Ю.А. Дыхно
Краевой онкологический диспансер,
г. Красноярск
Начало плановой торакальной хирургии у онкологических больных было положено в середине прошлого столетия известным советским хирургом профессором Александром Михайловичем Дыхно. С его именем связаны операции при раке легкого, пищевода, кардиального отдела желудка, печени, ободочной и прямой кишки, при опухолях и кистах средостения. Результаты этой работы нашли отражение в опубликованныхстатьях, докладах на заседании Академии медицинских наук, I Всероссийском пленуме хирургов, проходившем в Красноярске (1957), многих конференциях, в монографии «Рак желудка» (1955).
В 1967 году онкологический диспансер переехал из краевой больницы №1 в типовое здание, где операции на легких продолжил заслуженный деятель науки РФ профессор Юрий Моисеевич Лубенский, а затем его ученик профессор Борис Степанович Граков, который непродолжительное время (1970-1973) заведовал кафедрой хирургии педиатрического факультета Красноярского медицинского института(онкодиспансер был базой кафедры).
Официальная дата организации отделения торакальной хирургии в Красноярском онкологическом диспансере — февраль 1977 года. Первым его заведующим был Александр Степанович Павлючек — разносторонний хирург, всовершенстве владеющий абдоминальной хирургией и операциями при мягкотканных новообразованиях. В течение шести предшествующих лет он неоднократно проходил специализации по торакальной хирургии в Новокузнецке,Казани, Москве (ВОНЦ).
Александр Степанович — прекрасный клиницист, практик, уделял большое внимание всестороннему обследованию больных, тщательной предоперационной подготовке и взвешенному подходу к выбору объема хирургическихвмешательств. В основном, выполнялись лобэктомии и значительно реже пульмонэктомии. В успешном проведении операций неоценимую помощь ему оказывал анестезиолог Герман Никонович Любичев.
С первых дней и по настоящее время в отделении работают Виктор Константинович Бельтюков и Лев Степанович Микитин, которые пришли в онкодиспансер после окончания Красноярского медицинского института.
Большую роль в организации и становлении отделения сыграла главный врач онкодиспансера Светлана Евгеньевна Нелидова. Будучи в командировках в столице и других городах страны, она педантично изучала работу аналогичных отделений, их структуру, оснащение. Благодаря ее настойчивости и таланту организатораотделение укрепилось кадрами (терапевт Людмила Ивановна Лебедева, эндоскопист Сергей Борисович Одинокий), была выделена палата интенсивной терапии для оперированных больных.
С марта 1977 года отделением руководил кандидат медицинских наук Анатолий Михайлович Липатов, до этого работавший старшим научным сотрудником Всесоюзного онкологического научного центра АМН. Его учителем вторакальной хирургии был известный профессор-онколог Анатолий Иванович Пирогов. Анатолий Михайлович был сторонником комбинированных методов лечения рака легкого — сверхэкономные операции (сегментарные иполисегментарные резекции) с последующей химио-или лучевой терапией. Это новое направление позволило сократить количество послеоперационных осложнений и летальных исходов. Наработанный отделением материал лег воснову докторской диссертации сотрудника Томского онкологического института B.C. Сиянова. Анатолий Михайлович продолжил в Красноярске начатую в онкоцентре работу над докторской диссертацией, посвященнойкомбинированному лечению рака проксимального отдела желудка, однако тяжелая болезнь и преждевременная смерть (1991) не позволили ему завершить исследование. В течение полугода после смерти A.M. Липатова отделением заведовали B.C. Бояринов, А.В. Першин.
В конце 1991 года отделение возглавил доктор медицинских наук профессор Юрий Александрович Дыхно. Его учителями в торакальной хирургии были академик А.А. Вишневский, заслуженный деятель науки РФ профессор Ю.М.Лубенский, профессора М.М. Воропаев, Т.Т. Даурова, Е.А. Печатникова и др. Он дважды (1977,1987) стажировался во Всесоюзном онкологическом центре АМН у профессоров Б.Е. Петерсона и Г.В. Фалилеева, а в 1992 году — уакадемика М.И. Давыдова.
Ю.А. Дыхно внедрил в работу отделения расширенные операции при раке легкого, пищевода, желудка с обязательной лимфодиссекцией в средостении, грудной и брюшной полостях, ангиобронхопластические операции, резекции трахеи, реконструктивно-пластические операции при раке молочной железы, медиастиноскопию, торакоскопию, лапароскопическую холецисто- и гастростомию и многое другое.
Наибольшее число больных находится в отделении торакальной хирургии со злокачественными новообразованиями легких. В течение года лечение получают 240-260 пациентов. Им выполняют только расширенные операции: лоб-, билоб- и пульмонэктомии.
В последние несколько лет наши стремления направлены на осуществление ангиобронхопластических вмешательств, которые позволяют оказывать радикальную помощь больным, ранее считавшихся неоперабельными из-за возраста и выраженных функциональных (вентиляционных) нарушений. В настоящее время выполнена 21 операция такого объема. Максимальный срок наблюдения — 5 лет. К сожалению, столь малое количествобронхопластичес-ких операций связано прежде всего с тем, что большинство пациентов, поступающих на лечение, имеет выраженную местную распространенность опухолевого процесса.
Больных с опухолями трахеи можно условно разделить на две группы. Первая — первичные опухоли, чаще всего цилиндромы, и вторая — вторичные стенозирующие процессы, когда опухоль располагается в смежном органе и прорастает трахею. Больных, входящих в первую группу, прооперировано 18 человек. Резецировано от 3 до 9 колец. Во время операции обязательно проводим гистологическое исследование ткани трахеи по линии отсечения. Игнорирование этого ведет к процидиву заболевания. Что касается второй группы больных, то операция, как правило, заканчивается удалением пораженного органа (чаще щитовидной железы) и циркулярной или клиновидной (окончатой) резекцией трахеи. Совместно сзаведующей отделением ОГШ Ф.Б. Хлебниковой прооперировано 9 больных с благоприятным исходом.
Ежегодно в отделении находится до 30 больных с опухолями и кистами средостения. Большая часть этих больных поступает в запущенных стадиях заболевания, с выраженной сердечно-легочной недостаточностью, синдромомверхней полой вены (СВПВ). В период подготовки к операции, для уменьшения СВПВ больные получают гормональные, мочегонные и бронхолитические препараты, а в ряде случаев химиопрепараты. Как правило, на 3-5-е сутки с момента начала лечения состояние больных улучшается: уменьшается одышка,выраженность СВПВ, больные могут спать лежа. Именно в эти «светлые» дни мы верифицируем процесс, проводя или парастернальную медиастинотомию, или торакоскопию (торакотомию), СПВП является абсолютнымпротивопоказанием к медиастиноскопии.
Если при лимфопролиферативных заболеваниях средостения основная задача верифицировать процесс и в последующем подвергнуть больного химио-лучевой терапии, то при мезенхимальных и эпителиальныхновообразованиях стараемся или удалить опухоль, или методом кускования уменьшить ее объем с последующим применением специального лечения.
К опухолям средостения относится загрудинный (внутригрудной) зоб. На достаточно большом материале, охватывающем лечение более 80 больных, дважды был использован комбинированный торакальный и шейный доступ. Во всех остальных случаях — доступ по Микуличу, из которого возможно убрать даже большие кистозные или узловые формирования щитовидной железы. Операции на щитовидной железе выполняем под эндотрахеальным наркозом, что позволяет хирургу провести тщательную ревизию сосудисто-нервного пучка на шее и в переднем средостении.
При кардиоэзофагеальном раке сотрудники отделения отказались от операции по А.Г. Савиных и стали выполнять операцию по Гарлоку, а в последние годы — радикальную операцию Льюиса. Этому переходу способствовало научное исследование Ю.В. Батухтиной, показавшее, что из левосторонего доступа в VII межреберье (операция Гарлока) невозможно осуществить полноценную лимфодиссекцию в средостении. В настоящее время выполнено 63 операции типа Льюиса и 15 onераций типа Гарлока.
При выборе объема хирургического лечения рака пищевода отделение прошло путь от операции Торака — В.Д. Добромыслова, С.С. Юдина, А.Г. Савиных, Киршнера до операции Льюиса. На этом поисковом этапе быловыполнено три экстирпации пищевода из абдомино-цервикального доступа, пропагандируемого некоторыми хирургами. Однако этот метод, предложенный Rutkowski в 1923 году, был актуален в то время, когда отсутствовал эндотрахеальный наркоз (необходимо было избежать вскрытия плевральной полости), и хирурги не выполняли лимфодис-секцию.
С позиции современных знаний и технических возможностей выбор хирургического доступа зависит от локализации опухоли в пищеводе. Так, при поражении средней или нижней трети пищевода на первом этапе выполняем лапаротомию, а при раке верхней трети грудного отдела — торакотомию.
При операциях на пищеводе для формирования анастомоза в средостении предпочитаем использовать целый желудок (операция Льюиса). И только при кардиоэзофагеальном раке, когда невозможно выполнитьпроксимальную резекцию желудка, чаще используем тонкую и реже толстую кишку (изоперистальтический трансплантат). Однако при экстирпации пищевода и желудка и формировании пищеводно-кишечного соустья на шеевосстановительный этап операции осуществляем трансплантатом толстой кишки, поскольку тонкокишечный трансплантат, вопреки рекомендациям Б.А. Петрова и др., довести до шеи не представляется возможным.
В выборе тонко- или толстокишечного трансплантата основываемся на рекомендациях профессора A.M. Дыхно, который в 1953 году на заседании академии медицинских наук в Томске, оппонируя мнению С.С. Юдина, А.Г.Савиных и многих других хирургов при послеожоговых стриктурах и опухолях пищевода, использовал толстую кишку, видя в ней неоспоримые преимущества перед тонкой.
По нашему мнению, необходимо более сдержанно подходить к третьему этапу трехзональной лимфодиссекции при раке пищевода. Считаем, что операция на лимфоузлах шеи показана при опухолях верхней трети пищевода. Всего выполнено пять трехзональных лимфодиссекции, и в одном случае были обнаружены метастазы в лимфоузлах.
Что касается комбинированного метода лечения рака пищевода, то мы отказались от предоперационной лучевой терапии, поскольку увеличивается количество гнойных осложнений в средостении и плевральной полости,несостоятельностей швов анастомоза, пневмонии, и применяем ее в послеоперационном периоде, облучая надключичную и паракардиальную зоны и ложе пищевода. Комбинированному лечению по этой методике подвергнуто 38 больных.
При операциях на пищеводе наиболее частыми осложнениями являются пневмония и несостоятельность швов анастомоза.
Пневмония была причиной летальных исходов у 11 больных. Нами были использованы различные варианты антибактериальных препаратов, которые применяли с профилактической целью. К сожалению, это не спасало отосложнений. В последние два года назначаем тиенам, вводя 1 гр препарата внутривенно за час до операции, и продолжаем его введение в послеоперационном периоде по 0,5 г — 4 раза в день в течение 5-7 суток. В выборетиена-ма учитывали широкий спектр его действия на грамм-отрицательную и грамм-положительную флору, а также то, что больные до поступления в отделение неоднократно подвергались антибиотикотерапии для лечениясопутствующей легочной патологии (хронический обструктивный бронхит, пневмония и др.), и, следовательно, их микрофлора была достаточно резистентной к антибиотикам широкого спектра. Выбранные нами препарат и метод его введения положительно сказались на профилактике легочных и других воспалительных осложнений.
Прививка от пневмококка: как ставить, показания и противопоказания
В результате несостоятельности швов пищеводно-желудочного анастомоза погибли 6 больных. В последние годы мы отдаем предпочтение методу анастомозирования полых органов, предложенному академиком М.И. Давыдовым, — концебоковой анастомоз, который позволил исключить столь грозное осложнение.
Мы с успехом применяем этот же метод анастомозирования при гастрэктомии и считаем, что широкое внедрение концевого анастомоза по Ру неоправданно — слишком велика опасность несостоятельности его швов. Метод Ру используем только при анастомозировании тонкокишечного трансплантата с пищеводом в плевральной полости.
При раке молочной железы в отделении широко применяем экономные (радикальная резекция, квадрантэктомия) реконструктивнопластические (одномоментные и отсроченные) операции. Основное условие выполнениярадикальной резекции молочной железы — возможность удаления опухоли вместе с окружающими тканями на расстоянии 3,5 см от видимой границы опухоли. Операция противопоказана при центральной локализации рака, инфильтративно-протоковом и мультицентрическом росте опухоли, наличии микрокальценатов в оставшейся части молочной железы и маленькой молочной железе.
У больных после радикальной мастэктомиии для устранения косметического дефекта используем TRAM — лоскут, выкроенный из гипогастральной области передней брюшной стенки. Мы сторонники одномоментных операций (РМЭ + пластика TRAM — лоскутом), поскольку их косметический результат лучше, чем при отсроченных вмешательствах (нет послеоперационного рубца на передней грудной стенке, цвет кожи живота и передней грудной стенки значительно отличается).
Считаем перспективным и другой метод пластической операции после РМЭ — имплантация силиконового эндопротеза. Мы не имеем достаточного опыта, чтобы более четко сформировать показания к этой операции. Мы не используем в качестве «донора» широчайшую мышцу спины, так как невозможно сформировать трансплантат достаточного объема. Кроме того, возникает дефект мягких тканей спины.
При доброкачественных новообразованиях молочной железы и локализованных дисгормональных формированиях пользуемся параареолярным или субмаммарным доступами. Безусловно, эти больные подвергаются тщательному обследованию: УЗИ молочных желез, маммография, а во время операции — срочное гистологическое исследование удаленного препарата.
Подводя итог сказанному, можно отметить, что в отделении сформировался сплоченный коллектив единомышленников, профессионалов. Хирурги отделения имеют высшую квалификационную категорию, владеют полным объемом хирургической помощи онкологическим больным, хорошо ориентируются в вопросах комбинированного лечения.
Это Виктор Константинович Бельтюков, Игорь Николаевич Денисов, Олег Станиславович Лотов, Алексей Васильевич Крат, Лев Степанович Микитин, терапевт Ольга Ивановна Тыжнова.
Успешное выполнение многочасовых и травматичных операций, эффективная интенсивная терапия послеоперационного периода обеспечивается высококвалифицированной работой врачей-анестезиологов Сергея Владимировича Евсюкова и Юлии Викторовны Говорушкиной.
Неоценимую помощь в работе оказывают медицинские сестры и санитарки отделения, во главе которых опытная старшая медицинская сестра высшей квалификационной категории Нина Павловна Чумакова.
Ежегодно в отделении проходят лечение более 750 онкобольных, хирургическая активность превышает 87%. Выполняются операции 5-7-й категории сложности (согласно классификации Российского онкологического центра), послеоперационная летальность от 1,73 до 2,42%.
|
Задайте свой вопрос онкологам. Онлайн. Бесплатно. |
Каковы дальнейшие планы отделения? Прежде всего они связаны с оснащением отделения современным оборудованием. В частности, для операций на бифуркации трахеи нам необходим аппарат ВЧ вентиляции легких, без которого невозможно осуществить адекватный эндотрахеальный наркоз; для операции на средостении — электрический стернотом, который не только рассекает ткань грудины, но и одновременно коагулирует внутрикостныесосуды, что является профилактикой формирования гематом, нагноения, остеомиелита грудины.
Успех операций неразрывно связан с современной дыхательной аппаратурой и приборами мониторинга, с наличием многофункциональных операционных столов и бестеневых ламп.
Нам необходимы: бронхоскоп для проведения санационной бронхоскопии в до- и послеоперационном периоде, методист по лечебной физкультуре, психотерапевт. Это позволит улучшить результаты лечения онкоторакальных больных.
Отделение малоинвазивной хирургии онкодиспансера: метод химиоэмболизации