«Первая краевая», № 35
Ж.Ж. Рапопорт
Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ) стала в последние 15-20 лет одной из важнейших проблем научного поиска и повышенного внимания клиницистов. Это вызвано открывшимися новыми сведениями о ее ведущей роли в происхождении, развитии и тяжелом исходе большой группы болезней. ЦМВИ распространена по всей планете, приобрела характер пандемии. Мужчины, женщины, люди разных рас, национальностей болеют ею с одинаковой частотой. Различия уровня заболеваемости связаны с отличиями в культуре, гигиенических навыков, этническими особенностями уклада жизни, быта, традиций и особенно социального и экономического уровня семьи. Врожденная ЦМВИ выявлена в США у 1% живорожденных (от 0,5 до 2,5%), в Гамбии (Африка) – у 4,1% новорожденных детей (12, 17). В США (4) в популяции населения 12-49 лет сила инфекции составила среди афроамериканцев 5,7 против 1,4 у белых; в группе низкого дохода – 3,5, при среднем – 2,1 и с высшим доходом – 1,5. К 30-35-ти годам жизни в бедных семьях с низкой культурой и гигиеной почти в 100% случаев отмечена ЦМВИ, а среди представителей среднего и высокого экономического статуса заметно реже – в 50% случаев, но в дальнейшем (в 50-60 лет) и в этой социальной группе инфицированность достигает 80-90% случаев и к 70-80 годам – почти у всех.
От инфицированной беременной женщины внутриутробное заражение плода в основном происходит гематотрансплацентарно и изредка восходящим путем из ее инфицированных половых органов. В родах заражается еще некоторая часть новорожденных, но основное инфицирование происходит в первые 3-6 месяцев жизни – 30-60% младенцев при низкой гигиене матери (грязные руки) и через грудное молоко.
Цитомегаловирус (ЦМВ) содержится во многих органах и во всех биологических жидкостях инфицированного человека, а потому может быть обнаружен в слюне, слизи дыхательных путей, слезе, моче, кале, молоке, сперме, вагинально-цервикальном секрете, спинномозговой и амниотической жидкостях. Зараженный человек, чувствуя себя практически здоровым, выделяет вирус годами и инфицирует чувствительных людей преимущественно при прямом контакте или через загрязненные им предметы быта и посуду. Вирус термолабилен, но несколько часов может сохраняться на руках, посуде, предметах при комнатной температуре. В детских учреждениях дети заражаются друг от друга и к возрасту 2-3 года инфицированность достигает 60-80%. Следующий период нарастания инфицированности приходится на подростковый период («возраст поцелуев»), когда стремительно развивается сексуальная активность молодежи при отсутствии необходимых гигиенических навыков предохранения от возможного заражения. У юношей и взрослых половой путь инфицирования становится ведущим. Заражение ЦМВ приобрело серьезное клинической значение при использовании инфицированной вирусом донорской крови и препаратов из нее, донорских тканей, костного мозга и органов для трансплантации чувствительным реципиентам, что нередко приводит к катастрофическим последствиям (17).
Цитомегаловирус относится к группе герпес-вирусов. Его геном – большая двойная спираль ДНК. Геном кодирует синтез более 250 многофункциональных белков. Рецепторные структуры вируса способствуют распознаванию, привлечению, контакту и захватыванию его чувствительными к нему клетками, имеющими соответствующие рецепторы. ЦМВ наиболее тропен к лимфоцитам, моноцитам, дендритным и клеткам слюнной железы, но он также легко проникает, размножается и длительно персистирует в клетках эндотелиальных, нервных, поджелудочной железы, печени, почек, надпочечников, сердца, сосудов, дыхательных путей и других. Проникнув в клетку и освободившись от оболочек, ДНК вириона интегрируется в ДНК клетки хозяина. Объединенный геном клетки хозяина и вируса заставляет клетку работать по новой программе – синтезировать вирусы. ЦМВ является генетическим паразитом, заставляя геном хозяина и его энергетические структуры (митохондрии и рибосомы) работать на себя, причиняя в то же время вред клетке. Белки-энзимы вируса оказывают повреждающее действие на многие процессы в жизнедеятельности клетки: деградацию внутриклеточных белков, ДНК-репликацию, транскрипцию, клеточный цикл (рост, пролиферацию, дифференциацию, миграцию), иммунный ответ, апоптоз, сигнальную систему (трансдукцию). ЦМВ подавляет активность рецепторов PDGFR (тромбоцитарного фактора роста, регулирующего многие функции клеток и тканей) и их синтез в клетке (падает уровень mRNA), (7). Зараженная клетка испытывает стресс, резко усилен энергетический метаболизм, она увеличивается в 3-4 раза, в ядре и протоплазме возникают вирусные включения, получившие название «совиный глаз». Созревающий вирион забирает на себя часть ядерной оболочки (ядро клетки не разрушается), а при выходе из клетки и часть ее мембраны. Это чаще ведет к разрушению клетки, но при хронической персистенции вируса и латентном его состоянии клетка сохраняется. Наиболее значительные повреждения ЦМВ вызывает в молодых, особенно чувствительных к нему клетках-мишенях на ранних стадиях эмбрионального развития (до 6-8 недель гестации(: лизис, дистрофия, некроз, нарушение органогенеза, врожденные аномалии развития, гибель. Заражение во второй половине гестации реже ведет к тератогенному эффекту, чаще возникает пролиферативное воспаление. ЦМВ оказывает цитолитическое повреждение почти всех типов клеток центральной нервной системы (ЦНС(: нейронов, глии мозга и мозжечка, аденогипофиза, эпендимных клеток и хороидального сплетения желудочков головного мозга (ГМ), менингеальных оболочек, эндотелия сосудов (2). Возникающее внутриутробно обеднение кровообращения в ЦНС и, соответственно, ее выраженное голодание в сочетании с повышенным давлением расширенных желудочков ГМ и повреждением вирусом нервных клеток и глии ведет к комплексному нарушению развития последних (кортикальная дисплазия, энцефалит) и к гибели. Некротический процесс может захватить различные участки ЦНС: большие полушария и ствол мозга, мозжечок, субкортикальное белое вещество, но особенно он заметен вокруг желудочков (перивентрикулярная лейкомаляция). Здесь возникает атрофия и воспалительное уплотнение вещества мозга, а затем происходит размягчение ГМ, образование множества мелких кист и на месте гибели клеток откладываются соли кальция. На компьютерной томографии (КТ) более, чем в 50% случаев выявляется обызвествление в виде мелкоточечных кальцификатов на месте энцефаломаляции (2, 19). Если при токсоплазмозе подобные кальцификаты распространены диффузно во многих областях ГМ, то при ЦМВИ они в основном локализуются вокруг желудочков ГМ.
У детей с ЦМВИ повреждения в развивающемся мозге приводят к умственной недостаточности, ДЦП, микроцефалии, глухоте и т.д. Новейшие исследования (13) показали продолжающееся в норме образование нейронов, астроцитов из их предшественников (Neural Precursor Cells – NPC) на протяжении почти всей жизни человека, а не только внутриутробно, как было принято считать еще недавно. Проникновение ЦМВ в NPC и даже его латентное состояние в клетке может препятствовать развитию, созреванию и переходу NPC в зрелые нервные клетки ГМ, что становится одной из ведущих причин умственной недостаточности у части больных детей.
Заражение ЦМВ происходит чаще незаметно, без явных клинических признаков болезни. Проникнув в организм человека, ЦМВ остается в нем навсегда. Это связано как с состоянием макроорганизма, так и с особенностями ЦМВ, «ускользающего» от разрушительного действия иммунных факторов пациента. По высокой способности подавлять иммунную систему хозяина и, приспосабливаясь, «избегать» ее уничтожающего действия, ЦМВ занимает второе место после ВИЧ среди различных возбудителей инфекций. Детерминантами специфических ответных реакций иммунной системы пациента выступают различные антигены ЦМВ. В последние годы обнаружено наибольшее стимулирующее воздействие гликопротеинов (gB, gH) наружной оболочки вируса (17), хотя именно эти антигены частично «прикрыты» мембраной, полученной при выходе вируса из клетки хозяина, и потому хуже воспринимаются иммунной системой, как “чужие“. Специфические нейтрализующие антитела образуют комплексные соединения с вирусами, ограничивают их циркуляцию в крови, распространение в организме, прикрепление и проникновение в клетки-мишени, способствуют их опсонизации и разрушению системой комплемента и иммунными клетками (1). Гуморальный иммунитет занимает важное место в общей структуре защиты. Так, у беременной женщины, имевшей еще до беременности в крови анти-ЦМВ антитела (IgG), трансплацентарное заражение плода происходит в 10 раз реже и протекает гораздо легче, чем у впервые инфицированной ЦМВ во время беременности и еще не имеющей защитного титра специфических антител. Подобное явление наблюдается и при кормлении младенца грудным молоком, в котором есть антивирусные антитела (обычно IgG) и ЦМВ. Чаще у таких детей заражение протекает без явных клинических симптомов (17, 19).
Наличие анти-ЦМВ антител в крови сочетается у многих людей с латентной инфекцией и выделением вируса на протяжении многих лет. Гуморальный иммунитет, несомненно, важен, но решающая роль в противовирусной защите принадлежит клеточному иммунитету (1). В ответ на внедрение ЦМВ активируются фагоцитоз, дендритные клетки и макрофаги (антигенпрезентирующие клетки), CD4+T-лимфоциты и CD8+Т-лимфоциты, система комплемента, натуральные киллеры (НК). CD4+T-лимфоциты распознают антигены вируса, которые находятся на поверхности иммунных антигенпредставляющих клеток в особом соединении с рецепторными молекулами HLA 2 класса. Это стимулирует пролиферацию лимфоцитов и выделение ими цитокинов, которые возбуждают каскадно нарастающий специфический иммунный ответ. В острую фазу инфицирования CD4+T-лимфоциты скапливаются в большом количестве в селезенке и легких, производят цитокины) IFN, TNF, IL-2, IL-10, IL-17). При ЦМВИ происходит деградация молекул HLA 2 класса, угнетение хелперной функции CD4+T-лимфоцитов и постепенное уменьшение этих клеток. Для ЦМВИ типична высокая роль специфических к ЦМВ CD8+T-лимфоцитов. Они обнаруживают антигены вируса, связанные с молекулами HLA 1 класса, приобретают по отношению к ним цитотоксические свойства (CTL). Эти CTL лизируют зараженные ЦМВ клетки. Наибольшее значение в стимуляции специфических CTL имеет фосфопротеин вирусной оболочки (белок рр65), кодируемый геном UL83. В экспериментах, а недавно и в клинике (6), специфические CTL, вызванные иммунизацией белком рр65, при пассивном переносе их в зараженный организм оказались эффективными в подавлении ЦМВИ. Многие вирусные белки вмешиваются и подавляют иммунные реакции человека. Так, продукты вирусных генов US11, US2, US3, US6 повреждают сигнальную систему клетки хозяина, изменяют деятельность белков в эндоплазматическом ретикулуме, затрудняют перемещение и активацию в нем пептидов, связанных с обрабатывающим антигеном HLA. Важным путем “ускользания“ ЦМВ от защитных структур хозяина является молекулярная мимикрия антигенов белков, кодируемая генами вируса. Последние стимулируют синтез белков, которые по антигенным и функциональным свойствам подобные важнейшему клеточному рецепторному белку G и, заменяя его, предупреждают иммунный ответ, тормозят воспалительную реакцию. Вирусный ген UL144 кодирует образование гомолога рецептора фактора некроза опухоли (TNF), что затрудняет разрушительное действие последнего на вирусы. Вирусный белок – гомолог клеточного антигена HLA 1 класса – кодируется геном ЦМВ и препятствует обработке и презентации вирусных антигенов и очищающему действию CTL. Подобным образом, модулируя шестью генами синтез соответствующих вирусных белков-гомологов антигенов НК, ЦМВ препятствует действию НК по распознаванию и цитолизу зараженных клеток. Ген ЦМВ кодирует синтез вирусного гомолога интерлейкина-10. Гомолог связывается с клеточным рецептором интерлейкина-10, подавляет пролиферацию и созревание моноцитов и дендритных клеток, синтез цитокинов воспаления, экспрессию антигена HLA, угнетает и другие многочисленные функции IL-10. Снижение при ЦМВИ активности интерлейкина-12 (IL-12,p35), продуцируемого иммунными клетками, угнетает продукцию интерферона (IFN). IFN способен подавлять размножение ЦМВ, защищает клетки мозга. Уменьшение образования IFN существенно снижает иммунитет. Одной из форм врожденной защиты организма от вирусной инфекции является преждевременная смерть зараженных клеток. В противодействие этому процессу гены ЦМВ кодируют синтез белков IL38, IL86, которые запрещают апоптоз клетки до завершения репликации и созревания вириона.
Посредством мимикрии один из поверхностных антигенов ЦМВ оказался подобным белку человека – CD13 (aminopeptidase N). Последний является металлоэнзимом и связан с наружной мембраной разнообразных клеток человека. Анти-CD13 антитела могут вмешаться в патогенез ЦМВИ: нейтрализовать ЦМВ и снизить активность инфекции, но эти же иммуноглобулины могут выступить в роли аутоантител к собственной мембранной протеиназе и при участии сверхактивных аутореактивных лимфоцитов вызвать развитие аутоиммунных болезней. Например, у 90% пациентов с воспалительной болезнью кишечника (IBD) обнаружена активная ЦМВИ (16). Среди больных язвенным колитом у 66% пациентов и у 58% с болезнью Крона одновременно имелась активная ЦМВИ и обнаружены у них цитостатические CD13-специфические аутоантитела. Последние взаимодействовали с клетками хозяина и способствовали хроническому воспалению кишечника.
Возникновение аутоиммунного процесса всегда обусловлено дисрегуляцией иммунных механизмов, нарушением сопряженной деятельности регуляторных, сигнальных и эффекторных клеток, повреждением системы самоконтроля (7).
Геном ЦМВ, интегрированный в ДНК хозяина, и ставший как бы его частью (ДНК-провирус), недоступен ни для антител, ни для иммунных клеток. Выявить его удается только посредством PCR (ПЦР). Вирусная инфекция возникает обычно как результат недостаточности иммунитета, и в свою очередь, вызывает дальнейшую иммуносупрессию. Последняя проявляется у половины пациентов в ближайшие месяцы-год от начала ЦМВИ присоединением интеркуррентных инфекций или обострением скрытых до этого болезней. Затем устанавливается на более или менее длительный промежуток времени динамическое (относительное) равновесие между инфекцией и иммунной системой. У многих пациентов подобное состояние развивается вскоре после инфицирования. Условно можно выделить несколько вариантов соотношения ЦМВИ-иммунитет.
1. ДНК-провирус сохраняется в геноме клетки хозяина (чаще в моноцитах, дендритных и эндотелиальных клетках(; нет клинических признаков болезни (латентная, или спящая форма инфекции). Механизм поддержания вируса в латентном состоянии и последующее оживление его остаются не выясненными. Инфицированная клетка в ходе естественной пролиферации делится и вместе с ДНК хозяина делится геном вируса, идет его репликация и заражение дочерних клеток. Дифференцирование этих клеток к зрелому фенотипу является критическим фактором, так как сопровождается экспрессией хозяйских и вирусных генов и оживлением вируса. Обычно иммунные механизмы подавляют вирионы и инфекция остается “спящей“ в геноме клетки хозяина. Выявленная отчетливая связь между нормальным созреванием миелоидных клеток и оживлением при этом скрытого вируса указывает на постоянный риск обострения болезни и непрерывное антигенное стимулирование иммунной системы (14, 19).
2. У большинства людей с латентной инфекцией длительное время сохраняется низкая функциональная активность специфических Т-лимфоцитов, что указывает на эффективный иммунологический контроль ЦМВИ. Однако у 33% пациентов для подавления ЦМВИ и удержания ее в субклиническом состоянии происходит расширение репертуара специфических Т-лимфоцитов, высокая их функциональная деятельность. Это вызвано тем, что вирион в клетке хозяина все же периодически синтезируется, поступает в ток крови и попадает в выделения пациента – субклиническая персистирующая ЦМВИ.
В обоих вариантах пациенты считаются здоровыми, хотя они являются распространителями инфекции.
3. Под влиянием эндогенных факторов (стресс, беременность, гормональные сдвиги, а чаще пока неизвестные причины) или внешних воздействий (интеркуррентное заболевание, травма, ожог, голод и т.п.) инфекция на несколько недель выходит из-под жесткого давления иммунных механизмов, вирус начинает интенсивно размножаться, захватывая те или иные органы. Может возникнуть клиника болезни. Этот вариант, вероятно, встречается гораздо чаще, чем распознается) рецидивирующее вялое воспаление слюнных желез, орхит, многолетние урогенитальные болезни женщин, “хроническая простуда“ и другие). Симптомы болезни не строго специфичные, а часто обострение ЦМВИ протекает субклинически, то есть без явных признаков цитомегалии. Но при этом заметно ухудшается течение сопутствующих воспалительных, аллергических и аутоиммунных болезней, возрастает агрессивность злокачественного опухолевого роста, ангиогенез, скрыто прогрессирует атеросклероз и сосудистая патология, снижение слуха, патологические изменения в мозгу, печени) до 15-20% хронических вирусных гепатитов вызваны ЦМВИ), почках.
При тщательном обследовании у 15% пациентов с острым коронарным синдромом и у 10% больных со стабильной коронарной болезнью (подтвержденной ангиографией) выявлена активная ЦМВИ (8). Авторы обоснованно пишут о высокой восприимчивости к ЦМВИ пациентов с КБС, об активизации у них латентной инфекции и о высокой роли ЦМВ в патогенезе атеросклероза. ЦМВ постоянно заражает аортальные эндотелиальные клетки и гладкие мышцы кровеносных сосудов, вызывая в них воспалительный процесс, облегчающий последующее отложение здесь липидных комплексов. Но и сами липидные инфильтрации в стенках сосудов сопровождаются участием иммунокомплексных факторов. И в этой категории больных активная ЦМВИ хорошо документирована лабораторно при отсутствии клинических симптомов инфекции.
4. Наиболее трудной проблемой современной медицины стала тяжелая, порой катастрофическая ЦМВИ у больных с приобретенной резко выраженной иммунной недостаточностью (СПИД, пересадка органов, лечение иммунодепрессантами, ожоги и др.). Реципиент получает вместе с донорскими органами, кровью ЦМВ, бывший у донора обычно в латентном состоянии, и(или активизируется собственная латентная инфекция.
По современному канону ЦМВИ относится к оппортунистическим инфекциям, поскольку может возникнуть лишь при значительном снижении иммунитета, а у здоровых людей в обычных условиях ЦМВ не вызывает заболевание. Рекомендуется различать инфицирование, то есть проникновение и сохранение вируса в организме, от болезни, то есть от клинически выраженных повреждений, связанных с этим возбудителем. Сегодня практически все люди в мире заражены ЦМВ. Следовательно, ЦМВ преодолел у них иммунный барьер. Преходящие колебания иммунитета бывают у каждого человека, но вряд ли до степени значительного иммунодефицита. Очевидно, человечество поражено возбудителем особого рода, вызвавшим пандемию.
Новейшие исследования (18) позволяют серьезно усомниться в безобидном характере латентной инфекции. Отсутствие клинически видимых специфических симптомов ЦМВИ, на основании чего говорят о латентной инфекции, не доказывает благополучное состояние пациента, ибо скрытый, многие годы вяло текущий процесс, угнетающий иммунитет, способствующий атеросклеротическому повреждению сосудов и пр., – в итоге существенно укорачивает жизнь человека.
Характерный для первичной ЦМВИ высокий уровень маркеров острой инфекции (HLA-D и CD45RO), спустя 3-4 месяца сменяется их уменьшением, исчезновением Т-лимфоцитов с антигенами CD28, CD27, CD62L, что отражает переход к хронической фазе ЦМВИ. Нарастает субпопуляция клона CD28(-(CD8+ T-лимфоцитов, специфичных к ЦМВ, она вытесняет и замещает собой другие CD8 Т-клетки и в ущерб остальным клонам достигает порой 25-33% от всей популяции (10). В результате сжимается репертуар Т-лимфоцитов, доступных для распознавания и ответа на новые антигены микроорганизмов, с которыми ранее не было встреч. Клеточный иммунитет падает. Этот процесс начинается вскоре от возникновения ЦМВИ, развивается медленно и занимает несколько десятков лет. В ответ на постоянные антигенные стимулы, так называемого, латентного ЦМВ, идет непрерывный расход (гибель) специфических к ЦМВ Т-лимфоцитов, связанный с уничтожением ими новых вирионов; выход молодых лимфоцитов из тимуса снижается; апоптоз инфицированных Т-лимфоцитов угнетен; накапливается клон старых CD28(-(CD8+ T-лимфоцитов с пониженной функциональной способностью, деятельность НК и CTL заблокирована; апоптоз CD4+ T-лимфоцитов нарастает; соотношение CD4+: CD8+ уменьшается, снижается число В-лимфоцитов. Все это служит биомаркером истощения (старения) иммунной системы. Такое прогрессирующее иммунологическое старение отмечено у носителей ЦМВИ американцев в возрасте 70 лет, шведов – уже в 40-60 лет, а у детей Северной Африки – к 12 месяцам жизни (12). Последнему, видимо, способствуют и EBV-инфекция (у 65% этих детей), экологические вредности, голод и т.п. Подобное явление отмечено и у людей, зараженных паразитами (в развивающихся странах) и при раке (в развитых странах). Персистирующая ЦМВИ является важнейшим и самым ранним (чаще в возрасте 1-2 лет жизни) фактором, первично повреждающим иммунную систему человека, действующая затем как хронический стресс и приводящая неизменно к более раннему иммунологическому истощению (старению), создавая условия повышенного риска инфекционных заболеваний, рака и смерти. То, что иммунологические нарушения происходят исподволь, на молекулярном уровне и чаще без явной клинической картины не служат основанием отрицать наличие болезни, то есть процесса морфологических и функциональных повреждений, нарушающих жизнедеятельность и устойчивость организма человека. Следовательно, с инфицирования человека ЦМВ всегда начинается болезнь – хроническая ЦМВИ.
Врожденная ЦМВИ возникает гораздо реже, чем можно было б ожидать, ибо большинство беременных женщин являются носителями ЦМВ. Громадное значение имеет состояние плаценты, стадия ее формирования, повреждения. У 80% зараженных (сероположительных) женщин в беременной матке выявлен ЦМВ, но в плаценте содержание его убывает до 60%, а врожденная ЦМВИ развилась только у 1-3% плодов. Плацента выполняет не только связь матери и плода, но и барьерную функцию, в ней антитела (IgG) и другие иммунные факторы матери связывают и ликвидируют ЦМВ (11). Напротив, у женщин, заразившихся ЦМВИ незадолго или во время беременности, нейтрализация ЦМВ низкая и гематогенное трансплацентарное инфицирование плодов возникает часто (в 40-50% случаев), а при рождении у 2(3 этих детей имеются симптомы болезни. В последующем у 90% детей из этой группы выявлены неврологические и психические расстройства.
Врожденная симптомная ЦМВИ имелась у 10-15% новорожденных от общего числа инфицированных. В 1(3 случаев роды преждевременные, осложнены ранним отхождением околоплодных вод, отслоением плаценты, часто возникают гипоксия и нарушения мозгового кровообращения. В половине случаев – микроцефалия, у 25% мальчиков – паховые грыжи, часто признаки дисморфизма. Дети меньше своего гестационного возраста; кожа пастозная, желтушная (у 66%), сыпь в виде петехий (у 75%), своеобразных темно-синих пятен (у 10%). Дети вялые, сонливые, плохо сосут и глотают (33%), дрожат руки, тонус мышц снижен, у 7% – судороги. Печень и селезенка увеличены у 2(3 пациентов. Характерны анемия (у 50%), тромбоцитопения (у 75%). К 2-4 месяцам и старше у 50-90% детей этой группы выявляют мышечную гипотонию, замедленное становление моторных навыков (долго не удерживают голову, не сидят, до 2-3 лет не ходят), значительно отстают в психическом развитии, хуже видят; и у 70% развивается нейросенсорная потеря слуха, вызванная инфекционным повреждением спирального ганглия и волосковых клеток, расположенных в улитке внутреннего уха. Процесс утраты слуха может длиться много месяцев и даже лет.
У недоношенных и новорожденных с резко сниженным иммунитетом при рождении могут иметься интерстициальная пневмония (пневмонит), гепатит, кардит, энцефалит, интерстициальный нефрит, гастрит, колит, панкреатит и тяжелые поражения других органов. При септическом течении процесса летальность достигает 15-20%.
В 85-90% случаев врожденная ЦМВИ носит характер асимптомный, то есть при рождении дети выглядят здоровыми или имеются некоторая задержка роста, до 1,5-3 недель желтуха, вялость. В последующие месяцы и годы у 10-15% детей из этой группы выявляются нарушения зрения, нейросенсорная потеря слуха, умеренная или существенная задержка физического и психического развития.
Заражение в родах, при грудном вскармливании, при переливании крови, в дошкольных учреждениях, – обычно протекает бессимптомно или с небольшой атипичной клиникой, напоминающей респираторную инфекцию и вскоре ЦМВИ переходит в латентное состояние. Однако во всех подобных случаях при резко угнетенном иммунитете ЦМВИ может приобрести очень тяжелое течение с поражением многих органов и функциональных систем.
В подростковом и более старшем возрасте заражение идет чаще при поцелуях и половым путем, когда преобладает массивное инфицирование. Инкубационный период 20-60 дней. Виремия длится до 30 дней. Через 4-6 недель от начала инфекции вирус начинает выделяться мочой, слюной и т.д. и продолжается этот процесс непрерывно не менее 6 месяцев. В части случаев есть симптомы острой ЦМВИ: повышенная усталость, рассеянные боли в мышцах, суставах, головная боль, нарушение сна, небольшая лихорадка, умеренный насморк, боль в горле и в области слюнных желез. Обильная саливация, белесоватый налет на языке и деснах, увеличение и болезненность лимфатических узлов подчелюстной области, слюнных желез, – сигнал возможной ЦМВИ. Выздоровление занимает несколько недель и ЦМВИ переходит в латентное состояние.
ЦМВИ может начаться как инфекционный мононуклеоз (ИМ), подобный ИМ, вызванному EBV. В отличие от последнего при ЦМВИ нет выраженного фаринго-тонзиллита, значительного увеличения селезенки, и не возникают гетерофильные антитела.
Резкое падение иммунитета у людей, страдающих СПИДом, злокачественными опухолями, получающих рентгеновское облучение, иммунодепрессанты и др. делают этих пациентов практически беззащитными перед ЦМВ, поступающим извне и(или обостряющейся собственной латентной ЦМВИ. Высокая смертность этих больных и до 20% отторжений пересаженных органов связаны с ЦМВИ. После трансплантации органа и начала иммунодепрессивной терапии инкубационный период составляет 1-3 месяца. Затем появляются озноб, сухой кашель, лихорадка, ухудшение общего состояния, бурно прогрессирует падение функции пересаженного органа. Развивается полиморфная клиника тяжелой ЦМВИ: пневмонит, хореоретинит, энцефалит, гепатит, гастроинтестинальные нарушения. Почти у всех взрослых больных СПИД+ЦМВИ возникает слепота вследствие хореоретинита, и тяжелые неврологические и психические расстройства.
Наряду с общепринятым представлением о том, что тяжесть проявлений ЦМВИ и ее последствий зависят от глубины и длительности иммуносупрессии, – имеются статьи и обзоры литературы, в которых сообщается о возможности тяжелого течения ЦМВИ и у иммунокомпетентных людей (15, 18). Авторы пишут об этиологической роли ЦМВ в поражении ЦНС (менингит, энцефалит и др.), глаз (увеит), легких (пневмонит), кишечника (колит), о развитии тромбоцитопении, гемолитической анемии, тромбозов, аутоиммунных процессов. Предполагается, что серьезные осложнения ЦМВИ у пациентов с сохраненным иммунитетом не редкие, но плохо распознаются. Эти важные, хоть и спорные положения, требуют дополнительных углубленных исследований. При сохраненном иммунитете ЦМВИ обычно имеет латентное, субклиническое или умеренно выраженное проявление. Однако возможны микст-инфекции, сочетания ЦМВИ с тяжелыми болезнями, когда трудно отделить первопричину от наслоившегося процесса, а также наследственные или приобретенные дефекты цитокинов, неизвестные пока повреждения иммунной и(или других систем гомеостаза, снижающих противоинфекционную устойчивость.
Диагноз ЦМВИ затруднен, поскольку клиника болезни не имеет ярко выраженной нозологической специфичности. У младенцев признаки болезни совпадают с подобными при краснухе, сифилисе, герпесе (HSV), энтеровирусной инфекции, врожденных (наследственных) нарушениях метаболизма, врожденных или приобретенных постнатально бактериальных, вирусных, грибковых острых инфекций. В более старшем возрасте необходимо дифференцировать от ИМ ЭБВ; у больных с тяжелым нарушением иммунитета – от присоединившихся оппортунистических и других инфекций (герпесвирус-6, аденовирус, микоплазма, туберкулез, Pneumocystis Carini и др.).
Диагноз ЦМВИ требует обязательного вирусологического подтверждения.
Высев ЦМВ из крови, спинномозговой жидкости, промывных вод бронхов, из тканей, полученных при биопсии органов, – не только указывает на ЦМВИ, но и на ее активное и опасное течение. Выявление вируса при посеве мочи, слюны, вагинального секрета документирует наличие ЦМВ заражения, но не степень активности инфекции, поскольку у этих людей часто нет видимых симптомов болезни. Поэтому при сопоставлении клинического состояния пациента и высева ЦМВ важно учитывать количество ЦМВ в крови. Новейшие вирусологические методики дают результат в течение 24 часов. Поскольку достаточно часто удается высеять ЦМВ из мочи или слюны, то этот традиционный метод диагностики по-прежнему остается наиболее простым и ведущим в повседневной практике. Для диагностики врожденной ЦМВИ посевы на ЦМВ должны производиться в первые дни (до 3-х недель) после рождения.
Определение ЦМВ-антигенемии основано на иммунофлюористентном выявлении в лейкоцитах периферической крови вирусного белка рр65. Методика позволяет за 7-12 дней до появления клинических признаков ЦМВИ обнаружить антигенемию и количественную нагрузку вирусом.
Серологическая диагностика (определение специфических антител к вирусу) помогает в распознавании заражения человека ЦМВ. Однако большая частота ложно-положительных реакции, позднее нарастание титра антител от момента инфицирования, последующее длительное сохранение их в крови, трансплацентарный переход специфического IgG от матери к плоду (в последующем выявляются у ребенка до 1,5 лет), – снижают диагностическую ценность методики. Она сохраняет свое значение в акушерстве, при выборе отношения донор-реципиент для переливания крови, трансплантации органов. Обнаружение в высоком титре антител класса IgM указывает на первичную инфекцию; класса IgG – на хронический процесс, маркер перенесенной в прошлом инфекции. Повышение в 4 раза титра антител в динамике (2-4 недели) указывает на активную ЦМВИ. В акушерстве широко и доверительно применяется оценка авидности) avidity) специфических IgG как метод диагностики активности ЦМВИ.
В гистологических препаратах тканей, мазках-отпечатках с хориона, слизистых оболочек, осадках слюны, мочи, вагинальных выделений нередко удается найти типичные гигантские клетки с включениями (”совиный глаз“). Методика помогает в экспресс-диагностике, но большинство клиник перешли на более чувствительные методы.
Полимеразная цепная реакция (ПЦР, PCR) на основе молекулярной диагностики наиболее соответствует современному уровню развития науки, является абсолютно специфической к ДНК ЦМВ (100%) и наиболее чувствительной (85-100%), позволяет качественно (PCR) и количественно (qPCR) определить наличие вируса в тканях и биологических жидкостях. PCR позволяет выявить минимальное присутствие вириона, ДНК ЦМВ в зараженных клетках и при латентной ЦМВИ, указывая на продолжающуюся его репликацию даже при полном отсутствии клинических симптомов болезни. Содержание qPCR (”вирусный груз“) заметно увеличивается у больных с обострением аллергических, воспалительных, сосудистых, опухолевых процессов, а по мере затихания этих болезней величина теста снижается. Эти заболевания, развиваясь по своим законам, провоцируют экспрессию генов “спящего“ ЦМВ, выводят из относительного равновесия динамическую систему ЦМВ-иммунитет. Происходит обострение ЦМВИ.
В последние годы в ряде стран создали банки хранения DBS (Dried Blood Spots), где полоски бумаги с высушенной каплей крови новорожденного хранятся годами и при необходимости в последующем исследуются. Так, ретроспективно было установлено, что в некоторых случаях нарушения психического развития, глухота вызваны субклинической формой врожденной ЦМВИ. Клинический опыт подчеркивает необходимость взвешенной, многосторонней оценки результатов лабораторных и инструментальных исследований, сопоставления их с другими сведениями о пациенте, повторными проверками с участием и других специалистов.
Лечение
Риск лечения не должен превышать риска болезни.
У большинства людей ЦМВ в латентном состоянии десятки лет сохраняется в организме, не причиняя видимых неприятностей. Все это время человек рассматривается врачом как “практически здоровый“, не нуждающийся в лечении по этому поводу. Ему рекомендуют вести обычную жизнь без серьезных ограничений. На него не должен психологически давить “груз инфекции“, он вправе считать себя вполне здоровым, но все же по рекомендациям врача избегать риска профессиональных, спортивных и других жизненных ситуаций, при которых возможны резкие нарушения иммунной системы.
Другую группу составляют пациенты с периодическими обострениями ЦМВИ, о чем судят по лабораторным исследованиям (рост титра антител к ЦМВ, антигенемия рр65, qPCR). Подобные вспышки чаще сочетаются с другими болезнями, по поводу которых проводится соответствующее лечение. В некоторых случаях видимо следует назначать и препараты против ЦМВ (специфический иммуноглобулин внутривенно – IGIV, химиопрепараты, иммуномодуляторы).
Мононуклеозный синдром ЦМВИ лечат симптоматически без применения противовирусных средств, но поскольку у 10-15% из числа этих больных выявляется хронический гепатит, то тактика их лечения требует пересмотра и возможно назначения анти-ЦМВ препаратов.
Первичная ЦМВИ здоровых до этого младенцев, заразившихся интра- или перинатально, при грудном вскармливании или в последующем в детском учреждении, – обычно протекает субклинически и не подвергается лечению. Однако у глубоко недоношенных детей, при сочетании с другими болезнями, на фоне лечения кортикостероидными препаратами – подобное заражение или от переливания сероположительной крови, – может развиться тяжелая ЦМВИ с признаками хореоретинита, пневмонии, гепатита, энцефалита. В этих случаях назначают ганцикловир, иммуноглобулин и др.
Дети с асимптомной врожденной ЦМВИ не получают специфическое лечение, ведут обычный образ жизни, вскармливаются грудью, тщательно наблюдаются врачами и, по мере необходимости, проводится коррекция.
Наличие при рождении симптомов врожденной ЦМВИ требует соответствующего посиндромного лечения, чаще без противовирусных препаратов. Но если ЦМВИ протекает тяжело, имеются интерстициальная пневмония, кардит, гепатит, энцефалит, поражение глаз, падение слуха, то по жизненным показаниям назначаются gcv, igiv, антибиотики и другие средства. Ганцикловир (gcv) – наиболее эффективный антивирусный препарат, чрезвычайно токсичный, не сочетается с многими лекарствами. При лечении новорожденных с тяжелой ЦМВИ его вводят внутривенно в течение 1 часа в дозе 6мг(кг массы тела каждые 12 часов в течение 6 недель (17). Изучается возможность последующего длительного применения препаратов этой группы (Valganciclovir, Vanciclovir) энтеральным путем. Эффективность ганцикловира подтверждена при мультицентровом рандомизированном исследовании в США, но он не нашел широкого применения из-за токсичности, неполноты эффекта и большого числа спорных вопросов, требующих отдаленных наблюдений. Полноценной замены ганцикловиру на сегодня нет, но при резистентности вируса к нему, – применяют один из следующих препаратов: Foscarnet, Cidofovir (Vistade), Fomivirsen; для длительного поддерживающего лечения – Valganciclovir (Valcyte), Valaciclovir; при ретините – Cytovene A.
Назначаются также рекомбинантные интерфероны (Виферон, Роферон, Интрон А и т.д.), многообразные иммуномодуляторы (циклоферон, амиксин, полиоксидоний, панавир и т.д.), а также всевозможные «натуральные природные вещества», витамины, так называемые «общеукрепляющие» средства, как правило, не прошедшие рандомизированный контроль, объективно доказавший бы их эффективность при лечении ЦМВИ.
Проспективное рандомизированное исследование показало эффективность IGIV в предупреждении развития ЦМВИ у больных, получавших трансфузию сероположительной крови или трансплантацию зараженного ЦМВ органа (кроме пересадки почки). Он облегчал течение ЦМВИ, способствовал выживаемости пациентов, но не влиял на латентное течение ЦМВИ (3). IGIV (Megalotect, Cytogam, Polygam s(d, цитотект и др./ эффективен в профилактике внутриутробного заражения плода, когда его вводили женщине в ранние сроки ее первичного инфицирования во время беременности.
Следует признать, что задачи этиотропного лечения ЦМВИ в мире пока не решены.
Учитывая частые и разнообразные последствия ЦМВИ, дети должны тщательно наблюдаться многими специалистами. Очень важно рано выявить и немедленно начать лечение этих осложнений. Так, применение электронного слухового аппарата должно начинаться сразу как обнаружено падение слуха, а в 1 год жизни уже возможна операция по кохлеарной имплантации (оптимально до 5 лет). Это же касается психоневрологической, ортопедической и другой помощи. Даже небольшая задержка с началом реабилитации может оказаться опоздавшей, и развить какую-то функцию станет чрезвычайно трудно или уже невозможно.
Профилактика ЦМВИ может быть успешной только при достаточно благоприятном экономическом положении населения, удовлетворительной культуре, эффективном гигиеническом и половом воспитании и поведении. При планировании беременности целесообразно обследовать женщин из групп риска (выкидыши в прошлом, акушерская патология, воспалительные заболевания половых органов, работницы детских учреждений и др.) до беременности и всех женщин в первые недели беременности. В случае первичной высоко активной ЦМВИ беременной с ней обсуждаются большие опасности для плода и целесообразно ли продолжать вынашивание.
Кормление грудным молоком матери рекомендуется практически всем младенцам. Только глубоко недоношенные дети (масса тела при рождении менее 1250 г) и тяжело больные новорожденные должны вскармливаться женским молоком, свободным от ЦМВ. Замораживание (-20 градусов по С) или пастеризация (+62,5 градусов С) грудного молока существенно уменьшали концентрацию в нем ЦМВ, но не устраняли полностью. Потребление такого молока детям повышенного риска представляет для них большую опасность (17).
Рабочей вакцины для профилактики ЦМВИ пока нет.
Заключение
Начальный этап возникновения и развития ЦМВИ имеет много вариантов со своими существенными отличиями, но затем сменяется похожим для абсолютного большинства пациентов длительным периодом относительной клинической стабильности. В это время нередко обнаруживают ЦМВ в слюне, моче и других выделениях при том, что пациент чаще жалоб не предъявляет и считается здоровым.
Но здоров ли пациент? Весьма сомнительно.
Наличие вируса в выделениях указывает на продолжающуюся репликацию его в организме и, если у пациента все же нет клинических симптомов болезни, то это признак относительно успешного иммунного ответа, препятствующего более бурному прогрессу болезни. Вирус локализуется в эндотелиальных и мышечных клетках кровеносных сосудов большинства органов, в иммунных клетках и т.д., где он провоцирует и поддерживает патологические изменения, длительное время остающиеся незамеченными. Антигены ЦМВ то больше, то меньше, но почти постоянно взаимодействуют с иммунной системой и стимулируют ее (9, 10). Доказательством этого служит динамика показателей гуморального и особенно клеточного иммунитета. Вирус “стремится“ к максимальному размножению в хозяйской клетке и выходу из нее для более широкого распространения, а иммунная система “призвана“ подавить жизнедеятельность вируса и освободить организм от него. Между ними устанавливается динамическое равновесие, но, если почему-либо иммунитет снижается, вирулентность штамма ЦМВ растет, то вирусная активность начинает преобладать и развиваются признаки явной (клиника) или субклинической болезни. И наоборот, – высокий иммунный статус “загоняет“ вирус в латентное состояние. Возможность очень длительного существования ЦМВ в латентном состоянии зависит от уровня противостоящих ему иммунных сил, от условий среды и от эволюционно приобретенной способности вируса к адаптации в организме человека (1). Необходимо учитывать и большие фенотипичные различия между людьми, гетерогенность иммунного ответа на один и тот же возбудитель, а соответственно, и не идентичные условия для формирования скрытой или активной инфекции. Противоинфекционная устойчивость является частью гомеостаза и осуществляется путем тесной и хорошо сбалансированной кооперации важнейших функциональных систем организма – иммунной, нервной, эндокринной и др. Заболевания людей тяжелой ЦМВИ при отсутствии явной депрессии иммунного аппарата (15), по-видимому, следует связать с патологическими нарушениями в системе поддержания гомеостаза и вторичным падением устойчивости к ЦМВ, что типично для оппортунистических инфекций. Напротив, у сероположительных женщин во время лактации резко увеличивается содержание в молоке ЦМВ, но при этом кормилицы на протяжении многих месяцев грудного вскармливания остаются здоровыми и не развивается системная ЦМВИ. Ауторегуляция устойчивости к ЦМВ, в которой, наряду с иммунными факторами, несомненно, колоссальное участие гормональной и нервной систем, – обеспечила незаболеваемость. Механизм такой удивительной устойчивости еще предстоит изучить, как важный и перспективный путь борьбы с инфекцией.
Одной из особенностей ЦМВИ являются ее субклинические обострения, провоцируемые интеркуррентными заболеваниями. В это время в крови значительно увеличивается вирусная антигенемия (рр65), величина qPCRDNACMV, титр антител (IgG), хотя видимых симптомов ЦМВИ нет или они незначительные, затушеваны признаками второй болезни. Об этом свидетельствуют клинические наблюдения серьезного обострения атопического дерматита (5), поражения коронарных сосудов сердца (8), хронического воспаления кишечника (18), прогрессирования аутоиммунного поражения кишечника (язвенный колит, болезнь Крона), хронический гепатит и др. Подобные скрытые иммунные “прорывы“, по-видимому не являются редкостью не только при хронических, но и при различных острых болезнях, когда умеренное подавление силы иммунитета “растормаживает“ латентную инфекцию, выводит ее из-под контроля иммунных механизмов. Внешних факторов, оказывающих отрицательное влияние на иммунитет, очень много. По статистике ВОЗ у 50-70% населения планеты низкий иммунитет; ЦМВИ занимает второе место как причина смерти после гриппа и ОРЗ. Во всех подобных случаях страдает вся иммунная система, но основной “удар“ падает на клеточный иммунитет. Истощаются и подавляются одни его элементы, возбуждаются, увеличиваются реакции других, изменяется синхронность их взаимодействия, развивается дисбаланс. Нарушению ауторегуляции принадлежит особенно важное значение в падении иммунитета (9).
По характеру многих своих воздействий на иммунную систему, своеобразию клинических проявлений и осложнений болезни, выделению вируса по много лет, длительности латентного течения, когда вирус как будто бы не функционирует, способности увеличить риск малигнизации и другим свойствам, – ЦМВИ напоминает СПИД, ЭБВ инфекцию, герпес. С помощью новой высоко чувствительной методики (PCR) удалось установить постоянное на протяжении всех лет инфекции антигенное воздействие ЦМВ, которое действует как хронический стресс, и в итоге приводит к “иммунологическому изнашиванию-старению“ (9, 10). Последнее возникает в разные сроки болезни (от нескольких лет до многих десятилетий) и очевидно зависит от всего комплекса условий жизни, генетики и т.п. В связи с иммунной недостаточностью падает антиопухолевая защита, нарастает инфекционная предрасположенность, склонность к аутоаллергическим процессам, возникает и прогрессирует атеросклероз и связанные с ним болезни. Фаза компенсации сменяется фазой истощения, беззащитности перед ЦМВИ.
Таким образом, цитомегаловирусная инфекция представляет собой хроническое полиморфное заболевание, поражающее все морфо-функциональные системы организма, ставшее в настоящее время ведущей причиной врожденных поражений ЦНС, нарушений психического развития, инфекционной нейросенсорной потери слуха, тяжело повреждающее иммунные механизмы, ухудшающее качество жизни, и в итоге – сокращающее длительность жизни человека, приводящее его к смерти. Прежнее представление о “мягкой“ природе ЦМВИ подлежит пересмотру в свете новых данных о тяжелых последствиях этой инфекции.
Key words. CMVI, PCR, mental retardation, sensorineural hearing loss, immunosenescence.
Литература
1. Абелев Г.И. Основы иммунитета. Соровский образ.журнал. 2000.13.12
2. Кудашов Н.И. О повреждении мозга плода и новорожденного при ЦМВИ. Журн. Трудный пациент 2008,1.
3. Bonaros N. et al CMV-hyperimmune globulin. Clin Transplant 2008,22(1):189-97
4. Colugnati F. et al Incidence of CMVI among the general population. BMC infect Dis.2007,2;7-71
5. Docke W. et al Subclinical activation of latent CMVI and anti-CMV immune response in patients with atopic dermatitis. British J of Dermatol,2003,v.148,5:954-63
6. Einsele H. et al CMV-specific T cell therapy. Blood Cells Mol Dis.2008,40(1):71-5
7. Gredmark S. et al HCMV Dounregulates expression of receptors for platelet-derived growth factor by smooth muscle cells. J of Virology.2007,81(10):5112-20
8. Gredmark S. et al Active CMV replication in patients with coronary disease. Scandin.Cardiovase J.2007,41(4):230-4
9. Karrer U. et al Memory inflation: Continuons accumulation of antiviral CD8+Tcells over time. J. of Immunol.2003,170:2022-2029
10. Khan N. et al T cell recognition patterns of immunodominant CMV antigens in primary and persistent infection. J. of Immunol 2007,178:4455-65
11. Maidji et al Developmental regulation of HCMV receptors in cytotrophoblast correlates with distinct replication sites in the Placenta. J of Virol 2007,81(9):4701-12
12. Miles D. et al CMVI in Gambian infants leads to profound CD8 T-cell differention. J of Virol.,2007,v.81(11),5766-76
13. Odeberg J. HCMV inhibits neuronal differentiation and induces apoptosis in human neural precursor cells. J Virol. 2006,80(18(:8929-39
14. Pass R. Cytomegalovirus infection. Pediatrics in Review 2002,23(5),163
15. Rafailidis P. et al Severe CMVI in apparently immunocompetent patients: a systematic review. Virol J 2008,27:5-47
16. Rahbar A. et al Detection of cytotoxic CD13-specific autoantibodies in sera from patients with ulcerative colitis and Crohn’s disease. J Autoimmun.2006,26(3):155-64
17. Schleiss M. Cytomegalovirus infection. eMedicine,2008. Medline
18. Soderberg-Naucler C. HCMV microinfection in inflammatory diseases and cancer. J Clin Virol 2008,41(3),218-23
19. Stehel E., Sanchez P. CMVI in fetus and neonate. NeoReviews,2005,v.6(1),38-45
20. Рапопорт Жан Жозефович rapojan@mail.ru
21. тел 0773240789 Israel