Профилактика внезапной смерти

Перевод с английского Веселковой Н.С.

Внезапная смерь 

Определение. Внезапная сердечная смерть (ВСС) определяется как: «естественная смерть, наступившая вследствие сердечных причин, проявляющаяся внезапной потерей сознания в течение одного часа с момента появления симптомов; может быть известно о наличии заболевания сердца, однако время и механизм наступления смерти непредсказуемы». Ключевые концепции, являющиеся ведущими в определении внезапной смерти, это нетравматическая причина и то, что наступление смерти мгновенно и непредсказуемо. При рассмотрении проблемы внезапной смерти в пределах заболеваний сердца, в термин введено слово «сердечная».

Причины

Эпидемиология. Одной из ведущих причин смертности взрослого населения развитых стран является ВСС вследствие коронарной болезни сердца. У пациентов с внезапным сердечно-сосудистым коллапсом наиболее часто на ЭКГ определяется ритм фибрилляции желудочков ( в 75-80% случаев ), тогда как брадиаритмии являются причиной ВСС у минимального числа больных. В 5-10% случаев внезапной сердечной смерти у пациентов не выявляется коронарной болезни сердца либо застойной сердечной недостаточности. Согласно данным статистики, ежегодно получаемым в западных странах, частота ВСС варьирует от 0. 6 – 1.28 на 1000 человек в год. В эти исследования включаются только данные о погибших или реанимированных службой скорой помощи; таким образом, официальные данные ниже, чем реальное количество случаев ВСС в общей популяции.

Профилактика внезапной сердечной смерти: общая популяция и группа высокого риска. Среди взрослого населения частота ВСС составляет 1 на 1000 в год. Проведение профилактических мероприятий для снижения риска внезапной сердечной смерти в данной группе населения представляется нецелесообразным и нерентабельным, так как затраты включают остальных 999 на 1000 человек в год, у которых отсутствует риск ВСС. Таким образом, в общей популяции рекомендуются общие принципы здорового образа жизни.

Подгруппы, в которых ежегодный риск внезапной сердечной смерти прогрессивно возрастает, являются относительно немногочисленными. Из этого следует, что пропаганда здорового образа жизни среди населения закономерно приведет к снижению количества больных с коронарной болезнью сердца, что в свою очередь позволит снизить количество случаев внезапной сердечной смерти.

Факторы риска внезапной сердечной смерти в популяции

Немодифицируемые факторы риска	Модифицируемые факторы риска
Возраст	Курение
Мужской пол	Гипертензия
Семейный анамнез коронарной болезни сердца	Повышенный уровень ЛПНП
Генетические факторы	Сахарный диабет
	Ожирение

Профилактика ВСС: рекомендации европейского общества кардиологов

Группа специалистов по внезапной сердечной смерти европейского общества кардиологов представляет рекомендации, направленные на снижение частоты ВСС. Рекомендации представлены в таблицах и распределены следующим образом:

Класс I: достоверные доказательства и/или единство мнений экспертов в том, что данная процедура или вид лечения целесообразны, полезны и эффективны.

Класс II: противоречивые доказательства и/или расхождение во мнениях экспертов о пользе/эффективности процедуры или лечения.

Класс IIa: преобладают доказательства и/или мнения экспертов за пользу/эффективность.

Класс IIb: польза/эффективность недостаточно хорошо подтверждена доказательствами и/или мнениями экспертов.

В настоящих рекомендациях термины «первичная» и «вторичная» профилактика используется в основном в контексте желудочковой аритмии. Терапия, назначаемая с целью предотвращения развития устойчивой желудочковой аритмии пациентам без эпизодов жизнеугрожающих желудочковых аритмий в анамнезе, однако отнесенным к группе высокого риска их развития, относится к «первичной» профилактике. Терапия, рекомендуемая пациентам с остановкой сердца и синкопами/гипотензией на фоне пароксизма желудочковой тахикардии, является «вторичной» профилактикой.

I. Инфаркт миокарда и сердечная недостаточность

А. Стратификация риска

Для определения риска ВСС в группе пациентов с инфарктом миокарда в анамнезе используются как неинвазивные, так и инвазивные тесты.

Стратификация риска у пациентов, перенесших ИМ

с развитием / без развития СН

Класс	I	IIa	IIb
	Демографическая изменчивость ФВ ЛЖ ВР или чувствительность БР Объем ЛЖ	ЭС неустойчивая ЖТ ЧСС покоя	Поздние потенциалы ЭФИ Динамичность з. Т Проходимость инфаркт– зависимой артерии

ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка; ВР – вариабельность ритма

БР – барорефлекс; ЭС – экстрасистолия; ЖТ – желудочковая тахикардия

ЧСС – частота сердечных сокращений; з. Т – зубец Т

Б. Первичная и вторичная профилактика ВСС у пациентов с ИМ в анамнезе

Наиболее часто внезапная сердечная смерть встречается среди пациентов, перенесших инфаркт миокарда. В этой группе к первичной профилактике относится медикаментозное лечение бета-блокаторами, аспирином, ингибиторами АПФ и холестеринснижающими препаратами. У больных с документированной устойчивой ЖТ или ЖФ, альтернативой является имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (КД) или амиодарон, а в отдельных случаях абляция или хирургическое лечение. У пациентов с ИМ в анамнезе, снижением ФВ ЛЖ меньше или равно 40% (меньше или равно 5%) и клинически симптомными пароксизмами неустойчивой ЖТ, либо индуцируемой устойчивой или неустойчивой ЖТ при программированной электростимуляции (ЭФИ), рекомендованным методом лечения является имплантация КД. Для вторичной профилактики ВСС применение КД рекомендовано реанимированным после ФЖ и пациентам с гемодинамически симптомными пароксизмами ЖТ.

Первичная профилактика у пациентов, перенесших ИМ с развитием / без развития СН

Класс	I	IIa	IIb
ИМ в анамнезе	Бета-блока-торы Ингибиторы АПФ Холестерин-снижающие препараты Аспирин	Полинена-сыщенные жирные кислоты Амиодарон
ИМ + дисфункция ЛЖ	Бета-блока-торы Ингибиторы АПФ Блокаторы рецепторов альдостерона	Амиодарон
Гемодинамически бессимптомные ЖТ		Амиодарон Бета-блока-торы	КД Абляция Хирургическое лечение
ФВ ЛЖ меньше или равно 40% + пароксизмы неустойчивой ЖТ + индуцируемая устойчивая ЖТ при ЭФИ	КД

Вторичная профилактика у пациентов, перенесших ИМ с развитием / без развития СН

Класс	I	IIa	IIb
ФЖ	КД
Гемодинамически симптомная устойчивая ЖТ	КД	Амиодарон Бета-блокаторы

II. Кардиомиопатии

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП)

ГКМП является относительно часто встречаемой патологией сердца (частота среди взрослых около 1:500), при которой внезапная сердечная смерть является наиболее вероятным исходом в любом возрасте, но наиболее часто у молодых, нередко асимптомных пациентов. Имплантация КД для профилактики внезапной сердечной смерти серьезно обоснована у больных, выживших после остановки сердца (вторичная профилактика). Профилактическое использование КД также возможно у пациентов с двумя и более факторами риска.

Гипертрофическая кардиомиопатия

Класс	I	IIa	IIb
Стратификация риска	Устойчивая ЖТ ФЖ	Семейный анамнез ВСС Синкопы Гипертрофия ЛЖ (ТМЖП больше    см) Неустойчивая ЖТ Гипотония во время выполнения нагрузочного стресс-теста	Высокий риск мутаций
Первичная профилактика		КД	Амиодарон
Вторичная профилактика	КД

ТМЖП – толщина межжелудочковой перегородки

Аритмогенная дисплазия правого желудочка (АДПЖ)

АДПЖ является одной из основных причин внезапной сердечной смерти в «до-коронарной» возростной группе. Не смотря на то, что предрасполагающие факторы ВСС еще не достаточно изучены в больших проспективных исследованиях, внезапная сердечная смерть случается более часто у пациентов с выраженными изменениями правого желудочка, а также с вовлечением в процесс ЛЖ. У реанимированных после ВСС (вторичная профилактика), у пациентов с устойчивой ЖТ и неэффективной терапией антиаритмиками и у больных из группы высокого риска с документированными пароксизмами ЖТ, наиболее адекватным лечением является имплантация КД.

Аритмогенная дисплазия правого желудочка

Класс	I	IIa	IIb
Стратификация риска		Устойчивая ЖТ/ФЖ Дилатация ПЖ Дисфункция ПЖ Индуцируемая ЖТ/ФЖ при ЭФИ	Семейный анамнез ВСС Поздние потенциалы + дисфункция ЛЖ ЖТ Индуцируемая ЖТ/ФЖ при ЭФИ
Первичная профилактика		КД	Антиаритмические препараты
Вторичная профилактика	КД

ПЖ – правый желудочек; ЭФИ – электрофизиологическое исследование

Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП)

ВСС является одной из наиболее частых механизмов смерти при ДКМП, особенно на ранних стадиях заболевания. Доказано, что фракция выброса (ФВ) является наиболее точным предиктором исхода как в отношении внезапной сердечной смерти, так и смерти при прогрессирующей СН. Частота синкопальных эпизодов также считается одним из достоверных факторов риска внезапной сердечной смерти.

Общая терапевтическая стратегия, направленная на снижение риска ВСС у пациентов с ДКМП, включает использование ингибиторов АПФ, бета-блокаторов и антагонистов рецепторов альдостерона, тогда как амиодарон и имплантация КД используются в индивидуальных случаях. В нескольких исследованиях, изучавших роль антиаритмических препаратов у больных с ДКМП, получены данные (не доказанные статистически) что медикаментозное лечение, рекомендуемое больным, перенесшим ИМ с развитием СН, столь же эффективно у больных ДКМП. Использование КД для вторичной профилактики считается допустимым, имплантация КД также рекомендуется пациентам из группы высокого риска с целью первичной профилактики внезапной сердечной смерти.

Дилатационная кардиомиопатия

Класс

	I	IIa	IIb
Стратифика-ция риска	Устойчивая ЖТ ФЖ	Синкопы	Снижение ФВ Неустойчивая ЖТ
Первичная профилактика	Ингибиторы АПФ Бета-блокаторы	КД Блокаторы рецепторов альдостерона	Амиодарон
Вторичная профилактика	КД Ингибиторы АПФ Бета-блокаторы	Блокаторы рецепторов альдостерона	Амиодарон

III. Генетическая патология ионных каналов

Удлинение интервала QT

Синдром «удлиненного QT» ассоциируется с высоким риском внезапной сердечной смерти. Стратификация риска в основном базируется на наличии синкопальных эпизодов, Torsades de Pointe (ЖТ «пируэт»)и остановки сердца в анамнезе. Первичная профилактика ВСС в целом основана на лечении бета-блокаторами. Имплантация КД рекомендована для вторичной профилактики, а также у больных с ЖТ/ФЖ на фоне адекватного лечения бета-блокаторами в анамнезе.

Удлинение интервала QT

Класс	I	IIa	IIb
Стратифика-ция риска	ЖТ «пируэт»/ ФЖ/остановка сердца Синкопы Синдром Жервелла– Ланге-Нильсена Удлинение интервала QT	QT больше  600 мс Развитие ЖТ/ФЖ в детском возрасте Удлинение QT + AV-блокада Макроскопи-чески динамич-ные зубцы Т Женский пол Послеродовый период	Семейный анамнез ВСС Повышение дисперсии интервала QT
Первичная профилактика	Избегать использо-вания препаратов, удлиняющих интервал QT Бета-блокаторы Избегать интенсивных физических нагрузок		Симпатическая денервация ЛЖ ЭКС
Вторичная профилактика	КД + бета-блокаторы + избегать использо-вания препаратов, удлиняющих интервал QT Избегать интенсивных физических нагрузок

ЭКС – электрокардиостимулятор

Синдром Бругада

Диагностика синдрома Бругада (СБ) основана на наличии спонтанной или индуцируемой элевации сегмента ST в отведениях V1-V  с/без блокадой правой ножки пучка Гиса (БПНПГ). Стратификация риска до настоящего времени недостаточно определена, обсуждается роль ЭФИ для выявления пациентов с факторами высокого риска. У выживших после остановки сердца рекомендуется имплантация КД. Профилактическое использование КД в группе высокого риска настоятельно рекомендуется, однако данный подход ограничен отсутствием четко определенных критериев риска.

Синдром Бругада

Класс	I	IIa	IIb
Стратификация риска	Устойчивая ЖТ ФЖ	Синкопы Семейный анамнез ВСС	Индуцируемая ЖТ/ФЖ при ЭФИ
Первичная профилактика	КД у пациентов с синкопами/ЖТ		КД у асимптомных пациентов с ЖТ инду-цируемыми при ЭФИ
Вторичная профилактика	КД

Катехоламинэргическая полиморфная желудочковая тахикардия

До настоящего времени отсутствует точное определение катехоламинергической полиморфной желудочковой тахикардии (КПЖТ), так как проведение крупномасштабных исследований не возможно. Это заболевание ассоциируется с высоким риском внезапной сердечной смерти в молодом возрасте, но критерии для стратификации отсутствуют. Профилактика внезапной сердечной смерти основана на применении бета-блокаторов; КД рекомендованы для вторичной профилактики, так как значимость КД для первичной профилактики не определена.

Катехоламинэргическая полиморфная желудочковая тахикардия

Класс	I	IIa	IIb
Стратифика-ция риска	ФЖ	Семейный анамнез ВСС Неустойчивая ЖТ/синкопы в детском возрасте	Синкопы
Первичная профилактика		Бета-блокаторы	КД
Вторичная профилактика	КД + бетаблокаторы	Бета-блокаторы

IV. Патология клапанов

Аортальный стеноз

Среди пациентов, причиной смерти которых является аортальный стеноз (АС), около 20% составляет внезапная сердечная смерть. При отсутствии симптомов, выживаемость больных с АС высока даже без замены клапана. Прогностическое значение различных гемодинамических и электрофизиологических исследований ограничено. Асимптомные пациенты с гемодинамически выраженным аортальным стенозом должны находиться под постоянным наблюдением и при развитии симптомов – безотлагательно прооперированы. У пациентов с документированной устойчивой желудочковой тахикардией должна рассматриваться возможность имплантации КД.

Аортальный стеноз

Класс	I	IIa	IIb
Стратифика-ция риска	Синкопы Стенокардия	ЖТ, в том числе индуцируемые при ЭФИ Снижение толерантности к физической нагрузке	Значимый стеноз
Первичная профилактика	Хирургическое лечение	Амиодарон
Вторичная профилактика	КД

Пролапс митрального клапана

Пролапс митрального клапана (ПМК), как правило, имеет благоприятный прогноз; имеются предположения о риске внезапной сердечной смерти, однако доказательства отсутствуют. Большинство случаев ВСС описано у пациентов, перенесших ранее синкопы или остановку сердца, семейный анамнез ВСС в молодом возрасте, с выраженным пролабированием или миксоматозным изменением створок митрального клапана. Пациентам, выжившим после остановки сердца, рекомендуется имплантация КД.

Пролапс митрального клапана

 Класс

	I	IIa	IIb
Стратификация риска	Устойчивая ЖТ ФЖ	Семейный анамнез ВСС Выраженное пролабирование или миксоматозное изменение створок	Удлинение интервала QT Частые/групповые ЭС Индуцируемая ЖТ/ФЖ при ЭФИ Регургитация на митральном клапане Поздние потенциалы
Первичная профилактика
Вторичная профилактика	КД

V. Патология коронарных артерий

Аномальное отхождение коронарных артерий

Наиболее часто ВСС случается у пациентов с аномальным отхождением ствола левой коронарной артерии от правого либо некоронарного синусов Вальсальвы. Следовательно, особое внимание должно уделяться молодым пациентам с болью в груди, похожей по описанию на ангинозную. Хирургические вмешательства являются наиболее подходящим методом лечения у пациентов с высоким риском внезапной сердечной смерти.

Аномальное отхождение коронарных артерий

Класс	I	IIa	IIb
Стратификация риска	ФЖ	Молодые пациенты со стенокардией или положительным нагрузочным тестом
Первичная профилактика	Хирургическое лечение
Вторичная профилактика	Хирургическое лечение

Миокардиальные мосты

Долгосрочный прогноз у пациентов с наличием миокардиальных мостов представляется благоприятным, однако в некоторых случаях данная патология может быть причиной развития тахиаритмий или внезапной сердечной смерти. У симптомных пациентов для диагностики миокардиальных мостов используется количественная коронароангиография, доплеровское исследование и внутрисосудистый ультразвук. Медикаментозное лечение с использованием бета-блокаторов, хирургическое лечение, ангиопластика и стентирование коронарных артерий являются альтернативными методами лечения.

Миокардиальные мосты

Класс	I	IIa	IIb
Стратификация риска	Симптомная ЖТ ФЖ	Ишемия миокарда
Первичная профилактика	Хирургическое лечение у пациентов с ишемией миокарда	Бета-блокаторы
Вторичная профилактика	Хирургическое лечение у пациентов с ишемией миокарда

VI. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW)

По данным современных исследований, у пациентов с синдромом WPW частота внезапной сердечной смерти составляет 0,15% в год. Основной причиной ВСС является переход фибрилляции предсердий с быстрым желудочковым ответом в фибрилляцию желудочков. Выжившие после реанимации по поводу внезапной сердечной смерти, как правило, характеризуются отсутствием симптомов, укорочением интервалов R-R (меньше 250 мс) во время пароксизма фибрилляции предсердий, наличием множественных или задне-перегородочных дополнительных путей проведения. Электрофизиологическое исследование с возбуждением предсердий и определением интервалов R-R между предвозбужденными комплексами QRS имеет высокую чувствительность, но специфичность и значимость при определении положительного предиктора ограничены. У пациентов с высоким риском ВСС рекомендована катетерная абляция, в особенности у реанимированных после фибрилляции желудочков или больных с клиническими проявлениями во время приступов фибрилляции предсердий с быстрым ответом желудочков.

Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта

Класс	I	IIa	IIb
Стратифика-ция риска		меньше  250 мс продолжительность цикла при ФП меньше  270 мс антероградный рефрактерный период дополнительных путей проведения Множественные дополнительные пути проведения	Прекращение предвозбуждения при лечении аймалином
Первичная профилактика	Абляция при фибрилляции предсердий и наличии быстрого проведения через дополнительные пути	Абляция у асимптомных пациентов с – семейным анамнезом ВСС – спортсменов	Амиодарон Антиаритми-ческие препараты классов Ia и Iс
Вторичная профилактика	Абляция

VII. Брадиаритмии

Установлено, что брадиаритмии являются причиной внезапной сердечной смерти в 15-20% случаев. Факторами риска брадиаритмической смерти являются AV блокада высокой степени с нарушениями внутрижелудочкового проведения, однако при наличии структурных изменений в сердце эти факторы могут предрасполагать к развитию тахиаритмий. Электрокардиостимуляция является средством выбора у пациентов группы высокого риска с брадиаритмией: она купирует симптоматику и может снизить летальность.

Стратификация риска при нарушениях сердечной проводимости

Класс	I	IIa	IIb
Проибретенная AV блокада		AV блокада III степени AV блокада II степени, тип II Синкопы Сочетание заболевания сердца с ХСН
Врожденная AV блокада III степени	Синкопы Удлинение интервала QT Врожденные заболевания сердца
Хроническая двух– или трехпучковая блокада	Сочетание заболевания сердца с ХСН	Синкопы Проведение от пучка Гисса к желудочкам   100 мс (интервал HV   100 мс) Внутрижелудочковые блокады Блокады, индуцируемые при проведении ЭФИ

Внегоспитальная реанимация

Выживаемость после остановки сердца варьирует от 5% до 60% в зависимости от характеристик остановки сердца (то есть сердечной этиологии или нет; верифицированная или нет; фибрилляция желудочков или нет). На результат сердечно-легочной реанимации (СЛР) влияет не только успешность ее проведения, но и состояние пациента до начала СЛР.

В настоящее время общепринятым считается тот факт, что время, прошедшее до электрической дефибрилляции является единственным и наиболее значимым определяющим фактором выживаемости после остановки сердца.

Инструкция к автоматическому наружному дефибриллятору позволяет проводить дефибрилляцию в случаях внегоспитальной фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии людям немедицинских профессий, часто за много минут до прибытия бригады скорой помощи. Эта стратегия известна на Западе как «дефибрилляция, проведенная первым отреагировавшим», по принципу взаимопомощи.

Использование автоматического наружного дефибриллятора для профилактики ВСС

Класс	I	IIa	IIb
	Использование персоналом «скорой помощи»		Использование членами семей пациента с высоким риском ВСС
	Использование работниками милиции
	Использование в самолетах

Литература

1. ESC Pocket Guidelines on Prevention of Sudden Cardiac Death (Adapted from the ESC Guidelines on Sudden Cardiac Death. European Heart Journal, 2001; 22:1 74-1450).

Задать вопрос переводчику – кардиологу, другие статьи