Введение / Глава 1 / Следующая глава
Содержание монографии
ГЛАВА 1. Влияние периоперационного стресса и хирургической агрессии на состояние организма
Содержание главы:
1.1. Изменения в организме больных под влиянием предоперационной ситуации, вводного наркоза и интубации трахеи
1.1.1. Влияние хирургических заболеваний и общего состояния организма на запуск неспецифической стрессорной реакции
1.1.2. Влияние эмоционального напряжения на развитие стрессорной реакции
1.1.3. Влияние препаратов для вводного наркоза, ларингоскопии и интубации трахеи на развитие стрессорной реакции
1.2. Системные реакции организма на операционную травму
1.2.1. Современные методы лечения боли
1.2.2. Нейроэндокринные реакции организма в ответ на хирургическую агрессию
1.2.3. Гемодинамические, волемические и метаболические нарушения при хирургической агрессии
1.2.4. Иммунологические нарушения при хирургической и анестезиологической агрессии
1.2.4.1. Физиологические механизмы иммунитета
1.2.4.2. Влияние анестезиологического пособия на показатели иммунитета
1.2.4.3. Действие эндокринной системы и стресс гормонов на иммунитет
1.2.4.4. Способы коррекции нарушений иммунной системы
1.3. Методы защиты больных от хирургической и анестезиологической агрессии
1.3.1. Методы преднаркозной медикаментозной подготовки больных
1.3.2. Методы зашиты больных от операционной агрессии
1.3.3. Применение клофелина у хирургических больных
1.3.4. Применение даларгина у хирургических больных
1.3.5. Ганглиоблокаторы, адренолитики, дезагреганты и их применение у хирургических больных
Резюме
Перейти к содержанию монографии
1.1. Изменения в организме больных под влиянием предоперационной ситуации, вводного наркоза и интубации трахеи
1.1.1. Влияние хирургических заболеваний и общего состояния организма на запуск неспецифической стрессорной реакции
Несмотря на значительные успехи современной медицины, имеются группы больных, которые требуют к себе повышенного внимания. К такой категории можно смело отнести пациентов хирургических отделений, на организм которых в течение всего времени пребывания в стационаре действует ряд неблагоприятных факторов (основное и сопутствующее заболевания, предоперационная ситуация, анестезия, хирургическое вмешательство и др.), вызывающие не только местные поражения, но и различные системные расстройства (А.П. Зильбер, 1977; Р.И. Новикова с соавт., 1977; В.Н. Цибуляк, 1983; Р.М. Баевский с соавт., 1984; М.Г. Пшенникова, 1988; C. Getto, 1983; B. Scheinin et al., 1987).
Существует значительное число хирургических заболеваний (острая кишечная непроходимость, острый панкреатит, перитонит, заболевания печени и желчевыводящих путей и др.), которые сопровождаются интоксикацией, нарушением кислотно-щелочного состояния, водно-электролитного обмена и другими сдвигами, запускающими неспецифический стрессорный механизм (S. Reiz et. аl., 1981; J.T. Joyce et al., 1983). Так, к примеру, перитонит сопровождается потерей калия, неукротимая рвота при панкреатите и холецистите ведет к гипохлоремии и гипокалиемии. Данные нарушения приводят к метаболическому алкалозу, а он, в свою очередь, вызывает дыхательный ацидоз, который действует непосредственно на надпочечники и стимулирует гипоталамические катехоламино-секреторные центры (А.П. Зильбер, 1978; А. Вертлинд, А.В. Суджан, 1984). В то же время, потеря натрия при многих хирургических заболеваниях ведет к стимуляции выработки альдостерона, а потеря жидкости с уменьшением ОЦК сопровождается выбросом антидиуритического гормона (АДГ), который, воздействуя на почки, вызывает усиление реабсорбции воды, что приводит к снижению диуреза и повышению концентрации мочи (В.В. Давыдов с соавт., 1987; И. Теодореску Ексарку, 1971). Совместное действие альдостерона и АДГ запускает ренин-ангиотензиновую систему (Дж.С. Эверди, Р. Розенфельд, 1985; J.W. Sear, 1987). Парез кишечника и сопровождающая его рвота приводят не только к потере электролитов, но так же нарушают белковый баланс. Недостаток тиамина и гиперлактемия вызывают метаболический ацидоз, что опять запускает стрессорную реакцию (P.J. Cohen, 1981; M. Schuartau, M. Dochn, 1981). Не надо сбрасывать со счетов и такие стрессогенные факторы, как гипоксия и кровопотеря. У больных с язвенной болезнью желудка и ДПК выявлена значительная активация калликреин-кининовой системы и САС (Ф.Д. Мурадов с соавт., 1987). Не последнюю роль в состоянии нейроэндокринной системы перед операцией играют такие сопутствующие страдания как инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь, сахарный диабет и пр., так как данные заболевания возникают вследствие чрезмерных стрессорных воздействий (Д. Фельдман, 1982; Ф.З. Меерсон, 1983; В.Н. Васильев, В.С. Чугунов, 1985; Н.М. Аренгауз, 1987).
Метаболические расстройства (ацидоз, гипоксия, гиперкарбия, и др.), сопутствующие ряду хирургических заболеваний (острая кишечная непроходимость, перитонит, острый панкреатит, заболевания желчевыводящих путей и желудка), действуют непосредственно на надпочечниковые железы и стимулируют гипоталамические катехоламино-секреторные центры (О.М. Авакян, 1977; 1988; Я.И. Ажипа, 1991). Под влиянием «гормональной бури» резко нарушаются микроциркуляция, реология и клеточный состав крови (В.Д. Малышев, А.П. Плесков, 1991).
В начало 1-й главы Перейти к содержанию монографии
1.1.2. Влияние эмоционального напряжения на развитие стрессорной реакции
Даже в том случае, когда болезнь не сопровождается значительными сдвигами в организме, само ожидание операции и наркоза является классическим примером эмоционального стресса, вызывающего совокупность адаптационно-защитных реакций. При этом нарастает выброс катехоламинов. Усиление функции симпатоадреналовой системы приводит к тотальной вазоконстрикции, нарушению микроциркуляции и, как следствие, органной гипоксии (Г.А. Рябов, 1981; В.Н. Цыбуляк, 1983; А. Бышевский, В.Н. Кожевников, 1986; F. Clergue et al., 1981; W. Tolksdorf et al., 1983; C. Launo et al., 1985). Известно, что предоперационная ситуация может сопровождаться не только возбуждением, но депрессией, а видимое спокойствие, расцениваемое многими анестезиологами как результат адекватной премедикации, довольно часто сопровождается повышением концентрации адреналина (D. Fell et al., 1985). Транспортировка больных в операционную сопровождается повышением в крови уровня 11-ОКС, соматотропного гормона (СТГ), глюкозы, тахикардией и гипертензией (В.В. Королев с соавт., 1977). Учитывая указанные изменения, любая операция должна начинаться с психологической, лечебной и медикаментозной подготовки. Однако традиционные схемы премедикации не вполне отвечают предъявляемым к ним требованиям и часто оказываются несостоятельными (А.Н. Безпальчий с соавт., 1985; А.А. Попов, 1991).
В начало 1-й главы Перейти к содержанию монографии
1.1.3. Влияние препаратов для вводного наркоза, ларингоскопии и интубации трахеи на развитие стрессорной реакции
Важным этапом в развитии стресс реакции является индукция в наркоз (И.П. Назаров, 1983). Наиболее популярными препаратами для вводного наркоза являются барбитураты: тиопентал натрия, гексенал (Т.М. Дарбинян, Е.А. Дамир, 1987). Анестезиологов привлекает в барбитуратах достижение с их помощью быстрого и спокойного, без возбуждения, выключения сознания (Л.П. Чепкий, 1987; Р.С. Сатоскар, С.Д. Бандаркар, 1986). Однако со временем выявилось множество побочных и даже отрицательных эффектов барбитуратов. Как и все гипнотики, препараты данной группы снижают сократимость миокарда, увеличивают емкость венозной системы, уменьшают сосудистое сопротивление (М.Г. Лепилин с соавт., 1987). Период индукции связан с падением сердечного выброса, снижением АД, а также учащением ЧСС. Тиопентал вызывает увеличение кровотока миокарда и потребности миокарда в кислороде в результате уменьшения коронарного сосудистого сопротивления. В условиях депрессии гемодинамики тиопенталом снижается общий печеночный кровоток. В то же время, указанный препарат увеличивает сопротивление в системе печеночной и брыжеечной артерий, не влияя на активность ферментов (G. Astrup, L. Kikegaard, 1987). В период индукции значительно нарушается гемодинамика почек, экскреция воды и электролитов. При этом снижается почечный кровоток и гламерулярная фильтрация. Тиопентал вызывает уменьшение диуреза и экскреции натрия, снижает концентрацию кальция и способствует гипокалиемии. Механизм влияния анестетика на функцию почек заключается в изменении системной гемодинамики, высвобождении АДГ и действии альдостерона на дистальные отделы канальцев с активацией системы ренин-ангиотензин. Тиопентал за 15–30 минут наркоза снижает концентрацию гемоглобина на 5 %, что объясняется изменением соотношения между гидростатическим капиллярным давлением и коллоидно-онкотическим давлением плазмы (J.K. Maryniak et al., 1987). О влиянии барбитуратов на эндокринные системы существуют противоположные точки зрения. Так, если D. Tonelli et al. (1985) свидетельствуют о снижении концентрации кортизола в плазме больных после вводного наркоза тиопенталом, то D. Dowson et al. (1986), R.S. Fragery et al. (1987) в своих исследованиях обнаружили стимуляцию коры надпочечников. Нет однозначного взгляда у анестезиологов и на влияние этого анестетика на симпатоадреналовую систему. В частности, J.T. Joyce et al. (1983), H.A. Adams et al. (1988) утверждают, что тиопентал натрия предупреждает выброс в кровь катехоламинов и АКТГ, но W. Tolksdorf et al. (1987) опровергает их. Тиопентал ослабляет процессы перекисного окисления липидов в крови и печени, что может свидетельствовать о его мембраносберегающей функции (Ф.С. Галеев, Р.Р. Фархутдинов, 1988).
Учитывая недостатки барбитуратов, исследователи, а также практические врачи, все чаще обращаются к малым транквилизаторам, в частности к группе бензодиазепинов (БДП). Препараты указанной группы обладают успокаивающим, снотворным, противосудорожным, миорелаксирующим действием и другими свойствами. Бензодиазепиновые рецепторы располагаются в коре головного мозга, в миндалевидном ядре, гипокампе, подбугорье, мозжечке, полосатом теле и спинном мозге. Предполагается, что существует два типа БДП рецепторов, один из которых определяет транквилизирующее и противосудорожное свойства, а другой – успокаивающее. Очевидно, что БДП рецепторы связаны с ГАМК рецепторами. Миорелаксация вызывается блокированием полисинаптических рефлексов (В.А. Райский, 1988). Влияние диазепама (седуксен, реланиум) на сердечно-сосудистую систему, по данным авторов, неоднородно. Baker и Jaatela после введения препарата отмечали тахикардию, Lera и Pallini – отсутствие изменений сердечного ритма. На снижение сократительной способности миокарда после введения седуксена указывает ряд авторов (В.В. Иванов с соавт., 1988; В.В. Кузавлев с соавт., 1988). В то же время Ю.В. Андреев с соавт. (1988), напротив, не обнаружили кардиодепрессивных свойств седуксена, а снижение УИ объясняют появлением активных метаболитов данного препарата после энтеропеченочного цикла. В работах Dale указывалось на систолическую, в публикации Rao – на диастолическую гипотензию. А.А. Бунятян (1977) отмечал небольшое снижение как систолического, так и диастолического давления.
Более единодушны исследователи в оценке БДП на дыхательную систему. Они сходятся в том, что седуксен обладает способностью увеличивать сопротивление в дыхательных путях, а повышение концентрации углекислого газа в конце выдоха после введения транквилизатора свидетельствует о снижении вентиляции и угнетении дыхания (А.А. Панин с соавт., 1985; P.L. Bailey et al., 1986). Депрессия центральной гемодинамики распространяется на микроциркуляторное русло (В.Я. Орлов с соавт., 1988), что, в свою очередь, неблагоприятно сказывается на фильтрационной способности почек (А.С. Зарзар с соавт., 1986).
Существуют разноречивые мнения о влиянии диазепама на эндокринную систему. Так, И.С. Морозов (1980) считает производные БДП наиболее активными стресс-протекторными средствами. По мнению П.П. Голикова (1988), проявляя ингибирующее действие на образование дофамина и норадреналина в структурных образованиях мозга, БДП усиливают торможение в мозге вследствие активации ГАМК. Включение в анестезию транквилизаторов позволяет снизить концентрацию в крови катехоламинов, АКТГ и кортизола, предупредить гипергликемию (Н.М. Аренгауз, 1987). В то же время, в некоторых работах (А.М. Дядюрко, С.М. Понтелеев, 1987; С. Фгрицук с соавт., 1987) указывается на повышение концентрации катехоламинов, что, в свою очередь, вызывая активацию перекисного окисления липидов, может привести к повреждению клеточных мембран (Ф.С. Галеев, Р.Р. Фархутдинов, 1986).
Одним из наиболее часто применяемых анестетиков для вводного наркоза является оксибутират натрия (ГОМК). Представляя из себя производное гамма аминомасляной кислоты, он является метаболитом организма, вследствие чего благоприятно влияет на клеточный метаболизм. Оксибутират оказывает выраженное седативное, своеобразное наркотическое и слабое анальгезирующее действие. Влияние ГОМКа на сердечно-сосудистую систему проявляется в некотором урежении ЧСС и повышении АД. Он не ухудшает микроциркуляцию. Дыхание замедляется, а его глубина увеличивается. Препарат вызывает гипокалиемию, что может провоцировать судороги (В.Л. Воронель с соавт., 1979). Оксибутират натрия изменяет уровень обменных процессов и повышает устойчивость тканей мозга и сердца к гипоксии (А.П. Зильбер, 1977). Как и в случае с БДП, у исследователей нет единого мнения в вопросе о влиянии ГОМКа на эндокринную систему. Если, по мнению П.П. Голикова (1988) оксибутират обладает антистрессорным эффектом благодаря угнетению функции центрального звена гипоталамо-гипофиз-адреналовой системы, то по утверждению других авторов данный препарат значительно повышает гипофизарно-кортикальную активность (Н.М. Аренгауз, 1987).
Широкое применение в качестве препарата для вводного наркоза приобрел анестетик кетамин (кеталар, калипсол). Медикамент обладает анальгетическими свойствами, не вызывает депрессию дыхания; минимально время индукции в наркоз (В.Г. Цверава, 1985). Однако для кетамина характерен ряд нежелательных проявлений, которые обусловлены симпатикопсихотическими свойствами препарата (увеличение содержания катехоламинов, повышение синтеза ренина, клюкокортикостероидов, гипергликемия и др.).
Говоря о вводном наркозе, необходимо обратить внимание на тот факт, что настоятельно рекомендуется использовать с анальгетической целью опиоиды (Т.М. Дарбинян, Е.А. Дамир, 1987). К названной группе относятся препараты с морфиноподобным действием. Наркотические анальгетики (НА) уменьшают некоторые эффекты эндогенных пептидов, энкефалинов, эндорфинов и динорфинов в ЦНС и действуют через множество рецепторов. Механизм анальгетического действия опиоидов заключается в значительном повышении болевого порога. Местом приложения их действия, кроме головного, является спинной мозг, на уровне которого активируются эндогенные, сенсорные системы. Неблагоприятные побочные эффекты объясняются не только близостью наркотических рецепторов к жизненно важным центрам, но и прямым токсическим действием. Механизм опиоидной дыхательной депрессии зависит от дозы и связан с анальгетическим эффектом. Высвобождая гистамин, НА способствует угнетению сердечно-сосудистой системы. При этом возможна ортостатическая гипотензия (особенно при гиповолемии) и увеличение емкости венозного русла. Такая реакция характерна для морфина, который высвобождает гистамин путем разрушения тучных клеток (K.J. Kotrly et al., 1986; D.J.R. Duthie, W.S. Nimmo, 1987; J.W. Flaske et al., 1987).
Кардиодепрессивное действие может быть реализовано за счет гипокалиемии, вызываемой фентанилом.
Опиоиды снижают моторику желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), повышают тонус привратника и ДПК. После операции возможен парез ЖКТ.
При исследовании влияния НА на эндокринную систему авторы также не пришли к единому мнению. По всей видимости, это связано с использованием различных доз опиоидов. Применение морфина в дозе 3 мг/кг стимулирует САС (Н.М. Аренгауз, 1987). Использование больших доз морфина для вводного наркоза вызывает лишь кратковременную блокаду эндокринной стрессорной реакции и не предотвращает катаболические процессы после операции. Однако публикация В.Е.Багдатьева с соавт. (1981) показывает, что использование морфина, правда совместно с седуксеном, привело к стабилизации концентрации АКТГ, катехоламинов, кортизола на дооперационном уровне. Фентанил в дозах 10–30 мкг/кг не предотвращает увеличения уровня АКТГ, вазопрессина, АДГ и кортизола в плазме крови (В.А. Цветков с соавт., 1988; B.V. Borman et al., 1985). Применение фентанила в высоких дозах обеспечивает снижение концентрации катехоламинов, предупреждает выброс СТГ, кортизола и развитие гипергликемии (G.M. Hall et al., 1983; D. Tonelli et al., 1985), но использование данных методик грозит развитием нарушений функций жизненно важных органов, гемолиза и прочих патологических реакций (H.C. Hicks et al., 1981; H. Furuya, F. Okumura, 1986). При включении в индукцию дипидолора наблюдается выраженное напряжение САС (Б.А. Кузнецов, М.В. Затевахина, 1984).
Исследуя вводный наркоз, рассмотрим миорелаксанты –неотъемлемую его часть. Деполяризующие миорелаксанты вызывают значительное повышение уровня адреналина в сравнении с антидеполяризующими (Н.М. Аренгауз, 1987). В то же время, препараты указанной группы не влияют на содержание кортикостероидов в крови (А.П. Зильбер, 1977). Нередко наблюдаются гистаминоподобные реакции на введение миорелаксантов (Z. Durrani, J.O. Hara, 1987). Применение деполяризующих релаксантов дает волнообразную миорелаксацию, что увеличивает потребление кислорода организмом и напряжение компенсаторных механизмов тканевого дыхания (О.А. Долина, 1975).
Исходя из насыщенной иннервации данной анатомической области, можно представить насколько ответственны для анестезиолога и небезопасны для больного такие манипуляции, как ларингоскопия и интубация трахеи. Недаром все исследователи отмечают гипердинамическую реакцию кровообращения на вышеуказанном этапе анестезии. Правда, этиологию этого объясняют по-разному. Если H.A. Adams et al. (1987) указывает на прямую рефлекторную симпатическую стимуляцию сердечной мышцы без повышения концентрации катехоламинов в крови, то W. Tolksdorf et al. (1987) обнаружили после интубации трахеи увеличение концентрации нор-адреналина при неизмененном уровне адреналина. В ряде работ (D.R. Derbyshire et al., 1983; G. Wrallin et al., 1987) авторы находят, что ларингоскопия и интубация трахеи сопровождаются значительным выбросом катехоламинов в кровь.
Но еще более опасны на данном этапе анестезии вагусные реакции организма, которые могут привести к гипотонии, нарушению ритма сердца, вплоть до его полной остановки (D.M. Coventry et al., 1987).
Резюмируя вышесказанное о влянии предоперационной ситуации, вводного наркоза, ларингоскопии и интубации трахеи, действующих на организм оперированных больных, следует отметить, что многие хирургические и сопутствующие заболевания, а также вызванные ими осложнения, являются стрессогенными факторами. Ожидание хирургического вмешательства и наркоза, транспортировка больного в операционную запускают всю совокупность нейроэндокринных реакций, причем зачастую они носят чрезмерный характер, вследствие чего могут поставить под сомнение проведение и благоприятный исход анестезии и операции. Применяемые в настоящее время для индукции анестетики и наркотические анальгетики не всегда и не в полной мере способствуют снижению возникших чрезмерных реакций, а часто сами усугубляют их. Проведение же на таком нейроэндокринном фоне ларингоскопии и интубации трахеи грозит самыми тяжелыми осложнениями, вплоть до смертельного исхода.
В начало 1-й главы Перейти к содержанию монографии
1.2. Системные реакции организма на операционную травму
1.2.1. Современные методы лечения боли
Содержание подпункта:
Механизмы патологической боли
Патофизиологические механизмы соматогенных болевых синдромов
Механизмы возникновения первичной гипералгезии
Механизмы развития вторичной гипералгезии
Патофизиологические механизмы нейрогенных болевых синдромов
Острая боль
Послеоперационное обезболивание
Механизмы патологической боли
Каждый человек в своей жизни испытывал боль – неприятное ощущение с негативными эмоциональными переживаниями. Часто боль выполняет сигнальную функцию, предупреждает организм об опасности и защищает его от возможных чрезмерных повреждений. Такую боль называют физиологической.
Восприятие, проведение и анализ болевых сигналов в организме обеспечивают специальные нейрональные структуры ноцицептивной системы, входящие в состав соматосенсорного анализатора. Поэтому боль можно рассматривать как одну из сенсорных модальностей, необходимую для нормальной жизнедеятельности и предупреждающую нас об опасности.
Вместе с тем существует и патологическая боль. Эта боль делает людей нетрудоспособными, снижает их активность, вызывает психо-эмоциональные расстройства, приводит к региональным и системным нарушениям микроциркуляции, является причиной вторичных иммунных депрессий и нарушения деятельности висцеральных систем. В биологическом смысле патологическая боль представляет опасность для организма, вызывая целый комплекс дезадаптивных реакций.
Боль всегда субъективна. Конечная оценка боли определяется местом и характером повреждения, природой повреждающего фактора, психологическим состоянием человека и его индивидуальным жизненным опытом.
В общей структуре боли выделяют пять основных компонентов:
- Перцептуальный – позволяет определить место повреждения.
- Эмоционально-аффективный – отражает психо-эмоциональную реакцию на повреждение.
- Вегетативный – связан с рефлекторным изменением тонуса симпато-адреналовой системы.
- Двигательный – направлен на устранение действия повреждающих стимулов.
- Когнитивный – участвует в формировании субъективного отношения к испытываемой в данный момент боли на основе накопленного опыта.
По временным параметрам выделяют острую и хроническую боль.
Острая боль – новая, недавняя боль, неразрывно связанная с вызвавшим ее повреждением или оперативным вмешательством. Как правило, является симптомом какого-либо заболевания. Исчезает при устранении повреждения.
Хроническая боль – часто приобретает статус самостоятельной болезни. Продолжается длительный период времени. Причина этой боли в ряде случаев может не определяться.
Ноцицепция включает 4 основных физиологических процесса:
1. Трансдукция – повреждающее воздействие трансформируется в виде электрической активности на окончаниях чувствительных нервов.
2. Трансмиссия – проведение импульсов по системе чувствительных нервов через спинной мозг в таламокортикальную зону.
3. Модуляция – модификация ноцицептивных импульсов в структурах спинного мозга.
4. Перцепция – финальный процесс восприятия передаваемых импульсов конкретной личностью с ее индивидуальными особенностями, и формирование ощущения боли (рис.1).
Рис. 1. Основные физиологические процессы ноцицепции
В зависимости от патогенеза болевые синдромы подразделяются на:
- Соматогенные (ноцицептивная боль).
- Нейрогенные (нейропатическая боль).
- Психогенные.
Соматогенные болевые синдромы возникают вследствие стимуляции поверхностных или глубоких тканевых рецепторов (ноцицепторов): при травме, воспалении, ишемии, растяжении тканей. Клинически среди этих синдромов выделяют: посттравматический, послеоперационный, миофасциальный, боли при воспалении суставов, боли у онкологических больных, боли при поражении внутренних органов и многие другие.
Нейрогенные болевые синдромы возникают при повреждении нервных волокон в любой точке от первичной афферентной проводящей системы до кортикальных структур ЦНС. Это может быть результатом дисфункции самой нервной клетки или аксона вследствие компрессии, воспаления, травмы, метаболических нарушений или дегенеративных изменений. Пример: постгерпетическая, межреберная невралгия, диабетическая нейропатия, разрыв нервного сплетения, фантомно-болевой синдром.
Психогенные – в их развитии ведущее значение отводится психологическим факторам, которые инициируют боль при отсутствии каких-либо серьезных соматических расстройств. Часто боли психологической природы возникают вследствие перенапряжения каких-либо мышц, которое провоцируется эмоциональными конфликтами или психосоциальными проблемами. Психогенная боль может являться частью истерической реакции или возникать как бред или галлюцинация при шизофрении и исчезать при адекватном лечении основного заболевания. К психогенным относят боли связанные с депрессией, которые не предшествуют ей и не имеют какой-либо другой причины.
Согласно определению Международной ассоциации по изучению боли (IASP – Internatinal Association of the Stady of Pain):
«Боль – это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с реальным или потенциальным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения».
Это определение свидетельствует о том, что ощущение боли может возникать не только при повреждении ткани или в условиях риска повреждения ткани, но даже при отсутствии какого–либо повреждения. Иными словами, интерпретация человеком болевого ощущения, его эмоциональная реакция и поведение могут не коррилировать с тяжестью повреждения.
Патофизиологические механизмы соматогенных болевых синдромов
Клинически соматогенные болевые синдромы проявляются наличием постоянной болезненности и/или повышением болевой чувствительности в зоне повреждения или воспаления. Пациенты легко локализуют такие боли, четко определяют их интенсивность и характер. Со временем зона повышенной болевой чувствительности может расширяться и выходить за пределы поврежденных тканей. Участки с повышенной болевой чувствительностью к повреждающим стимулам называют зонами гипералгезии.
Выделяют первичную и вторичную гипералгезию.
Первичная гипералгезия охватывает поврежденные ткани. Характеризуется снижением болевого порога (БП) и болевой толерантности к механическим и термическим стимулам.
Вторичная гипералгезия локализуется вне зоны повреждения. Имеет нормальный БП и сниженную болевую толерантность только к механическим раздражителям.
Механизмы возникновения первичной гипералгезии
В зоне повреждения выделяются медиаторы воспаления, включающие брадикинин, метаболиты арахидоновой кислоты (простагландины и лейкотриены), биогенные амины, пурины и ряд других веществ, которые взаимодействуют с соответствующими рецепторами ноцицептивных афферентов (ноцицепторами) и повышают чувствительность (вызывают сенситизацию) последних к механическим и повреждающим стимулам (рис.2).
Рис. 2. Схема проводящих нервных путей и некоторых нейротрансмиттеров, участвующих в ноцицепции
В настоящее время большое значение отводится брадикинину, который оказывает прямое и непрямое действие на чувствительные нервные окончания. Прямое действие брадикинина опосредуется через бэта2-рецепторы и связано с активацией мембранной фосфолипазы С. Непрямое действие: брадикинин воздействует на различные тканевые элементы – эндотелиальные клетки, фибробласты, тучные клетки, макрофаги и нейтрофилы, стимулирует образование в них медиаторов воспаления (например, простогландинов), которые, взаимодействуя с рецепторами на нервных окончаниях, активируют мембранную аденилатциклазу. Аденилатциклаза и фосфолипаза С стимулируют образование фрементов, фосфорилирующих белки ионных каналов. В результате, изменяется проницаемость мембраны для ионов – нарушается возбудимость нервных окончаний и способность генерировать нервные импульсы.
Сенситизации ноцицепторов при повреждении тканей способствуют не только тканевые и плазменные алгогены, но и нейропептиды, выделяющиеся из С-афферентов: субстанция Р, нейрокинин А или кальцитонин-ген-родственный пептид. Эти нейропептиды вызывают расширение сосудов, увеличивают их проницаемость, способствуют высвобождению из тучных клеток и лейкоцитов простогландина Е2, цитокининов и биогенных аминов.
На сенситизацию ноцицепторов и развитие первичной гипералгезии влияют также афференты симпатической нервной системы. Повышение их чувствительности опосредуется двумя путями:
1) за счет повышения сосудистой проницаемости в зоне повреждения и увеличения концентрации медиаторов воспаления (непрямой путь);
2) за счет прямого воздействия норадреналина и адреналина (нейротрансмиттеров симпатической нервной системы) на альфа2-адренорецепторы, расположенные на мембране ноцицепторов.
Механизмы развития вторичной гипералгезии
Клинически область вторичной гипералгезии характеризуется повышением болевой чувствительности к интенсивным механическим стимулам вне зоны повреждения и может располагаться на достаточном удалении от места повреждения, в том числе и на противоположной стороне тела. Этот феномен может быть объяснен механизмами центральной нейропластичности, приводящими к стойкой гипервозбудимости ноцицептивных нейронов. Это подтверждают клинико-экспериментальные данные, свидетельствующие о том, что зона вторичной гипералгезии сохраняется при введении местных анестетиков в область повреждения и исчезает в случае блокады активности нейронов заднего рога спинного мозга.
Сенситизация нейронов задних рогов спинного мозга может быть вызвана различными видами повреждений: термическими, механическими, вследствие гипоксии, острого воспаления, электрической стимуляции С-афферентов. Большое значение в сенситизации ноцицептивных нейронов задних рогов придается возбуждающим аминокислотам и нейропептидам, которые высвобождаются из пресинаптических терминалей под действием ноцицептивных импульсов: нейромедиаторы – глутамат, аспартат; нейропептиды – субстанция Р, нейрокинин А, кальцитонин-ген-родстственный пептид и многие другие. В последнее время важное значение в механизмах сенситизации придается оксиду азота (NO), который в мозге выполняет роль нетипичного внесинаптического медиатора.
Возникшая вследствие повреждения тканей сенситизация ноцицептивных нейронов не нуждается в дополнительной подпитке импульсами из места повреждения и может сохраняться несколько часов или дней и после прекращения поступления ноцицептивных импульсов с периферии.
Повреждение тканей вызывает также повышение возбудимости и реактивности ноцицептивных нейронов и в вышележащих центрах, включая ядра таламуса и соматосенсорную кору больших полушарий.
Таким образом, периферическое повреждение тканей запускает каскад патофизиологических и регуляторных процессов, затрагивающих всю ноцицептивную систему от тканевых рецепторов до корковых нейронов.
Наиболее важные звенья патогенеза соматогенных болевых синдромов:
- Раздражение ноцоцепторов при повреждении тканей.
- Выделение алгогенов и сенситизация ноцицепторов в области повреждения.
- Усиление ноцицептивного афферентного потока с периферии.
- Сенситизация ноцицептивных нейронов на различных уровнях ЦНС.
В связи с этим патогенетически обоснованным при соматогенных болевых синдромах считается применение средств, направленных на:
- подавление синтеза медиаторов воспаления – использование нестероидных и/или стероидных противовоспалительных препаратов (подавление синтеза алгогенов, снижение воспалительных реакций, уменьшение сенситизации ноцицепторов);
- ограничение поступления ноцицептивной импульсации из зоны повреждения в ЦНС– различные блокады местными анестетиками (предотвращают сенситизацию ноцицептивных нейронов, способствуют нормализации микроциркуляции в зоне повреждения);
- активацию структур антиноцицептивной системы – для этого в зависимости от клинических показаний может быть использован целый спектр средств, снижающих болевую чувствительность и негативное эмоциональное переживание:
1) медикаментозные средства – наркотические и ненаркотические анальгетики, бензодиазепины, агонисты альфа2-адренорецепторов (клофелин, гуанфацин) и другие;
2) немедикаментозные средства – чрезкожная электронейростимуляция, рефлексотерапия, физиотерапия.
Рис. 3. Многоуровневая антиноцицептивная защита
Патофизиологические механизмы нейрогенных болевых синдромов
Нейрогенные болевые синдромы возникают при повреждении структур, связанных с проведением ноцицептивных сигналов независимо от места повреждения боль проводящих путей. Доказательством этого являются клинические наблюдения. У пациентов после повреждения периферических нервов в области постоянной болезненности, помимо парестезии и дизестезии, отмечается повышение порогов на укол и болевой электрический стимул. У больных с рассеянным склерозом, страдающих также приступами болевых пароксизмов, склеротические бляшки обнаружены в афферентах спиноталамического тракта. У пациентов с таламическими болями, возникающими после цереброваскулярных нарушений, также отмечается снижение температурной и болевой чувствительности. При этом очаги повреждений, выявленные компьютерной томографией, соответствуют местам прохождения афферентов соматической чувствительности в стволе мозга, среднем мозге и таламусе. Спонтанные боли возникают у людей при повреждении соматосенсорной коры, являющейся конечным корковым пунктом восходящей ноцицептивной системы.
Симптомы, характерные для нейрогенного болевого синдрома: постоянная, спонтанная или пароксизмальная боль, сенсорный дефицит в зоне болезнености, аллодиния (появление болевого ощущения при легком неповреждающем воздействии: например, механическое раздражение кисточкой определенных кожных участков), гипералгезия и гиперпатия.
Полиморфизм болевых ощущений у разных пациентов обусловлен характером, степенью и местом повреждения. При неполном, частичном повреждении ноцицептивных афферентов чаще возникает острая периодическая пароксизмальая боль, подобная удару электрического тока и длящаяся всего несколько секунд. В случае полной денервации боли чаще всего имеют постоянный характер.
В механизме аллодинии большое значение придается сенситизации нейронов широкого динамического диапазона (ШДД-нейроны), которые одновременно получают афферентные сигналы от низкопороговых «тактильных» альфа-бэта-волокон и высокопороговых «болевых» С-волокон.
При повреждении нерва возникает атрофия и гибель нервных волокон (преимущественно гибнут немиелинизированные С-афференты). Вслед за дегенеративными изменениями начинается регенерация нервных волокон, которая сопровождается образованием невром. Структура нерва становится неоднородной, что является причиной нарушения проведения возбуждения по нему.
Зоны демиенилизации и регенерации нерва, невромы, нервные клетки дорзальных ганглиев, связанные с поврежденными аксонами, являются источником эктопической активности. Эти локусы ненормальной активности получили название эктопических нейрональных пейсмекерных мест, обладающих самоподдерживающейся активностью. Спонтанная эктопическая активность вызвана нестабильностью мембранного потенциала вследствие увеличения на мембране количества натриевых каналов. Эктопическая активность имеет не только увеличенную амплитуду, но и большую продолжительность. В результате возникает перекрестное возбуждение волокон, что является основой для дизестезии и гиперпатии.
Изменение возбудимости нервных волокон при повреждении происходит в течение первых десяти часов и во многом зависит от аксонального транспорта. Блокада аксотока задерживает развитие механочувствительности нервных волокон.
Одновременно с увеличением нейрональной активности на уровне задних рогов спинного мозга в эксперименте регистрируется усиление активности нейронов в таламических ядрах – вентробазальном и парафасцикулярном комплексах, в соматосенсорной коре больших полушарий. Но изменения активности нейронов при нейрогенных болевых синдромах имеют ряд принципиальных отличий по сравнению с механизмами, приводящими к сенситизации ноцицептивных нейронов у пациентов с соматогенными болевыми синдромами.
Структурной основой нейрогенных болевых синдромов является агрегат взаимодействующих сенситизированных нейронов с нарушенными тормозными механизмами и повышенной возбудимостью. Такие агрегаты способны развивать длительную самоподдерживающуюся патологическую активность, для которой не обязательна афферентная стимуляция с периферии.
Формирование агрегатов гиперактивных нейронов осуществляется синаптическими и несинаптическими механизмами. Одним из условий образования агрегатов при повреждении нейрональных структур является возникновение устойчивой деполяризации нейронов, которая обусловлена:
- выделением возбуждающих аминокислот, нейрокининов и оксида азота;
- дегенерацией первичных терминалей и транссинаптической гибелью нейронов заднего рога с последующим их замещением глиальными клетками;
- дефицитом опиоидных рецепторов и их лигандов, контролирующих возбуждение ноцицептивных клеток;
- повышение чувствительности тахикининовых рецепторов к субстанции Р и нейрокинину А.
Большое значение в механизмах образования агрегатов гиперактивных нейронов в структурах ЦНС отводится подавлению тормозных реакций, которые опосредуются глицином и гаммааминомасляной кислотой. Дефицит спинального глицинергического и ГАМК-ергического торможения возникает при локальной ишемии спинного мозга, приводящей к развитию выраженной аллодинии и нейрональной гипервозбудимости.
При формировании нейрогенных болевых синдромов деятельность высших структур системы болевой чувствительности изменяется настолько, что электростимуляция центрального серого вещества (одна из важнейших структур антиноцицептивной системы), которая эффективно используется для купирования болей у онкологических больных, не приносит облегчения пациентам с нейрогенными болевыми синдромами (БС).
Таким образом, в основе развития нейрогенных БС лежат структурно-функциональные изменения в периферических и центральных отделах системы болевой чувствительности. Под влиянием повреждающих факторов возникает дефицит тормозных реакций, это приводит к развитию в первичном ноцицептивном реле агрегатов гиперактивных нейронов, которые продуцируют мощный афферентный поток импульсов, последний сенситизирует супраспинальные ноцицептивные центры, дезинтегрирует их нормальную работу и вовлекает в патологические реакции.
Основные этапы патогенеза нейрогенных болевых синдромов
- образование невром и участков демиенилизации в поврежденном нерве, являющихся периферическими пейсмекерными очагами патологического электрогенеза;
- возникновение механо- и хемочувствительности в нервных волокнах;
- появление перекрестного возбуждения в нейронах задних ганглиев;
- формирование агрегатов гиперактивных нейронов с самоподдерживающейся активностью в ноцицептивных структурах ЦНС;
- системные нарушения в работе структур, регулирующих болевую чувствительность.
Учитывая особенности патогенеза нейрогенных БС, оправданным при лечении данной патологии будет использование средств, подавляющих патологическую активность периферических пейсмекеров и агрегатов гипервозбудимых нейронов. Приоритетными в настоящее время считаются:
- антиконвульсанты и препараты, усиливающие тормозные реакции в ЦНС – бензодиазепины;
- агонисты рецепторов ГАМК (баклофен, фенибут, вальпроат натрия, габапентин (нейронтин);
- блокаторы кальциевых каналов, антагонисты возбуждающих аминокислот (кетамин, фенцеклидин мидантан ламотриджин);
- периферические и центральные блокаторы Nа-каналов.
Острая боль
Обезболивание включает в себя:
1. анестезиологическое пособие при операциях и в ближайшем послеоперационном периоде;
2. купирование болевого синдрома при самых различных заболеваниях.
В первом случае следует сначала ответить на вопрос «по поводу чего будет проводиться обезболивание», имея в виду объем оперативного вмешательства и его локализацию. Операция, вследствие возникновения мощного потока патологической ноцицептивной импульсации из операционной раны, резкой стимуляции симпатоадреналовой системы (САС), надпочечников и других эндокринных систем, активации ПОЛ, высвобождения медиаторов воспаления, прямого повреждающего действия на органы и ткани, вызывает в организме целый ряд неблагоприятных сдвигов, что может привести к истощению и срыву систем адаптации.
Поэтому уже в процессе выполнения операции необходима надежная многоуровневая антиноцицептивная анестезиологическая защита, которая должна непрерывно продолжаться в период посленаркозной и послеоперационной адаптации и далее в ранний послеоперационный период.
Достаточно условно разделяют операции на мало- умеренно- и высоко травматичные. Очевидно, что после малых операций требуется в основном «гуманитарный» эффект обезболивания, обычно достигаемый назначением анальгетиков из группы НПВС.
Болеутоление при операциях средней травматичности (на органах брюшной полости, грудной клетки) должно содержать в себе элементы ноцицепции, для чего уже может оказаться недостаточной монотерапия каким-либо одним анальгетиком.
Высокотравматичные вмешательства в особенности характерны для современной онкологической хирургии. Операции такого рода всегда сопряжены с мощнейшей ноцицептивной импульсацией из обширнейших зон хирургического повреждения и последствиями массивного цитолиза.
Даже при радикальном удалении опухоли в организме, вероятнее всего, остаются микрометастазы и опухолевые клетки, циркулирующие в крови. Поэтому степень стимуляции гормональной системы во время оперативного вмешательства может регулировать условия для приживления опухолевых клеток и развития микрометастазов, делая их более или менее благоприятными. Следовательно, наркоз, не являясь лечебным фактором (в отношение злокачественного процесса), может оказывать влияние на стимулирующий злокачественный рост эффект операционной травмы. Это тем более важно, что стимуляция функции надпочечников приводит к угнетению иммунитета.
Оперативные вмешательства в онкологической клинике выполняются у ослабленных больных, отягощенных в большинстве своем выраженными сопутствующими заболеваниями, предшествующей химиотерапией, рентгенотерапией. Однако, в онкоанестезиологии проблема адекватности анестезии неравнозначна проблеме ”щадящих” видов наркоза. Чем более поверхностный наркоз, тем выше уровень в крови соматотропного гормона, который является эндогенным канцерогеном (И.А. Фрид с соавт., 1976, 1984). Таким образом, можно предположить, что более глубокий наркоз благоприятнее влияет на отдаленные результаты лечения у онкологических больных и в большей степени показан, чем противопоказан.
Многие хирурги и анестезиологи в России и за рубежом методом выбора при высокотравматичных операциях считают эпидуральную анестезию/анальгезию – способ лечения и профилактики ноцицепции, связанной с хирургическим вмешательством. Эпидуральная анестезия не лишена определенных недостатков и противоречий. Разрабатываются и изучаются различные варианты ее использования, в том числе с применением новых препаратов.
Изучение реакции организма на хирургическую травму показало, что кроме обезболивания и миорелаксации, целесообразны угнетение психической реакции, блокада патологических рефлексов, торможение вегетативной нервной системы и эндокринного аппарата, гиперэргические реакции которых сами могут явиться причиной серьезных нарушений в состоянии больных (Ф.Ф. Белоярцев, 1977). Более полноценную защиту больных от операционной травмы можно получить сочетанием общей и региональной анестезии со стресспротекторными веществами (Б.Н. Зырянов с соавт., 1982; И.П. Назаров, 1983 – 2004; Т.М. Дарбинян с соавт., 1986). Например, с клофелином. Обезболивающее действие клофелина и его структурных аналогов (гуанфацин, лофексидин, ксилозин и др.) в отличие от наркотических анальгетиков сопряжено с эффективным предупреждением нарушений гемодинамики, связанных с ноцицептивной афферентацией, и обеспечивает адекватное обезболивание в условиях клиники.
Перспективно использование даларгина в премедикации и схемах общей анестезии у онкологических больных, так как препарат ограничивает активность симпатоадреналовой системы, что имеет существенное значение, как для ближайших, так и отдаленных результатов лечения. Препарат в терапевтических дозах не имеет побочных эффектов опасных для жизни пациента, хорошо переносится больными различных возрастных групп.
Послеоперационное обезболивание
В последние годы существенно возрос интерес к проблеме послеоперационной боли и методам борьбы с ней, что обусловлено появлением современных эффективных методов анальгезии и осознанием роли адекватного обезболивания в послеоперационной реабилитации пациентов, особенно высоких степеней риска.
Сами по себе послеоперационные болевые ощущения представляют только видимую часть айсберга, являясь первопричиной развития патологического послеоперационного синдромокомплекса. Острая боль повышает ригидность мышц грудной клетки и передней брюшной стенки, что ведет к снижению дыхательного объема, жизненной емкости легких, функциональной остаточной емкости и альвеолярной вентиляции. Следствием этого является коллапс альвеол, гипоксемия и снижение оксигенации крови. Затруднение откашливания мокроты на фоне болевого синдрома нарушает эвакуацию бронхиального секрета, что способствует ателектазированию легких с последующим развитием легочной инфекции.
Боль сопровождается гиперактивностью симпатической нервной системы, что клинически проявляется тахикардией, гипертензией и повышением периферического сосудистого сопротивления. Помимо этого, симпатическая активация вызывает послеоперационную гиперкоагуляцию и, следовательно, повышает риск тромбообразования. На этом фоне у пациентов высокого риска, особенно страдающих недостаточностью коронарного кровообращения, высока вероятность резкого увеличения потребности миокарда в кислороде с развитием острого инфаркта миокарда. По мере развития ишемии, дальнейшее увеличение ЧСС и повышение АД увеличивают потребность в кислороде и расширяют зону ишемии.
Активация вегетативной нервной системы на фоне болевого синдрома повышает тонус гладкой мускулатуры кишечника со снижением перистальтической активности и развитием послеоперационного пареза. Парентеральное и эпидуральное введение морфина может усиливать и продлевать данный эффект, в то время как эпидуральное введение местных анестетиков способствует его разрешению.
Интенсивная боль является одним из факторов реализации катаболического гормонального ответа на травму: задержки воды и натрия с увеличением секреции АДГ и альдостерона, а также гипергликемией за счет гиперсекреции кортизола и адреналина. Отрицательный азотистый баланс в послеоперационном катаболическом периоде нарастает за счет гиподинамии, отсутствия аппетита и нарушения нормального режима питания.
Невозможность ранней мобилизации пациентов на фоне неадекватной анальгезии повышает риск венозного тромбообразования (Tuman et а1, 1991).
В ряде исследований показано существенное ухудшение иммунного статуса и повышение частоты септических осложнений периоперационного периода при неадекватном купировании послеоперационной боли, особенно у пациентов повышенного риска (Yeager, 1988).
И, наконец, ноцицептивная стимуляция боль-модулирующих систем спинного мозга может привести к расширению рецепторных полей и повышению чувствительности боль воспринимающих нейрональных структур спинного мозга. Результатом является формирование хронических послеоперационных нейропатических болевых синдромов, в основе которых лежат вышеупомянутые пластические изменения ЦНС.
В частности, известно, что от одной до двух третей пациентов, перенесших операции на грудной клетке, в течение длительного времени страдают от постторакотомических болей (Kalso et al, 1992). Частота их развития зависит от интенсивности боли в раннем посленаркозном периоде и адекватности анальгезии в течение первой послеоперационной недели. Стойкие болевые синдромы после других типов операций развиваются чаще, чем это принято считать (Bell and Vindenes, 1994; Cousins, 1994).
В 1990 г. в Великобритании было проведено масштабное мультицентровое исследование состояния послеоперационного обезболивания, результаты которого оказались катастрофическими, поскольку адекватность анальгезии, по субъективным оценкам пациентов, не превышала 50% (Owen et al., 1990). На основании этих данных в Европе начался бум исследований, посвященных изучению механизмов послеоперационной боли, разработке новых методик анальгезии, оптимизации организационных подходов к ведению больных в послеоперационном периоде, поиску новых эффективных аналгетиков.
Значительное повышение качества послеоперационного обезболивания стало возможным благодаря внедрению в клиническую практику таких высокотехнологичных методик, как контролируемая пациентом анальгезия (КПА) и длительная эпидуральная анальгезия (ДЭА). /КПА или АУП – анальгезия, управляемая пациентом./ Их успех основан на оптимизации способа введения анальгетика, что является одним из основных факторов эффективности послеоперационного обезболивания. Известно, что время резорбции препарата из мышечной ткани и, особенно, подкожно-жировой клетчатки весьма вариабельно. Кроме того, при данном способе назначения анальгетика, его плазменная концентрация колеблется от пиковой до субанальгетической, а эффективная доза близка к той, которая вызывает угнетение дыхания (Hopf, Weitz, 1994).
Методика КПА позволяет пациенту самостоятельно вводить себе анальгетик, руководствуясь субъективным восприятием болевых ощущений. Устройство для КПА представляет собой автоматический шприц с микропроцессорным управлением, приводимый в действие кнопкой, находящейся в руках больного. Предварительно медицинским персоналом выбирается программа КПА, определяющая разовую дозу анальгетика, скорость ее введения и минимальный интервал времени между введениями (лок-аут). Чаще всего болюсная доза морфина варьирует от 0,5 до 2,5 мг, а минимальный интервал, в течение которого пациент не может активизировать автоматический шприц — от 5 до 10 минут. Методика КПА основана на принципе обратной связи. Оптимальная плазменная концентрация анальгетика как бы определяется самим пациентом на основании удовлетворения его потребности в обезболивании. Таким образом, нивелируются индивидуальные фармако-динамические и фармакокинетичес-кие особенности действия отдельных препаратов у различных пациентов.
В настоящее время считают, что КПА на основе внутривенного введения морфина показана у пациентов с низким риском развития сердечно-легочных осложнений, перенесших хирургические вмешательства, требующие введения опиоидных анальгетиков, как минимум, в течение 2-х послеоперационных суток. В данной методике нуждаются от 10 до 30% больных (Breivik, 1995). В то же время столь современный метод послеоперационного обезболивания не лишен серьезных недостатков, которые могут привести к витальным осложнениям. Причиной наиболее серьезных осложнений КПА (угнетение дыхания, чрезмерная седация) является передозировка анальгетика, связанная с ошибками при заполнении автоматического шприца, установкой неадекватного режима инфузии, а также неисправностью оборудования. Риск возникновения депрессии дыхания увеличивается при применении режима постоянной фоновой инфузии малых доз опиоидных анальгетиков в дополнение к контролируемым пациентом болюсным введениям. Условия безопасности пациента предполагают мониторирование жизненно важных функций (пульсоксиметрия, капнометрия), что в совокупности с высокой стоимостью устройств для КПА делает данный метод малодоступным для большинства отечественных клиник.
Послеоперационная длительная эпидуральная анальгезия абсолютно показана у пациентов с высоким риском развития сердечно-легочных осложнений после торакальных, абдоминальных, ортопедических операций. В применении данной методики нуждаются от 5 до 15% хирургических больных (Breivik, 1995). Кроме того, ДЭА является методом выбора послеоперационного обезболивания в торакальной хирургии.
Анальгетический эффект ДЭА может быть достигнут при помощи эпидурального введения следующих препаратов:
- опиоидных агонистов, ингибирующих синаптическую передачу болевых импульсов за счет действия на пресинаптические опиоидные рецепторы (торможение высвобождения субстанции Р из первичных афферентных нейронов) и постсинаптические рецепторы (гиперполяризация мембран нейронов задних рогов);
- адренергических агонистов, тормозящих передачу болевых импульсов за счет воздействия на постсинаптические адренергические рецепторы;
- местных анестетиков, угнетающих аксональную и синаптическую возбудимость ноцицептивных нейронов.
Различные механизмы действия указанных препаратов позволяют использовать комбинации их малых доз с целью достижения синергистического анальгетического эффекта. В частности, считают, что малые дозы местных анестетиков облегчают связывание опиоидов с рецепторами, потенцируют действие опиоидов на пресинаптические кальциевые каналы за счет снижения проводимости С-волокон задних корешков воротной зоны (Tejwani, 1992). Данная комбинация эффективна и у пациентов, толерантных к опиоидным анальгетикам (Ready, Edwards, 1992). Наиболее часто комбинируют 0,125% бупивакаина или 0,2% ропивакаина с морфином, фентанилом или меперидином. Доказан дозосберегающий эффект комбинирования альфа2-адренопозитивных препаратов и опиоидов. В частности, 150 мкг клонидина при эпидуральном введении удваивают продолжительность анальгетического действия 100 мкг фентанила.
Гидрофильные опиоиды (морфин) при эпидуральном введении характеризуются медленным развитием анальгетического эффекта (20—90 мин), но значительной его продолжительностью (до 24 часов). Это обусловлено медленной диффузией опиоидов через твердую мозговую оболочку в спинномозговую жидкость с последующим распространением в краниальном направлении. Таким образом, эпидуральное введение морфина на поясничном уровне способно обеспечить адекватную анальгезию даже после операций на органах грудной клетки.При этом эффективная анальгетическая доза составляет 1/5 соответствующей дозы при внутривенном введении. Доказано, что период послеоперационного восстановления (активизация пациента, нормализация аппетита, перевод на амбулаторный режим), существенно короче у больных с послеоперационной ЭА (4,8±0,2 дней) по сравнению с теми, кому внутримышечно вводился морфин «по требованию» (7,8±0,6 дней) (Moore, 1990).
Использование липофильных опиоидов (фентанил) требует установки эпидурального катетера соответственно сегментарному уровню повреждения.
Недостатки ДЭА:
1) менее чем у 6% пациентов при эпидуральном введении опиоидов наблюдаются тошнота и кожный зуд.
2) Снижение тонуса мышц нижних конечностей за счет моторной блокады отмечают не более 2% больных при размещении катетера в грудных сегментах (Breivik, 1995). В тех случаях, когда кончик катетера располагается ниже L2, для достижения адекватной анальгезии требуется более высокая скорость инфузии. Кроме того, в большей степени блокируются нервные корешки, что сопряжено с развитием мышечной слабости нижних конечностей в послеоперационном периоде у 40% пациентов (Niemi et al., 1995).
3) Крайне редко (0,07% по данным Breivik, 1995) наблюдаются признаки раздражения мозговых оболочек по типу асептического менингита, самостоятельно купирующиеся после удаления эпидурального катетера.
4) Одним из наиболее грозных осложнений ДЭА является образование эпидуральной гематомы с компрессией спинного мозга и развитием параплегии.
Факторами, предрасполагающими к развитию данного осложнения, являются: а) травматичная пункция и катетеризация эпидурального пространства, б) исходные нарушения гемостаза, в) антикоагулянтная терапия.
До сих пор нет единого мнения о том, является ли последний фактор противопоказанием к проведению ДЭА. Большинство специалистов считает возможным применение данной методики обезболивания у пациентов с высоким риском сердечно-легочных осложнений, получающих антикоагулянты. При этом желательно установить катетер до начала антикоагулянтной терапии и не удалять до ее прекращения (Dawson, 1995). Необходимо тщательное наблюдение за пациентами с целью своевременного выявления симптомов эпидуральной гематомы. Имеются данные о том, что воспаление индуцирует генез новых периферических опиоидных рецепторов (Dickenson, 1994). Периферическое введение опиоидов позволяет избежать проявления их центральных побочных эффектов наряду с достижением адекватной аналгезии в условиях воспаления.
Значительный интерес вызывает внутрисуставное введение опиоидов для обезболивания после артроскопических операций на коленном суставе (морфин 10—15 мг в разведении до 50 мл физиологического раствора). Качество аналгезии при этом превышает аналогичный эффект местных анестетиков, причем, что особенно важно, обезболивание сохраняется при движениях в суставе (Lyons, 1995).
В последние годы чаще стали использовать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в качестве послеоперационных анальгетиков. Назначение НПВП рекомендуется ВОЗ в качестве «первого шага» послеоперационного обезболивания (Rummans, 1994). Возрождение интереса к препаратам данной группы объясняется расширением представлений о механизмах их воздействия на острую боль. В течение многих лет считали, что эффект НПВП обусловлен исключительно их обратимым ингибирующим воздействием на периферический синтез простагландинов, т. е. торможение периферической гипералгезии (McCormack, Brune, 1991). Однако, на протяжении последнего десятилетия были получены доказательства центральных механизмов действия НПВП и близкого к ним парацетамола, который вообще не оказывает воздействия на периферический синтез простагландинов. В частности, было показано, что НПВП угнетают таламический ответ на ноцицептивную стимуляцию, препятствуют повышению концентрации простагландинов в спинномозговой жидкости в ответ на активацию NMDA-рецепторов (N-метил-D-аспартат, в синапсах спинного мозга), тормозят развитие вторичной гиперальгезии (McCormack, 1994).
Назначение НПВП в клинике должно увязываться с этиологией послеоперационной боли. Наилучший анальгетический эффект препаратов данной группы отмечен в стоматологии, ортопедии и после лапароскопических вмешательств.
Наиболее мощным действием обладают ацелизин – (по 1 г 3 раза в сутки), диклофенак-Na (75—100 мг 2 раза в сутки), пироксикам (10 мг 2—3 раза в сутки), достаточно безопасные при кратковременном применении (Осипова Н. А. и соавт, 1994; Ready, Edwards, 1992). Наибольшие успехи послеоперационного обезболивания при помощи НПВП связаны с внедрением в клиническую практику кеторолака-трометамина (30—50 мг 3 раза в сутки). Считают, что по анальгетическому эффекту данный препарат приближается к морфину.
Целебрекс, бектра – ингибиторы циклооксигеназы-2. Однократный прием бектра в дозе 40 мг при острой боли обеспечивает избавление от неё на 24 часа. По силе обезболивания бектра находится на уровне наркотических анальгетиков.
После полостных операций рационально сочетать нестероидные противовоспалительные препараты с опиоидными анальгетиками, что позволяет снизить потребность в последних на 20-30%. Доказан синергизм анальгетического действия опиоидов и НПВП (Kehlet, Dahl, 1993). Большинство препаратов данной группы имеет длительный период полувыведения, что предупреждает резкое возобновление болевых ощущений.
Эффективность НПВП повысилась с внедрением в клиническую практику форм для внутривенного введения (кеторолак, диклофенак, пропацетамол). Они отличаются быстрым развитием анальгетического эффекта и значительным проникновением через гематоэнцефалический барьер с реализацией центральных механизмов действия.
Побочные эффекты НПВП связаны с торможением синтеза простагландинов (повышенная кровоточивость, ульцерогенное воздействие на желудочно-кишечный тракт, нефротоксическое действие) и проявляются, преимущественно, при длительном их назначении. Описан случай некроза ягодичной мышцы в месте иньекции 75 мг диклофенака-Na (Breivik, 1995).
Определенные перспективы повышения качества послеоперационного обезболивания связаны с использованием препаратов, активных в пределах NMDA-рецепторного комплекса, роль которого в развитии послеоперационного болевого синдрома упоминалась выше. Практически единственным доступным в клинике антагонистом NMDA-рецепторов является кетамин.Уникальным свойством NMDA-рецепторов является вольтаж-зависимый магниевый (Мg 2+) блок рецепторных каналов. При нормальном потенциале покоя NMDA-канал блокирован ионами Мg 2+. Активация канала происходит только в том случае, когда мембрана клетки частично деполяризована активацией других (He-NMDA)-peuenTopOB возбуждающими аминокислотами (аспартат, глутамат), при этом из NMDA-рецепторного канала удаляется Мg 2+. Активация NMDA-рецепторного канала ведет к стойким изменениям нейрональной возбудимости с повреждением тормозящих ноцицепцию нейронов и усилению боли.
Кетамин в субанестетических дозах оказывает неконкурентное блокирующее действие на NMDA-рецепторы на различных уровнях ЦНС, в частности, спинном мозге, таламусе, неокортексе, действуя подобно ионам Мg 2+. Имея положительный заряд, он входит в открытый ионный канал и блокирует его (Eide et al, 1995). Таким образом, снижается интенсивность острой боли и предупреждается формирование вторичной гиперальгезии.
Инфузия кетамина со скоростью 0,2 мг/кг/мин в течение 24 часов после операции и 0,1 мг/кг/мин в последующие 24 часа практически полностью устраняет развитие вторичной гиперальгезии (Parsons, 1997). Назначение кетамина в послеоперационном периоде позволяет значительно снизить потребность в опиоидах, а их комбинирование может восстановить анальгетический потенциал последних.
Сходные механизмы определяют анальгетический эффект сульфата магния. Длительная инфузия сульфата магния со скоростью 2,5 мл/час значительно снижает потребность в послеоперационном введении опиоидов, а также интенсивность боли в покое. Считают, что Мg 2+ входит в ионные каналы NMDA-рецепторов и блокирует их вольтаж-зависимым путем, ограничивая ионные потоки. Снижение плазменной концентрации Мg коррелирует с увеличением интенсивности болевых ощущений, поэтому предупреждение периоперационной гипомагниемии играет существенную роль в снижении интенсивности послеоперационного болевого синдрома (Tramer, 1996).
В настоящее время ведется поиск новых блокаторов NMDA-рецепторов, отличающихся большей селективностью действия и, соответственно, лишенных отрицательных (психомиметических) свойств кетамина.
Осиповой Н.А. с соавт. (МНИОИ им. П.А.Герцена) накоплен положительный опыт применения для интра- и послеоперационного обезболивания при обширных внутриполостных операциях в онкологии анальгетика периферического действия – ингибитора синтеза кининов (периферических медиаторов боли, активирующих ноцицепторы) – контрикала. Это позволило улучшить качество послеоперационной анальгезии и уменьшить потребность в опиоидах.
Поскольку операционная травма способствует выделению биологически активных веществ (гистамин, кинины), в премедикацию целесообразно добавлять антигистаминные препараты – блокаторы гистаминовых Н1 – рецепторов. Препараты этой группы, уменьшая реакцию организма на гистамин, снимают вызываемые гистамином спазмы гладкой мускулатуры, уменьшают проницаемость капилляров, предупреждают развитие вызываемого гистамином отека тканей, уменьшают гипотензивное действие гистамина. Оказывают холинолитическое и серотонинлитическое действие.
Останавливаться на таких рутинных методиках послеоперационного обезболивания, как системное введение опиоидов, агонистов-антагонистов и ненаркотических анальгетиков по требованию пациента не будем. Их доля в общей структуре применяемых методов анальгезии достаточно велика, недостатки общеизвестны.
Резюмируя вышесказанное, следует отметить, что оптимального метода послеоперационного обезболивания в настоящее время нет. Все указанные методики, в том числе и самые современные, наряду с определенными преимуществами обладают серьезными недостатками. Основным же недостатком, является вторичность послеоперационной анальгезии по отношению к развившемуся болевому синдрому, в основе которого лежат пластические изменения функциональной активности ноцицептивной системы.
В связи с этим, значительный интерес представляет клиническая реализация концепции предупреждающей анальгезии, сформировавшаяся на протяжении последнего десятилетия (Woolf, Chong, 1993). Следует сказать, что еще в 1913 г. Джордж Вашингтон Крайль высказал предположение о том, что интенсивность послеоперационной боли зависит от адекватности защиты структур ЦНС от операционной травмы. Он же предложил гипотезу «anoci-association», содержащую рекомендации по достижению полной антиноцицепции при помощи подбора и комбинации анальгетических агентов. В 1924 г. Джон Ланди, первый руководитель отдела анестезиологии клиники Мэйо и автор термина «сбалансированная анестезия», подчеркнул значение выбора периоперационной анестезиологической тактики для последующего развития послеоперационного болевого синдрома. Основой предупреждающей (в англоязычной литературе — pre-emptive) анальгезии является предотвращение пластических изменений нейрональной активности боль-воспринимающих структур ЦНС за счет полной блокады или максимального ограничения интенсивности периоперационного ноцицептивного входа.
Клиническим результатом является предотвращение развития послеоперационного болевого синдрома или максимальное снижение его интенсивности. Основное условие — лечебные мероприятия должны быть начаты до начала хирургического вмешательства, так как для развития гиперальгезии критично, чтобы первичные импульсы из зоны травмы достигли задних рогов спинного мозга. В то же время, если гиперальгезия уже развилась, она не нуждается в «поддержке» импульсами из поврежденных тканей (Torebjork et al., 1992).
Целью различных методик предупреждающей анальгезии является предупреждение центрального сенситизирующего эффекта хирургических процедур за счет ограничения передачи ноцицептивной информации через первичные ноцицептивные афференты и центральные боль проводящие пути. Особое внимание следует уделить пациентам с предоперационным болевым синдромом. Предварительная (до хирургического вмешательства) ноцицептивная стимуляция вызывает фоновую сенситизацию нейронов задних рогов спинного мозга (ЗРСМ), что является основой развития интенсивного болевого синдрома после операции. Причем, чем интенсивнее предоперационные боли (например, при ишемической гангрене конечности), тем быстрее достигается критический порог сенситизации.
Оптимальной методикой, позволяющей полностью блокировать ноцицептивный вход любой интенсивности, является длительная эпидуральная анальгезия с сочетанным введением местных анестетиков и морфина (5-8 мг/сут). Эпидуральное введение опиоидов эффективно предупреждает вызванное ноцицептивной стимуляцией повышение возбудимости задних рогов, причем необходимая доза в 10 раз ниже аналогичной при системном введении (Woolf, Wall, 1986).
Показано, что даже относительно короткий (12-18 час) безболевой период накануне операции позволяет существенно снизить интенсивность последующих болевых ощущений (Овечкин А. М. и др, 1996. Bach et а1, 1988). Неадекватная предоперационная анальгезия не предотвращает передачи ноцицептивной информации и значительно снижает эффективность предупреждающей анальгезии.
Даже при отсутствии предоперационного болевого синдрома целесообразно эпидуральное введение 3-5 мг морфина за 35—40 мин до начала операции в том случае, если компонентом анестезии является эпидуральная блокада. Из эпидурального пространства морфин диффундирует через твердую мозговую оболочку и взаимодействует непосредственно с опиатными рецепторами желатинозной субстанции, подобно эндогенным опиоидам, блокируя высвобождение субстанции Р и прерывая передачу болевого импульса на уровне первой релейной станции. Кроме того, показано, что опиаты индуцируют открытие К+ каналов, что ведет к гиперполяризации мембраны и снижению кальциевых потоков (Brennum et al.,1994). Предварительное эпидуральное введение опиоидов позволяет предотвратить индуцированную операционной травмой сенситизацию ноцицептивных нейронов ЗРСМ (Woolf, Chong, 1993).
Известно, что феномен взвинчивания активности ноцицептивных нейронов зависит от активации NMDA-peцепторов. Следовательно, центральная сенситизация, вызванная тканевым повреждением, воспалением, повреждением нерва и ишемией может быть предотвращена блокадой NMDA-рецепторов (Осипова Н. А., 1998). Перед кожным разрезом больной должен получить внутривенно 25—30 мг калипсола вне зависимости от избранного метода интраоперационной анестезии. Кетамин тормозит развитие феномена взвинчивания, но не первичный ответ нейронов ЗРСМ на ноцицептивную стимуляцию, в то время как морфин угнетает первичный ответ, не влияя на взвинчивание (Breivik, 1995).
Одним из ключевых моментов предупреждающей анальгезии является выбор метода анестезии во время операции. На основании современных клинических и экспериментальных исследований установлено, что общая анестезия, устраняя перцепцию боли, не обеспечивает блокаду прохождения ноцицептивных импульсов даже на супрасегментарном уровне, не говоря уже о спинальном уровне (Осипова Н. А., 1998). Общая доза опиоидных анальгетиков, введенных в системный кровоток, не обеспечивает достаточной блокады опиатных рецепторов задних рогов спинного мозга. Слабо анестезированный спинной мозг во время операции подвергается мощной бомбардировке повреждающими стимулами, что вызывает вышеуказанные пластические изменения ЦНС.
Таким образом, степень адекватности анестезии сегодня определяется качеством защиты спинного мозга. Поэтому регионарная анестезия с полной блокадой афферентной ноцицептивной импульсации в том или ином варианте должна являться обязательным и основным компонентом интраоперационной защиты.
При вмешательствах на нижней половине тела предпочтительна центральная нейрональная блокада, т. е. эпидуральная или спинальная анестезия (И.П.Назаров, Н.И.Терехов, 2000-2003). Было предпринято сравнительное исследование с целью изучения эффективности двух методик, а также комбинированной спинально-эпидуральной анестезии в профилактике послеоперационного болевого синдрома. Оптимальный эффект был достигнут при помощи спинальной и спинально-эпидуральной анестезии (Овечкин А. М. и др., 1999). Почему предупреждающее действие спинальной анестезии более выражено по сравнению с эпидуральным блоком? В настоящее время доказано, что для предотвращения гиперактивации нейронов ЗРСМ интраоперационная сенсорная блокада должна простираться от уровня Т5 до S5 (Shir et al., 1994; Liu et al., 1995). Введение 4 мл 0,5% раствора спинального маркаина через межпозвонковый промежуток L3—L4 через 15—20 минут позволяет достичь необходимой протяженности блокады. Снижение скорости инъекции обеспечивает большее распределение анестетика в равной степени выше и ниже места инъекции. При эпидуральной анестезии с расположением катетера в поясничных сегментах верхний уровень блока редко превышает Т10. Очевидно, низкий уровень сенсорной блокады снижает эффективность предупреждающей анальгезии.
Преимущество комбинированной спинально-эпидуральной техники – она позволяет преодолеть недостатки вышеупомянутых методик и сочетать их преимущества – глубокую сенсомоторную блокаду с широким сегментарным распределением, достигаемую при помощи спинальной анестезии, и возможность пролонгированной послеоперационной анальгезии посредством эпидуральной блокады.
Сенсорная бомбардировка задних рогов длится не только во время операции, но и на протяжении раннего послеоперационного периода. Таким образом, для предупреждения центральной сенситизации важно блокировать сенсорный вход на протяжении ряда дней. Неуспех ряда клинических исследований с предоперационным введением короткодействующих анальгетиков и анестетиков может быть объяснен игнорированием того факта, что центральная сенситизация и «взвинчивание» могут сформироваться и в послеоперационном периоде. Продленная ЭА должна осуществляться непрерывно в течение 5-6 суток послеоперационного периода. Наиболее перспективно использование современных местных анестетиков длительного действия, обладающих минимальным токсическим потенциалом (ропивакаин), в низких концентрациях (0,2%), обеспечивающих адекватную сенсорную и минимальную моторную блокаду.
В послеоперационном периоде, помимо профилактики вторичной ги-перальгезии, обусловленной центральными механизмами, должное внимание необходимо уделить предупреждению периферической гиперальгезии, основой которой является массивное выделение алгогенных пептидов в послеоперационной ране. Центральную роль в сенситизации периферических нервных окончаний к воздействию других трансмиттеров боли играет увеличение синтеза простагландинов, особенно Е2. Потому целесообразно парентеральное введение нестероидных противовоспалительных препаратов, блокирующих циклооксигеназные энзимы и снижающих интенсивность тканевого воспаления.
При слабой и умеренной послеоперационной боли эффективно назначение внутрь салицилатов, аспирина, диклофенака 75 мг/сут, дифлунизала, трисалицилата холина магния, р-Аминофенолов (ацетаминофен) и производных пропионовой кислоты – ибупрофена, напроксена, напроксена натрия, индолов (индометацин, кеторолак),
Превентивная антибактериальная терапия тоже может рассматриваться в качестве одного из компонентов комплекса предупреждающей анальгезии.
При операциях средней травматичности, особенно у пациентов пожилого возраста, рекомендуется пероральное обезболивание гуанфацином, которое по эффективности не уступает парентеральному обезболиванию с использованием анальгина, дроперидола и димедрола (Носков И.Ю.).
Гуанфацин – центральный бэта2-адреномиметик, возбуждает пресинаптические тормозные адренорецепторы, блокирует высвобождение медиаторов, тормозит адренергическую и холинергическую передачу импульсов в мозге. Гуанфацин назначают перорально в дозе 2 мг в первые 1-2 часа после операции и в последующем через 12 часов. Оперированным на желудочно-кишечном тракте гуанфацин назначают сублингвально. При применении препарата наблюдается снижение исходно повышенного АД, урежение ЧСС, отсутствует отрицательное влияние на функцию желудочно-кишечного тракта, дыхания.
Таким образом, лечение послеоперационного болевого синдрома должно иметь мультимодальный характер и основываться на принципах предупреждающей анальгезии. Максимальные усилия должны быть направлены на профилактику послеоперационной боли. Методику послеоперационной анальгезии следует выбирать с учетом характера перенесенного хирургического вмешательства, наличия сопутствующей патологии и степени ее компенсации. Принцип сбалансированности послеоперационного обезболивания подразумевает комбинированное назначение анальгетиков с различным механизмом действия и, желательно, синергистическим анальгетическим эффектом. Длительная эпидуральная анальгезия с сочетанным использованием местных анестетиков и опиоидов представляется наиболее доступным и адекватным методом послеоперационного обезболивания.
Больным в критическом состоянии не рекомендуется назначать для рутинной обезболивающей терапии меперидин, агонисты/антагонисты опиатов (бупренорфин и др.), нестероидные противовоспалительные препараты. Не следует использовать у больных в критическом состоянии для рутинной седативной терапии в течение длительного времени следующие препараты: этомидат (амидат), кетамин (кеталар), барбитураты – тиопентал (пентотал) и пентобарбитал (нембутал), хлорпромазин (аминазин) и дроперидол.
В раннем послеоперационном периоде разработана методика внутривенной продленной анальгезии седуксеном, анальгином, но-шпой, что дает возможность при меньших дозах препаратов обеспечить полноценный анальгетический эффект.
В начало 1-й главы Перейти к содержанию монографии
1.2.2. Нейроэндокринные реакции организма в ответ на хирургическую агрессию
Резкое и интенсивное раздражение нервных структур, вызываемое хирургическим вмешательством, приводит к возникновению нервных импульсов, передающихся по восходящим путям в высшие нервные центры: как по путям соматической чувствительности, так и по всем волокнам вегетативной нервной системы. Следуя по этим путям, нервные импульсы достигают уровня таламуса, который представляет собой важный центр, интегрирующий всю периферическую афферентную информацию. Часть нервных импульсов по таламокортикальным путям передается в кору головного мозга, вызывая сознательные ощущения (боль, страх), имеющие большое значение для последующего развертывания пост агрессивной реакции (Ф.Ф. Белоярцев, 1977).
Наиболее быстрый ответ, вызываемый операционной агрессией, происходит за счет прямой иннервации. Раздражения, возникшие под влиянием многих стрессорных факторов, передаются по главным восходящим путям и коллатералям в ретикулярную формацию и кору головного мозга (В.В. Королев с соавт., 1977). Возбуждение спускается по двум эфферентным путям: через задний отдел гипоталамуса в грудной, поясничный отдел спинного мозга и, пройдя цепочку симпатических ганглиев, попадает в соответствующие органы (симпатический путь); через передний отдел гипоталамуса в черепной и крестцовый отдел спинного мозга, также вызывая иннервацию – парасимпатический путь (Г.Н. Кассиль, 1969).
Таким образом, первичное активирование ретикулокортико-ретикулярной цепи осуществляется нервным механизмом. В последующем начинает действовать гуморальный механизм, характеризующийся повышением концентрации некоторых гормоном и медиаторов: АДГ, АКТГ, катехоламины, ацетилхолин, гистамин, серотонин и др. (Г.А. Шифрин, А.Н. Заяц, 1989).
Существует система «битва – бегство», названная так W.В. Саnon (1911, 1914, 1953). Дорсомедиальная часть миндалевидного тела, по – видимому, представляет собой наивысший центр нейрогуморальной реакции. Нисходящий поток из этого центра проходит латеральный и задний отдел гипоталамуса, затем грудной отдел спинного мозга, чревный ганглий и поступает в мозговой слой надпочечников, вызывая выброс адреналина и норадреналина (А.Д. Ноздрачев, 1983). В механизме выделения катехоламинов из надпочечниковых желез участвуют не только нервные факторы, но и гуморальные. Известно, что такие состояния, как ацидоз, гипоксия, гиперкарбия, а также вещества, выделяемые из пораженных тканей (гистамин, серотонин), действуют непосредственно на надпочечниковые железы и стимулируют гипоталамические катехоламино-секреторные центры. В результате концентрация катехоламинов в крови больных быстро повышается (В.Г. Шаляпина с соавт., 1988). Интенсивность симпатоадреналовой реакции оперированных больных зависит от многих факторов: травматичности оперативных вмешательств, величины кровопотери, адекватности обезболивания, характера применяемых анестетиков и др. (В.П. Петров с соавт., 1987).
Катехоламины запускают адренокортикальную ось (J.W. Sear, 1987). Септально-гипоталамический комплекс представляет высший центр адренокортикальной оси (Н. Selye, 1976; J.W. Sear, 1987). Возбуждение передается в срединный бугор гипоталамуса, где выделяется кортикотропин – рилизинг-фактор, который, попадая в гипоталамо-гипофизарную воротную систему, в дальнейшем проходит через область воронки к клеткам переднего гипофиза, а те, в свою очередь, реагируя на него, выделяют АКТГ в кровь, что способствует интенсификации функций коры надпочечников (Н. Selye, 1950).
Соматотропная ось также начинается с комплекса перегородка -гипокамп. Далее импульс, пройдя воротную гипоталямо-гипофизарную систему, стимулирует выработку в переднем гипофизе соматотропин-рилизинг-фактора, а передний гипофиз – соматотропный гормон с дальнейшим транспортом его в кровь, что приводит к стимулированию выработки минералокортикоидов (J.P. Henry, Р. Strephtns, 1977). Афферентная импульсация из волюмо-, баро- и хеморецепторов сосудистого аппарата почек вызывает возбуждение системы ренин–ангиотензин–альдостерон. При этом выделяется почечный инкрет – ренин. Последний при взаимодействии с ангиотензиногеном образует неактивное вещество – ангиотензиноген–1, которое под действием специального конвертирующего энзима крови переходит в активный вазопрессор – ангиотензин–2. Действую как вазоконстриктор непосредственно на периферическое русло, он вызывает повышение АД (И. Хаулике, 1978). Под влиянием ангиотензина-2 повышается секреция альдостерона корой надпочечников с последующей задержкой Na и воды, увеличением ОЦК. В то же время вагусная эфферентная импульсация оказывает влияние на центры гипоталамуса, регулирующего секрецию АДГ. Данный гормон стимулирует активацию реабсорбции воды в дистальных канальцах и одновременно угнетает реабсорбцию NaCl. Итог – резкое уменьшение диуреза (О. Tonelli et al., 1985).
Последней осью, которая начинается в комплексе перегородка–гипокамп, является тиреоидная. Похожими механизмами, через тиреоидин–релизинг фактор и образование ТТГ, в щитовидной железе происходит выработка ТЗ и Т4 с выбросом этих гормонов в кровь (М. Gottardis, 1987).
Рассмотрев основные пути развития стрессорной реакции, остановимся на характеристике некоторых гормонов, выделяемых в момент нейровегетативной бури.
Действие катехоламинов (адреналин и норадреналин) очень многообразно, т.к. они являются гормонами и медиаторами одновременно, регуляторами многих физиологических функций и процессов. Они оказывают выраженное влияние на сердечно-сосудистую систему, органы пищеварения, гладкую мускулатуру и обмен веществ (И. Хауликэ, 1978). Норадреналин является медиатором адренэргической системы. Адреналин оказывает действие не только сам по себе, но и через продукты своего обмена, которые иногда вызывают противоположный эффект. Адреналин в процессе обмена веществ превращается в катализатор разнообразных биохимических процессов (J.W. Sear, 1987). Катехоламины действуют на рабочие клетки различных органов, которые снабжены адренотропными рецепторами. При этом может проявиться как стимулирующее, так и тормозящее действие катехоламинов в зависимости от того, какими рецепторами (альфа или бета) представлена симпатическая нервная система в данном органе или ткани (Н. Selye, 1976). Выброс этих биологически активных веществ (БАВ) приводит к тотальной вазоконстрикции, нарушению микроциркуляции и, как следствие, гипоксии печени, почек, сердца и других органов. Вазоактивные амины вызывают учащение пульса, дыхания, спазм кровеносных сосудов, повышение диастолического АД, потливость, способствуют появлению аритмий сердца (Н. Selye, 1956). Адреналин вызывает посттравматическую гипергликемию в результате образования глюкозы из гликогена в печени, снижение в крови уровня альфа аминокислот. Он раздражает переднюю долю гипофиза, усиливая выделение АКТГ, который, в свою очередь, вовлекает в стрессовую реакцию гормоны коры надпочечников (С. Заграфски, 1977). При отклонении содержания катехоламинов от нормы они могут вызывать различные расстройства обычных физиологических взаимоотношений в организме и ряд тяжелых осложнений. Операционная стимуляция симпатической нервной системы наряду с кровопотерей, кроме нарушения микроциркуляции и снижения кровоснабжения жизненно важных органов и тканей, приводит к увеличению вязкости крови, снижению ОЦК, повышению свертывающей способности крови ( И. Хауликэ, 1978).
Катехоламины вызывают чрезмерную активацию перекисного окисления липидов в мембранах клеток скелетных мышц, миокарда и других тканей (Ф.З. Меерсон с соавт., 1893). Любое повреждение органа реализуется на уровне клетки, кроме того, вне зависимости от вида повреждающего фактора, существует единый механизм повреждения клеточной мембраны – нарушение перекисного окисления липидов (ПОЛ) (А.Д. Адо, Л.М. Ишимова, 1980).
Генерации супероксидного иона, инициирующего далее процессы пероксидации, способствуют снижение кровотока и гипоксия. Помимо того, вследствие гипоксии, АТФ превращается в гипоксантин, который является источником электронов для новой цепи инициации процессов ПОЛ (В.А. Барабой с соавт., 1992). Избыточное накопление продуктов пероксидации является одним из патогенетических факторов эрозивно-язвенного поражения желудка и кишечника (Ю.И. Бондаренко, 1989; H.J. Stein et al., 1989). Определенное влияние на ПОЛ оказывают и препараты, используемые при анестезии. Так седуксен, сомбревин и кетамин усиливают процессы ПОЛ, а дроперидол, окcибутират натрия и тиопентал натрия ослабляют (Ф.С. Галеев, Р.Р. Фархутдинов, 1987).
Активация ПОЛ не всегда приводит к цепи патогенетических механизмов повреждения клетки из-за наличия в ней мощной антиоксидантной системы. Только дисбаланс между ней и системой прооксидации запускает цепи свободнорадикального повреждения клеточных органелл и самой клетки (Г.А. Рябов с соавт., 1991). Мембраны лизосом высоко чувствительны к продуктам ПОЛ, что проявляется в довольно быстром их разрушении. В свою очередь, набор лизосомальных ферментов (кислая фосфотаза, нуклеазы, протеазы), оказавшись в цитозоле, быстро разрушают все жизненно важные компоненты клетки, поставив заключительную точку в цепи свободнорадикального повреждения (А.Ф. Блюгер с соавт., 1987).
Таким образом, катехоламины в комплексе с другими причинами активации свободнорадикального механизма – гипоксией, ацидозом – способствуют повреждению клеточных мембран, сопровождающемуся ферментацией.
В результате положительные эффекты катехоламинов, выражающиеся в мобилизации энергообеспечения и работоспособности системы, ответственной за адаптацию, переходят в повреждающие, отрицательные (Ф.З. Меерсон, М.Г. Пшенникова, 1988).
Одним из основных механизмов пост агрессивной реакции является выделение АКТГ, который способствует интенсификации окисления липидов, стимулированию кетогенеза и, главное, активации коры надпочечников (А.Ф. Блюгер с соавт., 1987). Во время операции отмечается резкое повышение уровня АКТГ в крови больных. Однако концентрация его быстро снижается в результате связывания гормона различными тканями, в основном корой надпочечников и, в меньшей мере, почками и легкими. Спустя 24 часа концентрация АКТГ в крови оперированных больных снижается до пределов физиологических колебаний (Г.В. Гуляев с соавт., 1977).
Кортизол – основной гормон коры надпочечников. Он усиливает распад гликогена, синтез глюкозы (глюконеогенез), увеличивает выделение свободных жирных кислот в систему кровообращения, кетоновых тел (Д. Федерман, 1982). Имеются различные точки зрения о влиянии кортизола на организм при операционной травме и связанной с ней стрессорной реакцией. Так, по мнению В.А. Гологорского с соавт. (1988), функция кортизола при стрессе заключается в защите внутриклеточных структур от разрушения и высвобождения протеолитических ферментов. Однако, с точки зрения Г.А. Рябова (1982), увеличение концентрации кортизола при длительном и тяжелом стрессе ведет к резкому снижению концентрации тиреоидных гормонов, способствует истощению бета-клеток инсулярного аппарата. Очевидно, все зависит от степени выраженности реакции коры надпочечников.
Хирургическая травма вызывает интенсивное стимулирование надпочечных желез и повышение концентрации глюко- и минералокортикодов в крови больных (В.С. Ильин с соавт., 1981). Считается, что любая агрессия повышает потребность тканей в глюкокортикоидах, однако механизм тканевого действия этих гормонов остается спорным (С. Заграфски, 1977). Глюкокортикоиды угнетают воспалительную реакцию организма за счет уменьшения проницаемости стенок капилляров и активации процессов всасывания и фагоцитоза. Они вызывают усиленный катаболизм белков и способствуют образованию сахаров из аминокислот (глюконеогенез) (И.А. Козлов, А.В. Мещеряков, 1985). Под влиянием ГКС возникает распад лимфоцитов и плазматических клеток, уменьшение количества эозинофилов. Имеются данные об изменении иммунитета под влиянием АКТГ и ГКС (И.П. Назаров, 1981). Эти гормоны усиливают действие катехоламинов на сердечно-сосудистую систему и катаболические процессы, необходимые для поддержания энергетического обмена на необходимом уровне (L. Manchikanti et al., 1987). Глюкокортикоиды и АКТГ, обладающие антивоспалительным действием, ослабляют барьерную функцию воспалительной реакции и способствуют распространению инфекции в организме (С. Заграфски, 1977). Катаболическое действие ГКС ведет к некрозам и атрофии тимико-лимфатической системы (П.П. Голиков, 1988).
Высокие концентрации ГКС в крови оперированных больных могут вызывать ряд неблагоприятных реакций со стороны органов и систем. Они способствуют тромбоэмболическим осложнениям, вызывают перераспределение катионов и жидкости у оперированных больных. Кроме того, гиперфункция надпочечников может быстро привести к острой адренокортикальной недостаточности, которая вызывает, в свою очередь, тяжелые осложнения вплоть до гибели больных (Р.И. Шастин, 1966).
В ответ на стрессорное воздействие операционной травмы усиливается выделение альдостерона и антидиуретического гормона, влияющих на изменение водно-электролитного обмена. Адьдостерон оказывает большое влияние на выделение Na+ и К+ с мочой, перемещение Nа через клеточные мембраны (А. Вертлинд, А.В. Суджян, 1984).
Гормоны щитовидной железы являются показателями выраженности нейроэндокринной реакции. Они повышают общий метаболизм, расход кислорода и теплообразование в тканях. Расход кислорода больше всего увеличивается в сердце и печени. Повышение метаболизма также ведет к расстройству как центральной гемодинамики (тахикардия, повышение периферического сопротивления сосудов и АД), так и органного кровотока, неблагоприятно отражается на течении послеоперационного периода с развитием картины гипотиреоза (М. Gottardis et al., 1987). Исследования ряда авторов (Д. Федерман, 1982; Дж. С. Эверди, Р. Розенфельд, 1985) свидетельствуют о том, что гормоны щитовидной железы повышают чувствительность некоторых тканей к катехоламинам. Мы уже касались выше взаимосвязи коры надпочечников с тиреоидными гормонами. Развивая эту мысль дальше, следует обратить внимание на взаимное влияние рассматриваемых веществ. В частности, гипертиреоидизм может вызвать латентную или явную надпочечниковую недостаточность (С. Заграфски, 1977; В. Шрейбер, 1987). В то же время, кортизол угнетает выработку тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ), тем самым способствует конверсии Т4 в Т3, что также ведет к повышению активности последнего: он вызывает указанные выше патологические явления в организме (В.И. Богданов, Г.А. Котова, 1981; А.Н. Бадаболкин, 1986).
Активация гипоталамо-гипофизарной системы способствует ги-персекреции тиреоидных гормонов, которые усиливают начальный повышенный катаболизм при стрессовых состояниях. Тироксин (Т4) и трийодтиронин (ТЗ) непосредственно стимулируют процессы окисления, в которых они могут сами потребляться. Имея общих предшественников, ТЗ и Т4 стимулируют синтез катехоламинов. В послеоперационном периоде Т4 в плазме быстро повышается вследствие освобождения из соединений с переносящим его белком (Ю. Шутеу с соавт., 1981). Секреция ТЗ в результате хирургического вмешательства снижается (Н.Т. Старкова, 1983; Г.А. Рябов с соавт., 1989). Большинство анестетиков увеличивает содержание Т4 в плазме крови (Н. Kehlet et al., 1979). Все ингаляционные анестетики, а также морфин, диазепам, кетамин, эпидуральная анестезия и нейполептанальгезия (НЛА) уменьшают концентрацию ТЗ в плазме крови в среднем на 30 % (А.П. Калинин, М.И. Неймарк, 1986; R.R. Cavalieri, В. Rapoport, 1977).
Биологически высокоактивный гормон Тз образуется не только в щитовидной железе, но и в результате ферментативных превращений Т4. На продукцию Т3 могут также влиять различные медикаменты, в том числе и анестетики. Установлено закономерное повышение уровня Т4 после операции с применением наркоза галотаном, изофлюраном, энфлюраном, одной из наиболее вероятных причин которого, по данным сканирования с J131, является высвобождение тироксина из печени (М. Gottardis et al., 1988).
Наркоз и операция способствуют гипергликемии. Это обусловлено стрессовым увеличением в крови концентрации катехоламинов и контринсулярных гормонов – АКТГ, тиреоидные гормоны, ГКС и др. (Н. Selye, 1950). В норме глюкоза действует стимулирующее прямо на бета-клетки поджелудочной железы и усиливает экзоцитоз содержания инсулина и С-пептида.
Инсулин обеспечивает утилизацию глюкозы большинством тканей – печенью, мышцами и жировой тканью (В. Шрейбер, 1987). Недостаток инсулина, кроме гипергликемии, ведет к накоплению лактата, пирувата, образованию кетоновых тел, возникновению метаболического ацидоза (С. Заграфски, 1977). В литературе по-разному описывается реакция инсулина на стресс: если О.М. Авакян (1988) показывает, что стимуляция адренорецепторов в поджелудочной железе приводит к активации выработки инсулина, то, по мнению П.П. Голикова (1988), накопление глюкозы в крови, хотя и является мощным стимулятором секреции инсулина, но не настолько, чтобы изменить метаболическую ситуацию в пользу инсулина. По всей видимости, все зависит от стадии стрессорной реакции: в начальную уровень инсулина возрастает после первого всплеска гипергликемии, а затем либо остается постоянным, либо концентрация данного гормона снижается несмотря на повышенное содержание сахара.
Очевидно, более точному представлению о развитии реакции углеводного обмена в ответ на стресс может способствовать определение концентрации С-пептида в крови, так как его содержание выше уровня инсулина в крови именно потому, что в противовес последнему соединительный пептид не задерживается в печени (В. Шрейбер, 1987).
Хирургический стресс повышает функцию альфа-клеток и тормозит функцию бета-клеток поджелудочной железы. Уровень инсулина в крови остается постоянным или даже может снижаться несмотря на возрастание гликемии. Наличие глюкозы в крови деполяризует бета-панкриатические клетки, вызывает выделение инсулина, но этот процесс блокируется адреналином. Немедленно повышающаяся при состояниях шока гипергликемия обусловила появление термина «травматический диабет» (Е. Johannissen, 1968).
Известно, что в абдоминальной хирургии постоянно наблюдается повышение содержания глюкозы в плазме. Гипергликемия, вероятно, связана с повышением кортизолемии (с которой она развивается параллельно), а не с гиперкатехоламинемией. Как уже отмечалось, при шоке уровень инсулина снижается из-за более выраженной связи его с белками или торможения выделения инсулина панкреатическими клетками. Этим объясняется продолжительная гипергликемия, а также уменьшение толерантности по отношению к глюкозе, что представляет собой классические проявления шока (Н.М. Аренгауз, 1987; Г.Д. Гябов с соавт., 1989).
Рассматривая вопрос кортиковисцеральной физиологии, нельзя не упомянуть о роли парасимпатической регуляции при стрессорной реакции организма. Страх, боль, психоэмоциональная нестабильность и другие факторы вызывают активацию как М-, так и Н- холинорецепторов, архипалеокортекса, базальных ганглиев и ствола головного мозга (Н.Н. Беллер с соавт., 1986). На первом этапе реакции под влиянием нервных импульсов освобождается ацетилхолин, который за счет мобилизации кальция повышает проницаемость мембран для катехоламинов. Ацетилхолин стимулирует выделение простагландинов, изменяющих продукцию катехоламинов, главным образом дофамина. На втором этапе активация дофаминергических систем включает центральные никотин чувствительные образования и стимулирует продукцию аденилатциклазы. В переходе реакции избегания в страх участвует серотонин, механизмы включения которого в эту реакцию пока не совсем ясны. Простагландины и аденилатциклаза – факторы регуляции этих процессов по принципу обратной связи. При этом регулируются процессы синтеза и действия ацетилхолина, АДГ, катехоламинов и серотонина, а также преобразования белков, углеводов и липидов. Запуск рассматриваемых механизмов приводит к нарушению условно-рефлекторной деятельности желудочной секреции, желчеотделительной функции печени и коронарного кровообращения (Н.К. Газа с соавт., 1977).
Резюмируя вышесказанное о влиянии операционной травмы и других стрессогенных факторов, действующих на организм хирургических больных, следует отметить несомненное адаптационно-приспособительное действие нейрогуморальной системы. Поэтому нельзя премедикацией и анестезией грубо подавлять способность организма проявлять компоненты тревожной стадии стресса на любые воздействия. Нужно притормозить их до уровня нормальных, предупредить их чрезмерное проявление и переход из физиологических в патологические (Р.И. Шастин, 1966 И.П. Назаров, 1981; Ф.З. Меерсон, М.Г. Пшенникова, 1988; Г.А. Шифрин с соавт., 1988).
В условиях современной анестезии и интенсивной терапии (полноценное обезболивание, коррекция волемии, введение энергетических и пластических веществ и др.) гиперреакция симпатоадреналовой системы и надпочечников не может быть всегда целесообразной, напротив она может служить причиной многих нежелательных сдвигов в организме больного и вызывать ряд тяжелых осложнений, особенно когда вслед за гиперреакцией наступает истощение нейрогуморальной системы. Безусловно, следует согласиться с Г.Л. Ратнером (1968), который говорит, что “природа не должна бы защищать организм от операции, проводимой во благо его, однако она не отличает операцию от случайной травмы и реагирует на нее как на агрессию”. Поэтому, умело блокируя рецепторы, ганглии и центры нервной системы, анестезиолог может провести операцию и анестезию с минимальной для организма больного потерей сил и энергии. Однако этот путь защиты больного от хирургической агрессии разработан еще далеко не полностью. Поэтому изучение методов управления вегетативными и гуморальными реакциями, предупреждение неблагоприятных проявлений общей реакции организма на операционную травму и другие стрессорные воздействия являются актуальными.
В начало 1-й главы Продолжение 1-й главы
Содержание монографии
Задайте 
Кроме того, сам процесс ловли виртуальных покемонов в условиях объективной реальности будет способствовать у психически неустойчивых личностей перенесению качеств покемонов на реальные объекты (животных, людей). С вытекающим отсюда поведением. А у некоторых вообще смешению обычной и виртуальной реальностей. Также с вытекающими.
Все мы рождаемся зависимыми от пищи, температурного режима, ласки, любви и от тех людей, которые все это дают. Дело взрослых – научить ребенка быть менее зависимым. Близкие люди всегда готовы прийти на помощь, но семья должна научить ребенка брать на себя ответственность. Вот классический пример: мать ходит за детьми по пятам и контролирует, убрали ли они за собой грязную посуду, сделали ли уроки. Если школьник что-то сделал не так, она его наказывает. Лишает компьютерной игры, не дает деньги на сладости, ругает, кричит и т.п. Что будут делать в этом случае дети? В лучшем случае, они все выполнят, чтобы мама отвязалась со своими претензиями. В худшем – ничего делать не будут, а то и огрызаться начнут.
Так рано физиотерапию стали подключать с 2008 года, когда минздрав внедрил новый федеральный проект по лечению инсультных больных. В реабилитации этих пациентов каждый день на вес золота. Чтобы не упустить время и максимально восстановить функции организма, работает целая бригада специалистов: неврологи, физиотерапевты, логопеды и др. «Наша задача – вернуть человека к нормальной жизни, помочь снова выйти на работу или хотя бы самому за собой ухаживать, – продолжает Елена Белезяк. – Не скрою: люди после инсульта – довольно сложные пациенты. Прихожу к ним в неврологию по несколько раз в день: осматриваю, опрашиваю, делаю назначения и обязательно подбадриваю. Ведь инсульт – еще и тяжелый психологический удар для больного. Поэтому у нас в штате есть психологи. Они помогают пациентам и их родственникам преодолеть стресс, мотивируют на выздоровление».
