Глава 1. Анестезиология и реаниматология – наука и практика, проблемы и перспективы
Следует отметить, что развитие анестезиологии и реаниматологии в нашей стране сильно отставало от зарубежных стран. Так в США общество анестезиологов уже в 1905 году начало издавать журнал «Anesthesiology», а кафедра Анестезиологии в Оксфорде открыта была в 1937 году. В Советском Союзе первая кафедра АиР в Ленинграде появилась только спустя 30 лет, а специализированный журнал основан в 1956 году под названием «Экспериментальная хирургия и анестезиология», с 1977 года — «Анестезиология и реаниматология».
Становление анестезиологии-реаниматологии проходило быстро и интенсивно, что связано с успешным развитием хирургии, фармакологии, патологической физиологии, биохимии, терапии и медицинского приборостроения. Впервые появившись в хирургической клинике, анестезиология-реаниматология быстро завоевала признание не только всех хирургических, но и многих других специальностей. В больницах общего профиля практически не существует отделений, которые не прибегали бы к помощи анестезиологической службы.
Неудивительно, что в ряде стран анестезиология-реаниматология стала наибольшей службой среди разных специальностей. По данным Всемирной федерации обществ анестезиологов, в настоящее время анестезиология-реаниматология является одной из пяти ведущих медицинских специальностей в больничной службе.
Анестезиология и реаниматология (АиР) сравнительно молодая научная и практическая специальность медицины, получившая официальное признание в нашей стране с 1966 года, когда в Москве состоялась первая учредительная конференция анестезиологов-реаниматологов. В настоящее время эта самостоятельная дисциплина, как практическая специальность и как наука, прочно встала на ноги и задачи её определены.
Осуществление комплекса мероприятий по подготовке больных к операции, определение степени анестезиологического риска; выбор метода премедикации к анестезии; проведение общей, регионарной анестезии при хирургических вмешательствах, диагностических и лечебных процедурах, родах, а также при дезинтоксикационных методах интенсивной терапии:
-
Проведение комплекса мероприятий по реанимации и интенсивной терапии, интенсивному наблюдению и интенсивному уходу у лиц с острыми нарушениями функций жизненно важных органов и систем (или при реальной угрозе их развития) до надежной стабилизации их деятельности
-
Повышение уровня теоретических знаний и обучение медицинского персонала лечебно-профилактического учреждения, и в первую очередь специализированных бригад скорой медицинской помощи, а также обучение различных групп населения и определенных групп государственных служащих практическим навыкам по первой реанимационной помощи;
-
В условиях поликлиники анестезиологическая группа обеспечивает анестезиологическое пособие при краткосрочных операциях и болезненных манипуляциях в хирургической и стоматологической практике; обеспечение систематического повышения квалификации врачебного, среднего и младшего медицинского персонала
-
Осуществление комплекса мероприятий по подготовке больных к операции, определение степени анестезиологического риска; выбор метода премедикаци и анестезии; проведение общей, регионарной анестезии при хирургических вмешательствах, диагностических и лечебных процедурах, родах, а также при дезинтоксикационных методах интенсивной терапии:
-
Проведение комплекса мероприятий по реанимации и интенсивной терапии, интенсивному наблюдению и интенсивному уходу у лиц с острыми нарушениями функций жизненно важных органов и систем (или при реальной угрозе их развития) до надежной стабилизации их деятельности
-
Повышение уровня теоретических знаний и обучение медицинского персонала лечебно-профилактического учреждения, и в первую очередь специализированных бригад скорой медицинской помощи, а также обучение различных групп населения и определенных групп государственных служащих практическим навыкам по первой реанимационной помощи;
-
В условиях поликлиники анестезиологическая группа обеспечивает анестезиологическое пособие при краткосрочных операциях и болезненных манипуляциях в хирургической и стоматологической практике; обеспечение систематического повышения квалификации врачебного, среднего и младшего медицинского персонала.
Работа анестезиолого-реанимационной службы РБ регламентирована Приказами и постановлениями МЗ РБ № 184 от 05.10.1992; № 26 от 09.02.1993; № 261 от 15.11.1993; № 29 от 08.02.2005; №615 от 08.06.2011.
Квалификация анестезиолога-реаниматолога, также как и любого другого врача, определяется его эрудицией и опытом. Однако, если сейчас каждый врач внутри своей специальности (терапия, хирургия и др.) стремится обрести ещё более узкую специализацию (пульмонолог, кардиолог и т.д.), то врач анестезиолог-реаниматолог, в силу специфики своей работы, должен оставаться специалистом широкого профиля. Поэтому не всякий врач, который может заинтубировать больного и провести наркоз, имеет право называться анестезиологом-реаниматологом.
Больной вправе рассчитывать, что он получит от анестезиолога-реаниматолога полноценную и всестороннюю помощь — действительно анестезиологическое пособие как в период операции и наркоза, так и во время предоперационной подготовки и послеоперационного периода.
Анестезиолог-реаниматолог проводит подготовку больного к операции, осуществляет анестезию и защиту больного от пагубного воздействия операционной травмы, регулирует и управляет физиологическими функциями больного в операционном и послеоперационном периодах.
Анестезиолог-реаниматолог несет ответственность, как за проведение анестезии, так и за общее ведение анестезированного и реанимационного больного (см. рисунок).
Анестезиолог-реаниматолог несет ответственность, как за проведение анестезии, так и за общее ведение анестезированного больного. При этом, жизненно-важные функции должны быть мониторироваными постоянно таким образом, что все изменения физиологического гомеостаза могли контролироваться.
При многих операциях бывает необходимо обеспечить дополнительную фармакологическую миорелаксацию и искусственную вентиляцию легких, специальные методы, как, например, управляемая гипотония или стресс протекторная защита. После обширных операций анестезиолог-реаниматолог ответственен за перевод больного в отделение, он может быть привлечен и к ведению больного в этом отделении.
Во многих странах анестезиологи-реаниматологи глубоко вовлечены в область интенсивной терапии, определяя эту специальность своими знаниями и опытом в общей медицине, хирургии, послеоперационном лечении.
Кроме того, при необходимости анестезиолог-реаниматолог проводит реанимацию — восстановление жизненных функций больного, причем оживление не только хирургических больных, но в терапии, кардиологии, неврологии, педиатрии, акушерстве и гинекологии, урологии и т.д.
В наше время анестезиолог-реаниматолог становится центральной фигурой в медицине. Он в большей мере, чем любой другой специалист, должен сочетать в себе глубокое понимание всех физиологических, патофизиологических и биохимических процессов, происходящих в организме, хорошее знание фармакологии, биологии, умение и опыт врача клинициста, способность очень быстро и хорошо логически мыслить, решительность и радикализм хирурга.
Анестезиолог-реаниматолог оценивает и корригирует патофизиологические и биохимические сдвиги в связи с заболеванием, травмой, операцией. Он хорошо ориентирован в специальных методах исследования в широком диапазоне от электрокардиографии и бронхоскопии до компьютерной томографии и магнитно-ядерного резонанса; владеет разнообразными методами инфузий; выбором и применением разнообразного ассортимента фармакологически активных веществ; безупречно управляет наркозной, дыхательной, мониторной и лечебной аппаратурой (и зачастую сам её ремонтирует); понимает генез и терапию операционных и послеоперационных осложнений и, наконец, главное — он может приложить весь объем перечисленных знаний к больным разного профиля и возраста. Ох, и хлопотная это специальность!
Содержание монографии
Хирургия и анестезиология-реаниматология тесно связаны. Как сказал один из виднейших анестезиологов мира Роберт Макинтош: «Хороший хирург достоин хорошего анестезиолога, а плохой нуждается в его помощи». И действительно, в своей профессии, как тот, так и другой специалист сталкиваются с больными, имеющими выраженные и множественные сдвиги гомеостаза. К этому приводят основное и сопутствующие заболевания, психоэмоциональное напряжение, боль, страх, кровопотеря, операционная травма и другие причины.
Без коррекции и устранения нарушений гомеостаза часто невозможно взять больного на операцию, тем более, невозможно провести оживление. При этом очень важен вопрос диагностики имеющихся нарушений гомеостаза и целенаправленной их коррекции. Нужна разнообразная и дорогостоящая аппаратура, мониторы, позволяющие в динамике отслеживать функции больных, и набор лечебных средств и препаратов.
Кроме того, фактором, затрудняющим адекватную коррекцию гомеостаза больных, поступающих в клинику, является дефицит отпущенного на диагностику и лечение времени. В плановой хирургии это часы или несколько дней, в экстренной хирургии — минуты, реже часы. А у больных с терминальными состояниями счет идет уже на секунды, реже — минуты. Если за это время не принять правильного решения и не провести коррекцию нарушений гомеостаза, то благоприятного исхода хирургических операций и, тем более, реанимации вряд ли следует ожидать.
И здесь сразу встает проблема быстрейшего получения и обработки информации о состоянии гомеостаза, внутренней среды человека. Принятие решения о способах коррекции выявленных нарушений и, естественно, проведение самих корригирующих мер также требует времени, знаний и умений. При этом на помощь врачу могут прийти компьютерные технологии, позволяющие значительно быстрее выявить имеющиеся нарушения гомеостаза и качественнее провести лечение.
Медицинская наука в настоящее время так много знает о человеке, о тех десятках и сотнях различных нарушений гомеостаза, тонких сдвигах не только на уровне органов и систем, но и на клеточном и субклеточном уровнях. Врач иногда бывает не в состоянии в деталях освоить этот массив знаний и применить их на практике.
Так обозначилась проблема «избыточной информации». Часто только узкий специалист способен разобраться в тех или иных сдвигах гомеостаза, но и он не «увидит» организм в целом, а будет исправлять только нарушения в «его» области. Даже если создать огромный компьютерный банк данных, заложить в него все, что мы знаем о нарушениях гомеостаза и способах его коррекции, то и это полностью не решит проблемы лечения больных.
Представим, что компьютер выдал нам данные о нескольких десятках поломок в гомеостазе человека и рекомендации как каждый из них лечить. Десятки поломок — это не преувеличение, а наша повседневная практика, особенно у реанимационных больных. Для того чтобы ликвидировать эти поломки, врачу пришлось бы назначить больному десятки или сотни лекарственных препаратов, целенаправленно действующих на те или иные сдвиги гомеостаза. Ясно, что мы не можем этого сделать, не принеся больному дополнительного вреда, связанного с лекарственной полипрагмазией.
У постели больного часто необходимо отсеять «излишнюю» информацию, найти основные интегральные показатели, характеризующие состояние той или иной функции, системы и организма в целом, логически осмыслить имеющуюся информацию и выделить главные отправные причины поломок и реакций организма, в последующем вызывающие множество вторичных, следственных нарушений гомеостаза.
Хороший врач он потому и хороший, что всегда умеет выделить главные причины и механизмы в заболеваниях конкретных больных, воздействует именно на них, а не гоняется за следствиями. Организм сам способен устранить многие нарушения, нужно только помочь ему заблокировать главные повреждающие факторы и механизмы.
Речь не идет о панацее от всех бед. Но все же уже сейчас можно предложить ряд подходов и лечебных мероприятий, медикаментов, способных, действуя всего на 1-2 системы организма, ликвидировать множественные следственные нарушения гомеостаза.
Например, использование стресс протекторных препаратов, воздействующих непосредственно на неспецифический стрессовый механизм, способно предупредить множественные поломки и нарушения гомеостаза, связанные с чрезмерной стрессовой реакцией в ответ на заболевание, травму, кровопотерю, боль, психическое напряжение, страх, оперативное вмешательство, анестезию.
Исследования, проводимые нами в течение 50 лет, показали, что применение только одного стресс-протектора пентамина у хирургических больных способно предупредить или уменьшить многие осложнения и нарушения гомеостаза.
Так, перед операцией эффективнее купировались напряжение и страх, нарушения сна, стабилизировались показатели гемодинамики и дыхания, существенно улучшались микроциркуляция и кровообращение в тканях, работа сердца, показатели объема циркулирующей крови и водных секторов.
В интраоперационном периоде применение стресс протекторов стабилизировало и выравнивало показатели гемодинамики и других функций больных. Кроме того, удалось снизить расход наркотических и обезболивающих препаратов, что делало анестезиологическое пособие более безопасным.
В целом удавалось значительно лучше защитить больного от хирургической агрессии и в 1,5-2 раза снизить послеоперационную летальность. чч
Универсальные патогенетические механизмы патологических состояний:
1. Чрезмерное, неконтролируемое эндогенной антиоксидантной системой (АОС) усиление процессов ПОЛ.
2. ГИПОКСИЯ – недостаточное снабжение или потребление кислорода клетками и тканями организма. При этом гипоксия и ПОЛ усиливают взаимно друг друга, что ведет к нарушениям энергетических и метаболических процессов в клетках и тканях.
Причины инициации (усиления) ПОЛ:
-
Стресс (любого происхождения);
-
Ишемия;
-
Гипоксия;
-
Реперфузия тканей (реперфузионный синдром);
-
Воспаление (асептическое или бактериальное);
-
Недостаточная активность физиологической антиоксидантной системы (относительная или абсолютная).
Основные патологические процессы, инициируемые чрезмерной активацией ПОЛ:
I. КЛЕТОЧНО-ТКАНЕВОЙ УРОВЕНЬ:
1. Ишемия;
2. Гипоксия;
3. Мембранопатия:
-
нарушение проницаемости клеточной мембраны и мембран клеточных органелл
-
чрезмерное накопление свободных радикалов внутри клетки;
-
выход лизосомальных ферментов внутрь клетки;
-
накопление внутри клетки ионов Са++;
4. Апаптоз и некроз клеток;
5. Нарушение клеточной рецепции;
6. Энергетические и метаболические нарушения.
II. ОРГАНЫ И СИСТЕМЫ:
1. Функциональные нарушения;
2. Органическая патология.
Конечно, в организме существует эндогенная антиоксидантная система, но при критических уровнях гипоксии и ПОЛ она несостоятельна. Большинство клеток может переносить умеренную степень окислительного стресса благодаря тому, что они обладают репаративной системой, выявляющей и удаляющей поврежденные окислением молекулы, которые затем заменяются.
Кроме того, клетки могут повысить свою антиоксидантную защиту в ответ на окислительный стресс. Однако при выраженном окислительном стрессе все молекулы живых организмов (липиды, белки, нуклеиновые кислоты и углеводы) могут быть потенциальными мишенями окислительного повреждения.
Поскольку формирование тканевой гипоксии, ПОЛ, митохондриальная дисфункция признаны пусковым звеном развития типового патологического процесса, использование антигипоксантов и антиоксидантов патогенетически обосновано при любой острой патологии.
Термин «антиоксиданты» появился ещё в 60-х годах XX века благодаря исследованиям Б. Н. Тарусова (1954), Н. М. Эмануэля (1963). Б. Н.Тарусов установил роль липидов, особенно ненасыщенных жирных кислот, как одного из основных субстратов биохимических процессов, провел скрининг радиозащитного влияния цистеина, глутатиона, тиомочевины. Н. М. Эмануэль и его ученики не только определили механизм действия антиоксидантов, но также дали определение антиоксидантов как соединений, угнетающих развитие свободно радикального окисления.
Препараты антиоксиданты – это лекарственные средства различного химического строения, тормозящие или блокирующие процессы свободно радикального окисления и/или способствующие увеличению в организме уровня веществ с антиокислительным действием.
Одной из основных причин нарушений гомеостаза у тяжелых больных является накопление эндотоксинов, влекущее за собой множественные поломки на уровне буквально всех органов и систем.
Нейтрализация или выведение эндотоксинов, экстракорпоральная очистка крови и лимфы — ещё одно из основных направлений по коррекции внутренней среды организма уже часто используемое в нашей практике.
ОКИСЛИТЕЛЬНЫЙ СТРЕСС
Окислительный стресс определяется как неустойчивое состояние в организме между прооксидантами и антиоксидантами. Прооксидантные факторы включают все элементы, которые играют активную роль в повышенном образовании свободных радикалов или других реактивных видов кислорода.
В этих процессах участвуют как клеточные механизмы (специфические ферменты, дефекты в митохондриальном дыхании), так и экзогенные факторы (радиация, курение, загрязнение воздуха, заболевания, травмы, операции, лекарства и другое).
При чрезвычайных воздействиях на организм человека (болезни, травмы, операция и др.) одной из первых систем, включающихся в реакцию, является перекисное окисление липидов (ПОЛ). Именно избыточная реакция ПОЛ приводит в последующем к множественным неблагоприятным нарушениям гомеостаза. Имеется прямая зависимость между накоплением продуктов ПОЛ и тяжестью поражения мозга и других тканей!
Содержание монографии
В настоящее время известно, что эндокринные, метаболические и воспалительные реакции, возникающие в организме во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде, сопровождаются активацией ПОЛ.
Анестезиологическое пособие, защищая больного от операционного стресса, также способно воздействовать на процессы ПОЛ и антиоксидантной системы (АОС) организма.
Срыв регуляторных систем больных приводит к избыточной генерации активных форм кислорода (АФК), угнетению системы антирадикальной защиты с развитием окислительного стресса. Поскольку образование производных кислорода и уровень антиоксидантной защитной системы организма приблизительно сбалансированы, то легко сдвинуть баланс в пользу производных кислорода и нарушить биохимию клетки. Эта диспропорция называется окислительным стрессом.
Окислительный стресс является патогенетической основой критических состояний, изменения проницаемости клеточных мембран, функционирования мембраносвязанных ферментов и, в конечном итоге, приводит к тяжелым нарушениям клеточного метаболизма! (С.С.Белоусов с соавт., 1998).
Базисными механизмами патологии при любых критических состояниях являются свободно-радикальные процессы и изменения свойств биомембран клеток.
При ишемии тканей, особенно мозга и миокарда, главная патологическая роль свободных радикалов заключается в том, что они активно взаимодействуют с молекулами, формирующими нейрональные и внутриклеточные мембраны. Повышается вязкость мембран, утрачивается их пластичность и функциональное состояние. Восстановление кровотока в ранее ишемизированных тканях также представляет определенную опасность. Реперфузия обуславливает многократное повышение парциального давления кислорода с дальнейшим нарастанием свободно-радикальных процессов. При этом повреждается эндотелий капилляров, антикоагулянтная активность которых трансформируется в прокоагулянтную.
Лейкоциты и тромбоциты вследствие увеличивающейся адгезии закупоривают капилляры. Усугубляется этот процесс и увеличением ригидности эритроцитов, что резко усиливает нарушение оксигенации тканей, особенно мозга.
Угнетаются процессы фибринолиза крови, расширяется зона повреждения тканей, инфаркта мозга, усиливается отек мозга. Наряду с этим активируются гены, ответственные за программированную гибель клетки – апоптоз.
Конечно, в организме существует эндогенная антиоксидантная система, но при критических уровнях гипоксии и ПОЛ она несостоятельна. Большинство клеток может переносить умеренную степень окислительного стресса благодаря тому, что они обладают репаративной системой, выявляющей и удаляющей поврежденные окислением молекулы, которые затем заменяются. Кроме того, клетки могут повысить свою антиоксидантную защиту в ответ на окислительный стресс.
Однако при выраженном окислительном стрессе все молекулы живых организмов (липиды, белки, нуклеиновые кислоты и углеводы) могут быть потенциальными мишенями окислительного повреждения!
При чрезвычайных воздействиях на организм человека (болезни, травмы, операция и др.) одной из первых систем, включающихся в реакцию, является перекисное окисление липидов (ПОЛ). Именно избыточная реакция ПОЛ приводит в последующем к множественным неблагоприятным нарушениям гомеостаза.
Значит, нужно научиться грамотно, управлять, прежде всего, ПОЛ — и мы избежим многих последующих поломок гомеостаза. Многое в этом плане уже делается (антиоксиданты, стресс-протекторы, клофелин и др.), но предстоит сделать ещё больше.
Поскольку формирование тканевой гипоксии, ПОЛ, митохондриальная дисфункция признаны пусковым звеном развития типового патологического процесса, использование антигипоксантов и антиоксидантов патогенетически обосновано при любой острой патологии.
Препараты антиоксиданты – это лекарственные средства различного химического строения, тормозящие или блокирующие процессы свободнорадикального окисления и/или способствующие увеличению в организме уровня веществ с антиокислительным действием.
Патогенетическое обоснование применения антиоксидантов в критической медицине
|
Патогенетические механизмы
|
Клинико-фармакологические эффекты антиоксидантов
|
|
Стресс
|
Антистрессорное действие
|
|
Ишемия
|
Противоишемическое и
церебропротекторное действие
|
|
Нарушения микроциркуляции
|
Улучшение микроциркуляции и нейрогуморальный контроль над тонусом мелких артерий и артериол
|
|
Гипоксия
|
Антигипоксическое и церебропротекторное действие
|
|
Воспаление (асептическое или бактериальное)
|
Противовоспалительное действие
|
|
Чрезмерная активация ПОЛ и снижение АОЗ
|
Антиоксидантное и церебропротекторное действие
|
|
Нарушение метаболических и энергетических
процессов
|
Коррекция метаболических и энергетических процессов
|
|
Нарушения структурно-функциональных свойств мембран, вязкости, ионных потоков, рецепторных комплексов мембран
|
Мембраностабилизирующее, мембраномодулирующее, церебропротекторное действие и другое
|
|
Реперфузионный синдром
|
Антиоксидантная защита, церебропротек-торное действие
|
|
Вторичные гнойно-септические осложнения
|
Иммунокорригирующее действие
|
|
Двигательные нарушения
|
Антигипоксическое, антиоксидантное действие, улучшение микроциркуляции
|
|
Интеллектуально-мнестические нарушения
|
Антистрессорное и транквилизирующее, ноотропное действие.
|
|
Атеросклероз церебральных артерий
|
Антиатерогенное действие
|
|
Атеросклеротические нарушения функции
головного мозга
|
Антиатерогенное, ноотропное, антиамнестическое действие и другое
|
Разработано и изучается в настоящее время большое количество препаратов с антигипоксантными-антиоксидантными свойствами (мексидол, цитофлавин, танакан, актовегин, кортексин, цитофлавин, ПК-мерц, аминалон, цераксон, эспалипон, церебро и др.). Многие из них уже показали свою высокую эффективность у реанимационных больных, особенно в нейрореаниматологии (это отдельная тема).
Однако в научном плане ОС, его значимость в критических состояниях и коррекция антиоксидантами, (ОИМ, ЧМТ, кровопотеря, операции, анестезии и т.д.) изучены крайне мало. А в практическом приложении мониторинг степени ОС и эффективность его коррекции антиоксидантами в больницах вообще не проводится.
Причинами такого положения, прежде всего, являются низкие знания врачей по ОС. Читая лекции на курсах повышения квалификации, мы убедились в том, что анестезиологи-реаниматологи слабо ориентируются в это проблеме.
Уместно вспомнить слова В.И.Вернадского: «Нет неизлечимых заболеваний, есть недостаток знаний»
Сдерживается применение антиоксидантов в практическом здравоохранении полным отсутствием в лабораториях и отделениях больниц аппаратуры, измеряющей и мониторирующей изменения АОС и ОС больных, не включение в «стандарты» лечения (за исключением терапии инсультов) данных препаратов.
В программы преподавания специальности (и не только по анестезиологии-реаниматологии) необходимо включить раздел окислительного стресса, а в практическом здравоохранении создать необходимые условия для более широкого использования антиоксидантов!
На примере только одного препарата мексидола, из обширной группы антиоксидантов, можно понять, насколько полезны и необходимы в интенсивной терапии критических состояний эти средства.
Мексидол – международное название оксиметилэтилперидина сукцинат. Обладает высокой биодоступностью и липофильностью. Быстро переходит из кровеносного русла в органы и ткани и быстро элиминируется из организма. Благодаря наличию в его составе производного 3-оксипиридина, являющегося активным носителем, проникает внутрь клетки и митохондрий (Дюмаев К.Н., 1995). Препарат практически не токсичен.
Проведенные экспериментальные и клинические исследования показали эффективность применения антиоксидантов в лечении ОИМ И ОНМК.
При ишемии миокарда возникает ограничение зоны некроза в миокарде (рис.); усиление биоэлектрической активности сердца; улучшение гемодинамики и толерантности сердца к нагрузкам.
Содержание монографии
Эффективность применения антиоксидантов
Одной из актуальных проблем анестезиологии является изыскание способов предупреждения и устранения неблагоприятных нарушений жизненных функций у больных в предоперационном периоде, во время и после операции.
Хирургическая травма вследствие возникновения мощного потока патологической импульсации из операционной раны, кровопотери, резкой стимуляции симпатоадреналовой системы и надпочечников, прямого повреждающего воздействия на органы и ткани, активации системной воспалительной реакции (СВР), перекисного окисления липидов (ПОЛ) и накопления свободных фракций кислорода (СФК) вызывает в организме целый ряд неблагоприятных сдвигов, что может привести к тяжелым осложнениям и даже смерти больного.
В практической анестезиологии справедливо уделяется много внимания блокаде патологической импульсации, возникающей под влиянием хирургической травмы, в афферентном и центральном звене нервной системы (рецепторы, проводящие пути, ЦНС).
Однако какая бы современная анестезия не применялась, всегда есть отрицательные реакции и эффекты.
Это диктует необходимость применения фармакологических средств, избирательно действующих на различные органы и системы, предупреждающих нежелательные ответные реакции организма на хирургическую травму и другие стрессогенные воздействия.
Настоятельно назрела необходимость поиска таких методик анестезии, которые модулируют собственные стресс лимитирующие системы организма и обеспечивают хороший уровень нейровегетативной стабилизации и эффективную антирадикальную защиту в ходе оперативного вмешательства!
В ряде работ показана необходимость применения в качестве компонента анестезиологической защиты даларгина – синтетического аналога нейропептида лейэнкефалина, содержащего ключевую последовательность аминокислот всех опиоидов (тирозин-глицин-глицин-фенилаланин), который является неселективным агонистом мю– и сигма-рецепторов.
Этот препарат обладает выраженным стресспротективным действием, стабилизирует гемодинамику, улучшает реологические свойства крови, ингибирует чрезмерные гормональные реакции, повышает устойчивость организма к гипоксии, предупреждает нарушения в системе микроциркуляции.
В общедоступной литературе практически нет сведений о возможности использования в анестезиологической практике в периоперационном периоде мексидола, который является ингибитором свободных радикалов и мембранопротектором, атигипоксантом и седатиком.
Побочные эффекты мексидола: сонливость и сухость во рту, транквилизирующее действие можно с успехом использовать в премедикации к анестезии. Ведь общепринято применять в премедикации седатики и холинолитики.
В анестезиологической практике антиоксиданты пока что не нашли должного применения. Опрос врачей показывает, что во многих случаях с окислительным стрессом и его тяжкими последствиями для больных они мало знакомы.
В тоже время в нашей клинике мы уже в течение многих лет с успехом используем антиоксиданты-антигипоксанты и даларгин в анестезиологическом пособии у различных категорий хирургических и реанимационных больных.
Исследования показали:
1. У больных желчнокаменной болезнью с высоким анестезиологическим риском исходно наблюдается активация свободнорадикального окисления с последующим увеличением прооксидантного потенциала сыворотки крови на травматичном этапе операции.
2. Оптимальным методом интраоперационной адъювантной терапии, является сочетанное применение мексидола и даларгина, которое обеспечивает эффективную коррекцию окислительного стресса к этапу завершения операции за счет сохранения собственных антиоксидантных ресурсов.
3. В послеоперационном периоде пролонгированное применение синтетического антиоксиданта и антигипоксанта, обеспечивает дальнейшую стабилизацию в системе антиоксидантной защиты организма.
4. Методика индуцированной хемилюминесценции сыворотки крови, является высокоинформативным, доступным методом оценки состояния ПОЛ и АОС у хирургических больных. Может использоваться для верификации и интенсивности окислительного стресса, с последующим контролем эффективности проводимой антиоксидантной терапии.
5. Коррекция окислительного стресса у хирургических больных позволяет существенно сократить количество осложнений и уменьшить летальность, ускорить послеоперационную реабилитацию.
6. Прогнозируемый экономический эффект от внедрения указанной технологии в масштабах города Красноярска составляет 5 млн. рублей в год.
Эмпирическая медицина часто опережает научные разработки и «стандарты» в лечении критических состояний.
Так в Красноярской краевой больнице уже накоплен многолетний положительный опыт использования антиоксидантов-антигипоксантов в лечении тяжелой ожоговой и черепно-мозговой травмы, гнойно-септических состояний, операциях на головном мозге и сердце, комах различной этиологии. Выше сказанное диктует необходимость дальнейших исследований по данной проблеме и организации практической лечебной помощи больным в критических состояниях (и не только в анестезиологии-реаниматологии).
Пора медицине критических состояний и анестезиологии догонять спортивную медицину уже достаточно давно с успехом использующей антиоксиданты (актовегин, предуктал, кордиоцепс, милдронат и др.) для восстановления спортсменов при больших физических и психологических нагрузках.
Нет сомнений в актуальности изучения и коррекции ОС и в том, что в ближайшие годы методики анестезии с использованием антиоксидантов-антигипоксантов для коррекции окислительного стресса и его тяжелых осложнений найдет широкое применение в анестезиологической, реанимационной и хирургической практике!
Конечно, для этого следует предпринять необходимые меры по повышению знаний врачей по этой проблеме и решить ряд организационных вопросов по оказанию помощи больным в критических состояниях.
Фантастические перспективы по коррекции гомеостаза открываются в связи с изучением системы так называемых «регуляторных пептидов».
Это вещества, имеющиеся в организме человека и предназначенные самой природой для регуляции буквально всех функций организма (эмоции, болевые ощущения, метаболизм, работа органов и систем).
Создание препаратов на основе регуляторных пептидов дает возможность предупреждать и устранять многие нарушения гомеостаза.
Это препараты четко направленного действия и нетоксичные для организма, т.к. они являются естественными метаболитами. Фармакологи всего мира сейчас усиленно работают над созданием таких препаратов.
В России пока производятся и нашли применение даларгин и кортексин. В течение нескольких лет мы используем их в лечении тяжелой ожоговой травмы и многих других критических состояний, во время анестезии.
При этом удается значительно быстрее вывести больных из шокового состояния, получить полноценное обезболивание, снять психоэмоциональное напряжение, улучшить сердечнососудистую деятельность, почечную и другие функции.
Выше на примере использования стресс протекторов и регуляторных пептидов мы уже указали на пользу воздействия на одну из основных этиопатогенетических причин нарушений гомеостаза.
А что если воздействовать сразу на несколько основных механизмов, приводящих к поломкам, расстройствам внутренней среды организма?
Мы попытались ответить на этот вопрос при лечении больных с тяжелой ожоговой травмой. сепсисом и другой патологией. В целом можно сказать, что такой подход позволяет радикальным образом улучшить результаты лечения этих тяжелых категорий больных.
Подробные сведения по этому вопросу читатель найдет в предыдущих главах книги и многочисленных наших публикациях. Выявление изначальных точек повреждения гомеостаза и нахождение эффективных методов и средств воздействия на нарушенные системы позволяет предупредить и ликвидировать множественные следственные нарушения внутренней среды организма и существенно улучшить результаты лечения многих категорий тяжелых и оперированных больных.
Многолетний клинический опыт и специальные научные исследования позволяют утверждать, что системный подход к коррекции гомеостаза имеет явные преимущества перед, бытующим сейчас в анестезиологии-реаниматологии и интенсивной терапии, симптоматическим и синдромным.
Лечить по «стандартам»?
В последние годы мы часто слышим утверждение, почти заклинание и они приобретают, чуть ли не законодательный характер: «Лечить нужно по стандартам!» Но качественно вылечить реанимационного больного по стандарту – нельзя!
Его состояние может меняться с каждой минутой, часом, у него масса сопутствующих заболеваний, что требует не стандартного подхода! Ориентируясь только на стандарты, мы рискуем все дольше уйти от этого незыблемого положения — Лечить нужно не болезнь, а больного человека!
Эту заповедь оставил потомкам ещё Гиппократ, а в нашей стране подчеркивал выдающийся врач М.Я.Мудров (1776 – 1831) Бывший министр здравоохранения СССР академик Б.В.Петровский говорил: «Если я, не дай бог, заболею – не лечите меня по стандарту».
А выдающийся кардиохирург Е.Н.Мешалкин высказывался ещё резче: «Стандарты нужны врачам, которые не хотят думать или которым нечем думать».
«Все люди в своей генетической основе разные. Поэтому положения о стандартизации профилактических мероприятий у здоровых и стандартизации лечения больных людей по своей сути неправомерны. К каждому человеку необходим индивидуальный, персональный подход» — М.И.Перельман и И.В.Богадельникова, 2012. и другие видные клиницисты.
Вероятно, у некоторых врачей и администраторов сложилось чисто психологическое мнение, что соблюдая стандарты, они юридически защищены. Зачем напрягать свои мозги, пополнять знания, искать творческие подходы к лечению и тем более, заниматься научными исследованиями, внедрением нового? За это можно юридически и административно пострадать!
Но такой подход неверен с юридической и этической точки зрения, снижает мотивацию врача к профессиональному росту, отрицательно сказывается на результатах лечения больных.
Нигде в мире клиницисты не работают по четко очерченным стандартам, а опираются в принимаемых решениях на методические рекомендации, собственный и коллективный опыт!
ВОЗ, склонная в прежние годы к тенденции стандартизации режимов лечения больных, в последнее время тоже стала менять свои позиции. Так, эксперт ВОЗ Карин Вейер в 2012 г. отметила, что «мы вступаем в новую эру, в которой не может быть одного размера для всех». Например, для лечения одной и той же болезни в США могут быть использованы до 20 разных протоколов в зависимости от учреждения или страховой компании.
В регламентированных МЗ РФ документах (приказ № 32, 2001 и 582, 2006) это положение также находит подтверждение.
«Недопустимо оценивать эффективность диагностики и лечения по стандарту, не учитывая индивидуальность пациентов, реальные условия практической работы, современные рекомендации. Требовать от врача строго соблюдения стандарта и наказывать за любые отклонения, т.к. возможно ухудшение состояния и даже повышение риска смерти. Врачи никогда не должны лечить по стандартам. Никогда. Потому что стандарты – это медико-экономический документ. Они не для врачей, а совершенно для другого. Клинические протоколы, клинические рекомендации – это то, что лежит в основе» — Министр Т.А. Голикова
Например, клинические рекомендации по лечению больных ОИМ основываются на позициях доказательной медицины. Это правильно и хорошо. Однако многоцентровые исследования проведены по малому количеству препаратов и методов (дорогое удовольствие).
Означает ли это, что методики, наработанные в многочисленных научных исследованиях, диссертационных работах, утвержденные патентами и многолетними положительными результатами лечебной практики нужно забыть?
Практика показывает, что методические рекомендации не могут отразить все многообразие клинических ситуаций и быстро устаревают. Так в центральных и региональных рекомендациях по ОИМ вообще нет сведений о метаболической терапии, хотя положительная клиническая практика насчитывает много лет.
Только в Российских Рекомендациях «Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы» (МЗ РФ, Москва, 2013) есть крохотный раздел метаболической терапии ОИМ. В них содержится буквально несколько (спорных!) фраз: «Введение «поляризующих смесей», содержащих глюкозу, калий и инсулин, не оправдало себя так же, как и применение антиоксидантов. Предпочтительный подход к контролю уровня глюкозы в крови у больных остается не выясненным».
Вероятно, это тот самый случай, когда рекомендации запаздывают за клинической практикой. Нельзя исключить и некоторую разобщенность во взглядах и возможностях кардиологов и реаниматологов на лечение ОИМ и других критических состояний. В реальной клинической практике особенно важны высокий профессионализм, одержимость в работе, оптимизм и стремление делать добро, опыт и знания конкретного врача, возможность и умение реализовать современные технологии.
В век высоких технологий, насыщенности операционных и ПИТ мониторной, лабораторной, наркозно-дыхательной, электроимпульсной и прочей аппаратурой, внедрением стандартных подходов к лечению важно не «потерять» больного с его индивидуальностью, переживаниями и не забывать, что одобряющее слово тоже лечит!
Принципы сердечно-легочной реанимации (СЛР) нельзя изучать только теоретически, они обязательно должны быть подкреплены практическими навыками!
С этой целью применяются специально разработанные манекены-тренажеры, позволяющие имитировать процесс СЛР. В медицинских ВУЗах страны преподавание дисциплины «анестезиология-реаниматология» осуществляется на протяжении многих лет. За это время накоплен большой положительный практический опыт преподавания данного предмета студентам-медикам, врачам, парамедикам и другим группам населения. 
Объем преподавания основ анестезиологии и реаниматологи в медицинском вузе у студентов, интернов и курсантов отличается, главным образом, за счет углубленного изучения физиологических и патофизиологических процессов, связанных с конкретной клинической ситуацией. Технические средства обучения являются важнейшим атрибутом освоения элементов практических навыков.
Следует, однако, учесть, что работа на манекенах и в клинике резко отличаются в эмоциональном, психологическом и этическом планах. Этому нельзя научить в учебных классах. Безусловно, большую часть времени обучения необходимо осуществлять в операционных и палатах ИТ!
Живой человек не манекен!!!
Меня часто спрашивают: «Как вы относитесь к стремлению реанимировать больного любыми средствами, даже после клинической смерти?»
Я неисправимый оптимист и никогда не теряю надежду спасти, казалось бы, безнадёжного больного. Много раз убеждался в правильности такого подхода и наблюдал удивительные случаи — см. «Оптимистическая реаниматология»
За многие годы мне приходилось наблюдать, как у человека, находящегося в тяжелой коме, в последующем не только восстанавливались функции мозга, но и появлялись новые интеллектуальные способности. По-видимому, из поврежденных клеток мозга выделяются вещества, стимулирующие уцелевшие участки мозга, восстанавливаются новые внутримозговые связи.
От чего зависит, станет человек «растением» или гением?
В начале реанимации все прогнозы сомнительны! Необходима упорная, полноценная комбинированная реанимация и интенсивная терапия, в том числе методом защиты мозга, разработанном в нашей клинике, получившим широкое применение в стране и за рубежом.
(http://www.sibmedport.ru/article/10281-reanimatsija-iintensivnaja-terapija-tjazheloy-cherepno-mozgovoy-travmy/ http://www.sibmedport.ru/article/9729-diagnostika-insulta-i-etapyokazanija-pomoshchi/, http://www.sibmedport.ru/article/10079-neyroanesteziologijareanimatologija/).
В процессе реанимации у многих врачей велико стремление «подстегнуть» оживающую кору головного мозга теми или иными фармакологическими препаратами, «разговорить» больного. Однако наш многолетний опыт позволяет утверждать, что делать этого не следует, поскольку можно очень быстро «сорвать» и существенно затормозить начавшееся оживление коры, «её пробуждение» и ухудшить прогноз!
У оживляемого больного сама природа как бы ставит преграду несвоевременной активации оживающей коры мозга и развивается охранительное торможение. На этом этапе реанимации скорее стоит вопрос о применении фармакологических веществ для создания искусственной комы (морфин, бензодиазепины, ГОМК, клонидин, даларгин и др.).
Конечно, сложная реанимация не может быть проведена по стандарту, требует полноценного постоянного многогранного мониторинга жизненных функций больного и немедленной коррекции проводимой терапии исходя из конкретной ситуации. Безусловно, требуется высочайший профессионализм и оптимизм бригады реаниматологов, материальные и финансовые возможности.
Работа врача-реаниматолога – это тяжкий труд, требующий особенно «чистых» рук, сердца и благородства души. Она требует от того, кто посвятил ей свою жизнь, огромного напряжения физических и душевных сил, но в то, же время дарит ни с чем несравнимую радость в каждом случае успешной реанимации. Нет лучшего бальзама для врача, чем улыбка больного, которому ты помог вернуться с того света!
В данной книге мы постарались изложить и обосновать применение тех или иных мер интенсивной терапии и анестезии в различных клинических ситуациях. Не следует забывать и использовать в работе те позитивные достижения, наработанные предыдущими поколениями врачей, ученых и всего медицинского персонала, позволившим крупным отделениям АиР Красноярска подняться на уровень передовых зарубежных клиник.
Известно, что без прошлого нет будущего!
Новому поколению анестезиологов и реаниматологов предстоит в настоящем и будущем развивать и совершенствовать нашу так нужную людям специальность.
Надеемся, что прочтение книги не окажется для читателя пустым времяпрепровождением, позволит расширить объем информации и несколько с иных позиций взглянуть на некоторые вопросы анестезии и интенсивной терапии.
Следующая глава Содержание монографии
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА:
Назаров И.П. Анестезия и интенсивная терапия в нейрохирургии
Назаров И.П. Неаппаратная коррекция кислородного и метаболического балансов при ожоговой травме
Назаров И.П., Красавина Е.Ю., Брюханова П.А. Эффективность периоперационной диагностики и коррекции окислительного стресса у больных высокого анестезиологического риска, оперируемых по поводу острого калькулезного холецистита
И.П. Назаров. Нейроанестезиология – реаниматология: Монография – Красноярск, 2015. –ООО Сибмедпорт — 194 с.
Назаров И.П. Стресспротекторная анестезия в хирургии: Монография. – Красноярск. – ООО Сибмедпорт – 2015. – 325 с
Назаров И.П. Хирургический нейроэндокринный и окислительный стресс: его коррекция
Назаров И.П. Реанимация и интенсивная терапия тяжелой черепно-мозговой травмы
Назаров И.П. Интенсивная терапия в критической медицине: Монография.- Красноярск. – ООО Сибмедпорт – 705 с.
