Октябрь 2020 - Страница 7 из 22 - Медицинский Портал MedPort

Цены на лекарства в аптеках края поднялись и, судя по всему, продолжат расти. Так, о 20% росте цен на препараты в этом году на днях предупредил премьер-министр Дмитрий Медведев. А какие прогнозы дадут сами представители аптек? Стоит ли ждать дефицита лекарств? Не останутся ли краевые льготники без положенных препаратов? И что делать, если на вашем здоровье пытаются спекулировать? Эти и другие вопросы Сибирский медицинский портал и 1-LINE обсудили с экспертами – представителями аптечных сетей, краевого минздрава, надзорных органов, врачами и общественными организациями.

Из чего же, из чего же сделаны цены на лекарства?

По данным Красноярскстата, за 2014 год лекарства в нашем крае в среднем подорожали на 11,5%. Отдельные препараты стали дороже в 1,5-2 раза или на треть, а некоторые лекарства, как ни странно, немного подешевели. Так от чего же кроме курса валют и инфляции сейчас зависят цены на медикаменты?

«В первую очередь это зависит от производителя, – поясняет директор аптечной сети «Медикс» Ольга Гаврик. – Но нужно определиться, о каких именно препаратах мы говорим – тех, что входят в перечень жизненно необходимых и важнейших (ЖНВЛП) или обо всех остальных. Ведь цены на лекарства из перечня ЖНВЛП регулируются государством и строго контролируются надзорными органами. А стоимость прочих препаратов определяет рынок».

Видеоматериал программы «Наше здоровье» телеканала «Енисей».

Сейчас правила рынка ставят аптеки в непростое положение. «С одной стороны, есть довольно жесткие условия поставщиков, которые закладывают в цену препаратов все возможные риски и убытки, с другой – интересы покупателей. Ущемлять их, идя на поводу у производителей, мы не собираемся, иначе потеряем своих клиентов», – говорит Анатолий Патюков, начальник отдела сети «Губернские аптеки».

Того же мнения придерживаются и его коллеги. По словам Ольги Гаврик, чтобы сдержать рост цен, в их сети уменьшают наценки, расширяют скидочную политику, а часть аптек переводят в разряд дискаунтеров – аптек, работающих по принципу оптовой базы, где есть большой ассортимент товаров с маленькой наценкой.

Тогда откуда взялась статистика со «взлетом» цен? «В коммерческих аптеках препараты ЖНВЛП занимают 30% оборота, на остальные товары цены жестко не зафиксированы, – пояснила Ирина Перовская, коммерческий директор сети аптек «Фарммед». – Кроме того, пик подорожания пришелся именно под занавес 2014 года: в конце декабря цены выросли на 20-25%. А в январе ажиотаж покупателей спал, и цены «поползли» вниз. Правда, производители лекарств предупредили нас о грядущем повышении расценок, но это обычная ежегодная тенденция».

Получается, все не так уж и трагично, тем более есть перечень ЖНВЛП – «прослойка» лекарств, цены на которые удерживает государство. Но далеко не все знают, какие препараты включает эта аббревиатура.

«В список ЖНВЛП входят препараты, необходимые для лечения самых распространенных заболеваний – всего более 600 наименований лекарств, – рассказывает Елена Кожухова, начальник отдела организации лекарственного обеспечения министерства здравоохранения края. – С 1 марта этот перечень расширят на 50 позиций: в список ЖНВЛП добавят лекарства для больных редкими недугами, онкологией.

Льготных лекарств хватит всем

А ведь есть еще и льготные лекарства. Их (со скидкой или бесплатно) получает каждый третий житель Красноярского края. Среди льготников – инвалиды, пенсионеры, люди с определенными заболеваниями, дети до 3 лет и др. В целом – более 800 тысяч человек. Всех их нужно вовремя обеспечить медикаментами, но хватит ли у региона ресурсов для этого?

«Мы провели все конкурсы, и большая часть льготных лекарств уже поставлена в аптеки, – продолжает Елена Кожухова.– Так что пациенты могут быть спокойны: «перебоев» с получением препаратов по льготам не будет. К слову, достаточно хорошо медикаментами обеспечены и стационары края. Запас лекарств, который там есть, позволит в 2015 году обеспечить пациентов всеми необходимым».

Льготные лекарства: кому положены и где их получить в Красноярске?

Вредные советы. Что делать, если вам навязывают дорогие лекарства?

В общем, со своими пилюлями, как в 90-е, ложиться в больницу не придется. Однако и сегодня бывают случаи, когда пациентам в стационарах рекомендуют приобрести конкретный препарат за свой счет. Насколько это законно?

«Никакие лекарства за собственные деньги пациенту стационара покупать не нужно, – объясняет Елена Кожухова. – По программе госгарантий в рамках перечня ЖНВЛП все пациенты обеспечиваются препаратами бесплатно, более того, если по состоянию здоровью больному показан прием лекарства не из этого списка, то его тоже предоставят в стационаре бесплатно. А если доктор предлагает приобрести что-то за свой счет, есть смысл обратиться к главврачу».

Нарушением считается и ситуация, когда врач настойчиво предлагает пациенту купить конкретное лекарство, да еще и в определенной аптеке. К счастью, такие случаи в Красноярске единичны. По словам старшего прокурора отдела по надзору за соблюдением прав и свобод граждан Прокуратуры Веры Сокольниковой, обращений от горожан по поводу «навязанных» медиками препаратов почти нет. Но если пациенту кажется, что его права ущемляют, он может обратиться в районную прокуратуру – специалисты проведут проверку.

К слову, с 5 февраля прокуратура начала проверять аптечные сети Красноярска, дабы выяснить, не «накручивают» ли там цены на ЖНВЛП. Свой мониторинг ведут и другие надзорные органы. Представители Росздравнадзора и Управления Федеральной антимонопольной службы, присутствовавшие на круглом столе, заверили: обращений в связи с нарушением ценообразования в аптеках в их ведомства в 2014 году не поступало.

Без паники!

Почему не стоит закупать лекарства впрок?

Итак, пока ситуация с ценами на лекарства в крае более-менее стабильная. А потому эксперты советуют не поддаваться панике и не создавать ажиотаж в аптеках. Ведь скупая препараты «на всякий случай», мы сами подстегиваем недобросовестные аптечные сети к повышению цен: если товар берут, значит можно сделать наценку. И, главное, не нужно забывать, что лекарства должен назначать врач по показаниям, в зависимости от состояния здоровья. А это величина «переменная». Т.е. те препараты, которые человек принимает сейчас, в следующем месяце могут ему не подойти.

«Хочется, чтобы наши пациенты помнили: лечит не лекарство, а врач, – добавил генеральный директор медицинского центра «Он-Лайн Клиник» Андрей Абросов. – Не нужно самим себе назначать препараты и ходить в аптеку, как в продуктовый магазин. Доверяйте своему доктору, и тогда все будет хорошо!».

Впрочем, это не запрещает пациентам стать чуть грамотнее в «лекарственных» вопросах. Например, разобраться, чем дженерики отличаются от оригинальных препаратов, чтобы не переплачивать в лишний раз в аптеке. Об этом, как выяснилось на круглом столе, часто спрашивают сотрудников Аптечной медицинской справочной «Инфомедика». «Мы также можем подсказать, где ближе к дому продается нужное лекарство, и в какой аптеке района или города оно будет стоить дешевле», – заметила руководитель бесплатного сервиса Александра Мут.

Как сэкономить на дорогих лекарствах с помощью дженериков?

В Красноярске появилась Аптечная справочная служба

Отшельница Агафья Лыкова оказалась в больнице: сильно заболели ноги. Женщину вертолетом доставили в клинику – там она проведет неделю, а потом вернется на заимку.

Отправить вертолет за отшельницей распорядился глава Кемеровской области Аман Тулеев. Губернатор постоянно оказывает поддержку Агафье Лыковой, а в этот раз староверка сама попросила о помощи. Женщина передела сообщение через Николая Седова, отец которого долгое время помогал Лыковой управляться с хозяйством. Сейчас отшельница находится в центральной больнице Таштагольского района: врачи уже сняли острую боль, но «выпишут» на заимку Агафью Лыкову, скорее всего, через неделю.

Агафья-отшельница: последние вести с «Заимки Лыковых»

Пациентку из тайги навестил глава Таштагольского района Владимир Маркута. Он передал женщине войлочные бурки, платок и другие вещи. А сама староверка, отправляясь в больницу, взяла с собой родниковую воду и иконы. Чтобы пребывание Агафьи Лыковой в медучреждении было более комфортным, сотрудники подготовят специальное меню с учетом ее привычек и убеждений.

Книга заметок врача о путешествии к Лыковым «Таежные отшельники»

Новые болезни Агафьи

Как Агафья Лыкова ездила в гости (восьмая глава книги)

В Хакасии отменили туры к отшельнице Агафье Лыковой

Закупать импортные тест-полоски для пациентов с диабетом дорого и непатриотично, считают в Общероссийском народном фронте. Эту тему обсуждали еще в ноябре в рамках проекта «За честные закупки», а недавно Народному фронту пришло письмо от вице-премьера Ольги Голодец. Она и правительство России согласны: закупать надо «свое».

Письмо Голодец стало ответом на вопросы участников проекта «За честные закупки». На форуме Общероссийского народного фронта они заявили, что закупка иностранных тест-полосок для диабетиков – решение необоснованное и не очень-то справедливое для российских производителей. Ведь из 2 млн закупленных упаковок тест-полосок только 25% — отечественные. При этом сторонники «честных закупок» подчеркивают: российские «запчасти» глюкометра в два раза дешевле иностранных и это в сегодняшних экономических условиях неплохой довод в их пользу.

Однако использовать отечественные тест-полоски с импортными глюкометрами нельзя, а у диабетиков в регионах в основном именно такие аппараты, указала в своем ответе Голодец. В то же время вице-премьер отметила, что российские производители согласны бесплатно распространять свои глюкометры и уже предоставляют их домам престарелых, медучреждениям, детским домам.

Также Голодец сообщила, что правительство страны поддержало идею Народного фронта о закупке отечественных глюкометров и тест-полосок для пациентов. Соответствующее поручение уже передано в министерство здравоохранения.

Сахарный диабет: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение

Как правильно вводить инсулин

Как регулировать уровень сахара в крови

Красноярцы раскритиковали заявление министра здравоохранения края Вадим Янина. Он, объясняя, зачем нужно переводить муниципальные больницы в ведение края, сказал, что «каждому району края требуется свой уровень компетентности врачей».

Министр напомнил, что в начале прошлого года все муниципальные медучреждения региона перешли в ведение краевого минздрава. Это связано с изменениями в законодательстве, согласно которым полномочия в области здравоохранения должны перераспределиться между региональными органами государственной власти и муниципальными.

Вадим Янин – о дефиците медиков: «Мы не можем клонировать врачей»

Говоря об этом, Вадим Янин отметил, что «каждому району края требуется свой уровень компетентности и квалификации врачей». Возможно, министр имел ввиду трехуровневую систему оказания медпомощи, предполагающую разный уровень сложности медицинской помощи в селах, районных центрах и городах, однако интернет-пользователи не стали искать скрытых смыслов. Комментируя высказывание Янина, красноярцы возмущались: «Разве не каждому району требуется одинаково высокий уровень квалификации и компетентности врачей?!».

Министр также добавил, что распределять узких специалистов по медучреждениям в территориях края нужно разумно, не политизируя кадровый вопрос по принципу «чем больше узких врачей, тем лучше больница и глава района».

Вадим Янин рассказал, что нужно сделать врачам, чтобы зарабатывать 50 тысяч

Цены на лекарства продолжают расти, но льготы на препараты остаются неизменными. Причем в категорию льготников входят и дети, напоминает министерство здравоохранения края.

Согласно закону, малыши до 3-х лет и дети из многодетных семей до 6 лет обеспечиваются лекарствами за счет государства. Но выписать их педиатр сможет только при наличии показаний, подчеркнули в минздраве.

Смотреть перечень льготных препаратов

Ситуация с ценами на лекарства в России по-прежнему нестабильная. По официальной статистике, за январь цены на медикаменты в среднем выросли на 10-12%. Это пока не коснулось стоимости жизненно необходимых препаратов из списка ЖНВЛП, но в правительстве уже обсуждают возможную индексацию и этих лекарств, в частности дешевых медикаментов до 50 рублей.

Почем нынче здоровье? Эксперты – о росте цен на лекарства в крае

Безответственных льготников предлагают лишать бесплатных лекарств

Россияне могут вздохнуть спокойно: в ближайшие годы повышать пенсионный возраст не будут. Об этом сообщил глава минтруда Максим Топилин.

На заседании в Совете Федерации министр заявил, что в ближайшие 2-3 года в России не будут увеличить возраст выхода на пенсию. Однако «в перспективе» это сделать придется, подчеркнул Топилин. Ведь «здравоохранение будет развиваться, а продолжительность жизни россиян – расти», – отметил министр.

Срочно увеличить пенсионный возраст россиян, дабы сбалансировать пенсионную систему, призывает министерство финансов. Ведомство также предложило в 2016 году проиндексировать пенсии лишь на 4%.

Насколько вырастут пенсии в следующем году, пока неясно. По словам главы минтруда, сейчас идут консультации по этому вопросу, рассматриваются разные варианты индексации в зависимости от уровня инфляции.

В нескольких красноярских маршрутках якобы работали кондукторы, больные туберкулезом, и один из них уже скончался. Об этом накануне сообщил телеканал ТВК.

27 января в эфире телеканала сообщили, что в Красноярске на маршрутах № 3, 20, 90 и 99 работали кондукторы, болеющие туберкулезом. Причем один из них – в открытой форме. Мужчина якобы скончался на днях, а его друг, который также был кондуктором, лечится в краевом противотуберкулезном диспансере.

Предприниматель Константин Кнапнугель, обслуживающий эти маршруты, подтвердил: оба кондуктора подрабатывали на автобусах № 3 и № 90 летом прошлого года. Однако в августе они не прошли медосмотр, чтобы работать на постоянной основе, и уволились. А когда стало известно о болезни кондукторов, на предприятие с проверкой приехали специалисты Роспотребнадзора. Надзорные органы, по словам бизнесмена, не выявили никаких нарушений.

Перевозчик добавил, что с августа автобусы 4 раза промыли с дезинфицирующими средствами. Тем не менее предпринимателя ждут новые проверки – на предприятие приедет Трудовая инспекция.

В департаменте транспорта заявили, что уже порекомендовали всем перевозчикам обследовать своих работников.

Роспотребнадзор увеличит прививочный возраст по кори с 35 до 55 лет. Это стало необходимым из-за неуклонного роста заболеваемости корью в России. Еще одна мера – дополнительная иммунизация некоторых социальных групп – членов религиозных общин, мигрирующих цыган и др.

Одна из главных причин роста заболеваемости корью – отказы от прививок. От кори привиты только 82 % детей, а среди взрослых заболевших прививку не делали 70% пациентов. «Пробелы» в иммунизации есть и среди подростков, которые не получили прививку ни в детском, ни в юношеском возрасте. Усугубляет ситуацию и неблагополучная эпидемиологическая обстановка в Европе: там за прошлый год корью заболели более 30 тысяч человек. Поэтому не привитый россиянин может запросто «привезти» с собой корь из зарубежной поездки.

Корью очень легко заразиться: инфекция передается не только при кашле и чихании, но и, например, во время разговора. Хотя и разговор с больным для заражения необязателен. Достаточно оказаться в помещении, где был инфицированный корью.

Большинство заболевших в России – люди от 20 до 39 лет. Особенно частыми вспышки кори стали среди мигрирующих цыган и верующих, отказывающихся от вакцинации по религиозным причинам. В этих социальных группах Роспотребнадзор проведет дополнительную иммунизацию.

Вспышка кори в Красноярске: причины, как защититься

В текущем году вакцинацию против кори должны были пройти 3,3 млн детей и около миллиона взрослых. Однако с увеличением прививочного возраста, которое Роспотребнадзор введет в конце осени, эта цифра может значительно вырасти.

Российские и американские медики, кажется, добились невозможного – вернули парализованным пациентам способность двигаться. Для этого специалисты применили метод эпидуральной стимуляции: в спинной мозг вживили электрический стимулятор, который имитировал нервные импульсы и заново «учил» мозг выполнять свои функции. Первые результаты испытаний нового метода впечатляют: люди с параличом обеих ног смогли двигать ими сразу после имплантации стимулятора.

Метод эпидуральной стимуляции разработали специалисты Института физиологии им. Павлова и Центра повреждений спинного мозга Университета Луисвилла. Они решили оживить поврежденный спинной мозг с помощью электрического тока. Ток меняющейся частоты и силы, приложенный к определенной области спинного мозга, имитирует нервные импульсы, которые идут к мышцам стоп, голеней, бедер. По мере лечения спинной мозг начинает «вспоминать» свои функции.

Новый метод сначала опробовали на одном парализованном пациенте с травмой спинного мозга: через 7 месяцев мужчина заново научился двигаться. Спустя три года разработчики повторили тестирование. На этот раз участниками исследования стали трое мужчин с параличом обеих ног, полученным после автомобильных аварий. Результат поразил медиков. Сразу после вживления электрического стимулятора мужчины смогли двигать ногами.

Причем ранее у двух из четырех пациентов специалисты диагностировали полное моторное и сенсорное повреждение. Это значит, что никаких шансов снова обрести способность к движению у мужчин не было. А после эпидуральной стимуляции они смогли совершать произвольные движения бедром, стопой, голенью. Пациенты ощутили и другие полезные эффекты: нормализовалось кровяное давление, увеличилась мышечная масса, улучшилось общее самочувствие.

Разработчики эпидуральной электрической стимуляции считают, что их метод поможет тысячам парализованных людей, если войдет в программу реабилитации больных с травмами спинного мозга.

Источник Сибирский медицинский портал

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения доводит до сведения специалистов здравоохранения решение Минздрава РФ об исключении из Госреестра лекарственных средств для медицинского применения следующих препаратов:

Маммозол (МНН: анастрозол), таблетки покрытые пленочной оболочкой, 1 мг (регистрационное удостоверение ЛСР-009850/09 от 04.12.2009 г., выдано ОАО «Гедеон Рихтер», Венгрия);
Долфорин (МНН: фентанил), трансдермальная терапевтическая система, 25 мкг/ч, 50 мкг/ч, 75 мкг/ч, 100 мкг/ч (регистрационное удостоверение ЛСР-008338/10 от 18.08.2010 г., выдано ОАО «Гедеон Рихтер», Венгрия).

Решение об исключении данных препаратов из Госреестра лекарственных средств для медицинского применения принято Минздравом РФ на основании заявлений ОАО «Гедеон Рихтер», Венгрия.

Молодой ученый из Новосибирска научился «исправлять» ошибки ДНК. В перспективе это поможет побеждать рак и предупреждать другие серьезные болезни. А пока сибирский химик готовится получить президентскую премию за свои исследования.

В течение жизни молекулы ДНК, где «хранится» информация о наших генах, повреждаются. Это может произойти по самым разным причинам, например, если человек слишком долго загорал на солнце и получил большую «дозу» ультрафиолета, или когда организм подвергся радиоактивному излучению. Навредить ДНК могут даже вредные вещества, которые содержатся в выхлопных автомобильных газах. Но большую часть повреждений ДНК быстро устраняют ферменты репарации (исправления ошибок) клеток.

Механизмы этой «работы над ошибками» как раз и исследовал новосибирский ученый Никита Кузнецов. За свою научную работу молодой специалист из Института химической биологии и фундаментальной медицины на днях получит премию президента России.

Препарат нового поколения от рака начнут производить в России в этом году

А в перспективе умение исправлять ошибки ДНК позволит и вовсе не допускать (или сократить) их в нашем организме. Так, при необходимости можно будет заранее активировать механизм исправления повреждений для людей из «группы риска». Это врачи рентген-кабинетов, работники опасных производств и др.

В то же время зная, как клетки восстанавливают ДНК, можно понять, как этот процесс нарушить. Ведь «чинить» свою ДНК умеют даже раковые клетки, и потому их так трудно уничтожить. А если ученые смогут останавливать репарацию «раковых» ДНК, тысячи больных получат шанс на выздоровление.

Создана первая искусственная хромосома

Новосибирские ученые разработали уникальный метод диагностики рака

Пока одни ученые предрекают конец эре антибиотиков, другие ищут замену антибактериальным препаратам. Свою альтернативу предложили и американские ученые: они разработали метод, благодаря которому иммунная система человека сможет побеждать инфекции без лекарств.

Замену антибиотикам нашли лауреат Нобелевской премии по химии Кэри Мюллис и специалисты Университета Калифорнии. Ученые провели ряд опытов с M-белком стрептококков – возбудителем многих серьезных болезней: бронхита, скарлатины, острой ревматической лихорадки, менингита, тонзиллита и др.

Перед этим белком наша иммунная система особенно уязвима. Ведь антител, вырабатываемых организмом, не хватает, чтобы справиться с заболеваниями, вызванными M-белком стрептококков. Поэтому и приходится «подключать» антибиотики. Но можно ли справиться без них? Американские ученые доказали, что можно.

Исследователи ввели в организм молекулы, включающие две части. Одна из них «связывается» с белком, а другая посылает sos-сигнал иммунной системе. Система же отвечает большим выбросом антител.

Свой метод ученые успешно испытали пока только на бактериях-возбудителях болезней. Но со временем исследователи намерены заменить новой разработкой антибиотики, эре которых все чаще пророчат конец.

Читайте также:

Как укрепить иммунитет весной?

Ученые нашли уникальный «непобедимый» антибиотик

В Новосибирске создают антибиотик нового поколения

В Красноярске продолжают бороться с очередями в муниципальные детские сады: власти намерены «выкупить» в частных детсадах еще 500 мест для детей.

Предполагается, что такое государственно-частное партнерство поможет решить проблему очередей. Вместо ожидания места в муниципальном садике дети будут ходить в частный детсад, где все условия пребывания будут соответствовать нужным нормам.

Соглашения с 15 частными детсадами уже заключены, для красноярцев это еще 350 дополнительных мест. А скоро мэрия объявит очередной конкурс для владельцев частных детсадов, по итогам которого горожанам выделят еще 500 мест, сообщает «Деловой квартал».

До конца года в частные детсады определят 1422 ребенка. А всего за 2 года на базе частных дошкольных учреждений создадут около 4 тысяч мест. За услугу по уходу и присмотру за детьми владельцы частных детсадов будут получать от государства по 8 тыс. рублей за одного дошколенка. Для родителей плата за частный детсад будет такой же, как и за муниципальный.

С нынешнего года в национальном календаре прививок появилась еще одна — против пневмококковой инфекции. Минздрав определился со сроками ее проведения, сообщает «Российская газета».

В минздраве подготовили проект приказа, согласно которому новая прививка вписана в национальный календарь. Вакцинировать против пневмококка будут в три этапа — когда младенцу исполнится два месяца, затем в 4,5 месяца, а ревакцинацию проведут в 15 месяцев. Если прививка по каким-либо причинам не сделана до полугода, ее проведут в два этапа.

«Пневмококк нередко становится причиной пневмонии, тяжелых отитов, менингита. Именно эти заболевания, по данным ВОЗ, являются одной из основных причин младенческой смертности и в развитых странах, и в России. Каждый третий случай заболевания менингитом и пневмонией у детей первых лет жизни вызван именно пневмококком», — пояснила доктор медицинских наук профессор Елена Байбарина.

По рекомендации ВОЗ, вакцинацию против пневмококка делают практически во всех развитых странах. И там, где прививку против пневмококка ввели давно, результаты хорошие. Проведение прививок снижает частоту пневмококковых менингитов и тяжелых форм пневмонии у детей на 80%, а заболеваемость пневмонией и отитами при этом падает на 30-40%.

Кроме того, массовая вакцинация снижает уровень пневмококковой заболеваемости и среди невакцинированного населения.

Всемирная организация здравоохранения обеспокоена тем, что врачи все чаще делают роженицам кесарево сечение без необходимости. В таких случаях «кесарево» может только навредить матери и ребенку.

Кесарево сечение проводят, когда естественные роды становятся опасными для женщины и ребенка, например, при предлежании плода, затяжных родах, дистресс-синдроме и т.д. В этих случаях кесарево сечение может спасти жизнь матери и младенца. Однако в ВОЗ отмечают: медики все чаще проводят «кесарево» без показаний – это подвергает здоровье пациенток и их детей серьезному риску.

По мнению ВОЗ, частота выполнения кесарева сечения не должна превышать 10%. Иначе материнская и младенческая смертность не снизятся, хотя задача «кесарева» – как раз в уменьшении этих показателей. Кроме того, представители ВОЗ напомнили, что трата средств на необоснованное проведение такой операции, может лишить медпомощи тех, кто в ней действительно нуждается. Компания BeCLINIC Medical Services организует Вам Лечение позвоночника в Германии Быстро, анонимно и без посредников. Плановые и срочные операции в лучшей ортопедической клинике Германии. Ортопедический центр расположен в Баварии недалеко от Мюнхена. Whatsapp: +49-30-12-089-444

Читайте также:

Делать кесарево или не делать?

Позднее материнство: плюсы и минусы

В Назарово роженица отсудила 750 тыс. рублей за некачественное лечение

Новый метод кардинально отличается от пересадки волос, которая лишь визуально решает проблему облысения

Сенсационное открытие принадлежит ученым Медицинского центра Колумбийского университета и Университета Дарема.

Исследователи установили, что рост волосяных фолликулов контролируют папиллярные клетки. Опыты подтвердили: размноженные и введенные под кожу мышей клетки провоцируют рост волосяных фолликулов. Однако проведение подобного опыта с человеческими папиллярными клетками не дало никакого результата.

Причина провала – в неспособности папиллярных клеток человека группироваться и посылать друг другу специальные сигналы, необходимые для роста фолликула. После рядя исследований, ученые пришли к выводу: для культивирования «правильных» клеток нужны нестандартные условия. И стали выращивать папиллярные клетки в объемной среде.

После этого исследователи повторили опыт – на теле мышей, наконец, появились «человеческие» волосы. Однако говорить о применении новой технологии людьми пока рано. Сначала нужно провести ряд анализов и досконально изучить свойства восстановленных волос. Проекты домов З500 — http://z500proekty.ru/doma/tag-usadby.html

Зато в перспективе открытие может стать настоящим спасением для людей, страдающих от облысения.

Источник Сибирский медицинский портал

Читайте также:

Выпадение волос весной

В переводе с греческого «dys» – нарушение, «praxis» – деятельность. Неспособность ребенка совершать последовательные целенаправленные движения. Артикуляционная диспраксия – неспособность совершать последовательные движения языком, губами, ртом, невозможность переключения с одной артикуляционной позы на другую.

В последнее время детей-диспраксиков становится все больше. Причиной тому – неполноценное развитие нейронов в коре головного мозга. Дети не могут произносить простые слова «Та-ня», «Ва-ня», «Ка-тя» из-за невозможности поднять язычок на втором слоге, произвести серию движений языком. Поэтому нарушено звукопроизношение и слоговая структура слова. Исправить это нарушение можно. Главное, соблюдать последовательность в коррекционной работе, плавно переходя от одного этапа к другому. Коррекция диспраксии может длиться не один год при систематических занятиях с логопедом.

Виды диспраксии

Выделяется два вида диспраксии – афферентная (кинестетическая) и эфферентная (кинетическая). Афферентная – неспособность ребенка произносить отдельные изолированные звуки без переключения – принятия определенной позы ртом. Это совсем неговорящие дети, которые не могут выговорить даже отдельные звуки, за исключением нескольких гласных. Эта форма более сложная, предстоит длительная работа.

Эфферентная диспраксия – невозможность ребенка переключаться ртом со звука на звук. Слабо работает язык, губы. Такой ребенок может произносить отдельные слоги, в основном ударные, но с трудом скажет простое слово «Ма-ня». Путает, проглатывает слоги, говорит на своем языке, каша во рту – все это нарушение слоговой структуры слова. Вместе эти две формы диспраксии существовать не могут.

Три вида праксиса

Перед началом коррекционной работы важно знать, что существует три вида праксиса: общая моторика, мелкая моторика, артикуляционная моторика. Всегда развитие малыша начинается с тела.

Общая моторика – соматогнозис, способность совершать движения телом. Перед тем как научить говорить, надо научить его принимать ту или иную позу. Ребенок должен отпрыгать, отбегать, отползать, откружить свое, только потом научится говорить. В наш компьютерный век дети часто неполноценно проживают этот этап собственного развития. Не научились владеть собственным телом, сразу переходят на движения языком. Какая ему артикуляционная гимнастика, если страдает «физика». Ребеночек приходит научиться говорить, но не умеет кидать мяч, прыгать на двух ногах, не владеет собственным телом. Надо понимать, что отделы головного мозга развиваются поэтапно.

Далее развиваем мелкую моторику рук. Это и зрительно-пространственная координация: глаз-рука. Сможет ли малыш пальчиками правильно просунуть предметы в узкое или круглое отверстие, выложить по образцу квадрат из счетных палочек, перебрать фасоль, вдеть шнурок в отверстие. Не умеет – учим.

Артикуляционный праксис – способность переключать язык с одной позы на другую. Каждый звук речи имеет ту или иную артикуляцию. Собираясь произнести слово «кошка», наш рот уже заранее готов к вытягиванию и округлению губ для звука [о] после воспроизведения [к]. Эти движения очень быстрые, еле заметные, но к ним должны быть готовы и натренированы органы артикуляции. Членораздельность и ясность произнесения звуков называется коартикуляцией.

Этапы коррекции диспраксии

В коррекционной работе важно соблюдать все этапы и не перескакивать на следующий, пока не пройден предыдущий. Если нарушена слоговая структура слова, не надо начинать работать над звукопроизношением. Можно совмещать работу над тремя видами праксиса. Например, развивая общую моторику, можно подключить работу с пальчиками рук и проговариванием тех слогов, которые доступны ребенку.

Общая моторика

В работе все начинается с тела. Если ребенок плохо управляет телом, пальцами, нет смысла переходить к формированию артикуляционного праксиса. В самом начале учим ребенка пользоваться своими органами чувств. Для этого даем ему нюхать, трогать предметы, крупы, песок, пластилин, слушать звуки (как льется переливаемая вода, шуршит бумага, звенит колокольчик, стучат ложки, барабан и т.п.). Сенсорная интеграция нужна для улучшения соматогнозиса. В это понятие входит способность ребенка двигаться и управлять собственным телом. К 4 годам малыш должен без проблем прыгать на двух ногах, отталкиваясь одновременно, перепрыгивать через веревочку двумя ногами, стоять на одной ноге, ловить и кидать мяч, ходить по лестнице попеременным шагом. Если он этого делать не умеет, то начинаем развивать общую моторику на примере простых упражнений: повтори за мной – скрести руки, похлопай в ладоши над головой, за спиной, перед собой, постучи по плечам, по коленям. Не может повторить позу тела, не сможет повторять звуки и слоги. Чтобы ребенок научился чувствовать свое тело, можно дотронуться до его носа, щеки, губ и других частей тела. С закрытыми глазами он должен показать, до какой части дотронулись. Часто у неловких детей нарушено поведение, потому что они не чувствуют тело.

Далее работаем на переключение с одной позы тела на другую. Похлопали, потопали, постучали по коленям. Ребенок должен уметь выполнять движения последовательно, не одновременно, а каждое по отдельности. Можно придумать и другие позы: руки на пояс, вверх, вниз и т.п. Любое слово состоит из определенной последовательности, поэтому перед тем, как научиться воспроизводить слоги в слове, нужно научиться выполнять серию последовательных движений телом.

Когда ребенок научится владеть телом, он должен учиться определять расстояние до предмета относительно себя. Например, вставляем нитку в игрушечную иголку, кидаем мяч вверх, высоко, низко, далеко, близко, к себе, от себя, слева, справа. Выполняем команды: шаг вперед, назад, вправо, влево, подай предмет за тобой, перед собой, поставь игрушку справа от себя. Потом учимся расставлять предметы относительно друг друга. Мышка перед кошкой, справа от куклы, за собачкой и т.д. Учим определять местоположение одного предмета, относительно другого (где?).

При развитии пространственно-временных отношений на этом этапе сюда входит моторное планирование – определение последовательности не только предметов относительно друг друга, но и последовательности действий. Что сначала, а что потом. Для этого учим выполнять простые команды: положи сначала синий камешек в коробку, а потом красный. Ребенок должен сначала прослушать инструкцию и только потом выполнить. Камешки можно заменить любыми предметами: игрушками, мячами, ложками, вилками. Даже во время одевания можно дать такую инструкцию: надень сначала куртку, а потом шапку. Постепенно усложняем инструкцию до трехступенчатой. При выполнении этих действий нейронные связи в коре головного мозга начинают меняться.

Параллельно с развитием общей моторики можно подключить развитие фонематического слуха и проговаривание слогов. Для этого ребенок должен выложить ритмический ряд, можно из камешков, разноцветных кубиков, пуговиц, карандашей: красный, желтый, красный – продолжи ряд. Если последовательность соблюдена правильно, нажимаем указательным пальчиком на камешек. Например, красный – слог «та», желтый – «ня». «Та-ня, та-ня, та-ня, та-ня» и т.д. Можно брать и другие слоги: «ма-ме», «ва-та».

Мелкая моторика

Учим чувствовать пальчики, овладевать пинцетным захватом (брать указательным и большим пальцем). Для этого подключаем прищепки, бобы, фасоль, кофе в зернах и другие мелкие предметы (сортировка, перекладывание). Когда ребенок овладеет пинцетным захватом, тогда начнет пользоваться органами артикуляции. Такой захват должен быть сформирован к 1,5- 2 годам. Подключаем визуально-ритмические ряды (выкладывание камешков). Простая последовательность: один-один; усложняем – два-один; один-два; потом один-один-один. Развиваем понимание, что каждый элемент зависит от другого так же, как слоги в слове и артикуляция каждого звука.

Развитие мелкой моторики рук необходимо любому ребенку еще и для того, чтобы начать писать в 1-ом классе. Если пальцы слабые – писать будет медленно и коряво. Развиваем пальцы через простые упражнения: сминаем ладошкой бумагу, кидаем мяч, метаем дротики, рвем бумагу на мелкие кусочки, катаем колбаски из пластилина, из теста (не ладонью, а фалангами пальцев). Нажимаем на пластилин указательным пальцем, выдавливаем зубную пасту, голову черепахи из сенсорной игрушки. Учимся держать карандаш: раскрашивание, обводка, штриховка, пишем крючочки, палочки.

Работа над переключаемостью руки заключается в том, чтобы ребенок мог в динамике менять позу пальцев рук. Для этого хорошо подходит пальчиковая гимнастика и такие упражнения, как «Пальчик-кулак». Используем те же камешки (ритмические ряды): на один камешек нажми указательным пальцем, на другой – кулачком. Пальчик-кулак-пальчик-кулак-пальчик-кулак. Учиться менять позы ладошками: кулак-ребро-ладонь. Параллельно учим ребенка простым ритмам: постучи ладошками попеременно по столу, по барабану, 2 раза по столу, один по барабану, громко, тихо, выделяем ударный слог.

Важно также развивать зрительно-пространственную координацию: глаз-рука. Попади мячом в корзину, просунь предмет в нужное отверстие, выложи рисунок из спичек, счетных палочек, продолжи ряд на листе бумаги по клеткам, графический диктант. Далее в рамках развития временно-пространственных отношений переходим работать на плоскости (листе бумаги). Нарисуй круг справа от квадрата, треугольник под кругом и т.п. Такая ориентировка важна не только в плане развития устной речи, но и развития письма. Так как буквы начинаем писать с начала строки, в определенной последовательности в слове, не выходя за границы строки.

Артикуляционная моторика

Только после достаточного развития общей и мелкой моторики переходим к артикуляции. Есть движения языком статические и динамические. Нас интересует динамическая гимнастика, просим ребенка менять позиции «Трубочка»-«Заборчик», «Часики»-«Качели». Когда ребенок научится переключать органы артикуляции, переходим к последнему этапу – работе над речью.

Если ребенок говорит только гласные при афферентной форме диспраксии, значит, будем учить его переключаться с одного на другой: «и-у», «и-а». Только потом переходим к слогам с согласными. Сначала берем одинаковые – «ма-ма», потом разные открытые – «ма-ня», затем закрытые слоги – «ам-ам», «ат-ам», «ат-ум» и, наконец, со стечением согласных: «ква-ква», «ква-кву», «бда-бду», «мна-мну». Только в такой последовательности. При формировании переключаемости берем визуальные ряды: «та-ня-та-ня» («Ми-ша, ки-са, ды-ня»). Играем в игры: ищи в волшебном мешочке «ми-шу», «ки-ви», «ды-ню». Моем в ванне, что делаешь? «Мою кису, мою дыню». Можно прятать картинки под ковриком.

Существует 14 классов развития слоговой структуры слова (по А.К. Марковой).

1 класс – слова из двух открытых слогов (мама, папа, дыня, лупа, киви) – самые простые слова. Начинаем работать над слоговой структурой с 1 класса.

2 класс – три открытых слога (монета, макака).

3 класс – один закрытый слог (жук, сук). И так далее с усложнением слоговой структуры по классам.

14 класс – четыре открытых слога (черепаха, пианино). Надо идти четко по классам, нет смысла перепрыгивать на несколько классов выше. Не требуйте от малыша произнести слово «черепаха», если он не может сказать «Ваня».

При работе над формированием слоговой структуры слова можно подключить динамический праксис: ребенок прыгает на коврик, говорит «ды», садится на корточки говорит «ня». И дальше прыжок-присест. Также обязательно формируем речевой выдох. Дуем на свечки, на вату. При хорошем выдохе и переключаемость ртом будет лучше.

Соблюдение последовательности слогов зависит от объема слухоречевой памяти. Поэтому надо развивать возможности ребенка слышать и запоминать инструкции. Снова играем: дай мишке машинку, кукле шарик, а мышке конфетку. Положи помидор в красную кастрюлю, а яблоко в желтую, красный мяч слева от синего. Ребенок должен прослушать, разложить информацию в голове по полочкам (моторное планирование) и выполнить правильно. Говорить ведь он тоже будет планово.

В игровых заданиях нужно проговорить с ребенком слоги и слова как можно больше раз. Только многократное произнесение сможет сформировать речь. Надо сказать 10-30 раз одно слово, чтобы закрепить его. В процессе проговаривания важно соблюдать следующие этапы: сначала произносим слоги или слова сопряженно (вместе с малышом), затем отраженно (один говорит), потом самостоятельная речь. Пока не закреплен один класс слоговой структуры слова, мы не переходим на следующий. Нужно также использовать в речи глаголы. Начинаем с двусложных: «вижу», «несу», «мою». Научились говорить слова – переходим к фразам: «в ванне вода, жаба», «это ванна», «мою рыбу», «вижу пуму». Только тогда можно говорить, что этот класс слоговой структуры усвоен.

Соблюдая четкую последовательность в работе, можно добиться отличных результатов.

Автор – логопед Юлия Савельева

Задержка психического развития

Когда я, автор материала, заявляла тему в редакции, думала, что точно знаю, зачем они это делают. Только чтобы стать здоровее и моложе можно поставить себя на доску, утыканную гвоздями. А вышло, что оно вообще не про это. Здоровье, конечно, да, но в основном это про власть.

– Если ты хочешь стать здоровее, достаточно по 5 секунд вставать и уходить, – говорит Марина Масловская (она сейчас организует практики стояния на гвоздях для наших землячек). – А можно еще работать с головой, откуда все проблемы и лезут. Постоять подольше. Сначала наш мозг резко хочет скинуть, но ты владеешь им и занимаешь позицию, где ТЫ хозяин, а не он, где ТЫ справишься и выйдешь за границы своего ума.

Всему голова

– А что сложнее, – спрашиваю я, – вытерпеть, физическую боль или решиться встать на доску?

Марина, однако, избегает слова боль, заменяя его на «это ярко». Говорит, что боль – негативный акцент. Шаблон, разрыв которого, и есть главная цель всей затеи.

– Проходит две-три минуты, и боль не воспринимаешь, она уходит. Справляешься с ней, и в голове отсутствие мыслей вообще. Мы же знаем, что в нас с рождения закладывались некие программы и установки. И наше текущее состояние – это проекция набора ограничений из садика, школы, родительского дома, двора и даже банального интернета.

– Получается, стоя на гвоздях, мы возвращаемся «в здесь и сейчас», ведь сложно думать о прошлом, например, когда такое экстраординарное событие?

– В первый раз ощущения очень яркие. В принципе они яркие всегда, только ты меняешь свое отношение к этому.

– Кстати, как это происходит в первый раз?

– Пришли. Я много рассказываю про гвозди, как это работает. Затем энергетические практики (упражнения на подъем энергии и распределение ее по телу), и заходим на гвозди с проводником. Первые несколько секунд-минут мы начинаем отвлекать внимание от ног: можно растирать руки, мочки ушей, кричать, плакать – как пойдет. Эмоции у всех выходят разные. И когда мозг понимает, что ВЫ принимаете эти яркие эмоции на ступне, наступает расслабление, умиротворение и внутреннее спокойствие.

– А долго надо стоять?

– Некоторые сходят сразу же, только ступив на гвозди. Но это их рекорд. Одна девушка имела очень сильный запрос и с первого раза простояла 45 минут. А есть и те, кто вообще не может зайти. Моя мама, наблюдая за мной, за группами девушек, которые встают со мной на гвозди, сначала испытывала дикий страх, но потом сама встала. Важно идти с четким намерением, что тебе это нужно. Оно должно быть очень сильным.

– Небольшой экспресс. Что происходит с телом в этот момент?

– Поднимается огромный поток энергии. Ощущения подъема, радости, удовлетворения.

– Как часто это можно делать?

– Медитировать на гвоздях лучше не более 1-2 раз в неделю.

– Есть ли противопоказания?

– Беременным я не рекомендую, но у меня была девушка, которая захотела попробовать. Она сама брала ответственность за свое здоровье. Если человек сам идет на это с твердой уверенностью, то это будет только во благо.

– Где вообще берут такие доски? Не на даче же сами мастерят?

– У меня авторская доска Александра Брата. Ее еще называют «айфон» в мир осознанности. Вообще практика гвоздестояния пришла ко мне внезапно. На Новый год я загадала желание для СЕБЯ: коврик для йоги и гвозди. Я ничего не знала про них, но такая мысль в голове была. И вот мне пишет подруга, что в Красноярск приезжает какой-то знаменитый Александр Брат, о котором я ничего не знала. Он проводил семинар с громким названием. Это довольно дорогое удовольствие. Когда я писала ответ подруге: «надо выбрать: гвозди или море», в отправленном сообщении было «гвозди и море». Сомнений не было.

А вы видели? В Красноярске появились вестибулярные тренажеры

Ногам покою

Если стояние на гвоздях можно воспринимать как лучший массаж в жизни (на ступнях расположена масса рефлекторных точек), то перевернутые позы, что практикуют йоги, – это дар нашей лимфе и сосудам, кишечнику и почкам.

– Иногда бывает, что переворачиваешься и чувствуешь, что все, как гуталин, медленно и лениво стекает вниз, повышается давление… Это очень густые жидкости, застой, – рассказывает Михаил Лесков, руководитель студии йоги. – Людям, которые засиделись или застоялись на работе, перевернутые позы помогают убрать застойные явления: отеки ног, боли в суставах нижних конечностей. Буквально 4-5 занятий с перевернутым положением сильно облегчают жизнь! Ведь человек на 70-80 процентов – вода. Куда приятнее, когда она чистая и журчащая, нежели топкое болото.

– То есть, для здоровья встаем с ног на голову?

– Именно стоять на голове, я бы как раз не рекомендовал. Есть различные перевернутые позы, но эта не самая лучшая: здесь требуется подготовка и крепкие суставы шейного отдела позвоночника! Положение, когда таз находится выше головы, уже считается в йоге перевернутым и полезными.

– Так это можно делать дома. В чем еще польза?

– Тренируем сердечно сосудистую систему, лимфатическую систему. Лимфатическая система – это иммунитет нашего организма, и он еще, к сожалению, мало изучен учеными. Также, переворачиваясь, мы обеспечиваем профилактику птоза (опущения органов). Еще перевернутые позы меняют ситуацию, когда из-за гиподинамии кишечник становится вялым, а желудок из-за попыток современных людей заесть стресс постоянно растянут и переполнен едой.

После разговора с Мариной перестраховываюсь и спрашиваю Михаила: «А есть ли во всем этом работа ума?» И, оказывается, не зря.

– Это в первую очередь работа со страхами. Люди обычно боятся вставать, например, на руки в первый раз. Но если мы знаем технику, как правильно выполнить стойку на руках у стены, если преподаватель помогает, а человек видит других, то у него появляется внутреннее желание попробовать. Человек делает это, чувствует себя в новом амплуа. Это раскрывает для его подсознания границы дозволенного, снимает психосоматический эффект, оказанный на почки. Он описан в восточной рефлексотерапии, китайской медицине с их идеей меридиан и тонких каналов, в йоге. Когда человек может преодолеть какой-то свой страх, это, в частности, улучшает здоровье почек.

– Мы опять вернулись к здоровью. Как нужно правильно переворачиваться, чтоб это было безопасно?

– Самое простое – закинуть стопы на стул, согнуть колени и наблюдать, чтоб ноги не затекали. Посложнее – закинуть ноги на стену. Далее подкладывать под таз объемную подушку. Не нужно никуда спешить. Для домашних занятий большего не нужно, эффект уже будет. Остальное осваивать самостоятельно я не рекомендую. По онлайн-урокам и т.д. Чтобы безопасно делать хорошую стойку на плечах, нужно идти на занятия.

Текст: Анна Гейнце

Читайте также:

Секреты энергичности и позитива йогов

Бодифлекс – дыхание для похудения и здоровья

Бельгийский парламент дал детям право на эвтаназию. Соответствующие изменения в законодательстве разрешают неизлечимо больным несовершеннолетним пациентам в терминальной стадии болезни, с согласия родителей и врачей, обратиться с просьбой о прекращении их страданий. Ожидается, что этот документ — во избежание раскола в обществе — одобрит и король Бельгии, сообщает «Российская газета».

Напомним, что эвтаназия для взрослых в Бельгии была разрешена еще в 2002 году. По закону, пациент, находящийся в полном сознании, может просить о ней «добровольно, осмысленно и неоднократно». При этом болезнь должна быть признана неизлечимой, а физические и моральные страдания «постоянными, невыносимыми, не поддающимися облегчению».

Инициаторами распространения этих правил на детей выступили социалисты, а их поддержали некоторые местные педиатры. Они обратились к местным законодателям с открытым письмом. Отвечая на критические замечания, что ребенок не может принять сознательное решение о смерти, так как не осознает необратимость этого решения, они заявили, что их опыт показывает: «перед лицом серьезной болезни и неминуемой смерти несовершеннолетние люди очень быстро взрослеют».

Тем не менее эта инициатива вызвала в обществе неоднозначную реакцию. В частности, с общим призывом против этого нововведения обратились лидеры католической, протестантской, православной, мусульманской и иудейской общин Бельгии. Но, даже несмотря на демонстрацию протеста возле здания парламента, 86 депутатов поддержали изменения в законодательстве и только 44 проголосовали против.

Это отражает настроения в обществе: проведенный в октябре прошлого года соцопрос показал, что три четверти бельгийцев выступают за распространение закона об эвтаназии на детей.

Сообщение из Бельгии о принятии закона о детской эвтаназии совпало с заседанием 17 конгресса педиатров России с международным участием. В повестке форума темы об эвтаназии нет. Очевидно, что это очень, мягко говоря, щепетильная тема. Потому как жизнь куда сложнее прямолинейных решений. Уже известно, что представители всех конфессий высказались категорически против решения принятого в Бельгии — Бог дал, Бог взял.

Детский доктор мира президент Национальной Медицинской палаты Леонид Рошаль на вопрос о решении в Бельгии ответил:

— Отношусь к эвтаназии очень настороженно. Говорю об эвтаназии взрослых. Они нередко, без достаточных на то оснований, измученные нечеловеческими болями, угнетаемые мыслью, что мешают жить окружающим, просят об эвтаназии. С детьми это еще сложнее. У нас все определяет критерий — смерть мозга. Только в этом случае можно обсуждать вопрос об эвтаназии. Для меня принятое в Бельгии решение очень опасно. У нас есть наблюдение над детьми, которые месяцами лежат в коме после тяжелейшей травмы. Но не было в моей практике случая, чтобы даже в такой ситуации зашла речь об эвтаназии.

К содержанию 11-й главы Следующая глава

Перейти к содержанию монографии

11.3. Состояние центральной и периферической гемодинамики при проведении традиционной спиномозговой анестезии и с применением адреноганглиоплегии

11.3.1. Состояние центральной гемодинамики при проведении традиционной СА и с применением адреноганглиоплегии

Физиологические аспекты спинальной анестезии обусловлены преры-ванием афферентной и эфферентной импульсации к вегетативным и соматическим структурам (Тецлаф Д.Е., 2000). Прерывание симпатической иннервации вызывает гемодинамические сдвиги в сердечно-сосудистой системе, выраженность которых прямопропорциональна степени медикаментозной симпатэктомии (Greene N.M., 1993). Прогнозируемая артериальная гипотония – одно из главных осложнений, сдерживающий более широкое применение СА (Юдин С.С., 1960).

Медикаментозная симпатэктомия, развивающаяся при проведении СА, вызывает резкое увеличение емкости сосудистого русла, снижение венозного возврата, что приводит к возникновению артериальной гипотонии. В настоящее время основными методами профилактики данного осложнения являются:

гиперволемическая гемодилюция, предложенная Добсоном М.Б. (1989). Одни авторы (Астахов А.А. с соавт., 1996; Сазонов И. В. с соавт., 2000) рекомендуют перед началом анестезии проведение инфузии кристаллоидных растворов. Другие (Корячкин В.А., Страшнов В.И.,2000; Петров Ю.В., Корячкин В.А., 2000) – инфузию кристаллоидных и коллоидных растворов.
применение адреномиметиков (включение в премедикацию 0.5-1мл 5% эфедрина (Семенихин А. А. с соавт., 1991; Кее W.D. et al., 2000).

При развитии артериальной гипотонии используют адреномиметики (Семенихин А. А. с соавт., 1991; Ерофеев Е.В. с соавт., 2000; Keats А., 1988), инфузию кристаллоидов в объеме 10-20 мл/кг (Тецлаф Д.E., 2000), внутривенное струйное введение 3.0 – 3.5 мл/кг массы тела больного 7,5% раствора хлорида натрия (Деревщиков С.А., 2000; Корячкин В.А., 2000).

Применение гиперволемической гемодилюции и адреномиметиков в целях предупреждения гемодинамических нарушений не всегда достигает желаемого и эффективность их применения снижается с увеличением уровня медикаментозной симпатэктомии.

Одним из перспективных направлений на наш взгляд в решении про-блемы адаптации сердечно-сосудистой системы больных к резко развивающейся медикаментозной симпатэктомии при СА является на дооперационном этапе усиление роли гуморальной регуляции сосудистого тонуса. Влияние ганглиолитиков на сосуды эквивалентно неполной симпатической блокаде (Вальдман А.В. с соавт., 1978; Назаров И.П., 1999). Совместное применение адреноблокаторов двух типов синергично с минимальными физиологическими нарушениями, кроме специфического действия, предотвращает спазм артерий и ухудшение на фоне анестезии периферического кровообращения, оказывают мембраностабилизирующий эффект по типу местных анестетиков (Хаурина Р.А., 1970; Сатоскар Р.С., Бандаркар C.Д.,1986; Назаров И.П. с соавт., 2000).

В данной главе мы сделали попытку ответить на вопрос о воз-можности применения адреноганглиоплегии при проведении спинальной анестезии у больных группы риска, оперируемых в плановом порядке, и оценить эффективность дооперационного использования неполной медикаментозной симпатэктомии с целью профилактики интраоперационных гемодинамических нарушений.

Противоречивые данные о состоянии центральной гемодинамики у разных групп больных: ударный объем, пульс и т.д. – так же явились причиной проведения данного исследования.

Для изучения были выбраны больные группы риска (пожилого (старше 60 лет) и старческого возраста, пациенты с сопутствующей патологией). Но мнению Семенихина А.А. с соавт. (1991) к группе риска по развивающимся гемодинамическим нарушениям относятся лица старше 50 лет, что связано с повышением в этом возрасте числа сопутствующих заболеваний, а также возрастным снижением резервных возможностей организма. Лица пожилого и старческого возраста в подавляющем большинстве имеют, в той или иной степени, выраженные патологические изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (Назаров И.П., 1999). Больные данного возраста тяжелее переносят оперативные вмешательства из-за снижения адаптационных возможностей, поэтому гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, атеросклероз, пожилой возраст считаются неблагоприятными факторами при выполнении спинномозговой анестезии (Корячкин В.А., Страшнов В.И., 2000).

Учитывая определенную зависимость выраженности развития артериальной гипотензии от уровня люмбальной пункции, всем больным местный анестетик интратекально вводился на уровне L1-L2.

Нами изучалось состояние центральной гемодинамики у 100 больных, средний возраст которых варьировал от 58,4 до 62,5 лет. В качестве местного анестетика использовались растворы 2% лидокаина или 0,5% маркаина в равных пропорциях (по числу применений) и одинаковых дозировках. Результаты исследований приведены в таблицах 11.7-11.10 и рисунках 11.2-11.8, представленных в этой главе, и рисунков 11.33-11.39 в приложении.

В таблице 11.7 представлены данные о продолжительности операций, объемах кровопотери и проводимой инфузионной терапии.

Как видно из приведенных данных, группы сопоставимы между собой по продолжительности оперативных вмешательств.

Таблица 11.7

Распределение больных по продолжительности операций, кровопотери и объему инфузионной терапии

Показатели	Группы больных
Показатели	I группа	II группа	III группа
Продолжительность, мин	85,17±4,18	82,10±3,26	77,50±4,51
Кровопотеря, мл	196,60±16,07	188,60±14,70	155,00±16,10
Объем инфузии, мл	1090±42,4	971±27,21	985±55,4

Интраоперационная кровопотеря недостоверно различается между группами. Наименьшая кровопотеря отмечается в 3-й группе.

Необходимо отметить, что во 2-й и 3-й группах, несмотря на применение препаратов разнонаправленного действия (ганглиолитики и адреноблокаторы в 2-й, симпатомиметики в 3-й) объем инфузионной терапии практически идентичен. В 1-й группе объем инфузии на 10,1% выше, чем во 2-й и 3-й. Разброс значений объема инфузионной терапии во 2-й группе ниже, чем в двух других исследуемых группах, что связано с большей стабильностью центральной гемодинамики и отсутствием необходимости ее коррекции увеличением интраоперационной инфузии.

Исходные показатели центральной гемодинамики у больных всех 3 групп достоверно не отличались друг от друга. Обращали на себя внимание исходные, низкие цифры ударного объема и ударного индекса у больных с увеличением возраста и утяжелением сопутствующей сердечной патологии.

В контрольной (1-й) группе больных отмечается достоверное учащение на 14,57% пульса после поступления в операционную и проведения премедикации и предоперационной инфузионной терапии, что мы связыванием с влиянием психо-эмоциального напряжения и применения холинолитика. После развития спинального блока отмечается учащение ЧСС: на 40,76% по сравнению с исходными показателями, и на 22,85% по сравнению со 2 этапом исследования (P <0,001). На наиболее травматичном этапе операции частота пульса снижается на 10,29% по сравнению с предыдущим этапом, оставаясь при этом на 26,28% выше исходных значений (P < 0,001). К концу операции ЧСС урежается еще на 14,71% по сравнению с 4-м этапом исследований, но показатели частоты пульса остаются на 10,08% выше исходных значений (P < 0,01).

В исследуемой (2-й) группе пациентов после проведения пре-медикации и инфузионной терапии на операционном столе отмечается достоверное (P <0,01) учащение ЧСС только на 6,8% по сравнению с исходными показателями. После развития тотальной медикаментозной симпатэктомии (3-й этап исследования) частота пульса, по сравнению со 2-м этапом, учащается еще на 8,99%, таким образом, превышает исходные значения на 15,79% (P <0,001), что значительно меньше по сравнению с изменениями ЧСС (40,76%), в 1-й группе больных на этом же этапе исследования. На наиболее травматичном этапе операции частота пульса уменьшается сравнению с предыдущим на 9,7%, оставаясь на 5,11% выше исходных показателей (P <0,05). К концу операции ЧСС снижается на 9,59%. Значение данного показателя уменьшаются на последнем этапе исследований, по сравнению с 1-м этапом, на 4,97% (P <0,02).

В 3-й группе больных после проведения премедикации ЧСС возрастает на 18,8% (P <0,001) по сравнению с исходными показателями, что мы связываем как с эмоциональным стрессом, так и с применением холинолитика и адреномиметика. На 3-ем этапе исследования, по сравнению со 2-м, частота пульса возрастает еще на 8,75% (P <0,05), что на 27,8% выше исходных значений (P <0,001). К концу операции ЧСС снижается на 18,3% по сравнению с 3-м этапом (P <0,01), оставаясь при этом на 6,62% достоверно (P <0,05) выше исходных показателей и на 5,37% выше, чем в 1 группе.

Учитывая изменения ЧСС, достигающие своего максимума при развитии спинального блока, на пяти этапах исследований в трех группах больных, можно видеть, что организм пациентов изучаемых групп компенсирует уменьшение венозного возврата на фоне развития тотальной медикаментозной симпатэктомии за счет тахикардии, что весьма неблагоприятно отражается на компенсаторных возможностях миокарда. Но в исследуемой (2-й) группе максимальное учащение ЧСС составляет 16,4%, что значительно меньше изменений пульса в 1-й группе (40,76%) и в 3-й группе (29,19%). К концу операций, в отличие от 1-й и 3-й групп пациентов, где сохраняется умеренная тахикардия, значения ЧСС достоверно меньше исходных показателей.

Таблица 11.8.

Изменения показателей центральной гемодинамики (контрольная группа) n=30

Показатели	Этапы исследований
Показатели	Исходный	премедикация	спин. блок	Травмат.этап	конец опер.
PS	74,10± 1,72	84,90±1,21	104,30±2,17	93,57±1,54	81,57±1,4
Р		<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
Р₁		<0,001	<0,001	<0,001	<0,01
Адс	134,33 ±2,68	136,03±1,26	106,47±1,73	113,90±1,77	120,53 ±1,62
Р		>0,5	<0,001	<0,01	<0,01
Р₁		>0,5	<0,001	<0,001	<0,001
Адд	90,80±1,36	87,67±1,09	76,50±1,30	78,00±1,05	80,00±0,82
Р		>0,1	<0,001	>0,5	>0,25
Р₁		>0,1	<0,001	<0,001	<0,001
САД	105,31±1,77	103,79±1,05	86,49±1,36	89,97±1,18	93,51±0,95
Р		>0,5	<0,001	>0,1	<0,05
Р₁		>0,5	<0,001	<0,001	<0,001
ЦВД	65,47±3,07	85,47±2,44	96,73±3,03	102,00±2,82	90,00±2,34
Р		<0,001	<0,02	>0,25	<0,01
Р₁		<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
УО	81,71±2,11	95,18±2,59	77,33±2,48	77,99±2,14	82,85±2,24
Р		<0,001	<0,001	>0,5	>0,25
Р₁		<0,001	>0,25	>0,25	>0,5
МОС	6049,9±214,9	8078,6±250,5	8016,1±255,3	7283,1 ±216,7	6754,9±209,3
Р		<0,001	>0,5	<0,05	>0,1
Р₁		<0,001	<0,001	<0,001	<0,05
ОПС	1443,8±58,3	1054,9 ±33,4	886,7 ±29,5	1011,7 ±31,0	1140,8 ±39,9
Р		<0,001	<0,001	<0,01	<0,02
Р₁		<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
СИ	3009,5 ±90,7	4014,55 ±94,3	3988,3±106,3	3627,1 ±92,99	3363,9 ±92,6
Р		<0,001	>0,5	<0,02	>0,1
Р₁		<0,001	<0,001	<0,001	<0,02
УИ	40,60±0,66	47,26±0,81	38,38±0,92	38,75±0,79	41,20±0,86
Р		<0,001	<0,001	>0,5	<0,05
Р₁		<0,001	>0,1	>0,1	>0,5
КИТ	80,28±0,57	78,54±0,57	76,03±0,64	74,61±0,3	76,23±0,35
Р		<0,05	<0,01	>0,1	<0,01
Р₁		<0,05	<0,001	<0,001	<0,001
ШИ	0,56±0,02	0,63±0,01	0,99±0,03	0,83±0,02	0,68±0,02
Р		<0,01	<0,001	<0,001	<0,001
Р₁		<0,01	<0,001	<0,001	<0,001
МРЛЖ	8576,0±312,9	11314,1±363,4	9372,3±336,2	8872,31±305,6	8539,1±284,6
Р		<0,001	<0,001	>0,5	>0,5
Р₁		<0,001	>0,1	>0,5	>0,5
ПМО₂	7777,0±189,6	8803,5±137,6	8989,1 ±188,2	8408,3±159,6	7628,0±155,3
Р		<0,001	>0,5	<0,05	<0,01
Р₁		<0,001	<0,001	<0,02	>0,5

Р – по сравнению с предыдущим этапом

Р1 – по сравнению с первым этапом

Таблица 11.9.

Изменения показателей центральной гемодинамики (исследуемая группа) n=50

Данные	Этапы исследований
Данные	Исходный	премедикация	спин. блок	Травмат.этап	конец опер.
PS	75,60±1,12	80,74±1,04	88,00±1,44	79,46±1,33	71,84±0,98
Р		<0,01	<0,001	<0,001	<0,001
Р₁		<0,01	<0,001	<0,05	<0,02
Р₂	>0,5	<0,02	<0,001	<0,001	<0,001
Адс	143,18±2,06	130,70±1,43	110,10±1,17	113,60±1,33	120,72±1,15
Р		<0,001	<0,001	>0,1	<0,001
Р₁		<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
Р₂	<0,02	<0,01	>0,1	>0,5	>0,5
Адд	94,32±1,28	87,20±0,67	72,42±0,84	71,20±0,81	71,34±0,81
Р		<0,001	<0,001	>0,5	>0,5
Р₁		<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
Р₂	>0,1	>0,5	<0,05	<0,001	<0,001
САД	110,61±1,68	101,70±0,88	84,98±0,90	85,33±0,91	87,80±0,84
Р		<0,001	<0,001	>0,5	>0,1
Р₁		<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
Р₂	<0,05	>0,25	>0,5	<0,01	<0,001
ЦВД	62,20±2,35	80,00±2,45	77,47±2,67	72,73±2,46	65,53±2,41
Р		<0,001	>0,25	>0,25	>0,1
Р₁		<0,001	<0,001	<0,01	>0,5
Р₂	>0,5	>0,1	<0,001	<0,001	<0,001
УО	82,82±1,60	85,64±1,66	86,30±1,93	89,84±2,05	94,35±2,09
Р		>0,25	>0,5	>0,25	>0,25
Р₁		>0,25	>0,25	<0,01	<0,001
Р₂	>0,5	<0,01	<0,01	<0,001	<0,001
МОС	6252,62±141,1	6898,63±142,2	7558,14±173,4	7105,06±169,1	6762,59±163,8
Р		<0,01	<0,01	>0,1	>0,25
Р₁		<0,01	<0,001	<0,001	<0,05
Р₂	>0,5	<0,001	>0,25	>0,5	>0,5
ОПС	1451,80±41,43	1203,23±26,99	923,49±24,70	988,40±27,15	1068,69±28,80
Р		<0,001	<0,001	>0,1	<0,05
Р₁		<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
Р₂	>0,5	<0,01	>0,5	>0,5	>0,25
СИ	3022,36±62,95	3334,48±60,88	3653,44±75,94	3430,10±69,76	3264,34±67,65
Р		<0,001	<0,01	<0,05	>0,1
Р₁		<0,001	<0,001	<0,001	<0,02
Р₂	>0,5	<0,001	<0,02	>0,1	>0,5
УИ	39,97±0,57	41,33±0,60	41,67±0,78	43,36±0,81	45,55±0,83
Р		>0,25	>0,5	>0,25	>0,1
Р₁		>0,25	>0,1	<0,01	<0,001
Р₂	>0,5	<0,001	<0,01	<0,001	<0,001
КИТ	79,16±0,25	77,08±0,15	76,34±0,25	75,52±0,16	75,60±0,10
Р		<0,001	<0,02	<0,01	>0,5
Р₁		<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
Р₂	>0,1	<0,02	>0,5	<0,01	>0,1
ШИ	0,54±0,01	0,62±0,01	0,80±0,02	0,71±0,02	0,60±0,01
Р		<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
Р₁		<0,001	<0,001	<0,001	<0,01
Р₂	>0,5	>0,5	<0,001	<0,001	<0,001
МРЛЖ	9317,13±236,3	9459,61±198,5	8657,08±207,7	8167,80±199,1	7999,80±195,4
Р		>0,5	<0,01	>0,1	>0,5
Р₁		>0,5	<0,05	<0,001	<0,001
Р₂	>0,1	<0,001	>0,1	>0,1	>0,25
ПМО₂	8350,73±163,2	8211,23±127,7	7480,35±145,0	6769,27±119,2	6312,33±112,6
Р		>0,5	<0,001	<0,001	<0,01
Р₁		>0,5	<0,001	<0,001	<0,001
Р₂	<0,05	<0,01	<0,001	<0,001	<0,001

Р – по сравнению с предыдущим этапом,

Р1 – по сравнению с первым этапом,

Р2 – по сравнению с контрольной группой.

Таблица 11.10.

Изменения показателей центральной гемодинамики (с эфедрином) n=20

Показатели	Этапы исследований
Показатели	Исходный	Премедикация	спин. блок	травмат.этап	Конец опер.
PS	80,85±1,90	96,05±2,43	104,4±2,28	95,85±2,25	86,20±1,22
Р		<0,001	<0,05	<0,05	<0,01
Р₁		<0,001	<0,001	<0,001	<0,05
Р₂	<0,02	<0,001	>0,5	>0,5	<0,05
Адс	145,20±4,67	135,80±3,30	110,9±2,97	114,40±2,63	123,00±2,1
Р		>0,25	<0,001	<0,05	<0,02
Р₁		>0,25	<0,001	<0,001	<0,001
Р₂	<0,05	>0,5	>0,25	>0,5	>0,5
Адд	91,20±2,13	91,40±1,59	79,80±1,90	82,00±1,52	86,45±1,55
Р		>0,5	<0,001	>0,5	<0,05
Р₁		>0,5	<0,001	<0,01	>0,1
Р₂	>0,5	>0,1	>0,25	<0,05	<0,01
САД	109,20±2,84	106,20±1,92	90,18±2,13	92,80±1,75	98,63±1,63
Р		>0,5	<0,001	>0,5	<0,05
Р₁		>0,5	<0,001	<0,001	<0,01
Р₂	>0,5	>0,5	>0,25	>0,25	<0,02
ЦВД	64,27±1,71	78,33±1,19	85,73±2,29	84,00±2,81	82,67±2,79
Р		<0,001	<0,02	>0,5	>0,5
Р₁		<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
Р₂	>0,5	<0,02	<0,02	<0,001	>0,1
УО	82,77±1,99	83,10±1,96	74,67±1,93	75,74±1,78	77,08±1,85
Р		>0,5	<0,01	>0,5	>0,5
Р₁		>0,5	<0,01	<0,02	<0,05
Р₂	>0,5	<0,01	>0,5	>0,5	<0,1
МОС	6677,9±195,3	7959,8±235,1	7781,0±231,4	7254,2±240,2	6643,0±185,6
Р		<0,001	>0,5	>0,25	>0,1
Р₁		<0,001	<0,01	>0,1	>0,5
Р₂	<0,05	>0,5	>0,5	>0,5	>0,5
ОПС	1327,0±49,65	1084,8±37,44	941,0±34,55	1043,2±37,03	1204,0±37,6
Р		<0,001	<0,02	>0,1	<0,01
Р₁		<0,001	<0,001	<0,001	>0,1
Р₂	>0,25	>0,5	>0,25	>0,5	>0,5
СИ	3370,1±74,89	4024,5±106,2	3933,3±102,3	3668,8±109,5	3354,7±71,8
Р		<0,001	>0,5	>0,1	<0,05
Р₁		<0,001	<0,001	<0,05	>0,5
Р₂	<0,01	>0,5	>0,5	>0,5	>0,5
УИ	41,80±0,70	41,96±0,65	37,75±0,83	38,29±0,74	38,97±0,77
Р		>0,5	<0,001	>0,5	>0,5
Р₁		>0,5	<0,01	<0,01	<0,02
Р₂	>0,25	<0,001	>0,5	>0,5	>0,1
КИТ	78,58±0,65	77,89±0,47	79,36±0,62	78,51±0,48	78,01±0,38
Р		>0,5	>0,1	>0,5	>0,5
Р₁		>0,5	>0,5	>0,5	>0,5
Р₂	>0,1	>0,5	<0,01	<0,001	<0,01
ШИ	057±0,02	0,72±0,03	0,96±0,04	0,85±0,04	0,71±0,02
Р		<0,001	<0,001	>0,1	<0,01
Р₁		<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
Р₂	>0,5	<0,01	>0,5	>0,5	>0,5
МРЛЖ	9853,8±383,2	11402±365,8	9479,7±357,2	9059,1±284,1	8839,1±268,7
Р		<0,01	<0,01	>0,5	>0,5
Р₁		<0,01	>0,5	>0,25	<0,05
Р₂	<0,02	>0,5	>0,5	>0,5	>0,5
ПМО₂	8828,6±301,2	10195±305,3	9413,3±289,4	8876,4±226,8	8501,2±177,2
Р		<0,01	>0,1	>0,25	>0,25
Р₁		<0,01	>0,25	>0,5	>0,5
Р₂	<0,01	<0,001	>0,25	>0,25	<0,01

Р – по сравнению с предыдущим этапом

Р1 – по сравнению с первым этапом

Р2 – по сравнению с контрольной группой

Рис. 11.2. Изменение частоты сердечных сокращений у больных в операционном периоде (* — P < 0,05).

В первой группе после поступления в операционную, проведения премедикации и инфузионной преднагрузки мы не видим значимых изменений АДс. К третьему этапу исследования отмечается достоверное уменьшение этого показателя на 21,73% по сравнению с предыдущим этапом. К четвертому этапу АДс увеличивается на 6,53%, к пятому еще на 5,5% по сравнению с предыдущим (P <0,01). Сравнивая исходные и конечные показатели, несмотря на проводимую инфузионную терапию в объеме 10-13 мл/кг, кровопотерю 196,6±86,53, отмечено уменьшение АДс на 11,43% (P <0,001).

Проводя этапное наблюдение за изменением АДд, мы видим недосто-верное уменьшение этого показателя (на 3,45%) после проведения премедикации и инфузионной преднагрузки. На последующих этапах исследования диастолическое давление по сравнению с исходными показателями уменьшается. После развития спинального блока значение АДд достоверно ниже исходных на 15,75%, на 4-м этапе – на 14,1%. К концу операции АДд, по сравнению с исходными показателями, уменьшилось на 11,89% (P <0,001).

Показатели САД в первой группе больных на фоне проведения инфузионной терапии и премедикации практически не изменяются. На этапе развития спинального блока отмечается достоверное снижение на 17,87%. В момент наиболее травматичного этапа операции САД незначительно увеличивается (на 3,3%) по сравнению с предыдущим этапом, но остается ниже исходных показателей на 14,57% (P < 0,001). К концу операции значения САД меньше исходных данных на 11,89% (P <0,001).

Анализируя динамику изменений АДс, АДд, САД в 1-й группе боль-ных, видно, что на фоне проводимой инфузионной преднагрузки и премедикации эти показатели значимо не меняются. Но резкие изменения АДд и САД на этапе развития спинального блока требуют от организма пациентов группы риска хороших резервных возможностей, а их ограничение и является одним из противопоказаний для применения спинальной анестезии для этой категории больных (Семенихин А.А. с соавт., 1991; Корячкин В.А., Страшнов В.И., 2000). Кроме этого, при детальном анализе видно, что у больных, с сопутствующей гипертонической болезнью, отмечается снижение АДс при развитии регионарного блока, по сравнению с исходными показателями, на 35,7 – 37,4%.

Во второй группе на фоне проведения адреноганглиоплегии и инфузионной терапии отмечается достоверное уменьшение АДс на 8,72% на втором этапе по сравнению с исходными показателями. Более выраженные изменения АДс во второй группе по сравнению с 1-й связан с большим количеством больных с гипертонической болезнью (31,19%). К 3 этапу отмечается уменьшение АДс на 15,7% по сравнению с предыдущим, и, на 23,2% по сравнению с исходными показателями (P <0,001). На 4 этапе отмечается незначительное увеличение (на 3,08%), но значения АДс остаются ниже исходных на 20,7%. При проведении спинальной анестезии с адреноганглиоплегией значение АДс к концу операции по сравнению с исходными показателями уменьшается на 15,7% (P <0,001).

АДд во второй группе ко 2 этапу исследований достоверно уменьшается на 7,55%. При развитии спинального блока показатели АДд снижается по сравнению с предыдущим этапом на 16,9%, оставаясь меньше исходных значений на 23,2% (P <0,001). На 4-м и 5-м этапах исследования АДд на 24,5% и на 24,3% ниже исходных показателей (P <0,001).

Примерно такая же динамика изменений отмечается и по САД. По сравнению с исходными показателями, САД достоверно уменьшается: ко 2-му этапу – на 8,01%; к 3-му этапу – на 23,2%, на 4 и 5 этапах – на 22,8% и 20,6% соответственно.

Коррекция артериальной гипертензии в предоперационном периоде, плавное снижение АДс, АДд, САД и ОПС на этапах исследования во время операции при увеличении УИ во второй группе – расценивались нами как благоприятные изменения. Они не выходили за пределы физиологических колебаний. Поэтому мы считаем, что на фоне проведения адреноганглиоплегии создаются хорошие условия для адаптации организма пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы и низкими компенсаторными возможностями при развитии тотальной медикаментозной симпатэктомии при СА.

При анализе показателей систолического артериального давления в 3-й группе отмечаются следующие изменения: АДс, по сравнению с исходными значениями, уменьшается – на 2-м этапе исследований на 6,47%, но не подтверждается статистически (P >0,25); к 3 этапу – на 23,59% (P <0,001). На 4-м этапе величина АДс остается ниже исходной на 21,2%. К концу операции показатели АДс, по сравнению с исходными, достоверно уменьшаются на 15,3% (P <0,001).

Значения АДд в группе больных с включением в премедикацию эфедрина меняются, по сравнению с исходными показателями, следующим образом: отмечаются недостоверные изменения ко 2 этапу исследования (P >0,5), уменьшение на 12,7% и 10,1% после развития спинального блока и на наиболее травматичном этапе операции соответственно (P <0,001 и P <0,01). К концу операции значение АДд, по сравнению с исходными показателями, недостоверно уменьшается на 5,2%.

САД на втором этапе исследований уменьшается на 2,75%. На третьем этапе отмечается достоверное снижение САД, по сравнению с исходными показателями, на 17,4%. САД, постепенно увеличиваясь на четвертом и пятом этапах на 2,82% и 5,01% соответственно, остается на 15% и 9,7% ниже исходных показателей (P <0,001 и P <0,01).

Рис. 11.3. Изменение «шокового индекса» у больных в операционном периоде (* — P < 0,05)

Как видно из приведенных данных, в 3-й группе мы наблюдали наи-меньшие изменения АДс, АДд и САД. Это будто бы должно свидетельствовать о прекрасном состоянии сердечно-сосудистой системы, но снижение сердечного выброса, больший процент случаев, по сравнению с другими группами, когда потребовались интенсивные вмешательства для коррекции гемодинамических нарушений, о чем мы скажем ниже, свидетельствует об обратном.

В качестве одного из тестов адекватности гемодинамики у оперированных больных мы использовали ШИ Альговера-Бурри. В норме он составляет 0,54±0,021 и указывает на адекватность гемо-динамики (Назаров И.П., 1999).

В 1-ой группе пациентов, по сравнению с исходными показателями, ШИ ко 2-му этапу увеличивался на 11,9% (P<0,01), к 3-му этапу исследований возрастал на 77,4% (P<0,001). Несколько снижаясь к 4-му и 5-му этапам, ШИ достоверно остается на 48,2% и 21,6% соответственно выше исходных значений. При нормальных исходных показателях к концу операции ШИ был выше на 21,6% (P<0,001). Такие изменения мы связываем с тенденцией АДс к снижению в сочетании с компенсаторной тахикардией.

Во 2-ой группе ШИ, по сравнению с исходными значениями, ко 2-му этапу достоверно увеличивается на 15,7%, к 3-му на 49,7%, уменьшаясь к 4-му и 5-му этапам, по сравнению с предыдущими, на 13,69% и 18,3%, при этом оставаясь выше исходных на 31,6% и 11,3% соответственно (P<0,001 и P<0,01). ШИ в конце операции по сравнению с исходными показателями достоверно увеличился на 11,3%.

В 3-й группе отмечаются следующие этапные изменения, подтвер-жденные статистически, ШИ: увеличение на 2-м этапе на 26,2%, к 3-му этапу на 33,31%, затем уменьшается на 12,54% и 20,68%. По сравнению с исходными показателями ШИ возрастал на всех этапах исследования на 26,2%, 68,3%, 49,5% соответственно. Конечное значение ШИ, по сравнению с первым этапом, выше на 23,9% (P<0,001).

Анализируя изменение показателей ШИ во всех трех группах, мы ви-дим, что наименьшие изменения отмечаются во 2-й группе, что связано с отсутствием развития артериальной гипотензии и незначительно выраженной компенсаторной тахикардии.

В 3-й группе больных ШИ, возрастая с первого этапа исследований до последнего, остается значительно выше исходных показателей (на 23,9%), что объясняется выраженной тахикардией.

В 1-й группе резкое увеличение ШИ (77,4%) на главном этапе адаптации организма к тотальной медикаментозной симпатэктомии показывает какие трудности испытывает сердечно-сосудистая система, пытаясь нивелировать гемодинамические нарушения.

Исходные показатели ОЦК и ЦВД во всех трех группах были примерно одинаковы и не выходили за пределы физиологических норм.

После проведения инфузионной преднагрузки в 1-й группе больных объем циркулирующей крови практически не меняется, при этом, центральное венозное давление достоверно вырастает на 30,55%. После развития спинального блока и до окончания операции регистрируется тенденция к снижению ОЦК, несмотря на продолжаемую инфузионную терапию в объеме 6,67-9,33 мл/кг/час.

Рис. 11.4. Изменение центрального венозного давления у больных в операционном периоде (* — P < 0,05).

Значения ЦВД, независимо от проводимой инфузионной терапии и развития спинального блока, остаются выше исходных показателей на 2-м этапе на 30,6%, на 3-м этапе исследований на 47,8%, достигая максимума на наиболее травматичном этапе операции, выше значений 1-го этапа на 55,8% (P<0,001). К концу операции ЦВД несколько снижается, но достоверно остается выше исходных значений на 37,5%.

Сравнивая значения ОЦК и ЦВД в конце операции по сравнению с исходными, мы видим: при незначительной тенденции к снижению ОЦК (2,25%), регистрируется увеличение ЦВД на 37,5%. То есть, несмотря на проведение инфузионной терапии в объеме 10-13 мл/кг, при небольшой кровопотере (2,1-3,2 мл/кг) ОЦК не только не увеличивался, а проявлял тенденцию к уменьшению. Используемый в литературе термин «гиперволемической гемодилюции» для обозначения проводимой инфузионной преднагрузки в объеме 10-15 мл/кг, при продолжении внутривенной инфузии кристаллоидных растворов, не может применяться как синоним увеличения ОЦК. Применение массивной инфузионной преднагрузки в течение короткого промежутка времени (0,36-0,54мл/кг/мин) приводит к резкому возрастанию ЦВД и недостаточности по малому кругу кровообращения. Мы, проводя плановую инфузионную терапию (преднагрузка и интраоперационная инфузия кристаллоидов) в объеме 0,18-0,29 мл/кг/мин, все же получили возрастание, по сравнению с исходными показателями, ЦВД на 30,6%-37,5%.

Динамика ОЦК и ЦВД в 3-й группе больных меняется однонаправленно с этими показателями в «контрольной» группе пациентов. Во время проведения премедикации на операционном столе, развития спинального блока, травматичном этапе и к концу операции регистрируемые значения ОЦК практически неизменны, с незначительной тенденцией к уменьшению. ЦВД на всех этапах исследования по сравнению с исходными показателями увеличивается на 21,9%, 33,4%, 30,7%, 28,6% соответственно (P<0,001). Менее значительные изменения ЦВД в 3-й группе больных по сравнению с 1-й можно связать с меньшим объемом проводимой инфузионной терапии и центральным эффектом адреномиметика. Но при этом, в 3-й группе зарегистрировано наибольшее количество, по сравнению с другими исследуемыми группами, развития артериальной гипотензии.

Во 2-й группе на проведение инфузионной терапии на фоне пролонгированной премедикации андреноганглиолитиками ОЦК практически не меняется, ЦВД достоверно увеличивается на 28,6%. К 3-му этапу исследования изменения ОЦК незначительны, но направлены в сторону увеличения, ЦВД уменьшается на 3,2%, но на 24,5% выше исходного показателя (P<0,001). К 4-му этапу операции отмечается дальнейшее снижение ЦВД на 6,51% по сравнению с предыдущим этапом, но оно на 16,9% выше исходного (P<0,01).

К концу операции ЦВД недостоверно выше значений 1-го этапа исследований только на 5,4%.

Рис. 11.5. Изменение ударного индекса у больных в операционном пе-риоде (* — P < 0,05)

Рис. 11.6. Изменение сердечного индекса у больных в операционном периоде (* — P < 0,05).

По сравнению с исходными показателями в исследуемой группе отмечается тенденция к увеличению ОЦК (2,37%).

При проведении СА с адреноганглиоплегией удается поддержать практически неизменным ОЦК, а проведение инфузионной терапии не приводит к нарастанию сердечной недостаточности.

Для определения величины сердечного выброса нами использовалась интегральная реография по Тищенко М.И. (1971, 1973). При вычислении ударного объема в связи с проведением гиперво-лемической гемодилюции в 1-й и 2-й группах, проведение в 3-й группе пациентов массивной инфузионной терапии, направленной на коррекцию нарушений центральной гемодинамики, учитывали изменение Ht.

Учитывая различия в росте, весе больных как внутри, так и между исследуемыми группами пациентов изменение величины сердечного выброса проводили по УИ.

В дооперационном периоде УИ в 1-й группе составлял 40,6±0,66 мл/м2, во 2-й группе 39,97±0,57 мл/м2, в 3-й 41,8±0,7 мл/м2, что соответствовало нормальным величинам (47±9 мл/м2 – для мужчин и 42±8 мл/м2 – для женщин, по Колесникову И.С. с соавт., 1981). Во 2-ой группе были зарегистрированы самые низкие показатели УИ, но они не выходили за пределы физиологических колебаний.

В 1-й группе больных после проведения преднагрузки УИ увеличивается на 16,4% (P<0,001). К третьему этапу исследования УИ достоверно снижается на 18,8%, по сравнению с предыдущим этапом, и на 5,5% по сравнению с исходными значениями. На наиболее травматичном этапе операции УИ практически не меняется, оставаясь на 4,5% ниже исходных показателей. Сравнивая предоперационные и послеоперационные значения УИ можно видеть, что показатели УИ почти не изменились, но отмечается некоторая тенденция к увеличению (1,48%) (P>0,5).

Сердечный индекс у больных 1-й группы, по сравнению с исходными значениями, достоверно увеличивался: на 2-м этапе на 33,4%, на третьем этапе исследований на 32,5%, на четвертом – на 20,52%. В конце операции СИ остается выше исходных показателей на 11,8% (P<0,02).

Рассматривая динамику изменений МРЛЖ и ПМО2, мы отмечаем достоверное увеличение этих показателей ко 2-му этапу на 53,9% и 35,07% соответственно. На последующих этапах исследования уменьшаются на: МРЛЖ — 29%, 5,64% и 3,9%; ПМО2 – 24,42% (P<0,001), 6,91% и 10,23%. Различия между исходными и конечными показателями не достоверны, но имеют тенденцию к уменьшению.

Увеличение СИ при уменьшении УИ объясняется тахикардией, нося-щей компенсаторный характер, а так же от применения холинолитика. К концу операции мы отмечаем некоторую тенденцию к увеличению УИ, при уменьшении СИ и МОС, что можно расценить как положительную реакцию адаптации сердечно-сосудистой системы к гемодинамическим эффектам спинального блока. Увеличение сердечного выброса при уменьшении сердечных сокращений приводит работу миокарда в более экономичный режим, что подтверждается аналогичными изменениями МРЛЖ и ПМО2.

В 3-й группе динамика изменений УИ носит несколько иной характер. Ко 2-му этапу значения не изменяются, на 3-м этапе УИ достоверно снижается на 9,7%. На 4-ом этапе исследований отмечается уменьшение УИ, по сравнению с предоперационными значениями, на 8,4% (P<0,01). В конце операции УИ достоверно ниже исходных показателей на 6,8% (P<0,02).

СИ и МОС в этой группе больных достоверно увеличиваются после введения эфедрина на 19,42% и 19,2%. К третьему этапу уменьшаются на 2,3%, с последующим уменьшением на 7,2% и 9,3%. Различие между исходными и конечными значениями СИ и МОС не достоверны, но имеют тенденцию к уменьшению.

МРЛЖ и ПМО2 после введения эфедрина увеличиваются на 15,71% и 15,48% (P<0,01). К последующим этапам МРЛЖ недостоверно уменьшается на 16,82%, 4,46% и 2,49%; ПМО2 уменьшается на 7,67%, 6,05% и 4,41%. Сравнивая показатели МРЛЖ и ПМО2 на первом и пятом этапах исследования, мы видим уменьшение их на: 10,3% (P<0,05) и 3,7%. Возрастание СИ, МОС, МРЛЖ, ПМО2 ко 2-му этапу исследования, по нашему мнению, связано с применением эфедрина и холинолитика.

При использовании эфедрина для профилактики гемодинамических нарушений при проведении СА мы видим уменьшение УИ на 6,8% по сравнению с исходными показателями, а увеличение СИ связано с развитием компенсаторной тахикардии. Хотя МРЛЖ уменьшается на 10,3%, ПМО2 к концу операции остается практически неизменным, максимально возрастая на 2-ом этапе. На наш взгляд, снижение УИ, компенсаторная тахикардия являются неблагоприятными моментами при адаптации организма больного к проводимой СА.

Рис. 11.7. Изменение МРЛЖ у больных в операционном периоде (* — P < 0,05)

Рис. 11.8. Изменение ПМО2 у больных в операционном периоде (*- P < 0,05)

Во 2-й группе УИ на 2-м и 3-м этапах исследования, по сравнению с исходными данными, практически не меняются (3,42%, 4,3%), но носит тенденцию к увеличению. На последующих этапах УИ продолжает увеличиваться на 8,5% и 13,96%. Сравнивая конечные и исходные данные, отмечается увеличение УИ к концу операции на 13,96%.

Анализируя изменения СИ, мы отмечаем постепенное возрастание показателей, по сравнению с предыдущим, на 2-м и 3-м этапах операции на 10,33%, 9,57%. Значения СИ в конце операции достоверно выше исходных на 8%.

МРЛЖ недостоверно увеличивается ко 2-му этапу на 1,53%, с после-дующим снижением на 7,48%, 5,99% и 2,1%. Сравнивая исходные и конеч-ные значения МРЛЖ, мы отмечаем уменьшение этого показателя на 14,14%.

ПМО2 носит динамический характер, снижаясь с первых же этапов введения адреноганглиолитиков на: 1,67%, 7,9%, 10,5%, 7,24%. ПМО2 в конце операции ниже исходного показателя на 24,4%.

Анализируя динамику изменения УИ, УО, СИ, МОС, МРЛЖ и ПМО2 мы видим, что применение СА с адреноганглиоплегией начинает купировать операционный стресс и соответствующие реакции сердечно-сосудистой системы с первого этапа исследования, не вызывает нарушения гомеостаза. Увеличивая показатели сердечного выброса при уменьшении ЧСС, МРЛЖ, и особенно, ПМО2, СА с адреноганглиоплегией создает более благоприятные условия для работы миокарда, что предотвращает срывы и декомпенсацию сердечно-сосудистой системы при адаптации организма к тотальной медикаментозной симпатэктомии.

Метод интегральной реографии позволяет оценить упругое сопротивление сосудов с помощью КИТ, нормальные показатели которого составляют 73-77 (Тищенко М.И., 1971, 1973; Колесников И.С. с соавт., 1981).

Исходные показатели во всех трех группах превышают верхнюю норму покоя и недостоверно отличаются друг от друга.

В 1-й группе больных КИТ, по сравнению с исходными пока-зателями, на всех четырех этапах исследования незначительно уменьшался на 2,2%, на 5,3%, на 7,1%, 5,04% соответственно. К концу операции значения КИТ на 5,04% ниже исходного (P<0,001). Если на 1-м и 2-м этапах исследования КИТ незначительно превышает верхнюю границу нормы, то на последующих этапах его показатели находятся в пределах физиологических колебаний.

Во 2-й группе КИТ, так же как и в 1-й группе больных, динамично уменьшался на каждом этапе исследования на 2,62%, 3,6%, 4,6%. Конечное значение ниже исходного на 4,5% (P<0,001). Исходные показатели КИТ превышают верхнюю границу, на остальных этапах исследования изменения КИТ находятся в пределах физиологической нормы.

В 3-й группе динамика изменений КИТ практически отсутствует. Сравнивая исходные и конечные значения КИТ на 1-ом и 5-ом этапах, мы видим недостоверное уменьшение на 0,7%. В третьей группе пациентов КИТ, так же как и в двух других группах больных, на 1-м этапе исследований выходит за пределы верхней границы. Но к концу операции его значения остаются выше нормальных.

Проводя анализ изменений КИТ во всех трех группах, мы можем констатировать, что, несмотря на незначительные изменения других показателей центральной гемодинамики, КИТ меняется мало, абсолютные цифры находятся в пределах физиологической нормы, исходные показатели показывают на повышенный сосудистый тонус, который в 1-й и 2-й группе на фоне проведения спинальной анестезии принимает нормальное значение, и только в 3-й группе остается практически неизменным и находится выше границы нормы.

ОПС в 1-ой группе больных, по сравнению с исходными пока-зателями, после премедикации и проведения инфузии достоверно уменьшается на 26,9%, на этапе развития спинального блока снижается еще на 38,6%, несколько возрастая на самом травматичном этапе операции на 12,35% по сравнению с предыдущим этапом, но остается на 29,9% выше исходных значений. Сравнивая исходные и конечные показатели, мы можем отметить уменьшение ОПС на 21% (P<0,001).

Во 2-й группе ко 2-му этапу ОПС достоверно снижается на 17,1%, к 3-му – на 36,4% по сравнению с исходными значениями, к 4-му – возрастает на 7% по отношению к предыдущему этапу и остается на 31,9% выше исходного. На 5-м этапе исследования ОПС ниже исходного на 26,4% (P<0,001).

В 3-й группе ОПС достоверно уменьшается ко 2-му этапу на 18,3%, к 3-му – на 13,3%, по отношению к 2-му, и на 29,1%, сравнивая с 1-м этапом. ОПС, возрастая к 4-му и 5-му этапам – на 9,08% и 13,36% соответственно, по сравнению с исходными показателями ниже на 21,4% и 9,3%. Сравнивая исходные и конечные показатели, мы видим недостоверное уменьшение ОПС на 9,3%.

Наименьшие изменения ОПС наблюдаются у больных 3-й группы. Значения ОПС достоверно выше соответствующих в двух остальных группах на всех этапах исследования. На 3-м этапе исследования регистрируется самое выраженное снижение ОПС. Показатели ОПС на этом этапе значительно ниже физиологической нормы, наиболее значимые изменения отмечаются в 1-й группе пациентов. К концу операции значения ОПС в 3-й группе приближаются к исходным, в 1-й и 2-й группах – к нижним значениям нормальных показателей.

Детальный анализ показателей гемодинамики каждого больного 1-й и 3-й группы свидетельствует о том, что больные, имеющие перед операцией низкие цифры УО и УИ, с большими трудностями переносят гиперволемическую гемодилюцию и тотальную медикаментозную симпатэктомию.

Так, у этих пациентов, УИ на фоне проведения инфузионной предна-грузки не увеличивается на 16,4%, как в целом по 1-й группе, а наоборот снижается на 2,6%, выходя за пределы физиологических колебаний (до 31,4 мл/м2), что указывает на развитие умеренной сердечной недостаточности.

Основываясь на показателях УИ (по Колесникову И.С. с соавт., 1981; Назарову И.П., 1999), кроме физиологических колебаний УИ в пределах нормы, мы различали умеренную сердечную недостаточность (УИ 38 – 29 мл/м2), выраженную сердечную недостаточность (УИ 28 – 19 мл/м2), резко выраженную сердечную недостаточность (УИ меньше 18 мл/м2).

При развитии спинального блока показатели УИ у больных 1-й группы с исходными значениями 34,1 мл/м2 снижались до 29,76 мл/м2, ЦВД возрастало на 71,42%, что свидетельствовало о развитии выраженной сердечной недостаточности. У пациентов с включением в премедикацию эфедрина изменения УИ внутри группы не так значимы, показатели УИ уменьшались до 31,2 мл/м2, а ЦВД при этом возрастало на 49,2%. Но в сравнении со значениями УИ контрольной группы, в 3-й отмечена тенденция к его уменьшению до конца операции. Изменения МОС и СИ не столь отчетливы, так как снижение сердечного выброса компенсировалось увеличением частоты сердечных сокращений. У больных с выраженной сердечной недостаточностью дальнейшее увеличение инфузионной терапии с целью нормализации показателей центральной гемодинамики, приводило к прямо противоположным результатам, и только введение симпатомиметика позволяло исправить поло-жение. В контрольной группе эфедрин добавлялся в одном случае, а в 3-ей группе – в трех. Трудно сказать, связано ли это с декомпенсацией сердечной деятельности или с нарушением регуляции сосудистого тонуса в ответ на массивную инфузионную терапию. На наш взгляд, в данной ситуации, скорее всего, имеет место сочетание этих факторов, но преобладающим является развитие сердечной недостаточности.

У больных 2-й группы мы не только не отмечали развитие сердечной недостаточности, но и при исходно низких показателях УИ (33,1 мл/м2, 34,2 мл/м2), наблюдалось увеличение сердечного выброса до 35,4- 36,9 мл/м2 (на 6,5-7,9%), хотя и не так выраженное, как у пациентов, показатели УИ которых, находились в пределах физиологической нормы.

Очень интересным, на наш взгляд, было сравнение изменений показателей центральной гемодинамики у одних и тех же больных, подвергнутых СА с разными методами профилактики гемодинамических расстройств. Двое больных:

1. Слезко К.Л., 64 лет, истории болезни № 5009.1 и 7636.1, повторно оперированна с интервалом в три месяца,

2. Соболева С.Л., 41 года, история болезни № 35.1, повторно опе-рирована через 19 дней.

Эти больные в течение небольшого временного промежутка были по-вторно оперированы по поводу урологической патологии, при этом были проведены сравнительные исследования: 1. СА с адреноганглиоплегией и СА с гиперволемической гемодилюцией у больной Слезко К.Л., 3. СА с ад-реноганглиоплегией и СА с включением в премедикацию эфедрина у боль-ной Соболевой С.Л.

Продолжительность всех операций, их объем, операционная кровопотеря сопоставимы между собой. Динамика изменений гемодинамических показателей на всех этапах исследования была аналогична представленным выше соответственно изучаемым группам пациентов.

На рисунках 11.9 – 11.12 представлены изменения УИ и ШИ в опера-ционном периоде у больных Соболевой С.Л. и Слезко К.Л.

При проведении СА с включением в премедикацию эфедрина у боль-ной Соболевой С.Л. УИ на 1-м и 2-м этапах исследования не изменялся, в дальнейшем отмечается тенденция к уменьшению, особенно на наиболее травматичном этапе операции. Значение УИ в конце операции по сравнению с исходными ниже на 3,9%. Совершенно другая динамика отмечается при проведении СА с адреноганглиоплегией. УИ, исходное значение — 39,3 мл/м2, достигает к концу операции 46,1 мл/м2, то есть возрастает на 17,3%.

Рис. 11.9. Изменение УИ у больной Соболевой С.Л.

Рис. 11.10. Изменение УИ у больной Слезко К.Л.

Рис. 11.11. Изменение ШИ в операционном периоде у больной Соболевой С.Л.

Рис. 11.12. Изменение ШИ у больной Слезко К.Л.

Анализируя изменения УИ при проведении СА с гиперволемической гемодилюцией у больной Слезко К.Л., мы отмечаем значительные изменения этого показателя. УИ, по сравнению с исходными показателями, на этапе проведения инфузионной преднагрузки возрастает на 23,2%, на наиболее травматичном этапе операции снижается на 10,6%. Значения УИ в конце операции меньше исходных на 8,5%. Размах изменений УИ в операционном периоде (2-й и 4-й этап исследования) достигает 33,8%. Для купирования артериальной гипотензии потребовалось увеличение инфузионной терапии (коллоидные и кристаллоидные растворы) на 7,2 мл/кг. При проведении СА с адреноганглиоплегией у этой больной, история болезни № 7636.1, регистрируется плавное возрастание УИ. В конце операции УИ выше исходных показателей на 15,7%.

В исследуемой группе у больной Семушевой Л.Г., 63 лет, история болезни № 8241.1, при проведении операции нефрэктомии развилось острое массивное кровотечение (800мл) и кроме обычной терапии, направленной на коррекцию интраоперационной кровопотери, дополнительных мероприятий не потребовалось. На рисунках 17.13-17.14 представлены изменения УИ и ШИ в операционном периоде у больной Семушевой Л.Г.

Рис. 11.13. Изменение УИ в операционном периоде у больной Семушевой Л.Г.

В момент острой кровопотери САД уменьшается почти в два раза. ШИ на 4-м этапе превышает исходные значения более чем в 3 раза, но в конце операции только на 35,4% выше предоперационного значения. На наиболее травматичном этапе операции (нефрэкто мия) УИ уменьшился только на 6,8%, но к концу операции был на 3,7% выше исходного показателя.

Рис. 11.14. Изменение ШИ в операционном периоде у больной Семуше-вой Л.Г.

К концу операции показатели центральной и периферической гемодинамики у этой больной почти достигли исходных значений.

К содержанию 11-й главы К содержанию монографии

11.3.2. Именение объема циркулирующей крови и ее составных частей у больных при проведении традиционной СА и с адреноганглиоплегией

Показатели	Этапы исследований
Контрольная группа
ОЦК	69,28±0,968	70,39±0,933	69,24±0,926	68,41±0,934	67,72±0,934
Р		>0,5	>0,5	>0,5	>0,5
Р₁		>0,5	>0,5	>0,5	>0,5
ГО	26,56±0,63	24,59±0,49	22,07±0,38	20,73±0,41	22,03±0,39
Р		<0,05	<0,01	<0,05	<0,05
Р₁		<0,05	<0,001	<0,001	<0,001
ОЦП	40,71±0,52	43,99±0,45	45,2±0,50	48,82±0,50	43,65±0,45
Р		<0,001	>0,25	<0,05	<0,01
Р₁		<0,001	<0,001	<0,001	<0,01
Исследуемая группа
ОЦК	68,46±0,69	68,98±0,70	69,07±0,70	69,61±0,71	70,08±0,70
Р		>0,5	>0,5	>0,5	>0,5
Р₁		>0,5	>0,5	>0,5	>0,25
Р₂	>0,5	>0,25	>0,5	>0,5	<0,05
ГО	26,30±0,59	25,77±0,52	24,50±0,46	24,85±0,44	26,40±0,49
Р		>0,5	>0,1	>0,5	<0,05
Р₁		>0,5	<0,05	>0,1	>0,5
Р₂	>0,5	>0,25	<0,01	<0,001	<0,001
ОЦП	41,55±0,36	42,57±0,41	43,75±0,37	43,81±0,37	43,05±0,35
Р		>0,1	>0,1	>0,5	>0,25
Р₁		>0,1	<0,01	<0,01	<0,02
Р₂	>0,25	<0,05	<0,05	<0,01	>0,5
Группа с эфедрином
ОЦК	68,99±1,19	69,07±1,21	67,79±1,13	67,63±1,18	67,91±1,18
Р		>0,5	>0,5	>0,5	>0,5
Р₁		>0,5	>0,5	>0,5	>0,5
Р₂	>0,5	>0,5	>0,5	>0,5	>0,5
ГО	28,22±1,04	26,74±0,93	24,14±0,74	22,44±0,74	23,04±0,78
Р		>0,5	>0,1	>0.25	>0,5
Р₁		>0,5	<0,01	<0,01	<0,001
Р₂	>0.25	>0,1	<0,05	>0,1	>0,5
ОЦП	40,72±0,39	42,18±0,41	43,41±0,50	45,05±0,55	44,80±0,53
Р		<0,05	>0,1	>0,1	>0,5
Р₁		<0.05	<0,01	<0,001	<0,001
Р₂	>0,5	<0,02	<0,05	>0,5	>0.25

Оперативные вмешательства на органах брюшной полости, как правило, травматичны и сопровождаются кровопотерей. Обычные клинические тесты (артериальное давление, частота пульса, гемоглобин и др.) достоверно не отражают изменений объема циркулирующей крови (ОЦК), возникающих у больных в операционном периоде (Назаров И.П., 1999). Определение ОЦК, глобулярного объема (ГО) и объем циркулирующей плазмы (ОЦП) позволяет более полно оценить имеющиеся нарушения.

Изучение ОЦК и ее составных частей осуществленно у 30 больных (по 10 в каждой группе), не имеющих в дооперационном периоде выраженных волемических нарушений. Полученные результаты отражены в таблице 11.11 и рисунках 11.15-11.17.

Таблица 11.11.

Изменение объема циркулирующей крови и ее составных частей у больных в операционном периоде (n=10)

Показатели

Этапы исследований

исходный

Премедикация

Спиналь. блок

травмат.этап

Конец опер.

Контрольная группа

ОЦК

69,28±0,968

70,39±0,933

69,24±0,926

68,41±0,934

67,72±0,934

Р

>0,5

>0,5

>0,5

>0,5

Р₁

>0,5

>0,5

>0,5

>0,5

ГО

26,56±0,63

24,59±0,49

22,07±0,38

20,73±0,41

22,03±0,39

Р

<0,05

<0,01

<0,05

<0,05

Р₁

<0,05

<0,001

<0,001

<0,001

ОЦП

40,71±0,52

43,99±0,45

45,2±0,50

48,82±0,50

43,65±0,45

Р

<0,001

>0,25

<0,05

<0,01

Р₁

<0,001

<0,001

<0,001

<0,01

Исследуемая группа

ОЦК

68,46±0,69

68,98±0,70

69,07±0,70

69,61±0,71

70,08±0,70

Р

>0,5

>0,5

>0,5

>0,5

Р₁

>0,5

>0,5

>0,5

>0,25

Р₂

>0,5

>0,25

>0,5

>0,5

<0,05

ГО

26,30±0,59

25,77±0,52

24,50±0,46

24,85±0,44

26,40±0,49

Р

>0,5

>0,1

>0,5

<0,05

Р₁

>0,5

<0,05

>0,1

>0,5

Р₂

>0,5

>0,25

<0,01

<0,001

<0,001

ОЦП

41,55±0,36

42,57±0,41

43,75±0,37

43,81±0,37

43,05±0,35

Р

>0,1

>0,1

>0,5

>0,25

Р₁

>0,1

<0,01

<0,01

<0,02

Р₂

>0,25

<0,05

<0,05

<0,01

>0,5

Группа с эфедрином

ОЦК

68,99±1,19

69,07±1,21

67,79±1,13

67,63±1,18

67,91±1,18

Р

>0,5

>0,5

>0,5

>0,5

Р₁

>0,5

>0,5

>0,5

>0,5

Р₂

>0,5

>0,5

>0,5

>0,5

>0,5

ГО

28,22±1,04

26,74±0,93

24,14±0,74

22,44±0,74

23,04±0,78

Р

>0,5

>0,1

>0.25

>0,5

Р₁

>0,5

<0,01

<0,01

<0,001

Р₂

>0.25

>0,1

<0,05

>0,1

>0,5

ОЦП

40,72±0,39

42,18±0,41

43,41±0,50

45,05±0,55

44,80±0,53

Р

<0,05

>0,1

>0,1

>0,5

Р₁

<0.05

<0,01

<0,001

<0,001

Р₂

>0,5

<0,02

<0,05

>0,5

>0.25

Р – по сравнению с предыдущим этапом

Р1 – по сравнению с первым этапом

Р2 – по сравнению с контрольной группой

Рисунок 11.15. Изменение ОЦК у больных в операционном периоде (*-P < 0,05)

Рисунок 11.16. Изменение ГО у больных в операционном периоде (* — P < 0,05)

Рисунок 11.17. Изменение ОЦП у больных в операционном периоде (*-P < 0,05)

При проведении этого исследования нас интересовало влияние СА на ОЦК и ее составные части. Незначительная интраоперационная кровопотеря (2,1-3,2 мл/кг) (табл. 2.7) позволяет с большой долей достоверности рассматривать наступившие волемические изменения как следствие СА. Так же учитывалась проводимая в 1-й и 2-й группах больных предоперационная инфузионная терапия в объеме 0,18-0,29 мл/кг/мин. Положительный эффект от инфузионной преднагрузки, выполненной в большем объеме и скорости введения (0,36-0,54 мл/кг/мин), который должен наблюдаться по мнению ряда авторов (Добсон М.Б., 1989; Корячкин В.А. с соавт., 2000; Николенко В.В. с соавт., 2002), не нашел подтверждения в нашей работе.

Предоперационная инфузия кристаллоидов оправдана еще и потому, что почти у 75% больных с ожирением (III-IV ст.) имеет место значительный дефицит ОЦП (Андрюхин И.М.с соавт., 2002). Общий объем внутривенной интраоперационной инфузии составлял 6,67-9,33 мл/кг/час (табл. 17.7). Различие по объему и темпу переливания кристаллоидов между 2-й и 3-й группами пациентов было не существенным. В 1-й группе по сравнению с двумя другими объем инфузионной терапии – больше на 10%.

Проведение инфузионной преднагрузки (0,18-0,29 мл/кг/мин) и про-должение инфузии кристаллоидных растворов в объеме 4,8-8,41 мл/кг/час позволили во всех группах больных поддерживать ОЦК почти постоянным. Изменения ОЦК были недостоверны, но с тенденцией — в исследуемой группе к увеличению в конце операции на 2,37% по сравнению с 1-м этапом, а в 1-й и 3-й группах к снижению на 2,26% и 1,57% соответственно (P>0,5).

В 1-й группе пациентов после премедикации и инфузионной предна-грузки отмечается достоверное уменьшение ГО на 7,41% по сравнению с первым этапом. После развития спинального блока ГО достоверно (P < 0,001) меньше исходного на 16,91% и на 10,26% меньше предыдущего этапа. На 4-м этапе по сравнению с 1-м ГО меньше на 21,95% (P < 0,001). В конце операции значение ГО ниже исходного на 17% (P < 0,001). Показатели ОЦП на втором этапе исследований увеличиваются по сравнению с начальным этапом на 8%, на 3-м на 10,9%, на 4-м на 12,53% (P<0,001). В конце операции ОЦП выше исходного на 7,22% (P <0,01).

В 3-й группе («с эфедрином») ГО по сравнению с исходными показателями недостоверно уменьшается на 2-м этапе на 5,22% (P >0,5), на 3-м на 14,5% (P <0,001) и на 9,7% по сравнению с предыдущим, на 4-м на 20,4% P <0,001). В конце операции по сравнению с начальным этапом ГО меньше на 18,36% (P <0,001). Динамика изменений ОЦП на всех этапах такая же, как и в контрольной группе. ОЦП достоверно возрастает по сравнению с исходными в конце операции на 10% (P <0,001), а на 2-м, 3-м и 4-м этапах на 3,6%, 6,6% и 10,6% соответственно (P<0,05; P<0,001).

В исследуемой группе изменение ОЦК, ОЦП и ГО по сравнению с ис-ходными показателями недостоверны, но отмечается некоторая тенденция к увеличению (на 2,37% и 3,6%) (P>0,5). На этапах развития спинального блока и наиболее травматичном моменте операции наблюдалось уменьшение по сравнению с исходными данными ГО на 6,8% (P<0,05) и 5,5% (P>0,1) и увеличение ОЦП на 5,3% и 5,5% (P<0,01). Отличие значений ГО в конце операции от исходных недостоверно (P >0,5).

Анализируя изменение ОЦК, ОЦП и ГО у больных 1-й и 3-й исследуемых групп в операционном периоде, несмотря на минимальную кровопотерю, проведение инфузионной терапии в объеме 8,7-13 мл/кг/час, не только не отмечается увеличения ОЦК, напротив, видна тенденция к уменьшению ОЦК, при возрастании ОЦП и уменьшении ГО. Необходимо отметить, что в 3-й группе объем инфузионной терапии по сравнению с другими группами был самым минимальным, а отклонение значений ГО (уменьшение на 18,4%) и ОЦП (увеличение на 10%) в конце операции по сравнению с исходными самым значительным. Подобные изменения нельзя объяснить только проводимой гемодилюцией, так как во второй группе больных показатели в конце операции практически не отличались от исходных. Это связано, по-видимому, с депонированием крови под влиянием хирургической травмы и тотальной медикаментозной симпатэктомии. Отсутствие уменьшения ГО во 2-й группе, на фоне проводимой инфузионной терапии в операционном периоде, можно связать с выходом аутокрови из депо в активную циркуляцию под влиянием адреноганглиолитиков, что совпадает с результатами исследо-ваний И.П. Назарова (1999), И.П. Назарова с соавт. (2000).

К содержанию 11-й главы К содержанию монографии

11.3.3. Состояние периферической гемодинамики при проведении традиционной спинномозговой анестезии и с применением адреноганглиоплегии

Кроме показателей, представленных в предыдущем параграфе, для более полного представления о состоянии гемодинамики во время проведения спинальной анестезии целесообразно изучить периферическое кровообращение (Белоярцев Ф.Ф., 1977; Азаров В.И.,1987; Назаров И.П., 1999; Назаров И.П. с соавт., 2000). С этой целью мы использовали метод реовазографии, который дает объективную и достаточно полную информацию о величине кровенаполнения в изучаемом участке и состоянии сосудистой стенки (тонусе, эластичности, растяжимости) (Бутенко В.И. с соавт., 2002).

Важным показателем интенсивности кровенаполнения исследуемой области является амплитуда реовазограммы (РИ), измеряемая в омах посредством сравнения с калибровочным сопротивлением в 0,1 Ом. Эта величина указывает на усиление или уменьшение местного кровотока.

Реографический коэффициент «модуль упругости», дикротический и диастолический индексы позволяют судить об эластичности сосудов и их тонусе.

Данные об усилении регионарного кровотока ниже уровня тотальной медикаментозной симпатэктомии представлены в ряде работ (В.И. Бутенко с соавт., 2002; В.А. Волчков с соавт., 2002; Ю.С.Моисеев, 2002), но изучение изменений периферической гемодинамики выше уровня спинального блока при этом не проводилось.

Изменение показателей периферического кровообращения у больных трех исследуемых групп представлены в таблицах 11.12-11.14 и на рисунках 11.18-11.21 и 11.42-11.47 в приложении.

Таблица 11.12.

Изменение показателей периферической гемодинамики у больных контрольной группы, n=30

Данные	Этапы исследований
Данные	Исходный	премедикация	спиналь. блок	травмат.этап	конец опер.
РИ (п)	1,16±0,0085	1,24±0,0090	0,62±0,0045	0,77±0,0056	0,89±0,0064
Р		<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
Р₁		<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
РК (п)	0,14±0,0044	0,13±0,0042	0,21±0,0065	0,18±0,0058	0,16±0,0052
Р		>0,5	<0,001	<0,02	<0,01
Р₁		>0,5	<0,001	<0,001	<0,001
ДКИ (п)	0,703±0,0031	0,690±0,0030	0,774±0,0034	0,741±0,0032	0,748±0,0032
Р		<0,05	<0,001	<0,001	>0,5
Р₁		<0,05	<0,001	<0,001	<0,001
ДАИ (п)	0,7327±0,0032	0,7187±0,0031	0,8059±0,0035	0,7722±0,0034	0,7686±0,0034
Р		<0,01	<0,001	<0,001	>0,5
Р₁		<0,01	<0,001	<0,001	<0,001
ПКК (п)	86,24±2,12	104,91±1,65	64,35±1,45	72,31±1,31	72,38±1,41
Р		<0,001	<0,001	<0,001	>0,5
Р₁		<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
РИ (г)	1,1698±0,0072	1,2177±0,0075	1,2809±0,0079	1,2769±0,0079	1,2668±0,0078
Р		<0,001	<0,001	>0,5	>0,5
Р₁		<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
РК (г)	0,1611±0,0084	0,1467±0,0076	0,1332±0,007	0,1352±0,007	0,14±0,0073
Р		<0,001	<0,001	>0,5	<0,02
Р₁		<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
ДКИ (г)	0,7408±0,00302	0,7112±0,00290	0,4950±0,0020	0,5023±0,00205	0,5232±0,00213
Р		<0,001	<0,001	<0,02	<0,001
Р₁		<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
ДАИ (г)	0,7560±0,00308	0,7408±0,00302	0,5103±0,0021	0,5178±0,00211	0,5394±0,00220
Р		<0,05	<0,001	<0,02	<0,001
Р₁		<0,05	<0,001	<0,001	<0,001
ПКК (г)	86,71±2,17	103,40±1,66	133,70±3,08	119,58±2,31	103,40±2,00
Р		<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
Р₁		<0,001	<0,001	<0,001	<0,001

Данные	Этапы исследований
РИ (п).	1,245±0,0115	1,44±0,0133	1,008±0,0093	1,1698±0,0108	1,2569±0,0116
Р		<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
Р₁		<0,001	<0,001	<0,001	>0,5
Р₂	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
РК (п).	0,1453±0,0014	0,1395±0,0013	0,1736±0,0017	0,1656±0,0016	0,1566±0,0015
Р		<0,01	<0,001	<0,01	<0,001
Р₁		<0,01	<0,001	<0,001	<0,001
Р₂	>0,1	>0,1	<0,001	<0,01	<0,01
ДКИ (п)	0,710±0,00387	0,694±0,00379	0,738±0,00403	0,729±0,00398	0,721±0,00394
Р		<0,01	<0,001	>0,1	>0,25
Р₁		<0,01	<0,001	<0,01	<0,05
Р₂	>0,25	>0,5	<0,001	<0,02	<0,01
ДАИ (п)	0,7320±0,00399	0,7152±0,0039	0,7613±0,0041	0,7510±0,0041	0,7437±0,0041
Р		<0,01	<0,001	>0,1	>0,25
Р₁		<0,01	<0,001	<0,01	<0,05
Р₂	>0,5	>0,5	<0,001	<0,001	<0,001
ПКК (п).	94,12±1,70	116,75±2,12	88,79±1,75	93,13±1,98	90,41±1,61
Р		<0,001	<0,001	>0,25	>0,25
Р₁		<0,001	<0,05	>0,5	>0,25
Р₂	<0,01	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
РИ (г)	1,1986±0,0110	1,3904±0,0127	1,3017±0,0119	1,3424±0,0123	1,3112±0,012
Р		<0,001	<0,001	<0,05	>0,1
Р₁		<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
Р₂	<0,05	<0,001	>0,25	<0,001	<0,01
РК (г).	0,1602±0,00134	0,1560±0,0013	0,1444±0,0012	0,146±0,00122	0,148±0,00123
Р		<0,05	<0,001	>0,5	>0,5
Р₁		<0,05	<0,001	<0,001	<0,001
Р₂	>0,5	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
ДКИ (г).	0,7307±0,00376	0,697±0,00359	0,556±0,00286	0,61±0,00314	0,6297±0,0032
Р		<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
Р₁		<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
Р₂	<0,05	<0,01	<0,001	<0,001	<0,001
ДАИ (г).	0,7533±0,00388	0,7186±0,0037	0,5732±0,0295	0,6289±0,0032	0,649±0,00334
Р		<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
Р₁		<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
Р₂	>0,5	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
ПКК (г).	90,71±1,67	112,48±2,05	114,73±2,34	106,98±2,40	94,41±1,78
Р		<0,001	>0,5	<0,05	<0,001
Р₁		<0,001	<0,001	<0,001	>0,25
Р₂	>0,25	<0,01	<0,001	<0,001	<0,01

Р – по сравнению с предыдущим этапом

Р1 – по сравнению с первым этапом

Таблица 11.13.

Изменение показателей периферической гемодинамики у больных исследуемой группы, n=50

Данные

Этапы исследований

Исходный

премедикация

спиналь. блок

травмат.этап

конец опер.

РИ (п).

1,245±0,0115

1,44±0,0133

1,008±0,0093

1,1698±0,0108

1,2569±0,0116

Р

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

Р₁

<0,001

<0,001

<0,001

>0,5

Р₂

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

РК (п).

0,1453±0,0014

0,1395±0,0013

0,1736±0,0017

0,1656±0,0016

0,1566±0,0015

Р

<0,01

<0,001

<0,01

<0,001

Р₁

<0,01

<0,001

<0,001

<0,001

Р₂

>0,1

>0,1

<0,001

<0,01

<0,01

ДКИ (п)

0,710±0,00387

0,694±0,00379

0,738±0,00403

0,729±0,00398

0,721±0,00394

Р

<0,01

<0,001

>0,1

>0,25

Р₁

<0,01

<0,001

<0,01

<0,05

Р₂

>0,25

>0,5

<0,001

<0,02

<0,01

ДАИ (п)

0,7320±0,00399

0,7152±0,0039

0,7613±0,0041

0,7510±0,0041

0,7437±0,0041

Р

<0,01

<0,001

>0,1

>0,25

Р₁

<0,01

<0,001

<0,01

<0,05

Р₂

>0,5

>0,5

<0,001

<0,001

<0,001

ПКК (п).

94,12±1,70

116,75±2,12

88,79±1,75

93,13±1,98

90,41±1,61

Р

<0,001

<0,001

>0,25

>0,25

Р₁

<0,001

<0,05

>0,5

>0,25

Р₂

<0,01

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

РИ (г)

1,1986±0,0110

1,3904±0,0127

1,3017±0,0119

1,3424±0,0123

1,3112±0,012

Р

<0,001

<0,001

<0,05

>0,1

Р₁

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

Р₂

<0,05

<0,001

>0,25

<0,001

<0,01

РК (г).

0,1602±0,00134

0,1560±0,0013

0,1444±0,0012

0,146±0,00122

0,148±0,00123

Р

<0,05

<0,001

>0,5

>0,5

Р₁

<0,05

<0,001

<0,001

<0,001

Р₂

>0,5

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

ДКИ (г).

0,7307±0,00376

0,697±0,00359

0,556±0,00286

0,61±0,00314

0,6297±0,0032

Р

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

Р₁

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

Р₂

<0,05

<0,01

<0,001

<0,001

<0,001

ДАИ (г).

0,7533±0,00388

0,7186±0,0037

0,5732±0,0295

0,6289±0,0032

0,649±0,00334

Р

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

Р₁

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

Р₂

>0,5

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

ПКК (г).

90,71±1,67

112,48±2,05

114,73±2,34

106,98±2,40

94,41±1,78

Р

<0,001

>0,5

<0,05

<0,001

Р₁

<0,001

<0,001

<0,001

>0,25

Р₂

>0,25

<0,01

<0,001

<0,001

<0,01

Р – по сравнению с предыдущим этапом

Р1 – по сравнению с первым этапом

Р2 – по сравнению с контрольной группой

Таблица 11.14.

Изменение показателей периферической гемодинамики у больных, c включением в премедикацию эфедрина, n=20

Данные	Этапы исследований
РИ (п).	1,264±0,01006	1,323±0,01053	0,619±0,00493	0,795±0,00633	0,953±0,00759
Р		<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
Р₁		<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
Р₂	<0,001	<0,001	>0,5	<0,02	<0,001
РК (п).	0,149±0,00156	0,146±0,00153	0,224±0,00234	0,203±0,00212	0,178±0,00186
Р		>0,25	<0,001	<0,001	<0,001
Р₁		>0,25	<0,001	<0,001	<0,001
Р₂	<0,02	<0,01	<0,02	<0,01	<0,02
ДКИ (п)	0,667±0,00643	0,675±0,00651	0,747±0,00721	0,712±0,00687	0,701±0,00677
Р		>0,5	<0,001	<0,01	>0,5
Р₁		>0,5	<0,001	<0,001	<0,01
Р₂	<0,001	<0,05	<0,01	<0,001	<0,001
ДАИ (п)	0,691±0,00667	0,699±0,00675	0,774±0,00747	0,738±0,00712	0,727±0,00701
Р		>0,5	<0,001	<0,01	>0,5
Р₁		>0,5	<0,001	<0,001	<0,01
Р₂	<0,001	<0,02	<0,01	<0,001	<0,001
ПКК (п).	102,25±2,71	127,19±3,59	64,75±1,63	76,25±1,97	82,22±1,56
Р		<0,001	<0,001	<0,001	<0,05
Р₁		<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
Р₂	<0,001	<0,001	>0,5	>0,25	<0,001
РИ (г)	1,195±0,00857	1,222±0,00876	1,304±0,00935	1,301±0,00933	1,289±0,00924
Р		<0,05	<0,001	>0,5	>0,5
Р₁		<0,05	<0,001	<0,001	<0,001
Р₂	<0,05	>0,5	>0,1	>0,1	>0,1
РК (г).	0,1654±0,0021	0,1599±0,00232	0,148±0,00239	0,152±0,00209	0,157±0,00181
Р		>0,1	<0,01	>0,25	>0,1
Р₁		>0,1	<0,001	<0,001	<0,01
Р₂	>0,25	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
ДКИ (г).	0,668±0,00317	0,6510±0,00262	0,529±0,00263	0,550±0,00274	0,585±0,00302
Р		<0,001	<0,001	<0,001	<0,02
Р₁		<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
Р₂	<0,01	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
ДАИ (г).	0,677±0,00318	0,659±0,00266	0,539±0,00270	0,5599±0,0028	0,595±0,00308
Р		<0,01	<0,001	<0,001	<0,02
Р₁		<0,01	<0,001	<0,001	<0,001
Р₂	>0,1	<0,05	<0,001	<0,001	<0,001
ПКК (г).	96,72±2,679	117,50±3,352	136,26±3,3402	124,81±3,3057	111,14±1,7976
Р		<0,001	<0,001	<0,05	<0,01
Р₁		<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
Р₂	<0,01	<0,01	>0,5	>0,25	<0,01

Данные

Этапы исследований

Исходный

премедикация

спиналь. блок

травмат.этап

конец опер.

РИ (п).

1,264±0,01006

1,323±0,01053

0,619±0,00493

0,795±0,00633

0,953±0,00759

Р

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

Р₁

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

Р₂

<0,001

<0,001

>0,5

<0,02

<0,001

РК (п).

0,149±0,00156

0,146±0,00153

0,224±0,00234

0,203±0,00212

0,178±0,00186

Р

>0,25

<0,001

<0,001

<0,001

Р₁

>0,25

<0,001

<0,001

<0,001

Р₂

<0,02

<0,01

<0,02

<0,01

<0,02

ДКИ (п)

0,667±0,00643

0,675±0,00651

0,747±0,00721

0,712±0,00687

0,701±0,00677

Р

>0,5

<0,001

<0,01

>0,5

Р₁

>0,5

<0,001

<0,001

<0,01

Р₂

<0,001

<0,05

<0,01

<0,001

<0,001

ДАИ (п)

0,691±0,00667

0,699±0,00675

0,774±0,00747

0,738±0,00712

0,727±0,00701

Р

>0,5

<0,001

<0,01

>0,5

Р₁

>0,5

<0,001

<0,001

<0,01

Р₂

<0,001

<0,02

<0,01

<0,001

<0,001

ПКК (п).

102,25±2,71

127,19±3,59

64,75±1,63

76,25±1,97

82,22±1,56

Р

<0,001

<0,001

<0,001

<0,05

Р₁

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

Р₂

<0,001

<0,001

>0,5

>0,25

<0,001

РИ (г)

1,195±0,00857

1,222±0,00876

1,304±0,00935

1,301±0,00933

1,289±0,00924

Р

<0,05

<0,001

>0,5

>0,5

Р₁

<0,05

<0,001

<0,001

<0,001

Р₂

<0,05

>0,5

>0,1

>0,1

>0,1

РК (г).

0,1654±0,0021

0,1599±0,00232

0,148±0,00239

0,152±0,00209

0,157±0,00181

Р

>0,1

<0,01

>0,25

>0,1

Р₁

>0,1

<0,001

<0,001

<0,01

Р₂

>0,25

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

ДКИ (г).

0,668±0,00317

0,6510±0,00262

0,529±0,00263

0,550±0,00274

0,585±0,00302

Р

<0,001

<0,001

<0,001

<0,02

Р₁

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

Р₂

<0,01

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

ДАИ (г).

0,677±0,00318

0,659±0,00266

0,539±0,00270

0,5599±0,0028

0,595±0,00308

Р

<0,01

<0,001

<0,001

<0,02

Р₁

<0,01

<0,001

<0,001

<0,001

Р₂

>0,1

<0,05

<0,001

<0,001

<0,001

ПКК (г).

96,72±2,679

117,50±3,352

136,26±3,3402

124,81±3,3057

111,14±1,7976

Р

<0,001

<0,001

<0,05

<0,01

Р₁

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

Р₂

<0,01

<0,01

>0,5

>0,25

<0,01

Р – по сравнению с предыдущим этапом

Р1 – по сравнению с первым этапом

Р2 – по сравнению с контрольной группой

Изменения РИ (п) и РК (п) у больных в операционном периоде пред-ставлены на рисунках 11.18 и 11.19, а РИ (г) и РК (г) на рисунках 11.20 и 11.21.

Рисунок 11.18. Изменение реографического индекса у больных в операционном периоде (предплечье) (* — P < 0,05)

Рисунок 11.19. Изменение реографического коэффициента у больных в операционном периоде (предплечье) (* — P < 0,05)

Рисунок 11.20. Изменение реографического индекса у больных в операционном периоде (голень) (* — P < 0,05)

Рисунок 11.21. Изменение реографического коэффициента у больных в операционном периоде (голень) (* — P < 0,05)

При изучении показателей периферической гемодинамики в 1-й группе после проведения премедикации и гиперволемической гемодилюции отмечается достоверное возрастание РИ(п) предплечья на 6,2%, РИ (г) голени на 4,1% по сравнению с исходными данными; тенденция к уменьшению РК(п), РК(г), ДАИ(п) и ДАИ(г) на 4%, 8,93%, 2,3% и 2,0% соответственно (P<0,05; P<0,001). При развитии регионарного блока у пациентов контрольной группы фиксируются резкие гемодинамические нарушения – РИ(п) снижается на 50,09% (P<0,001), при возрастании РК(п) на 56%, а ДАИ(п) на 12,13% (P<0,001). Ниже уровня спинального блока эти показатели меняются не так значимо: возрастает РИ(г) на 5,19% (P<0,001), достоверно снижаются РК(г), ДАИ(г) и ДКИ(г) на 9,19%, 31,12% и 30,4%. На следующих этапах регионарный кровоток, особенно верхней конечности, продолжает претерпевать значительные изменения – РИ(п) достоверно возрастает по сравнению с предыдущим этапом на 25,28%, 14,76%. РИ(п) к концу операции на 23,8% ниже ис-ходных показателей (P<0,001). Обратная динамика отмечается у РК(п) – 10,64%, 11,64%, а после завершения оперативного вмешательства на 18,4% достоверно выше исходных. ДАИ(п) на 3-м этапе возрастает на 12,13%, незначительно снижается на последующих и остается на 4,9% выше исходных (P<0,001). Показатель кровотока верхней конечности возрастает после премедикации и гемодилюции на 21,65%, затем снижается на 38,66%, с последующей тенденцией к возрастанию. Значения ПКК на 5-м этапе на 16,08% ниже, чем на 1-м (P<0,001).

РИ(г) в контрольной группе незначительно изменяется на 4-м и 5-м этапах и остается на 8,3% достоверно выше исходных показателей. РК(г) на 5-м этапе ниже исходных на 13,1% (P<0,001). ДАИ(г) и ДКИ(г) в конце операции ниже показателей на 1-м этапе на 28,65% и 29,38% соответственно (P<0,001). ПКК меняется разно направленно: на первых двух этапах возрастает на 19,24% и 29,31%, затем снижается 10,56% и 13,53% (P<0,001). В конце операции ПКК достоверно выше исходного на 19,24%.

Как видно из динамики изменения показателей периферического кро-вообращения в 1-й группе, можно констатировать, что благодаря выраженной возоконстрикции выше уровня спинального блока организму больных удается компенсировать вазодилятацию и сохранить достаточный венозный возврат. Но защитные реакции не в силах предотвратить нарушения органного кровообращения. Отмечается четкая прямая взаимосвязь регионарной и центральной гемодинамики. Ухудшение центральной гемодинамики приводит к нарушению регионарной, но без нормализации периферической гемодинамики трудно добиться стабилизации центральной.

При детальном анализе у больных с нарастающей сердечной недостаточностью, о чем мы указывали в предыдущей главе, реограмма имеет своеобразный вид: в 39.5% регистрируется пресистолическая волна ниже уровня блока, выше – анакротическая часть кривой медленно поднимается, вершина приобретает куполообразную форму, дикротический зубец смещается к вершине, иногда его трудно регистрировать. Несмотря на выраженные сосудистые реакции выше уровня спинального блока, ПКК снижается значительно меньше. Регионарный кровоток поддерживается за счет компенсаторной тахикардии. ПКК ниже уровня медикаментозной тахикардии тоже не сильно возрастает. Выраженная вазодилятация не улучшает регионарное кровообращение.

Такое же направление изменений показателей периферического кровообращения мы наблюдаем в 3-й группе больных. Но в отличие от контрольной группы, регистрируются менее значимые изменения относительно исходных показателей и их значений на одних и тех же этапах 1-й группы ниже уровня спинального блока. А выше уровня – более сильное ухудшение органного кровотока: РИ снижается на 53,2% (P<0,001), РК повышается на 53,18% (P<0,001). При сравнении показателей в конце операции с начальным этапом отмечается достоверное снижение РИ на 24,6% и возрастание РК на 19,2%. Показатель кровотока предплечья после развития СА уменьшался на 49,09%, так и не восстанавливаясь к концу операции, ниже исходных значений на 19,58% (P<0,001).

Проводя детальный анализ в этой группе можно отметить, что ухудшение центральной гемодинамики и ее коррекция введением дополнительных доз адреномиметика отчетливо ухудшала периферическое кровообращение.

Во 2-й группе больных направление изменений показателей периферического кровообращения такое же, как и в двух предыдущих группах. Проведенная премедикация существенно меняет органный кровоток: РИ достоверно возрастает на 16%, а у показателей: РК(п), РК(г), ДАИ(п) и ДАИ(г) появляется тенденция к уменьшению (на 4,0%, 2,62%, 2,3% и 4,6% соответственно) (P<0,01). Учитывая эти изменения, можно говорить об улучшении органного кровотока на этом этапе исследований в связи с некоторым снижением повышенного тонуса артериальных и венозных сосудов. После наступления регионарного блока: РИ(п) снижается на 30,17%, РК(п) и ДАИ(п) повышаются на 24,48% и 6,45%, что значительно меньше, чем в других группах (P<0,001). В связи с развитием выше уровня спинального блока компенсаторной вазоконстрикции, резко повышается как артериальный, так и венозный сосудистый тонус. После окончания операции РИ(п) и ДАИ(п) практически достигают исходных значений (P>0,5), РК(п) достоверно выше исходных показателей на 7,8%. ПКК(п), динамично меняясь на каждом этапе ис-следования, на 5-м отличается от 1-го на -3,95% (P>0,25). К концу операции, несмотря на нормализацию органного кровотока, сохраняется повышенный тонус артериальных сосудов.

Ниже уровня медикаментозной симпатэктомии, при развитии СА, РИ уменьшается на 6,38%, РК – на 7,48%, ДАИ – на 20,23% (P<0,001). ПКК после премедикации, достоверно возрастает на 24,01% за счет РИ и незначительного увеличения ЧСС из-за использования холинолитика, в конце операции выше исходного только на 4,08% (P>0,25). Применение адреноганглиоплегии в предоперационном периоде не в состоянии полностью предотвратить нарушение сосудистого тонуса ниже уровня медикаментозной симпатэктомии, но делают эти нарушения менее выраженными. Органное кровообращение ниже уровня спинального блока во 2-й группе практически не меняется, но на 3-м этапе исследований мы видим резкое (на 23,9% по сравнению с исходными показателями) снижение венозного тонуса, артериальный же меняется незначительно (7,8%).

Адреноганглиоплегия кроме неполной, предоперационной медикаментозной симпатэктомии, усиливающей гуморальный компонент регуляции сосудистого тонуса, нивелирует отрицательное воздействие предоперационного стресса, благоприятно влияя на периферическое кровообращение.

К содержанию 11-й главы К содержанию монографии

11.3.4. Изменение мозгового кровообращения у больных при проведении традиционной спинальной анестезии и с применением адреноганглиоплегии

Учитывая нарушения регионарной гемодинамики, о чем было сказано выше, мы сочли необходимым провести исследования мозгового кровообращения с целью установления зависимости его от СА и наличия корреляции с изменениями периферического кровообращения. Мозговой кровоток в значительной степени контролируется механизмами авторегуляции, из которых можно отметить вазоконстрикторный и вазодилятационный. На авторегуляцию мозгового кровообращения влияют гиперкапния, гипоксия и ишемия, ставя его только в критических ситуациях в полную зависимость от величины артериального давления (Шулудько Б.И., Перов Ю.Л., 1992).

Исследование мозгового кровообращения проводили методом реэнцефалографии по стандартной методике с билатеральным расположением электродов. Результаты исследований приведены в таблицах 11.15-11.17 и рисунках 11.22-11.23, 11.40-11.41 в приложении.

Таблица 11.15

Изменение реэнцефаллограммы у больных контрольной группы, n=30

Данные	Этапы исследований
РИ	1,33±0,04	1,37±0,04	1,09±0,04	1,13±0,04	1,18±0,04
Р		>0,5	<0,001	>0,5	>0,5
Р₁		>0,5	<0,001	<0,001	<0,02
РК	0,14±0,0014	0,13±0,0013	0,14±0,0013	0,14±0,0014	0,14±0,0014
Р		<0,001	<0,01	<0,01	>0,5
Р₁		<0,001	>0,25	>0,25	>0,5
ДКИ	0,71±0,0039	0,67±0,0037	0,72±0,0039	0,71±0,0039	0,70±0,0039
Р		<0,001	<0,001	>0,5	>0,5
Р₁		<0,001	>0,25	>0,5	>0,5
ДАИ	0,72±0,00396	0,69±0,00380	0,74±0,00404	0,73±0,00401	0,73±0,00397
Р		<0,001	<0,001	>0,5	>0,5
Р₁		<0,001	<0,02	>0,25	>0,5

Данные

Этапы исследований

Исходный

премедикация

Спинальн. Блок

травмат.этап

конец опер.

РИ

1,33±0,04

1,37±0,04

1,09±0,04

1,13±0,04

1,18±0,04

Р

>0,5

<0,001

>0,5

>0,5

Р₁

>0,5

<0,001

<0,001

<0,02

РК

0,14±0,0014

0,13±0,0013

0,14±0,0013

0,14±0,0014

0,14±0,0014

Р

<0,001

<0,01

<0,01

>0,5

Р₁

<0,001

>0,25

>0,25

>0,5

ДКИ

0,71±0,0039

0,67±0,0037

0,72±0,0039

0,71±0,0039

0,70±0,0039

Р

<0,001

<0,001

>0,5

>0,5

Р₁

<0,001

>0,25

>0,5

>0,5

ДАИ

0,72±0,00396

0,69±0,00380

0,74±0,00404

0,73±0,00401

0,73±0,00397

Р

<0,001

<0,001

>0,5

>0,5

Р₁

<0,001

<0,02

>0,25

>0,5

Р – по сравнению с предыдущим этапом

Р1 – по сравнению с первым этапом

Диапозон значений РИ, представляющий нормальные физио-логические колебания, находится в пределах 1,3-1,5, при калибровке 0,1 Ом (Панченко Д.И., 1978). Исходные показатели реэнцефалографии и периферического кровообращения во всех группах сопоставимы. Значения РИ указывают на нормальный мозговой кровоток. По данным ДАИ и ДКИ можно видеть несколько повышенный артериальный и венозный тонус, что мы объясняем психо-эмоциональным напряжением у больных перед операцией.

При анализе реэнцефаллограмм в 1-й группе, по сравнению с исходными показателями, видно, что на фоне проведения гиперволемической гемодилюции и премедикации отмечается тенденция к повышению РИ на 3,1% (P>0,5) и к уменьшению РК, ДАИ и ДКИ на 6%, 4% и 4,98% соответственно (P<0,05; P<0,001). После развития медикаментозной симпатэктомии, регистрируются явные, хотя, и менее выраженные, чем на реограммах предплечья, изменения: РИ достоверно уменьшается на 20,37%, при возрастании РК на 4,26%, ДАИ на 6,25% (P>0,25).

На наиболее травматичном этапе операции РИ увеличивается на 2,92%, к концу анестезии еще на 5,21%, оставаясь, по сравнению с исходными показателями, на 11,1% меньше (P<0,02). Противоположные изменения происходят с ДАИ: к 4-му этапу он снижается на 0,69%, к 5-му – на 0,89%. ДАИ в конце операции на 0,4% выше первоначальных значений (P>0,5). РК на 4-м этапе исследований продолжает увеличиваться (4,18%), в конце операции незначительно снижается (0,64%), оставаясь на 1,45% выше показателей 1-го этапа, тоесть практически не меняется. Анализируя изменение мозгового кровообращения на фоне проведения СА и развитии тотальной медикаментозной симпатэктомии, мы видим, что реакция мозгового кровотока, по сравнению с периферическим кровообращением, менее выражена и отмечается тенденция к нормализации на 4-м и 5-м этапах операции.

В группе больных с применением СА с адреноганглиоплегией, мозговой кровоток меняется однонаправленно с контрольной группой. РИ к 2-му этапу возрастает на 3,5%, на 15,75% (P<0,001) снижается на третьем этапе исследований, возрастая на 4-м и 5-м на 2,18% и 5,52% и остается на 5,98% ниже исходных показателей (P<0,001). РК после проведения премедикации достоверно снижается на 11%, незначительно возрастая при развитии спинального блока на наиболее травматичном этапе операции на 3,37% и 3,26%. РК к концу операции уменьшается на 0,85%, оставаясь на 5,81% ниже исходных значений (P>0,5). ДАИ, достоверно возрастая на 3-м этапе на 10,11%, уменьшается на всех остальных: значительно – на 11% (P>0,1)на 2-м, 2,04% и 2,08% на 4-м и 5-м. По сравнению с первоначальными данными ДАИ снижается на 6% (P<0,01).

Исходные показатели больных всех групп свидетельствовали о повы-шенном сосудистом тонусе. Стандартная премедикация практически не из-меняет его. Гиперволемическая гемодилюция в сочетании с традиционной премедикацией несколько снижают артериальный и венозный гипертонус. Премедикация, включающая в себя адреноганглиоплегию, значительно уменьшает повышенный сосудистый тонус, приводя его в рамки физиологической нормы. Изменения РИ, РК, ДАИ и ДКИ во второй группе хоть и имеют одно направление с первой группой, но менее значительно отличаются от исходных показателей и, что самое главное на наш взгляд, — это тенденция к более быстрой нормализации по сравнению с двумя другими группами пациентов.

В 3-й группе больных отмечаются более значительные изменения мозгового кровообращения. При развитии регионарного блока РИ достоверно снижается на 23,08% и к концу операции ниже исходных показателей на 13,26% (P<0,001). РК на 3-м этапе исследований возрастает на 14,2%, оставаясь в конце операции на 6,17% выше исходных значений (P<0,01). ДАИ достоверно возрастает при развитии тотальной медикаментозной симпатэктомии на 8,71% и остается к концу операции выше исходных показателей на 3,5% (P<0,01).

При детальном анализе больных всех групп не отмечается каких-либо значительных колебаний показателей при развитии умеренной гипотонии и её коррекции инфузионной терапией или введением адреномиметика.

Таблица 11.16.

Изменение реэнцефаллограммы у больных исследуемой группы, n=50

Данные	Этапы исследований
РИ	1,39±0,0141	1,44±0,0145	1,21±0,0123	1,24±0,0125	1,31±0,0132
Р		<0,05	<0,001	>0,25	<0,001
Р₁		<0,05	<0,001	<0,001	<0,001
Р₂	>0,25	>0,25	<0,01	<0,01	<0,01
РK	0,15±0,00130	0,13±0,00115	0,13±0,00119	0,14±0,00123	0,14±0,00125
Р		<0,001	<0,02	<0,02	>0,5
Р₁		<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
Р₂	<0,01	>0,25	>0,1	<0,02	<0,01
ДКИ	0,72±0,00346	0,64±0,00308	0,70±0,00339	0,69±0,00332	0,67±0,00325
Р		<0,001	<0,001	<0,01	<0,01
Р₁		<0,001	<0,01	<0,001	<0,001
Р₂	>0,1	<0,001	<0,05	<0,001	<0,001
ДАИ	0,73±0,00353	0,65±0,00314	0,72±0,00346	0,70±0,00339	0,69±0,00332
Р		<0,001	<0,001	<0,01	<0,01
Р₁		<0,001	<0,01	<0,001	<0,001
Р₂	>0,1	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001

Данные

Этапы исследований

Исходный

премедикация

спинальн. блок

травмат.этап

конец опер.

РИ

1,39±0,0141

1,44±0,0145

1,21±0,0123

1,24±0,0125

1,31±0,0132

Р

<0,05

<0,001

>0,25

<0,001

Р₁

<0,05

<0,001

<0,001

<0,001

Р₂

>0,25

>0,25

<0,01

<0,01

<0,01

РK

0,15±0,00130

0,13±0,00115

0,13±0,00119

0,14±0,00123

0,14±0,00125

Р

<0,001

<0,02

<0,02

>0,5

Р₁

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

Р₂

<0,01

>0,25

>0,1

<0,02

<0,01

ДКИ

0,72±0,00346

0,64±0,00308

0,70±0,00339

0,69±0,00332

0,67±0,00325

Р

<0,001

<0,001

<0,01

<0,01

Р₁

<0,001

<0,01

<0,001

<0,001

Р₂

>0,1

<0,001

<0,05

<0,001

<0,001

ДАИ

0,73±0,00353

0,65±0,00314

0,72±0,00346

0,70±0,00339

0,69±0,00332

Р

<0,001

<0,001

<0,01

<0,01

Р₁

<0,001

<0,01

<0,001

<0,001

Р₂

>0,1

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

Р – по сравнению с предыдущим этапом,

Р1 – по сравнению с первым этапом,

Р2 – по сравнению с контрольной группой

Таблица 11.17.

Изменение реэнцефаллограммы у больных, с включением в премедикацию эфедрина, n=20

Данные	Этапы исследований
РИ	1,32±0,0144	1,36±0,0148	1,04±0,0114	1,07±0,0117	1,15±0,0125
Р		>0,1	<0,001	>0,25	<0,001
Р₁		>0,1	<0,001	<0,001	<0,001
Р₂	>0,5	>0,5	>0,25	>0,25	>0,5
РK	0,16±0,0017	0,16±0,0022	0,18±0,0023	0,18±0,0031	0,17±0,0021
Р		>0,25	<0,001	>0,5	<0,05
Р₁		>0,25	<0,001	<0,001	<0,01
Р₂	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
ДКИ	0,69±0,0054	0,67±0,0069	0,73±0,0058	0,72±0,0045	0,71±0,0048
Р		<0,05	<0,001	>0,5	>0,25
Р₁		<0,05	<0,001	<0,001	<0,01
Р₂	<0,01	>0,5	>0,25	>0,25	>0,5
ДАИ	0,69±0,0059	0,67±0,0068	0,73±0,0062	0,73±0,0049	0,72±0,0044
Р		>0,1	<0,001	>0,5	>0,25
Р₁		>0,1	<0,001	<0,001	<0,01
Р₂	<0,001	<0,02	>0,5	>0,5	>0,25

Данные

Этапы исследований

исходный

премедикация

Спиналь. блок

травмат.этап

Конец опер.

РИ

1,32±0,0144

1,36±0,0148

1,04±0,0114

1,07±0,0117

1,15±0,0125

Р

>0,1

<0,001

>0,25

<0,001

Р₁

>0,1

<0,001

<0,001

<0,001

Р₂

>0,5

>0,5

>0,25

>0,25

>0,5

РK

0,16±0,0017

0,16±0,0022

0,18±0,0023

0,18±0,0031

0,17±0,0021

Р

>0,25

<0,001

>0,5

<0,05

Р₁

>0,25

<0,001

<0,001

<0,01

Р₂

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

ДКИ

0,69±0,0054

0,67±0,0069

0,73±0,0058

0,72±0,0045

0,71±0,0048

Р

<0,05

<0,001

>0,5

>0,25

Р₁

<0,05

<0,001

<0,001

<0,01

Р₂

<0,01

>0,5

>0,25

>0,25

>0,5

ДАИ

0,69±0,0059

0,67±0,0068

0,73±0,0062

0,73±0,0049

0,72±0,0044

Р

>0,1

<0,001

>0,5

>0,25

Р₁

>0,1

<0,001

<0,001

<0,01

Р₂

<0,001

<0,02

>0,5

>0,5

>0,25

Р – по сравнению с предыдущим этапом

Р1 – по сравнению с первым этапом

Р2 – по сравнению с контрольной группой

Рисунок 11.22. Изменение реографического индекса у больных в операционном периоде (реэнцефаллография) (* — P < 0,05)

Рисунок 11.23. Изменение реографического коэффициента у больных в операционном периоде (реэнцефаллография) (* — P < 0,05)

Резюме:

Результаты проведенных исследований центральной гемодинамики свидетельствуют, что гемодинамические нарушения являются неотъемлемой частью спинальной анестезии. Вазоплегия ниже уровня спинного блока, уменьшение венозного возврата при развитии тотальной медикаментозной симпатэктомии требуют от организма пациентов достаточных компенсаторных возможностей. Реакция сердечно-сосудистой системы больных группы риска при проведении СА напрямую зависит от метода профилактики артериальной гипотензии.

Проведение гиперволемической гемодилюции при подготовке больных к СА предотвращает резкое снижение венозного возврата после развития медикаментозной симпатэктомии и является достаточно хорошим методом профилактики развития артериальной гипотензии. Но данный метод у больных группы риска, кроме положительных эффектов, создает ряд негативных моментов: массивная инфузионная терапия при незначительных изменениях АДс приводит к увеличению ЦВД, МРЛЖ, ПМО2, что свидетельствует об увеличении нагрузки на сердце. При развитии медикаментозной симпатэктомии показатели УО и УИ уменьшаются на 22,7% и 18,8% соответственно, при увеличении ЦВД на 13,18%. Снижение сердечного выброса компенсируется тахикардией. При декомпенсации этой защитной реакции организма проведение массивной инфузионной терапии нецелесообразно, необходимо применение адреномиметиков (Семенихин А.А. с соавт., 1991; Keats A., 1988). В данной группе для стабилизации показателей центральной гемодинамики применение эфедрина потребовалось в 3,3%, увеличение инфузионной терапии в 20%, в том числе с применением декстранов.

При включении в премедикацию эфедрина мы получаем почти ста-бильные по сравнению с контрольной группой показатели артериального давления, где АДд на 3-5 этапах достоверно выше, чем в контрольной группе. Достоверное по сравнению с исходными показателями и с контрольной группой увеличение ЧСС, мы можем объяснить как центральным эффектом эфедрина, так и компенсаторной реакцией на стабильное уменьшение показателей сердечного выброса. За счет тахикардии отмечено возрастание МОС и СИ при снижении УО и УИ.

Увеличение МРЛЖ, ПМО2, ШИ свидетельствует о крайне неблагоприятных условиях для работы миокарда. В данной группе отмечалось наибольшее количество гемодинамических нарушений, потребовавших дополнительной внутривенной инфузии или применения адреномиметиков (15%). В клинической практике при ведении больных с применением адреномиметиков нецелесообразно ориентироваться только на показатели артериального давления, ибо их стабильность создает видимость мнимого благополучия. Наиболее оптимальным, по нашему мнению, является динамическое определение УИ в операционном периоде, особенно у больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы.

При применении СА с адреноганглиоплегией, по сравнению с двумя другими группами, создаются наиболее благоприятные условия для работы миокарда в условиях тотальной медикаментозной симпатэктомии. Изменения показателей артериального давления в исследуемой группе, по сравнению с контрольной, менее выраженные. Увеличение в динамике УИ, при почти стабильных показателях СИ, уменьшение МРЛЖ и ПМО2 свидетельствует о том, что миокард работает в наиболее экономичном режиме.

Проведение предоперационной инфузионной терапии в объеме 0,18-0,29 мл/кг/мин и общий объем внутривенной инфузии, составляющий 6,67-9,33 мл/кг/час, достаточно для поддержания нормальных показателей ОЦК. Проводимая при СА интраоперационная гемодилюция, не является единственной причиной уменьшения ГО, при возрастании ОЦП. Это связано, по-видимому, еще и с депонированием крови под влиянием хирургической травмы и тотальной медикаментозной симпатэктомии. А отсутствие уменьшения ГО во 2-й группе, на фоне проводимой инфузионной терапии в операционном периоде, можно связать с эффектом редепонирования крови под влиянием адреноганглиолитиков.

Отсутствие гемодинамических расстройств во время проведения СА с адреноганглиоплегией свидетельствует о создании хороших условий для адаптации организма и эффективности применения на этапе предоперационной подготовки неполной медикаментозной симпатэктомии (адреноганглиолитиками) в изменении регуляции сосудистого тонуса.

При исследовании изменений периферической гемодинамики видно, что при проведении спинальной анестезии на фоне медикаментозной симпатэктомии ниже уровня спинального блока развивается вазоплегия, а выше блока – компенсаторная вазоконстрикция.

Разнонаправленность сосудистых реакций позволяет организму больных адаптироваться к резко возникающим изменениям гомеостаза, но при этом нарушается органная перфузия. Наибольшие изменения гомеостаза происходят сразу после развития медикаментозной симпатэктомии. Показатели сосудистого тонуса, изменившиеся при развитии СА, во всех группах и после ликвидации регионарного блока не приходят к исходным значениям.

Сравнивая нарушения периферической гемодинамики в трех исследуемых группах больных, мы видим наиболее выраженные изменения показателей регионарного кровотока при проведении СА с гиперволемической гемодилюцией. Повышение сосудистого тонуса профилактическим введением до развития регионарного блока эфедрина не предотвращают изменений тонуса сосудов, но по сравнению с контрольной группой они менее выражены. Снижение регионарного кровообращения не доходит до критических цифр, так как уменьшение РИ компенсируется увеличением ЧСС.

При проведении СА с адреноганглиоплегией отмечаются наименьшие отклонения от исходных показателей как внутри группы, так и в сравнении с 1-й и 3-й группами больных.

Показатели мозгового кровотока во всех трех исследуемых группах пациентов меняются однонаправленно и достоверно. При развитии спинального блока значимо, на 15,75 – 23,08%, снижается мозговой кровоток, достоверно, на 3,37 – 14,20%, повышается тонус артериальных сосудов и на 6,25 – 10,11% — венозных. Во второй группе больных мы отчетливо видим положительное влияние адреноганглиоплегии – изменения мозгового кровотока, по сравнению с двумя другими группами, при проведении СА наименьшие. Такое же, хоть и менее значимое, влияние на регионарный кровоток в исследуемой зоне, на артериальный и венозный тонус отмечается при проведении гиперволемической гемодилюции.

Продолжение 11-й главы

К содержанию 11-й главы К содержанию монографии

Месяц: Октябрь 2020

Почем нынче здоровье? Эксперты – о росте цен на лекарства в крае

Из чего же, из чего же сделаны цены на лекарства?

Льготных лекарств хватит всем

Вредные советы. Что делать, если вам навязывают дорогие лекарства?

Без паники!

Отшельница Агафья Лыкова госпитализирована в больницу

Диабетиков переведут на отечественные глюкометры и тест-полоски

Слова министра Янина о разных врачах для разных районов возмутили красноярцев

Красноярским родителям напомнили о бесплатных лекарствах для детей

В минтруда определились с повышением пенсионного возраста в России

СМИ: в красноярских автобусах работали кондукторы, больные туберкулезом

В России от кори будут прививать и взрослых

Медики победили паралич обеих ног при помощи тока

Препараты Маммозол и Долфорин исключены из Госреестра лекарственных средств для медицинского применения

Химик из Новосибирска научился «исправлять» ошибки ДНК

Ученые нашли способ вылечить инфекции без антибиотиков

Красноярцам выделят еще 500 «муниципальных» мест в частных детсадах

Новую прививку от пневмококка детям сделают в три этапа

ВОЗ порекомендовала врачам реже делать кесарево сечение

Лысина отменяется! Ученые открыли секрет восстановления волос

Если у ребенка диспраксия: виды и коррекция

Виды диспраксии

Общая моторика

Мелкая моторика

Зачем красноярцы ходят по гвоздям и встают на голову?

В Бельгии разрешат эвтаназию для детей

Состояние центральной и периферической гемодинамики при проведении традиционной спиномозговой анестезии и с применением адреноганглиоплегии

Данные

Этапы исследований