Изменение центральной и периферической гемодинамики у стоматологических больных пожилого и старческого возраста

Предыдущая глава     Следующая глава

Содержание монографии

3.3. Изменение центральной и периферической гемодинамики у стоматологических  больных пожилого и старческого возраста

Лица пожилого и старческого возраста в подавляющем большинстве имеют, в той или иной степени, выраженные патологические изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (атеросклероз, коронарокардио-склероз, гипертоническая болезнь, стенокардия), легких, (эмфизема, пневмосклероз, бронхиальная астма) и других органов и тканей (заболевания печени, почек, сахарный диабет). Лица данного возраста тяжелее переносят операции и стрессогенные вмешательства из-за снижения адаптационных возможностей (П.К. Дьяченко, В.М. Виноградов, 1962; А.С. Писаренко, 1969; В.Ф. Гливенко, Ф.С. Лохман, 1974; А.А. Ашрафов, 1977, 1978; Б.Р. Гельфанд, В.А. Новожилов, 1977; М.А. Ганичкин с соавт., 1977; И.П. Назаров, 1999).

Поэтому вопрос о полноценной защите больных пожилого и старческого возраста от агрессорных факторов, в том числе и от стоматологического вмешательства, имеет особое значение. Однако до сих пор эта проблема разработана недостаточно. Не ясен вопрос о целесообразности использования стресспротекторов в лечебном пособии у больных пожилого и старческого возраста. Большинство авторов (П. К. Дьяченко, В. М. Виноградов, 1962; И. С. Жоров, 1964; В. П. Осипов, 1967; Д. M.Litlle, 1961), очевидно, обоснованно опасаясь артериальной гипотензии со всеми ее неблагоприятными последствиями, считают противопоказанным применение ганглиолитиков у данной группы больных. Другие авторы (В. А. Аркатов, В. А. Лазаркевич, 1977; П. К. Дьяченко с соавт., 1978; В. И. Кукош с соавт., 1978; И.П.Назаров, 1983, 1999) положительно отзываются о применении ганглиолитиков у хирургических больных пожилого и старческого возраста. Касательно стоматологических больных вопрос об использовании у них ганглиоблокаторов и адренолитиков практически не изучался.

Нами изучалось состояние гемодинамики у 40 больных старше 60 лет при терапевтических стоматологических вмешательствах. В контрольную и исследуемую (с АГП) группы вошло по 20 больных. В контрольной группе премедикация заключалась в приеме реланиума в дозе 0,07 мг/кг за час до стоматологического вмешательства. В исследуемой группе дополнительно к реланиуму использовали адреноганглиолитики. Средний расход пентамина на одного больного в исследуемой группе в период лечения составил 0,71 мг/кг (в/мышечно за 30-40 минут) массы тела, пирроксана – 0,2 мг/кг, абзидана – 0,3 мг/кг (в таблетированном виде). Возраст больных колебался от 61 до 89 лет, составляя в среднем по контрольной группе 66,9+2.3, а по исследуемой – 67,1+2,5 года.

Больные данной группы представляли тяжелый контингент. Все они имели сопутствующие «факторы риска» в виде заболеваний сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, нарушения функций печени, почек, обменных процессов.

Стоматологические вмешательства у всех больных проводились под местной анестезией. Группы были сопоставимы по тяжести и характеру заболевания и стоматологическим вмешательствам.

Исходные показатели гемодинамики у больных контрольной и исследуемой групп (табл. 3.9 и 3.10, рис. 3.5 и 3.6) достоверно не отличались друг от друга (за исключением АДс, которое было выше в группе с АГП). Обращали на себя внимание низкие цифры УИ и СИ и повышенные – ПСС.

В стоматологическом кресле у больных контрольной группы отмечалось учащение пульса и увеличение АДс, АДд и САД при недостоверных сдвигах УИ, СИ и ПСС. К этому времени отмечено также существенное увеличение МРЛЖ (на 17.9%) и возрастание потребности миокарда в кислороде (на 28.7%) по сравнению с исходными данными, что свидетельствовало об увеличении нагрузки на сердце в условиях ограниченных возможностей увеличения коронарного кровотока у пожилых и старых больных.

После местной анестезии у больных пожилого и старческого возраста контрольной группы, в отличие от больных более молодого возраста, не наблюдалось дальнейшего увеличения АДс (табл. 3.9.). Напротив, оно несколько снизилось по сравнению с предыдущим этапом (Р<0,05). Одновременно отмечено дальнейшее возрастание АДд на 11,0% по сравнению с исходной величиной. Эти изменения АД свидетельствовали об ухудшении функциональных возможностей миокарда, что подтверждалось достоверным снижением УИ сердца на 21,7% от исходной величины. Тенденция к снижению СИ была недостоверной, что было связано с существенным учащением пульса (на 21,2%). ПСС возрастало на 13,3% (Р<0,001). Потребность миокарда в кислороде оставалась выше исходной величины на 25.0%.

Эти данные указывали на значительные неблагоприятные сдвиги гемодинамики у больных пожилого и старческого возраста под влиянием эмоционального напряжения и боли в момент производства местной анестезии.

Поддержание стабильного уровня местной анестезии во время стоматологического вмешательства приводило к некоторому улучшению периферического кровообращения, ПСС при этом достоверно не отличалось от исходной величины. Однако следует отметить, что на протяжении всего стоматологического вмешательства УИ сердца был снижен на 17,3–10,8% от исходной величины (Р<0,05). АД было неустойчивым: в травматичный этап АДс было ниже исходного, а в конце лечения отмечалось существенное увеличение АДс и АДд. Пульс оставался частым, особенно в конце лечения (учащение составило 33,6% от исходной величины). В это время ПМО₂ оставалась в высокой степени достоверности повышенной на 13.7-47.1%, а МРЛЖ к концу лечения возрастала на 32.0%. 

После окончания лечения через 10 минут отмечена гипердинамическая реакция кровообращения с достоверным увеличением систолического и диастолического АД и СИ (на 32,6%) за счет выраженной тахикардии (ЧСС увеличивалась на 35.3%). МРЛЖ и ПМО₂ ещё больше возрастали (на 44.4% и 47.4% соответственно). ПСС к этому времени существенно снижалось (на 17.5%).

 Через час после окончания стоматологического вмешательства показатели АД, УИ и СИ достоверно не отличались от исходных величин, ПСС было ниже исходного на 15,0% (Р<0,001). Удерживалась тахикардия чаще 100 ударов в минуту, а МРЛЖ и ПМО₂ по-прежнему оставались выше исходной величины (на 22.1 и 25.4%).

Приведенные данные показывают, что психическое напряжение перед лечением, производство местной анестезии и стоматологический стресс приводят к выраженным неблагоприятным сдвигам и нестабильности гемодинамики у больных пожилого и старческого возраста. Как особо неблагоприятные сдвиги, следует отметить выраженную тахикардию, уменьшение УИ, возрастание механической работы миокарда и потребности его в кислороде. При этом даже через час после стоматологического вмешательства такие показатели, как ЧСС, МРЛЖ, ПСС и ПМО₂ не приходят к исходным величинам.     

Таблица 3.9.

Показатели центральной гемодинамики у пожилых и старых стоматологических больных контрольной группы (М ± m; n = 25)

Показатели гемодинамики	Этапы исследования
	Исходное	До лечения	После м/анес.	Травм. этап	Конец лечения	Через10мин	Через  1 час
Пульс, Уд/мин Р1	79,8 ±2.3	94.2 ±2.5 <0.001	96.7 ±2.5 <0.001	95.4 +2.6 <0.001	106.6 ±3.3 <0.001	108.0 ±3.2 <0.001	100.9 ±2.8 <0.001
АДс, Мм рт. ст. Р1	137.9 ±2.4	150.3 ±3.1 <0.01	142.3 ±2.5 >0.25	131.2 +2.1 <0.01	151.8 ±3.7 <0.002	150.2 ±3.2 <0.002	136.8 +3.1 >0.5
Адд, мм рт. Ст. Р1	83.9 ±1.6	92.7 ±2.5 <0.001	93.1 ±2.3 <0.001	85.9 +1.8 >0.25	93.7 ±2.5 <0.001	91.7 ±1.8 <0.002	87.4 ±1.5 >0.25
САД, мм рт. Ст. Р1	101.9 ±2.0	111.9 ±2.3 <0.001	109.5 ±2.2 <0.01	101.0 ±2.7 >0.5	113.1 ±2.2 <0.001	111.2 ±2.6 <0.01	103.9 ±2.1 >0.1
УИ, мл/м2 Р1	36.9 ±1.5	33.6 ±1.8 >0.1	28.9 ±2.3 <0.01	30.5 ±2.3 <0.01	32.9 ±1.6 <0.05	36.1 ±2.3 >0.5	35.0 ±2.1 >0.1
СИ, мл/мин/м2 Р1	2.94 ±0.20	3.16 ±0.20 >0.25	2.79 ±0.18 >0.25	2.91 ±0.18 >0.5	3.51 ±0.23 >0.05	3.90 ±0.23 <0.002	3.53 ±0.26 >0.1
МРЛЖ, КГм/мин Р1	6.943 ±0.55	8.187 ±0.48 <0.05	7.074 ±0.59 >0.5	6.799 ±0.67 >0.5	9.167 ±0.64 <0.001	10.027 ±0.56 <0.001	8.478 ±0.58 <0.05
ПСС, Дин. с. см-5 Р1	1625 ±46	1662 ±48 >0.25	1842 ±66 <0.001	1631 ±67 >0.1	1517 ±86 >0.25	1340 ±87 <0.001	1384 ±74 <0.001
ПМО2, Усл. Ед. Р1	11004 ±419	14158 ±546 <0.001	13760 ±483 <0.001	12516 ±421 <0.01	16182 ±620 <0.001	16222 ±499 <0.001	13803 ±567 <0.001

Р₁ – достоверность с исходным 

Психическое напряжение перед стоматологическим вмешательством на фоне премедикации со стресспротекторами не приводило к достоверным сдвигам АД, УИ, СИ, МРЛЖ и ПМО₂ (табл. 3.10, рис.3.5 и 3.6.). Отмечено улучшение периферического кровообращения со снижением ПСС на 16,5% по сравнению с исходной величиной. Частота пульса превышала на 13,7% исходную величину, что мы связываем с некоторым психическим напряжением. При этом основные показатели гемодинамики (АДс, АДд, САД, УИ и ПСС) были существенно лучше, чем у больных контрольной группы.

Таблица 3.10.

Показатели центральной гемодинамики у пожилых и старых больных на фоне АГП ( М ± m; n = 25 )

Показатели гемодинамики	Этапы исследования
	Исходное	До лечения	После м/анес.	Травм. этап	Конец лечения	Через 10 мин.	Через 1 час
Пульс, уд/мин Р1	80,3 ±2.7 Р1 Р2 >0,5	91.3 ±2.9 <0.001 >0.1	90.3 ±2.7 <0.001 >0.05	90.5 +2.3 <0.001 >0.05	87.6 ±2.7 <0.02 <0.001	90.6 ±2.2 <0.001 <0.001	83.6 ±3.2 >0.05 <0.001
АДс, мм рт. ст. Р1	147.1 ±2.9 Р1 Р2<0.05	141.7 ±2.9 >0.1 <0.001	140.6 ±3.0 >0.1 >0.5	125.6 +2.6 <0.001 >0.05	134.5 ±3.4 <0.01 <0.001	137.7 ±2.4 >0.05 <0.001	131.1 +3.8 <0.001 >0.1
АДд, мм рт. ст. Р1	85.6 ±1.5 Р1 Р2 >0.5	84.1 ±2.0 >0.5 <0.01	85.1 ±1.8 >0.5 <0.001	78.7 +2.1 >0.25 <0.001	83.3 ±2.1 >0.5 <0.001	84.2 ±1.9 >0.5 <0.001	81.9 ±1.5 >0.05 <0.01
САД, мм рт. ст. Р1	106.1 ±2.2 Р1 Р2>0.05	103.3 ±2.1 >0.1 <0.001	103.6 ±2.0 >0.1 <0.05	94.3 ±2.3 <0.001 <0.05	100.4 ±2.1 <0.01 <0.001	102.0 ±2.1 >0.1 <0.01	98.3 ±2.2 <0.02 >0.05
УИ, мл/м2 Р1	37.8 ±1.6 Р1 Р2 >0.5	38.8 ±2.0 >0.5 <0.05	37.0 ±2.2 >0.1 <0.001	37.5 ±2.1 >0.25 <0.05	35.0 ±2.3 >0.25 >0.25	37.7 ±1.9 >0.25 >0.5	36.8 ±2.2 >0.1 >0.5
СИ, мл/мин/м2 Р1	3.03 ±0.19 Р1 Р2 >0.5	3.54 ±0.23 >0.05 >0.1	3.34 ±0.25 >0.25 >0.05	3.39 ±0.19 >0.25 >0.05	3.07 ±0.24 >0.5 >0.1	3.42 ±0.24 >0.25 >0.1	3.08 ±0.21 >0.5 >0.1
МРЛЖ, КГм/мин Р1	7.446 ±0.60 Р1 Р2 >0.5	8.457 ±0.51 >0.25 >0.5	8.003 ±0.55 >0.5 >0.25	7.399 ±0.47 >0.5 >0.25	7.114 ±0.56 >0.5 <0.002	8.060 ±0.54 >0.5 <0.001	6.992 ±0.53 >0.5 >0.05
ПСС, Дин. С. см-5 Р1	1643 ±54 Р1 Р2 >0.5	1371 ±68 <0.001 <0.001	1458 ±59 <0.01 <0.001	1306 ±78 <0.001 <0.001	1540 ±51 >0.25 >0.5	1403 ±65 <0.001 >0.25	1502 ±63 >0.05 >0.25
ПМО2, Усл. Ед. Р1	11812 ±507 Р1 Р2>0.25	12937 ±534 >0.25 >0.05	12696 ±491 >0.5 >0.05	11367 ±419 >0.5 <0.05	11782 ±523 >0.5 <0.001	12476 ±503 >0.25 <0.001	10960 ±541 >0.5 <0.001

Р₁ – достоверность с исходным

Р2 – достоверность между группами

Местная анестезия не вызывали существенных сдвигов АД, УИ, СИ, МРЛЖ и ПМО₂ по сравнению с исходными и предыдущего этапа данными (Р>0,05). Периферическое кровообращение оставалось лучше исходного (ПСС было на 11,3% ниже). Эти данные показывают, что стресспротекторная премедикация адреноганглиолитиками, начатая еще в палате, предупреждала неблагоприятные изменения гемодинамики у больных пожилого и старческого возраста в связи с производством местной анестезии.

Стоматологическая травма на фоне АГП также не приводила к неблагоприятным изменениям гемодинамики у больных. УИ и СИ, МРЛЖ и ПМО₂ не претерпевали существенных изменений (Р>0,25). Систолическое и среднее артериальное давление было существенно ниже исходной величины, но оставалось в пределах физиологических колебаний. ПСС в травматичный этап лечения, на фоне максимального действия стресспротекторов, было достоверно ниже исходного на 20,5%, а к концу лечения приближалось к исходной величине. Данные изменения мы связываем с действием адреноганглиолитиков и расцениваем как благоприятные. Частота пульса к концу операции у больных исследуемой группы была значительно меньше, чем в контрольной (Р<0,001).

Через 10 минут после окончания лечения показатели АД, УИ, СИ, МРЛЖ и ПМО₂ удерживались на цифрах близких к исходным (Р>0,05). ПСС было ниже исходного на 14,8%, а пульс – чаще на 12,8% (Р<0,001).

Через 1 час после окончания стоматологического вмешательства у больных также не наблюдалось неблагоприятных сдвигов гемодинамики на фоне АГП. Напротив, уменьшение (а практически – нормализация) систолического и диастолического АД и ПСС (на 8,9%) можно рассматривать, как положительное явление. Частота пульса практически не отличалась от исходной и была существенно меньше (Р<0,05), чем у больных контрольной группы. Показательно и то, что в отличие от контрольной группы, возрастания МРЛЖ и ПМО₂ у больных на фоне стресспротекции на протяжении всего исследования не отмечалось.

Детальный анализ показателей гемодинамики каждого больного показал, что в контрольной группе в момент максимальной травмы у 2-х из 20 больных наблюдалась декомпенсация сердечно-сосудистой деятельности со снижением АД до 85/75–80/60 мм рт. ст., что потребовало проведения коррегирующей терапии. На фоне стресспротекции стоматологическая травма не вызвала декомпенсации сердечно-сосудистой деятельности ни в одном случае.

Рисунок 3.5. Изменение САД и ПСС у больных пожилого и старческого возраста

Коэффициент интегральной тоничности (КИТ) у больных контрольной и исследуемой групп в долечебном периоде был выше нормы и свидетельствовал о сосудистой гипертонии (табл. 3.11.). После стандартной премедикации с включением реланиума у больных контрольной группы КИТ существенно не изменялся (Р>0,25). Местная анестезия также не вызывали сколько-нибудь значительных изменений КИТ, он оставался в пределах умеренных гипертонических состояний (И. С. Колесников с соавт., 1981). Во время травматичного этапа и в конце стоматологического вмешательства КИТ у больных контрольной группы снижался с 80,1 до 74,8–75,3, достигая пределов нормы. Уменьшение тонуса сосудов у больных, возможно, было связано с резорбтивным действием анестетика и реланиума. После окончания стоматологического вмешательства и в ближайшем периоде после него КИТ вновь увеличивался и возвращался в пределы исходного уровня (Р>0,5), что свидетельствовало об умеренном гипертонусе сосудов.

Таблица 3.11. 

Изменение коэффициента интегральной тоничности (по данным ИРГТ) у пожилых и старых больных при стоматологических вмешательствах (п = 20, М±m, P)

Показатель	Группа больных		Период исследования
			Исходное	До лечения	После м/анестезии	Травматичный этап	Конец лечения	Через 10 минут	Через 1 час
КИТ		КГ	80,2	79,2 ±1,63 >0,25 77,3 ±1,10 <0,01 >0,5	79,6 ±0,82 >0,5 79,0 ±1,75 >0,25 >0,5	74,1 ±1,31 <0,05 75,8 ±1,52 <0,01 >0,5	75,7 ±1,60 <0,05 77,7 ±0,89 <0,05 >0,05	77,1 ±1,62 >0,1 76,4 ±1,50 <0,01 >0,5	80,1 ±1,11 >0,5 76,0 ±1,19 <0,001 <0,05
			±1,50
		АГП	81,0
			±0,88
		Р1	>0,5

Р₁ –различие между контрольной и исследуемой группами

Включение адреноганглиолитиков в премедикацию позволяло уже до начала стоматологических манипуляций уменьшить КИТ у больных с 81,2 до 77,4 (Р<0,01), т. е. устранить значительную исходную гипертензию и нормализовать тонус сосудов. Производство местной анестезии вновь несколько повышало КИТ (до 79,3), но его величина не выходила за пределы умеренных (нагрузочных) изменений и существенно не отличалась от исходной (Р>0,25). В последующем во время стоматологического вмешательства и в ближайший час после его окончания КИТ у больных был ниже исходной величины (Р<0,05) и свидетельствовал о стабильной нормализации тонуса сосудов. Следует отметить, что и после окончания лечения стресспротекция адреноганглиолитиками позволяла сохранить у больных нормальный тонус сосудов.

Рисунок 3.6. Изменение пульса и УИ у стоматологических больных пожилого и старческого возраста

Это расценивалось нами как положительный факт, способствующий оптимизации кровообращения у больных пожилого и старческого возраста.

Таким образом, проведенные исследования показывают, что адреноганглиоплегия по предлагаемой методике не вызывает у больных пожилого и старческого возраста гипотензии и других неблагоприятных изменений гемодинамики. В то же время, она является высокоэффективным средством, предупреждающим патологические сдвиги гемодинамики у больных данной категории в ответ на стоматологическую травму и другие стрессорные воздействия.

 

Резюме:

 

Таким образом, проведенные наблюдения показывают целесооб­разность применения АЗК и АГП у больных «повышенного риска», т.к. способствуют нормализации нарушенных показателей гемодинамики,  микроциркуляции  и улучшают защиту больных от стоматологической агрессии. У больных с исходной гипертензией особенно следует отметить отсутствие снижения УИ под влиянием стоматологического вмешательства, а также улучшение тонуса сосудов и периферического кровообращения, уве­личение эффективности работы сердца и снижение ПМО₂ на фоне стресспротекции клофелином и адреноганглиолитиками.

Правильным выбором соответствующей коррегирующей и инфу­зионной терапии, местной анестезии можно не только избежать ухудше­ния показателей гемодинамики у больных с исходной артериальной гипотонией при стоматологических вмешательствах, но и существенно улучшить  показатели  центральной гемодинамики еще до начала лечения. Местная анестезия, стоматологическое вмешательство и ближайший период после него на фоне АЗК и АГП протекают с более стабильными показателями гемодинамики, удерживающимися на нормальном уровне, улучшается микроциркуляция. Показательно, что на фоне применения АГП и клофелина по предлагаемым методикам не происходит дальнейшего углубления гипотонии, АД достоверно повышается ещё до начала лечения.

Адреноганглиоплегия по предлагаемой методике не вызывает у больных пожилого и старческого возраста гипотензии и других неблагоприятных изменений гемодинамики. В то же время, она является высокоэффективным средством, предупреждающим патологические сдвиги гемодинамики у больных данной категории в ответ на стоматологическую травму и другие стрессорные воздействия.

 

Проведенные исследования позволяют пересмотреть сложившееся мнение об опасности исполь­зования клофелина и адрено- и ганглиолитиков у больных «повышенного риска» и рекомендовать применение АЗК и АГП по предлагаемым методикам у пациентов с исходной артериальной гипертензией и гипотензией, пожилого и старческого возраста, как эффективный метод защиты от стоматологической агрессии. 

Предыдущая глава     Следующая глава

Содержание монографии