К содержанию 18-й главы К содержанию монографии
18.3. Изменения центральной гемодинамики у женщин, родоразрешенных путем операции кесарева сечения с использованием пролонгированной ганглиоплегии и без неё
Всякое хирургическое вмешательство сопровождается неизбежным повреждением тканей. Помимо этого, любая операция вызывает комплексные расстройства в деятельности различных органов и систем оперированных женщин. Обусловлено это тем, что одновременно с разрушающим воздействием на ткани, оперативная травма вызывает интенсивное раздражение нервных окончаний. Передача импульсов, необходимых по своему характеру и амплитуде в высшие центры способствует появлению функциональных нарушений ЦНС, которые, в свою очередь, вызывают различные, порой очень тяжелые, биохимические, гормональные и функциональные расстройства на уровне аппаратов и систем организма. Вот почему местная, сильно выраженная агрессия, никогда не остается локализованной – она вызывает последствия, сказывающиеся на всем организме [86,189].
Системные расстройства, возникающие под влиянием операционной травмы, не являются специфическими и сходны с изменениями, вызываемыми другими стрессорными факторами. Изучение клиники послеоперационного периода говорит о том, что неспецифические реакции организма не зависят от локализации операционной травмы, а определяются общей направленностью обмена веществ в сторону катаболизма под влиянием операции и наркоза [79].
Нами проведено сравнительное исследование некоторых показателей центральной гемодинамики у рожениц, в группах женщин родоразрешенных через естественные родовые пути (группа А), абдоминальным путем без применения пролонгированной ганглиоплегии (группа В) и абдоминальным путем на фоне пролонгированной ганглиоплегии (группа С), в момент родоразрешения (или извлечения плода, при кесаревом сечении) (см. табл.18.4).
При анализе частоты сердечных сокращений установлено, что пульс имеет тенденцию к увеличению в группах А, В и С к моменту родоразрешения на 13%, 28% и 20% соответственно, по сравнению с исходной величиной. В результате применения ганглиолитиков, в момент родоразрешения происходило уменьшение тахикардии у рожениц группы С по сравнению с группой В (95,3±1,8, против 104±2,0, р<0,05). В момент извлечения плода в группе женщин, родоразрешенных абдоминальным путем на фоне пролонгированной гаглиоплегии происходило снижение АДс и АДд по сравнению с группой женщин, родоразрешенных абдоминальным путем, без применения пролонгированной ганглиоплегии (132±2,0 против 126±2,3 и 89,3±1,3 против 86,5±1,5).
МОС и УОС – наиболее важные показатели гемодинамики, характеризующие функциональное состояние системы. В результате полученных данных можно сделать вывод о том, что в момент извлечения плода нагрузки на сердце достигали максимальной степени, особенно в группе женщин родоразрешенных абдоминальным путем (В). Применение ганглиолитиков по предлагаемой методике позволяет устранить неблагоприятные реакции организма и поддерживает АД в пределах физиологических колебаний, не вызывая гипотонии, что свидетельствует о благоприятном влиянии пролонгированной ганглиоплегии на центральную гемодинамику.
Рис. 18.2. Динамика УОС, МОС в исследуемых группах в момент родоразрешения (р< 0,05)
Рис. 18.3. Изменение показателей пульса, УИ и ПСС у женщин в послеоперационном периоде (р< 0,05 по сравнению с нормой)
Изменения показателей гемодинамики в послеоперационном периоде у женщин родоразрешенных абдоминальным путем, без применения пролонгированной ганглиоплегии представлены в табл. 18.5.
В послеоперационном периоде, у женщин, родоразрешенных абдоминальным путем, отмечалось достоверное учащение пульса на 6,0- 20,0% по сравнению с исходной величиной. К концу периода наблюдения параметры пульса приближались к дооперационному значению. С первых дней послеоперационного периода у женщин, данной группы начинает проявляться тенденция к снижению систолического артериального давления.
Таблица 18.4.
Показатели центральной гемодинамики у рожениц групп А, В и С в момент родоразрешения
|
Показатели
гемодинамики
|
Исходные
показатели
|
Показатели момента родоразрешения
|
|
Пульс,
уд.в мин
|
А(n=40)
|
82,5±1,2
|
93,3±2,2*
|
|
В(n=40)
|
80,8±2,6
|
104±2,0*
|
|
С(n=40)
|
79,3±2,5
|
95,3±1,8*
|
|
АДс,
мм.рт ст
|
А(n=40)
|
114,5±2,2
|
128±2,9*
|
|
В(n=40)
|
114±2,4
|
132±2,0*
|
|
С(n=40)
|
116±2,7
|
126±2,3*
|
|
АДд,
мм.рт ст
|
А(n=40)
|
77,5±1,6
|
84,3±1,7*
|
|
В(n=40)
|
79,0±1,5
|
89,3±1,8*
|
|
С(n=40)
|
80±1,6
|
86,5±1,5*
|
|
УОС, мл
|
А(n=40)
|
78,7±2,5
|
90±2,7*
|
|
В(n=40)
|
78±2,8
|
96,2±2,4*
|
|
С(n=40)
|
77,7±2,1
|
90,6±3,0*
|
|
МОС,
л/мин
|
А(n=40)
|
6,49±0,1
|
8,4±0,2*
|
|
В(n=40)
|
6,3±0,1
|
10±0,2*
|
|
С(n=40)
|
6,05±0,1
|
8,6±0,1*
|
Примечание: *- достоверность различий по сравнению с исходным значением, при р<0,05
С 5-го дня послеоперационного периода по 10-й день систолическое артериальное давление становится достоверно ниже исходной величины на 5,5-8,6 %, диастолическое артериальное давление оставалось практически на исходном уровне (р>0,5). САД так же не отличалось от исходного значения.
В послеоперационном периоде, с 1-го по 10-й день, в группе женщин, родоразрешенных абдоминальным путем, без применения прологированной ганглиоплегии УИ находился ниже исходной величины на 10,9-19,6 %, что указывает на существенное ухудшение сердечной деятельности больных. При этом СИ за счет тахикардии достоверно не изменялся (р>0,25). С 1-го по 3-й день послеоперационного периода ПСС максимально увеличивалось на 18,1 – 22,7%, что является показателем ухудшения периферического сосудистого кровотока, в дальнейшем показатели приближались к исходным.
Таблица 18.5.
Показатели гемодинамики у женщин, родоразрешенных абдоминальным путем без применения пролонгированной ганглиоплегии (В) (М±m, р, n = 40), в послеоперационном периоде
|
Показатели
гемодинамики
|
До операции
|
1 день
|
3 день
|
5 день
|
7день
|
10 день
|
|
Пульс уд/мин
|
83,0
±1,9
|
100,0*
±3,0
|
96,0*
±3,0
|
90,0*
±2,0
|
88,0*
±2,1
|
83,0
±3,0
|
|
АД сист.
Мм рт. Ст.
|
129,0
±2,0
|
125,0
±2,1
|
127,0
±2,1
|
122,0*
±2,6
|
120,0*
±2,0
|
118,0*
±2,9
|
|
АД диаст.
Мм рт. Ст.
|
81,2
±2,9
|
80,0
±1,0
|
82,1
±1,6
|
81,0
±1,7
|
80,2
±1,9
|
79,0
±2,0
|
|
САД
Мм рт. Ст.
|
97,0
±3,0
|
98,0
±2,9
|
95,0
±2,8
|
93,0
±2,0
|
94,0
±2,2
|
92,0
±3,5
|
|
УИ мл/м 2
|
46,0
±1,3
|
37,0*
±1,9
|
34,0*
±2,0
|
41,0*
±2,1
|
40,0*
±2,1
|
38,0*
±2,0
|
|
СИ л/мин/м 2
|
3,81
±0,3
|
3,7
±0,2
|
3,26
±0,4
|
3,69
±0,3
|
3,52
±0,2
|
3,15
±0,4
|
|
ПСС
Дин. с. см-5
|
1100
±60
|
1350*
±50
|
1300*
±58
|
1150
±55
|
1170
±62
|
1200
±63
|
Примечание: *- достоверность различий по сравнению с исходным значением, при р<0,05
Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что в группе женщин, родоразрешенных абдоминальным путем, без применения пролонгированной ганглиоплегии, в послеоперационном периоде наблюдаются выраженные неблагоприятные изменения гемодинамики. Наличие у женщин снижения АДс при неизменном АДд, уменьшение УИ сердца указывают на ухудшение сократительной способности миокарда. Недостаточность кровообращения у больных в определенной степени компенсируется учащением сокращения сердца, что является самым не экономичным путем.
В группе женщин, родоразрешенных абдоминальным путем на фоне пролонгированной ганглиоплегии (табл.18.6, рис.18.3), по сравнению с группой женщин, родоразрешенных абдоминальным путем без применения данной методики, после операции значительно улучшилось состояние кровообращения. Показатели пульса стабилизировались на исходном уровне в течение всего периода наблюдения. В результате применения методики пролонгированной ганглиоплегии УИ к 5-му дню послеоперационного периода увеличился на 13,0%, за счет чего СИ достоверно увеличивался в 5-е сутки послеоперационного периода на 10% , на остальных этапах УИ и СИ не отличались от исходных показателей. Важно отметить, что пентамин не вызывал выраженной гипотензии, а лишь незначительно снижал АДс на 3,9-7,0% с 1-ого по 7-й день послеоперационного периода, АДд –на 4,9-12,2% ( с 1-го по 10-й день) и САД на 5,1-8,2% (1-10-е сутки), эти изменения находились в пределах физиологических колебаний. Умеренное снижение артериального давления и ПСС позволило миокарду находиться в более выгодном функциональном состоянии.
На протяжении послеоперационного периода в группе женщин, родоразрешенных абдоминальным путем на фоне пролонгированной ганглиоплегии наблюдалось достоверное уменьшение ПСС на 8,4 – 17%, что являлось показателем улучшения периферического кровотока.
Под влиянием операции в организме возникают глубокие и разнообразные нарушения гемодинамики и метаболизма. Причем в случае благоприятного исхода, нарушения гемодинамики ликвидируются в течение нескольких часов или дней. Тогда как метаболические сохраняются более длительно. Очевидно, это связано с тем, что нарушения обменных процессов обусловлены, прежде всего, патологическими последствиями хирургической агрессии [114].
Во время операции могут возникать вагусные рефлексы и выделятся из пораженных тканей сосудорасширяющие вещества, что приводит к потере тонуса сосудов и возникновению гипотонии. Уменьшение ОЦК, характерное для хирургических вмешательств, может быть связано с кровотечением, депонированем и секвестрацией крови, плазмопотерей, дегидратацией и другими факторами [87].
Таблица 18.6
Показатели гемодинамики у женщин, родоразрешенных абдоминальным путем, на фоне пролонгированной ганглиоплегии (С) (М±m, р, n = 40), в послеоперационном периоде
|
Показатели
гемодинамики
|
До операции
|
1 день
|
3 день
|
5 день
|
7день
|
10 день
|
|
Пульс уд/мин
|
87,0
±2,0
|
88,0
±2,1
|
87,0
±2,1
|
83,0
±2,0
|
82,0
±2,1
|
81,0
±2,2
|
|
АД сист.
Мм рт. Ст.
|
129,0
±2,0
|
124,0*
±2,0
|
121,0*
±2,9
|
120,0*
±3,14
|
122,0*
±2,2
|
123,0
±4,0
|
|
АД диаст.
Мм рт. Ст.
|
82,0
±1,9
|
78,0*
±1,0
|
76,0*
±1,8
|
75,0*
±2,1
|
73,1*
±2,0
|
72,0*
±1,8
|
|
САД
Мм рт. Ст.
|
97,0
±2,0
|
94,0
±1,9
|
92,1*
±2,1
|
91,0*
±2,0
|
90,0*
±2,26
|
89,1*
±2,0
|
|
УИ мл/м 2
|
46,0
±2,0
|
41,2
±1,9
|
47,2
±2,06
|
52,0*
±2,0
|
45,0
±1,8
|
44,0
±3,0
|
|
СИ л/мин/м 2
|
4,0
±0,1
|
3,6
±0,2
|
4,1
±0,3
|
4,3*
±0,2
|
3,7*
±0,2
|
3,6
±0,2
|
|
ПСС
Дин. с. см-5
|
1200
±48
|
1100*
±61
|
1008*
±50
|
1000*
±79
|
997*
±90
|
1126
±50
|
Примечание: *- достоверность различий по сравнению с исходным значением, при р<0,05
Операционная травма, вызывая значительные нарушения сосудистого тонуса и ОЦК, приводит и к выраженным сдвигам в работе сердца. После операций на органах брюшной полости, проведенных в условиях НЛА, выявлено снижение сократительной способности миокарда, сопровождающееся уменьшением УО и пульсового наполнения аорты и легкого. В послеоперационном периоде, по данным М.Е. Райскиной, нарушается снабжение миокарда кислородом в связи с активацией симпатико-адреналовой системы. Катехоламины чрезвычайно повышают обмен веществ сердечной мышцы и даже максимальное увеличение коронарного кровотока может оказаться недостаточным для удовлетворения потребностей сердца в кислороде. Сократительная способность мышцы при этом снижается, уменьшается доставка к ней кислорода, что сопровождается уменьшением УО, МОС.
Отрицательно на работе сердца может также сказаться: ограничение притока крови к сердцу в результате кровопотери, секвестрации и патологического депонирования крови [18].
Использование адреноганглиолитиков до-, во время и после оперативного вмешательства благоприятным образом сказываются на состоянии кровообращения в послеоперационном периоде у оперированных женщин. Пролонгированная ганглиоплегия предупреждает отрицательные влияния стрессовых факторов, существующих во время операции и в послеоперационном периоде, на производительность сердца и улучшает периферическое кровообращение. Это позволяет считать применение адреноганглиолитиков по предложенной методике безопасным (в плане возникновения гипотензии и постуральных реакций кровообращения) и, безусловно, целесообразным у больных, родоразрешенных путем операции кесарево сечение.
К содержанию 18-й главы К содержанию монографии
18.4. Сравнительная характеристика изменений периферического кровообращения при использовании пролонгированной ганглиоплегии и без неё
Оперативные вмешательства являются причиной выраженных изменений периферического кровообращения, которые могли бы привести к полнейшим нарушениям гемодинамики, если бы не срабатывали адаптационные механизмы. При этом развиваются корреляционные изменения сосудистой, сердечной деятельности и ОЦК. На сложный механизм регуляции периферического кровотока могут оказывать действие продолжительность и травматичность операции, вид анестетика, величина кровопотери, ОЦК и другие факторы [149,154].
Существующие современные методы анестезиологических пособий не всегда позволяют предотвратить нарушения микроциркуляции у женщин после операции кесарева сечения, что приводит к гипоксии тканей, замедляет обменные реакции и способствует нарушению процессов репарации [30].Нарушения гемодинамики во время операций чаще всего носят характер периферических, изменяющих перфузию тканей и метаболизм. Отмечается прямая зависимость между тканевым кровотоком и величиной кровопотери [14].
Нами проведено изучение микроциркуляции методом пальцевой плетизмографии у 40 женщин, родоразрешенных абдоминальным путем без применения пролонгированной ганглиоплегии (группа В) и у 40 женщин родоразрешенных абдоминальным путем на фоне пролонгированной ганглиоплегии (группа С), путем определения показателей объемного пульса.
Динамика изменений показателей объемного пульса у женщин родоразрешенных абдоминальным путем без применения пролонгированной ганглиоплегии представлены в табл. 18.7, из которой следует, что в дооперационном периоде у женщин группы В отмечалось достоверное снижение амплитуды пульсовой волны h (на 58,3%), объемного кровотка S (на 53,1%), уменьшение угла α (на 26,2%), увеличение модуля упругости Е0 (на 167,9%), уменьшение суммы внутренних просветов исследуемых сосудов V0 (на 57,6%) и минутного кровотока пальца (на 32,3%) по сравнению с нормальными величинами. Эти изменения объясняются, по-видимому, тем, что под влиянием психоэмоционального напряжения перед предстоящей операцией у беременных возникает резкое повышение тонуса сосудов и снижение периферического кровотока.
В послеоперационном периоде в течение трех первых суток периферический кровоток оставался нарушенным – Е0 был выше нормы на 60,7-96,4%, при этом h была ниже нормальных величин на 44,5-55,6%, S на 60,2-71,6%, V0 – на 48,0-36,0%, угол α-на 20,6-23,4% и МКП-на 52,6 – 59,9%. Таким образом, на протяжении первых 3-х суток послеоперационного периода, как и до операции, отмечается повышение тонуса периферических сосудов, сопровождающееся уменьшением кровотока.
Таблица 18.7.
Плетизмографические показатели объемного пульса женщин, родоразрешенных абдоминальным путем (группа В)
|
Показа-тели
|
Нор-ма
|
До операции
|
1день
|
3 день
|
5 день
|
7 день
|
|
h (мм)
|
7,2
±0,8
|
3,0
±0,2*
|
3,2
±0,4*
|
4,0
±0,6*
|
5,1
±0,5*
|
7,0
±0,5
|
|
Α
|
70,5
±1,5
|
52,0
±2,0*
|
54,0
±2,2*
|
56,0
±2,0*
|
57,0
±2,5*
|
70
±1,0
|
|
Β
|
21,4
±2,2
|
25,0
±2,8
|
30,0
±2,5
|
28,0
±2,0*
|
25,0
±2,3
|
31,0
±2,3*
|
|
Е0
|
5,6
±0,6
|
15,0
±1,0*
|
11,0
±1,2*
|
9,0
±1,5*
|
8,0
±1,1*
|
5,9
±0,7
|
|
V0
|
12,5
±1,2
|
5,3
±1,3*
|
6,5
±1,1*
|
8,0
±1,0*
|
9,3
±1,0*
|
13,1
±1,5
|
|
S (мм2)
|
70,4
±3,2
|
33,0
±5,0*
|
20,0
±2,0*
|
28,0
±2,5*
|
32,0
±3,3*
|
60,0
±4,5*
|
|
МКП
мм2/мин
|
5491
±270
|
3700
±250*
|
2200
±330*
|
2600
±310*
|
3000
±284*
|
4300
±234*
|
Примечание: *- достоверность различий по сравнению с исходным значением, при р<0,05
Только к 7-у дню послеоперационного периода некоторые показатели плетизмограммы возвращались в пределы нормы. Так показатели характеризующие тонус сосудов (α, Е0 и V0), а также амплитуда объемного пульса h достоверно не отличались от нормальных величин. Однако объемный кровоток S и МКП оставались еще достоверно ниже нормальных цифр на 71,6% и 60%.
У беременных, родоразрешенных абдоминальным путем на фоне пролонгированной ганглиоплегии дооперационные показатели плетизмограммы достоверно не отличались от таковых в группе женщин родоразрешенных абдоминальным путем без применения данного метода (табл.18.8).
Увеличение модуля упругости на 132,0% и уменьшение внутреннего радиуса сосудов на 52% свидетельствует о повышении тонуса периферических сосудов. Уменьшение амплитуды плетизмографической кривой h на 54,2%, объемного кровотока S –на 44,7% и МКП на-38% указывают на снижение интенсивности периферического кровотока. Так же как и у женщин контрольной группы, изменения микроциркуляции мы объясняем влиянием эмоционального напряжения перед операцией.
В послеоперационном периоде применение ганглиолитиков надежно предупреждает неблагоприятные изменения периферического кровообращения. В течение 7 дней максимальная амплитуда объемного пульса h была выше нормальной величины на 4,1-18,0%. МКП на протяжении послеоперационного периода превышал норму на 11,1-22,0%.
Таблица 18.8.
Плетизмографические показатели объемного пульса у женщин, родоразрешенных абдоминальным путем на фоне пролонгированной ганглиоплегии (группа С)
|
Показатели
|
Норма
|
До операции
|
1день
|
3 день
|
5 день
|
7 день
|
|
h (мм)
|
7,2
±0,8
|
3,3
±0,5*
|
7,5
±1,2
|
8,5
±1,0
|
8,0
±0,5
|
8,5
±0,4
|
|
Α
|
70,5
±1,5
|
54,0
±2,0*
|
56,0
±1,0*
|
51,0
±1,5*
|
63,0
±1,2*
|
69,0
±1,5
|
|
Β
|
21,4
±2,0
|
28,0
±5,0
|
53,0
±3,5*
|
40,3
±3,6*
|
38,0
±3,5*
|
48,0
±3,2*
|
|
Е0
|
5,6±
0,4
|
13
±0,2*
|
5,7
±0,1
|
5,2
±0,1
|
5,3
±0,2
|
5,4
±0,1
|
|
V0
|
12,5
±1,0
|
6,0
±0,2*
|
14,0
±0,3
|
14,8
±0,2
|
13,1
±0,3
|
13,2
±0,2
|
|
S (мм2)
|
70,4
±3,39
|
39
±3,5*
|
77
±5,0
|
72
±3,5
|
80
±2,5*
|
75
±4,0
|
|
МКП
Мм2/мин
|
5490
±130
|
3400*
±230
|
6600*
±275
|
6101
±310
|
6700*
±260
|
6400*
±221
|
Примечание: *- достоверность различий по сравнению с исходным значением, при р<0,05
Рис. 18.4. Изменение минутного кровотока пальца (МКП), объемного кровотока (S) у женщин в послеоперационном периоде (р<0,05 по сравнению с нормой)
Показатели V0, E0 и S на исследуемых этапах не изменялись (за исключением S на 5-е сутки, котрый был выше нормы на 13,0%). Угла α в 1-5-й день был ниже нормы на 10,7-27,7%, на 7-е сутки – соответствовал норме.
Изучение периферического кровообращения методом пальцевой плетизмографии показало, что эмоциональное напряжение, операционная травма приводят к выраженному ухудшению микроциркуляции крови в результате повышения тонуса периферических сосудов, уменьшению объема и интенсивности кровотока.
Отрицательные микроциркуляторные сдвиги в последующем сами становятся причиной патологических реакцией и сопровождаются гипоксией тканей и органов, накоплением недоокисленных и токсичных продуктов обмена веществ. Кроме того, стимуляция симпатической нервной системы под влиянием операционной травмы сопровождается увеличением вязкости крови, снижением объема циркулирующей плазмы, повышением свертываемости крови, что приводит к замедлению кровотока и стазу крови в капиллярах, микротромбозам. Это, в свою очередь, еще в большей степени нарушает микроциркуляцию. Использование пролонгированной ганглиоплегии позволяет разорвать этот «порочный круг».
Эти данные доказывают, что пролонгированная ганглиоплегия в послеоперационном периоде предупреждает отрицательное влияние стрессовых факторов на периферическое кровообращение и способствует его интенсификации за счет снижения тонуса сосудов.
К содержанию 18-й главы К содержанию монографии
18.5. Допплерометрическая оценка состояния органного кровотока матки после операции кесарева сечения на фоне пролонгированной ганглиоплегии
Интенсивность уровня органного кровотока в матке определяет скорость репаративных процессов в послеоперационном периоде и может служить прогностическим критерием послеоперационных осложнений. В связи с этим представляет несомненный интерес изучение органного кровотока матки в послеродовом периоде при физиологических родах и после операции кесарево сечение на фоне пролонгированной ганглиоплегии и без нее. Оценка особенностей кровотока в сосудах матки выполнялась с помощью допплерометрического исследования. Проводился качественный анализ кровотока, где основное значение имеет соотношение между скоростями кровотока в различные фазы сердечного цикла [71,110,171,175]. Перераспределение крови в организме матери представляет сложный физиологический феномен, имеющий общебиологический характер. Продолжительное время сдвиги регионального кровообращения в матке связывали только с изменением просвета артерий. Однако исследованиями Б.И. Ткаченко установлено, что существенную роль в емкостной функции системы кровообращения, в том числе и в матке играют изменения тонуса венозных сосудов, которые вносят существенный вклад в колебания регионального кровообращения.
На 3-е, 5-е и 8-е сутки послеродового периода в группах А, В и С определялось систолодиастолическое отношения (СДО) и индекс резистентности (ИР) в маточной артерии (табл. 18.9, рис.18.5).
На 3-и сутки послеродового периода СДО в группе В было значительно меньше, чем в группе А на 28% и в группе С на 27%. При этом значение ИР в контрольной группе В было самым низким, по сравнению с группой А и С соответственно на 8,5 и 9%. Такие показатели регионального кровообращения в маточных артериях у родильниц на 3-е сутки послеродового периода свидетельствовали о том, что определялось более выраженная делатация кровеносной системы матки, по сравнению с более поздними сутками послеоперационного периода, что связано, как с влиянием послеоперационных эндотелиальных, вазоделатационных факторов, так и с менее выраженным сокращением миометрия (по сравнению с более поздними сутками послеоперационного периода).
На 5-е сутки послеродового периода по данным допплерометрии в маточных артериях отмечалось повышение численных значений качественных показателей кривых скоростей кровотока (СДО и ИР) по сравнению с их значениями на 3-е сутки послеродового периода во всех трех клинических группах. При этом внутри групп просматривалась та же тенденция. Так, значения СДО в группе В было самым низким по сравнению с группами А и С – соответственно на 40% и 39,3% . Значение ИР в группе В было ниже, чем в группах А и С, соответственно на 11% и 10,7%.
У женщин, во время операции кесарева сечения выделяются из травмированных тканей сосудорасширяющие вещества, что приводит к потере тонуса сосудов. Вероятно, этим объясняются полученные данные, свидетельствующие о положительном диастолическом кровотоке в сосудах матки у женщин, перенесших кесарево сечение без проведения стресс-протекторной терапии, так как более выраженный диастолический кровоток является показателем снижения тонуса сосудов.
Таблица 18.9.
Допплерометрические показатели в группе А (в группе женщин, родоразрешенных через естественные родовые пути)
|
Сутки после родов
|
СДО
|
ИР
|
|
3-и
А(n=40)
B(n=40)
С(n=40)
|
3,34±0,12
2,41±0,61
3,30±0,12
|
0,68±0,04
0,6±0,1
0,7±0,06
|
|
5-е
А(n=40)
B(n=40)
С(n=40)
|
4,36±0,13
2,62±0,31
4,31±0,09
|
0,76±0,05
0,67±0,1
0,75±0,12
|
|
8-е
А(n=40)
B(n=40)
С(n=40)
|
5,32±0,14
3,23±0,1
5,29±0,15
|
0,81±0,06
0,7±0,1
0,8±0,07
|
В группах А, В, С происходило увеличение значений качественных показателей кровотока в зависимости от суток послеродового периода, преимущественно вследствие снижения диастолического компонента кровотока, что свидетельствует о повышении периферического сосудистого сопротивления (ИР). На протяжении всего исследуемого периода в группе В качественные показатели кровотока были ниже чем в группах А и С.
Рис. 18.5. Динамика изменений СДО и ИР у женщин в послеродовом периоде (р< 0,05)
Полученные данные свидетельствуют о том, что в группе женщин родоразрешенных путем операции кесарева сечения, на фоне пролонгированной ганглиоплегии, показатели кровотока приближаются к таковым в группе женщин родоразрешенных, через естественные родовые пути. Применение пролонгированной ганглиоплегии приводит к нормализации маточного кровотока, что, возможно, способствует усилению процессов репарации.
К содержанию 18-й главы К содержанию монографии
18.6. Оценка параметров адаптационного синдрома
Резкое и интенсивное раздражение нервных структур, вызываемое хирургической травмой, приводит к возникновению импульсов, передающихся по восходящим путям в высшие нервные центры, как по путям соматической чувствительности, так и по всем волокнам вегетативной нервной системы. Следуя по этим путям, нервные импульсы достигают уровня таламуса, который представляет из себя важный центр, интегрирующий всю периферическую афферентную информацию. Часть нервных импульсов по таламо-кортикальным путям передаются в кору головного мозга, вызывая сознательные ощущения (боль, страх), имеющие большое значение для последующего развертывания постагрессивной реакции [180,193,196,197].
Первичное активирование ретикуло-кортико-ретикулярной цепи осуществляется нервными механизмами. В последующем начинает действовать гуморальный механизм, характеризующийся повышением концентрации некоторых гормонов и медиаторов (АКТГ, АДГ, катехоламины, ацетилхолин, гистамин и др.) [87].
Вслед за нанесением хирургической травмы, в результате раздражения гипоталамических центров нервными и гуморальными механизмами, в организме возникает симпатико-адреналовая реакция. Она заключается в быстрой разрядке катехоламинов- «гормонов агрессии» из высших вегетативных образований и надпочечных желез. Возбуждение адренергических механизмов ретикулярной формации приводит к активации симпатико-адреналовой системы с выбросом в кровь значительного количества адреналина из мозгового слоя надпочечников [87].
Исходя из вышесказанного, нами были проведены следующие исследования с целью определения влияния стресспротекции ганглиолитиками на состояние общего адаптационного синдрома у женщин, родоразрешенных путем кесарева сечения.
К содержанию 18-й главы К содержанию монографии
18.6.1. Сравнительная характеристика общего адаптационного синдрома у женщин, родоразрешенных абдоминальным путем с использованием продленной ганглиоплегии и без неё
На основании анализа показателей формулы белой крови была проведена оценка характеристик адаптационных реакций организма в исследуемых группах. В табл. 18.10 представлено распределение типов адаптационных реакции в послеродовом периоде (рис.18.6).
В группах А и С достоверных различий нет, наибольший процент встречаемости принадлежит нормальным типам адаптационных реакций – реакции тренировки и активации (ЗСА, ЗПА), стресс реакция представлена 13% в группе А и 12% в группе С. В группе В отмечается значительное увеличение (более чем в 2 раза) удельного веса реакции напряжения и стресса, что еще раз подтверждает наличие операционного стресса.
Нами проведен анализ типов адаптационных реакций на 2, 4, 7 сутки послеродового периода в группах А, В, С.
На 2-е сутки послеродового периода в группах А и С достоверных отличий нет, удельный вес реакций стресса (на 2% в группе А, на 3% в группе В) и напряжения (на 9% в группе С) несколько меньше чем в 1-е сутки послеродового периода. В группе В удельный вес реакции стресса напряжения значительно выше (на 19 и 17%) чем в группах А и С, удельный вес реакции активации больше (на 34-38%) в группах А и С. Такие же изменения происходят на 4-е сутки. Только в группах А и С удельный вес стресса (на 7-6%) и напряжения (на 2 и 11%) становится значительно меньше чем в момент родоразрешения и на 2-е сутки послеродового периода, в результате чего повышается процент встречаемости нормальных типов адаптационных реакций (на 6 и 14%) в этих группах. На 7-е сутки в группах А и С удельный вес реакций стресса и напряжения становится в пределах нормы, в то время как в группе В все еще повышенный (на 6%). Таким образом, имеет место тенденция к уменьшению стрессированности организма в результате применения методики пролонгированной ганглиоплегии.
Рис. 18.6. Сравнительная характеристика адаптационного синдрома (p <0,05).
Таблица 18.10.
Распределение типов адаптационных реакций
|
Группа
тип (%)
|
А (n = 23)
|
В(n = 26)
|
С(n = 24)
|
|
1-е сутки
|
|
Стресс
|
13
|
22
|
12
|
|
Напряжение
|
20
|
42
|
31
|
|
ЗПА
|
44
|
10
|
38
|
|
ЗСА
|
13
|
16
|
10
|
|
Тренировка
|
10
|
10
|
9
|
|
2-е сутки
|
|
Стресс
|
10
|
19
|
12
|
|
Напряжение
|
20
|
39
|
22
|
|
ЗПА
|
47
|
16
|
45
|
|
ЗСА
|
12
|
15
|
11
|
|
тренировка
|
11
|
11
|
10
|
|
4-е сутки
|
|
Стресс
|
6
|
14
|
7
|
|
Напряжение
|
18
|
30
|
20
|
|
ЗПА
|
48
|
31
|
48
|
|
ЗСА
|
15
|
15
|
14
|
|
тренировка
|
13
|
10
|
11
|
|
7-е сутки
|
|
Стресс
|
4
|
12
|
6
|
|
Напряжение
|
16
|
22
|
18
|
|
ЗПА
|
49
|
43
|
50
|
|
ЗСА
|
16
|
11
|
13
|
|
тренировка
|
15
|
12
|
13
|
К содержанию 18-й главы К содержанию монографии
18.6.2. Динамика показателей гормонов адаптации
Анализ уровня гормонов (инсулин, кортизол), принимающих участие в процессе формирования адаптационного синдрома выявил ряд особенностей (табл.18.11, рис.18.7).
Таблица 18.11.
Показатели гормонального статуса у женщин группы А, В и С в послеродовом периоде
|
Показатель
|
Норма
|
Исходное
|
4-е сутки
|
|
Инсулин
мкед/л
|
12,7±2,5
|
А 16,4±2,6
В 15,9±2,3
С 16,0±2,5
|
16,0±3,1
18,0±3,5
17±2,0
|
|
Кортизол
нмоль/л
|
310±20,1
|
А 570±27,1
В 586±28,9
С 580±31,5
|
325±25 ***
668,7±28,8** ****
354±23 ***
|
Примечание: *- достоверность отличия по сравнению с исходным значением при р<0,05; **-достоверность отличия по сравнению с группой А, при р<0,05; ***-достоверность отличия по сравнению с группой В, при р<0,05; ****-достоверность отличия по сравнению с группой С, при р<0,05.
Результаты исследования (табл.18.11, рис.18.7) свидетельствуют о повышении уровня кортизола у женщин, родоразрешенных путем операции кесарево сечение без применения пролонгированной ганглиоплегии, на 4-е сутки послеоперационного периода в 1,9 раз, по сравнению с группой женщин родоразрешенных абдоминальным путем на фоне пролонгированной ганглиоплегии. Высокие концентрации глюкокортикоидов могут вызвать неблагоприятные реакции со стороны органов и систем. Они сказываются на всех видах обмена веществ, способствуют тромбоэмболическим осложнениям, понижают устойчивость организма к инфекции, угнетают воспалительную реакцию за счет уменьшения проницаемости стенок капилляров и активации процессов всасывания и фагоцитоза, вызывают распад лимфоцитов и плазматических клеток, уменьшают количество эозинофилов, замедляют заживление ран [69,172].
Сама хирургическая травма вызывает интенсивное стимулирование коры надпочечников и повышение концентрации глюко- и минералокортикоидов в крови больных [80].
До родоразрешения значение кортизола по сравнению с нормой в группах А, В и С увеличивалось на 83%, 89% и 87% соответственно, что свидетельствует о предродовом стрессе [42]. Уровень кортизола на 4-е сутки послеоперационного периода, по сравнению с уровнем кортизола до родов, вырос на 14,1 %, в группе женщин родоразрешенных абдоминальным путем без применения пролонгированной ганглиоплегии (В), что является показателем послеоперационного стресса. В группе женщин родоразрешенных через естественные родовые пути (А), уровень кортизола снизился на 43 %, а в группе женщин родоразрешенных путем операции кесарева сечения на фоне пролонгированной ганглиоплегии (С), уровень кортизола уменьшился на 39% , в результате применения антистрессорной терапии. Достоверных отличий в группах А и С не отмечалось.
Рис. 18.7. Динамика кортизола, инсулина в исследуемых группах (р<0,05).
Известно, что увеличение содержания глюкокортикоидов прямо пропорционально усилению катаболизма белков [18]. Данные обстоятельства свидетельствуют о том, что пролонгированная ганглиоплегия позволяет предупредить нарушения белкового обмена, которые могут возникнуть на фоне повышенного содержания глюкокортикоидов при стрессовых ситуациях.
В группе женщин родоразрешенных оперативным путем с использованием пролонгированной ганглиоплегии на 4-е сутки послеоперационного периода отмечается увеличение уровня инсулина на 13%, по сравнению с исходным значением, что мы связываем с наличием хирургической травмы, а в группе С на 6%, здесь сказывается применение антистрессорной защиты.
Использование метода пролонгированной ганглиоплегии, позволило предупредить усиленный выброс кортизола, что является показателем антистрессорной активности.
К содержанию 18-й главы К содержанию монографии
18.6.3. Оценка состояния вегетативной нервной системы у женщин, родоразрешенных абдоминальным путем, на фоне применения пролонгированной ганглиоплегии
Одним из важнейших показателей адаптации организма при стрессорных воздействиях является оценка тонуса ВНС, так как в ответ на хирургическую травму в организме женщин возникает реакция при помощи двойного механизма – вегетативного и эндокринного. Усиление функции симпатико-адреналовой системы и выброс в кровь вазоактивных аминов приводит к системной вазоконстрикции, нарушению микроциркуляции и как следствие, к гипоксии печени, почек, сердца и других органов.
Катехоламины вызывают учащение пульса, спазм кровеносных сосудов, повышение диастолического давления, потливость, посттравматическую гипергликемию, снижение в крови уровня альфа – аминокислот. Адреналин раздражает переднюю долю гипофиза с усиленным выделением АКТГ, который в свою очередь вовлекает в стрессорную реакцию гормоны коры надпочечников [12]. Для оценки тонуса ВНС мы применяли расчет индекса Кердо.
В группе А, в 1-е сутки послеродового периода (женщины, родоразрешенные через естественные родовые пути) нормальный тонус отмечен у 45%; симпатический тонус преобладал у 15%; парасимпатический тонус – у 40% женщин (рис. 18.8). В группе В, в 1-е сутки послеродового периода (женщины родоразрешенные путем операции кесарево сечение без применения продленной ганглиоплегии) нормальный тонус отмечен у 9%, симпатический тонус у 63%, парасимпатический тонус у 28% (рис. 1.9).
Рис. 18.8. Типы тонуса ВНС в 1-е сутки послеродового периода в группе А
Рис. 18.9. Типы тонуса ВНС в 1-е сутки послеродового периода в группе В
Рис. 18.10. Типы тонуса ВНС в 1-е сутки послеродового периода в группе С
В группе С, в 1-е сутки послеродового периода (женщины, родоразрешенные путем операции кесарево сечение с применением продленной ганглиоплегии) нормальный тонус отмечен у 30%, симпатический тонус у 20%, парасимпатический тонус у 50% (рис.18.10).
В 1-е сутки послеродового периода в группах А и С наиболее часто встречаются женщины с преобладанием «нормального» или «парасимпатического» тонуса. В группе В наиболее часто встречаются женщины с преобладанием «симпатического» тонуса.
В сравнительном аспекте была проанализирована динамика изучаемых показателей в группах В и С до операции и в послеоперационном периоде на 2, 4-е сутки (табл. 18.12.). Были получены практически одинаковые результаты по распределению нормо- (10 и 9%), симпато- (62 и 60%) и парасимпатикотонии (38 и 31%) в группах В и С до операции. На 2-е сутки послеоперационного периода в группе В симпатический тип на 18% выше чем в группе С, а парасимпатический тип на 13% выше в группе С. В группе В на 2-е сутки преобладает симпатический тип 58%. В группе С на 2-е сутки количество случаев симпатического и парасимпатического типа приближается друг к другу (симпатический тип 40%, парасимпатический тип 42%).
Таблица 18.12.
Изменение типов тонуса ВНС в группах В и С (%)
|
Тип тонуса
ВНС
|
До операции
|
2-е сутки
п/операц. периода
|
4-е сутки
п/операц. периода
|
|
Группа В (n=40)
|
|
«нормальный»
|
10
|
13
|
17
|
|
«симпатический»
|
62
|
58
|
45
|
|
«парасимпатический»
|
28
|
29
|
38
|
Группа С (n=40)
|
|
«нормальный»
|
9
|
18
|
30
|
|
«симпатический»
|
60
|
40
|
20
|
|
«парасимпатический»
|
31
|
42
|
50
|
На 4-е сутки послеоперационного периода в группе В так же преобладает количество случаев с симпатическим тонусом на 45%, однако по сравнению с 2-и сутками послеоперационного периода симпатичекий тонус на 13% меньше, а парасимпатический тонус на 9% выше.
В группе С нормотоники составили 30% на 4-е сутки послеоперационного периода. По сравнению с дооперационным периодом в процессе лечения в 3 раза уменьшился процент женщин с симпатическим тонусом, больше стало парасимпатотоников (до опреации 31% и после операции, на 4-е сутки 50%). По сравнению с группой В, на 4-е сутки послеоперационного периода, в группе С преобладает парасимпатический тип, а не симпатический.
Рис. 18.11. Динамика типов ВНС в группах женщин, родоразрешенных абдоминальным путем, на фоне пролонгированной ганглиоплегии (С) и без нее (В) (p<0,05)
Таким образом, в группе женщин, родоразрешенных абдоминальным путем, без применения пролонгированной ганглиоплегии (В), в связи с преобладанием симпатического типа уровень стресса выше, чем в группе женщин, родоразрешенных абдоминальным путем с применением пролонгированной ганглиоплегии (С).
Приведенные данные показывают, что пролонгированная ганглиоплегия оказывает защитное действие на ВНС женщин. Она позволяет значительно уменьшить гиперэргическую реакцию в ответ на операционную травму, оказывая стресс-протекторное влияние.
К содержанию 18-й главы К содержанию монографии
18.7. Влияние пролонгированной ганглиоплегии на состояние лактационной функции у женщин, родоразрешенных путем операции кесарева сечения
Грудное вскармливание материнским молоком является «золотым стандартом» биологии питания (Воронцов И.М., Фатеева Е.М., 1998). Кормление грудью в настоящее время имеет социальное значение и рассматривается как возвращение к естественному образу жизни. От него непосредственно зависит, как здоровье ребенка и матери, так и демографическая ситуация. Особую важность грудное вскармливание приобретает для новорожденных группы риска, к которым могут быть отнесены младенцы, рожденные при кесаревом сечении. Новорожденным после кесарева сечения присущи особенности раннего неонатального периода, которые при дополнительных неблагоприятных воздействиях могут приводить к срыву адаптационных механизмов и развитию различных патологических симптомов и синдромов [17,83,161]. Для младенцев, рожденных путем кесарева сечения, естественное вскармливание является, несомненно, необходимым, так как оно имеет существенное значение для приспособления ребенка к внеутробной жизни [83].
В нашу задачу вошло изучение лактационной функции у родильниц, родоразрешенных путем кесарева сечения с применением пролонгированной ганглиоплегии.
Обследовано 60 родильниц, которые разделены на три группы. В группу А вошли 20 женщин, родоразрешенных через естественные родовые пути; группу В составили 20 женщин, родоразрешенных путем кесарева сечения без применения продленной ганглиоплегии; группу С составили 20, женщин родоразрешенных путем кесарева сечения с применением продленной ганглиоплегии.
Исходя из поставленной задачи, мы проводили систематическую регулярную регистрацию суточного количества грудного молока. Количество молока вычислялось как сумма разностей массы ребенка после кормления, и до него за все суточные прикладывания и количества молока сцеженного из обеих молочных желез за сутки.
При изучении количества отделяемого секрета из молочных желез (см. табл. 18.13, рис. 18.12) оказалось, что на 2-е сутки суточное отделяемое молока оказалось меньше на 17,1% (р<0,05) у женщин группы В по сравнению с группой С. Указанное соотношение сохранялось и при исследовании на 4-е и 6-е сутки после операции: суточный объем отделяемого секрета молочных желез оказался большим у женщин группы С на 16,7-7,3% (р<0,05). К концу периода наблюдения на 8-ые сутки объем молока возрастал и у женщин группы В. Отличия между группами С и В не переставали иметь достоверный характер, суточный объем молока оставался ниже в группе В на 7,14%. Суточный объем молока также оказался меньше на 8-е сутки на 23,2-10,5% (р<0,05) у женщин группы В по сравнению с группой А. В группах А и С на всем протяжении исследования достоверных отличий не отмечалось.
Таблица 18.13.
Объем молока у женщин в группах А, В, С в послеродовом периоде
|
Показатель
|
А (n=20)
|
В (n=20)
|
С (n=20)
|
|
Объем, мл
2-е сутки
|
230,6±20,3
|
177±19,4** *
|
213,6±42,2
|
|
4-е сутки
|
370,5±23,7
|
287,6±24,8** *
|
345,5±25,1
|
|
6-е сутки
|
600,8±25,4
|
540,8±20,3** *
|
582,7±21,1
|
|
8-е сутки
|
684±21,7
|
612,4±25,7** *
|
659±23,2
|
Примечание. Разность показателей достоверна (р<0,05): *- по сравнению с показателями в группе С; **- по сравнению с показателями в группе А.
Рис. 18.12. Динамика суточного объема молока в послеродовом периоде (p<0,05).
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что проведение кесарева сечения является значительным фактором риска развития гипогалактии. Учитывая значительную зависимость процессов становления и поддержания лактации от функционального состояния центральных вегетативных механизмов нервной системы и гормонального фона, а также развития выраженных эмоциональных изменений, связанных с оперативным вмешательством, предложенный нами метод пролонгированной ганглиоплегии блокирует эти процессы, в результате чего значительно снижается вероятность развития нарушений лактационной функции.
К содержанию 18-й главы К содержанию монографии
18.8. Клинические особенности течения послеоперационного периода у женщин после кесарева сечения с использованием пролонгированной ганглиоплегии и без нее
Увеличение частоты абдоминального родоразрешения, способствующее значительному улучшению исходов беременности для матери и плода при ряде осложнений гестационного процесса и экстрагенитальных заболеваниях, привело в свою очередь к возникновению новых проблем в современном акушерстве. Важнейшей из них является увеличение частоты развития послеродовых гнойно-септических заболеваний, приводящих к ухудшению репарации рассеченной стенки матки, развитию в ряде случаев несостоятельности швов на матке и возникновению перитонита, а в отдаленном послеоперационном периоде – формированию несостоятельного рубца на матке. Частота развития гнойно-септических заболеваний составляет 20-75% [6,43].
Мы провели исследования в группе В (женщины, родоразрешенные путем операции кесарево сечение) и группе С (женщины, родоразрешенные путем операции кесарево сечение с применением пролонгированной ганглиоплегии). Изучали следующие параметры: общую продолжительность операции, кровопотерю, частоту лихорадочных состояний в послеоперационном периоде (повышение температуры до 38 C и выше на 2-5-е сутки), состояние швов на передней брюшной стенке, состояние новорожденных и послеоперационный койко-день.
Как показал анализ результатов хронометрии, средняя продолжительность операции у женщин в исследуемых группах не отличалась (45,22±5,67 мин против 42,12±3,55 мин) (р>0,05)(табл. 18.14). Кровопотеря во время операции в группе С была 577,45±14,16мл группе В 580,20±29,51 мл.
Все дети в руппах В и С были извлечены на 7-9 минуте от начала операции, средняя масса тела новорожденных составила 3460±290 грамм, а средняя оценка всех новорожденных по шкале Апгар составила 7,55±0,17 – 8,59±0,16 баллов на 1-ой и 5-ой минуте соответственно. Период ранней адаптации протекал нормально, детей прикладывали к груди через 6 часов после операции, максимальная потеря массы тела новорожденных наблюдалась на 3-4-е сутки и составила 5-9%, а с 5-х суток отмечалась прибавка массы.
Таблица 18.14.
Некоторые показатели операции кесарева сечения и течения послеоперационного периода
|
Показатель
|
группа В
|
группа С
|
|
Продолжительность операции, мин
|
45,22±5,67
|
42,12±3,55
|
|
Кровопотеря во время операции, мл
|
580,2±29,5
|
577,45±14,16
|
|
Уровень гемоглобина в послеоперационном периоде, г/л
|
111,64±57,5
|
114,88±53,6
|
|
Повышение температуры до 38°C в послеоперационном периоде, %
|
25 (n=10)
|
12,5 (n=5)
|
|
Заживление послеоперационной раны вторичным натяжением, %
|
7,5 (3)
|
—
|
Оценивая темпы инволюции матки, по общепризнанным эхографически параметрам [11], нами получены следующие данные. На 3-и сутки послеоперационного периода по данным УЗИ в группе С длина матки на 11,6 % меньше чем в группе В, ширина матки на 19,4%, переднезадний размер на 9,4% и объем матки на 15,3%. Как свидетельствуют результаты оценки инволюции матки, у женщин в группе С размеры матки к 3-им суткам послеоперационного периода были достоверно меньше, чем в группе В, а к 9-м суткам достоверных различий не отмечалось (табл. 18.15, рис.18.15).
У 10 женщин (25%) в группе В и у 5 женщин (12,5%) группы С между 2-ми и 5-ми сутками послеоперационного периода отмечались однократные повышения температуры тела до 38 C. Заживление послеоперационной раны вторичным натяжением было отмечено у 3-х женщин группы В, у всех обследованных группы С швы зажили первичным натяжением. Летальных исходов в исследуемых группах не было. В результате у 45% женщин группы В наблюдались различные осложнения, в то время как в группе С только 12,5% случаев.
Таблица 18.15
Биометрические параметры матки после операции кесарева сечения (трансабдоминальное ультразвуковое сканирование)
|
Показатель
|
Сутки послеоперацион-ного периода
|
группа В
(n=40)
|
группа С
(n=40)
|
|
Длина, см
|
3-и
9-е
|
14,70±0,17
12,32±0,23
|
13,00±0,15*
11,47±0,21*
|
|
Ширина, см
|
3-и
9-е
|
13,80±0,20
10,51±0.23
|
11,13±0,17
10,32±0,21
|
|
Переднезадний размер, см
|
3-и
9-е
|
8,90±0,19
7,25±0,15
|
8,07±0,16*
7,04±0,11
|
|
Объем, см
|
3-и
9-е
|
708,65±34,84
414,01±23,04
|
600,80±19,84
381,94±13,36
|
Примечание: *-достоверность различий при р<0,05.
Клиническая оценка течения послеродового периода показала, что в большинстве наблюдений выписка из стационара после операции кесарева сечения в группе С осуществлялась раньше, чем в группе В (рис.18.14). В группе С 85% родильниц выписаны на 8-9-й день послеоперационного периода, в группе В 88% обследованных – на 10-11-й день, то есть на 2-е суток позднее.
Рис. 18.13. Продолжительность пребывания больных в стационаре
Рис. 18.14. Инволюция матки в послеоперационном периоде в исследуемых группах
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что в группе родильниц, где применялась пролонгированная ганглиоплегия, происходило более физиологичное течение послеоперационного периода, отмечалось достоверно меньшее число послеоперационных осложнений, в том числе и гнойно-септических, сокращались сроки стационарного лечения.
К содержанию 18-й главы К содержанию монографии
РЕЗЮМЕ:
В настоящее время частота родоразрешения путем операции кесарева сечения составляет в РФ 12 – 21,2%, изменяясь в зависимости от региональных особенностей и уровня лечебного учреждения [49,58,168]. Повышение частоты абдоминального родоразрешения сопровождается увеличением показателей послеоперационных осложнений. Данное обстоятельство объясняется влиянием агрессивных факторов операционного вмешательства на организм беременной женщины способствующих развитию полифункциональных изменений характеризующихся как операционный стресс [13]. При отсутствии антистрессорной защиты эти изменения становятся нередко причиной послеоперационных осложнений [46]. Немаловажную роль в снижении материнской заболеваемости и смертности при абдоминальном родоразрешении играют правильно и своевременно проводимые меры профилактики операционного стресса и его последствий. Изучение методов управления вегетативными и нейрогуморальными реакциями, предупреждение неблагоприятных проявлений общей реакции организма на хирургическую травму при кесаревом сечении и другие стрессорные воздействия является актуальным. В этом плане перспективным представляется использование ганглиолитиков, тормозящих вегетативные реакции и эфферентную импульсацию, предупреждающих гиперфункцию симпатико-адреналовой системы и надпочечников у беременных. Наше внимание привлек метод пролонгированной ганглиоплегии.
Целью нашей работы явилось: снижение частоты осложнений после абдоминального родоразрешения у родильниц путем использования пролонгированной ганглиоплегии.
Было обследовано 120 беременных женщин из которых котрольную группу А составили 40 женщин, родоразрешенных через естественные родовые пути, контрольную группу В составили 40 женщин, родоразрешенных путем операции кесарева сечения и основную группу (С) составили 40 женщин, родоразрешенных путем операции кесарева сечения, получающие стресс-протекторную терапию путем создания пролонгированной ганглиоплегии.
Возраст обследованных находился вы пределах 16-43 лет.
Критерием для оценки эффективности проводимых лечебных мероприятий служили показатели центральной гемодинамики и микроциркуляции, определение типа адаптационной реакции и гормонов стресса, оценка лактационной функции и состояния маточного кровотока в послеродовом периоде допплерометрическим методом.
При изучении параметров центральной гемодинамики в момент родоразрешения, в исследуемых группах (группах А, В и С) оказалось, что в момент рождения плода УОС существенно увеличивался по сравнению с исходной величиной: в группе А на 14%, в группе В на 23% с группе С на 16%. При рождении плода, УОС был достоверно ниже в группе С, по сравнению с группой В (90,6±3,0 против 96,2±2,4), в группах А и С достоверных отличий не отмечалось. По сравнению с исходным значением МОС, при рождении плода, увеличивался во всех исследуемых группах А, В и С на 29%, 57% и 36% соответственно. В момент родоразрешения МОС был достоверно выше в группе женщин, родоразрешенных абдоминальным путем без применения пролонгированной ганглиоплегии (группа В), по сравнению с группой С, за счет тахикардии и в результате увеличения сердечного выброса (10±0,2 против 8,6±0,1). В результате полученных данных можно сделать вывод о том, что в момент извлечения плода нагрузки на сердце достигали максимальной степени, особенно в группе женщин родоразрешенных абдоминальным путем (В). Применение ганглиолитиков по предлагаемой методике позволяет устранить неблагоприятные реакции организма и поддерживает АД в пределах физиологических колебаний, не вызывая гипотонии, что свидетельствует о благоприятном влиянии пролонгированной ганглиоплегии на центральную гемодинамику.
Изучение показателей гемодинамики в послеоперационном периоде в группе женщин, где применялась пролонгированная ганглиоплегия, показало что частота пульса стабилизировалась на исходном уровне в течение всего периода наблюдения, УИ к 5-му дню послеоперационного периода увеличился на 13%, за счет чего СИ увеличивался на 5-7-е сутки на 21,1-24,0% (р<0,02 и p<0,05), на остальных этапах УИ и СИ не отличались от исходных показателей. Важно отметить, что пентамин не вызывал выраженной гипотензии, а лишь незначительно снижал АДс на 3,9-7,0% (1-7-е сутки), АДд –на 4,9-12,2% ( с 1-го по 10-й день) и САД- на 5,1-8,2% (1-10-е сутки), причем данные изменения находились в пределах физиологических колебаний. Умеренное снижение артериального давления и ПСС позволило миокарду находиться в более выгодном функциональном состоянии.
На всем протяжении применения ганглиолитиков в послеоперационном периоде у родильниц отмечено улучшение периферического кровообращения с достоверным уменьшением ПСС на 8,4-17%. Детальный анализ показателей гемодинамики показал, что в первые 5 послеоперационных дней у больных не наблюдалось гипо- и гипертензий, артериальное давление стабильно оставалось в пределах нормы. Тахикардия свыше 100 уд/мин на фоне пролонгированной ганглиоплегии не наблюдалась.
Вызывая уменьшение ПСС и артериального давления, ганглиолитики при нормоволемии сохраняют достаточный венозный приток к сердцу, что отчетливо улучшает микроциркуляцию и оксигенацию тканей.
Данные изменения показателей центральной гемодинамики показывают, что применение ганглиолитиков до-, во время и после оперативного вмешательства благоприятным образом сказываются на состоянии кровообращения в послеоперационном периоде. Метод пролонгированной ганглиоплегии предупреждает отрицательные влияния стрессовых факторов, существующих в послеоперационном периоде, на производительность сердца. Это позволяет считать применение ганглиолитиков по предложенной методике безопасным (в плане возникновения гипотензии и постуральных реакций кровообращения) и, безусловно, целесообразным у больных в послеоперационном периоде.
Наиболее ранней реакцией организма на стрессовые воздействия являются изменения периферической циркуляции крови, изучение которой проводилось методом пальцевой плетизмографии.
У женщин группы С в послеоперационном периоде применение ганглиолитиков надежно предупреждает неблагоприятные изменения периферического кровообращения. В течение трех дней максимальная амплитуда объемного пульса h была выше нормальной величины на 4,1-18,0%. МКП на протяжении всего послеоперационного периода превышал норму на 11,1-22%. Показатели V0, E0 на исследуемых этапах не изменялись, а S на 5 день был выше нормы на 13%.
Неблагоприятные изменения периферической циркуляции крови в контрольной группе (В) сопровождались нарушениями показателей периферического объемного пульса, что свидетельствовало о резком повышении тонуса периферических сосудов и уменьшении периферического кровотока с ухудшением микроциркуляции.
Эти данные доказывают, что пролонгированная ганглиоплегия в послеоперационном периоде предупреждает отрицательное влияние стрессовых факторов на периферическое кровообращение и способствует его интенсификации за счет нормализации тонуса сосудов.
Таким образом, изучение периферического кровообращения методом пальцевой плетизмографии показало, что эмоциональное напряжение, операционная травма приводят к выраженному ухудшению микроциркуляции крови в результате повышения тонуса периферических сосудов, уменьшения объема и интенсификации кровотока. В послеоперационном периоде эти показатели не нормализуются пролонгированная ганглиоплегия является эффективным средством в предупреждении нарушений микроциркуляции крови под влиянием стрессовых факторов у больных в послеоперационном периоде.
По данным допплерометрии на 3-и сутки послеродового периода СДО в группе В было значительно меньше, чем в группе А на 28% и в группе С на 27%. При этом значение ИР в контрольной группе В было самым низким, по сравнению с группой А и С соответственно на 8,5 и 9%. Такие показатели регионального кровообращения в маточных артериях у родильниц на 3-е сутки послеродового периода свидетельствовали о том, что на 3-е сутки определялось более выраженная делатация кровеносной системы матки, по сравнению с более поздними сутками послеоперационного периода.
На 5-е сутки послеродового периода по данным допплерометрии в маточных артериях отмечалось повышение численных значений качественных показателей кривых скоростей кровотока (СДО и ИР) по сравнению с их значениями на 3-е сутки послеродового периода во всех трех клинических группах. При этом внутри групп просматривалась та же тенденция. Так, значения СДО в группе В было самым низким по сравнению с группами А и С – соответственно на 40% и 39,3% . Значение ИР в группе В было ниже, чем в группах А и С, соответственно на 11% и 10,7%.
Проведенные исследования качественных показателей кровотока позволили установить, что применение пролонгированной ганглиоплегии приводит к нормализации маточного кровотока, что, возможно, способствует усилению процессов репарации.
Результаты изменений в организме хирургических больных под влиянием стрессовых ситуаций, представленные выше, являются вторичными, а наиболее важны и показательны функциональные нарушения в нейроэндокринных системах обследованных пациенток, возникающие под влиянием хирургической агрессии.
Результаты исследования уровня гормонов стресса, в крови обследуемых, свидетельствуют о повышении уровня кортизола у женщин, родоразрешенных путем операции кесарево сечение без применения пролонгированной ганглиоплегии, на 4-е сутки послеоперационного периода в 1,9 раз, по сравнению с группой женщин родоразрешенных абдоминальным путем на фоне пролонгированной ганглиоплегии.
До родоразрешения значение кортизола по сравнению с нормой в группах А, В и С увеличивалось на 83%, 89% и 87% соответственно, уровень кортизола на 4-е сутки послеоперационного периода, по сравнению с уровнем кортизола до родов, вырос на 14,1 %, в группе женщин родоразрешенных абдоминальным путем без применения пролонгированной ганглиоплегии (В), в группе женщин родоразрешенных через естественные родовые пути (А), уровень кортизола снизился на 43 %, а в группе женщин родоразрешенных путем операции кесарева сечения на фоне пролонгированной ганглиоплегии (С), уровень кортизола уменьшился на 39% , в результате применения антистрессорной терапии.
Приведенные результаты, показывают, что пролонгированная ганглиоплегия оказывает выраженное защитное действие на нейро-эндокринные системы оперированных больных, их функции нормализуются на 4 сутки послеоперационного периода. Пролонгированная ганглиоплегия не способствовала полному угнетению ответных реакций нейро-эндокринных систем, а только предотвращала чрезмерные патологические изменения.
Возросшая активность нейро-эндокринных систем не купировалась у женщин группы В и сохранялась в раннем послеоперационном периоде. Чрезмерная нейро-эндокринная реакция отрицательно сказывалась на состоянии центральной гемодинамики и микроциркуляции.
Следствием благоприятного влияния пролонгированной ганглиоплегии на нейро-эндокринные системы и гемодинамику явилось более физиологичное течение послеоперационного периода с уменьшением случаев гнойно-септических осложнений.
Концепция стресса, предложенная Г. Селье [114] получила широкое распространение, как в экспериментальных исследованиях, так и в клинической практике. Селье рассматривал стресс как нагрузку на организм при действии на него неблагоприятных факторов. Основу стресса составляет общий неспецифический адаптационный синдром, характеризующийся активацией системы – гипоталамус – передняя доля гипофиза – кора надпочечников.
При сравнении типов адаптационных реакций в исследуемых группах, во время родоразрешения, оказалось, что в группах А и С достоверных различий не наблюдалось и наибольший процент встречаемости принадлежал нормальным типам адаптационных реакций, в то же время в группе В отмечалось значительное увеличение удельного веса реакции стресса и напряжения. При анализе типов адаптационных реакций на 2,4,7 сутки послеродового периода были получены следующие данные: на 2-е сутки послеродового периода в группах А и С достоверных отличий нет, удельный вес реакций стресса и напряжения несколько меньше, чем в момент родоразрешения. В группе В удельный вес реакции стресса напряжения значительно выше чем в группах А и С (р<0,05). Удельный вес реакции тренировки и активации больше в группах А и С. Такие же изменения происходят на 4-е сутки. Только в группах А и С удельный вес стресса и напряжения становится значительно меньше чем, в момент родоразрешения и на 2-е сутки послеродового периода, в результате чего повышается процент встречаемости нормальных типов адаптационных реакций в этих группах. На 7-е сутки в группах А и С удельный вес реакций стресса и напряжения достигает пределов нормы, в то время как в группе В- все еще повышенный.
Приведенные данные свидетельствуют о том, что применение пролонгированной ганглиоплегии уменьшает уровень стрессированности организма, так как блокирует чрезмерную выработку гормонов стресса.
При анализе вегетативной нервной системы и изменений ее параметров в процессе применения продленной ганглиоплегии оказалось, что в группах В и С до операции преобладал «симпатический» тонус, в послеоперационном же периоде на 2-ые сутки в группе С количество случаев «симпатического» и «парасимпатического» типа приближалось друг к другу («симпатический» тип 40% и «парасимпатический» тип 42%), а в группе В преобладал симпатический тип. На 4-е сутки послеоперационного периода в группе В так же преобладает количество случаев с симпатическим тонусом, однако по сравнению с 2-ми сутками послеоперационного периода симпатичекий тонус на 13% меньше, а парасимпатический тонус на 9% выше на 4-е сутки по сравнению с 2-ми сутками послеопреционного периода. В группе С нормотоники составили 30% на 4-е сутки послеоперационного периода. В процессе лечения в 3 раза уменьшился процент женщин с симпатическим тонусом, больше стало парасимпатотоников (до операции 21% и после операции на 4-е сутки 50%). По сравнению с группой В, на 4-е сутки послеоперационного периода, в группе С преобладает парасимпатический тип. Проведенные исследования показали, что в группе В, в связи с преобладанием симпатического типа уровень стресса выше, чем в группе С, где применяется пролонгированная ганглиоплегия.
Основой развития фармакологических методов воздействия на вегетативные центры явилось открытие химической природы нервного возбуждения. Медиатором, участвующим в передаче импульсов между окончаниями преганглионарных волокон и ганглионарными клетками симпатической и парасимпатической нервной системы, является ацетилхолин. Фармакологическое действие ганглиолитиков осуществляется в синапсах вегетативных ганглиев, которые становятся мало чувствительными к возбуждающему влиянию холинергичеких раздражителей. Выработка ацетилхолина и его активность под действием ганглиолитиков не уменьшается [69].
Вегетативные ганглии являются не только промежуточными этапами центробежных влияний, но и периферическими центрами истинных вегетативных рефлексов, дуга которых состоит из синаптических соединяющихся в ганглии афферентных и эфферентных нейронов. Ганглиолитики, воздействуя на вегетативные ганглии, вызывают перерыв не только центробежных, но и местных висцеро-висцеральных рефлексов. Этим можно объяснить преобладание в группе С «парасимпатического» тонуса в послеоперационном периоде.
При изучении лактационной функции у родильниц, родоразрешенных путем операции кесарева сечения на фоне пролонгированной ганглиоплегии были получены следующие данные: на 2-е сутки суточное отделяемое молока оказалось меньше на 14% (р<0,05) у женщин группы В по сравнению с группой С. Указанное соотношение сохранялось и при исследовании на 4-е и 6-е сутки после операции: суточный объем отделяемого секрета молочных желез оказался большим на 8-10% (р<0,05) у женщин группы С. К концу периода наблюдения на 8-ые сутки объем молока возрастал и у женщин группы В. Отличия между группами С и В не переставали иметь достоверный характер, суточный объем молока оставался ниже в группе В. Он также оказался ниже на 10-13% (р<0,05) у женщин группы В по сравнению с группой А. В группах А и С достоверных отличий не отмечалось.
Учитывая значительную зависимость процессов становления и поддержания лактации от функционального состояния центральных вегетативных механизмов нервной системы, а также развития выраженных эмоциональных изменений, связанных с оперативным вмешательством предложенный нами метод пролонгированной ганглиоплегии блокирует все эти процессы, в результате чего значительно снижается вероятность развития нарушений лактационной функции.
Как показал анализ результатов средняя продолжительность операции у женщин достоверно не отличалась. Все дети, извлеченные при кесаревом сечении, в группе С, родились с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов, без наркозной депресси. Период ранней адаптации протекал нормально, детей прикладывали к груди через 6 часов после операции, максимальная потеря массы тела ребенка наблюдалась на 3-4-е сутки и составила 5-9%, а с 5-х суток отмечалась прибавка в массе.
У 10 женщин (13,6%) в группе В и у 5 женщин (6,41%) группы С между 2-ми и 5-ми сутками послеоперационного периода отмечались однократные повышения температуры тела до 38 C. Заживление послеоперационной раны вторичным натяженим отмечено у 3 женщин группы В, у всех обследованных группы С шов зажил первичным натяжением.
Клиническая оценка течения послеродового периода показала, что в большинстве наблюдений выписка из стационара после кесарева сечения в группе женщин родоразрешенных оперативным путем на фоне пролонгированной ганглиоплегии (С) осуществлялась раньше, чем в группе женщин родоразрешенных абдоминальным путем без применения данной методики (В). В группе С 85% женщин выписаны на 8-9-й день послеоперационного периода. В группе В 88% обследованных выписаны на 10-11-й день.
Как свидетельствуют результаты оценки инволюции матки (УЗИ матки в послеродовом периоде) в группе С этот процесс шел быстрее, почти как в группе А. На 3-и сутки послеоперационного периода по данным УЗИ в группе С длина матки на 11,6 % меньше чем в группе В, ширина матки на 19,4%, переднезадний размер на 9,4% и объем матки на 15,3%. Как свидетельствуют результаты оценки инволюции матки, у женщин в группе С размеры матки к 3 –им суткам послеоперационного периода были достоверно меньше. В группах А и С достоверных различий не отмечалось.
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что в группе женщин, где применялась пролонгированная ганглиоплегия, происходило более физиологичное течение операционного и послеоперационного периодов. Использование прологированной ганглиоплегии способствует предупреждению стрессорных сдвигов показателей центральной и периферической гемодинамики, обусловленных влиянием эмоционального напряжения и операционного стресса, нормализует показатели органного кровотока матки.
Впервые изучено и показано положительное влияние пролонгированной ганглиоплегии на течение общего адаптационного синдрома у родильниц после кесарева сечения. Использование пролонгированной ганглиоплегии способствует нормализации показателей адаптационного синдрома.
Найдено, что пролонгированная ганглиоплегия оказывает положительное действие на лактационную функцию и течение послеоперационного периода при абдоминальном родоразрешении. Действие пролонгированной ганглиоплегии приводит к усилению лактационной функции, которая снижена у женщин, родоразрешенных абдоминальным путем.
Данный способ обеспечивает полноценную защиту от операционного стресса, уменьшает частоту послеоперационных гнойно-септических осложнений, позволяет значительно сократить послеоперационный койко-день и общие затраты на лечение.
Метод пролонгированной ганглиоплегии прост и безопасен в применении, не требует специальной аппаратуры, оказывает положительное влияние на многие функции родильниц после кесарева сечения, что позволяет рекомендовать его к использованию в практике.
К содержанию 18-й главы К содержанию монографии
Практические рекомендации:
- В качестве способа профилактики послеоперационных осложнений при кесаревом сечении рекомендуется использовать метод пролонгированной ганглиоплегии.
- Рекомендуется следующая схема стресс-протекторной защиты.
А. Небольшие дозы пентамина (0,33-0,55 мг/кг) рекомендуется
вводить внутримышечно за 30-40 минут до наркоза, что позволяет снизить стрессорное влияние эмоционального напряжения на нейроэндокринные системы, геодинамику и другие функции организма женщины.
Б. Профилактика ортостатических реакций обеспечивается доставкой беременных в операционную в горизантальном положении на каталке.
В. Интраоперационно рекомендуется вводить пентамин внутривенно фракционно по 5-10мг через каждые 5-15 минут в общей дозе 0,8-1,4 мг/кг массы тела. Для пролонгирования антистрессорного эффекта в послеоперационном периоде пентамин вводить внутримышечно по 25 мг 3-4 раза в день в течение 4 суток.
Пролонгированную ганглиоплегию можно использовать в акушерской практике, как простой, безопасный и экономичный, не требующий специальной аппаратуры, эффективный антистрессорный метод, оказывающий положительное влияние на многие функции оперированных женщин.
К содержанию 18-й главы К содержанию монографии
Следующая глава
Список сокращений:
АДд – артериальное давление диастолическое
АДс – артериальное давление систолическое
Д – конечная диастолическая скорость
ЗСА – зона спокойной активации
ЗПА – зона повышенной активности
ИК – индекс Кердо
ИР – индекс резистентности
МКП – минутный кровоток пальца
МОС – минутный объем сердца
С – максимальная систолическая скорость
САД – среднее артериальное давление
СИ – систолический индекс
СДО – систолодиастолическое отношение
УИ – ударный индекс
УОС – ударный объем сердца
ПД – пульсовое давление
ПСС – периферическое сосудистое сопротивление
h – объемный пульс
S – площадь плетизмографической кривой
E0 – модуль упругости
V0 – суммарный внутренний радиус
