Воспоминания. История организации образования в Енисейской губернии при монархии

Продолжение личностно-биографического повествования «Ровесница лихого века», Т.П. Сизых

Предыдущая часть

Следующая часть

Cодержание книги

В первой четверти XVIII века в Сибири население было в основной массе безграмотное, за исключением политических ссыльных и мужчин, вернувшихся после 25-летней рекрутской службы в армии. Посему управление губернатора испытывало большие трудности при подборе грамотных чиновников.

Тому яркий пример – реакция губернаторов на Высочайшее повеление Императора от 1829 года, который потребовал учредить при гимназиях по всем сибирским губерниям ветеранский класс (2-е собр. зак. 2887). Губернаторы ответили, что «для преподавания в Сибири такого класса вряд ли что найти можно, ибо в лекарские ученики никто вступить не желает». Омск в ответ на данное Высочайшее повеление дал объявление: «Кто желает пойти учиться на ветеринара? Коих нужно 26». Как выяснилось желающих не нашлось. Население еще не ведало силу образования, его пользу для общества и личности. Его Величеству сообщалось: «Простой люд простыми средствами излечивают почти все болезни рогатого скота и лошадей». Поэтому Омск, Иркутск, Енисейск отказались от организации ветеринарных школ у себя в регионах. Иркутск сообщал, что «организация ветеринарной школы для них является ненужной и бесполезной!». Таково было понимание малопросвещенных чиновников об организации специальных школ.

Первое образовательное учреждение в Красноярске открылось в 1759 году, где учились дети духовенства. В городе Красноярске в 1817 году открыли уездное училище (школа) для детей чиновников, купцов и мещан.

В 1826 году в Сибири сослали декабристов, самую высокообразованную элиту государства, которые сразу стали открывать школы для местного населения. Они открыли школу даже в каземате Петровского завода. Живя в Сибири по 1856 год, декабристы пробуждали сознание населения к знаниям, обучая их грамоте. Они как миссионеры были разбросаны по всей Сибири в период отбывания ими ссылки, включая ее отдаленные малонаселенные пункты. Где они не переставая сеяли семя знаний грамоты.

В 1863 году сослали в Сибирь 18 000 поляков, в массе своей образованных. Немало среди них было учителей, врачей, провизоров. Ряд из них, кроме обучения детей и взрослых грамоте, оставили огромный след в научных изысканиях разных аспектов Сибири (географии, геологии, археологии, палеонтологии, этнографии) – это Чекановский, Дыбовский, Черский и многие другие.

Сибиряки проснулись от своей дремучести и решили учить своих детей. Первыми пробудились купцы, мещане. Они сразу столкнулись с тем, что при организации школ вести занятия в школах некому, особенно в селах.

Поэтому в 1843 году было разрешено «определять учителями канцелярских служителей окончивших курс воспитанников местной школы». Так худо было с просвещенными людьми в Сибири. Зарплаты у учителей были низкими, как и у врачей. В 1820 году произошло первое повышение жалования врачей.

Для отслеживания организации и качества преподавания в сельских училищах была введена новая должность при управлении губернатора – визататор. В последующем будут введены инспектора учебных заведений.

В 1822 году Енисейскую губернию выделили в самостоятельную административную единицу Российской империи со столицей в г. Красноярске.

Первым ее губернатором был Александр Петрович Степанов – один из адъютантов полководца А. Суворова. «Личность умная, простая, доступная всем и каждому», полиглот, любивший науку и искусства, который сразу стал покровительствовать развитию в Сибири образования. Он оставил исторический труд, им написанный – «Енисейская губерния» (СПб., 1835).

Губернатором А. П. Степановым было подано в Министерство внутренних дел прошение об утверждении Устава об организации в Красноярске общества «Беседы об Енисейском крае». Император Николай I дал отрицательную резолюцию: «Я никакой пользы в сем обществе не вижу».

Один из историков начала прошлого века (1910) считал резолюцию справедливой и заметил: «Признаться, сказать, из кого бы могло составиться это общество, когда в Красноярске тогда и мало-мальски грамотных людей было немного, за исключением вновь наехавших туда в новые губернские учреждения чиновников, у которых образованный уровень тоже был, по тогдашним временам, очень невысок, из местных старожилов вряд ли нашлось бы сколько-нибудь пригодных быть членами подобного ученого общества».

Хотя это так и было, но согласиться с этой позицией вряд ли будет целесообразно. Если бы общество «Беседы об Енисейском крае» было открыто, то оно стало бы очагом света познания, которое привлекало бы то малое стадо, которое бы начало изучать край. И тому есть историческое подтверждение – пример открытия в 1851 году Сибирского отделения Общества Императорского Русского географического общества в г. Иркутске, немало сделавшего. Сколько оно смогло привлечь энтузиастов священнослужителей, чиновников, учителей, купцов, дворян, в том числе и из числа политических ссыльных, людей с горящим сердцем, жаждущих познания окружающего мира.

Согласно первой переписи населения, политссыльные в Сибири составили 23 % от общего числа населения, среди них основная масса была образованных.

По данным Палласа, в 1772 году в Красноярске населения числилось 2000 душ обоего пола вместе с приписными мещанами, жившими в округе. В 1819 г. уже насчитывалось 5111 жителей. Проживали они в 404 домах деревянных. А вот в 1823 году в Красноярске проживало лишь 3962 человека обоего пола в 582 домах. Из них уже было 9 каменных домов, церквей – 4, богоугодных заведений – 4, заводов – 4, лавок – 39 и как роскошь одна школа. В Красноярске в 1818 году купцов было 59 с капиталом в 36 000 рублей.

На целую четверть века наш край начал бы делать первые поступи к изучению познания своего края. Ясно, что декабристы как общество у Николая I вызывали настороженность и недоверие при даче разрешения на жизнедеятельность любых вновь организовывающихся обществ. Тем паче губернатор А. П. Степанов многих из декабристов лично знал, а по доносам нечистоплотных чиновников «им во всем помогал».

К 1823 году были открыты в Сибири по одному уездному училищу при крупных губернских городах, однако не было открыто еще ни одной гимназии.

При таком низком уровне образованности населения уже в 1823 г. передовой интеллигенцией поднимался перед Императором вопрос об открытии Сибирского университета. О чем ходатайствовали перед Его Величеством генерал-губернатор Западно-Сибирский Концевич и попечитель Казанского учебного округа Магнитский. Они ходатайствовали об открытии в Сибирском университете двух факультетов: юридического и медицинского. В этом всеподданнейшем рапорте они указывали на недостаток нравственных начал среди сибиряков, недостаток просвещенных чиновников и невозможность по бедности сибирякам получать образование в университетах Европейской России. Они писали: «Открытие Сибирского университета позволит иметь из коренного населения образованных чиновников и врачей». Указывая, что остро стоит вопрос об открытии университета и гимназии в Томске, причем, как они полагали, в них должны содержаться воспитанники на казенный счет. Университет предложили учредить в центре края в южной его части. Подчинить его предлагали Министерству народного просвещения.

Магнитский вносил одновременно проект об учреждении высшего учреждения в Барнауле в виде Казанского университета, где готовить учителей для гимназий из среды детей чиновников, купцов. Он же предлагал учредить гимназию в г. Енисейске. Переписка Концевича успеха не достигла, но проблема была озвучена. Она жила и тем будоражила умы передовой части сибиряков, да и правительства.

В эти же годы началось открытие не только губернских, а уже уездных училищ, первых ласточек образования в Сибири, которые постепенно распространялись. Так, в 1832 году было открыто в нашей губернии уездное училище в городах Ачинске и Енисейске.

В 1828 году был создан устав работы гимназий, а также уездных и приходских училищ. В этом же году было Высочайшее повеление: «Открыть по одной мужской гимназии в городах сибирских губерний». Было Высочайше повелено утвердить положение Кабинету министров при Казанском университете на 20 стипендий для обучающихся сибиряков с целью подготовки врачей и шести специалистов – для горных заводов. Последние после окончания вуза обязаны были десять лет отработать в Сибири, там, где это будет необходимо государству.

К концу первой половины XIX века стала бурно развиваться в Енисейской губернии золотодобывающая промышленность, что также являлось стимулом развития края и горноископаемых школ.

И наконец, 5 марта 1856 года Его Величеством было признано полезным учредить в Сибири Сибирский университет. Это был второй шаг к его строительству и открытию. Что произошло через 33 года от первого озвучивания создания в Сибири высшего учебного заведения.

В 1858 году в Томске откроют духовную семинарию, ранее она была создана только в Иркутске. В 1860 году в Енисейске открывается женская гимназия II разряда для подготовки учителей сельских школ.

В 1860 году открыто в г. Енисейске первое в Сибири женское училище (школа). В 1861 году создается самостоятельная Енисейская епархия, в связи с чем она вышла из подчинения Томской. Повсеместно при храмах, церквах создается приходские одно-, двухклассные школы для детей и воскресные школы.

В 1863 году в Красноярске открыта телеграфная станция, в следующем 1864 году телеграфная линия продолжена до Иркутска, и лишь в 1876 году она протянута была до Енисейска. В этом же году сибирякам-гимназистам разрешается поступать (стипендиатам) во все вузы страны, в том числе и столичные, а не только в Казанский университет. Условия их отработки за учебу в Сибири сохранялись те же – 10 лет.

В 1867 году было Высочайше повелено открыть в городе Красноярске мужскую гимназию, но только после возведения специального каменного двухэтажного здания. Была построена и открыта губернская мужская гимназия в 1868 году, но, однако, не классическая, так как было прекращено преподавание древних языков. Здание мужской гимназии в г. Красноярске, прекрасное, величественное, кирпичное, двухэтажное, которое по сей день является украшением города. Оно поныне стоит на пересечении улиц Благовещенской (Ленина) и переулка Гимназического (Вейнбаума). В нем располагается в третьем тысячелетии один из факультетов (политехнического) Красноярского Сибирского государственного университета. В этом же, 1868 году открывается первый педагогический съезд, а в 1869 и 1881 гг. – второй и третий.

В 1864 году в г. Енисейске открывается публичная библиотека, а в Красноярске в 1889 году в доме врача В. М. Крутовского. Ранее созданная библиотека недолго просуществовала и была закрыта.

В 1872 году в Енисейске открыта женская прогимназия, а в 1876 году – мужская прогимназия (Н. Подвысоцкий «Памятный листок г. Енисейска», 1881).

В Красноярске 24 апреля 1879 года образована учительская семинария для подготовки сельских учителей, а в 1877 г. – Енисейская 6-классная мужская гимназия.

В 1874 году строится и сдается в Красноярске ремесленное училище имени Татьяны Ивановны Щеголевой (благотворительница-купчиха, которая его построила и содержала). В данном училище дети получали общеобразовательные знания и кроме того – профессиональные (сапожника, плотника и т. д.). С этого же года стали организовывать по стране общества сестер милосердия.

В 1875 году обсуждаются проекты строительства Транссиба. Идут дискуссии, какое избрать направление при прокладывании железной дороги – северное или южное.

В 1875 году в Красноярске проживает уже 15 000 населения, из них купцов, почетных граждан и мещан – одна треть, чиновников, дворян – 11 %, военных – 14 %, а ссыльных – 23 %.

В 1876 году впервые создается первый детский сад в Иркутске (новшество, пришедшее из Германии) и интернаты для инородцев при одногодичных школах. Они открываются в Красноярске.

В 1877 г. в Сибири проведена однодневная перепись населения. Население всего составило в Енисейской губернии 428 517, с плотностью его 0,19 на квадратную версту.

При губернаторе Синельникове была открыта еще 6-классная мужская гимназия в Енисейске (1877) и женская гимназия 7-классная в Красноярске (1878) на основе ранее существовавшей прогимназии. Процент грамотных женщин в крае к открытию женской гимназии равнялся лишь 2 %. Тогда как в округе (крае) грамотность обоего пола составляла 2000 на 10 000 человек. Из года в год постепенно, шаг за шагом число школ росло и, соответственно, число грамотных в народе. На весь Красноярский округ к 1890 году было всего 11 сельских школ и это в основном в ближних селах. При губернаторе Анучине в 1879 году разворачиваются женские прогимназии (6-классные) в Енисейске, Минусинске, а в Канске – одноклассное училище. В Иркутске впервые была открыта военная фельдшерская школа.

В 1881 году в Красноярске открылось Общество попечения о начальном образовании, а в 1889 г. – в городе Енисейске. Оно пеклось о школах, о их создании, содержании, об организации внешкольного образования детей и взрослых. Оно первое стало печься о всеобуче. Об охвате всего детского населения образованием, то есть задолго до решения городской думы Красноярска. Общество попечения о начальном образовании имело свой книжный склад, занималось распространением добрых, мотивированных книг. Оно занималось открытием библиотек, кинотек и другое. Например, благодаря купчихе, доктору наук Баландиной, в Енисейске родители детей получали на складе Общества попечительства учебники и книги бесплатно, особенно бедные. Организация работы этого общества в городе Енисейске резко отличалась от других городов своей демократичностью.

В 1881 году 17–18 апреля в Красноярске с подворья дома Потехина по ул. Гимназической начался и разбушевался величайший из величайших пожаров, истребивший самую лучшую и населенную часть города. Тогда произошло чудо, сам дом Потылицына не пострадал, а только подворье. Господь знал, что в XX веке здесь будет жить Святой человек – Святитель Лука (В. Ф. Войно-Ясенецкий) (ул. Вейнбаума, д. 26). Сгорело 390 дворов – две трети от всех дворов, чему способствовала возникшая буря с раннего утра, еще более усилившаяся во время пожара.

В Минусинске в 1881 году открыли приходское училище. В этот год в сибирских городах (Тобольске, Омске, Томске) открыли школы по подготовке фельдшеров, медиков, ветеринаров и повивальных бабок.

В Красноярске в 1884 году начала работу духовная семинария в специально возведенном кирпичном красивейшем архитектурном здании на юго-западной оконечности городского парка, в 1895 г. – епархиальное женское училище, а в 1889 г. – церковно-приходская школа. Итак, с 70-х годов XIX века в Енисейской губернии твердой поступью и достаточно активно шло развитие сети образовательных учреждений. В 1903 году на заседании городской думы было принято решение расширить базу образовательных учреждений, чтобы всех детей можно было обучать в школах.

В результате к 1908 году «Красноярск первый из всех сибирских городов достиг всеобщего охвата обучением детей» («390 лет Красноярску», 2007, с. 244). Как видим, уже при монархическом строе вошли в будни жизни нашей губернии всеобщее образование, в том числе детей бедных и богатых, детские сады, интернаты, поэтому они никак не являются достижением советской власти. Советская власть, захватив жезл управления государством, закрыла в 1919 году все школы, гимназии, училища, семинарии. И только с 1924 года начнет вновь организовывать школы и стремиться к всеобучу не только детей, а всего населения. Уровень организации и качества подготовки при царском времени был весьма высок, которого мы не достигли и к началу третьего тысячелетия. Какие строились здания для гимназий! Храмы образования, это были прекрасные архитектурные сооружения. Совдепия, строя школы, ничего подобного не создала. Вглядимся в здание женской гимназии (по пр. Мира – педуниверситет) или мужской гимназии (по ул. Ленина – политехнический институт, теперь факультет). Сравните эти два здания, их красоту, гармонию ее как внешнего, так и внутреннего интерьера, со специально построенными в советское время безликими коробками зданий школ, друг на друга похожие. Великолепие и красота царских зданий гимназий, преподавания программы предметов с Законом Божиим. У учителей и учени ков воспитывали чувство чести, гордости за державу, степенность, достоинство и добрые нравственные побуждения. А советские коробки из кирпича и бетона – жестокость, нетерпимость, необузданность, раздражение, гневливость, рев и гогот. Как Ф. М. Достоевский сказал: «Красота побеждает мир».

Со строительством железной дороги и в связи с переселенческой политикой Российского монархического государства (реформа Столыпина) стал отмечаться в Сибири интенсивный рост населения в городах, а также образовательных учреждений, больниц и церквей.

Так, к 1903 году население составляло 43 308, в 1906 г. – 47 577, 1907 г. – 52 642, 1908 г. – 62 919, 1909 г. – 71 849, 1910 г. – 73 482, 1911 г. – 82 188, к первому января 1913 г. – 77 040 человек. Если исключить войска, то население г. Красноярска в 1912 году составляло 72 380 человек. По нормативам, выработанным статистикой, количество детей школьного возраста (8–11 лет) в Красноярске составляло 7 %, то есть 5067 детей. Все эти дети учились в городских школах (за исключением 80–100), которых городское управление до 1908 года не имели никакой возможности разместить в школах.

В школах, содержащихся городской управой, обучалось 54 % всех детей, в железнодорожных – еще 15 %, в церковно-приходских – 9 % и в прочих школах, существовавших на средства разных благотворительных и других организаций, а также при церквях, синагоге, кирхе, мечете, костеле – 22 %. Это было при монархическом строе перед Первой мировой войной, когда с 1908 г. в Сибири, а именно только в г. Красноярске, достигли 100 % охвата обучением детей.

В 1913 году в городе Красноярске работало 22 городских школы, еще одна школа была образцовая при педагогических курсах. Две школы содержало железнодорожное ведомство. Церковно-приходских было открыто восемь школ. Еще одиннадцать школ функционировали при ремесленном училище, Владимирском детском приюте, при женской гимназии, Ольгинском приюте, при учительской семинарии, сиротопитательном приюте им. Т. Щеголевой, при еврейской синагоге, при мечете (магометанская), кирхе и костеле. Работал детский сад со школой госпожи Грудниной и частная школа М. И. Ончукова.

В 1914 году открыли в г. Красноярске еще две прогимназии: женскую и вторую – смешанную по половому признаку учащихся. Кроме того, к 1916 году в г. Красноярске работали три гимназии: губернские мужская и женская и еще частная гимназия. Работали четыре приготовительных класса и первые классы – это при женской и мужской гимназиях, при духовном училище. Первый класс работал только при епархиальном женском училище. В 1916 году открыли еще женскую и мужскую гимназии. Таким образом, в Красноярске при монархическом строе работало всего 52 учебных заведения.

В Красноярске были специальные учебные заведения: железнодорожное техническое училище, повивальная и фельдшерско-акушерская школы, рисовальная школа, землемерное училище и торговая школа, в последней изучались английский и монгольский языки. Намеревались открыть лесной институт. Был заложен фундамент и построен Дом народного образования (учительский дом в переулке Театральном – Кирова).

Энергичный деятельный городской голова Павел Степанович Смирнов построил в г. Красноярске водопровод (которым могли похвалиться жители лишь каждого пятого российского города), электрическое освещение, телефон, внедрил ассенизацию; центральную улицу замостил (1913).

«Красноярск перешел в разряд культурных городов… Город стоит на пути больших предприятий», – говорилось в речи одного из гласных городской думы. К 1913 году в Красноярске имелось до пяти десятков больших и малых фабрик и заводов. Он был одним из самых «читающих» городов Сибири (В. Чагин, 2003, с. 78–82).


В 1913 году в городских школах обучалось 2645 детей, в железнодорожных – 759, церковных – 539 и прочих – 446. Это без учета числа обучающихся в гимназиях, прогимназиях, благотворительных учреждениях и церквях и приготовительных классах. Перед переворотом в женской гимназии обучалось около одной тысячи детей.

В сумме во всех учебных заведениях города Красноярска до революции обучалось 4960 детей (без гимназий). Были еще в большинстве храмов воскресные школы для детей и взрослых.

Как уже указывалось, первое духовное училище в г. Красноярске открыли в 1759 году, а первое городское училище (школу) – в 1817 году. К 1863 году было четыре начальных училища (уездное со 117 учениками, приходское – 105, духовное и при Владимировском приюте). В 1864 работала казачья школа с 17 учениками (быстро закрылась из-за отсутствия средств). Всего тогда обучалось 130–150 учеников, что составляло 17–20 % 8–9 лет старше от общего числа детей (в 1863 году в Красноярске всего проживало 8776 жителей обоего пола). После раскрепощения крестьян в 1861 году Императором Александром II возросла необходимость в общей грамотности. По Высочайшему повелению был создан особый комитет по делу устройства народных школ.

Значительную роль в этом вопросе для Красноярска сыграл генерал-губернатор Павел Николаевич Замятин. Он обратился к населению города, чтобы собрать средства и открыть одну-две школы в городе (21 мая 1862 г. за № 6480) для обучения преимущественно сирот и детей наибеднейших родителей за счет пожертвования средств. Купцом III гильдии Матвеем Сажиным был построен дом для данной школы за собственный счет. Городская дума выделила 30 сажень земель на углу пересечения улиц Воскресенской (Мира) и Острожской (Перенсона) под здание школы. С этого началось более активное становление и развитие школьного образования в городе Красноярске. Губернатор П. Н. Замятин стал инициатором и двигателем по открытию мужской и женской гимназий.

Указом правительственного сената от 24 июля 1870 года ежегодно губернаторами подавался губернский отчет. Так, губернатор Гирс Красноярской и Енисейской губерний в данном отчете подверг резкой критике народное образование губернии, благодаря которого мы узнаем его состояние в начале ХХ века. Он писал: «К 1 января 1907 года в губернии насчитывалось 220 школ, из которых в 1906 году было выпущено 4000 грамотных детей обоего пола. Что начальные школы не удовлетворяют потребностям населения ни в количественном, ни в качественном отношениях, учительский персонал в них весьма слабо подготовлены к педагогической деятельности, приобретаемая в школах грамотность скоро забывается, а при таких условиях и уровень образования сельского населения губернии признается весьма низким. Поэтому необходимо увеличить начальные школы, открыть низшие сельскохозяйственные и ремесленные училища, бесплатные библиотеки и читальни, снабдив последние, помимо книг общеобразовательного характера, специальными книгами, имеющими отношение к местным промышленным нуждам». В губернии на 1907 год всего проживало около полумиллиона человек, а в городе Красноярске – 43,3 тысячи. Благодаря отчету, узнали о школьной сети в целом по губернии и об ответственном отношении к образованию губернатора, изложившего задачи на будущее по начальному и профессиональному образованию, по сети библиотек и читален. Образование в царское время набирало свои обороты и довольно широко внедрялось в жизнь, в том числе и в селах Сибири. Губерния стремилась и достигла всеобуча детей охватом начальным образованием.

Мужская гимназия, 1968 г.

В 1878 г. открыли в г. Красноярске женскую гимназию. Первозданный вид с ограждением ее территории деревянным штакетником

Красноярск. 1913 г. Женская гимназия, уже обнесенная красивой кирпично-железной оградой и тротуаром около нее

1874 г. Ремесленное училище, содержалось благотворительницей Т. И. Щеголевой

Духовное училище. Здание его построено в 1885 г.

Духовная семинария, 1884 г.

Учительская семинария, 1879 год

Здание Енисейской епархии и Епархиального женского училища

Лютеранская кирха на Воскресенской улице со школой при ней

Синагога. Со школой при ней

Кирха. Со школой при ней

Распределение школ при монархии по районам г. Красноярска

Обращает внимание, что в царское время в начале XX века школы располагались равномерно по всему городу Красноярску.

Так, в районе Старобазарной площади  находилось  самое  старейшее  образовательное  учреждение  –  первое  городское  училище  (1817 года)  и  образцовая  школа  на  базе II городского училища для подготовки учителей (1911). В Закачинской слободе располагалась начальная школа № 10 (второе старейшее образовательное учреждение), так как открылось в 1828 году и третье – Владимирский детский приют для сирот-девочек (1848). На базе его будет в 1848 году создана первая женская школа в Енисейской губернии.

На Старобазарной площади размещалась с 1908 года школа № 19, на Воскресенской улице находилось ремесленное училище, а при нем была школа.

В районе Новособорной площади в здании духовной консистории на втором этаже функционировала женская школа с обучением по общеобразовательным дисциплинам и по рукоделию.

В районе Покровского храма с 1892 года была церковно-приходская школа. С 1900 г. открыли образцовую школу при епархиальном училище, в котором старшеклассников готовили по педагогическим наукам, то есть обучали учителей начальных школ. Подобного рода была организована с 1913 года светская второклассная школа духовного ведомства, где был третий подготовительный класс для специальной подготовки учителей начальных классов. При здании духовной семинарии в северо-западной части городского сада готовили мальчиков V–VI классов в дополнительном VII педагогическом классе, то есть шла  подготовка учителей.

На Береговой и Песчаной улицах располагались школы: третья (1884), 6-я (1894), 11-я (1903), 18-я (с 1908). На этой улице находился и Синельниковский приют со  школой.

При Всехсвятском храме была церковно-приходская двухклассная мужская, одноклассная женская (1898) и 9-я начальная школы.

В центре города находились гимназии: мужская (1867) на пересечении улиц Благовещенской (Ленина) и Гимназической (Вейнбаума) и губернская женская (прогимназия с 1869 г.) на Воскресенской, там же частная гимназия. На ул. Благовещенской располагалась 12-я школа (1905). На пересечении ул. Гостинской (К. Маркса) и Почтамтской (ул. Сурикова) была школа для детей мещан (1888) в Доме мещанского общества.

В Николаевской слободе размещалось шесть городских школ (содержащихся на средства Общества попечительства учебных заведений начального образования, а с 1903 года – на попечении городской управы – 5-я (1915), 8-я (1887), 14-я, 20-я, 21-я (1908) и 22-я (1912). В Николаевской слободе была еще церковно-приходская школа при храме, а также Александровская школа для детей арестантов, с 1900 г. ее передали в 7-ю городскую школу.

Кроме этих восьми школ в Николаевской слободе работали с 1909 года еще две школы, существовавшие на средства железнодорожного ведомства.

На ул. Большекачинской функционировали городские школы: 4-я начальная (1885 г.), 15-я (1911), 16-я (1909) и 17-я (1907).

В Закачинской слободе располагалась 10-я (1828) школа, на Поповом Лугу по Архиерейскому переулку – 13-я (1906), около тюрьмы – 7-я городская школы (1896), а в Алексеевской слободе – вторая железнодорожная (1902).

Во Владимировском приюте сирот девочек не только обучали грамоте, но белошвейному делу и дамско-портновскому шитью, а в Синельниковском приюте «детей с улицы – бродяжек» мальчиков разного возраста обучали сапожному мастерству. В сиропитательном доме им. Т. И. Щеголевой на Новособорной площади (1882 г.) учили девочек грамоте и рукоделию, тем готовя их к будущей трудовой жизни. В районе усадьбы Юдина, что у железнодорожного моста в Таракановке, был приют для осиротевших детей во время переселения, при котором была ферма. Детей учили как грамоте, так и ведению крестьянского  хозяйства.

При духовно-приходских школах, духовных училищах и семинарии обучали в воскресных школах детей и взрослых людей. Евреи, магометане, католики и лютеране имели свои школы, но их мест было недостаточно, поэтому эти народы обучались и в городских школах. Помимо вышеперечисленных образовательных учреждений, в городе были школы, готовящие детей к поступлению в предварительный или первый класс гимназий для обоего пола. С 1912 года в Красноярске в числе первых городов России был открыт детский сад госпожи Грудниной. Вначале они брали детей ясельного возраста, но затем и дошкольного. При детсаде была организована двухотделенческая школа (младшая и старшая группы). В них готовили детей к поступлению в гимназии. В России в 1908 город Красноярск был в Сибири уникумом по всеобщему охвату детей школьным образованием. Если возникала ситуация, когда 100–120 и даже 257 детей из-за загруженности школ не могли принять их в число обучающихся, то председатель учебного комитета открывал дополнительные наборы на третьи смены обучения в вечернее время с 16 часов при мужской и женской гимназиях. Это происходило с 1908 года. Тогда были дополнительно развернуты 16-я и 17-я, а в 1912 г. – 22-я школы.

Предыдущая часть      Следующая часть

Cодержание книги

Вверх

Лечащий врач – права, обязанности, ответственность

Перейти к содержанию «Права и обязанности врачей»

Лечащий врач – врач, оказывающий медицинскую помощь пациенту в период его наблюдения и лечения в медицинской организации, а также врач, занимающийся частной практикой.
права лечащего врача
обязанности лечащего врача
ответственность лечащего врача

Права лечащего врача:

  • право на занятие медицинской деятельностью (фармацевтической деятельностью, частной медицинской практикой, целительством) в установленном порядке; 
  • право на работу по трудовому договору (право на обеспечение условий и объёма деятельности в соответствии с требованиями охраны труда; право на переподготовку и на совершенствование профессиональных знаний; право на защиту своей профессиональной чести и достоинства); 
  • право на получение квалификационных категорий в соответствии с достигнутым уровнем теоретической и практической подготовки; 
  • право на страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным выполнением ими профессиональных обязанностей; 
  • право на обязательное страхование в случае работы, связанное с угрозой жизни и здоровью; 
  • право на беспрепятственное и бесплатное использование средств связи, принадлежащих предприятиям, учреждениям, организациям или гражданам, а также любого имеющегося вида транспорта для перевозки гражданина в ближайшее лечебно-профилактическое учреждение в случаях, угрожающих его жизни; 
  • право выдачи листка нетрудоспособности сроком до 30 дней; 
  • право отказа от наблюдения и лечения пациента, не соблюдающего предписания и правила внутреннего распорядка ЛПУ (если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих и согласовано с соответствующим должностным лицом); 
  • право на создание профессиональных ассоциаций и иных общественных объединений для защиты своих прав

Обязанности лечащего врача:

  • удовлетворение необходимым требованиям для осуществления медицинской деятельности (специальное образование, соответствующие диплом, звание, сертификат специалиста, лицензия); 
  • добросовестное исполнение своих служебных обязанностей (оказание пациентам медицинской помощи соответствующего объёма и качества); 
  • соблюдение врачебной тайны (конфиденциальности информации о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иных сведений, полученных врачом при обследовании и лечении пациента).

Ответственность лечащего врача:

Неисполнение или ненадлежащее исполнение своих служебных обязанностей влечёт для врача в зависимости от тяжести последствий и степени вины:

  • дисциплинарную, 
  • административную, 
  • уголовную ответственность. 

Дополнительно для лица может устанавливаться гражданско-правовая ответственность (например, возмещение расходов пациента при оказании медицинской помощи ненадлежащего качества: расходов, понесённых на восстановление нарушенного здоровья; расходов по утрате заработка в связи с временной потерей трудоспособности; возмещение морального вреда).

Перейти к содержанию «Права и обязанности врачей»

Должностная инструкция врача

ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет»

Факультет ПКППВ ведет подготовку врачей по 65 специальностям, имея в своем составе 14 кафедр.

С начала организации кафедры терапии (1968  г.), факультет динамично развивался. Так, за 20 лет были созданы кафедры: туберкулеза (1980 г.), психиатрии и наркологии (1983 г.), анестезиологии и реаниматологии (1985 г.), хирургии (1989 г.), неотложной терапии (1993 г.), педиатрии (1993 г.), социальной гигиены и организации здравоохранения (1995 г.),  профессиональных болезней и медицинской экологии (2000 г.).


ЦИКЛЫ повышения квалификации на 2015 год смотрите здесь


Факультет повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей Новосибирского государственного медицинского университета объединяет более 48 кафедр, среди которых ведущее место занимают кафедры ФПК и ППВ, имеющие 40-летний опыт работы в области дополнительного последипломного образования. В НГМУ сегодня можно пройти профессиональную переподготовку (специализацию), тематическое и общее усовершенствование (ТУ, ОУ), краткосрочное усовершенствование (72 часа), стажировку.

Занятия на циклах усовершенствования проводят высококвалифицированные преподаватели (профессора, доценты, доктора и кандидаты медицинских наук). Среди преподавателей много ведущих ученых Российской академии медицинских наук, известные клиницисты: академик РАМН Ю.П. Никитин, член-корр. РАМН А.М.Караськов, академик РАМН В.А.Козлов, академик РАМН В.А.Шкурупий, профессора Ц.П. Короленко, С.Г. Лыкова, З.Г. Бондарева, А.Д.Куимов, Е.Г. Кондюрина, Е.Л. Потеряева, Л.А.Шпагина, С.Г.Штофин и другие.

Желающие пройти усовершенствование могут заранее записаться на нужный цикл по телефону деканата или прислать заявку. Договора заключаются как с юридическими, так и с физическими лицами. Оплатить обучение можно наличными в кассу университета или по безналичному расчету (в этом случае необходимо предоставить гарантийное письмо с указанием банковских реквизитов заказчика). Стоимость цикла необходимо уточнять.

Контакты и реквизиты:

ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Адрес: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52
Корреспонденцию отправлять в Общий отдел
е-mail: rector@ngmu.ru
Internet: http://ngmu.ru


Телефон приемной ректора НГМУ — (383) 222-32-04

Телефон приемной комиссии НГМУ — (383) 222-27-16 


Учебно-производственный план  бюджетного отделения ФПК и ПП врачей Новосибирского государственного медицинского университета на 2012 год

Наименование цикла

Вид обучения С, ОУ,ТУ

Контингент

Продолжительность циклов (в месяц.)

Сроки проведения циклов

Кол-во курсантов

Кол-во курсантов-месяцев

Кафедра анестезиологии и реаниматологии

Анестезиология и реаниматология

ОУ

Врачи анестезиологи-реаниматологи

2

09.01-03.03

30

60

Анестезиология и реаниматология

ОУ

Врачи анестезиологи и реаниматологи

2

07.05-30.06

30

60

Анестезиология и реаниматология

ОУ

Врачи анестезиологи и реаниматологи

2

03.09-27.10

30

60

ИТОГО

90

180

Кафедра неотложной терапии

Диагностика и лечение неотложных состояний в клинике внутренних болезней

ОУ

Терапевты стационаров, врачи участковые, скорой помощи

2

10.01-06.03

30

60

Диагностика и лечение неотложных состояний в клинике внутренних болезней

ОУ

 Кардиологи, терапевты, врачи скорой помощи.

2

02.04.-29.05

30

60

Диагностика и лечение неотложных состояний в клинике внутренних болезней

ОУ

 Кардиологи, терапевты, врачи скорой помощи.

2

01.10-26.11

9

18

Кардиология

ПП

Терапевты, врачи ОВП

4

10.01-03.05

3

12

ИТОГО

72

150

Кафедра педиатрии

Педиатрия

ОУ

Врачи-педиатры

2

09.01-05.03

45

90

Педиатрия

ОУ

Зав. отд., ординаторы больниц и поликлиник

2

06.03-02.05

45

90

Педиатрия

ОУ

Врачи-педиатры

2

07.05-02.07

45

90

Педиатрия

ОУ

Зав. отделением и ординаторы детских больниц и поликлиник

2

10.09-03.11

45

90

ИТОГО

180

360

Кафедра психиатрии, наркологиии психотерапии

Психиатрия

ОУ

Врачи-психиатры,.

2,5

16.01-27.03

32

80

Психиатрия —  наркология

ОУ

психиатрынаркологи,

2,5

02.04-13.06

22

55

Психотерапия

ОУ

Психотерапевты,

2

22.10-17.12

15

30

ИТОГО

69

165

Кафедра  профпатологии и восстановительной медицины

Актуальные проблемы профессиональной патологии

ОУ

врачи всех специальностей, участвующие в проведении мед. осмотров

2

09.01-05.03

30

60

Актуальные проблемы профессиональной патологии

ОУ

врачи лечебного профиля

2

03.10-28.11

30

60

Актуальные вопросы реабилитации в практике врача терапевта

ОУ

Врачи лечебного профиля

2

12.09-07.11

30

60

Диабетология

ПП

Врачи эндокринологи

4

10.09-29.12

4

16

Актуальные вопросы эндокринологии

ОУ

эндокринологи

1

03.05-31.05

29

29

ИТОГО

123

225

Кафедра организации здравоохранения и общественного здоровья

Организация здравоохранения и общественное здоровье

ПП

Гл. врачи ЛПУ, их заместители, зав. отд. Резерв, врачи-методисты, статистики

6

(864 час)

30.01-10.07

20

120

Управление качеством оказания медицинской помощи. Экспертиза временной нетрудоспособности.

ОУ

Зам. гл. врачей ЛПУ, , зав. отд. Резерв, гл. специалисты

Врачи-эксперты страховых МО, зав. Отд., зам. гл. врачей

1

16.01-11.02

10.09-06.10

26.11-22.12

20

20

20

20

20

20

Статистика состояния здоровья населения: методы сбора, анализ, отчетность, прогнозирование

ОУ

Главные врачи ЛПУ, Зам. главных врачей ЛПУ, врачи эксперты

1

12.03-08.04

12.11-08.12

10

20

10

20

Фармацевтическая технология, фармацевтическая химия и фармакогнозия

ОУ

Провизоры-технологи, провизоры-аналитики

1,5

06.02-17.03

14

21

Управление и экономика фармации

ОУ

зав. аптеками и фарм. учреждениями

1,5

06.02-17.03

6

9

ИТОГО

130

240

Кафедра терапии, гематологии и трансфузиологии

Клиническая кардиология

ОУ

Кардиологи  терапевты

2

11.01-06.03

15

30

Избранные главы терапии

ОУ

терапевты

2

11.01-06.03

35

70

Диагностика и лечение заболеваний органов пищеварения

ОУ

Гастроэнтерологи., терапевты

2

11.01-06.03

15

30

Диагностика и лечение болезней крови

ОУ

гематологи

1

23.01-18.02

10

10

Актуальные вопросы ультразвуковой диагностики

ОУ

Врачи УЗИ-диагностики

1

20.02-17.03

10

10

Клиническая ЭКГ

ТУ

Кардиологи,

терапевты

1

16.04-12.05

10

10

Избранные главы терапии

ОУ

Терапевты

2

09.04-01.06

40

80

Избранные вопросы  терапии у лиц пожилого возраста

ТУ

Терапевты

1

10.05-13.06

23

23

Избранные главы терапии

ОУ

терапевты

2

10.09-03.11

35

70

Избранные главы терапии

ОУ

терапевты

2

05.11-29.12

30

60

Кардиология

ПП

Кардиологи, терпевты

4

11.01-30.04

2

8

Терапия

ПП

терапевты

4

10.09-29.12

3

12

Функциональная диагностика

ПП

Терапевты, кардиологи

4

10.09-29.12

8

32

Гастроэнтерология

ПП

Терапевты, гастроэнтерологи

4

11.01-30.04

4

16

Ультразвуковая диагностика

ПП

Терапевты и др. специалисты

4

20.02-09.06

14

56

Гематология

ПП

Врачи поликлиник и стационаров

4

23.01-12.05

2

8

ИТОГО

256

525

Кафедра туберкулеза

Фтизиатрия

ОУ

Фтизиатры, фтизиопедиатры участковые, зав. отд.. ординаторы

2

16.01-13.03

19

38

Фтизиатрия (для врачей со стажем более 10 лет)

ОУ

Фтизиатры, фтизиопедиатры участковые, зав. отд.. ординаторы

1,5

12.03-21.04

10

15

Дифференциальная диагностика туберкулеза и других заболеваний органов дыхания

(выездной)

ТУ

Рентгенологи, пульмонологи, терапевты

0,5

19.03-31.03

20

10

Клиника, диагностика и лечение  туберкулеза у детей и подростков

(выездной)

ТУ

Участковые педиатры, врачи ДШО, семейные врачи

0,5

30.01-11.02

18

9

Фтизиатрия (выездной, сертификационный)

ОУ

Фтизиатры, участковые, фтизиопедиатры, зав. отд.. ординаторы

1

02.04-28.04

20

20

Фтизиатрия

ОУ

Фтизиатры, участковые, фтизиорентгенологи, зав. отд.. ординаторы

2

10.09-03.11

20

40

Клиника, диагностика и лечение туберкулеза у детей и подростков (выездной)

ТУ

Участковые педиатры, врачи дошкольных и школьных учреждений, семейные врачи

0.5

17.09-29.09

18

9

Дифференциальная диагностика туберкулеза и других заболеваний органов дыхания (выездной)

ТУ

Участковые Терапевты, рентгенологи

Врачи ОВП

0.5

15.10-27.10

18

9

Фтизиатрия (для врачей со стажем более 10 лет)

ОУ

Фтизиатры, участковые, фтизиорентгенологи, зав. отд.. ординаторы

1,5

05.11-15.12

10

15

ИТОГО

153

165

Кафедра хирургии

Актуальные вопросы клинической хирургии

ОУ

Хирурги

2

10.01-06.03

20

40

Актуальные вопросы клинической хирургии

ОУ

Хирурги

2

05.03-30.04

18

36

Актуальные вопросы клинической хирургии

ОУ

Хирурги

2

04.05-02.07

17

34

Актуальные вопросы клинической хирургии

ОУ

Хирурги

2

03.09-27.10

20

40

Актуальные вопросы оториноларингологии

ОУ

ЛОР-врачи

1,5

03.09-13.10

10

15

ИТОГО

85

165

Кафедра стоматологии

Хирургическая стоматология

ПП

Врачи-стоматологи

4

27.02-21.06

6

24

Терапевтическая стоматология

ПП

Врачи стоматологи

4

30.01-24.05

4

16

Ортопедическая стоматология

ПП

Врачи стоматологи

4

30.01-24.05

4

16

Детская стоматология

ПП

Врачи стоматологи

4

27.02-21.06

5

20

Терапевтическая стоматология

ОУ

стоматологи-терапевты

1

30.01-27.02

6

6

Ортопедическая стоматология

ОУ

Стоматологи-ортопеды

1

30.01-27.02

3

3

Хирургическая стоматология

ОУ

Стоматологи хирурги

1

27.02-26.03

2

2

Детская  стоматология

ОУ

детские стоматологи

1

27.02-26.03

2

2

Ортодонтия

ОУ

врачи-ортодонты

1

27.02-26.03

1

1

ИТОГО

33

90

Кафедра офтальмологии

Офтальмология

ОУ

Врачи -офтальмологи

1,5

12.03-21.04

5

7,5

Офтальмология

ОУ

Врачи -офтальмологи

1,5

12.11-22.12

5

7,5

ИТОГО

10

15

Кафедра дерматовенерологии

Дерматовенерология

ОУ

дерматовенерологи

1

16.01-11.02

07.05-04.06

7

7

Дерматовенерология

ОУ

дерматовенерологи

1

10.09-06.10

12.11-10.12

8

8

ИТОГО

15

15

Кафедра акушерства и гинекологии

Актуальные вопросы акушерства и гинекологии

ОУ

Акушеры-гинекологи

1

16.01-11.02

21.05-16.06

15

15

15

15

Актуальные вопросы эндокринологии в акушерстве и гинекологии

ОУ

Акушеры-гинекологи

1

16.04-12.05

26.11-24.12

15

15

15

15

ИТОГО

45

45

Кафедра клинической неврологии и альгологии

Актуальные вопросы неврологии

ТУ

неврологи

2

06.02-03.04

15

30

Актуальные вопросы неврологии

ТУ

неврологи

2

8.10-01.12

15

30

ИТОГО

30

60

Кафедра клинической лабораторной диагностики

Клиническая лабораторная диагностика

ПП

Врачи-лаборанты

4

23.01-12.05

5

20

Клиническая лабораторная диагностика

ОУ

Врачи-лаборанты

2

23.01-17.03

9

18

Клиническая лабораторная диагностика

ОУ

Врачи-лаборанты

2

19.03-12.05

9

18

Клиническая лабораторная диагностика

ОУ

Врачи-лаборанты

2

24.09-17.11

10

20

ИТОГО

33

76

Кафедра неонатологии

Актуальные вопросы неонатологии

ОУ

неонатологи

1,5

16.01-27.02

10

15

ИТОГО

10

15

Кафедра судебно-медицинской экспертизы

Судебно-медицинская экспертиза

ОУ

Врачи- судмедэксперты

1,0

26.03-21.04

8

8

Судебно-медицинская экспертиза

ОУ

Врачи- судмедэксперты

1

17.09-13.10

7

7

ИТОГО

15

15

Кафедра восстановительной медицины

Мануальная терапия

ПП

Врачи травматологи и ортопеды, мануальные терапевты, неврологи

4

16.01-08.05

1

4

Рефлексотерапия

ПП

Врачи лечебного профиля, имеющие специализацию по основной специальности, неврологи

4

13.02-05.06

2

8

Вопросы рефлексотерапии

ТУ

Врачи ЛФК, физиотерапевты, рефлексотерапевты, мануальные терапевты

1

26.03-21.04

2

2

Физиотерапия и курортология

ОУ

физиотерапевты

1

19.11-15.12

4

4

Физиотерапия

ПП

Врачи лечебного профиля

4

08.10.11-05.02.12

2

8

ЛФК и спортивная медицина

ПП

Врачи лечебного профиля

4

01.10.11-30.01.12

1

4

ИТОГО

12

30

Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии-0,25

Рентгенология

ОУ

рентгенологи

1

05.03-02.04

8

8

Рентгенология

ОУ

рентгенологи

1

01.10-27.10

7

7

ИТОГО

15

15

Кафедра патологической анатомии-0,25

Микроскопическая диагностика операционно-биопсийного материала с вопросами иммуноморфологии

ОУ

патологоанатомы

1

26.03-21.04

7

7

Патологическая анатомия

ПП

патологоанатомы

4

03.12.12-16.03.13

2

8

ИТОГО

9

15

Кафедра сердечно-сосудистой хирургии и рентгеноэндоваскулярных методов диагностики и лечения

Рентгеноэндоваскулярные диагностика и лечение

ПП

Хирурги , рентгенологи, онкологи, акушеры гинекологи, урологи

4

4

01.02-28.05

03.09-22.12

20

15

80

60

Актуальные вопросы сердечно-сосудистой хирургии

УО

Сердечно-сосудистые хирурги

2

03.03-28.04

01.05-25.06

10

5

20

10

Рентгеноэндоваскулярные диагностика и лечение

УО

Врачи по рентгеноэндоваскулярной диагностике и лечению

1

26.11-22.12

10

10

Типовая должностная инструкция врача общей практики

Должностная инструкция врача

Перейти к содержанию «Права и обязанности врачей»


1. Общие положения должностной инструкции врача
1. Настоящая должностная инструкция определяет должностные обязанности, права и ответственность врача общей практики (семейного врача).

2. На должность врача общей практики (семейного врача) назначается лицо, имеющее высшее медицинское образование, прошедшее послевузовскую подготовку или специализацию по специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)».

3. Врач общей практики (семейный врач) должен знать основы законодательства РФ о здравоохранении; нормативно-правовые документы, регламентирующие деятельность учреждений здравоохранения; основы организации лечебно-профилактической помощи в больницах и амбулаторно-поликлинических учреждениях, скорой и неотложной медицинской помощи, службы медицины катастроф, санитарно-эпидемиологической службы, лекарственного обеспечения населения и ЛПУ; теоретические основы, принципы и методы диспансеризации; организационно-экономические основы деятельности учреждений здравоохранения и медицинских работников в условиях бюджетно-страховой медицины; основы социальной гигиены, организации и экономики здравоохранения, медицинской этики и деонтологии; правовые аспекты медицинской деятельности; общие принципы и основные методы клинической, инструментальной и лабораторной диагностики функционального состояния органов и систем человеческого организма; этиологию, патогенез, клиническую симптоматику, особенности течения, принципы комплексного лечения основных заболеваний; правила оказания неотложной медицинской помощи; основы экспертизы временной нетрудоспособности и медико-социальной экспертизы; основы санитарного просвещения; правила внутреннего трудового распорядка; правила и нормы охраны труда, техники безопасности, производственной санитарии и противопожарной защиты.

По своей специальности врач общей практики (семейный врач) должен знать современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации; содержание и разделы общей врачебной практики (семейной медицины) как самостоятельной клинической дисциплины; задачи, организацию, структуру, штаты и оснащение службы общей врачебной практики (семейной медицины); действующие нормативно-правовые и инструктивно-методические документы по специальности; правила оформления медицинской документации; порядок проведения экспертизы временной нетрудоспособности и медико-социальной экспертизы; принципы планирования деятельности и отчетности службы общей врачебной практики (семейной медицины); методы и порядок контроля ее деятельности.

4. Врач общей практики (семейный врач) назначается на должность и освобождается от должности приказом главного врача ЛПУ в соответствии с действующим законодательством РФ.

5. Врач общей практики (семейный врач) непосредственно подчиняется заведующему отделением, а при его отсутствии руководителю ЛПУ или его заместителю.

Обязанности

2. Должностные обязанности
Оказывает квалифицированную медицинскую помощь по своей специальности, используя современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, разрешенные для применения в медицинской практике. Определяет тактику ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами , разрабатывает план обследования больного, уточняет объем и рациональные методы обследования пациента с целью получения в минимально короткие сроки полной и достоверной диагностической информации. На основании клинических наблюдений и обследования, сбора анамнеза, данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований устанавливает (или подтверждает) диагноз. В соответствии с установленными правилами и стандартами назначает и контролирует необходимое лечение, организует или самостоятельно проводит необходимые диагностические, лечебные, реабилитационные и профилактические процедуры и мероприятия. Вносит изменения в план лечения в зависимости от состояния пациента и определяет необходимость дополнительных методов обследования. Оказывает консультативную помощь врачам других подразделений ЛПУ по своей специальности. Руководит работой подчиненного ему среднего и младшего медицинского персонала (при его наличии), обеспечивает соблюдение выполнение им своих должностных обязанностей. Контролирует правильность проведения диагностических и лечебных процедур, эксплуатации инструментария, аппаратуры и оборудования, рационального использования реактивов и лекарственных препаратов, соблюдение правил техники безопасности и охраны труда средним и младшим медицинским персоналом. Участвует в проведении занятий по повышению квалификации медицинского персонала. Планирует свою работу и анализирует показатели своей деятельности. Обеспечивает своевременное и качественное оформление медицинской и иной документации в соответствии с установленными правилами. Проводит санитарно-просветительную работу. Соблюдает правила и принципы врачебной этики и деонтологии. Участвует в проведении экспертизы временной нетрудоспособности и готовит необходимые документы для медико-социальной экспертизы. Квалифицированно и своевременно исполняет приказы, распоряжения и поручения руководства учреждения, а также нормативно-правовые акты по своей профессиональной деятельности. Соблюдает правила внутреннего распорядка, противопожарной безопасности и техники безопасности, санитарно-эпидемиологического режима. Оперативно принимает меры, включая своевременное информирование руководства, по устранению нарушений техники безопасности, противопожарных и санитарных правил, создающих угрозу деятельности учреждения здравоохранения, его работникам, пациентам и посетителям. Систематически повышает свою квалификацию.

Права

3. Права
Врач общей практики (семейный врач) имеет право:
1. самостоятельно устанавливать диагноз по специальности на основании клинических наблюдений и обследования, сбора анамнеза, данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований; определять тактику ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами; назначать необходимые для комплексного обследования пациента методы инструментальной, функциональной и лабораторной диагностики; проводить диагностические, лечебные, реабилитационные и профилактические процедуры с использованием разрешенных методов диагностики и лечения; привлекать в необходимых случаях врачей других специальностей для консультаций, обследования и лечения больных;

2. вносить предложения руководству учреждения по совершенствованию лечебно-диагностического процесса, улучшению работы административно-хозяйственных и параклинических служб, вопросам организации и условий своей трудовой деятельности;

3. контролировать работу подчиненных сотрудников (при их наличии), отдавать им распоряжения в рамках их служебных обязанностей и требовать их четкого исполнения, вносить предложения руководству учреждения по их поощрению или наложению взысканий;

4. запрашивать, получать и пользоваться информационными материалами и нормативно-правовыми документами, необходимыми для исполнения своих должностных обязанностей;

5. принимать участие в научно-практических конференциях и совещаниях, на которых рассматриваются вопросы, связанные с его работой;

6. проходить в установленном порядке аттестацию с правом получения соответствующей квалификационной категории;

7. повышать свою квалификацию на курсах усовершенствования не реже одного раза в 5 лет.
Врач общей практики (семейный врач) пользуется всеми трудовыми правами в соответствии с Трудовым кодексом РФ.

Ответственность

4. Ответственность 
Врач общей практики (семейный врач) несет ответственность за:
1. своевременное и качественное осуществление возложенных на него должностных обязанностей;
2. организацию своей работы, своевременное и квалифицированное выполнение приказов, распоряжений и поручений руководства, нормативно-правовых актов по своей деятельности;
3. соблюдение правил внутреннего распорядка, противопожарной безопасности и техники безопасности;
4. своевременное и качественное оформление медицинской и иной служебной документации, предусмотренной действующими нормативно-правовыми документами;
5. предоставление в установленном порядке статистической и иной информации по своей деятельности;
6. обеспечение соблюдения исполнительской дисциплины и выполнения своих должностных обязанностей подчиненными ему работниками (при их наличии);

устранению нарушений техники безопасности, противопожарных и санитарных правил, создающих угрозу деятельности учреждения здравоохранения, его работникам, пациентам и посетителям.

За нарушение трудовой дисциплины, законодательных и нормативно-правовых актов врач общей практики (семейный врач) может быть привлечен в соответствии с действующим законодательством в зависимости от тяжести проступка к дисциплинарной, материальной, административной и уголовной ответственности.

Перейти к содержанию «Права и обязанности врачей»

Международный кодекс медицинской этики

Воспоминания о Н. Бранчевской: События и православие. Рукоделие

Продолжение личностно-биографического повествования «Ровесница лихого века», Т.П. Сизых

Предыдущая часть

Следующая часть

Cодержание книги

В подростковом возрасте Нади кардинально сменился государственный строй. Она взростала во внешней агрессивной среде. Рушили государство и мировоззрение. С 1922 года стали обирать и вывозить церковную утварь, а также снимать кресты, рушить главки церквей. Начались гонения и кощунства на священнослужителей. Наде исполнилось 13 лет, когда она видела безумие толп, идущих, кривляющихся, в напяленных рясах, критикующих священников и орущих: «Религия — опиум народа». Несли карикатуры на священников. Как сказала Надежда Алексеевна: «Это были похабные, богохульствующие демонстрации комсомольцев. То было откровенное хулиганство над духовной жизнью всего народа. Глядя на все, было гадко на душе. Карнавалы и демонстрации комсомольцев, сами по себе омерзительные, были масштабными, особенно перед великими двунадесятыми праздниками — Рождеством Христовым и Пасхой. Стали повсеместно в 20-е годы закрывать храмы, а с середины 30-х — их взрывать. К 1939 году, когда ей исполнилось 29 лет, закрыли последний Троицкий храм на Покровском кладбище. Священников уничтожили, их уже не было видно на улицах. «Было страшное время. Это время, — она сказала, — я хорошо помню». Позже, видимо, устали, и такого хулиганства не стало наблюдаться на улицах города, имея в виду антирелигиозные карнавалы и демонстрации. Хотя пропаганда продолжалась в газетах, на плакатах по городу. Задумавшись, Надежда Алексеевна опять стала выплескивать свои воспоминания: «Какие издевательства она наблюдала. Это трудно представить. Эти гонения на церковь были направлены на веру православную. Все с нею связанное уничтожали, разрушали, издевались, изгалялись. Толпы по улицам молодых женщин и мужчин творили все это. Просматривая газету «Красноярский рабочий», где были публикации на антирелигиозные темы, карикатуры, лозунги при организации карнавалов, ужас охватывает от происходившего. С какой циничностью и методичностью все это большевиками готовилось, как разжигалась молодежь — комсомолия. Все участники карнавала в завершение шли в клуб железнодорожников имени К. Либкнехта, где разгул бесовщины процветал во всей мерзости».

Тогда как в доме Бранчевских ничего не изменялось. Оставались в передних углах кухни, столовой, гостиной и в спальне иконы и постоянно горели лампадки. По-прежнему утром и вечером перед приемом пищи они молились, особенно Евлампия Акиловна. Продолжали по-семейному, но втайне праздновать великие христианские праздники, пекли куличи, красили яйца…

Надежда Алексеевна заметила: «Все рядом живущие продолжали веровать, но уже скрывали это».

Писатель М. М. Пришвин, будучи свидетелем 28 ноября 1930 года сих варварских действий в Сергиево-Троицкой лавре, в духовно-спасительной лавре для России, не раз отстоявшей честь и единство Отечества в борьбе с монголами и литовско-польскими захватчиками, центр учебы, культуры, духовной жизни, была в 1919 году национализирована. В своих дневниках писал: «В лавре снимали колокола, и тот колокол, что был в 4000 пудов, единственный в мире, тоже сняли. Пошел он в переплавку. Это было злодейство, и заступиться было нельзя никому, и как-то неприлично: слишком много жизней губят ежедневно, чтобы можно было отстаивать колокол» (Надежда Ионина «Троицко-Сергиева лавра». Православные святыни. М.: РООСА, с. 154–169).

Отец Павел Флоренский в статье «Троицко-Сергиева лавра и Россия» писал: «Чтобы понять Россию, надо понять лавру… Лавра воплотила в себе священнейшие воздыхания наших собственных глубин, но с таким совершенством и полностью, с каким мы сами никогда не сумели бы воплотить».

Евлампия Акиловна и Алексей Петрович краеугольный камень православной христианской веры укоренили в своей семье и жили по Божиим заповедям, которые они подтверждали не словами, а делами. Знали они, что вера без дел мертва. Надя выросла молчаливой, сосредоточенной, немногословной, смиренной, долготерпеливой, милостивой, целомудренной, стыдливой, честной, правдивой. Труд любила. Родителей почитала и очень их любила. Относилась к ближним милосердно. Она проявила себя с юности решительной, целеустремленной, волевой. В процессе работы она показала свое упорство в достижении цели, организованность, мужественность, сострадательность. Была законопослушной.

В доме их каждый продолжал заниматься своим делом. Отец трудился на железной дороге или дома после отдыха что-то всегда ремонтировал, чинил, а то и создавал, творил ту или иную посудину. Мама всегда была в круге домашних разнообразных дел. Дома разговоры велись по делу, пустословие и многословие в их семье было не в чести. Поэтому отец и мать были немногословны, тому же научили дочь. Мысли Надежда Алексеевна всегда выражала коротко и лаконично. Будто Надежда Алексеевна знала изречение премудрого Антония Великого: «Обуздывайте язык свой, чтобы не умножить грехов, ибо любящий говорить много не позволяет обитать в себе Духу Святому… Слово ваше да бывает всегда во благодати, солию растворено» (Кол. 4, 6). «Любите молчание, истину, кротость, чтобы получить духовные блага» (Ант. Вел., 86, 2002). Надя воспитана была тому, чем обладали ее дорогие родители. Дома, как и в школе, Надя не встречалась со злобой, клеветой и ложью. Евлампия Акиловна дочь учила любви к окружающим, к щедрости души ее, к заботе о человеке, живущем беднее или в чем-то нуждающемся. Вспоминает Надя, как в царское время на Рождество, Пасху пекли плюшки, куличи, булочки, ватрушки с творогом. Накладывали их по две корзины и шли жены с мужьями в тюрьму. Их пропускали — это было принято. И по всем камерам выпечку заключенным разносили. А еще посещали воинские части с гостинцами. Священники в светлый святой понедельник, после Пасхи, на телеге объезжали дома приходов, посещали их и собирали праздничные дары для бедных людей, для заключенных и потом их развозили.

Надежда Алексеевна не осуждала людей. Если были в ее жизни встречи с людьми, ее побуждающими солгать, сделать не в соответствии с законами и правилам приличия, она обычно говорила им в лицо то, что она о них думает. Никогда она не поступилась своей совестью. Так поступала ее мама. Надя, наблюдая, училась быть похожей на мать по ее делам и поступкам. Исходя из преподанных родителями и устоявшихся с юности принципов жизни, она их пронесла через всю свою жизнь, ни разу не преступив их. Ее не сломал лживый режим советского строя. Такой сильный, мужественный, волевой характер мог быть у человека, которого в детстве и юности эти черты характера были заложены и укоренены. Этому она обязана вере и ее православным родителям. Была доверчива, отчего не раз сама страдала и ее друзья. Целомудрие, чистоту тоже в ней воспитали родители. В 30-е годы люди, как и молодежь в большинстве своем, были воспитаны еще правилам приличного тона поведения, выработанными при монархическом строе, четко знали, что прилично, а что нет. За исключением оголтелых комсомольцев-безбожников, заглушивших свою совесть. По законам церкви с великой строгостью родителям необходимо воспитывать такие черты характера, как любомудрие, воздержание, бдительность, которые позволят не делать дурных поступков, не стать продуктом стадности. Нужно со всем вниманием и серьезностью относиться к слову Божию, упреждающего, обрезающего от сердца указанные греховные помыслы, для этого нужно всегда хорошо подумать, поразмышлять.

До 103-летнего возраста она занималась доброделанием — благотворительностью — и делала добро всем, кто с ней когда-либо контактировал. Много передала старинных вещей в музеи: краевой, железнодорожный, школы № 10, епархиальный музей и музей медуниверситета. На кирпичик Богородице-Рождественского храма она внесла сумму — пятую часть ее месячного размера пенсии. Передала для будущего музея им. Св. Луки (В. Ф. Войно-Ясенецкого) посвященную ему икону, ей когда-то подаренную Епископом Красноярским и Енисейским Антонием.

Клевета, зло — абсолютно исключаемые явления из жизни Надежды Алексеевны. Даже когда оклеветали в 1938 году ее отца А. П. Бранчевского, ни он, ни его дорогие женщины не опустились до этого уровня. Сам же Алексей Петрович, несмотря на пытки, никого не оклеветал, не опорочил и не предал, но главное — он не стал обозленным, оставался ровным, добрым, спокойным человеком, как и его любимые женщины. В православной семье Бранчевских знали: как убийца мечом умерщвляет тело, так клеветник словами умерщвляет душу. Они знали, что не только клеветник, но и кто его слушает получает одинаковое осуждение и всегда удалялись от него, иначе он заразит вас ядом.

Приходится восхищаться мудростью Евлампии Акиловны и Алексея Петровича, проявленной в воспитании нравственности их дочери Надежды Алексеевны.

Знания Евлампия Акиловна получила в церкви — в доме Божием. Имела она знания и на генетическом уровне, так как она — выходец из христианской православной семьи. Сама она была с детства воцерковлена, то есть имела практический опыт знаний о вере. Евлампия Акиловна и Алексей Петрович приобрели с молоком матери этот большой христианский опыт, преумножая его и в своей церковной жизни, именно церковь в них воспитала мудрость педагога. Она веровала, что человек был сотворен Богом и для того, чтобы дать возможность проявить на нем благость Божию и достигать познания Бога, вследствие чего нужно любить Бога и ближнего своего и, ходя по Его заповедям, подниматься от Его образа до Его подобия. Вот что утратили в педагогике — воспитании уже нескольких поколений двадцатого века в России как родители, так и учителя в связи с гонениями на священство, на богослужения, с уничтожением соборов, храмов, монастырей. Это поколения, которые «не получили воспитания о высших формах христианской жизни и перешли в христианство из омута грязного язычества». Дети наши лишены знаний православного метода назидания в педагогике.

«Если кто любит праведность — плоды ее суть добродетели: она научает целомудрию и рассудительности, справедливости, мужеству, полезнее которых ничего нет для людей в жизни» (Солом, 8, 7).

«Итак, умертвите земные члены ваши? Блуд, нечистоту, страсть, злую похоть и любостяжание, которое есть идолослужение, за которое гнев Божий грядет на сынов противления… А теперь вы отложите все: гнев, ярость, злобу, злоречие, сквернословие уст ваших; не говорите лжи друг другу, совлекшись ветхого человека с делами его и облекшись в нового, который обновляется в познании по образу Создавшего его… но все и во всех Христос».

«Итак, облекшись, как избранные Божии, святые и возлюбленные, в милосердии, благости, смиренномудрии, кротости, долготерпении, снисходя друг к другу и прощая взаимно. Если кто на кого имеет жалобу: как Христос простил вас, так и вы ближнего простите. Более же всего облекитесь в любовь, которая есть совокупность совершенства. И да владычествует в сердцах ваших мир Божий, к которому вы призваны в одном теле, и будут дружелюбны. Слово Христово да вселится в вас обильно, со всякою премудростью; научайте и вразумляйте друг друга псалмами, славословиями и духовными песнями, во благодать воспевая в сердцах ваших Господу. И все, что вы делаете, словом или делом, все делайте во имя Господа Иисуса Христа, благодаря через Него Бога и Отца» (Кол., 3, 5–17).

Cодержание книги       Вверх

Рукоделие, преподанное мамой

Мама не только умела хорошо шить. Она владела искусной мережкой с использованием швейной ножной машинки фирмы «Зингер». Еще она хорошо вязала крючком, спицами, создавая прекрасные вещи, и учила всему этому сызмальства дочь, еще с дошкольного возраста. К школе Надя умела вышивать стежком, потом веревочкой, гладью. Позже научилась вышивать крестом, простым и болгарским. К тому же в первом классе гимназии, а позже    и в советской школе, был у них урок рукоделия.

Надя настолько хорошо вышивала, что когда стала учиться в 1924 году в совдеповской школе, то было дано ей и еще одной школьнице поручение вышить школьное знамя. С чем они прекрасно справились и были отмечены  благодарностью.

 

Старинная шкатулка как гармошка в пять ящиков при полном ее разворачивании.

Рукоделие Евлампии Акиловны 

Покупная настольная дорожка тончайшей ручной вязки, приобретенная в магазине И. Г. Гадалова в начале XX века

Мережка салфетки, дорожки, выполненные более ста лет назад Евлампией Акиловной

Филончатая скатерть и салфетка, связанные Евлампией Акиловной сто лет тому назад со статуэтками и вазочками из коллекции Надежды Алексеевны. Слева стоит штоф Алексея Петровича

Надино рукоделие

 

Первые вышитые строчкой восьмилетней Надей два полотенца с весьма прелюбопытными сюжетами

Салфетка, вышитая вручную строчкой и обвязанная крючком синей нитью, выполненная в возрасте 8–9 лет

Первая вышивка Нади простым крестом, обшитая кружевной тесьмой мамой Елей — работе 90 лет

Мамино рукоделие

Первая вышивка на швейной машинке фирмы «Зингер», выполненная Надей в подростковом возрасте, где-то в 1923–1924 гг.

Школа мамы Ели — Надя вышила на швейной машинке салфетку, а для обработки краев она впервые применила новый способ рукоделия — мережку

Первая работа Нади по обвязыванию крючком  салфетки

Самостоятельно Надей в детстве выполненная салфетка методом мережки. Так, виток за витком, от простого к сложному, учила ее мама рукоделию и все тому же упорному систематическому труду, предстоящему в жизни

Как-то в первом классе гимназии в царское время, еще в 1918 году, учительница попросила учениц на следующий урок принести цветные нитки и лоскуток белой ткани для вышивки. Надя, придя домой, сказала об этом маме. Мудрая Евлампия Акиловна сказала дочери: «Знаешь, Надя, а ты вышивай на полотенце, оно в доме пригодится. А лоскут ткани, куда его? Разве только салфетка получится, которая пойдет твоим куклам». Салфетки столовые до революции для стола были льняными, большими, фабрично приготовленными. Она в готовом виде была размером 60×60 см. Шилась из белого льна. Добрая хозяйка-рукодельница Евлампия Акиловна вышила на них виньетки — начальные буквы имени и фамилии рукодельницы, творца сей салфетки. До нашего времени дошла такая салфетка созданная Евлампией Акиловной еще в начале прошлого века. В одном углу данной салфетки вышиты буквы «Е. Б.» стежком-полукрестом, а внутри каемок, выполненных стежком, вышивка была выполнена простым крестом. Стежки, обводящие буквы, были вышиты в два ряда нитками красного цвета, а внутри — белого. Это делало виньетку объемной, выбухающей над полотном салфетки, соответственно, контрастной. В доме к вещам относились бережно. Вещи штопались. Для этого была специальная, можно сказать, шкатулка, привезенная Евлампией Акиловной из с. Соломенки. Вещь уникальная. Ничего подобного я не видела за свои 75 лет. Когда она в собранном виде, то это вроде бы ящичек, снаружи обитый белыми палочками. Но когда ее раскроешь наполовину, вы обнаружите три ящика. А если полностью раскроете, как гармошку растянете, то перед вами раскроется целых пять ящиков. В одном лежат нитки, в другом иглы, наперстки и даже коробочка из под Ордена Славы. Какие интересные в старину делали предметы, и очень полезные. Не занимающие много места, но очень емкие.

В результате провидицы Евлампии Акиловны дочерью вышитые в первом классе (1917–1918 гг.) гимназии два полотенца сохранились и дошли до наших дней, 2013 года.

Надя вышивала много дорожек, подушек для дивана, салфеток, полотенца.

Представляем также столетней давности большую салфетку льняную, которую Надя вышивала стежком, веревочкой и гладью в начальных классах. Салфетка обвязана крючком синими нитками в унисон цвету выполненных рисунков (см. фото). Салфетка от давности времени пользования истлела. Имеет раны, заштопанные и починенные Надеждой Алексеевной с использованием ценного ящичка уже в конце прошлого века. Кстати, автору книги она подарила столетней давности штопальный набор — это пластмассовая оранжевая коробочка, в которой хранились большие иглы, а еще деревянный пятник для штопки носков. Надежда Алексеевна мастерски владела и мережкою. Как она рассказывает, в начале она выполняла мережку вручную и только намного позже овладела техникой мережки на ножной машинке. Уже мережкой на машинке она выбивала наволочки, полотенца и простыни. Сохранилась ею выполненная салфетка из тонкого белого льна 29×29 см, в прекрасном состоянии дошедшая до нас.

Дошли до наших дней две дорожки настольные, Евлампией Акиловной выполненные техникой мережки в 1910-е годы.

Одна из них овальной формы, на которой выбиты цветы марьины коренья размером 56×19,5 см. Вторая дорожка квадратной формы, невероятно ажурной, тонкой, искусной работы великолепного мастера. Она вызывает ассоциации с языками пламени, спокойного доброго пламени огня. Размер ее большой — 92×33 см.

Как Надежда Алексеевна осваивала на первых этапах мережку, сохранилась ее детского возраста работа — носовой платочек из тонкого льна, — выполненная еще в монархическое время. Такого тонкого льняного полотна я не встречала в советское время.

Основной тканью для моей вышивки была льняная. Так как нитки ее хорошо можно считать и простым крестом вышивать прямо по полотну, без использования канвы. Льняное полотно я покупала в Москве, где его только и можно было встретить. Купить полотно было невероятно сложно. Оно было в постоянном дефиците. Свободно в продаже как-то по случаю мне удалось купить четыре льняных однотонных простыни, которые закупила специально для вышивки.

Вышивала с детства, с первого класса, как и Надежда Алексеевна. Особенно много выши вала в юности простым крестом, болгарским, гладью. Возобновила занятие вышивкой в возрасте 40 и ею занималась до 65 лет. Мною были вышиты две скатерти, мужская рубашка, кофточка, комплект салфеток, а главное — 24 русских полотенца с воспроизведением рисунков старинных рушников, хранящихся в семьях и музеях.

Вернемся к носовому платку, где Надя ребенком осваивала мережку. Мережкой были обработаны фестончатые края этого изделия. Второй элемент этого носового платка, возможно, салфеточки, были малюсенькие цветочки, вышитые гладью на швейной машинке.

Есть и ею выполненный на швейной машинке другой носовой платочек, который вышит стежком и гладью, а затем крючком обвязан красной нитью. В каждом углу вышитые мелкие цветочки — желто-оранжевые, красно-фиолетово-синие с мелкими светло-зелеными листочками. Размещенные цветы в виде пирамидок и стежками бежевыми соединенные. Размеры обоих платочков 18×18 см.

Есть юношеская работа Надежды Алексеевны — это овальная салфетка из белого хлопка. Размер ее 25×15см. Здесь представлена работа Нади — урок вязания крючком. Салфетка обвязана ниткой оранжевого цвета в 4 ряда.

Сохранилась детского возраста вышивка простым крестом, довольно крупным, явно без использования канвы. Видимо, рисунок был прорисован на ткани линиями, а по нему по-детски грубовато прошивался крестик. Выполнена салфетка на белом льне, края которой подшиты на машинке, а потом к салфетке пришиты фабричные кружева, ее размеры 27×27 см. По-видимому, оформление выполнила Евлампия Акиловна, чтобы порадовать дочь завершенностью работы.

Передала Надежда Алексеевна уже осенью 2012 года в музей железнодорожников вязаную крючком из белых тонких нитей ажурную мастерски выполненную дорожку размерами 52×34 см. Эту работу еще при монархическом строе купила Евлампия Акиловна в магазине. В одном месте она повреждена (разрыв 2,5×2 см). Все работы иллюстрируют мастерство женщин семьи Бранчевских и их любовь к прекрасному.

Вспоминая былое — детство, юность свою, — Надежда Алексеевна говорит: «Мама в мои гимназические школьные годы (1917–1919 гг.) мне покупала в магазине Гадалова журналы по вышивке и нитки мулине. Эта работа меня радовала и увлекала. Я всю жизнь рукодельничала».

Предыдущая часть      Следующая часть

Cодержание книги

Вверх

Лечение ОИМ с точки зрения реаниматолога

Острый коронарный синдром, инфаркт миокарда

(с позиций реаниматолога) 

Профессор, академик РАЕН и МАНЭБ Назаров И.П.

Часть 1. Патофизиология, диагностика ОКС

Часть 2. Лечение ОИМ

Часть 3. Агрессивная тактика лечения

Часть 4. Метаболическая  терапия ОИМ

Часть 2. Лечение ОИМ    

ЛЕЧЕНИЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА

 

Основными принципами лечения ИМ являются: 

  • Ликвидацияболевого синдрома и создание психического покоя;
  • Обеспечение соответствия между энергетическими запросами организма и возможностями сердечнососудистой системы;
  • Улучшение коронарного кровотока;
  • Нормализация деятельности вегетативного отдела НС, особенно повышенного тонуса САС;
  • Улучшение сократительной способности сердца;
  • Улучшение микроциркуляции и реологии крови;
  • Воздействие на свертывающую и фибринолитическую системы крови;
  • Профилактика и ликвидация нарушений ритма сердца;
  • Коррекция нарушений КОС и ВЭО;
  • Меры по уменьшению зоны инфаркта.
  • Реваскуляризация миокарда. 

Тактика ведения больных с ОИМ требует раннего начала терапии и быстрого принятия решения. Окончательная задача заключается в реперфузии зоны ишемии, и сама тактика строится на точной коррекции потребности миокарда в кислороде, оценке гемодинамики, защите миокарда от развития необратимого повреждения и расширения зоны ишемии.

Реперфузия миокарда является методом выбора в лечении ОИМ. До тех пор пока не выполнена реперфузия, лечение проводится консервативно. К сожалению, большинство больных ИМ получает только медикаментозное лечение, из них у 40% проводится тромболитическая терапия, (наиболее частый метод реперфузии).

 

Основная задача медикаментозной терапии заключается в доставке адекватного количества кислорода к сердцу, хорошей оксигенации артериальной крови с уровнем сатурации более 90%. Интубация трахеи и ИВЛ в режиме положительного давления в конце выдоха – основные мероприятия в лечении отека легких.

 

Также требуется адекватное обезболивание. Купирование боли имеет первостепенное значение не только из гуманных соображений, но ещё и потому, что боль сопровождается активацией САС, приводит к вазоконстрикции и увеличивает работу сердца. Наиболее часто используемым является морфина сульфат, который уменьшает преднагрузку, постнагрузку, снижает потребность миокарда в кислороде, уменьшает чувство тревоги и беспокойства и тем самым понижает уровень КХА в крови.

 

Применяются комбинации наркотических анальгетиков с препаратами потенцирующими их действие (клофелин, димедрол, супрастин, пипольфен, диазепам). Широко применяют промедол и (или) морфий. При наличии у больного слабости синусового узла наркотические анальгетики могут вызывать брадикардию. В связи с этим их нужно комбинировать с атропином.

 

Получила признание НЛА фентанилом и дроперидолом. Действие этих препаратов быстрое и сильное, относительно кратковременное, что позволяет легко ими управлять. Более того, дроперидол обладает альфаадреноблокирующим эффектом. Он увеличивает насыщение артериальной крови кислородом, усиливает почечный кровоток, нормализует сосудистый тонус и микроциркуляцию, снижает активность САС, создает психический покой.  

 

Признана необходимость применения у больных ИМ антикоагулянтов (гепарин, фраксипарин, клексан) и препаратов тромболитического действия (фибринолизин, стрептокиназа, урокиназа, актилизе). У этих препаратов, а также у b-блокаторов и нитратов, есть непрямой обезболивающий эффект, как результат улучшения коронарного кровотока и уменьшения потребности миокарда в кислороде. При этом в/в введение вблокаторов и нитратов часто вызывает более эффективное обезболивание, чем применение опиоидов.

 

Аритмии и нарушения проводимости в ранние часы ИМ регистрируются почти у каждого больного. Целесообразно профилактическое назначение антиаритмических средств. Тем более, что некоторые аритмии, такие как ЖТ или ФЖ, непосредственно угрожают жизни и требуют немедленной коррекции.

 

Во многих случаях аритмии не представляют непосредственной угрозы для жизни, но их наличие свидетельствует о продолжающейся ишемии, гиперактивности вагуса или электролитных нарушениях, требующих коррекции. Необходимость лечения аритмий и его неотложность зависят в основном от гемодинамических последствий нарушений ритма.

 

С целью профилактики и лечения аритмий применяют лидокаин и тримекаин в дозе для лидокаина 1 мг/кг (не более 100 мг) в/в. В дальнейшем болюсное введение лидокаина может применяться в дозе 0,5 мг/кг каждые 8-10 минут до общей дозы 4 мг/кг. Поддерживающая дозировка составляет 20-50 мкг/кг/мин (1,4-3,5 мг/мин у больного с массой тела 70 кг). Элиминация лидокаина осуществляется печенью и период полувыведения при неосложненном ИМ составляет более 4 часов, при сердечной недостаточности более 20 часов и ещё длительнее при КШ. Следовательно при осложненном ИМ скорость инфузии необходимо снижать. Профилактическая терапия лидокаином обычно прекращается через 12-24 часа.

 

По данным Американского Кардиологического Колледжа и Американской Ассоциации Сердца, применение лидокаина при ОИМ показано при наличии желудочковой экстрасистолии (чаще 6 в минуту, R на T, политопной, по 3 и более подряд), у пациентов с ФЖ и ЖТ, требующих проведения дефибрилляции и кардио-респираторной реанимации. Однако Европейское общество кардиологов профилактическое применение лидокаина не рекомендует изза риска увеличения асистолий.

 

Когда желудочковая экстрасистолия и ЖТ рецидивирует, несмотря на введение лидокаина, можно использовать электроимпульсную терапию (ЭИТ) или прокаинамид в/в болюсно в дозе 1-2 мг/кг с интервалом 5 минут до общей дозы не более 1000 мг, с последующей инфузией 20-80 мкг/кг/мин.

 

Применение у больных ИМ поляризующей смеси (р-ры глюкозы + хлористый калий + инсулин) оказывает благоприятное влияние на стабильность ритма, нормализует процессы поляризации в волокнах миокарда, устраняет гипокалиемию, создает благоприятный фон для применения других антиаритмических препаратов. В частности, используют бетта-блокаторы, которые к тому же приводят к пониженной потребности миокарда в кислороде.

 

Вета-блокаторы

 

В/в введение в-блокаторов может уменьшить потребление миокардом кислорода, повреждение микрососудов, перераспределить коронарный кровоток в пользу ишемизированного эндокарда, ограничить размер ИМ, снизить липолиз и количество фатальных аритмий, улучшить функции тромбоцитов, облегчить боль, уменьшить смертность за 7 дней на 15%, спасти 6 жизней на 1000 больных. В ранние сроки целесообразно шире применять внутривенные в-блокаторы при тахикардии, относительной гипертонии или боли, не устраняемой опиатами.

 

Лечение бетаблокаторами начинают сразу же при поступлении больного. Рекомендуются следующие дозировки для внутривенного применения и приема внутрь:

1) метопролол 15 мг в/в в течение 10-15 минут, а затем назначают внутрь по 100 мг 2 раза в сутки.

2) пропранолол 5-8 мг в/в в течение 10-15 минут, а затем внутрь в суточной доз 180-240 мг на 2-3 приема.

3) атенолол 5 мг в/в в течение 10 минут, спустя 20 минут – ещё 5 мг в/в, а затем внутрь по 50 мг ежедневно (Дж.Алперт, Г.Френсис).

 

В 1982 году был синтезирован новый бета-блокатор ультракороткого действия эсмалол (бревиблок). Полупериод его распределения и выведения очень короткий: 2 и 9 минут, соответственно, (Н.А.Трекова, И.В.Поплавский, 1999). При в/в введении терапевтический эффект развивается в течение 5 минут, действие длится 18 минут. Уникальная кинетика эсмалола позволяет более быстро и предсказуемо титровать его до необходимого уровня в-блокады. Установлена роль эсмалола в защите миокарда от ишемии. Выявлено более раннее постперфузионное восстановление функции левого желудочка.  

 

Бревиблок (эсмалол) вводят в/в в дозе 500 мкг/кг/мин в течение 1 минуты («нагрузочная» доза), затем 50 мкг/кг/мин в течение последующих 4-х минут. Поддерживающая доза составляет 25 мкг/кг/мин. При недостаточном эффекте в течение 5 минут можно повторить «нагрузочную» дозу (500 мкг/кг/мин), а затем в течение 4-х минут вводить 100 мкг/кг/мин. В случае достижения желаемого уровня ЧСС при введении бревиблока, можно использовать другие антиаритмические препараты (пропранолол, верапамил и др.), при этом дозу инфузии бревиблока уменьшают на 50%.  

Побочные эффекты вета-блокаторов (выраженная брадикардия, гипотония, AV-блокада) чаще возникают при в/в введении и могут быть быстро купированы введением в-адреномиметиков (адреналин, допмин, добутамин). 

В последние годы значительно меняются взгляды на лечение аритмий. В крупных исследованиях (CAST-1 и CAST-П) показано увеличение смертности и частоты внезапной смерти в 3 раза при эффективной терапии экстрасистолии антиаритмическими препаратами. Единственными препаратами, на фоне приема которых наблюдается снижение летальности и частоты внезапной смерти являются вблокаторы и кардарон.

 

Кордарон (амиодарон)

 

Кордарон обладает комплексным антиаритмическим эффектом. Его механизм включает:

1. неконкурентную блокаду в-адренорецепторов;

2. блокаду кальциевых коналов;

3. эфферентную симпатическую блокаду;

4. эффект антиритмиков класса 1а.

 

Являясь представителем 1, 2, 3 и 4 классов антиаритмиков, кордарон обладает уникальной широтой действия. Он увеличивает рефрактерный период, снижает возбудимость клеток, прерывает механизм «ре-энтри». Снижая функциональную активность в-рецепторов сердца, препарат урежает ЧСС и уменьшает потребление кислорода миокардом; снижая активность а-адренорецепторов – увеличивает коронарный кровоток и уменьшает ОПСС. Это объясняет его антиангинальный эффект.

 

Эффект кардарона особенно выражен при сочетании с инфузиями нитратов и антикоагулянтной терапией. Обладая способностью в-торможения, расширения коронарных артерий, влияния на метаболизм миокарда (при этом миокард выполняет ту же работу, потребляя меньше кислорода) кордарон оказывает противоишемическое действие, не угнетая сократимость миокарда. Селективные свойства кордарона позволяют применять его в тех случаях, когда имеются противопоказания к в-блокаторам и другим антиаритмическим препаратам.

Он является единственным антиаритмическим препаратом, не увеличивающим риск внезапной смерти у больных с ОИМ. 

 

В/в введение кардарона применяется для профилактики и лечения рецидивирующей ФЖ или гемодинамически нестабильной ЖТ. При этом эффективные дозы колеблются от 500-1000 до 1250 мг/день. Рекомендуется начинать с дозы 500 мг за 24 часа, разделяемой на 3 приема:

1. быстрая инфузия 150 мг за 10 минут;

2. ранняя поддерживающая инфузия 1 мг/мин в течение 6 часов;

3. поздняя поддерживающая инфузия 0,5 мг/мин.

 

Антагонисты кальция снижают АД, сократимость миокарда и расширяют коронарные артерии, некоторые (дилтиазем, верапамил, феноптит) уменьшают ЧСС. Нифедипин и его аналоги оказались бесполезными, а в некоторых случаях даже вредными.

 

Верапамил и дилтиазем эффективны у больных ИМ, не имеющих признаков недостаточности кровообращения. Дилтиазем уменьшает частоту приступов стенокардии и повторных ИМ у больных с недавно перенесенным нетрансмуральным ИМ (без зубца Q).

 

В случаях нестабильной постинфарктной стенокардии антагонисты кальция эффективны только в комбинации с бета-блокаторами. Антагонисты кальция назначают на 3-4 сутки ИМ. В целом при ОИМ лучше использовать бета-блокаторы, чем антагонисты кальция.

У больных обширным ИМ назначение ингибиторов АПФ способствует снижению уровня нейрогормональной активации, уменьшая неблагоприятные процессы ремоделирования левого желудочка и улучшая прогноз. Показана польза их раннего назначения в течение первых 24 часов, желательно после завершения тромболитической терапии, на фоне стабильного АД не ниже 100 мм рт.ст. Терапию обычно начинают с малых доз таблетированных средств с постепенным увеличением до полной дозы в течение 1-2 суток. Внутривенного введения эналаприла следует избегать.

Назначение магния у пациентов с ОИМ представляется целесообразным. Он является одним из наиболее активных внутриклеточных катионов и участвует в более чем 300 ферментативных процессах. Магний вызывает системную и коронарную вазодилятацию, подавляет автоматизм неполностью деполяризованных клеток, обладает антитромбоцитарной активностью, защищает ишемизированные миоциты от перегрузки кальцием, особенно во время реперфузии.

Показано существенное снижение смертности в группе пациентов, получавших магний (4,2% против 17,3%). Однако, данные не всегда однозначны. Рекомендуется введение 2 г за 5-15 минут с последующей инфузией 18 г в течение 24 часов.

Тромболитическая и антикоагулянтная терапия

 

Общепризнано, что в патогенезе коронарной окклюзии при крупноочаговом ИМ ведущую роль играет коронарный тромбоз. Учитывая повышенную склонность этих больных к внутрисосудистому тромбообразованию, указанная терапия представляется целесообразной и патогенетически обоснованной.

Тромболитическая терапия (ТЛТ), осуществленная в первые 12 часов после приступа, снижает летальность на 25%. Особенно это относится к больным с сочетанным ОИМ. Современная терапия ОИМ немыслима без применения тромболитической терапии (ТЛТ), направленной на растворение тромба и восстановление перфузии миокарда в первые часы заболевания. Для этого применяют различные препараты: авилизин, стрептокиназу, антистреплазу, целиазу, урокиназу, актилизе.

Несмотря на идентичность фармакологического действия, существует немало различий между отдельными препаратами в таких качествах, как доза, время полужизни, «специфичность к фибрину», частота коронарной реперфузии, риск внутричерепного кровоизлияния, цена.

 

На основании крупных хорошо контролируемых исследований показано, что ТЛТ положительно влияет на выживание пациентов с ОИМ. К положительным эффектам ТЛТ следует отнести и сохранение большего объема жизнеспособного миокарда, и уменьшение степени постинфарктного ремоделирования.

Наиболее положительные и быстрые результаты дает использование тканевого активатора плазминогена актилизе (альтеплаза). Проведение ТЛТ актилизе снижает смертность при ОИМ до 4,5%.

Актилизе может использоваться по двум методикам:

  • Первая схема: 60 мг в течение первого часа внутривенно (из них 6-10 мг струйно в течение 1-2 минут), затем по 20 мг в течение второго и третьего часа – всего 100 мг.
  • Вторая схема: 50 мг внутривенно болюсом за 3-5 минут, затем через 30 минут ещё 50 мг в разведении на 50 мл стерильной воды. Дозу не следует превышать 150 мг, так как риск геморрагического инсульта возрастает в 4 раза.

 

Считается, что ТЛТ показана больным со следующими симптомами: боль в грудной клетке, не устраняемая нитратами, длительностью менее 4-6 часов, минимальную элевацию ST 0,1 мВ или недавно появившиеся зубцы Q, как минимум, в двух смежных отведениях ЭКГ, блокада левой ножки пучка Гиса или идиовентрикулярный ритм.

 

Ускоренное введение алтеплазы в сочетании с в/в введением гепарина является наиболее эффективным методом, обеспечивающим раннюю реперфузию миокарда и снижение смертности. Однако альтеплаза является более дорогим препаратом и увеличивающим риск внутричерепного кровоизлияния.

 

В группе с меньшей вероятностью эффекта ТЛТ и большим риском внутричерепного кровоизлияния средством выбора остается стрептокиназа, особенно по соображениям стоимости. При этом следует избегать повторного применения стрептокиназы не менее 2 лет, поскольку после первого введения уже через 5 дней образуются антитела к ней в высоком титре.

 

В/в введение стрептокиназы осуществляют в первые 10 минут в дозе 750000 ед. на 50 мл физиологического раствора, а через 15 минут дополнительно ещё 750000 ед. тоже за 10 минут. Непосредственно перед началом инфузии и сразу после её окончания внутривенно вводят 100 мг гидрокортизона.

 

Противопоказания к введению тромболитиков

Тромболизис не проводят при наличии:

1. Кровотечения.

2. Недавно (в пределах 2 месяцев) перенесенного инсульта или операции на головном или спином мозге.

3. Диагностированной опухоли или симптомов объемного образования головного мозга.

4. Недавно (в пределах 10 дней) большого хирургического вмешательства или желудочно-кишечного кровотечения.

5. Недавней травмы.

6. Тяжелой, рефрактерной к терапии артериальной гипертонии (АДс более 180 мм рт.ст.).

7. Тяжелой патологии свертывающей системы крови, тяжелого заболевания печени и почек.

8. Диабетической геморрагической ретинопатии.

9. Аллергии на стрептокиназу в анамнезе.

Добавление к ТЛТ аспирина значительно увеличивает эффективность. По данным Европейского общества кардиологов, промедление с ТЛТ на каждый час уменьшает выживаемость на 1,6 смертей на 1000 леченых пациентов. Смертность при комбинации ТЛТ с аспирином уменьшается на 50 случаев на 1000 леченых больных.

Проводя ТЛТ, следует учитывать, что восстановление коронарного кровотока при ОИМ закономерно сопровождается нарушениями сердечного ритма («реперфузионный синдром»). Кроме антиритмиков, при синдроме «реперфузии», вероятно, следует применять и препараты, уменьшающие ПОЛ и накопление гидроперекисей (токоферол, клофелин, мексидол и др.)

 

Удачная ТЛТ восстанавливает проходимость каронаров, но поврежденная стенка сосуда и резидуальный тромб имеют активную поверхность. В связи с этим, рационально назначение гепарина и аспирина. В/в введение гепарина должно начинаться во время или сразу после проведения ТЛТ. Дозу гепарина подбирают таким образом, чтобы в течение 24-72 часов АЧТВ поддерживать на уровне в 1,5-2 раза выше исходного. В большинстве случаев вначале гепарин вводят в/в в дозе 5000 ед. струйно с переходом на постоянную инфузию со скоростью введения 1000 ед. в час, либо его вводят подкожно по 7,5-10 тыс.ед. через каждые 8 часов.

 

В последнее время шире начали использовать клексан и фраксипарин, которые, в отличие от гепарина, не требуют постоянного лабораторного мониторинга АЧТВ и дают меньше осложнений.

  • Фраксипарин вводят подкожно по 0,5-1,0 мл (в зависимости от массы тела) дважды в сутки на протяжении 7-10 дней.
  • Клексан вводят по 20-40 мг 1-2 раза в сутки.

 

Антиагрегантные препараты

 

Тиклид и плавикс также используют для профилактики и лечения ОИМ, особенно в тех случаях, когда есть противопоказания к применению гепарина или аспирина. Тиклид назначают по 250 мг два раза в сутки, первые 5 суток совместно с гепарином, т.к. эффект тиклида развивается медленно.

Плавикс назначают один раз в сутки по 75 мг.

 

Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия при ОИМ предотвращает также венозные тромбозы и ТЭЛА, а иногда и образование пристеночного тромба. Такая тактика позволяет снизить ранний венозный тромбоз и ТЭЛА, как причину летального исхода у пациентов с ОИМ, с 6% случаев до 0,2%.

 

Медикаментозная терапия кардиогенного шока

Медикаментозная терапия КШ включает использование вазопрессоров и инотропных препаратов. Добутамин и допамин – действуют на адренергические рецепторы различными путями. Допамин в дозе от 5 – 8 мг/кг/мин стимулирует бета-адренорецепторы; в больших дозах он действует на альфа-адренорецепторы. В дозе свыше 10 мг/кг в минуту увеличиваются давление в левом желудочке и потребление кислорода миокардом. Добутамин действует на бета-адренорецепторы и снижает постнагрузку, но стимулирует работу сердца.

Вазопрессоры способны поддерживать адекватное давление перфузии, но при этом, увеличивая постнагрузку сердца, что ведет к увеличению потребности миокарда в кислороде, тем самым потенциально поддерживая ишемию и увеличивая зону ИМ.

 

Самостоятельная консервативная терапия кардиогенного шока сопряжена с высокой летальностью, а ранняя реваскуляризация способна влиять на уменьшение ее частоты. Механическая поддержка, включающая интрааортальную контрапульсацию и искусственное кровообращение с реваскуляризацией – являются методами выбора в терапии пациентов в состоянии кардиогенного шока.

В лечении кардиогенного шока в первую очередь необходимо решить вопрос с оксигенотерапией, так как гипоксия является ведущим патогенетическим фактором при данном осложнении ОИМ. Если состояние больного не крайне тяжелое, то проблема оксигенотерапии решается подачей кислорода через катетеры в носовом ходу или накладыванием маски. Если больной без сознания, с резким цианозом, едва пальпируемым пульсом и низким АД, следует начать ИВЛ с высоким процентом кислорода.

Следующей манипуляцией должна быть катетеризация центральных вен и установка системы для длительной инфузии и измерения ЦВД. Устранение болевого синдрома при проведении ИВЛ лечебным закисно-кислородным наркозом одновременно решает проблему оксигенации. При самостоятельном дыхании используют промедол, морфий, фентанил, ГОМК.

 

Дальнейшая лечебная тактика во многом зависит от показателей и динамики ЦВД. Если ЦВД нормальное или пониженное, то вводят низкомолекулярные декстраны, ГЭКи. При высоком ЦВД на фоне медленной инфузии проводят терапию дробного или капельного в/в введения небольших доз ганглиолитиков (эффект тахифилаксии к гипотензивному действию!) и гликозидов. Это в определенной степени устраняет угрозу отека легких. Целесообразно ввести 40-60 мг лазикса.

 

При сохранении низкого АД проводят сочетанную терапию ганглиолитиками и симпатомиметиками. Ганглиолитики увеличивают чувствительность адренорецепторов к симпатомиметикам и тем самым повышают эффективность терапии, тем более что они нивелируют отрицательное действие некоторых симпатомиметиков и эндогенных КХА на периферическую гемодинамику.

 

Допмин или другие симпатомиметики вводят в инфузии медленно, под строгим контролем ритма сердца. Применение бета-агонистов, таких как изадрин, алупент при КШ противопоказано. Результатом этого будет увеличение потребности миокарда в кислороде, расширение зоны инфаркта, появление опасных аритмий.

Показанием к введению норадреналина при кардиогенном шоке является низкое ОПСС.

Для улучшения микроциркуляцими, после устранения гиповолемии, можно использовать вазодилятаторы (орнид, пирроксан, бутироксан, тропафен, феноксибензамин, тонокардин), а также нитроглицерин, нитропруссид с одновременным введением симпатомиметиков (контроль АД!).

 

При КШ необходима также коррекция метаболического ацидоза введением бикарбоната натрия под контролем показателей КЩС. Количество бикарбоната натрия, необходимого для коррекции ацидоза, рассчитывают по дефициту оснований, умножая его на вес больного и деля на два. Например, ВЕ = (-)10, а вес – 70 кг. Количество 4% раствора бикарбоната натрия для коррекции будет равняться: 10 х 70 : 2 = 350 мл. При отсутствии возможности определения показателей КЩС, больному вводят 2-3 мл на кг массы тела.

 

Уменьшение преднагрузки нитратами

 

Быстрое уменьшение преднагрузки может быть достигнуто нитроглицерином (НГ), примененным сублингвально. Этот препарат в дозе 0,5-1 мг (1-2 табл.) существенно снижает АДс и АДд в правых отделах сердца и легочной артерии у больных ИМ. В основе действия нитратов лежит вазодилатация вен (в большей степени), артерий и артериол за счет их прямого действия на гладкие мышцы сосудистой стенки.

 

Нитроглицерин расширяет артерии эпикарда, усиливает кровоток по коллатеральным сосудам и уменьшает преднагрузку сердца. Это уменьшает интенсивность работы сердца и снижает его потребность в кислороде, а в конечном итоге – уменьшает ишемию.

Прямое вазодилатирующее действие нитратов на коронарные сосуды создает условия для увеличения общего и регионарного миокардиального кровотока, улучшая соотношение субэндокардиально-эпикардиального кровотока. Нитраты также расширяют коллатеральные коронарные сосуды и препятствуют агрегации тромбоцитов.

В стационаре предпочтительно использовать жидкие нитраты (нитроглицерин, перлинганит), вводимые внутривенно. В/в введение нитроглицерина уменьшает размер инфаркта, снижает смертность на 10-30%. Польза внутривенного введения нитроглицерина во время ишемической боли и на фоне осложнения ОИМ застойной сердечной недостаточности или отеком легких неоднократно была показана в специальных исследованиях и в повседневной лечебной практике.

 

Однако назначение нитроглицерина при ОИМ может привести к увеличению несоответствия индекса вентиляция/перфузия и стать причиной гипотонии, вследствие уменьшения преднагрузки. Системная гипотония приводит к рефлекторной тахикардии и прогрессированию ишемии миокарда.

Гипотензия с последующим усугублением ишемии миокарда является самой большой проблемой применения нитратов у пациентов ИМ.

У 6% больных имеется рефрактерность к НГ, причина, которой неясна. Влияние НГ на сердечный индекс (СИ) не равнозначно при различных условиях. Так, при исходном конечном диастолическом давлении в легочной артерии (КДДЛА) выше 20 мм рт.ст. снижение его под влиянием НГ приводит к возрастанию СИ. Напротив, при исходном КДДЛА ниже 20 мм рт.ст. снижение его нитратами вызывает падение СИ (Б.А.Денисенко с соавт.), что может обуславливать коллаптоидную реакцию.

 

Из осложнений при использовании нитратов, кроме коллапса, следует отметить брадикардию в сочетании с желудочковой экстрасистолией или миграцией импульса по предсердиям, ангинозную боль. Уменьшение притока крови к сердцу вызывает падение коронарного кровотока и, как следствие, этого – ангинозную боль, аноксию синусового узла с синдромом его слабости, желудочковую экстрасистолию.  

 

Внутривенное введение нитроглицерина начинают с болюса 12,5-25 мкг. Далее проводят инфузию со скоростью 10-20 мкг/мин, увеличивая дозу на 5-10 мкг каждые 5-10 минут. Параллельно отслеживают реакцию гемодинамики (ЧСС и АД) и клинический эффект. Желательным результатом является уменьшение признаков ишемии, исчезновение боли, снижение среднего АД на 10% (при исходной нормотонии) или 30% (при исходной гипертензии).

 

Однако, среднее АД не следует снижать менее 90 мм рт.ст. Об эффективности терапии нитроглицерином говорит также увеличение ЧСС на 10 уд/мин (но не более 110 в минуту) или снижение КДДЛА на 10-30%. Скорость введения НГ выше 200 мкг/мин чревата гипотонией. В связи с этим, следует перейти на введение других вазоплегиков (нитропруссид, ингибиторы АПФ, а-адреноблокаторы).

 

Обоснована комбинация нитроглицерина с в-блокаторами, что увеличивает эффективность терапии, препятствует развитию нежелательной тахикардии. Если нитроглицерин вводится в/в в течение 24-48 часов в ранней стадии ОИМ, толерантность к нему обычно не развивается. Если же эффективность ослабевает, то увеличивают скорость инфузии.

 

Не решенной до конца проблемой является совместное применение нитроглицерина и гепарина. НГ может препятствовать действию гепарина. При совместном назначении этих препаратов приходится увеличивать дозировку гепарина, что может приводить к повышенной кровоточивости и геморрагическим осложнениям, когда введение нитроглицерина прекращено, а инфузия гепарина продолжается.

 

Увеличение преднагрузки плазмозаменителями

 

Применение плазмозаменителей (коллоидов и кристаллоидов) при ОИМ применяется для ликвидации гиповолемического шока и улучшения микроциркуляции. Кровь и плазму при ОИМ использовать не следует из-за их побочных эффектов (гемоконцентрация, ухудшение капиллярного кровотока, реакции несовместимости и др.). Только 5% раствор альбумина зарекомендовал себя положительно как объемозамещающее и улучшающее микроциркуляцию средство.

Переливание плазмозамещающих растворов ведет к разжижению крови, к улучшению капиллярного кровотока, уменьшению ПСС и увеличению МОС. С большой пользой можно использовать и Гексоэтилкрахмалы (ГЭК) 130.

Изменение постнагрузки

 

При поддержании достаточного наполнения правых отделов сердца и легочной артерии, для уменьшения сопротивления правому желудочку можно использовать вазодилятаторы, влияющие на артериальное русло, в частности нитропрусид натрия. Рекомендуется использовать нитропрусид со скоростью 0,4-0,7 мкг/кг/мин. Комплексное использование плазмозаменителей и нитропрусида улучшает функцию, как правого, так и левого желудочков, действуя сходно на легочное и системное сосудистое сопротивление. 

 

Кроме нитропрусида натрия эффективно снижают постнагрузку для желудочков эуфиллин (опасность аритмий!), ганглиолитики, a-адренолитики, клофелин и орнид. Последний препарат обладает также и противоаритмическим действием, способностью повышать сердечный выброс. Орнид оказывает наибольшее влияние на постнагрузку для левого желудочка, существенно не воздействуя на его преднагрузку.

 

Влияние на гемодинамику диуретиков

 

При ОИМ, осложненом отеком легких, широко используются диуретики. Благоприятный эффект объясняется снижением внутриполостного давления в сердце и сосудах малого круга из-за повышенной потери внутрисосудистой жидкости в результате усиленного диуреза. Уже в первые 3-10 минут после введения лазекса, до появления диуреза, отмечено изменение давления в легочной артерии – снижение у 56%, у 2/3 больных наступало клиническое улучшение (уменьшение одышки, увеличение диуреза). Механизм раннего гемодинамического эффекта этого препарата связан с вазодилятирующим действием на венозные сосуды и не отличается принципиально от эффекта нитроглицерина.

Однако следует помнить, что при его использовании может усиленно вымываться из организма калий и его потери необходимо восполнять поляризующей смесью с хлористым калием и/или панангином!

Влияние на гемодинамику больных ОИМ средств, улучшающих инотропную функцию сердца

 

Одним из средств из этого ряда является строфантин. Он оказался эффективным у больных с мерцанием предсердий, при повторнном ИМ, у больных с сочетанным поражением обоих желудочков. Однако необходимо учитывать данные об уменьшении влияния гликозидов на гипоксический миокард, иногда – расширение зоны ишемии. Последнего удается избежать, если сочетать введение гликозидов с дезагрегантами (никотиновая кислота, трентал).

 

Строфантин повышает ОПСС и слабый инотропный эффект не в состоянии противодействовать нарушению гемодинамики. Возможно вторичное уменьшение МОС, появление аритмий. Назначение строфантина спустя 3-5 суток после возникновения ИМ вызывает существенное улучшение клинической картины и гемодинамических показателей.

 

Последовательное введение строфантина и орнида приводит к выраженному положительному клиническому и гемодинамическому эффекту. Эта комбинация, сохраняя противоаритмические свойства орнида, позволяет проявиться инотропному действию строфантина. Чтобы избежать суммации катехоламической стадии действия орнида (20-40 минут) с аритмогенным влиянием строфантина, надо вводить последний через 40-50 минут после введения орнида, когда снижается ОПСС.

 

Для поддержания и усиления кровообращения при ИМ может потребоваться фармакологическое воздействие, регулирующее сократительную способность миокарда и сосудистое сопротивление. Традиционно эту задачу решают применением естественных КХА (адреналина и норадреналина) в комбинации с вазодилятаторами (нитроглицерин, нитропрусид натрия, папаверин, ганглиоблокаторы и др.).

 

Катехоламины популярны благодаря большой силе действия и короткому периоду полураспада. Постепенно они начинают вытесняться допамином и добутамином, которые становятся основой в терапии сердечной недостаточности.

Сравнение фармакологических эффектов катехоламинов у человека

Эффекторный орган

Адреналин

Норадреналин

Изадрин

Сердце 

Ритм

++

++

УО

+++

++

+++

МОС

+++

0,–

+++

Аритмии

+++

++

+++

Коронарный  кровоток

++

+

++

Артериальное давление

АДс 

+++

+++

+,0,–

АДд 

+,0,–

++

+,0,–

Пульсовое 

+,0

++

+,0

САД 

+,0

++

0

Периферический кровоток 

Кожа и слизистые оболочки                      

–,0

+

Мышцы 

++

+,0

++

Почки 

?

Органы  брюшной полости

++

0,+

++

Мозг 

+

0,–

+

ОПСС 

+++

Гладкая мускулатура 

Бронхи 

++

+,0

+++

Метаболизм

Потребление  кислорода 

++

0,+

0

Сахар  крови 

+++

0,+

0

Эозинопения 

+

0

0


Знаком + обозначено усиление эффекта; – уменьшение его; 0 – отсутствие изменений.

 

Проблема снижения чувствительности к адреномиметикам

 

Воздействие на сердце высоких концентраций КХА может быть причиной потери чувствительности к агонистам в1-адренорецепторов в течение ближайших 48 часов после начала их применения. Во многих случаях снижение чувствительности к адреномиметикам может развиваться и раньше. Увеличение дозы и скорости введения препаратов дает незначительный и временный эффект.

Наши многолетние клинические наблюдения показывают, что эффективность инотропных препаратов (катехоламинов) можно повысить устранением метаболического ацидоза и созданием ганглиоплегии без гипотонии (закон «денервированных» органов, сосудов Кеннона). Это делает применение инотропных препаратов более эффективным при совместном использовании с ганглиолитиками (И.П.Назаров,1999).

При наличии показаний к в/в назначению инотропных препаратов, назначать их следует на максимально возможное короткое время. Эти препараты являются аритмогенными и увеличивают потребность миокарда в кислороде. По возможности следует стремиться к замене инотропных средств на снижающие постнагрузку и на внутриаортальную баллонную контрпульсацию. 

Читайте также другие работы автора:

Книга «Усмирение боли»


Метаболическая терапия ОИМ

Острый коронарный синдром, инфаркт миокарда

(с позиций реаниматолога) 

Профессор, академик РАЕН и МАНЭБ Назаров И.П.

Часть 1. Патофизиология, диагностика ОКС

Часть 2. Лечение ОИМ

Часть 3. Агрессивная тактика лечения

Часть 4. Метаболическая терапия ОИМ

Часть 4. Метаболическая терапия ОИМ

Нарушение метаболизма при ОИМ связано с целой группой разнообразных причин. Наиболее важными из них являются стрессорные и ишемические факторы повреждения сердца, включающие в себя 7 патогенетических этапов:


1. Возбуждение центров головного мозга с последующей стресс-реакцией.

2. Действие высоких концентраций катехоламинов и глюкокортикоидов на клеточные рецепторы.

3. Активация ПОЛ в клеточных мембранах.

4. Повреждение мембран лизосом и выход протеолитических ферментов. 

5. Появление избытка Са++ в саркоплазме мышечных клеток. 

6. Нарушение функций митохондрий, активация протеаз и фосфолипаз, контрактура миофибрил.

7. Нарушение растяжимости и сократительной функции миокарда, снижение его резистентности к гипоксии, микронекрозы.

Коррекция нарушенных метаболических процессов и, в известной степени, блокирование стрессорных и ишемических повреждений миокарда должна осуществляться комплексом препаратов, влияющих на различные звенья патогенетической цепи повреждения миокарда. 

  • Для подавления возбуждения высших вегетативных центров может быть использован оксибутират натрия и седуксен.

 

  • Избыточная активация адренорецепторов подавляться в- и а-адреноблокаторами.

Окислительный стресс, активация ПОЛ и образование гидроперекисей ограничиваться назначением антиоксидантов (токоферол, даларгин, клофелин, мексидол, цитофлавин, аденозин, АТФ, неотон, лазерное  облучение крови).

 

Повреждающее действие протеолитических ферментов может нейтролизоваться ингибиторами протеолиза (контрикал, трасилол и др.).

 

Избыток накопления Са++ в саркоплазме мышечных клеток сердца предупреждается назначением блокаторов кальциевых каналов (дилзем, веропомил, феноптин, фелодипин, норваск), с учетом тропности препаратов к миокарду и сосудам.

 

В течение ряда лет мы используем в комплексном лечении ОИМ, наряду с общепринятой базисной терапией (нитраты, в-блокаторы, антикоагулянты, обезболивающие), стресс-протекторы (пентамин, пирроксан, орнид, клофелин), реологически активные препараты и дезагреганты (реополиглюкин, ГЭКи, никотиновая кислота, трентал, компламин, тиклид, плавикс), милдронат, предуктал.

Проведенные нами исследования ещё в 80-е годы показали, что у больных с ОИМ, которым на фоне стандартной терапии назначали стресс-протекторы и адапптогенные препарараты, особенно клофелин, получены хорошие непосредственные результаты, у них лучше проходил период реабилитации. По классификации Киллипа группа больных, получавших клофелин, была  самая  тяжелая, а результаты лечения  оказались наилучшими.

При сочетанном применении нитратов, в-блокаторов, дезагрегантов и стресс-протекторов выбирают такие сочетания и дозы, скорость введения, которые бы не вызывали снижение АДс ниже 100 мм рт.ст. (!).

 

Пионерами изучения защитных  свойств  клофелина в критической медицине были Красноярские ученые (Кулинский В.И. с соавт.) и врачи анестезиологии-реаниматологи (Назаров И.П., Волошенко Е.В., Попов А.А., Островский Д.В., Яницкий А.В., Полонская В.А., Сорсунов С.В. и др.).

 

В настоящее время мощные адаптогеные, стресс-протекторные, антигипоксантные и антиоксидантные свойства клофелина (клонидина) доказаны в многочисленных исследованиях, как в нашей стране, так  и за рубежом и он широко используется в медицине критических состояний  (оперативные вмешательства, травмы, ожоги, коматозные состояния и др.).

 

Эффективность использования клофелина (клонидина) для защиты мозга доказана практикой ведущих нейрохирургических центров России, подтверждена исследованиями в лаборатории НАСА США.

 

Кардиопротекторным эффектом обладает даларгин. Под действием даларгина происходит изменение процессов энергообеспечения:

  • угнетение гликолиза (проявляется снижением концентрации молочной кислоты),
  • увеличение доли аэробного пути окисления глюкозы, ингибирование липолиза и угнетение процессов ПОЛ.

При этом выявлена четкая корреляционная зависимость между ПОЛ и сократительной функцией миокарда.

 

Даларгин в дозе 45 мкг/кг/ч у больных с ИБС обладает стабилизирующим  действием на системную гемодинамику и улучшает функциональное состояние миокарда.

 

Выраженный положительный эффект на поврежденный миокард оказывает назначение неотона, улучшающего метаболизм миокарда. По химической структуре он аналогичен макроэргическому эндогенному фосфокреатину, который содержится в скелетной мускулатуре, гладких мышцах, сетчатке, клетках нервной ткани, сперматозоидах и миокарде.  

Его физиологическая роль заключается в переносе энергии из метохондрий к местам АТФ зависимых процессов (мышечное сокращение), в антиоксидантной защите клеточных мембран миокарда от окислительного повреждения за счет сохранения их липидного слоя.  

Один из возможных механизмов защитного действия неотона: способность проникать в кардиомиоциты и принимать участие в клеточной энергетике, поддерживать локальные пулы АТФ.

 

Кроме того, механизм кардиопротекторного действия экзогенного фосфокреатина состоит ещё и в том, что он:

1. улучшает микроциркуляцию в зоне ишемизированного миокарда,  

2. уменьшает вязкость крови по механизму: ФК – связывает АДФ – АТФ, а АТФ предотвращает агрегацию тромбоцитов на поврежденной сосудистой стенке в очаге ишемии,

3.увеличивает пластичность эритроцитов, что приводит к увеличению скорости их прохождения в капиллярах,

4. Участвует в системе транспорта энергии за счет поддержания высоких концентраций АТФ,

5. Ингибирует распад адениннуклеотидов на сарколеммальной мембране кардиомиоцитов,

   6. Ингибирует накопление фосфолипидов в ишемизированном миокарде (с чем связан антиаритмический эффект ФК),

7. Обеспечивает структурную целостность сарколемы кардиомиоцитов.

 

Установлено, что эффект экзогенного ФК развивается очень быстро. Максимальный уровень ФК в крови наблюдается через 1-3 минуты после внутривенного введения, а уровень в моче – через 60 минут. Это позволяет использовать его для экстренной помощи. Выводится из организма ФК в две фазы: 1. быстрая (30-35 минут) и 2. медленная (несколько часов).

Следует подчеркнуть места распределения ФК в организме после введения: миокард, мозг и скелетные мышцы. То, что ФК действует не только на сердечную мышцу, но и на мозг нам представляется очень важным, т.к. при ОИМ, особенно при кардиогенном шоке, часто развивается энцефалопатия.

Исходя из указанных выше свойств препарата, показаниями к применению неотона считают:


1. ОИМ

а) препятствует развитию сердечной недостаточности,

б) улучшает кислородное обеспечение организма.

2. Застойная сердечная недостаточность и постинфарктная стенокардия отмечаются реже, чем у пациентов, получавших традиционное лечение, а больничная летальность сокращается.

3. Хроническая сердечная недостаточность различной этиологии:

а) неотон увеличивает сократительную способность миокарда,

б) потенцирует действие традиционных препаратов (сердечных гликозидов, диуретиков),

в) стимулирует компенсацию гемодинамических расстройств,

г) препятствует развитию циркуляторной гипоксии.

4. Предоперационная подготовка кардиохирургических больных (АКШ, протезирование сердечных клапанов):

а) способствует снижению синдрома малого сердечного выброса,

б) уменьшает аритмии.

 

Нами использовался неотон в дозе 4 г/сутки в течение первых З-х суток в комплексном лечении 50 больных с крупноочаговым ОИМ, осложненном недостаточностью кровообращения, в том числе, согласно классификации Киллепа, П класс – 26 человек, Ш класс – 24 (Назаров И.П., Фурсов А.А., Линев К.А., 20011, 2002).

На фоне терапии отмечено уменьшение проявлений недостаточности кровообращения (устранение чувства нехватки воздуха, купирование отека легких, уменьшение застойных хрипов в легких, увеличение диуреза и др.), отразившееся в снижении летальности. Так, в группе больных с Киллип П (прогнозируемая летальность 10-20%) 25-тидневная выживаемость составила 95%, а в группе больных с Киллип Ш (прогнозируемая летальность 30-40%) – 75%.

Отмечена хорошая переносимость препарата, уменьшение проявлений дисциркуляторной энцефалопатии на фоне инфузии и в течение 6-8 часов после неё. Побочных эффектов не было.

 

Применялся нами неотон у больных при операциях на открытом сердце с искусственным кровообращением (АКШ, протезирование клапанов). Известно, что операции на открытом сердце сопровождаются метаболическими и структурными изменениями в миокарде, предотвращение которых является одной из основных задач во время анестезии и после операции. Обычно для этого используют различные методы кардиоплегии, способствующие поддержанию метаболизма в условиях гипоксии.

 

С учетом кардиопротекторных свойств неотона, включение его в состав кардиоплегических растворов может оказать дополнительный защитный эффект на миокард. В связи с этим, мы применяли неотон в количестве 3-х грамм, добавляя его в кардиоплегический перфузионный раствор.

Анализ результатов использования неотона в составе кардиоплегического раствора показал, что на заключительном этапе операции не возникало фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии, быстрее восстанавливалась адекватная деятельность сердца после снятия зажима с аорты, а инотропная поддержка небольшими дозами адреномиметиков потребовалась только у одного больного.

В послеоперационном периоде отмечено отсутствие реперфузионных аритмий и меньшее содержание МВ-КФК в плазме больных.

 

Эти данные позволяют рассматривать включение неотона в состав кардиоплегического раствора как положительный фактор, усиливающий защитное действие кардиоплегии на ишимизированный и «реперфузионный» миокард.

 

Возможности применения неотона  при операциях на открытом сердце не ограничивались защитой сердца от ишемического и реперфузионного повреждения миокарда. По нашим наблюдениям у больных, получавших неотон, быстрее восстанавливались функции ЦНС, сознание. Положительное влияние неотона на энергетику головного мозга проявлялось и в отчетливом «пробуждающем» действии. Даже после длительных сроков искусственного кровообращения выраженных энцефалопатий мы не наблюдали.

 

Существенно и то, что токсичность препарата очень низкая: теоретическая непереносимость в дозе 140 г., что во много раз выше клинических дозировок. Пожалуй, единственным существенным недостатком препарата является его высокая цена.

Таким образом, нам представляется, что меедикаментозная метаболическая терапия ишемических, стрессорных и реперфузионных повреждений миокарда и головного мозга является перспективной и необходимой в интенсивной  терапии и хирургии ОИМ.

С целью улучшения метаболизма миокарда при ИМ, наряду с базисной терапией, используется гипербарическая оксигенация (Г. Г. Жданов, И. М. Соколов, 2005; Саливончик Д., 2012). Проведенные исследования позволили обосновать возможность и целесообразность эффективного и безопасного использования ГБО при остром инфаркте миокарда. Применение ГБО позволяет уменьшить сроки пребывания больных в стационаре, в палатах реанимации и интенсивной терапии и существенно снизить летальность  (http://dx.doi.org/10.15360/1813-9779-2005-6-55-64; http://zvyazda.minsk.by/ru/archive/article.php?id=93907&idate=2012-02-2).

Важно подчеркнуть, при ГБО необходимо использовать мягкий режим кислорода и одновременное применение антиоксидантов.

В последние годы с успехом применяют внутривенное и накожное применение лазерного облучения крови, даже в самом остром периоде ОИМ. При использовании лазерного облучения крови в лечении больных с ОИМ отмечается безболивающий, антиаритмический эффекты, происходит стабилизация зоны некроза.

 

Клиническая эффективность проводимого лечения сопровождается положительными сдвигами ряда метаболических параметров — возрастает активность антитромбина III, увеличивается содержание в сыворотке свободного гепарина, снижается активность XIII фактора и ингибитора плазминогена, снижается концентрация фибринопептида.

 

Выявлено, что лазерное облучение крови обладает двумя основными механизмами действия регуляции обмена веществ:

1. адаптогенным эффектом, выражающимся в модуляторном воздействии на функцию системы гипофиз — кора надпочечников и секрецию вазопрессина;

2. мембраностабилизирующим эффектом на уровне тромбоцитов, что проявляется в торможении выделения Р-тромбоглобулина.

 

Нормализация процессов нейрогуморальной регуляции и метаболизма у больных ОИМ при лазерной терапии сопровождается улучшением гемодинамических параметров, исчезает болевой синдром, уменьшаются нарушения сердечного ритма и размер очага поражения. Рекомендуют сочетать ВЛОК с приемом антиоксидантов и препарата милдронат (A.B. Гeйниц и дp.; О.А. Кочубеева).

 

При наличие выраженого эндотоксикоза у пациентов с ИМ может с положительным эффектом использоваться плазмаферез. Нарушение гемостаза при инфаркте миокарда обусловлено выбросом в кровь токсинов из некротизированного миокарда, кининов и других биологически активных веществ, влияющих на форменные элементы крови /Люсов В.А. и соавт.,1993, Гомазков О.А., 2000, Jaeger B.R., 2001, Miyamoto S., 2003/.

 

Плазмаферез показан при необходимости срочной коррекции клинико-гемореологических показателей в гиперкоагуляционную фазу ДВС-синдрома, при повторных фибрилляциях желудочков, при рецидивирующем течении ИМ. Это позволяет сократить койко-день, уменьшить частоту осложнений при ОИМ, в связи с выраженным антиангинальным и антиаритмическим действием, повышением эффективности проводимой медикаментозной терапии (Хачумова К. Г, 2005).

 

Внедрение в практику плазмафереза и лазеротерапии, улучшающих гемореологические и гемодинамические показатели, в комплексе с традиционными медикаментозными средствами снижает частоту осложнений при ОИМ (Корочкин И.М, 1990; Alizade I.G., 1997; Koll R.A.,2002, Bown S.G.,1998, De Scheerder l.K.,2001;  http://medical-diss.com/medicina/plazmaferez-i-infrakrasnaya-lazeroterapiya-v-kompleksnom-lechenii-ostrogo-infarkta-miokarda#ixzz3LUOoo0Yd).

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 

Следует подчеркнуть, что чем тяжелее состояние больного ОИМ, тем вариабельнее должна быть терапия. Необходимо последовательно и целенаправленно применять диагностические, лечебные и хирургические мероприятия (коронарография, тромболизис, ангиопластика, стентирование,  АКШ, электроимпульсная терапия, электрокардиостимуляция и др.).

 

Коррекция сопутствующих нарушений ВЭО, КЩС, гемостаза и других нарушений метаболического гомеостазиса проводится обязательно по общим правилам интенсивной терапии. Перечисленная выше консервативная терапия отнюдь не исключает применения при необходимости и других медикаментов.

 

О стандартах и клинических рекомендациях

В последние годы  мы часто слышим утверждение, почти заклинание и они приобретают, чуть ли не законодательный, обязательный характер:  «Лечить нужно по стандартам!». Но качественно вылечить реанимационного больного по стандарту – нельзя! Его состояние может меняться с каждой минутой, часом, у него  масса сопутствующих заболеваний, что требует не стандартного подхода!  Ориентируясь только на стандарты, мы рискуем все дольше уйти от этого незыблемого положения.

Лечить нужно не болезнь, а больного человека! Эту заповедь оставил потомкам ещё Гиппократ, а в нашей стране подчеркивали выдающийся врач М.Я.Мудров (1776 – 1831) и другие видные клиницисты.

Бывший  министр здравоохранения СССР академик Б.В.Петровский говорил: «Если я, не дай бог, заболею – не лечите  меня по стандарту». А выдающийся кардиохирург Е.Н.Мешалкин высказывался ещё резче: «Стандарты нужны врачам, которые не хотят думать или которым нечем думать».

 

«Все люди в своей генетической основе разные. Поэтому положения о стандартизации профилактических мероприятий у здоровых и стандартизации лечения больных людей по своей сути неправомерны. К каждому человеку необходим индивидуальный, персональный подход» — М.И.Перельман и И.В.Богадельникова, 2012.

 

Вероятно, у некоторых врачей и администраторов сложилось чисто психологическое мнение, что соблюдая стандарты,  они юридически защищены. Зачем напрягать свои мозги, пополнять знания, искать творческие подходы к лечению и тем более, заниматься научными исследованиями, внедрением нового? За это можно и юридически пострадать!

 

Но такой подход неверен с юридической,  и этической  точки зрения, снижает мотивацию врача к профессиональному росту, отрицательно сказывается на результатах лечения больных.  

Нигде в мире клиницисты не работают по четко очерченным стандартам, а опираются в принимаемых решениях на методические рекомендации, собственный и коллективный опыт!

ВОЗ,  склонная в прежние годы к тенденции стандартизации режимов лечения больных, в последнее время тоже стала менять свои позиции. Так, эксперт ВОЗ Карин Вейер в 2012 г. отметила, что «мы вступаем в новую эру, в которой не может быть одного размера для всех». Например, для лечения одной и той же болезни в США могут быть использованы до 20 разных протоколов в зависимости от учреждения или страховой компании.

 

В регламентированных МЗ РФ  документах (приказ № 32, 2001 и 582, 2006) это положение также  находит подтверждение. «Недопустимо оценивать эффективность диагностики и лечения по стандарту, не учитывая индивидуальность пациентов, реальные условия практической работы, современные рекомендации. Требовать от врача строго соблюдения стандарта и наказывать за любые отклонения, т.к. возможно ухудшение состояния и даже повышение риска смерти. Врачи никогда не должны лечить по стандартам. Никогда. Потому что стандарты – это медико-экономический документ. Они не для врачей, а совершенно для другого. … Клинические протоколы, клинические рекомендации – это то, что лежит в основе» — Министр Т.А.  Голикова

 

Министр здравоохранения РФ В.И.Скворцова на 1-ом Национальном съезде врачей России 5 октября 2012 г.ода отметила: «Стандарты предназначены в первую очередь для организаторов здравоохранения, а не для врачей». «Они необходимы для выравнивания организационных, материально-технических и кадровых условий оказания медицинской помощи стандартного качества в каждом регионе страны» («Медицинская газета», 5.10.2012 г., с.2).

 

Клинические рекомендации по лечению  больных ОИМ основываются на позициях доказательной медицины. Это правильно и хорошо. Однако многоцентровые исследования проведены по малому количеству препаратов и методов (дорогое удовольствие). Означает ли это, что методики, наработанные в многочисленных научных исследованиях, диссертационных работах, утвержденные патентами и многолетними положительными результатами лечебной практики нужно забыть?

Практика показывает, что методические  рекомендации не могут отразить все многообразие клинических ситуаций и быстро устаревают. Так в центральных и региональных рекомендациях по ОИМ вообще нет сведений о метаболической терапии, хотя положительная клиническая практика насчитывает много лет.

Только в Российских Рекомендациях «Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST  электрокардиограммы» (МЗ РФ, Москва, 2013) есть крохотный раздел метаболической терапии ОИМ. В них содержится буквально несколько  (спорных!) фраз: «Введение «поляризующих смесей», содержащих глюкозу, калий и инсулин, не оправдало себя так же, как и применение антиоксидантов. Предпочтительный подход к контролю уровня глюкозы в крови у больных  остается не выясненным».

Вероятно, это тот самый случай, когда рекомендации запаздывают за клинической практикой. Нельзя исключить и некоторую разобщенность во взглядах и возможностях кардиологов и реаниматологов на лечение ОИМ и других критических состояний.

В реальной клинической  практике особенно важны высокий профессионализм, одержимость в работе, оптимизм и стремление делать добро, опыт и знания конкретного  врача, возможность и умение реализовать современные технологии.

 

В век высоких технологий, насыщенности операционных и ПИТ мониторной, лабораторной, наркозно-дыхательной, электроимпульсной и прочей аппаратурой, внедрением стандартных подходов к лечению важно не «потерять» больного с его индивидуальностью, переживаниями и не забывать, что одобряющее слово тоже лечит.

 

В настоящее время лечение различных видов ОКС регламентировано документами международных и национальных кардиологических обществ: 

 

1.МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. ПРИКАЗ от 2 августа 2006 г. N 582

2.Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. № 1383н “Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST”  4 февраля 2013 – Министр В.И. Скворцова  

3. Лечение острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ. Разработаны комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов в 2006 году // http://www.athero.ru/guidelines.htm.

4.Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ. Разработаны комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов в 2007 году /http://www.athero.ru/guidelines.htm.

5.Министерство Здравоохранения Российской Федерации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы.-  Российские Рекомендации, Москва 2013.

6. Рекомендации Американской Ассоциации Сердца и Американского Кардиологического Колледжа по лечению пациентов с острым инфарктом миокарда.- Новосибирск.- Изд. Новосибирского университета.- 1999.- 240 С.

7. Методические рекомендации по проведению ранних лечебных мероприятий пациентам с острым инфарктом миокарда. /Сообщение Американского Кардиологического Коледжа и Американской Ассоциации Сердца.- Новосибирск.- 100 С.

 

Дополнительная литература:

1. Стеценко А.Е. Интенсивная терапия при кардиогенном шоке /ж.Вестн. интен. терапии.- 1995.- № 3.- С.33-37

2. Трекова Н.А., Поплавский И.В. Современные аспекты применения селективного ультракороткого в-адреноблокатора эсмалола в кардиоанестезиологии. М.- 1999.- 75 С.

3. Алперт Дж., Френсис Г. Лечение инфаркта миокарда. Практическое руководство: Пер. с англ.- М.: Практика, 1994.- 255 С.

4. Радионов В.В., Назаров Б.В., Тедеева В.П. и др. Роль тропонина Т в диагностике острых ишемических повреждений миокарда. /Красноярск, ж. Первая краевая, 1999.- № 5.- с.21-23.

5. Денисенко Б.А., Гольдберг Г.А., Иванов А.Г., Опалева-Стеганцева В.А., Ратовская В.И. и др. Инфаркт миокарда. Заболеваемость и исходы среди населения города Красноярска. Влияние социально-экономических факторов. /Красноярск,  ж. Первая краевая, 1998.- № 2.- с. 18-19.

6. Ван-Бесоу Д.П. Периоперационное применение в-блокаторов        ультракороткого действия. /Анест и реаним. № 2, 1999, с.65-68.

7. Васильев С.В. Механизм кардиопротективного действия даларгина в неотложной анестезиологии у больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца. /автореф. канд. дисс., Кемерово.- 1993.

8. Меерсон Ф.З. Патогенез и предупреждение стрессорных и ишемических повреждений сердца.- М.: Медицина, 1984.- 272 С.

9. Внутренние болезни: учебник: в 2 Т. /под ред. Н.А. Мухина, В.С.,

   Моисеева, А.И.Мартынова.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.

10. Острый инфаркт миокарда / сост. В.А. Шульман, Б.В. Назаров, С.Е.

   Головенкин.- Красноярск: тип. КрасГМУ, 2011.

11. Сибирская кардиология (лекции, обзоры и тезисы докладов). – Красноярск.- 1999. — 344 С.

12. Дощицин В.Л. Лечение аритмий, Дробышев Ю.П.  Инфаркт миокарда правого и левого желудочков.- Новосибирск: Наука, 1987.- 225 С.

13. Интенсивная терапия: пер. с англ. доп./гл. ред. А.И.Мартынов – М.: ГЭОТАР Медицина, 1998.- 639 С.

14. Принятие решения в интенсивной терапии: Пер. с англ. – М.: Медицина, 1995.- 224 С.

15. Назаров И.П. Продленная ганглиоплегия в анестезиологии и хирургии. Красноярск, 1999.- 414 С.

16. Назаров И.П., Фурсов А.А., Линев К.А. Метаболическая терапия инфаркта и реперфузионных повреждений миокарда // У1 Краевая научно-практическая конференция кардиологов, лекции и докл.22-24 мая 2001 г.- Красноярск.- 2001.- С.185-191.

17. Назаров И.П., Фурсов А.А., Линев К.А.  Коррекция метаболического гомеостаза миокарда при ишемических и реперфузионных повреждениях сердца // Новые технологии медицины: коррекция гомеостаза: Материалы Х международного симпозиума «Концепция гомеостаза: теоретические, экспериментальные и прикладные аспекты»: Сб. науч. тр. – Новосибирск: — НОВОСИБИРСК, Наука.- 2002.- С.207-215.

18. Назаров И.П., Николаенко С.А. Стресспротекция клофелином и даларгином при стоматологических вмешательствах у кардиологических больных // Современные вопросы обезболивания и интенсивной терапии (Труды краевой научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов «Современные аспекты обезболивания» 10-11 апреля 2001 года).- Красноярск.- 2001.- С.270-277.

19. М.И.Перельман и И.В.Богадельникова Стандарт и персональная медицина в диагностике и лечении больных. —  Доклад 13.12.2012 г. на заседании Московского общества онкологов, Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова.

20. The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. (European Heart Journal, 1996; 17: 43-63).

21. Antman E.M. et al. 2007 Focused Update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction // Circulation. – 2008. – Vol. 117. – P. 296-329.

22. Van de Werf F. et al. Management of acute myocardial Infarction in patients presenting with persistent ST-segment elewation // European Heart Journal. – 2008. – Vol. 29. – P. 2909-2945.

23. Anderson J.L. et al. ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction // // Circulation. – 2007. – Vol. 116. – P. e148-e304. 

Читайте также работы автора:

Книга «Усмирение боли»

Воспоминания о Н. Бранчевской. Домашнее воспитание

Продолжение личностно-биографического повествования «Ровесница лихого века», Т.П. Сизых

Предыдущая часть

Следующая часть

Cодержание книги

Надя о своем детстве вспоминала и рассказывала, что ее воспитывали мудро — трудом, буквально пестовали, постепенно приучая и научая нудить — трудиться, шаг за шагом расширяя как объем, так и сложность разных видов труда. И этот воспитательный процесс сопровождался мирным укладом семейной жизни. Ребенок осознавал свою причастность к делам и событиям семьи. Постепенно развивая свои возможности, она осознавала, что и она может как мама или как папа выполнить ту или иную работу по дому. Так Надя с раннего детства со временем приобретала свой личный опыт труда и некую уверенность в своих навыках и одновременно познавала свои способности. Такой процесс воспитания трудом не сопровождается никакой тягостью и неволей. Она мечтала, желала, хотела и свободно осваивала трудовой процесс как некую игру. Такого ребенка в последующем не напугают никакие трудности и земные испытания. Поэтому она выросла самостоятельной и самодостаточной, ничего не страшась. Такой ребенок будет браться за любое дело смелее, увереннее. А достигнув цели, получит продукт собственного труда и испытает чувство удовлетворения, радости, которые у нее никто никогда не отнимет.

Надежда Алексеевна выросла достойным гражданином, способным ставить задачи и их решать. Она имела решимость с детства взяться за дело и довести его до конца. Вспомним, что когда отца не стало, Надежда Алексеевна сообразила, как в ледник снега набросать, так как льда в продаже уже не стало. А когда крыша дома прохудилась, она ее сама, молодая женщина, перекрыла, воистину стала настоящей русской женщиной по Некрасову, способной на большие дела. О чем свидетельствует и ее опыт труда в Великую Отечественную войну, и вся ее трудовая жизнь. Трудовой процесс не только воспитывает, а будирует задатки творческой потенции, как бы в настоящее время сказали — креативности, без чего человек не может жить. Он должен данный ему Богом талант реализовывать, созидать, преумножать, развивать и идти по пути постоянного самосовершенствования. Так давайте, родители, изживем инфантильность и бездеятельность у наших подрастающих детей, внуков и правнуков, рождаемые нашим безразличием к труду детей или, наоборот, излишней опекой, тем их инициативу погашая. В результате, они выходят в жизнь неприученными к систематическому труду, что приводит их к неудовлетворению собственных амбиций, способствует наркомании, алкоголизму и другим пагубным порокам. Такой человек будет ленив и при этом будет сам для себя и для окружающих обузой. Он ведь тоже хочет иметь плод труда, но так как к этому не воспитан и не приучен, то он будет добиваться желаемого клеветой, ложью, завистью, гневом, ненавистью, вплоть до совершения преступления.

Бранчевские детские устремления, позывы дочери Нади к труду всячески поддерживали и даже пробуждали и возбуждали, создавая для нее все необходимые благоприятные условия и предметы для того или иного трудового процесса. Надя и мама, как неразлучные подруги, все дела по дому творили вместе. При этом замечает Надежда Алексеевна: «Мама никогда меня не ругала, даже голоса не повышала, если даже я что-то не так сделала». Как теперь вспоминает Надежда Алексеевна: «Мама старалась незаметно перемыть то место, которое она, будучи ребенком, помыла, дабы дочь не огорчать. Она, извиняясь, говорила:

«Ой, Надя, я тут налила, где ты помыла. Прости меня. Поэтому я здесь подтерла».

Старинная фарфоровая посуда и столовый прибор, которыми пользовалась в начале XX века семья Бранчевских

Пришла пора большой еженедельной стирки. Евлампия Акиловна заранее накануне замачивала белье с хозяйственным мылом. То же делала в своей ванночке Надя. Утром следующего дня затапливалась печь, нагревалась вода. Одновременно Евлампия Акиловна ставила на плиту печи бак с водой для кипячения белого белья. Затем наливала в свою жестяную ванну или деревянное корыто холодную и горячую воду, раскладывала по сторонам замоченное белье. Брала плоскую ребристую стиральную доску. Надя тоже доставала свою жестяную ванну, в нее мама ей наводила теплую воду, клала для стирки носовые платочки, попозже — ее носочки. Подает дочери ее размеров стиральную плоскую доску, папой сделанную. И они с мамой начинают дружно стирку белья. Стирка длилась часа по два-три. Стиралось вначале белое белье, затем цветное, последним — черное. Белое белье ставилось после стирки кипятиться. Потом они полоскали белье. У Нади был тазик для этого, поставленный на табуретку. Если Алексей Петрович дома, то он носил им воду, топил и следил за печкой. Выливал грязную воду из ванны в ведро и выносил ее во двор в помойную яму. Надежда Алексеевна замечает: «Мама стирала все белое вручную, на металлической стиральной доске». Белое постельное белье, как и салфетки, после кипячения и полоскания крахмалилось. Потом белье они выносили и вывешивали на мороз на улицу. Развешивали на натянутые веревки во дворе дома. Уходил день на весь процесс стирки. Когда же на следующий день приносили в дом высушенное белье с мороза, от него исходил запах свежего, чистого белья и морозца. Потом белье гладили.

У них в семье был свой железный утюг, который внутри был полый, с крышкой. Его открывали, загружали горячими угольками — древесными, если печь только что протопилась. Обычно же засыпали запасенными древесными угольками. Зажигали лучину и в утюг помещали. От нее возгорались положенные в утюг угольки. Если утюгом размахивать из стороны в сторону, угли возгорались и утюг нагревался. Тогда же появился сплошной литой металлический утюг с такой же ручкой. Он был тяжелый, небольших размеров. Его ставили на горячую плиту, то есть им пользовались тогда, когда топилась печь, его нагревали, а затем гладили белье. В доме Бранчевских был большой полый, с дырочками, наполненный углями нагревающийся утюг. Он работал по принципу нагревания самовара.

Надежда Алексеевна, заключаясь, еще раз заметила: «До переворота все семьи были такие же, как и мои родители. Жили дружно все семьи, относились с уважением друг к другу. Была просто другая жизнь, разрешали все вопросы спокойно, при обычном разговоре». Видимо, мировоззрение и нравственные устои, основанные на заповедях христианского православия, создавали все оптимальные условия для такой терпимой, смиренной жизни любовью к Богу и друг к другу.

Обучали родители Надю этикету, чему уделяли большое повседневное внимание. Куда бы Надю мама не послала, она ей всегда вслед напоминала: «Надя, зайдешь в дом, не забудь поздороваться». Чаще всего в детстве Евлампия Акиловна отправляла дочь к соседке Юлии Афанасьевне Вишневской. У нее не было своего утюга, который она у них постоянно одалживала. Однако, как правило, сама его не возвращала. Вот и приходилось часто отправлять Надю за утюгом. При этом Евлампия Акиловна, посылая Надю за утюгом, ее наставляла:

«Зайдешь к соседке и ей скажешь: «Мама просит утюг, так как она постирала белье. Принесите, пожалуйста, нам утюг». Юлия Афанасьевна традиционно говорила: «Надюша, я забыла его вам отдать». Подаст Наде утюг со словами: «Спасибо от меня скажи маме».

Проходит неделя, все повторяется. Приходит к ним Юлия Афанасьевна и обращается к маме: «Еля! (Так звали любя маму папа и соседи.) Дайте, пожалуйста, утюжок погладить белье». Потом как всегда сама его в срок не приносила. Тогда Надя уже по сложившейся традиции шла за ним к соседке. Мама же ей напоминала правила этикета: «Надя, будешь уходить, не забудь сказать «до свидания».

Сервировка их обеденного стола всегда была согласно этикета интеллигентных, просвещенных людей. Стол был покрыт белой льняной скатертью. На столе у каждого члена семьи был свой полный столовый прибор, индивидуальные тарелки, ножи, вилки, ложки и стаканы. Ложилась рядом со столовым прибором льняная большая салфетка. Хотя в то время в Сибири мещане зачастую кушали, ставя общую большую чашку, и все из нее черпали своими ложками и первые, и вторые блюда. Такое в селах сохранялось и по 60-е годы прошлого века.

Евлампия Акиловна шаг за шагом учила дочь не встревать в разговор взрослых. При этом уже в какой раз говорила: «Надя, это неприлично. Нельзя начинать разговор не поздоровавшись, как и без слов «до свидания» нельзя уходить».

Рассказывает Надежда Алексеевна: «Мама была серьезной, ровной, голоса никогда не повышала, никогда не кричала и никогда не сюсюкала». Когда Надежда Алексеевна, будучи уже взрослой, в советское время слышала, как в семьях кричат друг на друга, ей это казалось дикостью и приводило ее просто в шок. У них в семье этого никогда не было.

Никогда Евлампия Акиловна не говорила дочери: «Ты моя хорошая». Никогда она ее не баловала. Была к дочери строга, как и к ее подружкам.

До школы мама Наде говорила: «Не помню, Надя, сколько раз я тебе советовала не дружить с Марусей». Это значит, мама увидела какие-то пагубные привычки у Маруси. Заботясь о духовном воспитании дочери, она не хотела, чтобы она что-либо пагубного приобрела. Поэтому она стремилась знать нравы подружек, и если что-то худое замечала, то ограждала дочь от общения с такими детьми.

Надя была воспитана в послушании. Она умела слышать и быть послушной. «Раз мама сказала не дружить с Марусей, стало быть так тому и быть».

Обычно Евлампия Акиловна поступала следующим образом. Если Надя познакомилась с девочкой, то мама находила повод и обязательно посещала и знакомилась с семьей, ее нравами, бытом. После с Алексеем Петровичем они посоветуются. Найдя что-то в поведении неприличное, они дочери говорили: «С этой девочкой, Надя, не стоит встречаться, потому что нельзя». Все это делалось деликатно. Так они дочь ограждали от нехороших слов и уличных повадок.

Когда в школе Надя стала дружить с одноклассницей, то Евлампия Акиловна побывала в семье и познакомилась с родителями новой школьной подруги Гали Мальцевой, после чего родители благословили ее на дружбу с ней.

Свою дружбу Надя Бранчевская со школьной подругой Галей Мальцевой — столь она была чистой, надежной и верной — они пронесли через всю свою жизнь. Дружба их только укреплялась, развивалась, как в доброе спокойное время, так в скорбях и испытаниях, раскрываясь в разных гранях, как алмаз отшлифованный и граненый превращается в бриллиант. Дружба продолжалась до смерти Гали и ее супруга Ивана. После была долгой переписка Надежды Алексеевны с их оставшейся дочерью Викой.

Если Надя поступала неправильно, родители ее никогда не ругали. Они просто корректно в двух-трех словах объясняли, в чем она неправа, и на этом все кончалось. Однако было ясно, что больше так делать, говорить, думать нельзя! И в этом требовании Евлампия Акиловна была жесткой. Если мама сказала «Нельзя!», то так и будет. Свое мнение, решение она не изменит. А уж воля-то у нее была. Так с детства Надя познавала табу, которое воспитывало в ней духовные качества: бдение, воздержание и терпение, как же ей это пригодилось в ее непростой и долгой жизни.

Имела Евлампия Акиловна твердый и сильный характер. Никогда не плакала. Говорит Надежда Алексеевна: «За всю их жизнь неутешно плакала мама только после ареста отца и второй раз — по его смерти».

Дома, когда Алексей Петрович — отец Нади — был свободен, он ей говорил: «Пойдем, дочь, поговорим». Проходило это обычно в гостиной, куда они с отцом удалялись. Сидя в гостиной на знаменитом зеленом итальянском красного дерева диване, который жив по настоящее время, и ему более ста лет. Он ее обычно в детстве спрашивал о ее делах, заботах, чем она занимается. Что она пошила куклам?

В школьные годы он интересовался, какие предметы она изучает. Какие ей более всего предметы нравятся. А далее они что-то из предметов названных с папой обсуждали.

В подростковом возрасте однажды он ей сказал: «Знаешь, Надя в жизни нужно будет постоянно принимать решения по тому или иному делу. Ты, Надя, всегда хорошо подумай, взвесь все за и против, спроси свою совесть и только потом прими решение. Но если решение приняла, то никогда уже его не меняй, чего бы тебе это ни стоило, а строго ему следуй и отстаивай». Именно такому принципу она придерживалась в своей долгой жизни, несмотря на сложные и грозные годы своей столетней жизни этого лживого и лихого двадцатого века. Диван называется Надеждой Алексеевной знаменитым не только потому, что важные беседы проходили ее на нем с отцом, а еще и потому, что на нем спали и чехи, и мадьяры, и итальянцы в период боевого шествия войск Антанты по Сибири.

Надежда Алексеевна очень любила и почитала родителей, особенно отца. Пятую заповедь Иисуса Христа с гимназической поры она хорошо помнила: «Почитай отца твоего и мать, и будет тебе благо и будешь долголетен на земле» (Еф. 6 : 2, 3). Она их воистину чтила. С глубокой благодарностью она пронесла по всей своей жизни любовь к родителям и их почитание. Относилась к ним с благоговением и трепетом. Она и сейчас только с любовью, почитанием и с глубоким уважением вспоминает о них. На 102-м году своей жизни свой дочерний долг сполна исполнила, озаботилась о их месте упокоения. Благодаря племяннице Алле Страшновой, посетившей Красноярск в 2011 году, последняя натолкнула Надежду Алексеевну на мысль поставить им гранитный памятник на месте их захоронения, так как кресты ранее поставленные уже исчезли. Покоятся ее родители на кладбище в Николаевской слободе. Могилы их находились сразу за Никольским храмом с западной стороны. Спустя более 50 лет как они ушли из жизни, Надежда Алексеевна в 2011 году родителям поставила памятник из черного гранита. Стоит он под крестильной храма Святителя Николая с высеченными ликами, датами жизни и упокоения Алексея Петровича и Евлампии Акиловны Бранчевских.

Благодарит дочь их постоянно за хорошее данное ей воспитание и образование. Теперь она говорит: «Родители ныне так воспитанием детей не занимаются». Учили они ее взаимоотношению с людьми, прежде своим личным поведением. Воспитывалась Надежда Алексеевна на Божиих заповедях, которые были смыслом всей жизни ее родителей. Они были православные христиане.

В послании Ефесянам апостол Павел глаголет: «Так каждый из вас да любит свою жену, как самого себя; а жена да убоится своего мужа» (Еф. 5 : 33). «Дети, повинуйтесь своим родителям в Господе, ибо сего требует справедливость. Почитай отца твоего и мать, это первая заповедь… да будет тебе благо и будешь долголетен на земле. И вы, отцы, не раздражайте детей ваших, но воспитывайте их в учении и наставлении Господом» (Еф. 6 : 1–4). За ее любовь и почитание родителей Господь даровал Надежде Алексеевне долгожительство. Она без двух месяцев прожила 103 года.

В послании апостола Павла к Ефесянам начертано: «Подражайте Богу, как чада возлюбленные, и живите в любви, как и Христос возлюбил Нас и предал Себя за нас в приношение и жертву Богу, в благоухание приятное. А блуд и всякая нечистота и любостяжание не должны даже именоваться у вас, как прилично святым. Также сквернословие и пустословие и смехотворство не приличны вам, а напротив благодарение; ибо знайте, что никакой блудник, или нечистый, или любостяжатель, который есть идолослужитель, не имеет наследия в Царстве Христа и Бога. Никто да не обольщает вас пустыми словами… Испытывайте, что благоугодно Богу, и не участвуйте в бесплодных делах тьмы. Но и обличайте» (Еф. 5 : 1–6, 10).

Родители ее жили в любви, во взаимоуважении, во взаимопонимании, с миром в душе, в смирении и терпении, понимая и помогая друг другу. В доме было согласие и спокойствие. Кафедральный собор Богородице-Рождественский и железнодорожный Христа Спасителя были их душам храмами.

Ведя рассказ о школе воспитания, преподанной Наде ее родителями, она, подытоживая, как бы сделала резюме рассказанному. «Отец обладал высоким авторитетом у меня. И каждое его слово было весомо, я впитывала все сказанное им как губка. Была послушной дочерью. Поэтому помню все наши беседы, серьезные разговоры, наставления и поучения».

Занимались моим воспитанием оба мои родители и постоянно.

В семье обстановка была хорошая, доброжелательная. Папа любил свою семью и стремился в свободное время отдать его сполна супруге и дочери. Разговаривал он всегда ровным, спокойным голосом и никогда не повышал его! «Всегда родители старались и стремились сделать что-то доброе для семьи. Папа был мастер на все руки, и мама тоже. Поэтому они всегда что-то мастерили для дома».

Подчеркивает не раз Надежда Алексеевна: «Теперь родители воспитанием детей как положено ныне не занимаются. В наше время чтобы поклонник обнял, поцеловал девушку или муж жену на людях, на улице, особенно на улице прилюдно, — это считалось сверх неприличным. И этого не было. Чтобы женщина шла до бесстыдства оголенная, об этом и речи не могло быть, еще паче — с папиросой в зубах. Теперь же девушка ходит в мини-бикини-трусах по улице или в крайне неприличной короткой юбке. Этой нравственной беды не было и быть не могло. В танце мужчина обязательно на определенном расстоянии от себя держал партнершу, танцуя любой танец, а не в обнимку с ней и не навалясь на него или на нее».

Наши светские люди в миру, великие творцы прекрасного, жившие в лихом веке, с надвигающейся безнравственностью боролись, спасая честь своих дочерей.

Галина Вишневская пишет, как отреагировал Мстислав Растропович, увидев на своих дочерях джинсы. Он их сжег прямо на веранде деревянной дачи, облив их керосином. Он понимал, что подчеркивание попы девочек — это соблазн для нечистоплотных мальчиков и мужчин. Так он оберегал самое дорогое — целомудрие своих дочерей. Он вдоль изгороди посадил особый сорт боярышника, который если бы пацаны вздумали перелазить через заплот, то оставались бы без брюк. Так понимающие любящие родители воспитывали целомудрие уже в безбожной России в 60–70-е годы прошлого века. Что такое мода — это не воспитание личности и ее индивидуальности, а воспитание стадности, где любую безобразность можно навязать. Стадность всегда имеет знак равенства с безумием. Простые мудрые русские женщины говорили: «Показал черт моду, а сам в воду». Вот что такое мода, уродующая не только внешне, но и духовно, внутренне человека. Анализ особенностей отношения репродуктивного поведения юных женщин, проведенного сотрудниками Читинского медицинского института, в 2008 году среди 272 опрошенных установил, что в наш век они в 80,5 %, в возрасте 15–17 лет уже вступили в половую связь. Из них 71,5 % не имели постоянного полового партнера.

Количество родов у подростков возросло по сравнению с 2007 годом в три раза! У 67 % женщин родивших выявлены инфекции, передающиеся половым путем (Е. П. Вырупаева, 2009, с. 158–163). Вот плоды свободы без табу — это грязь и омерзение. Мы молодежь бросили в бездну греха, блуда, зла. «Наряд — это предисловие к женщине, а иногда — вся книга», — глаголят законодатели мод, французские философы. Не так наша Русь православная воспитывала будущую мать. Целомудрие берегли и ее пестовали как величайшую ценность чистоты юной души как в помыслах, так и в делах.

Платья Надя носила красиво пошитые, глухо закрывающие тело. Все девочки были с косами. Заплетались косы атласными лентами с завязыванием бантов. Девочек со стрижкой не было. Это было сверх неприлично. С приходом безбожия одну из черт целомудрия, как косу, совдепия изжила. Теперь повсюду стриженые, лохматые прически, уродующие облик девочки, девушки, женщины. Растрепанность в прическе, как и в одежде, — это опять утрата индивидуальности. Они в брюках омужланились, походка стала грубая. С легкостью женщины утратили шарм, миловидность, мягкость и доброжелательность.

Мама Еля воспитывала дочь всегда на конкретных примерах. Если что-то тебе сделали или подарили — обязательно поблагодари. И так виток за витком шло мое образование и воспитание. Поэтому нередко в Сибири люди с незнакомыми людьми здоровались и вели всегда беседу в доброжелательном тоне.

Надя, дома приобретая навыки правил хорошего тона, без особых трудностей в любой социальной среде себя чувствовала достойно. Позже в жизни все это пригодилось.

В одежде Евлампия Акиловна воспитала у дочери хороший вкус. Надежда Алексеевна, как и мама, в юности и во всей своей жизни отдавала предпочтение классическому стилю, несмотря на течение мод. Украшала Надя одежду (платье, костюм), как и мама, — складками, пуговицами и другими элементами шитья и отделки. Длина одежды в те годы была ниже середины голени или до щиколоток. В юности, как и мама, так и она любила шляпки с вуалью. Обувь и аксессуары всегда подбирались в тон к каждому костюму и платью отдельно. Ее подруга Галя имела такой же хороший вкус. Одевались они обе индивидуально и с хорошим вкусом. Как сказала Надежда Алексеевна: «Окружающим хотелось Наде и Гале подражать». Так же как и мама Надежда Алексеевна пользовалась из косметики только духами и иногда припудривала лицо. Нанесение румян, теней было неприлично, так как ими пользовались женщины легкого поведения. Сохранилась пудреница с вековой давностью пудрой Бранчевских. Надя в гимназии и в университете ходила с косой. Когда перенесла сыпной тиф и ее наголо обстригли и обрили, то после какое-то время она ходила с короткой стрижкой волос, пока вновь не отрастила косы. И только война, уход на фронт побудил Надежду Алексеевну обрезать косу.

Вечером она в девичестве при наступлении сумерек должна была быть дома. Гуляние по улицам со школьными подругами не только не поощрялось, а это было просто ясно без каких-либо разъяснений, что это просто оскорбительно и неприлично. Не нужно искать приключений, и вы сбережете себя и свою честь.

Евлампия Акиловна учила Надю состраданию, доброте, милосердию. Вспомним рассказ о кочегаре, у которого было в семье много детей. Была у него младшая дочь Маруся, ровесница Нади. Мама ей подсказывает: «Надя, у тебя много кукол, а у Маруси нет, папа ей не может купить. Подари Марусе радость. Подари ей куклу». Спрашиваю: «Какую?» Мама говорит: «Ты сама определи». Надя с удовольствием выполняла волю матери, однако на этом примере она и училась быть сострадательной, милосердной, не жадной и не скупой. Принцип всей жизни Евлампии Акиловны: если у них есть что-то из продуктов, а у соседки нет, нужно с ними поделиться. Пусть это будет ложка крупы, но она и ее поделит. Она говорила:

«А мне хватит оставшегося». Точно так же вела себя Надежда Алексеевна в свои 90–100 лет, в которые я знавала ее.

«Они воспитывали меня серьезно относиться к делам. Поэтому к принятию решения учили подходить ответственно. Родители были строгие, когда это было нужно».

«Поэтому когда я была подростком, училась в школе, а потом в вузе, то я занималась тем, что только училась, ни о каких увеселительных вечерах, а теперь дискотеках, даже мысли допустить не могла. Мы родителями были обучены правилам приличного поведения. Посему у нас даже худые помыслы в нашей голове не возникали. Целомудрие, правила приличного поведения строго соблюдались».

Когда Надя стала учиться в школе, отец стал с дочерью говорить уже на более серьезные темы. Например, о том, как нужно жить. «Надя, нужно всегда жить так, чтобы была совесть чиста. Это очень важно». И опять, повторяясь, он ей твердил: «Прежде чем принять решение, нужно хорошо подумать, взвесить все за и против, но если приняла решение, будь тверда, не меняй и не отступай от него, а отстаивай его. Неважно, Надя, кем ты станешь, важно, чтобы ты была честным, достойным человеком». Такие были и сами ее родители. Вспоминая, говорит она: «Уж ежели что отец сказал, то как отрубил. Больше повторять не будет. А будет так, как он сказал».

Такие серьезные разговоры Алексей Петрович вел, когда вечерами был между рейсами дома. Как всегда он приглашал Надю в гостиную комнату, они садились на зеленый диван и не торопясь отец вел нравственные беседы. Как видим, это делалось серьезно, в спокойной обстановке, в специальном месте, где никто не помешает. А не так, как мы часто видим, походя, окриками, шлепаньем воспитывают детей, что вызывает абсолютно обратное отношение ребенка к сказанному — отторжение, хотя может быть сказано и что-то доброе. Ребенок сопротивляется грубости, бестактности, неуважительному отношению к нему как к личности. Алексей Петрович учил дочь, что «если взялась за решение проблемы или за выполнение дела — то не спеши. Никогда не делай ничего второпях. Делай всегда все степенно и обдуманно». Убеждение — это совесть разума, то есть решение, принятое не только умом, но оно еще через сердце-совесть пропущенное.

Так ответственно и серьезно отец как священник домашней церкви в семье питал, воспитывал дочь Надю. Делал он это основательно, не спеша. Специально выделяя время и место для их серьезных задушевных бесед. Никогда всуе, между дел он воспитанием не занимался. Понимал, сколь важно, чтобы сказанное им как семя запало в душу на добрую почву, сердце ребенка и дало добрый плод. Он, как тот пахарь, все делал основательно, прежде чем посеять зерно — готовил поле, потом сеял (назидал) и уже потом ожидал плодов. Не всуе вел он обсуждение с дочерью важных жизненных базовых нравственных и поведенческих позиций, а тогда, когда весь ум ее был готов к восприятию. Именно поэтому все заложенное, посеянное отцом стало для Надежды Алексеевны принципами всей ее жизни.

Надежда Алексеевна, в который раз вспоминая, дополняя, говорит: «Мама учила и воспитывала меня также своими поступками и делами. Например, я уже подросток, школьница. Мама решила ставить тесто, чтобы печь хлеб. Она берет макитру — большой глиняный горшок размером с ведро. В нем она заводила опару — закваску. Все, что делала мама, она сопровождала рассказом, как это нужно делать. Для чего нужна закваска. Обычно закваска готовилась на несколько замесов теста. Часть закваски, когда она подойдет (поднимется, вспенится) используется для замеса теста на выпечку хлеба в данный день. Оставшаяся часть закваски сливалась в другой горшок и ставилась в сусек на лед в погреб для следующих замесов теста».

Дальше обсуждалось на конкретном примере, как замесить тесто для выпечки хлеба или для плюшек, ватрушек. В чем по сути разница состава простого кислого хлебного теста и сдобного. Она, замешивая тесто, привлекала ко всему дочь, при этом дочери все поясняла. По ходу дела Надя вовлекалась в сам процесс, взбивала яйца с молоком, солью, сахаром. Разогревала порцию сливочного масла. Тем познавала, на какое количество молока и сколько нужно по количеству всех иных ингредиентов для приготовления сдобного теста. И так шаг за шагом для Нади шла школа воспитания по принципу «делай как я». Видела, участвовала, приобретая навыки, до полного самостоятельного овладения практическим опытом осваиваемого дела.

Однажды Алексей Петрович позвал Надю в гостиную на беседу. В беседе он задал ей вопрос: «Кем, Надя, ты хочешь быть, когда вырастешь?» При этом он ей заметил, что он полагает, что девочкам нужно учиться в педагогическом или медицинском вузах. Выслушав ее и узнав, что она еще не определилась с выбором профессии, он задумался и попросил дочь пойти учиться в медицинский институт. Алексей Петрович сказал, что он хотел бы, чтобы его дочь стала врачом. Он рассказал Наде, что с ним работает кочегар, и его дочь учится на врача. Он тоже просит ее избрать эту специальность. Так Надя определила свою профессиональную линию жизни. К тому же ее школьная подруга Галина Мальцева тоже избрала специальность врача. Отец не раз с дочерью на эту тему вел беседы. Алексей Петрович, как сказала Надежда Алексеевна, очень этого хотел.

Отец нередко Наде говорил, что «простые люди чистые, честные и не способные ни на какую гадость». Таковы были и ее родители — простые, совестливые, трудолюбивые, милосердные, достойные люди, не способные сделать зло. Как писал святой Иоанн Златоуст (49, 32): «Удовольствие и безопасность, добрую славу и телесное здоровье, чистоту души, благие надежды и нерасположение ко греху найдешь больше у бедных, чем у богатых. Ведь простота души, безыскусность и открытость христианина сочетается с богатством внутренней жизни» (Сергей Рудов «700 лет со дня рождения Сергея Радонежского». — М., 2014).

Отец, как священник в семье, проповедями питал дочь, формируя ее мировоззрение, а мать была его помощником — дьяконом. Она все детали воспитания, отцом заложенные, закрепляла, приучая уже дочь к труду многогранному женскому, и не только к домоводству, но и к рукоделию.

Предыдущая часть       Следующая часть

Cодержание книги

Вверх

Геморагический инсульт

Инсульт: этапы и тактика интенсивной терапии (лекция)

Профессор, академик РАЕН и МАНЭБ Назаров И.П. 

Часть 1 – Диагностика Часть 3 – Нейропротекция
Часть 2 – Лечение исульта    

Часть 4 – Геморагический инсульт

Часть 4. Геморагический инсульт

  • Это клиническая форма ОНМК, обусловленная разрывом внутримозгового сосуда и проникновением крови в вещество головного мозга.
  • Причины геморрагического инсульта (ГИ): травмы, внезапное повышение АД, аномалии развития сосудов (аневризмы, мальформации), артерииты, коагулопатии, опухоли мозга.

Классификация


  • Субарахноидальное
  • Паренхиматозное
  • Субарахноидально-паренхиматозное
  • Вентрикулярное
  • Кровоизлияние в мозжечок, ствол

Патогенез


  • При артериальной гипертензии происходит гиалиноз артерий малого калибра и артериол с формированием микроаневризм
  •  В 80% случаев ГИ при артериальной гипертензии происходит в подкорковых ветвях, чаще СМА, с разрушением базальных ганглиев, внутренней капсулы, зрительного бугра и прорывом крови в боковые желудочки или субарахноидальное пространство.
  • Гематома формируется быстро и приводит к резкому увеличению объёма головного мозга, повышению внутричерепного давления (ВЧД), грубому нарушению ликвороциркуляции, развитию дислокационного синдрома с летальным исходом. Если больной не погибает, то геморрагический очаг претерпевает последовательные преобразования
  • Вначале излившаяся кровь образует фибриновый сгусток, который превращается в жидкую массу, а затем резорбцируется.
  • На месте кровоизлияния формируется киста, окруженная фиброзно-кистозной оболочкой.

Клиника


  • Клинические проявления ГИ определяются:
  • объёмом излившейся крови,
  • локализацией гематомы с повреждением структур мозга,
  • темпом формирования гематомы с повышением ВЧД, развитием дислокационного синдрома,
  • прорывом крови в желудочки или субарахноидальное пространство,
  • развитием острой внутренней гидроцефалии.
  • Продромальные симптомы практически отсутствуют.
  •  Характерно острейшее, внезапное начало с резкой головной боли, рвоты, развития грубых симптомов выпадения. Быстро возникает утрата сознания, могут быть судороги. 

Специфические методы лечения инсульта 

Геморрагический инсульт

Оперативное вмешательство (обычно при размере гематомы >30 cм3), как можно раньше.

Ишемический инсульт

  • Реперфузия (тромболитики, гемодилюция)
  • Нейрональная протекция

Лечение ишемического инсульта

  • Интенсивная терапия (тромболизис, антикоагулянты, антиагреганты, контроль АД)
  • Двигательная мобилизация
  • Кинезотерапия (ЛФК)
  • Нейропротективная терапия
  • Профилактика соматических осложнений
  • Реабилитация (6 — 24 мес.)

ТЕРАПИЯ ТИА и ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА в первые часы


Введение одного или нескольких из следующих растворов:

  • Актовегин 400-800 мг в/в; затем по 1-2 табл. х 3р/день
  • Кавинтон 5-10 мл/сут. на 500 мл физ. раствора;
  • Церебролизин 5-10 мл в/в струйно или капельно на 200 мл физраствора № 10-15;
  • Кортексин 1-2 мл в/м № 10-20
  • Мексидол 5% р-р по 100-300мг в/в или в/м № 10, затем по 1-2 табл. х 2-3 раза в день (1мес.); и др. антиоксиданты и антигипоксанты
  • Милдронат 5 мл в/в

Снижение АД


Должно быть экстренным, но в первые дни не более чем на 20% от исходных цифр

  • Средства выбора (по показаниям):
  • ИАПФ (периндоприл, энап, эналаприл, каптоприл), капотен, коринфар под язык
  • Антагонисты кальция (нимотоп, нифедипин)
  • Ганглиоблокаторы (пентамин 5% 0,5-1мл)
  • Периферические вазодилятаторы
  • Диуретики
  • Нитропруссид NA 1,5 мкг/кг в мин. в/в кап., инфузоматом
  • Клофелин
  • КОНТРОЛЬ АД !

Терапия ишемии мозга при артериальной гипотензии


  • Рекомендуются препараты улучшающие сократимость миокарда;
  • Применение объёмозамещающих средств (полиглюкин, реополиглюкин, ГЭК по 400 мл в/в капельно, солевые растворы или плазма, альбумин 5%).

Улучшение мозговой гемодинамики


  • Хирургический метод (стенозы и окклюзии МАГ подлежат реконструктивной операции на сосудах шеи). Для их выявления необходимо:
  • 1. Аускультация и пальпация сосудов для выявления шума в стенозированном сосуде или отсутствия пульсации.
  • 2. Доплерография сосудов шеи (МАГ).
  • 3. Консультация сосудистого хирурга.

Консервативное лечение включает:

1. Дезагрегантную терапию и статины (при атеросклерозе), гипотензивную (при АГ)

  • Антиагреганты — аспирин, курантил, трентал (пентоксифилин), плавикс увеличивают перфузию мозга за счёт улучшения микроциркуляции и состава крови

Нейропротективная терапия направлена на защиту клеток мозга от гипоксии. Это вазоактивные и метаболические препараты:

  • Актовегин по 1т х 3р/д
  • Кавинтон или кавинтон форте по 10мг х 3 р/д
  • Танакан по 40 мг (1 таб. или доза раствора) х 3 р/день
  • Мексидол по 1 таб. х 3 р/д
  • Милдронат по 5 мл 1-2 р/д
  • Глицин по 2 таб. х 3 р/д
  • Кортексин по 10 мг в/м № 10
  • Антиоксидантные ср-ва: вит. (А, С, Е), берлитион
  • Клофелин
  • Даларгин

Метаболическая терапия (глицин, церебролизин, актовегин, кортексин и др.) и через 5-7 дней и отсутствии судорог (ЭЭГ контроль) — ноотропы применимы при всех видах ишемических нарушений в максимальных дозировках при в/в введении, 1-3 месяца. 

ОСНОВНЫЕ ЭФФЕКТЫ: ЭНЕРГЕТИЧЕСКИЙ МЕТАБОЛИЗМ И УСВОЕНИЕ КИСЛОРОДА

Кавинтон повышает возможности утилизации глюкозы мозгом и выживаемость нейронов в условиях гипоксии.

Фенотропил

Актовегин: механизмы фармакологического действия

  • Антигипоксант
  • Антиоксидант
  • Клеточный метаболик
  • Анаболик

Области применения Актовегина в неврологии

  • Ишемический инсульт
  • Восстановительный период после перенесенного ОНМК
  • Дисциркуляторная энцефалопатия
  • Постгипоксическая энцефалопатия
  • Черепно-мозговая травма
  • Коматозные состояния различной этиологии
  • Диабетическая полинейропатия
  • Дискогенная радикулопатия
  • Эффективно начало применения актовегина в первые часы гипоксии для профилактики нейрональных и соматических расстройств

Механизм действия ТАНАКАНА

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ

  • Артерии
  • Капилляры
  • Вены

АНТИИШЕМИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ, МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ

  • O2
  • Глюкоза
  • ATФ и митохондрии

АНТИИШЕМИЧЕСКОЕ И НЕЙРОПРОТЕКТИВНОЕ ДЕЙСТВИЕ, РЕОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ

  • Эритроциты
  • Тромбоциты
  • Нейтрофилы

НЕЙРОНАЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ

  • Нейроны: некроз и апоптоз
  • Нейропередача
  • Нейропластичность

НЕЙРОПРОТЕКТИВНОЕ ДЕЙСТВИЕ

Танакан

  • Эффективный церебропротектор
  • Мощный антиоксидант
  • Препарат с мягким ноотропным действием

КОРТЕКСИН – отечественный пептидный биорегулятор ЦНС

  • Органотропное, тканеспецифическое
  • Нейропротекторное действие
  • Регуляторное
  • Полифункциональное

Механизм действия связан с метаболической активностью, регулирует соотношение аминокислот, уровень серотонина и дофамина, обладает церебропротективным, ноотропным, антиоксидантным действием и противосудорожным эффектом. Препарат стимулирует репаративные процессы мозга

CAPRIE – эффективность ПЛАВИКСА

У 2144 больных ишемическим инсультом и ППА, в прошлом перенесших ИМ, относительный риск при лечении Плавиксом снизился на 22,7%. При лечении Плавиксом в сравнении с аспирином относительный риск инсульта или смерти от инсульта снизился на 5.2%.

“Тиенопиридины эффективнее аспирина в лечении больных с атеротромбозами, что подтверждает значимость АДФ-зависимого пути”

Плавикс лучшее соотношение польза / риск:

Препарат  Эффективность Безопасность/ переносимость
Аспирин ++ +++
тиклопидин +++ +
дипиридамол  + ++
варфарин +++ +
Плавикс  +++ ++++

 

Преимущества для пациента

1. Плавикс эффективно защищает от ишемического инсульта, ИМ и сосудистой смерти вне зависимости от первоначальной манифестации ишемии — доказано у более 19000 пациентов

2. Плавикс предлагает лучшее соотношение безопасность / переносимость

3. Плавикс принимают 1 раз в день вне зависимости от приема пищи

4. Нет необходимости в коррекции дозы у пожилых или больных с нарушенной функцией почек

5. Не требуется стандартного контроля анализа крови

6. Статистически достоверный эффект уже через 2 часа после приема

7. Нет клинически значимых лекарственных взаимодействий (кроме лекарств, влияющих на гемостаз/агрегацию тромбоцитов)

Тромбозы и эмболии

ТРОМБОЛИЗИС

  • Тканевой активатор плазминогена
  • Урокиназа
  • Проурокиназа
  • Стрептокиназа

Наиболее эффективным и безопасным при ИИ считается тканевой активатор плазминогена:

  • Доза т-АП: 0.9 мг/кг
  • Степень реканализации: 38 — 100%

Геморрагические ос

  • Чем? Низкомолекулярными ложнения 0.7 — 56%
  • ГЕМОДИЛЮЦИЯ декстранами, ГЭК 130
  • Когда? Гематокрит выше 38 — 40 ед.
  • Цель: Снижение Ht до 33 — 35
  • По данным МЕТА-анализа на сегодняшний день не существует достоверно доказанных эффективных средств лечения инфарктов мозга, кроме Аспирина.

Отек мозга, ООГ определяют исходы инсульта в первые 7-10 суток

В высококлассных клиниках именно они сегодня формируют основные цифры летальности

Основные соматические осложнения при инсульте

Уход — важный фактор выздоровления

  • Ежедневный гигиенический туалет
  • Правильное положение в постели, повороты с боку на бок каждые 2 часа, пассивные движения в суставах;
  • Для профилактики пролежней у больных с нарушением функций тазовых органов целесообразно использование памперсов;
  • Следить за опорожнением мочевого пузыря и дефекацией

Меры по уходу за больным

Для предупреждения застойных явлений в легких и образования пролежней, больного каждые 2-3 часа следует поворачивать на бок.

Под пятки необходимо подкладывать плотные, но мягкие кольца, под крестец – резиновое судно.

 При повышении температуры тела используют физические методы охлаждения (протирают кожу раствором равных долей водки, уксуса, воды).

Для профилактики и лечения пневмонии назначают антибиотики, аспизол, иммунокоррегирующие препараты.

При недержании мочи устанавливают катетер. При запорах назначают слабительное или прибегают к масляным клизмам.

Важным компонентом лечения является адекватное питание, при необходимости – зондовое.

Адекватное питание


  • Бульон, фруктовые соки, детское питание; при нарушении глотания или сознания – парентеральное питание в течение первых 2-х суток (в/в вводятся 5% раствор глюкозы, по возможности — белковые, липидные и аминокислотные смеси), с 3-х суток больные переводятся на зондовое питание. 

СУБАРАХНОИДАЛЬНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ

  • Субарахноидальное кровоизлияние (САК) является синдромом, обусловленным проникновением крови в субарахноидальное пространство.
  • Причины нетравматического САК:
  • Разрыв артериальной или артериовенозной аневризмы (соответственно 70-80% и 5 – 10%).
  • Васкулиты, заболевания крови – 5 –10%.
  • В 10 – 12% случаев причину заболевания установить не удается.
  • Способствующими факторам являются артериальная гипертензия и атеросклероз.

Провоцирующие факторы САК:


  • Резкое, быстрое повышение АД при сильном, внезапном физическом напряжении (подъем тяжести, дефекация, сильный кашель, крайнее эмоциональное напряжение, половой акт).
  • Выраженное ухудшение венозного оттока во время ночного сна у больных с резко выраженным атеросклеротическим поражением мозговых сосудов.
  • Черепно-мозговая травма.
  • Выраженная, быстро наступающая декомпенсация заболеваний системы крови и редко – артериитов.
  • Прорыв в субарахноидальное пространство крупных поверхностно расположенных внутримозговых аневризм.

Симптомы и течение


  • Большое значение в развитии и течении САК имеет количество излившейся крови в субарахноидальное пространство и ее распределение в нем.
  • Начало заболевания, как правило, острое. Появляется резкая головная боль в затылочной области, распространяющаяся в лобную область, а также по всему позвоночнику, тошнота, рвота, может развиться эпилептический припадок.
  • Характерным является: психомоторное возбуждение, длящееся несколько часов, дней (впоследствии больные не помнят этот период времени). Повышается температура тела до 38 – 39 градусов.
  • У больных в первые часы развивается менингеальный синдром, проявляющийся признаками: гиперестезией органов чувств и кожных покровов, болевыми феноменами (болезненность тригеминальных точек, глазных яблок при пальпации), мышечными контрактурами (ригидность мышц затылка, с. Кернига, с. Брудзинского), изменением ликвора (ликвор окрашен кровью).

Осложнения САК:

  • рефлекторный ангиоспазм развивается у 12 – 85% больных в различные сроки – 2-3 сутки, 7-10 сутки, 14-21 день с момента заболевания и может приводить к вторичной ишемии мозга (чаще 4—12 сутки). Эти данные обосновывают раннее хирургическое вмешательство до развития стойкого ангиоспазма (в течение первых 72 часов), а также назначение блокаторов кальциевых каналов сразу после развития заболевания.
  • окклюзионная гидроцефалия возникает в результате тампонады сгустками крови субарахноидального пространства и при массивных кровоизлияниях желудочковой системы мозга. Это приводит к дислокации структур мозга с возможным летальным исходом. В поздние сроки могут развиваться спайки оболочек с подлежащим мозговым веществом с вовлечением сосудов и черепных нервов – лептоменингит.
  • повторное кровоизлияние, которое бывает, как правило, более массивным и часто смертельным.

Показания к ранним оперативным вмешательствам

  • Риск повторного кровоизлияния (аневризматическое)
  • Предотвращение ангиоспазма, приводящего к отсроченной ишемии мозга
  • Острая окклюзионная гидроцефалия (ООГ) – дренирование боковых желудочков

Противопоказания:

  • угнетение сознания (сопор, кома)
  • Наличие очаговой неврологической симптоматики (при объёме гематомы более 30 мл)
  • Распространённый ангиоспазм и вторичная ишемия

Современные возможности ангиохирургии

  • Клипирование шейки аневризмы
  • Эндоваскулярное введение баллон-катетеров
  • Отделяемые микроспирали
  • Эндоваскулярное стентирование

Выписка из стационара без консультации нейрохирурга является неоправданной тактикой врача, его некомпетентностью.

Принципы лечение САК


Система мер «4Г-терапия»: гемодилюция + гиперволемия + гипертензия + гипероксия

  • Поддержание достаточного перфузионного давления (инфузионная терапия, вазопрессоры)
  • Высокая текучесть крови (декстраны, ГЭК)
  • Максимально безопасная оксигенация крови (ИВЛ и ГБО в режиме 1,2-1,6 атм.).

Динамика развития осложнений инсульта

Танатогенез инсульта

Ранняя реабилитация должна начинаться как можно раньше. Интенсивность реабилитационной программы зависит от состояния пациента и степени его нетрудоспособности. Если активную реабилитацию провести невозможно, то необходимо проводить пассивную реабилитацию для уменьшения риска развития контрактур, болей в суставах, пролежней, пневмоний, тромбоза.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками. 2008. Исполнительный комитет Европейской инсультной организации (ESO) и Авторский комитет ESO.

2. ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ НАРУШЕНИЯМИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ. Методические рекомендации Москва – 2000.

3. Хельсингборгская декларация о Европейских стратегиях в отношении инсульта, 2006 г. Под редакцией: T. Kjellstrоm, B. Norrving, A. Shatchkute.

4. АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ. Руководство для врачей. Под редакцией академика РАМН Шевченко Ю.Л.

5. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ БОЛЬНЫМ С ОСТРЫМИ НАРУШЕНИЯМИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ. Методические рекомендации. Санкт-Петербург, 2008.

6. Назаров И.П., Довбыш Н.Ю., Данилович А.В., Брюханов В.А., Барсуков И.Г., Вишнякова Т.В.Опыт проведения системного тромболизиса при ишемическом инсульте // Современные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии. Выпуск У1: Сборник научных трудов.- Красноярск, ОИиПД ККМИАЦ.- 2010.- С.23-25.

7. Hacke W., Kaste M., Olsen T.S. et al. (2000) European Stroke Initiative (EUSI) Recommendations for Stroke Management. Cerebrovasc Dis in press.

8. Albers G.W., Amarenco P., Easton J.D. et al. (2001) Anthithrombotic and Thrombolytic Therapy for Ischemic Strroke // Chest 119: 300S-320S.

9. Schellinger P.D., Fiebach J.B., Mohr A. et al. (2001) Thrombolytic therapy for ischemic stroke-A review. Part l-lntravenous thrombolysis // Grit Care Med 29: 1812-1818.

10. Schellinger P.D., Fiebach J.B., Mohr A. et al. (2001) Thrombolytic therapy for ischemic stroke-A review. Part ll-lntra-arterial thrombolysis, vertebrobasilar stroke, phase IV trials, and stroke imaging // Crit Care Med 29: 1819-1825.

11. Wardlaw J.M., del Zoppo G., Yamaguchi T. (2002) Thrombolysis for acute ischaemic stroke (Cochrane Review). In The Cochrane Library.

12. Steiner T., Friede T., Aschoff A. et al. (2001) Effect and Feasibility of Controlled Rewarming After Moderate Hypothermia in Stroke Patients With Malignant Infarction of the Middle Cerebral Artery // Stroke 32: in press.

13. Doerfler A., Forsting M., Reith W. et al. (1996) Decompressive Surgery in a rat model of «malignant» cerebral hemispherical stroke: experimental support for an aggressive therapeutic approach // J Neurosurg 85: 853-859.

14. Forsting M., Reith W., Schabitz W.R. et al. (1995) Decompressive craniectomy for cerebral infarction. An experimental study in rats // Stroke 26: 259-264.

15. Rieke K., Schwab S., Krieger D. et al. (1995) Decompressive surgery in space-occupying hemispheric infarction: results of an open, prospective trial // Grit Care Med 23: 1576-1587.

16. Schwab S., Steiner T., Aschoff A. et al. (1998) Early hemicraniectomy in patients with complete middle cerebral artery infarction // Stroke 29: 1888-1893.

Читайте также другие работы автора:

Книга «Усмирение боли»

Лечение инсульта (лекция)

Инсульт: этапы и тактика интенсивной терапии  (лекция)

Профессор, академик РАЕН и МАНЭБ Назаров И.П. 


Часть 1 – Диагностика Часть 3 – Нейропротекция

Часть 2 – Лечение исульта     

Часть 4 – Геморагический инсульт

Часть 2. Лечение инсульта


  • общие мероприятия по уходу

  • коррекция оксигенации, АД, сердечной деятельности

  • коррекция основных параметров гомеостаза

  • лечение неврологических осложнений (отек, ООГ)

  • специфические методы лечения

БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ направлена на купирование нарушений жизненно-важных функций (дыхания, гемодинамики, глотания), а так же эпилептического статуса. Она проводится безотлагательно, до определения типа инсульта, или когда характеринсульта не уточнен.

 

Базисная терапия включает в себя следующие компоненты:

  • Меры, направленные на экстренную коррекцию нарушений жизненно-важных функций, – нормализацию нарушения дыхания, гемодинамики, глотания – программа АВС (Air – воздух, Blood – кровь, Cor – сердце).
  • Купирование эпилептического статуса или серии припадков
  • Приемы, направленные на борьбу с отеком мозга и профилактику повышения ВЧД, регуляция ВЭБ и КЩС.
  • Коррекция вегетативных гиперреакций, психомоторного возбуждения, рвоты, упорной икоты.
  •  Меры по уходу за больным, нормализация питания и предупреждение осложнений.
  • Метаболическая защита мозга – коррекция дисфункции мозга, вызванной ОНМК и дезорганизацией клеточного метаболизма, – нейропротекторная терапия, она наиболее эффективна при ишемическом инсульте.

БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ

I. Купирование нарушений жизненно важных функций:


а) нормализация функции дыхания (восстановление проходимости дыхательных путей, санация ротовой полости, введение эластического воздуховода, интубация трахеи, перевод на ИВЛ). Мониторирование функций внешнего дыхания и кислорода крови проводится с помощью пульс-оксиметра. Пациентам с гипоксемией (сатурация кислорода < 92%) требуется ингаляции кислорода 2-4 л в минуту. Как правило, это больные со стволовым инсультом, с обширными очагами поражения в бассейне средней мозговой артерии (malignant stroke). Больным с тяжелыми заболеваниями легких, с нарушенным уровнем сознания менее 9 балов по шкале ком Глазго, с утраченными стволовыми рефлексами и с острой аспирацией показано проведение интубации трахеи. Это необходимые мероприятия для предупреждения ранних осложнений инсульта, уменьшения гипоксии мозга, профилактики отека мозга.

б) поддержание оптимального уровня гемодинамики:

  • выбор антигипертензивных средств при резком повышении АД после развития инсульта должен проводиться с учетом 3-х факторов:

1. Поддержания оптимального уровня работы сердца (УО, МОК).
2. Поддержание ОЦК.
3. Поддержание на должном уровне линейной скорости кровотока (ЛСК) в сосудах мозга.

Регуляция функций сердечно-сосудистой системы включает в первую очередь контроль АД. Артериальная гипертензия возникает у 75% больных в острейшем периоде мозгового инсульта. У большинства пациентов повышенное АД снижается в течение первой недели, но у 30% оно сохраняется повышенным. Не рекомендуется снижать АД больным с ишемическим инсультом, если систолическое < 220 мм рт.ст., а диастолическое < 120 мм рт.ст. Исключение составляют больные с сердечной недостаточностью, острым инфарктом миокарда, острой почечной недостаточностью. Таким пациентам показано немедленное введение антигипертензивных препаратов. Оптимальным уровнем АД у больных с артериальной гипертензией в анамнезе является уровень 180/190-105 мм рт.ст., без артериальной гипертензии – 160/90 мм рт.ст. Для снижения АД должны быть использованы препараты с кратковременным антигипертензивным эффектом и с минимальным воздействием на церебральную гемодинамику.

С этой целью используются следующие препараты:

  • Нифедипин (синонимы: коринфар, адалат, кордафен, прокардия) – блокатор кальциевых каналов. Назначают под язык (5-10 мг; начало действия через 1-5 минут, продолжительность действия – 2-4 часа) или внутрь (по 10-20 мг, начало действия через 30 минут, продолжительность 4-7 часов). Контроль АД – возможно, его резкое снижение, особенно при сублингвальном применении. 
  • Каптоприл (синонимы: капотен, алопресин, лоприл, тензиомин) – ингибитор АПФ. Каптоприл 6,25-12,5 мг per os, сублингвально по 50 мг (действует через 10 минут 4 часа). Можно вводить в/в болюсом: из расчета 0,5-1,0 мг/кг массы тела (начало действия через 3-5 минут, длительностью до 4 часов). Следует учитывать возможность «эффекта первой дозы» – резкое снижение АД!
  • Клофелин 0,15-0,3 мг внутримышечно или внутривенно или 0,15-0,075 мг per os. Препарат является мощным церебропротектором и должен применяться в течение острого периода с учетом противопоказаний – ЧСС менее 50 уд/мин и низкое АД.
  • Пентамин в/в медленно (за 5-7 минут) не более 0,5 мл 5% р-ра на 10 мл изотонического р-ра натрия хлора, под контролем АД для избегания быстрого снижения АД. Препарат способствует предупреждению и коррекции отека мозга.
  • Лабетолол 5-20 мг внутривенно, при отсутствии брадикардии. 
  • У больных с диастолическим давлением > 140 мм рт.ст. показано применение нитроглицерина или нитропруссида натрия 0,5-1,0 мг/кг/мин. При этом снижение АД не должно быть резким. 

Выраженная артериальная гипотензия

Значительно реже у пациентов с ишемическим инсультом возникает артериальная гипотензия. Ее причинами могут быть снижение объема циркулирующей крови, уменьшение сердечного выброса вследствие инфаркта миокарда, декомпенсацией сердечной деятельности или аритмий. Поэтому больным с гипотензией показано восстановление объема циркулирующей крови путем проведения инфузионной терапии (желатины, гидроксиэтилкрахмалы, NaCl 0,9%, полиионные растворы, не содержащие глюкозу). Для повышения АД показано назначение дофамина, глюкокортикоидных гормонов.

  • Дофамин – вводят по 50 – 100 мг в 250 мл изотонического р-ра натрия хлора (предпочтительнее использовать инфузомат) 3-6 капель в минуту под контролем АД и пульса до повышения АД 100-110 мм рт. ст., действие дофамина кратковременное.
  • Глюкокортикоидные гормоны. Преднизолон вводят однократно в/в струйно в дозе 120 мг или дексаметазон 16 мг однократно струйно в/в. Затем режим введения определяется АД в пределах 100-110 мм рт.ст.
  • При выраженной тахикардии и проявлениях недостаточности кровообращения, мерцательной аритмии, могут назначаться сердечные гликозиды (строфантин 0,5-1,0 ил 0,025% р-р или коргликон 1,0 мл 0,06% р-р). Препараты разводят до 20 мл физ. р-ром и вводят в/в медленно за 5-6 минут под контролем АД и пульса.

Купирование эпилептического статуса или серии приступов


  • Седуксен (реланиум) 2-4-мл 0,5% в 20 мл изотонического р-ра NaCl медленно в/в, затем, если нет эффекта, вводят 2-4 мл. 
  • Оксибутират натрия из расчета 70 мг/кг массы, каждые 10 мл препарата разводят 10 мл изотонического р-ра натрия хлора. 
  • При отсутствии эффекта применяют неингаляционный наркоз – тиопентал натрия или гексенал (следует помнить, что они угнетают дыхание и гемодинамику).
  • Тиопентал-натрия или гексенал 1г разводят в 10 мл изотонического р-ра натрия хлора (0.9% р-р), вводят медленно из расчета 1мл на 10кг массы тела больного.
  • Если статус не купируется, проводят ИВЛ и вводят в/в медленно 70-80 мл 10% р-р тиопентала-натрия.
  • При неэффективности перечисленных мер в блоке интенсивной терапии проводят ингаляционный наркоз смесью закиси азота с кислородом в соотношении 2:1 или 3:1.
  • При большой продолжительности эпилептического статуса с целью предупреждения отека мозга рекомендуется в/в струйное введение глюкокортикоидов – преднизолона по 200-400 мг, дексаметазона по 15-20 мг. 

 

Нормализация водно-электролитного баланса 

Очень важным направлением общей терапии острого инсульта является нормализация водно-электролитного баланса. Необходимо избежать уменьшения объема циркулирующей крови, повышения гематокрита, снижения реологических свойств крови. Группу риска в этом плане составляют больные пожилого возраста, у которых отмечается склонность к дегидратации и вместе с тем избыточная инфузия повышает риск развития отека легких.

Контроль метаболизма глюкозы 

Необходимо регулярно следить за уровнем глюкозы крови. Известно, что как гипер-, так и, особенно, гипогликемия оказывают негативное влияние на исходы ишемического инсульта. Рекомендовано применять инсулин пациентам с уровнем гликемии > 10 ммоль/л. Контроль и коррекция гликемии проводится по гликемическому профилю.

Контроль температуры тела 

Гипертермия возникает у 25-60% больных в первые 48 часов. Гипертермия отрицательно влияет на исход ишемического инсульта, увеличивает размер инфаркта. Поэтому при повышении температуры тела выше 37,5°С. показано применение жаропонижающих препаратов (500 мг парацетамола). Однако необходимо помнить, что в 80% случаев причиной развития лихорадки является бактериальная инфекция. В связи с этим необходим поиск источника инфекции, а при его выявлении – как можно раннее применение антибиотиков. Оптимальным в оценке развития инфекции является применение прокальцитонинового теста. 

 

Контроль дисфагии 

Всем пациентам с инсультом необходимо проверить функцию глотания. При наличии нарушений глотания (дисфагии) ставится назогастральный зонд для профилактики аспирационной пневмонии и обеспечения адекватного питания больного.

 

Лечение и профилактика отека мозга 

Наиболее тяжело протекает инсульт в случае развития отека головного мозга. Отек мозга обычно развивается в первые 24-48 часов от начала ишемического инсульта, достигает своего пика на 3-и – 5-е сутки и начинает медленно регрессировать на 7-8-е сутки. Существует прямая зависимость между размерами очага инфаркта и степенью отека мозга. У некоторых больных с почти полным инфарктом в бассейне средней мозговой артерии (злокачественным инфарктом) отек мозга, и внутричерепная гипертензия могут привести к вклинению и смерти. Около 80% больных со злокачественным инфарктом средней мозговой артерии умирают вследствие выраженного отека мозга, который приводит к дислокации мозга, компрессии жизненно важных образований ствола, что сопровождается нарастающим угнетением сознания. Чем выраженье отек мозга, тем тяжелее протекает инсульт.

Для предотвращения развития отека мозга голову пациента и верхнюю часть туловища необходимо поднять на 20-30 градусов. Необходимо нормализовать температуру тела, контролировать АД, купировать болевой синдром, стремиться к нормоволемии, избегать внутривенного введения глюкозосодержащих и гипотонических растворов. Основными методами, с которых начинается лечение отека мозга, являются осмотерапия и гипервентиляция. Целью осмотерапии является повышение осмолярности плазмы до 300-320 мосм/л. Среди осмодиуретиков используют глицерол, маннитол, «Гиперхаэс».

Дегидратация

Дегидратация проводится с целью борьбы с отеком мозга и повышением внутричерепного давленияПоказания к назначению препаратов:

1. признаки отека мозга, выявленные при КТ,

2. быстро нарастающая неврологическая симптоматика, свидетельствующая о начинающейся дислокации и признаках вклинения мозга.

Для дегидратации используются осмотические диуретики, салуретики, кортикостероидные гормоны, ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции. Кроме того, в острой стадии инсульта, в начальной фазе формирования отека мозга нормализация дыхания, гемодинамики, стимуляция венозного оттока из полости черепа, играет не меньшую роль, чем назначение дегидратирующих средств.

Осмодиуретики


  • Глицерин наиболее предпочтителен, обладает более длительным действием (при в/в введении – 10 часов), не вызывает существенного феномена отдачи, резкой гиперволемии и подъёма АД. Назначается в/в капельно – 10% р-р на физ. р-ре из расчета 1-2 мл/кг за 2 часа. Происходит быстрый регресс общемозговых симптомов и снижение агрегации тромбоцитов. Глицерин можно вводить в желудок через зонд из расчета 1 г/кг 1-2 раза в сутки. Показано снижение максимального ликворного давления при ишемическом инсульте на 72%, а при геморрагическом инсульте на 85–90% (Мисюк Н.С., Кургаев В.И., 1981). Действие глицерола менее продолжительно, чем маннитола.
  • Маннитол повышает осмотическое давление в канальцах и препятствует реабсорбции воды, что приводит к удерживанию воды в канальцах и увеличению объема мочи. Вводиться в/в струйно или капельно в виде 10-20% р-ра в дозе 0,5-1,5 г/кг массы тела, с последующим введением 0,5 г/кг каждые 3-6 часов. При необходимости, введение маннитола в таком режиме может продолжаться 3-4 суток. Длительное применение маннитола, равно как и превышение уровня осмолярности выше 320 мосм/л, может привести к изменениям водно-электролитного баланса, почечной патологии, а также может вызвать рикошетную внутримозговую гипертензию. С целью предупреждения rebound-синдрома можно добавить фуросемид в дозе 1 мг/кг внутривенно.

Салуретики


  • Фуросемид (лазикс), урегит увеличивают диурез за счет угнетения резорбции ионов калия и хлора в почечных канальцах, снижают продукцию ликвора.
  • Их применение целесообразно только при достаточном ОЦП, они дополняют действие осмотических диуретиков. Сами они не могут быстро и эффективно снижать ВЧД, однако уменьшают продукцию ликвора. 
  • Фуросемид (лазикс) вводят в/в и в/м суточная доза 40 – 100 мг (1амп. – 2 мл 1% р-ра содержит 20 мг препарата). 
  • Урегит вводят в/в капельно 50 мг в 50 мл изотонического р-ра, он менее эффективен

При назначении любых дегидратирующих средств необходим контроль за осмолярностью (N=295-300 ммоль/кг) и концентрацией натрия, глюкозы, мочевины в сыворотке крови, диурезом (в норме 100 мл в час или 1500 – 2000 мл в сутки).

Кортикостероидные гормоны (дексаметазон, преднизолон) оказывают преимущественно мембраностабилизирующее действие и способствуют нормализации ГЭБ.

  • Их использование не имеет доказательной базы

Дексаметазон вводят в дозе 32 мг в сутки от 2 до 4 раз в день, в зависимости от тяжести инсульта, длительностью 3-4 дня.

Дексаметазон и другие кортикостероиды не доказали свою эффективность в качестве средств лечения отека мозга при инсультах, а их применение даже повышает летальность за счет развития инфекционных, геморрагических осложнений.

Для быстрого и эффективного снижения внутричерепного давления может быть использована гипервентиляция. Ее действие составляет около 2-3 часов, и она может быть полезна как поддерживающая мера перед хирургическим вмешательством. Как и при осмотерапии, если нормовентиляция возобновляется слишком быстро, могут наблюдаться эффекты нарастания внутричерепного давления.

При неэффективности вышеперечисленных методов для лечения отека мозга может быть применена гипотермия. Умеренная гипотермия (33-36°С) значительно снижает смертность у больных со злокачественными инфарктами средней мозговой артерии, о чем свидетельствуют данные проведенных исследований. ­К побочным эффектам гипотермии относятся тромбоцитопения, брадикардия, пневмония.

При неэффективности медикаментозных методов лечения, гипервентиляции и гипотермии, нарастающем отеке мозга (как правило, у больных со злокачественным инфарктом средней мозговой артерии) необходимо рассматривать вопрос о декомпрессионной хирургии. Цель декомпрессионного метода состоит в предотвращении распространения отека мозга в боковые желудочки, диэнцефалон, средний мозг, снижении внутричерепного давления, повышении перфузионного давления, сохранении мозгового кровотока за счет предотвращения сжатия коллатеральных сосудов.

Хирургическое лечение отека мозга (гемикраниоэктомия) при злокачественных инфарктах средней мозговой артерии позволяет снизить смертность с 80 до 40%. Раннее применение этого метода (в течение первых суток от начала инсульта), по данным, может еще более существенно снизить смертность. Декомпрессия задней черепной ямки при инфарктах мозжечка является методом первого выбора и позволяет снизить смертность с 80% при консервативном лечении до 30%. В настоящее время прошло несколько многоцентровых исследований, которые позволят сделать вывод об эффективности данного лечения у отобранных групп больных.

К неврологическим осложнениям, помимо отека мозга, относятся судороги, которые могут быть у 4-7% больных. Как правило, они возникают в первые сутки от начала инсульта у пациентов с большими инфарктами с вовлечением коры головного мозга, а также при ишемических инсультах, обусловленных эмболией.

Дифференцированное лечение ишемического инсульта 

В основе специфического (дифференцированного) лечения ишемического инсульта лежит реперфузионная терапия, направленная на восстановление просвета сосудистого русла. Среди методов лечения ишемического инсульта тромболитическая терапия относится к методу, эффективность которого доказана результатами крупных многоцентровых исследований. Первое исследование, проведенное Национальным институтом нервных болезней и инсульта в 1995 году, свидетельствовало о том, что внутривенное введение rt-PA в пределах 3 часов от начала ишемического инсульта значительно улучшает исход заболевания. В том же 1995 году были опубликованы и результаты Европейского исследования острого ишемического инсульта (ECASS-1), в котором изучалась эффективность rt-PA, назначаемого уже в течение 6 часов от начала инсульта в дозе 1,1 мг/кг. Наряду с клиническим улучшением у части пациентов был высок риск интрацеребрального кровоизлияния. Спустя три года появились результаты исследования ECASS-2, которое было выполнено с rt-PA в дозе 0,9 мг/кг в пределах 6-часового «терапевтического окна». Хорошее восстановление было констатировано у 54,3%, леченных rt-PA, по сравнению с 46% получавших плацебо. В другом большом исследовании эффективность rt-PA оценивалась при назначении в срок от 3 до 5 часов с момента появления первых симптомов инсульта. Результаты этого исследования, как и ECASS-2, показали, что частота развития интрацеребрального кровоизлияния несколько больше при назначении rt-PA в пределах 6 часов, чем 3 часов.

Исследование возможности тромболизиса в пределах от 0 до 6 часов с применением рекомбинантной проурокиназы, которую вводили локально в сосуд при ангиографически подтвержденном тромбозе средней мозговой артерии, показало, что тромболитическая ­терапия может быть эффективной до 6 часов от начала инсульта при условии тщательного отбора пациентов. Было предложено предпринимать меры к расширению «терапевтического окна» при проведении тромболизиса у больных с острым ишемическим инсультом. Эти и другие исследования позволили выработать рекомендации по проведению тромболитической терапии больным с острым ишемическим инсультом.

Показанием к ее проведению является острый ишемический инсульт длительностью 3 часа от начала заболевания у пациентов до 80 лет. Перед началом этого лечения необходимо провести КТ головного мозга для исключения геморрагического инсульта. Не рекомендуется проведение тромболизиса пациентам с тя­желым инсультом, с большими размерами инфаркта, с ­АД > 185/110 мм рт.ст., а также в том случае, если инсульт развился во сне. Поскольку тромболитические средства повышают риск кровотечения, эффективность и безопасность их применения должны быть обсуждены с пациентом и членами его семьи перед началом терапии.

Основным церебральным тромболитиком в настоящее время признан тканевой активатор плазминогена. Показано внутривенное введение активатора плазминогена (rt-PA) в дозе 0,9 мг/кг (10% дозы вводится болюсно, затем медленно в течение 60 мин) в первые 3 часа от начала инсульта. У отдельных пациентов возможно введение rt-PA в промежуток времени между 3 и 6 часами. Не рекомендуется внутривенное введение стрептокиназы, так как возникает высокая вероятность развития кровотечения. Больным с острой базилярной окклюзией и с окклюзией проксимального отдела средней мозговой артерии возможно внутриартериальное введение в условиях специализированных центров.

Показания для проведения внутривенного тромболизиса

  1. Срок с момента появления первых симптомов инсульта не более 3 часов
  2. Отсутствие инсультов в анамнезе
  3. Отсутствие черепно-мозговой травмы и инфаркта миокарда на протяжении 3 месяцев
  4. Отсутствие желудочно-кишечных кровотечений на протяжении 3 недель
  5. Отсутствие полостных операций на протяжении 2 недель
  6. АД сист меньше 180 мм рт ст; АД диастол меньше 110 мм рт ст
  7. Если ранее назначались антикоагулянты, то показатель МНО должен быть ниже 1,7; пациент не принимал варфарин, фенилин
  8. число тромбоцитов больше/равно 100000 мм
  9. содержание глюкозы больше/равно 2,7 ммоль/л и не более 22,5
  10. Отсутствие на КТ признаков мультифокальных и чрезвычайно обширных инфарктов (более 1/3 полушария)
  11. Больной и его родственники должны быть осведомлены о потенциальном эффекте и риске тромболизиса

Наблюдение за больным во время проведения тромболизиса

Общее состояние больного оценивается врачом во время проведения тромболизиса каждые 15 минут, каждые 30 минут в течение 6 часов после проведения тромболизиса, затем каждый час до истечения 24 часов с начала проведения тромболизиса.

При появлении резкой головной боли, тошноты, рвоты тромболизис прекращается и срочно проводится КТ. АД измеряется в течение первых 2 часов каждые 15 минут, каждые 30 минут в течение последующих 6 часов, а затем каждый час до истечения 24 часов с начала проведения тромболизиса.

При АД систол больше/равно 180 мм.рт.ст или АД диастол больше/равно 105 мм.рт.ст. назначаются антигипертензивные препараты (лобеталол 10 мг за 1-3 мин, при необходимости такая же доза вводится повторно через каждые 10-20 мин, максимальная доза 300 мг).

Невзирая на доказанную эффективность, тромболитическая терапия применяется в странах Европы лишь у 1-7% больных с ишемическим инсультом, что связано с жесткими критериями отбора больных для проведения этого метода лечения.

Антикоагулянты

Антикоагулянты стали применяться в лечении ишемического инсульта начиная с 30-х годов прошлого столетия. Показанием к их применению стали основные механизмы действия антикоагулянтов: предотвращение увеличения тромба и прогрессирования неврологического дефицита, активация фибринолиза, профилактика осложнений, связанных с внутрисосудистым тромбообразованием. Было установлено, что гепарин уменьшает образование эритроцитарно-фибринозных тромбов, которые формируются в участках сосудистого стаза, особенно в камерах сердца, в артериях с выраженным стенозом в виде наслоений на белых тромбах, при острых ок­клюзиях артерий в виде свежих наслоений на ранее имевшихся тромбах, а также в венах конечностей и таза. Однако, к сожалению, применение гепарина может привести к кровотечению, и тогда это осложнение значительно перевешивает терапевтический эффект препарата. Меньший риск развития внутричерепных и внечерепных кровотечений отмечен при назначении низкомолекулярных гепаринов (клексан, фраксипарин, фрагмин.).

Не было дока­зано влияние антикоагулянтов на смертность и инвалидизацию через 3-6 месяцев после инсульта. Вместе с тем отмечено снижение риска развития тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии, а также повторного ишемического инсульта. Однако при этом выявлено увеличение риска развития внутричерепных и внечерепных кровоизлияний в течение 14 дней от начала инсульта. Проведенные в последние годы исследования не подтвердили принятую прежде точку зрения о необходимости раннего назначения антикоагулянтов всем больным с ишемическим инсультом. Большинство исследователей считают, что гепарин не может служить в качестве стандартной терапии при всех подтипах ишемического инсульта. С целью профилактики тромбоэмболий установлены преимущества низкомолекулярных гепаринов перед нефракционированным ­гепарином.

Основываясь на данных проведенных исследований, были выработаны показания для назначения антикоагулянтов:

– кардиоэмболический инсульт с высоким риском повторной эмболизации (фибрилляция предсердий, искусственные клапаны сердца, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, тромбы в левом предсердии);

– лечение и профилактика тромбоза глубоких вен;

– коагулопатии;

– симптоматическая диссекция экстракраниальных артерий;

– симптомный стеноз внутренней сонной артерии

– частые повторные транзиторные ишемические атаки (по типу «крещендо»).

Противопоказания для назначения антикоагулянтов включают инфаркты мозга больших размеров (больше 50% территории средней мозговой артерии), неконтролируемую АГ, язвенную болезнь желудка, выраженную тромбоцитопению, тяжелые заболевания почек, печени.

Назначают гепарин 10-15 тыс. ЕД 4-6 раз в сутки в течение 5 дней под контролем лабораторных показателей. Основным осложнением гепаринотерапии является развитие геморрагий. Уменьшить их час­тоту позволяет замена его низкомолекулярными гепаринами (надропарин, эноксипарин, дальтопарин). Назначение гепарина в малых дозах (5 тыс. ЕД 2 раза в сутки) или низкомолекулярного гепарина в эквивалентных дозах показано для профилактики тромбоза глубоких вен и уменьшения риска развития легочной эмболии.

Ингибиторы агрегации тромбоцитов. Рандомизированные исследования показали, что аспирин, назначенный в дозе 100-300 мг в течение 48 часов от начала инсульта, снижает смертность и повторные инсульты. Не рекомендуется назначение аспирина перед проведением тромболизиса и в течение 24 часов после него.

Читайте также другие работы автора:

Книга «Усмирение боли»


Нейропротекция

Инсульт: этапы и тактика интенсивной терапии (лекция)

 

Профессор, академик РАЕН и МАНЭБ Назаров И.П. 

Часть 1 – Диагностика

Часть 3 – Нейропротекция

Часть 2 – Лечение исульта      Часть 4 – Геморагический инсульт

Нейропротекция

В настоящее время, невзирая на отсутствие убедительных данных многоцентровых исследований об эффективности нейропротекторов, во многих клиниках Европы, в том числе России, продолжают с успехом широко применять различные нейропротекторы. Наши многолетние наблюдения и специальные исследования подтверждают эффективность терапии повреждений мозга нейропротекторами, антигипоксантами, антиоксидантами и стресспротекторами.

Выделяют первичную (первые часы – до 3 суток) и вторичную нейропротекцию (7-10 суток).

Первичная нейропротекция


  • Первичная нейропротекция направлена на предотвращение гибели нервных клеток, вследствие развивающейся энергетической недостаточности, метаболического ацидоза, глутамат-кальциевого каскада (Гусев Е.И. с соавт., 1999 г.)
  •  Этот вид нейропротекции следует применять с первых минут ишемии и продолжать на протяжении первых 3-х дней инсульта, особенно активно в течение первых 12 часов.
  • К этой группе препаратов относятся:
  • глицин, препараты магния (эмоксипин, магнезия, магне-В6) антиоксиданты и антигипоксанты (актовегин, мексидол, кортексин, цитофлавин, ПК-мерц, аминалон, цераксон, эспалипон, милдронат, церебролизин, глиатилин, церебро, клофелин, даларгин и др.).
  • Назначение антикоагулянтной и антиагрегантной терапии и особенно тромболизиса возможно только в условиях стационара, при нейровизуализационном контроле, позволяющем исключить геморрагический характер процесса, оценить патогенетический вариант инсульта и размеры ишемизированной ткани.
  • Это подчеркивает преимущества другого направления терапии – нейропротекции (цитопротекции, метаболической защиты мозга), которую можно проводить на догоспитальном этапе при первых симптомах инсульта. Даже при возможном геморрагическом его характере.

Раннее применение нейропротекторов позволяет улучшить прогноз, значительно уменьшить размеры инфаркта мозга, удлинить период «терапевтического окна», расширяя возможности для тромболитической терапии, осуществить защиту от реперфузионного повреждения (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 1999).

Нейропротекторная терапия осуществляет метаболическую защиту мозга, оказывая терапевтическое воздействие на этапы «ишемического каскада». 

Немедикаментозное лечение ишемического инсульта

Гипербарическая оксигенация (ГБО)

  •  позволяет быстро и значительно повысить кислородоемкость тканевых жидкостей организма и утилизацию кислорода клеточными структурами в условиях гипоксии.
  • В остром (через 5-7 дней! Более раннее назначение ГБО совпадает с пиком окислительного стресса и может существенно усилить повреждение мембран клеток и аппоптоз!) и восстановительном периодах ишемического инсульта показано давление 0,8, 1,15-1,3 атм., проводят 1-6 сеансов по 20-40 минут с интервалом в 1-3 дня.

 

Система мероприятий по уходу:

  • Повороты с боку на бок;
  • Обтирание тела камфарным спиртом
  • Санация рото-носоглотки, трахеобронхиального дерева (ИВЛ)
  • Опорожнение мочевого пузыря и кишечника
  • Введение жидкости: 30-35 мл/ кг массы тела
  • Зондовое питание: 2500 – 3000 ккал/сутки
  • Антибактериальная терапия
  • Профилактика ДВС-синдрома
  • Пассивная гимнастика и массаж конечностей

Коррекция основных параметров гомеостаза

  • КЩС
  • Электролиты
  • Осмолярность
  • Глюкоза
  • Мочевина, креатинин
  • Гемореология

Лечение и профилактика осложнений

Осложнения диагностируются у 60-95% больных. Все осложнения делятся на неврологические, связанные с очагом поражения (отек головного мозга, судороги), и соматические, к которым относятся пневмония, инфекция мочевыводящих путей, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, пролежни.

К соматическим осложнениям инсульта, которые часто развиваются в остром периоде, относятся пневмония, инфекция мочевыводящих путей, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, пролежни. Профилактика и лечение этих осложнений оказывают существенное влияние на показатели выживаемости больных. Риск развития этих осложнений прямо зависит от качества ухода за пациентами, количества дней постельного режима. Ранняя реабилитация и правильный уход позволяют значительно снизить процент этих осложнений. Необходимо с первых же часов от развития инсульта проведение пассивной гимнастики, массажа рук и ног. Ежедневный уход за тяжелобольными должен включать каждые 2 часа повороты с боку на бок, ежедневные протирания тела камфорным спиртом, клизмы (не реже чем через день), туалет полости рта и носоглотки каждые 4-6 часов.

Пневмония

От 20 до 40% смертности в остром периоде инсульта обусловлено пневмонией. Согласно эпидемиологическим данным, большинство пневмоний вызвано аспирацией. Аспирационная пневмония чаще всего развивается на самых ранних этапах инсульта, как правило, у пациентов с нарушенным сознанием или глотанием. Питание через назогастральный зонд может в ряде случаев предупредить развитие аспирационной пневмонии.

После аспирационных причин на втором месте по частоте развития идут гипостатические пневмонии. Они возникают вследствие иммобилизации больного и угнетения кашлевого рефлекса. У больных, находящихся в коматозном состоянии, необходимо с первых суток начинать процедуры, направленные на предотвращение развития легочно-венозного застоя и улучшение отделения мокроты (массаж, регулярные переворачивания больных).

Перспективным является применение интубационных и трахеотомических трубок с возможностью надсвязочной аспирации секрета. Контроль над кормлением больных и ранняя реабилитация могут предотвратить развитие пневмоний у больных с инсультом. Профилактическое применение антибиотиков не показано. 

Инфекция мочевыводящих путей

Инфекция мочевыводящих путей – частое осложнение мозгового инсульта, которое обнаруживается у 35-40% умерших от инсульта. Как правило (у 80% больных), это связано с катетеризацией мочевого пузыря, проводимой в связи с задержкой или недержанием мочи, часто наблюдающимися в острейшем периоде инсульта, особенно у мужчин. Необходимо постоянно проводить бактериологическое исследование мочи. Снизить риск инфицирования может надлобковая катетеризация. При появлении признаков инфицирования мочевыводящих путей показано назначение антибиотиков.

Пролежни

Пролежни возникают у 20% больных, чаще у больных с недостаточным питанием или ожирением, недержанием мочи, сопутствующими инфекционными поражениями. Хороший уход является лучшей профилактикой пролежней. С этой целью необходимо регулярно (1 раз в 1-2 часа) переворачивать больного и следить за тем, чтобы кожа была сухой. Показано протирание тела больного камфорным спиртом. Больным с высоким риском развития пролежней рекомендовано использование противопролежневых матрасов, валиков.

Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии

Тромбоз глубоких вен развивается у 30-50% боль­ных в течение первых двух недель при отсутствии профилактического лечения. К факторам развития тромбоза глубоких вен относятся пожилой возраст, фибрилляция предсердий, паралич нижних конечностей, длительность иммобилизации пациента.

Для предотвращения развития тромбоза глубоких вен показана ранняя реабилитация больных, бинтование ног эластичным бинтом или использование эластичных чулков, а также применение антикоагулянтов. Лежачим больным, а также больным с факторами риска развития венозного тромбоза рекомендуется подкожное введение профилактических доз низкомолекулярных гепаринов.

От 18 до 25% больных с ишемическим инсультом умирает вследствие тромбоэмболии легочной артерии. Она может возникать с третьего дня от начала инсульта, но наиболее часто в промежутке времени от 2-й до 4-й недели заболевания. Риск развития тромбоэмболии легочной артерии может быть снижен ранней вертикализацией больного, а также применением низкомолекулярных гепаринов. 

Основные неврологические осложнения при ОНМК

Отек мозга с вклинением

Отек мозга с вклинением

Отек мозга, методы лечения

Острая обструктивная гидроцефалия

Методы лечения основных осложнений:


II. ОСТРАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ ГИДРОЦЕФАЛИЯ

  • декомпрессия задней черепной ямы
  • удаление гематомы или некротизированной ткани мозжечка
  • дренаж боковых желудочков
  • гемикраниоэктомия

Читайте также другие работы автора:

Книга «Усмирение боли»

Воспоминания. Церкви и храмы в дореволюционном Красноярске

Продолжение личностно-биографического повествования «Ровесница лихого века», Т.П. Сизых

Предыдущая часть

Следующая часть

Cодержание книги

Пожар в храме Александра Невского

Будучи ребенком, Надежда была свидетельницей в летнюю пору большого пожара церкви Александра Невского – полкового деревянного храма. На нее пожар произвел большое потрясение. Там, где сейчас проходит ул. Робеспьера, ниже ул. Гостинской (Карла Маркса) стояли от вокзала по ул. Декабристов деревянные казармы. Они были отгорожены от города. Здесь, на пересечении этих улиц, в сторону Енисея от Новобазарной площади стоял данный деревянный храм. Вокруг стояли деревянные однои двухэтажные дома. Тогда семья Бранчевских в этом районе снимала квартиру.

Однажды в окнах их дома увидели высокое пламя. Люди выскочили на улицы, кто с ведрами, кто с багром. Горела военная полковая церковь. Было очень страшно. Пожарка была на Новобазарной площади и прибыла быстро. Тушили пожарные и все население. Недалеко была водоколонка. Однако потушить пожар не удалось. Церковь сгорела дотла. Народ говорил, что это был поджог. А так ли это?

Александро-Невская военная церковь была построена в честь святого Великого князя Александра Невского (1221–1263 гг.) в 1873 году на южной стороне Гостинской улицы (ул. Карла Маркса), между Плац-Парадным (ул. Робеспьера) и Батальным переулком (ул. Декабристов). Церковь была деревянная, одноэтажная, на каменном фундаменте, с колокольнею и каменной оградой. Строилась она на деньги, пожертвованные иркутским потомственным почетным гражданином – Яковом Андреевичем Немчиновым. Престол был один. Притч церкви состоял из священника и церковника из нижних чинов. Земля и дома не принадлежали храму. Из казны получали они жалованье, а вещевое и кормовое довольствие – от воинской части. Отчислялись проценты от капитала притчу и на содержание храма – пожертвованные средства потомственной почетной гражданкой Татианой Щеголевой и крестьянкой Евгенией Илларионовной Пимаковой.

Определением Святейшего синода от 30 июня 1900 года притч Красноярского резервного батальона был причислен в ведение протопресвитера военного и морского духовенства. Всего прихожан было приписано 1166 мужчин и 58 женщин, из них военных – 1156 мужчин. Окормлялись домочадцы Бранчевские в кафедральном соборе Богородице-Рождественском до 1913 года. После в соборе молились по двунадесятым праздникам. По завершении строительства Спасского храма на вокзальной площади Красноярска сей храм стал для их

дома приходом.

1861 год. Кафедральный собор при его освящении

Александро-Невская церковь при Красноярском пехотном полку (1915–1917 гг.)

Салют из пушек в честь открытия кафедрального собора в 1861 году

Вверх      Cодержание книги

Богородице-Рождественский кафедральный собор

Строительство собора замыслили золотопромышленники на одном из своих собраний в знак благодарности Господу Богу за открытие в Енисейской губернии золотопромышленности. Строили его в память рождения Великого князя Николая Александровича, наследника царской семьи, сына Императора Александра II и Императрицы Марии Александровны. Строителем был избран купец Исидор Григорьевич Щеголев. Им лично было пожертвовано 94 тыс. рублей, наряду с другими золотопромышленниками.

Преосвященным Афанасием Томским и Енисейским 15 июля 1845 года была освящена выделенная строительная площадка под строительство Богородице-Рождественского собора в юго-западной части города, тогда это была окраина города у городского сада.

К 1849 году стены собора были возведены по верхние своды, но случилась непредвиденная беда. Вдруг 29 сентября 1849 года верхние своды с куполом рухнули, а стены растрескались. От строительства первого собора осталась только колокольня, которая оказалась прочною. Горожане очень переживали о случившемся. Была установлена причина разрушения собора при разборе рухнувшего остова собора: из-за поставки некачественного кирпича.

Исидор Григорьевич Щеголев (1796–1866 гг.) разобрал до основания завалы собора и снова начал строительство собора, но уже только на собственные средства. На вторичное строительство собора у него ушло 560 тыс. рублей. Теперь предъявляли повышенные требования к качеству кирпича. Каждый кирпич должен был иметь клеймо производителя. Храм был не только построен, а и оснащен на капитал И. Г. Щеголева. Преосвященный Порфирий, епископ Томский и Енисейский, торжественно освятил Богородице-Рождественский кафедральный собор в сентябре 1861 г.

В мае 1858 года от Августейших Императорских Величеств была подарена Богородице-Рождественскому собору икона Рождества Пресвятой Богородицы в серебро-позолоченной ризе в киоте из палисандрового дерева. Высота иконы соответствовала росту новорожденного наследника Николая Александровича на день его рождения. На верхних краях ризы было обозначено число, месяц и год его рождения – 8 сентября 1843 года. Икона была поставлена справа в иконостасе главного придела, а внизу указывалась дата ее создания и дата рождения Александра II – 17 апреля 1858 года.

В 1861 году Императрица Мария Александровна в благодарность красноярцам за сооружение храма в честь рождения ее сына к его совершеннолетию, 18 годам, подарила собору полную ризницу из темно-малинового бархата с золотым шитьем. В апреле 1865 года пришла всех ошеломляющая весть – умер в Крыму от туберкулеза на 22-м году жизни наследник русского престола цесаревич Николай Александрович, что было потрясением для российского общества. Разрушение собора Богородице-Рождественского при первом его сооружении, смерть цесаревича, кому он был посвящен, – эти события будто бы вещали о грядущих грозных, трагических событиях, ожидающих в будущем Россию и сам собор.

21 июня 1873 года, возвращаясь из кругосветного путешествия, Красноярск и кафедральный собор Богородице-Рождественский посетил Великий князь Алексей Александрович, родной брат умершего цесаревича Николая Александровича, а 1 июня 1891 года – его племянник и тезка, цесаревич, наследник Александра III Николай II – строитель Транссибирской железной дороги.

Из Иркутского Вознесенского монастыря в 1914 году была в наш кафедральный собор перенесена частица нетленных мощей святейшего Иннокентия Иркутского и всея Руси Чудотворца. За ней сам Владыка Никон, епископ Красноярский и Енисейский, ездил в Иркутск. Мощи хранились в специальной раке, стоящей у правой стены собора. Еженедельно по четвергам после обедни перед ракой служили акафист святому Иннокентию Иркутскому.

В 1861 году Енисейская и Красноярская епархия выделилась из Томской, и ее кафедральным собором стал Богородице-Рождественский. Первым епископом Красноярской и Енисейской епархии был Преосвященнейший владыка Никодим (Никита Иванович Казанцев). Служил он в нашей епархии с 1861 по 1870 г.

Кафедральный собор имел три престола: главный – во имя Рождества Пресвятой Богородицы; с южной стороны – во имя Воздвижения Честнаго и Животворящего Креста Господня; с северной стороны – во имя Святого Чудотворца Николая, Святителя Мирликийского.

Присоборная площадь была обнесена в 1860 году оградою «каменной с чугунными решетками и тремя чугунными воротами». Средства на возведение ограды выделил благодетель, купец, золотопромышленник И. Г. Щеголев. Кроме Богородице-Рождественского собора И. Г. Щеголев построил Петропавловский храм тюремного замка г. Красноярска.

Собор был каменный, в одной связи с колокольней, высокий, розово-белый. На колокольне служило четыре звонаря. Пол и высокая широкая паперть с широкими ступенями были покрыты чугунными плитами. Собор построен по проекту архитектора Константина Тона, который являлся автором собора Спаса Христа Спасителя в столице, г. Москве. В кафедральном соборе Красноярска пел, по свидетельству современников, самый лучший церковный хор из 24 человек.

В 1867 году на востоке против главного алтаря в линии ограды была возведена каменная часовня с иконостасом, в цоколе которой выпекали просфоры для собора и для домовой архиерейской церкви. В 1913 году к собору пристроили храм преподобного Евфимия Суздальского Чудотворца на средства действительного статского советника Алексея Петровича Шарова и старосты собора, золотопромышленника и купца И. Г. Щеголева. Под церковью была устроена усыпальница, в которой почивало тело усопшего 9 января 1913 года епископа Красноярского и Енисейского Евфимия (Федор Счастнев, годы служения в Красноярске – 1899–1913). На юго-западном углу собора был пристроен еще притвор, где в цокольном помещении был освящен храм во имя святых мучеников Исидора и Татьяны. Здесь были захоронены главные строители, почетные граждане города Красноярска, благодетели и первый староста кафедрального собора Исидор Григорьевич с его женой Татьяной Ивановной Щеголевой. По их завещанию ежедневно возносились молитвы – им служились панихиды всему их роду.

В прекрасном, намоленном кафедральном соборе Богородице-Рождественском духовно окормлялась семья Бранчевских, на основе Божественных заповедей взрастала дочь Надя. Несмотря на внезапно порушившийся православный мир и ворвавшуюся эпоху безбожия XX века, краеугольный камень православно-христианской нравственности ей был заложен родителями еще при монархическом православном строе. Главной судией в ее делах, поступках, мыслях и словах была ее совесть.

В 1926 году вернулся в Красноярск из Туруханской ссылки Святитель Лука (В. Ф. Войно-Ясенецкий). Ему посчастливилось вместе с епископом Енисейским и Красноярским Амфилохием (Скворцов) отслужить всенощную Рождества Христова в соборе Воскресенском, так как Богородице-Рождественский был захвачен обновленцами, но он был еще не порушен и он его лицезрел. Поскольку он посещал УНКВД, которое располагалось в юго-восточной части площади прямо у Богородице-Рождественского собора. По возвращении после двух лет ссылки ему Господом Богом была уготована благодать общей всенощной Рождественской молитвы. Сразу после торжественной службы его энкавэдэшники отвезли на вокзал, чтобы он как можно скорее покинул Красноярск.

Владыка Лука, будучи доставлен в 1940 году в очередную ссылку в Красноярский край, идя в колонне арестантов от вокзала Красноярска по ул. Профсоюзной (Овсянниковской) до тюрьмы, что по ул. Революции, уже не видел великолепного Богородице-Рождественского кафедрального собора. «В ночь на 9 июля 1936 года над Красноярском прогремели три страшных взрыва. Земля сотрясалась от взрывов так, как она сотрясалась при землетрясении в 6–7 баллов» (Л. И. Казанцева, 2009, 437 с.). Это было преступление, совершенное с легкой руки П. Д. Акулинушкина – первого секретаря крайкома ВКП(б). Так был разрушен градообразующий бриллиант архитектуры Красноярска – кафедральный собор Богородице-Рождественский.

Такой красоты архитектурно-духовного собора в июне 1936 года сибиряки были лишены на основании Постановления Президиума Красноярского краевого исполнительного комитета (ГАКК, ф. 674, оп. 1, д. 2775; д. 3325, д. 6564).

Вверх      Cодержание книги

Духовное окормление домочадцев в Спасском храме

Спасская церковь была построена на глазах, прибывшей в Красноярск Евлампии Акиловны на привокзальной площади станции. Это был красивый храм. К нему вели пять ступеней. По ходатайству железнодорожного начальства в связи с построением дороги и указа Св. Синода от 7 июня 1907 г. при станции Красноярск в этот год был открыт приход Спасской церкви для прихожан слобод Николаевской и Алексеевской. До окончательной постройки храма первоначально богослужения совершались в железнодорожной школе, где был устроен временный алтарь. Первая литургия во вновь построенном каменном Спасском храме прошла 19 февраля 1913 года, то есть спустя шесть лет от приезда в Красноярск Евлампии Акиловны. Храм был построен на средства железнодорожного ведомства. Престолов в храме было два: один во имя Нерукотворного образа Христа Спасителя, а другой – во имя Святителя Иннокентия Иркутского. Спасский храм стоял со стороны города справа от здания вокзала, довольно близко к первому железнодорожному полотну. Невдалеке от храма стояла водонапорная красивая деревянная башня. Вход в Спасский храм был не со стороны города, а со стороны железнодорожного полотна и линий. Это был очень красивый, уютный, из красного кирпича храм, высокий, с золотыми куполами и колокольней. Была церковь небольшого, скромного размера. С вводом нового здания храма Спасского для Евлампии Акиловны и ее дочери он стал их родным повседневным приходом. Располагался он в метрах четырехстах от усадьбы их родового гнезда по ул. Овсянниковской (Профсоюзов). По великим же двунадесятым праздникам Евлампия Акиловна с Надей ходили на всенощные Рождественские и Пасхальные в кафедральный собор Богородице-Рождественский. В 1920 году таинство крещения дочери Надежды они осуществят в своем родном церковном приходе – Спасском храме, где будет присутствовать как крестный отец – родной брат Дмитрий Бубенцов по линии матери Евлампии Акиловны, так и крестная мать – племянница Лида, дочь младшей сестры Елены по линии отца Алексея Петровича Бранчевского.

Спасский храм осквернили, сняв с него купола, кресты и колокола, сразу в начале 20-х годов, здание храма отдали под клуб железнодорожников им. К. Либкнехта и под нужды районного военкомата. В газете «Красноярский рабочий» размещен его рисунок, в нем проводил военкомат мобилизационные мероприятия.

Когда Н. А. Бранчевская вернулась в Красноярск из Томского университета в 1934 году, Спасского храма уже вовсе не было, его совдепия разрушила до основания. Его взорвали и снесли в 1931 году. Теперь на его месте стоит двухэтажный деревянный дом.

К церковному приходу Спасской церкви были приписаны православные не только слобод Николаевской и Алексеевской, а и проживающие на станциях Минино, Снежница, Кача, Сорокино, Зыково, Камарчага. Всего было приписано прихожан к Спасской церкви 638 мужчин и 620 женщин. Все они были железнодорожные служащие и рабочие. Причт состоял из одного священника и псаломщика, которые жалование получали от Управления Сибирской железной дороги.

Вверх      Cодержание книги

Никольская церковь

В связи с постройкой железной дороги образовалась слобода, где жили ее строители и служащие и рабочие. Назвали ее Николаевской в честь августейшего монарха Николая II в память его посещения Красноярска в 1891 г., еще будучи наследником-цесаревичем, из чувств верноподданнической признательности за дарованную железную дорогу, дающую им материальный источник жизни. К 1913 году слобода численно возросла, и требовался самостоятельный приход. Решили строить уже свой в слободе Николаевской храм, посвященный Николаю Угоднику.

Средств на строительство данного храма не было, так как благотворителей не нашлось. Рабочие слали петиции в церковно-строительный фонд имени Императора Александра III при Комитете министров и в городскую думу Красноярска, но все было безрезультатно. На это ушло восемь лет. Железнодорожные рабочие вышли в очередной раз с обращением в городскую думу от имени Общего собрания жителей Николаевской слободы и от созданного ими комитета, состоявшегося 16 ноября 1908 года по делу о постройке храма непосредственно в Николаевской слободе. Для которого просили выделить безвозмездно участок земли под строительство храма (1920 кв. сажень), а также пособие, хотя бы в размере 1000 рублей. Дума опять вопрос оставила открытым.

24 мая 1911 года комитет возобновил ходатайство перед думой. Председатель комитета священник Николай Смиренский заявил, что Комитет по строительству храма намерен приобрести в собственность кирпичный завод для выделки потребного кирпича на строительство данного храма.

Дума на этот раз согласовала с городской управой и решила выдать разрешение на строительство храма в слободе. В виде пожертвования от города – произвести отпуск комитету бесплатно строительных материалов из городских карьеров. При этом комитет освободили от арендной платы кирпичного завода ими приобретенного и выделили требуемый безвозмездно участок земли под храм.

2013 год. Никольская церковь на Николаевском кладбище. Справа с торца ее сразу за западной стеной храма находятся могилы с общим гранитным надгробием Алексея Петровича и его супруги Евлампии Акиловны Бранчевских

2011 г. Надежда Алексеевна с Владимиром Лавриновичем у могилы ее родителей у западной стены храма Никольского

30 июля 1911 года был заложен храм во имя Святителя и Чудотворца Николая Угодника Мирликийского в память 300-летнего царствования дома Романовых – 30 июля 1911 года. А пока богослужения прихода храма Николая Угодника совершались в деревянном небольшеньком кладбищенском молитвенном доме (часовне), построенном и освященном 19 февраля 1911 года (стоит он и служит поныне). Хотя планировали с возведением каменного храма эту часовенку снести. Приход в Николаевской слободе был открыт в 1913 году.

Церковь Святому Николаю Чудотворцу была построена каменная и освящена в 1914 году. Ежегодно 14 сентября по Николаевской слободе устраивался крестный ход (миссионерский). При приходе было пять городских начальных училищ и приходское попечительство о семьях лиц, призванных на войну.

Штат был представлен двумя священниками и двумя псаломщиками. Прихожан было 1256 душ мужского и 1222 женского пола.

Строился храм Николая Угодника в слободе по проекту красноярского губернского архитектора В. А. Соколовского. Храм Святителя Николая Чудотворца совдеповцы закрыли в 20-х годах, кощунствовали, сбросив с него купола и кресты. Совдепия организовала в здании храма общежитие для рабочих. Одна из красноярок из Николаевской слободы в годы ВОВ училась в школе и дружила с девочкой, которая жила со своими родителями в общежитии в здании храма Николая Угодника. Она была внутри этого помещения. Рассказывает, что это здание было изнутри с невообразимо высоким потолком. Внутри оно было разделено полотнищами типа брезента на отдельные жилые помещения, которые были развешаны по всему храму. Они и были разделяющей чертой пространства, отделяющей одну семью от другой. Эти блага были созданы совдепией – «народной властью» – для эвакуированных в годы ВОВ, работающих на железной дороге. Были у каждой семьи железные печурки-буржуйки. Условия жизни были в этом общежитии сверх, чем суровые, жестокие и тяжкие. Стояли кровати-топчаны с какими-то лохмотьями, тряпками, стол, скамьи и больше ничего. Там жили и воспитывались октябрята, пионеры, комсомольцы. Кощунство было проявлено не только по отношению к святому храму, но и к проживающему рабочему классу советской страны. В послевоенные годы (1949 год) общежитие закрыли. Здание храма Николая Угодника по 2000-е годы пустовало. Приход Николаевский кладбищенский не раз выходил на исполнительный районный и городской совет с письмами-просьбами передать здание храма епархии для восстановления его. В чем им было отказано, будто бы по причине его плохого технического состояния. А вскоре и вовсе его снесли. В годы Великой Отечественной войны, в 1943 году, в Красноярске разрешат открыть Никольскую кладбищенскую часовенку, одноэтажную, на 50 душ. Где будет проповедовать епископ Красноярский и Енисейский Владыко Лука (профессор В. Ф. Войно-Ясенецкий), он же будет ведущим консультантом-хирургом всех эвакогоспиталей города и ведущим оперирующим хирургом в госпитале № 1515, что располагался в здании школы № 10. Членом единственного открытого прихода в г. Красноярске станет и благочестивая Евлампия Акиловна, которая будет у него духовно окормляться.

Предыдущая часть     Следующая часть

Cодержание книги

Вверх

О главных нововведениях 2016 года – аккредитации медработников и новой системе непрерывного медицинского образования

С 2016 года российских медиков ждут большие перемены: сертификация и циклы повышения квалификации раз в 5 лет уйдут в прошлое. Вместо этого будут аккредитация и новая система непрерывного медицинского образования. Что конкретно изменится для врачей, и как будут внедряться новшества, рассказал член Координационного совета по развитию непрерывного медицинского и фармацевтического образования минздрава России Залим Балкизов.

Как будет проходить аккредитация врачей с 2016 года?

Согласно федеральному закону № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», с 1 января 2016 года сертификацию медицинских работников заменит аккредитация. Свидетельство об аккредитации будет допуском к медицинской и фармацевтической деятельности. Первыми его получат новоиспеченные стоматологи и фармацевты – выпускники медицинских вузов 2016 года. А с 2017-го аккредитация ждет всех остальных выпускников.

Процедура будет включать три этапа: тестирование, оценку компетенций на симуляционном оборудовании, решение клинических задач. Причем задания для первого этапа уже известны: на сайтах Минздрава России (www.rosminzdrav.ru) и Методического центра аккредитации (www.ffos.ru) опубликованы 3500 тестов по стоматологии и 3200 – по фармации. Из этих вопросов будут составлять индивидуальные наборы заданий для экзамена – его можно «прорепетировать» онлайн. В режиме подготовки система предложит 60 заданий с четырьмя вариантами ответов и даст на их решение 90 минут.

Как будет внедряться аккредитация медработников?

Все, но не сразу

Аккредитацию медиков будут внедрять поэтапно. Так что пока разрешение на работу еще можно получить «по-старинке». Сертификаты специалистам, уже работающим в системе здравоохранения, продолжат выдавать до 2021 года, а действовать они будут до 2026 года.

Повышение квалификации по-новому

Еще одна важная реформа 2016 года – внедрение новой модели непрерывного медицинского образования (НМО). Повышать квалификацию врачи и медсестры теперь будут не один раз в 5 лет, а постоянно. «Сложившаяся практика, когда медработник повышает квалификацию раз в пятилетку, давно устарела, – уверен Залим Балкизов. – При такой системе дополнительного профессионального образования (ДПО) знания врача обновляются медленнее, чем сама медицина. Наука не стоит на месте: постоянно внедряются современные методы лечения и диагностики, на рынок выходят новые лекарства. А некоторые привычные препараты, напротив, выходят из оборота, потому что обнаружились серьезные побочные эффекты, или лекарство стало бесполезным. Едва ли врач будет знать все это, обучаясь раз в 5 лет. Тем более что циклы повышения квалификации зачастую сводятся к повторению изученного на 6 курсе медицинского вуза».

Как изменится дополнительное образование медработников?

Предполагается, что новая модель непрерывного медицинского образования поможет упорядочить «разболтавшуюся» систему ДПО. Чем же новая модель НМО будет принципиально отличаться от старой? Вместо 144 часов повышения квалификации 1 раз в 5 лет, которые умещались в 4 недели, у медиков будет 250 часов обучения в течение 5 лет. За год медработник обязан набирать не меньше 50 часов (или баллов) образовательной активности. «Не обязательно получать баллы за один раз, – поясняет Залим Балкизов. – Врач может пройти короткие обучающие циклы по 18 часов, посетить конференцию, дистанционно изучить электронные образовательные модули и т.д.

Где совершенствовать знания – на конференциях, симуляционных тренингах, мастер-классах или привычных циклах повышения квалификации – специалист решает сам. Но выбирать виды образовательной активности можно только из тех, что одобрены Координационным советом минздрава России по непрерывному образованию. Таких материалов уже предостаточно на сайте edu.rosminzdrav.ru. Здесь должен будет зарегистрироваться каждый, кто вступает в систему непрерывного медицинского образования. После этого можно составлять собственный план обучения, выбирать электронные материалы и мероприятия, следить за накопленными баллами. «За 5 лет медработнику нужно набрать 250 баллов и подтвердить это отчетом, – продолжает Залим Балкизов. – Причем большую часть всех баллов (от 70%) надо получить именно по своей специальности, а не по смежным».

Потом специальная комиссия проверит отчет. Если нареканий не будет, медика допустят к аккредитации. Те, кто пройдут ее успешно, смогут работать дальше и копить баллы для очередного повышения или подтверждения квалификации.

Нет баллов – нет аккредитации?

Систему НМО, как и аккредитацию медработников, будут внедрять поэтапно. С 2016 года в непрерывное образование включатся те, кто в этом году впервые пройдут аккредитацию или в последний раз получат сертификат. С 2017 года – следующая «партия». Каждый год в систему НМО будут входить по 120-150 тысяч медиков, и в конце концов это коснется всех.

– Без портфолио на портале НМО ни один врач не будет допущен к первичной или повторной аккредитации. Следовательно, не сможет дальше работать, – подчеркивает Балкизов. – Вот мой сертификат хирурга действителен до 2017 года. В следующем году я в последний раз пройду сертификационный цикл и сразу вступлю в систему НМО. Если к 2022 году накоплю 250 баллов, смогу пройти реаккредитацию и получу право работать хирургом.

А что если по каким-то причинам специалист не успеет набрать заветные баллы? Эксперт Координационного совета обнадеживает: «Будем искать какой-то выход. Дадим дополнительный срок, чтобы медработник прошел интенсивные курсы и добрал недостающие баллы. Так делают в большинстве развитых стран. На них мы и ориентировались, меняя систему непрерывного медицинского образования. НМО в Европе уже давно реализуется по этим принципам: 250 часов – за 5 лет и не меньше 50 часов – в год».

«Подводные камни» новой системы

Правда, чтобы перейти на европейские стандарты, в российской системе медицинского ДПО надо многое изменить. Пресловутые 250 часов обучения за 5 лет – система совершенно новая для медвузов. А значит, нужно менять учебные программы, согласовывать их с экспертной комиссией минздрава. «Министерство сейчас прорабатывает новую форму обучения – по 18 часов, т.е. всего по два дня, – говорит Залим Балкизов. – За это время врач может посетить симуляционный курс, семинар или мастер-класс, изучить дома часть образовательных материалов. Если разбить на такие «отрезки» все 250 часов обучения, работодателям не нужно будет отпускать врача на целых 4 недели, искать ему специалиста на замену. Так будет удобнее для руководителей, но самим медработникам эта система может не понравиться. Ведь многие расценивают циклы повышения квалификации как дополнительный отпуск и не хотят его терять».

Впрочем, сами руководители пока неохотно отпускают врачей даже на однодневные конференции. В подтверждение тому – первые результаты пилотного проекта НМО, который стартовал в России в конце 2013 года и продлится до 2020-го. В рамках проекта 569 участковых терапевтов, врачей общей практики и педиатров из 15 регионов страны начали повышать квалификацию по-новому. И тут же столкнулись со сложностями: руководители медучреждений не отпускают на образовательные мероприятия. Так, конгресс союза педиатров из 20 московских врачей-участников пилотного проекта смогли посетить только три.

Есть и другая проблема: далеко не все медики хорошо владеют компьютером и интернетом. А без этих навыков включиться в систему НМО будет трудно. Около 30% участников «пилота» уже признались, что работа с электронным портфолио дается им с трудом. «Участие в пилотном проекте побудило многих специалистов научиться работать в интернете, – комментирует Залим Балкизов. – В итоге часть врачей стала активнее пользоваться интернетом, кто-то купил ноутбук. У людей была потребность получить такие навыки, и они их освоили. А пока врач раз в 5 лет посещает образовательные циклы, ему и не нужен интернет».

Анастасия Леменкова

Продолжение. Судьба дочерей Петра Ильича Баранчевского

Предыдущая часть

Следующая часть

Cодержание книги

Кроме Игнатия Петровича у Петра Ильича Баранчевского было три дочери: Ольга Петровна, Евдокия Петровна и Елена Петровна.

Ольга Петровна в 1896 году прошлого века вышла замуж за Михаила Алексеевича Чеснакова.

В 1896 году вместе с братьями они с мужем выехали в Польшу на ст. Лапы, где трудились и жили с братьями. Братья Игнат, Алексей и муж окончили железнодорожное училище по специальности: «машинист паровоза». За особые заслуги муж, Михаил Чеснаков, как и старшие братья, стал машинистом первого класса курьерских пассажирских поездов. Он также получил награду – личное звание «Почетный гражданин России». Кроме того, их всех лично Император Николай II наградил карманными серебряными швейцарскими часами с серебряной цепочкой. Они водили венценосный поезд Его Величества Императора Николая II на линии С.–Петербург – Варшава. В Польше ее муж – Михаил Чеснаков – служил на железной дороге машинистом на протяжении 10 лет. В 1909 году у них родилась дочь Анна (Анна Михайловна Чеснакова).

По рассказу и записям воспоминаний их дочери – Анны Михайловны, мы узнаем, что личное звание «Почетный гражданин России» они получили за «безупречное вождение курьерского царского поезда». Как вспоминали очевидцы тех времен, «стакан воды, стоящий на столе в купе Императора, не должен был не только плескаться, а даже колыхнуться». Так аккуратно, ровно водили ранее поезда. Правда, их скорость была в конце XIX века небольшая – 27–40 километров в час.

Анна Михайловна (по мужу Пузакова) – дочь Чеснаковых, все годы своей жизни жила в Москве на ул. Алабяна (метро «Сокол»). У нее в 1938 году родилась дочь, которая окончила институт иностранных языков. Умерла Анна Михайловна Пузакова (Чеснакова) в 1958 году в г. Москве.

Дочь Анны Михайловны – Светлана – сообщает, что до войны они жили в г. Лигово под Ленинградом. В июне 1941 года ее маму в составе сотрудников института «Теплоэлектропроект» с бабушкой – Ольгой Петровной Чеснаковой (в девичестве Баранчевской) – с годовалой Светой эвакуировали в г. Красноярск, где они прожили по 1945 год. Света в письме тете Надежде Алексеевне Бранчевской в 2010 году сообщила, что жили они на набережной Енисея: «Я помню высокий дом на берегу широкой реки, где мы жили. Рядом стоял зеленый одноэтажный домик – это был детский садик, куда бабушка и мама меня водили». В эти же годы эвакуировали в Красноярск из Полтавы Светину двоюродную сестру с мужем, который работал на вагоноремонтном заводе.

Живя в годы войны почти 4 года в одном городе Красноярске, жила почти рядом родная сестра – Ольга Петровна с домом брата – Алексея Петровича Бранчевского, но с ним она так и не встретилась. Еще удивительнее, что муж племянницы работал в паровозовагоноремонтном заводе и судьба их так и не свела. Видимо, задолго до войны они утратили с ними связь. В годы войны погиб отец Анны Михайловны – Михаил Алексеевич Чеснаков. А ведь прошли годы юности и гражданского становления, учебы, труда Алексея Петровича и Михаила Чеснакова в г. Лапы, в Польше. После окончания войны О. П. Чеснакова с семьей стала жить и трудиться в Москве, так как в Ленинграде их дом был разгромлен и жить было негде.

Евдокия Петровна Баранчевская (по мужу Шохина) – дочь Петра Ильича, родная сестра Алексея Петровича, Игната Петровича и Сергея Петровича Баранчевских, жила до войны и после нее в Москве вместе с сестрой Ольгой Петровной Чеснаковой на ул. Алабяна (метро «Сокол») в полуподвальном цоколе дома. Детей у Шохиных не было. Все племянники ее звали тетя Дуня. Третья сестра – Елена Петровна Баранчевская – была замужем за М. Т. Суховцевым и носила его фамилию. 

1947 г. Ленинград. Ольга Петровна (Баранчевская) (арх. Москва)

У них было двое детей – дочери Лида и Серафима. Жила Е. П. Суховцева на малой родине Баранчевских – в Пичаево Моршанского уезда Тамбовской губернии. Дочь ее – Лидия Михайловна Суховцева – вышла замуж за химика Павла Петровича Коржева. Был он прекрасным переводчиком и художником. Его наследство для человечества – перевод творений писателя Рабиндраната Тагора. Коржевы жили в Москве. Внуки Елены Петровны пошли по стопам отца. Они также окончили Московский институт иностранных языков и унаследовали от отца любовь к языковедению.

Другая дочь – Серафима Михайловна (в девичестве Суховцева) – родила сына Бориса, который в сороковые годы (1946–1948 гг.) часто бывал в гостях у бабушек Ольги Петровны Чеснаковой и Евдокии Петровны Шохиной на ул. Алабяна и играл в игру «Волшебный фонарь». В семье обычно говорили о Борисе как о сыне Симочки Суховцевой.

Вверх       Cодержание книги

Житейская доля младшего сына Петра Ильича – Сергея Петровича

Сергей Петрович Баранчевский – младший брат Игната Петровича, Алексея Петровича и их сестер: Ольги Петровны, Евдокии Петровны, Елены Петровны. Он родился в 1885 г. (умер в 1956–1958 г.). После него родились две младшие сестры – Евдокия и Елена. Сергей Петрович пошел профессионально по стопам братьев. Жил с 15 лет (с 1900 г.) с матерью Евдокией в семье брата Игнатия Петровича в Польше, учился в школе. Потом окончил в 1903 году Вильнюсское железнодорожное училище.

Затем вернулся в Польшу на ст. Лапы и работал помощником машиниста, а позже машинистом. Водил пассажирские курьерские поезда. Был мобилизован в царскую армию в 1907 году. По рассказам Анны Михайловны – дочери Ольги Петровны Чеснаковой, он служил в Маньчжурии на КВЖД, в г. Харбине, как и Алексей Петрович. Только служили они в разные годы. Алексей Петрович с 1903 по 1906 год, в период Русско-японской войны. После работал на железной дороге Красноярска, тогда как Сергей Петрович только приступил к службе в Маньчжурии в 1907 году.

После службы в царской армии на КВЖД Сергей Петрович отправился трудиться на Забайкальские золотые рудники в должности машиниста прииска Лукина, где оставался по 1911 год. Затем, в 1912 году, переехал в г. Каин-Барабинск Томской губернии (теперь это Новосибирская область). В эти годы Алексей Петрович с братом Сергеем переписывался и знал о его перемещениях и его работе. Об этом знала и Надежда Алексеевна.

По ноябрь 1919 года работал в депо Каинск Омско-Сибирской железной дороги, вначале помощником машиниста, а затем машинистом поезда. Где и застала его революция.

В период гражданской войны Сергей Петрович был мобилизован в ряды армии Колчака машинистом паровоза.

Сергей Петрович Баранчевский в ноябре 1919 года лично вел паровоз поезда адмирала А. В. Колчака и его свиты через Красноярск на Иркутск.

Надежда Алексеевна Бранчевская помнит, как в годы Гражданской войны, когда уходили из города Красноярска войска Антанты, глубокой осенью 1919 года в эвакуированном эшелоне прибыл на станцию Красноярск Сергей Петрович Баранчевский. Он прибежал к нам в дом, чтобы попрощаться с братом, и сразу спросил: «Алеша где?» Мама ответила: «Он в поездке, повел поезд в Иланск». Сергей Петрович очень горевал, что не удалось с братом повидаться и попрощаться. Его поезд стоял на станции Красноярск. Поскольку дом его брата – Алексея Петровича – расположен рядом с вокзалом, он его быстро нашел. Застал Сергей Петрович тогда дома Евлампию Акиловну и дочь Надю, которой шел в ту пору десятый год.

Надежда Алексеевна хорошо запомнила своего дядю Сережу, и что он принял решение с женой покинуть Россию. Им он рассказал, что едет на Дальний Восток. Потом Евлампия Акиловна и Надя ходили к теплушкам проводить Сергея Петровича и его супругу. Стоял целый состав теплушек с людьми, которые ехали на Дальний Восток, чтобы навсегда покинуть Россию. Возможно, двигаясь от ст. Красноярск на восток, машинист Сергей Петрович и увидел брата Алексея в кабине машиниста, возвращающегося из Иланска в Красноярск. Тогда немного ходило пассажирских поездов. Одно ясно, что он смотрел упорно, надеясь хоть так попрощаться с братом Алексеем. Не мог даже предположить Алексей Петрович, что навстречу ему ведет поезд его младший брат Сергей, которого он не видел больше десятка лет.

«Семнадцатый год, – подчеркивает Н. А. Бранчевская, – все перевернул в России, смел подчистую. В доме об этом ничего не рассказывали. Это было небезопасно». Больше о Сергее Петровиче ни ее родители, ни она не слышали, и писем никогда не получали. Удалось ему уйти или он погиб в России вместе с арестованными колчаковцами в Иркутске, им было неведомо. Такова туманная судьба младшего брата, так они считали. Алексей Петрович, вернувшись из рейса, когда узнал, что приходил брат Сергей попрощаться. Он очень огорчился, так как понимал, что, возможно, он никогда его более уже не увидит. Огорчало его то, что он с ним не попрощался и не благословил его, как старший брат. Евлампии Акиловне и Наде он сказал: «Я ехал с востока на Красноярск и видел эшелон теплушек, идущих на восток». Так, Алексею Петровичу посчастливилось лишь увидеть эшелон теплушек, в котором, как оказалось, навсегда покидал Россию, уезжал его родной младший брат Сергей. «Как в воду канул», – завершила свое повествование Надежда Алексеевна.

И только в 2011 году племянница Алла Викторовна Страшнова, приехав в Красноярск повидаться с Надеждой Алексеевной, старейшиной их рода, которой шел 101-й год, получила по интернет-почте пакет документов, раскрывших частично жизненный путь Сергея Петровича. Уже в Красноярске, в гостинице «Восток», где Алла остановилась, благодаря паутине Интернета, на ранее высланный ею запрос в Хабаровское управление ФСБ на Сергея Петровича Баранчевского и его семью она получила пакет документов.

Из них стало известно, что Сергей Петрович Баранчевский, когда довел поезд до Иркутска с адмиралом А. Колчаком и его свитой, был снят с поезда. Поезд был арестован. Машиниста высадили. Тогда Сергей Петрович устроился в чешском эшелоне и уже с белочехами в феврале 1920 года добрался до Маньчжурии.

Поступил на работу машинистом паровоза на КВЖД, станция Бухеду, где прослужил до 10 марта 1943 года. Вышел затем на пенсию по болезни.

В 1925 году принял гражданство Китая, не желая принять подданство СССР. Что случилось с первой его супругой, были ли у него дети? В этих документах ответа не было. Сергей Петрович второй раз женился в Китае на Ольге Еремеевне (в девичестве Городецкой), она была его моложе на 25 лет. Имела дочь-малютку Аллу (1930 г.) от первого брака.

Родилась Ольга Еремеевна в Киеве. В Маньчжурию попала грудным ребенком с родителями.

Сергей Петрович дочь жены от первого ее брака – Аллу – удочерил, дал ей свое отчество и фамилию. В анкете Хабаровского УФСБ указано, что в 1935 году у Сергея Петровича с Ольгой Еремеевной было двое детей: дочь Алла пяти лет и сын Петр – в полтора года. Более о сыне ничего не было сказано. Возможно, умер во младенчестве?

К 1935 году Сергей Петрович был домовладельцем. Имел два дома в пригороде Харбина. Квартиры сдавал в аренду и имел доход. Жена была домохозяйкой. С 1949 по 1952 год С. П. Баранчевский опять работал на КВЖД. Следовательно, он с семьей до 1952 года жил в Харбине. В Хабаровском УФСБ большей информации о С. П. Баранчевском и его семье нет. В 2011 году Алла Викторовна Страшнова полагала, что, возможно, с приходом в Китай «культурной революции» семья С. П. Баранчевского выехала в Австралию или США или другие страны. Так поступали многие харбинцы, особенно те, что были в разуме и не бедные. Она питала надежду, что они не погибли в пламени «культурной революции», а спаслись. Алла Викторовна вновь по-бойцовски засучила рукава и стала засылать запросы в разные страны. И на свое удивление обнаружила потомков Сергея Петровича дочь Аллу в России. От которой история судьбы Сергея Петровича получила продолжение. Приводим полное письмо Аллы Викторовны Страшновой с фотографиями этой семьи, высланные Надежде Алексеевне.

Вверх       Cодержание книги

Письма Аллы

02.03.2012 г.

Дорогая наша Надежда Алексеевна, здравствуйте! Вот и заканчивается долгая морозная темная зима. Ночь короче, день длинней, солнышко выглядывает все чаще, впереди тепло и лето, значит, потрепыхаемся еще.

Все то время, что прошло со времени нашего расставания осенью, я продолжала свои поиски, переписку с разными людьми и архивами. За это время удалось найти много интересных документов и людей и еще чуть приоткрыть тайны истории нашего рода по самым разным направлениям.

Мы давно искали документы по линии второй жены Игнатия Петровича Баранчевского – Адольфины Адольфовны (урожденной Проппе), это моя родная прабабушка. О ней почти ничего не было известно, даже даты и места рождения. Про нее в семье ходили только легенды, да сохранилось несколько старых фотографий. Бабушка Адольфина впервые вышла замуж очень поздно, в 36 лет, за вдовца с четырьмя детьми от первого брака. Родила Игнатию Петровичу еще двух дочек, одна из которых – моя бабушка Вера. Но семейное счастье продолжалось недолго, примерно в 1918 г., когда Игнатий служил уже в Пскове, а вся семья жила там же, ребятишки заболели тифом. Адольфина всех выходила, но сама заразилась и умерла. И вот совсем недавно удалось найти метрическую запись о ее рождении, которая подтвердила семейные сказки. Мы с Женей Страшновым уже и не надеялись на это. Но мне снова повезло. Теперь знаем, что бабуля была тоже наша по дате рождения, мартовская. Получается, что наши дни рождения идут подряд: я родилась 10 марта, Адольфина 11 марта (по новому стилю), а Женя Страшнов – 12 марта.

Теперь о главном. Помните, я обещала Вам, что обязательно разыщу потомков дяди Сережи, Сергея Петровича Баранчевского? Всю зиму работала над этим, нашла и переписывалась с добрыми и отзывчивыми людьми из Харбина и Австралии. Благодаря этим поискам удалось найти двух одноклассников Аллы Сергеевны Баранчевской, приемной дочери Сергея. Что-то они мне рассказали, но точных сведений о судьбе членов этой семьи после 1945 г. у них практически не было. Зато живущая теперь в Австралии одноклассница Аллы дала мне какой-то старый почтовый адрес дочери этой Аллы, и я ей написала, практически не надеясь на ответ.

И вот на днях у меня в доме раздался таинственный телефонный звонок. На другом конце провода была дочь Аллы и внучка Сергея Петровича Баранчевского!!! Мы с ней очень долго разговаривали. Самое главное – она страшно рада, что мы ее нашли, хочет с нами дружить и общаться, обещала поделиться сохранившимися в семье воспоминаниями и фотографиями. Звать ее Ольга, ей 60 лет, она по профессии музыкант, а по разговору показалась очень приятным, интересным и сердечным человеком.

Потому адресу, куда я ей писала, они давно не живут. Но добрые люди не выбросили мое письмо в мусор, а разыскали Ольгу и передали ей письмо. Не чудо ли? Но обо всем по порядку. Живут они теперь в Калужской области, в небольшом поселке недалеко от Калуги.

А ведь дача Жени Страшнова тоже находится в Калужской области! Т. е. опять судьба сыграла с нами шутку: годы и годы родня жила почти по соседству и ничего друг о друге не знала… Вот что Ольга мне успела рассказать по телефону.

Действительно, в 1920 г. Сергей с первой женой добрался до Маньчжурии, поселился на станции Бухеду, служил на КВЖД до 1934 г. Имел собственный дом и был весьма состоятельным человеком. В их доме служила прислугой молоденькая Ольга Еремеевна Гордиенко, рано оставшаяся без родителей с младшим братом на руках. Потом она выскочила замуж и переехала к мужу, с которым у нее и родилась в 1930 г. дочь Алла. Но семейная жизнь не сложилась, Ольга с маленькой дочкой ушла от мужа, развелась и вернулась в дом Сергея Баранчевского, который к тому времени уже овдовел. Вскоре они с Ольгой поженились (разница в возрасте у них была 25 лет!), а Сергей удочерил маленькую Аллу. Примерно в 1933–1934 гг. Ольга забеременела, у них с Сергеем родился общий сын, его назвали Петром. Надо ли говорить, как счастлив был Сергей, когда у него появился собственный ребенок? Ведь к тому времени ему было уже под 50. Мальчик был здоровый, крепкий, жизнерадостный, Сергей его баловал и нежно любил. Дом – полная чаша, устраивали приемы, отмечали шумные праздники, приглашали гостей. Ольга была отличной хозяйкой. Также имели три автомобиля, которые работали как такси. По харбинским меркам, семья была зажиточной и вполне счастливой. Но тут случилась беда. В пятилетнем возрасте сын Петр хлебнул сырой воды, заразился брюшным тифом и умер, похоронен в Харбине. Это окончательно подорвало психику Сергея, он замкнулся, стал нелюдимым, даже злым, очень долго приходил в себя. Все это, естественно, отражалось на обстановке в семье. Больше детей не было. Осталась одна приемная Алла. Но жизнь продолжалась.

Алла закончила гимназию в Харбине, затем медицинский техникум, вышла замуж, в 1952 г. родила дочку Ольгу.

В 1954 г. они поддались агитации ехать работать на целину и решили вернуться в СССР. Мать, Ольга Еремеевна Баранчевская, тоже пожелала быть вместе с семьей дочери. Уговаривали и Сергея Петровича, но он категорически отказался уезжать, т. к. не хотел бросать свое большое хозяйство на произвол судьбы. Так он и остался в Харбине в одиночестве, а все уехали в СССР и поселились на станции Зима в Иркутской области. Однако вскоре в Харбине начали орудовать китайские коммунисты. Они не очень жаловали русских эмигрантов, жить там становилось небезопасно. Сергей продал свое имущество и успел выехать в СССР. Было это примерно в 1956–1958 гг. На станцию Зима он приехал уже совсем больным, недолго пожил с семьей и вскоре умер от рака желудка. Похоронен там же. Внучка Ольга сказала, что она немного помнит дедушку Сергея, но очень смутно. Обещала мне отписать в подробностях про мытарства их семьи все, что помнит по рассказам родителей. Документов у них почти не сохранилось. Зато чудом сохранилось немало старинных фотографий, в том числе, есть и портрет сына Сергея – Петра. Очень надеюсь все это получить вскоре.

Потом все они каким-то (пока непонятно) образом поселились в поселке Воротынск Калужской области, где и проживают поныне. Бабушка, Ольга Еремеевна Баранчевская, жила с ними, ее уже нет в живых. К сожалению, уже нет в живых ни Аллы Сергеевны Баранчевской, ни ее мужа. Алла умерла в 1993 г., муж пережил ее ненадолго. Все похоронены в Воротынске.

А у Ольги есть дочь Анастасия 1975 г. р. и внучка Елизавета 2002 г. р. Так что линия жизни Сергея Петровича продолжается.

Пусть они нам и не кровные родственники, но все же носители истории этой ветви нашей семьи. И я их нашла! К счастью, они тоже хотят с нами общаться. Ведь у Ольги нет никого из родных, одна как перст, только своя семья и родня мужа. Поэтому она была счастлива, что мы вдруг упали им как снег на голову, и рада моему письму. Говорит, что перечитывали с мужем это письмо несколько раз. И все удивлялись… Вот так-то, Надежда Алексеевна. Кто ищет, тот всегда найдет! Теперь верите в мои способности? Вот что еще хотела у Вас спросить. Когда была осенью в Москве и общалась с внучкой Елены Петровны Баранчевской (в замужестве Суховцевой), а это младшая сестра Вашего папы, то внучка рассказала мне такую историю про свою маму Лидию (дочь Елены). В 1918 г., когда на Тамбовщине начали орудовать красные, Лидочка Суховцева с младшим братом Петром бежали из Пичаево к дяде Алексею в Красноярск. Какими-то правдами и неправдами они туда добрались и некоторое время жили в Вашем доме. Петю вскоре забрали служить в Красную армию, а Лидочка жила в Красноярске до 1920 г. Лидочка вспоминала, что у дяди Алексея была дочь Надя, которая была страшно недовольна прибытием этой родни, капризничала, вредничала, прятала вещи, а потом говорила, что они сами растеряхи и не помнят, куда кладут свое добро. Вот такой сюжет. Правда ли это? Надежда Алексеевна, Вы помните этот эпизод? Вам в то время было 8–10 лет, Лидочка Суховцева была уже девушкой 18–20 лет, а Петя Суховцев был юношей чуть моложе Лидочки, 16–18 лет. Вот так выглядела Лидочка Суховцева примерно в 1917 г. Эта фотография была сделана еще в Моршанске.

А это Лидия и Петр Суховцевы. Видимо, 1919–1920 гг. Возможно, что эта фотография была сделана даже в Красноярске.

Как обстоят дела с книжкой про Вас, которую написала Тамара? Ее уже напечатали? Желаем теплой весны. Большой привет Вашей помощнице Ольге и всем, кто нас знает в Красноярске.

Помним и любим Вас. Крепко обнимаем.

«Эстонцы» Страшновы – Люба, Алла, Альберт

 

17.04.2012 г.

Дорогая Надежда Алексеевна, здравствуйте!

Вот потихонечку и ложится солнце на летний курс, уже больше света, впереди тепло и зеленые краски. Еще одну зиму пережили. У нас в Эстонии эти перемены чувствуются особенно остро. Ведь почти полгода, с октября по апрель, мы живем практически в полной темени, серости, сырости. Только бы лето не подкачало. К сожалению, мы до сих пор так и не получили обещанного письма и фотографий от внучки Сергея Петровича Баранчевского, которую мы разыскали в Калужской области. С Женей Страшновым она тоже пока не встретилась лично. Но хотя бы перезваниваются и строят планы на рандеву в мае. Уже хорошо. Все время, что прошло с моего возвращения из осеннего российского путешествия, я занималась уточнением данных нашей родни, которая нашла последний покой на кладбище в Сосновке Тамбовской области. Дело в том, что их могилы оказались практически утраченными, т. к. годами никто из потомков не озаботился достойным уходом за ними. Оказавшись осенью там и увидев, какое безобразие там творится, я решила изменить ситуацию. Сейчас в Сосновке остались жить лишь немногие из нашей ближайшей родни – мой троюродный брат с семьей и моя двоюродная тетя (но она инвалид с детства и живет в доме для престарелых). Мы посовещались с местными, позвонили в Омск, где живет другая моя двоюродная тетушка с корнями из Сосновки. Все они (а это прямые потомки Игнатия Петровича Баранчевского) поддержали мою идею. Брат обещал взять на себя техническую сторону восстановления памятника, а мне предстояло уточнить даты рождений и смертей, добыть фотографии и деньги на этот проект. К началу апреля все это получилось. В том числе, и благодаря неоценимой помощи Жени Страшнова, который снова помогал моему общению с российскими архивами, поддерживал морально и материально. Он тоже будет финансировать установку памятника. Очень надеемся, что к лету место на кладбище будет приведено в порядок, а памятник с именами установлен. Все документы для этого уже отправлены в Сосновку. В ходе этих архивных раскопок удалось установить дату смерти Евдокии Никитичны Баранчевской, той самой слепой бабушки, которую Вы помните по своей детской поездке в Пичаево. Эта бабушка жила в семье старшего сына (моего прадеда Игнатия Баранчевского) еще в Польше, а после революции, когда семья Игнатия обосновалась в Сосновке, жила в его семье до кончины.

1919 г. Елена Суховцева

1920 г. Сестра Лида и брат Петр Суховцевы в годы их проживания в Красноярске у дяди (по их матери Елене) – Алексее Петровиче Бранчевского

Оказалось, что слепая бабушка умерла в возрасте 101 года! Это несколько неожиданно, т. к. не очень вяжется с датами рождения ее детей. Получается, что она родила первого ребенка, когда ей было под 40 лет, а последнего (дядю Сережу) в возрасте 55 лет. Немного странно, особенно для того времени, когда женщины обычно выходили замуж и начинали рожать детей в очень молодые годы. Но ничего не поделаешь, так написано в архивных документах местного загса, и приходится им верить.

Итак, на сосновском кладбище должен появиться камень с именами:

1) слепой бабушки Евдокии;

2) ее старшего сына Игнатия (моего прадеда);

3) его младшей дочери Наденьки (сестры моей бабушки Веры);

4) его старшей дочери Ираиды (тоже сестры моей бабушки Веры);

Ираида родилась еще в Польше, но прожила в Сосновке всю оставшуюся и очень непростую жизнь, один из ее внуков и есть тот самый мой троюродный брат, который и сейчас живет там, остальные разъехались;

5) а также мужа Ираиды, умершего совсем молодым; после него Ираида осталась с четырьмя ребятишками на руках, мал мала меньше.

Мы давно уже строили планы по восстановлению памяти наших предков в Сосновке. Но нам из Эстонии было весьма затруднительно всем этим заниматься. Ведь мы жили за полторы тысячи километров, были связаны границами и визами. У Виктора была давняя мечта восстановить там имя своего деда Игнатия и его близких, но все упиралось в то, что мы далеко, в Сосновку приезжали не каждый год, и всегда наспех и ненадолго. Успевали лишь вырубить кусты и выполоть бурьян на могилах, которые были еще известны. Но на них стояли покосившиеся кресты без имен, для восстановления которых у нас не было ни времени, ни возможностей – ведь всегда поджимали сроки визы. А местная родня этим никогда особенно не интересовалась.

Когда я осенью снова очутилась там и увидела тамошний бардак, поняла, что вскоре пропадут и последние воспоминания. Единственным реальным известным местом была могила Ираиды Игнатьевны. Но на ней стоял только убогий железный крест и никаких данных на нем. Вот и пришла идея поставить на это место общий памятник всем, о ком мы пока помним, чьи имена знаем, для того, чтобы и нашим потомкам было куда прийти и поклониться. Женя Страшнов занимается теми же делами, только в Москве и Подмосковье. Тамошние захоронения также обветшали за многие годы, требуют замены и реконструкции. Вот Женя с младшим братом теперь вплотную готовятся к большой работе, как только исчезнет последний снег, это, видимо, конец апреля–начало мая. Виктору бы это все понравилось…

А нам в Эстонии вскоре предстоит такая же работа на нашем погосте. Там тоже пора немного облагородить семейное захоронение, а также ставить памятник Виктору. Кладбище наше находится не в Таллине, а в провинции, там пока еще не сошел снег. Видимо, в конце апреля съездим, посмотрим, что там творится, выясним возможности, да и пора приступать к делам. Такие вот, не очень приятные, на первый взгляд, мероприятия впереди. Но сохранение памяти об ушедших – это неотъемлемая часть жизни живых. Для того, чтоб оставаться людьми. Наша жизнь протекает в ежедневной рутине, ничего необычного пока не происходит. Люба по-прежнему занята устройством быта своей двоюродной сестры, а также поддержкой других беспомощных родственников – в Эстонии и даже в Германии. Так сложилось, что Люба в свои 77 лет осталась активным, мудрым и знающим законы человеком, способным решать дела всех, иногда даже дела своей более молодой родни. Там, увы, постоянные проблемы, не успевает Люба решить одни, как тут же наваливаются другие – постоянное движение. Может, это и хорошо, ведь движение – это жизнь. Альберт, к счастью, при работе, которая ему нравится. Она занимает очень много времени, но парень молодец, успевает еще и спортом заниматься, и с друзьями встречаться, и в отпуск за границу ездить. Также не забывает маму Аллу и бабушку Любу, навещает, старается помогать по мере сил и времени, а также способствует нам в наших архивных поисках и других делах. За что мы ему очень благодарны. Альберту 4 июня исполнится уже 27 лет. Как быстро время летит… Ведь только что под стол пешком ходил, а сейчас такой серьезный взрослый дядька 197 см ростом.

По зиме мы тут все хворали, то коллективно, то поодиночке, с переменным успехом. Но у нас в нашем гнилом климате это обычное дело. К счастью, тьфу-тьфу, выкарабкались и надеемся еще поскрипеть.

Надежда Алексеевна, как все же обстоят дела с книжкой про Вас, которую написала Тамара? Теперь-то она, наконец, напечатана? Ведь сколько времени уже прошло. Мы с нетерпением ждем, хотелось бы почитать.

С удовольствием узнали, что Красноярск теперь стал городом, перешагнувшим рубеж в миллион жителей. Надо же, ведь еще осенью до этой цифры недоставало несколько тысяч, и вот свершилось. Поздравляем! Знаем также, что это и «миллионершей» стала девочка, которую назвали Анечкой.

Еще раз поздравляем Вас с великим праздником – Днем Победы. Желаем опять достойно его отметить в кругу верных и любимых друзей, коллег, почитателей. А также желаем бодрости, укрепления Вашего командного голоса, оптимизма.

Большой привет Вашей помощнице Ольге и всем, кто нас знает и помнит в Красноярске. А мы помним и любим Вас. Крепко обнимаем.

Эстонцы Страшновы – Люба, Алла, Альберт

 

23.06.2012 г.

Дорогая наша Надежда Алексеевна, здравствуйте! Получили Ваши с Ольгой письма. Они добирались до нас не так уж долго, всего 16 дней. Как хорошо, что Вы нашли силы написать нам несколько строк. Да, почерк Ваш не очень ровный, но мы с Любой все разобрали и прочитали. Большое Вам спасибо, что помните о нас, за Ваши добрые слова и пожелания, за присланную георгиевскую ленточку. Это очень ценно для нас.

А теперь снова о потомках Сергея Петровича Баранчевского. В июне его внучка Ольга, правнучка Анастасия и праправнучка Елизавета наконец-то встретились с Женей и Валей Страшновыми. Сами эти потомки живут в поселке Воротынск Калужской области, а у Жени дача в той же области, вот они и приехали в гости на дачу. Встреча была очень короткой, но теплой и душевной. Они друг другу понравились и приняли друг друга как родные. Привезли на дачу семейный фотоальбом и переслали мне оттуда некоторые фотографии дяди Сережи, его второй жены Ольги Еремеевны, их дочки Аллы и сына Петра из тех времен, когда вся семья счастливо жила в Харбине.

Поскольку первая встреча получилась стихийной, немного сумбурной, а желание опять встретиться было, то через пару недель эти девочки снова приезжали на дачу к Жене, чтобы поговорить в более спокойной обстановке. Также внучка Ольга ответила на мои вопросы и чуть прояснила историю и судьбу семьи Сергея Петровича. Я несказанно рада, что все это случилось. Почти сказка. Почти невероятно. В это трудно поверить, что нашлись потомки нашего родственника, следы которого были потеряны 90 лет назад в далекой Маньчжурии, а отыскались в России, совсем неподалеку от нашей московской родни.

Конечно же, мне особенно приятно, что свершилось то, о чем я почти нереально мечтала более 30 лет. В конце 1970-х гг. я впервые услышала легенду о младшем брате моего прадеда Игнатия – Сергее, который ушел с войсками Колчака в Китай. Тогда я поклялась, что обязательно найду его. Правда, в то время я не очень представляла, как это можно сделать. Но все эти годы верила, что это обязательно случится.

Как теперь выясняется, с 1954 г. жила эта семья поблизости от Вас, Надежда Алексеевна, в Иркутской области. А потом и в самом Иркутске. В Калужскую область они переехали в 1973 г. Сергей Петрович поначалу не поехал со всеми в СССР, остался в одиночестве в Китае, ему было жалко оставлять свой дом и другое немалое имущество на произвол судьбы. Но в 1956 г. он все же продал все хозяйство в Харбине и приехал на станцию Зима (Иркутская область). Там он купил небольшой домик, его жена Ольга Еремеевна работала на швейной фабрике (она была очень хорошей портнихой, недостатка в заказах и клиентах не было). Но прожили они вместе недолго. Сергей приехал уже совсем больным, примерно в 1957–1958 гг. умер от рака легких. Похоронили его на станции Зима. Могила, по всей вероятности, уже утеряна. Ольга некоторое время спустя снова вышла замуж, но вскоре снова овдовела, продала домик и переехала к семье дочери Аллы вИркутск.

Как я уже писала, в Харбине у Сергея и Ольги где-то в 1933–1934 гг. родился родной сын Петр, которого все очень любили и баловали, но пяти лет от роду он заразился тифом и умер. Его похоронили в Харбине на русском кладбище. Следов этого места больше не существует. Китайцы сровняли его с землей, устроили на этом месте сквер, а потом парк развлечений. Таким образом, прямых потомков Сергея нет. Осталась только его приемная дочь Алла. Она еще в Харбине закончила медицинский техникум по специальности фельдшер-акушер, работала по специальности. Потом, уже в СССР, переучилась на лаборанта. Еще в Харбине Алла вышла замуж за местного русского, потомка полковника царской армии, бежавшего из России с армией генерала Каппеля, и стала носить фамилию Попова-Преснова. Там же в Харбине в 1952 г. у них родилась дочь Ольга. Поскольку все они были большие патриоты России, то когда пришло время выбирать, куда бежать из Китая, для них это вопрос не стоял – никакой Австралии, Аргентины или Новой Зеландии, только в Россию. Ольга (с которой мы теперь общаемся) закончила в Иркутске училище искусств по классу фортепиано в 1973 г., после этого семья решила перебраться в Калужскую область, в пос. Воротынск. Там Ольга устроилась на работу в местную музыкальную школу, где и проработала всю жизнь. Теперь она директор этой школы.

14 июля 2012 года Ольга Александровна (в замужестве она носит фамилию Рафальская) отметит свое 60-летие. Вот какая взрослая стала внучка Сергея Петровича Баранчевского.

 

Надо сказать, что жена Сергея, Ольга Еремеевна, после того, как похоронила в Сибири сначала первого мужа, затем и второго, всю оставшуюся жизнь прожила в семье дочки Аллы, была любимой бабушкой и дождалась рождения правнучки. Умерла она в возрасте 72 лет, похоронена в Воротынске.

К сожалению, уже нет в живых ни ее дочери Аллы (ее не стало в 1993 г.), ни мужа Аллы, Александра Александровича Попова-Преснова (он ушел вскоре после смерти Аллы, очень ее любил и не смог смириться с ее уходом).

У Ольги есть дочь Анастасия 1975 г. р. и внучка Елизавета, 2002 г.р. Все они живут в том самом Воротынске, где я их и отыскала. Они бережно хранят все, что осталось от их родителей, бабушек, дедушек, память о Харбине, старые фотографии, воспоминания. Теперь у них появилась новая родня в нашем лице, которой они очень рады. Хочется верить, что наши связи с ними продлятся еще долгие годы. Мне бы очень хотелось встретиться с ними лично, долго-долго слушать их рассказы, разговаривать, вместе рассматривать


старые альбомы, а также рассказать им все, что знаю о роде Баранчевских, показать свои фотографические богатства. Они мне показались очень симпатичными людьми. Надеюсь, что в ближайшее время как-нибудь получится снова попасть в Россию. А уж там я точно доберусь до Калужской области. Уж если дошагала даже до Красноярска, то 200 км от Москвы для меня вообще не расстояние. Да и Женя Страшнов обязательно поможет, а то и отвезет меня туда на машине. К сожалению, Ольга ничего не смогла мне рассказать, что же стало с первой женой дяди Сережи, с которой он уезжал в 1919 г. из России, а вы с мамой бегали их провожать на вокзал, и которую Вы помните. Судя по всему, не сохранилось и ее фотографии, а также данных о том, были ли у них с Сергеем дети и что с ними стало. Но этого мы теперь уже никогда не узнаем – спросить больше не у кого, документов не осталось.

Помним и любим Вас. Крепко обнимаем Вас и Вашу верную Олю, привет всем красноярцам.

«Эстонцы» Страшновы – Люба, Алла, Альберт

Предыдущая часть       Следующая часть

Cодержание книги

Вверх

Ваш комментарий

Поле не может быть пустым

Поле не может быть пустым


Поле не может быть пустым

Поле не может быть пустым

Поле не может быть пустым

Согласен (а) на публикацию в проекте Призвание врач


Воспоминания. Генеалогическое древо рода Баранчевских

Предыдущая часть

Следующая часть

Cодержание книги

Генеалогическое древо рода Баранчевских

Алексей Петрович Бранчевский (Баранчевский) родился в 1880 году в большой крестьянской семье в деревне Пичаево, волостного села Волховщина Маршанского уезда Тамбовской губернии. Сведения о родословной получены от внука старшего его брата Игнатия Петровича – Виктора Ивановича Страшнова – и его дочери, историка по образованию, Аллы Викторовны Страшновой. Племянник сей окончил мореходное училище в Эстонской ССР и дослужился до должности капитана судна дальнего плавания. Служил он с 1955 по 1996 год в Эстонском государственном морском пароходстве. Проживал Виктор Иванович Страшнов (1934–2011 гг.) в столице Эстонии, в г. Таллине с женой Любовью Александровной (в девичестве Таммерт) и единственной дочерью Аллой Викторовной Страшновой. Их семья многие годы серьезно занимается сборами информации (в архивах, музеях, Интернете и т.д.) о родословной рода Петра Ильича Баранчевского. Они выезжают в города, где жили их родичи, посещают потомков П. И. Баранчевского, а также архивы, кладбища, разыскивают могилы усопших. Большая работа уже не один десяток лет позволила установить связи с более 70 родственниками, живущими в настоящее время.

В 2010 году в апреле месяце они узнали о единственной проживающей долгожительнице из своего рода – столетней Надежде Алексеевне Баранчевской по публикациям в газетах и по Интернету. На 2010 год, по данным семьи Страшновых, сто лет из всего рода Баранчевских прожила только единственная Надежда Алексеевна – дочь Алексея Петровича Бранчевского. Позже, когда получат метрические данные родообразующего Петра Ильича (?–1900 гг.) и Евдокии – слепой (дедушки и бабушки по отцу Надежды Алексеевны и праправнучки Аллы Викторовны Страшновой), будет установлено, что бабушка Евдокия, слепая Баранчевская (в девичестве Никитина), прожила 101 год (1830–1931 гг.). Так что в роде Баранчевских – Никитиных долгожительство повторилось по женской линии.

Генеалогическое древо данного рода начинается с Баранчевского Ильи. Более подробных сведений о родоначальнике пока не найдено, как и о его происхождении, кто была его супруга (даже имени не сохранилось), сколько было у них детей и кто они (кроме сына Петра Ильича Баранчевского). Однако сама фамилия Баранчевский с суффиксом «ский» указывает, что это выходцы из поляков – Польши. Когда и по какой причине предки рода Петра Ильича переселились в Россию, в преданиях рода ничего не сохранилось.

Что интересно, что дети Петра Ильича – второе поколение – уже в официальных документах по национальности были русскими. Сын родоначальника Ильи – Петр Ильич Баранчевский – был женат на Евдокии (в девичестве Никитина).

Петр Ильич и жена его были крепостными крестьянами и служили при помещичьем подворье в селе Новослободском Краснослободского уезда Пензенской губернии. Это указывает на его добрые черты характера, замеченные помещиком, потому и приблизившего его к своей семье. Петр Ильич и Евдокия были вероисповедания православного, а не католического. Все что о них стало известно, говорит о том, что род Баранчевских, видимо, давненько переселился в Россию.

В дальнейшем Петр Ильич Баранчевский после реформы крепостного права (1861 г.) состоялся как винокур в деревне Пичаево волостного села Волхонщина. Вероятно, виноделием он и занимался на подворье помещика, что позволило ему самому открыть свое виноделие. У Петра Ильича и Евдокии Никитичны народилось десять детей, но в живых осталось шестеро: Игнат (1870–1933), Ольга (1875–1948), Алексей (1877–1947) – отец Надежды Алексеевны, Сергей (1885–1956), Евдокия (?) и Елена (?).

Как сообщила Алла Викторовна Страшнова (историк рода Бранчевских), она при личной встрече с дочерьми Петра Ильича – Ольгой Петровной (по мужу Чеснаковой) и Еленой Петровной (Суховцевой), – их отец с 1890 по 1900 год работал машинистом паровоза на Сызрань-Вяземской железной дороге, по-видимому, с припиской к депо Моршанска. В эти же годы Петр Ильич с женой Евдокией и младшими детьми (Сергеем, Евдокией и Еленой) жили по месту его работы в Моршанске. В те годы в их многодетную семью пришла скорбь, мать Евдокия полностью утратила зрение – ослепла. Согласно семейному приданию, Евдокия ослепла после того, как корова хлестнула по ее глазам, вероятно, развилось травматическое воспаление роговицы, и закончилось все бельмом обоих глаз. Алла Страшнова узнала от родных, что в молодые годы Евдокия Никитична была зрячая. Вышла замуж за Петра Ильича в сороколетнем возрасте и смогла родить ему десятерых детей.

Когда Надежде Алексеевне было еще неполных шесть лет в 1916 году, она с мамой – Евлампией Акиловной – в первый и, как оказалось, в последний раз, навестили родителей мамы, живших в волостном селе Соломинки, а также родителей отца – в уезде д. Волхонщинском, в деревне Пичаево1.

В памяти Надежды Алексеевны запечатлелась низенькая, простая изба, слепая бабушка Евдокия и много-много разного возраста детей и взрослых. Когда они вошли в избу, такое множество людей испугало Надю, единственную дочь родителей, живущих в ту пору в Красноярске в более благополучных условиях. В квартире пятистенного добротного дома из трех комнат проживало лишь три человека (мать, отец и дочь).

Когда слепая бабушка Евдокия стала с Надей знакомиться, путем ощупывания частей лица Нади, ее это напугало. Не понимая происходящего, она стала не только плакать, а так орала и горланила, что всех свела с ума. Успокоить ее не могли. Она, вырвавшись из рук бабушки, орущая, спряталась за мать. На просьбы бабушки, Евлампии Акиловны подойти к бабушке Евдокии, внучка Надя не переставала орать и категорически отказывалась. Она орала во всю мощь своего необыкновенного мощного голоса. Так ее, напуганную и ревущую, мать увезла к своим родителям в с. Соломинку. Больше ни они с мамой, ни Надежда Алексеевна, ни отец никогда не бывали в родовом гнезде отца на Тамбовщине. В России свергли монархический строй, пришли к власти большевики, началась Гражданская война, интервенция государств Антанты, в Сибири бушевал голод, эпидемии. Что и привело к утрате родственных связей, поскольку все кто куда разъехались.

Слепая мать Алексея Петровича, Евдокия Никитична, жила в доме младшей дочери Елены Петровны (по мужу Суховцевой). К 1916 году Петра Ильича уже в живых не было. Ранее она жила до 1914 года с семьей старшего сына – Игнатия Петровича Баранчевского – в Польше, на станции Лапы. Когда началась Первая мировая война, они из Польши были эвакуированы. Выехали они в д. Пичаево Маршанского уезда Тамбовской губернии. В 1914 г. переселился Игнатий Петрович с матерью и всеми детьми в дом к своей младшей сестре Елене Петровне, живущей в родовой избе. Поэтому-то Надю и напугало большое количество взрослых и детей в небольшой избушке. Особенно для нее были пугающими и весьма не понимаемы ребенком ее необычные действия – ощупывания лица ее бабушкой, слепой Евдокией.

Cодержание книги     Вверх

Родословная ветвь Игнатия Петровича Баранчевского

Старший брат Алексея Петровича – Игнатий Петрович Баранчевский (1870–1933) – женат был трижды из-за смерти первых двух жен.

Первый раз он женился в возрасте 24 лет на крестьянке из села Пичаево Моршанского уезда – Бирюковой Наталье Федоровне (1879–1908). Невеста была в возрасте 15,5 лет. Венчались они в Спасской церкви с. Волхонщина Моршанского уезда в 1894 году, еще до его отъезда на учебу в Польшу. Умерла она и их дочь Зинаида в период эпидемии дифтерии на ст. Лапы Ломженской губернии, в Польше. Игнатий Петрович остался вдовцом в возрасте 38 лет с пятью детьми, тремя сыновьями и двумя дочерьми. Зина родилась в 1904 году (умерла в 1908 г.), Иван – в 1906 году (умер в 1979 г.). Первые двое детей Зина и Иван родились в селе Пичаево (Пичаево происходит от мордовского слова «пича», что в переводе означает «сосна»), остальные трое (Василий, Леонид, Ираида) уже в Польше на ст. Лапы Ломженской губернии.

Даные получены из выписки метрической книги от 1894 года о венчании брака в Спасской церкви села Волхонщины Моршанского уезда Игната Петровича Баранчевского с Натальей Федоровной Бирюковой Игнатий Петрович женился второй раз в возрасте 38 лет на гувернантке, 33-летней девице Адольфине Адольфовне Энгельс, с которой у них было совместных двое детей: Вера Игнатьевна 1911 года рождения (умерла 1963 г.) и Надежда Игнатьевна 1913 года рождения (умерла 1919 г.). Обе дочери Вера и Надя родились в Ложе на ст. Лапы Мазовечского уезда. Вера Игнатьевна (в замужестве Страшнова) и есть мать племянника Надежды Алексеевны Бранчевской – Виктора Ивановича Страшнова – до 2011 года жившего в Эстонии, в городе Таллине. Он вел переписку и телефонную связь с Надеждой Алексеевной с апреля 2010 года, познакомил ее со всеми потомками рода Баранчевских, которых они с дочерью Аллой разыскали.

Отец Адольфины Адольфовны (1876–1919) – Проппе Адольф (1820–1895) жил в Германии, был богатым человеком, миллионером, занимался колбасным делом. Сам Проппе Адольф был женат на родственнице известного основоположника учения – Энгельса. В 70-е годы позапрошлого века в Германии были гонения на потомков Маркса и Энгельса, поэтому они были вынуждены выехать из Германии в Россию – Польшу (Ломжа, ст. Лапы). В Польше младшая дочь из пятерых детей, из рода Энгельса и встретила Игнатия Петровича, вдовца, он на ней женился. Это его был второй брак.

Когда началась в 1914 году Первая мировая война, машиниста Игнатия Петровича с женой, шестью детьми и со слепой матерью Евдокией, как выше уже было описано, эвакуировали из Польши в Россию – на родину, в с. Пичаево Тамбовской губернии.

В это же время по тем же мотивам была эвакуирована семья в шесть человек и машиниста Михаила Чеснакова, который был женат на Ольге Петровне (в девичестве Баранчевской). Всего их было эвакуировано 12 человек. В России машинистов Игнатия Петровича Баранчевского и Михаила Чеснакова, мужа Ольги Петровны, перевели на работу машинистами в город Псков.

В конце 1917 года Игнатий Петрович Баранчевский, трудясь в городе Пскове, вызвал к себе жену Адольфину с детьми. В 1919 году в европейской части России заполыхала эпидемия сыпного тифа – эта болезнь нищеты, голода, антисанитарии и всеобщей завшивленности, унесла десятки тысяч жизней по всей стране.

Первыми заболели дети Игнатия от первого брака. Адольфина самоотверженно выхаживала приемных, а позже и заболевших совместных детей. Ей удалось их спасти. Однако сама стала жертвой этой эпидемии. Адольфина, вторая жена Игнатия Петровича, погибла от сыпного тифа. Похоронена была Адольфина Адольфовна Баранчевская-Энгельс в г. Пскове. О ней вспоминают Страшновы как о человеке, которая любила детей, была с ними строга и не делала различий между родными по крови и приемными (мужниными) детьми. Учила детей вести хозяйство, девочек вышивать, шить, вязать. Такой она осталась в памяти ею воспитанных шестерых детей (четверых приемных и двоих совместных). После ее смерти воспитанием детей стала заниматься старшая сестра Ираида (дочь Игнатия Петровича), ей шел в ту пору 14-й год, сыну Леониду было 13, дочери Вере – 8, а Наде шел шестой год. Игнатий Петрович Баранчевский, став в 1914 году второй раз вдовцом, в возрасте

49 лет, в условиях бушевавших страстей Гражданской войны, разрухи, голода. Покупает дом в Сосновке Тамбовской губернии и переезжает туда с детьми на постоянное место жительства. Работает уже не на железной дороге, а механиком на мельнице.

Хорошо, что все сыновья Петра Ильича Баранчевского были рукастые, и они могли сами на любых видах работ проявиться. Игнатий Петрович серьезно заболевает и выходит на инвалидность. Сын Леонид в подростковом возрасте начинает работать на той же мельнице слесарем.

В этом же 1919 году Игнатий Петрович женится в третий раз на Александре Петровне Ермаковой. Совместных детей у них уже не было. Вскоре очередное скорбное событие произошло в семье Игнатия Петрович: заболевание уносит жизнь младшенькой дочери Игнатия Петровича и Адольфины Адольфовны – Наденьки (1913–1919).

В 1924 году старшая дочь Игнатия Петровича Ираида выходит замуж за племянника жены отца – Александра Ивановича Ермакова.

Ликвидируется в г. Сосновке мельница, которая была кормилицей семьи И. П. Баранчевского, на которой в эти трудные годы работал он и его сын Леонид. Больной Игнатий Петрович живет по-прежнему в Сосновке. Продолжается в стране разруха, голод и одна за другой эпидемии. Он как мастер на все руки так же, как и его брат Алексей Петрович Бранчевский, в эти страшные, непредсказуемые и ничего доброго не обещающие годы, лудит посуду, самовары. Только Алексей Петрович это делает дома в амбаре, при этом еще зарабатывая как машинист, а Игнатий Петрович – на базаре Сосновки Тамбовской губернии, тем и кормит семью.

Сын Леонид – Игнатия Петровича – уезжает по вербовке работать в Карелию на деревообрабатывающий завод г. Мурманска.

Дочь Игнатия Петровича и Адольфины Адольфовны – Вера Игнатьевна – уезжает тоже из Сосновки и по 1929 год живет во Владивостоке, у родной сестры ее умершей матери. Где она учится на курсах машинописи фирмы УНДЕРВУД, знакомится с Востоком, его самобытной культурой, посещает китайский театр. В тридцатом году она из Владивостока уезжает в Ленинград, поступает учиться на рабфак. В том же году возвращается к отцу в Сосновку Тамбовской губернии, а в 1932 г. выходит замуж за Ивана Дмитриевича Страшнова. От отца получает приданное: самовар и варшавские большие настенные часы с красивым боем, чудом уцелевшие в годы голода и Гражданской войны. От голода из Тамбовской губернии семья И. Д. Страшновых бежит в Ленинград, но вскоре по той же причине возвращаются в Сосновку. Вера Игнатьевна устраивается на работу секретарем-машинисткой в МТС.

Уходит из жизни в 1933 году ее отец на 63 году своей жизни – Игнатий Петрович. Стало уходить из земной жизни третье поколение Баранчевских. Первым ушел старший сын Петра Ильича – Игнатий Петрович.

В 1934 году у Веры Игнатьевны и Ивана Дмитриевича Страшновых (?–1965) родился первенец, сын – Виктор Иванович Страшнов (1934–2011), будущий капитан дальних морских плаваний. Жили они тогда в Сосновке и квартировали по углам.

Супруг Иван Дмитриевич Страшнов с 1935 года будет заведовать учреждением «Винополией». В 1939 году у них рождается второй сын – Евгений Иванович Страшнов. В 1940 году они строят себе новый дом в Сосновке. Сам же И. Д. Страшнов на то время работает вербовщиком по найму рабочих в г. Нарву для работы на кирпичном и спиртово-водочном заводах. Накануне войны, в 1940–1941 годах, он стал уже трудиться заведующим Сосновской артелию «Сортсемоващ». В эти годы произошло памятное событие, неординарное для семьи среднего класса в сороковых годах. Отец И. Д. Страшнов покупает велосипед фирмы «Дукс» – изобретение конца ХIХ века. Для сыновей – это было истинно знаменательное событие. Началась Великая Отечественная война. Сразу в июне 1941 года Иван Дмитриевич Страшнов был призван в армию и отправлен на фронт. Семья осталась в Сосновке в своем доме и с запасами продуктов: муки, крупы, овощей. Вера Игнатьевна работала в войну

в столовой летной части.

Она несколько раз в годы ВОВ вызывалась управлением НКВД, где ее пытались обвинить во вражеских связях с Польшей и со шпионкой Натальей Адольфовной Проппе, родной сестрой матери, Веры Игнатьевны – Адольфины Адольфовны, – у которой в юности она жила во Владивостоке.

Наталья Адольфовна была репрессирована и сидела в тюрьмах и лагерях.

1894 г. Выписка из метрической книги о венчании брака в Спасской церкви села Волхонщины Моршанского уезда Игната Петровича Баранчевского с Натальей Федоровной Бирюковой.

1931–1933 гг. Село Сосновка, Тамбовская область. Игнатий Петрович Баранчевский с двумя внуками от старшей дочери (фото из архива Страшновых, Таллин).

1957 г. Семья Веры Игнатьевны Страшновой – дочери Игната Петровича Баранчевского (слева направо): сидит рядом ее младший сын Константин, муж Иван Дмитриевич Страшнов, стоят сыновья Виктор Иванович Страшнов и Евгений Петрович Страшнов с женой Любовью.

Алла в музее, октябрь 2011 г. Красноярск. Музей железнодорожников. Правнучка Игнатия Петровича Алла Страшнова приезжала из Таллина повидаться с Надеждой Алексеевной Бранчевской.

Муж Веры Игнатьевны – И. Д. Страшнов – воевал с 1941 по 1944 год. В 1944 году бронепоезд, на котором он служил, был отправлен на ремонт в Подмосковье. Он вызвал к себе на жительство в Нахабино жену, Веру Игнатьевну, с двумя сыновьями – Виктором и Евгением. По прибытии в Нахабино их семью с отцом И. Д. Страшновым поселяют в купе вагона, потом переселяют в солдатскую палатку. В связи с полевыми условиями жизни, детей – Виктора и Евгения – родители отправляют жить в Чертаново г. Москвы к тетке по матери – Наталье Адольфовне Проппе – к тому времени уже освобожденной из ГУЛАГа.

В 1945 году у Страшновых родился третий сын – Константин Иванович Страшнов, в настоящее время он – окулист, доктор медицинских наук, профессор.

В 1946 году воинскую часть, в которой служил Иван Дмитриевич Страшнов, расформировали, его демобилизовали и он вернулся к семье. Работал после войны до самой пенсии в системе торговли, ОРСе. Построили себе дом, обзавелись коровой и другой живностью, и жили мирно, тихо под Москвой в с. Нахабино. Вера Игнатьевна Страшнова (племянница Алексея Петровича) умерла на 52 году жизни в Москве в 1963 году, а Иван Дмитриевич Страшнов (ее супруг) – в 1965 г. Она была похоронена в Планерной г. Москвы, а он – в Нахабино, под Москвой.

Надежда Алексеевна Бранчевская так много и часто бывала в Москве по службе, и не ведала, что сородичи ее отца проживали в большом числе в Москве и в Подмосковье. Связи родственные были утрачены в Гражданскую и окончательно в Великую Отечественную войны. Голод, разруха в двадцатые и тридцатые годы не позволяли поехать на родину ни Алексею Петровичу Бранчевскому, ни его супруге – Евлампии Акиловне. Потом настали годы репрессий, арест Алексея Петровича, возвращение его из исправительно-трудового лагеря в полной физической немощи, тяжко больным. После Великой Отечественный войны не было возможности даже подумать о поездке дочери на Тамбовщину из-за болезни обоих родителей. Возможно, Алексей Петрович и писал в Пичаево, но об этом даже преданий не осталось. Только спустя сто лет его племянники по линии родного брата Игнатия – Веры Игнатьевны Страшновой – отыскали дочь Алексея Петровича, Надежду Алексеевну Бранчевскую. О ее существовании Вера Игнатьевна знала и сыну Виктору Ивановичу о ней рассказала. После ночного телефонного разговора с Виктором Ивановичем Страшновым в марте 2010 года на сотом году жизни Надежды Алексеевны началась их переписка, которую и привожу:

Первое письмо от племянника В.И. Страшнова. Таллин 11 августа 2012 г.

Уважаемая ТАМАРА ПЕТРОВНА!

Обращаюсь к Вам, как к близкому другу Надежды Алексеевны, с просьбой выяснить  у Надежды Алексеевны сведения о жизни ее родителей до 1908 г.

  1. Евлампия Акиловна: Ее родина село Соломинка. Хотелось бы знать, кто ее родители, чем она занималась, кем и где работала, училась? В годы ее бабушек, родом из Пичаево, всю жизнь занимались вышивкой и учили этому ремеслу всех детей.
  2. Алексей Петрович: По рассказам моей мамы три брата (Игнат, Алексей, Сергей) были посланы помещиком из Пичаево в Польшу на учебу. Около 1900 года все три брата дослужились до машинистов курьерских поездов С.-Петербургско-Варшавской ж.д., получили грамоты почетных Граждан России, награждены именными часами. Игнат Петрович (это мой родной дед) удостоился сфотографироваться с царем на фоне поезда. Эти фото показывала мама, а старшая двоюродная сестра (живет в Омске, ей 85 лет) видела эти фотографии и щелкала крышкой этих часов еще при жизни дедушки в 1932 году. Все это в разной степени достоверности подтверждается воспоминаниями, фотографиями и т. д. 


    Период с 1904 года, то есть момента призыва двух младших, неженатых братьев, Алексея и Сергея в 1904 году на Японскую войну, до сего дня очень мало известен. Надежда Алексеевна сообщила информацию об отце, но только начиная с 1908 года. А  почему он появился в Красноярске, где учился, работал до 1908 года, никаких сведений не имели.

Простите, Тамара Петровна, получается слишком многословно и скучно, наверное. Срочно заканчиваю.

  1. По первому пункту: Может быть, Вам Надежда Алексеевна подробнее расскажет о своей маме?
  2. По второму пункту: Прошу адрес Ж.Д. музея, чтобы запросить копии диплома машиниста (где и когда он им стал), свидетельство о рождении, трудовой книжки, если таковые в музее имеются.

Все! Больше не буду отягощать Вас генеалогическими проблемами. Пожалуйста, примите мои извинения за многословие. С уважением Виктор Страшнов


P.S. Изучил по карте и открыткам г. Красноярск – потрясающее впечатление! Виктор.

 

Сроки призыва в армию Сергея Петровича указаны Виктором Ивановичем в письме неверно. Он в Маньчжурию прибыл не в 1904 года, а в 1907 году. Алексей Петрович участвовал в Русской-японской войне с 1904 по 1906 год. Начал работать машинистом железной дороги ст. Красноярск в 1906 году, а женился – в 1907 году на Евлампии Акиловне (в девичестве Бубенцовой). Сергей не являлся участником Русско-японской войны.

В КОНЦЕ ПИСЬМА ПРИПИСКИ:

P.S. Рисунок, воспроизведенный благодаря воспоминаниям племянчатого внука Виктора Ивановича Страшнова, с фотографий, хранящихся в тайниках у бабушек.


«…У нас в семье Страшновых (у Веры Игнатьевны), было два фото на фоне паровоза: На одном слева направо стоял Игнатий Петрович, затем Император Николай II и еще два машиниста по другую сторону. На втором фото – снят был дедушка Игнатий Петрович с Императором Николаем II. Эти два фото, как он рассказывал в письмах и по телефону:


«Видятся мне перед глазами, поэтому я попробовал сделать с одной из них эскиз. Машинисты были одеты в железнодорожные мундиры и держали в руке сундучки, кажется, они были у всех. О двух машинистах, стоящих справа, мама что-то говорила, но мое детское внимание привлек металлический сундучок и дедушка Игнатий Петрович с Императором Николаем II. Машинистами могли быть Михаил Чеснаков и кто-то из Бранчевских (Алексей или Сергей). Поэтому такие фото могли быть у братьев, и у Анны Михайловны, и у Александры Петровны, д. Вани, д. Лени и у тети Иры.


Игнату Петровичу и Императору Николаю II на фото приблизительно по 35 лет. Два других машиниста, стоящих справа от Императора Николая II, выглядели моложе. Как рассказывала мама, эти фотографии были сделаны после поездки царя из Петрограда в Варшаву, звания «Почетный гражданин России» тогда царь удостоил машинистов.


Эти две фотографии в хорошем состоянии хранились у нас в Сосновке, а потом в Нахабино на дне комода под газеткой. Мама показывала их очень редко, таинственно, как упоминала об Энгельсе.


Матерью мамы Виктора Ивановича Страшнова (Веры Игнатьевны) была Адольфина Адольфовна, как и ее тетя – Наталья Адольфовна, были из рода Энгельс, одним из которых был Фридрих Энгельс (1820–1895 гг.), который написал с К. Марксом (1844 г.) Программу «Союз коммунистов» и «Манифест коммунистической партии» (1848 г.) и другие.

 

На основании архивных данных полагаю (Т. П. Сизых), что этот рисунок был с фотоснимка, сделанного до 1903 года. Слева стоит от Императора Николая II – Игнатий Петрович, справа, более вероятно – Алексей Петрович, за ним – зять, Михаил Чеснаков. Поскольку младший их брат – Сергей Петрович пришел служить на ст. Лапы только в 1903 г., при этом в начале (с 1900 года) учился в школе, а потом в Вильнюсском железнодорожном училище. Заметим, что Сергей Петрович с 1903 года служил помощником машиниста и только с 1907 года – машинистом. Алексей Петрович в 1903 году был уже призван на службу в царскую армию. Значит, отображенные на фотографии и на эскизе-рисунке, воссозданные с нее события, могли быть только до 1903 года, когда два брата Игнатий, Алексей и зять – М. Чеснаков служили вместе в Польше машинистами на ст. Лапы, а брата Сергея еще там не было. От Веры Игнатьевны в браке со Страшновым Иваном Дмитриевичем, как мы знаем, родились трое сыновей, примерно с пятилетним разрывом: Виктор Иванович, Евгений Иванович и Константин Иванович.

Искренне благодарим В. И. Страшнова и его дочь Аллу за значительное обогащение книги информацией о роде Баранчевских. А также за то, что они раскрыли благородство, достоинство и честь этого легендарного трудового рода, рассказав об одних из первых машинистах пассажирских поездов нашей страны, о их достижениях и наградах.

Как сказала однажды Надежда Алексеевна одному из многочисленных  журналистов: «Главное для человека – это достойно прожить свою жизнь».

Как мы узнаем, что не только старшее, среднее, но и третье, и четвертое поколение рода Баранчевских достойно трудились, служили Отечеству, по-человечески в жизни состоялись, несмотря на страшные и грозные испытания, выпавшие на их семьи и на весь народ России. Их ничто не обошло, особенно это касается Алексея Петровича Бранчевского и его дочери Надежды Алексеевны. Они всегда были в авангарде, и ни один из них не уронил чести рода Баранчевских. Но главное они не обозлились, не стали жестокими, а вопреки лихим бесчеловечным событиям, происходящим в России в прошлом столетии. Они продолжали умело отличать добро от зла. Многое пришлось им терпеть, смиряться и прощать. Наоборот, испытания в них выковали любящее, доброе и отзывчивое сердце, щедрое на милосердие. В сердцах их горел и горит огонь творчества, постоянное желание узнать новое в работе, учебе. И даже будучи на пенсии, они желают и ведут большую поисковую работу по изучению собственной родословной. Это свидетельствует о их высокой культуре.

Так, Страшнов Виктор Иванович в Эстонии – из пятого поколения Баранчевских с супругой Любовью Алексеевной (Таммерт) по мужу Страшнова (1934 года рождения). Составляли свою родословную, в том числе по роду Энгельс-Проппе. Они разыскивали и делали все, чтобы объединить многочисленных родственников, разбросанных революцией, Гражданской и Великой Отечественной войнами по всей России и за ее пределами. Сила каждой семьи, рода, страны, а стало быть и России – в ее единении, в знаниях и уважении истории жизни каждого члена, а в сумме всего рода.

Их дочь – Алла Викторовна Страшнова – окончила историко-архивный вуз в Москве, и это не случайность, а закономерность.

Работала в департаменте, очень любознательная, много путешествует, увлекается музыкой, архитектурой и живописью. Она уже представитель шестого поколения Баранчевских. Подарила Алла Викторовна внука Альберта Виктору Ивановичу и Любови Алексеевне. Ему 27 лет, не женат. Увлечен учебой, работой и процессом самосовершенствования. Имеет двойное высшее образование: одно получил в Эстонии, второе – в городе Оденсе Датского королевства. Его профессия – логистик. Практиковался и работал в Англии. Такое ретивое и креативное седьмое поколение Баранчевских.

Он ростом гораздо выше, чем его деды, прапраи прадеды Баранчевские – 1 метр 92 сантиметра, ту же имеет стать и атлетическое телосложение, в котором высвечивается честь и достоинство. Мужественные и волевые черты лица свидетельствуют о красоте духовной. Взгляд его прямой и чистый. В улыбке потаенный юмор, жизнелюбие. В настоящее время работает в Таллине президентом компании «TELE-2 Россия». Он считает, что «связь – это неотъемлемая часть жизни современного человека, затраты на нее должны быть значительной долей личного бюджета, а возможности общаться – естественная потребность людей». В 2001 году он был признан лучшим менеджером в номинации: «Торговля и дистрибуция» по версии журнала «Компания» (Материалы российских СМИ: 03.06.2009, www.komersant.ru). Итак, мы проследили одну веточку родословного древа рода от Ильи – Петра Ильича – Игнатия Петровича Баранчевского и его второй жены Адольфины Адольфовны Энгельс-Проппе: Страшнова – Вера Петровна (дочь – и три ее сына – Виктор, Евгений, Константин. Дочь Виктора Ивановича Алла и ее сын Альберт.

Предыдущая часть     Следующая часть

Cодержание книги

Вверх

Воспоминания о Н. Бранчевской. Счастливое детство

Продолжение личностно-биографического повествования «Ровесница лихого века», Т.П. Сизых

Предыдущая часть

Следующая часть

Cодержание книги

Детство и юность 

 

Счастливое детство

Бог да благоустроит путь вам, и Ангел Его да сопутствует Вам!

Тов. 5 : 4–6

Аз есть путь, истина и живот.

Ин. 14 : 16

Надя родилась 16 (н. с. 30) сентября 1910 года, то есть при монархическом строе в православном христианском государстве с соответствующими сложившимися устоями и традициями.

Свое детство Надежда Алексеевна помнит с возраста 5–6 лет. Она помнит свой дом светлый, уютный, арендуемый родителями. Свой двор, где у них жила собака Джек, с которым она любила играть, бегать и кормить его. В доме всегда жила кошка — это еще была для нее живая забава. Ее пушистый мех, мурлыканье будоражило Надино сознание и пробуждало в сердце любовь к младшим братьям. Они были полноправными членами их семьи. Любовь к малым собратьям — животным — у Нади была воспитана с детства. И пока она жила в собственной усадьбе, всегда были животные.

В начале 70-х годов прошлого столетья, когда она с мужем на житие переехали в пятиэтажный дом в двухкомнатную хрущевку, с той поры животных она держать перестала. В хрущевской квартире держать животных было нельзя, слишком малометражная (28 м2) была квартира. Тогда Надежда Алексеевна завела игрушечных собак и медведей. По сию пору она ими живет, заботится о них, и это ее завсегдашние собеседники.

Помнит она зимы, которые в ее детские годы были суровыми и лютыми. Мама, бывало, приносила с улицы в их дом двух, а то и трех замерзших воробышек. Они лежали лапками кверху. Наде их было жалко. «Воробышки замерзли», — лепетала она, сострадая им. Она им в коробочку стелила тряпочки, дышала на них, пыталась согреть их и оживить. Евлампия Акиловна обычно приговаривала: «А вот в тепле, может, и отойдут, и жить будут». Воробышки постепенно оттаивали. Вдруг, бывало, мама ее кличет: «Надя! Надя! Смотри, воробышек зашевелился, он оживает». Когда у воробья задвигается крылышко или задергается лапка, счастью Надиному не было конца. А когда, отогревшись, оживший воробей начинал летать по квартире, прихожей, гостиной и спальне.

Сколько радости это давало Наде. Ее сердечко откликалось на возрождение жизни воробья, и она от счастья бегала за воробышком по дому. А если оживало два воробья, то весельем был охвачен весь дом. Со спадом мороза оживших воробышек Евлампия Акиловна с Надей выпускали на волю. Надя помнит, что в те далекие годы морозы были сильные, суровые, не то, что ныне. Бывало, по утрам гудели гудки всех паровозов на станции Красноярск. Тем они извещали население, что мороз больше 30оС и в школу ходить детям нельзя. Морозы доходили до 40–50 градусов и стояли по три-четыре дня, а бывало — и всю неделю. В таких случаях Евлампия Акиловна говорила: «Надя, сегодня в гимназию не пойдешь». Когда же воробушки не оживали, сердце Нади огорчалось, и она горевала и плакала. Это было для ребенка настоящим горем. Евлампия Акиловна старалась незаметно вынести его из дома, чтобы Надя не видела мертвого воробушка.

А бывало, мама в лютые морозы бродячую собачку в дом запускала покормить. Она была сердобольным человеком и всем помогала — и людям, и животным. Надежда Алексеевна замечает: «Тогда люди какие-то добрые были, а теперь совсем, совсем другие». Детство, она считает, было у нее здоровым и счастливым. Все, что ей нужно было, у нее было. В зале справа от двери стояла ее кровать. Рядом с ее кроватью было отведено место для ее игрушечного дома. Все девочки играли в куклы, и она тоже. Она имела мебельный гарнитур для кукольного дома, который ей мама купила в детском отделе магазина Гадалова: шкаф, комод, стол, стулья, чайный сервиз и ванночка для купания кукол и многое-многое другое. Самой дорогой и любимой в домике была железная кровать для кукол, которую выковал сам ее папа. Он умудрился сделать точную копию родительских кроватей. Спинки кукольной кровати были также украшены, как и оригиналы, медными прутьями и медными шарами. Она любила играть в куклы. Когда пришла пора и нужно было поступать в институт, она все еще продолжала играть с куклами. У Нади кукол было много, с фарфоровыми головками, руками и стопами. Был целлулоидный пупс и другие куклы. Была большая кукла, которая открывала и закрывала глаза.

Стала Надя подрастать, родители для развития дочери покупали ей всевозможные игрушки соответственно ее возрасту, которых у нее всегда было предостаточно и даже избыточно. Для воспитания чувства материнства у Нади было много кукол. Они были разных размеров, с разными нарядами. Рассказывает Надежда Алексеевна, что мама, когда ходила в магазины, на рынок всегда с собой брала дочь. Однако Надя никогда в магазине ничего у матери или отца не клянчила, «на пол не падала, ногами не топала и истерических воплей не издавала». И это было потому так, а не иначе, поскольку родители знали, что дочери нужно и заранее ей необходимое покупали. «У меня нужды не было просить. Да и неприлично было такое поведение, которое видишь ныне», — подчеркнула Надежда Алексеевна. Родители Наде отвели уголок, и на примере кукольного домика воспитывали ее быть бережной и аккуратной. Учила ее мама: «Надя, ты позанималась, поиграла — сама и приберись в своем доме».

Отец любил всей душей свою дочь, будучи мастер на все руки, он сам в своем амбаре, где он в свободное время мог трудиться на любимом верстаке, кроме детской кровати сделал ей из железных листов много нужных вещей, необходимых в хозяйстве домашнем.

Мама пошила вместе с Надей всю мягкую утварь в ее домик: матрасик, подушки, одеялко, покрывало для кукол, а также одежду им, включая пальто и шубейку. Много было нарядов у кукол. В своем доме росла Надя и развивалась, постоянно чувствуя родительскую любовь, внимание и заботу. Надя играя приобретала навыки к ведению в будущем своего дома и вынянчиванию детей. Однако жизнь так прошлась по ней, что воспитанные чувства материнства оказались невостребованными. Ей не удалось испытать счастье материнства. Помнит Надя, как однажды вернулся отец с рейса и привез веточку каких-то ягод, подавая ей, он сказал: «Надя, это тебе зайчик послал ягодки из леса». А мама говорит: «Надя, давай и мы пошлем зайцу морковку». И посылали…

Так не один год, «когда отец уезжал в рейс и возвращался, у нас продолжалась эта игра». Уедет отец в рейс, приезжает, привозит из того, что мама ему давала на обед, либо пирожок, либо лепешку или огурчик и говорит: «Надя, я встретил зайчика в лесу, он тебе послал подарочек». Стала взрослеть Надя и задумалась, а как это зайчик узнает, что папа ее приедет к нему. Вернулся как-то из рейса Алексей Петрович, а Надя его и спрашивает:

«Папа, а как зайчик узнает, что ты приедешь?» На что он ответил: «А зайчик ждет, подкарауливает меня, когда я буду проезжать мимо него».

«Вот такой был папа мой! Дороже семьи у папы не было», — вспоминала Надежда Алексеевна на сотом году своей жизни о своем дошкольном периоде детства. «С детства я любила мишек» — говорила Надежда Алексеевна. Их у нее тоже было много.

Когда пришло время идти на фронт, она взяла с собой на фронт и игрушку — небольшого медвежонка. Так она с ним прошагала всю Великую Отечественную войну — от Воронежа до Германии.

Игрушка из ее детства на фронте — Мишка — в редкие свободные ее минутки мысленно позволяла вернуться домой, вспомнить родителей, свое детство, и ее окаменевшее сердце от человеческих немыслимых страданий оттаивало, как у тех замерзших воробушек, и оно смягчалось. Война была жестокая, стольким она искалечила жизни. Кто остался живым, первому, кому мог выговориться воин раненный без рук, без ног, а бывало, и без того и другого, — это был врач-начмед. Игрушечный Мишка позволял сберечь ее нежное любящее сердце.

Надежда Алексеевна до глубокой старости имела набор игрушек, в том числе мишек разных размеров и цветов. На 98-м году жизни ее ближайших друг — Светлана Семеновна Олькова — подарила Надежде Алексеевне на ее день рождения 30 сентября 2008 года по новому стилю летоисчисления большого мягкого белого красавца Мишу с черными пуговчатыми глазами и носиком. Он стал другом для Надежды Алексеевны. Она рассказывает:

«Когда мне было плохо, я обнимала его и даже спала с ним. И все плохое уходило. Он для меня был всем».

«С детством я не расставалась, — говорит она, — это светлое, счастливое время детства жило всю жизнь во мне, и по сегодняшний день живет. Когда были невзгоды, скорби, утраты, при воспоминаниях о днях моего детства, о любимых родителях и друзьях, оно мне давало силы к возрождению, преумножало чувство радости и счастья». Года три-четыре назад маленького медвежонка она подарила мне. А в возрасте 101 года, на 102-м, раздала друзьям всех своих молчаливых друзей.

«Я очень благодарна своим родителям за то, что они были такими, как они были. Папа был человеком долга. Такой он воспитал и меня. В семье нашей всегда была тишина, мир, взаимоуважение и взаимопонимание», — еще и еще раз вспоминая говорила Надежда Алексеевна об этом. «Трений в семье, шумных разборок и разговоров на повышенных тонах никогда не было.

Притом мои родители были строгие, требовательные. Заложенные традиции, обычаи в нашей семье я должна была строго исполнять. Этого они добивались, разговаривая со мной как со взрослой, объясняя, почему я должна себя вести или делать так, как они велят, а не как мне вздумается. Они были твердые и жесткие в своих требованиях и при этом имели нежные, лучистые, любящие сердца».

Cодержание книги       Вверх

Болезнь и курьезный случай

Росла Надя здоровенькой, но бывало, и она болела детскими инфекциями. До революции существовало такое правило по оказанию медицинской помощи. Если возникала нужда, то можно было пригласить частного врача на дом. В ту пору медицинскую помощь на дому оказывали платно. Врачи, работающие в больнице общественного призрения, в лазаретах, в военном госпитале, они же были частно практикующими. В начале прошлого века была уже их специализация. Хотя все врачи были широкой практики и оказывали все виды квалифицированной медицинской помощи.

Однако часть врачей уже преимущественно занималась детьми. Таковыми были врачи Пулло, Кусков. Другие врачи были акушерами-гинекологами, кто-то хирургом, психиатром, были санитарные врачи и школьные. В Красноярске в домах купцов Гадаловых — у Николая Герасимовича и у Игнатия Герасимовича — электричество появилось в 1891 году, как и на улице Воскресенской (пр. Мира), а телефон зазвонил в их домах в 1893. Население же г. Красноярска в начале XX века электричества и телефона еще не имело. Это было в диковинку. Как это, взял трубку и разговариваешь? В основной массе красноярцы жили при освещении керосиновых ламп и без телефонной связи. Почтовая и телеграфная связь была, и она для всех была доступна. Так вот, если нужен врач дочери или взрослому члену семьи, то шли или нанимали ямщика и ехали в дом врача и договаривались о его вызове на дом и о времени его визита к больному. Врач приезжал на извозчике и осматривал больного, назначал ему лечение.

Аптека Общества врачей Енисейской губернии по ул. Воскресенской (ныне Мира)

1917 год. У парадной двери их семейного (доходного) дома по ул. Карла Маркса

Надя Бранчевская, 1915 год

Первозданный вид здания амбулатории им. благотворительницы Александры Кузнецовой, арендуемое у городской управы Обществом врачей Енисейской губернии, оказывающее медицинскую помощь бедным и мещанам на бесплатной основе (ул. Театральная — Кирова)

Амбулаторию называли позже городской лечебницей. На данной фотографии мы видим, что сделан кирпичный пристрой справа

1927 г. Работники аптеки № 1 (ОВЕГ). В верхнем ряду, справа налево, вторая Таисия Илларионовна Баденова (мама доцента КрасГМИ — Лили Константиновны Козловой)

В Красноярске с 1886 года было создано Общество врачей Енисейской губернии (ОВЕГ), где бедным оказывалась бесплатно амбулаторная врачебная помощь, и даже они обеспечивали бесплатными лекарствами, необходимыми для его лечения. Дочь купца-мецената, Александра Кузнецова, построила здание в Театральном переулке — амбулаторию для приема бесплатного больных. Подарила она его городскому управлению. Это здание и ныне здравствует, но его почему-то захватила торговая палата. Во дворе амбулатории ее брат меценат-купец Лев Кузнецов на благотворительной основе построил хирургический барак на 6 коек, позже в нем развернули десять коек. Где активно оказывали офтальмологическую и другую хирургическую помощь. Инициатором создания ОВЕГ были врачи Владимир Михайлович Крутовский, Павел Иванович Можаров, Петр Иванович Рачковский и другие.

В начале XX века ОВЕГ построило свою аптеку, которая теперь отреставрирована и находится рядом с драматическим театром им. А. С. Пушкина. В 1916 году общество построит на свои средства больницу — кирпичное двухэтажное здание (в нем долгие советские годы размещался роддом № 1). Рядом с этим зданием на улицу выходит здание фельдшерской школы, которую ОВЕГ открыло в 1888 г., и по 1903 год содержал ее и обучал учащихся ОВЕГ на бескорыстной основе. Готовили фельдшеров врачи данного общества. При этом врачи общества все трудились на основном рабочем месте. В Красноярске в 1886 году всего работало 10 врачей, а по краю — 25.

Неотложную помощь и помощь на дому врачи общества стали оказывать только перед революцией. Люди, живущие в достатке, приглашали врачей на дом на платной основе. Бранчевские, как мы узнаем, себе такое позволить могли. В период безвластия (переворота) с 1917 по 1924 год с оказанием врачебной помощи стало очень сложно. Вызвать на дом врача в 1923–1924 гг. стало просто невозможным, так как такой вид платной медицинской помощи (частный) был запрещен. Амбулаторная советская помощь в городе была в зачатке. Обществу врачей Енисейской губернии запретили оказывать бесплатную врачебную помощь. Все здания и имущество ОВЕГ были в 1920 году национализированы.

Рассказывает Надежда Алексеевна: «Однажды в их доме с врачом произошел курьезный случай. В Красноярске только центральные улицы имели тротуары, а чуть в сторону от них в ненастье была непролазная грязь. Поэтому было в моде сверх штиблетов носить калоши. Они были на красной подкладке с медными буквами — инициалами хозяина, на каблуках. Инициалы «АБ» у калош отца указывали, что они принадлежат Алексею Бранчевскому, это делалось, чтобы не перепутать калоши, например, гостя с хозяйскими. Зайдя в дом Бранчевских, врач калоши снял и прошел к больной Наде. Пока он осматривал и давал рекомендации матери по лечению больного ребенка, произошло следующее. В доме Бранчевских в ту пору жил брошенный кем-то щенок. Пока доктор был у больной, щенок один калош утащил под кровать и тихо сгрыз там носок. Перед доктором Евлампия Акиловна долго извинялась и сказала: «Калоши, доктор, мы вам купим и вернем». Позже она купила нужного размера калоши и отнесла их в дом доктору. На том закончился случившийся курьез.

Предыдущая часть      Следующая часть

Cодержание книги

Вверх


Воспоминания: Предания о праздновании двунадесятых праздников

Продолжение личностно-биографического повествования «Ровесница лихого века», Т.П. Сизых

Предыдущая часть

Следующая часть

Cодержание книги

Духовная жизнь семьи

 

Каждый из нас, братья, в недрах церкви Православной должен сверх своего звания воспитываться для неба.

И. Кроноштатский. Творения. Дневник, т. I, с. 406–407

Жизнь в Православии

Евлампия Акиловна никогда на производстве и в учреждениях не работала, занималась ведением хозяйства и воспитанием дочери. Так было принято в дореволюционное время, женщины заботились о доме. Никакого стремления быть эмансипированной и сражаться за «мифическую свободу женщины» у Евлампии Акиловны не было. Она трудилась дома, оберегая свой семейный очаг и преумножая главное ее духовное и материальное благосостояние. Всегда почитала мужа, их отношения сложились на любви и уважении друг к другу.

Сражения за пальму первенства в семье, как теперь водится, не было и быть не могло. Так как они с молоком матери познавали Божии заповеди: любить ближнего, тем паче мужа, можно не иначе и не прежде, чем в нашем сердце будет попрано всякое самолюбие, всякая гордость. «Тот, кто не умеет смиряться… ради спасения ближнего, кто не умеет забывать своей личности, когда дело идет о благе ближнего, тот не имеет в себе духа истинного смирения, а где нет смирения, не может быть никакой добродетели (Св. Ал. Мечев). А значит, не будет любви, радости, мира в семье и осеняющего света Божия и Духа святого». Брак Бранчевских был венчан! Евлампия Акиловна была православная, верующая, как и вся семья. Она была постоянной прихожанкой с дочерью Надей Красноярского Богородице-Рождественского кафедрального собора и приходского Спасского храма, а в годы Великой Отечественной войны – Никольского.

Cодержание книги     Вверх

Празднование двунадесятых праздников

Особые приятные хлопоты в царское время были у Евлампии Акиловны, как у всякой православной христианки, при приближении двунадесятых православных праздников: таких как переходящих – Вход Господень в Иерусалим (Вербное воскресенье, апрель), Вознесение Господне, День Святой Троицы (июнь), Успение Пресвятой Богородицы (август), Рождество Пресвятой Богородицы (сентябрь), Воздвижение Креста Господня (сентябрь), Введение во храм Пресвятой Богородицы (декабрь) – и непереходящих – Рождество Христово (7 января), Крещение Господне (19 января), Сретение Господне (15 февраля), Благовещение Пресвятой Богородицы (7 апреля), Преображение Господне (19 августа).

Детская память Надежды Алексеевны запечатлела особо почитаемые праздники: Благовещение Пресвятой Богородицы, Рождество Господне, Крещение Господне, Масленицу, Вербное воскресенье, Пасху – Воскресение Христово, Троицу. Перед Рождеством Христовым и второй раз перед Пасхой, благословенным, благодатным Святым Духом осеняемыми. Во время предпразднества проводилась в доме и в душе большая подготовительная работа.

Весь народ Великой Православной Руси к этим праздникам особо готовился, чтобы их встретить благочестиво. Поэтому проводили генеральную духовную подготовку (молитвы, пост, исповеди, причащение, соборование, борьба с телесными страстями). Особо строго Евлампия Акиловна соблюдала Великий пост в первую, четвертую и последнюю (страстную) недели.

В пост дома проводилась генеральная уборка, а как и всех хозяйственных подсобных помещений (амбаров, сеней, кладовых: чистого или хозяйственного дворов).

В домах проводили побелку, помывку. Все в доме снималось, выхлапывалось, стиралось, парилось, крахмалилось, утюжилось. Окна мылись до блеска. Полы с песочком голичком натирались так, что плахи становились цветом «как яичичко – светло-желтыми». Половики самотканые, искуснотканые стирались. Ковры и вся утварь чистились. Все вещи и предметы обихода мылись и вычищались. Дворы все выметались. Углы всех строений обметались и выметались. Вся верхняя одежда выхлапывалась и на улице проветривалась. Скотина и та тщательно обихаживалась (чистилась, мылась), как и ее загоны. Около дома на улице тоже наводился должный порядок.

Бранчевские дважды белили квартиру перед Рождеством Христовым и Пасхой. Поначалу побелка осуществлялась самой хозяйкой дома, попозже людьми, приглашенными по найму. В Великий пост вкушали постную пищу, посещали храм еженедельно, а то и чаще. Исповедовались, причащались. В Страстную седмицу закупались Евлампией Акиловной вместе с Надей для пасхального стола продукты, и прежде всего мясные.

Евлампия Акиловна до переворота 1917 года, как правило, закупала на праздничный стол целого молодого поросеночка, а также заднюю часть (целиком) свинины и телятины – для приготовления окороков. Брала отдельно говяжье и свиное мясо для изготовления пельменей, котлет. Покупала ноги, лытки говяжьи и свиные для студня (холодца). Заготавливали и рыбу, свежезамороженную и соленую: осетра или стерлядь, нельму, корюшку, омуль и другие. Закупались мука, сахар, яйца, овощи, фрукты и прочая снедь. В эту пору открывались предпраздничные ярмарки, работали они с утра и были очень богатые.

Перед Рождеством Христовым и Пасхой обязательно в семье Бранчевских соблюдали длительный пост, а главное – соблюдали воздержание духовное и плотское. Это была тоже своего рода генеральная уборка внутреннего, личного духовного мира. Каждый православный христианин стремился научиться жить без страстей и всячески удерживаться: воздержание языка, гнева, раздражения, сребролюбия, блуда, лжи, клеветы, осуждения. Стремились не грешить, следить за собою, за помыслами, подавать милостыню, посещать тюрьмы, больных и немощных. Тем они очищали свое сердце и тем пробуждали совесть. Пост нес огромное целебное значение для хронических болезней, так как он восстанавливает и гармонизирует все системы организма человека. Он дает возможность полностью восстановиться, очиститься в целом организму от метаболитов (в народе называют их шлаками). При этом пост ведет к возрастанию активности ферментов организма, а это гармонизирует все его биохимические, молекулярно-клеточные процессы, восстанавливаются компенсаторно-защитные механизмы и наращиваются резервы целого организма. Человек становится более устойчив к инфекциям и менее наклонен к рецидивам любых хронических болезненных процессов. Уравновешиваются регуляторные системы организма: нервная, эндокринная и иммунная. Человек становится спокойнее, уравновешеннее, повышается его терпимость, смиренность, возрастают его и волевые качества.

За неделю до Великого поста, в последнее воскресенье, проходило заговенье на мясо. С этого дня начиналась подготовительная неделя к Великому сорокадневному посту. В эту неделю во все дни, включая среду и пятницу, разрешается кушать молоко, яйца, рыбу, но уже нужно было воздержаться от мяса. Эта неделя подготовки к строгому посту. Народ мудро назвал Масленицей эту неделю. Надежде Алексеевне эта неделя запомнилась блинами. Мама стряпала блины, а потом всей семьей они их вкушали. Она рассказывает: «Красная кетовая икра в доме была круглый год, отец же любил блины с черной паисной икрой. Поэтому закупалась красная кетовая и черная паисная икра, сливочное масло, молоко, сметана, мука. На Масленицу Евлампия Акиловна пекла блины толстые, из кислого теста, а пресные были тоненькие. Алексей Петрович любил блины из квашенного теста.

Ел их с паисной черной стерляжьей икрой и сливочным растопленным маслом, макая в него блин. Мама ела блины пресные, начиненные как паисной, так и кетовой икрой. Днем в Масленицу Надя выходила во двор, где отец ей устраивал специально ледяную горку. Надя с нее скатывалась. Она брала фанерный лист, садилась на него и пулей с горки слетала вниз. Радости не было конца. Так проходил в детстве Нади день Масленицы. Ее родители ни на Святки, ни после Рождества Христова, в том числе и на Масленицу, не калядовали и не наряжались. Заканчивалась Масленица Прощенным воскресеньем. Когда все дома друг у друга и у соседей, друзей просили прощения, а также в храме на вечерней службе. Особенно важно было испросить прощение у недругов своих. Заканчивалась неделя эта исповедью и причастием. С этим и вступали в Великий пост. Основная пища в Масленицу: рыба, яйца, молочные продукты, растительно-овощная, состоящая из свежих и квашеных плодов, растений и семян (каш), в виде супов, щей, борщей, отварных и тушеных овощей, компотов, ягод и их взваров, ягод с медом, всевозможных орехов.

В семье Бранчевских соблюдали все четыре поста. Самый строгий был пост 40-дневный, предшествующий Пасхе, – Великий пост. Кроме того, был Петровский пост (в июнеиюле), Успенский (сентябрь), Рождественский (ноябрь по 25 декабря). На пост Евлампия Акиловна готовила постные щи, борщи, разные каши без масла, отваривала овощи, делала винегрет без растительного масла, парила репу и брюкву, тушила квашеную капусту, подавала соленые огурцы с отварным картофелем. Пекла ее мама блины из гречневой муки, пироги с грибами, с капустой, картошкой. Ели грибы соленые и маринованные, выпекала хлеб, калачи, сушки. Растительные масла разрешались по субботам и воскресеньям. В пост не ели мяса, рыбы, молока и молочных продуктов, яйца. Постный стол очень разнообразный, богатый, вкусный, сытный, а главное благодатный для духовного и телесного здоровья.

Вербное воскресенье – свидетель пришествия весны – было радостным, светлым праздником. Евлампия Акиловна с дочерью Надей накануне покупали вербные веточки. Дома делали два букетика вместе с искусственными цветами. Один букет несла в руках Евлампия Акиловна, другой – Надя.

Вспоминая, Надежда Алексеевна рассказывала: «Идем в Богородице-Рождественский кафедральный собор, а с нами с вербочками движется великое множество народа, текущего по обе стороны Воскресенской улицы. Все идут к Новобазарной площади. В соборе был хор. Клирос располагался на втором этаже, над входом в собор, то есть в противоположном от алтаря конце, так как это бывает в костелах. Хоровое пение было великолепное, красивое, на душе создающее покой и благодать». Позже ходила Надежда Алексеевна в разные храмы, будучи в Москве и других городах России, но говорит: «Где бы я ни была, нигде такого хорового пения не слышала». И это действительно было так. Хор был лучшим в России, в нашем Богородице-Рождественском соборе, о чем тому есть исторические свидетельства. Хор сопровождал всю службу. Одна из жен машиниста из круга их друзей пела в этом хоре. Проходило освящение вербочек в конце службы. Священник окроплял весь православ ный люд вместе с вербочками, плотно заполнивший собор. Счастье и радость поселялись в сердце. Лица прихожан менялись, они были улыбающимися, просветленными и излучали любовь. Шли из храма, а на душе сохранялся покой и благодать. И опять красота: потоки людей с вербочками мирно, молча двигались по площади от собора во все стороны по улицам. Женщины в белых платочках на головах, мужчины, дети несли в свои дома освященные вербочки – символ воскрешения и вечной жизни. Приходили домой. Освященные пучки вербочек с цветами ставили в вазы. Дома были две красивые, большие, высокие вазы. Сверху они были розового цвета, а книзу цвет розовый становился все бледнее и переходил, наконец, в цвет естественного стекла.

Одна ваза стояла на круглом столе в горнице, а вторую ставили на комод в спальной комнате. Так, вербочки стояли круглый год в доме до следующего Вербного воскресенья, охраняя его чистоту и оберегая от зла. Вербные веточки с проснувшейся жизнью в них пушистыми распустившимися почками нам напоминают события, произошедшие две тысячи лет назад – как радостно встречали Господа Бога и Бога человека – Иисуса Христа – с зелеными ветвями ваи в руках (ветви пальм) при его въезде на молодом осленке в Иерусалим после воскрешения умершего четырехдневного Лазаря, уже смердящего. Вербному воскресенью накануне предшествует Лазарева суббота. Говорит она нам и о прошедшей зиме, когда все в природе казалось мертвым, неживым, заглохшим. Но мы знаем, что зима не вечна, что придет весна, что опять все проснется, оживет, зазеленеет, зацветет и принесет плоды. И поэтому мы не боимся зимы и радостно поджидаем весеннего солнышка. Вербочка с пушистыми соцветиями – живое свидетельство Воскрешения. Говорит эта зеленая веточка и о нашей душе. Как часто у нас и у многих из нас на душе зима, холод, все мертво, нет ни зелени, ни цветочка, ни плода, живем, ублажая только тело. Но мы знаем, что зима сменяется весной, мы знаем, что нет души человеческой, которая не могла бы отогреться, оживиться, принести плоды. Только стоит начать думать о душе, начать верить в Бога и шаг за шагом просвещаться и образовываться, познавая первоисточники Евангелие, Апостолы, Псалтырь и другую святоотеческую литературу. Трудясь над собой на пути добра, очищения сердца, пробуждения любви, душа оживает к вечной жизни. Ныне храмы открыты, доступны, есть духовные наставники… Все зависит от самого человека, выберет он путь правды и истины или нет. И ждем мы с нетерпением солнышка для нашей души, когда навстречу Господу мы сможем принести не только веточку вербочки, но и обогревшуюся, ожившую душу нашу. А солнце наше – Господь.

«Господи, научи нас внимать – внимать душе своей, внимать каждому человеку, внимать Тебе, Господи! Благословен Грядый во Имя Господне!» (Епископ Мефодий). На таких ценностях ненавязчиво шло воспитание юной души Надежды Бранчевской.

Ибо всякая плоть, как трава, и всякая слава человеческая, как цвет на траве: засохла трава, и цвет ее опал, но слово Господне пребывает вовек. Надежда Алексеевна с самого начала своего земного существования питалась и взрастала на Слове Божием, на любви к Богу и к ближнему, к родителям, к семье, к земле русской, к Родине, что побуждало ее трудиться, быть честной, добросовестной, ответственной.

Перед Праздником Праздников – Пасхой – в последнюю страстную неделю завершали генеральную уборку (помывку) и облачение всех помещений дома. Окна у Бранчевских еще с царского времени украшались шторами: тюлевыми и теневыми, зелеными атласными, что косвенно указывает на хороший достаток семьи. Застилался большой ковер в гостиной. В спальне на стенах над кроватями родителей и в зале над кроватью дочери висели небольшие шерстяные ковры. Все ковры были приобретены при монархическом строе, в первые десять лет двадцатого века.

Небольшой круглый стол в гостиной, стоящий посередине ее, покрывался зеленой атласной скатертью, а поверх нее застилалась другая кружевная вязаная скатерть – филенка – ручная работа, выполненная самой Евлампией Акиловной. Натирались до блеска бронзово-стеклянные 12-линейные керосиновые лампы. Одна из которых стояла в гостиной на круглом столике с красивым зеленым плафоном – полушаром, украшенным медной бронзой. Диван покрывался зеленым атласным чехлом, как и четыре кресла из красного дерева, стоящие вокруг круглого столика. На диване были диванные подушечки-думочки, и одна из них была выполнена из китайского зеленого шелка. Ее вывез из Китая Алексей Петрович. Это была семейная реликвия, память об участии отца в Русско-японской войне 1904–1905 гг. В зале между окнами висело старинное из черного дерева зеркало, украшенное резной короной с выточенными фигурами – типа куполов. Над диваном висела рамка приличных размеров с фотографиями по формату различных размеров – от маленьких до больших, их членов семьи и родных. В основном в ней были размещены фотографии отца.

Было у них три пейзажные гобеленовые небольшие художественные картины, привезенные отцом из Китая. На них изображены пейзажи водные – «Море с лодками» – и с видами – «На гору Фокусима». Висели они на стене: одна над кроватью Нади и две над сундуком. Все три картины китайских пейзажей, также привезенные Алексеем Петровичем из Харбина. Они дошли до нашего времени. Интересны они тем, что это ткацкая ткань с напылением – китайское искусство столетней давности…

Спальня располагалась в левой части дома за печкой с кухней. Кровати родителей, стоящие в спальне, наряжались свежими пикейными покрывалами, как и Надина. Пол в спальне застилался домоткаными светлыми многоцветовыми красивыми дорожками, которые были покупными. Пол прихожей, кухни, как и спальни, был застлан домоткаными половиками, а горница – большим ковром.

Покупались к Пасхе ветки пихты, и они ставились в вазы. В простых семьях в Сибири по две перекрещенные ветки пихты прибивались ко всем стенам прихожей и горницы, которые украшались самодельными бумажными цветами – розами из яркой гофрированной красной, синей и розовой бумаги. Готовясь к празднику, делали цветы по вечерам дети с родителями.

Особо убирался святой угол в горнице, в спальне и в прихожей. Иконы, лампадки чистились, протирались до блеска. Уголки застилались вязаными или мережечными накрахмаленными белыми салфетками. Ставились или весились начищенные иконы. Сверху иконы покрывались богато вышитыми старинными сохранившимися рушниками, на концах которых были вязаные кружева. Во время всего советского периода в доме Бранчевских иконы оставались на прежнем месте, вопреки установкам атеистов совдепии.

Старинные в окладе иконы Спаса Нерукотворного и Казанской Божией Матери Надежда Алексеевна подарила храму Николая Угодника, расположенному в Николаевской слободе, еще в 70-е годы.

В Чистый страстной понедельник семья Бранчевских заканчивала всю уборку, все домочадцы наводили чистоту своих тел. Шли в баню, мылись.

В последние предпраздничные три-четыре дня занимались уже стряпнею сибирских сдобных пирогов с клюквой, брусникой под взбитой сметаной и с сахаром, пеклись еще пироги с мясом или рыбой, с грибами. Готовились мясные блюда: студень, запекались в кислом тесте окорока. В последнюю очередь Евлампия Акиловна в русской печи запекала молодого молочного целого поросеночка. Начиняла его чесноком с солью и запекала в тесте в русской печи, ароматы были весьма возбуждающие, аппетитные.

Всегда Евлампия Акиловна к этим праздникам шила новые наряды всем членам семьи. Дочери шила платье из белого шелка с пышной юбкой и кружевами. Покупали белые атласные ленты, а также белые с кружевами носки, белые нарядные туфли. Утром, наряжая дочь в белое шелково-кружевное платье, Евлампия Акиловна заплетала Наде косы и вплетала в них атласные белые ленты, завязывая на концах тоненьких косичек большие белые банты. И они с цветами торжественно шли в собор на обедню. Для храма у Евлампии Акиловны были красивые кофты, пышные длинные в пол юбки, два красивых шарфа белого и черного цветов, которые были связаны из толстых шелковых ниток. Шарф был длинным и до полуметра шириной. Когда Евлампия Акиловна одевала его на голову, то его один конец всегда ниспадал сзади за плечом, а другой свисал спереди. Надя на голову надевала шелковый платочек.

Накануне Пасхи Евлампия Акиловна готовила пасху, но не из творога, а из варенца. Для этого ею были пошиты специальные белые мешочки. Выливался в них варенец собственного приготовления, затем мешочки подвешивались на всю ночь, чтобы с него стекла вся сыворотка в кастрюлю. На следующий день оставалась в мешочке белая плотная масса. Из нее и готовилась пасха с добавлением сахара или меда, масла, грецких орехов и изюма. Рецепт приготовления из варенца пасхи утрачен. Теперь делают пасхи из творога. Пасха из варенца нежнее и вкуснее. Была специальная форма – пасхальница. Она состояла из четырех составных пластин, которые собирались, закреплялись, и получалась пирамида с краями, расширенными кверху и суженными книзу. В нее укладывалась марля в два-три слоя. Затем закладывалась в нее масса отжатого варенца с другими ингредиентами в эту форму или творог, протертый через сито. Ставилась пирамида с пасхальной массой под пресс на ночь в холодное место – ледник (в подвал). При подаче на стол пасха освобождалась от формы и выкладывалась на блюдо. На ней по бокам выступали буквы «ХВ» со всех четырех ее сторон, которые были выдавлены в стенках формы.

Из сдобного теста, 18 яиц на литр молока, стакан сахара, 200 грамм столового сливочного масла, плюс килограмм-полтора муки, дрожжи, с изюмом и грецкими орехами выпекались куличи, красились крашенки – яйца. Для куличей Алексей Петрович сделал из жести собственного изделия куличницы. Одну из них, после столетнего ее служения, держала автор книги в руках. К сожалению, из-за давности времени она проржавела и была уже трухлява и не годна к употреблению, так как вся была продырявленной, рассыпающейся. Куличница была высокая, до 30–35 см в высоту, а в ширину – до 25–27 см. Куличи украшались взбитым белком яиц и посыпались сахарной пудрой. Кто-то посыпал их разноцветным пшеном, покрашенным в разные яркие цвета красок. Покупались сахарные фигурки птичек и ангелочков на тонких проволочках для украшения куличей.

Евлампия Акиловна яйца красила покупными и обязательно красными красками. В народе же, как правило, для окраски яиц использовали шелуху репчатого лука. Используя воск, они их украшали светло коричневыми фигурными листьями на насыщенном коричневом фоне.

В Чистый четверг страстной недели ходили на литургию, исповедь (если накануне вечером не исповедались) и для принятия святых даров – причастия. После литургии в этот день освящалась соль. Именно в четверг сам Иисус Христос сотворил Тайную вечерю со своими учениками, преподав им на ней святые дары – Тело и Кровь свою. Иоанн Крестьянкин пишет: «Мы вкушаем в Таинстве Причастия Тело Его и Кровь Его, за нас пролиянной. Предадим же и мы себя самих, друг другу и весь живот наш Ему – Христу и Богу нашему». Все христиане трудились неослабно в сорокодневный Великий пост, сражаясь с пороками и нечестием (страстями). Старались переносить мужественно искушения и бедствия тела и помыслов без раздражения, без печали и без гнева, проходя каждый свой крестный путь, неся его кротко и смиренно.

Евлампия Акиловна была сосудом чистоты, храмом Духа Святого и света. Она чувствовала благодать: как Христос пребывает в ней и она во Христе. Она жила по заповедям, часто прибегала с дочерью Надей к Тайней вечере. Поэтому она «соделалась питателем душ алчущих» супруга своего Алексея Петровича и дочери своей Нади. И по ее просьбе в дни испытаний и скорбей ей помогал сам Господь, Иисус Христос, и спасал и продлевал дни благословенные мужу и дочери. Спасал по ее молитвам их от верной гибели.

Вспоминала Надежда Алексеевна, как они с мамой ходили в Страстную пятницу на Плащаницу, ко Гробу Господнему. А лет ей в ту пору было всего лишь 6–7. А когда ей стало 9 лет и старше, мир в России перевернулся. Творящие зло большевики и их последователи все святое смели, но не тут-то было. «Господь поругаем не бывает». Народ в здравой большей его части еще более в тайне укрепился в вере. И верил, вопреки всему, до последнего своего смертного часа.

Пятница – день попрания Иисуса Христа, унижения и осуждения. Иисус Христос, израненный, увенчанный тернием, взошел на крест Голгофы, на котором был распят. В ночи по Его смерти по просьбе Иосифа он был снят с креста для захоронения.

Нынче Он пред нами уже бездыханный, уже повитый погребальной плащаницею. Евлампия Акиловна с дочерью Надей приходили в собор Богородице-Рождественский, чтобы у сего таинственного Гроба, вынесенной Плащаницы из алтаря, остановиться со страхом Божиим и трепетом для поклонения и целования. Евлампия Акиловна верила и разумела, что спаситель Иисус Христос сошел на землю и испил горькую чашу всех других человецев страдания, принял на Себя тяжкое бремя наших грехов. Мама и дочь, подойдя к Плащанице, троекратно приносили Спасителю крестное знамение, земной поклон и благочестиво прикладывались к ней. Храм был всегда полон людьми. И при этом стояла тишина. Все молча, боголепно, сосредоточенно и трепетно подходят к Плащанице, молясь в тайне, прося у Господа благодати, мира и милости, духовного и телесного здравия. Кто благочестиво к ней прикладывается, их посещает чувство благодати ни с чем не сравнимое, что воспринимается сердцем, а не умом.

Все осознают, что приближаются дни, когда для всех нас откроется радость Святой Пасхи. «Господень Гроб своим безмолвием обращается к совести каждого из нас, зовет нас стать на Божий Суд». «Желание возжелах сию Пасху ясты с вами» – взывает к нам Господь. Но готова ли к радости наша душа? Чисто ли наше сердце? А Божию Пасху (во благо) вкусит тот, кто сумеет всем сердцем почувствовать нравственно обязывающую вас силу Христовых Страданий и ответит на них состраданием и преображением самого себе. К чистоте сердца своего и совести» (иеромонах Мефодий).

Ходили они ежегодно на всеношные пасхальные службы. Идя на нее, на салфетку типа платка ставилась тарелка, на нее – высокий украшеный кулич, вокруг укладывались красные яйца. Салфетка с четырьмя углами завязывалась над пасхальными дарами.

Евлампия Акиловна в одной руке держала узелок, а в другой – нарядно одетую дочь Надю. Так они с мамой торжественно шли в собор.

Евлампия Акиловна с дочерью Надей отправлялись в Страстную субботу около одиннадцати часов вечера, идя по улице Воскресенской, они замечали, как природа затихла в ожидании Праздника праздников – Воскрешения Иисуса Христа. Евлампия Акиловна шла с Надей в праздничных светлых нарядах, в белых повязаных головных уборах, с трепетом и чувством вкушения радости ни с чем не сравнимой. Всегда для собора приносились пасхальные дары. На улицах темно. Скудное освещение керосиновых фонарей по Воскресенской улице, и видят они, как плывут, приближаясь к собору, белые платочки и узелочки. Людей будто бы и нет. Кафедральный собор подключен был к электросети в 1914 году. Великое множество богомольцев стекалось к Богородице-Рождественскому собору, как и к другим храмам. В день Праздника праздников – Пасхи – в домах православные открывали стеклян-

ные дверцы икон – это символизировало открытие райских дверей в этот весенний день. В церквях, соответственно, двери алтаря стояли постоянно открытыми всю последующую пасхальную неделю.

Вот и собор. Начали службу, Великую полуношницу, в Страстную субботу в 23 часа. Священники все в белых ризах бережно подняли Плащаницу, стоящую у амвона, и под сопровождением песенного молитвословия уносят ее в алтарь, где она будет возлежать на престоле до праздника Вознесения.

Полночь. Пасхальный крестный ход начался с колокольного звона. Первый удар звучал самого большого колокола Богородице-Рождественского кафедрального собора. Ему вторили остальные колокола собора и других одиннадцати городских церквей: Всехсвятской, Покровской, Иоанна Предтечи, Троицкого собора, Благовещенской, Александра Невского, Николая Чудотворца, Спасская, Петра и Павла и собора Воскресенского. От малинового перезвона колоколов всех церквей чувство торжества, благодати охватывало всех молящихся и возносило тебя ввысь. Радостью наполнялась душа всех верующих. Рай снисходил на землю. Весь народ вышел из храма, стали готовиться к крестному ходу. Вынесли хоругви и иконы, а из алтаря – серебряный запрестольный крест, Евангелие, огромный круглый хлеб – артос. За хоругвиями и иконами в первых рядах шли Преосвещеннейший епископ Красноярский и Енисейский Никон, затем священники, дьяконы, пономари со свечами, певчие клироса, за ними знатные люди города и народ. Все прихожане зажгли красные пасхальные свечи. Колокола смолкли. Тишина. И вдруг певчие запели «Воскресение Твое, Христе Спасе, Ангели поют на небеси». И под эту воскрыляющую песнь двинулся с огоньками крестный ход вокруг собора. И так у каждых трех сторон собора все повторялось, наконец, крестный ход подошел к закрытым восточным дверям собора. Тишина. Сердца верующих в ожидании. Грянул хор: «Христос воскресе из мертвых, смертью смерть поправ, и сущим во гробех живот даровав!» Три раза Преосвещеннейший Никон пропел «Христос воскрес». Народ радостно, дружно, во всю мощь голоса каждый раз трижды ответствовал: «Воистину воскрес!», «Христос воскрес», «Воистину воскресе Христос!» Распахнулись перед всеми двери храма. Все восходят в собор.

Пасха, праздник Светлого Христова Воскресения – центральное событие в духовной жизни христианина, отмечаемое с огромным благоговением, торжеством и радостью.

Вошли в храм священнослужители и верующие в наполненный светом, в сиянии паникадил, в блестках серебра, золота икон. Над вратами в алтаре светятся слова «Христос воскрес!» Священники, выйдя из алтаря, уже в красных пасхальных ризах, с сияющими лицами. Епископ громко радостно воскликнул: «Христос воскрес!», и народ дружно, воодушевленно, с любовью, на одном дыхании выплеснул: «Воистину воскрес!», и так три раза, крестя и обращаясь к православному люду на все три стороны, а служба идет своим чередом, «небеса убо достойно да веселятся, земля же да радуется, да празднует же мир видимый и невидимый. Христос бо возста, веселие вечное…» Священники, поочередно выходя из алтаря на солею, громко и радостно восклицают: «Христос воскрес!», а народ ему в унисон: «Воистину воскрес!» Радость в душе ширится, она возгорается. На клиросе поют: «Светися, светися, новый Иерусалим, Слава бо Господня на Тебе возсия. Ликуй ныне и веселися, Сионе. Ты же чистая радуйся, Богородице, о возстании Рождества Твоего». Они с мамой выстаивали всю всеношную с пасхальным огнем, с горящими красными свечами.

Великая всеношная заканчивалась около третьего часа ночи.

Так православные встречали Царь день и еще его называли Велик день, или Праздник праздников и Торжество из Торжеств.

Вспоминает Надежда Алексеевна, собор Богородице-Рождественский, куда они с мамой чаще всего ходили в великие праздники, был большой. Народу собиралось очень и очень много – несколько тысяч. Поэтому по окончании пасхальной всенощной выходил православный люд из собора в его двор. Пасхальные дары освящали на улице. Выносили лавки, прихожане развязывали узелки, на них ставили кулич, а бывало, пасху, яйца. Они с мамой держали в одних руках кулич, в других – пасху, а в открытом платке на блюде лежали крашенки (яйца). В провинциальных городах (Канске) народ выходил из храма и выстраивался в ряды вдоль дороги, идущей от двери храма к площади. Кто открывал корзину, а чаще развязывали узелки. Ставили их прямо на землю, и священник освящал куличи и яйца сразу после всеношной. Ныне же освящают как до и на Великой всеношной вечери, так и на следующий день после нее.

Запомнилось Надежде Алексеевне торжество и необычная редкостная красота пасхальной ночи, ею не раз пережитой. После освящения куличей все отходили от кафедрального собора Богородице-Рождественского с горящими свечами, расходясь и растекаясь в разные стороны города. А чтобы свечи не погасли от ветерка, их ставили в стеклянную бутылочку. Для этого Алексей Петрович брал стеклянную полулитровую бутылку, спиливал у нее дно. Большая свеча ставилась и закреплялась смятой бумагой в горлышке бутылки, со спиленным дном вверху. Так горящую свечу они ограждали от ветра и задувания. Потом, по просьбе соседей, Алексей Петрович сделал всем сии приспособления для горящих свечей. Свечи были красные, большие.

Когда Надя с Евлампией Акиловной спускались с высокой паперти кафедрального собора, то перед Надей открывалось в непроглядной ночной тьме необыкновенное захватывающее зрелище – растекающиеся во все стороны от собора по Новособорной площади людские потоки, как реки текущих потоков горящих пасхальных огней. Это несли со всеношной участники и участницы святой огонь в свои дома для возжигания лампад и освещения помещений. Будто реки огня растекались от собора по городу. До сих пор при воспоминании о прошлом, о детстве, о Пасхе, как говорит Надежда Алексеевна, ее душа наполняется благодатью и той незабываемой, неповторимой, волнующей душу красотой картины пасхальной ночи и малиновые благозвучия колоколов, возвещающих Праздник праздников, Торжества Торжеств. Все это согревало ее душу, наполняло ее вновь и вновь любовью к родителям и к тем памятным дням того светлого православного бытия, которым наполнена ее память детства. Каждый раз сердце ребенка в пасхальное утро наполнялось радостью, покоем, счастьем. Рассказывая о своих ощущениях, она восклицает: «Как же это было красиво!»

Пока они шли домой, начинало уже светать. Серая мгла наполняла все вокруг. Придя домой, папа, мама и Надя по пасхальному обычаю (со времен апостольских) христосовались друг с другом, возглашая перед каждым целованием приветственные слова: «Христос воскрес!», а в ответ бодро, радостно произносили: «Воистину воскрес!» Целовались троекратно и целомудренно, то в одну, то в другую щеку, а детей – в головку.

Дома ожидала празднично убранная, как невеста, квартира. В гостиной на круглом столе на белой скатерти лежала вязаная филейная зеленая скатерть. Посреди стола стоял праздничный освященный высокий кулич 20 на 17,5 см, украшенный взбитым белком и многоцветным просом, с воткнутыми нежными, будто парящими ангелочками на тонкой свитой в колечки проволочке. Эта проволочка с ангелочком (ангелочками) втыкалась в середину кулича. Ангелочки все время покачивались, и создавалось впечатление, что они летят. На тарелке вокруг кулича укладывались крашенки – красные, желтые, коричневые яйца. Этот кулич стоял всю Пасху. На столе стоял подсвечник средних размеров со свечой, который теперь мы видим в храмах, у Надежды Алексеевны он сохранился до ее 103 неполных лет. В прихожей стоял большой стол, который и накрывался празднично, там уже кулич был освещенный, без ангелочков и птичек, его разрезали для еды, также вокруг кулича лежали крашеные яйца. Разговенье было сразу рано утром, как приходили из собора. За стол садились на восходе солнца, если отец дома, то вся семья, если он на работе, то Евлампия Акиловна с Надей. Вкушали святыни – освященное яйцо, кусочек кулича, пасхи и что-нибудь из приготовленных блюд.

К этому времени поднималось пасхальное солнце. В ясный день солнце встает яркое, оно необычное, розово-красное, не как в будни, а ярче. Оно сверкающее и кувыркающееся, со всполохами радужных цветов. Называли это явление «играющее солнце». Радость земного бытия в эти минуты не земная, а небесная. С таким благодатным чувством после всенощного бдения укладывались спать, этак на час-полтора.

Позже к обеду приходили к ним в дом гости с детьми. С ними со всеми они также христосовались. Один восклицал громко: «Христос воскрес!» Другой в унисон радостно ответствовал: «Воистину воскрес!», и поочередно целовались, трижды.

Опять же по апостольскому обычаю одаривали друг друга крашеными яйцами, и эта традиция не случайна, а закономерна, так как яйцо в мировоззрении древних символизировало Вселенную. Плутарх считал его творцом всей природы. Иоанн Дамаскин объяснял: «Небо и земля по всему подобны яйцу: скорлупа, аки небо; плева, аки облацы, белок, аки вода; желток – аки земля».

В христианстве красное яйцо – символ воскресения Иисуса Христа, символ Пасхи. Как из яйца возникла новая жизнь, так мир заново родился через Воскресение Христово.

При монархическом строе квалифицированные рабочие жили в хорошем достатке. Их праздничные столы ломились от угощений. Только из мясных блюд в семье машиниста курьерских поездов подавался испеченный в печи целиком молочный поросеночек, целиком в тесте запеченные два окорока – телячий и свиной, икра красная и паюсная, все соления, фрукты и выпечка. Уже за столом Алексей Петрович, со слов Надежды Алексеевны, разрезал поросенка и окорока. Были винно-водочные напитки, пшеничная чистая водка и вино. Алексей Петрович всегда выпивал один штоф водки в начале застолья и больше ни капли не принимал. Это было его правило. Гости знали его установку и к гостеприимному хозяину не приставали. Женщины пили вино. Была культура застолья.

Вспомним произведение Н. В. Гоголя «Мертвые души», в частности визит Чичикова к помещице Коробочке: «…Он потянул несколько к себе носом воздух и услышал завлекательный запах чего-то горячего в масле.

Прошу покорно закусить, – сказала хозяйка.

Чичиков оглянулся и увидел, что на столе стояли уже грибки, пирожки, скородумки, шанишки, пряглы (пироги), блины, лепешки со всякими припеками: припекой с лучком, припекой с маком, припекой с творогом, припекой со сняточками, и невесть чего не было». Такое же изобилие пирогов с мясом, грибами, капустой, брусникой и клюквой под сметаной, шаньгами, ватрушками с творогом подавалось к праздничному столу и к чаю в семье Бранчевских.

Одаривали на Пасху детей конфетами и какими-то желанными подарками. Дети с корзинками ходили по соседям христосоваться и насобирывали прилично яиц, сладостей и выпечки. В доме дети друг с дружкой устраивали игры с катанием яиц по земле, по желобу, играли в «битки» яйцами.

В древней христианской церкви праздник Воскресения Христова посвящался преимущественно делами благотворительными. Государи посещали больницы, тюрьмы и с пасхальным приветствием одаривали их одеждой, деньгами, пищей. Всю Светлую седмицу наши цари и царицы посвящали молебнам, путешествию по ближним и дальним монастырям (паломничали), что сопровождалось щедрой раздачей милостыни нищим и увечным. Одаривали они Патриарха, именитых, дворовых людей, дьяконов, мастериц мастерской царицыной палаты, истопников, певчих, учителей царевеченных и комнатных, сотников, дохтуров (врачей), лекарей и мастеровых палаты золотой, серебряной и оружейной (С. М. Соловьев «История России с древнейших времен»). Император Николай II со всей царской семьей сию традицию трепетно блюли и добрые дела творили также милостиво и щедро.

На Рождество Христово Алексей Петрович Надюше из леса от зайчика привозил свежеспиленную ель. Ставили ее в зал гостиной, украшали ее елочными игрушками. После гражданской войны по 1936 год елки в домах запретили ставить, так как советской властью она запрещалась в категоричной форме. Поскольку она была символом православного праздника Рождества Христова.

Cодержание книги     Вверх

Крестный ход

Надежде Алексеевне было лет шесть, когда она с мамой участвовала в крестном ходе. Было это до революции. Евлампия Акиловна как-то дочери говорит: «Надя, пойдем со мной», – взяла ее за руку и вывела на улицу. Вышла и соседка с детьми за калитку. Собралось много народа у домов на улице Овсянниковой (ныне Профсоюзной). Надя увидела выступающую со стороны Николаевской слободы толпу, идущую к центру города. Вдруг раздались крики: «Несут! Несут!» Это было летом. Крестный ход нес большую чудотворную икону Святой Троицы из какой-то деревни. Все выходили ей навстречу. Где теперь проходит улица Овсянникова, тогда было чистое ровное поле, только по одной ее стороне (справа, если спускаться из слободы Николаевской в город) стояли деревянные частные дома, около которых и шел крестный ход.

Лето. Жара. Душно. Кто-то из встречающих при приближении несущих икону, крестясь, ложился на землю, желая одного – чтобы над ним пронесли чудотворную икону Святой Троицы. Многие старались лечь под проносимую икону. У несущих икону, хоругви, орало, лица были потные, красные.

С определенной частотой несущие большую икону подменялись. Подходили, брали на себя икону Святой Троицы и несли ее далее, а ранее несущие отходили. Паломники были уставшие. Они с мамой тоже влились в ряды крестного хода и пошли со всеми.

Икону занесли в Богородице-Рождественский кафедральный собор. Вспоминая, Надежда Алексеевна сказала: «Остался на всю жизнь в моей памяти этот крестный ход». Когда 28 июля в современном Красноярске был День православия, шли красноярцы крестным ходом, она живо образно вспомнила тот крестный ход, в котором она ребенком с матерью приняла участие.

В книге Л. И. Казанцевой «Красноярск православный и больничная церковь Святителя Николая», вышедшей в 2009 году, пишется: «В 1913 году Николаевская слобода выделилась из прихода Спасского храма в самостоятельный приход. В 1914 году в Николаевской слободе была построена церковь во имя Святителя Николая Чудотворца Мирликийского. Церковь была каменная, однопристольная. Построена она была в честь празднования 300-летия Дома Романовых. Первым священником был Василий Александрович Сельский, приглашенный из Подольской епархии.

В районе Николаевского прихода была часовня, сооруженная на месте обретения иконы Святой Троицы, похищенной из храма села Арейского. К приходу его было приписано 15 тысяч населения.

Ежегодно 14 сентября, в день празднования Воздвижения честнаго и животворящего креста Господня, по Николаевской слободе устраивался миссионерский крестный ход, участницей которого, вероятно, и была Надежда Алексеевна.

Cодержание книги     Вверх

Кодекс нравственности

Надежда выросла в православной христианской семье. Оба родителя были одного вероисповедания. Отец, кормилец семьи, в храмы редко ходил, что было связано с его неупорядоченной работой машиниста пассажирских поездов.

Евлампия Акиловна была истинно верующая, любящая Бога и достаточно хорошо воцерковлена. Она обязательно утром и вечером молилась, посещала службы, вечерние и утренние. Как правило, Надя с мамой бывала на службах, в том числе на двунадесятых православных праздниках. Знала она хорошо церковный календарь. Так было в их семье, пока храмы в Красноярске были открыты. Евлампия Акиловна имела возможность молиться в храмах по 1938 год. Реже она стала посещать в 20–30-е годы, а к концу тридцатых эту возможность совдепия у красноярцев и вовсе изъяла, закрыв последний Свято-Троицкий храм в 1939 году. До революции всегда они с мамой вдвоем ходили в храм. С первых дней советской власти начались гонения на священнослужителей, но и тогда в доме ничего не изменилось, оставались в переднем углу кухни, гостиной и спальне иконы, с постоянно горящими лампадками. По-прежнему утром, вечером, перед приемом пищи они молились, особенно Евлампия Акиловна. Продолжали в семье Бранчевских праздновать великие христианские православные праздники.

В семье Евлампии Акиловны и Алексея Петровича Бранчевских краеугольным камнем всей жизни была вера. У них генетически было заложено в их сознании и делах, что «вера без дел мертва» (Иак. 2, 20). Они стремились и учили дочь жить по заповедям Христовым. Надя выросла молчаливой, сосредоточенной, немногословной, смиренной, долготерпеливой, милостивой, целомудренной, стыдливой, честной, правдивой. И при этом она проявила себя с юности решительной, целеустремленной, волевой, а в процессе работы –

упорной, ответственной, принципиальной и мужественной.

В доме их каждый занимался своим делом. Отец трудился на железной дороге или дома после отдыха работал в амбаре на своем верстаке. Мама всегда была в круге домашних разнообразных дел. Если у нее появлялось свободное время, что обычно было в зимнюю пору, то она вязала крючком или спицами, или мережила. Украшала она дом своими поделками. Любила она читать книги в преклонные свои годы. В воскресные дни и на праздники они с Надей ходили на литургии в Богородице-Рождественский собор или Спасский храм на вокзале. Храм укреплял веру, учил нравственным ценностям, смирению, терпению. В ее жизни проявятся эти два качества, особенно в годы репрессий и в Великую Отечественную войну, да и позже.

Дома разговоры велись по делу, пустословие и многословие в их семье было не в чести. Поэтому отец и мать были немногословны, тому же научили дочь. Мысли свои Надежда Алексеевна всегда выражала коротко и лаконично. Чтобы услышать рассказы о ее жизни, нужно было немало потрудиться и потратить немало времени, детализируя вопросы по изучаемой теме, и многократно встречаться с нею. Она обычно двумя-тремя словами скажет, и более ничего. Как полный сбор жалоб и истории развития заболевания зависит от опытности и знания врача, так немало нужно было приложить усердия и опыта в ведении бесед при встречах с Надеждой Алексеевной. Будто Надежда Алексеевна знала изречение премудрого Антония Великого. «Обуздывайте язык свой, чтобы не умножить грехов, ибо любящий говорить много не позволяет обитать в себе Духу Святому… Слово ваше да бывает всегда во благодати, солию растворено» (Кол. 4, 6). «Любите молчание, истину, кротость, чтобы получить духовные блага» (Ант. Вел., 86, 2002).

Предыдущая часть      Следующая часть

Cодержание книги

Вверх

Предупреждающая анальгезия

Перейти к содержанию книги «Усмирение боли»

ГЛАВА 17. Предупреждающая анальгезия

Как мы уже отмечали, основным недостатком методик, направленных на устранение послеоперационной боли, является вторичность послеоперационной анальгезии по отношению к развившемуся болевому синдрому, в основе которого лежат пластические изменения функциональной активности ноцицептивной системы.

В связи с этим, значительный интерес представляет клиническая реализация концепции предупреждающей анальгезии, сформировавшаяся на протяжении последних лет. Следует сказать, что еще в 1913 г. Джордж Вашингтон Крайль высказал предположение о том, что интенсивность послеоперационной боли зависит от адекватности защиты структур ЦНС от операционной травмы. Он же предложил гипотезу «anoci-association», содержащую рекомендации по достижению полной антиноцицепции при помощи подбора и комбинации анальгетических агентов. В 1924 г. Джон Ланди, первый руководитель отдела анестезиологии клиники Мэйо и автор термина «сбалансированная анестезия», подчеркнул значение выбора периоперационной анестезиологической тактики для последующего развития послеоперационного болевого синдрома. Основой предупреждающей (в англоязычной литературе — pre-emptive) анальгезии является предотвращение пластических изменений нейрональной активности боль воспринимающих структур ЦНС за счет полной блокады или максимального ограничения интенсивности периоперационного ноцицептивного входа. Клиническим результатом является предотвращение развития послеоперационного болевого синдрома или максимальное снижение его интенсивности.

Основное условие — лечебные мероприятия должны быть начаты до начала хирургического вмешательства, так как для развития гиперальгезии критично, чтобы первичные импульсы из зоны травмы достигли задних рогов спинного мозга. В то же время, если гиперальгезия уже развилась, она не нуждается в «поддержке» импульсами из поврежденных тканей.

Целью различных методик предупреждающей анальгезии является предупреждение центрального сенситизирующего эффекта хирургических процедур за счет ограничения передачи ноцицептивной информации через первичные ноцицептивные афференты и центральные боль проводящие пути. Особое внимание следует уделить пациентам с предоперационным болевым синдромом. Предварительная (до хирургического вмешательства) ноцицептивная стимуляция вызывает фоновую сенситизацию нейронов задних рогов спинного мозга (ЗРСМ), что является основой развития интенсивного болевого синдрома после операции. Причем, чем интенсивнее предоперационные боли (например, при ишемической гангрене конечности), тем быстрее достигается критический порог сенситизации.

Оптимальной методикой, позволяющей полностью блокировать ноцицептивный вход любой интенсивности, является длительная эпидуральная анальгезия с сочетанным введением местных анестетиков и морфина (5-8 мг/сут). Эпидуральное введение опиоидов эффективно предупреждает вызванное ноцицептивной стимуляцией повышение возбудимости задних рогов, причем необходимая доза в 10 раз ниже аналогичной при системном введении.

Показано, что даже относительно короткий (12-18 час) безболевой период накануне операции позволяет существенно снизить интенсивность последующих болевых ощущений. Неадекватная предоперационная анальгезия не предотвращает передачи ноцицептивной информации и значительно снижает эффективность предупреждающей анальгезии.

Даже при отсутствии предоперационного болевого синдрома целесообразно эпидуральное введение 3-5 мг морфина за 35—40 мин до начала операции в том случае, если компонентом анестезии является эпидуральная блокада. Из эпидурального пространства морфин диффундирует через твердую мозговую оболочку и взаимодействует непосредственно с опиатными рецепторами желатинозной субстанции, подобно эндогенным опиоидам, блокируя высвобождение субстанции Р и прерывая передачу болевого импульса на уровне первой релейной станции. Кроме того, показано, что опиаты индуцируют открытие К+ каналов, что ведет к гиперполяризации мембраны и снижению кальциевых потоков. Предварительное эпидуральное введение опиоидов позволяет предотвратить индуцированную операционной травмой сенситизацию ноцицептивных нейронов ЗРСМ.

Известно, что феномен взвинчивания активности ноцицептивных нейронов зависит от активации NMDA-peцепторов. Следовательно, центральная сенситизация, вызванная тканевым повреждением, воспалением, повреждением нерва и ишемией может быть предотвращена блокадой NMDA-рецепторов. Перед кожным разрезом больной должен получить внутривенно 25—30 мг калипсола вне зависимости от избранного метода интраоперационной анестезии. Кетамин тормозит развитие феномена взвинчивания, но не первичный ответ нейронов ЗРСМ на ноцицептивную стимуляцию, в то время как морфин угнетает первичный ответ, не влияя на взвинчивание.

Одним из ключевых моментов предупреждающей анальгезии является выбор метода анестезии во время операции. На основании современных клинических и экспериментальных исследований установлено, что общая анестезия, устраняя перцепцию боли, не обеспечивает блокаду прохождения ноцицептивных импульсов даже на супрасегментарном уровне, не говоря уже о спинальном уровне. Общая доза опиоидных анальгетиков, введенных в системный кровоток, не обеспечивает достаточной блокады опиатных рецепторов задних рогов спинного мозга. Слабо анестезированный спинной мозг во время операции подвергается мощной бомбардировке повреждающими стимулами, что вызывает вышеуказанные пластические изменения ЦНС. Таким образом, степень адекватности анестезии сегодня определяется качеством защиты спинного мозга. Поэтому региональная анестезия с полной блокадой афферентной ноцицептивной импульсации в том или ином варианте должна являться обязательным и основным компонентом интраоперационной защиты.

При вмешательствах на нижней половине тела предпочтительна центральная нейрональная блокада, т. е. эпидуральная или спинальная анестезия. Было предпринято сравнительное исследование с целью изучения эффективности двух методик, а также комбинированной спинально-эпидуральной анестезии в профилактике послеоперационного болевого синдрома. Оптимальный эффект был достигнут при помощи спинальной и спинально-эпидуральной анестезии. Почему предупреждающее действие спинальной анестезии более выражено по сравнению с эпидуральным блоком? В настоящее время доказано, что для предотвращения гиперактивации нейронов ЗРСМ интраоперационная сенсорная блокада должна простираться от уровня Т5 до S5. Введение 4 мл 0,5% раствора спинального маркаина через межпозвонковый промежуток L3—L4 через 15—20 минут позволяет достичь необходимой протяженности блокады. Снижение скорости инъекции обеспечивает большее распределение анестетика в равной степени выше и ниже места инъекции. При эпидуральной анестезии с расположением катетера в поясничных сегментах верхний уровень блока редко превышает Т10. Очевидно, низкий уровень сенсорной блокады снижает эффективность предупреждающей анальгезии.

Преимущество комбинированной спинально-эпидуральной техники – она позволяет преодолеть недостатки вышеупомянутых методик и сочетать их преимущества – глубокую сенсомоторную блокаду с широким сегментарным распределением, достигаемую при помощи спинальной анестезии, и возможность пролонгированной послеоперационной анальгезии посредством эпидуральной блокады.

Сенсорная бомбардировка задних рогов длится не только во время операции, но и на протяжении раннего послеоперационного периода. Таким образом, для предупреждения центральной сенситизации важно блокировать сенсорный вход на протяжении ряда дней. Неуспех ряда клинических исследований с предоперационным введением короткодействующих анальгетиков и анестетиков может быть объяснен игнорированием того факта, что центральная сенситизация и «взвинчивание» могут сформироваться и в послеоперационном периоде. Продленная ЭА должна осуществляться непрерывно в течение 5-6 суток послеоперационного периода. Наиболее перспективно использование современных местных анестетиков длительного действия, обладающих минимальным токсическим потенциалом (ропивакаин), в низких концентрациях (0,2%), обеспечивающих адекватную сенсорную и минимальную моторную блокаду.

В послеоперационном периоде, помимо профилактики вторичной ги-перальгезии, обусловленной центральными механизмами, должное внимание необходимо уделить предупреждению периферической гиперальгезии, основой которой является массивное выделение алгогенных пептидов в послеоперационной ране. Центральную роль в сенситизации периферических нервных окончаний к воздействию других трансмиттеров боли играет увеличение синтеза простагландинов, особенно Е2. Потому целесообразно парентеральное введение нестероидных противовоспалительных препаратов, блокирующих циклооксигеназные энзимы и снижающих интенсивность тканевого воспаления.

При слабой и умеренной послеоперационной боли эффективно назначение внутрь салицилатов, аспирина, диклофенака 75 мг/сут, дифлунизала, трисалицилата холина, магния, р-аминофенолов (ацетаминофен) и производных пропионовой кислоты – ибупрофена, напроксена, напроксена натрия, индолов (индометацин, кеторолак). Превентивная антибактериальная терапия тоже может рассматриваться в качестве одного из компонентов комплекса предупреждающей анальгезии.

При операциях средней травматичности, особенно у пациентов пожилого возраста, рекомендуется пероральное обезболивание гуанфацином, которое по эффективности не уступает парентеральному обезболиванию с использованием анальгина, дроперидола и димедрола. Гуанфацин – центральный бэта2-адреномиметик, возбуждает пресинаптические тормозные адренорецепторы, блокирует высвобождение медиаторов, тормозит адренергическую и холинергическую передачу импульсов в мозге. Гуанфацин назначают перорально в дозе 2 мг в первые 1-2 часа после операции и в последующем через 12 часов. Оперированным на желудочно-кишечном тракте гуанфацин назначают сублингвально. При применении препарата наблюдается снижение повышенного АД, урежение ЧСС, отсутствует отрицательное влияние на желудочно-кишечный тракт, дыхание.

Таким образом, лечение послеоперационного болевого синдрома должно иметь мультимодальный характер и основываться на принципах предупреждающей анальгезии. Максимальные усилия должны быть направлены на профилактику послеоперационной боли.


Методику послеоперационной анальгезии следует выбирать с учетом характера перенесенного хирургического вмешательства, наличия сопутствующей патологии и степени ее компенсации. Принцип сбалансированности послеоперационного обезболивания подразумевает комбинированное назначение анальгетиков с различным механизмом действия и, желательно, синергистическим анальгетическим эффектом. Длительная эпидуральная анальгезия с сочетанным использованием местных анестетиков и опиоидов представляется наиболее доступным и адекватным методом послеоперационного обезболивания.

Больным в критическом состоянии не рекомендуется назначать для рутинной обезболивающей терапии меперидин, агонисты/антагонисты опиатов (бупренорфин и др.), нестероидные противовоспалительные препараты. Не следует использовать у больных в критическом состоянии для рутинной седативной терапии в течение длительного времени следующие препараты: этомидат (амидат), кетамин (кеталар), барбитураты – тиопентал (пентотал) и пентобарбитал (нембутал), хлорпромазин (аминазин) и дроперидол. В раннем послеоперационном периоде разработана методика внутривенной продленной анальгезии седуксеном, анальгином, но-шпой, что дает возможность при меньших дозах препаратов обеспечить полноценный анальгетический эффект.

Перейти к содержанию книги «Усмирение боли»

ГЛАВА 18. Послеоперационное обезболивание больных сколиозом (совместно с В.В.Хиновкером) 

Актуальность повышения эффективности послеоперационного обезболивания и снижение частоты послеоперационных осложнений у пациентов после хирургического лечения сколиоза не вызывает сомнений.

Существующие методики послеоперационного обезболивания больных, перенесших высоко травматичные и кровоточивые операции на задних отделах позвоночника, наркотическими и ненаркотическими анальгетиками вводимыми «по требованию» не обеспечивают должной анальгезии, и как следствие приводят к «недообезболенности» cо всеми сопутствующими гемодинамическими, нейро – вегетативными и гормональными сдвигами.

Неконтролируемая послеоперационная боль не только доставляет дискомфорт пациенту, снижая качество жизни, но и приводит к более медленной реабилитации, повышенной заболеваемости в послеоперационном периоде, более позднему восстановлению функции легких, ограничению подвижности.

Причины неадекватной анальгезии при внутримышечном назначении обычных доз опиоидов:

1. Вариабельность идивидульной потребности в анальгетиках

2. Колебания уровня препаратов в крови приводят либо к неадекватной анальгезии, либо к седации.

3.Между требованием пациента и назначением анальгетика всегда имеется некоторый промежуток времени, во время которого боль усиливается.

4. Излишнее беспокойство по поводу побочного действия обезболивающих средств и возможности развития наркомании приводит к недолечиванию.

5. Избыточная тревога по поводу угнетения дыхания и возможного привыкания ведет к недостаточному обезболиванию.

6. Ограничительное законодательство по контролю над использованием наркотиков заставляет врачей назначать их в фиксированных дозах и через определенные промежутки времени.

7. Затруднена правильная оценка степени болей.

Следствием этого может быть целый ряд осложнений от аритмии, гипертензии и ишемии миокарда (из-за повышенного уровня катехоламинов) до фатальной тромбоэмболии легочной артерии. У больных чаще наблюдаются тошнота и рвота, повышается потребление кислорода миокардом (Послеоперационная боль”, под ред. Ф.М.Ферранте и Т.Р.Вейд Бонкора, Москва “Медицина”, 1998.)

Кроме наркотиков традиционно для обезболивания пациентов впослеоперационном периоде часто используются: ненаркотические анальгетики – антипиретики, нестероидные противовоспалительные препараты, вспомогательные лекарственные средства (бензодиазепины, дифенин, карбамазепин и др.), различные методики продленных регионарных анестезий (“Клиническая медицина”, Г. Гольдберг, Л.Ланцберг, Б.Бронштейн с соавт. МНПИ, Москва 1997; Клиническая анестезиология” под ред.. Вильяма Е. Харфорда, Майкла Т Бейлина с соавт, перевод с англ. под ред.. Гологорского В.А, и Яснецова В.В., Москва, “ГЭОТАР-МЕД” 2001).

При фармакотерапии острой боли тошнота и рвота развиваются

– у 30% при обезболивании морфином,

– у 22% – меперидином (промедол),

– у 10% – бупренорфином,

– 5% – налбуфином (Р.Н. Лебедева, В.В. Никода «Фармакотерапия острой боли», 1998).

Практические рекомендации Американской ассоциации анестезиологов (ASA) по лечению острой боли в периоперационном периоде. Доказана эффективность и безопасность трех методов послеоперационного обезболивания:

– Эпидуральная анальгезия опиоидами или комбинацией опиоидов с местными анестетиками или субарахноидальное введение опиоидов.

– Контролируемая пациентом анальгезия при помощи парентерального введения опиоидов.

– Регионарные методы обезболивания, включая (но не ограничиваясь) межреберные блокады, продолженные блокады сплетений и инфильтрационную анестезию хирургических разрезов при помощи местных анестетиков (Practice Guidelines, 1995).

 

Предлагаемая методика нашей клиники

Предложена оригинальная методика продленной эпидуральной анестезии в сочетании с нейропептидами и нестероидными противовоспалительными препаратами, которая позволяет проводить адекватное обезболивание пациентов после оперативного лечения сколиоза, существенно снизив потребность больных в наркотических и ненаркотических анальгетиках в раннем послеоперационном периоде.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 

 




Премедикация:

– накануне операции на ночь всем больным назначался анксиолитик – Оксазепам в разовой дозе 0,25 мг/кг,

–  за 1 час до транспортировки пациента в операционную в/в капельно вводился Даларгин в разовой дозе 0,025мг/кг,

–  за 30 минут – внутримышечно вводился Диазепам в разовой дозе 0,25 мг/кг в смеси с Промедолом в дозе 0,5 мг/кг.

Техника интраоперационной катетеризации эпидурального пространства

Послеоперационное обезболивание

Послеоперационная терапия:

антибиотики,

инфузионную,

препараты железа,

симптоматическое лечение,

перевязки,

этапная активизация больных.

Качество обезболивания

Суммарная доза промедола (тримеперидина)

Потребность в трамадоле


Применение оригинальной методики ПЭДА в сочетании с нейропептидами и НПВП у этой категории больных позволяет снизить симпатическую гиперэргию, уменьшает неблагоприятные сдвиги центральной гемодинамики, эндокринного звена гомеостаза, КЩР, газов крови.

Активизация больных

Частота послеоперационной рвоты

Использование предлагаемой методики послеоперационного обезболивания позволяет существенно повысить качество жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде, раньше активизировать больных, уменьшить число послеоперационных осложнений.

 

РЕЗЮМЕ:

1. Исследования выраженности болевого синдрома с применением Визуальной Аналоговой Шкалы продемонстрировали высокую интенсивность болей в раннем послеоперационном периоде у пациентов после оперативного лечения сколиоза 3-4 степеней тяжести.


Применение методики продленной эпидуральной анестезии в сочетании с нейропептидами и НПВП значительно снижает выраженность послеоперационных болей, уменьшая более чем в 10 раза потребность в дополнительных назначениях наркотических и в 2 раза ненаркотических анальгетиков в раннем послеоперационном периоде.


2. Больные в группе с применением продленной эпидуральной анестезии в сочетании с нейропептидами и нестероидными противовоспалительными препаратами по сравнению с контрольной группой раньше активизировались, у них реже наблюдалась послеоперационная рвота.


3. Применение оригинальной методики продленной эпидуральной анестезии для послеоперационного обезболивания в сочетании с нейропептидами и НПВП не влияет на ударный объем сердца, не вызывает артериальной гипотонии, уменьшает послеоперационную тахикардию, снижая гипердинамический минутный объем сердца, механическую работу левого желудочка, потребность миокарда в О2.


4. У больных с применением ПЭДА в сочетании с нейропептидами и НПВП положительные показатели газообмена, КЩР. У этих пациентов выше уровень рО2, менее выражен ацидоз, меньше дефицит оснований, больше показатели артерио-венозной разницы по кислороду в сравнении с контрольной группой.


5. Применение продленной эпидуральной анестезии в сочетании с нейропептидами и НПВП для обезболивания пациентов после оперативного лечения сколиоза обладает сресс – протекторным действием, что доказано снижением послеоперационного подъема уровня кортизола, Т3, Т4.

Перейти к содержанию книги «Усмирение боли»

Спинальная анестезия с адреноганглиоплегией

Перейти к содержанию книги «Усмирение боли»

ГЛАВА 14. Спинальная анестезия с адреноганглиоплегией (совместно с Н.И.Тереховым)

Недостатки общей анестезии:

– неблагоприятные эффекты анестетиков и релаксантов

– многокомпонентность, при которой трудно избежать полипрогмазии

– неадекватность антиноцицептивной защиты

– отрицательное влияние аивл на естественные механизмы дыхания и кровообращения

– высокая вероятность регургитации у беременных женщин

– депрессивное влияние на плод

Сдерживающие факторы для применения спинальной анестезии


  • выраженное влияние на гемодинамику
  • развитие постпункионных головных болей
  • Сложившаяся с 50-х годов практика применения общей анестезии

Профилактика гипотонии при проведении спинальной анестезии


  • Гипердинамическая гемодилюция:

– Проведение инфузионной нагрузки перед анестезией (15-20 мл/кг)

– Инфузионная терапия во время анестезии (10-15 мл/кг)

  • Включение адреномиметиков в премедикацию
  • Использование адреномиметиков при развитии гипотонии

Результаты использования спинальной анестезии в нашей клинике

Больным 1-й группы на операционном столе: проводилась венепункция, премедикация и осуществлялась инфузия физиологического раствора в объеме 8 – 11 мл/кг. После введения местного анестетика в субарахноидальное пространство продолжалась инфузия физиологического раствора в объеме 6,7-9,3 мл/кг/час. При развитии у пациентов гипотонии, снижения АД более чем на 40 мм.рт.ст. инфузия кристаллоидов увеличивалась до 10-20 мл/кг. В случае отсутствия эффекта от проводимой инфузионной терапии использовали адреномиметик.

Пациентам 3-й группы за 15 минут до пункции субарахноидального пространства внутримышечно вводили 5% эфедрин в дозе 0,27-0,49 мг/кг. После интратекального введения местного анестетика, проводилась инфузионная терапия в объеме 7,3-8,5 мл/кг/час. В случае развития артериальной гипотонии объем инфузии увеличивался до 13-16мл/кг, при отсутствии эффекта вводился адреномиметик.

При проведении спинальной анестезии с адреноганглиоплегией (2-я группа), больным в течение суток перед операцией, в 17.00, 23.00, 6.00 в/м вводится: бензогексоний (0,18 – 0,25 мг/кг) или пентамин (0,32 – 0,47 мг/кг), дроперидол (0,063 – 0,098 мг/кг), обзидан (0,016 – 0,022 мг/кг), димедрол (0,15 – 0,21 мг/кг).

На операционном столе, как и больным 1-й группы, проводилась венепункция, премедикация и осуществлялась инфузия физ. раствора в объеме 7 – 10 мл/кг. После введения местного анестетика в субарахноидальное пространство, продолжалась инфузионная терапия в объеме 4,8-5,6 мл/кг/час.

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ

РЕЗЮМЕ

Частота развития артериальной гипотонии при СА практически не зависит от сред, используемых для проведения инфузионной преднагрузки – кристаллоидные растворы или сочетание кристаллоидных и коллоидных растворов.

Применение коллоидных растворов как компонента инфузионной преднагрузки, особенно в соотношении 1:1 с кристаллоидными растворами, у больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы в 15% провоцируют развитие сердечной недостаточности.

При операциях на промежности и на органах забрюшинного пространства гемодинамические показатели при использовании маркаина, по сравнению с лидокаином, достоверно более стабильные, что позволяет проводить более качественную и безопасную СА.

Изобарические растворы маркаина и лидокаина при проведении СА для обеспечения операций на органах брюшной полости равнозначны по влиянию на интраоперационные гемодинамические изменения. Маркаин имеет преимущество только при операциях, превышающих по 2 часа.

Для СА при экстренных гинекологических операциях, продолжительностью до 1,5 часов и связанных с ревизией и санацией брюшной полости, предпочтительней применение лидокаина.

 

Метод СА с адреноганглиоплегией не только предотвращает выраженные сдвиги центральной и периферической гемодинамики, но и улучшает в периоперационном периоде показатели сердечного выброса (УИ к концу операции увеличивается на 13,9%), уменьшает тахикардию и ПМО2.


Традиционные методы профилактики гемодинамических нарушений (проведение инфузионной преднагрузки или включение адреномиметиков в премедикацию) не только не всегда эффективны, но могут и усугублять возникшие гемодинамические расстройства.


Применение СА с адреноганглиоплегией является надежным методом профилактики интраоперационного развития артериальной гипотензии. При этом, несмотря на хирургическую агрессию, проведение инфузионной терапии и СА, показатели ГО к концу операции не уменьшаются за счет выхода в русло активной циркуляции аутокрови из депо.


СА с адреноганглиоплегией обеспечивает более высокое качество анестезиологической защиты от операционного стресса и создает оптимальные условия для проведения урологических и гинекологических операций.


Выполнение оперативных вмешательств под СА с адреноганглиоплегией не вызывает нарушений кислотно-щелочного равновесия и эндокринного гомеостаза (снижение к концу операции уровеня кортизола на 14,4%, инсулина на 57%, глюкозы на 9,1%), метаболических расстройств (снижение cLactate(aP) на 53,7% относительно исходных показателей).


Применение СА с адреноганглиоплегией создает оптимальные условия для адаптации организма больных к резко развивающейся тотальной медикаментозной симпатэктомии.


При проведении СА с адреноганглиоплегией не отмечено кардиоваскулярных расстройств. Это делает саму спинальную анестезию более безопасной и расширяет показания к ее использованию при плановых гинекологических и урологических операциях.

 

Стоимость различных видов анестезии:

  • Комбинированный эндотрахеальный наркоз – 636 рублей
  • Эпидуральной анестезии – 348 рублей
  • Спинальной анестезии – 135 рублей

Перейти к содержанию книги «Усмирение боли»

Патофизиология боли

Перейти к содержанию книги «Усмирение боли»

Глава 2. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ БОЛИ

Боль как ощущение

Ощущение боли есть функция больших полушарий. Однако в жизни, наряду с раздражением болевых рецепторов возбуждаются и другие рецепторы. Поэтому боль возникает в комплексе с другими ощущениями.

1. Ощущения могут влиять друг на друга. Чувство боли можно снять другим сильным раздражением: пищевым, половым и т.п. (И. П. Павлов).

2. Ощущение боли в значительной степени определяется исходным состоянием коры головного мозга. Боль мучительнее при ожидании ее. Напротив, при угнетении коры боль ослабевает и даже утрачивается. Лица, находящиеся в состоянии аффекта (резкого возбуждения) не чувствуют боли (бойцы на фронте).

Лериш Р., рассматривая эволюцию боли на протяжении последних 100 лет, отмечает снижение устойчивости к боли (анальгетики, обезболивание, иное воспитание нервной системы). Ирасек говорил: “Современный человек не хочет страдать от боли, боится ее и не намерен переносить”. По мнению Геда, чувство боли диффузное и локализуется лишь благодаря одновременному раздражению тактильных образований. Внутренние органы, очевидно, получают лишь волокна нелокализованной грубой болевой чувствительности. Этим объясняется неспособность пациентов к точной локализации болевого очага. Этим же объясняется наличие отраженных болей (зоны Геда).

Пути восприятия и проведения болевых ощущений

Большинство отечественных и зарубежных ученых придерживается той точки зрения, которая допускает существование специализированных нервных приборов, воспринимающих боль и связанных с ними путей проведения. Вторая точка зрения – специфические виды раздражения (температурная, тактильная и др.), перерастая определенные пороговые значения, становятся разрушающими и воспринимаются как болевые (возражение – при местной анестезии устраняется чувство боли, но сохраняется ощущение прикосновения и давления). Прямым доказательством наличия обособленных путей болевой чувствительности является наблюдение Лючиани. Один швейцарский врач обладал исключительной способностью оценивать состояние пульса и внутренних органов с помощью пальпации, т.е. тактильная чувствительность была хорошо развита. Вместе с тем этот врач совершенно не знал чувства боли. При исследовании его спинного мозга оказалось, что группы мелких клеток в задних рогах серого вещества были полностью атрофированы, что и являлось причиной отсутствия болевой чувствительности.

Восприятие боли связано с наличием свободных нервных окончаний в различных морфологических структурах организма. Особенно много их в коже (до 200 на 1 см2). Свободных окончаний нервов не найдено в веществе мозга, висцеральной плевре и легочной паренхиме.

Любое воздействие, ведущее к денатурации цитоплазмы, вызывает вспышку импульсов в свободных нервных окончаниях. При этом нарушается тканевое дыхание, и выделяются Н-вещества (апетилхолин, гистамин и т. п.). Эти вещества обнаружены в биологических жидкостях и, по-видимому, способствуют появлению болевых ощущений (яд комаров, крапива). Проведение боли осуществляется волокнами двух групп: тонкими миэлиновыми (В) и тонкими безмиэлиновыми (С). Так как скорость проведения импульса в этих волокнах различна, то при коротком раздражении болевое ощущение проявляется в два этапа. Вначале возникает точно локализованное чувство короткой боли, за которым следует “эхо” в виде вспышки диффузной боли значительной интенсивности. Интервал между этими фазами восприятия тем больше, чем дальше отстоит место раздражении от головного мозга.

Дальнейший путь болевого раздражения проходит через задние корешки в дорзолатеральнын тракт Лиссауэра. Поднимаясь кверху, болевые пути достигают зрительных чертогов и заканчиваются на клетках задних вентральных ядер. В последние годы получены данные в пользу того, что часть волокон, передающих боль, теряется в ретикулярном образовании и гипоталамусе.

Напомню, что ретикулярная формация простирается от верхних сегментов спинного мозга до зрительных бугров, суб- и гипоталамических областей. Важнейшей анатомо-физиологической особенностью ретикулярной формации является то, что она собирает все афферентные раздражения. Благодаря чему она имеет высокий энергетический потенциал и оказывает восходящее активирующее действие на кору головного мозга. В свою очередь, кора головного мозга оказывает нисходящее тормозящее влияние на ретикулярную формацию. Это динамическое корко-подкорковое равновесие и поддерживает бодрствующее состояние человека. Кора находится в тесных взаимоотношениях с ядрами большинства черепно-мозговых нервов, дыхательным, сосудодвигательным и рвотным центрами, спинным мозгом, таламусом и гипоталамусом.

Таким образом, болевые импульсы поступают в кору больших полушарий двумя путями: через систему ретикулярная формация и по классическому чувствительному тракту. Особенно тесно отношение диффузной таламической проекции к так называемым ассоциативным полям плаща (лобные доли). Это позволяет думать, что эта область получает наибольшее число болевых стимулов. Часть болевых проводников поступает в область задней центральной извилины.

Итак, пути проведения болей на периферии более или менее известны. Что касается внутрицентральной передачи, то здесь необходима дальнейшая проверка и уточнения. Однако, факт, что наибольшее количество импульсов поступает в лобные доли, можно считать доказанным.

Нервные центры, получающие импульсы с периферии, функционируют по типу доминанты А. Л. Ухтомского. Доминантный очаг не только гасит эффекты других раздражении, но возбуждение в нем усиливается за их счет и может принимать устойчивый характер. Если таким очагом становится центр, передающий болевые импульсы, то боли приобретают особую интенсивность и устойчивость (читай ниже).

Реакция организма на боль

Поток болевых импульсов вызывает в организме ряд характерных сдвигов. Психическая деятельность сосредотачивается на организации мер защиты от болевого воздействия. Это вызывает напряжение скелетных мышц и мощную голосовую и оборонительную реакцию.

Изменение сердечно-сосудистой системы: возникает тахикардия, снижается АД, может быть брадикардия и остановка сердца при очень сильной боли, спазм периферических сосудов, централизация кровообращения с уменьшением ОЦК. Болевое раздражение часто вызывает угнетение и остановку дыхания, сменяющееся учащенным и аритмичным дыханием, нарушается снабжение кислородом (за счет гипокапнии нарушается диссоциация оксигемоглобина) – кислород плохо отдается в ткани.

Изменение функции желудочно-кишечного тракта и мочевыделения: наиболее часто отмечается полное торможение секреции пищеварительных желез, понос, непроизвольное мочеиспускание, анурия, последняя часто сменяется полиурией. Изменяются все виды обмена веществ. Возникает метаболический ацидоз. Нарушается водный, электролитный, энергетический обмен.

Гормональные сдвиги: кровяное русло наводняется адреналином, норадреналином, гидрокортизоном. По мнению Селье в ответ на чрезвычайное воздействие (боль) в организме создается состояние всеобщего системного напряжения – “стресс”. В нем различают три фазы:

1. Аварийная (тревоги), возникает непосредственно после воздействия агента (на первый план выступают симптомы возбуждения симпатико-адреналовой системы).

2. Фаза сопротивления (адаптации) – адаптация оптимальная.

3. Фаза истощения, когда адаптация теряется – угнетение всех функций и гибель.

Трудно себе представить, что организм с его целесообразным устройством оставил беззащитной кору головного мозга. Больной в тяжелейшем шоке трезво оценивает обстановку. По-видимому, болевая травма создает очаг торможения где-то ниже. Экспериментально доказано (раздражение седалищного нерва), что торможение развивается в ретикулярной формации, а кора сохраняет свою функциональную способность. Хорошо бы (для защиты больного от боли) углубить торможение в ретикулярней формации, если бы она не была так интимно связана с дыхательным и сосудодвигательным центрами.

Каждый человек в своей жизни испытывал боль – неприятное ощущение с негативными эмоциональными переживаниями. Часто боль выполняет сигнальную функцию, предупреждает организм об опасности и защищает его от возможных чрезмерных повреждений. Такую больназывают физиологической.


Восприятие, проведение и анализ болевых сигналов в организме обеспечивают специальные нейрональные структуры ноцицептивной системы, входящие в состав соматосенсорного анализатора. Поэтому боль можно рассматривать как одну из сенсорных модальностей, необходимую для нормальной жизнедеятельности и предупреждающую нас об опасности.

Вместе с тем существует и патологическая боль. Эта боль делает людей нетрудоспособными, снижает их активность, вызывает психо-эмоциональные расстройства, приводит к региональным и системным нарушениям микроциркуляции, является причиной вторичных иммунных депрессий и нарушения деятельности висцеральных систем. В биологическом смысле патологическая боль представляет опасность для организма, вызывая целый комплекс дезадаптивных реакций.

Боль всегда субъективна. Конечная оценка боли определяется местом и характером повреждения, природой повреждающего фактора, психологическим состоянием человека и его индивидуальным пытом.

В общей структуре боли выделяют пять основных компонентов:

  1. Перцептуальный – позволяет определить место повреждения.
  2. Эмоционально-аффективный – отражает психоэмоциональную реакцию на повреждение.
  3. Вегетативный – связан с рефлекторным изменением тонуса симпатоадреналовой системы.
  4. Двигательный – направлен на устранение действия повреждающих стимулов.
  5. Когнитивный – участвует в формировании субъективного отношения к испытываемой в данный момент боли на основе накопленного опыта.

По временным параметрам выделяют острую и хроническую боль.

Острая боль – новая, недавняя боль, неразрывно связанная с вызвавшим ее повреждением. Как правило, является симптомом какого-либо заболевания, травмы, оперативного вмешательства.

Хроническая боль – часто приобретает статус самостоятельной болезни. Продолжается длительный период времени. Причина этой боли в ряде случаев может не определяться.

Ноцицепция включает 4 основных физиологических процесса:

1. Трансдукция – повреждающее воздействие трансформируется в виде электрической активности на окончаниях чувствительных нервов.

2. Трансмиссия – проведение импульсов по системе чувствительных нервов через спинной мозг в таламокортикальную зону.

3. Модуляция – модификация ноцицептивных импульсов в структурах спинного мозга.

4. Перцепция – финальный процесс восприятия передаваемых импульсов конкретной личностью с ее индивидуальными особенностями, и формирование ощущения боли (рис.1).

 

Физиологические процессы ноцицепции

Рис. 1. Основные физиологические процессы ноцицепции

В зависимости от патогенеза болевые синдромы подразделяются на:

  1. Соматогенные (ноцицептивная боль).
  2. Нейрогенные (нейропатическая боль).
  3. Психогенные.

Соматогенные болевые синдромы возникают вследствие стимуляции поверхностных или глубоких тканевых рецепторов (ноцицепторов): при травме, воспалении, ишемии, растяжении тканей. Клинически среди этих синдромов выделяют: посттравматический, послеоперационный, миофасциальный, боли при воспалении суставов, боли у онкологических больных, боли при поражении внутренних органов и многие другие.

Нейрогенные болевые синдромы возникают при повреждении нервных волокон в любой точке от первичной афферентной проводящей системы до кортикальных структур ЦНС. Это может быть результатом дисфункции самой нервной клетки или аксона вследствие компрессии, воспаления, травмы, метаболических нарушений или дегенеративных изменений.

Пример: постгерпетическая, межреберная невралгия, диабетическая нейропатия, разрыв нервного сплетения, фантомно-болевой синдром.

Психогенные – в их развитии ведущее значение отводится психологическим факторам, которые инициируют боль при отсутствии каких-либо серьезных соматических расстройств. Часто боли психологической природы возникают вследствие перенапряжения каких-либо мышц, которое провоцируется эмоциональными конфликтами или психосоциальными проблемами. Психогенная боль может являться частью истерической реакции или возникать как бред или галлюцинация при шизофрении и исчезать при адекватном лечении основного заболевания. К психогенным относят боли связанные с депрессией, которые не предшествуют ей и не имеют какой-либо другой причины.

Согласно определению Международной ассоциации по изучению боли (IASP – Internatinal Association of the Stady of Pain): 
«Боль – это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с реальным или потенциальным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения».

Это определение свидетельствует о том, что ощущение боли может возникать не только при повреждении ткани или в условиях риска повреждения ткани, но даже при отсутствии какого–либо повреждения. Иными словами, интерпретация человеком болевого ощущения, его эмоциональная реакция и поведение могут не коррелировать с тяжестью повреждения.

Патофизиологические механизмы соматогенных болевых синдромов

Клинически соматогенные болевые синдромы проявляются наличием постоянной болезненности и/или повышением болевой чувствительности в зоне повреждения или воспаления. Пациенты легко локализуют такие боли, четко определяют их интенсивность и характер. Со временем зона повышенной болевой чувствительности может расширяться и выходить за пределы поврежденных тканей. Участки с повышенной болевой чувствительностью к повреждающим стимулам называют зонами гипералгезии.

Выделяют первичную и вторичную гипералгезию:

Первичная гипералгезия охватывает поврежденные ткани. Характеризуется снижением болевого порога (БП) и болевой толерантности к механическим и термическим стимулам.

Вторичная гипералгезия локализуется вне зоны повреждения. Имеет нормальный БП и сниженную болевую толерантность только к механическим раздражителям.

Механизмы возникновения первичной гипералгезии

В зоне повреждения выделяются медиаторы воспаления, включающие брадикинин, метаболиты арахидоновой кислоты (простагландины и лейкотриены), биогенные амины, пурины и ряд других веществ, которые взаимодействуют с соответствующими рецепторами ноцицептивных афферентов (ноцицепторами) и повышают чувствительность (вызывают сенситизацию) последних к механическим и повреждающим стимулам (рис.2).

В настоящее время большое значение в проявлении гиперальгезии отводится брадикинину, оказывающему прямое и непрямое действие на чувствительные нервные окончания. Прямое действие брадикинина опосредуется через Бэта2-рецепторы и связано с активацией мембранной фосфолипазы С. Непрямое действие: брадикинин воздействует на различные тканевые элементы – эндотелиальные клетки, фибробласты, тучные клетки, макрофаги и нейтрофилы, стимулирует образование в них медиаторов воспаления (например, простогландинов), которые, взаимодействуя с рецепторами на нервных окончаниях, активируют мембранную аденилатциклазу. Аденилатциклаза и фосфолипаза-С стимулируют образование фрементов, фосфорилирующих белки ионных каналов. В результате, изменяется проницаемость мембраны для ионов – нарушается возбудимость нервных окончаний и способность генерировать нервные импульсы.

Сенситизации ноцицепторов при повреждении тканей способствуют не только тканевые и плазменные алгогены, но и нейропептиды, выделяющиеся из С-афферентов: субстанция Р, нейрокинин-А или кальцитонин-ген-родственный пептид. Эти нейропептиды вызывают расширение сосудов, увеличивают их проницаемость, способствуют высвобождению из тучных клеток и лейкоцитов простогландина Е2, цитокининов и биогенных аминов.

На сенситизацию ноцицепторов и развитие первичной гипералгезии влияют также афференты симпатической нервной системы. Повышение их чувствительности апосредуется двумя путями:

1. За счет повышения сосудистой проницаемости в зоне повреждения и увеличения концентрации медиаторов воспаления (непрямой путь);

2. За счет прямого воздействия норадреналина и адреналина (нейротрансмиттеров симпатической нервной системы) на альфа2-адренорецепторы, расположенные на мембране ноцицепторов.

Механизмы развития вторичной гипералгезии

Клинически область вторичной гипералгезии характеризуется повышением болевой чувствительности к интенсивным механическим стимулам вне зоны повреждения и может располагаться на достаточном удалении от места повреждения, в том числе и на противоположной стороне тела. Этот феномен может быть объяснен механизмами центральной нейропластичности, приводящими к стойкой гипервозбудимости ноцицептивных нейронов. Это подтверждают клинико-экспериментальные данные, свидетельствующие о том, что зона вторичной гипералгезии сохраняется при введении местных анестетиков в область повреждения и устраняется в случае проведения блокады нейронов заднего рога спинного мозга.

Сенситизация нейронов задних рогов спинного мозга может быть вызвана различными видами повреждений: термическими, механическими, вследствие гипоксии, острого воспаления, электрической стимуляции С-афферентов. Большое значение в сенситизации ноцицептивных нейронов задних рогов придается возбуждающим аминокислотам и нейропептидам, которые высвобождаются из пресинаптических терминалей под действием ноцицептивных импульсов: нейромедиаторы – глутамат, аспартат; нейропептиды – субстанция Р, нейрокинин А, кальцитонин-ген-родстственный пептид и многие другие. В последнее время важное значение в механизмах сенситизации придается оксиду азота (NO), который в мозге выполняет роль нетипичного внесинаптического медиатора.

Возникшая, вследствие повреждения тканей, сенситизация ноцицептивных нейронов не нуждается в дополнительной подпитке импульсами из места повреждения и может сохраняться несколько часов или дней и после прекращения поступления ноцицептивных импульсов с периферии. 

Повреждение тканей вызывает также повышение возбудимости и реактивности ноцицептивных нейронов и в вышележащих центрах, включая ядра таламуса и соматосенсорную кору больших полушарий. Таким образом, периферическое повреждение тканей запускает каскад патофизиологических и регуляторных процессов, затрагивающих всю ноцицептивную систему от тканевых рецепторов до корковых нейронов.

Наиболее важные звенья патогенеза соматогенных болевых синдромов:

  1. Раздражение ноцоцепторов при повреждении тканей.
  2. Выделение алгогенов и сенситизация ноцицепторов в области повреждения.
  3. Усиление ноцицептивного афферентного потока с периферии.
  4. Сенситизация ноцицептивных нейронов на различных уровнях ЦНС.

В связи с этим, патогенетически обоснованным при соматогенных болевых синдромах считается применение средств, направленных на:

  1. подавление синтеза медиаторов воспаления – использование нестероидных и/или стероидных противовоспалительных препаратов (подавление синтеза алгогенов, снижение воспалительных реакций, уменьшение сенситизации ноцицепторов);
  2. ограничение поступления ноцицептивной импульсации из зоны повреждения в ЦНС – различные блокады местными анестетиками (предотвращают сенситизацию ноцицептивных нейронов, способствуют нормализации микроциркуляции в зоне повреждения);
  3. активацию структур антиноцицептивной системы – для этого в зависимости от клинических показаний может быть использован целый спектр средств, снижающих болевую чувствительность и негативное эмоциональное переживание:

1) медикаментозные средства – наркотические и ненаркотические анальгетики, бензодиазепины, агонисты альфа2-адренорецепторов (клофелин, гуанфацин) и другие;

2) немедикаментозные средства – чрезкожная электронейростимуляция, рефлексотерапия, физиотерапия.

Схема проводящих нервных путей и некоторых нейротрансмиттеров, участвующих в ноцицепции

Рис. 2. Схема проводящих нервных путей и некоторых нейротрансмиттеров, участвующих в ноцицепции


Патофизиологические механизмы нейрогенных болевых синдромов

Нейрогенные болевые синдромы возникают при повреждении структур, связанных с проведением ноцицептивных сигналов независимо от места повреждения боль проводящих путей. Доказательством этого являются клинические наблюдения. У пациентов после повреждения периферических нервов в области постоянной болезненности, помимо парестезии и дизестезии, отмечается повышение порогов на укол и болевой электрический стимул. У больных с рассеянным склерозом, страдающих также приступами болевых пароксизмов, склеротические бляшки обнаружены в афферентах спиноталамического тракта. У пациентов с таламическими болями, возникающими после цереброваскулярных нарушений, также отмечается снижение температурной и болевой чувствительности. При этом очаги повреждений, выявленные компьютерной томографией, соответствуют местам прохождения афферентов соматической чувствительности в стволе мозга, среднем мозге и таламусе. Спонтанные боли возникают у людей при повреждении соматосенсорной коры, являющейся конечным корковым пунктом восходящей ноцицептивной системы.

Симптомы, характерные для нейрогенного болевого синдрома

Постоянная, спонтанная или пароксизмальная боль, сенсорный дефицит в зоне болезнености, аллодиния (появление болевого ощущения при легком неповреждающем воздействии: например, механическое раздражение кисточкой определенных кожных участков), гипералгезия и гиперпатия.

Полиморфизм болевых ощущений у разных пациентов обусловлен характером, степенью и местом повреждения. При неполном, частичном повреждении ноцицептивных афферентов чаще возникает острая периодическая пароксизмальая боль, подобная удару электрического тока и длящаяся всего несколько секунд. В случае полной денервации боли чаще всего имеют постоянный характер.

В механизме аллодинии большое значение придается сенситизации нейронов широкого динамического диапазона (ШДД-нейроны), которые одновременно получают афферентные сигналы от низкопороговых «тактильных» альфа-бэта-волокон и высокопороговых «болевых» С-волокон.

При повреждении нерва возникает атрофия и гибель нервных волокон (преимущественно гибнут немиелинизированные С-афференты). Вслед за дегенеративными изменениями начинается регенерация нервных волокон, которая сопровождается образованием невром. Структура нерва становится неоднородной, что является причиной нарушения проведения возбуждения по нему.

Зоны демиенилизации и регенерации нерва, невромы, нервные клетки дорзальных ганглиев, связанные с поврежденными аксонами, являются источником эктопической активности. Эти локусы ненормальной активности получили название эктопических нейрональных пейсмекерных мест, обладающих самоподдерживающейся активностью. Спонтанная эктопическая активность вызвана нестабильностью мембранного потенциала вследствие увеличения на мембране количества натриевых каналов. Эктопическая активность имеет не только увеличенную амплитуду, но и большую продолжительность. В результате возникает перекрестное возбуждение волокон, что является основой для дизестезии и гиперпатии.

Изменение возбудимости нервных волокон при повреждении происходит в течение первых десяти часов и во многом зависит от аксонального транспорта. Блокада аксотока задерживает развитие механочувствительности нервных волокон.

Одновременно с увеличением нейрональной активности на уровне задних рогов спинного мозга в эксперименте регистрируется усиление активности нейронов в таламических ядрах – вентробазальном и парафасцикулярном комплексах, в соматосенсорной коре больших полушарий. Но изменения активности нейронов при нейрогенных болевых синдромах имеют ряд принципиальных отличий по сравнению с механизмами, приводящими к сенситизации ноцицептивных нейронов у пациентов с соматогенными болевыми синдромами.

Структурной основой нейрогенных болевых синдромов является агрегат взаимодействующих сенситизированных нейронов с нарушенными тормозными механизмами и повышенной возбудимостью. Такие агрегаты способны развивать длительную самоподдерживающуюся патологическую активность, для которой не обязательна афферентная стимуляция с периферии.

Формирование агрегатов гиперактивных нейронов осуществляется синаптическими и несинаптическими механизмами. Одним из условий образования агрегатов при повреждении нейрональных структур является возникновение устойчивой деполяризации нейронов, которая обусловлена:

– выделением возбуждающих аминокислот, нейрокининов и оксида азота;

– дегенерацией первичных терминалей и транссинаптической гибелью нейронов заднего рога с последующим их замещением глиальными клетками;

– дефицитом опиоидных рецепторов и их лигандов, контролирующих возбуждение ноцицептивных клеток;

– повышение чувствительности тахикининовых рецепторов к субстанции Р и нейрокинину А.

Большое значение в механизмах образования агрегатов гиперактивных нейронов в структурах ЦНС отводится подавлению тормозных реакций, которые опосредуются глицином и гаммааминомасляной кислотой. Дефицит спинального глицинергического и ГАМК-ергического торможения возникает при локальной ишемии спинного мозга, приводящей к развитию выраженной аллодинии и нейрональной гипервозбудимости.

При формировании нейрогенных болевых синдромов деятельность высших структур системы болевой чувствительности изменяется настолько, что электростимуляция центрального серого вещества (одна из важнейших структур антиноцицептивной системы), которая эффективно используется для купирования болей у онкологических больных, не приносит облегчения пациентам с нейрогенными болевыми синдромами (БС).

Таким образом, в основе развития нейрогенных БС лежат структурно-функциональные изменения в периферических и центральных отделах системы болевой чувствительности. Под влиянием повреждающих факторов возникает дефицит тормозных реакций, что приводит к развитию в первичном ноцицептивном реле агрегатов гиперактивных нейронов, которые продуцируют мощный афферентный поток импульсов, который сенситизирует супраспинальные ноцицептивные центры, дезинтегрирует их нормальную работу и вовлекает в патологические реакции.

Основные этапы патогенеза нейрогенных болевых синдромов:

– образование невром и участков демиенилизации в поврежденном нерве, являющихся периферическими пейсмекерными очагами патологического электрогенеза;

– возникновение механо- и хемочувствительности в нервных волокнах;

– появление перекрестного возбуждения в нейронах задних ганглиев;

– формирование агрегатов гиперактивных нейронов с самоподдерживающейся активностью в ноцицептивных структурах ЦНС;

– системные нарушения в работе структур, регулирующих болевую чувствительность.

Учитывая особенности патогенеза нейрогенных БС, оправданным при лечении данной патологии будет использование средств, подавляющих патологическую активность периферических пейсмекеров и агрегатов гипервозбудимых нейронов. Приоритетными в настоящее время считаются:

  • антиконвульсанты и препараты, усиливающие тормозные реакции в ЦНС-бензодиазепины; 
  • агонисты рецепторов ГАМК (баклофен, фенибут, вальпроат натрия, габапентин (нейронтин); 
  • блокаторы кальциевых каналов, антагонисты возбуждающих аминокислот (кетамин, фенцеклидин мидантан ламотриджин); 
  • периферические и центральные блокаторы Nа-каналов.

Перейти к содержанию книги «Усмирение боли»