Л.Н. Селезнёва
ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ им. В.Ф. Войно-Ясенецкого»
Значение проблемы инвалидности и реабилитации инвалидов вследствие остеохондроза позвоночника (ОП) в Российской Федерации обусловлена её относительно большой распространённостью в общем контингенте и доминированием инвалидов трудоспособного возраста. Несмотря на то, что лица, имеющие ограничения основных видов жизнедеятельности, составляют относительно небольшую часть этого контингента, с ней связан большой экономический ущерб, наносимый обществу, который в соответствии с существующими медико-экономическими стандартами обусловлен стоимостью одного дня стационарного лечения больного с ОП — 1200 рублей, амбулаторного приёма без лечения — 50-60 рублей и при наличии сопутствующего лечения — 190 рублей [1].
До настоящего времени планирование адекватных, научно-обоснованных мероприятий по профилактике ОП и реабилитации больных и инвалидов вследствие этого заболевания затруднено из-за отсутствия базы данных в Российской Федерации [2] и, в частности, в Красноярском крае. Первичная инвалидность вследствие ОП с неврологическими проявлениями практически не изучена, так как до настоящего времени нет соответствующего раздела в статистической учётной форме [3]. Также практически не существует официальной статистики о контингенте данной категории инвалидов.
В задачи исследования входило выявление среди больных, находившихся на лечении в нейрохирургическом отделении КГУЗ «Краевая клиническая больница г. Красноярска» за период 2001-2005 годов, инвалидов вследствие ОП с неврологическими синдромами, изучить их социально-гигиенические характеристики, выявить факторы риска, влияющие на развитие осложнённых форм заболевания и инвалидности в изучаемой группе больных. Единица наблюдения — лицо, проходившее стационарное лечение по поводу ОП с неврологическими синдромами. Объект исследования — совокупность историй болезней больных с ОП. База исследования — КГУЗ «Краевая клиническая больница г. Красноярска». Объём исследования — 2821 история болезни больных с ОП. Статистическая обработка данных проводилась с использованием расчёта средних показателей и относительных частот. Достоверность различий показателей оценивалась с использованием критерия Стьюдента-Фишера. В качестве нижней границы достоверности различий принят уровень р<0,05.
Инвалидность вследствие различных проявлений ОП была зарегистрирована в 16,2% случаев из числа госпитализированных. Из данного числа больных большинство имели вторую группу инвалидности, несколько реже выявлялась третья группа (рис.1). Среди больных, направленных после выписки для прохождения МСЭК (94 человека), по сравнению с группой обследуемых без направления на МСЭК достоверно более часто (р<0,001) регистрировались жители края (73,4% и 58,7% соответственно), пациенты рабочих специальностей (52,1% и 27,7% соответственно), а также больные с рубцово-спаечным эпидуритом (22,3% и 11,4% соответственно). У пациентов этой категории достоверно больше (р<0,001) была длительность пребывания в стационаре (20,0±0,7 дня и 17,8±0,1 дня соответственно) и длительность временной нетрудоспособности (86,0±6,2 дня и 44,7±0,9 дня соответственно).
Такое серьёзное осложнение операционного лечения ОП как рубцово-спаечный эпидурит (РСЭ) развивается в результате длительного нахождения грыжи межпозвоночного диска с клиникой компрессионного корешкового синдрома, послеоперационных осложнений и/или индивидуальной предрасположенности. Так после оперативных вмешательств РСЭ развивался в 321 случае, в группе этих больных длительность болезни на момент поступления в стационар была более значительна (6,8±0,3 года и 5,2±0,1 года соответственно). В данной группе достоверно чаще (р<0,001) по сравнению с больными без РСЭ регистрировалась инвалидность (54,5% и 16,5% соответственно), выявлялись такие проявления ОП как необратимый парез стопы, нарушение функции тазовых органов по типу недержания и нижний парапарез как результат сосудистой миелопатии, диагностировались каудомедуллярный синдром, возникший на фоне выраженного болевого синдрома и рецидив грыжи межпозвонкового диска (табл.1), а также проводилось повторное оперативное вмешательство (73,4% и 53,6% соответственно).
Таблица 1.
Частота проявлений ОП и оперативного лечения в группе обследуемых и в группе больных с послеоперационным рубцово-спаечным эпидуритом
|
Показатели |
Больные без РСЭ (%), n=2500 |
Больные с РСЭ (%), n =321 |
Достоверность, р< |
|
Парез стопы |
5,2 |
15,6 |
0,001 |
|
НФТО* |
1,9 |
5,9 |
0,001 |
|
Нижний парапарез |
1, 5 |
4,1 |
0,001 |
|
Каудомедул. с-м** |
2,1 |
4,4 |
0,001 |
|
Рецидив грыжи диска |
2,1 |
13,1 |
0,001 |
* — нарушение функции тазовых органов; ** — каудомедуллярный синдром
Среди исследуемой совокупности пациентов были выделены группы больных с различными аномалиями, особенностями строения, слабостью и функциональной неполноценностью связочного аппарата позвоночника.
Такие варианты строения позвоночника как люмбализация (наличие шестого поясничного позвонка) и сакрализация (наличие лишь четырёх поясничных позвонков) были выявлены у 33 (1,2%) и 2 (0,1%) пациентов соответственно. Выяснилось, что у пациентов с аномалиями строения поясничного отдела позвоночника по сравнению с обследуемыми без аномалий значительно больше длительность временной нетрудоспособности — 44,7±0,9 и 62,7±8,6 дня соответственно (р<0,001). Также у больных с аномалиями строения поясничного отдела позвоночника выше частота возникновения РСЭ, необходимости оперативного и повторного оперативного вмешательства, а также проведения КЭК и МСЭК (табл.2).
Таблица 2.
Показатели особенностей течения ОП
|
Показатели |
Больные без АСП и УСМК (%), n =2766 |
Больные с АСП* (%), n =35 |
Больные с УПК** (%), n =20 |
Достоверн., р< |
|
РСЭ |
11,4 |
14,3 |
15,0 |
1<2,3-0,001, 2<3-0,05 |
|
Каудомедулярный синдром |
2,1 |
0 |
10,0 |
1,2<3-0,001 |
|
Сосудистая миелопатия |
2,7 |
0 |
20,0 |
1,2<3-0,001 |
|
Нижний парапарез |
1, 5 |
2,9 |
15,0 |
1<2<3-0,001 |
|
НФТО |
1,9 |
0 |
5,0 |
1<3-0,001 2<3-0,01 |
|
Протрузия |
13,6 |
5,7 |
40,0 |
2<1<3-0,001 |
|
Оперативное лечение |
53,6 |
68,6 |
40,0 |
1<2-0,001, 3<1-0,001 |
|
Повторные операции |
16,7 |
20,0 |
15,0 |
1<2-0,001, 3<1-0,001 |
|
КЭК |
31,7 |
48,6 |
25,0 |
1<2-0,001, 3<1-0,001 |
|
МСЭК |
3,3 |
8,6 |
5,0 |
1<2,3-0,001 |
|
Инвалидность |
16,2 |
8,6 |
20,0 |
2<1<3-0,001 |
* — аномалии строения позвоночника; ** — узкий позвоночный канал
Среди пациентов с люмбализацией поясничного отдела позвоночника 94,1% имели осложнения в виде грыж и протрузий межпозвонковых дисков на уровне «аномальных» позвонков. Так, в 70,1% случаев выявлялись грыжи на уровне L5-6, а также грыжи и протрузии на уровне L6-S1 (18,0% и 6,1% соответственно). У 50% больных с сакрализацией регистрировались грыжи на уровне L4-S1. Женщины среди таких пациентов регистрировались несколько чаще (54,3%). У 20 обследуемых (0,7%) выявлялся узкий позвоночный канал (d<11 мм.).
Рисунок 2. Частота поражения различных отделов позвоночника
(А — больные без УПК, В — больные с УПК)
Достоверно чаще среди этих больных по сравнению с больными без УПК были диагностированы каудомедуллярный синдром как острое нарушение спинального кровообращения в бассейне артерии Депрож-Готтерона, сосудистая миелопатия, вялый нижний парапарез, нарушение функции тазовых органов по типу недержания, РСЭ и регистрировалась инвалидность. На МРТ выявлялись протрузии межпозвонковых дисков, часто множественные, до 0,3-0,5 см., но с выраженной клиникой компрессионного корешкового синдрома, характерного для данного уровня поражённого диска (табл. 2). Длительность болезни у таких больных была достоверно больше (9,6±1,8 лет и 5,2±0,1 лет соответственно, р<0,001). Следует отметить, что среди данной группы больных по сравнению с группой обследуемых без УПК достоверно чаще (р<0,001) регистрировались мужчины (70%). ОП у таких больных имел склонность к поражению нескольких отделов одновременно (рис.2).
У 7 пациентов (0,25%) было выявлены грыжи Шморля, характеризующиеся дегенеративно-дистрофическими изменениями в позвонках с внедрением вещества межпозвонковых дисков в вещество тел позвонков. Обращает на себя внимание то, что ОП у большинства этих больных имел распространённый характер. Так, в 100% случаев был поражён поясничный отдел, в 57,1% случаев — грудной, и в 42,9% — шейный. Очень часто у этой группы больных выявлялись грыжи (57,1%) и особенно протрузии (85,7%) межпозвонковых дисков. В 28,6% случаев больным с грыжами Шморля были проведены повторные операции после удаления грыжи межпозвонковых дисков и 71,4% из них являлись инвалидами второй группы. Среди пациентов с данной патологией чаще встречались женщины (57,1%).
Рисунок 3. Структура инвалидности больных с ОП
(А — больные без травм в анамнезе, В — больные с посттравматическим ОП)
Также была выделена группа больных, которые перенесли травмы в результате ДТП или падения с высоты, предшествовавшие проявлениям ОП, насчитывающая 63 пациента (2,2%), среди которых одинаково часто встречались женщины и мужчины, в основном, в возрасте 36-60 лет (65,1%), несколько реже -61-74 и 21-35 лет (22,2% и 11,1% соответственно). В 29,0% случаев посттравматического ОП регистрировалась инвалидность, что почти 2 два раза чаще по сравнению с показателем инвалидизации вследствие ОП у больных без травм в анамнезе. Также у больных с посттравматическим ОП более чем в два раза выше частота первой группы инвалидности и значительно ниже — третьей (рис.3).
В результате травм чаще развивается остеохондроз шейного отдела позвоночника (63,5%), несколько реже — поясничного (52,4%) и наиболее редко — грудного (9,5%).
Более половины (54,0%) пациентов с ОП, развившимся вследствие травмы, не работали, из них 67,65% — пенсионеры, остальные — безработные, не зарегистрированные в центрах занятости (рис.4).
Рисунок 4. Род деятельности больных с ОП, развившимся вследствие травмы
Таким образом, указанные данные свидетельствуют о том, что наличие аномалий строения поясничного отдела позвоночника, узкого спинномозгового канала и грыж Шморля следует расценивать как фактор риска возникновения ОП и его более тяжёлого течения по сравнению с больными без перечисленных особенностей, часто приводящего к значительной длительности временной нетрудоспособности и к инвалидизации.
ОП, развившийся вследствие травм, отличается в два раза более частой инвалидизацией больных, при этом увеличивается процент регистрации первой, наиболее тяжёлой группы инвалидности и уменьшается процент инвалидов самой лёгкой третьей группы.
В связи с вышесказанным профилактика тяжёлого течения ОП должна быть направлена на своевременное выявление контингента лиц с наличием разнообразных аномалий строения позвоночника, узкого спинномозгового канала и грыж Шморля. А также необходимо уделять повышенное внимание лицам, перенесшим сочетанные травмы, их полноценному и своевременному лечению и реабилитации.
Список литературы:
1. Косичкин М.М. Инвалидность вследствие поражения нервной системы как мультифакторная проблема // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. — 1999. — №2. — С.38-42.
2. Косичкин М.М., Гришина Л.П. Общий контингент инвалидов вследствие поражения нервной системы в Российской Федерации // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. — 1999. — №1. — С.34-37.
3. Кохненко Л.В. Инвалидность вследствие остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника с неврологическими синдромами. Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов: Автореф. дис. … канд. мед. наук: Д.208.072.06 / Фед. науч.-практич. Центр мед.-соц. экспертизы и реабил. инвал. Мин. Труда и соц. развития РФ. — М., 2002. — 28 с.