Описторхоз: симптомы, причины и лечение (тяжелый случай острого описторхоза)

Е.П. Тихонова, С.В. Липнягова, Т.Ю. Кузьмина, С.В. Левицкий
Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии
Красноярский государственный медицинский университет
МУЗ «Городская клиническая больница № 6» г. Красноярск

Проблема описторхоза в нашем регионе продолжает оставаться весьма актуальной как для инфекционистов, так и для врачей общей практики. В структуре паразитарной заболеваемости описторхоз у взрослого населения составляет 84,5%. Ранняя диагностика при первом осмотре больного представляет большие трудности, обусловленные особенностями клинической картиной заболевания, часто отсутствием данных лабораторных и инструментальных исследований. Целью нашего сообщения явилось напоминание об этом гельминтозе и представление интересного случая из практики.

Описторхоз (шифр по МКБ10-B66.0) – природноочаговый биогельминтоз, характеризующийся поражением гепатобилиарной системы и поджелудочной железы. У человека паразитируют: кошачья (сибирская) двуустка Opisthorchis felineus и Opisthorchi viverrini (беличья двуустка). Окончательные хозяева – человек, кошка, собака, виверра (семейство Viverridae отряда хищных млекопитающих). Промежуточные хозяева – различные виды моллюсков рода Codiella и др.; дополнительные хозяева – рыбы семейства карповых – язь, елец, чебак, плотва европейская, вобла, линь, красноперка, сазан, лещ, густера, подуст, жерех, уклея.

Источником заражения являются инвазированные описторхозами люди, а также домашние и дикие плотоядные животные, в рацион которых входит рыба. Заражение человека происходит при употреблении в пищу сырой или необеззараженной путем нагревания, замораживания или засолки рыбы, содержащей жизнеспособных метацеркариев.

Крупнейший в мире природный очаг описторхоза расположен в Обь-Иртышском бассейне, здесь регистрируются наиболее высокие показатели заболеваемости населения (до 500 на 100 тыс.). В бассейнах рек Северная Двина, Кама, Волга, Урал, Дон, Днепр, Десна, Южный Буг, Северный Донец и Неман также существуют природные очаги описторхоза, но они менее интенсивные.

Основными очагами описторхоза в Красноярском крае являются пять территорий Причулымья, где регистрируется ежегодно до 70% от всех заболевших описторхозом в крае. Рост заболеваемости описторхозом отмечен в 19 территориях. Заболеваемость возросла не только в эндемичных территориях Чулымского бассейна, но и в ряде территорий края за счет миграции населения и роста завозных случаев.

Ежегодно в Красноярском крае регистрируется от 20 050 до 26 100 случаев паразитарных болезней. В общей структуре инфекционных и паразитарных заболеваний они занимают второе место и составляют 3,6%. Описторхоз выявляется также в ряде стран Европы – во Франции, Болгарии, Голландии, Италии, Швейцарии, Швеции, Польше и Румынии.

Основную роль в патогенезе описторхоза играют:

– аллергические реакции (особенно выраженные в ранней фазе болезни), которые возникают в результате выделения гельминтами продуктов обмена веществ;

– механическое воздействие гельминтов, которое состоит в повреждении стенок желчных и панкреатических протоков и желчного пузыря присосками и шипиками, покрывающими поверхность тела гельминта. Скопление паразитов обусловливает замедление тока желчи и секрета поджелудочной железы;

– нервно-рефлекторные влияния посредством раздражения гельминтами нервных элементов протоков, в результате чего возникают патологические нервные импульсы, передающиеся, прежде всего, на желудок и двенадцатиперстную кишку;

– возникновение условий (дискинезия желчевыводящих путей, скопление в них паразитов, яиц, клеток слущенного эпителия, временное и полное прекращение тока желчи), благоприятных для присоединения вторичной инфекции желчных путей;

– железистая пролиферация эпителия желчных и панкреатических протоков, которую следует рассматривать как предраковое состояние.

Симптомы описторхоза

Начальная стадия сопровождается такими симптомами, как общая аллергическая реакция, включающая лихорадку, головную, суставные и мышечные боли, сыпи, лимфоаденопатии. В последующем (хроническая стадия) появляются боли в правом подреберье и эпигастральной области, гепатомегалия, развивается симптоматика холесцистита и панкреатита (реже гастрита), возможна механическая желтуха.

Диагностика по симптомам

Опорные диагностические признаки описторхоза:

характерный пищевой анамнез с учетом пребывания в бассейнах больших рек, особенно в эндемичных очагах;
продолжительность инкубации (при установлении ранней фазы болезни) 2-4 недели (до 6 недель);
ранняя фаза (острый описторхоз) начинается остро: с повышения температуры от субфебрильной до высокой; озноба; полиморфных высыпаний на коже; кожного зуда; желтухи; болей в правом подреберье с иррадиацией в спину, правое плечо; снижения аппетита, тошноты, рвоты, метеоризма, диареи, катаральных явлений, гиперэозинофилии. Степень выраженности общетоксических проявлений характеризует развитие стертого, легкого, среднетяжелого и тяжелого течения болезни;
легкое течение сопровождается подъемом температуры до 38-38,5°, эозинофилией до 15-25%; среднетяжелое течение характеризуется высокой лихорадкой до 39,5°, эозинофилия достигает 25-60%, при тяжелом течении острого описторхоза отмечают тифоподобный, гепатохолангитический, гастроэнтероколитический варианты и бронхолегочный вариант по типу астмоидного бронхита с мигрирующими пневмоническими очагами;
при поздно начатом или неэффективном лечении острая фаза перерастает в подострую с последующей хронизацией процесса;
поздняя фаза, или хронический описторхоз, протекает в виде двух основных синдромов – холецистопатии по типу хронического рецидивирующего холецистита с дистонией желчного пузыря и гастродуоденопатии с частыми обострениями, нередко с присоединением панкреатопатии, реже выявляется холангиогепатит. Постоянным признаком является увеличение печени, часто сочетающееся с увеличением селезенки. Эозинофилия незначительная (от 5-10%); у 18,6% пациентов течение заболевания может быть латентным;
токсико-аллергический синдром при хроническом описторхозе характеризуется наличием: пятнисто-папулезной сыпи с кожным зудом (в 16,2%); ноющих болей в суставах; летучих инфильтратов (кисты, гранулемы) в молочных железах, яичниках, печени и других органах; катаральных симптомов (заложенность носа, ринит); а также депрессии, психопатии, неврастении;
при хроническом описторхозе возможны тяжелые осложнения – абсцессы печени, разрывы паразитарной кисты, а также формирование холангиокарциномы;
дифференциальный диагноз в раннюю фазу проводится с вирусными гепатитами (при желтушной форме), брюшным тифом (при тифоподобном варианте), трихинеллезом, в позднюю фазу – с язвенной болезнью желудка (при эрозивно-язвенном гастродуодените), с хроническим холециститом, холецистохолангитом бактериальной природы.

Рис. 1. Закупорка описторхами (Opisthorchis felineus) желчного пузыря.

Острый описторхоз

При диагностике в острой стадии болезни принимаются во внимание клинические симптомы острого аллергоза и данные инструментальных методов обследования (УЗИ, холецистография, КТ, МРТ), свидетельствующие о признаках дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей, снижении выделительной функции печени, расширении желчных протоков.

Следует также иметь в виду важную особенность диагностики трематодозов: в острой стадии инвазии, которая может продолжаться в течение нескольких недель или месяцев, яйца паразитами не продуцируются, и копроовоскопия в это время бесполезна!

Наличие возбудителя в острой стадии может быть установлено только косвенно, иммунологическими методами: ИФА (нарастание специфических IgM), реакция энзиммеченных антител.

В поздней фазе отмечается умеренная эозинофилия (5-12%), иногда анемия с нормо- или макробластическим типом кроветворения. Функции печени (белково-синтетическая, пигментная, антитоксическая) при неосложненном описторхозе остаются в норме или незначительно нарушены.

При развитии гепатита, холецистита, холангита отмечается высокая эозинофилия. Появление симптомов желтухи сочетается с повышением уровня щелочной фосфатазы при относительно невысоком увеличении АлАТ.

О вовлечении в процесс поджелудочной железы свидетельствуют повышение содержания глюкозы в сыворотке крови натощак, измененная кривая при сахарной нагрузке, снижение показателей трипсина, амилазы и липазы в дуоденальном содержимом и повышение их содержания в крови, повышение показателей содержания диастазы в моче. У половины больных отмечается снижение кислотности желудочного сока.

Окончательный паразитологический диагноз описторхоза устанавливается при обнаружении в дуоденальном содержимом или в фекалиях яиц описторхов, которые начинают выделяться не ранее чем через 6 недель после заражения.

Дуоденальное зондирование

Исследование дуоденального содержимого необходимо проводить в течение двух часов после его получения, так как при длительном хранении материала в нем происходит лизис яиц. Яйца Opisthorchis felineus обнаруживаются во всех порциях, но особенно в порции «В» и «С». Косвенные признаки инвазии: присутствие лейкоцитов, эпителиальных клеток, слизи, детрита, кристаллов билирубина и холестерина.

При мало интенсивной инвазии накануне зондирования рекомендуется прием 1/2 суточной дозы хлоксила или азинокса, вследствие чего повышается выброс паразитами яиц и возрастает вероятность их обнаружения в фекалиях и дуоденальном содержимом.

При исследовании фекалий необходимо применять методы обогащения (формалин-эфирный, Фюлеборна, Калантарян, метод осаждения Горячева). В случае отрицательного результата исследование фекалий повторяют несколько раз с промежутками 5-7 дней.

Как выглядят яйца описторхов

Яйца Opisthorchis felineus очень мелкие, 26х11 – 32х19 мкм, овальной формы, бледно-желтого цвета, с нежной хорошо очерченной двухконтурной оболочкой, на одном полюсе – крышечка, на другом – бугорок.

Яйца Opisthorchis felineus

Случай диагностики и лечения острого описторхоза

Представляем клинический случай острого описторхоза:

Больная Р., 39 лет, заболела остро, 15-16 января 2008 года, когда появилась слабость, летучие боли в крупных и мелких суставах. Затем стала повышаться температура тела до 38-39^о с ознобом. Больная обратилась в поликлинику по месту жительства, где был выставлен диагноз ОРВИ и назначено лечение. Состояние практически оставалось неизменным: симптоматика сохранялась, а с 11 февраля присоединился сухой кашель. Было назначено обследование:

Биохимический анализ: силов. кислоты – 3,7; серомукоид – 0,32; СРБ — +++; ревматоидный фактор – полож.; АЛТ – 46, АСТ – 40 (при норме до 41 ед.).
ОАК: СОЭ 27 мм/ч, эозинофилы – 44%. В формуле крови – без патологии.

Продолжалась терапия десенсибилизирующими, НПВП, симптоматическими средствами – без выраженного эффекта. Состояние больной продолжало ухудшаться, появились боли в правой половине грудной клетки и в правом подреберье. Пациентка неоднократно осматривалась хирургом, однако патологии найдено не было. В последующем больной было проведено дообследование:

УЗИ брюшной полости: печень не увеличена. Очаговые образования в проекции правой доли, неоднородные, анэхогенные диаметром 21х12 мм. Небольшое количество свободной жидкости в брюшной полости (от 20.02).
УЗИ сердца: пролапс митрального клапана (от 29.02).

Самочувствие пациентки продолжало ухудшаться, была вызвана бригада «скорой помощи», которая доставила больную в инфекционное отделение ГКБ № 6 с диагнозом лихорадка неясного генеза.

В стационаре сохранялась лихорадка неправильного типа, боли и тяжесть в правом подреберье. 30.02 повторно проведено УЗИ брюшной полости: огромное поликистозное образование правой доли печени, 20х10 см, с кровоизлиянием под капсулу. Небольшой выпот в правой плевральной полости. 1.03 дежурным врачом на консультацию вызван хирург, после осмотра которого больная переводиться в первое хирургическое отделение.

5.03 – была проведена диагностическая лапаротомия, биопсия печени. В результате выявлено образование, занимающее всю правую долю печени, с кровоизлияниями под капсулу, с границей белого цвета. Высказано подозрение о злокачественном образовании печени. В этот же день консультирована онкологом, клинически диагноз tumor печени. Назначено дообследование, а именно гепатовенография.

12.03 – гепатовенография: субсегментарные, сегментарные венозные ветви деформированы. Между контрастированным краем печени и реберной дугой определяется бессосудистое образование серповидной формы. Дистония правой почки. Получены результаты биопсии печени: фиброзная стенка паразитарной кисты с выраженным хроническим воспалением, кровоизлияниями. Этиологию установить не представляется возможным.

18.03 – операция: лапаротомия, цистэктомия правой доли печени. дренирование брюшной полости. Диагноз очаговое образование правой доли печени (подкапсульная гематома?). Послеоперационный период протекал без осложнений, однако лихорадка и суставной синдром сохранялись.

25.03 – появилась одышка до 25 в покое, боли в правой половине грудной клетки.

26.03 – проведена рентгенография грудной клетки: выявлен выпот в плевральной полости справа до V ребра. Проведена плевральная пункция – получена жидкость соломенного цвета, объемом 100 мл.

28.03 – проведена повторная рентгенография грудной клетки: выпот в плевральной полости справа до III ребра. Проведена повторная пункция – получена жидкость соломенного цвета, объемом 80 мл. Результат биопсии кисты во время операции от 18.03 соответствует предыдущему.

За время пребывания в стационаре обследована:

RW, ВИЧ, маркеры к вирусным гепатитам, кал на яйца глистов 5-кратно – отрицательно.
Суммарные а/т к описторхозу положительные в титре 1:1600.
Р. Видаля, посев крови на гемокультуру, стерильность двух кратно – отрицательно.
Посев плевральной жидкости на флору – отрицательно. ПЦР крови на туберкулез – отрицательно.
Посев мочи на стерильность – Enteroccocus faecalis со среды обогащения (от 8.04.08).

Поскольку длительное время сохранялась лихорадка до высоких цифр, ускоренное СОЭ, проводились оперативные вмешательства, пациентка получала антибактериальную терапию со сменой различных групп препаратов:

С 1.03 по 19.03: цефтриаксон 2 гр/сут, метрогил 200 мл/сут, амикацин 1 гр/сут.
С 19.03: метрогил продолжать, ципрофлоксацин в/в 0,8 гр/сут.
С 20.03 по 27.03: добавлен цефтазидим 2 гр/сут.
С 27.03 по 1.04: амоксиклав 3,6 гр/сут, азитромицин 0,5 гр/сут.
С 1.04 по 7.04: диоксидин 0,5% – 120 мл/сут, флюконазол 150 мг раз в 3 дня.

7.04 после осмотра инфекциониста больная вновь переводится в третье инфекционное отделение. 9.04 повторно осматривается онкологом – данных на злокачественное образование не выявлено. В этот день проводится рентгенография грудной клетки: небольшой выпот в междолевой щели правого легкого, массивные плевральные наложения.

10.04 консультирована пульмонологом, заключение – правосторонний реактивный плеврит. УЗИ брюшной полости (в динамике от 15.04): следы выпота в плевральной полости справа, гепатомегалия. Жидкостное образование правой доли печени 1,6х2 см, без признаков воспаления. Диффузные и протоковые изменения печени и поджелудочной железы.

Динамика биохимических анализов крови:

От 29.02: общий билирубин 12,2; АЛТ 16; АСТ 6,9 (норма до 11 ед.); тимоловая проба 10,8; мочевина 4,7; амилаза 8,6; кетоновые тела 200 мг/л; ПТВ 17 сек.; ПТИ 85%; фибриноген 3,1 г/л.
От 10.04: общий билирубин 3,8; АЛТ 31,5; АСТ 24,4 (норма до 41 ед.); СРБ 60 (норма до 6 мг/л); сиаловые кислоты 268; серомукоид 0,63; общ. белок 62,7 г/л; LE – клетки не обнаружены.

10.04 принято решение о назначении бильтрицида в дозе 3,6 грамма. Проведена дегельминтизация с последующим «слепым» зондированием. Лечение пациентка перенесла хорошо, без побочных эффектов. После лечения самочувствие стало постепенно улучшаться: температура тела с 15.04 снизилась до 37,2^о с ее последующей нормализацией, исчез суставной и астеновегетативный синдром. Динамика ОАК за время пребывания в стационаре:

От 29.02: эр.2,55; НВ=93 г/л; ЦП 1,09; лейкоциты – 7,4; баз. 2%; эоз. 20%: п/я 2%; с/я 46%; лимф 25%; мон 6%; СОЭ 52 мм/ч.
От 17.03: НВ=122 г/л; эоз 15%.
От 11.04: НВ=127 г/л; эоз 24%.
От 16.04: лейк. 11,8; эоз 22%; СОЭ 32 мм/ч.
От 22.04: лейк. 9,3; эоз 26%; СОЭ 23 мм/ч.

Пациентка выписана на 8-й день с нормальной температурой, без жалоб, в удовлетворительном состоянии. Диагноз острый описторхоз с поражением гепато-билиарной системы, тяжелое течение. Осложнение: паразитарная киста правой доли печени. Реактивный правосторонний плеврит.

Есть вопросы? Задайте их инфекционисту. Онлайн. Бесплатно

ЗАДАТЬ ВОПРОС

Литература

1. Бронштейн А.М., Малышев Н.А. Гельминтозы органов пищеварения: кишечные нематодозы, трематодозы печени и ларвальные цестодозы (эхинококкозы). Русский медицинский журнал. 2004. 12, № 4. С. 208-211.

2. Ильинских Е.Н. Актуальные вопросы изучения проблемы описторхоза в Сибири. Бюллетень сибирской медицины. 2002. № 1. С. 63-69.

3. Лепехин А.В., Мефодьев В.В., Филатов В.Г., Бужак Н.С. Эпидемиология, клиника и профилактика описторхоза. Томск: Издательство Томского университета, 1992. С. 232.

4. Лобзин Ю.В., Финогенов Ю.П., Крумгольц В.Ф. и др. Практика лабораторных исследований при инфекционных заболеваниях. Санкт-Петербург: ЭЛБИ-СПб., 2005. С. 276.

5. Тканевые гельминтозы у взрослых и детей (эпидемиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика). М.М. Антонов, Л.П. Антыкова, И.В. Бабаченко, В.П. Лаврова. Методические рекомендации. – Санкт-Петербург. 2004. С. 39.