Месяц: Июль 2016

Восстановление речи при афазии: коррекционные методики

Posted on by GlavVrach

Лечение афазии – восстановление речи у больных, потерявших речь, ее методики, первоначально заимствовались из опыта обучения глухонемых (сурдопедагогики) и приемов работы с детьми, страдающими периферическими нарушениями речи. Позже были разработаны специальные логопедические приемы для больных с афазией. Хотя сегодня родственники больных, перенесших инсульт, часто не знают, как восстановить речь, а логопеда в больнице нет. Откладывать восстановление речи в долгий ящик нельзя, через полгода уже будет поздно. Надо обязательно найти логопеда в ближайшем Центре коррекции речи, проконсультироваться с ним и сразу после выписки из больницы начать занятия, используя некоторые приемы дома самостоятельно.


Содержание статьи:

Левша или правша, тест

Методы коррекции речи:

При сенсорной афазии

При акустико-мнестической             

При семантической 

При афферентной моторной 

При эфферентной моторной 

При динамической афазии

Левша или правша?

После установления диагноза перед началом восстановительной работы очень важно знать, какое полушарие головного мозга у пациента доминантно. Иначе говоря, левша он или правша, поскольку доминантным по речи и другой психической деятельности у правшей является левое полушарие, у левшей – правое. По статистике, абсолютные правши – всего 40-42% населения, абсолютные левши – 5-8%. Остальные 50% – переученные с левой руки на правую или скрытые левши. Часто бывает, что у переученных левшей афазия проходит сама собой спонтанно в течение 2-7 дней. При повреждении правого полушария у левшей афазия менее выражена, поскольку функции пораженных зон компенсируются высокими возможностями левого полушария. Речевые расстройства у скрытых левшей при поражении левого полушария проявляются наиболее грубо, так как при переучивании с левой руки на правую, в левом полушарии формируются дополнительные речевые зоны в премоторной и височных долях. Итак, чтобы определить левша пациент или правша, нужно пройти следующий тест.

Тесты на определение левши или правши (правшество/левшество)

  1. Определить ведущий глаз. Больному предлагается посмотреть в калейдоскоп или подзорную трубу (к какому глазу поднесет в первую очередь левую, правую).

  2. Переплетение пальцев рук: верхнее положение большого пальца (левой, правой).

  3. Скрестить руки на груди: «поза Наполеона», какая рука лежит сверху – левая, правая.

  4. Определение величины лона ногтя большого пальца.

  5. На какой руке (левой, правой) больше развита венозная система.

  6. Определить, какая кисть руки длиннее на 1-2 мм.

  7. Понаблюдать, какая нога ведущая в спорте.

  8. Какой рукой держит ручку, вилку, ложку, чистит зубы, обувь.

  9. Какой рукой причесывается, с какой стороны пробор на голове.

  10. Какой рукой моет, копает, ввинчивает, режет бумагу, стрижет ногти, отпирает дверь, забивает гвозди, пилит и т.д.

  11. Какой рукой удобнее играть на музыкальном инструменте.

На эти вопросы должны ответить врачу ближайшие родственники больного. По тесту можно определить не только ведущую руку (больше половины ответов), но и скрытое левшество, если на три и более вопроса обнаружен левый тип реакции.

Обычно у левшей-афазиков перспективы по восстановлению речи лучше, чем у правшей, так как функции правого полушария в основном остаются сохранными. При поражении теменной и височной доли левого полушария восстановление речи происходит с опорой на планирующую функцию лобной доли левого полушария, что позволяет больному получить мотивацию к обучению. Трудности восстановления речи у левшей возникают лишь при акустико-мнестической и семантической афазии. У левшей практически не проявляется динамическая афазия за счет высокой взаимозаменяемости функций заднелобных отделов головного мозга.

Вверх

Методы коррекционной работы при афазии

Для левшей и правшей используются одни и те же методы обучения. Основной принцип восстановления речи – использовать компенсаторные возможности не поврежденной зоны мозга. Продолжительность логопедических занятий при всех формах афазии составляет два-три года (в стационаре, затем дома), но больному об этом говорить не следует. После обследования пациента невролог определяет форму афазии. Коррекционно-восстановительная работа с логопедом начинается по разрешению и под контролем лечащего врача с первых недель после инсульта или травмы. На ранних этапах длительность занятий не должна превышать 15 минут два раза в неделю. На поздних этапах длится 30-40 минут три раза в день. Первый этап для всех видов афазии одинаков: растормаживание речи. С больным говорят, наблюдают за его слуховым восприятием, ответами на вопросы, пониманием речи. Далее работа ведется в зависимости от формы заболевания над всеми сторонами речи.

Коррекция речи при сенсорной афазии 

Основной задачей при акустико-гностической (сенсорной) афазии является восстановление фонематического восприятия и понимания простейших речевых инструкций (например, подними руку). Используя сохранные анализаторы (зрительный, моторный) применяют неречевые формы работы: списывание коротких слов с картинок, жесты.

Упражнения

  • Работа по восстановлению фонематического слуха (специальные упражнения) ведется по сюжетным картинкам, подписанным снизу. Сначала берутся два слова контрастные по длине, например, машина и дом. «Покажи, где машина, а где дом». Больной соотносит звуковой образ с буквенным. 

  • Параллельно ведется работа по восприятию звучания слов в процессе списывания. Затем берутся картинки со словами одинаковой слоговой структуры, но разными по звучанию (на-сос, за-бор). 

  • На третьем этапе берутся слова с одинаковой слоговой структурой и разными по звучанию первыми (мак-рак) или последними звуками (лес-лев), и предлагают больному выбрать картинку со словом, начинающимся или кончающимся на тот или иной звук. Затем его просят вставить пропущенные буквы в словах.

Работа по восстановлению звуков длится 2-3 месяца, затем навыки закрепляют в речи, восстанавливая предметную отнесенность слова. Например, выбрать на картинке все деревянные предметы, всю одежду или обувь. Кроме того, восстанавливают возможность аналитического и глобального чтения. Ведется работа над пониманием семантики слов при помощи подбора определений к словам, дифференциации омонимов, омографов, омофонов, подбор антонимов и синонимов к слову.

Эффективным приемом при сенсорной афазии является списывание текста, которое дает больному возможность подыскать в уме нужное слово, согласовывая его с другими. Параллельно ведется восстановление чтения.

Вверх

Работа при акустико-мнестической афазии

В случае, когда у больного нарушена слухоречевая память, лечение (коррекционная работа) ведется с опорой на зрительные представления о признаках предмета.

Упражнения

  • На первом этапе работают по восстановлению предметной отнесенности слов. Показывают больному предметные картинки и просят разложить подписи к ним или выбрать из списка предметов нужный. Например, «приехала машина скорой …»; «пошел в продовольственный…» и т.д. Объясняют функциональное назначение предметов, просят выбрать из множества картинок те, которые наиболее соответствуют ситуации, например, семья за обедом или прогулка по лесу. Параллельно с этим проводятся слуховые диктанты из двух-трех слов с опорой на сюжетные картинки. Ведется работа над схемой тела: показать по инструкции части тела у себя и на картинке.

  • На втором этапе работают над восстановлением ситуативно-обусловленной речи. Пациент выполняет инструкции, указывает на названный предмет, заполняет анкету, ведет ситуативную беседу. Впоследствии больному предлагают повторить серию слов или автоматизированные ряды, например, посчитать до 10, определить и дорисовать недостающий элемент у предмета, например, носик у чайника и т.д. 

  • Также ведется работа по пониманию многозначности слов, подбору синонимов, антонимов, омонимов, составление рассказа по сюжетным картинкам, пересказ прослушанного текста. Сохранность фонематического слуха и понимания звуко-буквенной наполненности слова позволяют с первых же дней коррекционной работы составлять развернутые письменные высказывания, предотвращая бедность словарного запаса и аграмматизмов.

Вверх

Коррекция речи (лечение) при семантической афазии

Основная задача логопедической работы – устранение трудности в подборе названий к предметам, обогащение лексики и синтаксических конструкций высказывания. Опора делается на сохранные анализаторы: зрение, слухоречевую память, планирующую функцию речи.

Упражнения

  • Прежде всего, ведется работа по преодолению пространственной агнозии: восстановление схемы тела, преодоление нарушений зрительно-пространственного восприятия, восстановление связи слова с предметным образом. Конструктивно-пространственная апраксия корректируется через обучение последовательности расчленения рисунка на определенные сегменты. Для понимания наименований предметов необходимо сопоставлять различные свойства и функции целой группы слов, разбивая по категориям: мебель, одежда посуда и т.д.

  • Также определяется общность слов по их корневой части (лес, лесник, лесоруб), по суффиксальным признакам (столик, ножик). Ведется работа над пониманием синонимов, многозначных слов, переносного значения слова, восстановление причинно-следственных связей события, дифференциация предложно-падежных конструкций («мать накормила сына, кто поел?»), составление сложносочиненных и сложноподчиненных предложений, объяснение стойких речевых выражений, интерпретация пословиц, улавливание логических и грамматических ошибок, допущенных в тексте. 

  • Для преодоления акалькулии больному предлагают решить логические и математические задачи, уточнить разряд числа (десятки, сотни), закрепляют понятия «минус», «плюс», решают арифметические задачи. При зеркальном написании букв акцент делается на восстановление ориентированности больного в разном расположении предметов (левом, правом), откуда надо начинать писать букву, в какую сторону она «смотрит».

Вверх

Восстановление речи при афферентной моторной афазии

Преодоление речевых трудностей при афферентной моторной афазии опирается на сохранность зрительного и акустического восприятия.

Упражнения

  • При грубо-выраженной форме сначала ведется работа по растормаживанию речи, по преодолению эмболофразии, выделение первых артикулем в словах. Перед тем как вызывать звук, больной должен «считывать» его с губ, с языка. Эффективнее начинать работу с вызова контрастных звуков: а, к, у. Для лучшего усвоения логопед использует схемы для каждого звука: а – большой кружок, у – узкий кружок, р – волнистая линия и т.д. 

  • После закрепления артикуляционных навыков переходят к произнесению серии звуков, к звуко-буквенному анализу слова, чтобы избежать перестановок и замен звуков в слове. Используются: сопряженная речь, логопед вместе с больным произносят слова, а затем и устойчивые выражения; чтение автоматизированных рядов; чтение и запись под диктовку отдельных звуков; складывание слов из разрезной азбуки.

  • Затем переходят к отраженному произнесению слов. С помощью диалога работают над ситуативным пониманием речи и вызывают на ответы.

– Ты хочешь есть?

– Есть, да.

– Ты есть будешь?

– Буду.

– Ты будешь суп?

– Буду суп.

Кроме того, ведется работа по восстановлению аналитического чтения и письма.

Вверх

Работа при эфферентной моторной афазии

Основная задача – восстановление кинетической моторной программы, преодоление инертности в переключении с одного артикуляционного уклада на другой, восстановление четкости устного и письменного высказывания.

Упражнения

  • Для этого используются письменные задания, в которых надо выбрать правильную последовательность слогов в слове. Например, Ле (рство, ка), мо (тва, ли). При грубом нарушении чтения и письма начинают работать над складыванием слогов из разрезной азбуки, составляя сначала двух, а затем и трехсложные слова (во-да, со-ба-ка). Для удобства чтения фразы можно переводить из горизонтального положения в вертикальное. Практикуется сопряженное чтение слов с определенной ритмической структурой. Используя сохранную функцию планирования речи, рисуют схему или план слова, фразы, которые позволяют преодолеть трудности переключения с одного слога на другой, персеверации и эхолалию.

  • Преодоление аграмматизмов достигается путем дописывания окончаний, вставки предлогов, восстановления смысловой структуры слова. При восстановлении экспрессивной речи дается задание закончить фразу: «я поменял постельное …» или рассказать для чего, какой предмет нужен. 

  • Для развития глагольной лексики используется составления какого-либо плана или режима дня: «Я встал, оделся, умылся….» и т.д. Если чтение полностью нарушено, то используются специальные азбуки с картинками: А – арбуз, В – волк и т.д. Восстановление чтение производится параллельно со звуко-буквенным анализом слов. На поздних этапах больному советуют разгадывать несложные кроссворды.

Вверх

Коррекционная работа при динамической афазии

Главной задачей при этой форме афазии является восстановление программирующей функции речи.

Упражнения

  • Больному рекомендуют составлять план действий, программу высказывания с опорой на вопросы, схемы, по серии сюжетных картинок с нарастающим действием. Афазик должен уметь определять последовательность действия героя картин, уметь классифицировать предметы на примере группы изображений: мебель, транспорт и т.д. Логопед создает условия для речевой активности, проводит ролевые беседы, обыгрывая ту или иную ситуацию: «Магазин «Одежда» находится справа от аптеки и слева от гастронома, как мне попасть с противоположной стороны улицы сначала в аптеку, а потом в магазин, где нужно купить хлеб». 

  • Также больного учат преодолевать трудности в понимании переносного смысла слов, просят передать просьбу врача, составить рассказ на заданную тему, пересказать текст по предварительному плану. 

  • Активности речи также способствует обсуждение событий дня, быстрое переключение с одной темы на другую: что было накануне, что будет завтра. 

  • Параллельно ведется письменная работа по восстановлению в тексте пропущенных частей речи, правильное использование приставочных глаголов. На заключительном этапе пишется сочинение по серии картинок, составляются заявления, доверенности, письма друзьям.

Вверх

Юлия Савельева

Акция: скидки до 50% на аппараты Елатомского приборного завода!

Posted on by GlavVrach

Врач – это человек, готовый посвятить себя служению людям. Он берет на себя ответственность за самое прекрасное на свете – жизнь человека. Профессия врача – одна из самых благородных, гуманных и необходимых профессий на земле.

Но порой врачи совершенно забывают о Себе и о Своем собственном здоровье, а ведь оно – Наше общее достояние. «Врач, исцелись Сам!» – гласит латинская пословица. И тогда сил будет больше, а доверие пациентов – ещё выше.

Вы ежедневно приходите Нам на помощь, а теперь и Мы хотим позаботиться о Вас. Праздничная акция к 36-летию ЕЛАМЕДа! Только с 10 Июля по 30 сентября у Вас есть уникальная возможность приобрести магнито-терапевтические медицинские аппараты компании «Еламед» и сэкономить от 35 до 50% от цены!

Условия акции

1. Категория покупателей, на которых распространяется данная акция:

Категория покупателей №1 – медицинские работники:

  • врачи;
  • старшие и главные медсестры;
  • медсестры в отделениях физиотерапии, терапии, неврологии;
  • специалисты отделов закупок для ЛПУ;
  • специалисты региональных департаментов здравоохранения;

Категория покупателей №2 – работники торговой сети:

  • заведующие аптек;
  • провизоры;
  • администрация и руководители аптек и аптечных сетей.

2. Ограничения по количеству – не более 1шт. каждого наименования одному покупателю. В акции также не могут участвовать покупатели, приобретавшие продукцию по Акции в 2015 году. Количество товара по юбилейной цене ОГРАНИЧЕНО!

 

3. Узнать подробности, заказать и получить продукцию Вы можете у представителей компании «Еламед» в г. Красноярске по телефонам:

  • Для медицинских работников: 8 (963)183-13-70, Роман Николаевич;
  • Для сотрудников аптечных сетей: 8 (903)987-91-35 Марина Николаевна

Коммерческое предложение для медицинских работников

Коммерческое предложение для сотрудников аптечной сети

 

Адмаг 01 Фея

Диамаг (Адмаг 03) Мавит

 

Международная конференция: аутизм

Posted on by GlavVrach

Первая часть. Вторая часть

Как я уже писала, в Москве прошла международная конференция по аутизму, проведенная Фондом Натальи Водяновой «Обнаженные сердца». По сути это был первый такой объемный форум в России, где, кроме специалистов неврологов, психиатров, психологов, приехали общественники, волонтеры и сами мамы детей с аутическими расстройствами.

От Красноярска была приглашена психолог Надежда Болсуновская (кстати, не все желающие могли попасть на форум, конкурс был 7 человек на место. Надо было прислать проект и описание дел, проектов, реализуемых в крае). Надина мечта – создание инклюзивного пространства, где особые детки могли расти вместе с обычными детьми: аутисты – ходить в обычный класс обычной школы, дети с ДЦП – играть в шашки в школьных секциях, даунята – рисовать на уроках рисования. То есть такое общее для всех пространство. Надежда упорно пробивает эти идеи в Красноярске.

В прошлый раз на сайте я публиковала выдержки своего еженедельника. В этот раз хочу «дать слово» Наде Болсуновской. Вот что она записала:

«Вчера в Москве были в инклюзивном детском саду на базе центра лечебной педагогики и дифференцированного обучения «Наш дом», где в одной группе занимаются самые разные детки – с нормативным развитием и с особенностями развития, в том числе ребята с тяжелыми нарушениями (которых у нас не берут даже в коррекционные сады). В садике дети вместе занимаются, ходят на прогулку, едят, играют – при этом все на равных!!! Где надо, детям оказывается помощь со стороны сопровождающего, организуется индивидуальная поддержка, создаются условия для развития каждого без исключения. Отличный коллектив педагогов, который работает уже несколько лет в рамках инклюзии. Теперь точно знаю, каким должен быть хороший инклюзивный сад, и очень скоро мы создадим такой инклюзивный садик и у нас вместе с Главным управлением образования на базе детского сада № 16! Удачи нам! 

Курсовая реабилитация детей с аутизмом, когда помощь оказывается 2-3 месяца, а потом делается перерыв на год, – это не отвечает никаким современным требованиям… Помощь должна быть интенсивной и пролонгированной (из выступления С. Довбня на пресс-конференции по итогам форума). Это актуально и для оказания поддержки детям и с другими трудностями. 

 

Исследования показали, что если соединяем самых разных детей вместе, специально организуем игру, в том числе на детской площадке, то это более эффективно, чем просто работа один на один с ребенком с аутизмом (по следам выступления Конни Казари).

И ходят родители детей с аутизмом от педиатра к неврологу, от невролога к сурдологу, от сурдологу снова к неврологу, и порой никто за 1,5 года даже и не заподозрит, что у ребенка аутизм… Хотя доказано в рамках российского исследования, что родители достаточно четко описывают симптомы, которые имеют отношение к аутизму, но их никто не слышит… А специалисты не владеют информацией. Вот так и живем (по следам выступления Татьяны Морозовой и Святослава Довбня).

Первые жалобы о трудностях родители озвучивают педиатрам, но не всегда педиатры знакомы с тем, что такое аутизм… Тем самым постановка диагноза тормозится и не оказывается своевременная помощь (из выступления Татьяны Морозовой).

У 70% детей с аутизмом согласно исследованиям интеллект в пределах критериев нормативного развития, только порой мы не всегда знаем, как войти в мир ребенка, чтобы сделать правильную оценку (по следам выступления Конни Казари).

Сижу на презентации программы Early Bird – программы Национального общества аутизма для родителей, которая призвана вооружить родителей инструментами поддержки собственного ребенка: 8 тренингов, 3 визита в семью, где записываются на видео особенности общения, с последующим анализом, программа последующего наблюдения после завершения программы. При этом знания не даются в готовом виде – все в деятельностном подходе! Классно!

Стратегия для мам особят: «Сосредотачивайтесь не на том, что может случиться завтра, а на радостях и достижениях сегодняшнего дня – улыбке, заразительному смеху, интересу к любимой игрушке» (Из выступления Кристин Холл, США).

Marcus Autism Center (США) – от первого посещения центра до постановки диагноза проходит 9 месяцев (Кристин Холл, из выступления па форуме).

Необходим менеджмент/координация каждого случая для ликвидации разрыва между учреждениями и специалистами для решения конкретных задач – все это позволяет повысить эффективность помощи (Кристин Холл, США, из выступления на форуме).

Важен единый стандарт сопровождения «особого» ребенка, чтобы всем было понятно, какой индивидуальный маршрут сопровождения ребенка, какие специалисты нужны ребенку «здесь и сейчас», где ребенок будет получать регулярную поддержку и семья на основании этого могла получать понятную регулярную качественную помощь, которая нужна ребенку, а не по принципу, где взяли, где успел записаться (по следам выступления Анны Битовой на форуме).

Очень важно, чтобы когда врачи ставят диагноз, они тут же определяли путь, куда пойдет мама с ребенком за сопровождением, поддержкой, кто будет ее сопровождать… Недопустимо, когда отправляют в никуда! (из выступления Анны Битовой на форуме)».

Автор статьи и фото Дарья Мосунова

Источник Сибирский медицинский портал

Кинезиотейпирование – виды тейпов, техника и методы тейпирования

Posted on by GlavVrach

Кинезиотейпирование (от «kinesio» – движение и «tape» – лента) – это метод лечения нарушений опорно-двигательного аппарата, а также других нарушений при тейпа – специальной эластичной клейкой ленты с акриловым термоактивным покрытием.

Метод разработан японским специалистом Кензо Касе в 1973 году и был впервые применен на олимпийских играх в Сеуле в 1988 году. Сегодня кинезиотейпирование эффективно используется при неврологических, микроциркуляторных нарушениях, повреждении опорно-двигательного аппарата.

Лечебный эффект кинезиотейпирования предполагает воздействие на глубокие рецепторы с изменением мышечного тонуса, увеличения тургора кожных покровов и осуществлением компрессии проблемного участка, увеличения или уменьшения объема движения сустава.

В отличие от классического жесткого тейпинга (использование тейпа для фиксации или поддержки суставов) и эластичных бинтов, кинезиотейпирование позволяет сохранить и даже увеличить функциональную подвижность поврежденного участка (например, конечности). Тянущаяся лента берет на себя часть нагрузки сухожилий и мышц, а также приподнимает кожу и дает свободу движения жидкостей под ней. Так кинезиотейпирование позволяет организму задействовать собственные силы для излечения благодаря поддержке, стабилизации мышц, суставов и связок и увеличению пространства для циркуляции межклеточной жидкости, крови и лимфы.

Области применения тейпов:

  • как профилактика для спортсменов с повышенным объемом нагрузок;

  • в лечении при повреждении связочного аппарата, уменьшение болевого синдрома в неврологической практики при наличии миофасциального синдрома, вегетативно-трофических нарушениях;

  • в период восстановления после оперативных вмешательств на суставах;

  • у пациентов с повышенным мышечным тонусом после перенесенного инсульта, последствиями ЧМТ, ДЦП.

Виды тейпов

Неэластичные спортивные тейпы – используются в спортивной медицине для фиксации суставов.

Эластичные тейпы, которые имеют свои параметры: основа изготовления тейпа (хлопковая, нейлоновая), адгезивная способность (стандартная, повышенная), в зависимости от окраски тейпа (разноцветные, дизайнерские), формы выпуска (рулонные, нарезанными полосками, комплектами для разных частей тела).

Тейпы выпускают разных цветов и рисунков. Несмотря на большое разнообразие цветовой гаммы тейпов, все они обладают одинаковым набором качеств. Цвета и рисунки нужны лишь для того, чтобы удовлетворить эстетические предпочтения пациента.

Техника тейпирования

При наложении тейпов важно соблюдать определенные правила. У тейпа выделяют базу («якорь») в 90% случаев располагаются по краям, накладывается без натяжения. Приводящая часть – участок тейпа, посредством которого осуществляется натяжение. Участок кожи, на который накладывается тейп, должен быть обезжирен асептиками, для лущения фиксации края тейпа должны быть закруглены, после наложения тейпа растереть поверхность тейпа для активации клеевой основы.

Методы наложения тейпов 

I-образный – осуществляют линейное наложение либо сочетание нескольких I-образных тейпов.

Y-образный – осуществляется отдельное наложение либо в сочетании I-образными тейпами на область сустава, отдельно взятых группы крупных мышц.

X-образный – осуществляют наложение на область сустава и прилежащего связочного аппарата.

W-образный – используется для захвата большой зоны, осуществляя лимфодренажный эффект. Может использоваться в сочетании нескольких W-образных тейпов.

Примеры наложения тейпов на определенные области 

Трапециевидная мышца – используется Y тейп с приводящими концами до 10 см. Основа наклеивается в области головки плечевой кости. Один край идет по верхнему краю трапециевидной мышцы, другой край на остью лопатки. Натяжение не более 10%.

Поясничный отдел позвоночника – применяют три I-образных тейпа. Наклеивание осуществляют с максимальным наклоном туловища вперед. Первый тейп наклеивается горизонтально. Средняя часть тейпа клеится как «якорь», оставшиеся концы наклеиваются с максимальным натяжением. Два других тейпа накладываются Х образно на пересечении первого тейпа.

Использование тейпа при гематоме – необходимо два W – образных тейпа. «Якорь» приклеивается под гематомой, затем с максимальным натяжением наклеиваются 4 полоски. Второй тейп наклеивается перекрестно.

Эти и другие методики можно использовать повседневно даже в домашних условиях, овладев методикой кинезиотейпирования.

Автор врач-невролог Максим Попов

Задайте вопрос неврологу

Онлайн. Бесплатно

ЗАДАТЬ ВОПРОС

Врачевание. Иммунологические изменения при ЦМВИ

Posted on by GlavVrach

Продолжение книги «Врачевание» (размышления детского врача).

Предыдущая часть

Следующая часть

Содержание книги

3.3. Иммунологические изменения при ЦМВИ 

Наиболее часто заражение ЦМВ происходит незаметно. Это связано как с состоянием макроорганизма, так и с особенностями ЦМВ, ускользающего от разрушительного действия иммунных факторов пациента. Проникнув в организм человека, ЦМВ остается в нем навсегда. Связано это с несколькими механизмами. По его высокой способности подавлять иммунную систему хозяина и, приспосабливаясь, “избегать“ ее уничтожающего действия, он среди различных возбудителей инфекций занимает второе место после ВИЧ. Последовательность взаимодействия иммунной системы с вирусом состоит из определенных биологических врожденных и приобретенных неспецифических и специфических реакций. К ним относятся распознавание иммунными клетками антигенов-рецепторов оболочки вируса, их взаимное прикрепление, поглощение вируса клеткой, антиген презентация и взаимодействие с антигеном главного комплекса гистосовместимости (HLA) на иммунных клетках, возбуждение и начало пролиферации клонов специфических В-лимфоцитов и Т-лимфоцитов.

HLA (Human Leucocyte Antigene), выполняя наследственные функции генетического контроля иммунного процесса, определяет его индивидуальные особенности у разных людей. Установлена, в частности, способность Т-лимфоцитарного “узнавания“ и приобретения цитотоксических свойств Т-лимфоцитами в связи с HLA-B. В ходе эволюционного развития на лимфоцитах человека появились рецепторы практически ко всем антигенам, существующим в природе. Присутствуют такие рецепторы по одному на лимфоцит и число этих клеток единичное. Поэтому требуется некоторое время после первичного инфицирования до образования иммуннозначимого количества специфического клона лимфоцитов. В последующей жизни человека повторное инфицирование или обострение латентной инфекции приводит к активизации Т- клеток иммунологической памяти, и быстро нарастающему числу специфического клона. В-лимфоциты преобразуются в специфические плазматические клетки, начинающие синтез антивирусных антител под контролем Т-лимфоцитов. В первые 4—6 недель инфицирования усиленно продуцируется иммуноглобулин М (IgM), а затем синтез этих антител снижается (после 12—18 недель), и при затяжном, хроническом течении болезни на первый план выступает синтез антител класса иммуноглобулинов G(IgG).

Детерминантами специфических ответных реакций иммунной системы пациента могут быть различные антигены вируса, но работами последних лет установлено наибольшее стимулирующее воздействие гликопротеинов (gB и gH) наружной оболочки вируса, хотя именно эти антигены частично “прикрыты“ мембраной, полученной при выходе вируса из клетки хозяина (29). Специфические нейтрализующие антитела образуют комплексные соединения с вирусами, ограничивают их циркуляцию в крови, распространение в организме, прикрепление и проникновение в клетки-мишени, способствуют их опсонизации и разрушению системой комплемента и иммунными клетками. Гуморальному иммунитету принадлежит определенное место в общей структуре защиты. Так, у беременной женщины, имевшей еще до беременности в крови анти-ЦМВ антитела (IgG), трансплацентарное заражение плода происходит в 10 раз реже и протекает гораздо легче, чем у впервые заболевших ЦМВИ и еще не имеющих специфических антител. Подобное наблюдается и при кормлении младенца грудью матери, у которой есть антивирусные антитела (обычно IgG) и она же выделяет ЦМВ в молоке. Обычно у таких детей, получающих одновременно ЦМВ и анти-ЦМВ антитела, инфицирование протекает без явных клинических симптомов, но с формированием собственного противовирусного иммунитета.

Наличие анти-ЦМВ антител в крови сочетается у многих людей с латентной инфекцией и выделением вируса на протяжении многих лет.

Хроническое персистирование вируса в организме, не приводящее, однако к явным вспышкам болезни, тоже, видимо, связано с установившимся неким равновесием между величиной размножения вируса и его нейтрализацией иммунными факторами, в том числе, специфическими антителами. 

Гуморальный иммунитет, несомненно, важен, но решающая роль в противовирусной защите принадлежит клеточному иммунитету (1).

В ответ на внедрение ЦМВ активируются фагоцитоз, натуральные киллеры (НК), система комплемента, дендритные клетки и макрофаги (антигенпрезентирующие клетки), CD4+Т-лимфоциты и CD8+Т-лимфоциты, HLA 1 и 2 классов. Для острой фазы инфекции чаще характерна интенсивная поликлональная реакция CD4+ Т-лимфоцитов на антигены нуклеокапсида, в то время как на антигены наружной оболочки вируса, полимеразы и нуклеокапсида дают специфический иммунный ответ преимущественно CD8+ Т-лимфоциты. CD4+ Т-лимфоциты распознают антигены вируса, которые находятся на поверхности иммунных антиген представляющих клеток в особом соединении с рецепторными молекулами HLA 2 класса. Это стимулирует пролиферацию лимфоцитов и выделение ими целого ряда цитокинов. Они возбуждают каскадно нарастающий гуморальный и клеточный специфический иммунный ответ, развитие воспаления (3). Воспаление обычное локализует инфекцию, препятствуя ее дальнейшему распространению. В острую фазу инфицирования СD4+T-лимфоциты скапливаются в большом количестве в селезенке и легких, производят цитокины (IL-2, IL-10, IL-17, IFN, TNF).

Однако при ЦМВИ происходит деградация молекул HLA 2 класса,  угнетение хелперной функции CD4+ Т-лимфоцитов, число этих клеток не увеличивается и даже постепенно уменьшается, реакция их на инфекцию небольшая, соотношение количества CD4+: CD8+ Т-лимфоцитов снижено.

Для ЦМВИ характерна высокая роль специфических CD8+ Т-лимфоцитов. Они обнаруживают и распознают антигены вируса, связанные с молекулами HLA 1 класса, приобретают по отношению к ним цитотоксические свойства (СТL). Эти СТL лизируют зараженные ЦМВ клетки. Среди антигенов ЦМВ наибольшее значение в стимуляции специфических СТL имеют фосфопротеин вирусной оболочки (белок рр65), кодируемый геном UL83. В эксперименте специфические СТL, вызванные иммунизацией белком рр65, при пассивном переносе их в зараженный организм оказались эффективными в подавлении ЦМВИ.

Из большого числа белков, синтез которых в клетке хозяина кодируется вирусными генами, выявлены и изучены белки, способные модулировать ответные защитные, воспалительные и иммунные реакции (обычно тормозят их), а также вмешивающиеся и нарушающие ход последовательности и эффективности распознавания лимфоцитами специфичности чужеродного антигена, его обработки и презентации, участия в иммунном ответе HLA 1 класса. Так, продукты вирусных генов US11, US2, US3, US6 нарушают сигнальную систему клетки-хозяина, что изменяет деятельность белков в эндоплазматическом ретикулуме, затрудняет движение в нем молекул и тормозит перемещение и активацию пептидов, связанных с обрабатывающим антигеном HLA.

Одним из важнейших путей “ ускользания“ ЦМВ от защитных структур хозяина является молекулярная мимикрия антигенов белков, создаваемая геномом вируса. Клеточно-связанный белок G выполняет в норме важнейшую рецепторную функцию в отношении многих необходимых клетке веществ и способствует развитию воспаления в деле ограничения и борьбы с инфекцией. Вирусные гены UL33, US27, US28 стимулируют образование вирусных белков, являющихся функциональными и антигенными гомологами этого рецепторного белка G, и таким путем предупреждают иммунный ответ, тормозят воспалительную реакцию и создаются условия для распространения вируса. Вирусный ген UL144 кодирует синтез структурного гомолога рецептора фактора некроза опухоли (TNF), что затрудняет разрушительное действие последнего на вирусы. Вирусный белок — гомолог молекул клеточного HLA 1класса также кодируется геном ЦМВ, и препятствует центральному иммунному ответу — обработке и презентации вирусных антигенов и очищающему действию CTL. Подобным путем, модулируя шестью генами (UL16, Ul18, ULl40, ULl83, UL141, Ul142) и микро-РНК синтез соответствующих белков гомологов антигенов натуральных киллеров, вирус препятствует действию последних по распознаванию и цитолизу зараженных клеток (39).

Ген ЦМВ кодирует и возникновение вирусного гомолога интерлейкина-10 (CMV IL-10), который связывается с клеточным рецептором IL-10, подавляет пролиферацию и созревание моноцитов и дендритных клеток, синтез цитокинов воспаления, экспрессию антигена HLA, и угнетает другие многочисленные их функции (33) . Снижение при ЦМВИ активности интерлейкина-12 (IL-12, p35), продуцируемого иммунными клетками, угнетает, в свою очередь, образование и выделение интерферона в ответ на антигенный стимул. IFN относится к числу важнейших биологических антивирусных веществ, поэтому его угнетение значительно снижает иммунитет. Вирусные белки вмешиваются в различные защитные механизмы хозяина, тормозят фагоцитоз, деятельность иммунных клеток по распознаванию и уничтожению вирусов, препятствуют образованию антител, затрудняют комплемент-опосредованный лизис вирусов, высвобождение хемокинов, влияющих на активность лейкоцитов, их подвижность, клеточную адгезию.

Вирусная инфекция возникает всегда как результат недостаточности иммунитета и, в свою очередь, вызывает дальнейшую иммунодепрессию. Последняя проявляется у половины больных в ближайшие месяцы — год от начала ЦМВИ присоединением интеркуррентных инфекций или обострением скрытых до этого болезней. Белки ЦМВ влияют и на развитие других болезней. Благодаря мимикрии один из поверхностных антигенов ЦМВ оказался подобным белку человека — CD13 (aminopeptidase N). Этот белок связан с наружной мембраной разнообразных клеток человека и является металлоэнзимом. Анти-CD13 антитела могут вмешаться в патогенез ЦМВИ: нейтрализовать ЦМВ и снизить активность инфекции, но эти же иммуноглобулины могут выступить в роли аутоантител к собственной мембранной протеиназе и при участии избыточно активных аутореактивных лимфоцитов вызвать развитие аутоиммунных болезней с тяжелым течением. Например, у 90% пациентов с воспалительной болезнью кишечника (IBD) выявлена также активная ЦМВИ (27).

Среди 66% больных с язвенным колитом, и у 58% пациентов с болезнью Крона имелась одновременно активная ЦМВИ. У них же обнаружены цитостатические CD13-специфические аутоантитела. Последние взаимодействовали с клетками хозяина и способствовали хроническому воспалению кишечника. Возникновение аутоиммунного процесса всегда обусловлено дисрегуляцией иммунных механизмов, нарушением сопряженной деятельности регуляторных, сигнальных и эффекторных клеток, повреждением системы самоконтроля (10). Устойчивость ЦМВ относительно иммунной системы человека связана также с тем, что вирус, проникший в клетки печени, почек, глаза, поджелудочной железы, яичка, мозга, — в связи с особенностями морфологической структуры этих органов и местного кровообращения (микроциркуляции) часто оказывается недоступным иммуноцитам. Эти клетки не могут в полной мере преодолеть барьеры и атаковать пораженные клетки. Противовирусные антитела также не могут проникнуть через барьер и взаимодействовать с вирусом в клетках ГМ и в мышцах.

Геном ЦМВ, интегрированный в ДНК хозяина и ставший как бы его частью (ДНК-провирус) удается выявить только посредством PCR (ПЦР).

В таком положении геном ЦМВ недоступен ни для антител, ни для иммунных клеток, что создает условия для постоянного пребывания его в организме. При этом возможны несколько вариантов, связанных с установившемся на более или менее длительный промежуток времени динамическим (относительным) равновесием между инфекцией и иммунной системой хозяина.

Содержание книги      Вверх

3.4. Клинико-иммунологические варианты ЦМВИ

1. ДНК вируса сохраняется в геноме ядра клетки хозяина (чаще в моноцитах, дендритных и эндотелиальных клетках), но в протоплазму и в кровь не поступает, функционируют лишь те гены вируса, продукты которых поддерживают его в неактивном состоянии; нет клинических признаков болезни (латентная, или спящая форма инфекции). Механизмы, обеспечивающие длительное пребывание вируса в латентном состоянии, и последующего оживления его, остаются не выясненными. В ходе естественной пролиферации инфицированная клетка делится, и вместе с ДНК хозяина делится геном вируса, идет его репликация и заражение дочерних клеток. Дифференцирование зараженных клеток (моноцит, миелоидный предшественник дендритной клетки и др.) к зрелому фенотипу является причинным фактором, так как сопровождается экспрессией хозяйских и вирусных генов и оживлением вируса. Чаще в этот период происходит активация синтеза вирионов, их выделение в кровь и, если иммунитет почему-либо оказался недостаточным, то развиваются клинические признаки болезни. Но обычно иммунные механизмы быстро уничтожают циркулирующие вирионы, и инфекция продолжает оставаться “ спящей“ в геноме клетки хозяина. Выявленная отчетливая связь между нормальным созреванием миелоидных клеток и оживлением при этом скрытого вируса указывает на постоянный риск обострения болезни и непрерывное антигенное стимулирование вирусом иммунной системы. 

2. Популяция Т-лимфоцитов, как и все биологические системы, обладает способностью к самоконтролю и саморегуляции. В ней участвуют регуляторные Т-клетки (Т-reg) — часть популяции CD4+ T-лимфоцитов, влияющие на реакцию иммунной системы на проникновение в организм инфекционных возбудителей. У большинства людей с латентной инфекцией отмечается длительное время низкая функциональная активность специфических Т-лимфоцитов, что указывает на эффективный иммунный контроль ЦМВИ. Но у немалой части пациентов (33%) для подавления ЦМВИ и удержания болезни в субклиническом состоянии происходит расширение репертуара специфических к ЦМВ CD8+Т-лимфоцитов, высокая их функциональная деятельность (18). Это вызвано тем, что у этих носителей инфекции вирион в ядре клетки хозяина все же периодически синтезируется, но вяло, и в ограниченном количестве, поступает в ток крови. Чаще вирион не разрушает при этом мембрану и саму клетку. Вирус выделяется из организма в слюне или молоке (месяцами), в моче, сперме, вагинальном секрете (по много лет), но явных клинических симптомов болезни нет (идет субклиническая персистирующая инфекция). В обоих вариантах пациенты считаются практически здоровыми, хотя нередко именно они являются источником распространения инфекции и опасны для окружающих.

3. Под влиянием эндогенных факторов (психическое или физическое напряжение, стресс, беременность, гормональные сдвиги), а чаще пока неизвестные причины, или внешних воздействий (травма, охлаждение, ожог, интеркуррентное заболевание, голод и т.п.) инфекция на некоторое время (обычно на 4—6 недель) выходит из-под жесткого контроля иммунных механизмов, вирус начинает более интенсивно размножаться, захватывает те или иные органы и развивается клиника мало или умеренно выраженной манифестации инфекции. Этот вариант, по-видимому, встречается гораздо чаще, чем распознается. Он имеет разнообразные клинические проявления: рецидивирующее вялое воспаление слюнных желез, орхит, многолетние урогенитальные заболевания женщин, “ хроническая простуда“ и др. Поскольку клинические признаки не строго типичные, а выделение вируса не может служить абсолютным доказательством, то для подтверждения диагноза активности ЦМВИ необходимы количественная ПЦР, нарастающая динамика уровня

специфических антител, увеличение вирусной антигенемии.

Видимо, обострение ЦМВИ нередко протекает субклинически, то есть без явной клиники цитомегалии. Однако при этом заметно ухудшается течение сопутствующих воспалительных, аутоиммунных и аллергических болезней. Угрозу для пациента представляет возрастание агрессивности злокачественного опухолевого роста, ангиогенез, скрытое прогрессирование атеросклероза и сосудистой патология, а также частое снижение слуха, увеличение изменений в мозгу, почках, печени (до 20% хронических вирусных гепатитов вызваны ЦМВИ), (8,28).

 Во время беременности у сероположительных женщин вирус активируется, хотя у них клинических признаков обострения болезни чаще нет или они не типичны и слабо выражены. Это не мешает, однако, заражению 1—3% плодов и последующей их болезни. Лактация у кормящих матерей сопровождается резким увеличением концентрации ЦМВ в молоке и тоже без клинических симптомов обострения ЦМВИ у матери.

4. Наиболее сложной проблемой современной медицины стала тяжелая, порой катастрофическая ЦМВИ у больных с приобретенной резко выраженной иммунной недостаточностью. Возникает это состояние часто у больных СПИДом, после пересадки органов, костного мозга, при лечении иммунодепрессантами, в результате ожогов и других тяжелых болезней. В части случаев реципиент получает вместе с донорскими органами, кровью, тканями ЦМВ, бывший у донора в латентном или активном состоянии. В других случаях происходит активация латентной ЦМВИ, которой страдал реципиент; и, наконец, возможно сочетание этих двух вариантов.

Латентная ЦМВИ не вызывает создание стойкого иммунитета против ЦМВ и не предупреждает от повторной суперинфекции другими штаммами того же вируса. ЦМВИ традиционно относится к оппортунистическим инфекциям (ОИ), поскольку по современному канону это заболевание возникает у человека лишь при значительном снижении у него иммунных защитных механизмов, а у здоровых людей в обычных условиях ЦМВ не вызывает заболевание, не может преодолеть его иммунную защиту. Рекомендуется различать инфицирование, то есть проникновение и сохранение возбудителя в организме, от болезни, то есть от клинически выраженных повреждений, связанных с этим вирусом. Действительно, в организме человека присутствуют более или менее длительно или постоянно до 500 различного типа простейших, грибов, микроорганизмов. Часть из них сапрофиты, необходимы человеку, другие — вредители, паразиты, третьи — как будто бы безразличны для человека, но роль большинства бактерий и вирусов пока неизвестна.

Цитомегаловирусная инфекция имеет много необычных вариантов своего течения, осложнений, иммунологических нарушений, последствий.

Сегодня в развивающихся странах почти все население инфицировано ЦМВ. В Африке к 12 месяцам жизни заражены 85% детей, к возрасту 35 лет — близко к 100%. У жителей развитых стран заражение происходит позже, но все же после 60 лет более 90% людей в Европе тоже инфицированы (29). Следовательно, ЦМВ преодолел иммунный барьер практически у всех людей на планете. Преходящие колебания уровня иммунитета бывают у каждого человека, но вряд ли они доходят до степени значительного иммунодефицита у всех. Видимо, человечество имеет дело с возбудителем особого рода, вызвавшим пандемию. Новейшие исследования (31,32) позволяют серьезно усомниться в безобидном характере латентной цитомегалии, особенно на фоне увеличившейся в среднем продолжительности жизни людей во многих странах и возможности длительного медицинского наблюдения. Проникнув в ДНК хозяина, ЦМВ, использует генетические, информационные, энергетические и структурные ресурсы человека. Вирус оказывает, в итоге, повреждающее влияние на жизнедеятельность человека на клеточном, субклеточном и молекулярном уровнях. Отсутствие длительное время клинически видимых специфических симптомов цитомегалии, на основании чего говорят о латентной инфекции, не доказывает благополучное состояние пациента. Скрытый, многие годы вяло текущий патологический процесс (ЦМВИ), угнетающий иммунитет, способствует атеросклеротическому поражению сосудов, опухолевым и другим болезням — в итоге существенно укорачивает жизнь человека.

Многостороннее обследование 90 пациентов с ИБС (коронарной болезнью сердца) включало изучение у них уровни антигенемии рр65, qPCR, IgM, IgG, IL-6, IL-10, CRP. Полученные данные наглядно показали наличие активной ЦМВИ у 15% больных с острым коронарным синдромом и у 10% пациентов со стабильной коронарной болезнью, подтвержденной ангиографией, против 2% положительных находок в контрольной группе здоровых людей (р=0,01). Активная ЦМВИ также ассоциировалась с увеличенной концентрацией в крови IL-6 (11). Авторы делают обоснованные выводы о высокой восприимчивости к ЦМВИ пациентов с КБС, об активации у них латентной инфекции и о высокой роли ЦМВ в патогенезе атеросклероза.

ЦМВ постоянно заражает аортальные эндотелиальные клетки и гладкие мышцы кровеносных сосудов, вызывая в них воспалительный процесс, облегчающий последующее отложение липидных комплексов. Но и сами липидные отложения в стенках сосудов сопровождаются участием иммунных клеток и иммунных комплексов. В эксперименте (16) показано развитие хронического воспаления и атерогенеза в стенках сосудов, вызванное местным иммунным взаимодействием стойко персистирующего вируса со специфическими к нему антителами и Т-лимфоцитами (преимущественно CD8+T-клетками). Эти данные подтверждают иммунопатологический механизм формирования атеросклероза и обусловленных им болезней, и роль ЦМВИ, как ко-фактора сосудистой патологии. 

Предыдущая часть       Следующая часть

Содержание книги

Вверх

Воспоминания. Случай из практики стажера-врача

Posted on by GlavVrach

Продолжение личностно-биографического повествования «Ровесница лихого века», Т.П. Сизых

Предыдущая часть

Следующая часть

Cодержание книги

Вспоминает Н. А. Бранчевская некоторые случаи из своей практики, когда она стажировалась в роддоме № 1. Поступила рожать в роддом девочка в возрасте 14 лет. Нужно было принимать роды. Дежурил врач П. А. Нефедов.

Данная юная роженица, увидев мужчину-врача, просила удалиться, говоря ему: «Уйди, уйди, мне стыдно». На что акушер парировал: «Когда у тебя появился сожитель, стыдно не было». А она ему свое: «Ходишь тут, мужчина, голых баб смотреть». Обращаясь к Нефедову, она настойчиво просила: «Пожалуйста, дед, уходи, мне стыдно! Стыдно!» «Нашел себе внучку», – шутил и ответствовал ей П. А. Нефедов.

Роды в 14 лет требуют большой ответственности. Организм подростков еще не совершенен, и поэтому могут возникнуть разные острые и опасные ситуации в родах. Об оставлении мужчине-врачу роженицы 14-летней и речи не могло быть, поэтому дежурный врач П. А. Нефедов и врач-стажер Н. А. Бранчевская с акушеркой втроем успешно приняли роды у 14-летней женщины.

Хочется обратить внимание на стыдливость юной женщины, которая в начале прошлого века была воспитана у всех. Поэтому так вела себя юная будущая мама.

Надежда Алексеевна освоила теоретические знания и практические навыки, приобрела опыт приема родов, на что ушло три месяца. Надежда Алексеевна самым серьезным образом отнеслась к внедрению и соблюдению правил асептики и антисептики в ею организованном роддоме. Все сотрудники роддома прошли медосмотр и получили допуск к работе. Придя на работу, принимали душ, все переодевались в больничную медицинскую форму. Носили хирургические халаты с завязками на спине, врачи обязательно ходили в головном уборе – колпачках с хорошо забранными волосами, а средний и младший медперсонал в косынках.

У Надежды Алексеевны встал наиболее серьезный вопрос. Где взять опытных, квалифицированных акушерок? Поскольку в городе они были на счету и все они были при месте – работали. Акушерки – это штучные специалисты, и с ними всегда было очень трудно. Практически проблема возникшая была нерешаемая, так как в Красноярске таких специалистов, нуждающихся в трудоустройстве, не было. Обучить из фельдшеров акушерку, нужны еще фельдшера, которых тоже не хватало. Их можно было получить из числа выпускников, но они не обладают опытом этой непростой, специфической работы. Работа их очень ответственна, от их профессионализма напрямую зависит жизнь двоих – матери и дитя. А ей надо было сразу четыре подготовленные акушерки.

Надежда Алексеевна, как свойственно ей было, нашла мудрое решение. Сама находясь на первичной специализации в роддоме № 1, она поговорила со всеми четырьмя акушерками, работающими посменно в роддоме № 1. Она им предложила пойти работать по совместительству в ее 10-коечный роддом Военного городка. При этом они не оставят работы в роддоме № 1. Так она заполучила опытных акушерок: Евгению Байкалову, Марию Гужевскую, Анну Кривенко, фамилию четвертой, к сожалению, Надежда Алексеевна в преклонном уже возрасте не смогла вспомнить. Акушерки работали в роддоме № 1 по графику: сутки дежурили – трое суток отдыхали. Зарплаты были у них маленькими, просто мизерными, два десятка рублей. Жили они материально скудно и сложно, поэтому в подработке всегда была нужда. Тем более что объем работы в роддоме Военного городка был намного меньше, чем в роддоме № 1. Такое разумное решение нашла Н. А. Бранчевская. При этом заполучила сразу всех четырех опытнейших акушерок, честных, добросовестных и ответственных, тем сняв самую серьезную проблему. При этом они были добрыми, мягкими, ласковыми в обращении с роженицами. Качество работы их было высокое. На них можно было полностью положиться. При этом Надежда Алексеевна круглосуточно рядом, так как она работала и жила в Военном городке.

Н.А. Бранчевская в годы заведования роддомом военного гарнизона

За весь период ее работы в роддоме Военного городка осложнений в родах ни разу не наблюдалось и каких-либо чрезвычайных событий тоже. Все относились к работе по-деловому, ответственно, упреждая события. У Н. А. Бранчевской сохранилась справка, свидетельствующая о ее работе в Военном городке.

Другой документ, подтверждающий, где и кем она работала и что действительно ею был введен в строй роддом в Военном городке, – это выписка из приказа № 35.

Итак, Надежда Алексеевна – врач акушер-гинеколог – невольно стала проектировщиком, промышленным гигиенистом, добытчиком, организатором – главным врачом роддома и амбулатории Военного городка. Роддом получился небольшой, на 10 коек, очень уютный, соответствующий требованиям того времени. Роддом строили из расчета, что рожать будут в нем не только проживающие в Военном городке, но и из ближайших деревень, например жительницы из села Иннокентьевка. Для этого в ограждении Военного городка, обнесенного колючей проволокой, сделали из проволоки специальный проход к парадной двери роддома. Поставили снаружи звонок. Таким образом, женщины из поселка поступали в роддом, минуя часовой патрульный пост Военного городка. Жизнь потекла опять своим чередом.

Как видим, преподанным отцом Алексеем Петровичем принципа она строго придерживалась в своей деятельности и жизни. Возникала проблема. Она ее продумывала, принимала решение и доводила дело до его логического завершения. Таким серьезным, ответственным делом, как создание роддома с нуля, было возложено на молодого специалиста, со стажем работы в три года. Н. А. Бранчевская блестяще с ним справилась. Роддом в поселке Военного городка на 10 коек был ею создан, оснащен всем необходимым и обеспечен кадрами, при этом опытными и высококвалифицированными.

«Береженного Бог бережет», гласит народная мудрость. Сотрудники работали так, как их энтузиаст руководитель – главный врач роддома и амбулатории Н. А. Бранчевская. И это несмотря на то, что общий стаж ее работы был небольшим. Здесь сказалось воспитание, данное ей родителями и томскими учеными: любить труд, любить ближнего, как самого себя, быть совестливой, дисциплинированной и ответственной. Прежде чем, что-либо сделать, нужно хорошо подумать, а приняв решение, нести за него всю полноту ответственности. Никогда не менять свое решение, дело доводить до его завершения, добиваясь его исполнения.

Подготовка в Томском государственном университете также сопровождалась православным воспитанием. Профессор по пропедевтике внутренних болезней Адамов внушал студентам: «К больному необходимо относиться так, как бы вы отнеслись к самым добрым и близким вам людям». Так в советское время православные профессора доводили до студентов вторую заповедь Господа Бога.

Профессора имели серьезнейшую духовную и нравственную подготовку, которой одаривали своих воспитанников. Весь процесс обучения в Томске был пропитан не мирскими, а Божьими заповедями в мирской жизни. Ученые Томска в сердцах выпускников сеяли семена добра, сострадания, милосердия, совестливости. Учили их быть упорными в тяжком труде врача. Не останавливаться на достигнутом, а постоянно работать над собой, совершенствуя свои знания и навыки. Таланты, данные вам, нужно преумножить и совершенствовать. В настоящее время в воспитании профессуры не заложен краеугольный камень православного христианства. Немудрено, что сегодня столь часто больные встречаются с обратной стороной нравственных начал – жестокосердием, грубостью, невыполнением своего долго, стяжательством. Деньги, деньги, деньги – это главное, что посеяно в головах немалого числа врачей. А уж о целомудрии в помыслах и делах и говорить не приходится. Заложенное православное воспитание позволило Надежде Алексеевне всегда находить выходы из любых ситуаций, опираясь на свои знания и знания опытных коллег. У Надежды Алексеевны за ее труд была зарплата на ставку врача-хирурга (акушера-гинеколога) 106 рублей, а у терапевта в 1963 г. – 72 рубля. Не деньги были в головах врачей, а была забота сделать свою работу качественно и в срок. Так вести больного, чтобы старшие коллеги не выявили ошибок, ляпусов. Дабы не было стыдно за свою работу ни перед коллегами, а тем паче перед больным. Основной врачебной заповедью было: «Не навреди!» (Гиппократ).

Был в роддоме водопровод с холодной водой. Поэтому воду нужно было подогревать, для этого был сделан большой железный бак. Отопление было в роддоме печное, воду нагревали в этом баке. Для этого поставили и закрепили бак на высоту человеческого роста. В этом баке был кран, а у трубы холодной воды был второй кран. Краны открывали и по общей соединенной трубе и при смешивании получали нужной температуры воду. Это позволило в санпропускнике проводить помывку вновь поступающих рожениц. Так были решены вопросы и их санобработки.

Надежда Алексеевна, завершая воспоминания о ею созданном учреждении, воскликнула:

«Родилка (имею в виду роддом) была как игрушка. Я сама удивлялась тому, что я справилась с этим непростым делом. Все время думала, справлюсь ли я или нет, все ли продумала?» Именно сомнения побуждали ее к ответственному разумному подходу, учету всех аспектов за и против решения того или иного вопроса, и в результате выбиралось наиболее рациональное. И это приводило ее к успеху.

Ответственность Надежды Алексеевны, ее дисциплинированность, самоотверженность, любовь к делу, доброжелательность, коммуникабельность были вскоре оценены. Она стала пользоваться уважением, возрастал соответственно поток больных не только с гинекологическими и акушерскими, педиатрическими, но и другими проблемами. Лабораторий тогда еще вообще не было и соответственно не было ее и в роддоме Военного городка.

Работа в роддоме, женской консультации и в амбулатории проводилась на должном профессиональном уровне, как и ведение родов, о чем свидетельствовали их конечные результаты деятельности. Как сказала Надежда Алексеевна: «Господь ее хранил». За сутки проходило, как правило, одни или двое родов, за неделю 12. Тогда как в городском роддоме № 1 г. Красноярска только за одну ночь проходило 12 родов.

В данном лечебном учреждении она проработает по 11 октября 1938 года. В «Трудовом списке» (первый вариант трудовой книжки) Н. А. Бранчевской под номером 3 есть запись:

«Переведена на заведование I роддома. Основание: Выписка из приказа по Сталинскому райздраву от 1 октября 1938 г. «Приказа 5, §4». Стоит печать и роспись заведующего районным отделом здравоохранения. На печати отражено того времени название учреждения: «Оргкомитет Красноярского горсовета по Сталинскому району, отдел здравоохранения».

Предыдущая часть      Следующая часть

Cодержание книги

Вверх

Помощь детям-аутистам: основные методы коррекции

Posted on by GlavVrach

Помощь детям с аутизмом в нашей стране лучше всего характеризуется выражениями «дикий рынок» или «игра без правил». Ситуация – катастрофическая. Государство предлагает детям не то, в чем они нуждаются, а то, что есть: психиатрический стационар, дом-интернат, индивидуальное обучение, которое некому и негде реализовать. Не установлены специальные требования к условиям, методам и формам коррекционного воспитания и обучения детей аутистов, как было рекомендовано АПН СССР еще в 1989 году.

Аутизм для российской системы специального образования существует полуофициально, поскольку ни в одном документе на законодательном уровне обучение детей с расстройствами аутистического спектра (РАС) не упоминается. Что же делать родителям? Какой метод коррекции подойдет именно вашему ребенку, разбираемся в этой статье.

Основные способы коррекции аутизма

Подходов к коррекции аутизма несколько, за последние 15 лет появилось много литературы на этот счет. Широко известны такие методы, как прикладной поведенческий анализ, эмоционально-уровневый подход, различные варианты эстетотерапии, методы с использованием животных, воздействие на сенсорику. Главная причина такого разнообразия заключена в самом определении синдрома детского аутизма и РАС, выделенных на основе поведенческих характеристик.

Существует несколько классификационных систем РАС: МКБ-10 (Международная классификация болезней (англ. International Classification of Diseases ICD-10) и DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders – руководство по диагностике и статистике психических расстройств, принятая в США). 

В соответствии с классификацией аутизм определяется как:

  • Качественные нарушения в сфере социального взаимодействия, в сфере вербальной и невербальной коммуникации.
  • Повторяющиеся и стереотипные модели поведения, интересов и видов деятельности.
  • Нарушение процессов символизации.

За каждым из этих пунктов могут стоять разные причины и механизмы развития, и внешне похожие поведенческие проявления могут оказаться весьма различными. Синдром детского аутизма и другие формы РАС являются неспецифическими в плане этиологии и патогенеза болезни. Из всех механизмов психических процессов ведущим при РАС является асинхрония развития. То есть отдельные психические функции могут в сравнении с типичным развитием отставать, а другие – развиваться. Кроме того, становится очевидным, что при разных формах аутизма нарушения развития касаются не только психики, но и нервной, эндокринной, иммунной, а также соматических систем: обмен веществ, сердечно-сосудистая, желудочно-кишечная.

Также аутизм часто сочетается с другими видами нарушения развития: общим недоразвитием, дисгармонией, задержкой развития, глухотой, алалией, отсутствием речи (мутизм). Вышеперечисленные факторы создают основу для многообразия клинической картины синдрома и становятся предпосылками коррекционных подходов. Поскольку все дети с РАС разные по эмоциональным, интеллектуальным и речевым характеристикам, подход к каждому индивидуален.

аутизмРодителям или лицам их заменяющих сложно понять, что такое аутизм, сказывается сложность патологии, искаженность получаемых сведений, отсутствие или недостаточность поддержки специалистов. Большую роль в нашей стране играет низкий уровень толерантности общества – ребенок не должен отличаться от других. Быть не таким как все не только зазорно, но и страшно. Еще труднее принять аутизм своего ребенка как данность. Почти 70 лет изучения этой болезни и лечебно-коррекционной работы привели ученых к выводу, что аутизм – патология не только хроническая, но и пожизненная. Попытки вылечить аутизм или преодолеть его с помощью специальных методов обучения иногда приводят к достижению высокого уровня социальной адаптации, но эти исключения лишь подтверждают правило: вылечить аутизм нельзя. Непонимание природы аутизма и дефицит информации затрудняет формирование толерантного отношения к людям с аутизмом. Но спрос рождает предложения, следовательно, возникает рынок услуг, отличающийся большим своеобразием.

Психофармакология при аутизме

С момента появления термина «детский аутизм» неоднократно предпринимались попытки медикаментозного вмешательства. Но в США и странах Западной Европы опыт применения нейролептиков был связан с большим количеством побочных эффектов и расценивался как негативный. Сложилось мнение, что поскольку аутизм – это не болезнь, а нарушение развития, то и лечить его медикаментозно бессмысленно.

С начала 90-х годов на Западе интерес к медикаментозной терапии возобновился. 50% родителей прибегают к тем или иным формам психофармакологии: от иван-чая до мелатонина. Использовались антидепрессанты, нейролептики, антиконвульсанты и разного рода стимуляторы. Но большинство исследователей склоняются к мнению, что лекарство направлено на определенный поведенческий признак, проявляющийся при аутизме, а не на болезнь в целом.

Ведущие современные классификационно-диагностические системы рассматривают медикаментозное воздействие как один из компонентов комплексного воздействия при ведущей роли психолого-педагогических приемов. Многие исследователи считают, что одна из основных задач психофармакотерапии – создать оптимальные условия для продуктивной работы педагога и психолога. Как ни странно, многие родители детей с РАС больше склоняются к медикаментозной терапии, чем к использованию психолого-педагогических методов.

Психолого-педагогические методы

Метод коммуникации с поддержкой

Коммуникация осуществляется при помощи другого человека. Впервые этот метод использовали в Австралии в 70-80-х. 12 учеников с ДЦП могли общаться, печатая текст на клавиатуре. Их руку должен держать при этом другой человек. Вскоре этот метод подхватили в США, считая, что отсутствие экспрессивной речи, характерное для многих инвалидов, не означает отсутствия у них внутренней речи. Сторонники метода коммуникации с поддержкой опираются на положительный опыт, когда три человека из группы испытуемых научились печатать самостоятельно и выражать свои мысли.

К настоящему времени появилось огромное количество научных исследований, опровергающих эффективность этого метода. По данным многих ученых, авторами напечатанных сообщений часто являются не сами аутисты, а фасилитаторы – люди осуществляющие поддержку. Пока применяется метод коммуникации с поддержкой, упускаются многие реальные возможности коррекционной работы.

Метод холдинг-терапии 

аутизмМетод холдинг-терапии (от английского hold – держать), или терапии принудительным удержанием, предложен американским психиатром М. Welch в 80-е годы. Этот метод призван восстановить базальное эмоциональное доверие семье, которое было потеряно из-за неправильного поведения родителей и курения во время беременности. Нарушается равновесие между системами «приближения» и «избегания» эмоциональной сферы ребенка в сторону последней.

Внешне метод выглядит просто: мать прижимает ребенка к груди так, чтобы можно было смотреть ему в глаза. Ребенок проходит несколько стадий: конфронтации, отвержения, сопротивления, и разрешения. Мать должна успокаивать ребенка, даже когда он вырывается из рук, кусается, плюется, царапается, гладить его по голове и говорить, как она его любит. На последней стадии сопротивление ребенка прекращается и устанавливается контакт «глаза в глаза». Однако в специальной литературе высказывается сомнение как в научной обоснованности положении о нарушении «базального доверия», так и с жестким, близким к насилию, поведением специалиста сеанса холдинг-терапии. Нежелательно также установление связи насилие-обучение. Эмоционального контакта можно добиться и другим, более «мирным» путем. Холдинг-терапия – не панацея, но у этого метода есть свои сторонники и свои противники. Выбор остается за родителями.

Существуют и другие методы коррекции аутизма, но об этом – в следующей статье.

Автор Юлия Савельева

Аминокислоты, содержащиеся в плазме крови

Posted on by GlavVrach

Содержание важнейших аминокислот в плазме крови

[Збарский Б. И. и др., 1972]

Аминокислота

Содержание

Аминокислота

Содержание

мг%

мкмоль/л

мг%

мкмоль/л

 Гликокол

2,8–3,0

 Аргинин

1,6–3,0

91,8–172,2

 Аланин

3,2–5,6

359,0– 628,3

 Лизин

2,1–5,3

143,9–363,1

 Метионин

0,3–0,5

20,1–33,6

 Глутаминовая кислота

0,8–1,1

54,4–74,8

 Валин

2,2–3,2

188,1–273,6

Глутамин

7,5–8,3

513,8–568,6

 Лейцин

1,7–3,3

129,7–251,8

 Пролин

2,6

222,2

 Изолейцин

1,6–2,0

121,1–152,6

 Серин

1,16

110,4

 Тирозин

1,4–1,5

77,3–82,8

 Треонин

1,9–2,1

159,6–176,4

 Фенилаланин

1,4–1,9

84,7–114,9

 Гистидин

1,7–2,1

109,7–135,5

 Триптофан

1

49

 Цистеин

2,0–3,0

166,6–249,9

Читайте также:

ВЕСЬ список анализов крови и их расшифровка

Глава 2. Материалы и методы исследования

Posted on by GlavVrach

1-я глава 3-й части           2 глава            3-4 главы 3-й части

Содержание монографии

Глава 2. Материалы и методы исследования

Содержание 2-й главы:

2.1. Экспериментальная часть

2.2. Клиническая часть

2.3. Общеклинические методы исследования

2.4. Методы оценки иммунного статуса

2.5. Оценка метаболических и липидных параметров

2.6. Методы математического анализа

2.7. Использованные схемы лечения больных острым панкреатитом


2.1. Экспериментальная часть

Экспериментальная часть выполнена на 30 белых крысах линии ”Vister” массой 200-250 гр. Всего произведено 3 серии опытов, распределение животных по сериям представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение опытов по сериям


№

Кол-во

Характер эксперимента

Метод лечения

1-я группа

1.

10крыс

Здоровые животные, изучение исходных контрольных данных

Без лечения

2-я группа

2.

10крыс

Отработка модели ОПГП

Без лечения

3-я группа Изучение применения ОФР в лечении острого панкреатита.

3.

10крыс

Модель ОПГП

Лаваж брюшной полости ОФР

Накануне проведения эксперимента животных в течение 12 часов не кормили. Пользовались эфирным наркозом, осуществляя его затравкой животного в банке, на дне которой находился тампон, смоченный эфиром.

Используемая модель экспериментального острого панкреатита (ЭОП) относится к моделям гипертензионного происхождения (или каналикулярно-гипертензионного по Шалимову А.А. и др.(1983)), которые основаны на создании повышенного гидростатического давления в панкреатическом протоке (окклюзия эмболом, перевязка панкреатического протока, создание дуоденостаза и прочие). В целом эта группа методов отражает теорию «общего канала» [51].

Операция по моделированию экспериментального острого панкреатита заключалась в следующем: брюшная полость вскрывалась срединным доступом с помощью специального набора инструментов, производилась ревизия органов брюшной полости. В рану выводили участок ДПК в области впадения в нее общего желчного протока (рисунок 6).

После выведения ДПК прошивали и лигировали общий желчный проток в бессосудистой зоне, затем погружали в брюшную полость (рисунок 7).

Рану передней брюшной стенки ушивали послойно двумя рядами шелковых швов. Оперативное вмешательство выполнялось в течение 3-5 минут. Выбранная модель хорошо воспроизводима и позволяет получить острый отечный панкреатит в 100% случаев, что подтвердило вскрытие животных.

Начиная с первых суток после воспроизведения острого панкреатита, у всех крыс появлялись признаки нарушений в виде ухудшения общего состояния, отказа от пищи и воды, вялости, безразличия к раздражителям, снижалась масса тела. Внешний вид животных также ухудшался – шерсть теряла блеск, становилась “ершиком”.

Рис. 6. Область впадения желчного протока в ДПК

Рис. 7. Прошивание желчного протока


При макроскопии определялись кровоизлияния и стеатонекрозы в ткани железы, ферментативный перитонит и стеариновые бляшки на висцеральной брюшине, паретически раздутые петли кишечника (рисунок 8).

Рис. 8. Экспериментальный панкреатит


Все крысы были подвергнуты аутопсии с забором крови и взятием биоптатов из ткани поджелудочной железы.

Вверх               Содержание монографии

2.2. Клиническая часть

Работа проведена на базе 1-го и 2-го хирургических отделений, отделения интенсивной терапии и реанимации ГКБ N7 г.Красноярска. Под наблюдением находилось 83 больных с различными формами острого панкреатита.

В зависимости от формы ОП были выделены две клинические группы: больные отечной формой острого панкреатита (ОФОП) – 54 чел. (78,3%) и деструктивной формой заболевания (ДФОП) – 29 чел. (21,7%).

Результаты распределения больных по этиологическому фактору представлены в таблице 2.

Среди больных преобладали женщины (64%). Это, по-видимому, связано с более высокой частотой встречаемости у них желчнокаменной болезни и нарушений жирового обмена. Значительная часть больных – лица среднего и пожилого возраста (58%).Сроки поступления в стационар колебались от 24 до 48 часов с момента начала заболевания.

Таблица 2

Этиологическая структура больных острым панкреатитом в зависимости от клинической формы заболевания


№

Показатель

Форма острого панкреатита

Отечный

Деструктивный

1.

Число больных

54

65,1%

29

34,9%

2.

Возраст, годы

36,78±11,38

43,41±13,86

3.

Этиология:

алкогольный

билиарный

травматический

после ЭРХПГ, ЭПСТ

не установлена

28

20

1

—

5

51,8%

37,0%

1,8%

—

9,2%

13

11

1

1

3

44,8%

37,0%

3,4%

3,4%

10,3%

В таблице 3 показано деление больных по степени распространенности процесса в поджелудочной железе.

Таблица 3

Распределение больных по степени распространенности процесса в поджелудочной железе


№

Диагноз

Количество

контр.

опыт

1.

Отечный панкреатит

15

39

2.

Субтотальный геморрагический панкреонекроз

4

2

3.

Субтотальный жировой панкреонекроз

3

6

4.

Тотальный смешанный панкреонекроз

5

9

Итого

27

56

Вверх               Содержание монографии

2.3. Общеклинические методы исследования

Общеклинические методы исследования включали общий осмотр, термометрию, измерение артериального давления, ФГС, УЗИ ГПДЗ. У всех больных брали кровь для клинического анализа с подсчетом количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов и определения скорости оседания эритроцитов.

Биохимическое исследование включало следующие параметры: билирубин, мочевина, креатинин, общий белок, протеинограмма, активность аспартат- и аланин аминотрансфераз (АсАТ, АлАТ) с расчетом коэфициента де Ритиса (АсАТ/АлАТ), щелочной фосфатазы (ЩФ) и гамма-глутамилтрансферазы (Г-ГТФ).

Билирубин определяли методом Индрашека, мочевину по цветной реакции с диацетилмонооксимом, креатинин – по Попперу, общий белок по метду Лоури, белковые фракции электрофоретическим методом, АсАТ и АлАТ по методу Райтмана и Френкеля. Щелочную фосфатазу по Бодански, Г-ГТФ спектрофотометрическим методом.

Данные общеклинических методов исследования заносились в карты наблюдения.

Вверх               Содержание монографии

2.4. Методы оценки иммунного статуса

В работе для оценки иммунного статуса больных производилось: определение показателей лейкограммы, показателей клеточного, гуморального звеньев иммунитета, а также изучение структурно-метаболических параметров лимфоцитов.

Для определения лейкограммы у обследуемых утром натощак производился забор крови из пальца. Абсолютное количество лейкоцитов определяли в камере Горяева по общепринятой методике. Морфологию лейкоцитов и процент каждой популяции просчитывали после окраски мазка крови азур-эозином. Далее подсчитывалось абсолютное количество лимфоцитов [81].

Одновременно с забором крови из пальца производили забор крови из локтевой вены для выделения лимфоцитов, которые в дальнейшем использовались для фенотипирования моноклональными антителами и определения структурно-метаболических параметров (активности ферментов и липидного спектра). Консервантом служил 0,6% охлажденный до 4-5С раствор ЭДТА на физиологическом растворе, который смешивали с кровью в соотношении 1:9 (Новиков Д.К., Новикова В.И., 1996). Выделение взвеси лимфоцитов из крови производили по A.Boyum (1968). Для последующего определения активности ферментов лимфоцитов отделяли 1 млн клеток и замораживали их при температуре –20ºС, для изучения липидного спектра замораживали 2 млн клеток.

2.4.1. Определение фенотипа лимфоцитов с помощью  моноклональных антител


Фенотипирование лимфоцитов проводилось методом непрямой иммунофлюоресценции с помощью мышиных моноклональных антител к молекулам различных CD-рецепторов лимфоцитов. Анализ образцов проводился на люминесцентном микроскопе Люмам И-1. При постановке реакции учитывались рекомендации Р.М.Хаитова, Б.В.Пинегена (1995). В работе использовались мышиные моноклональные антитела ЗАО «Сорбент» к CD3 (Т-лимфоциты), CD4 (Т-хелперы), CD8 (Т-супрессоры), CD19 (В-лимфоциты), меченные ФИТЦ.

2.4.2. Оценка состояния гуморального звена иммунитета


Количество В-лимфоцитов определялось по экспрессии рецепторов СД-19 в реакции непрямой иммунофлюоресценции. Функциональная активность В-лимфоцитов подсчитывали по уровню основных классов иммуноглобулинов в сыворотке крови – IgA, IgG, IgM. Концентрация сывороточных иммуноглобулинов A, M, G определялась по методике радиальной иммунодиффузии (G.Мanchini et аl., 1964) при помощи диагностических моноспецифических сывороток человека. Эта методика основана на измерении кольца преципитации, образующегося при внесении исследуемой сыворотки в лунки, вырезанные в слое агара, в который предварительно диспергирована моноспецифическая сыворотка. В стандартных условиях опыта диаметр кольца преципитации прямо пропорционален концентрации исследуемого иммуноглобулина. Содержание иммуноглобулинов устанавливали относительно контрольной сыворотки крови человека с известной концентрацией иммуноглобулинов.

Вверх               Содержание монографии

2.5. Оценка метаболических и липидных параметров

2.5.1. Тонкослойная хроматография липидов лимфоцитов


Для проведения тонкослойной хроматографии брали пробу, содержащую 2,0* 106 лимфоцитов. В дальнейшем экстракцию липидов из пробы проводили по методу Фолча с соавт. (1957). После экстракции липидов в смеси хлороформ-метанола (2:1 по объему) и ее упаривания, экстракт наносили на силуфолевые пластины фирмы “Cavaler’, которые заранее активировались при 110ºС в течение 1 часа.

Разгонка липидных фракций на пластинах осуществлялась при предварительно насыщенных в течении 2-2,5 часов парами хроматографической смеси (гексан, этиловый эфир, ледяная уксусная кислота в объемном соотношении компонентов 85:15:1). После разгонки фракций пластины просушивали, опрыскивали 5% раствором фосфорномолибденовой кислоты в 96% этаноле и прогревали до 110-120ºС в сухожаровом шкафу.

Следующим этапом анализа липидного спектра лимфоцитов крови была обработка силуфолевых пластин на денситометре “Хромоскан-200”. Сначала на приборе описывались пики, соответствующие по своим размерам величине липидных фракций, а затем интегратором денситометра определялась доля каждого из пиков. В дальнейшем обработку денситограмм производили на ПЭВМ, на котором обсчитывался процент каждой фракции липидов.

 

2.5.2. Тонкослойная хроматография ткани поджелудочной железы


Липидный спектр ткани поджелудочной железы исследовали с помощью метода тонкослойной хроматографии. К 3-4 мг ткани, полученной в ходе эксперимента, после замораживания-размораживания, гомогенизации и осмотического лизиса дистиллированной водой добавляли 3-4 мл смеси хлороформ-метанола (2:1 по объему) и оставляли при комнатной температуре на 1 сутки для экстракции липидов. Затем хлороформную фазу смеси, содержащую липидный экстракт, при комнатной температуре упаривали досуха при пониженном атмосферном давлении. После этого в пробирку вносили 40 мкл хлороформа и растворяли в нем сухой остаток. Хлороформный раствор липидов наносили на силуфолевые пластины и разгоняли в хроматографической камере смесью растворителей гексан – этиловый эфир – ледяная уксусная кислота (85:15:1 по объему). Объем липидных фракций оценивался на денситометре “Хромоскан-200” по размеру и интенсивности их пятен, проявленных опрыскиванием 5% раствором фосфорномолибденовой кислоты на 96% этаноле и воздействием температуры 110-120ºС.

Методом тонкослойной хроматографии с последующей денситометрией определялись объемы фракций липидов: суммарных фосфолипидов, холестерина, свободных жирных кислот, триацилглицеридов, эфиров холестерина (ФЛ, ХОЛ, СЖК, ТАГ, ЭХ).

2.5.3. Определение активности НАД(Ф)–зависимых дегидрогеназ в лимфоцитах

Активность ферментов выявляли по методике Савченко А.А., Сунцова Л.Н., (1989) [133]. При помощи биолюминсцентного метода подсчитывали содержание следующих ферментов лимфоцитов: Г6ФДГ, Г3ФДГ, ЛДГ, НАДМДГ, НАДФМДГ, НАДГДГ, НАДФГДГ, НАДИЦДГ, НАДФИЦДГ и ГР.

Для разрушения мембран лимфоцитов помимо осмотического лизиса использовали раствор детергента – ДТТ в концентрации 0,001 М. Из пробы забирали 50 МКЛ суспензии и вносили в инкубационную смесь, содержащую субстрат и кофактор для конкретного фермента. Инкубационную смесь, в составе которой были исследуемый фермент, субстрат и кофактор инкубировали в термостате при 37ºС – 30 минут. Затем 150 мкл инкубированной смеси вносили в кювету биолюминометра БЛМ-8801 (производитель СКТБ “Наука” г.Красноярск), содержащую 50 мкл раствора ФМН в концентрации 0,000015 М, 10 мкл смеси ФМН-оксидоредуктаза-люцифераза и 50 мкл раствора альдегида С14 . Перечисленные растворы, составляющие биолюминсцетную систему, предварительно разводились в 0,1 М К_-Na- фосфатном буфере с рН 7,0. Кювету помещали в биолюминометр и учитывали уровень биолюминсценции до его максимума. Активность ферментов определялась по калибровочному графику и выражалась в международных ферментативных единацах на 10000 лимфоцитов, где Е= 1 мкмоль.

Концентрации субстратов, кофакторов и рН среды для исследуемых ферментов представлены в таблице 4.

Таблица 4

Значения рН буфера для установления активности ферментов

Фермент

Субстрат (мМ)

Кофактор (мМ)

рН буфера

Г6ФДГ

Г6Ф – 1,5

НАДФ – 0,025

9,8

Г3ФДГ

Г3Ф – 0,5

НАД – 0,35

9,8

ЛДГ

Лактат – 2,0

НАД – 0,5

9,0

МДГ

Малат – 2,0

НАД – 2,5

9,8

НАДФМГ

Малат – 7,5

НАДФ – 0,375

9,8

НАДФГГ

Глутамат – 0,5

НАДФ – 1,65

9,8

НАДГДГ

Глутамат – 8,7

НАД – 8,1

9,8

НАДИЦГ

Изоцитрат – 5,0

НАД – 5,0

7,8

НАДФИЦДГ

Изоцитрат – 1,375

НАДФ – 0,075

7,4

ГР

GSH – 0,5

НАДФН – 0,0025

7,4

Примечание: среды с рН 9,0 и 9,8 были приготовлены на трис-буфере с рН 7,0, 7,4 и 7,8 – на К+, Na+ – фосфатном буфере.

Рабочий раствор трис-буфера с рН= 9,0 готовили каждый день работы с методикой заново. Ферментативная система, использованная для определения дегидрогеназ, включала в себя ФМН-оксидоредуктазу и люциферазу светящихся бактерий. Принцип реакций:

+оксидоредуктаза

1) ФМН + НАД/Ф/Н + Н ———————— ФМН Н + НАД/Ф/.

+люцифераза

2) ФМН Н + RCHO + О ———————— ФМН + Н О + RCOOH + Rn

где RCHO – алифатический альдегид, RCOOH – жирная кислота, Rn – квант света.

В ходе реакции происходит высвобождение квантов света, которые улавливаются фотоэлектроумножителем биолюминометра.

НАД(Ф)Н-реагент – это лиофилизированная смесь ферментов люциферазы и оксидоредуктазы. Полученные показатели активности ферментов несколько отличаются от показателей, приводимых для здоровых лиц авторами указанной методики. Это связано с тем, что в авторском варианте метода выделенные из крови лимфоциты отмываются и консервируются (до определения в них активности ферментов) замораживанием в культуральной среде 199, содержащей большое количество самых разнообразных субстратов метаболизма. Последнее обстоятельство способно существенно влиять на уровень определяемых ферментных показателей и поэтому с целью исключения этого влияния для отмывания и дальнейшей консервации клеток мы использовали забуферный изотонический раствор NaCl.

Для изготовления НАД(Ф)-реагента применяют очищенные методом ионообменной хроматографии и гель-фильтрации люциферазы из светящихся бактерий Photobacterium leiognathi и оксиредуктаза из Vibrio fischeri (Институте биофизики СО РАН [147]).

2.5.4. Определение активности НАД(Ф) – зависимых дегидрогеназ в ткани поджелудочной железы


Из участков ткани поджелудочной железы, по макроскопической оценке не подвергнутых изменениям (в контрольной группе) или с проявлениями панкреатита (в группах 2-ой и 3-ей), производилось выделение фрагмента массой 5-10 мг для определения активности метаболических ферментов и липидного спектра клеток железы.

Ткань поджелудочной железы с фиксированной на аналитических весах массой (2-3 мг) разрушали в гомогенизаторе (механически, затем замораживание-размораживание и лизис при добавлении дистилированной воды) и полученную суспензию центрифугировали 10 минут при 3000 об/мин. В надосадочной жидкости определяли активность внутриклеточных НАД(Ф)-зависимых ферментов описанным выше биолюминесцентным методом; результаты исследования выражались в мкЕ на 1 микрограмм ткани.

2.5.5. Определение активности НАД(Ф) – зависимых дегидрогеназ в цельной крови

Для определения ферментов цельной крови у обследуемых утром натощак производился забор крови из пальца. Кровь с добавлением гепарина замораживали, затем разрушали в гомогенизаторе (механически, затем замораживание-размораживание и лизис при добавлении дистилированной воды) и полученную суспензию центрифугировали 10 минут при 3000 об/мин. В надосадочной жидкости определяли активность внутриклеточных НАД(Ф)-зависимых ферментов описанным биолюминесцентным методом; результаты выражались в мкЕ на 1 микрограмм ткани.

Общий объем лабораторных исследований представлен в таблице 5.

Таблица 5

Объем и виды проведенных исследований


Клиническая группа

Лейкограмма

Иммунограмма

БЛ исследования ферментов цельной крови

БЛ исследования ферментов лимфоцитов

Исследование липидного

спектра лимфоцитов

Больные

отечной

форформой панкреатита

96

96

18

50

50

Больные различными формами панкреонекроза

42

42

—

20

20

Всего выполнено

138

138

18

70

70

Вверх               Содержание монографии

2.6. Методы математического анализа

Полученный в исследованиях материал был обработан методами статистического анализа, используемыми в биологии и медицине и описанными в руководствах М.В.Славина (1989) и Г.Ф.Лакина (1990).

Для всех данных определялись среднее арифметическое значение (X), ошибка среднего арифметического (x). Оценка достоверности различий средних проводилась с использованием критерия Стьюдента [41].

Статистическая обработка материала производилась на PC Pentium-3, с использованием пакета статистических программ Excel 2000 приложения Microsoft office для среды. Результаты статистической обработки сведены в таблицы и использованы в рисунках.

Вверх               Содержание монографии

2.7. Использованные схемы лечения больных острым панкреатитом

2.7.1. Принципы общего лечения больных ОП


Диагноз ставился на основании жалоб, анамнеза, клинико-лабораторных данных, результатов осмотра и ультразвукового исследования гепато-панкреато-дуоденальной зоны и по показаниям диагностической лапароскопии.

У больных с различными формами панкреонекроза в течение первых суток придерживались активно-выжидательной тактики. Проводили интенсивную консервативную терапию с включением в комплекс лечебных мероприятий спазмолитиков, цитостатиков, анальгетиков, кровезаменителей дезинтоксикационного и гемодинамического ряда.

Показанием к операции в экстренном порядке являлся распространенный перитонит при неуточненном источнике (10 больных), в срочном – прогрессирующая интоксикация и полиорганная недостаточность, несмотря на проводимую комплексную консервативную терапию в течение 12-24 ч (12 больных) или отсутствие положительного эффекта от проводимой интенсивной терапии в течение 2-3 суток от начала терапии (6 больных). В сроки более 2 нед от начала заболевания показанием к операции служили «поздние» постнекротические септические осложнения панкреонекроза (1 больной).

Диагностическая лапароскопия была проведена у 43 больных. У 14 больных была выявлена отечная форма панкреатита, а у 29 – деструктивный панкреатит. Жировой панкреонекроз отмечен у 9 больных, гемморрагический – у 6, смешанная форма панкреонекроза – у 14. Видеолапароскопия проводилась с целью выбора дальнейшей тактики лечения.

Для 7 больных с жировой формой панкреонекроза опреативное вмешательство закончилось лапароскопическим дренированием сальниковой сумки и наложением разгрузочной холецистостомы, у 3 – выполнена лапароскопическая холецистэктомия с дренированием общего желчного протока.

У 19 больных после лапароскопии были произведены дренирующие операции, включающие лапаротомию, абдоминизацию поджелудочной железы, марсупилизацию с дренированием сальниковой сумки и наложением разгрузочного дренажа билиарного тракта.

Послеоперационное интенсивное лечение включало антибактериальную и инфузионную терапию (коллоидные и кристалоидные растворы, белковые препараты, растворы, корригирующие кислотно-щелочное состояние и электролитный баланс, гемотрансфузии), цитостатики, ингибиторы протеаз, антикоагулянты.

Из антибактериальных препаратов, в основном использовали аминогликозиды (гентамицин) в комбинации с пенициллинами (оксациллин, ампициллин) или линкозамидами (линкомицин) и метронидазолом. Препаратами резерва в этот период служили цефалоспорины 2-3 поколения. Длительность антибактериальной терапии составляла не менее 7 суток.

Из методов экстакорпоральной детоксикации применяли плазмаферез у 11 больных, гемосорбцию – у 4, ультрафиолетовое облучение крови – у 6.

На фоне традиционной терапии 19 больных с деструктивными формами панкреатита получали сандостатин. Препарат вводили внутривенно по 100-200 мкг 2 раза в день в первые сутки до операции, по 100 мкг внутривенно 2 раза в день больным с жировым панкреонекрозом и по 200 мкг – с геморрагическим и смешанным панкреонекрозом в течение 5-9 суток [211].

В одном случае у больной с тотальным панкреонекрозом, возникшем в послеродовом периоде, сформировался панкреатический свищ, который на фоне применения сандостатина закрылся к концу второй недели.

У 22 больных с отечной формой острого панкреатита препарат вводили внутривенно по 100 мкг 2 раза в сутки, в течение 3-х дней (без использования традиционной терапии) и в дозировке 50 мкг 2 раза в день подкожно на фоне традиционной терапии. При этом болевой синдром купировался к концу 1-х суток, а показатели амилазы приходили к норме к концу 3-х суток. Развитие деструктивной формы панкреатита отмечено в 1 случае.

2.7.2. Применение озонотерапии


Начиная с первых суток после поступления в стационар, 23 больным острым панкреатитом проводилась озонотерапия в течение 8 суток. Озонирование физиологического раствора осуществляли на установке фирмы «Медозон» УОТА-60-01. Озонированный физиологический раствор вводили один раз в сутки в объеме 400мл с концентрацией озона 4-7 мг/л. В этой группе при деструктивной форме (12 больных) сочетали общую озонотерапию с санацией брюшной полости ОФР.

У 15 больных в послеоперационном периоде с целью деконтоминации проводили ректальные инсуфляции газообразной озонокислородной смеси в количестве 50-500 мл с концентрацией озона 5-60 мкг/мл.

2.7.3. Применение глутоксима


На фоне традиционной терапии глутоксим получало 9 больных отечной формой панкреатита; препарат вводился внутримышечно ежедневно по 5-40 мг (50-300 мг на курс) в течении 5 дней.

В зависимости от применяемой схемы лечения все больные были разделены на группы, которые представлены в таблице 6.

Таблица 6

Разделение больных ОП в зависимости от метода терапии


Клиническая группа

Традиционная терапия

(группа А)

Озонотерапия

(группа В)

Глутоксим

(группа С)

  
 

Больные отечной формой панкреатита

25

20

9

  

Больные различными формами панкреонекроза

29

—

—

  

1-я глава 3-й части           2 глава            3-4 главы 3-й части

Содержание монографии

Диатез? Атопический дерматит! Причины и симптомы

Posted on by GlavVrach

Диатез (также атопический или экссудативный диатез) – это традиционное название атопического дерматита у грудных младенцев. Несмотря на широкое использование терминов «детская экзема» и «диатез», в классификацию ВОЗ внесено признанное аллергологами название «атопический дерматит». Поговорим о симптомах, причинах, факторах риска диатеза у младенцев, детей и взрослых.


Атопический дерматит (АтД) – это генетически обусловленное, хроническое, рецидивирующее заболевание кожи, клинически проявляющееся первично возникающим зудом, лихеноидными папулами (в младенчестве папуловезикулами) и лихенификацией. В основе патогенеза АтД лежит измененная реактивность организма, обусловленная иммунологическими и неиммунологическими механизмами. Заболевание часто встречается в сочетании с личным или семейным анамнезом аллергического ринита, астмы или поллиноза.

Немного статистики


Распространенность атопического дерматита возросла за последние три десятилетия и составляет в развитых странах, по мнению разных авторов, 10-15% у детей в возрасте до 5 лет и 15-20% у школьников.

У 45% детей Атопический дерматит развивается в течение первых 6 месяцев жизни, у 60% – в течение первого года и по крайней мере у 85% – в течение первых 5 лет. В зрелом возрасте атопический дерматит развивается только у 16,8% взрослых больных.

В 80% случаев семейный анамнез отягощен, причем чаще по линии матери, реже по линии отца, а часто – по обеим. Если атопические заболевания есть у обоих родителей, риск заболевания у ребенка составляет 60-80%, если у одного – 45-50%, если оба здоровы – 10-20%.

Причины атопического дерматита

Причины атопического дерматита складываются из ряда факторов:

1. Наследственность

Как было показано выше, наличие атопии, особенно АтД, у родителей значительно повышает риск развития и более тяжелого течения раннего атопического дерматита у детей. Это одна из причин.

2. Аллергены

В первые годы жизни АтД является следствием пищевой аллергии. Частой причиной являются белки коровьего молока, яйца, злаки, рыба, а также соя. Это связано с врожденными и приобретенными нарушениями функций пищеварительного тракта, неправильным вскармливанием, ранним введением в рацион питания высокоаллергенных продуктов, кишечным дисбактериозом, нарушением цитопрoтективного барьера и т.д., что способствует проникновению антигенов из пищевой кашицы через слизистую оболочку во внутреннюю среду организма и формированию сенсибилизации к пищевым продуктам.

С возрастом ведущая роль пищевой аллергии как причина АД уменьшается (например, до 90% детей, не переносивших коровье молоко, приобретают способность его переносить к 3 годам), и на первый план выходят такие аллергены, как клещ домашней пыли, перхоть животных, пыльца растений, споры плесневых грибов.

3. Питание новорожденных

Известны преимущества грудного вскармливания, но необходимо соблюдение гипоаллергенной диеты кормящей матерью. В исследованиях показано, что кормление грудью в течение по крайней мере 4 месяцев приводит к снижению частоты АтД у младенцев.

Синдром срыгивания у детей

4. Иммунопатология (доказано участие иммунологических факторов в развитии АтД)

Причины, обостряющие течение атопического дерматита (триггеры):

1. Стресс

2. Аллергены


Пищевая аллергия актуальна до 3-летнего возраста. После трех лет она обычно проходит. В старшем возрасте более характерна сенсибилизация к пыльцевым, бытовым, эпидермальным и бактериальным аллергенам. Контакт непораженной кожи с аллергенами (клещи домашней пыли, пыльца растений, перхоть животных, плесень) может вызывать высыпания на коже у части больных.

3. Микроорганизмы

Особую роль в течении АтД играет стафилококк. Он высевается с 93% участков пораженной и с 76% интактной (неизмененной на вид) кожи. Стафилококк вырабатывает эндотоксины со свойствами суперантигенов и может поддерживать хроническое воспаление при атопическом дерматите.

4. Вещества раздражающего действия

Кроме вполне очевидных – например, пестицидов, красителей и т.п. – к потенциальным раздражителям также относятся алкоголь, мыло, ароматизаторы и вяжущие средства. Кроме того, подобные химические вещества могут содержаться в косметике, чистящих и моющих средствах, освежителях воздуха, туалетной бумаге, ополаскивателях для белья и т.п.

Необходимо помнить: использование гипоаллергенных продуктов не предохраняет больных атопическим дерматитом от обострений. Под термином «гипоаллергенный» подразумевается продукт, неспособный вызвать кожную реакцию у здоровых людей. Кожа, склонная к развитию АтД, обладает повышенной чувствительностью, поэтому даже гипоаллергенные продукты могут стать причиной обострения болезни.

5. Температура и влажность

Резкие изменения температуры и влажности приводят к излишней сухости кожи или повышенному потоотделению, что вызывает обострение атопического дерматита или ухудшает его течение.

6. Одежда

Людям, страдающим от этой болезни, необходимо избегать тканей, которые могут вызвать зуд (например, шерсть). Рекомендуется носить вещи из мягких тканей вроде хлопка – это значительно снижает вероятность раздражения кожи.

Классификация атопического дерматита

АД подразделяется на 3 последовательные фазы, зависящие от возраста:

Атопический дерматит у младенцев

I – возрастной период (детская фаза – атопический дерматит у младенцев) обычно начинается с 7-8 недели жизни ребенка и продолжается до 2 лет.

Излюбленная локализация: лицо, разгибательные поверхности конечностей, может распространяться на туловище и ягодицах. Характерно мокнутие, образование корок, сухость кожи.

Заболевание принимает хроническое рецидивирующее течение и обостряется при нарушении функции желудочно-кишечного тракта, прорезывании зубов, респираторных инфекциях и эмоциональных факторах. В этой фазе заболевание может спонтанно излечиваться. Однако чаще переходит в следующую, детскую фазу заболевания.

Атопический дерматит у детей

II – возрастной период (детская фаза – атопический дерматит у детей) начинается после 18-месячного возраста и продолжается до пубертатного периода. Высыпания локализуются главным образом в локтевых и подколенных сгибах, на боковых поверхностях шеи, верхней части груди и кистях.

Характерны гиперемия и отек кожи, лихенификация (утолщение и усиление кожного рисунка), папулы, бляшки, эрозии, трещины, расчесы и корочки. Может отмечаться гиперпигментация век из-за расчесывания, появление характерной складки кожи под глазами под нижним веком (линия Денье-Моргана).

Со временем у большинства детей кожа очищается от высыпаний, и остаются пораженными лишь подколенные и локтевые cгибы.

Фаза АД у взрослых

III – возрастной период (взрослая фаза – атопический дерматит у взрослых) наступает в пубертатном возрасте. В подростковом периоде (до 18 лет) возможно как исчезновение высыпаний (чаще у юношей), так и резкое обострение дерматита с увеличением площади поражения, поражением лица и шеи (синдром красного лица), области декольте и кожи кистей рук, вокруг запястий и в локтевых ямках.

Излюбленная локализация – верхняя часть туловища, шея, лоб, кожа вокруг рта, сгибательная поверхность предплечий и запястья. При тяжелом течении процесс может принять распространенный, диффузный характер.

Диагностика


Диагностика атопического дерматита основывается преимущественно на клинических данных.

Симптомы атопического дерматита

Главные критерии – симптомы АД (атопического дерматита) (не менее 4-х), это:

– зуд;

– наличие атопии: отягощенный семейный анамнез по атопии или наличие атопических болезней у пациента;

– хроническое или рецидивирующее течение;

– зависимая от возраста локализация кожных повреждений и их морфология (дети: лицо и разгибательные поверхности. Подростки и взрослые: сгибательные поверхности, с лихенизацией);

– дебют в раннем возрасте.

Второстепенные симптомы (наблюдаются в большинстве случаев):

– наличие специфических IgE-AT;

– ксероз (сухость) кожи.

Добавочные симптомы (помогают заподозрить атопический дерматит, но являются неспецифическими симптомами и не могут быть использованы для установления диагноза в научных или эпидемиологических исследованиях):

– атипичный сосудистый ответ (в том числе бледность лица, белый дермографизм);

– фолликулярный кератоз, усиление кожного рисунка ладоней, ихтиоз;

– изменения со стороны глаз, периорбитальной области;

– другие очаговые изменения (в том числепериоральный, периаурикулярный дерматит);

– лихенификация, пруриго и др.

Кожа при атопическом дерматите изменена даже вне обострения и на внешне неизмененных участках кожи. Ее структура и водный баланс нарушены. Это диктует необходимость постоянного особого ухода за кожей. Но об уходе за кожей в период обострения и вне обострения, а также о лечении и профилактике обострений АтД мы поговорим в следующей статье.

Есть вопросы? Задайте их аллергологу. Онлайн. Бесплатно.


ЗАДАТЬ ВОПРОС детскому аллергологу, взрослому аллергологу

Минздрав РФ составил перечень лекарств для продажи в продуктовых магазинах

Posted on by GlavVrach

Минздрав России 17 июля направило в Правительство проект перечня лекарственных средств, разрешенных для продажи в супермаркетах. Возможно, скоро некоторые лекарства можно будет покупать в супермаркете, как колбасу или печенье.

Напоминаем, что вопрос продажи лекарств в продовольственных магазинах обсуждается с осени 2012 года. Нескольким ведомствам (Минздрав, Минпромторг, Роспотребнадзор, Минэкономразвития) вице-премьером Игорем Шуваловым было поручено определить список лекарств, которые можно было бы продавать в розничной продовольственной торговой сети. С тех пор и ведется работа в этом направлении, анализируются предоставленные списки, сообщили «Ведомости» в конце июня 2014 года.

Сначала список от Минпромторга состоял из препаратов, предназначенных для избавления от «вредных привычек», алкоголизма и курения, а также лекарства от насморка, кашля, головной боли, геморроя, жаропонижающие, слабительные, гормональные, для снижения веса, гематоген. Однако Минздрав выступил против, опасаясь, что цены бесконтрольно повысятся, а также увеличится риск подделок и понижения качества. В 2013 году с согласия Минздрава разрешено было продавать средства личной гигиены, детское питание, средства по уходу за больными, некоторые пищевые добавки, в составе которых нет лекарственных препаратов.

В процессе обсуждения Минэкономразвития склонялось к тому, чтобы разрешить продавать те препараты, которые отпускаются без рецепта врача, не требуют особых условий хранения. Для таких препаратов предлагается ввести упрощенную форму лицензирования и определенный порядок реализации. И снова Шувалов обратился к перечню лекарств, который предложил Минпромторг ранее. 17 июля 2014 года был составлен перечень лекарств, которые можно продавать в продовольственных магазинах. Это по сути старый список от Минпромторга, но доработанный Минздравом.

Перечень лекарственных препаратов, которые, возможно, будут продаваться в розничной продовольственной сети, смотрите здесь.

Но чтобы решение было реализовано, прежде нужно внести ряд поправок в соответствующие законы.

Мнения относительно того, нужно или не нужно продавать лекарства в продуктовых магазинах, разделились. С одной стороны, покупателю станет проще, потому что в одном магазине можно сразу купить и лекарства, и продукты. С другой стороны, качество обслуживания при приобретении лекарств в обычных магазинах снизится. В аптеках, по крайней мере, можно проконсультироваться по тому или иному препарату.

Кроме того, распределение дохода от продажи определенной группы лекарств изменится. Если сейчас аптеки получают доход, то в случае принятия нового решения часть дохода перейдет к торговым продовольственным сетям. Причем крупные торговые сети могут снижать стоимость препаратов за счет большого оборота, что невыгодно будет аптечным сетям.

Однако специалисты считают, что супермаркеты не смогут конкурировать с аптеками, поскольку очень часто люди приходят в аптеку не только за покупкой, сколько за консультацией. И вообще люди, скорее всего, не будут особенно вдаваться в подробности, почему часть лекарств продается в супермаркетах, а все остальные – в аптеках, и по привычке и ради удобства за всеми лекарствами будут ходить в аптеки.

Проект перечня лекарств, разрешенных для продажи в рознечной продовольственной сети

1. Код АТХ: R02AA20: Антисептики для лечения заболеваний горла в следующих формах выпуска:

  • аэрозоль для местного применения;
  • раствор для местного применения;
  • пастилки;
  • таблетки защечные;
  • сбор растительный – брикеты;
  • спрей для местного применения;
  • таблетки для рассасывания;
  • капли для приема внутрь и местного применения;
  • сбор – порошок;
  • спрей для местного применения;
  • драже.

2. Код АТХ: R01AX10: Прочие препараты для местного применения при заболеваниях носа на основе морской воды и натрия хлорид, в следующих формах выпуска:

  • спрей назальный;
  • капли назальные;
  • аэрозоль назальный;
  • спрей для местного применения;
  • спрей назальный дозированный.

3. Код АТХ: A07BA01: Активированный уголь в следующих формах выпуска:

  • таблетки;
  • гранулы для приема внутрь (пакеты);
  • порошок для приготовления суспензии;
  • порошок для приема внутрь;
  • паста для приема внутрь;
  • гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь;
  • капсулы.

4. Код АТХ: B03AE10: Препараты железа в следующих формах выпуска:

  • таблетки покрытые оболочкой;
  • таблетки;
  • пастилки жевательные;
  • раствор для приема внутрь;
  • капсулы;
  • сироп.

5. Код АТХ: D06BB03: Противовирусные препараты для местного применения в следующих формах выпуска:

  • мазь для наружного применения;
  • крем для наружного применения.

6. Код АТХ: R05X: Препараты для устранения симптомов простуды и кашля в следующих формах выпуска:

  • карандаш для ингаляции;
  • мазь для наружного применения;
  • таблетки для рассасывания.

7. Код АТХ: D04AA: Антигистаминные препараты для наружного применения в следующих формах выпуска:

  • гель для наружного применения;
  • мазь для наружного применения;
  • эмульсия для наружного применения.

Читайте также:

Как правильно принимать лекарства

Диагностика и коррекция моторной алалии у детей

Posted on by GlavVrach

Моторная алалия – нарушение ЦНС органического характера, поэтому потребует комплексного подхода в лечении. Обязательны обследование врача с назначением лекарственных средств, работа логопеда с применением коррекционных методик и активное участие родителей. Потенциал саморазвития у моторных алаликов низкий, но он есть. Логопедическая работа ориентирована на восполнение пробелов в речевом и неречевом развитии и подготовку к обучению в школе. Поговорим о некоторых коррекционных методиках для детей с разной степенью моторной алалии.

Дифференциальная диагностика моторной алалии

Перед тем, как приступить к коррекционной работе, нужно отграничить моторную алалию от других нарушений: сенсорной алалии, дизартрии, тугоухости, детской моторной афазии, ЗПР (задержка психического развития) и ЗРР (задержка речевого развития). Диагноз моторная алалия ставится неврологом не раньше четырехлетнего возраста, поскольку многие психические функции у детей, в том числе и речь, находятся в стадии формирования. Логопед оценивает звукопроизношение и просодическую сторону речи, чтобы вынести психолого-педагогическое заключение: ЗРР, ОНР (общее недоразвитие речи) I, II или III уровня. До 4 лет обычно ставят диагноз ЗРР, но некоторые признаки моторной алалии можно увидеть уже с младенчества.

На первом этапе идет сбор анамнестических данных для выяснения истории болезни. Узнают, была ли у ребенка ранее какая-то речь или нет. Это позволяет отграничить моторную алалию от детской моторной афазии, поскольку афазия – это потеря уже имеющейся речи, алалия – отсутствие речи с рождения. Характерной чертой моторных алаликов является отсутствие даже лепетной речи, которая в норме появляется у ребенка с 5-6 месяцев. Также выясняют возможную причину заболевания: асфиксия, родовая травма, инфекционные заболевания матери или ребенка, черепно-мозговые травмы ребенка и т.д. Цель выяснения – установить органический или функциональный характер имеет нарушение и отграничить от ЗРР.

Второй этап – обследование понимания речи по принципу разграничения с сенсорной алалией, при которой у ребенка грубо нарушено восприятие и понимание речи. Моторный алалик воспринимает и понимает речь соответственно возрасту. Ребенку показывают картинки или игрушки и спрашивают: покажи где...

Третий этап – проверка слуха, чтобы дифференцировать от тугоухости и глухоты. У моторных алаликов слуховая функция сохранна, у слабослышащих – нарушена. Ребенку предлагают угадать с закрытыми глазами, что звучит (неречевые звуки): погремушка, бубен, шуршание бумаги, колокольчик и т.п. Кроме того проверяют просодические компоненты речи. Неговорящие алалики обычно даже без слов с помощью звуков могут предать интонацию, мелодику, ударение, ритм речи без жестов, дети с нарушением слуха не способны воспроизвести интонационный рисунок вербально, используют мимику и жесты.

На четвертом этапе изучают мимику ребенка: подвижная или статичная. У моторного алалика при отсутствии речи мимика очень активна, выразительна, у дизартриков и сенсорных алаликов наблюдается вялая мимика, амимичность, спастичность органов артикуляции, они не могут поднять бровь, надуть щеки, растянуть губы в улыбке и вытянуть их трубочкой. Используются те же тестовые пробы, что при дизартрии.

Пятый этап включает в себя обследование органов артикуляции, чтобы также дифференцировать моторную алалию от дизартрии, при которой обычно страдает артикуляционный аппарат. При моторной алалии обычно язык, губы, зубы, мягкое небо в норме. При дизартрии наблюдается повышенный или пониженный тонус языка, спастичность или паретичность губ, языка, мягкого неба.

На шестом этапе проверяют звукопроизношение имеющихся фонем. Обычно при моторной алалии может быть и правильное и искаженное произношение звуков, при дизартрии все искаженные звуки искажены постоянно.

Седьмое этап – обследование психических функций. При моторной алалии у ребенка возникает негативизм к речевому общению, отсутствует мотивация к деятельности, он замыкается в себе, с трудом идет на контакт с незнакомыми людьми, чего нельзя сказать о ребенке с ЗПР, у которого сформирована мотивация действий и способность к овладению самостоятельной речью.

Коррекция моторной алалии

Поскольку ведущий дефект заболевания – отсутствие речи, основная задача логопедической работы заключается в формировании психологической базы для активизации внимания, памяти, мышления, выработки положительной мотивации к общению и развитию потребности в этом. Коррекция речевой деятельности зависит от уровня недоразвития речи. При моторной алалии состояние системы языка делится на три уровня:

ОНР I уровня – безречевые дети, отсутствует лексика, к 4 годам они общаются с помощью жестов, звукоподражаний, лепетных слов: ду-ду, би-би, ням-ням, бай-бай.

ОНР II уровня – грубое искажение слоговой структуры слова, при появлении первых невнятных слов нарушается грамматический строй речи, глаголы заменяются звукоподражаниями, предлоги отсутствуют, предложения одно или двусложны: би-би апапа – поедем в Анапу.

ОНР III уровня – появляется фразовая речь, но грамматика и звукопроизношение грубо нарушены: смотлите, дозик капит, надо зонтик датава – смотрите дождик капает, надо зонтик доставать.

Работа при ОНР I уровня

Первостепенная задача развития речи детей, у которых она напрочь отсутствует, – вызвать речевой импульс, звуковую активность и помочь преодолеть негативную речевую мотивацию. Возможно, потребуется консультация психолога, который поможет замотивировать ребенка. Зачем мы будем учиться разговаривать? Вот случай из практики: мальчик Костя (4,5 года) очень хотел конструктор «Лего», в наборе которого были машинки из мультфильма «Тачки», но он не умел разговаривать. Мама пообещала купить конструктор, но с одним условием, что сначала сын научится правильно называть имена всех машин. У ребенка появилась внутренняя мотивация, и он охотно посещал логопеда.

Преодолеть речевой негативизм могут помочь и родители дома, создавая игровые ситуации, оречевление предметов, картинок, действий, устраивая разнообразные театры. То же самое делает и логопед на занятиях – играет с малышом, используя режиссерские игры, театрализованные шоу, где сам говорит за всех героев разными голосами, постепенно вовлекая в игровое действие ребенка. Заставить говорить безречевого ребенка нельзя, возможен негативизм и полный отказ от речи. Слова логопеда должны подаваться на высоком эмоциональном уровне. Ребенок начнет реагировать подобными эмоциональными возгласами животных, мимикой, жестами. Любая речевая попытка должна поощряться пищей или материально. Это своеобразный стимул. Цель логопедической работы – растормошить, активизировать речь ребенка.

Вызвав малейшие звукоподражания необходимо развивать активный и пассивный словарь алалика. В игровой форме изучать слова по лексическим темам. Например, игра в «Повара»: давай сварим суп из овощей, что положим в суп? И назвать необходимые овощи: это морковка, это лук, это свекла и т.д. Или показать картинки (МАК, БАК, ЛАК), назвать предметы, потом спросить, где мак, а где бак? А вот это что? Ребенок может на все картинки говорить: ак, ак, ак, все равно поощрять его и хвалить: да, хорошо, это лак. Одновременно идет развитие понятийного словаря: Таня, Ваня, Маня.

– А кто это?

– …аня

– Правильно, это Таня, – постоянно хвалить ребенка, даже если всех назвал одним именем.

После появления отдельных слогов ведется работа по соединению слогов в слова и фразы. Используются союзы, местоимения с указанием места. Это па-па. Это со-ба-ка. Ребенок может исказить слова, но пытается уже построить фразу, поэтому его нужно хвалить: ты замечательно сказал! По мере накопления словаря начинается формирование основных грамматических обобщений и противопоставлений. Детей учат на куклах обращаться друг к другу:

– Катя, стой! Катя, иди!

– Я стоЮ. Я идУ, – первый ребенок отвечает за куклу.

– Что делает Катя? – учат задавать вопрос.

– Катя стоИТ. Катя идЕТ, – второй ребенок повторяет и т.д.

Параллельно ведется работа по развитию тонкой моторики рук, поскольку зоны мозга, отвечающие за движения, находятся совсем близко к тем зонам, которые отвечают за производство речи. С ребенком делают поделки из пластилина, рисуют пальчиками, нанизывают бусы, учат шнуровать ботинки, застегивать пуговицы. Совсем незаметно при хорошо развитых, точных движениях пальцев могут появиться новые звуки и слова.

Работа при ОНР II уровня

Работа с моторным алаликом, у которого уже есть пусть хоть искаженные, но отдельные слова, пойдет гораздо легче, чем с безречевым ребенком. Самая главная задача на этом уровне – формирование грамматического строя речи, выработка навыка самостоятельного изменения слов по грамматическим эталонам и моделям. Нельзя использовать все грамматические конструкции сразу, обучение должно играть тренировочную и пусковую роль при освоении механизма словоизменения. Например, несколько занятий посвящается использованию в речи конструкции с управлением винительным падежом, применяя все те же лексические темы: «Овощи», «Фрукты», «Продукты питания». Что посадим в огороде? – показывая макеты и выделяя интонацией окончание: морковкУ, свеклУ, огурцЫ, картошкУ, горох, дынЮ и т.д.

Также ведется работа над слоговой структурой слова путем проговаривания и отхлопывания, отстукивания, протопывания слов разной сложности, составление схем слов с делением на слоги. Для лучшего усвоения слова целиком и развития фонематического восприятия все проговаривания сопровождаются движениями. Сначала берутся двусложные слова с открытым слогом: ма-ма, ды-ня (шагаем). Затем трехсложные с открытым слогом и т.д., но пока не берутся слова со стечением согласных: че-бу-раш-ка (слово длиннее, шагов больше). При овладении послоговым произношением слов ведется коррекция звукопроизношения по принципу: постановка, автоматизация и дифференциация звуков. Продолжается работа по развитию мелкой пальцевой моторики.

Работа при ОНР III уровня

На этом этапе идет развитие связной грамматически и фонетически правильно оформленной речи. Работа начинается с формирования мотива деятельности и программы развернутого высказывания. Для моторных алаликов необходим развернутый план рассказа, в качестве которого используются предметные и сюжетные картинки. Также продолжается работа над слоговой структурой слова, но уже с более сложными словами со стечением согласных: бо-тин-ки, тюль-пан, све-то-фор. Проводятся занятия по развитию грамматической стороны речи, активизации словаря и коррекции звукопроизношения (постановка, автоматизация, дифференциация звуков). Далее следует подготовка к обучению грамоте.

Ожидаемые результаты

Положительная динамика при моторной алалии возможна при соблюдении некоторых условий:

  1. Ранняя диагностика речевого нарушения.

  2. Своевременное предупреждение вторичных отклонений. Это могут быть неречевые отклонения в мелкой и общей моторике.

  3. Учет и сопоставление с нормой речевого развития данного возраста.

  4. Системность логопедического воздействия с акцентом на преодоление лексико-грамматических трудностей.

  5. Индивидуальный подход к каждому ребенку, с учетом его личных и возрастных особенностей.

  6. Одновременное воздействие на психические процессы познавательной и речевой деятельности.

Работа с моторным алаликом занимает много времени, результатов быстро ждать не приходится. На растормаживание и активизацию речи в среднем может уйти от 3 месяце до полугода. Учитывая данные аспекты, родителям предстоит набраться терпения, очень кропотливо и методично заниматься с ребенком под руководством логопеда.

Юлия Савельева

Логопедический массаж – эффективный метод лечения тяжелых речевых заболеваний

Posted on by GlavVrach

Ни для кого не секрет, что больных детей сейчас становится все больше и больше. Не говоря о детях с церебральным параличом, в поликлиники поступают малыши с тяжелыми речевыми нарушениями, такими как моторная алалия, дизартрия, ринофония, заикание. Виной тому органическое поражение головного мозга. И без того тяжелые нарушения осложнены комплексом разных дефектов. Без устранения одного, нельзя устранить второй, третий и четвертый. И, если раньше логопеды на занятиях обходились платочками, сосками и деревянными шпателями, то сегодня без зондов в работе с «тяжелыми» детьми не обойтись. О роли логопедического массажа при устранении речевого дефекта поговорим в этой статье.

Что такое логомассаж?

Логопедический массаж – это метод лечения и профилактики, представляющий собой комплекс приемов механического воздействия на различные участки мышц артикуляционного аппарата. Массаж оказывает влияние на нормализацию мышечного тонуса, устранение патологической симптоматики (девиации, гиперкинезы, синкинизии). А также стимулирует положительные кинестезии артикуляционного аппарата (правильное положение языка); улучшает качество артикуляционных движений: точность, объем, переключаемость; активизирует тонкие дифференцированные движения органов артикуляции.

К сожалению, сейчас мы стали мало двигаться, даже дети. Речь идет о тонких движениях пальцев рук, языка, поглаживаниях, которые  стимулируют приток крови к головному мозгу. Во время массажа расширяются капилляры, увеличивается газообмен в тканях, улучшается функция лимфатических сосудов, снимается спазм в мышцах. Известно, что в производстве речи участвуют определенные группы мышц, в числе которых: мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа, малая скуловая мышца, мышца, поднимающая угол рта, большая скуловая мышца, щечная мышца, круговая мышца рта, санториниева мышца смеха, мышца, опускающая нижнюю губу, мышца, опускающая угол рта, жевательная мышца.

   

В ротовой полости при артикуляции участвуют мышцы языка: продольная мышца, подбородочно-язычная мышца, подъязычно-язычная мышца, шило-язычная мышца  и шиловидный отросток. При повреждении или нарушении иннервации одной или нескольких групп вышеперечисленных мышц производство речи затруднено.

У детей с дизартрией и нарушением опорно-двигательной системы имеет место органическое поражение зон головного мозга, что является причиной нарушения проводимости нервных сигналов к определенным органам и участкам тела. В данном случае речь идет о недостаточной иннервации мышц артикуляционного аппарата и, как следствие, задержке речевого развития ребенка.

Логопедическую работу следует начинать с воздействия на физическом уровне. Логопедический массаж, как ручной, так и зондовый, – лучший способ преодоления трудностей вербальной коммуникации. Без этого этапа работы с некоторыми детьми невозможно продолжать постановку звуков и коррекцию звукопроизношения.

Применение логомассажа 

  

Технологии логопедического массажа целесообразно использовать в работе с детьми-дизартриками и дислаликами. Каждому ребенку нужно разработать индивидуальный комплекс логомассажа. Разработка комплекса мер логопедического воздействия посредством ручного и зондового массажа зависит от особенностей мимической мускулатуры ребенка, строения артикуляционного аппарата, наличия спастичности или паретичности мышц артикуляционного аппарата, особенностей течения болезни (у детей с ДЦП), от наличия аллергических реакций, чувствительности и других особенностей ребенка.

В случае гипертонуса мышц лица, шеи, щек, губ, языка применяется расслабляющий ручной и зондовый массаж, в случае гипотонуса вышеперечисленных мышц используются упражнения, направленные на стягивание, сжатие мышц.

Внешний вид при гипертонусе

Мышцы напряжены в нескольких местах, болезненны. Губы сжаты, иногда даже замечаются складки, как правило, губы сухие. Язык напряжен и оттянут кзади. Спинка языка обычно изогнута, кончик языка не выражен (не можем определить, где кончик). Напряженная спинка плотно прижимается к твердому небу, поэтому многие звуки имеют назальный оттенок. Напряжение мышц лица и шеи приводит к тому, что ребенок ограниченно выполняет повороты головы, простые артикуляционные упражнения, например, не может широко открыть рот и долго удерживать. Верхняя губа либо растянута и прижата к деснам, либо сжата в трубочку и тоже приподнята – эффект «смеющегося мальчика». Ребенок не может произнести звуки «А» и «О» при сохранных фонетико-фонематических процессах.

Внешний вид при гипотонусе

Вялость мышц лица, обвислость щек, мышц контура лица, а также провисшие мышцы век. Губы блестящие, влажные. Нижняя губа вывернута и лежит на подбородке, рот приоткрыт, язык высунут наружу и напоминает тряпочку. Может быть выражен кончик или середина языка. Из-за низкого тонуса в мышцах ребенок не может удерживать позу закрытого рта. Часто встречаются случаи, когда у ребенка комбинированный тонус, щеки могут быть вялыми, а язык напряжен и оттянут кзади, и, наоборот, при хорошем мышечном тонусе щек и губ, язык слабый, вялый, распластанный, кончик языка не выражен.

Противопоказания для проведения массажа

  1. Наличие гнойничково-грибковых заболеваний на коже, как у логопеда, так и у ребенка.
  2. Гематомы на массируемом участке.
  3. Тяжелые аллергические реакции (отек Квинке, крапивница, герпес на губе).
  4. Заболевания крови.
  5. Период острых распираторных заболеваний (при температуре).
  6. Повышенная чувствительность ребенка.

Ранее как противопоказание выделялся эписиндром, но сейчас многие специалисты делают легкий пальцевый и осторожно зондовый массаж и при нем, поскольку других эффективных методов расслабления мышц на сегодняшний день нет.

Виды массажа при различных симптомах

У детей с ДЦП работу часто приходится начинать с нормализации мышечного тонуса лица и губ, поскольку ребенок даже не может открыть рот, чтобы мы увидели его язык.

Массаж лучше делать, когда ребенок сидит в кресле с хорошей опорой для спины и головы, движения выполняем стоя сзади, либо перед ребенком. Все движения производятся по состоянию ребенка не более 5-6 раз.

Например, при спастико-паретической дизартрии, когда у ребенка зажаты губы (гипертонус), но язык при этом напоминает тряпочку (гипотонус), необходимо делать укрепляющие упражнения для языка и расслабляющие для щек и губ (двумя пальцами, указательным и средним, либо одним указательным).

Упражнения для щек:

  1. Пальцы устанавливаем под мочками, слегка нажав, начинаем спиралеобразные движения по щекам мимо уголков рта к центру подбородка.
  2. Затем от мочек ушей спиралеобразные движения с легким нажатием к крыльям носа.
  3. Вращательные движения по часовой стрелке средним и указательным пальцами на козелке помогают разжать ребенку челюсть, он автоматически открывает рот.

Для расслабления губ можно использовать следующие упражнения:

  1. Устанавливаем указательные пальцы у уголков рта и начинаем вытягивать по направлению к мочкам ушей. Подтянули, посчитали до пяти, отпустили.
  2. Большие пальцы устанавливаем по центру на нижней губе, вся остальная кисть располагается под подбородком (делаем перед ребенком). Начинаем перетирающие, оттягивающие движения по губе с легким перемещением то вправо, то влево.
  3. Зондом № 1 «Иголочка» (Е.В. Новиковой) у крыльев носа начинаем обкол верхней губы по направлению сверху вниз (справ-налево), сначала обкол, затем легкое прокачивание.
  4. Зонд № 1 «Иголочка» устанавливаем у правого уголка рта, не заходя на слизистую, и начинаем обкол по линии губ справа-налево.

Упражнения для языка, напротив, должны быть направлены на стягивание мышц:

  1. Обкол языка зондом № 1 «Иголочка», начиная с кончика с правой стороны и вверх наискосок, выстраивая несколько диагоналей, затем аналогичный обкол снизу с левой стороны. Язык сжимается и втягивается в полость рта. Это упражнение полезно делать также при межзубном ассигматизме.
  2. Зондом № 5 «Малые саночки» выполняем точечные скользящие движения по боковому краю языка в направлении от кончика к корню языка.

Для каждого ребенка по состоянию мышц языка зондовый массаж подбирается индивидуально. Но некоторые упражнения универсальны, и позволяют ребенку с первого раза сделать «Желобок», подтянуть кончик языка наверх, укрепить боковые края языка для выполнения «Чашечки». Поэтому использование зондового массажа – хороший помощник при постановке шипящих и сонорных звуков.

В заключении хочется отметить положительную динамику после проведения даже одного сеанса логомассажа, в результате которого увеличивается кровоток к пораженному участку, и мышцы становятся активными, эластичными, способными растягиваться и сжиматься в нужном направлении. Кроме того, детям нравится массаж, особенно игольчатый, он приятно щекочет, расслабляет мускулатуру и приносит положительные эмоции.

Остались вопросы? Задайте их специалисту! 

Задать вопрос логопеду онлайн

Юлия Савельева 

Система крови

Posted on by GlavVrach

На Сибирском медицинском портале вы можете найти информацию о системе крови, содержании различных веществ и компонентов в ее составе – расшифровка анализов крови:

Будем рады пожеланиям и комментариям. Если информации, предложенной нами о системе крови, вам оказалось недостаточно, пишите нам, и мы постараемся помочь.

Воспоминания. Строительство и организация работы роддома в Военном городке

Posted on by GlavVrach

Продолжение личностно-биографического повествования «Ровесница лихого века», Т.П. Сизых

Предыдущая часть

Следующая часть

Cодержание книги

В четырех воинских бригадах служили большей частью молодые офицеры, старшины, как правило, женатые. Были и вольнонаемные рабочие, большей частью женщины. Их-то Надежда Алексеевна и обслуживала. Если начиналась родовая деятельность или женщина поступала с кровотечением, то ей следовало транспортировать извозом больную на телеге летом по проселочной ухабистой дороге или на санях зимой. Доставить нужно было срочно в город, при этом роженицу в роддом № 1, а если с криминальным абортом и кровотечением, то в гинекологическое отделение. Особенно это было опасно для матери и плода в зимнее время. Путь лежал по безлюдной проселочной дороге протяженностью в 7 км. Однажды жену летчика с острым маточным кровотечением Надежда Алексеевна, затампонировав ее, едва успела довести до гинекологического отделения и тем спасти ей жизнь. Городское гинекологическое отделение располагалось на пересечении пр. Сталина (Мира) и Парижской Коммуны, во дворе в двухэтажном здании, позже в нем долгие годы будет находиться городская скорая помощь. Роддом № 1 находился по ул. К. Маркса. В настоящее время трудно вообразить, что в 1935 году не было еще улиц Металлургов, Партизана Железняка с краевой клинической больницей, улицы Авиастроителей, аэропорта и всего жилого застроя этого большого пространства, как Советского, так и Солнечного районов.

В Военном городке в середине 30-х годов в основном жили женщины детородного возраста. Беременных женщин было много. Медицинские аборты в те годы государством были строго запрещены.

Несмотря на уголовное преследование абортов, женщины шли на подпольный – «криминальный аборт».

В зимнее время везти женщину в родах или с кровотечением было серьезным испытанием. Роженицу везешь, того и гляди в пути родит, а бывало и рожали. Везти-то было не близко. Всегда была опасность потерять женщину или ребенка из-за несвоевременного родовспоможения или остановки кровотечения.

Как вспоминает Надежда Алексеевна: «Проведешь тампонаду и мчишься в город и мучаешься думами: Успеешь или не успеешь довезти? Живая у тебя останется женщина или нет?» Этот дамоклов меч висел над каждой женщиной и над каждой семьей офицера. Поэтому начальник гарнизона и начальник медицинской службы СибВО задумались, как предотвратить явно поджидаемую их беду с женщинами. Руководству Военного городка пришла идея открыть свой роддом прямо на их территории. Вызвали заведующую амбулаторией Н. А. Бранчевскую и поставили перед ней задачу: «Открыть в Военном городке свой роддом». Повел ее начальник гарнизона к «зданию», которое они выделили под роддом. Надежда Алексеевна к своему ужасу увидела голые четыре стены помещения без крыши, без потолка и пола, без окон и дверей. Когда они заглянули вовнутрь этого «здания», то на них выскочили крысы. От ужаса она отпрянула. Само помещение было захламлено, загажено и безжизненно. Начальник гарнизона, видя реакцию врача, успокаивая ее, сказал: «Вы доктор, только не волнуйтесь, будет вам выделена бригада строителей, они все построят, как того требуют каноны медицины. Только вы составьте проект планировки здания роддома. Укажите, какие нужны в роддоме медицинские помещения и какое оборудование».

Вновь Надежда Алексеевна впервые с нуля взялась за планирование, строительство и организацию лечебного учреждения – роддома. В Томском медицинском мединституте изучали предмет гигиену, где освещали основные принципы строительства специализированных лечебных учреждений. Теперь перед нею стояли конкретные задачи по строительству и организации деятельности роддома. Я. Л. Гинсбург попросил Надежду Алексеевну: «Сделайте хотя бы чертеж плана роддома».

Пошла Н. А. Бранчевская в городской отдел здравоохранения, надеясь, что там-то она получит на все вопросы ответы, что нужно предоставить строителям. В 1936 году заведующим Горздравотдела г. Красноярска трудился коммунист Осетров, но не врач. И это было не только в первые годы советской власти. Продолжалось подобное и в последующие годы особенно в райздравах, райисполкомах, горисполкомах. И это было не исключением, а правилом. В начале 20-х лет прошлого века заведовала Красноярским окружным отделом здравоохранения фельдшер, а крайздравотделом с 1941 по 1945 год – тоже фельдшер с одногодичной учебой в Московском санитарно-гигиеническом институте с получением диплома врача Е. Астафьева.

До 60-х лет в райкомах и горкомах партии секретарями партии, председателями исполкомов работали люди, имеющие однои двухклассное образование. Заведующими райздравом работали коммунисты даже без медицинского образования. Тому пример – книга приказов Большемуртинской районной больницы. При этом их еще меняли в год до трех-четырех раз. К Осетрову обратилась Надежда Алексеевна для получения проекта здания, штатного расписания, сметы расходов на оборудование, инструментария, твердого и мягкого инвентаря и многого другого. Для этого нужно было знать, на сколько коек будет развернут роддом. Сколько потребуется пеленок, халатов и другого мягкого инвентаря из расчета на каждую койку. Какие санитарно-гигиенические требования (нормативы) всех помещений роддома: приемной, родильного зала, операционной, детской, автоклавной и так далее. Из всего этого одно было определено – роддом будет развернут на 10 коек. Надежде Алексеевне нужны были нормативные документы. Когда она обратилась к заведующему горздраавотделом со всеми этими вопросами, то Осетров ей сказал: «Я этого ничего не знаю. Что ты ко мне пристала. Я шофер, понимаешь шо… фер! А ты лезешь ко мне с медицинскими вопросами. Что ты меня пытаешь?» Н. А. Бранчевская продолжала на него наступать и просить помощи, хотя бы ее обеспечили нормативными документами.

Осетров ей в ответ: «Что ты ко мне пристала как клещ. Вот ты врач, специалист, медицинский институт окончила, вот и работай. А я шофер, у кого ты спрашиваешь?» От неожиданности, столкнувшись с тупиковой ситуацией, Надежда Алексеевна вначале растерялась. Слов из песни, как знаем, не выкинешь, иначе получится – какофония. Большевики считали, что не только слова из песни можно выбрасывать. У них и кухарки управлять государством могут и управляли. Осетров – коммунист, шофер, а был назначен на должность заведующего Городским отделом здравоохранения г. Красноярска?! Трудно вообразить, кто это соделал, удумал? Разве только больной?! И это считалось «нормально». Слава Богу, что Осетров еще понимал, в каком глупом положении он оказался. Однако от должности он не отказался, вероятно, ссылаясь на пресловутую партийную дисциплину, так это у них называлось. Пришли к власти сыны ночи и тьмы (1-е Фес. 5, 5). Эта партийная дисциплина ему не позволяла оставить дело, на которое он поставлен, но в котором он ничего не смыслил.

Как видим, от такого руководителя толку никакого не было. Народная му дрость гласит: «От козла не получишь молока». Коммунисты и до сего дня не слы шат народной мудрости. Они и в XXI веке настаивают о национализации, то есть о повторении лихих 1917 годов.

Надежда Алексеевна сама поняла, что ей нужно идти в действующий городской роддом № 1. Там, только там она получит ответы на все ее интересующие вопросы.

Что она и сделала. Роддомом № 1 тогда заведовала врач акушер-гинеколог Н. Г. Плешкова, (жена терапевта Валентина Антоновича Чернявского), со стажем работы около 20 лет. Это была акушер-гинеколог опытный, профессионально грамотный, требовательный, серьезный и ответственный.

Она была всегда спокойна, ничего не говорила лишнего. Н. Г. Плешкова для Надежды Алексеевны была эталоном разумного врача акушера-гинеколога и порядочно го человека. Ее почитали и уважали. Брала Н. А. Бранчевская с нее пример. Н. Г. Плешкова ознакомила Н. А. Бранчевскую с проектом роддома, структурой его помещений, с санитарно-гигиеническим нормативами, с целями и задачами роддома в целом и каждого его подразделения, со штатным расписанием и с оснащением. Она ей дала те знания, которые так были нужно молодому, начинающему специалисту, акушеру-гинекологу, взявшемуся за строительство роддома.

От нее Надежда Алексеевна узнала о нормативах по мягкому инвентарю, сколько потребуется белья. В те годы по нормативам требовалось не менее двух смен белья, а не три смены, как ныне, на каждую развернутую койку.

Работала она еще с книгами. На счастье, у Надежды Алексеевны в домашней библиотеке были нужные медицинские книги. Еще в Томском университете она, учась на последнем курсе, купила книгу профессора акушера-гинеколога Николая Ивановича Горизонтова «Руководство по женским болезням». Эта книга, а также полученные знания в роддоме № 1 и позволили Н. А. Бранчевской составить проект роддома, смету и другое. Сделала она сама чертеж роддома. И все наработки предоставила Я. Л. Гинсбургу.

По рекомендации Н. Г. Плешковой – заведующей роддома № 1, она провела сама расчёты и узнала, какое количество нужно простыней, пододеяльников, наволочек, пеленок, одеял, матрацев, ложек, тарелок и многое другое на открывающийся десятикоечный роддом. А также была составлена заявка на оборудование, которое нужно будет в родовой, на сестринском посту, автоклавной, санпропускнике, пищеблоке и так далее. «К тому времени какой никакой, а был у нее и свой личный опыт», – говорит Надежда Алексеевна, – год работы врача в неотложной помощи и несколько месяцев в женской и детской консультации, организация работы амбулатории Военного городка». Этот опыт ей был весьма полезен. Была уже в ней смелость, решимость, с которой она взялась за открытие роддома. «Глаза боятся, а руки имут», так на основе обмена опытом, размышлений и чтения она принимала решение и смело за него бралась. Всегда доводя его до конца. Она была всегда очень ответственна. Надежда Григорьевна Плешкова ее не оставляла, а помогала советом, дабы разрешить все стоявшие проблемы.

Смету на расходы помогла Н. А. Бранчевской составить жена командира пехотно-стрелкового полка. Так она получила обоснования на средства, которые были необходимы для открытия роддома на 10 коек. Начались строительные работы. Пришел свой опыт хозяйствования, строительства и развёртывания роддома – опыт организатора здравоохранения.

Жена командира полка, которая составила смету, составляла ее по принципу «на обум Лазаря». А вопрос был не праздный. Нужно было точно знать, какую сумму денег нужно было запросить на мягкий, твердый инвентарь, оборудование, инструментарий из расчёта на 10 коек». Пришлось Н. А. Бранчевской вместе с фельдшером не раз переделывать смету, так пришел личный опыт по финансово-экономическим аспектам. Познала она с нуля весь процесс развертывания роддома и процесс организации его деятельности.

Пришел черед позаботиться в получении мягкого инвентаря. Нужны были промышленные товары: пеленки, одеяла, халаты, белье… В торговой сети в продаже ничего из требуемого не было, как говорится «шаром покати». Находчивости и упорству Надежды Алексеевны приходиться удивляться и восхищаться. Она и в этом, казалось бы, безвыходном положении, находит разумное решение. Она решила купить метражом ткани (фланель, мадапалан, бумазею), что только по разнарядке на складах горздрава можно было получить. Но встал вопрос, а сколько нужно метров: 200–300 или больше? Она не знала. Тогда она за помощью обратилась к своей маме – Евлампии Акиловне. Мама ее была хорошей домашней швеей, обшивала и дочь, и мужа, и себя, и при этом не только постельное, нижнее белье, а и верхнее платье, брюки, куртки, пальто.

Мудрая Евлампия Акиловна предложила дочери пошить по одному изделию из требуемых вещей. Так они узнали, сколько нужно ткани на одно изделие – женский халат, рубашку, распашонку, пеленку, одеяло и так далее. Затем они провели расчеты сколь ко метров нужно на требуемые две смены белья на одну и десять коек взрослых и еще на такое же количесвтво детских. Попросила дочь Евлампию Акиловну по договору пошить все необходимые изделия для роддома. Смекалка и упорство Н. А. Бранчевской как пример выхода «из нерешаемых» ситуаций могут пригодиться и нам. При любых обстоятельствах не нужно опускать руки и унывать, и говорить, как плохо. А нужно хорошо подумать, и выход всегда найдется.

«Кто ищет, тот всегда найдет. Просите и дано будет вам; ищите и найдете; стучите, и отворят Вам; Ибо всякий просящий получает и ищущий находит и стучащему отворят (МФ. 7, 7–8)». Все эти ситуации даются нам во благо, чтобы мы стали более мудрыми и волевыми, более сильными, более устойчивыми в мирских и духовных делах. Все эти знания и навыки Н. А. Бранчевская приобретала путем проб и опыта.

Надежде Алексеевне нужно было пройти подготовку по приему родов. Напросилась она на рабочее место для прохождения специализации по непростому и очень ответственному делу. Проходила она первичную специализацию по приему родов на рабочем месте у опытнейшей заведующей роддома № 1 Надежды Григорьевны Плешковой, а также у врачей-акушеров Прокопия Аверьяновича Нефедова, Благодарова и Браины Ананьевны Скорой.

Немало она заимствовала навыков ведения родов у старейших акушерок этого роддома – Гужевской, Кривенко и других, работавших в ту пору в роддоме № 1.

Предыдущая часть      Следующая часть

Cодержание книги

Вверх

Как изменить свою жизнь, не изменяя себе?

Posted on by GlavVrach

Мы мечтаем об изменениях больших и малых: сменить работу, прическу, место жительства, выйти замуж, родить еще одного ребенка, похудеть, заняться спортом, бросить курить… Но всегда ли нам это удается? Кто мы – хозяева своей жизни или часть чьего-то проекта? Почему, сменив работу, выйдя второй раз замуж, мы часто наступаем на одни и те же грабли? Все эти вопросы мучают каждого человека на том или ином этапе жизни, но как понять, чего ты на самом деле хочешь и что тебе действительно нужно?

Мало кто из простых смертных смог в корне изменить свою жизнь. Программы, заложенные в нас с детства, постоянно возвращают в одну и ту же точку отсчета. Как с этим справиться, рассказывает клинический психолог, кандидат психологических наук, автор и ведущая тренингов в г. Томске Ирина Никитина.

Зачем нам меняться?

– Пожалуй, каждый человек хочет что-то изменить в своей жизни – почему?


– Так устроено биологическое существо – человек. Достаточно вспомнить пирамиду Маслоу: существование – это удовлетворение потребностей, от физиологических до духовных. Суть жажды изменений – обрести счастье и оставить на земле потомство или память о себе. Живое тем и отличается от мертвого, что постоянно находится в движении. Жизнь – это бесконечный поиск смысла, смена стадий бытия до самой смерти. Если бы мы знали, что бессмертны, поступки, чувства, смыслы обесценили нам жизнь. Появившись на свет, человек уже обречен на бесконечные перемены, добившись желаемого, он хочет еще больше, это нормально. Странным было бы, если человек вообще ничего, никогда не хотел. Другой вопрос, что желания возникают соответственно возрасту, от детского «хочу все знать» до глобальных переворотов в судьбе. Если детское любопытство все же находит удовлетворение, то изменение мира вокруг себя зачастую терпит крах. Желание перемен видоизменяется в зависимости от эпохи и требований общества.

Читайте также:

Как изменить свою жизнь к лучшему?

– Существует поговорка: «Хочешь изменить мир – измени себя!» Но далеко не все готовы менять себя, проще сменить город, партнера и вообще то, что тебе не нравится, но остаться собой навсегда.


– Поговорка верная, и любому человеку придется на том или ином этапе жизни хоть немного изменить себя, если сам не хочешь – жизнь заставит. У тех, кто ничего не хочет в себе менять, наверно, все хорошо на сегодняшний день, но жизнь имеет склонность меняться, и потребует рано или поздно ответной реакции. Большинством людей, которые не хотят ничего менять, руководит страх и нежелание выходить из зоны комфорта. Уютненько тебе в твоей скорлупе, ты готов терпеть трудности сегодняшнего дня, но вокруг общество, которое требует отдачи сил и энергии. Не вылезая из своего футляра, может прожить только дикарь на необитаемом острове, и то ему станет скучно, потому что нет развития. Homo sapiens – существо вечно развивающееся, так приказала природа. Для доказательства сравните себя в юношеском и зрелом возрасте, тот же это человек или немного видоизмененный? Часто бывает так, что, меняя работу или местожительства, мы встречаем как раз тех людей, которые помогают нам измениться внутренне. Поэтому утверждение «я сменила работу (партнера) и стала счастлива» – несколько неверно. Когда мы меняем окружение, реальные люди, а точнее какие-то их качества, позволяют нам что-то изменить в себе. Другой вопрос: надолго ли?

Читайте также:

Сценарии судьбы

Когда исполнятся желания?

Что нужно менять?

– Как узнать, что нужно менять в себе?


– Полностью менять свою личность не потребуется. В каждом человеке присутствуют как негативные, так и позитивные черты. Последние обычно приносят радость, соответственно нет смысла их менять. Плохие черты каждый человек знает сам. К тому же они приносят много переживаний, страданий, ненужных негативных эмоций. Но просто так от этих черт не избавишься. Ребенок рождается с совершенно чистым, как лист бумаги, умом. Социализируясь, он впитывает в себя те программы, которые закладывает в него ближайшее окружение.

Родившись невинным, к 7-8 годам ребенок может вырасти с полным осознанием того, что он виноват во всем, это зависит от воспитания. В каждого из нас заложена та или иная программа. Есть хорошие, есть плохие, менять нужно только плохую программу.

К примеру, девочку воспитывали так, что она исключительная, она лучше всех, в результате выросла капризная эгоистка с гордыней несоизмеримых размеров. Выйдя замуж, сможет ли она осчастливить мужчину, ставя себя выше его? После трехлетнего брака разводится из-за того, что он нашел другую, девушку попроще, которая ему в рот заглядывала.

Наша героиня выходит замуж во второй раз. Сначала, как водится, все у них идет хорошо, но вскоре начинает работать та же программа высокомерия, исключительности и эгоизма. Другой партнер может повести себя иначе, чтобы попытаться изменить эту программу. Второй муж начинает злоупотреблять алкоголем, призывая ее: смирись, ты – простая смертная. Но она его не слышит, разводится, и в третий раз выходит замуж. Сценарий повторяется – настало время менять программу.

Или другой пример, у девочки и мальчика была гиперопекающая мама, девочка подсознательно впитала программу – осуществлять тотальный контроль, брать все на себя, перегружаться, а мальчик, наоборот, усвоил, что не нужно нести никакой ответственности и вырос в инфантильного мужчину. Не трудно догадаться, какая судьба ждет каждого из них, во многом это зависит от того, какие партнеры им будут уготованы. Одна и та же родительская программа может по-разному «загрузиться» в подсознание детей из одной и той же семьи.

Читайте также:

Возвращаем уверенность в себе

Сделай шаг с своей мечте

– Как определить какая негативная программа мешает жить тебе?


– Самостоятельно определить пагубное влияние негативных установок человеку, не осознающему это, очень сложно. Для этого существуют психологические тренинги, где с помощью специальных техник, человек «вытаскивает» из подсознания свою негативную программу и под руководством психолога начинает ее прорабатывать. На тренингах мы учим осознавать свои негативные реакции, освобождаем от негативных эмоций. Дело в том, что программа систематически запускает определенные реакции, проще говоря – эмоции. Ведь как мы реагируем? Задерживают рейс самолета, большинство людей возмущаются, кричат, недовольны, а ситуация почему-то не меняется. В это время, такая эмоция, как гнев «оседает» в их тонком теле, в котором накапливается вся энергия человека и плохая, и хорошая. Сегодня он накопил в тонком теле гнев, завтра – обиду, послезавтра – зависть и т.д. Уже к концу недели – энергия на нуле, а человек опять недоволен, снова гневается, а жизнь, если и меняется, то только в худшую сторону.

Новорожденный малыш – это всего лишь душа и тело. Через дыхание связь между ними – прямая. Но впитывая установки общества, этот путь у человека удлиняется, проходя через ум, интеллект, память и Эго. Ум диктует свои правила, Эго не желает упустить свое, интеллект анализирует, сопоставляет, а память накапливает. Как же избавиться от этого груза? Один из доступных способов разобраться в этом – расслабиться, успокоить свой ум и выявить негативную программу. Но не каждый умеет правильно расслабляться и умом, и телом.

Хорошо помогает йога и медитация. Последняя позволяет успокоиться, усыпить свой эгоизм, освободиться от потока негативных мыслей, и тогда знание приходит само, то есть человек сам вполне может разобраться в своих хороших и плохих программах. Медитацией надо заниматься ежедневно, по два раза в день, в течение многих лет, пропевая индивидуальную мантру. Этому тоже предстоит научиться на курсах йоги. Еще один хороший способ проработки негативных программ – освобождение от негативных эмоций через аюрведический марма-массаж. «Марма» в переводе с санскрита – зона жизни. Воздействуя на энергетические точки, производится чистка тонкого тела. Если вы готовы изменить свою жизнь, то можно совместить все вышеперечисленные способы, помня о том, что меняться – это постепенный и медленный процесс, который начинается с оценки ситуации.

Как измениться?

– После проработки программ и освобождения от негативных эмоций что существенно меняется в человеке?


– Меняется, в первую очередь, его реакция на ситуацию. Человек становится спокойным и терпимым ко всем происходящим событиям: задержали рейс – принимаю ситуацию, пойду получу наслаждение от чашечки кофе. Положительные эмоции обогащают жизнь. Или, наоборот, человек, постоянно терпящий оскорбления начальника, вдруг решительно скажет: «Хватит, я больше не хочу терпеть унижения и не позволю так со мной обращаться». Меняется отношение к ситуации, ведь в жизни все и так происходит независимо от наших эмоций, которые лишь наносят вред здоровью. Уходят гордыня и эгоизм, человек начинает осознавать, что он такой же, как все, не лучше и не хуже. Тогда приходит любовь, взаимопонимание в семьи, люди встречаются приветливые, начальник идет на уступки. Спокойный ум – путь к успеху.

– Если человек даже не догадывается, что у него есть какая-то негативная программа, но хочет как-то измениться, что ему делать?


– Если человек очень хочет, то рано или поздно его тело подаст ему сигнал в виде какой-нибудь болезни. Каждая болезнь имеет психосоматическую природу. Негативные эмоции, накапливаясь в теле, вызывают стресс. Хочешь – не хочешь, а жизнь заставит предпринять какие-нибудь попытки для изменения ее образа. Многие женщины идут к бабушкам-ведуньям, которые тоже работают с тонким телом, могут предсказать болезнь и посоветовать выход из ситуации. Сейчас даже многие врачи дают мудрые советы: «У вас миома? Перестаньте обижаться на мужа!»

Но может, ничего и не произойти. Часто встречаю грузных, полных женщин с одышкой, не имеющих возраста, они еле-еле передвигаются, постоянно жалуются и все время обсуждают какие-то таблетки. «Не захотела изменить свой образ мышления», – думаю я, результат налицо, таблетками здесь уже не поможешь. А иной раз посмотришь «парит» такая подтянутая бабуля, модно одетая, с улыбкой на лице. Позитивно мыслит и будет здорова еще долгие годы. Вообще, самая лучшая профилактика всех болезней – только добрые и хорошие мысли. Как ни банально: как мы мыслим, так и живем. Не раз замечала на улице: ребенок несется сломя голову, а мама кричит: «упадешь сейчас!» и, непременно, малыш падает! Вообще, родителям нужно быть осторожными со своими мыслями и программами. Я веду детские тренинги, и удивляюсь, когда спрашиваю у первоклассника, какое твое любимое занятие, а он отвечает: «лежать». Да это ненормально! Многие современные дети уже в 7 лет «зашлакованы» негативными установками, у них низкий уровень энергии. Если ты в своем глубоком детстве хочешь лежать, то, что захочешь во взрослой жизни?

Если каждая попытка изменить жизнь, терпит крах, а ситуации повторяются один в один, это уже повод усомниться в своих поступках и поставить себя под вопрос, тогда встретятся нужные люди и создадутся необходимые ситуации.

Юлия Савельева

Сомнительное удовольствие. Чем опасен анальный и оральный секс?

Posted on by GlavVrach

Добавив в сексуальное «меню» анальный или оральный секс, можно получить не только приятные ощущения, но и большие проблемы со здоровьем. Чем грозят такие утехи и как сделать их безопасными?

Чем можно заразиться во время орального секса?

Сразу оговоримся, оральный, анальный и любой другой секс будет безопаснее, если ваш партнер – единственный и постоянный. В противном случае всегда используйте презерватив: половые инфекции прекрасно передаются как при «обычном» вагинальном сексе, так и во время оральных ласк. При незащищенном оральном сексе можно заразиться гонореей, сифилисом, ВИЧ-инфекцией, хламидиозом, вирусом герпеса и папилломы человека (ВПЧ) и др. Тем, кто «подхватит» опасные типы ВПЧ во время оральных утех, шведские ученые из Университета Малмо пророчат еще и повышенный риск рака гортани. А если партнер имеет хронические лор-заболевания или болезни десен, при оральных ласках его микробы могут «перекочевать» в вашу мочеполовую систему.

Но и это не все. «Если перед оральным сексом был анальный без презерватива, можно заполучить кишечную палочку, – предупреждает врач-дерматовенеролог Марина Боргоякова. – Такая угроза есть и при куннилингусе, ведь гениталии и анальное отверстие у женщины расположены очень близко».

Мужчины вообще рискуют сильнее женщин: те при оральном сексе могут обезопасить себя презервативом, а как защититься партнеру, если во время ласк он в «главной роли»? Тут пришел бы на помощь женский презерватив-фемидом, но в российских аптеках такого средства контрацепции не найти. Вместо фемидома можно приложить к женским гениталиям разрезанный презерватив или латексную салфетку – это преградит путь выделениям из влагалища и прямой кишки в рот и наоборот. 

Что делать, если был незащищенный оральный секс?

В пылу страсти все-таки забыли о защите? «После случайного орального контакта как можно быстрее прополощите рот раствором антисептика – хлоргексидина, мирамистина, либо раствором соды, соли и капли йода. Если вы были в «пассивной» роли, обработайте антисептиком половые органы, – рекомендует Марина Боргоякова. – 100%-ной защиты от инфекций это не даст, зато хотя бы снизит риск заражения. Если после секса появились язвочки во рту, боль в горле или неприятные проявления на гениталиях, обратитесь к врачу».

На вкус и цвет…

Допустим, партнер постоянен, здоров (и это взаимно), вы обходитесь без презервативов и…понимаете, что оральный секс вам не по вкусу. Речь – о вкусе и запахе спермы. Семенная жидкость мужчины действительно может быть горькой, кислой и даже острой – все зависит от питания и образа жизни. Если ваш возлюбленный налегает на жирную и жареную пищу, курит, любит лучок-чесночок (что, в общем-то, неплохо) и фастфуд, «послевкусие» от орального секса может быть неприятным. Благо, вкус спермы можно корректировать: подсластят «пилюлю» яблоки, петрушка, корица, ананас, виноград и дыня.

К слову, неприятный вкус и запах спермы – не всегда особенность питания. Если сперма постоянного партнера приобрела неестественный цвет (в норме это непрозрачная беловатая или сероватая жидкость) и резкий отталкивающий запах, стоит заглянуть к врачу. Такие перемены могут сигнализировать о серьезных проблемах со здоровьем.

Сексуальный комфорт и методы контрацепции

Анальный секс. А стоит ли?

Анальный секс – утеха небезопасная. Слишком высок риск повредить слизистую оболочку прямой кишки и создать «почву» для появления анальных трещин, геморроя, проктита (воспаление слизистой прямой кишки) и сфинктерита. Плюс из-за высокой чувствительности слизистой при анальном сексе увеличивается шанс заразиться половыми инфекциями и гепатитом С.

Как подготовиться к анальному сексу?

Если охота пуще неволи и угрозы проктологов вас не пугают – экспериментируйте. Запаситесь специальными презервативами для анального секса (такие кондомы прочнее обычных и содержат смазку) и лубрикантом. А, главное, наберитесь терпения: «с места в карьер», как во время вагинального секса, тут не получится. «В отличие от влагалища, которое может «подстраиваться» под разные размеры полового члена, сфинктер ануса – очень мощная и все время напряженная мышца. Расслабляется сфинктер во время дефекации. Для секса же кольцо ануса природой не предусмотрено», – поясняет Марина Боргоякова.

Не предусмотрено, но все-таки используется. И если это происходит, когда партнерша не горит желанием заниматься анальным сексом, но соглашается, чтобы «не обидеть» мужчину, акт удовольствия превращается в пытку. Боль и дискомфорт возникают также, когда пара начинает «анальные» эксперименты без подготовки. Не переходите к активным действиям, пока не исследуете новую область. Лучше начать с поглаживаний и легкого массажа ануса, подключить оральные ласки. Когда привыкнете к новым ощущениям и расслабитесь, можете переходить к «основной части».

Как запахи влияют на интимные отношения

Удовольствие без последствий

И еще несколько советов для тех, кто хочет расширить чувственный кругозор анальным сексом:

  • Гигиена – прежде всего, но увлекаться очищающими клизмами, чтобы навести идеальный порядок в том самом месте, не стоит – рискуете повредить сфинктер и нарушить микрофлору

  • Если анальный секс чередуется с вагинальным или оральным, презерватив нужно менять после каждой сессии, иначе бактерии из прямой кишки перенесутся в другие отверстия.

  • То же касается и игрушек из секс-шопа: все, что побывало в анусе, перед применением в других местах, нужно вымыть и обработать хлоргексидином.

  • Если партнер непостоянный, обязательно используйте презерватив. Иначе можете узнать, что такое гонорейный проктит или сифилитические язвы на складках ануса.

  • Все-таки случился незащищенный анальный секс? Как можно скорее обработайте анус и гениталии антисептиком, сделайте микроклизму с раствором хлоргексидина. Если через несколько дней ощутите зуд, заметите язвочки или сыпь на причинных местах, поспешите на прием к венерологу или дерматовенерологу. А с сильной болью после анального секса стоит обратиться к проктологу.

Анастасия Леменкова

Перловка – любимое блюдо Петра I

Posted on by GlavVrach

Перловка принадлежит к тому виду каш, который единодушно не любят все. «Мужицкий рис», как ее презрительно величают. В основном мы встречаемся с ней в супах, где она одиноко плавает, затерявшись среди картошки, морковки, лука и других овощей. И все же мы расскажем, как варить перловку так, чтобы она раскрыла все свои вкусовые качества.

И кто поверит сейчас, что это любимая каша Петра I? Но это действительно так. Только многие разучились варить перловку, как рожь, пшеницу и полбу, джугару и многие другие злаки. Вот и лежит она в магазине, ждет своего звездного часа, пока какая-нибудь расторопная старушка не купит целый мешок этой крупы… для своих кур. Так ценный «человечий» продукт идет на корм скоту лишь оттого, что мы, люди, утратили навык его приготовления. Страдает при этом не только государство, но и мы сами.

Перловка — кладовая белка и белковосодержащей клейковины. С ней следует обращаться столь же деликатно, как с бобовыми. Надо постараться разварить ее, не давая завариться каждому зерну в несъедобную твердую «пулю». И тогда перловка покажет себя. Отблагодарит вкусом.

Как варить перловку

Но как по-настоящему разварить перловку? Что для этого надо сделать? Почему, сколько бы мы ни варили перловку, она продолжает нам казаться невкусной?

Вымачивание перловки

Прежде всего, мы совершенно забыли и потому преспокойно пропускаем один очень и очень важный момент в приготовлении перловой крупы, о котором еще в XII-XVII веках знали карелы, коми, пермяки и который не был свойствен русской кухне, а потому стал постепенно исчезать из практики уже в XVIII веке, вместе со старой новгородской культурой, вобравшей в себя отчасти бытовые навыки финно-угорских народов. Прием этот должен применяться еще до варки перловой крупы, и состоит он в вымачивании ее в холодной воде в течение 10 — 12 часов.

Иными словами, перед тем как готовить перловую кашу, следует заранее залить холодной водой, замочить предназначенную для варки крупу. При этом замачивать надо не на глазок, а один стакан (200 мл) перловой крупы залить ровно одним литром воды и оставить не менее чем на 10—12 часов. Пусть стоит в кухне с вечера всю ночь!

Варка

Утром воду надо будет слить, а вымоченную крупу засыпать в подогретое до 40 градусов молоко (в два литра молока, в нашем конкретном случае).

Таким образом, пропорции для правильной варки перловки точные и ясные, и их нетрудно запомнить:
1 стакан крупы,
1 литр воды для замачивания,
2 литра молока для варки.

Как затем варить?

Пока молоко не закипит и не прокипит после этого 5 минут, варят непосредственно на наплитном огне, в кастрюле без крышки. А затем закрывают кастрюлю крышкой, снимают с огня и переставляют в большую кастрюлю с кипящей водой, то есть в так называемую водяную баню. Это делается для того, чтобы каша, варящаяся в молоке, не подгорала, не садилась бы на дно, а молоко бы не убегало и чтобы за такой кашей не надо было непрестанно следить, не считая того, что время от времени подливать выкипающий кипяток в большую кастрюлю с водой.

Варка перловой каши в водяной бане должна продолжаться 6 часов. Предвижу крики: «Невероятно!», «Ужасно долго!», «Кто же это будет делать?» — и тому подобные. Не надо паниковать: весь реальный расход времени на варку перловой каши практически сводится к какому-нибудь десятку минут: залить водой (две секунды), слить воду (одна секунда), всыпать в молоко и вскипятить (шесть-семь минут), переставить в водяную баню (пять секунд), ну и, конечно, перед едой размешать придется (две минуты хватит?).

Все остальное время перловая каша «делается сама»: вымачивается и варится без присмотра. Конечно, дома должен все время кто-то быть: все-таки огонь горит. Но этот кто-то (бабушка, отец-пенсионер, школьник, идущий во вторую смену, студент в период экзаменационной сессии, женщина в декретном отпуске и т. д.) может спокойно заниматься другими своими хозяйственными, учебными или служебными делами, зная лишь время, когда ему нужно уделить одну-две минуты перловой каше.

Если же речь идет об общепите, то там ни о каком расходе времени и говорить нечего: день, когда повара будут готовить перловку, можно будет засчитывать им как выходной!

А теперь несколько слов о заправке. Для перловки, как для всякой уважающей себя каши, заправка, разумеется, своя, индивидуальная. Когда каша готова (а готовность устанавливается как по времени, так и по появлению у каши красивого, благородного бежевого цвета с палевым оттенком), ее снимают с огня, дают постоять под крышкой минут десять под крышкой, перекладывают из кастрюли (эмалированной) в фаянсовую или фарфоровую посуду, подливают немного сливок, кладут сливочное (и только сливочное) масло и старательно размешивают до равномерной консистенции и цвета.

Какие продукты самые полезные?

А потом — едят! Едят как совершенно самостоятельное блюдо, едят не просто, а с наслаждением, переживая (да, именно переживая, а не пережевывая) каждый маленький, необычайно нежный, приятный глоток. Пережевывать — нечего, в идеале вся каша должна превратиться в нежную, тончайшую пасту, которая сама собой растворяется во рту.

Еда настоящей перловой каши — это своего рода кулинарное переживание, открытие нового кулинарного мира для тех людей, кто в спешке привык глотать невкусную еду и не только позабыл, но и утратил радости ощущения вкуса, аромата, нежности обычной пищи, связывая эти понятия исключительно с какими-нибудь редкими и недоступными продуктами.

Я хочу, чтобы каждый, кто прочтет эти строки, непременно приготовил бы самостоятельно, хотя бы один раз, перловую кашу по вышеуказанному и единственно для нее правильному способу. Только один раз! Второй раз убеждать и упрашивать уже не придется.

И чем больше будет людей, лично убедившихся в том, что каша — это не навязчивая «нагрузка» к блюду, а само по себе незаурядное блюдо, ценное своим растительным происхождением и протеиновым содержанием, которые способны адекватно отражаться в превосходном вкусе, тем более высокие требования мы сможем справедливо предъявлять окружающему нас общепиту и быть непримиримее к тому браку, к той порче продуктов, которая нередко допускается в силу не только небрежности и недобросовестности, но и в силу простонапросто неумения, незнания, кулинарной некультурности и неквалифицированности.

Я уверен, что это блюдо высоко оценят прежде всего те, кому приходится работать в условиях повышенных или сильно пониженных температур, испытывать большие физические нагрузки и затем отмываться от производственной грязи, масел, пыли и копоти — в бане или под душем.

Перловая каша после парилки — лучшая, испытанная пища и во вкусовом и в физиологическом отношении: она начисто снимает усталость, напряжение, дает огромный протеиновый заряд, нормализует кровообращение, заставляет смотреть на жизнь веселее.

Если вы, попробовав настоящей перловой каши, будете теперь читать в исторических романах, что перловка была любимой кашей Петра I, то вам станет понятно, что это не домысел какого-нибудь досужего романиста, ибо отныне вы будете точно знать, о какой перловке идет речь. А вот сам романист, повторяя с чужих слов эту историческую истину, подобной каши никогда не едал!

Как худеть безопасно для здоровья?

Posted on by GlavVrach

Диет существует великое множество. Поэтому, если вы собираетесь вплотную заняться своим весом, то выбор предоставляется весьма широкий. Среди этого множества способов похудеть недолго и запутаться. Как выбрать свой, эффективный и в тоже время безопасный метод?

Сначала давайте разберемся, что такое вообще диета. С греческого слово «диета» означает образ жизни. Другими словами, подразумевается не просто разовое «мероприятие», направленное на резкое снижение веса, а целая система питания, которой нужно придерживаться всю жизнь и которая, собственно, и обеспечит устойчивый результат и не навредит здоровью.

Разгрузочные диеты. Предназначены, собственно, не столько для похудения, сколько для того, чтобы перестроить организм на новый (или прежний) режим питания. Например, после праздничных обильных застолий.

К монодиетам (когда исключается из рациона один или несколько продуктов) диетологи относятся очень настороженно,  например к белковой диете.

А вот медицинские диеты могу быть очень даже полезны, хотя им не так часто уделяют внимание.

Вот, скажем, система диетических столов (разработана советским терапевтом Михаилом Певзнером). Например, стол № 5 составлен для людей, страдающих заболеваниями желчевыводящих путей и печени, стол № 9 – для больных сахарным диабетом. Эти диеты представляют собой рекомендации по питанию, продукты, а также способы приготовления.

Как выбрать свою диету?

На самом деле, ориентироваться только лишь на сброшенные килограммы не стоит. Диета должна благоприятно влиять на самочувствие. То есть, если вы стали придерживаться какой-либо диеты, но при этом сон стал прерывистым, появилась слабость и усталость и вы постоянно испытываете чувство голода – эта диета не принесет пользу вашему здоровью, но может даже сильно навредить. И наоборот, если при соблюдении диеты вы нормально спите, энергичны и не испытываете ненормальной тяги к каким-либо продуктам, эта диета для вас.

Питание, конечно же, должно содержать все необходимые вещества для организма, чтобы не было сильных уклонов в сторону каких-либо одних. Разнообразное, сбалансированное питание – это необходимое условие любой диеты.

«Не голодать!» — очень важный принцип диетологии. Однако полученные калории необходимо задействовать. Лучший для этого способ – регулярные (именно регулярные!) физические нагрузки.

Не забывайте про питье. Каждый день нужно пить чистую воду (из расчета 35 мг на один кг веса). Это может быть и несладкие напитки, чай, лучше зеленый.

Пользуйтесь тем, что предоставляет природа именно в данное время года. Ешьте сезонные фрукты и овощи, особенно те, которые растут в вашей местности. Экзотичные фрукты зимой – это хоть и привлекательно, но отнюдь не так полезно, как если вы будете питаться тем, что растет в вашей местности.  

И еще один совет: не гонитесь за немедленным результатом. Тише едешь – дальше будешь, говорится. Быстро похудеть можно, но это будет жесткая диета, а для здоровья лишь немалая нагрузка и большой риск. Диетологи говорят, что снижение веса 5 кг в месяц – норма.

Диета при заболеваниях почек

Posted on by GlavVrach

Важную роль лечебного питания в комплексной терапии заболеваний почек играют выраженные метаболические нарушения и возможные нарушения деятельности органов пищеварения. Лечебное питание назначают одновременно с медикаментозной терапией. Диетотерапия строится с учетом основных патогенетических механизмов заболевания и предусматривает необходимость щажения почек, нивелирования обменных нарушений, потенцирования действия мочегонных и других медикаментозных препаратов. Возможность сопутствующей недостаточности кровообращения определяет необходимость щажения органов сердечно-сосудистой системы.

Основные различия при проведении диетотерапии касаются количества белка, соли и воды, что определяется клинической формой, периодом заболевания и функциональной особенностью почек. Имеет значение наличие или отсутствие отеков, повышенное артериальное давление, азотемия, альбуминурия, гипопротеинемия и степень их выраженности.

Так, при азотемии необходимо ограничить белок, при отеках и повышенном артериальном давлении — соль. Заслуживает внимания факт отсутствия задержки жидкости в организме на фоне бессолевой диеты, в связи, с чем допустимый объем употребляемой жидкости определяется диурезом плюс 500 мл (экстраренальные потери).

Поскольку отеки могут быть связаны с протеинурией, то гипопротеинемия при отсутствии азотемии диктует необходимость обогащения рациона белком.
Необходимо обогащать рацион калием при назначении ряда мочегонных, которые способствуют его выведению с мочой и могут вести к гипокалиемии (дихлотиазид, фуросемид и др.).

Лечебное питание при заболеваниях почек предусматривает использование почечных диет № 7а, 76, 7в, 7 и специальных разгрузочных рационов (сахарный, яблочный, картофельный, рисовокомпотный, арбузный, тыквенный), которые способствуют выведению жидкости и недоокисленных продуктов обмена из организма, снижению артериального давления и
уменьшению азотемии.

Нефротический синдром

Нефротический синдром представляет собой симптомо-комплекс, характеризующийся массивной протеинурией, гипо- и диспротеинемией, отеками и гиперлипидемией. У взрослых обычно встречается вторичный нефротический синдром, к развитию которого могут приводить диффузный гломерулонефрит (острый, под острый, хронический), ами-лоидоз, диабетический гломерулосклероз, системная красная волчанка, тромбоз почечной или нижней полой вен и реже другие заболевания. В основе нефротического синдрома лежат первичные патологические изменения капилляров почечных клубочков, приводящие к повышению их проницаемости для белка сыворотки крови. Канальцевый аппарат поражается вторично вследствие обратного всасывания белка и холестеринэстеров. Повышается реабсорбция ионов натрия и воды. Тяжелые поражения клубочков почек могут вести к снижению клубочковой фильтрации с развитием азотемии.

Питание при нефротическом синдроме

Лечебное питание при нефротическом синдроме направлено на борьбу с гипопротеинемией, отеками и другими метаболическими нарушениями при максимальном щажении почек.

Гипопротеинемия и ее роль в генезе отеков диктует необходимость при достаточной клубочковой фильтрации введения повышенного количества белка (1,3-1,5 г на 1 кг массы тела в сутки). Нарастание содержания белка в плазме крови способствует повышению ее онкотического давления и уменьшению отеков. Особенно целесообразно введение полноценных и легкоусвояемых белков (мясо, рыба, творог, яичный белок). При снижении клубочковой фильтрации с последующим развитием азотемии количество белка в диете должно быть ограничено.

Безсолевая диета

Поскольку натрий задерживается в тканях и играет важную роль в генезе отеков, количество соли в диете резко ограничивается. Пищу готовят без соли. Используется специальный бессолевой хлеб, исключаются продукты, богатые солью (сельдь, соленья, маринады и т. д.). Однако длительное применение бессолевой диеты может вести к развитию хлоропенической азотемии, нарушению функции почек, гиперальдостеронизму, появлению отеков, неподдающихся лечению диуретиками. С целью профилактики этих явлений рекомендуется на фоне бессолевой диеты давать больным 1 раз в неделю 3-4 г соли. В стадии полиурии при уменьшении отеков разрешается увеличивать количество соли вплоть до нормы, так как натрий в большом количестве теряется с мочой.

Калий

Содержание калия в диете должно быть достаточным, так как организм его много теряет. Калий способствует вытеснению натрия, а вместе с ним и жидкости из организма и уменьшению отеков. Особенно важно обогащать рацион солями калия при применении диуретических препаратов, способствующих выведению калия из организма (дихлотиазид, фуросемид и др.). Однако при снижении диуреза менее 500 мл калий вводить нужно осторожнее, так как он накапливается в организме и может оказывать токсическое влияние. В этот период желательно контролировать содержание калия в крови. Солями калия особенно богаты овощи и фрукты.

Жидкости

На фоне бессолевой диеты количество употребляемой больным жидкости существенно не ограничивается. Количество ее должно соответствовать диурезу плюс 500 мл (экст-раренальные потери).
При наличии гиперлипидемии количество жира несколько ограничивают в основном за счет животных жиров, богатых холестерином, частично заменяют их растительными маслами. Необходимо обогащать рацион липотропными веществами.

Лечебная диета №7

Для осуществления указанных выше принципов диетотерапии следует брать за основу лечебную диету № 7. В Институте питания АМН СССР предложена для больных с нефротический синдромом диета № 7в. Она содержит:

  • 125 р белков (из них 80 г животных),
  • 80 г жиров (из них 25 г растительных),
  • 450 г углеводов (из них 50 г рафинированных),
  • 2-3 г соли (в продуктах),
  • 0,8 л свободной жидкости;

12 644 кДж (3020 ккал).

Пищу готовят без соли, соль на руки не выдается. Однако в зависимости от переносимости следует через 1-1,5 мес. выдавать на руки 4-5 г соли.

Примерное однодневное меню диеты М7в

1-й завтрак: омлет, фаршированный мясом, паровой (150 г), паста криля под маринадом (180 г), чай с молоком (200 мл). 2-й завтрак: чернослив (50 г).

Обед: суп вегетарианский перловый с овощами на растительном масле (250 г), биточки мясные, запеченные в сметане (ПО г), морковь тушеная с черносливом (190 г), яблоки свежие (100 г).

Полдник: отвар шиповника (100 г), пудинг паровой из обезжиренного творога (150 г), чай (100 мл).

На ночь: кефир (200 г). На весь день: хлеб пшеничный (100 г), хлеб отрубный (150 г), сахар (30 г).

Один раз в 7-10 дней целесообразно проведение разгрузочных дней (картофельный, яблочный, сахарный, рисово-компотный и др.). Разгрузочные дни способствуют выведению азотистых шлаков и жидкости из организма.

Для улучшения вкусовых качеств и переносимости бессолевой пищи ее нужно сдабривать душистым перцем, тмином, лавровым листом, кислыми фруктовыми соками, слабым раствором уксуса. Не следует употреблять хрен, редьку, горчицу, чеснок, редис, лук, петрушку, укроп, так как они содержат в значительном количестве эфирные масла, раздражающие почки и усиливающие альбуминурию и гематурию. По этой же причине подлежат исключению из диеты продукты, содержащие оксалат кальция (шпинат, щавель и др.). При выраженном нарушении азотовыделительной функции почек больных переводят на диету, рекомендуемую при хронической недостаточности почек.

Острый гломерулонефрит – диета

Основные требования к диетическому рациону: ограничение поваренной соли, ограничение простых углеводов, белка, снижение энергетической ценности рациона с учетом энергозатра, обеспечение организма всем спектром витаминов.

Наиболее целесообразно назначать больным в первые 2-3 дня безнатриевого питания в виде контрастных дней ( картофельные, яблочные, арбузные, тыквенные, банановые, сахарные, компотные, кефирные). На весь день дается: 1,2 кг картофеля запеченного, 1,5 кг яблок, 1,5 кг арбуза, 1.5 литра компота, 1,2 кг бананов, 1,2 кг запеченной тыквы сахаром.
Общее количество продукта делят на 5 частей и употребляют в течение дня.

Количество жидкости на сутки больному с острым процессом определяют так: к суточному диурезу (выделение мочи) добавляют 400 мл. При остом гломерулонефрите экскреторная функция не нарушается, поэтому по мере улучшения состояния больного расширяют диету ( увеличение белка, углеводов). Но необходимо помнить, что соль ограничиваем до 3-4 месяцев!

Хроническая почечная недостаточность

Хроническая почечная недостаточность – симптомокомплекс, обусловленный необратимым, тяжелым поражением функции почек. Почечная недостаточность не может быть сведена только к нарушению азотовыделительной функции почек и накоплению в организме токсинов. Ухудшение функции почек приводит к тяжелым изменениям водного и электролитного обмена, а также к
другим метаболическим нарушениям. Диетотерапия – обязательный компонент в лечении хронической почечной недостаточности!

Диета при хронической почечной недостаточности

Основные принципы диеты при почечной недостаточности:
1. Ограничение поступающего с пищей белка до 20, 40 или 60 гр/сутки.
2. Обеспечение достаточной энергетической ценностью рациона за счет жиров и углеводов, полное обеспечение витаминами и микроэлементами.
3. Ограничение при повышенном давление соли и воды.

Основными продуктами в рационе являются мясо, рыба, яйцо, но с учетом ограничении (20-60 г/сут.) Для улучшения вкусовых качеств пищи разрешается добавлять пряности, зелени и кислых овощных, фруктовых соков. Вся пища готовиться без соли. Жидкость дают в виде разведенных фруктовых или овощных соков, щелочной минеральной воды.

Главное – если больной хочет нарушить диету, разрешите! Погрешности могут быть иногда!

Задать вопрос врачу