Продолжение книги «Врачевание» (размышления детского врача).
Предыдущая часть
Следующая часть
Содержание книги
2.9. Витамины (плюсы и минусы их применения)
Больных с большими признаками недоедания и/или выраженного дефицита микронутриентов выявляют в развитых странах в последние годы все реже и реже. Биологическая роль МН для человека столь велика, что даже небольшое нарушение их баланса – уменьшение, увеличение или диспропорция – становится серьезным фактором риска или основной причиной развития тяжелых, хронических заболеваний.
В организме человека протекают около 4000 биохимических реакций, в которых участвуют специфические ферменты-белки и небелковые катализаторы. Биологическая активность ферментов-белков обеспечивается их простетическими группами, витаминами, ионами металлов, липидами, сахарами и др., входящими в структуру каталитических центров ферментов. Ферменты способны ускорить или затормозить определенные для каждого фермента и клетки организма реакции, при этом скорость катализа может увеличиться в миллионы и миллиарды раз за очень короткое время (секунды и доли секунды). Витамины и микроэлементы в составе каталитических центров взаимодействуют с ферментными системами на протяжении всего онтогенеза (всей жизни), регулируют и ускоряют по необходимости, соответственно, все функции организма. Каталитическая активность многих ферментов проявляется лишь в присутствии витаминов и/или минеральных кофакторов: ионов Ca2+, K+, Na+, Mg2+, Fe, Zn, селена и др. В соответствии с законами химии, для нормального течения биохимических процессов необходимы определенные эквивалентные соотношения концентраций реагирующих ингредиентов. Если это правило нарушается (одних или других взаимодействующих молекул больше или меньше должного), то реакция замедляется или прекращается. Согласно ортомолекулярной теории Л.Поллинга, оптимальная деятельность органа возможна лишь тогда, когда орган получает нужные молекулы в нужных количествах и соотношениях. Однако, вопреки своей же теории, он умозрительно рекомендовал для лучшего, по его мнению, метаболизма белков принимать каждый день по 500–1000 мг аскорбиновой кислоты, хотя физиологическая потребность составляет приблизительно 100мг/сутки (английская рекомендация – 30 мг/сут, США – 60 мг/сут). Механический перенос законов химии в биологические процессы не только научно не обоснован, но и вреден. В каждой живой клетке согласованно “работают“ сотни различных ферментов и других необходимых ингредиентов и, наряду с законами химии, здесь действуют свои биологические законы, ритмы, связи и координации. Больше – не значит лучше.
Витамины комплексно участвуют в регуляции работы каждой клетки, и это распространяется в той или иной степени на все органы и морфофункциональные системы, на весь организм. Предложение Л.Поллинга применять в лечении сердечно-сосудистых, опухолевых и других заболеваний аскорбиновую кислоту в мегадозах (10–15 грамм в день), в 100–-200 раз превышающих нормальное для человека количество витамина С в организме, было многократно и тщательно проверено в сотнях клиник, и нигде не получило подтверждения и одобрения. Лишь высокий авторитет нобелевского лауреата по химии, кажущаяся простота использования аскорбиновой кислоты, и вредное вмешательство СМИ задержали на 20–30 лет полное опровержение этих опасных рекомендаций. Вслед за Л.Поллингом появились столь же необоснованные, и не менее опасные предложения применять в очень больших дозах витамины D, Е, В-6, фолиевую кислоту и др. Немедленно последовавшее за этим очередное вмешательство в проблему некомпетентных СМИ, гоняющихся за сенсациями, опять внесло путаницу в сознание миллионов людей, начавших принимать аскорбиновую кислоту большими дозами “от всех болезней”. И вновь пострадали невинные, мало знающие люди, поверившие в новое чудо.
Витамины – незаменимые для жизнедеятельности вещества, возникли многие миллионы лет назад и прошли столь же длительную эволюцию. Переработка каждого из них в кишечнике, всасывание, циркуляция в крови или лимфе, активация в печени или других органах – все это сложные многоступенчатые процессы с участием многих факторов (ферменты, белки, гормоны, растворители, рецепторы и т.д.), функционирование которых находится под контролем генетического аппарата. Перерабатывается и усваивается определенное количество каждого витамина по необходимости и возможности организма в данное определенное время (состояние здоровья, тип деятельности, особенности питания, условия жизни, возраст, пол, сезон года, состояние экологии и т.д.). Даже у гомозиготных близнецов, но проживающих в разных климато-географических условиях, отмечается разная ежедневная потребность в витаминах и МЭ. Умеренное превышение физиологической дозы обычно не вызывает каких-либо нежелательных реакций. Чаще излишек витамина не всасывается, разрушается в кишечнике, а всосавшиеся – выбрасывается с мочой (водорастворимые витамины). Значительное превышение нормальной для данного человека дозы витамина, особенно жирорастворимого опасно. Он может задержаться в организме и вызвать многообразные отрицательные реакции, вплоть до тяжелых болезней со смертельным исходом. В естественных условиях организм сам регулирует витаминный баланс. Поэтому профилактическое применение витаминов должно соответствовать естественной природе человека и не следует испытывать ее “на прочность“. Лечебное использование витаминов должно проводиться врачом, и тактика в этом случае имеет свои правила и обязательные контроли.
Витамин С (аскорбиновая кислота) хорошо известен населению и тщательно исследован во всем мире. С ним связано преодоление цинги – болезни, унесшей миллионы жизней. Гиповитаминоз С, как не парадоксально для развитого общества в 21 веке, остается по-прежнему чрезвычайно распространенным заболеванием, хотя не тяжелым – не доходящим до цинги. Витамин С включается как кофермент в состав активных центров ряда ферментов и обладает многогранным действием. Он основной антиоксидант, и вследствие подавления им избыточного перекисного окисления способствует стабилизации клеточных мембран, в том числе, и иммунных клеток. В результате повышаются хемотаксис и фагоцитарная активность полинуклеарных лейкоцитов, макрофагов. Аскорбиновая кислота в комбинации с витамином А и цинком стимулирует синтез антител; активизирует систему комплемента; синтез и освобождение интерферона. Наряду с выраженным иммуномодулирующим действием, она способствует и антистрессовым, адаптирующим реакциям. Она накапливается в клетках печени и коры надпочечников, и участвует в биосинтезе кортикостероидных гормонов и катехоламинов, играющих большую роль в адаптации организма к окружающей среде, способствует биосинтезу норадреналина из допамина. Витамин С влияет на метаболизм альдостерона, гистамина, простагландинов, циклических нуклеотидов, стимулирует синтез пептидных гормонов и образование гормонов зобной железы. Активизируя в печени окислительные ферменты системы Р450 и интенсифицируя метаболизм в микросоме, детоксикацию и удаление различных ксенобиотиков, аскорбиновая кислота способствует очищению организма и выведению токсичных свинца, ртути, меди. Она участвует в биосинтезе важного липотропного фактора карнитина ( повышает аппетит, активизирует кофермент А-КоА, жировой обмен, необходим в переносе жирных кислот в митохондрии и образовании АТФ); защищает от разрушения фолиевую кислоту, витамин Е, бета-каротин; улучшает всасывание и эффективность усвоения кальция, железа (улучшает кроветворение); способствует образованию и подвижности сперматозоидов. Некоторые лекарственные препараты (особенно ацетилсалициловая кислота), как и тепловая обработка пищи, ускоряют разрушение витамина С и выделение его из организма. Аскорбиновая кислота затрудняет усвоение витамина В12 из пищи. Участвуя в метаболизме углеводов и ингибируя активность фосфодиэстеразы, аскорбиновая кислота благоприятствует нарастанию уровня 3,5-цАМФ в тканях, то есть влияет на энергетические процессы в организме. Аскорбиновой кислоте принадлежит важная функция – поддержка образования и сохранение структуры соединительной ткани – коллагена, эластина, хряща, укрепление стенки кровеносных сосудов и капилляров, антигеморрагический и антианемический эффекты; заживление и рубцевание ран. Витамин С оказывает большое стимулирующее воздействие на состояние центральной нервной системы, особенно на ее эмоциональную сферу, способствует синтезу нейропептидов, особенно нейротрансмиттеров, биологически активных белков, метаболизму ацетилхолина. При участии аскорбиновой кислоты происходят как синтез, так и катаболизм тирозина – незаменимой аминокислоты, необходимой для образования белков, биосинтеза гормона тироксина и его сохранения от распада. Витамин С способствует нормализации повышенного уровня холестерина и повышению содержания ЛПВП, ингибирует агрегацию тромбоцитов, то есть оказывает отчетливый антиатерогенный эффект.
Структура аскорбиновой кислоты и глюкозы близкие. Из глюкозы в печени большинства животных синтезируется витамин С. Видимо, поэтому у глюкозы и аскорбиновой кислоты общий тканевой рецептор – белок GLUT1, кодируемый одним и тем же геном. Регулярное насыщение организма витамином С улучшает толерантность тканей к глюкозе и помогает в лечении сахарного диабета 2 типа. Напротив, обильное потребление легко усвояемых углеводов ведет к конкурентному уменьшению усвоения витамина С тканями и к гиповитаминозу С. Назначение пожилым женщинам, больным сахарным диабетом, витамина С для лечения неожиданно вызвало увеличение в этой группе развитие болезней сердца. Механизм этого явления не ясен.
Аскорбиновая кислота оказывает защитное влияние на состояние и деятельность митохондрий во всех клетках, включая и переродившиеся раковые клетки. Это снижает эффективность специфического лечения, поскольку цель назначения противоопухолевых химиопрепаратов – разрушить митохондрии злокачественных клеток. Клетки с поврежденными митохондриями интенсивно уничтожаются (апоптоз), а витамин С в данном случае объективно мешает лечению.
Длительные наблюдения в Швеции (24600 женщин) показали неблагоприятные последствия регулярного или периодического применения больших доз (1000 мг в день) аскорбиновой кислоты в пищевых добавках. В этой группе на 25% чаще возникала необходимость операции по удалению возрастной катаракты, чем среди женщин, получавших витамин С в составе овощей и фруктов. В последние десятилетия широко распространилась рекомендация: профилактически принимать пожилым людям длительное время ацетилсалициловую кислоту и витамин С. Но при их совместном приеме может произойти обострение гастрита и язвенной болезни желудка, поскольку это вызывает усиление выработки соляной кислоты желудочного сока. Осложнения, вызываемые нерациональным применением витамина С, чрезвычайно многообразные и порой весьма опасные.
По сведениям британских врачей у 15% пациентов, принимавших длительное время аскорбиновую кислоту в дозах 3–5 грамм в сутки (рекомендация Л.Поллинга), развилась через несколько лет почечнокаменная болезнь. Поскольку рекомендации последовали несколько миллионов человек в Англии, то число заболевших составило многие тысячи пациентов.
Наши наблюдения показали, что назначение школьникам в Заполярье витамина С по 30 мг/сут не предупреждало развитие умеренного гиповитаминоза С. Однократная нагрузка (500 мг витамина С) привела к повышенному выделению его с мочой. При исходно нормальном выделении витамина С эта дополнительная нагрузка увеличила его потери в 3 раза зимой и в 2 раза летом; при исходно повышенном выделении – потери возросли в 4 раза зимой и в 7,3 раза летом; а у детей с исходно малыми потерями витамина С – потери увеличились зимой в 7 раз и летом в 19 раз. Это свидетельствует о нецелесообразности назначения больших доз витамина С (излишки разрушаются в кишечнике и выводятся мочой), но и о необходимости индивидуализировать его применение, так как усвоение аскорбиновой кислоты между условно здоровыми детьми достигает 8-ми кратного различия (17). Применение витамина С в увеличенном количестве провоцирует потери витаминов А, В-1, В-2, В-6, В-12. Среди многообразных осложнений, связанных с высокими дозами витамина С, обращает на себя внимание некоторое утолщение стенок мозговых артерий у таких пациентов.
Витамин С не синтезируется в организме человека и потому необходим ежедневный его прием, хотя образующиеся при правильном рационе питания его запасы позволяют на 2–4 месяца сохранять удовлетворительную жизнедеятельность организма. Почти у всех растений и животных имеется способность синтезировать аскорбиновую кислоту из глюкозы, но предки приматов потеряли эту способность, видимо, 60 миллионов лет назад. В результате мутации ген синтеза аскорбиновой кислоты, хоть и сохранился, но перестал функционировать. Естественное антиоксидантное действие в организме ранее осуществляли в основном мочевая и аскорбиновая кислоты, но после мутации гена ведущая антиоксидантная роль перешла к мочевой кислоте, а значение витамина С стало вторичным, как важного регулирующего восстановительного фактора, поступающего из окружающей среды. Пока первобытные люди жили в Африке, это эволюционное изменение (нейтральная для тех условий жизни мутация гена синтеза витамина С) не мешало им нормально жить и развиваться.
Очевидно, это было связано с употреблением в пищу большого количества свежих растений, богатых витамином С. Однако в регионах Севера, Сибири, умеренного климата в связи с особенностями сезонного питания достаточное количество витамина С люди стали получать в основном лишь летом и осенью, а зимой – только из запасов пищи и с сырыми мясом, рыбой. Подобные эволюционные сдвиги касаются и большинства других витаминов, которые в организме человека тоже либо не образуются, либо синтезируются в небольшом количестве, а главные потребности удовлетворяются за счет разнообразных пищевых продуктов.
Современный человек в ходе длительной эволюции приспособился получать, необходимые ему для жизни микронутриенты, из пищевых продуктов. Поэтому так важно для него сохранить питание натуральными продуктами, выросшими в естественных условиях, в которых содержится до 10000 разнообразных естественных ингредиентов, нужных человеку.
В экспериментальных условиях (в пробирке) аскорбиновая кислота способна вызывать прооксидантное действие, переводя ионы Cu2+ в Cu1+, Fe3+ в Fe2+. В живом организме эти парадоксальные результаты не были подтверждены, но следует учитывать сложность выявления в тканях подобных изменений. Данное направление требует дополнительных исследований, учитывая его теоретическую и практическую важность.
Гиповитаминоз С выявляется очень часто повсеместно в городах и сельской местности, он усиливается не только при некачественном питании, но и при больших и длительных спортивных нагрузках, тяжелой работе, курении, потреблении алкоголя, стрессах, токсических действиях загрязненной ОС и т.д. Гиповитаминоз, даже при отсутствии видимых клинических симптомов, всегда связан не только с разной выраженностью биохимических расстройств, но и со структурными изменениями многих органов, то есть развивается болезнь. Поэтому частая, постоянная нехватка в рационе витамина С служит одной из важнейших причин возникновения заболевания, имеющего отчетливую тенденцию к хроническому течению. На этом фоне, естественно, облегчается развитие злокачественных опухолей, кардиоваскулярных, инфекционных и многих других болезней.
В комплексе с другими микронутриентами аскорбиновая кислота в физиологических дозах оказывает общее оздоравливающее действие, неспецифическое предупреждение многих заболеваний, благоприятствует линейному росту, физическому и психоэмоциональному развитию детей, является эффективным лечебным средством.
Витамин Д3 (холекальциферол) – синтезируется в коже человека из провитамина – 7-дигидрохолестерина под воздействием ультрафиолетовых лучей солнца (УЛ) или искусственных УЛ. У людей с темным цветом кожи образование витамина Д в коже значительно меньше (эволюционные генетические особенности). В составе продуктов питания (жирная рыба, желток яиц, печень) содержится витамин Д2, который при всасывании в стенке тонкого кишечника преобразуется в витамин Д3. Током крови биологически инертный холекальциферол в комплексном соединении с транспортным белком заносится в печень. Здесь в эндоплазматическом ретикулуме гепатоцитов подвергается гидроксилированию – образуется мало активный метаболит – 25(ОН)Д3. Он частично депонируется в печени (период полураспада 3 недели) и в жировой ткани, другая часть – в соединении с альфа-глобулином циркулирует в крови и, попав в почки, под воздействием фермента 1-альфа-гидроксилазы (фермент активируется паратгормоном) в митохондриях клеток проксимальных канальцев почек превращается в наиболее активную форму витамина Д – 1,25(ОН)2Д3 (кальцитриол). Недавно появились сообщения, что фермент 1-альфа-гидроксилаза присутствует не только в почках, но и в клетках вилочковой железы, иммунной системы, головного мозга и, возможно, в других тканях. Следовательно, в соответствии с местными динамическими потребностями, обусловленными функциональным состоянием органа или функциональной системы, возможно, осуществляется дополнительное гидроксилирование и синтез 1,25 (ОН)2Д3 в разных тканях (18).
Процессы гидроксилирования и синтеза метаболитов витамина Д регулируются и стимулируются по механизму отрицательной обратной связи паратгормоном, гипокальциемией, динамикой уровня витамина Д в организме, гипофосфатемией, при участии витаминов С, Е, группы В. Всего образуется до 60 метаболитов витамина Д, они мало активные, функции их не ясны. Естественная инактивация кальцитриола осуществляется в печени. Биологически наиболее активный 1,25(ОН)2Д3 в настоящее время рассматривается не только как витамин – кофактор ферментов, но и как стероидный гормон, участвующий в регуляции белкового, липидного, углеводного и минерального метаболизма, влияющий на состояние и деятельность тонкого кишечника, печени, почек, костей, головного мозга, кожи и многих других органов(19). Более чем в 30 органах и тканях выявлены рецепторы кальцитриола. Кальтриол образует комплексные соединения со специфическими рецепторами клеток-мишеней и осуществляет следующие функции. 1) Негеномное влияние – увеличивает поступление кальция в остеобласты, энтероциты, гепатоциты, в клетки сердечной и скелетных мышц, околощитовидных желез; 2) одновременно кальцитриол взаимодействует со специфическими рецепторами клеточного ядра и проникает в ядро, где воздействует на генетический аппарат клетки и индуцирует синтез определенной мРНК, динамику цАМФ и цГМФ.
Геномный эффект кальцитриола и его метаболитов проявляется усилением синтеза органической структуры костной ткани, активированием остеобластов, синтезом в разных клетках (энтероциты кишечника, остеобласты, остеоциты, почечные канальцы, эндокринные железы и др.) различных специфических транспортных и сигнальных белков (кальций связывающий белок, остеокальцин, транскальциферин, транспортная кальцизависимая АТФаза и др.). Под воздействием 1,25(ОН)2Д3 в эпителиальных клетках слизистой оболочки тонкой кишки синтезируются кальций связывающие и транспортирующие белки – кальбайндины. Транспортные белки обеспечивают движение (всасывание) кальция через стенку кишки, реабсорбцию в дистальных почечных канальцах, проникновение через клеточные и митохондриальные мембраны и т.д. Гормональный эффект кальцитриола проявляется в регуляторном влиянии на взаимосвязанное всасывание кальция и фосфатов в тонком кишечнике, их реабсорбцию в почках, в увеличении пролиферации остеобластов и минерализации (кальцификации) костного матрикса, ремоделировании костной ткани – резорбцию кальция из костей при снижении его уровня во внеклеточной жидкости, а также регулирует индукцию синтеза и секрецию остеокальцина остеобластами, синтеза в тканях белков-рецепторов витамина Д, ферментов, гормонов и т.д.
Поддержание гомеостатического уровня кальция в крови является одной из важнейших функций регулирующих систем, поскольку ему принадлежит исключительная роль в жизнедеятельности организма и недопустимы его существенные отклонения от нормального содержания. Наряду с витамином Д, для адекватного усвоения кальция и фосфора, роста костей требуются также витамины А, В6, С, К, магний, цинк (20). У младенцев молочный сахар в присутствии лактазы способствует усвоению кальция. Если во время беременности женщина не получала достаточной дозы витамина Д (1000–2000 МЕ/день), то у плода страдает минерализация костей, развитие органов, а спустя 3–4 месяца после рождения выявляются отчетливые признаки рахита, и даже к возрасту 9 лет рост и крепость костного скелета ниже, чем у здоровых сверстников. Можно предположить, что столь длительные нарушения фосфорно-кальциевого метаболизма и деятельности кальцитриола, начавшиеся внутриутробно, обусловлены эпигенетическими расстройствами регуляции этой системы. Они напоминают внутриутробное начало подобных изменений активности кортикостероидных гормонов, лептина, нарушения метаболизма жиров и углеводов, представляющих часто начало развития инсулинорезистентности, которые продолжались и после рождения ребенка, с формированием метаболического синдрома.
Много кальция поступает в женское молоко, и потому у кормящей женщины за время лактации (8–14месяцев) костная масса уменьшается на 2–6%. Рост человека обычно продолжается до 18–22 лет и оссификация длится приблизительно до 25 лет. Катаболическое уменьшение губчатого вещества кости начинается после 20–25 лет и составляет в среднем у мужчин 0,4%, у женщин – 0,8–1% в год. К пожилому возрасту (старше 65–70 лет) потеря губчатого вещества кости достигает 35–40% у женщин, особенно у имевших более трех беременностей и кормивших детей грудью. Остеопорозу способствуют также: недостаточное поступление кальция с пищей (у азиатов, не потребляющих молоко, эта патология наиболее распространена); чрезмерное употребление мясной пищи, способствующей ацидотическому сдвигу метаболизма и затруднению всасывания кальция в кишечнике (у северян при преимущественном мясном питании остеопороз и болезни суставов более частые, чем у вегетарианцев); малая подвижность (гиподинамия), злоупотребление алкоголем, курение (никотин оказывает кальциурический эффект), многие болезни и длительно принимаемые лекарства. В костях, как и в других тканях, идет постоянное замещение изношенных, отмирающих клеток новыми. Приблизительно каждые 10 лет происходит полное обновление скелета. Вместе с метаболитами витамина Д, в этом многогранном и многоуровненном процессе участвуют паратгормон околощитовидных желез, кальцитонин (гормон, синтезируемый парафолликулярными клетками щитовидной железы), кортикостероиды, половые стероиды (эстрогены), нейроэндокринная АPUD система. Во время беременности и последующей лактации матери, и усиленном росте младенца им обоим требуются повышенные количества кальция, что обеспечивается усиленным образованием и метаболизмом кальцитриола под регулирующим действием пролактина и соматотропного гормона. Предполагается возможное участие и других гормонов. Так, гормон – фактор роста фиброцитов 23 (FGF23) – регулирует фосфатный метаболизм и воздействует на динамику кальция в организме. Между всеми этими регулирующими факторами одновременно существуют и по ходу физиологических процессов меняются антагонистические и/или синергетические отношения, которые очевидно затрагивают не только кальций и фосфор, другие электролиты, но и метаболизм белков, липидов, углеводов, энергетические и пластические процессы. Гормон кальцитриол через свои многочисленные специфические рецепторы в тканях оказывает многогранное влияние на состояние и деятельность практически всех органов и систем. Он поддерживает тонус кровеносных сосудов и скелетных мышц, работу сердца, пищеварительного тракта, проведение нервного возбуждения, функцию синапсов, синтез инсулина, иммунные реакции (нормализует фагоцитоз, синтез интерлейкинов и т.д.), функцию центральной нервной системы и т.д.
Витамин Д влияет на уровень врожденного иммунитета, пролиферацию и дифференциацию клеток практически всех органов и тканей, на моноциты, макрофаги, Т-лимфоциты и другие иммунные клетки, оказывает антиканцерогенное, противовоспалительное и иммуномодулирующее действие; способствует функции макрофагов захватывать и нейтрализовать избыточный холестерин.
В прошлом врачами роль витамина Д в организме рассматривалась в основном в связи с рахитом и остеопорозом, но в последние 15–20 лет обращено особое внимание на развитие большой группы хронических болезней у людей с дефицитом витамина Д.
Причины недостаточности витамина Д многочисленные. Они связаны с неблагоприятными экологическими условиями (загазованность и запыленность воздуха, препятствующие проникновению УФ лучей, низкое содержание в продуктах кальция, магния, селена, цинка, вызванное истощением почвы, избыток фосфора из-за фосфатных удобрений и т.п.), климатом (мало солнечных дней), ограниченным пребыванием вне помещения, закрытой одеждой, то есть с недостаточным ультрафиолетовым облучением; с неправильным питанием – ограничением потребления продуктов, содержащих витамин Д, при избытке углеводов (наличие фитиновой кислоты в растениях), недостаток животного белка; врожденные и приобретенные болезни, нарушающие всасывание, усвоение, активизацию витаминов; пагубное действие ксенобиотиков, токсинов, лекарственных препаратов и пр.(21). Свинец, стронций, цинк, часто в избытке содержащиеся в воде, пище, воздухе, – подавляют образование и активность витамина Д, частично замещают кальций в костях. Дефицит витамина Д, как правило, возникает при значительных нарушениях питания, здорового образа жизни, в сочетании с полигиповитаминозом, с различными расстройствами минерального баланса. У недоношенных, незрелых детей раннего возраста, а так же у старших детей и взрослых при хронических болезнях пищеварительной системы, печени, почек нарушается образование, усвоение витамина Д и его активизация, страдает всасывание, усвоение кальция и фосфора, развиваются распространенные нарушения минерального баланса. При недостаточности витамина Д поглощение кальция из пищи (всасывание в кишечнике), падает на 30–40%. Возможен очевидно и генетически обусловленный дефект формирования и функционирования белков-рецепторов витамина Д. В Канаде и Англии (2010 г.) при картировании генома обнаружено 2700 участков ДНК, имеющих рецепторы к витамину Д. Обращает на себя особое внимание, что часть этих участков также связана с риском возникновения лейкемии, рака кишечника, аутоиммунных заболеваний (ревматоидный артрит, рассеянный склероз). Гены, регулирующие рост, восприимчивость к загару, также имеют рецепторы к витамину Д.
Недостаточность витамина Д возникает и протекает обычно вначале субклинически (кроме младенцев), сопровождаясь биохимическими и начальными умеренными морфологическими изменениями. Процесс длится много лет, являясь одним из важнейших факторов потенциального риска возникновения тяжелых хронических болезней. Диагностика дефицита витамина Д чрезвычайно запаздывает и потому, что до сих пор не выработан единый критерий нормального уровня его в крови. В США нижней границей нормы считали 11нг/мл (нанограмм в мл) 25(ОН)Д в плазме крови. Число подростков с таким уровнем гидрохолекальциферола в популяции не превышало 2%. В среднем по группе (3000 обследованных в возрасте 12–19 лет) содержание 25(ОН)Д составило 32,1нг/мл. По результатам обширных комплексных исследований стало очевидно, что нижней границей нормы должен считаться уровень 25(ОН)Д равный 20нг/мл (а по мнению ряда специалистов – 30нг/мл), то есть такая величина витамина Д, которая подавляет гиперактивность паратгормона (22). Поэтому в последние несколько лет Американская академия педиатрии рекомендовала удвоить профилактическую дозу витамина Д до 400 МЕ в день и добиваться уровня 25(ОН)Д в крови детей более 20нг/мл. При таком критерии (менее 20нг/мл) распространенность дефицита витамина Д среди подростков оказалась равной 14%. В другом исследовании (2009г.), охватившем контингент от 1г. до 21 г. (6275 человек), недостаток витамина Д (15–29 нг/мл) выявлен у 61% обследованных и у 9% – ниже 15нг/мл 25(ОН)Д (гиповитаминоз). Среди чернокожих подростков дефицит витамина Д отмечен в 20 раз чаще, чем в группе белокожих сверстников. У девочек дефицит витамина Д был в 2 раза чаще, чем у юношей, и особенно часто низкое содержание 25(ОН)Д выявлено у людей с избыточной массой тела(22). Авторы выявили у детей и подростков с гиповитаминозом Д, по сравнению со сверстниками с нормальным содержанием 25(ОН)Д, математически достоверную высокую ассоциативную связь между величиной гиповитаминоза Д и неблагоприятными факторами риска сердечно-сосудистой патологии. Так, у них чаще выявляли высокое систолическое давление, артериальную гипертонию, уменьшенное содержание в крови ЛПВП, высокую концентрацию в крови паратгормона, сниженный уровень кальция крови. Весь этот комплекс неблагоприятных условий может ускорить возникновение в молодом возрасте метаболического синдрома, выраженной клиники кардиоваскулярных заболеваний. В большинстве развитых стран получены подобные данные, свидетельствующие о чрезвычайной распространенности недостаточности витамина Д у населения, и потенциальной опасности такого состояния. Даже в солнечном Израиле нехватка витамина Д выявлена у 60% из 35 тысяч обследованных, при этом среди религиозных людей, предпочитающих закрытую одежду с длинными рукавами, дефицит витамина Д был в 2,5 раза чаще, чем у светских девушек. В группе пациентов с недостаточностью витамина Д у 30% обнаружены высокий уровень холестерина и высокое артериальное давление.
В странах северной Европы отмечена в 2 раза более частая заболеваемость раком, чем в южных странах. Эти большие различия, по мнению многих исследователей, связаны с чрезвычайной распространенностью недостаточности витамина Д у жителей северных регионов. Подобные шокирующие сведения повысили внимание врачей и общественности к особой роли дефицита витамина Д в патологии как детей, так и взрослых. Большинство хронических болезней взрослых берут свое начало до рождения и в детские годы жизни человека. В этот возрастной период, строящийся организм, еще очень чувствителен, лабилен и легче подвергается повреждающим влияниям различных эндогенных и/или экзогенных нарушений, и в частности, воздействию недостатка витамина Д. Дефицит витамина Д, имевшийся до беременности и во время беременности, повышает уровень риска возникновения у женщины гестационного сахарного диабета, преэклампсии, токсикоза, а у потомства – нарушения минерализации скелета, задержки роста и психомоторного развития. Применение в таких случаях витамина Д с целью профилактики и лечения подобных нарушений дало положительные результаты и послужило важным аргументом подтверждения его значения для здоровья человека в любом возрасте.
Эпидемиологические исследования в 1990–2009 годах (наблюдали более 100000 человек) во многих странах показали, что у 40% мужчин и у 50% женщин уровень витамина Д в крови ниже 28 нг/мл, то есть отмечается его недостаточность. Назначение профилактических доз витамина Д (от 400 до 2000 МЕ/день) позволило уменьшить риск смертности на 3,1%, риск развития сердечно-сосудистой патологии (инфаркт миокарда, инсульт) – на 33%, сахарного диабета 2 типа – на 55%, метаболического синдрома – на 51%, рака толстого кишечника, простаты, грудной железы, яичников – на 40%. Рецепторы витамина Д присутствуют в эндотелии и в гладких мышцах сосудов, в кардиомиоцитах, в коронарных артериях. Заболевания этих органов сочетаются с дефицитом витамина Д и, хотя механизм повреждений остается неясным, восстановление нормального содержания витамина Д предупреждает прогрессирование болезни, развитие артериальной гипертонии, снижает частоту кардиоваскулярной смерти.
Витамин Д через свои рецепторы в инсулярном аппарате поджелудочной железы стимулирует выработку инсулина. Этому способствует также увеличенное проникновение кальция в эти клетки при высоком содержании 25(ОН)Д в крови. Напротив, избыточная масса тела, ожирение обычно сопровождаются чрезмерным отложением жирорастворимого витамина Д в жировой ткани и, соответственно, падением его биодоступности. У больных СД 2 типа на 1/3 снижено содержание в крови витамина Д. В подобных случаях возникает и прогрессирует инсулинорезистентность, сахарный диабет 2 типа, метаболический синдром. Назначение таким больным препарата витамина Д не дает лечебного эффекта, но при профилактическом его применении и достижении высокого (в пределах нормы) содержания в крови, – витамин Д способствует снижению инсулинорезистентности, повышению чувствительности тканей и особенно скелетных мышц и жировой ткани к инсулину, утилизации глюкозы и предупреждению метаболического синдрома. Витамин Д оказывается вовлеченным и в развитие сахарного диабета 1 типа. Это полифакториальное наследственное заболевание, связанное с аутоиммунным повреждением клеток поджелудочной железы – продуцентов инсулина. На фоне значительного снижения содержания витамина Д в организме нарушается сбалансированное соотношение противовоспалительного и иммуностимулирующего его действия: активизируются иммунные клетки аутоагрессии, разрушающие бета-клетки панкреас. Регулярное применение витамина Д в дозе 2000 МЕ/день матерью во время беременности и затем ребенком на протяжении 1-го года жизни уменьшает на 80% частоту возникновения СД 1 типа. Аутоиммунный механизм возникновения и прогрессирования ревматоидного артрита, рассеянного склероза, системной красной волчанки – тоже чаще развивается на фоне недостаточного содержания в крови витамина Д, а при нормализации его уровня риск возникновения и интенсивного развития указанных болезней уменьшается на треть. Эффективность профилактического назначения витамина Д доказана у пожилых людей, страдающих депрессией, болезнью Альцгеймера (улучшение самочувствия, когнитивных возможностей), в предупреждении Falls синдрома (расстройства устойчивости, падения, переломы), боли в нижней части спины, остеопороза (витамин Д дается вместе с кальцием), при псориазе, дерматите. Весьма полезным является лечебное применение витамина Д у хронических почечных больных, при почечном диализе у пациентов с явлениями вторичного гиперпаратиреоза (отчетливое снижение летальности), а также с целью повышения противоинфекционного иммунитета (туберкулез легких, туберкулез кожи, пневмонии и другие инфекционные болезни).
Витамин Д занимает одно из важных мест в поддержании и регуляции гомеостаза внутренней среды организма. Действует он в широком комплексе со многими другими регулирующими факторами. Поэтому положительный эффект профилактического применения витамина Д возможен лишь при условии комплексного воздействия на поддержание здорового образа жизни, рационального питания, физической подвижности и учета уровня и состояния активности сопряженных факторов регуляции. Практиковавшееся недавно широкое применение ультрафиолетового облучения, солярии, ныне подверглось ожесточенной критике. Доказана высокая опасность УФО в последующем возникновении опухолевых болезней и особенно злокачественных опухолей кожи (меланома и др.). Ультрафиолетовые лучи провоцируют обострение окислительных процессов в коже и крови, что ведет к повреждению структуры клеточных мембран. Наиболее опасно УФО в возрасте до 6 месяцев жизни, и последующее накопление из года в год дозы облучения способствует возникновению тяжелых болезней. По рекомендации ВОЗ и медицинских ассоциаций многих стран солярии закрываются, УФО не проводится, усиливаются меры защиты от излишнего воздействия солнца, как мера профилактики злокачественных новообразований. В то же время, рекомендуется увеличить длительность пребывания на свежем воздухе: утром до 9 часов, вечером – после 17–18 часов, сообразно с местными условиями, сезоном года и климатом, положением солнца. При подвижных играх на воздухе,– облучение в течение 10–15 минут открытых рук и ног дает достаточную дозу для синтеза в коже адекватного количества витамина Д.
В профилактике дефицита витамина Д упор делается на правильном питании (продукты, содержащие витамин Д), двигательной активности и, по необходимости, дополнительно используется препарат витамина Д. В большинстве развитых стран сегодня предлагается назначать витамин Д3 детям с первых дней жизни в дозе 400 МЕ/день и не прекращать до взрослого возраста. Крайне важно применять витамин Д3 в периоды интенсивного роста детей и подростков, беременным и кормящим грудью женщинам, пожилым, малоподвижным людям, проводящим длительное время в закрытых помещениях, на Севере и т.п. Разумеется, при этом требуется регулярный медицинский контроль, индивидуальная коррекция дозы витамина Д и длительности его применения, сочетания с другими профилактическими и оздоравливающими влияниями. Должны учитываться риск возможности индивидуальной непереносимости препарата, токсических реакций, развития гипервитаминоза Д.
В середине прошлого века в СССР по настойчивому (даже обязательному) указанию МЗСССР по всей стране применялись для профилактики рахита высокие дозы витамина Д (спиртовый и реже масляный растворы). В гораздо больших дозах требовалось назначать витамин Д маленьким детям при лечении у них острой пневмонии или других заболеваний. Такая, недостаточно научно обоснованная практика, привела к весьма широкому распространению среди детей младшего возраста гипервитаминоза Д, отрицательно влияющего на всю последующую жизнь пациента. Избыточное накопление в организме витамина обычно на ранних стадиях протекает скрытно. Некоторое время родители ребенка не замечают у него болезненных симптомов. О передозировке витамина Д следует подумать при появлении у младенца выраженной анорексии, беспричинной рвоты (1–2 раза в день), упорных запоров, нарушениях сна, беспокойстве, жажде, побледнении и зуде кожи, мышечной гипотонии, небольшом вздутии живота, более частых мочеиспусканиях. В моче удается обнаружить соли кальция (реакция Сулковича). Затем в крови умеренно повышается содержание кальция, находят снижение уровня фосфора и активности щелочной фосфатазы. Если прием витамина Д не прекращается, то симптомы отравления непрерывно нарастают и появляются признаки больших изменений сердечно-сосудистой системы, почек, сердца, печени, глаз и других органов. В тяжелых случаях развивается почечная недостаточность. Мне пришлось несколько раз наблюдать фатально тяжелые отравления спиртовым раствором витамина Д мужчин, использовавших аптечный препарат витамина Д в качестве алкогольного напитка.
Об угрозе здоровью и жизни многим тысячам людей гипервитаминоза Д свидетельствуют данные, публиковавшиеся в те годы в журнале “Педиатрия “. В статьях сообщалось о выявленных на секции распространенных склеротических поражениях кровеносных сосудов, включая аорту и аортальные клапаны. Менее тяжелые поражения до секции, естественно, не доходили и нередко оставались вне наблюдений врача. Гипервитаминоз Д развивается обычно при превышении курсовой дозы витамина в 1000000 МЕ, но надо учитывать большие индивидуальные особенности, когда явления гипервитаминоза развиваются и при весьма небольших дозах. Я наблюдал младенца, у которого в возрасте 5 месяцев возникли признаки гипервитаминоза на фоне ежедневного приема по 400 МЕ витамина Д (обычная профилактическая доза). Ребенок прошел тщательное обследование в клинике для исключения другой патологии с похожей симптоматикой. После соответствующего лечения состояние ребенка полностью восстановилось. В данном наблюдении речь шла об индивидуальной повышенной чувствительности к витамину Д. Из представленных данных следует, что нерациональное применение витамина Д наносит вред здоровью в не меньшей мере, чем его дефицит. Но и популярная в России фраза: – “ Лучше легкий рахит, чем гипервитаминоз Д “, совершенно недопустима. Ответом служит врачебный качественный контроль профилактики и лечебного применения витамина Д. В то же время, структурная и функциональная роль витамина-гормона Д в различных стадиях онтогенеза человека, при различных условиях жизни, труда, болезнях, его профилактическое и лечебное действие требуют дальнейшего глубокого изучения. Проблема роли витамина Д в организме еще не решена.
Витамин А представляет собой семейство однородных веществ: ретинол, ретиналь, ретиноевая кислота, ретиналацет, эфиров этих веществ и их пространственных изомеров. На сегодня известно более 4000 природных и искусственно синтезированных ретиноидов. Наибольшей биологической активностью обладают ретинол, ретиноевая кислота и ретиналь. Витамин А – жирорастворимый, содержится в пище животного происхождения, а предшественник (провитамин А) – во многих растениях. Число изученных каротиноидов превышает 500. Из них наиболее биологически активен бета-каротин. Он превращается в печени, в результате ферментативного окислительного расщепления, в витамин А. Для всасывания витамина А в верхней трети тонкого кишечника необходимы специфические белки и обязательно жиры в пище, нормальная желчевыделительная и другие функции печени, деятельность панкреас. Депонируется витаминА в основном в печени на 3–6 месяцев, и немного в жировой ткани. Период полураспада в крови около 3 недель.
Действие витамина А в организме характеризуется чрезвычайным многообразием и исключительной важностью для жизнедеятельности. Поэтому при его значительном уменьшении, а тем более при авитаминозе, – развиваются тяжелые болезни. Поскольку витамин А содержится в большой концентрации в рыбьем жире, печени, желтке яиц, молочных продуктах, а провитамин-А – во многих растениях, то реально авитаминоз А встречается крайне редко. Однако при тяжелых болезнях с поражением пищеварительного тракта, печени и др., и особенно в случаях недостаточного питания (голод, псевдо-диеты), гиповитаминоз А довольно распространен и симптомы его (“куриная слепота “) известны с древних времен. Витамин А в форме простетических групп или коферментов входит в каталитические центры белковых структур ферментов и стимулирует специфические биохимические реакции. Так, в процессе фотореакции, то есть в глазу идет преобразование света в нервный (электрический) импульс, который осуществляется специфическим зрительным белком родопсином, участвует в форме простетической группы ретиналь (метаболит витамина А). При недостатке витамина А выражены многие симптомы поражения глаз: ксероз роговицы и конъюнктивы, нарушение синтеза зрительного пигмента сетчатки, падение сумеречного зрения, слепота. Одной из важных функциональных диагностических проб по выявлению гиповитаминоза А служит методика определения состояния и скорости темновой адаптации. Поражение глаз наиболее часто отмечается у недоношенных и детей раннего возраста, находящихся на неправильном питании. У них нет еще запаса витамина А в печени, а для превращения каротина в активную форму отсутствует или мало фермента каротиназы. Кератоз захватывает не только глаза, но и эпителий слизистых оболочек пищеварительного тракта, а также дыхательных и мочеполовых путей. Создаются условия для формирования камней почек. Недостаток витамина А сопровождается вымыванием фосфора из костей, они размягчаются, искривляются, тормозится рост, в том числе, формирование и рост костей черепа.
В обеспечении нормальной структуры и функции клеточных мембран витамин А (в форме ретиналфосфата) участвует как кофермент в переносе остатков сахаров в ходе синтеза гликопротеинов мембран. Витамин А входит в структуру липидного слоя клеточных мембран; тормозит микросомальное окисление различных веществ, в том числе, бензпирена, чем препятствует канцерогенезу.
Наряду с участием в большом числе энзиматических реакций, в окислительно-восстановительных процессах, метаболиты витамина А (ретинол) выполняют также функции, свойственные гормонам. Среди ретиноидов наиболее полно последнему соответствует ретиноевая кислота, получившая в процессе окисления витамина А карбоксильную группу. Она в печени соединяется с транспортным белком (альбумином), а ретинол – с ретинолсвязывающим белком, и лишь в таком виде циркулируют в крови. Ретиноиды относительно легко проникают путем диффузии внутрь клетки и, связываясь со специфическими ядерными рецепторами, действуют на гены. По отношению к ретиноевой кислоте (важнейшей сигнальной молекуле) выявлены шесть ядерных рецепторов. Они в комплексном соединении с гормоном могут воздействовать на ДНК и индуцировать кодирование биосинтеза различных белков, каждый из которых имеет свои особые функции. Очевидно последним объясняется многообразие влияний витамина А в организме. Опосредованно он участвует в изменении экспрессии генов, регулирующих главные процессы роста, пролиферации, дифференциации и апоптоза эпителиальных клеток кожи и слизистых оболочек глаз, дыхательных путей, мочеполовых органов, пищеварительного тракта, что создает защитные барьеры по отношению к окружающей среде. В этих и многих других органах имеются рецепторы к ретиноевой кислоте.
По-видимому, в каждом органе и системе клеток в зависимости от местных особенностей функции и меняющихся потребностей происходит синтез особой группы ретиноидов. Ретиноевая кислота оказывает регулирующее влияние на гены тканей-мишеней и, соответственно, на органогенез и дифференцировку тканей в ходе фазы эмбрионального развития. Она действует на степень активности ферментов, участвующих в этих и метаболических процессах; на модификацию мембранных рецепторов, гликопротеинов и состояние структурных белков. Ретиноевая кислота воздействует на увеличение размеров эндокринных клеток поджелудочной железы, синтезирующих инсулин, и на уровень содержания глюкозы в крови и эффективность ее утилизации тканями. Она также влияет на активность фагоцитоза и неспецифических факторов иммунитета; на регуляцию синтеза белков и серосодержащих биомолекул; на обмен веществ в организме; на связывание и обезвреживание ксенобиотиков и эндогенных веществ метаболизма. Ретиноиды и особенно каротиноиды относятся к сильнейшим антиоксидантам и совместно с витаминами Е и С, металлами цинком и селеном проявляют защитное действие во многих органах и тканях, нейтрализуя избыточные опасные гипероксидные процессы. Этот комплекс микронутриентов с участием витамина А предохраняет ЛПНП от окисления и таким образом в некоторой степени предотвращают развитие атеросклероза и болезней сердца. Следует однако учитывать и парадоксальную возможность прооксидантного действия окисленных промежуточных веществ витамина А и бета-каротина. Оксидантные и антиоксидантные процессы являются обычными физиологическими, необходимыми живым системам, явлениями. Их регуляция носит взаимно антагонистический характер, в котором участвуют многие ферменты и гормоны. Преобладание в какой-то момент времени того или иного процесса может нанести организму тяжелое повреждение. Поэтому так важно соблюдение между ними динамического равновесия.
Особое суперсемейство гомологичных регуляторных белков, являющихся внутриклеточными ядерными рецепторами для ретиноевых кислот, служит также рецепторами для метаболитов витамина Д (кальцитриол), тироидных гормонов, минералокортикоидов, глюкокортикоидов, эстрогенов, андрогена, прогестерона. Механизм проникновения через мембрану и действия этих гормонов в клетке, длительность периодов полураспада, растворимость в жирах, активация или супрессия специфических участков ДНК (генов) – во многих случаях сходные. Характер взаимоотношения перечисленных гормонов и соответствующих эффектов динамичен и очевидно зависит от степени их общности и различий, связях с рецепторами и специфичности.
Некоторые свойства витамина А часто проявляются противоположностью кальцитриолу, хотя оба они благоприятствуют росту костей. Больным с признаками гипервитаминоза Д, при гиперкальциемии и гиперкальциурии в качестве антидода рекомендуют принимать витамин А. Взаимодействие ретиноидов с гормоном роста опосредовано и тем, что они имеют общие тканевые рецепторы в клетках организма. Витамин А стимулирует активность остеобластов в строительстве кости, и влияет на формирование дентина.
Ретиноевая кислота подавляет чрезмерный рост эпителиальной ткани у больных мастопатией, предупреждает развитие рака грудной железы, то есть проявляет выраженное антиэстрогенное действие, является также естественным антагонистом тироксина. У больных с пониженной функцией щитовидной железы нарушается преобразование каротиноидов в витамин А, поэтому назначение им каротиноидов не дает эффекта.
Ретиноиды способствуют сперматогенезу, синтезу стероидных гормонов, прогестерона. Витамин А относится к группе препаратов натуральной противоопухолевой эффективности (подавляет пролиферацию злокачественных клеток), но есть в то же время много противоречивых сведений, и работы в этой области, как и дискуссии, продолжаются.
В крупных хорошо организованных исследованиях было, по мнению авторов, достоверно установлено, что у курильщиков сигарет (особенно у женщин) чаще возникал рак легких, если они профилактически по рекомендации врачей длительное время принимали бета-каротин (23). Отмечается также более тяжелое поражение печени у хронических алкоголиков, принимавших длительно препараты каротиноидов. Препараты витамина А находят широкое применение в клинической медицине: различные болезни кожи, волос, ногтей (” антидерматитный“), зубов, слизистых оболочек мочевой системы и половых органов (особенно у женщин), хронических заболеваниях воздухоносных путей, нарушениях зрения и слизистой оболочки глаз, болезни желудочно-кишечного тракта, повторные инфекционные заболевания (гнойничковые болезни кожи, отиты, пиелоциститы и др.), задержка роста и психофизического развития; при сахарном диабете, сердечно-сосудистых заболеваниях. Витамин А оказывает воздействие на мобилизацию из депо и транспорт железа в организме, и на эритропоэз, чем препятствует развитию анемии. В 2007 году появилось сообщения, требующие дополнительных проверок, о положительном эффекте применения ретиноевой кислоты на иммунные Т-лимфоциты при некоторых воспалительных и аутоиммунных заболеваниях (РА и другие).
Как весьма эффективные антиоксиданты широко рекомендуются каротиноиды: лютеин, зеаксентин, ликопин, бета-каротин – в профилактике и лечении болезней глаз, сердечно-сосудистых болезней, рака, атеросклероза. Следует учитывать, что превышение физиологической дозы (5мг в день) бета-каротина может неблагоприятно подействовать на человека. Некоторые исследователи объясняют увеличение частоты рака легких у курильщиков, принимавших длительное время этот препарат в дозе 20мг в день, слишком большой дозой лекарства. Международное многолетнее исследование, охватившее 170000 человек, показало, что профилактический прием витамина А отдельно или в комплексе с витаминами С и Е слегка увеличило общую смертность и немного увеличило риск возникновения опухолей пищеварительного тракта.
Избыточное потребление витамина А в виде лекарственных препаратов или с пищей (печень морских животных, жирная рыба и т.п.) может вызвать гипервитаминоз А. Повышенную опасность это представляет для эмбриона человека поскольку всего лишь двукратное превышение беременной женщиной рекомендуемой дозы витамина А способно вызвать тяжелые тератогенные нарушения: грубые морфологические повреждения закладки органов, конечностей, глаз, нервной трубки, черепно-лицевые аномалии и др. Поэтому беременным женщинам не рекомендуют пить рыбий жир и принимать витамин А в дозе более 3000–6000 МЕ в день. В случаях, когда женщина лечилась по поводу тех или иных болезней препаратами ретиноидов, она не должна планировать беременность раньше 6 месяцев после окончания приема ретинола. При гипопротеинемии повышается риск возникновения гипервитаминоза А. Большие дозы витамина А ведут к снижению содержания аскорбиновой кислоты в организме. У взрослых и детей при остром отравлении витамином А отмечаются признаки интоксикации, тошнота, рвота, диспептические расстройства, боли в животе, нарушения зрения, суставные боли, неврологические расстройства, сухость кожи и слизистых оболочек, их трещины. Хронический гипервитаминоз проявляется зудом, выпадением волос, распространенным поражением кожи (кератоз, желтизна и т.п.), слизистых оболочек, нервной системы, костей (снижение минеральной плотности), почек, пищеварительного тракта, особенно печени (в ней накапливается витамин А, нарушает ее структуру и функции вплоть до цирроза печени). Может быть иногда субфебрильная температура. Как витамин А уменьшает интоксикацию при гипервитаминозе Д, так и витамин Д препятствует нарастанию токсикоза при передозировке витамина А.
Нередко наблюдаются у детей и даже у взрослых, которые потребляли длительное время в целях оздоровления морковный или апельсиновый сок по 1–2 стакана в день, – развитие желтушной окраски кожи и слизистых оболочек, зуд, некоторое увеличение печени. Обычно нет признаков интоксикации, и после прекращения употребления каротиноидов все эти явления полностью исчезают, хотя небольшое оранжевое окрашивание ладоней и стоп может держаться 3–6 недель. Считается, что бета-каротин редко приводит к гипервитаминозу А, поскольку он преобразуется в витамин А по механизму отрицательной обратной связи лишь тогда, когда содержание витамина А в крови снижается. Комплекс ретиноевой кислоты с транспортным белком распадается в почках. Таким путем регулируется и поддерживается физиологический уровень активной ретиноевой кислоты в организме. Каротиноиды лишь в ограниченном количестве могут превратиться в печени в ретинол, поэтому при диете без животной пищи невозможно полностью обеспечить организм витамином А. Каротиноиды не заменяют витамин А. Аллергические болезни, астматическое состояние могут вести к накоплению в крови содержания ретинола и каротиноидов; поэтому не следует назначать таким пациентам подобные препараты. Микроэлемент цинк оказывает стимулирующее влияние на всасывание в кишечнике, транспорт в соединении с белком, и последующую активацию ретинола. У людей с пониженным содержанием цинка и/или железа в организме падает усвоение, активация и потребление витамина А. В свою очередь, витамин А способствует всасыванию и процессам, повышающим биологическую (ферментативную) активность соединений цинка. В результате, возрастает активность костной щелочной фосфатазы, участвующей в построении новых костных элементов. Также при недостаточном уровне в организме витамина Е происходит усиленное окисление витамина А и развивается его дефицит. Витамин Е предупреждает тератогенный эффект и разрушение клеточных мембран, вызываемый гипервитаминозом А. Последний действует антагонистично на витамин К и может возникнуть гипопротромбинемия. Под влиянием железа и меди происходит окисление витамина А и падение его усвоения и содержания в организме. Однако при раздельном приеме ретинол улучшает усвоение железа и способствует повышению уровня гемоглобина. Неомицин при одновременном приеме тормозит усвоение витамина А.
Как недостаточное содержание ретиноидов в организме (менее 0,35мкмоль/л в сыворотке крови), так и их избыток (более 2,8 мкмоль/л) – чреваты серьезными, а порой и трагическими последствиями для человека. Поэтому требуется особая деликатность и осторожность в подборе дозы витамина А с учетом его содержания в крови, индивидуальных возможностей усвоения, метаболизма, взаимодействия с другими участниками обмена веществ, условиями жизни.
Предыдущая часть Следующая часть
Содержание книги
Вверх
– Где лучше содержать ребенка с ограниченными возможностями, инвалида, – в интернате или в семье?
Многие родители выбирают такую стратегию поведения, как стремление приобрести желаемый социальный статус для ребенка-инвалида. Без помощи общества добиться этого невозможно. Если коллектив отвергает ребенка, то и у родителей может возникнуть чувство несостоятельности, беспомощности и потери возможности передать культурный опыт. Немаловажную роль играет социальное окружение семьи, соседи, друзья, коллеги, прохожие, дети на улице. Широкое окружение может оказать как негативное, так и позитивное воздействие на стрессовую ситуацию в семье. От мнения окружающих во многом зависит, какой тип воспитания выберет семья. Может поддерживаться один из неправильных вариантов воспитания – воспитание в культе болезни, который тормозит не только развитие личности, но и отражается на психологическом климате всей семьи, вплоть до ее распада. Например, эмоциональное отвержение отца или других детей. Или один из родителей принимает на себя роль мученика, приносит себя в жертву болезни ребенка. Не отпускает его ни на шаг, все делает за него, не позволяя обрести самостоятельность. Чрезмерная опека приводит к конфликтам между матерью и отцом и вызывает невротические реакции у ребенка.
Есть 
По данным исследований почти 90% школьников от 10 лет выходят в интернет в любое время и в любом удобном месте, в три раза чаще, чем их родители. Редкостью стало чтение книг, поскольку это процесс медленный. Но быстрота процессов приводит к тому, что падает концентрация внимания на объекте, трудно улавливается смысл длинных предложений, память стала намного хуже, внимание на уроках рассеянное. Они не могут сосредоточиться даже на 10 минут, школьный материал не усваивается в должном объеме, да и не интересен он им. Мотивация отсутствует, как бы учитель не изощрялся. Но… хотим мы этого или не хотим, возмущаемся или молча разводим руками – это реалии наших дней. Посему надо принять ситуацию и научиться реагировать на нее адекватно.
Также уже сегодня многие учителя используют цифровую технику на уроках. Например, дети фотографируют физические и химические процессы, комментируют, устраивают своеобразные конкурсы на лучшую презентацию. С помощью компьютера ребенку интересней проверить технику чтения или показать собственно снятый фильм-наблюдение за живой природой. Интересней писать не мелом на обычной доске, а маркером на интерактивной. Следуя ритму и требованиям времени, учитель должен побуждать ученика к поиску новых тем для исследования, сбору, обработке и творческой подаче материала в виде видео-докладов или мини-конференций.
Родителям важно быть солидарными с педагогами, дать свое согласие на привлечение ребенка к общественным работам в воспитательных целях. Дома, если ребенок привык сидеть в одиночестве перед монитором и общаться с одноклассниками виртуально, следует отдать предпочтение групповым играм. Так он учится находить свое место в команде, хорошо, если и родители тоже иногда будут участвовать в этих играх. Сблизившись в игре, ребенок охотнее будет делиться с мамой и папой своими чувствами и впечатлениями, успехами и неудачами. Рассказывая, он осознает свои умения и навыки, оценивает, формирует самооценку. Установив доверительные отношения с детьми, родителям проще потом привлекать их к каким-то своим интересам и мероприятиям. Будь то уборка квартиры или копка огорода. Задачей родителей, по прежнему, остается – познакомить ребенка с многообразием окружающего мира и привить интерес к нему.
И точно. Здоровый ребенок, если в прошлом его не кусала собака, обязательно потянется за животным. Обнимет его. Или проявит как-то по-другому интерес. Детки особые смотрят на друг друга. Кто-то боится. Но видя, что остальные не плачут, перестают пугаться и тоже идут навстречу собаке. Детки-даунята, как веселые мячики, весело поскакали навстречу собачке. Аутисты смотрят опасливо. Но все же интерес перебарывает.
В любом случае у собакотерапии есть большое преимущество перед дельфинами – ее можно самим организовать дома, к тому же собакотерапия значительно дешевле.
Русские ученые в свое время даже разделили типы собак: крупная собака предпочтительнее при таких заболеваниях, как ангины, аритмия, 
Ребенок обращается к взрослому, когда хочет получить оценку своих действий, в поисках поддержки, сопереживания и защиты. При этом ребенок использует разнообразные средства общения: положительные и отрицательные эмоции, голосовые проявления, жесты, действия с предметами, «изображения» действий. Действия с предметами ребенок предпочитает осуществлять специфические – он побуждает старшего партнера по игре по многу раз воспроизводить понравившееся действие, если он сам не может его совершить. Например, заводить игрушку, пищать игрушкой, включать и выключать свет и т.п. При этом малыш пытается присоединиться к взрослому, пробует сделать то же, что и он.
Конечно, родители – это первые люди, которые путем наблюдения могут заметить особенности развития своего ребенка. Благодаря своей наблюдательности они могут помочь своему ребенку и вовремя обратиться к 
Для воспитания сильной личности необходимо, чтобы ребенок сам захотел стать таковой. Родители, привыкшие читать детям нотации, не замечают, что последние не приносят никаких плодов, а порой даже вызывают отвращение. Любой ребенок стремится к самостоятельности, к обретению собственного «Я». Но, к сожалению, каждое новое поколение наступает на одни и те же грабли, повторяя ошибки родителей.
Но вот однажды, в один прекрасный вечер наш Тема отказался засыпать. Его папа и мама валились с ног от усталости, но никак не могли уложить спать своего сынишку. А бедная Фея всю ночь прислушивалась к колокольчику Темы, но так и не дождалась его призывного звона. Это продолжалось и неделю, и две, и три. Однажды измученная Фея снов не смогла бодрствовать ночью, ведь Феям тоже надо когда-то спать. И она уснула как раз тогда, когда должна была посылать свои сны. А дети, не получив сказочные сны, перестали спать сами и не дали отдыхать своим родителям. Все перепуталось в городе. Не высыпавшиеся родители не могли нормально работать, они просто засыпали на ходу. Дети спали украдкой и понемножку днем. Бедная Фея сна уже ничего не понимала. От волнений и неразберихи она сама впала в глубокий сон и уже не просыпалась ни днем, ни ночью. Утомленные бессонницей взрослые не могли больше даже покупать продукты и готовить из них еду. В домах исчезли молоко и хлеб, не говоря уже о сладостях. А как же дети могут обойтись без молока?! В общем, в городе творился полный беспорядок.
Дети часто стесняются открыто говорить о своих страхах, тревогах, боятся насмешек, не разбираются в чувствах, стыдятся проявления эмоций. Слушая сказку, малыш понимает, что он не одинок в мире детских чувств и переживаний, сказочная история вселяет в него надежду и укрепляет убеждение, что можно справиться с любой трудностью. В этом и состоит волшебство сказки – она помогает человеку разобраться в себе и почувствовать себя победителем.
.jpg)
Так и пошло. Вначале пригласили немного детей, чуть больше десятка (Вот .jpg)
.jpg)
.jpg)
_1.jpg)
.jpg)
Обед – это праздник в «Карасенке»! Традиционный плов, который варят в огромном казане со специями. Домашний, мужской, на угольках… Вкусно!! И дети просят добавки. Тут главное –всех накормить от пуза. Ну, где же еще мальчишки поедят такой вкуснятины!.jpg)
.jpg)
.jpg)
.jpg)
.jpg)
.jpg)
.jpg)
.jpg)
.jpg)
.jpg)
.jpg)
Понятно, что именно мама, а не папа, должна забыть о работе, если у нее нет возможности брать ребенка с собой на работу, забыть о каких-либо развлечениях, командировках и т.д. Всецело она погружается в процесс общения и знакомства малыша с окружающим миром. Для этого ничего особого делать не надо, просто жить с ребенком на руках, ходить в магазин, в гости, заниматься домашним хозяйством и даже спать с ним. Никакие няни, сиделки не заменят в данном случае мать, которая по природе своей передает ребенку необходимое тепло, любовь и энергию. Нахождение младенца в привычном для него континууме, на руках у матери, формирует его отношение к миру и определение своего места в нем. Защищенность и одновременно ощущение властелина мира делает человека счастливым на все последующие годы. К тому же, находясь в непосредственной близости с мамой, ребенок познает мир намного шире и глубже, нежели разглядывая его черед узкую щель коляски, а его тело станет гибким и пластичным за счет постоянного дискомфорта от движений матери.
Решающим фактором в эмоциональном воспитании ребенка являются сказки. Чтение сказок захватывает, развивает воображение, помогает разобраться в собственных ощущениях, отличить добро от зла и понять свое место в жизни. Образцы поведения сказочных персонажей позволяют примерить на себя роли, как героев, так и злодеев и сделать свой нравственный выбор. Подрастая, малыш с удовольствием посещает театр, где наглядно видит на сцене представляемые образы. Общение с животными, растениями, наблюдение за природными явлениями также обогащают эмоциональную картину мира малыша. Мир природы не отделяется им от мира людей: он разговаривает с солнышком или сердится на дождь. Краски, звуки, формы заполняют детское сознание. Знакомясь с человеческими действиями и переживаниями, развивающийся человечек приписывает их неодушевленным предметам. Оживают стулья, карандаши, машины. Способность сопереживать выдуманным героям формирует положительные качества и добродушное отношение к людям.
Сразу после рождения и в ближайшие восемь месяцев ребенок должен находиться с матерью в непосредственной близости, тело к телу, чтобы сохранить вакуум защищенности на всю оставшуюся жизнь. Аюрведическая наука в отношении детского здоровья придерживается принципов целостности, индивидуальности и естественности. Нельзя ломать малыша и переделывать его программу под свои нереализованные желания и мечты. Человек приходит уже со своей заложенной программой, и задача родителей – помочь эту программу оптимально выполнить. Одной из главных причин, почему у ребенка закрывается будущее, является излишняя опека и страх за него.
Восточные мудрецы говорили, что к ребенку до пяти лет нужно относиться как к царю и не наказывать его. В этот период формируется базовое доверие к миру и тип нервной деятельности. Поэтому в этот период нужно как можно чаще брать малыша на руки, садить на колени, проявляя максимум любви и заботы. Но с пяти до пятнадцати лет нужно использовать «палку для воспитания». Это относится только к мальчикам, девочек бить запрещено. Этот же подход практиковался в английской системе воспитания. До 15 лет с мальчиками обращались очень строго, даже секли розгами, но после 15, когда ребенок сформировался как личность, с ним общались как с джентльменом. Если подходящее для верного воспитания время с 5 до 15 лет упущено, воспитывать потом будет уже поздно. Тогда ребенок сам начнет воспитывать родителей. После 15 лет к отроку нужно относиться, как к другу, прекратить наказывать и контролировать. Иначе он воспримет это как унижение. Предложить помощь мальчику со стороны матери, если он о ней не просил, рассматривается как оскорбление и признание его некомпетентным и несостоятельным. Для девочки, напротив, предложение помощи, особенно со стороны отца, означает заботу и проявление любви. Так она будет больше доверять мужчинам.