Результаты лечения детей с распространенным гнойным перитонитом

Posted on 08.08.201605.05.2026 by GlavVrach

3-я глава 5-й части 4-я глава, заключение

Глава 4. Результаты лечения детей с распространенным гнойным перитонитом

4.1. Анализ течения послеоперационного периода у больных контрольной группы при традиционном методе лечения перитонита

Под нашим наблюдением находилось 54 пациента контрольной группы с разлитым перитонитом аппендикулярного генеза. Хирургическое лечение контрольной группы больных осуществлялось по единой методике, принятой в клинике. Оно включало проведение лапаротомии, устранение источника перитонита, тщательную санацию, интубацию кишечника и дренирование брюшной полости резиновыми выпускниками через боковые контрапертуры с глухим ушиванием основного операционного разреза.

Из 54 больных контрольной группы релапаротомия с санацией и дренированием брюшной полости была произведена 33 больным (61%), дважды релапаротомия выполнена у 14 (26%) больных и трижды – у 7 (13%) (таб. 15).

Таблица 15

Количество релапаротомий у больных контрольной группы (n=54)

Количество	Количество больных
Количество	Абс. Число	%
1	33	61
2	14	26
3	7	13
Всего:	54	100

У больных перитонитом контрольной группы первые трое суток послеоперационного периода сохранялось крайне тяжелое состояние. Отмечалась выраженная гипертермия, тахикардия, одышка, бледность кожных покровов.

Парез кишечника проявлялся в виде многократной рвоты застойным содержимым, вздутия живота, отсутствия перистальтики кишечника, задержки газов и стула.

Отсутствие эффекта от проводимой интенсивной терапии в течение первых трех суток являлось показанием для проведения релапаротомии (дважды релапаротомия выполнена у 14 (26%) больных и трижды – у 7 (13%)). При этом выявлена неэффективность установленных ранее дренажей. Перчаточные и перчаточно-трубные дренажи при распространенном гнойно-фибринозном перитоните функционировали непродолжительное время (2 – 3 суток), они быстро отграничивались, просвет их закрывался, и они переставали функционировать. Вокруг них развивалась значительная воспалительная реакция, и сообщение со свободной брюшной полостью полностью утрачивалось, поэтому они превращались в «пробки», закупоривающие отверстия в передней брюшной стенке, что способствовало накоплению экссудата и образованию внутрибрюшных гнойников.

Описанные проявления были выявлены нами при проведении релапаротомии у больных с некупированным перитонитом в контрольной группе.

В клинических анализах крови больных контрольной группы отмечались изменения, проявляющиеся в виде выраженной анемии (эритроциты <3,2×10¹²л.- у 49 больных (90,7%), гемоглобин <120 г/л.- у 45 (83,3%). Также выявлен лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, токсическая зернистость нейтрофилов (таб. 16).

Показатели, характеризующие степень интоксикации, такие как ЛИИ (>2) и уровень средней молекулы (>0,4 у.е.) отмечались более чем у 92% больных контрольной группы на 3–10 день послеоперационного периода. У всех исследуемых пациентов контрольной группы отмечалось увеличение числа лейкоцитов выше 10×10⁹л., палочкоядерных нейтрофилов более 60%.

При анализе установлено наиболее выраженное ухудшение показателей крови на 3 сутки послеоперационного периода, что вероятнее всего связано с операционной травмой. Данные патологические изменения сохранялись свыше 25 дней у 50% больных, несмотря на проводимую интенсивную терапию.

Изменения в биохимических анализах крови больных контрольной группы отражены в таблице 17.

Таблица 16

Отклонение показателей крови у больных контрольной группы с распространенным гнойным перитонитом (n=54)

Показатель

День лечения (кол-во больных)

Эритроциты <3,2×10¹²л.

75,9%

90,7%

57,4%

50%

Гемоглобин <120 г/л

79,6%

83,3

53,7%

48,1%

СОЭ >12 мм./ч

96,2%

98,1%

88,8%

59,2%

Лейкоциты >10×10⁹л

100%

72,2%

Палочкоядерные >6 %

100%

96,2%

75,9%

Сегментоядерные >57%

98,1%

70,3%

61,1%

53,7%

Лимфоциты <30%

96,2%

90,7%

51,8%

Моноциты <5%

87,03%

85,1%

81,5%

35,1%

ЛИИ>2

90,7%

92,6%

70,3%

50%

Средняя молекула >0,4 у.е.

87,03%

94,4%

66,6%

33,3%

В биохимических анализах крови больных контрольной группы отмечались следующие изменения, проявляющиеся в снижении количества белка (<60 г/л) более чем у половины больных (39 (72,2%)), уровень мочевины свыше 9 ммоль/л – у 19 (35,1%), креатинин более 0,1 ммоль/л – у 21 пациентов (38,8%).

Электролитные нарушения проявлялись в виде гипокалиемии (<3,8 ммоль/л) у 23 пациентов (42,5%), гипонатриемии (<130 ммоль/л) – у 11 (20,3%), снижение хлора ниже 95 ммоль/л – у 8 больных (14,8%). Превышение уровня билирубина (>20 мкмоль/л) отмечалось у 33 (61,1%), АлАТ И АсАТ (>0,7 ммоль/л) у 31 (57,4%) и у 29 (53,7%) пациентов соответственно.

Таблица 17

Биохимические показатели крови у больных контрольной группы (n=54)

Показатель

При поступлении

(кол-во больных)

День лечения (кол-во больных)

Общий белок <60 г/л

20,4%

38,8%

72,2%

59,2%

11,1%

Билирубин >20 мкмоль/л

20,3%

42,6%

61,1%

29,6%

16,6%

АлАТ >0,7 ммоль/л

22,2%

40,7%

57,4%

25,9%

14,8%

АсАТ >0,7 ммоль/л

20,3%

42,6%

53,7%

29,6%

14,8%

Мочевина >9 ммоль/л

9,2%

14,8%

35,1%

27,7%

11,1%

Креатинин >0,1 ммоль/л

12,9%

38,8%

31,5%

7,4%

К плазмы <3,8 ммоль/л

22,2%

18,5%

42,5%

35,2%

12,9%

Na плазмы <130 ммоль/л

11,1%

16,6%

20,3%

16,6%

7,4%

Cl плазмы <95 ммоль/л

14,8%

11,1%

7,4%

5,5%

1,85%

Несмотря на проводимую детоксикационную терапию, к 25 суткам послеоперационного периода вышеуказанные биохимические показатели еще не нормализовались.

До получения результатов посевов и чувствительности флоры назначали препараты широкого спектра действия: цефалоспорины 3 поколения в сочетании с аминогликозидами с внутривенным использованием метронидазола или карбопенемов. В зависимости от тяжести состояния, полученных результатов бактериологического исследования и течения послеоперационного периода проводили 1 – 3 курса антибактериальной терапии.

В послеоперационном периоде в течении от 3 до 10 дней больным контрольной группы проводилась интенсивная терапия по общепринятой методике из расчета физиологической потребности (по номограмме Абердина) и текущим патологическим потерям с обязательным включением препаратов, влияющих на реологию крови, коллоидно – кристаллоидных растворов в сочетании с белковыми препаратами крови (плазма, альбумин, протеин).

В качестве детоксикации использовались такие методы как обменный плазмаферез, позволяющий резко снизить токсичность плазмы крови больных и заменить ее гипериммунной свежей донорской или нативной плазмой, и метод ультрафиолетового облучения аутокрови (УФО). Частота применения методов экстракорпоральной детоксикации отражена в таблице 18.

Таблица 18

Методы экстракорпоральной детоксикации у больных контрольной группы (n=54)

Методы экстракорпоральной детоксикации	Количество больных
Методы экстракорпоральной детоксикации	Абс. число	%
Плазмаферез	21	38,8
УФО крови	34	62,9

Стимуляция кишечника у больных контрольной группы проводилась с первых суток, чаще медикаментозно (прозерин). При наличии интубации кишечника обязательным являлась санация и декомпрессия его через интубационный зонд. Перевод на энтеральное питание осуществлялся при появлении перистальтики кишечника и самостоятельного стула.

Таблица 19

Сроки купирования пареза кишечника у больных контрольной группы (n=54)

Дни	Количество больных
Дни	Абс. число	%
3 – 5	7	12
6 – 8	13	25
9 – 12	34	63

У большинства детей контрольной группы (34 пациента (63%)) парез купировался на 9-12 сутки послеоперационного периода, на 6-8 день – у 13 (25%), и лишь у 7 детей (12%) к 3 – 5 дню (таб. 19).

Таблица 20

Сроки появления стула у больных контрольной группы (n=54)

Дни	Количество больных
Дни	Абс. число	%
3 – 5	6	11,2
6 – 8	18	33,3
9 – 12	30	55,5

В послеоперационном периоде появился самостоятельный стул на 3-5 сутки у 6 больных (11,2%), на 6-8 сутки у 18 детей (33,3%), и на 9-12 день – был стул у остальных 30 пациентов (55,5%) (таб. 20).

На 5-6 день температура нормализовалась у 4 больных (7,4%) контрольной группы, на 7-8 день – у 4 больных (7,4%), на 9-12 сутки послеоперационного периода температура пришла к норме у 7 больных (12,9%), к 13-20 дню – у 28 (51,9%), и лишь только на 20-30 день – у 11 пациентов (20,4%) (таб. 21).

Таблица 21

Сроки нормализации температуры у больных контрольной группы (n=54)

Дни	Количество больных
Дни	Абс. число	%
5 – 6	4	7,4
7 – 8	4	7,4
9 – 12	7	12,9
13 – 20	28	51,9
20 – 30	11	20,4

Пример 1. Больная В., 15 лет, поступила в детское хирургическое отделение 16.03.90 г. с жалобами на многократный жидкий стул и частую рвоту. Больна в течение 4 суток. Неоднократно осматривалась участковым врачом и инфекционистом. От назначенной терапии положительного эффекта не отмечалось. При поступлении состояние девочки очень тяжелое. Кожа бледная, лицо осунувшееся, выраженный акроцианоз. Температура тела 39,2. Пульс до 124 уд/мин. АД-85/60 мм.рт.ст. Живот умеренно вздут, передняя брюшная стенка в дыхании не участвует. При пальпации – резкая болезненность по всему животу, резко положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При ректальном осмотре выражена болезненность и нависание передней стенки прямой кишки. На обзорной рентгенограмме брюшной полости отмечались множественные мелкие уровни, свободного газа – нет. Диагноз: Перитонит. Терминальная фаза. После предоперационной подготовки произведена операция. По вскрытии брюшной полости выделилось до 500 мл густого зловонного гноя с фибрином. Червеобразный отросток гангренозно изменен с участком перфорации на верхушке, имеет передне – нисходящее расположение. В Дугласовом пространстве – до 100 мл гноя с фибрином. Стенка мочевого пузыря, матка и правый яичник и труба резко отечны, гиперемированы с обильным налетом фибрина. Гной удален электроотсасывателем. Произведена аппендэктомия. При дальнейшей ревизии – множество межкишечных абсцессов. На расстоянии 40 см от илеоцекального угла на подвздошной кишке инфильтрированный участок, темного цвета, до 1,5 см в диаметре (герметичен). Брюшная полость тщательно санирована растворами фурацилина 1:5000 до 8 литров. Фибрин (по возможности) удален. Брюшная полость дренирована в подвздошных областях и ушита наглухо. В послеоперационном периоде, несмотря на интенсивную терапию, состояние больной оставалось тяжелым: сохранялась температура тела до 38,5, периодически рвота застойным содержимым, вялая перистальтика, стула нет, по дренажам обильное гнойное отделяемое. На 4 сутки послеоперационного периода из правой контрапертуры появилось кишечное отделяемое. Диагноз: Некупированный перитонит. Перфорация кишечника. При релапаротомии выделилось значительное количество гноя с кишечным содержимым, который удален электроотсасывателем. При ревизии: культя червеобразного отростка состоятельна, на расстоянии 40 см от илеоцекального угла – перфорация кишки, в диаметре до 0,5 см. Дефект кишки выведен на переднюю брюшную стенку в виде терминальной илеостомы, дистальный конец подвздошной кишки заглушен. Произведена смена дренажей в контрапертурах, брюшная полость санирована, ушита наглухо. В послеоперационном периоде состояние больной оставалось тяжелым. На 3 сутки после релапаротомии: температура до 39., живот умеренно вздут, резко болезненный. Из правой контрапертуры появилось обильное, слизисто-гнойное отделяемое. Диагноз: Некупированный перитонит. Терминальная илеостома. При релапаротомии обнаружена несостоятельность швов дистального отдела подвздошной кишки. Данный участок кишки выведен на переднюю брюшную стенку (двойная илеостома). При ревизии брюшной полости выявлена резкая инфильтрация большого сальника. Произведена резекция сальника. Тщательная санация брюшной полости. Дренирование, ушивание ее наглухо. В послеоперационном периоде состояние ребенка значительно улучшилось. Илеостома функционировала. Химус из приводящего отдела вводился в отводящий отдел подвздошной кишки. Появился самостоятельный стул. Показатели клинико-биохимических анализов стабилизированы. На 47сутки от момента поступления ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии. Через 6 месяцев произведена реконструктивная операция: резекция фистулоносящего участка, анастомоз «конец в конец».

Для контрольной группы больных характерны следующие осложнения: в 7 случаях (13%)- не отмечалось купирование перитонита, и был диагностирован продолженный перитонит, по поводу чего проводились релапаротомии с санацией брюшной полости. В 11 (20%) – ранняя спаечная кишечная непроходимость, развившаяся в период от 5 до 14 суток послеоперационного периода, в 21 случае (39%) образовался инфильтрат брюшной полости, в 4 случаях (7%) – гнойный оментит. Нагноение послеоперационной раны встретилось в 5 случаях (9%), у 3 больных (5%) отмечалось наличие эвентрации. Кишечный свищ диагностирован в 9 (17%) случаев (таб. 22).

Причинами образования кишечных свищей в контрольной группе больных можно считать следующиее:

некроз стенки кишки, обусловленный гнойно-некротическими изменениями в брюшной полости;
травмирование петель кишок при неоднократной релапаротомии.

Таблица 22

Структура осложнений в контрольной группе (n=54)

Осложнения	Количество
Осложнения	Абс. число	%
Инфильтрат брюшной полости	21	39
Спаечная кишечная непроходимость	11	20
Кишечный свищ	9	17
Продолженный перитонит	7	13
Абсцесс брюшной полости	5	9
Нагноение послеоперационной раны	5	9
Гнойный оментит	4	7
Эвентрация	3	5
Кровотечение	1	2
Вентральная грыжа	1	2
Всего:	67	—

Таким образом, при анализе установлено, что послеоперационное течение распространенного перитонита при традиционном способе лечения (контрольная группа исследования) сопровождается выраженным интоксикационным синдромом, изменениями гемодинамики, дыхания, функциональными нарушениями желудочно – кишечного тракта. Все это обусловлено недостаточным эффектом одномоментной интраоперационной санации брюшной полости, что привело к более длительному течению перитонита в условиях глухого ушивания брюшной полости с необходимостью повторных релапаротомий. Следствием этого явилось увеличение количества послеоперационных осложнений, таких как продолженный перитонит, кишечный свищи, гнойный оментит и эвентрация.

4.2. Анализ течения послеоперационного периода у больных основной группы при использовании методики «управляемой лапаростомии»

Основная группа представлена 72 больными (57%), в комплексном лечении которых применяли методику «управляемой лапаростомии».

Перед наложением лапаростомы одна релапаротомия выполнена у 26 больных (36%), две релапаротомии – у 13 больных (18%), три релапаротомии выполнены 6 больным (8%) (таб. 23).

Таблица 23

Количество релапаротомий, предшествующих лапаростоме

Количество релапаротомий	Количество больных
Количество релапаротомий	Абс. число	%
1	26	36
2	13	18
3	6	8
Первичная лапаростома	27	38
Всего:	72	100

Из 72 исследуемых больных основной группы в 27 случаях (38%) первичная операция закончилась наложением лапаростомы.

Показаниями к наложению лапаростомы являлись:

Недостаточное санирование первичного очага и неадекватное дренирование брюшной полости при первичной операции по поводу перитонита.
Распространенный перитонит в поздней стадии заболевания (токсическая, терминальная фазы), сопровождающиеся тяжелой эндогенной интоксикацией или полиорганной недостаточностью.
Распространенный перитонит с выраженным некрозом передней брюшной стенки, сопровождающийся эвентрацией органов брюшной полости.
Распространенный перитонит, сопровождающийся некрозом органов брюшной полости и забрюшинной клетчатки.

При первой санации через 24 часа в брюшной полости, как правило, выявлялось большое количество мутного выпота со зловонным запахом, в объеме до 200 мл. Брюшина тусклая, петли кишечника резко отечны, гиперемированы, спаяны между собой, покрыты обильно фибрином, легко кровоточили при разделении. В зоне бывшего источника перитонита между петлями кишечника, подпеченочном и поддиафрагмальном и Дугласовом пространствах отмечались формирующиеся абсцессы. По выше указанной методике производилась санация брюшной полости, дренирование и наложение лапаростомы.

При следующей санации (через 24 – 48 часов) количество мутного гнойного выпота уменьшалось до 80 – 100 мл, инфильтративно-спаечный процесс оставался выраженным. В над- и подпеченочном пространствах выявлено небольшое количество фибрина и гноя, но в зоне бывшего источника перитонита эти явления были более выражены. Перистальтика кишечника оставалась крайне слабой.

При положительном течении заболевания к следующей санации брюшной полости (48 – 72 часа) петли кишечника очищались от фибрина, свободного гнойного выпота практически не отмечалось, отсутствовал зловонный запах. Появлялась перистальтика кишечника. Все это указывало на постепенное купирование воспалительного процесса в брюшной полости.

Число плановых санаций брюшной полости зависело от тяжести и перитонита, динамики течения воспаления, возможности устранения источника перитонита и степени его отграничения от свободной брюшной полости, характера возникших осложнений в ходе лечения и колебалось от 1 до 11.

Выявлено, что 72 исследуемым больным основной группы было выполнено 207 санаций, в среднем по 3 санации на каждого больного. Данная методика у 2 больных была проведена 10 раз, у 1 пациента – 11. (таб. 24).

Таблица 24.

Число плановых санаций брюшной полости у основной группы больных (n=72)

Число плановых санаций	Количество больных
Число плановых санаций	Абс. Число	%
1	20	28
2 – 4	41	58
5 – 7	5	6
8 – 11	6	8
Всего: 207	72	100

Пример 2. Больной С., 13 лет. поступил в Детское хирургическое отделение Г.К.Б. №20 из Ц.Р.Б. 15.10. 1989 г., где в течение 5 суток находился на консервативном лечении по поводу аппендикулярного инфильтрата. При поступлении состояние мальчика очень тяжелое, температура тела 38,6, пульс до 115 уд./мин., АД- 95/65 мм.рт.ст. Больной адинамичен, сознание спутанное. Резко выражены признаки токсикоза и эксикоза – запавшие глаза, осунувшееся лицо, страдальческий взгляд, одышка до 36 раз в мин., бледность кожных покровов, слизистые оболочки сухие. Многократная рвота застойным кишечным содержимым. Живот значительно вздут, при пальпации резко болезненный во всех отделах, резко положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При ректальном осмотре выражена пастозность передней стенки прямой кишки и резкая ее болезненность. На обзорной рентгенограмме легких – выявлена правосторонняя нижнедолевая пневмония. На обзорной рентгенограмме брюшной полости – свободного газа нет, но определялись множественные уровни (чаши Клойбера). Диурез больного был значительно снижен (за последние сутки до 500 мл мочи на фоне инфузионной терапии). Диагноз: Перитонит. Терминальная фаза.

После предоперационной подготовки, проводимой в течение 4 часов, ребенок С. оперирован. Во время операции в брюшной полости обнаружено большое количество гноя с резким каловым запахом, сформировавшиеся абсцессы поддиафрагмального, подпеченочного пространств, множественные межкишечные абсцессы, гной с обильным количеством фибрина в Дугласовом пространстве. Червеобразный отросток гангренозно изменен и расположен ретроцекально. Париетальная брюшина резко отечна, инфильтрирована, с множественными геморрагическими кровоизлияниями и густо покрыта фибрином. Свободный гной из брюшной полости удален электроотсасывателем (при посеве выделилась кишечная палочка). Произведена аппендэктомия. Резекция сальника (сальник резко инфильтрирован, обильно покрыт фибрином). Тщательная санация брюшной полости раствором фурацилина 1:5000 до 8 литров. Назогастральная интубация тонкого кишечника. Наложена лапаростома, дренирование брюшной полости в подвздошных областях и области правого поддиафрагмального пространства. Из-за обильного гнойного отделяемого по дренажам и срединной раны первая санация брюшной полости произведена через 24 часа. Несмотря на интенсивную терапию, проводимые санации брюшной полости состояние ребенка оставалось крайне тяжелым, нарастала полиорганная недостаточность, медленно купировались явления перитонита. После 6 санаций брюшной полости самочувствие и состояние мальчика стали улучшаться: температура нормализовалась, появился самостоятельный стул. При очередной санации количество фибрина значительно уменьшилось, гноя в брюшной полости нет, отек стенки кишки и брюшины практически отсутствует. Показатели клинико-биохимических анализов стабилизированы. Брюшная полость ушита через все слои. Дренажи из подвздошных областей удалены на 6 сутки после закрытия брюшной полости, на 10 сутки при контрольном ректальном осмотре инфильтрат не определяется. На 72 сутки от момента поступления ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии.

Количественная характеристика бактериальной обсемененности брюшной полости при распространенном перитоните изучена для объективной оценки проводимых санаций в различных группах исследования. Исходный уровень бактериальной обсемененности был высоким 10¹⁵микробных тел в 1 мл экссудата брюшной полости (1,97±0,93)^.10¹⁵ у больных основной группы. Данные таблицы 25 свидетельствуют, что на 3 сутки послеоперационного периода микробное число достоверно снижалось до (1,02±0,13)^.10⁵/мл. На 6 сутки бактериальная обсемененность экссудата достоверно сократилась до (2,81±0,31)^.10²/мл. Снижение бактериальной обсемененности до 10³ – 10²/мл обеспечивает дальнейшее благоприятное течение воспалительного процесса в брюшной полости. В контрольной группе микробное число оставалось на критическом уровне (4,09±1,31)^.10⁴/мл, сохранялся риск развития гнойно-септических осложнений.

Таблица 25

Динамика бактериальной обсемененности экссудата брюшной полости у больных распространенным аппендикулярным перитонитом основной (n=72) и контрольной (n=54) групп

Срок определения	Контрольная	основная
При 1 санации	1,82±0,15^.10¹⁵	1,97±0,93^.10¹⁵
5 сутки п/о	2,34±0,22^.10⁷	1,02±0,13^.10^5*
10 сутки п/о	4,09±1,31^.10⁴	2,81±0,31^.10^2*

Примечание: *-статистически достоверные различия по сравнению с контрольной группой (Р<0,05)

До получения результатов посевов и чувствительности флоры выбор антибактериального препарата был эмпирическим, но учитывался факт учащения высеваемости в последнее время анаэробной флоры и синегнойной палочки. На первый курс лечения до получения антибиограммы назначали препараты широкого спектра действия: цефалоспорины 3 поколения в сочетании с аминогликозидами с внутривенным использованием метронидазола или карбапенемов. В зависимости от тяжести состояния, полученных результатов бактериологического исследования и течения послеоперационного периода проводили 1–3 курса антибактериальной терапии.

При запущенных формах острого гнойного процесса в брюшной полости ликвидация очага воспаления в послеоперационном периоде способствовала купированию лишь отдельных компонентов эндогенной интоксикации.

В качестве общих методов воздействия на эндогенную интоксикацию использовали инфузионную терапию и различные способы экстракорпоральной детоксикации в виде плазмафереза и ультрафиолетового облучения крови (УФО). УФО крови осуществлялось на аппарате «Изольда», позволяющего облучить до 200 мл аутокрови.

Степень эндоинтоксикации, обусловленная продуктами распада тканей, бактериальными экзо- и эндотоксинами, снижение иммунобиологических реакций организма – основные факторы, определявшие нарушение гомеостаза. Поэтому к выбору комплекса послеоперационной терапии мы подходили индивидуально.

В течение 3-5 дней больные находились на парентеральном питании (не менее 3000 ккал/сут.), в связи с этим большое внимание уделялось инфузионно – трансфузионной терапии, которая начиналась с момента поступления больного в стационар. Объем вводимой жидкости в период острой интоксикации рассчитывали по физиологической потребности (по номограмме Абердина) и текущим патологическим потерям с обязательным включением препаратов, влияющих на реологию крови.

Для ликвидации гиповолемии мы применяли коллоидные растворы и белковые препараты крови (плазма, альбумин, протеин) в сочетании их с кристаллоидными растворами.

Основная масса токсичных продуктов, попадающих в кровеносное русло больного, находилась в плазме крови, поэтому применение обменного плазмафереза позволяло резко снизить токсичность плазмы крови больных и заменить ее гипериммунной свежей донорской или нативной плазмой. Частота проведения плазмафереза составила от 1 до 4 раз у одного больного в объеме от 300 до 1000 мл в зависимости от возраста пациента. Эффективность плазмафереза оценивали на основании клинических данных (динамика клинических симптомов интоксикации, температура тела, гемодинамика, диурез) и лабораторных показателей (содержание мочевины, креатинина, билирубина, белков сыворотки крови).

В комплексе интенсивной терапии применялся метод ультрафиолетового облучения аутокрови (УФО) с частотой от 1 до 4 раз в объеме от 30 до 200 мл в зависимости от возраста пациента. Частота применения методов экстракорпоральной детоксикации отражена в таблице 26.

Таблица 26

Методы экстракорпоральной детоксикации, применявшиеся основной группе больных (n=72)

Методы экстракорпоральной детоксикации	Количество больных
Методы экстракорпоральной детоксикации	Абс. число	%
Плазмаферез	23	32
УФО крови	58	57

При открытом ведении раны в брюшной полости отмечалось оживление регенерации, что выражалось в изменении очаговой окраски подкожной клетчатки с желто – серого цвета на ярко-розовый с набуханием развивающихся грануляций.

Изменения показателей крови отражены в таблице 27. В клинических анализах крови больных основной группы отмечались следующие изменения, проявляющиеся анемией (эритроциты <3,2×10¹²л.- у 61 больных (84,7%), гемоглобин <120 г/л.- у 64 (88,8%)). При проведении интенсивной терапии и коррекции гемостаза к 25 дню послеоперационного периода только у 38,8% больных основной группы сохранялась анемия, в то время как у больных контрольной группы – у 50%.

Количество больных основной группы, имевших в анализах крови лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, токсическую зернистость нейтрофилов существенно уменьшилось к 25 дню

Таблица 27

Отклонения показателей крови у детей контрольной (54 пациента) и основной групп (72 пациента) с распространенным гнойным перитонитом

Показатель	День лечения (кол-во больных)
	1 сутки п/о		3 сутки п/о		10 сутки п/о		25 сутки п/о
	контрольная	основная	контрольная	основная	Контрольная	основная	контрольная	основная
Эритроциты <3,2×10¹²л.	41 (75,9%)	58 (80,5%)	49 (90,7%)	61 (84,7%)	31 (57,4%)	27 (37,5%)	27 (50%)	28 (38,8%)
Гемоглобин <120 г/л	43 (79,6%)	55 (76,3%)	45 (83,3)	64 (88,8%)	29 (53,7%)	29 (40,2%)	26 (48,1%)	26 (36,1%)
СОЭ >12 мм./ч	52 (96,2%)	70 (97,2%)	53 (98,1%)	68 (94,4%)	48 (88,8%)	57 (79,1%)	32 (59,2%)	25 (34,7%)
Лейкоциты >10×10⁹л	54 (100%)	72 (100%)	54 (100%)	72 (100%)	54 (100%)	63 (87,5%)	39 (72,2%)	48 (66,6%)
Палочкоядерные >6 %	54 (100%)	72 (100%)	54 (100%)	72 (100%)	52 (96,2%)	64 (88,8%)	41 (75,9%)	44 (61,1%)
Сегментоядерные >57%	53 (98,1%)	69 (95,8%)	38 (70,3%)	49 (68%)	33 (61,1%)	38 (52,7%)	29 (53,7%)	28 (38,8%)
Лимфоциты <30%	52 (96,2%)	69 (95,8%)	49 (90,7%)	63 (87,5%)	49 (90,7%)	59 (81,9%)	28 (51,8%)	25 (34,7%)
Моноциты <5%	47 (87,03%)	61 (84,7%)	46 (85,1%)	60 (83,3%)	44 (81,5%)	53 (73,6%)	19 (35,1%)	16 (22,2%)
ЛИИ>2	49 (90,7%)	66 (91,6%)	50 (92,6%)	63 (87,5%)	38 (70,3%)	37 (51,3%)	27 (50%)	15 (20,8% )
Средние молекулы >0,4у.е.	47 (87,03%)	64 (88,8%)	51 (94,4%)	64 (88,8%)	36 (66,6%)	35 (48,6%)	18 (33,3%)	17 (23,6%)

послеоперационного периода (со 100% до 61,1%), у больных контрольной группы данные показатели к этому же времени превышали 75,9%.

Показатели, характеризующие степень интоксикации, такие как ЛИИ (>2) у 91,6% и уровень средней молекулы (>0,4 у.е.) у 88,8% отмечались у больных основной группы в 1 сутки послеоперационного периода. К 25 дню данные показатели оставались повышенными соответственно у 20,8% и 23,6% больных. При исследовании контрольной группы ЛИИ остался высоким у 50%, а уровень средней молекулы превышал 0,4 у.е. у 33,3%.

У больных детей, в лечении которых использовалась лапаростомия, при поступлении и в первые 3 дня послеоперационного периода отмечались выраженные биохимические нарушения (таб. 28). Выявлено снижение количества белка (<60 г/л) более чем у половины больных (42 (58,3%)), уровень мочевины свыше 9 ммоль/л – у 10 (13,8%), креатинин более 0,1 ммоль/л – у 9 пациентов (12,5%).

Электролитные нарушения проявлялись в виде гипокалиемии (<3,8 ммоль/л) у 23 пациентов (31,9%), гипонатриемии (<130 ммоль/л) – у 15 (20,8%), снижение хлора ниже 95 ммоль/л – у 10 больных (13,8%). Превышение уровня билирубина (>20 мкмоль/л) отмечалось у 16 (22,2%), АлАТ и АсАТ (>0,7 ммоль/л) у 8 (11%) и у 6 (8,3%) пациентов соответственно.

На фоне проводимой интенсивной терапии к 25 дню послеоперационного периода у больных основной группы отмечались следующие изменения: снижение количества белка (<60 г/л) только у 6,9%, в то время как у больных контрольной группы гипопротеинемия сохранялась у 11,1%.

Уровень мочевины свыше 9 ммоль/л – у 2,7%, у больных контрольной группы – у 11,1%, уровень креатинина достиг нормы у основной группы, а у больных контрольной группы этот показатель сохранялся более 0,1 ммоль/л – у 7,4% пациентов.

Электролитные нарушения в виде гипокалиемии (<3,8 ммоль/л) – у 4,2% пациентов основной группы, а у больных контрольной группы в 12,9% случаев.

У всех больных основной группы уровни билирубина, АлАТ и АсАТ к 25 дню нормализовались, в то время как у больных контрольной группы билирубин превышал уровень 20 мкмоль/л – у 16,6%, а АлАТ и АсАТ – у 14,8%.

Таблица 28

Отклонения биохимических показателей крови у детей контрольной (n=54) и основной групп (n=72) с распространенным гнойным перитонитом

Показатель	День лечения (кол-во больных)
	1 сутки п/о		3 сутки п/о		10 сутки п/о		25 сутки п/о
	контрольная	основная	контрольная	основная	контрольная	основная	контрольная	основная
Общий белок <60 г/л	21 (38,8%)	26 (36%)	39 (72,2%)	42 (58,3%)	32 (59,2%)	33 (45,8%)	6 (11,1%)	5 (6,9%)
Билирубин >20 мкмоль/л	23 (42,6%)	16 (22,2%)	33 (61,1%)	12 (16,6%)	16 (29,6%)	7 (9,7%)	9 (16,6%)	—
АлАТ >0,7 ммоль/л	22 (40,7%)	8 (11%)	31 (57,4%)	7 (9,7%)	14 (25,9%)	2 (2,7%)	8 (14,8%)	—
АсАТ >0,7 ммоль/л	23 (42,6%)	2 (2,7%)	29 (53,7%)	2 (2,7%)	16 (29,6%)	2 (2,7%)	8 (14,8%)	—
Мочевина >9 ммоль/л	8 (14,8%)	10 (13,8%)	19 (35,1%)	4 (5,5%)	15 (27,7%)	3 (4,2%)	6 (11,1%)	2 (2,7%)
Креатинин >0,1 ммоль/л	7 (12,9%)	7 (9,7%)	21 (38,8%)	9 (12,5%)	17 (31,5%)	2 (2,7%)	4 (7,4%)	—
К плазмы <3,8 ммоль/л	10 (18,5%)	13 (18%)	23 (42,5%)	23 (31,9%)	19 (35,2%)	20 (27,7%)	7 (12,9%)	3 (4,2%)
Na плазмы <130 ммоль/л	9 (16,6%)	15 (20,8%)	11 (20,3%)	13 (18%)	9 (16,6%)	11 (15,3%)	4 (7,4%)	5 (6,9%)
Cl плазмы <95 ммоль/л	6 (11,1%)	7 (9,7%)	4 (7,4%)	3 (4,2%)	3 (5,5%)	—	1 (1,85%)	—

Обезболивание послеоперационного периода осуществлялось наркотическими и ненаркотическими анальгетиками в возрастных дозах.

Для профилактики легочных осложнений с первых суток включали дыхательную гимнастику, массаж и физиотерапию грудной клетки (УФО, электрофорез). Детям младшей возрастной группы стимулировали кашель с помощью носоглоточного катетера и электроотсасывателя.

Стимуляция кишечника у всех больных производилась с первых суток как медикаментозно (прозерин), так и обязательная санация, и декомпрессия кишечника через интубационный зонд. При появлении перистальтики и самостоятельного стула переходили к энтеральному питанию.

Таблица 29

Cроки купирования пареза кишечника у детей контрольной (54 пациента) и основной групп (72 пациента) с распространенным гнойным перитонитом

Дни	Количество больных (%)
Дни	контрольная	Основная
3 – 5	7 (12%)	17 (24%)
6 – 8	13 (25%)	43 (60%)
9 – 12	34 (63%)	12 (16%)

У большинства детей основной группы (43 пациента (60%)) парез купировался на 6 – 8 сутки послеоперационного периода, у 17 детей (24%) к 3 – 5 дню (таб. 29). У детей контрольной группы в основном парез купировался лишь к 9-12 дню (63%).

В послеоперационном периоде появился самостоятельный стул на 3-5 сутки у 14 больных (19%), на 6-8 сутки у 42 детей (58%), и на 9-12 – стул нормализовался у остальных 16 пациентов (23%) (таб. 30). У детей контрольной группы в основном самостоятельный стул появился лишь к 9-12 дню (55,5%).

Таблица 30

Сроки появления стула у детей контрольной (n=54) и основной групп (n=72) с распространенным гнойным перитонитом

Дни	Количество больных (%)
Дни	Контрольная	Основная
3 – 5	6 (11,2%)	14 (19%)
6 – 8	18 (33,3%)	42 (58%)
9 – 12	30 (55,5%)	16 (23%)

На 5-6 день температура нормализовалась у 4 больных (5%) основной группы, на 7 – 8 день – у 15 больных (21%), на 9-12 сутки послеоперационного периода температура пришла к норме у 24 больных (33%), к 13 – 20 дню – у 20 (28%), и лишь только на 20 – 30 день – у остальных 9 пациентов (13%) (таб. 31).

Таблица 31

Cроки нормализации температуры у детей контрольной (n=54) и основной групп (n=72) с распространенным гнойным перитонитом

Дни	Количество больных (%)
Дни	контрольная	Основная
5 – 6	4 (7,4%)	4 (5%)
7 – 8	4 (7,4%)	15 (21%)
9 – 12	7 (12,9%)	24 (33%)
13 – 20	28 (51,9%)	20 (28%)
20 – 30	11 (20,4%)	9 (13%)

У детей контрольной группы в основном температура нормализовалась лишь к 13 – 20 дню (51,9%) и 20 – 30 дню (20,4%).Удаление интубационного зонда из кишечника производилось на 5 – 7 сутки у 24 больных (33%), на 8 – 10 – у 36 пациентов основной группы (50%), и на 11-13 сутки – у 12 детей (17%) (таб. 32).

Таблица 32

Сроки удаления интубационного кишечного зонда у детей контрольной (n=54) и основной групп (n=72) с распространенным гнойным перитонитом

Дни	Количество больных
Дни	Абс. Число	%
5 – 7	24	33
8 – 10	36	50
11 – 13	12	17

Показаниями к закрытию лапаростомы и ушиванию брюшной полости являлись:

Отсутствие гнойного отделяемого, ограниченных межпетлевых гнойников и сращений.
Отсутствие массивных наложений фибрина и некротических тканей.
Полная санация первичного источника перитонита.
Уменьшение отека стенки кишки и брюшины.
Появление перистальтики кишечника.
Нормализация клинико-биохимических анализов.
Купирование признаков эндогенной интоксикации, тенденция к нормализации показателей интоксикации.

При анализе осложнений при лечении основной группы больных выявлено: в 7 случаях (10%)- инфильтрат брюшной полости, в 3 (4%) – нагноение послеоперационной раны, у 3 больных (4%) отмечалось наличие вентральной грыжи, у 2 (3%) – спаечная непроходимость на 10 – 14 дни послеоперационного периода (после удаления интубационного кишечного зонда) (таб. 33).

Таблица 33

Структура осложнений у детей контрольной (n=54) и основной групп (n=72) с распространенным гнойным перитонитом

Осложнения	Количество (%)
Осложнения	контрольная	основная
Инфильтрат брюшной полости	21 (39%)	7 (10%)
Нагноение послеоперационной раны	5 (9%)	3 (4%)
Вентральная грыжа	1 (2%)	3 (4%)
Спаечная кишечная непроходимость	11 (20%)	2 (3%)
Абсцесс брюшной полости	7 (13%)	1 (1%)
Кровотечение	1 (2%)	1 (1%)
Гнойный оментит	4 (7%)	0
Кишечный свищ	9 (17%)	0
Эвентрация	3 (5%)	0
Продолженный перитонит	7 (13%)	0
Всего:	67 (-)	17 (-)

Все эти осложнения были связаны с тяжелым течением деструктивного процесса в брюшной полости. Специфических осложнений, связанных с применением лапаростомы не установлено.

У больных контрольной группы выявлены следующие осложнения: в 7 случаях (13%)- не отмечалось купирование перитонита, и был диагностирован продолженный перитонит, по поводу чего проводились релапаротомии с санацией брюшной полости. В 11 (20%) – спаечная кишечная непроходимость, развившаяся в период от 5 до 14 суток послеоперационного периода, в 21 случае (39%) образовался инфильтрат брюшной полости, в 4 случаях (7%) – гнойный оментит. Нагноение послеоперационной раны встретилось в 5 случаях (9%), у 3 больных (5%) отмечалось наличие эвентрации. Кишечный свищ диагностирован в 9 (17%) случаев.

Таким образом, при сравнении результатов лечения больных контрольной группы (54 пациента) с основной (72 пациента), где были использована методика «управляемой лапаростомии» в сочетании эфферентными методами детоксикации отмечалась более ранняя (к 25 суткам после операции) стабилизация состояния. Это подтверждалось снижением уровня показателей, характеризующих степень интоксикации (ЛИИ и уровень средней молекулы). Показатели биохимического анализа крови к 25 дню у 96% детей данной группы достигли нормы, парез кишечника был купирован на 6 – 8 сутки послеоперационного периода, температура тела у 87% больных нормализовалась к 20 дню.

Уменьшение сроков нормализации клинических показателей в послеоперационном периоде у основной группы больных в среднем на 10 – 12 суток связано с наложением лапаростомы, обуславливающей эффективную эвакуацию патологического содержимого из брюшной полости, а также сочетание ее с экстракорпоральными методами детоксикации значительно уменьшило явления эндотоксикоза.

Использование модифицированного варианта лапаростомии позволило снизить летальность больных с разлитым перитонитом аппендикулярной этиологии с 5,08% до 0%, а количество послеоперационных осложнений на 75%. В течение 10 лет использования данной методики отсутствует летальность от исследуемой патологии.

Оценка экономической эффективности внедрения модифицированного варианта управляемой лапаростомии для лечения больных перитонитом

Модифицированный вариант «управляемой лапаростомии» доступен в исполнении, не требует дорогостоящих материалов. Внедрение данной модификации при лечении терминального распространенного гнойного перитонита у детей снизило количество послеоперационных осложнений на 75%, исключены такие осложнения как эвентрация кишечника, вентральные грыжи, продолженный перитонит. Основная эффективность заключается в том, что использование данной методики позволило снизить летальность с 5,08% до 0%. Пребывание больных детей с исследуемой патологии в стационаре сокращено на 14 суток. Согласно общепринятым стандартам оценки, в аналитических расчетах учтены снижение затрат на лечение за счет уменьшения продолжительности пребывания в стационаре. Средняя стоимость стационарного лечения в Красноярском краевом центре детской хирургии с учетом стоимости пребывания, диагностики и лечения составляет 1546,76 рублей в сутки. За период с 1999 по 2002 гг. в Красноярском краевом центре детской хирургии на базе Городской клинической больницы №20 им. И.С. Берзона ежегодно проходило лечение в среднем 56±2,00 ребенка с распространенным перитонитом.

Годовой предотвращенный экономический ущерб от внедрения нового способа лечения = стоимость к/д ×сокращенные к/д ×кол-во больных за год. Таким образом годовой предотвращенный экономический ущерб от внедрения модифицированного варианта «управляемой лапаростомии» равен 1212659,80 рублей. Помимо вышеизложенного внедрение данной методики позволяет сократить реабилитационный период восстановления ребенка после выписки из стационара, уменьшить инвалидизацию детей.

Вверх Содержание монографии

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема перитонита аппендикулярного генеза является одной из сложных проблем на современном этапе в детской хирургии. Существующие на сегодняшний день различные методики дренирования брюшной полости при распространенном гнойном перитоните не обеспечивают адекватной санации, не дают желаемого результата, что обуславливает достаточно высокий уровень послеоперационных осложнений и летальных исходов.

В настоящее время отсутствует тенденция к снижению распространенных форм аппендикулярного перитонита у детей. При анализе выявлено, что в 1998 г. на 801 больного с аппендицитом, поступившего в клинику детской хирургии г. Красноярска приходилось 87 больных с распространенным перитонитом, что составило 10,9%. На 1999г. на 765 больных с аппендицитом поступило 78 больных с распространенным перитонитом, то есть 10,2%. В 2000 г. на 858 больных с аппендицитом – 59 больных с распространенным перитонитом (6,9%). В 2001 г. количество больных с распространенным перитонитом составило 7,4% (48 больных) на 650 больных с аппендицитом. В 2002 г. количество больных с распространенным перитонитом возросло до 9,3% (68 больных) на 734 больных с аппендицитом.

Данные обстоятельства ставят перед детскими хирургами задачу совершенствования эффективной санации патологического очага, предупреждение развития послеоперационных осложнений.

Одним из перспективных методов хирургической санации и дренирования брюшной полости при распространенных гнойных перитонитах аппендикулярного генеза является «управляемая лапаростомия». Имеется значительный опыт использования данной методики у взрослых больных, однако о применении его в детской практике есть лишь отдельные сообщения, кроме этого недостаточно выявлена роль лапаростомии как метода детоксикации в сочетании с экстракорпоральными методами очистки крови.

С внедрением в практику современных методов исследования, таких как изучение иммунного статуса, в сочетании с хемилюминесцентным методом в различные сроки периоперативного периода дает возможность расширить представление о патогенетических механизмах формирования иммунного ответа и адекватно планировать консервативную терапию.

Исходя из вышеизложенного, стало очевидным, что необходима дальнейшая разработка и обоснование показаний для лечения распространенных гнойных перитонитов у детей с использованием методики «управляемой лапаростомии».

Целью проведенных исследований было улучшение результатов лечения тяжелых форм аппендикулярного перитонита в детском возрасте.

Материалом для настоящей работы явилось изучение результатов лечения 126 оперируемых больных детей с распространенными формами перитонита аппендикулярного генеза. Лечение больных детей проводилось в детском хирургическом отделении Краевого центра детской хирургии на базе Городской Клинической больницы №20 им. И. С. Берзона г. Красноярска в период с 1987 по 2003 гг. Возраст обследуемых больных –до 15 лет.

Для решения поставленных задач нами проведен сравнительный анализ лечения 126 больных детей с распространенными формами гнойного перитонита аппендикулярного генеза, в лечении которых применялись различные тактические подходы к дренированию брюшной полости. Были использованы различные методы исследования иммунного статуса, в том числе и хемилюминесцентный анализ, в различные сроки периоперативного периода.

Техника предлагаемого варианта лапаростомии заключалась в следующем: под эндотрахеальным наркозом после лапаротомии или релапаротомии при ревизии брюшной полости устранялся источник перитонита. Брюшная полость тщательно санировалась обильным промыванием растворами антисептиков (раствор фурацилина 1:5000, 0,5% раствор диоксидина) в количестве 4-6 литров (до чистых промывных вод), с удалением последних электроотсасывателем. При проведении данной методики обязательным условием являлась интубация тонкого кишечника назогастральным или трансанальным способом с учетом анатомических особенностей детского организма. Далее, производилось дренирование брюшной полости резиновыми выпускниками через контрапертуры в обеих подвздошных областях с обязательным учетом расположения основного источника перитонита. После чего проводилось наложение лапаростомы.

На петли кишок, «шинированных» интубационным зондом в виде горизонтальных или вертикальных «батарей», укладывалась стерильная перфорированная, пропитанная 1% раствором диоксидина, пленка из пищевого целлофана (с размерами пор от 1,5 до 3,0 нм) для снижения риска травматизации кишечника и профилактики прорастания марлевой салфетки грануляциями. Поверх пленки укладывалась марлевая салфетка (матрица), также пропитанная 1% раствором диоксидина, края которой из брюшной полости выступали на переднюю брюшную стенку до 1,5 – 2 см. Матрицу покрывали гофрированными маленькими салфетками в виде «черепицы», что способствовало значительному увеличению площади всасывания. Края раны сводились с диастазом 4-6 см редкими швами (2-3), захватывающими кожу и подкожно-жировую клетчатку. Поверх швов укладывалась асептическая повязка, обильно смоченная 1% раствором диоксидина.

Показаниями к наложению модифицированной «управляемой лапаростомии» были:

Недостаточное санирование первичного очага и неадекватное дренирование брюшной полости при первичной операции по поводу перитонита;
Распространенный перитонит в поздней стадии заболевания (токсическая, терминальная фазы), сопровождающиеся тяжелой эндогенной интоксикацией или полиорганной недостаточностью;
Распространенный перитонит с выраженным некрозом передней брюшной стенки, сопровождающийся эвентрацией органов брюшной полости;
Распространенный перитонит, сопровождающийся некрозом органов брюшной полости и забрюшинной клетчатки;

Лечение данной категории больных проводилось в специализированном реанимационном отделении. Два раза в сутки через контрапертуры в брюшную полость вводилось до 10 мл 0,5% раствора диоксидина в зависимости от возраста ребенка. Первые перевязки проводились через 12-24 часа, которые включали смену салфеток до матрицы, в связи с обильным гнойно-фибринозным отделяемым из брюшной полости. Это обусловлено обильной экссудацией брюшины в первые 18-24 часа послеоперационного периода. Проведение данной манипуляции занимало не более 15-20 минут и положительно сказывалось на дальнейшем течении заболевания.

Ревизия и санация брюшной полости производилась каждые 24-48 часов. Операция проводилась под общим обезболиванием с соблюдением всех принципов полостной операции. После снятия наводящих швов, удалялись все повязки (салфетки и матрица), снималась целлофановая пленка, электроотсасывателем удалялся свободный гнойный выпот с пленками фибрина, осторожно разделялись спаянные между собой и передней брюшной стенкой петли кишечника, далее электроотсасывателем удалялось содержимое формирующихся абсцессов. Особое внимание уделялось ревизии подпеченочного, поддиафрагмального и Дугласово пространств. Следующим этапом была санация брюшной полости растворами антисептиков в количестве 4-6 литров (раствор фурацилина 1:5000, 0,5% раствор диоксидина) до чистых промывных вод и одновременно удалялись некротические ткани и фибрин с петель кишечника (по возможности).

Сравнительный анализ лечения больных с распространенным гнойным перитонитом аппендикулярного генеза в контрольной группе (54 больных) и основной группе (72 пациента) показал, что применение методики «управляемой лапаростомии» обеспечивало более позитивную направленность послеоперационного периода, что характеризовалось более ранней (к 25 суткам после операции) стабилизацией состояния больных. Разница сроков нормализации клинических показателей течения послеоперационного периода в среднем на 10 – 12 суток связана с эвакуацией патологического содержимого и уменьшением явлений эндотоксикоза при различных формах дренирования брюшной полости.

Таким образом, при сравнении результатов лечения больных контрольной группы (54 пациента) с основной (72 пациента), где была использована методика «управляемой лапаростомии» в сочетании эфферентными методами детоксикации отмечалось уменьшение сроков нормализации клинических показателей в послеоперационном периоде у основной группы больных в среднем на 10 – 12 суток, что связано с наложением лапаростомы, обуславливающей эффективную эвакуацию патологического содержимого из брюшной полости и значительное уменьшение явлений эндотоксикоза при сочетании с экстракорпоральными методами очистки крови.

Следует отметить, что показатели, характеризующие степень интоксикации, такие как ЛИИ (>2) у 91,6% и уровень средней молекулы (>0,4 у.е.) у 88,8% выявлены у больных основной группы (при использовании методики «управляемой лапаростомии») в 1 сутки послеоперационного периода. К 25 дню данные показатели оставались повышенными соответственно у 20,8% и 23,6% больных. При исследовании контрольной группы (с традиционным дренированием) ЛИИ на 25 сутки оставался высоким у 50%, а уровень средней молекулы превышал 0,4 у 33,3%.

Биохимические показатели к 25 дню послеоперационного периода у больных основной группы характеризовались следующими изменениями: снижением количества белка (<60 г/л) только 6,9%, в то время как у больных контрольной группы гипопротеинемия сохранялась у 11,1%. Уровень мочевины свыше 9 ммоль/л – у 2,7%, у больных контрольной группы – 11,1%, уровень креатинина достиг нормы у основной группы, а у больных контрольной группы этот показатель сохранялся более 0,1 ммоль/л – у 7,4% пациентов. Электролитные нарушения в виде гипокалиемии (<3,8 ммоль/л) у 4,2% пациентов основной группы, а у больных контрольной группы в 12,9% случаев. У всех больных основной группы уровень билирубина, АлАТ и АсАТ к 25 дню нормализовались, в то время как у больных контрольной группы билирубин превышал уровень 20 мкмоль/л 16,6%, а АлАТ и АсАТ у 14,8%.

В клиническом течении заболевания отмечались следующие особенности: у большинства детей основной группы (43 пациента (60%)) парез купировался на 6-8 сутки послеоперационного периода, у 17 детей (24%) к 3 – 5 дню. У детей контрольной группы в основном парез купировался лишь к 9-12 дню (63%).

На 5-6 день температура нормализовалась у 4 больных (5%) основной группы, на 7-8 день – у 15 больных (21%), на 9-12 сутки послеоперационного периода температура пришла к норме у 24 больных (33%), к 13-20 дню – у 20 (28%), и лишь только на 20-30 день – у остальных 9 пациентов (13%). У детей контрольной группы в основном температура нормализовалась лишь к 13-20 дню (51,9%) и 20-30 дню (20,4%).

При анализе иммунного статуса у больных с распространенным гнойным перитонитом основной группы (72 пациента) в послеоперационном периоде выявлено: снижение абсолютного количества лимфоцитов на 86% до 0,26±0,02^.10⁹ (норма 1,89±0,09^.10⁹) на 3 сутки, к 10 суткам уровень абсолютного количества лимфоцитов оставался сниженным на 69% до 0,58±0,03^.10⁹, на 25 сутки до 1,22±0,05 (на 35% ниже нормы). Данный показатель у больных контрольной группы на 25 день оставался сниженным на 57,7% ниже нормы (0,8±0,03^.10⁹). Относительное число лимфоцитов больных основной группы на 3, 10 и 25 сутки составило соответственно 31,2±0,9%, 40,2±0,87% и 51,9±2,4 (при норме 64,2±2,1%). У больных контрольной группы данный показатель к 25 дню послеоперационного периода равнялся 42,1±1,8%.

Уровень Т-хелперов снижен до 18,4±0,83% при норме 32,3±1,2% на 3 сутки, до 29,09±1,62% на 10 сутки и на 25 сутки – до 44,8±2,41%. В то время когда у больных контрольной группы данный показатель оставался сниженным до 28,4±1,2% (на 12% ниже нормы) к 25 дню. Т-супрессоры 13,4±0,08% при норме 24,8±0,46%, на 10 сутки до 18,8±0,37% и на 25 сутки на 3 сутки у больных основной группы составляли– до 28,3±0,65%, а у больных контрольной группы на 25 день – 19,6±0,76 (на 21% ниже показателя нормы). Индекс соотношения Тх/Тс (1,5±0,01) на 3, 10 и 25 сутки послеоперационного периода незначительно отличался от нормы (1,3±0,02) и составлял соответственно 1,37±0,02, 1,54±0,01и 1,58±0,01.

Фагоцитарный индекс у больных с распространенным гнойным перитонитом основной группы в послеоперационном периоде на 3 сутки был на 56,4% ниже нормы и составлял 33,6±1,15 (норма 77±1,2), к 10 суткам уровень остается сниженным на 40,2% до 46,07±0,94, и на 25 сутки до 61,27±0,78 (на 20% ниже нормы). Фагоцитарный индекс у больных с распространенным гнойным перитонитом контрольной группы на 25 сутки составлял 46,2±0,49, что на 40% ниже нормы.

Уровень нормальных киллеров аутологичных эритроцитов (АБОК) был повышен на 3 и на 10 сутки послеоперационного периода и составлял 9,15±0,02 и 6,1±0,01 соответственно при нормальном значении этого показателя 0 – 5%, на 25 сутки данный показатель равнялся норме и составлял 4,52±0,03.

Изменения клеточного иммунитета у больных с распространенным гнойным перитонитом в послеоперационном периоде сочетались с изменениями в гуморальном звене.

Уровень иммуноглобулина А и иммуноглобулина G был повышен и соответственно составлял на 3 сутки послеоперационного периода у больных основной группы 1,8±0,13г/л, и 10,2±0,32г/л при норме 0,86±0,12г/л и 7,49±0,26г/л, на 10 сутки послеоперационного периода 2,34±0,15г/л и 12,3±0,56г/л, на 25 сутки – 3,06±0,09г/л и 12,2±0,67г/л. Уровень иммуноглобулина М у больных основной группы в послеоперационном периоде на 3 сутки составлял 1,05±0,06г/л при норме 1,12±0,03г/л, на 10 сутки достиг уровня нормы (1,34±0,08г/л). У больных контрольной группы показатель иммуноглобулина М приблизился к норме лишь на 25 сутки послеоперационного периода и составил 1,1±0,01г/л.

Уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) у данной категории больных не превышал норму (75±2,1уе.) и соответственно составлял на 3, 10 и 25 сутки послеоперационного периода 72,4±1,37у.е., 59,2±1,36у.е. и 50,24±1,61. Данный показатель у больных контрольной группы превышал норму даже к 25 дню послеоперационного периода и составлял 82,9±1,02 у.е. при норме 75±2,1уе.

Таким образом, у больных основной группы при использовании методики лапаростомии в сочетании с эфферентной детоксикацией отмечалось значительное снижение воздействия токсемии к 25 дню послеоперационного периода. Это подтверждалось улучшением показателей активности клеточного звена, связанного с повышением (в сравнении с контрольной группой) количественных показателей Т-хелперов и Т-супрессоров на фоне стимуляции фагоцитарной активности нейтрофилов, а также купированием процессов эритродиереза за счет нормализации содержания АБОК и гуморального звена иммунитета у больных основной группы.

Учитывая, что среднестатистические данные уровня иммуннокомпетентных клеток не в полной мере отражали функциональное состояние иммунной системы, в ряде случаев недостаточно понятен механизм развития иммунного ответа.

Применение хемилюминесцентного анализа позволило получить дополнительную информацию о состоянии иммунной системы и механизма формирования иммунного ответа. В результате исследования получены данные о том, что формирование иммунного ответа у больных с распространенным гнойным перитонитом аппендикулярного генеза тесно связано с процессами свободно – радикального окисления. Таким образом, выявлено, что в послеоперационном периоде (на 10 день) при нормопродукции активных форм кислорода гранулоцитарно – макрофагальными клетками (ГМК) в системе цельной крови показатели иммунограммы также приближались к норме.

В группе больных с гипероксическим типом генерации активных форм кислорода гранулоцитарно – макрофагальными клетками (ГМК) в системе цельной крови отмечено повышение Т-лимфоцитов с хелперной функцией и мобилизацией их в очаг поражения, как компенсаторная реакция зарегистрировано повышение Т-супрессоров, увеличилось количество иммуноглобулинов всех классов (А, М, G), повышался уровень АБОК – то есть, выявлена активация как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета.

При снижении функциональной активности гранулоцитарно – макрофагальными клетками (ГМК) в системе цельной крови и гипопродукции активных форм кислорода отмечалось снижение уровня лимфоцитов с хелперной и увеличение лимфоцитов с супрессорной функцией на фоне значительного повышения ЦИК и уровня иммуноглобулина G, то есть, формирование иммунной реакции шло на фоне снижения активности иммунокомпетентных клеток с развитием иммунного ответа в виде реакции гиперчувствительности замедленного типа.

В качестве сравнения проводились исследования больных детей контрольной и основной групп с распространенным гнойным перитонитом аппендикулярного генеза.

Следует отметить, что в послеоперационном периоде в контрольной группе больных, хирургическое лечение которых проводилось традиционным способом, выявлено более выраженное нарастание АФК, которое к 20 дню послеоперационного периода так и не достигло нормальных показателей.

В основной группе больных распространенным гнойным перитонитом в послеоперационном периоде, хирургическое лечение которых проводилось с использованием методики «управляемой лапаростомии», выявлено менее выраженная активация АФК. Кинетика хемилюминесцентной реакции в системе цельной крови у больных основной группы имела положительную направленность, и на 20-25 день послеоперационного периода ее показатели приблизились к нормальным цифрам.

Таким образом, хемилюминесцентный анализ кислородного метаболизма ГМК свидетельствовал об определенной закономерности формирования иммунного статуса у больных с распространенным гнойным перитонитом, тесно связанного с уровнем генерации АФК, которые играли важную роль в патогенезе воспалительно-деструктивного процесса.

Отмечено два пути развития иммунного ответа. Первый путь – клеточный, или гипероксический, обусловливал развитие воспалительно-деструктивных реакций за счет гиперпродукции АФК с последующим изменением показателей иммунной системы. Второй путь – гипоксический, который возникал за счет формирования дефицитного типа функциональной активности ГМК и гипопродукции АФК с выраженными проявлениями вторичного иммунодефицита, снижением количественных показателей и активности в клеточном звене иммунитета, что было характерно для больных с вялотекущим, склонным к осложнениям воспалительно-деструктивным процессом со значительным угнетением способности к саногенезу.

Подобная АФК-обусловленность формирования иммунного статуса больного могла быть связана с тем, что ГМК относятся к первичным барьерным механизмам системы иммуногенеза, реализующим свои наиболее ранние функциональные возможности за счет первичных метаболитов кислорода- АФК и оказывающим влияние на дальнейшее формирование иммунного статуса.

Полученные данные позволили сделать заключение о том, что нарушение гомеостатических механизмов продукции АФК, выражающиеся в их гипер- и гипопродукции, могли лежать в основе развития патологических процессов. Их гипопродукция влияла на патогенез развития тяжелых иммунодефицитных состояний, а гиперпродукция являлась мощным патогенетическим фактором, обуславливающим модификацию антигенных структур мембран клеток, повреждение ДНК, что могло привести к индукции аутоиммунных реакций с образованием антител к ДНК, образованию ЦИК, являющихся вторичным патогенетическим фактором развития деструктивных реакций.

Регистрация уровня генерации АФК параллельно с исследованием иммунного статуса (клеточное и гуморальное звено) являлась информативным методом определения тяжести состояния, активности процесса и прогноза течения.

Изучение динамики хемилюминесцентной реакции в системе цельной крови и сопоставление с полученными данными иммунограммы, клинико-лабораторными результатами в послеоперационном периоде делало, несомненно, ценными данные исследования. Все это позволило рекомендовать определение изучаемых показателей в оценке сложных случаев течения послеоперационного периода для возможного прогнозирования и интенсификации лечебных мероприятий, что будет способствовать предупреждению осложнений у больных с распространенным гнойным перитонитом.

Результаты лечения больных контрольной и основной групп оценивались с учетом характера и частоты послеоперационных осложнений.

В основной группе больных наблюдались следующие осложнения: в 7 случаях (10%)- инфильтрат брюшной полости, в 3 (4%) – нагноение послеоперационной раны, у 3 больных (4%) отмечалось наличие вентральной грыжи, у 2 (3%) – спаечная непроходимость на 10 – 14 дни послеоперационного периода (после удаления интубационного кишечного зонда). Все эти осложнения связаны с тяжелым течением деструктивного процесса в брюшной полости. Специфических осложнений, связанных с применением лапаростомы не установлено.

У больных же контрольной группы выявлены следующие осложнения: в 7 случаях (13%)- не отмечалось купирование перитонита, и был диагностирован продолженный перитонит, по поводу чего проводились релапаротомии с санацией брюшной полости. В 11 (20%) – спаечная кишечная непроходимость, развившаяся в период от 5 до 14 суток послеоперационного периода, в 21 случае (39%) образовался инфильтрат брюшной полости, в 4 случаях (7%) – гнойный оментит. Нагноение послеоперационной раны встретилось в 5 случаях (9%), у 3 больных (5%) отмечалось наличие эвентрации. Кишечный свищ диагностирован в 9 (17%) случаев.

Таким образом, применение модифицированной методики «управляемой лапаростомии» позволило существенно снизить количество послеоперационных осложнений. Исключены такие осложнения, как продолженный перитонит, эвентрация кишечника и кишечные свищи.

Сравнительный анализ результатов, полученных при использовании метода лапаростомии и закрытого (глухое ушивание) ведения брюшной полости позволил выявить следующие отличия:

Лапаростомия позволила в динамике контролировать состояние брюшной полости в послеоперационном периоде при проведении регулярных санаций.
Лапаростомия являлась методом активного дренирования брюшной полости с интенсивным длительным санирующим эффектом и обладала существенным преимуществом по сравнению с другими методами дренирования.
Лапаростомия позволила понизить внутрибрюшное давление, что улучшило легочную вентиляцию, положительно сказалось на кровообращении в органах брюшной полости.
Применение лапаростомии как одного из методов эфферентной детоксикации способствовало существенному снижению эндогенной интоксикации в виде понижения уровня средних молекул, лейкоцитарного индекса интоксикации, циркулирующих иммунных комплексов и других показателей иммунитета у детей. Данный эффект усиливался при сочетании «управляемой лапаростомии» с экстракорпоральными методами очистки крови.
Лапаростомия способствовала более ранней и более эффективной профилактике многих осложнений, возникающих в ходе лечения больных распространенным перитонитом. Под ее влиянием удалось чаще предотвратить образование внутрибрюшных абсцессов, избежать таких осложнений, как эвентрация, кишечные свищи, гнойные оментиты.

В течение 10 лет (с 1993 по 2002 гг.) в детском хирургическом отделении Краевого центра детской хирургии на базе Городской Клинической больницы №20 им. И. С. Берзона г. Красноярска отсутствовала летальность от распространенных форм аппендикулярного перитонита у детей.

Вверх Содержание монографии

ВЫВОДЫ

Разработана и внедрена модифицированная методика «управляемой лапаростомии», определены показания к ее использованию.
Модифицированная методика «управляемой лапаростомии» позволяет более эффективно проводить санацию и детоксикацию при лечении распространенного аппендикулярного перитонита у детей.
При использовании методики лапаростомии в сочетании с эфферентной детоксикацией отмечается достоверное улучшение показателей иммунограммы детей в более ранние сроки послеоперационного периода. Формирование иммунного ответа связано с уровнем продукции АФК, и предполагает развитие трех вариантов (нормоксический, гипероксический, гипоксический), позволяющих прогнозировать течение воспалительного процесса.
Применение модифицированной методики «управляемой лапаростомии» при распространенном гнойном перитоните аппендикулярного генеза у детей позволяет снизить количество послеоперационных осложнений на 75%. Предупреждаются такие осложнения, как продолженный перитонит, эвентрация кишечника и кишечные свищи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В комплексном лечении детей с распространенным гнойным перитонитом аппендикулярного генеза целесообразно применение модифицированной методики «управляемой лапаростомии», обладающей выраженным детоксикационным и иммунокорригирующим эффектами.
Показаниями к использованию модифицированной методики «управляемой лапаростомии» являются: недостаточное санирование первичного очага и неадекватное дренирование брюшной полости при первичной операции по поводу перитонита; распространенный перитонит в поздней стадии заболевания (токсическая, терминальная фазы), сопровождающиеся тяжелой эндогенной интоксикацией или полиорганной недостаточностью; распространенный перитонит с выраженным некрозом передней брюшной стенки, сопровождающийся эвентрацией органов брюшной полости; распространенный перитонит с некрозом органов брюшной полости и забрюшинной клетчатки.
В комплексном лечении детей с распространенным гнойным перитонитом аппендикулярного генеза целесообразно углубленное исследование иммунного статуса, в том числе кинетики хемилюминесцентной реакции для целенаправленной коррекции иммунного статуса, а также прогнозирования возможных осложнений в послеоперационном периоде и исходов заболевания.

3-я глава 5-й части 4-я глава, заключение

Содержание монографии

Вверх

Изменение некоторых физиологических и лабораторных показателей в послеоперационном периоде в условиях длительной стресспротекторной терапии

Posted on 08.08.201605.05.2026 by GlavVrach

Предыдущая глава Глава 7 Следующая глава

К содержанию монографии

ГЛАВА 7. Изменение некоторых физиологических и лабораторных показателей в послеоперационном периоде в условиях длительной стресспротекторной терапии

Содержание 7-й главы:

7.1. Изменение показателей гемостаза

7.2. Изменение показателей красной и белой крови

7.3. Изменение электролитного обмена

7.4. Изменение общего белка, мочевины и остаточного азота

7.5. Функциональное состояние желудочно-кишечного тракта и выделительной функции почек.

Вверх К содержанию монографии

7.1. Изменение показателей гемостаза

Проблема предупреждения и лечения нарушений свертываемости крови является актуальной, что обусловлено распространенностью тромбоэмболических осложнений и их значительным ростом в последние годы во многих странах мира (А.С. Долецкий, 1986; Н.В. Лян, Е.С. Смольянинов, 1986). По сводным данным отечественных и зарубежных авторов частота послеоперационных тромбозов и эмболий колеблется от 0,25 % до 22,6 %. В настоящее время они занимают 2–3 место среди послеоперационных осложнений, а как причина летальных исходов уступают первое место только перитониту (Е.А. Евдокимов, 1983; М.Д. Джавад-Заде, С.Н. Лынев, 1987).

Оперативные вмешательства создают много предпосылок для сдвигов в свертывающей и антисвертывающей системах крови, которые носят рефлекторно-гуморальный характер (О.А. Долина, 1977). Любое повреждение ткани и попадание продуктов их распада в кровь может вызвать внутрисосудистую коагуляцию (В.Д. Малышев с соавт., 1989). Операционная травма нарушает свертываемость крови в результате освобождения тромбопластина, активаторов плазминогена, нарушения сосудистой стенки и реакций симпато-адреналовой системы. Это приводит к гиперкоагуляции, которая сохраняется, как правило, до 5–6-го дня после операции (В.Д. Малышев, А.П. Плесков,1992). Операционная стимуляция симпатической нервной системы снижает объем циркулирующей плазмы, увеличивает вязкость и свертывающую способность крови (А.Ш. Бышевский, В.Н. Кожевников, 1986). Гиперкатехоламинемия и кортизолемия способствуют выбросу серотонина из тромбоцитов, что приводит к фиксации фибриногена на поверхности тромбоцитов и эритроцитов, изменяя их физико-химические свойства. Гипокинезия и гиподинамия облегчают формирование предтромботического состояния. Для них характерно эмоциональное и функциональное напряжение симпатической нервной системы и связанная с этим гиперкоагуляция. В патогенезе нарушений свертываемости крови у оперированных больных принимают участие и многие другие факторы – кровопотеря, гипоксия, ацидоз, накопление молочной кислоты (А.А. Циганий, А.И. Кваша, 1988).

Действие разнообразных факторов на систему свертывания крови приводит к гиперкоагуляции и в определенных условиях вызывает образование множественных тромбов в микрососудах жизненно влажных органов. Внутрисосудистое свертывание крови играет значительную роль в возникновении и развитии послеоперационных сердечно-легочных осложнений. Возникновению рассеянного внутрисосудистого свертывания крови способствует замедление капиллярного кровотока (артериальная гипотензия, вазоконстрикция, открытие артерио-венозных шунтов) и попадание в кровь факторов свертывания (Г.В. Гуляев с соавт., 1977; Р.Н. Лебедева, 1982; Н.В. Лян, Е.С. Смольянинов, 1986). По мнению этих авторов, при лечении нарушений свертываемости крови необходимо воздействовать на главные причины – гемодинамическую, гематологическую и реологическую.

В связи с тем, что лечение возникших тромбоэмболий далеко не всегда бывает успешным, многие авторы отдают предпочтение проведению профилактических неспецифических (активный режим, нормализация кровообращения, микроциркуляции, дыхания, водно-электролитного и кислотно-щелочного состояния и др.) и специфических (антикоагулянты, фибринолитические средства) мероприятий (З.С. Баркаган, 1988).

В настоящее время в многочисленных исследованиях доказана высокая эффективность антикоагулянтной терапии. Она позволяет снизить число тромбоэмболий у оперированных больных до 0–1 % (С.А. Симбирцев, Н.А. Беляков, 1986; В.А. Райский, 1988). Однако специфическая терапия антикоагулянтами по многим причинам сложна, требует постоянного лабораторного контроля, дает значительное количество геморрагических осложнений, нередко с летальным исходом (Е.А. Дамир с соавт., 1972; Д.Д. Зебило, Л.Л. Лукасевич, 1989).

Следует также учитывать, что тромбоэмболическое осложнение часто развивается внезапно и это не позволяет в достаточной мере использовать современные методы диагностики и лечения. Несмотря на попытки целенаправленной профилактики в последние два десятилетия число тромбоэмболических осложнений увеличивается. По мнению М.И. Кузина (1979), опасность тромбоза в послеоперационном периоде существует практически у каждого оперированного больного, особенно в первую неделю после операции (М.Д. Джавад-Заде, С.Н. Лынев,1987).

При определенных условиях гиперкоагуляция крови может переходить в гипокоагуляцию (тромбогеморрагический синдром, ДВС, коагулопатия потребления, геморрагический диатез и др.) и сопровождаться тяжелыми геморрагиями (С.Ф. Малахов с соавт., 1977; М.С. Мачабели, 1980; З.С. Баркаган, 1988; Д.Д. Зебило, Л.Л. Лукасевич, 1989). Некоторые операционные осложнения: шок, перитонит, сепсис – нередко сопровождаются повышенной кровоточивостью (М.И. Кузин, 1986; Б.Д. Брондз, 1987).

Из сказанного выше следует, что профилактика нарушений свертываемости крови у оперированных больных остается одной из важных проблем современной хирургии и анестезиологии-реаниматологии. В этой связи интересно было проследить влияние ДАСТ на состояние свертывания крови у больных, подвергнутых оперативным вмешательствам на органах брюшной полости.

Исследование гемостаза проведено у 60 больных на фоне ДАСТ и у 54 больных контрольной группы. Анализировали показатели крови, наиболее часто используемые в практике (время кровотечения, свертываемость крови, протромбиновый индекс, количество фибриногена, продукты деградации фибриногена (ПДФ) и количество тромбоцитов).

Изучение вышеперечисленных параметров в дооперационном периоде не выявило значительного изменения гемостаза у больных как в контрольной, так и в исследуемой группах (табл. 7.1, рис. 7.1). За норму принимались: время кровотечения по Дуке – не более 4 минут; свертываемости крови по Сухареву – начало от 30 сек. до 2 минут, конец – от 3 до 5 минут; протромбиновый индекс – 80–100 %; концентрация фибриногена в крови – 2000-4000 мг/л; количество тромбоцитов – 250–300 * 10⁹/л.

В первый день после операции у больных контрольной группы отмечено достоверное ускорение времени кровотечения на 36,7 % по сравнению с дооперационным уровнем. Одновременно наблюдалось ускорение свертываемости крови: начало свертывания укоротилось на 50 %, а конец свертывания – на 37,2 %. Отмечено достоверное увеличение протромбинового индекса на 8,3 %, выявлена тенденция к увеличению концентрации фибриногена, ПДФ не обнаружены. Эти изменения свидетельствовали об усилении коагуляционных свойств крови у больных в первые сутки после операции. Количество тромбоцитов не отличалось от исходного (Р > 0,5).

На третьи сутки после операции гиперкоагуляционные свойства крови больных контрольной группы ещё более усиливались и достигали максимума. При этом время кровотечения сократилось на 38,8 %, начало и конец свертывания крови наступали на 58,3 % и 49,8 % раньше, чем в дооперационном периоде (Р < 0,001). Одновременно отмечено резкое возрастание фибриногена на 108,7 %, что превышало дооперационную концентрацию в два раза. Достоверно увеличивался протромбиновый индекс – на 14,6 % (Р < 0,001). Количество тромбоцитов снижалось – на 20,3 % (Р < 0,01). В этот же период у трех больных отмечено появление ПДФ, что может свидетельствовать о развитии ДВС-синдрома.

На 5–7-й день после операции гиперкоагуляционные свойства крови больных постепенно уменьшались, но оставались более выраженными, чем до операции. Так время кровотечения в данный период оставалось меньше исходной величины на 32,7–22,5 %, начало свертывания крови на 5-й день – на 44,7 % было короче исходной величины, а конец свертывания – на 30,1 %. На 7-й день послеоперационного периода свертываемость крови приближалась к исходным показателям (Р > 0,25).

Таблица 7.1.

Изменение показателей гемостаза у больных в послеоперационном периоде (n, M ± m, Р).

Показатели		Период исследования
гемостаза		Исходное	1 день	3 день	5 день	7 день	10 день
Время кровотечения (сек.)	К	49±3,8 Р₁	31±3,2 <0,001	30±4,0 <0,001	33 ±3,5 <0,002	38 ±4,l <0,05	40±4,4 >0,l
Время кровотечения (сек.)	И	70±2,1 Р₁ Р₂ <0,001	73±2,0 >0,25 < 0,001	78 ±2,3 <0,02 <0,001	72±3,9 >0,5 <0,001	72±3,3 >0,5 <0,001	63±4,5 >0,l <0,001
Протромбиновый индекс (%)	К	96±1,8 Р₁	104±l,9 <0,01	110±2,l <0,001	109±1,9 <0,001	107±2,4 <0,001	99±1,7 >0,l
Протромбиновый индекс (%)	И	96±1,9 Р₁ Р₂–	84±2,2 <0,001 <0,001	83±2,2 <0,001 <0,001	88 ±3,1 <0,05 <0,001	81±3,2 <0,001 <0,001	86±3,5 <0,02 <0,001
Фибриноген (мг/л)	К	4040±140 Р₁	4370 ±100 >0,05	8430 ±290 <0,001	8250 ±340 <0,001	8000±210 <0,001	5520±180 <0,001
Фибриноген (мг/л)	И	3345±233 Р₁ Р₂ <0,02	3022 ±54 >0,l < 0,001	4028±249 <0,05 <0,001	4897±367 <0,001 <0,001	4238±332 <0,05 <0,001	4650±384 <0,01 <0,05
Свертываемость крови – начало (сек.)	К	168 ±8,5 Р₁	84±8,8 <0,001	70±9,5 <0,001	93±5,1 <0,001	160±7,4 >0,25	170±6,1 >0,5
Свертываемость крови – начало (сек.)	И	167 ±4,4 P₁ Р₂ >0,5	151±3,3 <0,01 <0,001	134 ±4,5 <0,001 <0,001	137±4,0 <0001 < 0,001	160±7,1 >0,25 —	128±8,9 <0,001 <0,001
– конец (сек.)	К	239 ±9,3 Р₁	150±8,8 <0,001	120±9, 2 <0,001	167±7,l <0,001	243±8,5 >0,25	230±9,4 >0,5
– конец (сек.)	И	295±5,5 Р₁ Р₂ <0,001	350±6,6 <0,001 <0,001	321±7,7 <0,01 <0,001	328±5,0 <0,001 <0,001	330±7,l <0,001 <0,001	312±0,7 >0,1 <0,001
Тромбоциты (10⁹/л)	К	251±11 Р₁	239±15 >0,5	200 ±i3 <0,01	194±12 <0,001	190±19 <0,01	190±11 <0,001
Тромбоциты (10⁹/л)	И	248±14 Р₁ Р₂ >0,25	263±19 >0,5 >0,25	362±24 <0,001 <0,001	373±26 <0,001 <0,001	269±11 >0,l <0,001	252±19 >0,5 <0,01
ПДФ к-во больных	К	—	—	3	—	—	—
ПДФ к-во больных	И	—	—	—	—	—	—

Р₁ – по сравнению с исходным

P₂ – по сравнению с контрольной группой

Концентрация фибриногена в 5–7 день оставалась высокой и превышала исходную степень на 104,2–98 %. Протромбиновый индекс также был достоверно выше на 13,5–11,4 %. К 5-м суткам количество тромбоцитов продолжало снижаться (на 22,7 %), достигая максимума на 7–10-е сутки, снижение составило 24,3 %. На 10 день после операции большинство изучаемых показателей гемостаза, за исключением фибриногена и тромбоцитов, приближались к исходным.

Время кровотечения

Рисунок 7.1. Изменение показателей гемостаза у больных в послеоперационном периоде (* -Р < 0,005 по сравнению с первым этапом).

Приведенные данные свидетельствуют, что операционная травма и другие стрессогенные воздействия приводят к повышению коагуляционных свойств крови в послеоперационном периоде. Наиболее выраженная гиперкоагуляция отмечается на 3–5-й день после операции, однако и к 10-му дню послеоперационного периода не все изучаемые показатели гемостаза достигают исходных величин. Не случайно гиперкоагуляция крови у 3 больных в послеоперационном периоде сопровождалась тромбоэмболическими осложнениями.

Полученные нами результаты, свидетельствующие о развитии гиперкоагуляции у больных в послеоперационном периоде, совпадают с данными других авторов.

В отличие от контрольной группы у больных, получавших адреноганглиолитики и дезагреганты, в послеоперационном периоде не отмечено достоверного укорочения времени кровотечения (табл. 7.1, рис. 7.1). Напротив, с первого дня у них наблюдалась тенденция к удлинению времени кровотечения и к 3-му дню этот показатель был выше исходного на 11,4 % (Р < 0,02), причем данное изменение было в пределах физиологической нормы. В последующие дни достоверных изменений времени кровотечения не отмечалось (Р > 0,1–0,5).

Несмотря на некоторое укорочение начала свертываемости крови в 1–5-й день (на 9,6–18 %) послеоперационного периода, это изменение было значительно менее выражено, чем у больных в контрольной группе (Р < 0,001). Конец свертываемости крови достоверно удлинялся с 1-го по 7-й день послеоперационного периода, соответственно на 18,6–11,9 % (Р < 0,001). В остальные сроки наблюдения время начала и окончания свертываемости крови колебалось как в сторону увеличения, так и уменьшения, достоверно не отличаясь от исходных величин.

На фоне ДАСТ протромбиновый индекс с 1-го дня послеоперационного периода был достоверно ниже исходного на 8,5–15 %. Данные колебания не выходили за пределы физиологической нормы.

Количество тромбоцитов на исследуемых этапах не снижалось, а в 3–5-е сутки отмечалось их увеличение на 46–50,4 % (Р < 0,001). Вероятно, это связано с выходом тромбоцитов из депо в условиях ДАСТ.

В 1-й день послеоперационного периода концентрация фибриногена в крови больных исследуемой группы существенно не отличалась от исходной ступени (Р > 0,1). В последующие дни (3–10 сутки) наблюдалось достоверное увеличение концентрации фибриногена на 20,4–39 %, однако это повышение было в несколько раз меньше (3–7 сутки в 5,3–3,7 раза), чем в контрольной группе. ПДФ в данной группе не были обнаружены ни у одного больного.

Проведенные нами исследования говорят о благоприятном влиянии ДАСТ на коагуляционные свойства крови оперированных больных. Адреноганглиолитики и дезагреганты, применяемые по предлагаемой методике, позволяют предупредить гиперкоагуляцию крови. Нужно подчеркнуть, что некоторое снижение коагуляционных свойств крови у больных исследуемой группы не вызывало повышенной кровоточивости.

Нами не обнаружено работ, изучающих влияние сочетанного применения адреноганглиолитиков и дезагрегантов на гемостаз. Но полученные нами данные совпадают с результатами исследований авторов, применявших только ганглиолитики. Так, исследования, проведенные Г.Д. Монченко с соавт., (1971), И.П. Назаровым (1983, 1989) показывают, что ганглиолитики усиливают действие эндогенного гепарина, повышают фибринолитическую, фибриногенолитическую и антитромбиновую активность крови. Это уменьшает опасность тромбоза и тромбоэмболии у хирургических больных.

Благоприятное воздействие ДАСТ на процессы свертывания крови мы связываем с предупреждением данными препаратами гиперергической реакции САС и коры надпочечников в ответ на различные стрессовые воздействия, возникающие как во время операции, так и в послеоперационном периоде.

Выше приведенные данные позволяют рекомендовать применение ДАСТ для предупреждения послеоперационной гиперкоагуляции крови и тромбоэмболических осложнений у больных.

Вверх К содержанию монографии

7.2. Изменение показателей красной и белой крови

Операционная травма и другие стрессогенные воздействия вызывают значительные количественные и качественные изменения клеточных элементов крови (П.В. Сергеева с соавт., 1983; М.В. Марук с соавт., 1984; В.П. Гадалов, 1985). Даже при отсутствии инфекции в ране в первые 24–36 часов после операции у больных может отмечаться лейкоцитоз до 20 000 и более в 1 мл крови, который постепенно уменьшается в течение 2–4 дней и представляет собой нормальную ответную реакцию при хирургической агрессии. Послеоперационный лейкоцитоз возникает вследствие рефлекторного воздействия очага травмы и воспаления на перераспределение крови в организме (увеличение количества лейкоцитов в периферической крови за счет лейкоцитов крови внутренних органов), изменения ритма лейкопоэза и разрушения лейкоцитов, миграции их в воспалительный очаг. На количество лейкоцитов в крови влияют продуктов нарушенного обмена и тканевого распада, а также особого фактора белковой природы, образующегося в очаге воспаления (И. Теодореску Ексарку, 1972).

В организме оперированных больных отмечаются не только количественные, но и качественные изменения лейкоцитов. Наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличивается фагоцитарная активность лейкоцитов. Эти изменения зависят от множества факторов и координируются гипоталамическими нервными центрами (И.А. Фрид, 1984; В.П. Гадалов, А.Ш.Григорян, 1989).

Со стороны красной крови больных в послеоперационном периоде чаще всего возникает уменьшение количества эритроцитов и HB, что связано не только с операционной кровопотерей, но и с угнетением эритропоэтической функции костного мозга, патологическим депонированием крови в результате операционного стресса (Н.Ф. Мистакопуло, E.Г. Жуковская, 1983; Л.Д. Чиркова, 1986). На возникновение гипохромной анемии, сопровождающей травму, по-видимому, имеет значение и ряд других факторов: повышенный катаболизм, уменьшение синтеза белка, в том числе и гемоглобина, гиповитаминоз и др. ( И.П. Назаров, 1982; А.П. Зильбер, 1984).

Исследования красной крови (количество эритроцитов, HB, Ht, СОЭ) и белой крови (количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула) проведено у 40 больных на фоне ДАСТ и у 40 больных контрольной группы.

До операции концентрация HB у больных контрольной и исследуемой групп составляла 125,0 и 125,8 г/л (табл. 7.2, рис. 7.2). В послеоперационном периоде концентрация НB у больных контрольной группы была достоверно ниже (за исключением первого дня) исходной величины. При этом отмечено постепенное снижение концентрации НB с 123 г/л в 1-й день до 114,4 г/л к 10-му дню. Необходимо отметить, что гемотрансфузии во время операции и в послеоперационном периоде у больных контрольной и исследуемой групп не проводились, длительность инфузионной терапии у больных составила 3–5 суток, в объеме в 1-е двое суток – 2400–2800 мл, на 3-и сутки – 1600–2000 мл, в последующем при восстановлении функции ЖКТ по мере увеличения энтерального питания объем инфузионной терапии уменьшался. Соотношение коллоидов и кристаллоидов составляло 2 : 1.

У больных на фоне ДАСТ (исследуемая группа) в первые сутки после операции концентрация НB достоверно не отличалась от исходной величины (Р > 0,25), но была достоверно выше, чем в контрольной группе (Р < 0,05). В дальнейшем в течение 5 дней после операции достоверных изменений концентрации НB на отмечено (Р > 0,1).

Стабилизацию уровня НB можно связать с выходом крови из депо под влиянием адреноганглиолитиков. После отмены препаратов ДАСТ, на 7 день содержание НB в крови больных достоверно снизилось и оставалось на этом уровне до 10 дня.

Аналогичные изменения наблюдаются и при измерении уровня венозного Ht (табл. 7.2, рис. 7.2).

Таблица 7.2.

Показатели красной крови у больных контрольной и исследуемой групп в послеоперационном периоде (n, M ± m, P).

Показатели красной крови		Период исследования
		Исходн.	1 день	3 день	5 день	7 день	10 день
		40	40	40	40	40	40
Гемоглобин г/л	К	125,0 ±2,02 Р	123,0 ±1,54 >0,25	117,6 ±1,15 <0,01	118,6 ±l,82 <0,05	115,5 ±1,63 <0,001	114,4 ±1,54 <0,001
Гемоглобин г/л	И	125,8 ±2,05 Р >0,5 Р₁	128,5 ±2,27 >025 <0,05	121,4 ±2,53 >0,1 >0,l	122,0 ±2,82 >0,1 >0,25	116,0 ±3,23 <0,02 >0,5	114,9 ±2,27 <0,001 >0,5
Гематокрит (%)	К	35,2 ±0,87 Р	34,5 ±0,92 >0,5	33,0 ±0,54 <0,05	33,1 ±0,50 <0,05	32,4 ±1,05 <0,05	32,0 ±0,89 <0,0l
Гематокрит (%)	И	36,9 ±0,85 Р Р₁ >0,1	38,8 ±0,79 >0,25 >0,l	35,0 ±1,14 >0,1 >0,l	34,0 ±0,89 <0,02 >0,25	35,6 ±1,11 >0,25 <0,05	34,4 ±1,17 >0,05 >0,l
К-во эритроцитов (10¹²/л)	К	3,60 ±0,11 Р	3,50 ±0,08 >0,25	3,35 ±0,06 <0,05	3,41 ±0,11 >0,1	3,30 ±0,10 <0,05	3,27 ±0,12 <0,05
К-во эритроцитов (10¹²/л)	И	3,80 ±0,08 Р Р₁ >0,1	3,98 ±0,12 >0,1 <0,001	3,56 ±0,09 <0,05 <0,05	3,58 ±0,06 <0,05 >0,1	3,58 ±0,08 <0,05 <0,05	3,56 ±0,08 <0,01 <0,05
СОЭ мм/ч	К	18,6 ±1,9 Р	25,3 ±2,0 <0,02	35,6 ±2,1 <0,001	32,0 ±1,7 <0,001	35,8 ±1,5 <0,001	34,4 ±1,9 <0,001
СОЭ мм/ч	И	23,3 ±3,9 Р Р₁ >0,25	33,5 ±2,9 <0,05 <0,02	49,0 ±2,9 <0,001 <0,001	50,8 ±3,4 <0,001 <0,001	47,6 ±2,7 <0,001 <0,001	47,1 ±5,6 <0,001 <0,001

P – по сравнению с исходным.

Р₁ – по сравнению с контрольной группой.

Количество эритроцитов в контрольной группе изменялось следующим образом. До операции содержание эритроцитов составляло 3,6 ± 0,11 * 10¹²/л. В послеоперационном периоде в 1-й день количество эритроцитов было несколько ниже дооперационной величины, но достоверных отличий не было (Р > 0,25). К 3-му дню отличие становилось существенным (Р < 0,05), затем к 5-му дню наблюдается повышение количества эритроцитов до 3,41 ± 0,11 * 10/л (Р > 0,1) и вновь происходит достоверное снижение к 7 – 10-му дню до 3,27 ± 0,12 (Р < 0,05).

В исследуемой группе уровень эритроцитов после операции не отличался от исходного (Р > 0,1), а начиная с 3-х суток и до 10-х, отмечается достоверное снижение количества эритроцитов, но это снижение менее выражено, чем у больных в контрольной группе, достоверная разница выявлена на всех этапах, кроме 5-х суток.

Приведенные данные свидетельствуют, что ДАСТ предупреждает неблагоприятное действие операционной травмы и других стрессовых факторов на показатели красной крови больных в послеоперационном периоде и значительно уменьшает их сдвиги.

Изучение СОЭ показало, что в обеих группах в послеоперационном периоде СОЭ была достоверно ускорена. Причем, нарастание СОЭ в исследуемой группе было выражено сильнее (Р < 0,001). Однако этот факт не может свидетельствовать об усилении агрегации, так как исследования Г.М. Савельевой с соавт., (76) показали, что СОЭ при небольшом числе эритроцитов может быть значительно повышена, в то время как агрегация выражена слабо. Следует также принять во внимание мнение В.А. Левтова с соавт., (76), что СОЭ в клинической практике имеет значение как ориентировочный суммарный показатель суспензионной стабильности крови, обусловленный не только агрегацией эритроцитов, но и другими факторами.

Количество лейкоцитов у больных обеих групп в послеоперационном периоде увеличивалось (табл. 7.3–7.4). Максимальный лейкоцитоз в обеих группах отмечен в 1-е сутки, затем количество лейкоцитов возвращалось к норме, а к 7 – 10-м суткам опять отмечался лейкоцитоз, связанный, по-видимому, с присоединением у некоторых больных гнойно-инфекционных осложнений.

В обеих группах в послеоперационном периоде наблюдалась лимфопения с максимальным снижением в 1-й день, однако,в исследуемой группе с 5-го дня процентное содержание лимфоцитов возвращалось в пределы нормы, в то время как в контрольной группе лимфопения наблюдалась вплоть до 10-го дня. Необходимо отметить увеличение в исследуемой группе абсолютного количества лимфоцитов к 10-му дню на 63 % по сравнению с исходным.

Количество моноцитов достоверно не изменялось в обеих группах.

Достоверное снижение количества эозинофилов у больных обеих групп отмечалось с 1-го по 3-й день после операции, но выраженной эозинопении не было. К 7-му дню количество эозинофилов в обеих группах повышалось до верхней границы нормы.

Нейтрофильный сдвиг наблюдался в обеих группах, но у больных контрольной группы увеличивались как сегментоядерные, так и палочкоядерные нейтрофилы (максимум в 1–3-й день). В исследуемой группе нейтрофильный лейкоцитоз был в основном за счет увеличения сегментоядерных, палочкоядерные за пределы нормы в послеоперационном периоде не выходили.

Гемоглобин

Рисунок 7.2. Изменение показателей гемоглобина, гематокрита и количества эритроцитов у больных в послеоперационном периоде (* – Р < 0,005 по сравнению с первым этапом).

Таблица 7.3.

Лейкоцитарная формула у больных в послеоперационном периоде, в тысячах (n, M ± m, P).

Показатель

Исходн.

1 день

3 день

5 день

7 день

10 день

Лейкоциты

6,67

±0,42

11,99 ±0,36 <0,001

9,46

±0,41 <0,001

7,76

±0,26 <0,05

9,27

±0,31 <0,001

10,49 ±0,41 <0,001

6,5

±0,46

11,28 ±0,95 <0,001

9,10

±0,55 <0,001

6,55

±0,61 >0,5

7,01

±0,70

>0,5

10,04 ±0,83

<0,001

Лимфоциты

1,75

±0,07

1,44

±0,04

<0,001

1,39

±0,08 <0,001

1,37

±0,10 <0,001

1,60

±0,15 >0,25

1,85

±0,09 >0,25

1,61

±0,15

1,30

±0,11

>0,1

1,39

±0,12

>0,1

1,47

±0,13 >0,25

1,60

±0,14

>0,5

2,62

±0,33 <0,001

Моноциты

0,37

±0,05

0,51

±0,04 <0,01

0,52

±0,02 <0,01

0,40

±0,03 >0,5

0,46

±0,06 >0,25

0,51

±0,02 >0,01

0,22

±0,05

0,30

±0,05 >0,25

0,46

±0,11 <0,02

0,16

±0,03 >0,25

0,27

±0,03 >0,25

0,34

±0,11

>0,1

Эозинофилы

0,24

±0,05

0,06

±0,01 <0,001

0,19

±0,05 >0,25

0,19

±0,03 >0,25

0,43

±0,11 >0,05

0,40

±0,10

>0,1

0,15

±0,03

0,04

±0,02 <0,05

0,05

±0,02 <0,05

0,13

±0,03 >0,5

0,32

±0,14

>0,l

0,53

±0,16

>0,1

Палочкоядерные

0,17

±0,04

0,85

±0,28 <0,01

0,73

±0,20 <0,01

0,35

±0,03 <0,001

0,36

±0,09 <0,05

0,41

±0,13 <0,02

0,05

±0,02

0,5

±0,09

<0,001

0,3

±0,1

<0,02

0,17

±0,04 <0,05

0,14

±0,03 <0,05

0,15

±0,02 <0,001

Сегментоядерные

4,14

±0,14

9,09

±0,25 <0,001

6,57

±0,23 <0,001

5,30

±0,13 <0,001

6,24

±0,41 <0,001

6,50

±038 <0,001

4,06

±0,17

9,29

±0,15 <0,001

6,92

±0,20 <0,001

4,60

±0,12 <0,01

4,67

±0,29 <0,05

6,95

±0,31 <0,001

Таблица 7.4.

Изменение белой крови у больных в послеоперационном периоде, в процентах (n, M ± m, P)

Показатель

Исходи.

1 день

3 день

5 день

7 день

10 день

Лимфоциты

26,2

±l,6l

12,01 ±0,99 <0,001

14,66

±0,93

<0,001

17,65 ±1,13 <0,001

17,37

+1,48 <0,001

17,64

±l,40

<0,001

24,8

±l,27

11,56

1,99 <0,001

15,25

±1,20

<0,001

22,38 ±1,85 >0,25

22,83

±l,80

>0,25

26,12

±1,59

>0,25

Моноциты

5,55

±0,45

4,29

±0,40 <0,05

5,52

±0,39

>0,5

5,15

±0,50 >0,5

4,92

±0,47

>0,25

4,86

±0,43

>0,1

3,31

±0,59

2,64

±0,30 >0,25

5,01

±0,97

>0,1

2,75

±0,48 >0,25

3,72

±0,45

>0,25

3,38

±0,60

>0,5

Эозинофилы

3,64

±0,51

0,47

±0,07

<0,001

2,0

±0,44

<0,02

2,40

±0,76

>0,l

4,63

±0,82

>0,25

3,81

±1,0

>0,5

2,33

±0,65

0,33

±0,20 <0,01

0,49

±0,22

<0,01

1,93

±0,45

>0,5

4,58

±1,93

>0,25

5,33

±1,83

>0,1

Палочкоядерные

2,48

±0,83

7,09

±1,80 <0,02

7,75

±2,0

<0,02

4,50

±1,08

>0,1

3,91

±1,46

>0,25

3,91

±1,40

>0,25

0,76

±0,20

4,40

±0,66

< 0,001

3,17

±0,91 <0,001

2,56

±0,80

< 0,002

2,0

±0,49

<0,02

1,49

+0,55

<0,02

Сегментоядерные

62,1

±2,10

75,8

±l,93

< 0,001

69,5

±1,95

<0,02

68,3

±2,30 <0,05

67,3

±2,39

>0,1

62,0

±2,0

>0,5

62,5

±l,78

82,4

±1,53

< 0,001

76,1

±1,77

< 0,001

70,3

±l,88 <0,01

66,7

±2,0

>0,1

69,3

±2,01

<0,02

Юные

К И

—

0,24

±0,07

—

0,13

±0,07

—

0,14

±0,05

—

Миелоциты

К И

—

0,06

±0,03

—

0,19

±0,07

—

Плазматические клетки

К И

—

0,29

±0,07

—

0,25

±0,07

—

0,57

±0,19

—

В исследуемой группе плазматические клетки, миелоциты и юные формы не встречались, а в контрольной группе патологические клетки были обнаружены у 54,8 % больных в 1-й день и у 46 % и 25 % – в 3-й и 7-й день соответственно (табл. 7.4).

Проведенные нами исследования показывают, что в случае применения ДАСТ не происходит угнетения физиологической компенсаторной реакции системы белой крови больных в ответ на оперативное вмешательство и гнойно-инфекционные осложнения в послеоперационном периоде. Появление у больных контрольной группы плазматических клеток, миелоцитов и юных форм, длительная лимфопения, сдвиг влево лейкоцитарной формулы свидетельствуют о недостаточной антистрессорной защите. Менее выраженные и кратковременные изменения белой крови у больных, получающих ДАСТ, указывают на снижение влияния операционной травмы и связанного с ней психо-эмоционального напряжения. К тому же быстрое возвращение к норме и даже увеличение к 10 дню (по сравнению с исходным) количества лимфоцитов у больных исследуемой группы косвенно свидетельствуют о возможном стимулирующем влиянии ДАСТ на иммунную систему.

Вверх К содержанию монографии

7.3. Изменение электролитного обмена

Изменение электролитного обмена существенно сказывается на течении послеоперационного периода. Обычно после операции расширяется внеклеточное жидкостное пространство, задерживается натрий, кальций и хлор, усиленно теряется калий. Возникновение отмеченных сдвигов электролитного обмена связывают с метаболической реакцией на травму (Г.А. Левина с соавт., 1988; Т.П. Макаренко с соавт., 1989).

За нормальные показатели основных электролитов мы приняли (ммоль/л) в плазме калий – 3,6–5,4; натрий – 130–150; кальций – 2,0–2,75; хлориды – 96–108 (Ю.В. Хмелевский О.К. Усатенко, 1987).

Результаты исследования электролитного обмена представлены в таблице 7.5 и рисунке 7.3.

В послеоперационном периоде у больных контрольной группы концентрация калия в плазме, с 1-го по 3-й день, практически не изменялась. Затем отмечено достоверное снижение, максимально к 10-м суткам на 12,6 % (Р < 0,01). Необходимо отметить, что в послеоперационном периоде в 1-е трое суток больным контрольной и исследуемой групп проводилась коррекция гипокалиемии растворами хлористого калия. В дальнейшем после перевода из отделения реанимации хлористый калий не вводился.

Концентрация натрия плазмы в послеоперационном периоде с 1-х по 5-е сутки постепенно повышалась, приближаясь к верхней границе нормы (в 5-е сутки увеличение на 10 % от исходного). В дальнейшем уровень натрия не отличался от исходных величин.

Данные изменения в контрольной группе подтверждают наличие стресса в послеоперационном периоде. Различные стрессовые ситуации приводят к увеличению содержания в крови минерало- и глюкокортикоидов, последние вызывают увеличение содержания натрия в плазме в результате повышения его реабсорбции в канальцах почек и усиливают экскрецию калия, что приводит к снижению его содержания в плазме (Г.А. Рябов с соавт., 1983). Этот механизм оказывает доминирующее воздействие на сдвиги электролитного обмена, наблюдаемые при стрессовых ситуациях (И. Теодореску Ексарку , 1972).

Таблица 7.5.

Изменение содержания калия, натрия, кальция и хлоридов в плазме у больных в послеоперационном периоде (n, M ± m, P).

Показатель

Исходн.

1 день

3 день

5 день

7 день

10 день

Калий плазмы

3,99

±0,07

3,97

±0,09

>0,5

3,99

±0,06

—

3,52

±0,07 <0,001

3,56

±0,05 <0,001

3,49

±0,09 <0,001

3,72

±0,09

3,70

±0,13

>0,5

3,76

±0,12

>0,5

3,74

±0,07

>0,5

3,70

±0,06

>0,5

3,63

±0,13

>0,5

Натрий плазмы

137,1

±2,40

144,5

±2,l0

<0,05

150,4 ±3,00 <0,05

150,9

±2,90 <0,05

138,0 ±2,50 >0,05

137,3 ±3,10 >0,05

140,0

±1,58

144,8

±2,05 >0,05

140,8 ±2,60

>0,5

137,6

±1,51

>0,1

144,6

±l,93

>0,05

141,4 ±1,73

>0,5

Кальций плазмы

2,74

±0,08

2,73

±0,07

>0,5

2,81

±0,06

>0,l

2,72

±0,05

>0,5

2,64

±0,09

>0,1

2,73

±0,05

>0,5

2,73

±0,09

2,35

±0,05 <0,001

2,29

±0,07 <0,001

2,33

±0,08 <0,001

2,48

±0,08 <0,05

2,39

±0,07 <0,002

Хлориды плазмы

103,1

±1,20

99,2

±l,10

<0,05

99,5

±l,00

>0,5

100,8

±1,56

>0,1

103,0 ±1,00

>0,5

107,0 ±1,60 >0,05

100,9

±1,65

107,2

±l,97

<0,02

105,1 ±1,85 >0,05

102,4

±1,85

>0,5

99,9

±1,40

>0,5

103,0 ±1,72

>0,5

Калий. натрий

Рисунок 7.3. Изменение содержания калия и натрия в плазме у больных в послеоперационном периоде (* – Р < 0,05 по сравнению с исходным).

Изучение хлоридов в плазме больных контрольной группы показало, что с 1-го по 5-й день включительно наблюдается снижение их концентрации (достоверно только в 1-е сутки) на 2,7 – 3,8 %, по сравнению с исходной величиной. Далее показатели не отличались от исходных.

Величина кальция в плазме на всем протяжении послеоперационного периода достоверно не отличалась от исходного состояния (Р > 0,5; > 0,l).

У исследуемой группы в послеоперационном периоде достоверных изменений калия, натрия в плазме не отмечено (табл. 7.5, рис. 7.3), данные показатели оставались в пределах нормы и не отличались от исходной величины (Р > 0,5; > 0,05). Концентрация хлоридов имела достоверное увеличение в 1 сутки на 6,2 %, далее существенно не отличалась от исходного фона. Кальций плазмы у больных в послеоперационном периоде достоверно снижался (в пределах физиологических колебаний), начиная с 1 по 10 сутки включительно, максимальное снижение составило 9–16 % (Р < 0,05; < 0,001).

Таким образом, приведенные данные показывают, что ДАСТ предупреждает значительные изменения электролитного обмена у больных в послеоперационном периоде. По видимому, это связано с тем, что адреноганглиолитики обладают способностью предотвращать развитие стрессовых реакций в организме оперированных больных.

Вверх К содержанию монографии

7.4. Изменение общего белка, мочевины и остаточного азота

За нормальные показатели принимали: общий белок – 65–85 г/л; мочевина – 3,33–8,32 ммоль/л; остаточный азот – 14,3–28,6 ммоль/л (Ю.В. Хмелевский, О.К. Усатенко, 1987).

Для определения вышеперечисленных показателей обследовано 25 больных в контрольной и 25 в исследуемой группах, оперированных по поводу язвенной болезни желудка.

В дооперационном периоде по основным учитываемым показателям группы не различались между собой (табл. 7.6, рис. 7.4), отмечалась небольшая гипопротеинемия.

В обеих группах в послеоперационном периоде наблюдалось достоверное углубление гипопротеинемии. В контрольной группе снижение общего белка сохранялось до 10-х суток включительно, с максимальным снижением в 5 сутки на 9,1 % (Р < 0,001). В исследуемой группе снижение данного показателя было менее выраженным, причем на 10-е сутки уровень общего белка не отличался от исходного (Р < 0,1). При сравнении между группами величина общего белка была выше в исследуемой группе в 1-е и 10-е сутки (Р < 0,05 и Р < 0,01 соответственно).

Показатели мочевины и остаточного азота в исследуемой группе достоверно не изменялись и находились в пределах нормы. В контрольной группе в послеоперационном периоде на 3–7-й день отмечалась тенденция к гиперазотемии. В этот же период разница между показателями мочевины и остаточного азота в контрольной и исследуемой группах была достоверной (Р < 0,05; Р < 0,001), уровень остаточного азота был выше и на 10 сутки (Р < 0,001).

Учитывая гиперазотемию как проявление стрессорных реакций (Ю. Шутеу. с соавт, 1981, А.П. Зильбер, 1984), можно прийти к заключению: лечебные мероприятия в контрольной группе, в отличие от исследуемой, были недостаточными, что могло привести к повышенному катаболизму белков.

Оперативные вмешательства на органах брюшной полости и в других областях сопровождаются нарушением моторной функции ЖКТ больных. Причины развития послеоперационного пареза ещё до конца не выяснены. Среди них нейровегетативные, водно-электролитные и метаболические являются ведущими (Л.Д. Макарова с соавт., 1977; А.П. Зильбер, 1996).

Таблица 7.6.

Изменение общего белка, мочевины и остаточного азота у больных в послеоперационном периоде (n, M ± m, Р).

Показатель

Исходн.

1 день

3 день

5 день

7 день

10 день

Общий

белок, (г/л)

62,2

±l,39

Р₁

58,0

±1,71

>0,05

56,1

±1,89 <0,02

53,6

±l,6l <0,001

54,9

±l,93 <0,002

56.1

±1,54 <0,01

64,6

±1,11

Р₁

Р₂ >0,l

62,3

±0,57

>0,05

<0,05

58,7

±0,80 <0,001

>0,l

56,9

±0,65 <0,001 >0,05

59,1

±1,16 <0,001 >0,05

62,4

±l,52

>0,25 <0,01

Мочевина, (ммоль/л)

6,83

±0,69

Р₁

7,09

±0,84

>0,5

8,72

±0,83 >0,05

9,99

±0,90

<0,02

8,04

±0,95 >0,25

7,95

±0,76

>0,5

6,80

±0,94

Р₁

Р₂ >0,5

6,94

±0,35 >0,25

>0,5

6,42

±0,58

>0,5

<0,05

5,85

±0,41

>0,5 <0,001

5,62

±0.48 >0,25

<0,05

5,23

±0,35

>0,1

>0,25

Остаточный азот, (ммоль/л)

21,77

±1,48

Р₁

22,35

±l,80

>0,5

25,84

±1,77 >0,05

28,56

±l,42 <0,002

27,03

±1,45 <0,01

24,72

±l,56

>0,l

19,25

±1,62

Р₁

Р₂ >0,25

20,63

±0,93

>0,25

20,63

±1,13

>0,25

<0,05

18,68

±0,86

>0,5 <0,001

19,16

±1,01

>0,5

<0,001

17,30

±0,33

>005 <0,001

Р₁ – по сравнению с исходным

Р₂ – по сравнению между группами

Общий белок

Рисунок 7.4. Изменение общего белка, мочевины и остаточного азота у больных в послеоперационном периоде (* – Р < 0,05 по сравнению с исходным)

Вверх К содержанию монографии

7.5. Функциональное состояние желудочно-кишечного тракта и выделительной функции почек.

Проблема предупреждения и лечения послеоперационных парезов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) является актуальной в современной теоретической и клинической медицине.

В последнее время ряд авторов рассматривают послеоперационный парез кишечника как результат стрессовой реакции с преобладанием тонуса симпатической нервной системы, возникающей в ответ на хирургическую агрессию. При этом активация моторной деятельности ЖКТ может быть достигнута путем блокады тормозных симпатических рефлексов. Поэтому на ряду с традиционными методами восстановления моторики кишечника при помощи средств, усиливающих парасимпатическую инервацию (прозерин, калимин и др.), начато применение ганглиоблокаторов, симпатолитиков, которые эффективны как в плане предупреждения парезов кишечника, так и при лечении функциональных расстройств кишечной моторики ( И.П. Назаров, 1982; Г.А. Рябов с соавт., 1983; В.А. Попов, 1985; Г.А. Шифрин, А.Н. Заяц, 1989).

Моторная функция была исследована у 100 больных контрольной группы, получавших обычную терапию (прозерин, клизмы с гипертоническим раствором и т.д.) и у 100 больных, получавших ДАСТ (табл. 7.7). Перистальтика в первый день после операции наблюдалась у 58 % больных исследуемой группы и только у 32 % больных контрольной группы. На 3-й день в исследуемой группе перистальтика восстановилась у 100 % больных, в то время как в контрольной группе — у 84 %. У 100 % больных контрольной группы перистальтика восстановилась только на 6-е сутки. Отхождение газов в первый день отмечалось у 11 % больных исследуемой группы и у 9 % больных контрольной. На 4-е сутки в исследуемой группе отхождение газов отмечалось у 100 % больных, в то же время в контрольной группе — у 86 % больных. У 100 % больных контрольной, группы отхождение газов отмечалось лишь на 6-е сутки после операции.

У большинства больных (64 %) исследуемой группы самостоятельный стул отмечен к 4-м суткам, в контрольной группе — у 38 %. К исходу первой послеоперационной недели у всех больных, получавших адреноганглиолитики, восстановился самостоятельный стул, а в контрольной группе у 5 % больных он отмечен позднее 7-го дня.

Таким образом, применение ДАСТ является эффективным способом для предупреждения и лечения послеоперационного пареза кишечника.

После операции, если не осуществляется всесторонняя блокада патологической импульсации, возникает чрезмерная катехоламиновая реакция с последующей вазоконстрикцией в клубочковой микроциркуляции почек и уменьшением количества фильтрата.

Таблица 7.7.

Восстановление моторной функции желудочно-кишечного тракта у больных в послеоперационном периоде (в %-ном ко всем больным).

Показатель		1 день	2 день	3 день	4 день	5 день	6 день	7 день
Перистальтика	К	32	72	84	88	92	100	100
Перистальтика	И	58	86	100	100	100	100	100
Отхождение газов	К	9	35	57	86	98	100	100
Отхождение газов	И	11	47	70	100	100	100	100
Стул	К	—	1	22	38	58	77	95
Стул	И	—	3	24	64	72	89	100

Немаловажное значение для функции почек в послеоперационном периоде приобретают гидроионные, кислотно-щелочные расстройства, изменения центральной и периферической гемодинамики (И.И. Дементьева, с соавт., 1990; Ю.И. Михайловичев, 1990).

Нами проведено изучение изменения диуреза у больных контрольной и исследуемой групп в послеоперационном периоде. Качественный и количественный состав инфузионно-трансфузионной терапии после операции в обеих группах был одинаков. У больных контрольной группы количество выделенной мочи в послеоперационном периоде достоверно не изменялось. В исследуемой группе количество отделяемой мочи достоверно увеличивалось (по сравнению с исходным), начиная с первых суток и до конца исследуемого периода на 51–87 % (табл. 7.8, рис. 7.5).

Увеличение диуреза у больных исследуемой группы свидетельствует о положительном влиянии ДАСТ на функцию мочевыделительной системы.

Таблица. 7.8.

Изменение диуреза у больных в послеоперационном периоде (n, M – м, Р).

Группа больных

Исходное

1 день

2 день

3 день

4 день

5 день

n = 23

0,58 ±0,08

0,66 +0,06 >0,25

0,56 ±0,09 >0,5

0,59±0,11

>0,5

0,63 ±0,02 >0,5

0,51 ±0,07 >0,25

n = 22

0,70 ±0,09

1,10 ±010 <0,001

1,31 ±0,11 <0,001

1,30 ±0,12 <0,001

1,10 ±0,09 <0,01

1,06 ±0,09 <0,01

Диурез

Рисунок 7.5. Изменение диуреза у больных в послеоперационном периоде

Предыдущая глава Вверх Следующая глава

К содержанию монографии

Интенсивная терапия вторичного иммунодефицита и сепсиса при тяжелой ожоговой травме

Posted on 08.08.201605.05.2026 by GlavVrach

Предыдущая глава Следующая глава

Содержание монографии

1.3.2. Интенсивная терапия вторичного иммунодефицита и сепсиса при тяжелой ожоговой травме (И.П.Назаров, Ж.Н.Кокоулина)

Сепсис – одно из самых грозных осложнений ожоговой болезни. Несмотря на современные, рациональные и патогенетически обоснованные схемы лечения, летальность при нем составляет 55-70% (89, 132). В связи с этим, ожоговый сепсис представляет одну из наиболее значимых проблем, привлекающих к себе внимание исследователей и практических врачей.

В настоящее время сепсис рассматривается как синдром системной воспалительной реакции, так как является следствием неконтролируемого генерализованного ответа организма на инфекцию. Одной из важнейших причин развития сепсиса многие авторы считают нарушение функциональной активности клеток иммунной системы и цитокиновый дисбаланс (37, 56, 121).

При тяжелых ожогах нарушается весь комплекс механизмов, ответственных за антиинфекционную защиту, что ведет к стойкой иммунодепрессии. Иммунодефицит длительно поддерживается различными токсическими субстанциями, медиаторами (164), антигенно-измененными и неизмененными продуктами распада (8). В центральных и периферических лимфоидных органах постепенно развиваются явления деструкции, перераспределения клеточных элементов (37).

С первых часов ОБ возникает ряд патологических процессов (гиперергическая реакция САС, ПОЛ, нарушение микроциркуляции), предотвратить которые необходимо в наиболее ранние сроки, чего не всегда удается достигнуть, используя общепринятые методы лечения. В связи с этим, наряду с препаратами, оказывающими ноцицептивный эффект, оправдано использование средств, избирательно блокирующих эфферентное звено нервной системы (ганглиоблокаторы, a- и b-адренолитики), на что указывают единичные экспериментальные работы (19, 31, 94), а также a₂-агониста клофелина с целью нейровегетативной защиты у хирургических больных (60, 61). С первых часов проведения интенсивной терапии целесообразно применять адаптагены типа актовегин, милдронат и нейропептид – даларгин (4, 6, 52, 78, 79, 118). Однако остается неясным, в какой степени это будет влиять на тяжесть иммунодефицита у ожоговых больных.

Методы лекарственной терапии имеют определенные рамки воздействия на те или иные функции организма, не всегда позволяют достичь желаемого результата и нередко имеют побочные эффекты. Поэтому в последние годы значительное внимание уделяется различным физическим методам воздействия на организм.

Немалый интерес представляет применение внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) у больных с ожоговой болезнью, учитывая его возможность корригировать самые разнообразные звенья патологических процессов (перекисного окисления липидов, стабильность мембран, активность различных ферментов, биологически активных веществ, функциональное состояние детоксикационных систем, микроциркуляцию, реологию крови, иммунную систему, биоэнергетический потенциал) (2, 7, 11, 12, 13, 21). В то же время не изучено влияние сочетанного применения стресс-протекторных, адаптагенных препаратов, ВЛОК и экстракорпоральных методов детоксикации (ЭМД) на различные патологические процессы и степень иммунодефицита у ожоговых больных с целью профилактики ожогового сепсиса.

Иммунная недостаточность способствует снижению эффективности проводимой терапии, активации условно-патогенной флоры, следствием чего является затяжное течение ожоговой болезни, развитие осложнений, а в ряде случаев, летальных исходов. В связи с этим, восстановление функциональной активности иммунной системы является неотъемлемой частью комплексной терапии различных патологических состояний. Однако широкое применение иммунотропных препаратов сдерживается недостатком эффективных средств иммунокоррекции, побочными реакциями, отсутствием эффекта стимуляции клеток иммунной системы вследствие ингибирующего действия продуктов метаболизма антибиотиков и других фармакологических препаратов, а также эндотоксикоза, препятствующего нормальному функционированию иммунокомпетентных клеток. В результате наступает дисбаланс регуляторных механизмов, даже в условиях воздействия иммуностимулирующих препаратов, вводимых больному.

Одним из путей преодоления этих недостатков является применение экстракорпоральной иммунокоррекции, которая рассматривается в двух основных аспектах: как метод удаления из организма иммуносупрессорных субстанций и как новый способ воздействия вне организма на иммунную систему (34, 119). Несмотря на эффективность гемо- и плазмосорбции, иммуносорбции, плазмафереза в лечении заболеваний, сопровождающихся эндо- и экзотоксикозами (67), широкое применение этих методов сдерживается необходимостью специального аппаратного оснащения, ограниченным выбором сорбентов, эксфузией значительных объемов крови и необходимостью введения больших доз антикоагулянтов, что может приводить к цитратной интоксикации, геморрагическим и гемодинамическим осложнениям, анафилактическим и пирогенным реакциям (34).

В 1984-85 г.г. разработан новый подход к иммунокорригирующей терапии (46, 86), основанный на введении в организм аутологичных клеток, активированных in vitro лекарственными препаратами – иммуномодуляторами и названный экстракорпоральной иммунофармакотерапией (ЭИФТ). ЭИФТ имеет преимущества перед традиционными способами введения лекарственных препаратов, связанных с неадекватным сочетанием лекарств, плейотропностью их действия, токсичностью, непереносимостью, трудностью поддержания определенной концентрации препарата в организме. К преимуществам метода относится возможность полного выведения клеток из-под действия эндогенных супрессорных факторов, препятствующих активации клеток in vivo, использование препаратов в высоких концентрациях, быстрота терапевтического эффекта (5).

Значительные успехи, достигнутые в области разработки лекарственных препаратов для коррекции нарушений иммунной системы организма, обусловлены открытием нового класса биологически активных соединений – пептидных гормонов иммунитета, среди которых наибольший интерес представляет гексапептид со структурной формулой аргинил-альфа-аспартил-лизил-валил-тирозил-аргинин, получивший название «иммунофан». Анализ препарата показал его активность в 1000 раз выше по сравнению с Т-активином (114). Однако не изучено влияние метода ЭИФТ с иммунофаном на показатели клеточного и гуморального иммунитета у ожоговых больных и не показана эффективность применения данной методики с целью профилактики и лечения ожогового сепсиса.

В связи с выше сказанным, на нашей кафедре мы предприняли попытки теоретически обосновать, разработать и определить эффективность комплексной методики профилактики и лечения вторичного иммунодефицита и гнойно-септических осложнений у ожоговых больных на основе использования стресс-протекторов, адаптагенов, экстракорпоральных методов детоксикации и иммунокоррекции.

Изменения иммунного гомеостаза при сепсисе у ожоговых больных

В настоящее время не менее 55-70% умерших в поздние периоды ожоговой болезни погибает от сепсиса (89, 132). Ожоговая травма создает благоприятные предпосылки для генерализации инфекции: это и утрата на большой площади защитного покрова, и нарушение обменных функций организма, и угнетение факторов антиинфекционной защиты (64, 89). По мнению Колкера И.И. (55), ожоговая болезнь рассматривается как иммунодефицитное заболевание, при котором отмечается раннее и продолжительное снижение показателей неспецифической и иммунологической защиты, резкое подавление фагоцитарной системы, снижение активности как микрофагов, так и макрофагов.

Первой линией обороны организма против инфекции являются полиморфно-ядерные лейкоциты (147). В процессе эволюции фагоцитирующие клетки выработали способность образовывать свободные радикалы кислорода в точках контактов цитоплазматической мембраны с корпускулярными частицами или иммунными комплексами (14, 128). Свободные радикалы кислорода не только оказывают прямое повреждающее воздействие, но и обездвиживают микроорганизмы и тем самым облегчают поглощение и разрушение их лизосомальными ферментами фагоцитоза (151).

Иммунный ответ у тяжелообожженных развивается на фоне острейшего дефицита энергетических и пластических ресурсов (37). Нарушение функциональной активности клеток иммунной системы и цитокинового баланса организма рассматривается в последнее время как причина и как следствие тяжелой гнойной инфекции и сепсиса (121).

Существует обширная литература, посвященная развитию нарушений различных функций, обусловленных сепсисом, гнойно-воспалительной инфекцией, ожогами и т.д. В последние 10 лет стало очевидным, что гипертермия, лейкоцитоз, гиперметаболизм, гипердинамический тип микроциркуляции опосредованы продуктами иммунных клеток организма, которые попадают в кровь после взаимодействия этих клеток с микроорганизмами. Хотя инфекция является одним из основных стимулов септической реакции, характер этой реакции не зависит от природы стимула: одинаковы ответы организма на инвазию гр(+) и гр(-) флоры , вирусов , медиаторов воспаления без наличия инфекционного процесса (132, 152, 169). Экспериментальная инфузия фактора некроза опухоли (TNF), интерлейкинов – ИЛ-1, ИЛ-2 и фактора активации тромбоцитов (PAF) вызывает не только физиологические изменения, свойственные сепсису, но и серию нарушений функций органов (137). По современным представлениям, синдром полиорганной недостаточности (ПОН) является следствием не неконтролируемой инфекции, а неконтролируемого генерализованного воспаления, то есть его основным стимулом является не бурная пролиферация бактерий, а бурная реакция организма, причем часто в виде септического состояния, не сопровождающаяся наличием очага инфекции или септицемии. С учетом этого предложен термин «синдром системной воспалительной реакции» (135).

Медиаторы класса цитокинов имеют важное патофизиологическое значение у септических больных в критическом состоянии (132, 146). В настоящее время обнаружено и описано более 100 цитокинов (49, 156). Цитокины как короткоживущие продукты короткодистантного действия дают желаемый эффект при высокой локальной концентрации. В зависимости от характера и выраженности нарушения целостности ткани (кожные покровы, слизистые, соединительная ткань, сосудистый эндотелий) иммунокорригирующее действие цитокинов может быть направлено на клетки, участвующие в воспалении (мононуклеарные и полиморфно-ядерные фагоциты, Т-лимфоциты и др.), регенерации (фибробласты, эндотелиальные клетки), развитии иммунного ответа (49, 125).Доказано, что иммунная система участвует в процессах регенерации.

Координация между иммунной и нейроэндокринной системами двусторонняя, с регуляторным взаимодействием монокинов и адренопитуитарной системы (125). ИЛ-1 стимулирует выброс различных центральных и периферических гормонов, в том числе и кортикотропин-релизинг фактора (129, 130, 136, 160). Многочисленные исследования роли ИЛ-1 в патофизиологии сепсиса свидетельствует о том, что он вызывает смерть у адреналэктомированных мышей, гипотензию у кроликов и мышей, клеточную инфильтрацию ликвора, циркуляцию ИЛ-6, гипогликемию у мышей, протеолиз в периферической мускулатуре мышей (153, 159). Все эти реакции выявлены в опытах in vivo. При исследованиях in vitro показана роль ИЛ-1 в синтезе других медиаторов воспаления (ИЛ-6, ИЛ-8), PgE2, сывороточного амилоида, коллагеназы, активных кислородных частиц (129, 137).

В развитии септических реакций и ПОН наиболее значимыми являются TNF и ИЛ-1 (134). Активация кахектина эндотоксином in vivo или инъекция большой дозы животным вызывают тяжелую токсическую реакцию и смерть: у собак регистрировали гипотензию, шок, интерстициальный отек легких, внутрисосудистый тромбоз, геморрагический некроз надпочечников и тубулярный некроз (163).

Выделены и описаны также ИЛ – 2, 6, 8, 10, 12. Экспериментальное внутривенное введение ИЛ-2 вызывает септические симптомы: лихорадку, тахикардию, нейрогуморальную активацию, снижение системного АД, сердечного индекса, транзиторную почечную недостаточность (150, 158), однако не влияет на концентрацию TNF (143).

Обширная ожоговая травма вызывает поражение функций Т-лимфоцитов вследствие снижения синтеза интерлейкина-2 (148). Механизмами угнетения активации Т-клеток на уровне транскрипции гена ИЛ-2 являются нарушения проведения экстрацеллюлярных сигналов к клеточному ядру и снижение экспрессии рецепторов к ИЛ-2 (240). Установлено, что экспрессия ИЛ-2 снижается на 40-60%, экспрессия рецепторов к ИЛ-2 на 22-55%, особенно на 7 сутки после ожога (141).

Выдвинуты предположения о роли ИЛ-8 как активатора нейтрофилов и хемотаксиса (169), а концентрация ИЛ-6 сильно коррелирует с тяжестью исходного повреждения и состояния больного, оцененной по шкале тяжести APACHE-II, в то время как для прочих цитокинов или их антагонистов такой связи не выявлено (169). По некоторым данным, ИЛ-6 может ингибировать синтез TNF (49).

Цитокины, являясь медиаторами воспаления, играют важную роль в развитии реакции организма на повреждение, но не являются единственными. Имеется целый ряд защитных механизмов, в том числе система комплемента, действие которой особенно важно при развитии ARDS (142), нейтрофильный фагоцитоз и сопровождающий его синтез активных кислородных частиц и протеолитических ферментов (144, 157).

Тесно связана с сепсисом система гемостаза и коагуляции. Значительный интерес представляет действие аутокоидов, к которым относятся эйкосаноиды (простагландины, простациклин, тромбоксаны и лейкотриены), калликреин-кининовая система, гистамин, серотонин, соматомедины и инсулиноподобный фактор роста (151, 155).

Опосредованным органо-повреждающим действием обладают также опсонины ретикулоэндотелиальной системы (фибронектин, тафтсин) (136, 154), иммунные комплексы (133, 166). Тромбоксан способствует агрегации тромбоцитов, активации полинуклеаров и вызывает вазоконстрикцию. In vitro он повышает проницаемость мембран в ответ на добавление эндотоксина. Тромбоксан является дериватом многих типов клеток, в том числе тромбоцитов и клеток легочной ткани (165). Простациклин синтезирует клетки эндотелия, подавляет агрегацию тромбоцитов, адгезию полинуклеаров и вызывает вазодилатацию (138). Продукция простаноидов сопровождается образованием реактивных кислородных метаболитов.

Деацилирование арахидоновой кислоты фосфолипидов мембран сопровождается (163) или участвует (131) в выбросе кислородных радикалов полиморфно-ядерными клетками. В то же время обнаружено, что простагландин Е2 вызывает обратный эффект, опосредованный повышением внутриклеточного содержания цАМФ (125). Обратное влияние активных кислородных частиц на образование и функцию эйкосаноидов также двойственно (142).

При тяжелых ожогах нарушается весь комплекс механизмов, ответственных за антиинфекционную резистентность организма. Факторами, влияющими на иммунную систему в патогенезе ожоговой болезни (ОБ), могут быть антигенно-измененные и неизмененные продукты тканевого распада, мукополисахариды, белковые ингибиторы, медиаторы, средне-молекулярные пептиды (СМП) и другие токсические субстанции (8, 37, 162).

Уже через 2 часа после травмы значительно увеличивается количество лейкоцитов в периферической крови со сдвигом формулы влево, что связано с выбросом резерва гранулоцитов из костного мозга (20, 62). Но защитные функции лейкоцитов и макрофагов подавляются вследствие метаболических и структурных нарушений (8).

Уже в ранние сроки после травмы выявляются нарушения фагоцитарной активности полиморфно-ядерных нейтрофилов, альвеолярных макрофагов (угнетается их способность к адгезии, захвату и деградации антигена). Вместе с тем, активность гидролитических ферментов в макрофагах сохраняется (37).

У больных с тяжелыми ожогами на фоне подавления цитотоксической активности макрофагов наблюдается высокий уровень естественной и антителонезависимой цитотоксичности нейтрофилов, что связано с появлением в крови юных гранулоцитов (62). Возникающая эозинопения очевидно связана с миграцией эозинофилов в очаг поражения для дезактивации медиаторов и разрушением их глюкокортикостероидами (20, 62).

В раннем периоде после травмы происходит значительное угнетение клеточного иммунитета (167). Выраженные дистрофические изменения в тимусе вызывают глубокую депрессию Т-иммунного звена, которая проявляется как в снижении общего количества Т-лимфоцитов, так и различных субпопуляций с изменением их функциональной активности (56, 123). Степень снижения числа Т-лимфоцитов находится в определенной зависимости от тяжести ОБ.

В иммунограмме ожоговых больных выявляется выраженный дисбаланс в сторону увеличения супрессорной популяции, угнетения Т-хелперной функции, нарушение способности В-клеток кооперироваться с Т-хелперами. Ожоговая травма нарушает пролиферацию и дифференцировку клеток, в результате чего в крови увеличивается количество недифференцированных О-лимфоцитов (8). Резкое снижение в крови количества Т-общих и Т-активных лимфоцитов является неблагоприятным диагностическим признаком.

Депрессия В-звена иммунитета проявляется в уменьшении количества В-лимфоцитов в лимфоидной ткани, в снижении способности к антителообразованию и развитии вторичного иммунодефицита (37, 56).

После ожоговой травмы происходит изменение концентрации иммуноглобулинов. Знак и величина этих отклонений по данным различных авторов неодинаковы, так как изменение уровня глобулинов зависит не только от активности антителообразующих клеток, но и от их количества, которое уменьшается в результате плазморреи, распада их вследствие повышения активности протеолитических ферментов (37).

Снижение активности комплемента при ОБ оказывает тормозящее действие на лизис бактерий и ослабляет стимулирующее действие на иммунную систему (98, 124).

Выраженная депрессия клеточного иммунитета с преобладанием супрессорной активности (58), длительное угнетение Ig A, M, G (124) снижают резистентность организма к различным инфекционным агентам.

Глубокие ожоги всегда инфицируются. Длительное существование инфицированной ожоговой раны не только угрожает жизни больного, приводя к развитию инфекционных осложнений, но и вызывает задержку процесса заживления, способствует избыточному рубцеванию, препятствует своевременному и успешному выполнению аутодермопластики (87).

Некротические ткани в течение короткого времени превращаются в резервуар микрофлоры и создают условия для длительного поступления микробов в кровеносное русло. Развившаяся бактериемия, при существенном снижении защитных сил организма, вызывает септицемию. Кроме ожоговых ран, источником инфекции является также здоровая кожа, носоглотка, кишечник, внутригоспитальная инфекция. Воспаление, развивающееся в ране, как правило сопровождается гнойно-резорбтивной лихорадкой ремитирующего характера, нарастанием лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, усилением гипо-, диспротеинемии, анемии (36, 85).

Наличие бактериемии и снижение резистентности организма может создать условия для возникновения новых гнойных очагов и вызвать ряд грозных осложнений (пневмонию, сепсис, гнойный миокардит и др.) (36). Таким образом, профилактика и лечение инфекций ожоговых ран и инфекционных осложнений ожоговой болезни – одна из основных задач комплексного лечения.

Иммунодефицит длительно поддерживается различными токсическими субстанциями, медиаторами, антигенно-измененными и неизмененными продуктами распада (8, 37). В центральных и периферических лимфоидных органах постепенно развиваются явления деструкции, перераспределение клеточных элементов.

В более поздние периоды ожоговой болезни характер иммунологической реактивности во многом зависит от тяжести повреждения и присоединения инфекционных осложнений. При сравнительно нетяжелом термическом повреждении, вслед за периодом выраженного иммунодефицита, следует нормализация иммунной реактивности, или даже некоторое ее усиление (повышается продукция антител к Т-зависимым и Т-независимым антигенам, усиливаются клеточные реакции иммунитета, начинают восстанавливаться Т- и В- системы, функции Т-хелперов, снижается супрессорная активность). Стойкая иммунодепрессия развивается лишь при глубоких обширных ожогах (37).

С другой стороны, сенсибилизация организма к антигенам нормальных тканей может привести к аутоагрессии, сопровождающейся резким повышением концентрации в крови циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) (37, 56). Отложение ЦИК в микрососудах и на поверхности мембран вызывает их повреждение, ухудшает мембранный и транскапиллярный транспорт, а при кожной пластике способствует отторжению аутотрансплантантов.

Таким образом, дисрегуляция работы иммунной системы играет важное патофизиологическое значение у септических больных, поэтому профилактика и лечение ожогового сепсиса зависит не только от раннего устранения клеточной гипоксии, парентерального и энтерального питания, антибактериальной терапии, но и иммунотерапии, а в ближайшем будущем «контролем над деятельностью медиаторов» (134).

Методы профилактики и лечения иммунологической недостаточности у тяжелообожженных

Учитывая вышесказанное, для успешного лечения данной категории больных необходима комплексная патогенетически обоснованная в зависимости от тяжести ожоговой болезни терапия (111, 120). Однако общепринятая терапия ожоговой болезни не всегда дает желаемые результаты, о чем свидетельствует большое количество осложнений и сравнительно высокая летальность (8).

Профилактика иммунологической недостаточности начинается с адекватной противошоковой терапии. Противошоковая терапия включает комплекс мероприятий, имеющих цель купирование болевого синдрома и снятие эмоционального напряжения, восстановление эффективной гемодинамики, нормализацию внешнего дыхания и газообмена, устранение ацидоза, профилактику и лечение нарушений функций почек, коррекцию водно-электролитного баланса, восполнение белкового дефицита и устранение метаболических расстройств (8, 31, 59, 116, 126, 127).

Использование нейролептиков и малых транквилизаторов в достаточной степени не предотвращает чрезмерной стрессорной реакции и часто не оказывает ожидаемых результатов. Уменьшая в какой-то степени реакцию, связанную с психической травмой, они не блокируют другие каналы развития стресса (25, 32, 38, 149).

Применяемые для купирования болевой реакции наркотические анальгетики, уменьшая импульсацию с места травмы, действуют через множество опиоидных рецепторов, которые располагаются во всех жизненных центрах головного и спинного мозга. Обладая высокой токсичностью, они вызывают такие побочные эффекты, как мышечная ригидность, дыхательные расстройства, кардиодепрессию, парез желудочно-кишечного тракта, вазодилатацию и т.д. (141, 170).

Неотъемлемой частью лечения больных с ожоговой травмой является инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ). Но если схема назначения инфузионных сред и препаратов плазмы достаточно отработана (14, 16, 36, 48, 58, 85, 98, 116), то вопросы коррекции анемии, гемотрансфузии остаются дискутабельными.

Традиционная дезинтоксикационная терапия путем инфузии низкомолекулярных препаратов, обеспечивающих гемодилюцию, не оказывает длительного и выраженного действия (26). Наиболее патогенетически обоснованными в такой ситуации представляются методы воздействия, направленные на выведение токсинов из организма (67, 76), которые должны применяться на фоне полного комплекса традиционной терапии, направленной на коррекцию всех выявленных нарушений.

Единственным путем, которым можно выводить токсины из организма с несостоятельными системами выделения и эндогенной детоксикации, является экстракорпоральная гемокоррекция (ЭКГК), под которой понимают способ коррекции внутренней среды организма путем экстракорпорального воздействия на кровь.

В связи с этим, немалый интерес представляет применение внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) у больных с ожоговой болезнью, учитывая его возможность корригировать самые разнообразные звенья патологических процессов (перекисного окисления липидов, стабильность мембран, активность различных ферментов, биологически активных веществ, функциональное состояние детоксикационных систем, микроциркуляцию, реологию крови, иммунную систему, биоэнергетический потенциал) (2).

Эти эффекты связывают с монохроматичностью и когеррентностью облучения, а также с его поляризованностью, что в сочетании с высокой плотностью излучения обеспечивает оригинальный биологический эффект, обусловленный клеточно-тканевыми, нейрорефлекторными и нейрогуморальными реакциями (33).

Под влиянием лазерного облучения изменяется активность медьсодержащих белков – ферментов – церулоплазмина, глутатионпероксидазы, супероксиддисмутазы, переходящая в электронновозбужденное состояние. Результатом обогащения медью является активация антиоксидантной системы и ингибирование ПОЛ. Иммунотропный эффект лазерного излучения связывают с его воздействием на поверхностную мембрану лимфоцитов и ее рецепторы, а также на ядрышко, которое активируется. Наблюдается активация реакции бласттрансформации лимфоцитов, увеличение количества Т-хелперов и IgG (10).

В течение последних лет проводится сочетанное применение современных методов детоксикации со стимуляцией неспецифической резистентности. Для этой цели используется реинфузия УФ-облученной крови больного.

Лечебные механизмы УФОК связаны с его действием на белки, липиды, поглощение которыми квантов излучения сопровождается образованием озона и фотоперекисей, что катализирует энзиматические реакции (9). Полагают также, что частичная фотодеструкция (фотолизис) молекул белка и др. биополимеров ведет к образованию новых биологически-активных соединений – свободно-радикальных продуктов, являющихся антигенами и вызывающих интенсивный иммунный ответ. Иммунный ответ также может быть вызван сенсибилизацией крови в результате УФО. Показано влияние УФОК на иммунный статус: отмечается возрастание Т- и В-лимфоцитов, IgM, A и активности комплемента, увеличение фагоцитарной активности, снижение ЛИИ и МСМ (33). Сочетанное УФО крови и гемосорбции потенциирует их эффект (17, 28, 110, 115).

Иммунокоррегирующим эффектом обладает гемосорбция (ГС). Она проводится, начиная со 2-5 суток с момента травмы на фоне стабилизации гемодинамики (28, 29, 30). Объем перфузии составляет 2-3 объема ОЦК, хотя за последние годы он, как правило, снижен до 1 объема. При нарастании интоксикации повторные сеансы проводят через 12-24 часа (51, 55). Снижение интоксикации способствует нормализации функций жизненно-важных органов – печени, почек, сердца.

Иммунокоррекция осуществляется за счет типовой стресс-реакции, которая включает гемодинамические реакции, перераспределение клеток крови, активацию эндокринной системы и катаболических процессов, транзиторную иммунодепрессию (91). В ожоговой ране после ГС ускоряется образование демаркационного вала из нейтрофильных лейкоцитов и макрофагов, ограничивающих зону первичного прямого некроза.

В зоне поражения устанавливается оптимальное соотношение между числом нейтрофильных гранулоцитов и лимфоцитов в различных фазах раневого процесса, увеличивается фагоцитарная активность нейтрофильных гранулоцитов в периферической крови, активность внутриклеточных бактерицидных систем и число клеток с завершенным фагоцитозом (54). Ранняя выраженная демаркация предупреждает инвазию микроорганизмов в зону циркуляторных расстройств и развитие инфекционно-воспалительного процесса (68, 90).

В настоящее время известно значительное количество побочных эффектов ГС, которые ограничивают широкое применение этого метода детоксикации у ожоговых больных: повышенная кровоточивость, ухудшение деформируемости эритроцитов, нарушение дыхательной функции легких, потеря кислорода на сорбенте, снижение компонентов синтеза сурфактанта (8, 23, 41, 102).

У больных с тяжелыми нарушениями гомеостаза целесообразно проведение плазмафереза и плазмосорбции, отличающихся меньшей агрессивностью по отношению к форменным элементам крови (84, 140). Лечебный плазмаферез проводится непрерывным или дискретным методами, за одну процедуру 80-100% объема циркулирующей плазмы больного замещается на адекватное количество донорской плазмы. Преимуществом непрерывного плазмафереза является возможность поддержания адекватного объема циркулирующей крови в ходе операции и минимальная травматизация ее клеточных элементов (51, 57, 76, 81).

После проведения лечебного плазмафереза значительно изменяется содержание ряда компонентов, которые обуславливают интоксикацию. Снижается концентрация низкомолекулярных азотистых соединений: мочевины, креатинина и азота аминокислот. Уменьшается уровень МСМ, общих липидов, серомукоида и ряда ферментов. Токсичность плазмы, определяемая биотестированием, снижается на 30-70%. Отмечено благоприятное воздействие ПФ на иммунную систему: снижение содержания в крови макро- и микромолекулярных циркулирующих иммунных комплексов коррелирует с дальнейшей нормализацией основного класса иммуноглобулинов – IgG, а также IgE и IgМ, ответственных за иммунный ответ на первичное антигенное воздействие (76, 99, 117).

Несмотря на техническую простоту и доступность, интенсивный плазмаферез чреват опасностью развития ряда осложнений (45, 50, 69, 95). Наиболее часто возникают гемодинамические реакции, связанные с чрезмерным объемом эксфузии, неадекватным по количеству и качеству плазмозамещением, исходными расстройствами кровообращения (75). Вместе с тем, в указанных работах не отражена динамика реакций системы кровообращения на различных этапах плазмафереза, не учтен характер исходных нарушений функционального состояния сердечно-сосудистой системы, что не позволяет определить пути профилактики и лечения расстройств гемодинамики. Профилактика гемодинамических осложнений при выполнении плазмафереза у больных требует выбора рациональной программы его проведения в зависимости от исходного состояния системы кровообращения (96).

В последнее время с целью коррекции иммунной недостаточности применяют биогемосорбцию путем экстракорпорального подключения свинной селезенки (ЭКПДС). Доказано, что селезенка продуцирует иммуноглобулины, опсонины и другие биологически активные вещества, играющие важную роль в обеспечении иммунного гомеостаза организма. Имеется большой опыт экспериментального и клинического применения ЭКПДС у больных с хирургической инфекцией, в т.ч. у септических больных, у пострадавших с ожогами и политравмой с выраженным интоксикационным синдромом.

При применении ЭКПДС отмечается благоприятный клинический эффект. Это выражается в снижении летальности, уровня бактериемии, интоксикации, улучшения показателей гомеостаза, снижении температуры тела, восстановлении функции желудочно-кишечного тракта, очищении ран от гнойного отделяемого.

Однако, иммуностимулирующий и иммунокорригирующий эффект экстракорпоральных методов детоксикации у пострадавших с ожоговой травмой непродолжителен. Поэтому методы ЭКГК необходимо сочетать с адаптивной иммунотерапией с использованием препаратов, повышающих активность иммунокомпетентных клеток. Интенсивная имммунотерапия, проведенная своевременно, является эффективным средством профилактики инфекционных осложнений (127). Неспецифическая активация иммунитета проводится такими препаратами, как продигиозан, левамизол, нуклеинат натрия, витамины (93).

Препараты активной иммунизации (стафилококковый и антисинегнойный анатоксины, пиоиммуноген, синегнойная корпускулярная вакцина) (15, 58, 93) применяют для выработки собственных антител против определенных микробов. Но для синтеза необходимо какое-то время, и принимая во внимание наличие у ожоговых больных гипо- и диспротеинемии, глубокую депрессию иммунитета, в определенные периоды целесообразно применять готовые противомикробные антитела. Для пассивной иммунизации применяют Y-глобулин, антистафилококковый Y-глобулин, антисинегнойную плазму (15, 93, 98). Плазма ожоговых реконвалисцентов повышает фагоцитарную активность макрофагов и нейтрофилов, снимает блокаду РЭС, усиливает лизоцимную и комплиментарную активность (37, 56, 58, 93).

Изучение иммунограммы больного позволяет оптимально подобрать иммуномодулирующие препараты, способные корригировать отдельные звенья иммунитета. Так, тималин, Т-активин, тимозин повышают выработку Т-активных и общего количества Т-лимфоцитов, иммуноглобулинов A, G (37, 93). Миелопид – активный фактор, выделенный из костного мозга, блокирует действие Т-супрессоров, повышает число антителопродуцентов (8).

Коррекцию нарушенного иммунитета следует начинать проводить в ранние периоды заболевания, до появления инфекционных осложнений. При уже развившемся сепсисе традиционная иммунотерапия малоэффективна (20, 126).

Обоснование целесообразности применения экстракорпоральной иммунофармакотерапии иммунофаном

Иммунная недостаточность способствует снижению эффективности проводимой терапии, активации условно-патогенной флоры, следствием чего является затяжное течение ожоговой болезни, развитие осложнений, а в ряде случаев, летальных исходов (58, 121). В связи с этим, восстановление функциональной активности иммунной системы является неотъемлемой частью комплексной терапии различных патологических состояний. Однако широкое применение иммунотропных препаратов сдерживается недостатком эффективных средств иммунокоррекции, побочными реакциями, отсутствием эффекта стимуляции клеток иммунной системы вследствие ингибирующего действия продуктов метаболизма антибиотиков и других фармакологических препаратов, а также эндотоксикоза, препятствующего нормальному функционированию иммунокомпетентных клеток (5). В результате наступает дисбаланс регуляторных механизмов, даже в условиях воздействия иммуностимулирующих препаратов, вводимых больному. Кроме того, в ряде случаев тяжелое состояние пациентов требует проведения экстренных иммунореанимационных мероприятий.

Одним из путей преодоления этих недостатков является применение экстракорпоральной иммунокоррекции, которая рассматривается в двух основных аспектах: как метод удаления из организма иммуносупрессорных субстанций и как новый способ воздействия вне организма на иммунную систему (34, 119). Несмотря на эффективность гемо – и плазмосорбции, иммуносорбции, плазмафереза в лечении заболеваний, сопровождающихся эндо – и экзотоксикозами, аллергических и аутоиммунных болезней (67), широкое применение этих методов сдерживается необходимостью специального аппаратного оснащения, ограниченным выбором сорбентов, эксфузией значительных объемов крови и необходимостью введения больших доз антикоагулянтов, что может приводить к цитратной интоксикации, геморрагическим и гемодинамическим осложнениям, анафилактическим и пирогенным реакциям (34).

Все это обосновывает необходимость дальнейшего усовершенствования методик проведения экстракорпорального воздействия. В 1984-85 г.г. разработан новый подход к иммунокорригирующей терапии (46, 86), основанный на введении в организм аутологичных клеток, активированных in vitro лекарственными препаратами – иммуномодуляторами и названный экстракорпоральной иммунофармакотерапией (ЭИФТ). ЭИФТ имеет преимущества перед традиционными способами введения лекарственных препаратов, связанных с неадекватным сочетанием лекарств, плейотропностью их действия, токсичностью, непереносимостью, трудностью поддержания определенной концентрации препарата в организме. К преимуществам метода относится возможность полного выведения клеток из-под действия эндогенных супрессорных факторов, препятствующих активации клеток in vivo, использование препаратов в высоких концентрациях, быстрота терапевтического эффекта (5).

Иммунофан – синтетический препарат, представляющий собой модифицированный фрагмент биологически активного участка гормона тимопоэтина, сохраняет специфическую активность естественного гормона и на фоне иммунодефицитного состояния способен восстанавливать продукцию тимического гормона иммунитета – тимулина.

Активация пролиферации и дифференцировки Т-лимфоцитов под действием иммунофана, вероятно, осуществляется альтернативным способом, посредством включения продукции других факторов, контролирующих рост и развитие клеток. Простагландин-независимый характер действия иммунофана может создать определенные преимущества по сравнению с применением тимических гормонов и позволит избежать выраженных осложнений со стороны очага воспаления.

Регуляторный пептид реализует свое действие на клетки иммунной системы через различные механизмы. С одной стороны, препарат стимулирует образование ИЛ-2 иммунокомпетентными клетками. С другой – повышает чувствительность лимфоидных клеток к этому лимфокину, что, вероятно, реализуется посредством увеличения плотности соответствующих рецепторов (42).

Одним из важнейших медиаторов иммуногенеза являются факторы некроза опухоли (TNF) (a и b), продуцируемые макрофагами и Т-клетками (77). Резкое усиление продукции TNF, как медиатора воспаления, служит одной из причин нарушения сосудистой проницаемости, развития системной воспалительной реакции и расстройства иммунологической реактивности организма у больных с гнойно-септическими осложнениями (45), при хронических вирусных и бактериальных инфекциях (43, 63).

Результаты определения TNF-продукции мононуклеарными клетками больных с гнойно-септическими осложнениями демонстрируют, что его уровень через 2 часа после назначения иммунофана снижается в 4 раза, а через сутки после введения курсовой дозы препарата составляет 2% от исходного уровня. На фоне высокого уровня продукции TNF у хирургических больных с гнойно-септическими осложнениями иммунофан вызывает снижение его продукции. Напротив, у хирургических больных со сниженными показателями TNF отмечена выраженная тенденция к его повышению. Таким образом, препарат обладает способностью модулировать продукцию медиатора TNF в диапазоне значений, близком к физиологическому уровню.

Иммунофан обладает выраженной клинической эффективностью в комплексной терапии ожоговых больных с острой токсемией, септикотоксемией, а также с гнойно-септическими осложнениями в постреанимационном периоде и явлениями ожоговой энцефалопатии. Терапевтическое действие препарата проявляется на фоне его иммунорегулирующего действия и нормализации продукции медиатора воспаления – TNF (154).

Обоснование целесообразности применения клофелина, пентамина, актовегина, милдроната, инстенона, даларгина и внутривенного лазерного облучения крови в комплексном лечении ожоговой болезни

Недостаточный эффект общепринятой интенсивной терапии побуждает наряду с совершенствованием методов экстракорпоральной гемокоррекции и программы ИТТ, искать дополнительные нетрадиционные методы лечения.

В связи с этим оправдано включение в терапию средств, способных предотвратить мощную болевую импульсацию, излишнюю реакцию симпато-адреналовой системы и надпочечников, повышенную свободно-радикальную активность ПОЛ, а также скорригировать нарушения центральной гемодинамики, микроциркуляции, гемостаза, клеточного, гуморального иммунитета и т.д.

С учетом этого, актуальным является применение стресс-протекторных препаратов в острые периоды ОБ. Так, ганглиоблокатор пентамин, воздействуя на вегетативные ганглии, вызывает прерывание не только центральных, но и местных висцеро-висцеральных рефлексов, оказывает влияние на Н-холинореактивную систему хромаффинной ткани надпочечников, снижает секрецию в кровь адреноподобных веществ (19, 22, 82). Снижая общее периферическое сопротивление, пентамин способствует улучшению микроциркуляции в тканях. Кроме этого, пентамин повышает чувствительность к эндогенному инсулину, которая значительно снижается при ожоговой травме (105).

Однако возможность применения ганглиоблокаторов в период шока ограничена, учитывая наличие гиповолемии и нестабильность гемодинамики. Очевидно в связи с этим, применение данного препарата у ожоговых больных отмечено лишь в единичных работах (65, 70, 97). По мнению ряда авторов пентамин целесообразнее назначать, начиная с момента выхода больных из ОШ, что позволяет уменьшить интенсивность патологических импульсов с ожоговых поверхностей, улучшить периферический кровоток, избежав неблагоприятных сдвигов гемодинамики.

В последнее время возрос интерес к центральному альфа-2-агонисту – клофелину. Клофелин, являясь производным имидазолина, имеет свойство как адреностимулирующих, так и адреноблокирующих веществ (1, 72). Воздействуя на пресинаптическую мембрану альфа-центральных адренергических рецепторов, препарат приводит к снижению чрезмерной реакции САС, уменьшению функциональной нагрузки на сердце (40) и потребности тканей в кислороде (82, 100, 114).

Клофелин также обладает анальгетическим и седативным эффектом (104), что позволяет снизить количество вводимых анальгетиков без ущерба для анальгезии (161). Стресс-протекторное свойство проявляется не только вследствие торможения нервной импульсации, но и благодаря снижению концентрации КА в крови (113, 139). Установлено, что клофелин снижает лактоацидоз и интенсивность липолиза (40, 148).

Некоторые авторы считают, что с первых часов проведения интенсивной терапии целесообразно применять адаптагены (73, 74, 96) типа актовегин, милдронат и нейропептид – даларгин.

Милдронат – синтетический аналог одного из метаболитов карнитинового цикла оказывает свое терапевтическое действие путем коррекции в организме обменных процессов и проявления медиаторных свойств. Экспериментально установлено, что милдронат тормозит образование вредных метаболитов жирных кислот, предотвращает падение АТФ в миокарде, стимулирует гликолитическую энергопродукцию в зоне ишемии, снижает потребность тканей в кислороде, устраняет спазм сосудов, вызванный адреналином и ангиотензинамидом. Данные свойства оказывают кардиопротекторное, положительное инотропное, антиаритмическое действие, что подтверждено клиническими наблюдениями у больных с ИБС (78). Своеобразно влияние милдроната на иммунитет: он обладает ингибирующим действием на Т-супрессоры (88). Учитывая все эти свойства препарата, а также наличие выраженных метаболических нарушений у ожоговых больных в острые периоды заболевания, применение милдроната в комплексном лечении представляется весьма перспективным.

Антигипоксант и адаптаген актовегин является депротеинизированным гемодиализатором, содержащим электролиты, микроэлементы и различные органические вещества. Экспериментально установлено, что он оказывает инсулиноподобное действие (улучшает утилизацию глюкозы и кислорода клеткой, повышает энергетический потенциал, активизирует обмен веществ) (4). Клинические наблюдения показывают, что актовегин улучшает периферический кровоток, в состоянии гипоксемии и гипоксии тканей способствует повышению кислородной емкости крови и утилизации кислорода тканями, уменьшает число септических осложнений (4, 141).

По данным некоторых авторов (4) использование актовегина в острые периоды ОБ позволяет значительно улучшить функции основных физиологических процессов, ускорить выведение больного из тяжелого состояния и шока. Применение актовегина у обожженных ограничивает углубление некроза, ускоряет очищение ран, стимулирует грануляцию, эпителизацию, процессы приживления кожных трансплантантов, в том числе и при применении кортизола (4). Учитывая ряд положительных свойств актовегина и отсутствие побочных эффектов, данный биопротектор должен быть обязательным компонентом комплексной терапии ОБ на протяжении всего заболевания.

Антигипоксическое, иммунокорригирующее и антистрессорное действие (6, 83) опиоидных пептидов может служить основанием к использованию синтетических энкефалинов (даларгин) в комплексном лечении ожоговой болезни.

Открытие нейропептидов связано с наличием у энкефалинов и эндорфинов морфиноподобных анальгетических свойств. Даларгин при внутривенном введении обладает анальгетической активностью примерно одинаковой по силе с морфином (108, 109, 168).

Энкефалины уменьшают легочную вентиляцию, снижают частоту дыхания и степень элиминации углекислого газа через легкие. Энкефалины обладают отчетливым антигипоксическим действием (101, 109), вызывают кратковременное снижение артериального давления (преимущественно за счет уменьшения общего периферического сопротивления) не более чем на 20 мм.рт.ст. и урежение частоты сердечных сокращений. Такой эффект даларгина продолжается не более 2-3 мин. В экспериментах продемонстрировано вазодилатирующее влияние энкефалинов на сосуды головного мозга подопытных животных (83). Установлено также, что энкефалины и, в частности даларгин, усиливают коронарный кровоток (118).

Нейропептиды в значительных количествах выявляются в различных отделах желудочно-кишечного тракта. Под влиянием энкефалинов урежается частота сокращений желудка, сокращается привратник, угнетается желудочная секреция. Некоторые из нейропептидов, в частности вещество Р, дез-тирозин-гамма-эндорфин, обладают мощным противорвотным действием (109).

Энкефалины угнетают секрецию вазопрессина, альдостерона, соответственно увеличивая диурез, натрийурез. Наоборот, введение бета-энкефалина животным стимулирует секрецию вазопрессина гипоталамо-нейрогипофизарной системой, в результате чего снижается диурез и натрийурез, повышается осмолярность мочи. Различие в эффектах энкефалинов и эндорфинов, по-видимому, обусловлено их воздействием на различные популяции опиоидных рецепторов (83).

Энкефалины ограничивают активность симпатоадреналовой системы, особенно в случае её исходной активации, например, под влиянием стрессовых раздражителей. При этом снижается секреция как адреналина и норадреналина, так и их предшественников – ДОФА и дофамина. Указанное действие нейропептидов реализуется как на уровне мозгового слоя надпочечников, так и на уровне пресинаптических терминалей по типу пресинаптического торможения (6).

Установлено, что на иммунокомпетентных клетках (лимфоцитах, тромбоцитах, нейтрофилах, спленоцитах) имеются опиатные рецепторы. Большинство исследователей склоняются к положению, что нейропептиды не обладают каким-либо однонаправленным эффектом (иммуностимулирующим или иммуносупрессирующим), а вызывает иммуномодулирующее действие, то есть при исходно повышенном – понижают, а при исходно сниженном – повышают уровень иммунореактивности организма, что укладывается в «правило исходного уровня», обозначаемого в литературе как «правило Вильдера-Лейтеса» (140). Даларгин также обладает четким иммуномодулирующим действием (24).

В последние годы многие авторы уделяют большое внимание различным физическим методам воздействия на организм, учитывая неспецифичность и широкий спектр их влияния. В этом плане, немалый интерес вызывает возможность применения низкоэнергетического лазерного излучения при ОБ, учитывая его способность корригировать самые разнообразные звенья патологических процессов у хирургических и терапевтических больных.

Некоторые авторы отмечают неспецифическое действие лазерного излучения через нейрогуморальную систему регуляции (12, 107), выражающееся в модуляторном воздействии на функцию системы гипофиз-кора надпочечников, вызывая снижение повышенной секреции АКТГ, кортизола, вазопрессина, ренина (80, 103), снижение выработки тиреотропного гормона, нормализацию соотношения тироксина и трийодтиронина (34). Лазерное излучение также улучшает процессы торможения и возбуждения в нервной системе (112). Под влиянием ВЛОК наблюдается умеренный седативный эффект и сонливость (3).

Лазерное излучение снижает интенсивность ПОЛ за счет активации ферментов антиоксидантной защиты (церулоплазмина, СОД, каталазы) (2, 7, 39, 92, 164), уменьшения концентрации высокотоксичных недоокисленных продуктов ПОЛ (35, 71, 106).

РЕЗЮМЕ: имеющиеся данные литературы позволяют прийти к заключению, что в ответ на массивную ожоговую травму в организме развивается множество патологических процессов, которые захватывают практически все органы и системы, приводя к выраженному нарушению гомеостаза, срыву адаптационных механизмов. Гиперергическая реакция нейроэндокринных систем способствует глубокой депрессии как клеточного, так и гуморального иммунитета, а при неизбежном инфицировании ран ведет к развитию грозных инфекционных осложнений.

Поэтому наряду с проведением комплексной терапии, включающей меры воздействия на микроциркуляцию и реологические свойства крови (антикоагулянты, антиагреганты, ганглиоблокаторы), повышение устойчивости клеток к гипоксии, стабилизацию клеточных мембран (антигипоксанты, антиоксиданты, адаптагены), антибактериальную терапию и снижение гиперергической стрессорной реакции (стресс-протекторные препараты), необходимо использовать иммунокорректоры.

Однако, из данных литературы известно, что опыт традиционных способов иммунокоррекции оказался недостаточно эффективным. В 1985 году появился новый подход к иммунокоррекции – экстракорпоральная иммунофармакотерапия, позволяющая использовать с лечебной целью аутологичные клетки-регуляторы, активированные in vitro.

Все вышесказанное дает предпосылки думать о том, что для успешной профилактики и лечения гнойно-септических осложнений и сепсиса у ожоговых больных необходимо наряду с адекватной инфузионно-трансфузионной терапией, интенсивной комплексной терапией с использованием стресс-протекторных, адаптагенных препаратов и эфферентных методов лечения (плазмаферез, ВЛОК, УФОК и т.д.) проводить экстракорпоральную иммунофармакотерапию. Однако этот вопрос у ожоговых больных практически не изучался. Неясна необходимость, последовательность и эффективность вышеуказанных составляющих комплексной терапии, а также целесообразность использования их на разных стадиях лечения ожоговой болезни. Ответы на некоторые из этих вопросов мы попытались сделать в нашей работе.

Содержание монографии

1.3.2.1. Состояние иммунитета у ожоговых больных и его коррекция путем сочетанного применения стресс-протекторной, адаптогенной терапии, ВЛОК и эфферентных методов детоксикации (собственные исследования)

Клинические наблюдения и специальные исследования проведены у 190 ожоговых больных. Контрольную группу (КГ) составили 83 ожоговых больных, которым применяли общепринятую терапию, соответственно периоду заболевания (анальгезия, седация, инфузионно-трансфузионная терапия, коррекция реологии крови, коррекция водно-электролитного и белкового балансов, плазмаферез, борьба с септическими осложнениями – антибиотикотерапия, хирургическое лечение ран в период токсемии, аутодермопластики в последующие периоды ожоговой болезни). Кроме того, по выходе из ожогового шока больным проводилась иммунокоррекция Т-активином в среднетерапевтических дозах курсом 7-10 дней.

Исследуемую группу (ИГ) составили 87 ожоговых больных, у которых в вышеуказанную терапию были включены стресс-протекторные препараты (клофелин, пентамин), адаптагены (милдронат, даларгин, актовегин, инстенон), эфферентные методы лечения (ВЛОК, программированный плазмаферез) и 20 больных с площадью поражения 20-40%, которым после выхода из ожогового шока (3-5 сутки) проводили экстракорпоральную иммунофармакотерапию (ЭИФТ) иммунофаном.

Исследования проведены у обожженных в возрасте от 18 до 55 лет. Среди обожженных преобладали мужчины (66,3%). Больные обеих групп были сопоставимы по полу, возрасту, площади и степени тяжести ожогового поражения и распределены с учетом площади и глубины поражения, наличия ожога дыхательных путей (индекса Франка – ИФ).

Больные с ИФ 25-70 составили 36%, в ИГ – 18%, с ИФ 70-130 – 56% и 34%, с ИФ более 130 – 52% и 31%, с ожогами 10-20% и ОДП 46% и 24% соответственно.

В КГ и ИГ целенаправленно произведено изучение показателей клеточного и гуморального иммунитета, степени интоксикации (циркулирующие иммунные комплексы – ЦИК), частоты осложнений и общей летальности. Исследования проводились при поступлении больных, к концу первых суток после травмы, на 3, 5, 7, 10, 14, 21, 35 сутки, а также проводилось детальное изучение вышеперечисленных показателей при проведении ЭИФТ с иммунофаном.

В результате исследования установлено, что даже у больных с ИФ 25-70 ожоговая болезнь вызывала нарушения со стороны клеточного и гуморального иммунитета. Несмотря на проведение ИТТ и использование иммунокорректоров у больных КГ, практически на протяжении всей ОБ наблюдалось повышение концентрации Т-общих лимфоцитов в основном за счет увеличения количества Т-супрессоров, которое к концу третьих суток повышалось на 142,1% по сравнению с нормой. При этом значение Т-хелперов было значительно снижено на 68,8%, о чем свидетельствует ИРИ, который на 86,9% был ниже нормы. На 7 сутки концентрация Т-супрессоров снова возрастала до 175,5%, незначительно снижалась на 10-14 сутки, но оставалась выше нормы на 145,8% и 95,2% соответственно. Нормализация показателей клеточного иммунитета у данной группы больных происходила на 21-35 сутки.

Концентрация IgM, IgA, IgG в КГ снижалась к концу ОШ и началу ООТ и оставалась ниже нормы до 35 суток. Численность IgE, напротив, в вышеуказанные периоды превышала норму и нормализовалась к 35 суткам.

Использование у больных ИГ стресс-протекторных, адаптагенных препаратов и экстракорпоральных методов детоксикации позволило в более ранние сроки скорригировать показатели клеточного и гуморального иммунитета.

Повышение концентрации Т-общих лимфоцитов в ИГ происходило, так же как и в контроле, в основном за счет клеток с функциями супрессоров. Количество Т-супрессоров в ИГ к концу третьих суток было выше нормы на 34,8%, но на 44,3% ниже, чем в контроле, т.е. в ИГ нарушение соотношения основных классов субпопуляций было также как и в КГ смещено в супрессорную сторону, но было менее выражено, чем в контроле. Показатели Т-хелперов к концу периода ОШ были ниже нормы на 18,3%, но выше, чем в контроле на 161,5%. В период ООТ показатели Т-общих лимфоцитов ИГ были ниже, чем в КГ на 7, 10, 14 сутки на 26,5%, 13,8%, 12,4%, но превышали норму на этих этапах на 6,4%, 18,6% и 20,1% соответственно. Хотя значения Т-супрессоров на 5,7,10,14 сутки превышали норму на 42,5%, 13,6%, 31,9% и 21,6%, они были значительно ниже таковых в КГ. По сравнению с КГ показатели Т-супрессоров снижались на 7 сутки на 58,8%, на 10 сутки – на 46,3% и на 14 сутки – на 37,7%. На 21 сутки количество Т-супрессоров в ИГ еще превышало норму на 31,1%, а к 35 суткам нормализовалось. Выраженное снижение концентрации Т-хелперов в ИГ отмечалось к началу ООТ: на 5 сутки эти показатели были ниже нормы на 40,8%, но выше, чем в КГ на 80,7%. В дальнейшем показатели Т-хелперов в ИГ возрастали и к 7 суткам приближались к норме, что на 172,4% превышало показатели в КГ. На 10 сутки концентрация Т-хелперов в ИГ не отличалась от нормы, а к 14 суткам превышала норму на 18,9% и КГ – на 33,8% и оставалась высокими до 35 суток.

Гуморальный иммунитет в ИГ также испытывал значительную депрессию. С первых часов после травмы показатели IgA были ниже нормы на 76,7%, IgM – на 44,7%, IgG-на 66,1% и IgE- на 71,98% и не отличались от таковых в контроле. Предлагаемая методика позволила снизить концентрацию IgE. В стадию ООТ показатели IgE снижались по сравнению с КГ на 7-14 сутки на 57,3-60,2%. Концентрация IgM в ИГ на 3-5 сутки возрастала на 95,1%-137,2% по сравнению с контролем. На 7-14 сутки показатели IgM в ИГ превышали норму на 55,3-83,5% и достоверно отличались от таковых в КГ на 221,95-218,4%. В стадию ожоговой септикотоксемии показатели IgM оставались выше нормы на 21-35 сутки на 68,2-57,6%, что усиливало противомикробный иммунитет.

Ожоговая травма с площадью поражения 20-40% (ИФ 70-130) при поступлении в КГ и ИГ сопровождалась увеличением показателей клеточного иммунитета. К концу ОШ концентрация Т-общих лимфоцитов КГ была близка к нормальной, ИРИ снижался на 87,7% по сравнению с нормой за счет снижения Т-хелперов на 80,5% и возрастания Т-супрессоров на 63,4%.

В фазу ООТ депрессия клеточного иммунитета в группе с ИФ 70-130 была более выражена, чем в группе с ИФ 25-70. На 5 сутки концентрация Т-общих лимфоцитов КГ снижалась на 44,4%, Т-хелперов – на 79,9% ниже нормы. Так как снижение количества Т-лимфоцитов КГ происходило как за счет хелперов, так и за счет супрессоров, а депрессия хелперного звена была выражена значительнее, то сохранялось нарушение соотношения этих клеток в сторону супрессоров и ИРИ был ниже нормы на 79,5%. Депрессия Т-хелперов сохранялась длительно, а Т-супрессоры, наоборот, возрастали. Нормализация показателей в этой группе на фоне общепринятой терапии происходила лишь на 35 сутки.

Показатели гуморального иммунитета по сравнению со средней нормой были достоверно снижены на протяжении всего ожогового шока. Депрессия IgM, IgA в КГ сохранялась в период всей ООТ, а IgG – становилась еще более выраженной. С 5 суток концентрация IgG снижалась на 70,2%, на 7-10 сутки была ниже нормы на 74,4-73,3%. К 14 суткам она несколько возрастала, но оставалась ниже нормы на 68,9%. Количество IgE КГ, наоборот, повышалось и к 10-14 суткам превышали норму на 129,9-175,8%. К 35 суткам возвращалась к норме только численность IgE.

В отличие от больных КГ, у тяжелообожженных ИГ с ИФ 70-130 концентрация Т-общих лимфоцитов ИГ на 5-7 сутки была ниже нормы на 27-18,5%, на 5 сутки превышала таковые показатели КГ на 31,2%, а на 7 сутки снижалась по сравнению с контролем на 17,1% и на 10-14 сутки находилась в пределах нормы. Максимальная депрессия Т-хелперов совпадала с началом ООТ. На 5 сутки показатели Т-хелперов снижались по сравнению с нормой на 53,8%, но были выше, чем в контроле на 129,9%. На 7-10 сутки значения Т-хелперов ИГ оставались ниже нормы на 22,8-17,4%, но выше по сравнению с КГ на 213,4-123,6% и нормализовались к 14 суткам.

Изменения показателей Т-супрессоров в ИГ были более плавными по сравнению с КГ и находились в пределах нормы на всем протяжении ООТ. Поэтому ИРИ в ИГ на 5 сутки был ниже нормы на 55,7%, в основном за счет выраженной депрессии Т-хелперов в это время, но выше, чем в контроле на 116%. В дальнейшем происходило увеличение ИРИ за счет снижения Т-супрессоров и на 7-14 сутки он нормализовался.

Снижение показателей гуморального иммунитета в ИГ наблюдалось с первых часов после травмы, однако оно было значительно менее выражено, чем в контроле. На 5-7 сутки количество IgM увеличивалось по сравнению с КГ на 148,5-225,8% и находилось в пределах нормы. На 10-14 сутки оно превышало норму на 30,6-41,2%, а показатели КГ – на 200-215,8%. Концентрация IgG в ИГ была снижена по сравнению со средней нормой на 5, 7, 10 и 14 сутки на 54,8%, 55,5%, 39,9% и 32,81% соответственно. На 5-7 сутки сохранялась депрессия IgA. Их количество в этот период было ниже нормы на 73-73,3%, но выше, чем в контроле на 47,3-42,9%. Однако, нормализация этих показателей происходила намного раньше, чем в КГ – к 14 суткам, разница соответствовала 292,4%. Количество IgE в ИГ увеличивалось к 5 суткам, но еще было ниже нормы на 49,4%. В дальнейшем оно нормализовалось и сохранялось в этих пределах на протяжении всей ожоговой болезни.

Крайне тяжелая ожоговая травма с ИФ более 130 сопровождалась наиболее выраженными сдвигами в иммунологическом статусе. Практически с первых минут после травмы наблюдался высокий лимфоцитоз как за счет хелперов так и за счет супрессоров. Концентрация Т-общих лимфоцитов КГ была высока в 1 сутки после травмы и превышала норму на 45,4%, а к концу 3 суток снижалась относительно нее на 26,6%. Концентрация Т-хелперов также падала и к концу 3 суток на 82,9% была ниже нормы. Количество Т-супрессоров КГ в первые сутки возрастало по сравнению с исходными величинами и на 63,4% превышало норму.

Депрессия клеточного иммунитета в КГ наиболее была выражена в стадию ООТ. На 5 сутки количество Т-общих клеток снижалось на 51,8% по сравнению с нормой, затем увеличивалось, но оставалось ниже нормы на 10-14 сутки на 14,7-13,9%. Концентрация Т-супрессоров КГ на 5 сутки была также ниже нормы на 14,3%, на 7 – возрастала и превышала норму на 63,7%. Она оставалась повышенной и на 10-14 сутки, превышая норму на 50,2-20,1%.

Показатели Т-хелперов КГ были снижены по сравнению с нормой на 5, 7, 10 сутки на 82,6%, 78,7%, 67,9%, несколько увеличивались к 14 суткам, но оставались ниже нормы на 41,7%. ИРИ в КГ на 7-14 сутки снижался на 86,9-51,6%.

Сниженными показатели клеточного иммунитета были на протяжении всей ожоговой болезни и не нормализовались даже к 35 суткам.

Показатели гуморального иммунитета КГ также испытывали значительную депрессию. В период ОШ (1-3 сутки) концентрация IgG в КГ была на 33,3-67,6% ниже нормы. К началу ООТ количество IgG еще более снижалось: к 5 суткам – на 74,2% по сравнению с нормой. На 7-14 сутки показатели IgG оставались ниже нормы на 77,7-72,9%. На 21-35 сутки значения IgM так и не вернулись к норме и на 21-35 сутки были ниже нее на 62,4-44,7%. Ниже нормы были и IgG КГ на 67,7-53,5%. IgA приближались к нижней границе нормы лишь на 35 сутки. Концентрация IgE КГ, напротив, увеличивалась. На 5 сутки она была ниже нормы на 40,2%, затем возрастала и на 10-14 сутки достоверно превышала норму на 100-139,8%. Применение СПАТ, ВЛОК и методики программированного плазмафереза позволило уменьшить количество Т-супрессоров в стадию ООТ. На 5 и 10 сутки различия по сравнению с нормой были недостоверными. Однако, они отличались от таковых в КГ и были ниже на 7-14 сутки на 53,9-32,3%.

На фоне предлагаемой методики количество Т-лимфоцитов ИГ в первые часы увеличивалось за счет хелперов и супрессоров одновременно. Во время ООТ депрессия клеточного иммунитета в ИГ сохранялась. На 5 сутки количество Т-общих лимфоцитов было ниже нормы на 35,1%, но выше, чем в КГ на 34,6%. На 7-14 сутки значения Т-общих лимфоцитов ИГ были на 29,2-19,8% ниже нормы и не отличались от таковых в контроле. Концентрация Т-хелперов ИГ максимально снижалась на 5 сутки на 59,8%, но была выше по сравнению с КГ на 131%. На 7-14 сутки эти показатели были ниже нормы на 33-20,7%, но выше таковых в КГ на 214-36%. Вследствие этого ИРИ возвращался к норме и был выше показателей КГ на 7-14 сутки на 575-101,7%.

Использование СПАТ, ВЛОК и методики программированного плазмафереза позволило в более ранние сроки корригировать показатели клеточного иммунитета, в результате чего сдвиги иммунологических показателей были менее выражены по сравнению с КГ. Однако нормализации этих показателей не наблюдалось даже к 35 суткам. Это говорит о том, что крайне тяжелая ожоговая травма плохо поддается коррекции вышеуказанными методами. Вероятно, у данной группы больных необходимо применение альтернативных методик детоксикации и иммунокоррекции.

Концентрация IgA ИГ снижалась к концу ОШ и была ниже нормы на 78,7%. В этих пределах показатели IgA находились на 5 и 7 сутки, затем увеличивались к 10 суткам по сравнению с КГ на 170,8%, но оставались еще ниже нормы на 56,7%. К 14 суткам количество IgA ИГ приближалось к нижней границе нормы, но оставалось достоверно ниже средней нормы на 25%, хотя и превышало таковые показатели в КГ на 294,7%. К началу ООТ (5 сутки) концентрация IgE ИГ была снижена относительно нормы на 55,9%, а контрольной группы – на 26,3%. Численность IgE оставалась ниже нормы на 7-10 сутки на 40,1-20,4% соответственно и ниже, чем в КГ на 57,3-60,2% и нормализовалась к 14 суткам. Концентрация IgM ИГ на протяжении всей ООТ находились в пределах нормы и лишь к концу 14 суток превышали ее на 22,4%. Эти показатели были выше контрольных на 5-10 сутки на 153,6-203,1%, на 14 сутки – на 225%.

Количество IgG ИГ на 5 сутки было выше, чем в контроле на 52,5%, но ниже средней нормы на 60,6%. На этом уровне оно оставалось до 7 суток, затем возрастало и на 7-14 сутки было выше, чем в КГ на 73,9-125%, но ниже нормы на 61,3-41,6%.

Концентрация IgM ИГ на 21-35 сутки находилась в пределах нормы, но на 196,9-91,5% были выше, чем в КГ. Значения IgG ИГ на 21-35 сутки приближались к нижней границе нормы, но оставались достоверно ниже средней нормы на 29-34,2% и превышали таковые показатели в КГ на 119,5-41,7%.

Сочетанное применение СПАТ и методов ЭКГК позволило приблизить к нижней границе нормы показатели гуморального иммунитета к концу ожоговой болезни.

При сочетании 10-20% площади поражения с ожогом дыхательных путей у больных КГ нарушения в иммунологическом статусе были значительнее, чем в КГ с такой же площадью поражения, но без ОДП. Это можно объяснить тем, что уже через несколько часов после травмы в стенках пораженных бронхов развиваются гнойные эндобронхиты, а в легких – пневмония, что усугубляет течение ОБ и является причиной иммунодефицитного состояния (21, 87). Причем, было отмечено, что нарушения гуморального иммунитета были более выражены, чем клеточного.

К концу первых суток концентрация Т-общих лимфоцитов была максимальной и превышала норму на 32,5%, затем снижалась и к концу ОШ была ниже нормы на 14,5% и ниже исходного уровня на 31,5%. Это снижение было обусловлено падением концентрации клеток с хелперными свойствами, которые в КГ в первые сутки находились в пределах нормы, а к концу третьих – ниже нормы на 81,98% и ниже, чем исходные показатели на 85,4%.

Количество Т-супрессоров КГ на этих этапах оставалось выше нормы: на 1 сутки на 51,6%, на 3 – на 67,8%. Так как численность Т-хелперов КГ в период ОШ прогрессивно снижалась, а Т-супрессоров оставалась выше нормы, ИРИ КГ к концу 1-х суток был ниже нормы на 22,95%, а на 3 сутки еще более снижался и был ниже нормы на 89,3%.

Начало ООТ сопровождалось выраженной депрессией клеточного иммунитета как за счет хелперов (в большей степени), так и за счет супрессоров. Значения Т-общих лимфоцитов КГ на 5 сутки были ниже нормы на 44,9%, Т-хелперов – на 81,98%, Т-супрессоров находились в пределах нормы, что отражает ИРИ, который в это время был ниже нормы на 81,96%. В дальнейшем уровень Т-общих лимфоцитов КГ возрастал, достигал нормы, находился в ее пределах на 7-10 сутки и к 14 суткам превышал норму на 11,9%. Депрессия Т-хелперов КГ сохранялась на протяжении всей ООТ. На 7-14 сутки количество Т-хелперов было ниже нормы на 75,1-20,1% и возвращалось в пределы нормы лишь к 21 суткам. Концентрация Т-супрессоров КГ на этих этапах оставалась выше нормы на 97,4-50,9% и нормализовалась на 21-35 сутки. Такие изменения клеточного иммунитета отражает ИРИ, который в КГ был ниже нормы на 86,9-46,7% и нормализовался к 21 суткам. Показатели клеточного иммунитета КГ нормализовались к 21 суткам, как и в КГ с ИФ 70-130.

Показатели же гуморального иммунитета КГ, напротив, достоверно отличались от нормы уже в первые часы после травмы: концентрация IgM снижалась на 43,5%, IgA – на 72%, IgE – на 74,2%, IgG – на 49,7%. В период ОШ депрессия показателей гуморального иммунитета в КГ сохранялась. Показатели IgM, G, A КГ оставались ниже нормы на протяжении всей ООТ. Значения IgE КГ к началу ООТ возрастали по сравнению с исходными значениями и на 5 сутки находились в пределах нормы, затем еще больше увеличивались и превышали норму на 7-14 сутки на 106,4-261,8%. Нормализовались показатели гуморального иммунитета только к 35 суткам.

В ИГ в первые часы после травмы показатели клеточного иммунитета были выше нормы: Т-общие лимфоциты – на 23,1%, Т- хелперы – на 22,8%, Т-супрессоры – на 23,4%. Так как концентрация хелперов и супрессоров изменялась пропорционально, ИРИ находился в пределах нормы. К концу ОШ (3 сутки) показатели Т-общих лимфоцитов ИГ возвращались к норме, концентрация Т-хелперов снижалась относительно нормы на 26,4% и относительно контроля – на 308,3%, а численность Т-супрессоров оставалась выше нормы на 1-3 сутки на 53,1-21,6%. ИРИ в это время снижался по сравнению с нормой на 36,1-39,3%, что было выше, чем в КГ к концу 3 суток на 469,2%.

На 5 сутки отмечалось максимальное снижение концентрации Т-общих клеток ИГ, однако, количество их превышало показатели КГ на 62,6%. Начало ООТ сопровождалось снижением численности Т-хелперов в ИГ, она была ниже нормы на 5 сутки на 45%, но выше таковых в КГ на 205%. На протяжении всей ООТ значения Т-хелперов ИГ находились в пределах нормы и на 7-10 сутки были выше показателей КГ на 262,6-122,7%. Концентрация Т-супрессоров в ИГ на 5 сутки была выше нормы на 31,9%, нормализовалась к 7 суткам и была ниже показателей ИГ на 48,2%. К 10 суткам она снова превышала норму на 18,7%, но была ниже, чем в контроле на 36,96%, а к 14 суткам снижалась по сравнению с КГ на 37,8% и нормализовалась. Это отражает ИРИ, который к началу ООТ (5 сутки) по сравнению с КГ был выше нормы на 131,8%, на 7-14 сутки находился в пределах нормы и был выше показателей КГ на 7, 10, 14 сутки на 575%, 257,1% и 83,1% соответственно.

К 21 суткам происходила нормализация всех показателей клеточного иммунитета ИГ. Концентрация IgA, IgG, IgE в ИГ была ниже нормы на протяжении ОШ (1-3 сутки) на 64-67,3%, 47,7-50,9%, 66,5-70,9% соответственно.

В период ООТ (5-14 сутки) количество IgM в ИГ превышало норму на 22,4-64,7%, а показатели КГ – на 121,3-180%. Значения IgA на 5-10 сутки были ниже нормы на 69-32,7%, но выше, чем в КГ на 29,2-172,97% и нормализовались к 14 суткам. Однако, они превышали показатели в КГ на 14-21 сутки на 235,2-285,7%.

Концентрация IgG ИГ на 5-14 сутки была ниже средней нормы на 47,3-21,2%, на 7,10,14 сутки превышала показатели КГ на 59,3%, 99,8%, 91,9% и нормализовалась к 21 суткам и на этих этапах превышала показатели КГ на 94,95-31,9%. Количество IgE ИГ оставалось ниже средней нормы к началу ООТ (на 5 сутки) на 40,3% и было ниже, чем в контроле на 31,3%, нормализовалось к 7 суткам и достоверно было снижено по сравнению с КГ на 7-14 сутки на 60,7-62,2%.

Показатели IgM ИГ на 21-35 сутки оставались достоверно выше нормы на 50,6-52,9% и выше, чем в КГ на 172,3-83,1% соответственно. Показатели IgE ИГ на 21-35 сутки находились в пределах нормы, но на 21 сутки достоверно снижались по сравнению с КГ на 91%.

Таким образом, сочетание СПАТ, ВЛОК и методики программированного плазмафереза позволило скорригировать и нормализовать показатели клеточного и гуморального иммунитета у ожоговых больных, что привело к снижению гнойно-септических осложнений на 36,4%, уменьшило летальность в 2 раза.

Методика ЭИФТ с иммунофаном была использована у 20 больных с ИФ 70-130.

Через сутки после проведения ЭИФТ с иммунофаном концентрация Т-лимфоцитов возрастала на 24,8% по сравнению с исходными данными, но была на 13,8% ниже нормы, Т-хелперов – на 30,8% по сравнению с исходными величинами, В-лимфоцитов – на 76,9%, наблюдалась тенденция к увеличению NK-клеток, которые были выше исходных на 14,3% (р>0,25). Численность Т-супрессоров, наоборот, снижалась на 28,1% по сравнению с исходными данными. ИРИ при этом возрастал на 87,5% и находился в пределах нормы. Количество Т-лимфоцитов, экспрессирующих DR-молекулы, увеличивалось до 23%.

Через сутки после проведения методики концентрация IgA снижалась на 33,98%, но оставалась выше нормы на 100%. Количество IgG достоверно превышало исходные данные на 28,9%, норму – на 34,1%. Концентрация IgM снижалась по сравнению с исходной на 52,2%, однако оставалась выше нормы на 70%.

После проведения методики ЭИФТ с иммунофаном гнойно-септические осложнения не наблюдались. У двух больных из 20 была диагностирована очаговая пневмония гиповентиляционного и застойного генеза.

Таким образом, клинические наблюдения и специальные исследования показали, что патологические нарушения со стороны клеточного и гуморального иммунитета у больных пропорциональны тяжести ожоговой болезни. Одним из пусковых моментов в развитии вторичного иммунодефицита у ожоговых больных является гиперергическая стресс-реакция. Сочетанное применение СПАТ и методов ЭКГК способствует снижению явлений иммунодефицита и нормализует показатели иммунитета в более ранние сроки.

Методика экстракорпоральной иммунофармакотерапии способствует дозреванию и дифференцировке иммунокомпетентных клеток, активирует ранние этапы антителогенеза и увеличивает синтез IgG, нормализует соотношение клеток основных классов субпопуляций Т-лимфоцитов, что приводит к снижению числа гнойно-септических осложнений на 36,4% и уменьшению общей летальности в 2 раза.

На основании проведенных исследований мы пришли к выводам:

Патологические нарушения со стороны клеточного и гуморального иммунитета у больных пропорциональны тяжести ожоговой болезни. При термической травме необходим дифференцированный подход к коррекции иммунной недостаточности в зависимости от периода ожоговой болезни.
Одним из пусковых моментов в развитии вторичного иммунодефицита у ожоговых больных является гиперергическая стресс-реакция. Сочетанное применение СПАТ и методов ЭКГК способствует снижению явлений иммунодефицита и нормализует показатели иммунитета в более ранние сроки.
Методика экстракорпоральной иммунофармакотерапии способствует дозреванию и дифференцировке иммунокомпетентных клеток, активирует ранние этапы антителогенеза и увеличивает синтез IgG, нормализует соотношение клеток основных классов субпопуляций Т-лимфоцитов, что приводит к повышению реактивности организма ожоговых больных.
Применение иммунофана экстракорпорально увеличивало численность функционально активных Т-лимфоцитов, экспрессирующих DR – молекулы на поверхностной мембране
Сочетанное применение СПАТ и методов ЭКГК у тяжелообожженных ведет к снижению числа гнойно-септических осложнений на 36,4% и уменьшению общей летальности в 2 раза.

В работе врача анестезиолога-реаниматолога мы рекомендуем придерживаться следующих практических рекомендаций:

В период ожогового шока, после поступления больных в отделение реанимации и начала ИТТ рекомендуем вводить внутривенно капельно нейропептид даларгин (1-14 сутки). При достижении положительных цифр ЦВД, в состав интенсивной терапии включать клофелин внутривенно капельно, параллельно продолжая инфузионную терапию. После отмены клофелина (3 сутки), для продолжения нейро-вегетативной защиты (3-35 сутки), нужно вводить внутримышечно пентамин. Биопротектор милдронат назначают внутривенно в течении 1-14 суток, актовегин на протяжении всей ОБ вводят внутривенно капельно. Сеансы ВЛОК проводят, начиная с первых суток (через 6 часов после начала ИТТ), 5-7 сеансов в течение 10 дней.
Актовегин, даларгин, пентамин, милдронат и клофелин применяют у ожоговых больных с учетом общепринятых показаний и противопоказаний к перечисленным препаратам. Относительными противопоказаниями к применению пентамина и клофелина у хирургических больных являются: выраженные гипотония, гиповолемия, гипогликемия (ганглиоблокатор повышает активность эндогенного инсулина). У больных с низким уровнем сахара в крови или сахарным диабетом, получающих инсулин, следует в динамике контролировать содержание сахара в крови.
После выхода больных с ожоговой травмой легкой и средней тяжести из шока рекомендуем с целью профилактики гнойно-септических осложнений назначать Т-активин в среднетерапевтических дозах. У больных с ИФ 70-130 и ИФ>130 иммунокоррекцию необходимо проводить экстракорпоральным методом с использованием иммунофана.
Проведение методики программированного плазмафереза начинают: у больных с ИФ>130 после стабилизации гемодинамики еще в стадию ОШ, у обожженных с меньшей тяжестью при наличии эндотоксикоза II-III степени. До начала плазмафереза необходимо провести премедикацию ганглиолитиками или клофелином, сеанс ВЛОК, что позволяет улучшить сердечную деятельность, периферический кровоток, а значит, более интенсивно удалить токсические и недоокисленные продукты из тканей и микроциркуляции, предупредить осложнения и повысить безопасность и эффективность плазмафереза.
Сочетанное использование СПАТ и методов ЭКГК безопасно в применении, может использоваться как эффективный метод предупреждения и коррекции иммунодефицитных состояний у тяжелообожженных для повышения квалификации реанимационного пособия.

Литература

Предыдущая глава Следующая глава

Содержание монографии

Биоэтические и дискуссионные вопросы переливания крови

Posted on 08.08.201605.05.2026 by GlavVrach

Предыдущая глава Следующая глава

Содержание монографии

2.4. Биоэтические и дискуссионные вопросы переливания крови

В настоящее время многие вопросы переливания крови являются дискуссионными. Многими учеными и исследователями часто высказывают неоднозначные, а иногда и противоположные точки зрения на гемотрансфузионную терапию. В тоже время, практические врачи у постели больного или за операционным столом вынуждены предпринимать конкретные меры в этом направлении. В связи с этим возникают не только морально-этические, но чисто юридические проблемы как для пациентов, так и врачей. Часто от того, насколько правильно решаются эти вопросы зависит и сама жизнь больных. Ответы на некоторые вопросы, публикуемые ниже, мы не считаем “истиной в последней инстанции”, а надеемся, что они найдут определенный отклик у читателей и послужат стимулом для дальнейшей дискуссии по актуальным вопросам инфузионно-трансфузионной терапии.

Вопрос 1. Можно ли утверждать, что только переливание крови (цельной, эритроцитарной, массы, плазмы и ее фракций) является единственной возможностью и абсолютно необходимой процедурой (видом лечения) для пациентов, которым требуется соответствующий вид медицинского лечения по жизненным показаниям?

Отвечая на данный вопрос необходимо определить с современных позиций показания к гемотрансфузии и принципы восполнения острой и хронической кровопотери.

Кровопотеря – патологическое состояние организма, развивающееся в результате экстравазального кровотечения и внутрисосудистой секвестрации, сопровождающееся возникновением ряда компенсаторных и патологических реакций.

Потеря крови в количестве 5-10% исходного объема переносится почти незаметно. Острая же кровопотеря 50% ОЦК приводит к острой циркуляторной недостаточности и почти немедленно к глубокому шоку. Однако в возникновении шока имеет значение не только снижение ОЦК, но и скорость кровопотери, растройство компенсации.

Определение степени (тяжести) кровопотери имеет важное практическое значение и во многом определяет тактику лечения острой кровопотери. Существует значительное количество классификаций степени кровопотери, основанных на различных клинических и лабораторных данных. Чаще используются классификации с разделением кровопотери на четыре стадии: легкую, среднюю, тяжелую и крайне тяжелую. Так, Американская коллегия хирургов в 1982 году приняла 4 степени (класса) острой кровопотери, основываясь на объеме кровопотери и клинической симптоматике. При первой степени потеря ОЦК не превышает 15%, а клиническая симптоматика либо отсутствует, или имеется только тахикардия, проявляющаяся прежде всего в положении стоя. При второй степени потеря ОЦК составляет 20-25%. При этом, в положении лежа АД может быть не изменено или несколько снижено, однако при проведении ортостатической пробы сидя в кровати с опущенными ногами возникает ортостатическая гипотензия (АД снижается не менее чем на 15 мм рт.ст.). Мочеотделение в этой стадии сохранено. В третей степени ОЦК снижается на 30-40%, что обуславливает артериальную гипотензию в положении лежа на спине и олигурию менее 400 мл/сут. Потеря более 40% ОЦК вызывает крайне тяжелую (четвертую) степень кровопотери, опасную для жизни. Клинически это проявляется коллапсом с крайне низким АД и нарушением сознания, вплоть до его потери.

Целью всех усилий в лечении острой кровопотери является сохранение адекватного уровня потребления кислорода тканями для поддержания метаболизма в них.

К основным принципам лечения острой кровопотери следует отнести следующие мероприятия:

Выполнение окончательного гемостаза.
Восстановление ОЦК и ликвидация гиповолемии.
Поддержание сердечного выброса.
Ликвидация нарушений микроциркуляции и восстановление перфузии тканей.
Улучшение реологических свойств крови.
Повышение кислородной емкости крови.
Коррекция нарушений дыхания и ликвидация гипоксии.
Восстановление нарушений кислотно-щелочного и водно-электролитного балансов.
Нормализация коагулирующих свойств крови.
Поддержание энергетического баланса организма.
Симптоматическая терапия.

Лечение кровопотери должно быть ранним и комплексным. В вену должен быть введен пластиковый катетер, при необходимости катетеризируют 2-3 вены.

Инфузионную терапию острой массивной кровопотери начинают сразу после установления факта кровопотери и катетеризации вен. Инфузионная терапия имеет следующие цели:

1. Восстановление ОЦК, устранение гиповолемии и обеспечение адекватного сердечного выброса.

Сохранение и восстановление кислородотранспортной функции крови.
Обеспечение адекватной микроциркуляции.
Сохранение и восстановление нормальной осмолярности плазмы.
Предупреждение агрегации форменных элементов крови и устранение синдрома сладжирования.

Проблема адекватных сред для замещения кровопотери многие годы остается в центре внимания исследователей и практических врачей. Это обусловлено тем, что ни консервированная, ни свежая кровь не является не только идеальной, но даже оптимальной средой для замещения кровопотери. При лечении кровопотери и геморрагического шока гемотрансфузия не может обеспечить полный эффект по следующим причинам:

1. Риск связанный с гемотрансфузией может перевесить её лечебный эффект. Частота осложнений от переливания донорской крови достигает 10%, а летальный исход наблюдается в 0,1-1% случаев.

2. Консервированная кровь, хранящаяся более 3-х суток, обеспечивает транспорт кислорода в организме лишь на 50%.

3. До 25-30% перелитых донорских эритроцитов и плазмы секвестрируются из циркуляции и депонируются в различных органах и тканях.

4. Независимо от сроков хранения до 30% консервированных эритроцитов находится в крови в виде агрегатов, имющих размер 40-60 мкм и при переливании оседающих в капиллярном фильтре сосудистой системы легких (диаметр капилляра от 8 до 12 мкм). Этот процесс является главнейшим пусковым моментом в развитии “шокового легкого” и дыхательной недостаточности.

5. Переливание крови с целью коррекции анемии не гарантирует улучшения и поддержания адекватной оксигенации крови, т.к. потребление кислорода тканями зависит не только от концентрации гемоглобина, но и от сердечного выброса и разницы между насыщением гемоглобина кислородом в артериальной и венозной крови.

6. Переливание консервированной крови может спровоцировать коагулопатию, т.к. длительное хранение цельной крови приводит к снижению активности ряда факторов свертывания, тромбоцитов и гранулоцитов (жизнеспособность 24-48 часов).

7. Главной причиной геморрагического шока является нарушение гемодинамики, а не анемия.

8. Гемотрансфузии могут обуславливать иммунодепрессивные состояния, что увеличивает частоту послеоперационных инфекционных осложнений.

Патогенетическое лечение острой кровопотери и геморрагического шока обеспечивается, прежде всего, восстановлением ОЦК, увеличением сердечного выброса и улучшением микроциркуляции. Одним из принципиальных вопросов в лечении геморрагического шока является выбор инфузионной среды – консервированной крови или плазмозаменителей. Для усиления сердечного выброса наиболее эффективными оказались “бесклеточные” жидкости (коллоидные растворы и плазма), а трансфузия эритроцитарной массы была наименее успешной. В ряде случаев переливание эритроцитарной массы сопровождается снижением сердечного выброса, что связывают с увеличением вязкости крови. Вязкость крови возрастает также при низком кровотоке. Следовательно, влияние трансфузии эритроцитарной массы на вязкость циркулирующей крови будет особенно выраженным у больных с низким сердечным выбросом. Для быстрого увеличения сердечного выброса и объема внутрисосудистой жидкости фаворитами признаны коллоидные растворы. Для увеличения сердечного выброса требуется лишь 1/3 объема, который необходим для соответствующего эффекта при инфузии кристаллоидов. Растворы кристаллоидов предпочтительнее, если кровопотеря не угрожает жизни.

Однако выше сказанное не является призывом к полному отказу от гемотрансфузии. Гемотрансфузия должна применяться с определенными ограничениями, и остается одним из важнейших компонентов лечения геморрагического шока. После восстановления сердечного выброса необходимо возместить потерянный гемоглобин. Традиционный подход к гемотрансфузии требует повышения содержания гемоглобина в крови больного до 100 г/л или более. Однако данное положение представляется спорным, скорее догмой, чем научно обоснованным фактом. Это становится ясным, если вспомнить, что адекватное снабжение тканей кислородом зависит не только от концентрации гемоглобина. Более приемлемым подходом для определения потребности в переливании крови у конкретного больного является мониторинг показателя потребления кислорода тканями, а также концентрации лактата в сыворотке крови. Дефицит оснований (ВЕ) можно использовать как косвенный показатель уровня лактата в сыворотке и как ориентир для проведения инфузионной терапии. Если во время инфузионной терапии ВЕ не снижается, то это свидетельствует о нарастающей тканевой ишемии и необходимости продолжения энергичного лечения (гемотрансфузии, вазо- и реологически активные вещества и др.).

Очень важно четко сформулировать, что необходимо восполнить, а затем уже выбирать соответствующие инфузионные среды. Если основная цель заключается в восполнении дефицита ОЦК, то наиболее логичным выбором будет инфузионная терапия коллоидными растворами. Если же необходимо восполнить потери интерстициальной жидкости, то следует предпочесть введение кристаллоидных растворов.

Вопрос о восстановлении газотранспортной функции крови при острой кровопотере требует особого рассмотрения. До недавнего времени эта задача решалась только путем переливания консервированной крови или эритроцитов.

В настоящее время проходят клинические испытания и внедряются в практику перфторуглеродные эмульсии, растворы модифицированного и рекомбинантного гемоглобина. Два последних пока находятся на стадии клинических испытаний и данных по их эффективности при лечении острой кровопотери мы не обнаружили.

В конце 70-х годов японская фирма “Green Cross Corporation” выпустила первый коммерческий препарат на основе перфторсоединений для клинического испытания под названием “Флюозол ДА 20%”. Препарат применялся в клинике с 1978 года, однако имел ряд недостатков, а именно: полидисперсный характер эмульсий, влияющий на микроциркуляцию крови; высокую реактогенность, проявляющуюся в активации систем комплемента; низкую стабильность эмульсии при хранении. В связи с чем его клинические испытания были прекращены.

Наиболее известен среди эмульсий перфторуглеродов препарат Перфторан – Россия. Его широкое применени клинической практике в качестве плазмозаменителя с газотранспортной функцией разрешено с 1994 года. Являясь переносчиком кислорода и двуокиси углерода, он находит применение при операционной гемодилюции, пластических операциях на коронарных сосудах и хранении органов перед их трансплантацией (1, 4).

Имеется положительный опыт применения перфторана при кровопотере и шоке (2, 9), однако все авторы склонны рекомендовать применение Перфторана при кровопотере до 40% ОЦК, либо в сочетании с переливанием крови, причем объем гемотрансфузий при применении Перфторана уменьшался в 1,5 – 2 раза.

Вывод: Таким образом, острая кровопотеря в объеме до 20% ОЦК обычно не требует гемотрансфузии и может быть возмещена коллоидными и кристаллоидными растворами. При кровопотере 30-40% ОЦК возможно использование в комплексе инфузионно-трансфузионной терапии перфторана, а при его отсутствии введение донорских эритроцитов. При крайне тяжелой кровопотере (более 40% ОЦК) сопровождающейся нарушением свертываемости крови, проницаемости сосудистой стенки, а также у больных с заболеваниями системы крови отказаться от применения донорской крови и ее компонентов не представляется возможным.

Вопрос 2. Какие опасности для жизни и здоровья пациента связаны с переливанием крови (во время переливания, непосредственно после него, и в посттрансфузионном периоде) с учетом стандартов ее сбора, производства, транспортировки, хранения и применения?

При массивных гемотрансфузиях у 10% реципиентов можно наблюдать те или иные побочные реакции. Гемотрансфузионные реакции развиваются остро, их частота представлена в таблице № 1.

Таблица 1.

Гемотрансфузионные реакции

Реакция	Частота возникновения	Причина
Лихорадка	1:50-1:100	Антитела к лейкоцитам донора
Крапивница	1:100	Сенсибилизация к белкам плазмы донора
Острое повреждение легких	1:5000	Лейкоагглютинины в донорской крови
Острый гемолиз	1:6000	АВО-антитела к эритроцитам донора
Гемолиз с летальным исходом	1:100000	АВО-антитела к эритроцитам донора

Острые гемолитические реакции

Серьезные гемотрансфузионные реакции встречают довольно редко, однако они могут угрожать жизни пациента. Острые гемолитические реакции обусловлены взаимодействием антител реципиента с поверхностными АВО антигенами эритроцитов донора. Эти антитела связывают комплемент, что может привести к массивному гемолизу. Стандартная упаковка эритроцитной массы может полностью подвергнуться лизису менее чем за 1 ч (17).

К выраженным гемолитическим реакциям может привести переливание даже 10-50 мл крови, причём их клинические признаки обычно достаточно характерны и проявляются через считанные минуты после начала гемотрансфузии.

Негемолитические лихорадочные реакции

Пирогенные реакции при гемотрансфузиях встречаются в 1-4% случаев (16) и связаны с антилейкоцитарными антителами, образовавшимися в организме реципиента либо во время предыдущего переливания крови, либо при беременности. Это наиболее частая причина трансфузионных лихорадок.

Аллергические реакции

Аллергические реакции встречаются у 1-3% реципиентов, и их развитие связано с сенсибилизацией организма к белкам плазмы доноров при предыдущих гемотрансфузиях (16). Пациенты с дефицитом иммуноглобулина А предрасположены к аллергическим реакциям разной степени тяжести даже без введения препаратов плазмы или её белков в анамнезе.

Острое повреждение легких

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) является довольно редким осложнением переливания крови — 1:5000 проведённых гемотрансфузий (18). ОДН можно наблюдать даже после однократного переливания, как цельной крови, так и эритроцитной массы (18). Сегодня патогенез ОДН связывают со способностью антилейкоцитарных антител донорской крови взаимодействовать с циркулирующими гранулоцитами реципиента. Сформировавшиеся лейкоцитарные комплексы поступают в лёгкие, где высвобождающийся клетками ряд токсических продуктов повреждает капиллярную стенку, в результате чего изменяется её проницаемость и развивается отёк лёгких; при этом сложившаяся картина напоминает респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ). Тем не менее ОДН — не РДСВ (хотя ОДН при нём имеет место), поскольку первая практически всегда благополучно разрешается, а РДСВ сопровождается весьма высокой летальностью. В настоящее время природа ОДН до конца не изучена.

Среди посттрансфузионных осложнений следует отметить заражение реципиента вирусными инфекциями. Несмотря на то, что вся заготавливаемая кровь в России проходит обязательное обследование на наличие вирусов гепатита “B” и “C”, а также вирус иммунодефицита человека, любые из используемых тест-систем и другие методы определения вирусоносительства у доноров не дают 100% гарантии их выявления, что обусловлено случаями ареактивного носительства, а также мутацией вирусов не регистрируемых имеющимися тестами.

К числу последствий перенесенной гемотрансфузии следует отнести и иммуносупрессию.

Вывод: Таким образом частота и серьезность осложнений, возникающих во время и после гемотрансфузии заставляют очень строго подходить к определению показаний к переливанию консервированной донорской крови.

Вопрос 3. Какие доступные виды эффективного альтернативного лечения пациентов указанной категории без переливания крови существуют в Российской Федерации (препараты и методы)?

Понятие «сбережение крови» в хирургии включает в себя технические, хирургические и фармакологические методы.

К техническим достижениям, позволяющим уменьшить объем кровопотери следует отнести использование микроволнового коагулирующего скальпеля, лазерной хирургии, адгезивных клеев.

Хирургические методы, применяемые для уменьшения периоперационной кровопотери: эмболизация артерий, управляемая гипотония, тщательный гемостаз и использование гемостатических агентов, применение эндоскопической техники, тщательное планирование операции.

Активно разрабатываются и внедряются в практику новые фармакологические препараты. Имеются веские данные по эффективности использования ингибитора сериновых протеаз апротинина (Serpin) в кардиохирургии, при нейрохирургических и ортопедических операциях, в акушерстве, а также с целью уменьшения кровотечения при скальпированных ранах и разможжениях тканей (8).

В литературе имеются ссылки на эффективность терапии эритропоэтином, хотя препарат сегодня дорог, а кровопотеря сама по себе стимулирует эритропоэз. Этот препарат может быть эффективен при, так называемой, малой анемии. Подобная ситуация часто встречается в раннем послеоперационном периоде. Этот период характеризуется уменьшением ОЦК и снижением содержания гемоглобина в крови. Умеренная послеоперационная анемия является следствием усиленной гидратации крови, связанной с аутогемодилюцией и гемодилюцией, вызванной введением растворов во время операции. Кроме того, отмечается снижение регенеративной активности эритроидного ростка костного мозга и депонирование форменных элементов в микроциркуляторном русле. Анемия часто носит нормохромный характер и характеризуется замедленным созреванием эритробластов.

Эффективным методом гемокоррекции, использование которого однако возможно только при плановых оперативных вмешательствах, является нормоволемическая гемодилюция с предварительной (иногда двух- и даже трехкратной) предоперационной эксфузией и консервацией крови. При каждой эксфузии крови ОЦК возмещается инфузией декстранов и кристаллоидов, а во время операции больному для возмещения кровопотери переливается его собственная кровь.

Широко распространен метод операционной реинфузии. Во время любых оперативных вмешательств кровь отсасывается через стерильные одноразовые системы, фильтруется, стабилизируется и сразу же реинфузируется больному.

Метод гиперволемической гемодилюции, заключающийся в инфузии перед началом и в ходе операции коллоидных и кристаллоидных растворов, достигает при экстренных ситуациях нескольких целей. Во-первых, наступает стабилизация гемодинамики, во-вторых – сокращается потеря собственной крови больного, в третьих – улучшается микроциркуляция. Метод с хорошим эффектом используется и при плановых операциях (14).

Весьма эффективен и является одним из ведущих в терапии тяжелых стадий шока, массивной кровопотери и терминальных состояний на догоспитальном этапе метод «малообъемного оживления».

Во время «малообъемного оживления» гипертонический раствор NaCl вводится капельно через периферическую вену, что приводит к быстрому и продолжительному увеличению концентрации Na в плазме и тем самым является инициатором резкого трансмембранного градиента. Наиболее важным механизмом действия гипертонического раствора является быстрая мобилизация эндогенной жидкости с увеличением внутрисосудистого объема.

При тяжелом геморрагическом шоке потеря внутрисосудистого объема, приводит к неадекватному венозному возврату. Чтобы компенсировать массивную кровопотерю и разрешить шок, обычно используют быстрые инфузии больших количеств жидкости, причем введение коллоидных растворов предпочтительнее. Объем жидкости, необходимой для компенсации массивной кровопотери, едва ли можно возместить на догоспитальном этапе. Между тем известно, что исход геморрагического шока зависит не только от объема кровопотери, но и от длительности дефицита объема.

Нормализация только макроциркуляции недостаточна, восстановление именно микроциркуляции является основой для предупреждения органной дисфункции и ПОН (7). Несмотря на большой объем инфузии кристаллоидов и увеличение давления, дальнейшая инфузионная поддержка может быть необходимой, чтобы разрешить неадекватную микрососудистую перфузию и капиллярную дисфункцию. Дефицит ОЦК частично восполняется жидкостью из интерстициального пространства. Инфузии гипертонических растворов приводят к существенной активизации процесса мобилизации жидкости интерстициального пространства и поступлению ее в русло крови. Эффект мобилизации жидкости интерстициального пространства под воздействием гипертонических растворов непосредственно связан с раздражением периферических осморецепторов.

Терапевтический эффект от введения 7,5% раствора NaCl при определенных ситуациях оказывается непродолжительным, что ограничивает возможность оказания медицинской помощи и требует дифференцированного подхода в зависимости от стоящих задач.

Дальнейшее развитие концепции «малообъемного оживления связано с сочетанным применением 7,5% раствора NaCl с препаратами, повышающими длительность и стойкость его действия. Для продолжительного сохранения достаточного внутрисосудистого объема крови инфузии NaCl сочетают с введением коллоидов с целью получения одновременного эффекта увеличения осмолярности плазмы и обеспечения высокого онкотического ее давления.

Доминирующий механизм терапевтического эффекта гипертоническо-гиперонкотического раствора (ГГР) – трансмембранный сдвиг жидкости. Он увеличивает объем плазмы и сердечный выброс через нарастание преднагрузки и прямую кардиальную стимуляцию.

Механизм увеличения объема циркулирующей жидкости в сосудистом русле за счет перераспределения ее из внесосудистого сектора при введении малых объемов ГГР по сути дела тот же самый, что и естественные защитно-приспособительные реакции организма при тяжелой травме и массивной кровопотере – аутогемодилюция.

Имеются данные о микроциркуляторных эффектах ГГР при ишемической (реперфузионной) травме. При четырехчасовой ишемии и реперфузии введение ГГР способствует значительному уменьшению количества лейкоцитов, прилипающих к эндотелию посткапиллярных венул. При этом один гипертонический раствор NaCl не обладает достоверным защитным эффектом на ишемическое (постперфузионное) взаимодействие системы лейкоцит-эндотелий.

Гипертонические растворы NaCl эффективны также при травме мозга. Небольшие объемы этих растворов показаны в особенности при травме мозга в сочетании с кровопотерей, т.к. приводят к снижению ВЧД, предотвращают развитие отека мозга, увеличивают мозговой кровоток. Установлено, что при травме мозга осмотический компонент играет значительно большую роль, чем онкотический.

В нормальных условиях в организме существует биологическое равновесие между системами макро- и микроциркуляции, которое регулируется симпатической и парасимпатической нервной системой, а также гуморальными механизмами.

Шок, травма, кровопотеря вводят в действие у больных стресовый механизм с гиперреакцией симпато-адреналовой системы, надпочечников, что приводит к нарушению микроциркуляции и депонированию крови. Централизация кровообращения, секвестрация и агрегация эритроцитов неизбежно вызывают выраженные нарушения обменных процессов и гипоксию тканей. При кровопотере более 10% от исходного ОЦК влияние механизмов компенсации гиповолемии может вызвать декомпенсацию органов, связанную с вазоконстрикцией.

Расстройства микроциркуляции приводят в дальнейшем к необратимым изменениям в органах и вторичной сердечной недостаточности. Микроциркуляторная недостаточность является преобладающим механизмом неадекватной экстракции кислорода тканями. Просвет капилляров становится узким в результате слипания эндотелиальных клеток. Адгезия активных полиморфноядерных лейкоцитов к сосудистому эндотелию – вторичный механизм, приводящий к окклюзии микрососудов. Все это может полностью нарушить местный кровоток. Освобождение вазоактивных медиаторов и токсичных кислородных радикалов способствует дальнейшему перераспределению тканевой перфузии и задержке кровотока. Значительное уменьшение органного кровотока и последующее повреждение интестинальной слизистой приводят к транслокации бактерий и токсинов из просвета кишки в ее сосуды, а затем в печень и системную циркуляцию.

Генерация кислородных радикалов также способствует транслокации бактерий и токсинов. Эндотоксемия усугубляет микроциркуляторную недостаточность. Одним из возможных направлений снижения летальности в экстренных ситуациях является изыскание новых методов позволяющих блокировать или компенсировать вышеописанные процессы. Длительное нейровегетативное торможение ганглиолитиками является одним из таких методов.

Использование продленной ганглионарной блокады без гипотонии в комплексе интенсивной терапии и анестезии у больных с острой кровопотерей способствует улучшению результатов лечения и снижению количества осложнений и летальности у этой тяжелой категории больных (10).

Было разработано две методики применения ганглиолитиков. Первую методику применяют у больных с нетяжелой кровопотерей при отсутствии выраженных нарушений периферического кровообращения (дефицит ОЦК до 15%, гематокрит не ниже 30%, а гемоглобин – 100 г/л). Эта методика не отличается от применяемой у больных без гиповолемии и заключается в следующем. В комплекс интенсивной терапии включается пентамин, который вводится внутримышечно по 25мг через каждые 6 часов. В случае проведения оперативных вмешательств пентамин вводится в премедикации за 30-40 минут до операции. После вводного наркоза пентамин вводится дополнительно внутривенно по 5-10мг через 5-20 минут, в общей дозе 0,8-1,2 мг/кг. В послеоперационном периоде продолжается внутримышечное введение пентамина по 25мг 3-4 раза в сутки в течение 5-7 дней.

Вторую методику продленной ганглионарной блокады без гипотонии применяют у больных с кровопотерей более 15% ОЦК, при наличии выраженных нарушений микроциркуляции и центральной гемодинамики. Начинают интенсивную инфузионную терапию кровезаменителями и кровью до тех пор пока цифры ЦВД не перестают быть отрицательными. Затем продолжая инфузионную терапию, начинают фракционное внутривенное введение пентамина в малых дозах по 2,5 – 5 мг через каждые 5-10 минут. Во время операции и в послеоперационном периоде продолжают введение пентамина как при первой методике.

Такая методика введения ганглиоблокаторов позволяла избежать гипотонии. Используя её у 70 больных с тяжелыми желудочно-кишечными кровотечениями, мы ни разу не встретились с коллапсом после введения пентамина. При исходной гипотонии, после создания ганглионарной блокады АД и ЦВД обычно повышались за счет увеличения сердечного индекса и ОЦК. Кожа становилась сухая и теплая , улучшались периферический кровоток, кислородный баланс и утилизация кислорода тканями, увеличивался диурез. В послеоперационном периоде реже встречался метаболический алкалоз, гипокалиемия и парез кишечника, что способствовало освобождению его от излившейся крови и уменьшению интоксикации (11).

Определение ОЦК у больных контрольной группы (оперированных без применения ганглиоблокаторов) с тяжелой кровопотерей показало, что к концу операции дефицит ОЦК увеличивался с 22,3 до 24%, а ГО с 60,3 до 64,5%. В послеоперационном периоде только к 10 дню наступало достоверное уменьшение дефицита ОЦК до 18% и ГО до 50%. На фоне ганглионарной блокады к концу операции у больных с тяжелой гиповолемией дефицит ОЦК уменьшался с 21 до 18%, а ГО с 57 до 49,6%. К 5 дню после операции дефицит ОЦК уменьшался до 16,2%, а ГО до 44%.

При крайне тяжелой кровопотере у больных контрольной группы к концу операции дефицит ОЦК увеличивался с 25,3 до 27,6%, а ГО с 67,9 до 73,6%. В послеоперационном периоде, несмотря на переливание крови в количестве в среднем 1750 мл на каждого больного, ОЦК и ГО не улучшались до 7 дня. К 10 дню после операции дефицит ОЦК уменьшался до 19%, а ГО до 52,7%. Применение пентамина у больных с крайне тяжелой кровопотерей приводило к концу операции к уменьшению дефицита ОЦК с 25,3 до 21,9%, а ГО с 67,5 до 58,8%. В послеоперационном периоде с первого дня наблюдалось увеличение ОЦК и ГО, к 10 дню дефицит ОЦК уменьшался до 17,6%, а ГО до 48%. Улучшение показателей волемии на фоне ганглионарной блокады не было связано с переливанием больших объемов крови, чем в контрольной группе, а определялось выходом депонированной крови в активный кровоток.

Дальнейшее развитие теория нейровегетативного торможения получила в методе стресс-протекторной терапии (СПТ). Поскольку даже самая энергичная инфузионная и гемотрансфузионная терапия не в состоянии предупредить тяжелые и необратимые изменения в организме больных из-за гиперергической реакции симпато-адреналовой системы и надпочечников, разработанный нами метод стресс-протекторной терапии, патогенетически обоснован при указанных состояниях и предполагает сочетанное применение ганглиолитиков альфа- и бета-адренолитиков в период интенсивной противошоковой терапии, при операции и в раннем послеоперационном периоде. Данное сочетание действует сильнее, по сравнению с ганглиолитиками, и позволяет эффективнее устранять возникающие под влиянием стрессорной реакции нарушения гемодинамики, волемии и микроциркуляции (3, 12).

Если состояние больного компенсированное, но требуется оперативное вмешательство, то первую дозу адреноганглиолитиков вводим в премедикации. Во время анестезии продолжаем капельное введение реополиглюкина с курантилом или тренталом, пентамин вводится фракционно по 2,5-10 мг внутривенно в общей дозе за операцию 1 мг/кг, пирроксан – внутривенно капельно в дозе до 0,1 мг/кг за операцию, обзидан – по 0,5 мг до 0,02 мг/кг за операцию.

При наличии у больных некомпенсированных гипотонии и гиповолемии, выраженных нарушений периферического кровотока адреноганглиолитики вводятся внутривенно, малыми дозами фракционно или капельно на фоне энергичной инфузинно-трансфузинной и другой коррегирующей терапии. Это позволяет избежать гипотонии, эффективно устранять нарушения микроциркуляции и быстрее выводить больных из шока.

Достаточная адреноганглиоплегия определяется наличием следующих признаков: сухая и теплая кожа, умеренно расширенный без реакции на свет зрачок, отрицательный симптом «бледного пятна», стабилизация артериального давления и пульса на уровне близком к исходному, независимо от этапов операции.

Мы располагаем опытом применения указанной методики более чем у 300 больных, в том числе более чем у 100 больных, оперированных по поводу желудочно-кишечных кровотечений, у пострадавших при дорожно-транспортных происшествиях, поступивших в состоянии травматического и геморрагического шока, у тяжелообожженных в период ожогового шока (6).

Благоприятные изменения волемии под влиянием проводимой антистрессорной терапии возникали в результате мобилизации аутокрови из депо в активную циркуляцию.

Особенно следует отметить возможность не только предупреждения патологического депонирования, но и выхода аутокрови из депо и включения ее в активную циркуляцию. Метод является безопасным и высокоэффективным. Позволяет значительно сократить необходимый объем гемотрансфузий гомологичной крови, а при кровопотере до 1,5 – 2 литров в большинстве случаев вообще отказаться от применения донорской крови.

Вероятно, количество физиологически и патологически депонированной крови у различных больных колеблется в достаточно широких пределах, поэтому ошибочно было бы полагать, что применение адрено- и ганглиолитиков гарантирует выход из депо и включение в кровоток 1 – 1,5 литров крови. У большинства больных это действительно так. Но у больных истощенных, с длительно протекающими заболеваниями и повторными кровотечениями, с перитонитом и рядом других состояний количество депонированной крови может оказаться значительно меньше. Напротив, у некоторых больных, например, с циррозом печени, особенно со спленомегалией, и при предшествующей выраженной стресс-реакции количество крови, могущее включаться в кровоток под действием адрено- и ганглиолитиков, составляет значительно большее количество. Ранее нами это было показано при консервативном лечении больных с циррозом печени с исходной панцитопенией, когда в течение 7 дней на фоне адрено- и ганглиолитиков без переливания донорской крови удавалось увеличить показатели красной и белой крови на 17- 66%. Выше сказанное не освобождает автоматически врача от необходимости контроля показателей красной крови, ОЦК и гемодинамики. Считаем, что «гемотрансфузии» аутокрови без извлечения ее из сосудистого русла, это новое перспективное направление в инфузионно-трансфузионной терапии и интенсивной терапии кровопотери.

Вывод: Таким образом, методы сбережения крови в хирургии постоянно совершенствуются. Имеется достаточно альтернативных методов, в том числе и описанные выше, которые не требуют сложной аппаратуры, просты в использовании, эффективны и безопасны для пациента. Считаем, что в зависимости от конкретной клинической ситуации, они должны шире использоваться в анестезиологии и хирургии.

Вопрос 4. Можно ли утверждать, что опасность при лечении без переливания крови больше, чем с переливанием?

Аспекты инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) в хирургии в последние годы интенсивно разрабатывались и во многом изменили сложившиеся взгляды. Прежде всего, это касается переливания консервированной крови. Заметно стремление большинства авторов ограничить ее введение. Это обусловлено тем, что ни консервированная, ни свежая кровь не являются не только идеальной но и даже оптимальной средой для замещения кровопотери, т.к. переливание крови – не просто возмещение ее утраченного объема, а сложное вмешательство в жизнедеятельность организма, имеющее наряду с положительными, нежелательные, а порой и опасные последствия. Следует признать, что показаний к переливанию цельной донорской крови в медицине практически не существует. Вместо переливания цельной донорской крови повсеместно используется принцип гемокомпонентной терапии, в соответствии с которым больной должен получить тот компонент или препарат донорской крови, дефицит которого определяет показания к его использованию с заместительной целью. Применение гемокомпонентной терапии, использование препаратов, полученных из донорской крови, позволяет оказывать медицинскую помощь больным с самой разнообразной патологией.

Можно привести много примеров, когда применение того или иного компонента крови является жизненно необходимым. Если у больных, которым показано переливание эритроцитарных сред при определенной степени кровопотери их применение может быть с успехом заменено инфузией перфторана или мобилизацией в активный кровоток собственной депонированной крови с помощью стресс- протекторной терапии ( см. вопрос 3), что позволяет избежать осложнений, связанных с переливанием крови (см. вопрос 2), то у больных с геморрагическим синдромом вследствие тромбоцитопении, только применение тромбоцитарной массы позволяет предупредить развитие тяжелых, а порой и смертельных осложнений. Безусловно, трансфузия тромбоцитарной массы не является безопасной, так как используется концентрат, полученный от нескольких доноров. Это увеличивает вероятность заражения вирусом гепатита и иммунодефицита человека. При подобных трансфузиях можно получить лихорадочные и анафилактические реакции. Мембраны тромбоцитов содержат антигены системы АВО, однако выраженные реакции несовместимости, как правило, не отмечаются. При многократных трансфузиях количество антитромбоцитарных антител у реципиента будет увеличиваться, что способствует снижению эффективности последующих переливаний и увеличивает выраженность побочных реакций.

При описании компонентов крови, использование которых не может быть заменено иными препаратами, следует сказать и о криопреципитате. Это концентрированная взвесь факторов свертывания крови, полученная из свежезамороженной плазмы. Без криопреципитата невозможно обойтись при лечении гемофилии.

При хронической анемии, в отличие от острой (см. вопрос 1), эффективным и более безопасным, чем переливание крови является терапия эритропоэтином.

Вывод: Таким образом, в настоящее время полностью отказаться от применения донорской крови и препаратов крови не представляется возможным. Однако если характер патологии позволяет с такой же эффективностью использовать альтернативные методы, и тем самым избежать опасностей, связанных с применением донорской крови, их необходимо внедрять в практику.

Вопрос 5. Следует ли проводить переливание крови без согласия (против воли) пациента или его законных представителей при наличии для этого медицинских показаний?

Любые медицинские процедуры, оперативные и иные вмешательства не могут быть выполнены пациенту без его добровольного согласия. В статье 32 “ Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан” от 22. 07. 1993г. сказано, что “необходимым условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина”.

Согласиться на проведение медицинского вмешательства или отказаться от него может любой дееспособный гражданин с 15 летнего возраста. В отношении детей, не достигших 15 лет, согласие на медицинское вмешательство дают их родители или опекуны.

Важно отметить информированность больного о предстоящем медицинском вмешательстве. Пациент должен быть осведомлен о необходимости и вместе с тем опасности и возможных осложнениях предстоящей процедуры. Информация должна быть представлена пациенту доступно, объективно и вместе с тем не носить характер фатальной неизбежности осложнений и отрицательно влиять на психоэмоциональное состояние пациента. Согласие пациента на проведение медицинского вмешательства должно быть отражено в истории болезни.

Отдельного рассмотрения требуют ситуации, когда показано медицинское вмешательство, в том числе и переливание крови, а пациент находится в бессознательном состоянии и не может выразить свою волю. В этом случае при наличии жизненных показаний решение о медицинском вмешательстве может быть принято консилиумом в составе не менее 3х врачей. Однако если в такой ситуации известно, что больной был категорически против проведения медицинского вмешательства, от его проведения следует отказаться. Принцип самоопределения пациента в такой ситуации может быть представлен как “ изъявление воли”. Этот принцип был предложен юристами США в 1969 году и получил широкое распространение. В “Изъявлении воли” человек указывает методы лечения, которые он приемлет и которые – нет. Подобный документ может содержать целый список лечебных методик, таких как массаж сердца, переливание крови, зондовое питание и т.п. “Изъявление воли” считается юридическим документом и нередко пишется в присутствии адвоката (15).

Вывод: Таким образом, не смотря на наличие медицинских показаний или даже непосредственной угрозы жизни пациента, если он отказывается от переливания крови, ее компонентов и препаратов крови эта медицинская процедура не должна проводиться.

Вопрос 6. Как должен поступить врач при отказе больного от переливания крови, либо при наличии медицинских противопоказаний к переливанию?

Ответить на поставленный вопрос можно весьма определенно. Если пациент, являясь дееспособным, отказывается от переливания крови, несмотря на наличие медицинских показаний к гемотрансфузии, от проведения этой процедуры необходимо отказаться. Ни один врач не имеет права назначить больному лечение, с которым тот не согласен. Если все остальное лечение проведено правильно, врач не может нести ответственности за смерть больного (некоторые аспекты этого вопроса см. вопрос 5).

Сказанное выше не должно быть поводом для бездействия врача в данной ситуации. Врач должен разъяснить больному опасность, которой он себя подвергает при принятии подобного решения и постараться убедить в необходимости (если нет альтернативы) именно этого способа лечения. Для разговора с пациентом могут быть привлечены более авторитетные специалисты, например заведующий отделением, профессор и др. Отказ пациента от переливания крови, как и согласие на гемотрансфузию, должны быть отображены в истории болезни.

Вопрос о медицинских противопоказаниях к переливанию крови весьма дискутабелен. По нашему мнению абсолютных медицинских противопоказаний к переливанию совместимой по системе АВО и Резус фактору крови при угрожающих жизни ситуациях связанных с кровотечением не существует.

Относительные противопоказания к переливанию крови и ее компонентов связаны в основном с сенсебилизацией и повышенной реактивностью реципиента (см. вопрос 2). Преодолеть это в большинстве случаев позволяет индивидуальный подбор крови донора и реципиента, использование отмытых эритроцитов, трансфузия под прикрытием десенсебилизирующей терапии.

Вывод: Отказ больного, находящегося в здравом уме, от переливания крови исключает проведение указанной процедуры.

Медицинские противопоказания к переливанию крови следует признать относительными. Для их преодоления возможен индивидуальный подбор крови, использование очищенных компонентов крови, десенсебилизирующая терапия.

Предыдущая глава Следующая глава

Содержание монографии

Литература

1. Белоярцев Ф.Ф. Перфторированные углероды в биологии и медицине: Сб. – Пущино, 1980.
2. Брюсов П.Г. Гемотрансфузионная терапия при кровотечениях. В кн. “Клиническая трансфузиология” А.Г.Румянцев, В.А. Аграненко, М., 1997.

3. Волошенко Е.В. Длительная антистрессорная терапия адреноганглиолитиками у хирургических больных: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Свердловск, 1991. – 27 с.

4. Воробьев С.И. с соавт., Газотранспортные препараты на основе перфторуглеродных эмульсий. // Вестник интенсивной терапии. – № 2-3, 1996.

5. Горбашко А.И. Диагностика и лечение кровопотери. – Л.: Медицина, 1982.

6. Интенсивная терапия ожогового шока: Метод. рекомендации /И.П.Назаров, А.А.Попов, М.Ю.Васильев и др. // Краснояр. мед.ин-т. – Красноярск, 1994.- 23 с.

7. Малышев В.Д., Плесков А.П., Гемореологические нарушения и их патогенетическое значение в анестезиологии // Анест. и реаниматол. – 1992. – N.2.

8. Методы сбережения крови в хирургии // Материалы первого балтийского симпозиума. – 1997.

9. Мороз В.В. Перфторан в профилактике и лечении гипоксии критических состояний. Сб. – Пущино, 1995.

10. Назаров И.П. Применение продленной ганглионарной блокады у больных с патологией печени и желчных путей // Вопросы экспериментальной и клинической медицины. – Вып.2. – Красноярск. – 1973.

11. Назаров И.П., Винник Ю.С. Использование продленной ганглиоблокады без гипотонии винтенсивной терапии и анестезии больных с острой кровопотерей // Метод. рекомендации. – 1980. – 16 С.

12. Назаров И.П., Попов А.А., Волошенко Е.В. Предупреждение неблагоприятных сдвигов эндокринной системы у больных в операционном периоде в условиях использования стресс-протекторных препаратов // Анест. и реаниматол. – 1992. – N.2.

13. Рябов Г.А. с соавт., Экстренная анестезиология. – М.: Медицина, 1983.

14. Филатов А.И., Балюзек Ф.В. Управляемая гемодилюция // Л.: Медицина. – 1972.

15. Воск А. Этические и философские проблемы реаниматологии: американский взгляд. // Веснтик интенсивной терапии. 1993. – № 1.

16. Nusbacher J. Transfusion of Red Cell Products. In: Peltz LD, Swisher SN eds. Clinical practice of blood transfusion. New York: Churchill Livingstone, 1981. Р. 289.

17. Seyfried H, Walewska 1. Immune hemolytic transfusion reactions. World J Surg 1987, 11, Р. 25-29.

18. Cans ROB, Duurkens VAM, van Zundert AA, et al. Transfusion-related acute lung injury. Intensive Care Med 1988, 14, Р. 654-657.

Интенсивная терапия и иммунокоррекция гнойно-септических состояний в хирургии

Posted on 08.08.201605.05.2026 by GlavVrach

Первая часть Вторая часть Продолжение

Содержание монографии

ЧАСТЬ 2. Интенсивная терапия и иммунокоррекция гнойно-септических состояний в хирургии

Содержание 2-й части:

Введение

Глава 1. Патогенез, клиника и классификация гнойно-септических состояний в хирургии

Глава 2. Интенсивная терапия сепсиса и септического шока

Глава 3. Дезинтоксикационная терапия септических состояний

Глава 4. Методы коррекции нарушений иммунитета при септических состояниях

ВВЕДЕНИЕ

С гнойными осложнениями и септическими состояниями встречаются врачи практически всех клинических специальностей, причем столько лет, сколько, наверное, существует медицина. Тяжелые изменение, которые происходят в организме при сепсисе, требуют ясного представления о причинах возникновения и характере этих изменений для проведения эффективного патогенетического лечения этой тяжелейшей хирургической патологии.

За последнее время понимание сепсиса и механизмов его развития во многом изменилось, что, безусловно, будет способствовать улучшению результатов лечения. Однако сепсис остается сложной медицинской проблемой и на сегодняшний день продолжает быть одной из ведущих причин летальности, несмотря на современные открытия в патогенезе этого заболевания и принципах его лечения. Продолжающиеся научные исследования позволяют надеяться, что патофизиология сепсиса станет более понятной и появятся новые эффективные схемы его лечения. Однако в связи с путаницей в терминологии далеко не все случаи сепсиса своевременно и адекватно диагностируются. С этим связано и очень большое различие в частоте случаев диагностики сепсиса. В тех случаях, когда сепсис является основой заболевания или состояния, подобные диагностические ошибки могут способствовать летальному исходу.

Каждый год в США регистрируется от З00 000 до 500 000 случаев сепсиса. Число фатальных исходов при этом колеблется в пределах от 30% до 90%. В настоящее время не менее 55-70% умерших в поздние периоды ожоговой болезни погибают от сепсиса. Представляют также интерес случаи сепсиса, обусловленные интенсивной терапией, и частота его возникновения в больницах.

Вверх Содержание монографии

Глава 1. Патогенез, клиника и классификация гнойно-септических состояний в хирургии

По мере того как изучался патогенез сепсиса, стало очевидным, что повседневно используемые термины необходимо изменить. Например, постоянно приходится сталкиваться с определением клинических критериев сепсиса.

Американская коллегия врачей и общество критической медицины США придерживаются консенсуса, выработанного на совместной конференции в 1991 году, по определению общих критериев при различных формах течения сепсиса.

Современное определение сепсиса и связанных с ним нарушений представлены в таблице 1.

Исследования девяностых годов [1] позволяют прийти к заключению, что синдром системного воспалительного ответа (ССВО), независимо от пусковых механизмов (шок, ишемия, массивная травма, инфекция и т.п.) проявляется следующими, не менее двух, однотипными клиническими признаками:

1) Гипертермией t>38^оC или гипотермией t<36^оC;

2) Тахикардией – >90 уд./мин.

3) Тахипоноэ – >20 дых./мин.

4) Лейкоцитозом – >12000 кл/мм³ или лейкопенией – <4000;

5) Увеличением незрелых форм – > 10%).

Нарушение функциональной активности клеток иммунной системы и цитокинового баланса организма рассматривается в последнее время как причина и как следствие тяжелой гнойной инфекции и сепсиса [2]. Существует обширная литература, посвященная развитию нарушений различных функций, обусловленных сепсисом, гнойно-воспалительной инфекцией, ожогами и т.д. В последние 10 лет стало очевидным, что гипертермия, лейкоцитоз, гиперметаболизм, гипердинамический тип микроциркуляции опосредованы продуктами иммунных клеток организма, которые попадают в кровь после взаимодействия этих клеток с микроорганизмами.

Таблица 1

Гнойно-септические состояния

Инфекция	Воспалительный ответ, вызванный появлением микроорганизмов путем инвазии в обычно интактные ткани макроорганизма.
Бактериемия	Присутствие бактерий в крови.
Синдром системного воспалительного ответа	Системный воспалительный ответ отличается тяжелым клиническим течением. Характеризуется двумя (или более) следующими признаками: Температура > 38°С или < 36°С, ЧСС > 90 в минуту, Частота дыхания>20 в минуту или РаСО2<32 mmHg, Лейкоциты > 12000 кл/мл, <4000кл/мл или Незрелые формы более10 %.
Сепсис	Системный ответ на инфекцию, который проявляется двумя (или более) следующими признаками: Температура > 38°С или < 36°С, ЧСС > 90 в минуту. Частота дыхания > 20 в минуту или РаС0₂ < 32 mmHg, Лейкоциты > 12000 кл/мл , < 4000 кл/мл или незрелые формы >10 %.
Тяжелый сепсис	Сепсис характеризующийся нарушением функций органов, гипоперфузией и гипотензией, коррегируемой инфузионной терапией. Гипоперфузия может сочетаться (но не ограничиваться) с лактацидозом, олигурией и острыми нарушениями психического статуса.
Септический шок	Сепсис с гипотензией, развивающейся, несмотря на адекватную инфузионную терапию, и нарушением тканевой перфузии, которая может сопровождаться (но не ограничивается) лактатацидозом, олигурией и острыми нарушениями психического статуса. У пациентов, находящихся на инотропной поддержке, гипотонии может и не быть, в то время, когда регистрируются нарушения перфузии.
Гипотензия	Систолическое давление < 90 mmНg или снижение > 40 mmHg от среднего в отсутствии других причин для гипотензии.
Синдром полиорганной недостаточности	Множественное, одновременное или последовательное повреждение жизненно важных органов и систем, при этом гомеостаз не может быть сохранен без вмешательств.

Экспериментальная инфузия фактора некроза опухоли (TNF), интерлейкинов – ИЛ-1 (30), ИЛ-2 и фактора активации тромбоцитов (PAF) [3] вызывает не только физиологические изменения, свойственные сепсису, но и серию нарушений функций органов.

Считается, что TNF является одним из ведущих медиаторов в развитии септического процесса. Введение его экспериментальным животным приводит к состоянию, имитирующему сепсис, симптомы которого включают в себя гипотензию, нейтропению и увеличение капиллярной проницаемости. При инфузии крысам он стимулировал протеолиз в периферической мускулатуре за счет активации гипоталамо-надпочечниковой стрессорной реакции.

Основные действия ТNF в организме можно суммировать следующим образом:

стимуляция эндотелия и макрофагов на выделение большого количества оксида азота (NO), что приводит к стойкому нарушению гемодинамики, тем более что TNF стимулирует образование эндотелием интерлейкина-1, который тормозит реакцию гладкой мышцы сосуда на сосудосуживающие стимулы;
увеличение адгезии нейтрофилов к сосудистой стенке и их миграции в ткани при воспалении и повреждении;
метаболические и структурные повреждения самой эндотелиальной клетки;
увеличение проницаемости различных мембран;
стимуляция образования эйкосаноидов.

TNF действует недолго, переключаясь на клетки-мишени (эндотелий, нейтрофилы и др.), но этого бывает достаточно, чтобы развилась септическая реакция и даже полиорганная недостаточность (ПОН). Уровень TNF может повышаться и при других состояниях, включая ревматоидный артрит или системный люпусный эритематоз, которые протекают без типичных повреждений, встречающихся при сепсисе. Большие изменения в уровне TNF встречаются у здоровых людей, где он составляет 75,3±15,6 пиког/мл. Повышение уровня TNF не относится к обязательному условию клинической диагностики сепсиса, так как оно может иметь фазовый характер, поэтому необходимость мониторирования уровня TNF у пациентов при риске возникновения сепсиса остается неясной.

Медиаторы класса цитокинов имеют решающее патофизиологическое значение у септических больных в критическом состоянии [4]. В настоящее время обнаружено и описано более 100 цитокинов. Среди всех веществ этой группы TNF и ИЛ-1 являются наиболее значимыми в развитии септических реакций и ПОН.

Координация иммунной и нейроэндокринной систем двусторонняя с регуляторным взаимодействием монокинов и адренопитуитарных гормонов. Иитерлейкин-1 стимулирует выброс центральных и периферических гормонов, в том числе и кортикотропин-релизинг фактора [5]. Многочисленные исследования роли ИЛ-1 в патофизиологии сепсиса свидетельствуют о том, что он вызывает смерть у адреналэктомированных мышей, гипотензию у кроликов и мышей, клеточную инфильтрацию ликвора, циркуляцию ИЛ-6, гипогликемию у мышей, протеолиз в периферической мускулатуре мышей [6]. Все эти реакции выявлены в опытах in vivo. При исследованиях in vitro показана роль ИЛ-1 в синтезе других медиаторов воспаления (ИЛ-6, ИЛ-8), ПГЕ₂, сывороточного амилоида, коллагеназы, активных кислородных частиц [7].

Выделены и описаны также ИЛ-2, 6, 8, 10, 12, однако их роль в патогенезе системного воспаления не столь очевидна. Экспериментальное внутривенное введение ИЛ-2 вызывает септические симптомы: лихорадку, тахикардию, нейрогуморальную активацию, снижение системного АД, сердечного индекса, транзиторную почечную недостаточность, однако не влияет на концентрацию TNF. Выдвинуты предположения о роли ИЛ-8 как активатора нейтрофилов и хемотаксиса, а концентрация ИЛ-6 сильно коррелирует с тяжестью исходного повреждения и состояния больного, оцененным по шкале тяжести АРАСНЕ-II, в то время как для прочих цитокинов или их антагонистов такой связи не выявлено. По некоторым данным. ИЛ-6 может ингибировать синтез TNF [8].

Цитокины, являясь медиаторами воспаления, играют важную роль в развитии реакции организма на повреждение, но не являются единственными. Имеется ряд защитных механизмов, в том числе система комплемента, действие которой особенно важно при развитии ARDS: нейтрофильный фагоцитоз и сопровождающий его синтез активных кислородных частиц и протеолитических ферментов.

Тесно связана с сепсисом система гемостаза и коагуляции [9]. Значительный интерес представляет действие аутокоидов, к которым относятся эйкосаноиды (простагландины. простациклин, тромбоксаны и лейкотриены). калликреин-кининовая система, гистамин, серотонин, соматомедины и инсулиноподобный фактор роста. Опосредованным органоповреждаюшим свойством обладают также опсонины ретикулоэндотелиальной системы (фибронектин, тафтсин), иммунные комплексы [10].

Тромбоксан способствует агрегации тромбоцитов, активации полинуклеаров и вызывает вазоконстрикцию. In vitro он повышает проницаемость мембран в ответ на добавление эндотоксина. Тромбоксан является дериватом многих типов клеток, в том числе тромбоцитов и клеток легочной ткани. Простациклин синтезируют клетки эндотелия, он подавляет агрегацию тромбоцитов, адгезию полинуклеаров и вызывает вазодилатацию. Продукция простаноидов сопровождается образованием реактивных кислородных метаболитов. Деацилирование арахидоновой кислоты фосфолипидов мембран сопровождается или участвует [11] в выбросе кислородных радикалов полиморфноядерными клетками.

Таким образом, дисрегуляция работы иммунной системы играет решающее патофизиологическое значение у септических больных, по современным представлениям тяжелый сепсис и синдром полиорганной недостаточности (ПОН), являются следствием не неконтролируемой инфекции, а неконтролируемого генерализованного воспаления, т. е. его основным стимулом является не бурная пролиферация бактерий, а бурная реакция организма, причем часто в виде септического состояния, не сопровождающегося септицемией.

Такой подход определил терминологию сепсиса. Сепсис – это синдром системного воспалительного ответа (ССВО) на фоне явного или скрытого очага инфекции. Тяжелый сепсис – это выраженные проявления ССВО, сопровождающиеся нарушением перфузии органов и тканей, гипотензией, корригируемой адекватной инфузионной терапией, и признаками полиорганной недостаточности (олигоурия, энцефалопатия, ОДН и т.п.). Септический шок – это тяжелый сепсис со стойкой артериальной гипотонией, сопровождающейся выраженными гипоперфузионными нарушениями, четкими признаками ПОН и требующей инотропной поддержки кровообращения или септический шок – это внезапно развившаяся артериальная гипотония на фоне системного воспалительного ответа инфекционного генеза [15].

Инфекция является пусковым фактором. В настоящее время более глубоко изучен патогенез сепсиса, связанного с присутствием Гр- инфекции. Строение Гр- бактерии позволяет объяснить некоторые механизмы, которые носят повреждающий характер. Исследования показали, что специфические участки мембраны Гр- бактерии способны активировать различные типы клеток, вовлекаемые в патогенез сепсиса. Так называемый липид А, (эстерифицированный глюкозамин), совместно с пирофосфатами и жирными кислотами, формирует часть липополисахаридной клеточной мембраны. Введение этого токсина вызывает симптомы сепсиса у лабораторных животных, а в больших дозах – смерть. У добровольцев в результате подобных инъекций симптоматика развивается уже через 30 минут, включая снижение АД, которое сопровождается увеличением сердечного выброса и периферической вазодилатацией.

Эндотоксин специфически активирует систему свертывания, в результате чего развивается местная и системная реакция Швартцмана. У животных, которым инъецировали повторную дозу эндотоксина, развивался фокальный некроз как местная реакция и некроз кортикального вещества почек вследствие системного ответа. Возникновение лихорадки также результат введения токсина и в большой степени обусловлен выбросом цитокинов.

Представляется необходимым остановиться на некоторых биологических аспектах действия эндотоксинов грамотрицательных микроорганизмов. Эндотоксины по своей химической природе являются фосфолипидополисахаридопептидными веществами. В отличие от экзотоксинов они связаны с клеточными структурами бактерий, не экскретируются во внешнюю среду и освобождаются только в результате аутолиза бактерий, устойчивы к температурным воздействиям, свету и кислороду. Независимо от происхождения все эндотоксины близки по патогенным свойствам, но могут различаться по активности и химическим свойствам.

Основными точками приложения эндотоксинов в организме являются эндотелий капилляров, вегетативная нервная система и клетки иммунной системы: лейкоциты и лимфоидная ткань. ЛПК эндотоксинов оказывает прямое воздействие на все три вида клеток, участвующих в иммунном ответе: Т- и В-лимфоциты, макрофаги. Так, он способен вызывать деление покоющихся В-клеток, освобождать медиаторы и обеспечивать созревание В-клеток в имуноглобулин секретирующие клетки. Таким образом, местный очаг инфекции может служить пусковым механизмом для общего усиления иммуногенеза.

В настоящее время является признанным, что Гр+ сепсис имеет тенденцию к росту. Последние сообщения отмечают одинаковую частоту Гр- и Гр+ инфекции у больных с септическим синдромом. Гр+ микроорганизмы не содержат в своей клеточной стенке эндотоксин и вызывают септические реакции через другие механизмы. Многие Гр+ микроорганизмы имеют липосахаридную капсулу, их клеточная стенка содержит фосфолипидную мембрану, окруженную слоем пептидогликанов. Полимеры, такие как тейхоновая и тейхуроновая кислоты, и полисахариды могут быть связаны с каждым из этих слоев. Наконец, бактерии могут содержать специфические антигены, такие как стафилококковый протеин А, стрептококковый протеин М, расположенные на поверхности клеток.

Эндотоксины, продуцируемые Гр+ бактериями, также могут вовлекаться в патогенез системного воспалительного ответа на инфекцию. Кроме того, на развитие септического ответа влияет гликокалекс Гр+ флоры. Предшественники пептидогликана и другие компоненты клеточной стенки Гр+ бактерии способны стимулировать продукцию воспалительных цитокинов, таких как TNF, IL-1. Пептидогликан и тейхоновая кислота активируют альтернативные патологические пути комплемента.

Компоненты клеточной мембраны Гр+ бактерии могут изменять активность макрофагов и лимфоцитов и связываться с гуморальными факторами. При введении лабораторным животным компонентов клеточной мембраны могут быть получены различные типы воспалительных реакций. К сожалению, существует много разновидностей Гр+ микроорганизмов, а их разнообразие зависит от компонентов клеточной мембраны. Соответственно, комплекс ответных реакций на инвазию Гр+ инфекции является гораздо более сложным в сравнении с эндотоксином.

Сейчас идентифицировано большое количество токсинов, которые воздействуют на моноциты и вызывают выброс цитокинов, способствуют метаболизму арахидоновой кислоты с последующим освобождением воспалительных лейкотриенов и простагландинов, активируя каскад системы комплемента, тромбоциты и систему коагуляции, увеличивая проницаемость клеточных мембран.

Один из основных механизмов, за счет которого Гр+ токсины активируют моноциты, лимфоциты, полиморфноядерные лейкоциты, тромбоциты и другие клетки, является увеличение проницаемости клеточной мембраны. Изменения в проницаемости клеточной мембраны могут вести к трансмембранному потоку низкомолекулярных веществ и макроионов, которые приводят к нарушению функции клеток.

Вероятно, несмотря на существенный прогресс в этом направлении, исследователям еще не удалось идентифицировать многие из эндогенных медиаторов, вовлеченных в септический процесс, не раскрыты еще и многие механизмы развития септической реакции. Дальнейшее изучение этих звеньев чрезвычайно важно для понимания патогенеза сепсиса с характерными гемодинамическими нарушениями, повреждением эндотелия и развитием ПОН и будет способствовать улучшению результатов лечения.

Существенную роль в развитии сепсиса играет транслокация бактерий из желудочно-кишечного тракта. Компоненты кишечно-инфекционного механизма сепсиса и полиорганной недостаточности представлены на схеме:

Гуморальный аспект септического шока

Заключается в том, что эндотоксин, попадая в кровь, высвобождает вазоактивные вещества:

1. Катехоламины, уровень которых повышается на первом этапе и вызывает истощение их депо на поздних этапах. Это вазоконстрикторы.

2. Гистамин, серотонин, производные аденозина – мощные вазодилататоры.

Баланс между гистамином и катехоламинами является основой регуляции циркуляторного гомеостаза.

Основную роль в реакции на эндотоксин играет гиперкатехоламинемия, вызывающая сосудистый спазм в различных областях. Действие катехоламинов проявляется стимуляцией сердечной деятельности, сокращением артериол кожи, почек, кишечника, расширением артериол поперечно-полосатой мускулатуры и миокарда, спазмом большинства вен. Это действие проявляется только в начальной фазе. Однако состояние ишемии на фоне сосудистого спазма вызывает местное образование и накопление кислых метаболитов, изменяющих чувствительность спазмированых сосудов. Спазм начинает разрешаться. Чтобы восстановить состояние спазма, требуется больше катехоламинов. Эти динамические изменения продолжаются до тех пор, пока артериолы не потеряют свой тонус и кровь не начнет депонироваться в зоне микроциркуляции.

Действие гистамина проявляется глубоким вазомоторным коллапсом, депонированием крови на периферии (внутрисосудистая секвестрация крови) с развитием портальной гипертензии, нарушением притока к сердцу. Отмечено сходство сосудистых эффектов эндотоксина и гистамина. В зоне вазоспазма определяется более высокий уровень ферментов, разрушающих гистамин – гистаминазы, диаминооксидазы. Повышенный синтез гистамина сопровождается одновременным снижением активности ферментов, разрушающих гистамин – гистаминазы, диаминооксидазы.

Важнейшим фактором интоксикации при бактериальных инфекциях является серотонин, который при воздействии бактериального эндотоксина выделяется из тромбоцитов, где он содержится в адсорбированном виде. Он в 100 раз активнее гистамина увеличивает проницаемость капилляров, и является таким же мощным вазодилататором как и гистамин. Разрушение тромбоцитов и тучных клеток в зонах замедленной циркуляции, способствует образованию не только серотонина, но и производных аденозина, являющихся также вазодилататорами.

Застой и гипоксия ведут к потере плазменного объема с выходом жидкой части крови в ишемизированные ткани, сгущению крови и распространенному внутрисосудистому свертыванию – тем более что катехоламины являются стимуляторами свертывания.

Начальный выброс гистамина в ответ на действие эндотоксина и первичная гипотония являются пусковым моментом, стимулирующим выброс катехоламинов, возникающая вслед за этим гипоксия тканей стимулирует вновь выброс гистамина. Создается порочный круг: локальная вазоконстрикция – гипоксия тканей – выброс гистамина – вазодилатация и сосудистый каллапс – стимуляция выброса катехоламинов.

Вторичные реакции на эндотоксин

Проявляются в виде повышения протеолитической активности крови и активации калликреин-кининовой системы. Повышение протеолитической активности и наводнение кровеносного русла катепсинами или гидролазами связано, прежде всего, с разрушением лизосом клеток «шоковых органов-мишеней». При сепсисе и СШ наблюдается значительное выделение гидролаз в кровоток, причем их выделение происходит не только из тканей, где лизосом содержится больше всего (печень, селезенка, почки), но и из полиморфноядерных лейкоцитов, наводняющих кровеносное русло. Протеолитическая активность крови при сепсисе может трехкратно превышать активность гноя из септического очага.

Прогрессирование циркуляторной недостаточности эндотоксин может реализовать через выделение кинина и брадикинина, оброзующихся после инкубации эндотоксина с кровью и её фракциями. Плазменные кинины – активные полипептиды. Кинины обладают свойствами снижать кровяное давление путем расширения капилляров, увеличивать сосудистую проницаемостъ. Подобно гистамину и серотонину, брадикинин вызывает сокращение большых венул.

Таким образом, взаимодействие вазоконстрикторов и вазодилататоров определяет динамику кровообращения при септическом шоке. По мере прогрессирования процесса постепенно создается общая тенденция к вазодилатации и застою: потенциал вазодилататоров превышает потенциал вазоконстрикторов. Далее процесс развивается в следующем направлении: потеря тонуса артериол – депонирование крови – снижение притока крови к сердцу – выход жидкой части крови в ткани – потеря плазменного объема – сгущение крови – ДВС (который является общебиологическим неспецифическим следствием циркуляторной недостаточности любого происхождения) – необратимый шок.

На фоне СШ нарушаются все этапы транспорта кислорода:

I) дыхательная функция легких,

2) концентрация и сродство Нв к 0₂,

3) объемный кровоток.

4) утилизация 0₂ тканями

Септический шок является патогенетическим фактором в развитии полиорганной недостаточности, при которой возникают глубокие изменения водно-электролитного, КЩС, белкового и углеводного обмена, сердечно-легочной системы, нарушения функции почек, печени, ЦНС и гипофизарно-адреналовой системы.

Легкие. Гистамин и серотонин являются мощными вазопрессорами и вазоконстрикторами малого круга кровообращения. При окклюзии микрососудов происходит агрегация тромбоцитов, лейкоцитов, микробов, фибрина. Повышается периферическое сопротивление в малом круге с открытием артерио-венозных шунтов и снижается насыщение крови кислородом. Поврежденные легкие уже не могут нейтрализовать кинины, а сами становятся их продуцентами. Повышается проницаемость капилляров малого круга, инактивируется сурфактант, на фоне дефицита альбумина создаются условия для интерстициального отека легких, спадения конечных легочных единиц – “шоковому легкому” – финальной септической пневмонии.

Сердечно-сосудистая система. Реакция кровообращения по типу гипердинамической – явление вторичное. Под влиянием бактериальных токсинов открываюся короткие артерио-венозные шунты, через которые кровь устремляется, обходя капиллярную сеть, из артериального в венозное русло. Вследствие этого возникает ситуация, при которой общий кровоток на периферии довольно высок и общее сосудистое сопротивление понижено, а по капиллярам протекает меньшее количество крови. В поздних фазах, из-за нарастающего дефицита ОЦК и сердечной недостаточности (связанной с ацидозом, высокой концентрацией жирных кислот, гипогликемией, истощением катехоламинового депо, уменьшением коронарного кровотока) гипердинамическая фаза переходит в гиподинамическую. Шок из компенсированного переходит в декомпенсированный.

Печень. Воздействие катехоламинов и тканевая гипоксия приводят к изменению ультраструктуры гепатоцитов. Токсин вызывает спазм сосудов портальной системы и это ускоряет наступление гепатонекроза. Появляется желтуха за счет прямого билирубина.

Поджелудочная железа поражается вплоть до её некроза.

Почки. Нарушение гемодинамики и гипоксия в первую очередь сказываются на почках. Падает почечный кровоток, вследствие спазма сосудов, тромбозов, шунтирования, снижается фильтрация в почечных клубочках. Развивается олигоурия, анурия.

Желудочно-кишечный тракт. В кишечнике и желудке развивается ишемия, некрозы, стрессовые язвы, диарея, динамическая кишечная непроходимость.

Гемостаз. Страдает система свертывания крови: гемолиз – лизис микробов – тромбопластин – ускорение коагуляции с образованием сгустков фибрина – агрегация тромбоцитов под действием биологически активных веществ, вышедших из клетки.

Углеводный обмен. В ранней стадии шока отмечается гипоинсулинемия, ведущяя к гипергликемии, затем быстро наступает истощение запасов гликогена, а синтез глюкозы нарушается. Как результат – гипогликемия.

Белковый обмен. Снижается синтез белка, фибриногена, альбумина, замедляется синтез АТФ.

Водно-электролитный обмен. Нарушения водно-электролитного гомеостаза проявляются плазменной гипонатриемией, гиперкалиемией, гипермагниемией, гипокальциемией. Сочетается клеточная гипергидратация и внеклеточная гипогидратация.

Клиническая картина септического шока

Для клинической картины СШ характерна гипердинамическая (ранний септический шок) и гиподинамическая фазы, которые проявляются обычно в следующей последовательности:

I фаза – «теплая нормотензия». Прорыв инфекта из очага или поступление эндотоксина в кровоток запускают первичный механизм септического шока, в котором проявляется пирогенное действие инфекта и прежде всего эндотоксина. Лицо у больного покрасневшее, покрыто обильным потом. Отмечается аппатия или, наоборот, беспокойство. Прогрессирующая лихорадка до 40-41°С, полипное, умеренное нарушение кровообращения – тахикардия.

II фаза – «теплая гипотензия». Кожа теплая, сухая, гиперемирована. Психика нарушена: возбуждение, неадекватность, переходящая в психоз. Тахипноэ (гипервентиляция), тахикардия до 110-120 уд. в мин., сочетающаяся с умеренной гипотензией, которую часто не замечают, особенно у гипертоников. Нередко эти изменения сочетаются с нарушениями функции ЖКТ – боли в животе, понос, рвота, вследствие изменения кровотока в зоне чревных сосудов под влиянием серотонина. Снижается диурез до олигурии, т.е. до 25 мл/час.

Лабораторные тесты выявляют признаки инфекционного процесса: лейкоцитоз с нарастанием лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), тромбоцитопения. Лейкоцитарный индекс интоксикации, предложенный Я. Я. Каль-Калифом (1941) рассчитывают по формуле:

ЛИИ = (С + 2П + 4Ми) х (Пл + 1)

(Мо + Ли) х (Э + 1),

где С – сегментоядерные лейкоциты, П – палочкоядерные, Ю – юнные, Ми – миелоциты, Пл – плазматические клетки, Мо – моноциты, Ли – лимфоциты, Э – эозинофилы.

Нормальная величина индекса колеблется около 1, повышение до 4-5 свидетельствует о значительном бактериальном компоненте эндогенной интоксикации, тогда как умеренное повышение ЛИИ до 2-3 указывает либо на ограничение инфекционного процесса, либо на распад тканей. Лейкопения с высоким ЛИИ является всегда тревожным симптомом. Несмотря на некоторые ограничения информативности этого показателя при грамположительной инфекции (стрептококковой, менингококковой), она все же отчетливо выше, чем обычная оценка лейкоцитарной формулы по «сдвигу влево». Длительность «теплой гипотензии» определяется резервными возможностями организма.

III фаза – «холодная гипотензия». Недостаточность гомеостаза и компенсаторных возможностей приводят к развертыванию полной клиники СШ – поздняя стадия. Характерно нарушение сознания вплоть до комы, нарушение легочного газообмена (тахипноэ 30-50 в мин.), могут быть явления отека. Недостаточность периферического и центрального кровообращения (тахикардия до 160 уд. мин., пульс слабый, аритмичный, сочетается с критической гипотонией – АДс 90-80 мм рт.ст.). На ЭКГ очаги гипоксии и диффузная гипоксия. Озноб и гипертермия сменяются падением температуры до субнормальных цифр. Конечности холодные, проливной пот (проявление вегетативной реакции), кожа бледная с цианозом.

При лабораторном исследовании выявляются: анемия, гиперлейкоцитоз со сдвигом влево, ЛИИ до 20, тромбоцитопения, плазменная гипонатриемия, гиперкалиемия, декомпенсированный метаболический ацидоз, гипопротеинемия, гипокальциемия, гиповолемия, эритроцитарная гипоксия.

В органах, наиболее чувствительных к гипоксии, вследствие внутрисосудистого свертывания фибрина возникают некрозы («шоковая печень», «шоковая почка»). Клиника СШ может сопровождаться динамической непроходимостью, кровотечением, желтухой, гемоглобинурией, азотемией, анурией, то есть печеночно-почечной недостаточностью.

При возникновении вторичных пиемических очагов на фоне постепенного истощения резервов организма наступает терминальный или поздний септический шок. Циркуляторная недостаточность является его финалом. При переливании инфицированной крови развивается обычно молниеносный вариант СШ.

Вверх Содержание монографии

Глава 2. Интенсивная терапия сепсиса и септического шока

Лечение септических больных следует проводить под постоянным клиническим и лабораторным контролем, включающим оценку общего состояния, пульса, АД и ЦВД, почасового диуреза, температуры тела, частоты дыхания, ЭКГ, пульсооксиметрии. Обязательным должно быть исследование общих анализов крови и мочи, показателей кислотно-щелочного состояния, электролитного обмена, содержания в крови остаточного азота, мочевины, креатинина, сахара, коагулограммы (время свертывания, содержания фибриногена, тромбоцитов и др.). Все эти исследования необходимо проводить не реже одного двух раз в сутки, чтобы иметь возможность своевременно внести коррективы в проводимую терапию.

Комплексное лечение сепсиса представляет собой одну из труднейших задач. Обычно оно складывается из двух основных направлений:

1.Активное хирургическое лечение первичного и метастатических гнойных очагов.

2.Общее интенсивное лечение септического больного, целью которого является быстрая коррекция гомеостаза.

Хирургическое лечение сепсиса

Хирургическое лечение направлено на удаление септического очага и проводится при любом состоянии больного, часто по жизненным показаниям. Операция должна быть предельно малотравматичной, по возможности радикальной, а подготовка к ней предельно кратковременной, используя для вмешательства любой светлый промежуток. Метод обезболивания – щадящий. Наилучшие условия для ревизии очага обеспечиваются при интубационном наркозе (индукция – седуксен, кетамин; основной наркоз – НЛА, ГОМК и др.).

Хирургическое лечение гнойного очага должно осуществляться с обязательным соблюдением ряда требований:

I. При множественных очагах необходимо стремиться выполнить операцию одномоментно.

2. Операция выполняется по типу хирургической обработки пиемического очага и состоит в полном иссечении всех нежизнеспособных тканей разрезом, достаточным для вскрытия имеющихся карманов и затеков. Обработанную раневую полость дополнительно обрабатывают пульсирующей струей антибактериальной жидкости, лучами лазера, ультразвуком, криовоздействием или вакуумированием.

3. Хирургическая обработка гнойного очага завершается различными путями:

наложением швов в условиях активного дренирования раны с ее промыванием и векуум-аспирацией или «проточным» методом;
лечение раны под повязкой с многокомпонентными мазями на гидрофильной основе или дренирующими сорбентами;
зашиванием раны наглухо (по ограниченным показаниям);
наложение швов в условиях трансмембранного раневого диализа.

4. Во всех случаях после хирургической обработки необходимо создать условия покоя в области раны путем иммобилизации для устранения болевой импульсапии, отрицательных нейро-трофических влияний, травматизации тканей.

При совмещении шва гнойной раны с активным антибактериальным дренажем промывание раневой полости растворами антисептиков проводят в течение 7-10 суток ежедневно по 6-12 часов в зависимости от состояния раны. Методика проточно-аспирационного дренирования обеспечивает механическое очищение гнойного очага от некротического дейтрита и оказывает прямое антимикробное действие на раневую микрофлору. Для промывания обычно требуется 1-2 литра раствора (0,1% раствор диоксидина, 0,1% раствор фурагина, 3% раствор борной кислоты, 0,02% раствор фурацилина и др.). При лечении гнойных процессов, обусловленных клостридиальной микрофлорой, для промывания используют растворы перекиси водорода, калия перманганата, метрогила. Метод промывания доступен, технически прост, применим в любых условиях. Следует отметить, что промывное дренирование при анаэробной инфекции менее эффективно, чем при гнойной, так как не приводит к быстрому уменьшению избыточного отека тканей.

Современные методики активного воздействия на гнойную рану направлены на резкое сокращение первой и второй фаз раневого процесса. Основными задачами лечения ран в первой (гнойно-некротической) стадии раневого процесса является подавление инфекции, ликвидация гиперосмии, ацидоза, активация процесса отторжения некротических тканей, адсорбция токсического отделяемого раны. Таким образом, препараты для химиотерапии раны должны обладать одновременным многонаправленным действием на гнойную рану – антимикробным, противовоспалительным, некролитическим и обезболивающим.

Мази на гидрофильной (водорастворимой) основе стали сейчас препаратами выбора при лечении гнойных ран; Любые гипертонические растворы оказывают на гнойную рану чрезвычайно кратковременное действие (не более 2-8 часов), так как быстро разбавляются раневым секретом и теряют свою осмотическую активность. Кроме того, эти растворы (антисептиков, антибиотиков), оказывают определенное повреждающее действие на ткани и клетки макроорганизма.

Разработаны многокомпонентные мази (левосин, левомиколь, левонорсин, сульфамилон, диоксиколь, сульфамеколь), в состав которых включены противомикробные средства (левомицетин, норсульфазол, сулъфадиметоксин, диоксидин), активатор тканевых обменный процессов (метилурацил), местный анестетик (тримекаин), а гидрофильная основа мази (полиэтиленоксид), обеспечивает её дегидратирующее действие в гнойной ране. За счет водородых связей полиэтиленоксид (ПЭО) образует с водой комплексные соединения, причем связь воды с полимером не является жесткой: забирая воду из тканей, ПЭО сравнительно легко отдает её в марлевую повязку. Мазь снижает внутритканевую гипертензию, способна подавлятъ раневую микрофлору через 3-5 суток. Мазь действует 16-18 часов, повязка меняется обычно ежедневно.

В последние годы нашли широкое применение для воздействия на очаг гнойной инфекции водопоглащающие дренирующие сорбенты типа «Сорбилекс», -«Дебризан» (Швеция), «Галевин» (РФ), угольные адсорбенты гранулированной и волокнистой структуры. Местное применение дренирующих сорбентов оказывает эффективное противовоспалительное действие, ускоряет процессы заживления ран и сокращает сроки лечения. Перевязки производят ежедневно, сорбенты на перевязке удаляются перекисью водорода и струей антисептика. Достигается сорбентом и частичная регионарная детоксикация (адсорбция токсических веществ сорбентами).

Раневой диализ – разработанный в нашей академии способ осмоактивного трансмембранного дренирования ран, сочетающий в себе непрерывное дегидратационное воздействие с управляемой химиотерапией в гнойно-септическом очаге (Е.А.Селезов, 1991). Это новый оригинальный высокоэффективный способ дренирования ран и гнойно-септических очагов. Способ, обеспечивается диализирующим мембранным дренажем, в полости которого обменивается осмоактивный полимерный гель в качестве диализирующего раствора. Такой дренаж обеспечивает дегидратацию отечных воспалительных тканей и ликвидацию застоя раневого экссудата, обладает способностью трансмембранной абсорбции из раны токсических веществ (вазоактивных медиаторов, токсических метаболитов и полипептидов), создаёт условия для регионарной детоксикации. В тоже время введение в состав диализата антибактериальных препаратов обеспечивает их поступление и равномерную диффузию из дренажа в ткани пиемического очага для подавления патогенной микрофлоры. Способ оказывает одновременно антимикробное, противовоспалителъное, антиишемическое, детоксикационное действие и создает оптимальные условия для регенераторных процессов в раневом очаге.

Мембранный диализирующий дренаж функционирует как искусственная почка в миниатюре, а раневой диализ является по своей сути методом интракорпоральной регионарной детоксикации, который предупреждает интоксикацию, связанную с септическим очагом. Появилась реальная возможность изменять обычный путь резорбции токсичных веществ из пиемического очага в общий кровоток на противоположное направление – из тканей септического очага в полость диализирующего мембранного дренажа.

При абсцессах печени, почек, селезенки, легких, выявленных с помощью новейщих методов обследования (компьютерной томографии, ультразвуковой диагностики), прибегают к активной хирургической тактике, вплоть до удаления очага. Раннее дренирование абсцессов и флегмон забрюшинного пространства также позволяет снизить летальность при сепсисе.

Значительно сокращает сроки и улучшает результаты лечения в управляемой абактериальной среде и оксибаротерапия, нормализующая кислородный баланс организма и оказывающий ингибирующее воздействие на анаэробы.

Комплексная терапия сепсиса и септического шока

Основными направлениями интенсивной терапии сепсиса и септического шока на основании данных литературы [12] и нашего собственного опыта, могут быть признаны следующие:

1) Ранняя диагностика и санация септического очага;

2) Адекватная антибактериальная терапия;

3) Торможение гиперергической реакции организма на агрессию;

4) Коррекция гемодинамики с учетом стадии септического шока;

5) Ранняя респираторная поддержка, а также диагностика и лечение РДС;

6) Кишечная деконтаминация;

7) Борьба с эндотоксикозом и профилактика ПОН;

8) Коррекция нарушений свертываемости крови;

9) Подавление активности медиаторов;

10) Иммунотерапия;

11) Гормонотерапия;

12) Нутритивная поддержка

13) Общий уход за септическим больным;

14) Симптоматическая терапия.

Антибактериальная терапия. При использовании антибактериальных средств, предполагается, что патогенные бактерии являются причиной данного случая, но и возможность другого инфекционного начала, связанного с грибами и вирусами, не должна быть пропущена. В большинстве госпиталей регистрируются случаи сепсиса, связанные с Гр- и Гр+ бактериями, представляющими часть нормальной микрофлоры организма.

Микробиологическая диагностика сепсиса является определяющей в выборе эффективных режимов антибактериальной терапии [17]. При соблюдении требований к правильному забору материала положительная гемикультура при сепсисе выявляется в 80-90% случаев. Современные методы исследований гемокультуры позволяют зафиксировать рост микроорганизмов в течение 6-8 часов, а ещё через 24-48 часов получить точную идентификацию возбудителя.

Для адекватной микробиологической диагностики сепсиса следует соблюдать следующие правила. 1. Кровь для исследований необходимо забирать до начала антибактериальной терапии. В тех случаях, когда больной уже получал антибиотики и их невозможно отменить, кровь забирают непосредственно перед очередным введением препарата (на минимальной концентрации антибиотика в крови). 2. Кровь для исследования забирают из периферической вены. Не допускается забор крови из катетера, за исключением случаев, когда предполагается катетер-ассоциированный сепсис. 3. Необходимым минимумом забора являются две пробы, взятые из вен разных рук с интервалом 30 минут. 4. Более оптимальным является использование стандартных комерческих флаконов с готовыми питательными средами, а не флаконов, закрытых ватно-марлевыми пробками, приготовленными в лаборатории. 5. Забор крови из периферической вены следует проводить с тщательным соблюдением асептики.

Раннее лечение антибиотиками начинается до выделения и идентификации культуры, что чрезвычайно важно для его эффективности. Ещё более 20 лет назад было показано (B.Kreger et al, 1980), что адекватная антибактериальная терапия сепсиса на первом этапе снижает риск летального исхода на 50%. Недавно проведенные исследования (Carlos M.Luna,2000), обнародованные на 10-м Европейском Конгрессе по клинической микробиологии и инфекционным болезням, подтвердили справедливость данного положения при вентилятор-ассоциированных пневмониях. Это обстоятельство имеет особенное значение у пациентов с нарушенным иммунитетом, где задержка лечения свыше 24 часов может быстро закончиться неблагоприятным исходом. Немедленное эмпирическое применение антибиотиков широкого спектра действия парентерально рекомендуется всякий раз, когда подозреваются инфекция и сепсис.

Первоначальный выбор стартовой имперической адекватной терапии является одним из самых значимых факторов, определяющих клинический исход заболевания. Любое промедление с началом адекватной антибактериальной терапии повышает риск осложнений и летальных исходов. Особенно это касается тяжелого сепсиса. Показано, что результаты лечения антибактериальными препаратами тяжелого сепсиса с полиорганной недостаточностью (ПОН) значительно хуже, чем сепсиса без ПОН. В связи с этим, применение максимального режима антибактериальной терапии у больных с тяжелым сепсисом следует осуществлять на самом раннем этапе лечения (J.Cohen, W.Lynn. Sepsis, 1998; 2: 101).

В ранней фазе лечения выбор антибиотика основан на известных вариантах бактериальной чувствительности и ситуационном предположении инфекции (схемы эмпирической терапии). Как уже было сказано выше, штаммы микроорганизмов при сепсисе часто связаны с госпитальной инфекцией.

Корректный выбор антимикробных средств обычно определяется следующими факторами: а) вероятный возбудитель и его чувствительность к антибиотикам, б) заболевание, лежащее в основе, и иммунный статус пациента, в) фармакокинетика антибиотиков, г) тяжесть заболевания, д) оценка соотношения стоимость / эффективность.

В большинстве госпиталей считается правилом применение антибиотиков широкого спектра действия и комбинаций антибиотиков, что обеспечивает их высокую активность против широкого спектра микроорганизмов до того, как станут известны результаты микробиологического исследования (табл.1). Гарантированный широкий спектр подавления инфекции – основная причина подобной антибактериальной терапии. Другим доводом в пользу применения комбинации различных типов антибиотиков является снижение вероятности развития антибиотикорезистентности во время лечения и наличие синергизма, что позволяет добиваться быстрого подавления флоры. Одновременное использование нескольких антибиотиков у больных с угрозой сепсиса оправдано многими клиническими результатами. При выборе адекватного режима терапии следует учитывать не только охват всех потенциальных возбудителей, но и возможность участия в септическом процессе мультирезистентных госпитальных штамов микроорганизмов.

Часто используются комбинации цефалоспоринов 3-го поколения (цефтриаксон) с аминогликозидами (гентамицин или амикацин). Широко используются и другие цефалоспорины, такие как цефотаксим и цефтазидим.

Таблица 1

Эмпирическая терапия сепсиса

Характеристика сепсиса

Сепсис без ПОН

Тяжелый сепсис с ПОН

С неустановленным первичным очагом

В хирургических отделениях

В отделении РиИТ

При нейтропении

Цефотаксим 2 г 3-4 раза в сутки (цефтриаксон 2 г 1 раз в сутки) +/- аминогликозид (гентамицин, тобрамицин, нетилмицин, амикацин)

Тикарциллин/клавуланат 3,2 г 3-4 раза в сутки + аминогликозид

Цефтазидим 2 г 3 раза в сутки +/-амикацин 1 г в сутки

Цефепим 2 г 2 раза в сутки +/- амикацин 1 г в сутки

Ципрофлоксацин 0,4 г 2-3 раза в сутки +/- амикацин 1 г в сутки

Цефтазидим 2 г 3 раза в сутки +/-амикацин 1 г в сутки +/- ванкомицин 1 г 2 раза в сутки

Цефепим 2 г 2 раза в сутки +/- амикацин 1 г в сутки +/-ванкомицин 1 г 2 раза в сутки

Ципрофлоксацин 0,4 г 2 раза в сутки + амикацин 1 г в сутки

Имипенем 0,5 г 3 раза в сутки

Меропенем 0,5 г 3 раза в сутки

Имипенем 0,5-1 г 3 раза в сутки

Меропенем 0,5-1 г 3 раза в сутки

Имипенем 1 г 3 раза в сутки +/-ванкомицин 1 г 3 раза в сутки*

Меропенем 1 г 3 раза в сутки +/- ванкомицин 1 г 2 раза в сутки*

С установленным первичным очагом

Абдоминальный

После спленэктомии

Уросепсис

Ангиогенный (катетерный)

Линкомицин 0,6 г 3 раза в сутки + аминигликозид

Цефалоспорин 3-го пока-ления (цефотаксим, цефоперазон, цефтазидим, цефтриаксон) + линкомицин (или метронидазол)

Тикарциллин/клавуланат 3.2 г 3-4 раза в сутки + аминогликозид

Цефуроксим 1,5 г 3 раза в сутки

Амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3 раза в сутки

Цефотаксим 2 г 3 раза в сутки

Цефтриаксон 2 г 1 раз в сутки

Фторхинолон +/- аминогликозид

Цефепим 2 г 2 раза в сутки

Ванкомицин 1 г 2 раза в сутки

Рифампицин 0,3 г 2 раза в сутки

Имипенем 0,5 г 3 раза в сутки

Меропенем 0,5 г 3 раза в сутки

Цефепим 2 г 2 раза в сутки + метронидазол 0,5 г 3 раза в сутки +/- аминогликозид

Ципрофлоксацин 0,42 г 2 раза в сутки + метронидазол 0,5 г 3 раза в сутки

Цефепим 2 г 2 раза в сутки

Имипенем 0,5 г 3 раза в сутки

Меропенем 0,5 г 3 раза в сутки

Имипенем 0,5 3 раза в сутки

Меропенем 0,5 г 3 раза в сутки

Ванкомицин 1 г 2 раза в сутки +/- гентамицин

Рифампицин 0,45 г 2 раза в сутки + ципрофлоксацин 0,4 г 2 раза в сутки

Примечание: *– ванкомицин присоединяют на втором этапе терапии (через 48-72 часа) при неэффективности стартового режима; при последующей неэффективности на третьем этапе присоединяют противогрибковый препарат (амфотерицин В или флуконазол).

Все они имеют хорошую эффективность против многих микроорганизмов при сепсисе в отсутствии нейтропении. Цефтриаксон имеет большой период полураспада, поэтому может применяться 1 раз в сутки. Антибиотики, которые имеют короткий период полураспада, должны использоваться в режиме больших суточных доз. У пациентов с нейтропенией пенициллины (мезлоциллин) с повышенной активностью против Pseudomonas aeruginosa в комбинации с аминогликозидами при введении несколько раз в сутки являются действенным средством против госпитальных инфекций. Успешно применяются для лечения сепсиса имипенем и карбапенем.

Определение оптимальной схемы антибиотикотерапии у пациентов с сепсисом требует исследований в больших группах пациентов. При подозрении на Гр+ инфекцию часто используется ванкомицин. При определении чувствительности антибиотиков терапия может быть изменена.

Современные работы ориентируют на однократное применение аминогликозидов 1 раз в сутки с целью уменьшения их токсичности, например цефтриаксон в комбинации с метилмицином или амикацина и цефтриаксона однократно в сутки. Однократные суточные дозы аминогликозидов в сочетании с длительно действующими цефалоспоринами имеют достаточный эффект и безопасны при лечении тяжелой бактериальной инфекции.

Cуществует ряд оргументов в пользу выбора монотерапии. Её стоимость, а также частота неблагоприятных реакций меньше. Альтернативой комбинированной терапии может быть монотерапия такими препаратами как карбапенем, имипенем, циластатин, фторхинолоны. Она хорошо переносится и высоко эффективна. В настоящее время можно признать, что наиболее оптимальным режимом эмперической терапии тяжелого сепсиса с ПОН являются карбопенемы (имипенем, меропенем) как препараты, обладающие наиболее широким спектром активности, к которым отмечается наименьший уровень резистентности внутрибольничных штаммов грамотрицательных бактерий. В некоторых случаях адекватной альтернативой карбопенемам является цефепим и ципрофлоксацин. В случае катетерного сепсиса, в этиологии которого преобладают стафилококки, надежные результаты могут быть получены от применения гликопептидов (ванкомицин). Не уступают ванкомецину в активности против Гр+ микроорганизмов и обладают сходной клинической эффективностью препараты нового класса оксазолидинонов (линезолид).

В случаях, где удалось идентифицировать микрофлору, выбор антимикробного препарата становится прямым (табл. 2). Возможно использование монотерапии с помощью антибиотиков, имеющих узкий спектр действия, что повышает процент успешного лечения.

Таблица 2

Этиотропная терапия сепсиса

Микроорганизмы	Средства 1-го ряда	Альтернативные средства
Грамположительные Staphylococcus aureus MS	Оксациллин 2 г 6 раз в сутки Цефазолин 2 г 3 раза в сутки	Линкомицин 0,6 г 3 раза в сутки Амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3 раза в сутки
Staphylococcus aureus MR Staphylococcus epidermidis	Ванкомицин 1 г 2 раза в сутки	Рифампицин 0,3-0,45 г 2 раза в сутки + ко-тримоксазол 0,96 г 2 раза в сутки (ципрофлоксацин 0,4 г 2 раза в сутки) Линезолид 0,6 г 2 раза в сутки
Staphylococcus viridans	Бензилпенициллин 3 млн ЕД 6 раз в сутки	Ампициллин 2 г 4 раза в сутки Цефотаксим 2 г 3 раза в сутки Цефтриаксон 2 г 1 раз в сутки
Streptococcus pneumoniae	Цефотаксим 2 г 3 раза в сутки Цефтриаксон 2 г 1 раз в сутки	Цефепим 2 г 2 раза в сутки Имипенем 0,5 г 3 раза в сутки
Enterococcus faecalis	Ампициллин 2 г 4 раза в сутки + гентамицин 0,24 г в сутки	Ванкомицин 1 г 2 раза в сутки +/-гентамицин 0,24 г в сутки Линезолид 0,6 г 2 раза в сутки
Грамотрицательные E.coli, P.mirabilis, H.influenzae	Цефотаксим 2 г 3 раза в сутки Цефтриаксон 2 г 1 раз в сутки	Фторхинолон
K.pneumoniae	Имипенем 0,5 г 3 раза в сутки Меропенем 0,5 г 3 раза в сутки	Ципрофлоксацин 0,4 г 2 раза в сутки Цефепим 2 г 2 раза в сутки
Enterobacter spp., Citrobacter spp.	Имипенем 0,5 г 3 раза в сутки	Ципрофлоксацин 0,4 г 2 раза в сутки
P.vulgaris, Serratia spp.	Меропенем 0,5 г 3 раза в сутки Цефепим 2 г 2 раза в сутки	Амикацин 1 г в сутки
Acinetobacter spp.	Имипенем 0,5 г 3 раза в сутки Меропенем 0,5 г 3 раза в сутки	Цефепим 2 г 2 раза в сутки Ципрофлоксацин 0,4 г 2 раза в сутки
P.aeruginosa	Цефтазидим 2 г 3 раза в сутки + амикацин 1 г в сутки Ципрофлоксацин 0,4 г 2-3 раза в сутки + амикацин 1 г в сутки	Имипнем 1 г 3 раза в сутки + амикацин 1 г в сутки Меропинем 1 г 3 раза в сутки + амикацин 1 г в сутки Цефепим 2 г 3 раза в сутки + амикацин 1 г сутки
Candida spp.	Амфотерицин В 0,6-1 мг/кг в сутки	Флуконазол 0,4 г 1 раз в сутки

У большинства больных для введения препаратов целесообразно использовать подключичную вену (особенно при септической пневмонии). При очаге поражения на нижних конечностях, в почках хорошие результаты дает длительная артериальная инфузия антибиотиков.

Препараты необходимо назначать курсами по 2-3 недели в средних и максимальных дозах, используя одновременно 2-3 препарата, вводимых различными путями (перорально, внутривенно, внутриартериально). Не следует назначать пациенту тот антибиотик, который уже применялся в течение последних двух недель. Для поддержания необходимой концентрации препарата в организме его обычно вводят несколько раз в сутки (4-8 раз). При поражении легких целесообразно вводить антибиотики интратрахеально через бронхоскоп или катетер.

Назначая антибиотики при септическом шоке, предпочтение следует отдавать препаратам бактерицидного действия. В условиях резкого ослабления защитных сил организма бактериостатические средства (тетрациклин, левомицетин, олеандомицин и др.) не будут эффективны.

При лечении сепсиса хорошо зарекомендовали себя сульфаниламидные препараты. Целесообразно применение натриевой соли этазола (по 1-2 г 2 раза в день в виде 10% раствора внутримышечно или в виде 3% раствора 300 мл в вену капельно). Однако известны и их побочные и токсические эффекты. В связи с этим, при наличии современных высокоэффективных антибиотиков, сульфаниламидные препараты постепенно теряют свое значение. При лечении сепсиса применяют препараты нитрофуранового ряда – фуродонин, фурозолидон, и антисептик диоксидин 1,0-2,0 г/сутки. Метронидазол обладает широким спектром действия в отношении споро- и неспорообразующих анаэробов, а также простейших. Однако следует учитывать его гепатотоксичность. Назначают его в/венно капельно по 0,5 г через 6-8 часов.

При проведении длительной антибиотикотерапии необходимо учитывать её отрицательные эффекты – активацию кининовой системы, нарушение свертываемости крови (в связи с образованием антител к факторам свертывания) и иммунодепрессию (в связи с угнетением фагоцитоза), возникновение суперинфекции. Поэтому в терапию следует включать антикининовые препараты (контрикал, трасилол по 10-20 тыс.ЕД внутривенно 2-3 раза в сутки).

Для профилактики суперинфекции (кандидозы, энтероколиты) необходимо применять антимикотические средства (нистатин, леворин, дифлюкан), эубиотики (мексаза, мексаформ). Уничтожение под влиянием антибиотиков нормальной микрофлоры кишечника может привести к авитаминозу, т.к. кишечные бактерии являются продуцентами витаминов группы “В” и отчасти группы “К”. Поэтому одновременно с антибиотиками обязательно назначаются витамины.

При антибиотикотерапии необходимо помнить о таком возможном осложнении, как реакция обострения, которая связана с усиленным распадом микробных тел и освобождением микробных эндотоксинов. Клинически она характеризуется возбуждением, иногда бредом, повышением температуры. Поэтому не следует начинать лечение антибиотиками с так называемых ударных доз. Большое значение для предупреждения этих реакций имеет сочетание антибиотиков с сульфаниламидами, которые хорошо адсорбируют микробные токсины. В тяжелых случаях эндотоксемии приходится прибегать к экстракорпоральной (вне организма пациента) детоксикации.

Первая часть Вверх Продолжение

Содержание монографии

Результаты исследования иммунной системы у детей с распространенным гнойным перитонитом

Posted on 08.08.201605.05.2026 by GlavVrach

2-я глава 5-й части 3-я глава 4-я глава 5-й части

Содержание монографии

Глава 3. Результаты исследования иммунной системы у детей с распространенным гнойным перитонитом

3.1. Исследование иммунного статуса у детей с распространенным гнойным перитонитом

При исследовании иммунного статуса у больных с распространенным гнойным перитонитом при поступлении выявлены следующие патологические изменения: снижение относительного количества лимфоцитов на 50% до 32,1±1,1 (норма 64,2±2,1), при значительном снижении их абсолютного числа – на 85,8% до 0,27±0,02 (норма 1,89±0,09).

Уровень Т-хелперов снижен до 15,9±1,05% при норме 32,3±1,2, Т-супрессоров – до 10,6±0,53 при норме 24,8±0,46. Несмотря на данные показатели индекс соотношения Тх/Тс (1,5±0,01) незначительно отличался от нормы (1,3±0,02).Однако это нельзя трактовать, как положительный показатель, так как он обусловлен синхронным снижением уровня Т-хелперов и Т-супрессоров.

Наряду с изменениями клеточного иммунитета у больных с распространенным гнойным перитонитом выявлены изменения и в гуморальном звене. Уровень иммуноглобулина А и иммуноглобулина G был незначительно повышен и соответственно составлял 0,97±0,02г/л и 8,03±0,24г/л при норме 0,86±0,12г/л и 7,49±0,26г/л. при умеренно снижении уровня иммуноглобулина М до 0,72±0,02г/л при норме 1,12±0,03г/л.

Фагоцитарная активность нейтрофилов у больных с распространенным гнойным перитонитом при поступлении значительно угнетена, фагоцитарный индекс был на 66,1% ниже нормы и составлял 26,14±0,73 (норма 77±1,2).

Уровень нормальных киллеров аутологичных эритроцитов (АБОК) был повышен при поступлении и составлял 8,86±0,03 при нормальном значении этого показателя 0-5%.

Уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) у данной категории больных был повышен и составлял 87,7±2,43уе при норме 75±2,1у.е.

Результаты исследования иммунной системы у больных распространенным перитонитом на момент поступления представлены в таблице 11 и на рисунке 1.

Таблица 11

Иммунологические показатели у детей с распространенным гнойным перитонитом при поступлении

Показатель	норма	до операции
Т-лимфоциты, 10⁹/л	1,89±0,09	0,27±0,02*
Т –лимфоциты, %	64,2±2,1	32,1±1,1*
Лимфоциты, 10⁹/л	3±0,2	0,85±0,04*
Тх, %	32,3±1,2	15,9±1,05*
Т с,%	24,8±0,46	10,6±0,53
Тх/Тс, ед	1,3±0,02	1,5±0,01*
Ig G, г/л	7,49±0,26	8,03±0,24*
Ig A, г/л	0,86±0,12	0,97±0,02
Ig M, г/л	1,12±0,03	0,72±0,02*
ЦИК, у.е.	75±2,1	87,7±2,43*
Фагоцитарный индекс, %	77±1,2	26,14±0,73
АБОК, %	0-5	8,86±0,03

Примечание: *-статистически достоверные различия по сравнению с группой нормы (Р<0,05)

Полученные данные подтверждают то, что при распространенном гнойном перитоните поражалось в основном клеточное звено иммунитета, снижается уровень Т-лимфоцитов, страдает система макрофагальных фагоцитов, то есть имеет место незавершенный фагоцитоз.

Таким образом, крайне низкий уровень Т-хелперов и Т-супрессоров на фоне угнетения фагоцитарной активности нейтрофилов, а также высокого уровня эритродиереза за счет возрастания АБОК приводили к угнетению мобилизации иммунного ответа и невозможности саногенеза, что при отсутствии своевременного и адекватного оперативного вмешательства может привести к полному «параличу» иммуногенеза и способствовать развитию полиорганной недостаточности с летальным исходом.

После проведения предоперационной подготовки всем больным (126 детей) проведено оперативное лечение, заключающееся в срединной лапаротомии, удалении источника перитонита (аппендэктомия), санации брюшной полости. В зависимости от метода дренирования брюшной полости для анализа результатов лечения больные с распространенным перитонитом были подразделены на 2 группы сравнения.

В контрольную группу исследования включены 54 пациента (43%) с распространенными формами перитонита аппендикулярного генеза, лечение которых проводилось традиционным способом, включающим устранение источника инфекции, декомпрессию кишечника, санацию и дренирование брюшной полости, ушивание лапаротомной раны.

Основная группа представлена 72 больными (57%), в комплексном лечении которых применяли методику «управляемой лапаростомии». Истории болезни были отобраны из архивов ГКБ №20 методом «случайной выборки».

По данным иммунограммы у больных контрольной группы с распространенным гнойным перитонитом в послеоперационном периоде выявлено (табл.12, рис.1): резкое снижение абсолютного количества лимфоцитов на 88% до 0,23±0,03^.10⁹ (норма 1,89±0,09^.10⁹) на 3 сутки, к 10 суткам уровень абсолютного количества лимфоцитов остается сниженным на 78% до 0,41±0,06^.10⁹, низким он оставался и на 25 сутки до 0,8±0,03^.10⁹ (на 57,7% ниже нормы), при значительном снижении их относительного числа на 3, 10 и 25 сутки – до 28,5±0,7%, 32,8±0,6% и 42,1±1,8% соответственно (при норме 64,2±2,1%).

Уровень Т-хелперов (табл. 12, рис. 2) снижен до 14,8±0,07% при норме 32,3±1,2% на 3 сутки, до 17,9±0,9% на 10 сутки и на 25 сутки – до 28,4±1,2%, Т-супрессоров – на 3 сутки до 9,1±0,04% при норме 24,8±0,46%, на 10 сутки до 12,3±0,4% и на 25 сутки – до 19,6±0,76%. Несмотря на данные показатели индекс соотношения Тх/Тс (1,5±0,01) на 3, 10 и 25 сутки послеоперационного периода незначительно отличался от нормы (1,3±0,02) и составлял соответственно 1,62±0,01, 1,45±0,02 и 1,44±0,01.

Изменения клеточного иммунитета у больных с распространенным гнойным перитонитом в послеоперационном периоде сочетались с изменениями в гуморальном звене. Уровень иммуноглобулина А, и иммуноглобулина G был повышен и соответственно составлял на 3 сутки послеоперационного периода 1,7±0,2г/л, и 9,6±0,24г/л при норме 0,86±0,12г/л.

Рис. 8. Изменение Т-лимфоцитов и лимфоцитов у детей распространенным перитонитом в послеоперационном периоде

и 7,49±0,26г/л, на 10 сутки послеоперационного периода 1,9±1,02г/л и 9,9±1,1г/л, на 25 сутки – 2,4±0,07г/л и 10,1±0,8г/л. Уровень иммуноглобулина М у больных контрольной группы в послеоперационном периоде снизился на 3 сутки до 0,82±0,02г/л при норме 1,12±0,03г/л, на 10 сутки-0,9±0,03г/л и на 25 сутки достиг нормы и составил 1,1±0,01г/л (рис.3). Уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) у данной категории больных превышал норму (75±2,1уе.) и соответственно составлял на 3, 10 и 25 сутки послеоперационного периода 97,6±1,42 у.е., 93,2±2,1 у.е. и 82,9±1,02 у.е.

Фагоцитарная активность нейтрофилов у больных с распространенным гнойным перитонитом в послеоперационном периоде значительно страдала, фагоцитарный индекс на 3 сутки послеоперационного периода был на 66% ниже нормы и составлял 26,14±0,73 (норма 77±1,2), к 10 суткам уровень оставался сниженным на 58% до 32,4±0,87, низким он оставался и на 25 сутки до 46,2±0,49 (на 40% ниже нормы).

Полученные при исследовании иммунного статуса показатели у детей контрольной группы (54 пациента) представлены в таблице 12 и на рисунках 8–10.

Таблица 12

Иммунологические показатели у детей контрольной группы с распространенным гнойным перитонитом) (n=54)

Показатель	Норма	3 сутки п/о	10 сутки п/о	25 сутки п/о
Т-лимфоциты. 10⁹	1,89±0,09	0,23±0,03*	0,41±0,06*	0,8±0,03*
Т –лимфоциты, %	64,2±2,1	28,5±0,7*	32,8±0,6*	42,1±1,8
Лимфоциты 10⁹	3±0,2	0,74±0,08*	0,8±0,06	1,9±0,8
Тх, %	32,3±1,2	14,8±0,07*	17,9±0,9*	28,4±1,2
Т с,%	24,8±0,46	9,1±0,04*	12,3±0,4	19,6±0,76*
Тх/Тс, ед	1,3±0,02	1,62±0,01*	1,45±0,02*	1,44±0,01*
Ig G, г/л	7,49±0,26	9,6±0,24	9,9±1,1	10,1±0,8*
Ig A, г/л	0,86±0,12	1,7±0,2*	1,9±1,02	2,4±0,07*
Ig M, г/л	1,12±0,03	0,82±0,02*	0,9±0,03	1,1±0,01
ЦИК, у.е.	75±2,1	97,6±1,42*	93,2±2,1	82,9±1,02*
Фагоцитарный индекс., %	77±1,2	26,3±1,2*	32,4±0,87	46,2±0,49*
АБОК, %	0-5	9,65±0,03	7,97±0,04	5,42±0,03

Примечание: *-статистически достоверные различия по сравнению с группой нормы (Р<0,05)

Рис. 9. Изменение клеточного звена иммунитета у детей при распространенном перитоните в послеоперационном периоде

Уровень нормальных киллеров аутологичных эритроцитов (АБОК) был повышен на 3 и на 10 сутки послеоперационного периода и составлял 9,65±0,03 и 7,97±0,04 соответственно при нормальном значении этого показателя 0-5%, на 25 сутки данный показатель приблизился к норме и составил 5,42±0,03.

Таким образом, у больных контрольной группы полученные данные подтверждают то, что при распространенном гнойном перитоните в послеоперационном периоде даже, несмотря на тщательно проведенную интраоперационную санацию брюшной полости и соответствующую интенсивную терапию, стойко сохранялось угнетение активности клеточного звена иммунитета, обусловленного снижением количественных показателей (Т-хелперов и Т-супрессоров на фоне угнетения фагоцитарной активности нейтрофилов), а также усиление процессов эритродиереза за счет высокого содержания АБОК на фоне активации гуморального звена иммунитета. Длительно сохраняющиеся признаки вторичного иммунодефицита, на наш взгляд, обусловлены выраженным проявлениями эндотоксикоза, которые обусловлены недостаточным эффектом одномоментной санации брюшной полости при распространенном перитоните.

Все это позволило изменить тактику оперативного вмешательства при распространенном гнойном перитоните у детей. С целью снижения воздействия тригерных факторов, таких как эндотоксикоз на фоне продолжающегося воспалительного процесса в брюшной полости, в практику лечения этих тяжелых больных был внедрен метод продленной санации брюшной полости – лапаростомия на фоне эфферентных методов детоксикации (основная группа).

У больных основной группы (72 пациента) использована модифицированная нами методика «управляемой лапаростомии».

При анализе иммунограмм больных с распространенным гнойным перитонитом основной группы в послеоперационном периоде выявлено: снижение абсолютного количества лимфоцитов на 86% до 0,26±0,02^.10⁹ (норма 1,89±0,09^.10⁹) на 3 сутки, к 10 суткам уровень абсолютного количества лимфоцитов оставалсяся сниженным на 69% до 0,58±0,03^.10⁹, на 25 сутки до 1,22±0,05 (на 35% ниже нормы). Данный показатель у больных контрольной группы на 25 день был снижен на 57,7% ниже нормы (0,8±0,03^.10⁹). Относительное число лимфоцитов больных основной группы на 3, 10 и 25 сутки составляло соответственно 31,2±0,9%, 40,2±0,87% и 51,9±2,4 (при норме 64,2±2,1%). У больных контрольной группы данный показатель к 25 дню послеоперационного периода равнялся 42,1±1,8%.

Т-супрессоры 13,4±0,08% при норме 24,8±0,46%, на 10 сутки до 18,8±0,37% и на 25 сутки на 3 сутки у больных основной группы составляли– до 28,3±0,65%, а у больных контрольной группы на 25 день – 19,6±0,76 (на 21% ниже показателя нормы). Индекс соотношения Тх/Тс (1,5±0,01) на 3, 10 и 25 сутки послеоперационного периода незначительно отличался от нормы (1,3±0,02) и составлял соответственно 1,37±0,02, 1,54±0,01и 1,58±0,01.

Фагоцитарный индекс у больных с распространенным гнойным перитонитом основной группы в послеоперационном периоде на 3 сутки был на 56,4% ниже нормы и составлял 33,6±1,15 (норма 77±1,2), к 10 суткам уровень оставался сниженным на 40,2% до 46,07±0,94, и на 25 сутки до 61,27±0,78 (на 20% ниже нормы). Фагоцитарный индекс у больных с распространенным гнойным перитонитом контрольной группы на 25 сутки составлял 46,2±0,49, что на 40% ниже нормы.

Уровень нормальных киллеров аутологичных эритроцитов (АБОК) был повышен на 3 и на 10 сутки послеоперационного периода и составлял 9,15±0,02 и 6,1±0,01 соответственно при нормальном значении этого показателя 0-5%, на 25 сутки данный показатель был равен норме и составлял 4,52±0,03.

Полученные при исследовании иммунного статуса показатели представлены в таблице 13 и на рисунках 9–10.

Рис. 10. Изменение гуморального звена иммунитета у детей при распространенном перитоните в послеоперационном периоде

Уровень иммуноглобулина М у больных основной группы в послеоперационном периоде на 3 сутки составлял 1,05±0,06г/л при норме 1,12±0,03г/л, на 10 сутки достиг уровня нормы (1,34±0,08г/л). У больных контрольной группы показатель иммуноглобулина М приблизился к норме лишь на 25 сутки послеоперационного периода и составил 1,1±0,01г/л.

Уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) у данной категории больных не превышал норму (75±2,1уе.) и соответственно составлял на 3, 10 и 25 сутки послеоперационного периода 72,4±1,37 у.е., 59,2±1,36 у.е. и 50,24±1,61 у.е.. Данный показатель у больных контрольной группы превышал норму даже к 25 дню послеоперационного периода и составлял 82,9±1,02 у.е. при норме 75±2,1у.е.

Таким образом, у больных основной группы по сравнению с контрольной при использовании методики лапаростомии в сочетании с эфферентными методами детоксикации (плазмаферез, УФО крови) отмечалось значительное улучшение показателей иммунограммы в более ранние сроки послеоперационного периода, которые приближались к нормальному уровню на 25 день послеоперационного периода. Это подтверждалось улучшением показателей активности клеточного звена, связанного с повышением (в сравнении с контрольной группой) количественных показателей Т-хелперов и Т-супрессоров на фоне увеличения фагоцитарной активности нейтрофилов, а также купированием процессов эритродиереза за счет нормализации содержания АБОК и гуморального звена иммунитета у больных основной группы.

На основании полученных данных можно сделать вывод, что применение лапаростомии в сочетании с эфферентными методами оказывало положительный эффект на состояние и функцию иммунной системы, вероятнее всего, за счет снижения уровня эндотоксикоза.

Таблица 13

Иммунологические показатели у детей контрольной (54 пациента) и основной групп (72 пациента) с распространенным гнойным перитонитом

Показатель	норма	3 сутки п/о		10 сутки п/о		25 сутки п/о
Показатель	норма	контрольная	основная	контрольная	основная	контрольная	основная
Т-лимфоцит. ,10⁹	1,89±0,09	0,23±0,03	0,26±0,02	0,41±0,06	0,58±0,03	0,8±0,03	1,22±0,05*
Т –лимфоцит., %	64,2±2,1	28,5±0,7	31,2±0,9*	32,8±0,6	40,2±0,87*	42,1±1,8	51,9±2,4*
Лимфоциты, 10⁹	3±0,2	0,74±0,08	0,82±0,05*	0,8±0,06	1,45±0,06	1,9±0,8	2,34±0,03*
Тх, %	32,3±1,2	14,8±0,07	18,4±0,83*	17,9±0,9	29,09±1,62*	28,4±1,2	44,8±2,41*
Т с,%	24,8±0,46	9,1±0,04	13,4±0,08	12,3±0,4	18,8±0,37	19,6±0,76	28,3±0,65
Тх/Тс, ед	1,3±0,02	1,62±0,01	1,37±0,02*	1,45±0,02	1,54±0,01*	1,44±0,01	1,58±0,01
Ig G, г/л	7,49±0,26	9,6±0,24	10,2±0,32*	9,9±1,1	12,3±0,56*	10,1±0,8	12,2±0,67*
Ig A, г/л	0,86±0,12	1,7±0,2	1,8±0,13	1,9±1,02	2,34±0,15	2,4±0,07	3,06±0,09
Ig M, г/л	1,12±0,03	0,82±0,02	1,05±0,06*	0,9±0,03	1,34±0,08*	1,1±0,01	1,4±0,05*
ЦИК, у.е.	75±2,1	97,6±1,42	72,4±1,37	93,2±2,1	59,2±1,36*	82,9±1,02	50,24±1,61*
Фагоцитарный индекс, %	77±1,2	26,3±1,2	33,6±1,15	32,4±0,87	46,07±0,94	46,2±0,49	61,27±0,78*
АБОК, %	0-5	9,65±0,03	9,15±0,02*	7,97±0,04	6,1±0,01*	5,42±0,03	4,52±0,03

*-статистически достоверные различия по сравнению с группой сравнения (Р<0,05)

3.2. Хемилюминесцентный анализ формирования механизмов иммунного статуса у детей при распространенном гнойном перитоните

В группу «детская норма» вошли 35 организованных детей в возрасте от 1,5 до 15 лет, не имеющих инфекционного, аллергического и аутоиммунного синдрома, хронических воспалительных процессов.

Кинетика хемилюминесцентной реакции в системе цельной крови у здоровых детей отражена на рисунке 11.

Рис. 11. Кинетика хемилюминесцентной реакции в системе цельной крови в группе здоровых детей.

Больных разлитым гнойным перитонитом аппендикулярного генеза (72 обследованных) разделили на 3 группы в зависимости от уровня АФК в системе цельной крови при активации ГМК. Исследования проводили на 10 день послеоперационного периода.

Первую группу (21 больной – 29%) составили дети с уровнем генерации АФК в послеоперационном периоде в пределах нормы (отклонение Е ± 30% от численных значений нормальных параметров среднестатистической кривой генерации АФК от нормы).

Вторая группа представлена детьми (32 обследованных – 45%) с гипероксическим типом генерации АФК в послеоперационном периоде, отклонение параметров кривой генерации АФК которых превышало 30% численных значений параметров среднестатистической кривой нормы.

Третью (19 больных – 26%) группу составили больные с дефицитным типом генерации АФК в послеоперационном периоде, отклонения численных значений кривой генерации АФК которых было ниже 30% от численных значений параметров среднестатистической кривой генерации АФК от нормы (рис.12).

Рис. 12. Кинетика хемилюминесцентной реакции в системе цельной крови у детей с разлитым гнойным перитонитом аппендикулярного генеза

Обозначения:

1-группа с гиперпродукцией АФК (Е = 71,5±1,7%)

2-группа с нормальным уровнем продукции АФК (Е = 28,5±1,2%)

3-группа с гипопродукцией АФК значение (Е = -37,6+0,95%)

4-продукция АФК в группе здоровых детей.

Параллельно проведено исследование иммунного статуса у больных распространенным перитонитом в зависимости от уровня генерации АФК (таб. 14).

Результаты исследований показали, что у больных с распространенным гнойным перитонитом аппендикулярного генеза в послеоперационном периоде (на 10 день) с нормальным уровнем генерации АФК ГМК в системе цельной крови (1 группа) значения других показателей иммунограммы также приближались к норме.

В группе больных с гипероксическим типом генерации АФК ГМК в системе цельной крови (2 группа) отмечались следующие закономерности формирования механизмов иммунного статуса. Количество эритроцитов (1,7±0,06^.10¹²/л) и гемоглобина (93,1±1,3г/л) были снижены в сравнении с детьми 1 группы.

Полученные данные совпадали с результатами исследований (Dallegri F., Ballestro P., и др., 1987г.), свидетельствующими о том, что АФК является одним из ведущих механизмов разрушения эритроцитов. В механизме разрушения эритроцитов значительная роль принадлежала также нормальным киллерам аутологичных эритроцитов или аутобляшкообразующим клеткам, выявлено повышение их содержания до 11,8±0,41%. При норме 0-5%.

Во второй группе в сравнении с первой группой отмечалось снижение Т-лимфоцитов с хелперной (до 20,7±0,8%) и увеличение Т-лимфоцитов с супрессорной функцией (до 21,1±1,42%) на фоне понижения абсолютного количества Т-лимфоцитов (0,5±0,18^.10⁹).

Исследованиями Пуховой Я.И. и Пухова К.И. (1983г.) установлено, что маркерная молекула Т-хелперов ИКО-86 (аналог ОКТ 4) это сигнальная молекула хемилюминесцентной реакции (ХЛР). Блокада ее моноклональными антителами ИКО-86 полностью отменяла эффект хемилюминесценции в цельной крови. На основании этих данных можно утверждать, что ИКО-86 клетки (хелперы) в состоянии высокой функциональной активности мигрировали в очаг поражения, где реализовывали свои регуляторные функции, и это обуславливало снижение их уровня в крови. В противном случае интенсивность хемилюминесцентной реакции (ХЛР) не могла быть высокой в данной группе больных.

Можно предполагать, что одним из механизмов повышения Т-супрессоров в данной группе являлась ответная компенсаторная реакция на повышение Т-хелперной функции лимфоцитов.

Также отмечалось увеличение иммуноглобулинов всех классов, особенно иммуноглобулинов М (до 2,1±0,3г/л) и G (до 11,7±1,3г/л).

Уровень циркулирующих иммунных комплексов в группе с гиперпродукцией АФК находился в пределах нормы (67,3±3,1 у.е.).

Таблица 14

Показатели крови и имунного статуса у больных распространенным перитонитом на 10 сутки послеоперационного периода в зависимости от уровня генерации АФК гранулоцитарно-макрофагальными клетками (ГМК) в системе цельной крови (n=72)

Показатель, ед.	Показатели здоровых детей	Показатели крови больных с нормальной продукцией АФК (n=21)	Показатели крови больных с гиперпродукцией АФК(n=32)	Показатели крови больных с гипопродукцией АФК (n=19)
	М±m	М±m	М±m	М±m
Значение Е. %	30	29,1±0,87	78,9±1,4	-41,3±0,62
Гемоглобин, г/л	139±5,6	125,6±2,2*	93,1±1,3*	120,4±1,2*
Эритроциты,10¹²/л	4,5±0,3	3,4±0,1*	1,7±0,06*	2,9±0,34*
Лейкоциты,10⁹/л	6,6±0,18	10,4±0,23	15,8±0,2	9,7±0,3*
СОЭ, мм/ч	7,1±0,21	12,5±0,33*	21,2±0,5*	12,3±2,1*
Палочкоядерные,%	2,4±0,02	6,6±0,71*	8,1±0,84*	6,1±0,35*
Сегментоядерные,%	45,6±1,1	51,2±3,1*	58,1±2,3*	48,9±3,5
Эозинофилы, %	3±0,04	4,1±0,08*	5,2±0,84*	4,6±0,04*
Моноциты,%	8,7±0,34	4,9±0,8*	6,8±0,81*	9±0,32*
Лимфоциты,%	38,8±1,02	38,7±1,8	24,2±3,1*	35,2±1,7*
Лимфоциты, 10⁹л	3±0,19	1,8±0,3	1,7±0,21*	1,8±0,28*
Т-л,%	64,2±2,1	51,2±3,3*	29,3±1,68	30,2±2,72*
Т-л,10⁹	1,89±0,09	0,9±0,32*	0,5±0,18*	0,49±0,3*
Т-хелп.,%	32,3±1,2	29,3±0,31*	20,7±0,8*	23,4±2,1*
Т-супрес.,%	24,8±0,46	17,4±1,37*	21,1±1,42*	22,4±1,2*
Т-х/Т-с,ЕД	1,3±0,02	1,7±0,04*	0,98±0,03*	1,04±0,02
Фагоц. индекс,%	77,1±1,2	46,8±1,8*	59,1±3,3*	37,3±2,2*
АБОК,%	0-5	4,7±0,03	11,8±0,41	7,5±0,36
IgА, г/л	0,86±0,12	2,1±0,4*	1,8±0,66	1,18±0,01*
IgМ, г/л	1,12±0,03	1,3±0,17	2,1±0,3*	1,6±0,06*
IgG, г/л	7,49±0,26	8,8±0,8	11,7±1,3*	12,7±1,8*
ЦИК, у.е.	75±2,1	48,2±6,2*	67,3±3,1*	98,7±4,2*

Примечание: *-статистически достоверные различия по сравнению с группой нормы (Р<0,05)

Таким образом, в формировании иммунного статуса у больных с гипероксическим типом генерации АФК отмечалась активация клеточного звена иммунитета, Т-хелперов и Т-супрессоров, а также гуморальных факторов (иммуноглобулинов М, А и G) с нарастанием ГМК, которые активно продуцировалиАФК, с увеличением численности АБОК и усилением процессов эритродиерез с последующим развитием определенных сдвигов в системе красной крови.

Данный тип формирования иммунного статуса был характерен для остро активно протекающего воспалительно-деструктивного процесса с достаточно высокими возможностями мобилизации иммунных факторов.

При гипоксическом типе АФК ГМК (3 группа больных) выявлены иные закономерности формирования иммунных механизмов патологического процесса. На фоне сниженного уровня генерации АФК количество эритроцитов (2,9±0,34^.10¹²/л) и гемоглобина (120,4±1,2г/л) были близки к норме.

Изменения показателей иммунограммы детей 3 группы в сравнении с показателями 1 группы касались также снижения Т-лимфоцитов с хелперной функцией (23,4±2,1%) при нормальном уровне Т-супрессоров на фоне снижения абсолютного числа лимфоцитов. В третьей группе отмечалось значительное увеличение ЦИК (98,7±4,2 у.е.) и всех показателей гуморального иммунитета, в виде уровня иммуноглобулина М до 1,6±0,06 г/л, G до 12,7±1,8 г/л и А до 1,18±0,01 г/л.

Таким образом, на фоне сниженного кислородного метаболизма ГМК, обуславливающего сниженную продукцию АФК наблюдался иной тип изменения иммунного статуса в сравнении со второй группой детей.

При этом отмечались более выраженные проявления вторичного иммунодефицита со значительным снижением количества и главное функциональной активности в клеточном звене иммунитета (Т-хелперы).

Данный тип формирования иммунного статуса характерен для больных с вяло протекающим воспалительно-деструктивным процессом, у которых на фоне выраженного эндотоксикоза значительно снижены возможности к саногенезу. У данной группы больных регистрировалось большее количество осложнений в послеоперационном периоде.

Следует отметить, что лечебные мероприятия по коррекции иммунного статуса были достаточно важны во всех группах и необходимы при гипоксическом варианте формирования иммунного ответа.

Исследованиями Г.В.Булыгина и Н.И.Камзалаковой (1996г.) установлено, что у больных с тяжелой интоксикацией и крайне тяжелой степенью Т-иммунодефицита назначение специфической иммунокорригирующей терапии в большинстве случаев не приносило ожидаемого эффекта из – за токсического влияния гнойной инфекции на костный мозг и тимус, а также сопутствующей гипопротеинемии. В начале у данных больных проводилась иммунозаместительная терапия, включающая трансфузию одногрупной (совместимой) эритроцитарной массы, нативной плазмы и препаратов иммуноглобулинового ряда. В послеоперационном периоде на фоне стабилизации состояния в качестве специфической иммунотерапии Т-иммунодефицитного состояния использовались тимусные гормоны (Т-активин, тимоген, тималин) на фоне мембранопротекторов (эссенциале) в возрастных дозировках.

Следует отметить, что в послеоперационном периоде в контрольной группе больных, хирургическое лечение которых проводилось традиционным способом, выявлено более выраженное нарастание АФК, которое к 25 дню послеоперационного периода так и не достигло нормальных показателей (рис.6).

Кинетика хемилюминесцентной реакции в системе цельной крови у больных основной группы имела положительную направленность, и на 20-25 день послеоперационного периода ее показатели приближались к нормальным цифрам (рис.7).

Кинетика нарастания АФК и формирование иммунного ответа, как в клеточном, так и в гуморальном звене иммунитета коррелировалась с тяжестью состояния и выраженностью эндотоксемии. Подобный вывод можно связать с тем, что в основной группе больных уровень эндотоксикоза был снижен за счет более адекватной санации очага поражения и в ряде случаев применения экстракорпоральных методов детоксикации.

Рис. 13. Кинетика хемилюминесцентной реакции в системе цельной крови у больной В., 15 лет (контрольная группа) с распространенным гнойным перитонитом в послеоперационном периоде.

1-кинетика ХЛР на 3 сутки послеоперационного периода (значение Е 87,4)

2- кинетика ХЛР на 10 сутки послеоперационного периода (значение Е 47,6)

3- кинетика ХЛР на 25 сутки послеоперационного периода (значение Е 38,5)

4- кинетика ХЛР в группе здоровых детей.

Рис. 14. Кинетика хемилюминесцентной реакции в системе цельной крови у больного С., 13 лет (основная группа) с распространенным гнойным перитонитом в послеоперационном периоде

1-кинетика ХЛР на 3 сутки послеоперационного периода (значение Е 44,2)

2- кинетика ХЛР на 10 сутки послеоперационного периода (значение Е -27,5)

3- кинетика ХЛР на 25 сутки послеоперационного периода (значение Е 21)

4- кинетика ХЛР в группе здоровых детей.

Отмечено два пути развития иммунного ответа. Первый путь – клеточный, или гипероксический, обуславливал развитие воспалительно-деструктивных реакций за счет гиперпродукции АФК с последующим изменением показателей иммунной системы. Данный путь был характерен для больных с остро протекающим воспалительно – деструктивным процессом с достаточно высоким уровнем мобилизации факторов иммунной системы, обуславливающий адекватный саногенез.

Второй путь – гипоксический, который возникал за счет формирования дефицитного типа функциональной активности ГМК и гипопродукции АФК с выраженными проявлениями вторичного иммунодефицита, снижением количественных показателей и активности в клеточном звене иммунитета, что было характерно для больных с вялотекущим, склонным к осложнениям воспалительно-деструктивным процессом со значительным угнетением способности к саногенезу.

Подобная АФК-обусловленность формирования иммунного статуса больного могла быть связана с тем, что ГМК относились к первичным барьерным механизмам системы иммуногенеза, которые реализовали свои наиболее ранние функциональные возможности за счет первичных метаболитов кислорода- АФК и оказали влияние на дальнейшее формирование иммунного статуса.

Полученные данные позволили сделать заключение о том, что нарушение гомеостатических механизмов продукции АФК, выражающиеся в их гипер- и гипопродукции, могли лежать в основе развития патологических процессов. Их гипопродукция влияла на патогенез развития тяжелых иммунодефицитных состояний, а гиперпродукция являлась мощным патогенетическим фактором, обуславливающим с одной стороны адекватный иммунный ответ и достаточно высокий уровень саногенеза, а с другой – модификацию антигенных структур мембран клеток, повреждение ДНК, что могло привести к индукции аутоиммунных реакций с образованием антител к ДНК, образованию ЦИК, являющихся вторичным патогенетическим фактором развития деструктивных реакций.

Регистрация уровня генерации АФК параллельно с исследованием иммунного статуса (клеточное и гуморальное звено) являлись информативным методом определения тяжести состояния, активности процесса и прогноза течения заболевания.

2-я глава 5-й части 3-я глава 4-я глава 5-й части

Содержание монографии

Вверх

Основы метаболизма критических состояний – парентеральное питание у детей

Posted on 08.08.201605.05.2026 by GlavVrach

Предыдущая глава Следующая глава

Содержание монографии

4.3. Основы метаболизма критических состояний – парентеральное питание у детей

(С.И. Назарова)

Парентеральное питание (ПП) – способ обеспечения больного питательными веществами путем внутривенного введения, минуя, энтеральный путь. Такой метод позволяет сохранять жизнь больных, находящихся в критических состояниях, предотвращает тяжелые, часто необратимые изменения метаболизма больного, вызванные длительным голоданием. Опасность длительного голодания особенно велика у детей первых недель и месяцев жизни, т.к. развитие головного мозга происходит в очень быстром темпе, в связи с этим недоедание в этот период жизни может привести к нарушениям интеллектуального развития.

Целью парентерального питания является предоставление необходимых калорий и сохранение белка.

Выделяют типы ПП:

Полное
Частичное

Полное ПП – метод внутривенного введения всех необходимых для обеспечения жизни веществ в количествах, соответствующим потребностям организма.

Частичное ПП применяется тогда, когда с помощью энтерального питания не удаётся обеспечить потребности организма. Объем и характер определяются разницей между должными запросами и фактическим потреблением. В этих случаях допустимо внутривенное введение не всех ингредиентов и менее строгие расчеты и методы контроля.

Парентеральное питание – вынужденное мероприятие, несущее много нежелательных последствий. Если имеется возможность, питательную поддержку необходимо осуществлять с помощью зонда, потому что поступление питательных веществ непосредственно в кровоток, минуя энтеральный путь, принципиально нефизиологично для организма, так как при этом они обходят все защитные механизмы органов, которые осуществляют функции фильтров (желудочно-кишечный тракт, печень) и трансформаторов.

Потребность в ПП возникает тогда, когда больной:

Не может

Не должен или

Не хочет питаться энтерально

Расшифровывая сказанное, ПП показано:

при длительной неукротимой рвоте любого происхождения
при стойком парезе кишечника
затяжных диареях
синдроме мальабсорбции
дистрофии, кахексии
больным с неспецифическим язвенным колитом (НЯК) и дрругими тяжёлыми заболеваниями кишечника
в послеоперационном периоде у детей с врожденными пороками ЖКТ
при недостаточности энтерального, в том числе зондового питания у детей с тяжёлыми заболеваниями в катаболической фазе процесса
при невозможности приёма пищи через рот при пороках развития, травмах челюстно- лицевой области и глотки
длительном и глубоком бессознательном состояние с расстроенным механизмом глотания
у онкологических больных

У новорожденных, особенно при глубокой недоношенности, показания к ПП встречаются чаще, чем у старших детей.

Жизнедеятельность живого организма обеспечивается поступлением воды, электролитов, источников энергии (калорий), материала для пластических процессов (азота), а также витаминов, регуляторов обмена, микроэлементов.

Парентеральное питание заключается в сбалансированном и строго рассчитанном внутривенном введении этих ингредиентов.

Алгоритм составления суточной программы ПП должен учитывать:

потребности в питании
состояние больного,
клинический статус
антропометрические показатели
лабораторные данные

Учитывается наличие мышечного истощения, гипоальбуминемия, безбелковые отеки, уменьшение толщины кожной складки и существенное снижение массы тела. Изолированное снижение массы тела не следует рассматривать, как признак недостаточности питания, поскольку наличие отека или предыдущего ожирения может скрывать фактически имеющуюся степень истощения запасов эндогенного азота.

Началу проведения парентерального питания должны предшествовать максимально полная коррекция ОЦК, ВЭБ, кислотно-основного состояния. Должна быть устранена гипоксия.

Потребность в воде при парентеральном питании рассчитывается исходя из количества экскреции, нечувствительных потерь, тканевой гидратации. Клинически это оценивается по следующим критериям: количеству мочи и ее относительной плотности; эластичности кожи, влажности языка; наличию или отсутствию жажды; изменению массы тела. Потеря белков, электролитов и глюкозурия значительно увеличивают потребность организма в экзогенной воде. Необходимо вести учет потерь воды с рвотными массами, калом, через кишечные фистулы и отводные дренажи.

Электролиты являются неотъемлемыми компонентами полного парентерального питания. Калий, магний и фосфор необходимы для оптимального удержания азота в организме и для образования тканей; натрий и хлор – для поддержания осмолярности и кислотно-щелочного равновесия: кальций – для предотвращения деминерализации костей.

Таблица 1.

Суточная потребность детей в жидкости и электролитах

Масса тела, Кг	Вода мл/кг	Натрий ммоль/кг	Калий ммоль/кг	Хлор ммоль/кг
До 10	100	3,0	2,0	3,0
11-20	50	1,5	1,0	1,5
На каждый кг сверх 20	20	0,6	0,4	0,6

Парентеральное питание требует расчетов, основанных на знании потребностей ребёнка в калориях и азоте и известных характеристик препаратов, вводимых внутривенно.

Потребность в калориях для восполнения энергетических затрат составляет в среднем 60 ккал/кг/сут.

в зависимости от массы:

3-10 кг – 80 – 60 ккал/кг/сут
10-15 кг – 64 – 66 ккал/кг/сут
15-25 кг – 40 – 35 ккал/кг/сут
35-60 кг – 30 ккал/кг/сут

в зависимости от возраста:

новорожденные с массой менее1.5 кг-90 ккал/кг в сутки
более 1.5 кг – 80-95
2-9 лет – 60-70
10-13 – 50-60

При тяжелых заболеваниях, катаболической фазе процесса, эта величина может быть увеличена на 30—50 %.

Основные носители энергии

Глюкоза-10-20-40%

В 1 г глюкозы содержится 4 ккал.

Предпочтение отдается 5 и 10 % растворам, однако в ряде случаев приходится прибегать к 20 и 40 %. Такая необходимость возникает у новорожденных и у больных с сердечной, а также почечной недостаточностью. У этих больных для введения нужного количества калорий пришлось бы использовать недопустимо большие объемы растворов с низкой концентрацией глюкозы.

Введение инсулина вместе с раствором глюкозы может быть эффективным в двух случаях:

При снижении его продукции поджелудочной железой
При снижении активности нормального количества инсулина, выделяемого поджелудочной железой, под воздействием каких-либо факторов.

Инсулин обладает рядом побочных эффектов:

1. Усиливает синтез гликогена и жиров,

2. Ингибирует липазу, что приводит к угнетению мобилизации жирных кислот из жиров, т.е. не позволяет использовать «эндогенное» топливо.

Жир является ценным энергетическим субстратом, 1 г обеспечивает 9 ккал. Использование жировых эмульсий позволяет ограничивать объем вводимой жидкости у новорожденных, при полиорганной недостаточности и других ситуациях, когда существует опасность перегрузки объемом.

Применение жировых эмульсий в изолированном виде нецелесообразно и даже неполезно, потому что ведет к кетоацидозу. Для предупреждения необходимо использовать липидно-глюкозный раствор с соотношением числа калорий, получаемых от того и другого источников энергии, равным 1:1. Такое сочетание веществ по качеству напоминает нормальную диету, а это предупреждает развитие гиперинсулинемии, гипергликемии (Jeejeebhoy, Baker,1987). Кроме этого, введение больших доз жиров может привести к гиперлипемии, последствия которой включают нарушение диффузионной способности лёгких, ослабление иммунных механизмов и ядерную желтуху у новорожденных с гипербилирубинемией.

Жир должен составлять не более 30-40 % необходимого количества калорий (до 3-4 г /кг).

Жировые эмульсии:

Интралипид
Липовеноз
Липофундин МСТ/ЛСТ

Из жировых эмульсий, используемых в нашей стране, наибольшее распространение получили препараты интралипид и липофундин. Достоинством интралипида является то, что в 20% концентрации он изотоничен плазме и его можно вводить даже в периферические вены. К введению названных препаратов прибегают только после выведения ребенка из острой недостаточности кровообращения, шока и оптимизации реологического состояния крови.

К сожалению, во многих клиниках, энергетическое обеспечение решают чаще всего за счет вливания только растворов 10- 20 % глюкозы.

В расчете суточной калорийности парентерального питания вклад белка не должен учитываться, ибо в противном случае недостаток энергии приведет к сжиганию аминокислот и процессы синтеза не будут реализованы в полном объеме.

Нормально функционирующий организм стремится поддерживать белковое равновесие, т.е. приход и расход белков почти совпадают. Поступление белков в организм извне происходит исключительно с пищей. Поэтому, если имеет место недостаточное потребление белковых продуктов, а также при большом расходе белков неизбежно развивается отрицательный азотистый баланс. Возможными причинами повышенного расходования белков являются потери крови, пищеварительных соков, обильная экссудация при ожогах, нагноительные процессы (абсцессы, бронхоэктазы и т.д.), диарея, и другое. Кроме потери белков с жидкостями организма, есть еще один путь, ведущий к дефициту белков – усиление катаболических процессов (гипертермия, интоксикация, стрессовые и постстрессовые – послеоперационные и посттравматические – состояния). Потребность в азоте обеспечивается растворами кристаллических аминокислот (РКА).

Потребности в азоте составляют:

у новорожденных — 0,35—0,22 г/кг/сут
до 6 месяцев — 0,26 г/кг/сут
старше 1 года — 0,15 г/кг/сут.

Считается, что лучшими препаратами являются РКА без ионов и энергетического субстрата (им чаще всего является сорбитол, который противопоказан при аноксии, ацидозе).

Растворы аминокислот:

РКА,применяемые в педиатрии:

Аминопед
Ваминолакт

РКА без электролитов :

Вамин-18
Интрафузин-10%
Вамин-14

РКА и электролиты:

Аминостерил КЕ 10% безуглеводный
Аминоплазмаль10% Е
Инфезол 40

РКА, электролиты, углеводы:

Вамин глюкоза

РКА,электролиты, витамины:

Аминосол
Аминосол КЕ

Созданы специальные РКА, предназначенные для применения в определенных патологических состояниях или заболеваниях (почечная и печеночная недостаточность).

Растворы аминокислот оказывают выраженное положительное влияние на белковый обмен, обеспечивая синтез белков из введенных аминокислот, положительный азотистый баланс, стабилизацию массы тела больного. Кроме этого, аминокислотные смеси обладают дезинтоксикационным действием за счет снижения концентрации аммиака, который связывается с образованием нетоксичных метаболитов – глутамина, мочевины.

Гидролизаты белков, производимые у нас в стране, значительно хуже, по сравнению с аминокислотными смесями, утилизируются организмом из-за наличия в них высокомолекулярных фракций пептидов. Недостаточно полная их очистка от примесей вызывает при их применении побочные реакции. В то же время сравнительно низкая концентрация азотистых компонентов (около 5%) обусловливает введение повышенного объема жидкости в организм, что крайне нежелательно, особенно у больных в тяжелом состоянии.

Считается что выбор какого-либо одного оптимального РКА из многих не носит принципиального значения, может быть использован любой препарат разрешенный для клинического применения. Генетические характеристики синтеза белка индивидуальны, именно они определяют интенсивность включения той или иной аминокислоты в синтез белков конкретного организма.

Ни раствор альбумина, ни плазма, а тем более кровь, не могут быть определены как препараты для ПП, так как синтез азота из этих препаратов невелик, а главное совершается спустя длительное время.

Эффективность включения аминокислот в метаболические процессы зависит от протекания процессов выработки энергии, поэтому введение аминокислот должно подкрепляться энергоносителями, и 1 г азота требует 150-200 ккал глюкозы.

В каждый суточный объём раствора для ПП необходимо добавить поливитамины и микроэлементы.

Микроэлементы составляют менее 0,01% массы тела человека. Несмотря на присутствие в организме в столь незначительных концентрациях, они играют важную роль в биохимических процессах, незаменимы для нормального роста и развития. Потребность детского организма в микроэлементах окончательно не установлена, поэтому дозы предлагаемые для внутривенного введения являются ориентировочными и основаны на рекомендуемых нормах потребления и данных по недостаточности микроэлементов.

Результаты недавно проведенных исследований показали, что у детей, длительно находящихся на парентеральном питании и получающих хром в рекомендуемых дозах, концентрация хрома в плазме в 5 – 10 превышала нормальные показатели. Это, скорее всего, связано с тем, что значительное количество микроэлемента, остающееся неучтенным, содержится в виде примесей в растворах аминокислот и электролитов. Вероятно, по мере углубления исследований в этой области дозы микроэлементов, применяемые в педиатрической практике, будут существенно пересмотрены.

Поскольку накопление микроэлементов происходит в течение последнего триместра беременности, их запасы у недоношенных детей снижены, в связи с чем, эти дети относятся к группе риска по развитию недостаточности различных микроэлементов. У пациентов с персистирующей диареей или избыточными потерями жидкости через стому развивается дефицит цинка, что может потребовать дополнительного его введения. Медь и марганец экскретируются с желчью, поэтому назначение этих микроэлементов больным с тяжелыми, в том числе холестатическими, поражениями печени противопоказано. И напротив, у пациентов, имеющих наружный билиарный дренаж или еюностому, потери меди и, следовательно, потребность в ней могут быть повышенными. Недостаточность селена отмечается при кардиомиопатии и патологии скелетной мускулатуры. Селен, хром и молибден выводятся преимущественно почками, что необходимо учитывать при подборе дозы больным с почечной недостаточностью. Любой микроэлемент доступен в виде однокомпонентного препарата, что обеспечивает возможность индивидуального подхода при их назначении.

Таблица 2

Потребность детей в микроэлементах

Суточная потребность в микроэлементах
Микро- элемент	Недоношенные новорожден- ные	Доношенные новорожден- ные	Младше 5 лет	Дети старшего возраста	Взрослые
Цинк	400 мкг/кг	300 мкг/кг	100 мкг/кг	5 мг	2,5 – 4 мг
Медь	20 мкг/кг	20 мкг/кг	20 мкг/кг	200 мкг	300 – 500 мкг
Марганец	1 мкг/кг	1 мкг/кг	2 – 10 мкг/кг	50 мкг	150 – 800 мкг
Хром	0,2 мкг/кг	0,2 мкг/кг	0,14 – 0,2 мкг/кг	5 мкг	10 – 20 мкг
Селен	2 – 3 мкг/кг	2 – 3 мкг/кг	2 – 3 мкг/кг	40 мкг	40 – 80 мкг
Иод	1 мкг/кг	1 мкг/кг	1 мкг/кг

Микроэлементы:

Аддамель Н

Поливитамины:

Виталипид Н детский

Виталипид Н взрослый

Солувит Н

В последние годы производят комбинированные препараты, содержащие аминокислоты, минеральные элементы и глюкозу. В нашей стране растворы минеральных веществ и витаминов для парентерального питания до последнего времени не производили.

Противопоказания к проведению парентерального питания:

любые формы дегидратации
шок
гипоксемия
острые гемодинамические нарушения, нарушения периферического и центрального кровообращения ( в этих условиях ПП мало эффективно)
тромбоэмболические осложнения
выраженная сердечная недостаточность
состояния, при которых затруднено длительное капельное вливание

Противопоказания к применению жировых эмульсий, кроме вышеизложенных:

почечная, печеночная недостаточность
выраженные нарушения жирового обмена

Техника парентерального питания .

Начинать ПП целесообразно с половинной дозы калорий и азота. Перевод с парентерального на энтеральное питание проводят как можно раньше, но также постепенно.

Методы введения:

через периферические вены проводится частичное, недлительное ПП изотоническими растворами аминокислот (максимум 3-3.5%), растворами жирных кислот 10 %.
через центральные вены проводится длительное, полное ПП. Этот метод позволяет вводить растворы с высокой концентрацией белков, углеводов, жиров.

Основные принципы введения катетера и ухода за ним:

1. Катетеры следует вводить и осуществлять уход за ними с соблюдением правил асептики. Медперсоналу необходимо пользоваться лицевой маской и стерильными перчатками.

2. Перед началом полного парентерального питания (ППП) гипертоническими жидкостями с помощью рентгенологического исследования следует убедиться в том, что катетер находится в верхней полой вене. Если верхушка катетера будет находиться в какой-либо иной центральной вене (например, в v. jugularis interna), может развиться тромбоз.

3. Катетеры следует вводить через прокол большой центральной вены, а не периферической.

4. Катетер нельзя использовать для взятия проб крови или для измерения центрального венозного давления.

5. Место пункции кожи следует регулярно обрабатывать детергентом, раствором йода и закрывать повязкой.

6. Катетеры, изготовленные из силиконовой резины, пропитанной барием, не травмируют вены, в результате чего уменьшается вероятность образования вокруг них фибринового тромба.

Главный принцип техники ПП — одновременное, равномерное медленное введение всех его ингредиентов.

Введение растворов препаратов не следует вести раздельно, чередуя их, по следующим причинам и следствиям:

чередование растворов и препаратов ведет к относительно большей скорости введения их
увеличение скорости введения ведет к нарастанию концентрации вводимого вещества в плазме и /или в ЭЦЖ.
значительное или быстрое повышение концентрации некоторых субстратов и метаболитов оказывает патологическое действие на организм
многие субстраты и метаболиты могут теряться из организма с мочой при быстром повышении концентрации, особенно углеводы и аминокислоты
чередование введения ингредиентов невыгодно для организма ребенка, так как заставляет часто «перестраиваться» метаболические системы организма на утилизацию то одного, то другого ингредиента с ухудшением или даже блокадой утилизации других.

Все вместе взятое может не только уменьшить эффективность метода, но совместно с другими нарушениями техники и полностью дискредитировать его.

Скорость инфузии ингредиентов для ПП определяется:

допустимостью поступления больших объемов жидкости в сосудистое русло
скоростью утилизации основных ингредиентов, в первую очередь глюкозы.

Скорость введения:

глюкозы – 0,5-1 г/кг/ч.
азота – 0,02 г/кг/ч
жировой эмульсии (Интралипида) – 170 мг / кг /час

Точный объемно-скоростной режим требует применения специальных насосов «инфузомат», «лениомат»).

Применяемые препараты можно вводить без смешивания, но одновременно, с соответствующими скоростями. Соблюдение этого принципа можно отметить при применении скандинавской системы, когда вводятся жировые эмульсии одновременно с другими препаратами.

Необходимо наличие двух инфузионных систем: одной для жировой эмульсии, другой для одновременного введения других препаратов, растворов и их смесей.

Смешивание жировых эмульсий с другими препаратами может происходить непосредственно перед входом в сосудистое русло с помощью тройников различных конструкций. При отсутствии таковых можно с успехом использовать введение жировой эмульсии в систему с другим препаратом через тонкую иглу, введенную непосредственно около канюли системы (в обычно имеющуюся там резиновую соединительную трубку). Соединительные трубки системы с эмульсией должны располагаться выше соединительных трубок системы с растворами глюкозы или препаратами белка, так как эмульсия имеет меньшую плотность и при смешивании и незначительной скорости введения (например, у новорожденных) может попадать в раствор углеводов и белка, что нежелательно.

Введение эмульсии в течение 15 мин следует проводить со скоростью в 2-3 раза меньшей рассчитанной, последующие 15 мин увеличить ее на 50% от начальной а при отсутствии реакции через 30 мин установить расчетную скорость введения. При реактогенности препарата это правило существенного значения не имеет, так как реакция может начаться при введении нескольких капель эмульсии. Эмульсии, не вызывающие реакций можно вводить с большими скоростями и даже струйно. При применении фракционного метода введения эмульсии первая доза должна вводиться очень медленно, под контролем врача. При отсутствии реакции последующие дозы вводят с обычными предосторожностями для струйных инъекций лекарственных препаратов Обычно если реакции на первое введение не было, то на последующие они возникают редко.

Можно смешивать:

РКА с растворами глюкозы
Растворы ионов и глюкозы
Ионы и аминокислоты

Следует избегать смешивания:

хлорида кальция и сульфата магния
растворов кальция и бикарбоната
- жировых эмульсий и других препаратов (растворов ионов, витаминов, углеводов и аминокислот).

В смеси препаратов для ПП не следует вводить медикаменты, действие которых требует определенной концентрации в жидкостях организма, в частности в плазме крови. К таким медикаментам можно отнести:

сердечные гликозиды
эуфиллин
антибиотики
мочегонные и др.

Кроме того, многие медикаменты (гликозиды, эуфиллин) в таких смесях могут инактивироваться (в результате окислительного действия субстратов для ПП (глюкозы, некоторых аминокислот).

Контроль за проведением ПП включает в себя клинический и метаболический контроль.

Клинический контроль:

оценка общего состояния
изменение массы тела

контролируется:

цвет лица
пульс
дыхание
активность кишечника
температура тела
баланс жидкостей
место инфузии, положение каннюли катетера
скорость инфузии и инфузионный насос и др.

Биохимический контроль:

У детей взятие проб крови несколько сложнее, чем у взрослых. В связи с этим часто делается компромисс между необходимостью получения биохимической информации и риском осложнений при взятии проб крови у детей. Пробы крови берутся из капиллярных сосудов.

Таблица 3

Метаболические показатели контроля за проведением ПП и периодичность их определения

Показатели	Периодичность контроля на начальном этапе, при коротком курсе	Периодичность при длительном курсе
Необходимый минимум:
Глюкоза крови	2раза в 1 сутки	2раза в неделю
Глюкоза мочи	2-4раза в сутки	По показаниям
Гематокрит	1раз в сутки	1-2 раза в неделю
Гемоглобин	То же	То же
Мочевина в сыворотке	1раз в сутки	1-2 раза в неделю
Натрий , калий, хлор в плазме	1раз в сутки	То же
Кальций в сыворотке	1раз в 3 дня	1раз в неделю
Общий белок или альбумин	2 раза в неделю	1раз в неделю
Белковые фракции	1раз в неделю	1раз в 1-2 недели
Трансаминазы	2 раза в 1 неделю	1раз в 1неделю
Хилёзность сыворотки ( при применении жир. эмульсий)	1раз в сутки, через 2 часа после окончания программы	1-2 раза в 1 неделю
КЩР	1 раз в сутки	по показаниям
Желательные показатели:
Инкремент мочевины	Ежедневно	1-2 раза в неделю
Осмолярность	Ежедневно	1-2 раза в неделю
Азотистый баланс	Ежедневно	2 раза неделю
Факультативные показатели:
Креатинин сыворотки	2 раза в неделю	1раз в неделю
Трансферин	1раз в 1 неделю	1раз в 2 недели

Наиболее важными показателями метаболического контроля при проведении полного ПП являются следующие концентрации:

глюкозы в сыворотке или цельной крови, глюкозы мочи
мочевины
креатинина
общего белка, альбумина
неорганического фосфора
билирубина
трансаминаз.

Некоторые клиницисты рекомендуют определять активность таких ферментов, как лактатдегидрогеназы и щелочной фосфатазы

При применении скандинавской системы необходим контроль за хилезностью плазмы, целесообразно определять концентрации триглицеролов, НЭЖК и В-липопротеидов в сыворотке.

При возможности для профилактики ятрогенных нарушений водно-электролитного обмена (гиперосмотической гипергидрации) рекомендуется оценивать осмолярностъ плазмы.

Определение эффективности ПП является одним из наиболее сложных разделов контроля при проведении ПП — особенно у детей раннего возраста, детей находящихся в тяжелом состоянии, а также при кратковременном ПП, на начальных этапах.

Контроль за эффективностью проводится по:

динамике массы тела
др. антропометрическим данным ( динамика величины окружности мышц предплечья, креатинин- ростовой индекс)
приросту содержания сывороточных белков
инкременту мочевины
по уменьшению продуктивной азотемии
по динамике общего числа лимфоцитов
балансу азота, основному обмену
содержанию трансферрина

Одним из наиболее важных и легко контролируемых клинических показателей эффективности ПП является масса тела и ее изменения. У детей раннего возраста (до 1 года) показателем минимальной положительной эффективности ПП является стабилизация массы тела. Показателем достаточной эффективности является ежедневное увеличение массы тела на величину не более 20—30 г. Для детей старше 1 года показателем эффективности может служить стабильность массы тела, так как в норме ежедневный прирост массы составляет 5,5—6 г, т. е. практически неуловим. При наличии гипотрофии критерием эффективности является восстановление исходной или достижение должной массы тела.

Одним из перспективных методов контроля является динамический контроль за основным (общим) обменом ребенка и контроль за метаболизируемыми компонентами внутривенно введенной пищи однако, современные методы исследования основного (общего) обмена у детей достаточно трудоемки и мало приспособлены для определения его у детей раннего возраста. Это является наибольшей трудностью для практического использования.

Осложнения, возникающие при длительных курсах полного ПП:

Инфекции, связанные с использованием катетера, включая сепсис
Технические осложнения
Гипергликемия/гипогликемия
Электролитные нарушения
Осмотический диурез, дегидратация
Гиперлактатемия
Гипераммониемия
Азотемия
Метаболический ацидоз
Желтуха вследствие застоя желчи.
Гипервитаминоз/гиповитаминоз
Дефицит микроэлементов
Дефицит незаменимых жирных кислот
Гиперлипемия

Увеличение концентрации вещества в жидкостях организма являющегося субстратом каких-либо реакций, обусловливается следующими факторами:

1) увеличением скорости поступления вещества в организм;

2) увеличением скорости кругооборота в организме (образования из других веществ, имеющихся в организме;

3) уменьшением скорости метаболизма по основным путям;

4) уменьшением скорости выделения этого вещества, если оно может выделяться в неизменном виде, или продуктов его метаболизма .

Осложнения со стороны обмена веществ:

Наиболее часто наблюдаются гипер- и гипогликемия.

Гипогликемия возникает при внезапном прекращении инфузии.

Гипергликемия может свидетельствовать о большой скорости введения вещества, об уменьшении скорости ее утилизации (уменьшении толерантности к глюкозе) или уменьшении выделения конечного обмена — углекислоты. Одновременно с этими процессами увеличивается выделение глюкозы почками. В этих случаях может быть два подхода: введение инсулина и уменьшение скорости введения глюкозы.

Гипокалиемия, гипомагниемия и гипофосфатемия могут возникнуть при наличии активных процессов ассимиляции, когда внутриклеточные ионы быстро включаются в клетки вновь образующихся тканей. Гипофосфатемия в отсутствие лечения приводит к снижению концентрации 2,3- дифосфоглицерата в эритроцитах крови, к смещению влево кривой диссоциации оксигемоглобина и увеличению МОС.

Гипераммониемия и картина, сходная с печеночной энцефалопатией, может развиться у больных в случае вливания смеси незаменимых аминокислот, содержащей мало или совсем не содержащей аргинина. В этих условиях необходимо проследить, чтобы таким больным вливали смеси, содержащие лишь минимальные количества азота.

Развитие гипертриглицеридемии возможно при перекармливании. Лечение ее, заключается в уменьшении общего количества поступающих в организм калорий и прекращении вливания жира.

Мочевина является конечным продуктом метаболизма аминокислот в организме. Увеличение ее концентрации в сыворотке или цельной крови может быть обусловлено двумя факторами:

усилением катаболизма белка и окисления аминокислот,
ухудшением ее выделения.

При проведении ПП и ИТ основное внимание следует уделить второму фактору. Если оказывается, что функция почек нормальная, то ответственным за увеличение концентрации может быть первый фактор (при условии нормальной гидратации организма ребенка). В этом случае следует изучить состояние метаболических процессов в организме ребенка и программу ПП. В первом случае следует анализировать интенсивность энергетического обмена, а в программе ПП еще раз проверить вид препарата белка, общее энергетическое обеспечение и соотношение вводимого азота и энергии. Если интенсивность энергетического обмена возросла, необходимо увеличить введение энергетических субстратов для обеспечения затрат энергии.

Креатинин является продуктом гидролиза креатинфосфата — основного вещества, резервирующего энергию в мышцах. Увеличение его концентрации в сыворотке, так же как и мочевины, свидетельствует о двух процессах: нарушении выделения почками или повышении образования. Если первый фактор исключен, то имеет место второй. Первым признаком гибели мышц является расщепление креатинфосфата, что ведет к увеличению образования креатинина. Из этого факта вытекают два следствия: или больной получает недостаточное количество белка для процессов синтеза в организме, что вынуждает расходовать белок мышц, или ребенок не получает достаточного количества энергии, что вынуждает организм направлять белок мышц на процессы глюконеогенеза. Решение этого вопроса ведется на основании сопоставления данных о концентрации креатинина в сыворотке крови и его выделения с мочой с концентрацией и выделением мочевины (или общего азота с мочой). При увеличенной концентрации креатинина и нормальной концентрации мочевины наиболее вероятен недостаток поступления белка в организм. При одновременном повышении концентраций в первую очередь следует думать о недостаточном введении энергетических субстратов, особенно углеводов (при условии нормальной функции почек).

Кислотно-щелочное равновесие. Переход основных аминокислот в формы их хлоридов приводит к образованию протонов и хлорида, который, если не взаимодействует с буферным веществом, накапливается и может вызвать гиперхлоремический ацидоз. По этой причине все современные смеси аминокислот содержат ацетат натрия. Превращение ацетата в бикарбонат служит буфером для протонов, образующихся в процессе метаболизма аминокислот.

Болезни печени. У небольшого числа лиц 1,5-2% развиваются желтуха и холестаз с минимальным повреждением гепатоцитов. Во время ППП в желчном пузыре накапливается «осадок», что может привести к обструктивным нарушениям в желчных путях. Жировой гепатоз может наблюдаться в том случае, если избыточное количество калорий вводят в виде углеводов. Лечение заключается в снижении общего количества поступающих в организм калорий, замене 50% их, поступающих в виде углеводов, на калории, поступающие в виде жира. Патогенез, по-видимому, заключается в превращении части углеводов в жир, который накапливается в печени в виде триглицеридов.

Характеристика некоторых препаратов для парентерального питания

Аминопед

Аминопед – это раствор аминокислот с таурином. Препараты серии аминопед содержат наиболее полный спектр аминокислот, необходимых для синтеза белка – 18 эссенциальных и неэссенциальных аминокислот в сочетании с таурином. Таурин считается необычайно важным ингредиентом для больных детского возраста.

Спектр аминокислот в препаратах серии аминопед соответствует аминограмме крови пупочного канатика. Это представляется существенным, так как плод получает питание через пупочные сосуды.

Препараты серии аминопед не содержат электролитов.

Показания. Применяется как источник аминокислот для парентерального питания в педиатрической практике: у недоношенных, новорожденных и детей более старшего возраста.

Противопоказания. Препарат не следует применять при гипергидратации, гипокалиемии, врожденных нарушениях обмена аминокислот, острых метаболических расстройствах вследствие гипоксии и ацидоза.

Побочные эффекты. Не отмечаются, если применяется в соответствии с инструкцией.

Меры предосторожности. Обязателен контроль ионограмм сыворотки и показателей водного баланса. Необходима осторожность при наличии сопутствующей гипонатриемии. Слишком быстрая инфузия может привести к усиленному выведению пищевых ингредиентов через почки и сопровождаться тошнотой. В таких случаях введение препарата следует прекратить.

Форма выпуска: флаконы по 100 и 250 мл.

Дозировка и применение.

Аминопед 5%:

Недоношенные дети: 1,5-2.0 г (2,5 г? ) аминокислот/кг массы тела в сутки (соответствует 30-40 мл (50 мл? )/кг массы тела в сутки).

Новорожденные: 1,0-1,5 г аминокислот/кг массы тела в сутки (соответственно 20-30 мл/кг массы тела в сутки).

Дети грудного возраста: 1,0 г аминокислот/кг массы тела в сутки (соответственно 20 мл/кг массы тела в сутки ).

Дети старше 1 года: 0,5-1,0 г аминокислот/кг массы тела в сутки (соответственно 10-20 мл/кг массы тела в сутки ).

Максимальная скорость инфузии: 0,1 г аминокислот/кг массы тела в час (соответственно 2 мл/кг массы тела в час).

Аминопед 10%:

Недоношенные дети: 1,5-2,0 г (2,5 г? ) аминокислот/кг массы тела в сутки (соответствует 15-20 мл (25 мл? )/кг массы тела в сутки).

Новорожденные: 1,0-1,5 г аминокислот/кг массы тела в сутки (соответственно 10-15 мл/кг массы тела в сутки).

Дети грудного возраста: 1,0 г аминокислот/кг массы тела в сутки (соответственно 10 мл/кг массы тела в сутки).

Дети старше 1 года: 0,5-1,0 г аминокислот/кг массы тела в сутки (соответственно 5-10 мл/кг массы тела в сутки).

Интралипид

Интралипид – это жировая эмульсия для парентерального питания.

Состав:

Интралипид 10%.

В 1000 мл содержится: фракционированное соевое масло 100 г, фракционированные яичные фосфолипиды 12 г, глицерин 22,5 г, вода для инъекций до 1000 мл. Энергетическая ценность 1,1 ккал/мл.

Интралипид 20%.

В 1000 мл содержится: фракционированное соевое масло 200 г, фракционированные яичные фосфолипиды 12 г, глицерин 22,5 г, вода для инъекций до 1000 мл. Энергетическая ценность 2,0 ккал/мл.

Интралипид 30%.

В 1000 мл содержится: фракционированное соевое масло 300 г, фракционированные яичные фосфолипиды 12 г, глицерин 16,7 г, вода для инъекций до 1000 мл. Энергетическая ценность 3,0 ккал/мл.

Свойства. Интралипид – это стерильная непирогенная жировая эмульсия для внутривенного введения, являющаяся источником энергии и эссенциальных жирных кислот. Интралипид содержит фракционированное соевое масло, эмульгированное с фракционированными фосфолипидами яичного желтка. Соевое масло состоит из смеси триглицеридов преимущественно полиненасыщенных жирных кислот. Размер липидных глобул и биологические свойства интралипида идентичны таковым у хиломикронов. Интралипид удаляется из кровотока посредством таких же метаболических превращений, как и хиломикроны, и утилизируется как источник энергии. Интралипид предотвращает развитие недостаточности эссенциальных жирных кислот и позволяет корригировать клинические проявления этого синдрома.

Показания к применению. Интралипид должен использоваться как источник энергии и эссенциальных жирных кислот у больных, нуждающихся в парентеральном питании. Он также показан больным с дефицитом эссенциальных жирных кислот, которые не способны восстановить нормальный баланс эссенциальных жирных кислот путем перорального потребления.

Противопоказания. Препарат противопоказан больным в острой стадии шока, а также в случае серьезных нарушений жирового обмена, например при патологической гиперлипидемии.

Меры предосторожности. Интралипид должен применяться с осторожностью при заболеваниях, протекающих с нарушением обмена жиров, таких как почечная недостаточность, сахарный диабет, панкреатит, нарушение функции печени, гипотиреоз (если наблюдается гипертриглицеридемия) и сепсис. Если он назначается таким больным, необходим тщательный контроль уровня триглицеридов в сыворотке.

У больных с аллергией на соевый белок интралипид должен применяться с осторожностью и только после проведения аллергических проб.

Повышенное внимание необходимо при использовании препарата для новорожденных и недоношенных детей с гипербилирубинемией, а также при подозрении на легочную гипертензию. У новорожденных, особенно недоношенных, при длительном проведении ППП необходим контроль количества тромбоцитов, печеночных проб и сывороточной концентрации триглицеридов.

Интралипид может оказывать влияние на результаты определенных лабораторных исследований (билирубин, ЛДГ, насыщение кислородом, гемоглобин и др.) в тех случаях, когда забор крови производится до полного удаления жира из кровотока. Вследствие этого указанные исследования желательно проводить спустя 5-6 ч после завершения инфузии препарата.

ППП требует введения всех пищевых ингредиентов, необходимых для восстановления нормального обмена веществ, а также для обеспечения адекватных темпов прибавки массы тела и роста детей. С этой целью недостаточно введения только углеводов, аминокислот, жиров, электролитов и воды, необходимы также добавки микроэлементов и витаминов.

Виталипид N

Виталипид N – это добавки жирорастворимых витаминов.

Виталипид N является источником жирорастворимых витаминов A, D, Е и К. Виталипид N может добавляться только к интралипиду.

Форма выпуска: Виталипид N выпускается в двух формах – для взрослых и детский в ампулах по 10 мл.

Педиатрический мультивитаминный препарат для парентерального использования (MVI-Pediatric) отличается от аналогичного препарата для взрослых (MVI-12) наличием витамина К и вдвое большим содержанием витамина D.

Мультивитаминные препараты для парентерального применения чувствительны к рН, свету и температуре. Кроме того, витамины могут взаимодействовать между собой или абсорбироваться на пластиковой поверхности различных приспособлений для инфузий, что приводит к снижению их биодоступности.

Таблица 4

Состав витаминных препаратов MVI—Pediatric и MVI-12.
Витамин	MVI-Pediatric (5 мл)1	MVI-12 (10 мл)2
А (эквивалент ретинола)	2300 МЕ	3300 МЕ
D (эргокальциферол)	400 МЕ	200 МЕ
Е (токоферола ацетат)	7 МЕ	10 МЕ
К (фитонадион)	200 мкг	0
С (аскорбиновая кислота)	80 мг	100 мг
В1 (тиамин)	1,2 мг	3 мг
В2 (рибофлавин)	1,4 мг	3,6 мг
В6 (пиридоксин)	1 мг	4 мг
Ниацинамид	17 мг	40 мг
Декспантенол	5 мг	15 мг
Биотин	20 мкг	60 мкг
Фолиевая кислота	140 мкг	400 мкг
В12 (цианокобаламин)	1 мкг	5 мкг

Комитет по проблемам питания и лекарственных препаратов (Food and Drug Administration) рекомендует применять новорожденным с массой тела менее 1 кг 30% (1,5 мл) однократной полной дозы (5 мл), от 1 до 3 лет – 65% (3,25 мл) полной дозы. Новорожденные с массой тела 3 кг и более и дети в возрасте до 11 лет должны получать препарат в дозе 5 мл/сут. Эффективность MVI-Pediatric для поддержания адекватных концентраций витаминов в сыворотке крови была подтверждена при использовании этого препарата у клинически стабильных новорожденных и детей, находящихся на парентеральном питании.

Однако вследствие применения рекомендуемых доз у недоношенных детей в плазме создаются завышенные концентрации водорастворимых витаминов и сниженное содержание витамина А. Green и соавт. полагают, что MVI-Pediatric нужно назначать недоношенным детям в дозе 2 мл/кг/сут; при необходимости существенного повышения содержания водорастворимых витаминов доза может быть повышена максимально до 5 мл/сут. Другой проблемой у недоношенных может быть сниженный метаболизм эмульгаторов. В связи с такими измененными потребностями в различных витаминах и потенциальной токсичностью эмульгатора актуальной является проблема создания мультивитаминного препарата специально для недоношенных детей. Дети старше 11 лет должны получать препарат для взрослых (MVI-12). MVI-12 содержит вдвое меньшее количество витамина D; витамин К в этом препарате отсутствует. Содержание остальных витаминов сравнительно выше с целью обеспечения потребностей взрослых.

Аддамель N

Аддамель N – это раствор микроэлементов, добавляемый к парентеральным растворам.

Представляет собой стерильный безэлектролитный раствор микроэлементов, который добавляется к раствору Вамина при проведении парентерального питания у взрослых.

К растворам микроэлементов не рекомендуется добавлять другие препараты.

Форма выпуска: Ампулы по 10 мл.

Пример расчета компонентов для ПП

Ребенок 3 года с массой тела 14 кг.

1. Энергетические потребности можно удовлетворить раствором глюкозы:

потребность в калориях в первые сутки начала ПП =30 ккал/кг/сут( в последующем до 64-66 ккал / кг).

30 • 14 = 420 ккал

в 1 г глюкозы содержится 4 ккал;

420 ккал содержится в 105 г сухой глюкозы.

Если использовать 20 % раствор глюкозы, то для введения 105 г сухого вещества.

надо 525 мл раствора на сутки. Допустим и 10 % раствор (1050 мл).

2. Пластические потребности обеспечиваются введением раствора аминокислот.

Потребность в азоте = 0,15 г/кг/сут =2,1 г;

в 1 л раствора аминокислот содержится 8 г азота, для введения 2,1 г надо 250 мл раствора.

Необходимое количество глюкозы можно рассчитать и другим путем:

Ранее определено, что ребенок нуждается в 2,1 г азота. Известно, что на 1 г азота следует ввести 200 ккал. При поступлении 2 г азота надо ввести 400 ккал, что соответствует 100 г сухой глюкозы.

Таким образом, оба метода расчета необходимого количества глюкозы мало отличаются друг от друга (105 и 100 г).

Предыдущая глава Следующая глава

Содержание монографии

Стрессопосредованные нарушения иммунитета у детей при хирургической и ожоговой травме и их коррекция

Posted on 08.08.201605.05.2026 by GlavVrach

2-я глава 3-я глава Продолжение 3-й главы

Содержание монографии

Глава 3. Стрессопосредованные нарушения иммунитета у детей при хирургической и ожоговой травме и их коррекция

Содержание 3-й главы:

Введение

3.1. Нарушения иммунитета у детей при хирургическом и ожоговом стрессе (обзор литературы)

3.1.1. Влияние хирургического и анестезиологического стресса на иммунитет больных

3.1.2. Особенности иммунитета детей

3.1.3. Нейрогуморальные нарушения у тяжелообожженных детей

3.1.4. Состояние иммунной системы и противоинфекционной защиты у тяжелообожженных детей

3.1.5. Действие эндокринной системы и гормонов на иммунитет

3.1.6. Обоснование применения стресспротекторов для коррекции иммунитета при агрессорных воздействиях

3.2. Материал и методы исследования

3.2.1. Методы анестезии и стресспротекции пентамином, материал и методы исследования оперированных детей

3.2.2. Материал и методы исследования обожженных детей (совместно с С.А.Артемьевым)

3.2.3. Методика применения стресспротекторов (даларгина, клофелина и пентамина) на фоне комплексной терапии ожоговой болезни у детей

3.2.4. Методы исследования

3.3. Эндокринный гомеостаз у оперированных и тяжелообожженных детей в условиях стресспротекции

3.3.1. Эндокринный гомеостаз у оперированных детей на фоне стресспротекции ганглиолитиками

3.3.1.1. Состояние функции коры надпочечников, поджелудочной железы и углеводного обмена у оперированных детей

3.3.1.2. Изменение показателей активности щитовидной железы

3.3.2. Эндокринный гомеостаз детей при ожоговой травме на фоне стресспротекции даларгином, клофелином и пентамином (совместно с С.А.Артемьевым)

3.4. Изменение клеточного иммунитета при ЛОР-операциях у детей на фоне стресспротекции ганглиолитиками

3.4.1. Влияние стресспротекции ганглиолитиками на клеточный иммунитет детей после аденотонзиллэктомии

3.4.2. Влияние стресспротекции ганглиолитиками на клеточный иммунитет детей после санирующих операций на ухе

3.4.3. Влияние калипсола, пентамина, калипсола + пентамина на Т-лимфоциты в условиях in vitro

3.5. Изменение иммунитета у обожженных детей на фоне стресспротекции (совместно с С.А. Артемьевым)

3.5.1. Изменение иммунитета у детей с легким ожоговым шоком

3.5.2. Изменение иммунитета у детей с тяжелым ожоговым шоком

3.5.3. Изменение иммунитета у детей с крайне тяжелым ожоговым шоком

3.5.4. Изменение концентрации циркулирующих иммунных комплексов у детей с различной тяжестью ожогового шока

3.5.5. Гнойно-септические осложнения и летальность у обожженных детей

Заключение

Литература

ВВЕДЕНИЕ

Одним из главных вопросов, который продолжает оставаться в центре внимания педиатров, хирургов и анестезиологов-реаниматологов, является проблема профилактики и коррекции нарушений иммунитета у детей при воздействии на них агрессорных влияний (операционная травма, ожоги и др.). Чрезмерная стрессорная реакция, возникающая под влиянием боли, операционной и ожоговой травмы, кровопотери, основного и сопутствующих заболеваний, интоксикации, нарушений КЩС и ВЭО, гиповолемии и психоэмоционального напряжения приводит к высокому уровню нейроэндокринных реакций. Это, в свою очередь, ведет к значительной интенсификации метаболизма, выраженным сдвигам гемодинамики и другим неблагоприятным изменениям, которые могут вызывать различные системные расстройства и осложнения (Назаров И.П., 1983;1999; 2003). Особенно важно это учитывать у детей, относящихся к категории риска.

Операция является стрессом, при котором могут происходить нарушения не только со стороны кровообращения, дыхания, КЩС, водно-электролитного обмена, гемостаза, но и иммунной системы. Операционная травма и большинство анестетиков оказывают существенное влияние на иммунную систему организма, которая в значительной степени определяет течение и исход многих заболеваний и хирургических вмешательств (Волошенко Е.В., 1991; Гадалов В.П., 1985; Зырянов Б.Н., Лян Н.В., Гуляев Г.В., 1982). Кроме того, врачи часто имеют дело с больными, у которых иммунная защита уже исходно ослаблена. Ввиду этого, проблема угнетения иммунитета под влиянием хирургической травмы, анестезии и других стрессорных факторов чрезвычайно актуальна (Назаров И.П., 1989; Назаров И.П., Винник Ю.С., Волошенко Е.В. и др., 1991).

Доказана взаимосвязь стрессорных и иммунных реакций (Лян Н.В., Смольянинов Е.С., 1986; Назаров И.П., Винник Ю.С., Волошенко Е.В. и др., 1991; Петров Р.В., 1983). Одним из механизмов, реализующих иммуносупрессию у хирургических больных, является гиперфункция коры надпочечников и, возможно, всей системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники в целом (Гадалов, 1985; Назаров И.П., Винник Ю.С., Волошенко Е.В. и др., 1991). Поэтому полагают, что уже до, во время и после операции важно принять меры по предупреждению чрезмерных реакций нейроэндокринных систем. Поскольку анестетики влияют на нейрогуморальные реакции сопровождающие операцию, то характер анестетика, глубина наркоза и меры по дополнительной защите от хирургического стресса могут играть важную роль в развитии клинической реакции организма на инфекции (Зырянов Б.Н., Лян Н.В., Гуляев Г.В., 1982; Лян Н.В., Смольянинов Е.С., 1986; Назаров И.П., 1989).

Сама операция и ожоги порождают разнообразные тканевые повреждения на месте травмы. Помимо этого, любое агрессорное воздействие вызывает комплексные расстройства деятельности различных органов и систем детей. Обусловлено это тем, что одновременно с разрушающим воздействием на ткани, травма вызывает интенсивное раздражение нервных окончаний в зоне повреждения. Передача импульсов, необычных по своему характеру и амплитуде, в высшие нервные центры способствует появлению функциональных нарушений ЦНС, которые, в свою очередь, вызывают различные, порой очень тяжелые, биохимические, гормональные и функциональные расстройства на уровне всех аппаратов и систем организма. Вот почему, местная, сильно выраженная агрессия никогда не остается локализованной – она вызывает последствия, сказывающиеся на всем организме.

При тяжелых ожогах нарушается весь комплекс механизмов, ответственных за антиинфекционную резистентность организма. Факторами, влияющими на иммунную систему детей в патогенезе ожоговой болезни (ОБ), могут быть антигеноизмененные и неизмененные продукты тканевого распада, мукополисахариды, белковые ингибиторы, медиаторы, средне-молекулярные пептиды (СМП) и другие токсические субстанции. Уже через 2 часа после травмы значительно увеличивается количество лейкоцитов в периферической крови со сдвигом формулы влево, что связано с выбросом резерва гранулоцитов из костного мозга. Но защитные функции лейкоцитов и макрофагов подавляются вследствие метаболических и структурных нарушений. Уже в ранние сроки после травмы выявляются нарушения фагоцитарной активности полиморфно-ядерных нейтрофилов, альвеолярных макрофагов (угнетается их способность к адгезии, захвату и деградации антигена).

Вместе с тем, активность гидролитических ферментов в макрофагах сохраняется. У больных с тяжелыми ожогами на фоне подавления цитотоксической активности макрофагов наблюдается высокий уровень естественной и антителонезависимой цитотоксичности нейтрофилов, что связано с появлением в крови юных гранулоцитов. Возникающая эозинопения, очевидно, связана с миграцией эозинофилов в очаг поражения для дезактивации медиаторов и с разрушением их глюкокортикостероидами.

В раннем периоде после травмы происходит значительное угнетение клеточного иммунного ответа. Выраженные дистрофические изменения в тимусе вызывают глубокую депрессию Т-иммунного звена, которая проявляется, как в снижении общего количества Т-лимфоцитов, так и различных субпопуляций с изменением их функциональной активности. Степень снижения числа Т-лимфоцитов находится в определенной зависимости от тяжести ОБ. В иммунограме ожоговых больных выявляется выраженный дисбаланс в сторону увеличения супрессорной популяции, угнетения Т-хелперной функции и способности В-клеток кооперироваться с Т-хелперами (Мальцева М.А., 1996; Кокоулина Ж.Н., 1998).

В настоящее время накоплен положительный опыт клинического применения стресспротекторных препаратов (ганглиолитиков, адренолитиков, клофелина и даларгина) в общехирургической практике и интенсивной терапии ожоговой травмы у взрослых больных (Васильев С.В., 1993; Евсюкова с соавт. 1994; Нумеров А.С., Хацкевич Г.А., Зайцев А.А., 1995; Кокоулина Ж.Н., 1998; Назаров И.П. с соавт., 2000; Fanini D., Poglio M., Marci M.C.,1998).

Наряду с этим, практически отсутствуют сведения о применении этих препаратов в педиатрии и анестезиологии-реаниматологии для профилактики и терапии нарушений иммунитета у детей при воздействии на них агрессорных факторов, в частности – операционной травмы и ожогов. В качестве модели воздействия мощного агрессорного фактора, влияющего на состояние иммунитета детей, можно использовать операционную и ожоговую травму. При операционной травме максимум стрессорного воздействия на детей относительно кратковременный, в то время как, при ожоговой травме он продолжается в течение многих дней и обусловлен не только самой ожоговой травмой, но и многими другими факторами (гиповолемия, эндотоксикоз и др.). Кроме того, при тяжелой ожоговой травме, как правило, дети подвергаются неоднократным болезненным перевязкам и повторным операциям, что является дополнительным сильным стрессом. Важно также определить, как изменяется иммунитет детей при различной тяжести ожоговой травмы, и как операционный стресс будет сказываться на исходно нарушенном иммунитете детей (при гнойно-септических заболеваниях уха).

Исходя из выше изложенного, мы попытались в данной работе восполнить существующие пробелы.

Целью работы явилось определение доли сильного стресса в развитии нарушений иммунитета у детей при операционной и ожоговой травме и эффективность коррекции иммунодефицита применением стресспротекторов. В задачи исследования входило:

Изучить влияние хирургического стресса при ЛОР-операциях на иммунитет детей.
Определить нарушения иммунитета детей при ожоговой травме.
Изучить взаимосвязь нарушений иммунитета у детей и сдвигов нейроэндокринных систем при агрессорных воздействиях операционной и ожоговой травмы.
Изучить влияние стресспротекторной премедикации и терапии ганглиолитиками, даларгином и клофелином на состояние иммунитета и эндокринного гомеостаза детей, подвергшихся воздействию операционной и ожоговой травы.
Провести сравнительный анализ эффективности предлагаемых методик стресспротекторной премедикации и терапии у детей в коррекции стрессопосредованных нарушений иммунитета.
Определить дифференцированный подход к назначению тех или иных стресспротекторов в зависимости от нарушений иммунитета, характера операционной травмы, тяжести и стадии ожоговой болезни.

Вверх

3.1. Нарушения иммунитета у детей при хирургическом и ожоговом стрессе (обзор литературы)

Проблема профилактики и коррекции нарушений иммунитета у детей при воздействии на них агрессорных влияний (операционная травма, ожоги и др.) является актуальной. Чрезмерная стрессорная реакция, возникающая под влиянием чрезвычайных воздействий (боль, травма, кровопотеря и др.), приводит к высокому уровню напряженности стресс реализующих систем и выбросу гормонов стресса. Это ведет к значительной интенсификации катаболических процессов, выраженным сдвигам гемодинамики и другим неблагоприятным изменениям, которые, в свою очередь, индуцируют различные системные расстройства и осложнения.

Под влиянием операционного стресса возникают не только нарушения со стороны кровообращения, дыхания, КЩС, водно-электролитного обмена, гемостаза, но и иммунной системы. Хирургический и анестезиологический стресс оказывают существенное влияние на иммунную систему организма, что во многом определяет течение и исход многих заболеваний и хирургических вмешательств (Волошенко Е.В., 1991; Гадалов В.П., 1985; Зырянов Б.Н., Лян Н.В., Гуляев Г.В., 1982). Кроме того, у многих пациентов иммунная система уже исходно ослаблена. Ввиду этого, проблема вторичного иммунодефицита, возникающего под влиянием хирургической травмы, анестезии и других стрессорных факторов, чрезвычайно актуальна (Назаров И.П., 1989; Назаров И.П., Винник Ю.С., Волошенко Е.В. и др., 1991). Тем более, что методы коррекции вторичного иммунодефицита разработаны недостаточно.

Известно, что существует связь стрессорных и иммунных реакций (Лян Н.В., Смольянинов Е.С., 1986; Назаров И.П., Винник Ю.С., Волошенко Е.В. и др., 1991; Петров Р.В., 1983). В частности показано, что одним из механизмов, вызывающих угнетение иммунитета у хирургических больных, является гиперфункция коры надпочечников и всей системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники в целом (Гадалов, 1985; Назаров И.П., Винник Ю.С., Волошенко Е.В. и др., 1991). В связи с этим, уже до и во время операции важно принять профилактические меры по коррекции чрезмерных реакций нейроэндокринных систем. Поскольку препараты для премедикации и анестезии влияют на степень нейрогуморальных реакций, сопровождающих хирургический стресс, то методы анестезии и меры по дополнительной защите оперированных больных играют важную роль в развитии реакции организма на инфекции (Зырянов Б.Н., Лян Н.В., Гуляев Г.В., 1982; Лян Н.В., Смольянинов Е.С., 1986; Назаров И.П., 1989).

При операционной травме и тяжелых ожогах страдает весь комплекс механизмов, ответственных за антиинфекционную резистентность организма. Факторами, влияющими на иммунную систему детей, могут быть антигеноизмененные и неизмененные продукты тканевого распада, мукополисахариды, белковые ингибиторы, медиаторы, средне-молекулярные пептиды (СМП) и другие токсические субстанции. Вместе с тем, не совсем ясна в этом роль выраженной стрессорной реакции и гиперфункции нейро-гуморальной системы.

В результате операционной и ожоговой травмы происходят изменения как клеточного, так и гуморального иммунитета. Знак и величина этих отклонений по данным различных авторов неодинаковы, так как изменение уровня иммунитета зависит не только от активности иммнокомпетентных и антителообразующих клеток, но и от их количества, которое уменьшается в результате плазморреи, распада их вследствие повышения активности протеолитических ферментов. Снижение активности комплемента при ожоговой болезни оказывает тормозящее действие на лизис бактерий и ослабляет стимулирующее влияние на иммунную систему. Выраженная депрессия клеточного иммунитета с преобладанием супрессорной активности, длительное угнетение Ig A,M,G снижают резистентность к инфекционным агентам.

Глубокие ожоги всегда инфицируются. Некротические ткани в течение короткого времени превращаются в резервуар микрофлоры и создают условия для длительного поступления микробов в кровеносное русло. Развившаяся бактеремия, при существенном снижении защитных сил организма, вызывает септицемию. Кроме ожоговых ран, источником инфекции является так же здоровая кожа, носоглотка, кишечник, внутригоспитальная инфекция. Наличие бактеремии и снижение резистентности организма может создать условия для возникновения новых гнойных очагов и вызвать ряд грозных осложнений (пневмонию, сепсис, гнойный миокардит и др.).

Характер иммунологической реактивности во многом зависит от тяжести повреждения и присоединения инфекционных осложнений. При сравнительно нетяжелом термическом повреждении, вслед за периодом выраженного иммунодефицита, следует нормализация иммунной реактивности или даже некоторое её усиление. Стойкая иммунодепрессия развивается лишь при глубоких обширных ожогах.

Продукты тканевой деструкции в ожоговой ране, видоизмененные собственные белки способствуют выработке антител и развитию аутосенсибилизации. При ожоговой травме процессы, развивающиеся в результате аутосенсибилизации, направленны на привлечение в очаг тканевой деструкции фагоцитирующих клеток, сенсибилизированных лимфоцитов, на изоляцию и отторжение разрушенной ткани и, как следствие, на заживление ран. С другой стороны, сенсибилизация организма к антигенам нормальных тканей может привести к аутоагрессии, сопровождающейся резким повышением концентрации в крови циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Отложение ЦИК в микрососудах и на поверхности мембран вызывает их повреждение, ухудшает мембранный и транскапиллярный транспорт, а при кожной пластике способствует отторжению аутотрансплантантов.

Таким образом, иммунная недостаточность при ожоговой травме характеризуется депрессией, как гуморального, так и клеточного иммунного звена, развитием явлений деструкции центральных и периферических лимфоидных органов. Все это, в конечном счете, приводит к снижению резистентности организма к различным инфекционным агентам и к гнойно-септическим осложнениям.

Большинство указанных изменений иммунитета при оперативной и ожоговой травме изучены у взрослых больных, а у детей они исследованы недостаточно. Существующие в настоящее время методы предупреждения и коррекции нарушений иммунитета при воздействии мощных агрессорных факторов не всегда позволяют получить удовлетворительные результаты. Неслучайно, число гнойно-инфекционных осложнений в послеоперационном периоде и, особенно, после ожоговой травмы остается достаточно высоким. В связи с выше сказанным, проблема профилактики и лечения стрессопосредованных нарушений иммунитета у детей при оперативной и ожоговой травме остается недостаточно разработанной и является актуальной.

Вверх

3.1.1. Влияние хирургического и анестезиологического стресса на иммунитет больных

Операционная травма и анестезия оказывают существенное влияние на иммунную систему организма, которая в значительной степени определяет течение и исход многих заболеваний и хирургических вмешательств (Р.И.Новикова с соавт., 1983). Кроме того, у многих больными, иммунная система уже исходно ослаблена в результате нарушений питания, основного и сопутствующих заболеваний, предшествующего опухолевого или инфекционного процесса, сепсиса. Ввиду этого, проблема угнетения иммунитета под влиянием хирургической травмы, анестезии и других стрессорных факторов чрезвычайно актуальна (Д.Л. Брюс, 1985; И.П.Назаров с соавт., 2000).

Возросшая в последнее время роль иммунологических исследований в хирургической агрессологии и педиатрии определяется прогрессивным увеличением числа хирургических больных с иммунодефицитами, особенно вторичными, и постоянным повышением резистентности микрофлоры к антибактериальным препаратам. В хирургии принципы иммунологии используются для предупреждения и лечения инфекций, объяснения и правильного ведения процессов заживления ран, борьбы против острых лекарственных аллергических реакций и коррекции иммунной недостаточности, возникающей вторично в ходе различных хирургических заболеваний и вмешательств.

Одним из механизмов, реализующих иммуносупрессию у хирургических больных, является гиперфункция коры надпочечников и всей системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники в целом (В.П. Гадалов с соавт., 1981). Поэтому полагают, что уже до и во время операции важно принять меры по предупреждению чрезмерных реакций нейроэндокринных систем.

Поскольку анестетики влияют на нейрогуморальные реакции, сопровождающие операцию, то характер анестетика, глубина наркоза и меры по дополнительной защите от хирургического стресса могут играть важную роль в развитии клинической реакции организма на инфекции, сопровождающиеся изменениями клеточного иммунитета. Кроме специфического воздействия на клеточный иммунитет, анестетики могут влиять и на многие неспецифические защитные факторы. Например, для того, чтобы сработал защитный эффект циркулирующих антител, они должны быть доставлены в очаг инфекции благодаря адекватному системному кровотоку и нормальной перфузии тканей, иначе они не окажут необходимого действия (Д.Л. Брюс, 1985).

Актуальным является применение лекарственных средств, способных уменьшить гиперкортицизм и иммуносупрессию. Выраженное защитное действие на эти системы оперированных больных оказывает продленная ганглионарная блокада с нормотонией (И.П.Назаров,1981). Перспективным является применение ганглиолитиков у больных до, во время операции и в послеоперационном периоде. Известно, что у взрослых они значительно снижают стрессорное влияние операционной травмы и надежно предупреждают иммуносупрессию, возникающую в ответ на хирургическую агрессию (И.П.Назаров, 1981; 1999; Н.В.Лян с соавт., 1986,1992). Кроме того, ганглиолитики в сочетании с реополиглюкином, гемодезом, дезагрегантами и гепарином улучшают микроциркуляцию и способствуют проникновению антисептиков и антител в ткани, труднодоступные зоны микроциркуляции, где вегетируют бактерии. В результате под влиянием антестрессорной терапии ганглиолитиками, как составной части общего интенсивного лечения у взрослых больных, число гнойно-инфекционных осложнений в послеоперационном периоде снижается на 7,3%, а со стороны легких и плевры в 2,5 раза (И.П.Назаров, 1984, 1999).

Предпринимаются попытки влияния на иммунный статус хирургических больных и другими препаратами (тималин, левомизол, пентаксил и др.). Однако методы воздействия на иммунитет оперированных детей разработаны недостаточно.

Физиологические механизмы иммунитета и влияние на него анестезиологических препаратов подробно изложены в первом томе данной монографии. Во втором томе мы в основном остановимся на особенностях иммунитета детей и воздействии на него агрессорных факторов.

Вверх

3.1.2. Особенности иммунитета детей

Во время внутриутробного развития у плода формируются центральные органы иммунитета, возникают различные иммунокомпетентные клетки, системы интерферонов, комплемента, макрофагов, главная система гистосовместимости, которые и обеспечивают, как в процессе эмбриогенеза, так и в постнатальном периоде, иммунную защиту организма.

Развивающийся плод содержит аллоантигены, но они не отторгаются во время беременности потому, что иммунная система матери проявляет к его антигенам толерантность. Она зависит от того, что, во-первых, клетки трофобласта плаценты содержат мало антигенов гистосовместимости. Во-вторых, плацента, в силу ее морфологических и функциональных особенностей, обладает способностью избирательно пропускать вещества из крови матери к плоду и в обратном направлении (плацентарный барьер). В-третьих, женский организм, плацента и плод синтезируют ряд белковых (фетопротеин, уромодулин и др.) и небелковых факторов (эстрогены, прогестерон, простагландины Е1 и Е2), которые подавляют реакции отторжения. Но, особенно важную роль в сохранении плода играют Т-лимфоциты, появляющиеся у него на 12-й неделе жизни. В частности, Т-супрессоры обеспечивают формирование иммунологической толерантности к собственным белкам плода, а также подавляют активность проникающих в него Т-цитотоксических лимфоцитов матери на аллоантигены самого развивающегося плода. Супрессорная активность иммунной системы ребенка относительно лимфоцитов матери сохраняется на протяжении первого года жизни, но она регулируется после 1-й недели с помощью особой субпопуляции лимфоцитов – Т-контрсупрессоров.

Примерно на 7-8-й неделе развития плода у него в крови появляется система комплемента. В течение эмбрионального периода происходит также созревание В-лимфоцитов. В результате антигеннезависимой стадии дифференцировки, протекающей в печени плода, из клеток-предшественников В-лимфоцитов возникает большое количество различных клонов зрелых В-лимфоцитов. Клетки каждого клона несут на своих мембранах IgM и IgD, обладающие только одной антительной специфичностью. Именно в процессе образования зрелого В-лимфоцита происходит формирование генов иммуноглобулина путем выбора соответствующих V-, J-, D- и С-генов, которые и определяют антительную специфичность каждого клона В-лимфоцитов.

Зрелые В-лимфоциты появляются у плода между 8-й и 10-й неделями его развития. В случае контакта плода с антигенами в его крови появляются антитела класса IgM. Содержание же антител IgG у плода к 17-й неделе развития составляет около 0,1 г/л. В самые последние недели беременности у плода содержание IgG существенно возрастает, но не за счет синтеза плодом, а вследствие активного транспорта антител IgG от матери через плаценту. Эти антитела, наряду с антителами, передаваемыми через молозиво и грудное молоко матери, и формируют пассивный иммунитет, защищающий ребенка в первые 3-6 месяцев от различных инфекционных заболеваний.

Реакции клеточного иммунитета против некоторых возбудителей обеспечиваются путем передачи плоду трансфер-фактора от матери через плаценту. Иммуноглобулины других классов через плаценту не проходят. Секреторные IgA появляются у плода в ограниченном количестве к 3-4-му месяцу его жизни.

Здоровый ребенок рождается, имея сформировавшиеся центральные органы иммунитета и различные иммунокомпетентные клетки, но его иммунные системы функционируют в первые месяцы жизни недостаточно активно. У новорожденных в крови содержание компонентов системы комплемента С1, С2, СЗ, С4 примерно в 2 раза ниже, чем у взрослых, ослаблены процессы активации системы комплемента, особенно по альтернативному пути. Все это определяет низкую опсоническую активность крови у них.

Продукция интерлейкинов и интерферонов у новорожденных также ниже, чем у взрослых. Вследствие этого противовирусный иммунитет у них ослаблен. Новорожденные и дети первых месяцев жизни особенно восприимчивы к респираторно-синцитиальному вирусу и вирусу энцефаломиокарлита. Фагоцитоз у новорожденных часто оказывается незавершенным, слабее проявляются миграция и хемотаксис фагоцитов, понижена продукция фактора, тормозящего миграцию макрофагов. У новорожденных детей реакция бласттрансформации проявляется слабо, низка активность Т-цитотоксических лимфоцитов и NK-клеток. Кожные пробы при постановке ГЧЗ отрицательны.

В период жизни между 2-м и 6-м месяцами у ребенка собственный синтез IgG протекает слабо. Первичный иммунный ответ проявляется синтезом антител класса IgM. К концу первого года жизни содержание IgG составляет примерно 50-60%, a IgA – лишь около 30% содержания этих антител соответственно у взрослых. Секреторные иммуноглобулины класса IgA появляются в секретах после 3-го месяца жизни. В течение первых четырех лет их концентрация в некоторых секретах в 4-5 раз ниже, чем у взрослых. Поэтому местный иммунитет в это время понижен. Из-за недостатка секреторных IgA в кишечнике дети часто страдают пищевой аллергией.

Лимфоидные органы ребенка раннего возраста отвечают на патогены выраженной гиперплазией, сохраняющейся долгое время после инфекции. Лимфаденопатия наблюдается при любом воспалительном процессе, а в лимфатических узлах возбудители могут сохраняться долгое время.

В процессе развития ребенка наблюдаются определенные критические периоды, когда на антигенное воздействие иммунная система дает неадекватный или даже парадоксальный ответ. Он может носить очень слабый характер, недостаточный для защиты, или, наоборот, чрезмерный, гиперергический (аллергический).

Первый из этих периодов наблюдается в период новорожденности (первые 29 дней жизни). Он проявляется в том, что на 5-7-е сутки происходит первое изменение лейкоцитарной формулы крови: нейтрофилез сменяется относительным и абсолютным лимфоцитозом. Гуморальный иммунитет обеспечивается в основном материнскими антителами. Фагоцитоз носит незавершенный характер, хемотаксис и миграция фагоцитов ограничены, отмечается низкая активность системы комплемента и слабая опсонизация микробов. Из-за низкой активности иммунной системы ребенок очень восприимчив не только к патогенным, но и ко многим условно-патогенным возбудителям и некоторым вирусам. Именно в этом периоде у детей часто происходит генерализация гнойно-воспалительных заболеваний, сопровождающаяся септическим состоянием.

Второй критический период приходится на 3-6-й месяцы жизни. Он характеризуется ослаблением пассивного гуморального иммунитета в связи с исчезновением материнских антител. Сохраняется выраженный лимфоцитоз в крови. На проникновение большинства антигенов наблюдается первичный иммунный ответ с преобладающим синтезом антител IgM, клетки иммунной памяти не образуются. Такой тип иммунного ответа наблюдается и при вакцинации против столбняка, дифтерии, коклюша, кори, полиомиелита. Лишь после 2-3 повторных введений антигена происходит вторичный иммунный ответ с преобладающим синтезом IgG и появлением клеток иммунной памяти. У детей по-прежнему высокая чувствительность к респираторно-синцитиальному вирусу, аденовирусам, вирусам парагриппа, сохраняется недостаточность местного иммунитета (повторные острые респираторные вирусные инфекции). В этом периоде выявляются наследственные иммунодефициты.

Третий критический период – второй год жизни, когда контакты ребенка с внешним миром расширяются. В это время происходит переключение синтеза антител с класса IgM на класс IgG, вначале появляются антитела IgGl и IgG3, позднее – IgG2 и IgG4. Однако сохраняется слабая активность местного иммунитета. Дети по-прежнему восприимчивы к вирусным заболеваниям. Они особенно склонны к повторным вирусным и бактериальным заболеваниям дыхательного тракта. Нередко проявляются незначительные аномалии иммунной системы, иммунопатологические диатезы, иммунокомплексные болезни.

Четвертый критический период падает на 4-6-й годы жизни. В этом периоде происходит второй перекрест в содержании форменных элементов крови. Концентрация антител IgG и IgM достигает величин этих показателей у взрослых, но уровень IgA в крови остается еще низким, повышается содержание IgE. Системы местного иммунитета еще не достигают своего окончательного развития. В этом периоде выявляются поздние иммунодефициты, наблюдаются различные хронические заболевания.

Пятый критический период приходится на подростковый возраст: у мальчиков – с 14-15 лет, у девочек – с 12-13 лет. В результате секреции половых гормонов (андрогенов) происходит подавление клеточного и стимуляция гуморального иммунитета. Снижается содержание в крови IgE. Имеет место новый подъем частоты аутоиммунных, воспалительных и лимфопролиферативных заболеваний.

В указанные критические периоды формирования иммунной системы особенно часто выявляются наследственные изменения силы иммунного ответа, а также иммунопатологические состояния. Особенно тяжелые состояния у детей выявляются при таких иммунодефицитах, как агаммаглобулинемия, недоразвитие вилочковой железы, но они наблюдаются относительно редко.

Вверх

3.1.3. Нейрогуморальные нарушения у тяжелообожженных детей

Ожоговая болезнь – своеобразная нозологическая форма, в которой ожоговая рана и сложный комплекс обусловленных ею, как первичным аффектом, патологических изменений охватывает практически все системы и органы обожженного ребенка (Гембицкий Е.В. с соавт., 1994; Kinney J.M. et al., 1979; Carvajal H.F. et al. 1990 и др.).

Ожоговая рана является источником мощных ноцицептивных раздражений. При поверхностных ожогах боль обусловлена травмой, сдавлением болевых рецепторов отечной жидкостью, а также раздражением перивазальных нервных сплетений вследствие расширения сосудов в пораженной области. Боль является также следствием гипоксии в тканях, сохранивших чувствительность, ацидоза и действия биологически активных веществ (БАВ), концентрирующихся в обожженных тканях (гистамин, ацетилхолин, серотонин, брадикинин и др.) (Вихриев Б.С. с соавт., 1981; Лемус В.Б. с соавт., 1974; Arturson G., 1974 и др.).

Решающую роль в формировании многообразных защитно-приспособительных реакций, направленных на поддержание гомеостаза организма в ответ на травму, является функция нейроэндокринного аппарата. Ожоговая травма сопровождается выраженной стрессорной реакцией, интенсивность которой во многом определяется состоянием эндокринной системы ребенка (Воздвиженский С.И. с соавт., 1977; Лемус В.Б. с соавт., 1977).

Ожоговая болезнь у детей сопровождается значительными метаболическими нарушениями (Никитина Т.Н. с соавт., 1983; Carvajal H.F. et al., 1990). Направленность и выраженность этих изменений тесно связана с уровнем эндогенных гормонов (Ньюсхолм Э. с соавт., 1977; Азолов В.В. с соавт., 1990).

Одним из наиболее ранних проявлений тяжелой термической травмы является повышение в крови уровня кортизола в ответ на выделение адренокортикотропного гормона (АКТГ) передней доли гипофиза (Wilmore D.W., 1977; Голиков П.П., 1988; Царенко А.В., 1985). Деятельность гипофиза усиливается, когда нервные импульсы, поступающие из ожоговой раны, достигают гипоталамуса, вызывая ответную стрессовую реакцию. Увеличение концентрации в крови АКТГ стимулирует кору надпочечников, которая вырабатывает кортизол.

При биохимических исследованиях динамических изменений концентрации глюкокортикоидов при ожоговой болезни у детей отмечено возрастание количественного содержания 11-ОКС в 2-3 раза во всех возрастных группах, кроме детей до 2-х лет, у которых эти показатели оставались в пределах нормы или повышались незначительно (Иванова М.Н., 1980).

Каменьшиков А.В. (1994), исследуя некоторые особенности эндокринных нарушений при ожоговом шоке у детей раннего возраста, пришел к следующим выводам:

1. У детей в ожоговом шоке отсутствует биологический суточный ритм выработки АКТГ, кортизола и СТГ и выявлен особый, так называемый «шоковый» ритм выделения основных адаптивных гормонов, при котором относительное увеличение или уменьшение их концентрации зависит от давности травмы и возраста ребенка.

2. Тяжесть ожогового шока не влияет на закономерности «шокового» ритма у детей первых 2-х лет жизни, а у тяжелообожженных в возрасте 2-4-х лет адаптационная реакция носит дифференцированный характер.

3. В развитии нейроэндокринной реакции адаптации при ожоговом шоке очевидна полная тождественность изменений концентрации АКТГ и кортизола.

4.У детей старше 1 года изменение концентрации СТГ в сравнении с АКТГ и кортизолом находится в обратнопропорциональной зависимости.

5. У детей до 1 года уже с 12 часов от момента травмы отмечено снижение концентрации СТГ, что свидетельствует о преобладании катаболизма.

6. Концентрация кортизола у тяжелообожженных детей раннего возраста превышает возрастную норму на протяжении всего периода ожогового шока.

Повышение концентрации кортизола может наблюдаться в течение нескольких недель, особенно если рана большая и не закрыта кожным трансплантатом. Этот гормон увеличивает выделение аминокислот из скелетных мышц, обеспечивая субстратом процессы заживления ран и синтеза белков в печени. Одновременно с активацией коры надпочечников посредством импульсации симпатической нервной системы происходит стимуляция и мозгового вещества надпочечников с выделением в кровь адреналина и норадреналина.

Мощными стимуляторами симпатической нервной системы являются боль, страх, возбуждение и гиповолемия, сопутствующие термическому повреждению. Сочетанный выброс в кровь катехоламинов, глюкагона и глюкокортикостероидов активирует гликогенолиз в печени (Rinney J.M., Felig P., 1979). Нейроэндокринная реакция на ожог влияет также на выделение почками воды и солей. Повышение осмолярности сыворотки крови, возникающее в результате стресса активирует секрецию альдостерона и антидиуретического гормона (АДГ). Альдостерон задерживает натрий в почках, а АДГ усиливает реабсорбцию воды в почечных канальцах. Образующиеся в результате повреждения тканей нервные и гуморальные медиаторы способствуют выделению альдостерона; однако основными стимулами гиперсекреции этого гормона являются импульсы с волюморецепторов (Kinney J.M., Felig P., 1979; Карваял Х.Ф., Паркс Д.Х., 1990).

При ожоговой травме также нарушается и эндокринная функция поджелудочной железы. Обычно отмечается уменьшение соотношения инсулин/глюкагон, что объясняется контринсулярным действием адреналина. Увеличение концентрации глюкагона и уменьшение количества инсулина в сочетании с повышенной активностью адреналина и глюкокортикостероидов способствует поддержанию глюконеогенеза (Карваял Х.Ф., Паркс Д.Х., 1990).

Вверх

3.1.4. Состояние иммунной системы и противоинфекционной защиты у тяжелообожженных детей

При тяжелых ожогах у детей нарушаются практически все иммунные механизмы (как гуморальные, так и клеточные). Параметры иммунологических показателей начинают меняться с момента ожоговой травмы и во многом зависят от глубины и тяжести ожога, возраста пострадавшего ребенка и индивидуальной реактивности организма (Алиев О.М., 1986; Захаренко С.М., 1984; Шкроб С.М. с соавт., 1988; Munster A.M. et al., 1985).

Факторами, влияющими на иммунную систему в патогенезе О.Б. могут быть антигеноизмененные и неизмененные продукты распада обожженных тканей, гормоны стрессы, мукополисахариды, белковые ингибиторы, медиаторы, продукты перекисного окисления липидов (ПОЛ), низко- и среднемолекулярные пептиды и другие токсические субстанции (Азолов В.В. с соавт., 1990; Долгушин И.И. с соавт., 1989; Remmers D& et al., 1994). Уже через 2 часа после ожога в периферической крови значительно возрастает количество лейкоцитов со сдвигом формулы влево, что объясняется выбросом резерва гранулоцитов из костного мозга (Вихриев Б.С., 1981). Но защитные возможности лейкоцитов и макрофагов блокируются вследствие метаболических и структурных нарушений (Азолов В.В. с соавт; 1990). Уже в ранние сроки после травмы отмечаются нарушения фагоцитарной активности полиморфноядерных нейтрофилов, альвеолярных макрофагов (снижается их способность к адгезии, захвату и деградации антигена). Однако при этом сохраняется активность гидролитических ферментов в макрофагах (Долгушин И.И. с соавт. 1989). У больных с тяжелыми ожогами на фоне подавления цитотоксической активности макрофагов отмечается высокий уровень естественной и антителонезависимой цитотоксичности нейтрофилов, что связано с появлением в крови юных гранулоцитов (Курашвили Л.В., 1986). Возникающая эозинофилия, вероятно, связана с миграцией эозинофилов в очаг поражения для дезактивации медиаторов (Вихриев Б.С. с соавт., 1981; Курашвили Л.В., 1986).

В литературе нет единого мнения о характере воздействия ожогового повреждения на клеточный иммунитет. По данным одних авторов, уровень клеточного иммунитета послу ожога повышается (Daniels L. et al., 1980; Mahler D. et al., 1971), ряд других исследователей сообщают о его снижении (Constantian M.B., 1979; Surhtankar A.Y., 1982; Wolfe J.N. et al., 1980).

Выраженные дистрофические изменения в тимусе вызывают глубокую депрессию Т-иммуного звена, которая проявляется как в снижении общего количества Т-лимфоцитов, так и различных субпопуляций с изменением их функциональной активности (Колкер И.И., 1986; Antonaeci A.C. et al., 1982; Hierbert J.M. et al., 1979). Степень снижения числа Т-лимфоцитов зависит от тяжести О.Б. В иммунограмме ожоговых больных выявляется выраженный дисбаланс в сторону увеличения супрессорной популяции, угнетения Т-хелперной функции, способность В-клеток кооперироваться с Т-хелперами. При ожоговой травме нарушаются процессы пролиферации и диференциации клеток, в результате чего в крови увеличивается количество недиффференцированных О-лимфоцитов (Азолов В.В., 1990). Резкое снижение в крови количества Т-общих и Т-активных лимфоцитов является неблагоприятным прогностичсеким признаком.

Депрессия В-звена имммунитета проявляется в уменьшении количества В-лифоцитов в лимфоидной ткани и в снижении способности к антителообразованию и развитию вторичного иммунодефицита (Долгушин И.И. с соавт., 1989; Колкер И.И., 1986).

После ожоговой травмы происходит изменение концентрации иммуноглобулинов. Величина и направленность этих отклонений по данным разных авторов неодинакова, так как изменение уровня глобулинов зависит не только от активности антителобразующих клеток, но и от их количества, которое уменьшается в результате плазмареи, и их разрушения активированными протеолитическими ферментами (Долгушин И.И. с соавт., 1989).

Снижение активности комплемента при О.Б. оказывает ингибирующее действие на лизис бактерий и ослабляет стимулирующее действие на иммунную систему.

Депрессия клеточного иммунитета с преобладанием супресорной активности (Кузин М.И., 1982), длительное угнетение Ig A,M,G (LotharJager, 1990) снижают резистентность организма к различным инфекционным агентам. Глубокие ожоги всегда инфицируются. Некротичсекие такни быстро превращаются в резервуар микрофлоры и создают условия для бактериемии. Последняя при существенном снижении иммунитета трансформируется в септицемию. Кроме ожоговых ран источником инфицирования является также флора здоровой кожи, носоглотки, кишечника, внутригоспитальная инфекция, инвазивные лечебно-диагностические манипуляции и методики (сосудистые и мочевые катетеры, забор крови на анализы, инъекции, интубация трахеи и т.д.). Воспаление, развивающееся в ране, нередко сопровождается гнойно-рузорбтивной лихорадкой ремитирующего характера, нарастанием лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, усугублением гипо- и диспротеинемии, анемии (Демидов Н.А., 1981; Казанцева Р.Д. с соавт., 1990).

Бактериемия и снижение резистентности организма в сочетании с неизбежными инвазивными лечебно-диагностическими манипуляциями может создать условия для возникновения новых гнойных очагов и вызвать ряд серьезных осложнений (пневмония, бактериальный эндокардит, миокардит, сепсис, менингоэнцефалит и др.).

Иммунодефицит длительно поддерживается различными токсическими субстанциями, медиаторами (Reper P. et al., 1994), антигеноизмененными и неизмененными продуктами распада (Азолов В.В. с соавт., 1990; Долгушин И.И. с соавт., 1989). В центральных и периферических лимфоидных органах постепенно развивается деструкция с перераспределением клеточных элементов. В более поздние периоды характер иммунологической реактивности во многом зависит от возраста ребенка, фонового состояния, тяжести повреждения, степени восстановления кожного покрова и присоединения инфекционных осложнений. При сравнительно нетяжелом термическом повреждении вслед за иммунодефицитом следует нормализация иммунной реактивности, или даже некоторое ее усиление (увеличивается выработка антител к Т-зависимым и Т-независимым антигенам, усиливаются реакции клеточного иммунитета, начинают восстанавливаться Т- и В- системы, функции Т-хелперов, снижается супрессорная активность). Стойкая иммунносупрессия развивается лишь при глубоких и обширных ожогах (Долгушин И.И. с соавт., 1989).

Продукты тканевой деструкции в ожоговой ране, видоизмененные собственные белки способствуют выработке антител и развитию аутосенсибилизации. В результате последней развиваются процессы, направленные на привлечение в очаг тканевой деструкции фагоцитирующих клеток, сенсибилизированных лимфоцитов, на изоляцию и отторжение обожженных тканей, и, как следствие, на заживление ран. С другой стороны, сенсибилизация к антигенам нормальных тканей может привести к аутоагрессии, сопровождающейся значительным увеличением концентрации в крови циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) (Долгушин И.И. с соавт., 1989; Колкер И.И., 1986). Отложение ЦИК в микрососудах и на поверхности мембран вызывает их повреждение, нарушает трансмембранный и транскапиллярный перенос, ухудшает результаты аутодермопластики.

О влиянии стресспротекции на иммунитет взрослых ожоговых больных имеются единичные сообщения (И.П.Назаров с соавт., 1996; Ж.Н.Кокоулина, 2000; И.П.Назаров, Ю.С.Винник, Ж.Н.Кокоулина, 2002). У детей этот вопрос практически не изучался.

Таким образом, нарушение иммунитета при ожоговой травме характеризуется депрессией как гуморального, так и клеточного звена, деструкцией центральных и периферических лимфоидных органов. Все это, в конечном счете, снижает резистентность организма к различным инфекционным агентам и, безусловно, способствует возникновению широкого спектра гнойно-септических осложнений.

Одной из проблем является то, что мало исследованы изменения иммунной системы при ожоговой болезни у детей и практически нет данных о взаимосвязи между изменениями нейроэндокринной и иммунной систем, тяжестью ожоговой травмы и возрастом детей. О важности этой темы свидетельствует еще и то, что среди обожженных на долю детей приходится достаточно большой процент. По данным ожоговой реанимации Краевой клинической больницы г.Красноярска число детей с тяжелой ожоговой травмой ежегодно составляет от 30 до 33%. В связи с этим, вопрос о нарушениях различных звеньев системы иммунитета при термической травме, вообще, и у детей, в частности, нуждается в более глубоких и детальных исследованиях. Как показывают клинические наблюдения, методы коррекции иммунодефицита у взрослых пострадавших (иммунокорректоры, стресспротекторы, ЭИФТ и др.) во многом могут использоваться и у детей. Однако многие детали нарушений иммунитета и способов его коррекции у детей в зависимости от возраста, площади и глубины поражения, проводимой интенсивной терапии требуют дальнейших исследований и уточнений.

Вверх

3.1.5. Действие эндокринной системы и гормонов на иммунитет

Влияние избытка катаболических и дефицита анаболических циркулирующих гормонов на иммунную систему пациентов, подвергшихся агрессорным воздействиям, несомненно. Отчетливое иммуносупрессивное действие оказывает АКТГ и КС. Действие непосредственно катехоламинов и ангиотензина-П на различные механизмы функционирования иммунной системы требуют дальнейших исследований. Однако бесспорно влияние катехоламинов как мессенджеров в цепи метаболических реакций, приводящих к повышенному выбросу КС. СТГ, наоборот, оказывает иммуностимулирующий эффект. Дефицит инсулина и, как следствие, нарушение утилизации глюкозы также вызывают иммуносупрессивное действие (В.П. Гадалов, 1985). Иммуносупрессивным действием обладают и некоторые препараты, используемые в хирургической практике (гепарин, антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты, котрикостероиды и др.). Более подробые сведения по этому вопросу читатель найдет в первом томе данной монографии. Там же изложены способы и подходы к коррекции нарушений иммунной системы.

Известно, что степень угнетения реактивности лимфоцитов и клеточного иммунитета обнаруживает обратную корреляционную связь с кортизоловой реакцией на операционную травму в условиях наркоза. Это заставляет некоторых авторов делать вывод, что нарушение функции иммунитета является результатом нейрогуморальной реакции в виде повышения уровня адренокортикостероидов и катехоламинов на хирургический стресс. Следовательно, можно предположить, что целенаправленная антистрессорная терапия адреноганглиолитика-ми будет в определенной мере предотвращать нарушения иммунитета. Однако исследования у взрослых больных в этом направлении только начинаются (И.В.Лян, А.И. Евтюхин, 1992; И.П.Назаров с соавт., 1989, 1990, 1996, 1999), а у детей практически не проводились.

Вверх

3.1.6. Обоснование применения стресспротекторов для коррекции иммунитета при агрессорных воздействиях

Резкое и интенсивное раздражение нервных структур, вызываемое травмой приводит к возникновению нервных импульсов, передающихся по восходящим путям (афферентное звено рефлекторной дуги) в высшие нервные центры, как по путям соматической чувствительности, так и по волокнам вегетативной нервной системы. Следуя по этим путям, нервные импульсы достигают уровня таламуса, который представляет из себя важный центр, интегрирующий всю периферическую афферентную импульсацию. Часть нервных импульсов по таламокортикальным путям передается в кору головного мозга, вызывая сознательное ощущение (боль, страх), имеющие большое значение для последующего развертывания постагрессивной реакции. Из центра возбуждение спускается по двум эфферентным путям: через задний отдел гипоталамуса в грудной и поясничный отдел спинного мозга и, пройдя цепочку симпатических ганглиев, попадает в соответствующие органы (симпатический путь), через передний отдел гипоталамуса в черепной и крестцовый отдел спинного мозга, также вызывая инервацию органов и тканей (парасимпатический путь). Первичное активирование ретикуло-кортико-ретикулярной цепи осуществляется нервными механизмами. В последующем начинает действовать гуморальный механизм, характеризующийся повышением концентрации некоторых гормонов и медиаторов (катехоламины, АКТГ, глюко- и минералокортикоиды, АДГ, ацетилхолин, серотонин, гистамин и др.).

Операционная и ожоговая травма со всеми их составными элементами (страхом, болью, травмой, анестезией и др.) является выраженной агрессией против уравновешенных систем организма. Возникновение психо-эмоционального напряжения, мощного потока патологической импульсации из зоны травмы, резкой стимуляции симпато-адреналовой системы (САС), надпочечников и других эндокринных систем, вызывает в организме целый ряд неблагоприятных сдвигов, что может привести к срыву систем адаптации и возникновению осложнений. В связи с этим, необходимость активного вмешательства в формирование и сохранение адаптивных сил детского организма, предупреждения осложнений не вызывает сомнений.

С целью полноценной защиты больных от травматической агрессии в разные годы предлагались и использовались местная и общая анестезия, различные виды интенсивной терапии и иммунокоррекции. Однако всем им присущи, наряду с положительными качествами, и определенные недостатки, не позволяющие добиться идеальной защиты больных и предупреждения вторичного иммунодефицита. Многие наркотические вещества блокируют нервные субстраты, которые поддерживают состояние бодрствования, но оставляют интактными или существенно не затрагивают ноцицептивную сенсорную систему и процессы интеграции болевых реакций. Даже при глубоком наркозе определенная порция ноцицептивной импульсации из зоны травмы может поступать в ЦНС и активировать вегетативный аппарат, что вызывает спазм сосудов, нарушение периферической циркуляции, уменьшение артериовенозной разницы по кислороду, рост лактата и метаболического ацидоза, торможение диуреза, нарушения иммунитета.

«Первым звеном, на которое должно быть обращено внимание, является самый аппарат болевой чувствительности (Л.А.Орбели). Если не создать условий для выключения раздражающего агента, вызывающего болевые ощущения, то ничего достигнуть нельзя. Однако во многих случаях этого может оказаться недостаточно, надо воздействовать на симпатические узлы». Взгляды выдающегося отечественного физиолога стали прочным достоянием современной науки. Так, Ю.Н.Шанин (1982) отмечает, что сильная избирательная и управляемая анальгезия является сердцевиной анестезии, залогом защиты структуры и функции жизненно важных систем во время и после вмешательств. Говоря о длительной перидуральной блокаде, автор отмечает её уникальную способность вызывать не только избирательное обезболивание, но и торможение излишней эфферентной симпатической импульсации, особенно нарушающей кровообращение в малом круге и моторику кишечника, угнетающей реактивность организма и создающей тем самым почву для инфекционных осложнений.

Белоярцев Ф.Ф.(1977) полагал, что адекватность анестезии «в смысле полноценности изоляции внутренней среды от возмущающего влияния операционной травмы целиком определяется выраженностью антиноцицептивного эффекта наркотических веществ». Однако действуют ещё ваговагальные рефлексы и гуморальная регуляция в ответ на травматизацию тканей, ацидоз, биогенные амины, гипоксию, на накопление кининов, гистамина, серотонина, ферритина. Все это может гуморально вызывать стимуляцию САС и надпочечников, расстройства гомеостаза (В.Ф.Хоменко с соавт.,1974; В.В.Королев с соавт.,1977; И.Теодореску Ексарку, 1972; П.К.Лунд, 1975; И.П.Назаров, 1999). К примеру, ацидоз и без шока способен вызывать легочную вазоконстрикцию и освобождение катехоламинов (А.В.Облывач, 1978). Во время травматической агрессии существует много причин для ацидоза (травма тканей, боль, нарушения кровообращения, гипоксия и др.), а значит не только боль, но и эти факторы, вызывая ацидоз, способствуют выбросу катехоламинов и развитию стрессорной реакции.

Анализ многочисленных данных литературы, а также собственных исследований, позволил А.В.Вальдману (1981) утвержда ть, что раз возникнув, болевой патологический синдром не обусловлен афферентным притоком из зоны ирритации, а имеет гораздо более сложные механизмы. Поэтому, по-видимому, одной блокады ноцицептивной импульсации и анальгезии недостаточно, чтобы предупредить гиперреакцию САС и надпочечников, а также неблагоприятные ответные реакции со стороны органов и систем больных. В этой связи, признается целесообразным подавление вегетативных реакций дополнительно и на уровне эффекторов (И.П.Назаров,1973, 1999; А.З.Маневич, В.И.Салалыкин, 1977; Ю.Н.Шанин, 1982). Этим объясняется интерес к применению препаратов, позволяющих избирательно блокировать эфферентные пути и эффективно предупреждать нежелательные вегетативные и нейроэндокринные реакции организма на травму и другие агрессорные воздействия. Более полноценную защиту можно получить сочетанием анестезии со стресс-протекторными веществами (Б.Н.Зырянов с соавт.,1982; И.П.Назаров,1983; Т.М.Дарбинян с соавт.,1986; Д.В.Островский, 1994; С.А.Николаенко, 2000).

Из стресс-протекторных препаратов во врачебной практике получили распространение ганглиоблокаторы. Они, воздействуя на вегетативные ганглии, вызывают перерыв не только центробежных, но и местных висцеро-висцеральных рефлексов (В.В.Закусов, 1957; В.И.Азаров, 1987; В.А.Гусель, И.В.Маркова, 1989). Кроме того, ганглиолитики оказывают тормозящее влияние не только на вегетативные ганглии, но и на хромаффинную ткань надпочечников, что проявляется снижением секреции катехоламинов, глюко- и минералокортикоидов, уменьшением реакции надпочечников на стресс (С.М.Полюхов, 1969; И.П.Назаров, 1981; В.Г.Шаляпина с соавт., 1988 ). Ганглиолитики вызывают снижение функции щитовидной железы на 25% (Г.П.Смирнов, 1957). При этом, введение гексаметония сопровождается уменьшением основного обмена и потребления кислорода. Он также устраняет нарушения в обмене холинергических и адренергических веществ, способствует выравниванию вегетативных сдвигов, что повышает устойчивость организма к операционной травме и другим агрессорным воздействиям (М.М.Ковалев, Б.Д.Черпак, 1975; Б.Д.Черпак, В.В.Коротченко, 1977; В.П.Осипов, 1982; И.П.Назаров, 1983, 1999).

Ганглиолитики оказывают существенное действие на обменные процессы, находящиеся под влиянием вегетативной инервации (С.В.Аничков, 1974). В нормальных условиях трофика поддерживается нервными влияниями, поступающими по симпатическим нервам, в условиях же чрезвычайной импульсации интенсивность адренергических влияний настолько возрастает, что вызывает нарушение трофических процессов, которое и предотвращается введением ганглиолитиков (И.С.Заводская, Е.В.Морева, 1981). Таким образом, ганглиолитики изменяют обменные процессы в тканях путем воздействия на трофическую функцию нервной системы.

Решающую роль в развитии учения о нервной трофике сыграли исследования, проведенные крупнейшими отечественными физиологами И.П.Павловым, А.Д.Сперанским и Л.А.Орбели. По И.П.Павлову (1951), трофическая функция нервов выражается во влиянии нервной системы на обменные процессы в тканях, которое обеспечивает правильное функционирование органа. Сперанский А.Д. (1937), развивая идеи И.П. Павлова о рефлекторном происхождении дистрофий, показал, что трофические влияния могут осуществляться путем рефлекторных воздействий, звеньями которого являются центростремительная импульсация, функционирование нервных центров и эфферентная импульсация. Дистрофии могут возникнуть в результате нарушения или повреждения этой рефлекторной дуги на любом уровне. В этой связи, интересно высказывание Л.А.Орбели (1966) о том, что основное внимание должно быть обращено на создание таких условий, которые исключили бы возможность ирритации, как болевых нервов, так и адаптационно-трофического прибора. При этом, адаптационно-трофический прибор обладает двусторонним действием: он может и усиливать, и ослаблять процессы. Поэтому, очевидно, прав С.В.Аничков (1974), говоря о том, что введение больших доз ганглиолитиков и полное прекращение передачи импульсов через вегетативные ганглии нецелесообразно, т.к. это не только освобождает исполнительные органы от чрезмерной импульсации, но и лишает их нервной регуляции, совершенно необходимой для нормальной жизнедеятельности тканей.

В последнее время все чаще прибегают к использованию адренолитических препаратов с целью нейровегетативной защиты больных от хирургической травмы и других агрессорных воздействий. Более полноценную защиту больных от агрессии можно получить при сочетанном применении ганглио- и адренолитиков. Альфа-адренолитики обладают выраженным, и весьма избирательным, периферическим и центральным действием, особенно в отношении структур заднего гипоталамуса. Бета-блокаторы, помимо влияния на адренорецепторы, ингибируют конверсию тироксина в трииодтиронин (В.И.Богданов, Г.А.Котова, 1981; Н.Т.Старкова с соавт., 1985; М.И.Балаболкин, 1986), оказывают мембраностабилизирующий эффект, влияют на некоторые транспортные системы клеток (А.В.Вальдма с соавт., 1978; И.С.Фрейдлин, 1984).

Рядом авторов была показана целесообразность комбинации бета- и альфа-адренолитиков. Имеются работы экспериментального характера о совместном применении альфа- и бета-адреноблокаторов с целью снижения активности щитовидной железы (Е.Н.Торбань, 1988). Данная комбинация сильнее действует и на катехоламины, циркулирующие в крови (Д.М.Патон, 1982). Именно сочетанное применение препаратов обеих групп наиболее полно воздействует на гормоны стресса (О.М.Авакян,1988; И.П.Назаров с соавт., 1990). Более того, сочетанное применение адреноблокирующих средств снижает риск спазма артерий и нарушений периферического кровотока, позволяет уменьшить, закономерную для альфа-блокаторов тахикардию, значительно снизить дозу применяемых препаратов и получить более полную блокаду стрессовых реакций (В.А.Аркатов с соавт., 1989; А.Г.Шифрин, 1989; J.R.Nikoletti et al., 1983).

Последние достижения науки указывают на большое значение в формировании болевой реакции, наряду с эндогенной опиоидной системой, адренергических механизмов, а также гуморальных процессов в травмируемых тканях (Н.А.Осипова с соавт.,1990; Ю.Д.Игнатов с соавт., 1991). В реализации анестезии, безусловно, принимают участие адренергические системы ЦНС. На это указывают исследования, проведенные в эксперименте (А.А.Зайцев,1990; D.P.Clough, R.Hatton,1981; P.M.Edelbrock et al.,1986) и клинике (Ю.Д.Игнатов, А.А.Зайцев,1988;1991; А.Д.Булганин с соавт.,1991). Опиаты и общие анестетики мало влияют на указанные механизмы болевой реакции и не предотвращают связанных с ними расстройств гомеостаза. Не предотвращает полностью болевую импульсацию, а, следовательно, развитие болевого стресса, и длительная перидуральная анестезия (Р.М.Баевский с соавт.,1984).

В этой связи, на основе концепции об адренергической рецепции болевой чувствительности, перспективным представляется применение клофелина и других альфа2-адреностимуляторов. По данным В.И.Кулинского с соавт. (1986, 1988), наряду с гипотензивным действием, клофелин обладает выраженной противогипоксической и стресс-протекторной активностью. Усиление анальгезии под влиянием клофелина при стоматологических вмешательствах показано в исследованиях С.А.Николаенко (2000).

В связи с вышесказанным, ряд авторов с положительным эффектом применяют антистрессорную защиту клофелином (АЗК) и адреноганглиоплегию (АГП) для торможения неблагоприятных проявлений общей реакции организма на хирургическую травму и другие стрессогенные воздействия у больных до-, во время операции и в послеоперационном периоде (И.П.Назаров, 1999; Е.В.Волошенко, 2001).

Опубликованы положительные результаты применения отечественного синтетического аналога энкефалинов-нейропептидов – даларгина при лечении взрослых пострадавших в травматическим (Кузнецов А.А. с соавт., 1991) и ожоговым шоком (Назаров И.П. с соавт., 1994). Этот препарат нормализует секрецию и моторику желудка, обладает антигипоксическими свойствами, сравнимыми с оксибутиратом натрия и лития, вызывает анальгезию, оказывает иммуномоделирующее действие, стимулирует регенерацию кожи, подкожной клетчатки, нервной и костной ткани, печени, обладает антистрессорным эффектом (Галкин В.И. с соавт., 1985; Быкова Е.В. с соавт., 1991; Ильинский О.Б. с соавт., 1985; Слепушкин В.Д. с соавт., 1985, 1991).

Антигипоксическое, иммунокорригирующее и антистрессорное действие опиоидных пептидов может служить основанием к использованию синтетических энкефалинов (даларгин) в комплексном лечении ожоговой болезни.

Энкефалины уменьшают легочную вентиляцию, снижают частоту дыхания и степень элиминации углекислого газа через легкие. Энкефалины обладают отчетливым антигипоксическим действием, вызывают кратковременное снижение артериального давления (преимущественно за счет уменьшения общего периферического сопротивления) не более чем на 20 мм.рт.ст. и урежение частоты сердечных сокращений. Такой эффект даларгина продолжается не более 2-3 мин. В экспериментах продемонстрировано вазодилатирующее влияние энкефалинов на сосуды головного мозга подопытных животных. Установлено также, что энкефалины и, в частности даларгин, усиливают коронарный кровоток.

Установлено, что на иммунокомпетентных клетках (лимфоцитах, тромбоцитах, нейтрофилах, спленоцитах) имеются опиатные рецепторы. Большинство исследователей склоняются к положению, что нейропептиды не обладают каким-либо однонаправленным эффектом (иммуностимулирующим или иммуносупрессирующим), а вызывает иммуномодулирующее действие, то есть при исходно повышенном – понижают, а при исходно сниженном – повышают уровень иммунореактивности организма, что укладывается в «правило исходного уровня», обозначаемого в литературе как «правило Вильдера-Лейтеса». Даларгин также обладает четким иммуномодулирующим действием.

Анализ данных литературы позволяют сделать вывод, что комплекс ответных реакций организма на параоперационную и травматическую агрессию, анестезию вызывает в организме качественно новое состояние, которое можно, с некоторой долей условности, назвать травматическим стрессом. При этом, данное состояние является неспецифической естественной защитной реакцией организма на агрессивное внешнее воздействие, реализующееся в рамках общего адаптационного синдрома. Однако, ответные реакции организма в подавляющем большинстве случаев носят гиперергический характер и в peзультате из приспособительных становятся патологическими, приводя к срыву адаптации, что проявляется периферической вазоконстрикцией и нарушениями микроциркуляции, центральной и органной гемодинамики, метаболизма, патологическим депонированием крови, дисфункцией многих органов и систем, в том числе и иммунной.

В связи с этим, представляется целесообразным включать в комплекс премедикации, анестезии и интенсивной терапии при агрессорных воздействиях стресс-протекторные препараты, нацеливать защиту не на полную ликвидацию реакции напряжения, а на её разумное сглаживание, устранение гиперергических реакций и их патологических последствий.

Однако в педиатрической практике ганглиоблокаторы, адренолитики, клофелин и даларгин в премедикации и во время лечения с целью коррекции иммунитета практически не применялись и не исследовались. В тоже время, исходя из выше сказанного, можно предположить, что данные антистрессорные препараты могут быть полезными при хирургических вмешательствах и в процессе интенсивной терапии ожоговой травмы у детей.

Вверх

2-я глава 3-я глава Продолжение

Содержание монографии

Терминология, клиника и патогенез гнойно-септических состояний

Posted on 08.08.201605.05.2026 by GlavVrach

Предыдущая глава

Следующая глава

Содержание монографии

ЧАСТЬ 6. Гнойно-септические состояния

6.1. Терминология, клиника и патогенез гнойно-септических состояний

Современное определение сепсиса и связанных с ним нарушений представлены в таблице 1.

Таблица 1

Гнойно-септические состояния

Инфекция	Воспалительный ответ, вызванный появлением микроорганизмов путем инвазии в обычно интактные ткани макроорганизма.
Бактериемия	Присутствие бактерий в крови.
Синдром системного воспалительного ответа	Системный воспалительный ответ отличается тяжелым клиническим течением. Характеризуется двумя (или более) следующими признаками: Температура > 38°С или < 36°С, ЧСС > 90 в минуту, Частота дыхания>20 в минуту или РаСО₂<32 mmHg, Лейкоциты > 12000 кл/мл, <4000кл/мл или Незрелые формы более10 %
Сепсис	Системный ответ на инфекцию, который проявляется двумя (или более) следующими признаками: Температура > 38°С или < 36°С, ЧСС > 90 в минуту. Частота дыхания > 20 в минуту или РаС0₂ < 32 mmHg, Лейкоциты > 12000 кл/мл , < 4000 кл/мл или незрелые формы >10 %.
Тяжелый сепсис	Сепсис характеризующийся нарушением функций органов, гипоперфузией и гипотензией, коррегируемой инфузионной терапией. Гипоперфузия может сочетаться (но не ограничиваться) с лактацидозом, олигурией и острыми нарушениями психического статуса.
Септический шок	Сепсис с гипотензией, развивающейся, несмотря на адекватную инфузионную терапию, и нарушением тканевой перфузии, которая может сопровождаться (но не ограничивается) лактатацидозом, олигурией и острыми нарушениями психического статуса. У пациентов, находящихся на инотропной поддержке, гипотонии может и не быть, в то время, когда регистрируются нарушения перфузии.
Гипотензия	Систолическое давление < 90 mmНg или снижение > 40 mmHg от среднего в отсутствии других причин для гипотензии.
Синдром полиорганной недостаточности	Множественное, одновременное или последовательное повреждение жизненно важных органов и систем, при этом гомеостаз не может быть сохранен без вмешательств.

1) Гипертермией t>38^оC или гипотермией t<36^оC;

2) Тахикардией – >90 уд./мин.

3) Тахипоноэ – >20 дых./мин.

4) Лейкоцитозом – >12000 кл/мм³ или лейкопенией – <4000;

5) Увеличением незрелых форм – > 10%).

Хотя инфекция является одним из основных стимулов септической реакции, природа этой реакции не зависит от природы стимула: одинаковы ответы организма на инвазию грамположительной и грамотрицательной флоры, вирусов, медиаторов воспаления без наличия инфекционного процесса. Экспериментальная инфузия фактора некроза опухоли (TNF), интерлейкинов – ИЛ-1 (30), ИЛ-2 и фактора активации тромбоцитов (PAF) [3] вызывает не только физиологические изменения, свойственные сепсису, но и серию нарушений функций органов.

Основные действия ТNF в организме можно суммировать следующим образом:

– стимуляция эндотелия и макрофагов на выделение большого количества оксида азота (NO), что приводит к стойкому нарушению гемодинамики, тем более что TNF стимулирует образование эндотелием интерлейкина-1, который тормозит реакцию гладкой мышцы сосуда на сосудосуживающие стимулы;

– увеличение адгезии нейтрофилов к сосудистой стенке и их миграции в ткани при воспалении и повреждении;

– метаболические и структурные повреждения самой эндотелиальной клетки;

– увеличение проницаемости различных мембран;

– стимуляция образования эйкосаноидов.

Уровень TNF может повышаться и при других состояниях, включая ревматоидный артрит или системный люпусный эритематоз, которые протекают без типичных повреждений, встречающихся при сепсисе. Большие изменения в уровне TNF встречаются у здоровых людей, где он составляет 75,3±15,6 пиког/мл. Повышение уровня TNF не относится к обязательному условию клинической диагностики сепсиса, так как оно может иметь фазовый характер, поэтому необходимость мониторирования уровня TNF у пациентов при риске возникновения сепсиса остается неясной.

Таким образом, дисрегуляция работы иммунной системы играет решающее патофизиологическое значение у септических больных, по современным представлениям тяжелый сепсис и синдром полиорганной недостаточности (ПОН), являются следствием не неконтролируемой инфекции, а неконтролируемого генерализованного воспаления, т. е. его основным стимулом является не бурная пролиферация бактерий, а бурная реакция организма, причем часто в виде септического состояния, не сопровождающегося септицемией.

Инфекция является пусковым фактором. В настоящее время более глубоко изучен патогенез сепсиса, связанного с присутствием Гр– инфекции. Строение Гр– бактерии позволяет объяснить некоторые механизмы, которые носят повреждающий характер. Исследования показали, что специфические участки мембраны Гр– бактерии способны активировать различные типы клеток, вовлекаемые в патогенез сепсиса. Так называемый липид А, (эстерифицированный глюкозамин), совместно с пирофосфатами и жирными кислотами, формирует часть липополисахаридной клеточной мембраны. Введение этого токсина вызывает симптомы сепсиса у лабораторных животных, а в больших дозах – смерть. У добровольцев в результате подобных инъекций симптоматика развивается уже через 30 минут, включая снижение АД, которое сопровождается увеличением сердечного выброса и периферической вазодилатацией.

Основными точками приложения эндотоксинов в организме являются эндотелий капилляров, вегетативная нервная система и клетки иммунной системы: лейкоциты и лимфоидная ткань. ЛПК эндотоксинов оказывает прямое воздействие на все три вида клеток, участвующих в иммунном ответе: Т– и В-лимфоциты, макрофаги. Так, он способен вызывать деление покоющихся В-клеток, освобождать медиаторы и обеспечивать созревание В-клеток в имуноглобулин секретирующие клетки. Таким образом, местный очаг инфекции может служить пусковым механизмом для общего усиления иммуногенеза.

В настоящее время является признанным, что Гр+ сепсис имеет тенденцию к росту. Последние сообщения отмечают одинаковую частоту Гр– и Гр+ инфекции у больных с септическим синдромом. Гр+ микроорганизмы не содержат в своей клеточной стенке эндотоксин и вызывают септические реакции через другие механизмы. Многие Гр+ микроорганизмы имеют липосахаридную капсулу, их клеточная стенка содержит фосфолипидную мембрану, окруженную слоем пептидогликанов. Полимеры, такие как тейхоновая и тейхуроновая кислоты, и полисахариды могут быть связаны с каждым из этих слоев. Наконец, бактерии могут содержать специфические антигены, такие как стафилококковый протеин А, стрептококковый протеин М, расположенные на поверхности клеток.

Гуморальный аспект септического шока

Заключается в том, что эндотоксин, попадая в кровь, высвобождает вазоактивные вещества:

2. Гистамин, серотонин, производные аденозина – мощные вазодилататоры.

Баланс между гистамином и катехоламинами является основой регуляции циркуляторного гомеостаза.

Вторичные реакции на эндотоксин

Проявляются в виде повышения протеолитической активности крови и активации калликреин-кининовой системы. Повышение протеолитической активности и наводнение кровеносного русла катепсинами или гидролазами связано, прежде всего, с разрушением лизосом клеток «шоковых органов-мишеней». При сепсисе и СШ наблюдается значительное выделение гидролаз в кровоток, причем их выделение происходит не только из тканей, где лизосом содержится больше всего (печень, селезенка, почки), но и из полиморфноядерных лейкоцитов, наводняющих кровеносное русло. Протеолитическая активность крови при сепсисе может трехкратно превышать активность гноя из септического очага.

На фоне СШ нарушаются все этапы транспорта кислорода:

I) дыхательная функция легких,

2) концентрация и сродство Нв к 0₂,

3) объемный кровоток.

4) утилизация 0₂ тканями

Поджелудочная железа поражается вплоть до её некроза.

Белковый обмен. Снижается синтез белка, фибриногена, альбумина, замедляется синтез АТФ.

Клиническая картина септического шока

ЛИИ = (С + 2П + 4Ми) х (Пл + 1)

(Мо + Ли) х (Э + 1),

При переливании инфицированной крови развивается обычно молниеносный вариант СШ.

Предыдущая глава Следующая глава

Содержание монографии

Спиномозговая анестезия со стресспротекцией при операциях на органах малого таза и забрюшинного пространства

Posted on 07.08.201605.05.2026 by GlavVrach

Предыдущая глава Следующая глава

Перейти к содержанию монографии

Глава 11. Спиномозговая анестезия со стресспротекцией при операциях на органах малого таза и забрюшинного пространства (совместно с Н.И.Тереховым)

Содержание 11-й главы:

11. Введение

11.1. Сравнительная оценка возможностей и недостатков спиномозговой анестезии (обзор литературы)

11.1.1. Применение спинномозговой анестезии

11.1.2. Нарушения центральной и периферической гемодинамики при проведении спинномозговой анестезии

11.1.3. Профилактика и лечение гемодинамических нарушений при проведении спинномозговой анестезии

11.1.4. Обоснование целесообразности применения ганглиолитиков и адреноблокаторов при проведении спинномозговой анестезии

11.2. Общая характеристика больных, методика проведения спинальной анестезии со стресспротекцией адреноганглиолитиками, методы исследования

11.2.1. Общая характеристика больных

11.2.2. Методика применения адреноганглиоплегии при проведении спинномозговой анестезии

11.2.3. Методы исследования

11.3. Состояние центральной и периферической гемодинамики при проведении традиционной спиномозговой анестезии и с применением адреноганглиоплегии

11.3.1. Состояние центральной гемодинамики при проведении традиционной СА и с применением адреноганглиоплегии

11.3.2. Именение объема циркулирующей крови и ее составных частей у больных при проведении традиционной СА и с адреноганглиоплегией

11.3.3. Состояние периферической гемодинамики при проведении традиционной спинномозговой анестезии и с применением адреноганглиоплегии

11.3.4. Изменение мозгового кровообращения у больных при проведении традиционной спинальной анестезии и с применением адреноганглиоплегии

11.4. Изменение некоторых показателей микроциркуляции, кислотно-щелочного состояния и метаболизма при традиционной спиномозговой анестезии и с применением адреноганглиоплегии

11.4.1. Изменение некоторых показателей микроциркуляции и метаболизма при проведении традиционной спинальной анестезии и с применением адреноганглиоплегии

11.4.2. Изменение кислотно-щелочного состояния при проведении традиционной спинномозговой анестезии и с применением адреноганглиоплегии

11.5. Изменение показателей эндокринного гомеостаза при традиционной спиномозговой анестезии и с применением адреноганглиоплегии

11.6. Осложнения при спиномозговой анестезии

К содержанию 11-й главы К содержанию монографии

Введение

Современные достижения анестезиологии позволили существенно расширить возможности для выполнения сложных и травматичных операций, хирургических вмешательств у больных с тяжелыми нарушениями жизненноважных функций, в том числе у пациентов пожилого и старческого возраста. Это стало возможным благодаря созданию и внедрению новых методов и средств анестезии, респираторов и аппаратуры для интраоперационного мониторинга (Казанникова А.Н. с соавт., 2002; Кириенко П.А. с соавт., 2002; Сокологорский С.В., Ковалев В.Ф., 2002; Никитин Д.Ю. с соавт., 2002; Лебедева М.Н. с соавт., 2002; Субботин В.В., 2002; Др. Слама К., 2002).

Основной концепцией, определяющей развитие анестезиологии, является принцип компонентности анестезии (Белоярцев Ф.Ф., 1977). Действительно, несмотря на расхождение схем анестезиологического пособия, предложенных различными авторами, все они предполагают наличие компонентов, направленных на: 1-торможение психического восприятия, 2 – блокаду болевых импульсов, 3-торможение соматических и вегетативных рефлексов, 4-миорелаксацию, 5-поддержание адекватной центральной и периферической гемодинамики и газообмена (Г.П. Зайцев, 1957; И.С. Жоров, 1964; В.А. Гологорский, 1966; Ф.Ф. Белоярцев 1977; А.П. Зильбер, 1984; И.П. Назаров, 1999). Такой подход должен был избавить анестезиологов от поисков “идеального” анестетика и универсального метода анестезии (Дарбинян Т.М., 1982; Шифрин Г.А., 2000; Городецкий А.И. с соавт., 2002; Ваньков Д.В., 2002).

Однако современные методы общей анестезии с ИВЛ не лишены многих серьезных недостатков. К их числу можно отнести: использование больших доз седативных препаратов, наркотических анальгетиков и анестетиков, неблагоприятные эффекты ингаляционных и внутривенных анестетиков, миорелаксантов, многокомпонентность, при которой трудно избежать полипрогмазии, посленаркозная депрессия, рвота и быстрое прекращение анальгезии в раннем послеоперационном периоде. Все это способствует развитию большого количества осложнений со стороны легких, сердечно – сосудистой и других систем в периоперационном периоде, особенно у больных с выраженной соматической патологией при различных видах комбинированной общей анестезии (Н.И. Сьяксте, М.Я. Дзинтаре, Л.Х. Баумане с соавт., 2001; Малышев В.Д. с соавт., 2002; Мигачев С.Л., 2002; Мартынов А.Н. с соавт., 2002; Мельник О.Б., 2002). Кроме осложнений, диагносцируемых в периоперационном периоде, возникают и более отдаленные (ухудшение высших психических функций, приводящих в 23% к снижению трудоспособности, развитие постинтубационных гранулем гортани) (Давыдов В.В.с соавт., 2002; Бобров В.М., 2002).

У больных, оперированных при применении интубационного наркоза с ИВЛ, использование наркотических анальгетиков для послеоперационной анальгезии в обычных дозировках вызывает депрессию сознания, а функция внешнего дыхания может снижаться на 40 – 70% по сравнению с исходными показателями (Семенихин А.А., 1987; Фомичев В.А., 1997). В условиях общей эндотрахеальной анестезии искусственная вентиляция легких нарушает естественные механизмы дыхания и кровообращения (А.П. Зильбер, 1985; Г.А. Можаев, В.В. Носов, 1985).

Сложившаяся на основании опыта 50-х годов практика предпочтения общей анестезии (ОА), препятствует увеличению процента применения регионарной анестезии (РА) (Э.К. Айламазян с соавт., 2000). Но многие авторы в своих публикациях последних лет указывают на изменение этой позиции (Китиашвили Н.З. с соавт., 2002; Корячкин В.А. с соавт., 2002). Так, Кацман А.Б. с соавт. (2002) приводит данные о полном изменении структуры проводимых анестезиологических пособий за период с 1998 по 2001 годы. В 1998 году отмечалось преволирование ОА (75%) над регионарной, где 20% составляла эпидуральная анестезия (ЭА), а 5%-спинномозговая (СА); в 2001году ОА проводилась только в 40%, ЭА — в 4%, а СА — в 56%.

Данные литературы о применении РА в Российской Федерации весьма неоднородны. По мнению М.А. Бизяева (2001) использование РА в зависимости от регионов варьирует от 0 до 40%. Хотя все большее количество авторов приводит данные о предпочтении РА над ОА в акушерстве и гинекологии, ортопедии и травматологии, в сосудистой хирургии (Балабанов А.Г. с соавт., 2002; Белоконь Н.И. с соавт., 2002; Stober H.D. et al., 1999; Schneck H., et al., 1999). Но в других публикациях (Городецкий А.И. с соавт., 2002; Адигезалов Т.Д. с соавт., 2002; Гот И.Б. с соавт., 2002; Гурьянов В.А. с соавт., 2002) выказывается мнение об осторожном подходе к применению РА и о том, что комбинированный эндотрахеальный наркоз более предпочтителен. Бабаев В.В. с соавт. (2002), Abe T. et al. (1999), считают, что и при наличии сопутствующей соматической патологии, РА является методом выбора при проведении анестезиологического пособия.

В настоящее время больные пожилого и старческого возраста все чаще подвергаются оперативным вмешательствам (И.Е. Голуб с соавт., 2001; В.Н. Ремезова с соавт., 2001; А.П. Колесниченко с соавт., 2001). Так как возраст больных с нарушениями ритма и проводимости сердца в среднем составляет около 60 лет, то постарение хирургического контингента привело к повышению частоты данной патологии в анестезиологической практике (В.Д. Малышев, О.Г. Джабраилова, 1991). Ряд авторов считает, что именно в группе риска (пожилой и старческий возраст, сопутствующие заболевания) при оказании анестезиологической помощи должно быть отдано предпочтение РА (Белоконь Н.И. с соавт., 2002; Булатов Р.Д., 2002;Кондрашенко Е.Н. с соавт., 2002; Мамыров Д.У. с соавт., 2002).

При проведении спинальной анестезии, в отличие от общей и эпидуральной анестезий, практически исключается побочное действие анестетиков в виду их минимальной концентрации (Юдин С.С., 1960).

Прерывание симпатической импульсации при СА вызывает гемодинамические сдвиги в сердечно-сосудистой системе, выраженность которых прямо пропорциональна степени медикаментозной симпатэктомии. Вызывается резкое увеличение емкости сосудистого русла с последующим снижением венозного возврата к сердцу и артериальной гипотонией. Гемодинамические изменения при блокаде до уровня Т₈ компенсируются вазоконстрикцией и тахикардией, опосредованной симпатическими волокнами выше уровня блока (Дж.Э. Морган-мл, 2000). Это приводит к ограничению использования спинальной анестезии, особенно у больных группы риска (А.А. Семенихин с соавт. 1991; Городецкий А.И. с соавт., 2002). Методы профилактики и лечения гемодинамических нарушений, используемые в настоящее время, гиперволемическая гемодилюция (М.Б. Добсон, 1989, Николаев с соавт., 1995, В.А. Корячкин, В.И. Страшнов, 2000; Николенко В.В. с соавт., 2002), применение адреномиметиков (Антипин Д.П., Вайнштейн Б.Д., 2002; Верхнев В.А. с соавт., 2002; Kee W.D. et al., 2000; Vercauteren M.P., 2000) носят патофизиологический, а не этиологический характер.

Теоретическими предпосылками для применения адреноганглиоплегии при проведении спинномозговой анестезии явились экспериментальные и клинические данные, свидетельствующие о том, что влияние ганглиоблокаторов на сосуды эквивалентно неполной симпатической денервации (И.П. Назаров, 1999). Использование в предоперационной подготовке альфа– и бета–адреноблокаторов предупреждает чрезмерную нейроэндокринную реакцию (Д.М. Патон, 1982, О.М. Авакян, 1988, Д.В. Островский, 1994).

Применение адреноганглиоплегии при проведении у больных предоперационной подготовки позволяет усилить роль гуморальной регуляции тонуса сосудов за счет нейроэндокринного торможения (И.П. Назаров с соавт., 2000).

Усовершенствование и разработка новых методов регионарной анестезии имеет важное научное значение и необходимо для практического здравоохранения, так как будет способствовать улучшению качества оказываемой медицинской помощи.

В связи с вышесказанным целью данной работы явилось теоретическое обоснование, разработка, определение эффективности и безопасности, внедрение в практическое здравоохранение метода спинальной анестезии с адреноганглиоплегией.

В соответствии с целью были сформулированы задачи исследования:

Обосновать целесообразность применения спинальной анестезии с адреноганглиоплегией.
Изучить влияние СА на центральную, периферическую гемодинамику и мозговой кровоток у больных при ее проведении с применением адреноганглиоплегии.
Изучить состояние микроциркуляции, некоторых показателей эндокринного гомеостаза и метаболизма в условиях проведении СА с применением адреноганглиоплегии.
Оценить эффективность и безопасность применения СА с адреноганглиоплегией у наиболее тяжелых групп больных (лица пожилого возраста, с патологией легких, сердечно-сосудистой, нервной системы).

Результаты проведенных исследований приводятся ниже.

К содержанию 11-й главы К содержанию монографии

11.1. Сравнительная оценка возможностей и недостатков спиномозговой анестезии (обзор литературы)

11.1.1. Применение спинномозговой анестезии

В ряде фундаментальных исследований было показано, что общая анестезия не обеспечивает блокаду прохождения ноцицептивных импульсов ни на супрасегментарном, ни на спинальном уровне (Абрамов Ю.Б., 1986; Осипова Н. А., 1988; Габриелян Л.М. с соавт., 2000; Шифрин Г.А, 2000; Coderre T.J. et а1., 1991; Woolf C.J., Chong М.S., 1993). Суммарная доза наркотических анальгетиков, введенных в системный кровоток при общей анестезии, не обеспечивает достаточной блокады опиатных рецепторов рогов спинного мозга (Abram S.E., Olson Е.E., 1994).

H.J. Quincke, первым произведший люмбальную пункцию в 1891 году, рассматривал это только как новый путь введения лекарственных веществ. Было отмечено, что растворы, введенные в субарахноидальное пространство, достаточно хорошо и быстро всасываются. В субарахноидальное пространство стали вводить растворы йодита калия, хлоргидрата, метиленовой синьки, противостолбнячную сыворотку и т.д. (J. Sicard, 1898).

16 августа 1899 года А. Bier, пользуясь поясничным проколом, впервые ввел в подпаутинное пространство 1 мл 0,5% раствора кокаина и произвел совершенно безболезненную резекцию пораженного туберкулезом голеностопного сустава. Новый метод сразу привлек внимание хирургов во многих странах: Румынии, Россия и Франция. В России впервые спинномозговую анестезию осуществил Я.В. Зельдович в 1899 году.

Спинальная анестезия (СА), впервые описанная Августом Биром (1899) и получившая дальнейшее развитие в работах В.Н. Томашевского (1906), С.С. Юдина (1925), испытала как периоды значительной популярности, так и забвения. Несмотря на успешную демонстрацию возможностей эпидуральной анестезии для обеспечения хирургических вмешательств (Б.Н. Хольцов, 1933; А. Dogliotti, 1931), до 50-х годов спинномозговая анестезия доминировала в большинстве хирургических клиник мира. Это было связано с тем, что при проведении регионарных анестезий использовался достаточно токсичный кокаин. А местный анестетик при СА применяется в минимальных дозах по сравнению с эпидуральной анестезией. Технически СА более проста, к тому же вызывает гарантированную миорелаксацию (В.А. Корячкин, В.И. Страшнов, 2000).

СА использовалась при проведении операций на голове, шее, груди (А.W. Morton, 1902; Н. Koster, 1928). Особые заслуги принадлежат Т. Jonnesko, который осуществлял хирургические вмешательства под СА на любых частях человеческого тела, включая операции на лицевом черепе, проводя субарахноидальные пункции даже на уровне С₂– С₃, причем без летальных исходов (С.С. Юдин, 1960).

По мере распространения СА стали выявляться ее отрицательные стороны: прогнозируемая гипотония, развивающаяся после введения местного анестетика в субарахноидальное пространство, тяжелые неврологические осложнения (головная боль, развитие парезов). Kennedy F. et al., (1950) описал «тяжелый паралич спинного мозга», развившийся после СА в один и тот же день у двух больных у одного и того же анестезиолога, в одном и том же госпитале.

СА только в последние годы стала вновь популярна, что связано с прогрессом в производстве местных анестетиков и пункционных игл, выявлению возможных осложнений и их профилактике (Yokoyama K., 1999; Casati A. et al., 1999; Atanassoff P.G. et al., 2000; Pollock J.E., 2000; Sakura S., 2000).

Было экспериментально установлено, что иглы разной конфигурации, используемые для проведения спинномозговой анестезии, оставляют в твердой мозговой оболочке разные отверстия (Grееnе Н.М., 1923). А. Вiеr (1899) применял для CA иглу, размером 15-17G, с большим отверстием, так как угол заточки составлял 30⁰. А. Е. Barker (1907) уменьшил угол заточки иглы. В 20-х годах в широкую практику был внедрен мандрен (R. Hoyle, 1922). Н.М. Greene (1923) предложил свою иглу, отличающуюся от предыдущих значительно меньшим диаметром и отсутствием режущего края.

В настоящее время иглы, применяемые для СА, снабжены плотно пригнанным съемным мандреном, обтурирующим их просвет. Размеры игл варьируют от 22 до 30 G. «Стандартной» является игла Квинке– Бебкока, имеющая средней длины срез с острыми краями, острым концом и отверстием на конце (Джон. Е. Теплаф, 2000; Vallejo M.C., 2000). Игла Уайтэкра и другие ей подобные иглы «карандашной заточки» имеет срез с закругленными, нережущими краями и отверстие с боку, в проксимальном отделе среза иглы, что с современной точки зрения является наиболее оптимальным в плане профилактики развития постпункционного синдрома (Корячкин В.А., Страшнов В.И., 2000). Andres J. et al. (1999) приводит данные, что при соблюдении техники люмбальной пункции, разницы между двумя типами пункционных игл (развитие ППГБ) не определяется. Но, несмотря на улучшение инструментария для выполнения СА, остаются чисто технические осложнения (Thrush D.N., 1999; Lorentz A., 2000; Williams R.K., 2000; Villevieille T., 2000).

Со времени внедрения в широкую практику CA, все авторы признавали три ее основных недостатка (Юдин С.С., 1960; Шифман Е.М., 1999):

небольшая продолжительность действия,
возникновение постпункционных головных болей,
прогнозируемая гипотония.

Разработка новых местных анестетиков была направлена на уменьшение токсичности и удлинение действия местноанестезирующих средств. В 1943 году Lofgren был синтезирован лидокаин (ксилокаин), который сразу получил широкое распространение и стал стандартом при изучении свойств новых местных анестетиков (Bonica J.J., 1981). Самый длительно действующий на сегодняшний день местный анестетик бупивакаин, применяемый при проведении спинномозговой и эпидуральной анестезий, был синтезирован в 1966 году F. Неnn и R. Brattsand. Бупивакаин характеризуется более медленным началом действия и длительным анальгетическим действием, чем лидокаин, а так же более высокой токсичностью. При проведении спинальной анестезии бупивакаином отмечается развитие длительной и интенсивной симпатической и сенсорной блокады, но моторная блокада незначительна. Случайное внутривенное введение бупивакаина может вызвать резистентную к терапии остановку сердца (В.А Корячкин, В.И. Страшнов, 2000). Другой длительный местный анестетик – ропивакаин состоит из S — изомеров бупивакаина (Akermann В. et al., 1988; Kanai Y. et al., 2000; Marhofer P. et al., 2000). В отличие от бупивакаина, ропивакаин характеризуется низкой кардиотоксичностью и более высокой вазоконстрикторной активностью, моторная блокада более длительная и интенсивная, чем сенсорная (Arthur G.R. et al., 1988; Marhofer P.et al., 2000). Д.Н. Матвиенко с соавт. (2002) приводят данные о хороших результатах интратекального применения ропивакаина при восстановительных ортопедических операциях на крупных суставах. Ю.Н. Караваев с соавт. (2002), проводя сравнительный анализ использования 0,5% раствора маркаина и 2% раствора лидокаина при спинальной анестезии при травматологических операциях, делают вывод, что оба анестетика одинаково эффективны при СА. Маркаин имеет преимущество только при операциях, превышающих по продолжительности 2 часа.

Такой же неодинаковый подход разных авторов к баричности местных анестетиков, применяемых для СА. Е.М. Шифман с соавт. (2002), King H.K. et al. (1999), Jankowska A. (2000) считают более предпочтительным использование изобаричных растворов местных анестетиков; N.E. Kooger Infante (2000), Д.Е. Тецлаф (2000) приводят другие данные.

Для увеличения продолжительности СА, кроме совершенствования местных анестетиков, были разработаны и внедрены в клиническую практику: катетеризация субарахноидального пространства и метод непрерывной субдуральной анестезии (Lemmon W.T., 1940; Тuohу Е.В., 1945; Santos P., 2000). Применение катетеров из пластмасс стало качественно новым этапом в развитии продленной спинальной анестезии (Davidson H.Н. et al., 1951, Lee J.А., 1962). Более того, если в случае непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки при проведении эпидуральной анестезии проводится катетеризация субарахноидального пространства через образовавшийся дефект, то частота возникновения постпункционных головных болей резко снижается (Dennehy К.С., Rosaeg О.Р., 1998).

Открытие рецепторных зон спинного мозга, высокочувствительных к опиатам, а также их эндогенных лигантов и эндорфинов, позволило теоретически обосновать и внедрить в клиническую практику субарахноидальную анальгезию наркотическими анальгетиками (Wang J.К., 1977; Wagner L.E., 1999; Wu Y.W., 1999; Ben-David B., 2000; Choi D.H., 2000; Van Elstraete A. et al., 2000). Интратекальному введению наркотических анальгетиков свойственны их побочные эффекты, как и любом другом способе их введения (Dahl J.B., 1999; Booth J.V., 2000). При использовании для СА наркотических анальгетиков возможно угнетение дыхания. Дыхательно-депрессивный эффект морфина резко возрастает при дозе более 1-2 мг (В.А. Корячкин, В.И. Страшнов, 2000). При этом, большинство исследователей отмечают уменьшение частоты развития и выраженности постпункционных головных болей при добавлении наркотических анальгетиков к местным анестетикам (Е.М. Шифман, 1999).

Имеется ряд публикаций (S. Kathirvel et al., 2000; Miyamoto H. et al., 2000), где с целью пролонгирования анальгетического действия местного анестетика при СА предложено совместное введение в субарахноидальное пространство растворов бупивакаина и калипсола. Отмечается: уменьшение общей дозы местного анестетика, снижение объема вводимых растворов, достижение достаточного уровня анальгезии. Но в послеоперационном периоде время анальгезии не удлиняется и проявляются практически все отрицательные качества калипсола: головокружение, нистагм, галюцинации, тошнота, рвота.

В.И. Страшнов с соавт. (1996, 1997) считают весьма перспективным совершенствование методов спинальной анестезии путем комбинации растворов местных анестетиков, наркотических анальгетиков и центральных адренопозитивных средств. Были получены клинические подтверждения болеутоляющих свойств центральных адренопозитивных препаратов (клофелин, гуанфацин) при их субарахноидальном введении (Эль-Афеш А., 1992; Игнатов Ю.Д. с соавт., 1994; Авад И.М., 1999; Гармиш О.С. с соавт., 2002; Asano T. et al., 2000). Но другие авторы (Боровских Н.А. с соавт., 2000) считают, что применение клофелина при СА является одним из факторов, способствующих развитию постпункционных головных болей (ППГБ). Клофелин, воздействуя на адренореактивные структуры ствола головного мозга, существенно нарушает ликворопродукцию и тонус сосудов мозга.

Применение современных анестетиков позволяет получить более длительный анальгетический эффект, а использование спинальных игл, размером 26 – 30 G pезко снизило процент возникновения постпункционных головных болей (Е.М. Шифман, 1999; В.А. Корячкин, В.И. Страшнов, 2000; J.S. Naulty, 1985).

СА является простым и достаточно безопасным методом анестезиологического обеспечения. Основные области хирургии, где спинальная анестезия может стать монопольным методом, это гинекология и урология (С.С. Юдин, 1960; Gogarten W., 2000). Появились публикации, свидетельствующие о том, что СА может быть методом выбора в амбулаторной анестезиологии, при обеспечении лапороскопических операций и в педиатрии (Станов В.И. с соавт., 2002; Шмерлинг Г.Д. с соавт., 2002; Mulroy M.F., 2000; Frumiento C. et al., 2000).

В.В. Николенко с соавт. (2002) приводит данные, что при применении СА, как метода анестезиологического обеспечения операций при эндопротезировании тазобедренного сустава, отмечается снижение интраоперационной кровопотери на 26%. О.В. Жмурко с соавт. (2002), проводя спинально-эпидуральные анестезии при эндопротезировании тазобедренного сустава, не находят достоверных различий по интраоперационным изменениям гемодинамики и кровопотери при использовании общей или спинально-эпидуральной анестезии.

Имеются прямо противоположные мнения в отношении интраоперационной седации при проведении СА. В.Ю. Пиковский считает, что при использовании РА при абдоминальном родоразрешении необходимо сохранять возможность «присутствия» роженицы при извлечении ребенка. J.E. Pollock (2000) и И.И. Белоконь с соавт. (2002) – необходима достаточная седация у больного на операционном столе при СА. Takano M.(1999), Yamakage М., (1999), Nakagawa M. (2000), Nishiyama T. (2000) приводят данные об улучшении качества СА при седации мидазоламом и пропофолом. Yeh F.C. et al. (1999) говорит о необходимости седации при СА небольшими дозами мидазолама и кетамина.

Балабанов А.Г. с соавт. (2002) приводя данные о возрастании процента РА до 55%, говорит о развитии ППГБ в 5% и артериальной гипотонии в 4% от общего числа анестезий. Несмотря на это, процент применения регионарной анестезии в общем и СА в частности в плановой и экстренной анестезиологии по сравнению с общей анестезией весьма не велик. В зависимости от региона Российской Федерации от 5,8% (Э.К. Айламазян с соавт., 2000) до 14,2% (И.H. Грибина с соавт., 2000). М.А. Бизяев (2001) приводит данные применения регионарной анестезии: в Европейских странах 20 – 25%, в Российской федерации 5 – 7%, при этом частота использования регионарной анестезии в различных лечебных учреждениях варьирует от 0 до 40%.

Весьма неоднозначен подход к применению СА в современной литературе в зависимости от объемов оперативных вмешательств, сопутствующей патологии, возраста пациента. Так, при анестезиологическом обеспечении операции кесарево сечения по данным зарубежных и отечественных источников соотношение РА и OA составляет 70% на 30% (Дж.Варасси, И. Марсили, 1994; А.П. Зильбер, Е.М. Шифман, 1997). При обзоре литературных данных видно отсутствие единого мнения к выбору метода регионарной анестезии, таких как СА и ЭА. Одни авторы (Давыдова H.С. с соавт., 1996; Зильбер А.П. с соавт., 1997; Петров В.Ю. с соавт., 2000; Духин В.А. с соавт., 2002; Suelto M.D. et а1., 2000) считают, что СА в оперативном акушерстве более предпочтительна, чем ЭА; другие (С.В. Кинжалова с соавт., 2000; А П. Колесниченко с соавт., 2001) что ЭА является оптимальным анестезиологическим пособием, а СА должна применяться дифференцированно.

Спорным является возрастной критерий при планировании проведения СА у пациентов. Одни авторы считают, что безопасность больных при проведении традиционной СА находится в прямой зависимости от адаптационных возможностей организма. Для пациентов, относящихся к группе повышенного риска (выраженный атеросклероз, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, хроническая ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, пожилой и старческий возраст), по мнению одних авторов следует отказаться в пользу другого метода обезболивания (А.А. Семенихин с соавт., l991; В.Н. Минченкова с соавт., 2000; В.А. Овчинников с соавт., 2000; Городецкий А.И. с соавт., 2002), так как отмечается резкое (48,9%) увеличение количества гемодинамических нарушений у лиц старше 50 лет. Другие авторы (Б.М. Стрелец с соавт., 2000; А.П. Третьяков с соавт., 2000; А.Д. Хашков, 2000; В.И. Страшнов, 2000; Белоконь Н.И. соавт., 2002) считают, что применение СА у всех групп больных обеспечивает адекватный уровень защиты от операционного стресса, большую стабильность гемодинамических показателей.

Неоднозначно разные авторы оценивают влияние регионарной анестезии на показатели внешнего дыхания. В.А. Корячкин, В.И. Страшнов (2000) считают, что СА не оказывает клинически значимого влияния на частоту дыхания, минутную вентиляцию и дыхательный объем. В.С. Щелкунов (1976) показал, что даже у больных с хроническими легочными заболеваниями при полном развитии эпидуральной анестезии, происходит некоторое увеличение дыхательного объема и увеличение минутного объема дыхания на 12,8% от исходных показателей. Д.Е. Тецлаф (2000) указывает, что у пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких спинальная анестезия может привести к снижению легочной вентиляции.

Различны взгляды авторов на причины возникновения постпункционной головной боли после проведения СА. Основной причиной возникновения постпункционной головной боли после использования СА большинством авторов (С.С. Юдин, 1925; Р.С. Lund, 1969; В.О. Covino, 1989; D.Н. Lambert, 1989) признана ликворная гипотензия из-за истечения цереброспинальной жидкости через перфорационное отверстие в твердой мозговой оболочке. Процент возникновения постпункционной головной боли после произведенной спинальной анестезии сильно варьирует – от 1,5% до 14% (В.А. Корячкин, В.И. Страшнов, 2000). Так, при направлении иглы перпендикулярно волокнам dura mater частота возникновения постпункционной головной боли достигает 16,1%, а при направлении среза иглы в продольном направлении — 0,24% (М.С. Norris et al., 1989).

Но если бы единственной причиной возникновения постпункционной головной боли было только нарушение целостности твердой мозговой оболочки, то ППГБ развивалась бы в 100% (E.М. Шифман, 1999). При проведении эпидуроскопии у двух больных после выполненной четыре дня назад спинномозговой анестезии было обнаружено достаточно большое отверстие в твердой мозговой оболочке, через которое постоянно дренировался ликвор в эпидуральное пространство. Но ни один из пациентов не предъявлял жалоб на возникновение головной боли (Kunkle Е.С. et al., 1943). В.В. Николенко с соавт. (2002) предлагает с целью предупреждения развития ППГБ после СА профилактическое введение физиологического раствора в эпидуральное пространство, предотвращая, таким образом, ликворею из места прокола твердой мозговой оболочки.

При проведении эпидуральной анестезии отсутствует травма твердой мозговой оболочки. Но постпункционные головные боли при данном виде анестезии все равно регистрируются, хотя и значительно реже по сравнению со СА (0,7% и 6,2% соответственно) (Muldoon Т. et al., 1998).

Сохранение постпункционных головных болей после применения игл 22 – 29G, практическое отсутствие этого осложнения после операций на спинном мозге и шунтирования желудочков головного мозга, редкость возникновение постпункционных головных болей после пункций у неврологических больных нельзя объяснить ликворной гипотензией из-за дефекта в dura mater. В связи с этим возникновение постпункционной головной боли ряд исследователей объясняют развитием асептического менингита: из-за использования гипербарических растворов местных анестетиков, одномоментного введения больших доз местного анестетика, использования клофелина (Боровских Н.А. с соавт., 2000; Храмов В.В., 2000; Whiteside J., 2000; Abouleish A., 2000; Varlet С., 2000).

Долгое время считалось, что качественный состав анестетиков, вводимых субарахноидально, не влияет на частоту возникновения постпункционных головных болей. В настоящее время имеется достаточно сообщений, доказывающих прямую зависимость частоты развития постпункционной головной боли от применяемого, для проведения спинномозговой анестезии, местного анестетика (Шифман E.М., 1999). Так J.S. Naulty et al. (1985) показывает увеличение частоты возникновения цефалгий от применяемого анестетика: лидокаин > бупивакаин > тетракаин > прокаин. Добавление растворов глюкозы к местным анестетикам так же способствует увеличению частоты постпункционной головной боли (Шифман E.М., 1999).

Практически все авторы едины одном, что предрасполагающими факторами в развитии постпункционной головной боли являются ранняя активация больных, молодой возраст, женский пол, низкий индекс массы тела. У пожилых людей и мужчин риск возникновения постпункционной головной боли ниже (Шифман E.М., 1999; Тецлаф Д.Е., 2000).

К содержанию 11-й главы К содержанию монографии

11.1.2. Нарушения центральной и периферической гемодинамики при проведении спинномозговой анестезии

Метод СА заключается в инъекции раствора местного анестетика в субарахноидальное пространство спинного мозга (А. Bier, 1899; Я.Б. Зельдович, 1899; С.С. Юдин, 1925).

Физиологические эффекты CA обусловлены прерыванием афферентной и эфферентной импульсации к вегетативным и соматическим структурам. Соматические структуры получают чувствительную (сенсорную) и двигательную (моторную) иннервацию, а висцеральные — вегетативную. Существуют три типа нервных волокон: А, В и С, а тип А имеет три подгруппы. Нервный корешок составляют волокна различных типов. Мелкие и миелиновые волокна блокируются быстрее, чем крупные и безмиелиновые С- волокна. Поэтому граница симпатической блокады (оценка по температурной чувствительности) проходит на два сегмента выше, чем граница сенсорной блокады (тактильная и болевая чувствительность), граница двигательной блокады расположена еще на два сегмента ниже (Тецлаф Д.Е., 2000).

Учитывая, что предотвращение боли и релаксация скелетной мускулатуры являются основной целью адекватного анестезиологического обеспечения, симпатический блок при проведении урологических и гинекологических операций достаточно высокий. Прерывание симпатической импульсации вызывает гемодинамические сдвиги в сердечно-сосудистой системе, выраженность которых прямо пропорциональна степени медикаментозной симпатэктомии (Greene N.М., 1993). А.А. Семенихин (1991) указывает на четкую зависимость частоты развития гемодинамических нарушений в зависимости от уровня люмбальной пункции. Так артериальная гипотония при проведении СА местным анестетиком на уровне L₄ – L ₅ регистрируется в 1,7% , L₃– L₄ — в 18,1%, L ₂– L₃– в 44,7%. Другие авторы (Белоконь И.И. с соавт., 2002) не находят такой зависимости.

Симпатический ствол связан с торокоабдоминальным отделом спинного мозга. Волокна, иннервирующие гладкие мышцы артерий и вен, отходят от спинного мозга на уровне Т₅– L₁(Синельников Р.Д., 1974). Тотальная медикаментозная симпатэктомия, развивающаяся при проведении спинномозговой анестезии, вызывает резкое увеличение емкости сосудистого русла с последующим снижением венозного возврата и развитием артериальной гипотонии (Тецлаф Д.Е., 2000). При медикаментозной симпатэктомии с помощью местного анестетика артериальный тонус преимущественно сохраняется, в то время как тонус вен падает (Зильбер А.П., 1984; Тецлаф Д.Е., 2000). При блокаде до уровня T_VIII (частичная медикаментозная симпатэктомия) гемодинамические изменения ниже уровня блока обычно компенсируются вазоконстрикцией, опосредованной симпатическими волокнами выше уровня блокады, а симпатические волокна (в составе грудных сердечных нервов), несущие импульсы убыстряющие сердечные сокращения, вызывают компенсаторную тахикардию (Greene N.М., 1993). Поэтому выраженные гемодинамические нарушения: артериальная гипотония, резкое уменьшение преднагрузки и, как следствие, снижение ударного объема, являются сдерживающим фактором для более широкого применения СА. А. Keats (1988), анализируя внезапные остановки сердца во время проведения спинальных анестезий, пришел к выводу, что все они результат артериальной гипотензии из-за резкой вазоплегии. Наиболее чувствительны к гемодинамическим расстройствам органы – мишени: сердце и головной мозг. В связи с этим больные, которым предполагается проведение СА, должны иметь достаточные компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы (Семенихин А.А. с соавт., 1991; Корячкин В.А. с соавт., 2000). Изменения центральной гемодинамики при проведении СА местными анестетиками в различных публикациях оцениваются неоднозначно. Так, одни авторы (Николаев Э.К. с соавт., 1995) приводят данные об уменьшении УО и УИ при СА на 14%. Другие (Черкавский О.Н. с соавт., 2000) указывают на увеличение УО, МОС и СИ на 15 – 20% при проведении СА. Третьи (Донаев К.М. с соавт., 2002) в своих исследованиях не находят изменений УИ и СИ. Отмечена тенденция к уменьшению частоты сердечных сокращений на фоне проведения СА, но не рассмотрены изменения ЧСС в период адаптации организма при наступлении медикаментозной симпатэктомии после интратекального введения местного анестетика. С.И. Ситкин (2002) говорит о дисфункции синоатриального узла как об осложнении эпидуральной анестезии. ЭА вызывает нарушение периферической вегетативной регуляции синоатриального узла в виде снижения симпатического и повышения парасимпатического влияния. К.А. Водопьянов с соавт. (2002) приводят данные, что урежение ЧСС при проведении СА менее выражена, чем при ЭА.

Однозначно мнение большинства исследователей о развитии вазодилятации ниже уровня симпатического блока при СА и компенсаторной вазоконстрикции выше уровня спинальной блокады (Тацлаф Д.Е., 2000; Gгееnе N.М., 1993).

При проведении СА отмечается следующие изменения мозгового кровотока у пациентов пожилого и старческого возраста: увеличение констрикторной реактивности резистивных сосудов, некоторое ограничение резерва дилятации (Репин K.Ю. с соавт., 2000); артериальный кровоток не изменяется, венозный – ускоряется (Хританков С.А. с соавт., 2000).

К содержанию 11-й главы К содержанию монографии

11.1.3. Профилактика и лечение гемодинамических нарушений при проведении спинномозговой анестезии

Артериальная гипотензия, развивающаяся после наступления спинального блока, считается обязательным признаком СА (Юдин С.С., 1960; Тецлаф Д.Е., 2000). Выраженность артериальной гипотонии напрямую зависит от уровня медикаментозной симпатэктомии. Медикаментозная симпатэктомия, при проведении СА, вызывает увеличение емкости сосудистого русла, приводящее к снижению венозного возврата, уменьшению ударного объема и, как следствие, развитию артериальной гипотонии. Поэтому основные лечебные мероприятия при развитии этого осложнения должны быть направлены на усиление преднагрузки: либо увеличением объема циркулирующей крови, либо восстановлением венозного тонуса.

Профилактика и лечение этого серьезного осложнения представлена в настоящее время следующими методами:

гиперволемическая гемодилюция (Добсон М.Б., 1989): (инфузия кристаллоидных растворов пepeд проведением спинальной анестезии (Астахов А.А. с соавт., 1996; Сазонов И, В. с соавт., 2000), инфузия кристаллоидных и коллоидных растворов (Петров Ю.В. с соавт., 2000; Корячкин В.А. с соавт., 2000), инфузия 7,5% раствора хлорида натрия при развитии артериальной гипотонии (Деревщиков С.А., 2000; Корячкин В.А., 2000; Durasnel P. et al., 1999),
применение адреномиметиков: включение в премедикацию 0.5-1мл 5% эфедрина (Семенихин А. А. с соавт., 1991; Кее W.D. et al., 2000; Vercauteren M.P., 2000), внутривенное введение адреномиметиков (Антипин Д.П. с соавт., 2002), совместное введение эфедрина и 7,5% раствора хлорида натрия (Верхнев В.А. с соавт., 2002), использование адреномиметиков при развитии гипотонии (Ерофеев Е.В. с соавт., 2000; Тецлаф Д.E., 2000; Keats А., 1988).

При восполнении кровопотери, коррекции гиповолемии и профилактики послеоперационных осложнений успешно применяется метод гемодилюции (Кузнецов H.A. с соавт., 1989). Гемодилюция вызывает ответную реакцию целостного организма, но наибольшие изменения происходят в сердечно – сосудистой системе. При проведении нормоволемической гемодилюции отмечены следующие изменения показателей центральной и периферической гемодинамики:

Уменьшение диастолического артериального давления, возрастание давления в плечевой вене и в венах голени, возрастание линейной скорости кровотока в плечевой артерии и в артериях голени, уменьшение времени кровотока по малому кругу кровообращения, возрастание регионарного объема крови легких, увеличение ЧСС, СИ, УИ, ПМО₂, ТО₂, объемного кровотока в голени, уменьшение ОПСС, снижение фибриногена, протромбинового индекса, индекса тромбодинамического потенциала, увеличение времени рекальцификации плазмы, толерантности плазмы к гепарину (Сывороткин М.В. с соавт., 1989; Кузнецов Н.А. с соавт., 1990).

Нормоволемическая гемодилюция (Сывороткин М.В. с соавт., 1989; Кузнецов Н.А. с соавт., 1990):

мобилизует адаптационные механизмы сердца (увеличение сердечного выброса осуществляется за счет мобилизации функционального резерва сердца и не сопровождается повышением интенсивности сердечной деятельности) – происходит снижение общего периферического сопротивления сосудов и среднего артериального давления, минутный объем сердца увеличивается преимущественно за счет ударного объема;
ускорение кровотока по малому кругу кровообращения при нормоволемической гемодилюции может приводить к функциональному шунтированию и нарушению оксигенации крови у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких;
происходит интенсификация регионарного тканевого кровотока;
свертывающие свойства крови находятся в пределах нормы.

Обычной мерой профилактики артериальной гипотензии при проведении СА является проведение гиперволемической гемодилюции: 800 – 1200 мл коллоидных и кристаллоидных растворов в соотношении 1:1 (Корячкин В.А., Страшнов В.И., 2000) или 1200 – 1600 мл кристаллоидных растворов (Николаев Э.К. с соавт., 1995; Духин В.А. с соавт., 2002).

В литературе нет однозначного мнения об объеме инфузионной терапии во время выполнения СА, каким препаратам при ее проведении должен быть отдан приоритет. Объем и состав инфузионной терапии во время проведения анестезиологического пособия и операции влияет на показатели: ОЦК, ГО, осмоляльности и коллоидно-осмотическое давление крови. Отмечена прямая зависимость роста ЦВД помере увеличения объема инфузии, снижение концентрации альбумина. Эти изменения более значительные у больных, которым проводилась инфузия коллоидных растворов (Гологорский В.А. с соавт., 1993). Снижение концентрации альбумина связано с разведением крови, вызванным проведенной инфузионной терапией (Аркатов В.А. с соавт., 1981). При значительном объеме инфузионной терапии изменения содержания альбумина могут быть более выраженными и сыграть определенную роль в развитии периоперационных осложнений (Маневич А.З. с соавт., 1981).

Коллоидно-осмотическое давление заметно повышается при проведении инфузионной терапии коллоидами. При инфузии кристаллоидов этот показатель остается стабильным, так как имеет место развитие компенсаторной нормоонкии (Маркин C.А. с соавт., 1981).

Снижение коллоидно-осмотического давления крови может возникать только при чрезмерном введении кристаллоидов. В связи с этим, при нормальных показателях осмоляльности и коллоидно-осмотического давления предпочтение необходимо отдать кристаллоидным растворам, при снижении коллоидно-осмотического давления – коллоидным растворам (Гологорский В.А. с соавт., 1993). И.Х. Искандеров с соавт. (2002), в отличие от Wilson D. et al. (1999), в своей работе показывает, что для предупреждения гипотензии при спинальной анестезии применение коллоидных кровезаменителей не имеет преимущества перед солевыми растворами. Ueyama H. et al. (1999), Marhofer P. et al. (1999), Lin C.S. et al. (1999) доказывают преимущество использования для профилактики артериальной гипотонии во время СА коллоидных растворов по сравнению с кристаллоидными.

А.А. Астахов (1996), А.А. Астахов с соавт(1996) указывают, что после обязательного проведения инфузионной терапии в объеме не менее 1200 мл, с включением 400 мл коллоидов, перед проведением спинальной анестезии, процент применения эфедрина для стабилизации гемодинамики снизился с 15% до 4-5% к общему количеству спинномозговых анестезий. Но при этом остается открытым вопрос состояния гемодинамики у тех больных, у которых гиперволемическая гемодилюция не дала положительного эффекта. И более того, при развившейся артериальной гипотонии, продолжение массивной инфузионной терапии ухудшает состояние пациента. Может быть две причины, вызывающие эти тяжелые гемодинамические нарушения. Первая — сердце, и так работающее с повышенной нагрузкой, не справляется с дополнительно вводимым объемом жидкости. Вторая — происходит разобщение центральных и периферических механизмов регуляции кровообращения, причиной которой является не только сам спинальный блок, но и непосредственно объемная нагрузка перед анестезией. Исходя из этого, методом выбора для купирования острой гипотонии должна быть не инфузионная терапия, а применение адреномиметиков (Keats А., 1988).

Инфузия кристаллоидных растворов в объеме 15-20 мл/кг частично компенсирует депонирование крови в венах, обусловленное медикаментозной симпатэктомией. Увеличивается преднагрузка, возрастает венозный возврат и величина сердечного выброса нормализуется (Тецлаф Д.Е., 2000).

Эфедрин вызывает вазоконстрикцию, нормализует показатели центральной гемодинамики, но повышает постнагрузку, увеличивает работу миокарда (Тецлаф Д.Е., 2000). Адреномиметики действуют не избирательно, а на весь организм в целом, усиливая вазоконстрикцию выше уровня симпатэктомии, провоцируя в ряде случаев артериальную гипертензию (Семенихин А.А. с соавт., 1991). При этом по мнению одних исследователей, применение небольших доз эфедрина (10, 20 мг) не имеет смысла, так как развитие гипотензии не предотвращается в 95%, 85% соответственно, а развитие гипертензии наблюдалось 16% и 5%. Минимальная эффективная (с целью профилактики развития гипертонии при СА доза эфедрина составляет 30 мг, но и она в 35% случаев не предотвращает гипотензии, а в 45% — вызывает гипертензию (Кее W.D. et al., 2000). Данные, которые приводят (Лукьянов Д.С. с соавт., 2002; Vercauteren M.P., 2000), показывают эффективность включения адреномиметиков не прямого действия в премедикацию.

К содержанию 11-й главы К содержанию монографии

11.1.4. Обоснование целесообразности применения ганглиолитиков и адреноблокаторов при проведении спинномозговой анестезии

На больных, поступающих на плановое и экстренное оперативное лечение, в течение всего времени пребывания в клинике действует целый ряд неблагоприятных факторов. Это: 1 – предоперационная ситуация; 2 – основное заболевание и сопутствующая патология; 3 – анестезиологическое пособие; 4 – операционная травма; и т.д. Данные воздействия вызывают не только местные поражения, но и системные расстройства (Зильбер А.П., 1977; Баевский Р.М. с соавт., 1984; Getto С., 1983; Scheinin В. et а1., 1987).

Психоэмоциональное напряжение может развиваться задолго до начала операции, достигая своего максимума при транспортировке в операционную и на операционном столе. Даже когда основное заболевание не сопровождается значительными патологическими изменениями в организме, само ожидание операции и наркоза вызывает развитие целого ряда адаптационно – защитных реакций. Усиление функции симпато-адреналовой системы приводит к тотальной вазоконстрикции, нарушению микроциркуляции и органной гипоксии (Рябов Г.А., 1982; Бышевский А.Ш. с соавт., 1986; Назаров И.П., 1999; Tolksdorf W. et al, 1987).

Предоперационная ситуация может проявляться не только возбуждением больного, но и депрессией. Видимое спокойствие пациентов, расцениваемое многими анестезиологами как результат адекватно проведенной премедикации, довольно часто сопровождается повышением концентрации адреналина (Fell D. et al., 1985). При транспортировке больных из палаты на операционный стол отмечаются следующие проявления предоперационного психоэмоционального напряжения: тахикардия, гипертензия, повышение концентрации в крови соматотропного гормона, 11- ОКС, глюкозы (Королев В.В. с соавт., 1977; Назаров И.П. с соавт., 2000). Учитывая выше изложенное, анестезиолог должен заблаговременно начинать готовить пациентов к предстоящему оперативному вмешательству, оказывая психологическую и медикаментозную помощь. Но традиционные схемы премедикации часто оказываются неэффективными в плане предупреждения развития психоэмоционального стресса (Попов А.А., 1991; Назаров И.П. с соавт., 2000). Однако нельзя премедикацией и анестезией грубо подавлять способность организма проявлять компоненты тревожной стадии стресса на любые воздействия (И.П. Назаров с соавт., 2000). Нужно притормозить их до уровня нормальных, предупредить чрезмерное развитие и переход из физиологических в патологические (Назаров И.П., 1981; Шифрин Г.А. с соавт., 1988).

Наиболее часто используется на дооперационном этапе группа препаратов (бензодиазепины), обладающих успокаивающим, снотворным, противосудорожным действием. Но ряд авторов (Иванов В.В. с соавт., 1988; Кузовлев В.В. с соавт., 1988) указывают на снижение сократительной способности миокарда после введения седуксена. Ю.В. Андреев с соавт.(1988) не обнаружили кардиодепрессивных свойств седуксена, а снижение УИ объясняют появлением активных метаболитов этого препарата после энтеропеченочного цикла. А.А. Бунятян (1982) отмечал после введения седуксена небольшое снижение как систолического, так и диастолического давления. Седуксен обладает способностью увеличивать сопротивление в дыхательных путях. Возрастание концентрации углекислого газа в конце выдоха после введения бензодиазепинов свидетельствует о снижении минутной вентиляции и угнетении дыхания (Панин А.А. с соавт., 1985; Р.L. Bailey et al., 1986).

С анальгетической целью используются опиоиды. Наркотические анальгетики значительно повышают болевой порог. Они действуют на уровне как головного, так и спинного мозга, где активируются эндогенные сенсорные системы. Наркотические анальгетики уменьшают некоторые эффекты эндогенных пептидов, энкефалинов, эндорфинов и динорфинов в центральной нервной системе. Отрицательные свойства наркотических анальгетиков объясняются не только близостью наркотических рецепторов к жизненно важным центрам, но и прямым токсическим действием. Дыхательная депрессия, вызываемая наркотическими анальгетиками, зависит от дозы. Опиоиды, высвобождая гистамин, способствуют угнетению сердечно-сосудистой системы. Возможно развитие ортостатической гипотензии, увеличение емкости венозного русла, что характерно для морфина, который высвобождает гистамин, разрушая тучные клетки (D.J. Duthie, W.S. Nimmo, 1987).

Наиболее характерной чертой операционного стресса у хирургических пациентов является повышение деятельности симпато-адреналовой системы, надпочечников. Интенсивность симпато – адреналовых реакций оперированных больных зависит от многих факторов: травматичности оперативного вмешательства, адекватности анестезиологического пособия, величины кровопотери, применяемых анестетиков и др. (Назаров И.П. с соавт., 2000).

Катехоламины запускают адренокортикальную ось (Sear J.W., 1987). Септально-гипоталамический комплекс представляет высший центр адренокортикальной оси (Selye H., 1976; Sear J.W., 1987). Действие катехоламинов многообразно, так как они являются гормонами и медиаторами одновременно. Катехоламины действуют на рабочие клетки различных органов, которые снабжены адренотропными рецепторами. В зависимости от того какими рецепторами (альфа или бета) представлена симпатическая нервная система в данном органе, может проявиться как стимулирующее, так и тормозящее действие (Selye Н., 1976).

Кортизол — основной гормон коры надпочечников. Он усиливает распад гликогена, синтез глюкозы (глюконеогенез), увеличивает выделение свободных жирных кислот в систему кровообращения (Федерман Д., 1982). О влиянии кортизола на организм при развитии операционного стресса имеются различные точки зрения. В.А. Гологорский с соавт. (1988) считает, что кортизол при стрессе защищает внутриклеточные структуры от разрушения и высвобождения протеолитических ферментов. Г.А. Рябов (1982) указывает, что увеличение кортизола при длительном и тяжелом стрессе ведет к резкому снижению концентрации тиреоидных гормонов, способствует истощению бета-клеток инсулярного аппарата.

Гормоны щитовидной железы являются показателями выраженности нейроэндокринной реакции. Они повышают общий метаболизм, расход кислорода и теплообразование в тканях. Больше всего увеличивается расход кислорода в сердце и печени. Повышение метаболизма также ведет к расстройству центральной гемодинамики (тахикардия, повышение периферического сопротивления сосудов и артериального давления), органного кровотока, что неблагоприятно отражается на течении послеоперационного периода с развитием картины гипотериоза (Gottardis M. et al., 1987). Гипертиреодизм может вызвать латентную или явную надпочечниковую недостаточность (3аграфски С., 1977; Шрейбер В., 1987).

Кортизол угнетает выработку тироксинсвязывающего глобулина, способствуя конверсии Т₄ в Т₃, что ведет к повышению активности Т₃, (Богданов В.И., Котова Г.А., 1981; Балаболкин М.И., 1986). Гиперсекреция тиреоидных гормонов усиливает начальный повышенный катаболизм при стрессе. Биологически высокоактивный гормон Т₃ образуется не только в щитовидной железе, но и в результате ферментативных превращений Т₄. На продукцию Т₃ могут влиять различные медикаменты, в том числе и анестетики. Установлено закономерное повышение уровня T₄ после операций с применением ингаляционных анестетиков, одной из наиболее вероятной причин которого, по данным сканирования J ¹³¹,является высвобождение тироксина из печени (Gottardis М. et а1., 1988).

Использование адреноганглиоплегии позволяет снизить: 1 – секрецию катехоламинов надпочечниками, концентрацию глюкозы в крови (Шаляпина В.Г. с соавт., 1988), 2 – концентрацию кортизола (Зильбер А.П., 1977), 3 – бета-блокаторы, ингибируют инверсию тироксина в трийодтиронин, способствуя переходу Т₃ в обратный Т₄, то есть в менее активное состояние (Старкова Н.Т., 1985; Балаболкин M.И., 1986). Нейровегетативное торможение адреноганглиолитиками предупреждает чрезмерную активность гипофизарно-надпочечниковой системы (Лынева С.Н. с соавт., 1989; Шифрин А.Г., 1989).

Основные параметры кровообращения во многом зависят от функционального состояния терминального отдела сосудистого русла. Кровоток в терминальном отделе сосудистого русла регулируется нервными и гуморальными механизмами.

Нервный аппарат, наиболее полно представленный сосудосуживающими волокнами симпатической нервной системы, осуществляет контроль над кровотоком в больших кровеносных сосудах, а циркулирующие в крови вазоактивные вещества, изменяя адаптацию сосудов, влияют на их реактивность (Азаров В.И., 1987). Это подтверждается тем, что сосудистый тонус терминального русла, после медикаментозной блокады симпатолитиками или хирургической денервации, резко снижается, а наступающее при этом увеличение кровотока охватывает исключительно артериальные и артериоалярные сосуды. С уменьшением калибра сосудов, неврологическая регуляция их просвета снижается, а большее значение приобретает, образующимися в тканях вазоактивными веществами, гуморальная регуляция. Неврологическая регуляция снижается от артериол к метартериолам, отсутствует в прекапиллярных сфинктерах, капиллярах и венулах, появляясь вновь в малых и больших венах. Гуморальная чувствительность усиливается, начиная с малых артерий, достигает максимума в прекапиллярних сфинтерах, постепенно уменьшаясь в малых и больших венах (Азаров В.И., 1987; Orkin L.R., 1967).

Исходный тонус резистивных сосудов поддерживается за счет редкой активности преганглионарных нейронов (1-2 имп/с). Степень вазоконстрикции пропорциональна частоте активации преганглионарных волокон и максимальное сужение сосудов возникает при частоте раздражения 10-15 имп/с (Вальдман А.В. с соавт., 1978). Небольшие дозы ганглиолитиков в большей степени блокируют высокочастотную импульсацию, в то время как одиночные и редкие импульсы даже на фоне значительных доз ганглиоблокаторов вызывают постсинаптическую активацию (Харкевич Д.А., 1962). Следовательно, влияние ганглиолитиков на сосуды эквивалентно неполной симпатической денервации (Назаров И.П., 1999). Для передачи нервного импульса, вероятно, достаточно взаимодействия ацетилхолина с небольшим количеством холинорецепторов субсинаптической мембраны (Вальдман А.В. с соавт., 1978). Фармакологическое действие ганглиолитиков осуществляется в синапсах вегетативных ганглиев, которые становятся мало чувствительными к возбуждающему влиянию холинергических раздражителей (Назаров И.П., 1999). При этом выработка ацетилхолина и его активность под действием ганглиоблокаторов не уменъшается (Аничков С.В., 1958; Харкевич Д.А., 1962; Машковский М.Д., 1972).

I англиоблокаторы, воздействуя на вегетативные ганглии, вызывают перерыв не только центробежных, но и местных висцеро-висцеральных рефлексов (Закусов В.В., 1957). Ганглиолитики (пентамин, бензогексоний в дозе 1 мг/кг) обладают отчетливым тормозящим влиянием на хромаффинную ткань надпочечников, соответственно уменьшая секрецию в кровь катехоламинов (Бакулева Л.П. с соавт., 1973; Назаров И.П., 1981; Nador К., 1960), не действуя при этом на свободный адреналин и норадреналин (Назаров И.П., 1999). Анестезия с применением ганглиоблокаторов практически исключает чрезмерную активность симпато-адреналовой системы и возможность ее истощения (Назаров И.П., 1996, 1999, 2000).

Изменения в системе кровообращения при применении ганглиоблокаторов, по мнению большинства авторов, связаны с уменьшением периферического сосудистого сопротивления и последующим снижением артериального давления (Авруцкий М.Я. с соавт., 1982; Азаров В.И., 1987). Другие авторы (Шифрин Г.А., 1974; Сыренский А.В., Цырлин В.А., 1982) считают, что причиной артериальной гипотензии, кроме периферической вазодилятации, является существенное снижение сердечного выброса за счет уменьшения венозного возврата. Но В.А. Аркатов и В.А. Лазаркевич (1977) показали, что применение бензогексония увеличивает сердечный выброс и ОЦК. Во время ганглионарной блокады отмечается замедление скорости кровотока почти вдвое по сравнению с исходным уровнем. Это приводит к увеличению артериовенозной разницы по кислороду при неизменном потреблении кислорода всем организмом, что предотвращает развитие гипоксии жизненно важных органов (Азаров В.А., 1987). Ганглиолитики при нормоволемии сохраняют достаточный венозный приток к сердцу, отчетливо улучшают микроциркуляцию, оксигенацию тканей и показатели обмена веществ (Малышев В.Д. с соавт., 1978).

Ганглионарная блокада вызывает заметное увеличение кровенаполнения конечностей, причем увеличение кровотока в сосудах кожи более значительное, чем в сосудах мышц. Одновременно наблюдается повышение кожной температуры и уменьшение потоотделения (Азаров В.И., 1987).

Ганглиолитики не только снижают интраоперационную кровопотерю, но и повышают устойчивость больных к операционной травме, что, по мнению некоторых авторов, имеет даже большее значение (Назаров И.П., l981; Cyxотин С.К. с соавт., 1981). T.М. Дарбинян с соавт.(1983), В.Б. Румянцев с соавт. (1984), И.П. Назаров (1999) отмечали, что при применении ганглиоблокаторов операционный и послеоперационный периоды протекают с меньшим числом осложнений, а также предупреждается возникновение патологических рефлексов на сердце.

Применение ганглионарного блока (ГБ) приводит к снижению функции щитовидной железы. Введение гексония сопровождается значительным снижением основного обмена и потребления кислорода (Ковалев М.М., Черпак Б.Д., 1975).

Однако, по мнению Л.В. Усенко и Г.А. Шифрина (1990) применение только ганглиолитиков для предотвращения шокового процесса является недостаточным. Ганглиоблокаторы, вызывая вегетативную денервацию, повышают реактивность адренергических и М-холинергических систем, что способствует гипердинамическим проявлениям со стороны сердечно-сосудистой системы (Назаров И.П. с соавт., 2000). Поэтому в плане устранения чрезмерной нейроэндокринной реакции является необходимым применение в преднаркозной медикаментозной подготовке адренолитиков.

В терапевтической практике бета-блокаторы используются у больных с ишемической болезнью сердца, инфарктом миокарда, гипертонической болезнью, нарушением ритма (Метелица В.И., 1980; Чазов E.И., 1982., Чеботарев Д.Ф., 1982; Сумароков А.В., Моисеев В.С., 1986). Бета-адреноблокаторы широко используются во время операций у больных с инфарктом миокарда (Waagstein F., Hjalmarson А.С., 1975; Braunwald Е. et al., 1983; Yusuf S. et a1., 1983; Hjalmarson А.С., 1984), стенокардией (Miller R.R. et al., 1975; Harris F. et al., 1983), гипертензией (Михайлов А.А., 1975; Gray R.J. et al., 1985), суправентрикулярной тахиаритмией (Harrison D.С. et a1., 1985). Интраоперационно бета-адреноблокаторы используются для обеспечения стабильности пульса и артериального давления, уменьшения потребности миокарда в кислороде и снижения механической работы левого желудочка, что особенно важно у больных с ишемической болезнью сердца (Rao T.L. et al., 1983; Slogoff S., Keats A.S., 1985), но при этом снижается ударный объем и минутный объем сердца (Аркатов В. A. с соавт., 1986, 1988). Уменьшение сердечного выброса, снижение чувствительности барорецепторов, наличие центрального механизма действия, несмотря на некоторое увеличение общего периферического сопротивления, вызывают гипотензивный эффект.

J. Magmusson et a1. (1986) отмечает преимущество подготовки к наркозу больных с гипертонической болезнью метапрололом. Применение бета-адреноблокаторов, несмотря на гипотензивное действие, не вызывает уменьшение ОЦК (Вальдман А.B. с соавт., 1978). При введении бета-адреноблокаторов в малых дозах наблюдается уменьшение ЧСС и увеличение УО, что приводит к перестройке работы сердца на более выгодный режим без угнетения сократительной активности миокарда (Долецкий А.С., 1986).

Бета-адреноблокаторы позволяют значительно улучшить кислородное снабжение организма и оптимизировать течение послеоперационного периода (Четкий Л.П. с соавт., 1990), надежно защищают сердце от изменений ритма, возникающих под влиянием операционного стресса (Bruiyn N. et al., 1987). Помимо специфического действия на бета-адренорецепторы, они оказывают мембраностабилизирующий эффект по типу местных анестетиков (Хаурина Р.А., 1970).

Бeтa-адреноблокаторы все чаще применяют в преднаркозной подготовке и во время проведения анестезиологического пособия у кардиохирургических больных и пациентов с повышенным операционным риском (Apкатов В.А. c соавт., 1977, 1988, 1989; Назаров И. П. с соавт., 1984, 2000, Попов А. А., 1991). Блокируя влияние симпатической нервной системы, бета-адреноблокаторы препятствуют действию на организм, в частности на сердце, различных стрессорных факторов (Авакян О.М., 1988). В связи с этим, оправдано применение бета-адреноблокаторов во время анестезии с целью антиноцицептивной защиты (Аркатов В.А. с соавт., 1989; Шифрин Г.А., 1989; Островский Д.В., 1994).

С.И.Забашный с соавт.(2002) приводит данные об улучшении качества проводимых анестезиологических пособий у больных с аритмиями, что достигается включением пропранолола как одного из компонентов эпидуральной анестезии.

Следует отметить и другую группу препаратов, действующих на симпатическую нервную систему, – альфа-адреноблокаторы. В кардиохирургии альфа-адреноблокаторы применяют для купирования артериальной гипертензии в постперфузионном периоде (Nocite J.R., 1984). Альфа-адреноблокаторы благоприятно влияют на систему кровообращения — понижают артериальное давление и улучшают микроциркуляцию. Наиболее вероятным механизмом гипотензивного действия альфа-адреноблакаторов является их способность блокировать адренореактивные структуры, находящиеся в стенках сосудов, благодаря чему уменьшается действие катехоламинов и происходит расширение сосудов (Шаляпина В.Г. с соавт., 1988). Имеются сообщения о применении альфа-адреноблокаторов при анестезиологическом обеспечении кардиохирургических операций с целью снижения суммарной дозы наркотических анальгетиков (Кузнецов Б.А., Затевахина М.В., 1984).

Р.С. Сатоскар, C.Д. Бандаркар (1986) показали целесообразность применения комбинации двух видов адреноблокаторов. Перспективность их совместного применения очевидна, поскольку блокада адренорецепторов одного типа приводит к рефлекторному стимулированию другого (Авакян О.М., 1988). Данная комбинация сильнее действует на катехоламины, циркулирующие в крови (Патон Д.М., 1982). Относительно умеренная блокада обоих подтипов адренорецепторов синергично приводит к понижению артериального давления с минимальными физиологическими нарушениями, уменьшая риск спазма артерий и проявления других нарушений периферического кровообращения (Дарбинян Т.М. с соавт., 1983, 1987; Назаров И.П. с соавт., 1984; Долецкий А.С., 1986; Волошенко E.В., 1991; Островский Д.В., 1994).

В ряде работ (Derbyshire D.R. et al., 1983; Nocite J.R. et a1., 1983) доказано, что раздельное введение адренолитиков разных подтипов не предупреждало развития гипердинамической реакции кровообращения на ларингоскопию и интубацию трахеи, а введенные вместе, действовали более эффективно. По мнению П.П. Голикова (1988), сочетанное применение адреноблокаторов предотвращает гиперергическую реакцию со стороны коры надпочечников. Некоторые работы (Горбань E.H., 1988; Назаров И.П. с соавт., 2000) показывают, что совместное использование альфа- и бета-адреноблокаторов предупреждает и снижает чрезмерную активность щитовидной железы.

Совместное применение адрено- и ганглиоблокаторов в предоперационной подготовке позволяет усилить pоль гуморальной регуляции тонуса сосудов за счет нейро-эндокринного торможения (Назаров И.П. с соавт., 2000). Ряд исследований отмечает положительный эффект от применения ганглиолитиков с целью предупреждения нарушений кровообращения при проведении эпидуральной анестезии (Назаров И.П. с соавт., 1981), но данных о совместном применении стресспротекции и спинальной анестезии, их влиянии на состояние центральной и периферической гемодинамики, особенно у больных с высоким анестезиологическим риском, нами не найдено.

Необходимость применения пролонгированной адреноганглиоплегии в послеоперационном периоде обусловлена тем, что как во время оперативного вмешательства, так и в течение нескольких дней после нее, существует мощный поток патологической импулъсации и ряд других агрессорных факторов, продолжающих вызывать в организме больного состояние периоперационного стресса (Назаров И.П., 1999, 2000).

Таким образом, имеются серьезные теоретические и практические предпосылки для применения спинальной анестезии с адреноганглиоплегией для полноценной защиты больных от периоперационного стресса при анестезиологическом обеспечении гинекологических и урологических операций. Учитывая, что одним из основных сдерживающих факторов к более широкому применению спинномозговой анестезии являются выраженные гемодинамические изменения, то, можно предположить, что совместное использование спинальной анестезии и адреноганглиоплегии позволит расширить показания к применению СА и улучшить качество анестезиологической помощи, особенно у больных с повышенным операционным риском.

Резюме:

Имеющиеся данные литературы позволяют сделать выводы, что операционный стресс (психоэмоциональное напряжение, хирургическая травма, кровопотеря, побочное действие анестетиков) приводит к возникновению целого комплекса ответных реакций организма. Эти реакции, в подавляющем большинстве, носят гиперергический характер и в результате из приспособительных становятся патологическими, приводя к срыву адаптации, что выражается в нарушении центральной и периферической гемодинамики, микроциркуляции, метаболизма и т.д.

Применение СА при проведении гинекологических и урологических операций уменьшает интраоперационную кровопотерю, позволяет избежать: полипрогмазии; использования больших доз наркотических анальгетиков; неблагоприятных эффектов как используемых анестетиков, так и искусственной вентиляции легких; депрессии внешнего дыхания и угнетения функций других систем; предотвратить неадекватность нейровегетативной блокады.

При проведении СА используется минимальное по сравнению с эпидуральной анестезией количество местного анестетика, что позволяет избежать его токсического действия.

Проведение только СА не предотвращает развитие у больного периоперационного стресса.

Несмотря на прогресс, произошедший в производстве пункционных игл для СА, разработки местных анестетиков, применение СА в клинической практике в настоящее время весьма ограничено. У лиц молодого возраста из-за риска возникновения постпункционных головных болей, а у больных пожилого и старческого возраста, с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы – из-за выраженных гемодинамических изменений.

Профилактика и лечение прогнозируемой гипотонии, особенно с увеличением уровня медикаментозной симпатэктомии, носит патофизиологический характер и направлена на коррекцию дефицита ОЦК, а не на коррекцию сосудистого тонуса, нарушение регуляции которого и приводит к резкому снижению венозного возврата и развитию гипотонии.

Применение эфедрина часто не предотвращает развитие гипотонии, провоцируя при этом возникновение гипертензии и другие осложнения.

К сожалению, приходится признать, что общепринятые методы проведения СА не всегда позволяют предотвратить гемодинамические нарушения. На наш взгляд, применение аденоганлиоплегии на фоне СА во время проведения предоперационной подготовки приведет к усилению роли гуморальной регуляции сосудистого тонуса за счет нейроэндокринного торможения и будет способствовать снижению гиперергической стрессорной реакции.

Отмечен положительный эффект от применения ганглиолитиков при проведении эпидуральной анестезии (И.П.Назаров с соавт., 1980, 1996). Отсутствие сведений по совместному применению СА и адреноганглиоплегии побудило нас провести данное исследование, результаты которого приведены в последующих разделах данной главы.

К содержанию 11-й главы К содержанию монографии

11.2.1. Общая характеристика больных

Работа основана на результатах исследования, проведенного у 100 больных, в возрасте от 23 до 85 лет, с гинекологической и урологической патологией, оперированных в плановом или отсроченном экстренном порядке.

Проведено изучение показателей центральной и периферической гемодинамики, кислотно-щелочного равновесия, некоторых показателей эндокринного гомеостаза, обменных процессов.

Данные изучались в динамике – до операции и во время операционного периода. Этапы исследования: 1-й – исходный , 2-й – проведение премедикации и инфузионной преднагрузки (на операционном столе), 3-й – развитие спинального блока, 4-й – наиболее травматичный этап операции, 5-й – конец операции.

В соответствии с целью и задачами данного исследования, в зависимости от варианта профилактики гемодинамических нарушений при проведении спинномозговой анестезии, больные были разделены на три группы, с выделением группы сравнения.

В 1-й группе пациентов (“контрольной”), (n=30), операции выполнялись под спинальной анестезией с гиперволемической гемодилюцией.

Во 2-й группе больных (“исследуемая”), (n=50), использовалась спинальная анестезия с адреноганглиоплегией.

В 3-й группе («с эфедрином»), (n=20), включали в премедикацию внутримышечное введение эфедрина.

Анализ эффективности предлагаемого метода спинальной анестезии проводился с учетом основных принципов рандомизированных исследований. Больные трех групп были сравнимы по возрасту, полу, тяжести основного заболевания, сопутствующей патологии, операционной травме, продолжительности операции. Во всех группах соотношение мужчин и женщин было одинаково.

В 1-й группе исследовались пациенты от 30 до 78 лет, средний возраст составил 58,4±2,26 лет. Во 2-й группе – от 23 до 85 лет, средний возраст – 62,5±1,45 года. В 3-й группе – от 39 до 72 лет, средний возраст – 60,6±2,4. Распределение прооперированных больных по возрастным группам представлено в таблице 11.1 и на рисунке 11.1.

Из таблицы 11.1 видно, что распределение больных по возрасту во всех трех группах было примерно одинаковым. Больше всего было пациентов старше 60 лет: в 1-й группе – 60%, во 2-й – 66%, в 3-й – 75%.

Таблица 11.1.

Распределение больных по возрастным группам

Возраст	Группы больных						Итого
	I группа		II группа		III группа		Итого
	Кол-во	удельный вес, %	кол-во	удельный вес	кол-во	удельный вес	Кол-во	Удельный вес
21-30			1	2,0			1	1,00
31-40	4	13,33			1	5,0	5	5,00
41-50	3	10,00	4	8,0	3	15,0	10	10,00
51-60	5	16,67	12	24,0	1	5,0	18	18,00
61-70	14	46,67	25	50,0	14	70,0	53	53,00
71-80	4	13,33	7	14,0	1	5,0	12	12,00
Старше 80			1	2,0			1	1,00
Всего:	30	100,00	50	100,0	20	100,0	100,0	100,0

Рис. 11.1. Распределение больных в группах по возрасту

Лица пожилого и старческого возраста в подавляющем большинстве имели, в той или иной степени, выраженные патологические изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, коронарокардиосклероз, атеросклероз, постинфарктное состояние), легких (пневмосклероз, эмфизема, бронхиальная астма) и других органов и тканей (заболевания печени, почек, сахарный диабет) (Назаров И.П.,1999). У 97,5% исследуемых пациентов наблюдались сопутствующие заболевания, данные о которых приведены в таблице 11.2.

Таблица 11.2

Распределение больных по сопутствующей патологии

Сопутствующая паталогия	Группы больных						Итого
	I группа		II группа		III группа		Итого
	Кол-во	%	кол-во	%	кол-во	%	Кол-во	%
Варикозное расши-рение вен нижних конечностей	5	7,94	11	10,09	2	4,44	18	8,29
Гипертоническая болезнь	16	25,40	34	31,19	12	26,67	62	28,57
ЖКБ. Хронический холецистит	5	7,94	5	4,59	3	6,67	13	5,99
Кахексия					1	2,22	1	0,46
Нарушение ритма	3	4,76	1	0,92	2	4,44	6	2,76
Ожирение I-IV ст.	5	7,94	7	6,42	4	8,89	16	7,37
Пневмосклероз	1	1,59	2	1,83			3	1,38
Постгеморрагическая анемия	3	4,76	1	0,92			4	1,84
Постинфарктный кардиосклероз	1	1,59	7	6,42	2	4,44	10	4,61
Сахарный диабет, средней степени тяжести в стадии субкомпенсации	1	1,59	4	3,67	1	2,22	6	2,76
Стенокардия	3	4,76	6	5,50	2	4,44	11	5,07
Хронический арахноидит	1	1,59		0,00		0,00	1	0,46
Хронич. Бронхит	4	6,35	10	9,17	5	11,11	19	8,76
Хронич. Гастрит	4	6,35	5	4,59	2	4,44	11	5,07
Хронич пиелонефрит	5	7,94	13	11,93	8	17,78	26	11,98
Эмфизема легких	2	3,17	1	0,92			3	1,38
Энцефалопатия смешанного генеза	2	3,18			1	2,22	3	1,38
Язвенная болезнь ДПК	2	3,17	2	1,83			4	1,84
Итого	63	100,0	109	100	45	100	217	100,0

Таблица 11.3

Распределение больных по характеру заболевания

Диагноз	Группы больных						Итого
	I группа		II группа		III группа		Итого
	кол-во	%	кол-во	%	кол-во	%	кол-во	%
Прерывание беременности 25 нед. По мед. Показаниям	1	3,33					1	1,00
Прервавшаяся внематочная беременность	1	3,33	1	2,00			2	2,00
Выпадение матки, влагалища	4	13,33	7	14,00	1	5,00	12	12,0
Неполное выпадение матки			6	12,00			6	6,00
Миома матки	5	16,67	4	8,00			9	9,00
Аденома простаты II-IIIст.	14	46,67	19	38,00	7	35,00	40	40,0
Сперматоцеле			1	2,00			1	1,00
Киста почки			2	4,00	3	15,00	5	5,00
C-r лоханки левой почки T2NxMo			1	2,00			1	1,00
Мочекаменная болезнь, обтурирующий камень мочеточника	5	16,67	7	14,00	5	25,00	17	17,0
Нейрогенный мочевой пузырь					1	5,00	1	1,00
Обструкция пиелоуретрального сегмента			1	2,00			1	1,00
Стеноз шейки мочевого пузыря			1	2,00			1	1,00
Гидронефроз правой почки					1	5,00	1	1,00
Острый пиелонефрит					1	5,00	1	1,00
Пионефроз левой почки, уросепсис					1	5,00	1	1,00
Итого	30	100	50	100	20	100	100	100

При сравнении пациентов трех групп по сопутствующим заболеваниям сердечно-сосудистой системы можно отметить, что больные 2-й группы были несколько тяжелее: гипертоническая болезнь (в 1-й группе – 25,4%, во 2-й группе – 31,19%, в 3-й – 26,67%), варикозное расширение вен нижних конечностей (в 1-й группе – 7,94%, во 2-й – 10,09%, в 3-й – 4,44%), сахарный диабет (в 1-й группе – 1,59%, во 2-й – 3,67%, в 3-й – 2,22%).

Распределение больных по характеру заболевания представлено в таблице 11.3.

Характер проводимых оперативных вмешательств представлен в таблице 17.4. Все операции проводились в плановом и, после соответствующей подготовки и обследования, в отсроченном экстренном порядке.

Больным 1-й группы после поступления на операционный стол: проводилась венепункция, премедикация и осуществлялась инфузия физиологического раствора в объеме 8 – 11 мл/кг. После введения местного анестетика в субарахноидальное пространство продолжалась внутривенная инфузия физиологического раствора в объеме 6,67-9,33 мл/кг/час. При развитии у пациентов гипотонии, снижение артериального давления более чем на 40 мм.рт.ст. (Семенихин А.А. с соавт., 1991), инфузия кристаллоидов увеличивалась до 10-20 мл/кг. В случае отсутствия эффекта от проводимой инфузионной терапии использовали адреномиметик.

Пациентам 3-й группы за 15 минут до пункции субарахноидального пространства внутримышечно вводили 5% эфедрин в дозе 0,27-0,49 мг/кг. После интратекального введения местного анестетика, проводилась инфузионная терапия в объеме 7,29-8,46 мл/кг/час. В случае развития артериальной гипотонии объем инфузии увеличивался до 13-16мл/кг, при отсутствии эффекта вводился адреномиметик.

Продолжительность проведенных оперативных вмешательств в 1-й группе составила 85,17±4,18 минут, во 2-й – 82,10±3,26 минуты, в 3-й – 77,5±4,5 минут.

Таблица 11.4.

Объем хирургических вмешательств у наблюдаемых больных

Виды операций	Группы больных						Итого Кол-во
	I группа		II группа		III группа
	кол-во	%	кол-во	%	кол-во	%
Малое кесарево сечение	1	3,33					1
Пластические операции (передняя, задняя леваторопластика)	1	3,33	6	12,00	1	5,00	8
Одномоментная аденомэктомия	14	46,67	19	38,00	6	30,00	39
Влагалищная экстирпация матки	3	10,00	7	14,00			10
Лапаротомия, экстирпация матки с придатками с обеих сторон	5	16,67	3	6,00			8
Лапаротомия, надвлагалищная ампутация матки с придатками			1	2,00			1
Лапаротомия, сальпинготомия	1	3,33					1
Лапаротомия, тубэктомия справа			1	2,00			1
Люмботомия, нефростомия					1	5,00	1
Люмботомия, нефрэктомия			4	8,00	2	10,00	6
Люмботомия, пиелолитотомия, пиелостомия	2	6,67	2	4,00	2	10,00	6
Люмботомия, удаление кисты почки			2	4,00	3	15,00	5
Уретеролитотомия	2	6,67	1	2,00	3	15,00	6
Цистолитотомия	1	3,33	3	6,00			4
Цистостомия, ревизия мочевого пузыря					2	10,00	2
Резекция головки придатка правого яичка			1	2,00			1
Всего	30	100,00	50	100,00	20	100,00	100

Кровопотеря во время операции: в 1-й группе составила 196,6±16,07 мл, во 2-й – 188,6±14,7 мл, в 3-й – 155±16,1 мл. Объем инфузионной терапии: в 1-й группе – 1090±42,4 мл, во 2-й – 971±27,21 мл, в 3-й – 985±55,4 мл, то есть в исследуемой группе объем инфузии был меньше чем в контрольной группе на 10,92%, а в группе «с эфедрином» на 9,63% соответственно. Для более объективного сравнения между группами больных объема инфузионной терапии, количества местного анестетика и т.д., эти показатели расчитывались на едницу веса и поверхности тела. Антропометрические показатели больных исследуемых групп представлены в таблице 11.5.

Таблица 11.5

Распределение больных по весу, росту, поверхности тела

Показатели	Группы больных			Итого
	I группа	II группа	III группа
	I группа	II группа	III группа
Вес	76,37±2,1	79,64±1,26	74,65±2,26	77,66±1,02
Рост	166,03±1,50	165,24±1,31	164,00±1,37	165,23±0,84
Поверхн. Тела лала	2,01±0,04	2,07±0,02	1,98±0,04	2,03±0,01

К содержанию 11-й главы К содержанию монографии

11.2.2. Методика применения адреноганглиоплегии при проведении спинномозговой анестезии

Всем больным накануне операции назначался феназепам (0,022 – 0,041 мг/кг). В премедикацию, проводимую на операционном столе, включали холинолитик (атропин – 0,0055-0,011 мг/кг), антигистаминный препарат (димедрол – 0,15-0,21 мг/кг), наркотический анальгетик (промедол – 0,22-0,41 мг/кг), бензодиазепины (реланиум – 0,12-0,21 мг/кг).

У всех пациентов операция выполнялась при сохранении спонтанного дыхания. При проведении мониторинга насыщения кислородом гемоглобина артериальной крови (SaO₂) отмечалась стабильность показателя сатурации во всех группах больных. Значения SaO₂ не выходили за пределы физиологической нормы.

Пункцию субарахноидального пространства осуществляли у всех больных на уровне L₁— L₂. Интратекально вводили раствор 2% Lidocaini или 0,5% Marcaine spinal. Характер и дозы применяемых местных анестетиков приведены в таблице 11.6.

Таблица 11.6

Распределение больных по используемым местным анестетикам

Вид анестетика	Группы
	I группа			II группа			III группа
	Кол-во применений	Средняя доза анестетика		Кол-во применений	Средняя доза анестетика		Кол-во применений	Средняя доза анестетика
	Кол-во применений	абсолют	на 1 кг веса	Кол-во применений	абсолют	на 1 кг веса	Кол-во применений	абсолют	на 1 кг веса
Маркаин	10	20	0,262	13	20	0,251	9	19	0,255
Лидокаин	20	95	1,243	37	95	1,194	11	93	1,246

При проведении спинальной анестезии с адреноганглиоплегией (2-я группа), больным в течение суток перед операцией, в 17.00, 23.00, 6.00 в/м вводится: бензогексоний (0,18 — 0,25 мг/кг) или пентамин (0,32 – 0,47 мг/кг), дроперидол (0,063 – 0,098 мг/кг), обзидан (0,016 – 0,022 мг/кг), димедрол (0,15 – 0,21 мг/кг). На операционном столе, как и больным 1-й группы, проводилась венепункция, премедикация и осуществлялась инфузия физиологического раствора в объеме 7 – 10 мл/кг. После введения местного анестетика в субарахноидальное пространство, продолжалась инфузионная терапия в объеме 4,8-5,6 мл/кг/час.

К содержанию 11-й главы К содержанию монографии

11.2.3. Методы исследования

Для оценки состояния центральной и периферической гемодинамики изучались следующие показатели:

Систолическое артериальное давление (АДс), диастолическое артериальное давление (АДд) и среднее артериальное давление (САД), частоту сердечных сокращений (ЧСС) определяли в динамике монитором “Siemens” SC 7000. Центральное венозное давление (ЦВД) (у 15 больных каждой группы) в верхней полой вене измерялось аппаратом Вальдмана после катетеризации подключичной вены по Сельдингеру.

Для определения ударного объема сердца (УО), ударного индекса (УИ), минутного объема (МОС), сердечного индекса (СИ), периферического сосудистого сопротивления (ПСС), механической работы левого желудочка (МРЛЖ), объема циркулирующей крови (ОЦК), применяли метод интегральной реографии по Тищенко М.И. (1973), используя реограф Р4-02.

где: К – коэффициент, равный 0,247 для женщин и 0,275 для мужчин; А – амплитуда основной волны (в мм); А_к– амплитуда калибровочной волны 0,1 Ом (в мм); Р – рост пациента; R – базисное сопротивление (в Ом); С/D – коэффициент Базетта – отношение длительности сердечного цикла (С) к длительности катакротической части реографической волны (D); Ht – гематокрит; 47 – постоянный коэффициент.

Минутный объем сердца находили по формуле:

Среднее динамическое артериальное давление определяли по формуле:

Периферическое сосудистое сопротивление, служащее показателем тонуса сосудов, находили по формуле:

где: 1332 – коэффициент для перевода относительных единиц в абсолютные, выраженные в системе CGS.

Ударный и сердечный индексы рассчитывали по формулам:

S – поверхность тела (м²), , где V- вес тела (кг)

Механическую работу левого желудочка определяли по формуле:

Расчеты проводились по формулам на основании литературных данных: Савицкий Н.Н. с соавт., 1966; Фолков Б., Нил Э., 1976; Катушкин А.П. 1987; Саакян Э.С. с соавт., 1987; Азаров В.И., 1987; Шурин М.С. с соавт.,1989; Назаров И.П.,1999; Eckenhoff J.E. et all., 1948; Gayton A.,1969.

Одним из тестов адекватности гемодинамики мы считаем «шоковый индекс» (ШИ) Альговера-Бурри (Allgower M., Burri C., 1967):

Состояние регионарной гемодинамики определяли на основе биоимпендансной реографии, используя реограф Р4-02. Для изучения гемодинамических изменений выше и ниже спинального блока снимали биполярными металлическими кольцевыми электродами продольную реовазограмму предплечья и голени, расстояние между электродами было у всех больных одинаково и равнялось 25 см. Реэнцефалографию проводили, используя биполярные пластинчатые электроды. На всех этапах исследований определяли реографический индекс (РИ), реографический коэффициент (РК), дикротический индекс (ДКИ), диастолический индекс (ДАИ). Наряду с вышеизложенными данными, был использован показатель кровотока конечности (ПКК) (Азаров В.И., 1987).

где альфа – время подъема анакротической фазы реограммы,

T – длительность всей реографической кривой.

где H₁ – амплитуда реограммы на высоте инцизуры, H₂ – амплитуда систолической волны.

где H₃– амплитуда на уровне вершины дикротического зубца.

Проводили измерение минутного диуреза, определяли градиент центральной и периферической температуры (выше и ниже спинального блока).

Определение кровопотери производили взвешиванием салфеток с кровью и вычислением по формуле (Виноградов В.В., Рынейский С.В., 1954):

где: В – общий вес салфеток с кровью.

Используя диагностическую систему “Amerlite”, с помощью наборов для иммунолюминометрического определения на пяти этапах исследования выявляли концентрацию следующих гормонов: кортизола, С-пептида, инсулина (по 10 больных в 1-й и 2-й группах). Согласно приложению к «Амерлайт-диагностика» диапазоны нормальных значений содержания гормонов в сыворотке крови здоровых мужчин и женщин следующие:

кортизол – 150-660 наномоль/л,
инсулин – 2,1-30,8 мкМЕ/мл.

Кислотно-щелочное состояние определяли на газоанализаторе ABL – 725 серии (по 10 больных в каждой группе). Исследовалась артериальная кровь. Проводили пункцию локтевой артерии, анализы выполнялись сразу же после забора крови у пациентов. С целью определения средних нормальных величин, нами проведено изучение кислотно-щелочного состояния у 15 здоровых людей в возрасте от 25 до 36 лет. Исходя из данных литературы и собственных исследований, за норму для артериальной крови взрослых мы приняли: pH(a) – 7,35 – 7,45; cBase(a) — -2 — +3 mmol/l; cHCO₃(aP,st) – 22,5 – 26,9 mmol/l(для мужчин) и, — 21,6 – 26,2 mmol/l (для женщин), pCO₂(a) – 35 – 48 mm Hg (для мужчин) и, 32 — 45 mm Hg (для женщин), cLactate (aP) 0,5 – 1,6 mmol/l.

Глюкозу крови определяли глюкозооксидазным методом в биохиической лаборатории на трех этапах исследования: 1-й – исходный, 2-й – развитие спинального блока, 3-й – конец операции. Нормальные показатели содержания глюкозы в сыворотке крови 3,5-7,5 ммоль/л (Комаров Ф.И. с соавт., 1981).

Статистическую обработку полученных результатов проводили при помощи критериев Стьюдента с использованием программы STATISTICA – 99 Edition, версия 5,5 A, Stat. Soft, Inc (USA).

Продолжение 11-й главы

К содержанию 11-й главы К содержанию монографии

Интенсивная терапия острой кровопотери

Posted on 07.08.201605.05.2026 by GlavVrach

Содержание монографии Следующая глава

ЧАСТЬ 2. КРОВОПОТЕРЯ

2.1. Интенсивная терапия острой кровопотери

Несмотря на значительные успехи в диагностике внутренних кровотечений (эндоскопия, ангиография и др.), вопрос о сроках и объемах оперативных вмешательств у больных с кровопотерей нельзя считать решенным. В тоже время отмечается постоянный рост числа больных, оперированных по поводу внутренних кровотечений и трудности с восполнением кровопотери донорской кровью (гепатит, СПИД и др.). Наиболее частыми являются кровотечения из желудочно-кишечного тракта и гинекологические. Более 85% желудочно-кишечных кровотечений приходится на язвенную болезнь желудка, 12-перстной кишки и гастритов. Причинами кровотечений могут быть также варикозное расширение вен пищевода при циррозе печени, язвы пищевода и толстого кишечника, злокачественные и доброкачественные опухоли желудочно-кишечного тракта, расслаивающие аневризмы аорты и магистральных сосудов, травматические повреждения паренхиматозных органов, маточные и вагинальные кровотечения.

Точные и повсеместно принятые показания к операции у больных с кровотечением отсутствуют. Существует в этом вопросе и психологический барьер – надеемся на прекращение кровотечения при помощи консервативных мероприятий и сомневаемся в переносимости операции больным, находящимся в состоянии геморрагического шока. Главное, что отсутствуют абсолютные объективные критерии, которые можно было бы использовать в качестве показаний к операции. Показатели гемоглобина и гематокрита, и даже ОЦК не являются абсолютными для определения показаний к операции. Определяя ОЦК мы получаем лишь представление о циркулирующей её части и ничего не знаем о депонированной, которая в данный момент не участвует в циркуляции. Кроме того, проводимая больным инфузионная терапия, конечно, меняет показатели ОЦК и они перестают быть критериями объема кровопотери.

В результате диагностических трудностей и психологических сомнений операции часто запаздывают и анестезиологу приходится иметь дело уже с больным, находящимся не только в состоянии гиповолемии, но и в геморрагическом шоке, а то и в терминальном состоянии, когда шансы на выживаемость существенно снижаются, а проблема анестезии перерастает в проблему интенсивной терапии и даже реанимации.

Патофизиология кровопотери и геморрагического шока

Потеря крови в количестве 5-10% исходного объема переносится почти незаметно. Острая же кровопотеря 50% ОЦК приводит к острой циркуляторной недостаточности и почти немедленно к глубокому шоку (М.Вейль, Г.Шубин, 1971). Однако в возникновении шока имеет значение не только снижение ОЦК, но и скорость кровопотери, расстройство компенсации.

Кровопотеря – патологическое состояние организма, возникающее в ответ на значительную потерю крови из сосудов и характеризующееся развитием ряда патологических реакций. Определение степени кровопотери и патофизиологических изменений в организме представляют до сих пор актуальные задачи.

Патогенез кровопотери носит сложный характер, т.к. в развитии патологических и компенсаторных реакций принимает участие весь организм в целом. Влияние кровопотери на организм связано с целым рядом факторов. В первую очередь степень нарушений организма зависит от гиповолемии, которая является пусковым механизмом сложного комплекса гемодинамических расстройств. Изменение ОЦК и её компонентов имеет важное практическое значение.

Одним из существенных механизмов регуляции ОЦК является состояния тонуса кровеносных сосудов, способного поддерживать соответствие между объемом крови, наполняющим сосудистую систему, и её емкостью. Геморрагическая гипотензия вызывает двухфазное изменение сосудистой системы.

Первая фаза является компенсаторно-приспособительной и состоит в увеличении вазомоции, повышении чувствительности к адреналину и движении крови через центральные каналы. Нарастает частота перемежающихся сокращений метартериол, прекапиллярных сфинктеров и возрастает амплитуда фаз сокращения. Эти изменения способствуют открытию артериовенозных шунтов и максимальному сбросу крови в вены.

Вторая фаза характеризуется снижением компенсации и развитием явлений декомпенсации (замедление тока крови, развитие венозного и капиллярного стаза, снижение реактивности сосудистомышечных элементов).

Регуляция кровообращения в микрососудах осуществляется действием вазоактивных веществ, вызывающих вазоконстрикцию и вазодилятацию. Эти вещества делятся на две группы.

В первую группу входят вещества, оказывающие непосредственное действие на гладкомышечные элементы сосудистой стенки:

1. Химические медиаторы вазодилятаторы – гистамин, ацетилхолин, брадикинин, каликриин; вазоконстрикторы – адреналин, норадреналин.

2. Тканевые метаболиты, вызывающие вазодилятацию – молочная, пировиноградная, изониловая кислоты.

Вторую группу составляют вещества, действие которых осуществляется опосредовано на гладкомышечные элементы сосудистой стенки. В результате происходит изменение реактивности этих элементов к различным стимуляторам. В эту группу можно отнести сульфгидрильные соединения, ингибиторы моно-амино-оксидазы (МАО), ионы натрия и глюкокортикостероиды.

Нарушения в системе микроциркуляции при кровопотерет представляют собой компенсаторные и патологические реакции, возникающие в ответ на снижение ОЦК и её компонентов. При этом, кровопотеря вызывает раздражение барорецепторов сосудов и стимулирует деятельность симпато-адреналовой системы, активность которой прямо зависит от скорости и степени кровопотери и снижения уровня артериального давления.

Массивное кровотечение вызывает значительное увеличение концентрации катехоламинов в крови. Увеличивается также выделение альдостерона и глюкокортикоидов, изменяющих тонус сосудов и проницаемость стенки микрососудов.

Возбуждение симпатической нервной регуляции сосудов и усиление выброса в кровь катехоламинов приводит к сокращению емкостного отдела венозной системы, т.к. эти сосуды чувствительны к меньшему количеству вазопрессорных веществ, чем сосуды сопротивления. Вспомним, что в человеческом организме основной емкостью крови является венозная её часть, которая вмещает почти 75% ОЦК. Хорошо развитый вено-моторный механизм сосудистой системы, частично регулируемый норадреналином, позволяет системе довольно быстро приспосабливаться к сниженному объему ОЦК и таким образом обеспечивает тонкую регуляцию венозного возврата крови к правому предсердию. До тех пор, пока действует этот механизм центральное венозное давление (ЦВД) остается в пределах нормы и венозный возврат к сердцу не меняется. Однако при потере более 10% ОЦК регуляторные возможности этого механизма истощаются, венозное давление начинает снижаться и венозный возврат к правому предсердию уменьшается, что приводит, в свою очередь, по закону Старлинга к уменьшению сердечного выброса.

Следующий этап компенсации недостаточности кровообращения при кровопотере характеризуется нарастающей тахикардией. Даже в условиях гиповолемии сердечный выброс может долго оставаться на удовлетворительном уровне. При истощении компенсаторного емкостного механизма, возникающего с уменьшением венозного возврата на 25-30%, сердечный выброс, несмотря на тахикардию, снижается и развивается так называемый «синдром малого выброса».

В условиях сниженного объема кровотока адаптационные и компенсаторные реакции организма направлены на сохранение достаточного кровоснабжения жизнено важных органов – мозга, сердца, печени и почек. При невозможности поддержания нормального кровотока перечисленными выше механизмами наступает следующий этап компенсации – периферическая вазоконстрикция. Именно такой механизм обеспечивает поддержание артериального давления выше критического уровня. Этот феномен известен под названием «централизация кровообращения». Особо следует подчеркнуть роль катехоламинов, вызывающих вазоконстрикцию периферических сосудов сопротивления. После кровопотери уровень катехоламинов (адреналина и норадреналина) в крови становится в 10-30 раз выше нормы. Однако, при внезапно возникающем и затянувшемся «синдроме малого выброса» вазоконстрикция носит в целом хотя и компенсаторный, но патологический характер, приводит к глубокой гипоксии организма с последующим неизбежным развитием ацидоза и других нарушений метаболизма. При гипотензивных состояниях, сочетающихся с периферической вазоконстрикцией, организм резко страдает от дефицита кислорода.

Спазм емкостных сосудов ведет к перераспределению крови. За счет ишемии периферических тканей сохраняется кровоснабжение жизнено важных органов. В последующем, при большой кровопотере развивается вторая фаза централизации кровообращения – системная вазоконстрикция, нарушающая кровоснабжение в органах. Кровь циркулирует в крупных сосудах, а органы оказываются обезкровленными. В этот период наблюдается прогрессирующее снижение сердечного выброса, уменьшение пульсового давления и рефлекторная тахикардия. Нарастает периферическое сопротивление и сопротивление в сосудах печени, почек и желудочно-кишечного тракта.

В результате активации деятельности симпатических нервов и усиления миогенного тонуса, повышается прекапиллярное сопротивление, увеличивается вязкость крови. Снижается среднее капиллярное гидростатическое давление, а каллоидно-осмотическое остается пока на достаточном уровне, что в силу градиента давления ведет к усиленному притоку жидкости в сосудистое пространство из межклеточного, т.е. включается ещё один защитный механизм – реакция гидремии. Однако, эта реакция по скорости поступления жидкости в сосуды медленная. При помощи этой реакции в сосуды за час может перейти 30-50 мл межклеточной и внутриклеточной жидкости, максимально – 140 мл. Понятно, что этот механизм может эффективно сработать только при небольших и медленных кровотечениях. Кроме, того проявлению этого механизма препятсятвует повышенная концентрация катехоламинов и ретроградный кровоток из венозной части сосудов в капилляры, который возникает при открытии артерио-венозных шунтов и приводит к наростанию гидростатического давления в капиллярах. Повышение чувствительности микрососудов к действию местных гуморальных веществ ведет к преобладанию фазы вазоконстрикции и снижению кровотока, что сопровождается агрегацией эритроцитов, внутрисосудистым тромбозом, секвестрацией и депонированием части крови, уменьшением ОЦК.

В коммплексе патологических сдвигов, возникающих в связи с кровопотерей, важную роль играет перемещение жидкости из сосудистого и внеклеточного сектора в клеточный. Эти перемещения по абсолютным значениям могут быть небольшими и составлять лишь 5-8% объема внутрисосудистой жидкости, но они связаны с несостоятельностью клеточных мембран и свидетельствуют о начале необратимых процессов на уровне клеточных и внутриклеточных структур.

Одной из серьезных предпосылок для расстройств водно-электролитного баланса при геморрагическом шоке является атония прекапиллярных сосудистых сфинктеров периферических тканей, развивающаяся под влиянием местного ацидоза, при одновременном сохранении тонуса посткапиллярного сфинкрера, для которого ацидотическая среда является относительно нормальной. Прекапиллярный сфинктер перестает реагировать даже на высокие концентрации эндогенных катехоламинов. Под влиянием повышения капиллярного гидростатического давления («ворота открыты») в сочетании с усилением проницаемости сосудистой стенки вода и электролиты переходят в интерстициальное пространство. В дальнейшем капилляры начинают пропускать в интерстициальное пространство не только плазму, но и форменные элементы крови. В результате развиваются перикапиллярные отеки и периферические экстравазаты.

В этих фазах развития шока можно наблюдать улучшение окраски кожных покровов (капилляры заполняются кровью), а в анализах крови, взятых из пальца, повышение гематокрита, эритроцитов и вязкости крови. Неопытного врача эта картина может обрадовать, а опытного и наблюдательного – огорчить, т.к. это свидетельствует о развитии необратимых процессов в организме.

Другим важным моментом в формировании необратимости шока является так называемая внутрисосудистая агрегация форменных элементов крови. Агрегация, как правило, происходит при значительной потере плазмы, стремительно перемещающейся при шоке в интерстициальное пространство. Образование агрегатов эритроцитов непосредственно предшествует необратимости шока.

Снижение тканевой перфузии приводит к уменьшению напряжения кислорода в тканях и выраженным нарушениям клеточного метаболизма. Аэробная фаза метаболизма сохраняется до тех пор, пока артериальное давление сохраняется выше критического уровня, и лечебные мероприятия у таких больных, как правило, эффективны. Длительное существование дефицита ОЦК может привести к декомпенсации в системе микроциркуляции. Чувствительность микрососудов к эндогенным вазопрессивным веществам снижается и происходит раскрытие микрососудов с образованием застоя крови, в начале в венулах, а позже в капиллярах и метартериолах.

Главным механизмом, ответственным за морфологическое повреждение клетки, является освобождение в ней лизосомальных ферментов. Внутриклеточный ацидоз способствует разрушению лизосомных мембран, при этом продуцируются вазоактивные пептиды. Большинство лизосомных ферментов характеризуется протеолитической активностью и способствует деструкции тканей. Пептиды вызывают депрессию сократительной функции миокарда (миокардиодепрессивный фактор – МДФ), суживают сосуды спланхнической зоны, блокируют ретикулоэндотелиальную систему. Пептиды – это кинины, которые снижают АД, повышают проницаемость сосудистой стенки, вызывают боль. Кининогены переходят в кинины под влиянием протеолитических ферментов, освобождающихся из лейкоцитов и поврежденных тканей (поджелудочная железа). Освобождение МДФ и брадикинина можно предупредить введением трасилола и контрикала. Накопление МДФ может быть уменьшено введением глюкокортикоидов в больших дозах, местных анестетиков, ингибиторов протеолитической активности, дренированием грудного лимфатического протока, частично – гемодиализом.

Таким образом, развитие нарушений в системе микроциркуляции носит стадийный характер.

1.Стадия вазоконстрикции.

2.Стадия дублированных нарушений, когда спазм артериол сопровождается дилятацией венул и капилляров.

3.Стадия дилятации микрососудов.

О состоянии системы микро- и макроциркуляции обычно судят по клиническим признакам: окраске кожных покровов и слизистых оболочек, температуре конечностей, симптому «бледного пятна», уровню артериального и венозного давления, частоте дыхания и сердечных сокращений. Однако, этих данных не всегда достаточно. Более ценные сведения можно получить при изучении основных параметров кровообращения (УО, УИ, МОС и СИ, ОЦК, ГО,ОЦП, ПСС, МРЛЖ, ПМО2, данные плетизмограммы и др.) и органного кровотока.

Сердечный выброс крови зависит от степени острой кровопотери и дефицита ОЦК. В результате снижения давления в сосудистой системе, уменьшения градиента между правым предсердием и полыми венами, снижения притока крови к сердцу и угнетения сократительной способности миокарда происходит снижение сердечного выброса. Снижение его, в свою очередь, приводит к нарушению органного кровотока, особенно в почках, печени и различных отделах желудочно-кишечного тракта. При массивных кровопотерях возможно снижение кровотока и в самом миокарде с нарушением метаболизма в сердечной мышце и развитием её слабости.

Мозговой кровоток отличается значительной устойчивостью к кровопотере, т.к. мозг получает около 1/3 минутного объема крови. Между мозговым кровотоком и сердечным выбросом существует прямая зависимость. При тяжелой степени кровопотери сердечный выброс и мозговой кровоток уменьшаются почти в три раза по сравнению с исходным уровнем. Несмотря на централизацию кровообращения, кровопотеря в 20-30% от исходного уровня ОЦК вызывает снижение скорости мозгового кровотока, повышение рН артериальной крови, снижение рСО2 и клинические изменения в центральной нервной системе.

Легочный кровоток изменяется пропорционально уменьшению сердечного выброса и давление в легочной артерии может снижаться до 50% от исходного. Нарушение легочного кровотока ведет к снижению эластичности легочной ткани и повышению сопротивления воздушных путей. В результате раздражения хемо- и барорецепторов увеличивается частота дыхания, появляется гипервентиляция. Несмотря на повышение частоты дыхания, уменьшается дыхательный объем, развивается гипоксемия, метаболический и дыхательный ацидоз. Сброс венозной крови через легочные шунты в артериальное русло ведет к развитию гипоксемии и нарастанию метаболического ацидоза. В легочных капиллярах образуются агрегаты, возникают кровоизлияния в альвеолы и мелкие бронхи. Снижение содержания кислорода уменьшает синтез сурфактанта, что способствует спадению альвеол и нарушению вентиляции легких. Увеличивается мертвое пространство за счет нарушения кровотока, что также снижает дыхательную функцию легких. Очень важно и то, что при возникновении гипоксии в самой легочной ткани нарушается и недыхательная функция легких по нейтрализации кислых, биологически активных веществ и эндотоксинов. Например, легкие не только перестают нейтрализовать молочную кислоту, но и сами начинают её продуцировать. В результате концентрация молочной кислоты в артерии может оказаться выше, чем в вене. Этот признак обычно появляется раньше, чем другие клинические и рентгенологические симптомы респираторного дистресс-синдрома и свидетельствует о повреждении легочной паренхимы и нарушении её функций.

Почечный кровоток при кровопотере исследован довольно подробно. Острая кровопотеря вызывает перераспределение кровотока в почке. Спазм междольковых артериол кортикальнызх клубочков ведет к включению юкстогломерулярного шунта и сбросу крови из коркового слоя в мозговой. Снижение почечного кровотока при кровопотере вызывает снижение потребления почками кислорода. Развивающаяся ишемия почки способствует усилению секреции ренина, который превращается в ангиотензин, стимулярующий образование альдостерона. Эти вещества, действующие на гладкие мышечные волокна сосудов, усиливают вазоконстрикцию микрососудов почки и способствуют снижению кровоснабжения канальцев, что заканчивается их некрозом и почечной недостаточностью.

Печеночный кровоток составляет 15-40% от минутного объема сердца. Однако, несмотря на довольно зхначительный кровоток, печень является одним из наиболее чувствительных к гипоксии органов. Во многом это связано с особенностями кровотока через печень. Она получает только 20% артериальной крови через печеночную артерию, а остальные 80% поступают в неё через портальную систему. Снижение печеночного кровотока вызывает функциональные, а затем и морфологические нарушения печени.

Снижается белковообразовательная функция, что проявляется гипопротеинемией, диспротеинемией. Уменьшается содержание глобулинов, идущих на построение иммунных антител, фибриногена и протромбина плазмы крови. Снижение последних двух приводит к нарушению свертываемости крови. Выявлена прямая зависимость между изменениями белкового состава крови и степенью гиповолемии.

Нарушения углеводного обмена проявляются гипергликемией, нарастанием содержания молочной и пировиноградной кислот, что связано с повышенной активностью симпато-адреналовой системы и увеличением содержания глюкокортикоидов, тироксина, гормона роста. Под влиянием этих гормонов происходит мобилизация гликогена и повышение глюкозы в крови.

С увеличением степени гиповолемии нарастают морфологические изменения печени, заключающиеся в появлении дистрофических и некоторых других изменений гепатоцитов. Нарушение печеночного метаболизма проявляется и расстройством обмена электролитов. Повышается концентрация калия, магния и снижается содержание сывороточного натрия и кальция.

Известно, что кислотно-основное состояние представляет собой один из наиболее важных показателей гомеостаза. Массивная кровопотеря приводит к нарушению тканевой перфузии, кислородному голоданию, анаэробному метаболизму, накоплению недоокисленных продуктов и развитию тяжелого метаболического ацидоза. Циркуляторные нарушения, анемия, гипоксия и неспецифическая стрессорная реакция приводят к потере клетками калия, что вызывает клеточную гипокалиемию. Калий переходит в плазму и под влиянием альдостерона выделяется с мочой. Гипоксия и метаболический ацидоз вызывают нарушение функции «натриевого насоса». Натрий и ионы водорода проникают во внутриклеточное пространство, вытесняя ионы калия и магния. Повышение осмотического давления внутри клетки приводит к гидратации, набуханию и повреждению клеток, вплоть до их гибели.

Большие нарушения в связи с кровопотерей происходят и в свертывающей и антисвертывающей системах крови: нарушение реологических свойств в связи с замедлением кровотока в системе микроциркуляции, массивное поступление в кровь тромбопластина и его активаторов, агрегация эритроцитов и тромбоцитов под действием биологически активных веществ, поражение сосудистых стенок. Все это может привести к серьезным нарушениям коагуляции, вплоть до развития дессиминированного внутрисосудистого синдрома (ДВС).

Итак, острая кровопотеря – это не простой дефицит ОЦК, а потологическое состояние организма, сопровождающееся развитием компенсаторных реакций и патологических нарушений во всех органах и системах. Необратимость геморрагического шока обусловлена комплексом сложных патологических процессов, среди которых главными являются «синдром малого выброса», гипотензия, нарушения микроциркуляции, проницаемости сосудистой стенки, расстройства гемокоагуляции и метаболических функций.

Диагностика геморрагической гиповолемии обычно затруднений не вызывает. Отмечается более или менее выраженная бледность кожных покровов и слизистых оболочек, частый малый пульс, уменьшение кровенаполнения подкожной венозной сети, снижение артериального давления. Определенные сложности могут возникнуть при решении вопроса о тяжести (степени) кровопотери и о том, развился шок или нет. Чаще это касается пограничных состояний, когда имеется клиническая картина гиповолемии, но отсутствует гипотония.

При первой степени потеря ОЦК не превышает 15%, а клиническая симптоматика либо отсутствует, или имеется только тахикардия, проявляющаяся, прежде всего, в положении стоя.

При второй степени потеря ОЦК составляет 20-25%. При этом, в положении лежа АД может быть не изменено или несколько снижено, однако при проведении ортостатической пробы сидя в кровати с опущенными ногами возникает ортостатическая гипотензия (АД снижается не менее чем на 15 мм рт.ст.). Мочеотделение в этой стадии сохранено.

При третей степени кровопотери ОЦК снижается на 30-40%, что обуславливает артериальную гипотензию в положении лежа на спине и олигурию менее 400 мл/сут.

Потеря более 40% ОЦК вызывает крайне тяжелую (четвертую) степень кровопотери, опасную для жизни. Клинически это проявляется коллапсом с крайне низким АД и нарушением сознания, вплоть до его потери.

Следует учесть, что весомость различных клинических тестов не равнозначна и во многом определяется интенсивностью кровотечения, выраженностью компенсаторных реакций и проводимой интенсивной терапией. Так, выраженность тахикардии и вазоконстрикции может быть снижена в зависимости от индивидуальных особенностей организма и его состояния (пол, возраст, почечная недостаточность, сахарный диабет, применение вазодилататоров, в-адреноблокаторов и др.). В этих случаях может развиваться ранняя гипотензия и менее выраженная тахикардия (или её отсутствие).

Определение ЦВД часто используется для диагностики внутрисосудистого объема крови и эффективности восполнения ОЦК. Многие авторы даже считают этот показатель более информативным, чем определение АД. Однако и этот показатель может оказаться ненадежнеым при определении ОЦК у больных, находящихся в критических состояниях. Точность его можно повысить измерением в динамике, а также определением, как в горизонтальном, так и вертикальном (если возможно) положении больного. Острая кровопотеря медленно отражается на величине гемоглобина и гематокрита, поскольку в истекшей крови сохраняется неизменным соотношение форменных элементов и плазмы. Только по истечении определенного времени в результате реакции гидремии эти показатели могут снизиться. На практике быстрое снижение величины гематокрита и гемоглобина чаще всего связано с проводимой инфузионной терапией, указывает на увеличение объема плазмы и не является надежным сигналом продолжающегося кровотечения.

В развитии геморрагического шока принято различать следующие стадии: 1 – компенсированный обратимый шок (синдром малого выброса). 2 – декомпенсированный обратимый шок. 3 – необратимый шок.

Компенсированный геморрагический шок обусловлен такой кровопотерей, которая достаточно хорошо компенсируется изменениями сердечно-сосудистой деятельности функционального, но не патологического характера. Сознание обычно сохранено, больной спокоен или несколько возбужден, кожные покровы бледные, конечности холодные. Важным симптомом является запустевание подкожных вен на руках, которые теряют объемность и становятся нитевидными. Пульс частый слабого наполнения. Артериальное давление, несмотря на снижение сердечного выброса, как правило нормальное, а в отдельных случаях повышенное. Периферическая компенсаторная вазоконстрикция возникает немедленно после кровопотери и обусловлена гиперпродукцией катехоламинов. Одновременно развивается олигурия. Количество выделяемой мочи снижается наполовину и более (норма 1-1,5 мл/мин). В связи с уменьшением венозного возврата ЦВД снижается и нередко становится близким к нулю.

Декомпенсированный обратимый шок характеризуется дальнейшим углублением расстройств кровообращения, при которых развивающийся спазм периферических сосудов и, следовательно, высокое периферическое сосудистое сопротивление уже не компенсируют малый сердечный выброс и начинает снижаться системное артериальное давление. В клинической картине, характеризующейся всеми признаками компенсированной стадии шока (бледность, тахикардия, гиповолемия, олигурия) на первый план выступает гипотония, как кардинальный симптом, свидетельствующий о расстройстве компенсации кровообращения. Нарушения органного кровообращения (в печени, почках, кишечнике, сердце, мозге) начинаются главным образом в стадии декомпенсации. Олигурия, которая в 1 стадии шока является следствием компенсаторных функций, во 2 стадии хотя и проявляется как функциональный сдвиг, но возникает уже в связи с расстройствами почечного кровотока и снижением гидростатического давления крови и может быть названа функциональной преренальной олигурией. Именно в этой стадии развивается классическая картина шока: появляется акроцианоз и похолодание конечностей, усиливаются тахикардия и одышка, становятся глухими тоны сердца, что свидетельствует не только о недостаточном диастолическом наполнении камер сердца, но и об ухудшении сократимости миокарда. Иногда можно наблюдать выпадение отдельных пульсовых толчков или целой группы их на периферических артериях, а также исчезновение тонов сердца при глубоком вдохе. Это свидетельствует о крайне низком венозном возврате и запустевании камер сердца. При максимально выраженной периферической вазоконстрикции развивается прямой сброс артериальной крови в венозную систему через открывающиеся артериовенозные шунты. В связи с этим возможно повышение насыщения венозной крови кислородом.

В 1 стадии при компенсированном шоке, как правило, ацидоз либо отсутствует, либо слабо выражен и носит локальный характер. В стадии декомпенсации ацидоз становится выраженным и требует коррекции. В этом случае он является следствием углубляющейся тканевой гипоксии. Основной путь естественной компенсации метаболического ацидоза при шоке, это усиление дыхательного алкалоза.

Необратимый шок качественно мало чем отличается от декомпенсированного и в сущности является стадией ещё более глубоких нарушений. Развитие необратимости является вопросом времени. Если декомпенсация длится долго и имеет тенденцию к углублению, если у больного, несмотря на лечение, не определяется АД, отсутствует сознание, имеются олигоанурия, холодные цианотичные конечности, углубляется ацидоз, то шок следует считать необратимым. Это, однако, не является сигналом к прекращению лечения. Напротив, следует пересмотреть и усилить интенсивную терапию по всем возможным направлениям.

Лечение острой кровопотери

К основным принципам лечения острой кровопотери следует отнести следующие мероприятия:

1. Выполнение окончательного гемостаза.

2. Восстановление ОЦК и ликвидация гиповолемии.

3. Поддержание сердечного выброса.

4. Ликвидация нарушений микроциркуляции и восстановление перфузии тканей.

5. Улучшение реологических свойств крови.

6. Повышение кислородной емкости крови.

7. Коррекция нарушений дыхания и ликвидация гипоксии.

8. Восстановление нарушений кислотно-щелочного и водно-электролитного балансов.

9. Нормализация коагулирующих свойств крови.

10. Поддержание энергетического баланса организма.

11. Симптоматическая терапия.

1. Восстановление ОЦК, устранение гиповолемии и обеспечение адекватного сердечного выброса.

2. Сохранение и восстановление кислородотранспортной функции крови.

3. Обеспечение адекватной микроциркуляции.

4. Сохранение и восстановление нормальной осмолярности плазмы.

5. Предупреждение агрегации форменных элементов крови и устранение синдрома сладжирования.

2. Консервированная кровь, хранящаяся более 3-х суток, обеспечивает транспорт кислорода в организме лишь на 50%.

4. Независимо от сроков хранения до 30% консервированных эритроцитов находится в крови в виде агрегатов, имющих размер 40-60 мкм и при переливании оседающих в капиллярном фильтре сосудистой системы легких (диаметр капилляра от 8 до 12 мкм). Этот процесс является главнейшим пусковым моментом в развитии «шокового легкого» и дыхательной недостаточности.

7. Главной причиной геморрагического шока является нарушение гемодинамики, а не анемия.

8. Гемотрансфузии могут обуславливать иммунодепрессивные состояния.

Патогенетическое лечение острой кровопотери и геморрагического шока обеспечивается прежде всего восстановлением ОЦК, увеличением сердечного выброса и улучшением микроциркуляции. Одним из принципиальных вопросов в лечении геморрагического шока является выбор инфузионной среды – консервированной крови или плазмозаменителей. Для усиления сердечного выброса наиболее эффективными оказались «бесклеточные» жидкости (коллоидные растворы и плазма), а трансфузия эритроцитарной массы была наименее успешной. В ряде случаев переливание эритроцитарной массы сопровождается снижением сердечного выброса, что связывают с увеличением вязкости крови. Вязкость крови возрастает также при низком кровотоке. Следовательно, влияние трансфузии эритроцитарной массы на вязкость циркулирующей крови будет особенно выраженным у больных с низким сердечным выбросом. Для быстрого увеличения сердечного выброса и объема внутрисосудистой жидкости фаворитами признаны коллоидные растворы. Для увеличения сердечного выброса требуется лишь 1/3 объема, который необходим для соответствующего эффекта при инфузии кристаллоидов. Растворы кристаллоидов предпочтительнее, если кровопотеря не угрожает жизни.

Однако выше сказанное не является призывом к полному отказу от гемотрансфузии. Гемотрансфузия должна применяться с определенными ограничениями, но остается одним из важнейших компонентов лечения геморрагического шока. После восстановления сердечного выброса необходимо возместить потерянный гемоглобин. Традиционный подход к гемотрансфузии требует повышения содержания гемоглобина в крови больного до 100 г/л или более. Однако данное положение представляется спорным, скорее догмой, чем научно обоснованным фактом. Это становится ясным, если вспомнить, что адекватное снабжение тканей кислородом зависит не только от концентрации гемоглобина. При низком сердечном выбросе и плохой микроциркуляции даже при гемоглобине 100-120 г/л снабжение тканей кислородом может оказаться недостаточным. Напротив, при сохранении достаточного сердечного выброса и хорошей микроциркуляции (например, на фоне применения ганглиоблокаторов, а-адренолитиков, дезагрегантов) при низких цифрах гемоглобина в 60-70 г/л снабжение тканей кислородом может быть достаточным. Более приемлемым подходом для определения потребности в переливании крови у конкретного больного является мониторинг показателя потребления кислорода тканями, а также концентрации лактата в сыворотке крови. Дефицит оснований (ВЕ) можно использовать как косвенный показатель уровня лактата в сыворотке и как ориентир для для проведения инфузионной терапии. Если во время инфузионной терапии ВЕ не снижается, то это свидетельствует о нарастающей тканевой ишемии и необходимости продолжения энергичного лечения (гемотрансфузии, вазо- и реологически активные вещества и др.).

Клинический опыт показывает, что необходимость в гемотрансфузии возникает, прежде всего, при массивных кровопотерях, превышающих половину или 2/3 исходного ОЦК. Кровопотеря при операции, не превышающая 1-1,5 л (20% ОЦК и менее), гемотрансфузии не требует и может быть возмещена плазмозаменителями. В связи с тем, что при острой кровопотере наибольшую опасность для жизни представляет именно гиповолемия, внутривенная инфузия коллоидных растворов с целью коррекции ОЦК, несомненно, эффективнее, нежели введение кристаллоидов. Вместе с тем инфузионные программы должны сочетать вливания как коллоидных, так и кристаллоидных растворов с целью восполнения дефицита внутрисосудистой и интерстициальной жидкости.

Вместе с тем до сих пор продолжается дискуссия между сторонниками разных подходов к использованию того или иного вида жидкости при проведении интенсивной терапии острой кровопотери. Очевидно, только с учетом всех достоинств и недостатков коллоидных и кристаллоидных растворов, а также конкретной клинической ситуации, можно грамотно построить инфузионно-трансфузионную терапию. При этом следует учесть, что коллоидные растворы значительно дороже кристаллоидных. Если возникает потребность в быстрой ликвидации дефицита ОЦК, то предпочтительно вливание коллоидных средств, т.к. для достижения одинакового прироста ОЦК кристаллоидов потребуется в 2-4 раза больше, а инфузия их будет в 2 раза дольше, чем коллоидов (P.L.Marino,1998). Коллоидные растворы также превосходят кристаллоиды по способности повышать сердечный выброс и оксигенацию тканей. В сравнительных исследованиях было показано, что раствора Рингера с лактатом требовалось в 2 раза больше, чем 5% раствора альбумина, и в 10 раз больше, чем 25% раствора альбумина (W.C.Shoemaker,1987). Значит в ситуации, угрожающей жизни вследствие сердечно-сосудистой недостаточности, способность коллоидных растворов увеличивать сердечный выброс и оксигенацию тканей может сыграть решающую роль. При менее выраженной гиповолемии вполне достаточной оказывается инфузия кристаллоидного раствора. В тоже время инфузии кристаллоидов чаще могут приводить к отеку легких. Однако и коллоидные растворы, при увеличении проницаемости стенок легочных капилляров, могут просачиваться из сосудистого пространства в интерстициальное, тем самым значительно повышая риск возникновения отека легких (J.S.Finch et al,1983; R.G.Pearl et al,1988). В целом складывается впечатление, что, несмотря на хороший гемодинамический эффект после инфузии коллоидных растворов, для большинства больных не имеет решающего значения, какие растворы им вливают. По данным некоторых авторов, использование при интенсивной терапии больных с гиповолемическим шоком или коллоидных, или кристаллоидных растворов даёт примерно одинаковую выживаемость (G.S.Moss, S.A.Gould,1988; R.J.Lowe et al.,1979). Другие альтернативные методы коррекции волемии приводятся нами в соответствующей лекции.

Инфузионно-трансфузионная терапия при острых кровотечениях зависит во многом не только от величины кровопотери, но и от её интенсивности, степени и стадии гемодинамических расстройств, длительности кровотечения, реактивности больного. Показания к переливанию, а также скорость, объем и качество инфузии определяют по величине наружной или внутренней кровопотери, дефициту ОЦК, по гемоглобину и гематокриту крови, по показателям артериального и центрального венозного давления, потребления тканями кислорода, концентрации лактата и ВЕ, симптому «бледного пятна», почасовому диурезу и другим признакам. Очень важно точно сформулировать, что необходимо восполнить, а затем уже выбирать соответствующие инфузионные среды. Если основная цель заключается в восполнении дефицита ОЦК, то наиболее логичным выбором будет инфузионная терапия коллоидными растворами. Если же необходимо восполнить потери интерстициальной жидкости, то следует предпочесть введение кристаллоидных растворов.

Несмотря на некоторые разночтения о тактике инфузионно-трансфузионной терапии, большинство исследователей и практиков предпочитают во всех случаях, при любых объемах кровопотери начинать трансфузионную терапию с переливания коллоидных плазмозамещающих растворов реологического действия, быстро устраняющих дефицит ОЦК и улучшающих текучие свойства крови (реополиглюкин, полиглюкин, гемодез, желатиноль). В то время, когда переливаются плазмозаменители, необходимо определить группу крови и резус-фактор крови больного и в необходимых случаях в последующем произвести гемотрансфузию. При этом переливают только одногруппную кровь. Переливать следует свежую кровь – не более 10 дней хранения. Правда по инструкции консервированная кровь может храниться 21 день, но такая кровь уже не полноценна и может вызвать много осложнений (гиперкалиемия, метаболический ацидоз, эмболизация микрососудов легких и др.). Необходимо помнить, чем больше объем гемотрансфузий, тем более свежей должна быть донорская кровь. На каждые 500 мл перелитой консервированной крови необходимо вводить по 10 мл 10% раствора хлористого кальция или глюконата кальция (для предупреждения цитратной интоксикации и шока) и по 40-50 мл 4% раствора бикарбоната натрия (для устранения метаболического ацидоза – донорская кровь кислая, её рН = 6,30-6,40). Нельзя переливать холодную кровь, она должна быть подогрета до комнатной температуры во избежание повышения её вязкости, наведенной гипотермии больного и холодовой аглютинации. Нельзя и перегревать кровь, так как это приводит к гемолизу со всеми вытекающими последствиями.

Инфузионно-трансфузионная тактика, кроме перечисленных выше факторов, во многом определяется объемом кровопотери. При этом можно придерживаться следующей тактики.

При кровопотере до 15 мл/кг массы тела больного можно ограничиться переливанием коллоидов в дозе 12-15 мл/кг в сочетании с солевыми растворами в количестве 8-10 мл/кг.

При кровопотере 16-25 мл/кг необходимо переливать плазмозамещающие растворы в сочетании с донорской кровью. Соотнощение растворов и крови 2:1. Дозу солевых растворов увеличивают до 15 мл/кг.

При кровопотере 26-35 мл/кг соотношение растворов и крови должно быть 1:1, а при более значительной – 1:2. Общая доза вводимой жидкости должна превышать кровопотерю на тем большую величину, чем позднее начаты лечебные мероприятия и значительнее дефицит ОЦК – в среднем на 20-30%, при необходимости – на 50-75%.

При острой кровопотере, сопровождающейся выраженной гипотонией в состав переливаемых растворов рекомендуется добавлять полиглюкин (12-15 мл/кг ), концентрированные растворы сухой плазмы и 10% раствор альбумина (3-6 мл/кг ) для увеличения онкотического давления и предупреждения протоплазматического коллапса. С целью пополнения энергетических запасов и улучшения питания тканей можно переливать растворы глюкозы с коррегирующей дозой инсулина в расчете 1 ед. последнего на 4-5 г глюкозы.

При лечении геморрагического шока целесообразно поддерживаться следующей последовательности:

1. Вводят интравенозно катетер достаточного калибра, позволяющий осуществлять быструю инфузию растворов и крови. Предпочтительно использовать катетеризацию подключичной или внутренней яремной вены, что дополнительно обеспечивает возможность измерения в динамике ЦВД.

2. Начинают быстрое капельное или струйное переливание 1-1,5 л полиглюкина, реополиглюкина или желатиноля, после чего вливают 500 мл плазмы, протеина или альбумина. При кровопотере, вызвавшей декомпенсированный шок, после полиглюкина и плазмы начинают переливание консервированной крови или отмытых эритроцитов. Востановление ОЦК проводят параллельно с терапией, направленной на улучшение реологических свойств крови. Реополиглюкин является одним из наиболее эффективных препаратов, позволяющих снизить вязкость крови, увеличить скорость кровотока и устранить агрегацию эритроцитов.

3. Сопутствующий геморрагическому шоку метаболический ацидоз должен быть коррегирован бикарбонатом натрия или трисамином. Однако при переливании большого количества крови, консервированной цитратом, от введения бикарбоната следует воздержаться или уменьшить его расчетную дозу вдвое, т.к. в процессе метаболизма цитрат натрия превращается в бикарбонат. Это может привести к развитию выраженного метаболического алкалоза. Кроме того, необходимо помнить, что при успешном лечении острой кровопотери первоначальный метаболический ацидоз довольно быстро (через 12 часов) переходит в метаболический алкалоз.

4. Удовлетворительный, но ограниченный во времени, возмещающий эффект можно получить при введении небольших количеств (до 1 л ) изотонического раствора натрия хлорида или Рингера-Локка. Однако инфузия солевых растворов не может считаться оптимальной лечебной мерой. Обычно её используют как компонент комбинированной инфузионно-трансфузионной терапии или в качестве экстренной меры в ожидании доставки плазмозаменителей и крови.

Более подробную характеристику инфузионно-трансфузионных средств, в том числе появившихся в арсенале врачей в последние годы, и тактику их использования читатель найдет в 1-м томе данной монографии в лекции «Интенсивная терапия травматического шока».

5. Внутривенное введение больших доз глюкокортикоидов (до 0,7-1,5 г гидрокортизона). При критических состояниях большие дозы глюкокортикоидов (до 30-50 мг/кг гидрокортизона) не только улучшают сократительную функцию миокарда, но и уменьшают спазм периферических сосудов, возникающий при шоке, стабилизируют лизосомальные мембраны, препятствуют накоплению калекриина.

6. Если условия экстренного лечения больного позволяют, то перед началом инфузионно-трансфузионной терапии, периодически по ходу её определяют ОЦК, сердечный выброс, гемоглобин, гематокрит, газы крови, транспорт и утилизацию кислорода, дефицит оснований и уровень лактата. Это помогает вносить обоснованные коррективы в лечение больных.

7. Специфическое лечение вазоконстрикции. В зависимости от выраженности и длительности вазоконстрикции, других предвходящих клинических обстоятельств можно использовать различные препараты, начиная от мягких (эуфилин, дибазол, папаверин) и заканчивая более мощными (дезагреганты, ганглиоблокаторы, а-адреноблокаторы, клофелин, инстенон, даларгин). При этом характер препарата, его дозы, путь и скорость введения выбирают с таким расчетом, чтобы избежать артериальной гипотонии (предварительное устранение дефицита ОЦК, титрование эффекта фракционным введением малых доз или медленное введение при помощи инфузоматов, использование метода тахифилаксии к гипотензивному действию). Деблокирования микроциркуляции следует добиваться плавно и медленно (чем выраженнее и длительнее была вазоконстрикция, тем медленнее её нужно снимать), в противном случае может быстро возникнуть несоответствие емкости сосудистого русла и ОЦК, резко проявиться синдром реперфузии. Необходимо и провести профилактические меры по предупреждению и ликвидации пагубных последствий синдрома реперфузии (ощелачивающие, антигистаминные препараты, ингибиторы протеолиза и БАВ и др.). Как ни опасно бывает устранение централизации кровообращения, тем не менее, её необходимо снимать как можно быстрее (при условии соблюдения выше указанных предосторожностей)! Самым безопасным препаратом является дибазол, однако он не всегда достаточно эффективен. Клофелин выгодно отличается наличием у него не только вазоплегического эффекта, но и отчетливой антигипоксической активности, седативным и анальгетическим действием. Более подробные сведения по этим вопросам изложены в лекции «Пролонгированная стресспротекция как метод защиты от хирургической агрессии», приведенной в 1-м томе данной монографии.

8. Введение ингибиторов протеолиза при геморрагическом шоке можно рекомендовать как привентивный метод на ранних стадиях. Достаточно ввести 100-200 тыс.ед. трасилола, 50-100 тыс.ед. контрикала. Необходимо использовать и ингибиторы БАВ (пиридоксин, антигистаминные, гемодез и др.).

9. Важно поддержание адекватного диуреза, оптимальный уровень которого составляет 50-60 мл/час. Олигурия при геморрагическом шоке отражает гиповолемию и прямо зависит от неё. Лишь в поздних стадиях шока она может быть следствием гипоксического поражения паренхимы почек. В начальных стадиях любого шока олигурия носит функциональный характер и почечную недостаточность при этом можно отнести к преренальной. Коррекция гиповолемии и вазоконстрикции обычно устраняет подобную олигурию. Помимо самого диуреза, важнейшим критерием инфузионной терапии является ЦВД. По данным некоторых авторов, пока оно не превышает 120-150 мм водн.ст. больной продолжает нуждаться в проведении инфузионной терапии. Однако, по нашему мнению, достижение таких высоких цифр ЦВД при тяжелом геморрагическом шоке, сопровождающемся снижением концентрации белков и «течью капилляров», может свидетельствовать о перегрузке жидкостью и представлять опасность для больных (сердечная недостаточность, отек легких и мозга). В условиях гипопротеинемии, особенно на фоне вазоплегической терапии, часто не удается добиться нормальных цифр ЦВД, а усердствовать в их нормализации – значит получить перегрузку жидкостью и соответствующие осложнения. При наличии хорошей микроциркуляции вполне достаточно поддерживать ЦВД в пределах 30-60 мм водн.ст. Частый динамичный контроль ЦВД помогает предупредить перегрузку жидкостью, особенно быстро возникающую и опасную у людей пожилого и старого возраста. Если, несмотря на соответствующую терапию, олигурия остается, то показаны осмо- и салуретики.

10. Для снятия патологических влияний гиперпродукции катехоламинов, глюко- и минералокортикоидов показано применение стрес-протекторов (ганглиоблокаторы, симпатолитики, а- и в-адренолитики, клофелин, антидепоненты). При этом следует соблюдать правила, указанные выше в разделе по лечению вазоконстрикции.

11. Важнейшее значение в лечении геморрагического шока имеет кислородотерапия. Больные во П-Ш стадиях геморрагического шока должны быть переведены на ИВЛ 100% кислородом. Этим мы увеличиваем растворимую фракцию кислорода в плазме (хотя резервы здесь ограничены) и это улучшает процессы оксигенации. Но главное – уменьшаются энерго- и кислородозатраты на работу дыхательных мышц.

12. Лечение коагулопатий, вплоть до ДВС, развивающихся при массивных кровопотерях, должно быть комплексным и включать белковые препараты, гепарин, антиферменты и др. Подробные сведения по этому вопросу приведены в лекции по ДВС синдрому.

13. Помимо перечисленных мероприятий, осуществляют метаболическую терапию (рибоксин, АТФ, кокарбоксилаза, тиосульфат натрия, актовегин, витамины и др.), вводят сердечные, антигистаминные, обезболивающие и другие препараты, исходя из конкретной клинической ситуации.

Анестезия у больных с острой кровопотерей

Главная опасность связана с расстройством компенсаторных реакций под влиянием премедикации или вводного наркоза и с возможностью глубокой гипотонии и даже асистолии. Данные осложнения связаны с резким устранением препаратами для премедикации и наркоза вазоконстрикции, восстановлением кровообращения в ранее ишемизированных тканях и поступлением в общий кровоток БАВ, кислых и токсических продуктов нарушенного метаболизма.

Предварительная внутривенная инфузия жидкости – основное условие начала анестезии. Она должна быть осуществлена для улучшения гемодинамических показателей и, прежде всего, для устранения гиповолемии и повышения артериального давления. В большинстве случаев начинать вводный наркоз можно после переливания 800-1000 мл полиглюкина или других плазмозамещающих растворов (под контролем ЦВД). Введение в анестезию может быть осуществлено после проведения инфузионной терапии и на её фоне любым принятым методом, если он не ухудшает сократительную функцию миокарда и не оказывает неблагоприятного воздействия на кровообращение в целом.

Кроме обязательной инфузионной терапии, подготовка больного с геморрагическим шоком к анестезии и операции включает:

1. Эвакуацию желудочного содержимого.

2. Катетеризацию подключичной или яремной вен.

3. Гемотрансфузии в зависимости от величины кровопотери.

4. Нейтрализацию цитрата натрия и гиперкалиемии при массивных гемотрансфузиях внутривенным введением хлористого кальция.

5. Коррекцию метаболического ацидоза щелочными и буферными растворами.

6. Введение больших доз глюкокортикоидов (не при острых стрессовых язвах!).

7. Лечение вазоконстрикции (вазоплегики, адреноганглиолитики и др.). От вазопрессоров нужно воздерживаться, за исключением терминальных состояний и сосудистой недостаточности.

8. Введение ингибиторов протеолиза (контрикал, гордокс и др.).

9. Нормализацию и поддержание диуреза.

10. Стресс – протекторную терапию (ганглиолитики, адреноблокаторы, клофелин и др.).

11. Симптоматическую терапия в зависимости от конкретной клинической ситуации.

Непосредственная премедикация осуществляется внутримышечным или внутривенным (в зависимости от состояния микроциркуляции больного и экстренности оперативного вмешательства) введением промедола (таламанала), атропина, седуксена, димедрола. Хорошие результаты дает включение в премедикацию и анестезию стресспротекторов (ганглиоблокаторов, альфа- и бета-блокаторов, клофелина, даларгина). Более подробно этот вопрос изложен в лекции «Пролонгированная стресспротекция в интенсивной терапии острой кровопотери».

Следует воздержаться от использования ингаляционных методов вводного наркоза и концентрированных растворов барбитуратов. Фторотан противопоказан у больных с геморрагическим шоком. Однако в период вводной анестезии ингаляция закисно-кислородной смеси (1:1) оказывается полезной. Допустимо медленное введение малоконцентрированных растворов барбитуратов (150-200 мг 0,5-1% раствора тиопентала или гексенала). При тяжелом геморрагическом шоке от барбитуратов вообще следует отказаться. При проведении вводной анестезии с помощью нейролептанальгетиков дозу дроперидола надо уменьшить на 1/3-1/2 от обычной, а в случае значительной гиповолемии и гипотонии он должен быть исключен. У ряда больных в состоянии геморрагического шока вводный наркоз успешно осуществляют кеталаром. Достаточно ввести препарат внутривенно в дозе 1,5-2 мг/кг. Преимуществом кеталаровой анестезии является стабильность гемодинамики и, как правило, отсутствие гипотонии. Удовлетворительное начало наркоза можно обеспечить внутривенным введением седуксена (10-15 мг) в сочетании с фентанилом (2-3 мл). Хорошие результаты получены при проведении вводного и основного наркоза с помощью оксибутирата натрия (50-100 мг/кг). Наркоз с применением этого препарата позволяет обеспечить стабильность и достаточную управляемость гемодинамики, других функций больных, находящихся в тяжелых состояниях. Важно, что оксибутират натрия обладает и выраженной антигипоксической активностью. В условиях отсутствия внутривенных анестетиков, в отдельных случаях для вводного наркоза можно использовать эфир. Больные, находящиеся в геморрагическом шоке, менее устойчивы к действию анестетиков, поэтому при вводном наркозе эфиром они быстро засыпают, как правило, без стадии возбуждения, при достаточно стабильных показателях гемодинамики.

Интубацию трахеи проводят по возможности быстро и атравматично. В качестве миорелаксанта применяют сукцинилхолин в обычных дозах (1-1,5 мг/кг). Допустимо применение антидеполяризующих релаксантов короткого действия со слабой гистаминной активностью (норкурон). Поддержание миорелаксации достигают фракционным введением сукцинилхолина или ардуана, повулона, норкурона. Тубакурарин нежелателен, так как, обладая гистаминовой активностью, может вызвать срыв гемодинамики. Гипотония, вызванная тубакурарином (тубарином), обычно легко устраняется внутривенным введением димедрола.

Адекватная оксигенация – одно из основных условий при проведении анестезии. В связи с этим в большинстве случаев проводят интубационный наркоз с ИВЛ кислородом в режиме нормовентиляции или легкой гипервентиляции. В случае тяжелой кровопотери, при геморрагическом шоке быстро выводить больного из наркоза и восстанавливать спонтанное дыхание чаще всего нецелесообразно и даже вредно. Продленная ИВЛ в данном случае является одной из действенных мер в комплексной интенсивной терапии больных.

Во время анестезии обязательно мониторное наблюдение за основными функциями больных. Контроль состояния больного в период анестезии и операции осуществляют путем наблюдения за пульсом, АД, ЦВД, ЭКГ, пульсооксиметрией, диурезом. По возможности периодически определяют КЩС, газы крови, Нв, Нt, лактат. Стабилизация микроциркуляции, АД, пульса, оксигенации, повышение ЦВД, возобновление мочеотделения в ходе наркоза и операции указывают на положительную динамику состояния больного и адекватность проводимой анестезии и интенсивной терапии.

Ответственным периодом анестезии является выход из неё и экстубация трахеи. В это время состояние больных вновь может ухудшиться, «закрыться» периферия, появиться озноб, тахикардия и дестабилизироваться гемодинамика. Существенно нарастают катаболические процессы, увеличивается кислородная задолжность, усиливается метаболический ацидоз. Связывают это с ослаблением защитного эффекта анестезии, усилением реакций больного на боль, с патологическими рефлексами при экстубации трахеи и с устранением блокады терморегуляции при выходе из наркоза. Больные с геморрагическим шоком менее устойчивы к охлаждению во время анестезии и при достаточно продолжительных операциях у них часто возникает наведенная гипотермия. Поэтому необходим контроль температуры тела, а в случае развития гипотермии до полного согревания больного и стабилизации его основных жизненных функций следует продолжить блокаду терморегуляции лечебным наркозом (седуксен, оксибутират, дроперидол, наркотические анальгетики, ганглиолитики и др.) и продленную ИВЛ.

Кровопотеря вводит в действие у больного стрессовый механизм с гиперреакцией симпато-адреналовой системы, надпочечников, щитовидной железы и посредством его приводит к нарушению микроциркуляции и депонированию крови. Централизация кровообращения, секвестрация и агрегация эритроцитов неизбежно вызывают выраженные нарушения обменных процессов и гипоксию тканей, а в дальнейшем приводят к необратимым изменениям в органах и полиорганной недостаточности. Стрессовый механизм плохо устраняется инфузионно-трансфузионной терапией и усиливается операционной травмой. Кровопотеря и операционная травма действуют в данном случае в одном направлении – они резко усиливают тонус симпато-адреналовой системы и выброс стрессовых гормонов. Поэтому необходимо воздействовать именно на этот стрессовый механизм, устранить его или, по крайней мере, уменьшить его развитие.

Средствами патогенетически обоснованными в этом плане являются стресс-протекторные препараты – ганглиолитики, адренолитики и клофелин. Методики применения и результаты их использования у больных с острой кровопотерей изложены в лекциях «Пролонгированная стресспротекция как метод защиты от хирургической агрессии» (том 1) и «Пролонгированная стресспротекция в интенсивной терапии острой кровопотери» (том 2).

Содержание монографии Следующая глава

Иммунокоррекция гнойно-септических состояний

Posted on 07.08.201605.05.2026 by GlavVrach

Предыдущая глава

Содержание монографии

6.3. Иммунокоррекция гнойно-септических состояний

Высокий уровень хирургической техники, развитие анестезиологии и реаниматологии, высокоэффективные лекарственные препараты, позволяющие воздействовать на патогенную микрофлору и иммунитет, корригировать метаболизм, явились своеобразными ступенями качественного улучшения результатов лечения хирургического сепсиса. Однако при реальном взгляде на вещи следует призвать, что сепсис остается сложной медицинской проблемой и на сегодняшний день продолжает быть одной из ведущих причин летальности, несмотря на современные открытия в патогенезе этого заболевания и принципах его лечения. Продолжающиеся научные исследования позволяют надеяться, что патофизиология сепсиса станет более понятной, и появятся новые эффективные схемы его лечения.

Учитывая многокомпонентность тяжелого эндотоксикоза, при генерализованном тяжелом сепсисе и, особенно, при септическом шоке, наиболее патогенетически обоснованным может быть лишь комбинированное применение существующих методов детоксикации, поддержания жизненно важных функций и иммунокоррекции.

Необходимо помнить, что диализные, сорбционные, плазмаферетические методы экстракорпоральной детоксикации воздействуют лишь на одну из составляющих эндотоксикоза – токсемию, и при централизации кровообращения ограничиваются коррекцией циркулирующей, но не депонированной и секвестрированной крови. Последняя проблема частично решается выполнением перед детоксикационной гемокоррекцией фармакологической децентрализации кровообращения или последовательным применением ВЛОК, УФО аутокрови и методов экстракорпоралной детоксикации.

Основная цель при лечении ССВО – контроль воспалительного ответа. Почти 100 лет назад врачи обнаружили, что можно ослабить ответ организма на некоторые чужеродные вещества путем их повторного введения. На основании этого инъекции убитых бактерий использовались как вакцины при различных типах лихорадки. По-видимому, такая методика может использоваться с целью профилактики у пациентов с риском развития ССВО. Например, есть рекомендации применить инъекции монофосфориллипида-А (MPL), производного Гр– эндотоксина, в качестве одного из методов профилактики. При использовании этой методики в эксперименте у животных, отмечено снижение гемодинамических эффектов в ответ на введение эндотоксина.

В свое время было высказано предположение, что использование кортикостероидов должно приносить пользу при сепсисе, так как они способны уменьшать воспалительный ответ в случаях ССВО, что может улучшить исход. Однако эти надежды не оправдались. При тщательной клинической проверке в двух больших центрах полезных эффектов стероидов при септическом шоке не обнаружили. Этот вопрос является весьма дискутабельным. Можно сказать, что при нашем теперешнем состоянии обеспечения лекарственными веществами мы просто не имеем других препаратов для стабилизации и уменьшения проницаемости мембран. Проходят испытания и внедряются в практику антагонисты ТNF, моноклональные антитела, антагонисты к рецепторам IL-1 и др. Однако контроль над деятельностью медиаторов, вероятно, дело будущего. Здесь многое ещё предстоит изучить и внедрить в практику.

Коррекция иммунитета при сепсисе

Важное место в лечении больных сепсисом занимает пассивная и активная иммунизация. Следует применять как неспецифическую, так и специфическую иммунотерапию.

По мнению некоторых исследований, видовой состав и чувствительность микроорганизмов к антибиотикам не определяют исход заболевания и вероятность развития осложнений. Выздоровление при этих состояниях зависит не исключительно от свойств возбудителей инфекции, а от характера и выраженности органной патологии, особенностей иммунной системы больного и других факторов. При лечении пациентов с сепсисом не может быть достаточным использование препаратов, действующих только на инфекционный агент и воспалительный процесс. Гарантией выздоровления может быть восстановление адекватного иммунного ответа организма на микробную агрессию.

Коррекция иммунитета при септических состояниях, с учетом индивидуальных особенностей пациентов и тяжести их клинического состояния, может осуществляться по следующим направлениям:

Иммуностимуляторы и иммунокорректоры (тималин, имммунофан и др.)
Заместительная терапия (интраглобин – им.гл джи, пентаглобин – им.гл. джи и М)
Физические методы (УФО, ВЛОК)
Метаболическая иммунотерапия (реамберин, глютаксим, милдронат, эспа-липон и др.)
Стресспротекция (пентамин, пирроксан, даларгин, клофелин)
Экстрокорпоральная иммунофармакотерапия (ЭИФТ)

При остром сепсисе показана пассивная иммунизация. К специфической иммунотерапии следует отнести введение иммунных глобулинов (гамма-глобулин по 4 дозы 6 раз через день), гипериммунной плазмы (антистафилококковой, антисинегнойной, антиколибациллярной), цельной крови или ее фракций (плазмы, сыворотки, или лейкоцитарной взвеси) от иммунизированных доноров (100-200 мл).

Уменьшение числа Т-лимфоцитов, ответственных за клеточный иммунитет, свидетельствует о необходимости восполнения лейкоцитарной массы или свежей крови от иммунизированного донора или реконвалисцента. Снижение В-лимфоцитов свидетельствует о недостаточности гуморального иммунитета. В этом случае целесообразно переливание иммуноглобулина, пентаглобина или иммунной плазмы.

Для повышения иммунитета и увеличения одаптационных способностей организма применяют иммунокорректоры и иммуностимуляторы: полиоксидоний, тимазин, тималин, Т-активин, иммунофан по I мл 1 раз в течение 2-5 дней (увеличивают содержание Т– и В-лимфоцитов, улучшают функциональную активность лимфоцитов), лизоцим, продигиозан, пентоксил, левамизол и другие препараты.

При сепсисе необходим дифференцированный подход к коррекции иммунной недостаточности в зависимости от степени выраженности нарушений иммунитета и ССВО. Иммунотерапия необходима больным, у которых потребность в интенсивной терапии возникла на фоне хронического воспалительного процесса, при наличии в анамнезе склонности к различным воспалительным заболеваниям (вероятен хронический иммунодефицит) и при выраженном ССВО.

Независимо от тяжести состояния показаны неспецифические биогенные стимуляторы: метацил, милдронат или мумие. Нормализует соотношение клеток основных классов субпопуляций Т-лимфоцитов, активирует ранние этапы антителогенеза и способствует дозреванию и дифференцировке иммунокомпетентных клеток экстракорпоральная иммунофармакотерапия иммунофаном [14]. Перспективным является использование рекомбинантного ИЛ-2 (ронколейкина). Заместительная иммунотерапия внутривенным введением полиглобулинов предназначенными для внутривенного введения: интраглобин (IgG), пентаглобин (IgG и IgM) признана во многих центровых исследованиях, как эффективный метод при дефиците гуморального иммунитета. Однако данная терапия очень дорога и мало доступна в повседневной практике

При абдоминальном сепсисе в послеоперационном периоде наблюдается напряженность работы психонейроэндокринной и иммунной систем, функциональное единство которых признается многими авторами. Установлено наличие общих перекрестно реагирующих антигенов в мозге и вилочковой железе, большого количества медиаторов иммунной системы, которые активны в подкорковых образованиях ЦНС. Лимфоциты способны синтезировать эндорфины, выделяемые при симпатических влияниях и ацетилхолин, обладающий иммунотропным эффектом, а также факторы, стимулирующие выброс катехоламинов клетками мозгового вещества надпочечников. Холинергические стимулы модулируют состояние лимфоцитов и клеток различных областей мозга, изменяют экспрессию поверхностных структур лимфоцитов и влияют на дифференцировку клеток.

Повышение активности гипоталамических центров приводит к активации как САС, так и гипофизарно-надпочечниковой систем. Изменения в эндокринной системе после хирургической агрессии включают секрецию гормонов, способствующих катаболизму, наряду со снижением секреции или действия анаболических гормонов. Нарушения обменных процессов в целом сводятся к развитию метаболической дисфункции и синдрома гиперметаболизма. Катехоламины и глюкокортикоиды могут непосредственно воздействовать на иммунокомпетентные клетки, вызывая функциональные и структурные нарушения. При ГХИ число рецепторов лимфоцитов к глюкокортикоидам существенно возрастает по сравнению с показателями здоровых индивидов; у пациентов с последующим летальным исходом наблюдается обратная тенденция.

Нейротрансмиттеры и психотропные средства оказывают воздействие на иммунную и эндокринную системы, а экспериментальная депрессия сопровождается как нарушениями нейрорецепции, так и снижением эффективности специфического и неспецифического звеньев иммунитета. В процессах формирования иммунного ответа существенная роль принадлежит ГАМК – основному тормозному нейромедиатору. Бензодиазепины, блокируя рецепторы ГАМК, оказывают угнетающий эффект, как на нервную, так и на иммунную системы. Агонисты ГАМК-ергических рецепторов, напротив, усиливают иммунный ответ, что проявляется активацией иммунной системы и числа Т-лимфоцитов.

Наличие общих регуляторных механизмов и медиаторов иммунной и центральной нервной систем в значительной мере определяет связь стрессовых реакций и иммунной недостаточности. Поэтому применение для коррекции иммунного статуса препаратов, влияющих на функции ЦНС и гормональные стресс реализующие системы является вполне оправданным.

Учитывая гиперергическую реакцию симпато-адреналовой системы и надпочечников, нарушение цитокинового баланса организма с мощным выбросом большого количества медиаторов в ответ на агрессию, и как следствие разбалансировку всех звеньев гомеостаза, необходимо использовать методы, позволяющие блокировать или компенсировать вышеописанные процессы. Одним из таких методов является стресспротекторная терапия (СПТ) – терапия, направленная на предотвращение перехода реакции адаптации в дистресс.

Принципиально важно начинать применение СПТ у септических больных как можно раньше, до развития цитокиновых каскадных реакций и рефрактерной гипотонии, тогда эти крайние проявления реакции организма на агрессию, возможно, удастся предупредить. Разработанный нами метод АСТ предполагает сочетанное применение агониста А₂-адренорецепторов клофелина, нейропептида даларгина и антагониста кальция изоптина. Использование СПТ целесообразно у больных, тяжесть состояния которых более 11 баллов по АРАСНЕ II, а также при сопутствующем язвенном поражении ЖКТ, гиперацидном гастрите, неоднократных санациях брюшной полости, (она не заменяет антибактериальную, иммунокоррегирующую, дезинтоксикационную и прочую терапию; однако на ее фоне их эффективность возрастает).

Начинать ее следует как можно раньше: с премедикацией в/м, если больной поступает в операционную, или с началом интенсивной терапии в палате. Больному последовательно вводят А₂-адреномиметик клофелин – 150 – 300 мкг/сут., или ганглиоблокатор пентамин – 150 мг/сут., нейромедиатор даларгин – 4 мг/сут., антагонист кальция – изоптин (нимотоп, дилзем) – 15 мг/сут.

Учитывая, что одним из пусковых моментов в развитии вторичного иммунодефицита является гиперергическая стресс-реакция, применение стресс-протекторной терапии позволяет корригировать иммунитет в более ранние сроки. Методика сочетанного применения стресс-протекторной, адаптагенной терапии и эфферентных методов детоксикации (Назаров И.П.с соавт. “Способ профилактики и лечения сепсиса у ожоговых больных” Патент № 2123341 от 29.12.98 г. на изобретение) заключается в следующем. После поступления больных в отделение реанимации с началом инфузионной терапии вводят внутривенно капельно нейропептид даларгин 30 мкг/кг/сут. При достижении положительных цифр ЦВД, с целью снижения гиперергической стрессорной реакции, стабилизации гемодинамики и коррекции метаболизма в состав интенсивной терапии включают клофелин в дозе 1,5 мкг/кг (0,36 мкг/кг/час) внутривенно капельно 1 раз в день, параллельно продолжая инфузионную терапию. После выхода больных из септического шока, для продолжения нейровегетативной защиты внутримышечно вводят пентамин в дозе 1,5 мг/кг/сут, 4 раза в день в течение катаболической стадии сепсиса. Биопротектор милдронат назначают внутривенно с 1 по 14 сутки в дозе 7 мг/кг/сут 1 раз в день; актовегин – внутривенно капельно 1 раз в день по 15-20 мг/кг/сут.

Методика программированного плазмафереза осуществляется следующим образом. За 4 часа до ПФ внутримышечно вводят пентамин 5% – 0,5 мл. Сеанс ВЛОК (по описанной выше методике) проводят за 30 мин. до плазмофереза (ПФ). Преднагрузку осуществляют инфузией реополиглюкина (5-6 мл/кг) с тренталом (1,5 мг/кг). После преднагрузки вводят внутривенно пентамин по 5 мг через 3-5 минут в общей дозе 25-30 мг. Забор крови проводят во флаконы с цитратом натрия из расчета 1/5 ОЦК, после чего начинают инфузию 5% раствора глюкозы (5-7 мл/кг) с ингибиторами протеаз (контрикал 150-300 ЕД/кг). Во время инфузии глюкозы внутривенно вводят: раствор CaCl₂ – 15 мг/кг, димедрол – 0,15 мг/кг, раствор пиридоксина гидрохлорида (витамин B₆) – 1,5 мг/кг.

После забора крови во флаконы вводят гипохлорит натрия в концентрации 600 мг/л, соотношение гипохлорит натрия/кровь 1,0-0,5мл/10мл. Кровь центрифугируют 15 мин. со скоростью 2000 об/мин. В дальнейшем плазму эксфузируют в стерильный флакон, а эритроциты после разведения раствором «Дисоль» 1:1 возвращают пациенту.

Взамен удаленной плазмы в том же количестве вводят донорскую плазму (70% от объема) и альбумин (протеин) – 30 % от объема.

В эксфузированную плазму вводят гипохлорит натрия в концентрации 600 мг/л, соотношение гипохлорит натрия/кровь 2,0-1,0мл/10мл (193). После этого плазму охлаждают до +4, +6⁰С в условиях бытового холодильника с экспозицией 2-16 часов. Затем плазму центрифугируют 15 мин. со скоростью 2000 об/мин. Осажденый криогель удаляют, плазму замораживают в морозильной камере при температуре -14⁰С. Через сутки больному проводят следующий сеанс ПФ: эксфузированную плазму возмещают размороженной аутоплазмой. Количество сеансов ПФ определяется клиническими и лабораторными показателями токсемии и колеблется в пределах от 1 до 5. При наличии положительных посевов гемокультуры эксфузированную плазму лучше не возвращать больному.

Проведение плазмафереза начинают у больных при тяжелом сепсисе после стабилизации гемодинамики; в остальных случаях при наличии эндотоксикоза II-III степени

С целью коррекции вторичного иммунодефицита, профилактики бактериальных и септических осложнений высокую эффективность показывает метод экстракорпоральной обработки лейкоцитов иммунофаном. Методика экстракорпоральной обработки лейкоцитов иммунофаном следующая.

Донорская кровь забирается через центральный венозный коллектор в утренние часы в количестве 200-400 мл. В качестве антикоагулянта используется гепарин из расчета 25 ЕД/мл крови. После забора флаконы с эксфузированной и гепаринизированной кровью центрифугируют 15 минут со скоростью 1500 об/мин, после чего плазму эксфузируют. В стерильный флакон собирают лейкоцитарную пленку и разводят раствором NaCl 0,9% – 200-250 мл и «Средой 199» 50-100 мл. В это время эритроциты возвращались больному (схема №1).

Во флакон с лейкоцитарной взвесью добавляют иммунофан 75-125 мкг на 1х10⁹ лейкоцитов. Полученный раствор инкубируют 90 минут при t⁰=37⁰C в термостате, затем повторно центрифугируют 15 минут со скоростью 1500 об/мин. После центрифугирования из флакона удаляют раствор до лейкоцитарной пленки, лейкоциты отмывают 3 раза стерильным физиологическим раствором 200-300 мл, отмытые лейкоциты разводят NaCl 0,9% 50-100 мл и внутривенно капельно переливают больному.

Схема № 1

Экстракорпоральная обработка лейкоцитов иммунофаном

Иммуносорбция

Имуносорбция относится к экстракорпоральным методам иммунокоррекции и детоксикации.

Речь идет о сорбентах нового поколения, разработка которых только началась, однако их возможности чрезвычайно широки. При этом виде гемосорбции осуществляется очистка крови от патологических белков в экстракорпоральном контуре, содержащем иммуносорбент (селективная сорбция). В качестве носителей для связывания биологически активных веществ применяется активированный уголь, пористые кремнеземы, стекло и другие гранулированные макропористые полимеры.

Иммуносорбенты представляют собой фиксированный на нерастворимой матрице в качестве аффинного лиганда антиген (АГ) или антитело (АТ). При контакте с кровью, фиксированный на сорбентах АГ связывает находящийся в ней соответствующие АТ; в случае фиксации АТ происходит связывание комплементарных АГ. Специфичность взаимодействия АГ и АТ чрезвычайно высока и реализуется на уровне соответствия активных фрагментов молекулы АГ определенным участком макромолекулы АТ, входящей в него, как ключ в замок. Образуется специфический комплекс АГ-АТ.

Современная технология позволяет получить АТ практически против любого соединения, которое подлежит извлечению из биологических сред. При этом не составляют исключения и низкомолекулярные вещества, не обладающие антигенными свойствами.

Антительные иммуносорбенты используют для селективного извлечения из крови микробных токсинов. Ограничивать практическое применение иммуносорбции, вероятно, будет крайне высокая стоимость иммуносорбентов.

Внутрисосудистое лазерное облучение аутокрови (ВЛОК)

С целью неспецифической иммуностимуляции проводится лазерное облучение крови больного (ГНЛ – гелий-неоновый лазер). Для ВЛОК применяется физиотерапевтическая лазерная установка УЛФ-01, имеющая активный элемент ГЛ-109 и оптическую насадку с тонким моноволоконным световодом, вводимым в подключичный катетер или через инъекционную иглу после венопункции. Продолжительность первого и последнего сеансов – 30 минут, остальных – 45 минут (обычно 5-10 сеансов на курс лечения).

Сеансы ВЛОК (0,71-0,633 мкм, мощность на выходе световода 2 мВт, экспозиция 30 минут) проводят с первых суток (через 6 часов после начала ИТТ), 5-7 сеансов в течение 10 дней.

ВЛОК способствует активации иммунного ответа, дает выраженный анальгизирующий, противовоспалительный и гипокоагуляционный эффект, повышает фагоцитарную активность лейкоцитов.

Проточное ультрафиолетовое облучение аутокрови

Эффективная трансфузиологическая операция (аутотрансфузия фотомодифицированной крови – АУФОК) применяется с целью уменьшения эндотоксикоза и стимуляции зищитных сил организма.

При помощи аппартов «Изольда», ФМК-1, ФМР-10. ВМР-120 в течение 5 минут со скоростью кровотока 100-150 мл/мин облучают кровь больного УФ светом в тонком слое и стерильных условиях. Кровь облучается в объеме 1-2 мл/кг. Обычно курс лечения включает 3-5 сеансов в зависимости от тяжести состояния больного и выраженности лечебного эффекта. В условиях ФМК-1 бывает достаточно одного сеанса.

Реинфузия фотомодифицированной крови является мощным фактором воздействия на организм и его иммунный гомеостаз. Воздействие, облученной УФ светом, аутокрови на организм интенсивно изучается. Имеющийся уже опыт показал, что УФО аутокрови способствует увеличению количества лимфоцитов, активирует окислительно-восстановительные процессы, иммунные клеточные и гуморальные защитные реакции; обладает бактерицидным, детоксикационным и противовоспалительным действием. Именно положительное влияние на показатели клеточного иммунитета предопределяет включение метода УФО аутокрови в комплексное лечение сепсиса.

Применение медицинского озона

Авторами указываются следующие механизмы действия озона: прямое действие озона, обнаруживаемое главным образом при локальном применении и проявляющееся в виде химиотерапевтической дезинфицирующей активности, вызывающей нарушение целостности оболочки микробов вследствие окисления фосфолипидов и липопротеидов; взаимодействие с вирусами, приводящее к повреждению протеинов наружной мембраны и полипептидных цепей нуклеиновых кислот, что нарушает способность вирусов прикрепляться к клеткам; системный эффект вследствие индуцируемых озоном низких концентраций перекисей.

Озон, как сильный окислитель в высоких концентрациях токсичен, оказывает резко выраженное раздражающее действие на верхние дыхательные пути, бронхи, легкие, вызывая их спазм. Однако, концентрации озона, существующие в природных условиях, оказывают стимулирующее влияние на организм, повышая устойчивость к холоду, гипоксии, действию токсических веществ, увеличивая уровень гемоглобина и эритроцитов в крови, фагоцитарную активность лейкоцитов, иммунобиологическую устойчивость, улучшая функцию легких, нормализуя артериальное давление.

Выделяют следующие эффекты озонотерапии:

1.Повышение парциального давления кислорода и сдвиг рН в щелочную сторону.

2.Уменьшение дефицита буферных оснований, как более быструю реакцию на озонотерапию по сравнению с оксигенацией.

3.Активацию кислородзависимых процессов в эритроцитах и других клетках крови, в результате которых нормализуется перекисное окисление липидов (ПОЛ) и происходит регуляция структурно – функциональных элементов мембран клеток. При этом возрастает деформабельность эритроцитов, улучшаются реологические свойства крови.

4.Интенсификацию кислородзависимых реакций в органных клетках, вызывающую снижение уровня продуктов углеводного, липидного и белкового обменов.

В литературе имеются данные по изучению влияния озона на ПОЛ у лабораторных животных. Под влиянием озона снижаются показатели диеновых конъюгатов, малонового диальдегида, оснований Шиффа в 3-5 раз. Одновременно отмечается достоверное повышение каталазной и супероксиддисмутазной активности эритроцитов крови. Хемолюминесцентные исследования выявили повышение общей антиоксидантной активности плазмы, что авторы объясняют повышением концентрации в ней липопротеиидов, церулоплазмина, альбумина, серотонина, инсулина в течение недели после инфузии озонированного физиологического раствора. Однако отмечалось некоторое снижение уровня α-токоферола, что можно объяснить повышением концентрации в крови низкомолекулярных пероксидов, перекисных радикалов, озонидов после введения озонированного раствора.

Через инициацию свободнорадикальных реакций ПОЛ, реализуется целый ряд терапевтических эффектов медицинского озона. Образующиеся при озонолизе короткоцепочечные и гидрофильные перекиси влияют на клеточный метаболизм, взаимодействуя в первую очередь с глутатионовой системой, увеличивается активность ферментов, заинтересованных в метаболизме кислорода и ослабляющих ПОЛ: глутатионпероксидазы, глутатионредуктазы, супероксиддисмутазы, каталазы, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. При высоких концентрациях, вводимых парентерально, отмечался рост содержания конечных продуктов ПОЛ с одновременным снижением первичных продуктов свободнорадикальных реакций. Обрыв процесса на первой стадии может быть объяснен окислением самим озоном диеновых конъюгатов в момент первичной атаки.

Свободные радикалы кислорода, образованные при разложении озона в жидкой среде, стимулируют не только антиоксидантную систему крови, но и способствуют улучшению микроциркуляции на тканевом уровне.

Применение азона при остром панкреатите показало:

При остром панкреатите развивается иммунологическая недостаточность, одним из ведущих компонентов которой являются изменения в клеточном звене иммунной системы. У больных отечной формой преимущественно регистрируется Т-иммунодефицит 1-2-й степени тяжести, а у больных панкреонекрозом – Т-ИД 2-3 степени тяжести.
В формировании иммунодефицита при остром панкреатите, наряду с количественными изменениями клеточного звена иммунитета, одним из ведущих механизмов развития иммунной недостаточности является метаболический иммунодефицит. Наиболее выражены метаболические изменения в лимфоцитах при панкреонекрозе.
Изменения метаболизма лимфоцитов при остром панкреатите характеризуются снижением интенсивности синтетических реакций пентозофосфатного пути и энергопродуцирующих реакций гликолиза и цикла Кребса. Показатели липидного обмена клеток отражают активацию в них процессов липолиза и накопление холестерина, уменьшающего проницаемость мембран для субстратов и рецепторов. Совокупность изменений структурно-метаболических параметров лимфоцитов отражает снижение их функциональных возможностей в иммунном ответе.
Метаболические изменения в лимфоцитах и ткани поджелудочной железы являются показанием для применения средств, корригирующих метаболизм. Использование глутоксима в комплексном лечении больных острым панкреатитом позволяет добиться выраженного иммунокорригирующего эффекта: снижения лимфопении, уменьшения выраженности Т-иммунодефицита, увеличения соотношения Тх/Тc. Проведение озонотерапии в течение 8 дней снижает тяжесть иммунодефицитного состояния и уменьшает метаболические нарушения в лимфоцитах.

Практические рекомендации:

Степень выраженности иммунологических и структурно-метаболических нарушений в лимфоцитах можно использовать для оценки степени тяжести патологического процесса и прогноза заболевания.
У больных острым панкреатитом целесообразно применять внутривенную озонотерапию. Внутривенные инфузии озонированного физиологического раствора с концентрацией озона 4-6 мг/л. Однократно необходимо вводить 400 мл. ОФР. Курс лечения включает от 3 до 5 процедур в зависимости от динамики показателей иммуннограммы.
У больных с острым панкреатитом предпочтительно использовать глутоксим. В лечебных целях следует применять глутоксим в дозе 10 мг один раз в сутки в течение 5 дней.

Таким образом, существующие методы экстракорпоральной гемокоррекции способны временно выполнять замещение функций важнейших систем организма – дыхательной (оксигенация), выделительной (диализ, фильтрация), детоксикационной (сорбция, аферез, ксеногепатоперфузия), иммунокомпетентной (ксеноспленоперфузия), мононуклеарно-макрофагальной (иммуносорбция).

Антиоксиданты. Обоснование применения в интенсивной терапии сепсиса и коррекции иммунных процессов

Универсальные патогенетические механизмы патологических состояний:

1. Чрезмерное, неконтролируемое эндогенной АОС усиление процессов ПОЛ

2. ГИПОКСИЯ – недостаточное снабжение или потребление кислорода клетками и тканями организма

Результатом взаимодействия ПОЛ и ГИПОКСИИ являются нарушения энергетических и метаболических процессов в тканях и клетках.

Поскольку формирование тканевой гипоксии, ПОЛ, митохондриальная дисфункция признаны пусковым звеном развития типового патологического процесса, использование антигипоксантов и антиоксидантов патогенетически обосновано при любой острой патологии, в том числе и при сепсисе.

Базисными механизмами патологии при любых критических состояниях, в том числе при сепсисе, являются свободно-радикальные процессы и изменения свойств биомембран клеток. Главная патологическая роль свободных радикалов заключается в том, что они активно взаимодействуют с молекулами, формирующими нейрональные и внутриклеточные мембраны. Повышается вязкость мембран, утрачивается их пластичность и функциональное состояние.

Причины инициации (усиления) ПОЛ:

1. Стресс;

2. Ишемия;

3. Гипоксия;

4. Реперфузия тканей (реперфузионный синдром)

5. Воспаление (асептическое или бактериальное);

6. Недостаточная активность физиологической антиоксидантной системы (относительная или абсолютная).

Основные патологические процессы, инициируемые чрезмерной активацией ПОЛ:

Клеточно-тканевой уровень:

1. Ишемия;

2. Гипоксия;

3. Мембранопатия:

– нарушение проницаемости клеточной мембраны и мембран клеточных органелл;

– чрезмерное накопление свободных радикалов внутри клетки;

– выход лизосомальных ферментов внутрь клетки;

– накопление внутри клетки ионов Са++ ;

4. Апаптоз и некроз клеток;

5. Нарушение клеточной рецепции;

6. Энергетические и метаболические нарушения.

II. Органы и системы:

1. Функциональные нарушения;

2. Органическая патология.

Восстановление кровотока в ранее ишемизированных тканях также представляет определенную опасность. Реперфузия обуславливает многократное повышение парциального давления кислорода с дальнейшим повышением свободно-радикальных процессов. При этом повреждается эндотелий капилляров, антикоагулянтная активность которых трансформируется в прокоагулянтную. Лейкоциты и тромбоциты вследствие увеличивающейся адгезии закупоривают тканевые капилляры. Усугубляется этот процесс и увеличением регидности эритроцитов, что резко усиливает нарушение оксигенации тканей. Угнетается процессы фибринолиза крови, расширяется зоны инфаркта в различных тканях и органах, в том числе мозга, наблюдается усиление отека мозга.

Наряду с этим активируются гены, ответственные за программированную гибель клетки – апоптоз. Имеется прямая зависимость между накоплением продуктов ПОЛ и тяжестью поражения имммуннокомпетентных клеток, мозга и других тканей.

Конечно, в организме существует эндогенная антиоксидантная система. Это совокупная иерархия защитных механизмов клеток, тканей, органов и систем, направленных на сохранение и поддержание в пределах нормы реакций организма, обусловленных свободно-радикальным окислением. Антиоксиданты, присутствующие в организме в малых количествах, сравнимых с таковыми окисляющегося субстрата, существенно тормозят или блокируют окисление этого субстрата (B. Halliwell, J. Gutteridgge, 1989). Но при критических уровнях гипоксии и ПОЛ она несостоятельна и необходимо введение антиоксидантов извне. АОТ должна быть одновременно заместительной и стимулирующей (восстанавливающей) АОС пациента. В клинике используются лишь некоторые из антиоксидантов. Наиболее интересен в настоящее время новый отечественный препарат из группы синтетических антиоксидантов и антигипоксантов мексидол.

По химической структуре мексидол является солью янтарной кислоты (сукцинатом). Согласно имеющимся сведениям, мексидол является антиоксидантом, ингибитором свободных радикалов, мембранопротектором, уменьшает активацию перекисного окисления липидов, повышает активность физиологической антиоксидантной системы в целом, а значит, воздействует на универсальные патогенетические механизмы критических состояний.

Фармакокинетика мексидола:

Обладает высокой биодоступностью. Хорошо растворяется в воде. Обладает высокой липофильностью. Быстро переходит из кровеносного русла в органы и ткани и быстро элиминируется из организма. Высокая липофильность и его способность связываться с белками плазмы крови и мембранами эндоплазматического ретикулума позволяют предполагать возможность образования его тканевого и кровяного депо.

Благодаря наличию в его составе производного 3 – оксипиридина, являющегося активным носителем, проникает внутрь клетки и митохондрий (Дюмаев К.Н., 1995).

Побочные эффекты (встречаются крайне редко):

– сонливость;

– сухость во рту.

Кстати, два последних побочных эффекта (сонливость и сухость во рту) анестезиолог может с успехом использовать, применяя препарат в премедикации перед наркозом или для седации в палатах интенсивной терапии.

Мексидол является производным 3-оксипиридинов, которые:

1. Играют большую роль в обмене веществ.

2. Необходимы для нормального функционирования центральной нервной системы.

3. Входят в состав ферментов, осуществляющих декарбоксилирование и периаминирование аминокислот.

4. Участвуют в обмене триптофана, метионина, цистеина, глутаминовой и др. аминокислот, гистамина.

5. Участвуют в процессах липидного обмена, улучшая липидный обмен при атеросклерозе.

Кроме того, мексидол является солью янтарной кислоты (сукцинатом) и это обуславливает ещё множественные эффекты препарата.

Особенности реакции цикла Кребса, связанной с сукцинатом:

1. Окисление сукцината – обязательное условие каталитического действия интермедиата на усвоение клеткой кислорода

2. Для пополнения пула органических кислот достаточно введения одного сукцината

3. Активность сукцинатдегидрогеназы не зависит от концентрации НАД и НАДхН

4. Мощность системы энергопродукции, использующей ЯК, в сотни раз превосходит все другие системы

5. Феномен быстрого окисления сукцината в цитоплазме клеток с восстановлением динуклеотидов

Таблица № 1.

Патогенетические механизмы и эффекты мексидола

Патогенетические Механизмы	Клинико-фармакологическое эффекты мексидола
Нарушения структурно-функциональных свойств мембран, вязкости, ионных потоков, рецепторных комплексов мембран	Церебропротекторное действие (мембраностабилизирующее, мембраномодулирующее действие и др.)
Реперфузионный синдром	Антиоксидантная защита, церебропротекторное действие
Вторичные гнойно-септические осложнения	Иммунокоррегирующее действие
Двигательные нарушения	Антигипоксическое, антиоксидантное действие, улучшение микроциркуляции
Интеллектуально-мнестические нарушения	Антистрессорное и транквилизирующее, ноотропное действие.
Атеросклероз церебральных артерий	Антиатерогенное действие
Атеросклеротические нарушения функции головного мозга	Антиатерогенное, ноотропное, антиамнестическое действие и др.

Учитывая выше сказанное, мексидол, вмешиваясь в основные жизненные процессы, обладает множеством благоприятных эффектов, которые с успехом может использовать в свой работе анестезиолог-реаниматолог у больных в операционных и с критическими состояниями, в том числе при сепсисе и коррекции иммуносупрессии. В данном разделе работы мы не будем подробно объяснять механизмы того или иного эффекта мексидола (они известны из литературы), только подчеркнем, что эти множественные эффекты реализуются через оксипиридиновые и сукцинатные составляющие препарата. Что касается иммунокоррегирующего действия препарата, то оно обусловлено, в основном, следующими механизмами.

Иммунокоррегирующее действие:

3 – окси – 6 – метил – 2 – этилпиридин

1. Нормализация ПОЛ.

2. Мембраностабилизирующее действие.

3. Мембраномодулирующий эффект.

4. Антитоксическое действие.

Сукцинат

1. Снижение активности СРО липидов.

2. Антигипоксический эффект.

3. Нормализация метаболических и энергетических процессов с повышением функциональной активности «белого листка» кроветворения и функциональной активности иммунокомпетентных клеток.

4. Антитоксическое действие.

1. Нормализация перекисного гомеостаза на клеточном и внеклеточном уровне.

2. Антитоксическое действие.

3. Мембраностабилизирующее действие.

4. Транквилизирующее действие (для обезболивающих препаратов)

3 – окси – 6 – метил – 2 – этилпиридин

4. Мембраномодулирующий эффект.

Метаболическая иммунокоррекция

В последнее время весьма высокую эффективность показала, так называемая, метаболическая иммунокоррекция, позволяющая исправить структуру иммунокомпетентных клеток и их энерговооруженность (реамберин, глютаксим, милдронат, мексидол и др.).

Физиологические возможности иммунокомпетентных клеток (ИКК) тесно связаны с их метаболическим статусом. Выполнение лимфоцитом специфических функций требует определенного состояния внутриклеточных биохимических процессов, поддерживаемого оптимальной активностью внутриклеточных ферментов.

С функциональной точки зрения, клеточные мембраны можно представить как сложноорганизованные системы, которые контролируют внутриклеточный гомеостаз и опосредуют его изменения в ответ на внешние воздействия. Послеоперационная иммуносупрессия, в том числе при перитоните, ассоциирована с нарушением экспрессии рецепторов на поверхности иммунокомпетентных клеток. Формирование иммунного ответа и экспрессия антигенов главного комплекса гистосовместимости на мембранах ИКК зависит от веществ липидной природы. Состав липидных фракций мембран изменяется, например, при адаптационных реакциях, гнойной хирургической инфекции. Повышение вязкости мембран приводит к снижению активности клеточных рецепторов клеток.

Жирные кислоты – не только субстраты липидного обмена, но и необходимый компонент клеточных мембран, транспортных и рецепторных комплексов. Изменения их баланса могут приводить к нарушению основ функционирования клетки и встречаются при критических состояниях. Различные жирные кислоты – иммунологически активные вещества.

Полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) влияют на физическую структуру мембран, их рецепторный аппарат, активность ассоциированных с мембранами ферментов и иммунопролиферативные процессов.

Эйкозаноиды – группа химических соединений, продуктов полиненасыщенных жирных кислот с С₁₈-, С₂₀-, С₂₂-углеродными скелетами. Эйкозаноиды принимают участие в развитии иммуносупрессии, индуцированной травмой, активируют генетический аппарат и синтез de novo циклооксигеназы, стимулируют пролиферацию лимфоцитов.

Приведенные выше факты позволяют с уверенностью утверждать, что состояние ИКК и их функциональные резервы в норме и патологии определяются биохимическим составом клеточных структур, влияющим на активность протекающих в них метаболических процессов. Описаны изменение активности лизосомальных ферментов при сепсисе. Некоторые первичные иммунодефицитные состояния (ИДС) в своей основе имеют ферментопатии, приводящие к нарушениям функций клеточного и гуморального звеньев иммунной системы.

Вторичные ИДС также рассматриваются с позиций нарушения процессов внутриклеточного обмена. Показаны отличия структурно-метаболических показателей лимфоцитов при локализованной и генерализованной формах ГХИ. Согласно приведенным результатам, генерализация ГХИ обусловлена исходным метаболическим статусом иммунокомпетентных клеток пациентов, динамика показателей которого определяет исход заболевания.

Поломки на уровне мембранных структур клетки приводят к нарушению функционирования ассоциированных с ними ферментных систем, что в конечном итоге может вызывать нарушение процессов формирования иммунного ответа.

Наличие метаболических нарушений в ИКК при иммунодефицитах и возможность коррекции вторичных иммунодефицитных состояний препаратами метаболического ряда освещена многими исследователями. В арсенале современной медицины имеются высокоэффективные препараты-иммунокорректоры нового поколения для проведения иммунотерапии у больных ГХИ: имунофан, полиоксидоний, реамберин, глутоксим и другие.

Имунофан – синтетическое производное гормона тимопоэтина – активирует лимфоидные клетки путем образования в цитоплазме вторичных мессенджеров с последующей генерацией сигнала на разнообразные индукторы. Оказывает выраженное действие только на клетки с резко измененными показателями метаболической и функциональной активности. Он способен одновременно оптимизировать адаптационные резервы иммунной и нервной системы, что позволяет корригировать посттравматические стрессовые расстройства. Препарат стимулирует кислород-зависимую систему бактерицидности нейтрофилов и одновременно инактивирует избыток свободно-радикальных соединений, повышает белковосинтетическую и детоксикационную функции печени, стимулирует синтез иммуноглобулинов, повышает ИРИ.

Полиоксидоний (производное N-окси-поли-1,4-этиленпиперазина) обладает активирующим действием на неспецифическую резистентность организма, фагоцитоз, гуморальный и клеточный иммунитет. Добавление его к вакцинам облегчает формирование иммунитета у детей и лиц с возрастным иммунодефицитом. При применении полиоксидония наблюдается повышение количества лимфоцитов в периферическом кровотоке, концентрации сывороточных иммуноглобулинов, фагоцитарной активности макрофагов и нейтрофилов.

Реамберин – 1,5% раствор янтарной кислоты, нашел применение при критических состояниях в качестве антиоксиданта. Янтарная кислота является энергетическим субстратом аэробного окисления и может оказывать непосредственное воздействие на метаболизм ИКК; добавление в среду инкубации янтарной кислоты повышает оксидативные возможности лейкоцитов. Доказан положительный эффект препарата при лечении больных с ПОН на фоне перитонита, снижение тяжести состояния больных по шкале SAPS. Реамберин успешно использовался при лечении гриппа, вирусных гепатитов, интоксикации при механических желтухах, постишемических энцефалопатий.

Глутоксим – олигопептид, бис-(гамма-L-глутамил)-L-цистенил-бис-глицин-динатриевая соль; синтетический аналог глутатиона. Он является представителем нового класса лекарственных средств – тимопоэтинов, обладающих свойствами системных цитопротекторов, иммуномодуляторов и гемопоэтических факторов. Глутоксим оказывает влияние на процессы тиолового обмена, является антиоксидантом. Во многом действие препарата определяется свойствами глутатиона, участвующего в детоксикации ксенобиотиков, снижающего интенсивность ПОЛ, в том числе при септических состояниях, так как оксидативный стресс сопровождается снижением концентрации глутатиона и повышением содержания в плазме жирных кислот и СО₂. Биосинтез клетками глутатион-S-трансферазы определяет характер течения генерализованной хирургической инфекции. В связи с тем, что синтез в клетке de novo глутатиона энегретически невыгоден, применение глутоксима является оправданным при многих критических состояниях, в том числе при перитоните.

Иммунокорригирующее действие глутоксима частично можно объяснить свойствами его составляющих, например, глутамина – субстрата пластического и энергетического обмена. При стрессах и обширных оперативных вмешательствах уровень глутаминовой кислоты снижается параллельно количеству Т-хелперов и ацетилхолина. Глутаминовая кислота повышает фагоцитарную активность нейтрофилов, производство активного кислорода, бактериальный киллинг, биосинтез интерлейкинов ИКК, влияет на активность фосфолипазы С и метаболизм эйкозаноидов, способствует экспрессии рецепторов на поверхности ИКК. Глютаминовая кислота – иммуноактивирующий субстрат и иммунопротектор. Ее назначение снижает риск развития послеоперационных осложнений.

Глицин наряду с ГАМК относится к тормозным нейромедиаторам, его содержание в плазме крови изменяется при патологии нервной системы, как и холин, он проявляет термопротективное и осмопротективное действие.

Цистеин, также входящий в состав глутоксима, повышает иммунологическую резистентность организма.

Пирацетам – синтетический аналог ГАМК, является метаболитом– предшественником нейротрансмиттеров. При недостаточности собственных путей синтеза образование ГАМК происходит за счет оттока субстратов из ЦТК (шунт Робертса). Взаимная обедненность субстратами этих сопряженных метаболических циклов негативно отражается на функционировании нейроэндокринной системы в целом. Также имеется связь между обменом ГАМК и глютаминовой кислоты. ГАМК-ергическая система функционально ассоциирована с активностью парасимпатического отдела ВНС, стимуляция рецепторов ГАМК ограничивает развитие стресс-реакции и предупреждает индуцированную стрессом лимфопению. ГАМК модулирует цитотоксичность и Т-клеточный ответ на митогены иммунокомпетентных клеток, что может оправдывать назначение пирацетама с иммунотропными и нейропротективными целями.

В основе реакции организма на препараты лежат особенности внутриклеточного метаболизма клеток, определяемые потенциальной активностью их ферментных систем, возможности которых генетически обусловленны. Это подтверждается, например, широкими в норме колебаниями индивидуальной реакции на нейромодуляторы и гормоны.

Методы индивидуального подбора иммунокорригирующих препаратов

Известно, что эффективность применения иммуномодуляторов у больных различна и является индивидуальной. В настоящее время подбор препаратов осуществляется на основе данных иммунного статуса, не всегда точно отражающего состояние иммунной системы, в результате чего отмечается недостаточная клиническая эффективность применения иммунокорригирующих препаратов. Это заставляет искать критерии индивидуального подбора иммунотропных препаратов.

В качестве такого критерия оценки, по-видимому, можно использовать показатели внутриклеточного метаболизма лимфоцитов. Метаболические параметры этих клеток отражают реактивные изменения в организме, характер влияний его регуляторных систем и поэтому нередко оказываются информативными для суждения о глубине и динамике патологических процессов.

Среди современных и наиболее простых в исполнении способов оценки состояния внутриклеточного метаболизма лимфоцитов достаточно широко используется биолюминесцентный метод определения в клетках активности дегидрогеназ, высокая информативность которого для характеристики функциональных возможностей лимфоцитов доказана.

Метаболическая коррекция иммунитета при перитоните

С целью индивидуального подбора наиболее эффективного препарата разработан метод, в основе которого использованы изменения параметров лимфоцитов после инкубации in vitro с исследуемыми иммунокорректорами. В качестве показателей, отражающих функциональные возможности ИКК, учитывались изменения активности дегидрогеназ лимфоцитов под воздействием препаратов.

Таким образом, применение метода индивидуального подбора метаболических иммунокорректоров в лечении больных распространенным перитонитом позволяет получить целенаправленный эффект воздействия на иммунную систему. Изменения клинико-лабораторных показателей и структурно-метаболических параметров лимфоцитов свидетельствовали о повышении пролиферативных и синтетических возможностей ИКК, что сопровождалось уменьшением иммунодефицитных проявлений и выраженности воспалительного процесса в брюшной полости.

Метод подбора метаболических иммунокорректоров, основанный на оценке изменений процессов обмена в лимфоцитах, учитывает характер индивидуального реагирования на вводимый иммунный препарат и позволяет получить у больных распространенным перитонитом более выраженный клинический эффект, который проявляется снижением числа оперативных вмешательств, необходимых для купирования патологического процесса и ликвидации его осложнений, уменьшением длительности лечения и летальности.

Практические рекомендации:

Для коррекции функционального состояния иммунной системы больных распространенным перитонитом необходимо применять метаболические препараты (реамберин, глутоксим, пирацетам), выбор которых должен осуществляться индивидуально.
Выбор наиболее эффективного иммунокорректора для лечения больных распространенным перитонитом целесообразно осуществлять на основании оценки изменений активности ферментов лимфоцитов периферической крови в тестах in vitro с терапевтическими дозами препаратов.
Показатели вегетативной регуляции больных распространенным перитонитом можно использовать для оценки пролиферативных возможностей иммунной системы и пластических возможностей иммунокомпетентных клеток.

При правильной комплексной терапии септических больных в специализированных реанимационных отделения возможно существенное улучшение результатов и снижение летальности (рис. 2).

Рис. 2. Снижение летальности у больных гнойно-септической реанимации ККК г. Красноярска

Активно внедряются в практику и должны шире использоваться шкалы балльной оценки тяжести состояния больных. С целью прогноза при лечении сепсиса и септического шока по нашему мнению наиболее удобной для практического применения можно считать шкалу АРАСНЕ II [15]. Так при оценке по шкале АРАСНЕ II – 22 балла смертность при септическом шоке составляет 50%, а на фоне АРАСНЕ II – 35 она составляет 93%.

В короткой главе не возможно изложить все вопросы такой емкой темы, как сепсис И ЕГО ИММУНОКОРРЕКЦИЮ.

В настоящее время усилия клиницистов должны быть сосредоточены на ранней диагностике сепсиса (прокальцитонин), своевременной санации очага инфекции и проведении патогенетически обоснованной интенсивной терапии.

Перспективы – в изучении и нахождении эффективных способов диагностики и коррекции общих реакций макроорганизма, в первую очередь неспецифических, в ответ на агрессорное воздействия (инфекцию). Когда мы научимся эффективно блокировать начальные этапы чрезмерного выброса гормонов стресса, эндотоксинов, интерлейкинов, ПОЛ, протеолитических ферментов и др., мы не будем иметь тяжких следственных реакций (иммунодепрессия, ПОН и др.) и существенно продвинемся в лечении сепсиса.

Предыдущая глава

Содержание монографии

Основная литература:

1. Абдоминальный сепсис: современный взгляд на нестареющую проблему. Стратегия и тактика лечения. Часть II / Б.Р.Гельфанд, В.А.Гологорский, С.З.Бурневич и др. // Вестн. интенсивной терапии. 1997. – №1-2. – С. 73-79.
2. Абрамов, В.В. Асимметрия нервной, эндокринной и иммунной систем / В.В.Абрамов, Т.Я.Абрамова. – Новосибирск: Наука, 1996. – 97 с.
3. Антистрессорная защита в анестезиологии и хирургии: Монография / И.П.Назаров, Е.В.Волошенко, Д.В.Островский, П.В.Пругов. – Красноярск: ИПЦ КГТУ, 2000. – 252с.
4. Булыгин, Г.В. Метаболические основы регуляции иммунного ответа / Г.В.Булыгин, Н.И.Камзалакова, А.В.Андрейчиков.– Новосибирск: СО РАМН, 1999.–346 с.
5. Булыгин, Г.В. Особенности структурно-метаболических параметров Т– и В-лимфоцитов здорового человека и при некоторых патологических состояниях / Г.В.Булыгин, Г.Н.Казакова, Э.В.Каспаров. – Красноярск, 1998. – 127 с.
6. Гаркави, Л.Х. Адаптационные реакции и резистентность организма / Л.Х.Гаркави, Е.Б.Квакина, М.А.Уколова. – Ростов н/Д., 1977. – 100 с.
7. Гельфанд, Б.Р. Абдоминальный сепсис / Б.Р.Гельфанд, М.И.Филимонов, С.З. Бурневич // Рус. мед. журн. – 1998. – №11. – С.73-78.
8. Генерализация гнойной хирургической инфекции как следствие метаболического иммунодефицита / Н.И.Камзалакова, А.В.Андрейчиков, Г.В.Булыгин, А.Г.Швецкий // Сиб. мед. журн. – 1999. – №4. – С.20-23.
9. Гостищев, В.К. Распространенный гнойный перитонит: комплексный подход к лечению / В.К.Гостищев // Врач. – 2001. – №6. – С.32-37.
10. Камзалакова, Н.И. Иммунокоррекция в комплексном лечении гнойной хирургической инфекции: Дис.. канд. мед. наук / Н.И.Камзалакова. – Красноярск, 1990. – 117 с.
11. Кауфман, О.Я. Нарушения иммунного статуса у больных острым разлитым перитонитом / О.Я.Кауфман // Вестн. РАМН. – 1991. – №3. – С.11-15.
12. Клиническая эффективность реамберина при тяжелых и осложненных формах гриппозной инфекции / В.А.Исаков, В.Д.Евграфов, М.К.Ерофеева, В.В.Туркин // Реамберин 1,5% для инфузий – применение в клинической практике: Руководство для врачей / Под ред. В.А.Исакова, Т.В.Сологуб, А.Л.Коваленко, М.Г.Романцова. – СПб., 2001. – С.15-31.
13. Клинические и иммунологические характеристики различных форм острого перитонита / К.Г.Жестков, В.А.Полянский, М.Н.Степаненко, М.Г.Шубич // Хирургия. – 1993. – №5. – С.39-44.
14. Костюченко, А.Л. Интенсивная терапия послеоперационной раневой инфекции и сепсиса / А.Л.Костюченко, А.Н.Бельских, А.Н.Тулупов. – СПб.: Фолиант, 2000. – 448 с.
15. Лебедев, В.В. Имунофан – синтетический пептидный препарат нового поколения: иммунологические и патогенетические аспекты клинического применения / В.В.Лебедев // Иммунология. – 1999. – №1. – С.25-30.
16. Назаров, И.П. Анестезия и интенсивная терапия. Избранные лекции / И.П.Назаров, Ю.С.Винник. Т.2. – Красноярск: ООО «Растр», 2000.– 259с.
17. Нарушения иммунитета при инфекционно-токсическом шоке у больных перитонитом / Б.Р.Гельфанд, В.А.Гологорский, В.Л.Ершов и др. // Вестн. хирургии. – 1989. – №5. – С.23-25.
18. Петров, А.Ю. Биологическое действие янтарной кислоты / А.Ю.Петров, М.Г.Романцов // Реамберин 1,5% для инфузий – применение в клинической практике: Руководство для врачей /Под ред. В.А.Исакова, Т.В.Сологуб, А.Л.Коваленко, М.Г.Романцова. – СПб., 2001. – С.8-9.
19. Петров, Р.В. Оценка иммунного статуса человека в норме и при патологии / Р.В.Петров, Р.М.Хаитов, Б.В.Пинегин // Иммунология. – 1994. – №6. – С.6-9.
20. Петров, Р.В. Полиоксидоний: механизм действия и клиническое применение / Р.В.Петров, Р.М.Хаитов, А.В.Некрасов // Мед. иммунология. – 2000. – №3. – С.271-278.
21. Продленная ганглиоплегия в анестезиологии и хирургии / И.П.Назаров. – Красноярск, 1999. – 414 с.
22. Скворцова, С.Г. Генерализация нейро-эндокринных связей на уровне стресс-реакций / С.Г.Скворцова // Сиб. мед. журн. – 1999. – №4. – С.61-64.
23. Чумаков, В.И. Как найти дорогу в «метаболическом хаосе»? / В.И.Чумаков. – Ставрополь: СГМА, 2000. – 130 с.
24. Сим, Э. Биохимия мембран: Пер. с англ / Э.Сим. – М.: Мир, 1985. – 110 с.
25. Adrenergic/cholinergic immunomodulation in the rat model – in vivo veritas? / I.Rinner, P.Felsner, P.M.Liebmann et al. // Dev. Immunol. – 1998. – Vol.6, №3-4. – P.245-252.
26. Angele, M.K. Clinical review: immunodepression in the surgical patient and increased susceptibility to infection / M.K.Angele, E.Faist // Crit. Care. – 2002. – Vol.6, №4. – P.298-305.
27. Bulger, E.M. Lipid mediators in the pathophysiology of critical illness / E.M.Bulger, R.V.Maier // Crit. Care. Med. – 2000. – №4. – P. 27-36.
28. Calder, P.C. Glutamine and immune system / P.C.Calder, P.Yacoob // Aminio – Acids. – 1999. – Vol. 17, №3. – P. 227-241.
29. Chang, W.K. Lymphocyte proliferation modulated by glutamine: involved in the endogenous redox reaction / W.K.Chang, K.D.Yang, M.F.Shaio // Clin. Exp. Immunol. – 1999. – Vol. 117, №3. – P. 482-488.
30. Dietary glutaraine enhances murine T-lymphocyte responsiveness / S.Kew, S.M.Wells, P.Yaqoob et al. // J. Nutr. – 1999. – Vol. 129, №8. – P.1524-1531.
31. Effect of glutamine supplementation on changes in the immune system induced by repeated exercise / M.Iseki, T.Rohde, D.A.MacLean, B.K.Pedersen // Med.Sci.Sports.Exerts. – 1998. – Vol.30, №6. – P.856-862.
32. Effect of low– and high-carbohidrate diets on the plasma glutamine and circulating leucocyte responses to exercise / M.Gleeson, A.K.Blannin, N.P.Walsh et al. // Int. J. Sport Nutr. – 1998. – Vol.8, №1. – P. 49-59.
33. Effects of decreased plasma glutamine concentrations on peripheral lymphocyte proliferations in rats / K.Koyama, M.Kaya, J.Tsujita, S.Hori // Eur.J.Appl.Physiol. – 1998. – Vol.77., №1-2. – P.25-31.
34. Effects of glutamine supplementation on circulating lymphocytes after bone marrow transplantation: a pilot study / T.R.Ziegler, R.L.Bye, R.L.Persinger et al. // Am. J. Med. Sci. – 1998. – Vol. 315, №1. – P. 4-10.
35. Hepatitis B immunization of healthy elderly adults: relationship between naive CD4+ T cells and primary immune response and evaluation of GM-CSF as an adjuvant / R.J.Looney, M.S.Hasan, D.Coffin et al. // J. Clin. Immunol. – 2001. – Vol.21, №1. – P.30-36.
36. HSP70 expression in granulocytes and lymphocytes of patients with polytrauma: comparison with plasma glutamine / G.Weingartmann, R.Oehler, S.Derkits et al. // Clin. Nutr. – 1999. – Vol. 18, №2. – P. 121-124.
37. Hut’an, M. Modern trends in the treatment of diffuse peritonitis / M.Hut’an, V.Poticny, P.Balaz // Rozhl. Chir. – 2000. – Vol.79, №4 – P. 171-174.
38. Hwang, D. Fatty acids and immune responses – a new perspective in searching for clues to mechanism / D.Hwang // Annu. Rev. Nutr. – 2000. – №20. – P.431-456.
39. Liebermeister, W. Linear modes of gene expression determined by independent component analysis / W.Liebermeister // Bioinformatics. – 2002. – Vol.18, №1. – P.51-60.
40. Maher, J.J. Interactions between hepatic stellate cells and the immune system / J.J.Maher // Semin. Liver. Dis. – 2001. – Vol.21, №3. – P. 417-426.
41. Metabolism and functions of highly unsaturated fatty acids: an update / M.T.Nakamura, H.P.Cho, J.Xu et al. // Lipids. – 2001. – Vol.36, №9. – P. 961-964.
42. Mitochondrial perturbations and oxidant stress in lymphocytes from patients undergoing surgery and general anesthesia / G.Delogu, S.Moretti, G.Famularo et al. // Arch. Surg. – 2001. – Vol. 136, №10. – P. 1190-1196.
43. Plasma RNA viral load predicts the rate of CD4 T cell decline and death in HIV-2-infected patients in West Africa / K.Ariyoshi, S.Jaffar, A.S.Alabi et al. // AIDS. – 2000. – Vol.14, №4. – P.339-344.
44. Postoperative glycyl-glutamine infusion reduces immunosuppression: partial prevention of the surgery induced decrease in HLA-DR expression on monocytes / A.Spittler, T.Sautner, A.Gornikiewicz et al. // Clin. Nutr. – 2001. – Vol. 20, №1. – P. 37-42.
45. Postoperative immunosuppression – a physiological process and source of complications. Minireview / P.Maruna, R.Gurlich, R.Frasko, I.Chachkhiani // Rozhl. Chir. – 2000. – Vol.79, №12. – P.589-595.
46. Predictive value of different prognostic factors in breast cancer recurrences: multivariate analysis using a logistic regression model / F.Lumachi, M.Ermani, A.A.Brandes et al. // Anticancer Res. – 2001. – Vol.21, №6. –P.4105-4108.
47. Tabbara, K.F. Toxoplasmosis in a group of glucose-6-phosphate dehydrogenase deficient patients / K.F.Tabbara, N.A.Sharara, A.K.Al-Momen // Saudi. Med. J. – 2001. – Vol. 22, №4. – P. 330-332.
48. The biological role of non-neuronal acetylcholine in plants and humans / I.Wessler, H.Kilbinger, F.Bittinger, C.J.Kirkpatrick // Jpn. J. Pharmacol. – 2001. – Vol.85, №1. – P.2-10.
49. The role of complement in inflammation and adaptive immunity / R.Barrington, M.Zhang, M.Fischer, M.C.Carroll // Immunol. Rev. – 2001. – Vol.180. – P.5-15.
The SREBP pathway in Drosophila: regulation by palmitate, not sterols / A.C.Seegmiller, I.Dobrosotskaya, J.L.Goldstein et al. // Dev. Cell. – 2002. – №2. – P.229-238.

Глава 2. Материалы и методы исследования

Posted on 26.07.201605.05.2026 by GlavVrach

1-я глава 3-й части 2 глава 3-4 главы 3-й части

Содержание монографии

Глава 2. Материалы и методы исследования

Содержание 2-й главы:

2.1. Экспериментальная часть

2.2. Клиническая часть

2.3. Общеклинические методы исследования

2.4. Методы оценки иммунного статуса

2.5. Оценка метаболических и липидных параметров

2.6. Методы математического анализа

2.7. Использованные схемы лечения больных острым панкреатитом

2.1. Экспериментальная часть

Экспериментальная часть выполнена на 30 белых крысах линии ”Vister” массой 200-250 гр. Всего произведено 3 серии опытов, распределение животных по сериям представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение опытов по сериям

№	Кол-во	Характер эксперимента	Метод лечения
1-я группа
1.	10крыс	Здоровые животные, изучение исходных контрольных данных	Без лечения
2-я группа
2.	10крыс	Отработка модели ОПГП	Без лечения
3-я группа Изучение применения ОФР в лечении острого панкреатита.
3.	10крыс	Модель ОПГП	Лаваж брюшной полости ОФР

Накануне проведения эксперимента животных в течение 12 часов не кормили. Пользовались эфирным наркозом, осуществляя его затравкой животного в банке, на дне которой находился тампон, смоченный эфиром.

Используемая модель экспериментального острого панкреатита (ЭОП) относится к моделям гипертензионного происхождения (или каналикулярно-гипертензионного по Шалимову А.А. и др.(1983)), которые основаны на создании повышенного гидростатического давления в панкреатическом протоке (окклюзия эмболом, перевязка панкреатического протока, создание дуоденостаза и прочие). В целом эта группа методов отражает теорию «общего канала» [51].

Операция по моделированию экспериментального острого панкреатита заключалась в следующем: брюшная полость вскрывалась срединным доступом с помощью специального набора инструментов, производилась ревизия органов брюшной полости. В рану выводили участок ДПК в области впадения в нее общего желчного протока (рисунок 6).

После выведения ДПК прошивали и лигировали общий желчный проток в бессосудистой зоне, затем погружали в брюшную полость (рисунок 7).

Рану передней брюшной стенки ушивали послойно двумя рядами шелковых швов. Оперативное вмешательство выполнялось в течение 3-5 минут. Выбранная модель хорошо воспроизводима и позволяет получить острый отечный панкреатит в 100% случаев, что подтвердило вскрытие животных.

Начиная с первых суток после воспроизведения острого панкреатита, у всех крыс появлялись признаки нарушений в виде ухудшения общего состояния, отказа от пищи и воды, вялости, безразличия к раздражителям, снижалась масса тела. Внешний вид животных также ухудшался – шерсть теряла блеск, становилась “ершиком”.

Рис. 6. Область впадения желчного протока в ДПК

Рис. 7. Прошивание желчного протока

При макроскопии определялись кровоизлияния и стеатонекрозы в ткани железы, ферментативный перитонит и стеариновые бляшки на висцеральной брюшине, паретически раздутые петли кишечника (рисунок 8).

Рис. 8. Экспериментальный панкреатит

Все крысы были подвергнуты аутопсии с забором крови и взятием биоптатов из ткани поджелудочной железы.

Вверх Содержание монографии

2.2. Клиническая часть

Работа проведена на базе 1-го и 2-го хирургических отделений, отделения интенсивной терапии и реанимации ГКБ N7 г.Красноярска. Под наблюдением находилось 83 больных с различными формами острого панкреатита.

В зависимости от формы ОП были выделены две клинические группы: больные отечной формой острого панкреатита (ОФОП) – 54 чел. (78,3%) и деструктивной формой заболевания (ДФОП) – 29 чел. (21,7%).

Результаты распределения больных по этиологическому фактору представлены в таблице 2.

Среди больных преобладали женщины (64%). Это, по-видимому, связано с более высокой частотой встречаемости у них желчнокаменной болезни и нарушений жирового обмена. Значительная часть больных – лица среднего и пожилого возраста (58%).Сроки поступления в стационар колебались от 24 до 48 часов с момента начала заболевания.

Таблица 2

Этиологическая структура больных острым панкреатитом в зависимости от клинической формы заболевания

№	Показатель	Форма острого панкреатита
		Отечный		Деструктивный
1.	Число больных	54	65,1%	29	34,9%
2.	Возраст, годы	36,78±11,38		43,41±13,86
3.	Этиология: алкогольный билиарный травматический после ЭРХПГ, ЭПСТ не установлена	28 20 1 — 5	51,8% 37,0% 1,8% — 9,2%	13 11 1 1 3	44,8% 37,0% 3,4% 3,4% 10,3%

В таблице 3 показано деление больных по степени распространенности процесса в поджелудочной железе.

Таблица 3

Распределение больных по степени распространенности процесса в поджелудочной железе

№	Диагноз	Количество
№	Диагноз	контр.	опыт
1.	Отечный панкреатит	15	39
2.	Субтотальный геморрагический панкреонекроз	4	2
3.	Субтотальный жировой панкреонекроз	3	6
4.	Тотальный смешанный панкреонекроз	5	9
Итого		27	56

Вверх Содержание монографии

2.3. Общеклинические методы исследования

Общеклинические методы исследования включали общий осмотр, термометрию, измерение артериального давления, ФГС, УЗИ ГПДЗ. У всех больных брали кровь для клинического анализа с подсчетом количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов и определения скорости оседания эритроцитов.

Биохимическое исследование включало следующие параметры: билирубин, мочевина, креатинин, общий белок, протеинограмма, активность аспартат- и аланин аминотрансфераз (АсАТ, АлАТ) с расчетом коэфициента де Ритиса (АсАТ/АлАТ), щелочной фосфатазы (ЩФ) и гамма-глутамилтрансферазы (Г-ГТФ).

Билирубин определяли методом Индрашека, мочевину по цветной реакции с диацетилмонооксимом, креатинин – по Попперу, общий белок по метду Лоури, белковые фракции электрофоретическим методом, АсАТ и АлАТ по методу Райтмана и Френкеля. Щелочную фосфатазу по Бодански, Г-ГТФ спектрофотометрическим методом.

Данные общеклинических методов исследования заносились в карты наблюдения.

Вверх Содержание монографии

2.4. Методы оценки иммунного статуса

В работе для оценки иммунного статуса больных производилось: определение показателей лейкограммы, показателей клеточного, гуморального звеньев иммунитета, а также изучение структурно-метаболических параметров лимфоцитов.

Для определения лейкограммы у обследуемых утром натощак производился забор крови из пальца. Абсолютное количество лейкоцитов определяли в камере Горяева по общепринятой методике. Морфологию лейкоцитов и процент каждой популяции просчитывали после окраски мазка крови азур-эозином. Далее подсчитывалось абсолютное количество лимфоцитов [81].

Одновременно с забором крови из пальца производили забор крови из локтевой вены для выделения лимфоцитов, которые в дальнейшем использовались для фенотипирования моноклональными антителами и определения структурно-метаболических параметров (активности ферментов и липидного спектра). Консервантом служил 0,6% охлажденный до 4-5С раствор ЭДТА на физиологическом растворе, который смешивали с кровью в соотношении 1:9 (Новиков Д.К., Новикова В.И., 1996). Выделение взвеси лимфоцитов из крови производили по A.Boyum (1968). Для последующего определения активности ферментов лимфоцитов отделяли 1 млн клеток и замораживали их при температуре –20ºС, для изучения липидного спектра замораживали 2 млн клеток.

2.4.1. Определение фенотипа лимфоцитов с помощью моноклональных антител

Фенотипирование лимфоцитов проводилось методом непрямой иммунофлюоресценции с помощью мышиных моноклональных антител к молекулам различных CD-рецепторов лимфоцитов. Анализ образцов проводился на люминесцентном микроскопе Люмам И-1. При постановке реакции учитывались рекомендации Р.М.Хаитова, Б.В.Пинегена (1995). В работе использовались мышиные моноклональные антитела ЗАО «Сорбент» к CD3 (Т-лимфоциты), CD4 (Т-хелперы), CD8 (Т-супрессоры), CD19 (В-лимфоциты), меченные ФИТЦ.

2.4.2. Оценка состояния гуморального звена иммунитета

Количество В-лимфоцитов определялось по экспрессии рецепторов СД-19 в реакции непрямой иммунофлюоресценции. Функциональная активность В-лимфоцитов подсчитывали по уровню основных классов иммуноглобулинов в сыворотке крови – IgA, IgG, IgM. Концентрация сывороточных иммуноглобулинов A, M, G определялась по методике радиальной иммунодиффузии (G.Мanchini et аl., 1964) при помощи диагностических моноспецифических сывороток человека. Эта методика основана на измерении кольца преципитации, образующегося при внесении исследуемой сыворотки в лунки, вырезанные в слое агара, в который предварительно диспергирована моноспецифическая сыворотка. В стандартных условиях опыта диаметр кольца преципитации прямо пропорционален концентрации исследуемого иммуноглобулина. Содержание иммуноглобулинов устанавливали относительно контрольной сыворотки крови человека с известной концентрацией иммуноглобулинов.

Вверх Содержание монографии

2.5. Оценка метаболических и липидных параметров

2.5.1. Тонкослойная хроматография липидов лимфоцитов

Для проведения тонкослойной хроматографии брали пробу, содержащую 2,0* 10⁶ лимфоцитов. В дальнейшем экстракцию липидов из пробы проводили по методу Фолча с соавт. (1957). После экстракции липидов в смеси хлороформ-метанола (2:1 по объему) и ее упаривания, экстракт наносили на силуфолевые пластины фирмы “Cavaler’, которые заранее активировались при 110ºС в течение 1 часа.

Разгонка липидных фракций на пластинах осуществлялась при предварительно насыщенных в течении 2-2,5 часов парами хроматографической смеси (гексан, этиловый эфир, ледяная уксусная кислота в объемном соотношении компонентов 85:15:1). После разгонки фракций пластины просушивали, опрыскивали 5% раствором фосфорномолибденовой кислоты в 96% этаноле и прогревали до 110-120ºС в сухожаровом шкафу.

Следующим этапом анализа липидного спектра лимфоцитов крови была обработка силуфолевых пластин на денситометре “Хромоскан-200”. Сначала на приборе описывались пики, соответствующие по своим размерам величине липидных фракций, а затем интегратором денситометра определялась доля каждого из пиков. В дальнейшем обработку денситограмм производили на ПЭВМ, на котором обсчитывался процент каждой фракции липидов.

2.5.2. Тонкослойная хроматография ткани поджелудочной железы

Липидный спектр ткани поджелудочной железы исследовали с помощью метода тонкослойной хроматографии. К 3-4 мг ткани, полученной в ходе эксперимента, после замораживания-размораживания, гомогенизации и осмотического лизиса дистиллированной водой добавляли 3-4 мл смеси хлороформ-метанола (2:1 по объему) и оставляли при комнатной температуре на 1 сутки для экстракции липидов. Затем хлороформную фазу смеси, содержащую липидный экстракт, при комнатной температуре упаривали досуха при пониженном атмосферном давлении. После этого в пробирку вносили 40 мкл хлороформа и растворяли в нем сухой остаток. Хлороформный раствор липидов наносили на силуфолевые пластины и разгоняли в хроматографической камере смесью растворителей гексан – этиловый эфир – ледяная уксусная кислота (85:15:1 по объему). Объем липидных фракций оценивался на денситометре “Хромоскан-200” по размеру и интенсивности их пятен, проявленных опрыскиванием 5% раствором фосфорномолибденовой кислоты на 96% этаноле и воздействием температуры 110-120ºС.

Методом тонкослойной хроматографии с последующей денситометрией определялись объемы фракций липидов: суммарных фосфолипидов, холестерина, свободных жирных кислот, триацилглицеридов, эфиров холестерина (ФЛ, ХОЛ, СЖК, ТАГ, ЭХ).

2.5.3. Определение активности НАД(Ф)–зависимых дегидрогеназ в лимфоцитах

Активность ферментов выявляли по методике Савченко А.А., Сунцова Л.Н., (1989) [133]. При помощи биолюминсцентного метода подсчитывали содержание следующих ферментов лимфоцитов: Г6ФДГ, Г3ФДГ, ЛДГ, НАДМДГ, НАДФМДГ, НАДГДГ, НАДФГДГ, НАДИЦДГ, НАДФИЦДГ и ГР.

Для разрушения мембран лимфоцитов помимо осмотического лизиса использовали раствор детергента – ДТТ в концентрации 0,001 М. Из пробы забирали 50 МКЛ суспензии и вносили в инкубационную смесь, содержащую субстрат и кофактор для конкретного фермента. Инкубационную смесь, в составе которой были исследуемый фермент, субстрат и кофактор инкубировали в термостате при 37ºС – 30 минут. Затем 150 мкл инкубированной смеси вносили в кювету биолюминометра БЛМ-8801 (производитель СКТБ “Наука” г.Красноярск), содержащую 50 мкл раствора ФМН в концентрации 0,000015 М, 10 мкл смеси ФМН-оксидоредуктаза-люцифераза и 50 мкл раствора альдегида С14 . Перечисленные растворы, составляющие биолюминсцетную систему, предварительно разводились в 0,1 М К_-Na- фосфатном буфере с рН 7,0. Кювету помещали в биолюминометр и учитывали уровень биолюминсценции до его максимума. Активность ферментов определялась по калибровочному графику и выражалась в международных ферментативных единацах на 10000 лимфоцитов, где Е= 1 мкмоль.

Концентрации субстратов, кофакторов и рН среды для исследуемых ферментов представлены в таблице 4.

Таблица 4

Значения рН буфера для установления активности ферментов

Фермент	Субстрат (мМ)	Кофактор (мМ)	рН буфера
Г6ФДГ	Г6Ф – 1,5	НАДФ – 0,025	9,8
Г3ФДГ	Г3Ф – 0,5	НАД – 0,35	9,8
ЛДГ	Лактат – 2,0	НАД – 0,5	9,0
МДГ	Малат – 2,0	НАД – 2,5	9,8
НАДФМГ	Малат – 7,5	НАДФ – 0,375	9,8
НАДФГГ	Глутамат – 0,5	НАДФ – 1,65	9,8
НАДГДГ	Глутамат – 8,7	НАД – 8,1	9,8
НАДИЦГ	Изоцитрат – 5,0	НАД – 5,0	7,8
НАДФИЦДГ	Изоцитрат – 1,375	НАДФ – 0,075	7,4
ГР	GSH – 0,5	НАДФН – 0,0025	7,4

Примечание: среды с рН 9,0 и 9,8 были приготовлены на трис-буфере с рН 7,0, 7,4 и 7,8 – на К+, Na+ – фосфатном буфере.

Рабочий раствор трис-буфера с рН= 9,0 готовили каждый день работы с методикой заново. Ферментативная система, использованная для определения дегидрогеназ, включала в себя ФМН-оксидоредуктазу и люциферазу светящихся бактерий. Принцип реакций:

+оксидоредуктаза

1) ФМН + НАД/Ф/Н + Н ———————— ФМН Н + НАД/Ф/.

+люцифераза

2) ФМН Н + RCHO + О ———————— ФМН + Н О + RCOOH + Rn

где RCHO – алифатический альдегид, RCOOH – жирная кислота, Rn – квант света.

В ходе реакции происходит высвобождение квантов света, которые улавливаются фотоэлектроумножителем биолюминометра.

НАД(Ф)Н-реагент – это лиофилизированная смесь ферментов люциферазы и оксидоредуктазы. Полученные показатели активности ферментов несколько отличаются от показателей, приводимых для здоровых лиц авторами указанной методики. Это связано с тем, что в авторском варианте метода выделенные из крови лимфоциты отмываются и консервируются (до определения в них активности ферментов) замораживанием в культуральной среде 199, содержащей большое количество самых разнообразных субстратов метаболизма. Последнее обстоятельство способно существенно влиять на уровень определяемых ферментных показателей и поэтому с целью исключения этого влияния для отмывания и дальнейшей консервации клеток мы использовали забуферный изотонический раствор NaCl.

Для изготовления НАД(Ф)-реагента применяют очищенные методом ионообменной хроматографии и гель-фильтрации люциферазы из светящихся бактерий Photobacterium leiognathi и оксиредуктаза из Vibrio fischeri (Институте биофизики СО РАН [147]).

2.5.4. Определение активности НАД(Ф) – зависимых дегидрогеназ в ткани поджелудочной железы

Из участков ткани поджелудочной железы, по макроскопической оценке не подвергнутых изменениям (в контрольной группе) или с проявлениями панкреатита (в группах 2-ой и 3-ей), производилось выделение фрагмента массой 5-10 мг для определения активности метаболических ферментов и липидного спектра клеток железы.

Ткань поджелудочной железы с фиксированной на аналитических весах массой (2-3 мг) разрушали в гомогенизаторе (механически, затем замораживание-размораживание и лизис при добавлении дистилированной воды) и полученную суспензию центрифугировали 10 минут при 3000 об/мин. В надосадочной жидкости определяли активность внутриклеточных НАД(Ф)-зависимых ферментов описанным выше биолюминесцентным методом; результаты исследования выражались в мкЕ на 1 микрограмм ткани.

2.5.5. Определение активности НАД(Ф) – зависимых дегидрогеназ в цельной крови

Для определения ферментов цельной крови у обследуемых утром натощак производился забор крови из пальца. Кровь с добавлением гепарина замораживали, затем разрушали в гомогенизаторе (механически, затем замораживание-размораживание и лизис при добавлении дистилированной воды) и полученную суспензию центрифугировали 10 минут при 3000 об/мин. В надосадочной жидкости определяли активность внутриклеточных НАД(Ф)-зависимых ферментов описанным биолюминесцентным методом; результаты выражались в мкЕ на 1 микрограмм ткани.

Общий объем лабораторных исследований представлен в таблице 5.

Таблица 5

Объем и виды проведенных исследований

Клиническая группа	Лейкограмма	Иммунограмма	БЛ исследования ферментов цельной крови	БЛ исследования ферментов лимфоцитов	Исследование липидного спектра лимфоцитов
Больные отечной форформой панкреатита	96	96	18	50	50
Больные различными формами панкреонекроза	42	42	—	20	20
Всего выполнено	138	138	18	70	70

Вверх Содержание монографии

2.6. Методы математического анализа

Полученный в исследованиях материал был обработан методами статистического анализа, используемыми в биологии и медицине и описанными в руководствах М.В.Славина (1989) и Г.Ф.Лакина (1990).

Для всех данных определялись среднее арифметическое значение (X), ошибка среднего арифметического (x). Оценка достоверности различий средних проводилась с использованием критерия Стьюдента [41].

Статистическая обработка материала производилась на PC Pentium-3, с использованием пакета статистических программ Excel 2000 приложения Microsoft office для среды. Результаты статистической обработки сведены в таблицы и использованы в рисунках.

Вверх Содержание монографии

2.7. Использованные схемы лечения больных острым панкреатитом

2.7.1. Принципы общего лечения больных ОП

Диагноз ставился на основании жалоб, анамнеза, клинико-лабораторных данных, результатов осмотра и ультразвукового исследования гепато-панкреато-дуоденальной зоны и по показаниям диагностической лапароскопии.

У больных с различными формами панкреонекроза в течение первых суток придерживались активно-выжидательной тактики. Проводили интенсивную консервативную терапию с включением в комплекс лечебных мероприятий спазмолитиков, цитостатиков, анальгетиков, кровезаменителей дезинтоксикационного и гемодинамического ряда.

Показанием к операции в экстренном порядке являлся распространенный перитонит при неуточненном источнике (10 больных), в срочном – прогрессирующая интоксикация и полиорганная недостаточность, несмотря на проводимую комплексную консервативную терапию в течение 12-24 ч (12 больных) или отсутствие положительного эффекта от проводимой интенсивной терапии в течение 2-3 суток от начала терапии (6 больных). В сроки более 2 нед от начала заболевания показанием к операции служили «поздние» постнекротические септические осложнения панкреонекроза (1 больной).

Диагностическая лапароскопия была проведена у 43 больных. У 14 больных была выявлена отечная форма панкреатита, а у 29 – деструктивный панкреатит. Жировой панкреонекроз отмечен у 9 больных, гемморрагический – у 6, смешанная форма панкреонекроза – у 14. Видеолапароскопия проводилась с целью выбора дальнейшей тактики лечения.

Для 7 больных с жировой формой панкреонекроза опреативное вмешательство закончилось лапароскопическим дренированием сальниковой сумки и наложением разгрузочной холецистостомы, у 3 – выполнена лапароскопическая холецистэктомия с дренированием общего желчного протока.

У 19 больных после лапароскопии были произведены дренирующие операции, включающие лапаротомию, абдоминизацию поджелудочной железы, марсупилизацию с дренированием сальниковой сумки и наложением разгрузочного дренажа билиарного тракта.

Послеоперационное интенсивное лечение включало антибактериальную и инфузионную терапию (коллоидные и кристалоидные растворы, белковые препараты, растворы, корригирующие кислотно-щелочное состояние и электролитный баланс, гемотрансфузии), цитостатики, ингибиторы протеаз, антикоагулянты.

Из антибактериальных препаратов, в основном использовали аминогликозиды (гентамицин) в комбинации с пенициллинами (оксациллин, ампициллин) или линкозамидами (линкомицин) и метронидазолом. Препаратами резерва в этот период служили цефалоспорины 2-3 поколения. Длительность антибактериальной терапии составляла не менее 7 суток.

Из методов экстакорпоральной детоксикации применяли плазмаферез у 11 больных, гемосорбцию – у 4, ультрафиолетовое облучение крови – у 6.

На фоне традиционной терапии 19 больных с деструктивными формами панкреатита получали сандостатин. Препарат вводили внутривенно по 100-200 мкг 2 раза в день в первые сутки до операции, по 100 мкг внутривенно 2 раза в день больным с жировым панкреонекрозом и по 200 мкг – с геморрагическим и смешанным панкреонекрозом в течение 5-9 суток [211].

В одном случае у больной с тотальным панкреонекрозом, возникшем в послеродовом периоде, сформировался панкреатический свищ, который на фоне применения сандостатина закрылся к концу второй недели.

У 22 больных с отечной формой острого панкреатита препарат вводили внутривенно по 100 мкг 2 раза в сутки, в течение 3-х дней (без использования традиционной терапии) и в дозировке 50 мкг 2 раза в день подкожно на фоне традиционной терапии. При этом болевой синдром купировался к концу 1-х суток, а показатели амилазы приходили к норме к концу 3-х суток. Развитие деструктивной формы панкреатита отмечено в 1 случае.

2.7.2. Применение озонотерапии

Начиная с первых суток после поступления в стационар, 23 больным острым панкреатитом проводилась озонотерапия в течение 8 суток. Озонирование физиологического раствора осуществляли на установке фирмы «Медозон» УОТА-60-01. Озонированный физиологический раствор вводили один раз в сутки в объеме 400мл с концентрацией озона 4-7 мг/л. В этой группе при деструктивной форме (12 больных) сочетали общую озонотерапию с санацией брюшной полости ОФР.

У 15 больных в послеоперационном периоде с целью деконтоминации проводили ректальные инсуфляции газообразной озонокислородной смеси в количестве 50-500 мл с концентрацией озона 5-60 мкг/мл.

2.7.3. Применение глутоксима

На фоне традиционной терапии глутоксим получало 9 больных отечной формой панкреатита; препарат вводился внутримышечно ежедневно по 5-40 мг (50-300 мг на курс) в течении 5 дней.

В зависимости от применяемой схемы лечения все больные были разделены на группы, которые представлены в таблице 6.

Таблица 6

Разделение больных ОП в зависимости от метода терапии

Клиническая группа	Традиционная терапия (группа А)	Озонотерапия (группа В)	Глутоксим (группа С)
Клиническая группа	Традиционная терапия (группа А)	Озонотерапия (группа В)	Глутоксим (группа С)
Больные отечной формой панкреатита	25	20	9
Больные различными формами панкреонекроза	29	—	—

1-я глава 3-й части 2 глава 3-4 главы 3-й части

Содержание монографии

Врачевание. Классификация антиоксидантов

Posted on 19.07.201605.05.2026 by GlavVrach

Продолжение книги «Врачевание» (размышления детского врача).

Предыдущая часть

Следующая часть

Содержание книги

Удобную классификацию антиоксидантов предложил С.В.Оковитый (2009 г). Она не совсем точная, поскольку автор отнес к эндогенным АО вещества, поступающие с пищей.

1. Антирадикальные средства

Эндогенные соединения: гамма- и альфа-токоферол (витамин Е), бета-каротин (провитамин-А), ретинол ( витамин А), аскорбиновая кислота, глутатион восстановленный, кислота альфа-липоевая, карнозин, убихинон, трансферрин.

Синтетические препараты.

2. Антиоксидантные ферменты и их активаторы (супероксиддисмутаза, каталаза, глутатионпероксидазы, препараты ферроксидазы).

3. Блокаторы образования свободных радикалов (Allopurinol и др.).

Большинство исследователей делят антиоксиданты на:

1. Антиоксидантные ферменты;

2. Низкомолекулярные АО (гидрофильные и гидрофобные);

3. Полифенолы;

4. Мелатонин.

Антиоксиданты химически действуют как восстановители, то есть, окисляясь, они отдают свой электрон радикалу или забирают одиночный электрон радикала. В результате радикал замедляет или прекращает реакции окисления, прерывается цепная реакция образования перекисных соединений и повреждения крупных молекул и клеток. В организме различные антиоксиданты функционируют одновременно, но не идентично и потому так важен синергизм их влияния на разные радикалы и химические реакции. Действие АО усиливают металлы-микроэлементы, которые сами по себе не АО, но в составе ферментов, являясь кофактором, активизируют ферменты. Медь и цинк — кофакторы супероксиддисмутазы (СОД) в цитозоле клеток и во внеклеточной жидкости. Марганец — кофактор СОД в митохондриях, играет большую роль в дыхательной цепи, синтезе АТФ и прерывании накопления супероксида. Железо и марганец — кофакторы каталазы; селен — кофактор глутатионпероксидаз.

Оксидативный стресс и метаболический стресс — по сути, звенья одного и того же жизненного процесса, приобретшего патологические признаки. Их возникновение и развитие взаимосвязаны. Поэтому и устранение этих нарушений носит комплексный характер как в результате компенсаторно-приспособительных реакций (саморегуляция функциональных систем и всего организма), так и при использовании лечебных воздействий. Антиоксидантные ферменты действуют последовательно, восстанавливают, обезвреживают и метаболизируют АФК и активные окисленные соединения, вторичные метаболиты.

Супероксид-анион под влиянием СОД превращается в перекись водорода и кислород, затем перекись водорода разлагается каталазой и параллельно селеновой глутатионпероксидазой и глутатионтрансферазой до конечных продуктов — воды и кислорода. Этим предупреждается ПОЛ, повреждения белков, ДНК и НК.

Генетическая мутация, приводящая к падению синтеза и активности СОД, сопровождается накоплением в тканях излишков супероксид-аниона и как следствие преобладания АФК над АО. Это приводит к дегенеративным повреждениям и гибели нейронов спинного и головного мозга. Развивается тяжелое заболевание — амиотрофический латеральный склероз, рассеянный склероз, потеря памяти, болезнь Альцгеймера и др.

Неферментативные антиоксиданты синтезируются в ходе обычного метаболизма в организме, но часть из них поступает вместе с пищей.

Гидрофильные АО хорошо растворяются в воде, находятся во внеклеточной жидкости и в водной фазе (цитозоле) внутри клеток. К ним относятся глутатион, мочевина, мочевая и аскорбиновая кислоты, билирубин, аминокислоты, полифенолы, флавоноиды, карнизин (дипептид), тиоловые соединения. Эта группа АО предотвращает гиалоплазму и матрикс митохондрий от повреждения свободными радикалами, АФК, меняет активность ферментов. Наиболее эффективными АО по восстановлению АФК и продуктов оксидантной модификации являются глутатион, мочевая и аскорбиновая кислоты, а также липидорастворимые каротиноиды, токоферол, убихинон, витамин А. Витамин Е (альфа-токоферол) локализуется в биомембране клетки, предохраняет ее от повреждения АФК, особенно от ПОЛ. Обладая легкой биодоступностью, альфа-токоферол функционирует в роли основного антиоксиданта клеточных мембран. Он сохраняет и поддерживает структурную целостность и функциональные свойства мембран. В ходе восстановления активных форм кислорода токоферол, отдав электрон, окисляется и, видимо, может приобрести некоторые прооксидантные, в данном случае, вредные свойства. Синергизм антиоксидантов проявляется в восстановлении радикалов токоферола аскорбиновой кислотой, убихиноном и ретинолом. В процессе, взаимно связанного метаболизма витамина Е и убихинона, происходит регенерация восстановленной формы токоферола, и он вновь может действовать как антиоксидант. Так же аскорбиновая кислота, участвуя в переработке радикалов витамина Е, восстанавливает альфа-токоферол, возвращая ему АО свойства.

Попытки повысить эффективность профилактического приема витамина Е путем увеличения его дозы более 400 МЕ в сутки оказались опасными, поскольку среди осложнений, с ним связанных, указывают на падение иммунитета, рвоту, тромбофлебиты и тромбоэмболии, гинекомастии и даже опухоли молочных желез. Отмечены неблагоприятные реакции и при назначении витамина Е больным инфарктом миокарда, при других тяжелых поражениях сердца.

Аскорбиновая кислота участвует в транспорте электронов, является донором водорода и способствует расщеплению перекиси водорода до конечных продуктов — воды и кислорода. В процессе окислительно-восстановительных преобразований аскорбиновая кислота превращается в дигидроаскорбиновую кислоту. Гидроксилирование аминокислоты триптофана и соответственно, синтез серотонина идут при взаимодействии с аскорбиновой кислотой. Она участвует также в гидроксилировании стероидов и синтезе кортикостероидных гормонов, в образовании норадреналина из ДОФА. Большую роль играет аскорбиновая кислота, обеспечивая всасывание железа в кишечнике. Для этого она влияет на трехвалентное железо, восстанавливая его в двухвалентное, которое лучше всасывается. Однако при этом из антиоксиданта аскорбиновая кислота превращается в умеренной силы токсичный прооксидант. В присутствии биофлавоноидов возрастает антиоксидантная активность аскорбиновой кислоты. Многостороннее влияние аскорбиновой кислоты обусловлено ее свойствами катализатора окислительно-восстановительных процессов (редокс), что позволяет ей уменьшить и нейтрализовать активные формы кислорода. При участии глутатиона аскорбиновая кислота восстанавливается, и находится в сыворотке крови (50—60мкМ) и в 5 раз большей концентрации — в тканях. Антиоксидантные возможности аскорбиновой кислоты важны для поддержания здоровья. В то же время, профилактическое применение витамина С даже в очень больших дозах не вызвало обещанного увеличения продолжительности жизни, снижения смертности, уменьшения распространенности злокачественных опухолей, сердечно-сосудистых и других тяжелых заболеваний.

Глутатион в единой системе с глутион-зависимыми энзимами и селеном функционирует как антиоксидант во всех частях клетки, включая эндоплазматическую сеть, ядро, митохондрии. Эта система восстанавливает свободные радикалы, АФК, органические гидроперекиси, расщепляет перекись водорода, обезвреживает вторичные метаболиты, блокирует перекисное окисление липидов, — предохраняет все элементы клеток и биомембраны от пагубного действия продуктов оксидативного стресса. Как и предыдущие антиоксиданты, глутатион в реакции со свободными радикалами окисляется, отдавая электрон, но затем в окислительно-восстановительном цикле (редокс) обратимо восстанавливается при участии NADPH и глутатионредуктазы.

Глутатион синтезируется из аминокислот в организме. В небольшом количестве он присутствует в крови (4мкМ), но в очень большой концентрации (6000 мкМ) — в тканях. На его долю приходится больше половины всех внутриклеточных антиоксидантов. Генетические и приобретенные нарушения синтеза глутатиона и его восстановления иили связанных с ним ферментов (каталаза и др.), неизменно приводят к чрезвычайному накоплению АФК. Альтернативные пути антирадикальных и антиперекисных систем могут оказаться недостаточно эффективными и тогда развиваются болезни, обусловленные избытком АФК при низком АО: катаракта, гемолитическая анемия, сердечно-сосудистые и другие заболевания.

Мочевая кислота — продукт метаболизма в организме ксантина, вырабатывается как адаптационная реакция наиболее активно вскоре после приема пищи, при больших физических нагрузках, в условиях выраженного кислородного голодания (например, высоко в горах), при повышенном синтезе АФК форменными элементами крови и т.п. На заре возникновения гоминид, по-видимому, мочевая и аскорбиновая кислоты были основными не ферментными антиоксидантами, и вступали в окислительно-восстановительные реакции только совместно. В последующем, несмотря на потерю способности гоминид (человека в том числе) синтезировать аскорбиновую кислоту, взаимосвязь совместного участия в родокс реакциях сохранилась. Следовательно, при столь высоко распространенной в современном мире недостаточности витамина С у людей всех возрастов, — падает не только антиоксидантная доля аскорбиновой кислоты, но и синхронно существенно уменьшается возможность мочевой кислоты препятствовать избыточному образованию АФК.

В сыворотке крови человека мочевая кислота присутствует в концентрации 200—400 мкМ, а в тканях — 1600 мкМ, то есть на нее приходится основная антиоксидантная функция в крови и вторая (вслед за глутатионом) — в тканях. Она в комплексе с аскорбиновой кислотой “перехватывает“ непарные электроны свободных радикалов, и этим предупреждает липопротеиды сыворотки крови от окисления, и подавляет образование перекисных радикалов и цепной процесс их каскадного увеличения. В последние несколько лет установлено, что высокий уровень в крови мочевой кислоты почти в 3 раза снижает частоту возникновения болезни Паркинсона или облегчает ее течение. Однако хорошо известно, что нарастание содержания уратов в организме способствует образованию камней в почках и развитию подагры. Пока не ясно связаны ли эти противоречивые процессы с антиоксидантным действием мочевой кислоты или, наоборот, со стадийным приобретением ею в ходе нейтрализации АФК прооксидантной активности. Такая же неопределенность касается и роли мочевой кислоты в течение сердечных приступов и инсульта. По одним данным, она облегчает исход этих болезней, а по другим, — нарастание уратов увеличивает смертность. Очевидна необходимость новых комплексных исследований в динамике с учетом периодичности образования и функционирования мочевой кислоты и других биологически активных веществ.

Мелатонин — гормон шишковидной железы, универсальный антиоксидант. Он синтезируется из серотонина, который, в свою очередь, образовался предварительно из триптофана. Мелатонин присутствует в природе в продуктах растительного происхождения. Синтез мелатонина в организме тесно связан с биологическим ритмом жизни человека и степенью освещенности. В вечернее время, в сумерки начинается более интенсивная продукция гормона в шишковидной железе и в сетчатке глаза. Напротив, при дневном или искусственном освещении содержание мелатонина в крови падает. Синтез его в костном мозге, в тромбоцитах и лейкоцитах, в яичниках менее значителен и не зависит от степени освещенности. В детском возрасте “пик“ нарастания мелатонина в крови отмечается в ночные часы (с 2 до 4 часов), у подростков и затем у взрослых людей постепенно снижается продукция гормона и ночные его подъемы. У пожилых (старше 60 лет) и особенно у старых людей образование мелатонина вполовину меньше, чем у молодых людей, и нет ночных “пиков“ подъема. По сведениям многих исследователей, указанная возрастная отрицательная динамика синтеза мелатонина есть отражение и причина старения, падения иммунитета, повышенной склонности к злокачественным, сердечно-сосудистым и инфекционным заболеваниям. Мелатонин нередко называют гормоном молодости. Следует заметить, что широко распространенные в современном обществе многочасовое искусственное освещение и “ ночная жизнь“ резко нарушают биологические ритмы человека и продукцию мелатонина, что очень вредно действует на здоровье. Гормон шишковидной железы тесно связан с другими отделами центральной нервной системы и со всей гормональной системой. Он присутствует в каждой клетке организма. Мелатонину принадлежит функция главного источника и регулятора основных биологических ритмов в жизни человека. Наряду с эндогенными биоритмами, на формирование ритмичной деятельности человека сильно влияют и внешние воздействия — экзогенные синхронизаторы (инсоляция, температура воздуха, атмосферное давление), социальные и другие влияния. Сложное сочетание внешних и внутренних регуляторов создает своеобразный индивидуальный тип ритма всех функциональных систем, особенности жизнедеятельности, присущих конкретному человеку.

Мелатонин в небольшой концентрации снижает артериальное давление и уменьшает агрегацию тромбоцитов, воздействуя на специфический рецептор в стенке кровеносных сосудов. Относительно большие дозы гормона, влияя на второй рецептор (MTR-2) в сосуде, напротив, повышают кровяное давление (40). Он стимулятор иммунных клеток и гуморального иммунитета, “сон-индуцирующий фактор“. Для синтеза мелатонина требуется участие цинка, цистеина, группы витаминов: пиридоксина, никотинамида, цианокобаламина, ацетил-карнитина, рибофлавина, и белков. Метаболическая активность мелатонина тесно связана с уровнем и циркадной динамикой содержания цинка в организме. К мелатонину имеются специфические рецепторы на мембранах и ядре клетки. Это позволяет гормону вызывать эспрессию соответствующих генов и поддерживать активность ферментов митохондрий (СОД, каталазы, глутатионпероксидазы), участвующих в работе электронной цепи по синтезу АТФ, и нейтрализации активных форм кислорода. Мелатонин легко преодолевает гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), активен как в водной, так и в липидной среде. Высокая биодоступность дает мелатонину большие преимущества по предотвращению оксидативного стресса, сравнительно с глутатионом, аскорбиновой кислотой, токоферолом, которые плохо преодолевают ГЭБ и имеют ограниченную растворимость. Мелатонин подавляет оксидативную активность супероксид-аниона, гидроксильных и перекисных радикалов, пероксид, хлорноватистую кислоту. Его антиоксидантный эффект превосходит эффект альфа-токоферола в 2 раза и глутатиона в 5 раз. При этом мелатонин, в отличие от других антиоксидантов (витаминов С, Е и др.), сам в ходе реакции не окисляется, а продукты его метаболизма с гидроксильными радикалами даже могут приобрести антиоксидантную активность.

Весьма важна АО способность мелатонина по предупреждению ПОЛ мембран, клеток головного мозга, белков и особенно ДНК, что препятствует мутации генов и канцерогенезу. В тканях головного мозга при участии супероксид-аниона и арахидоновой кислоты происходит повышенный синтез лейкотриенов, простагландинов, тромбоксанов. Головной мозг, вследствие своей особой структурной организации (большое содержание липидов) и высокой функциональной деятельности (наибольшее в организме потребление кислорода) — чрезвычайно чувствителен к избыточному накоплению АФК. В нем мало содержится глутатиона, витамина С и витамина Е. Поэтому даже кратковременная гипоксия быстро приводит к необратимым повреждениям нервных клеток. Замечено, что после хирургического восстановления кровообращения в ишемическом участке мозга (реперфузия) местно тут же резко нарастает содержание свободных радикалов, грозящих гибелью нейронов. Раннее назначение больному АО, по-видимому, в этих ситуациях дает положительный эффект, предупреждает разрушение мозга.

Положительное участие мелатонина в преодолении антиоксидантного и метаболического стресса, в регуляции деятельности функциональных систем, в подавлении наиболее распространенных патогенетических механизмов, — дали основание рекомендовать его использовать широко в медицинской практике и косметологии. Мелатонин свободно, без рецепта продается в США, но довольно ограниченно в Европе, и особенно в Германии, в Израиле — только как мягкий регулятор сна. Отсутствие единства взглядов на применение мелатонина связано с недостаточными сведениями о возможных неблагоприятных последствиях его длительного использования. В ряде экспериментов при употреблении мелатонина у животных возникали опухолевые заболевания.

Назначение мелатонина с целью омолаживания, продления жизни, профилактики тяжелых, опасных заболеваний, — пока не увенчались успехом. Повторилась известная картина — препарат эффективно подавляет свободные радикалы, препятствует нарастанию активных форм кислорода, но не вызывает ожидаемого клинического эффекта, и даже появились сомнения в безопасности его применения без врачебного контроля.

Высоким антиоксидантным действием обладают каротиноиды. Они растворимы в жирах, содержатся во фруктах и в растениях оранжевого, красного, желтого цвета. В ходе метаболизма в печени каротиноиды превращаются в витамин А; наиболее активен бета-каротин (провитамин А), препараты этого каротиноида применяются в медицинской практике. В связи с его большой способностью подавлять излишки АФК бета-каротин длительное время использовался для профилактики злокачественных и кардиваскулярных заболеваний, Однако у курильщиков сигарет, получавших бета-каротин по 20 мг в сутки на протяжении 5—8 лет, достоверно увеличилась, по сравнению с контрольной группой, заболеваемость раком простаты и раком легких. Особенно часто рак легких возникал у женщин, куривших сигареты. Ожидаемого снижения кардиопатологии тоже не произошло. Более того, в группе курильщиков, принимавших бета-каротин по 20—30 мг в сутки в тот же период времени смертность от кардиоваскулярных заболеваний повысилась на 12—26%, (48).

Исключительно серьезного внимания заслуживают результаты очень тщательного исследования, проведенного во Франции, и включавшие 12500 мужчин и женщин на протяжении 7,5 лет(50). В опытной группе люди получали ежедневно витамин Е 30мг, витамин С 120 мг, бета-каротин 6 мг, селен 100 мкг, цинк 20 мг.

Итог: не было обнаружено влияния на выживаемость, по сравнению с группой плацебо, не снизилась заболеваемость раком, сердечно-сосудистыми болезнями. Кажется парадоксальным явлением, но пища, богатая природными каротиноидами, по-видимому, лучше и безвредно способствует снижению частоты этих болезней. Так, каротиноид ликопен (Lycopen), содержащийся в томатах, по мнению ряда авторов, ведет к снижению риска возникновения рака простаты (49). Это положение пока остается спорным, так как есть и другие сведения, отрицающие прямую эффективность ликопена.

В последние 10—15 лет исследователи указывают на значительную эффективность в подавлении АФК флавоноидов (Flavonoids). Эти полифенолы (более 4000 вариантов) содержатся в большинстве фруктов, овощей, чаях, вине. Возможно, их высокая АО способность противостоять оксидативному стрессу поможет в предупреждении возникновения или облегчит течение многих дегенеративных, злокачественных и хронических инфекционных заболеваний. Пока можно лишь констатировать вероятную пользу потребления пищевых продуктов, богатых витаминами, каротиноидами, флавоноидами и т.д. Но нет тщательно выверенных доказательных исследований, неопровержимо подтверждающих их способность снизить заболеваемость социально-значимыми болезнями (рак, кардиоваскулярные болезни, болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, сахарный диабет 2 типа, артриты, депрессия и др.).

Многочисленные попытки снизить пораженность перечисленными заболеваниями посредством длительного использования витаминов и микроэлементов в качестве антиоксидантов, и иногда вместе с БАД, — успеха не имели(44, 49). В то же время, отмечается сравнительно низкая заболеваемость тех групп населения, которые находились на традиционной средиземноморской диете или на похожем рационе питания, потребляя много овощей, фруктов, даров моря, оливковое масло, регулярно, но умеренно красное вино, весьма ограниченно красное мясо, сахар и жиры (Италия, Греция, Испания, Франция и др.). Полагают, что при таком наборе продуктов человек получает почти весь тот спектр полезных природных веществ, включая антиоксиданты, витамины и прочее, к чему эволюционно люди давно приспособились и благодаря чему они смогли выжить. В той же связи можно выразить сомнение относительно полезности чрезвычайно распространенной во многих странах диетической рекомендации каждому человеку постоянно потреблять поливитамины с микроэлементами.

Обосновывается это положение тем, что многие люди получают меньший объем пищи, калорий и биоэлементов из-за ограничений в расходе энергии. Опыт с длительным назначением антиоксидантов показал, что достичь паритета искусственных препаратов с разнообразием натуральной пищи еще долго не удастся достичь. Длительное потребление комплексов витаминов, микроэлементов, БАД (отдельно или вместе) без регулярного лабораторного контроля их содержания в организме — путь к новой патологии. Заболевания в таком случае будут связаны с нарушением естественного соотношения, биологического равновесия между этими ингредиентами, с нарушением гомеостаза. Нечто подобное произошло при попытке с помощью искусственных антиоксидантов нейтрализовать избыток свободных радикалов.

В 1954 году Denham Harman выступил в печати с многообещающей идеей о связи возникновения и развития заболеваний и старения с повреждающим действием свободных радикалов, АФК на ткани и органы человека (51). В последующие десятилетия заманчивая, правдоподобная эта идея быстро “ завоевала“ мир, и стала ведущей в объяснении механизмов старения, происхождения наиболее распространенных и тяжелых болезней (злокачественные опухоли, кардиоваскулярная патология, нервно-дегенеративные процессы, сахарный диабет 2 типа, артриты и т.д.). В этой связи нелишне вспомнить научный путь Д.Хармана. Он химик, много и успешно работавший в области изучения роли окислительных процессов в технических маслах, горючих материалах, в частности, нефти и ее продуктов. Заинтересовавшись возможным влиянием подобных окислительных изменений в организме человека, он дополнительно окончил медицинский факультет и стал в последующем доктором. К сожалению, ход его рассуждений, логика мышления остались, на мой взгляд, чисто техническими. Он не рассматривал в своих рассуждениях биологические особенности химических, физико-химических, энергетических преобразований и последовательность процессов в живом организме. Автор не учел взаимосвязи, взаимозависимости, единства и динамичности биологических процессов, обязательные системы двойного (антагонистического) регулирования, строгость поддержания гомеостаза и, наконец, самое главное — миллиарды лет эволюционного пути формирования живой материи. В ней в условиях нормы нет ничего лишнего, а тем более вредного для нее. Д.Харман, напротив, считал априори АФК, свободные радикалы вредными, губительными для организма.

Любой жизненный процесс, каждая реакция, функция, структура вызывают у биолога и врача первоочередные вопросы: — “ Зачем это нужно? Когда и для чего произошло?“ Д.Харман сосредоточил свои интересы на изучении высокой реактивной способности продуктов окисления, их возможности повреждать, модифицировать крупные органические молекулы. Изменения белков, липидов, НК и особенно ДНК, очевидно, могут явиться важнейшими факторами мутации генов и развития наследственных болезней, атеросклероза, онкологической и другой патологии. Перекисное окисление липидов биомембран повреждает рецепторы, ферменты, структуры и функции клетки, ведет ее к гибели. На этой, казалось бы очевидной, основе было рекомендовано подавлять “ плохие, ненужные“ активные формы кислорода, свободные радикалы антиоксидантами (витаминами А,С,Е и пр.). Но при этом многие годы обращали внимание лишь на верхний, токсический уровень доз предложенных препаратов, не учитывая возможный вред от падения содержания в тканях АФК в течение длительного применения даже не очень больших доз этих лекарств. Совершенно осталось в стороне рациональное объяснение биологической роли свободных радикалов, АФК, хотя было очевидно их возникновение в ходе обычного тканевого дыхания в митохондриях(52). Сам процесс образования и созревания половых клеток, зародыша, плода невозможен без кислорода, его движения по электронной транспортной цепи, то есть его метаболизма. Функции производных этих процессов имеют решающее значение для жизни на всех этапах ее существования. Доказано широкое участие свободных радикалов в сигнальных, регуляторных процессах, поддержании иммунного гомеостаза, в деятельности фагоцитов, клеток-киллеров, проницаемости мембран, в образовании и работе рецепторов и гормонов, в роли вторых посредников (мессенжеров). Им принадлежит митогенная функция и экспрессия генов, пролиферация клеток и апоптоз, непрерывное обновление всех изношенных клеток организма, создание и развитие новых; участие в редокс (Redox) цикле и т.д. Даже в нервных и сердечных мышечных клетках, которые не заменяются, происходит полное обновление внутренних органелл и ультраструктур. По современным данным, замена поврежденных нервных клеток на новые нейроны происходит в определенных условиях.

Организм человека является полуоткрытой сложной высоко организованной биологической системой, обладающей большой устойчивостью по отношению к повреждающим факторам окружающей среды. Он обладает способностью самоконтроля и саморегуляции, самовосстановления, самолечения, исключительно большими морфо-функциональными резервами, развитой возможностью приспособления и компенсации. В биологической организации уже с начального доклеточного уровня эволюция сохранила взаимоконтроль и взаимные ограничения сопряженных и отдаленных функций в пределах нормы реакции, основы гомеостаза. Например, разрушительная сила желудочного сока чрезвычайно велика, но его функция ограничена его количеством, временем действия и границами тканей желудка, имеющих специфическое устойчивое строение и местные вещества нейтрализации излишков соляной кислоты и ферментов. Подобное происходит и со свободными радикалами. Они, без сомнения, немедленно уничтожили бы все внутриклеточные структуры, клетку и самую жизнь, если не было б исходных механизмов, ограничивающих количество, длительность действия и время существования свободных радикалов. Поэтому свободные радикалы, АФК следует трактовать как естественные биологические вещества, выполняющие важнейшие функции энергетического, структурного и информационного обеспечения и поддержания жизни. Они необходимы. То обстоятельство, что свободные радикалы, АФК начинают более интенсивно продуцироваться в ответ на многие неблагоприятные воздействия факторов окружающей среды можно трактовать как раннюю приспособительную или уже компенсаторную реакцию, направленную на широкую мобилизацию обезвреживающих структур, на удержание гомеостаза при увеличенном энергетическом потреблении. Чрезмерное подавление образования АФК, свободных радикалов нарушает многие стороны метаболизма, гомеостаза и чревато крайне опасными последствиями (53).

В условиях выраженной патологии, когда резко возрастает содержание в организме прооксидантов, принято в лечебных целях назначать антиоксиданты, обычно под контролем врача и не долго. Многие клиницисты сообщают о вполне удовлетворительном эффекте. Видимо, и при гиповитаминозах, когда менее резко, но все же увеличивается продукция свободных радикалов, антиоксиданты в умеренных количествах могут несколько облегчить состояние пациентов. Однако лишь больных с точно установленным гиповитаминозом, которым целенаправленно вводятся недостающие витамины в адекватных соотношениях. Существование большого разнообразия физиологических эндогенных и природных экзогенных антиоксидантов свидетельствует об определенной относительной специфичности их действия на соответствующие активные формы кислорода. Это подтверждает способность жирорастворимых витаминов предупреждать ПОЛ только в биологических мембранах, а гидрофильных веществ — в цитоплазме, но не в клеточной мембране.

Мужчины чаще, чем женщины, курят, злоупотребляют алкоголем, ведут нездоровый образ жизни, неправильно питаются, подвергаются действию стрессов. Возможно, у них чаще гиповитаминозы и, соответственно, повышенный уровень продукции прооксидантов. Мета-анализ больших групп населения, длительно применявших витамины А, С, Е с целью профилактики онкологических болезней, показал отсутствие снижения заболеваемости и даже рост смертности. Но в группе мужчин обнаружена явная тенденция (закономерность?) снижения частоты рака простаты. Необходимы дополнительные исследования, чтобы выяснить, не связано ли это с тем, что у мужчин чаще повышена потребность в указанных антиоксидантах, и назначенные им витамины обеспечивают компенсацию этой потребности.

Однако излишние дозы тех же витаминов подавляют одновременно и потребный для гомеостаза уровень активных форм кислорода, и этим вызывают нарушения метаболизма, создаются условия возникновения болезней. Рост заболеваемости и даже смертности среди людей, принимавших витамины без должного контроля врача за их содержанием в крови на протяжении всего периода исследования, можно отнести предположительно на счет чрезмерного угнетения продукции и, соответственно, функций свободных радикалов, АФК. Следует заметить, что дозировки антиоксидантов при профилактическом их применении всегда оставались гораздо меньше угрожаемого токсического уровня. Значит, патогенетические изменения могли быть обусловлены как избыточным подавлением синтеза АФК, так и другими повреждениями метаболизма.

Учение об оксидантах и окидативном стрессе, хоть и приобрело одностороннее развитие, тем не менее, явилось серьезным вкладом в науку. Многие положения были пересмотрены, появились новые трактовки причин возникновения болезней и, соответственно, предложены новые методы профилактики и лечения. Одновременно перед врачами и исследователями встали новые проблемы, открытые этим учением, и требующие решения в самые короткие сроки(53,54). К числу таких проблем можно отнести следующие вопросы.

Поскольку активные формы кислорода — это нормальные продукты жизнедеятельности, то где и как определить границу окончания физиологического и начала патологического процесса?

Когда компенсаторно-приспособительная реакция образования АФК становится патологической?

Если синтез АФК — неспецифический процесс, то почему оксидативный стресс провоцирует развитие разных специфических заболеваний? Возможности прогноза в этих случаях?

Оптимальный путь (метод) подбора специфического антиоксиданта соответственно преобладанию свободного радикала?

Чем конкретно обеспечивается относительная безвредность антиоксидантов в пищевых продуктах?

Возможность регуляции повышения или понижения эндогенной антиоксидантной активности (ее резервы)?

Границы относительной биологической целесообразности АФК, свободных радикалов и антиоксидантов?

Разумеется, остается еще много неясностей, и появятся новые проблемы, предстоит большая и трудная работа многих специалистов. В связи с этим становится все более очевидным поразительно упрощенный подход к массовой профилактике таких опасных и сложных болезней, как рак, инсульт, инфаркт миокарда, сахарный диабет и т.д. Слишком часто упор делается на тот или иной “чудодействующий“ препарат (витамин С, витамин Е, селен, мелатонин, ликопен и т.д.), и с помощью пропаганды через СМИ многие сотни тысяч людей вовлекаются в недостаточно обоснованные и, как ни раз оказывалось, опасные эксперименты.

Действительно, легко и просто пообещать заинтересованным, но с малым медицинским образованием людям, что достаточно каждый день принимать комплекс витаминов, микроэлементов или так называемых добавок (Supplement), чтобы уверенно защитить себя от всех болезней и продлить жизнь на десятки лет. Разумеется, страдающему гиповитаминозом пациенту, следует назначить нужные ему (именно данному конкретному человеку) витамины, но если нет гиповитаминоза, то те же витамины будут излишними и вполне могут повредить его здоровью.

Нет сомнений в высокой квалификации большинства врачей, понимающих сложность происхождения и, соответственно, предупреждения тяжелых, хронических болезней. Рекомендации врачей, конечно, обычно включают соблюдение здорового образа жизни, легкий спорт, подвижность, устранение вредных привычек, создание чистой, безвредной экологии. Правильное, рациональное, разнообразное и полноценное питание с использованием натуральных продуктов с минимальной (или без!) химической обработки. Сюда же входит выработка физической, психологической, иммунологической устойчивости, регулярное врачебное наблюдение и своевременное при необходимости обследование и лечение. Перечисленные требования (рекомендации) приняты ВОЗ и во всех странах. Тем более удивительно, что врачи, при всей их грамотности, позволили втянуть себя в весьма сомнительные проекты снижения заболеваемости с помощью явно негодных методов и средств. Стоит обратить внимание на косвенный обман пациентов: они, принимая “спасительные “ витамины, в то же время вели обычный, далеко не полноценный образ жизни. Например, продолжая курить, они принимали бета-каротин, как надежду на безопасность этой крайне вредной привычки. В 2010 году министерства здравоохранения Израиля и ряда стран информировали врачей и население об отсутствии положительного эффекта от применения Омега-3 в профилактике кардиопатологии, а ранее — о не эффективности для тех же целей витамина Е, витамина С, бета-каротина, селена. Кажущаяся простота предупреждения рака, сердечно-сосудистых и других тяжелых заболеваний с помощью поливитаминов и био-добавок вселяют несбыточную надежду, отвлекают массу людей от выполнения более сложного, но по-настоящему эффективного пути многосторонней профилактики.

Новейшие научные достижения в мире позволяют оптимистично надеяться, что в ближайшие 5—10 лет станет практически возможно создание индивидуального генетического, биохимического и иммунологического паспорта большинству людей со дня рождения (37). Это позволит обоснованно назначать лекарства, питание, витамины, микронутриенты в должное время, в нужном количестве и сочетаниях в соответствие с документированными индивидуальными потребностями и возможностями безболезненного усвоения предлагаемых веществ.

Питание, как и лечение, должно быть максимально индивидуализированным.

“Ваша пища должна быть вашим лекарством, а ваше лекарство — вашей пищей“, – завещал Гиппократ.

Литература

Физиология. Ред. К.В.Судаков. М., Медицина, 2000.
Осипов Г.А. Невидимый орган — микрофлора человека. URL:http://www.disbak.ru
Gillet S. Metagenomic analysis of the human distal gut micobiome. Science.2006.v.312 p.1355—59
Уголев А.М. Теория адекватного питания и трофология. Л., Наука, 1991, 198 с.
Структурные основы адаптации. Ред.Д.С.Саркисов М.,Медицина,1987
Основы эндокринологии. Ред.Д.Лейкок,П.Вайс . М.Медицина,2000
Hehemann et al. Transfer of carbohydrate-active enzymes from marine bacteria. Nature,2010,v.464, p.908—911
Суханова Л.П. Перинатальная ситуация в современной России. Информационный аналитический вестник. 28.6.2007
Тутельян В.А. О нормах физиологического потребления. Вопросы питания,2009,78,4
Hild C. Cultural concerns regarding contaminants in Alaskan foods. Inter J Circum Polar Health.1998,57, suppl 1,561—566
Тутельян В.А. Современное питание. Ж.Экология и жизнь 2005,3
Васильев А.В. и др. Перспективные задачи оптимизации питания. В Материалах симпозиума — Питание в профилактике социально значимых заболеваний. Красноярск,2009,3—7
Скальный А.В. Микроэлементозы человека. М.1999.кмк
Баранов А.А. и др. Состояние здоровья детей. Российский педиатрический журнал. 2005;2:4—8
Reilly J. et al. Early life risk factor for obesity.Brit med J.2005;v330:1357
Рапопорт Ж.,Зырянова М. Синдромная диагностика эндокринных заболеваний у детей. Красноярск,1990,264 с.
Рапопорт Ж. Адаптация ребенка на Севере. Медиц., Л.,1979,191 с.
Holick M. Vitamin D deficiency. New.Engl J Med.2007;357(3):266—281
Шварц Г.Я. Витамин Д и Д-гормон. М.,2005, 150с.
Wagner C et al Prevention of rickets and vit D. Pediatrics 2008.122,1142
Kumar J.et al. Prevalence and associations of 25(OH)D deficiency in US. Pediatrics, 2009; 124:362—370
Sandy S. et al. Implication of new definition of vitamin D deficiency. Pediatrics, 2009; 123:797—803
Satia J. et al. Long-term use of beta-carotene and lung cancer risk. Am J of Epidemiology 2009,169(7):815—828
Bjelakovic G et al. Mortality in randomized trials of antioxidant supplements. JAMA. 2007; 297:842—857
Pearson P. et al. The pro-oxidant activity of high-dose vitamin E. BioDrugs.2006; 20:271—273
Herbert V. Destroying immune homeostasis in normal adults with antioxidant supplements. Am J of Clin nutrition. 1997,65(6),1901—1903
Goh Y., Koren G. Folic acid in pregnancy and fetal outcomes. J.Obstet Gynecol. 2008;28:3—13
Stevens V. et al. Folate and other one-carbon metabolism-related nutrients J.Clin Nutrition. 2010; 91(6):1708—1715
Ebbing M. et al. Cancer incidence and mortality after treatment with FA and vitamin B12. 2009; JAMA 302(19):2119—26
Щеплягина Л.А. Витамины и микронутриенты для детей. Педиатрия.2009, 1.
Lippman S. et al. The effect of selenium and vitamin E on risk of prostate cancer. JAMA , 2009; 301:39—51
Пригожин И.Р., Стенгерс И. Порядок из хаоса. М.,1986. 432с.
Saloojee H. Контакт матерей и их здоровых новорожденных .ВОЗ,2008
Alberti-Fidanza et al. Dietary studies on two rural Italian population groups. Europ J Clin Nutr 1999, 53(11):854—860
Edison R. et al. Adverse birth outcome among mothers with low serum cholesterol. Pediatrics. 2007; v.120(4):p.723—733
Wang L. et al. Hypercholesterolemia paradox in relation mortality in acute coronary syndrome. 2009,Clin Cardiology.32(9):E22—28
Рапопорт Ж.Ж. Парадоксы медицины. Чита, 2008, 112с.
Кулинский В.И. АФК и оксидативная модификация макромолекул: польза, вред, защита. СОЖ, Биология, 1999,1; 1—6.
Воейков В.А. Некоторые факты о положительной роли АФК. 2009. URL:http:ikar.udm.rusb24-1 htm
Кузник Б.И. Клеточные и молекулярные механизмы регуляции системы гемостаза в норме и патологии. Чита. Экспресс-издательство,2010
Valko M. et al. Free radicals and antioxidants in normal physiological functions and human disease. Rev.Int J Biochem Cell Biol. 2007:39:44
Lien Ai Pham-Huy et al Free radicals, antioxidants indisease and health. Int J Biomad Sci. 2008; 4(2):89—96
Ristow M., Zanse K. How increased oxidative stress promotes longevity and metabolic health. Exper. Gerontol. 2010;45(6):410—418
Miller R. Cell stress and aging. J Geronttol a Biol Sci Med Sci. 2009;64(2):179—182
Braekke K. et al. Oxidative stress and antioxidant status in fetal circulation in preeclampsia. Pediatr Res.2006;60:560—564
Miller E. et al Meta-analysis high-dosage vitamin E suppplementation may increase all-cause mortality. Ann Inern Med. 2005;142:37—46
Оковитый С.В. Клиническая фармакология антиоксидантов. Фармакологический индекс—Практик, 2009,с.85—111
Stanner S. et al. A review of the epidemiological evidence for the “antioxidant hypothesis. Public Health Nutr. 2004;73:407—422
Seren S. et al. Cancer prevention and treatment. Rev Amer J Ther.2008;15:66—81
Hercberg S. et al. The SU.VI.Max study: a randomized of the health effect of antioxidant vitamins and minerals. Arch. Intern. Med.2004;164(21):2335—42
Harman D. Aging: A theory based on free radical and radiation chemistry. J. Gerontol.1956;11(3):298—300 (Pub.Med)
Chaudiere J. et al. Intracellular antioxidants: from chemical to biochemical mechanisms. Food Chem Toxicol.1999;37(9—10):949—62
Howes R. The free radical fantasy: a panoply of paradoxes. Ann NY Acad Sci.2006;1067:22—26
Doonan R. et al. Against the oxidative damage theory of aging. Genes Dev.2008;22(23):3236—41
D.Grossman et al. Lipid screening for children and adolescents. Arch Pediatr Adolesc Med. 2011;165(3):205—210
H.Cohen, C.Stein-Zamir et al Israeli guidelines for the management of hypercholesterolemia in children and adolescents. eSPEN (2010) v.5, issue:3, p. e132—145
Fuster V. Children are key to CVD preventions. Nat Rev Cardiol. 2010, 7:297—298

Предыдущая часть Следующая часть

Содержание книги

Вверх

Интенсивная терапия при травмах поджелудочной железы

Posted on 12.06.201605.05.2026 by GlavVrach

Предыдущая глава Следующая глава

Содержание монографии

1.2.3. Интенсивная терапия при травмах поджелудочной железы

На исход лечения больных с повреждениями поджелудочной железы оказывает большое влияние не только вовремя и правильно проведенное оперативное вмешательство, но и адекватная интенсивная терапия и анестезиологическое пособие.

Многолетний клинический опыт убеждает в том, что практически у любого больного с повреждением поджелудочной железы имеются явления травматического панкреатита. Тяжесть состояния больных, кроме того, обуславливается не только патологией в поджелудочной железе, но и наличием сопутствующих повреждений и осложнений (кровопотеря, шок, перитонит, печеночно-почечная недостаточность, гнойно-инфекционные осложнения и др.).

Подготовка больных с травмой поджелудочной железы к операции, интенсивная терапия и анестезия не должны быть шаблонными. Они во многом определяются тяжестью и характером травмы поджелудочной железы, сроком поступления больных в стационар, наличием сопутствующих повреждений и заболеваний, состоянием различных жизненно важных функций, характером, объемом и продолжительностью оперативных вмешательств, наличием осложнений и рядом других обстоятельств. Принципиальными задачами предоперационной и интраоперационной терапии являются:

проведение дезинтоксикации (связывание и выведение токсинов и ферментов, форсированный диурез);
эффективное обезболивание средствами с минимальным отрицательным воздействием на поджелудочную железу и другие жизненно важные функции больных;
предупреждение и устранение нарушений волемии, периферической и центральной гемодинамики, реологии крови;
коррекция функции дыхания и газообмена;
коррекция водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса;
антистрессорная терапия (предупреждение излишних реакций симпато-адреналовой системы, коры надпочечников и стрессовых осложнений);
профилактика осложнений (гнойно-септических, печеночно-почечной недостаточности, нарушений свертываемости крови и др.).

Из факторов, осложняющих проведение адекватной терапии, следует указать не только тяжесть состояния больных и множественность поражения различных функций у больных с травмой поджелудочной железы, но и на острый дефицит времени для обследования и подготовки к операции. Нельзя не учитывать, что на фоне выраженных функциональных метаболических нарушений часто значительно меняется и извращается действие многих фармакологических и анестезиологических средств, что может приводить к неожиданным реакциям и осложнениям.

Важнейшая и неотложная задача предоперационной подготовки – коррекция гиповолемии и гемоциркуляторных нарушений. В этом плане одним из эффективных методов является адекватная инфузионно-трансфузионная терапия.

Для проведения инфузионно-трансфузионной терапии и контроля за ЦВД проводят катетеризацию крупных вен – подключичной, яремной или бедренной. Это необходимо еще и потому, что и в послеоперационном периоде больные будут нуждаться в длительной инфузионной терапии.

Для правильной оценки состояния и адекватности объема и темпа инфузионной терапии, помимо постоянного определения частоты и характера пульса, артериального давления и функции дыхания, необходимо контролировать ЦВД, почасовой диурез, определять количество гемоглобина, эритроцитов и гематокрит.

Желательно в динамике иметь информацию о состоянии объема циркулирующей крови (ОЦК) и ее составных частей. При невозможности или недостатке времени для определения ОЦК лабораторными методами можно приблизительно сориентироваться в дефиците ОЦК по клиническим признакам. Нам представляется удобным использовать для этих целей таблицу, предложенную в 1976 г. П.Г. Брюсовым (табл.1).

Во всех случаях начинать инфузионную терапию лучше с переливания плазмозамещающих растворов, поддерживающих онкотическое давление и улучшающих реологические свойства крови (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль, гемодез).

При кровопотере до 15 мл/кг массы тела можно ограничиваться переливанием реополиглюкина или желатиноля в дозе 12-15 мл/кг в сочетании с солевыми растворами (раствор Рингера, физиологический раствор, лактасол) в дозе 8-10 мл/кг. При кровопотере 16-25 мл/кг массы необходимо переливать плазмозамещающие растворы в сочетании с донорской кровью в соотношении 2:1. Дозу солевых растворов увеличивают до 15 мл/кг. При кровопотере 26-35 мл/кг массы соотношение растворов и крови должно быть 1:1, а при более значительной 1:2.

При острой кровопотере, сопровождающейся выраженной гипотензией, в состав вводимых жидкостей целесообразно добавлять полиглюкин – 12-18 мл/кг, концентрированные растворы сухой плазмы и 10%-ный раствор сывороточного альбумина – 3-6 мл/кг для увеличения онкотического давления и предотвращения протоплазматического коллапса. Общая доза вводимой жидкости должна превышать кровопотерю на тем большую величину, чем позже начаты лечебные мероприятия и значительнее дефицит ОЦК – в среднем на 20-30%, при необходимости – на 50-70% (Терехов Н.Т., 1976).

Таблица 1

Диагностика гиповолемии у больных по клиническим признакам

(по П.Г.Брюсову)

Степень гиповолемии	Определение гиповолемии	Дефицит ОЦК, %	Клинические признаки
Первая	Незначительная	5-15	Холодная кожа, отрицательный симптом бледного пятна, пульс до 100 ударов в минуту, артериальное давление, ЦВД и диурез в пределах нормы
Вторая	Умеренная	16-25	Холодная влажная кожа, положительный симптом бледного пятна, пульс до 120 ударов в минуту. Артериальное давление нормальное. Пульсовое давление и ЦВД снижены, олигурия
Третья	Тяжелая	26-40	Холодная кожа, бледность слизистых оболочек, пульс свыше 120 ударов в минуту, умеренная гипотензия, ЦВД снижено до 0 мм вод. Ст., олиго-анурия
Четвертая	Крайне тяжелая	41 и выше	Резкая бледность, потеря сознания, гипорефлексия, пульс свыше 120 ударов в минуту, глубокая гипотензия, ЦВД – 0 мм вод. Ст., анурия

При травмах поджелудочной железы, сопровождающихся явлениями шока, в состав инфузионно-трансфузионных средств необходимо включить донорскую кровь в количестве 21-30% переливаемых растворов. Для восполнения дефицита эритроцитов наиболее целесообразны трансфузии эритроцитарной массы, которые проводят после введения плазмозаменяющих растворов на фоне улучшения реологических свойств крови.

При переливании крови у больных с повреждениями поджелудочной железы, находящихся в шоковом состоянии, необходимо учитывать, что при травматическом панкреатите с некрозом поджелудочной железы происходит связывание значительного количества кальция участками жирового некроза. Это приводит к выраженному снижению концентрации кальция в крови и способствует проявлению цитратного шока при введении консервированной крови. Поэтому, для нейтрализации отрицательного действия цитрата натрия на сердечно-сосудистую систему больных, следует вводить внутривенно хлористый кальций или глюконат кальция не в конце переливания крови, как это делают обычно, а перед ее началом, с увеличением в отдельных случаях (при выраженном снижении сердечного выброса и артериальной гипотензии) дозы 15-20 мл 10%-ного раствора на 500 мл крови. Одну половину этой дозы можно ввести до переливания крови, а вторую – в конце гемотрансфузии. Лучшие результаты дает переливание свежей гепаринизированной крови.

К переливанию крови следует прибегать при гемоглобине менее 100 г/л и гематокрите ниже 30%. Для гемотрансфузии необходимо использовать только свежую донорскую кровь, при возможности – прямое переливание крови, учитывая наличие в ней не только полноценных эритроцитов, но и лейкоцитов, тромбоцитов, белков, иммунологических факторов и электролитов, естественных ингибиторов протеолитических ферментов.

Пластические потребности организма обеспечивают введением растворов аминокислот и белковых гидролизатов. Кроме общих соображений, надо учитывать ингибирование активного трипсина этими препаратами.

При выборе сред для инфузионной терапии у больных с травмами поджелудочной железы, кроме выше высказанных соображений, необходимо учитывать отдельные стороны действия различных кровезаменителей, что позволяет подходить к введению растворов строго индивидуально, исходя из состояния больного и необходимости достижения конкретных целей.

Гиперволемическая гемодилюция не менее опасна, чем гиповолемия, так как она может способствовать развитию опасных осложнений. Не всегда до операции и во время ее проведения следует стремиться во что бы то ни стало нормализовать ОЦК и ЦВД. Иногда до полного устранения гипопротеинемии вообще не удается поднять ЦВД до нормальных цифр, а излишнее усердие может привести к гипергидратации организма с развитием острой сердечной недостаточности, отеку легких и мозга. Для профилактики отечных реакций целесообразно применять 5-20%-ные растворы альбумина в дозе 200-500 мл. Основными функциями препарата является транспортная, коллоидно-осмотическая и дезинтоксикационная. Он содержит глобулиновый ингибитор трипсина (Шалимов А.А.) Низкая вязкость раствора альбумина предотвращает агрегацию форменных элементов крови и улучшает ее текучие свойства. При коррекции гипопротеинемии он дает более быстрый эффект, чем известные гидролизаты. Введение альбумина стабилизирует гемодинамику и улучшает показатели тканевого метаболизма. Волемический эффект его выше, чем при переливании плазмы, поэтому к введению гиперосмолярных растворов (20-25%-ные растворы) альбумина нужно относиться с осторожностью, так как быстрое увеличение ОЦК может оказать неблагоприятное действие на сердце. К введению концентрированных растворов альбумина прибегают при необходимости устранения выраженной гипопротеинемии и внеклеточной, внесосудистой гипергидратации.

Аналогичным действием обладает 5%-ный раствор протеина, который содержит и иммуноглобулины, что позволяет рекомендовать его при наличии у больных гнойно-септических осложнений и для профилактики их в послеоперационном периоде.

В предоперационном и операционном периодах используется полиглюкин. Благодаря сравнительно большому молекулярному весу он медленно проникает через сосудистые мембраны и долго циркулирует в кровеносном русле. Вследствие высокого осмотического давления (в два с половиной раза больше осмотического давления белков плазмы) полиглюкин удерживает жидкость в сосудистом русле, оказывая гемодинамическое действие. Он обладает также некоторыми дезинтоксикационными и диуретическими свойствами, энергетическим потенциалом – 100 ккал в 400 мл. Препарат вводят внутривенно капельно или струйно в количестве 400 л, а при наличии шока – до 800-1200 мл.

Желатиноль у больных с травмой поджелудочной железы следует применять с осторожностью, учитывая его способность усиливать агрегацию форменных элементов крови и повышать выброс гистамина (Соловьев В.С., 1976). У больных с признаками гиперкоагуляции и выраженной ферментативной токсемией применение желатиноля ограниченно и должно производиться на фоне введения веществ, улучшающих реологические свойства крови, антиагрегатов и антигистаминных средств (реополиглюкин, трентал, гепарин, компламин, новокаин, димедрол и др.).

Из группы кровезамещающих препаратов, оказывающих преимущественно дезинтоксикационное действие, целесообразно применять гемодез. Он обладает способностью связывать токсины и ферменты, циркулирующие в крови, и быстро выводить из организма, улучшает микроциркуляцию и оказывает диуретическое действие. В эксперименте гемодез оказался очень эффективным при лечении трипсиногенного коллапса. У него были обнаружены выраженные антиферментные свойства (активность трипсина в сыворотке крови подавлялась более чем в 2 раза). На модели брадикининовой гипотонии найдены также антикининовые свойства гемодеза, что объясняет его выраженное лечебное действие при трипсинемии (Сувернев А.В., 1981). Наши клинические наблюдения также свидетельствуют об эффективности гемодеза при ферментативной токсемии и коллапсе. Внутривенное его введение в количестве 200-400 мл в дооперационном периоде больным с травматическим панкреатитом улучшало общее состояние и способствовало устранению гемодинамических нарушений. Однако при инфузионной терапии гемодезом необходимо учитывать его способность образовывать комплексы с различными лекарственными средствами, что снижает эффективность их действия.

Наряду с гемодезом, для борьбы с интоксикацией у больных с травмами поджелудочной железы можно использовать полидез – 3%-ный раствор низкомолекулярного поливинилового спирта на 0,9%-ном растворе хлористого натрия.

Для пополнения энергетических запасов и улучшения питания тканей переливают 5-20%-ные растворы глюкозы с коррегирующей дозой инсулина в расчете 1 ЕД последнего на 4-5 г глюкозы. В отличие от многих других хирургических больных, больным с травмами поджелудочной железы ни в предоперационном, ни в послеоперационном периодах не следует вводить с целью увеличения энергетического потенциала или обезболивания растворы этилового спирта (этанола). Как показывают наши наблюдения, состояние алкогольного опьянения, наблюдавшееся у значительного количества больных с травмами поджелудочной железы, неблагоприятно сказывалось на панкреатической секреции, утяжеляло течение травматического панкреатита. Кроме того, алкоголь значительно увеличивал метаболический ацидоз, имевшийся у больных в первые часы поступления в клинику, что служило дополнительным показанием для проведения коррекции ацидоза бикарбонатом натрия.

У многих больных с травмами поджелудочной железы отмечаются многократные рвоты, что приводит к выраженным нарушениям водно-электролитного обмена (гиповолемия, гипокалиемия, гипохлоремия) и кислотно-щелочного равновесия (метаболический алкалоз). В этих случаях уже до операции следует провести терапию, направленную на устранение данных сдвигов (переливание растворов KCl, Рингера, глюкозы, полиглюкина, реополиглюкина и др.) и ликвидацию рвоты (антигистаминные, новокаин, дроперидол, церукал).

Как показывают наши наблюдения, уже в дооперационном и особенно операционном периодах у больных может наблюдаться выраженная гипокалеимия. Поэтому при наличии низких цифр уровня калия в плазме (меньше 3,5 мэкв/л) и других признаков гипокалиемии (тахикардия, слабость, парез кишечника, психозы, на ЭКГ – нарушение проводимости, удлинение интервала PQ и ST, увеличение зубца Р, уплощение и удлинение зубца Т, депрессия отрезка ST, появление волны U) необходимо проведение инфузий растворов хлористого калия (4%-ный раствор 100-200 мл). Введение растворов KCl всегда нужно сочетать со средствами с высоким энергетическим потенциалом (глюкоза с инсулином), иначе ионы калия не задерживаются в организме, а выводятся почками. Помогает предупредить интраоперационную гипокалиемию и метаболический ацидоз антистрессорная терапия ганглиолитиками методом тахифилаксии к гипотензивному действию – ганлионарная блокада с нормотонией (Назаров И. П., 1973, 1981). Подробно данная методика будет описана ниже.

Количество натрия, вводимого с коллоидными растворами и Рингеровским, обычно достаточно для поддержания его на необходимом уровне в организме. Поэтому нет необходимости вводить больным физиологический или гипертонический раствор хлористого натрия, так как у многих больных наблюдается гипернатриемия в результате задержки его в организме из-за развития стрессовой реакции.

Для нормализации электролитного обмена и коррекции метаболического ацидоза эффективным является применение лактасола. Препарат содержит различные ионы (натрия хлорида, лактат и бикарбонат калия, кальция и магния хлорид) в количествах, близких к таковым в плазме крови. Вводят его по 400—500 мл внутривенно, капельно.

В последние годы у больных с травмой поджелудочной железы для инфузионной терапии с успехом используют растворы гидрооксиэтилкрахмалов (инфукол, волекам и др.) и реамберина, содержащего соли янтарной кислоты, обеспечивающей антигипоксический, антиоксидантный, детоксикационный, мембраностабилизирующий и энергетический эффекты (см. лекцию по травматическому шоку).

У подавляющего большинства больных с травмами поджелудочной железы при поступлении в стационар определяются выраженные нарушения кислотно-щелочного равновесия. Чаще наблюдается метаболический ацидоз, у отдельных больных – метаболический алкалоз. Нарушения кислотно-щелочного равновесия обусловлены различными факторами: травма, кровопотеря, гиповолемия, нарушения гемодинамики, ферментативная токсемия и др. Предпринимаемое оперативное вмешательство, переливание консервированной крови и ряд других факторов еще больше усиливают метаболический ацидоз.

Возникновение выраженного метаболического ацидоза и алкалоза вызывает в организме больных целый ряд тяжелых нарушений: сердечно-сосудистую недостаточность, расстройства водно-электролитного обмена, гипоксию тканей, парез кишечника, печеночную недостаточность и другое (Дарбинян Т.М., 1969; Островский В.Ю, и др., 1972; Каминская Г. 0.,Дмитриенко Л. В. 1975; Дементьева И. И. и др., 1976 и др.). Это требует обязательной коррекции нарушений кислотно-щелочного равновесия.

Патогенетически обоснованными мерами профилактики и лечения нарушений кислотно-щелочного равновесия следует считать устранение гиповолемии, дефицита воды в организме, нормализацию периферического кровообращения и ликвидацию патологического депонирования крови (Золотокрылина Е. С., 1975), а также антистрессорную терапию ганглиолитиками (Назаров И. П., 1973, 1975, 1981).

Одной из главных причин гипокалиемии и метаболического алкалоза, развивающихся после травм, оперативных вмешательств и других стрессовых воздействий, является вторичной гиперальдостеронизм, поэтому, наряду с ганглиолитиками, больным следует вводить антагонисты альдостерона. В этом плане эффективно применение салдактона, который является конкурентным антагонистом альдостерона. Он вызывает быстрый диуретический эффект в сочетании с калийсберегающим, оказывает прямое действие на натриевые насосы клеток других органов (сердце, скелетная мускулатура и др.) и увеличивает содержание калия в клетках (Метелица В. И., 1980). Вводят салдактон внутривенно медленно в количестве 200-600 мг в разведении на 20 мл физиологического раствора или 5%-ной глюкозы.

Помогает устранить метаболический алкалоз и назначение гидролизатов, аминокислот в сочетании с анаболическими гормонами (нерабол, ретаболил). Однако их эффект развивается медленно и проявляется уже в послеоперационном периоде.

Говоря об инфузионных средствах, используемых у больных с травмой поджелудочной железы, необходимо отметить осмодиуретик манитол, у которого обнаружены антитриптические свойства (Сувернев А. В., 1981), что расширяет показания к применению его при повреждениях поджелудочной железы.

При наличии у больных явлений централизации кровообращения и плохого периферического кровотока, особенно в сочетании с сердечной и дыхательной недостаточностью, необходимо одновременно с введением средств, увеличивающих ОЦК, улучшающих реологию крови и периферический кровоток (дибазол, папаверин, новокаин, компламин, трентал, ганглиолитики, никотиновая кислота, эуфиллин и др.), начать переливание бикарбоната натрия, гемодеза, концентрированных растворов глюкозы, ввести антигистаминные вещества, ингибиторы протеолиза, хлористый кальций, сердечные гликозиды, улучшить выделительную функцию почек. В противном случае вымывание в кровь ферментов, продуктов обмена веществ из тканей, длительное время находившихся в условиях нарушенной гемоциркуляции и гипоксии, может привести к быстрому нарастанию токсемии, метаболического ацидоза и сердечно-сосудистой недостаточности (синдром реперфузии).

Многие больные с травмами поджелудочной железы поступают в стационар с выраженными нарушениями гемодинамики и явлениями шока, что требует проведения безотлагательных противошоковых мероприятий. Следует учитывать, что шоковое состояние у таких больных может быть обусловлено не только повреждениями паренхиматозных органов, костей скелета и кровопотери, но так же, как и у больных с острым панкреатитом, перераспределением циркулирующей крови в большом и малом круге кровообращения.

Любая механическая травма поджелудочной железы вызывает возникновение воспалительного процесса в зоне повреждения. При этом даже незначительные повреждения ткани поджелудочной железы приводят к выделению цитокиназы, действие которой аналогично энтерокиназе, что вызывает активирование ферментов поджелудочной железы и самопереваривание ткани ее. Чем обширнее зона повреждения, тем больше возможностей возникновения деструктивного процесса в железе (Лохвицкий С. В., Афендулов С. А., 1981). При панкреатите резко активируется калликреин-кининовая система. Значительно большая активность агрессивных ферментов поджелудочной железы, а также кининов, гистамина, серотонина и других вазоактивных веществ может служить дополнительной причиной прогрессирования патологических изменений в организме. Кроме того, тканевой калликреин, воздействуя на кининоген плазмы крови, способствует еще большей продукции свободных кининов, что может приводить к развитию гипотензии и коллапса (Кочнев О. С.; 1971; Лохвицкий С. В., Афендулов С. А., 1981).

Понимание патогенеза нарушений гемодинамики панкреатогенного шока у больных с травмой поджелудочной железы позволяет правильно провести их коррекцию, которую необходимо начинать немедленно после установления диагноза для предупреждения необратимых изменений в организме.

Наряду с мерами по устранению гиповолемии и улучшению реологии крови следует вводить ингибиторы протеолитических ферментов (контрикал, трасилол и др.), антигистаминные средства, обезболивающие препараты, вещества, улучшающие микроциркуляцию, и проводить активную дезинтоксикационную терапию.

Коррекция расстройств гемодинамики включает в себя также меры, направленные на улучшение сократимости и энергетики миокарда, устранение аритмий и нормализации микроциркуляции. Для устранения депрессии сократимости миокарда вводят сердечные гликозиды (строфантин, коргликон, изоланид, дигоксин). Увеличению эффективности гликозидов, а также предупреждению дигиталисной интоксикации способствует предварительное введение унитиола (5-10 мл 5%-ного раствора), панангина (10-20 мл), кокарбоксилазы 50-100 мг), рибоксина, переливание растворов калия с глюкозой и инсулином. Улучшает сократимость миокарда, реологические свойства крови, коронарное кровообращение и снижает потребность миокарда в кислороде курантил. Его вводят внутривенно капельно в количестве 2 мл 0,5%-ного раствора в разведении на физиологическом растворе или 5%-ной глюкозе.

Мы не являемся сторонниками применения для увеличения производительности сердца таких мощных инотропных средств, как допамин, изопротеренол, адреналин. Это нецелесообразно по ряду соображений. Снижение сократимости миокарда у больных с травматическим панкреатитом хотя и играет определенную роль в нарушениях гемодинамики, но не является ведущим. Большее значение, в этом плане, имеет дефицит ОЦК, нарушение микроциркуляции и реологических свойств крови, массивная ферментативная интоксикация, нарушения кислотно-щелочного равновесия, свертываемости крови. Следует учитывать, что под влиянием травмы, операции, анестезии и других стрессовых факторов у больных развивается гиперреакция симпато-адреналовой системы и коры надпочечников, способствующая появлению целого ряда стрессовых осложнений, в том числе и со стороны гемодинамики. Развивающийся патологический процесс в поджелудочной железе также способствует накоплению избытка адреналиноподобных веществ крови. Экспериментальные и клинические исследования М. А. Айдарова и др. (1978) показали, что в разгар острого панкреатита концентрация катехоламинов в крови животных составила 19,6 мкг% (при норме 5,1 мкг%), а в крови больных – 27,4 мкг% (при норме 3,82-мкг%). На факт стимуляции эндокринного аппарата и выброс в кровь большого количества катехоламинов, прежде всего адреналина, при деструктивных формах панкреатита указывают и другие авторы (Усватова И. Я. и др., 1978; Буянов В.М., 1980). Это увеличивает общее периферическое сопротивление, приводит к циркуляторным нарушениям в органах брюшной полости, почках, коже и других областях. Дополнительное введение адреномиметиков вряд ли может принести пользу. Напротив, наши наблюдения, так же как многочисленные данные литературы, показывают, что они значительно ухудшают кровообращение, метаболизм, способствуют тахикардии и появлению сердечных аритмий, быстро приводят к декомпенсации и необратимому шоку (эффект «загнанной лошади»).

Для лечения расстройств микроциркуляции оказалось целесообразно применять компламин и ганглиолитики. Компламин расширяет артериолы и венулы и, снижая уровень фибриногена в крови, оказывает гипокоагуляционное действие. После его введения отмечается тенденция к улучшению фазовой структуры систолы обоих желудочков сердца, наблюдается снижение сопротивления в системе легочной артерии, повышение систолического давления, увеличение кровенаполнения конечностей (Метелица В.И., 1980). Вводят компламин внутримышечно или внутривенно по 2-4 мл 15%-ного раствора, при необходимости введение повторяют через 1,5-2 часа или проводят внутривенную капельную инфузию 10 мл 15%-ного раствора, разведенного в 500 мл 5%-ного раствора глюкозы (под обязательным контролем АД).

Положительный эффект оказывает внутривенное дробное введение пентамина. Показаниями для его применения считаем наличие у больных артериальной гипотензии с нормальными или повышенными цифрами ЦВД и признаками нарушения периферического кровотока. Пентамин вводят по 5 мг через каждые 5-10 мин. в общей дозе 0,8-1,2 мг/кг веса тела. После выведения больного из шока и нормализации периферического кровотока пентамин продолжают вводить внутримышечно по 25 мг через 4-6часов.

Для улучшения реологических свойств крови и микроциркуляции с успехом может быть использован трентал. Он стимулирует образование АТФ в эритроцитах, увеличивает их эластичность и таким образом снижает вязкость крови (Александрова Н.П., Петухов Е.Б., 1979). Терапевтическая эффективность препарата определяется также уменьшением периферического сопротивления, сопровождающегося увеличением ударного и минутного объема сердца без изменения частоты сердечных сокращений, .тормозящим действием на процесс агрегации тромбоцитов. Вводится трентал внутривенно в количестве 2,5-5,0 мл .(50-100 мг) медленно в разведении на 15 мл физиологического раствора или капельно, растворив это количество препарата на 100-250 мл физиологического раствора или 5%-ной глюкозы.

Особое внимание следует обратить на коррекцию гипокалиемии, т.к. она может быть причиной развития панкреатита при лечении дауретиками (Iones, 1975.-Цит. по Лащевкер В.М., 1981).

Уже в предоперационном периоде необходимо проводить борьбу с болью, как одной из причин тяжелого состояния больных и возникновения шока. Как отмечает В.М. Ничипорук с соавт. (1981), при панкреатите в некоторых случаях возможен шок, обусловленный в первые часы заболевания сильной болью, спазмом сосудов с последующей выраженной ферментативной токсемией. Ясно, что для больных с травматическим панкреатитом и сопутствующими, часто очень тяжелыми повреждениями это положение еще более справедливо.

Внутривенно вводится смесь: новокаин. 2%-ный раствор 20-30 мл + 400 мл 5%-ного раствора глюкозы или новокаин 0,25%-ный – 150 мл + 350 мл 5%-ного раствора глюкозы (при нормальном или повышенном артериальном давлении). Начинают введение глюкозо-новокаиновой смеси медленно, с частотой 10-15 капель в минуту. При отсутствии осложнений (аллергическая реакция) и хорошей переносимости препарата в последующем скорость введения смеси может быть увеличена до 50-80 капель в минуту.

При наличии у больных артериальной гипотонии показано введение новокаина в смеси с полиглюкином или реополиглюкином (100-150 мл 0,25% -ного раствора новокаина + 400 мл полиглюкина). Новокаин-полиглюкиновая смесь снимает болевой синдром, повышает артериальное давление, устраняет спазм сосудов и улучшает микроциркуляцию в тканях. Противопоказаниями для введения новокаина являются: наличие в анамнезе аллергических реакций на новокаин (абсолютное противопоказание), выраженная артериальная гипотония (АД ниже 80 мм рт.ст.), тяжелая гиповолемия, печеночная недостаточность, нарушение проводимости сердца, острый внутрисосудистый гемолиз.

Введение морфина и других морфиноподобных анальгетиков (промедол, омнопон) при травматическом панкреатите нежелательно или их необходимо сочетать с применением средств, снимающих спазм сфинктера Одди (папаверин, платифилин, но-шпа, баралгин) или уменьшающих тонус вагуса (атропин, метацин).

При выраженном болевом синдроме и наличии обширных сопутствующих повреждений показано проведение лечебного закисно-кислородного наркоза. Положительными его сторонами являются высокий анальгетический эффект, хорошая управляемость, отсутствие отрицательного влияния на дыхание, кровообращение, печень, почки и другие органы, возможность хорошей оксигенации. Лечебный наркоз проводится при помощи наркозного аппарата по полуоткрытому контуру с потоком газа, равным или несколько превышающим минутный объем дыхания больного. Оптимальное соотношение закиси азота и кислорода 1:1.

Для купирования болевого синдрома в дооперационном периоде могут быть использованы препараты для нейролептанальгезии. При болевом синдроме с повышенными или нормальными цифрами АД подкожно или внутримышечно вводится смесь дроперидола и фентанила по 0,2-0,3 мл на 10 кг веса тела. При необходимости можно 1/3-1/2 часть общей дозы ввести внутривенно (при выраженном болевом синдроме). Если у больного имеется артериальная гипотония, следует отказаться от использования дроперидола и вводить только фентанил. В этом случае для профилактики тошноты и рвоты при использовании фентанила целесообразно введение димедрола.

У тяжелых больных с выраженными нарушениями гемодинамики, дыхания, газообмена и других функций уже в дооперацирнном периоде, как и во время операции, показано применение оксибутирата натрия. Он оказывает выраженное седативное и наркотическое действие, противошоковый эффект, повышает устойчивость тканей мозга и сердца к гипоксии и гипотонии, хорошо расслабляет мускулатуру, оказывает гипотермическое действие, обладает большой терапевтической широтой.

Вводится оксибутират натрия внутривенно медленно (лучше в сочетании со 100-150 мг барбитуратов или 5-15мг седуксена, для предупреждения двигательного возбуждения и судорог) в количестве 10-30 мл 20%-ного раствора; внутримышечно (при отсутствии артериальной гипотонии) – 10-40 мл 20%-ного раствора.

Оксибутират натрия не оказывает серьезных побочных влияний на организм пострадавших. Даже при использовании больших доз препарата отрицательное действие на сердечно-сосудистую систему, дыхание, паренхиматозные органы не проявляется. Относительное противопоказание к применению оксибутирата натрия – выраженная гипокалиемия, отсутствие анестезиолога и условий для устранения судорог и компенсации дыхания (при внутривенном введении анестетика), резкая артериальная гипертензия.

Для усиления действия анальгетических средств показано применение антигистаминных (димедрол, пипольфен, супрастин) препаратов и небольших доз ганглиолитиков, не вызывающих артериальную гипотонию. Если у больных в дооперационном периоде возникает необходимость в проведении болезненных процедур (лапароцентез, лапароскопия и др.), то их можно осуществить под местной анестезией на фоне премедикации атропином, промедолом, димедролом, дроперидолом (при отсутствии гиповолемии, гипотонии). Можно использовать также масочный закисно-кислородный наркоз в сочетании с оксибутиратом натрия или седуксеном.

При повреждениях поджелудочной железы может развиться тромбоз сосудов, который иногда распространяется на селезеночную, верхнебрыжеечную и портальную вены. Он ускоряет и усиливает некроз ткани поджелудочной железы. Реже тромбированию подвергаются артериальные сосуды (Напалков П.И., 1976). Исследование гемомикроциркуляторных изменений в поджелудочной железе при экспериментальном пакреатите показало, что через 1 ч. после начала процесса у собак наблюдается отек железы. Через 2 ч появляются очаги тромбоза в капиллярно-венулярном звене, через 4 ч – первые диапедезные кровоизлияния, через 5 ч – первые очаги деструкции паренхимы железы (Бойков Я. П. и др., 1981).

Эти данные указывают на очень быстрое развитие патологических изменений в поджелудочной железе. Следовательно, необходимо принимать меры по предупреждению нарушений свертываемости крови у больных уже в до- и операционных периодах. Однако вопрос об антикоагулянтной терапии при повреждениях поджелудочной железы практически не разработан, а имеющиеся в литературе сведения касаются в основном изменений коагуляционных, реологических свойств крови и их коррекции при остром панкреатите (Филин В.И. и др., 1976; Буянов В.М. и др., 1980).

В.И. Филин с соавт. считают, что для борьбы с микроциркуляторными расстройствами при остром панкреатите наряду с введением веществ, устраняющих спазм артериального звена микроциркуляторного русла и улучшающих реологические свойства крови, показано назначение гепарина. В.А. Попов (1975), Т.В. Шаак с соавт., (1980), Я. П. Бойков с соавт.(1981) также полагают, что применение гепарина при остром панкреатите показано. Аргументом в пользу применения гепарина является наличие у него свойств не только антикоагулянта, но и неспецифического ингибитора ферментов (Попов В.А., 1975). Экспериментальные исследования А.В. Сувернева (1981) показали, что введение гепарина (10 ЕД на 100 г массы животного) приводит к достоверному снижению протеолитической активности крови.

При лечении, закрытых повреждений поджелудочной железы у детей в комплексе консервативной терапии используют антикоагулянты А.Г. Пугачев, Е.И. Финкельсон. (1981). В своей практике мы также применяли гепарин у отдельных больных с травмой поджелудочной железы. Считали показанным введение гепарина при наличии признаков гиперкоагуляции крови (укорочение времени свертывания крови, нарастание тромбоцитопении, понижение концентрации фибриногена, повышение протромбинового индекса и др.) и резких нарушениях микроциркуляции.

Гепарин вводили больным в дозе 2,5-5 тыс. ЕД, как правило, после интраоперационной диагностики имеющихся повреждений, при отсутствии опасности кровотечения. Небольшие дозы гепарина не приводили к гипокоагуляции и не вызывали кровоточивости, а значительно улучшали микроциркуляцию.

Вместе с тем, имеются определенные опасности гепаринизации. Так, А.А. Шалимов (1976) указывает, что при остром панкреатите наблюдаются кровоизлияния и в этом случае применять антикоагулянты опасно. У больных с травматическими повреждениями .поджелудочной железы эта опасность еще более возрастает, и с ней нельзя не считаться.

Специфическая терапия антикоагулянтами по многим причинам сложна, требует постоянного лабораторного контроля, дает значительное количество геморрагических осложнений, нередко с летальным исходом – в 30-40% случаев (Павловский Д.П. и др., 1977; Рichler. М. еt а1., 1977). По мнению Г. Селье, введение гепарина может вызвать тромбо-геморрагический синдром. Сходные результаты получены и Г.А. Мамлиной (1979).

Вот почему в последнее время мы практически не применяем гепарин, а стали широко использовать для профилактики гиперкоагуляции и нарушений реологии крови у хирургических больных, в том числе и оперированных по поводу повреждений поджелудочной железы, метод продленной ганглионарной блокады с нормотонией (ПГБН). Особенностью метода является отсутствие артериальной гипотонии, а также введение ганглиолитиков до операции, во время операции и в течение 5-7 дней после операции.

В клинике подробному анализу подвергнуты показатели гемостаза, количество и характер тромбоэмболических осложнений у 1220 больных, оперированных на органах брюшной полости. Из них у половины больных применялась ПГБН. Проведенные исследования говорят о том, что ПГБН позволяет улучшить микроциркуляцию, предупредить гиперкоагуляцию крови и снизить число послеоперационных тромбоэмболических осложнений с 2,3% до 0,32%. Выраженной гипокоагуляции и осложнений, связанных с повышенной кровоточивостью, у больных не наблюдалось. ПГБН не сопровождается резкими сдвигами в коагулограмме, как то бывает при назначении прямых или непрямых антикоагулянтов, и поэтому не требует обязательного строгого и постоянного контроля свертываемости крови.

Уменьшение гиперкоагуляции крови под влиянием ганглиолитиков, очевидно, связано с предупреждением пентамином чрезмерной реакции симпато-адреналовой системы и надпочечников в ответ на травму, хирургическую и анестезиологическую агрессию, а также с тем, что ПГБН позволяет значительно уменьшить и смягчить неблагоприятные изменения со стороны периферической и центральной гемодинамики, метаболизма и кислородного баланса оперируемых больных, снизить количество осложнений в операционном и послеоперационном периодах.

Предоперационная и интраоперационная интенсивная терапия больных с травмой поджелудочной железы немыслима без коррекции нарушений дыхания и газообмена. При этом необходимо исходить из причин, приводящих к возникновению дыхательной недостаточности (боль, сопутствующая травма грудной клетки и легких, непроходимость дыхательных путей, анемия, сердечно-сосудистая недостаточность, центральные нарушения дыхания и др.).

Уже сразу после поступления больных в стационар необходимо проведение энергичной патогенетической терапии по устранению дыхательной недостаточности. Для этого обеспечивают проходимость дыхательных путей (туалет, воздуховод, интубация, бронхоскопия), проводят оксигенотерапию, полноценное обезболивание, устраняет гиповолемию и нарушения периферической, центральной гемодинамики. При тяжелой гипоксии, центральных нарушениях дыхания, выраженной сердечно-сосудистой недостаточности и шоковом состоянии показано переведение больных на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) с высоким содержанием кислорода в дыхательной смеси, проведение лечебного наркоза с использованием антигипоксантов (оксибутират натрия, седукен).

При переведении больных на ИВЛ следует учитывать, что это приводит к значительному увеличению ЦВД (особенно при использовании положительного давления на выдохе), что свидетельствует о затруднении выброса крови из правого желудочка сердца, но отнюдь не об имеющейся гиперволемии или острой сердечной недостаточности.

Показано также введение веществ, улучшающие обменные и окислительно-восстановительные процессы в тканях (витамины, кокарбоксилаза, рибоксин, АТФ, унитиол, тиосульфат натрия и др.). Необходима коррекция ацидоза и углеводного обмена. Наличие у больных резистентной к инсулину гипергликемии может свидетельствовать о поражении большой массы ткани поджелудочной железы или наличии метаболического ацидоза. Отличием панкреатогенной гипергликемии является ее выраженная нестабильность и чувствительность к инсулину (после устранения метаболического ацидоза). При этом гипергликемические состояния могут быстро сменяться развитием выраженной гипогликемии со всеми тяжкими последствиями (энцефалопатия, сердечная недостаточность и др.). У некоторых больных, обычно при поздних поступлениях в стационар с признаками ферментативного токсикоза и перитонита, в предоперационном периоде наблюдаются неадекватные реакции и психозы. Возможно, что одной из причин психоза является энзиматическая энцефалопатия. По мнению Г. П. Гидирим (1980), возникновение психических расстройств можно объяснить воздействием на головной мозг протеолитических ферментов, особенно липазы.

Клинические исследования (Назаров И.П., 1981) показали, что выраженное защитное действие на нейроэндокринные системы оперированных больных оказывает ПГБН. Предотвращение избыточной реакции нейроэндокринных систем уменьшает и смягчает патологические сдвиги со стороны гемодинамики, метаболизма и кислородного баланса, а также снижает число гнойно-инфекционных осложнений с 17,8% до 10,5%, а со стороны легких и плевры в 2,5 раза, что показал анализ 1220 историй болезни больных, оперированных на органах брюшной полости.

В конце операции по поводу травм поджелудочной железы у некоторых тяжелых больных с явлениями выраженной токсемии и печеночно-почечной недостаточности выгодно произвести лимфатикостомию и наладить трансумбиликальную инфузию лекарственных веществ. Трансумбиликально вводят концентрированные растворы глюкозы, альбумина, препараты, улучшающие клеточный метаболизм (эсенциале-10-20 мл, никотинамид – 5-10 мг/кг, липоевую кислоту – 100-150 мг, глютаминовую кислоту – до 1 г в сутки, комплекс витаминов, кокарбоксилазу (100-150 мг), АТФ (1-2 мл), сирепар (2-3 мл), холин хлорид (10 мл 20%-ного раствора в разведении на 200 мл физиологического раствора хлорида натрия или 5-20 %-ного раствора глюкозы внутривенно капельно).

Актуальность, проблемы предупреждения печеночной недостаточности обуславливается еще и тем, что уже развившаяся печеночная кома трудно поддается самой энергичной терапии, а смертность при ней чрезвычайно высока (Блюгер А.Ф., Лишневский М.С., 1973; Соринсон С.Н., Воронина Е.М., 1973). Данное утверждение особенно справедливо для больных с травмой поджелудочной железы. Оперативное вмешательство у них, наряду с факторами, указанными выше, отягощает состояние больных и создает дополнительные условия для развития острой печеночной недостаточности.

При оперативных вмешательствах может действовать одновременно ряд факторов, способствующих острой печеночной недостаточности: травматический шок, гипоксия, уменьшение эффективного печеночного кровотока, нарушение электролитного баланса, действие седативных, наркотических веществ (Блюгер А.Ф., Лишневский М.С., 1973). Большую опасность для оперированных больных представляют нарушения гемодинамики в общем круге кровообращения и в печени.

Мы полагаем, что одной из главных причин развития нарушений общей и печеночной гемодинамики у оперированных больных следует считать гиперреакцию симпато-адреналовой системы, коры надпочечников на операционную травму и развитие стрессовой реакции со всеми ее последствиями. Наряду с наркотическими и анальгетическими веществами, в клинике, с целью предупреждения стресса, применяются ганглиолитики. (Шифрин Г.А., Полюхов С. М., 1969 и др.). Они делают нечувствительной сердечно-сосудистую систему к эфферентным импульсам, в результате чего устраняются ответные реакции на травматичные этапы операции и другие стрессовые воздействия. Кроме того, ганглиолитики обладают тормозящим влиянием на хромаффинную ткань надпочечников, что уменьшает выброс в кровь гормональных веществ (Денисенко П.П., 1959; Стрельников Б.Е. и др., 1975; Полюхов С.М., Карпенко В.И., 1975; Назаров И.П., 1981).

Положительный опыт использования продленной ГБН для предупреждения острой печеночной недостаточности у больных, оперированных на печени и желчных путях (Назаров И.П., 1981), позволил применить ганглиолитики и у больных с травмой поджелудочной железы. Анализ функционального состояния печени у 37 больных, получивших ганглиолитики в дооперационном, операционном и послеоперационном (в течение 5-7 дней) периодах, выявил наличие печеночной недостаточности у 7 больных, тогда как у 44 больных, которым ганглиолитики не вводили, она наблюдалась у 19. Снижение частоты ее на фоне продленной ГБН более чем в два раза позволяет нам рекомендовать применение метода ганглиоплегии для профилактики острой печеночной недостаточности у больных, оперированных по поводу повреждений поджелудочной железы.

Вопросы анестезии при операциях по поводу травм поджелудочной железы и травматического панкреатита в литературе не получили специального освещения. Большинство авторов (Лохвицкий С.В., Афендулов С.А., 1981 и др.) указывают, что проводят операции под многокомпонентным эндотрахеальным наркозом с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ).

Учитывая обширность повреждения при сочетанных и комбинированных травмах поджелудочной железы, необходимость ревизовать состояние всех органов брюшной полости, а часто и за ее пределами, мы считаем наиболее показанным методом анестезии комбинированный эндотрахеальный наркоз с использованием наркотических средств, не оказывающих отрицательного воздействия на поджелудочную железу и другие жизненно важные функции больных, тем более, что у многих тяжелых больных (обширные травмы, шок, резкие нарушения дыхания и кровообращения и др.) этот вид анестезии является эффективным элементом интенсивной терапии и реанимации, помогающим устранить имеющиеся нарушения.

На организм оперированных больных действует много стрессовых факторов (травма, операция, анестезия, гиповолемия, эмоциональное напряжение и др.), которые вызывают выраженные изменения симпато-адреналовой системы, надпочечников, периферической, органной и центральной гемодинамики, метаболизма, газообмена и других функций. В ответ на травму, хирургическую и анестезиологическую агрессию организм больного реагирует мобилизацией комплекса неспецифических реакций защиты – компенсации, при помощи которых восстанавливаются системные константы и ликвидируются местные и общие нарушения (Генес С.Г., 1960; Медведев В.Н., 1968; Selye Н., 1950, 1960; Теодореску-Ексарку И., 1972 и др.). Однако на определенном этапе и при определенных условиях эта защитная реакция может перейти в свою противоположность и стать причиной функциональных, биохимических и морфологических нарушений. Компенсаторное напряжение, длительно существующее, дорого стоит организму: оно суживает его резервные возможности и снижает его сопротивляемость (Горизонтов П.Д., Протасова Н.Д., 1966).

Имеющиеся методы анестезии, в том числе эндотрахеальный наркоз, хотя и обеспечивают достаточный обезболивающий эффект, но полностью не предупреждают гиперреакцию нейроэндокринных систем и возникновение патологических вегетативных реакций на стрессовые воздействия.

Поэтому при проведении анестезии у больных с травмой поджелудочной железы, а также в послеоперационном периоде мы уделяем много внимания проведению антистрессорной терапии как дополнению к методам обезболивания. Для этих целей в клинике в течение ряда лет с успехом используется продленная ганглионарная блокада с нормотонией. Она позволяет предупредить и устранить нарушения многих функций больных, уменьшить общее число осложнений в операционном периоде в 2,5 раза, а в послеоперационном периоде – в 2 раза, снизить удельный вес таких причин смерти больных, как острая печеночная и сердечно-сосудистая недостаточность, тромбозы и тромбоэмболии, пневмония. Общая летальность больных на фоне ПГБН снижается на 6,4%.

Универсальность положительного влияния ПГБН на многие функции оперированных больных мы связываем с тем, что она блокирует патологическую эфферентную импульсацию из раны и предупреждает гиперреакцию симпато-адреналовой системы и коры надпочечников в ответ на операционную травму и другие стрессовые факторы.

У больных с травмой поджелудочной железы мы применяем две методики ПГБН в зависимости от имеющихся нарушений волемии и гемодинамики. Эти методики основаны на явлении тахифилаксии к гипотензивному действию, что дает возможность предупредить артериальную гипотонию, не прибегая к введению вазопрессоров. Они предполагают применение ганглиолитиков не только в момент нанесения операционной травмы, но и в дооперационном периоде для нивелирования реакций организма, связанных с травмой, кровопотерей, психическим напряжением; во время вводного наркоза, что позволяет уменьшить отрицательные эффекты наркотических веществ и интубации трахеи; во время операционной травмы и, чему мы придаем особенно большое значение, в послеоперационном периоде в течение 5-7 дней, когда на больного действует ряд стрессовых факторов (импульсация с места травмы и операции, гиповолемия, эмоциональное напряжение, действие некоторых гуморальных веществ, гипокинезия и др.).

Первую методику ПГБН применяем у больных с небольшими изменениями волемии при отсутствии выраженных нарушений периферического кровообращения (дефицит ОЦК до 15%, гематокрит не ниже 30%, а гемоглобин – 100 г/л, ЦВД не менее 20 мм водн. ст.). Эта методика заключается в том, что в комплекс интенсивной предоперационной терапии включается пентамин в количестве 0,5 мл 5%-ного раствора внутримышечно через каждые 6 ч. В случае проведения оперативных вмешательств за 30-60 мин. до операции больному внутримышечно вводится 25 мг пентамина (0,5 мл 5%-ного раствора). После вводного наркоза дополнительно внутривенно вводят по 5-10 мг пентамина через каждые 5-15 мин. до развития достаточного ганглионарного блока (сухая и теплая кожа, расширенный с ослаблением или потерей реакции на свет зрачок, стабилизация АД и пульса на нормальном уровне независимо от этапов операции). В послеоперационном периоде пентамин вводится больным внутримышечно по 25 мг 3-4 раза в сутки в течение 5-7 дней.

Вторую методику ПГБН применяем у больных с дефицитом ОЦК более 15%, при наличии выраженных нарушений микроциркуляции и центральной гемодинамики. Прежде чем начать введение пентамина, проводится инфузионно-трансфузионная терапия кровезаменителями и кровью до тех пор, пока цифры ЦВД перестают быть отрицательными или нулевыми. Затем, продолжая инфузионно-трансфузионную терапию, начинаем фракционное внутривенное введение пентамина в малых дозах – по 2,5-5,0 мг через каждые 5-10 мин. После создания устойчивости к гипотензивному действию пентамина дозу последнего увеличиваем до 10-15 мг на введение. При проведении оперативных вмешательств наркоз и операцию начинают на фоне достаточного ганглионарного блока, продолжая внутривенное введение пентамина через 5-20 мин. в дозе 5-15мг на введение, суммарно за операцию 0,8-1,4 мг/кг веса. В послеоперационном периоде после нормализации периферического кровотока пентамин вводим, как и при первой методике, в/м по 25 мг 3-4 раза в сутки в течение 5-7 дней.

В премедикацию включают анальгетики (промедол 2% – 1,0 мл, баралгин 5 мл), холинолитики (атропин или метацин 0,1%-ный раствор 0,5-1,0 мл) и антигистаминные вещества (димедрол 1 %-ный – 2-3 мл, пипольфен 2,5 %-ный – 1- 2 мл), которые вводят в/м за 30-45 мин. до наркоза или при экстренных показаниях для операции в/в за 3-5 мин. Лучше премедикацию проводить в/м за 40-45 мин. до наркоза, так как это позволяет сохранить уровень ферментов (амилазы, липазы, трипсина) и ингибитора трипсина на исходном уровне, тогда как выполнение премедикаций в/в непосредственно перед наркозом не предотвращает достоверного повышения уровня ферментов и снижения содержания ингибитора трипсина.

При выборе вводного, основного наркоза и релаксантов исходят из состояния больного, объема и характера оперативного вмешательства, наличия определенных фармакологических средств, сопутствующих повреждений, опыта и квалификации анестезиолога и других факторов. Не останавливаясь подробно на разборе этих факторов, что хорошо изложено в многочисленной литературе по анестезиологии, мы хотели бы обратить внимание на некоторые стороны этой проблемы, касающейся непосредственно больных с травмой поджелудочной железы.

Вводный наркоз проводят внутривенно тиопенталом, гексеналом, седуксеном, оксибутиратом натрия, кетамином, виадрилом, диприваном или их комбинацией. Седуксен, виадрил, оксибутират натрия и кетамин можно использовать также и для базисного наркоза. Последние два препарата предпочтительно применять у больных с кровопотерей и гиповолемией. По данным нашей клиники, чрезмерные нейровегетативные реакции, послеоперационные галюцинации и психозы, вызываемые кетамином, можно успешно предупредить сочетанием данного вида обезболивания с ганглиолитиками.

Как показывают наши наблюдения, при наличии исходной гиповолемии (кровотечение, перитонит и др.) у больных с травмой поджелудочной железы во время вводного наркоза и интубации могут возникать тяжелые гемодинамические сдвиги, вплоть до коллапса и остановки сердца. Особенно часто эти реакции возникают при использовании для вводного наркоза барбитуратов. Эффект децентрализации кровообращения и кардиоплегическое действие барбитуратов, а также патологические рефлексы при интубации трахеи на фоне дефицита ОЦК быстро приводят к декомпенсации кровообращения.

Исследования гемодинамики методом ИРГТ по М.И. Тищенко, проведенные нами совместно с Н.М. Гудыма, показали, что после вводного наркоза тиопенталом натрия или гексеналом и интубации трахеи ударный индекс (УИ) больных снижается на 29%, а сердечный индекс (СИ) – на 16% от исходного уровня. Вот почему необходимо стремиться уже в донаркозном периоде устранить дефицит ОЦК и принять меры по предупреждению сердечной недостаточности (энергичная инфузионная терапия, введение хлористого кальция, концентрированной глюкозы, ваголитиков, устранение ацидоза и др.).

Предупреждает возникновение сердечной недостаточности и нарушения гемодинамики во время индукции в наркоз предварительное создание ганглионарной блокады с нормотонией. Вводный наркоз и интубация трахеи хотя и приводят к снижению УИ у больных (на 17%), но оно значительно меньше, чем у больных, которым ганглиолитики не вводили, и УИ не выходит за пределы нормальных величин. В последующем на протяжении всего операционного периода УИ больных, оперированных с применением ПГБН, достоверно не отличался от исходной величины (Р>0,05) и был существенно выше (Р<0,05), чем у больных, которым ганглиолитики не вводили.

Менее выраженное отрицательное инотропное действие барбитуратов на сердце больных на фоне ПГБН, очевидно, объясняется блокированием ганглиолитиками угнетающего влияния вагуса, тонус которого повышается под действием барбитуратов. По-видимому, определенное значение имеет увеличение ОЦК за счет редепонирования крови под влиянием ганглиолитиков (Назаров И.П., 1980) и предупреждение ваго-вагальных рефлексов в момент интубации трахеи. Особенно выраженное положительное влияние ПГБН оказывала на периферическое кровообращение (по данным плетизмографии и капилляроскопии).

Для основного наркоза у больных с повреждениями поджелудочной железы выбирают анестетики, наиболее безвредные для поджелудочной железы и паренхимы печени, не оказывающие отрицательного влияния на гемодинамику больных и уровень панкреатических ферментов в крови.

При проведении наркоза эфиром в сочетании с ганглионарной блокадой концентрация эфира для поддержания Ш_Iстадии обычно составляет 2,0-3,5%, а комбинации с 50-70% закиси азота – 1,0-1,5 об.%, что не оказывает отрицательного воздействия на печень и почки. В то же время положительно, что эфирный наркоз заметно угнетает функциональное состояние поджелудочной железы, снижая активность ферментов в крови (Русаков В.И., Парсиева А.И., 1975). Совместное применение ганглиолитиков позволяет нивелировать отрицательный симпатомиметический эффект эфира.

Методам выбора у больных с травмой поджелудочной железы следует считать оксибутиратово (4-8 г) – закисно-кислородный (1:1) наркоз с фракционным введением фентанила. Закись азота можно сочетать с капельным или фракционным внутривенным введением новокаина, оказывающего угнетающее влияние на секрецию поджелудочной железы. При этом доза новокаина не должна быть больше 100-150 мл 0,5-1,0%-ного раствора на час операции. Большие дозы применять не следует, учитывая опасность развития у данных больных гемолиза, печеночной недостаточности и нарушений гемодинамики. Необходимо учитывать и синергизм гипотензивного действия новокаина и ганглиолитиков.

Нейролептоаналгезия (НЛА) с ганглиоплегией является одним из лучших методов анестезии у больных, оперированных по поводу повреждений поджелудочной железы. Отсутствие токсического влияния и возможность получения хорошей вегетативной блокады позволяет проводить операции со стабильными показателями гемодинамики у самых тяжелых больных. Кроме того, НЛА оказывает наименьшее влияние на функциональное состояние поджелудочной железы (Русачков В.И., Парсиева А.И., 1975). Однако необходимо помнить о синергизме гипотензивного действия дроперидола и ганглиолитиков. Поэтому во время анестезии количество вводимого дроперидола необходимо уменьшать в 2-3 раза по сравнению с его обычной дозой. У больных с тяжелой гиповолемией лучше вообще отказаться от применения дроперидола и использовать только фентанил в сочетании с закисью азота или другими анестетиками.

Фторотан вызывает кардиоплегический эффект, часто аритмии сердца, неблагоприятно действует на ядерные субстанции гепатоцитов, что может привести к нежелательным изменениям гемодинамики и печеночно-почечной недостаточности. Отрицательна и то, что он стимулирует внешнесекреторную деятельность поджелудочной железы, значительно повышая активность всех ферментов, и снижает уровень ингибитора трипсина в крови (Русаков В. И., Парсиева А.И., 1975). Все это позволяет считать фторотановый наркоз не показанным у больных с повреждением поджелудочной железы.

По-видимому, не следует применять у данных больных и центральную анальгезию морфином, который повышает тонус сфинктера Одди и давление в протоковой системе поджелудочной железы, что усиливает патофункциональные и морфологические изменения в ней.

Принимая во внимание большое количество гнойно-инфекционных осложнений у больных с травматическим панкреатитом в послеоперационном периоде, следует учитывать иммуносупрессивное действие некоторых анестетиков. Под влиянием фторотана подавляется клеточное и гуморальное звено иммунитета (Гадалов В.П., 1981). Анестезия закисью азота с ганглионарной блокадой пентамином, напротив, обеспечивает более стабильное состояние иммунологической активности как во время операции, так и в послеоперационном периоде (Гридин В.С., 1975). Наши исследования также подтверждают высокую эффективность стресс-протекторов (адреноганглиолитиков) в профилактике вторичного иммунодефицита у различных категорий хирургических больных (Назров И.П. с соавт., 1988-1998 ).

Применение релаксантов во время операции должно проводиться с таким расчетом, чтобы в конце анестезии не пришлось осуществлять декураризацию антихолинэстеразными препаратами, так как известно, что они (в частности прозерин) являются стимуляторами панкреатической секреции (Литвинов В.Ф. и др., 1981).

После продолжительных оперативных вмешательств на поджелудочной железе и других органах у тяжелых больных с нарушениями гемодинамики, газообмена, метаболизма, функций печени и почек показано проведение продленной ИВЛ в течение 2-18 ч, а иногда до двух-трех суток.

Конечно, провести предоперационную подготовку и интраоперационную интенсивную терапию у каждого больного полностью в объеме, описанном выше, обычно не представляется возможным, но, по-видимому, искусство анестезиолога в том и заключается, чтобы в каждом конкретном случае выбрать из множества вариантов самое необходимое и важное для данного больного, сообразуясь с его состоянием, наличием времени и других реальных возможностей. Залогом успеха предоперационной и операционной интенсивной терапии является ее адекватность, полнота, индивидуальность, патогенетическая и профилактическая направленность.

Предыдущая глава Следующая глава

Содержание монографии

Механическая травма

Posted on 12.06.201605.05.2026 by GlavVrach

Предыдущая глава Следующая глава

Содержание монографии

1.2. Механическая травма

1.2.1. Интенсивная терапия травматического шока

Проблема травматического шока до сих пор остается практически важной и актуальной. В основе патогенеза шока любой этиологии, в том числе и травматического, лежат острая недостаточность кровообращения, дефицит перфузии тканей кровью, приводящие к несоответствию между сниженными возможностями микроциркуляции и энергетическими и метаболическими потребностями тканей организма. Следствием этого является нарушение или утрата нормальной функции клеток, а в крайних случаях – гибель самой клетки.

Термином «травматический шок» принято обозначать состояние при тяжелых травматических повреждениях, сопровождающихся клинически выраженными нарушениями кровообращения, дыхания, общим тяжелым состоянием больных. Патогенез этого состояния сложен. Помимо кровопотери, которая почти всегда имеет место при травматических повреждениях, важную роль играют патологическая афферентная импульсация (в том числе болевая) из места повреждения, а также нарушения функций поврежденных органов и жировая эмболия. Наряду с неспецифическими нарушениями имеются специфические, зависящие от объема и локализации травмы. Но все же, доминирующим фактором в большинстве случаев является кровопотеря.

Травматический шок, как любая форма патологии, характеризуется совокупностью и взаимодействием «реакций повреждения» и «реакций защиты-компенсации», которые всегда выступают в тесном единстве и взаимозависимости. Однако первичным и движущим началом при шоке всегда являются реакции повреждения. Поэтому, такие патологические явления, как структурные и функциональные нарушения органов, гиповолемия, гипотензия, расстройства микроциркуляции и гипоксические нарушения клеточного метаболизма, всегда считались кардинальными признаками шока, его сущностью.

В основе реакции повреждения при шоке лежат недостаточность кровоснабжения тканей и гипоксия. Нарушения, зависящие от локализации и характера травмы, могут существенно модифицировать клинику и патогенез шока. Они разнообразны и определяют нозологическую специфику постравматических изменений в организме.

Выше уже было сказано, что основной причиной гемодинамических расстройств и снижения АД при травматическом шоке является массивная кровопотеря. Так, кровопотеря, превышающая 1 литр, выявляется у 50%, а превышающая 1,5 литра – у 35% пострадавших. У пациентов, поступающих с шоком Ш степени и в терминальном состоянии, массивная кровопотеря определяется соответственно в 75 и 90% случаев. Как правило, падение АД регистрируется при потере 20-30% ОЦК.

Острую кровопотерю считают массивной, если в течение 1-2 часов она составила не менее 30% первоначального ОЦК и при этом регистрируются стойкое снижение артериального и пульсового давления, «пустые» периферические вены, уменьшение почасового диуреза, одышка, выраженная бледность кожных покровов и конъюнктив. Вследствие массивной кровопотери в организме развиваются патологические явления, важнейшими из которых являются уменьшение ОЦК с последующим развитием гипотонии, гипоксемии и гипоксии, органной гипоперфузии и метаболического ацидоза, а также активация всех звеньев системы свёртывания с возможным развитием диссеминированного внутрисосудистого микротромбирования (ДВС синдрома).

Прогрессирующая гиповолемия приводит к снижению венозного давления и притока крови к сердцу, что в свою очередь, сопровождается уменьшением его ударной и минутной производительности.

Чтобы понять и представить полной и ясной картину шока необходимо дать характеристику тех защитно-приспособительных механизмов, которые организм активно использует в борьбе с патологическими сдвигами, развивающимися при шоке. Высшие животные и человек для защиты организма от агрессивных факторов располагают стандартным набором неспецифических стрессорных реакций, которые стереотипно развиваются в ответ на патологическое воздействие. Первостепенное значение при стрессовых ситуациях является борьба за кислород. Это достигается путем резкого усиления функции лимбико-ретикулярного комплекса, симпато-адреналовой и гипоталамо-гипофизарно-адреналовой систем с соответствующими периферическими эффектами.

В порядке физиологической защиты на повреждение организм отвечает гемодилюцией, улучшающей текучесть крови и снижающей её вязкость, мобилизацией из депо эритроцитов, резким сокращением потребности, как в ОЦК, так и в доставке кислорода (в 20 раз уменьшается количество функционирующих капилляров в покоящейся мышце по сравнению с работающей), увеличением частоты дыхания, сердечного выброса, отдачи и утилизации кислорода в тканях, перераспределением органного кровотока, централизацией кровообращения, когда доставка кислорода обеспечивается в «порядке важности»: сердце, головной мозг, лёгкие, печень, почки (В.М.Городецкий, А.И.Воробьев).

Возникает известная реакция «централизации кровообращения» и перераспределения крови в пользу жизненно важных органов, увеличивается частота и объем дыхания, происходит активная экономия натрия и воды, существенно увеличивается активность системы свертывания крови.

Наиболее выраженное уменьшение кровотока наблюдается в органах чревной области, в коже, в скелетной мускулатуре (в последнее время этот факт некоторыми авторами оспаривается), что приводит к уменьшению потребления кислорода организмом на 30-40%, даже при незначительных изменениях АД. Мозг и сердце начинают испытывать кислородное голодание лишь при уменьшении МОС более чем на 30% и при падении АД ниже 60 мм рт.ст. При указанном давлении снижается до минимума и кровоток в почках и печени.

Максимальная констрикция емкостных сосудов (венул и вен) развивается при меньшем, чем это требуется для резистивных сосудов сопротивления (артериолы, артерии), усилении симпатической импульсации. Фолков Б. и Нил Э. назвали подобную реакцию емкостных сосудов первой линией защиты, которая является более физиологичной, чем ограничение регионального кровотока (при спазме артериальных сосудов), и направлена она на увеличение притока крови к сердцу.

При падении АД и выраженном спазме сосудов сопротивления уменьшается давление крови в капиллярах и, вследствие преобладания осмотического давления, наступает усиление тока интерстициальной жидкости в сосудистое русло. Таким образом, включается ещё один механизм компенсации гиповолемии – реакция гидремии. Считается, что у человека возмешение крови за счет этого механизма идет в среднем со скоростью 25-30 мл/час, т.е. это медленный процесс. По данным П.Г.Брюсова (1985), при кровопотере, превышающей 30-40% ОЦК, скорость поступления интерстициальной жидкости может возрастать до 150 мл/час. Однако, такая скорость возмещения гиповолемии при массивных кровопотерях также является недостаточной.

Важно подчеркнуть, что в условиях шока целесообразность реакций защиты-компенсации и максимум их действия ограничивается коротким временем (минуты или несколько часов), по истечении которого многие из них превращаются в реакции повреждения, т.е. из приспособительных становятся патологическими.

Продолжительное пребывание органов и тканей в состоянии гипоксии ведет к накоплению в них продуктов неполного окисления и к ацидозу, что усугубляет нарушения микроциркуляции, вызванные снижением перфузионного давления крови, усиливает агрегацию форменных элементов крови и приводит к её стазу. Прогрессирующие нарушения обмена и накопление кислых продуктов приводит к расширению прекапиллярных сфинктеров и артериол, в то время как посткапиллярные сфинктеры остаются суженными. Кровь устремляется в капилляры, отток из которых затруднен. Вследствие этого кровоток замедляется, кровь скапливается в капиллярах, повышается внутрикапиллярное давление. Благодаря преобладанию гидростатического давления в капиллярах, плазма, а в последующем и форменные элементы, переходят в интерстициальное пространство. В медленно текущей и сгущенной крови наступает агрегация клеток крови. Типичными клеточными агрегатами являются эритроциты в виде монетных столбиков, и скопления тромбоцитов в виде глыбок. Вследствие замедления кровотока, агрегации клеток и сгущения крови резко повышается её вязкость, возникает почти непреодолимое сопротивление кровотоку. Замедление кровотока, наряду с общим повышением свертываемости крови при шоке приводит к спонтанному свертыванию крови в капиллярах (ДВС синдром) с образованием микротромбов. В крайних случаях нарушения микроциркуляции кровоток полностью прекращается. Так, центр тяжести изменений при прогрессирующем шоке все более перемещается от макроциркуляции в область конечного русла кровообращения, к микроциркуляции.

Важное значение при травматическом шоке и острой массивной кровопотере имеет синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания, который осложняет течение травматической болезни, имея соответствующие клинические особенности. При острой массивной кровопотере, всегда так или иначе связанной с повреждением сосудистой стенки, происходит резкая активация тромбоцитов и плазменного гемостаза. Связанное с кровопотерей и травмой уменьшение ОЦК, падение АД может привести к замедлению и остановке периферического кровотока, стазам крови в системе микроциркуляции с последующим развитием ДВС-синдрома.

Острый ДВС-синдром вследствие массивной кровопотери протекает двухфазно из-за патогенетически обусловленного самоограничения тромбообразования. Выпавший в микротромбах фибрин подвергается ферментативному распаду (фибринолизу), а продукты распада (деградации) фибрина (ПДФ), в свою очередь, обладают фибринолитическими свойствами. Поэтому при массивном микротромбообразовании (фаза гиперкоагуляции ДВС-синдрома, которая во временном интервале может быть как короткой, так и длинной) вскоре в крови накапливается большое количество ПДФ, активно растворяющих ранее образовавшиеся тромбы — возникает повсеместная кровоточивость, характерная для гипокоагуляционной фазы ДВС-синдрома.

При массивной кровопотере, когда одновременно имеет место существенное снижение количества циркулирующих тромбоцитов, плазменных факторов свёртывания и их быстрое потребление в образующихся тромбах, восстановить нарушенное равновесие, купировать патологическую кровоточивость, предупредить органное нарушение микроциркуляции вследствие микротромбирования, другими словами, развитие полиорганной недостаточности, можно только с помощью интенсивного восполнения недостающих факторов свёртывания донорской свежезамороженной плазмой (СЗП).

При задержке или неэффективности мер интенсивной терапии и реанимации наступает так называемый необратимый шок, при котором наблюдается неуклонное снижение сердечного выброса, падение АД и переход в терминальное состояние с неизбежным летальным исходом. Для прогнозирования течения шока и, в частности, для констатации его необратимости М.М.Рожинский с соавт.(1979) предлагают проводить функциональную пробу (медленное внутривенное введение смеси, состоящей из глюкозы 40%- 400 мл, 2-3 ед. инсулина, витаминов В1, В6 и РР – по 1 мл., витамина С – 1% 5 мл., кордиамина — 2 мл). При отсутствии гипертензивной реакции на введение этой смеси шок считается необратимым. Авторы полагают, что проба, названная биологической, найдет применение в условиях массовых поражений. Однако большой клинический опыт говорит о том, что с уверенностью поставить диагноз необратимого шока трудно, а данная проба является ненадежной. Следует учитывать и то, что некоторые «необратимые состояния», ранее считавшимися инкурабельными, в настоящее время успешно поддаются терапии современными технологиями. Необратимый шок это сигнал не к прекращению терапии, а к её расширению и интенсификации!

При травмах различной локализации имеются свои особенности в развитии травматического шока. Так, при травмах нижней половины тела в первые часы ведущим этиопатогенетическим фактором в случае быстрого развития процесса является кровопотеря, в дальнейшем все возрастающую роль начинает играть токсемия.

При травмах груди, помимо кровопотери, большое значение имеют нарушения газообмена и насосной функции сердца, раздражение обширного рецепторного поля.

Наибольшие трудности в диагностике шока представляют черепно-мозговые травмы. По тяжести повреждений, состояния, по числу осложнений и летальности это самые тяжелые травмы. В тоже время, массивная кровопотеря встречается реже, в результате чего АД может долгое время быть нормальным или даже повышенным. Иногда такая ситуация может быть и при травмах груди. Поэтому повышение АД при травмах верхней половины тела и беспокойном поведении больного нередко свидетельствует о нарастании гипоксии мозга и должно настораживать, а не успокаивать.

В виду первостепенной важности при шоке нарушений кровообращения, в настоящее время получила распространение следующая классификация: ЭРЕКТИЛЬНАЯ фаза, которую в клинике наблюдают редко, т.к. она кратковременая.

ТОРПИДНАЯ фаза: В начальных стадиях шока и при шоке средней тяжести (1-П степень) клинические проявления могут быть весьма скудными. Общее состояние больных удовлетворительное или средней тяжести, АД повышено, нормальное или незначительно снижено (до 100 мм рт.ст.). Однако, вследствие гиперкатехолемии (в ответ на травму), как правило, имеются признаки сужения периферических сосудов: бледная и «гусинная» кожа, мышечная дрожь, холодные конечности и нос, положительный симптом «бледного пятна». Результатом начавшегося ухудшения перфузии тканей является накопление недоокисленных продуктов обмена веществ. Появляются признаки нарушений кровообращения, низкое ЦВД, уменьшение сердечного выброса, умеренное учащение пульса. Описанные изменения наблюдаются при сравнительно небольших по объему повреждениях или в первые минуты после множественных и тяжелых повреждений. При своевременном и правильном лечении шок 1-П степени, как правило, является обратимым.

Шок Ш степени – это тяжелый обратимый шок. Он наблюдается при множественных и сочетанных повреждениях или при позднем поступлении больных в лечебное учреждение. Состояние больных тяжелое, они заторможены. Кожные покровы бледно-серого цвета, холодные на ощупь, часто покрыты холодным потом. Нередко можно наблюдать «мраморность» кожи, подкожные вены не контурируются, при опускании конечностей они слабо или совсем не наполняются. Артериальное давление снижено до 80 мм рт.ст. или даже ниже, тахикардия до 120 уд/мин, наполнение пульса слабое, имеются одышка, жажда, олигурия, слабость. Состояние кожных покровов свидетельствует о резко выраженном спазме периферических сосудов. Наряду с этим, появляются участки паралитического расширения периферических сосудов («мраморность»), что приводит к секвестрации – выключению из активной циркуляции определенных количеств крови.

При лечении шока в этой стадии, помимо коррекции гиповолемии, необходимо проведение терапии, направленной на улучшение реологии крови, коррекцию тонуса сосудов, метаболического ацидоза и др.

Шок 1У степени. Тяжелый, резистентный к лечению шок. Наблюдается при множественных и сочетанных повреждениях, как правило, включающих травму внутренних органов. Нередко бывает в запущенных случаях. Состояние больных крайне тяжелое, выраженная адинамия или возбуждение перед развитием агонального состояния. Кожа и слизистые холодные, бледно-серые с землистым оттенком и мраморным рисунком. Артериальное давление 60 мм рт.ст. и меньше, ЦВД близко к нулю или отрицательное, пульс нитевидный свыше 120 уд/мин, часто аритмичный. Анурия.

Подобное состояние, как правило, наблюдается при массивной кровопотере с дефицитом ОЦК более 50-60%. Состояние микроциркуляции при этом характеризуется преобладанием пареза периферических сосудов, а также наличием внутрисосудистой дессименированной коагуляции. Отмечается расходование факторов свертывания (фибриноген снижен или не выпадает). Как реакция на микротромбоз активируется фибринолиз. Клинически это проявляется диффузным повышением кровоточивости тканей, при лабораторном контроле определяются продукты деградации фибриногена. Такое состояние трудно излечимо и требует огромных усилий и затрат, проведения разноплановой интенсивной терапии и реанимации, обязательным условием которой является ИВЛ. Прогноз нередко неблагоприятен, ввиду развития необратимых изменений в органах.

В последние годы нередко используют и трехстепенную классификацию травматического шока: 1. Компенсированный обратимый шок. 2. Декомпенсированный обратимый шок. 3. Декомпенсированный необратимый шок. Более подробные сведения по данной классификации будут приведены в лекции по кровопотере во 2-м томе данной монографии.

К важнейшим патофизиологическим механизмам шока относятся абсолютный и относительный дефицит ОЦК, расстройство насосной функции сердца, нейрогуморальной регуляции (стрессорная реакция), характерная для шока вазомоция, а также гипоксия и метаболический ацидоз. Данные расстройства требуют целенаправленной коррекции.

Оказание помощи на этапах эвакуации

Первый или догоспитальный этап включает мероприятия, которые должны начинаться на месте происшествия. Современный объем первой медицинской помощи при тяжелых механических повреждениях включает экстренный гемостаз, восстановление проходимости дыхательных путей, ИВЛ, непрямой массаж сердца, наложение асептических повязок, транспортная иммобилзация, обезболивание, транспортировка в лечебное учреждение.

Специализированная бригада скорой помощи должна оказать следующий объем реанимационного пособия:

— восстановление и непрерывное поддержание проходимости дыхательных путей (санация рото-носоглотки, трахеобронхиального дерева, введение воздуховода, интубация трахеи и др.);

— обеспечение адекватного газообмена (оксигенотерапия, вспомогательная или искусственная вентиляция легких с помощью ручных или автоматических аппаратов для ИВЛ;

— остановка наружного кровотечения (жгут, давящая повязка);

— ликвидация гиповолемии критической степени и поддержание ОЦК (струйная в/венная инфузия коллоидных и кристалоидных растворов в 1-2 вены);

— устранение метаболического ацидоза (введение бикарбоната натрия, лактосола, трис-буфера, ацесоля);

— обезболивание (ингаляционный наркоз закисью азота с кислородом, введение наркотических анальгетиков, калипсола в дозе 0,25-1 мг/кг, препаратов для НЛА, седуксена, ГОМКа, дипривана). Необходимо помнить противопоказания и опасности их применения у пострадавших с кровопотерей, ЧМТ (могут вызвать срыв гемодинамики, угнетение и остановку дыхания). Применение препаратов длительного действия (седуксен, ГОМК, большие дозы калипсола) у больных с травмой органов брюшной и грудной полостей могут создать диагностические трудности на госпитальном этапе;

— транспортная иммобилизация переломов стандартными средствами;

— придание оптимального положения пострадавшему на носилках;

— оценка гемодинамики и дыхания, введение кардиотонических средств, гормонов и др.

— транспортировка в лечебное учреждение с активным проведением интенсивной терапии в пути (инфузионная терапия, дыхательная поддержка и др.).

Второй или стационарный этап лечения пострадавших с тяжелыми механическими повреждениями проводится в лечебном учреждении, готовом к немедленному оказанию анестезиолого-реанимационной и хирургической помощи. Экстренно принимаются меры по обеспечению адекватного газообмена и ликвидации гиповолемии (оксигенотерапия, ИВЛ, инфузионно-трансфузионная терапия, медикаментозная коррекция периферической и центральной гемодинамики).

Параллельно проводятся диагностические мероприятия: рентгенография, ЭКГ, ЭХО-энцефалография, лабораторное обследование. При подозрении на травму органов брюшной полости и у больных с нарушениями сознания проводят лапароцентез с продленной катетеризацией брюшной полости, лапароскопию, пункцию и дренирование плевральной полости, катетеризацию мочевого пузыря, компьютерную и магнитно-ядерную томографию. По завершении диагностического этапа или параллельно с ним при необходимости приступают к выполнению неотложных оперативных вмешательств.

Интенсивная терапия тяжелых механических повреждений на начальных этапах носит посиндромный характер (борьба с острыми нарушениями дыхания, кровообращения, метаболизма, полноценное обезболивание), а также воздействие на неспецифические системные реакции пострадавших в ответ на травму (стресс-протекторные и адаптогенные препараты).

Лечение острой дыхательной недостаточности (ОДН) при тяжелых повреждениях носит индивидуальный характер и осуществляется в строгом соответствии с патоэтиологическими принципами. При тупой травме грудной клетки с напряженным пневмотораксом необходимо в экстренном порядке его ликвидировать. Для этого проводят пункцию или катетеризацию (по методу Сельдингера) и дренирование плевральной полости. При проведении ИВЛ предварительное дренирование плевральной полости является обязательным, её проводят с активной аспирацией воздуха. При продолжающемся значительном кровотечении добиться стойкой коррекции ОДН не удается без операции торокотомии, остановки кровотечения, герметизации плевральной полости и расправления легкого, восстановления проходимости дыхательных путей.

При множественных переломах ребер, грудины развивается ОДН тяжелой степени из-за выраженного болевого синдрома, ведущего к ограничению экскурсии грудной клетки и нарушению механизма откашливания мокроты. Большое значение в развитии ОДН имеет и нарушение каркасности грудной клетки при множественных, особенно при двойных и «окончатых» переломах ребер. В таких случаях показано применение наркотических анальгетиков, местное обезболивание мест переломов, проведение блокад (паравертебральная, длительная перидуральная блокада на уровне сегментов Т3-8 с использованием тримекаина, лидокаина, морфина, клофелина — обязательно после коррекции гиповолемии), лечебного наркоза с пролонгированной ИВЛ. Хорошие результаты дает использование ингаляционных анестетиков закиси азота и циклопропана при их введении парапульмонально (под кожу бедра или живота) в дозе 15-30 мл/кг. В частности, в эксперименте и в клинике была изучена возможность и эффективность подкожного введения циклопропана (И.П.Назаров,1970). Впервые в мировой анестезиологической практике циклопропан был использован не для дачи ингаляционного наркоза, а вводился в подкожную клетчатку с целью обезболивания и седации. Найдено, что при данном способе введения у него выражено обезболивающее и седативное действие, отсутствует токсическое влияние на кроветворение, функции печени, почек и других органов. Циклопропан положительно влияет на кровообращение и дыхание больных. Обезболивающий эффект развивается уже через несколько минут после введения и удерживается длительно, в среднем 20 часов. Отличное и хорошее обезболивание наблюдалось у 88% больных. Отмечен также выраженный седативный эффект: больные успокаивались, устранялось эмоциональное напряжение, чувство страха и двигательное беспокойство. На кровообращение парапульмональное введение циклопропана оказывало нормализующее влияние, а дыхание стимулировало (в отличие от других обезболивающих средств, которые дыхание угнетают). Эти свойства циклопропана, введенного не как принято обычно — через легкие, а подкожно, позволили использовать его с положительным эффектом у многих тысяч больных в пред- и послеоперационном периодах, при шоковых состояниях, при травмах, ранениях, ожогах, отморожениях и других состояниях.

Большое значение в лечении ОДН отводится профилактике и устранению посттравматического и послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта.

Часто причиной ОДН при тяжелой механической травме является нарушение проходимости дыхательных путей аспирационно-обтурационного генеза (при тяжелой ЧМТ, травме лица и шеи, при бессознательном состоянии). Происходит аспирация рвотных масс, крови, ликвора. В этих случаях проводят экстренную санационную бронхоскопию, интубацию трахеи с последующей санацией и лаважом трахеобронхиального дерева. Через интубационную трубку, микротрахеостому по Кюну, трахеостому или путем ингаляции в трахеобронхиальное дерево вводят муколитики, антисептики, гормоны, гепарин.

Одним из методов лечения ОДН является оксигенотерапия, которая проводится по общепринятым правилам с помощью носо-фарингиальных катетеров или через маску.

В случае несостоятельности функции внешнего дыхания или её чрезмерного напряжения (частота дыхания более 35 раз в минуту, РаСО2 больше 50 мм рт.ст., РаО2 ниже 70 мм рт.ст.) показана ИВЛ. Дополнительным показанием к ИВЛ является нестабильность гемодинамики и низкие цифры показателей красной крови (гемоглобин, гематокрит, эритроциты). При длительной ИВЛ концентрация кислорода в дыхательной смеси не должна превышать 40%. При сохранении артериальной гипоксемии, при отеке легких, РДС синдроме показано проведение ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха. Обычно ПДКВ удерживают в пределах +5-+10 см.водн.ст. При этом следует учитывать, что при острой не восполненной гиповолемии ПДКВ может ухудшить приток крови к сердцу и вызвать нарушения гемодинамики, а при ЧМТ и отеке мозга – увеличить внутричерепное давление со всеми вытекающими отсюда последствиями. Одним из методов борьбы с ОДН является проведение высокочастотной ИВЛ.

Одной из главных задач в лечении травматического шока является коррекция волемии и восполнение ОЦК. Кровопотеря до 30% ОЦК и более при сочетанной травме встречается у 65% пострадавших, а при изолированной травме – у 20%. При политравме с возрастанием числа поврежденных областей тела увеличивается вероятность наружного, внутриполостного и внутритканевого кровотечения, сопровождающихся выраженной гиповолемией, что требует срочной коррекции.

Целью переливания жидкостей и компонентов крови являются: восстановление нормоволемии и органного кровотока (перфузии); поддержание уровня плазменных факторов свёртывания в количествах, достаточных для гемостаза; восполнение количества циркулирующих эритроцитов (переносчиков кислорода) до уровня, обеспечивающего минимально достаточную доставку и потребление кислорода в тканях.

Характеристика инфузионно-трансфузионных сред

При проведении инфузионно—трансфузионной терапии (ИТТ) острой массивной кровопотери при травматическом шоке используются свежезамороженная плазма (СЗП), кристаллоиды, коллоиды (альбумин, препараты гидрооксиэтилкрахмала и декстраны), компоненты крови — эритроциты и тромбоциты. Вводимые внутривенно жидкости различаются по осмолярности, тоничности, онкотическому давлению, степени распределения и длительности циркуляции в водных пространствах тела, способности переноса кислорода.

Осмолярность раствора указывает на количество осмотически активных молекул, которые могут удерживать или «привлекать» воду для уравновешивания осмотического давления между внутрисосудистым и интерстициальным пространствами.

Термин «тоничность» используется для сравнения осмотического давления плазмы и внутривенно переливаемого раствора — если они одинаковы, то раствор называется изотоничным (например, 0,9% раствор NaCI или раствор Рингер-лактата).

Онкотическое давление определяется концентрацией белка в растворе. Гиперонкотические растворы (10 или 25% раствор альбумина) способны длительно (период полувыведения 16 часов) циркулировать во внутрисосудистом пространстве, существенно увеличивая его объём (50мл 25% раствора альбумина увеличивают внутрисосудистый объём на 200 мл благодаря сорбированию жидкости из интерстициального пространства).

Каждый переливаемый компонент крови решает свою специфическую задачу. Переливание СЗП необходимо с целью восполнения или предупреждения дефицита плазменных факторов свёртывания при развившемся остром ДВС синдроме или неминуемо ожидаемом вследствие планируемой обширной операции. Эритроциты переливаются только с целью восполнения дефицита переносчиков кислорода. Тромбоциты назначаются при необходимости восполнения развившейся «тромбоцитопении потребления», когда их уровень резко снижен (менее 100*10⁹/л) и имеет место тромбоцитопеническая петехиальная кровоточивость или при доказанной гипокоагуляционной фазе острого ДВС синдрома.

Одной идеальной трансфузионной среды для решения всех задач, стоящих перед анестезиологом, проводящим интенсивную терапию травматического шока и острой массивной кровопотери, не существует. Каждая среда имеет свои достоинства и недостатки. Тип и количество переливаемой жидкости определяется сочетанием многих факторов: тяжестью травмы или операции, длительностью кровотечения до достижения гемостаза, объёмом кровопотери, наличием сопутствующих заболеваний, полом и возрастом пациентов, а также уровнем обеспеченности трансфузионными средами и местом её проведения (догоспитальный или госпитальный этап).

Сравнение свойств кристаллоидов и коллоидов (табл. N 1) показывает, что и те и другие с разной степенью эффективности увеличивают объём циркулирующей жидкости в организме больного. Однако диагностирование «шокового лёгкого«, для которого характерна повышенная проницаемость лёгочных капилляров, должно ограничить назначение коллоидов из-за опасности развития интерстициального отёка лёгких.

Переливание цельной крови в травматологии при плановой хирургической деятельности с целью восполнения острой массивной кровопотери не только не показано, но и противопоказано из-за возможности углубления тяжести ДВС синдрома, циркуляторной перегрузки, особенно у детей и лиц пожилого возраста.

Таблица №1

Сравнение растворов кристаллоидов и коллоидов

	Кристаллоиды	Коллоиды
Время внутрисосудистой циркуляции	Короткое	Длительное
Возможность периферического отёка.	Частая	Редкая
Возможность отёка лёгких	Редкая	Редкая
Степень экскреции	Высокая	Низкая
Аллергические реакции	Отсутствуют	Редкие
Стоимость	Низкая	Высокая

Быстрое и адекватное восстановление нормоволемии и органной перфузии с помощью переливания солевых и коллоидных растворов при условии адекватной доставки кислорода и объёме кровопотери менее 30% исходного ОЦК позволяет, как правило, не прибегать к переливанию донорских эритроцитов, не говоря уже о цельной крови. Однако при этом следует строго подходить к оценке адекватности ИТТ острой массивной кровопотери при травматическом шоке.

Расчёт потребности в трансфузионных средах, их количестве и структуре определяется объёмом кровопотери, её скоростью и длительностью, а также полом, возрастом и сопутствующими заболеваниями пациента. Подход к больному с наружным кровотечением, которое может быть остановлено временным сдавлением или наложением жгута, отличается от подхода к больному с внутрибрюшным или внутриплевральным кровотечением. Пострадавшему с переломом костей таза (кровопотеря обычно до 2000 мл), до этого бывшему абсолютно здоровым, переливание коллоидов в дозе 15 мл/кг массы тела должно быть назначено скорее, чем больному 70 лет с аналогичной кровопотерей вследствие кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода на фоне цирроза печени. Наличие заболеваний сердца существенно снижает компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы по увеличению сердечного выброса и уменьшает толерантность к острой кровопотере, требуя более интенсивной ИТТ под строгим контролем показателей гемодинамики.

Практически при всех обстоятельствах ведущими остаются непрямые методы измерения ОЦК и объёма кровопотери: артериальное и пульсовое давление, среднее АД (сумма систолического и двух диастолических АД, делённая на три), пульс, ЦВД, почасовой диурез, давление в лёгочной артерии, давление заклинивания в лёгочной артерии, пульсовая оксиметрия (сатурация кислородом позволяет оценивать уровень оксигенации периферических тканей).

Необходимость контроля центральной гемодинамики, обеспечения достаточной скорости трансфузий и предупреждения возможной циркуляторной перегрузки требует обязательной катетеризации одной из центральных вен и постоянного измерения центрального венозного давления (ЦВД).

Следует подчеркнуть, что концентрационные показатели, такие как уровень гемоглобина и гематокрита, в начале травмы и массивной кровопотери не являются достоверными, не отражают тяжесть кровопотери и всегда опаздывают. Лишь через 1,5-2 часа после острой массивной кровопотери отмечается снижение этих показателей вследствие гемодилюции, хотя и в этом случае они не отражают объёма кровопотери.

Катетеризация мочевого пузыря и контроль почасового диуреза — обязательное условие адекватной ИТТ больным с острой массивной кровопотерей. Почасовой диурез позволяет судить о степени волемии и состоянии ренальной перфузии. Его снижение менее 0,5 мл/кг массы тела/час является простым и надёжным индикатором неадекватной ИТТ.

При выборе трансфузионных сред необходимо принимать во внимание, что солевые растворы не столь значительно увеличивают ОЦК по сравнению с коллоидами. Переливание 1л раствора Рингер-лактата лишь на 300 мл увеличивает циркулирующий внутрисосудистый объём, тогда как переливание 100 мл 25% раствора альбумина уже через 2 часа увеличивает ОЦК на 450 мл (В.М.Городецкий, А.И.Воробьев).

Растворы глюкозы должны использоваться в терапии острой массивной кровопотери с определенными ограничениями, так как глюкоза быстро метаболизируется и образующаяся свободная вода быстро покидает внутрисосудистое и интерстициальное пространство, переходя во внутриклеточное. Только 10 мл из каждых перелитых 100 мл глюкозы остаются в циркуляции. Кроме того, возможная гипергликемия может потенцировать повреждение ЦНС вследствие травмы, ишемии и гипоксии. Ввиду этого, необходима соответствующая доза инсулина и адреноганглиолитиков, повышающих активность эндогенного инсулина.

Среди средств инфузионной терапии 1,5% раствор реамберина занимает особое место, обусловленное включением янтарной кислоты в сбалансированный полиионный (хлористые соли натрия, калия, магния) раствор, что определяет его свойства метаболического и энергетического корректора. Превращение янтарной кислоты в организме связано с продукцией энергии, необходимой для обеспечения жизнедеятельности. При возрастании нагрузки на любую из систем организма поддержание её работы обеспечивается преимущественно за счет окисления янтарной кислоты. Мощность системы энергопродукции, использующей янтарную кислоту, в сотни раз превосходит все другие системы энергообразования организма (С.В.Оболенский, 2001). Янтарная кислота является естественным метаболитом организма и поэтому не токсична. Реамберин эффективен у больных с гипоксическими состояниями любого генеза, энцефалопатиями, тяжелыми формами эндогенной интоксикации. Он способствует репаративной регенерации гепатоцитов, активирует антиоксидантную систему ферментов и тормозит процессы перекисного окисления липидов в ишемизированных органах, улучшает микроциркуляцию и реологию крови, нормализует кислотно-щелочной баланс и газовый состав крови, оказывает мембраностабилизирующее действие на клетки головного мозга, миокарда, печени и почек. Применяют реамберин внутривенно капельно по 400-800 мл в сутки у взрослого и по 10 мл/кг у детей. Наш положительный опыт использования реамберина позволяет предположить, что в ближайшее время он найдет широкое применение при различных критических состояниях, в том числе и при травматическом шоке.

Гипертонический солевой раствор хлористого натрия (7,5%) в большей степени повышает внутрисосудистый объём, чем изотонический вследствие быстрого перехода жидкости из интерстициального и внутриклеточного пространства во внутрисосудистое русло. Переливание 250 мл 7,5% раствора NaCI повышает внутрисосудистый объём примерно на 1л. Переливание гипертонических солевых растворов показано на догоспитальном этапе помощи (при отсутствии указаний на черепно-мозговую травму).

Коллоидные растворы (альбумин, препараты гидрооксиэтилкрахмала или декстрана) в наибольшей степени пригодны для повышения внутрисосудистого объёма. Альбумин является вирусбезопасным препаратом, получаемым из плазмы крови донора. Его единственным недостатком является высокая стоимость. Аллергические реакции на введение альбумина крайне редки, а имеющиеся в литературе указания на отрицательное влияние переливаний альбумина на гемостаз наблюдаются лишь при превышении разумных доз.

Раствор 6% гидрооксиэтилкрахмала (инфукол, волекам, HES) по своему действию подобен альбумину. Эффект увеличения внутрисосудистого объёма сохраняется в течение 24 часов. Примерно 40% экскретируется с мочой в течение первых суток после переливания. Метаболизируется препарат в макрофагальной системе. Препараты HES существенно дешевле альбумина. Однако недостатком HES является его влияние на гемостаз. Переливание HES может сопровождаться удлинением времени кровотечения, снижением уровня плазменных факторов свёртывания, особенно фактора VIII, удлинением активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). В то же время, многочисленные исследования показали, что проблемы с гемостазом не возникают, если соблюдаются рекомендуемые дозы переливания HES — не более 20 мл/кг массы тела в сутки или не более 1500 мл для взрослых пациентов. Анафилактические реакции крайне редки.

Растворы декстранов состоят из полимеризированных молекул глюкозы, чей молекулярный вес находится в пределах 40-70 тыс. дальтон. Их волемическое действие подобно переливанию альбумина и растворов HES, однако воздействие на гемостаз более выражено и частота анафилактических реакций более высокая. Декстраны, кроме того, что обеспечивают временное замещение ОЦК, обладают свойством дезагрегации тромбоцитов и эритроцитов, предупреждают формирование монетных столбиков из эритроцитов при замедлении кровотока, что положительно сказывается на реологии крови и улучшает микроциркуляцию, нарушенную при шоке. Отрицательной стороной дезагрегирующего действия декстранов на тромбоциты является связанная с этим опасность усиления кровоточивости, проявляющаяся, как правило, тогда, когда используются дозы более 1,5-2 мл/кг (1-1,5 литра у взрослых). Поэтому назначения высоких доз декстранов (особенно – реополиглюкина) у больных с геморагическим синдромом следует по возможности избегать. Следует также учитывать, что при далеко зашедшем шоке, при нарушении проницаемости капилляров («течь капилляров») декстраны могут уходить из сосудистого пространства во внеклеточное и клеточное, что чревато тяжелыми осложнениями – отеком легких и мозга. Кроме того, декстраны противопоказаны при острой почечной недостаточности.

Тактика коррекции волемии при травматическом шоке

Следует отметить, что не может быть универсального рецепта ИТТ на все случаи многообразных клинических ситуаций при травматическом шоке с массивной кровопотерей. Возможно лишь изложение принципиальных положений, а конкретные действия врача определяются клинической ситуацией и её особенностями.

Действия анестезиолога-реаниматолога во многом зависят от причины острой массивной кровопотери, его технической оснащённости, исходного состояния пациента.

При травме, сопровождающейся наружным кровотечением, наряду с восполнением кровопотери, решающее значение имеет быстрое прекращение кровопотери с помощью механически достигаемого гемостаза (прижатие сосуда, его перевязка или наложение жгута) и адекватное обезболивание.

Тактика при остановленном и неостановленном (продолжающемся, чаще всего внутреннем) кровотечении существенно различается. В первом случае важнейшая задача — восстановить нормоволемию и органную перфузию, стабилизировать АД, предупредить развитие инфекционных осложнений, ДВС синдрома и полиорганной недостаточности. Во втором — поддерживать умеренную гипотонию и гемодилюцию с целью недопущения увеличения кровопотери, обеспечить повышенную доставку кислорода на этапах транспортировки (быстрейшей!) пострадавшего и проведения операции.

Необходимо подчеркнуть, что при оказании помощи больному с острой массивной кровопотерей анестезиолог-реаниматолог работает в тесном контакте с хирургом, травматологом или акушером-гинекологом. От их совместной слаженной работы зависит судьба пациента.

Можно рекомендовать следующую принципиальную схему действий:

1. При наружном кровотечении осуществить временную остановку кровотечения сдавлением или наложением жгута.

2. Обеспечить адекватную подачу кислорода (интраназальные катетеры, масочная спонтанная или искусственная вентиляция, интубация трахеи и перевод на ИВЛ).

3. Оценить важнейшие жизненные показатели — пульс, АД, частота дыхания, уровень сознания и на их основе — степень тяжести кровопотери и её ориентировочный объём (табл. N 2).

Таблица № 2

Оценка степени тяжести острой массивной кровопотери.

	Степень тяжести
	I	П	III	IV
Объём кровопотери (мл)	<750	750-1500	1500-2000	>2000
Объём кровопотери (% ОЦК)	<15	15-30	30-40	>40
Пульс	<100	>100	>120	>140
Артериальное давление (мм рт. ст.)	Норма.	Норма	Снижено	Снижено
Пульсовое давление(мм рт. ст.)	Норма или повыше но	Снижено	Снижено	Снижено
Частота дыхания	14-20	20-30	30-40	>40
Почасовой диурез (мл/час)	>30	20-30	5-15	Отсутствует
Состояние ЦНС	Лёгкое возбуждение	Возбуждение	Затормо-женность	Прекома

4. Пунктировать и катетеризировать вену, начав с локтевой вены. Взять кровь на исследование групповой принадлежности по эритроцитарным антигенам, общий клинический анализ (Hb, Ht, эритроциты, тромбоциты, лейкоциты).

5. Отправить пробу крови на биохимическое исследование (креатинин, калий, натрий, хлориды, кислотно-щелочное равновесие, общий белок) и на коагулологическое исследование (протромбин, АЧТВ, тромбиновое время, фибриноген, время свёртывания).

6. Приступить к переливанию раствора кристаллоидов в объёме 1-2 л со скоростью до 100 мл/мин до повышения АД и его стабилизации на уровне среднего артериального давления не ниже 60 мм рт.ст.

7. Катетеризировать мочевой пузырь.

8. При отсутствии стабилизации гемодинамики, пунктировать и катетеризировать вторую вену, желательно центральную, начав переливание коллоидных растворов.

9. При продолжающемся кровотечении, отсутствии стабилизации показателей гемодинамики, нарастающей бледности и появлении загруженности сознания приступить к переливанию эритроцитов (при отсутствии одногруппных эритроцитов возможно переливание эритроцитов 0(I) Rh отр у женщин и 0(I) Rh полож. у мужчин).

10. Предельно сократить время транспортировки больного в стационар (до 80% больных с острой массивной кровопотерей погибают в течение первого часа).

11. Все растворы переливаются тёплыми. Необходимо поддерживать температуру тела пациента 37°С.

12. Ориентировочная схема количества и структуры трансфузионных сред приведена в таблице N 3.

Таблица № 3

Объем и структура трансфузионных сред в зависимости от объема кровопотери.

Объем кровопотери		Трансфузионные среды (мл)
Мл	%ОЦК	Сол. р-ры	Колло-иды	Альбу-мин 10%	СЗП	Эри-троциты	Тромбо-циты
<750	<15	2000	—	—	—	—	—
750-1500	15-30	1500-2000	600-800	«	—	—	—
1500-2000	30-40	1500-2000	800-1200	100-200	1000-1500	По показа- ниям
>2000	>40	1500-2000	1200-1500	200-300	1500-2000	400-600	4-6 доз

13. Критерием адекватности восполнения дефицита жидкости в циркуляции является ЦВД и почасовой диурез. Пока ЦВД не достигнет 12-15 см. водного столба (на фоне вазоплегиков и адреноганглиолитиков достаточно поднять ЦВД до 3-6 см водн.ст.) и почасовой диурез не станет более 30 мл/час больной нуждается в проведении инфузионной терапии.

14. Соотношение объёмов переливания СЗП и эритроцитов составляет, как правило, 3:1. Уровень гемоглобина 70-80 г/л при адекватной доставке кислорода, наличии хорошей микроциркуляции и обеспечении систолического АД на уровне 90 мм рт. ст. в условиях нормоволемии, отсутствия гипотермии и прекращении активного кровотечения позволяет уменьшить интенсивность ИТТ (при сохранении контроля за показателями гемодинамики, коагулограммы и транспорта кислорода).

15. Переливание концентрата тромбоцитов показано при снижении их уровня ниже 100*10⁹/л. и появлении петехиальной кровоточивости (терапевтической дозой является переливание 4-6 доз концентрата тромбоцитов, возможно использование полидонорского концентрата тромбоцитов).

16. Если пациент до развития острой массивной кровопотери имел дефицит циркулирующих эритроцитов, плазмы, тромбоцитов или плазменных факторов свёртывания, их восполнение надо начинать одновременно с переливанием солевых растворов, контролируя степень гемодилюции.

17. Периодический контроль показателей коагулограммы, количества тромбоцитов, концентрационных показателей крови, ЭКГ, кислотно-щелочного равновесия, транспорта кислорода и гемодинамики необходим для корректировки ИТТ.

18. При переливании более 4 доз эритроцитной массы со скоростью более 1 дозы за 5 мин показано введение 5мл 10% раствора хлористого кальция для предупреждения цитратной интоксикации и гипокальциемии.

Приведенный алгоритм работы врача, оказывающего трансфузиологическую помощь при острой массивной кровопотере, требует нескольких дополнений. Прежде всего, необходимо повторить, что переливание эритроцитов показано только при установленном дефиците переносчиков кислорода при условии его адекватной доставки. Более того, в условиях развития «шокового» лёгкого (респираторного дистресс-синдрома взрослых), когда имеет место стаз эритроцитов в альвеолярных мембранах и «заболачивание» лёгочной паренхимы, переливание донорских эритроцитов будет способствовать углублению этого синдрома и ухудшению доставки кислорода.

Во-вторых, переливание СЗП (15-20 мл/кг массы тела) должно, как правило, предшествовать переливанию эритроцитов, так как только оно может быстро и качественно пополнить израсходованные и выбывшие из циркуляции плазменные факторы свёртывания и восстановить текучесть и вязкость крови. Не количество циркулирующих эритроцитов определяет возможность предотвращения блокады микротромбами микроциркуляторного звена кровообращения. Именно это положение лежит в основе современной трансфузиологической тактики.

В-третьих, нередко однократной трансфузии 1-2 л СЗП оказывается недостаточно, так как перелитые факторы свёртывания быстро потребляются и кровоточивость может рецидивировать, что требует повторной трансфузии СЗП (обычно через несколько часов), объём которой будет зависеть от динамики показателей коагулограммы, стабильности гемостаза. Критерии — уровень протромбина, фибриногена, активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ).

Изложенная тактика ИТТ острой массивной кровопотери предполагает наличие хирургического гемостаза или, во всяком случае, достаточно быстрого его достижение. В то же время при продолжающемся кровотечении (чаще всего внутреннем) объёмная трансфузионная терапия, особенно на догоспитальном этапе, стремление «стабилизировать АД на нормальных цифрах» приводит к циркуляторным перегрузкам, увеличению объёма кровопотери, срыву «первичной тромбоцитарной пробки», снижению уровня тромбоцитов и плазменных факторов свёртывания. Умеренная артериальная гипотония (среднее АД 60 мм рт. ст.), мало объёмная инфузионная терапия, обеспечивающая достаточную органную перфузию (критерий — почасовой диурез и сатурация крови), является физиологически оправданной, необходимой и достаточной для адекватной терапии острой массивной кровопотери в период до остановки кровотечения (В.М.Городецкий, А.И.Воробьев).

Таким образом, тяжесть острой массивной кровопотери при травме определяется больше возникающим дефицитом ОЦК и плазменных факторов свёртывания, чем дефицитом массы циркулирующих эритроцитов или гемоглобина. Следовательно, адекватное и быстрое восполнение ОЦК является наиболее важным фактором трансфузиологической тактики. При этом назначение солевых растворов и коллоидов обеспечивает достижение нормоволемии и адекватной оксигенации тканей при условии, что уровень гемоглобина не ниже 70-80 г/л. Переливание СЗП, не являясь средством восполнения дефицита ОЦК, имеет целью восполнение плазменных, прежде всего лабильных (V и VIII) факторов свёртывания. Переливание эритроцитов назначается только при наличии анемии и циркуляторной гипоксии при условии обеспечения адекватной доставки кислорода и достигнутой нормоволемии.

Современная ИТТ при острой массивной кровопотере должна не только обеспечить выздоровление пациента, но и предупредить возможность развития посттрансфузионных осложнений, прежде всего гепатита и СПИДа. Поэтому использование вирусбезопасных трансфузионных сред — один из основных принципов современной трансфузиологии.

Широко применяют реинфузии аутокрови при массивных кровотечениях в плевральную и брюшную полость.

Обязательно проводится коррекция метаболического ацидоза введением бикарбоната натрия, трис-буфера. Количество необходимого для коррекции ацидоза бикарбоната натрия расчитывают по формуле: ВЕ х вес тела : 2 = кол-во 4% бикарбоната натрия. Коррекция ацидоза помогает справиться с нарушениями гемодинамики и гемостаза. В случае массивных трансфузий цитратной крови, дозу вводимого бикарбоната натрия уменьшают, так как после включения цитрата в метаболизм образуется бикарбонат натрия, что может повлечь за собой сдвиг реакции крови в щелочную сторону с развитием метаболического алкалоза, который не менее опасен, чем ацидоз.

Инфузионно-трансфузионную терапию проводят под обязательным динамическим контролем ЦВД. Постепенное повышение ЦВД на фоне нормализации АД и пульса является благоприятным признаком, свидетельствующим о восстановлении ОЦК, увеличении возврата венозной крови к сердцу, возрастании сократительной функции миокарда. Напротив, резкий подъем ЦВД (более 150 мм водн.ст.) является сигналом острой сердечной недостаточности и возникающей перегрузке малого круга. В этом случае темп инфузии замедляют или её прекращают.

В ситуации перегрузки малого круга и острой сердечной недостаточности, кроме уменьшения темпа инфузий, показано использование препаратов, обладающих активным воздействием на регуляцию тонуса сосудов и сократимость миокарда. Уменьшить постнагрузку на сердце и сопротивление сердечному выбросу можно использованием препаратов вазодиллятирующего действия (папаверин, дибазол, ганглиолитики, а-адренолитики и др.). Подробно этот вопрос разбирается во втором томе монографии.

Многие авторы (Х.Шустер с соавт.) рекомендуют при острой сердечной недостаточности использование симпатомиметиков селективного сосудистого воздействия – допамина, добутрекса. Допамин вызывает в зависимости от дозы сужение сосудов кожи и мышц. Одновременно, благодаря действию на рецепторы, чувствительные к дофамину, происходит расширение почечных сосудов и сосудов внутренних органов – печени, поджелудочной железы и желудочно-кишечного тракта. Одновременно происходит и стимуляция выделительной функции почек, которая объясняется функциональным эффектом увеличения кровоснабжения последних. Начальная доза допамина составляет 2 мкг/кг/мин, при неэффективности доза ступенеобразно может быть увеличена до 10 мкг/кг/мин. Если нет эффекта от этой дозы, то можно прибегнуть к введению второго симпатомиметика. В выборе второго симпатомиметика важную роль играет величина периферического сосудистого сопротивления, которую оценивают по состоянию кровоснабжения кожи и диурезу, или рассчитывают по известной формуле. При высоком ОПСС и отсутствии нарушений ритма можно добавить алупент, начиная с дозы 5-10 мкг/кг/мин. При нормальном или пониженном ОПСС назначают норадреналин (10 мкг/кг/мин). Он может быть назначен и при повышенном ОПСС, если введение алупента противопоказано (тахикардия, нарушения ритма). Если при применении симпатомиметиков обнаруживается скрытый дефицит ОЦК, выявляемый по значительному снижению ЦВД, то его следует устранить в соответствии с вышеизложенными принципами инфузионно-трансфузионной терапии. Повысить эффективность симпатомиметиков может предварительное устранение метаболического ацидоза и создание ганглиоплегии небольшими дозами, не вызывающими артериальной гипотонии. Если же, несмотря на терапию симпатомиметиками, удерживается миокардиальная недостаточность, то показано применение препаратов положительного инотропного действия (сердечные гликозиды, глюкагон, неотон).

Рекомендуется также вводить кортикостероиды в больших дозах (до 30 мг/кг гидрокортизона) с целью улучшения сократительной способности миокарда, снятия периферического вазоспазма и уменьшения централизации кровообращения. Считают, что глюкокортикоиды действуют непосредственно на клеточные мембраны и органеллы, оказывают защитное действие на структуру клетки и предупреждают протоплазматический эффект.

Определенное положительное действие на микроциркуляцию, клеточные мембраны и сердце оказывает использование милдроната. Кардиопротекторное и иммуномодулирующее действие также полезно у больных с травматическим шоком.

Наряду с выше перечисленными средствами рекомендуют применять в случае гипердинамического сдвига кровообращения даларгин, а при гиподинамическом – неотон (В.Д.Слепушкин с соавт, 1998-1999).

Используют также средства улучшающие агрегационное состояние крови, уменьшающие депонирование и сладжирование плазмы и форменных элементов (дезагреганты, ганглиолитики, альфа- и бетта-адренолитики, антикоагулянты). Антикоагулянтная терапия проводится с учетом известных противопоказаний (геморрагический синдром, не остановленное кровотечение и др.).

Применение вазодиллятаторов для устранения расстройств микроциркуляции целесообразно сочетать с введением ингибиторов протеолиза, антигистаминных препаратов и бикарбоната натрия для смягчения синдрома «реперфузии». Для ингибирования брадикинина показано повторное введение 2-4 мл витамина В₆.

Важным критерием эффективности проводимой противошоковой терапии является восстановление диуреза не менее 50-60 мл/час. Для восстановления диуреза используют инфузионную терапию, препараты улучшающие почечный кровоток (эуфиллин, пентамин, допмин, даларгин и др.), осмотические диуретики (глицерин, манитол), салуретики (лазикс). При этом необходимой является коррекция электролитного баланса.

Анестезиологическое обеспечение

В связи с тем, что любое оперативное вмешательство у пострадавшего с травматическим шоком является дополнительной травмой, которая может привести к срыву компенсаторных реакций организма, операции должны быть минимальными по объему и максимально щадящими. Необходимо соответствующее анестезиологическое и реанимационное обеспечение, чтобы снизить до минимума операционный риск.

Продолжительность, объем и качество предоперационной подготовки, с учетом терапии, начатой на догоспитальном этапе и продолженной с момента поступления пострадавшего в стационар, во многом зависят от срочности операции.

По степени срочности неотложные операции разделяют на 4 группы:

Первая – вмешательства высшей срочности (ранения сердца, массивное внутреннее кровотечение с развитием терминального состояния). Общую анестезию, интенсивную терапию и операцию начинают одновременно.

Вторая – операции при продолжающемся внутреннем кровотечении, шоке Ш степени. В запасе у анестезиолога есть около 20 минут для инфузионной терапии, коррекции ацидоза, премедикации, введения в анестезию и коррекцию функции дыхания.

Третья – операции при отрывах, разрушениях конечностей, обширных ранах, когда кровотечение удается остановить временными методами (жгут, тугая повязка, тампонада раны). Задача анестезиолога в данной ситуации за 45-60 минут поднять АД до 90 мм рт.ст., применяя высокообъемную инфузию плазмозаменителей, гемотрансфузии, коррекция ацидоза, переведение больного на ИВЛ.

В четвертую группу входят корригирующие операции – обработка ран, остеосинтез, пластика дефектов, которые можно отложить до полного выведения пострадавшего из шока.

При срочности операции анестезиологическое пособие начинают сразу же после обеспечения венозного доступа (лучше если катетеризирована центральная вена) и введения декстранов со скоростью 200-250 мл/мин + глюкокортикоиды (дробно преднизолон по 30-60 мг на 400-500 мл вводимых растворов), когда удается повысить АД хотя бы до критического уровня. После атропинизации (0,3-0,5 мл 0,1% р-р в/венно), начинают вводный наркоз, который является наиболее сложным и ответственным моментом общей анестезии у больного в состоянии шока и с кровопотерей, особенно на фоне сохраняющейся гиповолемии и артериальной гипотензии.

Методом выбора при артериальной гипотензии можно считать наркоз кетамином, вводимого дробно внутривенно по 1-2 мг/кг. Обычно кетамин в такой дозировке не вызывает срыва гемодинамики. Однако у отдельных больных, особенно после второго, третьего введения кетамина, артериальная гипотензия может углубиться, что требует дополнительных мер интенсивной терапии. При отсутствии кетамина возможно использование комбинации седуксена (5-10 мл в/венно) и наркотических анальгетиков (фентанил, промедол, морфин) на фоне ингаляции закисно-кислородной смеси. Возможно сочетание оксибутирата натрия с седуксеном и наркотическими анальгетиками, сомбревин-кальциевой смеси, сочетаний сомбревин-кетамин, диприван-кетамин. Применять барбитураты следует крайне осторожно, в концентрации не превышающей 1% и в дозе не более 250 мг.

Необходимо помнить о возможности регургитации и аспирации желудочного содержимого, поэтому проведение профилактических мер, предупреждающих это грозное осложнение, необходимо в полном объеме (введение зонда и удаление желудочного содержимого, прием Селика, введение тест-дозы антидеполяризующих релаксантов и др.).

Основной наркоз можно поддерживать кетамином (1-2 мг/кг в/венно через каждые 10-20 минут или капельно) в сочетании с седативными препаратами (седуксен 5-10 мг, оксибутират натрия по 2 г), наркотическими анальгетиками, препаратами НЛА (дозу дроперидола необходимо уменьшить или его не вводить до устранения выраженной гиповолемии). Возможна комбинация внутривенных и ингаляционных анестетиков (закись азота, эфир).

Применение фторотана в небольших концентрациях возможно после устранения гиповолемии и стабильных показателях гемодинамики, так как, вызывая кардиоплегическое действие и активное расширение периферических сосудов, данный препарат при не устраненной гиповолемии может вызвать опасные нарушения кровообращения. С теми же оговорками, что и для фторотана, возможно использование азеотропной смеси. Менее опасно при травматическом шоке применение эфира.

При тяжелой травме целесообразно применение мышечных релаксантов с интубацией трахеи и ИВЛ. В отдельных случаях при небольших по объему операциях и отсутствии выраженных нарушений кровообращения и дыхания возможно сочетания внутривенных анестетиков и НЛА с местной анестезией при сохраненном самостоятельном дыхании.

Некоторые другие вопросы анестезии и дополнительных методов стресс-протекторной защиты при гиповолемии и шоке изложены также во втором томе монографии. Уже до- и в ходе наркоза и операции должны использоваться препараты, улучшающие реологию крови, нормализующие периферическое кровообращение (пентамин, даларгин, клофелин, допамин в дозе 2-5 мкг/кг/мин, обладающий в этой дозе в-адреномиметическим действием).

После окончания операции не следует стремиться к быстрейшему переводу больного на спонтанное дыхание, особенно если не устранены расстройства общей гемодинамики и микроциркуляци, метаболизма, не восполнена кровопотеря, если больной был с исходно длительной и глубокой гипотонией, энцефалопатией. Продленная ИВЛ, особенно при наличии современных респираторов, и лечебный наркоз после завершения оперативного вмешательства должны рассматриваться как важный элемент продолжающейся противошоковой терапии.

Необходимо отметить, что основные принципы интенсивной терапии и реанимации сочетанных и изолированных повреждений одинаковы. Однако с увеличением числа поврежденных областей тела при политравме растет оперируемость в 1,5 раза, в 3 раза больше пострадавших нуждается в ранних гемотрансфузиях больших доз донорской крови (превышающих 1,5 литра) и в 3 раза чаще возникает необходимость в дыхательной реанимации, ИВЛ, трахеостомии, восстановлении проходимости дыхательных путей.

Содержание монографии

1.2.1.1. Жировая эмболия при травматическом шоке

Одним из грозных осложнений травматического шока является жировая эмболия. Диагностика этого осложнения затруднена, лечение сложное, прогноз часто неблагоприятный. Жировая эмболия малого круга кровообращения характеризуется артериальной гипотензией и венозной гипертензией, цианозом, своеобразными нарушениями на ЭКГ (правограмма). Жировая эмболия большого круга кровообращения отличается своеобразной и разнообразной симптоматикой, зависящей от её локализации (мозг, печень, сердце, почки и т.д.).

На общем тяжелом фоне у больных с травматическим шоком следует уделять особое внимание вопросу диагностики жировой эмболии. Клиническими исследованиями установлено, что для синдрома жировой эмболии наиболее характерны: внезапная потеря сознания, гипертермия, петехиальная сыпь, ангиопатия сетчатки, обилие мелкоочаговых теней на рентгенограмме легких, большое количество крупных капель жира при флюоресцентной микроскопии крови и мочи.

Как показали классические исследования A.Alho с соавторами, жировая эмболия у пострадавших с политравмой распознается по следующим признакам: снижение РаО2 ниже 60 мм рт.ст., двусторонние диффузные инфильтраты типа «снежного бурана» на рентгенограммах легких, кожные петехии, расстройства сознания без ЧМТ, гипертермия выше 38 градусов в течение первых трех дней, понижение гемоглобина более, чем на 25 г/л в день без кровопотери (депонирование крови), уменьшение количества тромбоцитов в крови, что объясняется развитием ДВС-синдрома и коагулопатией потребления. На глазном дне обнаруживают кровоизлияния и белого цвета экстравазаты округлой формы, расположенные вблизи концевых отделов перимакулярных сосудов. Диагноз жировой эмболии ставится, если гипоксемия сочетается с одним или несколькими другими признаками.

Общепринятой теории патогенеза жировой эмболии нет. Существует механическая теория, объясняющая развитие жировой эмболии «заплывам» костного мозга в сосудистое русло при травме крупных трубчатых костей. Но она не объясняет механизмов жировой эмболии у больных без повреждения костного аппарата (геморрагический шок, тяжелая гипоксемия, интоксикация, пневмония и др.). Ферментная теория придает главное значение в патогенезе жировой эмболии активности липазы. Однако она малодоказательна. Коллоидно-химическая теория сводится к тому, что под влиянием экстремальных состояний эмульгированные жиры плазмы в виде хиломикрон (0,5 мкм) меняют структуру, укрупняются до капель диаметром более 8 мкм, что обуславливает эмболию капилляров, имеющих просвет меньшего диаметра. В происхождении жировой эмболии играют роль патофизиологические и биохимические сдвиги в организме, которые способствуют превращению тонкодисперстных структур жира в крови в грубодисперстные с последующей закупоркой капилляров. Эта теория считается наиболее вероятной.

От 50% до 80% жира задерживается в легочных сосудах, а 19-49% проходят легочный фильтр (через открытое овальное отверстие, при наличии легочного шунта) в большой круг кровообращения, где и оседают в головном мозге, почках, подкожной клетчатке и других органах и тканях. Эмболия легочных сосудов обуславливает нарушение диффузии кислорода и гипоксемию. Высокая активность плазменной липазы вызывает внутрисосудистый гидролиз капель жира с образованием жирных кислот, в частности маслянной, которая повреждает легочные альвеолы и капилляры. В легких появляются очаги воспаления, кровоизлияний, множественные очаги клеточной инфильтрации, ателектазы, диструкция альвеол, развивается отек легких. Эти вторичные изменения в паренхиме легких ещё больше нарушают функции ЦНС. Изменения функции ЦНС являются следствием ишемии ткани головного мозга в результате закупорки капилляров, а также результатом токсического повреждения жирными кислотами стенок сосудов мозга.

Профилактика жировой эмболии должна сводиться к адекватному лечению основного заболевания (борьба с шоком, восполнение кровопотери, устранение гипоксии и нарушений микроциркуляции, уменьшение интоксикации и уровня «гормонов стресса», нормализация свертывающей системы крови и др.). При травмах конечностей нужна надежная иммобилизация. Репозицию костных отломков желательно производить после выведения больного из шока. Для уменьшения выхода нейтрального жира из депо необходимо переливать внутривенно концентрированные растворы глюкозы с инсулином, вводит стресс-протекторные и уменьшающие катаболизм препараты. С профилактической целью рекомендуется также использование ингибиторов протеолиза, дезагрегантов, антикоагулянтов, блокаторов кальциевых каналов, реологически активных плазмозамещающих растворов с целью адекватного восстановления ОЦК.

При необходимости металлостеосинзез проводят через 7-10 дней. Предварительно вводят фосфатидилхолин. Анестезию желательно проводить без использования фторотана, так как он сам по себе может привести к развитию жировой эмболии.

Для снижения уровня липидов в крови предложено большое количество средств – жирные кислоты, производные никотино- и глюкозамина, соединения тиазола и др. Введение больным глюкокортикоидов также предупреждает возникновение жировой эмболии, что связывают с влиянием их на увеличение сердечного выброса и нормализацию кислородного баланса организма. При возникновении жировой эмболии интенсивная терапия состоит из назначения концентрированных растворов глюкозы с инсулином (до 1 литра 40-50% р-ра в сутки), а-адренолитиков (дроперидол, аминазин, пирроксан, бутироксан, орнид), которые снижают выброс в кровь из депо нейтрального жира. С целью процессов дезэмульгации жировых частиц применяют ингибиторы протеолиза, проводят гепаринизацию. Для перевода дезэмульгированных капель жира в состояние тонкой дисперсии назначают липостабил (20 мл в/венно 4 раза в сутки), дехолин (10 мл через 2 часа в/венно), платифилин, эуфиллин, никотиновую кислоту, дезагреганты, стресс-протекторы, 0,25% раствор новокаина внутривенно.

С целью предупреждения химического воспаления эндотелия капилляров и паренхимы органов в результате действия жирных кислот, назначают кортикостероиды (10-25 мг/кг гидрокортизона через 4 часа), дицинон, адроксон, антигистаминные средства, препараты фенотиазинового ряда, концентрированные растворы альбумина. Проводится также симптоматическая терапия: ИВЛ, коррекция волемии, КЩС, микроциркуляции, сердечного выброса и другие мероприятия.

Основная литература:

1. Травматическая болезнь //ред.И.П.Дерябин и О.С.Насонкин. – Л.: Медицина, 1987.- 304 с.

2. Г.А.Рябов, В.Н.Семенов, Л.М.Терентьева Экстренная анестезиология.-М.-Медицина.-1983.

3. Х.П.Шустер, Х.Шенборн, Х.Лауэр Шок.

4. В.К.Кулагин Патологическая физиология травмы и шока. Л.: Медицина, 1978.- 296 с.

5. Р.Хартиг Современная инфузионная терапия. Парентеральное питание.

6. Основы реаниматологии //ред.В.А.Неговский- 1977.

7. Справочник по анестезиологии и реаниматологии //ред.А.А.Бунатян.-М.-Медицина.-1982.

8. В.В.Лебедев, В.П.Охотский, Н.Н.Каншин Неотложная помощь при сочетанныхтравматических повреждениях. –М.-Медицина.-1980.

9. М.М.Рожинский, В.Н.Жижин, Катковский Г.Б. Основы травматологической реаниматологии. –М.-Медицина.-1979.

10. Т.М.Дарбинян Анестезия и реанимация на этапах медицинской эвакуации.- М.-Медицина.-1984.

11. И.П.Назаров Реанимация при терминальных состояниях (метод.рекомендации). Красноярск.-1989.

12. И.П.Назаров Пролонгированная ганглиоплегия в анестезиологии и хирургии.- Красноярск.- 1999.- 414 С.

13. И.П.Назаров, Ю.С.Винник Анестезия и интенсивная терапия (избранные лекции).-Т.1.- Красноярск, — 1999.- 223 С.

14. Руководство для врачей скорой помощи //ред. В.А.Михайлович.- Л.- «Медицина».- 1990.- 544 С.

15. Неотложные состояния и экстренная медицинская помощь //ред.Е.И.Чазов.- М. – «Медицина».- 1989.- 640 С.

16. С.В.Оболенский Реамберин – новое средство для инфузионной терапии в практике медицины критических состояний.- Санкт-Петербург, 2001.- 20 с.

Предыдущая глава Следующая глава

Содержание монографии

Токсоплазмоз

Posted on 12.06.201605.05.2026 by GlavVrach

Токсоплазмоз – паразитарное заболевание, характеризующееся преимущественным латентным или хроническим течением, поражением нервной системы, органов ретикулоэндотениальной системы, мышц, миокарда и глаза.

Этиология

Возбудитель Toxoplasma gondii относится к простейшим. Существует в трех основных формах: трофозоиты, цисты и ооцисты. Трофозоиты размножаются внутриклеточно во всех клетках млекопитающих и обнаруживаются в острой стадии инфекции. На трофозоиты активно воздействуют различные химиопрепараты (хлоридин, сульфаниламиды, макролиды). Цисты очень устойчивы к различным воздействиям в организме хозяина и потому сохраняются десятки лет. Большая часть их локализуется в скелетных мышцах, миокарде, ЦНС. Ооцисты формируются в слизистой оболочке некоторых представителей семейства кошачьих и выделяются с фекалиями. При благоприятных условиях сохраняются во внешней среде до 1 года и более. Именно они играют основную роль в передачи инфекции.

Эпидемиология

Токсоплазмоз относится к зоонозам с природной очаговостью. Окончательным хозяином являются домашние кошки и представители семейства кошачьих (рысь, пума, оцелот, ягуар). Больной человек не выделяет возбудителя во внешнюю среду и никакой опасности не представляет! Пути передачи: пероральный, трансплацентарный. Реальность и мифы, или как можно заразиться и как – нельзя.

Дети младшего возраста легко инфицируются при прямом или опосредованном контакте с кошками. Например, играя в песочнице, «выпекая куличики» и пытаясь пробовать их на вкус. Если во дворе есть кошка, которая в теплое время года испражняется в песочнице, то существует реальная возможность того, что ребенок проглотит ооцисты. Вторая ситуация – прямой контакт со своей домашней кошкой. Если ее кормят сырым мясом, то рано или поздно животное инфицируется и начнет выделять ооцисты. Кстати, девочки этого возраста инфицируются чаще, чем мальчики в результате особенностей поведения в отношении животных (мальчики реже девочек таскают кошку на руках, но чаще бросают в нее камнями и палками). Заражение дошкольников при употреблении недостаточно термически обработанных мясных продуктов встречается значительно реже.

С возрастом увеличивается частота инфицирования при употреблении недостаточно термически обработанных продуктов, контаминированных токсоплазмами, в результате расширения питания, в процессе самостоятельного приготовления пищи, а также формирования поведенческих особенностей. Заражение ооцистами возможно, например, если лежа на траве, на даче, пожевать петрушку, вырванную прямо с грядки. Если по ночам по огородам бегают кошки, обрадованные свободой и возможностью проявить охотничий инстинкт, то на петрушке могут оказаться (помимо массы микроорганизмов) и созревшие ооцисты токсоплазм. Женщины достаточно часто инфицируются при опробовании мясного фарша (в среднем, 25% проб мяса животного происхождения содержат брадизоиты токсоплазм).

Способствуют росту прослойки инфицированных и поездки «на шашлык», так как это замечательное блюдо не всегда действительно хорошо прожаривается. Существуют некоторые другие возможности заражения, в том числе – профессиональные. Так, описаны случаи заражения тахизоитами токсоплазм в лабораториях при работе с этими микроорганизмами. Вероятно, что заражение при повреждении кожных покровов может наступить у ветеринаров, работников скотобоен. До сих пор нет ни одного описания заражения токсоплазмами хирургов при проведении каких-либо оперативных вмешательств, в том числе – у больных с генерализованными, септическими, формами токсоплазмоза (ВИЧ-инфекция и т.д.).

Нельзя заразиться токсоплазмами воздушно-капельным путем, при контакте с птицами (если не есть их мясо), наличии в доме даже значительного количества тараканов, блох, крыс и т.д. (их не едят, а они не выделяют возбудителя даже при укусах). Заболевание не передается трансмиссивное.

Токсоплазмоз НЕ ПЕРЕДАЕТСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ.

Несмотря на то, что токсоплазм обнаруживали в свое время во всех биологических жидкостях человека, включая семенную жидкость и вагинальный секрет, количество возбудителя настолько мало, что не может вызвать заражения. До сегодняшнего дня нет убедительных доказательств, что какой-либо человек заразился именно от своего полового партнера.

Токсоплазмами нельзя заразиться при использовании общего постельного белья, одежды, предметов личной гигиены, то есть, контактно-бытовым путем. Маловероятно заражение от пожилой кошки.

Наиболее интенсивно заражаются и становятся на некоторое время источниками инфекции молодые котята (особенно, в возрасте до года), которые быстро растут, «а сил для игры и роста нужно много». Именно молодые животные наиболее активно потребляют сырое мясо, либо «просят» у хозяев, либо охотятся сами. Пройдя через стадию первичного заражения, кошка приобретает иммунитет и, в дальнейшем, перестает быть источником инвазии (повторное заражение не сопровождается половой стадией развития токсоплазм и выделением ооцист в окружающую среду).

Клиника

Инкубационный период около 2 недель. Первичное инфицирование приводит в 95-99% случаев к выработке специфических антител и формированию нестерильного иммунитета, без каких – либо проявлений заболевания. Такое состояние называется первично – латентным токсоплазмозом и выявляется лишь при серологическом обследовании. В зависимости от базового иммунитета возможно развитие первично-хронического (1-5%) или острого токсоплазмоза.

Острый токсоплазмоз: бурное начало по типу менингита, менингоэнцефалита, энцефалита, с развитием неврита зрительных нервов, парезов, гемиплегий, через 4-5 недель миокардита. В ряде случаев может быть сыпь на 4-7 день ( обильная, макулезная, от розового до темно-красного цвета). Одновременно на фоне доминирующей картины нейроинфекции,выявляются другие признаки токсоплазмоза(полилимфоденит, гепатолиенаьный сидром, артралгии и миалгии).

Первично—хронический токсоплазмоз характеризуется выраженным полиморфизмом клинических проявлений при отсутствии патогномотичных симптомов. Заболевание начинается постепенно, наиболее отмечаются признаки интоксикации, поражения ЦНС, сердечно-сосудистой системы, лимфоаденопатия, увеличение печении селезенки, поражение опорно-двигательного аппарата и желудочно-кишечного тракта. Постоянный субфебрилитет длится годами и носит волнообразный характер. Периферические лимфоузлы увеличены до 1-3 см в диаметре, нередко чувствительные при пальпации, примерно у половины больных в процесс вовлечены мезентеральные узлы. Поражение вегетативной нервной и периферической нервной системы проявляется акроцианозом, мраморностью кожи, гипергидрозом, плекситами. Выраженный астено-вегетативный синдром. При длительном течении может развиться вторичная гормональная недостаточность с формированием привычного невынашивания беременности.

Методы исследований

В норме токсоплазмы можно обнаружить у 30% клинически здоровых людей (особенно, если искать там, где надо). По этой же причине (учитывая многолетнюю персистенцию возбудителя) обнаружение Ig G к токсоплазмам в любых концентрациях является всего лишь дополнительной констатацией факта инфицирования, но не болезни. Подавляющее большинство исследователей признают, что ни один отдельно взятый метод исследования не в состоянии полностью решить проблему диагностики токсоплазмоза. Все лабораторные методики могут быть разделены на две группы. К первой относят способы прямого определения наличия токсоплазм в органах и биологических жидкостях. Вторая группа представлена серологическими тестами, направленными на выявление специфических антител к возбудителю в биологических жидкостях макроорганизма.

Методы прямого выявления токсоплазм

Конечно, самый лучший способ – обнаружить саму токсоплазму, выделить ее каким-то образом и рассмотреть под микроскопом. Для этого применяются паразитологические методы. Эти методы исторически наиболее старые и основаны на представлениях о патогенезе острого токсоплазмоза, где существует стадия гематогенной диссеминации возбудителя, который присутствует в органах и тканях в форме тахизоитов. В это время можно выделить возбудителя в чистом виде (на культуре клеток или при заражении восприимчивых животных), увидеть при прямой микроскопии окрашенного препарата нативного материала, либо обнаружить его генетический материал (полимеразная цепная реакция). Материалом для исследования могут служить любые биологические жидкости (кровь, слюна, спинномозговая жидкость и т.д.), пробы органов и тканей (полученные при биопсии, например, лимфатического узла).

Однако паразитологические методы имеют ряд недостатков, существенно снижающих их ценность и, соответственно, ограничивающих применение на практике. Во-первых, в биологических жидкостях в течение более-менее продолжительного срока токсоплазмы могут находиться только при септических формах заболевания. При остром латентном или манифестном токсоплазмозе это время ограничивается 2-3 неделями, после чего возбудитель фиксируется в органах и тканях. При латентном и манифестном хроническом токсоплазмозе паразиты (в целом виде) не попадают в биологические жидкости и, следовательно, вообще не обнаруживаются в них.

Во-вторых, если мы выявили возбудителя в тканях, еще не факт, что все проблемы со здоровьем связаны именно с токсоплазмами, поскольку инфицировано ими до 30% населения. Несколько большее значение имеет выявление трофозоитов, располагающихся внеклеточно, что указывает на имеющееся активное размножение возбудителя. Выделение токсоплазм в чистом виде – трудоемкий процесс, требующий соблюдения целого ряда условий. Во-первых, в исследуемом образце должен присутствовать живой возбудитель, во-вторых, необходимо поддержание клеточной культуры, либо наличие достаточного количества восприимчивых лабораторных животных. Однако главным фактором ограничивающим эффективность этих методов является кратковременность пребывания токсоплазм в наиболее доступных для исследования биологических жидкостях.

В последние годы достаточно широкое распространение получил метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), суть которого состоит в обнаружении в исследуемом субстрате генетического материала (ДНК, РНК) инфекционных агентов. Его преимуществами являются высокая чувствительность и специфичность. Однако широкому внедрению в практику препятствуют не только высокие требования к соблюдению технологии постановки и учета реакций. Оказалось, что исследование одиночного образца крови через 2-23 недели после заражения положительно только у 35% пациентов, а при исследовании в первые 5 недель – в 53 % случаев доказанного заражения (Guy E.C., Joynson D.H., 1995). Следовательно, отрицательный результат ПЦР не исключает инфекции. Даже у лиц с ВИЧ-инфекцией, когда наблюдается вторичная генерализация токсоплазмоза, ПЦР оказалась положительной лишь в 70 % проб крови (Angel S.O. et al., 1997, S. Romand et al., 2001). Более того, даже в условиях референсных лабораторий в 26,6% случаев наблюдаются ложно-положительные результаты ПЦР (Pelloux H. et al., 1998). Положительный результат ПЦР всего лишь констатирует зараженность индивидуума. Таким образом, метод ПЦР, наряду с положительными чертами (обнаруживается минимальное количество искомого агента), имеет и недостатки, ограничивающие его применение.

В целом, методы прямого выявления возбудителя находят свое применение в следующих ситуациях.
1. Врожденный токсоплазмоз в возрасте до 1 года.
2. Токсоплазмоз у больных с выраженным иммунодефицитом (СПИД).
3. Поражение глаза токсоплазмами (материал для исследования – стекловидное тело).

Непрямые (серологические) методы исследований

Наиболее распространенными являются серологические методы исследования, направленные на выявление антител к токсоплазмам в биологических жидкостях макроорганизма. В зависимости от давности заражения и характера иммунного ответа в ходе инфекционного процесса могут обнаруживаться различные количества антител различных классов. Определенная закономерность динамики антител обнаружена только при остром токсоплазмозе. Специфические антитела иммуноглобулины класса M начинают выявляться доступными методами со второй недели после заражения, достигают максимума, в среднем, к концу первого месяца, затем снижаются и в 70% случаев исчезают в течение 3 месяцев. Иммуноглобулины класса G начинают определяться с 1-2 недели и достигают пика через 1-2 месяца. Позже их концентрация снижается и, в дальнейшем, носит волнообразный характер, не имеющий самостоятельного значения. Эти иммуноглобулины сохраняются десятилетиями как проявление феномена персистенции возбудителя. Важным является доказанный факт отсутствия повторного появления Ig M при обострении хронического токсоплазмоза (исключением являются случаи реактивации латентного токсоплазмоза у больных ВИЧ-инфекцией). Особенности динамики специфических иммуноглобулинов различных классов позволяют сделать важные практические выводы. Во-первых, необходимо стремиться к проведению исследования в максимально раннем сроке от начала заболевания. Во-вторых, следует определять одновременно специфические антитела, как минимум, классов M и G. В-третьих, только количественное (или, по крайней мере – полуколичественное) определение антител позволяет оценивать их динамику во времени.

Практические выводы из сказанного выше состоят в следующем:
1. Обнаружение антител к токсоплазмам отражает, главным образом, только факт заражения (при отсутствии иммуноглобулинов класса M – как минимум, за три месяца до исследования).
2. Количество антител класса G не отражает «остроты» заболевания и не может служить основанием для назначения лечения.
3. Никакая терапия не в силах полностью избавить человека от антител, поэтому их концентрация не может служить критерием эффективности терапии (возбудитель в организме сохраняется пожизненно).
4. Если мы хотим установить связь внезапно развившегося заболевания с токсоплазмозом, исследования на антитела должны проводиться как можно раньше, потому что через 3-6 месяцев исчезнут антитела класса M, а антитела класса G определяются у каждого третьего человека (в том числе, и у тех, кто понятия не имеет о токсоплазмозе).
5. С точки зрения качества обследования предпочтительным является исследование методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием коммерческих тест-систем. Качественное исследование стоит более 1 МРОТ (за один класс иммуноглобулинов), а дешевые услуги менее надежны.
Для исследования на антитела могут использоваться не только сыворотка крови, но и спинномозговая жидкость, содержимое стекловидного тела, околоплодные воды.

Токсоплазмин как средство диагностики

В 1948 году J. Frenkel предложил для диагностики токсоплазмоза использовать оценку реакции на внутрикожное введение токсоплазмина (комплекс структур клеточной стенки токсоплазм, в основном, SAG1). Принцип реакции и ее учет аналогичны туберкулиновой пробе. Доказано, что проба высоко специфична, она не бывает положительной при других заболеваниях. В зарубежных странах этот метод не используется из-за сложности стандартизации препарата .В Центре диагностики и лечения токсоплазмоза Российской Военно-медицинской академии это исследование проводится с 1959 года. За прошедшие годы оно выполнено примерно у 19 тысяч пациентов. Ни в одном случае мы не наблюдали каких-либо побочных реакций на введение препарата. Суть метода состоит в развитии местной воспалительной реакции после внутрикожного введения набора антигенов токсоплазм у тех людей, у которых в организме есть клон специфических лимфоцитов (то есть, у инфицированных). В настоящее время проба (в нескольких модификациях) используется
1. Для окончательного решения вопроса о наличии заражения (отрицательные результаты пробы и отсутствие антител надежно исключают токсоплазмоз).
2. Для определения показаний к проведению иммунокоррекции больным манифестной формой токсоплазмоза.

3. Для определения «стартовой дозы» при проведении иммунокоррекции.

Показания к обследованию

Рассмотрим те ситуации, когда целесообразно обследовать пациента на наличие токсоплазмоза и те методы, которыми следует пользоваться.
1. Беременность – в максимально раннем сроке определить специфические антитела классов M и G количественным методом.
2. Длительное (более 3 недель) повышение температуры до субфебрильных цифр не установленного происхождения – сначала следует исключить другие возможные причины (очаги хронической инфекции, туберкулез, онкологическая патология, колагенозы, тиреотоксикоз и т.д.), затем провести лечение выявленной патологии и только потом, при отсутствии эффекта – определить антитела и направить пациента к специалистам.
3. Увеличение периферических лимфатических узлов (шейных, затылочных, подмышечных, локтевых), если оно не может быть объяснено другими причинами.
4. Медленно прогрессирующая нейроинфекция в сочетании с лимфаденитом, увеличением печени, селезенки, присоединением поражения органа зрения и/или миокардита с третьей недели заболевания – антитела в крови и ликворе, прямая микроскопия ликвора, ПЦР (ликвор и кровь).
5. Невынашивание беременности, бесплодие – антитела, затем внутрикожная проба.
6. Подозрение на врожденный токсоплазмоз (плод – антитела, ПЦР, прямая микроскопия околоплодной жидкости, дети до 1 года – антитела, ПЦР в сыворотке крови, спинномозговой жидкости).
7. Поражение глаза (хориоретинит) в сочетании с субфебрилитетом, увеличением лимфатических узлов, печени, селезенки, болями в мышцах, суставах – исключить туберкулез, определить антитела к токсоплазмам.

Критерии постановки диагноза

До сих пор актуальным является мнение, высказанное в 50-е годы O. Thalhammer, что диагноз токсоплазмоза легче отвергнуть, чем подтвердить.Поэтому, в первую очередь следует обратить внимание на критерии, которые позволяют отвергнуть токсоплазменную этиологию заболевания. К ним относятся комплекс признаков, включающий1. Отрицательные серологические реакции (отсутствие специфических антител к T. gondii классов Ig M и Ig G в ИФА) и внутрикожная проба (ВКП) с нативным токсоплазмином (гиперемия в месте введения менее 10 мм при учете через 24 и 48 часов) при отсутствии выраженного иммунодефицита. Одновременное сочетание этих условий позволяет надежно исключить хронический токсоплазмоз.
2. Отрицательные серологические реакции и ВКП, выполненные с интервалом 2-3 недели, даже при наличии некоторых клинически синдромосходных признаков делают диагноз токсоплазмоза крайне маловероятным. Следует подчеркнуть, что проведение ВКП не влияет на количество специфических антител.

Обнаружение специфических Ig G к T. gondii без клинических проявлений токсоплазмоза не может служить основанием для постановки диагноза манифестных форм болезни и назначения антипротозойной терапии. Критерии, позволяющие подтвердить диагноз, разработаны в Центре диагностики и лечения токсоплазмоза клиники инфекционных болезней Военно-медицинской академии. Они представлены несколькими группами.

Группа А

Критерии постановки диагноза «острый токсоплазмоз» при отсутствии выраженного иммунодефицита.
1. Наличие в сыворотке крови специфических антител T. gondii класса Ig M (количественное определение).
2. Положительный результат ПЦР (субстраты – кровь, ликвор, суспензия органов и тканей).
3. Обнаружение трофозоитов токсоплазм в биопсийном материале иили биологических жидкостях.
Форма заболевания определяется характером клинических проявлений. Обнаружение цист токсоплазм в биоптате отражает только наличие инфицированности с неизвестным сроком давности. Необходимо сочетание критериев 1-3 или наличие только критерия 1 при повторном исследовании через 7 суток (возможность ложноположительного результата).

Группа B

Критерии постановки диагноза «острый токсоплазмоз» при наличии выраженного иммунодефицита (ВИЧ-инфекция и т.д.).

1. Критерии 1, 2, 3 группы А.
2. Обнаружение при КТ или ЯМР абсцессов головного мозга при неэффективности стандартной терапии в течение 2 недель и положительном эффекте тест-терапии антипротозойными препаратами.
3. Острое начало и бурное прогрессирование болезни (менингит, менингоэнцефалит, абсцессы мозга, пневмония, гепатит, макуло-папулезная, пятнистая экзантема, тифоподобное течение заболевания).
Критерии являются достаточными только при наличии клинической картины тяжелого инфекционного заболевания, протекающего по типу нейроинфекции, сепсиса в сочетании с полилимфаденитом, гепатолиенальным синдромом. Критерии 2 и/или 3 достаточны при отсутствии критерия 1. Дополнительные критерии – присоединение миокардита, поражения органа зрения на 2-3-ей неделе болезни.

Группа C

Критерии постановки диагноза «хронический токсоплазмоз, манифестная форма, период обострения»
1. Гиперчувствительность замедленного типа (ГЧЗТ) к антигенам токсоплазм (положительная ВКП с токсоплазмином, разведенным в 10 раз).
2. Клиническая картина заболевания, характеризующегося сочетанием лимфаденита различной локализации, длительного субфебрилитета, гепатолиенального синдрома, признаков поражения опорно-двигательного аппарата, ЦНС, желудочно-кишечного тракта, нарушений внутрисердеченой проводимости и ритма, поражения органа зрения (хориоретинит, увеит), признаков повышения внутричерепного давления, реже – бесплодие, невынашивание беременности.
3. Исключение других синдромосходных состояний (ревматизм, хронические формы других инфекционных заболеваний, очаговая инфекция) путем лабораторных исследований или их лечения, а также радикальной санации возможных очагов хронической инфекции (особенно, тонзилло- и одонтогенных).
Необходимо наличие всех трех критериев.

Группа D

Критерии постановки диагноза «хронический токсоплазмоз, манифестная форма, период ремисии»
1. Наличие в анамнезе клинических проявлений периода обострения (см. критерий 2 группы C).
2. Отсутствие выраженной ГЧЗТ (положительная местная ВКП с нативным токсоплазмином, отрицательная – с разведенным в 10 раз).
3. Отсутствие при обследовании объективной клинической картины периода обострения заболевания. Необходимо наличие всех трех критериев.

Группа E

Критерии постановки диагноза «Хронический латентный токсоплазмоз»
1. Отсутствие в анамнезе и в момент обследования клинических проявлений острого токсоплазмоза или периода обострения хронического (см. выше).
2. Критерий 2 группы D.
Необходимо сочетание обоих критериев.

Группа F

Критерии постановки диагноза «хронический токсоплазмоз, септическая форма» (выраженный иммунодефицит – у больных ВИЧ-инфекцией и т.п.)
1. Прослеживается цепочка событий: инфицированность токсоплазмами – воздействие иммуносупрессирующего фактора (факторов) – развитие заболевания.
2. Постепенное начало болезни, по типу вялотекущего менингоэнцефалита, с присоединением миокардита, поражения органа зрения (хориоретинит, неврит зрительных нервов) с конца 2-ой недели заболевания; возможны пневмония, гепатит (сепсис). Одновременно – полилимфаденит, мезаденит, гепатолиенальный синдром, миальгии, артральгии.
3. Критерии 2 и/или 3 группы А, либо критерий 2 группы В.

Литература.
1. Лобзин Ю.В. «Руководство по инфекционным болезням», С-Петербург, 2000г.
2. Шлоссберг Д. «Дифференциальная диагностика инфекционных болезней», С-Петербург, 1999г.
3. WWW. Вестник инфектологии.

Нежелательные эффекты противовирусной терапии хронического гепатита с модифицированным и немодифицированным интерферонами и рибавирином

Posted on 12.06.201605.05.2026 by GlavVrach

К достижениям современной гепатологии наряду с разработкой высокочувствительных методов диагностики вирусных инфекций, изучением патогенеза хронического гепатита на основании молекулярно-генетических технологий относят создание новых лекарственных форм и стратегий лечения.

Несмотря на полувековой опыт применения интерферона альфа (ИФН-а) при хроническом вирусном гепатите, серьезное внимание к этому препарату привлечено в конце 80-х годов прошлого столетия. Низкий эффект (6-15%) достижения устойчивого вирусологического ответа хронического гепатита С (ХГ С) стимулировал появление комбинированной терапии ИФН-а и рибавирином, увеличившей результативность лечения до 40%. С 2002 года комбинированная терапии пегилированными интерферонами а-2а и а-2Ь и рибавирином является основным стандартом лечения ХГ С, обеспечивая устойчивый вирусологический ответ (УВО) у 50-60% больных. В связи с доказанной эффективностью данная терапия останется основополагающей в обозримом будущем и в течение ближайших 5-7 лет серьезно не изменится, учитывая, что альтернативные схемы лечения находятся в I и II фазах клинических исследований. Последние годы внимание исследователей сконцентрировано на путях оптимизации УВО, что достигается тщательной оценкой показаний и противопоказаний к противовирусной терапии (ПВТ), коррекцией модифицируемых факторов неблагоприятного ответа на лечение (ожирение, стеатоз печени, синдром перегрузки железом) до и во время ПВТ, строгого соблюдения больным предписанных врачом рекомендаций, в том числе запрет приема алкоголя и наркотиков, существенно снижающих результативность лечения. Несмотря на высокую эффективность противовирусной терапии у части больных развиваются нежелательные явления (НЯ), снижающие качество жизни и приверженность к лечению. Модификация доз препаратов особенно в первые 12 недель ПВТ снижает частоту достижения УВО. В связи с этим до принятия решения о проведении противовирусного лечения необходимо выявление других причин, влияющих на результаты лечения железодефицитной анемии у молодых женщин, являющейся фактором риска развития рибавирининдуцированной анемии; уточнения состояния щитовидной железы и коррекция ее нарушений, способствующих развитию дисфункции в период лечения; подробное тестирование депрессивных состояний до лечения, позволяющих контролировать депрессию в ходе ПВТ.

Гепатит В, С и беременность

Нежелательные явления в большинстве случаев развиваются при лечении ИФН-а и его пегилированными формами и встречаются у половины больных уже в первые недели терапии. «НЯ подразделяются на четыре группы; частые (у 60-90% больных), не требующие изменения доз и режима лечения; относительно нечастые (у 10-20% больных), которые могут потребовать снижение дозы или отмены терапии; тяжелые (менее 1 % случаев) или опасные для жизни (менее 0,1% случаев) состояния, которые требуют обязательной отмены лечения; необратимые нежелательные состояния, значительно ухудшающие качество жизни больных, нередко являющиеся причиной стойкой утраты трудоспособности.

Частота НЯ возрастает при наличии цирроза печени, у лиц среднего и пожилого возраста, при длительных сроках лечения — 48 или 72 недели, и высоких дозах ИФН-а, пегилированного интерферона (ПегИФН-а) и рибавирина. Известно, что применение пегилированных интерферонов в комбинированной ПВТ хронического гепатита С не добавило новых нежелательных эффектов. В целом лечение из-за НЯ прекращают 10-14% больных, получающих ПегИФН-а2Ь в мототерапии или в комбинации с рибавирином, по сравнению с 6% больных, получающих монотерапию ИФН-а2Ь. В тоже время высокая приверженность к лечению при коррекции НЯ позволяет достичь устойчивого вирусологического ответа, что значительно улучшает качество жизни больных ХГ С, в том числе на стадии цирроза печени. Проведенное исследование безопасности и эффективности ПегИФН-а и рибавирина при ХГ С с мостовидным фиброзом и циррозом печени не выявило серьезных НЯ, однако 18,7% больных прекратили лечение в связи с астенией, депрессией, бессонницей, головными болями, нейтропенией или резким нарастанием уровня аминотрансфераз на 35-й неделе лечения до13,5-кратного уровня.

Среди 102 больных компенсированным циррозом печени и признаками портальной гипертензии (наличие варикозного расширения вен пищевода и/или тромбоцитопении, спленомегалии) из-за НЯ прекратили лечение 19 больных на монотерапии ПегИФН-а2Ь и 14 больных на комбинированной ПВТ.

Все больные получали ПегИФН-сс2Ь в дозе 1 мкг/кг/нед, а больные, получавшие комбинированную терапию, имели фиксированную дозу рибавирина 800 мг/сут., что было обусловлено доказанным рядом исследователей хорошим вирусологическим эффектом данных доз препаратов и низким уровнем НЯ. Причиной отмены ПВТ в обеих группах были миелосупрессия (у 8 и 6 больных соответственно), индуцированная рибавирином анемия (у 1 и 2 больных). Один больной прекратил лечение на 10-й неделе в связи с 14-кратным повышением уровня АЛТ, у одного больного отмечен эпизод декомпенсации цирроза в период ПВТ, еще у больного развился неконтролируемый сахарный диабет с повышением уровня глюкозы свыше 500 мг/дл. Значительная слабость и сохраняющийся гриппоподобный синдром являлись также частой причиной прекращения лечения в группе больных ЦП на монотерапии ПегИФН-а (7 больных) и комбинированной ПВТ (2 больных).

Несмотря на высокую частоту НЯ противовирусной терапии у больных циррозом печени с клиническими признаками портальной гипертензии УВО достигнут у 9,8% больных, получавших только ПегИФН-а2Ь и у 21,6% больных на комбинированной терапии. Вирусологический ответ в конце периода наблюдения чаще демонстрировали больные со 2 или 3 генотипом вируса (66,6%); чем с 1 генотипом НСV(11,3%). За 24 недельный период наблюдения после окончания ПВТ лишь у одного больного (6,2%) с УВО появились признаки декомпенсации цирроза печени по сравнению с 38,3% больных, не ответивших на лечение. Высокая вирусная нагрузка на старте лечения у больных с 1 генотипом вируса явилась основным фактором неблагоприятного прогноза лечения и дальнейшего прогрессирования цирроза печени. Частота достижения УВО у больных со 2 и 3 генотипами НСV диктует необходимость лечения больных независимо от стадии болезни.

Таким образом, изучение факторов риска нежелательных эффектов лечения и коррекция их в период терапии имеют существенное значение для достижения УВО и профилактики прогрессирования и осложнений хронического гепатита С.

Нежелательные явления, не требующие изменения ПВТ, и их коррекция

Гриппоподобный синдром

Головная боль, тахикардия, лихорадка, озноб, боли в мышцах и суставах появляются спустя 5-7 часов и обычно наиболее выражены в течение первых 48 часов после введения ПегИФН-а. У большинства больных эти симптомы отмечаются в начале лечения и со временем уменьшаются или исчезают полностью. Для коррекции гриппоподобного синдрома рекомендуется прием парацетамола до 1,5-2 мг/сут или НПВП для снижения температуры тела и уменьшения боли в мышцах и суставах с дополнительным приемом жидкости (до 2-2,5 л весь период лечения). Работающим пациентам предпочитают вводить препарат вечером в пятницу, чтобы при появлении гриппоподобного синдрома провести два дня дома, выспаться и подготовиться к рабочей неделе.

Астенический синдром

Слабость, повышенная утомляемость и снижение работоспособности являются частыми симптомами хронического гепатита С, которые усиливаются в период лечения, особенно при появлении бессонницы, анемии и/или депрессии. Слабость отмечается у половины больных (53%), получающих ПВТ; у 17% пациентов развивается выраженная слабость. Среди факторов риска ее выделяют женский пол, возраст старше 50 лет, наличие цирроза печени, депрессии, наличие сосудистой пурпуры или бессимптомной криоглобулинемии, анемии. В 10% случаев слабость сочетается с артралгиями, миалгиями, парестезиями, сухим синдромом и зудом кожи.

При наличии до лечения классических проявлений смешанной криоглобулинемии — триады Мельтцера (слабость, артралгии, сосудистая пурпура) назначение ПВТ может усилить астению. Больным рекомендуется отдых в течение дня, физические упражнения в режиме аэробного дыхания и занятия йогой; при сохранении нарушений сна возможен прием тетрациклических антидепрессантов, при беспокойстве и сниженной работоспособности — назначение пароксетина (Паксил 20 мг/сут); увеличение объема принимаемой жидкости.

Тошнота, снижение аппетита

Лечение ХГ С может вызвать преходящие анорексию или тошноту, которые приводят к большой потере массы тела. Следует принимать пищу небольшими порциями несколько раз в день, питание должно быть сбалансированным и обеспечивать необходимое количество белков, жиров и углеводов. Справиться с тошнотой помогает мятный чай. После окончания лечения больные быстро возвращаются к исходной массе тела.

Сухость, зуд кожи, покраснение и гиперпигментация в местах инъекций

Возможно использование лосьонов и крема для тела, в том числе содержащие местные анестетики, ППВП или гидрокортизон (Дипросалик), а также цинксодержащие мази (Тридерм). Смена места введения препарата и применение антигистаминных средств короткого или пролонгированного действия (Супрастин, Кларитин) уменьшают выраженность кожного синдрома.

Выпадение волос

На 2-3 месяце лечения может наблюдаться повышенное выпадение волос или их истончение. Оно не так выражено, как при химиотерапии опухолей, и обычно после прекращения ПВТ волосы восстанавливаются в прежнем объеме. Выраженность алопеции уменьшается при применении цинк- или миноксидилсодержащих средств для укрепления волос (Фридерм), ежедневном приеме 50 мг/сут цинка внутрь.

Выпадают волосы – что делать?

Кашель, одышка

Данные симптомы чаще связаны с лечением рибавирином, частота их колеблется от 5-7% до 22-23% независимо от схемы лечения и варианта ИФН-а (пегилированного или немодифицированного). Кашель может скрывать серьезные нежелательные явления ПВТ — саркоидоз легких или фиброзирующий альвеолит, поэтому необходимо обязательное рентгенологическое исследование легких, функции внешнего дыхания, особенно в отсутствии положительной динамики при гидратации организма (приеме 2х литров жидкости в сутки), применении отвара корня солодки, чабреца, мать-и-мачехи и бромгексина. В редких случаях нарастающий кашель явился причиной отказа от ПВТ.

Причины и лечение кашля

Депрессия

Известно, что 24% больных ХГ С имеют признаки депрессии до начала лечения, у 11-44% больных депрессия развивается при лечении интерфероном-альфа, у 31 % больных — при лечении ПегИФН-а. Комбинированная терапия существенно не увеличивает частоту депрессии.

Имеются данные, что ПегИФН-а2Ь реже вызывают депрессию, чем ИФН-а2Ь.
Факторами риска ее развития являются депрессия в анамнезе, женский пол, пожилой возраст, отсутствие социальной поддержки, злоупотребление алкоголем или наркотиками в прошлом, наличие анемии. Качество жизни больных ХГ С, получающих ПВТ, зависит в первую очередь от интерферониндуцированной депрессии и рибавирининдуцированной анемии. При наличии указаний на депрессию до лечения показана консультация психиатра и подбор антидепрессантов; ПВТ следует начинать после контроля за депрессией.

Тяжелая неконтролируемая депрессия и психотические расстройства, активная наркотическая зависимость являются противопоказаниями к началу терапии. При развитии депрессии в период ПВТ мониторинг за больным осуществляется исследователем и психиатром с включением антидепрессантов на весь период лечения.

Нежелательные явления, которые могут потребовать снижения дозы и отмены терапии.

Нейтропения

Чаще развивается при лечении ПегИФН-а (17-20%) по сравнению с ИФН-а (8%). Быстрое снижение количества нейтрофилов отмечается уже в первые две недели лечения и обычно стабилизируется в последующие 4 недели при достижении стабильной концентрации ПегИФН-а. Как правило, уровень нейтрофилов быстро возвращается к исходному после прекращения терапии. Выраженность нейтропении, обусловленной миелотоксичностью ИФН-а, не коррелирует с частотой развития бактериальных или грибковых инфекций. Риск инфекций повышается при снижении нейтрофилов менее 500/мкл, хотя наиболее высокий риск инфекционных осложнений отмечается при уровне нейтрофилов менее 100/мкл. Наиболее принятой стратегией мониторинга нейтропении при ПВТ является снижение дозы ИФН-а или ПегИФН-а в зависимости от количества нейтрофилов, что соответственно снижает приверженность больных к лечению и УВО. Используемые в гепатологии цитокины для контроля нейтропении (гранулоцитарный колониестимулирующий и гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий факторы) значительно повышают количество лейкоцитов и нейтрофилов при идиопатической нейтропении, лейкозах и апластической анемии. Имеются немногочисленные клинические исследования применения факторов роста при ПВТ, однако рекомендаций по их использованию при лечении ХГ С нет. Не изучена динамика нейтрофилов при применении факторов роста. Известно, что после инъекции ПегИФН-а нейтрофилы снижаются в первые 24 часа в среднем на 21 % и обычно стабилизируются в течении последующих 4 недель, поэтому наиболее целесообразно их исследование перед а не после инъекции ПегИФН-а для получения достоверной картины динамики нейтрофилов и предотвращения необоснованного снижения дозы препарата.

Тромбоцитопения

Снижение количества тромбоцитов менее 50000/мкл, наблюдаемое при ПВТ ХГ С в 3-6% случаев. Единичные наблюдения аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуры при лечении ПегИФН-а, сопровождающейся значительным снижением количества тромбоцитов требует исключения аутоиммунной природы тромбоцитопении. Выраженность снижения тромбоцитов можно контролировать изменением дозы ПегИФН-а, в более тяжелых случаях используются факторы роста мегакариоцитов (интерлейкин-11 по 50 мкг/кг один раз в день), которые также подбираются эмпирическим путем.

Анемия

Гемолиз и гемолитическая анемия развиваются при комбинированной терапии рибавирином и обусловлены накоплением метаболитов рибавирина (рибавирина трифосфата) в эритроцитах. Концентрация метаболитов в эритроцитах достигает 60-кратного уровня и сопровождается снижением в них аденозина трифосфата с развитием оксидативного стресса, повреждающего мембрану красных клеток крови. При лечении ИФН-а (ПегИФН-а) и рибавирином падение уровня гемоглобина отмечается в первые 2-4 недели в среднем на 3-3,7 г/дл. У 9% больных гемоглобин может снижаться ниже 10 г/дл. Прекращение ПВТ быстро возвращает уровень гемоглобина к исходному. Выраженная рибавирининдуцированная анемия провоцирует слабость, астению, депрессию, значительно снижает качество жизни и является основанием для снижения дозы рибавирина и соответственно — УВО. Факторами риска рибавирининдуцированной гемолитической анемии являются исходно низкие показатели гемоглобина у мужчин (менее 140 г/л) и женщин (менее 110 г/л) до начала ПВТ, возраст старше 55 лет, женский пол, наличие железодефицитного состояния.

Известно, что снижение дозы рибавирина в первые 12 нед ПВТ в связи с развитием анемии приводит не только к уменьшению частоты УВО, но и риску рецидивов виремии. Показано, что у больных ХГ С, получающих ПВТ ПегИФН-а и рибавирином, имеется сниженная продукция эндогенного эритропоэтина, не позволяющая контролировать степень выраженности анемии. В последние годы в коррекции анемии стали использовать эритропоэтин. Лечение эритропоэтином эмпирическое, использует различные дозы препарата от 30 до 100 МЕ/кг 3-6 раз в неделю, что позволяет продолжить ПВТ без коррекции дозы рибавирина. Проводятся исследования по уточнению уровня гемоглобина, при котором необходимо назначать факторы роста эритроцитов, оцениваются группы больных, которым в первую очередь показано применение эритропоэтина (с наличием симптомов анемии и без них) и влияние данного лечения на УВО [20].

Дисфункция щитовидной железы

У 2-18% больных ХГ С при проведении ПВТ развивается дисфункция щитовидной железы. Факторами риска являются наличие структурных (неоднородность ткани щитовидной железы, узловые образования) или функциональных нарушений (высокий титр антител к тиреоглобулину, тиреопероксидазе, изменение уровня ТТГ и свободной фракции тироксина (Т4) до лечения), женский пол. Возможно развитие трех вариантов повреждения щитовидной железы — аутоиммунного тиреоидита (тиреоидит Хашимото), деструктивного тиреоидита и диффузного токсического зоба (болезнь Грейвса). Известно, что вовлечение щитовидной железы нередко выявляется до ПВТ и обусловлено внепеченочными проявлениями генерализованной вирусной инфекции вируса гепатита С.

Критериями диагностики аутоиммунного тиреоидита являются данные УЗИ (диффузное снижение эхогенности тиреоидной ткани, диффузно-неоднородная ее структура, увеличение железы в объеме), выявление в сыворотке крови аутоантител к тиреоглобулину и микросомальному антигену в диагностически значимых титрах, результаты тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы. Аутоиммунный тиреоидит при компенсированном состоянии железы не является противопоказанием для ПВТ. При гипотиреозе и эутиреоидном состоянии проводится коррекция аутоиммунного тиреоидита.

Серьезные нежелательные явления, требующие отмены ПВТ

Серьезные, угрожающие жизни больных нежелательные эффекты интерферонотерапии развиваются редко при применении стандартных доз препарата. Частота серьезных НЯ уточнена при ретроспективном исследовании 11241 больного ХГ С и ХГ В в 73 исследовательских центрах Италии. Среди этой многочисленной группы больных 5 пациентов (0,04%) умерли от осложнений ПВТ (печеночной недостаточности или сепсиса).Угрожающие жизни НЯ отмечались у 8 больных (0,07%) и включали депрессию с суицидальными действиями, выраженную миелосупрессию с падением нейтрофилов менее 500/мкл и тромбоцитов менее 25000/мкл. Серьезные, но не угрожающие жизни НЯ встречались у 131 больного (1,3%). В основе ряда серьезных нежелательных эффектов противовирусной терапии лежит иммуномодулирующее действия интерферона.

Саркоидоз

Среди опубликованных 68 наблюдений больных ХГ С с саркоидозом у 50 из них саркоидоз развился после начала ПВТ. У 66% больных саркоидоз с преимущественным поражением легких и/или кожи развился в первые 6 мес лечения, у 24% больных — после окончания ПВТ. В связи с развитием саркоидоза у 30 больных ХГ С. терапия была прекращена, у 7 — продолжена в измененных дозах, у остальных 13 больных саркоидоз развился после окончания ПВТ, в том числе у части больных явился случайной находкой при рентгенографии легких. 21 больному ХГ С с саркоидозом проводилась терапия глюкокортикоидами. Прогноз заболевания изучен у 46 больных: ремиссия или значительная положительная динамика саркоидоза отмечена у 38 из них; стабильное течение саркоидоза — у 5; реактивация после улучшения течения легочного процесса — у 3.

Васкулит

Не менее серьезными нежелательными явлениями ПВТ являются обострение криоглобулинемического и некриоглобулинемического васкулита, протекающего по типу узелкового полиартериита с полинейропатией. В патогенезе интерферониндуцированной периферической полинейропатии обсуждаются прямой неиротоксический эффект и ингибирование ангиогенеза интерфероном. У части больных ХГ С несмотря на прекращение лечения и назначение иммуносупрессивной терапии возможен фатальный прогноз криоглобулинемического васкулита.

Аутоиммунный гепатит

В редких случаях у больных ХГ С в период ПВТ появляются аутоиммунные феномены — антинуклеарные антитела и антитела к гладкой мускулатуре в высоких титрах (> 1:160), что сопровождается гипертрансаминаземией, резким ухудшением состояния больного и быстрым прогрессированием патологического процесса в печени в связи с развитием интерферониндуцированного аутоиммунного гепатита. Отмена ПВТ и назначение кортикостероидов позволяют замедлить прогрессирование ХГ С, однако имеются наблюдения быстрого формирования цирроза печени при одновременном существовании хронического вирусного заболевания печени и аутоиммунного гепатита.

Необратимые нежелательные явления

Среди редких нежелательных явлений ПВТ ретинопатия или неврит зрительного нерва, нейросенсорная тугоухость могут привести к необратимой потере зрения или слуха и инвалидизации больного.

Ретинопатия

Интерферониндуцированная ретинопатия с развитием наряду с серьезными изменениями глазного дна (отек, геморрагии, ишемия) потери зрения у больных ХГ С с неконтролируемым сахарным диабетом, гипоальбуминемией и тромбоцитопенией обусловливают более тщательный мониторинг больных в группе риска и при наличии жалоб на снижение остроты зрения в период проведения ПВТ.

Таким образом, при проведении противовирусной терапии ХГ С возможно появление нежелательных явлений, которые у большинства больных не требуют изменения режима лечения, однако у части больных могут привести к снижению доз препаратов или их от мене, что снижает эффективность лечения, а у редких больных — ухудшает течение болезни. Тщательный мониторинг больных в период лечения, использование современных методов коррекции нежелательных явлений, высокая приверженность больных к лечению и индивидуализация терапии с сокращением сроков лечения у больных с 1 генотипом НСV, низкой виремией и быстрым вирусологическим ответом на 4-й неделе, позволяют повысить эффективность лечения больных ХГ С и избежать нежелательные явления.

Литература: Клиническая гепатология, 2007 г., апрель.

Интенсивная терапия нарушений мозгового кровообращения

Posted on 29.05.201605.05.2026 by GlavVrach

Предыдущая глава Следующая глава

Содержание монографии

ЧАСТЬ 3. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ КАТАСТРОФЫ

3.1. Интенсивная терапия нарушений мозгового кровообращения

Термин “нарушение мозгового кровообращения (НМК)” обозначает комплекс неврологических симптомов различной степени выраженности, возникающих в связи с заболеваниями и поражениями мозговых сосудов. Термин не является специфичным и включает в себя несколько нозологий, при которых преобладающими являются синдромы ишемизации атеромотозной или эмболической природы, а также субарахноидальные или внутримозговые кровоизлияния.

Расстройства церебрального кровообращения объединяют в класс цереброваскулярных болезней (ЦВБ) по МКБ Х пересмотра, среди них выделяют следующие нозологические формы:

субарахноидальное кровоизлияние;
внутримозговое кровоизлияние (геморрагический инсульт);
нетравматические внутричерепные кровоизлияния (субдуральное, экстрадуральное);
инфаркт мозга (ишемический инсульт) в результате закупорки (тромбоз, эмболия) и стеноза церебральных и прецеребральных сосудов;
инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт;
закупорка и стеноз прецеребральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга.

Эпидемиология ЦВБ

Частоту нарушений мозгового кровообращения установить не просто, так как определенное количество больных погибает вне стационара. Тем не менее, по данным станций скорой помощи, НМК составляют около 5% объема их практики. Данные по крупным городам России представлены в таблице № 1.

Среди заболевших преобладают мужчины. Заболевания встречаются в различных возрастных группах, но более всего у лиц старше 50 лет. Кроме высокой летальности, НМК являются причиной пролонгированной неврологической инвалидизации и наносят существенный социальный урон семье и обществу в целом.

Таблица 1

Ежегодная заболеваемость и смертность вследствие отдельных типов инсультов (на 1000 населения)*

Города, в которых проводились исследования	Ишемичес-кий инсульт	Кровоизли-яние в мозг	Субарахноидаль-ное кровоизлияние
Москва (1972 г.)	1,9	0,4	0,05
	(0,5)	(0,3)	(0,04)
Ленинград (1981-1982)	2,9	0,68	0,1
	(0,67)	(0,58)	(0,03)
Новосибирск (1981-1982)	2,85	0,45	0,05
	(0,79)	(0,39)	(0,01)

*В скобках указаны показатели смертности

Патофизиология нарушений мозгового кровообращения

Значительный прогресс в изучении физиологии и патофизиологии мозга, внедрение в практику современных методов диагностики, нейрохирургии, эндоваскулярной хирургии, анестезиологии и реаниматологии позволили максимально оптимизировать тактику ведения больных данного профиля.

Известно, что головной мозг занимает 90% объема полости черепа, ликвор – 5%, остальной объем – кровь. Мозговой кровоток (МК) подвержен ауторегуляции в зависимости от ряда факторов: колебаний АД, изменений РаО2, РСО2 и уровня метаболических процессов. Эти факторы индуцируют диффузные или локальные колебания перфузии. Ауторегуляция МК позволяет поддерживать его на постоянном уровне при колебаниях АД от 50 до 150 мм рт.ст. У гипертоников порог ауторегуляции поднят, а её кривая смещена вправо. С другой стороны, МК находится в линейной зависимости от уровня РаСО₂ при его значениях от 20 до 60 мм рт.ст. Что касается РаО₂, то лишь при его значениях ниже 50 мм рт.ст. МК начинает увеличиваться. Повышение уровня метаболизма и потребления кислорода (судорожные приступы, гипертермия) провоцируют увеличение МК (Э.Лемаршан, Ж.-Л.Жерар, А.Брикар, 1999).

При выборе тактики лечения больных с НМК, в центре внимания врача находятся три патофизиологических процесса: церебральная ишемия, вазоспазм и внутричерепная гипертензия (ВЧГ).

Церебральная ишемия является следствием окклюзии артериальных сосудов (тромб или эмбол) или локального снижения перфузии (стеноз сосудов более 70%, недостаточность коллатерального кровообращения). Причиной церебральной ишемии может быть и тотальная гипоперфузия в результате нарушений системной гемодинамики. Все эти причины приводят к снижению или падению церебрального перфузионного давления (ЦПД). Включение ауторегуляции в начале позволяет поддерживать МК, но дополнительное снижение ЦПД может снизить МК до порога ишемии (20-25 мл/100 г/мин). Дальнейшее снижение МК приводит к стремительному снижению потребления кислорода, несмотря на максимальное значение его экстракции. В результате возникает обратимая ишемия, или пенумбра. При этом теряется электрическая активность нейронов, возникает повреждение ионных насосов, а при продолжающейся ишемии – гибель клеток.

Участок некроза при инфаркте окружен так называемой ишемической зоной пенумбры, где физическая целостность клеток сохранена, но синаптическая активность подавлена и зона находится в состоянии электрического молчания (J.C.Baron, G.Marchal, 1993). При продолжительности ишемии свыше 6 часов зона пенумбры превращается в зону инфаркта, и все попытки её восстановить бесполезны. В связи с этим, следует приложить максимальные терапевтические усилия для своевременного воздействия на зону пенумбры для избежания расширения зоны некроза и соответственно – неврологических осложнений и ухудшения прогноза.

Ишемия и её последствия, гипоксия и ацидоз, вызывают освобождение свободных радикалов и медиаторов возбуждения (глутамат и аспартат). Последние, путем стимуляции рецепторов N-Метил-D-Аспартата (NMDA), провоцируют массивное поступление кальция, активизацию протеаз и фосфолипаз, что приводит к гибели нейронов. Повреждение ионных насосов вследствие дефицита энергии индуцируют вход в клетку натрия и воды, что выражается цитотоксическим отеком. При локальном или диффузном ишемическом нарушении повышение концентрации глюкозы крови может ухудшать неврологический прогноз. Дело в том, что анаэробный гликолиз, повышая уровень лактата, приводит к местному ацидозу и гибели клеток. В связи с этим, без крайней необходимости при церебральной ишемии следует избегать инфузий растворов глюкозы (M.N.Diringer, 1993).

Вазоспазм и повторное кровотечение являются главными осложнениями разрыва внутричерепных аневризм. Выраженность вазоспазма пропорциональна количеству крови в субарахноидальном пространстве (G.F.Boulard et al., 1993). Пик его развития приходится на 3-10 день и может лежать в основе синдрома отсроченной ишемии. Вазоспазм наблюдается в 50% случаев разрывов аневризм, в 30% случаев дает симптоматику и в 15% приводит к осложнениям или гибели. В патогенезе вазоспазма участвуют вазоконстрикторы, высвобождающиеся из тромбоцитов (тромбоксан, серотонин, лейкотриены), а содержание вазодилятаторов (простациклин), вырабатывающихся в эндотелии, уменьшается. Свободные радикалы, кроме того, обладают цитотоксическим действием, возрастающим в присутствии ионов железа, которые освобождаются при гемолизе. Блокаторы кальциевых каналов (нимодипин) могут уменьшать количество случаев постгеморрагического инфарцирования головного мозга на 34% (G.Lot, 1993). Его положительный эффект связан не только с дилятацией крупных артериальных стволов, но и с расширением дистальных сосудов или, возможно, с прямым воздействием на клетки мозга и уменьшением ПОЛ.

Внутричерепная гипертензия может быть связана с отеком мозга, гидроцефалией, внутримозговой или внутрижелудочковой гематомой. Внутричерепная гипертензия чревата двумя опасностями: сдавлением головного мозга и падением ЦПД, являющегося разницей между средним АД и внутричерепным давлением (ВЧД). Церебральное перфузионное давление должно оставаться выше 70-80 мм рт.ст во избежание вазодилятационного каскада, провоцирующего увеличение внутричерепной гипертензии.

Лечение нарушений мозгового кровообращения

Совокупность лечебных мероприятий преследует три основные цели:

1. Восстановление мозгового кровотока.

2. Купирование, компенсация генерализованных патологических процессов, приведших к развитию инсульта или возникших в качестве рефлекторной реакции на мозговую катастрофу.

3. Ограничение морфофункциональных изменений, непосредственно обусловленных поражением мозговых структур (ограничение зоны нейронального повреждения).

Кроме диагностики причины заболевания и оценки тяжести состояния пациентов с НМК, необходимо срочное обеспечение максимальной оксигенации головного мозга с целью минимизации и ограничения зоны гипоксического повреждения.

Адекватный объем помощи может быть обеспечен сочетанием базисной и дифференцированной терапии. Базисная (недифференцированная) терапия направлена, прежде всего, на купирование нарушений жизненно важных функций (дыхания, гемодинамики, глотания), а также эпилептического статуса. Она проводится безотлагательно, до определения типа инсульта, а также в случаях, когда тип инсульта остается не уточненным. Дифференцированная терапия включает меры, специально предпринимаемые в зависимости от ишемической или геморрагической природы инсульта. Обычно базисная и дифференцированная терапия проводятся одновременно.

Базисная терапия

Первоочередная и определяющая роль базисной терапии в системе помощи больным инсультом определяется тем, что только с ее помощью представляется возможным в той или иной мере купировать резкую стрессовую реакцию, возникающую вследствие инсульта и влекущую за собой грубую дезорганизацию гомеостаза и дисфункцию мозговых структур. От рано начатой, правильно проведенной базисной терапии во многом зависят дальнейшее течение инсульта и эффективность предпринимаемой дифференцированной терапии.

Базисная терапия включает три тесно взаимосвязанных компонента:

1) Меры, направленные на экстренную коррекцию нарушений жизненно-важных функций, нормализацию нарушений дыхания, гемодинамики, глотания, купирование эпилептического статуса.

2) Меры, направленные на купирование нарушений гомеостаза, возникающих вследствие инсульта. К ним относятся лечебные вмешательства, снижающие внутричерепное давление, корригирующие изменения водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния, предупреждающие инфекцию, нормализующие глотание, а также купирующие вегетативные гиперреакции, психомоторное возбуждение, рвоту, икоту. К этому же компоненту базисной терапии относятся специальные меры по уходу за больными инсультом.

3) Метаболическая защита мозга – комплекс мер, направленных на купирование дисфункции мозга, вызванной острым нарушением церебрального кровообращения. Он включают антигипоксанты, антиоксиданты, антагонисты кальция, нейротрофические и мембраностабилизирующие препараты, антагонисты глутамата.

Основные принципы неотложной помощи при инсульте, принятые в реаниматологической практике, сформулированы Ф. Пламм и Дж. Познер (1986). Они обобщены в таблице 2.

Таблица 2

1. Обеспечение адекватной оксигенации	Программа АВС
2. Поддержание кровообращения
3. Прекращение судорожных припадков
4. Снижение внутричерепного давления
5. Восстановление электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния
6. Назначение препаратов, предотвращающих инфекцию
7. Нормализация питания
8. Купирование вегетативных гиперреакций, психомоторного возбуждения, рвоты и икоты
9. Специальный уход

Коррекция нарушений жизненно-важных функций

Нормализация функции дыхания достигается рядом последовательных процедур. Прежде всего, проводится отсасывание содержимого ротоглотки. Если эта мера оказывается неэффективной, больным с сохранным самостоятельным дыханием вводится эластичный воздуховод, предупреждающий западание языка и облегчающий отсасывание слизи.

Если после введения воздуховода у больных с тяжело протекающими формами инсульта дыхание остается неадекватным, проводится интубация трахеи с последующей санацией трахеобронхиального дерева. Перед интубацией, во избежание интенсивной симпатической импульсации, могущей вызывать подъем АД, нарушение сердечного ритма, а иногда остановку сердца, внутривенно назначается 1 мг 0,1% раствора атропина, а полость ротоглотки орошается аэрозолем, содержащим анестезирующие вещества. Коррекция нарушений дыхания проводится при постоянном мониторировании параметров вентиляции легких и газового состава крови.

При резкой, неподдающейся охарактеризованным выше терапевтическим мероприятиям, дыхательной недостаточности возникает необходимость перевода больного на ИВЛ. Показания к назначению ИВЛ обобщены в таблице 3. ИВЛ проводится через эндотрахеальную трубку или трахеостому, которая накладывается при необходимости длительной ИВЛ и при неэффективной санации трахеобронхиального дерева.

Таблица 3

Интенсивная терапия нарушений мозгового кровообращения (Попова Л.М., 1983; Зильбер А.П., 1984)

Показатель	Норма	Величина показателей, при которых необходима ИВЛ
Частота дыханий в минуту	12-20	Более 40, менее 10
Давление при вдохе	75-100 см вод.ст.	менее 25 см вод.ст.
РаО₂	75-100 мм рт. ст.	менее 75 мм рт. ст. (при ингаляции О₂ через маску)
РаСО₂	35 – 45 мм рт. ст.	Более 55 мм рт. ст.
РН	7.32 – 7.44	Менее 7,2

Поддержание оптимального уровня гемодинамики осуществляется под динамическим контролем АД, частоты сердечных сокращений и сердечного ритма. Для более адекватной оценки показателей АД, характеризующих в определенной мере уровень церебрального перфузионного давления, целесообразно ориентироваться на уровень среднего АД, а не систолического и диастолического. Такой прием оправдан тем обстоятельством, что церебральное перфузионное давление составляет в норме 75 – 90 мм рт. ст. Оно представляет собой разницу между средним артериальным давлением, равным в норме 90 – 100 мм рт.ст. и венозным церебральным давлением, которое практически соответствует ликворному давлению, равному в норме 150 – 200 мм вод. ст. Учитывая трудности определения, а тем более стабилизации внутричерепного давления, в повседневной практике допустимо ориентироваться на показатели среднего АД.

У больных с резким повышением АД его необходимо снизить до уровня среднего АД, равного 100 – 110 мм рт.ст., что соответствует (140 – 150)/(80 – 90) мм рт. ст., определяемым рутинным методом. Необходимое снижение АД достигается назначением клофелина. Препарат вводится внутримышечно или внутривенно медленно – 0,5 – 1,0 мл 0,01% раствора. Снижение АД наступает через несколько минут и длится 4-6 часов. При необходимости инъекции могут быть повторены. Быстрым гипотензивным эффектом обладает также рауседил, внутримышечно вводится по 1 – 2 мл 0,1% или 0,25% раствора. Длительность действия аналогична клофелину.

Хороший гипотензивный эффект обеспечивают ганглиоблокаторы (бензогексоний и пентамин), а-адреноблокаторы (пирроксан, бутироксан), блокаторы кальциевых каналов (коринфар). Удобны в практике инсульта капли коринфар, так как могут назначаться больным, не могущим глотать. Капли вводятся в ротовую полость. В зависимости от степени повышения АД суточная доза варьирует от 10 капель 3 раза в сутки (10 мг 3 раза в сутки) до 20 капель 3 или 4 раза в сутки (20 мг 3 – 4 раза в сутки).

При выраженной артериальной гипотонии (она чаще всего возникает у больных с инсультом, развивающимся на фоне резкой декомпенсации сердечной недостаточности) показано назначение дофамина. Инфузию продолжают до повышения среднего АД в пределах 100 – 110 мм рт. ст. При необходимости назначают сердечные гликозиды. Растворы, нормализующие объем циркулирующей крови с целью борьбы с артериальной гипотонией применяются с определенными ограничениями, так как инсульты обычно не сопровождаются гиповолемией.

В случаях нарушения сердечного ритма проводят антиаритмическую терапию.

Купирование эпилептического статуса или серии эпилептических припадков проводится по схеме:

1. При резких нарушениях дыхания – интубация. Внутривенное ведение 20 мг седуксена (реланиума).

2. При отсутствии эффекта от первой инъекции седуксена, спустя 5 минут – повторное введение такой же дозы.

3. При продолжающихся судорожных припадках – внутривенное введение оксибутирата натрия.

4. Если указанные меры не оказывают эффекта, дополнительно назначается ингаляционный наркоз закисью азота в смеси с кислородом в соотношении 2:1.

Для предупреждения отека мозга рекомендуется введение 30 – 50 мг дек-саметазона. Во время купирования эпилептического статуса ввиду внезапного резкого ухудшения дыхания должны быть предусмотрены условия для экстренного перевода больных на ИВЛ. Назначение гексенала и тиопентала натрия нежелательно из-за вызываемых ими быстрого угнетения дыхания и артериальной гипотензии.

Купирование нарушений гомеостаза

Снижение внутричерепного давления достигается назначением гиперос-мотических (гипертонических) растворов, салуретиков, кортикостероидных гормонов. Гиперосмотические диуретики (маннитол, сорбитол, глицерин), повышая осмотический градиент между вне- и внутриклеточньм пространством, увеличивают объем циркулирующей плазмы и ее фильтрацию почками. Салуретики (фуросемид, бринальдикс) увеличивают диурез, главным образом, за счет угнетения реабсорбции ионов натрия и хлора в почечных канальцах. Их применение целесообразно только при достаточном объеме циркулирующей плазмы. Таким образом, салуретики в значительной мере дополняют действие гиперосмотических диуретиков. Сами по себе они не могут вызвать быстрого, эффективного снижения внутричерепного давления. Поэтому салуретики целесообразно назначать спустя 3-4 часа после введения гиперосмотических средств. Следует отметить, что в острой стадии инсультов, то есть в начальной фазе формирования отека мозга, нормализация дыхания, гемодинамики, а также стимуляция венозного оттока из полости черепа играют не меньшую роль, чем назначение дегидратирующих средств.

Показаниями к назначению препаратов, снижающих внутричерепное давление, являются:

1) быстро нарастающая неврологическая симптоматика, свидетельствующая об угрожающей (начинающейся) дислокации, а тем более о признаках вклинения;

2) обнаруживаемые при КТ исследовании признаки отека мозга.

Уровень ликворного давления, определяемого при люмбальной пункции, не является однозначным показателем повышения внутричерепного давления. Повышение внутричерепного давления не коррелирует со степенью угнетения сознания, так как последнее может быть обусловлено иными причинами.

Осмотические диуретики. Наиболее оправдано назначение глицерина. Внутривенно стерилизованный раствор глицерина вводится в виде 10% раствора на изотоническом растворе натрия хлорида из расчета 1-2 мл/кг, за 2 часа. При возможности глицерин назначается внутрь – 30 мл через 4-6 часов; препарат следует смешивать с фруктовыми соками. Лечение проводится под контролем осмоляльности сыворотки крови, концентрации ионов натрия, АД и суточного диуреза.

Глицерин имеет существенные преимущества перед другими осмотическими диуретиками (маннитол, сорбитол), так как его действие сопровождается менее резким, чем у упомянутых препаратов, «феноменом отдачи», то есть регидратацией. Кроме того, глицерин не вызывает столь быстрой дегидратации, как это имеет место при введении маннитола или сорбитола. Следовательно, постепенная, умеренная дегидратация глицерином снижает риск увеличения геморрагических очагов в мозге из-за быстрого уменьшения объема внутричерепного содержимого.

Салуретики – фуросемид (лазикс), урегит (этакриновая кислота) – обладают менее резким, более медленным действием, чем осмодиуретики. При инсульте они показаны в случаях нерезко выраженного отека мозга и в качестве дополнительного средства, назначаемого после окончания инфузии осмотических диуретиков.

Кортикостероидные гормоны при отеке мозга оказывают преимущественно мембраностабилизирующий эффект и способствуют нормализации функций гематоэнцефалического барьера. У больных инсультом наиболее эффективным препаратом считается дексаметазон. В зависимости от степени тяжести состояния вводят по 16 мг дексаметазона внутривенно каждые 12 часов или по 8 мг каждые 4 часа или по 4-6 мг каждые 6 часов. Длительность лечения не должна превышать 6-8 суток. При назначении преднизолона следует учитывать, что его терапевтическая активность в 7 раз меньше, чем дексаметазона.

Использование относительно высоких доз глюкокортикоидов требует соблюдения следующих мероприятий:

1.Раннее назначение антацидных средств (альмагель, магния окись), блокаторов гистаминовых рецепторов (квамател), стресс-протекторов (пентамин, бензогексоний, пирроксан, клофелин) с целью предотвращения стрессовых язв и желудочно-кишечных кровотечений, и синдрома Мендельсона – быстро развивающейся и тяжело протекающей аспирационной абсцедирующей пневмонии.

2. Проведение антигистаминной терапии (инъекции димедрола, пипольфена, супрастина в обычных дозах).

3. Одновременное с введением кортикостероидных гормонов для предупреждения инфекционных осложнений, могущих возникать в условиях измененной иммунной реактивности, показано назначение антибактериальной терапии.

4. Регулярный контроль за осмоляльностью и концентрацией натрия в сыворотке крови, содержанием сахара в крови для своевременной диагностики иногда возникающих гиперосмии, гипернатриемии и гипергликемии.

5. Регулярный контроль за диурезом (в норме 100 мл в час или 2000 ± 500 мл в сутки).

Необходимо обратить специальное внимание на уточнение показаний к назначению препаратов, снижающих внутричерепное давление («противоотечная терапия»). В повседневной практике эти препараты назначаются чрезвычайно широко и часто без должного учета ряда клинических особенностей инсультов, ограничивающих данную форму терапии. Во-первых, при подозрении на внутримозговое или субарахноидальное кровоизлияние следует избегать назначения осмотических диуретиков (маннитол, сорбитол, глицерин, мочевина), так как быстрое уменьшение объема мозга за счет резкой дегидратации может способствовать увеличению геморрагического очага, усилению или возобновлению диапедеза. Во-вторых, дегидратация противопоказана обезвоженным больным.

Невозможность пить вследствие угнетения сознания или нарушения глотания из-за поражения ствола мозга вызывает прогрессирующую гиперосмию, гипернатриемию и дисбаланс других катионов в сыворотке крови, то есть резкие нарушения гомеостаза, соучаствующие, в частности, в изменениях кислотно-щелочного состояния. Нормализация электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния должна проводится с ориентиром на нормальные показатели осмоляльности плазмы и концентрации катионов в сыворотке крови.

Мерой предотвращения осложнений – прежде всего пневмонии – является раннее назначение антибиотиков широкого спектра действия. При развитии на фоне антибактериальной терапии трахеобронхита или пневмонии показан посев мокроты с целью определения чувствительности к антибиотикам, минимальной подавляющей дозы и соответствующей коррекции лечения.

Обеспечение необходимого объема питательных веществ. В случаях, когда больной не в состоянии пить и принимать пищу из-за угнетения сознания или нарушений глотания вследствие поражений ствола мозга, в ранние сроки (1-2 сутки) назначается зондовое питание; суточная калорийность 2000 ккал/сут. Общий объем вводимой за сутки жидкости определяется суточным диурезом. При этом учитывается, что больной теряет жидкость в процессе дыхания и перспирации (1 литр в сутки). Необходимо иметь в виду, что при гипертермии следует дополнительно вводить жидкость из расчета 1 литр на 1°С сверх нормальной температуры.

Купирование вегетативных гиперреакций и психомоторного возбуждения. С этой целью при инсультах наиболее оправданно назначение реланиума (седуксена). Препарат нормализует функции лимбической системы, зрительного бугра, гипоталамуса. Реланиум вводится по 2-4 мл 0,5% раствора внутривенно до 2 – 4 раз в сутки.

Может использоваться оксибутират натрия в небольших дозах, не вызывающих наркотического эффекта и позволяющих определять истинный уровень сознания. Вводится внутривенно медленно из расчета 30-50 мг/кг. Гипертермия купируется внутримышечным введением вольтарена по 5 мл 1-2 раза в сутки. Препарат не должен назначаться дольше 3 суток во избежание раздражения слизистой оболочки желудка. Для борьбы с гипертермией показан также анальгин и аспизол. Однако аспизол не следует назначать при наличии геморрагического синдрома. Можно использовать с этой целью и реопирин – 5 мл внутримышечно, но этот препарат противопоказан при судорожных припадках.

Предупреждение развития стрессорных (пептических) язв или замедление их развития при тяжело протекающих формах инсульта достигается ранним (первые – вторые сутки) назначением гистадила или церукала (реглана). По нашим наблюдениям, наиболее эффективно профилактику стрессовых язв можно проводить сочетанным назначением блокатора Н₂-гистаминовых рецепторов кваматела и стресс-протекторов клофелина, пентамина, даларгина, а- и в-адренолитиков.

Для купирования рвоты и упорной икоты, нередко осложняющей течение инсульта, наиболее эффективен нейролептик этаперазин по 4 – 10 мг 1 – 2 раза в сутки. С этой же целью могут использоваться малые дозы галоперидола – не более 1,5-2 мг в сутки. Применение каких-либо иных нейролептиков, кроме этаперазина и галоперидола, при инсультах противопоказано из-за их резкого и часто необратимого угнетающего действия на функции ствола мозга.

Меры по уходу за больными инсультом характеризуются определенными специфическими особенностями. В первые дни после развития субарахноидальных кровоизлияний и кровоизлияний в мозг во избежание рецидивов необходим строгий постельный режим. С целью профилактики застойной пневмонии назначается только дыхательная гимнастика. Поколачивание грудной клетки должно производиться с осторожностью. Нельзя использовать горчичники и ставить банки на стороне нарушенной чувствительности.

Во избежание развития трофических поражений надлежит ежедневно обрабатывать кожные покровы (особенно на спине, ягодицах, в области пяток) дезинфицирующими растворами или аэрозолями. Во избежание образования пролежней под коленные суставы и пятки должны подкладываться специальные эластичные валики. Для предупреждения контрактур стопы должны быть зафиксированы в положении экстензии. Парализованную руку укладывают в положении супинации и экстензии. Не менее 6-8 раз в сутки обездвиженных больных необходимо медленно, осторожно переворачивать в постели; в течение 10-15 минут больной каждый раз должен находиться то на одном, то на другом боку. Такая смена положения больного в постели помогает предупредить пролежни, застой крови в нижних отделах легких, существенно улучшает дыхание и газообмен. Санация полости рта проводится 2-3 раза в сутки. В уретру вводится постоянный катетер (эта мера, в частности, позволяет измерять суточный диурез, как важный критерий водного баланса).

Больным, перенесшим субарахноидальное кровоизлияние или кровоизлияние в мозг, необходимо всячески избегать натуживания при дефекации. При задержке стула применяют очистительную клизму не реже 1 раза в 3 суток. Показано назначение слабительных. При обычно возникающих у больных инсультом атонических запорах весьма эффективен калимин (пиридостигмин, прозерин) – препарат антихолинэстеразного действия, известный своим положительным эффектом при миастении. Вводится внутримышечно, подкожно в дозе 1 мг 1- 2 раза в сутки.

Во избежание развития тромбофлебита периферических вен больным, длительно находящимся на постельном режиме, целесообразно назначать по 15 – 20 мг аспирина 2 раза в сутки. Указанные дозировки аспирина не вызывают геморрагических осложнений при любом типе инсульта.

Метаболическая защита мозга

Лечение любого инсульта преследует цель максимально возможного сохранения морфофункциональной активности всего мозга, а не только непосредственно пораженной зоны. Поэтому метаболическая защита мозга является весьма значимым компонентом базисной терапии инсультов, особенно их тяжелых форм.

С целью метаболической защиты используются препараты, коррегирующие энергетический обмен в структурах мозга; антиоксиданты; лекарства, обладающие нейротрансмиттерным, нейротрофическим и нейромодуляторным действием.

Коррекция энергетического обмена в структурах мозга

К этой группе лекарств относятся две различающихся по направленности группы препаратов:

1) антигипоксанты – снижающие повреждающее действие острых нарушений мозгового кровообращения, тормозящие мозговой метаболизм и способствующие возможному приспособлению мозговых структур к дефициту формирования макроэргов, обеспечивающих функцию нейронов;

2) средства, стимулирующие энергетический метаболизм и окислительно-восстановительные процессы и усиливающие утилизацию глюкозы.

Антигипоксанты. Из обладающих этими свойствами препаратов можно использовать реланиум (седуксен). Он уменьшает возбудимость лимбической системы, зрительного бугра и гипоталамуса, а также тормозит возбуждающее действие ряда нейромедиаторов. Этот фармакологический эффект реланиума способствует «переживаемости», сохранности нейронов в условиях острой дезорганизации гемодинамики и метаболизма. Антигипоксическим эффектом обладают также используемые в случаях ОНМК оксибутират натрия и клофелин.

В литературе имеются рекомендации использовать в качестве антигипоксантов барбитураты. Такая точка зрения основывается на доказанной способности барбитуратов нейтрализовать повреждающее действие на клеточные структуры жирных кислот и свободных радикалов, а также уменьшать концентрацию внутриклеточного калия. В практике лечения ОНМК есть материалы, свидетельствующие об опасности применения барбитуратов, особенно у лиц с выраженным атеросклеротическим поражением церебральных сосудов. У этой категории больных барбитураты вызывают резкое, длительное, а иногда необратимое генерализованное угнетение функциональной активности мозговых структур, выражающееся усилением неврологического дефицита и отчетливым ухудшением прогноза. Назначение барбитуратов в качестве меры метаболической защиты оправдано преимущественно при тяжелых травматических повреждениях мозга и, главным образом, у лиц молодого возраста. Однако и у этих больных необходимо учитывать вазо- и кардиоплегический эффект барбитуратов, так как ухудшение показателей гемодинамики будет неизбежно отрицательно сказываться на функции головного мозга и других органов.

Препараты, стимулирующие энергетический метаболизм. Их эффективность определяется в основном интенсификацией утилизации глюкозы и нормализацией окислительно-восстановительных процессов в пораженных зонах мозга. К лекарствам этой группы относятся ноотропы – пирацетам (ноотропил) и гаммалон (аминалон).

Пирацетам (ноотропил) повышает энергетический потенциал нейронов, прежде всего, за счет активации утилизации глюкозы и потребления основного макроэрга – АТФ. Установлено, что пирацетам обладает достоверными преимуществами перед другими средствами базисной терапии только при инсультах средней тяжести, при корковой локализации патологических очагов (преимущественно в левом полушарии). Оптимальная суточная доза пирацетама 6-10 г (по 2 – 3 г 3 – 4 раза в сутки внутривенно капельно). Противопоказания к назначению пирацетама при тяжело протекающих инсультах с угнетением сознания и выраженным неврологическим дефицитом имеют убедительное обоснование. Преимущественная активизация ноотропами неспецифических систем ствола и глубинных структур полушарий мозга приводит к неадекватно высокому уровню энергетического метаболизма. Однако ограниченное поступление макроэргов в условиях резко дезорганизованной вследствие инсульта гемодинамики создает диссоциацию между энергетическими запросами ткани и уменьшенным объемом субстратов, поддерживающих нормальный уровень метаболизма. В результате компенсаторные механизмы мозга вначале подвергаются перенапряжению, а затем истощаются.

Антиоксиданты. Ишемический инсульт, формирование внутричерепной гематомы, патологическая импульсация, обусловленная развитием субарахноидального кровоизлияния – все эти процессы приводят к энергетическому дефициту, влекущему за собой каскад патобиохимических реакций. Среди последних существенную роль играет нарушение окислительных процессов, обусловливающих последующую дезорганизацию метаболизма нейронов и нейротрансмиссии. Распространенность и степень выраженности дисметаболических процессов при отдельных клинических формах инсульта неодинаковы. Однако нет оснований считать что основные положения терапии, направленной на купирование нарушений окислительных процессов, принципиально отличаются при ишемических и геморрагических формах инсульта.

К антиоксидантам относятся препараты, уменьшающие интенсивность свободно-радикального и перекисного окисления липидов: унитиол, аевит, токоферола ацетат (витамин Е), налоксон, блокаторы кальциевых каналов, клофелин.

Налоксон – препарат из группы антагонистов опиатных рецепторов. Положительное действие в острой стадии инсульта обусловлено антиоксидантной эффективностью в условиях дефицита мозгового кровотока. По результатам исследования, проведенного двойным слепым методом, он активно тормозит дезорганизацию клеточного метаболизма. При назначении в ранние сроки с момента заболевания снижает частоту летальных исходов и выраженность неврологического дефицита. Вводится внутривенно капельно 20 мг препарата в 300 мл изотонического раствора натрия хлорида за 6 часов (!).

Препараты, обладающие неиротрансмиттерным. нейротрофическим и пейромодуляторным действием. К этой группе лекарств относятся актовегин, церебролизин, глицин, кронассиал. Их применение в системе метаболической защиты следует считать наиболее перспективным.

Актовегин (солкосерил) – дериват крови телят, содержащий низкомолекулярные пептиды и производные нуклеиновой кислоты. Обладает отчетливой способностью повышать энергетическую активность нейронов за счет интенсификации утилизации глюкозы в условиях нарушенного, ограниченного мозгового кровотока. В определенной мере потенцирует действие ноотропов и обладает иммуностимулирующей активностью. Способствует более благоприятному течению инсультов различной степени тяжести. В острой стадии инсульта актовегин назначается внутривенно капельно. В зависимости от степени тяжести состояния больных суточная доза вводимого внутривенно актовегина на протяжении первых 3-5 дней с момента заболевания варьирует от 1 до 3 г в 200 – 400 мл изотонического раствора натрия хлорида. В последующие дни дозировка актовегина для внутривенного введения в том же количестве изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы может быть снижена в два раза. В тяжелых случаях доза актовегина в сутки может доходить до 6-8 г, лучше в сочетании с инстеноном.

Актовегин противопоказан при сопутствующем инсульту отеке легких, декомпенсации сердечно-сосудистой недостаточности и олигурии. У больных диабетом лечение актовегином проводится при систематическом контроле содержания сахара в крови и моче.

Церебролизин нормализует интранейрональную метаболическую регуляцию, является нейромодулятором и оказывает нейротрофический эффект. Метаболическая регуляция осуществляется преимущественно за счет высокой активности пептидов, наиболее интенсивно регулирующих аминокислотный, углеводный, белковый, липидный и электролитный баланс нейронов, а также синаптическую трансмиссию. Церебролизин стимулирует функциональную активность структур мозга за счет повышения транспорта глюкозы, усвояемости кислорода и интенсификации анаэробного метаболизма, а также снижения повреждающего действия лактацидоза и избытка свободных радикалов. Церебролизин активирует как нейрональные элементы, так и систему глии. Церебролизин оказывает существенное влияние на усиление анаболических процессов белкового метаболизма. Препарат является мощным нейропротектором, способствующим переживаемости нейронов в условиях гипоксии и других патологических процессов, дезорганизующих церебральную гемодинамику и энергетику. Важной особенностью церебролизина является его влияние как на пораженные, так и морфологически сохранные зоны мозга.

При инсультах легкой и средней степени тяжести оптимальная суточная доза равна 10 мл церебролизина. При тяжело протекающих инсультах с выраженной общемозговой и очаговой неврологической симптоматикой оптимальная суточная доза составляет 20 мл церебролизина. Больным в крайне тяжелом состоянии, перенесшим ишемический или геморрагический инсульт, целесообразно вводить до 30 мл церебролизина в сутки. Введение препарата должно осуществляться внутривенно капельно. Специально проведенным исследованием установлено, что внутримышечное введение церебролизина не оказывает никакого эффекта на течение инсульта.

Дифференцированная терапия

Максимальный терапевтический эффект может быть достигнут сочетанием базисной и дифференцированной терапии. Объем и направления дифференцированной терапии определяются типом инсульта. Она принципиально различается при ишемическом инсульте, кровоизлиянии в мозг и субарахноидальном кровоизлиянии. Назначение комплексов мероприятий, относящихся к дифференцированной терапии, возможно только после определения типа инсульта. В последнее время благодаря внедрению в практику КТ и ЯМР возможности раннего и достоверного распознавания характера ОНМК значительно расширились. Соответственно, методы дифференцированной терапии приобретают все большее распространение.

Дифференцированная терапия ишемического инсульта

Основными целями данного раздела терапии являются:

1) повышение уровня церебральной перфузии и оксигенации структур мозга;

2) нормализация реологических свойств крови;

3) улучшение микроциркуляции;

4) нормализация коагуляционных свойств крови;

5) метаболическая защита мозга.

Комплекс перечисленных мероприятий способствует торможению формирования инфаркта мозга, ограничению зоны ишемии и уменьшению выраженности неврологического дефицита.

Повышение уровня церебральной перфузии и оксигенации структур мозга. Этот компонент дифференцированной терапии включает назначение вазоактивных препаратов, адекватно влияющих на ограничение повреждающего воздействия церебральной ишемии (кавинтон, инстенон, сермион, стугерон, пикамилон) и гипербарическую оксигенацию.

Нормализация реологических свойств крови. Коррекция реологических, то есть упруговязких, свойств крови приобретает важное значение в условиях, когда вследствие церебральной ишемии утрачивается регуляция геометрии артерий мозга, а измененный регионарный кровоток в пораженной зоне не обеспечивает необходимого уровня оксигенации мозга. Вязкость крови обусловлена в основном уровнем гематокрита, числом эритроцитов, их агрегатными свойствами и степенью эластичности. Чем выше показатель гематокрита, тем медленнее кровоток в зоне ишемии. Агрегация эритроцитов возрастает, а их эластичность уменьшается по мере увеличения содержания фибриногена в крови. Определенное значение в увеличении вязкости крови имеет наблюдаемое в условиях ишемии увеличение числа активированных лейкоцитов с высокой агрегационной активностью. Увеличение вязкости крови усугубляет дезорганизацию микроциркуляции в русле, газообмен на уровне «капилляр – клетка». Кроме того, сопряженное с увеличенной вязкостью крови, замедление кровотока усиливает аккумуляцию токсических метаболитов, задерживает их удаление из зоны ишемии.

Гемодилюция – мера увеличения перфузии мозга на уровне капиллярного русла за счет уменьшения вязкости крови. Последнее достигается путем уменьшения концентрации эритроцитов, увеличения их эластичности и снижения агрегационных свойств, как эритроцитов, так и активированных лейкоцитов.

Гемодилюция преследует цель довести показатель гематокрита до уровня 30 -35%, при котором оксигенация крови и утилизация глюкозы находятся в оптимальном диапазоне. Показатель гематокрита является основной, наиболее просто определяемой характеристикой вязкости крови.

Гомодилюция достигается внутривенным введением низкомолекулярных декстранов (реополиглюкин, реомакродекс), 6% раствора гидроксиэтиловой кислоты, или сочетанием последней с упомянутыми препаратами. Выбор режима гемодилюции определяется показателем гематокрита в каждом конкретном случае.

Важнейшим условием, определяющим эффективность гемодилюции, является как можно более раннее её осуществление. Первую процедуру гемодилюции крайне желательно начинать в течение первых 12 часов с момента развития инсульта.

Противопоказания к гемодилюции: стойкое повышение АД в пределах 190/100 мм рт.ст.; выраженная сердечная или почечная недостаточность; резкое расширение границ сердца, определяемое рентгенологически или перкуторно; нестабильная стенокардия; геморрагическая трансформация инфаркта мозга.

Улучшение микроциркуляции и предупреждение повторных тромбоэмболий. К препаратам этой группы относятся инстенон, трентал (пентоксифиллин), агапурин, тиклид, курантил (дипиридамол), аспирин.

Перечисленные лекарства обладают широким спектром действия. Они улучшают микроциркуляцию в прекапиллярах и капиллярах за счет стабилизации проницаемости сосудистой стенки, снижения содержания фибриногена в артериальной крови, уменьшения агрегационных свойств и повышения деформируемости эритроцитов и тромбоцитов, ограничения «прилипания» кровяных элементов к интиме. В итоге действие этих препаратов отчетливо уменьшает вязкость крови, интенсифицирует линейную скорость кровотока в зоне ишемии, способствует уменьшению повреждающего действия гипоксии на неврональные структуры и в определенной мере купирует развитие отека мозга. Помимо этого, установлено, что данная группа препаратов снижает риск развития повторных тромбоэмболий.

Дополнительно к мерам по метаболической защите мозга, использующимся в базисной терапии инсультов, при ишемическом инсульте используются лекарства из группы блокаторов кальциевых каналов: верапамил, коринфар, нимодипин (нимотоп).

Коррекция нарушений коагуляционных свойств крови. К лекарствам, воздействующим на свертывающие свойства крови, относятся антикоагулянты и фибринолитические препараты.

Антикоагулянты. Выделяют препараты прямого действия – гепарин, фраксипарин – назначаемые в острой стадии инсульта, и антикоагулянты непрямого действия (дикумарин, пелентан, синкумар, фенилин), используемые в более поздние сроки.

С целью профилактики тромбофлебита глубоких вен, а также кардиоцеребральных и артериоартериальных эмболий, нередко возникающих в ближайшее время после инсульта, гепарин назначается по 5000 – 10000 ЕД 3 – 4 раза в сутки подкожно, или фраксипарин подкожно 1-2 раз в сутки в дозе 0,3 мл.

Обычно гепарин вводится в течение 4-6 суток с момента заболевания, а затем назначаются антикоагулянты непрямого действия. Антикоагулянты непрямого действия назначаются при ишемическом инсульте после отмены гепарина. Относящиеся к этой группе лекарства являются истинными антагонистами витамина К. Оптимальный уровень гипокоагуляции при назначении антикоагулянтов непрямого действия – протромбиновый индекс в пределах 50 – 60%. Более резкое снижение этого показателя нежелательно ввиду возможности возникновения геморрагических осложнений.

В последние годы появились сообщения об эффективности системного тромболиза в результате назначения актилизе – тканевого активатора плазминогена, обладающего тромболитическим действием, способствующим реканализации тромбированных артерий мозга и быстрой реперфузии в зоне ишемии. Актилизе эффективен только при его назначении в течение 6-ти часов с момента развития ишемического инсульта. Тромботический (тромбоэмболический) характер инсульта должен быть надежно верифицирован.

Дифференцированная терапия кровоизлияния в мозг

Кровоизлияние в мозг является наиболее тяжело протекающей формой инсульта. При нем экстренная базисная терапия должна проводиться с наибольшей полнотой и интенсивностью. Особого внимания требует снижение обычно повышенного в этих случаях АД. Его необходимо снижать таким образом, чтобы систолическое давление удерживалось в пределах 130-140 мм рт. ст.

Дифференцированная терапия осуществляется в трех основных направлениях:

1) меры, стимулирующие гемостаз;

2) уменьшение проницаемости артериальной стенки;

3) введение антиферментных препаратов (контрикал, гордокс) – ингибиторов протеолитических ферментов, тормозящих образование фибринолизина. Действие перечисленных препаратов в значительной мере дополняет друг друга.

Меры, стимулирующие гемостаз. На самых начальных стадиях развития кровоизлияния на месте образующегося кровяного сгустка рефлекторно повышается фибринолитическая активность, а затем постепенно выявляется та или иная степень гиперкоагуляции. На этом основании оправданно раннее назначение антифибринолитических препаратов – эпсилон-аминокапроновой кислоты, транэксамовой кислоты и гемофобина, а также желатина. Введение антифибринолитических препаратов направлено на то, чтобы степень фармакологической прокоагулянтности (гиперкоагулянтности) превалировала над рефлекторным повышением фибринолиза. Лекарства антифибринолитического действия являются, таким образом, стимуляторами процесса фибринообразования и формирования плотных фибриновых масс в области образовавшейся гематомы.

Эпсилон-аминокапроновая кислота (АКК) вводится по 100 – 150 мл 5% раствора 1-2 раза в сутки внутривенно капельно за 60 минут в течение 5-7 дней. В последующем препарат назначается внутрь по 3 грамма каждые 3-4 часа. Общая продолжительность лечения до 3 недель.

Дицинон и небольшие дозы дексаметазона используются для уменьшения проницаемости сосудов. Дицинон способствует уплотнению эндотелия капилляров, уменьшению времени кровотечения и увеличивает число тромбоцитов. Кроме того, обладает активным антиоксидантным действием.

Антиферментные препараты. Их применение направлено на купирование декомпенсированного фибринолиза. Назначаются обычно после окончания внутривенного введения аминокапроновой кислоты. Мониторирование состояния гемостаза может предотвратить тромботические осложнения.

Дифференцированная терапия субарахноидального кровоизлияния

Лечение субарахноидальных кровоизлияний, может осуществляться медикаментозными и хирургическими методами.

Медикаментозное лечение преследует следующие цели:

1) Приостановка кровоизлияния в субарахноидальное пространство;

2) Нормализация АД у больных с артериальной гипертензией;

3) Предупреждение развития ангиоспазма или меры по его купированию;

4) Меры, предупреждающие рецидивы кровоизлияния.

Медикаментозное лечение используется во всех случаях, когда не удается выявить источник субарахноидального кровоизлияния или не представляется возможным удалить этот источник хирургическим путем ввиду резкой тяжести состояния больных.

Приостановка кровоизлияния в субарахноидальное пространство. С этой целью назначаются гемостатические препараты, обладающие антифибринолитической активностью, охарактеризованные выше. Однако тактика применения этих лекарств при субарахноидальных кровоизлияниях отличается от методов, применяемых при кровоизлияниях в мозг. Это объясняется тем, что гемостатические препараты (эпсилон-аминокапроновая кислота, транэксамовая кислота, гемофобин, желатин) снижают риск рецидивов субарахноидальных кровоизлияний, но одновременно способствуют частому развитию острой гидроцефалии и ишемических осложнений. Во избежание подобных негативных последствий при назначении гемостатических препаратов наиболее оправдано использование меньших, чем при кровоизлиянии в мозг, дозировок, а главное – обязательное сочетание гемостатиков с препаратами, предупреждающими и купирующими ангиоспазм, возникающий у большинства больных после развития субарахноидального кровоизлияния.

Гемостатические препараты при субарахноидальных кровоизлияниях целесообразно назначать следующим образом:

Эпсилон-аминокапроновая кислота – по 50 – 70 мл 5% раствора 2-3 раза в сутки внутривенно капельно за 60 минут в течение 4 – 5 дней, а затем внутрь по 2 – 4 грамма через 12 часов. Общая продолжительность лечения при отсутствии упомянутых осложнений должна составлять не менее 15 дней.

Нормализация АД. В большинстве случаев АД непосредственно после возникновения субарахноидального кровоизлияния повышено. Оно должно быть снижено с таким расчетом, чтобы систолическое давление удерживалось в пределах 130 – 140 мм рт. ст. Более резкое его снижение нецелесообразно, так как в таких условиях не обеспечивается уровень церебрального кровотока, необходимый для реализации фармакологической активности назначаемых лекарств.

Предупреждение развития ангиоспазма или меры по его купированию. Этот компонент дифференцированной терапии субарахноидальных кровоизлияний чрезвычайно важен. Ангиоспазм является частым осложнением субарахноидальных кровоизлияний, приводящих к формированию «отсроченных инфарктов» в бассейне поврежденной артерии, резко осложняющих течение заболевания и являющихся причиной смерти 33% общего числа больных, перенесших субарахноидальные кровоизлияния. Точкой приложения спазмогенных субстанций, выделяющихся в субарахноидальное пространство при разрыве стенки артерии (катехоламины, простогландины, продукты распада гемоглобина и тромбоцитов), служит раскрытие кальциевых каналов миофибрилл артериальной стенки. В результате повышения содержания в миофибриллах внутриклеточного кальция наступает их стойкая констрикция и развивается ангиоспазм дистальнее поврежденного участка артерии, а иногда распространяющийся на весь бассейн, к которому относится его пораженная ветвь.

Исходя из такого механизма формирования ангиоспазма, осложняющего субарахноидальное кровоизлияние, в последние годы ведущее место отводится назначению лекарств, блокирующих кальциевые каналы. К этой группе препаратов относятся нимотон (нимодипин), верапамил (изоптин, финоптин) и коринфар (нифедипин, адалат).

Меры, предупреждающие рецидивы кровоизлияний. Данный раздел терапии включает строгий постельный режим в течение минимум 3-х недель, исключение натуживания и напряжения во время дефекаций (назначение слабительных или при их неэффективности – очистительные клизмы). Больным с психомоторным возбуждением назначается седуксен (реланиум). Однако при назначении этого препарата необходимо тщательное динамическое наблюдение за состоянием больных во избежание просмотра могущих появляться симптомов ангиоспазма или рецидива кровоизлияния.

Заключая изложение различных подходов к лечению инсультов, следует подчеркнуть принципиально важное положение. Действие используемых в системе терапии препаратов не всегда достигает ожидаемого эффекта, более того, в некоторых случаях может наблюдаться их инвертированное действие. Это обстоятельство объясняется рядом непредвиденных, непредсказуемых обстоятельств. Таковыми могут быть, в первую очередь, индивидуальные особенности всасывания, распределения, метаболизма и экскреции различных лекарств – феномен, охарактеризованный как «фармакологический тип больного». Кроме того, недостаточная эффективность препаратов может быть обусловлена извращенными вследствие инсульта характеристиками гомеостаза, возникновением синдромов обкрадывания, другими, не подающимися прогнозированию и выявлению факторами. В связи с этим приобретает особое значение тщательное динамическое наблюдение за состоянием больных в процессе лечения и мониторинг всех доступных параметров гомеостаза.

Главной целью интенсивной терапии НМК является максимальное ограничение инициального повреждения головного мозга, предупреждение его распространения и рецидива. Наряду с применением традиционных методов терапии, требуется дальнейшая разработка и усовершенствование методов терапии, направленных на реваскуляризацию зон ишемии, защиту клеток головного мозга от гипоксии и её последствий. Определенный прогресс в этой области, вероятно, будет зависеть и от успешного развития интервенционной нейрорадиологии, нейрохирургии и нейрореаниматологии. Настоятельно диктуется и необходимость организации специализированных инсультных центров, объединяющих в себе различные службы и необходимое техническое оснащение. Эти меры, а также повышение наших знаний в данной области, будут способствовать большей результативности и безопасности терапии, улучшению непосредственных и отдаленных результатов лечения НМК.

Предыдущая глава Следующая глава

Содержание монографии

ЛИТЕРАТУРА:

1. Бакай Л., Ли Д. Отек мозга (перевод с англ.), – М.,- Мед.,- 1969.

2. Лебедев В.В., Быковников Л.Д. Руководство по неотложной нейрохирургии. – М. – 1987.

3. Зотов Ю.В., Шедренок В.В. Хирургия травматических внутричерепных гематом и очагов разможжения головного мозга. – М.- 1984.

4. Кассиль В.Л. ИВЛ в интенсивной терапии. – М.- 1987.

5. Лабори Н. Метаболические и фармакологические основы нейрофизиологии. – М.- Мед.- 1974.

6. Плам Ф., Познер Дж.Б. Диагностика ступора и комы.- М.- Мед.- 1986.

7. Бредбери М. Концепция гемато-энцефалического барьера.- М.- Мед.- 1983.

8. Салалыкин, Арутюнов Гипоксия головного мозга.- М.- Мед.- 1978.

9. Евстигнеев, Семак Острая внутричерепная гипертензия.- Минск,- Беларусь.- 1974.

10. Виленский Неотложные состояния в неврологии. М.

11. Э.Лемаршан, Ж.-Л.Жерар, А.Брикар Тактика ведения нарушений мозгового кровообращения.- ж.Российский журнал анестезиологии и интенсивной терапии.- 1999.- №1.- с.83-91.

12. В.Г.Амчиславский с соавт. Принципы интенсивной терапии при острых субарахноидальных кровоизлияниях нетравматической этиологии. – ж. Российский журнал анестезиологии и интенсивной терапии.- 1999.- № 1.- с.77-82.

13. J.C.Baron, G.Marchal Debit sanguin cerebral et tomographie par emmission de positrons //In: Accidents vaskularieserebraux. J.Bogousslavsky, M.G.Bousser, J.L.Mas (eds). Doin, Paris. 1993. p.202-209.

14. G.F.Boulard et al. Reanimation du traumatise cranien //In: Conferances d*actulisation, SFAR, Masson. Paris. 1993. h.429-436.

15. G.Lot Aspects pratiques actuels vis-a-vis des hemorragies meningees //EMC, Neurologie, istantanes medicaux. 1993. p. 269-272.

16. Справочник по неврологии //ред.Е.В.Шмидт, Н.В.Верешагина. – 3-е изд.- М.: Медицина, 1989.- 496 с.

Лечение ОИМ с точки зрения реаниматолога

Posted on 06.04.201605.05.2026 by GlavVrach

Острый коронарный синдром, инфаркт миокарда

(с позиций реаниматолога)

Профессор, академик РАЕН и МАНЭБ Назаров И.П.

Часть 1. Патофизиология, диагностика ОКС

Часть 2. Лечение ОИМ

Часть 3. Агрессивная тактика лечения

Часть 4. Метаболическая терапия ОИМ

Часть 2. Лечение ОИМ

ЛЕЧЕНИЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА

Основными принципами лечения ИМ являются:

Ликвидацияболевого синдрома и создание психического покоя;
Обеспечение соответствия между энергетическими запросами организма и возможностями сердечнососудистой системы;
Улучшение коронарного кровотока;
Нормализация деятельности вегетативного отдела НС, особенно повышенного тонуса САС;
Улучшение сократительной способности сердца;
Улучшение микроциркуляции и реологии крови;
Воздействие на свертывающую и фибринолитическую системы крови;
Профилактика и ликвидация нарушений ритма сердца;
Коррекция нарушений КОС и ВЭО;
Меры по уменьшению зоны инфаркта.
Реваскуляризация миокарда.

Тактика ведения больных с ОИМ требует раннего начала терапии и быстрого принятия решения. Окончательная задача заключается в реперфузии зоны ишемии, и сама тактика строится на точной коррекции потребности миокарда в кислороде, оценке гемодинамики, защите миокарда от развития необратимого повреждения и расширения зоны ишемии.

Реперфузия миокарда является методом выбора в лечении ОИМ. До тех пор пока не выполнена реперфузия, лечение проводится консервативно. К сожалению, большинство больных ИМ получает только медикаментозное лечение, из них у 40% проводится тромболитическая терапия, (наиболее частый метод реперфузии).

Основная задача медикаментозной терапии заключается в доставке адекватного количества кислорода к сердцу, хорошей оксигенации артериальной крови с уровнем сатурации более 90%. Интубация трахеи и ИВЛ в режиме положительного давления в конце выдоха – основные мероприятия в лечении отека легких.

Также требуется адекватное обезболивание. Купирование боли имеет первостепенное значение не только из гуманных соображений, но ещё и потому, что боль сопровождается активацией САС, приводит к вазоконстрикции и увеличивает работу сердца. Наиболее часто используемым является морфина сульфат, который уменьшает преднагрузку, постнагрузку, снижает потребность миокарда в кислороде, уменьшает чувство тревоги и беспокойства и тем самым понижает уровень КХА в крови.

Применяются комбинации наркотических анальгетиков с препаратами потенцирующими их действие (клофелин, димедрол, супрастин, пипольфен, диазепам). Широко применяют промедол и (или) морфий. При наличии у больного слабости синусового узла наркотические анальгетики могут вызывать брадикардию. В связи с этим их нужно комбинировать с атропином.

Получила признание НЛА фентанилом и дроперидолом. Действие этих препаратов быстрое и сильное, относительно кратковременное, что позволяет легко ими управлять. Более того, дроперидол обладает альфа—адреноблокирующим эффектом. Он увеличивает насыщение артериальной крови кислородом, усиливает почечный кровоток, нормализует сосудистый тонус и микроциркуляцию, снижает активность САС, создает психический покой.

Признана необходимость применения у больных ИМ антикоагулянтов (гепарин, фраксипарин, клексан) и препаратов тромболитического действия (фибринолизин, стрептокиназа, урокиназа, актилизе). У этих препаратов, а также у b-блокаторов и нитратов, есть непрямой обезболивающий эффект, как результат улучшения коронарного кровотока и уменьшения потребности миокарда в кислороде. При этом в/в введение в—блокаторов и нитратов часто вызывает более эффективное обезболивание, чем применение опиоидов.

Аритмии и нарушения проводимости в ранние часы ИМ регистрируются почти у каждого больного. Целесообразно профилактическое назначение антиаритмических средств. Тем более, что некоторые аритмии, такие как ЖТ или ФЖ, непосредственно угрожают жизни и требуют немедленной коррекции.

Во многих случаях аритмии не представляют непосредственной угрозы для жизни, но их наличие свидетельствует о продолжающейся ишемии, гиперактивности вагуса или электролитных нарушениях, требующих коррекции. Необходимость лечения аритмий и его неотложность зависят в основном от гемодинамических последствий нарушений ритма.

С целью профилактики и лечения аритмий применяют лидокаин и тримекаин в дозе для лидокаина 1 мг/кг (не более 100 мг) в/в. В дальнейшем болюсное введение лидокаина может применяться в дозе 0,5 мг/кг каждые 8-10 минут до общей дозы 4 мг/кг. Поддерживающая дозировка составляет 20-50 мкг/кг/мин (1,4-3,5 мг/мин у больного с массой тела 70 кг). Элиминация лидокаина осуществляется печенью и период полувыведения при неосложненном ИМ составляет более 4 часов, при сердечной недостаточности более 20 часов и ещё длительнее при КШ. Следовательно при осложненном ИМ скорость инфузии необходимо снижать. Профилактическая терапия лидокаином обычно прекращается через 12-24 часа.

По данным Американского Кардиологического Колледжа и Американской Ассоциации Сердца, применение лидокаина при ОИМ показано при наличии желудочковой экстрасистолии (чаще 6 в минуту, R на T, политопной, по 3 и более подряд), у пациентов с ФЖ и ЖТ, требующих проведения дефибрилляции и кардио-респираторной реанимации. Однако Европейское общество кардиологов профилактическое применение лидокаина не рекомендует из—за риска увеличения асистолий.

Когда желудочковая экстрасистолия и ЖТ рецидивирует, несмотря на введение лидокаина, можно использовать электроимпульсную терапию (ЭИТ) или прокаинамид в/в болюсно в дозе 1-2 мг/кг с интервалом 5 минут до общей дозы не более 1000 мг, с последующей инфузией 20-80 мкг/кг/мин.

Применение у больных ИМ поляризующей смеси (р-ры глюкозы + хлористый калий + инсулин) оказывает благоприятное влияние на стабильность ритма, нормализует процессы поляризации в волокнах миокарда, устраняет гипокалиемию, создает благоприятный фон для применения других антиаритмических препаратов. В частности, используют бетта-блокаторы, которые к тому же приводят к пониженной потребности миокарда в кислороде.

Вета-блокаторы

В/в введение в-блокаторов может уменьшить потребление миокардом кислорода, повреждение микрососудов, перераспределить коронарный кровоток в пользу ишемизированного эндокарда, ограничить размер ИМ, снизить липолиз и количество фатальных аритмий, улучшить функции тромбоцитов, облегчить боль, уменьшить смертность за 7 дней на 15%, спасти 6 жизней на 1000 больных. В ранние сроки целесообразно шире применять внутривенные в-блокаторы при тахикардии, относительной гипертонии или боли, не устраняемой опиатами.

Лечение бета—блокаторами начинают сразу же при поступлении больного. Рекомендуются следующие дозировки для внутривенного применения и приема внутрь:

1) метопролол 15 мг в/в в течение 10-15 минут, а затем назначают внутрь по 100 мг 2 раза в сутки.

2) пропранолол 5-8 мг в/в в течение 10-15 минут, а затем внутрь в суточной доз 180-240 мг на 2-3 приема.

3) атенолол 5 мг в/в в течение 10 минут, спустя 20 минут – ещё 5 мг в/в, а затем внутрь по 50 мг ежедневно (Дж.Алперт, Г.Френсис).

В 1982 году был синтезирован новый бета-блокатор ультракороткого действия эсмалол (бревиблок). Полупериод его распределения и выведения очень короткий: 2 и 9 минут, соответственно, (Н.А.Трекова, И.В.Поплавский, 1999). При в/в введении терапевтический эффект развивается в течение 5 минут, действие длится 18 минут. Уникальная кинетика эсмалола позволяет более быстро и предсказуемо титровать его до необходимого уровня в-блокады. Установлена роль эсмалола в защите миокарда от ишемии. Выявлено более раннее постперфузионное восстановление функции левого желудочка.

Бревиблок (эсмалол) вводят в/в в дозе 500 мкг/кг/мин в течение 1 минуты («нагрузочная» доза), затем 50 мкг/кг/мин в течение последующих 4-х минут. Поддерживающая доза составляет 25 мкг/кг/мин. При недостаточном эффекте в течение 5 минут можно повторить «нагрузочную» дозу (500 мкг/кг/мин), а затем в течение 4-х минут вводить 100 мкг/кг/мин. В случае достижения желаемого уровня ЧСС при введении бревиблока, можно использовать другие антиаритмические препараты (пропранолол, верапамил и др.), при этом дозу инфузии бревиблока уменьшают на 50%.

Побочные эффекты вета-блокаторов (выраженная брадикардия, гипотония, AV-блокада) чаще возникают при в/в введении и могут быть быстро купированы введением в-адреномиметиков (адреналин, допмин, добутамин).

В последние годы значительно меняются взгляды на лечение аритмий. В крупных исследованиях (CAST-1 и CAST-П) показано увеличение смертности и частоты внезапной смерти в 3 раза при эффективной терапии экстрасистолии антиаритмическими препаратами. Единственными препаратами, на фоне приема которых наблюдается снижение летальности и частоты внезапной смерти являются в—блокаторы и кардарон.

Кордарон (амиодарон)

Кордарон обладает комплексным антиаритмическим эффектом. Его механизм включает:

1. неконкурентную блокаду в-адренорецепторов;

2. блокаду кальциевых коналов;

3. эфферентную симпатическую блокаду;

4. эффект антиритмиков класса 1а.

Являясь представителем 1, 2, 3 и 4 классов антиаритмиков, кордарон обладает уникальной широтой действия. Он увеличивает рефрактерный период, снижает возбудимость клеток, прерывает механизм «ре-энтри». Снижая функциональную активность в-рецепторов сердца, препарат урежает ЧСС и уменьшает потребление кислорода миокардом; снижая активность а-адренорецепторов – увеличивает коронарный кровоток и уменьшает ОПСС. Это объясняет его антиангинальный эффект.

Эффект кардарона особенно выражен при сочетании с инфузиями нитратов и антикоагулянтной терапией. Обладая способностью в-торможения, расширения коронарных артерий, влияния на метаболизм миокарда (при этом миокард выполняет ту же работу, потребляя меньше кислорода) кордарон оказывает противоишемическое действие, не угнетая сократимость миокарда. Селективные свойства кордарона позволяют применять его в тех случаях, когда имеются противопоказания к в-блокаторам и другим антиаритмическим препаратам.

Он является единственным антиаритмическим препаратом, не увеличивающим риск внезапной смерти у больных с ОИМ.

В/в введение кардарона применяется для профилактики и лечения рецидивирующей ФЖ или гемодинамически нестабильной ЖТ. При этом эффективные дозы колеблются от 500-1000 до 1250 мг/день. Рекомендуется начинать с дозы 500 мг за 24 часа, разделяемой на 3 приема:

1. быстрая инфузия 150 мг за 10 минут;

2. ранняя поддерживающая инфузия 1 мг/мин в течение 6 часов;

3. поздняя поддерживающая инфузия 0,5 мг/мин.

Антагонисты кальция снижают АД, сократимость миокарда и расширяют коронарные артерии, некоторые (дилтиазем, верапамил, феноптит) уменьшают ЧСС. Нифедипин и его аналоги оказались бесполезными, а в некоторых случаях даже вредными.

Верапамил и дилтиазем эффективны у больных ИМ, не имеющих признаков недостаточности кровообращения. Дилтиазем уменьшает частоту приступов стенокардии и повторных ИМ у больных с недавно перенесенным нетрансмуральным ИМ (без зубца Q).

В случаях нестабильной постинфарктной стенокардии антагонисты кальция эффективны только в комбинации с бета-блокаторами. Антагонисты кальция назначают на 3-4 сутки ИМ. В целом при ОИМ лучше использовать бета-блокаторы, чем антагонисты кальция.

У больных обширным ИМ назначение ингибиторов АПФ способствует снижению уровня нейрогормональной активации, уменьшая неблагоприятные процессы ремоделирования левого желудочка и улучшая прогноз. Показана польза их раннего назначения в течение первых 24 часов, желательно после завершения тромболитической терапии, на фоне стабильного АД не ниже 100 мм рт.ст. Терапию обычно начинают с малых доз таблетированных средств с постепенным увеличением до полной дозы в течение 1-2 суток. Внутривенного введения эналаприла следует избегать.

Назначение магния у пациентов с ОИМ представляется целесообразным. Он является одним из наиболее активных внутриклеточных катионов и участвует в более чем 300 ферментативных процессах. Магний вызывает системную и коронарную вазодилятацию, подавляет автоматизм неполностью деполяризованных клеток, обладает антитромбоцитарной активностью, защищает ишемизированные миоциты от перегрузки кальцием, особенно во время реперфузии.

Показано существенное снижение смертности в группе пациентов, получавших магний (4,2% против 17,3%). Однако, данные не всегда однозначны. Рекомендуется введение 2 г за 5-15 минут с последующей инфузией 18 г в течение 24 часов.

Тромболитическая и антикоагулянтная терапия

Общепризнано, что в патогенезе коронарной окклюзии при крупноочаговом ИМ ведущую роль играет коронарный тромбоз. Учитывая повышенную склонность этих больных к внутрисосудистому тромбообразованию, указанная терапия представляется целесообразной и патогенетически обоснованной.

Тромболитическая терапия (ТЛТ), осуществленная в первые 12 часов после приступа, снижает летальность на 25%. Особенно это относится к больным с сочетанным ОИМ. Современная терапия ОИМ немыслима без применения тромболитической терапии (ТЛТ), направленной на растворение тромба и восстановление перфузии миокарда в первые часы заболевания. Для этого применяют различные препараты: авилизин, стрептокиназу, антистреплазу, целиазу, урокиназу, актилизе.

Несмотря на идентичность фармакологического действия, существует немало различий между отдельными препаратами в таких качествах, как доза, время полужизни, «специфичность к фибрину», частота коронарной реперфузии, риск внутричерепного кровоизлияния, цена.

На основании крупных хорошо контролируемых исследований показано, что ТЛТ положительно влияет на выживание пациентов с ОИМ. К положительным эффектам ТЛТ следует отнести и сохранение большего объема жизнеспособного миокарда, и уменьшение степени постинфарктного ремоделирования.

Наиболее положительные и быстрые результаты дает использование тканевого активатора плазминогена актилизе (альтеплаза). Проведение ТЛТ актилизе снижает смертность при ОИМ до 4,5%.

Актилизе может использоваться по двум методикам:

Первая схема: 60 мг в течение первого часа внутривенно (из них 6-10 мг струйно в течение 1-2 минут), затем по 20 мг в течение второго и третьего часа – всего 100 мг.

Вторая схема: 50 мг внутривенно болюсом за 3-5 минут, затем через 30 минут ещё 50 мг в разведении на 50 мл стерильной воды. Дозу не следует превышать 150 мг, так как риск геморрагического инсульта возрастает в 4 раза.

Считается, что ТЛТ показана больным со следующими симптомами: боль в грудной клетке, не устраняемая нитратами, длительностью менее 4-6 часов, минимальную элевацию ST 0,1 мВ или недавно появившиеся зубцы Q, как минимум, в двух смежных отведениях ЭКГ, блокада левой ножки пучка Гиса или идиовентрикулярный ритм.

Ускоренное введение алтеплазы в сочетании с в/в введением гепарина является наиболее эффективным методом, обеспечивающим раннюю реперфузию миокарда и снижение смертности. Однако альтеплаза является более дорогим препаратом и увеличивающим риск внутричерепного кровоизлияния.

В группе с меньшей вероятностью эффекта ТЛТ и большим риском внутричерепного кровоизлияния средством выбора остается стрептокиназа, особенно по соображениям стоимости. При этом следует избегать повторного применения стрептокиназы не менее 2 лет, поскольку после первого введения уже через 5 дней образуются антитела к ней в высоком титре.

В/в введение стрептокиназы осуществляют в первые 10 минут в дозе 750000 ед. на 50 мл физиологического раствора, а через 15 минут дополнительно ещё 750000 ед. тоже за 10 минут. Непосредственно перед началом инфузии и сразу после её окончания внутривенно вводят 100 мг гидрокортизона.

Противопоказания к введению тромболитиков

Тромболизис не проводят при наличии:

1. Кровотечения.

2. Недавно (в пределах 2 месяцев) перенесенного инсульта или операции на головном или спином мозге.

3. Диагностированной опухоли или симптомов объемного образования головного мозга.

4. Недавно (в пределах 10 дней) большого хирургического вмешательства или желудочно-кишечного кровотечения.

5. Недавней травмы.

6. Тяжелой, рефрактерной к терапии артериальной гипертонии (АДс более 180 мм рт.ст.).

7. Тяжелой патологии свертывающей системы крови, тяжелого заболевания печени и почек.

8. Диабетической геморрагической ретинопатии.

9. Аллергии на стрептокиназу в анамнезе.

Добавление к ТЛТ аспирина значительно увеличивает эффективность. По данным Европейского общества кардиологов, промедление с ТЛТ на каждый час уменьшает выживаемость на 1,6 смертей на 1000 леченых пациентов. Смертность при комбинации ТЛТ с аспирином уменьшается на 50 случаев на 1000 леченых больных.

Проводя ТЛТ, следует учитывать, что восстановление коронарного кровотока при ОИМ закономерно сопровождается нарушениями сердечного ритма («реперфузионный синдром»). Кроме антиритмиков, при синдроме «реперфузии», вероятно, следует применять и препараты, уменьшающие ПОЛ и накопление гидроперекисей (токоферол, клофелин, мексидол и др.)

Удачная ТЛТ восстанавливает проходимость каронаров, но поврежденная стенка сосуда и резидуальный тромб имеют активную поверхность. В связи с этим, рационально назначение гепарина и аспирина. В/в введение гепарина должно начинаться во время или сразу после проведения ТЛТ. Дозу гепарина подбирают таким образом, чтобы в течение 24-72 часов АЧТВ поддерживать на уровне в 1,5-2 раза выше исходного. В большинстве случаев вначале гепарин вводят в/в в дозе 5000 ед. струйно с переходом на постоянную инфузию со скоростью введения 1000 ед. в час, либо его вводят подкожно по 7,5-10 тыс.ед. через каждые 8 часов.

В последнее время шире начали использовать клексан и фраксипарин, которые, в отличие от гепарина, не требуют постоянного лабораторного мониторинга АЧТВ и дают меньше осложнений.

Фраксипарин вводят подкожно по 0,5-1,0 мл (в зависимости от массы тела) дважды в сутки на протяжении 7-10 дней.
Клексан вводят по 20-40 мг 1-2 раза в сутки.

Антиагрегантные препараты

Тиклид и плавикс также используют для профилактики и лечения ОИМ, особенно в тех случаях, когда есть противопоказания к применению гепарина или аспирина. Тиклид назначают по 250 мг два раза в сутки, первые 5 суток совместно с гепарином, т.к. эффект тиклида развивается медленно.

Плавикс назначают один раз в сутки по 75 мг.

Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия при ОИМ предотвращает также венозные тромбозы и ТЭЛА, а иногда и образование пристеночного тромба. Такая тактика позволяет снизить ранний венозный тромбоз и ТЭЛА, как причину летального исхода у пациентов с ОИМ, с 6% случаев до 0,2%.

Медикаментозная терапия кардиогенного шока

Медикаментозная терапия КШ включает использование вазопрессоров и инотропных препаратов. Добутамин и допамин – действуют на адренергические рецепторы различными путями. Допамин в дозе от 5 – 8 мг/кг/мин стимулирует бета-адренорецепторы; в больших дозах он действует на альфа-адренорецепторы. В дозе свыше 10 мг/кг в минуту увеличиваются давление в левом желудочке и потребление кислорода миокардом. Добутамин действует на бета-адренорецепторы и снижает постнагрузку, но стимулирует работу сердца.

Вазопрессоры способны поддерживать адекватное давление перфузии, но при этом, увеличивая постнагрузку сердца, что ведет к увеличению потребности миокарда в кислороде, тем самым потенциально поддерживая ишемию и увеличивая зону ИМ.

Самостоятельная консервативная терапия кардиогенного шока сопряжена с высокой летальностью, а ранняя реваскуляризация способна влиять на уменьшение ее частоты. Механическая поддержка, включающая интрааортальную контрапульсацию и искусственное кровообращение с реваскуляризацией – являются методами выбора в терапии пациентов в состоянии кардиогенного шока.

В лечении кардиогенного шока в первую очередь необходимо решить вопрос с оксигенотерапией, так как гипоксия является ведущим патогенетическим фактором при данном осложнении ОИМ. Если состояние больного не крайне тяжелое, то проблема оксигенотерапии решается подачей кислорода через катетеры в носовом ходу или накладыванием маски. Если больной без сознания, с резким цианозом, едва пальпируемым пульсом и низким АД, следует начать ИВЛ с высоким процентом кислорода.

Следующей манипуляцией должна быть катетеризация центральных вен и установка системы для длительной инфузии и измерения ЦВД. Устранение болевого синдрома при проведении ИВЛ лечебным закисно-кислородным наркозом одновременно решает проблему оксигенации. При самостоятельном дыхании используют промедол, морфий, фентанил, ГОМК.

Дальнейшая лечебная тактика во многом зависит от показателей и динамики ЦВД. Если ЦВД нормальное или пониженное, то вводят низкомолекулярные декстраны, ГЭКи. При высоком ЦВД на фоне медленной инфузии проводят терапию дробного или капельного в/в введения небольших доз ганглиолитиков (эффект тахифилаксии к гипотензивному действию!) и гликозидов. Это в определенной степени устраняет угрозу отека легких. Целесообразно ввести 40-60 мг лазикса.

При сохранении низкого АД проводят сочетанную терапию ганглиолитиками и симпатомиметиками. Ганглиолитики увеличивают чувствительность адренорецепторов к симпатомиметикам и тем самым повышают эффективность терапии, тем более что они нивелируют отрицательное действие некоторых симпатомиметиков и эндогенных КХА на периферическую гемодинамику.

Допмин или другие симпатомиметики вводят в инфузии медленно, под строгим контролем ритма сердца. Применение бета-агонистов, таких как изадрин, алупент при КШ противопоказано. Результатом этого будет увеличение потребности миокарда в кислороде, расширение зоны инфаркта, появление опасных аритмий.

Показанием к введению норадреналина при кардиогенном шоке является низкое ОПСС.

Для улучшения микроциркуляцими, после устранения гиповолемии, можно использовать вазодилятаторы (орнид, пирроксан, бутироксан, тропафен, феноксибензамин, тонокардин), а также нитроглицерин, нитропруссид с одновременным введением симпатомиметиков (контроль АД!).

При КШ необходима также коррекция метаболического ацидоза введением бикарбоната натрия под контролем показателей КЩС. Количество бикарбоната натрия, необходимого для коррекции ацидоза, рассчитывают по дефициту оснований, умножая его на вес больного и деля на два. Например, ВЕ = (-)10, а вес – 70 кг. Количество 4% раствора бикарбоната натрия для коррекции будет равняться: 10 х 70 : 2 = 350 мл. При отсутствии возможности определения показателей КЩС, больному вводят 2-3 мл на кг массы тела.

Уменьшение преднагрузки нитратами

Быстрое уменьшение преднагрузки может быть достигнуто нитроглицерином (НГ), примененным сублингвально. Этот препарат в дозе 0,5-1 мг (1-2 табл.) существенно снижает АДс и АДд в правых отделах сердца и легочной артерии у больных ИМ. В основе действия нитратов лежит вазодилатация вен (в большей степени), артерий и артериол за счет их прямого действия на гладкие мышцы сосудистой стенки.

Нитроглицерин расширяет артерии эпикарда, усиливает кровоток по коллатеральным сосудам и уменьшает преднагрузку сердца. Это уменьшает интенсивность работы сердца и снижает его потребность в кислороде, а в конечном итоге – уменьшает ишемию.

Прямое вазодилатирующее действие нитратов на коронарные сосуды создает условия для увеличения общего и регионарного миокардиального кровотока, улучшая соотношение субэндокардиально-эпикардиального кровотока. Нитраты также расширяют коллатеральные коронарные сосуды и препятствуют агрегации тромбоцитов.

В стационаре предпочтительно использовать жидкие нитраты (нитроглицерин, перлинганит), вводимые внутривенно. В/в введение нитроглицерина уменьшает размер инфаркта, снижает смертность на 10-30%. Польза внутривенного введения нитроглицерина во время ишемической боли и на фоне осложнения ОИМ застойной сердечной недостаточности или отеком легких неоднократно была показана в специальных исследованиях и в повседневной лечебной практике.

Однако назначение нитроглицерина при ОИМ может привести к увеличению несоответствия индекса вентиляция/перфузия и стать причиной гипотонии, вследствие уменьшения преднагрузки. Системная гипотония приводит к рефлекторной тахикардии и прогрессированию ишемии миокарда.

Гипотензия с последующим усугублением ишемии миокарда является самой большой проблемой применения нитратов у пациентов ИМ.

У 6% больных имеется рефрактерность к НГ, причина, которой неясна. Влияние НГ на сердечный индекс (СИ) не равнозначно при различных условиях. Так, при исходном конечном диастолическом давлении в легочной артерии (КДДЛА) выше 20 мм рт.ст. снижение его под влиянием НГ приводит к возрастанию СИ. Напротив, при исходном КДДЛА ниже 20 мм рт.ст. снижение его нитратами вызывает падение СИ (Б.А.Денисенко с соавт.), что может обуславливать коллаптоидную реакцию.

Из осложнений при использовании нитратов, кроме коллапса, следует отметить брадикардию в сочетании с желудочковой экстрасистолией или миграцией импульса по предсердиям, ангинозную боль. Уменьшение притока крови к сердцу вызывает падение коронарного кровотока и, как следствие, этого – ангинозную боль, аноксию синусового узла с синдромом его слабости, желудочковую экстрасистолию.

Внутривенное введение нитроглицерина начинают с болюса 12,5-25 мкг. Далее проводят инфузию со скоростью 10-20 мкг/мин, увеличивая дозу на 5-10 мкг каждые 5-10 минут. Параллельно отслеживают реакцию гемодинамики (ЧСС и АД) и клинический эффект. Желательным результатом является уменьшение признаков ишемии, исчезновение боли, снижение среднего АД на 10% (при исходной нормотонии) или 30% (при исходной гипертензии).

Однако, среднее АД не следует снижать менее 90 мм рт.ст. Об эффективности терапии нитроглицерином говорит также увеличение ЧСС на 10 уд/мин (но не более 110 в минуту) или снижение КДДЛА на 10-30%. Скорость введения НГ выше 200 мкг/мин чревата гипотонией. В связи с этим, следует перейти на введение других вазоплегиков (нитропруссид, ингибиторы АПФ, а-адреноблокаторы).

Обоснована комбинация нитроглицерина с в-блокаторами, что увеличивает эффективность терапии, препятствует развитию нежелательной тахикардии. Если нитроглицерин вводится в/в в течение 24-48 часов в ранней стадии ОИМ, толерантность к нему обычно не развивается. Если же эффективность ослабевает, то увеличивают скорость инфузии.

Не решенной до конца проблемой является совместное применение нитроглицерина и гепарина. НГ может препятствовать действию гепарина. При совместном назначении этих препаратов приходится увеличивать дозировку гепарина, что может приводить к повышенной кровоточивости и геморрагическим осложнениям, когда введение нитроглицерина прекращено, а инфузия гепарина продолжается.

Увеличение преднагрузки плазмозаменителями

Применение плазмозаменителей (коллоидов и кристаллоидов) при ОИМ применяется для ликвидации гиповолемического шока и улучшения микроциркуляции. Кровь и плазму при ОИМ использовать не следует из-за их побочных эффектов (гемоконцентрация, ухудшение капиллярного кровотока, реакции несовместимости и др.). Только 5% раствор альбумина зарекомендовал себя положительно как объемозамещающее и улучшающее микроциркуляцию средство.

Переливание плазмозамещающих растворов ведет к разжижению крови, к улучшению капиллярного кровотока, уменьшению ПСС и увеличению МОС. С большой пользой можно использовать и Гексоэтилкрахмалы (ГЭК) 130.

Изменение постнагрузки

При поддержании достаточного наполнения правых отделов сердца и легочной артерии, для уменьшения сопротивления правому желудочку можно использовать вазодилятаторы, влияющие на артериальное русло, в частности нитропрусид натрия. Рекомендуется использовать нитропрусид со скоростью 0,4-0,7 мкг/кг/мин. Комплексное использование плазмозаменителей и нитропрусида улучшает функцию, как правого, так и левого желудочков, действуя сходно на легочное и системное сосудистое сопротивление.

Кроме нитропрусида натрия эффективно снижают постнагрузку для желудочков эуфиллин (опасность аритмий!), ганглиолитики, a-адренолитики, клофелин и орнид. Последний препарат обладает также и противоаритмическим действием, способностью повышать сердечный выброс. Орнид оказывает наибольшее влияние на постнагрузку для левого желудочка, существенно не воздействуя на его преднагрузку.

Влияние на гемодинамику диуретиков

При ОИМ, осложненом отеком легких, широко используются диуретики. Благоприятный эффект объясняется снижением внутриполостного давления в сердце и сосудах малого круга из-за повышенной потери внутрисосудистой жидкости в результате усиленного диуреза. Уже в первые 3-10 минут после введения лазекса, до появления диуреза, отмечено изменение давления в легочной артерии – снижение у 56%, у 2/3 больных наступало клиническое улучшение (уменьшение одышки, увеличение диуреза). Механизм раннего гемодинамического эффекта этого препарата связан с вазодилятирующим действием на венозные сосуды и не отличается принципиально от эффекта нитроглицерина.

Однако следует помнить, что при его использовании может усиленно вымываться из организма калий и его потери необходимо восполнять поляризующей смесью с хлористым калием и/или панангином!

Влияние на гемодинамику больных ОИМ средств, улучшающих инотропную функцию сердца

Одним из средств из этого ряда является строфантин. Он оказался эффективным у больных с мерцанием предсердий, при повторнном ИМ, у больных с сочетанным поражением обоих желудочков. Однако необходимо учитывать данные об уменьшении влияния гликозидов на гипоксический миокард, иногда – расширение зоны ишемии. Последнего удается избежать, если сочетать введение гликозидов с дезагрегантами (никотиновая кислота, трентал).

Строфантин повышает ОПСС и слабый инотропный эффект не в состоянии противодействовать нарушению гемодинамики. Возможно вторичное уменьшение МОС, появление аритмий. Назначение строфантина спустя 3-5 суток после возникновения ИМ вызывает существенное улучшение клинической картины и гемодинамических показателей.

Последовательное введение строфантина и орнида приводит к выраженному положительному клиническому и гемодинамическому эффекту. Эта комбинация, сохраняя противоаритмические свойства орнида, позволяет проявиться инотропному действию строфантина. Чтобы избежать суммации катехоламической стадии действия орнида (20-40 минут) с аритмогенным влиянием строфантина, надо вводить последний через 40-50 минут после введения орнида, когда снижается ОПСС.

Для поддержания и усиления кровообращения при ИМ может потребоваться фармакологическое воздействие, регулирующее сократительную способность миокарда и сосудистое сопротивление. Традиционно эту задачу решают применением естественных КХА (адреналина и норадреналина) в комбинации с вазодилятаторами (нитроглицерин, нитропрусид натрия, папаверин, ганглиоблокаторы и др.).

Катехоламины популярны благодаря большой силе действия и короткому периоду полураспада. Постепенно они начинают вытесняться допамином и добутамином, которые становятся основой в терапии сердечной недостаточности.

Сравнение фармакологических эффектов катехоламинов у человека

Эффекторный орган	Адреналин	Норадреналин	Изадрин
Сердце
Ритм	++	–	++
УО	+++	++	+++
МОС	+++	0,–	+++
Аритмии	+++	++	+++
Коронарный кровоток	++	+	++
Артериальное давление
АДс	+++	+++	+,0,–
АДд	+,0,–	++	+,0,–
Пульсовое	+,0	++	+,0
САД	+,0	++	0
Периферический кровоток
Кожа и слизистые оболочки	–	–,0	+
Мышцы	++	+,0	++
Почки	–	–	?
Органы брюшной полости	++	0,+	++
Мозг	+	0,–	+
ОПСС	–	+++	–
Гладкая мускулатура
Бронхи	++	+,0	+++
Метаболизм
Потребление кислорода	++	0,+	0
Сахар крови	+++	0,+	0
Эозинопения	+	0	0

Знаком + обозначено усиление эффекта; – уменьшение его; 0 – отсутствие изменений.

Проблема снижения чувствительности к адреномиметикам

Воздействие на сердце высоких концентраций КХА может быть причиной потери чувствительности к агонистам в1-адренорецепторов в течение ближайших 48 часов после начала их применения. Во многих случаях снижение чувствительности к адреномиметикам может развиваться и раньше. Увеличение дозы и скорости введения препаратов дает незначительный и временный эффект.

Наши многолетние клинические наблюдения показывают, что эффективность инотропных препаратов (катехоламинов) можно повысить устранением метаболического ацидоза и созданием ганглиоплегии без гипотонии (закон «денервированных» органов, сосудов Кеннона). Это делает применение инотропных препаратов более эффективным при совместном использовании с ганглиолитиками (И.П.Назаров,1999).

При наличии показаний к в/в назначению инотропных препаратов, назначать их следует на максимально возможное короткое время. Эти препараты являются аритмогенными и увеличивают потребность миокарда в кислороде. По возможности следует стремиться к замене инотропных средств на снижающие постнагрузку и на внутриаортальную баллонную контрпульсацию.

Читайте также другие работы автора:

Книга «Усмирение боли»

4.1. Анализ течения послеоперационного периода у больных контрольной группы при традиционном методе лечения перитонита

4.2. Анализ течения послеоперационного периода у больных основной группы при использовании методики «управляемой лапаростомии»

Оценка экономической эффективности внедрения модифицированного варианта управляемой лапаростомии для лечения больных перитонитом

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

1.3.2. Интенсивная терапия вторичного иммунодефицита и сепсиса при тяжелой ожоговой травме (И.П.Назаров, Ж.Н.Кокоулина)

Изменения иммунного гомеостаза при сепсисе у ожоговых больных

Методы профилактики и лечения иммунологической недостаточности у тяжелообожженных

Обоснование целесообразности применения экстракорпоральной иммунофармакотерапии иммунофаном

2.4. Биоэтические и дискуссионные вопросы переливания крови

Острые гемолитические реакции

Негемолитические лихорадочные реакции

Аллергические реакции

Острое повреждение легких

ЧАСТЬ 2. Интенсивная терапия и иммунокоррек­ция гнойно-септических состояний в хирургии

Гла­ва 1. Патогенез, клиника и классификация гнойно-септических состояний в хирургии

Гу­мо­раль­ный ас­пект сеп­ти­че­ско­го шо­ка

Вто­рич­ные ре­ак­ции на эн­до­ток­син

Кли­ни­че­ская кар­ти­на сеп­ти­че­ско­го шо­ка

Гла­ва 2. Интенсивная терапия сепсиса и септического шока

Хи­рур­ги­че­ское ле­че­ние сеп­си­са

Ком­плекс­ная те­ра­пия сеп­си­са и сеп­ти­че­ско­го шо­ка

3.1. Исследование иммунного статуса у детей с распространенным гнойным перитонитом

3.2. Хемилюминесцентный анализ формирования механизмов иммунного статуса у детей при распространенном гнойном перитоните

4.3. Основы метаболизма критических состояний – парентеральное питание у детей

Не может

Основные носители энергии

Суточная потребность в микроэлементах

Техника парентерального питания .

Характеристика некоторых препаратов для парентерального питания

Гла­ва 3. Стрессопосредованные нарушения иммунитета у детей при хирургической и ожоговой травме и их коррекция

3.1. На­ру­ше­ния им­му­ни­те­та у де­тей при хи­рур­ги­че­ском и ожо­го­вом стрес­се (об­зор ли­те­ра­ту­ры)

3.1.1. Влия­ние хи­рур­ги­че­ско­го и ане­сте­зио­ло­ги­че­ско­го стрес­са на им­му­ни­тет боль­ных

3.1.2. Осо­бен­но­сти им­му­ни­те­та де­тей

3.1.3. Ней­ро­гу­мо­раль­ные на­ру­ше­ния у тя­же­ло­обож­жен­ных де­тей

3.1.4. Со­стоя­ние им­мун­ной сис­те­мы и про­ти­во­ин­фек­ци­он­ной за­щи­ты у тя­же­ло­обож­жен­ных де­тей

3.1.5. Дей­ст­вие эн­док­рин­ной сис­те­мы и гор­мо­нов на им­му­ни­тет

3.1.6. Обос­но­ва­ние при­ме­не­ния стресс­про­тек­то­ров для кор­рек­ции им­му­ни­те­та при аг­рес­сор­ных воз­дей­ст­ви­ях

6.1. Терминология, клиника и патогенез гнойно-септических состояний

Гуморальный аспект септического шока

Вторичные реакции на эндотоксин

Клиническая картина септического шока

2.1. Интенсивная терапия острой кровопотери

Патофизиология кровопотери и геморрагического шока

Лечение острой кровопотери

Анестезия у больных с острой кровопотерей

6.3. Иммунокоррекция гнойно-септических состояний

Коррекция иммунитета при сепсисе

Иммуносорбция

Внутрисосудистое лазерное облучение аутокрови (ВЛОК)

Проточное ультрафиолетовое облучение аутокрови

Применение медицинского озона

Антиоксиданты. Обоснование применения в интенсивной терапии сепсиса и коррекции иммунных процессов

Метаболическая иммунокоррекция

Методы индивидуального подбора иммунокорригирующих препаратов

Метаболическая коррекция иммунитета при перитоните

2.1. Экспериментальная часть

2.2. Клиническая часть

2.3. Общеклинические методы исследования

2.4. Методы оценки иммунного статуса

2.5. Оценка метаболических и липидных параметров

2.6. Методы математического анализа

2.7. Использованные схемы лечения больных острым панкреатитом

1.2.3. Интенсивная терапия при травмах поджелудочной железы

1.2. Механическая травма

1.2.1. Интенсивная терапия травматического шока

Оказание помощи на этапах эвакуации

Характеристика инфузионно-трансфузионных сред

Тактика коррекции волемии при травматическом шоке

Степень тяжести

Анестезиологическое обеспечение

1.2.1.1. Жировая эмболия при травматическом шоке

Этиология

Эпидемиология

Клиника

Методы исследований

Методы прямого выявления токсоплазм

Непрямые (серологические) методы исследований

Токсоплазмин как средство диагностики

Показания к обследованию

ЧАСТЬ 2. Интенсивная терапия и иммунокоррекция гнойно-септических состояний в хирургии

Глава 1. Патогенез, клиника и классификация гнойно-септических состояний в хирургии

Гуморальный аспект септического шока

Вторичные реакции на эндотоксин

Клиническая картина септического шока

Глава 2. Интенсивная терапия сепсиса и септического шока

Хирургическое лечение сепсиса

Комплексная терапия сепсиса и септического шока

Глава 3. Стрессопосредованные нарушения иммунитета у детей при хирургической и ожоговой травме и их коррекция

3.1. Нарушения иммунитета у детей при хирургическом и ожоговом стрессе (обзор литературы)

3.1.1. Влияние хирургического и анестезиологического стресса на иммунитет больных

3.1.2. Особенности иммунитета детей

3.1.3. Нейрогуморальные нарушения у тяжелообожженных детей

3.1.4. Состояние иммунной системы и противоинфекционной защиты у тяжелообожженных детей

3.1.5. Действие эндокринной системы и гормонов на иммунитет

3.1.6. Обоснование применения стресспротекторов для коррекции иммунитета при агрессорных воздействиях