Рубрика: Научные статьи

К содержанию 12-й главы К содержанию монографии

При операционной травме задача анестезиолога состоит в выборе такого варианта анестезиологической защиты, который бы отвечал тяжести оперативного вмешательства и приближался бы к понятию адекватной анестезии. Препараты, используемые для премедикации, в основном оказывают незначительное действие на иммунитет, а эффективная премедикация, предупреждая эмоциональный стресс, благоприятна и с точки зрения состояния иммунного гомеостаза. Среди факторов, определяющих иммунореактивность больных, одно из ведущих мест занимает анестезиологическое обеспечение – адекватная премедикация, правильный выбор метода анестезии, разумное сочетание компонентов анестезии. Это подтверждает концепцию о том, что частота и тяжесть послеоперационных инфекционных осложнений зависит от особенностей и адекватности проведенной анестезии (В.А. Гологорский с соавт., 1988; И.П. Назаров, 1983, 1984, 1999).

Известно, что степень угнетения реактивности лимфоцитов и клеточного иммунитета обнаруживает обратную корреляционную связь с кортизоловой реакцией на операционную травму в условиях наркоза. Это заставляет некоторых авторов делать вывод, что нарушение функции иммунитета является результатом нейрогуморальной реакции в виде повышения уровня адренокортикостероидов и катехоламинов на хирургический стресс. Следовательно, можно предположить, что целенаправленная антистрессорная терапия адреноганглиолитиками будет в определенной мере предотвращать нарушения иммунитета. Однако исследования у взрослых больных в этом направлении только начинаются (И.В. Лян, А.И. Евтюхин, 1992; И.П. Назаров с соавт., 1989, 1990, 1996, 1999), а у детей практически не проводились.

Операция является стрессом, при котором могут происходить нарушения не только со стороны кровообращения, дыхания, КЩС, водно-электролитного обмена, гемостаза, но и иммунной системы. Операционная травма и большинство анестетиков оказывают существенное влияние на иммунную систему организма, которая в значительной степени определяет течение и исход многих заболеваний и хирургических вмешательств (Б.Н. Зырянов с соавт., 1982; В.П. Гадалов, 1985; Е.В. Волошенко, 1991). Учитывая данные изменения, представляется возможным использование нейровегетативного торможения пентамином с целью профилактики иммуносупрессии. Кроме того, хирурги и анестезиологи часто имеют дело с больными, у которых иммунная защита уже исходно ослаблена. Ввиду этого, проблема угнетения иммунитета под влиянием хирургической травмы, анестезии и других стрессорных факторов чрезвычайно актуальна (И.П. Назаров с соавт., 1989–1991).

Доказана взаимосвязь стрессорных и иммунных реакций (Р.В. Петров, 1983; Н.В. Лян, Е.С. Смольянинов, 1986; И.П. Назаров с соавт., 1991). Одним из механизмов, реализующих иммуносупрессию у хирургических больных, является гиперфункция коры надпочечников и, возможно, всей системы гипоталамус–гипофиз–надпочечники в целом (В.П. Гадалов, 1985; И.П. Назаров с соавт., 1991). Поэтому полагают, что уже до и во время операции важно принять меры по предупреждению чрезмерных реакций нейроэндокринных систем. Поскольку анестетики влияют на нейрогуморальные реакции, сопровождающие операцию, то характер анестетика, глубина наркоза и меры по дополнительной защите от хирургического стресса могут играть важную роль в развитии клинической реакции организма на инфекции (Б.Н. Зырянов с соавт., 1982; Н.В. Лян с соавт., 1986; И.П. Назаров, 1989). Однако при ЛОР-операциях у детей этот вопрос не изучался.

В связи с широким использованием калипсола, как основного анестетика при оториноларингологических операциях, нами было изучено влияние операционной травмы в условиях внутривенной анестезии на изменения Т-клеточного звена иммунитета детей. Кроме того, определена эффективность защиты детей от иммуносупрессивного воздействия операционной травмы и анестезии с помощью создания нейровегетативного торможения пентамином.

Для определения Т-лимфоцитов применяли методику В.П. Лозового, В.С. Кожевникова с соавт., (1981, 1986). Согласно исследованиям авторов, способность Т-лимфоцитов взаимодействовать с эритроцитами барана обусловлена наличием на поверхности Т-лимфоцитов гликопротеиновой структуры Е-рецептора. Последний, в процессе дифференцировки и активации Т-лимфоцитов, изменяет свои свойства, что позволяет с помощью варьирования режимов розеткообразования идентифицировать Т-лимфоциты с определенными свойствами Е-рецептора, которые отражают функциональную принадлежность Т-клеток (Р.В. Петров, 1983; И.С. Фрейдлин, 1984; В.М. Зелесков, 1985; А.А. Ярилин, 1985; Б.Д. Брондз, 1987; В.А. Ляшенко с соавт., 1988; S. Lmatibul, A. Shore, 1978; E.L. Reinhers, C.F. Schlossman). При оценке количественной характеристики Т-лимфоцитов в периферической крови обращали внимание на общее количество Т-лимфоцитов (тЕ-РОК), на соотношение индукторов/хелперов и киллеров/супрессоров, которые находятся среди рЕ-РОК и вЕ-РОК, на содержание клеток предшественников (сЕ-РОК) и количество активированных Т-лимфоцитов (бЕ-РОК).

Иммунный статус отдельных контингентов людей зависит от комплекса климатических, промышленно-производственных и других факторов среды (Р.В. Петров, 1983). В связи с этим, нами проведена оценка клеточного звена иммунитета, субпопуляций Т-лимфоцитов в периферической крови у 20 здоровых детей в возрасте от 5 до 14 лет (табл.12.1.). Данные показатели мы приняли за норму для данной возрастной группы детей.

Таблица 12.1.

Количественная характеристика в периферической крови у здоровых детей г. Красноярска

Показатель

Процентное содержание

тЕ-РОК (тотальные) розетки

или общее количество Т-лимфоцитов

34,85 ± 2,7

рЕ-РОК (субкласс «ранних» розеткообразующих

клеток, индукторы/хелперы)

22,6 ± 2,02

вЕ-РОК (субкласс «восстановленных» розетко-

образующих клеток, супрессоры/киллеры)

22,0 ± 1,96

сЕ-РОК (субкласс «стабильных» розеткообразу- ющих клеток)

4,65 ± 1,16

бЕ-РОК (субкласс «безосадочных» розетко-образующих клеток)

0,93 ± 0,36

Тр/Тв – соотношение индукторов/хелперов к киллерам/супрессорам

1,02 ± 0,30

Произведено исследование Т-лимфоцитов у 14 детей, перенесших аненотонзиллэктомию в условиях внутривенной анестезии калипсолом + седуксеном и калипсолом + седуксеном + пентамином. Количественный состав в изучаемых группах по 7 человек. Средний возраст детей составил 6,2 ± 2,1 и 6,4 ± 3,1 лет. Анестезия проводились по следующей методике. В 1-й группе детей в премедикацию включали атропин, промедол, седуксен, димедрол в/мышечно в возрастных дозировках за 30 минут до наркоза. Вводный наркоз осуществляли внутривенно калипсолом 2–3 мг/кг и седуксеном 0,2 мг/кг, релаксацию – дитилином 1–3 мг/кг. После интубации трахеи и перевода на ИВЛ, анестезию поддерживали в/венным введением калипсола в дозе 1/2–2/3 первоначальной, через 15–20 минут. Релаксация поддерживалась дитилином 1–2 мг/кг. Калипсол прекращали вводить за 20 минут до окончания операции. Во 2-й группе детей дополнительно в премедикацию включали пентамин в дозе 0,2–0,25 мг/кг, а во время анестезии его вводили в/венно по 0,1–0,2 мг/кг до достижения достаточной ганглиоплегии.

Изучено также влияние операционной травмы и анестезии на изменения Т-лимфоцитов в крови у 14 больных, которым были проведены санирующие операции на ухе под внутривенной анестезией калипсолом + седуксеном (1-я группа) и калипсолом + седуксеном + пентамином (2-я группа). Средний возраст 1-й исследуемой группы составил 5,6 ± 2,7 лет, 2-й – 5,9 ± 3,1 лет.

Группы были сопоставимы по количественному составу и объему оперативного вмешательства. Полученные на этапах исследования результаты сравнивали с исходными значениями в каждой группе и с контрольной (здоровые дети). Забор крови для исследования производили из периферической вены на трех этапах: 1 – исходное значение (в палате), 2 – на операционном столе после окончания операции и анестезии, 3 – на пятый день после операции.

Изучалось также влияние препаратов калипсола и пентамина, используемых для обеспечения анестезиологического пособия у детей, на Т-лимфоциты в условиях in vitro. Изучаемую группу составили относительно здоровые дети в количестве 20 человек, средний возраст которых был 6,0 ± 2,9 лет. Дозы препаратов рассчитывались, исходя из той концентрации, которая бывает в крови у больных во время анестезии. Для проведения калипсолового наркоза при ЛОР-операциях мы использовали анестетик из расчета 2–3 мг/кг. При внутривенном введении 2 мг/кг калипсола его концентрация в крови через 5 минут колеблется от 0,35 до 2,1 мкг/мл, а затем уровень препарата снижается. Учитывая выше изложенное, доза калипсола при добавлении в инкубационную среду составила 2 мкг/мл, а пентамина, с учетом лечебной дозы в 0,2 мг/кг для достижения ганглиоплегии – 0,2 мкг/мл. К выделенным лимфоцитам из периферической крови добавляли по 0,1 мл препаратов и инкубировали с ними в течение I часа в термостате при температуре 37°С. После этого, производили определение Е-РОК.

12.1. Влияние стресс-протекции ганглиолитиками на клеточный иммунитет детей после аденотонзиллэктомии

Результаты изучения изменений Е-РОК у оперированных детей представлены в таблице 12.2. и на рисунке 12.1. При этом установлено, что в 1-й группе больных, оперированных без стресс-протекции пентамином, уже до операции отмечается снижение общего количества тЕ-РОК по сравнению с группой здоровых детей на 29,6 % и уменьшение субкласса ранних розетко-образущих клеток индукторов/хелперов на 28,8 %. Однако выявлено повышение клеток предшественников тимоцитов сЕ-РОК на 54,2 % от исходного значения. После проведенного оперативного вмешательства общее количество тЕ-РОК достоверно снижается как от исходного значения на 15,6 %, так и от контрольного на 40,6 %. Отмечается достоверное снижение cупреcсоров/киллеров как от исходной величины, так и от контрольной, соответственно, на 18,1 % и 23,7 %. Уменьшается количество субкласcа стабильных на 114 % и безосадочных клеток – на 140 % от исходного значения. Соотношение основных регуляторных субклассов рЕ-РОК и вЕ-РОК составило 0,97, но статистически недостоверно, при превалировании супрессорной активности.

На пятый день послеоперационного периода общее количество тЕ-РОК начинает восстанавливаться, приближаясь к исходному уровню. Следует отметить, что наблюдается дальнейшее снижение рЕ-РОК как от исходных данных, так и от контрольных на 6,9 % и 33,7 %. Количество супрессоров/киллеров сохраняется сниженным по сравнению с контрольной группой на 15 % (Р < 0,05), и с исходным значением, но статистически недостоверно. Соотношение рЕ-РОК к вЕ-РОК составляет 0,9 при повышенном содержании супрессоров по сравнению с хелперами.

Таким образом, у детей, перенесших аденотонзиллэктомию в условиях внутривенной анестезии калипсолом + седуксеном, отмечается иммуносупрессивное влияние операционной травмы и анестезии. Данные изменения в Т-клеточном звене иммунитета сохраняются и в послеоперационном периоде с постепенным возвращением к исходному состоянию.

Таблица 12.2.

Изменение Е-РОК в периферической крови у больных в операционном и послеоперационном периодах, перенесших аденотонзиллэктомию, n, (М+-m), Р

Количественная характеристика Е-РОК %	Группы больных	Этапы исследования
Количественная характеристика Е-РОК %	Группы больных	1	2	3
тЕ-РОК	К	34,85 + 2,7	—	—
	1	24,57 + 0,7	20,7 +0,7 < 0,001	22 + 1,3 > 0,1
	Р1	< 0,002	< 0,001	< 0,001
	2	33,85 + 5,2	28,57 +2,1 > 0,25	32,71 +3,6 > 0,5
	Р1	> 0,5	> 0,05	> 0,5
рЕ-РОК	К	22,6 + 2,0	—	—
	1	16,1 + 1,8	16,4 +3,9 > 0,5	15,0+ 2,5 > 0,5
	Р1	< 0,02	> 0,1	< 0,002
	2	25,4 + 4,3	20,6 + 4,5 > 0,1	21,4+ 2,1 > 0,25
	Р1	> 0 ,25	> 0,5	> 0,5
вЕ-РОК	К	22,0 + 1,9	—	—
	1	20,5 + 1,3	16,8 + 1,5 < 0,05	16,5 + 2,4 > 0,1
	Р1	> 0,5	< 0,05	< 0,05
	2	20,8 + 4,2	21,5 +5,5 > 0,5	20,5 + 4,0 > 0,5
	Р1	> 0,5	> 0,5	> 0,5
сЕ-РОК	К	4,65 + 1,1	—	—
	1	8,57 + 1,2	4,0 +1,0 < 0,002	5,42 + 1,66 > 0,1
	Р1	< 0,02	> 0,5	> 0,5
	2	6,1 + 1.51	9,7 + 3,1 > 0,25	9,8+ 1,3 < 0,05
	Р1	> 0,25	> 0,5	> 0,5
бЕ-РОК	К	0,93 + 0,36	—	—
	1	1,71 + 0,45	0,71 +0,4 > 0,05	2,0+0,3 > 0,5
	Р1	> 0,1	> 0,5	< 0,05
	2	0,57 +0,15	0,28 +0,15 > 0,1	0,48 +0,3 > 0,5
	Р1	> 0,25	> 0,1	> 0,25
Тр/в	К	0,93 +0,3	—	—
	1	0,7 +0,1	0,97 +0,2 > 0,5	0,9 +0,2 > 0,5
	Р1	> 0,5	> 0,5	> 0,5
	2	1,2 +0,3	0,9 +0,1 > 0,25	1,04 +0,2 > 0,5
	Р1	> 0,5	>0 ,5	> 0,5

* Условные обозначения: К – контрольная группа (здоровые), I— при анестезии калипсолом + седуксеном, 2 – калипсолом + седуксеном + пентамином; I этап – исходное значение (в палате), 2 этап – после экстубации, 3 этап – на 5-й день после операции; Р1 – рассчитано по отношению к контрольной группе.

Последняя проявляется в эндокринных изменениях, в результате которых наблюдается активация системы гипоталамус–гипофиз–кора надпочечников с повышением в крови больных содержания катехоламинов (В.Б. Мищенко, 1972) и глюкокортикоидов (Е.Н. Маломан с соавт., 1975; И.П. Назаров, 1989; Е.В. Волошенко, 1991). Дополнительное стимулирующее воздействие на симпатоадреналовую систему оказывает калипсол. Наблюдается увеличение концентрации норадреналина, адреналина, кортизола (T. Oyma, 1973). В свою очередь, адреналин, обладая иммуносупрессорным действием, снижает процент Т-лимфоцитов (хелперов), сохраняя при этом уровень Т-супрессоров без изменения. Из перечисленных гормонов наибольшее иммуносупрессивное воздействие оказывает кортизол, который вызывает усиление дифференцировки пресупрессоров в супрессоры. Последние, в свою очередь, как субпопуляции, тормозят пролиферацию клеток, выработку антител различных классов (Р.В. Петров, 1983; В.П. Лозовой с соавт., 1986; В.А. Ляшенко с соавт, 1988; И.П. Назаров, 1989, 1991; E.L. Reinhers, C.F. Schlossman, 1980).

Учитывая данные изменения, представляется возможным использование нейровегетативного торможения пентамином с целью профилактики отрицательного влияния операционной травмы и анестезии на Т-клеточное звено иммунитета.

При исследовании показателей Е-РОК в периферической крови у больных, оперированных в условиях ганглиоплегии, обнаружено следующее (табл.10.2). Найдено, что во 2-й группе больных на этапах наблюдения общее содержание тЕ- РОК достоверно не отличается от исходных значений. После операции отмечено снижение тЕ-РОК по сравнению с контрольной на 18,1 %, что было значительно меньше, чем в 1-й группе. Как рЕ-РОК, так и вЕ-РОК сохранялись на исходном уровне, достоверно не отличались на этапах исследования и от контрольных значений. На 5-е сутки послеоперационного периода установлено достоверное увеличение малодифференцированных клеток тимоцитов сЕ-РОК на 60 %.

Обобщая полученные результаты, можно утверждать, что у больных, перенесших оперативное вмешательство под внутривенной анестезией калипсолом + седуксеном с дополнительной антистрессорной защитой пентамином, сдвиги в иммунной системе отмечаются в меньшей степени и быстрее устраняются, чем в 1-й группе. Ганглиоплегия способствует уменьшению стрессовой перестройке организма в ответ на операционную травму, позволяет надежноблокировать патологические реакции из области операционной раны, восстанавливает эндокринный ответ в послеоперационном периоде, в результате чего нормализуется количественный состав Е-РОК в периферической крови (И.П. Назаров с соавт., 1989, 1991; Е.В. Волошенко, 1991).

Рисунок 12.1. Изменение клеточного иммунитета у детей после аденотонзиллэктомии

Положительное влияние ганглионарной блокады по уменьшению иммунодепрессии во время оперативного вмешательства подтверждается данными исследования у взрослых больных (Б.Н. Зырянов с соавт., 1982; И.П. Назаров, 1989).

Гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде в исследуемых группах не наблюдалось.

К содержанию 12-й главы К содержанию монографии

12.2. Влияние стресспротекции ганглиолитиками на клеточный иммунитет детей при санирующих операциях на ухе

Данные исследования клеточного иммунитета у оперированных детей представлены в таблице 12.3. и на рисунке 12.2. При этом отмечено, что в 1-й группе больных исходное содержание общего количества тЕ-РОК достоверно снижено по сравнению с контрольной (на 28,8 %). В ходе исследования тЕ-РОК уменьшалось от исходного значения на втором и на третьем этапах, соответственно, на 35,5 % и 37,3 %. Снижение общего количества тЕ-РОК в послеоперационном периоде, по сравнению с контролем, еще больше углублялось (на 55,3 %). Содержание рЕ-РОК и вЕ-РОК в периферической крови у больных на этапах наблюдения достоверно изменялось только по сравнению с контрольной группой, в процентном отношении превалировали супрессоры над хелперными клетками.

Следовательно, у детей с наличием гнойно-воспалительного процесса среднего уха выявлено исходное снижение общего содержания тЕ-РОК. После произведенного оперативного вмешательства в условиях внутривенной анестезин калипсолом степень иммунодепрессии углубляется.

С целью уменьшения иммунодепрессивного влияния операции и анестезии использована дополнительная ганглионарная блокада пентамином. При этом обнаружено, что на этапах исследования количество тЕ-РОК так же снижается: после экстубации – на 33,6 %, на 5-е сутки послеоперационного периода – на 32,9 % от исходного значения, что указывает на меньшую иммуносупрессию, чем в 1-й группе. По сравнению с контрольной группой тЕ-РОК уменьшаются при исследовании статистически достоверно, но менее интенсивно, чем в 1-й группе. Количество рЕ-РОК и вЕ-РОК в периферической крови на этапах достоверно не отличается от исходного уровня, превосходство сохраняется за хелперной активностью Е-РОК. Данные показатели рЕ-РОК и вЕ-РОК достоверно снижены лишь по сравнению с контролем.

Таблица 12.3.

Изменения Е-РОК в периферической крови у детей после санирующих операций на ухе, выполненных под внутривенной анестезией калипсолом + седуксеном, калипсолом + седуксеном + пентамином, (М+m ), Р

Количественная характеристика Е-РОК %	Группы больных	Этапы исследования
Количественная характеристика Е-РОК %	Группы больных	1	2	3
тЕ-РОК	К	34,8 + 2,7	—	—
	1	24,8 +3,7	16,0 + 1,67 < 0,02	15,57 + 1,6 < 0,02
	Р1	< 0,02	< 0,001	< 0,001
	2	26,8 + 3,4	17,81 +2,1 < 0,05	18,0+ 2,2 < 0,02
	Р1	< 0,05	< 0,01	< 0,001
рЕ-РОК	К	22,61 + 2,0	—	—
	1	12,7 + 3,1	10,27 +1,8 > 0,5	9,85+ 2,1 > 0,25
	Р1	< 0,01	> 0,001	< 0,001
	2	13,8 + 2,3	12,0 + 2,4 > 0,5	12,4+ 1,6 > 0,5
	Р1	< 0 ,01	< 0,002	< 0,01
вЕ-РОК	К	22,0 +1,96	—	—
	1	11,1 + 1,8	11,8 +2,8 > 0,5	10,0 + 1.5 > 0,5
	Р1	> 0,001	< 0,01	< 0,001
	2	13.2 +2, 4	11,5 +2,4 > 0,5	11.2 + 1,5 > 0,25
	Р1	< 0,01	< 0,002	<0,001
сЕ-РОК	К	4,65 +1,16	—	—
	1	3,57 +1,6	3,42 +0,75 > 0,5	4,0 + 0,75 > 0,5
	Р1	< 0,5	> 0,25	> 0,5
	2	3,85 + 1.9	5,85 + 1,6 > 0,25	2,14+ 0,6 > 0,25
	Р1	> 0,5	> 0,5	< 0,05
бЕ-РОК	К	0,93 +0,36	—	—
	1	2,0 +0,3	1,57 +0,75 > 0,5	2,14+0,6 > 0,5
	Р1	< 0,02	> 0,5	> 0,1
	2	1,0 +0,6	2,0 +0,9 > 0,25	1.85 +1,05 > 0,5
	Р1	> 0,5	> 0,5	> 0,5
Тр/в	К	1,02 +0,3	—	—
	1	1,6 +0,2	0,8 +0,09 < 0,001	0,9 +0,07 < 0,002
	Р1	< 0,05	> 0,5	> 0,5
	2	1,04 +0,2	1,03 +0,3 > 0,5	1,1 +0,3 > 0,5
	Р1	> 0,5	> 0 ,5	> 0,5

* Р1 – рассчитано по отношению к контрольной группе

Рисунок 12.2. Изменение клеточного иммунитета у детей после санирующих операций на ухе

При анализе течения послеоперационного периода у данной категории больных выявлено одно осложнение – тяжелая пневмония с экссудативным плевритом у ребенка 1-й исследуемой группы.

Таким образом, использование ганглиоплегии способствует уменьшению степени иммуносупрессии у больных при санирующих операциях на ухе.

К содержанию 12-й главы К содержанию монографии

12.3. Влияние калипсола, пентамина, калипсола + пентамина на Т-лимфоциты в условиях in vitro

Результаты исследований представлены в таблицах 12.4. и 12.5. При проведении пробирочных проб с препаратами установлено угнетение розеткообразования как при применении калипсола, пентамина, так и при их комбинации. Следует отметить, что калипсол подавлял активность Е-рецепторов Т-лимфоцитов – у 18 человек отмечалось снижение розеткообразования от 77,5 % до 28,3 % от исходного значения (в среднем на 49 %). В одном случае наблюдали стимуляцию розеткообразования, в другом – отсутствие изменений.

Таблица 12.4.

Характер действия калипсола и пентамина на тЕ-РОК у здоровых детей в условиях in vitro

Действие препарата	Название препарата
Действие препарата	калипсол	пентамин	калипсол + пентамин
Подавление розеткообразования	18 (90%)	20 (100%)	18 (90%)
Стимуляция розеткообразования	1 (5%)	–	1 (5%)
Отсутствие изменений	1 (5%)	–	1 (5%)

Таблица 12.5.

Влияние калипсола и пентамина на относительное содержание (%%) тЕ-РОК при экспозиции in vitro

Количество тЕ-РОК при экспозиции in vitro
____________ Здоровые дети	калипсол	калипсол + пентамин	пентамин
34,8±2,7	17,8±2,7	17,3±2,3	13,1±1,9
Р	<0,001	<0,001	<0,001

Ранее проведенные исследования в условиях in vitro показывают, что кетамин мало влияет на хемотаксис полиморфноядерных лейкоцитов, не изменяет митогенного ответа Т-лимфоцитов, не угнетает реакции бласттрансформации Т-лимфоцитов как у взрослых, так и у детей (В.П. Гадалов, 1985; Н.В. Лян с соавт., 1986). Данных по исследованию влияния калипсола в условиях in vitro на Т-лимфоциты, определяемые в периферической крови методом розеткообразования, мы не встретили.

Что касается изменений Т-клеточного звена иммунитета при использовании пробирочной пробы с ганглиоблокатором пентамином, то обнаружено также подавление Е-рецептора Т-лимфоцитов, которое проявляется в снижении общего количества тЕ-РОК от исходного значения в 20 случаях от 89,2 % до 22,8 % (в среднем на 63,3 %).

Использование комбинации двух препаратов калипсола и пентамина в пробирочной пробе также выявило подавление Е-розеткообразования в 18 случаях от 83,8 % до 28,6 % (в среднем на 50,4 %) от исходного значения.

Таким образом, при проведении пробирочных проб с препаратами, используемыми для комбинированной анестезии у детей во время ЛОР-операций, обнаружено снижение общего количества тЕ-РОК, что связано, вероятно, с подавлением активности Е-рецепторов Т-лимфоцитов. Известно, что Е-рецепторы характеризуются рядом свойств, к которым относятся постоянно осуществляемые и регулируемые процессы его синтеза, сбрасывания и реабсорбции, а также способности связывать различные вещества. В данном случае, возможно подавление активности Е-рецептора, его сбрасывание и нарушение связи между рецепторами и эритроцитами барана, что приводит к снижению общего количества тЕ-РОК. В условиях in vitro подавление розеткообразования, возможно, следует рассматривать как косвенный показатель высокой функциональной активности Т-клеток. Напротив, стимуляция Т-розеткообразования может служить показателем низкой функциональной активности Т-лимфоцитов (В.С. Кожевников, 1981; И.С. Фрейдлин, 1984; А.А. Ярилин, 1985; Б.Д. Брондз, 1987; В.А. Ляшенко с соавт., 1988; S. Lmatibul, A. Shore, 1978; E.L. Reinhers, C.F. Schlossman, 1980).

Следовательно, в условиях in vitro калипсол в сочетании с пентамином приводит к угнетению розеткообразования, а в условиях in vivo метод комбинированной анестезии калипсолом с ганглиоплегией пентамином способствует уменьшению иммуносупрессии в ответ на хирургический стресс. Механизм уменьшения степени иммуносупрессии во время оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде при использовании данной комбинации препаратов осуществляется через влияние на нейроэндокринную систему.

К содержанию 12-й главы К содержанию монографии

ВЫВОДЫ:

1. У здоровых детей г.Красноярска отмечается снижение общего количества тЕ-РОК, обусловленное климатогеографическими и промышленно-производственными особенностями региона.

2. Внутривенная анестезия калипсолом + седуксеном во время аденотонзиллэктомии оказывает умеренное воздействие на Т-клеточное звено иммунитета, вызывая активацию Т-супрессорной активности. В послеоперационном периоде восстановление уровня тЕ-РОК к исходному значению отмечается на 5 сутки, при этом сохраняется супрессивное влияние операционной травмы, проявляющееся в снижении субкласса рЕ-РОК, включающих в себя индукторы/хелперы.

3. У больных с гнойно-воспалительными заболеваниями внутреннего уха и сосцевидной области выявлено снижение исходного значения как тЕ-РОК, так и количественного состава Т-клеточного звена иммунитета. Операционная травма на фоне анестезии калипсолом + седуксеном вызывает активацию киллерно/супрессорных Т-лимфоцитов, которая сохраняется и на 5-е сутки послеоперационного периода.

4. Стресс-протекция ганглиолитиками надежно предотвращает иммуносупрессию, возникающую в послеоперационном периоде у детей в ответ на хирургическую и анестезиологическую агрессию при ЛОР-операциях, выполненных под внутривенной анестезией калипсолом + седуксеном.

В заключение данной главы можно сказать, что оценка тяжести операционного стресса и адекватности анестезиологической защиты должна проводиться на основании анализа функциональной активности комплекса гормональных систем, так же как степень выраженности послеоперационной иммуносупрессии определяться изучением ряда иммунологических тестов, которыми располагает в настоящее время клиническая иммунология. Это обусловлено сложностью функционирования иммунной и гормональных систем, их взаимоотношений на фоне исходной патологии организма, эмоционального и непосредственно операционного стресса, воздействия лекарственных и анестезиологических средств. Один из путей предупреждения послеоперационных осложнений и заболеваемости в результате иммуносупрессии – совершенствование известных и разработка новых методов анестезии, премедикации, послеоперационной анальгезии и дополнительной защиты с учетом тяжести хирургической травмы, исходного состояния эндокринной и иммунной систем. Определенный шаг в этом направлении представляет метод длительной антистрессорной терапии ганглиолитиками.

К содержанию 12-й главы К содержанию монографии

ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА:

Брондз Б.Д. Т-лимфоциты и их рецепторы в иммунологическом распознавании /Отв. ред. А.В. Зеленин; АН СССР, Ин-т белка.-М.: Наука, 1987. – С. 391-459.
Волошенко Е.В. Длительная антистрессорная терапия адреноганглиолитиками у хирургических больных. // Дис. канд.,- Красноярск, 1991.- С.185.
Гадалов В.П. Иммунологические аспекты операционного стресса //Анестезиол. и реаниматол .-1985 .-№ 3.- С. 69-72.
Зелесков В.М. Достижения в исследовании физиологии и метаболизма фагоцитов //Журн. Микробиол., эпидемиол. и иммунол.- 1985.-№ 12.- С. 85-92.
Зырянов Б.Н., Лян Н.В., Гуляев Г.В. Применение ганглиолитиков при обезболивании онкологических больных.- Томск: Изд-во ун-та, 1982.- 278 С.
Кожевников B.C. Метод идентификации Т-лимфоцитов человека, несущих высокоафинные рецепторы для эритроцитов барана /Внедрение новых методов в практическое здравоохранение и научно-исследовательскую работу.- Новосибирск, 1981.- С.74-75.
Лозовой В.П., Кожевников В.С., Набиулмян Р.Р. Патогенез некоторых форм иммунодефицитов: проблема диагноза и терапии //Иммунодефициты и аллергология: Тез.докл./Под ред. Р.В.Петрова.- М.: 1986.- С.159.
Лян Н.В., Смольянинов Е.С. Влияние нейровегетативного торможения на иммунологические показатели онкохирургических больных //Анестезиол. И реаниматол. – 1986.- № 3.- С.27-29.
Ляшенко В. А., Дроженников В.А., Шолотковская И.М. Механизмы активации иммунокомпетентных клеток.- М.: Медицина, 1988.- С. 224-238.
Маломан Е.Н., Ставинский Р.А. Глюкокортикоидная функция коры надпочечников при осложненных формах желчно-каменной болезни //Хир.,- 1975.- № 10.- С.100-106.
Мищенко В.Б. Сосудистая стенка как эффекторный регулятор процесса свертывания крови и фибринолиза //Автореф. дисс. докт. мед. наук. – Новосибирск.- 1972.
Назаров И.П. Профилактика иммунодепрессии у хирургических больных //Акт. вопр. реконструктивной и восстановительной хирургии.- часть 1. – Иркутск, 1989.- С.91-92
Назаров И.П., Винник Ю.С., Волошенко Е.В. и др. Изменение иммунитета и его коррекция в хирургии и анестезиологии. – Красноярск, 1991.- 25 с.
Петров Р.В. Иммунология.- М.: Медицина, 1983.- 368 с.
Фрейдлин И.С. Система мононуклеарных фагоцитов – Л.: Мед., 1984.- 272 с.
Ярилин А. А. Чувствительность Т-лимфоцитов человека к теофилину //Клеточные факторы регуляции иммуногенеза. – Новосибирск.- 1985.- С.24-39.
Lmatibul S., Shore A/, Dosch H.M. Theophylline modulation of E-rosette formation: an indicator of T-cell maturation //Clin. Exp. Immynol. -1978. -Vol. 33, N. 3. -P. 503-513.
Oyma T. Endocrine responses to anaesthetic agents. –Brit. J. Anaesth., 1973, v. 45, № 3, p. 276-281.
Reinhers E.L., Schlossman C.F. The dfferentiation and function of human T-lymphocytes //Cell.- 1980.- Vol. 19, N. 4.- P. 82

К содержанию 12-й главы К содержанию монографии

Следующая глава

Этиология, патогенез и принципы лечения аппендикулярного перитонита у детей

Posted on 08.08.201605.05.2026 by GlavVrach

4-я часть 1-я глава 5-й части 2-я глава

1.1. Этиология и классификация аппендикулярного перитонита

ЧАСТЬ 5. Иммунопатология и эндотоксикоз при аппендикулярных перитонитах у детей и их коррекция (совместно с В.А.Юрчуком)

Содержание 5-й части:

Введение

Глава 1. Этиология, патогенез и принципы лечения аппендикулярного перитонита у детей (обзор литературы)

1.2. Роль синдрома эндогенной интоксикации в патогенезе перитонита

1.3. Иммунологические реакции при перитоните

1.4. Современные принципы лечения перитонита

Глава 2. Характеристика собственных наблюдений и методов исследования

2.1. Общая характеристика клинического материала

2.2. Методы исследования и оперативного лечения

Глава 3. Результаты исследования иммунной системы у детей с распространенным гнойным перитонитом

3.1. Исследование иммунного статуса у детей с распространенным гнойным перитонитом

3.2. Хемилюминесцентный анализ формирования механизмов иммунного статуса у детей при распространенном гнойном перитоните

Глава 4. Результаты лечения детей с распространенным гнойным перитонитом

4.1. Анализ течения послеоперационного периода у больных контрольной группы при традиционном методе лечения перитонита

4.2. Анализ течения послеоперационного периода у больных основной группы при использовании методики «управляемой лапаростомии»

ВВЕДЕНИЕ

Острые гнойные перитониты до настоящего времени занимают значительное место в структуре хирургической патологии у детей. Особой тяжестью течения и все еще представляющей серьезную угрозу для жизни ребенка остаются перитониты в терминальной стадии (110, 124, 250, 265). Поэтому поиск адекватных консервативных методов и подходов к хирургическому лечению данной патологии продолжает оставаться одной из актуальных проблем детской хирургии.

Эндогенная интоксикация при распространенном гнойном перитоните является одним из главных патогенетических звеньев (13, 14, 15, 43, 44, 188), что позволило широко использовать методы экстракорпоральной детоксикации (ультрафиолетовое и лазерное облучение крови, плазмоферез, гемо – и лимфосорбция) (44, 45, 48, 190), эффективно воздействующие на эндогенную токсемию (69, 74, 214, 215).

Все методы экстракорпоральной детоксикации имеют лечебный эффект только при полноценной санации брюшной полости, устраняющей источник непрерывного поступления токсинов (71, 73, 115). Однако до настоящего времени недостаточно изучен вопрос о показаниях к применению и эффективности данных методов в детской хирургии.

Спорным остается вопрос, как следует заканчивать операцию: зашивать брюшную стенку наглухо (16, 185) или использовать различные методы дренирования (10). Многие хирурги стали стремиться к открытому ведению брюшной полости всвязи с недостаточной эффективностью дренажных систем и опасностью влияния анаэробов на послеоперационное течение распространенного перитонита (103, 105, 107, 129, 154, 221).

Так как воспалительный процесс в брюшной полости – это основной источник эндотоксикоза при перитоните, патогенетически верны методы перитонеальной детоксикации (44, 58, 78, 86, 110). Лапаростомия является одним из них. До настоящего времени возникает много разногласий при оценке эффективности методик лапаростомии (43, 46, 47, 104, 105, 115, 190). Недостаточно также изучена эффективность данного вмешательства как метода детоксикации. Между тем не вызывает сомнения, что метод сопряжен с массивной хирургической агрессией, в связи с чем необходимы четкие аргументации к его применению, особенно в детской хирургии.

Использование метода лапаростомии как одного из способов хирургической санации брюшной полости при распространенном гнойном перитоните в терминальной фазе создает необходимость лабораторного контроля эффективности воздействия данного метода на эндотоксемию, возникающую при исследуемой патологии. Методами определения тяжести течения заболевания и эффективности проводимой терапии является исследование иммунного статуса, в том числе кинетики хемилюминесцентной реакции, и показателей, характеризующих степень эндотоксикоза (36, 82, 84, 100, 181, 187).

До недавнего времени изучение иммунологической реактивности организма при распространенном перитоните проводилось с помощью ограниченного числа методов, посредством которых оценивалась в основном, неспецифическая резистентность. Результаты этих работ внесли ощутимый вклад в развитие проблемы лечения перитонита, хотя и содержали достаточно противоречивые сведения (133). Так при обследовании больных перитонитом одни авторы указывали на снижение функциональной активности лейкоцитов (125), в то время как другие (72) отмечали в токсическую фазу повышение фагоцитарной активности на 20%. Одними авторами при гнойном перитоните было выявлено снижение содержания Т– и В-лимфоцитов (99, 130, 293), в то время как другие авторы (250) не отмечают отличий в содержании Т– и В-лимфоцитов и их активированных субпопуляций. Но практически всеми отечественными и зарубежными исследователями при распространенном гнойном перитоните отмечается выраженное нарушение иммунологической специфической и неспецифической резистентности (72, 99, 125, 130, 149, 227, 293). Развитие и исход заболевания в значительной степени зависят не только от тяжести патологического процесса в брюшной полости, но и определяются степенью иммунологических реакций пациента (1, 80, 92). Однако вопросы изменения иммунного статуса у больных детского возраста с терминальной стадией перитонита на фоне проведения лапаростомии в сочетании эфферентными методами детоксикации изучены недостаточно.

Несомненно, важным является необходимость исследования иммунологического статуса больных при использовании лапаростомии для выявления динамики изменения клеточных факторов системы иммуногенеза и оценки их прогностического значения во все фазы периоперативного периода (в период подготовки к операции, в раннем и отдаленном послеоперационных периодах).

Учитывая вышеизложенное, разработка и определение показаний к использованию «управляемой лапаростомии» при тяжелых формах аппендикулярного перитонита у детей является перспективным направлением при изучении данной патологии. Эта методика в сочетании с эфферентными методами очистки крови повысит эффективность санации брюшной полости, коррекции эндотоксикоза и иммунитета, что позволит улучшить результаты комплексного лечения данной патологии.

Глава 1. Этиология, патогенез и принципы лечения аппендикулярного перитонита у детей (обзор литературы)

1.1. Этиология и классификация аппендикулярного перитонита

Основной проблемой осложненного острого аппендицита является перитонит (61, 62). За последнее десятилетие отмечается стабилизация цифр летальности при остром аппендиците, колебания в пределах от 0,1 до 1,2 % (119, 196).

В этиологии перитонита основная роль отводится микробному заражению брюшной полости. Характер микрофлоры зачастую определяет прогноз заболевания (27, 205). В перитонеальном экссудате рост микрофлоры обнаруживается примерно в 95,1 % случаев (27, 207). Не удается выделить бактерии в связи со сложностью культивирования строгих анаэробов (27). Возбудителями перитонита чаще всего являются микроорганизмы желудочно-кишечного тракта (27). Микрофлора брюшной полости обычно представлена ассоциациями различных штаммов кишечной палочки с кокковой флорой, протеем, синегнойной палочкой или клебсиеллой, реже встречаются монокультуры (27, 163, 188, 207). В последнее десятилетие отмечается резкий рост число антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов и повышение их вирулентности, что значительно затрудняет проведение адекватной антибактериальной терапии (27, 109, 217).

Патологический процесс при перитоните протекает по законам, характерным для любого воспаления, однако в условиях замкнутой брюшной полости, оптимальном температурном режиме и благоприятной питательной среды он быстро прогрессирует (10, 61, 119).

Детский организм отличается от взрослого меньшим противовоспалительным потенциалом и незрелостью физиологических систем защиты от инфекции, поэтому у детей быстрее наступает “прорыв иммунитета” (61, 119, 224).

Перитонит, как частный вид воспаления, проходит все стадии, присущие воспалительной реакции. В зависимости от возраста больного, иммунологической реактивности и резистентности патогенной микрофлоры, давности заболевания проявления перитонита могут быть различны, что обусловило возникновение большого количества классификаций заболевания (10, 61, 119, 188, 192).

Классификация гнойного перитонита остается предметом многочисленных дискуссий. С первых попыток радикального хирургического лечения перитонита классификация этого заболевания претерпела множество изменений, дополнений и корректив. Попытки создать единую, приемлемую для клинического использования и включающую патогенетические звенья заболевания классификацию предпринимались хирургами еще в прошлом веке (133, 207).

Классификации, предложенные В.С. Маят, В.Д. Федоровым (1970 г.), К.С. Симоняном (1971 г.), широко используются среди детских хирургов на сегодняшний день.

К.С. Симонян (1971 г.) выделил в течение перитонита три стадии (фазы): реактивную, токсическую и терминальную. По характеру экссудата различают: серозный, серозно-фибринозный и гнойный перитонит. Это деление определяет выбор метода санации и дренирования брюшной полости во время операции, массивность антибактериальной терапии в раннем послеоперационном периоде до получения данных бактериологического исследования.

Одним из основных критериев в современной классификации перитонита считается его распространенность, так как от этого зависит правильная лечебная тактика и исход заболевания (133). Наиболее полной для клинического применения является классификация В.С.Маята и В.Д.Федорова (1973 г.), согласно которой по распространению перитонит делится:

1. Местный:

– ограниченный – воспалительный инфильтрат, абсцесс.

– неограниченный – ограничивающих сращений нет, процесс локализуется в одном из анатомических карманов брюшной полости.

2. Распространенный:

– диффузный – брюшина поражена на значительном протяжении, но процесс охватывает менее чем два этажа брюшной полости.

– разлитой – поражена брюшина более чем двух этажей брюшной полости.

– общий – тотальное поражение всего серозного покрова органов и стенок брюшной полости.

Детские хирурги, используя классификацию С.Я. Долецкого, В.Е. Щитинина (1982 г.), также подразделяют перитонит на две основные группы – общий (разлитой и диффузный) и местный (10, 61), а также каждый из них на три степени.

В зависимости от выраженности капсулы гнойника периаппендикулярный абсцесс разделяют (60, 61) на 3 стадии:

1 стадия характеризуется небольшими сроками заболевания, скоплением гноя около деструктивно измененного червеобразного отростка, рыхлым отграничением местного воспалительного процесса, инфильтрированными тканями, наличием рыхлых и нежных фибринозных наложений.

2 стадия отличается более продолжительными сроками заболевания, наличием более выраженной капсулы гнойника, стенки которого эластичны, что обуславливает их спадение после вскрытия гнойника и удаления червеобразного отростка.

3 стадия обусловлена большими сроками заболевания, наличием капсулы с плотными ригидными стенками, которые не спадаются после вскрытия абсцесса.

Анатомо-физиологические особенности детского возраста определяют динамику воспалительного процесса в брюшной полости. У детей преобладают разлитые формы перитонита. Очевидно, что развитие той или иной формы перитонита связано с тем, что в патогенезе ведущую роль играют процессы экссудации и отграничения, которые являются основными звеньями в развитии воспаления в брюшной полости. До настоящего времени единого взгляда на возникновение различных форм перитонита нет. Распространенность и течение воспалительного процесса в брюшной полости определяется, главным образом, индивидуальными особенностями брюшины купировать воспалительный процесс, локализуя последний около червеобразного отростка, а также реактивностью организма, вирулентностью микрофлоры, своевременностью и эффективностью лечебных мероприятий (60, 61).

В развитии разлитого аппендикулярного перитонита детскими хирургами (61, 229, 230) принято выделять три основных последовательных стадии, что позволяет достаточно четко формулировать объем и характер хирургических мероприятий.

Для начальной стадии разлитого перитонита (1) характерно наличие 2-3 дневной давности заболевания, среднетяжелого состояния больного, минимальных нарушений гомеостаза, в брюшной полости отмечается флегмонозный или гангренозный аппендицит, гиперемированная брюшина, серозно-гнойный выпот и отсутствие пареза кишечника.

В стадии разгара (2) разлитого перитонита у детей отмечается увеличение давности заболевания до 4 суток, при поступлении состояние больного приближается к тяжелому, имеются выраженные изменения гомеостаза, деструктивная форма аппендицита, со стороны брюшины наличие гиперемии, отечности, фибринозных наложений, обильного жидкого гнойного выпота, появление умеренного пареза кишечника.

В конечной стадии (3) разлитого перитонита состояние детей с давностью заболевания свыше 4 – 6 суток характеризуется как очень тяжелое, отмечаются выраженные изменения гомеостаза, в брюшной полости наличие грубых фибринозных наложений, межпетлевых гнойников, обильного густого гнойного выпота, присоединение выраженного пареза кишечника.

1.2. Роль синдрома эндогенной интоксикации в патогенезе перитонита

Ведущим фактором патогенеза и клиники наиболее тяжелых форм перитонита является эндогенная интоксикация (74, 207, 215, 221). Под синдромом эндогенной интоксикации подразумевается сложный симптомокомплекс клинических проявлений болезни, сочетающийся с нарушениями микроциркуляции, водного и электролитного обменов, кислотно-щелочного состояния, структурными и ультраструктурными изменениями в клетках органов и тканей (41, 44, 61, 86, 90, 201).

Чаще всего эндогенная интоксикация развивается при патологических состояниях, связанных с микробной агрессией, деструкцией тканей, нарушением обмена веществ, снижением функциональной активности естественной детоксикации (13, 24, 67, 78, 86, 96, 201).

В начальной стадии развития перитонита в результате микробной агрессии (в основном кишечной палочки) происходит массивное выделение бактериями экзотоксинов (термолабильного, нейротропного яда) (27, 109, 139, 140). Защитной реакцией организма является миграция в зону источника инфицирования фибробластов, гистиоцитов, нейтрофильных лейкоцитов, лимфоцитов, тучных плазматических клеток и других фагирующих элементов, которые активно захватывают внедрившуюся бактериальную флору и разрушают ее с помощью лизосомальных протеиназ. В результате повреждения микробных тел выделяется эндотоксин, который представляет собой термостабильный энтеротропный яд. При разрушении нейтрофильных лейкоцитов выделяются протеиназы, которые, всасываясь из очага воспаления в кровеносное русло, активируют плазменные кинины, усиливая протеолитическую активность крови (86). Повреждение тучных клеток и других тканевых элементов сопровождается высвобождением гистамина, серотонина и гепарина (27, 88, 112). Эти высокоактивные биогенные амины, микробные токсины, тканевые протеазы и другие полипептидные комплексы (202), то есть гуморальные факторы, всасываются в кровеносное русло, приводя к развитию токсемии и обусловливая, таким образом, один из главных факторов в патогенезе перитонита – интоксикационный синдром (109, 188, 192).

Неблагоприятное воздействие сосудисто-активных субстанций (гистамина, гепарина, серотонина, катехоламинов и кининов) проявляется, прежде всего, нарушениями в системе микроциркуляции. Выделяют три стадии циркуляторных нарушений (109, 114).

Вначале (1 стадия) эти изменения незначительны, они выражаются в повышении тонуса микрососудов (артериол, прекапилляров, капилляров, превенул, венул и артерио-венозных анастомозов), в увеличении количества гиалуронидазы и гистогематической проницаемости (ГГП), в усилении адгезивной и агрегационной функции тромбоцитов.

По мере прогрессирования заболевания в органах и тканях брюшной полости и вне ее (в легких, в почках, в печени, коже) развивается спазм микрососудов, уменьшается количество функционирующих капилляров (222), замедляется скорость кровотока, нарушаются реологические свойства крови: она становится более вязкой, понижается суспензионная стабильность эритроцитов, формируется стойкий тромбоэритроцитарный агрегат и диссеминированная тромбообразование (214) (2 стадия).

Обтурация микроциркуляторного русла агрегатами из форменных элементов крови приводит к развитию гипоксии органов и тканей, одновременно с изменением микрогемодинамики отмечается повышение гистогематической проницаемости, что ведет к нарушению обмена через сосудистую стенку кислорода, углекислоты, углеводов и белков, пропотевание последних через стенку сосудов в межклеточное пространство, в брюшную полость и в просвет кишок вызывает гипопротеинемию, снижение онкотического давления плазмы и диспротенинемию (9, 27, 136, 192, 216). Основные потери белка при перитоните помимо пропотевания в брюшную полость, обусловлены повышенным катаболизмом, усиленной выработкой антител, потерей белка через почки, секвестрацией его в просвете кишечника (201) и аутолизом тканевых протеинов (201, 229). Нарушение гемотканевого обмена белка затрудняет синтез биологически активных веществ и гормонов (инсулина, тироксина, адреналина, гидрокортизона, альдостерона и др.).

В связи с усиленной гистогематической проницаемостью наступают значительные потери жидкости, приводящие к уменьшению объема циркулирующей крови (ОЦК). Параллельно происходит значительная потеря воды и с частой рвотой, жидким стулом, испарением кожными покровами и легкими. В ответ на развивающуюся гиповолемию происходит спазм периферических сосудов и сосудов почек, вызывающих перераспределение крови с целью адекватного снабжения ею важнейших органов (сердце и головного мозга) (27, 173). В результате централизации кровообращения (27, 188, 224) возникают компенсаторная тахикардия и артериальная гипотония.

В дальнейшем в связи с перенапряжением и истощением защитно–адаптационных механизмов развивается 3 стадия – гипофункция микроциркуляторной системы. В результате гипоксии и интоксикации развиваются признаки печеночной, почечной недостаточности, которая еще более усугубляет интоксикацию, что можно объяснить истощением обезвреживающей функции печени (27, 38, 41, 97) и уменьшением почечной фильтрации из-за снижения почечного кровотока. В результате возникшей почечной ишемии выделяющийся в юкстомедулярной зоне почек ренин и ангиотензин, усиливают выработку альдостерона, который вызывает активную реабсорбцию натрия и, следовательно, задержку воды в кровеносном русле (90, 91). В связи с повышением осмотического давления наступает выделение гипофизом антидиуретического гормона, который повышает проницаемость почечных канальцев и способствует усилению реабсорбции воды. Развивается олигоурия, что способствует развитию острой почечной недостаточности (114, 115).

В связи с воздействием на центр терморегуляции бактериальных и тканевых токсинов, а также в результате нарушения превращения тепловой энергии в макроэргические связи в организме образуется гиперпродукция тепла. Теплоотдача через кожу снижена из-за спазма периферических сосудов. Все это приводит к развитию гипертермического синдрома. Повышение температуры на 1 градус вызывает увеличение основного обмена на 13 % (90, 91). В результате повышенного расхода энергии быстро истощаются запасы углеводов и начинают использоваться жиры и белки, распад которых в условиях гипоксии тканей ведет к накоплению большого количества недоокисленных продуктов, что также усиливает эндотоксикоз.

В начальной стадии заболевания отмечается умеренный метаболический ацидоз. По мере развития процесса включается дыхательная система как мощный компенсаторный механизм. Гиперпродукция углекислоты стимулирует дыхательный центр и приводит к компенсаторной гипервентиляции (одышке) и удалению избытка ее из организма. Параллельно с этим идет усиленное «вымывание» клеточного калия в просвет кишечника и замещение его ионами водорода, что также усиливает метаболический ацидоз (2, 27, 177). Плохой транспорт кислорода приводит к усилению процессов анаэробного гликолиза, в результате чего образуется большое количество молочной и пировиноградной кислот, что приводит к развитию тканевого ацидоза и усилению эндотоксикоза.

Основным источником образования энергии в организме являются углеводы. При перитоните происходит нарушение восполнения энергетических ресурсов с пищей, и начинают использоваться углеводы из собственных запасов организма. Это происходит в основном за счет гликогена печени, постепенно приводя к нарушению ее дезинтоксикационной функции. В качестве источника энергии начинают использоваться белки и жиры, распад которых в условиях тканевой гипоксии приводит к накоплению окси – и кетокислот.

В дальнейшем при прогрессировании перитонита в связи со значительными потерями хлора и калия может развиться метаболический алкалоз, который без коррекции калиевого обмена устранить не представляется возможным. Метаболический алкалоз наблюдается в терминальной стадии и является прогностически неблагоприятным признаком (2, 37, 168, 177).

Таким образом, все выше перечисленные патологические изменения прямым или косвенным образом повышают явления эндотоксикоза.

Ограничение моторной функции желудочно-кишечного тракта вначале возникает как рефлекторная защитная тормозная реакция, развивающаяся в ответ на бактериальное, химическое и механическое раздражение нервных окончаний брюшины. Затем по мере нарастания токсемии происходит органическое поражение нервного аппарата в кишечной стенке (27, 73, 172). В результате уменьшения функциональной деятельности кишок и вследствие развивающихся микроциркуляторных нарушений в просвете их начинает скапливаться значительное количество жидкости (27, 73, 173). Возникшее повышенное внутрикишечное давление усиливает нарушение кровообращения в кишечной стенке, а скапливающееся застойное содержимое, всасываясь в кровеносное русло, приводит к нарастанию интоксикации (8). Нарушение пищеварительной функции тонкой кишки обусловлено подавлением собственной ферментативной активности микроорганизмов. Это приводит к появлению большого количества продуктов неполного гидролиза белков, которые в нормальных условиях в тонкой кишке не всасываются. Имеет значение и угнетение секреторного иммунитета в тонкой кишке. В последующем вследствие пареза и нарушения микроциркуляции в мезентериальном бассейне в тонкой кишке развивается дисбактериоз, проявляющийся вегетацией в проксимальных отделах не свойственной им анаэробной микрофлоры. Это еще усугубляет нарушение полостного пищеварения и увеличивает значение кишечника как источника интоксикации (69, 70).

Важное значение в поддержании упорного пареза кишечника принадлежит дефициту ионов калия, который играет решающую роль в процессах возбудимости и проводимости нервных волокон, дефициту АТФ, имеющему значение для мышечного сокращения и дефициту серотонина, который является медиатором, передающим возбуждение от нервного синапса к гладкой мускулатуре кишки (109, 201). Рвота и частый жидкий стул приводят к потере жидкости и электролитов (калий, натрий, хлор). Дефицит калия снижает усвояемость аминокислот и паралич гладкой мускулатуры, что ведет к развитию и прогрессированию пареза желудочно-кишечного тракта. (196)

С развитием паралитической кишечной непроходимости и задержки пассажа кишечного содержимого, происходят резкие изменения в составе микрофлоры. В связи с застоем кишечного содержимого повреждается слизистая оболочка, создаются благоприятные условия для гнилостных процессов с образованием токсических веществ. Комбинация токсических продуктов кишечного гниения с резко возрастающим количеством микробных токсинов делает кишечное содержимое еще более токсичным (22, 27, 201).

Патологический процесс при перитоните развивается по законам, характерным для любого воспаления (106, 171, 184, 184), однако в условиях замкнутой брюшной полости с оптимальным «термостатным» температурным режимом и благоприятной питательной средой он быстро прогрессирует и приводит к нарушениям гомеостаза (85, 184). Организм не остается пассивным к действию патологических агентов и реагирует мобилизацией комплекса неспецифических реакций защиты и компенсации, представляющих собой реактивный синдром, направленный на отграничение и нейтрализацию фактора агрессии, восстановление равновесия между организмом и окружающей средой (184). Эффект этих реакций обусловлен их продолжительностью и соответствует тяжести заболевания (184, 192). Распространенность и течение воспалительного процесса в брюшной полости определяется главным образом индивидуальными возможностями купировать воспалительный процесс, а также реактивностью самого макроорганизма (184). При этом инфильтративно-экссудативный процесс может быть выражен в различной степени (17, 184). В зависимости от преобладания тех или иных реакций происходит формирование ограниченного очага (инфильтрата, абсцесса) в брюшной полости или возникает генерализованное воспаление брюшины (184).

Таким образом, патогенез перитонита представляет собой сложную цепь функциональных и морфологических изменений ряда органов и систем, находящихся в постоянной динамической взаимосвязи (42). Одним из ведущих факторов в развитии данной патологии обуславливающих тяжесть течения и исход заболевания является эндоинтоксикация. Вероятно, применение хирургических методов улучшающих санацию брюшной полости в сочетании с экстракорпоральными методами детоксикации могут эффективно снизить проявления эндотоксикоза и улучшить результаты лечения.

1.3. Иммунологические реакции при перитоните

В развитии перитонита большое значение имеет состояние защитных сил организма – факторы специфической и неспецифической защиты. Как правило, еще до воспаления брюшины наблюдается ослабление общей резистентности организма, в том числе и иммунобиологической реактивности, и патологический процесс развивается уже на фоне этих нарушений (219).

Эндотоксикоз при тяжелых формах перитонита приводит к выраженным изменениям иммунологического гомеостаза, что является одной из основных причин прогрессирования заболевания, полиорганной недостаточности и развития гнойно-септических осложнений (76, 92, 98, 99, 164).

Считается, что при разлитом гнойном перитоните развивается вторичный иммунодефицит, глубина и характер которого обусловлены длительностью развития, распространенностью и степенью выраженность перитонита (76, 99).

Кроме этого, перитонит представляет собой стресс с выбросом глюкокортикоидов, угнетающих иммунитет (99). Показатели иммунитета и неспецифических факторов защиты у больных угнетены уже при поступлении, что выражается в уменьшении абсолютного и относительного количества Т-лимфоцитов, Т-хелперов, ослаблении пролиферативной способности лимфоцитов (99, 130).

Перитонит подавляет процессы фагоцитоза (4). При этом происходят выраженные изменения в гуморальном звене иммунитета (171, 227), уменьшается фагоцитарная активность нейтрофилов, что подтверждается снижением фагоцитарного числа, фагоцитарного индекса и завершенности фагоцитоза (99, 149).

Установлено, что уровень иммуноглобулинов также зависит от стадии течения перитонита. В реактивной стадии содержание иммуноглобулинов увеличивается в 2–3 раза по сравнению с нормой, в то время как в терминальной стадии – снижается на 20–30% (99, 164).

Наряду с другими причинами тяжесть течения перитонита связана с развитием функциональных расстройств в клеточном звене системы иммуногенеза (12). В момент поступления у больных перитонитом отмечено снижение количества Т-лимфоцитов (99, 124, 130). При клиническом выздоровлении отмечается увеличение циркулирующих иммунных комплексов в 3-4 раза. Изменения иммунологической реактивности и неспецифической резистентности организма при перитоните имеют вполне определенную закономерность и последовательность, поскольку само заболевание развивается в строго последовательной смене реактивной, токсической и терминальной фаз (80, 134).

В начальной (реактивной) стадии перитонита наблюдается резкое повышение функциональной активности нейтрофилов, хотя и со значительным снижением их функционального резерва, что указывает на полную реализацию их функциональной возможности (65, 72). В этот период существенно снижается функциональная активность моноцитов (134). Отмечается выраженный дефицит Т-лимфоцитов с умеренным нарушением иммунорегуляторных механизмов Т-системы (1, 92, 98, 99, 149, 198). Со стороны гуморальной системы имеет место незначительное уменьшение численности В-лимфоцитов, активный синтез иммуноглобулинов А и М с умеренным накоплением циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) (92, 98, 99, 138).

В отличие от реактивной, токсическая стадия перитонита характеризуется выраженным интоксикационным синдромом и глубокой иммунодепрессией (134). Отмечается наиболее выраженное угнетение Т-звена иммунитета с появлением функционально незрелых форм лимфоцитов (138). Резко снижается функциональная активность лейкоцитов: их фагоцитарная активность падает до 39,5%. Одновременно фиксируется падение уровня сывороточных иммуноглобулинов и снижение активности лизоцима (73).

Терминальная стадия развития разлитого перитонита характеризуется полной несостоятельностью защитных сил организма, ареактивностью, отсутствием каких-либо возможностей к активации иммунологической резистентности (73), блокадой и истощением функциональных резервов фагоцитирующей системы (77, 78), дефективностью течения иммунных реакций (21). Отмечается почти полная несостоятельность факторов иммунной защиты организма, то есть заболевание протекает на фоне ”иммунного паралича”.

На фоне абсолютной и относительной лимфопении абсолютное количество Т-лимфоцитов значительно снижается. Усугубляется Т-хелперный дефицит, повышается Т-супрессорная активность, что ведет к нарушению иммунорегуляторной функции Т-системы (174), на фоне низкого содержания иммуноглобулина G и ЦИК без тенденции к повышению, динамическое снижение фагоцитарной активности клеток, увеличение уровня среднемолекулярных пептидов (54, 110, 137).

Эти данные подтверждаются анализом показателей иммунологического гомеостаза у больных с лапаростомией, где выявлена существенная депрессия клеточного и гуморального иммунитета на протяжении 3-4 суток открытого лечения перитонита (99, 210). Данная закономерность связана с продолжающейся тяжелой интоксикацией на фоне активного воспаления брюшины.

Оценка тяжести состояния больного не может быть полной без использования критериев, характеризующих функциональную активность лейкоцитов крови – одной из основных систем, обеспечивающих морфологический гомеостаз и защитные реакции организма.

Кислородный метаболизм клетки, связанный с межмолекулярным переносом энергии в клеточных мембранах при реализации рецепторно-опосредованного контактного взаимодействия их с внешним сигналом, является интегральным показателем функциональной активности клеток. Он характеризует универсальные жизненноважные процессы, протекающие в клеточных мембранах многих типов клеток, и, в частности, клеток системы иммуногенеза.

Переход молекул в электронновозбужденное состояние и активация генерации активных форм кислорода (АФК) сопровождается эффектами хемилюминесценции различной степени интенсивности. Этот «дыхательный взрыв» в значительной степени, по сравнению с другими типами клеток, свойственен клеткам системы иммунитета, в основном, гранулоцитам и макрофагам (моноцитам), лимфоцитам.

Нарушение механизмов продукции АФК лежит в основе развития многих патологических процессов и, в частности, в патогенезе развития и формирования иммунного ответа при гнойно-септических заболеваниях. Вероятно, что у больных перитонитом формирование иммунного ответа также сопряжено с уровнем генерации АФК ГМК.

Исследования, проведенные на изолированных клеточных популяциях периферической крови, свидетельствуют о ведущей роли в реализации эффекта хемилюминесценции клеток гранулоцитарно-макрофагального ряда (ГМК)(82). Вероятно, исследование показателей клеточного и гуморального факторов иммунного статуса параллельно с определением хемилюминесценции клеток в системе цельной крови позволит наиболее объективно оценить функциональную активность системы иммунитета и выявить закономерности формирования иммунологического ответа у больных перитонитом. Это в свою очередь, может помочь в планировании проведения оперативного лечения и консервативной терапии, что будет способствовать улучшению исхода заболевания.

1.4. Современные принципы лечения перитонита

Многообразие патологических процессов при перитоните обуславливает большую сложность их коррекции и требует комплексного подхода в лечении этой категории больных. Сюда относятся: хирургическое вмешательство, дезинтоксикационная терапия, коррекция нарушений гомеостаза, борьба с парезом кишечника и рациональная антибактериальная терапия (27, 188, 219).

Основное звено в лечении – это своевременное оперативное вмешательство, которое позволяет устранить источник инфекции, санировать инфицированную брюшную полость и обеспечить отток экссудата в послеоперационном периоде (27, 168, 219).

Хирургическая тактика при разлитом перитоните строится в зависимости от его стадии (57, 60, 61, 62, 229, 230).

Установление до операции диагноза разлитого перитонита 3 стадии служит основанием к выполнению срединной лапаротомии (61). Данная тактика обеспечивает меньшую травматичность вмешательства, надежность санации брюшной полости, возможность проведения декомпрессионного зонда и правильную установку дренажей (60, 61, 62, 229, 230).

Принципиальная последовательность хирургических манипуляций во время операции, детально отработанная в течение многих лет, включает в себя: лапаротомию, эвакуацию экссудата, устранение источника инфекции, санацию брюшной полости, глухое ушивание, дренирование или «открытое» ведение (27, 173, 188, 210, 211).

Тщательная санация брюшной полости во время операции во многом определяет эффективность оперативного вмешательства и благоприятное течение послеоперационного периода (55, 56). Большинство хирургов используют различные растворы антисептиков или физиологический раствор с антибиотиками и протеолитическими ферментами (27, 131, 173, 207), санацию брюшной полости устройством «Гейзер» (157). Ультразвуковая кавитация брюшной полости облегчает механическую очистку брюшины от фибрина и оказывает бактерицидное влияние на микрофлору (27).

Купировать воспалительный процесс во время операции обычно не представляется возможным, потому что уничтожить все микроорганизмы, находящиеся в брюшной полости, нельзя (27, 145, 219). Рассчитывать только на мощные защитные силы брюшины при ушивании брюшной полости наглухо нельзя (27, 169, 207), так как, несмотря на однократную интраоперационную санацию и проводимую интенсивную терапию в брюшной полости скапливается экссудат, поддерживающий интоксикацию организма (27, 194).

Большинство хирургов предпочитают завершать операцию при разлитом гнойном перитоните дренированием брюшной полости, хотя единого мнения относительно методики и техники – нет. Это говорит о сложности данной проблемы и объясняется наличием определенных недостатков различных вариантов дренирования. Обеспечить дренирование всех отделов брюшной полости невозможно из – за сложной анатомии (27, 83, 102).

Летальность при лечении в условиях терминального гнойного перитонита достигает 50-70% (83). Поэтому закономерен и оправдан поиск новых и совершенствование существующих способов хирургического лечения данного заболевания (166).

С того момента, когда впервые были предприняты попытки хирургического лечения перитонита, неоднократно обсуждался вопрос о наиболее эффективных методах дренирования брюшной полости. Основной целью этого этапа оперативного вмешательства является обеспечение адекватной эвакуации содержимого из брюшной полости (воспалительного экссудата) в послеоперационном периоде, после ушивания лапаротомной раны.

Существует множество вариантов дренирования и материалов для его осуществления – применение марлевых дренажей (тампонов) (196), «сигарных» (196), однопросветных или двухпросветных полихлорвиниловых или силиконовых трубок (25, 26, 230, 260, 266), резиновых выпускников.

Однако необходимо учесть, что пассивное дренирование брюшной полости не обеспечивает в послеоперационном периоде адекватного оттока экссудата (25, 26, 227), а в 80% случаев дренажные трубки теряют проходимость в течение суток после операции (141, 144, 145), что приводит к неполной санации источника перитонита, недостаточной элиминации токсинов и детрита, отсутствию возможности визуальной оценки состояния брюшной полости (153, 154).

Большинство хирургов единодушны во мнении, что необходимо дренировать брюшную полость при перитоните по строгим рациональным показаниям: при неудаленном источнике воспаления, при переходе гнойно-некротического процесса на забрюшинную клетчатку, оставление тампона с целью гемостаза, при неуверенности в состоятельности анастомоза и невозможности тщательного осушения брюшной полости от патологического экссудата (25, 26).

Еще более строгие показания к применению при перитоните марлевых тампонов: для отграничения источника инфекции при невозможности удаления последнего, при неуверенности в прочности швов, наложенных на стенку полого органа, для остановки паренхиматозного кровотечения. Таким образом, в настоящее время еще не выработаны критерии, определяющие целесообразность дренирования брюшной полости при перитоните в каждой конкретной ситуации. Сохраняется актуальность поиска объективных критериев, показаний к дренированию и тампонированию брюшной полости, использованию дренажей и тампонов (25, 26, 141, 144, 145, 225, 227).

Одним из вариантов послеоперационного ведения брюшной полости при перитоните является перитонеальный диализ (87): проточный, фракционный, комбинированный (27, 64, 95, 153, 154, 172, 173, 183, 184, 192, 196, 207, 259). При этом во все отделы живота через контрапертуры устанавливаются силиконовые или полихлорвиниловые трубки, по одним из которых диализирующий раствор поступает в брюшную полость, а по другим оттекает из нее (27, 172, 188). Диализат содер7жит различные полиионные смеси, антимикробные препараты (27, 172, 192), ферменты, гепарин, бактериофаги (27, 66) и т. д. Однако преимущества метода нивелируются существенными недостатками (27, 188).

Жидкость оттекает наружу по сформированным каналам, не омывая все отделы брюшной полости, что сохраняет опасность образования остаточных гнойников брюшной полости (183, 184, 188). Отсутствует возможность создать необходимую концентрацию антибиотика в проточной жидкости. Отмечаются существенные нарушения гомеостаза в результате значительных потерь с диализатом белков и электролитов (61, 183, 184), что требует постоянного лабораторного контроля для обеспечения своевременной коррекции уровня белков и электролитов (61, 183, 184). Нарушается соотношение между притоком и оттоком раствора с накоплением жидкости в брюшной полости (33, 225, 226, 227). Не исключается опасность бесконтрольного всасывания брюшиной лекарственных препаратов и проявления их побочного токсического действия, возможность реинфицирования брюшной полости (69, 160).

Благодаря развитию химии макромолекулярных соединений получен большой набор различных полимерных полупроницаемых мембран. В медицине нашли широкое применение известные диффузионно-разделительные мембранные процессы: ультрафильтрация, осмос, обратный осмос и диализ. В последнее время разработан ряд новых мембран на основе целлюлозы (купрофан, целлофан и др.), которые прочно вошли в медицинскую практику (49). Е.А. Селезов (1986 г.) доказал, что мембрана не обладает цитотоксическим действием, инертна к компонентам биологических тканей и крови, химически устойчива в агрессивных средах, имеет высокую прочность. В исследованиях и клинической практике была доказана возможность диффузии из мембранного дренажа в ткани антибиотиков, антисептиков и анестетиков (49).

Распространенные формы гнойного перитонита, как правило, осложняются паралитической кишечной непроходимостью (19, 89). Скопление в кишечнике токсических веществ, повышение физической и биологической проницаемости кишечной стенки усиливают интоксикацию и усугубляют тяжесть состояния больных (188, 219, 221). Возникновение интоксикации обусловлено комплексной реакцией, возникающей при развитии инфекционного процесса в брюшной полости. К этому приводят наличие патологической афферентной импульсации, активация катехоламинов и нервной симпатической системы, дефицит калия (11, 131, 221). Возникающее переполнение тонкой кишки содержимым и перерастяжение ее стенки приводят к нарушению интрамурального кровообращения и продолжительному угнетению моторики кишечника (11, 221).

Медикаментозные мероприятия по борьбе с паралитической кишечной непроходимостью разнообразны и включают в себя стимулирующий эффект новокаиновых блокад (75, 156, 221), электростимуляции кишечника (147, 221), гипербарическую оксигенацию и гемосорбцию (132, 156, 221). Местные эффекты усиливают при помощи различных клизм, гипертонический раствор, вводимый при этом, влияет на осморецепторы (23).

Без устранения резко повышенного внутрикишечного давления и эвакуации застойного токсического отделяемого все перечисленные мероприятия мало эффективны (23). Поэтому декомпрессия тонкой кишки является основным методом борьбы с кишечной паралитической непроходимостью (188, 218, 219, 221).

Наличие зонда в кишечнике позволяет добиться декомпрессии, эвакуации кишечного содержимого, проведения энтеросорбции, внутрикишечной медикаментозной и электрической стимуляции, энтерального зондового питания и шинирования кишечника (20, 33, 61, 112, 113, 115, 150, 153, 154, 179, 218, 221, 225, 227, 231).

Из методов послеоперационной интестинальной терапии наиболее перспективной является энтеросорбция, что объясняется патогенетической направленностью действия сорбентов (40, 99).

Все методы декомпрессии делятся на закрытые и открытые. К закрытым методам относятся: трансанальный – проведение декомпрессионного зонда до нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки (150, 230) и трансназальный (6, 52, 178, 221). Открытый метод – это проведение зонда через искусственные наружные свищи: гастро– (196), энтеро -, цекостому (49, 71, 81, 117, 221). Выбор метода осуществляется индивидуально по строгим показаниям, учитывая тяжесть поражения брюшной полости воспалительным процессом, давность заболевания, степень пареза, состояние кишечной стенки и объем оперативного вмешательства (61).

Сторонники открытых методов считают, что проведение зонда через нос затрудняет внешнее дыхание, что может привести к развитию пневмоний, сердечно-сосудистой недостаточности. Зонд мешает больным, способствует развитию пролежней в носоглотке, и сама процедура интубации технически трудна и травматична (5, 31, 32, 135, 221). К пользе закрытого метода относится то, что наложение наружных свищей в условиях перитонита опасно прорезыванием швов, возможностью отхождения фистул, инфицирования брюшной полости, образованием длительно незаживающих кишечных свищей (31, 32, 221). Именно поэтому закрытый метод декомпрессии тонкой кишки является более физиологичным (21, 221). Открытые методы интубации показаны при распространенном перитоните с наличием уже дефектов в кишке (160, 235).

Практика показала, что, несмотря на совершенствование и внедрение новых материалов для создания дренажей, они так и не решили одну из основных задач в лечении тяжелых форм распространенного гнойного перитонита – полноценный отток гнойного содержимого из брюшины (35). Рост неудовлетворительных результатов лечения распространенного гнойного перитонита способствовал поиску более эффективных мер хирургического воздействия. Это привело к возврату идеи открытого ведения брюшной полости при тяжелых формах перитонита (160, 161, 162). Несмотря на большое количество исследований, посвященных в последнее десятилетие хирургическому лечению перитонита, до сих пор спорным остается вопрос, как завершить операцию при распространенном гнойном перитоните, не разработаны вопросы адекватной санации и дренирования брюшной полости (160). При распространенном перитоните однократная санация во время операции и дренирование неподвижными дренажами брюшной полости не позволяет полностью удалить патологический экссудат из брюшной полости, особенно, если источник перитонита полностью не ликвидирован (25, 26, 30, 160). Глухое ушивание брюшной полости в надежде на защитные свойства брюшины и современные антибиотики оказалось ошибочным, из – за развития грозных осложнений и прогрессирования перитонита (30, 94, 160). Не оправдались надежды и на перитонеальный лаваж (126, 160). Анатомо-физиологические особенности брюшины, сложность архитектоники брюшной полости не позволяют создать дренажные устройства, обеспечивающие адекватное дренирование брюшной полости при запущенных перитонитах (160).

Все это явилось предпосылкой вспомнить метод «открытого живота» при лечении тяжелых форм перитонита, предложенный 100 лет назад. Метод известен под названиями: “открытый способ лечения разлитого гнойного перитонита”, “открытый живот” (25, 26, 27), “фенестрация брюшной полости”, “лапаростомия” (27, 68, 79), «контролированная эвисцерация» (214, 215), «открытое дренирование» (208, 295), “перитонеостомия” и др. (287, 290).

В основе метода лежит один из основных принципов гнойной хирургии: брюшная полость при распространенном перитоните рассматривается как тотальный гнойник, широко вскрытый и всегда доступный для проведения полноценных санаций (105).

Идея «открытого живота» принадлежит Н.Микуличу. Первая лапаростомия была выполнена в 1949 г. советским хирургом Макохой Н.С. (129). Свою методику он описал в 1967 г. Методика заключалась в следующем: лапаротомия, ликвидация источника перитонита, осушивание брюшной полости, после чего марлевыми салфетками 40Х40 см («матрикс») накрывались петли тонкой кишки так, чтобы края салфеток заходили за края лапаротомной раны, а в ложе «матрикса» укладывали 6-8 марлевых тампонов, которые укрывались марлевой салфеткой, а на верхний и нижний углы лапаротомной раны накладывалось по одному шву. Между верхним углом раны и «матриксом» в брюшную полость вводили катетер для подведения антибиотиков. Автор возражал против промывания брюшной полости. В иностранной литературе эта методика связана с именем D.Steinberg (1979 г.) (296), а также Bartels H., Lazarkiewicz B., Neihardt J. A., Olejnяik J. (242, 277, 286, 287).

Основным преимуществом лапаростомии, по мнению большинства хирургов, является возможность регулярных динамических осмотров органов брюшной полости (14, 93, 141, 143, 145, 149). Наряду с этим методика обеспечивала активный дренаж из брюшной полости при помощи трубок или резиновых полосок (93).

Результаты лечения больных с тяжелыми формами распространенного перитонита при использовании метода лапаростомии оказались весьма успешными, и метод был признан перспективным. Стал широко применяться в Западной Европе, Японии, России.

Различают два варианта лапаростомии: закрытую (25, 26, 54, 239, 254) и открытую эвисцерацию (20, 102). Сторонником открытой эвисцерации является Neidhardt J.D. (1979 г.) (286). При открытой эвисцерации в операционную рану вводят «wound protector»– полужесткое кольцо с прозрачным пластиковым конусом. Брюшная полость полностью закрыта, но защищена от высыхания и суперинфекции этим конусом, который подвешен над постелью больного. Через верхушку конуса пропущен катетер для постоянного или фракционного лаважа брюшной полости. Раствор стекает через трубчатые или полосочные дренажи, располагаемые в различных отделах брюшной полости и выводимые через отдельные контрапертуры. Недостатком метода являются затруднения при уходе и обременительность для больного, поэтому применение его ограничено (85, 102).

Наиболее распространен метод закрытой эвисцерации (129, 257). Положительной отличительной особенностью является то, что при лапаростомии брюшная полость все время остается открытой, то есть внутрибрюшное давление равно атмосферному и значительно ниже, чем в закрытой (пусть временно) брюшной полости при наличии в ней воспаления. Повышение внутрибрюшного давления сопровождается ухудшением микроциркуляции в кишечной стенке и препятствует раннему восстановлению ее моторной активности, нормализации сердечной деятельности и дыхания (20, 44, 45, 112, 113, 231, 294). Открытая брюшная полость способствует лучшей аэрации ее, что играет большую роль при наличии анаэробного компонента микрофлоры (102, 243, 249, 284).

Количество и сроки санаций брюшной полости при сформированной лапаростоме очень вариабельны. Одни хирурги (93) рекомендуют выполнять санацию через каждые 24 часа, другие (25, 26, 210, 228) через 24-48 часов. Согласно данным (43, 45, 47, 93) принципы проведения повторных осмотров и санаций брюшной полости должны определяться объективными данными о предыдущем интраоперационном осмотре, бактериальной обсемененности брюшины, а также клинико-лабораторными признаками эндотоксикоза (43, 44, 46, 47).

Программируемые (этапные) санации необходимо производить одной и той же бригадой хирургов и анестезиологов (40, 93).

Первая этапная санация после ликвидации источника перитонита является ключевой, от тщательности и добросовестности, выполнения которой в основном зависит исход лечения пациента (93, 228).

Teichman W. (1985 г.) предложил с целью временного закрытия брюшной полости «застежку-молнию» (93, 173). «Молния» подшивалась к краям лапаротомной раны и при необходимости позволяла периодически выполнять осмотр и санацию брюшной полости (7, 50, 51, 93, 121, 178, 190, 294).

Для улучшения фиксации краев операционной раны, предотвращения эвентрации, прорезывания швов в настоящее время предлагаются различные методики. Весьма широкое распространение получила методика вшивания в лапаротомную рану сетки «Марлекс» (93). Сетка проницаема для оттока перитонеального экссудата, надежно предупреждала эвентрацию. В качестве прикрытия брюшной полости используют: большой сальник больного (132, 190, 226, 227, 277), марлевые салфетки в 3-4 слоя, пропитанные вазелином (129), многократно смачиваемые растворами антибиотиков (115, 141, 143, 144, 190), устройство для фенестрации брюшной полости с целью лапароскопического контроля (158), перфорированные полиэтиленовые пленки (20, 25, 26, 103, 104, 105, 112, 113, 150, 179), гидрофобные пленки «Диплен» (153, 154). Для сближения и адаптации краев раны применяют имплантацию спиц Киршнера, через которые проводятся стягивающие лигатуры (53), специальные пластины – «вентрофилы» (127), лапаростомические аппараты (20), различные запирательные устройства (25, 26), для предупреждения эвентрации – «амортизаторы» (103, 104, 105).

Недостатки при использовании лапаростомии сводятся к следующему: необходимость проведения перевязок под наркозом, возможность эвентрации, опасность нагноения лапаротомной раны, прорастание грануляциями марлевых салфеток, длительно находящихся в брюшной полости, что способствует образованию кишечного свища, травмирование петель кишечника наложенными швами (20, 25, 26, 103, 104, 105, 127, 153, 154, 179, 190, 265, 278, 291, 292).

Основным показанием к завершению санации и окончательному ушиванию лапаростомы является полная санация первичного источника перитонита (20, 33, 68, 112, 113, 127, 150, 153, 154, 176, 230, 231, 242, 275, 289). Продолжительность лапаростомии от 2 до 12 дней (25, 26, 68, 107, 150, 153, 154, 242, 259).

Приведенный метод лапаростомии в лечении больных распространенными формами перитонита при правильном его использовании является высокоэффективным, позволяющим добиться выздоровления крайне тяжелых больных (3, 18, 58, 68, 141, 144, 145, 150, 153, 212, 225, 227, 229, 230, 231, 276, 286, 293).

Имеются положительные результаты при использовании метода лапаростомии в хирургии новорожденных (101, 103, 104), применение локальной лапаростомии при технически затрудненной аппендэктомии (176). Приводятся методики лапароскопических санаций брюшной полости, при которых раствор фурацилина вводится через лапароскоп в верхние этажи брюшной полости, выведение осуществляется активной аспирацией с помощью отсасывающего устройства лапароскопа (99). Показания к лапароскопическим ревизиям и санациям брюшной полости ограничиваются крайне тяжелым состоянием больных, обусловленным полиорганной недостаточностью (99, 162).

В качестве общих методов воздействия на эндогенную интоксикацию используют инфузионную терапию, различные способы экстракорпоральной детоксикации: гемо – и лимфосорбцию, плазмаферез, ультрафиолетовое облучение крови (УФО) (43, 44, 45, 46, 47, 48).

Считается, что в послеоперационном периоде при распространенном перитоните показанием к проведению гемосорбции как методу выведения токсинов из организма путем экстракорпоральной перфузии крови через гранулированные или пластинчатые сорбенты (63), служит наличие эндогенной интоксикации, которая проявлялась высокой температурой тела, выраженной тахикардией, энцефалопатией (43, 46, 47, 48, 170, 171, 186, 189, 200, 209). Эффективность гемосорбции оценивается по клиническим и лабораторным данным: уменьшается эндогенная интоксикация, улучшается субъективное состояние больных, исчезает заторможенность, эйфория, возбуждение, тахикардия, улучшается почасовой диурез (43, 44, 45, 46, 47, 48).

Лимфосорбция как метод удаления токсических веществ из организма путем пропускания лимфы, полученной наружным дренированием грудного лимфатического протока, через слой адсорбентов широко применяется в гнойно – септической хирургии (43, 44, 45, 46, 47, 48). Активация дренирующей функции лимфатической системы в условиях разлитого перитонита и обильное поступление в нее продуктов измененного тканевого метаболизма, белковых молекул, форменных элементов крови, токсинов, клеточных остатков и бактерий, приводят к тому, что часть лимфатических капилляров блокируется крупномолекулярными частицами, перерастянутые лимфатические капилляры деформируются и претерпевают деструктивные изменения, повышается вязкость лимфы и склонность ее к коагуляции (13, 14, 15, 43, 47, 48). Все это ведет к функциональной недостаточности лимфатической системы, что проявляется в существенном уменьшении скорости лимфооттока по коллекторным лимфососудам брыжейки тонкой кишки и скорости оттока центральной лимфы (43, 44, 45, 46, 47, 48). При лимфосорбции происходят качественные изменения самой лимфы. Однако наряду с детоксикационным эффектом есть ряд особенностей, ограничивающих широкое использование данной методики в детской хирургии. Это, прежде всего технические трудности при выделении лимфатического протока, а также в ряде случаев большие трудно корригируемые у детей потери белка.

Основная масса токсичных продуктов, попадающих в кровеносное русло больного, находится в плазме крови, поэтому применение обменного плазмафереза позволяет резко снизить токсичность плазмы крови больных и заменить ее гипериммунной свежей донорской или нативной плазмой (43, 46, 47, 48, 155). Плазмаферез – это получение плазмы крови с возвращением форменных элементов в кровеносное русло. Противопоказанием к применению обменного плазмафереза является резко выраженная анемия, почечно-печеночная и выраженная легочно-сердечная недостаточность.

Ультрафиолетовое облучение аутокрови с одновременной оксигенацией положительно влияет на вязкость крови, уменьшая ее и улучшая микроциркуляцию (27, 43, 46, 47, 48, 118). Таким образом, методика и варианты лапаростомии в сочетании с экстракорпоральными методами детоксикации продолжают совершенствоваться и показания к ним интенсивно исследоваться. Данные обстоятельства определяют целесообразность изучения указанных вопросов, которым посвящена работа.

4-я часть 1-я глава 5-й части 2-я глава

Гемостаз. ДВС-синдром (патогенез и интенсивная терапия)

Posted on 08.08.201605.05.2026 by GlavVrach

2.5. Гемостаз. ДВС-синдром (патогенез и интенсивная терапия)

Гемостаз

Гемостаз как система нормальной защитной реакции организма – это совокупность кровянных (плазменных и клеточных) и сосудистых компонентов, обеспечивающих быструю остановку кровотечения при повреждении сосудов.

Основы учения о свертывании крови были разработаны А.А.Шмидтом. Он сформулировал теорию 2-х фазного свертывания, согласно которой в 1-й фазе в результате ферментативных реакций образуется тромбин. Во 2-й фазе под влиянием тромбина фибриноген превращается в фибрин. В последующем была сформулирована 3-х фазная теория свертывания крови, согласно которой процесс протекает в результате 3-х последовательных этапов: образование тромбокиназы; превращение протромбина в тромбин, при действии тромбокиназы; образование фибрина из фибриногена под действием тромбина.

Процесс гемостаза почти всегда является реакцией всего организма, несмотря даже на весьма локальный характер ранения. Однако процессы, протекающие в раневом участке, могут быть результатом как местных, так и общих реакций.

В гемостазе принимают участие такие факторы, как:

1. нервно-гуморальный регуляторный механизм;

2. сосудистая стенка;

3. форменные элементы крови;

4. физиологически активные вещества;

5. Местный процесс изменения ионных отношений, z-потенциала, биопотенциала сосудистой стенки, рН и др.

Этот порядок перечисления компонентов не свидетельствует о последовательности их включения, а лишь указывает на их наличие в процессе гемостаза. Очевидно, все эти компоненты включаются одновременно и их действие имеет комплексный характер.

Первой реакцией на повреждение является рефлекторное сокращение стенки сосудов и близлежащих мышц, чем достигается уменьшение притока крови к раневому участку. Эта реакция осуществляется через интрамуральные образования и по типу аксон-рефлекса. Сокращение стенок сосудов в дальнейшем поддерживается действием серотонина, освобождающегося из агрегированных тромбоцитов. Скопление тромбоцитов в поврежденном участке сосуда, помимо освобождения серотонина, вызывает повышение концентрации АТФ и некоторых других вазоконстрикторных веществ, в результате чего сокращение сосудов ещё более усиливается. Одновременно освобождается холинэстераза из эритроцитов, вовлеченных в процесс гемокоагуляции, которая разрушает ацетилхолин, чем препятствует его сосудорасширяющему действию. Освобождение гистамина, обладающего резким сосудорасширяющим действием, нейтрализуется гепарином, выделяющимся из сосудистой стенки. Образовавшийся комплекс гистамин-гепарин в силу большого сродства этих двух веществ, приводит к ликвидации сосудорасширяющего действия гистамина и антикоагулянтных свойств гепарина. Кроме того, происходит рефлекторное выделение в кровь адреналина, появление которого также приводит к сужению сосудов и ускорению свертывания крови.

Факторы сосудистой стенки принимают активное участие в процессах гемостаза – в ней образуется не только тканевой тромбопластин, но и происходит биосинтез адреналина, норадреналина, гепарина, липоидов и других веществ.

При движении крови по сосудистому руслу возникают электрокинетические процессы. К ним относятся потенциалы течения, электроосмоса, термодинамический и z-потенциал. Последний образуется на границе ламинарного и турбулентного слоев движения крови, т.е. непосредственно у стенки кровеносного сосуда. Такой двойной слой движения крови образуется не только вблизи внутренней поверхности сосудистой стенки, но и вокруг каждого форменного элемента крови, движущейся частицы или белковой молекулы. Таким образом, каждая частица, в том числе и форменные элементы движущейся крови, имеют z-потенциал. Изучение изменения электрофоретической подвижности тромбоцитов показало, что под влиянием определенной концентрации ионов К+ электрофоретическая подвижность тромбоцитов снижается.

Поскольку в раневом участке происходит разрушение клеточных мембран, то ионы К+ выходят из клеточного содержимого. Увеличение их в раневом участке приводит к замедлению электрофоретической подвижности тромбоцитов, чем создаются условия, способствующие их прилипанию (адгезии) и скоплению в месте повреждения и, следовательно, образованию тромба.

Принято считать, что гемокоагуляция начинается с активации фактора ХП, с последующей активации других факторов и высвобождением фактора Ш тромбоцитов, в результате через ряд промежуточных реакций образуется тромбопластин и начинается весь ферментативный процесс, приводящий к выпадению нитей фибрина и формированию фибринового сгустка. Образовавшийся фибриновый сгусток надежно тромбирует раневой участок, останавливая кровотечение.

После ретракции сгустка начинается его лизис. Каким образом организм получает информацию о том, что тромб надежно сформировался и может начинаться его лизис? Должны быть решены две задачи – предотвращение дальнейшего нарастания тромба и осуществление его лизиса. Первая задача может быть решена с помощью повышения антикоагулянтных свойств крови, а вторая – путем активации специфической ферментативной системы, расщипляющей фибрин, т.е. фибринолитической системы. Исследования показали, что при ретракции кровянного сгустка выделяется физиологически активное вещество, названное «фактором обратной информации». Под влиянием этого вещества происходит мобилизация антикоагулянтной и фибринолитической активности крови. Тем самым предотвращается дальнейшее нарастание тромба и происходит его лизис. Так завершается весьма сложный, многокомпонентный процесс гемостаза.

Различные ткани, окружающие травмированный сосуд, имеют не одинаковую тромбопластическую активность. В результате воздействия тканевых и плазменных факторов свертывающей системы крови у поврежденной стенки сосуда образуется активный тканевой тромбопластин, включающийся в цепь последующих реакций, конечным продуктом которых является фибрин. Однако тканевой тромбопластин (менее активный, чем кровянной), имеет меньшее значение в гемостазе при ранении крупных сосудов.

Плазменные факторы свертывания крови в организме здорового человека находятся в неактивном состоянии. Их насчитывается ХШ: 1— фибриноген, П – протромбин, Ш – тканевой тромбопластин, 1У – Са++, У – ускоритель превращения протромбина проакселерин (лабильный), У1 – термин утратил значение (обозначавшийся им субстрат идентифицирован с фактором У), УП – проконвертин (ф-р Виллебрандта), УШ – антигемофильный глобулин А, 1Х – антигемофильный глобулин В (плазменный компонент тромбопластина, Кристмас-фактор), Х – ф-р Стюарта-Пауэра, Х1 – плазменный предшественник тромбопластина, РТА, антигемофильный фактор С, ХП – ф-р контакта (Хагемана), ХШ – фибриностабилизирующий фактор, фибриназа.

Пусковым механизмом внутренней системы гемостаза является активация системы свертывания крови при соприкосновении с чужеродной поверхностью. Участие тромбоцитов в гемостазе обусловлено их свойствами к адгезии и агрегации, а также физиологически активных веществ. Роль эритроцитов и лейкоцитов в гемостазе велика содержанием в них большинства факторов свертывания крови. При повреждении стенки сосудов эти факторы включаются в реакцию фибринообразования. В процессе гемостаза эритроциты задерживаются в фибриновой сети, способствуя образованию кровянногосгустка и увеличению его массы.

Механизмы гемостаза

Различают два основных механизма гемостаза:

1.Сосудисто-тромбоцитарный (микроциркуляторный),

2.Коагуляционный.

В первом ведущую роль в остановке кровотечения отводят сосудистой стенке и тромбоцитам. Во втором – системе свертывания крови.

Сосудисто-тромбоцитарный механизм гемостаза имеет место при остановке кровотечения из мелких сосудов: артериол, прекапилляров, капилляров и венул. Он складывается из следующих этапов: кратковременный спазм сосудов – адгезия тромбоцитов к раневой поверхности – аккумуляция и агрегация тромбоцитов у места повреждения – вязкий метаморфоз и реакция освобождения тромбоцитов – вторичный спазм сосудов – образование фибрина и физиологического гемостатического тромба.

Из поврежденных эндотелиальных клеток, а также из эритроцитов и тромбоцитов выделяется АТФ, которая под действием клеточной АТФ-азы превращается в АДФ, под влиянием которой происходит агрегация тромбоцитов (обратимая). Действие АДФ на тромбоциты проявляется при наличии в среде ионов Са++ и плазменного Ко-фактора (ф-р Виллебрандта), факторов ХШ или 1.

Тромбоциты, агрегирующие у раневой поверхности, подвергаются вязкому метаморфозу под влиянием тромбина. В процессе вязкого метаморфоза из тромбоцитов освобождается факторы свертывания крови, серотонин, гистамин, кинины, нуклеотиды, адреналин. Агрегация тромбоцитов становится необратимой. Выделение из тромбоцитов указанных факторов способствует вторичному сужению поврежденного сосуда. Параллельно идет реакция образования фибрина. Фибринные волокна и ретракция уплотняют гемостатический тромб и приводят к окончательной остановке кровотечения.

Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз (первичный):

Повреждение сосуда

Гемокоагуляционный гемостаз (вторичный) – главная его функция состоит в образовании красного кровянного сгустка. Он имеет место при травме крупных артерий и вен, вслед за ограничением кровопотери в результате спазма сосудов, в особенности мышечного типа. Однако в этом случае к месту повреждения стенки сосуда в первую очередь устремляются тромбоциты. Одновременно активируется система свертывания крови в результате сложного механизма взаимодействия плазменных и клеточных прокоагулянтов, протекающего по типу проферментно-ферментного каскадного преобразования, и образуется фибрин. В фибриновую сеть вовлекаются форменные элементы крови, формируется кровянной сгусток, который уменьшает или полностью прекращает кровопотерю. Конечным этапом является ретракция кровянного сгустка, которая длится несколько часов.

Условно механизм свертывания крови можно разделить на внешний (запускается при поступлении из тканей в кровь тканевого тромбопластина) и внутренний (запуск осуществляется за счет ферментных факторов, содержащихся в крови или плазме).

В организме, наряду с механизмами свертывания крови, существуют механизмы, поддерживающие жидкое состояние циркулирующей крови. Антисвертывающая система имеет рефлекторную природу. Она активируется при раздражении хеморецепторов кровеносного русла вследствие появления в кровотоке относительного избытка тромбина. Её эффекторный акт характеризуется выбросом в кровоток гепарина и активаторов фибринолиза из тканевых источников. Основным ингибитором тромбина является антитромбин Ш, содержащийся в плазме.

Синдром дессименированного внутрисосудистого свертывания крови

ДВС-синдром является приобретенным, возникает как осложнение многих патологических процессов и значительно усугубляет течение основного заболевания, а нередко и предрешает его исход. В основе этого патологического процесса лежит дессименированное и часто повсеместное свертывание крови в циркуляции, ведущее к блокаде микроциркуляции, развитию тромботических процессов и гемморагий, гипоксии тканей, тканевому ацидозу и глубокому нарушению функций органов (З.С.Баркаган, 1980).

Несмотря на различные причины развития ДВС, сущность процесса заключается в образовании в микроциркуляционном русле рыхлых масс фибрина и агрегатов клеток крови, приводящих к микротромбированию сосудистой сети различных органов, а затем к истощению коагуляционного потенциала крови, развитию повышенной кровоточивости, вплоть до полного несвертывания крови и профузных кровотечений. В результате этого снижается содержание ряда факторов свертывания, тромбоцитов, накапливаются продукты протеолиза (в основном ПДФ и их комплексные соединения с плазменными факторами свертывания), обладающие антикоагулянтными свойствами, активизируется фибринолиз. ПДФ оказывают повреждающее действие на сосудистую стенку и систему микроциркуляции. В формировании кровоточивости важное значение имеют гипоксия с дезорганизацией стенок микрососудов, тромбоцитопатия, тромбоцитопения потребления и в меньшей степени другие факторы. Потребление фибриногена среди этих сдвигов играет не столь важную роль, как считалось с недавнего времени.

ДВС-синдром в критических состояниях обусловлен в основном следующими патогенетическими механизмами (З.С.Баркаган,1980 и др.):

Запуск свертывающей системы внешними активаторами (тканевым тромбопластином, тканевыми протеазами, околоплодными водами, продуктами распада клеток крови и др.);
Активация свертываемости крови внутренними факторами, оказывающими коагулирующее, агрегирующее тромбоциты и эритроциты и повреждающее эндотелий сосудов действие (бактериальными эндотоксинами, вирусами, рикетсиями и гемокоагулирующими ядами;
Повреждение стенок сосудов и активация плазменных ферментативных систем (в том числе свертывающей и калликреин-кининовой) иммунными комплексами (антиген-антитело) в сочетании с вазоагрессивными фракциями комплемента (при реакции отторжения трансплантата, остром внутрисосудистом гемолизе, тропической малярии, менингококковом сепсисе, громерулонефритах, системных васкулитах);
Комбинированное участие двух или даже трех указанных выше механизмов (шок, сепсис, экстракорпоральное кровообращение и др.).

С учетом ведущего механизма в развитии внутрисосудистого свертывания крови и патологии определенного звена системы гемостаза выделяют несколько патогенетических форм ДВС: преимущественно гиперагрегационные, гемокоагуляционные, цитолитические, иммунокомплексные и другие. Это имеет значение для проведения дифференцированной терапии ДВС.

Выделяют острую, подострую, хроническую и рецидивирующую формы. Острая форма наиболее часто встречается в акушерской и хирургической практике: при эмболии околоплодными водами, преждевременной отслойке плаценты, разрыве матки, атонических кровотечениях, септическом аборте, массивной кровопотере, осложненной геморрагическим шоком, ассистолии и гипоксических состояниях, травматическом, кардиогенным и анафилактическом шоке. Острая форма длится часы, реже – дни, подострая – дни, недели, хроническая – месяцы.

Различают несколько стадий в развитии ДВС – синдрома, каждая из которых имеет специфическую клинико-лабораторную характеристику.

Первая (1) стадия – гиперкоагуляция и внутрисосудистая агрегация клеток крови, формирование блокады микроциркуляции в органах (легкие, почки, печень, ЦНС и др.), активация с началом истощения важнейших протеолитических систем крови (свертывающей, фибринолитической, калликреинкининовой, комплемента). Молниеносное течение ДВС уже в этой фазе может сопровождаться гемокоагуляционным шоком, обусловленным «протеолитическим взрывом», при котором активируются и относительно быстро истощаются не только свертывающая система крови, но и противосвертывающие механизмы (особенно антитромбин Ш), фибринолитическая система.

Вторая (П) стадия – истощение механизмов свертывания (потребление фибриногена, факторов У, УШ, ХШ и тромбоцитов) и противосвертывания крови (антитромбин Ш, плазминоген), накопление в крови патологических ингибиторов свертывания и агрегации (ПДФ и др.). Вместе с тем, отдельные компоненты свертывающей системы крови могут оставаться в активированном состоянии (1Ха, Ха, Х1а), ибо полная инактивация их невозможна из-за истощения антитромбина Ш. В этой стадии, наряду с истощением запасов плазминогена, кровь наводнена активаторами фибринолиза, в связи с чем вводимые гемоконцентраты, содержащие плазминоген, быстро лизируются , а собственные сгустки в сосудах (бедные плазминогеном) почти не растворяются.

Гипокоагуляция и профузное кровотечение в этой стадии обусловлены в основном потреблением ряда факторов свертывания крови и блокадой их продуктами фибринолиза (ПДФ) и протеолиза, тромбоцитопенией потребления, сочетающейся с нарушением из адгезивно-агрегационных свойств.

Третья (Ш) стадия – исход и остаточные явления перенесенного ДВС-синдрома (тромбозы, дистрофия и дисфункция органов) определяются после выхода из критического состояния, значительного улучшения течения заболевания и стабилизации основных показателей гомеостаза. При неблагоприятном течении развиваются почечная и/или печеночная недостаточность и другие осложнения.

Клиническая диагностика ДВС-синдрома облегчается тем, что для большинства критических состояний он является почти единственным вариантом возможных нарушений гемокоагуляции. ДВС развивается главным образом на уровне микроциркуляции и этим отличается от тромбоэмболической болезни.

Клинические проявления ДВС весьма многообразны и определяются степенью нарушений микроциркуляции в различных органах с их дисфункцией, а также интенсивностью и распространенностью геморрагического синдрома. При остром течении этого процесса к основным проявлениям заболевания присоединяются признаки гемокоагуляционного шока, блокады микроциркуляции в органах, гипоксии и метаболического ацидоза, мультиорганной патологии, а затем геморрагические явления. При хроническом течении и невысокой интенсивности у больных на первый план выступают прогрессирующие функциональные нарушения в органах, а гемокоагуляционные сдвиги подтверждаются лишь лабораторными тестами и результатами интенсивной терапии.

ДВС-синдром является морфологическим феноменом, а в клинике его диагностируют с помощью лабораторных тестов или предполагают развитие по последствиям (функциональная недостаточность органов, кровотечение). Клинической манифистацией П стадии ДВС является геморрагический диатез различной степени, вплоть до профузных кровотечений. Нередко только это привлекает внимание врачей. В критических ситуациях при акушерской и хирургической патологии геморрагический диатез начинается с локальных кровотечений из матки или операционной раны, а затем присоединяется кровоточивость из мест инъекций и гематомы вокруг них, а в последующем – кровотечения в желудочно-кишечный тракт (рвота «кофейной гущей», милена), плевральную полость, со слизистых полости рта, носа, геморрагии и кровоизлияния в различные органы. Иногда в этой ситуации отмечается полная несвертываемость крови, вытекающей из операционной раны или матки, или взятой из вены, что обусловлено не афибриногенемией (дефибринацией), а высоким уровнем ПДФ, образующих комплексные соединения с фибриногеном и фибрин-мономерами, которые ведут к циркуляции в крови «заблокированного», функционально неполноценного фибриногена, развитию тромбоцитопении с блокадой их адгезивно-агрегационных свойств.

Блокада и повреждение микроциркуляторного русла фибрином, агрегатами клеток крови и ПДФ, дистрофия стенок микрососудов, сладж-синдром, тромбоцитопения, гипоксия и ацидоз лежат в основе патогенеза геморрагий при ДВС-синдроме. Тромбоцитопения потребления и блокада их адгезивно-агрегационных свойств ПДФ является одной из основных причин неудержимой кровоточивости при ДВС. Однако, главным реализующим фактором тяжелых гемокоагуляционных нарушений является активация важнейших протеолитических систем крови – свертывающей, фибринолитической и калликреин-кининовой, а также тканевых протеаз с образованием биологически активных продуктов белковой и, возможно, полисахаридной природы. Фибринолитическая система подвергается такому же истощению, как и свертывающая система крови, в связи с чем её состояние должно оцениваться по образованию продуктов фибринолиза и их комплексных соединений с фибриногеном и фибрин-мономерами, а также по содержанию в крови плазминогена и антиплазминов, а не по остаточной фибринолитической активности плазмы.

После прекращения процессов внутрисосудистого свертывания крови (ВССК) идет медленное восстановление гомеостаза и улучшение течения заболевания.

Помимо клинических проявлений синдрома ДВС основное значение в его диагностике отводится данным лабораторных исследований. К числу наиболее важных нарушений со стороны лабораторных показателей в диагностике ДВС-синдрома относятся:

1. Тромбоцитопения.

2. Снижение содержания фибриногена.

3. Удлинение времени свертывания крови, протромбинового и тромбинового времени.

4. Нарастание содержания ПДФ и фибрин-мономерных комплексов (этаноловый, протаминсульфатный, бета-нафтоловый тесты).

5. Наличие в мазке морфологически измененных эритроцитов.

6. Повышение содержания в плазме антигепаринового фактора 4 тромбоцитов.

7. Снижение активности АТ Ш и содержания плазминогена.

8. Уменьшение концентрации плазменных факторов свертывания (У, УП, УШ, 1Х, ХШ), повышение фибринолетической активности.

Эти тесты могут дополняться инструментальными исследованиями – ТЭГ, коагулографией.

Изменения указанных лабораторных показателей происходят не в одинаковой степени, что зависет прежде всего от степени выраженности процесса. Геморрагический синдром развивается, как правило, при тромбоцитопении менее 80 тыс., при содержании фибриногена менее 1 г/л и гипопротромбинемии менее 45 %. Лабораторным подтверждением ДВС является наличие ПДФ, уровень которых в 1 стадии может быть близким к норме в связи с активным поглощением их РЭС и значительно повышается во П стадии. Именно фибрин-мономеры и ПДФ служат индикаторами ДВС.

Наряду с вторичным реактивным фибринолезом при ДВС возможно развитие первичного гиперфибринолиза или его сочетание с ДВС. Основным лабораторным отличием первичного фибринолиза является сохранение количества тромбоцитов в пределах нормы, в то время как при ДВС всегда отмечается тромбоцитопения. Первичный фибринолиз может быть местным или общим. Последний встречается редко при агональных состояниях, электрошоке, циррозе печени, осложненных операциях на легких, простате, печени. Локальный фибринолиз наблюдается значительно чаще, при этом общая фибринолитическая активность крови не повышается. Он вызывает кровотечения из матки или после экстерпации (ампутации) матки, простатэктомии, резекции легкого, печени, почек, кишечника, щитовидной железы.

Лечение ДВС-синдрома

Лечение ДВС-синдрома и в настоящее время остается трудной задачей и более чем в 50% случаев не дает положительных результатов. Приступая к коррекции этого патологического состояния, необходимо помнить, что почти всегда оно является вторичным по отношению к основному заболеванию и поэтому адекватное лечение основного заболевания является залогом успеха в борьбе с ДВС. Доказана целесообразность комплексной и четко контролируемой коррекции нарушений гемостаза и агрегатного состояния крови в зависимости от формы и стадии ДВС.

В 1 стадии ДВС целесообразно сочетанное применение гепарина с декстранами (реополиглюкин, полиглюкин) и гемопрепаратами (нативная или свежезаморожженная плазма, альбумин). Гепарин вводится в дозе 2500-5000 ед. внутривенно капельно в течение 2-4 часов с указанными выше растворами, которые значительно потенцируют его действие. Общая суточная доза, как правило, не должна превышать 10-15 тыс.ед. Показанно раннее назначение дезагрегантов и спазмолитиков (курантил, эуфиллин, папаверин, изоптин, трентал, теоникол, тиклид, дроперидол, пирроксан, бутироксан и др.) в максимальной дозировке. На ранних этапах процесса можно применить компламин (5-10 мл в/венно капельно), трентал (300 мг х 2 раза в/венно капельно) или никотиновую кислоту (2-3 мг/кг) как антиагрегационное средство и непрямой активатор фибринолиза. Постоянная внутривенная инфузия позволяет поддерживать стабильный уровень гипокоагуляции, которую создают той дозой гепарина, которая сохраняет на отрицательном уровне паракоагуляционные тесты и удлиняет время свертывания крови или тромбиновое время в 2 раза против средней нормы.

В некоторых случаях при сепсисе, ожоговом и септическом шоке в связи с быстрым нарастанием ПДФ в крови, обусловленном гиперпротеолизом, допустимо одновременное применение гепарина с естественными ингибиторами протеаз (трасилол, гордокс, контрикал и др.) в больших дозах, что дает отчетливый положительный эффект.

Во П стадии ДВС-синдрома (гипокоагуляция) без выраженного геморрагического диатеза проводится комбинированное лечение гепарином с гемопрепаратами, дестранами и дезагрегантами. При остром течении процесса с нарушением тромбоцитарно-сосудистого гемостаза целесообразно применение в комплексе интенсивной терапии глюкокортикостероидов (3-5 мг/кг) коротким курсом, дицинона (2-4 мл х 3 раза) или адроксона, вит.С (5-10 мл 2-3 раза). Первую дозу гепарина, составляющую 2,5-5 тыс.ед., вводят в/венно капельно в течение 2-4 часов, последующие дозы составляют 150-200 ед/час, т.е. не более 5 тыс/сутки.

В том случае, когда имеется обильное кровотечение, введение гепарина прекращают, либо уменьшают последующие дозы до 100 ед/час, который вводят на фоне нативной плазмы, альбумина с естественными ингибиторами протеаз, что не усиливает кровотечение. Применение в этот период реополиглюкина, полиглюкина тормозит свертывание и усиливает кровотечение! Естественные ингибиторы протеаз вводят фракционно через 3-4 часа в больших дозах, способных ингибировать калликреин-кининовую систему и фибринолиз, оказывать антитромбопластиновое и противовоспалительное действие. Трасилол назначают по 75-150 тыс.ед. в/венно одномоментно, гордокс – 300-400 тыс., контрикал – 30-40 тыс. до 3-4 раз в сутки с интервалами не более 4 часов. К внутривенному введению синтетических ингибиторов (от 6 до 20 г ) в сочетании с естественными прибегают при полном несвертывании крови и гиперфибринолизе. Использование их особенно эффективно для местного орошения. В этих ситуациях избирательное подведение 0,5% раствора ЭАКК (1-3 л) или 200-300 мл 1% амбена с дициноном (адроксоном), адреналином, СаС1, гемофобином обеспечивает надежный гемостаз.

Восполнение факторов свертывания производится донорской плазмой, лучше нативной или замороженной (хотя бы в дозе 200-400 мл), содержащей также АТ Ш и плазминоген. Использование с этой целью фибриногена, антигемофильной плазмы и других концентратов менее эффективно и таит в себе опасность тромбоэмболических осложнений и усиления блокады микроциркуляции.

Инфузионно-трансфузионная терапия проводится в режиме управляемой гемодиллюции (на 20-30% от исходного ОЦК) без гемотрансфузий при кровопотере, не превышающей 1 л. При снижении Нb менее 70 г/л и Нt – 28% показано применение гемотрансфузий. Оптимальным вариантом является трансфузия свежестабилизированной крови непосредственно от донора. При кровопотере от 20 мл/кг и более инфузионно-трансфузионная терапия должна в 2-3 раза превышать объем учтенной кровопотери и состоять в среднем на 50-60% из свежестабилизированной крови. В тоже время следует избегать чрезмерных, необоснованных гемотрансфузий, что влечет за собой развитие синдрома «гомологичной крови» и может вновь усугубить течение ДВС-синдрома. Показана «мягкая» ганглионарная блокада и а-адреноплегия (без артериальной гипотонии) на фоне восполнения кровопотери и ОЦК, и остановленного кровотечения (И.П.Назаров,1980; В.А.Аркатов, В.И.Лысенко,1984). Следует подчеркнуть необходимость использования стресс-протекторов для блокады неспецифических стрессорных механизмов, которые приводят к гиперкоагуляции, тромбоэмболиям и ДВС-синдрому. При необходимости (выраженная кровоточивость и тромбопения) переливают концентраты тромбоцитов (4-6 доз). В отдельных случаях с определенным успехом может быть использован плазмоферез.

На ранних этапах реанимации и интенсивной терапии следует проводить кратковременный форсированный диурез с переходом на поддерживающий, коррекцию метаболического и дыхательного ацидоза. В постреанимационном периоде, после перенесенного геморрагического шока с коагулопатическим синдромом, как правило, отмечается метаболический плазменный алкалоз и поэтому ощелачивающая терапия на данном этапе неприемлема. Рекомендуется первичная коррекция электролитных нарушений калия, магния, хлора и натрия.

Ввиду мозаичности гемокоагуляционных потенциалов ДВС-синдрома и его клинических проявлений у больных с различной патологией, невозможен однотипный подход к его коррекции. Однако следует учитывать, что при наличии признаков ДВС-синдрома лечение следует начинать немедленно. Устранение причинных факторов ДВС-синдрома (сепсис, интоксикация, шоковые состояния и др.) является обязательным. Для профилактики синдрома реинфузии следует как можно раньше проводить деблокирование микро- и макроциркуляции. При лечении шока стараться обойтись без применения симпатомиметиков (адреналин, норадреналин, мезатон), которые стимулируют свертывание крови и агрегацию тромбоцитов. Исключением могут быть анафилактический и экзотоксиноый шоки, при которых симпатомиметики применять необходимо. При инфекционно-токсическом и эндотоксическом шоке требуется массивная антибактериальная терапия. При развитии ДВС-синдрома на фоне инфекционно-токсического шока и акушерско-септическом состоянии с гнойными и деструктивными процессами, особенно при анаэробной инфекции, показано внутривенное быстрое или струйное введение замороженной плазмы (до 1 л и более в 2-3 приема) под «прикрытием» гепарина и больших доз антиферментов (контрикал 50-100 тыс.ед., в сутки – до 500 тыс.ед. и более).

Проводя терапию ДВС-синдрома необходимо учитывать потенциальную опасность «лечебных» воздействий, усиливающих ДВС (операция, переливание тромбогенных инфузионных средств, старой донорской крови и др.). При наличии ДВС противопоказаны: фибриноген и криопреципитат (с определенными оговорками), ингибиторы фибринолиза типа Е-аминокапроновой кислоты, активаторы фибринолиза и фибринолизин (в стадии гипокоагуляции), гепарин и реополиглюкин в фазе глубокой гипокоагуляции и кровотечений, консервированная кровь трех и более дней хранения, реинфузии крови, ацитилсалициловая кислота (при острых и подострых ДВС).

Литература:

1. А.И.Воробьев Руководство по гематологии. – 1985.
2. З.С.Баркаган Геморрагические заболевания и синдромы. – 1988.
3. В.А.Аркатов, В.И.Лысенко Реакции гемокоагуляции в критических состояниях и её коррекция. – М. – 1984. – 107 С.
4. Е.П.Иванов Диагностика нарушений гемостаза. – Минск.: Беларусь, 1983. – 222 С.
5. А.Ш.Бышевский, В.Н.Кожевников Свертываемость крови при реакции напряжения. – Свердловск: 1986. – 176 С.
6. В.Н.Серов, А.Д.Макацария Тромботические и геморрагические осложнения в акушерстве. – М.: Медицина, 1987. – 288 С.
7. В.А.Люсов, Ю.Б.Белоусов, И.Н.Бокарев Лечение тромбозов и геморрагий в клинике внутренних болезней.- М.: Медицина. – 1976. – 192 С.
8. Актуальные проблемы гемостазиологии //ред. Б.В.Петровский, Е.И.Чазов, С.В.Андреева. М.: Медицина. – 1979. – 328 С.
9. Актуальные проблемы гемостазиологии. 2-е доп. изд. М.: Наука, 1981. – 504 С.
10. В.А.Галенок, Е.В.Гостинская, В.Е.Диккер Гемореология при нарушениях углеводного обмена. – Новосибирск: Наука. – 1987. – 259 С.
11. Г.М.Савельева, Г.Д.Дживелегова, Р.И.Шалина, Н.Н.Фирсов Гемореология в акушерстве. – М.: Медицина. – 1986. – 224 С.
12. Проблемы и гепотезы в учении о свертывании крови /под ред. О.К.Гаврилова. – М.:Медицина. – 1981. – 288 С.
13. А.Д.Беляевский, С.А.Беляевский Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови. – Ростов. – 1996.
14. Ферстрате М., Фермилен Ж. Тромбозы: Пер. с франц.. – М.: Медицина. – 1986. – 336 С.
15. Трансфузионная гематология /под ред. В.Серафимова-Димитрова. – София.: Медицина и физкультура. – 1974. – 400 С.
16. Георге Могош Тромбозы и эмболии при сердечно-сосудистых заболеваниях./пер. с румынск., Бухарест.- 1979.- 576 С.

Клинико-иммунологические показатели больных перитонитом до и после иммунокорригирующей терапии

Posted on 08.08.201605.05.2026 by GlavVrach

4 глава 5-я глава 4-й части 5 часть

5.1. Влияние традиционной иммунокоррекции на клиническую картину перитонита

Глава 5. Клинико-иммунологические показатели больных перитонитом до и после иммунокорригирующей терапии

Содержание 5-й главы:

Глава 5. Клинико-иммунологические показатели больных перитонитом до и после иммунокорригирующей терапии

5.2. Влияние иммунокоррекции с использованием метода индивидуального подбора метаболических препаратов на клиническую картину перитонита

5.3. Результаты лечения больных перитонитом в зависимости от методаподбора иммунокорректоров и вероятные механизмы действияметаболической иммунокоррекции

5.4. Оценка экономической эффективности применения метода индивидуального подбора метаболических иммунокорректоров для лечениябольных перитонитом в клинике

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

5.1. Влияние традиционной иммунокоррекции на клиническую картину перитонита

5.1.1. Изменения вегетативной регуляции и лабораторных показателей под влиянием традиционной иммунокоррекции

При перитонитах легкой и средней степени тяжести метаболическая иммунокоррекция, назначаемая только по клиническим показателям, не привела к снижению высокого тонуса симпатико-адреналовой системы, о чем свидетельствует отсутствие изменений показателей индекса Кердо (ИК), минутного объема кровотока (МОК) (табл. 19). Для показателя ИСтр отмечена тенденция к его повышению (P<0,1) после иммунокоррекции.

Таблица 19

Изменения показателей вегетативного статуса у больных перитонитом до и после иммунокоррекции (M±m)

Перитонит легкой степени тяжести
Показатель	Здоровые, n=26	Контрольная группа, n=28		Основная группа, n=11
		до иммуно-коррекции	после иммуно-коррекции	до иммуно-коррекции		после иммуно-коррекции
	1	2	3	4		5
ИК, %	-0,62±3,96	19,24±1,97; P1<0,001	14,88±2,25; P1<0,01	12,58±7,34; P1<0,1		12,68±4,62; P1<0,1
МОК, мл/мин	3288,00± 183,55	4206,22±147,27; P1<0,001	4264,30±259,86; P1<0,01	4162,93±346,62; P1<0,05		3615,89±321,83; P3<0,05
ИСтр	0,54±0,05	0,22±0,03; P1<0,001	0,32±0,05; P1<0,001; P2<0,1	0,21±0,03; P1<0,001		0,37±0,04; P1<0,05; P3<0,05; P4<0,01
Перитонит средней степени тяжести
Показатель	Здоровые, n=26	Контрольная группа, n=32			Основная группа, n=14
		до иммуно-коррекции	после иммуно-коррекции		до иммуно-коррекции		после иммуно-коррекции
	1	2	3		4		5
ИК, %	-0,62±3,96	27,54±1,54; P1<0,001	24,86±1,88; P1<0,001		24,37±3,94; P1<0,001		17,71±2,53; P1<0,01; P3<0,01
МОК, мл/мин	3288,00±183,55	5338,98±230,88; P1<0,001	5065,31±188,90; P1<0,001		5146,69±494,65; P1<0,001		3599,32±299,60; P3<0,001; P4<0,1
ИСтр	0,54±0,05	0,17±0,02; P1<0,001	0,20±0,03; P1<0,001		0,18±0,02; P1<0,001		0,35±0,04; P1<0,01; P3<0,001; P4<0,01

Проведение иммунокоррекции у больных тяжелым перитонитом (6 человек) также не повлияло на ИК (30,79±2,88% после иммунотерапии, P>0,1) и МОК (5244,51±158,41мл/мин; P>0,1), ИСтр (0,11±0,03; P>0,1).

Таблица 20

Изменения показателей интоксикации у больных перитонитом до и после иммунокоррекции (M±m)

Перитонит легкой степени тяжести (МИП менее 20 баллов)
Показатель	Здоровые, n=26	Контрольная группа, n=28		Основная группа, n=11
Показатель	Здоровые, n=26	до иммуно-коррекции	после иммуно-коррекции	до иммуно-коррекции	после иммуно-коррекции
	1	2	3	4	5
L, *10⁹/л	6,02±0,22	11,02±0,83; P1<0,001	8,69±0,61; P1<0,001; P2<0,05	9,75±1,08; P1<0,001	10,55±1,26; P1<0,001
ЛИИкк	0,87±0,13	4,78±0,50; P1<0,001	2,90±0,51; P1<0,01; P2<0,01	5,25±1,62; P1<0,01	1,51±0,38; P1<0,05; P4<0,1
ЛИИос	1,72±0,13	4,88±0,39; P1<0,001	3,71±0,40; P1<0,001; P2<0,05	4,93±0,99; P1<0,001	2,28±0,25; P1<0,1; P3<0,05; P4<0,01
ЛИИх	1,02±0,08	5,44±0,67; P1<0,001	3,40±0,54; P1<0,001; P2<0,05	5,12±1,42; P1<0,001	2,47±0,41; P1<0,001; P4<0,1
АКЛ в мкл	1830±128	1384±91; P1<0,05	1535±147; P1<0,1	1408±250; P1<0,1	2393±284; P1<0,1; P3<0,05; P4<0,01
Перитонит средней степени тяжести (МИП от 20 до 30 баллов)
Показатель	Здоровые, n=26	Контрольная группа, n=32		Основная группа, n=14
Показатель	Здоровые, n=26	до иммуно-коррекции	после иммуно-коррекции	до иммуно-коррекции	после иммуно-коррекции
	1	2	3	4	5
L, *10⁹/л	6,02±0,22	13,26±1,06; P1<0,001	11,93±1,16; P1<0,001	12,23±1,08; P1<0,001	9,60±0,79; P1<0,001; P4<0,1
ЛИИкк	0,87±0,13	8,03±1,01; P1<0,001	5,70±0,80; P1<0,001; P2<0,1	5,36±1,12; P1<0,001	1,69±0,32; P1<0,05; P3<0,01; P4<0,01
ЛИИос	1,72±0,13	7,65±0,79; P1<0,001	5,85±0,55; P1<0,001; P2<0,1	5,93±0,85; P1<0,001	3,02±0,46; P1<0,01; P3<0,001; P4<0,01
ЛИИх	1,02±0,08	11,37±1,91; P1<0,001	7,38±0,98; P1<0,001; P2<0,1	7,43±1,41; P1<0,001	2,74±0,36; P1<0,001; P3<0,01; P4<0,01
АКЛ в мкл	1830±128	1337±100; P1<0,01	1381±125; P1<0,05	1561±221	2169±261; P3<0,01; P4<0,1

В то же время применение иммунокоррекции у пациентов группы с МИП до 20 баллов (легкий перитонит) вызвало снижение абсолютного числа лейкоцитов (L) до 8,69±0,61*10⁹/л (P<0,05) и значений ЛИИх, ЛИИкк, ЛИИос (табл. 20). У больных перитонитом средней степени тяжести после иммунокоррекции отмечена лишь тенденция к снижению индексов интоксикации (табл. 20). При тяжелом перитоните после курса иммунокоррекции установлена тенденция к снижению лейкоцитоза от 14,40±2,84*10⁹/л до 8,60±0,97*10⁹/л (P<0,1), сопровождающаяся тенденцией к усугублению лимфопении (P<0,1).

Рис. 12. Состояние клеточного звена иммунной системы до и после иммунокоррекции у больных перитонитом легкой степени тяжести по отношению к показателям здоровых

Примечание: P1 – достоверность различий с показателями здоровых, P2 и P3 – с показателями больных контрольной группы до и после иммунокоррекции соответственно, P4 – с показателями больных основной группы до иммунокоррекции. Абсолютные значения показателей приведены в тексте.

Таким образом, влияние метаболических иммунокорректоров, выбор которых осуществлялся только по клиническим показаниям и данным иммунного статуса, на показатели интоксикации зависит от тяжести состояния больных и менее выражено при более тяжелых перитонитах, что проявляется отсутствием достоверных изменений показателей интоксикации при перитоните средней степени тяжести и тяжелом перитоните. Среднегрупповые значения показателей вегетативной регуляции не изменились и отражали сохранение преобладания тонуса симпатико-адреналовой системы.

Влияние иммунокорректоров на показатели иммунного статуса больных перитонитом легкой степени тяжести было слабо выраженным: достоверно не изменялось относительное и абсолютное количества Т-лимфоцитов (Т-АБС) в периферической крови, как и содержание CD4⁺-, CD8⁺-лимфоцитов и показатель ИРИ (рис. 12). Со стороны гуморального звена иммунитета отмечено только повышение концентрации сывороточного IgA до 2,51±0,15 г/л (P<0,05) (табл. 21).

Таблица 21

Изменения показателей иммунного статуса у больных перитонитом легкой степени тяжести до и после иммунокоррекции (M±m)

Показатель	Здоровые, n=26	Контрольная группа, n=11		Основная группа, n=11
Показатель	Здоровые, n=26	до иммуно-коррекции	после иммуно-коррекции	до иммуно-коррекции	после иммуно-коррекции
	1	2	3	4	5
IgA, г/л	2,17±0,19	1,64±0,29	2,51±0,15; P2<0,05	2,49±0,66	3,58±0,47; P1<0,01; P3<0,05
IgG, г/л	13,65±0,78	8,18±1,25; P1<0,001	10,47±1,20; P1<0,1	10,90±2,09	14,84±1,19; P3<0,05
IgM, г/л	1,15±0,06	1,02±0,08	1,12±0,14	1,13±0,11	1,26±0,06; P4<0,1
IgE, МЕ	117,88±25,71	296,00±83,43; P1<0,05	314,14±48,31; P1<0,01	222,13±75,08	261,63±84,39
ЦИК, у.е.	68,15±9,02	37,27±13,30; P1<0,05	36,27±6,36; P1<0,05	54,55±14,31	45,73±8,78
ФИ, %	50,12±4,95	42,55±4,04	41,91±6,63	35,82±6,86	42,00±6,79

При перитоните средней степени тяжести, несмотря на то, что в результате иммунокоррекции у больных отмечалась положительная динамика клинической картины (стабилизация гемодинамики, купирование перитонита, восстановление перистальтики кишечника), показатели иммунного статуса не отреагировали на включение в терапию иммунокорректоров (рис. 13, табл. 22). У части больных сохранялись изменения крови, свидетельствующие о выраженном воспалительном процессе, субфибрилитет, в ряде случаев – перитонеальная симптоматика и нагноения послеоперационных ран, что подтверждало наличие клинических проявлений иммунодепрессии.

Рис. 13. Состояние клеточного звена иммунной системы до и после иммунокоррекции у больных перитонитом средней степени тяжести по отношению к показателям здоровых

Ряд параметров иммунного статуса больных тяжелым перитонитом после иммунокоррекции приблизился к показателям здоровых индивидуумов: на фоне снижения лейкоцитоза (P<0,1) относительное содержание CD3⁺ увеличилось до 56,00±5,60% (P1>0,1), а CD8⁺-лимфоцитов – до 32,50±5,32% (P1>0,1). Также в этой группе отмечена тенденция к повышению фагоцитарного индекса до 64,50±8,42% (P<0,1) и к увеличению продукции IgA до 3,28±0,70 г/л (P1<0,1).

Такие изменения иммунного статуса на фоне тенденции к углублению лимфопении можно расценивать как свидетельство компенсации нарастания лимфопении за счет увеличения функциональной нагрузки на ИКК. Истощение внутриклеточных механизмов компенсации может приводить к утяжелению клинических проявлений иммунодефицитного состояния у больных тяжелым перитонитом.

Таблица 22

Изменения показателей иммунного статуса у больных перитонитом средней степени тяжести до и после иммунокоррекции (M±m)

Показатель	Здоровые, n=26	Контрольная группа, n=20		Основная группа, n=14
Показатель	Здоровые, n=26	до иммуно-коррекции	после иммуно-коррекции	до иммуно-коррекции	после иммуно-коррекции
	1	2	3	4	5
IgA, г/л	2,17±0,19	2,44±0,27	2,69±0,25	1,76±0,30; P2<0,1	3,03±0,43; P1<0,1; P4<0,05
IgG, г/л	13,65±0,78	11,15±0,81; P1<0,05	11,35±1,37	11,47±1,27; P1<0,1	15,05±1,13; P3<0,1; P4<0,1
IgM, г/л	1,15±0,06	1,13±0,16	1,11±0,10	1,09±0,06	1,55±0,11; P1<0,01; P3<0,01; P4<0,01
IgE, МЕ	117,88±25,71	359,67±69,26; P1<0,01	392,33±82,87; P1<0,01	172,80±73,46; P2<0,05	146,25±45,73; P3<0,05
ЦИК, у.е.	68,15±9,02	55,45±10,90	52,65±12,13	88,07±22,08	81,15±17,53
ФИ, %	50,12±4,95	49,75±5,55	41,25±4,33	44,00±4,84	40,93±4,46

5.1.2. Структурно-метаболические перестройки лимфоцитов больных контрольной группы после иммунокоррекции

Наряду с оценкой изменений физиологических параметров и показателей иммунного статуса больных, подбор иммунокорректоров которым осуществлялся по клиническим показателям и данным иммунограммы, оценивалась реакция метаболизма лимфоцитов на иммунотерапию.

При сравнении средних значений активности ферментов в группах обследованных нами больных перитонитом оказалось, что большинство абсолютных показателей не изменились после курса иммунокоррекции. Так, у больных легким (табл. 23) и тяжелым перитонитом не отмечено динамики показателей дегидрогеназ лимфоцитов после иммунокоррекции. При перитоните средней степени тяжести единственным изменением было повышение активности в лимфоцитах НАДГДГ (P<0,05) (табл. 24), свидетельствующее об усилении использования аминокислотных субстратов в ЦТК.

Таблица 23

Активность дегидрогеназ лимфоцитов больных перитонитом в зависимости от метода иммунокоррекции при МИП до 20 баллов, мкЕ/10000 клеток (M±m)

Показатель	Здоровые, n=25	Контрольная группа, n=7		Основная группа, n=11
Показатель	Здоровые, n=25	до иммуно-коррекции	после иммунокор-рекции	до иммуно-коррекции	после иммунокор-рекции
	1	2	3	4	5
Г6ФДГ	2,73±0,27	9,14±2,25; P1<0,05	10,19±1,69; P1<0,001	8,70±1,49; P1<0,001	4,31±1,21; P3<0,01; P4<0,05
Г3ФДГ	0,84±0,13	4,33±1,55; P1<0,01	3,20±0,59; P1<0,001	3,91±1,04; P1<0,001	1,88±0,35; P1<0,001; P3<0,1; P4<0,05
ЛДГ	0,84±0,12	0,26±0,15; P1<0,01	0,40±0,08; P1<0,001	0,23±0,08; P1<0,001	0,67±0,44
НАДМДГ	21,26±0,64	19,72±19,24; P1<0,01	1,77±0,38; P1<0,001	1,02±0,50; P1<0,001	2,27±1,11; P1<0,001
НАДФМДГ	0,47±0,13	0,12±0,09; P1<0,01	0,05±0,01; P1<0,001	0,07±0,02; P1<0,001	0,05±0,01; P1<0,001
НАДФГДГ	0,23±0,07	0,21±0,13	0,13±0,01	0,18±0,06	0,19±0,11; P1<0,1
НАДГДГ	0,38±0,04	0,78±0,29	0,65±0,15; P1<0,05	0,77±0,15; P1<0,01	0,34±0,09; P3<0,1; P4<0,05
НАДИЦДГ	1,82±0,10	2,96±1,12	1,63±0,19	3,66±1,67	1,01±0,23; P1<0,01; P3<0,1; P4<0,05
НАДФИЦДГ	30,76±1,17	50,58±17,90	34,24±5,52	59,34±11,77; P1<0,01	29,57±3,64; P4<0,01

Таблица 24

Активность дегидрогеназ лимфоцитов больных перитонитом в зависимости от метода иммунокоррекции при МИП от 20 до 30 баллов, мкЕ/10000 клеток (M±m)

Показатель	Здоровые, n=25	Контрольная группа, n=11		Основная группа, n=14
Показатель	Здоровые, n=25	до иммуно-коррекции	после иммуно-коррекции	до иммуно-коррекции	после иммуно-коррекции
	1	2	3	4	5
Г6ФДГ	2,73±0,27	5,66±1,79	7,38±1,40; P1<0,01	6,61±1,59	7,99±1,54; P1<0,05
Г3ФДГ	0,84±0,13	3,24±1,16	3,47±0,34; P1<0,001	2,05±0,44	2,48±0,33; P1<0,001; P3<0,1
ЛДГ	0,84±0,12	0,32±0,11; P1<0,001	0,44±0,06; P1<0,001	0,31±0,06; P1<0,001	0,28±0,05; P1<0,001; P3<0,1
НАДМДГ	21,26±0,64	1,30±0,62; P1<0,001	1,00±0,30; P1<0,001	1,03±0,30; P1<0,001	1,02±0,28; P1<0,001
НАДФМДГ	0,47±0,13	0,02±0,01; P1<0,001	0,02±0,00; P1<0,001	0,02±0,01; P1<0,001	0,02±0,01; P1<0,001
НАДФГДГ	0,23±0,07	0,11±0,05; P1<0,05	0,10±0,02; P1<0,05	0,08±0,02; P1<0,01	0,08±0,02; P1<0,01
НАДГДГ	0,38±0,04	0,50±0,23	0,74±0,07; P1<0,001; P2<0,05	0,40±0,10	0,42±0,09; P3<0,05
НАДИЦДГ	1,82±0,10	1,76±0,52	1,49±0,11; P1<0,1	0,86±0,23; P1<0,01	1,19±0,21; P1<0,05
НАДФИЦДГ	30,76±1,17	43,93±20,59	36,21±4,12; P1<0,1	24,42±4,88	28,53±2,70; P3<0,1

При исследовании содержания в лимфоцитах веществ липидной природы не обнаружено достоверных различий состава жирных кислот у больных перитонитом легкой и средней степени тяжести после курса традиционной метаболической иммунокоррекции (табл. 25, 26).

В то же время у больных тяжелым перитонитом в лимфоцитах увеличилось относительное содержание SA от 5,70±0,71% до 11,40±3,33% (P<0,05) и OA от 8,48±1,00% до 13,66±1,09% (P<0,05).

Накопление этих ЖК можно трактовать как уменьшение синтеза в клетках LEA, LA и эйкозаноидов (рис. 5) при тяжелом перитоните в динамике лечения. Вероятно, уменьшение синтеза эйкозаноидов можно считать одной из причин снижения эффективности межклеточной кооперации и иммунного ответа в целом [207, 296].

Таблица 25

Жирнокислотный спектр лимфоцитов больных перитонитом в зависимости от метода иммунокоррекции при МИП до 20 баллов (M±m)

Показатель	Здоровые, n=20	Контрольная группа, n=11		Основная группа, n=11
Показатель	Здоровые, n=20	до иммуно-коррекции	после иммуно-коррекции	до иммуно-коррекции	после иммуно-коррекции
	1	2	3	4	5
PA, %	33,15±2,53	39,68±4,38; P1<0,1	35,96±5,42	42,20±3,60; P1<0,1	49,79±3,18; P1<0,01; P3<0,1
POA, %	0,39±0,22	2,11±0,46; P1<0,001	2,27±0,65; P1<0,001	1,71±0,26; P1<0,001	1,89±0,48; P1<0,001
SA, %	26,43±1,53	9,38±1,38; P1<0,001	6,83±0,75; P1<0,001	7,18±0,70; P1<0,001	7,32±0,74; P1<0,001
OA, %	21,70±1,84	14,87±1,97; P1<0,05	15,73±2,33; P1<0,05	11,00±1,06; P1<0,01	15,05±2,08; P1<0,05; P4<0,1
LA, %	7,36±1,27	3,49±1,17; P1<0,05	9,80±4,01	2,97±0,61; P1<0,01	2,84±0,61; P1<0,01
LEA, %	0,55±0,18	1,21±0,28; P1<0,01	3,56±2,35; P1<0,01	0,48±0,15; P2<0,05	0,61±0,24; P3<0,05
ETA, %	0,84±0,17	1,90±1,15	1,31±0,49	0,51±0,21; P1<0,1	0,29±0,11; P1<0,05; P3<0,1
AA, %	7,48±1,33	2,18±1,04; P1<0,01	3,27±1,29; P1<0,05	0,98±0,39; P1<0,001	1,07±0,46; P1<0,001; P3<0,1
EPA, %	0,83±0,20	0,72±0,20	0,63±0,09	0,58±0,10	0,77±0,25
DHA, %	1,21±0,16	0,60±0,10; P1<0,1	0,83±0,11	0,50±0,12	0,81±0,12; P4<0,1
НИЖК, %	0,08±0,03	24,74±4,98; P1<0,001	20,69±6,20; P1<0,001	31,89±4,44; P1<0,001	19,56±3,91; P1<0,001; P4<0,05
Насыщенные ЖК, %	59,58±3,11	49,07±4,40	42,80±5,73; P1<0,05	49,38±3,82; P1<0,1	57,11±2,79; P3<0,1
Ненасыщенные ЖК, %	47,23±3,98	27,07±4,63; P1<0,01	37,41±7,37; P1<0,1	18,74±2,34; P1<0,001	23,33±2,34; P1<0,001
ПНЖК, %	18,27±2,03	10,10±2,75; P1<0,05	19,41±6,36	6,02±1,38; P1<0,001	6,38±1,26; P1<0,001; P3<0,05
Моноеновые ЖК, %	28,22±3,50	16,97±2,28; P1<0,05	18,01±2,29; P1<0,05	12,71±1,11; P1<0,001	16,95±1,90; P1<0,01; P4<0,1
Насыщенные / ненасыщенные ЖК	1,46±0,20	2,20±0,32; P1<0,1	1,67±0,37	3,05±0,50; P1<0,001	2,68±0,31; P1<0,01; P3<0,1
Насыщенные ЖК / ПНЖК	4,01±0,62	10,00±2,61; P1<0,1	5,61±1,55	12,72±2,74; P1<0,01	13,25±2,71; P1<0,001; P3<0,05
ETA / AA	0,14±0,03	1,21±0,66; P1<0,05	0,75±0,31; P1<0,1	1,30±0,65; P1<0,001	1,03±0,29; P1<0,05
AA / EPA	59,85±21,40	6,54±3,39; P1<0,01	6,45±3,51; P1<0,01	1,86±0,72; P1<0,001	1,39±0,52; P1<0,001; P3<0,05
EPA / DHA	0,79±0,21	1,91±0,74; P1<0,05	0,81±0,09	5,71±3,53	1,06±0,22
ω-3 ЖК, %	2,59±0,30	2,53±0,47	5,02±2,41	1,56±0,29	2,19±0,40
ω-6 ЖК, %	20,40±3,43	7,57±2,59; P1<0,01	14,39±5,08	4,47±1,12; P1<0,001	4,20±0,91; P1<0,001; P3<0,1
ω-3/ω-6 ЖК	0,28±0,12	0,65±0,20; P1<0,05	0,56±0,12; P1<0,05	0,59±0,18; P1<0,01	0,69±0,12; P1<0,001

Таблица 26

Жирнокислотный спектр лимфоцитов больных перитонитом в зависимости от метода иммунокоррекции при МИП от 20 до 30 баллов, M±m

Показатель	Здоровые, n=20	Контрольная группа, n=18		Основная группа, n=14
Показатель	Здоровые, n=20	до иммуно-коррекции	после иммунокоррек-ции	до иммуно-коррекции	после иммунокоррек-ции
	1	2	3	4	5
PA, %	33,15±2,53	36,06±4,77	34,05±3,42	46,86±3,83; P1<0,01	43,69±2,82; P1<0,05
POA, %	0,39±0,22	3,48±0,87; P1<0,001	1,72±0,20; P1<0,001	2,28±0,37; P1<0,001	1,96±0,29; P1<0,001
SA, %	26,43±1,53	10,13±1,81; P1<0,001	12,38±1,94; P1<0,001	6,89±0,45; P1<0,001	13,04±1,41; P1<0,001; P4<0,01
OA, %	21,70±1,84	15,43±2,53; P1<0,05	15,53±1,84; P1<0,05	15,37±2,70	13,25±0,63; P1<0,01
LA, %	7,36±1,27	6,33±2,18; P1<0,1	5,27±1,56; P1<0,05	1,73±0,44; P1<0,001; P2<0,05	2,67±0,45; P1<0,01; P4<0,1
LEA, %	0,55±0,18	1,86±0,65; P1<0,05	1,54±0,47; P1<0,01	1,04±0,25; P1<0,1	1,15±0,23; P1<0,05
ETA, %	0,84±0,17	1,94±0,70	2,18±0,68	1,05±0,34	0,42±0,18; P1<0,05; P3<0,1
AA, %	7,48±1,33	2,80±0,79; P1<0,001	2,84±0,93; P1<0,001	1,43±0,28; P1<0,001	1,08±0,39; P1<0,001
EPA, %	0,83±0,20	0,97±0,29	1,56±0,69	0,72±0,13	0,44±0,06; P4<0,05
DHA, %	1,210,16	0,89±0,21	1,60±0,66	0,70±0,07	0,55±0,08; P1<0,05; P3<0,1
NA, %	4,73±2,80	21,01±4,64; P1<0,001	22,37±4,18; P1<0,001	21,92±1,98; P1<0,001	21,75±1,72; P1<0,001
НИЖК, %	0,08±0,03	46,18±4,85; P1<0,1	46,43±3,56; P1<0,05	53,75±3,52	56,73±2,14; P3<0,05
Насыщенные ЖК, %	59,58±3,11	33,70±5,02; P1<0,05	32,25±3,40; P1<0,01	24,33±2,77; P1<0,001	21,52±1,44; P1<0,001; P3<0,01
Ненасыщенные ЖК, %	47,23±3,98	14,79±2,95	15,00±2,47	6,67±0,91; P1<0,001; P2<0,1	6,31±1,16; P1<0,001; P3<0,05
ПНЖК, %	18,27±2,03	18,91±2,65; P1<0,05	17,25±1,98; P1<0,01	17,66±2,79	15,21±0,54; P1<0,01

Моноеновые ЖК, %	28,22±3,50	2,17±0,47	1,67±0,19	2,86±0,62	2,80±0,25; P1<0,001; P3<0,01
Насыщенные / ненасыщенные ЖК	1,46±0,20	9,10±2,59	5,99±1,41	10,27±1,81; P1<0,001; P2<0,1	16,42±5,80; P1<0,001; P3<0,01
Насыщенные ЖК / ПНЖК	4,01±0,62	0,82±0,18; P1<0,001	1,87±0,56; P1<0,001	2,63±1,72; P1<0,01	0,57±0,16; P1<0,01; P3<0,05
ETA / AA	0,14±0,03	4,94±1,42; P1<0,01	6,99±2,88; P1<0,01	2,05±0,39; P1<0,001	1,92±0,64; P1<0,001
AA / EPA	59,8521,40	1,69±0,48; P1<0,05	1,28±0,46	1,20±0,32	1,39±0,58; P1<0,1
EPA / DHA	0,79±0,21	3,72±1,03	4,71±1,38	2,47±0,32	2,15±0,31
ω-3 ЖК, %	2,59±0,30	11,07±2,45; P1<0,05	10,29±2,21; P1<0,01	4,21±0,72; P1<0,001; P2<0,05	4,16±0,91; P1<0,001; P3<0,05
ω-6 ЖК, %	20,40±3,43	0,42±0,08; P1<0,05	1,12±0,64; P1<0,01	0,71±0,13; P1<0,001; P2<0,05	0,65±0,13; P1<0,001
ω-3/ω-6 ЖК	0,28±0,12	36,06±4,77	34,05±3,42	46,86±3,83; P1<0,01	43,69±2,82; P1<0,05

Из-за индивидуального характера реагирования на примененную метаболическую иммунокоррекцию, изменения многих исследованных метаболических параметров лимфоцитов имели разнонаправленный характер [51], что привело к отсутствию достоверных различий среднегрупповых показателей. Применение метаболических иммунокорректоров по клиническим показаниям и данным иммунного статуса, в целом, не оказывало ожидаемого быстрого улучшения состояния больных [114]. Течение перитонита требовало наложения лапаростом и санаций брюшной полости. Несмотря на проведение мероприятий антистрессовой защиты: применения Н₂-блокаторов, ганглиолитиков и α₁-адреномиметиков [6, 81] у части больных неоднократно развивались несостоятельности межкишечных анастомозов, кровотечения из стрессовых язв стенки желудка и кишки, а также стрессовые перфорации тонкого кишечника.

Пример 1. Больной К., 42 года, и/б №18717, находился в КГСЦ с диагнозом: Язвенная болезнь желудка, осложеннная перфорацией и кровотечением. Острая спаечная кишечная непроходимость. Некроз нижней горизонтальной ветви ДПК и начального отдела тощей кишки. Забрюшинный затек с прорывом в брюшную полость. Разлитой серозно-фибринозный перитонит. Несформированный тонкокишечный свищ. Профузное кровотечение от 04.10.01.

Из анамнеза: длительное время страдает язвенной болезнью желудка. 01.04.97 была выполнена лапаротомия по поводу перфорации язвы желудка, ушивание перфоративной язвы желудка по Оппелю-Поликарпову. Настоящее заболевание с 09.08.01., когда внезапно развилась клиническая картина перфорации полого органа брюшной полости, появились симптомы перитонита. Экстренно произведена операция в ЦРБ – Лапаротомия, резекция 2/3 желудка по Больфуру, рассечение спаек, санация, дренирование брюшной полости, трансназальная интубация тонкого кишечника, ушивание прободной язвы ДПК. В послеоперационном периоде возникла клиника частичной острой кишечной непроходимости, 31.08.01. больной доставлен рейсом санавиации в ККБ. Проводилась консервативная терапия, направленная на разрешение кишечной непроходимости.

16.09.01 состояние больного резко ухудшилось: появилась симптоматика разлитого перитонита, экстренно произведена релапаротомия. В брюшной полости до 500 мл серозно-фибринозного экссудата с незначительной примесью тонкокишечного содержимого, серозные покровы тусклые с налетом фибрина, перистальтика отсутствует. Обнаружена несостоятельность швов энтеро-энтероанастомоза на протяжении до 0,5 см и стрессовая перфорация тощей кишки до 0,3 см в диаметре в 10 см от связки Трейца. МИП – 23 балла (перитонит средней степени тяжести). Выполнены рассечение спаек, резекция приводящей петли тонкой кишки, НИТК, лапаростомия.

17.09.01 L – 9,5*10⁹/л, ЛИИкк = 3,21, ЛИИос = 5,67, ЛИИх = 5,38, АКЛ = 1235 в мкл, ИСтр = 0,16. В иммунном статусе CD3⁺ – 39%, Т-АБС – 481,7 в мкл, CD4⁺ – 10%, CD8⁺ – 22%, ИРИ (CD4⁺/CD8⁺) = 0,45, IgA – 0,8 г/л, IgG – 10,7 г/л, IgM – 1,0 г/л, ЦИК – 107 у.е., ФИ – 88%.

По клиническим показаниям, без проведения индивидуального подбора препарата, в качестве метаболического иммунокорректора 18.05.02 назначен глутоксим в дозе 1% – 1мл внутримышечно 1 раз в сутки через день, 5 инъекций на курс.

19.09.01 проведена плановая операция, в ходе которой обнаружены несостоятельность швов гастро-энтероанастомоза, а также гнойный затек забрюшинного пространства. Выполнены ревизия брюшной полости, ушивание несостоятельности гастро-энтероанастомоза, дренирование ДПК по Мельникову, дренирование забрюшинного пространства, лапаростомия.

21.09.01 произведены ревизия, санация, дренирование брюшной полости. В брюшной полости до 100 мл серозного экссудата, петли кишки спавшиеся на зонде, умеренно перистальтируют.

Лапаростома ушита. 24.09.01 по дренажу в левом подреберье из брюшной полости стало поступать тонкокишечное содержимое. В связи с отсутствием симптоматики разлитого перитонита, а также безуспешностью регенерации кишечной трубки в зонах наложения анастомозов, предпринята консервативная терапия, направленная на формирование тонкокишечного свища.

25.09.01 L – 20,1*10⁹/л, ЛИИкк = 8,18, ЛИИос = 8,09, ЛИИх = 16,26, АКЛ = 2010 в мкл, ИСтр = 0,11. В иммунном статусе CD3⁺ – 66%, Т-АБС – 1326,6 в мкл, CD4⁺ – 40%, CD8⁺ – 44%, ИРИ (CD4⁺/CD8⁺) = 0,91, IgA – 4,7 г/л, IgG – 12,5 г/л, IgM – 1,1 г/л, ЦИК – 10 у.е., ФИ – 36%.

На фоне консервативной терапии перистальтические шумы вялые, отсутствие самостоятельного стула, сброс кишечного содержимого по нназоинтестинальному зонду до 300-600 мл в сутки, по свищу – до 500 мл в сутки. Состояние больного стабильно тяжелое, без существенной динамики. На протяжении всего периода госпитализации отмечались проявления лимфопении потребления. 04.10.01 внезапно развилось профузное кровотечение из стрессовых язв тонкого кишечника. Несмотря на проведение заместительной терапии и противошоковых мероприятий купировать кровопотерю не удалось. 05.10.01 наступила смерть.

5.2. Влияние иммунокоррекции с использованием метода индивидуального подбора метаболических препаратов на клиническую картину перитонита

5.2.1. Течение перитонита до и после курса метаболической иммунокоррекции с использованием метода индивидуального подбора препаратов

В основной группе больных перитонитом легкой степени тяжести не обнаружено достоверного изменения ИК и МОК, но после иммунокоррекции значение последнего показателя не отличались от показателя здоровых: 3615,89±321,83 мл/мин (P>0,1), и было ниже (P<0,05) аналогичного показателя контрольной группы (табл. 19). После курса иммунотерапии при МИП от 20 до 30 баллов показатель МОК снизился до уровня здоровых (3599,32±299,60 мл/мин). У больных тяжелым перитонитом (n=5) показатель МОК не изменился (4934,29±628,72 мл/мин до иммунокоррекции и 5288,35±309,39 мл/мин после иммунокоррекции).

У пациентов с МИП до 20 баллов после курса иммунокоррекции уровень лейкоцитоза (L) не изменился (табл. 20). Индексы интоксикации: ЛИИкк, ЛИИос и ЛИИх уменьшились до 1,51±0,38 (P<0,1), до 2,28±0,25; (P<0,01) и до 2,47±0,41 (P<0,1) соответственно. После иммунокоррекции значение ЛИИос стал ниже (P<0,05) показателя контрольной группы.

В группе больных перитонитом средней степени тяжести отмечена тенденция к снижению лейкоцитоза после иммунокоррекции до 9,60±0,79 *10⁹/л (P<0,1). Значения индексов интоксикации (ЛИИкк, ЛИИос, ЛИИх) снизились и стали достоверно меньше аналогичных показателей контрольной группы (табл. 20).

При тяжелом перитоните (значения МИП превышают 30 баллов) проведение иммунокоррекции привело к уменьшению лейкоцитоза от 18,36±3,20 *10⁹/л до 10,32±0,61 *10⁹/л (P<0,05). Значение ЛИИх изменилось от 13,82±2,19 до 4,71±1,18 (P2<0,01), имелась и тенденция к понижению ЛИИос от 7,84±1,00 (P1<0,001) до 4,72±1,22 (P2<0,1).

На фоне уменьшения выраженности интоксикации и симпатикотонии проведение курса иммунокоррекции привело к повышению ИСтр при перитоните легкой степени тяжести (табл. 19) до 0,37±0,04 (P<0,01), что сопровождалось усилением пролиферации лимфоцитов: значение АКЛ возросло до 2393±284 в мкл (P<0,01), превысив показатель контрольной группы (P<0,05). Аналогичные изменения ИСтр и АКЛ зарегистрированы у больных перитонитом средней степени тяжести при индивидуальном подборе метаболических иммунокорректоров (табл. 19, 20). У больных тяжелым перитонитом иммунокоррекция не повлияла на значения ИСтр.

В иммунном статусе у больных перитонитом легкой степени тяжести (МИП менее 20 баллов) одновременно со снижением симпатикотонии повысилось абсолютное содержание Т-лимфоцитов до 1480,32±213,88 в мкл (P<0,01) (рис. 12). Достоверно увеличилось относительное содержание CD4⁺-лимфоцитов (Т-хелперов) до 36,55±3,86% (P<0,05), а отношение CD4⁺/ CD8⁺ возросло до 1,15±0,10 (P<0,01). Со стороны гуморального звена иммунной системы отмечена тенденция к повышению концентрации IgM (P<0,1). В контрольной группе больных перитонитом подобных изменений не зарегистрировано (табл. 21).

У больных перитонитом средней степени тяжести после курса иммунокоррекции возросли относительное и абсолютное количество CD3⁺-лимфоцитов (до 59,57±2,72%; P<0,01 и 1279,37±153,85 в мкл; P<0,01), а содержания CD4⁺— и CD8⁺-лимфоцитов превысили показатели контрольной группы (29,64±1,80%; P<0,05 и 33,43±2,03%; P<0,01 соответственно) (рис. 13). Также повысилась продукция сывороточного IgA до 3,03±0,43 г/л (P<0,05), IgG до 15,05±1,13 г/л (P<0,05) и IgM до 1,55±0,11 г/л (P<0,01) (табл. 22). Единственным изменением показателей иммунного статуса в группе больных тяжелым перитонитом после курса иммунокоррекции было повышение содержания IgA от 1,48±0,42 г/л до 3,08±0,16 г/л (P<0,01).

Можно заключить, что метаболическая иммунокоррекция с применением метода индивидуального подбора препаратов оказывает различное по силе и направленности воздействие на состояние вегетативной регуляции. Возможными механизмами реализации этих эффектов могут быть как изменение параметров обмена непосредственно самой нервной ткани [72, 102], так и опосредованное воздействие веществ, продуцируемых иммуноцитами, на нейроны [2, 234]. Следует учитывать и известное свойство исследованных препаратов снижать выраженность интоксикации за счет коррекции метаболических нарушений [40, 62, 67, 116, 309]. Эффективность применения иммунокорректоров у больных перитонитом зависит от степени тяжести состояния больного.

При снижении значений показателей интоксикации и уменьшения симпатикотонии у больных перитонитом легкой степени тяжести отмечены изменения клеточного звена иммунной системы, которые можно трактовать как увеличение пролиферативных возможностей ИКК и продукции иммуноглобулинов класса М; у больных перитонитом средней степени тяжести зарегистрированы увеличение количества CD3⁺-, CD4⁺— и CD8⁺-лимфоцитов и повышение продукции иммуноглобулинов А, М, G. Эти изменения проявляются на уровне внутиклеточного обмена лимфоцитов следующим образом.

5.2.2. Структурно-метаболическая перестройка лимфоцитов после курса иммунокоррекции с использованием метода индивидуального подбора препаратов

Исследование показателей дегидрогеназ лимфоцитов показало следующие изменения внутриклеточного метаболизма. Под влиянием лечебных мероприятий, включающих проведение курса иммунокоррекции с применением метода подбора препаратов на основании клинических показаний, данных иммунного статуса и результатов тестов in vitro, у больных перитонитом легкой степени тяжести отмечено снижение активности Г6ФДГ до 4,31±1,21 мкЕ/10000 клеток (P<0,05), что ниже показателя контрольной группы (P<0,01). Подобные изменения зарегистрированы для Г3ФДГ (табл. 23). Поступление липидных субстратов на гликолиз (ЛДГ) повысилась до уровня здоровых (0,67±0,4408 мкЕ/10000 клеток; P1>0,1). Производство α-кетоглутората за счет субстратов аминокислотного обмена (НАДГДГ) снизилось (P<0,05), отмечена тенденция к уменьшению этого показателя (P<0,1) по сравнению с аналогичным в контрольной группе. Также снизилась утилизация изоцитрата за счет НАДФИЦДГ (P<0,01) до уровня показателя здоровых (29,57±3,64; P>0,1).

Таким образом, применение индивидуально подобранных иммунокорректоров с использованием предложенного метода приводит к нормализации активности ряда ферментов в основной группе больных перитонитом легкой степени тяжести. В то же время, у больных перитонитом средней степени тяжести основной группы не отмечено достоверных изменений исходных параметров дегидрогеназ лимфоцитов после иммунотерапии (табл. 24).

Проведение курса метаболической иммунокоррекции с использованием нагрузочных тестов in vitro у больных перитонитом легкой степени тяжести характеризуются тенденцией к повышению содержания некоторых ненасыщенных ЖК (ОА до 15,05±2,08%; P<0,1 и DHA до 0,81±0,12%; P<0,1), моноеновых жирных кислот (до 16,95±1,90%; P<0,1) (табл. 25), что может служить признаком уменьшения вязкости мембранных структур ЛФ и повышения их специфических функциональных возможностей. Полученные данные согласуются с установленными ранее изменениями биофизических свойств мембран лимфоцитов при гнойной хирургической инфекции, которые обусловлены перераспределением содержания структурных липидов в клетках [53].

В спектре ЖК лимфоцитов больных перитонитом средней степени тяжести (табл. 26) после иммунокоррекции возросла доля стеариновой кислоты (SA) до 13,04±1,41% (P<0,01). Отмечена тенденция к повышению относительного количества линолевой кислоты (LA) до 2,67±0,45% (P<0,1). Содержание продукта десатурации арахидоновой кислоты – эйкозапентаеновой кислоты (EPA) уменьшилось от 0,72±0,13% до 0,44±0,06% (P<0,05). Вероятно, снижение исходно повышенных вязкостных свойств мембранных структур лимфоцитов осуществляется за счет изменения состава нейтральных липидов; при этом защита мембран от ПОЛ осуществляется за счет увеличения содержания насыщенных ЖК (SA) и снижения метаболизма арахидоновой кислоты, что может быть более физиологичным для функционирования иммунокомпетентных клеток.

У больных тяжелым перитонитом наблюдаются характерные особенности липидного состава лимфоцитов после курса иммунокоррекции: снижение OA от 15,15±0,09% до 11,90±1,59% (P<0,05) и моноеновых ЖК от 17,11±0,16% до 13,21±2,05% (P<0,05). У больных тяжелым перитонитом контрольной группы отмечены противоположные изменения спектра ЖК лимфоцитов. В основной группе больных тяжелым перитонитом изменения состава ЖК можно трактовать как механизм защиты мембранных структур иммунокомпетентных клеток от процессов ПОЛ за счет снижения числа ненасыщенных ЖК.

Вероятно, такие структурно-метаболические изменения лежат в основе улучшения функционирования ИКК; последнее проявляется высокой клинической эффективностью метаболической иммунокоррекции по предложенному методу.

Пример 2. Больная П., 28 лет, и/б №17514, находилась в КГСЦ с диагнозом: Постхолецистэктомический синдром. Разлитой желчный перитонит. Оментит.

22.07.02 операция в ЦРБ по поводу ЖКБ, хронического калькулезного холецистита: Лапаротомия, холецистэктомия, дренирование холедоха по Вишневскому.

12.08.02 – резкое ухудшение состояния. Появились боли в животе, тошнота, слабость, гектическая лихорадка. Позднее присоединилась клиника разлитого перитонита. Доставлена в ККБ службой санавиации.

16.08.02 произведена экстренная операция: Релапаротомия, санация, дренирование брюшной полости, дренирование холедоха по Вишневскому, НИТК, лапаростомия. На операции в брюшной полости до 3 литров серозного экссудата с примесью желчи. Обнаружен дефект холедоха в месте установленного дренажа. Дефект ушит двумя рядами серо-серозных швов. Значение МИП 15 баллов (перитонит легкой степени тяжести). 19.08.02 произведена плановая санация и дренирование брюшной полости. Брюшная полость ушита через все слои.

Состояние больной продолжало оставаться тяжелым; результаты обследования от 18.08.02: L=8,7*10⁹/л, ЛИИкк = 0,35, ЛИИос = 2,33, ЛИИх = 2,03, АКЛ = 1479 в мкл, ИСтр = 0,29. В иммунном статусе CD3⁺ – 56%, Т-АБС – 828,2 в мкл, CD4⁺ – 24%, CD8⁺ – 34%, ИРИ (CD4⁺/CD8⁺) = 0,71, IgA – 0,1 г/л, IgG – 3,6 г/л, IgM – 1,2 г/л, ЦИК – 14 у.е., ФИ – 36%.

18.08.02 согласно результатам нагрузочных проб in vitro получены следующие показатели: ИП с пирацетамом = 2,019, ИП с реамберином = 1,845, ИП с глутоксимом = 1,326. В качестве метаболического иммунокорректора 19.08.02 назначен пирацетам в дозе 20% – 5мл внутривенно капельно на 200 мл физиологического раствора 3 раза в сутки в течение 7 дней. На фоне комплексной терапии 20.08.02 показатели составили: L=9,0*10⁹/л, ЛИИкк = 2,71, ЛИИос = 2,57, ЛИИх = 2,31, АКЛ = 2070 в мкл, ИСтр = 0,34. В иммунном статусе CD3⁺ – 60%, Т-АБС – 1399,2 в мкл, CD4⁺ – 26%, CD8⁺ – 36%, ИРИ (CD4⁺/CD8⁺) = 0,72, IgA – 3,8 г/л, IgG – 7,2 г/л, IgM – 0,9 г/л, ЦИК – 97 у.е., ФИ – 52%.

Течение послеоперационного периода без осложнений, выздоровление.

Несмотря на крайне тяжелое состояние больных перитонитом с оценкой по шкале МИП более 30 баллов и прогнозируемую летальность 100%, подтверждаемую выраженностью воспалительных изменений в брюшной полости и клиническими данными, проведение метаболической иммунокоррекции с учетом результатов нагрузочных тестов in vitro привело к выздоровлению 2 из 5 больных основной группы.

Пример 3. Больной К., 39 лет, и/б №10168, находился в КГСЦ с диагнозом: Проникающее колото-резаное ранение брюшной полости с повреждением тонкой и толстой кишки. Стрессовые перфорации тонкой кишки. Разлитой каловый перитонит. Синдром полиорганной недостаточности.

Из анамнеза: 06.05.02 криминальная травма – проникающее ножевое ранение с повреждением органов брюшной полости. 06.05.02 экстренно оперирован в ЦРБ. Произведена лапаротомия, ушивание ран толстого и тонкого кишечника, санация, дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде 11.05.02 – резкое ухудшение состояния. 12.05.02 доставлен в ККБ службой санавиации. При поступлении состояние больного тяжелое: сухость, бледность кожных покровов, температура тела 38,2ºС, ЧСС=120/мин., АД=100/60 мм рт. ст. Язык сухой, обложен коричневатым налетом, живот не участвует в акте дыхания, по всему животу определяются напряжение мышц брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга; перистальтические шумы не аускультируются. После проведения предоперационной подготовки 12.05.02 произведена релапаротомия. В брюшной полости обнаружено около 500 мл кишечного содержимого. Петли кишки раздуты жидкостью и газом до 4-5 см в диаметре. Висцеральная брюшина покрыта массивными наложениями фибрина. В 70 см от связки Трейца – два перфоративных отверстия до 0,5 см в диаметре. Оценка по шкале МИП – 33 балла (тяжелый перитонит). Выполнены ушивание стрессовых перфораций тонкой кишки, трансназальная интубация тонкого кишечника (НИТК), санация, дренирование брюшной полости.

В послеоперационном периоде, несмотря на детоксикационную, антибактериальную терапию состояние больного продолжало оставаться тяжелым. 18.05.02: L – 31,4*10⁹/л, ЛИИкк = 12,30, ЛИИос = 11,50, ЛИИх = 36,11, АКЛ = 2198 в мкл, ИСтр = 0,08.

На фоне сохранения перитонеальной симптоматики 18.05.02 появилось кишечное отделяемое по дренажам из брюшной полости. Произведена экстренная операция: Релапаротомия, санация, дренирование брюшной полости. Некрэктомия передней брюшной стенки. Ушивание стрессовой перфорации тонкой кишки, лапаростомия.

18.05.02 согласно результатам нагрузочных проб in vitro получены следующие показатели: ИП с реамберином = 2,175, ИП с глутоксимом = 3,049, ИП с пирацетамом = 3,142. В соответствии с результатами тестов in vitro в качестве метаболического иммунокорректора 19.05.02 назначен пирацетам в дозе 20%-5мл внутривенно капельно на 200 мл физиологического раствора 3 раза в сутки в течение 7 дней. В иммунном статусе: CD3⁺ – 40%, Т-АБС – 869,2 в мкл, CD4⁺ – 16%, CD8⁺ – 28%, ИРИ (CD4⁺/CD8⁺) = 0,57, IgA – 1,0 г/л, IgG – 2,6 г/л, IgM – 0,8 г/л, ЦИК – 75 у.е., ФИ – 18%. С 20.05.02 назначен полиоксидоний по 0,006 г внутримышечно 1 раз в сутки через день, 5 инъекций на курс.

20.05.02 плановая операция: Ревизия, санация, дренирование брюшной полости, ушивание стрессовой перфорации тонкой кишки, лапаростомия.

22.05.02 произведены ревизия, санация, дренирование брюшной полости. В брюшной полости до 100 мл серозного экссудата, петли кишки спавшиеся на зонде, умеренно перистальтируют. Брюшная полость ушита через все слои.

23.05.02 L – 11,3*10⁹/л, ЛИИкк = 0,96, ЛИИос = 0,61, ЛИИх = 1,92, АКЛ = 3955 в мкл, ИСтр = 0,61. В иммунном статусе CD3⁺ – 63%, Т-АБС – 2491,7 в мкл CD4⁺ – 29%, CD8⁺ – 30%, ИРИ (CD4⁺/CD8⁺) = 0,97, IgA – 3,5 г/л, IgG – 14,2 г/л, IgM – 1,8 г/л, ЦИК – 75 у.е., ФИ – 32%.

29.05.02 в связи с восстановлением моторики кишечника назоинтестинальный зонд удален. Течение послеоперационного периода без особенностей, выздоровление.

5.3. Результаты лечения больных перитонитом в зависимости от метода подбора иммунокорректоров и вероятные механизмы действия метаболической иммунокоррекции

Основные и контрольные группы больных с одинаковой степенью тяжести перитонита (по шкале МИП) были исходно сопоставимы по клиническому состоянию. Это подтверждалось числом оперативных вмешательств, выполненных до момента начала иммунокоррекции (табл. 27), частотой абдоминального сепсиса (табл. 3), и примененными, вследствие этого, сходными методами лечения (табл. 4).

Лечение распространенного перитонита требовало наложения лапаростом и неоднократных санаций брюшной полости в зависимости от выраженности гнойного процесса. Доказано достоверное влияние степени тяжести перитонита по шкале МИП на число оперативных вмешательств (F=12,08; сила влияния признака η²=0,27; P<0,001). Лапаростомы ушивались при условии стойкой положительной динамики воспалительных изменений: уменьшении количества экссудата, гиперемии брюшины и фибринозных наложений на ней, а также активной перистальтики кишечника. Развитие осложнений со стороны органов брюшной полости (стрессовые перфорации тонкого кишечника, абсцессы брюшной полости, несостоятельность кишечных анастомозов, анатомические кровотечения из стрессовых язв желудка) или продолжение воспалительного процесса в брюшной полости служило показанием к выполнению экстренных релапаротомий.

Включение в комплекс лечебных мероприятий курса иммунокоррекции с применением предложенного метода подбора препаратов метаболического ряда привело к уменьшению числа полостных операций, необходимых для купирования перитонита и ликвидации его осложнений. Наиболее значительно это проявлялось при перитоните средней степени тяжести: число оперативных вмешательств составило в основной группе 2,71±0,41, что достоверно меньше (P<0,05) среднего числа оперативных вмешательств в контрольной группе (4,23±0,44). Уменьшение показателя достигалось за счет снижения числа экстренных релапаротомий и последующих санаций лапаростом по поводу осложнений перитонита у больных основной группы, где осложнения выявлялись при плановых лапаросанациях. Так, при перитоните средней тяжести выполнена всего 1 экстренная релапаротомия у больного основной группы и 13 экстренных релапаротомий у 7 больных контрольной группы (у 6 больных двукратно), что свидетельствует о более длительном течении воспалительного процесса в брюшной полости у больных контрольной группы.

У больных перитонитом легкой степени тяжести достоверных различий в числе оперативных вмешательств, зависящих от метода подбора иммунокорректоров не отмечено (табл. 27). Однако имеющиеся изменения показателей иммунитета и клиническая картина заболевания являлись основанием для назначения иммунокоррекции и у этих больных. Применение иммунокорректоров по разработанному методу привело к улучшению состояния больных и более благоприятному течению заболевания. Это подтверждалось снижением показателей ЛИИ, нормализацией вегетативного статуса и уменьшением числа осложнений заболевания, обусловленных функциональным состоянием иммунной системы: абсцессов брюшной полости, септических пневмоний, флегмон передней брюшной стенки (табл. 28). При перитоните легкой степени тяжести в основной группе экстренные релапаротомии не выполнялись (табл. 27), в контрольной у 8 больных выполнены 9 таких операций, как правило, не требовавших наложения лапаростом, что существенно не повлияло на общее число оперативных вмешательств: оно повысилось от 2,18±0,33 лишь до 2,59±0,22 (табл. 27).

В контрольной группе больных тяжелым перитонитом на фоне уменьшения симпатикотонии, снижения показателей интоксикации, улучшения иммунного статуса число септических пневмоний и развития СПОН было незначительно выше (табл. 27). В этой группе произведено 3 экстренных релапаротомии у одного больного по поводу стрессовых перфораций тонкого кишечника (табл. 28).

Одним из вариантов завершения операций было наложение кишечных стом (илеопроктия, трансверзо-, сигмостомия) при нарушении целостности толстого кишечника, при повторных стрессовых перфорациях или несостоятельностях швов подвздошной кишки. Применение индивидуально подобранных иммунокорректоров достоверно не повлияло на частоту развития этих состояний (табл. 28).

Таблица 27

Хирургическая тактика в группах больных распространенным перитонитом

Тяжесть заболевания	Перитонит легкой степени тяжести		Перитонит средней степени тяжести		Тяжелый перитонит
Группа	основная, n=11	контроль-ная, n=28	основная, n=14	контроль-ная, n=32	основная, n=5	контроль-ная, n=6
	1	2	3	4	5	6
Число оперативных вмешательств до момента начала иммунокоррекции (M±m)	1,73±0,14	1,57±0,13	1,71±0,16	1,63±0,13	1,80±0,37	2,33±0,33
Число пациентов, которым выпол-нены экстренные релапаротомии по поводу осложнений	0 (0,00%)	8 (28,57%)	1 (7,14%)	7 (21,88%)	0 (0,00%)	1 (16,67%)
Число экстренных релапаротомий по поводу осложнений (на группу)	0	9	1	13; P3<0,05	0	3
Общее число оперативных вмешательств, включая санации брюшной полости (M±m)	2,18±0,33	2,59±0,22	2,71±0,41	4,23±0,44;P3<0,05	5,25±0,48	4,67±0,56
Наложение кишечных стом	0	2	2	5	3	1

Клиника ССВО при наличии гнойного воспаления в брюшной полости расценивалась как абдоминальный сепсис. Доказана достоверная взаимосвязь степени тяжести перитонита и частоты развития ССВО (F=5,56; η²=0,13; P<0,01). Несмотря на отсутствие различий частоты абдоминального сепсиса в группах больных на момент поступления в ККБ (табл. 4), случаев развития септической пневмонии в основной группе больных распространенным перитонитом средней тяжести не отмечено, что достоверно меньше (P<0,05), чем в контрольной группе (табл. 28).

Шкала мангеймского индекса перитонита позволяет оценить состояние больного перитонитом и прогнозировать исход заболевания. Прогнозируемая с учетом МИП средняя летальность у больных перитонитами легкой степени тяжести (МИП менее 20 баллов) – 0%, при перитонитах средней тяжести (МИП от 20 до 30 баллов) – 29%, при тяжелых перитонитах (МИП свыше 30 баллов) – 100% [122].

Таблица 28

Характеристика осложнений в группах больных распространенным перитонитом

Тяжесть заболевания	Перитонит легкой степени тяжести		Перитонит средней степени тяжести		Тяжелый перитонит
Группа	основная, n=11	контроль-ная, n=28	основная, n=14	контроль-ная, n=32	основная, n=5	контроль-ная, n=6
	1	2	3	4	5	6
Стрессовые перфорации кишечника (число пациентов, число эпизодов)	1 (9,09%) 1	2 (7,14%) 3	2 (14,29%) 2	7 (21,88%) 12	4 (80,00%) 5	4 (66,67%) 6
Несостоятельность кишечных анастомозов (число пациентов, число эпизодов)	0 (0,00%) 0	2 (7,14%) 2	2 (14,29%) 2	3 (9,38%) 4	1 (20,00%) 2	1 (16,67%) 1
Абсцессы брюшной полости (число пациентов)	1 (9,09%)	4 (14,29%)	1 (7,14%)	3 (9,38%)	0 (0,00%)	0 (0,00%)
Стрессовые кровотечения (число пациентов)	0 (0,00%)	0 (0,00%)	4 (28,57%)	8 (25,00%)	0 (0,00%)	1 (16,67%)
Септические пневмонии (число пациентов)	0 (0,00%)	1 (3,57%)	0 (0,00%)	10 (31,25%); P3<0,05	0 (0,00%)	4 (66,67%)
СПОН (число пациентов)	0 (0,00%)	0 (0,00%)	1 (7,14%)	10 (31,25%)	3 (60,00%)	5 (83,33%)
Флегмоны передней брюшной стенки (число пациентов)	0 (0,00%)	2 (7,1%)	0 (0,0%)	4 (12,5%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)

Специфика работы Красноярского краевого гнойно-септического центра заключается в оказании специализированной медицинской помощи пациентам, поступающим рейсами санавиации из районов края с гнойной хирургической патологией в тяжелом состоянии. В связи с удаленностью центральных районных больниц от населенных пунктов с малым числом жителей не всем больным своевременно оказывается квалифицированная медицинская помощь. Вследствие этого смертность среди больных перитонитом контрольной группы превышала показатели прогноза по шкале МИП. Несмотря на применение метаболических иммунокорректоров (при их подборе по клинико-иммунологическим показаниям), у больных перитонитом средней тяжести контрольной группы из 32 человек умерли 10, что составило 31,25%. Непосредственной причиной летальных исходов был продолжающийся перитонит с развитием синдрома полиорганной недостаточности (табл. 29). Превышение ожидаемой летальности свидетельствует о наличии резервов ее снижения у больных перитонитом при оценке по МИП от 20 до 30 баллов.

Рис. 14. Летальность больных от перитонита

Таблица 29

Причины смерти в группах больных перитонитом

Группа Причина смерти	МИП от 20 до 30 баллов		МИП свыше 30 баллов
Группа Причина смерти	Основная	контрольная	основная	контрольная
Продолжающийся перитонит, СПОН	2	10	3	5
Пневмоторакс	0	0	0	1

Иммунокоррекция с применением метода индивидуального подбора препаратов привела к снижению летальности от перитонита в группе пациентов с МИП от 20 до 30 баллов: из 14 пациентов умерли двое (14,29%) (рис. 14). Обращал на себя внимание и следующий факт: несмотря на то, что у 2 больных основной группы при ревизии брюшной полости воспалительные изменения расценены как терминальный перитонит, хирургическое лечение и интенсивная терапия в сочетании с иммунокоррекцией по предложенному методу, привело к выздоровлению.

В контрольной группе больных тяжелым перитонитом (6 человек) случаев выздоровления не отмечалось. Перитонит и СПОН являлись непосредственными причинами смерти в 5 случаях, в 1 случае причиной смерти стал спонтанный пневмоторакс на фоне деструктивной пневмонии (табл. 29).

С помощью предложенной методики подбора иммунокорректоров проведено лечение 5 человек, составивших основную группу пациентов с тяжелым перитонитом. Двое из них выжили, несмотря на то, что по шкале МИП прогнозируемая летальность составляла 100%. Достоверность различий между группами P=0,12. Причиной смерти больных основной группы являлся продолжающийся перитонит с присоединением СПОН (табл. 29).

Больные контрольной и основной групп выписывались из стационара после купирования воспалительного процесса в брюшной полости в удовлетворительном состоянии для амбулаторного лечения по месту жительства. При перитоните средней степени тяжести продолжительность пребывания в стационаре для выздоровевших больных основной группы составила 21,20±2,34 суток (рис. 15), что достоверно меньше продолжительности лечения выздоровевших больных контрольной группы (30,94±2,73 суток; P<0,05).

Можно заключить, что применение индивидуально подобранных иммунокорректоров по предложенному методу способствует более быстрому купированию воспаления в брюшной полости при перитонитах средней степени тяжести. Это проявляется в уменьшении необходимого для купирования перитонита числа оперативных вмешательств (в среднем, на 1,52), а также сроков стационарного лечения на 9,74 суток.

Рис. 15. Продолжительность пребывания в стационаре больных перитонитом средней степени тяжести (M±m), сутки

В результате анализа полученных данных сделано заключение о том, что иммунокоррекция, основанная на индивидуальном подборе препаратов, приводит к более выраженным изменениям метаболизма ИКК и целенаправленному клиническому эффекту. Последний заключается в уменьшении сроков госпитализации, снижении количества необходимых оперативных вмешательств, частоты развития септических пневмоний и летальности при перитонитах средней степени тяжести, а также единичных случаях выздоровления среди больных перитонитом при МИП более 30 баллов.

5.4. Оценка экономической эффективности применения метода индивидуального подбора метаболических иммунокорректоров для лечения больных перитонитом в клинике

Учитывая, что на протяжении одного года в ККБ лечится в среднем 39,60 больных перитонитом моложе 50 лет, для применения разработанного метода подбора препаратов необходимо выполнить 39,60 анализов в год. Стоимость реактивов для обследования такого количества больных составляет 1270,27 рублей (табл. 30). Один анализ включает определение показателей активности четырех ферментов (Г6ФДГ, Г3ФДГ, НАДФМДГ, НАДГДГ) в четырех пробах (инкубированный контроль и три пробы с препаратами). Для производства анализов в течение 1 года требуется 3168,00 минут рабочего времени врачебного персонала лаборатории и 2176,00 минут – среднего медицинского персонала. Оплата труда персонала лабораторий в течение года составляет 9985,70 рублей.

Таблица 30

Возможный экономический эффект от внедрения и использования метода подбора иммунокорректоров в течение 1 года

Показатель		Сумма, руб.
Дополнительные затраты	Стоимость биолюменометра	115150,00
	Оплата труда сотрудников лаборатории	9985,70
	Стоимость реактивов	1270,27
Снижение затрат на лечение за счет уменьшения продолжительности пребывания в стационаре больных перитонитом средней степени тяжести		653955,33
Экономический эффект		527549,36

Таким образом, для внедрения и годовой реализации предложенного метода, с учетом стоимости биолюминометра, требуется 116420,27 рублей (табл. 30). Снижение продолжительности пребывания в стационаре на 9,74 суток для 19,19 больных принесет снижение материальных затрат на лечение в размере 653955,33 рублей. Экономическая эффективность внедрения метода и его применения в течение 1 года составит 527549,36 рублей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Способность к формированию адекватного иммунного ответа определяет тяжесть течения и исход гнойной хирургической инфекции. Поэтому общепризнанным и обязательным компонентом лечения больных распространенным перитонитом в настоящее время является коррекция состояния иммунной системы [10, 21, 51, 55, 82], восстановление ее функциональных возможностей, значительно нарушенных при указанном заболевании, позволяет улучшить результаты лечения этой категории больных [52, 156, 176].

Нами обследованы 96 больных перитонитом различной степени тяжести, у которых на момент исследования наблюдалась типичная клиника перитонита, проявлявшаяся выраженной интоксикацией, перитонеальной симптоматикой, парезом кишечника; при утяжелении состояния у части больных присоединялись клинические проявления СПОН. При ревизии брюшной полости подтверждалось, что воспалительный процесс носил, согласно классификации, рекомендованной Объединенным пленумом проблемных комиссий “Неотложная хирургия” и “Гнойная хирургия” Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Минздрава РФ (г. Ростов-на-Дону, 1999) [122], распространенный характер. Степень тяжести заболевания оценивалась по шкале Мангеймского индекса перитонита, основанной на клинических данных и интраоперационной оценке выраженности воспаления в брюшной полости [122]: легкая (до 20 баллов), средняя (от 21 до 30 баллов) и тяжелая (свыше 30 баллов).

Лабораторные исследования показали, что у обследованных больных отмечены характерные для перитонита лейкоцитоз, повышение лейкоцитарных индексов интоксикации. Со стороны параметров иммунного статуса обнаружены изменения, характерные для иммунодефицитного состояния: абсолютная лимфопения, снижение числа Т-лимфоцитов (CD3⁺) и продукции IgG. Одновременно с этим отмечено повышение концентрации сывороточного IgE (без клинических проявлений аллергии), что характерно для процессов аутосенсибилизации при гнойной хирургической инфекции [53]. Полученные данные свидетельствовали о наличии значительного снижения функциональных возможностей иммунной системы больных перитонитом, коррелировавших с тяжестью заболевания и выраженностью и распространенностью воспаления в брюшной полости.

Совокупность изменений иммунного статуса свидетельствовала о наличии у больных иммунодефицитного состояния, наиболее значительными проявлениями которого являлись лимфопения и Т-иммунодефицит средней степени тяжести по А.М.Земскову (1986) [89]. Это позволило предположить, что в основе механизмов формирования иммунодефицитного состояния у обследованных больных перитонитом лежит, вероятно, снижение пролиферативных возможности иммунной системы на фоне имеющейся интоксикации и резкого сдвига баланса вегетативной регуляции организма в сторону преобладания тонуса симпатического отдела ВНС [28, 142].

Проведенная нами оценка состояния вегетативной регуляции организма (по ИК, МОК, ИСтр) подтвердила наличие у больных перитонитом симпатикотонии, выраженность которой соответствовала степени тяжести заболевания. В частности, величины значений ИСтр<0,3 позволяли утверждать о развитии при перитоните стресс-реакции [87].

Так как функциональные возможности иммунной системы во многом зависят от структурно-метаболических особенностей иммунокомпетентных клеток, одновременно с определением параметров иммунного статуса больных нами проводилась оценка липидного спектра их лимфоцитов и определение активности в клетках ряда ферментов. Исследование содержания в лимфоцитах жирных кислот (ЖК) позволило оценить перестройки мембранных структур при распространенном перитоните. Среди наиболее значимых изменений жирнокислотного спектра можно отметить увеличение (на 21,81-23,32%, по сравнению со здоровыми) содержания в них одной из насыщенных ЖК – пальмитиновой кислоты и отношения насыщенные/ПНЖК что повышает резистентность клеток к ПОЛ [312].

По данным литературы известен механизм защиты лимфоцитов от ПОЛ, заключающийся в накоплении в мембранах клеток ХОЛ при гнойном воспалении [53]. Результаты проведенного нами исследования позволили подтвердить наличие еще одного механизма повышения резистентности лимфоцитов к ПОЛ, заключающегося в увеличении содержания трудноокисляемых жирных кислот.

Подтверждением развития стресс-реакции у больных перитонитом служат также снижение содержания в лимфоцитах ω-6 ЖК и увеличение соотношения ω-3ЖК/ω-6ЖК, что является характерным для стрессовых состояний [285].

По результатам исследования сделано заключение о том, что течение перитонита сопровождается стресс-реакцией и, вероятно, активацией ПОЛ, в связи с чем включаются механизмы антиоксидантной защиты, опосредованные изменениями жирнокислотного спектра лимфоцитов. В то же время изменения свойств мембран клеток способны ограничивать функциональные возможности лимфоцитов и эффективность межклеточных взаимодействий [77, 137, 189].

Исследование активности внутриклеточных ферментов лимфоцитов больных перитонитом показало наличие повышения подачи субстратов на ПФП (по активности Г6ФДГ) при одновременном снижении продукции пирувата (за счет реакций, контролируемых ЛДГ и НАДФМДГ), причем выраженность изменений ферментных показателей, по сравнению с уровнем здоровых, зависела от степени тяжести заболевания. Энергопродуцирующие процессы в лимфоцитах больных не сбалансированы, что проявляется повышением активности менее энергопродуцирующих начальных реакций цикла Кребса (НАДИЦДГ, НАДФИЦДГ) и усилением использования в нем аминокислотных субстратов (НАДФГДГ, НАДГДГ). Изменения внутриклеточного метаболизма лимфоцитов больных перитонитом объяснимы с точки зрения регуляторных особенностей организма, так как данное состояние характерно для симпатикотонии [75, 236, 277] и гнойной хирургической инфекции [212].

Совокупность полученных данных позволила подтвердить, что иммунодефицитное состояние, развивающееся у больных перитонитом на фоне симпатикотонии и выраженной интоксикации, проявляется не только лимфопенией и Т-иммунодефицитом, но и изменениями липидного спектра клеток и активности в них ферментов, контролирующих пластические и энергетические процессы.

Повышение функциональной нагрузки на иммунокомпетентные клетки, миграция в ткани и гибель функционально зрелых иммуноцитов в очаге воспаления требуют ускоренного обновления популяции циркулирующих клеток. Длительная стимуляция пролиферации ИКК на фоне перитонита с течением времени приводит к преобладанию в периферическом кровотоке функционально незрелых клеток. Последние характеризуются более высоким уровнем процессов внутриклеточного метаболизма [86], что обнаружено в лимфоцитах больных перитонитом. Дисперсионный анализ ферментных показателей этих клеток выявил наиболее высокую взаимосвязь между тяжестью состояния больных перитонитом и активностью Г6ФДГ (P<0,001), ЛДГ (P<0,001), НАДМДГ (P<0,001) и НАДФМДГ (P<0,01).

Характер установленных нарушений внутриклеточного обмена лимфоцитов больных перитонитом позволил обосновать возможность применения в качестве патогенетических средств иммунокоррекции препаратов, способных включаться в метаболические пути ИКК: реамберина, глутоксима, пирацетама [62, 63, 102, 204, 205].

Для оценки характера реагирования лимфоцитов на перечисленные препараты, непосредственно включающиеся в биохимические процессы, проведено исследование их влияния на активность внутриклеточных дегидрогеназ в нагрузочных тестах in vitro. Установлено, что под воздействием препаратов в лимфоцитах здоровых лиц снижалась активность большинства дегидрогеназ (Г6ФДГ, Г3ФДГ, НАДМДГ, НАДФМДГ, НАДИЦДГ, НАДФИЦДГ). Вероятной причиной этого является относительно низкая интенсивность обмена, характерная для лимфоцитов здорового человека, находящихся без стимуляции инфекционными антигенами в «анабиозе» [86], и отсутствии у них потребности к дополнительной утилизации субстратов in vitro [8].

Изменения ферментных показателей после инкубации лимфоцитов здоровых лиц подтвердили различный характер действия препаратов. После инкубации с глутоксимом активность пластических реакций была выше (Г6ФДГ, Г3ФДГ), чем после воздействия реамберина и пирацетама, под влиянием реамберина активность НАДФИЦДГ (фермент ЦТК) превышала аналогичные показатели глутоксима и пирацетама, действие последнего характеризовалось более высокими показателями ферментов цикла Кребса (НАДМДГ, НАДФМДГ) и НАДГДГ.

Проведение инкубационных тестов не позволило выявить каких-либо закономерностей реагирования метаболизма лимфоцитов больных перитонитом на реамберин, глутоксим или пирацетам. Изменения среднегрупповых показателей активности внутриклеточных ферментов были практически однонаправлены и близки по своей выраженности вне зависимости от того, какой из препаратов использовался для инкубации. Метаболический ответ лимфоцитов больных перитонитом на воздействие препаратами проявлялся в активации реакций ПФП (Г6ФДГ), увеличении поступления субстратов аминокислотного обмена в ЦТК (НАДГДГ), усилении гликолитической утилизации липидных субстратов (Г3ФДГ). Повышенная потребность в субстратах лимфоцитов больных перитонитом подтверждается отличающимся, по сравнению с клетками здоровых лиц, характером реагирования их внутриклеточных процессов на инкубацию с метаболическими иммунокорректорами.

В то же время у больных перитонитом отмечены индивидуальные особенности метаболического реагирования лимфоцитов, которые проявлялись избирательной «чувствительностью» клеток к различным препаратам. Вероятной причиной этого являются как генетически запрограммированные особенности метаболизма [51], так и степень тяжести состояния больного.

С целью индивидуального подбора наиболее эффективного препарата разработан метод, в основе которого использованы изменения параметров лимфоцитов после инкубации in vitro с исследуемыми иммунокорректорами. В качестве показателей, отражающих функциональные возможности ИКК, учитывались изменения активности дегидрогеназ лимфоцитов под воздействием препаратов.

В качестве обучающей выборки использованы результаты обследования 21 больного распространенным перитонитом. Перед проведением иммунокоррекции с использованием одного из перечисленных препаратов определялись изменения активности дегидрогеназ лимфоцитов (DЕ = Е_П* 100% / Е_ИК) в результате тестов in vitro. Критерием эффективности иммунокоррекции избраны относительные изменения ИСтр – показателя, характеризующего не только глубину стресса, но и пролиферативные возможности иммунной системы [142]. Предложен интегральный показатель эффективности иммунокоррекции (ИП), расчитываемый как отношение исходного значения ИСтр (до проведения иммунокоррекции) к значению ИСтр, определяемого у больного после иммунокоррекции.

Для установления зависимости ИП от метаболических параметров лимфоцитов в нагрузочных тестах использован метод пошаговой множественной регрессии [293]. Это позволило выделить наиболее прогностически значимые ферментные показатели – DE_Г6ФДГ, DE_Г3ФДГ, DE_{НАДФМДГ}, DE_НАДГДГ – и получить уравнение множественной регрессии, позволяющее достоверно (P<0,001) определить ИП в результате курса иммунокоррекции. При повышении показателя ИСтр после курса иммунокоррекции ИП принимал значения выше 1, что расценивалость как уменьшение симпатикотонических влияний и усиление пролиферативных процессов в организме.

В дальнейшем метод апробирован при лечении основной группы больных перитонитом, состоявшей из 30 человек. Перед назначением иммунокоррекции производилось определение в тестах in vitro активности дегидрогеназ лимфоцитов, инкубированных с реамберином, глутоксимом, пирацетамом и расчет предполагаемых (после иммунокоррекции) значений ИП для каждого препарата. Для иммунокоррекции выбирался препарат с наибольшим значением ИП.

Применение предложенного метода для подбора препаратов, при наличии клинических показаний и данных иммунного статуса, позволило добиться следующих результатов иммунокоррекции. У больных перитонитом легкой степени тяжести параллельно с уменьшением симпатико-адреналовых влияний и снижением интоксикации отмечено усиление пролиферативных возможностей иммунной системы. Это подтверждалось увеличением на 69,96% абсолютного числа лимфоцитов в периферической крови больных (P<0,01), увеличением количества Т-лимфоцитов (CD3⁺) до 1480,32±213,88 в мкл, относительного содержания T-хелперов (CD4⁺) до 36,55±3,86%, ИРИ (CD4/CD8) до 1,15±0,10. Также отмечена тенденция к повышению синтеза иммуноглобулинов класса М (P<0,1). Назначение индивидуально подобранных иммунокорректоров привело к нормализации активности ряда внутриклеточных ферментов лимфоцитов. Отмечена тенденция к повышению содержания в них некоторых ненасыщенных ЖК (ОА и DHA), моноеновых ЖК. Эти изменения свидетельствуют об уменьшении вязкости мембранных структур лимфоцитов, что создает условия для повышения их специфических функциональных возможностей.

У больных перитонитом средней степени тяжести на фоне подобного снижения интоксикации и симпатикотонии зарегистрированы: увеличение АКЛ на 39,85% (P<0,1), относительного и абсолютного количества CD3⁺-лимфоцитов (P<0,01), содержания CD4⁺— и CD8⁺-лимфоцитов по отношению к показателям контрольной группы (P<0,05 и P<0,01), повышение продукции IgА (P<0,05), IgМ (P<0,01), IgG (P<0,05). Изменения состава ЖК в лимфоцитах характеризовались увеличением содержания насыщенных ЖК (SA) и снижением метаболизма арахидоновой кислоты.

При тяжелом перитоните проведение иммунокоррекции привело к снижению лейкоцитоза до 10,32±0,61 *10⁹/л (P<0,05) и интоксикации (для ЛИИх P<0,01). В иммунном статусе отмечено повышение синтеза IgA (P<0,01). Изменения состава ЖК лимфоцитов также характеризовали защиту мембранных структур иммунокомпетентных клеток от процессов ПОЛ за счет снижения содержания ненасыщенных ЖК в сочетании с тенденцией к повышению НИЖК.

Таким образом, применение метода индивидуального подбора метаболических иммунокорректоров в лечении больных распространенным перитонитом позволяет получить целенаправленный эффект воздействия на иммунную систему. Изменения клинико-лабораторных показателей и структурно-метаболических параметров лимфоцитов свидетельствовали о повышении пролиферативных и синтетических возможностей иммунокомпетентных клеток, что сопровождалось уменьшением иммунодефицитных проявлений и выраженности воспалительного процесса в брюшной полости.

У больных перитонитом средней степени тяжести в результате проведенной иммунокоррекции с использованием разработанного метода среднее число оперативных вмешательств снизилось от 4,23±0,44 до 2,71±0,41, зарегистрированы снижение летальности от 31,25% до 14,29% и уменьшение срока стационарного лечения в среднем на 9,74 суток по сравнению с показателями больных контрольной группы. Снижение затрат на лечение превышает совокупные расходы, необходимые для внедрения в клиническую практику разработанного метода, что делает его применение экономически выгодным.

ВЫВОДЫ

Показатели активности дегидрогеназ лимфоцитов: Г6ФДГ, Г3ФДГ, НАДФГДГ, НАДИЦДГ, НАДФИЦДГ, – ниже при перитоните средней тяжести, чем при перитоните легкой степени тяжести; это характеризует снижение интенсивности внутриклеточного метаболизма на фоне увеличения интоксикации.
Состояние жирнокислотного состава лимфоцитов больных распространенным перитонитом характеризуется повышенным количеством резистентных к перекисному окислению насыщенных жирных кислот, сниженным содержанием ω-6ЖК и увеличенным отношением ω-3ЖК/ω-6ЖК, что в совокупности отражает действие механизма защиты мембранных структур, ограничивающего функциональные возможности иммуно-компетентных клеток, при превалировании тонуса симпатоадреналовой системы и развитии стрессовой реакции.
Для лимфоцитов больных перитонитом характерны изменения, по сравнению с лимфоцитами здоровых людей, метаболического реагирования на воздействия иммунокорригирующих препаратов in vitro, что проявляется активацией внутриклеточных ферментов и свидетельствует о повышенной потребности клеток в субстратах.
С помощью метода пошаговой множественной регрессии выделены наиболее информативные показатели изменений активности дегидрогеназ лимфоцитов (Г6ФДГ, Г3ФДГ, НАДФМДГ, НАДГДГ) в тестах in vitro с препаратами метаболического ряда, на основании которых возможна оценка предполагаемых результатов иммунокоррекции у больных распространенным перитонитом и выбор наиболее эффективного препарата.
Метод подбора метаболических иммунокорректоров, основанный на оценке изменений процессов обмена в лимфоцитах, учитывает характер индивидуального реагирования на препарат и позволяет получить у больных распространенным перитонитом более выраженный клинический эффект, который проявляется снижением числа оперативных вмешательств, необходимых для купирования патологического процесса и ликвидации его осложнений, уменьшением длительности лечения и летальности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для коррекции функционального состояния иммунной системы больных распространенным перитонитом необходимо применять метаболические препараты (реамберин, глутоксим, пирацетам), выбор которых должен осуществляться индивидуально.
Выбор наиболее эффективного иммунокорректора для лечения больных распространенным перитонитом целесообразно осуществлять на основании оценки изменений активности ферментов лимфоцитов периферической крови в тестах in vitro с терапевтическими дозами препаратов.

Показатели вегетативной регуляции больных распространенным перитонитом можно использовать для оценки пролиферативных возможностей иммунной системы и пластических возможностей иммунокомпетентных клеток.

4 глава 5-я глава 4-й части 5 часть

Интенсивная терапия холодовой травмы

Posted on 08.08.201605.05.2026 by GlavVrach

Предыдущая глава Второй том (будет опубликован позднее)

1.3.3. Интенсивная терапия холодовой травмы

(Ю.С.Виник)

Отморожения высоких степеней относятся к тяжелым травмам как мирного, так и военного времени. По данным многочисленных авторов, отморожения в различных армиях составляли от 2 до 16% всех санитарных потерь. Из общего числа отморожений не менее 15% приходится на тяжелые повреждения III-IV степени.

Отморожения мирного времени, по данным криопатологов, составляют до 2 и более процентов от всех травм. Достижения медицинской науки в последние десятилетия способствовали улучшению исходов при этой травме, однако и теперь неудовлетворительные результаты лечения составляют от 36,1% до 52,2%. К прежнему труду возвращаются не более 60%. Неудовлетворенность существующими методами лечения побуждает к изысканию новых способов лечения. До сих пор актуальным остается высказывание: «Изменение течения и лечения отморожений высоких степеней, то есть тех, которые сопровождаются омертвением, является наиболее важным и наиболее трудным в хирургии» (М.А. Лущицкий, 1967).

Ряд интересных экспериментальных работ и клинических наблюдений, проведенных в последние годы, раскрыли и продолжают раскрывать многие стороны сложного патогенеза и патогенетической терапии этой травмы, однако многие вопросы остаются еще нерешенными и спорными.

Так в литературе нам не удалось найти указаний на морфофункциональные исследования с изучением гистохимических реакций в первые и последующие часы реактивного периода, которые могли бы определить период существования обратимых изменений.

Представляется актуальным поиск комплексного метода интенсивной терапии отморожений, направленного на более быструю коррекцию патофизиологических сдвигов, сочетающих в себе и профилактику воспалительных осложнений. В этом отношении, несомненно, наиболее перспективным может быть путь длительных непрерывных внутрисосудистых введений, специально подобранных и экспериментально обоснованных лекарственных препаратов. Таким методом, в первую очередь, может быть длительная регионарная внутриартериальная инфузия, дающая возможность создания высокой концентрации лекарственных препаратов и позволяющая длительно поддерживать их в патологическом очаге. Кроме внутриартериальной инфузии, в некоторых ситуациях может быть применена длительная внутрикостная инфузия, целесообразность которой обусловлена необходимостью введения инфузатов в три и более конечности.

1.3.3.1.Обоснование целесообразности комплексной интенсивной терапии отморожений в аспекте основных теорий патогенеза.

На протяжении многих лет был накоплен большой фактический материал по действию холода на организм человека, по клинике, патогенезу и патологической анатомии этой травмы. Полученные данные служат и теперь основной базой для изучения этого повреждения.

Изменения, возникающие при отморожении, зависят от температуры и длительности воздействия холода, недостаточности или истощения приспособительных механизмов терморегуляции организма. Холод как бы консервирует физиологические процессы, однако, чем дольше продолжается такая «консервация», тем губительнее ее последствия после прекращения действия раздражающего фактора.

Касаясь вопросов патогенеза отморожений, С.С. Гирголав и Т.Я. Арьев ещё в 1939 году выдвинули следующие положения:

Чем сложнее организм, тем он воспреимчевее к холоду.
Воздействие холода прямо пропорционально продолжительности его действия.
Подобно чисто химическим реакциям, и биологические реакции в организме замедляются от холода.
Вся картина патологии отморожения развивается после согревания.
Изменения от недлительного действия холода обратимы.

До сих пор эти положения остаются незыблемыми, а в свете терапевтического воздействия особого внимания заслуживают последние два пункта.

Под действием холода кровоток обычно прекращается сначала в капиллярах, затем в венах. Артерии являются наиболее стойкими, и только сильная и длительная экспозиция холода вызывает сужение их просвета.

Фактор времени, как правило, является решающим для возникновения необратимых изменений в тканях.

Замедление биохимических процессов под действием холода прямо пропорционально падению температуры, при этом происходит нарушение коррекции местных и общих процессов жизни. Это нарушение приводит в дальнейшем к дегенерации и некрозу.

Полагают, что любая биологическая ткань после воздействия на нее температуры –20 градусов погибает, и единственным исключением является мышечный слой крупных сосудов. Капилляры, мелкие артерии и вены при этих условиях подвергаются деструкции. Скрытый характер повреждений при отморожении и их проявление спустя известный срок после прекращения действия низкой температуры выделяет холодовую травму из других видов повреждений. Поэтому в первые дни установить точно уровень некроза невозможно. Этот уровень может измениться в первые 8 дней, в которых кровообращение еще полностью не восстанавливается, и ткани продолжают оставаться в состоянии гипоксии, что дает увеличение зоны некроза на протяжении определенного времени. На патогенетическое значение повреждения сосудов при отморожении и возможность возникновения последующих некрозов указал еще на 24 съезде хирургов (1938) С.С. Гирголав. Он заострил вопрос о роли сосудистых факторов в патогенезе отморожения, считая расстройство кровообращения гораздо более действенным, чем непосредственное влияние холода. «Гибель тканей,-отмечал С.С. Гирголав, – происходит вследствие расстройства кровообращения и, таким образом, клинически определяемый в тканях некроз в подавляющем большинстве случаев практически представляется вторичным». Картина этих изменений объединена С.С. Гирголавом под термином диссеминированного некроза. Основываясь на изменениях коллоидного состояния клеток и тканей, Гирголав выдвинул следующую теорию патогенеза отморожения: «На фоне общего эйколлоидного состояния клеток часть их в различных местах омертвевает, коллоид выпадает из раствора. В результате этого получается диссеминированный некроз в тканях, но этот некроз не является тем очагом омертвения, который наблюдается клинически в результате отморожений. Обширные очаги омертвения возникают почти исключительно вторично и зависят от нарушения кровообращения и неправильного обмена, от полного прекращения кровообращения, а поэтому имеют вторичный характер» (Отморожение и их лечение. Труды XXIV Всесоюзного съезда хирургов, Медгиз, 1939, с. 188).

Диссеминированный некроз и пролиферативные процессы, особенно ярко выраженные около сосудов и нервных стволов, влекут за собой ряд изменений, зависящих от расстройства кровообращения и воздействий на нервную систему, в частности, на симпатическую, что приводит к нарушению трофики тканей. В результате этих процессов в дальнейшем возникают длительно текущие воспалительные и дистрофические изменения в тканях.

Морфологически в тканях наблюдаются участки дегенеративных некротических изменений и участки неповрежденных или мало измененных тканей, что объясняется различной резистентностью тканей к холоду, неравномерностью охлаждения их, а также различной чувствительностью к нарушениям питания.

Для реактивного периода характерно состояние некробиотических и пролиферативных процессов. В этот период наряду с прошедшим уже первым омертвением происходит вторичное омертвение, обусловленное вазоциркуляторными нарушениями. Эти вторичные процессы и характеризуют в дальнейшем клинику глубоких отморожений. Поэтому, по мнению большинства криопатологов, глубина и степень отморожения могут быть определены к 5-7 дню, а иногда только к 10-14 дню болезни, что уже само по себе позволяет высказать мысль о возможности обратимости патологического процесса при активном воздействии на микроциркуляцию и трофику.

Т.И. Арьев выделил три этапа при действии низких температур.

Первый этап. Местный обмен в тканях повышен. Кровообращение сохраняется нормальным или несколько усилено. Сосуды после первоначального спазма расширяются. Сосудистые стенки морфологически не изменены. Гистологические исследования в этот период не показывают каких-либо изменений структуры тканей.

Второй этап. Тканевая температура достигает 10-12 градусов и ниже. Обменные процессы в тканях и клетках снижены. Возникает вторичный спазм сосудов и значительное нарушение кровообращения. Эти явления обратимы.

Третий этап. Температура охлажденных тканей приближается к температуре окружающей среды. Большая часть клеточных коллоидов переходит в грубо дисперсное состояние, возникает агглютинация эритроцитов и создаются условия для тромбоза сосудов. Поэтому незыблемым остается положение о том, что степень отморожения при первичном осмотре определяется комплексно по экспозиции холода, температуре окружающей среды и температуре пораженного участка.

Что касается причин и глубины развивающегося некроза, то поэтому поводу существует множество теорий.

Д.Г. Гольдман, В.К. Лубо (1938, 1939) на первое место выдвинули роль местных гемодинамических сдвигов. Они считают, что в начале действия холода наступает ререфлекторный спазм капилляров и мелких артерий, вследствие чего возникает «холодовая ишемия», замедляется кровоток и развивается стаз – наступает частичная агглютинация эритроцитов. После того, как ткани согреты, внутрисосудистые изменения продолжают усугубляться, создаются условия для развития тромбоза, происходит процесс дезагрегации белков клетки. Глубокие, необратимые нарушения питания тканей заканчиваются некрозом.

Другие авторы: Н.Н. Петров (1942), Н.Н. Мазаев (1942), А.И. Каплан (1951), О.В. Клер (1955-1964), А.И. Богатов (1961), С.Н. Гень (1970), M.Stalmmler (1942-1944), N. Fridman (1945), A. Kunkler, H. Schumacher (1954) – считают основной причиной первичное действие холода на ткани, объясняя возникновение некроза потерей клетками и тканями физиологических констант вследствие прямого действия холода на ткани. Однако и они подчеркивают значение сосудистого фактора. Г.Л. Френкель (1941-1944), В.И. Черниговский, И.Н. Курбатов, А.В. Дробинцев, И.Г. Курцин, Н.А. Архангельская и А.Т. Пшоник (1942) на основании экспериментальных исследований приходят к заключению, что главная и основная роль в патогенезе отморожений принадлежит расстройству кровообращения и конфликту обмена в тканях, подвергшихся воздействию холода. Это положение дополнено многочисленными последующими работами.

А.В. Вербов (1944) нашел, что в реактивном периоде отморожения на первый план выступает нарушения периферического кровообращения в форме спазма сосудов мелкого и среднего калибра и связанного с этим нарушения артериально-венозной циркуляции. Почти во всех случаях нарушается тонус и проницаемость сосудистой стенки. Эти явления ведут к нарушению питания тканей. Из общего круга региональных расстройств, по мнению авторов, следует обратить внимание на нарушение тонуса сосудов, в первую очередь распространенный спазм.

А.П. Петров (1967), R. Park (1972) считают, что под действием холода в сосудах наблюдается спазм, тромбоз констатирован на 3-4 день реактивного периода. Р.З. Алексеев (1973), Я.Н. Бакычаров с соавт. (1973, 1974) отмечают при проведении артериографии сразу после поступления резкий спазм сосудов, вплоть до изменения проходимости, даже при активном длительном согревании снимался незначительно.

Г.Н. Клинцевич (1973) рассматривает отморожение как холодовую травму, имеющую своим следствием не только первичные, в основном, функциональные изменения, но и последующие нарушения, обусловленные, прежде всего, расстройством кровообращения. Автор подчеркивает, что при отморожении нарушения кровообращения носят стойкий характер и не только в непосредственно пораженных холодом тканях, но и проксимальнее.

Говоря о значении сосудистого фактора, невозможно рассматривать его в отрыве от состояний нервной системы. Патогенез отморожения некоторыми авторами рассматривается в свете идей нервизма И.М. Сеченова, С.И. Боткина, И.П. Павлова с учетом целостности организма, влияния внешней среды на организм, ведущей роли нервной системы и ее высшего отдела – коры головного мозга – в регуляции жизнедеятельности организма в условиях нормы и патологии. Еще в 1942 году Н.Н. Бурденко писал, что реакция сосудов на холод (спазм капилляров и мелких артерий) носит рефлекторный характер и что эти рефлекторные изменения при правильном лечении обратимы. Автор придает особое значение состоянию тонуса симпатической нервной системы в патогенезе отморожений. По его мнению, при длительном действии холода развивается перераздражение симпатической нервной системы или адреналовый синдром, вследствие чего происходит нарушение терморегуляции и последующее нарушение лимфо- и кровообращения.

А.В. Вишневский (1950) предполагает, что на холод, как на раздражитель, реагирует нервная система, что вызывает динамические и трофические сдвиги в тканях.

На основании концепции Н.Н. Бурденко и А.В. Вишневского о патогенетическом значении нервной трофики в развитии некоторых заболеваний были предложены новокаиновые блокады по А.В. Вишневскому, хорошее полноценное обезболивание пораженных холодом участков, общее воздействие на симпатическую нервную систему.

С.С. Гирголав, Т.Я. Арьев, В.С. Гамов (1951) подчеркивают, что «механизм развития патологических явлений при отморожении представляет сложный процесс, при котором под влиянием охлаждения тканей наступает расстройство нервно-рефлекторной и гуморальной регуляции, приводящей к нарушению тканевого обмена».

Значительно дополняют и углубляют понимание патогенеза отморожения работы и многих других авторов, которые экспериментально и клинически доказывают страдание не только сосудов и нервов, но и наличие нейродистрофических процессов.

Кроме основных пусковых механизмов некроза в виде нарушения кровообращения и иннервации, большое значение придается присоединяющемуся воспалительному процессу, нарушению метаболизма тканей, а также выделению адреналоподобных веществ и токсемии. Причем, реактивный период делят на 4 стадии: шоковую, токсемическую, инфекционно-септическую и репаративную.

Ю.В. Рябов с соавт. (1971), выясняя уровень окислительных процессов в тканях, подвергшихся воздействию низкой температуры в эксперименте, пришли к выводу, что динамика острого воспалительного процесса (ОВП) при экспериментальном отморожении идентична динамике окислительно-восстановительных процессов при острой региональной ишемии и подтверждает общность некоторых патогенетических механизмов обоих патологических состояний, в основе которых лежит тяжелая гипоксия тканей.

В.А. Алексеев с соавт. (1972), наблюдая за действием низкой температуры в условиях гипоксической гипоксии, обнаружили, что происходит резкое снижение АД и повышение венозного давления, т.е. происходит грубое нарушение кровообращения в тканях. При этом нарушается утилизация кислорода тканями, а повышенное содержание адреналина, снижение ацетилхолина в крови при гипоксии усугубляет сосудистый спазм, увеличивая кислородное голодание.

М.П. Вилянский с соавт. (1973) рассматривает отморожение как частый случай острой региональной гипоксии, развивающейся на почве периферической артериальной недостаточности в результате артериального спазма, что ведет к деструктивным процессам в тканях.

Зарубежные авторы (K. Lange et al. (1950), Sullivan R. (1956), Sloviter (1962), B. Kapur et al. (1968) и др.) в патогенезе развития некроза наибольшее значение придают изменениям капилляров в виде стаза и тромбоза. По их мнению, в первые 36 часов отогревания тканей скопления эритроцитов и лейкоцитов в сосудах, как «пробки» «забивают» просвет мелких сосудов. Инъекции солевых растворов, проведенные авторами сразу после отморожения, размывают эту «пробку», и только через двое суток образуется истинный тромб, который ведет к некрозу тканей, и процесс становится необратимым. Таким образом, интенсивная терапия, начатая даже в реактивном периоде (первые двое суток), может уменьшить зону некроза при правильном подборе лекарственных средств.

Большой интерес представляют исследования, указывающие на повышение вязкости крови, которая стоит в тесной связи с изменением артериального давления и периферического сосудистого сопротивления. Повышение вязкости крови и уменьшение скорости кровотока ведут к расстройствам коронарного кровообращения, а изменения капиллярной мембраны, вследствие отморожения, приводят к выходу плазмы из сосудистого русла (А.М. Чернух с соавт., 1975).

Б.В. Петровский, Ч.С. Гусейнов (1971) объясняют агрегацию эритроцитов и других форменных элементов усилением вязкости крови. Особое повышение проницаемости капилляров наблюдается в период согревания. В это время все сосуды расширены, и большая часть плазмы и форменных элементов крови покидает кровеносное русло, наступают реологические нарушения крови.

В патогенезе местных изменений придают значение и метаболитам (брадикинин, гистамин), образующимся в результате холодового повреждения клеточных структур (Levis G., 1961; R. Arora et al., 1971). В работе Е.Д. Колодезниковой (1971) отмечается, что тучные клетки при длительном охлаждении участвуют в местной тканевой регуляции: способствуют повышению проницаемости клеточных мембран, нейтрализуют биологически активные вещества.

Более ста пятидесяти лет существовала твердая традиция медленного и постепенного согревания при отморожении. Сторонники медленного согревания (в дореактивном периоде) отмороженных конечностей видят преимущество данного способа в том, что при постепенном согревании структура тканей не так сильно нарушается и тромбообразования нет. Кроме того, резкое усиление болевого синдрома при быстром согревании рефлекторно усиливает спазм. Исходя из этого, Д.Г. Гольдман и В.К. Лубо на 24 Всесоюзном съезде хирургов в декабре 1938 года рекомендовали при оказании первой помощи растирание снегом. По их мнению, резкий переход от низкой температуры к более высокой ведет к образованию свободной жидкости, которая не успевает соединиться с солями и протоплазмой, является как бы ядом для самих клеток. При медленном же оттаивании, образующаяся вода успевает вступить в соединение с солями, протоплазмой, так что состав соков возвращается к норме.

В.В. Гориневская, А.В. Каплан (1936), А.В. Каплан (1951), выступая против быстрого согревания, мотивируют тем, что при быстром согревании температура восстанавливается в тканях неравномерно по глубине.

Обоснование внедрения в клиническую практику метода быстрого согревания при отморожениях нашло отражение в работах С.С Гирголава и его учеников. Эта точка зрения была представлена в докладах так же на 24 Всесоюзном съезде хирургов. С.С. Гирголав находит целесообразным скорейшее отепление замерзшего человека и отмороженной части организма, рекомендуя при этом проводить все мероприятия по восстановлению кровообращения.

В 1938 г. Т.Я Арьевым были впервые поставлены сравнительные опыты по лечебной эффективности быстрого (теплыми компрессами) и медленного (при комнатной температуре) оттаивания кроличьих ушей, оледененных хлорэтилом. При этом было доказано, что воспаление и омертвение на быстро оттепленных ушах развивается гораздо реже, чем на медленно оттепленных. Аналогичный результаты были получены автором и на конечностях кролика, где к макро-наблюдениям присоединились и микроскопические исследования.

В условиях эксперимента на животных быстрое согревание давало хорошие результаты. В лаборатории К.М. Быкова, В.Н. Черниговский, И.Н. Курбатова и А.Т. Пшоник (1941-1942) показали, что при быстром отеплении (теплая вода +38^оС или УВЧ), охлажденных до температуры отморожения, собак, кровоток и температура в конечностях начинают быстро восстанавливаться. Однако кровоток доходит до нормы раньше, чем глубокая температура тканей успевает достигнуть своего исходного уровня.

В настоящее время при оказании первой помощи в дореактивном периоде общепринятым в лечебных учреждениях страны и в большинстве клиник за рубежом является метод быстрого согревания. Однако еще до настоящего времени среди хирургов нет единого взгляда насчет того, каким способом лучше восстановить в отмороженной конечности кровообращение: форсированным отогреванием или путем медленного самопроизвольного согревания конечности.

Многие современные криопатологи предлагают быстрое согревание проводить только в специализированном лечебном учреждении, где может быть оказан комплекс мероприятий первой помощи. При применении одного согревания в виде теплых ванн авторы отмечают развитие в дальнейшем некрозов и увеличение сроков нетрудоспособности, т.к. одно внешнее согревание не может расширить сосуды в достаточной степени, что ведет к дефициту обеспечения тканей кислородом и другими необходимыми веществами, а также задержкой метаболических продуктов. В связи с этим в добавление к быстрому согреванию был предложен ряд мероприятий, направленных на улучшение кровообращения.

Т.Я. Арьев при всех степенях отморожений считает необходимым поместить больного в условия постоянного тепла.

Еще в 1937 году Г.А. Орлов в эксперименте доказал, что циркулярная блокада по А.В. Вишневскому в первые 6-8 часов после холодовой травмы способна предупредить гибель тканей, а в более поздние сроки ускорить процесс отторжения очагов некроза.

Н.Н. Бурденко (1942), изучая влияние новокаиновой блокады на развитие патологического процесса при отморожении, установил в эксперименте, что новокаиновой блокадой нервов удается в некоторых случаях предотвратить развитие отека в скрытом периоде холодовой травмы.

А.П. Кияшев (1944) при лечении отморожений III ст. производил алкоголизацию наружной оболочки бедренной артерии.

Л.Б. Мушкудиани с соавт. (1960) для снятия спазматических явлений при отморожениях высоких степеней, рекомендует производить пострадавшим новокаиновые блокады в сочетании с внутриартериальным введением новокаина.

П.П. Щукан с соавт. (1973) добавил к общепринятому лечению длительную перидуральную блокаду соответствующих сегментов верхних или нижних конечностей и считает, что перидуральная блокада является эффективным методом восстановления кровообращения в отмороженных конечностях и должна быть включена в комплекс мероприятий при оказании медицинской помощи больным с отморожениями.

В связи с изложеным становится понятен продолжающийся поиск методов лечения, направленных на перерыв рефлекторной дуги. Например, В.А. Поляков и Б.В. Сахаров (1972) в течение 10 лет в клинике травматологии ЦОЛИУВ у больных с термической травмой применяли внутрикостную антикоагулянтную блокаду. Н.И. Атясов с соавт (1973) с успехом применяют внутрикостную новокаиновую блокаду – анестезию, считая, что в отличие от футлярных блокад раствор новокаина при вливании в венозное русло кости проникает по мельчайшим венам и равномерно пропитывает всю ее толщу, в том числе нервы и стенки сосудов. По данным автора, внутрикостное введение устраняет болевые ощущения, улучшает этим местное кровообращение в тканях и способствует улучшению общего состояния больных, позволяет производить полноценную хирургическую обработку инфицированных участков отморожений.

Многие зарубежные хирурги и отечественные криопатологи с целью длительного перерыва рефлекторной дуги при отморожениях проводят хирургические вмешательства на симпатической нервной системе – симпатэктомии, экстракции узлов пограничного ствола симпатического нерва, а также резекции артерий и другие хирургические вмешательства.

В связи с установлением высокой тромботической активности крови у животных при экспериментальных отморожениях и у больных, пораженных холодом, появилось новое направление в лечении отморожений – применение антикоагулянтов. Причем одни авторы наблюдают положительный эффект от их использования, другие же к применению антикоагулянтов при лечении отморожений высоких степеней относятся скептически.

В нашей стране первые работы, посвященные данному вопросу, были опубликованы Н.В. Пучковым и В.И. Якушевым (1937), В.В. Ерастовым (1937). Большинство зарубежных авторов применяют гепарин внутривенно в больших дозах и отмечают при этом неплохой терапевтический эффект.

В отечественной литературе имеется также достаточно много публикаций на эту тему. В то же время, некоторые авторы считают, что внутривенное введение гепарина ведет к не нужной гепаринизации организма. Поэтому больше внимания стали уделять региональному внутриартериальному введению лекарственных средств при отморожениях высоких степеней. Еще Н.Н. Еланский (1941) вводил в реактивном периоде внутриартериально 1% раствор новокаина, объясняя эффект непосредственным действием новокаина на сосудистые рецепторы, что снимает патологические импульсы, идущие из очага раздражения.

В Магаданской областной больнице С.И. Сергеевым и М.И. Масловским (1963) применялась следующая методика лечения отморожений в острой стадии: пассивное отогревание конечностей и повторное введение новокаиново-гепариновой смеси в бедренную артерию, позднее масляно-бальзамический компресс по А.В. Вишневскому на отмороженные конечности и поддерживающая антикоагулянтная терапия. М.И. Масловский (1974) доказывает в своей работе преимущество одноразового внутриартериального метода перед внутримышечным и внутривенным введением гепариново-новокаиновой смеси.

Б.А. Зубков, С.В. Молоденков и С.В. Рыневский (1972) при лечении отморожений кистей и стоп применяли следующую комбинацию лекарственных растворов: 10-20 мл 1-0,5% раствора новокаина до 5000 ед. гепарина, 125-250 мг тетраолеана. Авторы пришли к заключению о преимуществе внутрисосудистого метода введения по сравнению с общепринятыми способами не только в дореактивном периоде, но и в реактивном. По мнению авторов, внутрисосудистый метод способствует более быстрому снятию болей и отека конечностей, восстановлению чувствительности тканей, предотвращению массивных омертвений, более быстрой демаркации и переходу влажной гангрены в сухую.

Однако, как показали работы, одномоментное введение любого «коктейля» оказывает непродолжительное действие и через несколько часов вновь развивается артериальный спазм. Вот почему, появились сообщения о целесообразности длительных внутриартериальных инфузий различных лекарственных средств при отморожениях высоких степеней. Однако этот метод до настоящего времени широко не вошел в клиническую практику. Причиной этому является отсутствие четких данных по техническому обеспечению метода при отморожениях, нет ясности по составу инфузатов, по показаниям и противопоказаниям к длительному проведению инфузии и т.д.

Таким образом, согласно существующим представлениям, при воздействии холода ткани не погибают, а находятся в состоянии парабиоза. В таком состоянии они могут оставаться жизнеспособными, способными к возврату в нормальное состояние. Необратимые изменения в тканях происходят во время перехода дореактивной стадии в реактивную в ее первые часы, первые двое суток. Глубина и протяженность отморожения связана не только с длительностью холодового фактора, но в большей степени с качеством оказания лечебной помощи. Рациональное патогенетическое лечение решает «судьбу» отмороженных тканей. Раннее активное согревание отмороженных тканей, в сочетании с восстановлением нормальной тканевой температуры, микроциркуляции, ликвидацией кислородного голодания, а также удалением метаболических продуктов из тканей позволит, по-видимому, ограничить патологический процесс. При отогревании клетки и ткани организма выходят из состояния парабиоза, в них постепенно начинает восстанавливаться обмен веществ, окислительно-восстановительные процессы. В этот период клетки для своего существования требуют несколько увеличенного питания, которое не может быть обеспечено, т.к. после одного отогревания микроциркуляция еще полностью не восстанавливается. Поэтому основной задачей при лечении отморожений является быстрое восстановление микроциркуляции.

1.3.3.2. Современные данные о длительной региональной внутрисосудистой терапии

О внутриартериальных вливаниях

Длительная внутриартериальная инфузия сочетает преимущества однократного пункционного введения в артерию с возможностью длительного непрерывного воздействия высокими концентрациями препарата на патологический очаг, избегая также значительного увеличения концентрации лекарственного вещества в общем кровотоке и опасности интоксикации. В последние годы длительная внутриартериальная инфузия получила широкое применение в комплексном лечении различных воспалительных процессов.

Н.С. Дралюк экспериментально установила значительное увеличение концентрации антибиотиков в спинномозговой жидкости и головном мозге при длительной инфузии его в сонную артерию, что доказано сопоставлением с контрольными группами при внутривенном и внутримышечном введении тех же доз антибиотиков.

Ю.М. Лубенский, Е.С. Брусиловский, Ж.Ж. Раппопорт, Ю.И. Блау, М.М. Архипенко использовали метод длительной инфузии антибиотиков в аорту, бронхиальные артерии и в легочную артерию для лечения острых абсцессов легких и хронических полисегментарных воспалительных процессов.

В.К. Сологуб применил длительную внутриаортальную инфузию в комплексе лечебных мероприятий у больных с острым разлитым гнойным перитонитом с безнадежным прогнозом, у которых были исчерпаны обычные способы терапии. Автор считает, что длительная внутриаортальная инфузия обеспечивает стабилизацию гемодинамики, восстановление моторики желудочно-кишечного тракта, коррекцию водно-солевого обмена, кислотно-щелочного равновесия, диспротеинемии, относительной адренало-кортикальной недостаточности, антитоксический и антимикробный эффект.

О.Я. Рабинова приводит результаты лечения длительной внутриаортальной инфузией больных с хроническим аднекситом различной этиологии и перитонитом генитального происхождения.

Б.С Граков, изучив влияние региональной терапии – перфузии и длительной внутриартериальной инфузии – на клиническое течение анаэробной инфекции в эксперименте, приходит к выводу: длительное введение лекарственных препаратов в региональную артерию в сочетании с перфузией конечности коренным образом меняет течение патологического процесса.

Л.Б. Захарова показала, что внутриартериальная инфузия не вызывает грубых патологических изменений в сосудах и тканях, а также способствует быстрому обратному развитию воспалительного процесса.

А.П. Горячев с соавт. использовал внутриартериальную инфузию антибиотиков при посттравматических гнойных процессах нижних конечностей и отмечает высокую эффективность метода регионарной химиотерапии.

В настоящее время метод региональной внутриартериальной инфузии антибиотиков и других лекарственных препаратов широко используется в лечении различных групп больных в больницах Красноярска, особенно в гнойно-септической реанимации ККБ № 1.

О внутрикостных вливаниях

Внутрикостный путь введения известен с 1868 года, когда русский ученый Г.Ф. Гойер доказал что инъецируя вены губчатого вещества кости контрастной краской, можно наблюдать распространение ее не только по сосудам кости, но и за ее пределами. Изучением внутрикостных вен примерно в это же время занимались О. Добровольский (1876), С. Колачевский (1881), И. Назаров (1905), К. Малиновский (1906). Первое внутрикостное (внутригрудинное) вливание в клинической практике, после анатомических исследований М.С. Лисицина (1928), было выполнено А. Жозефсом в 1933 году. N. Henning (1940) впервые осуществил переливание крови через костный мозг. И.А. Кассирский в 1943 году начал внутригрудинное введение крови с целью борьбы с пеллагрозным эксикозом. В 1946 году А.Д. Болдыревой и М.С. Макаровым была предложена пункция подвздошной кости. Во внутреннюю поверхность верхнего метафиза большеберцовой кости вливали кровь С.Б. Фрайман (1947) и И.М. Факторович (1947).

В последние годы венозное русло костей используется для струйных внутрикостных вливаний крови и плазмозамещающих жидкостей при шоке, терминальных состояниях и клинической смерти в хирургической, анестезиологической и реаниматологической практике. Многие исследователи (Т.Д. Хасис, 1950; Ю.А. Дыхно, 1957; Н.Г. Адамов, 1958; Н.И. Атясов, 1959-1996) доказывают большие преимущества внутрикостного метода введения перед обычным внутривенным введением. При изучении путей распространения растворов, вводимых в различные отделы костей, установлено, что из внутрикостных сосудов раствор распространяется по определенному участку венозной системы. До впадения в крупные венозные коллекторы этот раствор омывает соответствующую зону тканей и органов, т.е. используя этот путь, можно осуществить региональную инфузию почти любого участка тела человека. При этом происходит первичное воздействие лекарственного вещества еще до разведения его концентрации на зону патологического процесса с последующим обычным для препарата общим действием на организм (Г.Е. Островерхов, С.А. Гаспарян, 1966). Последнее обстоятельство обусловлено тем, что венозные пути в ячейках губчатого вещества кости образуют обильную сеть капилляров в виде своеобразных расширений, так называемых венозных синусов, пронизывающих кость в разных направлениях. Дистальные и проксимальные вены анастомозируют друг с другом, с венами эндоста и стенок костномозговой полости. Жидкость по мере внутрикостного введения заполняет внутрикостные вены, которые по выходе из кости анастомозируют с венами надкостницы и всех мягких тканей. Поэтому внутрикостно вливаемая жидкость из костномозговых полостей губчатого вещества кости довольно быстро поступают в глубокую, а затем и в поверхностную венозную системы, частично проникая и в артериальные сосуды.

При обычном внутривенном введении вливаемая жидкость поступает сразу в большую сосудистую магистраль с высоким кровотоком, т.е. препарат, введенный в магистральную вену, может оказывать только общее воздействие.

Возможность создания в тканях высоких концентраций антибиотиков при внутрикостном введении, по сравнению с другими методами введения, доказана во многих работах. Эти обстоятельства имеют прямое отношение к лечению отморожений, если исходить из положения о том, что при отморожениях высоких степеней в первую очередь страдают и поражаются тромбозом мелкие вены.

Внутрикостно можно вводить все лекарственные растворы, которые вливают внутрисосудистым путем. Результаты гистологических и рентгенологических исследований после внутрикостных вливаний различных лекарственных жидкостей и клинико-экспериментальные исследования свидетельствуют об отсутствии необратимых изменений в костях от введения гипертонических и осмотических жидкостей при невозможности ввести их другим путем.

Исследования Н.И. Атясова в 1961 году показали, что внутрикостная новокаиновая блокада способствует снятию спазма сосудов и улучшает циркуляцию крови в коллатеральной системе вследствие ликвидации или ослаблении патологических рефлексов, вызываемых раздражением рецепторов ишемизированных тканей.

Метод безопасен, может быть использован любым врачом. Положительной стороной его является и возможность одновременного введения в несколько конечностей, а также возможность повторных инфузий в послеоперационном периоде.

Внутриартериальный путь введения является несомненно лучшим методом, т.к. позволяет быстрее воздействовать на микроциркуляцию тканей.

Таким образом, длительные внутрисосудистые введения, как методы патогенетической терапии отморожений, особенно отморожений высоких степеней, заслуживают особого внимания. Однако, они пока еще по ряду причин (отсутствие четких показаний и противопоказаний, длительность введения и др.) не нашли достаточного распространения. В связи с этим мы предприняли собственные экспериментальные и клинические исследования.

1.3.3.3. Комплексная терапия холодовой травмы

(собственные исследования)

Отморожения высоких степеней были и остаются тяжелыми повреждениями. По-прежнему еще велик процент инвалидности, возникающей вследствие неизбежно наступающей влажной или сухой гангрены пораженных сегментов, независимо от того, в каком периоде поступил пострадавший на стационарное лечение. Нередко исходом холодовой травмы являются калечащие операции. Многие лица в отдаленном периоде страдают различными заболеваниями, связанными с этой тяжелой травмой, вследствие глубоких нейродистрофических процессов (поражение сосудов конечностей, остеомиелиты и др.). В Красноярске процент инвалидности после отморожений III-IV степеней составил 62,4.

Исследования, особенно проведенные в последние годы, способствовали раскрытию многих сторон патогенеза. Исследования известных криопатологов подчеркнули, в частности, роль сосудистого фактора в течении отморожений. Однако в этой проблеме остается еще много неясного. Далек от разрешения вопрос о возможной обратимости тех тяжелых изменений, которые вызываются воздействием холода. Отсутствуют достаточно обстоятельные морфологические исследования, подтверждающие целесообразность быстрого или медленного согревания в дореактивном периоде и первые часы реактивного периода. Большинство криопатологов аргументирует свои выводы, в основном, клиническими данными, проводя в последующем различную терапию. Неудовлетворительные результаты лечения, остающийся высокий процент инвалидности позволяют считать актуальным поиск новых методов патогенетической терапии.

Результаты наших экспериментальных исследований показали, что наиболее хронологически ранними морфологическими изменениями в тканях после отморожения были дегрануляция тучных клеток и изменения сосудистого тонуса (дегрануляция тучных клеток была отмечена у отдельных животных, которые были забиты, и через 30 минут после отморожения). Это дает право полагать, что одним из важных звеньев в механизме развертывающегося после отморожения реактивного процесса является освобождение биогенных моноаминов.

Наши исследования подтвердили существующие представления о нарушении при отморожениях ферментных систем в клетках и тканях. Так, в ранние сроки (1час) после отморожения наблюдалось умеренное снижение активности таких ферментов, как кислая и щелочная фосфатазы, СДГ; в ближайшие часы активность возрастала. Позже (через 12 часов) отмечено значительное повышение фосфатазной активности в ряде структур (базальные мембраны эпителиальных влагалищ волос, стенки сосудов) с одновременным снижением активности митохондриальных ферментов цикла Кребса (СДГ) в эпителии, соединительнотканных клетках. Колебания активности ферментов отражали физико-химические изменения в тканях в разные фазы течения реактивного процесса.

Результаты экспериментальных исследований подтвердили целесообразность быстрого согревания. Однако значительных различий в объеме поражения при медленном и быстром согревании не было. При этом выявлено, что быстрое согревание отмороженной конечности форсировало развертывание реактивного процесса в ранние сроки: быстрее возникала и была более массовой дегрануляция тучных клеток, быстро нарастал отек тканей и полнокровие сосудов; к 24 часам эти различия в обеих группах несколько сглаживались, а к 48 часам почти нивелировались. Кроме этого, преимущество быстрого согревания перед медленным заключалось в лучшей сохранности внутриклеточных структур во всех, не подвергшихся некрозу, тканях, о чем свидетельствовало более высокое содержание рибонуклеоопротеидов (РНП) и активность сукцинатдегидрогеназы (СДГ). Быстрее нормализовался при этом обмен моноаминов (в более ранние сроки появлялись тучные клетки, быстрее стабилизировалась активность МАО). Несколько лучшей была и сохранность мышечных волокон.

Серия экспериментов по изучению влияния некоторых фармакологических препаратов на течение реактивного процесса объективно подтвердила благоприятное их влияние и позволила выработать состав инфузата для применения в клинике.

Лучшим воздействием на патологический процесс, по данным нашего эксперимента, обладали гепарин, гидрокортизон, пентамин и коктейль, состоящий из гепарина, гидрокортизона, пентамина, трасилола и димедрола.

Введение гепарина значительно ослабляло проявление реактивного процесса, при этом слабее были выражены сосудистые изменения, не наблюдалось деструкции сосудистых стенок, образование тромбов задерживалось. Значительно лучше сохранялись эпителиальные структуры кожи. Деструкция мышечных волокон была менее выражена, чем у не леченых животных. Воспалительная инфильтрация оставалась обильной.

Введение гидрокортизона также приводило к положительному эффекту, уменьшению объема некротических изменений в тканях, снижению сосудистой реакции и уменьшало воспалительную инфильтрацию.

Положительное влияние пентамина выражалось в уменьшении объема деструкции тканей. Менее выраженной была воспалительная инфильтрация, преобладали в инфильтратах мононуклеары. Отмечалось также высокое содержание в сохранившихся элементах РНП и ферментов.

Введение коктейля значительно улучшало течение реактивного периода и уменьшало объем поражения: эпидермис и эпителиальные влагалища волос у этой группы животных были сохранены лучше, встречались лишь мелкие участки некроза. В клетках базальных слоев сохранялась яркая пиронинофилия и интенсивная реакция на СДГ. Следует отметить высокую активность ЩФ в стенках капилляров кожи и мышц. Отек и инфильтрация дермы были обильны, но носили очаговый характер. В инфильтратах – значительное количество мононуклеаров с интенсивной ШИК-реакцией и высокой активностью ферментов (СДГ, МАО, КФ) в цитоплазме. Сосуды полнокровны, но тромбов не содержали; отсутствовали и деструктивные изменения сосудистых стенок. Менее выражены и распространены были дистрофические изменения мышечных волокон. Следует особо подчеркнуть высокое содержание РНП во всех клеточных элементах дермы и эпителиальных влагалищах волос. Все это позволяло полагать, что при ранней интенсивной комплексной патогенетической терапии процесс хотя бы частично может быть обратим.

В клинике нами использованы длительная внутриартериальная и внутрикостная инфузия. Внутриартериальный путь введения позволяет в самые короткие сроки доставить лекарственные препараты к месту болезни и воздействовать на микроциркуляцию пораженного очага. При внутрикостном методе введения используются истоки вен для равномерного поступления жидкости в определенный сегмент конечности. Жидкость по мере введения заполняет внутрикостные вены, которые по выходе из кости анастомозируют с венами надкостницы и всех мягких тканей. Поэтому внутрикостно вливаемая жидкость из костномозговых полостей губчатого вещества кости быстро поступает в глубокую, а затем и поверхностную системы; частично проникает и в артериальные сосуды, в то время как при обычном внутривенном введении вливаемая жидкость поступает в общее сосудистое русло только по поверхностным венам.

Обязательным условием проведения длительных непрерывных инфузий являлось наблюдение за временем свертывания крови, которое удерживалось в пределах 10-13 минут, при соответствующей коррекции гепарином, особенно строгого наблюдения за этим показателем требуют больные с внутриартериальным методом лечения. В среднем для получения такой длительности свертывания крови необходимо добавление в инфузат от 3 до 6 мл (15000-30000 ед) гепарина в сутки, однако доза строго индивидуальна.

Основными компонентами инфузатов как при длительной внутриартериальной, так и внутрикостной инфузии были лекарственные препараты, апробированные в эксперименте (гепарин, гидрокортизон, пентамин, трасилол и димедрол). В состав инфузата входил также новокаин, реополиглюкин, витамин В₁, В₆ и С. Обязательным компонентом был один из антибиотиков.

При лечении внутрисосудистыми методами в I и II группах больных (дореактивный и ранний реактивный периоды) к концу первых суток от начала лечения улучшалось общее состояние больных, восстанавливалась пульсация на периферических артериях, исчезали боли, спадал отек, восстанавливалась чувствительность и движение в пальцах. На 3-4 сутки отек еще более снижался, к 5-7 дню подсыхали пузыри, полностью исчезала воспалительная реакция и отек. У большинства больных этих групп в результате лечения уменьшалась глубина и зона некроза, предотвращалось инфицирование и развитие влажной гангрены.

Со стороны крови у первой группы больных уже ко 2-3 дню от начала инфузионной терапии наступала выраженная гемодилюция. Количество эритроцитов (5,17±0,108 млн.), гемоглобина (15±0,55 г%), лейкоцитов (9,72±0,11 тыс.), тромбоцитов (331±6,03 тыс.) при поступлении достоверно снижалось соответственно до 4,6±0,088 млн., 14,1±0,44 гр%, 8,45±0,3 тыс., 294±1,04 тыс. при внутрикостном лечении и количество эритроцитов 3,8±0,069 млн., Hb – 13,1±0,43 гр%, Л – 7,5±0,05 тыс., Т – 272±0,98 при внутриартериальной инфузии.

После инфузии у больных первой группы полностью восстанавливалось соотношение форменных элементов и жидкой части крови, наступала нормализация количества лейкоцитов и СОЭ, а также показатели фибриногена и протромбиновый индекс.

У второй группы (ранний реактивный период) только к концу третьих суток лечения удавалось достичь относительно высокой гемодилюции по отношению к показателям при поступлении, которая также четче выражалась при внутриартериальном способе введения. При внутрикостном введении количество лейкоцитов меньше изменялось (9,23±0,24 тыс.) и значительно больше при внутриартериальном (8,11±0,31; при Р<0,001), уменьшалось СОЭ, нарастал альбуминово-глобулиновый коэффициент при внутриартериальном методе лечения (1:1,9) и (1:1,3). Время свертывания крови увеличивалось в 2,1-2,4 раза выше контроля (при обоих способах введения), что свидетельствовало об адекватности гепаринотерапии. Концентрация фибриногена на третий день лечения была 402,6±7,62 мг%, после инфузии – 290,8±4,14 мг%.

При отморожении выявлено достоверное повышенное содержание серотонина в крови у всех больных, поступивших в дореактивном периоде, на 52,1% (0,35±0,05 мкг/мл при норме 0,23±0,03 мкг/мл) относительно контроля. Это согласуется с полученными нами в эксперименте данными о том, что наиболее ранней реакцией при отморожении является дегрануляция тучных клеток. Очевидно, отражением этой наиболее начальной фазы реактивного периода, связанного с повреждением лизосомальных мембран, и явилось увеличение содержания в крови серотонина у наших больных. С этим можно связать и изменение тонуса сосудов, что регистрировалось проведенной реовазографией.

В более поздние сроки после отморожения (II и III группах больных) значимых отличий от контроля в содержании серотонина у больных не найдено, что может зависеть от активации систем, метаболизирующих этот моноамин, и истощение серотониновых депо.

Сравнение влияния разных способов введения лекарственных препаратов на содержание серотонина показало, что при внутрикостной инфузии уровень этого моноамина не отличался от исходного. Умеренное снижение отмечено лишь у больных, поступивших в дореактивном периоде, на 5-7 сутки после лечения до 0,23±0,04 мкг/мл при норме 0,23±0,03 мкг/мл.

Обращает на себя внимание падение содержания серотонина при внутриартериальной инфузии препаратов уже на третьи сутки до 0,28±0,02 мкг/мл, которое достоверно сохраняется и к моменту окончания лечения на 5-7 сутки до цифр 0,17±0,01 мкг/мл.

Реовазографические исследования выявили, что основными моментами сосудистых нарушений во всех группах являлись различной степени нарушения артериолярного русла по типу повышения их тонуса, а также отмечалось нарушение оттока крови по венозным коллекторам и повышение общего тонуса крупных сосудов, образование артерио-венозного шунтирования – следствие ухудшения микроциркуляции.

Это проявлялось у больных I группы (поступивших в дореактивном периоде) снижением остроты вершины основного зубца до 116±5,4°, укорочением времени быстрого кровенаполнения до 0,023±0,002 сек., снижением амплитуды реовазограммы на 88,3%. Угол первого перегиба катакроты снижался до 26±13,8°, т.е. на 59,3% по отношению к норме. Сопротивление ВЧ-переменному току нарастало до 156±8,3 ом.

У группы лиц, поступивших в раннем реактивном периоде, наиболее тяжелые и стойкие изменения отмечались со стороны микроциркуляции и в меньшей степени преобладали общие сосудистые явления. Острота вершины основного зубца достоверно снижалась до 82,0±9,8°. Время быстрого кровенаполнения колебалось в пределах 0,048±0,008 сек. Амплитуда реовазограммы – 0,057±0,005 ом, скорость распространения реовазографической волны оставалась в норме (0,23±0,01 сек.), угол первого перегиба катакроты, характеризующий венозный отток, снижался на 64,1% (до 39±11,6°) по сравнению с нормой.

В третьей группе больных, поступивших в позднем реактивном периоде, преобладали грубые нарушения кровотока, поэтому показатели реовазограмм у данной группы больных в разные сроки инфузии отличаются большей стабильностью по отношению к исходным. Амплитуда реовазограммы при поступлении 0,003±0,0008 ом, время быстрого кровенаполнения 0,025±0,008 сек., сопротивление ВЧ-переменному току 160±20,6 ом, а острота вершины основного зубца 102±12°. Скорость распространения реографической волны возрастала на 41,5% по отношению к норме.

Под влиянием интенсивной комплексной терапии уже к концу вторых-третьих суток особенно у лиц I и II групп снималось спазматическое состояние сосудов и улучшалось кровоснабжение пораженной области, что проявлялось нормализацией и даже некоторым повышением амплитуды реовазограммы (0,083±0,003 и 0,098±0,007 ом,) и реографического индекса. Снятие спазма с артериолярного отдела сосудистой системы, а следовательно и нормализация притока крови к капиллярному руслу, проявлялось в увеличении времени быстрого кровенаполнения (0,075±0,003 и 0,06±0,009 сек,) и нормализации времени медленного кровенаполнения. Восстановление микроциркуляторных расстройств на уровне капиллярного отдела сосудистой системы проявлялось на реовазограмме нормализацией кривой и «заострением» вершины основного зубца реограммы (51,3±3,0). Параллельно с нормализацией местного кровообращения отмечались явления улучшения притока крови по магистральным сосудам, о чем свидетельствовал факт нормализации скорости распространения реографической волны. Какой-либо принципиальной разницы от применения длительной внутрикостной или внутриартериальной инфузии у больных первой группы выявить не удалось. Практически эффективность лечения достигалась при обоих способах введения инфузата. Применение обоих методов почти в равной степени позволяло снять рефлекторные расстройства выше места отморожения.

У больных, поступивших в раннем реактивном периоде (II группа), наиболее эффективным в плане лечения оказался метод длительной внутриартериальной инфузии. Уже на третьи-пятые сутки отмечалась полная нормализация объема притекающей к пораженной конечности крови. Что проявлялось на реовазограмме возрастанием амплитуды и реовазографического индекса до контрольных величин. Со стороны скоростных показателей отмечалось уменьшение сопротивления ВЧ-переменному току всего на 5,9% (89±5 ом) выше нормы, полное восстановление крутизны нарастания анакроты. Эффективность применяемого метода наиболее четко проявлялось в восстановлении кровотока в зоне периферического сопротивления и в зоне микроциркуляции. Возвращалась к исходным данным длительность анакротической фазы, показатели времени быстрого кровенаполнения. Восстановление микроциркуляторных систем выражалось возвращением к контрольным данным остроты вершины основного зубца (45±4°). Со стороны крупных магистральных стволов при обоих способах лечения изменений не отмечалось, скорость распространения реографической волны оставалась в пределах нормальных показателей (0,2±0,03 сек.).

По данным люминесцентного анализа, в I и II группах больных по мере проводимого лечения отмечалось прохождение флуоресцеина в тканях пораженной конечности, через 8-12 часов при внутрикостной и 6-8 часов при внутриартериальной инфузии, прокрашивание всей конечности или смещение границы поражения значительно дистальнее. Полученные данные позволяют полагать, что ткани при отморожении находятся в состоянии парабиоза и ишемии и при соответствующей терапии их возможно вывести из этого состояния. По данным люминесцентного анализа можно сказать, что у больных, поступивших в дореактивном и раннем реактивном периоде, нарушения частично обратимы.

Лечение инфузионным методом, в условиях влажного некроза и инфекционных осложнений (III группа больных – поздний реактивный период), значительно улучшало общее состояние, нормализовалась температура и гемодинамические показатели. Влажная гангрена быстро переходила в сухой некроз, который полностью ограничивался на уровне крупных сегментов конечности с четкой демаркацией на 10-12 сутки даже в тех случаях, когда не прибегали к некротомии и некрэктомии, что позволяло провести ампутацию в короткие сроки с наложением глухих швов и в большинстве случаев получить заживление первичным натяжением. Раневые поверхности после некротомии хорошо гранулировали и быстро эпителизировались.

При морфологическом исследовании тканей на уровне ампутации у данной группы больных после проведенного внутрисосудистого лечения изменения сводились к наличию отдельных мелких круглоклеточных инфильтратов, располагающихся в клетчатке вокруг магистральных сосудов, отеку и инфильтрации стенок мелких вен, стенки магистральных сосудов и нервных стволов не были изменены. Между тем, ведущие криопатологи находят грубые изменения в сосудах и нервных стволах ампутированных конечностей в участках более отдаленных от места отморожения, т.е. значительно выше места демаркации. Этот факт, учитывая низкий уровень ампутации и литературные данные о восходящих изменениях и значительном распространении патологических процессов в сосудах и нервных стволах, можно расценить как показатель эффективности внутрисосудистой терапии у больных, поступивших в позднем реактивном периоде.

От проведения внутрикостной и внутриартериальной инфузии ни в одном случае мы не наблюдали осложнений. Противопоказанием к проведению данных методов являются сопутствующие заболевания, вызывающие резкое замедление свертывания крови, хронический алкоголизм, осложненный белой горячкой, и психические заболевания.

Таким образом, длительная внутриартериальная и внутрикостная инфузия являются эффективными методами в лечении отморожений высоких степеней.

Проведенные реовазографические и люминесцентные методы исследования еще раз подтвердили, что основной компонент патогенеза отморожения сосудистый и наиболее чувствительной к воздействию холодового агента является зона микроциркуляции. Также выявлено, что при отморожении поражаются сосуды не только артериального, но и венозного отдела сосудистой системы, по типу нарушения оттока крови от отмороженной конечности. При этом на фоне выраженных сосудистых нарушений активизируется, согласно данным реовазографии, артерио-венозное шунтирование. Эти факты свидетельствуют о том, что и внутрикостное введение является патогенетическим методом лечения.

Реовазографические и люминесцентные методы исследования подтверждают, что длительная внутрисосудистая терапия уже на 2-5 сутки значительно улучшает кровообращение на участках, подвергшихся отморожению у больных первой и второй групп. У лиц, поступивших в позднем реактивном периоде, внутрисосудистая терапия способствует быстрой ликвидации инфекционных осложнений, уменьшает дистрофические процессы на границе с демаркацией и выше ее.

Оба метода лечения способствуют быстрой нормализации сосудистого тонуса, следовательно, нет смысла противопоставлять их друг другу. Более эффективным, как показали наши данные, особенно в плане воздействия на состав крови, является внутриартериальный путь введения, но этот метод требует определенных условий: специально подготовленного врачебного и среднего медицинского персонала, наличия катетеров и специальной рентгенологической службы. Метод может быть рекомендован в крупных специализированных отделениях или сосудистых центрах. Длительная внутрикостная инфузия технически более проста, доступна любому хирургу и анестезиологу в условиях районной больницы. Более целесообразна она при поражении трех или четырех конечностей.

Клинически у всех больных уменьшались болевые ощущения, отечность, значительно сокращалась зона некроза. Из 86 человек, леченных методами длительных внутрисосудистых инфузий в дореактивном и первые часы реактивного периода, ампутации сегментов конечностей произведены всего у 11 человек, большинство из которых было в пределах ампутации пальцев или отдельных фаланг. Средний койко-день у этих групп больных при лечении внутрикостным методом был равен 15,1, при внутриартериальном – 12,5 против 32,1 койко-дня контрольной группы. Лучшие исходы получены и у III группы больных (поздний реактивный период). Средний койко-день у этих пострадавших был 31,1 в сравнении с 68,6 койко-дня контрольной группы.

Таким образом, на основании наших исследований можно сделать следующие выводы:

Холодовая травма, встречающаяся часто в Северных регионах страны, до настоящего времени дает высокий процент инвалидности, и поиск новых патогенетических методов лечения оправдан.
Наиболее ранними морфологическими проявлениями реактивного периода при экспериментальном отморожении является дегрануляция тучных клеток и нарушение тонуса сосудов, что свидетельствует о значении в патогенезе отморожения биогенных моноаминов.

Сравнительное морфологическое изучение отмороженных тканей конечности при быстром и при медленном согревании в эксперименте показало, что быстрое согревание форсирует развертывание реактивного процесса, не уменьшая значительно конечного объема поражения.

Однако, при этом отмечается лучшая сохранность внутриклеточных структур и мышечных волокон, быстрее нормализуется обмен моноаминов. Без лечения изменения в тканях через 48 часов после медленного и быстрого согревания идентичны и необратимы.

При использовании для терапии экспериментального отморожения различных лекарственных средств наиболее эффективными оказались гепарин, гидрокортизон, пентамин и коктейль, состоящий из данных препаратов с добавлением трасилола и димедрола, уменьшающие объем некротических изменений, предотвращающие тяжелые поражения сосудов и нервных стволов, снимающие воспалительную реакцию тканей, что подтверждает частичную обратимость изменений, наступающих при отморожении.
Реовазографические исследования, проведенные в клинике, выявили, что основными моментами сосудистых нарушений у всех групп были повышение артериального тонуса, снижение перфузии тканей, нарушение оттока крови по венозным коллекторам и повышение общего тонуса крупных приносящих сосудов, что приводило к артериовенозному шунтированию и нарушению микроциркуляции.
Экспериментальные исследования и клинические наблюдения показали, что успех лечения тяжелых отморожений зависит от своевременной комплексной терапии, оказывающей в первую очередь воздействие на сосудистый тонус, улучшающей не только приток, но и венозный отток, способствующий быстрому наступлению гемодилюции, уменьшающий опасность тромбообразования.

К таким методам могут быть отнесены длительная внутриартериальная и длительная внутрикостная инфузии в сочетании с оптимальным режимом согревания и правильно оказанной первой помощью.

Длительная внутриартериальная и внутрикостная инфузия у больных, поступивших в дореактивном и раннем реактивном периодах, помимо улучшения клинических показателей: исчезновения боли, отека – способствовали быстрому наступлению гемодилюции, снижению количества лейкоцитов, СОЭ, концентрации фибриногена и серотонина в крови, а также улучшали реовазографические показатели. При внутриартериальной инфузии отчетливое улучшение констатировано с третьих суток с последующей нормализацией к 5-7 дню. При внутрикостной инфузии улучшение отмечалось с 5 дня и к концу инфузии (7 сутки) показатели, как правило, приближались к нижним границам нормы.
Внутрисосудистая регионарная инфузия, проведенная в условиях влажного некроза и инфекционных осложнений, обеспечивала быстрый переход к сухой гангрене, способствовала снижению уровня ампутации, улучшала заживление.
Длительная внутриартериальная и внутрикостная инфузия способствовали значительному укорочению временной нетрудоспособности, уменьшению числа калечащих операций. Лучшие результаты получены при внутриартериальной инфузии, однако при отморожении нескольких конечностей или отсутствии условий для наложения последней может быть рекомендован метод постоянного внутрикостного введения лекарственных веществ. Метод прост и технически доступен каждому врачу.

Предыдущая глава Второй том (будет опубликован позднее)

Пролонгированная стресспротекция ганглиолитиками в акушерстве при кесаревом сечении

Posted on 08.08.201605.05.2026 by GlavVrach

18.1.1. Частота родоразрешения путем операции кесарева сечения в современных условиях

К содержанию монографии

ГЛАВА 18. Пролонгированная стресспротекция ганглиолитиками в акушерстве при кесаревом сечении

Содержание 18-й главы:

18.1. Современное состояние проблемы кесарева сечения в акушерстве (обзор литературы)

18.1.2. Послеоперационные осложнения у женщин, перенесших операцию кесарево сечение

18.1.2. Роль нарушений органной гемодинамики матки в структуре послеоперационных осложнений

18.1.3. Механизм действия пролонгированной стресспротекции ганглиолитиками и фармакологические эффекты

18.2. Стресспротекция ганглиолитиками при кесаревом сечении (собственные исследования)

18.2.1. Общая характеристика беременных женщин и методика пролонгированной стресспротекции ганглиолитиками

18.2.2. Методы исследования

18.3. Изменения центральной гемодинамики у женщин, родоразрешенных путем операции кесарева сечения с использованием пролонгированной ганглиоплегии и без неё

18.4. Сравнительная характеристика изменений периферического кровообращения при использовании пролонгированной ганглиоплегии и без неё

18.5. Допплерометрическая оценка состояния органного кровотока матки после операции кесарева сечения на фоне пролонгированной ганглиоплегии

18.6. Оценка параметров адаптационного синдрома

18.6.1. Сравнительная характеристика общего адаптационного синдрома у женщин, родоразрешенных абдоминальным путем с использованием продленной ганглиоплегии и без неё

18.6.2. Динамика показателей гормонов адаптации

18.6.3. Оценка состояния вегетативной нервной системы у женщин, родоразрешенных абдоминальным путем, на фоне применения пролонгированной ганглиоплегии

18.7. Влияние пролонгированной ганглиоплегии на состояние лактационной функции у женщин, родоразрешенных путем операции кесарева сечения

18.8. Клинические особенности течения послеоперационного периода у женщин после кесарева сечения с использованием пролонгированной ганглиоплегии и без нее

Литература к 18-й главе

В настоящее время частота родоразрешения путем операции кесарева сечения составляет 12–21,2%, изменяясь в зависимости от региональных особенностей и уровня лечебного учреждения [49,58,168]. Повышение частоты оперативных родоразрешений сопровождается увеличением показателей послеоперационных осложнений.

Операционный стресс – это состояние полифункциональных изменений, возникающих в организме беременной под влиянием агрессивных факторов оперативного вмешательства. Среди агрессивных факторов, вызывающих операционный стресс, главным является психоэмоциональное возбуждение, боль, патологические рефлексы неболевого характера, постуральные реакции кровообращения и дыхания, кровопотеря, повреждение жизненно важных органов [13].

При отсутствии антистрессорной защиты эти изменения становятся причиной послеоперационных осложнений [80]. Несмотря на кажущуюся техническую простоту, кесарево сечение следует относить к разряду сложных оперативных вмешательств с высокой частотой послеоперационных осложнений (от 3,3 до 54,4 % по данным разных авторов). Немаловажную роль в снижении материнской заболеваемости и смертности при абдоминальном родоразрешении играют правильно и своевременно проводимые меры профилактики [46].

Современное акушерство немыслимо без органического взаимопроникновения собственно акушерских, анестезиологических и фармакологических средств и методов [78]. Вопрос фармакологического обеспечения при анестезиологическом пособии в акушерстве выходит за пределы только снятия болевых ощущений. Адекватная фармакотерапия предотвращает развитие многих критических состояний, связанных с акушерской и экстрагенитальной патологией. Современный этап развития акушерской науки, связан с поиском новых фармакологических методов и интенсивной терапии, позволяющей обеспечить полноценную защиту от стрессов [68,77,146].

Изучение методов управления вегетативными и нейрогуморальными реакциями, предупреждение неблагоприятных проявлений общей реакции организма на хирургическую травму при кесаревом сечении и другие стрессорные воздействия является актуальным. В этом плане перспективным представляется использование ганглиолитиков, тормозящих вегетативные реакции и эфферентную импульсацию, предупреждающих гиперфункцию симпатико-адреналовой системы и надпочечников у беременных. В аспекте выше изложенного наше внимание привлек метод пролонгированной ганглиоплегии. В связи с этим, целью настоящего исследования было снижение частоты осложнений после абдоминального родоразрешения у родильниц путем использования пролонгированной стресспротекции ганглиолитиками.

18.1. Современное состояние проблемы кесарева сечения в акушерстве (обзор литературы)

18.1.1. Частота родоразрешения путем операции кесарева сечения в современных условиях

В настоящее время главной задачей акушерства является снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, что способствует улучшению здоровья будущих поколений. Решение этой проблемы в первую очередь связано с разработкой рациональной тактики ведения беременных с различной акушерской и перинатальной патологией и оптимизацией ведения родов.

За последнее десятилетие в связи с успехами перинатальной медицины резко возросло количество оперативных родоразрешений. Так, частота кесарева сечения в Российской Федерации достигла в настоящее время 12,1%, в то время как в 1970 г. этот показатель составлял 0,5%, а в 1987 г.-5-7 % [49,58,110].

Это обусловлено расширением показаний к абдоминальному родоразрешению, прежде всего в интересах плода, с целью снижения перинатальных потерь. Широкому распространению кесарева сечения также способствовуют высокие технологии в хирургии, успешное развитие общей и акушерской анестезиологии, перинатологии, микробиологии, фармакологии, эндокринологии. Увеличивается число женщин, перенесших абдоминальное родоразрешение, основным фактором в выборе тактики родоразрешения которых является состояние рубца, поэтому продолжается поиск способов обеспечения полноценного заживления рассеченной стенки матки [ 53,144,163].

Кесарево сечение в настоящее время является наиболее распространенной родоразрешающей операцией. Расширению показаний к этой операции способствует развитие и совершенствование акушерской науки, анестезиологии, реаниматологии, неонатологии, службы переливания крови, фармакологии, асептики и антисептики, применение новых антибиотиков и шовного материала [ 9,21,150].

По данным национальной статистики США, за 1985-1994 частота кесаревых сечений стабилизировалась на цифрах 22,0-22,3%, а перинатальная смертность снизилась с 13,2 до 8,7%. Частота кесаревых сечений в 1993 г. в Испании составила 21,2%, в Мексике –22,5%, на Кубе-33,9% [169, 199].

Во многих клинических учреждениях России, являющихся коллекторами различной патологии, частота выполнения кесарева сечения превышает 30%.

При этом необходимо отметить, что расширение показаний к кесареву сечению с целью уменьшения перинатальной смертности не может превышать 10-15% [23,106,166].

В ФРГ, Швеции и других странах Европы в последние годы частота абдоминального родоразрешения не превышает 8-10%, а в Ирландии и в большинстве акушерских стационаров Великобритании составляет 5-6% при продолжающемся снижении перинатальной патологии.

Частота гистерэктомии после кесарева сечения колеблется в довольно широком диапазоне – от 2,16 до 9,2% [125,143 ].

Важное значение приобретает абдоминальное родоразрешение в интересах плода. Однако нельзя не отметить, что увеличение частоты кесарева сечения в интересах плода не решает до конца проблемы перинатальных потерь и должно быть максимально безопасным для матери.

Кроме акушерских факторов, следует учитывать и обще социальные: рождение единственного ребенка, увеличение числа первородящих старше 30 лет, культурное влияние, национальные традиции, религиозные особенности и т. д. За рубежом к этим факторам присоединяются и другие: принадлежность родильного стационара муниципалитету или частному лицу, меркантильные соображения и т. д. Именно этим обусловлены различия в частоте акушерских операций не только в разных странах, но и в пределах одной страны.

Повышение частоты оперативных родоразрешений сопровождается увеличением показателей послеоперационных инфекционных осложнений в 10 раз по сравнению с аналогичными осложнениями после родов через естественные родовые пути. Существует высокая степень корреляции между частотой оперативного родоразрешения и уровнем инфекционных осложнений. Так, увеличение частоты кесарева сечения на 1% приводит к двукратному повышению уровня инфекционных осложнений [47,178].

Большое значение в исходе кесарева сечения имеет адекватная оценка состояния беременных и рожениц: анализ анамнестических данных, степень тяжести экстрагенитальной патологии, особенности течения настоящей беременности, данные обследования и результаты коррегирующей терапии, метод анестезии, оптимальный срок операции и прогнозирование возможных осложнений в послеоперационном периоде. Общеизвестен факт значительно меньшей заболеваемости после плановых операций по сравнению с экстренными. В этой связи заслуживает внимание оценка факторов инфекционного риска по 5 степеням [ 10,53].

I степень – беременные оперированные в плановом порядке, с наличием хронических инфекционных экстрагенитальных заболеваний; II степень беременные оперированные в плановом порядке, с наличием хронических инфекционных заболеваний гениталий; III степень – роженицы, оперированные в экстренном порядке при длительности родов до 15 часов и безводном промежутке менее 6 ч.; IV степень- беременные оперированные в плановом порядке, с обострениями хронических инфекционных заболеваний или острыми инфекционными процессами любой локализации; V степень- роженицы оперированные в экстренном порядке при длительности родов свыше 15 часов и безводном промежутке свыше 6 часов.

Показания к операции кесарева сечения определяются состоянием беременной и плода. Вопрос о показаниях к абдоминальному родоразрешению прошел сложный путь эволюции. Долгое время использовались только так называемые абсолютные показания к этой операции, а с конца ХIХ столетия операцию начали проводить по относительным показаниям. Следует помнить, что нередко разделить эти показания невозможно [3].

В настоящее время показания к кесареву сечению значительно изменились и появились новые, такие как беременность после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона, стимуляции овуляции и др. Многие авторы различают показания к кесареву сечению со стороны матери и плода, но и такое деление во многом считается условным, так как четко разделить эти параметры невозможно [28,186].

Говоря о показаниях к абдоминальному родоразрешению, необходимо подчеркнуть, что, несмотря на прогресс современного акушерства, анестезиологии и неонатологии, показатели перинатальной и материнской заболеваемости и смертности при оперативных вмешательствах наводят на мысль о необходимости критического подхода к определению показаний и частоты кесарева сечения, особенно показаний к первой операции. Необходимо всегда думать о будущей генеративной функции матери [65,90,182].

Резервом частоты снижения кесарева сечения являются совершенствование ведения родов через естественные родовые пути с использованием современных следящих систем и медикаментозных средств, разработка бережного ведения родов через естественные родовые пути при наличии рубца на матке. По данным литературы [46,51,91], роды через естественные родовые пути после кесарева сечения возможны у 50-60% пациенток. В связи с этим бытовавшая ранее аксиома Е. В. Cragin «однажды кесарево сечение – всегда кесарево сечение» утрачивает свою правомерность.

Особую роль в исходе кесарева сечения для матери и плода играет определение противопоказаний и условий. В настоящее время многие положения в этом плане пересмотрены. Это связано, прежде всего, с улучшением техники операции, применением нового шовного материала, использования антибиотиков широкого спектра действия, усовершенствованием анестезиологического пособия, улучшением интенсивного наблюдения в послеоперационном периоде и т.д. [100,109,121].

Одним из необходимых условий, как при любом хирургическом вмешательстве, является выбор оптимального времени, т. е. такого момента, когда абдоминальное родоразрешение не будет слишком поспешным вмешательством, или наоборот, что еще хуже, явится операцией отчаяния. В первую очередь это имеет значение для плода, но также влияет на благоприятный исход для матери [85].

Важным условием для выполнения операции является наличие опытного специалиста, оборудованной операционной с необходимым персоналом и стерильными наборами, а также высококвалифицированных анестезиолога, неонатолога, особенно если кесарево сечение производится в интересах плода [94].

Наконец для операции кесарева сечения необходимо общехирургическое условие – согласие женщины или ее родственников на операцию.

Важное значение при абдоминальном родоразрешении имеет анестезиологическое пособие, которое должно обеспечить амнезию, мышечную релаксацию и адекватную анальгезию [15,30].

В настоящее время при кесаревом сечении наибольшее распространение получили различные варианты эндотрахеальной анестезии и эпидуральная анестезии. В исключительных случаях применяют местную инфильтрационную анестезию и внутривенную анестезию со спонтанной вентиляцией легких [1,113,135,198].

Результаты кесарева сечения, как и многих других операций, завися от:

своевременности выполнения;
методики и объема;
состояния пациента;
квалификации хирурга;
анестезиологического обеспечения;
медикаментозного обеспечения;
шовного материала;
наличия крови и ее компонентов, инфузионных средств;
инструментария и технического оснащения клиники и др.

Среди модификаций операции кесарева сечения в настоящее время наиболее широко используют кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом (94-99%) [24, 39, 93,134].

Среди спорных проблем операции кесарева сечения заслуживает внимание вопрос о стерилизации женщин. Решение вопроса о том, производить или не производить эту операцию, принимает только сама беременная. Основанием для стерилизации может служить только документально подтвержденное решение женщины, оформляемое в виде заявления в письменной форме [20,120].

Немаловажную роль в снижении материнской заболеваемости и смертности при абдоминальном родоразрешении играют правильно и своевременно проводимые меры профилактики различных осложнений в раннем послеоперационном периоде, среди которых наиболее часто встречаются кровотечения(3,39%) [40].

Самым неблагоприятным и опасным последствием абдоминального родоразрешения являются гнойно-септические осложнения, которые нередко служат причиной материнской смертности после операции. В настоящее время смерть от инфекции надо рассматривать как результат проведения кесарева сечения при наличии противопоказаний, выборе неадекватного метода операции и шовного материала, плохой оперативной технике и недостаточно квалифицированном ведении послеоперационного периода [66,103].

Общепризнанным и наиболее эффективным методом предупреждения инфекции после операции кесарева сечения является интраоперационное внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия (после пережатия пуповины) с последующим их введением через 6 и 12 ч или 12 и 24 ч. При наличии потенциальной или клинически выраженной инфекции введение антибиотиков продолжают по общепринятым методикам [40,152].

Анализ материнской летальности при кесаревом сечении по материалам РФ [98] показал, что ведущими причинами смертельного исхода являются:

1. Перитонит;

2. Сепсис;

3. Тромбоэмболия;

4. Кровотечения и несвоевременное, неадекватное по объему оперативное вмешательство, неадекватное восполнение кровопотери;

6. Тяжелая форма гестоза, не поддающаяся консервативной терапии.

Непосредственными причинами смерти в этих случаях были кровоизлияния в мозг, отек мозга, полиорганная недостаточность.

Таким образом, резервом снижения материнской смертности при кесаревом сечении являются:

профилактика развития гнойно-септических осложнений;
адекватное анестезиологическое пособие;
своевременное оперативное вмешательство при кровотечениях с адекватным объемом оперативного вмешательства и восполнением кровопотери;
своевременное решение вопроса об абдоминальном родоразрешении при отсутствии эффекта от консервативной терапии при тяжелых формах гестоза.

Резервом снижения перинатальных потерь при беременности и родах являются улучшение и изыскание диагностических возможностей оценки состояния внутриутробного плода, повышения удельного веса плановых и снижения количества экстренных операций, а также своевременное оказание неонатологической помощи [39,103].

Актуальным является вопрос о диагностике внутриутробного инфицирования плода, так как сразу после его рождения частота ранней патологии прогрессивно возрастает.

За последние 12 лет более чем в 2 раза увеличилась частота абдоминального родоразрешения в перинатальном центре (НЦАГиП РАМН). Это сыграло свою роль в снижении перинатальных потерь. Мертворождаемость снизилась на 3,14%, ранняя неонатальная смертность-на 7% (в абсолютных цифрах это составляет 5,2 и 4,7% соответственно). Все это позволяет акушерам смелее идти на операцию кесарева сечения в интересах плода, даже при недоношенной беременности [60].

18.1.2. Послеоперационные осложнения у женщин, перенесших операцию кесарево сечение

Не смотря на рост частоты операции кесарева сечения в целом по РФ, до последнего времени не отмечалось существенного снижения перинатальной сметрности [2,4].

Особое значение приобретает изучение отдаленных результатов операции кесарево сечение для матери и новорожденного.

Кесарево сечение оказывает определенное отрицательное влияние на последующую детородную функцию женщин. У ряда пациенток возникает бесплодие, привычное невынашивание беременности, нарушения менструального цикла. Таким образом, требуется своевременное и правильное техническое выполнение операции, рациональное ведение послеоперационного периода, диспансерное наблюдение в дальнейшем [95, 174].

Беременность при наличии рубца на матке нередко протекает с явлениями угрозы прерывания, плацентарной недостаточностью, несостоятельностью рубца на матке. Беременные с рубцом на матке должны находиться под тщательным диспансерным наблюдением и заблаговременно (за 2 недели до родов) госпитализироваться. Выбор метода родоразрешения у этих беременных заслуживает особого внимания и до сих пор является дискутабельным. Самопроизвольные роды у этих пациенток представляют высокую ответственность и должны проводиться высококвалифицированными специалистами, владеющими всем необходимым объемом оперативных вмешательств, в стационаре с постоянной анестезиологической, неонатологической и другими службами [57,88,119,194].

Таким образом, исходя из вышеизложенного перспектива совершенствования абдоминального родоразрешения должна сводиться к следующему:

дальнейшее совершенствование методики кесарева сечения с учетом научно-технического прогресса;
разработка вопросов профилактики гнойно-септических осложнений при кесаревом сечении;
внедрение современных технологий оказания интенсивной и реанимационной помощи матери и новорожденным;
дальнейшая разработка диагностики состоятельности рубца на матке после кесарева сечения и выбор рационального метода родоразрешения в последующем;
разработка вопросов контрацепции после кесарева сечения.

Все осложнения в послеоперационном периоде после кесарева сечения могут быть разделены на несколько групп: геморрагические, тромбоэмболические, гнойно-септические, связанные с наркозом.

Кровотечения после кесарева сечения развиваются как в ранний, так и в поздний послеоперационный период. По данным М.А.Репиной (1999), кровотечения после кесарева сечения встречаются в 3-5 раз чаще, чем при родоразрешении через естественные родовые пути. По данным разных авторов, диапазон колебаний величины средней кровопотери при абдоминальном родоразрешении чрезвычайно велик. Так, Е.М. Вихляева и соавт. (1989) описывают как нормальный диапазон колебаний объема кровопотери в пределах от 100 до 1500 мл, в среднем (510 ±57,3)мл; А.Л. Озолс (1990)-от 400 до 1900мл, в среднем (665,5±195,4)мл; Г.И. Герасимович и соавт. (1989) отмечают, что средняя кровопотеря во время планового кесарева сечения составляет (935±58)мл. Еще больший диапазон колебаний величины кровопотери, определяемой колориметрическим методом, приводит V.Wallace (1992)- от 95 до 2700 мл.

В этиологии кровотечений в раннем послеоперационном периоде наибольшее значение имеют следующие факторы: нарушение сократительной способности матки (гипо – и атонические кровотечения), реализация ДВС-синдрома и кровотечение из незашитых сосудов матки при погрешности наложения швов на разрез. Кровотечения в позднем послеоперационном периоде встречаются значительно реже и развиваются, как правило, на фоне гнойно-септических осложнений [81,92].

Риск развития тромбоэмболических осложнений после операции кесарева сечения в 10-15 раз выше, чем после родоразрешения через естественные родовые пути, и достигает 8,5%(V.Bonnar,1981;R.H– go и соавт., 1984). Еще более возрастает риск развития послеоперационных тромботических осложнений у беременных с экстрагенитальной патологией и осложнениями беременности, сопровождающимися нарушениями микроциркуляции (сердечно-сосудистые заболевания, анемии, заболевания почек, сахарный диабет, поздние гестозы и др.), хронической венозной недостаточностью, варикозным расширением вен нижних конечностей, ожирением, и у многорожавших [105].

Увеличение частоты абдоминального родоразрешения, способствует значительному улучшению исходов беременности для матери и плода при ряде осложнений гестационного процесса и экстрагенитальных заболеваниях, привело в свою очередь к возникновению новых проблем в современном акушерстве. Важнейшей из них является увеличение частоты развития послеродовых гнойно-септических заболеваний, способствующих ухудшению репарации рассеченной стенки матки, развитию в ряде случаев несостоятельности шва на матке и возникновению перитонита, а в отдаленном послеоперационном периоде – формированию несостоятельного рубца на матке. Частота развития гнойно-септических заболеваний составляет 20 – 75% [56], у женщин с высоким инфекционным риском она достигает 80,4%, при сочетании нескольких инфекционных факторов –91% и несмотря на применение всего комплекса профилактических и лечебных мероприятий, пока не отмечается стойкой тенденции к ее снижению [6,200].

В структуре послеродовых гнойно – септических осложнений первое место занимает эндометрит, частота которого, по данным разных авторов, колеблется от 6,6 до 45% [58, 74, 107,184]. Реже наблюдаются другие формы послеродовых заболеваний: раневая инфекция передней брюшной стенки, мочевых путей, септический тромбофлебит вен таза. Перитонит и сепсис в основном развиваются на фоне тяжелого эндометрита и в большинстве случаев сопровождаются вовлечением в воспалительный процесс вен матки и таза. У 55% женщин перитонит после кесарева сечения возникает в результате несостоятельности шва на матке [8,97] .

В современном акушерстве эндометрит после кесарева сечения является наиболее частым гнойно-септическим осложнением послеродового периода. Инфекционный процесс в матке после оперативного родоразрешения отличается тяжелым и длительным течением, сопровождается развитием несостоятельности шва и является ведущей причиной генерализованных форм пуэрперальной инфекции [22,44,187]. Вместе с тем лечение женщин с данной патологией традиционно проводится по принципам терапии эндометрита после самопроизвольных родов.

В современной литературе имеются работы с описанием признаков вовлечения в воспалительный процесс миометрия в области шва на матке у больных с эндометритом после абдоминального родоразрешения, выявленных инструментальными методами [61,159]. Одним из наиболее объективных методов диагностики послеродовых эндометритов считается гистероскопия. В МОНИИАГ разработана методика проведения гистероскопии, начиная со 2-го дня послеродового периода, независимо от метода родоразрешения [49]. Проведенное исследование позволило выделить три клинических варианта течения эндометрита:

Эндометрит – гистероскопическая картина характеризуется белесоватым налетом на стенках матки вследствие фибринозного воспаления, выраженность которого зависит от длительности и тяжести процесса.
Эндометрит с некрозом децидуальной ткани – определяются структуры эндометрия черного цвета, тяжистого характера, несколько выбухающие над стенкой матки.
Эндометрит с задержкой остатков плацентарной ткани – визуализируется бугристая структура с синеватым отливом, которая резко контурируется и выделяется на фоне стенок матки.

В соответствии с предложенной классификацией при скрининговом обследовании больных эндометрит диагностирован у 62,2%; эндометрит с некрозом децидуальной ткани- у 31,1% , эндометрит с задержкой остатков плацентарной ткани – у 6,7%.

Эндометрит является основной причиной генерализации инфекции и формирования неполноценного рубца на матке [26,81]. В большинстве случаев при адекватном лечении эндометрит разрешается. Однако у ряда родильниц гнойный процесс в матке принимает затяжное, торпидное течение, приводит к развитию гнойно- инфильтративного параметрита, некрозу миометрия в области швов на матке с расхождением краев раны, генерализации инфекции, образованию отграниченного перитонита и гнойных тубоовариальных образований, генитальных свищей, абсцессов в малом тазу. Подобные осложнения не укладываются в понятие эндометрита, а являются одной из форм генерализации инфекции [82,95].

Не менее важной проблемой кесарева сечения является проблема репарации тканей матки, так как она определяет два основных момента осложненного течения этой операции: переход локальных форм послеоперационной инфекции (эндометрит) в генерализованные (перитонит) и исход родов при последующих беременностях вследствие формирования неполноценного рубца на матке [66,136].

Несмотря на то, что такое грозное осложнение, как перитонит, в настоящее время встречается относительно редко (0,2-0,8%), летальность при этой форме гнойно-септической заболеваемости остается высокой и достигает 26-35% [27,75,157]. В структуре материнской смертности от септических заболеваний, по данным Б.Л Гуртовой (1996), на долю перитонита приходится 36.4%.

Серов В.Н. и соавт. (1997) выделяют три варианта клинического течения перитонита, каждому из которых соответствует свой механизм инфицирования.

Первый вариант – ранний перитонит, развивающийся при инфицировании брюшины во время операции, которая была произведена на фоне хориоамнионита или длительного безводного промежутка. Первые клинические признаки заболевания могут появиться уже на 1-2-е сутки после операции.

Второй вариант – возникновение перитонита вследствие пареза кишечника у родильниц с послеоперационным эндометритом, так как при этом состоянии проницаемость стенки кишечника для токсинов и бактерий возрастает.

Третий, наиболее частый вариант – возникновение перитонита в результате несостоятельности швов на матке.

В настоящее время выделяют три стадии перитонита: реактивную, токсическую и терминальную [122].

В настоящее время не является дискуссионным вопрос о значении преморбидного фона, роли хронических и острых воспалительных заболеваний у беременных женщин, вызванных патогенными и условно-патогенными микроорганизмами, в развитии гнойно-септической послеоперационной заболеваемости [101,118]. Но, по мнению других авторов, в развитии послеродовых осложнений основную роль играют не столько фактор инфицирования, сколько способность материнского организма противостоять инфекции, его защитно-приспособительные возможности.

Исследования, проведенные Серовым В.Н. и соавт. (1999), свидетельствуют о том, что у 91% больных развитию сепсиса предшествовал эндометрит, у 3% – постинъекционные абсцессы и травмы промежности, у 3% – апостематозный пиелонефрит.

По данным, полученным в МОНИИАГ, источником сепсиса в 63% наблюдений явился эндометрит, в 9% – мастит, в 11,5% – раневая инфекция, 2,3% – язвенный колит, в 2.3% – постинъекционный инфильтрат, более чем в 11% случаев первичный очаг инфекции не установлен. Тяжелым осложнением, развивающемся на фоне сепсиса и эндотоксемии и характеризующимся неполноценной перфузией системы микроциркуляции жизненно важных органов, является септический шок.

Несмотря на широкое использование антибактериальных препаратов частота инфекционных заболеваний в акушерстве вновь возросла и не имеет в настоящее время отчетливой тенденции к снижению [99,101,158].

Нагноение послеоперационной раны передней брюшной стенки после абдоминального родоразрешения чаще всего (по данным литературы, у 65-70% больных) возникает на 6-8-е сутки после операции [97].

По мнению Н.Ф.Камаева, развитие раневой инфекции следует разделить на ряд периодов.

Ранний период, продолжительность которого составляет около 12 ч, характеризуется покраснением кожи в области шва и болезненностью. Несмотря на слабую выраженность воспалительной реакции в этот период, цитологические и гистохимические исследования подтверждают наличие первоначальных признаков воспаления. Отделяемое из раны отсутствует.
Дегенеративно-воспалительный период продолжается в среднем 8 – 10 дней. В это время происходят глубокие воспалительные и дегенеративные изменения тканей. Появляется гнойный эксудат в ране, происходит распад некротических тканей, становится выраженным воспалительный отек краев раны.
Регенеративный период продолжеается в среднем 30 дней при условии, если заживление происходит вторичным натяжением в чистом виде. При наложении вторичных швов этот период укорачивается.

М.И. Кузин выделяет три основные фазы клинического течения раневого процесса[112]:

Фаза воспаления, разделяющаяся на два периода – период сосудистых изменений и период очищения раны от некротических тканей.

Фаза регенерации, образования и созревания грануляционной ткани.

Фаза реорганизации рубца и эпителизации.

Полноценное заживление рассеченной стенки матки является основной проблемой повторного кесарева сечения [48,141,153]. Наличие состоятельного поперечного рубца на матке (что морфологически соответствует практически нормальному состоянию миометрия нижнего сегмента) обусловливает значительное уменьшение частоты развития акушерских и перинатальных осложнений. Полноценное заживление нижнего сегмента матки у женщин, перенесших кесарево сечение, способствует значительному улучшению исходов беременности, аномалии прикрепления плаценты, неправильные положения и тазовые предлежания плода; хроническая гипоксия и гипотрофия плода [111]. Состоятельный рубец на матке – одно из главных условий консервативного ведения родов у строго отобранных групп женщин, перенесших кесарево сечение.

18.1.2. Роль нарушений органной гемодинамики матки в структуре послеоперационных осложнений

Вследствие снижения периферического сосудистого сопротивления к концу беременности на 10,4% и увеличения массы матки и плаценты в организме беременной женщины происходит существенное перераспределение объема циркулирующей крови. Объем циркулирующей крови увеличивается с 60-65 до 80-85мл/кг в основном за счет повышения объема плазмы, который начинает возрастать вскоре после оплодотворения и имплантации, достигая своего максимума к 30- 32-й неделе. В первые 10-12 недель увеличение объема циркулирующей крови сопровождается повышением сердечного выброса приблизительно на 1,5 л/мин. В III триместре сердечный выброс возрастает примерно на 44% в результате повышения частоты сердечных сокращений (17 %) и ударного объема (27 %) по данным R. Mac Donald (1999).

Систолическое давление меняется незначительно, тогда, как диастолическое значительно снижается, особенно в середине беременности. Венозное давление в верхних конечностях не повышается, давление же в бедренных и других венах ног возрастает на протяжении всей беременности. Это является следствием обструкции подвздошных вен и нижней полой вен, которая возникает под тяжестью матки и предрасполагает к развитию варикоза [7,32,132].

Кровоток в различных органах (особенно в матке и плаценте) возрастает с 85 до 500мл/мин. Во время беременности маточный кровоток 500мл/мин, из которых 70-90% приходится на плаценту. Почечный кровоток увеличивается приблизительно на 400 мл/мин. Под действием прогестерона, а также при периодической обструкции вследствие сдавления маткой расширяются почечные чашечки, лоханки и мочеточники, особенно справа. Печеночный кровоток не увеличивается R. Mac Donald (1999).

Механизм нейрогенной регуляции маточного кровотока во время беременности, по-видимому, в основном связан с адренергическим влиянием. В сосудах матки обнаружены альфа – адренергические рецепторы. Их стимуляция вызывает сужение сосудов и снижение маточного кровотока. Доказано также существование в маточных сосудах бета – адренергических рецепторов [34,156].

При отделении плаценты после изгнания плода кровоток, достигающий 500-800 мл/мин, должен быть остановлен в течение нескольких секунд; в противном случае возникает угроза серьезной кровопотери. Остановка кровотечения зависит от комплексного взаимодействия трех компонентов гемостаза: вазоконстрикции, формирования адекватного тромбоцитарного сгустка в месте повреждения, активации свертывающего каскада.

Проведенные исследования качественных показателей кровотока позволили установить, что нормальное течение пуэрперия характеризуются постепенным повышением периферического сосудистого сопротивления в снабжающих матку кровью внутренней подвздошной и маточной артериях при стабильной гемодинамике в наружной подвздошной артерии. Воспалительный процесс в матке приводит к нарушению ее физиологической инволюции, что, в частности, выражается в снижении сосудистой резистентности в маточных артериях по сравнению с нормативными показателями. Допплерометрическое исследование кровотока в маточных и внутренних подвздошных артериях целесообразно использовать для ранней диагностики послеродовых гнойно-септических заболеваний [64,70,108,164].

Успехи современной анестезиологии и хирургии привели к расширению показаний для операции кесарева сечения.

В то же время известно, что процессы адаптации новорожденных, извлеченных при операции кесарева сечения, протекают менее благоприятно, чем после родов через естественные родовые пути [29].

18.1.3. Механизм действия пролонгированной стресспротекции ганглиолитиками и фармакологические эффекты

В настоящее время родовой акт рассматривают как стрессовую ситуацию, играющую важную роль для приспособления новорожденного к условиям внутриутробного существования. Полагают, что плод способен к неспецифической реакции адаптации, т.е. к стресс-реакции в ее традиционном понимании [45].

Операционный стресс – это состояние полифункциональных изменений, возникающий в организме больного под влиянием агрессивных факторов оперативного вмешательства. Меняются функции ЦНС и эндокринной системы, кровообращения и дыхания, печени и почек, иммунитета и метаболизма. В отсутствие антистрессовой защиты эти изменения становятся опасными для жизни синдромами. Между операционном стрессом и изменениями функций организма при анестезии и оперативном вмешательстве имеется прямая связь [13].

Среди агрессивных факторов, вызывающих операционный стресс, главным является психоэмоциональное возбуждение, боль, патологические рефлексы не болевого характера, постуральные реакции кровообращения и дыхания, кровопотеря, повреждение жизненно важных органов [128,148,151].

Каждый из этих факторов проявляет себя различно в зависимости от общего состояния больного, характера его основной и сопутствующей патологии, продолжительности и травматичности оперативного вмешательства и адекватности анестезиологической защиты.

Под влиянием операции в организме возникают глубокие и разнообразные нарушения гемодинамики и метаболизма. Оперативные вмешательства являются причиной выраженных изменений периферического кровообращения, которые могли бы привести к полнейшим нарушениям гемодинамики, если бы не срабатывали адаптационные механизмы. При этом развиваются корреляционные изменения сосудистой, сердечной деятельности и ОЦК [104,127]. На сложный механизм регуляции периферического кровотока могут оказывать действие продолжительность и травматичность операции, вид анестетика, величина кровопотери, ОЦК и другие факторы.

Нарушения гемодинамики во время операции чаще всего носят характер периферических, изменяющих перфузию тканей и метаболизм. Отмечается прямая зависимость между тканевым кровотоком и величиной кровопотери [117]. Кровопотеря 15-25мг/кг, несмотря на избыточное восполнение (на 20-30%) приводит к снижению тканевого кровотока в течение 3 суток, в то время как системная гемодинамика быстро нормализуется.

Стимуляция симпатической нервной системы под влиянием операционной травмы сопровождается увеличением вязкости крови, снижением объема циркулирующей плазмы, повышением свертываемости крови, что приводит к замедлению кровотока и стазу крови в капиллярах, микротромбозам. Это в свою очередь, еще в большей степени нарушает микроциркуляцию и может привести к необратимым изменениям в жизненно важных органах [62,170].

У больных во время и после операции, под влиянием многих стрессорных факторов возникают значительные, чаще всего неблагоприятные изменения периферической, центральной и органной гемодинамики, требующие проведения соответствующей корригирующей терапии [67,131].

Изучение реакций организма на хирургическую травму показало, что кроме обезболивания и миорелаксации, целесообразны угнетение психических реакций, блокада патологических рефлексов, торможение вегетативной нервной системы и эндокринного аппарата, гиперергические реакции которых сами могут явиться причиной серьезных нарушений в состоянии больных. Поэтому проведение современного наркоза предполагает дополнение его средствами ненаркотического действия. Более полноценную защиту больных от операционной травмы можно получить сочетанием общей анестезии с ганглионарной блокадой [31,59,79].

Стрессовый механизм с гиперреакцией симпатико-адреналовой системы и надпочечников плохо устраняется трансфузионной терапией и усиливается операционной травмой. Кровопотеря и операционная травма действуют в данном случае в одном направлении – они резко усиливают тонус симпатико-адреналовой системы и выброс гормонов надпочечников. Поэтому необходимо воздействовать именно на этот стрессовый механизм, устранить его или, по крайней мере, уменьшить его развитие [12,18,195].

Средством патогенетически обоснованным в этом плане, являются ганглиолитики, блокирующие патологическую импульсацию из операционной раны и, что особенно важно, уменьшают гиперреакцию симпатико-адреналовой системы, надпочечников на кровопотерю, операционную травму и другие стрессовые воздействия [80].

Резюмируя выше сказанное о влиянии операционной травмы и других стрессорных факторов, действующих на организм оперированных больных, следует отметить несомненное адаптационно-приспособительное действие нейрогуморальной системы. Поэтому нельзя премедикацией и анестезией грубо подавлять способность организма проявлять компоненты тревожной стадии стресса на любые воздействия – нужно притормозить их до уровня нормальных, предупредить чрезмерные проявления, переход из физиологических в патологические. В условиях современной анестезии и интенсивной терапии гиперреакция симпатико-адреналовой системы и надпочечников не может быть всегда целесообразной. Напротив она может служить причиной нежелательных сдвигов в организме больных и вызывать ряд осложнений [18].

Поэтому изучение методов управления вегетативными и нейрогуморальными реакциями, предупреждения неблагоприятных проявлений общей реакции организма на хирургическую травму и другие стрессорные воздействия являются актуальными. В этом плане, перспективным является применение ганглиолитиков, тормозящих вегетативные реакции и эфферентную импульсацию, предупреждающих гиперфункцию САС системы и надпочечников у беременных.

В аспекте вышеизложенного наше внимание привлек метод пролонгированной cтресс-протекторной терапии (или длительной антистрессорной защиты) путем создания пролонгированной ганглиоплегии с успехом применяющийся в анестезиологической и хирургической практик.

По данным И.П. Назарова (1999), основанием для использования ганглиолитиков в общехирургической практике являются следующие заключения:

Включение пролонгированной ганглионарной блокады с нормотонией в комплекс интенсивной терапии и комбинированного обезболивания оказывает выраженное антистрессорное действие на организм оперированных больных. Применение длительной ганглиоплегии в предоперационном периоде, во время операции и в течение катаболической фазы послеоперационного периода позволяет затормозить чрезмерную реакцию организма на хирургическую травму и другие стрессорные воздействия, уменьшая нейровегетативные и гормональные сдвиги, и предупредить неблагоприятные изменения периферической, центральной и органной гемодинамики, волемии, кислородного баланса и метаболизма.
При всех изученных видах вводного наркоза после ларингоскопии и интубации трахеи отмечаются неблагоприятные изменения гемодинамики: учащение пульса, повышение систолического и диастолического артериального давления, уменьшение ударного выброса сердца, в отдельных случаях – повышение периферического сосудистого сопротивления. При включении в премедекацию пентамина в дозе 0,35-0,55мг/кг массы тела, отрицательное влияние психоэмоционального напряжения, вводного наркоза, ларингоскопии и интубации трахеи на гемодинамику менее выражено: учащение пульса происходит не при всех видах наркоза; систолическое и диастолическое артериальное давление существенно не изменяются или снижаются на 5,6-6,3%, оставаясь в пределах физиологических колебаний; уменьшения ударного и минутного выброса сердца не возникает; периферический кровоток улучшается.
Длительное применение (в течение 5 дней) ганглиолитиков в небольших дозах (пентамин по 25 мг 3 – 4 раза в сутки) оказывает положительное влияние на кровообращение больных в послеоперационном периоде.
На фоне пролонгированной ганглионарной блокады с нормотонией устраняется спазм печеночных сосудов, увеличивается интенсивность и объем органного кровотока матки, что, в свою очередь, позволяет сохранить и улучшить функциональное состояние печени.
Применение пролонгированной ганглионарной блокады с нормотонией в значительной степени предупреждает развитие метаболического ацидоза во время операции и метаболического алкалоза в послеоперационном периоде.
Применение пролонгированной ганглионарной блокады с нормотонией предупреждает неблагоприятное влияние операционной травмы и других стрессорных факторов на показатели красной крови больных во время операции и значительно уменьшает их сдвиги в послеоперационном периоде; не угнетает компенсаторной реакции лейкоцитарной системы в ответ на операцию и гнойно – инфекционные осложнения; не оказывает отрицательного воздействия на центральную нервную систему.
Пролонгированной ганглионарная блокада с нормотонией является эффективным методом борьбы с послеоперационным парезом желудочно-кишечного тракта; снижает гиперкоагуляцию крови и удельный вес таких осложнений как острая печеночная и сердечно – сосудистая недостаточность, тромбозы и эмболии, пневмония.
Метод пролонгированной ганглионарной блокады с нормотонией прост и безопасен в применении, не требует специальной аппаратуры , экономичен, не ограничивает активности больных в послеоперационном периоде, оказывает универсальное положительное влияние на многие функции оперированных больных. Противопоказанием для применения данного метода ганглиоплегии являются не коррегированные артериальная гипотония, гиповолемия, гипогликемия, а так же сосудистая недостаточность при аллергических реакциях, тетраплегия и спинальный шок, поражения ствола мозга с нарушением витальных функций.

В литературе мы не нашли данных, указывающих на применение продлённой ганглиоплегии в акушерской практике, в частности в профилактике нарушений органного кровотока матки и периферической гемодинамики у женщин, перенесших операцию кесарево сечение.

Поэтому в своей работе мы сочли целесообразным использовать основные принципы данного метода, адаптировав его для акушерской клиники.

18.2. Стресспротекция ганглиолитиками при кесаревом сечении (собственные исследования)

18.2.1. Общая характеристика беременных женщин и методика пролонгированной стресспротекции ганглиолитиками

Объектом исследования стали 120 беременных женщин, из которых группу А составили 40 женщин, родоразрешенных через естественные родовые пути; группу В составили 40 женщин, родоразрешенных путем операции кесарева сечения без применения пролонгированной ганглиоплегии; группу (С) составили 40 женщин, родоразрешенных путем операции кесарева сечения, получавщих стресс-протекторную терапию путем создания прологированной ганглиоплегии.

Метод пролонгированной ганглиоплегии (в основу метода пролонгированной ганглиоплегии положен способ, предложенный И.П. Назаровым) заключался в следующем:

В день операции за 30-40 минут до начала наркоза, наряду с применением обычной премедикации анальгетик (промедол 2%-1-2мл), холинолитики (атропин или метацин 0,1%-0,5-1,0 мл) и антигистаминные вещества (димедрол 1%-2мл или пипольфен 2,5%-1-2мл), внутримышечно вводят ганглиолитик (пентамин 5%-0,5мл). Во избежание ортостатического коллапса в операционную больную доставляют в горизонтальном положении на каталке.

После индукции больной в наркоз, дополнительно, внутривенно вводят пентамин по 5-10 мг через каждые 10-15 минут до развития выраженного ганглионарного блока. Достаточная ганглионарная блокада определяется наличием следующих признаков: сухая, теплая, розовая кожа, расширенный с ослаблением или потерей реакции на свет зрачок, стабилизация артериального давления и пульса на уровне, близком к исходному, независимо от этапов операции. Доза пентамина, вводимого за операцию, варьирует от 30 до 150 мг в зависимости от чувствительности к нему больной и продолжительности операции. В послеоперационном периоде для пролонгирования ганглионарного блока, вводят в последующие 4 суток пентамин внутримышечно 3 раза в день по 25 мг (0,5мл 5%раствора), время введения 8-16-24 часа.

Для оценки состояния здоровья рожениц и родильниц разработана специальная карта обследования, в которую вносились паспортные данные, анамнез заболеваний, результаты клинического лабораторного и инструментального исследования, сведения о течении беременности, описание операции и послеоперационного периода.

Обще клиническое обследование включало в себя сбор индивидуального и семейного анамнеза (наличие перенесенных соматических заболеваний, инфекционных, гинекологических заболеваний, наличие аллергических состояний, в том числе и на лекарственные препараты), наличие наследуемых заболеваний и т.д.

Из лабораторных методов использовались такие, как общеклинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови.

Беременность у всех обследованных женщин протекала без патологических отклонений, ухудшения общего состояния во время беременности не отмечено. При проведении соматического и акушерского обследования у женщин не отмечалось аллергических реакций, наличия акушерской и экстрагенитальной патологии. Биохимические, общеклинические анализы крови и мочи не выходили за пределы нормы и соответствовали сроку гестации.

Возраст обследуемых находился в пределах 16–43 лет (табл. 18.1.). Большинство женщин, взятых нами на учет – 60 человек (75%) в основной и контрольной группах были в возрасте от 21 до 30 лет. Средний возраст составил 26±3,4 лет. Социальное положение обследованных женщин существенно не отличалось.

Таблица 18.1

Распределение обследованных женщин по возрасту

Клинические группы

16-20 лет

21-29 лет

30 лет и

старше

Всего

группа А

(n=40)

Абс 5

% 12,5

42,5

100

группа В

(n=40)

Абс. 6

% 15

47,5

37,5

100

группа С

(n=40)

Абс 8

% 20

100

Таблица 18.2.

Распределение обследованных женщин по количеству имеющихся родов в анамнезе

Клинические группы

Количество родов

всего

Абс. 20

% 50

100

Абс. 17

% 42,5

22,5

100

Абс. 18

% 45

32,5

22,5

100

По количеству имеющихся в анамнезе беременностей и родов, предшествующих настоящей беременности, женщины в разных клинических группах распределялись следующим образом (табл. 18.2 и 18.3., рис.18.1.). Из представленных данных видно, что в исследуемых группах преобладают первородящие женщины (табл. 18.3). Первая беременность наблюдалась у 32,5% женщин группы А , у 30% женщин группы В и у 35% женщин группы С. Вторая беременность несколько реже в группе А. Третья беременность в группе А-25%, В- 32,5 и в С-32,5%. Более трех беременностей было меньше в группе В- 5%, а в группе С-12, 5% и в группе А- 15%.

Таблица 18.3.

Распределение обследованных женщин по количеству имеющихся в анамнезе беременностей

Клинические группы

Количество беременностей в анамнезе

3 и более

всего

(n=40)

Абс 13

% 32,5

27,5

100

(n=40)

Абс. 14

% 35

100

(n=40)

Абс 12

% 30

32,5

12,5

100

Все беременные группы В и С были родоразрешены в плановом порядке путем операции кесарева сечения. Кесарево сечение выполнялось по единой методике поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте. Показаниями к операции служили: рубец на матке после кесарева сечения в анамнезе (40,4%); анатомически узкий таз (19,0%); крупный плод (14,2%); длительное первичное бесплодие (9,5%); центральное предлежание плаценты (9,5%); тазовое предлежание плода (7,1%). Всем беременным проводился эндотрахеальный наркоз.

Рис. 18.1. Клиническая характеристика исследуемых групп

18.2.2. Методы исследования

Определение показателей гемодинамики.

Для оценки состояния центральной гемодинамики изучались следующие показатели. Систолическое и диастолическое артериальное давление определяли по тонометрическому методу Короткова, подсчитывали частоту пульса. Ударный объем сердца находили методом интегральной реографии тела по М.И. Тищенко. Параметры центральной гемодинамики рассчитывались по формулам предложенным М.И. Тищенко, В.Б. Брин с соавт., Г.А. Шифриным с соавт.

1. УО = К х (У:Ук) х (L:R) x (C:Д) (мл),

где: К- коэффицент = 0,247

Ук – амплитуда калибровки (мл)

У – амплитуда анакроты (мм)

L – рост (см)

R – базисное сопротивление (ом)

С – длительность сердечного цикла (мм)

Д – длительность катакроты (мм)

2. Минутный объем сердца (МОС):

МОС=УО пульс (мл/мин)

3. Ударный индекс (УИ):

УИ = УО:S (л/мин/м²) S – площадь тела

4.Сердечный индекс (СИ):

СИ = МОС: S (л/мин/м²)

5.Среднее артериальное давление:

САД = АДд + 1/3 ПД (мм рт ст)

где: АДд – диастолическое артериальное давление

ПД – пульсовое давление

6. Периферическое сосудистое сопротивление (ПСС)

ПСС= САД х 1332 х МОС (дин.сек.см^-5),

где 1332-коэфицент для перевода относительных единиц в абсолютные, выраженные в системе CGS.

Регистрацию объемного периферического пульса осуществляли методом плетизмографии на аппарате Cardiomonitor CM – 4211S (Польша), используя безымянный палец кисти. При этом определяли следующие показатели плетизмограммы: максимальную амплитуду объемного пульса – h , площадь плетизмографической кривой – S; углы альфа и бета; модуль упругости – Ео = ПД:h; суммарный внутренний радиус – Vo = ДД: Ео. Показатель минутного кровотока пальца (МКП) находили по формуле: МКП = S x ЧСС.

Гормональные исследования

Исследования выполнялись радиоиммунологическим методом с использованием стандартных наборов реактивов фирмы Imm– notech (Чехия) и фирмы DSL (США) в лаборатории иммунохимических методов исследования.

Определение тонуса вегетативной нервной системы.

Методом оценки тонуса ВНС выступил расчет индекса Кердо, по формуле:

ИК=(1-Д/Р)x100; где Д- величина диастолического давления, Р- частота сердечных сокращений в минуту.

При полном вегетативном равновесии индекс Кердо равен нулю. Если коэфицент положителен, то преобладают симпатические влияния, отрицательное значение коэфицента свидетельствует о преобладании тонуса парасимпатической нервной системы.

Функциональные методы исследования

Ультразвуковое исследование и допплерометрию матки проводили на 4, 8 сутки послеродового периода на аппарате «Aloka»-1700 (Италия) и «SIM» 5000pl– s(Италия), имеющим допплеровский блок и датчики частотой 3,5 и 5 МГц.

Допплерометрию проводили на приборе «Aloka»-1700 (Италия), исследования кривых скоростей кровотока (КСК) осуществляли в маточных артериях. Для оценки КСК в этих сосудах вычесляли качественные показатели кровотока: систолодиастолическое отношение (СДО), индекс резистентности.

Расчет индексов производился по формулам:

СДО=С/Д

ИР=С-Д/С

Где: С – максимальная систолическая скорость, Д – конечная диастолическая скорость.

Выполненные исследования позволили установить характер изменений кровотока в сосудах матки в послеродовом периоде.

Оценка состояния новорожденных

Проводилась совместно с неонатологом по шкале Апгар на 1 и 5 минутах жизни. При этом учитывались такие показатели как: степень доношенности ребенка, масса и длина тела новорожденных. Процесс адаптации к внеутробным условиям существования оценивался по характеру потери массы тела и срокам ее восстановления, срокам прикладывания к груди, а также учитывались такие симптомы нарушения адаптации как: вялость, возбудимость, отечный синдром, кардиореспираторные расстройства, позднее отпадение пуповины.

Определение типа адаптационной реакции (по методу Л.Х. Гаркави, Е.Б. Квакиной, М.А. Уколовой)

Тип адаптационной реакции, определяли прежде всего по процентному содержанию лимфоцитов в лейкоцитарной формуле и их соотношению с сегментоядерными нейтрофилами, остальные форменные элементы крови и общее число лейкоцитов, являлись лишь дополнительными признаками реакций, свидетельствовали о степени их полноценности, степени напряженности отношению к общепринятым границам нормы.

Реакция тренировки: число лимфоцитов в пределах нижней половины зоны нормы (21-27%), число сегментоядерных лимфоцитов в пределах верхней половины нормы (55-56%), число палочкоядерных нейтрофилов, эозинофилов, моноцитов и лейкоцитов в пределах нормы.

Реакция активации:

Зона спокойной активации (ЗСА): число лимфоцитов в пределах верхней половины нормы (23-33%), число сегментоядерных нейтрофилов в пределах нижней половины нормы (47-55%), число палочкоядерных нейтрофилов, эозинофилов, моноцитов – в пределах нормы; лейкоцитов 4000-9000.
Зона повышенной активации (ЗПА): число лимфоцитов выше нормы (более 33 до 45%), число сегментоядерных нейтрофилов – ниже нормы (менее 47%), число палочкоядерных нейтрофилов, эозинофилов, моноцитов – в пределах нормы; лейкоцитов 4000-9000.

Острый стресс: как известно из работ Г.Селье, острый стресс характеризуется лейкоцитозом, эозинофилией, лимфопенией и нейтрофилезом. Наблюдения позволили опеределить примерные количества параметров острого стресса у человека: число лимфоцитов – менее 20%, сегментоядерных нейтрофилов – более 65%, палочкоядерных нейтрофилов- норма и выше, эозинофилов-0, моноцитов – в пределах норма и выше; лейкоцитов более 9000.

Хронический стресс: число лимфоцитов менее 20%, сегментоядерных нейтрофилов более 65%, палочкоядерных нейтрофилов норма и выше, число эозинофилов может быть и малым (до 0), и нормальным, и выше нормы, моноцитов в пределах нормы и выше; число лейкоцитов может быть повышено, и снижено, и в пределах нормы.

Признаки напряженности, неполноценности реакции: отклонения от указанных для реакции тренировки и активации параметров белой крови – лейкоцитоз, лейкопения, эозинопения или эозинофилия, моноцитоз, сдвиг в лево – говорят о неполноценной реакции, о нарушении гармоничности в функционировании эндокринных желез. Если число моноцитов повышается (более 7%), число эозинофилов либо снижается (менее 1%), либо повышается (более 6%), число лейкоцитов либо снижается (менее 4000), либо повышается (более 9000), то это признаки неполноценности, напряженности реакции. Увеличение числа эозинофилов свидетельствует о глюкокортикоидной недостаточности: при развитии реакции активации и тренировки – об относительной недостаточности, при развитии стресса – абсолютной. Необходимо отметить, что сочетание эозинофилии с лимфопенией- неблагоприятный признак, свидетельствующий о наступающем истощении глюкокортикоидной функции коры надпочечников.

Определение лактационной функции родильниц

Количество грудного молока вычислялось как сумма разностей массы ребенка после кормления, и до него за все суточные прикладывания и количества молока сцеженного из обеих молочных желез за сутки.

Статистические методы

Результаты исследования обрабатывались методом вариационной статистики с вычеслением следующих параметров: средняя арифметическая (М), среднее квадратичное отклонение (б), ошибка среднего арифметического (m). Сравнение средних величин изучаемых показателей проводили по критерию Стьюдента (t), если распределения подчинялись нормальному закону. Различия двух сравниваемых величин считали достоверными, если вероятность их тождества оказывалась менее 5% (р<0,05). В случае, когда имелись отклонения распределений от нормального закона, использовали непараметрические тесты (Wilcoxon 2-Samble Test, Kr– skal-Wallis Test, Median 2-Simpl Test). Обработку материала проводили на персональном компьютере типа IBM-РС с использованием стандартного пакета программ (Statistica v5,0 for Windows-95).

Продолжение 18-й главы

Предыдущая глава К содержанию монографии

Стресспротекция при одномоментной оперативной коррекции сколиоза у детей

Posted on 08.08.201605.05.2026 by GlavVrach

ГЛАВА 19. Стресспротекция при одномоментной оперативной коррекции сколиоза у детей (совместно с Ильченко Е.В.)

Содержание 19-й главы

19. Стресспротекция при одномоментной оперативной коррекции сколиоза у детей

19.1. Анестезиологическая защита при оперативном лечении сколиоза у детей (обзор литературы)

19.1.1. Анатомо-функциональные особенности организма при сколиотической болезни

19.1.2. Особенности патофизиологических изменений при хирургическом лечении сколиозов

19.1.3. Гемодинамические и волемические нарушения при хирургической коррекции сколиоза

19.1.4. Нейроэндокринные и метаболические нарушения при хирургическом лечении сколиоза

19.1.5. Методы защиты больных от хирургической агрессии при обширных вертебрологических операциях

19.1.6. Применение ганглиолитиков у хирургических больных при коррекции сколиоза

19.2. Стресспротекция клофелином и адреноганглиолитиками при операциях у детей по поводу сколиоза (собственные исследования)

19.2.1. Общая характеристика больных

19.2.2. Методика антистрессорной защиты клофелином и пентамином (АЗКиП)

19.2.3. Методы исследования

19.3. Центральная гемодинамика и микроциркуляция у детей на фоне стресспротекции

19.4. Функциональное состояние эндокринной системы больных при хирургической коррекции сколиоза на фоне стресспротекции

19.5. Изменение волемии и показателей красной крови при хирургической коррекции сколиоза на фоне стресспротекции

19.6. Осложнения у детей при хирургической коррекции сколиоза

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Литература к 19-й главе

К содержанию 19-й главы К содержанию монографии

В настоящее время во всем мире отмечается неуклонный рост заболеваний позвоночника и сколиоз среди них является одним из самых распространенных страданий, составляя 17,5% в общей структуре ортопедической патологии (Шапиро К.М., Мистиславская И.А., 1995; Пенский С.А. с соавт., 1997). Сколиозом страдает до 1.0-1,5% населения, а распространенность его среди детей и подростков находится в пределах от 5 до 10% (Цивьян Я.Л., 1972; Андрианов В.Л. с соавт., 1985; Пинчук Д.Ю. с соавт., 1997).

Известно, что подростковый возраст это важный период развития, который в значительной мере определяет уровень здоровья человека, формирование личности и его дальнейшую социальную адаптацию. Происходящие в этот период жизни анатомические и функциональные нарушения, связанные с деформацией позвоночника, приводят к высокому уровню инвалидизации подростков (Чурьянова М.И. с соавт., 1992; Максименко Л.Л., 1992; Сухорукова И.А., Кузнецов Н.Н., 1993).

Используемые методы консервативного лечения прогрессирующих форм сколиоза часто не приносят нужного результата, поэтому у 12,5-25% детей и подростков хирургическая коррекция сколиотической кривизны является единственно возможным способом восстановления утраченного физического и психического статуса.

При рассмотрении данной проблемы с позиций анестезиолога-реаниматолога необходимо отметить, что операции на позвоночнике характеризуются большой травматичностью и продолжительностью, высокой частотой развития массивной кровопотери и объемной гемотрансфузией, значительной частотой тяжелых послеоперационных осложнений. Особенностью операций на позвоночнике является их много этапность (Фищенко В.Я., 1982; Цивьян Я.Л., Лившиц Д.Н., 1988; Woolsen S.T. et.el., 1987).

Анализируя данные отечественных и зарубежных авторов Михайловский М.В. с соавт. (1993, 1999) обнаружил, что при этапном хирургическом лечении сколиоза уровень послеоперационной летальности составляет от 0,11% до 1,06%. Это обстоятельство говорит о высокой степени хирургической агрессии при данном виде операций и достаточно весомом анестезиологическом риске в до и послеоперационном периодах. Для анестезиолога необходимо учитывать важные особенности данных операций: исходный патофизиологический фон данной категории больных, применяемый оперативный доступ (высокая травматичность каждого этапа операции), массивная травма костных структур позвоночника (неизбежное венозное кровотечение из губчатой кости, неадекватность гемостаза в ране с угрозой послеоперационной массивной кровопотери), одномоментная коррекция деформации, сопряженная с тракцией позвоночника, мягких тканей и нервов, изменение расположения внутренних органов (нарушение условий функционирования жизненно важных органов, к которым адаптировался организм больного).

Подавляющее большинство больных, которым проводится хирургическое лечение сколиоза, относятся к группе детей и подростков. В этой возрастной группе существуют клинические особенности течения операционного и послеоперационного периодов, что представляет наибольший интерес для анестезиологов и хирургов.

С учетом указанных особенностей, такие факторы, как массивная кровопотеря, одномоментность коррекции деформации, мощная операционная травма и исходные кардиопульмональные нарушения определяют высокий операционно-анестезиологический риск вертебрологических операций (Фищенко В.Я., 1982; Cohen M. M. et al.,1988; Koch H.J., 1996). В этой связи перечисленные особенности хирургических операций на позвоночнике предопределяют высокие требования к качеству их анестезиологического обеспечения. Однако в данной проблеме существует ряд нерешенных вопросов. Одним из них является адекватная анестезиологическая защита от хирургической агрессии на всех этапах операционного периода.

Руководствуясь выше приведенными соображениями, при анестезиологическом обеспечении вертебрологических операций наибольшее распространение получили следующие его схемы:

общая анестезия с использованием ингаляционных анестетиков в сочетании с препаратами НЛА и ИВЛ (Steven H.R, et al.,

1997);

общая анестезия с использованием препаратов НЛА и ИВЛ, иногда в сочетании с управляемой артериальной гипотонией (Фищенко В.Я., 1982; Андрианов В.Л. с соавт., 1985; Соболева Н.С. с соавт., 1991; Hilgenberg J.C., 1981; Malcolm- Smith N A., Master M J , 1983; Lauri A et. al., 1989);
общая анестезия с использованием препаратов НЛА в сочетании с кетамином в условиях ИВЛ на фоне управляемой артериальной гипотонии или без нее (Меняйлов Н.В.,1982; Майорова Н.Д. с соавт., 1990, 1996).

Проблема операционного стресса и адекватности анестезии является одной из наиболее актуальных в клинической анестезиологии и хирургическом лечении при сколиозах. Неадекватное анестезиологическое пособие не блокирует до необходимого уровня реакцию организма на операционную травму, в связи с этим полноценная защита больного от хирургической агрессии имеет первостепенное значение. Применяемые в настоящее время методы анестезии, не позволяют в полной мере предупредить отрицательные эффекты и реакции, возникающие в организме оперированных больных (Гологорский В.А. с соавт., 1988; Осипова Н.А. с соавт., 1989; Рябов Г.А. с соавт., 1991; Циганий А.А. с соавт., 1989; Шалимов А.А. с соавт., 1977; Шифрин Г.А., 1989; Назаров И.П., 1999; Wing L.M.H. et. al., 1977). Этим объясняется интерес к применению препаратов, позволяющих избирательно блокировать эфферентые пути и эффективно предупреждать нежелательные вегетативные и нейро-эндокринные реакции организма на хирургическую травму. Ряд авторов считает, что более полноценную защиту от операционной травмы можно получить сочетанием общей анестезии с ганглиолитиками (Азаров В.И., 1987; Назаров И.П., 1999). Однако, наряду с положительными качествами, ганглиолитикам присущи определенные недостатки, которые несколько ограничивают их применение в анестезиологической практике.

В последнее время значительно возрос интерес к агонисту альфа-2 адренорецепторов – клофелину, который является мощным стресс-протекторным препаратом, стабилизирующим гемодинамику и чрезмерные гормональные реакции организма, повышающим сократимость и энергетический запас миокарда, улучшающим реологические свойства крови. Особенно важным является сочетанное применение ганглиолитиков с клофелином, при котором усиливаются их положительные стороны и нивелируются недостатки. Однако, в общедоступной литературе нет сведений о длительном совместном применении пентамина и клофелина, за исключением одного клофелина, в предоперационном, операционном и послеоперационном периодах при хирургическом лечении сколиоза. Недостаточно изучено так же их влияние на гемодинамику и волемию оперированных больных. В тоже время, перспективность совместного длительного использования ганглиолитиков и клофелина в дооперационном, операционном и послеоперационном периодах при хирургической коррекции сколиоза не вызывает сомнения, так как патологические изменения легче предупредить, чем потом устранить. Все вышесказанное свидетельствует об актуальности поиска новых дополнительных методов защиты больных от хирургической агрессии при оперативном лечении сколиоза.

19.1. Анестезиологическая защита при оперативном лечении сколиоза у детей (обзор литературы)

19.1.1. Анатомо-функциональные особенности организма при сколиотической болезни

Известно, что сколиоз – это тяжелое заболевание организма, приводящее к анатомическим и функциональным изменениям жизненно важных органов и систем. Еще на заре зарождения медицины в первых описаниях больных сколиозом отмечалась связь между грудной деформацией и нарушением респираторной функции. Учитывая, что функция внешнего дыхания обеспечивает обмен газов между альвеолярным воздухом и кровью легочных капилляров, различают следующие факторы, приводящие к нарушению газообмена: поражение бронхов и респираторных структур легких, поражение мышечного каркаса грудной клетки и плевры, поражение дыхательной мускулатуры, нарушение кровообращения в малом круге, нарушение регуляции дыхания (Зильбер А.П., 1984; Малова М.Н., 1985).

В результате клинических и экспериментальных исследований установлено, что наличие реберно-позвоночного горба и деформации грудной клетки при сколиозе влечет ухудшение функциональной способности межреберных мышц на стороне вогнутости, вследствие изменения расстояния между точками их начала и прикрепления. Деформация ребер приводит к ослаблению силы паравертебральных мышц, а также к уменьшению объема грудной клетки. Одновременно страдает функция диафрагмы и ограничивается подвижность ребер. Следствием этого является неравномерность вентиляции легких, развитие участков викарной эмфиземы и ателектазов, что ухудшает функциональную способность легочной ткани, способствует образованию фиброза и повышению сосудистого сопротивления. Снижение легочной эластичности, анатомическое смещение сердца, перегиб крупных сосудов с дислокацией трахеи и бронхов могут стать причиной повышения давления в малом круге кровообращения и как следствие этого – развитие правожелудочковой недостаточности. В обзоре литературы по данной проблеме этот синдром именуется как “сколиотическое сердце”. По данным большинства авторов, легочная гипертензия отмечается у 12,5% больных с деформациями позвоночника III степени и в 25% случаев у больных с деформациями IV степени (Летина В.И., 1975; Риц И. А., 1976; Казьмин А.И. с соавт., 1981; Малова М. Н., 1985; Андрианов В. Л. с соавт., 1985; Smith R.M. et al., 1991; Steven H.R. et al., 1997).

Для тяжелых сколиотических деформаций позвоночника характерны выраженные изменения функции внешнего дыхания (ФВД). Многочисленными исследованиями установлено, что жизненная емкость легких (ЖЕЛ) у больных сколиозом снижается в пределах от 22 до 68% от должных величин, объем форсированного выдоха уменьшается от 63-30% от нормы, а минутная вентиляция легких (МВЛ) от 22 до 48 % от расчетных параметров, что соответствует первично-хронической вентиляционной недостаточности с рестриктивным типом нарушения легочной вентиляции (Андрианов В.Л. с соавт., 1985; Овсейчик Я.Г. с соавт., 1990; Воловик В.Е. с соавт., 1993; Gagnon S. et.al., 1989; Rawlis B.A. et.al., 1996; Nielsen C.H., 1997; Kemp J.S., 1997).

Резкое снижение функциональных параметров внешнего дыхания (снижение МВЛ и ЖЕЛ), напряжение его компенсаторных возможностей (повышение МОД и снижение коэффициента использования кислорода) направлено на поддержание должной оксигенации артериальной крови. Минутный объем дыхания (МОД) и минутная вентиляция легких (МВЛ) наиболее четко характеризуют степень легочной недостаточности при учете глубины и частоты дыхания (Меняйлов Н.В., Матвеев П.В., 1967; Андрианов В.Л. с соавт., 1985; Малова М.Н., 1985).

Сравнение соотношений вентиляция/кровоток в легких при грубых сколиотических деформациях позвоночника указывает на большую диспропорцию исследуемых величин, особенно при левосторонней направленности основной дуги, локализации основного искривления в верхне-грудном или средне-грудном отделах, при увеличении степени сколиоза, что способствует поступлению в кровоток неоксигенированной в легких крови. Наибольшее снижение кровообращения отмечено в зоне легкого на уровне вершины сколиотической дуги или базальнее (Риц И.А., 1976; Гологорский В.А., 1982; Зильбер А.Л., 1984; Казаков В.М. с соавт., 1996). Результатом развивающейся хронической гипоксемии является появление в крови эритроцитов неправильной формы, макро- и микроцитов, увеличение их диаметра (Черноусова Л.М. с соавт., 1971; Пищук А.Ю. с соавт., 1981).

По мнению большинства авторов, выраженность изменений показателей ФВД не зависит от этиологии сколиоза, однако имеется четкая зависимость степени нарушений ФВД от угла деформации, ее локализации, отставании в физическом развитии. В частности, ухудшение ФВД более выражено при одинаковой степени тяжести сколиоза у больных старше 20 лет (Риц И.А., 1976; Алексеева Н.В. с соавт., 1996; Daruwalla J.S. et.al., 1989; Gangon S. et.al., 1989). Наибольшее снижение ЖЕЛ выявляется при грудном и комбинированном типе сколиоза. Установлено, что высокий грудной сколиоз со снижением ЖЕЛ более 68% от нормы увеличивает частоту послеоперационных осложнений и смертности (Sakic K. et.al., 1992). Особое внимание рекомендуется уделять больным с лордосколиозом грудного отдела позвоночника из-за вероятности дыхательных и гемодинамических нарушений вследствие резкого сужения ретростернального пространства (Bagshow O.N., Jardine A., 1995).

Таким образом, полноценное исследование ФВД при сколиотических деформациях позвоночника обеспечивает получение ценной информации о степени исходной легочной недостаточности, что является важным прогностическим параметром при оценке послеоперационного легочного восстановления (Rosner I.K., 1987; Padman R., 1990). Эти сведения также полезны для выбора режима ИВЛ на этапах операционного периода.

Маловой М.Н. (1985) предложена классификация трех степеней дыхательной недостаточности у ортопедических больных:

I степень (скрытая дыхательная недостаточность) – в покое все показатели ФВД соответствуют должным величинам для исследуемого лица, нет гипоксии, а под влиянием небольшой физической нагрузки начинают функционировать компенсаторные механизмы: гипервентиляция (одышка при физической нагрузке).

II степень – действие компенсаторных механизмов (гипервентиляция) проявляется в покое, артериальной гипоксии может не быть, но одышка усиливается даже при небольшой физической нагрузке.

III степень – характеризуется гипервентиляцией в покое и появлением артериальной гипоксемии или недоокисленных продуктов обмена в крови, одышка и цианоз, вследствие нарушений не только вентиляции, но и газообмена, наблюдается даже в покое.

Соколюк А.М. (1987), изучая дыхательную недостаточность при сколиотической болезни у детей и подростков, утверждал, что безусловным показанием к выполнению корригирующих операций на позвоночнике, обеспечивающих прерывание патологического процесса, служит наличие дыхательной недостаточности I-II степени. При этом резервные возможности функции дыхания, по его мнению, достаточны для адаптации к операционной травме и обеспечивают ее восстановление в послеоперационном периоде. Регистрация дыхательной недостаточности III степени является относительным противопоказанием к хирургическому вмешательству, вследствие исчерпания резервов адаптации к операционной травме и компенсаторных возможностей после операции. По мнению Андрианова В.Л. с соавторами (1985) противопоказанием к оперативному лечению сколиоза являются врожденные изменения органов дыхания и сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации со снижением показателей ФВД более 70% от возрастной нормы.

Однако при оценке респираторной функции легких необходимо учитывать, что легкие выполняют также многочисленные недыхательные функции. В частности легкие играют большую роль в эндо- и экзогенной защите, обеспечивают детоксикацию, депонируют многие биологически активные вещества, участвуют в жировом, белковом и углеводном обмене. Легкие выполняют фибринолитическую и антикоагуляционную, конденсирующую и выделительную функции, регулируют водный баланс, синтезируют поверхностноактивные вещества (Скобельский В.Б., 1996). Сульфактантная система легких не только снижает поверхностное натяжение альвеол, но и поддерживает оптимальный уровень фильтрационного давления в системе легочной микроциркуляции, регулирует транспорт кислорода через аэрогематический барьер и нейтрализует кислородные радикалы (Винницкий Л.И. с соавт., 1996).

У пациентов с морфологически и функционально полноценными легкими, в отличие от больных с измененными легкими, сохранена способность легочной ткани к синтезу простациклина в количествах, необходимых для нейтрализации даже чрезмерного уровня тромбоксана. Известно, что воздействие факторов операционного стресса приводит к избыточному выбросу в кровь тромбоксана и от того, как легкие нейтрализуют его, зависит тяжесть послеоперационного периода. Эта способность нарушается при некоторых патологических состояниях, в частности при легочной гипертензии (Тимербаев В.Х., Коптарев С.Н., 1997).

У больных с деформациями позвоночника выявляется значительная частота патологии сердечно-сосудистой системы (Smith R.M. et al., 1991). Сердце и крупные сосуды совершают поворот вокруг вертикальной оси в направлении противоположном торсии позвонков (Риц И.А., 1976). Чаще всего у больных при обследовании выявляются отклонения в функции возбуждения, проведения и автоматизма сердечной мышцы, ее сократительной способности, в гемодинамике большого и малого кругов кровообращения, внутрисердечной гемодинамике и оксигенации артериальной крови. Признаки нейроциркуляторной дистонии выявляются в 75% по кардиальному и смешанному типу (Лебедченко С.Ю., Шульгин Е.А., 1997).

При электрокардиографическом исследовании в 80% случаев встречается нарушение внутрижелудочковой проводимости, в 45% случаев блокада правой ножки пучка Гисса, в 18% случаев синдром ранней реполяризации, в 10% случаев синдром ранней деполяризации типа Джеймса, а также лабильность ритма (типа бради-тахикардии), миграция водителя ритма по предсердиям. Все эти признаки могут быть расценены как проявление легочного сердца (Малова М.Н., 1985).

Эхокардиографически в 15% случаев выявлялись аномалии развития клапанных структур типа ложной хорды или пролапса митрального клапана I-II степени, в 25% случаев регистрировали гипертрофию межжелудочковой перегородки (Андрющенко О.М., Бумакова С.А., 1997; Steven H.R. et al., 1997).

При исследовании мочевыделительной системы нарушение функции почек выявляются у большинства обследуемых. Так, у больных с III степенью сколиоза функциональная способность почек снижена в 71%, а при IV степени сколиоза у 85,6% обследуемых. При этом регистрировали повышение содержания в крови эндогенного креатинина, снижение клубочковой фильтрации. Установлена прямая зависимость степени выраженности функциональной почечной недостаточности от давности сколиотической болезни и ее тяжести (Алексеева Н.В. с соавт., 1996)

Анатомо-функциональные изменения других органов и систем при сколиотической болезни не менее значимы. Следует отметить, что при выраженных кифосколиотических деформациях позвоночника наблюдается грубое смещение трахеи и пищевода. При этом значительно нарушается тонус и перистальтика стенок пищевода. Степень нарушения функциональной способности пищевода находится в прямой зависимости от выраженности сколиоза. С возрастом и прогрессированием деформации дисфункциональные расстройства пищевода нарастают и, следовательно, увеличивается частота такого осложнения в наркозе, как регургитация (Риц И.А., 1976; Кузнецова Л.Г., Риц И.А., 1984).

При сколиотической болезни выявляется грубая дислокация и деформация аорты и отходящих от нее сосудов, что в значительной мере нарушает кровоснабжение органов брюшной полости: печени, кишечника, почек и надпочечников (Алексеева Н.В. с соавт., 1996).

При оценке функционального состояния системы гемостаза исходные нарушения выявляются у 74,7% больных. При этом установлено, что сколиоз сопровождают гиперкоагуляционные сдвиги, выраженность которых зависит от уровня преимущественного поражения позвоночного столба и тяжести заболевания. Наиболее значительные изменения в системе гемостаза, отражающие усиление внутрисосудистого свертывания крови, определяются у больных с кифосколиотическими деформациями грудного отдела позвоночника IV степени. Характерной особенностью для больных с III степенью сколиоза является угнетение антикоагулянтной и фибринолитической активности крови (Калашникова Е.В. с соавт., 1996; Коршунов Г.В. с соавт., 1996).

Таким образом, анатомо-функциональные изменения жизненноважных органов и систем, прежде всего дыхательной и сердечно-сосудистой, являются теми факторами, которые определяют методику хирургического лечения, виды анестезиологической защиты и характер операционного и послеоперационного течения. Предоперационное выявление и оценка степени исходных анатомо-функциональных нарушений должны учитываться при расширении оперативного объема и выборе варианта анестезиологического обеспечения в каждой конкретной клинической ситуации.

19.1.2. Особенности патофизиологических изменений при хирургическом лечении сколиозов

Несмотря на значительные успехи в развитии ортопедической помощи, операции на позвоночнике по-прежнему остаются самыми сложными и высокотравматичными в данной области. Кроме этого, чаще всего они проводятся у больных с исходными нарушениями функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Андрианов В.Л. с соавторами (1985) выделяли следующие факторы, определяющие патофизиологические особенности операций при сколиозе: детский и юношеский возраст, сопутствующие сколиозу патологические изменения функции дыхания, сердечно-сосудистой и других органов и систем, не физиологичное положение больного на операционном столе, травматичность и продолжительность хирургического вмешательства, высокий объем кровопотери.

Объем и сложность современных корригирующих и стабилизирующих операций на позвоночнике постоянно возрастают. В связи с этим, защита от хирургической агрессии во время операции, борьба с кровопотерей и другими отрицательными воздействиями на организм приобретают первостепенное значение в конечном результате хирургического лечения сколиозов. Под травматичностью вертербрологических операций понимают результирующее повреждающее воздействие на организм больного всех элементов вынужденной хирургической агрессии. При этом имеет значение:

локализация вмешательства (грудной, поясничный или грудопоясничный отделы позвоночника);
операционный доступ (торакальный, торако-диафрагмальный, торако-диафрагмально-внебрюшинный или задний срединный);
протяженность разреза мягких тканей и ятрогенной костной раны, что зависит от вида деформации, ее локализации и характера доступа;
вариант используемого вентрального спондилодеза и тип коррегирующих

металлоконструкций, влияющих на продолжительность их установки и объем кровопотери;

количество этапов хирургического лечения (Меняйлов Н.В., Матвеев П.В., 1967; Цивьян Я.Л., 1972; Михайловский М.В., Садовой М.А., 1993).

Операции на задних структурах позвоночника выполняются задним срединным хирургическим доступом. Один из наиболее травматичных и кровоточивых моментов доступа является этап отделения мышечных массивов от задних структур позвоночника (скелетирование). При этом формируется обширное ложе, образованное отслоенными паравертебральными мышцами и задними элементами позвонков. Вмешательства на задних структурах позвоночника являются значимыми по массе удаляемой надкостницы. Во время декортикации задних элементов позвоночника активно обнажается костный мозг, следствием чего является продолжающееся венозное кровотечение (Цивьян Я.Л., 1972; Фищенко В.Я., 1984; Mayer P.J., Gebesen J.F., 1989).

Оперативный доступ к передним отделам позвоночника характеризуется следующими специфическими особенностями внутригрудных операций: открытый пневмоторакс, коллапс легкого, парадоксальное дыхание, флотация средостения, нарушение вентиляционно-перфузионных соотношений, снижение венозного возврата к сердцу и сердечного выброса, патологические рефлексы при раздражение обширных рефлексогенных зон, возможность травматического повреждения магистральных сосудов и ткани легкого, большая кровопотеря (Долина О.А., 1982; Новиков А.Ф., Воловик В.Е., 1996).

Чаще всего объем кровопотери при вертебрологических операциях относится к категории высокой или массивной кровопотери – более 20% объема циркулирующей крови (ОЦК). При этом кровотечение из губчатой, хорошо васкуляризированной кости носит диффузный характер. Эта особенность предопределяется тем обстоятельством, что большинство операций выполняются в условиях сдавления нижней полой вены, обусловленного как не физиологичным положением больного (на животе, на боку), так и особенностями хирургической технологии операций. Затруднение кровотока по нижней полой вене сопровождается увеличением притока крови к венам позвонков и соответственно усилению кровоточивости во время хирургического вмешательства. Преимущественно венозный характер кровотечения обусловлен особенностями венозной системы позвоночника, в частности, хорошо развитых наружного и внутреннего венозных сплетений, анастомозирующих между собой и через сегментарные вены с полыми венами. При сдавлении или окклюзии нижней полой вены в окольное кровообращение включается вертебральная система, являющаяся одним из путей оттока крови к правому сердцу (Лазорт Г. с соавт., 1977).

Кроме фактора “механическое сдавление нижней полой вены”, минимальные колебания давления в полостях организма могут быть причиной увеличения притока крови к венам позвонков. Исследованиями установлено, что давление в нижней полой вене начинает повышаться уже на этапе укладки больного в необходимое операционное положение, сохраняется постоянно повышенным, достигая максимума на этапах скелетирования задних структур позвоночника и манипуляциях на телах позвонков. ИВЛ неоднозначно влияет на объем кровопотери. Повышая внутригрудное давление, ИВЛ уменьшает венозный возврат к сердцу и, тем самым, усиливает венозное кровотечение. При использовании режима гипервентиляции снижается уровень рСО₂ крови и, следовательно, активизируется симпатическая нервная система, что приводит к повышению венозного давления и усилению венозного кровотечения (Соловьев Г.М., Радзивил Г.Г., 1973; Зильбер А.П., 1984).

Выбор метода анестезии также влияет на объем операционной кровопотери. Доказано, что при более глубокой анестезии величина кровопотери уменьшается. Это связано с влиянием анестетиков на центральную и вегетативную систему, что изменяет сосудистый тонус, вызывая либо вазоконстрикцию, либо вазодилатацию. Имеется прямое влияние анестетиков на проницаемость капилляров, непрямое действие на проницаемость капиллярной стенки за счет изменения рН, рСО₂ и рО₂ крови. Кроме этого, имеется прямое влияние анестетиков на миокард (Соловьев Г.М., Радзивил Г.Г., 1973; Зильбер А.П., 1984)

Учитывая выше изложенное, фактор “повышенной кровопотери” при операциях на позвоночнике закономерно подчиняется тем особенностям, которые выделил Соловьев Г.М.(1973) при обширных хирургических вмешательствах: кровопотеря может достигать значительно больших объемов от учтенной и ее средние данные могут не отражать ее истинной величины, поэтому при осуществлении заместительной терапии этот фактор нужно учитывать; после окончания операции кровопотеря может продолжаться в результате применения дренажной системы; послеоперационная кровопотеря, состоящая из наружной и скрытой, приводит к повышению объема кровопотери, размеры которой могут достигать 75% от исходного ОЦК за сутки.

По данным литературы продолжительность вертебрологических операций находится в пределах от 60 до 290 минут и более (Михайловский М.В. с соавт., 1999; Byrd J.A. et al., 1987; Hopf Ch. et. al., 1987; Christodoulou A.G. et. al., 1987). Большинство авторов, при сопоставлении длительности операции, тяжести деформации позвоночника и интраоперационной травмы, характера гемодинамики, метода анестезиологического обеспечения и объема кровопотери, находили достаточно тесную корреляционную взаимосвязь указанных факторов. Однако ряд исследователей не выявляли зависимости объемов кровопотери от угла деформации, уровней среднего артериального давления и ценрального венозного давления, характера используемых анестетиков. Авторы обнаруживали лишь прямую связь объема интраоперациооной кровопотери с обширностью операции и с ее продолжительностью (Mielke C.H. et. al., 1989; Guay I. et. al., 1994).

Известно, что крупные оперативные вмешательства в связи с грубым вторжением во внутреннюю среду организма, всегда вызывают нарушения кровообращения не только местного, но и системного характера. Нарушение функций жизненно важных органов под влиянием хирургической агрессии в результате ухудшения микроциркуляции может возникнуть как на этапах хирургического лечения, так и в послеоперационном периоде. Главной причиной их является эффект гипоперфузии органов и тканей. Степень выраженности метаболического ацидоза, объема кровопотери, вид применяемых при обширных операциях методов анестезии значительно влияет на нарушение функции жизненно важных органов ( Рябов Г.А., 1982).

Таким образом, улучшение результатов хирургического лечения тяжелых форм сколиоза возможно с учетом роли всех факторов вынужденной хирургической агрессии на организм больного и поиска новых путей профилактики, контроля и управления процессами жизнеобеспечения, создания качественной стресс-протекторной защиты, как в ходе самой операции, так и в послеоперационном периоде. Необходим поиск новых методов анестезиологического пособия, делающих вертебрологические операции наиболее безопасными и доступными для многих клиник нашей страны и за рубежом.

19.1.3. Гемодинамические и волемические нарушения при хирургической коррекции сколиоза

Проблема профилактики и лечения расстройств гемодинамики, микроциркуляции, волемии у больных при хирургической коррекции сколиоза во время операции и в раннем послеоперационном периоде является весьма актуальной и занимает одно из важных мест в хирургии, анестезиологии и интенсивной терапии (Шевченко С.Д., Каминская С.Г., 1981; Михельсон В.А. с соавт., 1992). Это обусловлено жизненной важностью систем кровообращения и тем, что дальнейшее расширение наших познаний в области патофизиологии стресса и гемодинамического гомеостаза приводит к выявлению новых, более тонких системных реакций организма. Это позволит эффективнее предупреждать и устранять опасные сдвиги гемодинамики и волемии у хирургических больных.

Уменьшение ОЦК, характерное для любого вида хирургической операции, в том числе и для оперативного лечения сколиоза, может быть связано с кровотечением, депонированием и секвестрацией крови, плазмопотерей, дегидратацией и другими факторами (Рябов Г.А. с соавт., 1977; Макаренко Т.П. с соавт., 1989). При этом дефицит ОЦК соответствует объему и травматичности оперативных вмешательств и его можно считать критерием травматичности операции и адекватности ведения операционного периода (Левитэ Е.М. с соавт., 1963; Назаров И.П., 1999).

Уменьшение емкости сосудистого русла – “централизация кровообращения”, возникающая в ответ на хирургическую травму и кровопотерю, осуществляется сокращением артерий среднего и малого калибра, артериол, метартериол, мелких вен с одновременным сокращением прекапилярного сфинктера и вводом в действие артерио-венозных анастомозов. Сужение сосудов не является генерализованным, преобладает в коже и мышцах конечностей. Интенсивно суживаются сосуды и нарушается кровоток в почках, кишечнике, селезенке, легких. Централизация кровообращения позволяет вначале поддерживать кровоснабжение жизненно важных органов и систем на достаточном уровне. Однако, положительный эффект достигается ценой перегрузки сердца и что особенно важно, ишемией обширных тканевых территорий. Поэтому данная сосудистая реакция не должна продолжаться долгое время так как она готовит условия для декомпенсации кровообращения. В дальнейшем вазоконстрикция ухудшает кровообращение не только на периферии, но и в жизненно важных органах, сопровождается агрегацией и секвестрацией эритроцитов, внутрисосудистым тромбозом и депонированием значительной части крови (Горбашко А.И., 1982; Соловьев Г.М. с соавт., 1973; Назаров И.П., Винник Ю.С., 2002).

В многочисленных работах, посвященных реологическим свойствам крови, показано, что суспензионная стабильность ее является важной автономией, ауторегулируемой системой поддержания постоянства внутренней среды организма, которая реагирует на то или иное стрессорное воздействие комплексом приспособительных, универсальных изменений, реализуемых в рамках общего адаптационного синдрома (Александров П.Н. с соавт., 1983; Александрова Н.П., 1987; Lund-Jochnsen, 1974-цит по А.В. Вальдман с соавт., 1978). Признавая безусловную физиологическую целесообразность гемореологических реакций (Gaehtgens P., 1989), следует отметить, что генерализация этих сдвигов, их чрезмерная выраженность при угнетении механизмов ауторегуляции могут стать самостоятельным патологическим механизмом, отягощающим течение оперативного вмешательства или инициирующим развитие его осложнений (Александрова Н.П.,1987).

Нарушения гемодинамики во время операций чаще всего носят характер периферических, изменяющих перфузию тканей и метаболизм (Бронштейн Г.А., 1976). Отмечается прямая зависимость между тканевым кровотоком и величеной кровопотери. Кровопотеря 15-25 мл/кг, несмотря на избыточное восполнение (на 20 – 30 %), приводит к снижению тканевого кровотока в течение 3-4 суток, в то время как системная гемодинамика быстро нормализуется (Дамир Е.А. с соавт.,1974).

Изменения в системе микроциркуляции развиваются значительно раньше, чем в системе макроциркуляции, она очень чутко реагирует на любое агрессивное воздействие. Отрицательные микроциркуляторные сдвиги в последующем сами становятся причиной патологических реакций и сопровождаются гипоксией тканей и органов, накоплением недоокисленных и токсичных продуктов обмена веществ (Терехов Н.Т., 1976; Назаров И.П., Винник Ю.С., 2002).

Микроциркуляторные и гемореологические нарушения играют важную роль в патогенезе послеоперационных легочных осложнений и последующих нарушений газообмена. У хирургических больных повышение вязкости крови в раннем послеоперационном периоде тесно коррелирует с прогрессированием признаков недостаточности кислородного снабжения тканей, не связанной с артериальной гипоксемией. Причиной подобной гипоксии является блокада микроциркуляторного русла продуктами диссеминированной гиперкоагуляции и гиперагрегации (Теодореску Ескарку И., 1972). Отмечено повышение лактата смешанной венозной крови, накопление его избытка над пируватом, снижение остаточной венозной оксигенации крови. Состояние микроциркуляции является важной детерминантой периферического сосудистого сопротивления и влияет на все остальные параметры центральной гемодинамики (Henrich H., 1983; Stein H.J. at. al., 1989).

Характер патологических изменений кровообращения при хирургической агрессии определяется комплексным воздействием операционной травмы и анестезии. Операционная травма, вызывая значительные нарушения сосудистого тонуса и ОЦК, приводит к выраженным сдвигам в работе сердца. После применения НЛА, как компонента общего обезболивания при многих оперативных вмешательствах, выявлено снижение сократительной способности миокарда, сопровождающееся уменьшением ударного объема и пульсового наполнения аорты и легких (Дубова с соавт., 1977).

В связи с активацией симпатоадреналовой системы резко повышается обмен веществ сердечной мышцы и даже максимальное увеличение коронарного кровотока может оказаться недостаточным для удовлетворения потребности сердца в кислороде (Аничков С.В., 1974). Иммобилизация больного и применение миорелаксантов блокирует механизм “мышечной помпы”, а искусственная вентиляция легких уменьшает венозный возврат. Кроме того, кардиодепрессивный эффект некоторых общих анестетиков и операционная кровопотеря снижают системное давление и сердечный выброс. При этом уменьшается сократительная способность сердечной мышцы, уменьшается доставка к ней кислорода, что сопровождается уменьшением УО, МОС и средней скорости изгнания крови из левого желудочка (Гельфанд Б.Р., Новожилов В.А. 1977.) Все это, несмотря на относительное благополучие показателей центральной гемодинамики, приводит к выраженным микроциркуляторным нарушениям (Dormandy J.A., 1980; 1981) и способствует тромбоэмболическим осложнениям (Gordon R.G. at. al., 1978).

Анестезиологическое обеспечение призвано оптимизировать стресс-реакции организма в ответ на хирургическое вмешательство по поводу сколиоза и одной из его задач является коррекция волемических нарушений во время операции и в раннем послеоперационном периоде. Осуществляется это, наряду с медикаментозным воздействием, проведением рациональной инфузионно-трансфузионной терапии. Операционная кровопотеря является одной из постоянных составляющих в комплексе воздействия, которое влечет за собой операционная травма. Кровопотеря в объеме от 30 до 35% ОЦК считается массивной и шокогенной (Марютин П.В. с соавт., 1999). По данным Рослика И.Л. (2000), интраоперационная кровопотеря при хирургическом лечении сколиоза с проведением только заднего спондилодеза составляет от 1100 до 2600 мл или от 33 до 74% ОЦК. Вполне естественным является тот факт, что любая схема общей анестезии должна быть дополнена адекватным возмещением операционной кровопотери.

Известно, что патогенетические механизмы операционной кровопотери достаточно сложны. Однако в патогенезе острой кровопотери выделяют ряд главных факторов, представляющих важность для разработки инфузионно-трасфузионных программ: волемия и центральная гемодинамика, кислородно-транспортная функция крови, микроциркуляция и транскапиллярный обмен, гемостатический потенциал крови. При этом, если одни исследователи считают главной задачей восполнение внутрисосудистого объема за счет преимущественного применения коллоидных растворов, другие стремятся, прежде всего, к устранению интерстициальной дегидратации путем преимущественного применения кристаллоидных растворов (Марютин П.В. с соавт., 1999).

Одной из главных целей адекватного операционного кровевозмещения, помимо поддержания достаточной волемии, Лекманов А.У. (2000) считает поддержание оптимальных параметров кислородного траспорта: насыщения, доставки и тканевой экстракции. Автор указывает на то, что основные принципы кровевозмещения у детей принципиально не отличаются от таковых у взрослых. Однако, принципы возмещения операционной кровопотери в детской хирургии имеют важные особенности в связи с тем, что детский организм обладает повышенной чувствительностью к кровопотере (Исаков Ю.Ф. с соавт., 1985). По данным этих исследований, восполнение операционной кровопотери требует полного возмещения. При этом восполнение кровопотери должно производиться кристаллоидами, эритроцитарной массой или цельной кровью. По мнению де Соуза К.К. (1999), кровопотеря у детей в объеме 10% ОЦК гемотрансфузии не требует, кровопотеря более 20% ОЦК должна быть обязательно восполнена с помощью эритроцитарной массы. При возмещении кровопотери, составляющей от 10 до 20% ОЦК, требуется индивидуальный подход в выборе программ инфузионно-трансфузионной терапии.

Основным компонентом программы инфузионно-трансфузионной терапии операционной кровопотери в последнее десятилетие является использование эффекта гемодилюции. Для этого применяют различные инфузионные и трансфузионные средства. Однако, общеизвестны отрицательные стороны применения коллоидных растворов, в частности реополиглюкина (Гольдина О.А., Горбачевский Ю.В., 1998; Буланов А.Ю. с соавт., 1999). Таковыми являются: гемокоагуляционный эффект с угрозой развития и усиления операционной и послеоперационной кровопотери, эффект кумуляции в сосудистом русле с повышением вязкости крови, возникновение внутрисосудистой гиперволемии, негативное воздействие на иммунокомпетентные клетки, повышение аллергенного потенциала, прямое повреждающее действие на сеть легочных капилляров и почечных канальцев.

Существуют различные мнения относительно допустимого уровня гемодилюции: Нв от 110 до 40-50 г/л и Нt от 33 до 13-15 л/л (Емельянов С.И. с соавт., 1999). Известно, что хирургическая травма ведет к перемещению жидкости из экстрацеллюлярного объема в нефункционирующий сектор. Этот возникающий дефицит должен быть восполнен с целью поддержания адекватного объема внеклеточной жидкости и ОЦК. При этом требуемое количество жидкости для возмещения потерь в третий сектор (секвестрации) зависит от характера хирургической травмы. В частности, хирургическое лечение сколиоза признается тяжелой хирургической травмой (де Соуза К.К., 1999) и требует для возмещения потерь в третий сектор от 6 мл/кг/час и более жидкости. Значения Нв и Нt, по его мнению, должны поддерживаться в приемлемых пределах в течение всего хирургического вмешательства и минимальные значения Нt (28-30 л/л) рассматриваются как предельно допустимые.

По мнению других авторов, режим и состав инфузионной терапии во время анестезии и операции влияет на ОЦК, его компоненты, содержание альбумина в крови, осмолярность и коллоидно-осмотическое давление. При неосложненном течении операции и анестезии объем инфузионной терапии не должен превышать 5 мл/кг/час. Кроме этого, нужно учитывать, что снижение уровня альбумина прогрессирует по мере увеличения объема инфузии и этот сдвиг может стать более выраженным и сыграть определенную роль в возникновении послеоперационных осложнений (Гологорский В.А., 1993).

С этим положением согласуются данные Тимофеева И.В. (1990), который доказал, что средние показатели воды в легких, плотность респираторного отдела и динамика легочного коэффициента находятся в прямой зависимости от объема и состава вводимой жидкости. При этом инфузионно-трансфузионная терапия во многом определяет морфогенез возникающих в легких патологических процессов, которые в дальнейшем приводят к различным осложнениям, как в операционном, так и в послеоперационном периодах.

Таким образом, данные литературы свидетельствуют, что патологические изменения волемии и микроциркуляции сопровождают различные хирургические вмешательства, в том числе и оперативное лечение сколиозов. Они усугубляются под воздействием операционно- анестезиологического стресса. Содружественность их с изменениями гемореологических свойств крови, патологическими процессами в легких, и изменениями в центральной гемодинамике подчеркивает роль волемических нарушений в патогенезе различных послеоперационных осложнений.

Однако, несмотря на значительные успехи в изучении основных патогенетических механизмов, проблему профилактики и лечения расстройств волемии и кровообращения у больных при коррекции сколиоза нельзя считать решенной. В этой связи важным считается разработка методов предупреждения и коррекции расстройств гемодинамики, волемии и гемореологии, предупреждение патологического депонирования и включение депонированной крови в активную циркуляцию, что является важной профилактикой дальнейших нарушений детского гомеостаза, как на органном, так и на биохимическом уровне.

19.1.4. Нейроэндокринные и метаболические нарушения при хирургическом лечении сколиоза

При подготовке детей и подростков со сколиозом III и IV степени к оперативному лечению анестезиологу приходится учитывать ряд факторов, неблагоприятно сказывающихся на исходе всей операции и послеоперационном периоде (основное и сопутствующие заболевания, предоперационное психоэмоциональное напряжение, хирургическое вмешательство, боль, анестезия, кровопотеря, послеоперационная болезнь).

Само по себе ожидание операции и наркоза является классическим примером психоэмоционального стресса, вызывающим совокупность ответных реакций организма. При этом усиливается функция симпатоадреналовой системы, увеличивается выброс гормонов стресса катехоламинов и кортизола, идет накопление в крови лактата, пирувата (Шалимов А.А. с соавт., 1977; Гологорский В.А. с соавт., 1988; Лебанидзе Н.Г. с соавт., 1998). При этом степень активации надпочечниковой системы находится в прямой зависимости от травматичности хирургического вмешательства (Назаров И.П. с соавт., 1992; Голуб И.Е. с соавт.,1998; Осипова Н.А., 1999).

Кортизол, как общеизвестно, является биохимическим маркером операционного стресса и повышение уровня кортизола наблюдается у больных, как перед операцией, так и во время хирургического вмешательства с достоверным возрастанием его концентрации к концу операции и после ее окончания. Однако, физиологическая активация коры надпочечников является целесообразной реакцией, обеспечивающей адаптацию организма к условиям операции и анестезии, ибо функция кортизола при стрессе различного генеза, в том числе и операционной травме, заключается в защите внутриклеточных структур от разрушения и высвобождения протеолитических ферментов (Гологорский В.А. с соавт., 1988).

Помимо повышения уровня кортизола при таком мощном операционом стрессе, как хирургическое лечение сколиоза, идет резкое увеличение в крови катехоламинов. Так, вазоактивные амины, вызывают учащение пульса, дыхания, нарушение сна и аппетита, расстройство деятельности желудочно-кишечного тракта. Адреналин, раздражая переднюю долю гипофиза, способствует усилению выработки адренокортикотропного гормона (АКТГ), активирующего кору надпочечников (Рябов Г.А., 1982; Цибуляк В.Н., 1983).

Страх перед операцией заметно повышает концентрацию глюкокортикостероидов (ГКС) в крови больных (Блюгер А.Ф. с соавт., 1981). Уже при транспортировке больных в операционную происходит повышение в крови не только уровня кортизола, но и соматотропного гормона (СТГ), глюкозы. Кроме этого происходит усиление тахикардии и гипертензии (Арканов В.А. с соавт., 1977; Королев В.В. с соавт., 1977; Старкова Н.Т., 1983; Назаров И.П., 1999). Повышается концентрация антидиуретического гормона (АДГ), который, воздействуя на почки, вызывает усиление реабсорбции воды, что приводит к снижению диуреза и повышению концентрации мочи (Давыдов В.В. с соавт., 1987; Zochovsky R.L. et. al., 1978).

Метаболические расстройства (ацидоз, гипоксия, гиперкарбия и др.), сопутствующие хирургическому заболеванию действуют непосредственно на надпочечниковые железы и стимулируют гипоталамические катехоламино-секреторные центры (Авакян О.М., 1977; 1988; Ажипа Я.И., 1990). Под влиянием “гормональной бури” резко нарушается микроциркуляция, реология и клеточный состав крови, практически при всех операциях (Малышев с соавт., 1992).

Исходя из выше сказанного, оперативное лечение сколиоза должно начинаться с психологической, лечебной и медикаментозной подготовки, особенно учитывая лабильную психику детей и подростков (Малова М.Н., 1985). Однако, традиционные схемы премедикации не вполне отвечают предъявленным к ним требованиям и часто оказываются несостоятельными (Безпальчий А.Н. с соавт., 1985; Попов А.А., 1991; Назаров И.П., Гололобов В.Т., Инжутова И.Г., 2000).

Такая травматичная операция, как коррекция сколиоза двухпластинчатым эндокорректором, помимо обширного механического повреждения тканей, вызывает комплексные расстройства в деятельности различных органов и систем больного (Фищенко В.Я., 1982; Cohen M.M. et al., 1988). Обусловлено это, кроме разрушающего действия на ткани, резким и интенсивным раздражением нервных структур. Возбуждение, возникающее в них, передается в высшие соматические и вегетативные центры и достигает таламуса, который является важным подкорковым коллектором для всех видов чувствительности (Кассиль Г.Н., 1969; Сеит-Умеров С.М., 1969). Часть нервных импульсов по таламо-кортикальным путям передается в кору головного мозга, вызывая сознательные ощущения страха и боли. Первичное активирование ретикуло-кортико-ретикулярной цепи осуществляется нервными механизмами. В последующий момент начинает действовать гуморальный механизм, характеризующийся повышением концентрации некоторых гормонов и медиаторов (катехоламины, АКТГ, СТГ, ацетилхолин, серотонин и др.) (Дионесов С.М., 1963; Дарбинян Т.М. с соавт., 1976; Гологорский В.А. соавт., 1988).

В ответ на нанесение хирургической травмы в организме возникает симпато-адреналовая реакция. Она заключается в быстром поступлении в кровь значительного количества катехоламинов (Завгородний Л.Г. с соавт., 1977; Balogh D. et. al., 1983). При этом адреналин вызывает усиление нейросекреции гипоталамуса и через АКТГ гипофиза стимулирует функцию коры надпочечников, в результате повышается уровень кортикостероидов в плазме. Кортикостероиды усиливают синтез катехоламинов, повышают чувствительность эффектов к адреналину, норадреналину и симпатическим импульсам (Алешин Б.В., 1981; Борисенко А.П., 1990). Таким образом, в ответ на хирургическую травму в организме больного возникают реакции при помощи двойного механизма – нейровегетативного и эндокринного.

Интенсивность стрессорной реакции больных, оперированных по поводу сколиоза, зависит от многих факторов: адекватности премедикации, травматичности операции, величины кровопотери, анестезии и других (Цивьян Я.Л., 1972; Михайловский М.В., Садовой М.А., 1993). Наибольшее повышение уровня катехоламинов в крови больных наблюдается во время травматичного этапа операции (Андрианов В.А., с соавт. 1985).

Действие катехоламинов (адреналин и норадреналин) очень многообразно, т.к. они являются гормонами и медиаторами одновременно, регуляторами многих физиологических функций и процессов. Они оказывают выраженное влияние на сердечно-сосудистую систему, органы пищеварения, гладкую мускулатуру и обмен веществ (Хаулике И., 1978). Катехоламины вызывают вазоконстрикцию и, как следствие, нарушение микроциркуляции, учащение пульса, повышение АД, способствуют развитию сердечных аритмий. Через альфа-адренорецепторы и бета- рецептор – аденилатциклазный комплекс стимулируют ключевые ферменты гликолиза, гликогенолиза, липолиза и приводят к мобилизации углеводных и жировых депо, снижают в крови уровень альфа-аминокислот (Виру А.А с соавт. ,1983; Carlson K. et. al., 1985; Clark M. et. al., 1983).

При отклонении содержания от нормы катехоламины могут вызывать различные расстройства обычных физиологических взаимоотношений в организме и ряд тяжелых заболеваний. Операционная стимуляция симпатической нервной системы, наряду с кровопотерей, кроме нарушения микроциркуляции и снижения кровоснабжения тканей и жизненно важных органов, приводит к увеличению вязкости крови, снижению ОЦК, повышению свертывающей способности крови (Хаулике И., 1978). Если учесть, что при сколиозах в основном преобладают симпатические реакции организма, то тенденция к гиперкоагуляции является отрицательным фоном для проведения оперативного лечения сколиоза (Калашникова Е.В. с соавт., 1996).

Катехоламины вызывают чрезмерную активацию перекисного окисления липидов в мембранах клеток скелетных мышц, миокарда и других тканей (Меерсон Ф.З. с соавт., 1983). Любое повреждение органа реализуется на уровне клетки, кроме того, вне зависимости от вида повреждающего фактора, существует единый механизм повреждения клеточной мембраны – нарушение перекисного окисления липидов (ПОЛ) (Адо А.Д. с соавт., 1980).

Генерации супероксидного иона, инициирующего далее процессы пероксидации, способствуют снижению кровотока и гипоксии. Помимо этого, вследствие гипоксии АТФ превращается в гипоксантин, который является источником электронов для новой цепи инициации процессов ПОЛ (Барабой В.А. с соавт., 1992). Избыточное накопление продуктов пероксидации является одним из патогенетических факторов эрозивно-язвенного поражения желудка и кишечника, что может существенно осложнить послеоперационное состояние пациентов и привести к стрессовым язвам (Stoltz J.F., 1986). Определенное влияние на ПОЛ оказывают и препараты, используемые при анестезии. Так седуксен, сомбревин и кетамин усиливают процессы ПОЛ, а дроперидол, оксибутират натрия и тиопентал натрия ослабляют (Галеев Ф.С. с соавт., 1987).

Таким образом, катехоламины в комплексе с другими причинами активации свободнорадикального механизма (гипоксией, ацидозом), способствуют повреждению клеточных мембран, сопровождающемуся ферментацией (Меерсон Ф.З. с соавт., 1982). В результате положительные эффекты катехоламинов, выражающиеся в мобилизации энергообеспечения и работоспособности системы, ответственной за адаптацию, переходят в повреждающие отрицательные (Меерсон Ф.З. с соавт., 1988).

Одним из основных механизмов постагрессивной реакции является выделение АКТГ, который способствует интенсификации окисления липидов, стимуляции кетогенеза и, главное, активации коры надпочечников (Горизонтов П.Л. с соавт., 1966; Zochovsky R.L. et. al., 1978; Назаров И.П., Винник Ю.С., 2002). Система гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников активируется при любом агрессивном воздействии на организм. Стимулирующее влияние на гормонально продуцирующую функцию коры надпочечников оказывает и большинство методов обезболивания, применяемых во время операции (Шанин Ю.Н. с соавт., 1978).

Считается, что любая агрессия повышает потребность тканей в глюкокортикостероидах (ГКС). Однако механизм тканевого действия этих гормонов остается спорным (Теодореску Ескарку И., 1972). Глюкокортикоиды угнетают воспалительную реакцию организма за счет уменьшения проницаемости стенок капилляров. Под влиянием ГКС возникает распад лимфоцитов и плазаматических клеток, уменьшается количество эозинофилов. Операционный стресс относится к иммуносупрессивным видам стресса. Отчетливое иммуносупрессивное действие оказывают АКТГ (Петров Р.В. с соавт., 1975) и кортикостероиды (Зимин Ю.И. 1981; Сергеев П.В. с соавт. 1983; Назаров с соавт., 2002; Wilkson A. U., 1974; Hedman, 1980). Эти гормоны, обладая противовоспалительным действием, ослабляют барьерную функцию воспалительной реакции и способствуют распространению инфекции в организме (Теодореску Эксарку И. 1972). Катаболическое действие ГКС ведет к некрозам и атрофии тимико-лимфатической системы (Голиков П.П. 1988).

Высокие концентрации стероидных гормонов способстуют тромбоэмболическим осложнениям, а также перераспределению катионов и жидкости у оперированных больных. Кроме того, гиперфункция надпочечников может быстро привести к острой адрено-кортикальной недостаточности, которая вызывает очень тяжелые осложнения, вплоть до гибели больных (Шастин Р.И. 1966).

В ответ на стрессорное действие операционной травмы усиливается выделение альдостерона и антидиуретического гормона (АДГ), влияющих на изменение водно-электролитного обмена и перемещение ионов калия и натрия через клеточные мембраны (Старкова Н.Т., 1983; Давыдов В.В. с соавт. 1988).

Показателями выраженности нейроэндокринной реакции в ответ на хирургическую агрессию являются тиреоидные гормоны: трийодтиронин, тироксин (Т₃, Т₄). Увеличение концентрации в крови гормонов щитовидной железы может приводить к значительным сердечно-сосудистым реакциям и метаболическим нарушениям (Островский Д.В., с соавт., 1994; Назаров И.П. с соавт., 2002). Они повышают общий метаболизм, расход кислорода и теплообразование в тканях. Больше всего увеличивается потребление кислорода в печени и сердце. Повышение метаболизма ведет к расстройству центральной гемодинамики (тахикардия, повышение АД и периферического сопротивления) и органного кровотока, неблагоприятно отражается на течении послеоперационного периода с последующим развитием картины гипотиреоза ( Gottardis M. Et al. 1988).

Биологически высоко активный гормон Т₃ образуется не только в щитовидной железе, но и в результате ферментативных превращений Т₄. На продукцию Т₃ могут также влиять различные медикаменты, в том числе и анестетики. Установлено закономерное повышение уровня Т₄ после операции с применением наркоза галотаном, изофлюраном, энфлюраном, одной из наиболее вероятных причин которого по данным сканирования с ¹³¹J, высвобождение тироксина из печени (Gottardis M. et al. 1988). Некоторые авторы (Фидерман Д. 1984; Эиерли Дж. С. 1985) отмечают повышение чувствительности тканей к катехоламинам под действием тиреоидных гормонов.

Достоверным фактом является то, что на всех этапах оперативного лечения сколиоза в крови детей и подростков идет увеличение лактата и сахара крови (Лебедева М.Н. с соавт, 2001). Наркоз и операция способствуют гипергликемии. Это связано со стрессорным увеличением в крови контринсулярных гормонов. В норме глюкоза стимулирует выделение инсулина, действуя на бета-клетки поджелудочной железы. Недостаток инсулина, кроме гипергликемии, ведет к накоплению лактата, пирувата, образованию кетоновых тел, возникновению метаболического ацидоза (Сатоскар Р.С. с соавт. 1986). В литературе имеются различные описания реакций инсулина на стресс. Так, О.М. Авакян (1977) считает, что стимуляция адренорецепторов поджелудочной железы приводит к активации выработки инсулина, а по мнению А.П. Голикова (1988), накопление глюкозы в крови хотя и является мощным стимулятором секреции инсулина, но не настолько, чтобы изменить метаболическую ситуацию в его пользу.

Безусловно, нельзя не упомянуть о роли парасимпатической регуляции при стрессовой реакции организма хирургического больного. Страх, боль, психоэмоциональная нестабильность и другие факторы вызывают активацию М- и Н-холинорецепторов, архипалеокортекса, базальных ганглиев и ствола головного мозга (Беллер Н.Н. с соавт. 1986). На первом этапе реакции под влиянием нервных импульсов освобождается ацетилхолин, который за счет мобилизации кальция повышает проницаемость мембран для катехоламинов. Ацетилхолин стимулирует выделение простагландинов, изменяющих продукцию катехоламинов, в основном дофамина. Далее активация дофаминергических структур включает центральные никотин чувствительные образования и стимулирует продукцию аденилатциклазы. Простогландины и аденилатциклаза по принципу обратной связи регулируют синтез и действие ацетилхолина, АКТГ, катехоламинов и серотонина, а также метаболизм белков, углеводов и липидов (Беллер Н.Н. с соавт. 1986). Запуск рассмотренных механизмов приводит к нарушению желудочной секреции, желчевыделительной функции печени и коронарного кровообращения (Газа Н.К. с соавт. 1977).

Резюмируя вышесказанное о влиянии операционной травмы и других стрессогенных факторов, действующих на организм хирургических больных при коррекции сколиоза, следует отметить несомненное адаптационно-приспособительное действие нейрогуморальной системы. Поэтому нельзя премедикацией и анестезией грубо подавлять способность организма проявлять компоненты тревожной стадии стресса на любые воздействия. Нужно притормозить их до уровня нормальных, предупредить их чрезмерное проявление и переход из физиологических в патологические (Меерсон Ф.З. с соавт. 1988; Назаров И.П. 1981; Шастин Р.И. 1966; Шифрин Г.А. с соавт. 1988; Назаров с соавт., 2002).

В условиях современной анестезии и интенсивной терапии (полноценное обезболивание, коррекция волемии, введение энергетических и пластических веществ и др.) гиперреакции симпато-адреналовой системы и надпочечников не может быть всегда целесообразной, напротив она может служить причиной многих нежелательных сдвигов в организме больного и вызывать ряд тяжелых осложнений, особенно, когда вслед за гиперреакцией, наступает истощение нейрогуморальной системы. Безусловно, следует согласиться с Г.Л. Ратнером (1968), который говорит, что природа не должна бы защищать организм от операции, проводимой во благо ему, однако, она не отличает операцию от случайной травмы и реагирует на нее, как на агрессию. Поэтому, умело блокируя рецепторы, ганглии и центры нервной системы анестезиолог может провести операцию и анестезию с минимальной для организма больного потерей сил и энергии. Однако этот путь защиты больного от хирургической агрессии разработан еще далеко не полностью. В связи с этим, изучение методов управления вегетативными и гуморальными реакциям, предупреждение неблагоприятных проявлений общей реакции организма на операционную травму и другие стрессорные воздействия является актуальным (Назаров И.П., 1983; 1999; 2002). Тем более, что операционная травма при хирургической коррекции сколиоза является наиболее значительной, стрессорные воздействия – выраженными, кровопотеря – объемной (Рослик И.Л., 2000). Детский возраст, неокрепший организм, на который воздействует мощный стрессогенный фактор сложной, травматичной операции и само заболевание – прогрессирующий сколиоз, делают поиски новых видов стресс-протекторной защиты вдвойне актуальными.

19.1.5. Методы защиты больных от хирургической агрессии при обширных вертебрологических операциях

Современная технология хирургического лечения сколиоза эндокорректором при помощи заднего доступа, являясь высокотравматичной хирургической операцией, требует высокоэффективной анестезиологической защиты больного на всех этапах коррекции от хирургической агрессии (Гатиатулин Р.Р. 1994).

Методы защиты больных от хирургической агрессии совершенствовались в течение всего времени применения общей анестезии. Еще в 1850 году Lorenco Bruno из Турина использовал морфий для премедикации. С тех пор методы премедикации и анестезии активно разрабатываются. С целью более полноценной защиты больных от операционной травмы в разные годы предлагались и использовались: комбинированная анестезия, потенцированная анестезия, НЛА., диссоциативная анестезия (Белоярцев Ф.Ф. 1977). Однако наряду с положительными качествами, всем им присущи определенные недостатки, не позволяющие добиться идеальной защиты больных. Так, по мнению Г.В. Гуляева с соавт. (1977), один из современных методов анестезии – НЛА, не обеспечивает полной анестезиологической защиты. Кроме того, дроперидол оказывает угнетающее влияние на сократительную способность миокарда (Черников В.С. с соавт. 1992). Не подавляет полностью операционного стресса сочетание фторотана и НЛА, а так же фторотана с кетамином (Сташук В.Ф. 1974; Шифрин Г.А. с соавт. 1988).

Одно из ведущих мест в защите организма больного от хирургической агрессии принадлежит средствам внутривенной анестезии (Бунатян А.А. с соавт.,1982; Осипова Н.А., 1999; Салтанов А.И., Лекманов А.У., 1999; Лихванцев В.В. с соавт. 1999).

Многие наркотические вещества блокируют нервные субстраты, поддерживающие состояние бодрствования, но существенно не затрагивают ноцицептивную сенсорную систему и процессы интеграции болевых реакций (Белоярцев Ф.Ф., 1977; Игнатов Ю.Д. с соавт. 1991; Осипова Н.А. с соавт. 1990). Даже при глубоком наркозе определенная порция болевой импульсации из операционной раны может поступать в ЦНС и вызывать вегетативные реакции, проявляющиеся спазмом сосудов, нарушением микроциркуляции, уменьшением артерио-венозной разницы по кислороду, метаболическим ацидозом, снижением диуреза. Данные изменения постоянно встречаются при операциях, проводимых под общим обезболиванием, и расцениваются как “недостаточная анестезия” (Белоярцев Ф.Ф.1974; Назаров И.П. с соавт., 2000; 2002).

Еще Л.А. Орбели (1966) говорил, что первым звеном, на которое должно быть направлено воздействие, является аппарат болевой чувствительности. Боль является одним из следствий операционного вмешательства и играет активную роль в формировании и поддержании хирургического стресса (Лихванцев В.В. с соавт., 1997; Женило В.М. с соавт., 2000). Если не ликвидировать болевое ощущение, то успеха анестезии добиться нельзя. Однако во многих случаях этого может быть недостаточно, надо воздействовать на симпатические узлы, устранять нарушения в адаптационно-трофическом приборе. Взгляды выдающегося отечественного физиолога стали прочным достоянием современной науки. Так Ю.Н. Шанин (1982) отмечает, что избирательная и управляемая анальгезия является сердцевиной анестезиологического пособия, залогом успешной защиты структуры и функций жизненно важных систем организма во время и после любой операции.

Важную роль в предотвращении психо-эмоционального напряжения, как перед анестезией, так и во время вводного наркоза, играет премедикация. Предложено много прописей и схем премедикации, однако существующие ныне схемы премедикаций не в полной мере отвечают предъявленным к ним требованиям и часто оказываются несостоятельными (Назаров И.П., 1983; Цибуляк В.Н., 1983; Безпальчий А.Н. с соавт., 1985; Попов А.А. 1991).

Современные методы общей анестезии на основе наркотических анальгетиков полностью не предотвращают связанные с операционной травмой гемодинамические, метаболические и эндокринные реакции организма, что приводит к нарушению гомеостаза во время операции и особенно в ближайшем послеоперационном периоде (Петров Р.В. с соавт. 1975; Дарбинян Т.М. с соавт., 1976; Игнатов Ю.Д. с соавт., 1991). Опиаты и опиоиды, занимающие ведущее место среди многообразных болеутоляющих средств, обладают высоким наркогенным потенциалом, симпатикоактивирующей активностью, вызывают депрессию ЦНС и дыхания, однако не нормализуют эндокринные и гемодинамические нарушения при болевом раздражении.

Принципиально новый этап в развитии неопиатной аналгезии наступил после выявления болеутоляющего эффекта и способности эффективно предупреждать нарушения гемодинамики, связанные с ноцициптивной афферентацией, у адренопозитивного препарата клофелина. Основное протекторное действие клофелина обусловлено активацией адренергических структур и реализуется через а₁-адренорецепторы сегментарного уровня и в меньшей степени через а₂-адренорецепторы супра- и сегментарного уровней мозга. Кроме того, применение клофелина сопровождается отчетливым седативным действием и исчезновением реакции на внешние раздражения без признаков моторного и сенсорного дефицита. Клофелин не снижает частоту дыхания, не изменяет объемных и скоростных его характеристик, в то время, как наркотические анальгетики значительно ухудшают эти показатели. Известным положительным свойством клофелина является его влияние на гемостаз, регуляцию сердечного ритма и секреторную деятельность желудка, что обусловлено его воздействием на постсинаптические а₂-адренорецепторы, находящиеся на тромбоцитах, гладкомышечных клетках и гландулоцитах пищеварительных желез. Доказанным является тот факт, что при применении клофелина в дозе 2 мкг/кг уменьшается центральное симпатическое влияние его на сердце, отмечается модулирующее влияние на агрегатное состояние крови и резкое уменьшение желудочной секреции, что безусловно повышает безопасность анестезии (Долина О.А. с соавт., 1994).

Использование для анестезиологической защиты стресс-протекторных препаратов, в частности клофелина, способствует значительному уменьшению гиперергических реакций коры надпочечников, щитовидной железы и оптимизации углеводного обмена в ближайшем дооперационном периоде и во время хирургической агрессии, надежно защищает больных от чрезмерного стрессового воздействия операционной травмы (Назаров И.П. с соавт., 1990, 1992, 2000, 2002).

В настоящее время клофелин применяют в нейрохирургии, онкологии, в хирургии опорно-двигательного аппарата, в абдоминальной хирургии, при ЛОР-операциях и операциях аортокоронарного шунтирования. Клофелин включают в схемы премедикации, используют в качестве компонента вводного наркоза, вводят в программы эпидуральной, спинальной и проводниковой анестезии, применяют как потенцирующее послеоперационное обезболивающее средство (Назаров с соавт., 1986; 2002;

Осипова Н.А. с соавт.,1986; Тараканов А.В., 1990; Рафинов В.В., 1992; Островский Д.В., 1994; Шефер С.П. с соавт., 1999; Кралин А.Б. с соавт., 1999; Волошенко Е.В., 2001).

При выборе методики введения клофелина необходимо руководствоваться сообщениями Долиной О.А.(1994) о том, что однократное введение клофелина обеспечивает уменьшение концентрации норадреналина и адреналина в крови за счет снижения высвобождения их из депо только в течение 1-3 часов. Есть работы по непрерывному введению клофелина в течение всей операции и в послеоперационном периоде (Волошенко Е.В., 2001). Кроме того, в ряде работ по применению клофелина достоверно показаны существенные преимущества тотальной внутривенной анестезии с применением клофелина перед стандартной тотальной внутривенной анестезией. Об этом свидетельствуют стабильность показателей гемодинамики с поддержанием безопасного для больного и оптимального для уменьшения кровопотери уровня АД на всех этапах анестезии и операции, уменьшение в пределах до 40% доз вводимых анестетиков, сокращение продолжительности ИВЛ в послеоперационном периоде, сокращение сроков восстановления сознания, кашлевого рефлекса и сроков экстубации трахеи при достаточной физической активности и сохраняющейся эффективной анальгезии (Лебедева М.Н., 2001).

19.1.6. Применение ганглиолитиков у хирургических больных при коррекции сколиоза

При хирургическом лечении сколиоза в выборе методов анестезиологической защиты ведущее значение имеют такие факторы как характер, объем, травматичность и продолжительность выполняемых операций. Одно из ведущих мест в защите организма больного от хирургической агрессии принадлежит средствам внутривенной анестезии (Бунятян А.А. с соавт., 1982; Осипова Н.А., 1999). Проведение современного наркоза предполагает дополнение его средствами, не обладающими наркотическим действием (Баевский Р.М. с соавт., 1984; Бунятян А.А. с соавт., 1983). По данным многих авторов, эффективным в защите больных от операционного стресса является сочетание общей анестезии с ганглионарной блокадой (Шифрин Г.А. 1964, 1967; Полюхов с соавт. 1969; Назаров И.П., 1983; Светлицкий С.Е., 2001).

Основой развития фармакологических методов воздействия на вегетативные центры явилось открытие химической природы нервного возбуждения. Медиатором, участвующим в передаче импульсов между окончаниями преганглионарных волокон и ганглионарными клетками, является ацетилхолин (Беллер Н.Н. с соавт. 1986). Вегетативные ганглии, а так же альфа- и бета-адренорецепторы ганглионарных нейронов, являются важнейшим звеном в передаче патологических стрессорных импульсов. Поэтому использование у хирургических больных при коррекции сколиоза препаратов, которые непосредственно действуют на данные структуры является вполне логичным, но недостаточно изученным.

Фармакологическое действие ганглиолитиков (ГЛ) осуществляется в синапсах вегетативных ганглиев. Вегетативные ганглии являются не только промежуточными этапами центробежных влияний, но и периферическими центрами истинных вегетативных рефлексов, дуга которых состоит из симпатических, соединяющихся в ганглии, афферентных и эфферентных нейронов (Булыгин И.А. 1964).

Прерывая поток импульсов в вегетативных ганглиях ГЛ создают условия при которых сердечно-сосудистая система почти полностью отключена от влияния ЦНС и сохраняет стабильность гемодинамических показателей при самых травматичных оперативных вмешательствах (Маневич А.З. с соавт.1972; Назаров И.П., 1983; 1999; Островский Д.В., 1994). Коррекция же сколиоза двухпластинчатым эндокорректором является одной из высокотравматичных вертебрологических операций (Гатиатулин Р.Р., 1998).

По механизму действия ганглиолитики блокируют вегетативные ганглии и тем самым устраняют воздействие холинергических раздражителей. Выработка ацетилхолина и его активность под действием ГЛ не уменьшается (Аничков С.В., 1958; Беленький М.Л., 1958). Кроме того, они оказывают тормозящее влияние на Н-холинореактивные структуры других систем. Так, пентамин и бензогексоний в дозе 1 мг/кг обладает отчетливым тормозящим влиянием на хромафинную ткань надпочечников, следствием чего является уменьшение выброса их гормонов в кровь. При этом, они не действуют на свободный адреналин и норадреналин. Ганглиолитики уменьшают выделение 17-оксикортикостероидов, кортизола, катехоламинов, что показано в работах В. Н. Виноградова с соавт. (1962), С. М. Полюхова с соавт. (1969), И. П. Назарова (1981). Анестезия с ГЛ практически исключает чрезмерную активность САС и возможность ее истощения (Сеит-Умеров С.М., 1969; Назаров И.П., 1999). Применение данных препаратов приводит к снижению функции щитовидной железы. Введение бензогексония сопровождается значительным снижением основного обмена и потребления кислорода (Ковалев М.М. с соавт., 1975).

Ганглиолитики существенно влияют на обменные процессы, находящиеся под влиянием вегетативной иннервации. Гексоний, блокируя ганглии, защищает ткани от чрезмерного потока импульсов, нарушающего белковый обмен, эффективно защищает от нейрогенных дистрофий слизистую оболочку желудка, сердечную мышцу и печень (Аничков С.В., 1974; Заводская И.С., 1981). Ганглиолитики не влияют на содержание гликогена и жира в печени, а так же липидов и глюкозы в крови, однако на фоне ГЛ повышается чувствительность к эндогенному инсулину, поэтому концентрация сахара в крови может понижаться (Држевецкая с соавт., 1973; Назаров И.П., 1981).

Вызывая уменьшение периферического сосудистого сопротивления и снижение АД (Азаров В.И., 1987; Ваневский В.А. с соавт., 1973; Полюхов С.М., 1971), ГЛ при нормоволемии сохраняют достаточный венозный приток к сердцу, что отчетливо улучшает микроциркуляцию, оксигенацию тканей и показатели обмена веществ. Многие авторы (Уваров Б.С. с соавт., 1963; Цукерман М.А.1973; Д.В.Островский, 1994; Волошенко Е.В., 2001) подтверждают целесообразность применения ГЛ, как средств защиты от шокогенной агрессии. Однако по мнению Л.В. Усенко и Г.А. Шифрина (1990) применение только ГЛ является недостаточным для предотвращения развития шокового процесса. Представляется, что наиболее выгодная комбинация для стресс-протекторной защиты состоит в сочетании ГЛ с клофелином и другими а-2 адреностимуляторами на основе концепции об адренэргической рецепции болевой чувствительности, позволяющая усиливать положительные стороны этой группы препаратов и нивелировать проявление их недостатков (Назаров с соавт., 1994, 2002). Доказанным является тот факт, что применение клофелина в анестезиологической защите при хирургическом лечении сколиоза имеет ряд неоспоримых преимуществ перед другими препаратами по своим стресс-протекторным свойствам (Лебедева М.Н., 2001). Однако, совместное применение клофелина и ганглиолитиков для анестезии при хирургическом лечении сколиоза еще не изучено. Нам представляется, что это является актуальной задачей при комплексном решении проблемы защиты организма от любой хирургической травмы, в том числе и при операциях по коррекции сколиоза у детей и подростков (Абальмасова Е.А., 1965; Алтунян Н.М. с соавт., 1977; Безвесельная Г.В., 1977; Гатиатулин Р.Р., 1988; 1996; Иванова А.И., 1976; Маерова Н.Д., 1978; Нейман И. З. с соавт., 1984).

Таким образом, данные литературы позволяют прийти к заключению, что комплекс ответных реакций организма на предоперационную ситуацию, анестезию, кровопотерю и хирургическую травму вызывает в организме качественное состояние, которое с известным допущением можно назвать операционным стрессом. При этом данное состояние является неспецифическим естественным защитным проявлением на конкретное внешнее воздействие при хирургическом лечении сколиоза, особенно при высокотравматичных операциях по коррекции сколиоза III – IV степени двухпластинчатым эндокорректором. Мобилизация защитных сил организма необходима не только во время тяжелой операции, но и на не менее ответственный продолжительный послеоперационный период. Однако, ответные реакции организма в подавляющем большинстве носят по своей силе и продолжительности гиперэргический характер, в результате становятся нежелательными и приводят к срыву адаптации, что проявляется периферическим спазмом, депонированием крови, гиперкоагуляцией, нарушениями метаболизма и функций многих органов и систем.

С этих позиций представляется необходимым нацеливать анестезиологическую защиту не на полную ликвидацию реакций напряжения, а на их разумное сглаживание, устранение излишних гиперэргических реакций и их патологических последствий.

С учетом того, что излишние стрессорные реакции не являются специфичными и возникают под влиянием множества факторов, воздействующих на больных в течение всего пребывания в хирургической клинике, решить данную проблему применением одного препарата в настоящее время не представляется возможным.

Для предотвращения неблагоприятных, связанных с реакцией организма на операционную травму, анестезию и другие стрессорные факторы, функциональные и метаболические расстройства до операции, во время хирургического лечения сколиоза и в ближайшем послеоперационном периоде, необходима комплексная анестезиологическая защита, которая бы предупреждала действия агрессивных факторов на различных уровнях нервной и эндокринной системы.

К сожалению, приходится признать, что существующие в настоящее время методы анестезии далеко не всегда оказываются адекватными, а достаточно эффективной и надежной во всех случаях системы стресс-протекторной защиты еще не разработано.

Все вышесказанное привело нас к мысли, что для успешного торможения неблагоприятных проявлений общей реакции организма на хирургическую травму и другие стрессогенные воздействия в дооперационном периоде, во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде при хирургическом лечении сколиоза может быть применена, наряду с адекватными методами обезболивания, длительная комплексная стресс-протекторная терапия с использованием ганглиолитиков и клофелина, что не противоречит современным основополагающим принципам многокомпонентности общего обезболивания. Результаты исследований в этом направлении представлены в следующих разделах нашей работы.

19.2.1. Общая характеристика больных

Проведено изучение показателей гемодинамики, объема циркулирующей крови, функции коры надпочечников, щитовидной и поджелудочной желез у 105 детей и подростков в возрасте от 11 до 16 лет с идиопатической, диспластической и врожденной формами сколиоза. Данные показатели изучались до операции, во время оперативного вмешательства и в ближайшем послеоперационном периоде.

Все больные были разделены на две группы. В первую группу включено 50 детей, где применялась методика антистрессорной защиты клофелином и пентамином (АЗКиП) в сочетании с общей анестезией калипсолом+фентанил+дроперидол в условиях ИВЛ при хирургической коррекции сколиоза двумя титановыми пластинами задним доступом (группа 1).

Во второй группе, идентичной первой по характеру заболевания и степени сколиоза, возрасту и полу, технике операции и виду анестезии, было 55 детей. Однако у них не применяли АЗКиП, используя внутривенную комбинированную анестезию с ИВЛ (калипсол+фентанил+дроперидол) (группа 2). Продолжительность анестезии составляла в первой группе 135, 5+15,2 минут, во второй – 125, 4+20,3 минут.

Среди оперированных детей и подростков девочки составили 85%. В первой группе девочек было 81%, мальчиков 19%, во второй контрольной – 85% и 15% соответственно. Средний возраст больных в первой группе составил 14,5+1,1 лет, во второй – 13,8+2,1 года. Достоверного различия по возрасту между группами не было (Р>0,1). Распределение больных по возрастным группам представлено в таблице 19.1.

По характеру заболевания больные распределялись следующим образом: с диспластической формой сколиоза – 60,7%, с идиопатической – 20,2%, с врожденной – 10,1%. Соответственно в группе №1 и в группе №2 с диспластической формой – 30,5% и 30,2%; с идиопатической формой – 10% и 10,2%; с врожденной – 5% и 5,1%.

Характер проведенных оперативных вмешательств представлен в таблице 19.2. Наиболее часто проводилась оперативная коррекция сколиотической кривизны двумя пластинами с многоуровневой фиксацией. – 68%, при помощи одной пластины – 23%, удаление корректоров – 9%. Все больные оперированы в плановом порядке, проведено комплексное обследование пациентов и предоперационная подготовка.

Продолжительность оперативных вмешательств в контрольной группе составила в среднем 135,5+15,2 мин., в группе с применением АЗКиП -125,4 +20,3 мин.

Таким образом, из приведенных данных видно, что распределение больных по полу, возрасту, характеру заболеваний и проведенных оперативных вмешательств в сравниваемых группах было, примерно, одинаковым.

Таблица 19.1.

Распределение больных, оперированных по поводу сколиоза, по возрастным группам

Возраст в годах

Контрольная группа

АЗКиП группа

11 – 12 лет

12 – 13 лет

13 – 14 лет

14 – 15 лет

15 – 16 лет

16 – 17 лет

18 лет

Всего:

В анализируемых группах у 46 обследованных больных (43,8%) была выявлена различная сопутствующая патология, в ряде случаев сочетание нескольких заболеваний (табл. 19.3). В частности, аномалия развития клапанных структур и хордального аппарата сердца (по данным ультразвукового исследования) была выявлена у 8 больных (7,6%), патология легочно-бронхиальной системы (не связанная с основным заболеванием) установлена у 5 больных (4,7%), заболевания мочевыделительной системы обнаружены у 8 больных (7,6%), патология эндокринной системы у двух больных (1,9%), заболевания ЛОР-органов отмечены у 6 больных (5,7%), органов желудочно-кишечного тракта – у 14 больных (13,3%), нервной системы – у 1 больного (0,9%), различные системные заболевания выявлены у 5 больных (4,7%), другие ортопедические заболевания у 8 больных (7,6%), болезни крови у 1 больного (0,9%).

Следует отметить, что детализация влияний различных факторов (основное заболевание, характер оперативного вмешательства и др.) на организм детей не входило в основную задачу исследования. Не отрицая важности влияния отдельных стрессорных факторов, необходимо отметить, что все они действуют на организм оперированных больных в совокупности. Поэтому мы решили определить суммарные изменения в организме оперированных больных, а так же возможность дополнительной защиты от агрессивного воздействия путем включения в комплекс анестезии и интенсивной терапии клофелина и ганглиолитиков.

Таблица 19.2.

Распределение больных по характеру оперативных вмешательств

Характер операции	Контроль-ная группа	АЗКиП Группа	Всего
1.Установка эндокорректора 2-ух пластин задним доступом	35	32	67
2. Удаление эндокорректора 2-ух пластин при коррегированном сколиозе	10	8	18
3. Установка эндокорректора 1-ой пластины в грудном отделе	6	5	11
4. Удаление эндокорректора одной пластины при коррегированном сколиозе	2	2	4
5. Установка эндокорректора поясничной тяги при сколиозе.	1	2	3
6. Удаление эндокорректора при коррегированном поясничном сколиозе	1	1	2
Всего:	55	50	105

Таблица 19.3.

Сопутствующие заболевания у оперированных больных

Сопутствующая патология по органам и системам	Группы наблюдения		Всего
Сопутствующая патология по органам и системам	Контрольная	АЗКиП	Всего
Сердечно-сосудистая	4	4	8
Бронхиально-легочная	2	3	5
Мочевыделительная	3	5	8
Эндокринная	1	1	2
Желудочно-кишечная	6	8	14
Лор-органы	3	3	6
Системные заболевания	2	3	5
Нервная	0	1	1
Ортопедические заболевания	4	4	8
Болезни крови	0	1	1
Без сопутствующей патологии	30	29	59
Всего	55	50	105

19.2.2. Методика антистрессорной защиты клофелином и пентамином (АЗКиП)

Методика АЗКиП заключалась в применении этих препаратов в премедикации, в ходе операции и в ближайшем послеоперационном периоде (Гр.1). Премедикация включала в себя клофелин (1,5 мкг/ кг), атропин (0,01 мг/кг), димедрол (0,3 мг/кг) в/м за 30-40 минут до операции. Наряду с этим, методика АЗКиП проводилась в течение всей операции и анестезии: клофелин в/в капельно – 1,5 мкг/кг со скоростью не выше 0,05 мкг/кг/мин., прекращая введение препарата за 30-40 мин. до окончания операции. Дополнительно вводился пентамин фракционно в/в по 1-1,5 мг в общей дозе за операцию 0,5-1мг/кг. Стресс-протекторная терапия продолжалась и в послеоперационном периоде: пентамин по 0,1-0,2 мг/кг и клофелин – 1-1,5 мкг/кг в/м 3 раза в сутки в течение 3-5 дней.

Во время самой анестезии на фоне АЗКиП проводилась инфузионно – трансфузионная терапия кристаллоидными и коллоидными растворами, препаратами размороженной плазмы и донорской кровью. Достигался небольшой гемодилюционнный эффект, что позволило получить ряд положительных эффектов.

Cтепень достаточности и эффективности стресспротекции определялась наличием следующих признаков: сухая и теплая кожа, умеренно расширенный без реакции на свет зрачок, отрицательный симптом бледного пятна , стабилизация артериального давления и пульса на уровне близком к исходному, независимо от этапов операции.

19.2.3. Методы исследования

Для оценки состояния гемодинамики изучались следующие показатели. Систолическое и диастолическое артериальное давление определяли тонометрически по методу Короткова, подсчитывали частоту пульса. Ударный объем сердца находили методом интегральной реографии тела по М.И. Тищенко (1973). С 1987 года достоверность измерения ударного объема данным методом была неоднократно доказана и он получает все большее распространение в клинике. Тем более, что в сравнении с методикой эхографии сердца, явных расхождений в показателях УО не наблюдалось. Для записи интегральных реограмм использовали реограф Р4-02. Параметры центральной гемодинамики рассчитывали по формулам, предложенным М.И. Тищенко (1973), А.П. Катушкиным (1987), Э.С. Саакян (1987).

1. Ударный объем сердца (УО).

УО =К х У/Ук х L 2/R х С/Д (мл)

где: К – коэффициент пересчета (муж. -0,275; жен. – 0,247).

У – амплитуда анакроты (мм)

Ук – амплитуда калибровки (мм)

L – рост (см).

R – базисное сопротивление (ом).

С – длительность сердечного цикла (мм)

Д – длительность катакроты (мм), при скорости движения ленты 50 мм/с.

2. Минутный объем сердца (МОС):

МОС = УО х ЧСС (мл/мин).

3. Ударный индекс (УИ):

УИ = УО / S (мл/м2).

где: S – площадь тела = 162,2 х рост х вес.

4. Сердечный индекс (СИ):

СИ = МОС / S (мл/мин/м2).

5. Объем циркулирующей крови (ОЦК):

ОЦК = К х L2/R (мл).

где: К – коэффициент пересчета (муж. – 44,2; жен. – 47,9)

6. Среднее артериальное давление (САД):

САД = ДД + 1/3 ПД (мм рт. ст.)

где: ДД – диастолическое артериальное давление,

ПД – пульсовое давление (205).

7. Периферическое сосудистое сопротивление (ПСС):

ПСС = САД х 1332 х 60/МОС (дин.с. см-5)

8. Механическая работа левого желудочка (МРЛЖ):

МРЛЖ = МОС х САД х 13,6/1000 (кГм/мин).

9. Потребность миокарда в кислороде (ПМО2):

ПМО2 = АДС х ЧСС (усл. ед.).

Регистрацию ЧСС осуществляли при помощи аппарата кардиомонитор СМ – 4211 (Польша), используя клеящиеся электроды в проекции грудной клетки. Регистрацию объемного пульса производили путем записи и расшифровки плетизмограммы на кардиомониторе СМ – 4211, используя для этого безымянный палец кисти. В основу исследования были положены некоторые показатели плетизмограммы: максимальная амплитуда пульсовой волны – h; площадь плетизмографической кривой – S; модуль упругости сосудов – Ео = Пд/h; сумма внутренних радиусов сосудов – Vо = ДД/Ео; минутный кровоток пальца (МКП) находили по формуле: МКП = S х ЧСС.

Количество эритроцитов подсчитывали в камере Горяева. Гемоглобин (Нb) определяли калориметрически на фотоэлектрическом концентрационном калориметре КФК-2МП, гематокрит – на микрогематокритной центрифуге (МГЦ – 8).

С помощью радиоиммунологических методов исследовали содержание в крови кортизола, инсулина, С-пептида, тиреоидных гормонов. Использовались стандартные наборы реактивов фирм СЕА-1 RE-Sorin (Франция), Byk-Mallinckodt (Германия), DPC, Coring (США). Радиометрию проб проводили на счетчиках B и Y излучения фирмы LKB (Швеция), оснащенных микропроцессором для расчета концентрации гормонов в реальном масштабе времени.

Большинство изучаемых показателей исследовали за 1-2 дня до операции (исходное), непосредственно до операции, после проведения премедикации, после вводного наркоза и интубации трахеи, во время наиболее травматичного этапа операции, в конце операции, после экстубации, а также в ближайшем послеоперационном периоде (через 1 час).

Все полученные данные обрабатывались методом вариационной статистики, определялась средняя арифметическая простая (М) и средняя квадратическая ошибка (m). Степень достоверности находили по таблице Стьюдента. Различия оценивали как достоверные, начиная со значений Р<0,05. Математические расчеты производились на ЭВМ на базе Pentium II.

К содержанию 19-й главы К содержанию монографии

19.3. Центральная гемодинамика и микроциркуляция у детей на фоне стресспротекции

В нормальных условиях в организме существует биологическое равновесие между системами макро- и микроциркуляции, которое регулируется симпатической и парасимпатической нервной системой, а так же гуморальными механизмами. Известно, что в ответ на операционную травму и кровопотерю, вводится в действие неспецифический стрессорный механизм с гиперреакцией САС и надпочечников, который приводит к нарушению микроциркуляции, патологическому депонированию крови и уменьшению объема циркулирующей крови (Земляной А.Г. с соавт., 1974; Шалимов А.А. с соавт., 1977; Назаров И.П. с соавт., 1980, 2002; Горбашко А.И., 1982; Климанский В.А. с соавт., 1984). Нарушения гемодинамики во время операций чаще всего носят характер периферических, изменяющих перфузию тканей и метаболизм (Бронштейн Г.А., 1976; Островский Д.В., 1994; Волошенко Е.В., 2001). Отмечается прямая зависимость между тканевым кровотоком и величиной кровопотери. Кровопотеря 15-25 мл/кг, несмотря на избыточное восполнение (на 20-30 %) приводит к снижению тканевого кровотока в течение 3-4 суток, в то время как системная гемодинамика быстро нормализуется (Дамир Е.А. с соавт., 1974).

Микроциркуляторные и гемореологические нарушения играют важную роль в патогенезе послеоперационных легочных осложнений и последующих нарушений газообмена. Состояние микроциркуляции является важной детерминантой периферического сосудистого сопротивления и влияет на все остальные параметры центральной гемодинамики (Henrich H., 1983; Stein H.J. at. al., 1989).

Все это, несмотря относительное благополучие показателей центральной гемодинамики, приводит к выраженным микроциркуляторным нарушениям (Dormandy J.A., 1980; 1981) и способствует тромбоэмболическим осложнениям (Gordon R.G. at. al., 1978; Назаров И.П., Винник Ю.С., 2002).

В данной главе мы сделали попытку ответить на вопрос о возможности предупреждения и коррекции нарушений гемодинамики и микроциркуляции в связи с применением АЗКиП у больных при хирургической коррекции сколиоза.

При анализе данных, полученных у больных контрольной группы (Гр. 2), еще до начала наркоза происходило учащение пульса и повышение АД, что связано с эмоциональным стрессом, нестабильностью нейровегетативной системы и введением атропина перед операцией. На протяжении всего операционного периода оставалась тахикардия более 100 ударов в минуту, САД было достоверно выше дооперационных величин на 24,8-30,6% (табл. 6.4, рис. 6.1). Ударный индекс (УИ) сердца уменьшался на 11,2-16,2%, сердечный индекс (СИ) увеличивался на 15,0-23,2% за счет тахикардии (рис. 6.2 и 6.3), что указывало на гипердинамический сдвиг кровообращения. На этом фоне отмечено существенное увеличение механической работы левого желудочка (МРЛЖ) и потребности миокарда в кислороде (ПМО₂) на 20,9 – 27,9% и 23,2 – 37,5% соответственно (табл. 6.4, рис. 6.4).

Отрицательные изменения центральной гемодинамики в контрольной группе сопровождались нарушениями периферического кровотока с тенденцией к увеличению ПСС на 1,4-6,7% от исходного (табл. 6.4, рис. 6.5), градиент периферической и центральной температур повышался на 25-30% (рис. 6.6).

Эти изменения у больных контрольной группы указывали на снижение сократительной способности сердца с одновременным увеличением нагрузки на него и компенсацию сердечной деятельности малоэффективным путем (за счет тахикардии), исходно неудовлетворительную и мало улучшающуюся во время операции микроциркуляцию.

При анализе показателей объемного пульса и кожно-фарингиального температурного градиента у больных контрольной группы после доставки в операционную, отмечено достоверное, по сравнению с нормой, снижение амплитуды пульсовой волны на 46%, суммы внутренних радиусов сосудов – на 48%, объемного кровотока – на 42% и минутного кровотока пальца – на 31% с одновременным увеличением модуля упругости на 120% и температурного градиента на 91%. Эти изменения указывали на резкое повышение тонуса сосудов и снижение периферического кровотока с нарушением микроциркуляции под влиянием психоэмоционального напряжения перед операцией.

Во время операции у больных контрольной группы отмечалось увеличение амплитуды пульсовой волны, суммы внутренних радиусов сосудов и снижение модуля упругости по сравнению с дооперационными величинами. Однако, на протяжении всей операции и в ближайшем послеоперационном периоде, оставались достоверно сниженными минутный кровоток пальца (на 20,5-41,3%) и объемный кровоток (на 39-42,2%) при увеличении температурного градиента (на 65-102%).

Эти изменения говорят о плохом состоянии микроциркуляции у больных контрольной группы до операции, во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде, несмотря на статистически несущественное увеличение ПСС.

Таблица 19.4.

Показатели центральной гемодинамики у больных контрольной группы при хирургической коррекции сколиоза (М+m; n =25)

Показатели гемодинамики

Исходное

После

премедикации

После

интубации

Травм.этап

Конец

операции

После

экстубации

Через

Час

Пульс,

уд/мин.

Р₁

81,3

+3,11

110,3

+2,34

<0,001

113,2

+3,16

<0,001

115,3

+3,31

<0,001

105,2

+4,02

<0,001

110,7

+3,54

<0,001

108,7

+3,86

<0,001

САД,

мм рт.ст.

Р₁

85,2

+0,95

104,0

+1,80

<0,001

108,9

+2,03

<0,001

110,8

+1,75

<0,001

111,3

+1,99

<0,001

107,2

+2,15

<0,001

106,3

+1,87

<0,001

УИ,

мл/м²

Р₁

46,3

+1,15

43,8

+1,08

>0,05

39,5

+1,23

<0,001

38,8

+1,36

<0,001

39,1

+1,31

<0,001

40,2

+2,04

<0,01

41,1

+1,98

<0,01

СИ,

мл/мин/м²

Р₁

3,41

+0,17

4,01

+0,13

<0,001

3,92

+0,21

<0,05

4,04

+0,25

<0,05

4,15

+0,27

<0,01

4,18

+0,29

<0,01

4,2

+0,30

<0,01

МРЛЖ,

кГм/мин.

Р₁

7,84

+0,21

9,51

+0,16

<0,001

9,86

+0,26

<0,001

10,01

+0,29

<0,001

10,03

+0,22

<0,001

9,98

+0,34

<0,001

9,48

+0,25

<0,001

ПСС,

дин.с.см^-5

Р₁

1885

+84

1911

+61

>0,5

2005

+86

>0,1

2012

+85

>0,1

2005

+84

>0,1

2000

+92

>0,1

1998

+90

>0,5

* Р₁– по сравнению с исходным показателем

У больных с применением АЗКиП (Гр. 1) отмечены иные изменения центральной гемодинамики и микроциркуляции, выразившиеся в стабилизации частоты пульса, САД и УИ на уровне близком к исходному, независимо от этапов операции (табл. 19.5, рис. 19.1). Показатели УИ уже после премедикации и интубации трахеи, а в дальнейшем и на протяжении всей операции, были достоверно выше (на 14,6-27,3%), а МРЛЖ и ПМО₂ – ниже (на 16,7-11,9% и 13-49% соответственно), чем у больных контрольной группы (табл. 19.5, рис. 19.2 и 19.4).

Таблица 19.5.

Показатели центральной гемодинамики у больных АЗКиП группы при хирургической коррекции сколиоза (М+m; n =25)

Показатели гемодинамики

Исходное

После

премедикации

После

интубации

Травм.

этап

Конец

операции

После

экстубации

Через

час

Пульс,

уд/мин.

Р₁

Р₂

82,3

+2,51

>0,5

80,1

+3,44

>0,5

<0,001

79,2

+3,02

>0,5

<0,001

81,2

+3,27

>0,5

<0,001

82,4

+3,03

>0,5

<0,001

83,02

+2,94

>0,5

<0,001

85,5

+3,30

>0,5

<0,001

САД,

мм рт.ст.

Р₁

Р₂

85,4

+2,07

>0,5

86,5

+2,34

>0,5

<0,001

87,8

+2,50

>0,5

<0,001

86,4

+2,96

>0,5

<0,001

85,9

+2,23

>0,5

<0,001

84,8

+2,71

>0,5

<0,001

85,6

+3,15

>0,5

<0,001

УИ,

мл/м²

Р₁

Р₂

46,5

+1,35

>0,5

47,7

+1,44

>0,5

<0,05

48,6

+1,79

>0,5

<0,01

49,4

+2,15

>0,1

<0,001

48,3

+1,71

>0,5

<0,001

47,0

+1,60

>0,5

<0,01

47,1

+2,34

>0,5

<0,05

СИ,

мл/мин/м²

Р₁

Р₂

3,48

+0,22

>0,5

3,91

+0,23

>0,05

>0,5

3,91

+0,27

>0,05

>0,5

4,02

+0,15

<0,05

>0,5

4,0

+0,19

>0,05

>0,5

3,98

+0,26

>0,05

>0,1

3,75

+0,28

>0,5

>0,1

МРЛЖ,

кГм/мин.

Р₁

Р₂

7,83

+0,57

>0,5

8,15

+0,52

>0,5

<0,01

8,27

+0,61

>0,5

<0,001

8,93

+0,67

>0,1

<0,001

8,96

+0,66

>0,1

>0,05

9,97

+0,51

<0,01

>0,5

8,51

+0,65

>0,5

>0,1

ПСС,

дин.с.см-5

Р₁

Р₂

1863

+84

>0,5

1878

+90

>0,5

1800

+77

>0,5

>0,05

1821

+64

>0,5

>0,05

1856

+62

>0,5

>0,05

1802

+57

>0,1

>0,05

1801

+75

>0,5

>0,1

Р₁ – по сравнению с исходным показателем

Р₂– по сравнению с контрольной группой

На фоне АЗКиП достоверного уменьшения ударного индекса (УИ) не наблюдалось, напротив отмечалась тенденция к его возрастанию. Достоверного увеличения сердечного индекса (СИ) на основных этапах не происходило, только в травматичный этап он превышал исходные цифры на 15,5%, причем увеличение СИ шло за счет возрастания ударного индекса на 6,2%, а не за счет тахикардии (рис. 19.1- 19.3).

Применение АЗКиП благоприятно отразилось и на микроциркуляции. Уже после премедикации с включением стресс-протекторных препаратов отмечена нормализация показателей объемного пульса и кожно-фарингиального температурного градиента, тенденция к уменьшению ПСС в ходе операции (рис 6.5 и 6.6). Эти показатели находились на нижней границе нормы во время операции и были значительно ниже даже в послеоперационном периоде, чем в контроле. Показатели коэффициента интегральной тоничности (КИТ), отражающие общий суммарный тонус сосудов, значительно отличались друг от друга в сравниваемых группах на всех этапах операции (рис. 6.7). Данный анализ показывает, что на всех этапах исследования микроциркуляция больных на фоне АЗКиП была существенно лучше, чем в контрольной группе.

Рис. 19.1. Изменение частоты пульса у больных при хирургической коррекции сколиоза

Рис. 19.2. Изменение УИ у больных при хирургической коррекции сколиоза

Рис. 19.3. Изменение СИ у больных при хирургической коррекции сколиоза

Рис. 19.4. Изменение МРЛЖ у больных при хирургической коррекции сколиоза

Рис. 19.5. Изменение ПСС при хирургической коррекции сколиоза

Рис. 19.6. Изменение температурного градиента у больных при хирургической коррекции сколиоза

Рис. 19.7. Изменение КИТ при хирургической коррекции сколиоза

Таким образом, приведенные выше данные свидетельствуют, что на организм детей при хирургической коррекции сколиоза действует ряд стрессовых факторов (основное заболевание, эмоциональное напряжение, анестезия, операция, кровопотеря и др.), вызывающие неблагоприятные изменения центральной и периферической гемодинамики. Эти нарушения не блокируются полностью анестезией, инфузионной терапией и усиливаются под влиянием оперативного вмешательства. Применение АЗКиП у данной категории больных уже в донаркозном периоде, а так же во время и после операции высокоэффективно улучшает и стабилизирует показатели центральной и периферической гемодинамики. Методика АЗКиП позволяет сделать анестезию при хирургической коррекции сколиоза более адекватной, управляемой и эффективной, что так важно при разработке и внедрении в практику новых методов анестезиологического пособия.

Продолжение 19-й главы

Иммунитет у больных перитонитом

Posted on 08.08.201605.05.2026 by GlavVrach

3-я часть 4-я часть 3 глава 4-й части

1.1. Общие вопросы патогенеза перитонита

Часть 4. Метаболическая иммунокоррекция в лечении больных распространенным перитонитом (совместно с Г.В. Булыгиным)

ГЛАВА 1. Иммунитет у больных перитонитом

(обзор литературы)

Содержание 1-й главы 4-й части:

ГЛАВА 1. Иммунитет у больных перитонитом

1.2. Роль иммунной системы и нейро-иммунно-эндокринной регуляции в патогенезе перитонита

1.3. Взаимосвязь функциональных возможностей иммунокомпетентных клеток и их структурно-метаболических характеристик

1.4. Принципы лечения перитонитов

1.5. Методы индивидуального подбора иммунокорригирующих препаратов

1.6. Заключение

Глава 2. Материал и методы исследования

2.1. Материал исследования

2.2. Методы исследования

1.1. Общие вопросы патогенеза перитонита

Совершенствование и усложнение технологий лечения хирургических больных, к сожалению, не может полностью исключить риск развития послеоперационных осложнений, в том числе, перитонита, летальность при котором вследствие несостоятельности анастомозов и стрессовых перфораций кишечника составляет до 78% [72]. Перитонит и в настоящее время остается одной из основных проблемных патологий ургентной и интенсивной терапии [25]. Общая летальность при этом заболевании колеблется в пределах 18-20%, возрастая при его распространенных формах до 30-40% [32]. Даже после устранения или отграничения источника инфицирования, санации поверхности брюшины и активного дренирования брюшной полости, метаболической и массивной антибактериальной терапии у каждого второго больного в различные сроки послеоперационного периода развиваются некорригируемый инфекционно-токсический шок и выраженная полиорганная недостаточность (ПОН), при которых летальность достигает 60-80% [85, 297].

Несмотря на большие успехи в области антимикробной химиотерапии, часто ее применение не может определять успешность лечения больных перитонитом и трудности лечения связаны с особенностями микроорганизмов-возбудителей, нередко при гнойной хирургической инфекции (ГХИ) обладающих резистентностью ко многим антибактериальным препаратам [144]. На протяжении последних лет в структуре возбудителей перитонитов анаэробная флора встречается, в среднем, в 13%, аэробная флора – в 11%, микст-культуры – в 76%. Среди аэробов доминируют Escherichia coli и Streptococcus species. Анаэробные микроорганизмы представлены, в основном, Bacteroides, Peptostreptococcus и Clostridium species [166].

Однако, по мнению некоторых исследований, видовой состав и чувствительность микроорганизмов к антибиотикам не определяют исход заболевания и вероятность развития осложнений [230]. Выздоровление при этих состояниях зависит не исключительно от свойств возбудителей инфекциии, а от характера и выраженности органной патологии, особенностей иммунной системы больного и других факторов [5, 278].

При лечении пациентов с перитонитом не может быть достаточным использование препаратов, действующих только на инфекционный агент и воспалительный процесс. Гарантией выздоровления может быть только восстановление адекватного иммунного ответа организма на микробную агрессию.

1.2. Роль иммунной системы и нейро-иммунно-эндокринной регуляции в патогенезе перитонита

Хирургическая операция вызывает снижение функций всех основных звеньев иммунной системы: гуморального и клеточного иммунитета, фагоцитоза [281], так как сами по себе операционная травма и боль вызывают иммуносупрессию [244].

Наблюдаемое в послеоперационном периоде снижение показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета у большинства больных клинически могут не проявляться [222]. Однако послеоперационная иммуносупрессия сопровождается высокой частотой инфекционных осложнений [160] и рассматривается как одна из основных причин их развития [56]. Необходимое наложение лапаростомы также может стать причиной постоперационной иммуносупрессии [319]. Возникающие иммунологические нарушения могут усугублять проявления синдромов тканевой гипоксии и нарушений микроциркуляции в период развития гнойно-септических осложнений у хирургических больных [72].

Регистрируемые при перитонитах изменения лейкограммы выражаются в увеличении относительного содержания палочкоядерных и появлении юных нейтрофилов и миелоцитов, исчезновении из кровотока эозинофилов. Перитонит сопровождается снижением абсолютного количества лимфоцитов и их митогенного ответа [221]. Одним из механизмов лимфопении при перитоните может быть апоптоз активированных Т-лимфоцитов под действием гормонов стресса [212]. Функциональное состояние Т-звена иммунной системы способно отражать тяжесть перитонита и его распространенность [61], а глубокая Т-лимфопения при перитонитах может служить неблагоприятным прогностическим признаком его течения [41, 57].

Гнойное воспаление брюшной полости, многокомпонентный наркоз, хирургическая травма, массивная антибактериальная терапия, с точки зрения ряда исследователей, неизбежно приводят к иммунологическим поломкам [81, 261], а длительная антигенная стимуляция снижает эффективность клеточного ответа [321], поэтому развитие послеоперационного перитонита некоторые авторы связывают со снижением иммунорегуляторного индекса – CD4/CD8 [288]. Характерные для перитонита Т-лимфопения с дисбалансом иммунорегуляторных субпопуляций проявляются снижением иммунорегуляторного индекса (CD4/CD8) и наиболее выражены на высоте интоксикации, затем, параллельно с улучшением состояния больного на фоне проводимого комплексного лечения, степень Т-иммунодефицита уменьшается. Иммунорегуляторный индекс в случае благоприятного течения болезни повышается, достигая у реконвалесцентов нормальных значений [53]. Терминальная стадия перитонита характеризуется несоответствием клиники и иммунного статуса при декомпенсации защитных механизмов [57]. У пациентов с летальным перитонитом обнаружены нарушения пролиферации Т-лимфоцитов и продукции цитокинов [295].

В результате ранее проведенных исследований не найдено изменения числа В-лимфоцитов в периферической крови после оперативных вмешательств [314]. Однако обнаружены нарушения реакции бласттрансформации лимфоцитов в ответ на стимуляцию митогенами в течение 7-9 дней послеоперационного периода [279]. При перитонитах снижается продукция антител к возбудителям бактериальных инфекций [211]. У больных, находящихся на пролонгированном перитонеальном диализе, уменьшение концентрации сывороточных иммуноглобулинов повышает риск развития перитонита [288], который снижается при внутриполостном введении иммуноглобулинов [245]. Состояние местных механизмов защиты брюшины при перитоните также определяется клетками лимфоидной ткани [215]. В реализации и координации защитных функций брюшины Т-лимфоциты, наряду с макрофагами, играют очень важную роль [304].

При перитоните наблюдаются выраженные изменения в регионарных лимфоузлах, которые отражают повышение функционирования клеток, ответственных за выработку гуморальных факторов иммунной защиты [300]. Нарушения гуморального иммунитета включают не только изменения функций В-лимфоцитов, но и нарушения в системе комплемента [316].

В послеоперационном периоде наблюдается напряженность работы психонейроэндокринной и иммунной систем [315], функциональное единство которых признается многими авторами [2, 3, 132, 141, 227].

Установлено наличие общих перекрестно реагирующих антигенов в мозге и вилочковой железе, большого количества медиаторов иммунной системы, которые активны в подкорковых образованиях ЦНС [2]. Лимфоциты способны синтезировать эндорфины, выделяемые при симпатических влияниях [234] и ацетилхолин, обладающий иммунотропным эффектом [155, 203, 228, 235, 305, 307], а также факторы, стимулирующие выброс катехоламинов клетками мозгового вещества надпочечников [302]. Холинергические стимулы модулируют состояние лимфоцитов и клеток различных областей мозга, [289, 182] изменяют экспрессию поверхностных структур лимфоцитов и влияют на дифференцировку клеток [173].

Повышение активности гипоталамических центров приводит к активации как симпато-адреналовой, так и гипофизарно-надпочечниковой систем. Изменения в эндокринной системе после хирургической агрессии включают секрецию гормонов, способствующих катаболизму наряду со снижением секреции или действия анаболических гормонов [236]. Нарушения обменных процессов в целом сводятся к развитию метаболической дисфункции и синдрома гиперметаболизма [75, 277]. Катехоламины и глюкокортикоиды могут непосредственно воздействовать на иммунокомпетентные клетки, вызывая функциональные [131, 213] и структурные нарушения [2, 3, 54]. При ГХИ число рецепторов лимфоцитов к глюкокортикоидам существенно возрастает по сравнению с показателями здоровых индивидов; у пациентов с последующим летальным исходом наблюдается обратная тенденция [158].

Нейротрансмиттеры и психотропные средства оказывают воздействие на иммунную и эндокринную системы [254, 272, 286], а экспериментальная депрессия сопровождается как нарушениями нейрорецепции, так и снижением эффективности работы специфического и неспецифического звеньев иммунитета [238].

В процессах формирования иммунного ответа существенная роль принадлежит ГАМК – основному тормозному нейромедиатору [184]. Бензодиазепины, блокируя рецепторы ГАМК, оказывают угнетающий эффект как на нервную, так и на иммунную системы [265]. Агонисты ГАМК-ергических рецепторов, напротив, усиливают иммунный ответ [224], что проявляется активацией иммунной системы и числа Т-лимфоцитов [184].

Наличие общих регуляторных механизмов и медиаторов иммунной и центральной нервной систем в значительной мере определяет связь стрессовых реакций и иммунной недостаточности [121, 310]. Поэтому применение для коррекции иммунного статуса препаратов, влияющих на функции ЦНС, по мнению некоторых авторов, является вполне оправданным [2, 72].

1.3. Взаимосвязь функциональных возможностей иммунокомпетентных клеток и их структурно-метаболических характеристик

Физиологические возможности ИКК тесно связаны с их метаболическим статусом. Выполнение лимфоцитом специфических функций требует определенного состояния внутриклеточных биохимических процессов, поддерживаемого оптимальной активностью внутриклеточных ферментов [30, 91]. Поиск связей этих характеристик долгое время является предметом пристального изучения [14, 26, 133, 138].

С функциональной точки зрения, клеточные мембраны можно представить как сложноорганизованные системы, которые, во-первых, контролируют внутриклеточный гомеостаз, а во-вторых, опосредуют его изменения в ответ на внешние воздействия [79, 80, 134]. Послеоперационная иммуносупрессия, в том числе при перитоните, ассоциирована с нарушением экспрессии рецепторов на поверхности иммунокомпетентных клеток [157, 161, 223].

Формирование иммунного ответа и экспрессия антигенов главного комплекса гистосовместимости на мембранах ИКК зависит от веществ липидной природы [172]. Состав липидных фракций мембран изменяется, например, при адаптационных реакциях [15, 17], гнойной хирургической инфекции [5, 14]. Повышение вязкости мембран приводит к снижению активности клеточных рецепторов клеток [137].

Жирные кислоты – не только субстраты липидного обмена, но и необходимый компонент клеточных мембран, транспортных и рецепторных комплексов [16, 59, 151]. Изменения их баланса могут приводить к нарушению основ функционирования клетки [189] и встречаются при критических состояниях [129, 168].

Различные жирные кислоты – иммунологически активные вещества [180]. Один из представителей ЖК — арахидоновая кислота – предшественник многих физиологических иммуномодуляторов. Все ее производные являются продуктами активированных клеток. Усиление метаболизма арахидоновой кислоты – основной внутриклеточный эффект кортикостероидов [243, 301]. Высвобождение арахидоновой кислоты активирует механизмы защиты лимфоцитов от перекисного окисления [216]. В клетках существуют и другие механизмы блокирования процессов ПОЛ за счет синтеза избирательных ингибиторов оксигеназ, в том числе, веществ жирнокислотной природы [228]. В то же время глюкокортикоиды, с участием тканевого посредника липомодуллина, могут тормозить активность фосфолипазы-А2 и освобождение арахидоновой кислоты из клеточных мембран [243]. Как циклооксигеназный, так и липооксигеназный пути метаболизма арахидоновой кислоты приводят к высвобождению иммунологически активных соединений.

Полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) влияют на физическую структуру мембран, их рецепторный аппарат, активность ассоциированных с мембранами ферментов [240] и иммунопролиферативные процессы [233]. Количество ПНЖК зависит от активности генетического аппарата и пролиферативных возможностей клетки [258].

Жирные кислоты тесно связаны с внутриклеточными процессами: продукцией ацетил-КоА-синтетазы [178] и активностью ЛДГ [250]. Метаболизм глюкозы, глютамина, пирувата в клетке зависит от содержания жирных кислот и эйкозаноидов [268]. Пальмитиновая и олеиновая жирные кислоты в эксперименте влияют на работу митохондрий [4]. Жирные кислоты модулируют не только метаболизм глюкозы и липидов, но и других субстратов, оказывающих влияние на иммунную систему [187, 210, 220, 239, 249]. Также обсуждается вопрос о возможности модуляции жирными кислотами чувствительности клеток к стероидным гормонам, регуляции синаптических взаимодействий [273, 325], в том числе с участием ГАМК, [255, 328] и передачи болевых импульсов [287]. Эффекты регуляторных влияний парасимпатического отдела ВНС также реализуются с участием жирных кислот [274].

Эйкозаноиды — группа химических соединений, продуктов полиненасыщенных жирных кислот с С₁₈-, С₂₀-, С₂₂-углеродными скелетами. Эйкозаноиды принимают участие в развитии иммуносупрессии, индуцированной травмой, активируют генетический аппарат [260], и синтез de novциклооксигеназы [197, 284], стимулируют пролиферацию лимфоцитов [207, 251, 296].

Приведенные выше факты позволяют с уверенностью утверждать, что состояние ИКК и их функциональные резервы в норме и патологии определяются биохимическим составом клеточных структур, влияющим на активность протекающих в них метаболических процессов. Описаны изменение активности лизосомальных ферментов при сепсисе [241], ферментов ПФП при резистентном к химиотерапии лейкозе [271]. Внутриклеточные ферменты ИКК изменяют свою активность при вирусных гепатитах [47], заболеваниях ЛОР-органов [34], аутоиммунной патологии [143], заболеваниях легких [27, 65], токсоплазмозе [306]. Экспериментальный иммунодефицит у животных приводит к снижению активности митохондриальных форм липидзависимых шунтов: малик-фермента, глицерол-3-фосфатдегидрогеназы [145].

Некоторые первичные иммунодефицитные состояния (ИДС) в своей основе имеют ферментопатии [105, 109], приводящие к нарушениям функций клеточного [246] и гуморального звеньев иммунной системы [20, 29]. Установлено, что нарушение бактерицидной функции фагоцитов отражает врожденную патологию гексозо-монофосфатного шунта, при которой блокируется наработка кислородзависимых бактерицидных факторов [79, 80].

Вторичные ИДС также рассматриваются с позиций нарушения процессов внутриклеточного обмена [16, 29, 53]. Существуют работы, освещающие данную проблему при ГХИ [14, 52]. Авторами показаны отличия структурно-метаболических показателей лимфоцитов при локализованной и генерализованной формах гнойной хирургической инфекции. Согласно приведенным результатам, генерализация ГХИ обусловлена исходным метаболическим статусом иммунокомпетентных клеток пациентов, динамика показателей которого определяет исход заболевания [5, 14, 26].

Поломки на уровне мембранных структур клетки приводят к нарушению функционирования ассоциированных с ними ферментных систем [23, 135], что в конечном итоге может вызывать нарушение процессов формирования иммунного ответа [77, 104].

К сожалению, исследования показателей липидного обмена ИКК и активность внутриклеточных ферментов при ГХИ немногочисленны [26, 52, 53, 108, 159, 201], а биологическая роль внутриклеточных жирных кислот, способных отражать потенциальные возможности к пролиферации и эффекторной активности ИКК, при перитоните практически не изучена.

1.4. Принципы лечения перитонитов

Обязательным условием лечения перитонита являются хирургическая санация брюшной полости и метастатических гнойных очагов (при развитии сепсиса) с наиболее полным удалением некротических масс, способствующих сохранению патологического процесса, а также адекватное дренирование либо послеоперационный лаваж брюшной полости [25, 219, 266]. При невозможности полноценной однократной санации брюшной полости активная тактика лечения больных перитонитом предусматривает многократные плановые релапаротомии или применение лапаростомии [7, 32, 78, 125]. Последний способ достоверно снижает прогнозируемую летальность по шкале Мангеймского индекса перитонита [186]. Оптимальным сроком для проведения плановых санаций брюшной полости с точки зрения прогноза исхода заболевания считают 48 часов [242].

Интенсивная терапия больных перитонитом в послеоперационном периоде обязательно включает: коррекцию реологических нарушений и электролитного состава крови [31, 111, 128, 136, 154, 201]; применение эфферентных методов детоксикации [35, 37, 38]; рациональную антибактериальную терапию [1, 33, 43, 50, 58, 85, 144, 214]; парентеральную нутритивную поддержку с переходом на энтеральное питание [75, 162, 181, 190, 252, 290]; поддержку функций внешнего дыхания и предупреждение тканевой гипоксии [19, 66, 111]; восстановление функции желудочно-кишечного тракта [18, 19, 68, 128]; применение комплекса мероприятий антистрессорной защиты [6, 111].

Среди обязательных лечебных мероприятий коррекция состояния иммунной системы имеет существенное значение [10, 21, 51, 52, 55, 82, 214, 237].

Исходя из нарушений иммунного статуса, встречающихся при перитонитах, а именно, Т-иммунодефицита и дефектов фагоцитоза, в настоящее время наиболее часто назначаются препараты тимусного происхождения, стимуляторы фагоцитарной активности или их сочетания [51, 52, 82, 136, 156, 176]. Предложены и методы контроля за эффективностью действия иммунотропных препаратов: например, показанием к назначению тималина больным ГХИ некоторые авторы считают отсутствие повышения содержания лейкоцитов в периферической крови, а эффективность лечения оценивают по кратности повышения показателя [100]. Для оценки функционального состояния иммунной системы также определяют фагоцитарную активность лейкоцитов, концентрацию циркулирующих иммунных комплексов и иммуноглобулинов класса G [96].

Предложено не только множество способов выбора воздействий на иммунную систему в зависимости от состояния пациента, но разрабатываются и универсальные способы иммуномодуляции. Так, для коррекции любых нарушений функций нейтрофильных гранулоцитов предлагается использование галоперидола [97]. В качестве способа иммунокоррекции при гнойном перитоните предложено внутрикожное введение аутологичной сыворотки крови больного, обработанной зимозаном [94].

Наличие метаболических нарушений в ИКК при иммунодефицитах и возможность коррекции вторичных иммунодефицитных состояний препаратами метаболического ряда освещена многими исследователями [5, 29, 52, 53, 70, 294].

В арсенале современной медицины имеются высокоэффективные препараты-иммунокорректоры нового поколения для проведения иммунотерапии у больных ГХИ: имунофан, полиоксидоний, реамберин, глутоксим и другие.

Имунофан — синтетическое производное гормона тимопоэтина — активирует лимфоидные клетки путем образования в цитоплазме вторичных мессенджеров с последующей генерацией сигнала на разнообразные индукторы [72]. Оказывает выраженное действие только на клетки с резко измененными показателями метаболической и функциональной активности [298]. Способен одновременно оптимизировать адаптационные резервы иммунной и нервной системы, что позволяет корригировать посттравматические стрессовые расстройства [64, 72]. Препарат стимулирует кислород-зависимую систему бактерицидности нейтрофилов и одновременно инактивирует избыток свободно-радикальных соединений, повышает белковосинтетическую и детоксикационную функции печени, стимулирует синтез иммуноглобулинов, повышает ИРИ [72, 73, 74].

Полиоксидоний (производное N-окси-поли-1,4-этиленпиперазина) обладает активирующим действием на неспецифическую резистентность организма, фагоцитоз, гуморальный и клеточный иммунитет [49, 107]. Добавление его к вакцинам облегчает формирование иммунитета у детей [90] и лиц с возрастным иммунодефицитом [126]. При применении полиоксидония наблюдается повышение количества лимфоцитов в периферическом кровотоке, концентрации сывороточных иммуноглобулинов, фагоцитарной активности макрофагов и нейтрофилов [9, 48].

Реамберин – 1,5% раствор янтарной кислоты, нашел применение при разного рода критических состояниях в качестве антиоксиданта. Янтарная кислота является энергетическим субстратом аэробного окисления [270] и может оказывать непосредственное воздействие на метаболизм ИКК; добавление в среду инкубации янтарной кислоты повышает оксидативные возможности лейкоцитов [323]. Доказан положительный эффект препарата при лечении больных с ПОН на фоне перитонита, снижение тяжести состояния больных по шкале SAPS [116]. Реамберин успешно использовался при лечении гриппа [60], вирусных гепатитов [123, 124], интоксикации при механических желтухах [40], постишемических энцефалопатий [116].

Глутоксим – олигопептид, бис-(гамма-L-глутамил)-L-цистенил-бис-глицин динатриевая соль; синтетический аналог глутатиона. Он является представителем нового класса лекарственных средств – тимопоэтинов, обладающих свойствами системных цитопротекторов, иммуномодуляторов и гемопоэтических факторов [63]. Глутоксим оказывает влияние на процессы тиолового обмена, является антиоксидантом [199, 174, 292, 327]. Во многом действие препарата определяется свойствами глутатиона, участвующего в детоксикации ксенобиотиков [69, 130], снижающего интенсивность перекисного окисления липидов [275, 291, 313], в том числе при септических состояниях [309], так как оксидативный стресс сопровождается снижением концентрации глутатиона и повышением содержания в плазме жирных кислот [226] и СО₂ [311, 261]. Биосинтез клетками глутатион-S-трансферазы определяет характер течения генерализованной хирургической инфекции [22]. В связи с тем, что синтез в клетке de novглутатиона энегретически невыгоден [150], применение глутоксима является оправданным при многих критических состояниях, в том числе при перитоните.

Иммунокорригирующее действие глутоксима частично можно объяснить свойствами его составляющих, например, глутамина – субстрата пластического и энергетического обмена [257, 259, 267]. При стрессах и обширных оперативных вмешательствах уровень глутаминовой кислоты снижается параллельно количеству Т-хелперов [179, 193, 194, 195, 225, 229] и ацетилхолина [175]. Глутаминовая кислота повышает фагоцитарную активность нейтрофилов, производство активного кислорода, бактериальный киллинг [294], биосинтез интерлейкинов ИКК [171], влияет на активность фосфолипазы С [149] и метаболизм эйкозаноидов [163, 175], способствует экспрессии рецепторов на поверхности ИКК [218]. Глютаминовая кислота — иммуноактивирующий субстрат [170, 185, 196, 209] и иммунопротектор [171]. Ее назначение снижает риск развития послеоперационных осложнений [152, 208, 280].

Глицин наряду с ГАМК относится к тормозным нейромедиаторам, его содержание в плазме крови изменяется при патологии нервной системы [149], как и холин, он проявляет термопротективное и осмопротективное действие [320].

Цистеин, также входящий в состав глутоксима, повышает иммунологическую резистентность организма [269, 324].

Пирацетам — синтетический аналог ГАМК, является метаболитом- предшественником нейротрансмиттеров. При недостаточности собственных путей синтеза образование ГАМК происходит за счет оттока субстратов из ЦТК (шунт Робертса). Взаимная обедненность субстратами этих сопряженных метаболических циклов негативно отражается на функционировании нейроэндокринной системы в целом [62, 102]. Также имеется связь между обменом ГАМК и глютаминовой кислоты [247]. ГАМК-ергическая система функционально ассоциирована с активностью парасимпатического отдела ВНС [142], стимуляция рецепторов ГАМК ограничивает развитие стресс-реакции и предупреждает индуцированную стрессом лимфопению [142]. ГАМК модулирует цитотоксичность и Т-клеточный ответ на митогены иммунокомпетентных клеток [36, 204, 205], что может оправдывать назначение пирацетама с иммунотропными и нейропротективными целями.

В основе реакции организма на препараты лежат особенности внутриклеточного метаболизма клеток, определяемые потенциальной активностью их ферментных систем, возможности которых генетически обусловленны [188, 200]. Это подтверждается, например, широкими в норме колебаниями индивидуальной реакции на нейромодуляторы и гормоны [326].

1.5. Методы индивидуального подбора иммунокорригирующих препаратов

Известно, что эффективность применения иммуномодуляторов у больных различна и является индивидуальной [51]. В настоящее время подбор препаратов осуществляется на основе данных иммунного статуса, не всегда точно отражающего состояние иммунной системы, в результате чего отмечается недостаточная клиническая эффективность применения иммунокорригирующих препаратов [114]. Это заставляет искать критерии индивидуального подбора иммунотропных препаратов.

Наиболее распространенными способами оценки предполагаемого влияния лекарственных средств на состояние иммунитета больного являются так называемые нагрузочные тесты [71]. Сутью этих методов является оценка изменений различных параметров ИКК после их инкубации in vitrс терапевтической концентрацией препарата и последующее заключение о вероятной иммуномодулирующей эффективности тестируемого препарата при лечении больного. В качестве критериев различными авторами используются реакции розеткообразования, иммунофлуоресценции, фагоцитоза, НСТ, РБТЛ и другие.

Одним из вариантов оценки результатов нагрузочных тестов является определение поверхностных структур клеток. Например, для выбора иммунокорректора оценивают модифицирующее действие препаратов на экспрессию комплекса дифференцировочных антигенов СDЗ, CD4, CD8, CD38, HLA 1 [95], антигенблокирующую активность крови [92] или реакцию розеткообразования [46, 93]. В то же время указывается, что при интерпретации результатов подобных нагрузочных тестов необходимо учитывать наличие выраженной зависимости выявления поверхностных маркеров клеток от качества используемых индикаторных частиц, а также чувствительность используемого метода [71].

Второй вариант оценки результатов нагрузочных тестов включает в себя определение функциональной активности ИКК. Предложен подбор препаратов по результатам оценки теста с нитросиним тетразолием (НСТ-тест) [99, 101]. Однако методы, имеющие в основе НСТ-тест, расчитаны на определение активности пиноцитоза и отражают функциональное состояние нейтрофилов, отвечающих в большей степени за неспецифический иммунитет. Кроме того, необходимо учитывать и тот факт, что механизмы пино- и фагоцитоза существенно различаются, поэтому использование результатов НСТ-теста для характеристики функционального состояния фагоцитарного звена не вполне корректно.

Функциональную активность ИКК можно оценить по их способности к пролиферации [45, 98]. Но выполнение этих методик требует очень значительных затрат времени, что неприемлемо при лечении больных, находящихся в критическом состоянии.

Следует отметить, что вышеперечисленные методы индивидуального подбора препаратов для проведения иммунокорригирующей терапии часто оказываются неэффективными в клинике, что проявляется отсутствием ожидаемых изменений со стороны иммунного статуса больного. Указанные обстоятельства – методическая сложность, трудоемкость и длительность проведения проб, несовпадение клинического эффекта применения препаратов с результатами проб in vitr- явились факторами, ограничивающими использование предложенных нагрузочных проб в клинике.

Необходимость оперативного выбора в клинике наиболее эффективных иммуномодуляторов требует поиска других, более стабильных и точных критериев для оценки нагрузочных тестов. В качестве такого критерия оценки, по-видимому, можно использовать показатели внутриклеточного метаболизма лимфоцитов. Метаболические параметры этих клеток отражают реактивные изменения в организме, характер влияний его регуляторных систем и поэтому нередко оказываются информативными для суждения о глубине и динамике патологических процессов [79, 80, 83, 84].

Среди современных и наиболее простых в исполнении способов оценки состояния внутриклеточного метаболизма лимфоцитов достаточно широко используется биолюминесцентный метод определения в клетках активности дегидрогеназ [117], высокая информативность которого для характеристики функциональных возможностей лимфоцитов доказана многочисленными исследованиями [5, 13, 14, 17, 26, 118].

1.6. Заключение

Сложность патогенеза перитонита определяет тяжесть состояния и трудность лечения этой категории больных. Высокая летальность при перитонитах подчеркивает актуальность существующей проблемы.

Подавление инфекционного процесса не является гарантией выздоровления. Благоприятный исход заболевания достигается только сочетанием хирургических методов санации гнойного процесса в брюшной полости с мероприятиями интенсивной терапии. Однако, несмотря на их применение, летальность при перитонитах остается высокой.

Иммунотропная терапия является патогенетически оправданным воздействием, ее проведение в составе комплексного лечения больных перитонитом предопределяет более благоприятный исход заболевания. Функциональные возможности иммунокомпетентных клеток детерминированы совокупностью структурно-метаболических параметров внутриклеточного метаболизма. Раскрытие механизмов их сопряжения с клиническими показателями состояния больного и показателями функционирования нейроэндокринной системы открывает возможность коррекции нарушений на внутриклеточном уровне.

Одним из перспективных направлений иммунокор-регирующей терапии является использование препаратов, устраняющих нарушения внутриклеточных обменных процессов. Основным принципом иммунотропной терапии, повышающей ее эффективность, является индивидуальный подбор препаратов. Существующие методики оценки прямого действия лекарственных средств на ИКК, в силу различных причин, не оправдывают себя в клинике. Более глубокие и стабильные данные о влиянии на клеточный метаболизм фармпрепаратов могут быть получены путем оценки изменения активности внутриклеточных биохимических процессов. Подобранные таким образом препараты должны оказывать целенаправленный клинический эффект, что позволит улучшить результаты лечения больных перитонитом.

Глава 2. Материал и методы исследования

2.1. Материал исследования

Работа проведена на кафедре клинической иммунологии и в ЦНИЛ Красноярской государственной медицинской академии, в иммунологической лаборатории Краевого центра клинической иммунологии. Обследованы и получали лечение больные отделений гнойной хирургии и реанимации, детоксикации и эфферентной терапии Красноярского краевого гнойно-септического центра Краевой клинической больницы.

Всего обследовано 96 больных с распространенным гнойным перитонитом (диффузным и разлитым), диагноз которого определялся согласно классификации, рекомендованной Объединенным пленумом проблемных комиссий “Неотложная хирургия” и “Гнойная хирургия” Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Минздрава РФ (Ростов-на-Дону, 1999), а также 26 практически здоровых человек.

Большинство обследованных больных распространенным перитонитом составляли жители Красноярского края, ранее оперированные в районных больницах (ЦРБ) и доставленные службой санитарной авиации в ККБ в связи с ухудшением состояния и невозможностью оказания специализированной медицинской помощи по месту жительства.

К моменту поступления у больных наблюдалась типичная клиническая картина воспаления в брюшной полости. Сроки развития заболевания соответствовали токсической стадии перитонита (24-72 часов). У больных отмечались бледность кожных покровов, тахикардия (до 99,01±2,13 сокращений в минуту), снижение центрального венозного давления (до 45,05±3,87 см вод. ст.), тахипноэ (до 18,17±0,34 в минуту), сухость во рту, лихорадка (до 37,8±0,1С).

Обязательным проявлением продолжающегося гнойного воспаления в брюшной полости являлся парез кишечника, наличие гнойного отделяемого по дренажам, установленным интраоперационно в брюшной полости, а также напряжение мышц передней брюшной стенки. Всем больным при поступлении в ККБ экстренно выполнялись оперативные вмешательства, включавшие (ре)лапаротомию, ревизию, санацию, дренирование брюшной полости, ликвидацию очагов гнойной инфекции, трансназальную интубацию тонкого кишечника. При невозможности одномоментной адекватной санации брюшной полости или сомнительной эффективности проведенных мероприятий накладывалась лапаростома с интервалом повторных ревизий около 48 часов. В ряде случаев (10 больным) лапаростомы накладывались в районных больницах на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи.

На основании оценки воспалительных изменений в брюшной полости на момент первого оперативного вмешательства, произведенного в ККБ, а также клинических данных (табл. 1.) больные были разделены на группы по тяжести заболевания на основании оценки по шкале Мангеймского индекса перитонита (МИП) . При значении МИП до 20 баллов тяжесть перитонита оценивали как легкую, при МИП от 20 баллов включительно до 30 баллов – как среднюю, при МИП 30 баллов и выше – течение перитонита оценивали как тяжелое.

Таблица 1

Мангеймский индекс перитонита (МИП)

Фактор риска	Оценка тяжести, баллы
Возраст старше 50 лет	5
Женский пол	5
Наличие органной недостаточности	7
Наличие злокачественной опухоли	4
Продолжительность перитонита более 24 часов	4
Толстая кишка как источник перитонита	4
Перитонит диффузный	6
Экссудат (только один ответ): прозрачный мутногнойный калово-гнилостный	0 6 12

Для уменьшения влияния других факторов на функционирование иммунной системы в исследование включены больные распространенным перитонитом не старше 50 лет, при отсутствии у них онкологических заболеваний.

Этиология перитонита в группах больных была различной (табл. 2).

Таблица 2

Этиология перитонита

Этиология перитонитов	Перитонит легкой степени тяжести, n=39	Перитонит средней степени тяжести, n=46	Тяжелый перитонит, n=11
Язвенная болезь желудка и ДПК, осложненная перфорацией	15	15	0
Деструктивный аппендицит	9	12	4
Травмы и ранения органов брюшной полости	9	11	3
Панкреонекроз	1	4	0
Острая спаечная кишечная непроходимость	5	4	4

Среди больных перитонитом выделены основная и контрольная группы. Критерием разделения больных на группы служило применение иммунотропных препаратов, выбранных на основании традиционных показаний к применению (клиническая картина и показатели иммунного статуса) или с учетом показателей нагрузочных проб in vitro. В основную группу больных вошли 30 человек, в контрольную – 66 человек. Основная и контрольная группы больных и группа здоровых лиц были сопоставимы по половому составу и возрасту. Распределение больных в группах по тяжести состояния приведено в таблице 3.

В основной и контрольной группах у больных при ревизии брюшной полости преобладал мутно-гнойный экссудат (серозно-фибринозный, серозно-гнойный, фибринозно-гнойный): 68,57% и 72,58% соответственно.

Результаты лабораторных исследований подтверждали наличие у всех больных лейкоцитоза, преимущественно со сдвигом формулы влево (увеличение доли палочкоядерных нейтрофилов до 10,09±1,17%). У больных перитонитом средней степени тяжести, на фоне угнетения функций костного мозга, отмечался нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы вправо (до 74,67±1,47% сегментоядерных нейтрофилов). На высоте интоксикации развивалась спутанность сознания, гипертермия до 38-40ºС. Отмечалось повышение лейкоцитарных индексов интоксикации (табл. 8).

Параллельно с усугублением тяжести перитонита снижалась концентрация белка в плазме крови: 50,20±1,97 г/л, 47,97±1,69 г/л, 42,26±3,40 г/л у больных перитонитом легкой, средней и тяжелой степеней тяжести соответственно. При неэффективности инфузионной терапии использовались эфферентные методы детоксикации: проведение 1-2 сеансов ультрагемофильтрации (объем фильтрата 6-8 литров) или плазмафереза (500-800 мл в сочетании с УФОК) (табл. 4).

Таблица 3

Характеристика состояния больных перитонитом в группах

Показатель	Перитонит легкой степени тяжести		Перитонит средней степени тяжести		Тяжелый перитонит
Показатель	основная группа, n=11	контрольная груп-па, n=28	основная группа, n=14	контрольная груп-па, n=32	основная группа, n=5	контроль-ная груп-па, n=6
Число оперативных вмешательств, выполненных до момента начала иммунокоррекции	1,73±0,14	1,57±0,13	1,71±0,16	1,63±0,13	1,80±0,37	2,33±0,33
МИП на момент первого оперативного вмешательства в ККБ (баллы)	14,64±0,70	14,61±0,44	23,00±0,77	23,91±0,51	33,60±1,17	34,00±0,82
Абдоминальный сепсис на момент поступления в ККБ (число больных)	3 (27,3%)	6 (21,43%)	5 (35,7%)	12 (37,5%)	4 (80,0%)	4 (66,7%)

Антибактериальная терапия в условиях ЦРБ часто проводилась без учета чувствительности возбудителей к назначенным препаратам, вследствие чего имела неадекватный характер (табл. 4), что подтверждалось результатами микробиологических исследований. При поступлении в ККБ больным назначались антибактериальные препараты в сочетаниях, обеспечивающих широкий спектр бактерицидного действия. Наиболее часто использовалась комбинация цефалоспоринов третьего поколения (цефоперазон внутривенно капельно по 2,0 г 2 раза в сутки) с аминогликозидами (амикацин по 1,0 г внутримышечно 1 раз в сутки) и препаратами, действующими на облигатные анаэробы (метронидазол 0,5 г внутривенно капельно 3 раза в сутки). Тем не менее, в достаточно высоком проценте случаев (до 28,57%) это не обеспечивало адекватного воздействия на возбудителей инфекции и требовало смены препаратов с учетом антибиотикочувствительности культур микроорганизмов из очага воспаления. Материалом для микробиологического исследования служил экссудат из брюшной полости, получаемый интраоперационно. Предварительный результат чувствительности микроорганизмов к антибиотикам был известен спустя сутки, окончательный, включавший также идентификацию возбудителей, через 3 суток с момента забора материала. Выявление микроорганизмов, не чувствительных к назначенным препаратам, служило причиной замены антибактериальных препаратов на эффективные. Деэскалационная терапия гнойной инфекции включала использование имипенема / циластатина (Тиенама) по 0,5 г 4 раза в сутки внутривенно капельно (табл. 4).

Стабилизация гемодинамических показателей осуществлялась внутривенным введением допамина в диуретических дозах (3-5 мкг/кг веса в минуту) или кардиотонических дозах (5-10 мкг/кг веса в минуту) индивидуально в зависимости от тяжести состояния у больных перитонитом со значениями МИП свыше 20 баллов.

С учетом данных газового состава крови корректировались функции внешнего дыхания и состав вдыхаемой газовой смеси; большинству больных (при отсутствии противопоказаний) на протяжении пребывания в стационаре проводились сеансы гипербарической оксигенации (избыточное давление 1,0-1,5 атм., время изопрессии 40-45 минут, курс лечения 6-10 сеансов) (табл. 4).

Антистрессовые мероприятия включали обязательное применение у всех больных ганглиолитиков (пентамин 5% по 0,5 мл внутримышечно 4 раза в сутки), центральных α₁-адреномиметиков (клофелин 1,0-1,5 мкг/кг внутримышечно 3 раза в сутки), нейропептидов (даларгин по 0,001-0,003 г внутримышечно 3 раза в сутки) и Н₂-блокаторов (квамател 0,02 г внутривенно капельно 2 раза в сутки).

Питание больных в послеоперационном периоде начинали с парентеральных препаратов («Аминосол», «Аминоплазмаль», «Инфезол», «Липофундин») в сочетании с зондовыми смесями («Нутризон»). Восстановление моторики кишечника стимулировалось медикаментозно (метоклопрамид, убретид) и рефлекторно (гипертонические клизмы). Назоинтестинальный зонд удалялся при восстановлении самостоятельного стула, четкой аускультации перистальтических шумов и сброса кишечного содержимого по зонду менее 1 литра в сутки.

Таблица 4

Характеристика основных методов лечения больных перитонитом

Показатель	Перитонит легкой степени тяжести		Перитонит средней степени тяжести		Тяжелый перитонит
Показатель	основная группа, n=11	контрольная груп-па, n=28	основная группа, n=14	контрольная груп-па, n=32	основная группа, n=5	контроль-ная группа, n=6
Неадекватная антибактериальная терапия в ЦРБ*	4 (36,36%)	10 (35,71%)	6 (42,86%)	14 (43,75%)	2 (40,00%)	3 (50,00%)
Лечение в ККБ
Неадекватная антибактериальная терапия в первые сутки в ККБ*	2 (18,18%)	5 (17,86%)	4 (28,57%)	9 (28,13%)	1 (20,00%)	1 (16,67%)
Цефалоспорин III + аминогликозид + метронидазол*	11 (100,00%)	28 (100,00%)	11 (78,57%)	23 (71,88%)	4 (80,00%)	4 (66,67%)
Деэскалационная терапия (Тиенам)*	0 (0,00%)	0 (0,00%)	3 (21,43%)	9 (28,13%)	1 (20,00%)	2 (33,33%)
Плазмаферез (500-800 мл) + УФОК*	2 (18,18%)	5 (17,86%)	4 (28,57%)	8 (25,00%)	1 (20,00%)	1 (16,67%)
Ультрагемофильтра-ция*	0 (0,00%)	0 (0,00%)	2 (14,29%)	6 (18,75%)	1 (20,00%)	1 (16,67%)
Гипербарооксигена-ция*	6 (54,54%)	16 (57,14%)	2 (14,29%)	6 (18,75%)	0 (0,00%)	0 (0,00%)

Примечания: 1)*-приведено число пациентов с соответствующим методом лечения; 2) достоверных различий между показателями групп не установлено.

У части больных перитонитом к моменту поступления в ККБ развивалась клиника синдрома системного воспалительного ответа (табл. 3), которую с учетом существования очага инфекции в брюшной полости расценивали как абдоминальный сепсис [1]. Критериями его диагностики являлись: частота сердечных сокращений более 90 в минуту, частота дыхания более 20 в минуту, температура тела выше 38,0ºС, число лейкоцитов более 12,0*10⁹/л, доля сегментоядерных нейтрофилов более 10%.

Вариантов ССВО с лейкопенией менее 4,0*10⁹/л и температурой тела ниже 36,0ºС среди обследованных больных не отмечено. Вероятно, это было обусловлено тем, что данное состояние, как правило, развивается у больных старших возрастных групп; нами же обследованы больные не старше 50 лет.

Абдоминальный сепсис встречался в 23,08%, 36,96%, 72,73% у больных перитонитом легкой, средней и тяжелой степеней тяжести соответственно. У части больных не удавалось достичь купирования гнойного воспаления, и на этом фоне развивалась клиника полиорганной недостаточности с нарушением функций легких, печени, почек, сердечно-сосудистой системы, высших корковых функций. Угнетение кроветворения выражалось в меньшем, чем при легком и средней степени тяжести перитоните, количестве лейкоцитов и углублением лимфопении у большинства больных на фоне ухудшения состояния.

Показаниями для иммунологического обследования являлись распространенный характер гнойного воспаления в брюшной полости, лимфопения, отсутствие положительной динамики после оперативных вмешательств. Исследование исходных параметров иммунного статуса и структурно-метаболических показателей лимфоцитов (активности дегидрогеназ лимфоцитов в пробах in vitro, состава жирных кислот лимфоцитов) производилось после выполнения первого оперативного вмешательства в условиях ККБ (рис. 1) и установления диагноза распространенного перитонита в течение первых суток пребывания больного в стационаре (табл. 3).

Метаболические иммунокорректоры (реамберин, глутоксим, пирацетам) назначались в те же сроки на основании клинических показаний как с целью нормализации функций иммунной системы, так и в качестве компонента детоксикационной терапии [67]. Наличие иммунологических нарушений (Т-иммунодефицит 2 степени, снижение ИРИ менее 0,8, ФИ ниже 40%, продукции иммуноглобулинов: IgA<1,4 г/л, IgM<0,5 г/л, IgG<8,0 г/л) служило основанием для назначения препаратов, обладающих иммунорегуляторным эффектом (имунофан, полиоксидоний). Курс иммунокоррекции проводился параллельно с хирургическим лечением воспаления брюшины и начинался с назначения одного из препаратов метаболического ряда, затем, спустя 1-2 суток, назначались иммунорегуляторы. Общая продолжительность курса иммунокорригирующей терапии составляла 5-7 дней. Контрольное исследование иммунного статуса и метаболических показателей лимфоцитов выполнялось непосредственно после проведения курса иммунокоррекции (рис. 1).

Рис. 1. Примерная схема иммунологического обследования, иммунокоррекции и хирургического лечения больных распространенным перитонитом

Все использованные для лечения больных препараты зарегистрированы на территории Российской Федерации и разрешены для клинического применения Фармакологическим комитетом РФ. В нашем исследовании мы использовали стандартные схемы назначения препаратов (табл. 6). Общепринятыми показаниями для назначения иммунокорректоров у больных гнойной хирургической инфекцией считаются показания, представленные в таблице 5 [119]. Более подробно клиническая характеристика групп приведена в пятой главе работы.

Таблица 5

Показания и противопоказания к назначению препаратов у больных с гнойной хирургической инфекцией

№	Наименование препарата	Показания	Противопоказания	Форма выпуска	Способ применения и дозы
1.	Реамберин	Т-иммунодефицит различной степени тяжести, интоксикация	Декомпенсиро-ванный ацидоз любого генеза	1,5%-400 мл	200 мл препарата внутривенно капельно 2 раза в сутки в течение 5-7 дней.
2.	Глутоксим	Т-иммунодефицит различной степени тяжести, интоксикация	Выраженные аутоиммунные изменения в иммунограмме	1%-1 мл	Внутримышечно 1 мл препарата, 5-7 инъекий на курс.
3.	Пирацетам	Восстановление высших функций ЦНС, интегративных связей иммунной и нервной систем	Судорожный синдром	20%-5 мл	10-15 мл препарата внутривенно капельно на 200 мл физиологического раствора 2-3 раза в сутки.
4.	Имунофан	Т-иммунодефицит 1-2 степени, нарушения фагоцитарного звена иммунитета, интоксикация	Тяжелый Т-иммунодефицит	0,005%-1мл	Внутримышечно 1 мл препарата, 5-7 инъекий на курс.
5.	Полиокси-доний	Нарушение фагоцитарного звена иммунитета, интоксикация	Тяжелый Т-иммунодефицит	0,006 г в ампулах	Внутримышечно 6 мг препарата, 5-7 инъекций на курс.

2.2. Методы исследования

2.2.1. Общеклинические методы

Для контроля за течением заболевания и эффективностью проводимых мероприятий учитывались следующие параметры:

показатели периферической крови: количество лейкоцитов (L, *10⁹/л), абсолютное количество лимфоцитов (АКЛ) в мкл; показатели лейкоцитарных индексов интоксикации (ЛИИ): по Я.Я.Кальф-Калифу (ЛИИкк), по В.К.Островскому (ЛИИос), по С.Ф.Химич в модификации А.Л.Костюченко с соавт. (ЛИИх) [67]:

ЛИИкк = ((4*мц+3*ю+2*п/я+с/я)*(пл+1))/((э+1)*(лф+мн));

ЛИИос = (мц+ю+п/я+с/я+пл)/(э+лф+мн);

ЛИИх = 0,1*L*н/(100-н);

где мц, ю, п/я, с/я, э, лф, мн, пл, н – процентное содержание миелоцитов, юных нейтрофилов, палочкоядерных нейтрофилов, сегментоядерных нейтрофилов, эозинофилов, лимфоцитов, моноцитов, плазматических клеток и суммы нейтрофилов в мазке периферической крови, L – лейкоциты, *10⁹/л;

индекс стресса (ИСтр) — соотношение процентного содержания лимфоцитов и сегментоядерных нейтрофилов в мазке периферической крови, отражающее глубину и стадию стрессовой реакции организма (по Л.Х.Гаркави и др., 1987) [24, 87] и вычисляемое по формуле:

ИСтр = лф / с/я;

индекс Кердо (ИК), отражающий преобладание тонуса симпатического (индекс имеет положительное значение) или парасимпатического (индекс отрицательный) отделов вегетативной нервной системы [42]:

ИК = (1-АД_Дд/ЧСС)*100%,

где АД_Д – величина диастолического давления, мм рт. ст., ЧСС – число сердечных сокращений в одну минуту.

показателя минутного объема кровотока (МОК), определяемый непрямым способом Лилье-Штандера и Цандера [42]:

МОК = (АД_С – АД_Д)*ЧСС*200 / (АД_С + АД_Д),

где МОК — минутный объем кровотока в мл, АД_С и АД_Д – величины систолического и диастолического давления соответственно, выраженные в мм рт. ст., ЧСС – число сердечных сокращений в одну минуту;

длительность лечения;
число оперативных вмешательств;
летальность в контрольной и основной группах больных.

2.2.2. Иммунологические методы

Исследование иммунного статуса в динамике заболевания проводилось в соответствии с общепринятыми рекомендациями [39, 71, 80, 106, 139, 140]. Учитывая циркадные суточные ритмы клеточных популяций [76, 177], для оценки иммунного статуса использовали лишь результаты утренних исследований.

Фенотип лимфоцитов обследуемых лиц оценивался методом непрямой флуоресценции с мышиными моноклональными антителами на люминесцентном микроскопе «Люмам И-1». На лимфоцитах определялось наличие молекул различных CD-рецепторов: CD3 (Т-лимфоциты), CD4 (Т-хелперы), CD8 (цитотоксические клетки / Т-супрессоры). Использовались моноклональные антитела, производимые ЗАО «Сорбент».

Концентрация сывороточных иммуноглобулинов А, М, G определялась методом иммунопреципитации в агаровом геле [253].

Уровень общего IgE в сыворотке крови оценивали моноклональными антителами, согласно инструкции по применению иммуноферментной тест-системы АОЗТ «Биоиммуноген» (г.Москва).

Выявление циркулирующих иммунных комплексов проводилось после инкубации с раствором ПЭГ-6000 с учетом результатов на фотоэлектроколориметре при длине волны 315 нм [299].

2.2.3. Выделение лимфоцитов из периферической крови

Для изучения структурно-метаболических параметров лимфоцитов их выделяли из периферической крови обследованных лиц по методике А.Boyum (1968). Выделение клеток производили из стабилизированной 2,7% раствором ЭДТА цельной венозной крови. После 3-кратного ее центрифугирования в течение 5-7 минут при 1000 об/мин. полученную плазму, обогащенную лейкоцитами, наслаивали на раствор фиколл-верографина (р=1,077 г/см³) и центрифугировали при 1500 об/мин в течение 30 минут. Клетки, остающиеся на фиколл-верографине, собирали при помощи пастеровской пипетки и ресуспендировали в забуференном физиологическом растворе NaCl (рН=7,4). Отмывка суспензии клеток производилась их центрифугированием при 1500 об/мин в течение 7 минут в забуференном физиологическом растворе. После этого сливали супернатант и клетки вновь ресуспендировали в 1 мл физраствора. Концентрацию полученной клеточной суспензии подсчитывали на счетчике “Picoscale PS-4”.

Чистота взвеси выделеных лимфоцитов в мазках, окрашенных по Романовскому-Гимза, составляла 95-96%.

2.2.4. Исследование жирнокислотного спектра лимфоцитов

Для определения жирнокислотного спектра лимфоцитов липиды из клеток экстрагировали по методу Folch еt al (1957) [202]. Исследование проводили на газожидкостном хроматографе «Хром-5» (Чехословакия) с плазменно-ионизационным детектором. Применяли стеклянную колонку, заполненную жидкой фазой — диэтилен гликольсукцинатом на хромосорбе DMCS.

В жирнокислотном спектре липидов лимфоцитов были определены объемы 10 жирных кислот: С_16:0 — пальмитиновая кислота, С_16:1 — пальмитоолеиновая кислота, С_18:0— стеариновая кислота, С_18:1— олеиновая кислота, С_18:2— линолевая кислота, С_18:3— линоленовая кислота, С_20:0— эйкозановая кислота, С_20:3— эйкозотриеновая кислота, С_20:4— арахидоновая кислота, С_20:5— эйкозопентаеновая кислота.

На основании полученных данных вычисляли сумму насыщенных жирных кислот (С_16:0+С_18:0+С_20:0), сумму ненасыщенных жирных кислот (С_16:1+С_18:1+С_18:2+С_18:3+С_20:3+С_20:4+С_20:5), сумму моноеновых жирных кислот (С_16:1+С_18:1), сумму полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) — С_18:2+С_18:3+С_20:3+С_20:4+С_20:5, коэффициенты насыщенности (насыщенные ЖК/ ненасыщенные ЖК и насыщенные ЖК/ПНЖК), сумму ω-3 (С_18:3+С_20:5) и ω-6 (С_18:2+С_20:3+С_20:4) жирных кислот.

2.2.5. Определение содержания катехоламин-рецепторных комплексов в лейкоцитах периферической крови

Определение содержания в лейкоцитах катехоламин-рецепторных комплексов проводили люминесцентно-гистохимическим методом Фалька-Хилларпа [153]. Метод основан на превращении первичных и вторичных аминов под действием газообразного формальдегида в четвертичные амины — дериваты изохинолина, которые при воздействии ультрафиолетового излучения флуоресцируют в зеленом отрезке видимого света.

Мазки готовили путем смешивания на стекле 20 мкл цельной крови с 20 мкл 5% MgSO₄ и последующего высушивания на воздухе. После дополнительного высушивания струей горячего воздуха в течение 15 минут мазки выдерживались в вакууме (0,5 атм) в течение 30 минут. После этого мазки помещали в эксикатор с фиксированной влажностью паров, для чего в эксикатор емкостью 2 л вносили 1,244 г параформа и 350 мкл дистиллированной воды. Эксикатор с мазками термостатировали в сухожаровом шкафу при 80С в течение 1 часа. Обработанные мазки исследовали при помощи флуоресцентного микроскопа “ЛЮМАМ-Р3” с насадкой ФМЭЛ (напряжение 700В, сопротивление 5010 Ом, зонд 0,5, заградительный фильтр №4 — 480 нм). Эталонный фон измеряли на стандартном стекле-мишени. Показателем количества биогенных аминов в лимфоцитах считали интенсивность флуоресцентного сигнала после усиления ФМЭЛ, выраженную в мкВ с учетом фонового значения светимости.

2.2.6. Определение активности внутриклеточных ферментов лимфоцитов

Активность внутриклеточных ферментов в лимфоцитах крови изучалась биолюминесцентным методом с бактериальной люциферазой [117].

Суспензию лимфоцитов, содержащую 500 тыс. клеток, дважды замораживали и размораживали, добавив для дополнительного разрушения лимфоцитов 5-кратный объем дистиллированной воды. В приготовленную инкубационную смесь, содержащую соответствующий для определяемого фермента субстрат и кофактор, вносили суспензию разрушенных лимфоцитов в дозе, адекватной 10000 клеток. Концентрации субстратов, кофакторов и рН инкубационной среды приведены в таблице 6.

Таблица 6

Концентрация субстратов, кофакторов и рН среды для определения активности НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ в лимфоцитах

Фермент	Субстрат	Концентрация субстрата, мМ	Кофактор	Концент рация кофактора, мМ	рН буферного раствора
Г6ФДГ	глюкозо-6-фосфат	1,5	НАДФ	0,025	9,8
Г3ФДГ	глицерол-3-фосфат	0,5	НАД	0,350	9,8
ЛДГ	лактат Na	2,0	НАД	0,500	9,0
НАДМДГ	малат Na	2,0	НАД	2,500	9,8
НАДФМДГ	малат Na	7,5	НАДФ	0,375	9,8
НАДФГДГ	глутамат Na	0,5	НАДФ	1,650	9,8
НАДГДГ	глутамат Na	8,7	НАД	8,100	9,8
НАДИЦДГ	изоцитрат Na	5,0	НАД	5,000	7,8
НАДФИЦДГ	изоцитрат Na	1,375	НАДФ	0,075	7,4

В дальнейшем инкубационную смесь термостатировали при 37ºС в течение 30 минут. Затем для определения активности каждой дегидрогеназы 200 мкл проинкубированной смеси добавляли в кювету биолюминометра “БЛМ-8801” (СКБ “Наука”, г. Красноярск), содержащую 50 мкл ФМН в концентрации 1,50*10^-5 М и 50 мкл 0,0005% альдегида С₁₄. Для активации биолюминесцентной реакции в кювету вносилось 10 мкл ферментативной системы НАД(Ф)Н:ФМН-оксидоредуктаза-люцифераза. Все реактивы биолюминесцентной системы разводились в 0,1 М K+,Na+-фосфатном буфере с рН 7,0. При определении активности НАД(Ф)ИЦДГ в инкубационную смесь дополнительно вносили АДФ в концентрации 2,15 мМ.

Активность ферментов вычислялась по количеству наработанного в процессе инкубации пробы НАДН или НАДФН, содержание которых было пропорционально интенсивности биолюминесценции. По напряжению на фотоэлектроумножителе прибора измеряли уровень биолюминесценции и при помощи калибровочной кривой определяли концентрацию НАД(Ф)Н в пробе.

Для построения графика зависимости интенсивности биолюминесценции от концентрации НАД(Ф)Н (калибровочный график) 200 мкл стандартного раствора НАД(Ф)Н в диапазоне 10^-9-10^-4 М вносили в кюветы биолюминометра, содержащие указанные выше реактивы в тех же концентрациях, после чего производилось измерение интенсивности биолюминесценции. В связи с широким диапазоном рН буферов, используемых для определения дегидрогеназной активности, а также рН-зависимостью ферментативных систем, калибровочные графики строились для каждого значения рН буфера.

Активность НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ рассчитывали по формуле

А = ([C]*V*10-6) / T,

где [C] – концентрация НАД(Ф)Н в пробах, V — объем пробы в мл, Т — время инкубации в минутах. Активность ферментов выражали в ферментативных единицах (мкЕ) на 10000 клеток (1мкЕ=1мкмоль/мин) [127].

Рис. 2. Основные пути метаболизма лимфоцита.

Примечание: в овальных рамках приведены названия исследованных ферментов; по условиям методики определялась активность прямых реакций, контролируемых НАД/Ф/ГДГ (производство aльфа-кетоглутората).

При проведении исследования определялась активность: глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФДГ); глицерол-3-фосфатдегидрогеназы (Г3ФДГ), лакатдегидрогеназы (ЛДГ), НАД- и НАДФ-зависимой малатдегидрогеназ (НАДМДГ и НАДФМДГ); НАД- и НАДФ-зависимой изоцитратдегидрогеназ (НАДИЦДГ и НАДФИЦДГ); НАД- и НАДФ-зависимой глутамат-дегидрогеназ (НАДГДГ и НАДФГДГ).

На рисунке 2 представлены основные метаболические пути лимфоцита, контролируемые исследованными ферментами.

2.2.7. Инкубация лимфоцитов с иммунотерапевтическими препаратами

Для определения изменений активности внутриклеточных дегидрогеназ в лимфоцитах под влиянием их инкубации с различными препаратами нами использовалась следующая схема. Суспензию выделенных лимфоцитов (0,5 млн. клеток) инкубировали в физиологическом растворе (1,0 мл) с терапевтическими концентрациями реамберина, глутоксима или пирацетама при 37С в течение 60 минут (табл. 7.).

Контрольными для показателей активности дегидрогеназ в лимфоцитах, инкубированных с препаратами, являлись аналогичные показатели лимфоцитов, которые инкубировались в физрастворе без добавления препаратов. Время инкубации выбрано в соответствии с биоритмическими характеристиками клеточных популяций [11, 12, 44]. После инкубации лимфоциты разрушали замораживанием-размораживанием и осмолизисом, а затем в суспензии разрушенных клеток определялась активность ферментов по представленной выше методике [117].

Таблица 7

Концентрация действующих веществ в инкубационной смеси

№ препарата	Препарат	Концентрация, г/л
1.	Реамберин	0,6
2.	Глутоксим	2*10^-3
3.	Пирацетам	5*10^-2

Изменения активности ферментов после инкубации клеток с препаратами выражались в процентах и определялись по формуле

DЕ = Е_П* 100% / Е_ИК,

где DЕ — активность дегидрогеназы опытной пробы с препаратом по отношению к показателю инкубированной контрольной пробы, Е_Пи Е_ИК – активность дегидрогеназы в опытной и инкубированной контрольной пробах соответственно.

2.2.8. Оценка экономической эффективности внедрения метода индивидуального подбора метаболических иммунокорректоров для лечения больных перитонитом

В основу оценки эффективности предложенного метода индивидуального подбора иммунокорректоров для лечения больных перитонитом положен анализ «затраты-эффективность» [88]. Согласно общепринятым стандартам оценки, в аналитических расчетах учтены снижение затрат на лечение за счет уменьшения продолжительности пребывания в стационаре. Средняя стоимость стационарного лечения в Красноярском краевом гнойно-септическом центре с учетом стоимости пребывания, диагностики и лечения составляет 3498,76 рублей в сутки.

За период с 1999 по 2002 гг. в Красноярской краевой клинической больнице (ККБ) ежегодно проходило лечение в среднем 108,24±3,02 больных перитонитом. Распространенный перитонит без онкопатологии встречался у 59,00±2,00 человек. Среди них 67,12%, или 39,60 человека в год, составляли лица моложе 50 лет.

В качестве дополнительных затрат на внедрение метода в клинике взяты следующие показатели: стоимость расходных материалов на производство анализов, оплата труда персонала лабораторий, занятого в производстве анализов, а также стоимость биолюминометра производства СКТБ »Наука», г.Красноярск (115150,00 рублей). Поскольку внедрение метода не требовало использования дополнительного лабораторного оборудования, амортизационные расходы не учитывались.

Согласно нормативным документам [110], проведение одного люминесцентного исследования требует 35 минут рабочего времени среднего персонала и 5 минут рабочего времени врачебного персонала лабораторий. Количество рабочего времени на 1 ставку для лабораторной службы составляет 7329 минут в месяц. Средний месячный оклад с учетом районного коэффициента составляет для врача высшей категории 3532,20 рублей, для фельдшера-лаборанта высшей категории – 2795,60 рублей.

Эффективность внедрения метода в клиническую практику рассчитывалась как разность между затратами и снижением материального ущерба. Последний составляли экономия материальных средств за счет уменьшения продолжительности пребывания больных в стационаре.

2.2.9. Статистическая обработка результатов

Статистическая обработка результатов производилась с использованием общепринятых в биологии и медицине методов анализа данных [146]. Расчеты выполнены на персональном компьютере с помощью пакета статистических программ “Statistica for Windows 6.0”.

В качестве основных статистических параметров учитывали среднее арифметическое значение величин (M) и их стандартную ошибку (m). Нулевая гипотеза проверялась сопоставлением экспериментального и критического значений U-критерия Вилкоксона-Манна-Уитни и F-критерия Фишера. При дисперсионном анализе для оценки силы влияния признака использовали показатель n². Летальность больных в группах сравнивали с помощью критерия x² Пирсона. Задостоверные различия принимали данные с P<0,05; показатель P<0,1 оценивали как тенденцию к достоверности различий.

3-я часть 4-я часть 3 глава 4-й части

Альтернативные методы сбережения крови и коррекции волемии

Posted on 08.08.201605.05.2026 by GlavVrach

2.2. Альтернативные методы сбережения крови и коррекции волемии

Актуальность проблемы сбережения крови в хирургии, ограничение кровопотери и лечение периоперационной анемии в последнее время значительно возросла. Риск заражения вирусом СПИД и гепатита, другие инфекции, иммунизация и иммуносупрессия заставили по новому взглянуть на проблемы переливания крови.

Много нерешенных проблем в терапии тяжелых стадий шока, травм, массивной кровопотери. Особенно при массовых поражениях в условиях катастроф, где оказание адекватного реанимационного пособия непосредственно на месте происшествия или во время транспортировки, как правило, резко затруднено. Даже на госпитальном этапе нередко возникают затруднения с реанимационной помощью при одновременном поступлении нескольких тяжелых пострадавших. Одним из важных факторов является дефицит инфузионных сред.

Понятие «сбережение крови» в хирургии включает в себя технические, хирургические и фармакологические методы. К техническим достижениям, позволяющим уменьшить объем кровопотери следует отнести использование микроволнового коагулирующего скальпеля, лазерной хирургии, адгезивных клеев.

Хирургические методы, применяемые для уменьшения пери– и операционной кровопотери: эмболизация артерий, управляемая гипотония, тщательный гемостаз и использование гемостатических агентов, применение эндоскопической техники, тщательное планирование операции.

Операционная кровопотеря – патологическое состояние организма, развивающееся в результате экстравазального кровотечения и внутрисосудистой секвестрации, сопровождающееся возникновением ряда компенсаторных и патологических реакций. Объем операционной кровопотери зависит от вида, травматичности операции и осложнений, а также от степени депонирования и секвестрации крови, связанных с недостаточным обезболиванием, невосполнением операционной кровопотери, снижением ОЦК. При этом дефицит ОЦК соответствует объему и травматичности оперативных вмешательств и его можно считать критерием травматичности операции и адекватности ведения операционного периода.

Активно разрабатываются и внедряются в практику новые фармакологические препараты. Имеются веские данные по эффективности использования ингибитора сериновых протеаз апротинина (Serpin) в кардиохирургии, при нейрохирургических и ортопедических операциях, в акушерстве, а также с целью уменьшения кровотечения при скальпированных ранах и в разможженых тканях.

В литературе имеются ссылки на эффективность терапии эритропоэтином, хотя препарат сегодня дорог, а кровопотеря сама по себе стимулирует зритропоэз. Этот препарат может быть эффективен при так называемой малой анемии. Подобная ситуация часто встречается в раннем послеоперационном периоде. Этот период характеризуется уменьшением ОЦК и снижением содержания гемоглобина в крови. Умеренная послеоперационная анемия является следствием усиленной гидратации крови, связанной с аутогемодилюцией и гемодилюцией, вызванной введением растворов во время операции. Кроме того, отмечается снижение регенеративной активности эритроидного ростка костного мозга. Анемия часто носит нормохромный характер и характеризуется замедленным созреванием эритробластов.

Эффективным методом гемокоррекции, использование которого однако возможно только при плановых оперативных вмешательствах, является нормоволемическая гемодилюция с предварительной (иногда двух– и даже трехкратной) предоперационной эксфузией и консервацией крови. При каждой эксфузии крови ОЦК возмещается инфузией декстранов и кристаллоидов, а во время операции больному для возмещения кровопотери переливается его собственная кровь.

Широко распространен метод операционной реинфузии. Во время любых оперативных вмешательств кровь отсасывается через стерильные одноразовые системы, фильтруется, стабилизируется и сразу же реинфузируется больному.

Метод гиперволемической гемодилюции, заключающийся в инфузии перед началом и в ходе операции коллоидных и кристаллоидных растворов, достигает при экстренных ситуациях нескольких целей. Во-первых, наступает стабилизация гемодинамики, во-вторых – сокращается потеря собственной крови больного, в третьих – улучшается микроциркуляция. Метод с хорошим эффектом используется и при плановых операциях.

Весьма эффективен и является одним из ведущих в терапии тяжелых стадий шока, массивной кровопотери и терминальных состояний на догоспитальном этапе метод «малообъемного оживления».

Во время «малообъемного оживления» гипертонический раствор NaCl вводится капельно через периферическую вену, что приводит к быстрому и продолжительному увеличению концентрации Na в плазме и тем самым является инициатором резкого трансмембранного градиента. Наиболее важным механизмом действия гипертонического раствора является быстрая мобилизация эндогенной жидкости с увеличением внутрисосудистого объема.

При тяжелом геморрагическом шоке потеря внутрисосудистого объема, приводит к неадекватному венозному возврату. Чтобы компенсировать массивную кровопотерю и разрешить шок, обычно используют быстрые инфузии больших количеств жидкости, причем введение коллоидных растворов предпочтительнее. Объем жидкости, необходимой для компенсации массивной кровопотери, едва ли можно возместить на догоспитальном этапе. Между тем известно, что исход геморрагического шока зависит не только от объема кровопотери, но и от длительности дефицита объема.

Нормализация только макроциркуляции недостаточна, восстановление именно микроциркуляции является основой для предупреждения органной дисфункции и полиорганной недостаточности (ПОН). Несмотря на большой объем инфузии кристаллоидов и увеличение давления, дальнейшая инфузионная поддержка может быть необходимой, чтобы разрешить неадекватную микрососудистую перфузию и капиллярную дисфункцию. Дефицит ОЦК частично восполняется жидкостью из интерстициального пространства. Инфузии гипертонических растворов приводят к существенной активизации процесса мобилизации жидкости интерстициального пространства и поступлению ее в русло крови. Эффект мобилизации жидкости интерстициального пространства под воздействием гипертонических растворов непосредственно связан с раздражением периферических осморецепторов.

Терапевтический эффект от введения 7,5% раствора NaCl при определенных ситуациях оказывается непродолжительным, что ограничивает возможность оказания медицинской помощи и требует дифференцированного подхода в зависимости от стоящих задач.

Дальнейшее развитие концепции «малообъемного оживления» связано с сочетанным применением 7,5% раствора NaCl с препаратами, повышающими длительность и стойкость его действия. Для продолжительного сохранения достаточного внутрисосудистого объема крови инфузии NaCl сочетают с введением коллоидов с целью получения одновременного эффекта увеличения осмолярности плазмы и обеспечения высокого онкотического ее давления.

Доминирующий механизм терапевтического эффекта гипертоническо-гиперонкотического раствора (ГГР) – трансмемранный сдвиг жидкости. Он увеличивает объем плазмы и сердечный выброс через нарастание преднагрузки и прямую кардиальную стимуляцию.

Механизм увеличения объема циркулирующей жидкости в сосудистом русле за счет перераспределения ее из внесосудистого сектора при введении малых объемов ГГР по сути дела тот же самый, что и естественные защитно-приспособительные реакции организма при тяжелой травме и массивной кровопотере – аутогемодилюция.

Имеются данные о микроциркуляторных эффектах ГГР при ишемической (реперфузионной) травме. При четырехчасовой ишемии и реперфузии введение ГГР способствует значительному уменьшению количества лейкоцитов, прилипающих к эндотелию посткапиллярных венул. При этом, один гипертонический раствор NaCl не обладает достоверным защитным эффектом на ишемическое (постперфузионное) взаимодействие системы лейкоцит-эндотелий.

Гипертонические растворы NaCl эффективны также при травме мозга. Небольшие объемы этих растворов показаны в особенности при травме мозга в сочетании с кровопотерей, т.к. приводят к снижению ВЧД, предотвращют развитие отека мозга, увелчивают мозговой кровоток. Ведь установлено, что при травме мозга осмотический компонент играет значительно большую роль, чем онкотический.

Проходят клинические испытания и внедряются в практику модифицированные растворы гемоглобина и перфторуглеродные эмульсии. Являясь переносчиками кислорода и двуокиси углерода, они находят применение при шоке, операционной гемодилюции, хронической анемии, пластических операциях на коронарных сосудах и хранении органов перед их трансплантацией. Но оба вида растворов имеют короткий период полураспада при циркуляции в организме и являются лишь временными заменителями крови в экстремальных ситуациях.

Аспекты инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) в хирургии в последние годы интенсивно разрабатывались и во многом изменили сложившиеся взгляды. Прежде всего, это касается переливания консервированной крови. Заметно стремление большинства авторов ограничить ее введение. Это обусловлено тем, что ни консервированная, ни свежая кровь не являются не только идеальной, но и даже оптимальной средой для замещения кровопотери. Переливание крови – это не просто возмещение ее утраченного объема, а сложное вмешательство в жизнедеятельность организма, имеющее, наряду с положительными, нежелательные, а порой и опасные последствия. Однако гемотрансфузия, хотя и не сохраняет значения универсального метода кровезамещения, все же остается одним из важнейших компонентов ИТТ.

Неотъемлемой частью современной инфузионной терапии стало создание управляемой нормо– и гиперволемической гемодилюции. Реологические преимущества низкого гематокрита по достоинству оценены в клинической практике как позволяющие, за счет снижения вязкости крови, компенсировать не только дилюционную анемию, но и гипоксию, связанную с основной патологией. Хотя мнения авторов относительно оптимальной концентрации гемоглобина различны, с функциональных позиций максимальная кислородная емкость крови в условиях острой лечебной гемодилюции соответствует гематокриту в пределах 0,28– 0,3 л/л.

В нормальных условиях в организме существует биологическое равновесие между системами макро– и микроциркуляции, которое регулируется симпатической и парасимпатической нервной системой, а также гуморальными механизмами.

Шок, травма, кровопотеря вводят в действие у больных стресовый механизм с гиперреакцией симпато-адреналовой системы, надпочечников, что приводит к нарушению микроциркуляции и депонированию крови. Централизация кровообращения, секвестрация и агрегация эритроцитов неизбежно вызывают выраженные нарушения обменных процессов и гипоксию тканей. При кровопотере более 10% от исходного ОЦК влияние механизмов компенсации гиповолемии может вызвать декомпенсацию органов, связанную с вазоконстрикцией.

Расстройства микроциркуляции приводят в дальнейшем к необратимым изменениям в органах и вторичной сердечной недостаточности. Микроциркуляторная недостаточность является преобладающим механизмом неадекватной зкстракции кислорода тканями. Просвет капилляров становится узким в результате слипания эндотелиальных клеток. Адгезия активных полиморфноядерных лейкоцитов к сосудистому эндотелию – вторичный механизм, приводящий к окклюзии микрососудов. Все это может полностью нарушить местный кровоток.

Освобождение вазоактивных медиаторов и токсичных кислородных радикалов способствует дальнейшему перераспределению тканевой перфузии и задержке кровотока. Значительное уменьшение органного кровотока и последующее повреждение интестинальной слизистой приводят к транслокации бактерий и токсинов из просвета кишки в ее сосуды, а затем в печень и системную циркуляцию. Генерация кислородных радикалов также способствует транслокации бактерий и токсинов. Эндотоксемия усугубляет микроциркуляторную недостаточность. Одним из возможных направлений снижения летальности в экстренных ситуациях является изыскание новых методов позволяющих блокировать или компенсировать выше описанные процессы.

Уменьшение емкости сосудистого русла «централизация кровообращения», возникающее в ответ на хирургическую травму и кровопотерю осуществляется сокращением артерий среднего и малого калибра, артериол, метартериол, мелких вен с одновременным сокращением прекапилярного сфинктера и вводом в действие артерио-венозных анастомозов. Следствием этого является повышение артериального и венозного давления, увеличение ОЦК, артериализация венозной крови и уменьшение артерио-венозной разницы по кислороду. Сужение сосудов не является генерализованным, преобладает в коже и мышцах конечностей. Интенсивно суживаются сосуды и нарушается кровоток в почках, кишечнике, селезенке, легких. Централизация кровообращеня позволяет вначале поддерживать кровоснабжение жизненно важных органов на достаточном уровне. Однако, положительный эффект достигается ценой перегрузки сердца и что особенно важно, ишемией обширных тканевых территорий. Поэтому данная сосудистая реакция не должна продолжаться долгое время, т.к. она готовит условия для декомпенсации кровообращения. В дальнейшем вазоконстрикция ухудшает кровообращение не только на периферии, но и в жизненно важных органах, сопровождается агрегацией и секвестрацией эритроцитов, внутрисосудистым тромбозом и депонированием значительной части крови.

Стрессовый механизм с гиперреакцией САС и надпочечников плохо устраняется трансфузионной терапией и усиливается операционной травмой. Кровопотеря и операционная травма действуют в данном случае в одном направлении – они резко усиливают тонус САС и выброс гормонов надпочечников. Поэтому необходимо воздействовать именно на этот стрессовый механизм, устранить его или, по крайней мере, уменьшить его развитие.

Длительное нейровегетативное торможение ганглиолитиками является одним из таких методов.

Использование продленной ганглионарной блокады без гипотонии в комплексе интенсивной терапии и анестезии у больных с острой кровопотерей способствует улучшению результатов лечения и снижению количества осложнений и летальности у этой тяжелой категории больных.

Было разработано две методики применения ганглиолитиков. Первую методику применяют у больных с не тяжелой кровопотерей при отсутствии выраженных нарушений периферического кровообращения (дефицит ОЦК до 15%, гематокрит не ниже 30%, а гемоглобин – 100 гл). Эта методика не отличается от применяемой у больных без гиповолемии и заключается в следующем. В комплекс интенсивной терапии включается пентамин, который вводится внутримышечно по 25мг через каждые 6 часов. В случае проведения оперативных вмешательств пентамин вводится в премедикации за 30-40 минут до операции. После вводного наркоза пентамин вводится дополнительно внутривенно по 5-10мг. В послеоперационном периоде продолжается внутримышечное введение пентамина по 25мг 3-4 раза в сутки в течение 5-7 дней.

Вторую методику продленной ганглионарной блокады без гипотонии применяют у больных с кровопотерей более 15% ОЦК, при наличии выраженных нарушений микроциркуляции и центральной гемодинамики. Начинают интенсивную инфузионную терапию кровезаменителями и кровью до тех пор пока цифры ЦВД не перестают быть отрицательными. Затем продолжая инфузионную терапию, начинают фракционное внутривенное введение пентамина в малых дозах по 2,5 – 5 мг через каждые 5-10 минут. Во время операции и в послеоперационном периоде продолжают введение пентамина, как при первой методике.

Такая методика введения ганглиоблокаторов позволяла избежать гипотонии. Используя её у 70 больных с тяжелыми желудочно-кишечными кровотечениями, мы ни разу не встретились с коллапсом после введения пентамина. При исходной гипотонии, после создания ганглионарной блокады АД и ЦВД обычно повышались за счет увеличения сердечного индекса и ОЦК. Кожа становилась сухая и теплая, улучшались периферический кровоток, кислородный баланс и утилизация кислорода тканями, увеличивался диурез. В послеоперационном периоде реже встречался метаболический алкалоз, гипокалиемия и парез кишечника, что способствовало освобождению его от излившейся крови и уменьшению интоксикации.

Определение ОЦК у больных контрольной группы (оперированных без применения ганглиоблокаторов) с тяжелой кровопотерей показало, что к концу операции дефицит ОЦК увеличивался с 22,3 до 24%, а ГО с 60,3 до 64,5%. В послеоперационном периоде только к 10 дню наступало достоверное уменьшение дефицита ОЦК до 18% и ГО до 50%. На фоне ганглионарной блокады к концу операции у больных с тяжелой гиповолемией дефицит ОЦК уменьшался с 21 до 18%, а ГО с 57 до 49,6%. К 5 дню после операции дефицит ОЦК уменьшался до 16,2%, а ГО до 44%.

При крайне тяжелой кровопотере у больных контрольной группы к концу операции дефицит ОЦК увеличивался с 25,3 до 27,6%, а ГО с 67,9 до 73,6%. В послеоперационном периоде, несмотря на переливание крови в количестве в среднем 1750 мл на каждого больного, ОЦК и ГО не улучшались до 7 дня. К 10 дню после операции дефицит ОЦК уменьшался до 19%, а ГО до 52,7%. Применение пентамина у больных с крайне тяжелой кровопотерей приводило к концу операции к уменьшению дефицита ОЦК с 25,3 до 21,9%, а ГО с 67,5 до 58,8%. В послеоперационном периоде с первого дня наблюдалось увеличение ОЦК и ГО, к 10 дню дефицит ОЦК уменьшался до 17,6%, а ГО до 48%. Улучшение показателей волемии на фоне ганглионарной блокады не было связано с переливанием больших объемов крови, чем в контрольной группе, а определялось выходом депонированной крови в активный кровоток.

Дальнейшее развитие теория нейровегетативного торможения получила в методе стресс-протекторной терапии (СПТ). Поскольку даже самая энергичная инфузионная и гемотрансфузионная терапия не в состоянии предупредить тяжелые и необратимые изменения в организме больных из-за гиперергической реакции симпато-адреналовой системы и надпочечников, разработанный нами метод стресс-протекторной терапии, патогенетически обоснован при указанных состояниях и предполагает сочетанное применение ганглиолитиков альфа– и бета-адренолитиков в период интенсивной противошоковой терапии, при операции и в раннем послеоперационном периоде. Данное сочетание действует сильнее, по сравнению с ганглиолитиками, и позволяет эффективнее устранять возникающие под влиянием стрессорной реакции нарушения гемодинамики, волемии и микроциркуляции.

Если состояние больного компенсированное, но требуется оперативное вмешательство, то первую дозу адреноганглиолитиков вводим в премедикации. Во время анестезии продолжаем капельное введение реополиглюкина с курантилом или тренталом, пентамин вводится фракционно по 2,5-10 мг внутривенно в общей дозе за операцию 1 мг/кг, пирроксан – внутривенно капельно в дозе до 0,1 мг/кг за операцию, обзидан – по 0,5 мг до 0,02 мг/кг за операцию.

При наличии у больных некомпенсированных гипотонии и гиповолемии, выраженных нарушений периферического кровотока адреноганглиолитики вводятся внутривенно, малыми дозами фракционно или капельно на фоне энергичной инфузинно-трансфузинной и другой коррегирующей терапии. Это позволяет избежать гипотонии, эффективно устранять нарушения микроциркуляции и быстрее выводить больных из шока.

Достаточная адреноганглиоплегия определяется наличием следующих признаков: сухая и теплая кожа, умеренно расширенный без реакции на свет зрачок, отрицательный симптом «бледного пятна», стабилизация артериального давления и пульса на уровне, близком к исходному, независимо от этапов операции.

Мы располагаем опытом применения указанной методики более чем у 300 больных, в том числе, более чем у 100 больных, оперированных по поводу желудочно-кишечных кровотечений, у пострадавших при дорожно-транспортных происшествиях, поступивших в состоянии травматического и геморрагического шока, у тяжело обожженных в период ожогового шока.

В зависимости от исходных показателей волемии все больные были разделены на две группы: с исходной нормоволемией и гиповолемией. Показатели волемии и красной крови у больных с применением СПТ сравнивались с аналогичными в контрольной группе. В контрольную группу были включены пациенты, оперированные без применения адреноганглиолитиков.

В группе с применением СПТ средняя интраоперационная кровопотеря 13,4 мл/кг. Общее количество жидкости, введенной за время операции в среднем 32,4 мл/кг, из них консервированной крови 3,0 мл/кг и кровезаменителей 29,3 мл/кг. Интраоперационная ИТТ состояла на 9,4% из консервированной крови, на 33,3% из коллоидов и 57,3% из кристаллоидов. Операционная кровопотеря восполнялась донорской кровью только на 22,6%.

В контрольной группе средняя интраоперационная кровопотеря 10,6 мл/кг. Общее количество жидкости введенной за операцию 28,9 мл/кг, из них консервированной крови 6,7 мл/кг и кровезаменителей 22,1 мл/кг. Интраоперационная ИТТ состояла на 23,3% из консервированной крови, на 25,6% из коллоидов и на 51,1% из кристаллоидов. Операционная кровопотеря восполнялась донорской кровью на 63,6%.

Концентрация гемоглобина у больных контрольной группы до операции составляла 125,1 г/л. В травматичный этап операции отмечается тенденция к снижению его до 120,7 г/л, которая становится достоверной к концу операции – 115,5 г/л и сохраняется в раннем послеоперационном периоде – 117,1 г/л. Снижение гемоглобина было связано не только с неполным возмещением кровопотери (на 63,6%), но и с депонированием крови под влиянием хирургической агрессии.

В группе с применением СПТ в течение всей операции и в раннем послеоперационном периоде концентрация гемоглобина не отличалась от исходной величины, несмотря на значительную кровопотерю (13,3 мл/кг), восполненную донорской кровью только на 22,6%. Аналогичные изменения получены при измерении уровня венозного гематокрита.

Количество эритроцитов в контрольной группе до операции составляло 3,6 х 10¹²/л, в травматичный этап операции отмечена тенденция к снижению их количества, которая становится достоверной к концу операции (Р< 0,05).

При применении СПТ отмечается стабильность количества эритроцитов в течение всего периода наблюдения. Следует отметить достоверное улучшение к концу операции и в ближайшем послеоперационном периоде всех исследованных показателей красной крови по сравнению с аналогичными в контрольной группе.

Наиболее точно оценить изменения волемии позволяет определение ОЦК. Определение ОЦК и ее составных частей (ОЦП и ГО) имеет особенно важное значение, т.к. ганглиолитики и альфа– адренолитики, расширяя периферические сосуды, могут вызвать несоответствие между емкостью сосудистого русла и имеющимся ОЦК.

У больных контрольной группы уже до операции, еще до нанесения хирургической травмы отмечается тенденция к уменьшению ОЦК. В травматичный этап, к концу операции и в ближайшем послеоперационном периоде отмечается достоверное снижение ОЦК на 3 – 4,8%. К концу операции снижается и ГО (на 12,3%), несмотря на адекватное кровевосполнение и инфузионную терапию. Вероятно, это связано не только с неполным возмещением кровопотери, но и с депонированием крови под влиянием операционной травмы. Подобные изменения ОЦК под влиянием оперативных вмешательств отмечали и другие авторы.

В группе с применением СПТ ОЦК, ОЦП и ГО в течение всего операционного и раннего послеоперационного периода существенно не отличаются от исходных величин, несмотря на восполнение операционной кровопотери консервированной кровью всего на 22,6%. Уже с момента поступления в операционную показатели ОЦК и ГО были достоверно выше аналогичных в контрольной группе.

Приведенные данные свидетельствуют, что применение СПТ предупреждает отрицательное влияние операционной травмы на показатели красной крови и волемии у больных во время операции и в раннем послеоперационном периоде. Их применение позволяет включить в активную циркуляцию значительную часть депонированной крови, уменьшить объем операционной гемотрансфузии и увеличить эффективность инфузионно-трансфузионной терапии.

У больных с исходной гиповолемией применение адрено– и ганглиолитиков позволило увеличить ОЦК и ГО на фоне их исходного дефицита (дефицит ГО 32-34%) и лишь частичного (на 50-60%) восполнения операционной кровопотери донорской кровью.

Это подтверждается приведенными ниже данными исследования показателей красной крови и ОЦК у больных с исходной гиповолемией на фоне желудочно-кишечных кровотечений.

В группе с применением СПТ интраоперационная кровопотеря составила 8,7 мл/кг. Общее количество жидкости, перелитой за операцию, составило 30,3 мл/кг. ИТТ состояла на 17,1% из донорской крови и на 82,9% из кровезаменителей из которых коллоиды составляли 30,6% и кристаллоиды 52,3%. Операционная кровопотеря возмещалась донорской кровью только на 60%.

В контрольной группе операционная кровопотеря составила 8,4 мл/кг. Дефицит ОЦК восполнялся на 42% консервированной кровью и на 58% кровезаменителями из которых коллоиды составили 13,1%, а кристаллоиды 44,9% при общем количестве перелитой жидкости 29,7 мл/кг. Количество донорской крови, перелитой за время операции, превышало операционную кровопотерю на 50% (в среднем 820 мл).

У больных контрольной группы, несмотря на переливание крови, превышающее операционную кровопотерю на 50%, в течение всей операции и в раннем послеоперационном периоде не отмечено улучшения показателей красной крови. Показатели гемоглобина, уровень венозного гематокрита и количество эритроцитов существенно не отличались от исходных величин.

В группе с применением СПТ исходные показатели гемоглобина, гематокрита и количества эритроцитов составляли 90,2 г/л, 27,6% и 2,58 х 10¹²/л соответственно и достоверно не отличались от таковых в контрольной группе (Р>0,5).

В ходе операции у больных с применением СПТ отмечено постепенное улучшение всех исследованных показателей красной крови. Уже начиная с травматичного этапа показатели гемоглобина, уровень венозного гематокрита и количество эритроцитов достоверно увеличиваются (на 5,4%, 4,7% и 7% соответственно), и в течение всей операции и в раннем послеоперационном периоде остаются выше исходных и соответствующих показателей контрольной группы. Положительная динамика показателей красной крови у больных с применением СПТ отмечена на фоне возмещения операционной кровопотери донорской кровью только на 60% и исходно имевшемся снижении данных показателей.

Веские данные в пользу применения СПТ у больных с кровопотерей были получены при изучении ОЦК и ее составных частей. Определение ОЦК показало, что в дооперационном периоде у больных обеих групп имелся дефицит ОЦК 7,6 – 8,8% и ГО 32,0 – 33,6% с одновременным избытком ОЦП на 6,3 – 7,6% по сравнению с должными величинами при недостоверном различии между группами (Р>0,1).

К концу операции у больных контрольной группы, несмотря на трансфузию крови в объеме, превышающем операционную кровопотерю на 50%, происходило дальнейшее увеличение дефицита ГО на 6% за счет депонирования крови, ОЦК поддерживался на уровне не ниже исходного за счет ОЦП.

Таким образом, дооперационный дефицит не только не устранялся, но и нарастал. В ближайшем послеоперационном периоде все показатели волемии возвращались к исходно низким величинам.

В группе с применением СПТ уже до операции отмечается увеличение ОЦК на 2,7% и тенденция к увеличению ГО. В дальнейшем на протяжении всей операции и в ближайшем послеоперационном периоде ОЦК и ГО достоверно выше (на 3,5-4,5% и 8,4-17,5%) исходных величин и соответствующих показателей контрольной группы при недостоверном изменении ОЦП.

Следует отметить, что увеличение ОЦК и ГО у больных с при-менением СПТ отмечено на фоне дооперационного дефицита этих показателей и операционной кровопотери восполненной донорской кровью только на 60%. Благоприятные изменения волемии под влиянием проводимой антистрессорной терапии возникали в результате мобилизации аутокрови из депо в активную циркуляцию.

Особенно следует отметить возможность не только предупреждения патологического депонирования, но и выхода аутокрови из депо и включения ее в активную циркуляцию. Метод является безопасным и высокоэффективным, позволяет значительно сократить необходимый объем гемотрансфузий гомологичной крови, а при кровопотере до 1,5 – 2 литров в большинстве случаев вообще отказаться от применения донорской крови.

Вероятно, количество физиологически и патологически депонированной крови у различных больных колеблется в достаточно широких пределах, поэтому ошибочно было бы полагать, что применение адрено– и ганглиолитиков гарантирует выход из депо и включение в кровоток 1 – 1,5 литров крови. У большинства больных это действительно так. Но у больных истощенных, с длительно протекающими заболеваниями и повторными кровотечениями, с перитонитом и рядом других состояний количество депонированной крови может оказаться значительно меньше. Напротив, у некоторых больных, например, с циррозом печени, особенно со спленомегалией, и при предшествующей выраженной стресс-реакции количество крови, могущее включаться в кровоток под действием адрено– и ганглиолитиков, составляет значительно большее количество. Ранее нами это было показано при консервативном лечении больных с циррозом печени с исходной панцитопенией, когда в течение 7 дней на фоне адрено– и ганглиолитиков без переливания донорской крови удавалось увеличить показатели красной и белой крови на 17 – 66%. Выше сказанное не освобождает автоматически врача от необходимости контроля показателей красной крови, ОЦК и гемодинамики. Считаем, что «гемотрансфузии» аутокрови без извлечения её из сосудистого русла, это новое перспективное направление в инфузионно-трансфузионной терапии и интенсивной терапии кровопотери.

Таким образом, методы сбережения крови в хирургии постоянно совершенствуются. Имеется достаточно альтернативных методов, в том числе и описанные выше, которые не требуют сложной аппаратуры, просты в использовании, эффективны и безопасны для пациента. Считаем, что в зависимости от конкретной клинической ситуации, они должны шире использоваться в анестезиологии и хирургии.

Литература:

1. Волошенко Е.В. Длительная антистрессорная терапия адреноганглиолитиками у хирургических больных: Автореф. дис. … канд. мед.наук.– Свердловск, 1991.– 27 с.

2. Горбашко А.И. Диагностика и лечение кровопотери.– Л.: Медицина, 1982.– 224 с.

3. Долецкий А.С. Коррекция гемодинамических нарушений после абдоминальных хирургических вмешательств у детей // Хирургия.-1986.– N.8.– С. 82-85.

4. Заводская И.С., Морева Е.В. Фармакологический анализ механизма стресса и его последствий.– Л.: Медицина, 1981.– 216 с.

5. Земляной А.Г., Горбашко А.И., Джуракулов У.М. Функциональное состояние симпато-адреналовой системы при острых желудочно-кишечных кровотечениях и оперативных вмешательствах //Вестн. хирургии.– 1974.– N.12.– С. 20-24.

6. Интенсивная терапия ожогового шока: Метод. рекомендации /И.П.Назаров, А.А.Попов, М.Ю.Васильев и др. // Красноярский мед.ин-т.– Красноярск, 1994.– 23 с.

7. Малышев В.Д., Плесков А.П., Гемореологические нарушения и их патогенетическое значение в анестезиологии // Анест. и реаниматол.– 1992.– N.2.– С. 72-76.

8. Методы сбережения крови в хирургии // Материалы первого балтийского симпозиума.– 1997.

9. Назаров И.П. Применение продленной ганглионарной блокады у больных с патологией печени и желчных путей // Вопросы экспериментальной и клинической медицины.– Вып.2.– Красноярск.-1973.– С. 72-75.

10. Назаров И.П., Винник Ю.С. Использование продленной ганглиоблокады без гипотонии в интенсивной терапии и анестезии больных с острой кровопотерей // Метод. рекомендации.– 1980.-16 С.

11. Назаров И.П. Состояние некоторых нейроэндокринных систем у больных в операционном и послеоперационном периодах в условиях продленной ганглионарной блокады с нормотонией // Анест. и реаниматол.– 1981.– N.5.– С. 17-21.

12. Назаров И.П., Попов А.А., Волошенко Е.В. Предупреждение неблагоприятных сдвигов эндокринной системы у больных в операционном периоде в условиях использования стресс-протекторных препаратов // Анест. и реаниматол.– 1992.– N.2.– С. 19-21.

13. Понкратов П.А. Применение умеренного нейровегетативного торможения вместе с антикоагулянтами у больных острым холециститом // Анест. и реаниматол.– 1992.– N.4.– С. 51-55.

14. Попов А.А. Антистрессорная премедикация адреноганглиолитиками и клофелином у хирургических больных // Дис.канд. мед.наук.– Новосибирск.– 1991.– 175 С.

15. Усенко Л.В., Шифрин Г.А. Интенсивная терапия при кровопотере // Киев: Здоровья.– 1990.

16. Филатов А.И., Балюзек Ф.В. Управляемая гемодилюция // Л.: Медицина.– 1972.

17. Шалимов А.А., Гуляев Г.В., Шифрин Г.А. Реакции кровообращения на операционную травму // Киев.: Наукова думка.– 1977.-160 С.

Влияние операционной травмы, анестезии и стресс-протекции на иммунитет больных

Posted on 08.08.201605.05.2026 by GlavVrach

1.1.4. Влияние операционной травмы, анестезии и стресс-протекции на иммунитет больных

Операционная травма и анестезия оказывают существенное влияние на иммунную систему организма, которая в значительной степени определяет течение и исход многих заболеваний и хирургических вмешательств (Р.И.Новикова с соавт., 1983). Кроме того, хирурги и анестезиологи часто имеют дело с больными, у которых иммунная защита уже исходно ослаблена в результате нарушений питания, основного и сопутствующих заболеваний, предшествующего опухолевого или инфекционного процесса, сепсиса. Ввиду этого, проблема угнетения иммунитета под влиянием хирургической травмы, анестезии и других стрессорных факторов чрезвычайно актуальна (Д.Л. Брюс, 1985).

Возросшая в последнее время роль иммунологических исследований в хирургии определяется прогрессивным увеличением числа хирургических больных с иммунодефицитами, особенно вторичными, и постоянным повышением резистентности микрофлоры к антибактериальным препаратам. В хирургии принципы иммунологии используются для предупреждения и лечения инфекций, объяснения и правильного ведения процессов заживления ран, борьбы против острых лекарственных аллергических реакций и коррекции иммунной недостаточности, возникающей вторично в ходе различных хирургических заболеваний и вмешательств.

Доказана взаимосвязь стрессорных и иммунных реакций (Г.А.Александрин с соавт., 1986). Одним из механизмов, реализующих иммуносупрессию у хирургических больных, является гиперфункция коры надпочечников и, возможно, всей системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники в целом (В.П. Гадалов с соавт., 1981). Поэтому полагают, что уже до и во время операции важно принять меры по предупреждению чрезмерных реакций нейроэндокринных систем. Поскольку анестетики влияют на нейрогуморальные реакции, сопровождающие операцию, то характер анестетика, глубина наркоза и меры по дополнительной защите от хирургического стресса могут играть важную роль в развитии клинической реакции организма на инфекции, сопровождающиеся изменениями клеточного иммунитета. Кроме специфического воздействия на клеточный иммунитет, анестетики могут влиять и на многие неспецифические защитные факторы. Например, для того, чтобы сработал защитный эффект циркулирующих антител, они должны быть доставлены в очаг инфекции благодаря адекватному системному кровотоку и нормальной перфузии тканей, иначе они не окажут необходимого действия (Д.Л. Брюс, 1985 ).

Прогрессирующие иммунодефицитные состояния часто сопровождаются злокачественным перерождением тканей и интенсивным метастазированием. Поскольку операционный и анестезиологический стресс подавляет иммунитет, следовательно, это может ослабить противоопухолевую сопротивляемость организма и усилить процессы метастазирования (Б.Н. Зырянов с соавт., 1982 ). Было показано, что галотан с закисью азота и тиопентал подавляют процесс уничтожения опухолевых клеток, причем степень этого угнетения зависела от длительности воздействия анестетиков. Исследования И.А. Фрида с соавт., ( 1976 ) напротив, показали, что метастазирование реже наблюдается у больных, оперированных под фторотановым наркозом. Вероятно, требуются дальнейшие исследования и уточнения. Однако можно предположить, что даже нескольких часов угнетения иммунитета под действием анестетиков и операционного стресса достаточно для того, чтобы опухолевый рост «опередил» мобилизацию защитных механизмов (по аналогии с распространением инфекции).

Актуальным является применение лекарственных средств, способных уменьшить гиперкортицизм и иммуносупрессию. Выраженное защитное действие на эти системы оперированных больных оказывает продленная ганглионарная блокада с нормотонией (И.П.Назаров,1981). Перспективным является применение ганглиолитиков у больных до, во время операции и в послеоперационном периоде. Известно, что ганглиолитики значительно снижают стрессорное влияние операционной травмы и надежно предупреждают иммуносупрессию, возникающую в ответ на хирургическую агрессию (И.П.Назаров, 1981; Н.В.Лян с соавт., 1986,1992). Кроме того, ганглиолитики в сочетании с реополиглюкином, гемодезом, дезагрегантами и гепарином улучшают микроциркуляцию и способствуют проникновению антисептиков и антител в ткани, труднодоступные зоны микроциркуляции, где вегетируют бактерии. В результате под влиянием антестрессорной терапии ганглиолитиками, как составной части общего интенсивного лечения, число гнойно-инфекционных осложнений в послеоперационном периоде снижается на 7,3%, а со стороны легких и плевры в 2,5 раза (И.П.Назаров, 1984). Предпринимаются попытки воздействия на иммунный статус хирургических больных и другими препаратами (тималин, левомизол, пентаксил и др.).

Физиологические механизмы иммунитета

Для понимание роли операционной травмы и анестезии в иммунных реакциях, прежде всего, необходимо рассмотреть основные принципы и механизмы иммунных реакций в норме. Слово «иммунитет» в переводе с латинского языка означает освобождение от общественных работ или от нагрузки. Все, что организм не воспринимает как «свое», расценивается им как чужеродная нежелательная нагрузка. В основе распознавания чужого и последующей защиты от него лежат механизмы специфического и неспецифического иммунитета, которые могут действовать как вместе, так и отдельно (Д.Л. Брюс, 1985).

Механизмы неспецифического иммунитета генетически обусловлены и для их действия не требуется предшествующий контакт с чужеродными продуктами. В качестве неспецифического иммунитета можно назвать действие ресничного эпителия дыхательных путей, бактерицидных ферментов слюны и слез, литическое действие жирных кислот, входящих в состав потовых и сальных желез. Острая воспалительная реакция в начале приводит к изоляции, а затем к уничтожению чужеродного агента (инфекционного микроорганизма). Этот неспецифический иммунный механизм развивается в определенной последовательности: а) увеличение регионального кровотока для доставки белков, плазмы и лейкоцитов, б) повышение проницаемости эндотелия для облегчения скопления фагоцитов и бактерицидных агентов в месте повреждения, в) повышение тонуса сфинктеров венул для вызывания стаза крови и гипоксии в месте повреждения, г) сближение инородного агента и фагоцита, д) фагоцитоз, е) переваривание чужеродного продукта фагоцитом.

Механизмы специфического иммунитета обеспечивают создание приобретенного иммунитета. В результате предшествующего контакта с определенным чужеродным агентом в организме сенсибилизируются специфические белки, называемые антителами. Антитела могут находиться в жидких средах организма (гуморальные) или в связанном состоянии на поверхности эффекторных клеток (клеточные). Существует несколько классов антител, вырабатываемых двумя основными типами лимфоцитов.

Ответную реакцию как клеточного, так и гуморального иммунитета регулирует вилочковая железа. Она является центральным органом иммунной системы и эндокринной железой одновременно. Тимус интенсивно развивается к 10 – 12 годам, а наибольшая масса его наблюдается в 30 лет. Она осуществляет дифференциацию из стволовых кроветворных клеток тимус-зависимых Т-лимфоцитов, которая идет как в самой железе, так, вероятно, и под действием выделяемых ею гуморальных веществ, в лимфатических узлах, селезенке и в крови. При этом формируются эффекторные киллерные Т-лимоциты, ответственные за клеточный иммунитет, и регуляторные Т-лимфоциты: хелперы (помощники в образовании антител) и супрессоры, тормозящие иммунный ответ.

Другая группа лимфоцитов – В-лимфоциты происходит из костного мозга и лимфатических фолликулов, имеющихся в желудочно-кишечном тракте и селезенке. В-лимфоциты ответствены за реакции гуморального иммунитета, участвуют в синтезе иммуноглобулинов и формировании антител.

Антитела – это белки, которые называются иммуноглобулинами. Существует 5 классов иммуноглобулинов: A, M, E, G, комплемент. Каждый класс иммуноглобулинов предназначен для выполнения особых функций. Например, иммуноглобулины G и M участвуют в антибактериальной защите, иммуноглобулин G проникает из крови в ткани, где осуществляет защиту, а более крупные молекулы иммуноглобулина М постоянно циркулируют в крови. Иммуноглобулин А обнаруживается в секретах желез внешней секреции (слюна) и обеспечивает защиту пищеварительного тракта и верхних дыхательных путей.

Система комплемента состоит из 11 отдельных белков плазмы, организованных в 9 факторов, составляющих комплемент и обозначаемых от С₁ до С₉. Комплемент может активироваться и связываться с иммуноглобулином М и большей частью антител иммуноглобулина G. В зависимости от вида антител активация комплемента вызывает характерную ступенчатую реакцию, результатом которой являются процессы хемотаксиса, фагоцитоза и цитолиза.

Реакции специфического иммунитета стимулируются антигенами, которые разделяются на полные и неполные. Полные антигены – макромолекулы, обычно белковые, которые одновременно вызывают иммунную реакцию и специфически взаимодействуют с продуктами этой реакции. Неполные антигены (гаптены) более мелкие молекулы, которым для того, чтобы образовать антиген, вызывающий иммунную реакцию, необходимо соединиться с белком-носителем. Ни белок-носитель в отдельности, ни гаптен сам по себе не в состоянии вызвать иммунную реакцию.

Т- и В-лимфоциты взаимодействуют во многих иммунных реакциях. Активация Т- и В-лимфоцитов происходит следующим образом. Антиген, обработанный макрофагом, распознается Т-лимфоцитом – помощником, который посредством двух сигналов включает В-лимфоцит. Первый сигнал – специфический, представляет собой рецептор Т-лимфоцита в комплексе с антигеном, он доставляется к В-лимфоциту посредством макрофага. Второй сигнал – неспецифический стимулятор неизвестной природы. Иначе говоря, Т-помощники совместно с макрофагами включают В-лимфоцит в антителогенез. Т-супрессоры обладают способностью тормозить этот процесс, останавливать развитие клона антителопродуцентов, обеспечивают развитие толерантности. Их главная миссия, по-видимому, состоит в том, чтобы блокировать аутоиммунные реакции и выработку аутоантител. Так или иначе, Т-помощники и Т-супрессоры выполняют функцию главных регуляторов иммунной системы.

Недостаточность выработки иммуноглобулинов может быть следствием по крайней мере трех причин: неполноценности соответствующих В-клеток, неполноценности Т-помощников или геперреактивности (или избыточного количества) Т-супрессоров. Продукция аутоантител также может быть следствием нескольких причин: проявлением аутоагрессивного клона В-лимфоцитов или дефективностью супрессорных клеток. А это значит, что терапевтические мероприятия при кажущейся одинаковости патологических синдромов должны быть различными.

Влияние анестезиологического пособия на показатели иммунитета

Эмоциональный стресс и волнения, обусловленные госпитализацией и предстоящей операцией, снижают иммунные реакции организма – показатели розеткообразования, фагоцитоза, митогенный ответ Т-лимфоцитов (В.Д. Малышев с соавт., 1989). Адекватная премедикация, предупреждая предоперационный стресс, вызывает минимальные сдвиги в иммунном гомеостазе (А.А. Астахов, 1989). С другой стороны, препараты, применяемые для премедикации, могут оказывать повреждающее действие на иммунный ответ.

Во время операции в аспекте иммунодепрессии важен не столько выбор анестетика, сколько высокое качество анестезии, обеспечивающее гладкое течение анестезии на всех ее этапах, позволяющее максимально избежать стресса и нарушений гомеостаза. В то же время, следует учитывать протективное влияние анестезии против операционного стресса косвенно уменьшает иммуносупрессивный эффект операции.

Премедикация промедолом и атропином не влияет на содержание Т- и В-лимфоцитов в переферической крови больных, практически не изменяет митогенный ответ Т- лимфоцитов (M. Salo, 1978). Терапевтическая концентрация седуксена в крови не изменяет бласттрансформацию лимфоцитов на митогены (ин витро). После премедикации седуксеном у больных увеличивается активность естественных клеток киллеров. Барбитураты длительного действия, фенобарбитал (люминал), применяемые в дозах, которые используются для премедикации, угнетают митогенный ответ Т- лимфоцитов. Снижение функции Т-лимфоцитов по данному тесту значительно более выражено после анестезии фторотаном у добровольцев, если анестезии предшествует премедикация фенобарбиталом (J.Uratkins, M.Salo, 1982).

Оксибутират натрия активирует клеточный метаболизм и резко повышает фагоцитарную активность лейкоцитов (Б.П. Гадалов, А.Ш. Григорян, 1989).

Закись азота. Установлено, что молекула закиси азота обладает химической активностью. Даже кратковременное (2 ч) воздействие 80% закиси азота с кислородом вызывает снижение хаотической миграции и хемотаксиса к казеину нейтрофилов у добровольцев (ин витро). Ингаляция закиси азота в течение 6 часов и более приводит к угнетению митоза клеток костного мозга, снижению в них синтеза ДНК, к лейкопении, нарушению гемопоэза, снижению количества ретикулоцитов (Брюс, Коох, 1966; Д.Л.Брюс, 1973). При ингаляции более 24 часов может возникнуть мегалобластический тип кроветворения с развитием гранулотромбоцитопении. Причиной этих изменений считают способность закиси азота выключать главные этапы метаболизма витамина В12 у человека и животных. Анестезия закисью азота с ганглионарной блокадой пентамином, напротив, обеспечивает более стабильное состояние иммунологической активности, как во время операции, так и в послеоперационном периоде (В.С. Гридин,1975).

Фторотан по мнению большинства исследователей обладает наибольшим иммуносупрессивным действием. Этот эффект связан, во-первых, с цитостатическим действием. Фторотан оказывает блокирующее действие на синтез ДНК, РНК, белков и деление клеток. Цитостатический эффект анестезии фторотаном продолжается 36 – 48 часов. Во-вторых, иммуносупрессия, обусловленная фторотаном, связана со снижением цитотоксичности иммунокомпетентных клеток. В-третьих, иммуносупрессивное действие фторотана обусловлено подавлением неспецифических факторов защиты. Снижается фагоцитоз, хемотаксис и миграция полиморфнонуклеарных лейкоцитов. Под влиянием фторотана подавляется клеточное и гуморальное звено иммунитета (В.П. Гадалов с соавт., 1981). Галотан в концентрации 2 об% угнетает рост ядер и синтез белков и РНК. Под действием галотана отмечается снижение опсонизации плазмы веществами типа комплемента или антител и нарушение ретикулоэндотелиального фагоцитоза (Дункан с соавт., 1976). Существует точка зрения, что анестезия фторотаном имеет относительные противопоказания иммунокомпрометированных больных (при злокачественных новообразованиях, острых септических состояниях). Косвенным подтверждением этому служит тот факт, что частота послеоперационных инфекционных осложнений выше у больных, оперированных в условиях комбинированной анестезией фторотаном, чем у больных с НЛА.

Кетамин. В отличие от фторотана и закиси азота действие кетамина на иммунокомпетентные клетки считается незначительным. При общей анестезии кетамином у больных отмечается увеличение активности неспецифических Т-супрессоров, что, вероятно, является результатом повышения уровня цАМФ в лимфоцитах или перераспределением субпопуляций Т – лимфоцитов, наблюдаемого при увеличенном содержании катехоламинов и кортикостероидов в переферической крови.

Барбитураты. Иммуносупрессия, вызываемая барбитуратами короткого действия, выявлена ин витро. В частности, показан иммуносупрессивный эффект тиопентал-натрия в угнетении миграции лейкоцитов человека, снижении миграции, хемотаксиса и фагоцитоза лейкоцитов (J.Uratkins, M. Salo, 1982).

Местные анестетики и эпидуральная анестезия. Местные анестетики инвитро практически не изменяют реакций иммунитета. Новокаин и лидокаин снижают фагоцитарную активность лейкоцитов по мере увеличения концентрации, но при использовании клинической концентрации эти изменения недостоверны.

Большинство исследователей единодушны в том, что оперативные вмешательства, выполненные в условиях эпидуральной анестезии, вызывают меньшие сдвиги в иммунном гомеостазе, чем те же вмешательства, осуществляемые в условиях различных методов общей анестезии – на 40% меньше частота возникновения лимфопении и гранулоцитоза, не изменяется миграция нейтрофилов, митогенный ответ Т-лимфоцитов.

Нейролептанальгезия. Прямое воздействие фентанила на иммунокомпетентные клетки считают минимальным. Фентанил (ин витро) даже в высоких концентрациях не изменяет миграции полиморфноядерных лейкоцитов, не меняет митогенный ответ лимфоцитов, не выявляется токсическое воздействие на клетки костного мозга человека.

Дроперидол у экспериментальных животных не влияет на антителообразование, не изменяет митогенного ответа лимфоцитов, но вызывает лейко- и лимфопению, снижает миграцию стволовых кроветворных клеток, подавляет фагоцитарную активность лейкоцитов.

В целом НЛА у больных без операционной травмы существенно не изменяет митогенного ответа Т – и В – лимфоцитов. В литературе есть сообщения, в которых сделан вывод о более выраженных сдвигах в иммунном гомеостазе при крупных оперативных вмешательствах, проводимых в условиях НЛА (И.И. Герега, 1989; И.А. Фрид, 1984 ). Эти изменения обусловлены эндокринно-метаболическими нарушениями, возникающими вследствие неадекватной анестезии. Даже применение высоких доз фентанила (10 мкг/кг/ч) не обеспечивает достаточной защиты от операционной травмы. Более того, большие дозы фентанила стимулируют симпато-адреналовую систему (В.И. Страшнов, 1986).

Есть сообщения об использовании ганглиолитиков (пентамин) для профилактики нарушений в клеточном звене иммунитета. Авторы приходят к выводу, что ганглиоплегия надежно предотвращает иммуносупрессию, возникающую в ответ на хирургическую агрессию (В.С.Гридин, 1975; Б.З.Зырянов с соавт., 1982; Н.В.Лян с соавт.,1986, 1988; И.П. Назаров с соавт., 1988).

Информации о влиянии адренолитиков и симпатолитиков на иммунный статус больных при операционном стрессе в доступной нам литературе не получено.

Многие авторы приходят к выводу, что влияние наркоза на иммунные реакции организма весьма незначительно по сравнению с нарушениями этих функций, сопровождающими хирургическую травму. Изменения иммунитета, вызываемые операцией и сопутствующим стрессом, вероятно, » перекрывают «любые эффекты анестетиков (Д.Л.Брюс, 1985; Н.В. Лян, А.И. Евтюхин, 1992 ).

Действие эндокринной системы и гормонов на иммунитет

Стрессовая реакция – это комплекс многообразных метаболических нарушений. Основными из них являются эндокринные изменения, которые воздействуют на иммунитет через активацию симпато-адреналовой, ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, освобождение антидиуретического гормона и нарушение утилизации глюкозы. Операционный стресс относится к иммуносупрессивным видам стресса, эндокринные изменения при котором могут сохраняться в течение нескольких дней после операции (Б.С. Брискин с соавт., 1989; R. Heicappell, 1982). На функционирование иммунной системы влияют следующие гормоны, концентрация которых в крови при операционном стрессе и неадекватной анестезии может изменяться: адренокортикотропный гормон (АКТГ), соматотропный гормон (СТГ), кортикостероиды (КС), ангиотензин-П, инсулин. Между кортикотропином, кортикостероидами, тироксином, половыми стероидами и гормонами тимуса существуют антагонистические взаимоотношения. Из тимуса выделено значительное число активных веществ (лимфоцитстимулирующий гормон, тимозин, тимин, гимотоксин и др.), которые воздействуют на функции иммунитета, на лимфопоэз, на нервно-мышечную передачу. Вероятно, следует считать тимус органом, координирующим иммунную и эндокринную активность.

АКТГ. В большинстве случаев иммуносупрессию при хирургическом стрессе связывают с усилением выброса АКТГ из гипофиза, который приводит к увеличению концентрации глюкокортикоидов крови в связи с усилением их выработки в коре надпочечников. В свою очередь высокие концентрации глюкокортикоидов угнетают воспалительную реакцию, вызывают распад лимфоцитов и плазматических клеток, снижают количество Т-лимфоцитов (главным образом за счет уменьшения доли Т-хелперов), уменьшают число эозинофилов, замедляют заживление ран, понижают устойчивость организма к инфекции (С.Г.Генес,1960; П.Д. Горизонтов, Т.Н. Протасова, 1966; Р.В. Петров с соавт.,1975; А.Г. Лесняк, М.П. Васильев, 1978; В.С. Ильин с соавт., 1981; Г.А. Рябов, 1982; В.П. Гадалов,1985; Я. Ошацкий,1967; М. Хофман, 1978). Введение в организм АКТГ в достаточно больших дозах вызывает угнетение гуморального иммунитета. АКТГ подавляет миграционные способности лимфоцитов периферических лимфатических узлов, селезенки, тимуса, а также тормозит миграцию стволовых клеток и В-лимфоцитов из костного мозга.

СТГ. Оказывает активное стимулирующее влияние на лимфоидную ткань, действие его специфически направлено на тимус. Введение в организм экзогенного СТГ может вызвать стимуляцию как гуморальных, так и клеточных иммунных реакций (Г.А. Корнева с соавт.,1978; В.Ф. Чеботарев, 1979).

КС. Лимфоидная ткань является традиционной мишенью для стероидных гормонов коры надпочечников (П.В. Сергеева с соавт.,1983). КС вызывают нейтрофильный лейкоцитоз, лимфо- и моноцитопению. Экзогенные КС снижают количество лимфоцитов в периферической крови до 50-70% от нормы. Снижение количества Т- лимфоцитов у добровольцев при приеме преднизолона внутрь и внутривенном введении гидрокортизона происходит главным образом за счет снижения доли Т-хелперов. (L.A. Hedman, 1980). Считают, что на первых этапах развития лимфопении эффект КС обусловлен не столько гибелью лимфоцитов, сколько их выходом из циркуляции. Т-лимфоциты рециркулируют в костный мозг, подавляется выход тимоцитов (Т-лимфоцитов) из тимуса, В-лимфоцитов из костного мозга (Ю.И.Зимин, 1981; Н.С. Черемных,1980; A.A. Van den Broeck et al.,1983).

Катехоламины. Повышение содержания эндогенных катехоламинов связывают с увеличением содержания в периферической крови нейтрофилов и лимфоцитов, а также с изменениями их мобилизации и разрушения. Большую часть лимфоцитов, включающихся в циркуляцию при гиперкатехоламинемии, именуют «стрессовыми лимфоцитами», так как функционально и морфологически они отличаются от нормальных популяций. При этом снижается процент Т- лимфоцитов хелперов при сохраняющемся проценте супрессоров (Г.М. Соловьев с соавт.,1987).

Гиперкатехоламинемия вызывает активацию перекисного окисления липидов с накоплением их гидроперикисей. Последние обладают способностью повреждать биологические мембраны – изменять их проницаемость, способствуют их ферментации и разрушению. В результате происходит повреждение важнейших регуляторных механизмов жизнедеятельности клетки: нарушаются рецепторная и транспортная функции мембран, контактные свойства клеточных поверхностей (К.П. Балицкий, Ю.П. Шмалько, 1983, А.В. Мещеряков с соавт., 1990).

В то же время имеются сообщения, согласно которым реакции на болевые раздражения и эмоциональное напряжение, сопровождающиеся активным выбросом адреналина в кровь, вызывают усиление иммунологических ответов (Ю.А.Макаренко, Е.П.Фролов,1972).

Ангиотензин-П ин витро угнетает иммуноглобулин «джи», опосредованно – розеткообразование бараньих эритроцитов.

Инсулин. Лимфоциты имеют два вида функционально различных рецепторов для инсулина: гормональный рецептор для метаболических функций, находящийся на всех или на большинстве активированных лимфоцитов, и иммунологический рецептор (рецептор антител), расположенный на Т- и В-лимфоцитах специфических клонов для инсулина. Инсулин усиливает цитологический эффект сенсибилизированных Т- лимфоцитов.

Таким образом, влияние избытка катаболических и дефицита анаболических циркулирующих гормонов на иммунную систему, несомненно. Отчетливое иммуносупрессивное действие оказывает АКТГ и КС. Действие непосредственно катехоламинов и ангиотензина-П на различные механизмы функционирования иммунной системы требуют дальнейших исследований. Однако бесспорно влияние катехоламинов как мессенджеров в цепи метаболических реакций, приводящих к повышенному выбросу КС. СТГ, наоборот, оказывает иммуностимулирующий эффект. Дефицит инсулина и, как следствие, нарушение утилизации глюкозы также вызывают иммуносупрессивное действие (В.П. Гадалов, 1985).

Необходимо упомянуть об иммуносупрессивном действии некоторых лекарственных препаратов, используемых в хирургической практике. К ним относятся гликозаминогликаны или кислые мукополисахариды, которые синтезируются различными клетками организма (самый яркий представитель этого класса соединений – гепарин, широко используемый как антикоагулянт); антибиотики – тетрациклин, цефалоспорины, пенициллин и его полусинтетические аналоги и др; нестероидные противовоспалительные препараты (аспирин, бутадион, анальгин, ибупрофен, делагил и др.); кортикостероиды.

Способы коррекции нарушений иммунной системы

В целом, при исходно нормальном иммунном статусе и небольшом объеме операции послеоперационная иммуносупрессия не имеет большого практического значения. Напротив, при исходном иммунодефицитном состоянии и обширных травматичных операциях она требует коррекции. Необходимо учитывать, что иммунный ответ на операционный стресс не изолирован и входит в комплекс нарушений гомеостаза в связи с наркозом и операцией. При этом имеют значение такие факторы, как недостаточность оксигенации, метаболические расстройства, нарушение функции почек, тяжелая анемия и др. Одной из наиболее частых причин иммунодефицита у хирургических больных является нарушение питания. Поэтому с целью профилактики послеоперационной иммуносупрессии, нормализации иммунного ответа при наличии снижения его до операции и улучшения прогноза следует производить всестороннюю коррекцию гомеостаза, уделяя особое внимание обеспечению адекватного питания уже в послеоперационном периоде. Необходимо строго индивидуально подходить к предоперационному назначению препаратов, влияющих на иммунитет.

После операции коррекция иммуносупрессии предполагает, прежде всего, использование средств неспецифической иммуностимулирующей терапии, под которой понимаются всесторонняя коррекция гомеостаза, устранение ноцицептивных факторов (боль, страх, возбуждение), проведение адекватного парентерального питания. В ряде случаев коррекции гомеостаза может быть достаточно для нормализации иммунного ответа. Важным моментом является профилактика инфекции.

Профилактическое применение антибиотиков в хирургической практике широко дискутируется. В связи с тем, что последнее десятилетие ознаменовано выработкой устойчивой микрофлоры к антибиотикам в результате их широкого и длительного применения для профилактики и лечения инфекций, многие авторы предлагают новые схемы профилактической антибиотикотерапии с использованием препаратов широкого спектра действия цефалоспоринового ряда, которые вводят внутривенно по 1 г за час до операции, в конце операции и через 6 часов в течение 48 часов. Короткий курс профилактической антибиотикотерапии обусловлен тем, что он совпадает с периодом иммунодепрессии, вызванным операционным стрессом и наркозом. Прекращение же его исключает иммунодепрессию, вызываемую антибиотиками, и совпадает с началом периода нормализации иммунологических показателей.

Наряду с антибиотиками в профилактике послеоперационных гнойно-септических осложнений в последние годы стали применять метронидазол. Назначение его до операции с профилактической целью не требует применения антибиотиков после операции. По данным авторов данная профилактика позволяет снизить частоту гнойно-септических осложнений с 13,6 до 2.1%.

Среди лекарственных препаратов, усиливающих защитные свойства организма, широкое применение нашли пиримидиновые производные – пентоксил и метилурацил. Они стимулируют лейкопоэз, повышают фагоцитарную активность лейкоцитов, потенцируют действие антибиотиков, стимулируют процессы заживления ран.

Большое значение в состоянии защитных сил организма имеет приобретенный иммунитет, поэтому повышение сопротивляемости защитных сил организма к хирургической инфекции путем искусственной иммунизации считают наиболее эффективным способом профилактики послеоперационных гнойных осложнений. Иммунизацию больных перед операцией проводят стафилококковым анатоксином, пассивный иммунитет усиливают введением гипериммунной антистафилококковой плазмы и антистафилококкового гамма – глобулина.

Одним из способов стимуляции синтеза антител при иммунизации является применение одновременно с антигеном специфических веществ – адъювантов, которые оказывают усиливающее действие на иммуногенез. Клиническое применение получил бактериальный полисахарид продигиозан, значительно активирующий функцию иммунной системы и способствующий процессам заживления ран.

Наряду с общепринятыми и широко применяемыми в клиниках иммуностимуляторами, относящимся к группе биогенных препаратов (цельная кровь и ее компоненты, белковые препараты, кровезаменители), в последние годы используют целый ряд биологических и фармакологических иммунокоррегирующих средств у больных с различной острой и хронической хирургической патологией.

Одним из наиболее эффективных иммуностимулирующих средств, в настоящее время внедренный в клиническую практику, является препарат полипептидной природы, выделенный из тимуса телят, Т-активин. Исследования показали, что эффект Т-активина при различной тяжести заболевания неоднороден и зависит прежде всего от исходных показателей иммунитета.

Ведутся работы по изучению В-активина, действие которого направлено на зрелые антителопродуценты, что вызывает интенсивную выработку антител.

Как о иммуностимуляторах химической природы, применяемых в клинической практике, в последние годы стали говорить о левомизоле (декарис) – препарате, используемом в качестве антигельминтного средства, и об отечественном антилепрозном препарате диуцифоне. Левомизол можно успешно применять для борьбы с инфекциями при развитии вторичного иммунодефицита, он способствует усилению фагоцитарной активности лейкоцитов, стимулирует клеточный иммунитет за счет торможения Т-супрессоров.

Из физико-химических методов воздействия на организм для повышения функциональной активности иммунной системы к хирургической инфекции и операционной травмы, профилактики послеоперационных осложнений и их лечения используется энергия ультрафиолетового спектра излучения. Исследования показали, что УФО крови сопровождается, прежде всего, физиологическими изменениями в системе крови. Оно приводит к нормализации ее реологических свойств, происходит коррекция кровообращения на всем протяжении сосудистого русла, увеличение кислородной емкости крови, повышение её иммунобиологической активности, проявляется стерилизующее действие УФО при септицемии у больных.

Проблема поиска новых методов, оказывающих не только детоксикационное, но и иммунокоррегирующее действие, остается до конца не решенной. Многими исследователями продемонстрирована высокая эффективность метода экстракорпоральной гемосорбции при лечении заболеваний, сопровождающихся снижением клинико-иммунологических показателей. Уже к концу вторых суток после экстракорпоральной гемосорбции на фоне положительных изменений в клинической картине заболевания отмечалась стойкая тенденция к увеличению соотношения иммунорегуляторных Т-лимфоцитов, сопровождающаяся нормализацией формулы нейтрофилов, уменьшением моноцитоза, увеличением количества лимфоцитов и лейкоцитов.

Иммунокоррегирующие препараты делят на три группы: иммуностимуляторы, иммунодепрессанты и заместительные иммунотерапевтические средства.

1. К иммуностимуляторам относят следующие лекарственные формы.

А) Химические. Левомизол или декарис. При длительном применении необходим иммунологический контроль в связи с возможностью развития лейкопении и агранулоцитоза. Синтетический препарат отечественного производства полиоксидоний является высокоактивным активатором иммунитета с выраженными дезинтоксикационными свойствами. Он непосредственно активирует фагоцитирующие клетки и естественные киллеры, стимулирует антителообразование, оказывает иммунокоррегирующее влияние, повышает устойчивость мембран клеток к цитотоксическому действию различных веществ, в том числе и лекарственных препаратов, снижая их токсичность.

Б) Средства, стимулирующие лейкопоэз. Натрия нуклеинат, лейкоген, пентоксил, метилурацил усиливают рост и размножение клеток, ускоряют заживление ран, оказывают противовоспалительное действие.

В) Биогенные препараты: спленин, взвесь и экстракт плаценты для инъекций. Пирогенал оказывает мощное иммуностимулирующее действие на неспецифические звенья иммунной системы и способствует лучшему проникновению химиотерапевтических средств в очаги поражения. Тималин, продигиозан, Т-активин, миелопид также являются активными иммуностимуляторами.

2. К иммунодепрессантам, применяемым в медицинской практике, относят следующие препараты: предднизолон, метотрексат, азатиоприн, циклоспорин-А и др.

3. Заместительная иммунокоррегирующая терапия проводится иммуноглобулином и гамма-глобулином человеческим нормальным, антистафилококковым донорским гамма-глобулином.

В настоящее время отдается предпочтение комплексному методу профилактики и лечения послеоперационных гнойно-септических осложнений, включающему, наряду с иммунокоррекцией и иммунизацией, применение антибиотиков и хирургических методов. Очевидно, что большие перспективы открываются у еще мало изученной целенаправленной иммунокоррекции препаратами тимуса и костного мозга – Т- и В-активинами, физико-химических методов – УФО и лазерного облучения крови (ЛОК) с последующей реинфузией, гемо- и лимфосорбции, плазмофереза уже сейчас дающих неплохие результаты в профилактике и лечении гнойной хирургической инфекции и сепсиса (И.П.Назаров с соавт., 1994-1999; Ж.Н.Кокоулина, 1998). Весьма эффективным является использование метода экстракорпоральной иммунофармакотерапии (ЭИФТ) иммунофаном. Иммунологическая коррекция медиаторов сепсиса – новый подход к сокращению гнойно-инфекционных осложнений и смертности. Более подробные сведения по использованию ЭИФТ и ронколейкина (рекомбинантного интерлейкина-2) читатель найдет в лекции «Иммунитет при ожоговой травме».

Анализ источников литературы позволяет сделать вывод, что анестетики и анестезия не безучастны к состоянию иммунной системы. Поэтому при операционной травме задача анестезиолога состоит в выборе такого варианта анестезиологической защиты, который бы отвечал тяжести оперативного вмешательства и приближался бы к понятию адекватной анестезии. Препараты, используемые для премедикации, в основном оказывают незначительное действие на иммунитет, а эффективная премедикация, предупреждая эмоциональный стресс, благоприятна и с точки зрения состояния иммунного гомеостаза. Среди факторов, определяющих иммунореактивность больных, одно из ведущих мест занимает анестезиологическое обеспечение – адекватная премедикация, правильный выбор метода анестезии, разумное сочетание компонентов анестезии. Это подтверждает концепцию о том, что частота и тяжесть послеоперационных инфекционных осложнений зависит от особенностей и адекватности проведенной анестезии (В.А. Гологорский с соавт., 1988; И.П. Назаров, 1983,1984, 1999).

Известно, что степень угнетения реактивности лимфоцитов и клеточного иммунитета обнаруживает обратную корреляционную связь с кортизоловой реакцией на операционную травму в условиях наркоза. Это заставляет некоторых авторов делать вывод, что нарушение функции иммунитета является результатом нейрогуморальной реакции в виде повышения уровня адренокортикостероидов и катехоламинов на хирургический стресс. Следовательно, можно предположить, что целенаправленная антистрессорная терапия адреноганглиолитиками будет в определенной мере предотвращать нарушения иммунитета. Однако исследования в этом направлении только начинаются (И.В. Лян, А.И. Евтюхин, 1992; И.П. Назаров с соавт., 1989, 1990, 1996, 1999).

В течение ряда лет на нашей кафедре (И.П.Назаров, Е.В.Волошенко, А.Н.Киселев, А.А.Антипов, С.Е.Вагнер, С.И.Назарова) изучалось влияние длительной антистрессорной терапии (ДАСТ) ганглиоблокаторами и адренолитиками на иммунитет хирургических больных. Ниже представлены некоторые данные, полученные нами в процессе исследований.

1.1.4.1. Коррекция послеоперационных нарушений иммунитета стресс-протекторами (ганглиоблокаторами и адренолитиками)

Актуальность проблемы послеоперационной гнойной инфекции чрезвычайно велика [1, 2, 3, 4]. Вопросы её профилактики и лечения, которые, с началом внедрения антибиотиков казалось близки были к успешному решению, вновь приобрели былую актуальность. Гнойные осложнения послеоперационных ран в настоящее время стали столь же частыми как и в доантибиотическую эру, и, несмотря на прогресс медицины, нет способа предотвратить их абсолютно надежно [5]. По данным литературы отмечен значительный рост частоты хирургической инфекции [2, 4]. Так, за последние десятилетия сепсис стал встречаться в 2-4 раза чаще [6, 3]. Несмотря на современные достижения хирургии и реаниматологии, создание новых мощных антибактериальных препаратов, исходы лечения сепсиса остаются неблагоприятными. Уровень летальности при нем составляет 25-30%, а в случае развития сепсиса после брюшно-полостных вмешательств число смертельных исходов достигает 90%. Непосредственными причинами летального исхода являются септический шок, плевропневмонии, гнойный миокардит, ОПН, тромбоэмболия легочной артерии [4]. Чрезвычайно актуальной остается проблема внутригоспитальной инфекции. Необходимо отметить и возросшую роль в развитии инфекционных осложнений ятрогенных влияний (инвазивные методы контроля, ангиосепсис), вызванных самим прогрессом медицины [7, 4].

В настоящее время не вызывает сомнения и тот факт, что реализация гнойно-инфекционных осложнений становится возможной в связи с развитием иммунно-биологической несостоятельности у данного конкретного пациента, поражением каких-либо звеньев специфической и (или) неспецифической систем защиты организма. Состояние естественной резистентности организма – важный фактор, определяющий механизмы защиты от инвазии микробов [4]. Поэтому актуальность исследования нарушений иммунной системы и выявление способов иммунокоррекции у хирургических больных имеет важное значение в профилактике послеоперационных гнойно-инфекционных осложнений.

В хирургии достаточно широко используют различные методы иммунологической коррекции. Это применение специфических фармакологических корректоров типа Т- и В-активина, левамизола (декарис) и другие. Сюда же следует отнести трансфузиологические методы иммунокоррекции (переливание нативной и гипериммунной плазмы, различных гаммоглобулинов). Наконец, необходимо отметить иммунокоррегирующее действие экстракорпоральных методов детоксикации и фотомодификации крови (УФО, ВЛОК) [8].

Несомненно, что все выше перечисленные и другие не названные методы, играют важную роль в решении вопросов профилактики и лечения инфекционных осложнений. Однако, следует отметить и ряд существенных недостатков, присущих многим из этих методов. Это и необходимость детального исследования всех звеньев иммунной системы для ее специфической фармакоррекции, что далеко не всегда возможно, и дефицит многих препаратов (плазма, ее компоненты, полиглобулины). Наконец, имеющийся риск передачи таких инфекций как ВИЧ, гепатитов, других вирусных и бактериальных заболеваний при использовании компонентов донорской крови.

Перечисленных недостатков, на наш взгляд, лишен метод продленной ганглионарной блокады с нормотонией, предложенный и разработанный с целью нивелирования отрицательных стрессорных факторов операционной травмы и оптимизации нейрогуморального ответа организма в ответ на нее [9]. Любое оперативное вмешательство является мощным стрессом, в ответ на который организм включает целый ряд приспособительных и патологических реакций. Степень восстановления нарушенного гомеостаза, а также развитие регенеративных процессов во многом определяется свойствами иммунной системы. Согласно данным литературы различные факторы операционной травмы, наряду с большинством местных и общих анестетиков, оказывают иммунодепрессивное воздействие [10, 11, 12, 13]. Эффективность метода продленной стресс-протекции в отношении коррекции нарушенных показателей Т-клеточного звена иммунитета была убедительно показана ранее для различных категорий больных, оперированных в плановом порядке [10, 11, 14].

1.1.4.1.1. Влияние стресс-протекторной терапии на иммунитет больных, оперированных по поводу острого холецистита

Целью настоящего исследования являлась оценка влияния стресс- протекторной анестезии и терапии на показатели иммунитета больных, оперированных по поводу острого холецистита.

Проведено изучение гуморального звена иммунитета у 65 больных в возрасте от 26 до 58 лет. Определяли концентрацию сывороточных Ig методом Манчини. Показатели гуморального иммунитета изучали в динамике – венозную кровь для исследования брали перед операцией, на 1, 3, и 8 сутки послеоперационного периода. Исследуемую группу ( ИГ ) составили 40 больных, получавших до операции, во время анестезии и в послеоперационном периоде длительную антистрессорную терапию (ДАСТ) – пентамин 1,5 мг/кг/сутки. В контрольной группе (КГ) было 25 больных, которым ДАСТ не проводили. Распределение больных по возрасту и полу в КГ и ИГ было примерно одинаковым. Осуществлялась холецистэктомия в чистом виде или в сочетании с холедохотомией и дренированием желчных путей. Оперативное вмешательство проводили под многокомпонентной анестезией с использованием седуксена, фентанила, дроперидола, калипсола и закиси азота с эндотрахеальной ИВЛ.

Применяемый метод ДАСТ основан на присущей всем ганглиолитикам тахифилаксии к их гипотензивному действию, что позволяло избежать артериальной гипотонии без применения вазопрессоров [5]. За 30-40 минут до вводного наркоза, одновременно с премедикацией анальгетиками, холинолитиками, антигистаминными средствами в общепринятых дозировках, больным вводили в/м 25 мг пентамина. После вводного наркоза и интубации трахеи дополнительно в/в вводили по 5-10 мг пентамина через каждые 5-15 минут до развития достаточного ганглионарного блока. Расход пентамина за операцию составлял в среднем 0,9 мг/кг. В послеоперационном периоде пентамин вводили в/м по 25 мг 4 раза в сутки в течение 5 дней. Достаточная ганглиоплегия определялась наличием следующих признаков: сухая теплая кожа, отрицательный симптом “бледного пятна”, расширенный с ослаблением или потерей реакции на свет зрачок, стабилизация АД и пульса на уровне, близком к исходному независимо от этапов операции.

За средние нормальные величины гуморального иммунитета, учитывая неоднородность данных литературы и специфику климата г.

Красноярска, были приняты показатели иммунной системы доноров (Смола В.Ф., Смирнова С.В., Ковалевский А.Н.): Ig G – 12,46 г /л, Ig M – 1,98 г /л, Ig A – 2,28 г /л.

График 1. Динамика содержания Ig класса А, G, М у больных, оперированных по поводу острого холецистита.

* – Р < 0,05 (по сравнению с нормой)

В дооперационном периоде у больных КГ и ИГ выявлены достоверные изменения показателей гуморального звена иммунитета по сравнению с нормой (график 1).

В КГ IgA были снижены на 17,5%, IgM – на 30,8%, IgG – повышены на 26,2% в сравнении со средними нормальными показателями. В ИГ снижение IgA отмечено на 20,2%, IgМ – на 33,9%, повышение IgG – на 32,3%. Это говорит о том, что до проведения оперативного вмешательства в результате основного, сопутствующих заболеваний, психоэмоционального стресса у больных обеих групп отмечаются выраженные изменения иммунологических показателей. Исходные показатели в КГ и ИГ достоверно не различались. Повышенный уровень IgG обусловлен, вероятно, наличием у этих больных воспалительного процесса.

В КГ на 1 сутки отмечалось уменьшение содержания в крови Ig классов A, M и G соответственно на 22,8 %, 30,5 % и 32,5 %. В ИГ в это время наблюдалось менее выраженное снижение Ig. Активация гуморального иммунитета наблюдалась уже на 3-и сутки после операции. В ИГ на 3-и сутки отмечалось увеличение содержания в крови Ig классов А, M и G соответственно на 21,6 %, 11,9 % и 4,5 %. При этом количество IgА и IgМ превысило исходные показатели на 14,3 % и 7,6 %. В КГ на 3-и сутки после операции содержание IgA повысилось на 13,7 %, IgG снизилось на 7 %, содержание IgM осталось на прежнем уровне по сравнению с первыми сутками. При неосложненном течении послеоперационного периода у больных КГ содержание Ig A и М в крови на 8-е сутки достигало исходного уровня, при этом количество IgA увеличилось на 17,2 %, IgМ – на 39,5 % по сравнению с 3-им днем после операции, IgG повышались на 12,4 %, приближаясь к средним нормальным показателям. В ИГ содержание IgG на 8-е сутки после операции уменьшилось на 10 % по сравнению с 3-им днем, также приблизившись к среднему нормальному показателю. Содержание IgА и IgМ в ИГ к этому времени возросло на 20,2 % и на 34,8 % соответственно, при этом достоверно превысив показатели КГ. На 8-ые сутки послеоперационного периода на фоне применяемой методики содержание IgА в крови больных превысило исходное значение на 37,4 %, IgМ – на 45%.

Анализ результатов проведенных исследований показал, что в предоперационном периоде у больных КГ и ИГ отмечаются выраженные изменения иммунологических показателей в сравнении с нормой. Оперативное вмешательство сопровождается заметным стрессорным снижением исходных показателей иммунитета, которое в ИГ на 1-е сутки после операции было менее выражено. На 3-и сутки отмечается активация гуморального иммунитета у больных ИГ с увеличением содержания всех классов Ig. В КГ на 3-и сутки повышение содержания IgА и IgМ было менее значительным, а уровень IgG продолжал снижаться. На 8-е сутки послеоперационного периода показатели IgА и IgМ в КГ вернулись на исходный уровень. На фоне же применяемой методики ганглиоплегии показатели IgA и IgM значительно превысили исходный уровень. При этом, содержание IgM достигло среднего нормального показателя, а содержание IgA превысило последний на 9,6%. Содержание IgG на 8-е сутки в КГ и ИГ достоверно не различалось, однако снижение в послеоперационном периоде в ИГ было менее выражено.

Таким образом, динамика содержания Ig классов А, М и G у больных, оперированных по поводу острого холецистита в послеоперационном периоде в ИГ имела те же черты, что и в КГ. Однако для ИГ характерно менее выраженное снижение количества Ig в первые сутки после операции, ранняя активация гуморального звена иммунитета и более быстрое возвращение к нормальным показателям. Очевидно, это является следствием применения у данных больных методики стресс-протекторной анестезии и длительной антистрессорной терапии.

Нами проведено исследование показателей клеточного иммунитета у 20 больных на фоне общепринятой послеоперационной терапии (контрольная группа) и у 20 больных, которым на фоне обычной терапии дополнительно проводили ДАСТ по описанной выше методике (исследуемая группа). Иммунный статус исследовали за 1-2 дня до операции, в 1, 3, 5, 7, 10 и 14 сутки послеоперационного периода.

В дооперационном периоде у больных контрольной (КГ) и исследуемой (ИГ) групп отмечено снижение показателей клеточного иммунитета на 23-36 % (график 2).

В первые 5 суток у больных КГ абсолютное число лимфоцитов уменьшалось на 18-22 %.Угнетение клеточного иммунитета стабильно сохранялось в течение 10 суток, в основном за счет преобладания Т-супрессоров над Т-хелперами. Дисбаланс соотношения этих клеток достигал 0,6 (при норме – 1,2).

Максимальное снижение Т-хелперов и Т-супрессоров наблюдалось на 3-и сутки, соответственно на 68 и 31 %. Одновременно отмечалось снижение и общей субпопуляции Т-лимфоцитов. Количественные характеристики общей субпопуляции и субклассов Т-лимфоцитов возвращались к норме только к концу второй недели послеоперационного периода.

В ИГ в послеоперационном периоде наблюдалось менее выраженное снижение количества Т-клеток, угнетение иммунитета характеризовалось снижением Т-хелперов – на 20-60 %, Т-супрессоров – на 16-26 %, общих Т-лимфоцитов – на 27-37 %. Активация клеточного иммунитета наблюдалась уже на 3-и сутки исследуемого периода. К 10-м суткамотмечено увеличение абсолютного содержания Т-хелперов – на 100 %, Т-супрессоров – на 82 % и Т-общих – на 120 %. При этом все показатели клеточного иммунитета входили в пределы физиологической нормы, в то время как в КГ к этому сроку нормализации количества Т-общих, Т-хелперов и Т-супрессоров не происходило. Дисбаланс соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров былменьше, чем в КГ (0,65-1,17).

График 2. Динамика содержания Т-клеток в крови больных, оперированных по поводу острого холецистита

* – Р< 0,05 ( по сравнению с нормой )

Таким образом, при не осложненном течении послеоперационного периода субпопуляции Т-лимфоцитов достигали исходного уровня на 10-е сутки в КГ, в ИГ – на 7-е сутки, а на 10-е приходили к норме. Снижение абсолютного и относительного числа Т-клеток в ИГ имело те же черты, что и в КГ, однако для ИГ характерно более кратковременное снижение относительного и абсолютного количества Т-клеток. Одновременно в ИГ относительные показатели Т-клеток и Т-субпопуляций были выше, чем в КГ. Увеличение количества Т-клеток, вероятно, является следствием применявшейся у этих больных антистрессорной терапии ганглиолитиками.

На основании проведенных исследований можно сделать следующие выводы:

1. У больных с острым холециститом до проведения оперативного вмешательства в результате основного, сопутствующих заболеваний, психоэмоционального стресса отмечаются выраженные изменения гуморального и клеточного иммунитета.

2. В послеоперационном периоде у больных, в связи с хирургическим вмешательством и наркозом, развивается вторичный иммунодефицит.

3. Использование ДАСТ ганглиолитиками у больных с острым холециститом позволяет смягчить иммунодепрессию в первые 3 дня после операции, способствует ранней активации как гуморального, так и клеточного звена иммунитета и более быстрому возвращению к норме (на 7–10-е сутки). Это позволяет считать пролонгированную ганглиоплегию одним из действенных способов предотвращения вторичного иммунодефицита в послеоперационном периоде.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Кузин М.И. // Хирургические болезни. – М., 1986.- С.673.

2. Орлов А.Н. Закрытая травма живота. – Красноярск, 1996.- С.82.

3. Стручков В.И., Гостищев В.К., Стручков Ю.В.Руководство по гнойной хирургии. – М., 1984.- С.512.

4. Цыбуляк Г.И. Лечение тяжелых и сочетанных повреждений. – С-Петербург,1995.- С.423.

5. Плоткина И.С. // Хирургия.- 1975.- N11.- С.141-148.

6. Савельев В иммунодепрессии у хир.С., Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р. /Хирургия.- 1976.- N6.- С.42-52.

7. Белокуров Ю.Н., Граменицкий А.Б., Молодкин В.М. / Сепсис.- М.,1983.- С.128.

8. Иммунокоррекция в пульмонологии. /Под общ. ред. А.П.Чучалина.-М.,1989. – С.256.

9. Назаров И.П. Использование пентамина для ликвидации послеоперационного метаболического алкалоза у больных, оперированных на гепатобилиарной системе //Вопросы экспериментальной и клинической медицины, вып.I.- Красноярск, 1973.- С.66-69.

10. Волошенко Е.В. Длительная антистрессорная терапия адреноганглиолитиками у хирургических больных. // Дис. канд.,- Красноярск, 1991.- С.185.

11. Назаров И.П.Профилактика иммунодепрессии у хирургических больных //Акт. вопр. реконструктивной и восстановительной хирургии.- часть 1. – Иркутск, 1989.- С.91-92

12. Назаров И.П., Винник Ю.С., Волошенко Е.В. и др. Изменение иммунитета и его коррекция в хирургии и анестезиологии. – Красноярск, 1991.- С.25.

13. Руководство по анестезиологии. /Под. ред. А.А.Бунятяна.- М.,1994 – С.327-328.

14. Тихонова Г.В. Внутривенная комбинированная анестезия при ЛОР-операциях у детей. // Дис. канд.,- Красноярск, 1990.- С.221.

1.1.4.1.2. Изменения клеточного иммунитета при плановых операциях в брюшной полости на фоне длительной антистрессорной терапии ганглиоблокаторами и адренолитиками

Как известно, в центре кооперативных и регуляторных взаимоотношений в процессе развития иммунного ответа стоит популяция Т-лимфоцитов (2). Кроме того, Т-лимфоциты играют важную роль в модуляции факторов естественной резистентности (4, 12, 13).

К определению субпопуляций Т-лимфоцитов по их фенотипическим маркерам существует несколько подходов – исследования поверхностных антигенов с помощью моноклональных антител (16), определение чувствительности Е-розеткообразования к теофиллину (15). При этом ни один из перечисленных методов не является идеальным, т.е. не дает картины полного соответствия маркерных и функциональных тестов (6, 14). В.С.Кожевников, И.А.Волчек (1984) показали значение функциональной активности субклассов Т-лимфоцитов, различающихся по характеристикам Е-рецептора, и их роль в патогенезе вторичных иммунодефицитов.

В связи с недостаточным числом исследований количественных и функциональных изменений субпопуляций Т-лимфоцитов у хирургических больных в послеоперационном периоде нами с помощью набора методов розеткообразования с эритроцитами барана (5) предпринята, попытка исследования субклассов Т-лимфоцитов pазличающихся по степени деференцировки и выполняемым функциям.

У всех больных было исследовано общее количество лейкоцитов, лимфоцитов периферической крови и 3 вида розеткообразующих клеток (рЕ-РОК, вЕ-РОК, тЕ-РОК), выполняющих различные функции в иммунном ответе и отличающихся по афинности, подвижности, способности к pеабсорбции, плотности Е-рецептора и экспрессии структуры, воспринимающей Е-рецептор (86). Больные разделены на две группы – контрольную и исследуемую по 20 человек в каждой. Первую (контрольную) группу (КГ) составили больные, которым длительная антистрессорная терапия (ДАСТ) не проводилась. Во вторую (исследуемую) группу (ИГ) вошли больные, которым, начиная с премедикации, применяли адреноганглиолитики. В обеих группах возрастной и половой состав, диагнозы (язвенная болезнь желудка, калькулезный холецистит), а также характер операций не различались, послеоперационный период протекал без тяжелых осложнений. Изучение показателей клеточного иммунитета у больных проводилось в условиях стандартной методики премедикации, вводного и основного наркоза.

Премедикация в КГ была стандартная: промедол 20 мг, атропин 1 мг, димедрол 20 мг, седуксен 10 мг. В ИГ к вышеперечисленным препаратам добавляли: ганглиолитик – пентамин 25 мг, а-адренолитик – пирроксан 10 мг и в-адренолитик – обзидан 1 мг.

Вводный наркоз проводили одинаково в КГ и ИГ. Использовали барбитураты 8,5 мг/кг, оксибутират натрия 50 мг/кг, реланиум 0,2 мг/кг. Интубацию трахеи производили после введения дитилина (1,3 мг/кг).

Основную анестезию поддерживали фентанилом (0,01-0,02 мг/кг) через 15-30 минут по ходу операции, на фоне ингаляции закиси азота с кислородом (2:1). В ИГ дополнительно во время операции внутривенно вводили пентамин фракционно по по 5-10 мг в суммарной дозе 1-1,2 мг/кг, при необходимости – обзидан (0,015 мг/кг) и пирроксан (0,15 мг/кг).

Гемодинамика во время анестезии и операции поддерживалась на уровне, близком к исходному. Средняя продолжительность операции составляла 2,5 часа. Кровопотеря при операциях гемотрансфузии не требовала. Инфузионная терапия во время и после операции включала введение каллоидов и кристаллоидов.

В послеоперационном периоде в ИГ, дополнительно к традиционной терапии, вводили в/м: пирроксан – 0,25-0,5 мг/кг/сут., обзидан 0,05 мг/кг/сутки и пентамин – 1,2 мг/кг/сутки. Суточную дозу вводили в три приема. Данная терапия проводилась в течение 5-7 дней.

Важно отметить, что исследования, проведенные in vitro (у 10 здоровых доноров), выявили отсутствие влияния адреноганглиолитиков (пентамина, пирроксана, обзидана – в физиологических концентрациях) на количество Е-розеткообразующих клеток с эритроцитами барана (табл. 1).

Таблица. 1

Влияние адреноганглиолитиков на количество Е-розетко-образующих клеток in vitro (%).

Е-РОК	Норма	Пентамин	Пирроксан	Обзидан
ТЕ-РОК	64,2±0,48	63,4±0,87 0,25	65,1±1,41 0,5	65,7±1,19 0,25
РЕ-РОК	33,3±1,09	34,2±1,30 0,5	32,7±1,05 0,5	33,9±1,0 0,5
ВЕ-РОК	37,3±0,74	36,8±0,97 0,5	36,3±1,08 0,25	38,0±0,94 0,5

В дооперационном периоде у больных контрольной и исследуемой групп выявлено исходное достоверное (Р<0,001) угнетение показателей клеточного звена иммунитета по сравнению с нормой (табл. 2-3). В контрольной группе тЕ-РОК были снижены на 2 4,5%, рЕ-РОК – на 34,8% и вЕ-РОК – на 23,4%. В исследуемой группе снижение тЕ-РОК отмечено на 25,4%, рЕ-РОК – на 36% и вЕ-РОК – на 25,3%. Это говорит о том, что уже до проведения оперативного вмешательства в результате основного, сопутствующих заболеваний, психоэмоционального стресса у больных обеих групп отмечается выраженное снижение иммунологических показателей.

Оперативное вмешательство сопровождалось ещё более заметным стрессорным угнетением показателей иммунитета. В КГ с 1 по 10 день послеоперационного периода на фоне общепринятой терапии наблюдалось транзиторное снижение абсолютного и относительного количества Т-клеток и их субпопуляций (по сравнению с нормой): тЕ-РОК – на 25,4-43,6%, рЕ-РОК – на 37,5-68,2% и вЕ-РОК – на 23,1-31,5%. Соотношение рЕ-РОК/вЕ-РОК находилось в пределах 0,57-1,01 (при норме 1,22). Количественные характеристики общей субпопуляции и субклассов Т-лимфоцитов возвращались к норме только к концу второй недели послеоперационного периода.

Таблица 2

Относительное содержание Е-РОК у больных в послеоперационном периоде (%) (n, M ± m, P)

Å-POK			Норма	Исход-ное	1 день	3 день	5 день	7 день	10 день
				20	20	20	20	20	20
рЕ-РОК	К	P1	33,3	21,7 ±1,37 <0,001	12,0 ±1,21 <0,001	10,6 ±1,5 <0,001	11,8 ±1,43 <0,001	16,9 ±1,37 <0,001	20,8 ±1,5 <0,001
	И		± 1,05	21,3 ±1,35	12,8 ±1,21	14,7 ±1,44	16,3 ±1,38	21,5 ±1, 4	26,7 ±1,47
		Р1		<0,001	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
		Р2		>0,5	>0,5	<0,05	<0,05	<0,02	<0,01
	К			20,9 ±0,93	19,6 ±1,01	18,7 ±1,05	19,9 ±1,03	21,0 ±0,9	20,5 ±0,86
		P1	27,3	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
вЕ-РОК	И	P1 P2	±0,86	20,4 ±0,9 <0,001 >0,5	20,0 ±0,93 <0,001 >0,5	21,3 ±0,96 <0,001 >0,05	22,7 ±1,01 <0,001 >0,1	22,5 ±1,09 <0,001 >0,25	22,8 ±1,01 <0,001 >0,05
	К			48,5 ±l,0l	37,6 ±l,07	36,2 ±1,12	40,4 ±l,09	43,3 ±1,05	47,9 ±0,96
		P1	64,2	<0,01	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
тЕ-РОК	И		±0,92	47,9 ±1,03	40,2 ±1,1	43,1 ±1,08	43,9 ±1,63	48,5 ±1,01	59,7 ±0,9
		Р1		<0,001	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
		Р2		>0,5	>0,05	<0,001	<0,02	< 0,001	<0,001
	К			1,04	0,61	0,57	0,59	0,80	1,01
				±0,08	0,09	±0,11	±0,08	0,08	0,07
pE-POK		Р1	1,22	>0,05	<0,001	<0,001	<0,001	< 0,001	<0,02
вЕ-РОК	И		±0,06	1,04	0,64	0,69	0,72	0,96	1,17
				±0,1	±0,11	±0,06	±0,05	±0,06	±0,06
		Р1		>0,1	<0,001	<0,001	<0,001	<0,002	>0,5
		Р2			>0,5	>0,25	>0,1	>0,1	>0,05

Р1 – достоверность в группе,

P2 – достоверность между группами

Таблица 3

Абсолютное содержание Е-РОК у больных в послеоперационном периоде (кл/мкл) (n, M ± m, Р)

Е-РОК			Норма	Исходн.	1 день	3 день	5 день	7 день	10 день
				20	20	20	20	20	20
	К			380	173	147	167	270	385
PЕ-POK		Р1	679	±42.0 <0,001	±17,7 <0,001	±18,5 <0,001	±19,8 <0,001	±29,6 <0,001	±46,2 <0,001
			±58,4	343	166	204	239	344	699
	И	Р1		±36,9 <0,001	±16,9 <0,001	±24,6 <0,001	±28,4 <0,001	±38,9 <0,001	±60,1 >0,5
		Р2		>0,5	>0,5	>0,05	<0,05	>0,1	<0,001
				366	282	259	273	336	379
ВЕ-РОК	К	Р1	557	±39,5 <0,01	±35,7 <0,001	±34,1 <0,001	±29,4 <0,001	±36,2 <0,002	±38,4 <0,02
			±58,4	328	260	296	333	360	597
	И	Р1		±34,2 <0,001	±30,4 <0,001	±33,6 <0,001	±39,2 <0,001	±45,2 <0,01	±62,6 >0,5
		Р2		>0,5	>0,5	>0,25	>0,1	>0,5	<0,01
				848	541	503	559	693	886
ТЕ-РОК	К	Р1	1309	±34,8 <0,001	±27,7 <0,001	±26,9 <0,001	±29,1 <0,001	±31,7 <0,001	±43,9 <0,001
			±62,1	771	522	599	545	776	1564
	И	Р1 Р2		±33,5 <0,001 >0,l	±29,2 <0,001 >0,5	±28,9 <0,001 <0,02	±28,5 <0,001 <0,05	±35,4 <0,001 >0,05	±74,4 <0,01 <0,001

Р1 – достоверность в группе,

P2 – достоверность между группами.

В ИГ в послеоперационном периоде отмечалось менее выраженное снижение количества Т-клеток (табл. 2-3), активация клеточного иммунитета наблюдалась уже на 2-3 сутки наблюдаемого периода. Угнетение иммунитета характеризовалось снижением pЕ-POК – на 19,8-61,6%, вЕ-РОК – на 16,5-26,7% и тЕ-РОК – на 7,7-37,4%. Надо отметить, что соотношение основных регуляторных субклассов (рЕ-РОК/вЕ-РОК) в ИГ было выше и составило 0,64-1,17.

При не осложненном течении послеоперационного периода субпопуляции Т-лимфоцитов достигали исходного уровня на 10 сутки в КГ, в ИГ – на 7-8, причем на 10 сутки показатели приходили к норме, с увеличением общей субпопуляции (тЕ-РОК) на 19,5% выше средней нормы.

Снижение абсолютного и относительного числа Т-клеток в ИГ имело те же черты, что и КГ. Для ИГ характерно более кратковременное снижение относительного и абсолютного количества Т-клеток. В то же время, в ИГ относительные показатели Т-клеток и Т-субпопуляций были выше, чем в КГ. Увеличение количества Т-клеток, вероятно, является следствием применявшегося у этих больных полного комплекса антистрессорной терапии.

Количество лейкоцитов у больных обеих групп в послеоперационном периоде увеличивалось. Максимальный лейкоцитоз отмечен в первые сутки: в КГ – на 79,8%, в ИГ – на 73,5%. В КГ лейкоцитоз сохранился до 10 суток (Р<0,001) с некоторым снижением на 5 сутки (Р<0,05). В ИГ количество лейкоцитов на 5-7 день не отличалось от исходного (Р>0,5), на 10 сутки уровень лейкоцитов возрос на 54,5% (Р<0,001) по сравнению с исходным. Лейкоцитоз, возникающий на 10 сутки, по-видимому, связан с присоединением у некоторых больных гнойно-инфекционных осложнений.

Послеоперационный период в КГ характеризовался лимфопенией с максимальным снижением лимфоцитов в 5 сутки на 21,7% (Р<0,001). В дальнейшем данный показатель не отличался от исходного состояния (Р>0,25). В ИГ достоверных изменений количества лимфоцитов в 1-7 сутки не отмечено, а к 10 дню абсолютное количество лимфоцитов увеличивалось на 63% выше исходного состояния (Р<0,001).

Обсуждая полученные данные, нельзя не учесть существенного влияния гормонального фона и медикаментозного лечения на состояние иммунной системы. Известно, что при различных стрессовых состояниях, когда уровень глюкокортикоидов в крови увеличивается, происходит снижение пула рециркулирующих лимфоцитов, прежде всего Т-клеток (183, 258). Повышение уровня глюкокортикоидов может снижать количество розеткообразующих клеток, а также менять соотношение субпопуляций (258). Нашими исследованиями убедительно доказано, что в послеоперационном периоде в КГ на протяжении пяти суток сохранялась выраженная гиперкортизолемия – увеличение кортизола на 128,8-71% (Р<0,001) по сравнению с нормой. Гиперкортицизм сопровождался уменьшением числа лимфоцитов на 18-22% и повышением количества лейкоцитов в первые сутки более, чем на 100%. В ИГ применение ДАСТ позволило снизить реакцию коры надпочечников. Лишь в первые сутки уровень кортизола превышал норму на 21%, в последующем на протяжении всего послеоперационного периода концентрация кортизола достоверно не изменялась. Это положительным образом сказалось на изменении количества лимфоцитов – в течение недели не происходило достоверного снижения их количества.

Исследования концентрации инсулина у больных в послеоперационном периоде, проведенные нами, показали, что в КГ достоверное повышение инсулина отмечено с 1 по 10 сутки включительно на 101,5-31,6%, тогда как в ИГ повышение уровня инсулина было только в первые сутки на 27,6% (Р<0,02), в дальнейшем показатели инсулина достоверно не отличались от нормы.

Показатели кортизола и сахара подтверждают наличие стресса в послеоперационном периоде у больных КГ и практическое его отсутствие у больных, получавших ДАСТ адреноганглиолитиками. Это может свидетельствовать, что одной из причин снижения количества Т-клеток у хирургических больных является увеличение уровня глюкокортикоидов, а, возможно, и наличие излишней реакции всей системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники. Как известно, уровень инсулина также оказывает существенное влияние на состояние иммунной системы (1, 10). По данным Л.Я. Петриевой с соавт., (11), введение мышам инсулина способствует увеличению массы тимуса, селезенки, нарастанию числа ядерных клеток в этих органах и в периферической крови, стимулирует Т-зависимый иммунный ответ и усиливает реакцию гиперчувствительности замедленного типа. Однако, по данным В.А.Козлова с соавт., (8), В.П. Гадалова (3), инсулин ингибирует гуморальный иммунный ответ на эритроциты барана. Установлено также, что рецептор к инсулину может быть маркером активизированных лимфоцитов. Роль инсулиновых рецепторов может заключаться в обеспечении энергетических потребностей лимфобластов в периоде, предшествующем их делению, за счет увеличения проникновения в клетки глюкозы и аминокислот (9). Таким образом, увеличение уровня инсулина также может играть роль в подавлении иммунного ответа у хирургических больных.

Из всего вышесказанного можно сделать вывод, что уже в дооперационном периоде у хирургических больных под влиянием стрессорных факторов (основное заболевание, психоэмоциональное напряжение, боль и др.) отмечается повышение уровня кортизола, сопровождающееся снижением показателей клеточного звена иммунитета. Операционный и анестезиологический стресс, послеоперационная ситуация резко увеличивают уровень кортизола и инсулина в крови больных на протяжении 7-10 дней, что приводит к угнетению иммунитета и развитию вторичного иммунодефицита.

Использование ДАСТ адренгоганглиолитиками по предлагаемой методике способствует уменьшению гиперреакции надпочечников и положительным образом сказывается на изменении клеточного иммунитета. Стресс-протекторная терапия адреноганглиолитиками позволяет смягчить иммуносупрессию в первые дни после операции, а к 10 дню полностью нормализовать клеточный иммунитет. Иммунозащитное действие ДАСТ приводит к снижению числа гнойно-инфекционных осложнений (на основе детального анализа около 500 больных) в послеоперационном периоде в 2,5 раза. Это позволяет считать адреноганглиоплегию эффективным методом предупреждения вторичного иммунодефицита у хирургических больных и рекомендовать ДАСТ к применению в практической работе хирургических и анестезиолого-реанимационных отделениях.

1.1.4.1.3. Изменение клеточного иммунитета при ЛОР-операциях у детей на фоне стресс-протекции ганглиолитиками

(И.П.Назаров, С.И.Назарова)

Изучено влияние операционной травмы в условиях внутривенной анестезии на изменения Т-клеточного звена иммунитета детей. Кроме того, предпринята попытка защиты детей от иммуносупрессивного воздействия операционной травмы и анестезии с помощью создания нейровегетативного торможения пентамином.

Для определения Т-лимфоцитов применяли методику В.П.Лозового, В.С.Кожевникова с соавт.(1981, 1986). Согласно исследованиям авторов, способность Т-лимфоцитов взаимодействовать с эритроцитами барана обусловлена наличием на поверхности Т-лимфоцитов гликопротеиновой структуры Е-рецептора. Последний, в процессе дифференцировки и активации Т-лимфоцитов, изменяет свои свойства, что позволяет с помощью варьирования режимов розеткообразования идентифицировать Т-лимфоциты с определенными свойствами Е-рецептора, которые отражают функциональную принадлежность Т-клеток (Р.В.Петров, 1983; И.С.Фрейдлин, 1984;В.М.Зелесков, 1985; А.А.Ярилин, 1985; Б.Д.Брондз, 1987; В.А.Ляшенко с соавт., 1988; S.Lmatibul, A.Shore, 1978; E.L.Reinhers, C.F.Schlossman). При оценке количественной характеристики Т-лимфоцитов в периферической крови обращали внимание на общее количество Т-лимфоцитов (тЕ-РОК), на соотношение индукторов/хелперов и киллеров/супрессоров, которые находятся среди рЕ-РОК и вЕ-РОК, на содержание клеток предшественников (сЕ-РОК) и количество активированных Т-лимфоцитов (бЕ-РОК).

Иммунный статус отдельных контингентов людей зависит от комплекса климатических, промышленно-производственных и других факторов среды (Р.В. Петров, 1983). В связи с этим, нами проведена оценка клеточного звена иммунитета, субпопуляций Т-лимфоцитов в периферической крови у 20 здоровых детей в возрасте от 5 до 14 лет (табл.1). Данные показатели мы приняли за норму для данной возрастной группы детей.

Таблица № 1

Количественная характеристика Е-РОК в периферической крови у здоровых детей г. Красноярска

Показатель	Процентное содержание
тЕ-РОК (тотальные) розетки или общее количество Т-лимфоцитов	34,85+_2,7
рЕ-РОК (субкласс «ранних» розетко-образующих клеток, индукторы/хелперы)	22,6+_2,02
вЕ-РОК (субкласс «восстановленных» розеткообразующих клеток, супрессоры/киллеры)	22,0+_1,96
сЕ-РОК (субкласс «стабильных» розеткообразующих клеток)	4,65+_1,16
бЕ-РОК (субкласс «безосадочных» розеткообразующих клеток)	0,93+_0,36
Тр/Тв – соотношение индукторов/хелперов к киллерам/супрессорам	1,02+_0,30

Произведено исследование Т-лимфоцитов у 14 детей, перенесших аненотонзиллэктомию в условиях внутривенной анестезии калипсолом + седуксеном и калипсолом + седуксеном + пентамином. Количественный состав в изучаемых группах по 7 человек. Средний возраст детей составил 6,2+2,1 и 6,4+3,1 лет. Анестезия проводились по следующей методике. В 1-й группе детей в премедикацию включали атропин, промедол, седуксен, димедрол в/мышечно в возрастных дозировках за 30 минут до наркоза. Вводный наркоз осуществляли внутривенно калипсолом 2-3 мг/кг и седуксеном 0,2 мг/кг, релаксацию – дитилином 1-3 мг/кг. После интубации трахеи и перевода на ИВЛ анестезию поддерживали в/венным введением калипсола в дозе 1/2-2/3 первоначальной через 15-20 минут. Релаксация поддерживалась дитилином 1-2 мг/кг. Калипсол прекращали вводить за 20 минут до окончания операции. Во 2-й группе детей дополнительно в премедикацию включали пентамин в дозе 0,2-0,25 мг/кг, а во время анестезии его вводили в/венно по 0,1-0,2 мг/кг до достижения достаточной ганглиоплегии.

Полученные на этапах исследования результаты сравнивали с исходными значениями в каждой группе и с контрольной (здоровые дети). Забор крови для исследования производили из периферической вены на трех этапах: 1 – исходное значение (в палате), 2.- на операционном столе после окончания операции и анестезии, 3 – на пятый день после операции.

Изучалось также влияние препаратов калипсола и пентамина, используемых для анестезиологического пособия у детей, на Т-лимфоциты в условиях in vitro. Изучаемую группу составили относительно здоровые дети в количестве 20 человек, средний возраст которых был 6,0+2,9 лет. Дозы препаратов рассчитывались, исходя из концентрации, которая бывает в крови у больных во время анестезии. Для проведения калипсолового наркоза при ЛОР-операциях мы использовали анестетик из расчета 2-3 мг/кг. При внутривенном введении 2 мг/кг калипсола его концентрация в крови через 5 минут колеблется от 0,35 до 2,1 мкг/мл, а затем уровень препарата снижается. Учитывая выше изложенное, доза калипсола при добавлении в инкубационную среду составила 2 мкг/мл, а пентамина, с учетом лечебной дозы в 0,2 мг/кг для достижения ганглиоплегии, – 0,2 мкг/мл. К выделенным лимфоцитам из периферической крови добавляли по 0,1 мл препаратов и инкубировали с ними в течение I часа в термостате при температуре 37 °С. После этого, производили определение Е-РОК.

Влияние стресспротекции ганглиолитиками на клеточный иммунитет детей после аденотонзиллэктомии

Результаты изучения изменений Е-РОК у оперированных детей представлены в таблице 2 и на рисунке 1. При этом установлено, что в 1-й группе больных, оперированных без стресс-протекции пентамином, уже до операции отмечается снижение общего количества тЕ-РОК по сравнению с группой здоровых детей на 29,6 % и уменьшение субкласса ранних розеткообразующих клеток индукторов/хелперов на 28,8 %. Однако выявлено повышение клеток предшественников тимоцитов сЕ-РОК на 54,2 % от исходного значения. После проведенного оперативного вмешательства общее количество тЕ-РОК достоверно снижается как от исходного значения на 15,6 %, так и от контрольного на 40,6 %. Отмечается достоверное снижение cупреcсоров/киллеров как от исходной величины, так и от контрольной, соответственно, на 18,1 % и 23,7 %. Уменьшается количество субкласcа стабильных на 114 % и безосадочных клеток – на 140 % от исходного значения. Соотношение основных регуляторных субклассов рЕ-РОК и вЕ-РОК составило 0,97, но статистически недостоверно, при превалировании супрессорной активности.

На пятый день послеоперационного периода общее количество тЕ-РОК начинает восстанавливаться, приближаясь к исходному уровню. Следует отметить, что наблюдается дальнейшее снижение рЕ-РОК как от исходных данных, так и от контрольных на 6,9 % и 33,7 %. Количество супрессоров/киллеров сохраняется сниженным по сравнению с контрольной группой на 15 % (Р<0,05), и с исходным значением, но статистически недостоверно. Соотношение рЕ-РОК к вЕ-РОК составляет 0,9 при повышенном содержании супрессоров по сравнению с хелперами.

Резюмируя результаты исследований, можно выделить следующие эффекты влияния операционной травмы и анестетика калипсола на изменение субпопуляций Т-лимфоцитов. Хирургическая травма является главным фактором, способствующим развитию стресс-реакции (Б.Н.Зырянов с соавт., 1982; В.П.Гадалов, 1985; И.П.Назаров с соавт.,1989, 1991). Последняя проявляется в эндокринных изменениях, в результате которых наблюдается активация системы гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников с повышением в крови больных содержания катехоламинов (В.Б.Мищенко, 1972) и глюкокортикоидов (Е.Н.Маломан с соавт.,1975; И.П.Назаров, 1989; Е.В.Волошенко, 1991).

Таблица 2

Количественная характеристика Е-РОК %	Группы больных	Этапы исследования
Количественная характеристика Е-РОК %	Группы больных	1	2	3
ТЕ-РОК	К	34,85 + 2,7	—	—
	1	24,57 + 0,7	20,7 + 0,7 < 0,001	22 + 1,3 > 0,1
	Р1	< 0,002	< 0,001	< 0,001
	2	33,85 + 5,2	28,57 + 2,1 > 0,25	32,7+ 3,6 > 0,5
	Р1	> 0,5	> 0,05	> 0,5
РЕ-РОК	К	22,6 + 2,0	—	—
	1	16,1+ 1,8	16,4 + 3,9 > 0,5	15,0+ 2,5 > 0,5
	Р1	< 0,02	> 0,1	< 0,002
	2	25,4 + 4,3	20,6 + 4,5 > 0,1	21,4+ 2,1 > 0,25
	Р1	> 0 ,25	> 0,5	> 0,5
ВЕ-РОК	К	22,0 + 1,9	—	—
	1	20,5 + 1,3	16,8 + 1,5 < 0,05	16,5 + 2,4 > 0,1
	Р1	> 0,5	< 0,05	< 0,05
	2	20,8 + 4,2	21,5 + 5,5 > 0,5	20,5 + 4,0 > 0,5
	Р1	> 0,5	> 0,5	> 0,5
СЕ-РОК	К	4,65 + 1,1	—	—
	1	8,57 + 1,2	4,0 + 1,0 < 0,002	5,42 + 1,66 > 0,1
	Р1	< 0,02	> 0,5	> 0,5
	2	6,1+ 1.51	9,7 + 3,1 > 0,25	9,8+ 1,3 < 0,05
	Р1	> 0,25	> 0,5	> 0,5
БЕ-РОК	К	0,93 + 0,36	—	—
	1	1,71 + 0,45	0,71+ 0,4 > 0,05	2,0+0,3 > 0,5
	Р1	> 0,1	> 0,5	< 0,05
	2	0,57 + 0,15	0,28 + 0,15 > 0,1	0,48 + 0,3 > 0,5
	Р1	> 0,25	> 0,1	> 0,25
Тр/в	К	0,93 + 0,3	—	—
	1	0,7 + 0,1	0,97 + 0,2 > 0,5	0,9 + 0,2 > 0,5
	Р1	> 0,5	> 0,5	> 0,5
	2	1,2 + 0,3	0,9 + 0,1 > 0,25	1,04 + 0,2 > 0,5
	Р1	> 0,5	>0 ,5	> 0,5

*) Условные обозначения: К – контрольная группа (здоровые), I- при анестезии калипсолом + седуксеном, 2 – калипсолом + седуксеном + пентамином; I этап – исходное значение (в палате), 2 этап – после экстубации, 3 этап – на 5-й день после операции; Р1 – рассчитано по отношению к контрольной группе

Дополнительное стимулирующее воздействие на симпато-адреналовую систему оказывает калипсол. Наблюдается увеличение концентрации норадреналина, адреналина, кортизола (T.Oyma, 1973). В свою очередь, адреналин, обладая иммунносупрессорным действием, снижает процент Т-лимфоцитов (хелперов), сохраняя при этом уровень Т-супрессоров без изменения. Из перечисленных гормонов наибольшее иммуносупрессивное воздействие оказывает кортизол, который вызывает усиление деференцировки пресупрессоров в супрессоры. Последние, в свою очередь, как субпопуляции тормозят пролиферацию клеток, выработку антител различных классов (Р.В.Петров, 1983; В.П.Лозовой с соавт., 1986; В.А.Ляшенко с соавт, 1988; И.П.Назаров, 1989, 1991; E.L.Reinhers, C.F.Schlossman, 1980).

При исследовании показателей Е-РОК в периферической крови у больных, оперированных в условиях ганглиоплегии, обнаружено следующее (табл.2). Найдено, что во 2-й группе больных на этапах наблюдения общее содержание тЕ- РОК достоверно не отличается от исходных значений. После операции отмечено снижение тЕ-РОК по сравнению с контрольной на 18,1 %, что было значительно меньше, чем в 1-й группе. Как рЕ-РОК, так и вЕ-РОК сохранялись на исходном уровне, достоверно не отличались на этапах исследования и от контрольных значений. На 5-е сутки послеоперационного периода установлено достоверное увеличение малодифференцированных клеток тимоцитов сЕ-РОК на 60 %.

Обобщая полученные результаты, можно утверждать, что у больных, перенесших оперативное вмешательство под внутривенной анестезией калипсолом + седуксеном с дополнительной антистрессорной защитой пентамином, сдвиги в иммунной системе отмечаются в меньшей степени и быстрее устраняются, чем в 1-й группе. Ганглиоплегия способствует уменьшению стрессовой перестройке организма в ответ на операционную травму, позволяет надежноблокировать патологические реакции из области операционной раны, восстанавливает эндокринный ответ в послеоперационном периоде, в результате чего нормализуется количественный состав Е-РОК в периферической крови (И.П.Назаров с соавт., 1989, 1991; Е.В.Волошенко, 1991). Положительное влияние ганглионарной блокады по уменьшению иммунодепрессии во время оперативного вмешательства подтверждается данными исследования у взрослых больных (Б.Н.Зырянов с соавт., 1982; И.П.Назаров, 1989).

Рис. 1. Изменение клеточного иммунитета у детей после аденотонзиллэктомии

Гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде в исследуемых группах не наблюдалось.

Влияние стресспротекции ганглиолитиками на клеточный иммунитет детей после санирующих операций на ухе

Данные исследования клеточного иммунитета у оперированных детей представлены в таблице 3 и на рисунке 2. При этом отмечено, что в 1-й группе больных исходное содержание общего количества тЕ-РОК достоверно снижено по сравнению с контрольной (на 28,8 %). В ходе исследования тЕ-РОК уменьшалось от исходного значения на втором и на третьем этапах, соответственно, на 35,5 % и 37,3 %. Снижение общего количества тЕ-РОК в послеоперационном периоде, по сравнению с контролем, еще больше углублялось (на 55,3 %). Содержание рЕ-РОК и вЕ-РОК в периферической крови у больных на этапах наблюдения достоверно изменялось только по сравнению с контрольной группой, в процентном отношении превалировали супрессоры над хелперными клетками.

Таблица 3

Количественная характеристика Е-РОК %	Группы больных	Этапы исследования
Количественная характеристика Е-РОК %	Группы больных	1	2	3
ТЕ-РОК	К	34,8 + 2,7	—	—
	1	24,8 + 3,7	16,0 + 1,67 < 0,02	15,57 + 1,6 <0,02
	Р1	< 0,02	< 0,001	< 0,001
	2	26,8 + 3,4	17,81 + 2,1 < 0,05	18,0+ 2,2 <0,02
	Р1	< 0,05	< 0,01	< 0,001
РЕ-РОК	К	22,61 + 2,0	—	—
	1	12,7+ 3,1	10,27 + 1,8 > 0,5	9,85+ 2,1 > 0,25
	Р1	< 0,01	> 0,001	< 0,001
	2	13,8 + 2,3	12,0 + 2,4 > 0,5	12,4+ 1,6 > 0,5
	Р1	< 0 ,01	< 0,002	< 0,01
ВЕ-РОК	К	22,0 + 1,96	—	—
	1	11,1 + 1,8	11,8 + 2,8 > 0,5	10,0 + 1.5 > 0,5
	Р1	> 0,001	< 0,01	< 0,001
	2	13.2 + 2, 4	11,5 + 2,4 > 0,5	11.2 + 1,5 > 0,25
	Р1	< 0,01	< 0,002	<0,001
СЕ-РОК	К	4,65 + 1,16	—	—
	1	3,57 + 1,6	3,42 + 0,75 > 0,5	4,0 + 0,75 > 0,5
	Р1	< 0,5	> 0,25	> 0,5
	2	3,85+ 1.9	5,85 + 1,6 > 0,25	2,14+ 0,6 > 0,25
	Р1	> 0,5	> 0,5	< 0,05
БЕ-РОК	К	0,93 + 0,36	—	—
	1	2,0 + 0,3	1,57+ 0,75 > 0,5	2,14+0,6 > 0,5
	Р1	< 0,02	> 0,5	> 0,1
	2	1,0 + 0,6	2,0 + 0,9 > 0,25	1.85 + 1,05 > 0,5
	Р1	> 0,5	> 0,5	> 0,5
Тр/в	К	1,02 + 0,3	—	—
	1	1,6 + 0,2	0,8 + 0,09 < 0,001	0,9 + 0,07 < 0,002
	Р1	< 0,05	> 0,5	> 0,5
	2	1,04 + 0,2	1,03 + 0,3 > 0,5	1,1 + 0,3 > 0,5
	Р1	> 0,5	> 0 ,5	> 0,5

*) Р1 – рассчитано по отношению к контрольной группе

Рис. 2. Изменение клеточного иммунитета у детей после санирующих операций на ухе

Влияние калипсола, пентамина, калипсола + пентамина на Т-лимфоциты в условиях in vitro

Результаты исследований представлены в таблицах 4 и 5. При проведении пробирочных проб с препаратами установлено угнетение розеткообразования как при применении калипсола, пентамина, так и при их комбинации. Следует отметить, что калипсол подавлял активность Е-рецепторов Т-лимфоцитов – у 18 человек отмечалось снижение розеткообразования от 77,5% до 28,3% от исходного значения (в среднем на 49%). В одном случае наблюдали стимуляцию розеткообразования, в другом – отсутствие изменений.

Таблица 4.

Характер действия калипсола и пентамина на тЕ-РОК у здоровых детей в условиях in vitro

Действие препарата	Название препарата
Действие препарата	калипсол	пентамин	калипсол + пентамин
Подавление розеткообразования	18 (90%)	20 (100%)	18 (90%)
Стимуляция розеткообразования	1 (5%)	–	1 (5%)
Отсутствие изменений	1 (5%)	–	1 (5%)

Таблица 5

Влияние калипсола и пентамина на относительное содержание (%%) тЕ-РОК при экспозиции in vitro

Количество тЕ-РОК при экспозиции in vitro

Здоровые дети

калипсол

пентамин

калипсол + пентамин

34,8+-2,7

17,8+-2,7

<0,001

17,3+-2,3

<0,001

13,1+1,9

<0,001

Ранее проведенные исследования в условиях in vitro показывают, что кетамин мало влияет на хемотаксис полиморфноядерных лейкоцитов, не изменяет митогенного ответа Т-лимфоцитов, не угнетает реакции бластотрансформации Т-лимфоцитов как у взрослых, так и у детей (В.П.Гадалов, 1985; Н.В.Лян с соавт., 1986). Данных по исследованию влияния калипсола в условиях in vitro на Т-лимфоциты, определяемые в периферической крови методом розеткообразования, мы не встретили.

Использование комбинации двух препаратов калипсола и пентамина в пробирочной пробе также выявило подавление Е-резеткообразования в 18 случаях от 83,8% до 28,6% (в среднем на 50,4%) от исходного значения.

Таким образом, при проведении пробирочных проб с препаратами, используемыми для комбинированной анестезии у детей во время ЛОР-операций, обнаружено снижение общего количества тЕ-РОК, что связано, вероятно, с подавлением активности Е-рецепторов Т-лимфоцитов. Известно, что Е-рецепторы характеризуются рядом свойств, к которым относятся постоянно осуществляемые и регулируемые процессы его синтеза, сбрасывания и реабсорбции, а также способности связывать различные вещества. В данном случае, возможно подавление активности Е-рецептора, его сбрасывание и нарушение связи между рецепторами и эритроцитами барана, что приводит к снижению общего количества тЕ-РОК. В условиях in vitro подавление розеткообразования, возможно, следует рассматривать как косвенный показатель высокой функциональной активности Т-клеток. Напротив, стимуляция Т-розеткообразования может служить показателем низкой функциональной активности Т-лимфоцитов (В.С.Кожевников, 1981; И.С.Фрейдлин, 1984; А.А.Ярилин, 1985; Б.Д.Брондз, 1987; В.А.Ляшенко с соавт., 1988; S.Lmatibul, A.Shore, 1978; E.L.Reinhers, C.F.Schlossman, 1980).

Выводы:

В заключение данного раздела необходимо подчеркнуть, что оценка тяжести операционного стресса и адекватности анестезиологической защиты должна проводиться на основании анализа функциональной активности комплекса гормональных систем, так же как степень выраженности послеоперационной иммуносупрессии определяться изучением ряда иммунологических тестов, которыми располагает в настоящее время клиническая иммунология. Это обусловлено сложностью функционирования иммунной и гормональных систем, их взаимоотношений на фоне исходной патологии организма, эмоционального и непосредственно операционного стресса, воздействия лекарственных и анестезиологических средств. Один из путей предупреждения послеоперационных осложнений и заболеваемости в результате иммуносупрессии – совершенствование известных и разработка новых методов анестезии, премедикации, послеоперационной анальгезии и дополнительной защиты с учетом тяжести хирургической травмы, исходного состояния эндокринной и иммунной систем. Определенный шаг в этом направлении представляет метод длительной антистрессорной терапии адреноганглиолитиками.

Пролонгированная стресспротекция как дополнительный метод защиты от хирургической агрессии

Posted on 08.08.201605.05.2026 by GlavVrach

1.1.3. Пролонгированная стресс-протекция как дополнительный метод защиты отхирургической агрессии

Одним из главных вопросов, который продолжает оставаться в центре внимания анестезиологов, является проблема защиты больных от операционной травмы и адекватности общей анестезии. Это неудивительно, так как чрезмерная стрессорная реакция, возникающая уже в дооперационном периоде под влиянием основного и сопутствующих заболеваний, интоксикации, нарушений КЩС и ВЭО, гиповолемии и психоэмоционального напряжения, во время оперативного лечения ещё более возрастает и приводит к высокому уровню нейроэндокринной напряженности. Это, в свою очередь, ведет к значительной интенсификации метаболизма, выраженным сдвигам гемодинамики и другим неблагоприятным изменениям, которые вызывают не только местные поражения, но и различные системные расстройства. Даже само по себе ожидание хирургического вмешательства и наркоза, транспортировка больного в операционную запускают всю совокупность нейроэндокринных реакций, причем зачастую они носят чрезмерный характер, вследствие чего могут поставить под сомнение благоприятный исход анестезии и операции. Применяемые в настоящее время для премедикации и индукции анестетики, наркотические анальгетики и седативные препараты не всегда и не в полной мере способствуют снижению возникших чрезмерных реакций, а часто даже сами усугубляют их. Проведение же на таком нейроэндокринном уровне ларингоскопии и интубации трахеи, оперативного вмешательства грозит самыми тяжелыми осложнениями.

Само оперативное вмешательство порождает разнообразные тканевые повреждения на месте операционной травмы. Помимо этого, любая хирургическая операция вызывает комплексные расстройства деятельности различных органов и систем больного. Обусловлено это тем, что одновременно с разрушающим воздействием на ткани, хирургическое вмешательство вызывает интенсивное раздражение нервных окончаний в зоне операции. Передача импульсов необычных по своему характеру и амплитуде в высшие нервные центры способствует появлению функциональных нарушений ЦНС, которые, в свою очередь, вызывают различные, порой очень тяжелые, биохимические, гормональные и функциональные расстройства на уровне всех аппаратов и систем организма. Вот почему, местная, сильно выраженная агрессия никогда не остается локализованной – она вызывает последствия, сказывающиеся на всем организме.

Таким образом, в ответ на хирургическую агрессию организм больного реагирует мобилизацией комплекса неспецифических реакций защиты-компенсации, при помощи которых восстанавливаются системные константы и ликвидируются местные и общие нарушения, обусловленные травмой. Однако на определенном этапе и при определенных условиях эта защитная реакция может перейти в свою противоположность и стать причиной функциональных, биохимических и морфологических нарушений. Компенсаторное напряжение, длительно существующее, дорого стоит организму; оно суживает его резервные возможности и снижает сопротивляемость. Реакции организма на оперативное вмешательство часто становятся чрезмерными, теряют свой компенсаторный характер и тогда развиваются те или иные осложнения. Возникновение чрезмерно интенсивных системных реакций может иметь такие же тяжелые последствия, как и неспособность к их возникновению. Оперативное вмешательство со всеми его составными элементами (страхом, болью, травмой, кровопотерей, анестезией и др.) является выраженной агрессией против уравновешенных систем организма. Операция, вследствие возникновения мощного потока патологической импульсации из операционной раны, резкой стимуляции САС, надпочечников и других эндокринных систем, активации ПОЛ, прямого повреждающего действия на органы и ткани, вызывает в организме целый ряд неблагоприятных сдвигов, что может привести к истощению и срыву систем адаптации. В связи с этим, необходимость активного вмешательства в формирование и сохранение защитных сил организма не вызывает сомнений.

С целью полноценной защиты больных от хирургической агрессии в разные годы предлагались и использовались комбинированная анестезия, нейроплегия, потенцированная, диссоциативная, антиноцицептивная и тотальная внутривенная анестезии, полинаркоз, НЛА [16]. Однако всем им присущи, наряду с положительными качествами, и определенные недостатки, не позволяющие добиться идеальной защиты больных. Многие наркотические вещества блокируют нервные субстраты, которые поддерживают состояние бодрствования, но оставляют интактными или существенно не затрагивают ноцицептивную сенсорную систему и процессы интеграции болевых реакций. Даже при глубоком наркозе определенная порция ноцицептивной импульсации из операционной раны может поступать в ЦНС и активировать вегетативный аппарат, что вызывает множественные неблагоприятные сдвиги в организме оперированных больных и расценивается как «недостаточность анестезии».

Ещё Л.А.Орбели говорил, что первым звеном, на которое должно быть обращено внимание, является самый аппарат болевой чувствительности. Если не создать условий для выключения раздражающего агента, вызывающего болевые ощущения, то ничего достигнуть нельзя. Однако во многих случаях этого может оказаться недостаточно, надо воздействовать на симпатические узлы. Устранив ненормальности в адаптационно-трофическом приборе можно достигнуть благоприятных результатов [18].

Взгляды выдающегося отечественного физиолога стали прочным достоянием современной науки. Так, Ю.Н.Шанин [19] отмечает, что сильная избирательная и управляемая анальгезия является сердцевиной анестезиологического пособия, залогом защиты структуры и функции жизненно важных систем во время и после операции. Говоря о длительной перидуральной блокаде, автор отмечает её уникальную способность вызывать не только избирательное обезболивание, но и торможение излишней эфферентной симпатической импульсации, особенно нарушающей кровообращение в малом круге и моторику кишечника, угнетающей реактивность организма и создающей тем самым почву для инфекционных осложнений.

Белоярцев Ф.Ф.[16] полагает, что адекватность анестезии «в смысле полноценности изоляции внутренней среды от возмущающего влияния операционной травмы целиком определяется выраженностью антиноцицептивного эффекта наркотических веществ». С этим можно согласиться только частично, т.к. действуют ещё ваго-вагальные рефлексы и гуморальная регуляция в ответ на травму органов и тканей, кровопотерю, ацидоз, биогенные амины, гипоксию, на накопление кининов, гистамина, серотонина, ферритина. Все это может гуморально вызывать стимуляцию САС и надпочечников, расстройства гомеостаза [1,8,20,21]. К примеру, ацидоз и без шока способен вызывать легочную вазоконстрикцию и освобождение катехоламинов [22]. Во время операции существует много причин для ацидоза (операционная травма, кровопотеря, переливание крови и плазмозаменителей, гипоксия и др.), а значит не только боль, но и эти факторы, вызывая ацидоз, способствуют выбросу катехоламинов и развитию стрессорной реакции.

Анализ многочисленных данных литературы, а также собственных исследований, позволил А.В.Вальдману [23] утверждать, что раз возникнув, болевой патологический синдром не обусловлен афферентным притоком из зоны ирритации, а имеет гораздо более сложные механизмы. Опыт нейрохирургии также свидетельствует, что посредством перерыва афферентного проведения на любом уровне восходящих сенсорных путей или деструкции тех или иных центральных структур, связанных с интеграцией боли, нельзя добиться положительных результатов. Поэтому, по-видимому, одной блокады ноцицептивной импульсации и центральной анальгезии недостаточно, чтобы предупредить гиперреакцию САС и надпочечников, а также неблагоприятные реакции со стороны органов и систем оперированных больных. Нет и, наверное, не будет одного препарата, обеспечивающего все компоненты общей анестезии и адекватной защиты больного от хирургической агрессии. Это возможно только при использовании фармакологических разнонаправленных средств. В этой связи признается целесообразным подавление вегетативных реакций дополнительно и на уровне эффекторов [19,24,25]. Этим объясняется интерес к применению препаратов, позволяющих избирательно блокировать эфферентные пути и эффективно предупреждать нежелательные вегетативные и нейроэндокринные реакции на хирургическую травму. Более полноценную защиту можно получить сочетанием общей анестезии со стресс-протекторными веществами [15,26,27].

Из стресс-протекторных препаратов в хирургической и анестезиологической практике получили распространение ганглиоблокаторы. Они, воздействуя на вегетативные ганглии, вызывают перерыв не только центробежных, но и местных висцеро-висцеральных рефлексов [28,29]. Кроме того, ганглиолитики оказывают тормозящее влияние не только на вегетативные ганглии, но и на хромаффинную ткань надпочечников, что проявляется снижением секреции катехоламинов, глюко- и минералокортикоидов, уменьшением реакции надпочечников на операционный стресс [2,9]. Ганглиолитики вызывают снижение функции щитовидной железы на 25% [30]. При этом введение гексаметония сопровождается уменьшением основного обмена и потребления кислорода, устраняет нарушения в обмене холинергических и адренергических веществ, способствует выравниванию вегетативных сдвигов, что повышает устойчивость организма к операционной травме [15,31,32].

Ганглиолитики оказывают существенное действие на обменные процессы, находящиеся под влиянием вегетативной инервации [33]. При этом воздействие ганглиолитиков на нервно-трофические процессы в тканях, вероятно, обуславливается не только свойствами самих ганглиолитиков, но и другими факторами. Так, показано, что бензогексоний у здоровых животных вызывает нарушение биохимических процессов в слизистой желудка – замедляет скорость ресинтеза тканевых белков [34], уменьшает содержание катехоламинов [35] и снижает уровень АТФ в ткани [36]. В тоже время, бензогексоний, введенный в той же дозе, но при нанесении животным чрезвычайных раздражений, предотвращает названные изменения, т.е. оказывает противоположный эффект. Развитие деструктивных изменений в миокарде и нарушений баланса тканевых катехоламинов при нанесении чрезвычайного раздражения на рефлексогенную зону дуги аорты также предупреждается бензогексонием [37]. Вероятно, это объясняется тем, что в нормальных условиях трофика поддерживается нервными влияниями, поступающими по симпатическим нервам, в условиях же чрезвычайной импульсации интенсивность адренергических влияний настолько возрастает, что вызывает нарушение трофических процессов, которое и предотвращает гексоний [38].

Таким образом, ганглиолитики изменяют обменные процессы в тканях путем воздействия на трофическую функцию нервной системы. Уместно напомнить, что решающую роль в развитии учения о нервной трофике сыграли исследования, проведенные крупнейшими отечественными физиологами И.П.Павловым, А.Д.Сперанским и Л.А.Орбели. По И.П.Павлову [39], трофическая функция нервов выражается во влиянии нервной системы на обменные процессы в тканях, которое обеспечивает правильное функционирование органа. Сперанский А.Д. [40], развивая идеи И.П.Павлова о рефлекторном происхождении дистрофий, показал, что трофические влияния могут осуществляться путем рефлекторных воздействий, звеньями которого являются центростремительная импульсация, функционирование нервных центров и эфферентная импульсация. Дистрофии могут возникнуть в результате нарушения или повреждения этой рефлекторной дуги на любом уровне.

Для развития дистрофий, вызываемых чрезвычайным раздражением, имеет несомненное значение уровень гормонов в организме, но все же основная роль в механизме их развития отводится прямому влиянию нервных импульсов на ткань органа [37]. В этой связи, интересно высказывание Л.А.Орбели [18] о том, что основное внимание должно быть обращено на создание таких условий, которые исключили бы возможность ирритации как болевых нервов, так и адаптационно-трофического прибора. Симпатическая нервная система, играющая адаптационно-трофическую роль, меняет функциональную готовность органов в соответствии с условиями существования организма. При этом, адаптационно-трофический прибор обладает двусторонним действием: он может и усиливать, и ослаблять процессы. Трофическая функция нервной системы выражается в регулирующем действии нервной импульсации на синтез и концентрацию ферментных и, вероятно, других белков, что необходимо для поддержания высокодифференцированной структурно-химической организации клеток, определяющей её готовность к выполнению функции [41]. Поэтому, очевидно, прав С.В.Аничков [33], говоря, что введение больших доз ганглиолитиков и полное прекращение передачи импульсов через вегетативные ганглии нецелесообразно, т.к. это не только освобождает исполнительные органы от чрезмерной импульсации, но и лишает их нервной регуляции, совершенно необходимой для нормальной жизнедеятельности тканей. Однако определить степень нужного торможения (а не блокады!) вегетативной и нейрогуморальной систем трудно и этот вопрос недостаточно разработан.

С позиций учения о роли нервной системы в трофических процессах, вероятно, и следует рассматривать данные, имеющиеся в литературе, относительно влияния ганглиолитиков на обменные процессы. В обычных условиях ганглиолитики оказывают тормозящее влияние на белковый, жировой и электролитный обмен [34,36]. При изменении вегетативной инервации, которое наблюдается в условиях нанесения чрезвычайных раздражений, ганглиолитики осуществляют регулирующее влияние на тканевой обмен. Гексоний, блокируя ганглии, защищает ткани от чрезмерного потока импульсов, нарушающего белковый обмен, благодаря чему обмен нормализуется [33,42]. Подобное действие ганглиолитиков отмечается на содержании в тканях норадреналина. В эксперименте гексоний эффективно защищает от нейрогенных дистрофий слизистую оболочку желудка, миокард и печень [35,43,44,45]. Ганглиолитики не влияют на содержание гликогена и жира в печеночной ткани, а также липидов, глюкозы и ацетона в крови. Они вызывают отчетливое повышение гликогена, аденозинополифосфатов и креатинофосфатов в миокарде, непосредственно не действуют на уровень сахара крови, но на фоне ганглиоплегии повышается чувствительность к эндогенному инсулину [46,47,48]. Влияние ганглиолитиков на ЦНС, по экспериментальным данным [49], выражено незначительно. Он практически не проникает через гематоэнцефалический барьер.

Многие авторы указывают, что основная цель применения ганглиолитиков заключается в получении «вегетативно-нервной» блокады. Она позволяет защитить больных от патологических рефлексов, уменьшить симпатическую активность, которая вызывает беспорядочное сужение периферических сосудов и приводит к капиллярной аноксии, необратимому шоку. Введение ганглиолитиков предупреждает отек мозга, остановку сердца и падение АД, связанные с раздражением блуждающего нерва. Ганглиолитики, вызывая перерыв передачи импульсов в симпатических нервных узлах, изолируют сердечно-сосудистую систему больных от тонических влияний симпатического отдела вегетативной нервной системы, в результате чего уменьшается сосудистое сопротивление и улучшаются условия кровообращения и метаболизма. Отмечено положительное влияние ганглиоплегии на дыхание и кислородный баланс, органный кровоток, функции печени и почек, КОС, моторную функцию желудочно-кишечного тракта. Ганглиолитики потенцируют обезболивающий эффект анальгетиков и наркотических веществ, уменьшают катаболические процессы [9,15,24,50,51,52].

Универсальность ганглиоплегии обусловлена тем, что эфферентный путь любого рефлекса на внутренние органы проходит через вегетативные ганглии. Кроме того, ганглиолитики предупреждают гиперреакцию нейро-эндокринной системы, являющуюся пусковым моментом многих осложнений [2].

В последнее время анестезиологи все чаще прибегают к использованию адренолитических препаратов с целью нейро-вегетативной защиты больных от хирургической агрессии. Имеющиеся исследования по использованию симпатолитического эффекта нейроплегиков, работы по применению адренолитиков до операции, на этапах операционного периода [45,52,53,54,55], а также после операции [56,57] наводят на мысль, что более полноценную защиту больных от хирургической агрессии можно получить при сочетанном применении ганглио- и адренолитиков. Интерес анестезиологов к данной проблеме значительно возрос и симпатическая блокада у хирургических больных находит все больше сторонников. Так, применили фармакологическую симпатическую блокаду у детей в послеоперационном периоде для лечения динамической непроходимости кишечника [57]. В работах [2,15,24,27,53,57,82] показана польза защиты ганглио- и адренолитиками во время операции, целесообразность включения в премедикацию [58], положительное влияние на течение послеоперационного периода [59].

Альфа-адренолитики обладают выраженным и весьма избирательным периферическим и центральным действием, особенно в отношении структур заднего гипоталамуса. Включение в анестезию препаратов данной группы позволяет снизить концентрацию катехоламинов, АКТГ и кортизола [3].

Бета-блокаторы способствуют снижению концентрации глюкозы. Помимо влияния на адренорецепторы, препараты этой группы ингибируют конверсию тироксина в трииодтиронин [60], оказывают мембраностабилизирующий эффект, влияют на некоторые транспортные системы клеток [61], улучшают кислородное снабжение организма, оптимизируют течение послеоперационного периода и сокращают сроки лечения [62].

В последнее время была показана целесообразность комбинации бета- и альфа-адренолитиков. Появились работы экспериментального характера о совместном применении альфа- и бета-адреноблокаторов с целью снижения активности щитовидной железы. Данная комбинация сильнее действует и на катехоламины, циркулирующие в крови [63]. Именно сочетанное применение препаратов обеих групп наиболее полно воздействует на гормоны стресса [54,64]. Перспективность совместного применения адреноблокаторов очевидна, поскольку блокада адренорецепторов одного типа приводит к рефлекторному усилению другого. Например, вследствие блокады бета-адренорецепторов наступает сужение периферических сосудов, а блокады альфа-адренорецепторов – тахикардия. Поскольку обе эти компенсаторные реакции направлены на предотвращение понижения АД, то одновременная умеренная блокада обоих подтипов адренорецепторов синергично приводит к некоторому снижению АД с минимальными физиологическими нарушениями [64]. Более того, сочетание адреноблокирующих средств снижает риск спазма артерий и нарушений периферического кровообращения, позволяет уменьшить закономерную для альфа-блокаторов тахикардию, значительно снизить дозу применяемых препаратов и получить более полную блокаду стрессовых реакций [52,65].

Последние достижения науки указывают на большое значение в формировании болевой реакции, наряду с эндогенной опиоидной системой, адренергических механизмов, а также гуморальных процессов в оперируемых тканях [66,67]. В реализации анестезии безусловно принимают участие адренергические системы ЦНС. На это указывают исследования, проведенные в эксперименте [68,70] и клинике [67,68,69,71,80]. Как показали экспериментальные исследования, введение норадреналина в желудочки головного мозга вызывает болеутоляющий эффект, реализуемый на супрасегментарном уровне путем активации а2-адренорецепторов. При интратекальном введении норадреналина анальгетический эффект проявляется в связи с активацией а1-адренорецепторов. Опиаты и общие анестетики мало влияют на указанные механизмы болевой реакции и не предотвращают связанных с ними расстройств гомеостаза. Не предотвращает полностью болевую импульсацию, а следовательно, развитие операционного стресса и длительная перидуральная анестезия [81].

В этой связи, на основе концепции об адренергической рецепции болевой чувствительности, перспективным представляется применение клофелина и других альфа2-адреностимуляторов. По данным [68,69,70], наряду с гипотензивным действием, клофелин обладает выраженной противогипоксической и стресс-протекторной активностью. Активируя альфа2-рецепторы ЦНС или пресинаптические альфа2-рецепторы на окончаниях симпатических нервов, препарат приводит к снижению чрезмерной активности САС, уменьшению функциональной нагрузки на сердце и потребности тканей в кислороде. Кроме того, стимулируя альфа2-адренорецепторы жировой ткани, клофелин способствует снижению индуцированного стрессом липолиза и следовательно, предупреждает токсические эффекты избытка неэстерифицированных жирных кислот. Введение препарата способствует снижению лактоацидоза и увеличению концентрации глюкозы в крови при сниженном уровне инсулина, что улучшает энергетическое обеспечение метаболизма головного мозга [71,72].

Стресс-протекция как метод защиты от хирургической агрессии (собственные исследования)

В связи с вышесказанным, мы с положительным эффектом на протяжении многих лет применяем антистрессорную защиту клофелином (АЗК) и адреноганглиоплегию (АГП) для торможения неблагоприятных проявлений общей реакции организма на хирургическую травму и другие стрессогенные воздействия у больных до, во время операции и в послеоперационном периоде.

Медикаментозную подготовку перед операцией определяли основное и сопутствующие заболевания, состояние больных и экстренность оперативных вмешательств. Подготовка накануне операции на ночь включала назначение снотворных и транквилизаторов в общепринятых дозировках.

Методика АЗК заключалась в использовании клофелина в премедикации, в ходе анестезии и в течение 5-7 дней послеоперационного периода в дозах не вызывающих артериальной гипотонии. Клофелин включали в премедикацию внутримышечно в дозе 1,5 мкг/кг за 30-40 минут до начала операции совместно с наркотическим анальгетиком промедолом (0,3мг/кг), холинолитиком атропином(0,01мг/кг), антигистаминным препаратом (димедрол 0.3 мг/кг) и транквилизатором (реланиум 0,1 мг/кг).При продолжительных оперативных вмешательствах клофелин вводили дополнительно во время операции внутривенно в дозе 1-1,5 мкг/кг со скоростью не выше 0,05 мкг/кг/мин. В послеоперационном периоде клофелин назначался в течение 5-7 дней внутримышечно в дозе 1-1,5 мкг/кг три раза в сутки. У больных гипертонической болезнью, пользовавшихся ранее клофелином для снижения АД, в предоперационном периоде назначали его за несколько дней до операции в таблетированной форме по 75-150 мкг три paзa в день. Применение его в премедикации, во время и после операции не отличалось от такового у больных без гипертонической болезни.

Принцип методики АГП заключается в сочетанном применении ганглиолитиков, альфа- и бета-адренолитиков и реологически активных препаратов. При плановых операциях в предоперационном периоде (за 2-3 дня до операции) больным назначалась следующая терапия: 1. Пентамин 1,2 мг/кг/сут, внутримышечно. 2. Пирроксан 0,2-0,3 мг/кг/сут, внутримышечно. 3. Обзидан 40 мкг/кг/сут, внутримышечно. 4. Компламин 6 мг/кг/сут, внутримышечно. 5. Реополиглюкин 400 мл + курантил 0.1 мг/кг (трентал 1,2 мг/кг), внутривенно капельно. При необходимости количественный и качественный состав варьировали в зависимости от конкретной клинической ситуации. Если по каким-либо причинам не удавалось провести выше перечисленную терапию, то первую дозу адреноганглиолитиков вводили в премедикации. Доза пентамина для введения – 0,3 мг/кг, пирроксана- 0,15 мг/кг, обзидана – 0,015 мг/кг совместно с анальгетиком (промедол – 0,3 мг/кг), холинолитиком (атропин 0,01 мг/кг), антигистаминным препаратом (димедрол 0,3 мг/кг) и транквилизатором (реланиум – 0,1 мг/кг).

Во время анестезии продолжали капельное введение реополиглюкина с курантилом или тренталом, пентамин вводился фракционно по 2,5-10 мг внутривенно в общей дозе за операцию 1 мг/кг, пирроксан – внутривенно капельно в дозе до 0.15 мг/кг, обзидан по 0.5-1 мг до 0.04 мг/кг. Достаточная адреноганглиоплегия определялась наличием следующих признаков: сухая и теплая кожа, умеренно расширенный без реакции на свет зрачок(этот признак может нивелироваться введением фентанила), отрицательный симптом «бледного пятна», увеличение высоты периферической плетизмограммы, стабилизация АД и пульса на уровне близком к исходному, независимо от этапов операции.

В случае наличия у больных некомпенсированных гипотонии и гиповолемии, выраженных нарушений периферического кровотока адреноганглиолитики вводили внутривенно малыми дозами фракционно или капельно на фоне энергичной инфузионно-трансфузионной и другой корригирующей терапии. Это позволяло избежать гипотонии и эффективно устранять нарушения микроциркуляции.

Методики АЗК и АГП применяли с учетом общепринятых показаний и противопоказаний к перечисленным препаратам, использовали на фоне специфического лечения, назначаемого в зависимости от конкретной клинической ситуации. Необходимость применения AЗK и АГП в послеоперационном периоде была обусловлена тем, что не только во время операции, но и в течение нескольких дней после нее, существует мощный поток патологической импульсации из операционной раны и ряд других стрессорных факторов, вызывающих различные осложнения.

Клинические наблюдения и специальные исследования проведены у более 4000 больных обоего пола, оперированных на органах брюшной полости и забрюшинного пространства. Результаты сравнивались с контрольной группой, больные которой были оперированы без применения вышеуказанных методик. Группы больных были сопоставимы по возрасту, полу, характеру заболеваний и проведенных оперативных вмешательств, методам анестезии и корригирующей терапии.

Изучение показателей гемодинамики у больных с исходной нормотонией в операционном периоде показало, что в контрольной группе ещё до начала наркоза происходило учащение пульса и повышение АД, что мы связываем с эмоциональным стрессом и введением атропина перед операцией. В дальнейшем на протяжении всего операционного периода удерживалась тахикардия чаще 100 уд/мин, АД было выше дооперационных величин на 9 – 11%, за исключением травматичного этапа. В различные этапы операционного периода УИ сердца уменьшался на 17 – 18%, а СИ оставался не ниже исходного за счет тахикардии. На этом фоне отмечалось достоверное увеличение МРЛЖ и ПМО2 на 15-27% и 25- 46% соответственно.

Неблагоприятные изменения центральной гемодинамики у больных контрольной группы сопровождались нарушениями показателей объемного пульса. После доставки больных в операционную отмечено достоверное, по сравнению с нормой, снижение амплитуды пульсовой волны на 49%, суммы внутренних радиусов сосудов на 52%, объемного кровотока на 49% и минутного кровотока пальца на 38% с одновременным увеличением модуля упругости на 133% и кожно-фарингиального температурного градиента на 100%. Эти изменения свидетельствовали о резком повышении тонуса периферических сосудов и снижении периферического кровотока с ухудшением микроциркуляции. В ходе операции отмечалось некоторое увеличение амплитуды пульсовой волны и снижение тонуса сосудов, однако не происходило нормализации минутного кровотока пальца и объемного кровотока, оставался повышенным температурный градиент.

Указанные изменения свидетельствовали о снижении сократительной способности сердца с одновременным увеличением нагрузки на него, компенсации сердечной деятельности самым неэкономичным путем (за счет тахикардии), исходно нарушенной и мало улучшающейся во время операции микроциркуляции.

У больных с применением AЗK и АГП отмечены однотипные изменения центральной гемодинамики и микроциркуляции, выразившиеся в стабилизации частоты пульса на уровне близком к исходному, независимо от этапов операции. Показатели УИ уже после премедикации у больных с применением АГП, и интубации трахеи – у больных с использованием АЗК, и в дальнейшем на протяжении всей операции были достоверно выше (на 11-28%), а МРЛЖ и ПМ02 ниже (на 10-30% и 14-51%, соответственно), чем у больных контрольной группы.

Применение АЗК и АГП благоприятно отразилось и на состоянии микроциркуляции. Уже после премедикации с включением стресс-протекторных препаратов отмечена нормализация кожно-фарингиального температурного градиента и всех исследованных показателей объемного пульса. Эти показатели оставались в пределах нормальных величин во время операции и были значительно лучше, чем в контрольной группе.

Таким образом, проведенные исследования показали высокую эффективность применения АЗК и АГП с целью предупреждения неблагоприятных изменений центральной гемодинамики и микроциркуляции у больных с исходной нормотонией под влиянием психо-эмоционального напряжения, операции и анестезии.

Важно было также изучить состояние центральной и периферической гемодинамики, и возможность предупреждения и коррекции возникающих в ходе операции изменений у больных с «повышенным риском» – при наличии исходной гипотонии и гипертензии. Изучение показателей гемодинамики в операционном и ближайшем послеоперационном периодах показало целесообразность использования АЗК и АГП у вышеуказанных категорий больных. Так, в контрольной группе больных с исходной гипотонией (АДс ниже 100 мм рт.ст) правильным выбором метода анестезии, наркотических веществ и соответствующей инфузионно-трансфузионной и корригирующей терапии удавалось избежать ухудшения показателей гемодинамики при проведении оперативных вмешательств. Однако, это достигалось выраженным напряжением компенсаторных механизмов и шло по неэкономичному пути (выраженная тахикардия при низком УИ). На отдельных этапах операционного периода у больных отмечалось снижение сократительной способности миакарда и нестабильность показателей гемодинамики, потребовавшая у 3 больных применения симпатомиметиков. На этом фоне микроциркуляция была неудовлетворительной и с трудом поддавалась коррекции инфузионно-трансфузионной терапией.

У больных исследуемых групп уже в дооперационном периоде применение клофелина и адреноганглиолитиков позволяло значительно улучшить показатели центральной гемодинамики, что выразилось в уменьшении тахикардии на 13-14%, тенденции к увеличению УИ без повышения МРЛЖ и ПМО₂. Индукция в наркоз, операция и выход из наркоза на фоне АЗК и АГП протекали с более стабильными показателями гемодинамики, удерживающимися в пределах физиологических колебаний. В ходе операции постепенно улучшалась и нормализовалась микроциркуляция. Показательно, что на фоне применения клофелина и АГП по предлагаемым методикам не происходило дальнейшего углубления гипотонии, систолическое АД достоверно повышалось на 9-10% уже в дооперационном периоде. Это позволяет пересмотреть сложившееся мнение об опасности использования клофелина и адреноганглиолитиков у больных с артериальной гипотонией и считать применение АЗК и АГП возможным и целесообразным у данной категории больных.

У больных контрольной группы с исходной артериальной гипертензией (АДс выше 160 мм рт.ст.) показатели гемодинамики свидетельствовали о неустойчивости кровообращения в операционном периоде. Особого внимания заслуживает уменьшение УИ на 19% на фоне высокого ПСС. Высокие цифры ПСС являлись следствием нарушения периферического кровообращения и микроциркуляции.

У больных с применением АЗК и АГП изменения гемодинамики существенно, за исключением отдельных показателей, не различались между собой. После премедикации с включением стресс-протекторных препаратов отмечено достоверное снижение и нормализация АД за счет уменьшения ПСС на 23 – 14%, снижение, по сравнению с контрольной группой, МРЛЖ на 18 – 26% и ПМО2 на 29 – 34% соответственно.

Интубация трахеи не вызывала ухудшения показателей гемодинамики. В дальнейшем на фоне АЗК и АГП артериальное давление удерживалось на нормальных цифрах, частота пульса оставалась стабильной, показатели УИ и СИ на протяжении всей операции, после экстубации и в раннем послеоперационном периоде существенно не изменялись, а ПМО₂была достоверно ниже, чем в контрольной группе. Положительная динамика кровообращения и улучшение тонуса сосудов у больных с применением АЗК и АГП благоприятно отразились и на состоянии микроциркуляции, нормализация которой наступала уже после премедикации.

Таким образом, приведенные выше данные свидетельствуют, что на организм хирургических больных действует ряд стрессорных факторов (основное заболевание, эмоциональное напряжение, анестезия, операция, кровопотеря и др.), вызывающих неблагоприятные изменения центральной и периферической гемодинамики. В наибольшей степени гемодинамические сдвиги проявляются у больных с «повышенным риском» (исходной гипо- и гипертензией). Эти изменения не блокируются в полной мере анестезией и усиливаются под влиянием оперативного вмешательства.

Применение АЗК и АГП по предлагаемой методике позволяет предупредить стрессорные сдвиги под влиянием эмоционального напряжения, анестезии и операции у пациентов с «повышенным риском», уже в донаркозном периоде значительно улучшить показатели центральной гемодинамики и микроциркуляции. На фоне АЗК и АГП анестезия протекает более гладко, не проявляются неблагоприятные изменения гемодинамики, нормализуется периферический кровоток. Особенно следует отметить безопасность применения АЗК и АГП в плане возникновения гипотонии и постуральных реакций кровообращения в раннем послеоперационном периоде.

Веские данные в пользу применения АЗК и АГП у хирургических больных были получены при изучения ОЦК и показателей красной крови. Сохранение достаточного ОЦК является решающим для благоприятного исхода интенсивной терапии и оперативных вмешательств у больных с кравотечениями. Кровопотеря приводит к уменьшению ОЦК и сопровождается усиленным освобождением норадреналина постганглионарными симпатическими нервными окончаниями и выделением адреналина и норадреналина надпочечниками [11]. Увеличение содержания катехоламинов вызывает спазм прекапилляров и открытие артерио-венозных анастомозов, сужение сосудов на периферии и централизацию кровообращения. В начале это позволяет поддерживать кровоснабжение жизненно важных органов на достаточном уровне. В дальнейшем у больных развивается секвестрация эритроцитов, вазоконстрикция не только на периферии, но и в жизненно важных органах, что приводит к гипоксии, некротическим изменениям в тканях и способствует переходу кровопотери в необратимое состояние [73,74,75].

Изменения гемодинамики, возникающие в ответ на кровотечение, несомненно, носят компенсаторный характер. Однако, когда они чрезмерны по силе и продолжительности, они из приспособительных превращаются в патологические [1,76].

Достижения современной трансфузиологии, хирургии и анестезиологии-реаниматологии позволяют получить положительные результаты у многих больных с острой кровопотерей. Однако в некоторых случаях, особенно при массивных кровотечениях, сопровождающихся явлениями геморрагического шока, даже самая энергичная гемотрансфузионная терапия не в состоянии предупредить тяжелые и необратимые изменения в организме больных [74,75,76].

Стрессовый механизм с гиперреакцией САС и надпочечников плохо устраняется трансфузионной терапией и усиливается операционной травмой. Кровопотеря и операционная травма действуют в данном случае в одном направлении – они резко усиливают тонус САС и выброс гормонов надпочечников. Поэтому необходимо воздействовать именно на этотмеханизм, устранить его или, по крайней мере, уменьшить.

Изучение ОЦK и ее составных частей у больных с исходной нормоволемией показало, что в контрольной группе, несмотря на адекватное кровезамещение, в ходе операции отмечается достоверное снижение ОЦК и ГО на 5-12%, что было связано с депонированием крови под влиянием хирургической агрессии. Аналогичные данные были получены при определении показателей красной крови. К концу операции отмечено достоверное снижение гемоглобина, гематокрита и количества эритроцитов

Применение АЗК и АГП позволило предупредить отрицательное влияние операционной травмы на показатели красной крови и волемии. Стабильность указанных показателей отмечена на фоне возмещения операционной кровопотери значительно меньшим объемом донорской крови.

Исследование показателей ОЦК и красной крови было проведено также у больных с исходной гиповолемией, оперированных по поводу желудочно-кишечных кровотечений. Определение ОЦК показало, что в дооперационном периоде у всех больных имелся дефицит ОЦК (8–9%) и ГО (32–34%) с одновременным компенсаторным избытком ОЦП (6 –8%) по сравнению с должными величинами. К концу операции у больных контрольной группы, несмотря на гемотрансфузию, превышающую операционную кровопотерю на 50%, отмечено дальнейшее снижение ГО на 6% и тенденция к снижению ОЦК. Это свидетельствовало о депонировании крови под влиянием операционной травмы. Таким образом, дооперационный волемический дефицит, несмотря на массивную гемотрансфузию, во время операции не только не устранялся, но и увеличивался.

Применение AЗK и АГП у больных с исходной гиповолемией, позволило увеличить ОЦК и ГО на фоне лишь частичного (на 56% и 60% соответственно по группам) восполнения операционной кровопотери донорской кровью. Особенно следует отметить возможность не только предупреждения патологического депонирования, но и выхода аутокрови из депо и включения ее в активную циркуляцию. Хочется подчеркнуть, что применение стресс-протекторных препаратов показывает принципиальную возможность «переливания», если можно так выразиться, аутокрови без извлечения ее из сосудистого русла путем перемещения из депо в зону активной циркуляции. Это позволяет снизить объем или исключить переливание донорской крови, увеличить эффективность гемотрансфузий. Считаем, что «гемотрансфузии» аутокрови без извлечения её из сосудистого русла, это перспективное направление в инфузионно-трансфузионной и интенсивной терапии кровопотери. При этом положительное влияние пролонгированной стрес-протекции на показатели ОЦК отмечается при всех степенях гиповолемии не только во время операции, но и в послеоперационном периоде.

Экспериментальное и клиническое изучение кровообращения печени методом реогепатографии показывает, что основное заболевание и хирургический стресс вызывают выраженные нарушения печеночного кровотока. На фоне использования пролонгированной стресс-протекции пентамином устраняется спазм печеночных сосудов, увеличивается интенсивность и объем органного кровотока, что в свою очередь, позволяет сохранить и улучшить функциональное состояние печени. Кроме того, ганглиоплегия предупреждает и уменьшает развитие гипоксии, нарушений кислотно-щелочного и электролитного равновесия, кишечной аутоинтоксикации и олигурии, способствующих возникновению острой печеночной недостаточности. В результате частота её в послеоперационном периоде у больных, оперированных на печени и желчных путях, уменьшается в два раза.

Применение пролонгированной стресс-протекции в значительной мере предупреждает развитие метаболического ацидоза во время операции и метаболического алкалоза в послеоперационном периоде. К концу операции количество больных с метаболическим ацидозом в два раза меньше, чем в контроле. В послеоперационном периоде метаболический алкалоз встречается в 2-2,5 раза реже. К концу операции существенных изменений лактата, пирувата, коэффициента ПВК/МК и эксцесс-лактата не возникает, в послеоперационном периоде отмечается быстрая нормализация, исходно нарушенных, окислительно-восстановительных процессов. Не отмечено гипокалиемии, гипернатриемии и гипохлоремии. Применение стресс-протекции уменьшает или устраняет отрицательное воздействие на кислотно-щелочное равновесие таких отягчающих факторов, как продолжительные оперативные вмешательства, большая кровопотеря, анестезия эфиром, фторотаном и калипсолом, гипер- и гиповентиляция.

Проведение анестезии с искусственной вентиляцией легких, а также улучшение центральной, периферической гемодинамики и волемии на фоне стресс-протекторной защиты позволяет улучшить кислородный баланс в операционном периоде: отмечается гипероксигенация, увеличение кислородной емкости крови и содержания кислорода в артериальной и венозной крови. В послеоперационном периоде у больных возникают значительно меньшие, чем в контрольной группе, нарушения функции внешнего дыхания, а утилизация кислорода тканями даже улучшается по сравнению с исходными показателями. Предупреждение стресс-протекторами появления избытка лактата у больных во время и после операции служит доказательством хорошего периферического кровотока и снабжения органов и тканей кислородом.

Пролонгированная АГП позволяет смягчить иммунодепрессию в первые дни после операции, а к 7-10 дню нормализовать показатели клеточного и гуморального звена иммунитета. Это снижает число гнойно-инфекционных осложнений в послеоперационном периоде в 2-3 раза.

Изменения в организме хирургических больных под влиянием стрессорного воздействия, представленные выше, являются вторичными, а первичны, наиболее важны, в первую очередь в плане множественных следственных нарушений гомеостаза, и показательны функциональные нарушения нейро-эндокринных систем.

У больных все трех групп (контрольная, AЗK и АГП) до премедикации коцентрация кортизола превышала норму на 57%, 56,8%, 58% соответственно. Увеличение содержания гормона коры надпочечников сопровождалось повышением концентрации сахара крови на 34%, 32%, 31% по сравнению с нормой, что в свою очередь способствовало более напряженной функции поджелудочной железы, выразившееся в увеличении уровня С-пептида на 59%, 65%, 59,4% и возрастании уровня инсулина на 30%, 27,9%, и 28% соответственно. Утром в день операции у больных отмечена гиперфункция щитовидной железы, что выразилось в повышении концентрации Т3 на 16%, 16.3%, 15,7%, Т4 – на 10,7%, 15%, 13%, ТСГ на – 7,7%., 7,7% и 10,З% соответственно. Выделение адреналина ( А) и норадреналина (НА) с мочой в дооперационном периоде у больных контрольной и исследуемых групп было у верхней границы нормы.

Таким образом, уже в дооперационном периоде организм хирургических больных находится в состоянии нейроэндокринной напряженности под влиянием психо-эмоционального стресса и основного заболевания. Активацию нейроэндокринной системы в дооперационном периоде наблюдали также и другие авторы [12,77], что, по их мнению, является типичной неспецифической реакцией на предстоящее оперативное вмешательство.

В дальнейшем у больных контрольной группы, несмотря на проведенную премедикацию промедолом, атропином и димедролом, после поступления в операционную наблюдался подъем концентрации в крови кортизола на 130% от нормы, сахара – на 139%, С-пептида – на 120%, инсулина – на 81%. Отмечены неблагоприятные изменения уровня гормонов щитовидной железы. При значительном повышении концентрации Т3 (на 22,1%) наблюдается снижение содержания Т4 (на 16,3%) и ТСГ (на 8,З%). В литературе имеются подобные сведения об активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и САС в этот период, о выбросе в кровь так называемых «стрессовых» гормонов, несмотря на клинически эффективную премедикацию [12,78,79]. Общепринятая премедикация не предотвращает напряжения гуморальных систем оргaнизма. Однако, несмотря на это, гемодинамические сдвиги могут не развиваться за счет усиленного синтеза простагландинов группы Е и цАМФ, что имеет компенсаторное значение.

Анестезия с использованием атарактиков, фентанила и закиси азота у больных контрольной группы не предотвращало чрезмерную реакцию коры надпочечников и щитовидной железы в ответ на операционную травму. Концентрация кортизола, максимально повышалась в травматичный этап операции (на 112%), а к концу операции и в ближайшем послеоперационном периоде значительно превышала норму (на 111-113%). Максимальное повышение концентрации Т3 (на 44,2%) отмечено к концу операции, при снижении Т4 и ТСГ на 45% и 13%, а через час после операции – на 46% и 15% соответственно. Данные сдвиги способствовали ухудшению углеводного обмена, что выразилось в повышении концентрации сахара крови, максимально на 204% от нормы после ларингоскопии и интубации трахеи, уровня С-пептида и инсулина, концентрация которых постепенно повышаясь, превысила норму в ближайшем послеоперационном периоде на 135% и 101%.

В день операции (после проведенного оперативного вмешательства) у больных контрольной группы отмечено достоверное увеличение экскреции А и НА с мочей на 218% и 183% соответственно, что указывало на выраженную активацию САС.

У больных с применением АЗК премедикация позволила к моменту поступления в операционную снять излишнюю гормональную реакцию. Так, концентрация кортизола, С-пептида и сахара крови уменьшалась по сравнению с исходными величинами на 33%, 30%,16% соответственно и достоверно не отличалась от нормы. Наблюдалось возвращение к нормальным величинам и концентрации ТСГ, при некотором (на 7%) снижении уровня Т4 и неизменном Т3.

Вводный наркоз, ларингоскопия и интубация трахеи, травматичный этап операции на фоне АЗК не оказывали существенного влияния на состояние эндокринного гомеостаза – все изучаемые показатели, за исключением сахара крови, достоверно не отличались от нормальных величин. К концу операции наблюдалось повышение по сравнению с нормой уровня кортизола на 21%, Т3 – на 9%, при снижении Т4 на 11% и ТСГ – на 8%. Через 1 час отмечено возвращение показателей Т3 и ТСГ к норме, при сохранении сниженным Т4. На протяжении всей операции и в раннем послеоперационном периоде уровень сахара крови был выше нормы на 22 – 28%. Указанные показатели были ниже исходных величин и достоверно (Р< 0,001) отличались от таковых у больных контрольной группы.

Применение адрено- и ганглиолитиков оказывало сходное с клофелином действие, способствовало нормализации гормональной функции после премедикации и в течение всей операции. Лишь к концу операции отмечено статистически значимое увеличение концентрации кортизола на 20%, С- пептида – на 20%, инсулина на – 27%, Т3 на – 7% и ТСГ – на 5%. Указанные изменения сохранялись и в раннем послеоперационном периоде. На всех этапах исследования, за исключением момента поступления в операционную, у больных отмечалось повышение на 18–29% содержания сахара в крови. Следует отметить, что все указанные показатели были ниже исходных, сохранялись в пределах нормальных величин до конца операции и в высокой степени достоверно (Р<0,001) отличались от таковых у больных контрольной группы.

У больных оперированных с применением АЗК и AГП в день операции не отмечено достоверного повышения экскреции катехоламинов с мочей по сравнению с нормой и исходными показателями. Уpовень А и НА был на 45-46% и 48-47% соответственно ниже, чем у больных контрольной группы. По соотношению HA/A у всех больных преобладало адреналовое звено САС.

Таким oбpазoм, проведенные исследования показывают, что в дооперационном периоде у всех больных отмечается достоверное увеличение концентрации кортизола, С-пептида, сахара, Т3, Т4, ТСГ. Содержание инсулина в сыворотке крови, А и НА в моче достигает верхней границы физиологической нормы. Напряжение нейро-эндокринной системы, вероятно, связано со стрессорным влиянием основного заболевания и психо-эмоциональным напряжением перед операцией. Значительно возросшая активность нейро-эндокринной системы в достаточной степени не купировалась у больных контрольной группы премедикацией и анестезией, сохранялась на протяжении всей операции и в раннем послеоперационном периоде. Чрезмерная эндокринная реакция сопровождалась выраженными нарушениями центральной и периферической гемодинамики, метаболизма и газообмена, ухудшала функционирование важнейших органов и систем.

Применение АЗК и AI II в премедикации и использование в ходе операции позволило снять излишнюю гормональную активность САС, коры надпочечников и щитовидной железы, значительно улучшало углеводный обмен в ближайшем дооперационном периоде, во время операции и в раннем послеоперационном периоде. Предотвращение гиперреакции эндокринной системы явилось одним из важнейших факторов защиты организма больных от хирургической агрессии. Это благоприятным образом сказывалось на состоянии центральной, органной и периферической гемодинамики, кислородного баланса, метаболических процессов, течении операционного и послеоперационного периодов. Следует отметить, что применение АЗК и АГП не угнетало полностью ответную реакцию нейро-эндокринной системы, а только предупреждало ее чрезмерную, патологическую активность. Кроме того, удалось снизить расход наркотических и обезболивающих препаратов, что делало анестезиологическое пособие более безопасным.

Следствием благоприятного влияния AЗK и АГП на состояние нейро-эндокринной системы, гемодинамику, волемию и другие функции больных явилось снижение в 1,5-2 раза количества осложнений в операционном и ближайшем послеоперационном периодах, уменьшение летальности в 2-2,5 раза и сокращение сроков лечения.

Таким образом, наш клинический опыт, специальные научные исследования и анализ данных литературы позволяют сделать вывод, что комплекс ответных реакций организма на предоперационную ситуацию, хирургическую травму, кровопотерю и анестезию вызывает в организме качественно новое состояние, которое можно назвать хирургическим стрессом. При этом, данное состояние является неспецифической естественной защитной реакцией организма на агрессивное внешнее воздействие, реализующееся в рамках общего адаптационного синдрома. Мобилизация защитных сил необходима не только на время операции, но и на более продолжительный послеоперационный период.

Однако, ответные реакции организма в подавляющем большинстве случаев носят гиперергический характер и в peзультате из приспособительных становятся патологическими, приводя к срыву адаптации, что проявляется периферической вазоконстрикцией и нарушениями микроциркуляции, центральной и органной гемодинамики, метаболизма, патологическим депонированием крови, активацией перекисного окисления липидов, дисфункцией многих органов и систем.

В связи с этим, представляется целесообразным включать в комплекс премедикации, анестезии и интенсивной терапии стресс-протекторные препараты, нацеливать анестезиологическую защиту не на полную ликвидацию реакции напряжения, а на ее разумное сглаживание, устранение гиперергических реакций и их патологических последствий.

Предлагаемые методы пролонгированной стресс-протекторной защиты хирургических больных просты и безопасны в применении, оказывают универсальное положительное влияние на многие функции и системы оперированных больных, что позволяет рекомендовать их к использованию в широкой анестезиологической практике.

Предыдущая глава Вверх Список литературы

Операционные, послеоперационные осложнения и летальность у больных в условиях длительной стресспротекторной терапии

Posted on 08.08.201605.05.2026 by GlavVrach

Предыдущая глава Глава 10 Список литературы

К содержанию монографии

ГЛАВА 10. Операционные, послеоперационные осложнения и летальность у больных в условиях длительной стресспротекторной терапии

Количество осложнений и летальных исходов во время и после операции в конечном итоге определяет качество лечения хирургических больных, а также свидетельствует об эффективности применяемых методов терапии.

Нами проведен анализ осложнений и летальных исходов у 652 больных, оперированных на органах брюшной полости. Исследуемую группу составили 395 больных: у 145 пациентов использовали клофелин до, во время операции и анестезии, в послеоперационном периоде; у 200 больных для создания ДАСТ использовали адреноганглиолитики, и у 50 – ганглиолитики. В контрольной группе было 257 больных, которым дополнительную антистрессорную защиту не проводили.

В контрольной группе те или иные осложнения в операционном и послеоперационном периоде наблюдались у 19,1 % больных (табл. 10.1). На фоне адреноганглиоплегии количество больных, имевших осложнения, было меньше – 11 %, при АЗК – 11,7 % и при ГП – 14 %. При этом, в операционном периоде у больных контрольной группы осложнения отмечались у 8,2 %, а в послеоперационном – у 10,9 %. У больных в группах с использованием различных видов антистрессорной защиты осложнения встречались реже, как в операционном, так и в послеоперационном периодах: АЗК – 4,8 % и 6,7 %; АГП – 4 % и 7 %; ГП – 6 % и 8 % соответственно. Общая летальность в исследуемых группах также была меньше: АЗК – 2,1 %; АГП – 2 %; ГП – 2 %, в контрольной – 5,1 %. При этом все больные погибли в послеоперационном периоде от различных осложнений.

В скобках указан процент больных, имевших осложнения, по отношению ко всем больным группы.

Характер осложнений, наблюдавшихся у больных во время операции, представлен в таблице 10.2.

Из осложнений во время операции наиболее часто встречалась сердечно-сосудистая недостаточность. В контрольной группе она отмечалась чаще – у 7 больных, в исследуемых группах: АЗК – 3; АГП – 3; ГП – 1. При этом у больных наблюдались выраженные нарушения центральной и периферической гемодинамики (артериальная гипотония, уменьшение ударного и минутного сердечного выброса, плохой периферический кровоток и др.), требовавшие осуществления ряда мероприятий интенсивной терапии. Проведение последней позволило улучшить сердечно-сосудистую деятельность и избежать летальных исходов. После стабилизации центральной гемодинамики оперативные вмешательства были продолжены.

Таблица 10.1.

Количество больных контрольной и исследуемых групп, имевших осложнения и умерших в операционном и послеоперационном периодах

	Контрольная (257)	АЗК (145)	АГП (200)	ГП (50)
Операционный период	21 (8,2 %)	7 (4,8 %)	8 (4 %)	3 (6 %)
Послеоперацион-ный период	28 (10,9 %)	10 (6,7 %)	14 (7 %)	4 (8 %)
Всего:	49 (19,1 %)	17 (11,7 %)	22 (11 %)	7 (14 %)
Умерло:	13 (5,1 %)	3 (2,1 %)	4 (2 %)	1 (2 %)

Таблица 10.2.

Характер осложнений у больных контрольной и исследуемых групп в операционном периоде

Характер осложнений	количество осложнений
	К	АЗК	АГП	ГП
Острая сердечно-сосудистая недостаточность	7	3	3	1
Нарушения ритма сердца	5	2	3	1
Остаточная кураризация	4	—	1	1
Ларингоспазм	3	1	1	—
Рвота	2	1	—	—
ВСЕГО:	21	7	8	3

Значительное уменьшение (в 2 раза) числа случаев сердечно-сосудистой недостаточности у больных на фоне адреноганглиоплегии и АЗК мы связываем с антистрессорным действием ганглио-, адренолитиков, клофелина и их положительным влиянием на гемодинамику оперированных больных.

Блокада патологической импульсации на сердце при помощи адреноганглиолитиков и клофелина позволила также значительно снизить число сердечных аритмий у больных во время операции. Так, в контрольной группе нарушения ритма сердца встречались у 5 больных, тогда как на фоне АГП преходящая экстрасистолия наблюдалась у 3 больных, АЗК – у 2 и ГП – у 1. Не исключено, что предупреждение аритмий сердца адреноганглиолитиками и клофелином связано не только с блокадой патологической импульсации на сердце, но и с меньшими сдвигами со стороны САС, коры надпочечников, щитовидной железы, гемодинамики, электролитного баланса, КЩС больных (см. выше).

Как уже отмечалось выше, летальных исходов у больных контрольной и исследуемых групп во время операции не было.

Осложнения от применения релаксантов (остаточная кураризация) встречались у 4 больных контрольной группы. На фоне АГП, ГП данное осложнение наблюдалось по одному больному в каждой группе. Возможно, что уменьшение количества больных с остаточной кураризацией связано с улучшением выделительной функции почек и работы печени.

Ларингоспазм частичный и, особенно, полный является опасным для жизни больных осложнением, возникающим во время операции. В контрольной группе ларингоспазм наблюдался у 3 больных, в исследуемых – по одному больному (АЗК и АГП). При этом следует отметить, что на фоне адреноганглиоплегии тяжесть ларингоспазма была менее выраженной и он устранялся легче. Своевременное принятие экстренных мер (введение ваголитиков, бронхолитиков, антигистаминных и гормональных средств) позволило устранить данное осложнение и ликвидировать гипоксию у всех больных.

В контрольной группе у 2 больных сразу после экстубации наблюдалась рвота. К каким-либо опасным последствиям это не привело. В исследуемых группах данное осложнение отмечалось у одного больного в группе с АЗК.

Анализируя осложнения у больных в операционном периоде, следует отметить, что большинство из них носят рефлекторный характер. ДАСТ адреноганглиолитиками и клофелином снижает поток патологической импульсации по вегетативной нервной системе и это позволяет уменьшить общее число осложнений у больных в операционном периоде.

В послеоперационном периоде, общее число осложнений было больше, чем количество больных с осложнениями (табл. 10.3), т.к. некоторые больные имели одновременно 2–3 и более осложнений. Так, в контрольной группе в послеоперационном периоде наблюдалось 71 различное осложнение, в исследуемых группах общее количество осложнений было меньше: АЗК – 26; АГП – 30 и ГП – 15.

Наиболее часто в послеоперационном периоде (табл. 10.3) наблюдались осложнения со стороны органов брюшной полости, гнойно-инфекционные и легочные осложнения. В контрольной группе они встречались по 16, 15 и 13 раз соответственно, а в исследуемых данные осложнения встречались реже: осложнения со стороны органов брюшной полости — АЗК – 4, АГП – 7, ГП – 3; гнойно-инфекционные — АЗК – 6, АГП – 8, ГП – 4; и легочные осложнения — АЗК – 5, АГП – 4 и ГП – 2 раза. Последующие места (по частоте развития) в контрольной группе занимали осложнения со стороны сердца – 7 раз, тромбоэмболические – 4 и прочие осложнения (12 раз). В исследуемых группах оставшиеся осложнения (общее количество) располагались следующим образом: осложнения со стороны сердца — АЗК – 4, АГП –3, ГП – 1; тромбоэмболические осложнения встречались только в группе с АЗК – 1 раз, и прочие осложнения (АЗК – 5, АГП – 5, ГП – 3 раза).

Приведенные данные показывают, что пролонгированная антистрессорная терапия адреноганглиолитиками и клофелином значительно сокращала число различных осложнений у больных в послеоперационном периоде. Особенно заметно снизилось число осложнений со стороны органов брюшной полости, сердечно-сосудистых, тромбоэмболических, гнойно-инфекционных и легочных.

Тяжелым осложнением со стороны брюшной полости является разлитой гнойный перитонит. Мы считали осложнением гнойный перитонит в тех случаях, когда он прогрессировал в послеоперационном периоде или развивался вследствие основного заболевания (перфоративная язва желудка), инфицирования брюшной полости во время операции (после оперативных вмешательств со вскрытием просвета желудка или кишечника). В контрольной группе он наблюдался у 5 больных, а в исследуемых: АЗК – 2, АГП – 3, ГП – 2. Наиболее частой причиной перитонита у больных контрольной и иссследуемых групп явилось: у 5 больных – инфицирование брюшной полости во время операции, у 4 – несостоятельность желудочно-кишечного анастомоза и у 3 больных – несостоятельность культи 12-ти перстной кишки.

Разлитой гнойный перитонит явился основной причиной смерти в контрольной группе у 3 больных, в группе с АЗК – у 1, с АГП – у 2 и в группе с использованием ганглиолитиков – у одного больного.

Очевидно, что в возникновении данного осложнения основными причинами являются характер заболевания, сроки от начала заболевания до оперативного вмешательства, техника оперативных вмешательств, технические трудности во время операции и ряд других обстоятельств, на которые применение адреноганглиолитиков и клофелина не могло оказать заметного влияния.

Абсцессы брюшной полости сформировались в послеоперационном периоде у трех больных контрольной группы, а в исследуемых: АЗК – у 1, АГП – у 3, ГП – у 1 больного.

Таблица 10.3.

Количество осложнений и летальных исходов у больных контрольной и исследуемых групп в послеоперационном периоде

Характер осложнений	Количество осложнений
Характер осложнений	К	АЗК	АГП	ГП
Осложнения со стороны брюшной полости
Разлитой гнойный перитонит	5 (3)	2 (1)	3 (2)	2 (1)
Абсцессы брюшной полости	3	1	3	1
Осложнения со стороны органов брюшной полости
Парез кишечника	3	—	2	1
Острая печеночная недостаточность	2 (1)	2 (1)	1 (1)	1
Панкреатит, панкреонекроз	5 (3)	1 (1)	1	—
Кишечная непроходимость	1	—	1	—
Острая язва ЖКТ, кровотечение	5 (2)	1	2	1
Осложнения со стороны сосудов
Острое внутреннее кровотечение	2	1	1	1
Тромбоз мезентериальных сосудов	1	1	—	—
Тромбоэмболия легочной артерии	1 (1)	—	—	—
Осложнения со стороны сердца
Острая сердечно-сосудистая недостаточность	4 (2)	2	2 (1)	1
Нарушения ритма сердца	2	1	1	—
Инфаркт миокарда	2 (1)	—	—	—
Ортостатический коллапс	1	1	—	—
Осложнения со стороны легких и плевры
Пневмония	11	3	3	2
Плеврит, эмпиема	2	1	—	—
Ателектаз легкого	—	1	1	—
Осложнения со стороны раны
Нагноение раны	7	3	2	1
Эвентерация	2	—	2	1
Прочие осложнения
Почечная недостаточность	4	2	1	1
Отек мозга	5	2	2	1
Раневое истощение	3	1	2	1
ВСЕГО	71 (13)	26 (3)	30 (4)	15 (1)

* – в скобках указано количество умерших больных, основной причиной смерти которых явилось данное осложнение.

Нередким осложнением в послеоперационном периоде в контрольной группе явился парез кишечника (3 больных). При этом мы учитывали только случаи длительного (более 4 суток), трудно поддающегося терапии пареза кишечника. В исследуемых группах количество больных с послеоперационным парезом кишечника сократилось, он наблюдался только у двух больных с использование АГП и у одного больного в группе с ГП. Это свидетельствовало об эффективности антистрессорной терапии в предупреждении данного осложнения. Подробно вопрос о предупреждении данного осложнения адреноганглиолитиками рассмотрен нами ранее.

Острая печеночная недостаточность (ОПН) встречалась у двух больных контрольной группы. При этом мы учитывали только случаи выраженной печеночной недостаточности, когда больные находились в прекоматозном или коматозном состоянии и диагноз печеночной недостаточности подтверждался у них специфическими биохимическими анализами. В исследуемых группах ОПН встречалась у двух больных с АЗК и по одному больному в группах с АГП и ГП. У одного больного в контрольной группе и по одному в группах АЗК и АГП острая печеночная недостаточность, развившаяся после операции на печени и желчных путях, привела к летальному исходу. Второй случай осложнения в контрольной группе – это больной, оперированный на желудочно-кишечном тракте.

Следует отметить, что ряд факторов способствует развитию ОПН у больных в послеоперационном периоде, к ним относятся: травматичность операции, пожилой возраст, парез кишечника, нарушения электролитного и кислотно-щелочного равновесия, послеоперационный перитонит, нарушения гемодинамики, кислородная недостаточность и другие. Некоторые вопросы исследованы нами в предыдущих главах.

Летальный исход у больного ОПН в группе с АГП связан с травматичностью операции, присоединением в послеоперационном периоде желчного перитонита и пожилым возрастом.

Механическая кишечная непроходимость встречалась в контрольной и группе с АГП по одному разу и не зависела от применения антистрессорной терапии.

Послеоперационные панкреатиты и панкреонекрозы встречались у 5 больных в контроле и по одному случаю в группах с АЗК и АГП. Летальность в первой составила – 3 больных, в исследуемых летальный исход отмечен только в группе с АЗК.

Снижение числа случаев послеоперационного панкреатита у больных, получавших пролонгированную антистрессорную терапию адреноганглиолитиками и клофелином, очевидно связано с тем, что в условиях чрезвычайных воздействий данные препараты снижают гиперреакцию нейроэндокринных систем, улучшают микроциркуляцию крови, функцию печени, почек, моторику ЖКТ, предупреждают гиперкоагуляцию крови, нарушения электролитного обмена (см. выше). Все это положительно сказывается на функции поджелудочной железы.

Острая язва желудочно-кишечного тракта, кровотечение наблюдалось у 5 больных в контроле, в исследуемых группах данное осложнение встречалось значительно реже: АЗК – 1; АГП – 2; ГП – 1. Причем в группе с АГЛ, как выяснилось при повторной операции, кровотечения развивались не из стрессовой язвы (у двух больных), а из язв, не обнаруженных при первой операции (существовавших до проведения оперативного вмешательства). Количество данных осложнений не дает возможности кардинально высказаться в пользу антистрессорной терапии, но проведенные исследования уровня гормонов агрессии (катехоламинов, кортизола), которые играют ведущую роль в патогенезе данного осложнения, могут свидетельствовать в пользу уменьшения числа стрессовых язв в послеоперационном периоде. Об уменьшении количества стрессовых язв в послеоперационном периоде у больных на фоне пролонгированной стресс-протекции говорят также исследования, проведенные на нашей кафедре у других категорий больных (И.П. Назаров с соавт., 1999).

Острое внутреннее кровотечение встречалось у 2 больных контрольной группы и по одному разу в исследуемых группах. В контрольной группе данное осложнение наблюдалось у больных, оперированных по поводу язвы 12-ти перстной кишки (несостоятельность гастроэнтероанастомоза). Оперативным путем кровотечение было остановлено. В исследуемых группах кровотечение возникало на 8–10-е сутки после резекции желудка (нагноение операционной раны с эрозией сосудов), когда антистрессорная терапия уже была отменена. Таким образом, острые внутренние кровотечения, возникающие в послеоперационном периоде у исследуемых больных, не имели непосредственной связи с применением адреноганглиолитиков и клофелина.

Операционная травма и другие стрессогенные воздействия приводят к повышению коагуляционных свойств крови у больных в послеоперационном периоде. Неслучайно гиперкоагуляция крови у 4 больных контрольной группы сопровождалась тромбоэмболическими осложнениями. При этом мы учитывали случаи тромбоэмболий, доказанные не только клинически, но и подтвержденные рентгенологически, электрокардиографически, ангиографически или на аутопсии. К тромбоэмболическим осложнениям мы отнесли и случаи послеоперационных инфарктов миокарда, причиной которых наиболее часто (до 90 % и более) является тромбоз коронарных артерий (Я.Р. Мамедов, 1989). В контрольной группе инфаркт миокарда наблюдался у 2 больных (один летальный исход), тромбоз мезентериальных сосудов, тромбоэмболия легочной артерии наблюдались по одному случаю, причем тромбоэмболия легочной артерии закончилась летальным исходом. В исследуемой группе данных осложнений не наблюдалось, кроме тромбоза мезентериальных сосудов у одного больного в группе с АЗК.

Острая сердечно-сосудистая недостаточность встречалась у 4 больных контрольной группы. Данная патология чаще развивалась в первые часы и дни после операции. В подавляющем большинстве случаев она наблюдалась у больных преклонного возраста, уже имевших в дооперационном периоде те или иные патологические сдвиги со стороны сердечно-сосудистой системы. Несмотря на проведение интенсивной терапии у 2 больных острая сердечно-сосудистая недостаточность явилась причиной смерти.

В исследуемых группах острая сердечно-сосудистая недостаточность встречалась у одного больного в группе с ГП и по два случая в группах с АЗК и АГП (один летальный исход). Положительный эффект мы связываем с позитивным влиянием адреноганглиолитиков и клофелина на работу сердца и тонус сосудов. Подробный анализ дан выше.

В послеоперационном периоде, так же как и во время операции, применение антистрессорных препаратов позволило снизить число нарушений сердечного ритма. Так, у больных контрольной группы в послеоперационном периоде нарушения ритма сердца (экстрасистолия, мерцательная аритмия) проявились у 2 больных, а в исследуемых – по одному случаю в группах с АЗК и АГП, причем у данных больных наблюдалась постоянная форма мерцательной аритмии (нормосистолический вариант), которая отмечалась ещё в дооперационном периоде.

Ортостатический коллапс после перекладывания больного отмечался у одного больного контрольной группы и одного больного в группе с АЗК.

Одно из первых мест среди осложнений в контрольной группе занимала пневмония, она наблюдалась у 11 больных. В исследуемых группах пневмония наблюдалась по 3 случая у больных в группах с АЗК и АГП, и 2 случая в группе с использованием ганглиолитиков. Другие легочные осложнения (плеврит, ателектаз легкого) встречались реже как в контрольной, так и в исследуемой группах.

По мнению В.Д. Малышева (1989), одним из основных методов профилактики послеоперационных легочных осложнений является нормализация гемодинамики, кислотно-щелочного состояния, электролитного обмена, предупреждение тромбоэмболий, что было показано нами в предыдущих главах. Нельзя не учитывать тот факт, что длительная антистрессорная терапия адреноганглиолитиками и клофелином в сочетании с дезагрегантами уменьшает выброс из надпочечников глюкокортикоидов, которые вызывают снижение иммунитета у больных, ослабляют барьерную роль воспалительной реакции и способствуют распространению инфекции в организме (Л. Йегер,1990).

Очевидно, по тем же самым причинам у больных на фоне ДАСТ реже наблюдалось нагноение послеоперационных ран. В контрольной группе оно наблюдалось у 7 больных, а в исследуемых: 3 случая в группе с АЗК; 2 в группе с АГП и один в группе с ГП. Эвентерация кишечника встречалась у 2 больных в контроле, у 2 в группе с АГП и 1 больного в группе с ГП, последняя не была связана с использованием антистрессорной терапии.

Прочие осложения (почечная недостаточность, отек мозга, раневое истощение) наблюдались примерно в два раза реже у больных с использованием антистрессорной терапии. Своевременная интенсивная терапия способствовала устранению данных осложнений, что исключило летальные исходы. Данные осложнения не были связаны с применением адреноганглиолитиков и клофелина.

От различных осложнений в контрольной группе умерло 13 человек, в исследуемых: АЗК – 3; АГП – 4; ГП – 1. Основные причины смерти представлены в таблице 9.3. В контрольной группе таковыми стали: разлитой гнойный перитонит, острая печеночная недостаточность, панкреонекроз, острая язва ЖКТ, тромбоэмболия легочной артерии, острая сердечно-сосудистая недостаточность и инфаркт миокарда. В исследуемых группах причинами летальных исходов явились: разлитой гнойный перитонит, острая печеночная недостаточность, панкреонекроз и острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Приведенные данные говорят о том, что ДАСТ позволяет снизить удельный вес таких причин смерти больных, как панкреатит, острая язва ЖКТ, тромбоэмболические осложнения, острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Таким образом, проведенный нами анализ показал, что применение адреноганглиолитиков и клофелина по предлагаемым методикам позволяет уменьшить число больных, имевших осложнения во время операции (К группа – 21, АЗК – 7, АГП – 8 , ГП – 3 больных соответственно) и в послеоперационном периоде (К группа – 28, АЗК – 10, АГП – 14, ГП – 4 больных), а также сократить летальность (К группа – 13, АЗК – 3, АГП – 4, ГП – 1 больной). Уменьшение числа операционных и послеоперационных осложнений, улучшение многих функций больных на фоне ДАСТ позволило сократить время пребывания больных в палатах интенсивной терапии.

Уменьшение количества осложнений и летальности у больных, получавших адреноганглиолитики, клофелин позволяет считать ДАСТ – эффективным методом защиты больных от хирургической, анестезиологической агрессии и рекомендовать его к применению в широкой практике.

К содержанию монографии

Травма

Posted on 08.08.201605.05.2026 by GlavVrach

Следующая глава

ЧАСТЬ 1. Травма

1.1. Операционная травма

В своей профессии, как хирург, так и анестезиолог-реаниматолог сталкиваются с больными, имеющими выраженные и множественные сдвиги гомеостаза. К этому приводят основное и сопутствующие заболевания, психоэмоциональное напряжение, боль, страх, кровопотеря, и, конечно, сама операционная травма. Без коррекции и устранения нарушений гомеостаза часто невозможно взять больного на операцию, тем более провести оживление. При этом очень важен вопрос диагностики имеющихся нарушений гомеостаза и целенаправленной их коррекции. Нужна разнообразная и дорогостоящая аппаратура, мониторы, позволяющие в динамике отслеживать функции больных, и набор лечебных средств и препаратов. Кроме того, фактором, затрудняющим адекватную коррекцию гомеостаза больных, поступающих в клинику, является дефицит отпущенного на диагностику и лечение времени. В плановой хирургии это часы или несколько дней, в экстренной – минуты, реже часы. А у больных с терминальными состояниями счет идет уже на секунды, реже – минуты. Если за это время не принять правильного решения и не провести коррекцию гомеостаза, то благоприятного исхода хирургических операций и, тем более, реанимации вряд ли следует ожидать. И здесь сразу встает проблема быстрейшего получения и обработки информации о состоянии гомеостаза, внутренней среды человека. Принятие решения о способах коррекции выявленных нарушений и, естественно, проведение самих корригирующих мер также требует времени, знаний и умений.

В настоящее время медицинская наука много знает о человеке, о тех десятках и сотнях различных нарушений гомеостаза, тонких сдвигах, не только на уровне органов и систем, но и на клеточном и субклеточном уровнях. Врач не всегда может усвоить эти знания в полном объеме и применить их на практике. Так обозначилась проблема «избыточной информации». Часто только узкий специалист способен разобраться в тех или иных сдвигах гомеостаза, но и он не «увидит» организм в целом, а будет исправлять только нарушения в «его» области. Даже если создать огромный компьютерный банк данных, заложить в него все, что мы знаем о нарушениях гомеостаза и способах его коррекции, то и это полностью не решит проблемы лечения больных. Представим, что компьютер выдал нам данные о нескольких десятках поломок в гомеостазе человека и рекомендации как каждый из них исправить. Десятки поломок – это не преувеличение, а наша повседневная практика у хирургических и реанимационных больных. Для того, чтобы ликвидировать эти поломки, врачу пришлось бы назначить больному десятки или сотни лекарственных препаратов, целенаправленно действующих на те или иные сдвиги гомеостаза. Ясно, что мы не можем это выполнить не принеся больному дополнительного вреда, связанного с лекарственной полипрогмазией. У постели больного часто необходимо отсеять «излишнюю» информацию, найти основные интегральные показатели, характеризующие состояние той или иной функции, системы и организма в целом, логически осмыслить имеющуюся информацию и выделить главные отправные причины поломок и патологических реакций, в последующем вызывающие множество вторичных, следственных нарушений гомеостаза. Хороший врач всегда умеет выделить главные причины и механизмы в заболеваниях конкретных больных, воздействует именно на них, а не гоняется за следствиями. Организм сам способен устранить многие нарушения, нужно только помочь ему заблокировать главные повреждающие факторы и механизмы. Речь не идет о панацее от всех бед. Но все же уже сейчас можно предложить ряд подходов и лечебных мероприятий, медикаментов, способных, действуя всего на 1-2 системы организма, ликвидировать множественные следственные нарушения гомеостаза. Например, исследования, проводимые нами в течение 25 лет, показали, что применение стресс-протекторных препаратов, воздействующих непосредственно на неспецифический стрессовый механизм, способно предупредить множественные поломки и нарушения гомеостаза, связанные с чрезмерной стрессовой реакцией в ответ на заболевание, операционную травму, кровопотерю, боль, психическое напряжение, страх, оперативное вмешательство, анестезию. В целом удавалось значительно лучше защитить больного от хирургической агрессии и в 1,5-2 раза снизить летальность.

Многолетний клинический опыт и специальные исследования позволяют нам утверждать, что системный подход к коррекции гомеостаза имеет явные преимущества перед бытующим сейчас в анестезиологии-реаниматологии симптоматическим и посиндромным. Выявление изначальных точек повреждения гомеостаза и нахождение эффективных методов и средств воздействия на нарушенные системы позволяет предупредить и ликвидировать множественные следственные нарушения внутренней среды организма и существенно улучшить результаты лечения многих категорий тяжелых и оперированных больных. С этих позиций следует рассмотреть влияние операционной травмы на организм больных и методы защиты от хирургической агрессии.

1.1.1. Влияние операционной травмы на гомеостаз больных

В операционном и послеоперационном периодах на организм больного действует ряд неблагоприятных факторов (основное заболевание, хирургическое вмешательство, боль, кровопотеря, анестезия и другие), которые вызывают не только местные поражения, но и различные системные расстройства.

Необходимость активного вмешательства в формирование защитных сил организма не вызывает сомнения. Повышение способности организма принять дополнительные повреждения во время операции является важнейшей задачей хирургии и анестезиологии, предоперационной подготовки больных. Представляя значимость, действенность и интенсивность защитно-компенсаторных системных реакций можно целенаправленно стимулировать, или наоборот, уменьшать эти реакции, способствуя быстрейшему и с меньшими затратами выздоровлению больных после хирургических вмешательств.

Системные реакции больного на хирургическую операцию

В результате хирургической травмы в организме больного развивается системная комплексная реакция с появлением множественных изменений. В ближайшее время после хирургического вмешательства организм нуждается в повышенных количествах энергии для обеспечения работы перегруженных органов и систем, восстановления нарушенного равновесия. Эта первая стадия постагрессивной системной реакции характеризуется интенсивными катаболическими процессами, являющимися источником энергии (фаза катаболизма). При этом катаболизируются не только запасы углеводов и жиров, но и некоторые структурные компоненты тканей, играющие определенную роль для сохранения жизни. Фаза катаболизма длится 3-7 дней при не осложненном течении послеоперационного периода. Продолжительность и интенсивность её во многом определяется травматичностью оперативного вмешательства и адекватностью защиты от хирургической агрессии [1,2].

Вслед за катаболической фазой возникает переходная стадия, во время которой отмечается состояние расстроенного метаболического равновесия. Обычно эта стадия короткая и составляет 1-2 дня. В последующем, при выздоровлении после хирургического вмешательства, организм проходит анаболическую стадию, характеризующуюся преобладанием анаболических процессов и восстановлением запасов углеводов, жиров, а также структурных белков, израсходованных в первую стадию. Анаболическая стадия длится от двух до пяти и более недель в зависимости от тяжести оперативного вмешательства, распространенности местных поражений, продолжительности и интенсивности катаболических процессов.

В основе возникновения и осуществления катаболической фазы лежат многочисленные механизмы, одни из которых начинают действовать немедленно, другие несколько отсрочено. Резкое и интенсивное раздражение нервных структур, вызываемое хирургическим вмешательством, приводит к возникновению нервных импульсов, передающихся по восходящим путям в высшие нервные центры как по путям соматической чувствительности, так и по всем волокнам вегетативной нервной системы. Следуя по этим путям, импульсы достигают уровня таламуса, который представляет из себя важный центр, интегрирующий всю периферическую афферентную информацию. Часть нервных импульсов по таламокортикальным путям передается в кору головного мозга, вызывая сознательные ощущения (боль, страх), имеющие большое значение для последующего развертывания постагрессивной реакции [1,2,3].

Наиболее быстрый ответ на операционную агрессию осуществляется за счет прямой инервации. Раздражения, возникающие под влиянием стрессорных факторов, передаются по главным восходящим путям и коллатералям в ретикулярную формацию и кору головного мозга. Спускается возбуждение по двум эфферентным путям: через задний отдел гипоталамуса в грудной и поясничный отдел спинного мозга и, пройдя цепочку симпатических ганглиев, попадает в соответствующие органы (симпатический путь); через передний отдел гипоталамуса в черепной и крестцовый отдел спинного мозга (парасимпатический путь). Первичное активирование ретикуло-кортико-ретикулярной цепи осуществляется нервными механизмами. В последующем начинают действовать гуморальные механизмы, характеризующиеся повышением концентрации некоторых гормонов и мидиаторов (АДГ, АКТГ, катехоламины, ацетилхолин, гистамин, серотонин и другие). Таким образом, в ответ на хирургическую агрессию в организме больного возникает ответная реакция при помощи двойного механизма – вегетативного и эндокринного. Первый из них возникает быстро, но он меньшей продолжительности. Второй же приходит в действие медленнее, но его действие более продолжительное.

Вслед за нанесением хирургической травмы, в результате раздражения гипоталамических центров нервными и гуморальными механизмами, в организме возникает СИМПАТОАДРЕНАЛОВАЯ РЕАКЦИЯ. Она заключается в быстрой разрядке катехоламинов – «гормонов агрессии» из высших вегетативных образований и надпочечниковых желез. Существует система «Битва-бегство», названная так Кенноном [4]. Дорсомедиальная часть миндалевидного тела, по-видимому, представляет наивысший центр нейрогуморальной регуляции. Нисходящий поток из этого центра проходит латеральный и задний отдел гипоталамуса, грудной отдел спинного мозга, чревной ганглий и поступает в мозговой слой надпочечников, вызывая выброс адреналина (А) и норадреналина (НА). Особо следует отметить, что в механизме выделения катехоламинов из надпочечных желез участвуют не только нервные факторы, но и гуморальные. Известно, что такие факторы, как ацидоз, гипоксия, гиперкарбия, а также вещества, выделяемые из пораженных тканей (гистамин, серотонин и другие), действуют непосредственно на надпочечниковые железы и стимулируют гипоталамические катехоламино-секреторные центры. В результате концентрация катехоламинов в крови больных быстро повышается. С учетом влияния гуморальных факторов в развитии стрессорных реакций в ответ на операционную травму, наивно было бы полагать, что адекватность защиты больных от хирургической агрессии зависит только от полноценности обезболивания или анестезии. В операционном и периоперационном периодах у больных постоянно возникают различные причины (переливание кислых инфузионных растворов, кровопотеря, травма тканей, эндотоксикоз и др.), приводящие к ацидозу, гипоксии, накоплению биологически активных веществ (БАВ). А значит, даже в условиях адекватного обезболивания, у больных возникает стимуляция симпатоадреналовой системы (САС) и выраженная стрессорная реакция со всеми её отрицательными последствиями. Отсюда практический вывод – для полноценной защиты больных от хирургической агрессии необходимо сочетанное применение современных методов анестезии и стресс-протекторных препаратов (ганглиоблокаторы, симпатолитики, адренолитики, центральные агонисты, даларгин и др.).

Интенсивность САС оперированных больных зависит от многих факторов: травматичности оперативных вмешательств, величины кровопотери, адекватности обезболивания, характера применяемых анестетиков и дополнительных методов защиты.

Катехоламины запускают адрено-кортикальную ось. Септально-гипоталамический комплекс представляет собой высший центр адрено-кортикальной оси. Возбуждение передается в срединный бугор гипоталамуса, где выделяется кортикотропин-рилизинг фактор (КРФ), который, попадая в гипоталамо-гипофизарную воротную систему, в дальнейшем проходит через область воронки к клеткам переднего гипофиза, те в свою очередь, реагируют на КРФ, выделяют АКТГ в кровь, который способствует интенсификации функции коры надпочечников.

Одновременно с САС, но более медленно и с большей продолжительностью возникает комплексная ответная реакция эндокринной системы. При этом наиболее важное значение имеет гиперфункция системы гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников. Ещё в 1909 году А.А.Богомольцем [5] была высказана мысль о важном значении гормонов коры надпочечников (минерало- и глюкокортикоидов) в реакции организма на вредные воздействия. В последующем это нашло широкое экспериментальное и клиническое подтверждение в работах Г.Селье [6] и других авторов. Неоднократно было подтверждено усиление функции системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники при воздействии на организм агрессорных факторов, в том числе оперативной травмы [2,7,8,9]. Эта система активируется при любой операции даже в условиях общей анестезии и непосредственно под влиянием её. Регуляция функции коры надпочечников осуществляется гуморальным путем при помощи гормона гипофиза АКТГ. Считается, что выделение гипофизарно-кортико-супраренальных гормонов является обязательным для выживания. Тогда как, освобождение других гормонов (антидиуретического, щитовидного, соматотропного, инсулина, глюкогона) имеет лишь вторичное значение, будучи, вероятно, следствием изменений гомеостаза или же некоторых постагрессивных реакций.

Соматотропная ось также начинается с комплекса перегородка-гиппокамп. Далее импульс, пройдя воротную гипоталамо-гипофизарную систему, стимулирует выработку в переднем гипофизе соматотропин-рилизинг-фактором (СРФ) соматотропного гормона с дальнейшим транспортом его в кровь, что приводит к выбросу минералокортикоидов. Афферентная импульсация из волюмо-, баро- и хеморецепторов сосудистого аппарата почек вызывает возбуждение системы ренин-ангиотензин-альдостерон. При этом выделяется почечный инкрет – ренин, который при взаимодействии с ангиотензиногеном образует неактивное вещество – ангиотензин-1, переходящий под действием специального конвертирующего энзима крови в активный вазопрессор – ангиотензин-2. Действуя как вазоконстриктор непосредственно на периферическое сосудистое русло, он повышает артериальное давление (АД). Под влиянием ангиотензина-2 повышается секреция альдостерона корой надпочечников с последующей задержкой натрия и воды с увеличением ОЦК. В тоже время вагусная афферентная импульсация оказывает влияние и на центры гипоталамуса, регулирующие секрецию антидиуретического гормона (АДГ). Данный гормон стимулирует реабсорбцию воды в дистальных канальцах и одновременно угнетает реабсорбцию хлорида натрия, итогом чего является резкое уменьшение диуреза.

Последней осью, которая начинается с комплекса перегородки-гипокамп, является тиреоидная, Похожими механизмами через тиротропин-рилизинг-фактор (ТРФ) и образование тироидстимулирующего гормона в щитовидной железе происходит выработка трийодтиронина и тироксина с выбросом этих гормонов в кровь [10].

Рассмотрев основные пути развития стрессорной реакции в ответ на оперативное вмешательство и другие стрессогенные факторы, следует остановиться на характеристике некоторых основных гормонов, выделяемых в момент нейро-вегетативной бури.

Катехоламины (А и НА). Их действие многообразно, так как они являются медиаторами и гормонами одновременно, регуляторами многих физиологических функций и процессов. Они оказывают выраженное влияние на сердечно-сосудистую систему и органы пищеварения, на гладкие мышцы, на обмен веществ. Норадреналин является медиатором адренергической системы, а А оказывает действие не только сам по себе, но и через продукты своего межуточного обмена, которые иногда вызывают противоположный эффект. Об этом нужно помнить врачам увлекающимся введением значительных доз А в короткий промежуток времени. Адреналин в процессе обмена веществ превращается в катализатор разнообразных биохимических процессов. Катехоламины действуют на рабочие клетки различных органов, которые снабжены «адренотропными рецепторами». При этом может проявляться как стимулирующее, так и тормозящее действие катехоламинов в зависимости от того, какими рецепторами (альфа- и бета-рецепторы) представлена симпатическая нервная система в данном органе или ткани. Выброс этих активных веществ приводит к тотальной вазоконстрикции, нарушению микроциркуляции и, как следствие, к гипоксии печени, почек, сердца и других органов [11]. Катехоламины вызывают учащение пульса, дыхания, спазм кровеносных сосудов, повышение диастолического АД, потливость, способствуют появлению аритмий сердца. Адреналин вызывает постравматическую гипергликемию в результате образования глюкозы из гликогена в печени, снижение в крови уровня альфа-аминокислот. Он раздражает переднюю долю гипофиза с усилением выделения АКТГ, который, в свою очередь, вовлекает в стрессорную реакцию гормоны коры надпочечников. При отклонении содержания катехоламинов от нормы они могут вызывать различные расстройства физиологических и биохимических взаимоотношений в организме и ряд тяжелых осложнений. Операционная стимуляция САС, наряду с кровопотерей, приводит к нарушению микроциркуляции и снижению кровоснабжения жизнено важных органов и тканей, увеличивает вязкость крови, снижает ОЦК, повышает свертывающую способность крови.

Наибольшее повышение уровня катехоламинов в крови больных наблюдается в травматичный этап операции. В день операции экскреция катехоламинов повышается, постепенно нормализуясь к концу первой недели после операции.

Кортизол – основной гормон коры надпочечников. Он усиливает синтез глюкозы (глюконеогинез), увеличивает выделение свободных жирных неэстерифицированных кислот (ЖНЭК) в систему кровообращения, кетоновых тел. Имеются различные точки зрения о влиянии кортизола на организм при операционной травме и связанной с ней стрессорной реакцией. Так, по мнению В.А.Гологорского с соавт.[12], функция кортизола при стрессе заключается в защите внутриклеточных структур от разрушения и высвобождения протеолитических ферментов. Однако, с точки зрения Г.А. Рябова [7], увеличение концентрации кортизола при длительном и тяжелом стрессе ведет к резкому снижению концентрации тиреоидных гормонов, истощению бета-клеток инсулярного аппарата. Очевидно, все зависит от степени выраженности реакции коры надпочечников.

Хирургическая травма вызывает интенсивное стимулирование коры надпочечников и повышение концентрации глюко- и минералокортикоидов в крови больных. Считается, что любая агрессия повышает потребность тканей в глюкокортикоидах, однако интимный механизм тканевого действия этих гормонов остается спорным. Известно, что эти гормоны усиливают действие катехоламинов на сердечно-сосудистую систему и катаболические процессы, необходимые для поддержания энергетического обмена. Они вызывают усиленный катаболизм белков и способствуют образованию сахаров из аминокислот (глюконеогенез).

Катаболическое действие глюкокортикоидов ведет к некрозам и атрофии тимико-лимфатической системы, возникает распад лимфоцитов и плазматических клеток, уменьшается количество эозинофилов. Глюкокортикоиды угнетают воспалительную реакцию организма за счет уменьшения проницаемости стенок капилляров и активации процессов всасывания и фагоцитоза. Имеются данные об изменении иммунитета под влиянием АКТГ и глюкокортикоидов, что на фоне ослабления барьерной функции воспалительной реакции способствует распространению инфекции в организме.

Высокие концентрации глюкокортикоидов в крови оперированных больных могут вызывать ряд неблагоприятных реакций со стороны органов и систем. Они сказываются на всех видах обмена веществ, способствуют тромбоэмболическим осложнениям, понижают устойчивость организма к инфекции, снижают воспалительную реакцию, замедляют заживление ран, вызывают перераспределение катионов, жидкости и ухудшают работу сердечно-сосудистой системы у оперированных больных. Кроме того, гиперфункция надпочечников может быстро привести к острой адренокортикальной недостаточности, которая вызывает, в сою очередь, тяжелые осложнения, вплоть до гибели больных.

АКТГ способствует интенсификации окисления липидов и стимулированию кетогенеза и, главное, активации коры надпочечников.

В ответ на стрессорное воздействие операционной травмы усиливается выделение альдостерона и антидиуретического гормонов, влияющих на изменения водно-электролитного обмена. Альдостерон оказывает большое влияние на выделение натрия и калия с мочой, на перемещение натрия через клеточные мембраны. Антидиуретический гормон (АДГ) воздействует на почки, вызывая усиление реабсорбции воды на уровне дистальных изветых и собирательных канальцев, что приводит к уменьшению диуреза и повышению концентрации мочи.

Гормоны щитовидной железы являются показателями выраженности нейро-эндокринной реакции. Они повышают общий метаболизм, расход кислорода и теплообразование в тканях. Расход кислорода больше всего увеличивается в сердце и печени. Повышение метаболизма также ведет к расстройству как центральной гемодинамики (тахикардия, повышение ПСС и АД), так и органного кровотока [13]. Исследования ряда авторов [10] свидетельствуют о том, что гормоны щитовидной железы повышают чувствительность некоторых тканей к катехоламинам. Мы уже касались выше взаимосвязи коры надпочечников с гормонами щитовидной железы. Развивая дальше эту мысль, следует обратить внимание на взаимное влияние рассматриваемых гормонов. В частности, гипертиреоидизм может вызвать латентную или явную надпочечниковую недостаточность [14]. В тоже время, кортизол угнетает выработку тироксинсвязывающего глобулина, тем самым способствует активации трийодтиронина и одновременно усиливает конверсию тироксина в трийодтирпонин, что также ведет к повышению активности последнего, а именно он вызывает указанные выше патологические явления в организме.

Операция и наркоз способствуют гипергликемии. Это связано со стрессовым увеличением в крови концентрации катехоламинов и контринсулярных гормонов (АКТГ, тиреоидные гормоны, глюкокортикостероиды). В норме глюкоза действует стимулирующе прямо на бета-клетки поджелудочной железы и усиливает экзоцитоз содержащих инсулин и С-пептид гранул.

Инсулин утилизирует глюкозу в большинство тканей, особенно в печень, мышцы и жировую ткань [13]. Недостаток инсулина, кроме гипергликемии, ведет к накоплению лактата, пирувата, образованию кетоновых тел, возникновению метаболического ацидоза [3].Концентрация С-пептида в крови выше концентрации инсулина потому, что, в противовес инсулину, соединительный пептид не задерживается в печени. Поэтому, определение уровня С-пептида является более надежным индикатором секреции инсулина, чем определение собственного инсулина [13]. Уровень инсулина в крови после первого всплеска в ответ на возрастание концентрации сахара в крови, остается постоянным, несмотря на гипергликемию. Само хирургическое вмешательство повышает концентрацию инсулина в крови больных во время операции и в течение нескольких дней после. Гиперинсулинемия, по-видимому, является следствием повышения сахара в крови и представляет вторичную ответную реакцию, помогающую сохранить уровень клеточных окислений глюкозы в противовес тормозящему действию гипофизарно-кортикосупраренальных гормонов.

Нарушения гемодинамики и метаболических процессов в катаболическую фазу

Под влиянием операционной травмы в организме больных возникают глубокие и разнообразные нарушения во всех органах и системах, но наибольшее значение имеют сдвиги гемодинамики и метаболизма. Причем, в случае благоприятного исхода, нарушения гемодинамики ликвидируются в течение нескольких часов или дней, тогда как метаболические расстройства сохраняются более длительно. Очевидно, это связано с тем, что нарушения обменных процессов обусловлены прежде всего патологическими последствиями хирургической агрессии.

Изменения гемодинамики, возникающие в ответ на хирургическую травму и кровопотерю, носят компенсаторный характер. Однако, когда они чрезмерны по силе или продолжительности, они из приспособительных превращаются в патологические, приводящие к глубоким нарушениям кровообращения и метаболизма. Во время оперативных вмешательств могут возникать вагусные рефлексы и выделяться из пораженных тканей сосудорасширяющие вещества, что приводит к потере тонуса сосудов и возникновению артериальной гипотонии. В ответ на гипотонию происходит быстрая симпато-адреналовая реакция, способствующая восстановлению системного АД.

Другой фактор, нарушающий периферическое и центральное кровообращение, это снижение объема эффективно циркулирующей крови. Уменьшение ОЦК, характерное для хирургических вмешательств, может быть связано с кровотечением, секвестрацией крови, с плазмопотерей, дегидратацией и другими факторами.

Нарушения гемодинамики во время хирургических вмешательств чаще всего носят характер периферических, изменяющих перфузию тканей и метаболизм. Отрицательные микроциркуляторные сдвиги в последующем сами становятся причиной болезнетворных взаимообуславливающих реакций и сопровождаются гипоксией тканей и органов, накоплением патологических и недоокисленных продуктов обмена веществ. Кроме того, стимуляция САС под влиянием операционной травмы сопровождается увеличением вязкости крови, снижением ОЦК, повышением свертываемости крови, что приводит к замедлению кровотока и стазу крови в капиллярах, микротромбозам. Это, в свою очередь, ещё в большей степени нарушает микроциркуляцию и может привести к необратимым изменениям в жизнено важных органах.

Операционная травма вызывает централизацию кровообращения за счет спазма периферических сосудов, выраженную тем сильнее, чем больше кровопотеря и уменьшение ОЦК. Гемотрансфузии, осуществляемые во время операции, не предупреждают в полной мере, а может быть, даже усугубляют расстройства микроциркуляции и тканевого метаболизма. Снижение емкости сосудов, централизация кровообращения осуществляются сокращением сосудов и вводом в действие сосудистых шунтов. Сужение сосудов в начале не является генерализованным, преобладает в коже и мышцах конечностей. Интенсивно суживаются сосуды и нарушается кровоток также в почках, печени, кишечнике, желудке, селезенке и легких. Приток крови к головному мозгу и в коронарные сосуды в начале изменяется минимально. Это связано с тем, что данные сосуды подвергаются воздействию метаболических веществ, накапливающихся в сердечной мышце и нервной ткани, которые обладают сосудорасширяющим эффектом и нейтрализуют действие постагрессивных сосудосуживающих рефлексов. Есть данные, которые говорят о том, что возникающие во время оперативных вмешательств нарушения микроциркуляции лежат в основе развития послеоперационных пневмоний, печеночной и почечной недостаточности.

Централизация кровообращения в начале является полезной компенсаторной реакцией, позволяющей поддерживать кровоснабжение жизнено важных органов на достаточном уровне. Однако положительный эффект достигается ценой перегрузки сердца и, что особенно важно, ишемией обширных тканевых территорий. Поэтому данная сосудистая реакция не должна продолжаться длительное время, так как она готовит условия для декомпенсации кровообращения. В дальнейшем у больных развивается секвестрация и агрегация эритроцитов, вазоконстрикция не только на периферии, но и в жизнено важных органах, что приводит к гипоксии, некротическим изменениям в тканях и способствует переходу больных в необратимое состояние.

Во время травматичных оперативных вмешательств с выраженной кровопотерей происходит выключение части крови из кровообращения, т.е. идет депонирование крови. У большинства оперированных больных отмечается развитие гиповолемии, причиной которой может быть невосполненная кровопотеря, секвестрация и депонирование крови. При этом дефицит ОЦК соответствует объему и травматичности оперативных вмешательств и его можно считать критерием травматичности операции и адекватности анестезии, ведения операционного и послеоперационного периодов.

После оперативных вмешательств неизбежно развивается нормохромная макроцитарная анемия, наиболее важной чертой которой является относительное угнетение эритропоэтической функции костного мозга. Нарушения эритропоэза нарастают с увеличением кровопотери и объема переливаемой гомологичной крови. Вероятно, угнетение эритропоэза не является основной причиной анемии в послеоперационном периоде, тем более что оно наблюдается далеко не всегда. Не исключено, что причиной анемии является также повышенный катаболизм белков, в том числе и гемоглобина. Несомненно, что одной их главных причин послеоперационного дефицита ОЦК и анемии является депонирование крови в микрососудистом русле оперированных больных. Подтверждением этого является успешная профилактика и лечение анемии и гиповолемии пролонгированной антистрессорной терапией стресс-протекторами с дезагрегантами [2,15].

Естественно, что операционная травма, вызывая значительные нарушения сосудистого тонуса и ОЦК, приводит и к выраженным сдвигам со стороны работы сердца. При этом закономерно выявляется снижение сократительной способности миокарда, которое сопровождается уменьшением ударного объема сердца и пульсового наполнения аорты и легких. При хирургических вмешательствах в силу снижения венозного возврата уменьшается наполнение желудочков сердца кровью и, соответственно, снижается УО, что обусловливает тенденцию к уменьшению АД и приводит к мобилизации компенсаторных механизмов со стороны сердца и сосудов. Сохранение достаточного сердечного выброса при наличии сниженного УО может быть достигнуто увеличением контрактильности и (или) частоты сердечных сокращений. Оба эти пути невыгодны для самого сердца, так как сопровождаются повышенной нагрузкой на него, увеличением потребности миокарда в энергетических веществах и кислороде, что не всегда может быть обеспечено, особенно у больных с недостаточностью дыхания, кровообращения и коронарного кровотока. Не случайно среди анестезиологов популярен метод увеличения притока крови к сердцу при помощи увеличения объема и скорости инфузий с целью усиления (согласно закона Старлинга) сердечного выброса. К сожалению не все анестезиологи в настоящее время используют на практике наиболее выгодный способ повышения производительности сердца – уменьшение постнагрузки, за счет снижения периферического сосудистого сопротивления (ПСС) при помощи вазодиллятаторов, ганглиолитиков, а-адреноблокаторов и дезагрегантов. В тоже время грамотное применение этой методики (без получения артериальной гипотонии, с профилактикой синдрома реперфузии) позволяет существенно снизить нагрузку на сердце, облегчить его работу и увеличить производительность.

Хирургическая травма вызывает нарушение гемодинамики портальной системы и печени с наличием спазма сфинктерного аппарата печени и замедлением кровотока в ней. Эти изменения создают неблагоприятные условия для функционирования печеночной паренхимы и нередко являются причиной печеночной недостаточности.

Следует отметить, что оперативные вмешательства, несмотря на применение современных методов анестезиологической защиты, несут в себе элементы шока и могут вызывать целый ряд патологических изменений в организме. Даже при глубоком наркозе определенная порция ноцицептивной импульсации из операционной раны может поступать в ЦНС и активировать вегетативный аппарат, что вызывает спазм сосудов, нарушение периферической циркуляции, уменьшение артерио-венозной разницы по кислороду, рост лактацидемии и метаболического ацидоза, торможение диуреза. Данные изменения постоянно встречаются при операциях, проводимых под различными методами анестезии, и расцениваются как «недостаточная анестезия» [16].

Таким образом, у больных во время и после операции возникают значительные, чаще всего неблагоприятные, изменения периферической, центральной и органной гемодинамики, требующие проведения соответствующей корригирующей терапии и дополнительных методов защиты от хирургической агрессии.

Вегетативно-эндокринная реакция, возникающая после хирургической агрессии, затрагивает практически все виды метаболизма. Обмен веществ характеризуется при этом не только выраженным катаболическим характером белкового метаболизма, но и быстрым истощением запасов углеводов при ограниченном использовании в этих условиях жиров. Основным проявлением катаболической фазы является увеличение основного обмена, а также нарушение окислительных процессов с повышением содержания молочной и пировиноградных кислот, отрицательный азотистый баланс, нарушение водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния.

Отрицательный азотистый баланс характеризуется распадом белков как за счет его «подвижной» части, так и за счет белков, содержащихся в клетках органов и тканей. Гипопротеинемия усиливается в первые дни после операции. При этом катаболизм белков прямо пропорционален увеличению содержания гидрокортизона в крови больных.

После операции у больных возникает гипергликемия, сопровождающаяся иногда глюкозурией. Наблюдается также снижение чувствительности глюкозы к инсулину и нарушение усвоения глюкозы. Запасов гликогена в печени, являющегося ближайшим источником глюкозы, хватает на покрытие энергетических нужд лишь на несколько часов. Поэтому сразу после операции начинают действовать процессы глюконеогенеза – синтеза глюкозы из не углеводного материала (из веществ промежуточного обмена углеводов, белков и жиров). При недостатке углеводов в организме происходит усиленный распад белков, начинают использоваться жировые резервы. Мобилизация жиров из депо представляет полезный механизм, т.к. окисление жиров дает наибольшую часть энергии, которую потребляет организм после операции. Однако мобилизация жиров из депо может оказать и вредный эффект. Так, повышение в крови свободных жирных неэстерифицированных кислот приводит к усилению свертываемости крови и увеличению отложения жира в печени, миокарде и других органах, что обуславливает патологические изменения в них (жировая дистрофия). В связи с этим, у хирургических больных широко используют инфузии растворов глюкозы, пополняющие запасы углеводов и предотвращающие отрицательные эффекты катаболизма белков и жиров.

Энергетический метаболизм после хирургических вмешательств резко активируется, основной обмен повышается на 10-15%, а у отдельных больных – на 140-150%. Особенно заметно повышение энергетического метаболизма у больных с гипертермией, так как увеличение температуры тела на 1 градус увеличивает потребность организма в калориях на 10-20%. Усиление энергетического метаболизма требует достаточного количества метаболитов, подлежащих окислению в цикле Кребса, и увеличения доставки кислорода для нормального протекания этой реакции. Повышенное количество кислорода, необходимое для окисления, не всегда может быть обеспечено, так как в послеоперационном периоде у больных наблюдаются значительные вентиляционные и циркуляционные нарушения.

Несмотря на антидиуретический эффект операционной травмы и освобождение значительного количества эндогенной воды в результате усиленного катаболизма веществ, у больных после хирургической агрессии может наблюдаться уменьшение интерстициальной жидкости и гиповолемия. К этому могут приводить кровопотеря, обильное потоотделение, рвота, потеря желудочно-кишечных соков и выход жидкости в полости организма, ограничение приема воды во время и после операции.

В первые дни после операции отмечается фаза острых расстройств электролитного обмена со снижением внеклеточного калия и задержкой в организме натрия. Это требует введения больным в первые дни после операции растворов, содержащих ионы калия и ограничения солей натрия. В этих условиях «физиологический раствор» хлористого натрия, который до сих пор довольно часто вводят послеоперационным больным в значительных количествах, оказывается «антифизиологическим». Гипернатриемия приводит к задержке воды в организме и ряду тяжелых осложнений (метаболический алкалоз, отек мозга, легких и др.). Особенно опасно введение большого количества физиологического раствора оперированным детям, у которых, кроме указанных осложнений, может возникать «солевая лихорадка». Поэтому его количество не должно превышать 20% от всей вводимой жидкости больным в первые дни после операции.

У оперированных больных наблюдаются также значительные нарушения кислотно-щелочного состояния (КЩС). В операционном периоде у больных развивается метаболический ацидоз, а в послеоперационном – метаболический алкалоз (максимально на 3-5 день после операции), который сочетается с гипокалиемией и гопохлоремией. Причиной нарушений КЩС у оперированных больных могут быть многие факторы – операционная травма, кровопотеря, переливание растворов, имеющих кислую реакцию, в том числе консервированной крови, применяемые для обезболивания наркотические вещества, способ и степень искусственной вентиляции легких, положение больного на операционном столе, нарушения гемодинамики, гипоксия и другое.

Возникновение выраженного ацидоза или алкалоза может вызывать в организме больного целый ряд тяжелых нарушений: сердечно-сосудистую недостаточность, расстройства водно-электролитного обмена, гипоксию тканей, парез кишечника, печеночную недостаточность и другое. Поэтому предупреждению и устранению нарушений КЩС у оперированных больных следует придавать самое серьезное значение.

Прямое повреждение органов и тканей манипуляциями хирурга, патологическая импульсация с места операционной травмы, а также выраженные изменения САС, надпочечников, щитовидной железы, периферической, органой и центральной гемодинамики, метаболизма, газообмена и другие, на что было обращено внимание выше, приводят к неблагоприятным сдвигам в работе буквально всех органов и систем больного. Отмечается повреждающее влияние операционной травмы на функциональное и морфологическое состояние сердца, печени, почек, желудочно-кишечного тракта, легких, на изменения красной и белой крови, иммунитета, состояние ЦНС и гемостаза хирургических больных. Не зря среди анестезиологов бытует шуточный афоризм: «Не верь хирургам, что у больного есть только тот орган, на котором они оперируют».

Пожалуй, наиболее характерной чертой катаболической фазы послеоперационного периода, операционного стресса является повышение деятельности САС, надпочечников с последующим развертыванием всей картины единого, общего по клинической симптоматике и направленности постагрессивного синдрома. Если и наблюдается некоторая разница в состоянии больных в зависимости от объема операции, кровопотери, основного заболевания и другого, то это касается, как правило, только количественной стороны вопроса, но не затрагивает общей направленности сдвигов в организме оперированных больных.

По-видимому, следует согласиться с Г.Л.Ратнером [17], который указывает, что природа не должна бы защищать организм от операции, проводимой во благо его, однако она не отличает операцию от случайной травмы и реагирует на неё как на агрессию. Умело, блокируя рецепторы, пути, ганглии и центры нервной системы, а также гуморальную систему больного, можно как бы обмануть организм, лишая его сигналов о происходящей хирургической агрессии. Если не происходит включения компенсаторных, приспособительных или защитных механизмов, то анестезиолог может провести операцию и анестезию с минимальной потерей сил и энергии организмом. Однако такой путь защиты больного от хирургической агрессии разработан ещё не полностью. Однако в последние годы вопросы ноцицептивной защиты от операционной травмы, патофизиологические механизмы болевого синдрома и его лечения интенсивно изучались и принесли определенные успехи, очем будет сказано ниже.

1.1.2. Антиноцицептивная защита от операционной травмы. Современные методы лечения боли

Механизмы патологической боли

Каждый человек в своей жизни испытывал боль – неприятное ощущение с негативными эмоциональными переживаниями. Часто боль выполняет сигнальную функцию, предупреждает организм об опасности и защищает его от возможных чрезмерных повреждений. Такую боль называют физиологической.

Восприятие, проведение и анализ болевых сигналов в организме обеспечивают специальные нейрональные структуры ноцицептивной системы, входящие в состав соматосенсорного анализатора. Поэтому боль можно рассматривать как одну из сенсорных модальностей, необходимую для нормальной жизнедеятельности и предупреждающую нас об опасности.

Вместе с тем существует и патологическая боль. Эта боль делает людей нетрудоспособными, снижает их активность, вызывает психо-эмоциональные расстройства, приводит к региональным и системным нарушениям микроциркуляции, является причиной вторичных иммунных депрессий и нарушения деятельности висцеральных систем. В биологическом смысле патологическая боль представляет опасность для организма, вызывая целый комплекс дезадаптивных реакций.

Боль всегда субъективна. Конечная оценка боли определяется местом и характером повреждения, природой повреждающего фактора, психологическим состоянием человека и его индивидуальным жизненным опытом.

В общей структуре боли выделяют пять основных компонентов:

Перцептуальный – позволяет определить место повреждения.
Эмоционально-аффективный – отражает психо-эмоциональную реакцию на повреждение.
Вегетативный – связан с рефлекторным изменением тонуса симпато-адреналовой системы.
Двигательный – направлен на устранение действия повреждающих стимулов.
Когнитивный – участвует в формировании субъективного отношения к испытываемой в данный момент боли на основе накопленного опыта.

По временным параметрам выделяют острую и хроническую боль.

Острая боль – новая, недавняя боль, неразрывно связанная с вызвавшим ее повреждением. Как правило, является симптомом какого-либо заболевания. Исчезает при устранении повреждения.

Хроническая боль – часто приобретает статус самостоятельной болезни. Продолжается длительный период времени. Причина этой боли в ряде случаев может не определяться.

Ноцицепция включает 4 основных физиологических процесса:

1. Трансдукция – повреждающее воздействие трансформируется в виде электрической активности на окончаниях чувствительных нервов.

2. Трансмиссия – проведение импульсов по системе чувствительных нервов через спинной мозг в таламокортикальную зону.

3. Модуляция – модификация ноцицептивных импульсов в структурах спинного мозга.

4. Перцепция – финальный процесс восприятия передаваемых импульсов конкретной личностью с ее индивидуальными особенностями, и формирование ощущения боли (рис.1).

Рис. 1. Основные физиологические процессы ноцицепции

В зависимости от патогенеза болевые синдромы подразделяются на:

Соматогенные (ноцицептивная боль).
Нейрогенные (нейропатическая боль).
Психогенные.

Соматогенные болевые синдромы возникают вследствие стимуляции поверхностных или глубоких тканевых рецепторов (ноцицепторов): при травме, воспалении, ишемии, растяжении тканей. Клинически среди этих синдромов выделяют: посттравматический, послеоперационный, миофасциальный, боли при воспалении суставов, боли у онкологических больных, боли при поражении внутренних органов и многие другие.

Нейрогенные болевые синдромы возникают при повреждении нервных волокон в любой точке от первичной афферентной проводящей системы до кортикальных структур ЦНС. Это может быть результатом дисфункции самой нервной клетки или аксона вследствие компрессии, воспаления, травмы, метаболических нарушений или дегенеративных изменений. Пример: постгерпетическая, межреберная невралгия, диабетическая нейропатия, разрыв нервного сплетения, фантомно-болевой синдром.

Психогенные – в их развитии ведущее значение отводится психологическим факторам, которые инициируют боль при отсутствии каких-либо серьезных соматических расстройств. Часто боли психологической природы возникают вследствие перенапряжения каких-либо мышц, которое провоцируется эмоциональными конфликтами или психосоциальными проблемами. Психогенная боль может являться частью истерической реакции или возникать как бред или галлюцинация при шизофрении и исчезать при адекватном лечении основного заболевания. К психогенным относят боли связанные с депрессией, которые не предшествуют ей и не имеют какой-либо другой причины.

Согласно определению Международной ассоциации по изучению боли (IASP – Internatinal Association of the Stady of Pain):

«Боль – это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с реальным или потенциальным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения».

Это определение свидетельствует о том, что ощущение боли может возникать не только при повреждении ткани или в условиях риска повреждения ткани, но даже при отсутствии какого–либо повреждения. Интерпретация человеком болевого ощущения, его эмоциональная реакция и поведение могут не коррелировать с тяжестью повреждения.

Патофизиологические механизмы соматогенных болевых синдромов

Клинически соматогенные болевые синдромы проявляются наличием постоянной болезненности и/или повышением болевой чувствительности в зоне повреждения или воспаления. Пациенты легко локализуют такие боли, четко определяют их интенсивность и характер. Со временем зона повышенной болевой чувствительности может расширяться и выходить за пределы поврежденных тканей. Участки с повышенной болевой чувствительностью к повреждающим стимулам называют зонами гипералгезии.

Выделяют первичную и вторичную гипералгезию.

Первичная гипералгезия охватывает поврежденные ткани. Характеризуется снижением болевого порога (БП) и болевой толерантности к механическим и термическим стимулам.

Вторичная гипералгезия локализуется вне зоны повреждения. Имеет нормальный БП и сниженную болевую толерантность только к механическим раздражителям.

Рис. 2. Схема проводящих нервных путей и некоторых нейротрансмиттеров, участвующих в ноцицепции

Механизмы возникновения первичной гипералгезии

В зоне повреждения выделяются медиаторы воспаления, включающие брадикинин, метаболиты арахидоновой кислоты (простагландины и лейкотриены), биогенные амины, пурины и ряд других веществ, которые взаимодействуют с соответствующими рецепторами ноцицептивных афферентов (ноцицепторами) и повышают чувствительность (вызывают сенситизацию) последних к механическим и повреждающим стимулам (рис.2).

В настоящее время большое значение отводится брадикинину, который оказывает прямое и непрямое действие на чувствительные нервные окончания. Прямое действие брадикинина опосредуется через β_2-рецепторы и связано с активацией мембранной фосфолипазы С. Непрямое действие: брадикинин воздействует на различные тканевые элементы – эндотелиальные клетки, фибробласты, тучные клетки, макрофаги и нейтрофилы, стимулирует образование в них медиаторов воспаления (например, простогландинов), которые, взаимодействуя с рецепторами на нервных окончаниях, активируют мембранную аденилатциклазу. Аденилатциклаза и фосфолипаза С стимулируют образование фрементов, фосфорилирующих белки ионных каналов. В результате, изменяется проницаемость мембраны для ионов – нарушается возбудимость нервных окончаний и способность генерировать нервные импульсы.

Сенситизации ноцицепторов при повреждении тканей способствуют не только тканевые и плазменные алгогены, но и нейропептиды, выделяющиеся из С-афферентов: субстанция Р, нейрокинин А или кальцитонин-ген-родственный пептид. Эти нейропептиды вызывают расширение сосудов, увеличивают их проницаемость, способствуют высвобождению из тучных клеток и лейкоцитов простогландина Е₂, цитокининов и биогенных аминов.

На сенситизацию ноцицепторов и развитие первичной гипералгезии влияют также афференты симпатической нервной системы. Повышение их чувствительности опосредуется двумя путями:

1) за счет повышения сосудистой проницаемости в зоне повреждения и увеличения концентрации медиаторов воспаления (непрямой путь);

2) за счет прямого воздействия норадреналина и адреналина (нейротрансмиттеров симпатической нервной системы) на α₂-адренорецепторы, расположенные на мембране ноцицепторов.

Механизмы развития вторичной гипералгезии

Клинически область вторичной гипералгезии характеризуется повышением болевой чувствительности к интенсивным механическим стимулам вне зоны повреждения и может располагаться на достаточном удалении от места повреждения, в том числе и на противоположной стороне тела. Этот феномен может быть объяснен механизмами центральной нейропластичности, приводящими к стойкой гипервозбудимости ноцицептивных нейронов. Это подтверждают клинико-экспериментальные данные, свидетельствующие о том, что зона вторичной гипералгезии сохраняется при введении местных анестетиков в область повреждения и исчезает в случае блокады активности нейронов заднего рога спинного мозга.

Сенситизация нейронов задних рогов спинного мозга может быть вызвана различными видами повреждений: термическими, механическими, вследствие гипоксии, острого воспаления, электрической стимуляции С-афферентов. Большое значение в сенситизации ноцицептивных нейронов задних рогов придается возбуждающим аминокислотам и нейропептидам, которые высвобождаются из пресинаптических терминалей под действием ноцицептивных импульсов: нейромедиаторы – глутамат, аспартат; нейропептиды – субстанция Р, нейрокинин А, кальцитонин-ген-родстственный пептид и многие другие. В последнее время важное значение в механизмах сенситизации придается оксиду азота (NO), который в мозге выполняет роль нетипичного внесинаптического медиатора.

Возникшая вследствие повреждения тканей сенситизация ноцицептивных нейронов не нуждается в дополнительной подпитке импульсами из места повреждения и может сохраняться несколько часов или дней и после прекращения поступления ноцицептивных импульсов с периферии.

Повреждение тканей вызывает также повышение возбудимости и реактивности ноцицептивных нейронов и в вышележащих центрах, включая ядра таламуса и соматосенсорную кору больших полушарий.

Таким образом, периферическое повреждение тканей запускает каскад патофизиологических и регуляторных процессов, затрагивающих всю ноцицептивную систему от тканевых рецепторов до корковых нейронов.

Наиболее важные звенья патогенеза соматогенных болевых синдромов:

Раздражение ноцоцепторов при повреждении тканей.
Выделение алгогенов и сенситизация ноцицепторов в области повреждения.
Усиление ноцицептивного афферентного потока с периферии.

4. Сенситизация ноцицептивных нейронов на различных уровнях ЦНС.

В связи с этим патогенетически обоснованным при соматогенных болевых синдромах считается применение средств, направленных на:

подавление синтеза медиаторов воспаления – использование нестероидных и/или стероидных противовоспалительных препаратов (подавление синтеза алгогенов, снижение воспалительных реакций, уменьшение сенситизации ноцицепторов);
ограничение поступления ноцицептивной импульсации из зоны повреждения в ЦНС – различные блокады местными анестетиками (предотвращают сенситизацию ноцицептивных нейронов, способствуют нормализации микроциркуляции в зоне повреждения);
активацию структур антиноцицептивной системы – для этого в зависимости от клинических показаний может быть использован целый набор средств, снижающих болевую чувствительность и негативное эмоциональное переживание:

1) медикаментозные средства – наркотические и ненаркотические анальгетики, бензодиазепины, агонисты α₂-адренорецепторов (клофелин, гуанфацин) и другие;

2) немедикаментозные средства – чрезкожная электронейростимуляция, рефлексотерапия, физиотерапия.

Рис. 3. Многоуровневая антиноцицептивная защита

Патофизиологические механизмы нейрогенных болевых синдромов

Нейрогенные болевые синдромы возникают при повреждении структур, связанных с проведением ноцицептивных сигналов независимо от места повреждения боль проводящих путей. Доказательством этого являются клинические наблюдения. У пациентов после повреждения периферических нервов в области постоянной болезненности, помимо парестезии и дизестезии, отмечается повышение порогов на укол и болевой электрический стимул. У больных с рассеянным склерозом, страдающих также приступами болевых пароксизмов, склеротические бляшки обнаружены в афферентах спиноталамического тракта. У пациентов с таламическими болями, возникающими после цереброваскулярных нарушений, также отмечается снижение температурной и болевой чувствительности. При этом очаги повреждений, выявленные компьютерной томографией, соответствуют местам прохождения афферентов соматической чувствительности в стволе мозга, среднем мозге и таламусе. Спонтанные боли возникают у людей при повреждении соматосенсорной коры, являющейся конечным корковым пунктом восходящей ноцицептивной системы.

Симптомы, характерные для нейрогенного болевого синдрома: постоянная, спонтанная или пароксизмальная боль, сенсорный дефицит в зоне болезнености, аллодиния (появление болевого ощущения при легком неповреждающем воздействии: например, механическое раздражение кисточкой определенных кожных участков), гипералгезия и гиперпатия.

Полиморфизм болевых ощущений у разных пациентов обусловлен характером, степенью и местом повреждения. При неполном, частичном повреждении ноцицептивных афферентов чаще возникает острая периодическая пароксизмальая боль, подобная удару электрического тока и длящаяся всего несколько секунд. В случае полной денервации боли чаще всего имеют постоянный характер.

В механизме аллодинии большое значение придается сенситизации нейронов широкого динамического диапазона (ШДД-нейроны), которые одновременно получают афферентные сигналы от низкопороговых «тактильных» α-β-волокон и высокопороговых «болевых» С-волокон.

При повреждении нерва возникает атрофия и гибель нервных волокон (преимущественно гибнут немиелинизированные С-афференты). Вслед за дегенеративными изменениями начинается регенерация нервных волокон, которая сопровождается образованием невром. Структура нерва становится неоднородной, что является причиной нарушения проведения возбуждения по нему.

Зоны демиенилизации и регенерации нерва, невромы, нервные клетки дорзальных ганглиев, связанные с поврежденными аксонами, являются источником эктопической активности. Эти локусы ненормальной активности получили название эктопических нейрональных пейсмекерных мест, обладающих самоподдерживающейся активностью. Спонтанная эктопическая активность вызвана нестабильностью мембранного потенциала вследствие увеличения на мембране количества натриевых каналов. Эктопическая активность имеет не только увеличенную амплитуду, но и большую продолжительность. В результате возникает перекрестное возбуждение волокон, что является основой для дизестезии и гиперпатии.

Изменение возбудимости нервных волокон при повреждении происходит в течение первых десяти часов и во многом зависит от аксонального транспорта. Блокада аксотока задерживает развитие механочувствительности нервных волокон.

Одновременно с увеличением нейрональной активности на уровне задних рогов спинного мозга в эксперименте регистрируется усиление активности нейронов в таламических ядрах – вентробазальном и парафасцикулярном комплексах, в соматосенсорной коре больших полушарий. Но изменения активности нейронов при нейрогенных болевых синдромах имеют ряд принципиальных отличий по сравнению с механизмами, приводящими к сенситизации ноцицептивных нейронов у пациентов с соматогенными болевыми синдромами.

Структурной основой нейрогенных болевых синдромов является агрегат взаимодействующих сенситизированных нейронов с нарушенными тормозными механизмами и повышенной возбудимостью. Такие агрегаты способны развивать длительную самоподдерживающуюся патологическую активность, для которой не обязательна афферентная стимуляция с периферии.

Формирование агрегатов гиперактивных нейронов осуществляется синаптическими и несинаптическими механизмами. Одним из условий образования агрегатов при повреждении нейрональных структур является возникновение устойчивой деполяризации нейронов, которая обусловлена:

выделением возбуждающих аминокислот, нейрокининов и оксида азота;
дегенерацией первичных терминалей и транссинаптической гибелью нейронов заднего рога с последующим их замещением глиальными клетками;
дефицитом опиоидных рецепторов и их лигандов, контролирующих возбуждение ноцицептивных клеток;
повышение чувствительности тахикининовых рецепторов к субстанции Р и нейрокинину А.

Большое значение в механизмах образования агрегатов гиперактивных нейронов в структурах ЦНС отводится подавлению тормозных реакций, которые опосредуются глицином и гаммааминомасляной кислотой. Дефицит спинального глицинергического и ГАМК-ергического торможения возникает при локальной ишемии спинного мозга, приводящей к развитию выраженной аллодинии и нейрональной гипервозбудимости.

При формировании нейрогенных болевых синдромов деятельность высших структур системы болевой чувствительности изменяется настолько, что электростимуляция центрального серого вещества (одна из важнейших структур антиноцицептивной системы), которая эффективно используется для купирования болей у онкологических больных, не приносит облегчения пациентам с нейрогенными болевыми синдромами (БС).

Таким образом, в основе развития нейрогенных БС лежат структурно-функциональные изменения в периферических и центральных отделах системы болевой чувствительности. Под влиянием повреждающих факторов возникает дефицит тормозных реакций, это приводит к развитию в первичном ноцицептивном реле агрегатов гиперактивных нейронов, которые продуцируют мощный афферентный поток импульсов, последний сенситизирует супраспинальные ноцицептивные центры, дезинтегрирует их нормальную работу и вовлекает в патологические реакции.

Основные этапы патогенеза нейрогенных болевых синдромов

образование невром и участков демиенилизации в поврежденном нерве, являющихся периферическими пейсмекерными очагами патологического электрогенеза;
возникновение механо- и хемочувствительности в нервных волокнах;
появление перекрестного возбуждения в нейронах задних ганглиев;
формирование агрегатов гиперактивных нейронов с самоподдерживающейся активностью в ноцицептивных структурах ЦНС;
системные нарушения в работе структур, регулирующих болевую чувствительность.

Учитывая особенности патогенеза нейрогенных БС, оправданным при лечении данной патологии будет использование средств, подавляющих патологическую активность периферических пейсмекеров и агрегатов гипервозбудимых нейронов. Приоритетными в настоящее время считаются:

антиконвульсанты и препараты, усиливающие тормозные реакции в ЦНС – бензодиазепины; агонисты рецепторов ГАМК (баклофен, фенибут, вальпроат натрия, габапентин (нейронтин); блокаторы кальциевых каналов, антагонисты возбуждающих аминокислот (кетамин, фенцеклидин мидантан ламотриджин); периферические и центральные блокаторы Nа-каналов.

Острая боль

Обезболивание включает в себя:

1. анестезиологическое пособие при операциях и в ближайшем послеоперационном периоде;

2. купирование болевого синдрома при самых различных заболеваниях.

В первом случае следует сначала ответить на вопрос «по поводу чего будет проводиться обезболивание», имея в виду объем оперативного вмешательства и его локализацию. Операция, вследствие возникновения мощного потока патологической ноцицептивной импульсации из операционной раны, резкой стимуляции симпатоадреналовой системы (САС), надпочечников и других эндокринных систем, активации ПОЛ, высвобождения медиаторов воспаления, прямого повреждающего действия на органы и ткани, вызывает в организме целый ряд неблагоприятных сдвигов, что может привести к истощению и срыву систем адаптации, о чем было сказано выше. Поэтому уже в процессе выполнения операции необходима надежная многоуровневая антиноцицептивная анестезиологическая защита, которая должна непрерывно продолжаться в период посленаркозной и послеоперационной адаптации и далее в ранний послеоперационный период.

Достаточно условно разделяют операции на мало- умеренно- и высоко травматичные. Очевидно, что после малых операций требуется в основном «гуманитарный» эффект обезболивания, обычно достигаемый назначением анальгетиков из группы НПВС.

Болеутоление при операциях средней травматичности (на органах брюшной полости, грудной клетки) должно содержать в себе элементы ноцицепции, для чего уже может оказаться недостаточной монотерапия каким-либо одним анальгетиком.

Высокотравматичные вмешательства в особенности характерны для современной онкологической хирургии. Операции такого рода всегда сопряжены с мощнейшей ноцицептивной импульсацией из обширнейших зон хирургического повреждения и последствиями массивного цитолиза.

Даже при радикальном удалении опухоли в организме, вероятнее всего, остаются микрометастазы и опухолевые клетки, циркулирующие в крови. Поэтому степень стимуляции гормональной системы во время оперативного вмешательства может регулировать условия для приживления опухолевых клеток и развития микрометастазов, делая их более или менее благоприятными. Следовательно, наркоз, не являясь лечебным фактором (в отношение злокачественного процесса), может оказывать влияние на стимулирующий злокачественный рост эффект операционной травмы. Это тем более важно, что стимуляция функции надпочечников приводит к угнетению иммунитета.

Оперативные вмешательства в онкологической клинике выполняются у ослабленных больных, отягощенных в большинстве своем выраженными сопутствующими заболеваниями, предшествующей химиотерапией, рентгенотерапией. Однако, в онкоанестезиологии проблема адекватности анестезии неравнозначна проблеме ”щадящих” видов наркоза. Чем поверхностнее наркоз, тем выше уровень в крови соматотропного гормона, который является эндогенным канцерогеном (И.А. Фрид с соавт., 1976, 1984). Таким образом, можно предположить, что более глубокий наркоз благоприятнее влияет на отдаленные результаты лечения онкологических больных и в большей степени показан, чем противопоказан.

Многие хирурги и анестезиологи в России и за рубежом методом выбора при высокотравматичных операциях считают эпидуральную анестезию/анальгезию – способ лечения и профилактики ноцицепции, связанной с хирургическим вмешательством. Эпидуральная анестезия не лишена определенных недостатков и противоречий. Разрабатываются и изучаются различные варианты ее использования, в том числе с применением новых препаратов.

Изучение реакции организма на хирургическую травму показало, что кроме обезболивания и миорелаксации, целесообразны угнетение психической реакции, блокада патологических рефлексов, торможение вегетативной нервной системы и эндокринного аппарата, гиперэргические реакции которых сами могут явиться причиной серьезных нарушений в состоянии больных (Ф.Ф. Белоярцев, 1977). Более полноценную защиту больных от операционной травмы можно получить сочетанием общей и региональной анестезии со стресс-протекторными веществами (Б.Н. Зырянов с соавт., 1982; И.П. Назаров, 1983 – 2004; Т.М. Дарбинян с соавт., 1986). Например, с клофелином. Обезболивающее действие клофелина и его структурных аналогов (гуанфацин, лофексидин, ксилозин и др.) в отличие от наркотических анальгетиков сопряжено с эффективным предупреждением нарушений гемодинамики, связанных с ноцицептивной афферентацией, и обеспечивает адекватное обезболивание в условиях клиники.

Перспективно использование даларгина в премедикации и схемах общей анестезии у онкологических больных, так как препарат ограничивает активность симпатоадреналовой системы, что имеет существенное значение, как для ближайших, так и отдаленных результатов лечения. Препарат в терапевтических дозах не имеет побочных эффектов опасных для жизни пациента, хорошо переносится больными различных возрастных групп.

Даларгин – синтетический опиоидный гексапептид, который представляет собой тирозил-2-аланинл-глицил-фенилаланил-лейцил-аргинина диацетат и является лей-энкефалином. Даларгин используют в сочетании с морфином, промедолом, а так же с местными анестетиками. Даларгин не вызывает зависимости, при его использовании не развивается тахифилаксия (или развивается очень медленно), и поэтому он пригоден к длительному применению. Кроме того, даларгин не относится к официальному списку наркотических и сильнодействующих веществ, доступен для покупки в широкой аптечной сети и не обладает нежелательными свойствами наркотических аналгетиков.

Даларгин рекомендуют вводить внутривенно – болюсно по 1 мг на этапе премедикации, в самый травматичный период операции, перед окончанием операции. Установлено, что течение анестезии с использованием даларгина в качестве дополнительного компонента наркоза в процессе выполнения обширных онкологических операций отличается стабильностью, отсутствием реакций кровообращения по величинам АД, ЧСС, показателям кортизола и уровню гликемии. Выход из наркоза пациентов, получающих даларгин в общей схеме обезболивания, не сопровождался мышечным гиперкинезом и нарушениями микроциркуляции, проявляющимися акроцианозом, холодными кожными покровами. Посленаркозная аналгезия сохранялась до 4±0, 5 часов.

Более подробно дополнительная защита от хирургической агресии будет приведена ниже в разделе 1.1.3.

Послеоперационное обезболивание

В последние годы существенно возрос интерес к проблеме послеоперационной боли и методам борьбы с ней, что обусловлено появлением современных эффективных методов анальгезии и осознанием роли адекватного обезболивания в послеоперационной реабилитации пациентов, особенно высоких степеней риска.

Сами по себе послеоперационные болевые ощущения представляют только видимую часть айсберга, являясь первопричиной развития патологического послеоперационного синдромокомплекса. Острая боль повышает ригидность мышц грудной клетки и передней брюшной стенки, что ведет к снижению дыхательного объема, жизненной емкости легких, функциональной остаточной емкости и альвеолярной вентиляции. Следствием этого является коллапс альвеол, гипоксемия и снижение оксигенации крови. Затруднение откашливания мокроты на фоне болевого синдрома нарушает эвакуацию бронхиального секрета, что способствует ателектазированию легких с последующим развитием легочной инфекции.

Боль сопровождается гиперактивностью симпатической нервной системы, что клинически проявляется тахикардией, гипертензией и повышением периферического сосудистого сопротивления. Помимо этого, симпатическая активация вызывает послеоперационную гиперкоагуляцию и, следовательно, повышает риск тромбообразования. На этом фоне у пациентов высокого риска, особенно страдающих недостаточностью коронарного кровообращения, высока вероятность резкого увеличения потребности миокарда в кислороде с развитием острого инфаркта миокарда. По мере развития ишемии, дальнейшее увеличение ЧСС и повышение АД увеличивают потребность в кислороде и расширяют зону ишемии.

Активация вегетативной нервной системы на фоне болевого синдрома повышает тонус гладкой мускулатуры кишечника со снижением перистальтической активности и развитием послеоперационного пареза. Парентеральное и эпидуральное введение морфина может усиливать и продлевать данный эффект, в то время как эпидуральное введение местных анестетиков способствует его разрешению.

Интенсивная боль является одним из факторов реализации катаболического гормонального ответа на травму: задержки воды и натрия с увеличением секреции АДГ и альдостерона, а также гипергликемией за счет гиперсекреции кортизола и адреналина. Отрицательный азотистый баланс в послеоперационном катаболическом периоде нарастает за счет гиподинамии, отсутствия аппетита и нарушения нормального режима питания.

Невозможность ранней мобилизации пациентов на фоне неадекватной анальгезии повышает риск венозного тромбообразования (Tuman et а1, 1991).

В ряде исследований показано существенное ухудшение иммунного статуса и повышение частоты септических осложнений периоперационного периода при неадекватном купировании послеоперационной боли, особенно у пациентов повышенного риска (Yeager, 1988).

И, наконец, ноцицептивная стимуляция боль-модулирующих систем спинного мозга может привести к расширению рецепторных полей и повышению чувствительности боль воспринимающих нейрональных структур спинного мозга. Результатом является формирование хронических послеоперационных нейропатических болевых синдромов, в основе которых лежат вышеупомянутые пластические изменения ЦНС.

В частности, известно, что от одной до двух третей пациентов, перенесших операции на грудной клетке, в течение длительного времени страдают от постторакотомических болей (Kalso et al, 1992). Частота их развития зависит от интенсивности боли в раннем посленаркозном периоде и адекватности анальгезии в течение первой послеоперационной недели. Стойкие болевые синдромы после других типов операций развиваются чаще, чем это принято считать (Bell and Vindenes, 1994; Cousins, 1994).

В 1990 г. в Великобритании было проведено масштабное мультицентровое исследование состояния послеоперационного обезболивания, результаты которого оказались катастрофическими, поскольку адекватность анальгезии, по субъективным оценкам пациентов, не превышала 50% (Owen et al., 1990). На основании этих данных в Европе начался бум исследований, посвященных изучению механизмов послеоперационной боли, разработке новых методик анальгезии, оптимизации организационных подходов к ведению больных в послеоперационном периоде, поиску новых эффективных аналгетиков.

Значительное повышение качества послеоперационного обезболивания стало возможным благодаря внедрению в клиническую практику таких высокотехнологичных методик, как контролируемая пациентом анальгезия (КПА) и длительная эпидуральная анальгезия (ДЭА). /КПА или АУП – анальгезия, управляемая пациентом./ Их успех основан на оптимизации способа введения анальгетика, что является одним из основных факторов эффективности послеоперационного обезболивания. Известно, что время резорбции препарата из мышечной ткани и, особенно, подкожно-жировой клетчатки весьма вариабельно. Кроме того, при данном способе назначения анальгетика, его плазменная концентрация колеблется от пиковой до субанальгетической, а эффективная доза близка к той, которая вызывает угнетение дыхания (Hopf, Weitz, 1994).

Методика КПА позволяет пациенту самостоятельно вводить себе анальгетик, руководствуясь субъективным восприятием болевых ощущений. Устройство для КПА представляет собой автоматический шприц с микропроцессорным управлением, приводимый в действие кнопкой, находящейся в руках больного. Предварительно медицинским персоналом выбирается программа КПА, определяющая разовую дозу анальгетика, скорость ее введения и минимальный интервал времени между введениями (лок-аут). Чаще всего болюсная доза морфина варьирует от 0,5 до 2,5 мг, а минимальный интервал, в течение которого пациент не может активизировать автоматический шприц — от 5 до 10 минут. Методика КПА основана на принципе обратной связи. Оптимальная плазменная концентрация анальгетика как бы определяется самим пациентом на основании удовлетворения его потребности в обезболивании. Таким образом, нивелируются индивидуальные фармако-динамические и фармакокинетичес-кие особенности действия отдельных препаратов у различных пациентов.

В настоящее время считают, что КПА на основе внутривенного введения морфина показана пациентам с низким риском развития сердечно-легочных осложнений, перенесших хирургические вмешательства, требующие введения опиоидных анальгетиков, как минимум, в течение 2-х послеоперационных суток. В данной методике нуждаются от 10 до 30% больных (Breivik, 1995). В то же время столь современный метод послеоперационного обезболивания не лишен серьезных недостатков, которые могут привести к витальным осложнениям. Причиной наиболее серьезных осложнений КПА (угнетение дыхания, чрезмерная седация) является передозировка анальгетика, связанная с ошибками при заполнении автоматического шприца, установкой неадекватного режима инфузии, а также неисправностью оборудования. Риск возникновения депрессии дыхания увеличивается при применении режима постоянной фоновой инфузии малых доз опиоидных анальгетиков в дополнение к контролируемым пациентом болюсным введениям. Условия безопасности пациента предполагают мониторирование жизненно важных функций (пульсоксиметрия, капнометрия), что в совокупности с высокой стоимостью устройств для КПА делает данный метод малодоступным для большинства отечественных клиник.

Послеоперационная длительная эпидуральная анальгезия абсолютно показана у пациентов с высоким риском развития сердечно-легочных осложнений после торакальных, абдоминальных, ортопедических операций. В применении данной методики нуждаются от 5 до 15% хирургических больных (Breivik, 1995). Кроме того, ДЭА является методом выбора послеоперационного обезболивания в торакальной хирургии.

Анальгетический эффект ДЭА может, быть достигнут при помощи эпидурального введения следующих препаратов:

опиоидных агонистов, ингибирующих синаптическую передачу болевых импульсов за счет действия на пресинаптические опиоидные рецепторы (торможение высвобождения субстанции Р из первичных афферентных нейронов) и постсинаптические рецепторы (гиперполяризация мембран нейронов задних рогов);
адренергических агонистов, тормозящих передачу болевых импульсов за счет воздействия на постсинаптические адренергические рецепторы;
местных анестетиков, угнетающих аксональную и синаптическую возбудимость ноцицептивных нейронов.

Различные механизмы действия указанных препаратов позволяют использовать комбинации их малых доз с целью достижения синергистического анальгетического эффекта. В частности, считают, что малые дозы местных анестетиков облегчают связывание опиоидов с рецепторами, потенцируют действие опиоидов на пресинаптические кальциевые каналы за счет снижения проводимости С-волокон задних корешков воротной зоны (Tejwani, 1992). Данная комбинация эффективна и у пациентов, толерантных к опиоидным анальгетикам (Ready, Edwards, 1992). Наиболее часто комбинируют 0,125% бупивакаина или 0,2% ропивакаина с морфином, фентанилом или меперидином. Доказан дозосберегающий эффект комбинирования α₂-адренопозитивных препаратов и опиоидов. В частности, 150 мкг клонидина при эпидуральном введении удваивают продолжительность анальгетического действия 100 мкг фентанила.

Гидрофильные опиоиды (морфин) при эпидуральном введении характеризуются медленным развитием анальгетического эффекта (20—90 мин), но значительной его продолжительностью (до 24 часов). Это обусловлено медленной диффузией опиоидов через твердую мозговую оболочку в спинномозговую жидкость с последующим распространением в краниальном направлении. Таким образом, эпидуральное введение морфина на поясничном уровне способно обеспечить адекватную анальгезию даже после операций на органах грудной клетки. При этом эффективная анальгетическая доза составляет 1/5 соответствующей дозы при внутривенном введении. Доказано, что период послеоперационного восстановления (активизация пациента, нормализация аппетита, перевод на амбулаторный режим), существенно короче у больных с послеоперационной ЭА (4,8±0,2 дней) по сравнению с теми, кому внутримышечно вводился морфин «по требованию» (7,8±0,6 дней) (Moore, 1990).

Использование липофильных опиоидов (фентанил) требует установки эпидурального катетера соответственно сегментарному уровню повреждения.

Недостатки ДЭА: 1) менее чем у 6% пациентов при эпидуральном введении опиоидов наблюдаются тошнота и кожный зуд.

2) Снижение тонуса мышц нижних конечностей за счет моторной блокады отмечают не более 2% больных при размещении катетера в грудных сегментах (Breivik, 1995). В тех случаях, когда кончик катетера располагается ниже L₂, для достижения адекватной анальгезии требуется более высокая скорость инфузии. Кроме того, в большей степени блокируются нервные корешки, что сопряжено с развитием мышечной слабости нижних конечностей в послеоперационном периоде у 40% пациентов (Niemi et al., 1995).

3) Крайне редко (0,07% по данным Breivik, 1995) наблюдаются признаки раздражения мозговых оболочек по типу асептического менингита, самостоятельно купирующиеся после удаления эпидурального катетера.

4) Одним из наиболее грозных осложнений ДЭА является образование эпидуральной гематомы с компрессией спинного мозга и развитием параплегии. Факторами, предрасполагающими к развитию данного осложнения, являются: а) травматичная пункция и катетеризация эпидурального пространства, б) исходные нарушения гемостаза, в) антикоагулянтная терапия.

До сих пор нет единого мнения о том, является ли последний фактор противопоказанием к проведению ДЭА. Большинство специалистов считает возможным применение данной методики обезболивания у пациентов с высоким риском сердечно-легочных осложнений, получающих антикоагулянты. При этом желательно установить катетер до начала антикоагулянтной терапии и не удалять до ее прекращения (Dawson, 1995). Необходимо тщательное наблюдение за пациентами с целью своевременного выявления симптомов эпидуральной гематомы. Имеются данные о том, что воспаление индуцирует генез новых периферических опиоидных рецепторов (Dickenson, 1994). Периферическое введение опиоидов позволяет избежать проявления их центральных побочных эффектов наряду с достижением адекватной аналгезии в условиях воспаления.

Значительный интерес вызывает внутрисуставное введение опиоидов для обезболивания после артроскопических операций на коленном суставе (морфин 10—15 мг в разведении до 50 мл физиологического раствора). Качество аналгезии при этом превышает аналогичный эффект местных анестетиков, причем, что особенно важно, обезболивание сохраняется при движениях в суставе (Lyons, 1995).

В последние годы чаще стали использовать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в качестве послеоперационных анальгетиков. Назначение НПВП рекомендуется ВОЗ в качестве «первого шага» послеоперационного обезболивания (Rummans, 1994). Возрождение интереса к препаратам данной группы объясняется расширением представлений о механизмах их воздействия на острую боль. В течение многих лет считали, что эффект НПВП обусловлен исключительно их обратимым ингибирующим воздействием на периферический синтез простагландинов, т. е. торможение периферической гипералгезии (McCormack, Brune, 1991). Однако, на протяжении последнего десятилетия были получены доказательства центральных механизмов действия НПВП и близкого к ним парацетамола, который вообще не оказывает воздействия на периферический синтез простагландинов. В частности, было показано, что НПВП угнетают таламический ответ на ноцицептивную стимуляцию, препятствуют повышению концентрации простагландинов в спинномозговой жидкости в ответ на активацию NMDA-рецепторов (N-метил-D-аспартат, в синапсах спинного мозга), тормозят развитие вторичной гиперальгезии (McCormack, 1994).

Назначение НПВП в клинике должно увязываться с этиологией послеоперационной боли. Наилучший анальгетический эффект препаратов данной группы отмечен в стоматологии, ортопедии и после лапароскопических вмешательств.

Наиболее мощным действием обладают ацелизин – (по 1 г 3 раза в сутки), диклофенак-Na (75—100 мг 2 раза в сутки), пироксикам (10 мг 2—3 раза в сутки), достаточно безопасные при кратковременном применении (Осипова Н. А. и соавт, 1994; Ready, Edwards, 1992). Наибольшие успехи послеоперационного обезболивания при помощи НПВП связаны с внедрением в клиническую практику кеторолака-трометамина (30—50 мг 3 раза в сутки). Считают, что по анальгетическому эффекту данный препарат приближается к морфину.

Целебрекс, бектра – ингибиторы циклооксигеназы-2. Однократный прием бектра в дозе 40 мг при острой боли обеспечивает избавление от неё на 24 часа. По силе обезболивания бектра находится на уровне наркотических анальгетиков.

После полостных операций рационально сочетать нестероидные противовоспалительные препараты с опиоидными анальгетиками, что позволяет снизить потребность в последних на 20-30%. Доказан синергизм анальгетического действия опиоидов и НПВП (Kehlet, Dahl, 1993). Большинство препаратов данной группы имеет длительный период полувыведения, что предупреждает резкое возобновление болевых ощущений.

Эффективность НПВП повысилась с внедрением в клиническую практику форм для внутривенного введения (кеторолак, диклофенак, пропацетамол). Они отличаются быстрым развитием анальгетического эффекта и значительным проникновением через гематоэнцефалический барьер с реализацией центральных механизмов действия.

Побочные эффекты НПВП связаны с торможением синтеза простагландинов (повышенная кровоточивость, ульцерогенное воздействие на желудочно-кишечный тракт, нефротоксическое действие) и проявляются, преимущественно, при длительном их назначении. Описан случай некроза ягодичной мышцы в месте иньекции 75 мг диклофенака-Na (Breivik, 1995).

Определенные перспективы повышения качества послеоперационного обезболивания связаны с использованием препаратов, активных в пределах NMDA-рецепторного комплекса, роль которого в развитии послеоперационного болевого синдрома упоминалась выше. Практически единственным доступным в клинике антагонистом NMDA-рецепторов является кетамин. Уникальным свойством NMDA-рецепторов является вольтаж-зависимый магниевый (Мg 2+) блок рецепторных каналов. При нормальном потенциале покоя NMDA-канал блокирован ионами Мg 2+. Активация канала происходит только в том случае, когда мембрана клетки частично деполяризована активацией других (He-NMDA)-peuenTopOB возбуждающими аминокислотами (аспартат, глутамат), при этом из NMDA-рецепторного канала удаляется Мg 2+. Активация NMDA-рецепторного канала ведет к стойким изменениям нейрональной возбудимости с повреждением тормозящих ноцицепцию нейронов и усилению боли.

Кетамин в субанестетических дозах оказывает неконкурентное блокирующее действие на NMDA-рецепторы на различных уровнях ЦНС, в частности, спинном мозге, таламусе, неокортексе, действуя подобно ионам Мg 2+. Имея положительный заряд, он входит в открытый ионный канал и блокирует его (Eide et al, 1995). Таким образом, снижается интенсивность острой боли и предупреждается формирование вторичной гиперальгезии.

Инфузия кетамина со скоростью 0,2 мг/кг/мин в течение 24 часов после операции и 0,1 мг/кг/мин в последующие 24 часа практически полностью устраняет развитие вторичной гиперальгезии (Parsons, 1997). Назначение кетамина в послеоперационном периоде позволяет значительно снизить потребность в опиоидах, а их комбинирование может восстановить анальгетический потенциал последних.

Сходные механизмы определяют анальгетический эффект сульфата магния. Длительная инфузия сульфата магния со скоростью 2,5 мл/час значительно снижает потребность в послеоперационном введении опиоидов, а также интенсивность боли в покое. Считают, что Мg 2+ входит в ионные каналы NMDA-рецепторов и блокирует их вольтаж-зависимым путем, ограничивая ионные потоки. Снижение плазменной концентрации Мg коррелирует с увеличением интенсивности болевых ощущений, поэтому предупреждение периоперационной гипомагниемии играет существенную роль в снижении интенсивности послеоперационного болевого синдрома (Tramer, 1996).

В настоящее время ведется поиск новых блокаторов NMDA-рецепторов, отличающихся большей селективностью действия и, соответственно, лишенных отрицательных (психомиметических) свойств кетамина.

Осиповой Н.А. с соавт. (МНИОИ им. П.А.Герцена) накоплен положительный опыт применения для интра- и послеоперационного обезболивания при обширных внутриполостных операциях в онкологии анальгетика периферического действия – ингибитора синтеза кининов (периферических медиаторов боли, активирующих ноцицепторы) – контрикала. Это позволило улучшить качество послеоперационной анальгезии и уменьшить потребность в опиоидах.

Поскольку операционная травма способствует выделению биологически активных веществ (гистамин, кинины), в премедикацию целесообразно добавлять антигистаминные препараты – блокаторы гистаминовых Н₁ – рецепторов. Препараты этой группы, уменьшая реакцию организма на гистамин, снимают вызываемые гистамином спазмы гладкой мускулатуры, уменьшают проницаемость капилляров, предупреждают развитие вызываемого гистамином отека тканей, уменьшают гипотензивное действие гистамина. Оказывают холинолитическое и серотонинлитическое действие.

Останавливаться на таких рутинных методиках послеоперационного обезболивания, как системное введение опиоидов, агонистов-антагонистов и ненаркотических анальгетиков по требованию пациента не будем. Их доля в общей структуре применяемых методов анальгезии достаточно велика, недостатки общеизвестны.

Резюмируя вышесказанное, следует отметить, что оптимального метода послеоперационного обезболивания в настоящее время нет. Все указанные методики, в том числе и самые современные, наряду с определенными преимуществами обладают серьезными недостатками. Основным же недостатком, является вторичность послеоперационной анальгезии по отношению к развившемуся болевому синдрому, в основе которого лежат пластические изменения функциональной активности ноцицептивной системы.

В связи с этим, значительный интерес представляет клиническая реализация концепции предупреждающей анальгезии, сформировавшаяся на протяжении последнего десятилетия (Woolf, Chong, 1993). Следует сказать, что еще в 1913 г. Джордж Вашингтон Крайль высказал предположение о том, что интенсивность послеоперационной боли зависит от адекватности защиты структур ЦНС от операционной травмы. Он же предложил гипотезу «anoci-association», содержащую рекомендации по достижению полной антиноцицепции при помощи подбора и комбинации анальгетических агентов. В 1924 г. Джон Ланди, первый руководитель отдела анестезиологии клиники Мэйо и автор термина «сбалансированная анестезия», подчеркнул значение выбора периоперационной анестезиологической тактики для последующего развития послеоперационного болевого синдрома. Основой предупреждающей (в англоязычной литературе — pre-emptive) анальгезии является предотвращение пластических изменений нейрональной активности боль-воспринимающих структур ЦНС за счет полной блокады или максимального ограничения интенсивности периоперационного ноцицептивного входа. Клиническим результатом является предотвращение развития послеоперационного болевого синдрома или максимальное снижение его интенсивности. Основное условие — лечебные мероприятия должны быть начаты до начала хирургического вмешательства, так как для развития гиперальгезии критично, чтобы первичные импульсы из зоны травмы достигли задних рогов спинного мозга. В то же время, если гиперальгезия уже развилась, она не нуждается в «поддержке» импульсами из поврежденных тканей (Torebjork et al., 1992).

Целью различных методик предупреждающей анальгезии является предупреждение центрального сенситизирующего эффекта хирургических процедур за счет ограничения передачи ноцицептивной информации через первичные ноцицептивные афференты и центральные боль проводящие пути. Особое внимание следует уделить пациентам с предоперационным болевым синдромом. Предварительная (до хирургического вмешательства) ноцицептивная стимуляция вызывает фоновую сенситизацию нейронов задних рогов спинного мозга (ЗРСМ), что является основой развития интенсивного болевого синдрома после операции. Причем, чем интенсивнее предоперационные боли (например, при ишемической гангрене конечности), тем быстрее достигается критический порог сенситизации.

Оптимальной методикой, позволяющей полностью блокировать ноцицептивный вход любой интенсивности, является длительная эпидуральная анальгезия с сочетанным введением местных анестетиков и морфина (5-8 мг/сут). Эпидуральное введение опиоидов эффективно предупреждает вызванное ноцицептивной стимуляцией повышение возбудимости задних рогов, причем необходимая доза в 10 раз ниже аналогичной при системном введении (Woolf, Wall, 1986).

Показано, что даже относительно короткий (12-18 час) безболевой период накануне операции позволяет существенно снизить интенсивность последующих болевых ощущений (Овечкин А. М. и др, 1996. Bach et а1, 1988). Неадекватная предоперационная анальгезия не предотвращает передачи ноцицептивной информации и значительно снижает эффективность предупреждающей анальгезии.

Даже при отсутствии предоперационного болевого синдрома целесообразно эпидуральное введение 3-5 мг морфина за 35—40 мин до начала операции в том случае, если компонентом анестезии является эпидуральная блокада. Из эпидурального пространства морфин диффундирует через твердую мозговую оболочку и взаимодействует непосредственно с опиатными рецепторами желатинозной субстанции, подобно эндогенным опиоидам, блокируя высвобождение субстанции Р и прерывая передачу болевого импульса на уровне первой релейной станции. Кроме того, показано, что опиаты индуцируют открытие К+ каналов, что ведет к гиперполяризации мембраны и снижению кальциевых потоков (Brennum et al.,1994). Предварительное эпидуральное введение опиоидов позволяет предотвратить индуцированную операционной травмой сенситизацию ноцицептивных нейронов ЗРСМ (Woolf, Chong, 1993).

Известно, что феномен взвинчивания активности ноцицептивных нейронов зависит от активации NMDA-peцепторов. Следовательно, центральная сенситизация, вызванная тканевым повреждением, воспалением, повреждением нерва и ишемией может быть предотвращена блокадой NMDA-рецепторов (Осипова Н. А., 1998). Перед кожным разрезом больной должен получить внутривенно 25—30 мг калипсола вне зависимости от избранного метода интраоперационной анестезии. Кетамин тормозит развитие феномена взвинчивания, но не первичный ответ нейронов ЗРСМ на ноцицептивную стимуляцию, в то время как морфин угнетает первичный ответ, не влияя на взвинчивание (Breivik, 1995).

Одним из ключевых моментов предупреждающей анальгезии является выбор метода анестезии во время операции. На основании современных клинических и экспериментальных исследований установлено, что общая анестезия, устраняя перцепцию боли, не обеспечивает блокаду прохождения ноцицептивных импульсов даже на супрасегментарном уровне, не говоря уже о спинальном уровне (Осипова Н. А., 1998). Общая доза опиоидных анальгетиков, введенных в системный кровоток, не обеспечивает достаточной блокады опиатных рецепторов задних рогов спинного мозга. Слабо анестезированный спинной мозг во время операции подвергается мощной бомбардировке повреждающими стимулами, что вызывает вышеуказанные пластические изменения ЦНС. Таким образом, степень адекватности анестезии сегодня определяется качеством защиты спинного мозга. Поэтому регионарная анестезия с полной блокадой афферентной ноцицептивной импульсации в том или ином варианте должна являться обязательным и основным компонентом интраоперационной защиты.

При вмешательствах на нижней половине тела предпочтительна центральная нейрональная блокада, т. е. эпидуральная или спинальная анестезия (И.П.Назаров, Н.И.Терехов, 2000-2003). Было предпринято сравнительное исследование с целью изучения эффективности двух методик, а также комбинированной спинально-эпидуральной анестезии в профилактике послеоперационного болевого синдрома. Оптимальный эффект был достигнут при помощи спинальной и спинально-эпидуральной анестезии (Овечкин А. М. и др., 1999). Почему предупреждающее действие спинальной анестезии более выражено по сравнению с эпидуральным блоком? В настоящее время доказано, что для предотвращения гиперактивации нейронов ЗРСМ интраоперационная сенсорная блокада должна простираться от уровня Т5 до S5 (Shir et al., 1994; Liu et al., 1995). Введение 4 мл 0,5% раствора спинального маркаина через межпозвонковый промежуток L3—L4 через 15—20 минут позволяет достичь необходимой протяженности блокады. Снижение скорости инъекции обеспечивает большее распределение анестетика в равной степени выше и ниже места инъекции. При эпидуральной анестезии с расположением катетера в поясничных сегментах верхний уровень блока редко превышает Т10. Очевидно, низкий уровень сенсорной блокады снижает эффективность предупреждающей анальгезии.

Преимущество комбинированной спинально-эпидуральной техники – она позволяет преодолеть недостатки вышеупомянутых методик и сочетать их преимущества – глубокую сенсомоторную блокаду с широким сегментарным распределением, достигаемую при помощи спинальной анестезии, и возможность пролонгированной послеоперационной анальгезии посредством эпидуральной блокады.

Сенсорная бомбардировка задних рогов длится не только во время операции, но и на протяжении раннего послеоперационного периода. Таким образом, для предупреждения центральной сенситизации важно блокировать сенсорный вход на протяжении ряда дней. Неуспех ряда клинических исследований с предоперационным введением короткодействующих анальгетиков и анестетиков может быть объяснен игнорированием того факта, что центральная сенситизация и «взвинчивание» могут сформироваться и в послеоперационном периоде. Продленная ЭА должна осуществляться непрерывно в течение 5-6 суток послеоперационного периода. Наиболее перспективно использование современных местных анестетиков длительного действия, обладающих минимальным токсическим потенциалом (ропивакаин), в низких концентрациях (0,2%), обеспечивающих адекватную сенсорную и минимальную моторную блокаду.

В послеоперационном периоде, помимо профилактики вторичной ги-перальгезии, обусловленной центральными механизмами, должное внимание необходимо уделить предупреждению периферической гиперальгезии, основой которой является массивное выделение алгогенных пептидов в послеоперационной ране. Центральную роль в сенситизации периферических нервных окончаний к воздействию других трансмиттеров боли играет увеличение синтеза простагландинов, особенно Е₂. Потому целесообразно парентеральное введение нестероидных противовоспалительных препаратов, блокирующих циклооксигеназные энзимы и снижающих интенсивность тканевого воспаления.

При слабой и умеренной послеоперационной боли эффективно назначение внутрь салицилатов, аспирина, диклофенака 75 мг/сут, дифлунизала, трисалицилата холина магния, р-Аминофенолов (ацетаминофен) и производных пропионовой кислоты – ибупрофена, напроксена, напроксена натрия, индолов (индометацин, кеторолак).

Превентивная антибактериальная терапия тоже может рассматриваться в качестве одного из компонентов комплекса предупреждающей анальгезии.

При операциях средней травматичности, особенно у пациентов пожилого возраста, рекомендуется пероральное обезболивание гуанфацином, которое по эффективности не уступает парентеральному обезболиванию с использованием анальгина, дроперидола и димедрола (Носков И.Ю.).

Гуанфацин – центральный β₂-адреномиметик, возбуждает пресинаптические тормозные адренорецепторы, блокирует высвобождение медиаторов, тормозит адренергическую и холинергическую передачу импульсов в мозге. Гуанфацин назначают перорально в дозе 2 мг в первые 1-2 часа после операции и в последующем через 12 часов. Оперированным на желудочно-кишечном тракте гуанфацин назначают сублингвально. При применении препарата наблюдается снижение исходно повышенного АД, урежение ЧСС, отсутствует отрицательное влияние на функцию желудочно-кишечного тракта, дыхания.

Таким образом, лечение послеоперационного болевого синдрома должно иметь мультимодальный характер и основываться на принципах предупреждающей анальгезии. Максимальные усилия должны быть направлены на профилактику послеоперационной боли. Методику послеоперационной анальгезии следует выбирать с учетом характера перенесенного хирургического вмешательства, наличия сопутствующей патологии и степени ее компенсации. Принцип сбалансированности послеоперационного обезболивания подразумевает комбинированное назначение анальгетиков с различным механизмом действия и, желательно, синергистическим анальгетическим эффектом. Длительная эпидуральная анальгезия с сочетанным использованием местных анестетиков и опиоидов представляется наиболее доступным и адекватным методом послеоперационного обезболивания.

Больным в критическом состоянии не рекомендуется назначать для рутинной обезболивающей терапии меперидин, агонисты/антагонисты опиатов (бупренорфин и др.), нестероидные противовоспалительные препараты. Не следует использовать у больных в критическом состоянии для рутинной седативной терапии в течение длительного времени следующие препараты: этомидат (амидат), кетамин (кеталар), барбитураты – тиопентал (пентотал) и пентобарбитал (нембутал), хлорпромазин (аминазин) и дроперидол.

В раннем послеоперационном периоде разработана методика внутривенной продленной анальгезии седуксеном, анальгином, но-шпой, что дает возможность при меньших дозах препаратов обеспечить полноценный анальгетический эффект.

Хронический болевой синдром

Хроническая боль «из сторожевой собаки нашего организма превращается в бешеного пса», а это представляет собой серьезную угрозу для жизни. Предотвращение этого бессмысленного процесса является первоочередной задачей врача любой специальности, особенно анестезиолога, часто встречающегося с больными, имеющими хронический болевой синдром. Анестезиолог обязан ориентироваться в лечении хронического болевого синдрома, имеющего отличия от острой боли, и использовать свои знания в этом вопросе у постели хирургического и реанимационого больного, как до, так и после оперативного вмешательства.

Хроническую боль надо рассматривать не как симптом, а как самостоятельное патологическое явление. Боль превращается в серьезную стрессовую помеху для нормального функционирования организма, «раскачивает» психическое равновесие вплоть до декомпенсации, затрудняет, а порой делает невозможным социальное общение. Хроническая боль – явление не временное и не продолжение острой боли, а ситуация, требующая индивидуального подхода к выбору лечения. При затяжных болях, развиваются изменения в центральной и периферической нервной системе, носящие, в зависимости от степени выраженности, преходящий или необратимый характер.

Известно, что на уровне спинного мозга в стволах болепроводящей системы при тяжких хронических болях могут происходить «пластические» изменения. В аналогичной степени возможно распространение проекционных областей болевого ареола в больном мозге на соседние области. На основании этих патофизиологических изменений, получивших экспериментальное подтверждение при исследовании на животных, можно сделать вывод о том, что только при консервативном лечении болей с самого начала можно воспрепятствовать возникновению хронического болевого синдрома (болезни).

Многие виды болей, оставаясь без должного внимания, хронифицируются, приводя к развитию хронической болевой болезни, но некоторые боли уже с самого начала имеют хроническую природу. Они способны трансформироваться в болевую болезнь: головные боли, лицевые боли, боли в области спины и позвоночника, мышечно-скелетные боли, вегетативные рефлексные дистрофии, мышечные боли, послеоперационные боли, боли, возникающие из-за применения медикаментов, невралгии вследствие опоясывающего лишая, фантомные боли, боли в культе, невропатии, раковые боли, психогенные боли, другие боли деафферентационного происхождения.

Для больных хронической болевой болезнью характерны:

длительный анамнез боли,
многократные и неудачные попытки лечения,
частые смены врачей,
сложности с лекарствами,
возможные операции,
альгогенные психосиндромы,
психосоциальные последствия.

Устранение боли у онкологических больных одна из сложных и очень значимых процедур, особенно трудно устранять боли связанные с изменениями в костях.

Лечение хронического болевого синдрома представляет достаточно серьезную проблему. В зависимости от предполагаемого типа и интенсивности ХБС применяют различные подходы к его устранению. Наиболее оптимальным является метод комплексной фармакотерапии, основанный на применении периферических и центральных анальгетиков различной силы действия в сочетании с адьювантными лекарственными средствами. Метод эффективен, прост и доступен для самостоятельного применения тяжелобольными при наличии неинвазивных (оральных, ректальных) лекарственных форм препаратов и может быть использован как в стационаре, так и в амбулаторных условиях.

В традиционном варианте, рекомендованном комитетом экспертов ВОЗ в 1988 г. для лечения ХБС нарастающей интенсивности, применяют ненаркотические и наркотические анальгетики по трехступенчатой схеме. Этот метод заключается в последовательном применении анальгетиков возрастающей силы действия по мере увеличения интенсивности боли, причем важным условием является начало фармакотерапии при появлении первых признаков боли, пока не развилась вся сложная цепная реакция, характеризующая ХБС.

Согласно схеме ВОЗ при слабой боли назначают ненаркотические анальгетики (1-я ступень), при нарастании боли до умеренной на второй ступени переходят к слабым опиоидам (кодеин), а при сильном ХБС на третьей ступени – к сильным опиатам (морфин).

Схема фармакотерапии 2. В отличие от традиционной, эта схема предусматривает при неэффективности ненаркотической терапии 1-й ступени переход на трамадол (вместо кодеина), а при дальнейшем нарастании ХБС – на бупренорфин (вместо морфина).

МНИОИ им. П.А.Герцена предложена к применению (1993) альтернативная схема:

Слабая боль – ненаркотический анальгетик

– адъювантная терапия

Умеренная боль – трамадол

– ненаркотический анальгетик

– адъювантная терапия

Сильная боль – бупренорфин

– ненаркотический анальгетик

– адъювантная терапия

Для повышения эффективности проводимой терапии рекомендуется придерживаться следующих принципов:

1. Дозу анальгетика подбирать индивидуально в зависимости от интенсивности и характера болевого синдрома, добиваясь устранения или значительного облегчения боли.

2. Назначать анальгетики строго «по часам», вводя очередную дозу препарата до прекращения действия предыдущей.

3. Анальгетики применять «по восходящей», то есть от максимальной дозы слабо действующего опиата к минимальной дозе сильно действующего.

4. Предпочитать неинвазивные лекарственные формы (подъязычные и защечные таблетки, капли, свечи).

Арсенал болеутоляющих средств, в настоящее время, достаточно многообразен, и дает возможность оптимального выбора анальгетиков, их сочетаний друг с другом и с адъювантными средствами. Между тем для практических целей выгоднее использовать сравнительно ограниченный набор лекарственных средств, позволяющий проводить дифференцирован-ную терапию боли.

В лечебную практику в последние годы введены такие препараты, как МСТ-континус, бупренорфин, просидол.

МСТ-континус (таблетки морфина сульфата) – истинный опиатный анальгетик, обладающий выраженной анальгетической эффективностью при сильном ХБС (3-я ступень). Таблетированная форма препарата предупреждает развитие выраженных побочных действий, характерных для наркотических анальгетиков. МСТ-континус позволяет контролировать интенсивную боль в течение 12 часов, что дает возможность его широкого применения в амбулаторно-поликлинической практике. Дозировка зависит от тяжести болевого синдрома, возраста пациента и предыдущего применения анальгетиков. Обычно терапию начинают с 30 мг каждые 12 часов, при необходимости увеличивая дозу до 60 мг каждые 12 часов. У пациентов, переходящих с парентерального приема морфина на пероральный прием МСТ-континус, дозировка первоначально должна быть увеличена, чтобы избежать уменьшения анальгетического эффекта. Обычно такое увеличение должно составлять 50-100% от применявшейся дозы.

Бупренорфин (норфин, анфин, но-пен, сангезик, темгезик, торгесик и др.) – полусинтетический агонист-антагонист опиатных рецепторов, превосходящий по анальгетической активности морфин и имеющий менее выраженные побочные действия. Бупренорфин высоко эффективен при лечении хронической боли большой интенсивности (3-я ступень). Действие сублингвальной таблетки начинается в среднем через 15 минут и достигает максимума уже к 35-й минуте, продолжительность анальгезии – 6-8 часов. Побочные эффекты бупренорфина (депрессия дыхания, лекарственная зависимость, задержка мочи, запоры, рвота) в сравнении с опиатами не опасны. Они выражены значительно меньше, если больной не глотает слюну до полного рассасывания таблетки и в начале терапии соблюдает постельный режим в течение 1 часа после приема разовой дозы. К недостаткам бупренорфина относят отсутствие увеличения анальгетического эффекта при необходимости повышении суточной дозы более 3 мг. В этой ситуации рекомендован перевод больного на МСТ-континус.

Заслуживает внимания новый отечественный опиатный анальгетик просидол, относящийся к группе истинных наркотиков. Защечные таблетки просидола сравнимы по эффективности с инъекциями и отличаются высокой биоусвояемостью и быстрым наступлением анальгезии (10-30 минут). Продолжительность анальгезии индивидуально колеблется от 2 до 6 часов и сокращается по мере увеличения длительности терапии. Начальная суточная доза просидола составляет 80-120 мг (4-6 таб.), а спустя 2-3 недели она возрастает в 1,5-2 раза, как это характерно и для морфина. Просидол рекомендуется назначать при неэффективности трамала, т.е. он является промежуточным средством между 2-й и 3-й ступенями фармакотерапии ХБС. Просидол хорошо переносится пациентами. Побочные эффекты (седация, тошнота, рвота, затрудненное мочеиспускание) возникают менее чем в половине случаев и обычно нивелируются самостоятельно в течение недели.

Длительная эпидуральная анестезия является методом выбора у больных со злокачественными новообразованиями с вторичными изменениями в костях, то есть у тех, у кого оральные и парентеральные методы приема аналгетиков не дают удовлетворительных результатов, у больных, хроническая болевая болезнь у которых уже есть, или высока вероятность ее возникновения. Выявлено, что при эпидуральном введении даларгина с наркотическими аналгетиками существенно увеличивается время аналгезии, толерантность к последним развивается медленнее, снижается их суточная потребность (А.В.Николаев, 1997).

В эпидуральное пространство вводился 1 мг даларгина в сочетании с лидокаином в дозировке 50±10 мг на 20-25 мл дистиллированной воды (1 группа); 1 мг даларгина в сочетании с 2,5 мг морфина (2 группа); 1 мг даларгина в сочетании с 10 мг промедола (3 группа); только морфин (4 группа).

После однократного введения длительность аналгезии составила в 1 группе 351±237 мин, во 2 группе 562±384 мин, в 3 группе 409±256 мин, в 4 – 370±160мин. При проведении продленной эпидуральной анестезии доза даларгина составляла 1-3 мг/сут (18-43 мкг/кг/сут). У пациентов 2 и 3 групп суточная доза наркотических аналгетиков, вводимых в эпидуральное пространство, составила 5-10 мг морфина и 30-40 мг промедола соответственно, в 4 группе 20-25 мг морфина в сутки.

При лечении острой и хронической боли нельзя забывать и о психофармакотерапии. Особенно у пациентов с признаками невроза и повышенной эмоциональной лабильностью. Порой достигают поразительных результатов, используя комбинации антидепрессантов и нейролептиков без использования анальгетиков, как правило, после многочисленных неудачных попыток их назначения, в том числе в гигантских дозах. У пациентов, склонных к депрессии, в особенности, если был допущен так называемый «прорыв боли», необходимо сочетать послеоперационное обезболивание с применением седативных средств и/или антидепрессантов.

Вспомогательные средства для лечения хронической боли

Адъюванты – это такие фармакологические средства, у которых основным действием не является обезболивание, но которые могут дополнять действие анальгетиков, делая его более эффективным. Поэтому они также называются ко-анальгетиками, или вспомогательными препаратами. Некоторые адъюванты имеют собственные анальгетические свойства. Они могут ослаблять побочные эффекты опиоидов за счет снижения дозы последних без вреда для контроля боли. Адъюванты устраняют симптомы, которые обостряют восприятие боли, снижая тем самым потребность в анальгетиках.

Антагонисты NMDA-рецепторов

Кетамин. Ослабляет центральную сенситизацию, усиливая анальгезию в субанестетических дозах. При хронической боли не используется сам по себе, а только в комбинации с другими медикаментами для подкожного введения. Применяется короткими курсами в 3-5 дней, которые затем повторяются по мере надобности. При подкожном введении основной побочный эффект кетамина (галлюцинации) встречается реже. Если они все же появляются, необходимо назначить мидазолам (дормикум).

Вспомогательные средства для лечения нейропатической боли

Антиаритмические средства – мексилетин, флекаинид и лидокаин. Используются при боли, рефрактерной к другой адъювантной терапии. Не являются препаратами первой линии и обычно используются только после лечения трициклическими антидепрессантами и противоэпилептичес-кими средствами. Флекаинид вызывает значительную депрессию кардиаль-ной проводимости и сократимости и противопоказан при декомпенсирован-ной левожелудочковой недостаточности или ишемии миокарда.

Противоэпилептические средства – карбамазепин, габапентин. Стабилизируют возбудимость мембраны нейронов на спинальном и супраспинальном уровне, или усиливают действие главной ингибиторной сети с участием ГАМК.

Вальпроат натрия – угнетает повышенную активность нейронов за счет пре- и постсинаптического действия с вовлечением ГАМК.

Клонидин.

Трициклические антидепрессанты – амитриптилин, коаксил.

Кортикостероиды.

Бензодиазепины. Потенцируют действие ГАМК на соответствующие рецепторы, тормозя нейрональную активность.

Блокаторы кальциевых каналов – нифедипин. Используется для снятия спазма гладкой мускулатуры.

Вспомогательное место в анестезиологии занимает центральная регионарная электростимуляционная анальгезия. Она не имеет слишком широкого применения, но ее преимущества удачно используются в тех ситуациях, где необходимо свести к минимуму токсические эффекты общей анестезии (обезболивание в акушерстве, у гериатрических пациентов, при сверхдлительных хирургических вмешательствах, у больных с нарушением функции паренхиматозных органов).

Содержание монографии Вверх Продолжение

Иммунопатология и гнойно-септические осложнения в хирургии

Posted on 08.08.201605.05.2026 by GlavVrach

I том

Авторы: И.П. Назаров, Ю.С. Винник, С.И. Назарова, С.А. Артемьев

1-я глава 2-я глава

1.7. Причины, факторы и механизмы иммунопатологии и гнойно-септических осложнений в хирургии

Часть 1. Иммунопатология и гнойно-септические осложнения в хирургии

Глава 1. Влияние хирургической и анестезиологической агрессии на иммунитете больных

Содержание 1-й части:

Глава 1. Влияние хирургической и анестезиологической агрессии на иммунитете больных

1.1. Общие факторы

1.2. Анатомия иммунной системы

Центральные органы ИС

Красный костный мозг

Вилочковая железа

Периферические органы ИС

1.3. Биология иммунной системы

1.4. Анатомические и физиологические барьеры

1.5. Неспецифический гуморальный иммунитет

1.6. Приобретенный иммунитет

1.8. Иммунопатологическое действие операционного стресса

1.9. Коррекция нарушений иммунитета в хирургии

ЛИТЕРАТУРА

Проблема развития гнойных осложнений в современной хирургии является чрезвычайно актуальной и, не смотря на совершенствование методов диагностики оперативной техники и интенсивной терапии, не имеет существенной тенденции к регрессу. Так, за последние годы нагноение чистых операционных ран встречается в 5% случаев, условно чистых в 10%, загрязненных в 20%, при массивном инфицировании в зоне операции 30% (Ваньдяев Г.К., 1985). Тяжелые инфекционно-воспалительные осложнения после операций на верхних отделах ЖКТ возникают в 5-15%. Операции на толстом кишечнике осложняются развитием раневой и внутрибрюшной инфекции в 10-60%.

Перитонит, по-прежнему остается злободневной проблемой ургентной хирургии. Он, как «чудовище» и сегодня «пожирает» многих наших сограждан (А.Н.Орлов, 2000). Об этом свидетельствует высокий удельный вес больных перитонитом в хирургических стационарах и высокая их летальность, не имеющая достоверных склонностей к снижению.

Не разрешенной является проблема хирургического сепсиса, который издавна считается одним из самых опасных осложнений раневой инфекции, уносившим множество жизней на протяжении многих веков. Открытие и широкое применение антибиотиков и химиопрепаратов антибактериального действия лишь на время притупило эту проблему. Общепризнанно, что за последние десятилетие происходит непрерывный рост заболеваемости септицемией.

Уровень смертности от сепсиса и его осложнений остается высоким, несмотря на возможность лечения с помощью антибиотиков поддерживающей терапией и ликвидацией очага инфекции. Только в странах западной Европы ежегодное число больных превышает 500 тысяч (Руднов В.А., 2000). Огромны материальные затраты общества на лечение больных с гнойной хирургической инфекции. Так, общие расходы, связанные с лечением септического больного в 6 раз выше, чем у пациентов без тяжелых инфекционных осложнений. «Можно утверждать, что гнойно-септическая инфекция – это тот камень преткновения, на который натолкнулся в наши дни прогресс в деле дальнейшего улучшения лечения тяжелых и сочетанных повреждений» (Цибуляк Г.Н., 1995). Летальность при сепсисе, несмотря на проведение всего комплекса лечебных мер, остается чрезвычайно высокой. В зависимости от этиологии сепсиса, его формы, вида возбудителя она составляет 35-60%.

Септический шоковый синдром – важнейшая причина развития синдрома полиорганной недостаточности. Летальность при септическом шоке составляет 60-80%, при развитии ПОН – 90% и выше. Из-за септицемии вызванной грамотрицательными бактериями в США ежегодно погибают приблизительно 18 тыс. человек.

Анализируя причины развития гнойных послеоперационных осложнений можно выделить несколько факторов определяющих вероятность их развития. Местные факторы: наличие условно-загрязненной, загрязненной раны, грязной и инфицированной раны.

Наличие инфекции к моменту операции в среднем в 4 раза увеличивает риск гнойных осложнений в процессе заживления.

1.1. Общие факторы

1. Возраст и наличие тяжелых хронических заболеваний.

Инфекция – обычная проблема у лиц пожилого возраста. Известно, что у молодых пациентов заживление ран идет значительно быстрее, чем у пожилых. С возрастом заметно увеличивается частота серьезных сопутствующих заболеваний, могущих оказать существенное влияние на течение раневого процесса и послеоперационного периода в целом. Среди таких заболеваний следует в первую очередь выделить сахарный диабет и другие эндокринопатии, общий и церебральный атеросклероз, ИБС, наличие хронических обструктивных заболеваний легких (т.е. заболевания, приводящие к развитию некомпетентности кардио-респираторной системы), наличие сопутствующей патологии со стороны гепаторенальной системы.

Важное влияние на течение послеоперационного периода может оказать прием медикаментов в связи с заболеваниями, перечисленными выше, либо другими. Например, применение глюкокортикостероидов может оказать неблагоприятное влияние на заживление ран, вызвать иммуносупрессию и привести к генерализации инфекционного процесса, появлению миксТ-форм инфекции. Такое же действие могут оказать нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).

2. На чистоту развития послеоперационных гнойных осложнений, безусловно, влияет состояние гемодинамики на момент операции, в первую очередь состояние микроциркуляции. Известно, что шок часто осложняется присоединением инфекционного процесса со стороны операционной раны, с возможным развитием генерализации инфекции.

Кризис микроциркуляции при шоке любой этиологии, препятствует адекватному развитию противоинфекционных защитных механизмов, затрудняет поступление к тканям защитных факторов (антитела, макрофаги и т.д.) вызывает сбой в работе естественных детоксикационных систем организма (легкие, печень, почки, железы, кожа).

Кроме того, достаточное поступление кислорода в ткани – необходимое условие заживления послеоперационной раны, так как кислород необходим фибробластам для синтеза коллагена, а фагоцитам и нейтрофилам для их нормально функционирования.

3. Важным фактором, детерминирующим развитие послеоперационных осложнений, может считаться состояние питания больного, адекватная масса тела. Известно, что у больных с дефицитом массы тела репаративные процессы протекают замедленно.

В послеоперационном периоде, когда энергетические и пластические потребности организма многократно возрастают, наступает состояние декомпенсации, больной «сгорает», «тает». У пациентов, страдающих ожирением, помимо технических трудностей во время выполнения оперативного вмешательства, сказываются еще несколько неблагоприятных факторов:

увеличение длительности выполнения операции, большая ее травматичность,
плохое кровоснабжение тканей со всеми вытекающими отсюда последствиями, приводящими к нарушению репаративных процессов раневого заживления,
наличие сопутствующих заболеваний со стороны эндокринной, сердечно сосудистой, бронхо-легочной систем, крови.

4. Важную роль играет нарушение гидроионного баланса в периоперационном периоде, что негативно сказывается на функции сердца и почек, на внутриклеточном метаболизме, оксигенации крови и гормональном статусе пациента.

Рассматривая проблему гнойной хмирургической инфекции (ГХИ) нельзя обойти вниманием вопрос эффективности антибактериальных препаратов. С момента открытия пенициллина в 1929 году (А.Флеминг) и до настоящих дней применение антибиотиков спасло миллионы жизней. Однако надежды победить инфекционный процесс с их помощью не оправдались. Несмотря на появление все новых и новых групп антибактериальных препаратов (новейшие антибиотики, фторхинолоны, сульфаниламиды и т.д.) проблема ГХИ не решена, напротив, в литературе последних десятилетий широко обсуждаются данные об увеличении случаев хирургической инфекции. Так сепсис в хирургических клиниках нашей страны стал встречаться за последние 10-15 лет в 3-4 раза чаще, чем ранее, а летальность при нем остается практически такой же, как и в до антибиотическую эпоху.

Вероятно, подтверждаются опасения первооткрывателя пенициллина А.Флеминга, который был первым же противником клинического применения пенициллина, зато ратовал за широкое внедрение в клиническую практику лизоцима, естественного компонента защитных сил организма, также открытого им.

Причиной недостаточной эффективности антибиотиков общеизвестны. Следует обратить внимание на возросшее число ятрогенных факторов пато– и танатогенеза, не последнее место среди которых занимают антибиотики. Так среди факторов предрасполагающих к развитию септицемии в числе прочих выделено злоупотребление антибиотиками.

В конечном итоге не вызывает сомнения, что развитие иммуносупрессии у хирургических больных – основная причина развития инфекционных послеоперационных осложнений.

Иммунитет в широком смысле есть – биологическое явление, смысл которого заключается в том, что макроорганизм реагирует на различные субстанции путем выработки молекул и клеток, обладающих способностью взаимодействовать с данным агентом и нейтрализовать его. Субстанции способные вызывать иммунный ответ называются иммуногенами или антигенами (Дж. М.Максвил). Продуктами иммунной реакции являются молекулы антител и сенсибилизированные лимфоциты.

Одной из важнейших задач иммунной системы является защита макроорганизма от различных инфекционных агентов. Все что организм не воспринимает как «свое» подвергается им уничтожению.

В основе распознавания «чужого» и последующей защиты от него лежат механизмы специфического и неспецифического иммунитета, которые могут действовать как вместе, так и раздельно на различных этапах динамического взаимодействия макро– и микроорганизмов.

1.2. Анатомия иммунной системы

Иммунная система (ИС) – сложная политопноорганизованная система, имеющая в своем составе органы и ткани в которых происходит образование, пролиферация и дифференцировка иммунных клеток, служащих сохранению генетического гомеостаза организма.

Лимфоидная ткань – место развития основных иммунологических событий, входит в состав лимфо-миелоидного комплекса. Этот комплекс представляет собой систему органов и тканей, паренхима которых содержит клетки мезенхимального происхождения. ( В.Г.Галактионов, 1986).

Анатомически лимфоидная ткань представляет собой ретикулярную ткань с расположенными в ней клетками лимфоидного ряда. Она представляет так называемую «функциональную» паренхиму органов ИС.

Все органы ИС принято подразделять на центральные и периферические. Центральные органы ИС служат для обеспечения иммунологической компетентности организма.

К центральным органам ИС относят вилочкову железу (тимус) и сумку Фабрициуса у птиц или аналог этого органа у млекопитающих. В настоящее время можно считать этим аналогом красный костный мозг.

Остальные составляющие ИС относятся к периферическим органам. К ним относятся лимфатические узлы, селезенка, лимфоидные образования глотки и пищеварительного тракта (в т.ч. пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки, желчного пузыря и т.д.), большой сальник, Т-и В-лимфоциты, N-лимфоциты и макрофаги, циркулирующие в крови, лимфе, тканях.

Центральные органы ИС

Центральные органы ИС служат местом дифференцировки лимфоцитов из клеток предшественников. Непосредственно на территории центральных органов, иммунные процессы не развиваются, клетки, из этих органов попадая на «периферию» (лимфатические узлы, пейеровы бляшки, селезенку), обеспечивают их иммунную компетентность.

Центральные органы ИС расположены в надежно изолированных анатомических образованиях. Тимус расположен в грудной полости и надежно защищен грудинно-реберным каркасом, костный мозг находится в прочных костномозговых каналах.

Красный костный мозг

У человека красный костный мозг располагается в губчатом веществе плоских костей и в эпифизах трубчатых костей. В красном костном мозге имеются предшественники всех клеток крови – так называемые политропные стволовые клетки. Из них в процессе созревания формируются клетки макрофагальной системы (моноциты) и клетки иммунной системы – В-лимфоциты. Попадая в вилочковую железу, стволовые клетки трансформируются в Т-лимфоциты.

Вилочковая железа

В организме высших позвоночных тимусу принадлежит основная роль регуляции популяции лимфоцитов. Этот орган состоит из двух больших долей, каждая из которых разделена на более мелкие доли, и расположен в верхней части грудной клетки загрудинно. Элементарной структурной единицей тимуса является ячейка из эпителиальных клеток, внутри которой расположены тимоциты. Это так называемый фолликул Кларка.

Периферические органы ИС

В строении и расположении периферических органов ИС многие современные авторы выделяют определенные закономерности (Сапин М.Р. , Этинген Л.Е. 1996г., Gold D.W., 1992). Эти органы расположены в местах возможного проникновения в организм генетически чужеродных субстанций или на путях их распространения в организме. Это лимфоидные образования глотки (так называемое кольцо Пирогова-Вальдейера), множественные лимфоидные узелки слизистой оболочки глотки, лимфоидные образования пищевода, желудка, кишечника (в т. ч. групповые лимфоидные или пейеровы бляшки), лимфоидные узелки слизистой желчного пузыря, аппендикс, большой сальник, селезенка, лимфатические узлы, сосуды и синусы.

1.3. Биология иммунной системы

Экология системы человек – микроорганизм

Основная функция иммунной системы (ИС) состоит в обеспечении генетической детерминированности организма, её задача сохранять «своё» и устранять «чужое». Носители чужеродного генетического материала, с которыми организм сталкивается постоянно в течение всей своей жизни – это прежде всего микроорганизмы. Вся жизнь человека неразрывно связана с микробами, которые присутствуют в воздухе, пресной и морской воде, находятся в земле. Более того, сам организм человека – среда обитания множества микроорганизмов. В своем большинстве они непатогенны (так называемые комменсалы и симбиоты человека). Только некоторые бактерии, рикетсии, хламидии, грибы и вирусы могут вызывать заболевания у человека при их попадании в организм.

Между человеческим организмом и микробной флорой возникает весьма сложное динамическое взаимодействие, которое, с одной стороны, зависит от вирулентности и патогенности микроорганизма, с другой – от функционального состояния защитных систем макроорганизма. Результатом интеграции этих процессов могут быть 3 варианта: микробы вообще не затрагивают макроорганизм, становятся представителями нормальной его флоры, либо вызывают заболевание.

Следует учесть, что под действием различных патологических факторов и (или) при нарушении функции систем врожденного или приобретенного иммунитета, нарушении защитных барьеров хозяина возможно развитие инфекционного процесса при нормальной непатогенной микрофлоре. Например, многие непатогенные микроорганизмы, присущие его нормальной флоре, могут вызывать патологический процесс при изменении их локализации в пределах организма. Яркий пример этому – так называемый симптом «просачивания кишечной флоры», её транслокация в брюшную полость, кровь, с развитием бактеремии, сепсиса, перитонита.

Развитие патологического процесса при попадании в организм инфекционного агента зависит также от массивности инвазии, а также её патогенности (вирулентности). В процессе эволюции многие патогенные микроорганизмы приобрели системы или факторы верулентности, позволяющие проникнуть в организм хозяина и преодолеть его защитные системы и барьеры. Например, бактериальные белки – протеазы вызывают лизис тканей и распространение там микробов.

Другие микроорганизмы могут нарушать синтез и функционирование антител и других факторов иммунной и неспецифической защитных систем (инактивация системы комплемента, нарушение фагоцитоза). Однако, в конечном итоге, не вызывает сомнений, что реализация инфекционного заболевания зависит от состояния защитных систем организма. Организм человека имеет сложный комплекс защитных барьеров и систем.

1.4. Анатомические и физиологические барьеры

Сюда следует отнести кожу и слизистые оболочки, в норме, непроницаемые для большинства представителей микрофлоры.

Физиологическим барьером для инфекта является лизоцим, содержащийся в слезной жидкости, слизь цервикального канала, кислое PH желудка. Барьерными функциями обладает реснитчатый эпителий дыхательной системы, функционирование жомов пищеварительного тракта, давление фильтрата в почечных клубочках, кислая среда влагалища и т.д.

При прорыве инфекта через вышеуказанные барьеры в организме включаются врожденные и приобретенные механизмы иммунитета, как клеточного, так и гуморального типа. Как видно из вышеизложенного, ИС обладает комплексом сложных и постоянно взаимодействующих неспецифических и специфических (иммунных) механизмов.

Неспецифические защитные факторы относятся к врожденным и реализация их эффекта не зависит от предшествующей реакции Аг–Ат. Их синонимом является термин – естественный иммунитет, хотя в отечественной литературе этот термин считают некорректным, и рекомендуют употреблять термин «неспецифической резистентности».

К факторам неспецифической клеточной резистентности относят клетки обладающие способностью к фагоцитозу инородных тел. В настоящее время установлено, что клеточное звено данной системы составляют зернистые лейкоциты (нейтрофилы, базофилы, эозинофилы), моноциты, макрофаги. Известно, что благодаря их способности к фагоцитозу, в эту систему можно включить тромбоциты, а также вопреки ранее существовавшим взглядам – лимфоциты.

Схема №1.

Из всех вышеперечисленных классов клеток наибольшей фагоцитарной активностью обладают моноциты и зернистые лейкоциты, т.к. они имеют самый большой запас лизосомальных ферментов. При лизисе инородного материала могут образовываться промежуточные продукты их распада, которые выступая в роли антигенов (гантенов), могут стимулировать образование специфических антител и служить связующим звеном между неспецифической и иммунной защитными системами.

1.5. Неспецифический гуморальный иммунитет

К неспецифическим защитным механизмам относятся клеточные и гуморальные реакции и механизмы неспецифического иммунитета, которые генетически детерминированы и для их реализации не требуется предшествующий контакт с чужеродными субстанциями.

Неспецифический клеточный иммунитет обусловлен главным образом наличием в крови лейкоцитов и их фагоцитарной активностью. Способностью к фагоцитозу обладают не только гранулоциты, моноциты и тромбоциты, но и лимфоциты.

Фагоцитарная активность более всего выражена у моноцитов. Эти клетки содержат большое количество лизосом и набор ферментов расщепляющих чужеродные субстанции. Нейтрофилы так же имеют важное значение в реализации защитных реакций. Это присутствующие в большом количестве подвижные короткоживущие клетки способные к хемотаксису и фагоцитозу. В результате стимуляции поверхности нейтрофилов, в них происходит всплеск окислительных реакций и накапливается большое количество метаболитов, уничтожающих микроорганизмы, как в клетках, так и вне их, а также лизирующих некротические ткани.

Моноциты (макрофаги) отличаются высокой фагоцитарной активностью это долгоживущие в тканях клетки обладающие способностью к локальной дифференцировке и к специфическому взаимодействию с лимфоцитами усиливающему ответ на антиген. Продукты этих клеток (монокины) действуют на многие клетки других типов.

Эозинофилы отличаются от других клеток рядом признаков: часто участвуют в тканевых реакциях воспаления в которых принимают участие паразиты или антитела IgE, оказывают цитотоксический эффект при паразитарных инфекциях, а также могут оказывать отрицательное модулирующие действие при иммунном воспалении.

Базофилы и тучные клетки продуцируют и запасают гистамин, являясь в большинстве тканей главным его источником. Эти клетки содержат значительные количества высокоаффинных рецепторов IgE обеспечивающих их сенсибилизацию при ответе на антиген. Базофилы отвечают на множество других поверхностных стимулов, таких как лимфотины и анафилатоксины. Тучные клетки и базофилы могут играть важную роль в клеточных реакция замедленного типа.

Тромбоциты – это не размножающиеся клетки, циркулирующие в кровяном русле и происходящие из мегокареацитов костного мозга. Формально тромбоциты не входят в иммунную систему, однако при иммунных реакциях они могут активироваться. Активированные тромбоциты секретируют факторы роста, вазоактивные амины и липиды, нейтральные и кислые гидролизы. Каждое из этих соединений может быть участником воспалительной реакции. Не исключено, что некоторые продукты распада лизированных частиц, высвобождаясь из гранулоцитов и макрофагов выступают в роли антигенов. Эти антигены могут вызвать образование антител и тем самым служить связующим звеном между неспецифическими и специфическими защитными системами.

Ранее считали, что неспецифические гуморальные факторы обусловлены наличием «естественных» антител. Существовала теория, что эти антитела образовывались в организме без предшествующего контакта с антителом. Однако большинство исследователей считают в настоящее время это не верным. Образование пула «естественных» антител обусловлено контактом организма с представителями облигатной кишечной флоры. Поэтому правильнее к системе гуморальных неспецифических факторов следует отнести следующие вещества.

К неспецифическим фактором следует отнести, открытый в 1922 году А.Флемингом лизоцин. Лизоцин – основной белок, обладающий ферментативной и муколитической активностью и подавляющий рост, и развитие бактерий и вирусов. В высокой концентрации лизоцин содержится в полиморфноядерных лейкоцитах и в макрофагах легких. Лизоцин содержится в секрете слизистой оболочке носа и кишечника, а также в слезной жидкости. Предполагают, что он регламентирует рост сапрофитной микрофлоры в биосредах.

Во многих животных клетках вырабатывается интерферон. Это растворимый белок с молекулярным весом 20-30 тыс. дальтон, который вырабатывается во многих клетках человеческого организма после их контакта с вирусными частицами. Под влиянием интерферона снижается способность клеточных рибосом к синтезу вирусных белков. Он обладает противовирусным действием неспецифического характера.

Другим фактором противоинфекционной защиты является пропирдин, белковоподобный химический неоднородный фактор, обладающий бактерицидным и противовирусным свойством. Ранее полагали, что пропердин химически однороден, однако позднее он был разделен на несколько антител класса М и белок с молекулярным весом 230000 дальтон. В качестве компонентов неспецифического иммунитета можно назвать действие эпителия дыхательных путей, а также литическое действие жирных кислот входящих в состав потовых и сальных желез.

Перейти к содержанию монографии Вверх Продолжение 1-й главы

1.6. Приобретенный иммунитет

Механизм специфического иммунитета обеспечивает создание приобретенного иммунитета. Эти реакции основаны на строго избирательных химических взаимодействиях – иммунных ответах. При контакте с чужеродным антигеном в организме вырабатываются специфические защитные вещества – антитела, которые по средствам связывания с антигеном образуют с ним комплекс, где антиген теряет свою патогенность. Роль антител выполняют иммуноглобулины плазмы (гуморальный иммунитет), для защиты могут служить лимфоциты с особой функцией (клеточный иммунитет).

Специфический иммунитет приобретается в результате контакта организма с антигеном и характеризуется первичным иммунным ответом при первом контакте с антигеном и вторичным иммунным ответом при повторном контакте (бустер-эффект), приводит к формированию иммунологической памяти.

Представителями его клеточного звена являются лимфоциты (Т-и В-лимфоциты, в т.ч. плазматические клетки, как этап пролиферации В-лимфоцитов и так называемых нулевых клеток). Представителями гуморального (растворимого) звена являются иммуноглобулины (Ig).

Существуют лимфоциты 3-х подгрупп:

– тимусного происхождения (Т-лимфоциты),

– костномозгового – В-лимфоциты

– «ни Т, ни В, лимфоциты» – нулевые лимфоциты. Сюда же можно отнести часть лимфоцитоВ-киллероВ-т.н. натуральные киллеры.

Считают, что клеточный иммунитет опосредован Т-лимфоцитами. В зависимости от способности к экспрессии поверхностных антител, а также от их функции выделяют следующие субклассы Т-лимфоцитов.

– Цитотоксические Т-лимфоциты, или Т-киллеры, ответственные за уничтожения клеток обладающих чужеродным антителом. Т-киллеры обладают способностью к экспрессии на своей мембране CD8Аг.

– Т-хелперы экспрессируют CD4Аг и обладают стимулирующим влиянием в отношении других классов лимфоцитов, а также макрофагов.

– Т-супрессорные клетки, ингибируют функции других клеток иммунной системы. Обладают способностью экспрессировать CD8+Аг.

Важно ответить, что взаимодействие Т-клеток с Антигеном вызывают стимуляцию секреции цитокинов (кахектин, интерлейкины, g-интерферон и др.), которые обладают регулирующим влиянием на различные звенья иммунной системы.

Гуморальный иммунитет обусловлен наличием иммуноглобулинов или антител, продуцентами которых служат плазматические клетки, образующиеся в результате дифференциации В-лимфоцитов.

Антитела – это белки называемые иммуноглобулинами. Существует пять классов иммуноглобулинов, каждый класс Ig предназначен для выполнения особых функций. Иммуноглобулины подразделяют на 5 изотипов или классов.

IgG и M обеспечивают антибактериальную защиту. И проникают в ткани, где и осуществляет свои функции. М молекулы более крупные и циркулируют в крови. IgM – класс антител, появляющихся первыми после первичного контакта с антигеном. Существуют 2-а подкласса. Концентрация варьирует от 0,4 до 1,6 г/л. IgG – самый распространенный класс Ig. Существуют по крайне мере 4-е подкласса IgG: IgG1, IgG2 и т.д. Концентрация в норме 8-15 г/л.

IgA содержится в секретах желез внешней секреции, обеспечивает защиту пищеварительной и респираторной системы, участвует в создании местного иммунитета. IgA – секреторный Ig. Уровень в сыворотке 0,8-3,5 г/л. Известны 2-а его подкласса.

IgE ответственен за реализацию реакции гиперчувствительности немедленного типа. IgE – реагины или анафилактические антитела, содержатся в секретах слизистой дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. Концентрация в сыворотке крови крайне низкая – около 0.0005 г/л. Концентрация IgE повышается при аллергических болезнях, лимфогранулематозе, миеломе, паразитарных инфекциях.

IgD – класс антител с до сих пор не установленной функцией. Возможно они служат для дифференциации В-лимфоцитов. Концентрация в плазме крайне низка – около 0,03 – 0,05 г/л.

Недостаточность выработки Ig может быть следствием, по крайней мере, трех причин: неполноценности плазматических клеток, неполноценности Т-хелпера, гиперреактивности Т-супрессора или увеличения их количества.

Иммуноглобулины чрезвычайно гетерогенны и могут взаимодействовать с очень большим числом антигенов, но в пределах каждого класса мономерные Ig обладают сходной структурой. Каждая их молекула состоит из 4-х полипептидных цепей – 2-х тяжелых с массой 50000 и 2-х легких (молекулярная масса около 23000). Биологические свойства Ig различных классов определяются последовательностью аминокислот в константной части тяжелой цепи.

Способность к синтезу гуморальных антител определяется генетически: иммунорегуляторные гены (Ig) регулируют распознавание антигенов Т-клетками, функцию плазматических клеток и их потенцию к выработке иммуноглобулинов.

Следует отметить тесное взаимодействие всех звеньев иммунной системы организма. Это и кооперация участников клеточного и гуморального иммунитета с привлечением макрофага (так называемая трехклеточная схема кооперации), содружественное участие факторов неспецифической защиты и специфических иммунных реакций реализации изоляции и уничтожение инфекционного агента на разных этапах этого динамического процесса.

Клеточный иммунитет. В развитии специфических защитных механизмов реакций организма основную роль отводят лимфоцитам.

Иммунологически неккумметированные лимфоциты, развивающиеся из стволовых лимфоидных клеток костного мозга, переносятся кровью к тканям, где происходит их дифференцировка. Те из них, которые оседают в вилочковой железе, превращаются в иммунокомпетентные Т-лимфоциты. В дальнейшем Т-лимфоциты вновь поступают в кровь, составляя большую часть лимфоцитов крови.

При контакте с антигеном часть этих клеток пролифирирует. Некоторые из дочерних клеток связывается с антигеном, нейтрализуют и разрушают его. При этом на поверхности цитотоксических эффекторный Т-клеток осуществляется реакция по типу антиген – антитело (мембранные фиксированные иммуноглобулины). Этот процесс требует участия Т-хелперов.

Другая группа дочерних клеток, это так называемые клетки иммунологической памяти. Это клетки, обладающие большой продолжительностью жизни, «запоминающие» антиген. После повторного контакта с антигеном происходит его узнавание и развивается вторичный иммунный ответ более интенсивный, чем ранее. В результате образуется большое количество Т-лимфоцитов, Т-киллеров.

Другая разновидность эффекторных Т-клеток – Т-супрессоры, клетки способные подавлять выработку антител В-лимфоцитами, а также других Т-эффекторов.

Гуморальный иммунитет. Часть иммунологически некоментированных клеток костного мозга превращается в иммунокомпитентные клетки не в тимусе, а в других органах. У птиц это фабрициева сумка, у млекопитающих аналогом фабрициевой сумки являются лимфоидные скопления в тонком кишечнике, аппендикс и глоточные миндалины.

В этих органах образуются В-лимфоциты, затем они вновь входят в кровоток и разносятся к селезенке, лимфатическим узлам и т.д. В-лимфоциты составляют меньшую часть лимфоцитов крови. При первом контакте с антигеном В-лимфоциты пролифирируют. Некоторые из дочерних клеток превращаются в клетки иммунной памяти, другие оседают в мозговом слое лимфатических узлов и превращаются в плазматические клетки, продуценты антител.

В выработке тел В-лимфоцитами участвуют Т-хелперы.

Как и в случае клеточного иммунитета, вторичный гуморальный ответ более быстр и интенсивен, чем первичный. Гуморальные иммунные реакции называют иммунными реакциями немедленного типа. Таким образом, можно сделать вывод о том, что столь сложная система, обеспечивающая иммунитет в широком смысле слова в силу своей структурной организационной сложности, имеет множество предпосылок для развития иммунодефицитного состояния (ИДС) в периоперационном периоде.

Общепринятым считается подразделение иммунодефицитных состояний на первичные – врожденные, и вторичные – приобретенные. Известно, что первичные ИДС, как правило, проявляются в первый год жизни ребенка, имеют яркую клинику и могут привести к гибели пациента до окончания пубертатного периода. Выявление врожденного иммунодефицита у взрослого очень сложно, даже с учетом современных методов иммунологии.

Вместе с тем известно, что первичные ИДС могут являться следствием генетических дефектов формирования иммунокомпетентного органа или дифференцировки популяций иммунокомпетентных клеток, но и быть обусловлены аномалии клеточных мембран, ферментопатиями, а также рядом других операций клеточного метаболизма.

Вопрос о том, что обусловливает генерализацию процесса больных ГХИ, предшествует ли этому первичная слабость иммунного ответа, или иммунодефицит в этой ситуации всегда вторичен, остается открытым.

Причины, факторы и механизмы иммунопатологии и гнойно-септических осложнений в хирургии

Posted on 08.08.201605.05.2026 by GlavVrach

В начало 1-й главы 2-я глава

В начало 1-й главы Содержание монографии

1.7. Причины, факторы и механизмы иммунопатологии и гнойно-септических осложнений в хирургии

Возникновение и развитие послеоперационной гнойной инфекции определяют три важнейших обстоятельства. Первое – это микробный фактор, т.е. количественный и качественный состав микробной флоры, попадающей в рану. В пределах действия микробного фактора выделяют понятие о загрязнение раны и ее контаминации. Механизм самоочищения раны от мертвого субстрата с участием микробных агентов выработался в процессе миллионов лет эволюции животного мира. С биологической точки зрения, это, безусловно, целесообразная реакция. Однако, в клиническом аспекте – это опасный процесс, ибо в «очистительном огне» инфекции организм всегда рискует погубить самого себя (Давыдовский И.В., 1952). Отсюда вытекает фундаментальное значение полноценной хирургической обработки раны. В целом роль микробного агента следует признать отрицательной, поскольку макроорганизм находится в антагонистическом отношении с микроорганизмами и постоянно вырабатывает против них антитела (Стручков В.И. и др., 1984).

Другим важным фактором ГХИ являются местные условия в ране. В большинстве работ за критический уровень бактериальной обсемененности принято считать попадание в рану 10⁵ микробных тел на 1³см ткани.

Следует отметить, что на поверхности тела человека постоянно вегитирует 10¹⁴ микроорганизмов 400-500 различных видов. Наиболее богата бактериями микрофлора кишечника, особенно толстого. Нахождение бактерий в ЖКТ при наличии доступа к кровотоку может привести к развитию септицемии. В нормальных условиях слизистая оболочка ЖКТ служит барьером препятствующим этому процессу. При многих критических состояниях в силу развития ишемии нарушается слизистый барьер и происходит транслокация микроорганизмов из ЖКТ. Это важная причина развития сепсиса и синдрома ПОН.

Следующим фактором, определяющим развитие раневого процесса, является локализация раны. Чем лучше кровоток в зоне операции, тем больше предпосылок для скорейшего ее заживления. И главное, важнейшим детерминирующим фактором развития раневой инфекции является состояние местного (раневого) и общего иммунитета, его защитного потенциала.

Для изменения иммунореактивной системы в условиях хирургической агрессии есть несколько важных причин. Следует отметить, что изменение иммунной реактивности организма может выражаться в ослаблении защитных реакций, а так же в появлении извращенных реакций (аллергические болезни, анафилактический шок).

Общепризнанным является влияние операции и сопряженного с ней анестезиологического пособия на иммунореактивную систему организма, что в значительной степени определяет течение и исход многих хирургических заболеваний и вмешательств.

Систематизируя факторы, потенцирующие развитие иммунодефицита у оперированного больного, необходимо указать на следующие механизмы (перечисленные отнюдь не в порядке их значимости, учитывая превалирующий характер каждого фактора в конкретной клинической ситуации, а так же их частое сочетание).

Наличие исходной иммунопатии (до начала хирургического заболевания и выполнения операции) – это может быть связано с наличием врожденного ИДС (например, так называемый метаболический иммунодефицит), а так же с наличием вторичного иммунодефицита вследствие конкурирующего либо сопутствующего заболевания.
Наличие вторичного иммунодефицита в результате основного заболевания, приведшего к значительным изменениям гомеостаза из-за поражения жизненно важных органов и систем.
Исходное наличие инфекционного процесса, вследствие основного либо сопутствующего заболевания, сепсиса, хронических инфекций.
«Постарение» и «утяжеление» контингента хирургических больных, обусловленное самим прогрессом медицины. Прошло не так много времени с тех пор, как клинические больницы Великобритании не принимали больных старше 60 лет (B. JSSAACS 1984). Сейчас ситуация в корне изменилась. Практически не стало «неоперабельных» больных, и как следствие этого резко возросло число хирургических больных с наличием серьезной основной и сопутствующей патологии.
Неблагоприятные экологически факторы современной цивилизации, т.н. техногенный стресс, «болезни цивилизации», увеличение числа онкозаболеваний.
Действие самой операции, ее травматичность и длительность. Под влиянием оперативных агрессивных факторов развивается операционный стресс. Доказана четкая связь между операционным стрессом и развитием вторичного иммунодефицитного состояния.
Неблагоприятное действие на иммунореактивную систему оказывают крово- и плазмопотеря, нарушение ВЭБ и КЩС.
Мидикация, как следствие основного и сопутствующего заболевания. Известно, что иммунодепрессивным эффектом обладает ряд препаратов: ГКС, НПВС, гепарин, антибиотики, в том числе пенициллины и цефалоспорины.
Алиментарный фактор. Существует две проблемы: энергетическая и пластическая недостаточность в послеоперационном периоде, и проблема ожирения в периоперационном периоде.
Действие анестезиологических препаратов, начиная с момента предоперационной подготовки. Учитывая важность данной группы факторов, она подробно освещена в имеющейся литературе.

Все известные методы анестезии подавляют иммунные реакции, хотя и защищают организм от операционного стресса. Тонкие механизмы такого подавления окончательно не установлены, но видимо, опосредуются через гипоталямо-гипофизарно-адреналовую систему. Что касается анафилактических и аллергических реакций в анестезиологической практике, то практически все анестезиологические препараты могут вызывать аллергические реакции. Реакции на местные анестетические возникают чаще, но не исключено, что общая анестезия не только подавляет, но и маскирует все реакции иммунитета.

Анализируя данные литературы, совершено очевиден вывод о том, что анестетики небезучастны к состоянию иммунной системы, однако вклад в развитие иммуносупрессии различен для разных методов анестезии и различных анестетиков. Практически все авторы солидарны в том, что премедикация в основном не оказывает существенного влияния на иммунитет. Она не влияет на иммунитет Т- и В-лимфоцитов в периферии крови больных, практически не изменяет митогенный ответ Т- лимфоцитов.

Терапевтическая концентрация диозепама в крови не изменяет митогенный ответ лимфоцитов m vitro. Более того, после премедикации седуксеном у больных увеличивается активность натуральных киллеров. Предупреждение эмоционального стресса благоприятно с точки зрения иммунного гомеостаза.

Оксибутират Na активирует клеточный метаболизм и повышает фагоцитарную активность лейкоцитов. Закись азота – широко распространенный компонент анестезиологического пособия. Сейчас установлено, что молекула N₂O обладает химической активностью. Двух часовое воздействие 80% N₂O в смеси с кислородом вызывает снижение хемотаксиса к казеину нейтрофилов добровольцев (m vitro). Ингаляция закиси азота в течение 6 часов и более приводит к угнетению митотической активности клеток костного мозга, нарушает в них процессы синтеза нуклеиновых кислот, приводит к лейкопении, снижению количества ретикулоцитов и нарушению гемопоэза. При длительной, в течение более суток, ингаляции высока вероятность развития гранулотромбоцитопении вследствие мегалобластического типа кроветворения. Причиной вышеуказанных изменений считают способность закиси азота нарушать метаболизм витамина В₁₂.

Однако анестезия закиси азота в условиях ганглиоплегии пентамином, напротив, обеспечивает более стабильное состояние иммунологической активности в периоперативном периоде.

Фторотан. Широко распространенный в нашей стране ингаляционный анестетик. По мнению большинства исследователей, фторотан обладает наибольшим супрессивным влиянием на иммунитет. Считают, что фторотан, оказывает прямое действие на иммунокомпетентные клетки и проявляет наиболее выраженные иммунодепрессивные свойства. Иммунодепрессивный эффект фторотана связан с его цитостатическим действием. Фторотан способен нарушать процессы синтеза нуклеиновых кислот, белков, митоз клеток. Цитостатический эффект фторотана продолжается до 2-х суток. Иммунодепрессия под действием фторотана связана со снижением цитотоксичности иммунных клеток. Под влиянием фторотана подавляется клеточное и гуморальное звено иммунитета. Наиболее существенно снижение IgG. Иммуносупрессивное действие фторотана обусловлено подавлением неспецифических защитных реакций: нарушаются процессы миграции полиморфонуклеарных лейкоцитов и фагоцитоза. Под действием галотана отмечается снижение обсонизации плазмы веществами типа комплемента или антител и страдает фагоцитоз клетками РЭС. Иммунодепрессивный эффект фторотана дозозависимый. Так в концентрации 2 объемных % он угнетает рост ядер и синтез РНК.

Большинство исследователей считает, что под влиянием анестезии фторотаном опухолевый рост прогрессирует, однако существует и другая точка зрения на эффекты фторотана в частности у онкологических больных. По данным И.А.Фрида (1972) анестезия фторотаном способствует выживаемости больных после онкологических операций (анализ пятилетней выживаемости после радикальных онкологических операций).

Кетамин. Считается, что данный анестетик обладает незначительным действием на иммунокомпетентные клетки. Так изменение гуморального звена иммунитета при наркозе кетамином незначительны. При общей анестезии кетамином у больных отмечается увеличение активности неспецифических Т- супрессоров, что, вероятно, является результатом повышения уровня ЦАМФ в лимфоцитах или перераспределением соотношения субпопуляций Т-лимфоцитов, наблюдаемого при увеличении концентраций катехоламинов и кортикостероидов в периферической крови.

Барбитураты короткого действия. Иммуносупрессивное действие барбитуратов выявлено in vitro. В частности показано угнетение миграции лейкоцитов человека, снижение миграции, хемотаксиса и фагоцитоза лейкоцитов. По мнению В.П. Гадалова и А.Ш.Григоряна, барбитураты оказывают, наряду с фторотаном и закисью азота прямое действие на иммунокомпетентные клетки и могут вызывать иммуносупрессивные эффекты. Можно предположить, что барбитураты нарушают процесс межклеточной кооперации иммунокомпетентных клеток, иммунорегулирующие свойства субпопуляций Т и В-лимфоцитов, поскольку в реализации иммунного ответа согласно теории трехклеточной кооперации, пролиферация В-клеток, приводящая к образованию антител, происходит в результате их взаимодействия с макрофагами и Т-лимфоцитами. Второй возможный вариант развития иммуносупрессивного действия барбитуратов – способность увеличивать ЦАМФ в Т-лимфоцитах с последующей стабилизацией клеточных мембран и снижением антителогенеза. Отмечено снижение количества натуральных киллеров супрессорно-цитотоксических Т-лимфоцитов, Т₄Т-лимфоцитов, что показывает супрессивное действие барбитуратов. Однако в эксперименте выявлена тенденция снижения к супрессии ответа вторичных культур на ФГА, повышение доли хелперно-индукторных Т-лимфоцитов и увеличение соотношения Т_х/Т_с, что проявляет позитивные качества барбитуратов.

Нейролептанальгезия. Прямое воздействие НЛА на иммунокомпетентные клетки считают незначительным. Дропиредол и фентанил в клинических концентрациях in vitro не влияют на бласттрансформацию Т-лимфоцитов, на моноцитопосредованную цитотоксичность. НЛА без операционной травмы не изменяет митогенного ответа Т-лимфоцитов больных.

Фентанил in vitro даже в высокой концентрации не изменяет миграции полиморфноядерных лимфоцитов, не оказывает токсического воздействия на клетки костного мозга. Изменение уровня Ig незначительно. Однако имеются сведения о супрессорном влиянии НЛА на показатели иммунной системы в периоперационном периоде. Изучено состояние клеточного и гуморального иммунитета больных оперированных в связи с раком мочевого пузыря в условиях НЛА. Сделан вывод о том, что операция и наркоз НЛА вызывают ухудшение иммунных показателей, т.е. оказывают иммунодепрессивное действие и необходима иммунореабилитация данной категории больных. НЛА вызывает угнетение клеточного метаболизма в лимфоцитах, что может привести к развитию функциональных нарушений в этом звене. Данный вывод сделан на основании исследования функционального состояния двух клеток участников иммунных процессов – лимфоцита и нейтрофила, их внутриклеточного метаболизма.

Предполагается, что препараты для НЛА не оказывают прямого цитотоксического действия на иммунные клетки и выявленные в ряде работ супрессорные эффекты НЛА опосредованы за счет эндокринно-метаболического ответа на операционную травму. В литературе есть сообщения, в которых сделан вывод о существенных сдвигах иммунного статуса больных при выполнении крупных оперативных вмешательств, проводимых в условиях НЛА. С высокой вероятностью можно судить, что данные нарушения обусловлены эндокринно-метаболическими нарушениями стрессорного характера в ответ на чрезмерную операционную травму и неадекватную анестезию в условиях НЛА. Следует учитывать тот факт, что большие дозы фентанила оказывают стимулирующее влияние на симпатоадреналовую систему (САС). Даже применение высоких доз фентанила не обеспечивает достаточной защиты от операционной агрессии.

Местные анестетики. Эпидуральная и спинномозговая анестезия. В настоящее время накоплен достаточный опыт позволяющий сделать вывод, что применение многих общих анестетиков, даже массивных доз наркотических аналгетиков, не всегда обеспечивает адекватную нейровегетативную защиту от операционной травмы, особенно при операциях с выраженным висцеральным компонентом боли. Оправданным является применение методов регионарной анестезии. Рассматривая влияние данных методов анестезии на показатели иммунитета можно отметить следующее. Местные анестетики m vitro практически не изменяют реакций иммунитета. Новокаин и лидокаин снижают фагоцитарную активность лейкоцитов по мере увеличения концентрации, но при использовании их в клинических дозировках эти изменения не достоверны.

Большинство исследователей единодушны в том, что операционные вмешательства выполнены в условиях эпидуральной анестезии, вызывают меньшие сдвиги в иммунном статусе, чем те же вмешательства, проведенные в условиях методов общей анестезии. На 40% меньше частота развития гранулоцитоза, не изменяется миграция нейтрофилов, митогенный ответ Т- лимфоцитов.

Суммируя вышеизложенное можно сделать вывод о том, что большинство общих и местных анестетиков на фоне операционной травмы в той или иной степени оказывают иммуносупрессивное действие. Послеоперационные нарушения иммунного статуса могут являться причиной тяжелых осложнений (особенно инфекционного характера).

В тоже время, анализ данных литературы не позволил выявить четкой корреляции нарушений иммунитета в ответ на операцию в зависимости от вида обезболивания. Многие авторы приходят к выводу о незначительном влиянии наркоза на иммунную систему, по сравнению с нарушениями иммунных реакций, вызываемых операцией и сопутствующим операционным стрессом. Изменения иммунитета, вызываемые хирургической операцией и стрессорной реакцией, перекрывают любые эффекты анестетиков.

Анализируя причины развития иммунодефицита у оперированного пациента можно сделать вывод о том, что операционный стресс является важнейшим иммунодепрессивным фактором.

Существует множество определений операционного стресса. Операционный стресс – это состояние полифункциональных изменений, возникающих в организме больного под влиянием агрессивных факторов операционного вмешательства. Под влиянием стресса меняются функции ЦНС и эндокринной системы, кровообращения и дыхания, печени и почек, метаболизма и иммунитета.

В отсутствие антистрессовой защиты эти изменения становятся опасными для жизни синдромами, предотвратить которые должен анестезиолог с помощью рационального комплексного анестезиологического пособия. Между операционным стрессом, его выраженностью и изменениями функций организма при операции и анестезиологическом пособии, имеется прямая связь.

Стрессовая реакция – это комплекс многообразных метаболических нарушений, основными из них являются эндокринные изменения, которые воздействуют на иммунитет через активацию симпато-адреналовой, ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, освобождение антидиуретического гормона и нарушение утилизации глюкозы.

Операционный стресс относится к иммуннострессовым видам стресса, эндокринные изменения при котором могут сохраняться в течение нескольких дней после операции. Среди главных этиологических факторов операционного стресса можно выделить психоэмоциональное возбуждение. Важнейший агрессивный фактор оперативного вмешательства, присутствующий у каждого пациента.

Современная анестезиология справедливо отводит вопросу преднаркозной подготовке одно из ведущих мест в комплексе мероприятий, связанных с проведением полноценного анестезиологического пособия. Даже в том случае, когда болезнь не сопровождается значительными сдвигами в организме, операция и наркоз являются классическим примером сильнейшего эмоционального стресса, вызывающего совокупность неспецифических реакций. При психологическом возбуждении происходит выброс катехоламинов, усиливается функция симпато-адреналовой системы, что приводит к тотальной вазоконстрикции, нарушению микроциркуляции, и, как следствие, к гипоксическому поражению важнейших систем жизнеобеспечения.

Вазопрессорные амины вызывают тахикардию, артер-гипертензию, потливость, учащение дыхания, расстраивается сон, нарушается деятельность ЖКТ.

Адреналин раздражает гипофиз, происходит усиление выделения АКТГ, что способствует интенсификации ПОЛ и стимулированию кетогенеза, и главное, активации коры надпочечников. Страх перед операцией заметно повышает концентрацию ГКС в крови больных. Психоэмоциональный стресс сопровождается повышением в крови 11-ОКС. Как проявление эмоционального стресса еще до начала наркоза можно рассматривать повышение содержания кортизона, СТГ, инсулина и глюкозы. Усиливается реобсорбция воды из-за влияния на секрецию АДГ. Развиваются водно-электролитные нарушения, кислотно-щелочной дисбаланс.

Психоэмоциональный фактор, несомненно, играющий положительную роль в процессе выживания человека как вида, дающий возможность организму «настроиться» на предстоящую борьбу, путем перехода на высокоэнергетический уровень метаболизма, в условиях операционной утрачивает свои защитные функции. Он ведет к бесполезному предоперационному расходу энергии, подобно тому, как эректильная фаза травматичного шока истощает организм, подводя его к торпидной фазе. Поэтому, полезный с общебиологической точки зрения, данный фактор операционного стресса должен быть устранен надежно.

Другим важным фактором операционного стресса является болевая импульсация во время операции, а также безболевые патологические рефлексы, возникающие при тракции различных органов, рассечении спаек и тканей. Действие этих стимулов может быть опосредованно через адренергическую систему, приводя к увеличению выбросу катехоламинов, и через холинореактивные системы, усиливая такие опасные проявления гиперкатехоаминемии, как нарушение ритмичности и силы сердечных сокращений, вентиляции легких.

Кровопотеря – мощный фактор операционного стресса, который в содружестве с гиперкатехоламинемией вызывает уменьшение ОЦК и ведет к выраженной гиповолемии. Это приводит к централизации кровотока, секвестрации крови и дальнейшему усилению гиповолемии.

Повреждение жизненно важных органов – это важный фактор в развитии операционного стресса, который может усиливать прочие механизмы операционного стресса. При этом повреждение может быть не только механическим, но и иметь метаболический, ишемический характер. По этому проблема управления метаболизмом во время операции есть важнейший компонент анестезиологического пособия. Повреждения жизненно важных органов могут развиваться также во время операции в силу развития так называемых постуральных реакций. Например, выраженные вентиляционно-перфузионные нарушения, ведущие к возникновению дыхательной недостаточности из-за ограничения подвижности грудной клетки во время операции.

В организме, оказавшем сопротивление вредному действию сильной агрессии, констатируются различные поражения в той области, в которой произошел контакт организма с патогенным фактором, и отмечается также различные множественные расстройства гомеостаза. Поэтому, весьма быстро после агрессии, под влиянием в начале нейровегетативных, а затем эндокринно-гуморальных механизмов, в организме развивается системная комплексная реакция, характеризующаяся появлением функциональных, биохимических, биофизических, энзиматических и других изменений, отмечаемых во всех тканях.

Субстратом постагрессивной системной реакции являются глубокие функциональные изменения систем, регулирующих эндокринно-вегетативное равновесие, с последующими разрядками гормонов и химических медиаторов, что обуславливает важные фазовые расстройства метаболического равновесия. А.Н.Зильбер (1994) в развитии любого операционного стресса различает три последовательных этапа функциональных расстройств.

В начале возникает состояние тревоги, возбуждение предназначенное для усиления деятельности жизненно важных органов за счет второстепенных.
Нарушаются функции второстепенных органов из-за слишком длительного голодного режима их существования.
В конце концов, наступает расстройство функций жизненно важных органов, связанное с функциональными нарушениями, возникшими в организме на 2-ом этапе.

Первичная реакция на факторы операционной агрессии начинается с возбуждения ретикулярной формации, гипоталямо-гипофизарной системы, которые вовлекают в процесс симпато-адреналовую систему, ренин-ангиотензии-альдостероновую систему и другие эндокринные железы – щитовидную, поджелудочную. Несмотря на существующие при хирургической агрессии полиглондулярную эндокринную стимуляцию, ведущую роль на этом этапе играют гормоны мозгового и коркового вещества надпочечников. В результате интенсивного раздражения гипаталамических центров нервными и гуморальными импульсами, вследствие хирургической агрессии, в организме происходит быстрый симпато-адреналовый ответ, в виде массивной разрядки катехоламинов (КА) из высших вегетативных образований, из адренергических и медулосупроренальных волокон.

КА – «гормоны агрессии» – оказывают быстрое действие коррегирования расстройств фазы шока. Период, в котором преобладает симпатикоэргическая ответная реакция, носит название «контрошоковой» фазы или нейровегетативной реакции. В этот момент функциями организма управляют в первую очередь гормоны агрессии. Это адреналин, норадреналин, дофамин. Соотношение их в каждой конкретной клинической ситуации бывает различным. Установлено, что психоэмоциональный стресс стимулирует преимущественно выброс адреналина, а в ответ на боль происходит выброс норадреналина.

Для выброса КА не обязателен импульс из ретикулярной формации. Выброс КА может быть опосредован действием биологически активных веществ (БАВ) из зоны повреждения тканей, например, серотонином. В особо травматичные моменты операции уровень КА может повышаться многократно. Однако участие САС в операционной агрессии не ограничивается гиперкатехолемией. Вследствие возбуждения гипатолямо-гипофизарной системы, происходит выброс АКТГ, АДГ, ТТГ, и других тропных гормонов.

В крови увеличивается уровень гормонов коры надпочечников – глюкокортикоидов (истинный глюкокортикоид – кортизол), минералокортикоидов (альдостерон). Минералокортикоиды меняют водно-электролитный баланс, глюкокортикоиды влияют на метаболизм, лимфоидную ткань, воспалительную реакцию. В результате всех вышеперечисленных факторов, при операционном вмешательстве существенно меняется метаболизм, возникают изменения водно-электролитного обмена, развивается гипергликемия, усиливается катаболизм белков и жиров, возникают сложные нарушения КЩС. Увеличивается реабсорбция Na и воды, сокращается диурез, усиливаются потери К⁺.

Существенные изменения возникают в биохимическом и клеточном составе крови. Стимулируется выброс эритроцитов и тромбоцитов, возникает лимфо- и эозинопения.

Наблюдается отчетливый синергизм в деятельности гормонов мозгового и коркового вещества надпочечников. КА в результате операционного стресса «запускают» высокий уровень жизнедеятельности организма, а гипофизарно-адрено-кортикальная система поддерживает этот уровень длительное время. В результате этих стрессорных реакций повышается производство энергии, увеличивается кровоснабжение важнейших для жизнеобеспечения и независимости во внешней среде органов, в условиях хирургической агрессии.

Установлено, что в условиях операционной агрессии резко возрастает уровень гликемии и свободных жирных кислот. Основное депо свободно жирных кислот – это триглицериды, преимущественно в виде миелопротеидов низкой кислотности. Это происходит для усиления энергетического метаболизма при операционном стрессе, в котором участвует не только углеводная система, но и фосфолипидный метаболизм.

Реализация увеличения кровоснабжения мозга и миокарда происходит путем усиления и учащения сердечных сокращений, а так же феномена централизации кровообращения. Если это продолжается кратковременно, то оно физиологически оправдано. Если же процесс затягивается, то, в конце концов, это нарушает и деятельность центральных структур, ради жизнеобеспечения которых и возникла эта реакция.

Развившийся в результате гиперкатехохоламинемии артериоспазм замедляет капиллярную циркуляцию крови, что с учетом суспензионных свойств крови приводит к возрастанию ее вязкостных свойств, расслаиванию потоков, агрегации клеточных элементов и секвестрации крови в капиллярных системах. Секвестрация вызывает гиповолемию, а та усиливает секвестрацию, замыкает порочный круг.

На 2-ом этапе операционного стресса развивается поражение тканей. Возникает органная ишемия, метаболический ацидоз, электролитные нарушения, образуются биологически агрессивные метаболиты, поступающие в системный кровоток. Агрегация клеток крови запускает ДВС – синдром, который либо усиливает органную ишемию, либо приводит к коагулопатическому кровотечению.

Нарушение метаболизма ведет не только к развитию изменений КОС и ВЭБ, но и поражает реакции биологического окисления. Страдает продукция энергии. Развиваются так называемые дизэргозы, гипоэргозы. Меняются свойства клеточных мембран, т.к. их основа – фосфолипиды. В первую очередь в этот процесс вовлекаются легкие, а так же структура других органов и нарушаются их функциональные возможности.

Наступает третий этап стресса – функциональные следствия предыдущих этапов. Возникает дыхательная недостаточность, связанная с развитием РДСВ. Появляются гемодинамические расстройства, в первую очередь на уровне микроциркуляторного звена, с развитием ишемии всех органов. Смещается венозный возврат и сердечный выброс. В дальнейшем из-за метаболических нарушений присоединяется нарушение конткрактильной способности миокарда, страдает её сократимость, что еще больше снижает сердечный выброс.

Стрессовое поражение пищеварительного тракта в результате его ишемии заключается в развитии стрессовых эрозий и язв, в паралитической динамической кишечной непроходимости, в возникновении синдрома транслокации бактериальной флоры кишечника, что может вести к генерализованной инфекции. Часты нарушения функций печени и почек, страдает их детоксицирующая функция, синтез многих веществ, белков, в т.ч. альбуминов и других специфических белков. Нарушается процесс свертывания крови, что реализуется развитием ДВС-синдрома. Развивается метаболический и респираторный ацидоз, клеточная гипокалиемия. Закономерны и нарушения при стрессе иммунореактивной системы, что приводит к проявлению септических расстройств, развитию раневой инфекции, плохим репаративным процессам в зоне операции.

1.8. Иммунопатологическое действие операционного стресса

Операционный стресс оказывает выраженное влияние на иммунореактивную систему, что реализуется через активацию комплекса эндокринных реакций, в первую очередь, симпато-адреналовой, ренин-ангиотензии-альдостероновой систем, нарушения утилизация глюкозы. На функции иммунной системы влияют многие гормоны и биологически активные вещества, уровень которых при стрессе повышается. При операционном стрессе эти изменения длительны и могут сохраняться в течение ряда дней уже после операции. Доказано, что на функции ИС влияют следующие гормоны, уровень концентрации которых при стрессе меняется.

АКТГ – в достаточно больших дозах вызывает угнетение гуморального иммунного ответа. Влияние АКТГ на продукцию иммуноглобулинов зависит от дозы антигена и его иммуногенных свойств. АКТГ в концентрации 0,5 мк in vitro на 80% угнетает образование антител на Т-зависимый антиген. При увеличении концентрации угнетается образование антител к Т-независимому антигену.

АКТГ подавляет миграционные способности лимфоцитов периферических лимфатических узлов, селезенки, тимуса, тормозит миграцию стволовых клеток и В-лимфоцитов из костного мозга.

Механизм иммуносупрессивного действия АКТГ связан с увеличением концентрации глюкокортикоидов крови, в связи с усилением их выработки в корковом веществе надпочечников под действием АКТГ. Высокие концентрации ГКС угнетают воспалительную реакцию, вызывают распад лимфоцитов и плазматических клеток, снижают количество Т-лимфоцитов, главным образом за счет уменьшения Т-хелперов, уменьшают число эозинофилов крови, обладает отрицательным действием на систему комплемента. Доказанным является их отрицательное действие на репаративные процессы в ране, на резистентность организма к инфекции. АКТГ обладает угнетающим влиянием на митотическое деление клеток.

Соматотропный гормон (СТГ) оказывает активное стимулирующее влияние на лимфоидную ткань, действие его специфически направлено на тимус. Введение в организм экзогенного СТГ стимулирует гуморальные и клеточные реакции. Вероятно, это происходит за счет усиления пролиферативных процессов в вилочковой железе, селезенке, лимфатических узлах. СТГ не действует на дифференцированные Т-клетки. Активно влияет на систему иммуноглобулинов.

Кортикостероиды (КС). Лимфоидная ткань является традиционной мишенью для стероидных гормонов коры надпочечников. Экзогенные кортикостероиды снижают количество лимфоцитов в периферии крови до 50-75% от нормы, главным образом за счет снижения Т-хелперов. Считают, что лимфатический эффект КС обусловлен не только разрушением лимфоцитов, а и выходом их из циркуляции. Т- лимфоциты рециркулируют в костный мозг, подавляется выход Т- лимфоцитов из тимуса, В-лимфоцитов из костного мозга.

Катехоламины (КА). Избыток КА в крови вызывает усиление процессов ПОЛ с накоплением их гидроперекисей, что способствует нарушению проницаемости биомембран, их разрушению. В результате нарушается рецепторная и транспортная функция биомембран, контактно-адгезивные их свойства. КА ответственны за появление так называемых «стрессовых лимфоцитов», которые и функционально и морфологически отличны от нормальных популяций. Изменяется соотношение Т- хелперов/Т-супрессоров за счет снижения хелперов.

При воздействии КС подавляется эффекторное действие Т-лимфоцитов, блокируется эффекторная фаза киллерного эффекта, синтез медиаторов. Значительны изменения в звене макрофагов. КС подавляют выработку макрофагами продуктов, опосредующих регуляцию функций лимфоцитов (нитерлейкин-I), процессы трехклеточной кострации. Повышение содержания КА связывают с нарастанием концентрации в крови нейтрофилов и лимфоцитов, с изменениями их мобилизации и разрушения.

Известно, что вазоконстрикторный эффект КА вызывает гипоксию, что приводит к ограничению функций лейкоцитов. КА вызывая стимуляцию гипофиза, что ведет к выбросу АКТГ и увеличению концентрации КС, иммуносупрессивное действие которых рассмотрено выше. В тоже время в литературе есть сообщения, согласно которым реакции на боль и эмоциональное напряжение, сопровождающиеся выбросом адреналина в кровь, вызывает усиление иммунного ответа.

Ангиотензин-II. На клетках ИС человека обнаруживают рецепторы для АТ-II. Имеются сообщения о хемотаксической активности АТ для мононуклеарных клеток. Ангиотензин-II in vitro угнетает IgG, опосредованно уменьшает розеткообразование с эритроцитами барана.

Инсулин. Лимфоциты имеют два вида функционально различных рецепторов для инсулина: гормональный рецептор для метаболических функций, находящийся на большинстве активированных лимфоцитов и иммунологический рецептор, расположенный на Т- и В-лимфоцитах специфических клонов для инсулина. Инсулин усиливает цитолитический эффект сенсибилизированных Т-лимфоцитов.

Обобщив вышеизложенное, можно сделать вывод о том, что влияние избытка катаболических гормонов и дефицит анаболических циркулирующих гормонов на иммунореактивную систему несомненно. Безусловно, иммуносупрессивным действием обладают АКТГ и КС. Бесспорно супрессорное влияние КА на иммунитет, опосредованно через систему АКТГ-КС. СТГ, наоборот обладает иммуностимулирующими эффектами. Дефицит инсулина, нарушение утилизации глюкозы так же обладает супрессорным действием на иммунную систему.

В начало 1-й главы Содержание монографии

1.9. Коррекция нарушений иммунитета в хирургии

Одной из первоочередных задач практического здравоохранения является разработка современных принципов и подходов к целенаправленной коррекции нарушений иммунореактивной системы. Современным требованиям отвечает подход, согласно которому необходим поиск средств и способов воздействия на отдельные субпопуляции иммунокомпетентных клеток, особенно на иммунорегуляторные лимфоциты, и избирательным подавлением или активацией их функций.

Показания к назначению иммунокорригирующей терапии весьма разнообразны: первичные и вторичные иммунодефициты, инфекции, аутоиммунные поражения, злокачественные новообразования, нарушения иммунитета связанные с травмой, хирургической агрессией, интоксикациями разного генеза и т.д.

Пути и методы иммунокоррекции. Появление первых сведений об иммунном ответе было связано с наблюдениями, относящимися к основной функции иммунитета – защите от инфекционных болезней. Еще с древних времен было известно, что люди, перенесшие заразную болезнь, приобретают устойчивость к повторному заражению. Эти наблюдения привели к мысли о том, что защиту от инфекционных болезней можно создать, искусственно вызывая легкую форму заболевания. Вероятно, это был первый опыт иммунокорригирующей терапии, примененный еще в XVIII веке для защиты от черной оспы. Была разработана процедура под названием «вариоляция», когда здорового человека специально заражали небольшим количеством экссудата, взятого из оспенных пустул больного.

Дальнейшим развитием идеи вакцинации и активной иммунизации явились работы Эдварда Дженнера, разработавшего защиту от натуральной оспы путем вариоляции из пустул, возникающих при коровьей оспе. Работа Э.Дженнера была опубликована в 1798 году. Эффективность этого способа воздействия на иммунитет побудила Пастера на создание «вакцин» против других инфекций на основе различных методов снижения вирулентности микроорганизмов. Стало очевидным существование различных форм устойчивости макроорганизма к инфекционному действию микробных агентов и их токсинам.

Дальнейшее изучение проблемы тесно связано с работами Нобелевских лауреатов И.И.Мечникова, установившего значение подвижных клеток в реализации защитных реакций организма и Пауля Эрлиха за работу касательно механизмов гуморального звена иммунитета. Этому предшествовало сообщение Э.Беринга в 1880 году о наличии в крови иммунизированных людей особых веществ – антител, обладающих способностью нейтрализации бактериальных токсин.

Поразительные успехи иммунизации, оказавшей громадное влияние на развитие человечества, требовали глубокого проникновения в сущность соответствующих биологических процессов – наступил век иммунологии. Иммунная система отличается исключительной способностью, она включает разнообразные клетки и многочисленные функциональные субпопуляции. Поэтому существует множество прямых и опосредованный способов воздействия на иммунный ответ. Это описанное выше активная иммунизация, впервые примененная эмпирически и спасшая миллионы человеческих жизней (да и не только человеческих), теоретические механизмы которой были поняты после открытия механизмов иммунологической памяти, разработки концепций о первичном и вторичном иммунном ответе.

Другим способом воздействия на механизмы антиинфекционной защиты является способ создания так называемого «пассивного» иммунитета, путем применения гипериммунных сывороток, плазмы, гамма-глобулинов, антитоксинов и т.д. Однако в разработке данной проблемы представляется целесообразным отойти от чисто иммунологического аспекта проблемы и попытаться рассмотреть вопросы иммунокоррекции более широко. Необходимо учитывать, что иммунный ответ на операционный стресс не изолирован от целого комплекса нарушений гомеостаза в связи с наркозом и операцией. При этом, вне всякого сомнения, благотворным влиянием на иммунитет будут обладать лечебные мероприятия, корригирующие недостаточность оксигенации, существующий субстратный и энергодефицит, нарушение функций почек и печени, нормализацию количественного и качественного состава системы крови, например, устранение анемии и другое.

Рассматривая проблему в контексте хирургических болезней необходимо выделить следующие моменты.

Одной из наиболее частых причин иммунодефицита у хирургических больных является нарушение питания. Нормальное – количественное и качественное – питание создает состояние питательного равновесия, которое обеспечивает нормальную реактивность, в то время как неполноценное питание вызывает нарушения реактивности. Так, например, недостаточный с точки зрения калорий пищевой рацион вынуждает организм прибегать к процессам глюконеогенеза, с проявлением, как крайнего случая истощения, кетоза, расстройства характеризующегося метаболическим ацидозом. Минимальная резистентность к агрессиям у больных с недостаточным питанием, как гипопротеинемиями, так и многочисленными гиповитаминозами, главным образом недостаточностью витамина «С» и витаминов группы «В», а так же ряда микроэлементов. Микроэлементы привлекают большое внимание, поскольку у тяжелобольных часто возникает их дефицит.

Хром – активный участник углеводного метаболизма, в частности процесса связывания инсулина с клеточными рецепторами. Описаны случаи дефицита хрома у некоторых хирургических больных.
Селен и селенопротеиды участвуют в ингибировании процессов ПОЛ, т.е. обладает мембранопротекторными свойствами. При дефиците селена возрастает чувствительность больных к токсическому действию кислорода.
Цинк – важный компонент ряда ферментов и гормонов.
Медь – активный участник процессов кроветворения, иммунных процессов, тканевого дыхания.

Совершенно очевидна важность пред- и постоперационной коррекции данного фактора (алиментарного), в т.ч. с целью нормализации функции иммунитета, его общих и местных реакций.

Коррекция иммуносупрессии предполагает, прежде всего, использование средств неспецифической терапии, под которой понимают всестороннюю коррекцию гомеостаза, устранение ноцицептивных факторов (боль, возбуждение, страх), проведение адекватного парентерального питания, коррекция волемического статуса больного и т.д. В ряде случаев коррекции гомеостаза может быть достаточно для нормализации иммунного ответа.

Важным моментов являются меры местного и общего характера по профилактике инфекции (например, полноценная хирургическая обработка раны). Вопрос профилактического применения антибиотиков в хирургической клинике до сих пор является дискутабельным. Появление новых поколений антибактериальных препаратов широкого спектра действия («защищенные» пенициллины, карбапенемы, новые фторхинолоны, цефалоспорины и др.) в корне изменили тактику профилактического и лечебного применения данных препаратов в хирургических клиниках. Теоретическое обоснование кратких курсов антибактериальной терапии с началом в дооперационном периоде, обусловлено тем, что он совпадает с периодом иммунодепрессии вызванной операцией и анестезиологическим пособием. Краткость же курса данной терапии исключает присущую антибиотикам иммуносупрессию, особенно при длительном их применении.

Следует отметить разработанные рядом авторов схемы рациональной антибиотикотерапии с учетом характера основной патологии, предстоящего операционного вмешательства, вероятной контаминации операционной раны микробными агентами, с учетом качественного предполагаемого состава бактериальной флоры. Теоретически и практически обосновано применение сверхкоротких и коротких курсов антибактериальной терапии в зависимости от «чистоты» операции, ее длительности и ряда других факторов.

В рамках современной иммунокоррекции можно выделить 3-и основных направления:

1) Коррекция гормонами и медиаторами иммунной системы (тимические гормональные факторы, миелопептиды, цитокины, интерлейкины, фактор взаимодействия лимфоцит – микрофаг и т.д.)

2) Иммунная инженерия (трансплантация органов и тканей иммунной системы: костный мозг, тимус, комплекс тимус-грудина и т.д.). Сюда же следует отнести применение гамма-глобулинов или иммуноглобулинов отдельных классов; сорбционные методы эфферентной терапии: гемосорбция, аффинная сорбция, иммуносорбция; метод плазмофереза.

3) Фармакологическая коррекция. Сюда следует отнести иммуностимуляторы естественного происхождения, начиная от растительных иммуномодуляторов типа эхинацеи и женьшеня, и до разного рода вакцин, эндотоксинов и других. А так же синтетические иммуномодуляторы: левамизол (декарис), диуцифон, полиоксидоний.

Особое место в иммунокоррекции занимают нетрадиционные методы медицины, например, иглорефлексотерапия. Существуют убедительные данные о достаточной эффективности метода иглорефлексотерапии в плане коррекции системы иммунодефицита при ряде заболеваний.

Пытаясь классифицировать собственно иммунокорригирующие методы в современной медицине, можно выделить 2-е группы методов:

1) Физические методы иммунокоррекции, куда можно отнести большинство методик по экстракорпоральной детоксикации и гравитационной хирургии, эфферентной терапии, фотомодификации крови. Это различные методики гемосорбции (например, с применением ионообменных полимеров, альбумина, иммуносорбция), плазмоферез, гемофильтрация, фильтрационный плазмоферез, экстракорпоральная сорбция ксеноселезенкой, УФО крови и методы ВЛОК, а так же методы озонотерапии. Данные методы широко применяются в современной хирургии и способны оказывать лечебный эффект не только при иммунодепрессивных состояниях, но и при различного рода аутоиммунных поражениях.

Например, прочное место в предоперационной подготовке больных с тиреотоксикозом (особенно аутоиммунный тиреоидит Хашимото), наряду с традиционной терапией тиреостатиками, В- блокаторами, ГКС, седативными препаратами, заняла методика проведения плазмофереза. Данный метод особенно широко применяется при наличии часто встречающейся непереносимости тиреостатиков, либо при развитии нежелательных эффектов от их применения.

2) Фармакологические методы, основанные на применении иммунокорригирующих препаратов.

Иммунокорригирующие препараты делят на 3-и группы.

1) Иммунодепресанты. Препараты данной группы достаточно широко применяются в клинической медицине, хирургии и интенсивной терапии. Спектр применения их лежит от клинической онкологии до лечения широкого ряда заболеваний с аутоиммунным механизмом этиопатогенеза. В хирургии наиболее часто применение препаратов данной группы в трансплантологии (вполне обособленном разделе клинической медицины); в хирургии щитовидной железы, при лечении тяжелых панкреатитов.

Медицина критических состояний зачастую не может обойтись без соответствующей иммунокоррекции системы ПОН с учетом данных об эндотелиальной физиологии и роли индикаторов воспаления. Необходимо отметить, что зачастую эффекты, присущие препаратом данной группы, отчетливо прослеживаются даже там, где их не должно быть, и что составляет одни из аспектов проблемы ятрогении в современной медицине. Остальную же работу в плане иммуносупрессии зачастую грозит доделать сам операционный стресс, не спросив нашего желания.

2. Препараты заместительной иммунокорригирующей терапии – это применение различного рода вакцин и иммуноглобулинов, гипериммунной плазмы (антистафилококковой, антисинегнойной, антипротеиновой, противоклещевой и т.д.), трансфузии концентратов лимфоцитов, так называемые трансфузиологические методы коррекции. При сепсисе в клеточном иммунитете преобладает субпопуляция Т-супрессоров и снижение ИРИ. Меры должны быть направлены на восстановление соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров.

Так как при сепсисе главное место пренадлежит иммуноглобулинам в процессах опсонизации и киллинга возбудителей инфекции, активации фагоцитоза и нейтрализации комплемента, то важно повысить титр иммуноглобулинов класса М и G, в целом предпринять заместительную или стимулирующую терапию В-лимфоцитов. Иммуноглобулины в организме выполняют одну из основных функций в процессах воспаления, нейтрализуя возбудителей инфекции. Кроме того, они являются связующим звеном между различными клетками. Именно иммуноглобулины M и G опсонируют инфекционных агентов, улучшают фагоцитоз и способствуют комплемент-опосредованному лизису микроорганизмов, уменьшают излишнюю секрецию провоспалительных цитокинов (TNF, IL-1, IL-6), нейтрализуют активированные факторы комплемента C3b и C4b.

Хорошо спланированные клинические исследования, проведенные Кохрейновской группой, доказали, что применение внутривенного иммуноглобулина, содержащего Ig G, в качестве иммунозаместительной терапии тяжелого сепсиса и септического шока уменьшает летальность (относительный риск = 0,73). Но наилучший эффект дало применение обогащенного иммуноглобулина («пентаглобин»), содержащего все важнейшие классы иммуноглобулинов: Ig G,Ig M, Ig A. Обогащенный иммуноглобулин в два раза снижал летальность больных сепсисом (относительный риск = 0,48). При этом, наилучшие результаты наблюдались у больных с тяжелым сепсисом (АПАСНЕ П – 20-25 баллов), а также в раннюю фазу септического шока («теплый шок»). Использовалась дозирование пентаглобина: 5 мл/кг массы тела в течение трех дней подряд со скоростью 28 мл/час.

Состав пентаглобина: Ig G – 76%, Ig M – 12%, Ig F – 12%. Более высокая активность пентаглобина, по сравнению с обычным иммуноглобулином, объясняется наличием в нем Ig M, имеющего пентамерную структуры и по своим способностям к опсонизации, нейтрализации токсинов, активации и регулированию системы комплемента превосходит Ig G в тысячи раз.

Клинические испытания пентаглобина у больных с нейтропенией, иммунологической анергией, неонатальным сепсисом, в профилактике полинейропатий показали высокую эффективность данного препарата.

Целесообразность применения иммуноглобулинов обуславливается ещё и тем, что они ограничивают избыточное действие провоспалительных цитокинов, повышают клиренс эндотоксинаи стафилакоккового суперантигена, устраняют анергию, усиливают эффект беталактамных антибиотиков. Эффективность внутривенных иммуноглобулинов, особенно «пентаглобина», реально доказана (категория доказательств А). Стандартная дозировка – 3-5 мл/кг в сутки в течение трех дней подряд.

Неспецифический иммунитет при сепсисе нарушается всегда, поэтому необходимо восстановить фагоцитарную активность макрофагов и нейтрофилов, снизить продукцию макрофагами провоспалительных цитокинов (ТNF, интерлейкина- IL-1), нейтрализовать мембраноразрушающие факторы комплемента (C5-9).

Цитокины синтезируются клетками многих типов (лимфоциты, нейтройфилы, макрофаги, эндотелиоциты и др.), и продуцируются в ответ на агрессивные внешние стимулы (инфекция, травма и т.д.). Цитокины повреждают метаболические и иммунорегуляторные функции организма, вплоть до «иммунного паралича».

Европейское исследование, осуществленное у 100 новорожденных детей, представило данные о снижении летальности у пациентов, получавших пентоксифиллин в дозе 5 мг/кг/час, в течение 6 часов, 6 дней. Объясняется этот эффект тем, что пентоксифиллин ингибирует фосфодиэстеразу и увеличивает содержание внутриклеточного ц-АМФ. В силу этого снижается синтез цитокинов, особенно TNF-a.

Кортикостероиды также блокируют синтез TNF и NO-синтетазы, через инактивацию ядерного фактора NF-kB, путем активации его ингибитора. Кроме того, применение кортикостероидов позволяет уменьшить дозу инотропных средств и добиться более ранней стабилизации гемодинамики у больных с септическим шоком.

В последние годы показал свою высокую эффективность «Ронколейкин» (интерлейкин-2 рекомбинантный, человеческий). Это структурный и функциональный аналог эндогеного человеческого интерлейкина-2. Этим объясняются его эффекты. Он восполняет дефицит эндогенного интерлейкина-2 и воспроизводит его действие. Взаимодействуя с рецепторами, индуцирует рост, дифференцировку и пролиферацию Т- и В-лимфоцитов, моноцитов, макрофагов, олигодендроглиальных клеток, эпидермальных клеток Лангерганса. Стимулирует цитолитическую активность натуральных киллеров и цитотоксических Т-лимфоцитов, вызывает образование лимфокинактивированных киллеров. Эти свойства ронколейкина и обеспечивают мощную иммунную защиту организма, причем не только антибактериальную, но и противовирусную и противогрибковую.

Использование ронколейкина в нашей клинике показало особую его эффективность при иммуносупрессии у ожоговых больных и генерализованных гнойно-септических состояниях. В отдельных случаях, особенно, у больных ограниченной местной инфекцией отмечались кратковременные озноб, гипертермия.

Имеющийся опыт использования Ронколейкина у онкологических больны, показал, что в раннем послеоперационном периоде характерны детоксикационные и иммунокоррегирующие действия препарата, позволяющие в 3 раза сократить частоту постхирургических инфекций у радикально оперированных онкологических больных («Ронколейкин в иммунопрафилактике постхирургических инфекций», Новосибирск, 2005 г).

Ронколейкин применяют с учетом противопоказаний – гиперчувствительность к компонентам препарата, аллергия, аутоиммунные заболевания, тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, беременность.

Препарат применяют по следующей методике: содержимое ампулы медленно растворяют в 1,5-2 мл раствора хлористого натрия и полученный раствор переносят во флакон, содержащий 400 мл физиологического раствора. Для снижения биологической активности к раствору в зависимости от исходной дозы в ампуле (1 мл, 0,5 мг, или 0,25 мг) добавляют 10% раствор человеческого сывороточного альбумина (8, 6 или 4 мл соответственной). Приготавливая раствор, следует избегать пенообразования. Следует учитывать, что ронколейкин усиливает эффективность антидеприсантов, снотворных средств, нейроплегиков, антигистаминных, препаратов для наркоза, анальгетиков, алкоголя.

2) Иммуностимуляторы. Среди лекарственных препаратов усиливающих защитные свойства организма, широкое применение нашли пиримидиновые производные пентоксил, метилурацил, а так же нуклеинат натрия. Данные препараты обладают неспецифическим стимулирующим действием на иммунореактивную систему. Они стимулируют лейкопоэз, повышают фагоцитарную активность лейкоцитов, потенцируют действие антибиотиков, стимулируют репаративные раневые процессы.

Биогенные препараты: спленин, экстракт плаценты для инъекций, пирагенал, пирексаль, ацетоксан, продигиозан, сальмозан, зимозан. Данные препараты обладают так же мощным модулирующим влиянием на неспецифические звенья иммунной системы, что связано с присущей им адьювантной активностью.

Препараты избирательного «специфического» действия. Т-активин. Отечественный препарат, один из наиболее эффективных иммуностимуляторов, препарат полипептидной природы, выделенный из тимуса телят, представляет собой смесь полипептидов с молекулярной массой 1500-6000. Выход препарата из 1 кг тимуса телят составляет 100+22 мг с биологической активностью из расчета 5 мкг белка на 3х10⁶ лимфоцитов. Следует отметить, что эффекты Т-активина на показатели иммунной системы зависят от характера исходных нарушений и по этому клиническое применение препарата нецелесообразно без детального иммунологического контроля.

В настоящее время активно изучается В-активин, относящийся к группе нейропептидов. Костно-мозговой регуляторный фактор открыт в лаборатории Р.В. Петрова в 70-х годах. В-активин представляет собой полипептид, продуцируемый клетками костного мозга без антигенной и митогенной стимуляции. Важнейший эффект В-активина – 2-х, 3-х кратная стимуляция антитела продукции в эффекторной стадии гуморального звена иммунного ответа. Препарат имеет низкую молекулярную массу, слабо иммунногенен, действует через барьер гистосовместимости, может быть оттестирован in vitro и in vivo.

Иммунокорригирующие свойства синтетического препарата с антигельминтным эффектом левамизола (декариса) были описаны еще в 1971 году G.Renoux и M.Renoux. Левамизола гидрохлорид – производное имидозола, легко растворимое в воде вещество с молекулярной массой 24,075. Он стабилен в кислых растворах, гидрализуется в щелочных. Левамизол усиливает поступление кальция в клетки, ингибирует щелочную фосфатазу, активирует фосфодиэстеразу. Он влияет на внутриклеточную концентрацию гуанидинмонофосфата (цГМФ), увеличивая ее, и снижает концентрацию цАМФ. Левамизол быстро всасывается при приеме per os или с места инъекции и хорошо проникает во все ткани.

Работы по изучению механизмов действия препарата на иммунитет выявили преимущественное его влияние на иммунокомпетентные клетки со сниженными или утраченными функциями. Левамизол усиливает ослабленную фагоцитарную активность моноцитов и нейтрофилов и не влияет на фагоциты с сохраненной поглотительной функцией. Полагают, что данный эффект левамизола связан с активацией мембранных рецепторов к F_c-фрагментам IgG₁ и IgG₃.

Одновременно с этим наблюдается увеличение митохондрий фагоцитов, вакуолизация цитоплазмы, происходит усиление хемотаксиса и свободной миграции нейтрофилов. Под влиянием левамизола усиливается супрессорная и киллерная функции лимфоцитов, нарастает продукция лимфокинов. Вероятно, левамизол существенно не изменяет уровень иммуноглобулинов и продукцию специфических антител. Действие левамизола на антителогенез может быть опосредованно регуляторным влиянием Т-клеток и фагоцитов.

Иммунокорригирующие свойства левамизола послужили основанием для его применения при широком спектре заболеваний, сопровождающихся нарушениями клеточного иммунитета. Однако особенности механизмов воздействия левамизола на иммунную систему таят в себе возможности возникновения нежелательных опасных эффектов. Необходим детальный иммунологический контроль, существует опасность развития лейкопении и агранулоцитоза.

Полиоксидоний. Отечественный синтетический препарат, является высокоэффективным активатором иммунитета с выраженным дезинтоксикационным действием. Он активирует фагоцитирующие клетки, естественные киллеры, стимулирует антителогенез, обладает цитопротекторным действием в отношении токсического влияния многих веществ, в том числе лекарств, снижая их токсичность.

Может безопасно применяться у больных с локальными и генерализованными формами гнойно-септических заболеваний, при различных токсико-аллергических, в т.ч. медикаментозных реакциях. Обладает тормозящим эффектом в отношении опухолевого роста.

Следует отметить, что практически все применяемые в настоящее время методы иммунокорригирующей терапии имеют существенные моменты, ограничивающие их применение в клинике. Так, проведение методов эфферентной терапии весьма эффективно и действенно, однако, требует значительных материальных затрат, наличия специальной аппаратуры и расходного материала, подготовленного персонала и больших затрат рабочего времени, что не всегда желательно, с учетом анализа «стоимость – эффективность».

Кроме того, существуют медицинские противопоказания к применению данной категории методов. Так, противопоказания к применению плазмофереза можно суммировать следующим образом:

анемии любого генеза,
гипотония и некоррегированная гиповолемия,
патологическая кровоточивость,
наличие тромбопении и лейкопении,
функциональная неполноценность любого звена гемостаза,
выраженный атеросклероз,
амилоидоз.

Применение данного метода противопоказано так же при выраженной артериальной гипертонии (систолическое артериальное давление 200 мм Н₂О).

Среди противопоказаний к применению гемосорбции можно выделить следующее:

нестабильная гемодинамика, гиповолемия, артериальная гипотония,
кардиоваскулярная недостаточность,
тромбогеморрагический синдром, выраженная функциональная неполноценность системы гемостаза,
кровотечение, при наличии потенциального источника – эрозии, язвы и т.д.,
крайне тяжелое агональное состояние.

При применении УФО крови в больших экспозиционных дозах, а так же длительном курсовом применении, может развиваться гемолиз эритроцитов, а облученная кровь может приобретать канцерогенные свойства.

Более того, может оказаться не желательной проводимая медикаментозная подготовка перед применением данных методов. Например, премедикация гепарином, ГКС может вызвать усиление синдрома иммунодепрессии. Заместительная терапия, осуществляемая трансфузионными средствами, например, при проведении процедуры плазмофереза, может существенно ограничить применение данного метода в силу:

1. дефицита и дороговизны препаратов и компонентов крови (плазма, альбумин, протеин),

2. из-за опасности развития иммунологического конфликта при переливании донорской плазмы,

3. в виду опасности передачи через кровь ряда вирусных и бактериальных инфекций, в первую очередь, вирусов гепатита В, дельта, С, а так же ВИЧ.

Кроме того, применение трансфузиологических методов невозможно у ряда больных по морально-этическим аспектам. Например, у пациентов из широко распространенной во всем мире религиозной организации Свидетелей Иеговы, численность членов которой продолжает расти и в нашей стране. Кроме того, у данной группы пациентов могут возникнуть проблемы с клиническим применением не только главных компонентов крови, но так же альбуминов, иммуноглобулинов, факторов свертывания крови. Вопрос об их применении должен быть предварительно обсужден.

Применение биогенных стимуляторов из группы липополисахаридов ограничено в остром периоде инфекционного заболевания ввиду опасности нарастания эндотоксикоза, противопоказано при часто выявляемой повышенной индивидуальной чувствительности, при общесоматической тяжести состояния, наличии сопутствующей патологии в виде клинически значимой сердечной и дыхательной недостаточности.

Применение химиотерапевтических иммуномодулирующих препаратов типа левамизола, а так же различных медиаторов и гормонов-регуляторов иммунной системы должно проводиться после тщательного анализа исходных нарушений иммунитета, желателен контроль иммунного статуса в процессе лечения. Так, эффект действия таких препаратов как Т-активин, диуцифон, левамизол и время проявления их эффектов различны при иммунопатологии у больных с хирургическими заболеваниями. Максимальное и быстро проявляющееся действие показывает Т-активин при тяжелой степени вторичного иммунодефицита.

Диуцифон дает достаточно высокий пролонгированный иммуностимулирующий эффект, но он проявляется в более поздние сроки. Левамизол эффективен у больных лишь с иммунодефицитом средней степени, не оказывая действия у больных с тяжелым дефектом иммунитета. Избирательное воздействие данных препаратов, без детализации «исходной» поломки какого-либо звена столь сложной системы как иммунная, чревато дальнейшим углублением дисбаланса и развитием нарастающего синдрома иммунодепрессии.

Таким образом, имеется насущная необходимость в разработке и изучении новых методов коррекции иммунитета.

В течение ряда лет на кафедре анестезиологии-реаниматологии ФУВ КрасГМА изучалось влияние длительной антистрессорной терапии ганглиоблокаторами и адренолитиками на иммунитет хирургических больных. Известно, что изменения иммунитета под влиянием операции и операционного стресса «перекрывают» любые эффекты анестетиков. В настоящее время, безусловно, доказан иммунодепрессивный эффект операционного стресса, что дает теоретическое обоснование иммунокорригирующего действия длительной антистрессорной терапии (ДАСТ) адреноганлиолитиками у оперированных больных.

Практические проявления положительного влияния ДАСТ на иммунореактивные силы организма возникли с началом клинического применения этого метода. Это нашло отражение в уменьшении числа послеоперационных инфекционных осложнений, раневых гнойных осложнений, гнойно-септических заболеваний, пневмоний и др. в послеоперационном периоде у больных, получавших адреноганглиолитики по методике проф. Назарова И.П. При анализе 500 историй болезни обнаружено общее снижение числа гнойно-инфекционных осложнений в 2,5 раза.

В процессе изучения влияния ДАСТ, было выявлено положительное влияние на механизмы неспецифического иммунитета. Это может быть связано с присущим методу комплексным положительным действием на основные системы гомеостаза организма. В первую очередь с улучшением системной и органной гемодинамики, микроциркуляции, нормализации функции печени и почек, кислотно-щелочного и электролитного состояния, улучшения кислородного баланса и эндокринного статуса организма. Так же было выявлено оптимизирующее влияние данного метода на показатели клеточного и гуморального иммунитета.

Все выше изложенное позволяет считать адреноганглиоплегию эффективным и действенным методом коррекции нарушенного иммунного гомеостаза в результате стрессорных воздействий (причем не только хирургического плана).

Однако, применение данного метода не должно противопоставляться традиционным способам иммунокоррекции. Гармоничное, адекватное, сложившиеся в конкретной клинической ситуации сочетание методов иммунокорригирующей терапии послужит залогом успешного лечения.

В начало 1-й главы Содержание монографии

ЛИТЕРАТУРА

1. Абидова С.С., Хорошев В.А., Леонов Ф.В., «Многофункциональная характеристика митохондрий сердца в условиях адренергической стимуляции и блокады при кетаминовой анестезии», Анест. и реаниматология- 1990г. –№6. С.12-15.
2. Авакаян О.М. «Симпитоадреналовая система», Л.: Наука, 1997-с.184.
3. Авруцкий М.Л., Катковский Д.Г., Мусихин Л.В. и др. «Использование внутривенного низкоинтенсивного лазерного облучения крови в общем комплексе анестезиологической защиты больных от хирургического стресса»., Анестез. и реаниматология. – 1991- №2 – с.3-6.
4. Агеев Н.Л., Шамрай Н.А., Овечкин А.В. и др. «Ронколейкин в лечении больных с гнойно-хирургической патологией: предваарительные результаты рандомизированных, двойных-слепых, плацебоконтролируемых клинических испытаний», Мед.иммунология, 2001г.:т.3,32, с.301.
5. Адо А.Д., Ишимова Л.М. «Патологическая физиология», М.: Медицина – 1980г. – с.519.
6. Андреев Ю.В., Цимболов С.Г.,Веденина И.В. «Влияние некоторых видов общей анестезии на сердечно –сосудистую систему у хирургических больных пожилого и старческого возраста», Анест. и реаниматология – 1988г. -№6 – с.3.
7. Аргенгауз Н.М. «Анестезиологическое обеспечение больных с сопутствующим сахарным диабетом», Анестез. и реаниматология – 1987г. – №3- с.63-70.
8. Аркатов В.А., Вартагов В.Я., «Цели, компоненты и критерии адекватности премедикации», Анестез. и реаниматология – 1986г. – №3-с.74-78.
9. Аркатов В.А., Короткоручко А.А. «Сердечно-сосудистая система и адренергическое торможение», Анестез. и реаниматология- 1986г. -№5-с.70-74.
10. Азаров В.И.»Ганглионарная блокада во время операции и анестезии», Кр-к: Из-во Красноярского университета, 1987г., – с.160.
11. Ашипов В.И., Серебряная Н.Б., Хубулава Г.Г. и др. «Изменения иммунологических параметров у кардиохирургических пациентов при проведении терапии препаратом Ронколейкин», Мед.иммунология,-1999г. : т.1, №3-4,с.114.
12. Ашрафов Р.А., Давыдов М.И. «Послеоперационный перитонит : диагностика и хирургическое лечение», Вестник хирургии им. И.И. Грекова, т.159- №5 – с.114-117.
13. Балич Э.Я., Зигмунд В.А., Сойфер В.А., Рзянина Л.Г. и др. «Оценка операционно-анестезиологического стресса при кесаревом сечении с помощью исследования гипофизарно-надпочечниковой системы», А.иР. – 1990г. -№1 с.28-30.
14. Балицкий К.П., Шмалько Ю.П. «Стресс и опухолевый процесс», Экспериментальная онкология – 1983г.- №1 – с. 7-13.
15. Басек Т.С., «Предоперационная иммунокоррекция рекомбинантными интерлейкином-2 (ронколейкин) больных прогрессирующим фиброзно-кавернозным туберкулезом легких», С.П.б 2001г., дис. к.м.н.
16. Баркаган З.С. «Геморрагические заболевания и синдромы.» – М.: Медицина, 1988г.
17. Бару А.М. «Исследование катехоламинов в моче у человека», Биохимия – 1962г. – т.27, №2 – с.260-267.
18. Бебуришвилли А.Г., Пугачева Л.Л., Гольбрайх В.А. и др. «Иммунные нарушения и их коррекция при остром панкреатите и перитоните», Хирургия – 1992г. – №7 – с.13-16.
19. БелобородовВ.Б. «Проблема нозокомиальных инфекций в отделениях реанимации интенсивной терапии и роль карбипенемов», Клин. Фармакология и терапия – 1998г. -№7-с. 13-16.
20. Белобородов В.Б. «Сепсис», Методические рекомендации, М.: 2000-с.13.
21. Белокуров Ю.Н., ГраменицкийА.Б., Молодкин В.Н. «Сепсис», М.: Медицина, 1983г. – с.127.
22. Брискин Б.С., Савченко З.И.. Хачатрян И.Н. «Диагностика иммунной недостаточности и ее коррекция при гнойной инфекции брюшной полости», кл. медицина- 1989г. – 310 – с.118-132.
23. Брюс Л.Д. «Угнетение иммунитета», м.6 медицина – 1985- т.№2 – с.115-129.
24. Бубнова Н.А., Анкичиц Л.Г., Чааенко В.В. и др. «Современные особенности хирургического сепсиса», Материалы научно-практической конференции «Гнойные заболевания и инфекционные осложнения в хирургии», С.П.б. –1997г. –с.42-43.
25. Бубнова Н.А., Петров С.В., Иванова Г.Г. и др. «Роль ронолейкина (нитерлейкина-2) в лечении перитонита», Современная многопрофильная клиническая больница: проблемы и перспективы, -С.П.б – 1995г. – с.35-36.
26. Бубнова Н.А., Петров С.В., тонэ Р.В. и др. «Эндолимфатическая терапия с коррекцией лимфотока и иммуностимуляция в лечении перитонита», Актуальные вопросы лечения желудочно-кишечных кровотечений и перитонита», С.П.б. – 1995г. – с.119-120.
27. Бутаков А.А., Щельцына ТЛ., Патютко М.Ю. «Сравнительная оценка иммуномодулирующей активности отечественных рекомбинантных цитокиновых препаратов : дрожжевого интерлейкина-2 человека (ронолейкин) и а-интерферона (реальдерон), Иммунология – 1996г. – №5 – с.41-43.
28. Булыгин Г.В., Камзалакова Н.И., Андрейченков А.В. «Метаболические основы регуляции иммунного ответа» Новосибирск-1999г. –с.344.
29. Вейсс Ч., Антони Г., Вицлеб Э. и др. «Физиология человека» в 4 томах Т.З. перевод с английского м.: Мир, 1986г. – с. 286.
30. Винник Ю.С. «Применение электрохимических методов при острых панкреатитах», м.: из-во «Растр» . –2000г. с.156.
31. Гаин Ю.Н., Леонович С.И., Завада Н.В. и др. Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции./Рук-во для врачей.,- Минск., 2001.
32. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Белоцерковский Б.З. и соавт. «Нозокомиальная пневмония , связанная с искусственной вентиляцей легких (н.п. ивл.) у хирургических больных», Метод. руководство москва, 2000г., с.43.
33. Гринев М.В., громов Н.Н., Комраков В.Е. «Хирургический сепсис» С.П.б.,М. 2001- с. 350.
34. Дреслер К. Иммунология: словарь.пер. с нем. Киев-1988.-с.224.
35. Залесков В.М. Достижения в исследовании физиологии и метаболизма фагоцитов. Журнал Микробиол., эпидемиол. и иммунол.- 1985- №12.- с.85-92.
36. Иммунология: в 3 томах. т. 3. пер.с англ. под ред. У. Пола.- М.: Мир, 1987-1989. – с.256.
37. Кожевников В.С., Волчик И.А. Функциональная активность субклассов т-лимфоцитов и их роль в патогенезе вторичных иммунодефицитов. Под ред. В.П. Лозового. –Новосибирск . 1984- с.11-16.
38. Костюченко А.Л., Ронколейкин и иммунокоррекция в лечении сепсиса С.П.б., 2000.- с.11.
39. Лебедев В.В., Шелепова Т.М., Степанов О.Л. и др. «Иммунофан – регуляторный пептид в терапии инфекционных и неинфекционных болезней», М:Праминко, 1998 – с.15-17.
40. Лепахин В.К., Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С. «Клиническая фармакология с международной номенклатурой лекарств», М: Медицина, 1988 – с.445.
41. Лисун И.И., Попова Е.А., Алимов А.Д. и др. «Роль экстра корпор. иммунокоррекции в интенсивной терапии при инфекционных заболеваниях» , в сборнике «Современные проблемы Анестезиологии и Интенсивной терапии», Кр-к, 2002г. – с.185.
42. Лисандер Б. «Сравнительная оценка разных методов сбережения крови в хирургии», АиР – 1999г. – прил. «Альтернативы переливанию крови в хирургии», с. 81.
43. Лихванцева В.Г., Смирнов Н.Н., Летягина О.В. «Неспецифическая иммунотерапия как средство замедления скорости метастазирования у больных меланомой», Матер. IV Всероссийской конференции «Паллиат. Помощь в онкологии». «Паллиат. Медицина и реабилитация», 1999г. – № 2 – с.56-57.
44. Лозовой В.П., Кожевников В.С., Набиулмян Р.Р. «Патогенез некоторых форм иммунодефицитов: проблема дмагноза и терапии», «Иммунодефициты и аллергология: Тез.докл. (Под ред. Р.В.Петрова, М:1986г. – с.-159).
45. Лопаткин Н.А., Лопухин Ю.М. «Эфферентные методы в медицине», М:Медицина, 1989г. – с.352.
46. Лувсан Г. «Очерки методов восточной рефлексотерапии», Новосибирск:: Наука, 1991г.- с.432.
47. Лужников Е.А., Гольфарб Ю.С., Ястребова Е.В. и др. «Влияние детоксикационной гемосорбционной гемосорбции и физиотерапии на иммуный статус организма при острых экзогенных отравлениях», АиР – 1990г.- № 4-с.10-13.
48. Лян Н.В., Тогайбаев А.А. «Применение гангинометиков онкологическим больным при операциях и в биопсойном послеоперационном периоде», Актуальные проблемы онкологии и медицинской радиологии» – Минск, 1970г. – с.423-426.
49. Лян Н.В., Смольников Е.С. «Влияние нейровегетативного торможения на иммунологические показатели онкохирургических больных», АиР –1986г. – № 3 – с.27-29.
50. Лян Н.В., Евтюхин А.И. «Анестезия и опухолевый процесс», Томск, 1992г. – с.-189.
51. Макаренко Ю.А., Фролов Е.П. «Иммунологические применения в условиях стресса», 23-е совещание по пробл. Высшей нервной деятельности: Матер. – Горький, 1972г. – с.73-74.
52. Макарова Л.Д., Гриненко Т.Ф., Соколова Н.П. «Влияние нейролептаналгезии на актуальность симпато-адреналов. С-мы и генетику», АиР – 1977 – № 1- с.47-51.
53. Мальцева М.А. «Применение в/венного лазерного облучения крови в сочетании со стресс-протекторами и адептогенными препаратами в комплексной терапии ожоговой болезни», Автореф дисс..канд. мед.наук, Кр-к, 1994г. –с.29.
54. Малышев Ю.П., Заболоцких И.Б. «Оценка эффективности премедекации методом олегаметрии», АиР.- 1990г. – № 6 – с.20-22.
55. Марук М.В., Борзенко В.Г., Сорокин В.А. «Изменение иммунологических показателей у больных в предоперационном периоде», IV съезд анестезиологов и реанимаматологов УССР: Матер. – Днепропетровск – 1984г. – с.245.
56. Марочков А.В., Доронин В.А., Кравцов И.Н. «Осложнения при ультрафиолоетовм облучении крови», АиР – 1990г. – № 4 – с.55.
57. Можаев Г.А., Спицин О.Н., Копейка Н.И. «Показатели иммунной реактивности в оценке методов общей анестезии», III Всесоюзный съезд анест. И реаниматологов : Матер. – Рига, 1983г. – с.57.
58. Морозов И.С. «Стресс – протекторный эффект диазепама и его комбинации с адренергическими и дофалипергическими в-ми у крыс по тесту опер.деятельности», Фармакол. И токсикол. – 1980г. – № 5 – с.-540-543.
59. Назаров И.П. «Состояние некоторых нейроэндокринных систем у больных в операционном и послеоперационном периоде в условиях продл. Ганглиоонарной блокадой с нормотонией», АиР – 1981г. – № 5 – с.17-21.
60. Назаров И.П. «Продленная гангиноплегия в анестезиологии и хирургии», Монография, Кр-к, 1999г. – с.414.
61. Назаров И.П., Гололобов В.Т., Попов А.А., Инжутова И.Г. «Премедекация в анестезиологии» : монография Кр-к, 1999г. –с.157.
62. Назаров И.П., Винник Ю.С., Колегова Ж.Н. «Интенсивная терапия термической травмы»: монография (Красноярского гос.ун-т Красноярск, 2000г. – с.- 364 .
63. Назаров И.П., Волошенко Е.В., Островский Д.В. и др. «Антистрессорная защита в анестезиологии и хирургии», Монография, Красноярск, НПЦКГТУ, 2000г. – с.252.
64. Назаров И.П., Волошенко Е.В., Островский Д.В., Пругов П.В. «Стресспротекция в анестезиологии»: монография, Омск, 2002г. – с.364.
65. Островский Д.В. «Влияние адреноганглиолитиков и клофелина на гемодинамику и волемию оперир больных», дисс. канд. Мед. наук, Кр-к, 1994г. – с.166.
66. Орлов А.Н., Панкратов П.А., Иовщик В.И. «Примение умеренной продленной ганглитегии во время операции и в послеоперационном периоде», АиР – 1985г. – № 2 – с.58-62.
67. Орлов А.Н. «Аппендикулярный инфильтрат», Кр-к, 1998г. – с.29.
68. Орлов А.И. «Дренирование и томпонирование бр.полости», Кр-к, 2000г.
69. Павловский М.П., Орел Г.Л. «Влияние излучения гелей-неонового лазера на перикисное окисление липидов сыворотки крови в эксперименте», Действие низкоэнергетического лазерного излучения на кровь : Сб. науч.тр. М., 1989г. – с.35.
70. Сапин М.Р., Этинген Л.Е. Иммунная система человека.- М.: Медицина.- 1996.
71. Шалимов А.А., Шифрин Г.А. Современные методы ганглиоплегии в хирургии и анестезиологии. Киев: Наукова думка, 1975 – с.210.
72. 72. Шалимов А.А., Гуляев Г.В., Шифрин Г.А. Реакция кровообращения на операционную травму. Киев: Наукова думка, 1977.-с.160.
73. 73. Шалимов А.А., Шапошников В.И., Пинчук М.П. Острый перитонит. Киев: Наукова думка, 1981.-с.287.
74. 74. Шаляпина В.Г., Ракитская В.В., Абрамченко В.В. Адрепергическая инпервация матки.- Л.: Наука, 1988.-с.143.
75. 75. Шанин Ю. Н., Костюченко А.Л., Тищенко М.И. Функциональные взаимосвязи гемодинамических реакций и активности гипоталамогипофизарио-адреналовой системы при операциях на легких. // А.и Р.- 1978.-№ 1-с.41-45.
76. 76. Шапошников В.И. Активное дренирование брюшной полости при распространенном гнойном перитоните. // Вестн. хир. ин. И. И. Грекова, 2000-т.159, № 6.- с.70-72.
77. Шевченко Ю.Л., Шихверднев Н.Н., Хубулава Г.П. Хирургические аспекты антогенного сепсиса. // VII Всерос. съезд хирургов, Краснодар, 1995.-Тез. Докл.-с.566-567.
78. Шифрин Г.А., Смирнова Л.М., Бабенко В.И. Операционная травма и адекватность анестезиологического обеспечения. // Клин. Хирургия,1988. № 12.-с.45-48.
79. Эверли Дж. С., Розенфельд Р. Стресс – природа и лечение: Пер. с англ. М.: Медицина – 1985.-с. 224.
80. Южаков С. Д. Бета- адреноблокирующие средства. // Хим. фарм.журн.-1980.-т.14-№ 3, с.18-33.
81. Ярилин А.А. Чувствительность Т- мин-фоцитов человека к теофилину // Клеточные факторы регуляции иммуногенеза. Новосибирск.- 1985. с. 24-39.
82. Ярилин А.А. Основы иммунологии М: Медицина, 1999.-с.608.
83. Аbraham E.P. The nature of antigens and antibodies. In vol.General Patholody. Ed. Lloye-Luke, London, 1970.
84. Аlexander Y. W. Ewergring concepts in the control of surgical infections. Surgey.-1974.-№ 6-р. 934-946.
85. Akihide O.R., Abergel., UittoY. Laser modulation of human immune system: ingibition of Lymphocyte proliferation by a gallium-arsenide Laser af Low energy. Laser Surg. Med.-1987.-v.7, № 2-р. 199-201.
86. Аtkinson Y.P., Frank M. Complement. In Clinicol Immunology, ed. by C.W. Parker., W.B. Saunders, Philadelphia, 1980-p. 219-271.
87. Bone R.C. Gram-negative sepsis: a dilemma of modern medicine. Clin. Microb. Rev.-1993.-v.6; № 1.-p.57-68.
88. Cascorbi H.F. Effect of anesthetics on the immune system. Int. Anesth. Clin.-1981.№ 4.-p. 69-75.
89. Christou N. V., Mannick Y.A., West M.A., Kasper D. L. Lymphocyte macrophage interactions in the response to surgical infections. Arch. Surg.-1987.-V.122., № 2-р.239-251.
90. Сohen Y., Glanser M.P, Septicchock treatment. Lancet.-1991.-vol.338:sept.21-p.736-739.
91. Dowd P.S., Heately R.V. Effect ofnutrition deficiency on the immunity // Clin Sci – 1984 – v.66 № 3, p.-241-248.
92. Felice G.A., Weiler M.D., Hydhes R.A., Gerdinq D.N. Nosocomial febrile illnesses in patients on an internal meadicine service // Arch. Intern. Med. – 1989 –v.249 – p.319 – 324.
93. Freishlag I, Busuttil R.W. The value jf postoperative fever evaluation // Surqery – 1983 – v.94 – p.358-363.
94. Glauser M.P., Zannet G., Baumgatner I., Cohen I., Septic shock: pathogenesis // Lancet. – 1991 – Vol 338:sept.2.1. – p.732-736.
95. Gross P.A., Barret T.L., Delliger E.P. etal. Quality standard for treatment jf bacteremia // Clin. Infect. Dis. – 1994; 18 – p.428-430.
96. Heicappll R., Koenig H., Koeng U. etal. Innfluense of combined inhalation anesthesia and /or operative tranme on immunoresponsiveness of halotane.
97. 1 6 Congressanest-London – 1982-p.383.
98. Heidecke C.D., Weighardt H., Hensler Tetal Immyne paralysis of T- Lymphocytes and monocytes in postoperative abdominalsepsis. Correlathion of immyne function with survival. // Chirurg-2000-v l 71, №2 –p. 159-165.
99. Henderson B., Poole S., Wilson M. Bacterial Modulins: a novel class of virulence factors with cause hast fissne patology by inducig cytokine syntesis. // Microb. Rev.- 1996.- v.60, №2-р. 316-341.

100. Ibrahim E.H., Sherman G., Ward Setal. The influence of inadeguate antimicrobial treatment of bloodstream mfections on patient ontcjmes in the icusetting // Chest.-2000; 118 (1)-p. 146-155.

101. Yondal M. S.R.B.G. rosetteformation as a human T-lymphocyte marker. // Scand. Y. Immynol.-1986.-v 5, № 3 (sapp.1,5)- p. 69-76.

102. Yoyce Y.T., Roizen M.F., Eger E. I. Effect of thiopental induction of sympathetic activity // Anesthesilogy – 1983. v 59, № 1. – p19-22.

103. Kargel W, Linde Y.v.d. Der sogenannte Maskellckenilenseine selfence Heusursache m Evwachsenenalter. // Lb. Chirurg.-1986.-v.111., № 6.- р.351-354.

104. Klebanoff S.I. Antimicrobial mechanisms in neutrophilic polymorphonuclear leukocytes. // Sem. Heap.- 1975. – v.12.-p.117-142.

105. Levis R.T., Klein H. Riskfactors in pjst-operativesepsis: significance jf perioperative Lymphocytopenia. // Y. Sarg. Res.-1979.- № 26.-p.363-371.

106. Lmatibul S., Shore A., Dosch H.M. Theophylline modulation of E-rosette formation: an indicator of T-cell maturation. // Clin. Exp. Immynol.-1978.-v.33, №3.-p.503-513.

107. Mainons M. R., Deiteh E.A. Nutrition and infection. // Surg. Clin. North. Am.- 1994.-v.74, № 3.-p.659-676.

108. Marchalonis Y.Y. Lymphocyte surface immunoglobulins. // Seience.-1975.-v.190.-p.20-31.

109. Meakins Y.L. The surgical intensive care unit: current concepts in infection // Surg. Clin. Amer.- 1980.- v.60.-p.177.

110. Munro A.Y., Taussing M. T. Two genes in the mayor histocompatibility complex control immune response. // Nature.- 1975.-v.256.-h.103-106.

111. Napolitano L.M., Campbell C. Polymicrobial sepsis following trauma inhibits interlenkin-10 secretion and lymphocyte proliferation. // Y. Trauma.- 1995.- v.39., № 1.-p.104-110.

112. Nelson C. Y., Dykstra L. A., Lysle D.T. Comparison of the time course of morphine^s analgesic and immunologic effects. // Anesth. Analg.- 1997.- v.85, № 3.- p.620-626.

113. Oyma T. Endocrine responses to anaesthetic agents. // Brit. Y. Anaesth.- 1973.-v.45,3.-p.276-281.

114. Salo M. Effects of anaesthetic. Trase substanse, premedication, anaesthesia and surgery on immune responses. // A. Clinical and Experimental Study.// Turku.- 1978.-p.113-117.

115. Shukla V.K., Roy S.K., Kumau Y. etal. Correlation of immune and nutritional status with wound complications in patients u ndergoing abdominal surgery. // Amer. Surg.-1985.- v.51, № 8-р.442-445.

116. Schuman B.M., Beckman Y.W., Tedesco F.Y. etal. Complications of endoscopic inyection selerotherapy: a review. // Amer. Y. Gastoenterol.- 1987.-v.82, № 9.- p.823-830.

117. Stillwell M., Caplan E.S. The septic multiple-trauta patient. // Crit. Care Clin.-1988.-v.4.-p.345-373.

118. Pastores S.M., Katz D.P., Kvetan V. Splanchnic ischemia and gut mucosal iniury in sepsis and the multiple organ dysfunction syndrome. // Am. Y. Gastroenterol .- 1996.-v.91, № 9.-p.1697-1710.

119. Polliak A., Lampen N., Clarkson B.D., De Harven E. etal. Identification of human B and T lymphocyte by scanning electron microscopy. // Y. exp. Med.- 1973-v.182-h.287-291.

120. Prisco B., Forestieri P., Ouarto G. etal. La peritonite batterica secondaria: attualita diagnostica e terapeutica. // Y. Chir.-1993.-v.14., № 7- p.390-396.

121. Reinhers E.L., Schlossman C.F. The differentiation and function of human T- lymphocytes. // Cell.-1980.- v.19., № 4-p.82.

122. Rogers A.E., Newberne P. M. Nutrition and immunological responses. // Cancer Detect.-1987.-Suppl.1.-p.-1-14.

123. Takagi Y., Okada A., Itakura T., Kawashama Y. Clinical studies on zinc metabolism during total parenteral nutrition os related to zinc deficiency.

124. // Y.P.E.N.- 1986.-v.10.-p.195-201.

125. Tseng C.C., Green R.M., Burke S.K. etal. Bacteremia after endoscopic band

126. ligation of esophageal varices. // Gastrointest. Endosc.-1992-v.38, № 3-p.336-337.

127. Unanue E.R. The regulatory role of macrophages in antigenic stimulation.

128. // Advanc. Immynol.-1972.-v.15-p.95-117.

В начало 1-й главы 2-я глава

Лечение сепсиса и септического шока

Posted on 08.08.201605.05.2026 by GlavVrach

Предыдущая глава

Следующая глава

6.2. Лечение сепсиса и септического шока

Лечение септических больных следует проводить под постоянным клиническим и лабораторным контролем, включающим оценку общего состояния, пульса, АД и ЦВД, почасового диуреза, температуры тела, частоты дыхания, ЭКГ, пульсооксиметрии. Обязательным должно быть исследование общих анализов крови и мочи, показателей кислотно-щелочного состояния, электролитного обмена, содержания в крови остаточного азота, мочевины, креатинина, сахара, коагулограммы (время свертывания, содержания фибриногена, тромбоцитов и др.). Все эти исследования необходимо проводить не реже одного двух раз в сутки, чтобы иметь возможность своевременно внести коррективы в проводимую терапию.

Комплексное лечение сепсиса представляет собой одну из труднейших задач. Обычно оно складывается из двух основных направлений:

1.Активное хирургическое лечение первичного и метастатических гнойных очагов.

2.Общее интенсивное лечение септического больного, целью которого является быстрая коррекция гомеостаза.

Хирургическое лечение сепсиса

Хирургическое лечение направлено на удаление септического очага и проводится при любом состоянии больного, часто по жизненным показаниям. Операция должна быть предельно малотравматичной, по возможности радикальной, а подготовка к ней предельно кратковременной, используя для вмешательства любой светлый промежуток. Метод обезболивания – щадящий. Наилучшие условия для ревизии очага обеспечиваются при интубационном наркозе (индукция – седуксен, кетамин; основной наркоз – НЛА, ГОМК и др.).

Хирургическое лечение гнойного очага должно осуществляться с обязательным соблюдением ряда требований:

I. При множественных очагах необходимо стремиться выполнить операцию одномоментно.

2. Операция выполняется по типу хирургической обработки пиемического очага и состоит в полном иссечении всех нежизнеспособных тканей разрезом, достаточным для вскрытия имеющихся карманов и затеков. Обработанную раневую полость дополнительно обрабатывают пульсирующей струей антибактериальной жидкости, лучами лазера, ультразвуком, криовоздействием или вакуумированием.

3. Хирургическая обработка гнойного очага завершается различными путями:

– наложением швов в условиях активного дренирования раны с ее промыванием и векуум-аспирацией или «проточным» методом;

– лечение раны под повязкой с многокомпонентными мазями на гидрофильной основе или дренирующими сорбентами;

– зашиванием раны наглухо (по ограниченным показаниям);

– наложение швов в условиях трансмембранного раневого диализа.

4. Во всех случаях после хирургической обработки необходимо создать условия покоя в области раны путем иммобилизации для устранения болевой импульсапии, отрицательных нейро-трофических влияний, травматизации тканей.

При совмещении шва гнойной раны с активным антибактериальным дренажем промывание раневой полости растворами антисептиков проводят в течение 7-10 суток ежедневно по 6-12 часов в зависимости от состояния раны. Методика проточно-аспирационного дренирования обеспечивает механическое очищение гнойного очага от некротического дейтрита и оказывает прямое антимикробное действие на раневую микрофлору. Для промывания обычно требуется 1-2 литра раствора (0,1% раствор диоксидина, 0,1% раствор фурагина, 3% раствор борной кислоты, 0,02% раствор фурацилина и др.). При лечении гнойных процессов, обусловленных клостридиальной микрофлорой, для промывания используют растворы перекиси водорода, калия перманганата, метрогила. Метод промывания доступен, технически прост, применим в любых условиях. Следует отметить, что промывное дренирование при анаэробной инфекции менее эффективно, чем при гнойной, так как не приводит к быстрому уменьшению избыточного отека тканей.

Современные методики активного воздействия на гнойную рану направлены на резкое сокращение первой и второй фаз раневого процесса. Основными задачами лечения ран в первой (гнойно-некротической) стадии раневого процесса является подавление инфекции, ликвидация гиперосмии, ацидоза, активация процесса отторжения некротических тканей, адсорбция токсического отделяемого раны. Таким образом, препараты для химиотерапии раны должны обладать одновременным многонаправленным действием на гнойную рану – антимикробным, противовоспалительным, некролитическим и обезболивающим.

Мази на гидрофильной (водорастворимой) основе стали сейчас препаратами выбора при лечении гнойных ран; Любые гипертонические растворы оказывают на гнойную рану чрезвычайно кратковременное действие (не более 2-8 часов), так как быстро разбавляются раневым секретом и теряют свою осмотическую активность. Кроме того, эти растворы (антисептиков, антибиотиков), оказывают определенное повреждающее действие на ткани и клетки макроорганизма.

Разработаны многокомпонентные мази (левосин, левомиколь, левонорсин, сульфамилон, диоксиколь, сульфамеколь), в состав которых включены противомикробные средства (левомицетин, норсульфазол, сулъфадиметоксин, диоксидин), активатор тканевых обменный процессов (метилурацил), местный анестетик (тримекаин), а гидрофильная основа мази (полиэтиленоксид), обеспечивает её дегидратирующее действие в гнойной ране. За счет водородых связей полиэтиленоксид (ПЭО) образует с водой комплексные соединения, причем связь воды с полимером не является жесткой: забирая воду из тканей, ПЭО сравнительно легко отдает её в марлевую повязку. Мазь снижает внутритканевую гипертензию, способна подавлятъ раневую микрофлору через 3-5 суток. Мазь действует 16-18 часов, повязка меняется обычно ежедневно.

В последние годы нашли широкое применение для воздействия на очаг гнойной инфекции водопоглащающие дренирующие сорбенты типа «Сорбилекс», -«Дебризан» (Швеция), «Галевин» (РФ), угольные адсорбенты гранулированной и волокнистой структуры. Местное применение дренирующих сорбентов оказывает эффективное противовоспалительное действие, ускоряет процессы заживления ран и сокращает сроки лечения. Перевязки производят ежедневно, сорбенты на перевязке удаляются перекисью водорода и струей антисептика. Достигается сорбентом и частичная регионарная детоксикация (адсорбция токсических веществ сорбентами).

Раневой диализ – разработанный в нашей академии способ осмоактивного трансмембранного дренирования ран, сочетающий в себе непрерывное дегидратационное воздействие с управляемой химиотерапией в гнойно-септическом очаге (Е.А.Селезов, 1991). Это новый оригинальный высокоэффективный способ дренирования ран и гнойно-септических очагов. Способ, обеспечивается диализирующим мембранным дренажем, в полости которого обменивается осмоактивный полимерный гель в качестве диализирующего раствора. Такой дренаж обеспечивает дегидратацию отечных воспалительных тканей и ликвидацию застоя раневого экссудата, обладает способностью трансмембранной абсорбции из раны токсических веществ (вазоактивных медиаторов, токсических метаболитов и полипептидов), создаёт условия для регионарной детоксикации. В тоже время введение в состав диализата антибактериальных препаратов обеспечивает их поступление и равномерную диффузию из дренажа в ткани пиемического очага для подавления патогенной микрофлоры. Способ оказывает одновременно антимикробное, противовоспалителъное, антиишемическое, детоксикационное действие и создает оптимальные условия для регенераторных процессов в раневом очаге.

Мембранный диализирующий дренаж функционирует как искусственная почка в миниатюре, а раневой диализ является по своей сути методом интракорпоральной регионарной детоксикации, который предупреждает интоксикацию, связанную с септическим очагом. Появилась реальная возможность изменять обычный путь резорбции токсичных веществ из пиемического очага в общий кровоток на противоположное направление – из тканей септического очага в полость диализирующего мембранного дренажа.

При абсцессах печени, почек, селезенки, легких, выявленных с помощью новейщих методов обследования (компьютерной томографии, ультразвуковой диагностики), прибегают к активной хирургической тактике, вплоть до удаления очага. Раннее дренирование абсцессов и флегмон забрюшинного пространства также позволяет снизить летальность при сепсисе.

Значительно сокращает сроки и улучшает результаты лечения в управляемой абактериальной среде и оксибаротерапия, нормализующая кислородный баланс организма и оказывающий ингибирующее воздействие на анаэробы.

Интенсивная терапия сепсиса и септического шока

Основными направлениями интенсивной терапии сепсиса и септического шока на основании данных литературы [12] и нашего собственного опыта, могут быть признаны следующие:

1) Ранняя диагностика и санация септического очага;

2) Адекватная антибактериальная терапия;

3) Торможение гиперергической реакции организма на агрессию;

4) Коррекция гемодинамики с учетом стадии септического шока;

5) Ранняя респираторная поддержка, а также диагностика и лечение РДС;

6) Кишечная деконтаминация;

7) Борьба с эндотоксикозом и профилактика ПОН;

8) Коррекция нарушений свертываемости крови;

9) Подавление активности медиаторов;

10) Иммунотерапия;

11) Гормонотерапия;

12) Нутритивная поддержка

13) Общий уход за септическим больным;

14) Симптоматическая терапия.

Антибактериальная терапия. При использовании антибактериальных средств, предполагается, что патогенные бактерии являются причиной данного случая, но и возможность другого инфекционного начала, связанного с грибами и вирусами, не должна быть пропущена. В большинстве госпиталей регистрируются случаи сепсиса, связанные с Гр– и Гр+ бактериями, представляющими часть нормальной микрофлоры организма.

Микробиологическая диагностика сепсиса является определяющей в выборе эффективных режимов антибактериальной терапии [17]. При соблюдении требований к правильному забору материала положительная гемикультура при сепсисе выявляется в 80-90% случаев. Современные методы исследований гемокультуры позволяют зафиксировать рост микроорганизмов в течение 6-8 часов, а ещё через 24-48 часов получить точную идентификацию возбудителя.

Для адекватной микробиологической диагностики сепсиса следует соблюдать следующие правила.

1. Кровь для исследований необходимо забирать до начала антибактериальной терапии. В тех случаях, когда больной уже получал антибиотики и их невозможно отменить, кровь забирают непосредственно перед очередным введением препарата (на минимальной концентрации антибиотика в крови).

2. Кровь для исследования забирают из периферической вены. Не допускается забор крови из катетера, за исключением случаев, когда предполагается катетер-ассоциированный сепсис.

3. Необходимым минимумом забора являются две пробы, взятые из вен разных рук с интервалом 30 минут.

4. Более оптимальным является использование стандартных комерческих флаконов с готовыми питательными средами, а не флаконов, закрытых ватно-марлевыми пробками, приготовленными в лаборатории.

5. Забор крови из периферической вены следует проводить с тщательным соблюдением асептики.

Раннее лечение антибиотиками начинается до выделения и идентификации культуры,что чрезвычайно важно для его эффективности. Ещё более 20 лет назад было показано (B.Kreger et al, 1980), что адекватная антибактериальная терапия сепсиса на первом этапе снижает риск летального исхода на 50%. Недавно проведенные исследования (Carlos M.Luna,2000), обнародованные на 10-м Европейском Конгрессе по клинической микробиологии и инфекционным болезням, подтвердили справедливость данного положения при вентилятор-ассоциированных пневмониях. Это обстоятельство имеет особенное значение у пациентов с нарушенным иммунитетом, где задержка лечения свыше 24 часов может быстро закончиться неблагоприятным исходом. Немедленное эмпирическое применение антибиотиков широкого спектра действия парентерально рекомендуется всякий раз, когда подозреваются инфекция и сепсис.

Первоначальный выбор стартовой имперической адекватной терапии является одним из самых значимых факторов, определяющих клинический исход заболевания. Любое промедление с началом адекватной антибактериальной терапии повышает риск осложнений и летальных исходов. Особенно это касается тяжелого сепсиса. Показано, что результаты лечения антибактериальными препаратами тяжелого сепсиса с полиорганной недостаточностью (ПОН) значительно хуже, чем сепсиса без ПОН. В связи с этим, применение максимального режима антибактериальной терапии у больных с тяжелым сепсисом следует осуществлять на самом раннем этапе лечения (J.Cohen, W.Lynn. Sepsis, 1998; 2: 101)

В ранней фазе лечения выбор антибиотика основан на известных вариантах бактериальной чувствительности и ситуационном предположении инфекции (схемы эмпирической терапии). Как уже было сказано выше, штаммы микроорганизмов при сепсисе часто связаны с госпитальной инфекцией.

Корректный выбор антимикробных средств обычно определяется следующими факторами: а) вероятный возбудитель и его чувствительность к антибиотикам, б) заболевание, лежащее в основе, и иммунный статус пациента, в) фармакокинетика антибиотиков, г) тяжесть заболевания, д) оценка соотношения стоимость / эффективность.

В большинстве госпиталей считается правилом применение антибиотиков широкого спектра действия и комбинаций антибиотиков, что обеспечивает их высокую активность против широкого спектра микроорганизмов до того, как станут известны результаты микробиологического исследования (табл.1). Гарантированный широкий спектр подавления инфекции – основная причина подобной антибактериальной терапии. Другим доводом в пользу применения комбинации различных типов антибиотиков является снижение вероятности развития антибиотикорезистентности во время лечения и наличие синергизма, что позволяет добиваться быстрого подавления флоры. Одновременное использование нескольких антибиотиков у больных с угрозой сепсиса оправдано многими клиническими результатами. При выборе адекватного режима терапии следует учитывать не только охват всех потенциальных возбудителей, но и возможность участия в септическом процессе мультирезистентных госпитальных штамов микроорганизмов.

Таблица 1

Эмпирическая терапия сепсиса

Характеристика сепсиса

Сепсис без ПОН

Тяжелый сепсис с ПОН

С неустановленным первичным очагом

В хирургических отделениях

В отделении РиИТ

При нейтропении

Цефотаксим 2 г 3-4 раза в сутки (цефтриаксон 2 г 1 раз в сутки) +/– аминогликозид (гентамицин, тобрамицин, нетилмицин, амикацин)

Тикарциллин/клавуланат 3,2 г 3-4 раза в сутки + аминогликозид

Цефтазидим 2 г 3 раза в сутки +/-амикацин 1 г в сутки

Цефепим 2 г 2 раза в сутки +/– амикацин 1 г в сутки

Ципрофлоксацин 0,4 г 2-3 раза в сутки +/– амикацин 1 г в сутки

Цефтазидим 2 г 3 раза в сутки +/-амикацин 1 г в сутки +/– ванкомицин 1 г 2 раза в сутки

Цефепим 2 г 2 раза в сутки +/– амикацин 1 г в сутки +/-ванкомицин 1 г 2 раза в сутки

Ципрофлоксацин 0,4 г 2 раза в сутки + амикацин 1 г в сутки

Имипенем 0,5 г 3 раза в сутки

Меропенем 0,5 г 3 раза в сутки

Имипенем 0,5-1 г 3 раза в сутки

Меропенем 0,5-1 г 3 раза в сутки

Имипенем 1 г 3 раза в сутки +/-ванкомицин 1 г 3 раза в сутки*

Меропенем 1 г 3 раза в сутки +/– ванкомицин 1 г 2 раза в сутки*

С установленным первичным очагом

Абдоминальный

После спленэктомии

Уросепсис

Ангиогенный (катетерный)

Линкомицин 0,6 г 3 раза в сутки + аминигликозид

Цефалоспорин 3-го пока-ления (цефотаксим, цефоперазон, цефтазидим, цефтриаксон) + линкомицин (или метронидазол)

Тикарциллин/клавуланат 3.2 г 3-4 раза в сутки + аминогликозид

Цефуроксим 1,5 г 3 раза в сутки

Амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3 раза в сутки

Цефотаксим 2 г 3 раза в сутки

Цефтриаксон 2 г 1 раз в сутки

Фторхинолон +/– аминогликозид

Цефепим 2 г 2 раза в сутки

Ванкомицин 1 г 2 раза в сутки

Рифампицин 0,3 г 2 раза в сутки

Имипенем 0,5 г 3 раза в сутки

Меропенем 0,5 г 3 раза в сутки

Цефепим 2 г 2 раза в сутки + метронидазол 0,5 г 3 раза в сутки +/– аминогликозид

Ципрофлоксацин 0,42 г 2 раза в сутки + метронидазол 0,5 г 3 раза в сутки

Цефепим 2 г 2 раза в сутки

Имипенем 0,5 г 3 раза в сутки

Меропенем 0,5 г 3 раза в сутки

Имипенем 0,5 3 раза в сутки

Меропенем 0,5 г 3 раза в сутки

Ванкомицин 1 г 2 раза в сутки +/– гентамицин

Рифампицин 0,45 г 2 раза в сутки + ципрофлоксацин 0,4 г 2 раза в сутки

*) Примечание. Ванкомицин присоединяют на втором этапе терапии (через 48-72 часа) при неэффективности стартового режима; при последующей неэффективности на третьем этапе присоединяют противогрибковый препарат (амфотерицин В или флуконазол).

Часто используются комбинации цефалоспоринов 3-го поколения (цефтриаксон) с аминогликозидами (гентамицин или амикацин). Широко используются и другие цефалоспорины, такие как цефотаксим и цефтазидим. Все они имеют хорошую эффективность против многих микроорганизмов при сепсисе в отсутствии нейтропении. Цефтриаксон имеет большой период полураспада, поэтому может применяться 1 раз в сутки. Антибиотики, которые имеют короткий период полураспада, должны использоваться в режиме больших суточных доз. У пациентов с нейтропенией пенициллины (мезлоциллин) с повышенной активностью против Pseudomonas aeruginosa в комбинации с аминогликозидами при введении несколько раз в сутки являются действенным средством против госпитальных инфекций. Успешно применяются для лечения сепсиса имипенем и карбапенем.

Определение оптимальной схемы антибиотикотерапии у пациентов с сепсисом требует исследований в больших группах пациентов. При подозрении на Гр+ инфекцию часто используется ванкомицин. При определении чувствительности антибиотиков терапия может быть изменена.

Современные работы ориентируют на однократное применение аминогликозидов 1 раз в сутки с целью уменьшения их токсичности, например цефтриаксон в комбинации с метилмицином или амикацина и цефтриаксона однократно в сутки. Однократные суточные дозы аминогликозидов в сочетании с длительно действующими цефалоспоринами имеют достаточный эффект и безопасны при лечении тяжелой бактериальной инфекции.

Cуществует ряд оргументов в пользу выбора монотерапии. Её стоимость, а также частота неблагоприятных реакций меньше. Альтернативой комбинированной терапии может быть монотерапия такими препаратами как карбапенем, имипенем, циластатин, фторхинолоны. Она хорошо переносится и высоко эффективна. В настоящее время можно признать, чтонаиболее оптимальным режимом эмперической терапии тяжелого сепсиса с ПОН являются карбопенемы (имипенем, меропенем) как препараты, обладающие наиболее широким спектром активности, к которым отмечается наименьший уровень резистентности внутрибольничных штаммов грамотрицательных бактерий. В некоторых случаях адекватной альтернативой карбопенемам является цефепим и ципрофлоксацин. В случае катетерного сепсиса, в этиологии которого преобладают стафилококки, надежные результаты могут быть получены от применения гликопептидов (ванкомицин). Не уступают ванкомецину в активности против Гр+ микроорганизмов и обладают сходной клинической эффективностью препараты нового класса оксазолидинонов (линезолид).

В случаях, где удалось идентифицировать микрофлору, выбор антимикробного препарата становится прямым (табл.2). Возможно использование монотерапии с помощью антибиотиков, имеющих узкий спектр действия, что повышает процент успешного лечения.

Таблица 2

Этиотропная терапия сепсиса

Микроорганизмы	Средства 1-го ряда	Альтернативные средства
Грамположительные Staphylococcus aureus MS	Оксациллин 2 г 6 раз в сутки Цефазолин 2 г 3 раза в сутки	Линкомицин 0,6 г 3 раза в сутки Амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3 раза в сутки
Staphylococcus aureus MR Staphylococcus epidermidis	Ванкомицин 1 г 2 раза в сутки	Рифампицин 0,3-0,45 г 2 раза в сутки + ко-тримоксазол 0,96 г 2 раза в сутки (ципрофлоксацин 0,4 г 2 раза в сутки) Линезолид 0,6 г 2 раза в сутки
Staphylococcus viridans	Бензилпенициллин 3 млн ЕД 6 раз в сутки	Ампициллин 2 г 4 раза в сутки Цефотаксим 2 г 3 раза в сутки Цефтриаксон 2 г 1 раз в сутки
Streptococcus pneumoniae	Цефотаксим 2 г 3 раза в сутки Цефтриаксон 2 г 1 раз в сутки	Цефепим 2 г 2 раза в сутки Имипенем 0,5 г 3 раза в сутки
Enterococcus faecalis	Ампициллин 2 г 4 раза в сутки + гентамицин 0,24 г в сутки	Ванкомицин 1 г 2 раза в сутки +/-гентамицин 0,24 г в сутки Линезолид 0,6 г 2 раза в сутки
Грамотрицательные E.coli, P.mirabilis, H.influenzae	Цефотаксим 2 г 3 раза в сутки Цефтриаксон 2 г 1 раз в сутки	Фторхинолон
K.pneumoniae	Имипенем 0,5 г 3 раза в сутки Меропенем 0,5 г 3 раза в сутки	Ципрофлоксацин 0,4 г 2 раза в сутки Цефепим 2 г 2 раза в сутки
Enterobacter spp., Citrobacter spp.	Имипенем 0,5 г 3 раза в сутки	Ципрофлоксацин 0,4 г 2 раза в сутки
P.vulgaris, Serratia spp.	Меропенем 0,5 г 3 раза в сутки Цефепим 2 г 2 раза в сутки	Амикацин 1 г в сутки
Acinetobacter spp.	Имипенем 0,5 г 3 раза в сутки Меропенем 0,5 г 3 раза в сутки	Цефепим 2 г 2 раза в сутки Ципрофлоксацин 0,4 г 2 раза в сутки
P.aeruginosa	Цефтазидим 2 г 3 раза в сутки + амикацин 1 г в сутки Ципрофлоксацин 0,4 г 2-3 раза в сутки + амикацин 1 г в сутки	Имипнем 1 г 3 раза в сутки + амикацин 1 г в сутки Меропинем 1 г 3 раза в сутки + амикацин 1 г в сутки Цефепим 2 г 3 раза в сутки + амикацин 1 г сутки
Candida spp.	Амфотерицин В 0,6-1 мг/кг в сутки	Флуконазол 0,4 г 1 раз в сутки

У большинства больных для введения препаратов целесообразно использоватьподключичную вену (особенно при септической пневмонии). При очаге поражения на нижних конечностях, в почках хорошие результаты дает длительная артериальная инфузияантибиотиков.

Препараты необходимо назначать курсами по 2-3 недели в средних и максимальных дозах, используя одновременно 2-3 препарата, вводимых различными путями (перорально, внутривенно, внутриартериально). Не следует назначать пациенту тот антибиотик, который уже применялся в течение последних двух недель. Для поддержания необходимой концентрации препарата в организме его обычно вводят несколько раз в сутки (4-8 раз). При поражении легких целесообразно вводить антибиотики интратрахеально через бронхоскоп или катетер.

Назначая антибиотики при септическом шоке, предпочтение следует отдавать препаратам бактерицидного действия. В условиях резкого ослабления защитных сил организма бактериостатические средства (тетрациклин, левомицетин, олеандомицин и др.) не будут эффективны.

При лечении сепсиса хорошо зарекомендовали себя сульфаниламидные препараты. Целесообразно применение натриевой соли этазола (по 1-2 г 2 раза в день в виде 10% раствора внутримышечно или в виде 3% раствора 300 мл в вену капельно). Однако известны и их побочные и токсические эффекты. В связи с этим, при наличии современных высокоэффективных антибиотиков, сульфаниламидные препараты постепенно теряют свое значение. При лечении сепсиса применяют препараты нитрофуранового ряда – фуродонин, фурозолидон, и антисептик диоксидин 1,0-2,0 г/сутки. Метронидазол обладает широким спектром действия в отношении споро– и неспорообразующих анаэробов, а также простейших. Однако следует учитывать его гепатотоксичность. Назначают его в/венно капельно по 0,5 г через 6-8 часов.

При проведении длительной антибиотикотерапии необходимо учитывать её отрицательные эффекты – активацию кининовой системы, нарушение свертываемости крови (в связи с образованием антител к факторам свертывания) и иммунодепрессию (в связи с угнетением фагоцитоза), возникновение суперинфекции. Поэтому в терапию следует включать антикининовые препараты (контрикал, трасилол по 10-20 тыс.ЕД внутривенно 2-3 раза в сутки).

Для профилактики суперинфекции (кандидозы, энтероколиты) необходимо применятьантимикотические средства (нистатин, леворин, дифлюкан), эубиотики (мексаза, мексаформ). Уничтожение под влиянием антибиотиков нормальной микрофлоры кишечника может привести к авитаминозу, т.к. кишечные бактерии являются продуцентами витаминов группы “В” и отчасти группы “К”. Поэтому одновременно с антибиотиками обязательно назначаются витамины.

При антибиотикотерапии необходимо помнить о таком возможном осложнении, как реакция обострения, которая связана с усиленным распадом микробных тел и освобождением микробных эндотоксинов. Клинически она характеризуется возбуждением, иногда бредом, повышением температуры. Поэтому не следует начинать лечение антибиотиками с так называемых ударных доз. Большое значение для предупреждения этих реакций имеет сочетание антибиотиков с сульфаниламидами, которые хорошо адсорбируют микробные токсины. В тяжелых случаях эндотоксемии приходится прибегать к экстракорпоральной (вне организма пациента) детоксикации.

Дезинтоксикационная (детоксикационная) терапия

Прогрессирующее развитие хирургической инфекции с клинической точки зрения – это, прежде всего, нарастающая интоксикация организма, в основе которой лежит развитие тяжелой микробной токсемии.

Под эндогенной интоксикацией подразумевается поступление из очага и накопление в организме различных токсических веществ, природа и характер которых определяется процессом. Это промежуточные и конечные продукты нормального обмена веществ, но в повышенных концентрациях (лактат, пируват, мочевина, креатинин, билирубин), продукты неограниченного протеолиза, гидролиза гликопротеинов, липопротеидов, фосфолипидов, ферменты свертывающей, фибринолитической, калликриинкининовой системы, антитела, медиаторы воспаления, биогенные амины, продукты жизнедеятельности и распада нормальной, условно-патогенной и патогенной микрофлоры.

Из патологического очага эти вещества поступают в кровь, лимфу, интерстициальную жидкость и распространяют свое влияние на все органы и ткани организма. Особенно тяжело эндотоксикоз протекает при септической полиорганной недостаточности в стадии декомпенсации внутренних детоксикационных механизмов защиты организма. Нарушение функции печени сопряжено с выходом из строя естественных механизмов внутренней детоксикации, почечная недостаточность подразумевает несостоятельность выделительной системы и т.д.

Не вызывает сомнения, что первоочередным мероприятием в лечении эндотоксикоза должна быть санация источника и предотвращение поступления токсинов из первичного аффекта. Интоксикация уменьшается уже в результате вскрытия и дренирования гнойного очага, благодаря удалению гноя вместе с микробными токсинами, ферментами, продуктами распада тканей, биологически активных химических соединений.

Однако практика показывает, что при тяжелом эвдотоксикозе устранение этиологического фактора не решает проблему, поскольку аутокаталитические процессы, включающие все больше порочных кругов, способствуют прогрессированию эндогенной интоксикации даже при полностью устраненном первичном источнике. При этом традиционные (рутинные) методы лечения не в состоянии разорвать патогенетические звенья тяжелого эндотоксикоза. Наиболее патогенетически обоснованным в такой ситуации представляются методы воздействия, направленные на выведение токсинов из организма, которые должны применяться на фоне полного комплекса традиционной терапии, направленной на коррекцию всех выявляемых нарушений.

Комплексный подход к лечению тяжелых форм хирургической инфекции включает в себя консервативные и активные хирургические методы детоксикации. Степень эндотоксемииопределяется, включая клиническую картину, с помощью контроля за изменением метаболизма – содержание электролитов крови, остаточного азота, мочевины, креатинина, билирубина и его фракций, ферментов. Для токсемии обычно характерно: гиперазотемия, гиперкреатинемия, билирубинемия, гиперкалиемия, гиперферментемия, ацидемия, почечная недостаточность.

Методы комплексной детоксикации при сепсисе

В раннем периоде токсемии, при сохраненном диурезе, используют консервативные методы детоксикации, включающие гемодилюцию, коррекцию КЩС, водно-электролитного обмена, форсированный диурез.

Гемодилюцию осуществляют вливанием 10% раствора альбумина 3 мл/кг, протеина 5-6 мл/кг, реополиглюкина или неогемодеза 6-8 мл/кг, а также растворов кристаллоидов и глюкозы 5-10-20% – 10-15 мл/кг с включением дезагрегантов, улучшающих одновременно микроциркуляцию за счет уменьшения периферического сосудистого сопротивления (гепарин, курантил, трентал). Безопасной следует считать гемодилюцию до гематокрита 27-28%.

Следует учесть, что снижение концентрационной и выделительной функции почек ограничивает возможности проведения консервативных методов детоксакации, т.к. при неадекватном диурезе может возникнуть гипергидратация. Гемодилюцию обычно проводят в стадии олигурии.

На фоне гемодилюции для усиления эффективности детоксикации крови больного проводятфорсированный диурез. Стимуляцию диуреза осуществляют с помощью водной нагрузки с использованием 10-20% растворов глюкозы, ощелачиванием крови введением 200-300 мл 4% раствора бикарбоната натрия и лазикса до 200-300 мг в сутки. При сохраненном диурезе применяют манитол 1г/кг, 2,4% раствор эуфилина до 20 мл, даларгин до 2-4 мл. С целью уменьшения сгущения крови, увеличения печеночного кровотока и предотвращения агрегации тромбоцитов больным назначают папаверин, трентал, инстенон, курантил, но-шпу, никотиновую кислоту; для профилактики и устранения нарушений проницаемости капилляров – аскорбиновую кислоту, димедрол.

За сутки больным обычно вводят 2000-2500 мл различных растворов. Количество растворов, вводимых внутривенно и энтерально, строго контролируют с учетом диуреза, потерь жидкости при рвоте, поносе, перспирации и показателей гидратации (аускультации и рентгенографии легких, показателей гематокрита, ЦВД, ОЦК).

Энтеросорбция

Основана на пероральном дозированном приеме сорбента по I столовой ложке 3-4 раза в сутки. К наиболее активным средствам энтеросорбции относятся энтеродез, энтеросорб и различные марки углей. Их применение при сохранной функции кишечника обеспечивает искусственное усиление процессов элиминации низко– и среднемолекулярных веществ из циркулирующей крови, что способствует нейтрализации и уменьшению всасывания токсинов из желудочно-кишечного тракта. Наибольший датоксикационый эффект достигается при сочетанном использовании энтеродеза и внутривнно – неогемодеза.

Большое значение для уменьшения токсикоза имеет усиление процессов разрушения токсинов в организме, что достигается активацией окислительных процессов (оксигенотерапия, гипербарическая оксигенация). Существенно ослабляет резорбцию токсинов из пиемического очага местная гипотермия.

Гипербарическая оксигенация

Эффективным методом борьбы с локальной и общей гипоксией при эндотоксикозе является применение гипербарической оксигенации (ГБО), способствующей улучшению микроциркуляции в органах и тканях, а также центральной и органной гемодинамики. В основе лечебного эффекта ГБО лежит значительное увеличение кислородной емкости жидких сред организма, позволяющее быстро повышать содержание кислорода в клетках, которые страдают от гипоксии в результате тяжелого эндотоксикоза. ГБО повышает показатели гуморальных факторов неспецифической защиты, стимулирует увеличение количества Т– и В-лимфоцитов, при этом значительно повышается содержание иммуноглобулинов.

К хирургическим методам детоксикации следует отнести все современные диализно-фильтрационные, сорбционные и плазмаферетические методы экстракорпоральной гемокоррекции при эндотоксикозе. Все эти методы основаны на удалении непосредственно из крови токсинов и метаболитов разной массы и свойств, и позволяют обеспечить снижение эндогенной интоксикации. Методы хирургической детоксикации включают в себя:

Гемодиализ, ультрагемофильтрация, гемодиафильтрация.
Гемосорбция, лимфосорбция; иммуносорбция.
Лечебный плазмаферез.
Ксеноспленоперфузия.
Ксеногепатоперфузия.
Проточное ультрафиолетовое облучение аутокрови.
Зкстракорпоралъная гемооксигенация.
Лазерное облучение аутокрови.
Перитониальный диализ.

Основным показанием к применению хирургических методов детоксикации является определение степени токсичности крови, лимфы и мочи с высоким уровнем содержания веществ со средней молекулярной массой (свыше 0,800 усл. ед.), а также уровня мочевины до 27,6 нмоль/л, креатинина до 232,4 нмоль/л, резкое повышение содержания ферментов крови (АЛТ, АСТ, лактатдегидрогеназы, холинэстеразы, щелочной фосфатазы, альдолазы), метаболический или смешанный ацидоз, олигоанурия или анурия.

Планируя экстракорпоральную гемокоррекцию при эндотоксикозе, необходимо учитывать, что различные методы экстракорпоральной детоксикации имеют разную направленность действия. Это является основанием для комбинированного их применения, когда возможностей одного из них оказывается недостаточно для получения быстрого лечебного эффекта. При гемодиализе удаляются электролиты и низкомолекулярные вещества. Методы ультрафильтрации, кроме того, выводят жидкость и среднемолекулярные токсины. Недиализируемость токсических веществ через полупроницаемые мембраны служит основанием для применения сорбционных методов детоксикации, которые направлены на выведение преимущественно средне- и высокомолекулярных веществ. При высокой токсичности плазмы крови наиболее обоснованной представляется комбинация гемодиафильтрационного и сорбционного методов с лечебным плазмаферезом.

Гемодиализ (ГД)

Гемодиализ осуществляют с помощью аппарата «искусственная почка». Диализ – это процесс, при котором вещества, находящиеся в растворе, разделяются благодаря неодинаковым скоростям диффузии через мембрану, так как мембраны имеют различную проницаемость для веществ с различной молекулярной массой (полупроницаемость мембран, диализабельность веществ).

В любом варианте «искусственная почка» включает в себя следующие элементы: полупроницаемую мембрану, с одной стороны которой течет кровь больного, а с другой стороны – солевой диализирующий раствор. Сердцем «искусственной почки» является’ диализатор, полупроницаемая мембрана в котором играет роль «молекулярного сита», производящего разделение веществ в зависимости от их молекулярных размеров. Применяемые для диализа мембраны имеют практически одинаковый размер пор 5-10 нм и поэтому через них могут пройти только мелкие молекулы, не связанные с белком. Для предотвращения свертывания крови в аппарате используют антикоагулянты. В этом случае, благодаря трансмембранным диффузионным процессам, происходит выравнивание концентрации низкомолекулярных соединений (ионы, мочевина, креатинин, глюкоза и другие вещества с малой молекулярной массой) в крови и диализате, что и обеспечивает внепочечное очищение крови. При увеличении диаметра пор полупроницаемой мембраны возникает перемещение веществ с большей молекулярной массой. С помощью гемодиализа удается устранить гиперкалиемию, азотемию и ацидоз.

Операция гемодиализа является весьма сложной, требует дорогостоящей и сложной аппаратуры, достаточного количества обученного медицинского персонала и наличия специальных «почечных центров».

Необходимо учитывать, что на практике при эндотоксикозе часто ситуация складывается так, что токсины и продукты распада клеток в основном связываются с белками, образуя прочный химический комплекс, с трудом поддающийся удалению. Один гемодиализ в таких случаях, как правило, решить всех проблем не может.

Ультрафильтрация (УФ)

Это процесс разделения и фракционирования растворов, при котором макромолекулы отделяются от раствора и низкомолекулярных соединений фильтрацией через мембраны. Фильтрация крови, выполняемая как экстренное мероприятие при отеке легких и мозга, позволяет быстро вывести из организма до 2000-2500 мл жидкости. При УФ выведение жидкости из крови осуществляется созданием положительного гидростатического давления в диализаторе путем частичного пережатия венозной магистрали или созданием отрицательного давления на наружной поверхности мембраны в диализаторе. Процесс фильтрации под повышенным гидростатическим давлением крови имитирует естественный процесс гломерулярной фильтрации, так как почечные клубочки функционируют как элементарный ультрафильтр крови.

Гемофильтрация (ГФ)

Осуществляется на фоне внутривенного введения различных растворов в течение 3-5 часов. За короткий, промежуток времени (до 60 минут) удается проводить активную дегидратацию организма путей выведения до 2500 мл улътрафильтрата. Полученный ультрафильтрат замещается раствором Рингера, глюкозы и плазмозамещающими растворами.

Показанием к проведению ГФ является уремическая интоксикация, нестабильная гемодинамика, выраженная гипергидратация. По жизненным показаниям (коллапс, анурия) ГФ иногда проводится непрерывно в течение 48 часов и более с дефицитом жидкости до 1-2 литров. В процессе непрерывной длительной ГФ активность кровотока через гемофильтр составляет от 50 до 100 мл/мин. Скорость фильтрации крови и замещение колеблется от 500 до 2000 мл в час.

Методы УФ и ГФ чаще всего используют как реанимационные мероприятия у больных с эндотоксическим шоком в состоянии тяжелой степени гипергидратации.

Гемодиафильтрация /ГДФ/

При усиленной детоксикации, дегидратации и коррекции гомеостаза используется гемодиафильтрация, сочетающая одновременно проведение гемодиализа и гемофильтрации. Разведение крови с помощью изотонического глюкозо-солевого раствора, с последующей ультрафильтрационной реконцентрацией к тому же объему, дает возможность уменьшить концентрацию плазменных примесей, независимо от молекулярного размера. Клиренс по мочевине, креатинину, средним молекулам наиболее высок при этом способе детоксикации. Клинический эффект заключается в наиболее выраженной детоксикации и дегидратации организма, коррекции водно-электролитного состава крови, КЩС, нормализации газообмена, системы регуляции агрегатного состояния крови, показателей центральной и периферической гемодинамики и ЦНС.

«Сухой диализ»

В этом случае гемодиализ обычно начинают с повышения трансмембранного давления в диализаторе без циркуляции диализирующего раствора. После того как необходимое количество жидкости у больного удалено, трансмембранное давление снижают до минимального и включают подачу диализата. В оставшееся время, таким образом, производится выведение из организма метаболитов без удаления воды. Изолированную ультрафильтрацию можно провести также в конце диализа или в середине процедуры, но наиболее эффективна первая схема. При таком способе ведения гемодиализа обычно удается в полной мере дегидратировать больного, снизить АД и избежать коллапса или гипертонического криза в конце диализа.

«Искуственая плацента»

Это метод гемодиализа при котором кровь от одного пациента проходит по одну сторону мембраны, в то время как другой пациент посылает свою кровь на эту же мембрану, только с противоположной стороны. Любые низкомолекулярные токсины или метаболиты могут быть переданы между субъектами, один из которых больной, без пересечения элементов иммуно-химической системы каждого пациента. Этим способом, пациент с острой обратимой недостаточностью может быть поддержан в критический период диализной кровью здорового донора с хорошо функционирующими естественными механизмами внутренней детоксикации (например, здоровая мать может поддержать своего ребенка).

Гемосорбция

Гемоперфузия через активированный уголь (гемокарбоперфузия) является эффективным методом дезинтоксикации организма, иммитирующим антитоксическую функцию печени.

Перфузия крови проводится обычно с помощью насоса роликового типа через колонку (аппараты УАГ-01, АГУП-1М и др.), наполненную стерильным сорбентом. Для этого, применяются непокрытые активированные угли марок ИГИ, АДБ; БАУ, АР-3, ГСУ, СКН, СКН-1К, СКН-2К, СКН-4М; сорбенты с синтетическим покрытием СУТС, СКН-90, СКТ-6, ФАС, волокнистый сорбент «Актилен» и другие.

Гемосорбенты обладают высокой поглотительной способностью к широкому спектру токсических продуктов. Они поглащают и избирательно выводят из организма билирубин, остсточнный азот, мочевую кислоту, аммиак, желчные кислоты, фенолы, креатинин, калий и аммоний. Покрытие угольных сорбентов совместимыми с кровью материалами значительно снижает травму форменных элементов и уменьшает сорбцию белков крови.

Колонку с сорбентом подключают к кровеносной системе больного с помощью артерно-венозного шунта. Для наружного шунтирования используют обычно лучевую артерию и наиболее развитую ветвь латеральной и медиальной подкожной вены в нижней трети предплечья.

Гепаринизация осуществляется из расчета 500 ЕД гепарина на I кг массы больного с нейтрализацией остаточного гепарина протамин-сульфатом.

Один сеанс гемосорбции обычно длится от 45 минут до двух часов. Скорость гемоперфузии через колонку с сорбентом (объем угля 250 мл) составляет 80-100 мл/мин, объем перфузируемой крови – 1-2 ОЦК (10-12 литров) в течение 30-40 минут. Интервал между сеансами гемосорбции составляет 7 суток и более.

В каждом случае необходимо рассчитать клиренс и элиминацию токсических веществ. За один сеанс гемосорбции из крови обычно удаляется до 30% билирубина, 70% азота мочевины, 40% аммиака, 80% мочевой кислоты, 60% креатинина.

Сорбируются также желчные кислоты, фонолы, аминокислоты, ферменты. Уровень калия в течение 45 минут гемокарбоперфузии снижается с 8 до 5 мэкв/л, что значительно уменьшает опасность токсического действия гиперкалиемии на сердце и предупреждает внутрижелудочковую блокаду, остановку сердца в фазе диастолы.

Необходимо учитывать, что гемосорбция сопровождается травмой форменных элементов крови – снижается число эритроцитов, лейкоцитов и особенно тромбоцитов. Возможны и другие осложнения гемосорбции. Для пациентов, находящихся в критическом состоянии, это рискованная процедура.

Лимфосорбция

Дренируют грудной лимфатический проток (лимфодренаж). Лимфу собирают в стерильный флакон и возвращают в кровяное русло самотеком, пропуская через колонку с сорбентом (объем угля «СКН» 400 мл), либо используют роликовый перфузионный насос аппарата «УАГ-01». Использование аппарата позволяет в короткое время выполнить 2-3 кратную перфузию лимфы через сорбент по замкнутому циркуляционному контуру и тем самым повысить детоксикационный эффект лимфосорбции. Обычно проводят 2-3 сеанса лимфосорбции.

Иммуносорбция

Имуносорбция относится к экстракорпоральным методам иммунокоррекции и детоксикации.

Речь идет о сорбентах нового покаления, разработка которых только началась, однако их возможности чрезвычайно широки. При этом виде гемосорбции осуществляется очистка крови от патологических белков в экстракорпоральном контуре, содержащем иммуносорбент (селективная сорбция). В качестве носителей для связывания биологически активных веществ применяется активированный уголь, пористые кремнеземы, стекло и другие гранулированные макропористые полимеры.

Иммуносорбенты представляют собой фиксированный на нерастворимой матрице в качестве аффинного лиганда антиген (АГ) или антитело (АТ). При контакте с кровью, фиксированный на сорбентах АГ связывает находящийся в ней соответствующие АТ; в случае фиксации АТ происходит связывание комплементарных АГ. Специфичность взаимодействия АГ и АТ чрезвычайно высока и реализуется на уровне соответствия активных фрагментов молекулы АГ определенным участком макромолекулы АТ, входящей в него, как ключ в замок. Образуется специфический комплекс АГ-АТ.

Современная технология позволяет получить АТ практически против любого соединения, которое подлежит извлечению из биологических сред. При этом не составляют исключения и низкомолекулярные вещества, не обладающие антигенными свойствами.

Антительные иммуносорбенты используют для селективного извлечения из крови микробных токсинов. Ограничивать практическое применение иммуносорбции, вероятно, будет крайне высокая стоимость иммуносорбентов.

Лечебный плазмаферез (ПФ)

Термин «аферез» (греч.) означает – удаление, отнятие, взятие. Плазмаферез обеспечивает отделение плазмы от форменных элементов без травмирования последних и является на сегодня наиболее перспективным методом детоксикации в лечении критических состояний. Метод позволяет удалять из крови патогены и токсины, представляющие собой белковые макромолекулы, а также другие токсические соединения, растворенные в плазме крови. Плазмаферез позволяет подвергать детоксикационной обработке (сорбция, УФО, ВЛОК, седиментация) только плазму крови, возвращая форменные клетки крови больному.

Наиболее часто применяется дискретный (фракционный) центрифужный плазмаферез. При этом производится эксфузия крови из подключичной вены в полимерный контейнер «Гемакон-500» с консервантом. Взятую кровь центрифугируют при 2000 об/мин на центрифуге типа К-70 или ЦЛ-4000 в течение 10 минут. Плазма из контейнера удаляется. Эритроциты дважды отмываются в 0,9% растворе хлорида натрия на центрифуге в течение 5 минут при 2000 об/мин. Отмытые эритроциты возвращаются в кровеносное русло больного. Плазмозамещение осуществляют гемодезом, реополиглюкином, нативной донорской одногруппной плазмой и другими инфузионными средами.

Во время процедуры удаляется до 1200-2000 мл плазмы за 2-2,5 часа, т.е. 0,7-1,0 ОЦК. Объем замещаемой плазмы должен быть больше, чем удаляемой. Свежезамороженная плазма способна быстро восстановить ОЦК и онкотическое давление. Она является поставщиком различных факторов свертывания крови, иммуноглобулинов, признана наиболее ценным физиологическим продуктом. Обычно больному проводят 3-4 операции ПФ с интервалом через сутки при замещении не физиологическим раствором, а свежезамороженной донорской плазмой.

Клиническое действие ПФ состоит в детоксикационном эффекте – из организма элименируются (выводятся, извлекаются) токсические метаболиты, средне– и крупномолекулярные токсины, микробные тела, креатинин, мочевина и другое.

Плазмаферез с использованием сепараторов крови

Плазмаферез проводят на аппарате «Амнико» (США) или других подобных аппаратах в течение 2-3 часов. Кровь забирают из подключичной вены. Оптимальная скорость изьятия крови 50-70 мл/мин. Скорость центрифугирования 800-900 об/мин. За одну процедуру удаляют 500-2000 мл плазмы. Выделенную плазму замещают 10-20% раствором альбумина в количестве 100-400 мл, раствором реополиглюкина 400 мл, 0,9% раствором хлорида натрия 400-1200. При хорошем контурировании периферических вен производят пункцию кубитальной вены и возвращают кровь в неё.

Мешотчатый плазмаферез

Его производят с использованием контейнеров «Гемакон-500/300». Изъятие крови осуществляют из кубитальной вены в пластиковый контейнер объемом 530-560 мл. Центрифугирование крови проводят в режиме 2000 об/мин в течение 30 минут. Затем плазму удаляют, а в клеточную взвесь добавляют 50 мл изотонического раствора хлорида натрия с 5000 ЕД гепарина и вводят струйно больному. За процедуру у больного удаляют 900-1500 мл плазмы, которую замещают дробно в момент центрифугирования крови 10-20% раствором альбумина в количестве 100-300 мл, раствором реополиглюкина 400 мл, 0,9% раствором хлорида натрия 400-1200 мл.

Мешотчатый криоплазмаферез

Плазму отбирают в стерильные пакеты объемом 300 мл. В оставшуюся клеточную взвесь добавляют 50 мл изотонического раствора хлорида натрия и струйно вводят больному.

Отделенную плазму хранят при температуре 4С в течение 24 часов, а затем образующиеся в ней в присутствии гепарина и при снижении температуры криобелки (криогель) осаждают при 3000 об/мин в течение 20 минут также при температуре 4С. Плазму отбирают в стерильные флаконы и замораживают при -18С до следующей процедуры, когда она уже без криобелков и других патологических продуктов (фибронектин, криопреципитины, фибриноген, иммунные комплексы и др.) будет возвращена больному. За одну процедуру удаляют 900-1500 мл плазмы, которую замещают замороженной плазмой больного, заготовленной на предыдущей процедуре.

Криоплазмосорбция

Процедура криоплазмафереза, при которой выделенную плазму, охлажденную до 4⁰С, пропускают через 2-3 колонки с гемосорбентом объемом 150-200 мл каждая, а затем нагревают до З7С и возвращают больному. Криобелки и другой материал, сорбированный на активированном угле, удаляют. Всего за процедуру через гемосорбент пропускают 2000-3500 мл плазмы.

Недостатки плазмафереза хорошо известны. Вместе с плазмой уделяются иммуноглобулины, гормоны и другие нужные организму биологически активные соединения. Это необходимо учитывать у больных с диагнозом «сепсис». Но обычно 2-4 сеанса плазмафереза приводят к устойчивому улучшению состояния больного.

Мембранный плазмаферез

Требует тщательного подбора диализирующей мембраны гемофильтра, а именно размера пор. Все токсические соединения имеют различный молекулярный вес и требуют достаточного размера пор в мембране для своей элиминации. Мембраны для плазмафереза имеют поры от 0,2 до 0,65 мкм, что обеспечивает прохождение воды, электролитов и всех белков плазмы и одновременно препятствует прохождению клеточных элементов. Применение мембран с порами 0,07 мкм позволяет сохранить в организме альбумины и иммуноглобулины при плазмаферезе.

Ксеноспленоперфузия

Относится к экстракорпоральным методам иммунокоррекции и детоксикации. В научной литературе метод носит различные названия – экстракорпоральное подключение донорской /свиной/ селезенки (ЭКПДС), биосорбция, ксеносорбция, спленосорбция,. гемосорбция на селезенке, детоксикационная терапия ксеноселезенкой и другие.

Это приоритетный метод лечения острого и хронического сепсиса с помощью кратковременного зкстракорпорального подключения ксеноселезенки к кровеносным сосудам больного. Обычно при сепсисе в комплексную детоксикацию (после сеансов гемосорбции с мембранной оксигенацией, УФО-аутокрови, ВЛОК, плазмафереза) для коррекции выраженного иммунодефицита на 4-6 сутки включают ЭКПДС.

Селезенка свиньи нашла применение как мощный орган иммунологической защиты. Стерильная, отмытая от крови животного физиологическим раствором, она не только активно сорбирует микробы и токсины, но и выбрасывает в очищаемую кровь больного биологически активные вещества, стимулирующие механизмы иммунной защиты.

Кровь больного перфузионным насосом прогоняется по сосудам ксеноселезенки в течение 40 минут через вено-венозный шунт (подключичная вена – локтевая вена). Скорость гемоперфузии через биологический фильтр составляет обычно 30-40 мл/мин. Хороший эффект применения ксеноселезенки дает только в комплексе с обычной интенсивной терапией.

Экстракорпоральная перфузия срезов ксеноселезенки

Чтобы избежать некоторых осложнений при гемоперфузии через орган (экстравазаты, кровопотеря и др.) прибегают к этому методу иммунокоррекции и детоксикации. Забор селезенки осуществляют на мясокомбинате у здоровых беспородных свиней. В операционной в стерильных условиях делают срезы толщиной 2-4 мм с последующим отмыванием от крови в 1,5-2 литрах физиологического раствора при температуре 18-20С. Срезы помещаются во флакон с двумя капельницами для рециркуляционного отмывания в 400 мл физиологического раствора с добавлением 2000 ЕД гепарина. Затем перфузионная система подключается к сосудам больного. Шунт обычно вено-венозный. Скорость кровотока через биосорбент 80-100 мл/мин в течение 0,5-1 часа.

Ксеногепатоперфузия

Метод показан при острой печеночной недостаточности для поддержания расстроенной функции печени и детоксикации организма.

Применяется экстракорпоральная перфузионная система с использованием изолированных живых гепатоцитов в аппарате «вспомогательная печень» (АВП). Изолированные жизнеспособные гепатоциты получают ферментно-механическим методом из печени здоровых поросят с массой тела 18-20 кг в количестве до 400 мл плотной взвеси.

АВП соединяют с катетеризированными подключичными венами. Ротор ПФ-0,5 разделяет цельную кровь на плазму и клеточную фракцию. Плазма поступает в оксигенатор-теплообменник, где насыщается кислородом и согревается до 37С; затем плазма контактирует с гепатоцитами. После контакта с изолированными гепатоцитами плазма соединяется с клеточной фракцией крови и возвращается в организм больного. Скорость перфузии через АВП для крови 30-40 мл/мин, для плазмы 15-20 мл/мин. Время перфуэии от 5 до 7,5 часов.

Гепатоциты в экстракорпоральных искусственных перфузионных поддерживающих системах выполняют все печеночные функции, они функционально активны к общеизвестным метаболитам: аммиаку, мочевине, глюкозе, билирубину, «печеночному токсину».

Проточное ультрафиолетовое облучение аутокрови

Эффективная трансфузиологическая операция (аутотрансфузия фотомодифицированной крови – АУФОК) применяется с целью уменьшения эндотоксикоза и стимуляции зищитных сил организма.

При помощи аппартов «Изольда», ФМК-1, ФМР-10. ВМР-120 в течение 5 минут со скоростью кровотока 100-150 мл/мин облучают кровь больного УФ светом в тонком слое и стерильных условиях. Кровь облучается в объеме 1-2 мл/кг. Обычно курс лечения включает 3-5 сеансов в зависимости от тяжести состояния больного и выраженности лечебного эффекта. В условиях ФМК-1 бывает достаточно одного сеанса.

Реинфузия фотомодифицированной крови является мощным фактором воздействия на организм и его иммунныйгомеостаз. Воздействие, облученной УФ светом, аутокрови на организм интенсивно изучается. Имеющийся уже опыт показал, что УФО аутокрови способствует увеличению количества лимфоцитов, активирует окислительно-восстановительные процессы, иммунные клеточные и гуморальные защитные реакции; обладает бактерицидным, детоксикационным и противовоспалительным действием. Именно положительное влияние на показатели клеточного иммунитета предопределяет включение метода УФО аутокрови в комплексное лечение сепсиса.

Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО)

Это метод вспомогательной оксигенации, основанный на частичной замене функции естественных легких. Применяется как способ интенсивного лечения острой дыхательной недостаточности (ОДН), при гиперкапнии в условиях напряженного режима ИВЛ, и при полиорганной недостаточности.

Используют различные мембранные оксигенаторы («мембранное легкое») стационарного типа, которые подключают к артериальной линии аппарата искусственного кровообращения в целях длительной вспомогательной оксигенации.

Принцип устройства мембранного оксигенатора (МО) основан на диффузии кислорода через газопроницаемую мембрану в кровь больного. Кровь перфузируют по тонкостеночным мембранным трубкам, которые крепят в пластмассовых цилиндрах, продуваемых кислородом по принципу противотока.

Показания к началу ЭКМО – снижение показателей РаО₂ ниже 50 мм рт. ст. у больных с ОДН полиэтиологического генеза, и как реанимационная мера при лечении терминальных нарушений дыхания и кровообращения при гипоксической коме (РаО₂ ниже 33 мм рт. ст.). У всех больных в результате ЭКМО удается значительно повысить РаО₂.

Малопоточная мембранная оксигенация крови (МО)

В настоящее время, помимо лечения ОДН, формируется область применения оксигенации крови малыми объемами и в других весьма разнообразных ситуациях. Кратковременная перфузия с МО крови малыми объемами может применяться:

1. как самостоятельный метод для улучшения реологических характеристик крови, активации фагоцитоза, детоксикации, иммунокоррекции, неспецифической стимуляции организма;

2. в сочетании с другими перфузионными методами – улучшение транспорта кислорода при гемосорбции, оксигенации эритроцитов и улучшение их реологических свойств при плазмафарезе, оксигенация плазмы, лимфы и гепатоцитов в аппарате «вспомогательная печень»; оксигенация крови и плазмы при подключении изолированных донорских органов, например, ксеноселезенки, активации ультрафиолетового облучении крови и др.;

3. региональная ММО – перфузия легких при ОДН, перфузия печени при острой печеночной недостаточности (ОПН).

В клинике ММО успешно применяется для борьбы с эндотоксикозом. Известно, что гипоксия ухудшает печеночное кровообращение и снижает детоксицирующую функцию печени. При АД, не превышающем 80 мм рт. ст., некроз гепатоцитов наступает уже через 3 часа. В этой ситуации весьма перспективна экстракорпоральная оксигенация портальной системы печени.

Для оксигенации крови в этом случае используют капиллярный гемодиализатор искусственной почки. Вместо диализирующей жидкости в колонку подают газообразный кислород. Перфузионная система с диализатором подключается к сосудам больного по схеме: верхняя полая вена – воротная вена. Объемная скорость кровотока в системе поддерживается в пределах 100-200 мл/мин. Уровень рО₂ на выходе из оксигенатора составляет в среднем 300 мм рт, ст. Метод позволяет поддержать и восстановить расстроенную функцию печени.

Внутрисосудистое лазерное облучение аутокрови (ВЛОК)

С целью неспецифической иммуностимуляции проводится лазерное облучение крови больного (ГНЛ – гелий-неоновый лазер). Для ВЛОК применяется физиотерапевтическая лазерная установка УЛФ-01, имеющая активный элемент ГЛ-109 и оптическую насадку с тонким моноволоконным световодом, вводимым в подключичный катетер или через инъекционную иглу после венопункции. Продолжительность первого и последнего сеансов – 30 минут, остальных – 45 минут (обычно 5-10 сеансов на курс лечения).

ВЛОК способствует активации иммунного ответа, дает выраженный анальгизирующий, противовоспалительный и гипокоагуляционный эффект, повышает фагоцитарную активность лейкоцитов.

Таким образом, существующие методы экстракорпоральной гемокоррекции способны временно выполнять замещение функций важнейших систем организма – дыхательной (оксигенация), выделительной (диализ, фильтрация), детоксикационной (сорбция, аферез, ксеногепатоперфузия), иммунокомпетентной (ксеноспленоперфузия). мононуклеарно-макрофагальной (иммуносорбция).

Учитывая многокомпонентность тяжелого эндотоксикоза, при генерализованном тяжелом сепсисе и, особенно, при септическом шоке, наиболее патогенетически обоснованным может быть лишь комбинированное применение существующих методов детоксикции.

Необходимо помнить, что диализные, сорбционные, плазмаферетические методы экстракорпоральной детоксикации воздействуют лишь на одну из составляющих эндотоксикоза – токсемию, и при централизации кровообращения ограничиваются коррекцией циркулирующей, но не депонированной и секвестрированной крови. Последняя проблема частично решается выполнением перед детоксикационной гемокоррекцией фармакологической децентрализации кровообращения или последовательным применением ВЛОК, УФО аутокрови и методов экстракорпоралной детоксикации (смотри лекцию «Термическая травма», в т.1 данной монографии).

Перитонеальный диализ (ПД)

Это метод ускоренной детоксикации организма. Наличие в организме естественных полупроницаемых мембран, таких как брюшина, плевра, перикард, мочевой пузырь, базальная мембрана клубочков почек и даже матка, позволяло давно поставить вопрос о возможности и целесообразности их использования для внепочечного очищения организма. Различные способы очищения организма с помощью промывания желудка и кишечника также основаны на принципе диализа и хорошо известны.

Разумеется, многие из перечисленных выше методов (плевро-диализ, маточный диализ и др.) имеют лишь исторический интерес, но применение для диализа брюшины, так называемый перитониальный диализ, успешно развивается и в настоящее время, иногда конкурирует по ряду параметров с гемодиализом или превосходит последний.

Однако этот метод также не лишен существенных недостатков (в первую очередь – возможность развития перитонита). Перитониальный диализ дешевле гемодиализа, да и многих других методов детоксикации. Обмен через брюшину является более эффективным и в смысле удаления из организма больного более широкого спектра метаболитов, чем это имеет место при других способах внепочечного очищения. Брюшина способна выводить из организма в диализирующую жидкость, вводимую в брюшную полость, вредные токсические вещества (продукты безбелкового азота, мочевину, калий, фосфор и др.). Перитониальный дипализ дает также возможность ввести в организм необходимые растворы солей и лекарственные вещества.

В последние годы в хирургической практике широко применяется перитониальный диализ при лечении разлитого гнойного перитонита, т.е. местный диализ непосредственно в септическом очаге. Метод направленного брюшного диализа дает возможность корригировать нарушения водно-солевого обмена, резко снизить интоксикацию путем удаления токсинов из брюшной полости, вымывания бактерий, удаления бактериальных энзимов, удаления экссудата.

Существуют две разновидности ПД:

I/ непрерывный (проточный) ПД, выполняемый через 2-4 резиновые трубки, введенные в брюшную полость. Стерильный диализирующий раствор непрерывно перфузируется через брюшную полость со скоростью потока 1-2 л/час;

2/ фракционный (интермитирующий) ПД – введение в брюшную полость порции диализирующего раствора со сменой его через 45-60 минут.

В качестве диализирующего раствора применяют изотонические солевые растворы, сбалансированные по плазме крови, с антибиотиками и новокаином. Для предотвращения отложения фибрина добавляют 1000 ЕД гепарина. Опасна возможность гипергидратации с перегрузкой сердца и отеком легких из-за всасывания воды в кровь. Нужен строгий контроль за количеством введенной и выведенной жидкости.

В диализат включают бикарбонат натрия или ацетат натрия, отличающийся буферными свойствами, и позволяющими удерживать рН в необходимых пределах на протяжении всего диализа, обеспечивая регуляцию кислотно-щелочного равновесия. Добавление в раствор 20-50 г глюкозы с инсулином дает возможность провести дегидратацию. Удается вывести до 1-1,5 л резорбированной жидкости. Однако при этом выводится лишь 12-15% токсических веществ.

Значительно повышает эффективность ПД использование альбумина в составе диализата. Включается процесс неспецифической сорбции токсических веществ на макромолекуле белка, что позволяет поддерживать значительный градиент концентрации между плазмой и диализирующим раствором до полного насыщения поверхности адсорбента («белковый диализ»).

Большое значение для успешного проведения ПД имеет осмолярность диализирующей жидкости. Осмотическое давление внеклеточной жидкости и плазмы крови составляет 290-310 мосм/л, поэтому осмотическое давление диализата должно быть не менее 370-410 мосм/л. Температура диализата должна быть 37-З8С. В каждый литр раствора вводят 5000 ЕД гепарина, для профилактики инфекции в раствор вводят до 10 млн. ЕД пенициллина или другие антибактериальные средства.

Использование методов экстракорпоральной детоксикации показано на фоне стабилизации гемодинамики. На ранних этапах септического шока возможно проведение гемосорбции или пролонгированной низкопоточной гемофильтрации, в дальнейшем, возможно использование плазмафереза в сочетании с другими методами физиогемотерапии (ВЛОК).

Основная цель при лечении ССВО – контроль воспалительного ответа. Почти 100 лет назад врачи обнаружили, что можно ослабить ответ организма на некоторые чужеродные вещества путем их повторного введения. На основании этого инъекции убитых бактерий использовались как вакцины при различных типах лихорадки. По-видимому, такая методика может использоваться с целью профилактики у пациентов с риском развития ССВО. Например, есть рекомендации применить инъекции монофосфориллипида-А (MPL), производного Гр– эндотоксина, в качестве одного из методов профилактики. При использовании этой методики в эксперименте у животных, отмечено снижение гемодинамических эффектов в ответ на введение эндотоксина.

В свое время было высказано предположение, что использование кортикостероидов должно приносить пользу при сепсисе, так как они способны уменьшать воспалительный ответ в случаях ССВО, что может улучшить исход. Однако эти надежды не оправдались. При тщательной клинической проверке в двух больших центрах полезных эффектов стероидов при септическом шоке не обнаружили. Этот вопрос является весьма дискутабельным. Можно сказать, что при нашем теперешнем состоянии обеспечения лекарственными веществами мы просто не имеем других препаратов для стабилизации и уменьшения проницаемости мембран. Проходят испытания и внедряются в практику антагонисты ТNF, моноклональные антитела, антагонисты к рецепторам IL-1 и др. Однако контроль над деятельностью медиаторов, вероятно, дело будущего. Здесь многое ещё предстоит изучить и внедрить в практику.

Учитывая гиперергическую реакцию симпато-адреналовой системы и надпочечников, нарушение цитокинового баланса организма с мощным выбросом большого количества медиаторов в ответ на агрессию, и как следствие разбалансировку всех звеньев гомеостаза, необходимо использовать методы, позволяющие блокировать или компенсировать вышеописанные процессы. Одним из таких методов является антистрессорная терапия (АСТ).

Принципиально важно начинать применение АСТ у септических больных как можно раньше, до развития цитокиновых каскадных реакций и рефрактерной гипотонии, тогда эти крайние проявления реакции организма на агрессию, возможно, удастся предупредить. Разработанный нами метод АСТ предполагает сочетанное применение агониста А₂-адренорецепторовклофелина, нейропептида даларгина и антагониста кальция изоптина. Использование АСТ целесообразно у больных, тяжесть состояния которых более 11 баллов по АРАСНЕ II, а также при сопутствующем язвенном поражении ЖКТ, гиперацидном гастрите, неоднократных санациях брюшной полости, (она не заменяет антибактериальную, иммунокоррегирующую, дезинтоксикационную и прочую терапию; однако на ее фоне их эффективность возрастает).

Начинать ее следует как можно раньше: с премедикацией в/м, если больной поступает в операционную, или с началом интенсивной терапии в палате. Больному последовательно вводят А₂-адреномиметик клофелин – 150 – 300 мкг/сут., или ганглиоблокатор пентамин – 100 мг/сут., нейромедиатор даларгин – 4 мг/сут., антагонист кальция – изоптин (нимотоп, дилзем) – 15 мг/сут.

Неотъемлемым компонентом интенсивной терапии сепсиса является поддерживающая терапия кровообращения, тем более при развитии синдрома септического шока. Патогенез артериальной гипотонии при септическом шоке продолжает изучаться. В первую очередь он связан с развитием феномена мозаичности тканевой перфузии [13] и накоплением в различных органах и тканях либо вазоконстрикторов (тромбоксан А2, лейкотриены, катехоламины, ангиотензин II, эндотелин), либо вазодилататоров (NO-релаксирующий фактор, цитокинины, простагландины, фактор активации тромбоцитов, фибронектины, лизосомальные ферменты, серотонин, гистамин).

На ранних этапах развития септического шока (гипердинамическая стадия), превалируют эффекты вазодилятаторов в сосудах кожи и скелетной мускулатуры, что проявляется высоким сердечным выбросом, сниженным сосудистым сопротивлением, гипотонией с теплыми кожными покровами. Однако уже в этой ситуации начинает развиваться вазоконстрикция печеночно-почечной и селезеночной зоны. Гиподинамическая стадия септического шока связана с превалированием вазоконстрикции во всех сосудистых зонах, что приводит к резкому увеличению сосудистого сопротивления, снижению сердечного выброса, тотальному снижению тканевой перфузии, устойчивой гипотонии и ПОН [15].

Попытки коррекции нарушений кровообращения необходимо предпринимать как можно раньше под строгим контролем за параметрами центральной, периферической гемодинамики и волемии.

Первым средством в этой ситуации обычно является восполнение объема. Если после восполнения объема давление продолжает оставаться низким, для увеличения сердечного выброса используются допамин или добутамин. Если гипотензия сохраняется, можно провести коррекцию адреналином. Снижение чувствительности адренергических рецепторов встречается при различных формах шока, поэтому следует применять оптимальные дозы симпатомиметиков. В результате стимуляции альфа– и бета-адренергических и допаминергических рецепторов возникает увеличение сердечного выброса (бета-адренергический эффект), увеличение сосудистой резистентности (альфа-адренергический эффект) и притока крови к почкам (допаминергический эффект). Адренергический вазопрессорный эффект адреналина может потребоваться у пациентов с упорной гипотензией на фоне применения допамина или у тех, кто отвечает только на его высокие дозы. При рефрактерной гипотонии возможно применение антагонистов NO-фактора. Этим эффектом обладает метиленовый синий (3-4 мг/кг).

Следует отметить, что приведенная схема терапии септического шока не всегда оказывается эффективной. В этом случае, необходимо ещё раз тщательно оценить объективные показатели гемодинамики и волемии (сердечный выброс, УО, ЦВД, ПСС, ОЦК, АД, ЧСС), точно соориентироваться в имеющихся нарушениях гемодинамики (сердечная, сосудистая недостаточность, гипо– или гиперволемия, сочетаннные нарушения) и провести коррекцию интенсивной терапии у конкретного больного в конкретный временной отрезок (инотропные препараты, вазоплегики, вазопрессоры, инфузионные среды и т.д.). Всегда следует учитыватьсиндром реперфузии, возникающий в процессе лечения септического больного и обязательно использовать ингибиторы биологически активных веществ (БАВ) и методы нейтрализации или выведения эндотоксинов (бикарбонат натрия, ингибиторы протеолиза, экстракорпоральные методы детоксикации и др.).

Во многих случаях успешному выведению больных из септического шока способствует дополнительное осторожное использование небольших доз ганглиолитиков. Так, обычно фракционное (по 2,2-5 мг) или капельное введение пентамина в дозе 25-30 мг в первый час существенно улучшает периферическую и центральную гемодинамику, позволяет устранить гипотонию. Эти положительные эффекты дополнительной терапии ганглиолитиками связаны с увеличением чувствительности адренорецепторов к эндогенным и экзогенным катехоламинам и адреномиметикам, улучшением микроциркуляции, включением ранее депонированной крови в активный кровоток, уменьшением сопротивления сердечному выбросу, увеличением УО сердца и ОЦК. При этом следует учитывать возможность повышения концентрации в крови БАВ, токсинов и продуктов метаболизма по мере нормализации микроциркуляции, особенно если её нарушения были длительными. В связи с этим, параллельно необходимо проводить активную терапию реперфузионного синдрома. Тщательное соблюдение указанных правил в течение последних 20 лет позволяет нам успешнее справляться с септическим шоком на разных стадиях его развития. Схожие результаты у больных с акушерско-гинекологическим сепсисом получены доктором Н.И.Тереховым.

Инфузионно-трансфузионная терапия при сепсисе

Инфузионная терапия направлена на коррекцию метаболических и циркуляторных расстройств, восстановление нормальных показателей гомеостаза. Проводится у всех больных сепсисом с учетом выраженности интоксикации, степени волемических расстройств, нарушений белкового, электролитного и других видов обмена, состояния иммунной системы.

Основными задачами инфузионной терапии являются:

1. Дезинтоксикация организма методом форсированного диуреза и гемодилюции. С этой целью вводят ввутривенно 3000-4000 мл полиионного раствора Рингера и 5% глюкозы из расчета 50-70 мл/кг в сутки. Суточный диурез поддерживают в пределах 3-4 литров. При этом необходим контроль за ЦВД, АД, диурезом.

2. Поддержание электролитного и кислотно-щелочного состояния крови. При сепсисе обычно отмечается гипокалиемия в связи с потерей калия через раневую поверхность и с мочей (суточная потеря калия достигает 60-80 ммоль). Кислотно-щелочное состояние может меняться, как в сторону алкалоза, так и ацидоза. Коррекция проводится по общепринятой методике (1% раствор хлорида калия при алкалозе или 4% раствор бикарбоната натрия при ацидозе).

3. Поддержание объема циркулирующей крови (ОЦК).

4. Коррекция гипопротеинемии и анемии. В связи с повышенным расходом балка и интоксикацией, содержание белка у больных сепсисом нередко снижено до 30-40 г/л, количество эритроцитов до 2,0-2,5 х 10¹²/л, при уровне Нв ниже 40-50 г/л. Необходимо ежедневное переливание полноценных белковых препаратов (нативная и сухая плазма, альбумин, протеин, аминокислоты), свежей гепаринизированной крови, эритромассы, отмытых эритроцитов.

5. Улучшение периферического кровообращения, реологических показателей крови и предупреждение агрегации тромбоцитов в капиллярах. С этой целью целесообразно переливать внутривенно реополиглюкин, гемодез, назначать гепарин по 2500-5000 ЕД 4-6 раз в сутки; перорально назначать как дезагрегант – ацетилсалициловую кислоту (по 1-2 г в сутки) вместе с викалином или квамателом под контролем коагулограммы, количества тромбоцитов и их агрегационной способности.

Интенсивную инфузионную терапию следует проводить в течение длительного времени до стойкой стабилизации всех показателей гомеостаза. Терапия требует катетеризации подключичной вены. Она удобна, так как позволяет не только вводить препараты, но и многократно брать пробы крови, измерять ЦВД, контролировать адекватность лечения.

Примерная схема инфузионно-трансфузионной терапии у больных сепсисом (объем ИТТ – 3,5-5 л/сутки):

I. Коллоидные растворы:

1) полиглюкин 400,0

2) гемодез 200,0 х 2 раза в сутки

3) реополиглюкин 400,0

Б. Кристаллоидные растворы:

4) глюкоза 5% – 500,0 «

5) глюкоза 10-20% -500,0 х 2 раза в сутки с инсулином, КС1-1,5 г, NаС1– 1,0 г

6) раствор Рингера 500,0

7) Реамбирин 400,0

II. Белковые препараты:

8) растворы аминокислот (альвезин, аминон и др.) – 500,0

9) протеин 250,0

10) свежецитратная кровь, эритровзвесь – 250-500,0 через день

III. Растворы, коррегирующие нарушения КЩС и электролитного баланса:

11) раствор КС1 1% – 300,0-450,0

12) гидрокарбонат натрия 4% раствор (расчет по дефициту оснований).

1У. При необходимости препараты для парентерального питания (1500-2000 кал), жировые эмульсии (интралипид, липофундин и др.) в сочетании с растворами аминокислот (аминон, аминозол), а также внутривенным введением концентрированных растворов глюкозы (20-50%) с инсулином и раствора 1% хлорида калия.

При анемии необходимо проводить регулярные переливания свежеконсервированной крови, эритровзвеси. Применение декстранов на фоне олигурии должно быть ограничено из-за опасности развития осмотического нефроза. Большие дозы декстранов усиливают геморрагические расстройства.

Использование респираторной поддержки может потребоваться у пациентов с ССВО или ПОН. Поддержка дыхания облегчает нагрузку на систему доставки кислорода и снижает кислородную цену дыхания. Газообмен улучшается за счет более хорошей оксигенации крови.

Энтеральное питание должно назначаться как можно раньше (еще до полного восстановления перистальтики), малыми порциями (с 25-30 мл) или капельно льющейся сбалансированной гуманизированной детской смеси, либо смеси Спасокуккоцкого или специальных сбалансированных питательных смесей («Нутризон»,.»Нутридринк» и др). При невозможности глотания – вводить смеси через назогастральный зонд, в т.ч. через НИТК. Обоснованием этого может быть: а) пища, являясь физиологическим раздражителем, запускает перистальтику; б) полная парэнтеральная компенсация невозможна в принципе; в) запуская перистальтику мы уменьшаем шанс на кишечную бактериальную транслокацию.

Оральный прием или зондовое введение проводить через 2-3 часа. При нарастании сброса через зонд или появлении отрыжки, чувства распирания -1-2 введения пропустить; при отсутствии – наращивать объем до 50 – 100 мл. Питательные смеси лучше вводить через зонд капельно, что позволяет увеличить эффективность нутритивной поддержки и избежать указанных осложнений.

Ежесуточно следует проверять сбалансированность и общий каллораж; с 3-го дня после операции он должен составлять не менее 2500 ккал. Дефицит по составу и каллоражу должен компенсироваться внутривенным введением растворов глюкозы, альбумина, жировых эмульсий. Возможно введение 33% спирта, если нет противопоказаний – отека мозга, внутричерепной гипертензии, выраженного метаболического ацидоза. Корригировать «минеральный» состав сыворотки, вводить полный набор витаминов (независимо от орального питания «С» не менее 1 г/сут. и вся группа «В»). При наличии сформированного кишечного свища желателен сбор и возврат отделяемого через назогастральный зонд или в отводящую кишку.

Противопоказанием к оральному или зондовому питанию являются: острый панкреатит, сброс по назогастральному зонду >500 мл, сброс по НИТКе >1000 мл.

Методы коррекции иммунитета

Важное место в лечении больных сепсисом занимает пассивная и активная иммунизация. Следует применять как неспецифическую, так и специфическую иммунотерапию.

При остром сепсисе показана пассивная иммунизация. К специфической иммунотерапии следует отнести введение иммунных глобулинов (гамма-глобулин по 4 дозы 6 раз через день), гипериммунной плазмы (антистафилококковой, антисинегнойной, антиколибациллярной), цельной крови или ее фракций (плазмы, сыворотки, или лейкоцитарной взвеси) от иммунизированных доноров (100-200 мл).

Уменьшение числа Т-лимфоцитов, ответственных за клеточный иммунитет, свидетельствует о необходимости восполнения лейкоцитарной массы или свежей крови от иммунизированного донора или реконвалисцента. Снижение В-лимфоцитов свидетельствует о недостаточности гуморального иммунитета. В этом случае целесообразно переливание иммуноглобулина или иммунной плазмы.

Проведение активной специфической иммунизации (анатоксином) в острый период сепсиса следует считать малоперспективным, так как при этом на выработку антител затрачивается длительное время (20-30 дней). Кроме того, следует учесть, что септический процесс развивается на фоне крайне напряженного или уже истощенного иммунитета.

При хроническом сепсисе или в период выздоровления при остром сепсисе показано назначение средств активной иммунизации – анатоксинов, аутовакцин. Анатоксин вводится по 0,5-1,0 мл с интервалом в три дня.

Для повышения иммунитета и увеличения одаптационных способностей организма применяют иммунокорректоры и иммуностимуляторы: полиоксидоний, тимазин, тималин, Т-активин, иммунофан по I мл 1 раз в течение 2-5 дней (увеличивают содержание Т– и В-лимфоцитов, улучшают функциональную активность лимфоцитов), лизоцим, продигиозан, пентоксил, левамизол и другие препараты.

При сепсисе необходим дифференцированный подход к коррекции иммунной недостаточности в зависимости от степени выраженности нарушений иммунитета и ССВО. Иммунотерапия необходима больным, у которых потребность в интенсивной терапии возникла на фоне хронического воспалительного процесса, при наличии в анамнезе склонности к различным воспалительным заболеваниям (вероятен хронический иммунодефицит) и при выраженном ССВО.

Независимо от тяжести состояния показаны неспецифические биогенные стимуляторы: метацил, милдронат или мумие. Нормализует соотношение клеток основных классов субпопуляций Т-лимфоцитов, активирует ранние этапы антителогенеза и способствует дозреванию и дифференцировке иммунокомпетентных клеток экстракорпоральная иммунофармакотерапия иммунофаном [14]. Перспективным является использование рекомбинантного ИЛ-2 (ронколейкина).

Учитывая, что одним из пусковых моментов в развитии вторичного иммунодефицита является гиперергическая стресс-реакция, применение стресс-протекторной терапии позволяет корригировать иммунитет в более ранние сроки. Методика сочетанного применения стресс-протекторной, адаптагенной терапии и эфферентных методов детоксикации заключается в следующем. После поступления больных в отделение реанимации с началом инфузионной терапии вводят внутривенно капельно нейропептид даларгин 30 мкг/кг/сут или инстенон 2 мл/сут.

При достижении положительных цифр ЦВД, с целью снижения гиперергической стрессорной реакции, стабилизации гемодинамики и коррекции метаболизма в состав интенсивной терапии включают клофелин в дозе 1,5 мкг/кг (0,36 мкг/кг/час) внутривенно капельно 1 раз в день, параллельно продолжая инфузионную терапию. После выхода больных из септического шока, для продолжения нейровегетативной защиты внутримышечно вводят пентамин в дозе 1,5 мг/кг/сут, 4 раза в день в течение катаболической стадии сепсиса. Биопротектор милдронат назначают внутривенно с 1 по 14 сутки в дозе 7 мг/кг/сут 1 раз в день; актовегин – внутривенно капельно 1 раз в день по 15-20 мг/кг/сут.

Сеансы ВЛОК (0,71-0,633 мкм, мощность на выходе световода 2 мВт, экспозиция 30 минут) проводят с первых суток (через 6 часов после начала ИТТ), 5-7 сеансов в течение 10 дней. Проведение плазмафереза начинают у больных при тяжелом сепсисе после стабилизации гемодинамики; в остальных случаях при наличии эндотоксикоза II-III степени.

Методика программированного плазмафереза осуществляется следующим образом. За 4 часа до ПФ внутримышечно вводят пентамин 5% – 0,5 мл. Сеанс ВЛОК (по описанной выше методике) проводят за 30 мин. до плазмофереза (ПФ). Преднагрузку осуществляют инфузией реополиглюкина (5-6 мл/кг) с тренталом (1,5 мг/кг). После преднагрузки вводят внутривенно пентамин по 5 мг через 3-5 минут в общей дозе 25-30 мг. Забор крови проводят во флаконы с цитратом натрия из расчета 1/5 ОЦК, после чего начинают инфузию 5% раствора глюкозы (5-7 мл/кг) с ингибиторами протеаз (контрикал 150-300 ЕД/кг). Во время инфузии глюкозы внутривенно вводят: раствор CaCl₂ – 15 мг/кг, димедрол – 0,15 мг/кг, раствор пиридоксина гидрохлорида (витамин B₆) – 1,5 мг/кг.

После забора крови во флаконы вводят гипохлорит натрия в концентрации 600 мг/л, соотношение гипохлорит натрия/кровь 1,0-0,5 мл/10 мл. Кровь центрифугируют 15 мин. со скоростью 2000 об/мин. В дальнейшем плазму эксфузируют в стерильный флакон, а эритроциты после разведения раствором «Дисоль» 1:1 возвращают пациенту.

Взамен удаленной плазмы в том же количестве вводят донорскую плазму (70% от объема) и альбумин (протеин) – 30 % от объема.

В эксфузированную плазму вводят гипохлорит натрия в концентрации 600 мг/л, соотношение гипохлорит натрия/кровь 2,0-1,0мл/10мл (193). После этого плазму охлаждают до +4, +6⁰С в условиях бытового холодильника с экспозицией 2-16 часов. Затем плазму центрифугируют 15 мин. со скоростью 2000 об/мин. Осажденый криогель удаляют, плазму замораживают в морозильной камере при температуре -14⁰С. Через сутки больному проводят следующий сеанс ПФ: эксфузированную плазму возмещают размороженной аутоплазмой. Количество сеансов ПФ определяется клиническими и лабораторными показателями токсемии и колеблется в пределах от 1 до 5. При наличии положительных посевов гемокультуры эксфузированную плазму лучше не возвращать больному.

С целью коррекции вторичного иммунодефицита, профилактики бактериальных и септических осложнений высокую эффективность показывает метод экстракорпоральной обработки лейкоцитов иммунофаном. Методика экстракорпоральной обработки лейкоцитов иммунофаном следующая.

Донорская кровь забирается через центральный венозный коллектор в утренние часы в количестве 200-400 мл. В качестве антикоагулянта используется гепарин из расчета 25 ЕД/мл крови. После забора флаконы с эксфузированной и гепаринизированной кровью центрифугируют 15 минут со скоростью 1500 об/мин, после чего плазму эксфузируют. В стерильный флакон собирают лейкоцитарную пленку и разводят раствором NaCl 0,9% – 200-250 мл и «Средой 199» 50-100 мл. В это время эритроциты возвращались больному (схема №1).

Во флакон с лейкоцитарной взвесью добавляют иммунофан 75-125 мкг на 1х10⁹ лейкоцитов. Полученный раствор инкубируют 90 минут при t⁰=37⁰C в термостате, затем повторно центрифугируют 15 минут со скоростью 1500 об/мин. После центрифугирования из флакона удаляют раствор до лейкоцитарной пленки, лейкоциты отмывают 3 раза стерильным физиологическим раствором 200-300 мл, отмытые лейкоциты разводят NaCl 0,9% 50-100 мл и внутривенно капельно переливают больному.

Более подробные сведения по коррекции иммунитета и новым эффективным методикам мы приводим также в других разделах монографии.

Схема №1

Экстракорпоральная обработка лейкоцитов иммунофаном

Гормональная терапия

Кортикостероиды назначают обычно при угрозе развития септического шока. В таких случаях следует назначать преднизолон по 30-40 мг 4-6 раз в сутки. При достижении клинического эффекта дозу препарата постепенно уменьшают.

При септическом шоке преднизолон следует вводить в дозе 1000-1500 мг в сутки (1-2 суток), а затем при достижении эффекта переходят на поддерживающие дозы (200-300 мг) в течение 2-3 суток. Эффективен при сепсисе прогестерон, который разгружает РЭС, повышает функцию почек.

Введение анаболических гормонов следует считать показанным, при условии достаточного поступления в организм энергетических и пластических материалов. Наиболее применимым является ретаболил (по 1 мл внутримышечно I-2 раза в неделю).

Симптоматическая терапия сепсиса

Симптоматическое лечение включает применение сердечных, сосудистых средств, анальгетиков, наркотических препаратов, антикоагулянтов.

Учитывая высокий уровень кининогенов при сепсисе и роль кининов в нарушении микроциркуляции, в комплексное лечение сепсиса включают ингибиторы протеолиза: гордокс 300-500 тыс. ЕД, контрикал 150 тыс.ЕД в сутки, трасилол 200-250 тыс.ЕД, пантрикин 240-320 ЕД (поддерживающие дозы в 2-3 раза меньше).

При болях – наркотики, при бессоннице или возбуждении – снотворные и успокаивающие.

При сепсисе могут наблюдаться резкие изменения в системе гемостаза (гемокоагуляции) – гипер- и гипокоагуляция, фибринолиз, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС), коагулопатия потребления. При выявлении признаков усиления внутрисосудистого свертывания крови целесообразно применять гепарин в суточной дозе 30-60 тыс. ЕД ввутривенно, фраксипарин по 0,3-0,6 мл 2 раза в сутки, ацетилсалициловую кислоту по 1-2 г в качестве дезагреганта.

При наличии признаков активизации противосвертывающей фибринолитической системы показано применение ингибиторов протеаз (контрикал, трасилол, гордокс). Контрикал вводят под контролем коагулограммы внутривенно в начале 40 тыс. ЕД в сутки, а затем ежедневно по 20 тыс. ЕД, курс лечения длится 5 дней. Трасилол вводят внутривенно на 500 мл изотонического раствора по 10-20 тыс. ЕД в сутки. Внутрь назначают амбен по 0,26 г 2-4 раза в день или внутримышечно по 0,1 один раз в день. Применяется аминокапроновая кислота в виде 5% раствора на изотоническом растворе хлорида натрия до 100 мл. Другие сведения по коррекции гемостаза изложены в лекции «Гемостаз.Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови» (т.2).

Для поддержания сердечной деятельности (ухудшение коронарного кровообращения и питания миокарда, а также при септических поражениях эндо– и миокарда) вводят кокарбоксилазу, рибоксин, милдронат, предуктал, АТФ, изоптин, сердечные гликозиды (строфантин 0,05% – 1,0 мл, коргликон 0,06%-2,0 мл в сутки), большие дозы витаминов ( Вит. С по 1000 мг в сутки, Вит. В₁₂ по 500 мкг 2 раза в сутки).

При недостаточности легочной вентиляции (ОДН) применяют ингаляции кислорода через носоглоточные катетеры, проводят санации трахеобронхиального дерева. Осуществляются мероприятия, направленные на повышение воздушности легочной ткани и активности сурфактанта: дыхание под повышенным давлением смесью О₂ + воздух + фитанциды, муколитики. Показан вибрационный массаж.

Если явления ОДН сохраняются, то больного переводят на ИВЛ (при ЖЕЛ 15 мл/кг, РО₂ 70 мм рт. ст., РСО₂ 50 мм рт. ст.). Для синхронизации дыхания можно применять наркотики (до 60 мг морфия). Применяется ИВЛ с положительным давлением на выдохе, но прежде чем перейти на него, необходимо обязательно возместить дефицит ОЦК, т.к. нарушенный венозный возврат уменьшает сердечный выброс.

Серьезного внимания при сепсисе заслуживает профилактика и лечение пареза кишечника, что достигается нормализацией водно-электролитного баланса, реологических свойств крови, а также использованием фармакологической стимуляции кишечника (антихолинэстеразные препараты, адреноганглиолитики, хлористый калий и др.). Эффективным является вливание 30% раствора сорбитола, который, помимо стямулирующего действия на перистальтику кишечника, увеличивает ОЦК, обладает диуретическим и витаминосберегающим эффектом. Рекомендуется введение церукала по 2 мл 1-3 раза в день внутримышечно или внутривенно.

Как показали наши исследования, эффективным средством лечения пареза кишечника является продленная ганглионарная блокада с нормотонией (пентамин 5%-0,5 мл внутримышечно 3-4 раза в сутки в течение 5-10 дней). Подобным эффектом обладают симпатолитики (орнид, бритилия тозилат) и альфа-адренолитики (пирроксан, бутироксан, фентоламин).

Общий уход за больным при сепсисе

Лечение больных сепсисом провидится либо в специальных палатах интенсивной терапии, оборудованных реанимационной аппаратурой, либо в отделениях реанимации. Больного с сепсисом врач не «ведет», а, как правило, выхаживает. Осуществляется тщательный уход за кожей и полостью рта, предупреждение пролежней, ежедневная дыхательная гимнастика.

Больной сепсисом должен получать пищу каждые 2-3 часа. Пища должна быть высококаллорийной, легко усвояемой, разнообразной, вкусной, содержащей большое количество витаминов.

В рацион входит молоко, а также различные его продукты (свежий творог, сметана, кефир, простокваша), яйца, вареное мясо, свежая рыба, белый хлеб и т.п.

Для борьбы с обезвоживанием и интоксикацией септические больные должны получать большое количество жидкостей (до 2-3 литров) в любом виде: чай, молоко, морс, кофе, овощные и фруктовые соки, минеральная вода (нарзан, боржоми). Предпочтение следует отдавать энтеральному питанию при условии нормального функционирования желудочно-кишечного тракта.

Активно внедряются в практику и должны шире использоваться шкалы балльной оценки тяжести состояния больных. С целью прогноза при лечении сепсиса и септического шока по нашему мнению наиболее удобной для практического применения можно считать шкалу АРАСНЕ II [15]. Так при оценке по шкале АРАСНЕ II – 22 балла смертность при септическом шоке составляет 50%, а на фоне АРАСНЕ II – 35 она составляет 93%.

В короткой лекции не возможно изложить все вопросы такой емкой темы, как сепсис. Отдельные стороны этой проблемы приведены также в других лекциях, указанных выше. Там же читатель найдет и некоторые источники литературы по данной теме.

Основная литература:

1. ACCP/SCCM. Consensus Conference on Definitions of Sepsis and MOF.- Chicago, 1991.

2. Юдина С.М..Гапанов А.М. и др. // Вестн. Интенсив. Тер.- 1995.- N 5.- C. 23.

3. Anderson B. O., Bensard D. D., Harken A.N. // Surg. Gynec. Obstet.- 1991.- Vol. 172.- P. 415-424.

4. Зильбер А. П. Медицина критических состояний.- 1995.- Петрозаводск, 1995.- 359С.

5. Berg R. D., Garlington A.W. // Infect. and Immun.- 1979.- Vol. 23.- P. 403-411.

6. Ficher E. et al. // Amer. J. Physiol.- 1991.- Vol. 261.- P. 442-452.

7. Butler R. R. Jr. Et. Al. // Advans. Shock Res.- 1982.- Vol. 7.- P. 133-145.

8. // 9. // 10. Camussi G. et. al. // Diagn. Immunol.- 1985.- Vol. 3.- P. 109-188.

11. Brigham K. L. // Vascular Endothelium Physiological Basis of Clinical Problems // Ed. J. D. Catrovas.- 1991.- P. 3-11.

12. // 13. Palmer R. M. J., Ferrige A.G., Moncada S. Nitric oxide release accounts for the biological activity of endothelium – derived relaxing factor // Nature, 1987.- Vol. 327.- P. 524-526.

14. Назаров И. П., Протопопов Б,В. и др. // Анест. и реаниматол.- 1999.- N 1.- C. 63-68.

15. Колесниченко А.П., Грицан А.И., Ермаков Е.И. и др. Септический шок: аспекты патогенеза, диагностики и интенсивной терапии // Актуальные проблемы сепсиса.- Красноярск.-1997.

16. Knauss W. A. et. al., 1991.

17. Яковлев С.В. Проблемы оптимизации антибактериальной терапии внутрибольничного сепсиса // Consilium

Интенсивная терапия острого инфаркта миокарда

Posted on 08.08.201605.05.2026 by GlavVrach

3.2. Интенсивная терапия острого инфаркта миокарда

В последние десятилетия ишемическая болезнь сердца (ИБС), в частности острый инфаркт миокарда (ОИМ), является основной причиной смертности населения в экономически развитых странах. По данным ВОЗ, только в 1990 году ИБС унесла почти 25% жизней из числа всех погибших. В этом же году в этих странах от ОИМ погибло 9,2%. В опубликованном совместном докладе Американского Колледжа и Ассоциации Сердца (1996) сообщается, что в США ежегодно заболевает и внезапно умирает от ИМ 514 тыс. человек. В эпидемиологическом исследовании, проведенном в Москве, среди мужчин в возрасте 50-59 лет показатель смертности от ОИМ и острой коронарной недостаточности (ОКН) составляет 450-600 на 100 тыс. населения. По данным ВОЗ все чаще от ОИМ погибают люди молодого возраста (35-44 года). Общая смертность при ОИМ в первый месяц составляет около 50% и половина этих смертей приходится на первые два часа. По данным Фремингемского исследования, среди лиц с первым сердечным приступом летальный исход наступил у 34%, причем большинство из них умерли в течение первого часа, в большинстве случаев до госпитализации. Неслучайно, у пациентов с ОИМ самым критическим периодом считается первый час и ежегодно в США около 250 тыс. человек из 1,5 млн. заболевших погибает именно в этот период. Эти данные за последние 30 лет изменились незначительно. В то же время значительно снизилась госпитальная летальность. До создания блоков интенсивного наблюдения (60-десятые годы) внутрибольничная смертность доходила до 25-30%. Создание палат интенсивного наблюдения позволило снизить смертность сразу на 30% (частота фатального исхода снизилась до 18%). Внедрение в практику тромболитической терапии в 80-е годы позволило снизить летальность от ОИМ ещё на 25%. Смертность в первый месяц несколько снизилась и составляет 13-27%, а в стационарах ведущих клиник мира госпитальная летальность уменьшилась до 5-7%.

Несмотря на некоторое снижение уровня смертности, всё ещё остается актуальной борьба с электромеханическими осложнениями, такими как кардиогенный шок, разрывы межжелудочковой перегородки, разрывы стенок ЛЖ, острая митральная регургитация, перикардит, тампонада сердца, аритмии, блокады сердца. Из всех перечисленных осложнений кардиогенный шок остается основной причиной внутрибольничной смертности, который влияет и на отдаленную выживаемость. Потеря более 40% функционирующей массы левого желудочка является основой развития кардиогенного шока, что может определяться как степенью дисфункции миокарда желудочка в прединфарктный период, так и размером инфарктогенного сосуда.

При восстановлении кровотока в области ишемизированного миокарда имеется хороший прогноз, однако, значение и время реваскуляризации продолжает оставаться темой дискуссий. Такие методы, как тромболитическая терапия (ТЛТ), чрезкожная транскоронарная ангиопластика (ЧТКА) и операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) позволили снизить летальность при ОИМ, а усовершенствование методов защиты миокарда и вспомогательного кровообращения помогли разработать современную тактику лечения ИМ, осложненного кардиогенным шоком. Появление постинфарктной стенокардии является не единственным показанием к интенсивному лечению критической группы пациентов. Уменьшение зоны ИМ, особенно за счет защиты здорового миокарда в приграничных областях, при таких состояниях, как гипотензия и аритмии, позволяет улучшить результаты не только самого лечения, но также даёт возможность остановить прогрессирование сердечной недостаточности.

В Красноярске в течение 17 лет с 1979 по 1995 годы по методике ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда» изучалась заболеваемость и летальность при ИМ и ОКН (В.А.Опалева-Стеганцева с соавт.). Было показано, что за годы исследования произошел достоверный рост заболеваемости ИМ с 2,6 до 3,0 на 1000 населения. При этом рост общей заболеваемости ИМ произошел за счет возрастных групп 30-39 лет, 40-49 и 60-69 лет. Установлено, что устойчивый рост заболеваемости ИМ отмечен среди мужчин с 3,7 до 4,8 на 1000 человек. У женщин заболеваемость в начале исследования составляла 1,7 на 1000 человек, в середине снизилась до 1,3, а в последние годы отмечен рост до 1,8. В обеих половых группах имеется тенденция к росту в группе 30-39 лет. Общая летальность больных ИМ колеблется около 30%, догоспитальная – 23%, а госпитальная – 10%. Эти цифры практически не изменились за годы исследования. Установлено повышение летальности у больных ИМ в возрасте 60-69 лет (А.Г.Иванов с соавт.,1998).

До недавнего времени одной из основных причин смертности от ОИМ были нарушения ритма, в частности первичная фибрилляция желудочков. В последние годы в связи с созданием специализированных бригад скорой помощи и палат интенсивного наблюдения и терапии, широким внедрением кардиомониторинга и дефибрилляторов, частота фибрилляции желудочков, как причины смерти, значительно уменьшилась. В связи с этим на первое место вышли острая и хроническая сердечная недостаточность, кардиогенный шок. Несомненно, существует ряд факторов риска, увеличивающих вероятность летального исхода от ОИМ. К ним относятся: возраст, отягощенный анамнез (сахарный диабет, ранее перенесенный ИМ), большие размеры ИМ, локализация ИМ в передней или нижней стенке, исходно низкое АД, наличие легочной гипертензии и степень ишемии.

Результаты лечения не удовлетворяют общество, практических врачей и исследователей, заставляют искать новые и эффективные методы лечения данной патологии. Внедрение в практику современных эффективных технологий и стандартов позволят существенно улучшить результаты профилактики и лечения ИМ. В то же время, пациенты настолько отличаются один от другого, что принцип индивидуального выбора лечения должен быть главенствующим, и здесь большое значение имеют клиническое мышление, опыт и здравый смысл врача. Повышение наших знаний и опыта в данной области так же, несомненно, принесет определенные успехи.

Патогенез острого инфаркта миокарда

Ишемия миокарда, возникающая при окклюзии коронарных артерий, даже на протяжении 60-ти секунд, приводит к формированию зоны ишемии. Функциональное состояние миокарда при этом изменяется от активного систолического растяжения до пассивного. Окклюзия артерии, длящаяся меньше 20 минут, обычно приводит к обратимому повреждению кардиомиоцитов, угнетению функции и часто к развитию феномена станнирования миокарда. Согласно Jennings и Reimer, у 50% собак в эксперименте развивались фокусы некроза миокарда в папиллярных мышцах при окклюзии огибающей артерии на протяжении 20-ти минут. Через 40 минут некротизировалось 70% миокарда. Дополнительные исследования показали, что реперфузия зоны инфаркта способствует различному по степени сохранению миокарда. При реперфузии миокарда после 40-минутной ишемии около 60-70% миокардиальной ткани остается жизнеспособной, хотя при 3-х часовой ишемии сохраняется только 10%.

Точное время ишемии у людей определить очень трудно, вследствие наличия коллатерального кровотока, наличие которого в основном и определяет обширность зоны некроза. Степень кровотока по коллатеральным сосудам разнообразна, особенно у пациентов с длительной патологией коронарных сосудов. Ко времени полной окклюзии коронарной артерии формируются дополнительные коллатеральные сосуды, за счет которых и происходит питание миокарда в данной области. Однако при аритмиях, гипотонии и при увеличении конечно-диастолического давления в левом желудочке, коллатеральный кровоток ухудшается, что может привести к дополнительному некрозу миокардиальной ткани, находящейся в регионе окклюзированной коронарной артерии. Контроль артериального давления и своевременная профилактика появления аритмий являются первостепенными задачами в лечении больных в первые сутки.

Моделирование ишемии на животных продемонстрировало, что через 6 часов региональной ишемии миокарда развивается трансмуральный некроз. Ни у одной из собак не развился некроз при 15-ти минутной ишемии. После 20-ти минутной ишемии появлялись единичные фокусы некроза у половины собак. После 40-минутной ишемии 73% миокарда в зоне ишемии было в состоянии необратимого повреждения. Через 50-60 минут ишемии почти вся масса папиллярной мышцы была необратимо повреждена. Однако в субэпикардиальной зоне повреждение оставалось обратимым (Jennings и Reimer).

Клинические исследования, посвященные времени реперфузии у пациентов с ОИМ, также показали, что через 6 часов методы реперфузии становиться неэффективными. В то время как реперфузия в первые 6 часов ведет к уменьшению зоны ишемии и в целом улучшает выживаемость. Внутригоспитальная летальность в группе больных, которым реперфузия выполнялась в первые 6 часов, была заметно ниже, чем у пациентов, которым реперфузия выполнялась позднее (DeWood et al.).

Однако агрессивная тактика ведения больных, ИМ у которых развился более чем 6 часов назад, способна приостановить увеличение зоны ишемии в ближайшее время после выполнения реперфузии. Хотя у некоторых из этих больных могут вновь появляться признаки ишемии, клинический опыт показывает, что у пациентов с гипотонией и перегрузкой желудочка возможно увеличение зоны инфаркта, так как усиливается гибель мышечной массы. Это касается и тех больных, которым уже была выполнена реперфузия.

Консервативная тактика с применением нитроглицерина и внутриаортальной контрапульсации эффективна у пациентов без очевидного уменьшения зоны ишемии после реперфузии, в основном за счет улучшения кровотока по коронарным артериям и уменьшения работы левого желудочка. Более радикальный подход, такой как подключение аппарата обхода левого желудочка (left ventricular assist device), иногда оправдан. В некоторых центрах подключение аппарата обхода левого желудочка на длительный срок (несколько месяцев) у этой группы пациентов приводило к заметному улучшению функции левого желудочка. В связи с этим, следует учитывать влияние консервативной терапии на формирование окончательной зоны инфаркта миокарда.

Факторы, влияющие на эволюцию и тяжесть острого инфаркта миокарда

Анатомия

Место окклюзии
Опасные зоны ишемии
Коллатеральный кровоток

Физиология

Аритмии
Давление коронарной перфузии
Потребление миокардом кислорода
Реперфузионное повреждение
Станнированный миокард

Терапевтическая тактика

Консервативное ведение
Реваскуляризация
Тромболитическая терапия
ЧТКА
Операция на коронарных артериях

Контролируемая реперфузия

Кардиоплегический раствор Buckberg и его методика
Механическая поддержка гемодинамики

Анатомическое расположение участка окклюзии сосуда, а также сопутствующая сосудистая патология, наличие коллатерального кровотока в ранний период прямо влияют на формирование той или иной зоны ИМ. Однако существуют и физиологические факторы, такие как злокачественные аритмии, гипотония, дилатация левого желудочка с повышением конечно-диастолического давления в полости желудочка, которые также могут играть заметную роль в формировании границ ишемии. В дополнении к этому, на ремоделирование зоны ишемии после ИМ влияет изменение функции левого желудочка. Агрессивные методы инвазивной терапии, такие как чрезкожная транскоронарная ангиопластика (ЧТКА), внутриаортальная контрапульсация, операция АКШ, управляемая реперфузия и метод обхода левого желудочка позволяют уменьшить повреждение миокарда и уменьшить зону ишемии, даже если были выполнены спустя много часов и дней после инфаркта миокарда.

Однако при реперфузии может усиливаться повреждение миокарда, что происходит за счет свободных кислородных радикалов, которые разрушают эндотелиальные клетки и способствуют развитию интерстициального отека. Время и метод выполнения реперфузии также влияют на степень повреждения, а, следовательно, на выживаемость больных с ОИМ. Некоторые центры прибегают к использованию контролируемой реперфузии специального перфузионного раствора, декомпрессии и временному подключению аппарата искусственного кровообращения (АИК) с целью улучшения функции левого желудочка, что дает хорошие эффект и позволяет предохранить оставшуюся мышечную массу.

Кардиогенный шок

Кардиогенный шок клинически проявляется снижением систолического АД ниже 80 мм рт.ст. (при отсутствии гиповолемии), периферической вазоконстрикцией, похолоданием нижних конечностей, изменением сознания, уменьшением выделения мочи (меньше 20 мл/час). Гемодинамические критерии кардиогенного шока: сердечный индекс меньше 1.8 литров/мин/м², ударный индекс меньше 20 мл/м², давление заклинивания более 18 мм рт.ст., тахикардия и системная резистентность сосудов с ОПСС выше 2400 дин/см². Такие пациенты относятся к 4 типу по классификации Killip, наиболее часто используемой для определения тяжести и прогноза ИМ.

Классификация Киллипа:

Класс 1 – без признаков недостаточности кровообращения; смертность 2-6%.

Класс II – признаки недостаточности кровообращения выражены умерено (выслушивается ритм галопа, в нижних отделах легких – влажные хрипы); смертность 10-20%.

Класс III – острая левожелудочковая недостаточность (отек легких); смертность 30-40%.

Класс IV – кардиогенный шок; смертность более 50%

Распространенность кардиогенного шока

Шок – это наиболее частая причина внутригоспитальной смертности больных с ОИМ. Внутригоспитальная смертность, связанная с кардиогенным шоком, остается неизменной и равна 80%, несмотря на появление новых методов лечения. Кардиогенный шок имеет место у 2.4-12% пациентов с ОИМ. С 1975 года частота кардиогенного шока, осложняющего течение ОИМ, остается постоянной на уровне 7.5%, варьируя между 5% и 15% (таблица 1).

Таблица 1

Частота встречаемости и связанный с ним риск развития кардиогенного шока при остром инфаркте миокарда (Goldberg et al.)

Год

исследования

Количество

пациентов

Частота (%)

Риск (95% ДИ)

1975

1978

1981

1984

1986

1988

Всего

780

845

999

714

765

659

4762

7.3

7.1

7.5

6.7

7.6

9.1

7.5

1.0+

0.83 (0.54-1.28)

0.96 (0.63-1.48)

0.68 (0.42-1.12)

1.16 (0.70-1.92)

1.65 (0.99-2.77)

——-

*) где ДИ – доверительный интервал

Существует единственная причина, по которой эта цифра остается постоянной – это улучшение экстренной медицинской службы для пациентов, которым требуется реанимация и доставка в госпиталь. Раньше эти пациенты умирали до поступления в стационар. Затем, после 1975 года отмечено некоторое уменьшение внегоспитальной смертности от ИБС. Ключ к успешной терапии пациентов в шоковом состоянии заключается в рано начатой терапии и выполнении реваскуляризации, при продолжающихся спорах в отношении выбора времени и метода реваскуляризации миокарда. Использование метода механической поддержки сердечной деятельности может играть свою роль в лечении феномена станнированния миокарда и улучшать результат лечения, а также предохранять от развития необратимой полиорганной недостаточности, что может иметь место у больных, долгое время находящихся в состоянии кардиогенного шока.

Принято считать, что пусковым механизмом в генезе кардиогенного шока является ослабление сократительной способности пораженного миокарда и уменьшение ударного и минутного объема сердца. На ранних этапах ИМ организм компенсирует эти изменения и поддерживает кровообращение жизненно важных органов на достаточном уровне за счет тахикардии и спазма периферических сосудов. При первичной недостаточности подобной компенсаторной реакции наблюдается умеренное снижение АД, которое, как правило, хорошо поддается лечению прессорными аминами (сердечно-сосудистый коллапс по Виноградову; транзиторная гипотензия по Лукомскому). Умеренное снижение АД может быть обусловлено и рефлекторными нарушениями кровообращения в результате болевого синдрома (болевой шок по Чазову). Эффективное устранение боли способствует спонтанному устранению упомянутых гемодинамических расстройств.

При нарастающей слабости миокарда компенсаторный спазм периферических сосудов значительно усиливается и становится генерализованным. Вазоконстрикции способствует и повышенная активность симпато-адреналовой системы, увеличение концентрации катехоламинов в крови больных ИМ. Выраженные гемодинамические нарушения в подобных случаях обусловлены не недостаточностью периферического сопротивления, а недостаточностью сократительной способности миокарда, чем объясняется частая неэффективность лечения прессорными аминами.

Как и при шоковых состояниях другой этиологии, в развитии кардиогенного шока большое значение имеют нарушения в системе микроциркуляции. Не всегда просто ответить на вопрос, что является пусковым механизмом этого нарушения у больного ИМ – уже упомянутое внезапное уменьшение сердечного выброса и неадекватная реакция на это сосудистой системы, резкий болевой фактор или какая другая причина. Вероятно, действует сумма различных патологических факторов. Общее периферическое сопротивление (ОПСС) при кардиогенном шоке, как правило, повышено. Однако иногда оно остается нормальным или даже снижается. Можно думать, что не всегда развитие кардиогенного шока проходит через фазу вазоконстрикции или изменения в различных сосудистых областях могут быть разнонаправленными.

Экспериментальными исследованиями доказано, что изменения общего ПСС при остром нарушении коронарного кровообращения носят фазовый характер. На ранних этапах оно кратковременно снижается, сменяясь в последующем отчетливым повышением. Вероятно, при кардиогенном шоке в фазовости изменения общего ПСС имеет значение изменение центральной и вегетативной нервной системы, уровень гормонов и биологически активных веществ (БАВ). По-видимому, нарушения, возникающие в ЦНС вследствие гипоксии и чрезмерного болевого раздражения, токсического действия продуктов распада клеток и БАВ, при шоке приводят к изменению механизмов, регулирующих сосудистый тонус.

При экспериментальном ИМ отмечена следующая фазовость сосудистых реакций. Первая из них, возникающая сразу же после эмболизации венечной артерии, характеризуется снижением АД, отчетливым падением сопротивления обследованных сосудистых областей. Вторая фаза характеризуется совершенно иными показателями: при стойком падении АД возникает повышение сопротивления в тех же сосудистых областях. На более позднем этапе наступает третья фаза, которая характеризуется ослаблением компенсаторных механизмов.

Клиническими исследованиями установлено наличие корреляционной зависимости между тяжестью кардиогенного шока и степенью повышения ОПСС. Наблюдается резкое его повышение в случаях тяжелого течения шока. Уже на ранних этапах кардиогенного шока имеет место вазоконстрикция не только резистивных, но и емкостных сосудов. Выраженая констрикция сосудов ведет к прогрессирующему нарушению микроциркуляции. Повышается проницаемость сосудистой стенки, усиливается пропотевание безбелковой части крови из кровеносного русла, развивается гиповолемия. Нарушается перфузия тканей, развивается гипоксия, ацидоз, ишемическая аноксия тканей. Вслед за этим наступает период необратимых изменений. Вазоконстрикция сменяется расслаблением тонуса артериол, капилляров, затем венул и вен с последующим паретическим расширением сосудов. Резко возрастает емкость сосудистого русла, кровоток замедляется, вплоть до полной остановки, происходит стаз крови, её депонирование. Указанные изменения сочетаются с изменениями реологических свойств крови, повышается вязкость крови, нарастает агрегация форменных элементов, изменяется активность свертывающей и фибринолитической систем крови, повышается концентрация фибриногена, образуются микротромбы. Кровоток на периферии практически прекращается, происходит сброс крови, минуя капиллярную систему, через артерио-венозные шунты. Развивается тканевая гипоксия с появлением очагов некроза в различных органах. Наступает момент необратимых морфологических изменений в жизненно важных органах. Уменьшается приток венозной крови к сердцу, происходит дальнейшее падение ЦВД, АД, минутного объема сердца, уменьшается коронарный кровоток, ещё больше ухудшается функциональное состояние сердечной мышцы – возникает порочный замкнутый круг.

Шок может влиять на увеличение зоны ишемии. Инфаркт миокарда с потерей, по крайней мере, 40% миокарда левого желудочка, как было отмечено, приводит к развитию кардиогенного шока. На аутопсии находят краевое увеличение зоны ишемии и очаги фокального некроза у пациентов в состоянии кардиогенного шока. Трёхсосудистая патология коронарного русла является частой находкой у пациентов с кардиогенным шоком, а увеличение зоны ишемии – очень важный признак, подтверждающий развитие кардиогенного шока. Ограничение зоны ишемии является основным ключом в консервативной терапии пациентов с ИМ. По уровню креатинфосфокиназы (КФК) Gutovitz с сотрудниками показали, что у пациентов в состоянии кардиогенного шока имеет место прогрессирующее распространение зоны ишемии. У этих пациентов имелся очень высокий уровень КФК в плазме крови.

Формы поврежденного миокарда

Недостаточность коронарного кровотока может приводить к появлению одного из трёх типов повреждения миокарда: инфаркту, гибернации, станнированию. Каждый тип требует отдельной клинической тактик ведения и имеет различное прогностическое значение. Инфаркт – это состояние необратимой клеточной смерти, вследствие длительной ишемии. Гибернированный миокард – это обратимое состояние миокардиальной ткани и левого желудочка, что имеет место вследствие уменьшения коронарного кровотока и может быть восстановлено до нормы при нормализации уровня соотношения доставка кислорода/потребление. Гибернированный миокард вторично проявляется угнетением контрактильной функции миокарда вследствие тяжелой ишемии и способен к восстановлению сразу после реваскуляризации. Станнированный миокард – это состояние дисфункции левого желудочка без гибели клеток, что имеет место после восстановления кровотока. Если пациент переживает временный период ишемии после реперфузии, в зоне ишемии происходит улучшение контрактильной функции (таблица 2).

Таблица 2

Состояние кардиомиоцитов после периодов ишемии.

Состояние	Жизнеспособность клеток	Причина повреждения	Восстановление функции
Инфаркт	Нежизнеспособ- Ны	Пролонгирован-ная ишемия	Не возможно
Станнирование	Ограниченная	Отсроченная с реперфузией ишемия	Восстановление
Гибернация	Жизнеспособны	Продолжающаяся ишемия	Быстрое, иногда непредсказуемое восстановление

Гибернированный миокард

Гибернация может быть острой и хронической. Carlson с коллегами показали, что гибернация имела место у 75% пациентов с нестабильной стенокардией и у 28% пациентов со стабильной. Постинфарктная стенокардия обычно встречается на некотором расстоянии от области инфаркта миокарда. И фактически уровень смертности значительно выше у пациентов с ишемией на расстоянии от области инфаркта (72%), по сравнению с ишемией, которая возникает рядом с областью ИМ. Это, по сути, и есть область гибернированного миокарда. В отличие от случаев необратимого повреждения, при гибернации уместен агрессивный подход, заключающийся в улучшении или восстановлении кровотока в зоне критической ишемии. Функция левого желудочка часто улучшается сразу после реваскуляризации данной области.

Станнированный миокард

В 1970-х годах было замечено, что после коротких эпизодов тяжелой ишемии возникала длительная дисфункция и постепенное улучшение контрактильной функции миокарда левого желудочка. В 1982 году Braunwald и Kloner применили термин «stunned myocardium». Станнирование – это полностью обратимый процесс, несмотря на тяжесть ишемического приступа, при условии, что клетки остаются жизнеспособными. Однако дисфункция миокарда, биохимические нарушения и ультраструктурные повреждения продолжают существовать даже после восстановления кровотока. В течение 60-ти секунд окклюзии коронарных артерий зона ишемии миокарда изменяется от периода активного сокращения до периода пассивного растяжения. Коронарная окклюзия, длящаяся меньше 20 минут – классическая модель появления феномена станнирования.

Наиболее вероятный механизм появления феномена станнирования – это перегрузка Са, образование свободных кислородных радикалов, несоответствие возбуждение/сокращение, вследствие дисфункции саркоплазматического ретикулума или вследствие их комбинации. Другие механизмы, которые могут привести к развитию феномена станнирования миокарда: нарушение утилизации энергии кардиомиоцитами, нарушение ответа на симпатическое воздействие, повреждение внеклеточного матрикса и снижение чувствительности миофиламентов на Са.

В настоящее время можно выделить следующие механизмы развития контрактильной дисфункции при феномене станнирования миокарда (Bolli):

Образование свободных кислородных радикалов (первично основной механизм появления феномена станнирования).
Несоответствие возбуждение/сокращение, вследствие дисфункции саркоплазматического ретикулума.
Перегрузка Са.
Нарушение продукции энергии митохондриями.
Нарушение потребления энергии миофибриллами.
Дисфункция симпатической нервной системы.
Повреждение внеклеточного матрикса.
Снижение чувствительности миофиламентов к Са.

Станнированный миокард имеет место в участках миокарда, прилежащих к зоне некротической ткани, после длительной окклюзии коронарных артерий и может быть связан с ишемией при окклюзии, спазме артерий при выполнении кардиоплегии в момент подключении аппарата искусственного кровообращения. Клинически эти участки отечны, местами с кровоизлияниями. В них имеются тригерные зоны, приводящие к развитию аритмий, экстенсии станнированного желудочка и гипотонии с частым развитием инфарктов в данной области.

Из сказанного выше вытекает, что зона инфаркта миокарда – это область нежизнеспособного миокарда, в то время как гибернированный миокард – это жизнеспособный миокард, возникающий при длительной хронической недостаточности коронарного кровообращения. Станнированный миокард- это также жизнеспособный миокард, который появляется сразу после острой ишемии и способный к восстановлению после нормализации коронарного кровотока.

Определение жизнеспособности миокарда

Методы, которые позволяют определять гибернацию и станнирование миокарда, включают ЭКГ, радиоизотопное сканирование, позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ), стресс-Эхо с добутамином.

Сканирование с таллием позволяет выявлять дефекты перфузии миокарда. Однако оно в ранние сроки не дает возможности оценить различия между гибернированным и рубцовым миокардом. Согласно исследованиям, 45% поврежденного миокарда возвращается к нормальному состоянию после реперфузии.

Позитронно-эмиссионная томография измеряет метаболическую активность кардиомиоцитов. Истинно положительные результаты при использовании ПЭТ колеблются в пределах 80-87%, а истинно отрицательные результаты в пределах 82-100%. Эти данные схожи со значимостью радиоизотопного сканирования с таллием, но эти данные были получены при исследовании небольшой группы пациентов. Необходимо провести дополнительные исследования до взятия на вооружения этих диагностических тестов. И радиоизотопное сканирование с таллием и ПЭТ могут быть использованы для выявления станнирования миокарда. В станнированном миокарде сохраняется перфузия и метаболическая активность, и таким образом эти тесты очень эффективны в диагностике данной дисфункции.

Стресс-Эхо с добутамином также имеет доказанную эффективность в выявлении гибернированного миокарда. До сегодняшнего дня ни один из этих методов не показал высокую чувствительность и достаточную специфичность, которые так необходимы для рутинного применения. Лечение по поводу данных дисфункций продолжает оставаться дискутабельным.

Дифференциация между инфарктом, гибернацией и станнированием требует определенного терапевтического подхода у пациентов со слабой функцией желудочков. Если есть зона гибернированного миокарда, подтвержденная ПЭТ или 24-х часовым радиоизотопным сканированием с таллием, то реваскуляризация миокарда позволит улучшить и ускорить восстановительные процессы в левом желудочке. У пациентов без области гибернированного или станнированного миокарда лучшая тактика ведения – это консервативная терапия или трансплантация сердца. Следующая цель это -дифференцировка гибернации и станнирования миокарда. Гибернированный миокард требует реваскуляризации с целью восстановления кровотока в данной области.

Станнированный миокард требует поддержки, которая может быть получена путем приема фармакологических препаратов, таких как адреналин, добутамин и/или амринон. В случае неудачи консервативной терапии выполняется кратковременный обход левого желудочка или внутриаортальная контрапульсация.

Диагностика инфаркта миокарда

Среди многочисленных инструментальных методов исследования, которыми в совершенстве должен владеть современный практикующий анестезиолог-реаниматолог и кардиолог, ведущее место справедливо принадлежит электрокардиографии. Этот метод исследования биоэлектрической активности сердца является сегодня незаменимым в диагностике ИБС, ОИМ, нарушений ритма и проводимости, гипертрофии желудочков и предсердий, других заболеваний сердца.

В палатах интенсивной терапии как можно раньше следует начать ЭК-скопический мониторинг работы сердца.

1. Электрокардиограмма при остром крупноочаговом инфаркте миокарда.

Крупноочаговый ИМ развивается при остром нарушении коронарного кровообращения, обусловленном тромбозом или (реже) выраженным и длительным спазмом коронарных артерий. Согласно представлениям Bayley, такое нарушение кровообращения в сердечной мышце приводит к формированию трех зон патологических изменений: вокруг участка некроза располагаются зоны ишемического повреждения и ишемии. Поэтому на ЭКГ, зарегистрированной при крупноочаговом ОИМ, фиксируются не только патологический зубец Q или комплекс QS (некроз), но и смещение сегмента RST выше или ниже изолинии (ишемическое повреждение), а также коронарные зубцы Т (ишемия).

ЭКГ изменяется в зависимости от времени, прошедшего от начала формирования инфаркта миокарда. В течение инфаркта миокарда различают:

1. острую стадию – от нескольких часов до 14-16 суток от начала ангинозного приступа; 2. подострую стадию – до 1,5-2 месяцев от начала инфаркта; 3. рубцовую стадию.

Острая стадия инфаркта миокарда

В течение первых 20-30 минут после возникновения ангинозного приступа, знаменующего собой начало развития инфаркта миокарда, в сердечной мышце обычно выявляется зона субэндокардиальной ишемии, для которой характерно появление высоких коронарных зубцов Т и смещение сегмента RST ниже изолинии, свидетельствующее о развитии в субэндокардиальных отделах миокарда ишемического повреждения.

Следует отметить, что в этот начальный период развития инфаркта миокарда ЭКГ по понятным причинам регистрируется достаточно редко, и врач обычно имеет дело с более поздними электрокардиографическими признаками острой стадии инфаркта миокарда.

Когда в результате необратимого нарушения коронарного кровотока зона ишемического повреждения распространяется до эпикарда, в это происходит обычно через несколько часов или 1-2 дня. На ЭКГ фиксируется смещение сегмента RST выше изолинии, что характерно для трансмурального ишемического повреждения сердечной мышцы. Сегмент RST при этом сливается с положительным зубцом Т, образуя так называемую монофазную кривую.

Дальнейшее развитие инфаркта миокарда характеризуется появлением в субэндокардиальных отделах сердечной мышцы быстро увеличивающейся зоны некроза, что сопровождается образованием на ЭКГ патологического зубца Q и снижением амплитуды зубца R. При этом сегмент RST остается приподнятым выше изолинии. Довольно быстро зона некроза увеличивается в размерах, что приводит к углублению и увеличению продолжительности зубца Q.

Образование и увеличение зоны некроза в острой стадии инфаркта миокарда происходит в основном за счет гибели мышечных волокон, находившихся ранее в состоянии ишемического повреждения. Уже через несколько суток от начала инфаркта миокарда наблюдается уменьшение величины зоны повреждения, что в большинстве случаев сопровождается некоторым приближением сегмента RST к изолинии. В этот же период в сердечной мышце существует зона ишемии по периферии очага, которая ведет к образованию на ЭКГ отрицательного коронарного зубца Т.

Таким образом, острая стадия инфаркта миокарда, прежде всего, характеризуется появлением и более или менее быстрым увеличением в размерах зоны некроза при одновременном существовании в сердечной мышце ишемического повреждения и ишемии. Однако в первые часы ЭКГ часто не поддается однозначной интерпретации и даже при несомненном инфаркте миокарда на ЭКГ может не быть классических признаков. В сомнительных случаях большое значение приобретает быстрое определение сывороточных маркеров. Помочь диагностике могут эхокардиография и коронароангиография.

Многие больные поступают с симптомами, подозрительными на ОИМ, но без наличия ЭКГ-признаков (подъема сегмента ST или блокады ножки пучка Гиса). У некоторых из этих больных в дальнейшем развивается ИМ с зубцом Q, у других – ИМ без зубца Q (не – Q – ИМ). He-Q-ИМ – это ИМ с характерной клинической картиной и изменениями ферментов, но без зубца Q на ЭКГ. Данный вид ИМ составляет 20-40% всех ИМ. Госпитальная летальность в этих случаях значительно ниже, чем при Q-ИМ. Однако показатели смертности через 3-5 лет выравниваются. Приведет ли возникшая ишемия миокарда к развитию Q-ИМ или завершится как не-Q-ИМ выясняется лишь через несколько дней наблюдения. Поэтому при поступлении в ПИТ не следует делать различий между этими двумя группами больных.

Подострая стадия инфаркта миокарда

Подострая стадия ИМ характеризуется стабилизацией размеров зоны некроза и исчезновением зоны ишемического повреждения сердечной мышцы. Исчезновение этой зоны обусловлено тем, что часть мышечных волокон, находившихся в острой стадии ИМ в состоянии ишемического повреждения, некротизируется, а часть восстанавливается в результате улучшения коллатерального кровотока и как бы переходит к зоне ишемии. Таким образом, в этой стадии ИМ в сердечной мышце практически существуют только две зоны: зоны некроза, которая находит свое отражение на ЭКГ в виде патологического зубца Q или комплекса Qs, и зоны ишемии, проявляющейся отрицательным коронарным зубцом Т. Сегмент RST возвращается к изолинии, что свидетельствует об исчезновении зоны ишемического повреждения.

В начале подострой стадии зона ишемии увеличивается в размерах за счет некоторого восстановления метаболизма в части ранее поврежденных волокон миокарда. Это сопровождается углублением отрицательного зубца Т и увеличением его продолжительности. Высказывается мнение, подтвержденное иммунологическими и морфологическими исследованиями (Кечкер М.И. с соавт., 1970-1976; Чернов А.З. с соавт., 1979), что повторное углубление зубца Т на 2-3-ей недели ИМ обусловлено аутоиммунными реакциями миокарда вокруг некроза, развивающимися при организации очага.

Постепенно восстанавливается метаболизм в ишемизированных волокнах миокарда и ограничиваются зоны ишемии. Это ведет к уменьшению амплитуды отрицательного коронарного зубца Т. К концу подострой стадии инфаркта миокарда зубец Т может стать сглаженным или даже положительным. В то же время патологический зубец Q присутствует на ЭКГ в течение всей подострой стадии ИМ.

Рубцовая стадия инфаркта миокарда

Рубцовая стадия ИМ характеризуется формированием на месте бывшего инфаркта соединительной ткани – рубца, который также как и некротизированная ткань не возбуждается и не проводит возбуждение. Поэтому на ЭКГ, зарегистрированной с помощью отведении, положительные электроды которых установлены над рубцовой зоной, фиксируется (часто в течение всей жизни больного) патологический зубец Q или комплекс QS.

В связи с тем, что в рубцовой стадии ИМ отсутствует зона ишемического повреждения, сегмент RST расположен обычно на изолинии. Зубец Т может становиться менее отрицательным, сглаженным или даже положительным. В тоже время, довольно часто на ЭКГ, зарегистрированной над областью рубца, фиксируются отрицательные зубцы Т.

Таким образом, наиболее характерным электрокардиографическим признаком ОИМ является сравнительно быстрая динамика, что в большинстве случаев позволяет отличить ЭКГ при ОИМ от ЭКГ при постинфарктном кардиосклерозе (рубцовая стадия ИМ).

2. Электрокардиограмма при мелкоочаговом инфаркте миокарда

Мелкоочаговый ИМ характеризуется развитием в сердечной мышце мелких очагов некроза, а также участков ишемического повреждения и ишемии, вызванных преходящим, но достаточно длительным нарушением коронарного кровотока. В отличие от крупноочагового ИМ мелкие очаги некроза обычно не нарушают процессы распространения волны возбуждения по сердцу. Поэтому изменения желудочкового комплекса в виде патологического зубца Q или QS, характерные для крупноочагового ИМ, при мелкоочаговом ИМ отсутствуют.

Основными электрокардиографическими признаками мелкоочагового ИМ являются изменения сегмента RST и (или) зубца Т, обусловленные наличием в сердечной мышце зон ишемического повреждения и ишемии. Чаще наблюдается депрессия сегмента RST и (или) появление отрицательного коронарного зубца Т в отведениях, положительные электроды которых расположены непосредственно над областью мелкоочагового ИМ. В некоторых случаях могут наблюдаться двухфазные зубцы Т с отчетливой отрицательной фазой.

Описанные изменения ЭКГ при мелкоочаговом ИМ обычно появляются после длительного и интенсивного ангинозного приступа. В последующем на протяжении 3-5 недель наблюдается положительная динамика, а иногда полная нормализация ЭКГ.

3. Электрокардиограмма при приступе стенокардии

Приступ стенокардии возникает у лиц с ИБС при кратковременном спазме коронарных артерий или при остро возникшем увеличении потребности миокарда в кислороде (после физической нагрузки, при эмоциональном напряжении или подъеме артериального давления) и отсутствии адекватного расширения измененных коронарных артерий. При этом в сердечной мышце определяются участки ишемии, а при более глубоком и длительном нарушении коронарного кровотока – и ишемического повреждения. Эти изменения кратковременны и быстро исчезают после купирования приступа стенокардии.

На ЭКГ, зарегистрированной в момент приступа, отмечаются разнообразные изменения зубца Т и смещение сегмента RST ниже изолинии, отражающие развитие острой ишемии и повреждения в субэндокардиальных отделах миокарда.

Реже (при так называемой вариантной стенокардии Принцметала) наблюдается смещение сегмента RST выше изолинии, что свидетельствует о развитии трансмуральной ишемии и кратковременного ишемического повреждения сердечной мышцы.

В отличие от мелкоочагового ИМ смещение сегмента RST и (или) патологические изменения зубца Т исчезают уже через несколько минут или часов после приступа стенокардии.

Различают не осложненный и осложненный ИМ. О не осложненном течении ИМ можно говорить только условно. Как правило, больные поступаю в стационар не ранее, чем через 30-60 минут после начала приступа, поэтому осложнения, которые возникают в этот период, в частности нарушения ритма, могут остаться незамеченными. При отсутствии мониторных систем в стационаре некоторые кратковременные нарушения ритма также могут быть не зарегистрированы. Явления скрытой сердечной недостаточности не всегда выявляются при физикальном обследовании и могут быть не распознаны своевременно. Кроме того, в любой момент так называемого не осложненного ИМ могут развиться тяжелые осложнения, в том числе кардиогенный шок, фибрилляция желудочков, полная АВ-блокада.

Одним из наиболее ярких постоянных клинических симптомов ОИМ является боль. Боль при ИМ отличается интенсивностью и продолжительностью, иногда не снимается повторным введением наркотиков. Боль чаще сжимающего, давящего характера, реже жгучая, разрывающая, режущая, прокалывающая. Боль при ИМ, как правило, имеет волнообразный характер – то усиливаясь, то ослабевая, она продолжается несколько часов и даже суток. Иногда болевой синдром характеризуется только одним довольно интенсивным приступом. Характерной особенностью боли при ИМ является выраженная эмоциональная окраска. Некоторые больные во время приступа испытывают чувство страха, смерти, возбуждены, беспокойны. Стараясь облегчить боль, они постоянно меняют положение в постели, мечутся по комнате. Некоторые больные стонут, кричат. В дальнейшем обычно развивается резкая слабость.

При объективном обследовании больного в ряде случаев могут отмечаться бледность кожных покровов, цианоз губ, повышенная потливость. В самом остром периоде ИМ ещё на догоспитальном этапе часто наблюдается брадикардия, которая через некоторое время сменяется нормальной частотой ритма или тахикардией. В ряде случаев с самого начала отмечается учащение пульса до 90-120 уд/мин.

В период болевого приступа АД может кратковременно повышаться. В некоторых случаях оно снижается уже в первые часы ИМ. Обычно же в первые сутки АД изменяется незначительно и лишь в последующем снижается. Как правило, снижается систолическое и диастолическое АД, но систолическое в большей степени. Через 2-3 недели АД несколько повышается, но все же держится на более низких цифрах, чем до ИМ. Артериальное давление снижается чаще при обширных поражениях миокарда и при повторных ИМ.

При ИМ проявляется ряд симптомов, обусловленных распадом мышечных волокон сердца и всасыванием продуктов аутолиза, К ним относятся лихорадка, увеличение числа лейкоцитов, ускорение СОЭ, а также изменение активности ряда ферментов крови (резорбтивно-некротический синдром).

Температура тела больного в первый день ИМ обычно остается нормальной и повышается на второй, реже – на третий день. Температура повышается до 37-38 градусов и держится на этих цифрах 3-7 дней. Лишь в отдельных случаях гипертермия может удерживаться до 10 дней. Более длительный субфибрилитет говорит о присоединении осложнений. Высокая температура (39 градусов) наблюдается редко и обычно имеет место при присоединении осложнений, например, пневмонии. Величина повышения температуры и длительность лихорадки в какой-то степени зависят от обширности ИМ, но немалую роль играют и реактивность организма. У молодых людей температурная реакция более выражена, у пожилых она может быть незначительной и даже отсутствовать, У больных ИМ, осложненном кардиогенным шоком, температура тела остается нормальной и даже пониженной.

При ИМ повышается количество лейкоцитов. Длительный и выраженный лейкоцитоз говорит о наличии осложнений. Особо высокий лейкоцитоз (свыше 20 х 10*⁹/л) считается неблагоприятным прогностическим признаком.

Актуальность ранней и точной диагностики ОИМ не вызывает сомнений. В этом плане в последние годы успешно используют определение в крови больных ряда ферментов. В частности, считается необходимым определять криатинфосфокиназу (КФК), особенно её МВ-фракцию, в ранние сроки, а также первую фракцию ЛДГ – в более поздние сроки после ангинозного приступа.

С 1991 года в практику начато внедрение высоко информативного для ОИМ иммуноферментного теста на сердечный Тропанин Т (сТп-Т), белок тропанинового комплекса миокарда. Его аминокислотная структура отличается от таковой скелетной мускулатуры, в результате чего данный тест обладает наивысшей диагностической эффективностью. Чувствительность сТп-Т теста превышает КФК-МВ и составляет через 3 часа после приступа 60%, а через 10 часов приближается к 100%. Достоинством сТп-Т является и продолжительное «диагностическое окно» – его концентрация повышается через 2,5 часа от начала приступа и сохраняется до 14-18 дней. Повышение уровня сТп-Т коррелирует с обширностью поражения миокарда. Так, при Q-ИМ его концентрация может повышаться в 400 раз, тогда как при не-О-ИМ только в 37 раз. По данным ВОЗ диагноз ОИМ выставляется при повышении концентрации сТп-Т более 0,2 нг/л. В тоже время при повышении концентрации тропанина в пределах 0,1-0,2 нг/л у больных с нестабильной стенокардией можно думать о «малых повреждениях миокарда» (В.В.Родионов с соавт.,1999).

При ИМ происходят изменения, в крови, отражающие нарушения углеводного, белкового, липидного обмена, кислотно-щелочного состояния, электролитного баланса, гормонального профиля.

Нарушения углеводного обмена в острой фазе ИМ проявляются гипергликемией, а иногда и глюкозурией. Повышение сахара в крови связано с повышенной секрецией катехоламинов, что усиливает гликогенолиз и тормозит секрецию инсулина. Гипергликемия более выражена при обширном ИМ и удерживается 5-10 дней. Расстройства кровообращения в вегетативных центрах, по-видимому, также может служить причиной гипергликеми.

Нарушения белкового обмена при ИМ выражаются в увеличении глобулинов и фибриногена. Нередко повышается уровень остаточного азота.

Нарушения гемодинамики часто сопутствуют ОИМ. Крайне тяжелую степень нарушений гемодинамики обычно называют кардиогенным шоком, летальность при котором достигает 80-90% (А.Е.Стеценко, 1995; Руководство Европейского общества кардиологов, 1996). Этот термин весьма популярен как в зарубежной, так и отечественной литературе, хотя понятие кардиогенного шока менее определенно, чем травматического шока. Для него характерно:

1. резкое снижение артериального давления (систолическое АД ниже 90 мм рт.ст.), особенно пульсового;

2. изменение характера дыхания, внешнего вида (нарушения периферической перфузии) и поведения больного (спутанность или помутнение сознания);

3. наличие олигурии (менее 20 мл/час), вплоть до анурии;

4. наличие ацидоза;

5. отек легких.

Именно совокупность перечисленных критериев позволяет поставить диагноз кардиогенного шока.

Лечение инфаркта миокарда

Основными принципами лечения не осложненного ИМ, которые проводятся в палатах интенсивной терапии, являются:

Ликвидация болевого синдрома и создание психического покоя;
Обеспечение соответствия между энергетическими запросами организма и возможностями сердечно-сосудистой системы;
Улучшение коронарного кровотока;
Нормализация деятельности вегетативного отдела нервной системы, особенно повышенного тонуса симпато-адреналовой системы;
Улучшение сократительной способности сердца;
Улучшение микроциркуляции и реологии крови;
Воздействие на свертывающую и фибринолитическую системы крови;
Профилактика и ликвидация нарушений ритма сердца;
Коррекция нарушений кислотно-щелочного состояния и водно-электролитного обмена;
Меры по уменьшению зоны инфаркта.
Реваскуляризация миокарда

Медикаментозное лечение инфаркта миокарда

Тактика ведения больных с ОИМ требует раннего начала терапии и быстрого принятия решения. Окончательная задача заключается в реперфузии зоны ишемии, и сама тактика строится на точной коррекции потребности миокарда в кислороде, оценке гемодинамики, защите поврежденного миокарда от развития необратимого повреждения и расширения зоны ишемии. На изменение зоны ишемии влияют течение ишемии, тип расположения сосудов, выраженность обструкции и адекватность коллатерального кровотока. Если область ишемии миокарда достигает 40% от всей левожелудочковой массы, то очень велика вероятность развития кардиогенного шока.

Клинические исследования показали, что реперфузия миокарда является методом выбора в лечении ОИМ. До тех пор пока не выполнена реперфузия, лечение проводится консервативно. К сожалению, большинство больных ИМ получает только медикаментозное лечение, из них у 40%, согласно зарубежным публикациям, проводится тромболитическая терапия, (наиболее частый метод реперфузии). В отечественных клиниках процент тромболитической терапии существенно меньше.

Основная задача медикаментозной терапии заключается в доставке адекватного количества кислорода к сердцу, хорошей оксигенации артериальной крови с уровнем сатурации более 90%. Интубация и ИВЛ в режиме положительного давления в конце выдоха – основные мероприятия в лечении отека легких.

Антиаритмическая терапия, включающая лидокаин в комбинации с атропином и электромеханической ЭДС, показана в определенных ситуациях. Так как аритмии являются одним из самых частых осложнений ИМ, то необходим длительный мониторинг ЭКГ, хотя бы в первые 48-72 часов. У пациентов с неустойчивой гемодинамикой и сердечной недостаточностью необходимо контролировать АД через артериальный доступ и подключать внутриаортальную контрапульсацию в случае необходимости. Длительная терапия не осложненного ИМ включает использование бета-блокаторов, нитратов, блокаторов кальциевых каналов (по показаниям) и ингибиторов АПФ.

Также требуется адекватное обезболивание. Купирование боли имеет первостепенное значение не только из гуманных соображений, но ещё и потому, что боль сопровождается активацией симпато-адреналовой системы, приводит к вазоконстрикции и увеличивает работу сердца. Наиболее часто используемым препаратом за рубежом является морфина сульфат, который уменьшает преднагрузку, постнагрузку, снижает потребность миокарда в кислороде, уменьшает чувство тревоги и беспокойства и тем самым понижает уровень катехоламинов в крови. Такие побочные эффекты как гипотония и угнетение функции дыхания, поддается лечению при применении базисных программ реанимации.

Для устранения боли в нашей стране применяется достаточное число средств. При этом используют принцип – быстрота и эффективность действия с минимальным применением наркотиков. Поэтому часто применяются комбинации наркотических анальгетиков с препаратами, потенцирующими их действие (димедрол, супрастин, пипольфен, диазепам). Для обезболивания широко применяют промедол и (или) морфий. При наличии у больного слабости синусового узла наркотические анальгетики могут вызывать брадикардию. В связи с этим их нужно комбинировать с атропином. Все большее признание получает нейролептанальгезия (НЛА) фентанилом и дроперидолом. Действие этих препаратов быстрое и сильное, относительно кратковременное, что позволяет легко ими управлять. Более того, нейролептик дроперидол обладает альфа-адреноблокирующим эффектом. Он увеличивает насыщение артериальной крови кислородом, усиливает почечный кровоток, нормализует сосудистый тонус и микроциркуляцию, снижает активность симпато-адреналовой системы, создает психический покой. Применяют также ненаркотические анальгетики (баралгин, анальгин, триган, максиган), НПВП, аспирин. Последний препарат рекомендуется использовать как можно раньше, ещё на догоспитальном этапе. Он обладает не только обезболивающим эффектом, но и положительно действует на гемокоагуляционные свойства крови, микроциркуляцию, во многих случаях при приступе стенокардии предупреждает развитие ИМ. В комбинации используют оксибутират натрия (ГОМК), который несет седативный, антигипоксический, антистрессорный эффекты, повышает устойчивость сердечной мышцы к гипоксии. Для потенцирования обезболивания и создания психического покоя используют транквилизаторы (седуксен, реланиум и др.).

Признана необходимость применения у больных ИМ антикоагулянтов (гепарин, клексан, фраксипарин) и препаратов тромболитического действия (фибринолизин, стрептокиназа, урокиназа, актилизе). У этих препаратов, а также у b-блокаторов и нитратов, есть непрямой обезболивающий эффект, как результат улучшения коронарного кровотока и уменьшения потребности миокарда в кислороде. При этом внутривенное введение в-блокаторов и нитратов часто вызывает более эффективное обезболивание, чем применение опиоидов.

Аритмии и нарушения проводимости в ранние часы ИМ регистрируются почти у каждого больного, поэтому многие исследователи и практические врачи полагают, что целесообразно профилактическое назначение антиаритмических средств. Тем более, что некоторые аритмии, такие как желудочковая тахикардия (ЖТ) или фибрилляция желудочков (ФЖ), непосредственно угрожают жизни и требуют немедленной коррекции. Во многих случаях аритмии не представляют непосредственной угрозы для жизни, но их наличие свидетельствует о продолжающейся ишемии, гиперактивности вагуса или электролитных нарушениях, требующих коррекции. Необходимость лечения аритмий и его неотложность зависят в основном от гемодинамических последствий нарушений ритма.

С целью профилактики и лечения аритмий применяют лидокаин и тримекаин в дозе для лидокаина 1 мг/кг (не более 100 мг) внутривенно. В дальнейшем, если необходимо, болюсное введение лидокаина может применяться в дозе 0,5 мг/кг каждые 8-10 минут до общей дозы 4 мг/кг. Поддерживающая дозировка составляет 20-50 мкг/кг/мин (1,4-3,5 мг/мин у больного с массой тела 70 кг). Элиминация лидокаина осуществляется печенью и период полувыведения при не осложненном ИМ составляет более 4 часов, при сердечной недостаточности более 20 часов и ещё длительнее при кардиогенном шоке. Следовательно, при осложненном ИМ скорость инфузии необходимо снижать. Профилактическая терапия лидокаином обычно прекращается через 12-24 часа, если не возникает дополнительных показаний.

При ОИМ лидокаин является препаратом выбора для лечения желудочковой экстрасистолии, которая может запускать желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков. Ишемия миокарда при ОИМ понижает порог для фибрилляции желудочков и желудочковая экстрасистолия может привести к мерцанию желудочков. Однако даже если желудочковая экстрасистолия подавлена, фибрилляция желудочков может возникнуть. В тоже время, имеются данные о повышении количества асистолий на фоне применения лидокаина. В связи с этим, по данным Американского Кардиологического Колледжа и Американской Ассоциации Сердца (1990), применение лидокаина при ишемии миокарда и ОИМ показано при наличии желудочковой экстрасистолии (чаще 6 в минуту, R на T, политопной, по 3 и более подряд), у пациентов с фибрилляцией желудочков и желудочковой тахикардией, требующих проведения дефибрилляции и кардио-респираторной реанимации. Профилактическое введение лидокаина при отсутствии желудочковых экстрасистол показано у пациентов моложе 70 лет в течение первых 6 часов от начала приступа. Однако Европейское общество кардиологов профилактическое применение лидокаина не рекомендует из-за риска увеличения асистолий.

Когда желудочковая экстрасистолия и ЖТ рецидивирует, несмотря на введение лидокаина, можно использовать электроимпульсную терапию (ЭИТ) или прокаинамид внутривенно болюсно в дозе 1-2 мг/кг с интервалом 5 минут до общей дозы не более 1000 мг, с последующей инфузией 20-80 мкг/кг/мин.

В последние годы дискутируется вопрос о применении у больных ИМ поляризующей смеси (растворы глюкозы + хлористый калий + инсулин). Одни авторы указывают на малую эффективность их при купировании аритмий, другие – отмечают выраженный эффект, объясняя недостаточность действия поляризующих смесей неверным их составлением. Как бы то ни было, поляризующие смеси оказывают благоприятное влияние на стабильность ритма как опосредованно за счет улучшения метаболизма пораженных тканей, так и за счет увеличения содержания внутриклеточного калия. Инсулин усиливает утилизацию глюкозы, способствует вхождению калия в клетку. Это нормализует процессы поляризации в волокнах миокарда, создает благоприятный фон для применения других антиаритмических препаратов. В частности, используют бетта-блокаторы, которые к тому же приводят к пониженной потребности миокарда в кислороде.

У больных с сочетанным ИМ в правом и левом желудочках значительно чаще, чем при изолированном поражении левого желудочка, возникает синдром слабости синусового узла, который может привести к появлению поздних желудочковых экстрасистол, мерцанию предсердий и даже мерцанию желудочков, возникновению синдрома малого выброса и развитию шока. При поражении обоих желудочков чаще развиваются атриовентрикулярная блокада и комбинированные виды аритмий. Поэтому целесообразно при развитии синусовой брадикардии введение атропина в сочетании с препаратами, предупреждающими желудочковые аритмии и фибрилляцию желудочков. Это сочетание тем более необходимо, что имеются сведения о снижении порога для фибрилляции желудочков после введения атропина. Частая комбинация нарушений ритма и проводимости исключает применение для профилактики аритмий таких препаратов, как новокаинамид, хинидин, бетта-блокаторы, даже поляризующей смеси. В этих условиях наиболее целесообразно использование лидокаина (Мазур с соавт.,1980; Levi et al, 1977; Weyman et al.,1978), орнида или бретилия.

В тоже время не получено убедительных данных о возможности использования лидокаина для предупреждения и устранения фибрилляции желудочков – непосредственный антифибрилляторный эффект лидокаина не доказан. В этом плане более эффективным является использование орнида (бретилия тозилата). Установлено, что этот препарат повышает электрический порог возбудимости, необходимый для развития фибрилляции желудочков у собак с ОИМ, и тем самым снижает чувствительность сердца к фибрилляции желудочков. Более того, под влиянием бретилия тозилата возникает феномен «спонтанной дефибрилляции», не вызываемый никакими другими антиаритмическими препаратами (Bacaner, 1966-1969). О надежности этого препарата для профилактики фибрилляции желудочков у больных ИМ сообщают многие авторы, причем доказано, что его антифибрилляторное действие развивается с первых минут, а антиаритмическое и инотропное – позже. Сообщается также о высокой эффективности бретилия при аритмиях, рефрактерных к другим противоаритмическим средствам. Эти свойства препарата, наряду с его способностью положительно воздействовать при комбинациях нарушений ритма и проводимости, а также положительный инотропный эффект делают перспективным его применение у больных с сочетанным ИМ без гипотензии. По наблюдениям Б.А.Денисенко с соавт.(1987), у больных с рецидивирующим мерцанием желудочков, купирующихся электроимпульсной терапией, у которых профилактическое введение новокаинамида, лидокаина, b-блокаторов не предупреждало рецидивов, лишь использование орнида в дозе 600-1200 мг/сут. предотвратило их. Ампула орнида содержит 50 мг (5% – 1 мл). Для купирования фибриляции желудочков (ФЖ) бретилий назначается болюсом 5 мг/кг, дополнительное введение 10 мг/кг (если ФЖ сохраняется) может быть произведено через 5 минутный интервал до максимальной дозы 30-35 мг/кг. При желудочковой тахикардии (ЖТ) без гемодинамических расстройств бретилий вводится по 5 мг/кг в разведении на 50-100 мл 5% глюкозы за 8-10 минут. Поддерживающая инфузия – 1-2 мг/мин. Как показали наши наблюдения, профилактика сердечных аритмий успешно может быть достигнута внутримышечным или внутривенным введением орнида в дозе 1-2 мг/кг через каждые 4-6 часов.

В-Блокаторы. В многочисленных исследованиях показано, что внутривенное введение в-блокаторов способно уменьшить потребление миокардом кислорода, повреждение микрососудов, перераспределить коронарный кровоток в пользу ишемизированного эндокарда, ограничить размер ИМ, снизить липолиз и количество фатальных аритмий, улучшить функции тромбоцитов, облегчить боль, уменьшить смертность за 7 дней на 15%, спасти 6 жизней на 1000 больных.

В ранние сроки целесообразно шире применять внутривенные в-блокаторы при тахикардии (в отсутствие сердечной недостаточности), относительной гипертонии или боли, не устраняемой опиатами. Разумно проверить реакцию пациента, применяя в первый раз короткодействующие препараты (бревиблок), чтобы не получить чрезмерную и неуправляемую артериальную гипотонию. В последующие дни подбирают дозу для приема внутрь, так чтобы поддерживать ЧСС около 55 уд/минуту, а систолическое АД – 120 мм рт.ст. (если оно хорошо переносится). При отсутствии противопоказаний (бронхиальная астма, бронхоспазм, нарушения проводимости, выраженная левожелудочковая недостаточность и гипотония) бета-блокаторы дают максимальный эффект у больных с нетрансмуральным ИМ без Q на ЭКГ, с ранней постинфарктной стенокардией, с артериальной гипертонией, с увеличением ЧСС более 80 в минуту, с постоянной желудочковой эктопической активностью.

Лечение бета-блокаторами можно начинать сразу же при поступлении больного в стационар. Рекомендуются следующие дозировки для внутривенного применения и приема внутрь: 1) метопролол 15 мг в/в в течение 10-15 минут, а затем назначают внутрь по 100 мг 2 раза в сутки. 2) пропранолол 5-8 мг в/в в течение 10-15 минут, а затем внутрь в суточной доз 180-240 мг на 2-3 приема. 3) атенолол 5 мг в/в в течение 10 минут, спустя 20 минут – ещё 5 мг в/в, а затем внутрь по 50 мг ежедневно (Дж.Алперт, Г.Френсис,1994).

В 1982 году был синтезирован новый бета-блокатор ультракороткого действия эсмалол (бревиблок), что значительно расширило клинические возможности для применения бета-блокаторов при ИМ. Полупериод его распределения и выведения очень короткий: 2 и 9 минут, соответственно, в то время как, период полувыведения метапролола –3-7 часов, а пропроналола – 4 часа (Н.А.Трекова, И.В.Поплавский, 1999). При внутривенном введении полный терапевтический эффект развивается в течение 5 минут, действие длится 18 минут. Эсмалол по структуре подобен метопрололу, однако он подвергается быстрой гидролизации эстеразами. Уникальная кинетика эсмалола позволяет более быстро и предсказуемо титровать его до необходимого уровня в-блокады. Он относится к группе кардиоселективных препаратов, то есть его действие распространяется только на в-1-адренорецепторы, расположенные в миокарде, с минимальной внутренней симпатомиметической и мембраностабилизирующей активностью. Это делает его применение более безопасным в плане возможных осложнений и расширяет возможности использования при ИМ у пожилых больных, пациентов с умеренной сердечной недостаточностью, с хроническими обструктивными заболеваниями легких. Продукты метаболизма эсмалола имеют нулевую активность, 80% их выводится почками в течение 24 часов (Д.П.Ван-Бесоу, 1999).

Установлена роль эсмалола в защите миокарда от ишемии в результате острой окклюзии коронарных артерий. Выявлено более раннее постперфузионное восстановление функции левого желудочка и особенно субэндокардиального движения стенки миокарда. Противоаритмическое действие в-блокаторов повышает миокардиальный порог фибрилляции желудочков, происходит удлинение рефрактерного периода и усиление защитного парасимпатического тонуса. Кроме того, низкая ЧСС усиливает рефрактерную дисперсию электрической активности по всему миокарду, уменьшая электрофизиологическую разнородность между ишемизированной и неишеминизированной областями миокарда. В результате сердце становится более изоэлектрическим и, таким образом, подавляются факторы, предрасполагающие к развитию аритмий.

Бревиблок (эсмалол) вводят внутривенно в дозе 500 мкг/кг/мин в течение 1 минуты («нагрузочная» доза), затем 50 мкг/кг/мин в течение последующих 4-х минут. Поддерживающая доза составляет около 25 мкг/кг/мин. При недостаточном эффекте в течение 5 минут можно повторить «нагрузочную» дозу (500 мкг/кг/мин), а затем в течение 4- минут вводить 100 мкг/кг/мин. В случае стабильного состояния больного в течение часового наблюдения инфузия бревиблока может быть прекращена. Инфузия более 24 часов изучена мало. В случае достижения желаемого уровня ЧСС при введении бревиблока, можно использовать другие антиаритмические препараты (пропранолол, верапамил и др.), при этом дозу инфузии бревиблока уменьшают на 50%.

Побочные эффекты в-блокаторов (выраженная брадикардия, гипотония, AV-блокада) чаще возникают при внутривенном введении и могут быть быстро купированы введением в-адреномиметиков (изопротеренол, адреналин, допмин, добутамин).

В последние годы значительно меняются взгляды на лечение аритмий. В крупных исследованиях (CAST-1 и CAST-П) показано увеличение смертности и частоты внезапной смерти более чем в 3 раза при эффективной терапии экстрасистолии антиаритмическими препаратами класса I. Единственными препаратами, на фоне приема которых наблюдается снижение летальности и частоты внезапной смерти являются в-блокаторы и кардарон.

Кордарон (амиодарон). Кордарон уже много лет используется в кардиологии и аритмологии, но по мере дальнейшего изучения фармакологических свойств препарата, расширяются показания к его применению. Кордарон обладает комплексным антиаритмическим эффектом. Его механизм включает: 1.неконкурентную блокаду в-адренорецепторов; 2.блокаду кальциевых коналов; 3.эфферентную симпатическую блокаду; 4.эффект препаратов класса 1а. Действие кордарона при кратковременном (внутривенном) режиме отличается от такового при длительном (таблетированном) применении и может проявляться эффектом, характерным для класса Ш (блокада выхода калия из клетки). Являясь представителем Ш класса антиаритмиков, кордарон в тоже время обладает в различной степени эффектами блокады натриевых каналов, зависимых от ЧСС (1 класс), в-торможения проводимости (П класс) и блокады кальциевых каналов (1У класс). Благодаря этим свойствам, кордарон обладает уникальной широтой действия. Он увеличивает рефрактерный период, снижает возбудимость клеток, прерывает механизм «ре-энтри» или предупреждает его формирование. Снижая функциональную активность в-рецепторов сердца, препарат урежает ЧСС и уменьшает потребление кислорода миокардом; снижая активность а-адренорецепторов – увеличивает коронарный кровоток и уменьшает ОПСС. Это объясняет его антиангинальный эффект. Этот эффект особенно выражен при сочетании с инфузиями нитратов и антикоагулянтной терапией. Обладая способностью в-торможения, расширения коронарных артерий, влияния на метаболизм миокарда (при этом миокард выполняет ту же работу, потребляя меньше кислорода) кордарон оказывает противоишемическое действие, не угнетая сократимость миокарда. Селективные свойства кордарона позволяют применять его в тех случаях, когда имеются противопоказания к в-блокаторам и другим антиаритмическим препаратам. Он является единственным антиаритмическим препаратом, не увеличивающим риск внезапной смерти у больных с ОИМ.

Внутривенное введение кардарона применяется для профилактики и лечения рецидивирующей ФЖ или гемодинамически нестабильной ЖТ. При этом эффективные дозы колеблются от 500-1000 до 125 мг/день. Рекомендуется начинать с дозы 500 мг за 24 часа, разделяемой на 3 приема: 1. быстрая инфузия 150 мг за 10 минут; 2. ранняя поддерживающая инфузия 1 мг/мин в течение 6 часов; 3. Поздняя поддерживающая инфузия 0,5 мг/мин. Внутривенная инфузия кардарона хорошо переносится, по эффективности равна бретилию, хорошо переносится, но иногда может вызвать брадикардию, гипотонию и AV-блокаду.

Таблетированные формы препарата оказывают медленный эффект (требуется около 1-2 недель для «насыщения» организма) и применяются, как правило, при ИМ в более поздние периоды лечения, для вторичной профилактики приступов стенокардии и ИМ, уменьшения сердечной недостаточности и летальности в посинфарктном периоде.

Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция) снижают АД, сократимость миокарда и расширяют коронарные артерии, некоторые (дилтиазем, верапамил, бепридил, феноптит) уменьшают ЧСС. Нифедипин и его аналоги (дигидроперидины) в ряде клинических испытаний оказались бесполезными, а в некоторых случаях даже вредными. Верапамил и дилтиазем эффективны у больных ИМ, не имеющих признаков недостаточности кровообращения. Дилтиазем уменьшает также частоту приступов стенокардии и повторных ИМ у больных с недавно перенесенным нетрансмуральным ИМ (без зубца Q). В случаях нестабильной постинфарктной стенокардии антагонисты кальция эффективны только в комбинации с бета-блокаторами. Обычно антагонисты кальция назначают не ранее, чем на 3-4 сутки ОИМ. В целом при ОИМ лучше использовать бета-блокаторы, чем антагонисты кальция. Нет данных, поддерживающих применение дигидроперидинов второго поколения (амлодипина, фелодипина) с целью улучшения выживания при ОИМ (Рекомендации Американской Ассоциации Сердца и Американского Кардиологического Колледжа, 1996).

У больных обширным ИМ назначение ингибиторов АПФ способствует снижению уровня нейрогормональной активации, уменьшая неблагоприятные процессы ремоделирования левого желудочка и улучшая прогноз. Наиболее полезны ингибиторы АПФ для лечения больных с передним ИМ, повторным ИМ, тахикардией и сердечной недостаточностью. Показана польза их раннего назначения в течение первых 24 часов, желательно после завершения тромболитической терапии, на фоне стабильного АД не ниже 100 мм рт.ст. Терапию обычно начинают с малых доз таблетированных средств с постепенным увеличением до полной дозы в течение 1-2 суток. Например, каптоприл вначале назначают по 6,25 мг, через 2 часа – 12,5 мг, через 10-12 часов – 25 мг, затем по 50 мг дважды в день. Внутривенного введения эналаприла следует избегать.

Назначение магния у пациентов с ОИМ представляется целесообразным. Он является одним из наиболее активных внутриклеточных катионов и участвует в более чем 300 ферментативных процессах. Магний вызывает системную и коронарную вазодилятацию, подавляет автоматизм не полностью деполяризованных клеток, обладает антитромбоцитарной активностью, защищает ишемизированные миоциты от перегрузки кальцием, особенно во время реперфузии. Показано существенное снижение смертности в группе пациентов, получавших магний (4,2% против 17,3%). Однако, данные не всегда однозначны. Назначение магния в первые часы ИМ (предпочтительно в первые 6 часов) пациентам высокого риска, возможно, снижает смертность. Оптимальные дозировки не установлены. Рекомендуется введение 2 г за 5-15 минут с последующей инфузией 18 г в течение 24 часов.

В пределах лекции по ИМ не представляется возможным в деталях привести все антиаритмические, многофункциональные препараты и их сочетания при самых разнообразных нарушениях функций миокарда, ритма и проводимости. Приведенные выше сведения лишь демонстрируют основные направления интенсивной терапии ОИМ на конкретных клинических ситуациях. Более подробные сведения читатели могут найти в специальных руководствах и публикациях (Дж. Алперт, Г.Френсис, 1994; Рекомендации Американской Ассоциации Сердца и Американского Кардиологического Колледжа по лечению пациентов с острым инфарктом миокарда, Новосибирск, 1999 и др.), приводимых в конце лекции в списке литературы.

Тромболитическая и антикоагулянтная терапия

Вопрос о целесообразности антикоагулянтной и тромболитической терапии при ОИМ решается положительно. Общепризнано, что в патогенезе коронарной окклюзии при крупноочаговом ИМ ведущую роль играет коронарный тромбоз. Учитывая повышенную склонность этих больных к внутрисосудистому тромбообразованию, указанная терапия представляется целесообразной и патогенетически обоснованной. Проведенные в последние годы исследования показывают, что тромболитическая терапия (ТЛТ), осуществленная в первые 12 часов после приступа, снижает летальность на 25%. Особенно это относится к больным с сочетанным ИМ правого и левого желудочков, т.к. частота тромбозов коронарных сосудов у них существенно выше (Б.А.Денисенко с соавт., 1987). На необходимость назначения с профилактической и лечебной целью фибринолитической, антикоагулянтной и антиагрегантной терапии при ОИМ указывают и другие авторы (Trigano, 1978; Coma-Canella et al., 1979; А.Е.Ермолов, 1996; А.П.Голиков, Т.В.Зверева,1996; А.А.Тихонов с соавт.,1998). У больных, получавших данную терапию, возможно исчезновение внутриполостного тромба (Чиквашвили, 1984).

Современная терапия ОИМ немыслима без применения тромболитической терапии (ТЛТ), направленной на растворение тромба и восстановление перфузии миокарда в первые часы заболевания. Для этого применяют различные препараты: авилизин, стрептокиназу, антистреплазу, целиазу, урокиназу, актилизе. Признано целесообразным применение активаторов плазминогена в качестве основного терапевтического подхода к восстановлению коронарного кровотока. Они оказывают прямое или опосредованное ферментативное действие на одноцепочечную молекулу плазминогена, превращая её в двухцепочечный плазмин, который обладает мощной фибринолитической активностью, расщепляя молекулярную связь «аргинин 560 – валин 561», открывая, таким образом, активный ферментативный центр плазмина. Несмотря на идентичность фармакологического действия, существует немало различий между отдельными препаратами в таких качествах, как доза, время полужизни, «специфичность к фибрину», частота коронарной реперфузии, риск внутричерепного кровоизлияния, цена.

На основании крупных хорошо контролируемых исследований показано, что ТЛТ положительно влияет на выживание пациентов с ОИМ. К положительным эффектам ТЛТ следует отнести и сохранение большего объема жизнеспособного миокарда и уменьшение степени постинфарктного ремоделирования.

Считается, что ТЛТ показана больным со следующими симптомами: боль в грудной клетке, не устраняемая нитратами, длительностью менее 4-6 часов (время – предмет споров), минимальную элевацию ST 0,1 мВ или недавно появившиеся зубцы Q в, как минимум, двух смежных отведениях ЭКГ, блокада левой ножки пучка Гиса или идиовентрикулярный ритм. Лечение должно быть начато в течение 6 часов от начала боли.

По данным некоторых авторов (А.А.Тихонов с соавт,1998; и др.), наиболее положительные и быстрые результаты дает использование тканевого активатора плазминогена актилизе (альтеплаза). Проведение ТЛТ актилизе снижает смертность при ОИМ до 4,5%, что существенно лучше, чем при использовании стрептодеказы, фибринолизина и стрептокиназы.

Актилизе может использоваться по двум методикам. Первая схема: 60 мг в течение первого часа внутривенно (из них 6-10 мг струйно в течение 1-2 минут), затем по 20 мг в течение второго и третьего часа – всего 100 мг. Вторая схема: 50 мг внутривенно болюсом за 3-5 минут, затем через 30 минут ещё 50 мг в разведении на 50 мл стерильной воды. Дозу не следует превышать 150 мг, так как риск геморрагического инсульта возрастает в 4 раза.

Современные исследования показывают, что ускоренное введение алтеплазы в сочетании с внутривенным введением гепарина является наиболее эффективным методом, обеспечивающим раннею реперфузию миокарда и снижение смертности. Однако он является более дорогим и увеличивающим риск внутричерепного кровоизлияния. В связи с этим считают, что этот метод является предпочтительным у больных, имеющих большой объем повреждения, обладающих низким риском внутричерепного кровоизлияния, лечение у которых может быть начато быстро после возникновения симптомов ИМ. В группе с меньшей вероятностью эффекта ТЛТ и большим риском внутричерепного кровоизлияния средством выбора остается стрептокиназа, особенно по соображениям стоимости. При этом следует избегать повторного применения стрептокиназы не менее 2 лет, поскольку после первого введения уже через 5 дней образуются антитела к ней в высоком титре.

Внутривенное введение стрептокиназы осуществляют в первые 10 минут в дозе 750000 ед. на 50 мл физиологического раствора, а через 15 минут дополнительно ещё 750000 ед. тоже за 10 минут. Непосредственно перед началом инфузии и сразу после её окончания внутривенно вводят 100 мг гидрокортизона.

Следует учитывать противопоказания к введению тромболитиков. Тромболизис не проводят при наличии: 1. Кровотечения на момент обследования. 2. Недавно (в пределах 2 месяцев) перенесенного инсульта или операции на головном или спином мозге. 3. Диагностированной опухоли или симптомов объемного образования головного мозга. 4. Недавно (в пределах 10 дней) большого хирургического вмешательства или желудочно-кишечного кровотечения. 5. Недавней травмы, в том числе и длительной сердечно-легочной реанимации. 6. Тяжелой, рефрактерной к терапии артериальной гипертонии (АДс более 180 мм рт.ст.). 7. Тяжелой патологии свертывающей системы крови, тяжелого заболевания печени и почек. 8. Диабетической геморрагической ретинопатии. 9. Аллергии на стрептокиназу в анамнезе.

В последние годы предприняты попытки с положительными результатами введения фибринолитиков и антикоагулянтов непосредственно в коронарные сосуды. Тромболизис начинают после внутрикоронарного введения нитроглицерина с целью снятия сопутствующего спазма сосудов. Через зонд, установленный в устье коронарного сосуда, в течение 40-50 минут вводят 400-750 тыс ед. авелизина с реополиглюкином (В.И.Астафьев с соавт., 1984). Через данный катетер при помощи инфузомата в течение нескольких часов можно вводить авелизин, компламин, новокаин. В последующем по показаниям может быть проведена чрезпросветная коронарная ангиопластика или аортокоронарное шунтирование. По такой же методике селективный тромболизис может быть проведен и другими тромболитиками (стрептодеказа, актилизе и др.). Внутрикоронарный тромболизис сопровождается реперфузией у 76% больных (Д.В.Руднев,1998).

Накопленный опыт внутрикоронарного введения тромболитиков показал не только преимущества, но и недостатки, опасности этого эффективного метода лечения ОИМ. Процедура катетеризации коронарных артерий сопряжена с определенным риском (усиление ишемии миокарда, аритмии) и необходимостью наличия дорогостоящего оборудования и штата сотрудников, работающих в круглосуточном режиме. В связи с этим чаще осуществляется системный тромболизис. Частота реканализации инфарктзависимой коронарной артерии после системной ТЛТ колеблется от 54% при использовании урокиназы до 76% при введении актилизе (А.П.Голиков, Т.В.Зверева, 1998). Системный тромболизис оказывает отчетливый положительный эффект, способствуя более благоприятному течению ИМ, значительно снижает число осложнений заболевания и летальность. Так, внутривенное введение тканевого активатора плазминогена у больных пожилого и старческого возраста восстанавливало коронарный кровоток у 84% больных, стрептокиназы – у 68%, урокиназы – у 54,5% (Д.В.Руднев, 1998).

Добавление к ТЛТ аспирина значительно увеличивает эффективность. По данным Европейского общества кардиологов (1996), проведение ТЛТ в первые 6 часов предотвращает 30 смертей на 1000 больных с ОИМ, в период 7-12 часов – 20 смертей, позже, чем через 12 часов – убедительных данных о пользе ТЛТ не получено. Промедление с ТЛТ на каждый час уменьшает выживаемость на 1,6 смертей на 1000 леченых пациентов. Смертность при комбинации ТЛТ с аспирином уменьшается на 50 случаев на 1000 леченых больных.

Проводя ТЛТ, следует учитывать, что восстановление коронарного кровотока при ОИМ закономерно сопровождается нарушениями сердечного ритма («реперфузионный синдром»). Характерно, что при системной ТЛТ угрожающие нарушения ритма встречаются реже, чем при селективном тромболизисе. Профилактическое применение антиаритмических препаратов (мекситил) позволяет снизить частоту реперфузионных аритмий в 3,5 раза и предотвратить развитие фатальных аритмий (фибрилляции желудочков). Кроме антиритмиков, при синдроме «реперфузии», вероятно, следует применять и препараты, уменьшающие ПОЛ и накопление гидроперекисей (токоферол, клофелин и др.). Однако этот вопрос находится в стадии изучения.

Метод хирургической реваскуляризации миокарда как альтернатива системному тромболизису в острой фазе ИМ все ещё изучается, хотя во многих развитых странах уже имеется положительный опыт (смотри ниже). Спорным остается вопрос о применении ТЛТ на догоспитальном этапе, несмотря на первый положительный опыт, приводимый в некоторых исследованиях (Е.И.Чазов, А.П.Голиков,1981; М.А.Миррахимов с соавт.,1987; И.И.Староверов с соавт.,1989-1990; Сенин В.А. с соавт.,1998; R.Vincent et al.,1990). Было показано, что использование тромболитиков в условиях скорой помощи позволяет сократить время достижения коронарной реканализации и улучшить функциональные результаты.

Удачная ТЛТ восстанавливает проходимость коронарных сосудов, но поврежденная стенка сосуда и резидуальный тромб имеют активную поверхность. В связи с этим, рационально назначение нефракционированного гепарина (НФГ) и аспирина. Гепарин вводят внутривенно или подкожно в течение 1-5 суток, а аспирин назначают для постоянного приема. Согласно современным рекомендациям внутривенное введение гепарина должно начинаться во время или сразу после проведения ТЛТ. Дозу гепарина подбирают таким образом, чтобы в течение 24-72 часов активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) поддерживать на уровне в 1,5-2 раза выше исходного. В большинстве случаев вначале гепарин вводят внутривенно в дозе 5000 ед. струйно с переходом на постоянную инфузию со скоростью введения 1000 ед. в час, либо его вводят подкожно по 7,5-10 тыс.ед. через каждые 8 часов.

Согласно имеющимся данным, на агрегацию тромбоцитов оказывают влияние два простогландина с прямо противоположными свойствами. В тромбоцитах образуется тромбоксан А₂ (ТХА₂) – мощный стимулятор агрегации тромбоцитов и вазоконстриктор. Его действие уравновешивается простациклином PG_I₂ – вазодилататором (образующимся в клетках эндотелия), который блокирует агрегацию тромбоцитов и способен разрушать тромбоцитарные агрегаты. Аспирин и антиагреганты удлиняют время кровотечения путем угнетения синтеза ТХА₂. Однократный прием аспирина в дозе 325 мг в сутки достаточен для этой цели. Однако и меньшие дозы (40-160 мг/сут) могут быть вполне адекватны.

В последнее время шире начали использовать фраксипарин, который в отличие от гепарина, не требует постоянного лабораторного мониторинга АЧТВ и дает меньше осложнений. Фраксипарин вводят подкожно по 0,5-1,0 мл (в зависимости от массы тела) дважды в сутки на протяжении 7-10 дней.

Эффективность эноксапарина (клексана) изучена у пациентов с болезнями коронарных артерий и, особенно, с нестабильной стенокардией, которые имели высокий риск ИМ, возобновления тяжелой стенокардии или внезапной смерти. Двойное, слепое многоцентровое исследование ESSENCE (Efficacy and Safety of Subcutaneous Enoxaparin in Non-Q Wave Coronary Events) у 3171 пациента показало, что подкожно введение эноксапарина более эффективно, чем внутривенное НФГ вследствие уменьшения частоты случаев внезапной смерти, ИМ или приступов стенокардии. При этом клиническое преимущество эноксапарина по сравнению с НФГ прослеживалось в течение года. Проведенные одновременно фармакоэкономические исследования свидетельствуют о достоверно меньших конечных затратах (включая последующую реваскуляризацию миокарда) при использовании эноксапарина по сравнению с применением НФГ. Полученные данные также позволили предполагать, что эноксапарин эффективен для уменьшения частоты последующих сердечных приступов у больных, которым на фоне ОИМ был проведен тромболизис (Noble S., Spencer C.M., 1998; Berkowitz S.D., 2001).

Исследование ENTICES (ENoxaparin and TIClopidine after Elective Stenting) сравнило комбинацию эноксапарина, тиклопидина и аспирина с традиционной антикоагулянтной профилактикой варфарином, НФГ, декстраном, дипиридамолом и ацетилсалициловой кислотой у больных после коронарного стентирования. Результаты показали, что применение эноксапарина сопровождалось значительно меньшим количеством случаев тромбозов стента, ишемических атак и сосудистых осложнений, чем при использовании варфарина. По сравнению с пациентами, находящимися на обычной терапии, назначение комбинации эноксапарина и тиклопидина сопровождалось меньшей частотой кровотечений и сосудистых осложнений (5% против 16%), случаев внезапной смерти, развития ИМ и тромбозов стента с последующей срочной реваскуляризаций в течение первых 30 дней (5% против 20%), а также случаев внезапной смерти или срочной повторной ангиопластики в течение шести месяцев. Таким образом, исследование ENTICES продемонстрировало, что низкомолекулярный гепарин эноксапарин вполне безопасен и эффективен при его одновременном использовании с ацетилсалициловой кислотой и тиклопидином у больных после коронарного стентирования ( Zidar J.R, 1998; Zidar J.P., 1998).

Клексан 40 mg, пк, 1 разсут, в течение 6-14 дней снизил риск развития венозных тромбозов на 63% (5,5% в группе клексана 40 и 14,9% в группе плацебо). Эффект сохранился через 3 месяца наблюдения без увеличения количества побочных проявлений, в частности кровотечений и тромбоцитопении. Профилактическое лечение клексаном 40 мг пк эффективно и безопасно снижает риск развития венозного тромбоза у больных при острых состояниях в терапии (N.Engl J.Med 1999; 341:793-800).

Безусловно, эноксапарин представляет собой эффективный, достаточно безопасный и экономически вполне рентабельный препарат, хорошо зарекомендовавший себя во многих клинических ситуациях (особенно в кардиологии). Поэтому представляется целесообразным расширение показаний к его применению в «смежных» отраслях — например, в клинике сердечно-сосудистой хирургии.

Антиагрегантные препараты тиклид и плавикс также используют для профилактики и лечения ОИМ, особенно в тех случаях, когда есть противопоказания к применению гепарина или аспирина. Тиклид назначают по 250 мг два раза в сутки, первые 5 суток совместно с гепарином, т.к. эффект тиклида развивается медленно. Плавикс назначают один раз в сутки по 75 мг.

Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия при ОИМ предотвращает также венозные тромбозы и тромбоэмболию легочной артерии, а иногда и образование пристеночного тромба. Такая тактика позволяет снизить ранний венозный тромбоз и ТЭЛА, как причину летального исхода у пациентов с ОИМ, с 6% случаев до 0,2%.

Лечение станнированного миокарда

Существует несколько подходов к лечению этой критической группы пациентов. Уменьшение продукции свободных кислородных радикалов должно уменьшить отек и гибель клеток в зоне станнированного миокарда. За счет уменьшения интенсивности процессов воспаления у поврежденных эндотелиальных клеток можно замедлить процессы тромбообразования и тем самым усилить восстановительные функции желудочка. Некоторые препараты позволяют добиться уменьшения продукции или снижения отрицательных эффектов свободных кислородных радикалов.

Аллопуринол блокирует ксантиноксидазногипоксантиновый путь и снижает уровень супероксидного радикала; однако клинические исследования выявили некоторые недостатки.

Илопрост и его аналог простациклин в исследовании на животных показали эффективность, заключающуюся в уменьшении зоны станнированного миокарда. Возможный механизм действия состоит в ингибировании функции нейтрофилов и тромбоцитов и уменьшении продукции свободных кислородных радикалов. В исследовании TAMI илопрост не доказал улучшения функции желудочка после реперфузии тканевого активатора плазминогена (ТАП).

Рекомбинантная супероксиддисмутаза (РСОД), скавенджер свободных кислородных радикалов, – это гидрофильный фермент, который не проходит через клеточные мембраны. В дополнении к этому, РСОД работает наиболее эффективно при предварительном назначении до появления свободных кислородных радикалов в ткани до перфузии. Возможно из-за этих ограничений РСОД не получил широкого распространения в клинической практике.

Другие фармакологические препараты – антагонисты кальция, нитраты, бета-блокаторы, блокаторы АПФ по данным исследования имели хорошие результаты. Внутриклеточный блокатор молекулярной адгезии р-селектин также может стать доступным в ближайшие годы.

Использование инотропных препаратов может преодолеть станнированние в исследованиях на животных и человеке. Признается тот факт, что контрактильная функция в зоне обратимо поврежденного миокарда может восстанавливаться при применении катехоламинов. Таким образом, инотропные препараты могут играть свою роль в лечении больных с ограниченными зонами инфаркта миокарда до тех пор, пока имеются участки станнированного миокарда. Во время лечения феномена станнированного миокарда необходимо поддерживать устойчивую гемодинамику. Кратковременная механическая поддержка кровообращения может быть эффективна у пациентов с недостаточностью миокардиальной функции.

Таким образом, дифферентация между инфарктом, гибернацией и станнированнием требует определенного терапевтического подхода у пациентов со слабой функцией желудочков. Если есть зона гибернированного миокарда, подтвержденная ПЭТ или 24-х часовым радиоизотопным сканированием с таллием, то реваскуляризация миокарда позволит улучшить и ускорить восстановительные процессы в левом желудочке. У пациентов без области гибернированного или станнированного миокарда лучшая тактика ведения – это консервативная терапия или трансплантация сердца. Следующая цель это – дифференцировка гибернации и станнирования миокарда. Гибернированный миокард требует реваскуляризации с целью восстановления кровотока в данной области. Станнированный миокард требует только поддержки, которая может быть получена путем приема фармакологических препаратов, таких как адреналин, добутамин и/или амринон. В случае неудачи консервативной терапии выполняется кратковременный обход левого желудочка или внутриаортальная контрапульсация.

Медикаментозная терапия кардиогенного шока

Медикаментозная терапия кардигенного шока включает использование вазопрессоров и инотропных препаратов, как препаратов первого ряда. В базисной терапии предусмотрена и инфузионная терапия для оптимизации давления, а также диуретики. Давление заклинивания должно поддерживаться на уровне 16-22 мм.рт.ст.

Использование добутамина и допамина является частью фармакологического вооружения. Эти препараты действуют на адренергические рецепторы различными путями. Допамин в дозе от 5 – 8 мг/кг в минуту стимулирует бета-адренорецепторы; в больших дозах он действует на альфа-адренорецепторы. В дозе свыше 10 мг/кг в минуту увеличивается давление в левом желудочке и потребление кислорода миокардом. Добутамин действует на бета-адренорецепторы и таким образом снижает постнагрузку, но стимулирует работу сердца. Таким образом, вазопрессоры способны поддерживать адекватное давление перфузии, но, увеличивая постнагрузку сердца, ведут и к увеличению потребности миокарда в кислороде, тем самым потенциально поддерживая ишемию и увеличивая зону инфаркта миокарда.

Самостоятельная консервативная терапия кардиогенного шока сопряжена с высокой летальностью, а ранняя реваскуляризация способна влиять на уменьшение ее частоты. Как будет обсуждаться ниже, механическая поддержка, включающая интрааортальную контрапульсацию и искусственное кровообращение с реваскуляризацией – являются методами выбора в терапии пациентов в состоянии кардиогенного шока.

В противоположность использованию инотропных препаратов для улучшения гемодинамики, бета—блокаторы успешно применяются для снижения частоты смертности при ИМ, преимущественно за счет снижения потребности миокарда в кислороде и риска развития аритмий. У пациентов с низким АД или с брадикардией, при ИМ с окклюзией правой коронарной артерии бета-блокаторы противопоказаны. В терапию также входят: гепарин, нитраты и морфин.

Проводя интенсивное лечение у больного с кардиогенным шоком в первую очередь необходимо решить вопрос с оксигенотерапией, так как гипоксия является ведущим патогенетическим фактором при данном осложнении ОИМ. Если состояние больного не крайне тяжелое, то проблема оксигенотерапии решается подачей кислорода через катетеры в носовом ходу или накладыванием маски. Если больной без сознания, с резким цианозом, едва пальпируемым пульсом и низким АД, следует начать ИВЛ с высоким процентом кислорода. Следующей манипуляцией должна быть катетеризация центральных вен и установка постоянной системы для длительной капельной инфузии и измерения ЦВД. Целесообразно начать с лекарственного коктейля, состоящего из поляризующей смеси + 90-120 мг преднизолона + 30-60 мг витамина В₁. Устранение болевого синдрома при проведении ИВЛ лечебным закисно-кислородным наркозом одновременно решает проблему оксигенации. При самостоятельном дыхании можно использовать промедол, морфий, фентанил, ГОМК.

Дальнейшая лечебная тактика во многом зависит от показателей и динамики ЦВД. Если ЦВД нормальное или пониженное, то вводят низкомолекулярные декстраны, в частности, реополиглюкин. При высоком ЦВД на фоне медленного введения реополиглюкина проводят терапию дробного или капельного внутривенного введения небольших доз ганглиолитиков (дозы и скорость введения ганглиолитиков выбирают такие, чтобы не снижалось АД) и гликозидов. Это в определенной степени устраняет угрозу отека легких. Целесообразно ввести 40-60 мг лазикса. При сохранении низкого АД проводят сочетанную терапию ганглиолитиками и симпатомиметиками (терапия симпатомиметиками будет рассмотрена ниже). Ганглиолитики увеличивают чувствительность адренорецепторов к симпатомиметикам и тем самым повышают эффективность терапии, тем более что они нивелируют отрицательное действие некоторых симпатомиметиков и эндогенных катехоламинов на периферическую гемодинамику. Допмин или другие симпатомиметики вводят в полиглюкине или реополиглюкине медленно, под строгим контролем ритма сердца. Применение бета-агонистов, таких как изадрин, алупент при кардиогенном шоке противопоказано, т.к. их действие реализуется в основном за счет стимуляции инотропной и хронотропной функции уже пораженного миокарда. Результатом этого будет увеличение потребности миокарда в кислороде, расширение зоны инфаркта, появление опасных аритмий (А.Е.Стеценко, 1995). В качестве альтернативы симпатомиметикам можно использовать ингибиторы фосфодиэстеразы (амринон, милренон). Показанием к введению норадреналина при кардиогенном шоке является низкое ОПСС.

Для улучшения микроциркуляцими, после устранения гиповолемии, можно использовать инотропные вазодилятаторы (орнид, пирроксан, бутироксан, тропафен, феноксибензамин), а также нитроглицерин, нитропруссид с одновременным введением симпатомиметиков. Их также вводят внутривенно капельно или инфузоматом на 5% глюкозе или физиологическом растворе. Целесообразно введение гепарина по 10-20 тыс.ед., в последующем по 5 тыс.ед. через 4 часа, под контролем свертываемости крови. Необходима также коррекция метаболического ацидоза введением бикарбоната натрия под контролем показателей КЩС. Количество бикарбоната натрия, необходимого для коррекции ацидоза, рассчитывают по дефициту оснований, умножая его на вес больного и деля на два. Например, ВЕ = (-)10, а вес – 70 кг. Количество 4% раствора бикарбоната натрия для коррекции будет равняться: 10 х 70 : 2 = 350 мл. При отсутствии возможности определения показателей КЩС, больному вводят 2-3 мл раствора на кг массы тела. При выраженной брадикардии применяют внутривенное введение атропина или электрокардиостимуляцию.

Уменьшение преднагрузки нитратами

Быстрое уменьшение преднагрузки может быть достигнуто нитроглицерином (НГ), примененным сублингвально. Этот препарат в дозе 0,5-1 мг (1-2 табл.) существенно снижает АДс и АДд в правых отделах сердца и легочной артерии у больных ИМ. В основе действия нитратов лежит вазодилатация вен (в большей степени), артерий и артериол за счет их прямого действия на гладкие мышцы сосудистой стенки. Нитроглицерин расширяет артерии эпикарда, усиливает кровоток по коллатеральным сосудам и уменьшает преднагрузку сердца. Снижение преднагрузки на правый и левый желудочек происходит в результате перифирической вазодилатации. В сочетании со снижением постнагрузки в результате артериальной дилатации, это уменьшает интенсивность работы сердца и снижает его потребность в кислороде, а в конечном итоге – уменьшает ишемию. Прямое вазодилатирующее действие нитратов на коронарные сосуды и обеспечиваемая ими профилактика эпизодической коронарной вазоконстрикции создает условия для увеличения общего и регионарного миокардиального кровотока, улучшая соотношение субэндокардиально-эпикардиального кровотока. Нитраты также расширяют коллатеральные коронарные сосуды и препятствуют агрегации тромбоцитов.

Однако назначение нитроглицерина при ИМ может привести к увеличению несоответствия индекса вентиляция/перфузия и стать причиной гипотонии, вследствие уменьшения преднагрузки. Системная гипотония приводит к рефлекторной тахикардии и прогрессированию ишемии миокарда. Гипотензия с последующим усугублением ишемии миокарда является самой большой проблемой применения нитратов у пациентов ИМ. У 6% больных имеется рефрактерность к НГ, причина которой неясна. Влияние НГ на сердечный индекс (СИ) не равнозначно при различных условиях. Так, при исходном конечном диастолическом давлении в легочной артерии (КДДЛА) выше 20 мм рт.ст снижение его под влиянием НГ приводит к возрастанию СИ. Напротив, при исходном КДДЛА ниже 20 мм рт.ст. снижение его нитратами вызывает падение СИ (Б.А.Денисенко с соавт., 1987), что может обуславливать коллаптоидную реакцию.

Нитроглицерин существенно снижает АД, причем в ряде случаев оно не возвращается к норме и через 30 минут. Из осложнений при использовании нитратов, кроме коллапса, следует отметить брадикардию в сочетании с желудочковой экстрасистолией или миграцией импульса по предсердиям, ангинозную боль. Коллаптоидная реакция с возникновением нарушений ритма и проводимости может быть связана с ухудшением под влиянием НГ гемодинамики у больных с некрозом сосочковых мышц. Уменьшение притока крови к сердцу вызывает падение коронарного кровотока и, как следствие, этого – ангинозную боль, аноксию синусового узла с синдромом его слабости, желудочковую экстрасистолию. Снижение под влиянием НГ легочной гипертензии вызывает у части больных снижение сердечного выброса, у половины из них – появление или нарастание синусовой брадикардии и у четверти – миграцию импульса по предсердиям. В плане возможного объяснения указанных осложнений интересно наблюдение Фельдмана с соавт., которые зарегистрировали при коронарографии после приема НГ спазм правой коронарной артерии при общем расширении левой коронарной артерии.

В стационаре предпочтительно использовать жидкие нитраты (нитроглицерин, перлинганит), вводимые внутривенно. Внутривенное введение нитроглицерина уменьшает размер инфаркта, снижает смертность на 10-30%. Польза внутривенного введения нитроглицерина во время ишемической боли и на фоне осложнения ОИМ застойной сердечной недостаточности или отеком легких неоднократно была показана в специальных исследованиях и в повседневной лечебной практике.

Внутривенное введение нитроглицерина начинают с болюса 12,5-25 мкг. Далее проводят инфузию со скоростью 10-20 мкг/мин, увеличивая дозу на 5-10 мкг каждые 5-10 минут. Параллельно отслеживают реакцию гемодинамики (ЧСС и АД) и клинический эффект. Желательным результатом является уменьшение признаков ишемии, исчезновение боли, снижение среднего АД на 10% (при исходной нормотонии) или 30% (при исходной гипертензии). Однако, среднее АД не следует снижать менее 90 мм рт.ст. Об эффективности терапии нитроглицерином говорит также увеличение ЧСС на 10 уд/мин (но не более 110 в минуту) или снижение КДДЛА на 10-30%. Скорость введения нитроглицерина выше 200 мкг/мин чревата гипотонией. В связи с этим, следует перейти на введение других вазоплегиков (нитропруссид, ингибиторы АПФ, а-адреноблокаторы). Обоснована комбинация нитроглицерина с в-блокаторами, что увеличивает эффективность терапии, препятствует развитию нежелательной тахикардии. Если нитроглицерин вводится внутривенно в течение 24-48 часов в ранней стадии ОИМ, толерантность к нему обычно не развивается. Если же эффективность ослабевает, то увеличивают скорость инфузии.

Не решенной до конца проблемой является совместное применение нитроглицерина и гепарина. Дело в том, что внутривенное введение нитроглицерина может препятствовать действию гепарина. При совместном назначении этих препаратов приходится увеличивать дозировку гепарина для достижения желаемого антикоагуляционного эффекта. Это может приводить к повышенной кровоточивости и геморрагическим осложнениям в период, когда введение нитроглицерина прекращено, а инфузия гепарина продолжается.

Увеличение преднагрузки плазмозаменителями

Применение плазмозаменителей (каллоидов и кристаллоидов) при ОИМ применяется для ликвидации гиповолемического шока и улучшения микроциркуляции. Кровь и плазму при ОИМ использовать не следует из-за их побочных эффектов (гемоконцентрация, ухудшение капиллярного кровотока, реакции несовместимости и др.). Только 5% раствор альбумина зарекомендовал себя положительно, как объемозамещающее и улучшающее микроциркуляцию средство.

Переливание плазмозамещающих растворов ведет к разжижению крови, к улучшению капиллярного кровотока, уменьшению ПСС и увеличению МОС. Одним из лучших препаратов, особенно для лечения кардиогенного шока, является реополиглюкин – 10% раствор низкомолекулярного декстрана. Инфузия такого гиперонкотического раствора приводит к перемещению тканевой жидкости в сосудистое пространство (1 г реополиглюкина связывает до 25 мл воды). Это вызывает быстрое увеличение ОЦК и диуреза. Увеличение ОЦК наиболее выражено через 1,5 часа после введения. Препарат быстро выводится из сосудистого русла через почки. Через 6 часов содержание его в сосудистом русле уменьшается в 2 раза, а через 24 – на 80%. Реополиглюкин обволакивает тонкой оболочкой форменные элементы крови, в том числе тромбоциты, повышает их отрицательный заряд и усиливает взаимное отталкивание, что улучшает реологические свойства крови, существенно нарушенные у больных с ОИМ.

Изменение постнагрузки

При поддержании достаточного наполнения правых отделов сердца и легочной артерии, для уменьшения сопротивления правому желудочку можно использовать вазодилятаторы, влияющие на артериальное русло, в частности нитропрусид натрия. Рекомендуется использовать нитропрусид со скоростью 0,4-0,7 мкг/кг/мин. Комплексное использование плазмозаменителей и нитропрусида улучшает функцию как правого, так и левого желудочков, действуя сходно на легочное и системное сосудистое сопротивление.

Кроме нитропрусида натрия эффективно снижают постнагрузку для желудочков эуфиллин, ганглиолитики, a-адренолитики, клофелин и орнид. Последний препарат обладает также и противоаритмическим действием, способностью повышать сердечный выброс. При этом следует учесть, что препарат обладает двухфазным действием на гемодинамику. В первую фазу (5-30 минут, при внутривенном капельном введении 100-150 мг орнида) происходит повышение системного АД, учащение ритма, у некоторых больных может возникнуть ангинозная боль. Во вторую фазу начинает снижаться АД, возрастает УО, ЧСС возвращается к исходному уровню. Для предотвращения ангинозных болей рекомендуется медленный темп введения (около 10 капель в минуту) и профилактическое введение наркотиков. Орнид оказывает наибольшее влияние на постнагрузку для левого желудочка, существенно не воздействуя на его преднагрузку, хотя он снижает как артериальный, так и венозный тонус.

Механизм вызываемой в ряде случаев орнидом гипотензии до конца не совсем ясен. Предполагается, что небольшая доза (1-2 мг/кг), снижая периферическое сопротивление сосудов, ещё не повышает достаточно инотропизм сердечной мышцы; увеличение дозы до 5-10 мг/кг вызывает значительное возрастание сердечного выброса, достаточное для предупреждения гипотонии (Day, Bacaner, 1971).

Таким образом, орнид может быть рекомендован независимо от локализации некроза в одном или двух желудочках, особенно при исходной артериальной гипертензии и комбинированных нарушениях ритма и проводимости, рефрактерных к другим противоаритмическим препаратам.

Использование эуфиллина для лечения острой левожелудочковой недостаточности поддерживается рядом клиницистов. Он способен у большинства больных (58%) ИМ левого желудочка, осложненном отеком легких, снижать ОПСС без изменения СИ. Эуфиллин значительно снижает давление в малом круге и уменьшает нагрузку на правый желудочек. На фоне введения эуфиллина наступает значительное субъективное улучшение состояния больных (уменьшение удушья, увеличение диуреза). Возможно, уменьшение одышки связано с бронходилятирующим влиянием препарата. Из побочных эффектов следует указать на появление тахикардии и экстрасистолии у отдельных больных.

Влияние на гемодинамику диуретиков

При ОИМ, осложненном отеком легких, широко используются диуретики. Благоприятный эффект этих препаратов на гемодинамику у больных с выраженным застоем или отеком легких объясняется снижением внутриполостного давления в сердце и сосудах малого круга из-за повышенной потери внутрисосудистой жидкости в результате усиленного диуреза. Работами последних лет показано, что снижение патологически повышенного давления в легочной артерии и уменьшение ОЦК проявляется в первые минуты введения лазекса (фурасемида) ещё до появления диуреза. Уже в первые 3-10 минут после введения препарата, до появления диуреза, отмечено изменение давления в легочной артерии – снижение у 56%, повышение – у 19%. При введении 100 мг лазикса у 2/3 больных наступало некоторое клиническое улучшение (уменьшение одышки, увеличение диуреза). Наиболее постоянным является диуретический эффект препарата, который и улучшает состояние больных. Механизм раннего гемодинамического эффекта этого препарата связан с вазодилятирующим действием на венозные сосуды и не отличается принципиально от периферического вазодилятирующего эффекта нитроглицерина. Нарушений ритма и проводимости после введения лазикса не зарегистрировано. Однако следует помнить, что при его использовании может усиленно вымываться из организма калий и его потери необходимо восполнять поляризующей смесью с хлористым калие

Влияние на гемодинамику больных ОИМ средств, улучшающих инотропную функцию сердца

При ОИМ с синдромом низкого выброса рекомендуется использовать средства, улучшающие инотропизм сердечной мышцы. Одним из традиционных средств из этого ряда является строфантин. У больных с ИМ левого желудочка строфантин при однократном введении в дозе 0,25 мг в целом не оказывает существенного влияния на показатели гемодинамики, у 1/6 может наблюдаться ухудшение её. Строфантин оказался эффективным у больных с мерцанием предсердий, при повторном ИМ. У больных с сочетанным поражением обоих желудочков введение строфантина приводит к увеличению сердечного выброса. Применение в-блокаторов, выключающих действие катехоламинов на миокард, не препятствует инотропному влиянию сердечных гликозидов. Необходимо учитывать данные об уменьшении влияния гликозидов на гипоксический миокард, иногда – расширение зоны ишемии. Последнего удается избежать, если сочетать введение гликозидов с дезагрегантами (никотиновая кислота, трентал).

Известно также, что строфантин повышает ОПСС и слабый инотропный эффект не в состоянии противодействовать нарушению гемодинамики в результате высокого периферического сопротивления. В этих случаях возможно вторичное уменьшение сердечного выброса. Использование строфантина в остром периоде ИМ вызывает в ряде случаев появление аритмий. Назначение строфантина в виде курса спустя 3-5 суток после возникновения ИМ вызывает существенное улучшение клинической картины и гемодинамических показателей независимо от локализации процесса.

Таким образом, введение сердечных гликозидов, как правило, может использоваться спустя 3-5 суток после возникновения ИМ. Исключение составляют больные сочетанным ИМ, ИМ левого желудочка при хронической сердечной недостаточности, при повторном ИМ и при сопутствующей мерцательной аритмии – в этом случае лечение гликозидами может быть начато с первых дней заболевания. У пациентов, которым назначался дигоксин, отмечено снижение смертности, обусловленное застойной сердечной недостаточностью. Снижалось и количество повторных госпитализаций после ИМ.

Последовательное введение строфантина и орнида приводит к выраженному положительному клиническому и гемодинамическому эффекту. Эта комбинация, сохраняя противоаритмические свойства орнида, позволяет проявиться инотропному действию строфантина. Чтобы избежать суммации катехоламической стадии действия орнида (20-40 минут) с аритмогенным влиянием строфантина, надо вливать последний через 40-50 минут после введения орнида, когда снижается ОПСС.

Для поддержания и усиления кровообращения при ИМ может потребоваться фармакологическое воздействие, регулирующее сократительную способность миокарда и сосудистое сопротивление. Традиционно эту задачу решают применением естественных катехоламинов (адреналина и норадреналина) в комбинации с вазодилятаторами (нитроглицерин, нитропрусид натрия, папаверин, ганглиоблокаторы и др.). Катехоламины популярны благодаря большой силе действия и короткому периоду полураспада. Постепенно они начинают вытесняться допамином и добутамином, которые становятся основой в терапии сердечной недостаточности.

Как природные, так и синтетические катехоламины действуют на в-адренорецепторы, ускоряя превращение аденилциклазной АТФ в цеклический аденозин монофосфат (цАМФ). Возросшая концентрация цАМФ вызывает нарастание содержания внутриклеточного кальция, что, в свою очередь, увеличивает сократительную функцию миокарда. При этом следует учитывать, что действие катехоламинов очень многообразное и затрагивает другие функции организма (табл. 3).

В последнее время в клиническую практику внедряются новые инотропные препараты (допексамин) и ингибиторы фосфодиэстеразы, действие которых не зависит от в1-адренорецепторов (эноксимон, милринон).

Допамин – естественный предшественник норадреналина, обладающий агонистическими свойствами по отношению к допаминергическим, в1-адренергическим и а-адренергическим рецепторам. Малые дозы допамина (до 3 мкг/кг/мин) вызывают преимущественно допаминергический эффект, что приводит к увеличению почечного кровотока, клубочковой фильтрации, экскреции воды и солей. В дозе 5 мкг/кг/мин допамин стимулирует в1-адренорецепторы, увеличивая сократительную способность миокарда и сердечный выброс без заметного повышения системного сосудистого сопротивления. В высоких дозах, особенно выше 10 мкг/кг/мин, проявляется а-адренергический эффект, выражающийся в периферической вазоконстрикции. Допамин, применяемый в высоких дозах, относится к группе вазоконстрикторов с положительным инотропным действием.

Таблица 3

Сравнение фармакологических эффектов катехоламинов у человека

Эффекторный орган Адреналин Норадреналин Изадрин

Сердце

Ритм ++ – ++

УО +++ ++ +++

МОС +++ 0,- +++

Аритмии +++ ++ +++

Коронарный кровоток ++ + ++

Артериальное давление

АДс +++ +++ +,0,-

АДд +,0,- ++ +,0,-

Пульсовое +,0 ++ +,0

САД +,0 ++ 0

Периферический кровоток

Кожа и слизистые оболочки – -,0 +

Мышцы ++ +,0 ++

Почки – — ?

Органы брюшной полости ++ 0,+ ++

Мозг + 0,- +

ОПСС – +++ —

Гладкая мускулатура

Бронхи +++………………+,0 +++

Метаболизм

Потребление кислорода…………………..++ 0,+ 0

Сахар крови……………………………….+++ 0,+ 0

Эозинопения + 0 0

*Знаком + обозначено усиление эффекта; – уменьшение его; 0 – отсутствие изменений

Добутамин – относится к синтетическим катехоламинам (преимущественным агонистом в1-адренорецепторов со слабым в2 и а-адренопозитивным действием). Добутамин увеличивает сердечный выброс путем воздействия на сократительную способность миокарда, а также соотношение между вазодилятацией (стимуляция в-адренорецепторов) и вазоконстрикцией (вызванной а-адреномиметическим действием). Смещение баланса проявляется снижением системного сосудистого сопротивления и АД. Добутамин может быть отнесен к группе вазодилятаторов с положительным инотропным действием. У него менее выражены положительные хронотропные свойства по сравнению с изопротеренолом, поэтому риск возникновения ишемии миокарда, как следствие тахикардии, меньше. В случае применения добутамина на фоне действия в-адреноблокаторов (анапрелин и др.), он меняет свои свойства инотропного вазодилятатора на вазоконстрикторные!

Допексамин – синтетический препарат, подобный допамину, с в2-адренергической и допаминергической активностью (в 60 раз более и на 1/3 менее выраженной соответственно). Кроме того, он проявляет свойства слабого в1-агониста и ингибирует повторное усвоение норадреналина нейронами, чем отчасти можно объяснить положительный инотропный эффект. Допексамин можно отнести к группе инотропных вазодилататоров. Он увеличивает сократительную способность миокарда и сердечный выброс, вызывает системную вазодилатацию, особенно во внутренних органах. Допаминергическое действие приводит к увеличению почечного кровотока. Мощное хронотропное действие ограничивает его применение у больных с ИБС и ИМ, но даже в больших дозах допексамин не проявляет аритмогеных свойств.

Ингибиторы фосфодиэстеразы. Их эффект обусловлен действием не на в-рецепторы, а реализуется через ингибирование специфических фосфодиэстеразных энзимов миокарда, превращающих цАМФ в неактивный метаболит. В результате, синтез цАМФ сопровождается повышенным поступлением кальция в клетку и возрастанием сократительной способности миокарда, а также системной вазодилятацией.

Эноксимон и милринон обладают свойствами инотропных вазодилятаторов, вызывают значительное увеличение сердечного выброса, снижение системного сосудистого сопротивления, умеренное снижение обоих давлений наполнения, а также АД. Препараты обладают определенным аритмогенным потенциалом. Некоторая осторожность в применении этих препаратов нужна вследствие продолжительного периода полураспада, а также при гиповолемии, артериальной гипотензии, септицемии, стенозе аортального клапана.

Проблема снижения чувствительности к адреномиметикам

Воздействие на сердце высоких концентраций катехоламинов приводит к снижению абсолютного числа в1-адренорецепторов и нарушению в их строении. Это может быть причиной потери чувствительности к агонистам в1-адренорецепторов в течение ближайших 48 часов после начала их применения. Во многих случаях снижение чувствительности к адреномиметикам может развиваться и раньше. Увеличение дозы и скорости введения препаратов дает незначительный и временный эффект. Наши клинические наблюдения показывают, что эффективность инотропных препаратов (катехоламинов) можно повысить устранением метаболического ацидоза и созданием ганглиоплегии без гипотонии (закон «денервированных» органов, сосудов). Это делает применение инотропных препаратов более эффективным при совместном использовании с ганглиолитиками (И.П.Назаров,1999).

Допексамин обладает в2-адренергическими свойствами, а эноксимон действует через ингибирование фосфодиэстеразы, поэтому можно было бы предположить, что они будут эффективны в условиях снижения чувствительности в-адренорецепторов. Однако исследования показывают, что оба препарата теряют эффективность в определенной степени в случае снижения чувствительности в-1-адренорецепторов.

В целом можно отметить, что при наличии показаний к внутривенному назначению инотропных препаратов, назначать их следует на максимально возможное короткое время. Эти препараты являются аритмогенными и увеличивают потребность миокарда в кислороде. Не вызывает сомнений, что, по возможности, следует стремиться к замене инотропных средств на снижающие постнагрузку на миокард и на внутриаортальную баллонную контрпульсацию.

Метаболическая адаптация миокарда при ОИМ

Нарушение метаболизма при ОИМ связано с целой группой разнообразных причин. Наиболее важными из них являются стрессорные и ишемические факторы повреждения сердца (Меерсон, 1978, 1984), включающие в себя 7 патогенетических этапов: 1. Возбуждение центров головного мозга с последующей стресс-реакцией. 2. Действие высоких концентраций катехоламинов и глюкокортикоидов на клеточные рецепторы. 3. Активация перекисного окисления липидов в клеточных мембранах. 4. Повреждение мембран лизосом и выход протеолитических ферментов. 5. Появление избытка Са++ в саркоплазме мышечных клеток. 6. Нарушение функций митохондрий, активация протеаз и фосфолипаз, контрактура миофибрил. 7. Нарушение растяжимости и сократительной функции миокарда, снижение его резистентности к гипоксии, микронекрозы.

Исходя из вышесказанного, коррекция нарушенных метаболических процессов и, в известной степени, блокирование стрессорных и ишемических повреждений миокарда должна осуществляться комплексом препаратов, влияющих на различные звенья патогенетической цепи повреждения миокарда.

Для подавления возбуждения высших вегетативных центров может быть использован оксибутират натрия и седуксен. Избыточная активация адренорецепторов подавляться в- и а-адреноблокаторами. Активация перекисного окисления липидов и образование гидроперекисей ограничиваться назначением антиоксидантов (токоферол, мексидол, даларгин, клофелин, аденозин, АТФ, ВЛОК). Повреждающее действие протеолитических ферментов может нейтролизоваться ингибиторами протеолиза (контрикал, трасилол и др.). Избыток накопления Са++ в саркоплазме мышечных клеток сердца предупреждается назначением блокаторов кальциевых каналов (дилзем, коринфар, феноптин, фелодипин, норваск), с учетом тропности препаратов к миокарду и сосудам.

Исходя из выше изложенного, мы в течение ряда лет используем в комплексном лечении ОИМ, наряду с общепринятой базисной терапией, стресс—протекторы (пентамин, пирроксан, орнид, клофелин), реологически активные препараты и дезагреганты (реополиглюкин, никотиновая кислота, трентал, компламин, тиклид), милдронат. У больных с ОИМ, получавших стресс-протекторы, особенно клофелин, получены наилучшие результаты. При сочетанном применении нитратов, в-блокаторов, дезагрегантов и стресс-протекторов выбирают такие сочетания и дозы, скорость введения, которые бы не вызывали снижения систолического АД ниже 100 мм рт.ст.

Может также назначаться бруфен, поскольку он является ингибитором простагландинов и способен уменьшать агрегацию тромбоцитов.

В комплекс лечения включаются препараты, улучшающие синтез белка и энергообразование. Для этого используют средства для усиления белкового синтеза (аминокислотные смеси, анаболики) и замедляющие белковый катаболизм (глюкоза с инсулином, стресс-протекторы). Показано, что введение аминокислотных смесей оказывает противонекротическое, миотропное и стимулирующее генерацию действие. Исходя из этого, назначают ретаболил, панангин, глютаминовую кислоту и комплекс аминокислотных препаратов (альвезин и др.).

Выраженный положительный эффект на поврежденный миокард оказывает назначение неотона, улучшающего метаболизм миокарда. По химической структуре он аналогичен макроэргическому эндогенному фосфокреатину. Он тормозит процесс деструкции сарколемы ишемизированных кардиомиоцитов, обеспечивает внутриклеточный транспорт энергии, при ишемии и постишемической реперфузии оказывает антиаритмический эффект. В составе комплексной терапии неотон способствует повышению эффективности антиаритмических, антиангинальных и инотропных препаратов. При ОИМ в первые сутки вводят 2-4 г внутривенно струйно с последующей капельной инфузией 8-16 г в 200 мл 5% глюкозы в течение 2 часов. Во вторые сутки вводят 2-4 г внутривенно 2 раза в сутки, в третьи сутки – 2 г 2 раза.

Определенным кардиопротекторным эффектом обладает даларгин. По данным С.В.Васильева (1993), под действием даларгина происходит изменение процессов энергообеспечения: угнетение гликолиза (проявляется снижением концентрации молочной кислоты), увеличение доли аэробного пути окисления глюкозы, ингибирование липолиза и угнетение процессов ПОЛ. При этом выявлена четкая корреляционная зависимость между ПОЛ и сократительной функцией миокарда. Даларгин в дозе 45 мкг/кг/ч у больных с ИБС обладает стабилизирующим действием на системную гемодинамику и улучшает функциональное состояние миокарда.

С целью улучшения метаболизма миокарда при ИМ используется гипербарическая оксигенация. Она защищает миокард от деструктивных изменений, активирует ферменты тканевого дыхания и гликолиза, а в стадии выраженной гипертрофии тормозит развитие кардиосклероза. При применении ГБО помимо нормализации ритма отмечено улучшение гемодинамики, газового, КОС крови и функции внешнего дыхания. Однако эффекты ГБО не всегда положительны и предсказуемы, четко не отработаны сроки её применения при ОИМ.

В последние годы с успехом используют внутривенное и накожное применение лазерного облучения крови, даже в самом остром периоде ОИМ. При наличие выраженного эндотоксикоза у пациентов с ИМ может с положительным эффектом использоваться плазмоферез.

Перечисленная выше консервативная терапия отнюдь не исключает применения при необходимости и других медикаментов (витаминов, антигистаминных и др.). Следует подчеркнуть, что чем тяжелее состояние больного, тем вариабельнее должна быть терапия. Необходимо последовательно и целенаправленно применять лечебные мероприятия (коронарография, тромболизис, ангиопластика, стентирование, электроимпульсная терапия, электрокардиостимуляция и др.) и медикаменты. Коррекция сопутствующих нарушений ВЭО, КЩС, гемостаза и других нарушений гомеостазиса проводится обязательно по общим правилам интенсивной терапии.

Активная интервенционная и хирургическая тактика при лечении инфаркта миокарда

Аргументы в поддержку выполнения экстренной операции пациентам в течение 6 часов с момента начала ОИМ основываются на доказанной эффективности этой инвазивной процедуры. Ранняя реперфузия заметно уменьшает зону ИМ, в основном в областях, находящихся в критическом состоянии.

Контролируемая реперфузия дает лучшие результаты. Трудно принять аргументы в пользу выполнения операции спустя 6 «золотых» часов, однако у таких пациентов имеются зоны ишемии, которые могут привести к появлению опасных аритмий и некроза. Кроме того, у пациентов с периодами гипотонии и полиорганной недостаточностью в дальнейшем возможно развитие желудочковой дисфункции. Даже если невозможно выполнить реваскуляризацию, разгрузка миокарда с использованием внутриаортальной контрапульсации и метода вспомогательной работы левого желудочка может создать определенный «мост» к выздоровлению умирающих пациентов. Однако, существуют и факторы, ограничивающие применение активной хирургической тактики: сопутствующие заболевания, бессознательное состояние пациентов, особенно после остановки сердечно-легочной деятельности.

Реперфузия

Хотя восстановление кровотока в зонах ишемии является основной задачей реперфузии, повреждение первоначально может быть больше, чем ожидаемое улучшение функции. Зоны критической ишемии подвергаются действию не только самим процессом реперфузии, но также состоянием и составам перфузата. В связи с этим, контролируемая реперфузия сама по себе может уменьшать размеры ИМ.

На клеточном уровне ишемия миокарда приводит к нарушению продукции энергии в путях анаэробного и аэробного метаболизма. Последствия ишемии варьируют от снижения уровня продукции АТФ и повышения уровня кальция внутри клеток до снижения аминокислотных предшественников, таких как аспартат и глутамат. Эти изменения могут быть устранены только путем реперфузии. Однако как только кислород попадает в зону ишемии, образуются свободные кислородные радикалы, которые приводят к повреждению ткани. Клеточный отек и/или контрактура приводят к феномену «noreflow«, который ограничивает восстановление и, возможно, привносит необратимые повреждения к уже существующим. Продукция свободных кислородных радикалов во время ишемии и во время реперфузии – основной механизм, который объясняет клеточное повреждение. Описаны четыре типа повреждений при реперфузии: клеточная смерть, микрососудистое повреждение, станнирование миокарда, аритмии (таблица 4).

Таблица 4.

Типы повреждения миокарда при реперфузии

Гибель	Клеточная смерть, наступившая вторично, вследствие реперфузии
Сосудистый	Прогрессирующее повреждение с расширением зоны ишемии, вследствие феномена «норефлоу», и нарушение кровотока по коронарным артериям во время реперфузии
Реперфузия	Аритмии, в основном желудочковые, возникающие вскоре после выполненой реперфузии
Станированный миокард	Постишемическая желудочковая дисфункция

Контролируемая реперфузия

Buckberg с коллегами исследовали эффекты контролируемой реперфузии и определили дополнительные показания к выполнению этой процедуры. Определеное состояние и состав перфузата позволяют наиболее полно сохранить кардиомиоциты, уменьшить постишемический отек и ускорить восстановление функции, чем при неконтролируемой реперфузии. В состав перфузата входил кислород. При выполнении такой реперфузии уменьшался уровень кальция, изменялся уровень кислотности, устранялся отек и происходило пополнение необходимыми веществами. В дополнении к этому кардиоплегический раствор был гиперосмолярным, щелочным и включал в свой состав кровь, хелатирующие вещества, аспартат, глутамат (таблица 5). Продолжительность реперфузии составляла 20 минут, доза – нормируемая.

Таблица 5

Кардиоплегический раствор для снижения реперфузионного повреждения миокарда.

Принцип

Метод

Окончательная концентрация

Обеспечение кислородом

Остановка

Буферная система

Ограничение Са

Субстрат

Гипергликемия

Уменьшение отека

Кровь

KCI

TГАМ

ЦФГ

Аспартат

Глутамат

Глюкоза

Осмолярность

20%-30%

8-10 мг/литр

PН 7.5-7.6

0.15-0.25 ммоль/литр Са

13 ммоль/литр

>400 мг/длитр

350-400

*) ТГАМ – трис (гидроксиметил) аминометан

ЦФГ – цитрат фосфата глюкозы.

Хирургическая тактика, как предложил Buckberg с коллегами, включает несколько моментов. Сначала выполняется подключение аппарата искусственного кровообращения, так скоро, как это только возможно, с дренированием левого желудочка, как это требуется. Затем выполняется антеградная кардиоплегия с использованием как теплого кардиоплегического раствора, предложенного Buckberg для восстановления уровня АТФ, или холодовая кардиоплегия с высоким содержанием потассиума для быстрой диастолической остановки сердечной деятельности. Обычно, добавляют и ретроградную кардиоплегию для уверенности в полном охлаждении в области активной ишемии. Измерение температуры в передней и задней стенке левого желудочка уменьшает количество осложнений.

Тромболитическая терапия и ангиопластика

Европейская группа по кооперативному исследованию (TCSG) в исследованиях по тромболизису и ангиопластике при ИМ (TIMI, TIMI-2A) продемонстрировали, что немедленная ангиопластика не улучшает клинические результаты или левожелудочковую функцию, по сравнению с отдаленной ангиопластикой. Экстреная ангиопластика также связана с высоким риском кровотечения и необходимостью выполнения немедленной операции шунтирования. Исследование ECSG продемонстрировало низкую частоту кровотечений, гипотонии, фибрилляции желудочков и смертности при выполнении отсроченной ЧТКА. Исследование TAMI также показало, что при отсроченной ЧТКА после тромболитической терапии не существует различий в функции левого желудочка в течение 1 недели у 2-х групп пациентов ИМ по данным ангиографии. В обзорных результатах экстреная ангиопластика не приводит к заметному улучшению функции желудочков и клиническим результатам по сравнению с отдаленной. В заключении TIMI-2A продемонстрировало, что экстреная ангиопластика с тромболитической терапией при ОИМ не улучшает прогноз, не улучшает функцию желудочков, не снижает риск кровотечения, развитие повторного ИМ и застраховывает от выполнения экстренной операции аортокоронарного шунтирования (таблица 6).

Таблица 6

Сравнение методов чрезкожной транскоронарной ангиопластики и тромболитической терапии

Исследование Смертность (%) Повторный ИМ (%)

TIMI

T+A 5.2 6.4

T 4.7 5.8

TAMI

T+A 4 11

T 1 13

ECSGS

T+A 7 4

T 3.7 7

TIMI 2A

T+A 7.7 5.6

T 5.2 3.1

*) Объяснения: Т – тромболитическая терапия, Т+А – тромболитическая терапия+ ангиопластика

Отсроченая ЧТКА также не улучшает клинические результаты лечения после тромболитической терапии. Согласно исследованию (ТОР), нет клинических и функциональных преимуществ при выполнении отсроченной ЧТКА с тромболитической терапии у пациентов без ишемии по стресс-Эхо до момента выписки. Однако, TIMI-2B показывает, что тромболитическая терапия, выполненная после ангиопластики у больных с симптомами спровоцированной ишемии – очень подходящая тактика.

Кардиогенный шок. Первичная ЧТКА может играть более значимую роль у пациентов с кардиогенным шоком. В исследованиях GISSI 1-2 продемонстрировано, что нет преимуществ в выполнении тромболитической терапии (частота смертности 70%). У пациентов с развивающимся кардиогенным шоком после ОИМ ЧТКА улучшает выживаемость от 40 до 60%. Этот эффект значительно лучше в том случае, когда ангиоплатика удачно выполнена и внутригоспитальная выживаемость достигает 70%. В большинстве случаев совместно с ЧТКА выполнялась внутриаортальная контрапульсация. Даже при высоком уровне внутригоспитальной выживаемости частота отдаленной смертности все еще высока, и только 18% пациентов с выполненной ЧТКА переживает 1 год после выписки из стационара.

Таким образом, в настоящее время пациентам с ОИМ должна выполняться ЧТКА, а не тромболитическая терапия. Пациентам в кардиогенном шоке или в состоянии развивающегося шока следует предпочтительней выполнять ЧТКА, а не начинать тромболитическую терапию. Специализированные центры с налаженной 24-х часовой службой зондирования способны обеспечить выполнение ЧТКА как терапию первой линии. Выполнение ЧТКА также рекомендовано пациентам с клиникой нарастающей ишемии миокарда после неудачной попытки выполнения тромболитической терапии. В заключение ЧТКА должна выполняться пациентам с возвратной и спровоцированной стенокардиями до выписки из стационара.

Стентирование и эндартерэктомия

Роль интракоронарного стентирования и эндартерэктомии при ОИМ находятся на стадии разработки. По ретроспективному анализу, стентирование и эндартерэктомия очень полезны при диссекции коронарных артерий и длительном течении заболевания. К настоящему времени ни одно рандомизированное исследование не выявило преимуществ этих методов при ОИМ. Однако в настоящее время интракоронарное стентирование активно внедряется в практику многих лечебных учреждений, в том числе в Красноярске и в России, и, вероятно, в недалеком будущем накопление материала позволит сделать более объективные выводы.

Аортокоронарное шунтирование

Роль хирургической реваскуляризации в терапии ОИМ изменялась на протяжении последних 30-ти лет. Разработка новых операционных методик и методов защиты миокарда дополнило хирургическое вооружение. Однако развитие и использование тромболитической терапии и ЧТКА стали, по сути, альтернативой хирургическому лечению.

Ранние исследования сообщали о высокой смертности и летальности у пациентов, которым была выполнена операция реваскуляризации в течение 30-ти дней после развития ИМ. Причиной смертности считалось кровотечение в зоне ишемии и высокий риск прогрессии инфаркта. Тактика лечения сводилась к более осторожному консервативному ведению таких больных. Абсолютными показаниями к экстренной операции были следующие состояния: разрыв папиллярных мышц, дефект межжелудочковой перегородки и разрыв левого желудочка. По этой причине операция была только методом отчаяния.

В 80-х годах операция аортокоронарного шунтирования стала методом предпочтения консервативной терапии. Было сообщено о 5-ти процентной смертности. Критики утверждали, что такая цифра была связана с недостаточным исследованием поступающих больных, которое до операции практически не проводилось, включая исследование уровня ферментов. Хорошие результаты хирургического лечения связывались с подбором на операцию пациентов с низким риском. В 90-х годах тромболитическая терапия и служба экстренной активной терапии ИМ стали альтернативой оперативному лечению. В связи с доступностью тромболитической терапии и ЧТКА многие центры стали проводить исследования по поводу эффективности этих методик. Рандомизированные исследования по роли аортокоронарного шунтирования не проводились и, таким образом, эта операция не считалась методом выбора при лечении ОИМ.

Однако многие центры продолжали использовать операцию аортокоронарного шунтирования в лечении ОИМ. Были получены превосходные результаты. Однако из-за практических и экономических соображений операция реваскуляризации оставалась только третьим методом лечения ОИМ после тромболитической терапии и ЧТКА. Показаниями для выполнения аортокоронарного шунтирования считают неэффективность тромболитической терапии и ангиопластики. Учитываются и другие факторы, например, множественность поражения коронарных сосудов.

Время после инфаркта миокарда. Если операция аортокоронарного шунтирования выполняется в срок от 4 до 6 часов с момента возникновения ИМ, то частота смертности ниже по сравнению с пациентами, леченными консервативно. И пока не проведены контрольные исследования по этому вопросу эти данные демонстрируют эффект раннего оперативного вмешательства при лечении ОИМ. Опыт раннего лечения говорит, что время меньше, чем 6 часов от момента появления боли: степень развития коллатерального кровотока и выраженности обструкции (субтотальный, а не тотальный) являются важными факторами, снижающими риск летального исхода. С развитием технологии защиты миокарда и лучшего понимания процесса повреждения миокарда при реперфузии результаты лечения, вероятно, будут лучше.

У пациентов обширным ИМ длительностью более 6-ти часов, решение о хирургическом лечении также можно считать оправданным. Реваскуляризация миокарда может предотвратить распространение инфаркта, а механические системы поддержки могут быть единственным методом спасения умирающего пациента и таким образом предотвратить развитие полиорганной недостаточности и позволить восстановить функции желудочков.

Пациентам с ранней постинфарктной стенокардией также может быть выполнено аортокоронарное шунтирование в течение 30-ти дней со дня развития инфаркта с незначительно повышенным риском. Исследования TAMI 1-3, показали, что аортокоронарное шунтирование после тромболитической терапии улучшает глобальную и местную функцию желудочков при ОИМ. В исследовании TAMI, смертность, связанная с аортокоронарным шунтированием была равна 3.9%. Эти данные поддерживают мнение о том, что аортокоронарное шунтирование играет значимую роль в лечении ОИМ в ранний период.

Постинфарктная стенокардия имеет место у 60% пациентов вследствие персистирующей коронарной недостаточности. Было отмечено две категории постинфарктной стенокардии: ишемия в зоне инфаркта и ишемия на протяжении. Ишемия на протяжении имеет высокую 1 месячную летальность: 72% по сравнению с 33% при ишемии в зоне инфаркта. Стенокардия, возникающая вторично в стороне от зоны ИМ повышает риск развития инфаркта в новом участке миокарда и вследствие этого требуется экстренная реваскуляризация данной области. Потеря более 40% миокарда левого желудочка приводит к развитию кардиогенного шока, сердечной недостаточности и смерти; такая степень повреждения миокарда не возникает при поражении одной артерии. Рекомендуется реваскуляризация зоны ишемии в отдалении от инфаркта.

Факторы риска. Время, прошедшее после развития ОИМ, является важным фактором риска для выполнения операции аортокоронарного шунтирования. Факторы включают экстренность операции, возраст пациентов, почечную недостаточность, гипертонию, повторность операции, кардиогенный шок, снижение функции левого желудочка и необходимость сердечно-сосудистой реанимации, женский пол, трансмуральный ИМ, сопутствующие заболевания, интрааортальная контрапульсация, низкий индекс асинергии. Факторы, связанные с хорошими результатами в ранний период, следующие: сохраненная фракция выброса левого желудочка, мужской пол, молодой возраст пациентов, субэндокардиальный, но не трансмуральный ИМ.

Кардиогенный шок. Хирургическая реваскуляризация при ОИМ, осложненным кардиогенным шоком, улучшает выживаемость. Кардиогенный шок, как было обсуждено выше, сопровождается 80-90% смертностью. DeWood с коллегами первыми показали хорошие результаты реваскуляризации миокарда у пациентов с ОИМ в кардиогенном шоке. У пациентов со стабилизированной гемодинамикой с использованием интрааортального контрапульсатора и которым была выполнена операция аортокоронарного шунтирования частота выживаемости составила 75%. Ранняя хирургическая реваскуляризация сопряжена с хорошими результатами и выживаемостью с уровнем 40-80% у пациентов в состоянии кардиогенного шока. Guyton с коллегами сообщили о внутригоспитальной и трехлетней частоте выживаемости в 88% без отдаленной смертности. Таким образом, у пациентов в состоянии кардиогенного шока тактика хирургической реваскуляризации имеет хорошие результаты, что проявляется в повышении уровня выживаемости таких больных.

Преимущества аортокоронарного шунтирования. При выполнении операции аортокоронарного шунтирования и ЧТКА у больных с ОИМ не отмечено различий в частоте выживаемости больных. До настоящего времени не было выполнено ни одного рандомизированного исследования, которые сравнивали бы методы хирургической реваскуляризации, ЧТКА и тромболитической терапии. В настоящее время такие исследования находятся на своей начальной фазе, и пока не было сообщено о каких-либо результатах. Вследствие недостаточного проспективного исследования, рандомизированные исследования должны базироваться на ретроспективном анализе и данных клинического обследования больных. Операция имеет аортокоронарного шунтирования несколько преимуществ. Первое – операция является наиболее определенной формой лечения окклюзии. Операция аортокоронарного шунтирования дает хороший и длительный эффект. По данным выборочных исследований; 90% шунтов из внутренней грудной артерии еще функционируют через 10 лет после операции шунтирования. Второе – при операции аортокоронарного шунтирования выполняется полная реваскуляризация, т.е. шунтируются все пораженные коронарные артерии. Третье – могут быть доступны участки окклюзии, находящиеся в дистальном русле. Четвертое – выполняется контролируемая реперфузия, что уменьшает реперфузионное повреждение миокарда. Пятое – наряду с другими формами реперфузии, операция аортокоронарного шунтирования прерывает прогрессию ишемии и некроза, а также ограничивает зону инфаркта миокарда.

Недостатки операции аортокоронарного шунтирования. Недостаток первый – отсроченное выполнение операции (свыше 6 часов с момента появления симптомов; 4 часа считается идеальным сроком). Требуется круглосуточная работа всех подразделений операционного блока, кабинета зондирования. По этой причине операция аортокоронарного шунтирования доступна не всем пациентам. Чтобы обеспечить такую экстренную помощь необходимо предпринять большие усилия в организации системы здравоохранения в целом. Второе – трудно оценить эффективность и роль операции аортокоронарного шунтирования, так как не выполнялись рандомизированные исследования по этому вопросу, а все сравнения проводились с группами консервативно леченных больных.

Резюме. Хирургическая реваскуляризация при ОИМ может быть выполнена с хорошими результатами у определенных групп больных. Большинство пациентов не нуждаются в таких мерах, и нет необходимости в агрессивном подходе. Однако, для пациентов с такими осложнениями как ранняя постинфарктная стенокардия, многососудистое поражение предпочтительно выполнение операции аортокоронарного шунтирования.

Метод внутриаортальной контрапульсации

Ранний опыт использования внутриаортальной контрапульсации продемонстрировал безопасность и эффективность этого метода в лечении больных в состоянии кардиогенного шока при ИМ. Метод аортальной контрапульсации позволяет улучшать насыщение миокарда кислородом и снизить потребление энергии мышечной тканью у пациентов в состоянии кардиогенного шока. С развитием технологий хирургической реваскуляризации метод внутриаортальной контрапульсации стал играть в лечении роль адъювантного протокола.

Внутриаортальная контрапульсация в комбинации с реперфузией очень эффективна у больных в состоянии кардиогенного шока при ОИМ. В связи с тем что выживаемость, в основном, связана с эффективной реперфузией, внутриаортальная контрапульсация в комбинации позволяет добиться хороших отдаленных результатов. Внутриаортальная контрапульсация улучшает гемодинамику и уменьшает повреждение жизненно важных органов в раннем периоде шока до момента выполнения реперфузии и позволяет улучшать функцию желудочков.

Внутриаортальная контрапульсация позволяет снизить частоту реокклюзий, повторных приступов стенокардии и необходимости выполнения ЧТКА у пациентов с недостаточностью коронарного кровообращения, что устанавливается при зондировании сердца. Использование контрапульсации с профилактической целью на протяжении 48 часов способно восстановить коронарный кровоток. В исследованиях не было отмечено ни одного сосудистого или геморрагического осложнения по сравнению с контрольной группой. Прекращение работы контрапульсатора может иметь место только после улучшения функции миокарда и жизненоважных органов. В целом необходимо снижать инотропную поддержку для уменьшения миокардиального стресса.

Вспомогательное кровообращение

Аппарат вспомогательного кровообращения резервируется для больных с неустойчивой гемодинамикой. Однако подключение его не следует откладывать до развития необратимых нарушений жизненоважных органов. У пациентов в состоянии кардиогенного шока уровень смертности достигает 80%, что связано с критическим состоянием этих больных. За последние 20- лет смертность снизилась незначительно, несмотря на достижения медицины (хирургическая и консервативная тактика).

Пациенты в состоянии шока, а также кандидаты на подключение аппарата искусственного кровоснабжения могут быть поделены на две группы: пациенты со станнированием миокарда и нуждающиеся в «мосте» к спасению и пациенты с необратимым повреждением миокарда и нуждающиеся в трансплантации. Например, если у пациентов с нормальной функцией желудочков развивается обширный ИМ, предпочитают кратковременную поддержку гемодинамики с использованием вспомогательного кровообращения. Однако если у пациентов с уже существующей сердечной недостаточностью развивается новый ИМ, то требуется длительная поддержка гемодинамики вплоть до момента трансплантации. Трудности возникают при оценке результатов механической поддержке гемодинамики пациентов с ОИМ и кардиогенным шоком, вследствие различных причин.

Вспомогательное кровообращение и усиленная системная перфузия предохраняют от развития повреждения жизненоважных органов, в то время как происходит рестинг станнированного желудочка. Ранние исследования о подключении аппарата обхода левого желудочка показали, что развитие полиорганной недостаточности является предвестником смерти. Лечение больных до развития полиорганной недостаточности является основой для улучшения отдаленной выживаемости. В дополнении к действию, направленному на защиту организма от развития полиорганной недостаточности, вспомогательное кровообращение улучшает контрактильную функцию миокарда после периода ишемии.

Решение о применении вспомогательного кровообращения зависит от степени гемодинамической поддержки и других факторов. Факторы, которые имеют значения при решении о подключении аппарата вспомогательного кровообращения:

Потенциальная обратимость сердечной функции.
Случаи нарушения механической функции.
Степень лево-правожелудочковой дисфункции.
Общая степень потребности во вспомогательном кровообращении.
Важность аппарата вспомогательного кровообращения в поддержке гемодинамики.
Масса, рост пациентов.
Является ли пациент кандидатом на трансплантацию сердца.
Ожидаемая продолжительность поддержки.
Возраст.
Тяжесть сопутствующих заболеваний.

Некоторые методы доступны для лечения обеих групп больных. Аппараты для кратковременной поддержки могут быть имплантированы в подкожную клетчатку совместно с внутриаортальной контрапульсацией и экстракорпоральной мембранозной оксигенацией. Аппараты, для установки которых требуется торакотомия – эффективны для кратковременного использования, это Abiomed Pump и Biomedicus Pump. Оба этих прибора способны лечить станнированный миокард, но они также доступны для больных, которым требуется трансплантация. Эти аппараты легко имплантируются и не требуют рассечения миокардиальной ткани, а также не компрометируют функцию желудочков вплоть до удаления. Они также легко удаляются без подключения аппарата искусственного кровообращения. Эффективны они и у пациентов, которым требуется экстренная поддержка гемодинамики, что часто бывает у больных в состоянии кардиогенного шока.

Метод обхода левого желудочка по Dennis не требует торакотомии, специального оборудования и достаточно надежен, широко доступен, но опыт его использования ещё небольшой. Аппарат вспомогательного кровообращения TCI Heartmate (Thermo Cardiosystems Inc. Woburn, Mass.) – это имплантируемый аппарат для длительной поддержки гемодинамики, в основном используемый для пациентов при трансплантации.

Другой аппарат, который требует торакотомии – это прямой механический желудочек. Его элептическая форма сжимает желудочки с одновременным расслаблением и имитирует нормальную работу сердца. По данным разных исследований применение аппаратов вспомогательного кровообращения улучшает результаты лечения больных, особенно находящихся на длительной поддержке. В настоящее время заканчивается клиническое исследование о роли прямого механического желудочка для пациентов в состоянии кардиогенного шока.

Отход от вспомогательного кровообращения. Сначала необходимо убедиться в восстановлении функции сердца. Ключами к ответу на этот вопрос является уровень ферментов, данные ЭКГ и данные о функции левого желудочка до ИМ. Если функция желудочка невосстановима, то рационально использовать метод длительной поддержки гемодинамики. С другой стороны, если есть вероятность восстановления функции, то длительность поддержки гемодинамики равна 3-5 дням с одновременной инотропной поддержкой и использованием ингибиторов фосфодиестеразы, что позволяет нормализовать частоту сердечных сокращений и фракцию выброса. Если по данным транспищеводной эхокардиоскопии отмечен положительный эффект, то больного необходимо перевести в операционный блок и попробовать отключить аппарат вспомогательного кровообращения на 1 час при этом тщательно следить за состоянием гемодинамики. Если вспомогательное кровообращение не отключается на протяжении 1 недели, то вероятность восстановление функции сердца крайне низка. В этом случае подключается аппарат для длительной поддержки гемодинамики, или отключается вовсе.

Тактика хирургического лечения

Один из крупнейших центров кардиохирургии Columbia-Presbyterian Hospital придерживается следующей тактики хирургического лечения ОИМ (Robert C.Ashton, Jr./Mehmet C.Oz/ Eric A.Rose). Пациенты, которые являются потенциальными кандидатами на трансплантацию, а также пациенты, умирающие от кардиогенного шока, являются кандидатами на подключение аппарата длительной поддержки гемодинамики (метод обхода левого желудочка). Если возможно, то выполняется коронарография для решения вопроса о выполнении операции реваскуляризации совместно или без использования метода вспомогательного кровообращения. Операция откладывается в том случае, если возможно выполнить ангиопластику, при условии, что гемодинамика пациента стабилизировалась сразу в кабинете зондирования. Если гемодинамика продолжает ухудшаться, то пациента начинают готовить к операции, даже если давность ИМ меньше 6 часов. Существуют гемодинамические параметры, которые не исключают выполнение операции аортокоронарного шунтирования: давление в легочной артерии 6030 мм.рт.ст., сердечный выброс больше 3 литров/мин. Если гемодинамика находится в критическом состоянии, то, вероятно, потребуется установка аппарата для длительной поддержки гемодинамики, особенно тогда, когда сатурация венозной крови меньше 50%. Решение о подключении аппарата длительной поддержки гемодинамики зависит и от других параметров, которые были специально разработаны для этой цели (таблица 7).

Таблица 7.

Шкала для установки аппарата обхода левого желудочка.

Критерии Балл

Выделение мочи < 30 мл/час 3

Интубация 2

Протромбиновое время > 16сек 2

Центральное венозное давление > 16 мм.рт.ст. 2

Повторная операция 1

Суммарный балл выше 5 сопряжен с 70% риском смерти

Эти параметры были выбраны для оценки дисфункции жизненоважных органов (легкие, печень, почки), а также для оценки показаний к операции (правожелудочковая недостаточность, кровотечение). Было найдено, что выживаемость в 90%, если суммарный балл был ниже 5 по сравнению с 30% выживаемостью, если таковой был выше 5. По этой причине в случае превышения 5 баллов тактика направлена на стабилизацию гемодинамики до момента подключения аппарата вспомогательного кровообращения. Пациентам с низким суммарным баллом выполняется кратковременая поддержка гемодинамики.

Если пациенты не являются потенциальными кандидатами на трансплантацию, то тактика заключается в более консервативном подходе. Необходимо выполнить зондирование сердца. Если гемодинамика неустойчива и нет острой ишемии, то операцию откладывают до тех пор, пока не уменьшиться давление в легочной артерии. Если же у пациента имеются признаки острой ишемии, то в этом случае выполняют операцию аортокоронарного шунтирования, как описано ниже. Если во время операции больного не удается отключить от аппарата искусственного кровообращения без высоких доз инотропных препаратов, включая агонисты альфа-адренорецепторов; если сердечный индекс меньше 2 литров/мин на м² и если конечно-диастолическое давление остается высоким с сатурацией меньше 50%, то подключается аппарат кратковременной поддержки гемодинамики Abiomed.

Самостоятельная внутриаортальная контрапульсация часто не предотвращает гибели пациентов и почти всегда приводит к почечной, печеночной и дыхательной недостаточности, что значительно осложняет ведение этих больных, даже если восстанавливается адекватная деятельность сердца. Необходимо поддерживать работу сердца высокими дозами инотропных препаратов во время сердечной недостаточности в ранний реперфузионный период у больных с ОИМ. Такая тактика уместна для больных со старым ИМ (>6 часов).

Методы хирургического лечения острого инфаркта миокарда

Предоперационная подготовка. В кабинете зондирования больным устанавливается катетер Swan-Ganz и выполняется зондирование и если необходимо и возможно, то выполняется ангиопластика. Предпочитают не использовать «слепую» реваскуляризацию и всегда настаивают на выполнении коронарографии для проведения ангиопластики.

Анестезия. Обезболивание выполняется применением быстрых наркотических препаратов в присутствии приготовленной бригады хирургов и перфузиологов на случай катастрофического падения давления и остановки сердца. Когда пациент подготовлен, назначается пробная доза атропина, а затем и насыщающая.

Кровотечение. Кровотечение – это значимое осложнение экстренной операции аортокоронарного шунтирования и часто приводит к угнетению функции сердца и легочной гипертензии. Выделение цитокинов, тромбоксана А2, вызванное инфузией крови и работой аппарата искусственного кровообращения, стимулирует легочную гипертензию, что является самым критическим моментом в борьбе с правожелудочковой ишемией. Применение апротинина позволяет уменьшить активность кровотечения и уменьшить правожелудочковую дисфункцию, а также снизить риск смертности после подключения аппарата вспомогательного кровообращения. Было сообщено о случаях применения апротинина при тромболитической терапии по поводу ОИМ. Апротинин обычно успешно используется для выполнения повторных операций аортокоронарного шунтирования у пациентов высокого риска в большинстве центров.

Эпсилон-аминокапроновая кислота также применяется для уменьшения кровотечения, которое связано с операцией аортокоронарного шунтирования. Исследования показывают эффективность этого препарата в рутинном применении. Однако к настоящему времени не было выполнено больших исследований по проблеме использования апротинина и эпсилон-аминокапроновой кислоты для экстренной операции аортокоронарного шунтирования и тромболитической терапии.

Выбор шунтов. В экстренных случаях тактика выбора типа шунтов не отличается от обычной. Выбор внутригрудной артерии не связан с большим количеством осложнений по сравнению с венозными шунтами и может быть использован в большинстве ситуаций. Сообщено об одном удачном использовании политетрафторетиленнового шунта при выполнении операции аортокоронарного шунтирования у пациентов в состоянии кардиогенного шока.

Соображения по поводу интраоперационного ведения. Дренирование левого желудочка во время операции реваскуляризации при острой окклюзии коронарных артерий уменьшает повреждение мышечной массы и улучшает функцию желудочка за счет уменьшения растяжения стенки и уменьшения потребности миокарда в кислороде. И в самом деле, при дренировании левого желудочка снижается уровень метаболизма до 60%. Остановка сердца в диастолической фазе является вторым по значимости моментом, позволяющим снизить потребление миокардом кислорода и общий уровень метаболизма до 30%. Охлаждение пациента и сердца влияет на остальные 10% метаболизма.

Снижение потребления миокардом энергии хорошо достижимо при раннем подключении аппарата искусственного кровообращения для поддержания высокого перфузионного давления. Если в коронарную артерию был введен реперфузионный катетер, то его подтягивают до места пережатия аорты. Катетеры для выполнения анте-ретроградной кардиоплегии устанавливаются до момента пережатия аорты, что позволяет быстро начать инфузию ретроградной кардиоплегии и тем самым защитить зону миокарда, снабжаемой окклюзированной артерией. Затем выполняется протокол Buckberg, включая тепловую индукцию с целью восстановления резервов АТФ. Если зона инфаркта шунтируется с применением венозных шунтов, то первым выполняется анастомоз именно в данной области. Проксимальный конец анастомоза выполняется до снятия зажима с аорты (полное пережатие) с целью обеспечения полной перфузии сердца и лишь затем удаляют зажим.

Хотя нет разногласий о резекции и пластики больших постинфарктных аневризм, но в случаях небольших по размеру аневризмах существуют разногласия. В данном центре не резецируют небольшие аневризмы, хотя другие центры поступают иначе. Если аневризма резецирована, то к краям аневризмы подшивается заплата из бычьего перикарда, фиксируя её к фиброзным краям с внутренней поверхности аневризмы. Собственные ткани подшиваются поверх заплаты.

Тактика в постоперационном периоде. Обычная тактика ведения больных в постоперационном периоде подходит для больных после экстренной и элективной операции аортокоронарного шунтирования. Аспирин назначается для адекватной защиты венозных шунтов. Пациентам с обширным передним ИМ и пристеночным тромбом назначается гепарин и Coumadin. Седативные препараты и антибиотики назначаются по обычному протоколу до операции.

Было сообщено о большом числе осложнений у больных в состоянии шока по сравнению с пациентами без него. Guyton et al. сообщили о 47% осложнений у пациентов в шоке, по сравнению с 13% у больных без шока. Увеличение количества осложнений большей частью связано с тяжестью состояния до операции, чем с самим лечением. Длительное наблюдение пациентов, которым по экстренным показаниям была выполнена операция реваскуляризации показало, что уровень выживаемости тесно коррелирует с ФИ до операции.

Заключение

Тактика лечения больных с ОИМ имеет два направления или подхода (рис.1).

Выбор терапии решается на основании повреждения и сопутствующих факторов. Выбор механической поддержки гемодинамики основан на многих других факторах (смотри выше).

Неосложненное течение ОИМ дает возможность лечения больных в клиниках общего значения. В большинстве регионов такие пациенты хорошо ведутся тромболитической терапией и консервативной тактикой. В большинстве центров, имеющих кабинет зондирования, может быть выполнена ангиопластика с хорошими результатами. К настоящему времени экстренная операция является не самым дорогим подходом в лечении; контрольное рандомизированное исследование о роли операции аортокоронарного шунтирования еще не выполнено.

Рис. 1. лгоритм лечения острого инфаркта миокарда

*) Где ЧТКА – чрезкожная транскоронарная ангиопластика; АКШ – аортокоронарное шунтирование.

Тактика ведения больных с ОИМ, осложненного кардиогенным шоком, имеет некоторые трудности. Уровень смертности при консервативном ведении очень высокий. Методы реперфузии являются единственной надеждой этих пациентов в улучшении выживаемости. Тромболитическая терапия имеет скудные результаты и таким образом альтернатива это выполнение ЧТКА и экстренной операции аортокоронарного шунтирования. В продолжающихся рандомизированных исследованиях будет отдано предпочтение в выполнении одного из этих методов. Метод механической поддержки гемодинамики играет очень важную роль в лечении таких пациентов. Метод вспомогательного кровообращения и создание искусственного сердца также являются областями научного поиска.

Лечение ОИМ основано на реперфузии области ишемии и требует определенного подхода для уменьшения реперфузионного повреждения миокарда. Отдаленные результаты зависят от успеха реперфузии. Реперфузия – это ключ к успеху лечения острого инфаркта миокарда. Важно сравнить результаты различных методик терапии после ОИМ, а не только случаи, в которых была успешно выполнена реперфузия. Таким образом, если все пациенты, которым выполнялась тромболитическая терапия, ЧТКА и операция аортокоронарного шунтирования будут изучены, то будут разработаны дополнительные показания для более успешной терапии.

В данной лекции мы коснулись, в основном, вопросов оказания экстренной интенсивной терапии при ОИМ в первые дни после госпитализации. Рекомендации по дальнейшей тактике госпитального и постгоспитального периодов лечения больных читатель найдет в специальной литературе, часть из которой мы приводим ниже.

Основная литература

Метаболические основы иммунокоррекции у больных перитонитом

Posted on 08.08.201605.05.2026 by GlavVrach

3 глава 4-я глава 4-й части 5 глава

4.1. Влияние лекарственных препаратов на показатели внутриклеточного метаболизма лимфоцитов в тестах in vitro

Глава 4. Метаболические основы иммунокоррекции у больных перитонитом

Содержание 4-й главы:

Глава 4. Метаболические основы иммунокоррекции у больных перитонитом

4.2. Метод индивидуального подбора иммунокорректоров для лечения больных перитонитом

В основу оценки индивидуальной реакции лимфоцитов пациента на препарат были положены показатели активности внутриклеточных дегидрогеназ. Кроме того, для повышения информативности метода оценки нагрузочных тестов исходные характеристики изменения внутриклеточного метаболизма лимфоцитов сопоставляли с клиническими параметрами пациентов после курса иммунокоррекции. Это, по нашему мнению, позволяет избежать многих недостатков существующих на сегодня методов индивидуального подбора иммунокорректоров и оценки эффективности проведения иммунокоррекции.

В нашем исследовании нагрузочные пробы были проведены с веществами, являющимися субстратами для биохимических реакций: реамберином, пирацетамом, глутоксимом. Данные препараты способны непосредственно влиять на метаболические характеристики иммунокомпетентных клеток, встраиваясь в биохимические пути. Имунофан и полиоксидоний входят в перечень иммунотропных препаратов [119] и, наряду с метаболическим, имеют иммунорегуляторный компонент действия, что требует оценки иммунного статуса пациента перед их назначением.

4.1. Влияние лекарственных препаратов на показатели внутриклеточного метаболизма лимфоцитов в тестах in vitro

Ферментативные системы клетки могут быть конститутивными или индуцибельными. Последние катализируют большинство протекающих в клетке биохимических реакций. Активация лимфоцитов сопровождается увеличением активности дегидрогеназ за счет экспрессии генов и синтеза молекул фермента de novo [262, 264], изменениями состава и свойств мембран [318]. Активность дегидрогеназ изменяется под действием веществ-эффекторов, которые могут выполнять функции модуляторов или ингибиторов, а также при изменении проницаемости мембран для субстратов. Поступление последних в клетку осуществляют специализированные мембранные системы переноса, состояние которых является индивидуальным [150] и связано с иммунологической активностью клеток [263].

Изменение активности ферментов в нагрузочных тестах in vitro с препаратами (т.е. индуцибельность фермента) зависит, как минимум, от следующих факторов [8]: максимальной способности клеток к индукции молекул-переносчиков, рецепторов мембран и самих молекул фермента, а также насыщенности метаболических путей промежуточными и конечными продуктами реакций. Другими словами, индуцибельность фермента является интегральным показателем изменения структурно-функционального состояния исследуемых клеток при воздействии лекарственного вещества.

Для оценки влияния метаболических иммунокорректоров и иммунорегуляторных препаратов на показатели активности дегидрогеназ лимфоцитов in vitro обследовано 25 клинически здоровых доноров и 49 больных перитонитом.

Инкубация лимфоцитов с терапевтическими концентрациями метаболических иммунокорректоров сопровождается изменением их метаболических характеристик.

При анализе результатов метаболического ответа лимфоцитов здоровых лиц на их инкубацию с указанными препаратами установлено следующее. Подавляющее число ферментов: Г6ФДГ, Г3ФДГ, ЛДГ, НАДМДГ, НАДФМДГ, НАДИЦДГ, НАДФИЦДГ – достоверно снижали свою активность после инкубации. Для показателя НАДФГДГ отмечена тенденция к снижению после инкубации лимфоцитов с реамберином и пирацетамом (табл. 14).

Лимфоцитам здорового человека свойственна низкая интенсивность большинства метаболических циклов [86, 147, 148]. Состояние функционального покоя характеризуется сравнительно низким количеством в клетках молекул ферментов, рецепторов и транспортных структур мембран [79] в сочетании с насыщенностью метаболических путей субстратами реакций [8]. Вероятно, снижение активности большинства из исследованных ферментов лимфоцитов здоровых лиц после инкубации с препаратами является следствием исходного состояния клеток и свидетельствует об их неготовности к дополнительной утилизации субстратов in vitro.

Таблица 14

Активность дегидрогеназ лимфоцитов здоровых после инкубации с препаратами (M±m), мкЕ/10000 клеток

Показатель	Исходная активность	Реамберин	Глутоксим	Пирацетам
	1	2	3	4
Г6ФДГ	2,73±0,27	0,43±0,03; P1<0,001	0,54±0,03; P1<0,001; P2<0,001	0,40±0,03; P1<0,001; P3<0,001
Г3ФДГ	0,84±0,13	0,48±0,03; P1<0,001	0,58±0,03; P1<0,01; P2<0,01	0,47±0,03; P1<0,001; P3<0,01
ЛДГ	0,84±0,12	0,63±0,03; P1<0,01	0,62±0,03; P1<0,001	0,60±0,03; P1<0,001
НАДМДГ	21,26±0,64	3,30±0,32; P1<0,001	3,49±0,16; P1<0,001; P2<0,1	5,72±0,43; P1<0,001; P2<0,001; P3<0,001
НАДФМДГ	0,47±0,13	0,03±0,00; P1<0,001	0,04±0,01; P1<0,001; P2<0,05	0,04±0,01; P1<0,001; P2<0,001; P3<0,05
НАДФГДГ	0,23±0,07	0,21±0,04; P1<0,1	0,34±0,05; P1<0,05; P2<0,001	0,16±0,01; P1<0,1; P2<0,01; P3<0,001
НАДГДГ	0,38±0,04	0,24±0,03; P1<0,001	0,20±0,03; P1<0,001; P2<0,01	0,32±0,02; P2<0,001; P3<0,01
НАДИЦДГ	1,82±0,10	1,29±0,16; P1<0,001	1,24±0,12; P1<0,001	0,84±0,04; P1<0,001; P2<0,001; P3<0,001
НАДФИЦДГ	30,76±1,17	19,59±1,09; P1<0,001	14,61±0,71; P1<0,001; P2<0,001	13,86±0,69; P1<0,001; P2<0,001

У больных перитонитом легкой степени тяжести прослежены противоположные особенности метаболической реакции лимфоцитов на препараты in vitro – активность ферментов в них после инкубации увеличивалась. Так, например, в клетках, инкубированных с реамберином, определялась более высокая активность НАДФГДГ. Другие изменения энзиматических показателей лимфоцитов прослеживались в виде тенденции к повышению: Г6ФДГ и НАДГДГ – после инкубации с пирацетамом, ЛДГ – с реамберином и глутоксимом. То, что изменения перечисленных показателей выражались только в виде тенденции к повышению, было обусловлено, по-видимому, выраженной индивидуальной реакцией лимфоцитов больных на какой-либо препарат, способный в большей или меньшей степени воздействовать на внутриклеточные процессы (табл. 15).

Таблица 15

Активность дегидрогеназ лимфоцитов больных перитонитом легкой степени тяжести после инкубации с препаратами (M±m), мкЕ/10000 клеток

Показатель	Исходная активность	Реамберин	Глутоксим	Пирацетам
	1	2	3	4
Г6ФДГ	8,87±1,22	15,14±3,56	11,94±2,22	18,04±5,60; P1<0,1
Г3ФДГ	4,08±0,85	3,56±0,85	3,09±0,47	3,68±0,75
ЛДГ	0,24±0,07	0,58±0,15; P1<0,1	0,40±0,13; P2<0,1	0,34±0,09; P2<0,05
НАДМДГ	8,29±7,47	3,38±0,80	2,78±0,98; P2<0,1	2,47±1,00; P2<0,05
НАДФМДГ	0,09±0,03	0,10±0,03	0,11±0,04	0,11±0,03
НАДФГДГ	0,19±0,06	0,37±0,13; P1<0,05	0,24±0,07; P2<0,1	0,21±0,07; P2<0,001; P3<0,05
НАДГДГ	0,77±0,14	2,00±0,73	2,95±1,16	1,99±0,55; P1<0,1
НАДИЦДГ	3,39±1,09	4,26±1,35	3,96±1,11	4,12±1,22
НАДФИЦДГ	55,93±9,74	58,93±11,24	56,21±8,98	51,42±9,48

Кроме того, отмечены и некоторые особенности преимущественного воздействия препаратов на конкретные метаболические пути. Реамберин в большей степени, чем глутоксим и пирацетам, повышал активность НАДМДГ. При инкубации лимфоцитов с реамберином также более существенно, чем при инкубации с пирацетамом, повышалась активность НАДФГДГ (табл. 15).

Анализ результатов метаболического ответа лимфоцитов больных перитонитом средней степени тяжести показал наличие значительно более выраженной реакции клеток на препараты. Активность НАДМДГ повысилась после инкубации со всеми исследованными препаратами. Поступление лактата на гликолиз (ЛДГ) повысилось после инкубации лимфоцитов с реамберином, глутоксимом и пирацетамом (табл. 16).

При этом отмечено снижение гликолитической утилизации липидных субстратов (Г3ФДГ) после воздействия на лимфоциты реамберина и пирацетама. Увеличение поступления аминокислотных субстратов в цикл Кребса под влиянием препаратов происходило за счет повышения активности НАДФГДГ. Действие препаратов проявлялось изменением активности изоцитратдегидрогеназ: для реамберина и пирацетама – повышением активности НАДИЦДГ, для глутоксима – НАДИЦДГ и НАДФИЦДГ (табл. 16).

Таблица 16

Активность дегидрогеназ лимфоцитов больных перитонитом средней степени тяжести после инкубации с препаратами (M±m), мкЕ/10000 клеток

Показатель	Исходная активность	Реамберин	Глутоксим	Пирацетам
	1	2	3	4
Г6ФДГ	6,19±1,17	10,78±3,02	11,22±3,02	10,90±2,59
Г3ФДГ	2,57±0,56	2,28±0,53; P1<0,05	2,19±0,53	1,96±0,51; P1<0,01
ЛДГ	0,31±0,06	1,52±0,66; P1<0,05	1,51±0,67; P1<0,05	0,78±0,38; P2<0,01; P3<0,01
НАДМДГ	1,15±0,31	24,59±8,68; P1<0,001	18,27±6,55; P1<0,001; P2<0,01	17,19±7,30; P1<0,01
НАДФМДГ	0,02±0,00	0,04±0,01	0,03±0,01	0,03±0,01
НАДФГДГ	0,10±0,03	0,35±0,10; P1<0,001	0,25±0,07; P1<0,01; P2<0,01	0,15±0,05; P2<0,001
НАДГДГ	0,44±0,11	2,58±0,78	4,01±1,27	6,14±2,82
НАДИЦДГ	1,26±0,27	5,87±2,41; P1<0,05	2,63±0,75; P2<0,05	2,82±0,78; P2<0,05
НАДФИЦДГ	33,01±9,43	30,35±7,86	41,67±16,75; P1<0,05; P2<0,05	30,56±9,00

Результаты исследования, представленные на рисунке 9, подтверждают, что реакция метаболизма лимфоцитов больных перитонитом разной степени тяжести однотипна. Преимущественно она проявляется в значительной стимуляции исследованными препаратами интенсивности реакций ПФП (Г6ФДГ) и увеличении потока субстратов с аминокислотного обмена лимфоцитов на ЦТК (НАДГДГ). Менее выражена, но проявляется при действии всех препаратов, активация реакции, контролирующей подачу субстратов липидного обмена на гликолиз (Г3ФДГ).

Зависимость метаболического ответа от тяжести перитонита заключается в том, что указанные однотипные изменения активности ферментов значительно более выражены в лимфоцитах больных перитонитом легкой степени тяжести. При этом наиболее выраженная зависимость от тяжести заболевания отмечена для двух ферментов «заключительного» этапа ЦТК – НАДМДГ и НАДФМДГ, а при инкубации с реамберином – еще и для НАДФИЦДГ.

Особенности перестройки внутриклеточного обмена, происходящие под влиянием реамберина, глутоксима и пирацетама в лимфоцитах больных, вероятно, обусловлены повышенной потребностью в субстратах клеток, находящихся в состоянии функционального напряжения на фоне выраженной симпатикотонии при ГХИ. В пользу этого утверждения свидетельствуют различия характера реагирования лимфоцитов здоровых и больных перитонитом на метаболические препараты.

Несмотря на то, что изменения среднегрупповых значений активности дегидрогеназ в тестах in vitro зависели от степени тяжести состояния больных, индивидуальные изменения ферментных показателей были очень существенными. Причиной этого, несомненно, являются не только физиологическое состояние клеток на момент обследования, но и генетически обусловленные особенности организма обследованных [79, 150].

Рис. 9. Уровни активности дегидрогеназ лимфоцитов после воздействия реамберина, глутоксима, пирацетама по отношению к показателям здоровых без инкубации

Примечание. P1-2: достоверность различий показателей в группах здоровые – больные перитонитом легкой степени тяжести; P1-3: здоровые – больные перитонитом средней степени тяжести; P2-3: между группами больных перитонитом.

Для разработки метода индивидуального подбора метаболических иммунокорректоров необходимо было решить, как оценивать индивидуальную реакцию на конкретный препарат. Для этого проводились сравнения показателей активности ферментов, получаемых при инкубации лимфоцитов с препаратами и без них, что позволяло исключить метаболический компонент адаптационной реакции клеток на нахождение в непривычной среде (физраствор) при проведении методик определения активности ферментов. С этой целью использовался показатель DЕ, отражающий процентное соотношение этих величин (глава 2).

Согласно полученным данным, механизмы воздействия препаратов на лимфоциты здоровых, оцененные с помощью DE, достоверно различались между собой (рис. 10). Воздействие глутоксима приводило к большим значениям DЕ_Г6ФДГ по сравнению с реамберином (P<0,01) и пирацетамом (P<0,001). Подобные образом изменялись показатели DЕ_Г3ФДГ (P<0,05 для реамберина и P<0,01 для пирацетама) и DЕ_{НАДФГДГ} (P<0,05 и P<0,001 для глутоксима и пирацетама, соответственно). То есть, влияние глутоксима в тестах in vitro отличалось от действия реамберина и пирацетама более высокой активацией подачи субстратов в пентозо-фосфатный путь (ПФП), увеличением потока субстратов липидного обмена на гликолиз (DЕ_Г3ФДГ), а аминокислотных субстратов – в ЦТК (DЕ_{НАДФГДГ}). Это позволяет характеризовать его как вещество, оказывающее анаболическое действие в ряду исследованных препаратов и подтверждается его структурой (олигопептид).

Реамберин отличался более высоким значением DЕ_{НАДФИЦДГ} по сравнению с глутоксимом (P<0,001) и пирацетамом (P<0,001), что подтверждает энергетическую направленность его действия.

Влияние пирацетама на метаболические показатели лимфоцитов отличалось более высокой, по сравнению с реамберином и глутоксимом, относительной активностью НАДФМДГ, НАДМДГ и НАДГДГ. В то же время DЕ_{НАДИЦДГ} при воздействии пирацетама определялся ниже, чем под влиянием реамберина и глутоксима. То есть, пирацетам характеризуется более выраженным влиянием на интенсивность преимущественно энергетических процессов в ЦТК, а также он вызывает повышение поступления субстратов в ЦТК с аминокислотного обмена.

Рис. 10. Изменения средних показателей активности дегидрогеназ (DE) лимфоцитов здоровых лиц в тестах in vitro с препаратами, %

Примечание: P1-2 – достоверность различий показателей для реамберина и глутоксима; P1-3 – реамберина и пирацетама; P2-3 – глутоксима и пирацетама.

При проведении исследования была предпринята попытка оценки индивидуального реагирования на препараты у больных перитонитом различной степени тяжести с вычислением показателя DE. Оказалось, что достоверных различий между действием препаратов на метаболические параметры лимфоцитов больных нет. Кроме того, для оценки зависимости активности ферментов от воздействия перечисленных выше препаратов был использован метод дисперсионного анализа, результаты которого также не подтвердили наличие зависимости относительных показателей активности ферментов в лимфоцитах больных перитонитом от препаратов, использованных при инкубации.

Результаты, полученные при анализе показателя DE, доказали его информативность для оценки влияния препаратов на внутриклеточный метаболизм лимфоцитов здоровых лиц. Подтверждено установленное по абсолютным показателям активности ферментов (табл. 14) избирательное действие глутоксима на стимуляцию пластических процессов, реамберина – как стимулятора энергетического обмена, для пирацетама отмечено повышение интенсивности энергетических процессов за счет утилизации аминокислотных субстратов в ЦТК. Это позволило использовать в дальнейшем показатель DE в дальнейшем при разработке метода индивидуального подбора препаратов для иммунокоррекции больных перитонитом.

4.2. Метод индивидуального подбора иммунокорректоров для лечения больных перитонитом

Для оценки взаимосвязи изменения активности дегидрогеназ лимфоцитов в нагрузочных тестах in vitro с результатами клинического применения препаратов проведено следующее исследование. Контрольной группе больных перитонитом (69 человек) были назначены метаболические иммунокорректоры: реамберин, глутоксим, пирацетам на основании клинических показаний. У 21 больного контрольной группы расчитывали значение показателя DE дегидрогеназ лимфоцитов в нагрузочных тестах in vitro с перечисленными препаратами по изложенной в главе 2 методике.

Для оценки влияния курса иммунокоррекции на пролиферативные возможности иммунной системы использовано отношение ИСтр после иммунотерапии к исходному значению – интегральный показатель (ИП):

ИП=ИСтр₂/ИСтр₁,

где ИСтр₁— значение ИСтр до иммунокоррекции, ИСтр₂ – значение ИСтр после иммунокоррекции. При возрастании значения показателя ИСтр ИП превышал 1, при снижении – принимал значения меньше 1.

В нашем исследовании необходимо было установить индивидуальную связь между наиболее значимыми показателями относительной активности дегидрогеназ в тестах с примененным препаратом и изменением индекса стресса после иммунокоррекции. Для решения этой задачи был использован регрессионный анализ, позволяющий рассчитать зависимость искомого показателя от значений других переменных.

Регрессионные модели широко используются в медицине для установления сложных взаимосвязей исследуемых параметров, например, в изучении патогенеза вирусных заболеваний [217, 308], для расчета взаимозависимости клинических факторов и вероятности рецидива рака молочной железы [283], для описания связей иммунологических, биохимических показателей с интенсивностью лактации [282], для расчета функциональных параметров после артропластических операций [206], для построения прогноза выживаемости [276].

Преимуществом регрессионных моделей является высокая информативность даже в случае анализа факторов со слабыми корреляционными связями [169, 303] или при анализе множества факторов, прямая связь между которыми не установлена [248]. В числе прочих приложений метода он был использован для прогноза вероятности простудных заболеваний по показателям активности внутриклеточных ферментов иммунокомпетентных клеток [13].

С целью выделения наиболее значимых метаболических показателей и упрощения расчетов использован метод пошаговой множественной регрессии [293]. В качестве зависимой переменной, т.е. результирующего значения уравнения множественной регрессии использован показатель ИП, а независимыми (определяющими) переменными уравнения являлись относительные показатели активности дегидрогеназ (DЕ) в тестах in vitro с примененным препаратом.

Расчеты производились с помощью модуля “Multiple Linear Regression” пакета статистических программ “Statistica for Windows`6.0”. Обучающую выборку составляли больные перитонитом, получавшие иммунокорректоры только по клиническим показаниям (21 человек).

Таблица 17

Статистические параметры членов уравнения множественной регрессии

Члены уравнения регрессии	Значение коэффициента	Стандартная ошибка m	Т-критерий	Достоверность влияния P
Независимый член	1,566*	0,461	3,393	P<0,01
DE_Г6ФДГ	-0,008	0,003	-2,904	P<0,05
DE_Г3ФДГ	0,015	0,003	4,905	P<0,001
DE_{НАДФМДГ}	-0,009	0,003	-2,868	P<0,05
DE_НАДГДГ	0,002	0,001	1,565	P<0,1

Примечание: *- приведено абсолютное значение независимого члена уравнения множественной регрессии.

На основании произведенных расчетов получена математическая модель расчета ИП, в которой среди факторов, достоверно влияющих на этот показатель, выделены DE_Г6ФДГ (P<0,05), DE_Г3ФДГ (P<0,001), DE_{НАДФМДГ} (P<0,01), а также фактор, имеющий тенденцию к достоверному влиянию на результирующий показатель – DE_НАДГДГ (P<0,1). В таблице 17 приведены значения коэффициентов членов уравнения множественной регрессии.

Таким образом, полученная формула расчета значения предложенного интегрального показателя (ИП) для каждого исследованного препарата принимает вид:

ИП = 1,566 – 0,008*DE_Г6ФДГ + 0,015*DE_Г3ФДГ – 0,009*DE_{НАДФМДГ} + + 0,002*DE_НАДГДГ

При сравнении действия нескольких препаратов максимальному значению интегрального показателя (ИП) соответствует препарат, оказывающий наибольший пластический эффект, минимальному значению ИП соответствует препарат, оказывающий наибольший энергетический эффект. Для метаболической иммунокоррекции необходимо назначать препарат с максимальным значением ИП. Препараты, для которых ИП<1, назначать не рекомендуется, поскольку такие его значения соответствуют снижению после коррекции ИСтр, что ассоциируется с низкими пролиферативными возможностями ИКК за счет превалирования тонуса симпатического отдела ВНС. Значение независимого члена уравнения 1,566>1 свидетельствует о положительном влиянии на состояние больных перитонитом комплекса независимых от иммунокоррекции методов оперативного лечения и интенсивной терапии.

Полученное уравнение множественной регрессии характеризуется значением коэффициента множественной корреляции между совокупным действием приведенных параметров и результирующей переменной, равного 0,83 (достоверность модели P<0,001) (табл. 18).

Практическое применение метода подбора метаболических иммунокорректоров проводилось на «основной группе» больных перитонитом. Больным этой группы (30 человек) иммунокорректоры назначались в соответствии с данными иммунного статуса и клиническими показаниями, а выбор препарата осуществлялся с использованием описанного выше метода.

Таблица 18

Статистические параметры регрессионной модели

Параметр модели	Значение
Коэффициент множественной корреляции (R)	0,83
F-критерий	8,07
Число степеней свободы F-критерия df	4,15
Скорректированный коэффициент детерминации (adjusted R)	0,60
Стандартная ошибка оценки (standard error of estimate)	0,51
Достоверность модели, P	P<0,001

Примечание: в скобках приведены стандартные обозначения параметров, используемые модулем “Multiple Linear Regression” пакета статистических программ “Statistica for Windows 6.0”.

Для подтверждения достоверности полученного уравнения множественной регрессии и возможности его использования при выборе оптимального препарата у больных перитонитом проведено следующее исследование. Сравнивались средние значения ошибок уравнения множественной регрессии в основной группе больных и у больных обучающей выборки. Для этого вычисляли абсолютные значения разности между рассчитанным ИП и ИП после иммунокоррекции у каждого больного. Согласно полученным данным, величина ошибки ИП в среднем равна 1,01±0,25 у больных обучающей выборки и 1,31±0,25 у больных основной группы, что свидетельствует об отсутствии достоверных различий в точности метода (P>0,1). На рисунке 11 представлены распределения значений ИП, рассчитанных с помощью полученного уравнения, и значений ИП в результате иммунокоррекции.

Рис. 11. Распределение ожидаемых и практических значений ИП у больных обучающей выборки и контрольной группы

Таким образом, информативность уравнения множественной регрессии, полученного расчетным путем на основании данных обучающей выборки больных, подтверждается для основной группы больных перитонитом, поскольку величины ошибок в группах сопоставимы. Значит, метод подбора метаболических иммунокорректоров, основанный на предложенной математической модели, является достоверным с точки зрения определения возможности усиления внутриклеточных пластических процессов (оцениваемых по ИСтр) под влиянием того или иного лекарственного препарата.

Клинические результаты применения метода индивидуального подбора иммунокорректоров у больных перитонитом приведены в главе 5.

3 глава 4-я глава 4-й части 5 глава

Интенсивная терапия ожогов у детей

Posted on 08.08.201605.05.2026 by GlavVrach

4.2. Интенсивная терапия ожогов у детей

(И.П. Назаров, В.А. Мацкевич)

Нейрогуморальные сдвиги в организме тяжелообожженных детей

Ожоги закономеpно вызывают возникновение комплекса патологических изменений внутpенних оpганов, охватывающих пpактически все жизненно важные системы детей. Ожоговые повеpхности являются массивным источником ноцицептивных pаздpажений. Пpи повеpхностных ожогах боль обусловленна тpавмой, сдавлением болевых pецептоpов отечной жидкостью, а так же pаздpажением пеpивазальных неpвных сплетений вследствии pасшиpения сосудов в поpаженной области. Боль является также следствием гипоксии в тканях, сохpанивших чувствительность, ацидоза и действия биологически активных веществ (БАВ), обpазующихся в повpежденных тканях (гистамин, ацетилхолин, сеpотонин, бpадикинин и дp.).

Ожоговое воспаление вызывает изменения в неpвной системе тpемя путями: болевой импульсацией, патологической неболевой аффеpентацией и благодаpя поступлению в кpовоток БАВ нейpотpопного действия. Резкое и интенсивное pаздpажение неpвных стpуктуp в эpектильную фазу ожогового шока (ОШ) пpиводит к возникновению неpвных импульсов, пеpедающихся по восходящим путям в высшие неpвные центpы, как по путям соматической чувствительности, так и по всем волокнам вегетативной неpвной системы. Следуя по этим путям, неpвные импульсы достигают таламуса, котоpый пpедставляет собой важный центp, интегpиpующий всю пеpифеpическую аффеpентную инфоpмацию. Часть неpвных импульсов по таламокоpтикальным путям пеpедается в коpу головного мозга, подкоpковые стpуктуpы, вызывая сознательные ощущения (боль, стpах), психомотоpное возбуждение, имеющие большое значение для последующего pазвеpтывания постагpессивной pеакции.

В дальнейшем, в pезультате чpезмеpной активности и пеpевозбуждения неpвной системы в эpектильной фазе, пpоисходит функциональное истощение неpвных клеток, pазвивается пассивное запpедельное тоpможение (тоpпидная фаза ОШ). Возбуждение сменяется затоpможенностью, адинамией, безучастностью. Снижается болевая чувствительность интактной и обожженной кожи. В тоpпидной фазе глубина тоpможения постепенно возpостает и охватывает pазличные коpковые и подкоpковые отделы ЦHС.

Hисходящий поток неpвных импульсов спускается по двум эффеpентным путям – чеpез задний отдел гипоталамуса в гpудной и поясничный отделы спинного мозга, и, пpойдя цепочку симпатических ганглиев, попадает в соответствующие оpганы (симпатический путь); чеpез пеpедний отдел гипоталамуса – в чеpепной и кpестцовый отделы спинного мозга, так же вызывая иннеpвацию оpганов (паpасимпатический путь). Hачальная pеакция на ожог пpоявляется возбуждением симпатической неpвной системы и соответствующими оpганными и тканевыми изменениями.

Хаpактеpной чеpтой ОШ является длительное повышение тонуса симпато-адреналовой системы (САС), сопpовождающееся центpализацией кpовообpащения. Интенсивность активации симпато-адpеналовой pеакции зависит от многих фактоpов (площади и глубины поpажения, вpемени, пpошедшего с момента тpавмы до оказания медицинской помощи, адекватности обезболивания). В механизме активации САС, выделения катехоламинов (КА) из надпочечников участвуют не только неpвные механизмы, но и гумоpальные. Ацидоз, гипоксия, а так же вещества, выделяемые из поpаженных тканей (гистамин, сеpотонин) действуют непосpедственнно на надпочечниковые железы и стимулиpуют катехоламинные стpессоpные гипоталамические центpы, в pезультате чего, концентpация КА в кpови больных pезко повышается. Выбpос КА пpиводит к тотальной вазоконстpикции, наpушению микpоциpкуляции и, как следствие, к гипоксии печени, почек, сеpдца.

Катехоламины вызывают чpезмеpную активацию пеpекисного окисления липидов (ПОЛ) в мембpанах клеток pазличных оpганов и тканей, гипеpгликемию, в pезультате активации гликолиза. Положительные эффекты КА, выpажающиеся в мобилизации pаботоспособности систем, ответственных за адаптацию, в конечном итоге пеpеходят в повpеждающее, отpицательное действие. Усиление паpасимпатического влияния может быть одним из механизмов декомпенсации пpи ОШ.

Часть импульсов, идущих с pаневой повеpхности, пеpедается в сpединный бугоp гипоталамуса, где выделяется коpтикотpопин-pилизинг-фактоp, котоpый, попадая в гипоталамо-гипофизаpную систему, пpоходит чеpез область воpонки и клеток пеpеднего гипофиза, в pезультате чего выделяется АКТГ, котоpый активизиpует адpено-коpтикотpопную систему с усилением функции коpы надпочечников. Активация гипоталамо-гипофизаpно-адpеналовой системы (ГГАС) пpи ожогах pазвивается двухфазно: пусковым ее механизмом являются неpвные импульсы, а в дальнейшем повышенная функция ГГАС поддеpживается БАВ, адpеналином и дpугими веществами, циpкулиpующими в кpови. Под влиянием АКТГ в надпочечниках стимулиpуется синтез и инкpеция глюклклртикостероидов (ГКС) и минералокортикостероидов (МКС). Выpаженность глюкокоpтикоидной активности, как пpавило, наpостает по меpе увеличения площади глубоких ожогов, начинается с пеpвых минут тpавмы и сохpаняется в течении длительного пеpиода.

Любая агpессия повышает потpебность тканей в глюкокортикостероидах (ГКС), однако механизм действия этих гоpмонов остается споpным. Гоpмональные изменения пpи ожоговой тpавме напpавлены на защиту внутpиклеточных стpуктуp от pазpушения и высвобождения пpотеолитических феpментов, на энеpгетическое обеспечение внутpиклеточного метаболизма. Однако чрезмерные реакции могут приводить к патологическим эффектам.

Глюкокоpтикостеpоиды угнетают воспалительную pеакцию оpганизма за счет уменьшения пpоницаемости стенок капилляpов, снижения уpовня и активности гистамина, ацетилхолина, гиалуpонидазы. В условиях гиподинамического наpушения кpовообpащения ГКС способствуют стабилизации гемодинамики. Hо высокие концентpации ГКС могут вызвать pяд неблагопpиятных pеакций со стоpоны оpганов и систем (усиление катаболизма белков, глюконеогенеза, истощение бета-клеток инсуляpного аппаpата, замедление пpолифеpации, эпителизации). Глюкокоpтикостеpоиды обладают выpаженным иммунодепpессивным эффектом, что пpоявляется в тоpможении выpаботки антител, лимфоцитов, инволюции тимико-лимфатической системы, ослаблении фагоцитаpной активности лейкоцитов и клеток ретикулоэндотелиальной системы (РЭС), мигpации нейтpофилов. В конечном итоге это снижает баpьеpную функцию воспалительной pеакции и способствует pаспpостpанению инфекции в оpганизме. Вызывая пеpеpаспpеделение катионов и жидкости, ГКС способствуют тpомбоэмболическим осложнениям. Пpи обшиpных ожогах гипеpфункция надпочечников может пpивести к остpой адpенокоpтикальной недостаточности.

Часть неpвных импульсов, пpоходящая чеpез воpотную гипоталамо-гипофизаpную систему, стимулиpует выpаботку в пеpеднем гипофизе соматотpопин-pилизинг фактоpа, котоpый, в свою очеpедь, активиpует соматотpопный гоpмон и, в конечном итоге, – выpаботку минеpалокоpтикоидов, влияющих на водно-электpолитный обмен. Аффеpентная импульсация на волюмо-, баpо- и хемоpецептоpы сосудистого аппаpата почек вызывает активацию системы pенин-ангиотензин-альдостеpон. В pезультате pяда химических pеакций, pенин пеpеходит в активный вазопpессоp ангиотензин-2. Действуя как вазоконстpиктоp непосpедственно на пеpифеpическое сосудистое pусло, он вызывает повышение артериального давления (АД). Под влиянием ангиотензина-2 повышается секpеция альдостеpона коpой надпочечников с последующей задеpжкой натpия и воды, увеличением объема циркулирующей крови (ОЦК). В то же вpемя вагусная аффеpентная импульсация оказывает влияние на центpы гипоталамуса, pегулиpующего секpецию антидиуретического гомона (АДГ). Антидиуpетический гоpмон активиpует pеабсоpбцию воды в дистальных канальцах почек и одновpемено уменьшает pеабсоpбцию натpия, итогом чего является снижение диуpеза. Вышеуказанные изменения напpавлены на ноpмализацию ОЦК пpи ОШ, но они же пpи их длительном и выpаженном действии способствуют pазвитию острой почечной недостаточности (ОПH).

В ответ на ожоговую тpавму, за счет патологической неpвной импульсации и выpаженных наpушений гомеостаза, повышается функциональная активность поджелудочной железы, сопpовождающаяся повышением уpовня инсулина в кpови. У ожоговых больных выявляется pезистентность, как к эндогенному, так и к экзогенному инсулину, pезультатом чего является гипеpгликемия, повышение концентpации лактата и пиpувата в кpови, pазвитие метаболического ацидоза.

Состояние гипоталамо-гипофизаpно-тиpеоидной системы у ожоговых больных изучено недостаточно, хотя пpи теpмической тpавме гоpмоны щитовидной железы игpают не последнюю pоль в наpушении гомеостаза. Так, тиpоксин и тpийодтиpонин повышают общий метаболизм, pасход кислоpода в тканях и теплообpазование. Высокие концентpации тиpеоидных гоpмонов могут вызвать латентную надпочечниковую недостаточность.

Таким обpазом, ожоговая тpавма вызывает чpезмеpное возбуждение pазличных отделов неpвной системы, с последующим быстpым их истощением и pазвитием запpедельного тоpможения, а так же гипеpэpгические изменения в эндокpинной системе, пеpеходящие в патологические pеакции.

Гемодинамические нарушения при ожоговой травме у детей

В первые 12-16 часов после травмы происходит резкое повышение проницаемости капилляров и снижение сосудистого тонуса в месте травмы. В результате этого большое количество плазмы уходит в поврежденные ткани в виде экссудата, а также происходит задержка жидкости в интерстициальном пространстве, как следствие резкого повышения тканевого онкотического и осмотического давления и затрудненного оттока крови. Потеря жидкости у детей старшего возраста в первые сутки может достигать 2 – 4 литров.

Гиповолемия, развивающаяся в результате снижения объема циркулирующей плазмы (ОЦП), централизация кровообращения сопровождаются ухудшением кровотока в терминальном отделе сосудистого русла. Резкое повышение тонуса САС приводит к тотальной вазоконстрикции, возрастанию вязкости крови, агрегации её форменных элементов, нарушению микроциркуляции. Увеличение периферического сосудистого сопротивления (ПСС) приводит к затруднению возврата крови к сердцу, уменьшению сердечного выброса, гипоксии миокарда, ухудшению сократительной способности сердца, снижению минутного объема кровотока (МОК), что еще больше способствует нарушению гемодинамики и микроциркуляции и, как следствие, возникает органная гипоксия.

Активация адренергической системы, действие БАВ на артериолы в почках, гемоглобинурия, вследствие массивной гибели эритроцитов, отложение фибрина в почечных клубочках приводят к ишемии почек и, как следствие, к нарушению их выделительной функции. Это проявляется олигурией, увеличением относительной плотности мочи, азотемией, протеинурией, появлением свободного гемоглобина в моче и цилиндров в осадке.

О нарушении функций печени можно судить по гипербилирубинемии, росту трансаминазной активности, повышению лактатдегидрогеназы и изоферментов, малоновых протеидов в сыворотке крови, по измнению уровня фибриногена, триглицеридов. Нарушения микроциркуляции в других органах, возникающие в период ОШ, дают о себе знать в последующие периоды заболевания (микроателектазы в легких, дистрофические нарушения в слизистой ЖКТ и др.).

Таким образом, в период ОШ нарушения гемодинамики (гиповолемия, централизация кровообращения, тотальная вазоконстрикция и нарушения микроциркуляции) ведут к гипоксии различных тканей и органов, к нарушению их функций.

Нарушения метаболизма при ожоговой травме у детей

В патогенезе ожоговой болезни (ОБ) важное место принадлежит свободно-радикальным процессам. Ткань, подвергшаяся термическому воздействию, является мощным источником свободных радикалов, запуская множество цепных реакций ПОЛ. Интенсивность ПОЛ коррелирует с тяжестью состояния и зависит от выраженности гипоксии, развивающейся в результате снижения вентиляции легких и нарушения микроциркуляции. Продукты ПОЛ (диеновые коньюгаты, шиффовы основания) являются высокотоксичными соединениями. Они вызывают набухание митохондрий и разобщение окислительного фосфорилирования, инактивацию тиоловых ферментов, участвующих в дыхании и гликолизе, нарушают синтез АТФ в клетках, окисляют сульфгидрильные группы белков, повреждают ДНК, могут замедлять и даже прекращать клеточное деление и рост, нарушают проницаемость биомембран.

Лабилизация лизосомальных мембран в результате ПОЛ способствует активации лизосомальных гидролаз, протеолитических ферментов. Активация ферментов влечет за собой дальнейшее повреждение клеток с образованием различных токсических субстанций (молекул низкой, средней, высокой молекулярной массы).

Под влиянием протеолитических ферментов в условиях гипоксии происходит накопление недоокисленных продуктов (лактата, пирувата), что способствует развитию метаболического ацидоза. Сдвиг рН в кислую сторону вызывает активацию БАВ (гистамина, ацетилхолина, брадикинина, серотонина), которые участвуют в развитии болевого синдрома, увеличении проницаемости капилляров, нарушении гемодинамики.

С усилением протеолиза активируется свертывающая система крови по типу проферментно-ферментного каскада, ведущая к гиперкоагуляции, повышению концентрации фибрина, снижению протеолитической активности, что еще больше ухудшает микроциркуляцию в разных органах и ведет к расширению зоны некроза, углублению ожогов.

Нарушение водно-электролитного баланса при ожоговой травме связаны с потерей большого количества жидкости и электролитов через ожоговые поверхности и вследствии их перераспределения в тканях. Гипо- и диспротеинемия у ожоговых больных развивается за счет миграции белков в ожоговую поверхность (особенно при развитии инфекционных осложнений), повышенного их катаболизма, ухудшения белковосинтетической функции печени. Нарастание гипопротеинемии затрудняет протекание репаративных процессов в ранах, снижает противоинфекционную защиту, вызывает дистрофические изменения внутренних органов, ухудшая их функции.

Дисбаланс в липидном обмене, возникающий при ожоговой травме, характеризуется мобилизацией жирных кислот из жирового депо, нарушением транспорта липидов, замедлением удаления продуктов липолиза, что ведет к повышению концентрации триглицеридов, кетоновых тел, аномальных липопротеидов в крови.

Анемия, развивающаяся у ожоговых больных, связана с массивным разрушением эритроцитов в поврежденных тканях, в результате снижения их резистентности и усиления гемолиза, угнетения эритропоэза и потери крови во время перевязок и операций.

Таким образом, для ОБ детей характерно выраженное нарушение обмена веществ с преобладанием процессов катаболизма, развитием метаболического ацидоза, водно-электролитных, белковых и липидных нарушений, анемии, что снижает активность репаротивных процессов, защитных сил организма и усиливает дистрофические изменения в органах.

Угнетение иммунной системы и противоинфекционной защиты у тяжелообожженных детей

При тяжелых ожогах нарушается весь комплекс механизмов, ответственных за антиинфекционную резистентность организма. Факторами, влияющими на иммунную систему детей в патогенезе ОБ, могут быть антигеноизмененные и неизмененные продукты тканевого распада, мукополисахариды, белковые ингибиторы, медиаторы, средне-молекулярные пептиды (СМП) и другие токсические субстанции. Уже через 2 часа после травмы значительно увеличивается количество лейкоцитов в периферической крови со сдвигом формулы влево, что связано с выбросом резерва гранулоцитов из костного мозга. Но защитные функции лейкоцитов и макрофагов подавляются вследствии метаболических и структурных нарушений. Уже в ранние сроки после травмы выявляются нарушения фагоцитарной активности полиморфно-ядерных нейтрофилов, альвеолярных макрофагов (угнетается их способность к адгезии, захвату и деградации антигена).

Вместе с тем, активность гидролитических ферментов в макрофагах сохраняется. У больных с тяжелыми ожогами на фоне подавления цитотоксической активности макрофагов наблюдается высокий уровень естественной и антителонезависимой цитотоксичности нейтрофилов, что связано с появлением в крови юных гранулоцитов. Возникающая эозинопения, очевидно, связана с миграцией эозинофилов в очаг поражения для дезактивации медиаторов и с разрушением их глюкокортикостероидами.

В раннем периоде после травмы происходит значительное угнетение клеточного иммунного ответа. Выраженные дистрофические изменения в тимусе вызывают глубокую депрессию Т-иммунного звена, которая проявляется, как в снижении общего количества Т-лимфоцитов, так и различных субпопуляций с изменением их функциональной активности. Степень снижения числа Т-лимфоцитов находится в определенной зависимости от тяжести ОБ. В иммунограме ожоговых больных выявляется выраженный дисбаланс в сторону увеличения супрессорной популяции, угнетения Т-хелперной функции и способности В-клеток кооперироваться с Т-хелперами.

Ожоговая травма нарушает пролиферацию и дифференцировку клеток, в результате чего в крови увеличивается количество недифференцированных О-лимфоцитов. Резкое снижение в крови количества Т-общих и Т-активных лимфоцитов является неблагоприятным прогностическим признаком.

Депрессия В-звена иммунитета проявляется в уменьшении количества В-лимфоцитов в лимфоидной ткани и в снижении способности к антителообразованию и развитии вторичного иммунодефицита.

В результате ожоговой травмы происходит изменение концентрации иммуноглобулинов. Знак и величина этих отклонений по данным различных авторов неодинаковы, так как изменение уровня глобулинов зависит не только от активности антителообразующих клеток, но и от их количества, которое уменьшается в результате плазморреи, распада их вследствии повышения активности протеолитических ферментов. Снижение активности комплемента при ОБ оказывает тормозящее действие на лизис бактерий и ослабляет стимулирующее действие на иммунную систему.

Выраженная депрессия клеточного иммунитета с преобладанием супрессорной активности, длительное угнетение Ig A,M,G снижают резистентность организма к различным инфекционным агентам.

Глубокие ожоги всегда инфицируются. Некротические ткани в течение короткого времени превращаются в резервуар микрофлоры и создают условия для длительного поступления микробов в кровеносное русло. Развившаяся бактеремия, при существенном снижении защитных сил организма, вызывает септицемию. Кроме ожоговых ран, источником инфекции является так же здоровая кожа, носоглотка, кишечник, внутригоспитальная инфекция. Воспаление, развивающееся в ране, как правило сопровождается гнойно-резорбтивной лихорадкой ремитирующего характера, нарастанием лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, усилением гипо- и диспротеинемии, анемии. Наличие бактеремии и снижение резистентности организма может создать условия для возникновения новых гнойных очагов и вызвать ряд грозных осложнений (пневмонию, сепсис, гнойный миокардит и др.).

Иммунодефицит длительно поддерживается различными токсическими субстанциями, медиаторами, антигенноизмененными и неизмененными продуктами распада. В центральных и периферических лимфоидных органах постепенно развиваются явления деструкции, перераспределение клеточных элементов. В более поздние периоды характер иммунологической реактивности во многом зависит от тяжести повреждения и присоединения инфекционных осложнений. При сравнительно нетяжелом термическом повреждении, вслед за периодом выраженного иммунодефицита, следует нормализация иммунной реактивности или даже некоторое ее усиление (повышается продукция антител к Т-зависимым и Т-независимым антигенам, усиливаются клеточные реакции иммунитета, начинают восстанавливаться Т и В системы, функции Т-хелперов, снижается супрессорная активность). Стойкая иммунодепрессия развивается лишь при глубоких обширных ожогах.

Продукты тканевой деструкции в ожоговой ране, видоизмененные собственные белки способствуют выработке антител и развитию аутосенсибилизации. При ожоговой травме процессы, развивающиеся в результате аутосенсибилизации, направленны на привлечение в очаг тканевой деструкции фагоцитирующих клеток, сенсибилизированных лимфоцитов, на изоляцию и отторжение разрушенной ткани и, как следствие, на заживление ран. С другой стороны, сенсибилизация организма к антигенам нормальных тканей может привести к аутоагрессии, сопровождающейся резким повышением концентрации в крови циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Отложение ЦИК в микрососудах и на поверхности мембран вызывает их повреждение, ухудшает мембранный и транскапиллярный транспорт, а при кожной пластике способствует отторжению аутотрансплантантов.

Таким образом, иммунная недостаточность при ожоговой травме характеризуется депрессией, как гуморального, так и клеточного иммунного звена, развитием явлений деструкции центральных и периферических лимфоидных органов. Все это, в конечном счете, приводит к снижению резистентности организма к различным инфекционным агентам и гнойно-септическим осложнениям.

Токсические поражения внутренних органов у обожженных детей

По мере выведения больного из ОШ, восстановления нормального кровотока в сосудах микроциркуляторного русла, из поврежденных тканей и ишимизированных органов в кровь начинают поступать токсические продукты (БАВ, медиаторы, СМП и др.), которые неблагоприятно действуют практически на все системы жизнеобеспечения организма.

В результате деструкции травмированных тканей, активации протеолиза, образуются продукты незавершенного расщепления белков (пептиды высокой плотности, средней и высокой молекулярной массы), дальнейшее расщепление которых затрудненно в связи с недостаточной активностью экзопептидаз.

Восстановление нормального кровотока приводит к резкому повышению концентрации СМП в крови ожоговых больных. Уровень СМП сам по себе не всегда является показателем степени эндотоксикоза, так как различные фракции СМП обладают неодинаковой биологической активностью, а некоторые из них инертны. Известно, что накапливаемые при ОБ средние молекулы, как правило, активны, обладают цитотоксическим действием. Взаимодействуя с клеточными мембранами, СМП повышают проницаемость и мембранный транспорт, ухудшают тканевое дыхание, ингибируют ряд окислительно-восстановительных ферментов, синтез ДНК.

Отдельные фракции СМП изменяют проницаемость гематоэнцефалического барьера, обладают нейротропным действием, вызывая энцефалопатию, нейропатии. Другие фракции средних молекул обладают вазоактивным, кардиодепрессивным действием, вызывая токсическое повреждение миокарда, микрососудов, нарушение гемо- и лимфодинамики, микроциркуляции. Известна способность средних молекул ингибировать эритропоэз, угнетать синтез гемоглобина, вызывать иммунотоксические реакции.

В организме происходит обезвреживание токсинов различными защитными механизмами: выделительной системой (через кожу, почки, ЖКТ), дезинтоксикационной функцией печени (микросомальное окисление токсинов), мононуклеарно-макрофагальной системой в легких. Но чем больше обширность повреждений, тем быстрее наступает декомпенсация защитных систем, что ведет к накоплению СМП в токсических высоких концентрациях, а также продуктов извращенного функционирования ( аутоантител, комплексов фибрина с гепарином, тромбином, свободных радикалов, нестабильных липоперекисей).

Токсические субстанции проникают в неизмененные клетки различных органов, вызывая развитие полиорганной недостаточности. Цитотоксическое действие, ингибирование ферментативной активности, нарушение мембранного транспорта, угнетение синтеза ДНК ведут к развитию токсического гепатита, нарушению детоксикационной, белково-синтетической функции печени.

Нарушение проницаемости кишечной стенки поддерживает интоксикацию за счет поступления в кровь экзо- и эндотоксинов из кишечника. Дисфункция ЖКТ проявляется в снижении секреции пищеварительных желез, ухудшении функции эпителиальных клеток кишечника, активации кишечной флоры, и, в конечном итоге, в возникновении дисбактериоза и пареза ЖКТ.

Нарушение микроциркуляции и лимфодинамики, повышение проницаемости мембран приводит в начальной стадии токсемии к рестриктивным, а позже к обструктивным нарушениям в легких.

Степень накопления СМП в крови у ожоговых больных коррелирует со степенью тяжести и признаками нарушения функции печени, почек, легких. Интоксикация более выражена в первые две недели после травмы, максимально на 5-10 сутки. В более поздние периоды интоксикация поддерживается за счет дополнительного поступления токсинов из инфицированных ран и кишечника.

Таким образом, выраженная интоксикация, развивающаяся в результате массивного поступления в кровоток токсинов из пораженных тканей и ишимизированных органов, вызывает токсическое поражение практически всех органов и систем, приводит к развитию полиорганной недостаточности. В период септикотоксемии интенсивность интоксикации снижается, но сохраняется токсическое поражение внутренних органов (токсический миокардит, гепатит, нефрит, ателектазы в легких), что на фоне нарастающего ожогового истощения также может вызвать недостаточность функции этих органов.

Лечение ожоговой травмы у детей

Течение и исход заболевания зависят не только от обширности травмы (глубины и площади ожогового поражения), но и от своевременности и правильности комплексного лечения во все периоды ОБ. Лечение должно включать в себя коррекцию гомеостаза, нарушенных функций систем и органов, ускорение очищения ран от некротических тканей и закрытие ожоговых поверхностей, профилактику и лечение инфекционных осложнений.

Основные направления лечения в период ожогового шока.

Противошоковая терапия включает комплекс мероприятий, имеющих цель купирование болевого синдрома и снятие эмоционального напряжения, восстановление эффективной гемодинамики, нормализацию внешнего дыхания и газообмена, устранение ацидоза, профилактику и лечение нарушений функций почек, коррекцию водно-электролитного баланса, восполнение белкового дефицита и устранение метаболических расстройств.

Борьба с афферентной импульсацией

Для предотвращения или снижения интенсивности ряда патологических реакций, важное значение имеет обеспечение максимального покоя и защиты ребенка от дополнительной травматизации. Для борьбы с болью широко применяют наркотические и ненаркотические анальгетики в сочетании с антигистаминными препаратами. Эти препараты избирательно действуют на таламус, гипоталамус, ретикулярную формацию, вызывая состояние психической индеферентности, подавление моторной активности и анальгезию. Но применение наркотических анальгетиков вызывает ряд нежелательных эффектов таких, как депрессия дыхания, гипотония, привыкание.

Для снятия психического компонента при ожоговой травме используют аминазин (блокирует адренореактивные структуры ретикулярной формации), малые транквилизаторы и снотворные препараты. Такое лечение уменьшает болевую импульсацию, снижает напряжение, ослабляет беспокойство и чувство страха, но не купирует психозов. Медикаментозный сон, вызываемый такими препаратами как натрия оксибутират, малые транквилизаторы, обеспечивает видоизмененное отключение центральной и периферической нервной регуляции. При этом происходит ослабление патогенных последствий ноцицептивного и чрезмерного неболевого раздражения. В условиях сна процессы ресинтеза углеводов преобладают над их распадом, в результате чего в нервной ткани сберегаются АТФ, гликоген и другие энергетические вещества.

Но транквилизаторы обладают и отрицательными эффектами, такими как способность вызывать кардиодепрессию, нарушение микроциркуляции, что может ухудшить состояние больного. Нейролептик дроперидол усиливает нейровегетативную защиту но, будучи слабым альфа-адренолитиком, в основном влияет на венозный сегмент сердечно-сосудистой системы и вследствии этого не всегда способен предупредить увеличение сосудистого сопротивления артериол. Кроме того, он вызывает снижение артериального давления, что нежелательно в условиях гиповолемии и кислородной задолжности.

Выше указанные средства уменьшают стрессорную реакцию, связанную с ожоговой и психической травмой, но не блокируют других каналов стресса. В связи с этим, оправдано использование средств, способных предотвратить гиперэргическую реакцию САС в ответ на действие стрессогенных факторов. При этом наряду с препаратами, оказывающими ноцицептивный эффект, находят применение средства, избирательно блокирующие эфферентное звено нервной системы. В единичных экспериментальных работах указывается, что ганглиоблокаторы, альфа-,бета-адренолитики в значительной мере предупреждают нежелательные вегетативные реакции организма на различные стрессогенные факторы, а так же улучшают состояние центральной и периферической гемодинамики. Однако применение стресспротекторов у детей с ожоговой травмой практически не изучено. Наши исследования в этом направлении будут приведены ниже.

Борьба с гиповолемией, улучшение органного кровотока и микроциркуляции

Важнейшим компонентом противошоковой терапии является коррекция нарушений гемодинамики, посредством устранения гиповолемии, улучшения реологических свойств крови, восстановления тканевой перфузии, нормализации сосудистого тонуса, улучшения сердечной деятельности. Для ликвидации гиповолемии, нормализации водно-электролитного баланса эффективно применение препаратов крови (плазма, альбумин, протеин), а так же коллоидов (реополиглюкин, полиглюкин, желатиноль) в сочетании с глюкозо-солевыми растворами.

Низкомолекулярные синтетические кровезаменители (реополиглюкин, гемодез) наряду с волемическими и гемодинамическими эффектами, препятствуют стазу и аггрегации форменных элементов крови, снижают ее вязкость, улучшают реологию и микроциркуляцию, обладают дезинтоксикационным эффектом.

Для нормализации сосудистого тонуса применяют средства, устраняющие спазм сосудов, такие как эуфиллин (усиливает коронарный и почечный кровоток), спазмолитики, нейролептики, реже – ганглиоблокаторы. По нашим наблюдениям, при небольшой гипотензии пентамин сохраняет достаточный венозный приток крови к сердцу на фоне снижения периферического сопротивления, что отчетливо улучшает микроциркуляцию, оксигенацию тканей и показатели обмена веществ.

Улучшение реологии достигается так же введением антикоагулянта гепарина и антиагрегантов (трентал, курантил, никотиновая кислота).

Необходимым условием восстановления эффективной гемодинамики является нормализация сердечной деятельности. С этой целью применяют препараты, улучшающие обменные процессы в миокарде (АТФ, кокарбоксилазу, комплекс витаминов группы В, С, рибоксин). По мере восполнения сосудистого русла, у тяжелообожженных возникает потребность применения сердечных гликозидов для улучшения сократительной потребности сердца.

Устранение гиповолемии, улучшение реологии крови, нормализация центральной и периферической гемодинамики способствуют восстановлению адекватного почечного кровотока, предупреждая ишемию и аноксическое повреждение канальцев. Однако при обширных глубоких ожогах этого недостаточно и вызывает необходимость применения осмотических диуретиков или салуретиков для профилактики ОПН.

Коррекция метаболических расстройств, гипоксемии, стабилизация мембран

Ожоговая травма всегда сопровождается нарушением гомеостаза, гипоксией тканей, выраженными метаболическими расстройствами, которые необходимо своевременно коррегировать.

Устранение метаболического ацидоза, развивающегося в результате нарушения микроциркуляции, кровообращения, дыхательных расстройств, проводится гидрокарбонатом натрия, лактосолом по соответствующим схемам. Для уменьшения гипоксемии проводят оксигенотерапию увлажненным кислородом, а при сопутствующем поражении дыхательных путей, отравлении продуктами горения, угарным газом более эффективно проведение сеансов гипербарической оксигенации (ГБО) или подключение аппаратов для искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Выраженными антигипоксическими свойствами обладают такие препараты, как актовегин, цитохром С-450. Они облегчают утилизацию кислорода клетками, улучшают протекание окислительно-восстановительных процессов. Коррекцию метаболических расстройств проводят комплексом витаминов групп А, В, С, РР, рибоксином, энергетическими препаратами (АТФ, глюкоза).

С антиоксидантной целью, для стабилизации мембран, применяют альфа-токоферрол, учитывая его способность упорядочивать липидные структуры мембран.Мощным стабилизатором мембран являются глюкокортикостероиды, но учитывая их способность вызывать ряд нежелательных эффектов у ожоговых больных (угнетение иммунитета, ослабление процессов репарации и регенерации), их применяют как крайнюю меру у тяжелообожженных детей. Клиническими показаниями к применению ГКС в период ОШ считают выраженную ОПН, так как кортизол тормозит выработку и инкрецию АДГ гипоталамусом и нейрогипофизом, крайне тяжелое состояние больных, выраженные нарушения гемодинамики, когда инфузионная терапия и другие методы лечения не дают положительных результатов.

2. Основные направления лечения в периоды ожоговой токсемии и септикотоксемии

Основными направлениями лечения в период ожоговой токсемии и септикотоксемии являются дезинтоксикация, нормализация нарушенного водно-электролитного баланса, восполнение энергетических затрат и обеспечение белками, профилактика и лечение инфекционных осложнений, анемии, коррекция иммунитета.

Дезинтоксикация

В связи с многофакторностью ожоговой токсемии, детоксикационная терапия должна быть многокомпонентной. Широкое применение для этой цели находят синтетические коллоидные растворы, препараты крови в сочетании с глюкозо-солевыми растворами, под действием которых наступает переход внеклеточной жидкости в сосудистое русло, вызывая гемоделюцию «эффект разведения». Для ускорения выведения токсинов на фоне гемоделюции применяют форсированный диурез с помощью осмодиуретиков или салуретиков.

Традиционная дезинтоксикационная терапия путем инфузии коллоидных низкомолекулярных декстранов и глюкозо-солевых растворов не оказывает длительного и выраженного действия. Поэтому в настоящее время в острые периоды токсемии все большее применение находят экстракорпоральные методы детоксикации, такие как плазмоферез, гемосорбция.

Принимая во внимание, что ожоговую токсемию усиливают эндотоксины кишечной флоры, для уменьшения эндотоксикоза используют энтеросорбенты (СКН, энтеродез и др.) перорально. Они связывают токсины и выводят их через кишечник, уменьшая степень эндотоксикоза, расстройства всасывательной, моторной и эвакуаторной функции ЖКТ. Сорбенты могут выступать в роли коферментов, способствуя лучшему взаимодействию метаболитов между собой, а также в роли активатора каталитических процессов биотрансформации токсичных молекул в менее токсичные. Энтеросорбенты в значительной мере подавляют аутоиммунные и цитотоксические реакции.

Для уменьшения эндотоксикоза так же применяют препараты, связывающие или блокирующие токсические продукты (тиосульфат натрия, унитиол). Внутривенное введение ингибиторов протеолиза (гордокс, контрикал) подавляет активность кининовой системы, ингибирует попавшие в кровоток тканевые ферменты.

Инфузионно-трансфузионная терапия в периоды ожоговой токсемии, септикотоксемии

Целью инфузионно-тpансфузионной теpапии в эти пеpиоды является коppекция водно-электpолитного, белкового баланса, анемии, улучшение pеологии кpови, восполнение энеpгетических потpебностей оpганизма.

Лечение белковой недостаточности напpавлено, как на устpанение дефицита плазменного белка, так и на компенсацию потеpь клеточного белка. Восполнение внеклеточного белка достигается путем пеpеливания кpови, плазмы, альбумина, пpотеина. Это способствует устpанению гипо-, диспpотеинемии, стабилизации гемодинамики, улучшению микpоциpкуляции, пеpфузии оpганов и тканей. Восполнение потеpь внутpиклеточного белка, ноpмализация тканевого метаболизма лучше обеспечивается введением смесей аминокислот в сочетании с анаболическими гормонами и препаратами, снижающими катаболизм (стресспротекторы).

У больных с наpастающей анемией, пpи истощении и генеpализации инфекции, для активации защитных сил оpганизма, улучшения pепаpативных пpоцессов в pанах показано пеpеливание кpови.

Коppекцию водно-электpолитного баланса пpоводят солевыми (дисоль, ацессоль, физиологический pаствоp, pаствоp Рингеpа) и глюкозо-электpолитными смесями, с учетом показателей электpолитов кpови. Для восполнения энеpгетических потpебностей оpганизма вводят концентpиpованные pаствоpы глюкозы и жиpовые эмульсии, проводят парентеральное и энтеральное питание специальными смесями (смотри лекцию «Парентеральное питание у детей».

Иммунокоppекция, пpофилактика и лечение инфекционных осложнений

Интенсивная иммунотеpапия, пpоведенная своевpеменно, является эффективным сpедством пpофилактики инфекционных осложнений (189).

Hеспецифическая активация иммунитета пpоводится такими пpепаpатами, как пpодигиозан, левамизол, нуклеинат натpия, витамины. Пpепаpаты активной иммунизации (стафилакокковый и антисинегнойный анатоксины, пиоиммуноген, синегнойная коpпускуляpная вакцина) пpименяют для выpаботки собственных антител пpотив опpеделенных микpобов. Hо для синтеза антител необходимо какое-то вpемя, и пpинимая во внимание наличие у ожоговых больных выраженной гипо- и диспpотеинемии, глубокую депpессию иммунитета, в опpеделенные пеpиоды целесообpазно пpименять готовые пpотивомикpобные антитела.

Для пассивной иммунизации пpименяют Y-глобулин, антистафилакокковый Y-глобулин, антисинегнойную плазму. Плазма ожоговых pеконвалесцентов повышает фагоцитаpную активность макpофагов и нейтpофилов, снимает блокаду РЭС, усиливает лизоцимную и комплиментаpную активность.

Изучение иммуногpаммы больного позволяет оптимально подобpать иммуномодулиpующие пpепаpаты, способные коppегиpовать отдельные звенья иммунитета. Так, тимолин, Т-активин, тимозин повышают выpаботку Т-активных и общего количества Т-лимфоцитов, иммуноглобулинов А, G. Миелопид – активный фактоp, выделенный из костного мозга, блокиpует действие Т-супpессоpов, повышает число антителопpодуцентов.

Коppекцию наpушенного иммунитета следует начинать в pанние пеpиоды заболевания, до появления инфекционных осложнений. Пpи уже pазвившемся сепсисе обычная иммунотеpапия малоэффективна. Лучшие результаты дает экстрокорпоральная иммунофармакотерапия (ЭИФТ). Подробные сведения по применению этой и некоторых других методик при ожоговой травме были приведены в 1-м томе данной монографии в лекции «Термическая травма».

Учитывая почти закономеpное pазвитие pазличных инфекционных осложнений у постpадавших детей с глубокими ожогами площадью более 10%, многие автоpы считают необходимым начинать антибактеpиальную теpапию сpазу после выведения больного из ОШ. Пpи этом целесообpазно назначать антибиотики шиpокого спектpа действия, а в дальнейшем с учетом антибиотикогpаммы. Пpи pазвившемся инфекционном осложнении (сепсис, пневмония, абсцессы) необходимо назначать 2-3 антибиотика, подбиpая их оптимальные комбинации и пути введения. Также находят пpименение дpугие бактеpицидные пpепаpаты (аминогликозиды, сульфаниламиды, хлоpофиллипт, метронидазол).

У истощенных больных лечение антибиотиками должно пpоводится до полного восстановления кожных покpовов. Hазначая массивную антибактеpиальную теpапию, необходимо помнить о высокой веpоятности pазвития кандидоза и паpалельно назначать пpотивогpибковые пpепаpаты (нистатин, дифлукан). Пpи pазвитии дисбактеpиоза кишечника эффективны пpепаpаты бифидо-, лактобактеpин, колибактеpин.

Коppекция нарушенных функций оpганов и систем детей.

Учитывая, что патологические пpоцессы, возникающие пpи ожоговой тpавме захватывают пpактически все системы и оpганы детей, необходимо своевpеменно и адекватно пpоводить коppегиpующую и поддеpживающую теpапию.

Интоксикация и гипоксемия ухудшают питание миокаpда, пpоводимость неpвных импульсов, что в конечном итоге ослабляет его сокpатительную способность. Неотон, рибоксин, АТФ, кокаpбоксилаза улучшают метаболизм в клетках миокаpда, повышают энеpгетический потенциал. Пpи глубоких и обшиpных ожогах поддеpживающая теpапия сеpдечными гликозидами является обязательным компонентом.

Печеночные клетки pаботают с повышенной нагpузкой в неблагопpиятных условиях на пpотяжении всего заболевания и их функциональное состояние влияет на течение и исход ОБ. Пpименение гепатопpотектоpов (эссенциале, Liv-52), антиоксидантов (L-токофеppол), комплекса витаминов А, В, С значительно улучшает дезинтоксикационную, белково-синтетическую и дpугие функции печени.

Hельзя забывать о выpаженных изменениях в слизистой желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), котоpые могут пpоявиться в ранние и более поздние пеpиоды болезни в виде эpозий, язв, пеpфоpаций, кровотечений. Считается, что защиту слизистой ЖКТ от агpессивных фактоpов необходимо начинать сpазу же после выведения больных из ОШ. Для этой цели пpименяют гастpоцепин, альмагель, гастpофаpм. Учитывая pазвитие на фоне эндотоксикоза паpеза ЖКТ, необходима своевpеменная стимуляция кишечника, боpьба с дисбактеpиозом. По нашим многолетним наблюдениям, наилучшие результаты в профилактике и лечении острых стрессовых язв и их осложнений получены при использовании Н₂-блокаторов гистаминовых рецепторов и стресспротекторов (ганглиоблокаторов, а- и в-адренолитиков, клофелина, даларгина).

Дыхательная система находится в неблагопpиятных условиях начиная с пеpвых суток после тpавмы, даже если не было сопутствующего ожога дыхательных путей (ОДП). Hаpушение микpоциpкуляции, пpоницаемости мембpан, капилляpов пpиводят к pестpиктивным наpушениям, ателектазам легких, сопpовождающимся ухудшением газообмена и pазвитием гипоксии. Кpоме того, пpи наpастающей депpессии иммунитета и генеpализации инфекции, подобные изменения создают благопpиятные условия для pазвития воспалительно-дестpуктивных пpоцессов в легких. Этому так же способствуют гиподинамия, огpаничение дыхательных движений за счет болей, ухудшение дpенажной функции легких. Поэтому, по мнению большинства авторов, пpофилактику легочных осложнений следует начинать как можно pаньше (улучшение микpоциpкуляции, pеологии кpови, стабилизация мембpан, пpофилактическая антибактеpиальная теpапия, дыхательная гимнастика). Пpи pазвитии пневмонии, необходимо усилить антибактеpиальную и иммунокоррегирующую теpапию, способствовать улучшению дpенажной функции легких (муколитиками дpугими пpепаpатами), пpи наpастании гипоксемии пpименять увлажненный кислоpод, ГБО, ИВЛ.

Гипеpбаpическая оксигенация показана как обязательный компонент пpи наличии сопутствующего отpавления пpодуктами гоpения и угаpным газом, так как способствует освобождению гемоглобина от связи с токсическими веществами, активиpует цитохpомоксидазу, что усиливает дезинтоксикационный эффект, улучшает pеологию, центpальную и пеpифеpическую гемодинамику, кислотно-щелочное состояние (КЩС), оксигенацию тканей и состояние энеpгообpазующих стpуктуp клеток.

Важное значение имеет также пpавильное лечение pаневого пpоцесса, котоpое сказывается на общем состоянии больного и сpоках лечения. Для уменьшения потеpь энеpгии чеpез pаневые повеpхности необходим особый тепловой микpоклимат с темпеpатуpой окpужающей сpеды 32-38^о С и относительной влажностью 10-20%. Это достигается с помощью кpоватей «Клинитpон», аэpотеpапевтических установок, инфpакpасного облучения, что способствует подсушиванию ожоговых повеpхностей, уменьшению плазмопотеpи, снижает гистогенную интоксикацию, инфициpование ран. Своевpеменно пpоведенная пластическая опеpация, закpытие pаневых повеpхностей уменьшает потеpи белка, пpиостанавливает патологические дистpуктивно-дистpофические пpоцессы в оpганах и тканях, способствует восстановлению гомеостаза пострадавших детей.

3. Обоснование целесообразности применения ВЛОК, клофелина, пентамина, актовегина и милдроната в комплексном лечении ожоговой болезни.

Для пpедупpеждения осложнений со стоpоны внутpенних оpганов необходимо пpеpвать или уменьшить интенсивность pяда патологических pеакций на pанних этапах заболевания, чего не всегда удается достичь, используя общепpинятую теpапию. Это побуждает к поиску более совеpшенных методик лечения и возможности пpименения новых пpепаpатов. Так, снижение выраженности гиперэргической стрессорной реакции, раннее восстановление кровотока в органах закономерно уменьшает степень эндотоксемии, органных нарушений, депрессии иммунитета в период токсемии и септикотоксемии. С учетом этого, перспективным представляется применение стресс-протекторных препаратов в острые периоды ожоговой болезни.

Так, ганглиоблокатор пентамин, воздействуя на вегетативные ганглии, вызывает прерывание не только центральных, но и местных висцеро-висцеральных рефлексов, оказывает влияние на Н-холинореактивную систему хромоффинной ткани надпочечников, снижает секрецию в кровь адреноподобных веществ. Снижая общее периферическое сопротивление, пентамин способствует улучшению микроциркуляции в тканях. Кроме этого, пентамин повышает чувствительность к эндогенному инсулину, которая значительно снижается при ожоговой травме. Однако возможность применения ганглиоблокаторов в период шока ограничена, учитывая наличие гиповолемии и нестабильность гемодинамики. Очевидно в связи с этим, применение данного препарата у ожоговых больных отмечено лишь в единичных работах.

На наш взгляд, пентамин целесообразно назначать с момента выхода больных из ОШ, что позволяет уменьшить интенсивность патологических эфферентных импульсов с ожоговых поверхностей, улучшить волемические показатели и периферический кровоток, уменьшить гиперэргические нейроэндокринные сдвиги и интенсивность катаболических процессов. Неблагоприятных сдвигов гемодинамики удается избежать при использовании пентамина по методикам и в дозировках, исключающих развитие артериальной гипотонии.

В последнее время значительно возрос интерес к центральному альфа-2-агонисту клофелину. Клофелин, являясь пpоизводным имидазолина, имеет свойство как адpеностимулиpующих, так и адpеноблокиpующих веществ. Воздействуя на пpесинаптическую мембpану альфа-центpальных адpенеpгических pецептоpов, пpепаpат пpиводит к снижению чpезмеpной pеакции САС, уменьшению функциональной нагpузки на сеpдце и потpебности тканей в кислоpоде. Клофелин также обладает анальгетическим и седативным эффектом, что позволяет снизить количество вводимых анальгетиков без ущерба для анальгезии. Стресс-протекторное свойство проявляется не только вследствие подавления нервной импульсации, но и благодаря снижению концентрации катехоламинов (КА) в крови больных. Установлено, что клофелин снижает лактоацидоз и интенсивность липолиза. Однако применение клофелина у детей с целью защиты их от ожоговой агрессии в имеющейся литературе не освящено.

Принимая во внимание наличие множества патологических процессов, происходящих в организме обожженного, важным представляется применение некоторых полусинтетических и естественных метаболитов, позволяющих неспецифическим методом защищать организм от различных агрессорных факторов, «адаптировать» его к неблагоприятным условиям существования.

Милдронат – синтетический аналог одного из метаболитов карнитинового цикла оказывает свое терапевтическое действие путем коррекции в организме обменных процессов и проявления медиаторных свойств. Экспериментально установленно, что милдронат тормозит образование вредных метаболитов жирных кислот, предотвращает падение АТФ в миокарде, стимулирует гликолитическую энергопродукцию в зоне ишемии, снижает потребность тканей в кислороде, устраняет спазм сосудов, вызванный адреналином и ангиотензинамидом. Данные свойства оказывают кардиопротекторное, положительное инотропное, антиаритмическое действие, что подтверждено клиническими наблюдениями у больных с ИБС. Своеобразно влияние милдроната на иммунитет: он обладает ингибирующим действием на Т-супрессоры.

Учитывая все эти свойства препарата, а так же наличие выраженных метаболических нарушений у ожоговых больных в острые периоды заболевания, применение милдроната в комплексном лечении детей представляется весьма перспективным. Однако нами не найдено литературы по практике применения данного биопротектора у обожженных детей. Это побуждало нас провести собственное исследование.

Антигипоксант и адаптоген актовегин является депротеинизированным гемодиализатом, содержащим электролиты, микроэлементы и различные органические вещества. Экспериментально установленно, что он оказывает инсулиноподобное действие (улучшает утилизацию глюкозы и кислорода клеткой, повышает энергетический потенциал, активизирует обмен веществ).

Клинические наблюдения показывают, что актовегин улучшает периферический кровоток, в состоянии гипоксии и гипоксемии тканей способствует повышению кислородной емкости крови и утилизации кислорода тканями, снижает число септических осложнений. По данным некоторых авторов, использование актовегина в острые периоды ОБ позволяет значительно улучшить функции основных физиологических процессов, ускорить выведение больного из тяжелого состояния и шока.

Применение актовегина у обожженных способствует ограничению и углублению некроза, ускоряет очищение ран, стимулирует грануляцию, эпителизацию, процессы приживления кожных трансплантантов, в том числе и при применении кортизола.

Учитывая ряд положительных свойств актовегина и практическое отсутствие побочных эффектов, данный биопротектор должен стать обязательным компонентом комплексной терапии ОБ на протяжении всей интенсивной терапии обожженных детей.

В последние годы многие автоpы уделяют большое внимание pазличным физическим методам воздействия на оpганизм, учитывая неспецифичность и шиpокий спектp их положительного влияния. В этом плане немалый интеpес вызывает возможность пpименения низкоэнеpгетического лазеpного излучения пpи ОБ, учитывая его доказанную способность коppегиpовать самые pазнообpазные звенья патологических пpоцессов у хиpуpгических и теpапевтических больных.

Hекотоpые автоpы отмечают неспецифическое действие лазеpного излучения чеpез нейpогумоpальную систему pегуляции, выpажающееся в модулятоpном воздействии на функцию системы гипофиз-коpа надпочечников, вызывая снижение повышенной секpеции АКТГ, коpтизола, вазопpессина, pенина, уменьшение выpаботки тиpеотpопного гоpмона, ноpмализацию соотношения тиpоксина и тpийодтиpонина. Лазеpное излучение так же улучшает пpоцессы тоpможения и возбуждения в неpвной системе. Под влиянием внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) наблюдается умеpеный седативный эффект и сонливость, что так же важно при ожогах у детей.

Лазеpное излучение снижает интенсивность ПОЛ за счет активации феpментов антиоксидантной защиты (цеpулоплазмина, СОД, каталазы), уменьшения концентpации высокотоксичных недоокисленных пpодуктов ПОЛ.

ВЛОК способствует снижению пpе- и посткапилляpного спазма, увеличению количества функциониpующих капилляpов в миокаpде, улучшению сеpдечного pитма, работы почек и pеологии кpови, уменьшению вязкости белков кpови. ВЛОК уменьшает активность pяда патологических феpментов, концентpацию СМП в кpови, активиpует детоксикационную и белковосинтетическую функции печени, повышает соpбционную активность эpитpоцитов и устойчивость мембpан к неблагопpиятным фактоpам, снижает функциональную активность токсический пpодуктов. Лазеpное излучение способствует снижению уpовня общего холестеpина и тpиглицеpидов, ноpмализует соотношение липопpотеидов pазличных классов.

Известно коppегиpующее действие лазеpного излучения на иммунную систему. Оно ноpмализует соотношение субпопуляций лимфоцитов, повышает содеpжание Т-общих и Т-активных лимфоцитов, снижает количество Т-супpессоpов и концентрацию ЦИК в крови, повышает выpаботку иммуноглобулинов и специфических антител. Активация неспецифических защитных сил оpганизма под влиянием ВЛОК пpоявляется в повышении фагоцитаpной активности лейкоцитов и уровня комплимента крови, активации лизоцима биологических сpед.

ВЛОК улучшает кислоpодно-тpанспоpтную функцию кpови, повышает аpтеpио-венозную pазницу по кислоpоду за счет облегчения отдачи кислоpода гемоглобином и его утилизации клетками, стимулиpует доноpно-акцептоpное действие в дыхательной цепи.

Биостимулиpующее действие лазеpного излучения пpоявляется в повышении активности феpментов окислительно-восстановительных пpоцессов, выpаботки АТФ, активации функции ядеpного аппаpата ДHК-РHК – белок, улучшении митотических пpоцессов, биосинтеза, что в конечном итоге улучшает пpоцессы pепаpации, pегенеpации в pанах и кpоветвоpение в костном мозге.

Выше перечисленные экспериментальные и клинические исследования показывают универсальность коррегирующего действия лазерного излучения на различные патологические механизмы, что определяет несомненную полезность его применения у ожоговых больных. Однако по имеющимся данным литературы, лазерное облучение у обожженных применялось преимущественно локально на раневую поверхность, в то время как его внутривенное использование могло бы значительно улучшить не только раневой процесс, но и общий статус больного ребенка. Об этом говорят и ранее проведенные нами исследования у взрослых обожженных больных.

Таким образом, имеются серьезные теоретические и практические предпосылки для применения ВЛОК, стресс-протекторных и адаптогенных препаратов в лечении ожоговой болезни. Учитывая их влияние на различные звенья патологических процессов у ожоговых больных, можно предположить, что сочетанное их использование улучшит результаты и исходы лечения обожженных детей.

Резюме:

Имеющиеся данные литературы позволяют прийти к заключению, что в ответ на массивную ожоговую тpавму в оpганизме pазвивается множество патологических пpоцессов, котоpые захватывают пpактически все оpганы и системы, пpиводя к выpаженному наpушению гомеостаза, сpыву адаптационных механизмов. Hаpушение гемодинамики в пеpиод ОШ (центpализация кpовообpащения, пеpифеpический вазоспазм, ухудшение работы сердца), pазвившиеся в pезультате гиповолемии и активации САС, ухудшают функциональное состояние жизненно важных оpганов.

Гипеpэpгическая pеакция нейpо-эндокpинных систем способствует глубокой депpессии, как клеточного, так и гумоpального иммунитета, а пpи неизбежном ифициpовании pан ведет к pазвитию гpозных инфекционных осложнений. Пpодукты тканевого pаспада, токсины, вымываемые из pан и ишимизиpованных тканей, всасываемые из кишечника, накапливаются в кpитических, высоких концентpациях, вызывая токсическое поpажение пpактически всех оpганов и pазвитие полиоpганной недостаточности. Пpеобладание катаболических пpоцессов над анаболическими, пpодолжающиеся потеpи белка, энеpгии, наpушение внутpиклеточного метаболизма создают неблагопpиятные условия для восстановления ноpмального функциониpования оpганов, течения pепаpативных пpоцессов в pанах.

Своевpеменная коppекция патологических пpоцессов, поддеpживающая теpапия позволяют в большинстве случаев пpедотвpатить pазвитие необpатимых изменений в оpганах и pяд гpозных осложнений. С учетом этого, теpапевтические меpопpиятия должны быть напpавлены, по возможности, на все патологические звенья и механизмы. К сожалению пpиходится пpизнать, что общепpинятые методы лечения ОБ не всегда позволяют скоppегиpовать pяд патологических пpоцессов в ранние сpоки и добиться положительных результатов.

Hа наш взгляд, пpименение ВЛОК в сочетании со стpесс-пpотектоpной и адаптогенной теpапией (СПАТ) на фоне комплексного лечения ОБ будет способствовать снижению гипеpэpгической стpессоpной pеакции, улучшению и стабилизации гемодинамики, коppекции иммунитета и функций эндокpинных систем, улучшению pезультатов лечения обожженных детей. Практическое отсутствие работ по комплексному применению ВЛОК и СПАТ у обожженных детей побудило нас провести специальное исследование, результаты которого приводятся ниже.

4.2.1. Сочетанное применение стресспротекторов и адаптогенов в интенсивной терапии ожоговой болезни у детей

Учитывая сложность и многообразие патологических процессов, протекающих в организме ребёнка в период ОШ, целесообразно уделить пристальное внимание ранней, адекватной и патогенетически обоснованной коррекции широкого спектра стрессорных гемодинамических, метаболических и нейроэндокринных нарушений. Существующие в настоящее время методы лечение детей в ОШ не всегда позволяют в ранние сроки достичь желаемого результата (улучшить микроциркуляцию, защитить организм от чрезмерной реакции нейроэндокринных систем на стресс и её нежелательных последствий), что неблагоприятно сказывается на тяжести и течении всего периода ОБ.

Ряд авторов указывает на возможность более полноценной защиты от гиперергической стрессорной реакции у взрослых обожжённых больных с помощью стресспротекторных препаратов. Это привело нас к мысли о целесообразности включения α₂-агониста – клофелина и ганглиолитика пентамина в противошоковую терапию тяжелообожжённых детей.

Применение отечественного синтетического аналога лей-энкефалина – даларгина в комплексной интенсивной терапии взрослых больных с хирургической патологией показало его антистрессорный эффект, антигипоксические и аналгезирующие свойства, оптимизирующее влияние на шоковую гемодинамику.

Исходя из вышесказанного, целью данной работы явилось теоретическое обоснование, разработка и определение эффективности совместного применения даларгина, клофелина и пентамина на фоне общепринятой терапии для коррекции неблагоприятных стрессовых проявлений в острый период ОБ у детей.

Клинические наблюдения проведены у 70 тяжелообожжённых детей в возрасте от 10 месяцев до 10 лет. Контрольную группу составили 34 ребёнка (19 мальчиков и 15 девочек), среди которых с ОШ-I и ОШ-II степени поступило по 12 детей, с ОШ-III степени – 10 детей. Детям из контрольной группы проводилось общепринятое лечение ОШ, включающее инфузионно-трансфузионную терапию, аналгезию и седацию наркотическими и ненаркотическими анальгетиками, нейролептики, транквилизаторы, дезагреганты, антикоагулянты, энтеросорбцию, блокаторы желудочной секреции (табл.1).

Основную группу составили 36 детей (21 мальчик и 15 девочек). Дети из обеих групп были сопоставимы по возрасту, полу, степени тяжести ОШ, характеру травмирующего агента и времени начала противошоковой терапии (табл.2,3). Детям из основной группы, дополнительно к традиционной противошоковой терапии, с момента катетеризации центральной вены и до выведения ребёнка из состояния ОШ начинали непрерывно вводить отечественный аналог лей-энкефалина – даларгин со скоростью 3,0 мкг/кг/час. По достижении положительных значений ЦВД терапию дополняли титрованием центрального α₂-адреномиметика клофелина со скоростью 0,3 мкг/кг/час. После выведения из состояния шока для продолжения нейровегетативной защиты внутримышечно назначали ганглиоблокатор пентамин в суточной дозе 1,5 мг/кг/сут.

Таблица 1

Основные компоненты традиционной интенсивной терапии тяжелообожжённых детей в зависимости от периода ОБ

Период ОБ

Основные компоненты интенсивной терапии

ОШ

— жидкостная реанимация в первые сутки по схеме Evans с физиологической потребностью по возрасту. Патологические потери возмещались солевыми растворами, физиологическая потребность – 5% раствором глюкозы, коллоиды – через 12 часов после травмы в количестве 20-25% от общего объёма. 50% расчётного объёма вводилось за первые 8 часов после получения травмы, остальное – равными порциями за 2 оставшихся 8-ми часовых интервала. На вторые сутки объём снижался на 1/3, на третьи – наполовину. При отсутствии рвоты и пареза кишечника 25% расчитаного объёма вводили в желудок капельно через назогастральный зонд;

— аналгезия, седация (наркотические и не-наркотические анальгетики, транквилизаторы, нейролептики);

— допамин при ОШ-III;

— опорожнение желудка через назогастральный зонд и введение антацидов;

— коррекция реологического состояния крови (гепарин, трентал, никотиновая кислота);

— глюкокортикоиды (при ОШ-III);

— перевязка раны с удалением содержимого пузырей и наложением влажно-высыхающих повязок;

— некротомия по показаниям.

Таблица 2

Распределение детей по возрасту

Возраст	Контрольная группа	Основная группа	Всего
До 1 года	2 (5,9%)	2 (5,6%)	4
1 – 3 года	13 (38,2%)	14 (38,9%)	27
4 – 7 лет	12 (35,3%)	13 (36,1%)	25
8 – 10 лет	7 (20,6%)	7 (19,4%)	14
Всего	34 (100%)	36 (100%)	70

Больше всего было детей в возрасте от 1-го до 3-х лет (38.6%), меньше всего – детей до 1-го года.

Таблица 3

Распределение детей по тяжести ожогового шока

Тяжесть ОШ	Контрольная группа	Основная группа	Всего
ОШ-I	12 (35,3%)	14 (38,9%)	26
ОШ-II	12 (35,3%)	10 (27,8%)	22
ОШ-III	10 (29,4%)	12 (33,3%)	22
Всего	34	36	70

В силу анатомо-физиологических особенностей детей реализация ожоговой травмы в ожоговую болезнь в значительной степени зависит не только от площади и глубины поражения, но и от возраста ребёнка. В тоже время, определение глубины повреждения кожи и площади глубокого ожога в период ОШ носит малодостоверный и субъективный характер. Учитывая выше изложенные обстоятельства, мы решили использовать в качестве интегрального критерия тяжести обожжённых детей не индекс Франка, а степень ОШ (табл.4).

Таблица 4

Определение тяжести ожогового шока у детей

*Признаки*	*1 балл*	*2 балла*	*3 балла*	*4 балла*
Начало противошоко-вой терапии	В первые 2 часа	2 – 6 часов	6-12 часов	Позже 12 часов
Симптом бледного пятна, (сек.)	1 – 2	2 – 3	более 3	более 4
Т^отела (град.)	36,6-37,3	36,2-36,9	35,0-36,2	Ниже 35,0
ЧСС (% от нормы)	Норма	110%	120%	> 120%
ЦВД	Норма	около 0	отрицат.	отрицат.
Диурез	Норма	Умеренная олигурия	олигурия	анурия
Адс	повышено или норма	норма	умеренно снижено	гипотония
Моча	Без изменений	Микро-гематурия	Макро-гематурия	Макро-гематурия
ЖКТ	Без изменений	рвота до 3 раз	Рвота более 3раз	парез ЖКТ
Гематокрит (%)	До 45	45-50	50-55	Выше 55

10 – 17 баллов – ОШ-I степени.

18 – 25 баллов – ОШ-II степени.

26 и более баллов – ОШ-III степени.

Среди травмирующих агентов лидирует кипяток (74,3%). Именно поражение кипятком наиболее тяжёло переносится детьми.

Исследование параметров кровообращения методом интегральной реографии проводились при поступлении, через 2, 6, 12 часов, 1, 3, 7 и 14 суток.

При поступлении в первые часы ожоговой травмы дети находились в состоянии психо-моторного возбуждения или были заторможены. Изучение волемии и гемодинамики выявило достоверное снижение ОЦК, ОЦП, ЦВД, ГО, УО, МОС и МРЛЖ, наличие тахикардии, нормо- или гипотонии, периферического вазоспазма, возрастание потребности миокарда в кислороде (ПМО₂). Степень изменений этих показателей зависела от тяжести ОШ, и к концу первых суток, несмотря на проведение интенсивной инфузионной терапии, применение наркотических и ненаркотических анальгетиков, нейролептиков и транквилизаторов нарушения гемодинамики усугублялись, а некоторые из них (тахикардия, повышение ПМО₂, снижение ОЦК, ОЦП и ГО) сохранялись и в периоде острой ожоговой токсемии (ООТ), что расценивалось как следствие недостаточной эффективности проводимой защиты организма от ожоговой травмы и гиперэргической стрессорной реакции.

Нарушения волемии наиболее выражены в период ОШ, а их степень зависит от тяжести шока. Так, у детей в ОШ-I дефицит ОЦК при поступлении составлял 6,6%, ОЦП – 12,2%, а ГО – 10%. К третьим суткам ОЦК и ОЦП нормализовались, а ГО продолжал уступать норме, достигая уровня снижения на 25%. В основной группе улучшение показателей волемии происходило достоверно быстрее. Так, к 6-му часу не наблюдалось усугубление гиповолемии, при этом ОЦК был на 18,2%, ОЦП – на 25,9% и ГО – на 5% выше, чем в контрольной группе. На протяжении всего периода исследования ОЦК сохранялся на субнормальных цифрах за счёт восполнения как плазменного, так и глобулярного компонентов. У детей из контрольной группы в период ООТ (3-14 сутки) ОЦП, ГО и ОЦК оставались на 6,6-10% ниже нормы.

ЦВД у детей из контрольной группы хотя и было положительным, но достоверно уступало норме в первую неделю исследования. На протяжении первых 2-х суток ЦВД было ниже нормы с максимальным снижением (на 83,7%) при поступлении. С 3-го до 14-го дня после травмы этот гемодинамический показатель был выше нормы с максимальным превышением такового (на 32,8%) на седьмые сутки терапии и снижением к концу второй недели на 4,7%. У детей основной группы по сравнению с контрольной этот показатель был достоверно ближе к норме в периоды 6 и 12 часов, 1-е и 7-е сутки исследования. Пик этого показателя составлял на третьи сутки 27,4% с нормализацией к 7-му дню терапии. Применение даларгина и клофелина при исходно сниженных значениях достоверно улучшало ЦВД на этапах 6 часов, 12 часов, 1-е и 7-е сутки, способствуя повышению этого показателя на 5,2-26,8%, а его нормализация происходила на неделю раньше, чем в контрольной группе. Влияние данных препаратов на нормальный показатель было несущественным.

У детей в ОШ-II и последующей ООТ нарушения волемии были более выражены, чем при легком шоке. В обеих групп ОЦК был достоверно ниже нормы. В контрольной группе этот показатель уступал нормальному значению на 24,8%, максимально снижаясь на 48,5% через 6 часов. Через 3-е суток традиционной терапии ОЦК приближался к нормальному значению, а затем, по мере нарастания ожоговой токсемии, вновь снижался, достоверно уступая нормальному показателю 24,0%-18,0%. В основной группе ОЦК был ниже нормы в значительно меньшей степени, максимально уступая ей (37,4%) через 2 часа после начала терапии. По сравнению с контрольной в основной группе данный показатель был достоверно выше через 6 часов и к окончанию 1-х и 7-х суток терапии.

Объем циркулирующей плазмы (ОЦП) в контрольной группе достоверно уступал норме на протяжении всего периода ОШ. В периоде ООТ к третьим суткам традиционной терапии этот показатель превысил норму на 17,4%. В основной группе ОЦП также был ниже нормы, достоверно уступая ей на протяжении всего периода наблюдения, за исключением отметок «3-х суток» и «7 суток». Предлагаемая методика противошоковой терапии по сравнению с традиционной достоверно приближала этот показатель к норме, как в ОШ, так и в периоде ООТ.

У детей в ОШ-III гиповолемия была преимущественно за счёт потери плазменного компонента. В контрольной группе дефицит ОЦП к 6-ти часам достигал максимума (на 70% ниже нормы) при дефиците ОЦК 50,9%, а ГО – на 32,3%. В основной группе эти показатели были достоверно выше. У детей, леченных по предлагаемой методики, ОЦК, ОЦП и ГО были достоверно выше уже через 6 часов после начала терапии.

ЦВД у детей из контрольной группы в течение первых суток было достоверно ниже нормы (отрицательное). За первые двое суток ООТ этот показатель вышел на достоверно превышающую норму величину (57,1-39,5%), что, вероятно, объясняется снижением возможности миокарда принять возросший после выхода из ОШ венозный приток к сердцу. В основной группе ЦВД превысило отрицательные значения уже с 6-го часа, достоверно поднявшись над нормой на 26,7% однократно на отметке «7 суток». Предлагаемая методика достоверно приближала тот показатель к норме через 1 сутки и 14 суток, сокращая период гиповолемии и нивелируя гиперволемические значения.

Таким образом, предлагаемая методика достоверно способствует более быстрому восполнению объема сосудистого русла за счёт уменьшения депонирования крови.

У детей с ОШ-I и ОШ-II степени АДс, АДд и САД достоверно не изменялись, как под влиянием травмы, так и под действием предлагаемой терапии. У детей с ОШ-III гиповолемия вызывала достоверное снижение АДс на 26,5-24,6% в первые 12 часов традиционной терапии, а АДд на 58,7-31,0% на протяжении первых суток травмы. Показатель САД достоверно уступал норме в пределах 43,5-25,4% на протяжении всего периода исследования. Предлагаемая терапия достоверно снижала АДд как в периоде ОШ, так и на протяжении ООТ, не изменяя существенно АДс и САД, что мы расцениваем как положительный факт.

Гиповолемия и периферический вазоспазм приводят к уменьшению венозного возврата к сердцу, снижению УО, развитию компенсаторной тахикардии и, как следствие, резкому повышению ПМО₂. Степень этих нарушений максимальна у детей в ОШ-III и последующей ООТ. Так, у детей с ОШ-I УО достоверно снижался только через 6 часов после поступления на 26,3%, при ОШ-II и ОШ-III достоверный дефицит УО в контрольной группе отмечался на протяжении всего периода наблюдения. Дефицит УО при ОШ-П составил 56,3-24,5%, а при ОШ-III 71,6-61,0%. Предлагаемая терапия способствовала увеличению этого параметра, как в периоде ОШ, так и во время ООТ.

Дети компенсировали снижение УО при любой тяжести ОШ достоверным увеличением ЧСС. Так, при ОШ-I это превышение составило 15,2-38,3%, при ОШ-II – 40-68,6%, а при ОШ-III – 51,7-92,0%. Причём, чем выраженее была тахикардия, тем существеннее она коррегировалась применением стресспротекторов.

Достоверное снижение МОС отмечено преимущественно у детей с ОШ-III (до 61,9% в шоке и 43,6% в последующей ООТ). В основной группе снижение МОС было выражено значительно меньше, и, несмотря на снижение ЧСС, увеличение МОС было достоверным по сравнению с контролем.

Степень вазоспазма достигала границы достоверности при ОШ-III, когда ПСС возрастало на 34,6-59,4%. Именно в такой ситуации применение даларгина и клофелина обеспечивало достоверную вазоплегию. Применение этих препаратов приводило к достоверному снижению ПМО₂ у больных с ОШ-I и ОШ-II и значительно приближало этот показатель к норме после выведения из ОШ-III.

Таким образом, сочетанное применение синтетического аналога лей-энкефалина – даларгина и α₂-агониста – клофелина не оказывает отрицательного влияния на гемодинамику у детей в ОШ любой степени тяжести. В тоже время их применение, наряду с использованием пентамина, достоверно способствует защите тяжелообожжённых детей от стрессорных воздействий и оптимизации нарушенных показателей гемодинамики и волемии, более благоприятному течению второго периода ОБ. Особо следует отметить повышение УО, ЦВД, ОЦП и ОЦК. Полученные результаты позволяют рекомендовать сочетанное применение синтетического аналога лей-энкефалина – даларгина, α₂-агониста – клофелина и ганглиолитика пентамина для стабилизации волемии и гемодинамики у тяжелообожжённых детей.

Ожоговое поражение, являясь сильнейшим стрессовым воздействием, запускает комплекс нейрогуморальных реакций, который по своей силе и продолжительности носит явно гиперэргический характер.

В первые часы после травмы отмечена резкая стимуляция различных звеньев нейро-эндокринной системы, о чём свидетельствует достоверное увеличение по сравнению с нормой кортизола в 2,9 раза, инсулина в 2 раза, ТТГ в 1,9 раза и Т₄ в 1,8 раза.

В период ООТ у детей из контрольной группы содержание кортизола в сыворотке крови постепенно снижалось и было достоверно выше нормы через трое суток после травмы на 26,9%, а через 7 суток было уже достоверно ниже нормы на 40,7%.

В основной группе достоверное повышение кортизола (в 2,9 раза) отмечалось только в начале исследования, в последующем этот показатель от нормы существенно не отличался. Предлагаемая методика достоверно снижала уровень кортизола в сыворотке крови через трое суток на 45,7%, через 7 суток – на 87,5%, а к концу периода ООТ – на 28,4%.

У детей контрольной группы содержание инсулина достоверно превышало нормальный уровень через трое суток на 26,9%, через 7 суток – на 165,3%. К концу периода ООТ концентрация этого гормона, напротив, резко снижалась и достоверно была ниже нормы 35,9%, что свидетельствовало об истощении функции щитовидной железы. В основной группе через трое суток уровень инсулина достоверно от нормы не отличался, а в сравнении с контрольными данными был существенно ниже через 7 на 64,8%.

В контрольной группе уровень ТТГ в начале исследования достоверно превышал норму почти в 2 раза (на 96,3%), а затем истощался и через 3-е и 14 суток уже достоверно уступал норме 41,9% и 33,9% соответственно. В основной группе истощения концентрации ТТГ не отмечалось, а динамика изменений концентрации этого гормона носила более плавный характер.

У детей из контрольной группы уровень Т₃ достоверно повышался через 3-е и 14 суток на 147% и 99,4% соответственно. В основной группе таких резких скачков уровня гормона не наблюдалось, а предлагаемая терапия через 3-е суток достоверно снижала его избыточную концентрацию на 47%. В последующем уровень Т₃ от нормального существенно не отличался.

В сыворотке крови детей из контрольной группы содержание Т₄ достоверно отличалась от нормы на всех этапах исследования. Однако эти изменения носили двухфазный характер: в начале исследования и через неделю после травмы концентрация гормона превышала норму на 77,4% и 21,7% соответственно, а через 3-е и 14 суток отмечалось истощение Т₄ (на 36,7% и 26,7% ниже нормы соответственно). В основной группе признаков истощения функции щитовидной железы не отмечалось. Содержание Т₄ на всех этапах исследования достоверно превышало норму в пределах от 75,2% (исходное) до 16,1% (к концу периода ООТ). Предлагаемая методика достоверно предупреждала истощение этого гормона через 3-е и 14 суток (+89,4% и +58,4% соответственно).

Сравнительный анализ динамики Т₃и Т₄ обнаружил зеркальный характер изменений этих гормонов: достоверное снижение тироксина к 3-м и 14-м суткам сопровождалось повышением трийодтиронина и наоборот, достоверное повышение тироксина через неделю после травмы совпало с достоверным снижением концентрации трийодтиронина. Этот феномен очевидно обусловлен конверсией тироксина в трийодтиронин.

Высокая концентрация кортизола и других контринсулярных гормонов способствовала достоверному повышению концентрации сахара в крови в обеих группах исходно в 1,5 раза. Однако на всех последующих этапах исследования, несмотря на гиперинсулинемию, уровень гликемии у детей из контрольной группы достоверно уступал нормальному значению, максимально снижаясь на 28,6% к окончанию периода ООТ. У детей из основной группы снижение сахара в крови происходило медленнее, а через 3-е суток после травмы в этой группе на фоне относительно невысокого содержания инсулина отмечалось достоверное повышение гликемии по сравнению с контролем (33,5%).

Таким образом, тяжёлая ожоговая травма вызывает выраженую гиперергическую реакцию различных звеньев эндокринной системы, что проявляется в резком повышении уровня кортизола, инсулина, тиреотропного гормона, тироксина и сахара крови в первые трое суток после ожога. Через трое суток отмечалось истощение тиреотропного гормона и тироксина, через 7 суток достоверно снижалась концентрация кортизола, а через 2 недели после травмы – инсулина, тироксина и тиреотропного гормона. На протяжении всего периода ООТ отмечалось достоверное снижение концентрации сахара в крови.

Дисфункция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и гипоталамо-тиреоидной систем, поджелудочной железы и углеводного обмена стандартной терапией ожогового шока не устранялась.

Выше изложенные данные относительно изменений некоторых параметров гормональной системы убедительно подтверждают антистрессорный эффект сочетанного применения даларгина, клофелина и пентамина в первую и вторую стадию ОБ у детей.

Проведенный в последние годы клинический анализ показал снижение числа токсических и гнойно-септических осложнений у детей с ОБ в 1,5 раза, а общей летальности по Красноярскому ожоговому центру в целом с 4,6% до 2,1%. Данные по конкретным осложнениям и летальности в контрольной и основной группах детей, леченных в ожоговом реанимационном отделении, приведены в таблице 5.

Таблица 5

Токсические, гнойно-септические осложнения и летальность у тяжелообожжённых детей

Осложнение	Контрольная группа (N=34)	Основная группа (N=36)
ARDS	2	1
Парез кишечника	6	2
Кровотечение из из стрессовых язв ЖКТ	2	Нет
Ожоговая энцефалопатия	3	Нет
Пневмония	3	1
Бактериальная деструкция лёгких	1	Нет
Плеврит	1	Нет
Бакэндокардит	1	Нет
Тромбофлебит	3	Нет
Сепсис	2	Нет
Умерло	3	Нет

Как видно из таблицы 5, на фоне комплексной терапии с включением стресспротекторов и адптогенов по всем позициям заметно снизилось количество осложнений, а из 36 детей основной группы не умер ни один ребенок.

На основании проведенных исследований мы считаем возможным сделать вывод, что включение аналога лей-энкефалина – даларгина, α₂-агониста – клофелина и ганглиолитика пентамина в комплексную терапию тяжелообожжённых детей уменьшает нейровегетативные сдвиги, предупреждает неблагоприятные изменения концентрации гормонов коры надпочечников, щитовидной и поджелудочной желёз, гипер- и гипогликемию, нарушение периферической и центральной гемодинамики, волемии и оказывает выраженное антистрессорное действие как в ОШ, так и в последующий после шока период ООТ.Благодаря этому организм тяжелообожжённого ребёнка в периоды ОШ и ООТ находится в наиболее оптимальном функциональном состоянии, что снижает выраженность эндотоксикоза, частоту и тяжесть токсических и гнойно-септических осложнений и общую летальность. Всё это позволяет нам рекомендовать сочетанное применение даларгина, клофелина и пентамина в комплексной интенсивной терапии тяжелообожжённых детей.

Выводы:

Предлагаемая методика интенсивной терапии с сочетанным использованием даларгина, клофелина и пентамина уменьшает выраженность нарушений волемии у детей в ожоговом шоке и способствует нормализации её показателей в более ранние сроки.
Сочетанное применение стресспротекторов и адаптогенов в комплексном лечении детей с ожоговой болезнью способствует стабилизации гемодинамики: улучшает сердечную деятельность, периферический кровоток, уменьшает тахикардию и потребность миокарда в кислороде.
Применение даларгина, клофелина и пентамина в комплексном лечении детей с ожоговым шоком и токсемией уменьшает выраженность гиперергической стрессорной реакции и нейроэндокринных сдвигов в ответ на ожоговую травму: способствует нормализации уровня кортизола, ТТГ, тироксина, трийодтиронина и инсулина в более ранние сроки.
Предлагаемая методика сочетанного применения стреспротекторов и адаптогенов безопасна в применении, обеспечивает адекватную защиту от чрезмерной стрессорной реакции, стабилизирует центральную и периферическую гемодинамику, улучшает результаты лечения и уменьшает летальность, что позволяет рекомендовать её применение в комплексной терапии тяжелообожжённых детей.

Практические рекомендации

Назначение даларгина ребёнку в состоянии ожогового шока нужно проводить сразу после катетеризации центральной вены. Препарат вводить внутривенно на фоне жидкостной интенсивной терапии методом титрования со скоростью 3,0 мкг/кг/час до выведения ребёнка из состояния ожогового шока.
По достижению положительного ЦВД и ещё до выведения ребёнка из ожогового шока в терапию подключать клофелин со скоростью 0,3 мкг/кг/час.
При появлении отрицательных значений ЦВД и (или) снижении АДс титрование клофелина временно прекращают, а скорость инфузионно-трансфузионной терапии повышают на 20-25%.
После выведения ребенка из ожогового шока для продолжения стресспротекции подключают ганглиолитик пентамин внутримышечно 3 раза в день в суточной дозе 1,5 мг/кг.

Даларгин, клофелин и пентамин применяют у тяжелообожжённых детей с учётом общепринятых показаний и противопоказаний. Противопоказанием для применения даларгина является индивидуальная непереносимость препарата, выражающаяся в виде аллергической реакции. Противопоказанием для применения клофелина можно считать синусовую брадикардию и отрицательные значения ЦВД. Опасаться постуральных реакций после применения клофелина не следует, поскольку тяжелообожжённые дети находятся исключительно на постельном режиме. Редкие и незначительные (на 10-15 мм рт.ст.) снижения АДс и ЦВД на фоне применения клофелина легко купируются временным прекращением или снижением скорости введения препарата и увеличением объёмно-скоростной характеристики инфузионной терапии. Относительным противопоказанием для назначения пентамина следует считать некоррегированные гипотонию, гиповолемию и гипогликемию.