Рубрика: Научные статьи

Изменения иммунитета у больных с различными формами острого панкреатита

Posted on 09.08.201605.05.2026 by GlavVrach

2-я глава 3-й части 3-4 главы 5-6 главы 3-й части

3.1. Показатели иммунного статуса при остром панкреатите

Содержание главы:

Глава 3. Изменения иммунитета у больных с различными формами острого панкреатита

3.2. Динамика показателей иммунного статуса больных острым панкреатитом

Глава 4. Структурно-метаболические параметры лимфоциов больных острым панкреатитом

4.1. Метаболические нарушения в лимфоцитах больных острым панкреатитом

4.2. Динамика активности ферментов лимфоцитов при различных формах острого панкреатита

4.3. Липидный спектр лимфоцитов больных острым панкреатитом

Глава 3. Изменения иммунитета у больных с различными формами острого панкреатита

3.1. Показатели иммунного статуса при остром панкреатите

Уже при сборе анамнеза у обследованных больных можно было предположить вторичную иммунологическую недостаточность, которая проявлялась в виде очагов хронической инфекции – тонзиллита, фарингита, гайморита, цистита и др. (47%). У части пациентов (48%) отмечалась неадекватная реакция на инфекционно-воспалительные процессы. Некоторые пациенты лечились ранее по поводу дисбактериоза кишечника (15%) и частых ОРЗ (38%). Не исключено, что вторичный иммунодефицит мог явиться одной из причин более тяжелого течения острого панкреатита, потому что у лиц с клиническими признаками вторичной иммунологической недостаточности ослаблены механизмы естественной резистентности (Новиков Д.К., Новикова В.И., 1996).

Полученные данные анализировались по основным правилам интерпретации иммунограмм (Лебедев К.А., Понякина И.Д., 1990). При обработке результатов исследования иммунного статуса больных различными формами острого панкреатита был выявлен ряд особенностей, отличающих их от региональных показателей лейкограмм и иммунограмм здорового человека (В.С.Кожевников, 1986).

Таблица 7

Показатели анализа крови больных с отечной формой острого панкреатита в разгар заболевания (А) и в период выздоровления (В) (M±m)

Показатели	Доноры	ОФОП (n= 20)
Показатели	Доноры	А	В
Hb,г/л	126,52±2,81	133,00±2,81	108,30±1,73 P2<0,001
СОЭ,мм/ч	8,56±0,56	23,00±1,56 P1<0,001	15,31±0,71 P1<0,001 P2<0,001
Лейкоциты * 10^9/л	6,31±0,16	12,60±0,20	10,60±0,13 P1<0,01 P2<0,001
П/я,%	1,15±0,15	19,60±1,91	9,60±0,13 P1<0,01 P2<0,001
С/я,%	59,57±0,81	65,61±0,81	72,60±1,19 P2<0,001
Лимф.,%	33,15±0,71	11,30±1,05	16,60±0,70 P2<0,01
Эозин.,%	1,31±0,16	0,30±0,02	0,60±0,019 P2<0,001
Моноц.,%	5,12±0,26	4,30±0,38	6,39±0,37 P2<0,01

Примечание: Р1 – достоверность различий параметров клинических групп; Р2 – достоверность различий показателей А/В.

В периферической крови было отмечено увеличение числа лейкоцитов до 12,60±0,20*10⁹/л (Р<0,001) при ОФОП, по сравнению с контролем. Возрастало относительное число нейтрофилов за счет повышения абсолютного их количества (увеличение палочкоядерных нейтрофилов до 19,60±1,91% (Р<0,001); сегментоядерных гранулоцитов до 65,61±0,81% (Р<0,001)) и сниженного количества лимфоцитов до 11,33±1,05% (Р<0,001) (табл. 7).

У больных панкреонекрозом динамика параметров лейкограммы и иммунограммы зависила от исхода заболевания, поэтому эта группа была разделена на две подгруппы ДФОПв и ДФОПл.

В гемограмме наблюдалось снижение уровня гемоглобина при ДФОП до 100,39±2,71г/л (Р<0,001) при ДФОПв и 93,64±4,50г/л (Р<0,001) при ДФОПл. Анемию можно было объяснить выходом эритроцитов в интрестициальное пространство при увеличении проницаемости сосудистой стенки, их разрушением под влиянием протеолитических ферментов.

Таблица 8

Показатели анализа крови больных деструктивной формой острого панкреатита в разгар заболевания (А) и в период выздоровления или за 1-3 дня до летального исхода (В) (M±m)

Показатели	Доноры	ДФОПв (n=19)		ДФОПл (n=10)
Показатели	Доноры	А	В	А	В
Hb,г/л	126,52±2,81	100,39±2,74 P1<0,001	110,50±1,74 P1<0,001	93,64±4,5 P2<0,001	91,51±5,3 P1<0,001
СОЭ,мм/ч	8,56±0,56 P1<0,001	45,64±2,56 P1<0,001	26,34±1,69 P1<0,001 P2<0,001	41,83±4,3 P1<0,001	40,92±4,78 P1<0,001
Лейкоциты, *10⁹/л	6,31±0,16	11,90±0,70 P1<0,001	7,60±0,3 P1<0,01 P2<0,001	7,30±0,6 P1<0,01	10,10±0,4 P1<0,001 P2<0,001
П/я,%	1,15±0,15	16,24±1,91 P1<0,001	7,63±0,33 P1<0,001 P2<0,001	21,64±5,7 P1<0,001	22,62±2,76 P1<0,001
С/я,%	59,57±0,81	66,00±1,81 P1<0,001	60,90±1,18 P2<0,001	59,70±5,6	50,02±3,6
Лимф.,%	33,15±0,71	10,90±0,90 P1<0,001	20,54±1,19 P1<0,001 Р2<0,01	10,04±1,78 P1<0,001	18,50±1,19 P1<0,01 P2<0.01
Эозин.,%	1,31±0,16	0,90±0,02 P1<0,001	1,08±0,19 P1<0,001	0,64±0,3 P1<0,001	0,50±0,01 P1<0,001
Моноц.,%	5,12±0,26	6,27±0,17	9,01±0,37 P2<0,01	7,03±0,9	8,94±0,38

Регистрируемые показатели при ДФОПв и ДФОПл достоверно различались по уровню лейкоцитов в периферической крови – в группе ДФОПл на высоте интоксикации отмечалась лейкопения – 7,30±0,60*10⁹/л (Р<0,01), в группе ДФОПв, напротив, лейкоцитоз до 11,90±0,70*10⁹/л (Р<0,001).

У больных ДФОП наблюдалась лимфопения, этот показатель не отличался в группах ДФОПл и ДФОПв (10,90±0,90%, Р<0,001 при ДФОПв; 10,04±1,78%, Р<0,001 при ДФОПл) (табл. 8).

В иммунном статусе при ОФОП было отмечено снижение количества Т-хелперов (17,60±1,23%, Р<0,001) и значительное повышение количества Т-супрессоров (46,75±0,41%, Р<0,001) с параллельным уменьшением хелпер/супрессорного соотношения (0,37±0,02, Р<0,001).

Со стороны гуморального звена иммунитета при ОФОП в острый период заболевания концентрация иммуноглобулинов классов A и M (у больных была достоверно более высокой, чем у здоровых людей (2,07±0,12г/л, Р<0,001; 1,67±0,08г/л, Р<0,001 соответственно), а показатели IgG достоверно не отличались от нормы. Такая ситуация характерна для обострения процесса (табл. 9).

Таблица 9

Показатели иммунитета больных ОФОП в острый период заболевания (А)

и на 8-е сутки лечения (В) (M±m)

Показатель	Контроль (n=20)	Больные ОФОП (n=20)
Показатель	Контроль (n=20)	А	В
Лейкоциты,10* 9/л	6,31±0,16	12,60±0,91 P1<0,001	10,60±0,18 P1<0,01 P2<0,01
Лимфоциты,10 *9/л	2,05±0,06	1,00±0,20 P1<0,001	1,81±0,02 P1<0,001 P2<0,01
Т-лимфоциты,абсол	0,97±0,03	0,90±0,10	0,94±0,05
Т-лимфоциты,%	48,40±1,40	35,84±1,17 P1<0,001	45,84±1,74 P2<0,01
Т-хелперы,%	31,94±1,40	17,60±1,23 P1<0,001	28,65±1,87 P1<0,001 P2<0,01
Т-супрессоры,%	30,51±1,10	46,75±0,41 P1<0,001	37,75±1,32 P1<0,01 P2<0,01
ИРИ	1,07±0,05	0,37 ±0,02 P1<0,001	0,79±0,06 P1<0,001 P2<0,01
IgA, г/л	1,51±0,09	2,07 ±0,12 P1<0,001	1,79±0,06 P1<0,001 P2<0,05
IgG, г/л	10,33±0,36	9,67 ±0,24	10,79±0,06
IgM, г/л	1,20±0,06	1,67 ±0,08 P1<0,001	1,29±0,06 P2<0,01

При ДФОП наряду с уменьшением количества Т-хелперов (14,74±0,83%, Р<0,001 при ДФОПв; 16,02±1,69%, Р<0,001 при ДФОПл) были снижены и Т-супрессоры (19,94±0,99%, Р<0,001 при ДФОПв; 17,34±1,86%, Р<0,001 при ДФОПл). Вследствие этого иммунорегуляторный индекс приближался к уровню здоровых, но не достигал его (0,67±0,04, Р<0,001 при ДФОПв; 0,83±0,13, Р<0,05 при ДФОПл). Отмечаемые изменения были более выраженные при ДФОПл, по-видимому, в этой группе больных присутствовал аутоиммунный компонент, за счет которого было повышено количество Т-супрессоров.

В гуморальном звене концентрация иммуноглобулинов всех классов была повышена: IgA составили 2,04±0,13г/л (Р<0,001) при ДФОПв и 2,39±0,15г/л при ДФОПл; IgG – 11,16±0,18г/л (Р<0,001) при ДФОПв и 10,60±0,40г/л (Р<0,001) при ДФОПл; IgM – 1,29±0,07г/л (Р<0,001) при ДФОПв и 1,69±0,16г/л (Р<0,001) при ДФОПл (табл. 10).

Таблица 10

Показатели иммунитета больных деструктивной формой острого панкреатита в острый период заболевания (А) и на 8-е сутки лечения (В) (M±m)

Показатель

ДФОПв

ДФОПл

Лейкоциты, *10⁹/л

11,90±0,70 P1<0,001

7,60±0,3

P1<0,01 P2<0,001

7,30±0,6 P1<0,01

10,10±0,4

P1<0,001 P2<0,001

Лимфоциты, *10⁹/л

1,23±0,08

P1<0,001

2,06±0,69

P1<0,001 P2<0,001

1,13±0,01

P1<0,001

2,40±0,02

P1<0,01 P2<0,001

Т-лимфоциты, абсол.

0,23±0,16

P1<0,001

0,82±0,23

P1<0,001 P2<0,001

0,27±0,06

P1<0,001

0,76±0,08

P1<0,05 P2<0,001

Т-лимфоциты,%

24,03±0,72 P1<0,001

42,61±0,80

P1<0,001 P2<0,001

26,01±0,19

P1<0,001

36,00±0,38

P1<0,001 P2<0,01

Т-хелперы,%

14,74±0,83 P1<0,001

30,72±0,74

P1<0,01 P2<0,001

16,02±1,69

P1<0,001

24,57±2,01

P1<0,001 P2<0,01

Т-супрессоры,%

19,94±0,99 P1<0,001

27,61±0,63

P2<0,001

17,34±1,86

P1<0,001

25,45±1,95

P2<0,05

ИРИ

0,67 ±0,04

P1<0,001

1,19±0,02

P2<0,001

0,83 ±0,13

P1<0,05

1,01±0,07

P1<0,05

IgA, г/л

2,04 ±0,13

P1<0,001

2,40±0,08

P1<0,001

2,39 ±0,15

2,43±0,13

IgG, г/л

11,16 ±0,18 P1<0,001

11,45±0,23

P1<0,001

10,60 ±0,40

P1<0,001

10,41±0,31

P1<0,001

IgM, г/л

1,29 ±0,07

P1<0,001

1,39±0,06

P2<0,001

1,69 ±0,16

P1<0,001

1,74±0,08

P1<0,001

Тяжесть Т-иммунодефицита определяли по классификации Земскова А.В. и соавт., 1986. В зависимости от абсолютного количества Т-лимфоцитов выделяли три степени тяжести:

1. легкую – снижение абсолютного количества Т-лимфоцитов на 1-33%;

2. среднюю – на 33-66%;

3. тяжелую – более 66%.

Анализ данных, представленных в таблице 11, показал, что легкая степень Т-иммунодефицита встретилась только при отечной форме панкреатита (15,66%), а тяжелая – при панкреонекрозе (16,49%). Наиболее многочисленный среди больных острым панкреатитом был Т-иммунодефицит средней тяжести (69,87%).

Таблица 11

Зависимость тяжести Т-иммунодефицита от формы острого панкреатита

Тяжесть иммунодефицита	Отечная форма		Панкреонекроз		Всего
Тяжесть иммунодефицита	число больных	%	число больных	%	число больных	%
Легкая	13	24,07	—	—	13	15,66
Средняя	41	75,93	15	51,72	58	69,87
Тяжелая	—	—	12	41,38	12	14,45
Крайне тяжелая	—	—	2	6,90	2	2,04
Итого	54	100,00	29	100,00	83	100,00

Тяжесть иммунодефицита зависела также от распространенности патологического процесса в поджелудочной железе. Средняя степень Т-иммунодефицита была у больных субтотальным панкреонекрозом, а тяжелая и крайне тяжелая сопровождала больных тотальным панкреонекрозом. Смешанная форма панкреонекроза также приводила к развитию тяжелого иммунодефицита (табл. 12).

Таблица 12

Влияние распространенности патологического процесса на тяжесть Т-иммунодефицита

Тяжесть иммунодефицита	Субтотальный гемморрагический панкреонекроз		Субтотальный жировой панкреонекроз		Тотальный смешанный панкреонекроз
Тяжесть иммунодефицита	число больных	%	число больных	%	число больных	%
Легкая	—	—	—	—	—	—
Средняя	6	20,68	9	31,03	—	—
Тяжелая	—	—	—	—	12	41,37
Крайне тяжелая	—	—	—	—	2	6,92

3.2. Динамика показателей иммунного статуса больных острым панкреатитом

В таблицах 7, 8, 9, 10 представлена динамика иммунологических параметров больных с различными формами острого панкреатита в разгар болезни и в период выздоровления или за 1-3 дня до летального исхода.

По мере выздоровления количество лейкоцитов у больных группы ДФОПв снижалось, приближаясь к показателю региональной нормы – 7,60±0,30*10⁹/л (Р<0,001). В группе ДФОПл наблюдалась противоположная динамика – появление и нарастание лейкоцитоза – 10,10±0,40*10⁹/л (Р<0,001).

В период выздоровления у больных ДФОПв сохранялось только ускоренная СОЭ 26,34±1,69мм/ч (Р<0,001) и незначительная анемия до 110,50±1,74г/л, показатели же лейкограммы находились в пределах контрольного уровня, содержание лимфоцитов в крови возрастало до 20,54±1,19% (Р<0,01).

В группе ДФОПл наблюдалось достоверное нарастание процентного содержания лимфоцитов до 18,50±1,19% (Р<0,01) и лейкоцитов до 10,10±0,40*10⁹/л (Р<0,001). Остальные показатели лейкограммы оставались практически на том же уровне, что и на 1-3 сутки поступления в стационар.

В обеих группах ДФОП в разгар заболевания наблюдался Т-иммунодефицит средней и тяжелой степени, более выраженный в группе ДФОПл. По мере проведения лечебных и иммунокорригирующих мероприятий степень тяжести Т-ИД уменьшалась, достигнув в период реконвалесценции легкой степени у больных в группе ДФОПв.

Уровень иммуноглобулинов A, M, G незначительно снижался независимо от исхода заболевания.

Не исключено, что снижение иммунного ответа у больных панкреонекрозом в послеоперационном периоде являлось защитным механизмом, предотвращающем развитие аутоиммунных реакций на собственные антигены, высвобождающиеся в большом количестве при развитии панкреатита и во время операции.

Менее выраженные изменениям в иммунном статусе больных отечной формой острого панкреатита можно связать с эндотоксемией легкой степени, отмечавшейся при этом состоянии. В период выздоровления у больных ОФОП показатели лейкограммы находились в пределах нормы. Абсолютное же количество Т-лимфоцитов во время выздоровления определялось в пределах среднего регионального показателя. Дисбаланс иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов был умеренным, и при выздоровлении ИРИ не отличался от нормы.

* * *

Таким образом, в ходе проведенного исследования выявлена иммунная недостаточность у больных острым панкреатитом, причем основные изменения происходили в клеточном звене иммунитета. Была установлена определенная зависимость между степенью распространенности процесса, глубиной поражения и снижением показателей клеточного иммунитета.

Деструктивные формы ОП сопровождалась более выраженными проявлениями Т-иммунодефицита и изменениями регуляторных субпопуляций лимфоцитов. У больных отечной формой преимущественно регистрировался Т-иммунодефицит 1-2-й степени тяжести, а у больных ДФОП был Т-ИД 2-3-й степени тяжести.

Глава 4. Структурно-метаболические параметры лимфоциов больных острым панкреатитом

4.1. Метаболические нарушения в лимфоцитах больных острым панкреатитом

Показатели метаболических процессов в лимфоцитах отражали механизмы реагирования ИКК на состояние напряжения иммунной системы при воспалении поджелудочной железы и потребности формирования ее ответа на этот процесс.

Представлены результаты сравнения активности ферментов лимфоцитов больных различными формами острого панкреатита. За контроль были взяты показатели активности НАД/Ф/-зависимых ферментов в лимфоцитах периферической крови здоровых людей (Г.В.Булыгин и соавт., 1999).

В группах больных острым панкреатитом уровень активности всех исследованных ферментов была достоверно ниже, чем в лимфоцитах доноров (показатели активности ферментов представлены в мкЕ/10000 клеток).

У больных отечной формой острого панкреатита в разгар болезни наблюдалось очень выраженное уменьшение активности Г6ФДГ (0,003±0,001 мкЕ/10000 кл.; P1<0,001), что свидетельствовало о снижении утилизации глюкозы по пентозофосфатному пути и выработки его конечного продукта – рибозо-5-фосфата. Поскольку последний необходим для синтеза РНК, то, вероятно, это характеризовало уменьшение синтетических процессов в клетке на фоне эндотоксикоза.

Снабжение гликолиза субстратами, подаваемыми с липидного обмена, осуществлялось более активно: был приближен к норме показатель Г3ФДГ (0,104±0,056 мкЕ/10000 кл.; Р<0,05). По-видимому, на фоне высокой интоксикации и развивающейся при этом тканевой гипоксии уменьшалось поступление глюкозы в клетку, что требовало дополнительного использования в гликолизе метаболитов липидного обмена.

У больных ОФОП, было выявлено, при сравнении со здоровыми людьми, достоверное снижение активности в лимфоцитах двух ферментов, функционирующих на начальных этапах ЦТК: НАД- и НАДФИЦДГ (0,001±0,001 мкЕ/10000кл., P1<0,01; 0,001±0,001 мкЕ/10000кл., Р<0,001 соответственно). Вероятно, общее количество субстратов и наработка АТФ в цикле Кребса лимфоцитов больных ОП были снижены.

Снижение интенсивности субстратного потока по ЦТК, в том числе и за счет поступления их с аминокислотного обмена, что отражало уменьшение активности НАДГДГ (0,004±0,001 мкЕ/10000 кл.; Р<0,01).

Соответственно снижалась активность ферментов заключительных реакций ЦТК – показатель НАДМДГ составил 0,008±0,005 мкЕ/10000кл. (Р<0,001). В то же время образование пирувата за счет лактата было уменьшено, о чем свидетельствует снижение ЛДГ (0,001±0,001 мкЕ/10000 кл.; Р<0,001) (табл. 13).

Таблица 13

Активность ферментов лимфоцитов (мкЕ/10000 клеток) больных ОФОП в разгар заболевания (А) и в период выздоровления (В) (M±m)

Параметры	Доноры (n= 37)	ОФОП (n= 20)
Параметры	Доноры (n= 37)	А	В
Г6ФДГ	2,74±0,31	0,003±0,001 P1<0,001	0,002±0,001 P1<0,001
Г3ФДГ	0,84±0,16	0,104±0,056 P1<0,05	0,692±0,364
ЛДГ	0,84±0,08	0,001±0,001 P1<0,001	0,033±0,014 P1<0,001 P2<0,05
МДГ	21,62±1,67	0,008±0,005 P1<0,001	0,003±0,001 P1<0,001
НАДФМДГ	0,33±0,07	0,002±0,001 P1<0,05	0,004±0,001 P1<0,05
НАДФГДГ	0,11±0,02	0,001±0,001 P1<0,01	0,003±0,001 P1<0,1
НАДГДГ	0,34±0,06	0,004±0,001 P1<0,01	0,063±0,023 P1<0,05 P2<0,05
НАДИЦДГ	1,95±0,25	0,001±0,001 P1<0,01	0,157±0,066 P1<0,001 P2<0,05
НАДФИЦДГ	31,02±2,18	0,001±0,001 P1<0,001	0,010±0,005 P1<0,001 P2<0,1
ГР	1,28±0,30	0,019±0,006 P1<0,05	0,043±0,035 P1<0,05

Примечание: Р1-достоверность различий параметров доноров к клиническим группам; Р2-достоверность различий показателей А/В.

В общих чертах функциональные возможности лимфоцитов больных ОФОП можно было характеризовать как сниженные, по сравнению с показателями здоровых людей, и в первую очередь, вследствие недостаточно высокой активности энергопродуцирующих реакций ЦТК, интенсивная работа которых является необходимым условием активации клеток для разрешения острого воспалительного процесса.

При ДФОП также были отмечены изменения ферментных показателей лимфоцитов, характеризующие низкую эффективность работы ЦТК (большинство из определяемых показателей было ниже контрольного уровня). Можно предположить, что в лимфоцитах этой группы больных энергетическое снабжение клетки в основном осуществлялось реакциями гликолиза (активность Г3ФДГ не отличалась от уровня данного фермента у больных ОФОП и была достоверно выше уровня показателя контроля (0,105±0,045 мкЕ/10000 кл.; Р<0,05)).

У больных ДФОП при сравнении с ОФОП было выявлено повышение НАДГДГ (0,028±0,014 мкЕ/10000 кл.; Р<0,05), НАДИЦДГ (0,092±0,038 мкЕ/10000 кл.; Р<0,001), НАДФИЦДГ (0,007±0,002 мкЕ/10000 кл.; Р<0,001).

В дополнение к изменениям, отмечаемым при ОФОП, в группе больных ДФОП были еще более уменьшены активность Г6ФДГ (0,002±0,001 мкЕ/10000 кл.; Р<0,001), и ГР (0,004±0,002 мкЕ/10000кл.; Р<0,05), что свидетельствовало о снижении при деструктивном процессе функциональных возможностей клеток, за счет уменьшения синтетических реакций, а также низком уровне в них реакций системы антиоксидантной защиты. Изменения метаболических параметров, отмечаемые при ДФОП, можно было расценить как свидетельство более глубокой, чем при ОФОП, функциональной депрессии лимфоцитов (табл. 14).

В период выздоровления при ОФОП возрастала активность НАДИЦДГ (0,157±0,066 мкЕ/10000 кл.; Р<0,05) и НАДФИЦДГ(0,010±0,005 мкЕ/10000 кл.; Р<0,1), что говорило о повышении интенсивности суммарного потока субстратов, обрабатываемых изоцитратными реакциями. Дополнительное субстратное пополнение ЦТК в лимфоцитах происходило за счет аминокислотного обмена: в них было отмечено повышение активности НАДГДГ (0,063±0,023 мкЕ/10000 кл.; Р<0,05).

Активность Г3ФДГ возрастала в результате лечения в 6 раз (0,692±0,364 мкЕ/10000кл.), что позволяло утверждать о высокой интенсивности реакций гликолиза в лимфоцитах больных ОФОП после проведенной терапии. Повышение показателя ГР (0,043±0,035 мкЕ/10000 кл.; Р<0,05) говорило об усилении антиоксидантной защиты и транспорта аминокислот в клетку.

Таблица 14

Активность ферментов лимфоцитов (мкЕ/10000 клеток) больных ДФОП в разгар заболевания (А) и в период выздоровления или за 1-3 дня до летального исхода (Б) (M±m)

Параметры	Доноры (n= 37)	ДФОП (n= 10)
Параметры	Доноры (n= 37)	А	В
Г6ФДГ	2,74±0,31	0,002±0,001 P1<0,001	0,003±0,001 P1<0,001
Г3ФДГ	0,84±0,16	0,105±0,045 P1<0,05	0,190±0,124 P1<0,05
ЛДГ	0,84±0,08	0,007±0,004 P1<0,001	0,008±0,003 P1<0,001
МДГ	21,62±1,67	0,105±0,035 P1<0,001	0,011±0,007 P1<0,001 P2<0,05
НАДФМДГ	0,33±0,07	0,001±0,001 P1<0,05	0,003±0,001 P1<0,05
НАДФГДГ	0,11±0,02	0,002±0,001 P1<0,01	0,004±0,002 P1<0,01
НАДГДГ	0,34±0,06	0,028±0,014 P1<0,05	0,116±0,043 P1<0,1 P2<0,1
НАДИЦДГ	1,95±0,25	0,092±0,038 P1<0,001	0,074±0,037 P1<0,001
НАДФИЦДГ	31,02±2,18	0,007±0,002 P1<0,001	0,018±0,006 P1<0,001
ГР	1,28±0,30	0,004±0,002 P1<0,05	0,005±0,004 P1<0,05

4.2. Динамика активности ферментов лимфоцитов при различных формах острого панкреатита

Необходимо отметить, что показатель активности Г6ФДГ не зависел от динамики процесса и формы заболевания и был ниже контрольного уровня, что, позволяет судить о сниженных синтетических процессах и, как известно, отрицательно сказывается на функциональных возможностях лимфоцитов.

При ДФОП на 8-е сутки поступления больных в стационар большинство показателей оставалось на прежнем уровне, что, по-видимому, объясняется более тяжелым у них течением заболевания, чем при ОФОП.

Возросла активность НАДГДГ (0,116±0,043 мкЕ/10000 кл.; Р<0,1), обеспечивающая поступление в цикл Кребса субстратов с аминокислотного обмена. В то же время произошло снижение активности НАДМДГ (0,011±0,007 мкЕ/10000 кл.; Р<0,05), являющейся ферментом заключительного этапа ЦТК.

Сохранение же на прежнем уровне активности ГР (0,005±0,004 мкЕ/10000 кл.), вероятно, было связано не со снижением потребности участия системы глутатиона в антиперекисных реакциях (необходимость в которых повышена), а с уменьшением объема аминокислот, транспортируемых в клетки через уплотненную мембрану, которые, кроме того, усиленно и нерационально расходуются в цикле Кребса в качестве субстрата для энергопродукции. Последнее обстоятельство, наряду со снижением активности Г6ФДГ и пентозофосфатного пути в целом, может существенно ограничивать белковый синтез в клетках и обеднять их рецепторный аппарат.

По-видимому, при выздоровлении и, соответственно, отсутствии интоксикации внутриклеточный метаболизм лимфоцитов больных острым панкреатитом «стремится» к состоянию, предшествовавшему заболеванию.

4.3. Липидный спектр лимфоцитов больных острым панкреатитом

При исследовании липидного спектра лимфоцитов больных острым панкреатитом выявлены существенные различия в содержании фракций липидов, которые зависели от формы течения заболевания.

На 1-3-е сутки поступления в стационар у больных ОП наблюдалось снижение в клетках содержания фосфолипидов (26,14±1,06%; Р<0,01 при ОФОП и 21,22±0,71%; Р<0,001 при ДФОП), в большей степени это изменение было выявлено при ДФОП. Поскольку ФЛ, являясь динамическим компонентом клеточной мембраны, влияют на проницаемость последней для воды и различных молекул, на подвижность рецепторов, можно думать о снижении проницаемости мембран лимфоцитов у больных острым панкреатитом в разгар болезни и уменьшении интенсивности поступления в клетки и из них продуктов метаболизма.

Увеличивалось соотношения СЖК/ТАГ (при ОФОП: 1,50±0,16, P<0,001; при ДФОП: 1,61±0,14, P<0,001), причем увеличение показателя было более выраженным при ДФОП.

Отмеченное уменьшение количества в лимфоцитах ЭХ (при ОФОП до 19,05±1,60%; P<0,001, а при ДФОП – 20,14±1,79%; P<0,001) сопровождалось возрастанием содержания в клетках ХОЛ (при ОФОП: 22,08±0,71%; при ДФОП: 25,02±1,05%, P<0,01), более выраженном при ДФОП.

Эти изменения подтверждались и достоверным увеличением в обеих группах соотношения ХОЛ/ФЛ (при ОФОП: 0,84±0,03, P<0,001; при ДФОП: 1,17±0,06, P<0,001), что свидетельствовало о повышении микровязкости липидного бислоя мембран лимфоцитов.

Рис. 9. Объем липидных фракций (%) лимфоцитов больных острым панкреатитом в разгар заболевания

Активация ПОЛ, процессов липолиза и накопление СЖК в лимфоцитах при остром панкреатите приводит к увеличению потребности в ХОЛ, активно участвующего в защитных механизмах мембран клеток. Этот механизм защиты приводит к тому, что повышается плотность мембраны, что отрицательно сказывается на функциональных возможностях лимфоцитов. Указанные нарушения были интенсивнее у больных ДФОП по сравнению с таковыми в группе ОФОП (рисунок 9).

В период выздоровления у больных с ДФОП наблюдалось снижение содержания ХОЛ (19,44±0,70%; P<0,001) с одновременным увеличением количества ФЛ (26,15±1,34%; P<0,001), что подтверждалось уменьшением соотношения ХОЛ/ФЛ (0,78±0,04; P<0,001). Эти изменения свидетельствовали о повышении текучести липидного бислоя мембран лимфоцитов и их проницаемости для субстратов.

У больных ОФОП отмечалась подобная динамика, однако, уменьшение соотношения ХОЛ/ФЛ (0,67±0,04; P<0,001), в большей степени, происходило за счет достоверного снижения количества ХОЛ (17,65±0,75; P<0,001) в мембранах лимфоцитов, а не увеличения ФЛ.

В обеих группах в период выздоровления происходило уменьшение соотношения СЖК/ТАГ (при ОФОП: 0,81±0,07, P<0,001; при ДФОП: 0,90±0,05, P<0,001), свидетельствующее об активации липогенеза или снижении расходования в клетках липидных энергетических субстратов (рисунок 10).

Рис. 10. Объем липидных фракций (%) лимфоцитов больных острым панкреатитом в период выздоровления

Таким образом, из перестроек внутриклеточного метаболизма лимфоцитов при ОП обращают на себя внимание следующие:

снижение активности реакций цикла Кребса, обеспечивающих наработку АТФ, что обусловлено уменьшением мембранной проницаемости и субстратного ограничения метаболизма;
снижение возможностей макромолекулярного синтеза в клетках за счет уменьшения поступления в них метаболитов, что ограничивает их митотическую активность и рецепцию;
указанные изменения обменных процессов в лимфоцитах более выражены при ДФОП.

Основные виды метаболических нарушений в лимфоцитах представлены на рисунке 11.

Рис. 11. Метаболические нарушения в лимфоцитах больных острым панкреатитом

Происходящие изменения в метаболизме лимфоцитов больных острым панкреатитом в острый период снижают функциональные возможности ИКК и являются проявлениями метаболического иммунодефицита [30, 145]. Таким образом, с учетом данных изложенных в предыдущей главе можно утверждать, что иммунодефицитное состояние при остром панкреатите характеризуется не только перестройкой клеточного и гуморального звеньев, но и изменениями в обменных процессах лимфоцитов, приводящих к ограничению их функциональных возможностей.

2-я глава 3-й части 3-4 главы 5-6 главы 3-й части

Изменения клинико-иммунологических показателей и функциональных параметров лимфоцитов больных в зависимости от тяжести перитонита

Posted on 09.08.201605.05.2026 by GlavVrach

1-2 главы 3-я глава 4-й части 4 глава

3.1. Показатели периферической крови и состояние вегетативной регуляции у больных перитонитом разной степени тяжести

Глава 3. Изменения клинико-иммунологических показателей и функциональных параметров лимфоцитов больных в зависимости от тяжести перитонита

Содержание 3-й главы 4-й части:

Глава 3. Изменения клинико-иммунологических показателей и функциональных параметров лимфоцитов больных в зависимости от тяжести перитонита

3.2. Особенности иммунного статуса больных распространенным перитонитом

3.3. Особенности липидного состава лимфоцитов больных распространенным перитонитом

3.4. Изменения активности внутриклеточных дегидрогеназ лимфоцитов больных распространенным перитонитом

3.1. Показатели периферической крови и состояние вегетативной регуляции у больных перитонитом разной степени тяжести

Известно, что соотношение влияний симпатической и парасимпатической регуляции на метаболические процессы в организме проявляется в изменении физиологических констант показателей системы кровообращения. Повышение тонуса симпатического отдела ВНС сопровождается повышением значений показателя минутного объема кровотока (МОК) и индекса Кердо (ИК) [42].

Проведенные исследования показали, что на фоне выраженной интоксикации отмечалось увеличение значений индекса Кердо с -0,62±3,96% у здоровых до 17,36±2,49% (P1<0,001) у больных перитонитом легкой степени тяжести и до 25,84±1,53% (P1<0,001; P2<0,01) у больных перитонитом средней тяжести (табл. 8). Показатель минутного объема кровотока также достоверно нарастал при утяжелении состояния с 3288,00±182,55 мл/мин до 4194,01±141,39 мл/мин (P1<0,001) и до 5145,68±196,95 мл/мин (P1<0,001; P2<0,001) в вышеперечисленных группах соответственно. Такие изменения характерны для смещения состояния вегетативного статуса организма в сторону симпатикотонии.

У части больных с МИП выше 20 баллов и у всех больных с МИП выше 30 баллов для коррекции гемодинамических нарушений применялись препараты, влияющие на гемодинамические параметры (допамин, ганглиолитики) [6, 81, 111], что могло затруднять оценку вегетативного статуса используемыми методами. Для подтверждения достоверности влияния распространенного перитонита на состояние вегетативной регуляции применен дисперсионный анализ с использованием показателя содержания в лейкоцитах катехоламин-рецепторных комплексов (КА). Доказана достоверная зависимость показателей вегетативной регуляции: индекса Кердо, минутного объема кровотока, индекса стресса и содержания в лейкоцитах катехоламин-рецепторных комплексов, от степени тяжести состояния в группах: здоровые – больные перитонитом легкой степени тяжести – больные перитонитом средней степени тяжести. Последнее наблюдение доказывает информативность показателей ИК, МОК и ИСтр при оценке состояния влияний вегетативной нервной системы у больных распространенным перитонитом. Согласно полученным данным, развитие перитонита оказало наибольшее влияние на показатели ИСтр (сила влияния признака η²=0,42; P<0,001), МОК (η²=0,25; P<0,001) и КА (η²=0,20; P<0,001) (рис. 2).

Таблица 8

Клинико-лабораторные данные больных распространенным перитонитом (M±m)

Показатель		Здоровые, n=26	Больные перитонитом легкой степени тяжести, n=39	Больные перитонитом средней тяжести, n=46
		1	2	3
ИК, %		-0,62±3,96	17,36±2,49; P1<0,001	25,84±1,53; P1<0,001; P2<0,01
МОК, мл/мин		3288,00± 182,55	4194,01±141,39; P1<0,001	5145,68±196,95; P1<0,001; P2<0,001
Hb, г/л		135,15±3,48	107,27±4,92; P1<0,01	96,71±3,34; P1<0,01
L, *10⁹/л		6,02±0,22	10,71±0,68; P1<0,001	12,94±0,84; P1<0,001; P2<0,05
СОЭ, мм/ч		7,00±0,88	47,68±2,92; P1<0,001	55,45±2,97; P1<0,001
Миелоциты, %		–	1,01±0,01	2,00±0,01
Нейтрофилы	эозинофилы, %	2,83±0,82	3,44±1,18	1,54±0,18
	юные, %	–	–	1,01±0,01
	палочкоядерные, %	1,36±0,12	8,73±1,57; P1<0,001	10,09±1,17; P1<0,01
	сегментоядерные, %	59,81±1,87	71,23±1,82; P1<0,01	73,82±1,63; P1<0,01
Лимфоциты, %		30,08±1,57	14,68±1,19; P1<0,001	12,97±1,06; P1<0,001
Моноциты, %		6,35±0,40	4,00±0,62; P1<0,05	2,45±0,34; P1<0,05
ЛИИкк		0,87±0,13	5,04±0,57; P1<0,001	7,50±0,85; P1<0,001; P2<0,05
ЛИИос		1,72±0,13	4,96±0,39; P1<0,001	7,22±0,67; P1<0,001; P2<0,01
ЛИИх		1,02±0,08	5,44±0,63; P1<0,001	10,38±1,55; P1<0,001; P2<0,01
ИСтр		0,54±0,05	0,21±0,02; P1<0,001	0,18±0,01; P1<0,001
АКЛ в мкл		1830±128	1389±97; P1<0,01	1406±100; P1<0,01

При лабораторных исследованиях обнаружены характерные для перитонита изменения морфологического состава периферической крови: повышение абсолютного числа лейкоцитов у больных перитонитом до 10,71±0,68*10⁹/л (P1<0,001) и до 12,94±0,84*10⁹/л (P1<0,001; P2<0,05), а также нараставшие с увеличением тяжести заболевания лейкоцитарные индексы интоксикации (табл. 8), что подтверждает утяжеление состояния. Кроме того, уровень показателя ИСтр (0,21±0,02; P1<0,001 и 0,18±0,01; P1<0,001 в соответствующих группах больных) свидетельствует о развитии при перитоните стресс-реакции, что, в свою очередь, проявилось снижением абсолютного количества лимфоцитов (табл. 8).

Рис. 3. Влияние тяжести состояния больных распространенным перитонитом (η²) на показатели интоксикации и вегетативной регуляции

Методами дисперсионного анализа, наряду с показателями вегетативной регуляции, оценена зависимость показателей лейкоцитоза, лейкоцитарных индексов интоксикации, абсолютного содержания лимфоцитов от степени тяжести состояния в группах: здоровые – больные перитонитом легкой степени тяжести – больные перитонитом средней степени тяжести. Показатели интоксикации также зависели от тяжести перитонита (рис. 3). Наибольшее влияние тяжесть заболевания оказала на изменение L (η²=0,37; P<0,001), ЛИИос (η²=0,21; P<0,001) и ЛИИх (η²=0,21; P<0,001).

Ухудшению состояния больного при утяжелении перитонита соответствуют увеличение значений показателей интоксикации параллельно с нарастанием симпатикотонических влияний. Повышение концентрации в крови катехоламинов и глюкокортикоидов проявляется увеличением относительного и абсолютного числа нейтрофильных гранулоцитов и относительной и абсолютной лимфопенией [142]. Соотношение этих показателей крови характеризуют состояние вегетативной регуляции организма [87]: снижение значения ИСтр свидетельствует о повышении тонуса симпатического отдела ВНС, его возрастание – о преобладании парасимпатических влияний. Таким образом, формирование адекватного иммунного ответа на гнойную хирургическую инфекцию ограничивается снижением интенсивности пластических процессов в иммуноцитах [14] и в целом – угнетением лимфопоэза [44] на фоне преобладания эффектов гормонов симпато-адреналовой системы [28, 142].

3.2. Особенности иммунного статуса больных распространенным перитонитом

Исследование относительного содержания Т-лимфоцитов показало снижение показателя у больных перитонитом средней степени тяжести (табл. 9). Абсолютное содержание в крови этих клеток снизилось за счет лимфопении до 700,53±60,10 в мкл (P1<0,001) при перитоните легкой степени тяжести и до 763,28±77,79 в мкл (P1<0,01) – при средней степени тяжести. У здоровых значение показателя составило 1083,23±73,14 в мкл (табл. 10). Относительное содержание Т-хелперов (CD4⁺) при перитоните средней тяжести уменьшилось по сравнению с показателем здоровых (P<0,01). Процент Т-супрессоров (CD8⁺) снизился у больных перитонитом легкой и средней степени тяжести (P<0,001). Иммунорегуляторный индекс (ИРИ, CD4⁺/CD8⁺) достоверно не изменился.

На момент исследования содержание сывороточных иммуноглобулинов класса А не отличалось от показателей здоровых. У больных перитонитом легкой и средней степени тяжести отмечено снижение концентрации IgG: до 9,82±1,25 г/л (P1<0,01) и до 11,28±0,70 г/л (P1<0,01) соответственно (у здоровых – 13,65±0,78 г/л). В то же время в соответствующих группах больных было отмечено повышение, по сравнению с показателем здоровых (117,88±25,71 МЕ), сывороточного содержания IgE – до 259,06±55,05 МЕ (P1<0,05) и до 274,73±53,23 МЕ (P1<0,05), что может быть свидетельством аутосенсибилизации больного при гнойной хирургической инфекции [53].

Таблица 9

Клинико-иммунологические характеристики больных распространенным перитонитом (M±m)

Показатель	Здоровые, n=26	Больные перитонитом легкой степени тяжести, n=22	Больные перитонитом средней тяжести, n=34
	1	2	3
Т-лф%	59,85±1,70	53,76±2,63	52,59±2,32; P1<0,01
Т-АБС в мкл	1083,23±73,14	700,53±60,10; P1<0,001	763,28±77,79; P1<0,01
CD4, %	33,62±2,98	27,86±2,53	28,15±2,17; P1<0,01
CD8, %	41,69±1,98	30,05±1,51; P1<0,001	30,41±1,60; P1<0,001
ИРИ (CD4/CD8)	0,98±0,10	0,93±0,07	0,93±0,06
IgA, г/л	2,17±0,19	2,16±0,37	2,16±0,21
IgG, г/л	13,65±0,78	9,82±1,25; P1<0,01	11,28±0,70; P1<0,01
IgM, г/л	1,15±0,06	1,07±0,07	1,11±0,10
IgE, МЕ	117,88±25,71	259,06±55,05; P1<0,05	274,73±53,23; P1<0,05
ЦИК, у.е.	68,15±9,02	47,43±10,07	68,88±11,28; P2<0,1
ФИ, %	50,12±4,95	40,29±3,98	47,38±3,80

Таким образом, исследование иммунного статуса выявило у больных перитонитом определенные изменения показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета, характерные для гнойной хирургической инфекции. В то же время не было отмечено изменений процентного содержания Т-лимфоцитов, Т-хелперов (CD4) у больных со значениями МИП менее 20 баллов, а также иммунорегуляторного индекса, показателей ЦИК и ФИ у больных перитонитом. Это свидетельствует о несоответствии параметров иммунного статуса тяжести клинического состояния больных, проявлявшегося развитием вторичного иммунодефицитного состояния (сохранение интоксикации, перитонеальной симптоматики и распространенного гнойного процесса в брюшной полости).

Полученные данные говорят о недостаточной информативности традиционно используемых показателей иммунного статуса для оценки состояния иммунной системы больных распространенным перитонитом. Так как известно о значительном влиянии на состояние иммунитета функциональных возможностей иммунокомпетентных клеток, нами были изучены метаболические и липидные параметры лимфоцитов больных перитонитом различной степени тяжести.

3.3. Особенности липидного состава лимфоцитов больных распространенным перитонитом

Лимфоциты больных перитонитом характеризовались повышением в них относительного содержания пальмитиновой кислоты (PA) – одной из наиболее распространенных в природе жирных кислот (ЖК) (табл. 10). Как и все насыщенные ЖК, данное соединение повышает резистентность клеток к процессам перекисного окисления, потенциал пробоя мембраны и осмотическую стабильность клетки [312]. Кроме того, PA контролирует синтез холестерина и ненасыщенных жирных кислот [317], а сама служит материалом для синтеза фосфолипидов и эфиров холестерина (ЭХ). Причиной снижения содержания последних в лимфоцитах при гнойной хирургической инфекции [53] может являться изменение субстратных потоков: уменьшение синтеза ЭХ из РА одновременно с увеличением синтеза из пальмитиновой кислоты пальмитоолеиновой кислоты (POA) – ее производного (рис. 5). Подтверждением этого является повышение содержания POA с 0,39±0,22% у здоровых до 1,92±0,27% (P1<0,001) и 3,00±0,54% (P1<0,001) у больных перитонитом легкой степени тяжести и больных тяжелым перитонитом соответственно (табл. 10).

Для спектра жирных кислот лимфоцитов при перитоните характерно снижение содержания арахидоновой кислоты (AA) и отношения AA/EPA (средний показатель для больных перитонитом без учета тяжести перитонита 3,67±0,80; P<0,001), что может свидетельствовать о повышенной продукции эйкозаноидов, при блокаде синтеза АА гормонами стресса из ее предшественника – линоленовой кислоты [285] (рис. 5).

Таблица 10

Показатели жирнокислотного спектра лимфоцитов больных распространенным перитонитом (M±m)

Показатель	Здоровые, n=20	Больные перитонитом легкой степени тяжести, n=21	Больные перитонитом средней тяжести, n=30
	1	2	3
PA,%	33,15±2,53	40,88±2,81; P1<0,05	40,38±3,34; P1<0,05
POA,%	0,39±0,22	1,92±0,27; P1<0,001	3,00±0,54; P1<0,001
SA,%	26,43±1,53	8,33±0,81; P1<0,001	8,83±1,12; P1<0,001
OA,%	21,70±1,84	13,03±1,20; P1<0,001	15,41±1,83; P1<0,001
LA,%	7,36±1,27	3,24±0,66; P1<0,01	4,49±1,37; P1<0,01
AA,%	7,48±1,33	1,61±0,58; P1<0,001	2,25±0,50; P1<0,001
DHA,%	1,21±0,16	0,55±0,08; P1<0,001	0,81±0,13; P1<0,001
НИЖК,%	0,08±0,03	28,14±3,37; P1<0,001	21,38±2,86; P1<0,001
Насыщенные ЖК,%	59,58±3,11	49,21±2,86; P1<0,05	49,21±3,26; P1<0,05
Ненасыщенные ЖК,%	45,08±4,34	23,10±2,76; P1<0,001	29,95±3,28; P1<0,001
ПНЖК,%	22,99±3,44	8,16±1,61; P1<0,001	11,54±1,93; P1<0,001
Моноеновые ЖК,%	22,09±1,90	14,95±1,36; P1<0,01	18,41±1,91; P1<0,01
Ω-6 ЖК,%	15,68±1,93	6,09±1,46; P1<0,001	8,32±1,61; P1<0,001

Возможно, AA расходуется на синтез ФЛ [301], содержание которых снижено у больных обеих групп до 20,95 ± 1,10% (P<0,05) от 24,65 ± 1,10% у здоровых, по-видимому, в связи с активацией ПОЛ. Совокупность действия этих факторов, вероятно, и приводит к уменьшению содержания арахидоновой кислоты в лимфоцитах. Меньшие содержание ω-6 ЖК и отношение ω-3 ЖК/ω-6 ЖК, обнаруженные нами при перитоните (рис. 4), в целом являются характерными для стрессовых состояний [285]. Повышение отношения насыщенные ЖК / ПНЖК свидетельствует о большей резистентности мембранных структур лимфоцитов при перитоните к процессам ПОЛ, однако, эти изменения свидетельствуют о повышении вязкости мембран и снижении эффективности их функционирования.

При перитоните на фоне стресс-реакции и, вероятно, активации ПОЛ реализация механизмов антиоксидантной защиты, опосредованных изменениями жирнокислотного состава лимфоцитов, ограничивает их функциональные возможности и эффективность межклеточных взаимодействий [77, 137, 189].

В спектре ЖК лимфоцитов больных перитонитом отмечена еще одна важная, по нашему мнению, особенность разделения их на фракции, заключающаяся в появлении дополнительного пика, расположенного за нервоновой кислотой. Процентное содержание этих веществ высоко – до 64,49% от общего количества ЖК. Состав входящих в него кислот не удалось идентифицировать с помощью стандартных меток, хотя проводились попытки идентификации этих веществ с холестерином, препаратами коры надпочечников [120].

Учитывая место пика на хроматограмме, можно предположить, что эти неидентифицированные жирные кислоты (НИЖК) относятся к длинноцепочечным ЖК. Известно, что ЖК с длинной углеродной цепью повышают вязкость мембран, стабилизируя протекающие в ней процессы ПОЛ. Вероятно, повышение вязкости мембран лимфоцитов за счет увеличения в них указанных ЖК имеет место и при перитонитах различной степени тяжести. В качестве примера приводим результаты ГЖХ больной перитонитом (рис. 6).

Рис. 4. Изменения состава жирных кислот лимфоцитов на фоне развития стрессовой реакции у больных перитонитом.

Примечание: Р1 – достоверность различий по сравнению с группой здоровых; Р2 – по сравнению с группой больных перитонитом средней степени тяжести.

Примечание. На рисунке указаны основные жирные кислоты: PA – пальмитиновая, POA – пальмитоолеиновая, SA – стеариновая, OA – олеиновая, LA – линолевая, LEA – линоленовая, ETA – эйкозотриеновая, AA – арахидоновая, EPA – эйкозопентаеновая, DHA – докозогексаеновая, NA – нервоновая кислота.

Рис. 5. Пути синтеза жирных кислот (Ленинджер А., 1974)

В то же время совокупное содержание насыщенных ЖК в лимфоцитах больных перитонитом было снижено. За счет появления НИЖК изменилось относительное содержание других ЖК. Одновременное снижение количества насыщенных, ненасыщенных, полиненасыщенных, моноеновых ЖК свидетельствует об изменении состояния мембран лимфоцитов при развернутой клинике перитонита.

Дисперсионным анализом полученных данных групп «здоровые – больные перитонитом легкой степени тяжести – больные перитонитом средней степени тяжести» доказана достоверная зависимость показателей липидного состава лимфоцитов от степени тяжести заболевания (табл. 11).

Рис. 6. Результаты газожидкостной хроматографии больной Ф., 34г., и/б №25929, диагноз: Диффузный серозно-фибринозный перитонит.

Таблица 11

Достоверность влияния тяжести перитонита на показатели липидного спектра лимфоцитов больных распространенным перитонитом

Показатель	F	P	Сила влияния признака, η²
PA	9,20	P<0,05	0,24
POA	7,53	P<0,01	0,20
SA	88,22	P<0,001	0,79
OA	9,04	P<0,05	0,25
LA	13,01	P<0,001	0,34
ETA	5,47	P<0,01	0,16
AA	20,37	P<0,001	0,45
DHA	9,87	P<0,001	0,27
НИЖК	47,02	P<0,001	0,66
Ненасыщенные ЖК	40,46	P<0,001	0,63
ПНЖК	34,24	P<0,001	0,58
Моноеновые ЖК	8,22	P<0,05	0,24
Насыщенные / ненасыщенные ЖК	7,72	P<0,05	0,22
Насыщенные ЖК / ПНЖК	13,73	P<0,001	0,35
AA / EPA	5,00	P<0,05	0,15
ω-3 ЖК	3,58	P<0,05	0,10
ω-6 ЖК	39,03	P<0,001	0,62
ω-3/ω-6 ЖК	7,01	P<0,01	0,20

Можно заключить, что изменения лимфоцитов при перитоните, затрагивающие состав содержащихся в них веществ липидной природы, в целом направлены на повышение вязкости липидного слоя и потенциала пробоя мембранных структур. Данное явление отражает включение механизмов защиты иммунокомпетентных клеток за счет изменения состава липофильных веществ различных классов химических соединений. В качестве впервые установленного элемента перестроек лимфоцитов следует отметить, наряду с известными изменениями липидного спектра этих клеток при перитоните [53], и появление в их жирнокислотном спектре фракции НИЖК, что подтверждает существование сочетанных механизмов стабилизации мембранных структур не только за счет увеличения содержания ХОЛ, но и изменения спектра ЖК [228]. В то же время повышенное содержание ХОЛ повышает вязкость мембран и приводит к снижению способности лимфоцитов к рецепторным взаимодействиям, ухудшая способность к интеграции иммунокомпетентных клеток и формированию адекватного иммунного ответа на гнойную инфекцию.

3.4. Изменения активности внутриклеточных дегидрогеназ лимфоцитов больных распространенным перитонитом

Лимфоциты больных перитонитом отличаются измененной активностью исследованных ферментов. Так, исходная активность многих дегидрогеназ выше, чем в лимфоцитах здоровых (табл. 12) [86]. Активность Г6ФДГ повышена от 2,73±0,27 мкЕ/10000 клеток у здоровых до 8,87±1,22 мкЕ/10000 клеток (P1<0,001) при перитоните легкой тяжести. Перитонит сопровождается повышенной активностью Г3ФДГ, в то же время показатель ЛДГ – основного фермента гликолиза, достоверно (P1<0,001) снижен при перитоните легкой и средней степеней тяжести.

Активность НАДМДГ меньше, чем у здоровых, при перитоните средней степени тяжести, а НАДФМДГ – при перитоните легкой тяжести и перитоните средней тяжести. Кроме того, при перитоните легкой степени тяжести установлено повышение активности НАДГДГ (P<0,05), подающей субстраты аминокислотного обмена на ЦТК, а также дополнительная активаци ферментов начальных этапов ЦТК: для НАДИЦДГ отмечено повышение активности почти в 2 раза (P1<0,1), а для НАДФИЦДГ – до 55,93±9,74 мкЕ/10000 клеток (у здоровых – 30,76±1,17 мкЕ/10000 клеток; P1<0,01). При более тяжелом перитоните отмечено снижение НАДИЦДГ (P<0,05) по сравнению с показателем здоровых (табл. 12).

Таблица 12

Показатели активности дегидрогеназ лимфоцитов больных распространенным перитонитом, мкЕ/10000 клеток (M±m)

Показатель	Здоровые, n=25	Больные перитонитом легкой степени тяжести, n=18	Больные перитонитом средней тяжести, n=25
	1	2	3
Г6ФДГ	2,73±0,27	8,87±1,22; P1<0,001	6,19±1,17; P2<0,1
Г3ФДГ	0,84±0,13	4,08±0,85; P1<0,001	2,57±0,56; P1<0,05; P2<0,1
ЛДГ	0,84±0,12	0,24±0,07; P1<0,001	0,31±0,06; P1<0,001
НАДМДГ	21,26±0,64	8,29±7,47	1,15±0,31; P1<0,001
НАДФМДГ	0,47±0,13	0,09±0,03; P1<0,05	0,02±0,01; P1<0,001; P2<0,001
НАДФГДГ	0,23±0,07	0,19±0,06	0,10±0,03; P1<0,01; P2<0,1
НАДГДГ	0,38±0,04	0,77±0,14; P1<0,05	0,44±0,11; P2<0,05
НАДИЦДГ	1,82±0,10	3,39±1,09; P1<0,1	1,26±0,27; P1<0,05; P2<0,01
НАДФИЦДГ	30,76±1,17	55,93±9,74; P1<0,01	33,01±9,43; P2<0,01

При усугублении тяжести перитонита по шкале МИП активность большинства исследованных ферментов лимфоцитов снижалась или имела тенденцию к снижению (табл. 12). Вероятной причиной этого является изменение состава популяции лимфоцитов за счет токсического угнетения кроветворения (рис. 7, табл. 8), вследствие чего в периферическом кровотоке снизилась доля молодых клеток, характеризующихся высоким уровенем метаболических процессов [86].

С помощью методов дисперсионного анализа доказана достоверная зависимость показателей активности внутриклеточных дегидрогеназ лимфоцитов больных от степени тяжести заболевания (сравнение групп: здоровые – больные перитонитом легкой степени тяжести – больные перитонитом средней степени тяжести) (табл. 13). Для показателей активности дегидрогеназ лимфоцитов рассчитана также и сила влияния признака (в нашем случае – тяжесть состояния), достоверные значения которой (η²) представлены на рисунке 8.

Рис. 7. Связь показателей интоксикации, абсолютного количества лимфоцитов и активности их дегидрогеназ в зависимости от тяжести состояния больных перитонитом.

Примечание: Р1 – достоверность различий по сравнению с группой здоровых; Р2 – по сравнению с группой больных перитонитом средней тяжести.

Таблица 13

Достоверность влияния перитонита на показатели активности внутриклеточных дегидрогеназ лимфоцитов больных распространенным перитонитом

Показатель	F	P
Г6ФДГ	4,61	P<0,05
Г3ФДГ	5,17	P<0,01
ЛДГ	13,07	P<0,001
НАДГДГ	3,45	P<0,05
НАДФМДГ	21,79	P<0,001

На основании полученных данных можно говорить о высокой зависимости от тяжести состояния больных перитонитом активности Г6ФДГ (η²=0,15), ЛДГ (η²=0,38), Г3ФДГ (η²=0,17), НАДФМДГ (η²=0,51) и НАДГДГ (η²=0,11).

Г6ФДГ регулирует поступление субстратов в пентозо-фосфатный путь, метаболический цикл производства нуклеотидов и коферментов (НАДФ). Необходимость формирования адекватного иммунного ответа на фоне симпатикотонии заставляет лимфоциты повышать активность этого анаболического пути. Интенсификация подачи липидных субстратов на гликолиз отражается повышением активности Г3ФДГ. Активность ЛДГ снижается наряду со снижением активности «малик»-фермента (НАДФМДГ); оба фермента катализируют образование пирувата – одного из основных пластических субстратов клетки.

Снижение активности НАДМДГ, фермента заключительного этапа ЦТК, остается неизменным при легком течении перитонита и снижается при перитоните средней тяжести. В то же время активность ферментов начального отдела цикла Кребса – НАДИЦДГ, НАДФИЦДГ, как и подающих на него дополнительные субстраты (НАДФГДГ, НАДГДГ), изменяется в зависимости от тяжести заболевания в каждой из клинических групп. Учитывая известную относительно низкую продукцию макроэргов на начальном отрезке ЦТК по сравнению с конечным (1/3 и 2/3 доли производимого в ЦТК АТФ), можно говорить о несовершенстве механизмов энергопродукции при перитоните, несмотря на дополнительное поступление на цикл Кребса субстратов аминокислотного обмена. Описанные нарушения метаболизма не позволяют лимфоцитам осуществлять специфические функции по причине уменьшения активности анаболических процессов (снижение продукции пирувата), сопровождающегося нерациональным использованием субстратов аминокислотного обмена для энергетических нужд клеток.

Рис. 8. Взаимосвязь тяжести перитонита (η²) и показателей активности дегидрогеназ лимфоцитов

Таким образом, совокупность клинико-лабораторных показателей – лейкоцитоз, лимфопения, изменение лейкоцитарных индексов интоксикации и индекса стресса, подтверждает наличие интоксикации и стрессовой реакции и сопровождается изменениями показателей, отражающих сдвиг вегетативного статуса в сторону симпатикотонии (индекс Кердо, минутный объем кровотока в совокупности с данными о содержании в лейкоцитах катехоламин-рецепторных комплексов). На уровне иммунного статуса организма эти изменения сопровождаются нарушениями клеточного и гуморального звеньев иммунной системы.

Отсутствие значительных количественных изменений популяций и субпопуляций лимфоцитов сопровождается на внутриклеточном уровне выраженными изменениями активности дегидрогеназ. Метаболические нарушения в лимфоцитах приводят к изменению их функциональных возможностей, что, по-видимому, является основой для формирования вторичных иммунодефицитных состояний. Подобным образом и изменения спектра липидных веществ лимфоцитов, в целом направленные на защиту их мембранных структур, отражают включение компенсаторных механизмов в условиях стресса и интоксикации при перитоните. Однако эти механизмы компенсации функциональных нарушений являются, за счет изменений состояния мембранных структур, несовершенными и не позволяют лимфоцитам адекватно выполнять их специфические функции.

Комплексное исследование лимфоцитов с использованием не проводившейся ранее оценкой жирнокислотного спектра клеток позволили впервые показать зависимость их структурно-метаболических параметров от тяжести перитонита и от характера вегетативной регуляции организма больного.

Обнаруженные особенности внутриклеточного обмена лимфоцитов при распространенном перитоните обосновывают необходимость воздействия на структурно-функциональное состояние иммунокомпетентных клеток посредством применения метаболических корректоров.

1-2 главы 3-я глава 4-й части 4 глава

Содержание монографии

Влияние периоперационного стресса и хирургической агрессии на состояние организма

Posted on 09.08.201605.05.2026 by GlavVrach

Введение / Глава 1 / Следующая глава

ГЛАВА 1. Влияние периоперационного стресса и хирургической агрессии на состояние организма

Содержание главы:

1.1. Изменения в организме больных под влиянием предоперационной ситуации, вводного наркоза и интубации трахеи

1.1.1. Влияние хирургических заболеваний и общего состояния организма на запуск неспецифической стрессорной реакции

1.1.2. Влияние эмоционального напряжения на развитие стрессорной реакции

1.1.3. Влияние препаратов для вводного наркоза, ларингоскопии и интубации трахеи на развитие стрессорной реакции

1.2. Системные реакции организма на операционную травму

1.2.1. Современные методы лечения боли

1.2.2. Нейроэндокринные реакции организма в ответ на хирургическую агрессию

1.2.3. Гемодинамические, волемические и метаболические нарушения при хирургической агрессии

1.2.4. Иммунологические нарушения при хирургической и анестезиологической агрессии

1.2.4.1. Физиологические механизмы иммунитета

1.2.4.2. Влияние анестезиологического пособия на показатели иммунитета

1.2.4.3. Действие эндокринной системы и стресс гормонов на иммунитет

1.2.4.4. Способы коррекции нарушений иммунной системы

1.3. Методы защиты больных от хирургической и анестезиологической агрессии

1.3.1. Методы преднаркозной медикаментозной подготовки больных

1.3.2. Методы зашиты больных от операционной агрессии

1.3.3. Применение клофелина у хирургических больных

1.3.4. Применение даларгина у хирургических больных

1.3.5. Ганглиоблокаторы, адренолитики, дезагреганты и их применение у хирургических больных

Резюме

Перейти к содержанию монографии

Несмотря на значительные успехи современной медицины, имеются группы больных, которые требуют к себе повышенного внимания. К такой категории можно смело отнести пациентов хирургических отделений, на организм которых в течение всего времени пребывания в стационаре действует ряд неблагоприятных факторов (основное и сопутствующее заболевания, предоперационная ситуация, анестезия, хирургическое вмешательство и др.), вызывающие не только местные поражения, но и различные системные расстройства (А.П. Зильбер, 1977; Р.И. Новикова с соавт., 1977; В.Н. Цибуляк, 1983; Р.М. Баевский с соавт., 1984; М.Г. Пшенникова, 1988; C. Getto, 1983; B. Scheinin et al., 1987).

Существует значительное число хирургических заболеваний (острая кишечная непроходимость, острый панкреатит, перитонит, заболевания печени и желчевыводящих путей и др.), которые сопровождаются интоксикацией, нарушением кислотно-щелочного состояния, водно-электролитного обмена и другими сдвигами, запускающими неспецифический стрессорный механизм (S. Reiz et. аl., 1981; J.T. Joyce et al., 1983). Так, к примеру, перитонит сопровождается потерей калия, неукротимая рвота при панкреатите и холецистите ведет к гипохлоремии и гипокалиемии. Данные нарушения приводят к метаболическому алкалозу, а он, в свою очередь, вызывает дыхательный ацидоз, который действует непосредственно на надпочечники и стимулирует гипоталамические катехоламино-секреторные центры (А.П. Зильбер, 1978; А. Вертлинд, А.В. Суджан, 1984). В то же время, потеря натрия при многих хирургических заболеваниях ведет к стимуляции выработки альдостерона, а потеря жидкости с уменьшением ОЦК сопровождается выбросом антидиуритического гормона (АДГ), который, воздействуя на почки, вызывает усиление реабсорбции воды, что приводит к снижению диуреза и повышению концентрации мочи (В.В. Давыдов с соавт., 1987; И. Теодореску Ексарку, 1971). Совместное действие альдостерона и АДГ запускает ренин-ангиотензиновую систему (Дж.С. Эверди, Р. Розенфельд, 1985; J.W. Sear, 1987). Парез кишечника и сопровождающая его рвота приводят не только к потере электролитов, но так же нарушают белковый баланс. Недостаток тиамина и гиперлактемия вызывают метаболический ацидоз, что опять запускает стрессорную реакцию (P.J. Cohen, 1981; M. Schuartau, M. Dochn, 1981). Не надо сбрасывать со счетов и такие стрессогенные факторы, как гипоксия и кровопотеря. У больных с язвенной болезнью желудка и ДПК выявлена значительная активация калликреин-кининовой системы и САС (Ф.Д. Мурадов с соавт., 1987). Не последнюю роль в состоянии нейроэндокринной системы перед операцией играют такие сопутствующие страдания как инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь, сахарный диабет и пр., так как данные заболевания возникают вследствие чрезмерных стрессорных воздействий (Д. Фельдман, 1982; Ф.З. Меерсон, 1983; В.Н. Васильев, В.С. Чугунов, 1985; Н.М. Аренгауз, 1987).

Метаболические расстройства (ацидоз, гипоксия, гиперкарбия, и др.), сопутствующие ряду хирургических заболеваний (острая кишечная непроходимость, перитонит, острый панкреатит, заболевания желчевыводящих путей и желудка), действуют непосредственно на надпочечниковые железы и стимулируют гипоталамические катехоламино-секреторные центры (О.М. Авакян, 1977; 1988; Я.И. Ажипа, 1991). Под влиянием «гормональной бури» резко нарушаются микроциркуляция, реология и клеточный состав крови (В.Д. Малышев, А.П. Плесков, 1991).

В начало 1-й главы Перейти к содержанию монографии

1.1.2. Влияние эмоционального напряжения на развитие стрессорной реакции

Даже в том случае, когда болезнь не сопровождается значительными сдвигами в организме, само ожидание операции и наркоза является классическим примером эмоционального стресса, вызывающего совокупность адаптационно-защитных реакций. При этом нарастает выброс катехоламинов. Усиление функции симпатоадреналовой системы приводит к тотальной вазоконстрикции, нарушению микроциркуляции и, как следствие, органной гипоксии (Г.А. Рябов, 1981; В.Н. Цыбуляк, 1983; А. Бышевский, В.Н. Кожевников, 1986; F. Clergue et al., 1981; W. Tolksdorf et al., 1983; C. Launo et al., 1985). Известно, что предоперационная ситуация может сопровождаться не только возбуждением, но депрессией, а видимое спокойствие, расцениваемое многими анестезиологами как результат адекватной премедикации, довольно часто сопровождается повышением концентрации адреналина (D. Fell et al., 1985). Транспортировка больных в операционную сопровождается повышением в крови уровня 11-ОКС, соматотропного гормона (СТГ), глюкозы, тахикардией и гипертензией (В.В. Королев с соавт., 1977). Учитывая указанные изменения, любая операция должна начинаться с психологической, лечебной и медикаментозной подготовки. Однако традиционные схемы премедикации не вполне отвечают предъявляемым к ним требованиям и часто оказываются несостоятельными (А.Н. Безпальчий с соавт., 1985; А.А. Попов, 1991).

В начало 1-й главы Перейти к содержанию монографии

1.1.3. Влияние препаратов для вводного наркоза, ларингоскопии и интубации трахеи на развитие стрессорной реакции

Важным этапом в развитии стресс реакции является индукция в наркоз (И.П. Назаров, 1983). Наиболее популярными препаратами для вводного наркоза являются барбитураты: тиопентал натрия, гексенал (Т.М. Дарбинян, Е.А. Дамир, 1987). Анестезиологов привлекает в барбитуратах достижение с их помощью быстрого и спокойного, без возбуждения, выключения сознания (Л.П. Чепкий, 1987; Р.С. Сатоскар, С.Д. Бандаркар, 1986). Однако со временем выявилось множество побочных и даже отрицательных эффектов барбитуратов. Как и все гипнотики, препараты данной группы снижают сократимость миокарда, увеличивают емкость венозной системы, уменьшают сосудистое сопротивление (М.Г. Лепилин с соавт., 1987). Период индукции связан с падением сердечного выброса, снижением АД, а также учащением ЧСС. Тиопентал вызывает увеличение кровотока миокарда и потребности миокарда в кислороде в результате уменьшения коронарного сосудистого сопротивления. В условиях депрессии гемодинамики тиопенталом снижается общий печеночный кровоток. В то же время, указанный препарат увеличивает сопротивление в системе печеночной и брыжеечной артерий, не влияя на активность ферментов (G. Astrup, L. Kikegaard, 1987). В период индукции значительно нарушается гемодинамика почек, экскреция воды и электролитов. При этом снижается почечный кровоток и гламерулярная фильтрация. Тиопентал вызывает уменьшение диуреза и экскреции натрия, снижает концентрацию кальция и способствует гипокалиемии. Механизм влияния анестетика на функцию почек заключается в изменении системной гемодинамики, высвобождении АДГ и действии альдостерона на дистальные отделы канальцев с активацией системы ренин-ангиотензин. Тиопентал за 15–30 минут наркоза снижает концентрацию гемоглобина на 5 %, что объясняется изменением соотношения между гидростатическим капиллярным давлением и коллоидно-онкотическим давлением плазмы (J.K. Maryniak et al., 1987). О влиянии барбитуратов на эндокринные системы существуют противоположные точки зрения. Так, если D. Tonelli et al. (1985) свидетельствуют о снижении концентрации кортизола в плазме больных после вводного наркоза тиопенталом, то D. Dowson et al. (1986), R.S. Fragery et al. (1987) в своих исследованиях обнаружили стимуляцию коры надпочечников. Нет однозначного взгляда у анестезиологов и на влияние этого анестетика на симпатоадреналовую систему. В частности, J.T. Joyce et al. (1983), H.A. Adams et al. (1988) утверждают, что тиопентал натрия предупреждает выброс в кровь катехоламинов и АКТГ, но W. Tolksdorf et al. (1987) опровергает их. Тиопентал ослабляет процессы перекисного окисления липидов в крови и печени, что может свидетельствовать о его мембраносберегающей функции (Ф.С. Галеев, Р.Р. Фархутдинов, 1988).

Учитывая недостатки барбитуратов, исследователи, а также практические врачи, все чаще обращаются к малым транквилизаторам, в частности к группе бензодиазепинов (БДП). Препараты указанной группы обладают успокаивающим, снотворным, противосудорожным, миорелаксирующим действием и другими свойствами. Бензодиазепиновые рецепторы располагаются в коре головного мозга, в миндалевидном ядре, гипокампе, подбугорье, мозжечке, полосатом теле и спинном мозге. Предполагается, что существует два типа БДП рецепторов, один из которых определяет транквилизирующее и противосудорожное свойства, а другой – успокаивающее. Очевидно, что БДП рецепторы связаны с ГАМК рецепторами. Миорелаксация вызывается блокированием полисинаптических рефлексов (В.А. Райский, 1988). Влияние диазепама (седуксен, реланиум) на сердечно-сосудистую систему, по данным авторов, неоднородно. Baker и Jaatela после введения препарата отмечали тахикардию, Lera и Pallini – отсутствие изменений сердечного ритма. На снижение сократительной способности миокарда после введения седуксена указывает ряд авторов (В.В. Иванов с соавт., 1988; В.В. Кузавлев с соавт., 1988). В то же время Ю.В. Андреев с соавт. (1988), напротив, не обнаружили кардиодепрессивных свойств седуксена, а снижение УИ объясняют появлением активных метаболитов данного препарата после энтеропеченочного цикла. В работах Dale указывалось на систолическую, в публикации Rao – на диастолическую гипотензию. А.А. Бунятян (1977) отмечал небольшое снижение как систолического, так и диастолического давления.

Более единодушны исследователи в оценке БДП на дыхательную систему. Они сходятся в том, что седуксен обладает способностью увеличивать сопротивление в дыхательных путях, а повышение концентрации углекислого газа в конце выдоха после введения транквилизатора свидетельствует о снижении вентиляции и угнетении дыхания (А.А. Панин с соавт., 1985; P.L. Bailey et al., 1986). Депрессия центральной гемодинамики распространяется на микроциркуляторное русло (В.Я. Орлов с соавт., 1988), что, в свою очередь, неблагоприятно сказывается на фильтрационной способности почек (А.С. Зарзар с соавт., 1986).

Существуют разноречивые мнения о влиянии диазепама на эндокринную систему. Так, И.С. Морозов (1980) считает производные БДП наиболее активными стресс-протекторными средствами. По мнению П.П. Голикова (1988), проявляя ингибирующее действие на образование дофамина и норадреналина в структурных образованиях мозга, БДП усиливают торможение в мозге вследствие активации ГАМК. Включение в анестезию транквилизаторов позволяет снизить концентрацию в крови катехоламинов, АКТГ и кортизола, предупредить гипергликемию (Н.М. Аренгауз, 1987). В то же время, в некоторых работах (А.М. Дядюрко, С.М. Понтелеев, 1987; С. Фгрицук с соавт., 1987) указывается на повышение концентрации катехоламинов, что, в свою очередь, вызывая активацию перекисного окисления липидов, может привести к повреждению клеточных мембран (Ф.С. Галеев, Р.Р. Фархутдинов, 1986).

Одним из наиболее часто применяемых анестетиков для вводного наркоза является оксибутират натрия (ГОМК). Представляя из себя производное гамма аминомасляной кислоты, он является метаболитом организма, вследствие чего благоприятно влияет на клеточный метаболизм. Оксибутират оказывает выраженное седативное, своеобразное наркотическое и слабое анальгезирующее действие. Влияние ГОМКа на сердечно-сосудистую систему проявляется в некотором урежении ЧСС и повышении АД. Он не ухудшает микроциркуляцию. Дыхание замедляется, а его глубина увеличивается. Препарат вызывает гипокалиемию, что может провоцировать судороги (В.Л. Воронель с соавт., 1979). Оксибутират натрия изменяет уровень обменных процессов и повышает устойчивость тканей мозга и сердца к гипоксии (А.П. Зильбер, 1977). Как и в случае с БДП, у исследователей нет единого мнения в вопросе о влиянии ГОМКа на эндокринную систему. Если, по мнению П.П. Голикова (1988) оксибутират обладает антистрессорным эффектом благодаря угнетению функции центрального звена гипоталамо-гипофиз-адреналовой системы, то по утверждению других авторов данный препарат значительно повышает гипофизарно-кортикальную активность (Н.М. Аренгауз, 1987).

Широкое применение в качестве препарата для вводного наркоза приобрел анестетик кетамин (кеталар, калипсол). Медикамент обладает анальгетическими свойствами, не вызывает депрессию дыхания; минимально время индукции в наркоз (В.Г. Цверава, 1985). Однако для кетамина характерен ряд нежелательных проявлений, которые обусловлены симпатикопсихотическими свойствами препарата (увеличение содержания катехоламинов, повышение синтеза ренина, клюкокортикостероидов, гипергликемия и др.).

Говоря о вводном наркозе, необходимо обратить внимание на тот факт, что настоятельно рекомендуется использовать с анальгетической целью опиоиды (Т.М. Дарбинян, Е.А. Дамир, 1987). К названной группе относятся препараты с морфиноподобным действием. Наркотические анальгетики (НА) уменьшают некоторые эффекты эндогенных пептидов, энкефалинов, эндорфинов и динорфинов в ЦНС и действуют через множество рецепторов. Механизм анальгетического действия опиоидов заключается в значительном повышении болевого порога. Местом приложения их действия, кроме головного, является спинной мозг, на уровне которого активируются эндогенные, сенсорные системы. Неблагоприятные побочные эффекты объясняются не только близостью наркотических рецепторов к жизненно важным центрам, но и прямым токсическим действием. Механизм опиоидной дыхательной депрессии зависит от дозы и связан с анальгетическим эффектом. Высвобождая гистамин, НА способствует угнетению сердечно-сосудистой системы. При этом возможна ортостатическая гипотензия (особенно при гиповолемии) и увеличение емкости венозного русла. Такая реакция характерна для морфина, который высвобождает гистамин путем разрушения тучных клеток (K.J. Kotrly et al., 1986; D.J.R. Duthie, W.S. Nimmo, 1987; J.W. Flaske et al., 1987).

Кардиодепрессивное действие может быть реализовано за счет гипокалиемии, вызываемой фентанилом.

Опиоиды снижают моторику желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), повышают тонус привратника и ДПК. После операции возможен парез ЖКТ.

При исследовании влияния НА на эндокринную систему авторы также не пришли к единому мнению. По всей видимости, это связано с использованием различных доз опиоидов. Применение морфина в дозе 3 мг/кг стимулирует САС (Н.М. Аренгауз, 1987). Использование больших доз морфина для вводного наркоза вызывает лишь кратковременную блокаду эндокринной стрессорной реакции и не предотвращает катаболические процессы после операции. Однако публикация В.Е.Багдатьева с соавт. (1981) показывает, что использование морфина, правда совместно с седуксеном, привело к стабилизации концентрации АКТГ, катехоламинов, кортизола на дооперационном уровне. Фентанил в дозах 10–30 мкг/кг не предотвращает увеличения уровня АКТГ, вазопрессина, АДГ и кортизола в плазме крови (В.А. Цветков с соавт., 1988; B.V. Borman et al., 1985). Применение фентанила в высоких дозах обеспечивает снижение концентрации катехоламинов, предупреждает выброс СТГ, кортизола и развитие гипергликемии (G.M. Hall et al., 1983; D. Tonelli et al., 1985), но использование данных методик грозит развитием нарушений функций жизненно важных органов, гемолиза и прочих патологических реакций (H.C. Hicks et al., 1981; H. Furuya, F. Okumura, 1986). При включении в индукцию дипидолора наблюдается выраженное напряжение САС (Б.А. Кузнецов, М.В. Затевахина, 1984).

Исследуя вводный наркоз, рассмотрим миорелаксанты –неотъемлемую его часть. Деполяризующие миорелаксанты вызывают значительное повышение уровня адреналина в сравнении с антидеполяризующими (Н.М. Аренгауз, 1987). В то же время, препараты указанной группы не влияют на содержание кортикостероидов в крови (А.П. Зильбер, 1977). Нередко наблюдаются гистаминоподобные реакции на введение миорелаксантов (Z. Durrani, J.O. Hara, 1987). Применение деполяризующих релаксантов дает волнообразную миорелаксацию, что увеличивает потребление кислорода организмом и напряжение компенсаторных механизмов тканевого дыхания (О.А. Долина, 1975).

Исходя из насыщенной иннервации данной анатомической области, можно представить насколько ответственны для анестезиолога и небезопасны для больного такие манипуляции, как ларингоскопия и интубация трахеи. Недаром все исследователи отмечают гипердинамическую реакцию кровообращения на вышеуказанном этапе анестезии. Правда, этиологию этого объясняют по-разному. Если H.A. Adams et al. (1987) указывает на прямую рефлекторную симпатическую стимуляцию сердечной мышцы без повышения концентрации катехоламинов в крови, то W. Tolksdorf et al. (1987) обнаружили после интубации трахеи увеличение концентрации нор-адреналина при неизмененном уровне адреналина. В ряде работ (D.R. Derbyshire et al., 1983; G. Wrallin et al., 1987) авторы находят, что ларингоскопия и интубация трахеи сопровождаются значительным выбросом катехоламинов в кровь.

Но еще более опасны на данном этапе анестезии вагусные реакции организма, которые могут привести к гипотонии, нарушению ритма сердца, вплоть до его полной остановки (D.M. Coventry et al., 1987).

Резюмируя вышесказанное о влянии предоперационной ситуации, вводного наркоза, ларингоскопии и интубации трахеи, действующих на организм оперированных больных, следует отметить, что многие хирургические и сопутствующие заболевания, а также вызванные ими осложнения, являются стрессогенными факторами. Ожидание хирургического вмешательства и наркоза, транспортировка больного в операционную запускают всю совокупность нейроэндокринных реакций, причем зачастую они носят чрезмерный характер, вследствие чего могут поставить под сомнение проведение и благоприятный исход анестезии и операции. Применяемые в настоящее время для индукции анестетики и наркотические анальгетики не всегда и не в полной мере способствуют снижению возникших чрезмерных реакций, а часто сами усугубляют их. Проведение же на таком нейроэндокринном фоне ларингоскопии и интубации трахеи грозит самыми тяжелыми осложнениями, вплоть до смертельного исхода.

В начало 1-й главы Перейти к содержанию монографии

1.2. Системные реакции организма на операционную травму

1.2.1. Современные методы лечения боли

Содержание подпункта:

Механизмы патологической боли

Патофизиологические механизмы соматогенных болевых синдромов

Механизмы возникновения первичной гипералгезии

Механизмы развития вторичной гипералгезии

Патофизиологические механизмы нейрогенных болевых синдромов

Острая боль

Послеоперационное обезболивание

Механизмы патологической боли

Каждый человек в своей жизни испытывал боль – неприятное ощущение с негативными эмоциональными переживаниями. Часто боль выполняет сигнальную функцию, предупреждает организм об опасности и защищает его от возможных чрезмерных повреждений. Такую боль называют физиологической.

Восприятие, проведение и анализ болевых сигналов в организме обеспечивают специальные нейрональные структуры ноцицептивной системы, входящие в состав соматосенсорного анализатора. Поэтому боль можно рассматривать как одну из сенсорных модальностей, необходимую для нормальной жизнедеятельности и предупреждающую нас об опасности.

Вместе с тем существует и патологическая боль. Эта боль делает людей нетрудоспособными, снижает их активность, вызывает психо-эмоциональные расстройства, приводит к региональным и системным нарушениям микроциркуляции, является причиной вторичных иммунных депрессий и нарушения деятельности висцеральных систем. В биологическом смысле патологическая боль представляет опасность для организма, вызывая целый комплекс дезадаптивных реакций.

Боль всегда субъективна. Конечная оценка боли определяется местом и характером повреждения, природой повреждающего фактора, психологическим состоянием человека и его индивидуальным жизненным опытом.

В общей структуре боли выделяют пять основных компонентов:

Перцептуальный – позволяет определить место повреждения.
Эмоционально-аффективный – отражает психо-эмоциональную реакцию на повреждение.
Вегетативный – связан с рефлекторным изменением тонуса симпато-адреналовой системы.
Двигательный – направлен на устранение действия повреждающих стимулов.
Когнитивный – участвует в формировании субъективного отношения к испытываемой в данный момент боли на основе накопленного опыта.

По временным параметрам выделяют острую и хроническую боль.

Острая боль – новая, недавняя боль, неразрывно связанная с вызвавшим ее повреждением или оперативным вмешательством. Как правило, является симптомом какого-либо заболевания. Исчезает при устранении повреждения.

Хроническая боль – часто приобретает статус самостоятельной болезни. Продолжается длительный период времени. Причина этой боли в ряде случаев может не определяться.

Ноцицепция включает 4 основных физиологических процесса:

1. Трансдукция – повреждающее воздействие трансформируется в виде электрической активности на окончаниях чувствительных нервов.

2. Трансмиссия – проведение импульсов по системе чувствительных нервов через спинной мозг в таламокортикальную зону.

3. Модуляция – модификация ноцицептивных импульсов в структурах спинного мозга.

4. Перцепция – финальный процесс восприятия передаваемых импульсов конкретной личностью с ее индивидуальными особенностями, и формирование ощущения боли (рис.1).

Рис. 1. Основные физиологические процессы ноцицепции

В зависимости от патогенеза болевые синдромы подразделяются на:

Соматогенные (ноцицептивная боль).
Нейрогенные (нейропатическая боль).
Психогенные.

Соматогенные болевые синдромы возникают вследствие стимуляции поверхностных или глубоких тканевых рецепторов (ноцицепторов): при травме, воспалении, ишемии, растяжении тканей. Клинически среди этих синдромов выделяют: посттравматический, послеоперационный, миофасциальный, боли при воспалении суставов, боли у онкологических больных, боли при поражении внутренних органов и многие другие.

Нейрогенные болевые синдромы возникают при повреждении нервных волокон в любой точке от первичной афферентной проводящей системы до кортикальных структур ЦНС. Это может быть результатом дисфункции самой нервной клетки или аксона вследствие компрессии, воспаления, травмы, метаболических нарушений или дегенеративных изменений. Пример: постгерпетическая, межреберная невралгия, диабетическая нейропатия, разрыв нервного сплетения, фантомно-болевой синдром.

Психогенные – в их развитии ведущее значение отводится психологическим факторам, которые инициируют боль при отсутствии каких-либо серьезных соматических расстройств. Часто боли психологической природы возникают вследствие перенапряжения каких-либо мышц, которое провоцируется эмоциональными конфликтами или психосоциальными проблемами. Психогенная боль может являться частью истерической реакции или возникать как бред или галлюцинация при шизофрении и исчезать при адекватном лечении основного заболевания. К психогенным относят боли связанные с депрессией, которые не предшествуют ей и не имеют какой-либо другой причины.

Согласно определению Международной ассоциации по изучению боли (IASP – Internatinal Association of the Stady of Pain):

«Боль – это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с реальным или потенциальным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения».

Это определение свидетельствует о том, что ощущение боли может возникать не только при повреждении ткани или в условиях риска повреждения ткани, но даже при отсутствии какого–либо повреждения. Иными словами, интерпретация человеком болевого ощущения, его эмоциональная реакция и поведение могут не коррилировать с тяжестью повреждения.

Патофизиологические механизмы соматогенных болевых синдромов

Клинически соматогенные болевые синдромы проявляются наличием постоянной болезненности и/или повышением болевой чувствительности в зоне повреждения или воспаления. Пациенты легко локализуют такие боли, четко определяют их интенсивность и характер. Со временем зона повышенной болевой чувствительности может расширяться и выходить за пределы поврежденных тканей. Участки с повышенной болевой чувствительностью к повреждающим стимулам называют зонами гипералгезии.

Выделяют первичную и вторичную гипералгезию.

Первичная гипералгезия охватывает поврежденные ткани. Характеризуется снижением болевого порога (БП) и болевой толерантности к механическим и термическим стимулам.

Вторичная гипералгезия локализуется вне зоны повреждения. Имеет нормальный БП и сниженную болевую толерантность только к механическим раздражителям.

Механизмы возникновения первичной гипералгезии

В зоне повреждения выделяются медиаторы воспаления, включающие брадикинин, метаболиты арахидоновой кислоты (простагландины и лейкотриены), биогенные амины, пурины и ряд других веществ, которые взаимодействуют с соответствующими рецепторами ноцицептивных афферентов (ноцицепторами) и повышают чувствительность (вызывают сенситизацию) последних к механическим и повреждающим стимулам (рис.2).

Рис. 2. Схема проводящих нервных путей и некоторых нейротрансмиттеров, участвующих в ноцицепции

В настоящее время большое значение отводится брадикинину, который оказывает прямое и непрямое действие на чувствительные нервные окончания. Прямое действие брадикинина опосредуется через бэта_2-рецепторы и связано с активацией мембранной фосфолипазы С. Непрямое действие: брадикинин воздействует на различные тканевые элементы – эндотелиальные клетки, фибробласты, тучные клетки, макрофаги и нейтрофилы, стимулирует образование в них медиаторов воспаления (например, простогландинов), которые, взаимодействуя с рецепторами на нервных окончаниях, активируют мембранную аденилатциклазу. Аденилатциклаза и фосфолипаза С стимулируют образование фрементов, фосфорилирующих белки ионных каналов. В результате, изменяется проницаемость мембраны для ионов – нарушается возбудимость нервных окончаний и способность генерировать нервные импульсы.

Сенситизации ноцицепторов при повреждении тканей способствуют не только тканевые и плазменные алгогены, но и нейропептиды, выделяющиеся из С-афферентов: субстанция Р, нейрокинин А или кальцитонин-ген-родственный пептид. Эти нейропептиды вызывают расширение сосудов, увеличивают их проницаемость, способствуют высвобождению из тучных клеток и лейкоцитов простогландина Е₂, цитокининов и биогенных аминов.

На сенситизацию ноцицепторов и развитие первичной гипералгезии влияют также афференты симпатической нервной системы. Повышение их чувствительности опосредуется двумя путями:

1) за счет повышения сосудистой проницаемости в зоне повреждения и увеличения концентрации медиаторов воспаления (непрямой путь);

2) за счет прямого воздействия норадреналина и адреналина (нейротрансмиттеров симпатической нервной системы) на альфа₂-адренорецепторы, расположенные на мембране ноцицепторов.

Механизмы развития вторичной гипералгезии

Клинически область вторичной гипералгезии характеризуется повышением болевой чувствительности к интенсивным механическим стимулам вне зоны повреждения и может располагаться на достаточном удалении от места повреждения, в том числе и на противоположной стороне тела. Этот феномен может быть объяснен механизмами центральной нейропластичности, приводящими к стойкой гипервозбудимости ноцицептивных нейронов. Это подтверждают клинико-экспериментальные данные, свидетельствующие о том, что зона вторичной гипералгезии сохраняется при введении местных анестетиков в область повреждения и исчезает в случае блокады активности нейронов заднего рога спинного мозга.

Сенситизация нейронов задних рогов спинного мозга может быть вызвана различными видами повреждений: термическими, механическими, вследствие гипоксии, острого воспаления, электрической стимуляции С-афферентов. Большое значение в сенситизации ноцицептивных нейронов задних рогов придается возбуждающим аминокислотам и нейропептидам, которые высвобождаются из пресинаптических терминалей под действием ноцицептивных импульсов: нейромедиаторы – глутамат, аспартат; нейропептиды – субстанция Р, нейрокинин А, кальцитонин-ген-родстственный пептид и многие другие. В последнее время важное значение в механизмах сенситизации придается оксиду азота (NO), который в мозге выполняет роль нетипичного внесинаптического медиатора.

Возникшая вследствие повреждения тканей сенситизация ноцицептивных нейронов не нуждается в дополнительной подпитке импульсами из места повреждения и может сохраняться несколько часов или дней и после прекращения поступления ноцицептивных импульсов с периферии.

Повреждение тканей вызывает также повышение возбудимости и реактивности ноцицептивных нейронов и в вышележащих центрах, включая ядра таламуса и соматосенсорную кору больших полушарий.

Таким образом, периферическое повреждение тканей запускает каскад патофизиологических и регуляторных процессов, затрагивающих всю ноцицептивную систему от тканевых рецепторов до корковых нейронов.

Наиболее важные звенья патогенеза соматогенных болевых синдромов:

Раздражение ноцоцепторов при повреждении тканей.
Выделение алгогенов и сенситизация ноцицепторов в области повреждения.
Усиление ноцицептивного афферентного потока с периферии.
Сенситизация ноцицептивных нейронов на различных уровнях ЦНС.

В связи с этим патогенетически обоснованным при соматогенных болевых синдромах считается применение средств, направленных на:

подавление синтеза медиаторов воспаления – использование нестероидных и/или стероидных противовоспалительных препаратов (подавление синтеза алгогенов, снижение воспалительных реакций, уменьшение сенситизации ноцицепторов);
ограничение поступления ноцицептивной импульсации из зоны повреждения в ЦНС– различные блокады местными анестетиками (предотвращают сенситизацию ноцицептивных нейронов, способствуют нормализации микроциркуляции в зоне повреждения);
активацию структур антиноцицептивной системы – для этого в зависимости от клинических показаний может быть использован целый спектр средств, снижающих болевую чувствительность и негативное эмоциональное переживание:

1) медикаментозные средства – наркотические и ненаркотические анальгетики, бензодиазепины, агонисты альфа₂-адренорецепторов (клофелин, гуанфацин) и другие;

2) немедикаментозные средства – чрезкожная электронейростимуляция, рефлексотерапия, физиотерапия.

Рис. 3. Многоуровневая антиноцицептивная защита

Патофизиологические механизмы нейрогенных болевых синдромов

Нейрогенные болевые синдромы возникают при повреждении структур, связанных с проведением ноцицептивных сигналов независимо от места повреждения боль проводящих путей. Доказательством этого являются клинические наблюдения. У пациентов после повреждения периферических нервов в области постоянной болезненности, помимо парестезии и дизестезии, отмечается повышение порогов на укол и болевой электрический стимул. У больных с рассеянным склерозом, страдающих также приступами болевых пароксизмов, склеротические бляшки обнаружены в афферентах спиноталамического тракта. У пациентов с таламическими болями, возникающими после цереброваскулярных нарушений, также отмечается снижение температурной и болевой чувствительности. При этом очаги повреждений, выявленные компьютерной томографией, соответствуют местам прохождения афферентов соматической чувствительности в стволе мозга, среднем мозге и таламусе. Спонтанные боли возникают у людей при повреждении соматосенсорной коры, являющейся конечным корковым пунктом восходящей ноцицептивной системы.

Симптомы, характерные для нейрогенного болевого синдрома: постоянная, спонтанная или пароксизмальная боль, сенсорный дефицит в зоне болезнености, аллодиния (появление болевого ощущения при легком неповреждающем воздействии: например, механическое раздражение кисточкой определенных кожных участков), гипералгезия и гиперпатия.

Полиморфизм болевых ощущений у разных пациентов обусловлен характером, степенью и местом повреждения. При неполном, частичном повреждении ноцицептивных афферентов чаще возникает острая периодическая пароксизмальая боль, подобная удару электрического тока и длящаяся всего несколько секунд. В случае полной денервации боли чаще всего имеют постоянный характер.

В механизме аллодинии большое значение придается сенситизации нейронов широкого динамического диапазона (ШДД-нейроны), которые одновременно получают афферентные сигналы от низкопороговых «тактильных» альфа-бэта-волокон и высокопороговых «болевых» С-волокон.

При повреждении нерва возникает атрофия и гибель нервных волокон (преимущественно гибнут немиелинизированные С-афференты). Вслед за дегенеративными изменениями начинается регенерация нервных волокон, которая сопровождается образованием невром. Структура нерва становится неоднородной, что является причиной нарушения проведения возбуждения по нему.

Зоны демиенилизации и регенерации нерва, невромы, нервные клетки дорзальных ганглиев, связанные с поврежденными аксонами, являются источником эктопической активности. Эти локусы ненормальной активности получили название эктопических нейрональных пейсмекерных мест, обладающих самоподдерживающейся активностью. Спонтанная эктопическая активность вызвана нестабильностью мембранного потенциала вследствие увеличения на мембране количества натриевых каналов. Эктопическая активность имеет не только увеличенную амплитуду, но и большую продолжительность. В результате возникает перекрестное возбуждение волокон, что является основой для дизестезии и гиперпатии.

Изменение возбудимости нервных волокон при повреждении происходит в течение первых десяти часов и во многом зависит от аксонального транспорта. Блокада аксотока задерживает развитие механочувствительности нервных волокон.

Одновременно с увеличением нейрональной активности на уровне задних рогов спинного мозга в эксперименте регистрируется усиление активности нейронов в таламических ядрах – вентробазальном и парафасцикулярном комплексах, в соматосенсорной коре больших полушарий. Но изменения активности нейронов при нейрогенных болевых синдромах имеют ряд принципиальных отличий по сравнению с механизмами, приводящими к сенситизации ноцицептивных нейронов у пациентов с соматогенными болевыми синдромами.

Структурной основой нейрогенных болевых синдромов является агрегат взаимодействующих сенситизированных нейронов с нарушенными тормозными механизмами и повышенной возбудимостью. Такие агрегаты способны развивать длительную самоподдерживающуюся патологическую активность, для которой не обязательна афферентная стимуляция с периферии.

Формирование агрегатов гиперактивных нейронов осуществляется синаптическими и несинаптическими механизмами. Одним из условий образования агрегатов при повреждении нейрональных структур является возникновение устойчивой деполяризации нейронов, которая обусловлена:

выделением возбуждающих аминокислот, нейрокининов и оксида азота;
дегенерацией первичных терминалей и транссинаптической гибелью нейронов заднего рога с последующим их замещением глиальными клетками;
дефицитом опиоидных рецепторов и их лигандов, контролирующих возбуждение ноцицептивных клеток;
повышение чувствительности тахикининовых рецепторов к субстанции Р и нейрокинину А.

Большое значение в механизмах образования агрегатов гиперактивных нейронов в структурах ЦНС отводится подавлению тормозных реакций, которые опосредуются глицином и гаммааминомасляной кислотой. Дефицит спинального глицинергического и ГАМК-ергического торможения возникает при локальной ишемии спинного мозга, приводящей к развитию выраженной аллодинии и нейрональной гипервозбудимости.

При формировании нейрогенных болевых синдромов деятельность высших структур системы болевой чувствительности изменяется настолько, что электростимуляция центрального серого вещества (одна из важнейших структур антиноцицептивной системы), которая эффективно используется для купирования болей у онкологических больных, не приносит облегчения пациентам с нейрогенными болевыми синдромами (БС).

Таким образом, в основе развития нейрогенных БС лежат структурно-функциональные изменения в периферических и центральных отделах системы болевой чувствительности. Под влиянием повреждающих факторов возникает дефицит тормозных реакций, это приводит к развитию в первичном ноцицептивном реле агрегатов гиперактивных нейронов, которые продуцируют мощный афферентный поток импульсов, последний сенситизирует супраспинальные ноцицептивные центры, дезинтегрирует их нормальную работу и вовлекает в патологические реакции.

Основные этапы патогенеза нейрогенных болевых синдромов

образование невром и участков демиенилизации в поврежденном нерве, являющихся периферическими пейсмекерными очагами патологического электрогенеза;
возникновение механо- и хемочувствительности в нервных волокнах;
появление перекрестного возбуждения в нейронах задних ганглиев;
формирование агрегатов гиперактивных нейронов с самоподдерживающейся активностью в ноцицептивных структурах ЦНС;
системные нарушения в работе структур, регулирующих болевую чувствительность.

Учитывая особенности патогенеза нейрогенных БС, оправданным при лечении данной патологии будет использование средств, подавляющих патологическую активность периферических пейсмекеров и агрегатов гипервозбудимых нейронов. Приоритетными в настоящее время считаются:

антиконвульсанты и препараты, усиливающие тормозные реакции в ЦНС – бензодиазепины;
агонисты рецепторов ГАМК (баклофен, фенибут, вальпроат натрия, габапентин (нейронтин);
блокаторы кальциевых каналов, антагонисты возбуждающих аминокислот (кетамин, фенцеклидин мидантан ламотриджин);
периферические и центральные блокаторы Nа-каналов.

Острая боль

Обезболивание включает в себя:

1. анестезиологическое пособие при операциях и в ближайшем послеоперационном периоде;

2. купирование болевого синдрома при самых различных заболеваниях.

В первом случае следует сначала ответить на вопрос «по поводу чего будет проводиться обезболивание», имея в виду объем оперативного вмешательства и его локализацию. Операция, вследствие возникновения мощного потока патологической ноцицептивной импульсации из операционной раны, резкой стимуляции симпатоадреналовой системы (САС), надпочечников и других эндокринных систем, активации ПОЛ, высвобождения медиаторов воспаления, прямого повреждающего действия на органы и ткани, вызывает в организме целый ряд неблагоприятных сдвигов, что может привести к истощению и срыву систем адаптации.

Поэтому уже в процессе выполнения операции необходима надежная многоуровневая антиноцицептивная анестезиологическая защита, которая должна непрерывно продолжаться в период посленаркозной и послеоперационной адаптации и далее в ранний послеоперационный период.

Достаточно условно разделяют операции на мало- умеренно- и высоко травматичные. Очевидно, что после малых операций требуется в основном «гуманитарный» эффект обезболивания, обычно достигаемый назначением анальгетиков из группы НПВС.

Болеутоление при операциях средней травматичности (на органах брюшной полости, грудной клетки) должно содержать в себе элементы ноцицепции, для чего уже может оказаться недостаточной монотерапия каким-либо одним анальгетиком.

Высокотравматичные вмешательства в особенности характерны для современной онкологической хирургии. Операции такого рода всегда сопряжены с мощнейшей ноцицептивной импульсацией из обширнейших зон хирургического повреждения и последствиями массивного цитолиза.

Даже при радикальном удалении опухоли в организме, вероятнее всего, остаются микрометастазы и опухолевые клетки, циркулирующие в крови. Поэтому степень стимуляции гормональной системы во время оперативного вмешательства может регулировать условия для приживления опухолевых клеток и развития микрометастазов, делая их более или менее благоприятными. Следовательно, наркоз, не являясь лечебным фактором (в отношение злокачественного процесса), может оказывать влияние на стимулирующий злокачественный рост эффект операционной травмы. Это тем более важно, что стимуляция функции надпочечников приводит к угнетению иммунитета.

Оперативные вмешательства в онкологической клинике выполняются у ослабленных больных, отягощенных в большинстве своем выраженными сопутствующими заболеваниями, предшествующей химиотерапией, рентгенотерапией. Однако, в онкоанестезиологии проблема адекватности анестезии неравнозначна проблеме ”щадящих” видов наркоза. Чем более поверхностный наркоз, тем выше уровень в крови соматотропного гормона, который является эндогенным канцерогеном (И.А. Фрид с соавт., 1976, 1984). Таким образом, можно предположить, что более глубокий наркоз благоприятнее влияет на отдаленные результаты лечения у онкологических больных и в большей степени показан, чем противопоказан.

Многие хирурги и анестезиологи в России и за рубежом методом выбора при высокотравматичных операциях считают эпидуральную анестезию/анальгезию – способ лечения и профилактики ноцицепции, связанной с хирургическим вмешательством. Эпидуральная анестезия не лишена определенных недостатков и противоречий. Разрабатываются и изучаются различные варианты ее использования, в том числе с применением новых препаратов.

Изучение реакции организма на хирургическую травму показало, что кроме обезболивания и миорелаксации, целесообразны угнетение психической реакции, блокада патологических рефлексов, торможение вегетативной нервной системы и эндокринного аппарата, гиперэргические реакции которых сами могут явиться причиной серьезных нарушений в состоянии больных (Ф.Ф. Белоярцев, 1977). Более полноценную защиту больных от операционной травмы можно получить сочетанием общей и региональной анестезии со стресспротекторными веществами (Б.Н. Зырянов с соавт., 1982; И.П. Назаров, 1983 – 2004; Т.М. Дарбинян с соавт., 1986). Например, с клофелином. Обезболивающее действие клофелина и его структурных аналогов (гуанфацин, лофексидин, ксилозин и др.) в отличие от наркотических анальгетиков сопряжено с эффективным предупреждением нарушений гемодинамики, связанных с ноцицептивной афферентацией, и обеспечивает адекватное обезболивание в условиях клиники.

Перспективно использование даларгина в премедикации и схемах общей анестезии у онкологических больных, так как препарат ограничивает активность симпатоадреналовой системы, что имеет существенное значение, как для ближайших, так и отдаленных результатов лечения. Препарат в терапевтических дозах не имеет побочных эффектов опасных для жизни пациента, хорошо переносится больными различных возрастных групп.

Послеоперационное обезболивание

В последние годы существенно возрос интерес к проблеме послеоперационной боли и методам борьбы с ней, что обусловлено появлением современных эффективных методов анальгезии и осознанием роли адекватного обезболивания в послеоперационной реабилитации пациентов, особенно высоких степеней риска.

Сами по себе послеоперационные болевые ощущения представляют только видимую часть айсберга, являясь первопричиной развития патологического послеоперационного синдромокомплекса. Острая боль повышает ригидность мышц грудной клетки и передней брюшной стенки, что ведет к снижению дыхательного объема, жизненной емкости легких, функциональной остаточной емкости и альвеолярной вентиляции. Следствием этого является коллапс альвеол, гипоксемия и снижение оксигенации крови. Затруднение откашливания мокроты на фоне болевого синдрома нарушает эвакуацию бронхиального секрета, что способствует ателектазированию легких с последующим развитием легочной инфекции.

Боль сопровождается гиперактивностью симпатической нервной системы, что клинически проявляется тахикардией, гипертензией и повышением периферического сосудистого сопротивления. Помимо этого, симпатическая активация вызывает послеоперационную гиперкоагуляцию и, следовательно, повышает риск тромбообразования. На этом фоне у пациентов высокого риска, особенно страдающих недостаточностью коронарного кровообращения, высока вероятность резкого увеличения потребности миокарда в кислороде с развитием острого инфаркта миокарда. По мере развития ишемии, дальнейшее увеличение ЧСС и повышение АД увеличивают потребность в кислороде и расширяют зону ишемии.

Активация вегетативной нервной системы на фоне болевого синдрома повышает тонус гладкой мускулатуры кишечника со снижением перистальтической активности и развитием послеоперационного пареза. Парентеральное и эпидуральное введение морфина может усиливать и продлевать данный эффект, в то время как эпидуральное введение местных анестетиков способствует его разрешению.

Интенсивная боль является одним из факторов реализации катаболического гормонального ответа на травму: задержки воды и натрия с увеличением секреции АДГ и альдостерона, а также гипергликемией за счет гиперсекреции кортизола и адреналина. Отрицательный азотистый баланс в послеоперационном катаболическом периоде нарастает за счет гиподинамии, отсутствия аппетита и нарушения нормального режима питания.

Невозможность ранней мобилизации пациентов на фоне неадекватной анальгезии повышает риск венозного тромбообразования (Tuman et а1, 1991).

В ряде исследований показано существенное ухудшение иммунного статуса и повышение частоты септических осложнений периоперационного периода при неадекватном купировании послеоперационной боли, особенно у пациентов повышенного риска (Yeager, 1988).

И, наконец, ноцицептивная стимуляция боль-модулирующих систем спинного мозга может привести к расширению рецепторных полей и повышению чувствительности боль воспринимающих нейрональных структур спинного мозга. Результатом является формирование хронических послеоперационных нейропатических болевых синдромов, в основе которых лежат вышеупомянутые пластические изменения ЦНС.

В частности, известно, что от одной до двух третей пациентов, перенесших операции на грудной клетке, в течение длительного времени страдают от постторакотомических болей (Kalso et al, 1992). Частота их развития зависит от интенсивности боли в раннем посленаркозном периоде и адекватности анальгезии в течение первой послеоперационной недели. Стойкие болевые синдромы после других типов операций развиваются чаще, чем это принято считать (Bell and Vindenes, 1994; Cousins, 1994).

В 1990 г. в Великобритании было проведено масштабное мультицентровое исследование состояния послеоперационного обезболивания, результаты которого оказались катастрофическими, поскольку адекватность анальгезии, по субъективным оценкам пациентов, не превышала 50% (Owen et al., 1990). На основании этих данных в Европе начался бум исследований, посвященных изучению механизмов послеоперационной боли, разработке новых методик анальгезии, оптимизации организационных подходов к ведению больных в послеоперационном периоде, поиску новых эффективных аналгетиков.

Значительное повышение качества послеоперационного обезболивания стало возможным благодаря внедрению в клиническую практику таких высокотехнологичных методик, как контролируемая пациентом анальгезия (КПА) и длительная эпидуральная анальгезия (ДЭА). /КПА или АУП – анальгезия, управляемая пациентом./ Их успех основан на оптимизации способа введения анальгетика, что является одним из основных факторов эффективности послеоперационного обезболивания. Известно, что время резорбции препарата из мышечной ткани и, особенно, подкожно-жировой клетчатки весьма вариабельно. Кроме того, при данном способе назначения анальгетика, его плазменная концентрация колеблется от пиковой до субанальгетической, а эффективная доза близка к той, которая вызывает угнетение дыхания (Hopf, Weitz, 1994).

Методика КПА позволяет пациенту самостоятельно вводить себе анальгетик, руководствуясь субъективным восприятием болевых ощущений. Устройство для КПА представляет собой автоматический шприц с микропроцессорным управлением, приводимый в действие кнопкой, находящейся в руках больного. Предварительно медицинским персоналом выбирается программа КПА, определяющая разовую дозу анальгетика, скорость ее введения и минимальный интервал времени между введениями (лок-аут). Чаще всего болюсная доза морфина варьирует от 0,5 до 2,5 мг, а минимальный интервал, в течение которого пациент не может активизировать автоматический шприц — от 5 до 10 минут. Методика КПА основана на принципе обратной связи. Оптимальная плазменная концентрация анальгетика как бы определяется самим пациентом на основании удовлетворения его потребности в обезболивании. Таким образом, нивелируются индивидуальные фармако-динамические и фармакокинетичес-кие особенности действия отдельных препаратов у различных пациентов.

В настоящее время считают, что КПА на основе внутривенного введения морфина показана у пациентов с низким риском развития сердечно-легочных осложнений, перенесших хирургические вмешательства, требующие введения опиоидных анальгетиков, как минимум, в течение 2-х послеоперационных суток. В данной методике нуждаются от 10 до 30% больных (Breivik, 1995). В то же время столь современный метод послеоперационного обезболивания не лишен серьезных недостатков, которые могут привести к витальным осложнениям. Причиной наиболее серьезных осложнений КПА (угнетение дыхания, чрезмерная седация) является передозировка анальгетика, связанная с ошибками при заполнении автоматического шприца, установкой неадекватного режима инфузии, а также неисправностью оборудования. Риск возникновения депрессии дыхания увеличивается при применении режима постоянной фоновой инфузии малых доз опиоидных анальгетиков в дополнение к контролируемым пациентом болюсным введениям. Условия безопасности пациента предполагают мониторирование жизненно важных функций (пульсоксиметрия, капнометрия), что в совокупности с высокой стоимостью устройств для КПА делает данный метод малодоступным для большинства отечественных клиник.

Послеоперационная длительная эпидуральная анальгезия абсолютно показана у пациентов с высоким риском развития сердечно-легочных осложнений после торакальных, абдоминальных, ортопедических операций. В применении данной методики нуждаются от 5 до 15% хирургических больных (Breivik, 1995). Кроме того, ДЭА является методом выбора послеоперационного обезболивания в торакальной хирургии.

Анальгетический эффект ДЭА может быть достигнут при помощи эпидурального введения следующих препаратов:

опиоидных агонистов, ингибирующих синаптическую передачу болевых импульсов за счет действия на пресинаптические опиоидные рецепторы (торможение высвобождения субстанции Р из первичных афферентных нейронов) и постсинаптические рецепторы (гиперполяризация мембран нейронов задних рогов);
адренергических агонистов, тормозящих передачу болевых импульсов за счет воздействия на постсинаптические адренергические рецепторы;
местных анестетиков, угнетающих аксональную и синаптическую возбудимость ноцицептивных нейронов.

Различные механизмы действия указанных препаратов позволяют использовать комбинации их малых доз с целью достижения синергистического анальгетического эффекта. В частности, считают, что малые дозы местных анестетиков облегчают связывание опиоидов с рецепторами, потенцируют действие опиоидов на пресинаптические кальциевые каналы за счет снижения проводимости С-волокон задних корешков воротной зоны (Tejwani, 1992). Данная комбинация эффективна и у пациентов, толерантных к опиоидным анальгетикам (Ready, Edwards, 1992). Наиболее часто комбинируют 0,125% бупивакаина или 0,2% ропивакаина с морфином, фентанилом или меперидином. Доказан дозосберегающий эффект комбинирования альфа₂-адренопозитивных препаратов и опиоидов. В частности, 150 мкг клонидина при эпидуральном введении удваивают продолжительность анальгетического действия 100 мкг фентанила.

Гидрофильные опиоиды (морфин) при эпидуральном введении характеризуются медленным развитием анальгетического эффекта (20—90 мин), но значительной его продолжительностью (до 24 часов). Это обусловлено медленной диффузией опиоидов через твердую мозговую оболочку в спинномозговую жидкость с последующим распространением в краниальном направлении. Таким образом, эпидуральное введение морфина на поясничном уровне способно обеспечить адекватную анальгезию даже после операций на органах грудной клетки.При этом эффективная анальгетическая доза составляет 1/5 соответствующей дозы при внутривенном введении. Доказано, что период послеоперационного восстановления (активизация пациента, нормализация аппетита, перевод на амбулаторный режим), существенно короче у больных с послеоперационной ЭА (4,8±0,2 дней) по сравнению с теми, кому внутримышечно вводился морфин «по требованию» (7,8±0,6 дней) (Moore, 1990).

Использование липофильных опиоидов (фентанил) требует установки эпидурального катетера соответственно сегментарному уровню повреждения.

Недостатки ДЭА:

1) менее чем у 6% пациентов при эпидуральном введении опиоидов наблюдаются тошнота и кожный зуд.

2) Снижение тонуса мышц нижних конечностей за счет моторной блокады отмечают не более 2% больных при размещении катетера в грудных сегментах (Breivik, 1995). В тех случаях, когда кончик катетера располагается ниже L₂, для достижения адекватной анальгезии требуется более высокая скорость инфузии. Кроме того, в большей степени блокируются нервные корешки, что сопряжено с развитием мышечной слабости нижних конечностей в послеоперационном периоде у 40% пациентов (Niemi et al., 1995).

3) Крайне редко (0,07% по данным Breivik, 1995) наблюдаются признаки раздражения мозговых оболочек по типу асептического менингита, самостоятельно купирующиеся после удаления эпидурального катетера.

4) Одним из наиболее грозных осложнений ДЭА является образование эпидуральной гематомы с компрессией спинного мозга и развитием параплегии.

Факторами, предрасполагающими к развитию данного осложнения, являются: а) травматичная пункция и катетеризация эпидурального пространства, б) исходные нарушения гемостаза, в) антикоагулянтная терапия.

До сих пор нет единого мнения о том, является ли последний фактор противопоказанием к проведению ДЭА. Большинство специалистов считает возможным применение данной методики обезболивания у пациентов с высоким риском сердечно-легочных осложнений, получающих антикоагулянты. При этом желательно установить катетер до начала антикоагулянтной терапии и не удалять до ее прекращения (Dawson, 1995). Необходимо тщательное наблюдение за пациентами с целью своевременного выявления симптомов эпидуральной гематомы. Имеются данные о том, что воспаление индуцирует генез новых периферических опиоидных рецепторов (Dickenson, 1994). Периферическое введение опиоидов позволяет избежать проявления их центральных побочных эффектов наряду с достижением адекватной аналгезии в условиях воспаления.

Значительный интерес вызывает внутрисуставное введение опиоидов для обезболивания после артроскопических операций на коленном суставе (морфин 10—15 мг в разведении до 50 мл физиологического раствора). Качество аналгезии при этом превышает аналогичный эффект местных анестетиков, причем, что особенно важно, обезболивание сохраняется при движениях в суставе (Lyons, 1995).

В последние годы чаще стали использовать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в качестве послеоперационных анальгетиков. Назначение НПВП рекомендуется ВОЗ в качестве «первого шага» послеоперационного обезболивания (Rummans, 1994). Возрождение интереса к препаратам данной группы объясняется расширением представлений о механизмах их воздействия на острую боль. В течение многих лет считали, что эффект НПВП обусловлен исключительно их обратимым ингибирующим воздействием на периферический синтез простагландинов, т. е. торможение периферической гипералгезии (McCormack, Brune, 1991). Однако, на протяжении последнего десятилетия были получены доказательства центральных механизмов действия НПВП и близкого к ним парацетамола, который вообще не оказывает воздействия на периферический синтез простагландинов. В частности, было показано, что НПВП угнетают таламический ответ на ноцицептивную стимуляцию, препятствуют повышению концентрации простагландинов в спинномозговой жидкости в ответ на активацию NMDA-рецепторов (N-метил-D-аспартат, в синапсах спинного мозга), тормозят развитие вторичной гиперальгезии (McCormack, 1994).

Назначение НПВП в клинике должно увязываться с этиологией послеоперационной боли. Наилучший анальгетический эффект препаратов данной группы отмечен в стоматологии, ортопедии и после лапароскопических вмешательств.

Наиболее мощным действием обладают ацелизин – (по 1 г 3 раза в сутки), диклофенак-Na (75—100 мг 2 раза в сутки), пироксикам (10 мг 2—3 раза в сутки), достаточно безопасные при кратковременном применении (Осипова Н. А. и соавт, 1994; Ready, Edwards, 1992). Наибольшие успехи послеоперационного обезболивания при помощи НПВП связаны с внедрением в клиническую практику кеторолака-трометамина (30—50 мг 3 раза в сутки). Считают, что по анальгетическому эффекту данный препарат приближается к морфину.

Целебрекс, бектра – ингибиторы циклооксигеназы-2. Однократный прием бектра в дозе 40 мг при острой боли обеспечивает избавление от неё на 24 часа. По силе обезболивания бектра находится на уровне наркотических анальгетиков.

После полостных операций рационально сочетать нестероидные противовоспалительные препараты с опиоидными анальгетиками, что позволяет снизить потребность в последних на 20-30%. Доказан синергизм анальгетического действия опиоидов и НПВП (Kehlet, Dahl, 1993). Большинство препаратов данной группы имеет длительный период полувыведения, что предупреждает резкое возобновление болевых ощущений.

Эффективность НПВП повысилась с внедрением в клиническую практику форм для внутривенного введения (кеторолак, диклофенак, пропацетамол). Они отличаются быстрым развитием анальгетического эффекта и значительным проникновением через гематоэнцефалический барьер с реализацией центральных механизмов действия.

Побочные эффекты НПВП связаны с торможением синтеза простагландинов (повышенная кровоточивость, ульцерогенное воздействие на желудочно-кишечный тракт, нефротоксическое действие) и проявляются, преимущественно, при длительном их назначении. Описан случай некроза ягодичной мышцы в месте иньекции 75 мг диклофенака-Na (Breivik, 1995).

Определенные перспективы повышения качества послеоперационного обезболивания связаны с использованием препаратов, активных в пределах NMDA-рецепторного комплекса, роль которого в развитии послеоперационного болевого синдрома упоминалась выше. Практически единственным доступным в клинике антагонистом NMDA-рецепторов является кетамин.Уникальным свойством NMDA-рецепторов является вольтаж-зависимый магниевый (Мg 2+) блок рецепторных каналов. При нормальном потенциале покоя NMDA-канал блокирован ионами Мg 2+. Активация канала происходит только в том случае, когда мембрана клетки частично деполяризована активацией других (He-NMDA)-peuenTopOB возбуждающими аминокислотами (аспартат, глутамат), при этом из NMDA-рецепторного канала удаляется Мg 2+. Активация NMDA-рецепторного канала ведет к стойким изменениям нейрональной возбудимости с повреждением тормозящих ноцицепцию нейронов и усилению боли.

Кетамин в субанестетических дозах оказывает неконкурентное блокирующее действие на NMDA-рецепторы на различных уровнях ЦНС, в частности, спинном мозге, таламусе, неокортексе, действуя подобно ионам Мg 2+. Имея положительный заряд, он входит в открытый ионный канал и блокирует его (Eide et al, 1995). Таким образом, снижается интенсивность острой боли и предупреждается формирование вторичной гиперальгезии.

Инфузия кетамина со скоростью 0,2 мг/кг/мин в течение 24 часов после операции и 0,1 мг/кг/мин в последующие 24 часа практически полностью устраняет развитие вторичной гиперальгезии (Parsons, 1997). Назначение кетамина в послеоперационном периоде позволяет значительно снизить потребность в опиоидах, а их комбинирование может восстановить анальгетический потенциал последних.

Сходные механизмы определяют анальгетический эффект сульфата магния. Длительная инфузия сульфата магния со скоростью 2,5 мл/час значительно снижает потребность в послеоперационном введении опиоидов, а также интенсивность боли в покое. Считают, что Мg 2+ входит в ионные каналы NMDA-рецепторов и блокирует их вольтаж-зависимым путем, ограничивая ионные потоки. Снижение плазменной концентрации Мg коррелирует с увеличением интенсивности болевых ощущений, поэтому предупреждение периоперационной гипомагниемии играет существенную роль в снижении интенсивности послеоперационного болевого синдрома (Tramer, 1996).

В настоящее время ведется поиск новых блокаторов NMDA-рецепторов, отличающихся большей селективностью действия и, соответственно, лишенных отрицательных (психомиметических) свойств кетамина.

Осиповой Н.А. с соавт. (МНИОИ им. П.А.Герцена) накоплен положительный опыт применения для интра- и послеоперационного обезболивания при обширных внутриполостных операциях в онкологии анальгетика периферического действия – ингибитора синтеза кининов (периферических медиаторов боли, активирующих ноцицепторы) – контрикала. Это позволило улучшить качество послеоперационной анальгезии и уменьшить потребность в опиоидах.

Поскольку операционная травма способствует выделению биологически активных веществ (гистамин, кинины), в премедикацию целесообразно добавлять антигистаминные препараты – блокаторы гистаминовых Н₁ – рецепторов. Препараты этой группы, уменьшая реакцию организма на гистамин, снимают вызываемые гистамином спазмы гладкой мускулатуры, уменьшают проницаемость капилляров, предупреждают развитие вызываемого гистамином отека тканей, уменьшают гипотензивное действие гистамина. Оказывают холинолитическое и серотонинлитическое действие.

Останавливаться на таких рутинных методиках послеоперационного обезболивания, как системное введение опиоидов, агонистов-антагонистов и ненаркотических анальгетиков по требованию пациента не будем. Их доля в общей структуре применяемых методов анальгезии достаточно велика, недостатки общеизвестны.

Резюмируя вышесказанное, следует отметить, что оптимального метода послеоперационного обезболивания в настоящее время нет. Все указанные методики, в том числе и самые современные, наряду с определенными преимуществами обладают серьезными недостатками. Основным же недостатком, является вторичность послеоперационной анальгезии по отношению к развившемуся болевому синдрому, в основе которого лежат пластические изменения функциональной активности ноцицептивной системы.

В связи с этим, значительный интерес представляет клиническая реализация концепции предупреждающей анальгезии, сформировавшаяся на протяжении последнего десятилетия (Woolf, Chong, 1993). Следует сказать, что еще в 1913 г. Джордж Вашингтон Крайль высказал предположение о том, что интенсивность послеоперационной боли зависит от адекватности защиты структур ЦНС от операционной травмы. Он же предложил гипотезу «anoci-association», содержащую рекомендации по достижению полной антиноцицепции при помощи подбора и комбинации анальгетических агентов. В 1924 г. Джон Ланди, первый руководитель отдела анестезиологии клиники Мэйо и автор термина «сбалансированная анестезия», подчеркнул значение выбора периоперационной анестезиологической тактики для последующего развития послеоперационного болевого синдрома. Основой предупреждающей (в англоязычной литературе — pre-emptive) анальгезии является предотвращение пластических изменений нейрональной активности боль-воспринимающих структур ЦНС за счет полной блокады или максимального ограничения интенсивности периоперационного ноцицептивного входа.

Клиническим результатом является предотвращение развития послеоперационного болевого синдрома или максимальное снижение его интенсивности. Основное условие — лечебные мероприятия должны быть начаты до начала хирургического вмешательства, так как для развития гиперальгезии критично, чтобы первичные импульсы из зоны травмы достигли задних рогов спинного мозга. В то же время, если гиперальгезия уже развилась, она не нуждается в «поддержке» импульсами из поврежденных тканей (Torebjork et al., 1992).

Целью различных методик предупреждающей анальгезии является предупреждение центрального сенситизирующего эффекта хирургических процедур за счет ограничения передачи ноцицептивной информации через первичные ноцицептивные афференты и центральные боль проводящие пути. Особое внимание следует уделить пациентам с предоперационным болевым синдромом. Предварительная (до хирургического вмешательства) ноцицептивная стимуляция вызывает фоновую сенситизацию нейронов задних рогов спинного мозга (ЗРСМ), что является основой развития интенсивного болевого синдрома после операции. Причем, чем интенсивнее предоперационные боли (например, при ишемической гангрене конечности), тем быстрее достигается критический порог сенситизации.

Оптимальной методикой, позволяющей полностью блокировать ноцицептивный вход любой интенсивности, является длительная эпидуральная анальгезия с сочетанным введением местных анестетиков и морфина (5-8 мг/сут). Эпидуральное введение опиоидов эффективно предупреждает вызванное ноцицептивной стимуляцией повышение возбудимости задних рогов, причем необходимая доза в 10 раз ниже аналогичной при системном введении (Woolf, Wall, 1986).

Показано, что даже относительно короткий (12-18 час) безболевой период накануне операции позволяет существенно снизить интенсивность последующих болевых ощущений (Овечкин А. М. и др, 1996. Bach et а1, 1988). Неадекватная предоперационная анальгезия не предотвращает передачи ноцицептивной информации и значительно снижает эффективность предупреждающей анальгезии.

Даже при отсутствии предоперационного болевого синдрома целесообразно эпидуральное введение 3-5 мг морфина за 35—40 мин до начала операции в том случае, если компонентом анестезии является эпидуральная блокада. Из эпидурального пространства морфин диффундирует через твердую мозговую оболочку и взаимодействует непосредственно с опиатными рецепторами желатинозной субстанции, подобно эндогенным опиоидам, блокируя высвобождение субстанции Р и прерывая передачу болевого импульса на уровне первой релейной станции. Кроме того, показано, что опиаты индуцируют открытие К+ каналов, что ведет к гиперполяризации мембраны и снижению кальциевых потоков (Brennum et al.,1994). Предварительное эпидуральное введение опиоидов позволяет предотвратить индуцированную операционной травмой сенситизацию ноцицептивных нейронов ЗРСМ (Woolf, Chong, 1993).

Известно, что феномен взвинчивания активности ноцицептивных нейронов зависит от активации NMDA-peцепторов. Следовательно, центральная сенситизация, вызванная тканевым повреждением, воспалением, повреждением нерва и ишемией может быть предотвращена блокадой NMDA-рецепторов (Осипова Н. А., 1998). Перед кожным разрезом больной должен получить внутривенно 25—30 мг калипсола вне зависимости от избранного метода интраоперационной анестезии. Кетамин тормозит развитие феномена взвинчивания, но не первичный ответ нейронов ЗРСМ на ноцицептивную стимуляцию, в то время как морфин угнетает первичный ответ, не влияя на взвинчивание (Breivik, 1995).

Одним из ключевых моментов предупреждающей анальгезии является выбор метода анестезии во время операции. На основании современных клинических и экспериментальных исследований установлено, что общая анестезия, устраняя перцепцию боли, не обеспечивает блокаду прохождения ноцицептивных импульсов даже на супрасегментарном уровне, не говоря уже о спинальном уровне (Осипова Н. А., 1998). Общая доза опиоидных анальгетиков, введенных в системный кровоток, не обеспечивает достаточной блокады опиатных рецепторов задних рогов спинного мозга. Слабо анестезированный спинной мозг во время операции подвергается мощной бомбардировке повреждающими стимулами, что вызывает вышеуказанные пластические изменения ЦНС.

Таким образом, степень адекватности анестезии сегодня определяется качеством защиты спинного мозга. Поэтому регионарная анестезия с полной блокадой афферентной ноцицептивной импульсации в том или ином варианте должна являться обязательным и основным компонентом интраоперационной защиты.

При вмешательствах на нижней половине тела предпочтительна центральная нейрональная блокада, т. е. эпидуральная или спинальная анестезия (И.П.Назаров, Н.И.Терехов, 2000-2003). Было предпринято сравнительное исследование с целью изучения эффективности двух методик, а также комбинированной спинально-эпидуральной анестезии в профилактике послеоперационного болевого синдрома. Оптимальный эффект был достигнут при помощи спинальной и спинально-эпидуральной анестезии (Овечкин А. М. и др., 1999). Почему предупреждающее действие спинальной анестезии более выражено по сравнению с эпидуральным блоком? В настоящее время доказано, что для предотвращения гиперактивации нейронов ЗРСМ интраоперационная сенсорная блокада должна простираться от уровня Т5 до S5 (Shir et al., 1994; Liu et al., 1995). Введение 4 мл 0,5% раствора спинального маркаина через межпозвонковый промежуток L3—L4 через 15—20 минут позволяет достичь необходимой протяженности блокады. Снижение скорости инъекции обеспечивает большее распределение анестетика в равной степени выше и ниже места инъекции. При эпидуральной анестезии с расположением катетера в поясничных сегментах верхний уровень блока редко превышает Т10. Очевидно, низкий уровень сенсорной блокады снижает эффективность предупреждающей анальгезии.

Преимущество комбинированной спинально-эпидуральной техники – она позволяет преодолеть недостатки вышеупомянутых методик и сочетать их преимущества – глубокую сенсомоторную блокаду с широким сегментарным распределением, достигаемую при помощи спинальной анестезии, и возможность пролонгированной послеоперационной анальгезии посредством эпидуральной блокады.

Сенсорная бомбардировка задних рогов длится не только во время операции, но и на протяжении раннего послеоперационного периода. Таким образом, для предупреждения центральной сенситизации важно блокировать сенсорный вход на протяжении ряда дней. Неуспех ряда клинических исследований с предоперационным введением короткодействующих анальгетиков и анестетиков может быть объяснен игнорированием того факта, что центральная сенситизация и «взвинчивание» могут сформироваться и в послеоперационном периоде. Продленная ЭА должна осуществляться непрерывно в течение 5-6 суток послеоперационного периода. Наиболее перспективно использование современных местных анестетиков длительного действия, обладающих минимальным токсическим потенциалом (ропивакаин), в низких концентрациях (0,2%), обеспечивающих адекватную сенсорную и минимальную моторную блокаду.

В послеоперационном периоде, помимо профилактики вторичной ги-перальгезии, обусловленной центральными механизмами, должное внимание необходимо уделить предупреждению периферической гиперальгезии, основой которой является массивное выделение алгогенных пептидов в послеоперационной ране. Центральную роль в сенситизации периферических нервных окончаний к воздействию других трансмиттеров боли играет увеличение синтеза простагландинов, особенно Е₂. Потому целесообразно парентеральное введение нестероидных противовоспалительных препаратов, блокирующих циклооксигеназные энзимы и снижающих интенсивность тканевого воспаления.

При слабой и умеренной послеоперационной боли эффективно назначение внутрь салицилатов, аспирина, диклофенака 75 мг/сут, дифлунизала, трисалицилата холина магния, р-Аминофенолов (ацетаминофен) и производных пропионовой кислоты – ибупрофена, напроксена, напроксена натрия, индолов (индометацин, кеторолак),

Превентивная антибактериальная терапия тоже может рассматриваться в качестве одного из компонентов комплекса предупреждающей анальгезии.

При операциях средней травматичности, особенно у пациентов пожилого возраста, рекомендуется пероральное обезболивание гуанфацином, которое по эффективности не уступает парентеральному обезболиванию с использованием анальгина, дроперидола и димедрола (Носков И.Ю.).

Гуанфацин – центральный бэта₂-адреномиметик, возбуждает пресинаптические тормозные адренорецепторы, блокирует высвобождение медиаторов, тормозит адренергическую и холинергическую передачу импульсов в мозге. Гуанфацин назначают перорально в дозе 2 мг в первые 1-2 часа после операции и в последующем через 12 часов. Оперированным на желудочно-кишечном тракте гуанфацин назначают сублингвально. При применении препарата наблюдается снижение исходно повышенного АД, урежение ЧСС, отсутствует отрицательное влияние на функцию желудочно-кишечного тракта, дыхания.

Таким образом, лечение послеоперационного болевого синдрома должно иметь мультимодальный характер и основываться на принципах предупреждающей анальгезии. Максимальные усилия должны быть направлены на профилактику послеоперационной боли. Методику послеоперационной анальгезии следует выбирать с учетом характера перенесенного хирургического вмешательства, наличия сопутствующей патологии и степени ее компенсации. Принцип сбалансированности послеоперационного обезболивания подразумевает комбинированное назначение анальгетиков с различным механизмом действия и, желательно, синергистическим анальгетическим эффектом. Длительная эпидуральная анальгезия с сочетанным использованием местных анестетиков и опиоидов представляется наиболее доступным и адекватным методом послеоперационного обезболивания.

Больным в критическом состоянии не рекомендуется назначать для рутинной обезболивающей терапии меперидин, агонисты/антагонисты опиатов (бупренорфин и др.), нестероидные противовоспалительные препараты. Не следует использовать у больных в критическом состоянии для рутинной седативной терапии в течение длительного времени следующие препараты: этомидат (амидат), кетамин (кеталар), барбитураты – тиопентал (пентотал) и пентобарбитал (нембутал), хлорпромазин (аминазин) и дроперидол.

В раннем послеоперационном периоде разработана методика внутривенной продленной анальгезии седуксеном, анальгином, но-шпой, что дает возможность при меньших дозах препаратов обеспечить полноценный анальгетический эффект.

В начало 1-й главы Перейти к содержанию монографии

1.2.2. Нейроэндокринные реакции организма в ответ на хирургическую агрессию

Резкое и интенсивное раздражение нервных структур, вызываемое хирургическим вмешательством, приводит к возникновению нервных импульсов, передающихся по восходящим путям в высшие нервные центры: как по путям соматической чувствительности, так и по всем волокнам вегетативной нервной системы. Следуя по этим путям, нервные импульсы достигают уровня таламуса, который представляет собой важный центр, интегрирующий всю периферическую афферентную информацию. Часть нервных импульсов по таламокортикальным путям передается в кору головного мозга, вызывая сознательные ощущения (боль, страх), имеющие большое значение для последующего развертывания пост агрессивной реакции (Ф.Ф. Белоярцев, 1977).

Наиболее быстрый ответ, вызываемый операционной агрессией, происходит за счет прямой иннервации. Раздражения, возникшие под влиянием многих стрессорных факторов, передаются по главным восходящим путям и коллатералям в ретикулярную формацию и кору головного мозга (В.В. Королев с соавт., 1977). Возбуждение спускается по двум эфферентным путям: через задний отдел гипоталамуса в грудной, поясничный отдел спинного мозга и, пройдя цепочку симпатических ганглиев, попадает в соответствующие органы (симпатический путь); через передний отдел гипоталамуса в черепной и крестцовый отдел спинного мозга, также вызывая иннервацию – парасимпатический путь (Г.Н. Кассиль, 1969).

Таким образом, первичное активирование ретикулокортико-ретикулярной цепи осуществляется нервным механизмом. В последующем начинает действовать гуморальный механизм, характеризующийся повышением концентрации некоторых гормоном и медиаторов: АДГ, АКТГ, катехоламины, ацетилхолин, гистамин, серотонин и др. (Г.А. Шифрин, А.Н. Заяц, 1989).

Существует система «битва – бегство», названная так W.В. Саnon (1911, 1914, 1953). Дорсомедиальная часть миндалевидного тела, по – видимому, представляет собой наивысший центр нейрогуморальной реакции. Нисходящий поток из этого центра проходит латеральный и задний отдел гипоталамуса, затем грудной отдел спинного мозга, чревный ганглий и поступает в мозговой слой надпочечников, вызывая выброс адреналина и норадреналина (А.Д. Ноздрачев, 1983). В механизме выделения катехоламинов из надпочечниковых желез участвуют не только нервные факторы, но и гуморальные. Известно, что такие состояния, как ацидоз, гипоксия, гиперкарбия, а также вещества, выделяемые из пораженных тканей (гистамин, серотонин), действуют непосредственно на надпочечниковые железы и стимулируют гипоталамические катехоламино-секреторные центры. В результате концентрация катехоламинов в крови больных быстро повышается (В.Г. Шаляпина с соавт., 1988). Интенсивность симпатоадреналовой реакции оперированных больных зависит от многих факторов: травматичности оперативных вмешательств, величины кровопотери, адекватности обезболивания, характера применяемых анестетиков и др. (В.П. Петров с соавт., 1987).

Катехоламины запускают адренокортикальную ось (J.W. Sear, 1987). Септально-гипоталамический комплекс представляет высший центр адренокортикальной оси (Н. Selye, 1976; J.W. Sear, 1987). Возбуждение передается в срединный бугор гипоталамуса, где выделяется кортикотропин – рилизинг-фактор, который, попадая в гипоталамо-гипофизарную воротную систему, в дальнейшем проходит через область воронки к клеткам переднего гипофиза, а те, в свою очередь, реагируя на него, выделяют АКТГ в кровь, что способствует интенсификации функций коры надпочечников (Н. Selye, 1950).

Соматотропная ось также начинается с комплекса перегородка -гипокамп. Далее импульс, пройдя воротную гипоталямо-гипофизарную систему, стимулирует выработку в переднем гипофизе соматотропин-рилизинг-фактора, а передний гипофиз – соматотропный гормон с дальнейшим транспортом его в кровь, что приводит к стимулированию выработки минералокортикоидов (J.P. Henry, Р. Strephtns, 1977). Афферентная импульсация из волюмо-, баро- и хеморецепторов сосудистого аппарата почек вызывает возбуждение системы ренин–ангиотензин–альдостерон. При этом выделяется почечный инкрет – ренин. Последний при взаимодействии с ангиотензиногеном образует неактивное вещество – ангиотензиноген–1, которое под действием специального конвертирующего энзима крови переходит в активный вазопрессор – ангиотензин–2. Действую как вазоконстриктор непосредственно на периферическое русло, он вызывает повышение АД (И. Хаулике, 1978). Под влиянием ангиотензина-2 повышается секреция альдостерона корой надпочечников с последующей задержкой Na и воды, увеличением ОЦК. В то же время вагусная эфферентная импульсация оказывает влияние на центры гипоталамуса, регулирующего секрецию АДГ. Данный гормон стимулирует активацию реабсорбции воды в дистальных канальцах и одновременно угнетает реабсорбцию NaCl. Итог – резкое уменьшение диуреза (О. Tonelli et al., 1985).

Последней осью, которая начинается в комплексе перегородка–гипокамп, является тиреоидная. Похожими механизмами, через тиреоидин–релизинг фактор и образование ТТГ, в щитовидной железе происходит выработка Т_З и Т₄ с выбросом этих гормонов в кровь (М. Gottardis, 1987).

Рассмотрев основные пути развития стрессорной реакции, остановимся на характеристике некоторых гормонов, выделяемых в момент нейровегетативной бури.

Действие катехоламинов (адреналин и норадреналин) очень многообразно, т.к. они являются гормонами и медиаторами одновременно, регуляторами многих физиологических функций и процессов. Они оказывают выраженное влияние на сердечно-сосудистую систему, органы пищеварения, гладкую мускулатуру и обмен веществ (И. Хауликэ, 1978). Норадреналин является медиатором адренэргической системы. Адреналин оказывает действие не только сам по себе, но и через продукты своего обмена, которые иногда вызывают противоположный эффект. Адреналин в процессе обмена веществ превращается в катализатор разнообразных биохимических процессов (J.W. Sear, 1987). Катехоламины действуют на рабочие клетки различных органов, которые снабжены адренотропными рецепторами. При этом может проявиться как стимулирующее, так и тормозящее действие катехоламинов в зависимости от того, какими рецепторами (альфа или бета) представлена симпатическая нервная система в данном органе или ткани (Н. Selye, 1976). Выброс этих биологически активных веществ (БАВ) приводит к тотальной вазоконстрикции, нарушению микроциркуляции и, как следствие, гипоксии печени, почек, сердца и других органов. Вазоактивные амины вызывают учащение пульса, дыхания, спазм кровеносных сосудов, повышение диастолического АД, потливость, способствуют появлению аритмий сердца (Н. Selye, 1956). Адреналин вызывает посттравматическую гипергликемию в результате образования глюкозы из гликогена в печени, снижение в крови уровня альфа аминокислот. Он раздражает переднюю долю гипофиза, усиливая выделение АКТГ, который, в свою очередь, вовлекает в стрессовую реакцию гормоны коры надпочечников (С. Заграфски, 1977). При отклонении содержания катехоламинов от нормы они могут вызывать различные расстройства обычных физиологических взаимоотношений в организме и ряд тяжелых осложнений. Операционная стимуляция симпатической нервной системы наряду с кровопотерей, кроме нарушения микроциркуляции и снижения кровоснабжения жизненно важных органов и тканей, приводит к увеличению вязкости крови, снижению ОЦК, повышению свертывающей способности крови ( И. Хауликэ, 1978).

Катехоламины вызывают чрезмерную активацию перекисного окисления липидов в мембранах клеток скелетных мышц, миокарда и других тканей (Ф.З. Меерсон с соавт., 1893). Любое повреждение органа реализуется на уровне клетки, кроме того, вне зависимости от вида повреждающего фактора, существует единый механизм повреждения клеточной мембраны – нарушение перекисного окисления липидов (ПОЛ) (А.Д. Адо, Л.М. Ишимова, 1980).

Генерации супероксидного иона, инициирующего далее процессы пероксидации, способствуют снижение кровотока и гипоксия. Помимо того, вследствие гипоксии, АТФ превращается в гипоксантин, который является источником электронов для новой цепи инициации процессов ПОЛ (В.А. Барабой с соавт., 1992). Избыточное накопление продуктов пероксидации является одним из патогенетических факторов эрозивно-язвенного поражения желудка и кишечника (Ю.И. Бондаренко, 1989; H.J. Stein et al., 1989). Определенное влияние на ПОЛ оказывают и препараты, используемые при анестезии. Так седуксен, сомбревин и кетамин усиливают процессы ПОЛ, а дроперидол, окcибутират натрия и тиопентал натрия ослабляют (Ф.С. Галеев, Р.Р. Фархутдинов, 1987).

Активация ПОЛ не всегда приводит к цепи патогенетических механизмов повреждения клетки из-за наличия в ней мощной антиоксидантной системы. Только дисбаланс между ней и системой прооксидации запускает цепи свободнорадикального повреждения клеточных органелл и самой клетки (Г.А. Рябов с соавт., 1991). Мембраны лизосом высоко чувствительны к продуктам ПОЛ, что проявляется в довольно быстром их разрушении. В свою очередь, набор лизосомальных ферментов (кислая фосфотаза, нуклеазы, протеазы), оказавшись в цитозоле, быстро разрушают все жизненно важные компоненты клетки, поставив заключительную точку в цепи свободнорадикального повреждения (А.Ф. Блюгер с соавт., 1987).

Таким образом, катехоламины в комплексе с другими причинами активации свободнорадикального механизма – гипоксией, ацидозом – способствуют повреждению клеточных мембран, сопровождающемуся ферментацией.

В результате положительные эффекты катехоламинов, выражающиеся в мобилизации энергообеспечения и работоспособности системы, ответственной за адаптацию, переходят в повреждающие, отрицательные (Ф.З. Меерсон, М.Г. Пшенникова, 1988).

Одним из основных механизмов пост агрессивной реакции является выделение АКТГ, который способствует интенсификации окисления липидов, стимулированию кетогенеза и, главное, активации коры надпочечников (А.Ф. Блюгер с соавт., 1987). Во время операции отмечается резкое повышение уровня АКТГ в крови больных. Однако концентрация его быстро снижается в результате связывания гормона различными тканями, в основном корой надпочечников и, в меньшей мере, почками и легкими. Спустя 24 часа концентрация АКТГ в крови оперированных больных снижается до пределов физиологических колебаний (Г.В. Гуляев с соавт., 1977).

Кортизол – основной гормон коры надпочечников. Он усиливает распад гликогена, синтез глюкозы (глюконеогенез), увеличивает выделение свободных жирных кислот в систему кровообращения, кетоновых тел (Д. Федерман, 1982). Имеются различные точки зрения о влиянии кортизола на организм при операционной травме и связанной с ней стрессорной реакцией. Так, по мнению В.А. Гологорского с соавт. (1988), функция кортизола при стрессе заключается в защите внутриклеточных структур от разрушения и высвобождения протеолитических ферментов. Однако, с точки зрения Г.А. Рябова (1982), увеличение концентрации кортизола при длительном и тяжелом стрессе ведет к резкому снижению концентрации тиреоидных гормонов, способствует истощению бета-клеток инсулярного аппарата. Очевидно, все зависит от степени выраженности реакции коры надпочечников.

Хирургическая травма вызывает интенсивное стимулирование надпочечных желез и повышение концентрации глюко- и минералокортикодов в крови больных (В.С. Ильин с соавт., 1981). Считается, что любая агрессия повышает потребность тканей в глюкокортикоидах, однако механизм тканевого действия этих гормонов остается спорным (С. Заграфски, 1977). Глюкокортикоиды угнетают воспалительную реакцию организма за счет уменьшения проницаемости стенок капилляров и активации процессов всасывания и фагоцитоза. Они вызывают усиленный катаболизм белков и способствуют образованию сахаров из аминокислот (глюконеогенез) (И.А. Козлов, А.В. Мещеряков, 1985). Под влиянием ГКС возникает распад лимфоцитов и плазматических клеток, уменьшение количества эозинофилов. Имеются данные об изменении иммунитета под влиянием АКТГ и ГКС (И.П. Назаров, 1981). Эти гормоны усиливают действие катехоламинов на сердечно-сосудистую систему и катаболические процессы, необходимые для поддержания энергетического обмена на необходимом уровне (L. Manchikanti et al., 1987). Глюкокортикоиды и АКТГ, обладающие антивоспалительным действием, ослабляют барьерную функцию воспалительной реакции и способствуют распространению инфекции в организме (С. Заграфски, 1977). Катаболическое действие ГКС ведет к некрозам и атрофии тимико-лимфатической системы (П.П. Голиков, 1988).

Высокие концентрации ГКС в крови оперированных больных могут вызывать ряд неблагоприятных реакций со стороны органов и систем. Они способствуют тромбоэмболическим осложнениям, вызывают перераспределение катионов и жидкости у оперированных больных. Кроме того, гиперфункция надпочечников может быстро привести к острой адренокортикальной недостаточности, которая вызывает, в свою очередь, тяжелые осложнения вплоть до гибели больных (Р.И. Шастин, 1966).

В ответ на стрессорное воздействие операционной травмы усиливается выделение альдостерона и антидиуретического гормона, влияющих на изменение водно-электролитного обмена. Адьдостерон оказывает большое влияние на выделение Na⁺ и К⁺ с мочой, перемещение Nа через клеточные мембраны (А. Вертлинд, А.В. Суджян, 1984).

Гормоны щитовидной железы являются показателями выраженности нейроэндокринной реакции. Они повышают общий метаболизм, расход кислорода и теплообразование в тканях. Расход кислорода больше всего увеличивается в сердце и печени. Повышение метаболизма также ведет к расстройству как центральной гемодинамики (тахикардия, повышение периферического сопротивления сосудов и АД), так и органного кровотока, неблагоприятно отражается на течении послеоперационного периода с развитием картины гипотиреоза (М. Gottardis et al., 1987). Исследования ряда авторов (Д. Федерман, 1982; Дж. С. Эверди, Р. Розенфельд, 1985) свидетельствуют о том, что гормоны щитовидной железы повышают чувствительность некоторых тканей к катехоламинам. Мы уже касались выше взаимосвязи коры надпочечников с тиреоидными гормонами. Развивая эту мысль дальше, следует обратить внимание на взаимное влияние рассматриваемых веществ. В частности, гипертиреоидизм может вызвать латентную или явную надпочечниковую недостаточность (С. Заграфски, 1977; В. Шрейбер, 1987). В то же время, кортизол угнетает выработку тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ), тем самым способствует конверсии Т₄ в Т₃, что также ведет к повышению активности последнего: он вызывает указанные выше патологические явления в организме (В.И. Богданов, Г.А. Котова, 1981; А.Н. Бадаболкин, 1986).

Активация гипоталамо-гипофизарной системы способствует ги-персекреции тиреоидных гормонов, которые усиливают начальный повышенный катаболизм при стрессовых состояниях. Тироксин (Т₄) и трийодтиронин (Т_З) непосредственно стимулируют процессы окисления, в которых они могут сами потребляться. Имея общих предшественников, Т_З и Т₄ стимулируют синтез катехоламинов. В послеоперационном периоде Т₄ в плазме быстро повышается вследствие освобождения из соединений с переносящим его белком (Ю. Шутеу с соавт., 1981). Секреция Т_З в результате хирургического вмешательства снижается (Н.Т. Старкова, 1983; Г.А. Рябов с соавт., 1989). Большинство анестетиков увеличивает содержание Т₄ в плазме крови (Н. Kehlet et al., 1979). Все ингаляционные анестетики, а также морфин, диазепам, кетамин, эпидуральная анестезия и нейполептанальгезия (НЛА) уменьшают концентрацию Т_З в плазме крови в среднем на 30 % (А.П. Калинин, М.И. Неймарк, 1986; R.R. Cavalieri, В. Rapoport, 1977).

Биологически высокоактивный гормон Тз образуется не только в щитовидной железе, но и в результате ферментативных превращений Т₄. На продукцию Т₃ могут также влиять различные медикаменты, в том числе и анестетики. Установлено закономерное повышение уровня Т₄ после операции с применением наркоза галотаном, изофлюраном, энфлюраном, одной из наиболее вероятных причин которого, по данным сканирования с J¹³¹, является высвобождение тироксина из печени (М. Gottardis et al., 1988).

Наркоз и операция способствуют гипергликемии. Это обусловлено стрессовым увеличением в крови концентрации катехоламинов и контринсулярных гормонов – АКТГ, тиреоидные гормоны, ГКС и др. (Н. Selye, 1950). В норме глюкоза действует стимулирующее прямо на бета-клетки поджелудочной железы и усиливает экзоцитоз содержания инсулина и С-пептида.

Инсулин обеспечивает утилизацию глюкозы большинством тканей – печенью, мышцами и жировой тканью (В. Шрейбер, 1987). Недостаток инсулина, кроме гипергликемии, ведет к накоплению лактата, пирувата, образованию кетоновых тел, возникновению метаболического ацидоза (С. Заграфски, 1977). В литературе по-разному описывается реакция инсулина на стресс: если О.М. Авакян (1988) показывает, что стимуляция адренорецепторов в поджелудочной железе приводит к активации выработки инсулина, то, по мнению П.П. Голикова (1988), накопление глюкозы в крови, хотя и является мощным стимулятором секреции инсулина, но не настолько, чтобы изменить метаболическую ситуацию в пользу инсулина. По всей видимости, все зависит от стадии стрессорной реакции: в начальную уровень инсулина возрастает после первого всплеска гипергликемии, а затем либо остается постоянным, либо концентрация данного гормона снижается несмотря на повышенное содержание сахара.

Очевидно, более точному представлению о развитии реакции углеводного обмена в ответ на стресс может способствовать определение концентрации С-пептида в крови, так как его содержание выше уровня инсулина в крови именно потому, что в противовес последнему соединительный пептид не задерживается в печени (В. Шрейбер, 1987).

Хирургический стресс повышает функцию альфа-клеток и тормозит функцию бета-клеток поджелудочной железы. Уровень инсулина в крови остается постоянным или даже может снижаться несмотря на возрастание гликемии. Наличие глюкозы в крови деполяризует бета-панкриатические клетки, вызывает выделение инсулина, но этот процесс блокируется адреналином. Немедленно повышающаяся при состояниях шока гипергликемия обусловила появление термина «травматический диабет» (Е. Johannissen, 1968).

Известно, что в абдоминальной хирургии постоянно наблюдается повышение содержания глюкозы в плазме. Гипергликемия, вероятно, связана с повышением кортизолемии (с которой она развивается параллельно), а не с гиперкатехоламинемией. Как уже отмечалось, при шоке уровень инсулина снижается из-за более выраженной связи его с белками или торможения выделения инсулина панкреатическими клетками. Этим объясняется продолжительная гипергликемия, а также уменьшение толерантности по отношению к глюкозе, что представляет собой классические проявления шока (Н.М. Аренгауз, 1987; Г.Д. Гябов с соавт., 1989).

Рассматривая вопрос кортиковисцеральной физиологии, нельзя не упомянуть о роли парасимпатической регуляции при стрессорной реакции организма. Страх, боль, психоэмоциональная нестабильность и другие факторы вызывают активацию как М-, так и Н- холинорецепторов, архипалеокортекса, базальных ганглиев и ствола головного мозга (Н.Н. Беллер с соавт., 1986). На первом этапе реакции под влиянием нервных импульсов освобождается ацетилхолин, который за счет мобилизации кальция повышает проницаемость мембран для катехоламинов. Ацетилхолин стимулирует выделение простагландинов, изменяющих продукцию катехоламинов, главным образом дофамина. На втором этапе активация дофаминергических систем включает центральные никотин чувствительные образования и стимулирует продукцию аденилатциклазы. В переходе реакции избегания в страх участвует серотонин, механизмы включения которого в эту реакцию пока не совсем ясны. Простагландины и аденилатциклаза – факторы регуляции этих процессов по принципу обратной связи. При этом регулируются процессы синтеза и действия ацетилхолина, АДГ, катехоламинов и серотонина, а также преобразования белков, углеводов и липидов. Запуск рассматриваемых механизмов приводит к нарушению условно-рефлекторной деятельности желудочной секреции, желчеотделительной функции печени и коронарного кровообращения (Н.К. Газа с соавт., 1977).

Резюмируя вышесказанное о влиянии операционной травмы и других стрессогенных факторов, действующих на организм хирургических больных, следует отметить несомненное адаптационно-приспособительное действие нейрогуморальной системы. Поэтому нельзя премедикацией и анестезией грубо подавлять способность организма проявлять компоненты тревожной стадии стресса на любые воздействия. Нужно притормозить их до уровня нормальных, предупредить их чрезмерное проявление и переход из физиологических в патологические (Р.И. Шастин, 1966 И.П. Назаров, 1981; Ф.З. Меерсон, М.Г. Пшенникова, 1988; Г.А. Шифрин с соавт., 1988).

В условиях современной анестезии и интенсивной терапии (полноценное обезболивание, коррекция волемии, введение энергетических и пластических веществ и др.) гиперреакция симпатоадреналовой системы и надпочечников не может быть всегда целесообразной, напротив она может служить причиной многих нежелательных сдвигов в организме больного и вызывать ряд тяжелых осложнений, особенно когда вслед за гиперреакцией наступает истощение нейрогуморальной системы. Безусловно, следует согласиться с Г.Л. Ратнером (1968), который говорит, что “природа не должна бы защищать организм от операции, проводимой во благо его, однако она не отличает операцию от случайной травмы и реагирует на нее как на агрессию”. Поэтому, умело блокируя рецепторы, ганглии и центры нервной системы, анестезиолог может провести операцию и анестезию с минимальной для организма больного потерей сил и энергии. Однако этот путь защиты больного от хирургической агрессии разработан еще далеко не полностью. Поэтому изучение методов управления вегетативными и гуморальными реакциями, предупреждение неблагоприятных проявлений общей реакции организма на операционную травму и другие стрессорные воздействия являются актуальными.

В начало 1-й главы Продолжение 1-й главы

Содержание монографии

Дезинтоксикационная терапия септических состояний

Posted on 09.08.201605.05.2026 by GlavVrach

Начало 2-й части Вторая часть Третья часть

Глава 3. Дезинтоксикационная терапия септических состояний

Прогрессирующее развитие хирургической инфекции с клинической точки зрения – это, прежде всего, нарастающая интоксикация организма, в основе которой лежит развитие тяжелой микробной токсемии.

Под эндогенной интоксикацией подразумевается поступление из очага и накопление в организме различных токсических веществ, природа и характер которых определяется процессом. Это промежуточные и конечные продукты нормального обмена веществ, но в повышенных концентрациях (лактат, пируват, мочевина, креатинин, билирубин), продукты неограниченного протеолиза, гидролиза гликопротеинов, липопротеидов, фосфолипидов, ферменты свертывающей, фибринолитической, калликриинкининовой системы, антитела, медиаторы воспаления, биогенные амины, продукты жизнедеятельности и распада нормальной, условно-патогенной и патогенной микрофлоры.

Из патологического очага эти вещества поступают в кровь, лимфу, интерстициальную жидкость и распространяют свое влияние на все органы и ткани организма. Особенно тяжело эндотоксикоз протекает при септической полиорганной недостаточности в стадии декомпенсации внутренних детоксикационных механизмов защиты организма. Нарушение функции печени сопряжено с выходом из строя естественных механизмов внутренней детоксикации, почечная недостаточность подразумевает несостоятельность выделительной системы и т.д.

Не вызывает сомнения, что первоочередным мероприятием в лечении эндотоксикоза должна быть санация источника и предотвращение поступления токсинов из первичного аффекта. Интоксикация уменьшается уже в результате вскрытия и дренирования гнойного очага, благодаря удалению гноя вместе с микробными токсинами, ферментами, продуктами распада тканей, биологически активных химических соединений.

Однако практика показывает, что при тяжелом эвдотоксикозе устранение этиологического фактора не решает проблему, поскольку аутокаталитические процессы, включающие все больше порочных кругов, способствуют прогрессированию эндогенной интоксикации даже при полностью устраненном первичном источнике. При этом традиционные (рутинные) методы лечения не в состоянии разорвать патогенетические звенья тяжелого эндотоксикоза. Наиболее патогенетически обоснованным в такой ситуации представляются методы воздействия, направленные на выведение токсинов из организма, которые должны применяться на фоне полного комплекса традиционной терапии, направленной на коррекцию всех выявляемых нарушений.

Комплексный подход к лечению тяжелых форм хирургической инфекции включает в себя консервативные и активные хирургические методы детоксикации. Степень эндотоксемии определяется, включая клиническую картину, с помощью контроля за изменением метаболизма – содержание электролитов крови, остаточного азота, мочевины, креатинина, билирубина и его фракций, ферментов. Для токсемии обычно характерно: гиперазотемия, гиперкреатинемия, билирубинемия, гиперкалиемия, гиперферментемия, ацидемия, почечная недостаточность.

Методы комплексной детоксикации при сепсисе

В раннем периоде токсемии, при сохраненном диурезе, используют консервативные методы детоксикации, включающие гемодилюцию, коррекцию КЩС, водно-электролитного обмена, форсированный диурез.

Гемодилюцию осуществляют вливанием 10% раствора альбумина 3 мл/кг, протеина 5-6 мл/кг, реополиглюкина или неогемодеза 6-8 мл/кг, а также растворов кристаллоидов и глюкозы 5-10-20% – 10-15 мл/кг с включением дезагрегантов, улучшающих одновременно микроциркуляцию за счет уменьшения периферического сосудистого сопротивления (гепарин, курантил, трентал). Безопасной следует считать гемодилюцию до гематокрита 27-28%.

Следует учесть, что снижение концентрационной и выделительной функции почек ограничивает возможности проведения консервативных методов детоксакации, т.к. при неадекватном диурезе может возникнуть гипергидратация. Гемодилюцию обычно проводят в стадии олигурии.

На фоне гемодилюции для усиления эффективности детоксикации крови больного проводят форсированный диурез. Стимуляцию диуреза осуществляют с помощью водной нагрузки с использованием 10-20% растворов глюкозы, ощелачиванием крови введением 200-300 мл 4% раствора бикарбоната натрия и лазикса до 200-300 мг в сутки. При сохраненном диурезе применяют манитол 1г/кг, 2,4% раствор эуфилина до 20 мл, даларгин до 2-4 мл. С целью уменьшения сгущения крови, увеличения печеночного кровотока и предотвращения агрегации тромбоцитов больным назначают папаверин, трентал, инстенон, курантил, но-шпу, никотиновую кислоту; для профилактики и устранения нарушений проницаемости капилляров – аскорбиновую кислоту, димедрол.

За сутки больным обычно вводят 2000-2500 мл различных растворов. Количество растворов, вводимых внутривенно и энтерально, строго контролируют с учетом диуреза, потерь жидкости при рвоте, поносе, перспирации и показателей гидратации (аускультации и рентгенографии легких, показателей гематокрита, ЦВД, ОЦК).

Энтеросорбция

Основана на пероральном дозированном приеме сорбента по I столовой ложке 3-4 раза в сутки. К наиболее активным средствам энтеросорбции относятся энтеродез, энтеросорб и различные марки углей. Их применение при сохранной функции кишечника обеспечивает искусственное усиление процессов элиминации низко- и среднемолекулярных веществ из циркулирующей крови, что способствует нейтрализации и уменьшению всасывания токсинов из желудочно-кишечного тракта. Наибольший датоксикационый эффект достигается при сочетанном использовании энтеродеза и внутривнно – неогемодеза.

Большое значение для уменьшения токсикоза имеет усиление процессов разрушения токсинов в организме, что достигается активацией окислительных процессов (оксигенотерапия, гипербарическая оксигенация). Существенно ослабляет резорбцию токсинов из пиемического очага местная гипотермия.

Гипербарическая оксигенация

Эффективным методом борьбы с локальной и общей гипоксией при эндотоксикозе является применение гипербарической оксигенации (ГБО), способствующей улучшению микроциркуляции в органах и тканях, а также центральной и органной гемодинамики. В основе лечебного эффекта ГБО лежит значительное увеличение кислородной емкости жидких сред организма, позволяющее быстро повышать содержание кислорода в клетках, которые страдают от гипоксии в результате тяжелого эндотоксикоза. ГБО повышает показатели гуморальных факторов неспецифической защиты, стимулирует увеличение количества Т- и В-лимфоцитов, при этом значительно повышается содержание иммуноглобулинов.

К хирургическим методам детоксикации следует отнести все современные диализно-фильтрационные, сорбционные и плазмаферетические методы экстракорпоральной гемокоррекции при эндотоксикозе. Все эти методы основаны на удалении непосредственно из крови токсинов и метаболитов разной массы и свойств, и позволяют обеспечить снижение эндогенной интоксикации. Методы хирургической детоксикации включают в себя:

1. Гемодиализ, ультрагемофильтрация, гемодиафильтрация.

2. Гемосорбция, лимфосорбция; иммуносорбция.

3. Лечебный плазмаферез.

4. Ксеноспленоперфузия.

5.Ксеногепатоперфузия.

6. Проточное ультрафиолетовое облучение аутокрови.

7. Зкстракорпоралъная гемооксигенация.

8. Лазерное облучение аутокрови.

9. Перитониальный диализ.

Основным показанием к применению хирургических методов детоксикации является определение степени токсичности крови, лимфы и мочи с высоким уровнем содержания веществ со средней молекулярной массой (свыше 0,800 усл. ед.), а также уровня мочевины до 27,6 нмоль/л, креатинина до 232,4 нмоль/л, резкое повышение содержания ферментов крови (АЛТ, АСТ, лактатдегидрогеназы, холинэстеразы, щелочной фосфатазы, альдолазы), метаболический или смешанный ацидоз, олигоанурия или анурия.

Планируя экстракорпоральную гемокоррекцию при эндотоксикозе, необходимо учитывать, что различные методы экстракорпоральной детоксикации имеют разную направленность действия. Это является основанием для комбинированного их применения, когда возможностей одного из них оказывается недостаточно для получения быстрого лечебного эффекта. При гемодиализе удаляются электролиты и низкомолекулярные вещества. Методы ультрафильтрации, кроме того, выводят жидкость и среднемолекулярные токсины. Недиализируемость токсических веществ через полупроницаемые мембраны служит основанием для применения сорбционных методов детоксикации, которые направлены на выведение преимущественно средне- и высокомолекулярных веществ. При высокой токсичности плазмы крови наиболее обоснованной представляется комбинация гемодиафильтрационного и сорбционного методов с лечебным плазмаферезом.

Гемодиализ (ГД)

Гемодиализ осуществляют с помощью аппарата «искусственная почка». Диализ – это процесс, при котором вещества, находящиеся в растворе, разделяются благодаря неодинаковым скоростям диффузии через мембрану, так как мембраны имеют различную проницаемость для веществ с различной молекулярной массой (полупроницаемость мембран, диализабельность веществ).

В любом варианте «искусственная почка» включает в себя следующие элементы: полупроницаемую мембрану, с одной стороны которой течет кровь больного, а с другой стороны – солевой диализирующий раствор. Сердцем «искусственной почки» является диализатор, полупроницаемая мембрана в котором играет роль «молекулярного сита», производящего разделение веществ в зависимости от их молекулярных размеров. Применяемые для диализа мембраны имеют практически одинаковый размер пор 5-10 нм и поэтому через них могут пройти только мелкие молекулы, не связанные с белком. Для предотвращения свертывания крови в аппарате используют антикоагулянты. В этом случае, благодаря трансмембранным диффузионным процессам, происходит выравнивание концентрации низкомолекулярных соединений (ионы, мочевина, креатинин, глюкоза и другие вещества с малой молекулярной массой) в крови и диализате, что и обеспечивает внепочечное очищение крови. При увеличении диаметра пор полупроницаемой мембраны возникает перемещение веществ с большей молекулярной массой. С помощью гемодиализа удается устранить гиперкалиемию, азотемию и ацидоз.

Операция гемодиализа является весьма сложной, требует дорогостоящей и сложной аппаратуры, достаточного количества обученного медицинского персонала и наличия специальных «почечных центров».

Необходимо учитывать, что на практике при эндотоксикозе часто ситуация складывается так, что токсины и продукты распада клеток в основном связываются с белками, образуя прочный химический комплекс, с трудом поддающийся удалению. Один гемодиализ в таких случаях, как правило, решить всех проблем не может.

Ультрафильтрация (УФ)

Это процесс разделения и фракционирования растворов, при котором макромолекулы отделяются от раствора и низкомолекулярных соединений фильтрацией через мембраны. Фильтрация крови, выполняемая как экстренное мероприятие при отеке легких и мозга, позволяет быстро вывести из организма до 2000-2500 мл жидкости. При УФ выведение жидкости из крови осуществляется созданием положительного гидростатического давления в диализаторе путем частичного пережатия венозной магистрали или созданием отрицательного давления на наружной поверхности мембраны в диализаторе. Процесс фильтрации под повышенным гидростатическим давлением крови имитирует естественный процесс гломерулярной фильтрации, так как почечные клубочки функционируют как элементарный ультрафильтр крови.

Гемофильтрация (ГФ)

Осуществляется на фоне внутривенного введения различных растворов в течение 3-5 часов. За короткий, промежуток времени (до 60 минут) удается проводить активную дегидратацию организма путей выведения до 2500 мл улътрафильтрата. Полученный ультрафильтрат замещается раствором Рингера, глюкозы и плазмозамещающими растворами.

Показанием к проведению ГФ является уремическая интоксикация, нестабильная гемодинамика, выраженная гипергидратация. По жизненным показаниям (коллапс, анурия) ГФ иногда проводится непрерывно в течение 48 часов и более с дефицитом жидкости до 1-2 литров. В процессе непрерывной длительной ГФ активность кровотока через гемофильтр составляет от 50 до 100 мл/мин. Скорость фильтрации крови и замещение колеблется от 500 до 2000 мл в час.

Методы УФ и ГФ чаще всего используют как реанимационные мероприятия у больных с эндотоксическим шоком в состоянии тяжелой степени гипергидратации.

Гемодиафильтрация (ГДФ)

При усиленной детоксикации, дегидратации и коррекции гомеостаза используется гемодиафильтрация, сочетающая одновременно проведение гемодиализа и гемофильтрации. Разведение крови с помощью изотонического глюкозо-солевого раствора, с последующей ультрафильтрационной реконцентрацией к тому же объему, дает возможность уменьшить концентрацию плазменных примесей, независимо от молекулярного размера. Клиренс по мочевине, креатинину, средним молекулам наиболее высок при этом способе детоксикации. Клинический эффект заключается в наиболее выраженной детоксикации и дегидратации организма, коррекции водно-электролитного состава крови, КЩС, нормализации газообмена, системы регуляции агрегатного состояния крови, показателей центральной и периферической гемодинамики и ЦНС.

«Сухой диализ»

В этом случае гемодиализ обычно начинают с повышения трансмембранного давления в диализаторе без циркуляции диализирующего раствора. После того как необходимое количество жидкости у больного удалено, трансмембранное давление снижают до минимального и включают подачу диализата. В оставшееся время, таким образом, производится выведение из организма метаболитов без удаления воды. Изолированную ультрафильтрацию можно провести также в конце диализа или в середине процедуры, но наиболее эффективна первая схема. При таком способе ведения гемодиализа обычно удается в полной мере дегидратировать больного, снизить АД и избежать коллапса или гипертонического криза в конце диализа.

«Искусственая плацента»

Это метод гемодиализа при котором кровь от одного пациента проходит по одну сторону мембраны, в то время как другой пациент посылает свою кровь на эту же мембрану, только с противоположной стороны. Любые низкомолекулярные токсины или метаболиты могут быть переданы между субъектами, один из которых больной, без пересечения элементов иммуно-химической системы каждого пациента. Этим способом, пациент с острой обратимой недостаточностью может быть поддержан в критический период диализной кровью здорового донора с хорошо функционирующими естественными механизмами внутренней детоксикации (например, здоровая мать может поддержать своего ребенка).

Гемосорбция

Гемоперфузия через активированный уголь (гемокарбоперфузия) является эффективным методом дезинтоксикации организма, иммитирующим антитоксическую функцию печени.

Перфузия крови проводится обычно с помощью насоса роликового типа через колонку (аппараты УАГ-01, АГУП-1М и др.), наполненную стерильным сорбентом. Для этого, применяются непокрытые активированные угли марок ИГИ, АДБ; БАУ, АР-3, ГСУ, СКН, СКН-1К, СКН-2К, СКН-4М; сорбенты с синтетическим покрытием СУТС, СКН-90, СКТ-6, ФАС, волокнистый сорбент «Актилен» и другие.

Гемосорбенты обладают высокой поглотительной способностью к широкому спектру токсических продуктов. Они поглащают и избирательно выводят из организма билирубин, остсточнный азот, мочевую кислоту, аммиак, желчные кислоты, фенолы, креатинин, калий и аммоний. Покрытие угольных сорбентов совместимыми с кровью материалами значительно снижает травму форменных элементов и уменьшает сорбцию белков крови.

Колонку с сорбентом подключают к кровеносной системе больного с помощью артерно-венозного шунта. Для наружного шунтирования используют обычно лучевую артерию и наиболее развитую ветвь латеральной и медиальной подкожной вены в нижней трети предплечья.

Гепаринизация осуществляется из расчета 500 ЕД гепарина на I кг массы больного с нейтрализацией остаточного гепарина протамин-сульфатом.

Один сеанс гемосорбции обычно длится от 45 минут до двух часов. Скорость гемоперфузии через колонку с сорбентом (объем угля 250 мл) составляет 80-100 мл/мин, объем перфузируемой крови – 1-2 ОЦК (10-12 литров) в течение 30-40 минут. Интервал между сеансами гемосорбции составляет 7 суток и более.

В каждом случае необходимо рассчитать клиренс и элиминацию токсических веществ. За один сеанс гемосорбции из крови обычно удаляется до 30% билирубина, 70% азота мочевины, 40% аммиака, 80% мочевой кислоты, 60% креатинина.

Сорбируются также желчные кислоты, фонолы, аминокислоты, ферменты. Уровень калия в течение 45 минут гемокарбоперфузии снижается с 8 до 5 мэкв/л, что значительно уменьшает опасность токсического действия гиперкалиемии на сердце и предупреждает внутрижелудочковую блокаду, остановку сердца в фазе диастолы.

Необходимо учитывать, что гемосорбция сопровождается травмой форменных элементов крови – снижается число эритроцитов, лейкоцитов и особенно тромбоцитов. Возможны и другие осложнения гемосорбции. Для пациентов, находящихся в критическом состоянии, это рискованная процедура.

Лимфосорбция

Дренируют грудной лимфатический проток (лимфодренаж). Лимфу собирают в стерильный флакон и возвращают в кровяное русло самотеком, пропуская через колонку с сорбентом (объем угля «СКН» 400 мл), либо используют роликовый перфузионный насос аппарата «УАГ-01». Использование аппарата позволяет в короткое время выполнить 2-3 кратную перфузию лимфы через сорбент по замкнутому циркуляционному контуру и тем самым повысить детоксикационный эффект лимфосорбции. Обычно проводят 2-3 сеанса лимфосорбции.

Иммуносорбция

Имуносорбция относится к экстракорпоральным методам иммунокоррекции и детоксикации.

Речь идет о сорбентах нового покаления, разработка которых только началась, однако их возможности чрезвычайно широки. При этом виде гемосорбции осуществляется очистка крови от патологических белков в экстракорпоральном контуре, содержащем иммуносорбент (селективная сорбция). В качестве носителей для связывания биологически активных веществ применяется активированный уголь, пористые кремнеземы, стекло и другие гранулированные макропористые полимеры.

Иммуносорбенты представляют собой фиксированный на нерастворимой матрице в качестве аффинного лиганда антиген (АГ) или антитело (АТ). При контакте с кровью, фиксированный на сорбентах АГ связывает находящийся в ней соответствующие АТ; в случае фиксации АТ происходит связывание комплементарных АГ. Специфичность взаимодействия АГ и АТ чрезвычайно высока и реализуется на уровне соответствия активных фрагментов молекулы АГ определенным участком макромолекулы АТ, входящей в него, как ключ в замок. Образуется специфический комплекс АГ-АТ.

Современная технология позволяет получить АТ практически против любого соединения, которое подлежит извлечению из биологических сред. При этом не составляют исключения и низкомолекулярные вещества, не обладающие антигенными свойствами.

Антительные иммуносорбенты используют для селективного извлечения из крови микробных токсинов. Ограничивать практическое применение иммуносорбции, вероятно, будет крайне высокая стоимость иммуносорбентов.

Лечебный плазмаферез (ПФ)

Термин «аферез» (греч.) означает – удаление, отнятие, взятие. Плазмаферез обеспечивает отделение плазмы от форменных элементов без травмирования последних и является на сегодня наиболее перспективным методом детоксикации в лечении критических состояний. Метод позволяет удалять из крови патогены и токсины, представляющие собой белковые макромолекулы, а также другие токсические соединения, растворенные в плазме крови. Плазмаферез позволяет подвергать детоксикационной обработке (сорбция, УФО, ВЛОК, седиментация) только плазму крови, возвращая форменные клетки крови больному.

Наиболее часто применяется дискретный (фракционный) центрифужный плазмаферез. При этом производится эксфузия крови из подключичной вены в полимерный контейнер «Гемакон-500» с консервантом. Взятую кровь центрифугируют при 2000 об/мин на центрифуге типа К-70 или ЦЛ-4000 в течение 10 минут. Плазма из контейнера удаляется. Эритроциты дважды отмываются в 0,9% растворе хлорида натрия на центрифуге в течение 5 минут при 2000 об/мин. Отмытые эритроциты возвращаются в кровеносное русло больного. Плазмозамещение осуществляют гемодезом, реополиглюкином, нативной донорской одногруппной плазмой и другими инфузионными средами.

Во время процедуры удаляется до 1200-2000 мл плазмы за 2-2,5 часа, т.е. 0,7-1,0 ОЦК. Объем замещаемой плазмы должен быть больше, чем удаляемой. Свежезамороженная плазма способна быстро восстановить ОЦК и онкотическое давление. Она является поставщиком различных факторов свертывания крови, иммуноглобулинов, признана наиболее ценным физиологическим продуктом. Обычно больному проводят 3-4 операции ПФ с интервалом через сутки при замещении не физиологическим раствором, а свежезамороженной донорской плазмой.

Клиническое действие ПФ состоит в детоксикационном эффекте – из организма элименируются (выводятся, извлекаются) токсические метаболиты, средне- и крупномолекулярные токсины, микробные тела, креатинин, мочевина и другое.

Плазмаферез с использованием сепараторов крови

Плазмаферез проводят на аппарате «Амнико» (США) или других подобных аппаратах в течение 2-3 часов. Кровь забирают из подключичной вены. Оптимальная скорость изьятия крови 50-70 мл/мин. Скорость центрифугирования 800-900 об/мин. За одну процедуру удаляют 500-2000 мл плазмы. Выделенную плазму замещают 10-20% раствором альбумина в количестве 100-400 мл, раствором реополиглюкина 400 мл, 0,9% раствором хлорида натрия 400-1200. При хорошем контурировании периферических вен производят пункцию кубитальной вены и возвращают кровь в неё.

Мешотчатый плазмаферез

Его производят с использованием контейнеров «Гемакон-500/300». Изъятие крови осуществляют из кубитальной вены в пластиковый контейнер объемом 530-560 мл. Центрифугирование крови проводят в режиме 2000 об/мин в течение 30 минут. Затем плазму удаляют, а в клеточную взвесь добавляют 50 мл изотонического раствора хлорида натрия с 5000 ЕД гепарина и вводят струйно больному. За процедуру у больного удаляют 900-1500 мл плазмы, которую замещают дробно в момент центрифугирования крови 10-20% раствором альбумина в количестве 100-300 мл, раствором реополиглюкина 400 мл, 0,9% раствором хлорида натрия 400-1200 мл.

Мешотчатый криоплазмаферез

Плазму отбирают в стерильные пакеты объемом 300 мл. В оставшуюся клеточную взвесь добавляют 50 мл изотонического раствора хлорида натрия и струйно вводят больному.

Отделенную плазму хранят при температуре 4°С в течение 24 часов, а затем образующиеся в ней в присутствии гепарина и при снижении температуры криобелки (криогель) осаждают при 3000 об/мин в течение 20 минут также при температуре 4°С. Плазму отбирают в стерильные флаконы и замораживают при -18°С до следующей процедуры, когда она уже без криобелков и других патологических продуктов (фибронектин, криопреципитины, фибриноген, иммунные комплексы и др.) будет возвращена больному. За одну процедуру удаляют 900-1500 мл плазмы, которую замещают замороженной плазмой больного, заготовленной на предыдущей процедуре.

Криоплазмосорбция

Процедура криоплазмафереза, при которой выделенную плазму, охлажденную до 4⁰С, пропускают через 2-3 колонки с гемосорбентом объемом 150-200 мл каждая, а затем нагревают до З7°С и возвращают больному. Криобелки и другой материал, сорбированный на активированном угле, удаляют. Всего за процедуру через гемосорбент пропускают 2000-3500 мл плазмы.

Недостатки плазмафереза хорошо известны. Вместе с плазмой уделяются иммуноглобулины, гормоны и другие нужные организму биологически активные соединения. Это необходимо учитывать у больных с диагнозом «сепсис». Но обычно 2-4 сеанса плазмафереза приводят к устойчивому улучшению состояния больного.

Мембранный плазмаферез

Требует тщательного подбора диализирующей мембраны гемофильтра, а именно размера пор. Все токсические соединения имеют различный молекулярный вес и требуют достаточного размера пор в мембране для своей элиминации. Мембраны для плазмафереза имеют поры от 0,2 до 0,65 мкм, что обеспечивает прохождение воды, электролитов и всех белков плазмы и одновременно препятствует прохождению клеточных элементов. Применение мембран с порами 0,07 мкм позволяет сохранить в организме альбумины и иммуноглобулины при плазмаферезе.

Ксеноспленоперфузия

Относится к экстракорпоральным методам иммунокоррекции и детоксикации. В научной литературе метод носит различные названия – экстракорпоральное подключение донорской /свиной/ селезенки (ЭКПДС), биосорбция, ксеносорбция, спленосорбция,. гемосорбция на селезенке, детоксикационная терапия ксеноселезенкой и другие.

Это приоритетный метод лечения острого и хронического сепсиса с помощью кратковременного зкстракорпорального подключения ксеноселезенки к кровеносным сосудам больного. Обычно при сепсисе в комплексную детоксикацию (после сеансов гемосорбции с мембранной оксигенацией, УФО-аутокрови, ВЛОК, плазмафереза) для коррекции выраженного иммунодефицита на .4-6 сутки включают ЭКПДС.

Селезенка свиньи нашла применение как мощный орган иммунологической защиты. Стерильная, отмытая от крови животного физиологическим раствором, она не только активно сорбирует микробы и токсины, но и выбрасывает в очищаемую кровь больного биологически активные вещества, стимулирующие механизмы иммунной защиты.

Кровь больного перфузионным насосом прогоняется по сосудам ксеноселезенки в течение 40 минут через вено-венозный шунт (подключичная вена – локтевая вена). Скорость гемоперфузии через биологический фильтр составляет обычно 30-40 мл/мин. Хороший эффект применения ксеноселезенки дает только в комплексе с обычной интенсивной терапией.

Экстракорпоральная перфузия срезов ксеноселезенки

Чтобы избежать некоторых осложнений при гемоперфузии через орган (экстравазаты, кровопотеря и др.) прибегают к этому методу иммунокоррекции и детоксикации. Забор селезенки осуществляют на мясокомбинате у здоровых беспородных свиней. В операционной в стерильных условиях делают срезы толщиной 2-4 мм с последующим отмыванием от крови в 1,5-2 литрах физиологического раствора при температуре 18-20°С. Срезы помещаются во флакон с двумя капельницами для рециркуляционного отмывания в 400 мл физиологического раствора с добавлением 2000 ЕД гепарина. Затем перфузионная система подключается к сосудам больного. Шунт обычно вено-венозный. Скорость кровотока через биосорбент 80-100 мл/мин в течение 0,5-1 часа.

Ксеногепатоперфузия

Метод показан при острой печеночной недостаточности для поддержания расстроенной функции печени и детоксикации организма.

Применяется экстракорпоральная перфузионная система с использованием изолированных живых гепатоцитов в аппарате «вспомогательная печень» (АВП). Изолированные жизнеспособные гепатоциты получают ферментно-механическим методом из печени здоровых поросят с массой тела 18-20 кг в количестве до 400 мл плотной взвеси.

АВП соединяют с катетеризированными подключичными венами. Ротор ПФ-0,5 разделяет цельную кровь на плазму и клеточную фракцию. Плазма поступает в оксигенатор-теплообменник, где насыщается кислородом и согревается до 37°С; затем плазма контактирует с гепатоцитами. После контакта с изолированными гепатоцитами плазма соединяется с клеточной фракцией крови и возвращается в организм больного. Скорость перфузии через АВП для крови 30-40 мл/мин, для плазмы 15-20 мл/мин. Время перфуэии от 5 до 7,5 часов.

Гепатоциты в экстракорпоральных искусственных перфузионных поддерживающих системах выполняют все печеночные функции, они функционально активны к общеизвестным метаболитам: аммиаку, мочевине, глюкозе, билирубину, «печеночному токсину».

Проточное ультрафиолетовое облучение аутокрови

Эффективная трансфузиологическая операция (аутотрансфузия фотомодифицированной крови – АУФОК) применяется с целью уменьшения эндотоксикоза и стимуляции зищитных сил организма.

При помощи аппартов «Изольда», ФМК-1, ФМР-10. ВМР-120 в течение 5 минут со скоростью кровотока 100-150 мл/мин облучают кровь больного УФ светом в тонком слое и стерильных условиях. Кровь облучается в объеме 1-2 мл/кг. Обычно курс лечения включает 3-5 сеансов в зависимости от тяжести состояния больного и выраженности лечебного эффекта. В условиях ФМК-1 бывает достаточно одного сеанса.

Реинфузия фотомодифицированной крови является мощным фактором воздействия на организм и его иммунныйгомеостаз. Воздействие, облученной УФ светом, аутокрови на организм интенсивно изучается. Имеющийся уже опыт показал, что УФО аутокрови способствует увеличению количества лимфоцитов, активирует окислительно-восстановительные процессы, иммунные клеточные и гуморальные защитные реакции; обладает бактерицидным, детоксикационным и противовоспалительным действием. Именно положительное влияние на показатели клеточного иммунитета предопределяет включение метода УФО аутокрови в комплексное лечение сепсиса.

Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО)

Это метод вспомогательной оксигенации, основанный на частичной замене функции естественных легких. Применяется как способ интенсивного лечения острой дыхательной недостаточности (ОДН), при гиперкапнии в условиях напряженного режима ИВЛ, и при полиорганной недостаточности.

Используют различные мембранные оксигенаторы («мембранное легкое») стационарного типа, которые подключают к артериальной линии аппарата искусственного кровообращения в целях длительной вспомогательной оксигенации.

Принцип устройства мембранного оксигенатора (МО) основан на диффузии кислорода через газопроницаемую мембрану в кровь больного. Кровь перфузируют по тонкостеночным мембранным трубкам, которые крепят в пластмассовых цилиндрах, продуваемых кислородом по принципу противотока.

Показания к началу ЭКМО – снижение показателей РаО₂ ниже 50 мм рт. ст. у больных с ОДН полиэтиологического генеза, и как реанимационная мера при лечении терминальных нарушений дыхания и кровообращения при гипоксической коме (РаО₂ ниже 33 мм рт. ст.). У всех больных в результате ЭКМО удается значительно повысить РаО₂.

Малопоточная мембранная оксигенация крови (МО)

В настоящее время, помимо лечения ОДН, формируется область применения оксигенации крови малыми объемами и в других весьма разнообразных ситуациях. Кратковременная перфузия с МО крови малыми объемами может применяться:

1. как самостоятельный метод для улучшения реологических характеристик крови, активации фагоцитоза, детоксикации, иммунокоррекции, неспецифической стимуляции организма;

2. в сочетании с другими перфузионными методами – улучшение транспорта кислорода при гемосорбции, оксигенации эритроцитов и улучшение их реологических свойств при плазмафарезе, оксигенация плазмы, лимфы и гепатоцитов в аппарате «вспомогательная печень»; оксигенация крови и плазмы при подключении изолированных донорских органов, например, ксеноселезенки, активации ультрафиолетового облучении крови и др.;

3. региональная ММО – перфузия легких при ОДН, перфузия печени при острой печеночной недостаточности (ОПН).

В клинике ММО успешно применяется для борьбы с эндотоксикозом. Известно, что гипоксия ухудшает печеночное кровообращение и снижает детоксицирующую функцию печени. При АД, не превышающем 80 мм рт. ст., некроз гепатоцитов наступает уже через 3 часа. В этой ситуации весьма перспективна экстракорпоральная оксигенация портальной системы печени.

Для оксигенации крови в этом случае используют капиллярный гемодиализатор искусственной почки. Вместо диализирующей жидкости в колонку подают газообразный кислород. Перфузионная система с диализатором подключается к сосудам больного по схеме: верхняя полая вена – воротная вена. Объемная скорость кровотока в системе поддерживается в пределах 100-200 мл/мин. Уровень рО₂ на выходе из оксигенатора составляет в среднем 300 мм рт, ст. Метод позволяет поддержать и восстановить расстроенную функцию печени.

Внутрисосудистое лазерное облучение аутокрови (ВЛОК)

С целью неспецифической иммуностимуляции проводится лазерное облучение крови больного (ГНЛ – гелий-неоновый лазер). Для ВЛОК применяется физиотерапевтическая лазерная установка УЛФ-01, имеющая активный элемент ГЛ-109 и оптическую насадку с тонким моноволоконным световодом, вводимым в подключичный катетер или через инъекционную иглу после венопункции. Продолжительность первого и последнего сеансов – 30 минут, остальных – 45 минут (обычно 5-10 сеансов на курс лечения).

ВЛОК способствует активации иммунного ответа, дает выраженный анальгизирующий, противовоспалительный и гипокоагуляционный эффект, повышает фагоцитарную активность лейкоцитов.

Таким образом, существующие методы экстракорпоральной гемокоррекции способны временно выполнять замещение функций важнейших систем организма – дыхательной (оксигенация), выделительной (диализ, фильтрация), детоксикационной (сорбция, аферез, ксеногепатоперфузия), иммунокомпетентной (ксеноспленоперфузия), мононуклеарно-макрофагальной (иммуносорбция).

Учитывая многокомпонентность тяжелого эндотоксикоза, при генерализованном тяжелом сепсисе и, особенно, при септическом шоке, наиболее патогенетически обоснованным может быть лишь комбинированное применение существующих методов детоксикции.

Необходимо помнить, что диализные, сорбционные, плазмаферетические методы экстракорпоральной детоксикации воздействуют лишь на одну из составляющих эндотоксикоза – токсемию, и при централизации кровообращения ограничиваются коррекцией циркулирующей, но не депонированной и секвестрированной крови. Последняя проблема частично решается выполнением перед детоксикационной гемокоррекцией фармакологической децентрализации кровообращения или последовательным применением ВЛОК, УФО аутокрови и методов экстракорпоралной детоксикации.

Перитонеальный диализ (ПД)

Это метод ускоренной детоксикации организма. Наличие в организме естественных полупроницаемых мембран, таких как брюшина, плевра, перикард, мочевой пузырь, базальная мембрана клубочков почек и даже матка, позволяло давно поставить вопрос о возможности и целесообразности их использования для внепочечного очищения организма. Различные способы очищения организма с помощью промывания желудка и кишечника также основаны на принципе диализа и хорошо известны.

Разумеется, многие из перечисленных выше методов (плевро-диализ, маточный диализ и др.) имеют лишь исторический интерес, но применение для диализа брюшины, так называемый перитониальный диализ, успешно развивается и в настоящее время, иногда конкурирует по ряду параметров с гемодиализом или превосходит последний.

Однако этот метод также не лишен существенных недостатков (в первую очередь – возможность развития перитонита). Перитониальный диализ дешевле гемодиализа, да и многих других методов детоксикации. Обмен через брюшину является более эффективным и в смысле удаления из организма больного более широкого спектра метаболитов, чем это имеет место при других способах внепочечного очищения. Брюшина способна выводить из организма в диализирующую жидкость, вводимую в брюшную полость, вредные токсические вещества (продукты безбелкового азота, мочевину, калий, фосфор и др.). Перитониальный дипализ дает также возможность ввести в организм необходимые растворы солей и лекарственные вещества.

В последние годы в хирургической практике широко применяется перитониальный диализ при лечении разлитого гнойного перитонита, т.е. местный диализ непосредственно в септическом очаге. Метод направленного брюшного диализа дает возможность корригировать нарушения водно-солевого обмена, резко снизить интоксикацию путем удаления токсинов из брюшной полости, вымывания бактерий, удаления бактериальных энзимов, удаления экссудата.

Существуют две разновидности ПД:

I/ непрерывный (проточный) ПД, выполняемый через 2-4 резиновые трубки, введенные в брюшную полость. Стерильный диализирующий раствор непрерывно перфузируется через брюшную полость со скоростью потока 1-2 л/час;

2/ фракционный (интермитирующий) ПД – введение в брюшную полость порции диализирующего раствора со сменой его через 45-60 минут.

В качестве диализирующего раствора применяют изотонические солевые растворы, сбалансированные по плазме крови, с антибиотиками и новокаином. Для предотвращения отложения фибрина добавляют 1000 ЕД гепарина. Опасна возможность гипергидратации с перегрузкой сердца и отеком легких из-за всасывания воды в кровь. Нужен строгий контроль за количеством введенной и выведенной жидкости.

В диализат включают бикарбонат натрия или ацетат натрия, отличающийся буферными свойствами, и позволяющими удерживать рН в необходимых пределах на протяжении всего диализа, обеспечивая регуляцию кислотно-щелочного равновесия. Добавление в раствор 20-50 г глюкозы с инсулином дает возможность провести дегидратацию. Удается вывести до 1-1,5 л резорбированной жидкости. Однако при этом выводится лишь 12-15% токсических веществ.

Значительно повышает эффективность ПД использование альбумина в составе диализата. Включается процесс неспецифической сорбции токсических веществ на макромолекуле белка, что позволяет поддерживать значительный градиент концентрации между плазмой и диализирующим раствором до полного насыщения поверхности адсорбента («белковый диализ»).

Большое значение для успешного проведения ПД имеет осмолярность диализирующей жидкости. Осмотическое давление внеклеточной жидкости и плазмы крови составляет 290-310 мосм/л, поэтому осмотическое давление диализата должно быть не менее 370-410 мосм/л. Температура диализата должна быть 37-З8°С. В каждый литр раствора вводят 5000 ЕД гепарина, для профилактики инфекции в раствор вводят до 10 млн. ЕД пенициллина или другие антибактериальные средства.

Использование методов экстракорпоральной детоксикации показано на фоне стабилизации гемодинамики. На ранних этапах септического шока возможно проведение гемосорбции или пролонгированной низкопоточной гемофильтрации, в дальнейшем, возможно использование плазмафереза в сочетании с другими методами физиогемотерапии (ВЛОК).

Основная цель при лечении ССВО – контроль воспалительного ответа. Почти 100 лет назад врачи обнаружили, что можно ослабить ответ организма на некоторые чужеродные вещества путем их повторного введения. На основании этого инъекции убитых бактерий использовались как вакцины при различных типах лихорадки. По-видимому, такая методика может использоваться с целью профилактики у пациентов с риском развития ССВО. Например, есть рекомендации применить инъекции монофосфориллипида-А (MPL), производного Гр- эндотоксина, в качестве одного из методов профилактики. При использовании этой методики в эксперименте у животных, отмечено снижение гемодинамических эффектов в ответ на введение эндотоксина.

В свое время было высказано предположение, что использование кортикостероидов должно приносить пользу при сепсисе, так как они способны уменьшать воспалительный ответ в случаях ССВО, что может улучшить исход. Однако эти надежды не оправдались. При тщательной клинической проверке в двух больших центрах полезных эффектов стероидов при септическом шоке не обнаружили. Этот вопрос является весьма дискутабельным. Можно сказать, что при нашем теперешнем состоянии обеспечения лекарственными веществами мы просто не имеем других препаратов для стабилизации и уменьшения проницаемости мембран. Проходят испытания и внедряются в практику антагонисты ТNF, моноклональные антитела, антагонисты к рецепторам IL-1 и др. Однако контроль над деятельностью медиаторов, вероятно, дело будущего. Здесь многое ещё предстоит изучить и внедрить в практику.

Учитывая гиперергическую реакцию симпато-адреналовой системы и надпочечников, нарушение цитокинового баланса организма с мощным выбросом большого количества медиаторов в ответ на агрессию, и как следствие разбалансировку всех звеньев гомеостаза, необходимо использовать методы, позволяющие блокировать или компенсировать вышеописанные процессы. Одним из таких методов является антистрессорная терапия (АСТ).

Принципиально важно начинать применение АСТ у септических больных как можно раньше, до развития цитокиновых каскадных реакций и рефрактерной гипотонии, тогда эти крайние проявления реакции организма на агрессию, возможно, удастся предупредить. Разработанный нами метод АСТ предполагает сочетанное применение агониста А₂— адренорецепторов клофелина, нейропептида даларгина и антагониста кальция изоптина. Использование АСТ целесообразно у больных, тяжесть состояния которых более 11 баллов по АРАСНЕ II, а также при сопутствующем язвенном поражении ЖКТ, гиперацидном гастрите, неоднократных санациях брюшной полости, (она не заменяет антибактериальную, иммунокорригирующую, дезинтоксикационную и прочую терапию; однако на ее фоне их эффективность возрастает).

Начинать ее следует как можно раньше: с премедикацией в/м, если больной поступает в операционную, или с началом интенсивной терапии в палате. Больному последовательно вводят А₂-адреномиметик клофелин – 150 – 300 мкг/сут., или ганглиоблокатор пентамин – 100 мг/сут., нейромедиатор даларгин – 4 мг/сут., антагонист кальция – изоптин (нимотоп, дилзем) – 15 мг/сут.

Неотъемлемым компонентом интенсивной терапии сепсиса является поддерживающая терапия кровообращения, тем более при развитии синдрома септического шока. Патогенез артериальной гипотонии при септическом шоке продолжает изучаться. В первую очередь он связан с развитием феномена мозаичности тканевой перфузии [13] и накоплением в различных органах и тканях либо вазоконстрикторов (тромбоксан А2, лейкотриены, катехоламины, ангиотензин II, эндотелин), либо вазодилататоров (NO-релаксирующий фактор, цитокинины, простагландины, фактор активации тромбоцитов, фибронектины, лизосомальные ферменты, серотонин, гистамин).

На ранних этапах развития септического шока (гипердинамическая стадия), превалируют эффекты вазодилятаторов в сосудах кожи и скелетной мускулатуры, что проявляется высоким сердечным выбросом, сниженным сосудистым сопротивлением, гипотонией с теплыми кожными покровами. Однако уже в этой ситуации начинает развиваться вазоконстрикция печеночно-почечной и селезеночной зоны. Гиподинамическая стадия септического шока связана с превалированием вазоконстрикции во всех сосудистых зонах, что приводит к резкому увеличению сосудистого сопротивления, снижению сердечного выброса, тотальному снижению тканевой перфузии, устойчивой гипотонии и ПОН [15].

Попытки коррекции нарушений кровообращения необходимо предпринимать как можно раньше под строгим контролем за параметрами центральной, периферической гемодинамики и волемии.

Первым средством в этой ситуации обычно является восполнение объема. Если после восполнения объема давление продолжает оставаться низким, для увеличения сердечного выброса используются допамин или добутамин. Если гипотензия сохраняется, можно провести коррекцию адреналином. Снижение чувствительности адренергических рецепторов встречается при различных формах шока, поэтому следует применять оптимальные дозы симпатомиметиков. В результате стимуляции альфа- и бета-адренергических и допаминергических рецепторов возникает увеличение сердечного выброса (бета-адренергический эффект), увеличение сосудистой резистентности (альфа-адренергический эффект) и притока крови к почкам (допаминергический эффект). Адренергический вазопрессорный эффект адреналина может потребоваться у пациентов с упорной гипотензией на фоне применения допамина или у тех, кто отвечает только на его высокие дозы. При рефрактерной гипотонии возможно применение антагонистов NO-фактора. Этим эффектом обладает метиленовый синий (3-4 мг/кг).

Следует отметить, что приведенная схема терапии септического шока не всегда оказывается эффективной. В этом случае, необходимо ещё раз тщательно оценить объективные показатели гемодинамики и волемии (сердечный выброс, УО, ЦВД, ПСС, ОЦК, АД, ЧСС), точно соориентироваться в имеющихся нарушениях гемодинамики (сердечная, сосудистая недостаточность, гипо- или гиперволемия, сочетаннные нарушения) и провести коррекцию интенсивной терапии у конкретного больного в конкретный временной отрезок (инотропные препараты, вазоплегики, вазопрессоры, инфузионные среды и т.д.). Всегда следует учитывать синдром реперфузии, возникающий в процессе лечения септического больного и обязательно использовать ингибиторы биологически активных веществ (БАВ) и методы нейтрализации или выведения эндотоксинов (бикарбонат натрия, ингибиторы протеолиза, экстракорпоральные методы детоксикации и др.).

Во многих случаях успешному выведению больных из септического шока способствует дополнительное осторожное использование небольших доз ганглиолитиков. Так, обычно фракционное (по 2,2-5 мг) или капельное введение пентамина в дозе 25-30 мг в первый час существенно улучшает периферическую и центральную гемодинамику, позволяет устранить гипотонию. Эти положительные эффекты дополнительной терапии ганглиолитиками связаны с увеличением чувствительности адренорецепторов к эндогенным и экзогенным катехоламинам и адреномиметикам, улучшением микроциркуляции, включением ранее депонированной крови в активный кровоток, уменьшением сопротивления сердечному выбросу, увеличением УО сердца и ОЦК. При этом следует учитывать возможность повышения концентрации в крови БАВ, токсинов и продуктов метаболизма по мере нормализации микроциркуляции, особенно если её нарушения были длительными. В связи с этим, параллельно необходимо проводить активную терапию реперфузионного синдрома. Тщательное соблюдение указанных правил в течение последних 20 лет позволяет нам успешнее справляться с септическим шоком на разных стадиях его развития. Схожие результаты у больных с акушерско-гинекологическим сепсисом получены доктором Н.И.Тереховым.

Инфузионно-трансфузионная терапия при сепсисе

Инфузионная терапия направлена на коррекцию метаболических и циркуляторных расстройств, восстановление нормальных показателей гомеостаза. Проводится у всех больных сепсисом с учетом выраженности интоксикации, степени волемических расстройств, нарушений белкового, электролитного и других видов обмена, состояния иммунной системы.

Основными задачами инфузионной терапии являются:

1. Дезинтоксикация организма методом форсированного диуреза и гемодилюции. С этой целью вводят ввутривенно 3000-4000 мл полиионного раствора Рингера и 5% глюкозы из расчета 50-70 мл/кг в сутки. Суточный диурез поддерживают в пределах 3-4 литров. При этом необходим контроль за ЦВД, АД, диурезом.

2. Поддержание электролитного и кислотно-щелочного состояния крови. При сепсисе обычно отмечается гипокалиемия в связи с потерей калия через раневую поверхность и с мочей (суточная потеря калия достигает 60-80 ммоль). Кислотно-щелочное состояние может меняться, как в сторону алкалоза, так и ацидоза. Коррекция проводится по общепринятой методике (1% раствор хлорида калия при алкалозе или 4% раствор бикарбоната натрия при ацидозе).

3. Поддержание объема циркулирующей крови (ОЦК).

4. Коррекция гипопротеинемии и анемии. В связи с повышенным расходом балка и интоксикацией, содержание белка у больных сепсисом нередко снижено до 30-40 г/л, количество эритроцитов до 2,0-2,5 х 10¹²/л, при уровне Нв ниже 40-50 г/л. Необходимо ежедневное переливание полноценных белковых препаратов (нативная и сухая плазма, альбумин, протеин, аминокислоты), свежей гепаринизированной крови, эритромассы, отмытых эритроцитов.

5. Улучшение периферического кровообращения, реологических показателей крови и предупреждение агрегации тромбоцитов в капиллярах. С этой целью целесообразно переливать внутривенно реополиглюкин, гемодез, назначать гепарин по 2500-5000 ЕД 4-6 раз в сутки; перорально назначать как дезагрегант – ацетилсалициловую кислоту (по 1-2 г в сутки) вместе с викалином или квамателом под контролем коагулограммы, количества тромбоцитов и их агрегационной способности.

Интенсивную инфузионную терапию следует проводить в течение длительного времени до стойкой стабилизации всех показателей гомеостаза. Терапия требует катетеризации подключичной вены. Она удобна, так как позволяет не только вводить препараты, но и многократно брать пробы крови, измерять ЦВД, контролировать адекватность лечения.

Примерная схема инфузионно-трансфузионной терапии у больных сепсисом (объем ИТТ – 3,5-5 л/сутки):

I. А, Коллоидные растворы:

1) полиглюкин 400,0

2) гемодез 200,0 х 2 раза в сутки

3) реополиглюкин 400,0

Б. Кристаллоидные растворы:

4) глюкоза 5% – 500,0 «

5) глюкоза 10-20% -500,0 х 2 раза в сутки с инсулином,

КС1-1,5 г, NаС1– 1,0 г

6) раствор Рингера 500,0

7) Реамберин 400,0

II. Белковые препараты:

8) растворы аминокислот (альвезин, аминон и др.) – 500,0

9) протеин 250,0

10) свежецитратная кровь, эритровзвесь – 250-500,0 через день

III. Растворы, коррегирующие нарушения КЩС и электролитного баланса:

11) раствор КС1 1% – 300,0-450,0

12) гидрокарбонат натрия 4% раствор (расчет по дефициту оснований).

IV. При необходимости препараты для парентерального питания (1500-2000 кал), жировые эмульсии (интралипид, липофундин и др.) в сочетании с растворами аминокислот (аминон, аминозол), а также внутривенным введением концентрированных растворов глюкозы (20-50%) с инсулином и раствора 1% хлорида калия.

При анемии необходимо проводить регулярные переливания свежеконсервированной крови, эритровзвеси. Применение декстранов на фоне олигурии должно быть ограничено из-за опасности развития осмотического нефроза. Большие дозы декстранов усиливают геморрагические расстройства.

Использование респираторной поддержки может потребоваться у пациентов с ССВО или ПОН. Поддержка дыхания облегчает нагрузку на систему доставки кислорода и снижает кислородную цену дыхания. Газообмен улучшается за счет более хорошей оксигенации крови.

Энтеральное питание должно назначаться как можно раньше (еще до полного восстановления перистальтики), малыми порциями (с 25-30 мл) или капельно льющейся сбалансированной гуманизированной детской смеси, либо смеси Спасокуккоцкого или специальных сбалансированных питательных смесей («Нутризон»,.»Нутридринк» и др). При невозможности глотания – вводить смеси через назогастральный зонд, в т.ч. через НИТК. Обоснованием этого может быть: а) пища, являясь физиологическим раздражителем, запускает перистальтику; б) полная парэнтеральная компенсация невозможна в принципе; в) запуская перистальтику мы уменьшаем шанс на кишечную бактериальную транслокацию.

Оральный прием или зондовое введение проводить через 2-3 часа. При нарастании сброса через зонд или появлении отрыжки, чувства распирания -1-2 введения пропустить; при отсутствии – наращивать объем до 50 – 100 мл. Питательные смеси лучше вводить через зонд капельно, что позволяет увеличить эффективность нутритивной поддержки и избежать указанных осложнений.

Ежесуточно следует проверять сбалансированность и общий каллораж; с 3-го дня после операции он должен составлять не менее 2500 ккал. Дефицит по составу и каллоражу должен компенсироваться внутривенным введением растворов глюкозы, альбумина, жировых эмульсий. Возможно введение 33% спирта, если нет противопоказаний – отека мозга, внутричерепной гипертензии, выраженного метаболического ацидоза. Корригировать «минеральный» состав сыворотки, вводить полный набор витаминов (независимо от орального питания «С» не менее 1 г/сут. и вся группа «В»). При наличии сформированного кишечного свища желателен сбор и возврат отделяемого через назогастральный зонд или в отводящую кишку.

Противопоказанием к оральному или зондовому питанию являются: острый панкреатит, сброс по назогастральному зонду >500 мл, сброс по НИТКе >1000 мл.

Глава 4. Методы коррекции нарушений иммунитета при септических состояниях

Важное место в лечении больных сепсисом занимает пассивная и активная иммунизация. Следует применять как неспецифическую, так и специфическую иммунотерапию.

При остром сепсисе показана пассивная иммунизация. К специфической иммунотерапии следует отнести введение иммунных глобулинов (гамма-глобулин по 4 дозы 6 раз через день), гипериммунной плазмы (антистафилококковой, антисинегнойной, антиколибациллярной), цельной крови или ее фракций (плазмы, сыворотки, или лейкоцитарной взвеси) от иммунизированных доноров (100-200 мл).

Уменьшение числа Т-лимфоцитов, ответственных за клеточный иммунитет, свидетельствует о необходимости восполнения лейкоцитарной массы или свежей крови от иммунизированного донора или реконвалисцента. Снижение В-лимфоцитов свидетельствует о недостаточности гуморального иммунитета. В этом случае целесообразно переливание иммуноглобулина или иммунной плазмы.

Проведение активной специфической иммунизации (анатоксином) в острый период сепсиса следует считать малоперспективным, так как при этом на выработку антител затрачивается длительное время (20-30 дней). Кроме того, следует учесть, что септический процесс развивается на фоне крайне напряженного или уже истощенного иммунитета.

При хроническом сепсисе или в период выздоровления при остром сепсисе показано назначение средств активной иммунизации – анатоксинов, аутовакцин. Анатоксин вводится по 0,5-1,0 мл с интервалом в три дня.

Для повышения иммунитета и увеличения одаптационных способностей организма применяют иммунокорректоры и иммуностимуляторы: полиоксидоний, тимазин, тималин, Т-активин, иммунофан по I мл 1 раз в течение 2-5 дней (увеличивают содержание Т- и В-лимфоцитов, улучшают функциональную активность лимфоцитов), лизоцим, продигиозан, пентоксил, левамизол и другие препараты.

При сепсисе необходим дифференцированный подход к коррекции иммунной недостаточности в зависимости от степени выраженности нарушений иммунитета и ССВО. Иммунотерапия необходима больным, у которых потребность в интенсивной терапии возникла на фоне хронического воспалительного процесса, при наличии в анамнезе склонности к различным воспалительным заболеваниям (вероятен хронический иммунодефицит) и при выраженном ССВО.

Независимо от тяжести состояния показаны неспецифические биогенные стимуляторы: метацил, милдронат или мумие. Нормализует соотношение клеток основных классов субпопуляций Т-лимфоцитов, активирует ранние этапы антителогенеза и способствует дозреванию и дифференцировке иммунокомпетентных клеток экстракорпоральная иммунофармакотерапия иммунофаном [14]. Перспективным является использование рекомбинантного ИЛ-2 (ронколейкина).

Учитывая, что одним из пусковых моментов в развитии вторичного иммунодефицита является гиперергическая стресс-реакция, применение стресс-протекторной терапии позволяет корригировать иммунитет в более ранние сроки. Методика сочетанного применения стресс-протекторной, адаптагенной терапии и эфферентных методов детоксикации заключается в следующем. После поступления больных в отделение реанимации с началом инфузионной терапии вводят внутривенно капельно нейропептид даларгин 30 мкг/кг/сут или инстенон 2 мл/сут. При достижении положительных цифр ЦВД, с целью снижения гиперергической стрессорной реакции, стабилизации гемодинамики и коррекции метаболизма в состав интенсивной терапии включают клофелин в дозе 1,5 мкг/кг (0,36 мкг/кг/час) внутривенно капельно 1 раз в день, параллельно продолжая инфузионную терапию. После выхода больных из септического шока, для продолжения нейровегетативной защиты внутримышечно вводят пентамин в дозе 1,5 мг/кг/сут, 4 раза в день в течение катаболической стадии сепсиса. Биопротектор милдронат назначают внутривенно с 1 по 14 сутки в дозе 7 мг/кг/сут 1 раз в день; актовегин – внутривенно капельно 1 раз в день по 15-20 мг/кг/сут.

Сеансы ВЛОК (0,71-0,633 мкм, мощность на выходе световода 2 мВт, экспозиция 30 минут) проводят с первых суток (через 6 часов после начала ИТТ), 5-7 сеансов в течение 10 дней. Проведение плазмафереза начинают у больных при тяжелом сепсисе после стабилизации гемодинамики; в остальных случаях при наличии эндотоксикоза II-III степени.

Методика программированного плазмафереза осуществляется следующим образом. За 4 часа до ПФ внутримышечно вводят пентамин 5% – 0,5 мл. Сеанс ВЛОК (по описанной выше методике) проводят за 30 мин. до плазмофереза (ПФ). Преднагрузку осуществляют инфузией реополиглюкина (5-6 мл/кг) с тренталом (1,5 мг/кг). После преднагрузки вводят внутривенно пентамин по 5 мг через 3-5 минут в общей дозе 25-30 мг. Забор крови проводят во флаконы с цитратом натрия из расчета 1/5 ОЦК, после чего начинают инфузию 5% раствора глюкозы (5-7 мл/кг) с ингибиторами протеаз (контрикал 150-300 ЕД/кг). Во время инфузии глюкозы внутривенно вводят: раствор CaCl₂ – 15 мг/кг, димедрол – 0,15 мг/кг, раствор пиридоксина гидрохлорида (витамин B₆) – 1,5 мг/кг.

После забора крови во флаконы вводят гипохлорит натрия в концентрации 600 мг/л, соотношение гипохлорит натрия/кровь 1,0-0,5мл/10мл. Кровь центрифугируют 15 мин. со скоростью 2000 об/мин. В дальнейшем плазму эксфузируют в стерильный флакон, а эритроциты после разведения раствором «Дисоль» 1:1 возвращают пациенту.

Взамен удаленной плазмы в том же количестве вводят донорскую плазму (70% от объема) и альбумин (протеин) – 30 % от объема.

В эксфузированную плазму вводят гипохлорит натрия в концентрации 600 мг/л, соотношение гипохлорит натрия/кровь 2,0-1,0мл/10мл (193). После этого плазму охлаждают до +4, +6⁰С в условиях бытового холодильника с экспозицией 2-16 часов. Затем плазму центрифугируют 15 мин. со скоростью 2000 об/мин. Осажденый криогель удаляют, плазму замораживают в морозильной камере при температуре -14⁰С. Через сутки больному проводят следующий сеанс ПФ: эксфузированную плазму возмещают размороженной аутоплазмой. Количество сеансов ПФ определяется клиническими и лабораторными показателями токсемии и колеблется в пределах от 1 до 5. При наличии положительных посевов гемокультуры эксфузированную плазму лучше не возвращать больному.

С целью коррекции вторичного иммунодефицита, профилактики бактериальных и септических осложнений высокую эффективность показывает метод экстракорпоральной обработки лейкоцитов имунофаном. Методика экстракорпоральной обработки лейкоцитов иммунофаном следующая.

Донорская кровь забирается через центральный венозный коллектор в утренние часы в количестве 200-400 мл. В качестве антикоагулянта используется гепарин из расчета 25 ЕД/мл крови. После забора флаконы с эксфузированной и гепаринизированной кровью центрифугируют 15 минут со скоростью 1500 об/мин, после чего плазму эксфузируют. В стерильный флакон собирают лейкоцитарную пленку и разводят раствором NaCl 0,9% – 200-250 мл и «Средой 199» 50-100 мл. В это время эритроциты возвращались больному (рис. 1).

Во флакон с лейкоцитарной взвесью добавляют иммунофан 75-125 мкг на 1х10⁹ лейкоцитов. Полученный раствор инкубируют 90 минут при t⁰=37⁰C в термостате, затем повторно центрифугируют 15 минут со скоростью 1500 об/мин. После центрифугирования из флакона удаляют раствор до лейкоцитарной пленки, лейкоциты отмывают 3 раза стерильным физиологическим раствором 200-300 мл, отмытые лейкоциты разводят NaCl 0,9% 50-100 мл и внутривенно капельно переливают больному.

Более подробные сведения по коррекции иммунитета и новым эффективным методикам мы приводим также в других разделах монографии.

Гормональная терапия

Кортикостероиды назначают обычно при угрозе развития септического шока. В таких случаях следует назначать преднизолон по 30-40 мг 4-6 раз в сутки. При достижении клинического эффекта дозу препарата постепенно уменьшают.

При септическом шоке преднизолон следует вводить в дозе 1000-1500 мг в сутки (1-2 суток), а затем при достижении эффекта переходят на поддерживающие дозы (200-300 мг) в течение 2-3 суток. Эффективен при сепсисе прогестерон, который разгружает РЭС, повышает функцию почек.

Введение анаболических гормонов следует считать показанным, при условии достаточного поступления в организм энергетических и пластических материалов. Наиболее применимым является ретаболил (по 1 мл внутримышечно I-2 раза в неделю).

Рис. 1. Экстракорпоральная обработка лейкоцитов имунофаном

Симптоматическая терапия сепсиса

Симптоматическое лечение включает применение сердечных, сосудистых средств, анальгетиков, наркотических препаратов, антикоагулянтов.

Учитывая высокий уровень кининогенов при сепсисе и роль кининов в нарушении микроциркуляции, в комплексное лечение сепсиса включают ингибиторы протеолиза: гордокс 300-500 тыс. ЕД, контрикал 150 тыс.ЕД в сутки, трасилол 200-250 тыс.ЕД, пантрикин 240-320 ЕД (поддерживающие дозы в 2-3 раза меньше).

При болях – наркотики, при бессоннице или возбуждении – снотворные и успокаивающие.

При сепсисе могут наблюдаться резкие изменения в системе гемостаза (гемокоагуляции) – гипер- и гипокоагуляция, фибринолиз, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС), коагулопатия потребления. При выявлении признаков усиления внутрисосудистого свертывания крови целесообразно применять гепарин в суточной дозе 30-60 тыс. ЕД ввутривенно, фраксипарин по 0,3-0,6 мл 2 раза в сутки, ацетилсалициловую кислоту по 1-2 г в качестве дезагреганта.

При наличии признаков активизации противосвертывающей фибринолитической системы показано применение ингибиторов протеаз (контрикал, трасилол, гордокс). Контрикал вводят под контролем коагулограммы внутривенно в начале 40 тыс. ЕД в сутки, а затем ежедневно по 20 тыс. ЕД, курс лечения длится 5 дней. Трасилол вводят внутривенно на 500 мл изотонического раствора по 10-20 тыс. ЕД в сутки. Внутрь назначают амбен по 0,26 г 2-4 раза в день или внутримышечно по 0,1 один раз в день. Применяется аминокапроновая кислота в виде 5% раствора на изотоническом растворе хлорида натрия до 100 мл. Другие сведения по коррекции гемостаза изложены в лекции «Гемостаз.Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови» (т.2).

Для поддержания сердечной деятельности (ухудшение коронарного кровообращения и питания миокарда, а также при септических поражениях эндо- и миокарда) вводят кокарбоксилазу, рибоксин, милдронат, предуктал, АТФ, изоптин, сердечные гликозиды (строфантин 0,05% – 1,0 мл, коргликон 0,06%-2,0 мл в сутки), большие дозы витаминов ( Вит. С по 1000 мг в сутки, Вит. В₁₂ по 500 мкг 2 раза в сутки).

При недостаточности легочной вентиляции (ОДН) применяют ингаляции кислорода через носоглоточные катетеры, проводят санации трахеобронхиального дерева. Осуществляются мероприятия, направленные на повышение воздушности легочной ткани и активности сурфактанта: дыхание под повышенным давлением смесью 0₂ + воздух + фитанциды, муколитики. Показан вибрационный массаж.

Если явления ОДН сохраняются, то больного переводят на ИВЛ (при ЖЕЛ 15 мл/кг, РО₂ 70 мм рт. ст., РСО₂ 50 мм рт. ст.). Для синхронизации дыхания можно применять наркотики (до 60 мг морфия). Применяется ИВЛ с положительным давлением на выдохе, но прежде чем перейти на него, необходимо обязательно возместить дефицит ОЦК, т.к. нарушенный венозный возврат уменьшает сердечный выброс.

Серьезного внимания при сепсисе заслуживает профилактика и лечение пареза кишечника, что достигается нормализацией водно-электролитного баланса, реологических свойств крови, а также использованием фармакологической стимуляции кишечника (антихолинэстеразные препараты, адреноганглиолитики, хлористый калий и др.). Эффективным является вливание 30% раствора сорбитола, который, помимо стямулирующего действия на перистальтику кишечника, увеличивает ОЦК, обладает диуретическим и витаминосберегающим эффектом. Рекомендуется введение церукала по 2 мл 1-3 раза в день внутримышечно или внутривенно.

Как показали наши исследования, эффективным средством лечения пареза кишечника является продленная ганглионарная блокада с нормотонией (пентамин 5%-0,5 мл внутримышечно 3-4 раза в сутки в течение 5-10 дней). Подобным эффектом обладают симпатолитики (орнид, бритилия тозилат) и альфа-адренолитики (пирроксан, бутироксан, фентоламин).

Общий уход за больным при сепсисе

Лечение больных сепсисом провидится либо в специальных палатах интенсивной терапии, оборудованных реанимационной аппаратурой, либо в отделениях реанимации. Больного с сепсисом врач не «ведет», а, как правило, выхаживает. Осуществляется тщательный уход за кожей и полостью рта, предупреждение пролежней, ежедневная дыхательная гимнастика.

Больной сепсисом должен получать пищу каждые 2-3 часа. Пища должна быть высококаллорийной, легко усвояемой, разнообразной, вкусной, содержащей большое количество витаминов.

В рацион входит молоко, а также различные его продукты (свежий творог, сметана, кефир, простокваша), яйца, вареное мясо, свежая рыба, белый хлеб и т.п.

Для борьбы с обезвоживанием и интоксикацией септические больные должны получать большое количество жидкостей (до 2-3 литров) в любом виде: чай, молоко, морс, кофе, овощные и фруктовые соки, минеральная вода (нарзан, боржоми). Предпочтение следует отдавать энтеральному питанию при условии нормального функционирования желудочно-кишечного тракта.

Активно внедряются в практику и должны шире использоваться шкалы балльной оценки тяжести состояния больных. С целью прогноза при лечении сепсиса и септического шока по нашему мнению наиболее удобной для практического применения можно считать шкалу АРАСНЕ II [15]. Так при оценке по шкале АРАСНЕ II – 22 балла смертность при септическом шоке составляет 50%, а на фоне АРАСНЕ II – 35 она составляет 93%.

В короткой главе не возможно изложить все вопросы такой емкой темы, как сепсис. Отдельные стороны этой проблемы приведены также в других разделах монографии и указанных источниках литературы.

ЛИТЕРАТУРА

1. ACCP/SCCM. Consensus Conference on Definitions of Sepsis and MOF.- Chicago, 1991.

2. Юдина С.М..Гапанов А.М. и др. // Вестн. Интенсив. Тер.– 1995.– N 5.- C. 23.

3. Anderson B. O., Bensard D. D., Harken A.N. // Surg. Gynec. Obstet.– 1991.- Vol. 172.– P. 415-424.

4. Зильбер А. П. Медицина критических состояний.– 1995.- Петрозаводск, 1995.- 359С.

5. Berg R. D., Garlington A.W. // Infect. and Immun.– 1979.- Vol. 23.– P. 403-411.

6. Ficher E. et al. // Amer. J. Physiol.– 1991.- Vol. 261.– P. 442-452.

7. Butler R. R. Jr. Et. Al. // Advans. Shock Res.– 1982.- Vol. 7.– P. 133-145.

8. // 9. // 10. Camussi G. et. al. // Diagn. Immunol.– 1985.- Vol. 3.– P. 109-188.

11. Brigham K. L. // Vascular Endothelium Physiological Basis of Clinical Problems // Ed. J. D. Catrovas.– 1991.– P. 3-11.

12. // 13. Palmer R. M. J., Ferrige A.G., Moncada S. Nitric oxide release accounts for the biological activity of endothelium – derived relaxing factor // Nature, 1987.- Vol. 327.– P. 524-526.

14. Назаров И. П., Протопопов Б,В. и др. // Анест. и реаниматол.– 1999.– N 1.- C. 63-68.

15. Колесниченко А.П., Грицан А.И., Ермаков Е.И. и др. Септический шок: аспекты патогенеза, диагностики и интенсивной терапии // Актуальные проблемы сепсиса.- Красноярск.-1997.

16. Knauss W. A. et. al., 1991.

17. Яковлев С.В. Проблемы оптимизации антибактериальной терапии внутрибольничного сепсиса // Consilium Medicum, Экстра-выпуск, Сепсис, 2001.- с.3-6.

Начало 2-й части Вверх Продолжение

Стресспротекция как метод коррекции иммунитета у хирургических больных

Posted on 09.08.201605.05.2026 by GlavVrach

1-я глава 2-я глава 3-я глава

Изменение показателей красной и белой крови

Глава 2. Стресспротекция как метод коррекции иммунитета у хирургических больных

Содержание 2-й главы:

Актуальность проблемы

2.1. Влияние стресспротекции ганглиолитиками на иммунитет больных, оперированных на желчных путях (совместно с А.А.Антиповым)

2.2. Влияние стресспротекции адреноганглиолитиками на иммунитет больных в плановой абдоминальной хирургии (совместно с Е.В. Волошенко)

Актуальность проблемы послеоперационной гнойной инфекции чрезвычайно велика [1, 2, 3, 4]. Вопросы её профилактики и лечения, которые, с началом внедрения антибиотиков казалось бы были близки к успешному решению, вновь приобрели былую актуальность. Гнойные осложнения послеоперационных ран в настоящее время стали столь же частыми как и в доантибиотическую эру, и, несмотря на прогресс медицины, нет способа предотвратить их абсолютно надежно [5]. По данным литературы отмечен значительный рост частоты хирургической инфекции [2, 4]. Так, за последние десятилетия сепсис стал встречаться в 2-4 раза чаще [6, 3]. Несмотря на современные достижения хирургии и реаниматологии, создание новых мощных антибактериальных препаратов, исходы лечения сепсиса остаются неблагоприятными. Уровень летальности при нем составляет 25-30%, а в случае развития сепсиса после брюшно-полостных вмешательств число смертельных исходов достигает 90%. Непосредственными причинами летального исхода являются септический шок, плевропневмонии, гнойный миокардит, ОПН, тромбоэмболия легочной артерии [4]. Чрезвычайно актуальной остается проблема внутригоспитальной инфекции. Необходимо отметить и возросшую роль в развитии инфекционных осложнений ятрогенных влияний (инвазивные методы контроля, ангиосепсис), вызванных самим прогрессом медицины [7, 4].

В настоящее время не вызывает сомнения и тот факт, что реализация гнойно-инфекционных осложнений становится возможной в связи с развитием иммунно-биологической несостоятельности у данного конкретного пациента, поражением каких-либо звеньев специфической и (или) неспецифической систем защиты организма. Состояние естественной резистентности организма – важный фактор, определяющий механизмы защиты от инвазии микробов [4]. Поэтому актуальность исследования нарушений иммунной системы и выявление способов иммунокоррекции у хирургических больных имеет важное значение в профилактике послеоперационных гнойно-инфекционных осложнений.

В хирургии достаточно широко используют различные методы иммунологической коррекции. Это применение специфических фармакологических корректоров типа Т– и В-активина, левамизола (декарис) и другие. Сюда же следует отнести трансфузиологические методы иммунокоррекции (переливание нативной и гипериммунной плазмы, различных гаммоглобулинов). Наконец, необходимо отметить иммунокорригирующее действие экстракорпоральных методов детоксикации и фотомодификации крови (УФО, ВЛОК) [8].

Несомненно, что все выше перечисленные и другие не названные методы, играют важную роль в решении вопросов профилактики и лечения инфекционных осложнений. Однако, следует отметить и ряд существенных недостатков, присущих многим из этих методов. Это и необходимость детального исследования всех звеньев иммунной системы для ее специфической фармакоррекции, что далеко не всегда возможно, и дефицит многих препаратов (плазма, ее компоненты, полиглобулины). Наконец, имеющийся риск передачи таких инфекций как ВИЧ, гепатитов, других вирусных и бактериальных заболеваний при использовании компонентов донорской крови.

Перечисленных недостатков, на наш взгляд, лишен метод продленной ганглионарной блокады с нормотонией, предложенный и разработанный с целью нивелирования отрицательных стрессорных факторов операционной травмы и оптимизации нейрогуморального ответа организма в ответ на нее [9]. Любое оперативное вмешательство является мощным стрессом, в ответ на который организм включает целый ряд приспособительных и патологических реакций. Степень восстановления нарушенного гомеостаза, а также развитие регенеративных процессов во многом определяется свойствами иммунной системы. Согласно данным литературы различные факторы операционной травмы, наряду с большинством местных и общих анестетиков, оказывают иммунодепрессивное воздействие [10, 11, 12, 13]. Эффективность метода продленной стресс-протекции в отношении коррекции нарушенных показателей Т-клеточного звена иммунитета была убедительно показана ранее для различных категорий больных, оперированных в плановом порядке [10, 11, 14].

2.1. Влияние стресспротекции ганглиолитиками на иммунитет больных, оперированных на желчных путях (совместно с А.А.Антиповым)

Целью настоящего исследования являлась оценка влияния стресс– протекторной анестезии и терапии на показатели иммунитета больных, оперированных по поводу острого холецистита.

Проведено изучение гуморального звена иммунитета у 65 больных в возрасте от 26 до 58 лет. Определяли концентрацию сывороточных Ig методом Манчини. Показатели гуморального иммунитета изучали в динамике – венозную кровь для исследования брали перед операцией, на 1, 3, и 8 сутки послеоперационного периода. Исследуемую группу (ИГ) составили 40 больных, получавших до операции, во время анестезии и в послеоперационном периоде длительную антистрессорную терапию (ДАСТ) – пентамин 1,5 мг/кг/сутки. В контрольной группе (КГ) было 25 больных, которым ДАСТ не проводили. Распределение больных по возрасту и полу в КГ и ИГ было примерно одинаковым. Осуществлялась холецистэктомия в чистом виде или в сочетании с холедохотомией и дренированием желчных путей. Оперативное вмешательство проводили под многокомпонентной анестезией с использованием седуксена, фентанила, дроперидола, калипсола и закиси азота с эндотрахеальной ИВЛ.

Применяемый метод ДАСТ основан на присущей всем ганглиолитикам тахифилаксии к их гипотензивному действию, что позволяло избежать артериальной гипотонии без применения вазопрессоров [5]. За 30-40 минут до вводного наркоза, одновременно с премедикацией анальгетиками, холинолитиками, антигистаминными средствами в общепринятых дозировках, больным вводили в/м 25 мг пентамина. После вводного наркоза и интубации трахеи дополнительно в/в вводили по 5-10 мг пентамина через каждые 5-15 минут до развития достаточного ганглионарного блока. Расход пентамина за операцию составлял в среднем 0,9 мг/кг. В послеоперационном периоде пентамин вводили в/м по 25 мг 4 раза в сутки в течение 5 дней. Достаточная ганглиоплегия определялась наличием следующих признаков: сухая теплая кожа, отрицательный симптом “бледного пятна”, расширенный с ослаблением или потерей реакции на свет зрачок, стабилизация АД и пульса на уровне, близком к исходному независимо от этапов операции.

За средние нормальные величины гуморального иммунитета, учитывая неоднородность данных литературы и специфику климата г. Красноярска, были приняты показатели иммунной системы доноров (Смола В.Ф., Смирнова С.В., Ковалевский А.Н.): Ig G – 12,46 г /л, Ig M – 1,98 г /л, Ig A – 2,28 г /л.

В дооперационном периоде у больных КГ и ИГ выявлены достоверные изменения показателей гуморального звена иммунитета по сравнению с нормой (график 1). В КГ IgA были снижены на 17,5%, IgM – на 30,8%, IgG – повышены на 26,2% в сравнении со средними нормальными показателями. В ИГ снижение IgA отмечено на 20,2%, IgМ – на 33,9%, повышение IgG – на 32,3%. Это говорит о том, что до проведения оперативного вмешательства в результате основного, сопутствующих заболеваний, психоэмоционального стресса у больных обеих групп отмечаются выраженные изменения иммунологических показателей. Исходные показатели в КГ и ИГ достоверно не различались. Повышенный уровень IgG обусловлен, вероятно, наличием у этих больных воспалительного процесса.

График 1. Динамика содержания Ig класса А, G, М у больных, оперированных по поводу холецистита

* – Р < 0,05 (по сравнению с нормой)

В КГ на 1 сутки отмечалось уменьшение содержания в крови Ig классов A, M и G соответственно на 22,8 %, 30,5 % и 32,5 %. В ИГ в это время наблюдалось менее выраженное снижение Ig. Активация гуморального иммунитета наблюдалась уже на 3-и сутки после операции. В ИГ на 3-и сутки отмечалось увеличение содержания в крови Ig классов А, M и G соответственно на 21,6 %, 11,9 % и 4,5 %. При этом количество IgА и IgМ превысило исходные показатели на 14,3 % и 7,6 %. В КГ на 3-и сутки после операции содержание IgA повысилось на 13,7 %, IgG снизилось на 7 %, содержание IgM осталось на прежнем уровне по сравнению с первыми сутками. При неосложненном течении послеоперационного периода у больных КГ содержание Ig A и М в крови на 8-е сутки достигало исходного уровня, при этом количество IgA увеличилось на 17,2 %, IgМ – на 39,5 % по сравнению с 3-им днем после операции, IgG повышались на 12,4 %, приближаясь к средним нормальным показателям. В ИГ содержание IgG на 8-е сутки после операции уменьшилось на 10 % по сравнению с 3-им днем, также приблизившись к среднему нормальному показателю. Содержание IgА и IgМ в ИГ к этому времени возросло на 20,2 % и на 34,8 % соответственно, при этом достоверно превысив показатели КГ. На 8-ые сутки послеоперационного периода на фоне применяемой методики содержание IgА в крови больных превысило исходное значение на 37,4 %, IgМ – на 45%.

Анализ результатов проведенных исследований показал, что в предоперационном периоде у больных КГ и ИГ отмечаются выраженные изменения иммунологических показателей в сравнении с нормой. Оперативное вмешательство сопровождается заметным стрессорным снижением исходных показателей иммунитета, которое в ИГ на 1-е сутки после операции было менее выражено. На 3-и сутки отмечается активация гуморального иммунитета у больных ИГ с увеличением содержания всех классов Ig. В КГ на 3-и сутки повышение содержания IgА и IgМ было менее значительным, а уровень IgG продолжал снижаться. На 8-е сутки послеоперационного периода показатели IgА и IgМ в КГ вернулись на исходный уровень. На фоне же применяемой методики ганглиоплегии показатели IgA и IgM значительно превысили исходный уровень. При этом, содержание IgM достигло среднего нормального показателя, а содержание IgA превысило последний на 9,6%. Содержание IgG на 8-е сутки в КГ и ИГ достоверно не различалось, однако снижение в послеоперационном периоде в ИГ было менее выражено.

Таким образом, динамика содержания Ig классов А, М и G у больных, оперированных по поводу острого холецистита в послеоперационном периоде в ИГ имела те же черты, что и в КГ. Однако для ИГ характерно менее выраженное снижение количества Ig в первые сутки после операции, ранняя активация гуморального звена иммунитета и более быстрое возвращение к нормальным показателям. Очевидно, это является следствием применения у данных больных методики стресс-протекторной анестезии и длительной антистрессорной терапии.

Нами проведено исследование показателей клеточного иммунитета у 20 больных на фоне общепринятой послеоперационной терапии (контрольная группа) и у 20 больных, которым на фоне обычной терапии дополнительно проводили ДАСТ по описанной выше методике (исследуемая группа). Иммунный статус исследовали за 1-2 дня до операции, в 1, 3, 5, 7, 10 и 14 сутки послеоперационного периода.

В дооперационном периоде у больных контрольной (КГ) и исследуемой (ИГ) групп отмечено снижение показателей клеточного иммунитета на 23-36 % (график 2). В первые 5 суток у больных КГ абсолютное число лимфоцитов уменьшалось на 18-22 %.Угнетение клеточного иммунитета стабильно сохранялось в течение 10 суток, в основном за счет преобладания Т-супрессоров над Т-хелперами. Дисбаланс соотношения этих клеток достигал 0,6 (при норме – 1,2). Максимальное снижение Т-хелперов и Т-супрессоров наблюдалось на 3-и сутки, соответственно на 68 и 31 %. Одновременно отмечалось снижение и общей субпопуляции Т-лимфоцитов. Количественные характеристики общей субпопуляции и субклассов Т-лимфоцитов возвращались к норме только к концу второй недели послеоперационного периода.

График 2. Динамика содержания Т-клеток в крови больных, оперированных по поводу холецистита

* – Р< 0,05 ( по сравнению с нормой )

В ИГ в послеоперационном периоде наблюдалось менее выраженное снижение количества Т-клеток, угнетение иммунитета характеризовалось снижением Т-хелперов – на 20-60 %, Т-супрессоров – на 16-26 %, общих Т-лимфоцитов – на 27-37 %. Активация клеточного иммунитета наблюдалась уже на 3-и сутки исследуемого периода. К 10-м суткам отмечено увеличение абсолютного содержания Т-хелперов – на 100 %, Т-супрессоров – на 82 % и Т-общих – на 120 %. При этом все показатели клеточного иммунитета входили в пределы физиологической нормы, в то время как в КГ к этому сроку нормализации количества Т-общих, Т-хелперов и Т-супрессоров не происходило. Дисбаланс соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров был меньше, чем в КГ (0,65-1,17).

Таким образом, при не осложненном течении послеоперационного периода субпопуляции Т-лимфоцитов достигали исходного уровня на 10-е сутки в КГ, в ИГ – на 7-е сутки, а на 10-е приходили к норме. Снижение абсолютного и относительного числа Т-клеток в ИГ имело те же черты, что и в КГ, однако для ИГ характерно более кратковременное снижение относительного и абсолютного количества Т-клеток. Одновременно в ИГ относительные показатели Т-клеток и Т-субпопуляций были выше, чем в КГ. Увеличение количества Т-клеток, вероятно, является следствием применявшейся у этих больных антистрессорной терапии ганглиолитиками.

На основании проведенных исследований можно сделать следующие выводы:

1. У больных с острым холециститом до проведения оперативного вмешательства в результате основного, сопутствующих заболеваний, психоэмоционального стресса отмечаются выраженные изменения гуморального и клеточного иммунитета.

2. В послеоперационном периоде у больных, в связи с хирургическим вмешательством и наркозом, развивается вторичный иммунодефицит.

3. Использование ДАСТ ганглиолитиками у больных с острым холециститом позволяет смягчить иммунодепрессию в первые 3 дня после операции, способствует ранней активации как гуморального, так и клеточного звена иммунитета и более быстрому возвращению к норме (на 7–10-е сутки). Это позволяет считать пролонгированную ганглиоплегию одним из действенных способов предотвращения вторичного иммунодефицита в послеоперационном периоде.

ЛИТЕРАТУРА

1. Кузин М.И. // Хирургические болезни. – М., 1986. – С.673.

2. Орлов А.Н. Закрытая травма живота. – Красноярск, 1996. – С.82.

3. Стручков В.И., Гостищев В.К., Стручков Ю.В. Руководство по гнойной хирургии. – М., 1984. – С.512.

1. Цыбуляк Г.И. Лечение тяжелых и сочетанных повреждений. – С-Петербург,1995. – С.423.
2. Плоткина И.С. // Хирургия. – 1975. – N11. – С.141-148.
3. Савельев В иммунодепрессии у хир.С., Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р. /Хирургия. – 1976. – N6. – С.42-52.
4. Белокуров Ю.Н., Граменицкий А.Б., Молодкин В.М. / Сепсис. – М.,1983. – С.128.
5. Иммунокоррекция в пульмонологии. /Под общ. ред. А.П.Чучалина.-М.,1989. – С.256.
6. Назаров И.П. Использование пентамина для ликвидации послеоперационного метаболического алкалоза у больных, оперированных на гепатобилиарной системе //Вопросы экспериментальной и клинической медицины, вып.I. – Красноярск, 1973. – С.66-69.
7. Волошенко Е.В. Длительная антистрессорная терапия адреноганглиолитиками у хирургических больных. // Дис. канд.,– Красноярск, 1991. – С.185.
8. Назаров И.П. Профилактика иммунодепрессии у хирургических больных //Акт. вопр. реконструктивной и восстановительной хирургии. – часть 1. – Иркутск, 1989. – С.91-92.
9. Назаров И.П., Винник Ю.С., Волошенко Е.В. и др. Изменение иммунитета и его коррекция в хирургии и анестезиологии. – Красноярск, 1991. – С.25.
10. Руководство по анестезиологии. /Под. ред. А.А.Бунятяна. – М.,1994 – С.327-328.
11. Тихонова Г.В. Внутривенная комбинированная анестезия при ЛОР-операциях у детей. // Дис. канд.,– Красноярск, 1990. – С.221.

2.2. Влияние стресспротекции адреноганглиолитиками на иммунитет больных в плановой абдоминальной хирургии (совместно с Е.В. Волошенко)

Как известно, в центре кооперативных и регуляторных взаимоотношений в процессе развития иммунного ответа стоит популяция Т-лимфоцитов (2). Кроме того, Т-лимфоциты играют важную роль в модуляции факторов естественной резистентности (4, 12, 13).

К определению субпопуляций Т-лимфоцитов по их фенотипическим маркерам существует несколько подходов – исследования поверхностных антигенов с помощью моноклональных антител (16), определение чувствительности Е-розеткообразования к теофиллину (15). При этом ни один из перечисленных методов не является идеальным, т.е. не дает картины полного соответствия маркерных и функциональных тестов (6, 14). В.С.Кожевников, И.А.Волчек (1984) показали значение функциональной активности субклассов Т-лимфоцитов, различающихся по характеристикам Е-рецептора, и их роль в патогенезе вторичных иммунодефицитов.

В связи с недостаточным числом исследований количественных и функциональных изменений субпопуляций Т-лимфоцитов у хирургических больных в послеоперационном периоде нами с помощью набора методов розеткообразования с эритроцитами барана (5) предпринята, попытка исследования субклассов Т-лимфоцитов pазличающихся по степени деференцировки и выполняемым функциям.

У всех больных было исследовано общее количество лейкоцитов, лимфоцитов периферической крови и 3 вида розеткообразующих клеток (рЕ-РОК, вЕ-РОК, тЕ-РОК), выполняющих различные функции в иммунном ответе и отличающихся по афинности, подвижности, способности к pеабсорбции, плотности Е-рецептора и экспрессии структуры, воспринимающей Е-рецептор. Больные разделены на две группы – контрольную и исследуемую по 20 человек в каждой. Первую (контрольную) группу (КГ) составили больные, которым длительная антистрессорная терапия (ДАСТ) не проводилась. Во вторую (исследуемую) группу (ИГ) вошли больные, которым, начиная с премедикации, применяли адреноганглиолитики. В обеих группах возрастной и половой состав, диагнозы (язвенная болезнь желудка, калькулезный холецистит), а также характер операций не различались, послеоперационный период протекал без тяжелых осложнений. Изучение показателей клеточного иммунитета у больных проводилось в условиях стандартной методики премедикации, вводного и основного наркоза.

Премедикация в КГ была стандартная: промедол 20 мг, атропин 1 мг, димедрол 20 мг, седуксен 10 мг. В ИГ к вышеперечисленным препаратам добавляли: ганглиолитик – пентамин 25 мг, а-адренолитик – пирроксан 10 мг и в-адренолитик – обзидан 1 мг.

Вводный наркоз проводили одинаково в КГ и ИГ. Использовали барбитураты 8,5 мг/кг, оксибутират натрия 50 мг/кг, реланиум 0,2 мг/кг. Интубацию трахеи производили после введения дитилина (1,3 мг/кг).

Основную анестезию поддерживали фентанилом (0,01-0,02 мг/кг) через 15-30 минут по ходу операции, на фоне ингаляции закиси азота с кислородом (2:1). В ИГ дополнительно во время операции внутривенно вводили пентамин фракционно по по 5-10 мг в суммарной дозе 1-1,2 мг/кг, при необходимости – обзидан (0,015 мг/кг) и пирроксан (0,15 мг/кг).

Гемодинамика во время анестезии и операции поддерживалась на уровне, близком к исходному. Средняя продолжительность операции составляла 2,5 часа. Кровопотеря при операциях гемотрансфузии не требовала. Инфузионная терапия во время и после операции включала введение каллоидов и кристаллоидов.

В послеоперационном периоде в ИГ, дополнительно к традиционной терапии, вводили в/м: пирроксан – 0,25-0,5 мг/кг/сут., обзидан 0,05 мг/кг/сутки и пентамин – 1,2 мг/кг/сутки. Суточную дозу вводили в три приема. Данная терапия проводилась в течение 5-7 дней.

Важно отметить, что исследования, проведенные in vitro (у 10 здоровых доноров), выявили отсутствие влияния адреноганглиолитиков (пентамина, пирроксана, обзидана – в физиологических концентрациях) на количество Е-розеткообразующих клеток с эритроцитами барана (табл. 1).

Таблица 1

Влияние адреноганглиолитиков на количество Е-розетко-образующих клеток

in vitro (%)

Е-РОК	Норма	Пентамин	Пирроксан	Обзидан
ТЕ-РОК	64,2±0,48	63,4±0,87 0,25	65,1±1,41 0,5	65,7±1,19 0,25
РЕ-РОК	33,3±1,09	34,2±1,30 0,5	32,7±1,05 0,5	33,9±1,0 0,5
ВЕ-РОК	37,3±0,74	36,8±0,97 0,5	36,3±1,08 0,25	38,0±0,94 0,5

В дооперационном периоде у больных контрольной и исследуемой групп выявлено исходное достоверное (Р<0,001) угнетение показателей клеточного звена иммунитета по сравнению с нормой (табл. 2-3). В контрольной группе тЕ-РОК были снижены на 2 4,5%, рЕ-РОК – на 34,8% и вЕ-РОК – на 23,4%. В исследуемой группе снижение тЕ-РОК отмечено на 25,4%, рЕ-РОК – на 36% и вЕ-РОК – на 25,3%. Это говорит о том, что уже до проведения оперативного вмешательства в результате основного, сопутствующих заболеваний, психоэмоционального стресса у больных обеих групп отмечается выраженное снижение иммунологических показателей.

Оперативное вмешательство сопровождалось ещё более заметным стрессорным угнетением показателей иммунитета. В КГ с 1 по 10 день послеоперационного периода на фоне общепринятой терапии наблюдалось транзиторное снижение абсолютного и относительного количества Т-клеток и их субпопуляций (по сравнению с нормой): тЕ-РОК – на 25,4-43,6%,

Таблица 2

Относительное содержание Е-РОК у больных в послеоперационном периоде (%) (n, M ± m, P)

Å-POK			Норма	Исходное	1 день	3 день	5 день	7 день	10 день
				20	20	20	20	20	20
рЕ-РОК	К	P1	33,3	21,7±1,37 <0,001	12,0 ±1,21 <0,001	10,6±1,5 <0,001	11,8±1,43 <0,001	16,9 ±1,37 <0,001	20,8±1,5 <0,001
	И		± 1,05	21,3±1,35	12,8 ±1,21	14,7±1,44	16,3±1,38	21,5±1,4	26,7±1,47
		Р1		<0,001	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
		Р2		>0,5	>0,5	<0,05	<0,05	<0,02	<0,01
	К			20,9±0,93	19,6±1,01	18,7±1,05	19,9±1,03	21,0±0,9	20,5±0,86
		P1	27,3	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
вЕ-РОК	И	P1 P2	±0,86	20,4±0,9 <0,001>0,5	20,0±0,93 <0,001>0,5	21,3±0,96 <0,001>0,05	22,7±1,01 <0,001>0,1	22,5±1,09 <0,001>0,25	22,8±1,01 <0,001>0,05
	К			48,5±l,0l	37,6±l,07	36,2±1,12	40,4±l,09	43,3±1,05	47,9±0,96
		P1	64,2	<0,01	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
тЕ-РОК	И		±0,92	47,9±1,03	40,2±1,1	43,1±1,08	43,9±1,63	48,5±1,01	59,7±0,9
		Р1		<0,001	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
		Р2		>0,5	>0,05	<0,001	<0,02	< 0,001	<0,001
	К			1,04	0,61	0,57	0,59	0,80	1,01
				±0,08	0,09	±0,11	±0,08	0,08	0,07
pE-POK		Р1	1,22	>0,05	<0,001	<0,001	<0,001	< 0,001	<0,02
вЕ-РОК	И		±0,06	1,04	0,64	0,69	0,72	0,96	1,17
				±0,1	±0,11	±0,06	±0,05	±0,06	±0,06
		Р1		>0,1	<0,001	<0,001	<0,001	<0,002	>0,5
		Р2			>0,5	>0,25	>0,1	>0,1	>0,05

Примечание: Р1 – достоверность в группе, P2 – достоверность между группами.

Таблица 3

Абсолютное содержание Е-РОК у больных в послеоперационном периоде (кл/мкл) (n, M ± m, Р)

Е-РОК			Норма	Исходн.	1 день	3 день	5 день	7 день	10 день
				20	20	20	20	20	20
	К			380	173	147	167	270	385
PЕ-POK		Р1	679	±42.0<0,001	±17,7<0,001	±18,5<0,001	±19,8<0,001	±29,6<0,001	±46,2<0,001
			±58,4	343	166	204	239	344	699
	И	Р1		±36,9<0,001	±16,9<0,001	±24,6<0,001	±28,4<0,001	±38,9<0,001	±60,1>0,5
		Р2		>0,5	>0,5	>0,05	<0,05	>0,1	<0,001
				366	282	259	273	336	379
ВЕ-РОК	К	Р1	557	±39,5<0,01	±35,7<0,001	±34,1<0,001	±29,4<0,001	±36,2<0,002	±38,4<0,02
			±58,4	328	260	296	333	360	597
	И	Р1		±34,2<0,001	±30,4<0,001	±33,6<0,001	±39,2<0,001	±45,2<0,01	±62,6>0,5
		Р2		>0,5	>0,5	>0,25	>0,1	>0,5	<0,01
				848	541	503	559	693	886
ТЕ-РОК	К	Р1	1309	±34,8<0,001	±27,7<0,001	±26,9<0,001	±29,1<0,001	±31,7<0,001	±43,9<0,001
			±62,1	771	522	599	545	776	1564
	И	Р1 Р2		±33,5 <0,001>0,l	±29,2 <0,001>0,5	±28,9 <0,001<0,02	±28, <0,001<0,05	±35,4 <0,001>0,05	±74,4 <0,01<0,001

Примечание: Р1 – достоверность в группе, P2 – достоверность между группами.

рЕ-РОК – на 37,5-68,2% и вЕ-РОК – на 23,1-31,5%. Соотношение рЕ-РОК/вЕ-РОК находилось в пределах 0,57-1,01 (при норме 1,22). Количественные характеристики общей субпопуляции и субклассов Т-лимфоцитов возвращались к норме только к концу второй недели послеоперационного периода.

В ИГ в послеоперационном периоде отмечалось менее выраженное снижение количества Т-клеток (табл. 2-3), активация клеточного иммунитета наблюдалась уже на 2-3 сутки наблюдаемого периода. Угнетение иммунитета характеризовалось снижением pЕ-POК – на 19,8-61,6%, вЕ-РОК – на 16,5-26,7% и тЕ-РОК – на 7,7-37,4%. Надо отметить, что соотношение основных регуляторных субклассов (рЕ-РОК/вЕ-РОК) в ИГ было выше и составило 0,64-1,17.

При не осложненном течении послеоперационного периода субпопуляции Т-лимфоцитов достигали исходного уровня на 10 сутки в КГ, в ИГ – на 7-8, причем на 10 сутки показатели приходили к норме, с увеличением общей субпопуляции (тЕ-РОК) на 19,5% выше средней нормы.

Снижение абсолютного и относительного числа Т-клеток в ИГ имело те же черты, что и КГ. Для ИГ характерно более кратковременное снижение относительного и абсолютного количества Т-клеток. В то же время, в ИГ относительные показатели Т-клеток и Т-субпопуляций были выше, чем в КГ. Увеличение количества Т-клеток, вероятно, является следствием применявшегося у этих больных полного комплекса антистрессорной терапии.

Изменение показателей красной и белой крови

Операционная травма и другие стрессогенные воздействия вызывают значительные количественные и качественные изменения клеточных элементов крови (П.В. Сергеева с соавт., 1983; М.В. Марук с соавт., 1984; В.П. Гадалов, 1985). Даже при отсутствии инфекции в ране в первые 24–36 часов после операции у больных может отмечаться лейкоцитоз до 20 000 и более в 1 мл крови, который постепенно уменьшается в течение 2–4 дней и представляет собой нормальную ответную реакцию при хирургической агрессии. Послеоперационный лейкоцитоз возникает вследствие рефлекторного воздействия очага травмы и воспаления на перераспределение крови в организме (увеличение количества лейкоцитов в периферической крови за счет лейкоцитов крови внутренних органов), изменения ритма лейкопоэза и разрушения лейкоцитов, миграции их в воспалительный очаг. На количество лейкоцитов в крови влияют продуктов нарушенного обмена и тканевого распада, а также особого фактора белковой природы, образующегося в очаге воспаления (И. Теодореску Ексарку, 1972).

В организме оперированных больных отмечаются не только количественные, но и качественные изменения лейкоцитов. Наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличивается фагоцитарная активность лейкоцитов. Эти изменения зависят от множества факторов и координируются гипоталамическими нервными центрами (И.А. Фрид, 1984; В.П. Гадалов, А.Ш. Григорян, 1989).

Со стороны красной крови больных в послеоперационном периоде чаще всего возникает уменьшение количества эритроцитов и HB, что связано не только с операционной кровопотерей, но и с угнетением эритропоэтической функции костного мозга, патологическим депонированием крови в результате операционного стресса (Н.Ф. Мистакопуло, E.Г. Жуковская, 1983; Л.Д. Чиркова, 1986). На возникновение гипохромной анемии, сопровождающей травму, по-видимому, имеет значение и ряд других факторов: повышенный катаболизм, уменьшение синтеза белка, в том числе и гемоглобина, гиповитаминоз и др. (И.П. Назаров, 1982; А.П. Зильбер, 1984).

Исследования красной крови (количество эритроцитов, HB, Ht, СОЭ) и белой крови (количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула) проведено у 40 больных на фоне ДАСТ и у 40 больных контрольной группы.

До операции концентрация HB у больных контрольной и исследуемой групп составляла 125,0 и 125,8 г/л (табл. 4, рис. 1). В послеоперационном периоде концентрация НB у больных контрольной группы была достоверно ниже (за исключением первого дня) исходной величины. При этом отмечено постепенное снижение концентрации НB с 123 г/л в 1-й день до 114,4 г/л к 10-му дню. Необходимо отметить, что гемотрансфузии во время операции и в послеоперационном периоде у больных контрольной и исследуемой групп не проводились, длительность инфузионной терапии у больных составила 3–5 суток, в объеме в 1-е двое суток – 2400–2800 мл, на 3-и сутки – 1600–2000 мл, в последующем при восстановлении функции ЖКТ по мере увеличения энтерального питания объем инфузионной терапии уменьшался. Соотношение коллоидов и кристаллоидов составляло 2 : 1.

У больных на фоне ДАСТ (исследуемая группа) в первые сутки после операции концентрация НB достоверно не отличалась от исходной величины (Р > 0,25), но была достоверно выше, чем в контрольной группе (Р < 0,05). В дальнейшем в течение 5 дней после операции достоверных изменений концентрации НB на отмечено (Р > 0,1).

Стабилизацию уровня НB можно связать с выходом крови из депо под влиянием адреноганглиолитиков. После отмены препаратов ДАСТ, на 7 день содержание НB в крови больных достоверно снизилось и оставалось на этом уровне до 10 дня.

Аналогичные изменения наблюдаются и при измерении уровня венозного Ht (табл. 4, рис. 1).

Количество эритроцитов в контрольной группе изменялось следующим образом. До операции содержание эритроцитов составляло 3,6 ± 0,11 * 10¹²/л. В послеоперационном периоде в 1-й день количество эритроцитов было несколько ниже дооперационной величины, но достоверных отличий не было (Р > 0,25). К 3-му дню отличие становилось существенным (Р < 0,05), затем к 5-му дню наблюдается повышение количества эритроцитов до 3,41 ± 0,11 * 10/л (Р > 0,1) и вновь происходит достоверное снижение к 7 – 10-му дню до 3,27 ± 0,12 (Р < 0,05).

В исследуемой группе уровень эритроцитов после операции не отличался от исходного (Р > 0,1), а начиная с 3-х суток и до 10-х, отмечается достоверное снижение количества эритроцитов, но это снижение менее выражено, чем у больных в контрольной группе, достоверная разница выявлена на всех этапах, кроме 5-х суток.

Приведенные данные свидетельствуют, что ДАСТ предупреждает неблагоприятное действие операционной травмы и других стрессовых факторов на показатели красной крови больных в послеоперационном периоде и значительно уменьшает их сдвиги.

Таблица 4

Показатели красной крови у больных контрольной и исследуемой групп в послеоперационном периоде (n, M ± m, P)

Показатели

красной

Период исследования

Крови

Исходн.

1 день

3 день

5 день

7 день

10 день

Гемоглобин

125,0±2,02

123,0±1,54

>0,25

117,6±1,15

<0,01

118,6±l,82

<0,05

115,5±1,63

<0,001

114,4±1,54

<0,001

г/л

125,8±2,05

Р >0,5

Р₁

128,5±2,27

>025

<0,05

121,4±2,53

>0,1

>0,l

122,0±2,82

>0,1

>0,25

116,0±3,23

<0,02

>0,5

114,9±2,27

<0,001

>0,5

Гематокрит

35,2±0,87

34,5±0,92

>0,5

33,0±0,54

<0,05

33,1±0,50

<0,05

32,4±1,05

<0,05

32,0±0,89

<0,0l

(%)

36,9±0,85

Р₁>0,1

38,8±0,79

>0,25

>0,l

35,0±1,14

>0,1

>0,l

34,0±0,89

<0,02

>0,25

35,6±1,11

>0,25

<0,05

34,4±1,17

>0,05

>0,l

К-во эритроцитов

3,60±0,11

3,50±0,08

>0,25

3,35±0,06

<0,05

3,41±0,11

>0,1

3,30±0,10

<0,05

3,27±0,12

<0,05

(10¹²/л)

3,80±0,08

Р₁>0,1

3,98±0,12

>0,1

<0,001

3,56±0,09

<0,05

3,58±0,06

<0,05

>0,1

3,58±0,08

<0,05

3,56±0,08

<0,01

<0,05

СОЭ

Мм/ч

18,6±1,9

25,3±2,0

<0,02

35,6±2,1

<0,001

32,0±1,7

<0,001

35,8±1,5

<0,001

34,4±1,9

<0,001

23,3±3,9

Р₁>0,25

33,5±2,9

<0,05

<0,02

49,0±2,9

<0,001

50,8±3,4

<0,001

47,6±2,7

<0,001

47,1±5,6

<0,001

Примечание: P – по сравнению с исходным, Р₁ – по сравнению с контрольной группой.

Изучение СОЭ показало, что в обеих группах в послеоперационном периоде СОЭ была достоверно ускорена. Причем, нарастание СОЭ в исследуемой группе было выражено сильнее (Р < 0,001). Однако этот факт не может свидетельствовать об усилении агрегации, так как исследования Г.М. Савельевой с соавт., показали, что СОЭ при небольшом числе эритроцитов может быть значительно повышена, в то время как агрегация выражена слабо. Следует также принять во внимание мнение В.А. Левтова с соавт., что СОЭ в клинической практике имеет значение как ориентировочный суммарный показатель суспензионной стабильности крови, обусловленный не только агрегацией эритроцитов, но и другими факторами.

Количество лейкоцитов у больных обеих групп в послеоперационном периоде увеличивалось (табл. 5–6). Максимальный лейкоцитоз в обеих группах отмечен в 1-е сутки, затем количество лейкоцитов возвращалось к норме, а к 7 – 10-м суткам опять отмечался лейкоцитоз, связанный, по-видимому, с присоединением у некоторых больных гнойно-инфекционных осложнений.

В обеих группах в послеоперационном периоде наблюдалась лимфопения с максимальным снижением в 1-й день, однако,в исследуемой группе с 5-го дня процентное содержание лимфоцитов возвращалось в пределы нормы, в то время как в контрольной группе лимфопения наблюдалась вплоть до 10-го дня. Необходимо отметить увеличение в исследуемой группе абсолютного количества лимфоцитов к 10-му дню на 63 % по сравнению с исходным.

Количество моноцитов достоверно не изменялось в обеих группах. Достоверное снижение количества эозинофилов у больных обеих групп отмечалось с 1-го по 3-й день после операции, но выраженной эозинопении не было. К 7-му дню количество эозинофилов в обеих группах повышалось до верхней границы нормы.

Нейтрофильный сдвиг наблюдался в обеих группах, но у больных контрольной группы увеличивались как сегментоядерные, так и палочкоядерные нейтрофилы (максимум в 1–3-й день). В исследуемой группе нейтрофильный лейкоцитоз был в основном за счет увеличения сегментоядерных, палочкоядерные за пределы нормы в послеоперационном периоде не выходили.

Рисунок 7.2. Изменение показателей гемоглобина, гематокрита и количества эритроцитов у больных в послеоперационном периоде

(* – Р < 0,005 по сравнению с первым этапом)

Таблица 5

Лейкоцитарная формула у больных в послеоперационном периоде, в тысячах (n, M ± m, P)

Показатель		Исходн.	1 день	3 день	5 день	7 день	10 день
Лейкоциты	К	6,67±0,42	11,99 ±0,36 <0,001	9,46±0,41 <0,001	7,76 ±0,26 <0,05	9,27±0,31 <0,001	10,49±0,41 <0,001
	И	6,5±0,46	11,28±0,95 <0,001	9,10±0,55 <0,001	6,55±0,61 >0,5	7,01±0,70 >0,5	10,04±0,83 <0,001
Лимфциты	К	1,75±0,07	1,44±0,04 <0,001	1,39±0,08 <0,001	1,37±0,10 <0,001	1,60±0,15 >0,25	1,85±0,09 >0,25
	И	1,61±0,15	1,30±0,11 >0,1	1,39±0,12 >0,1	1,47±0,13 >0,25	1,60±0,14 >0,5	2,62±0,33 <0,001
Моноциты	К	0,37±0,05	0,51±0,04 <0,01	0,52±0,02 <0,01	0,40 ±0,03 >0,5	0,46±0,06 >0,25	0,51±0,02 >0,01
	И	0,22±0,05	0,30±0,05 >0,25	0,46±0,11 <0,02	0,16 ±0,03 >0,25	0,27±0,03 >0,25	0,34±0,11 >0,1
Эозинофилы	К	0,24±0,05	0,06±0,01 <0,001	0,19±0,05 >0,25	0,19±0,03 >0,25	0,43±0,11 >0,05	0,40±0,10 >0,1
	И	0,15±0,03	0,04±0,02 <0,05	0,05±0,02 <0,05	0,13 ±0,03 >0,5	0,32±0,14 >0,l	0,53±0,16 >0,1
Палочкоядерные	К	0,17 ±0,04	0,85±0,28 <0,01	0,73±0,20 <0,01	0,35±0,03 <0,001	0,36±0,09 <0,05	0,41±0,13 <0,02
	И	0,05 ±0,02	0,5 ±0,09 <0,001	0,3±0,1 <0,02	0,17 ±0,04 <0,05	0,14±0,03 <0,05	0,15±0,02 <0,001
Сегментоядерные	К	4,14±0,14	9,09±0,25 <0,001	6,57±0,23 <0,001	5,30±0,13 <0,001	6,24±0,41 <0,001	6,50±038 <0,001
	И	4,06±0,17	9,29±0,15 <0,001	6,92±0,20 <0,001	4,60±0,12 <0,01	4,67±0,29 <0,05	6,95±0,31 <0,001

Таблица 6

Изменение белой крови у больных в послеоперационном периоде, в процентах (n, M ± m, P)

Показатель

Исходи.

1 день

3 день

5 день

7 день

10 день

Лимфоциты

26,2 ±l,6l

12,01±0,99 <0,001

14,66±0,93

<0,001

17,65±1,13 <0,001

17,37+1,48 <0,001

17,64±l,40

<0,001

24,8±l,27

11,56

1,99 <0,001

15,25±1,20

<0,001

22,38±1,85 >0,25

22,83±l,80

>0,25

26,12±1,59

>0,25

Моноциты

5,55±0,45

4,29±0,40 <0,05

5,52±0,39

>0,5

5,15±0,50 >0,5

4,92±0,47

>0,25

4,86±0,43

>0,1

3,31±0,59

2,64±0,30 >0,25

5,01±0,97

>0,1

2,75±0,48 >0,25

3,72±0,45

>0,25

3,38±0,60

>0,5

Эозинофилы

3,64±0,51

0,47±0,07

<0,001

2,0±0,44

<0,02

2,40±0,76

>0,l

4,63±0,82

>0,25

3,81±1,0

>0,5

2,33±0,65

0,33±0,20 <0,01

0,49±0,22

<0,01

1,93±0,45

>0,5

4,58±1,93

>0,25

5,33±1,83

>0,1

Палочкоядерные

2,48±0,83

7,09±1,80 <0,02

7,75±2,0

<0,02

4,50±1,08

>0,1

3,91±1,46

>0,25

3,91±1,40

>0,25

0,76±0,20

4,40±0,66

< 0,001

3,17±0,91 <0,001

2,56±0,80

< 0,002

2,0±0,49

<0,02

1,49+0,55

<0,02

Сегментоядерные

62,1±2,10

75,8±l,93

< 0,001

69,5±1,95

<0,02

68,3±2,30 <0,05

67,3±2,39

>0,1

62,0±2,0

>0,5

62,5±l,78

82,4±1,53

< 0,001

76,1±1,77

< 0,001

70,3±l,88 <0,01

66,7±2,0

>0,1

69,3±2,01

<0,02

Юные

—

0,24±0,07

—

0,13±0,07

—

0,14±0,05

—

Миелоциты

—

0,06±0,03

—

0,19±0,07

—

Плазматические клетки

—

0,29 ±0,07

—

0,25±0,07

—

0,57 ±0,19

—

В исследуемой группе плазматические клетки, миелоциты и юные формы не встречались, а в контрольной группе патологические клетки были обнаружены у 54,8 % больных в 1-й день и у 46 % и 25 % – в 3-й и 7-й день соответственно (табл. 6).

Проведенные нами исследования показывают, что в случае применения ДАСТ не происходит угнетения физиологической компенсаторной реакции системы белой крови больных в ответ на оперативное вмешательство и гнойно-инфекционные осложнения в послеоперационном периоде. Появление у больных контрольной группы плазматических клеток, миелоцитов и юных форм, длительная лимфопения, сдвиг влево лейкоцитарной формулы свидетельствуют о недостаточной антистрессорной защите. Менее выраженные и кратковременные изменения белой крови у больных, получающих ДАСТ, указывают на снижение влияния операционной травмы и связанного с ней психо-эмоционального напряжения. К тому же быстрое возвращение к норме и даже увеличение к 10 дню (по сравнению с исходным) количества лимфоцитов у больных исследуемой группы косвенно свидетельствуют о возможном стимулирующем влиянии ДАСТ на иммунную систему.

Обсуждая полученные данные, нельзя не учесть существенного влияния гормонального фона и медикаментозного лечения на состояние иммунной системы. Известно, что при различных стрессовых состояниях, когда уровень глюкокортикоидов в крови увеличивается, происходит снижение пула рециркулирующих лимфоцитов, прежде всего Т-клеток. Повышение уровня глюкокортикоидов может снижать количество розеткообразующих клеток, а также менять соотношение субпопуляций. Нашими исследованиями убедительно доказано, что в послеоперационном периоде в КГ на протяжении пяти суток сохранялась выраженная гиперкортизолемия – увеличение кортизола на 128,8-71% (Р<0,001) по сравнению с нормой. Гиперкортицизм сопровождался уменьшением числа лимфоцитов на 18-22% и повышением количества лейкоцитов в первые сутки более, чем на 100%. В ИГ применение ДАСТ позволило снизить реакцию коры надпочечников. Лишь в первые сутки уровень кортизола превышал норму на 21%, в последующем на протяжении всего послеоперационного периода концентрация кортизола достоверно не изменялась. Это положительным образом сказалось на изменении количества лимфоцитов – в течение недели не происходило достоверного снижения их количества.

Исследования концентрации инсулина у больных в послеоперационном периоде, проведенные нами, показали, что в КГ достоверное повышение инсулина отмечено с 1 по 10 сутки включительно на 101,5-31,6%, тогда как в ИГ повышение уровня инсулина было только в первые сутки на 27,6% (Р<0,02), в дальнейшем показатели инсулина достоверно не отличались от нормы.

Показатели кортизола и сахара подтверждают наличие стресса в послеоперационном периоде у больных КГ и практическое его отсутствие у больных, получавших ДАСТ адреноганглиолитиками. Это может свидетельствовать, что одной из причин снижения количества Т-клеток у хирургических больных является увеличение уровня глюкокортикоидов, а, возможно, и наличие излишней реакции всей системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники. Как известно, уровень инсулина также оказывает существенное влияние на состояние иммунной системы (1, 10). По данным Л.Я. Петриевой с соавт., введение мышам инсулина способствует увеличению массы тимуса, селезенки, нарастанию числа ядерных клеток в этих органах и в периферической крови, стимулирует Т-зависимый иммунный ответ и усиливает реакцию гиперчувствительности замедленного типа. Однако, по данным В.А.Козлова с соавт., (8), В.П. Гадалова (3), инсулин ингибирует гуморальный иммунный ответ на эритроциты барана. Установлено также, что рецептор к инсулину может быть маркером активизированных лимфоцитов. Роль инсулиновых рецепторов может заключаться в обеспечении энергетических потребностей лимфобластов в периоде, предшествующем их делению, за счет увеличения проникновения в клетки глюкозы и аминокислот (9). Таким образом, увеличение уровня инсулина также может играть роль в подавлении иммунного ответа у хирургических больных.

Из всего вышесказанного можно сделать вывод, что уже в дооперационном периоде у хирургических больных под влиянием стрессорных факторов (основное заболевание, психоэмоциональное напряжение, боль и др.) отмечается повышение уровня кортизола, сопровождающееся снижением показателей клеточного звена иммунитета. Операционный и анестезиологический стресс, послеоперационная ситуация резко увеличивают уровень кортизола и инсулина в крови больных на протяжении 7-10 дней, что приводит к угнетению иммунитета и развитию вторичного иммунодефицита.

Использование ДАСТ адренгоганглиолитиками по предлагаемой методике способствует уменьшению гиперреакции надпочечников и положительным образом сказывается на изменении клеточного иммунитета. Стресс-протекторная терапия адреноганглиолитиками позволяет смягчить иммуносупрессию в первые дни после операции, а к 10 дню полностью нормализовать клеточный иммунитет. Иммунозащитное действие ДАСТ приводит к снижению числа гнойно-инфекционных осложнений (на основе детального анализа около 500 больных) в послеоперационном периоде в 2,5 раза. Это позволяет считать адреноганглиоплегию эффективным методом предупреждения вторичного иммунодефицита у хирургических больных и рекомендовать ДАСТ к применению в практической работе хирургических и анестезиолого-реанимационных отделениях.

1-я глава Вверх 3-я глава

ЛИТЕРАТУРА

1. Аренгауз Н.М. Анестезиологическое обеспечение больных с сопутствущим сахарным диабетом //Анестезиол. и реаниматол. – 1987. – № 3. – С. 63-70.
2. Брондз Б.Д. Т-лимфоциты и их рецепторы в иммунологическом распознавании /Отв. ред. А.В.Зеленин; АН СССР, Ин-т белка.-М.: Наука, 1987. – С. 391-459.
3. Гадалов В.П. Иммунологические аспекты операционного стресса //Анестезиол. и реаниматол .-1985 .-¹3. – С. 69-72.
4. Зелесков В.М. Достижения в исследовании физиологии и метаболизма фагоцитов //Журн. Микробиол., эпидемиол. и иммунол. – 1985.-№ 12. – С. 85-92.
5. Индукция дифференцировки Т-лимфоцитов человека тимическими факторами АТФ-6 (Т-активином) /В.С.Кожевников, В.И.Коненков, И.В.Санина и др. //Иммунология. – 1985. – № 4. – С. 34-37.
6. Ковальчук Л.В., Чередеев А.Н. Диагностика и коррекция нарушений иммунной системы //Казанский мед. журнал. – 1986. – Т.67, ¹ 4.-С.289-294.
7. Кожевников B.C. Метод идентификации Т-лимфоцитов человека, несущих высокоафинные рецепторы для эритроцитов барана /Внедрение новых методов в практическое здравоохранение и научно-исследовательскую работу. – Новосибирск, 1981. –С.74-75.
8. Козлов В.А., Цирлова И.Г., Орловская И.А. Влияние экзогенного инсулина на антителообразование in vitro и in vivo //Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. – 1980. – № 9. – С .57-60.
9. Ляшенко В. А., Дроженников В .А., Шолотковская И.М. Механизмы активации иммунокомпетентных клеток. – М.: Медицина, 1988. – С. 224-238.
10. Оценка прогностического значения эндокринных стрессовых нарушений у больных разлитым перитонитом /Г.А.Рябов, А.И. Бабков, Б.Д. Савчук и др. //Анестезиол. и реаниматол. – 1989. – 3. – С. 11-15.
11. Петриева Л.Я., Белокрылов Г. А., Сафонов Б.Н. Действие инсулина на иммунную систему и разные формы иммунного ответа у мышей //Иммунология. – 1968. – №2. – С. 41-43.
12. Петров Р.В. Иммунология. – М.: Медицина, 1983. – 368 с.
13. Фрейдлин И.С. Система мононуклеарных фагоцитов. – Л. Медицина, 1984. – 272 с.
14. Ярилин А. А. Чувствительность Т-лимфоцитов человека к теофилину //Клеточные факторы регуляции иммуногенеза. – Новосибирск. – 1985. – С.24-39.
15. Lmatibul S., Shore A/, Dosch H.M. Theophylline modulation of E-rosette formation: an indicator of T-cell maturation //Clin. Exp. Immynol. -1978. -Vol. 33, N. 3. -P. 503-513.
16. Reinhers E.L., Schlossman C.F. The dfferentiation and function of human T-lymphocytes //Cell. – 1980. – Vol. 19, N. 4. – P. 821-827.

Структурно-метаболические параметры ткани поджелудочной железы при остром панкреатите

Posted on 08.08.201605.05.2026 by GlavVrach

3-4 главы 5-6 главы 4 часть

5.1. Структурно-метаболические параметры ткани поджелудочной железы при остром панкреатите в эксперименте

Содержание:

Глава 5. Структурно-метаболические параметры ткани поджелудочной железы при остром панкреатите в эксперименте и их изменения при использовании озонированного физиологического раствора

5.2. Влияние озонированного физиологического раствора на структурно-метаболические параметры ткани поджелудочной железы при остром панкреатите в эксперименте

Глава 6. Результаты лечения больных с применением методов иммунокорригирующей терапии

6.1. Изменения иммунного статуса больных острым панкреатитом в результате применения озонотерапии

6.2. Влияние применения глутоксима в комплексном лечении больных острым панкреатитом на иммунологические показатели и метаболические параметры организма

6.3. Сравнительная характеристика эффективности предложенных методов

Заключение

Литература

Глава 5. Структурно-метаболические параметры ткани поджелудочной железы при остром панкреатите в эксперименте и их изменения при использовании озонированного физиологического раствора

5.1. Структурно-метаболические параметры ткани поджелудочной железы при остром панкреатите в эксперименте

Проведенное экспериментальное исследование позволило установить наличие изменений в метаболических процессах поджелудочной железы при панкреатите у крыс. В качестве контроля взяты структурно-метаболические параметры поджелудочной железы здоровых крыс. Экспериментальную группу составили лабораторные животные с моделированным острым панкреатитом по описанной методике.

Большинство показателей активности ферментов ткани поджелудочной железы у животных экспериментальной группы достоверно отличалось от уровня контроля, причем изменения были разнонаправленными (табл. 15).

Активность таких ферментов, как Г3ФДГ (92,81±9,96 мкЕ/10000 кл.; P1<0,001), ЛДГ (20,67±2,39 мкЕ/10000 кл.; P1<0,001), НАДФМДГ (11,20±1,59 мкЕ/10000 кл.; P1<0,001), НАДГДГ (143,65±13,32 мкЕ/10000 кл.; P1<0,001) и ГР (6,53±1,06 мкЕ/10000 кл.; P1<0,001) при панкреатите была более высокой, чем в контрольной группе. У двух ферментов – Г6ФДГ (3,70±0,50 мкЕ/10000 кл.; P1<0,001) и НАДМДГ (35,69±0,001 мкЕ/10000 кл.; P1<0,001) – в экспериментальной группе определялись менее высокие, чем в контроле, значения.

Таблица 15

Метаболические параметры ткани поджелудочной железы (мкЕ/10000 клеток) крыс острым панкреатитом (M±m)

Ферменты	Контроль (n=10)	Панкреатит (n=10)	Достоверность различий параметров клинических групп
Г6ФДГ	14,51±0,74	3,70±0,50	P<0,001
Г3ФДГ	43,55±3,95	92,81± 9,96	P<0,001
ЛДГ	8,49±0,86	20,67±2,39	P<0,001
НАДМДГ	114,51±3,96	35,69±6,74	P<0,001
НАДФМДГ	3,69±0,48	11,20±1,59	P<0,001
НАДФГДГ	6,48±0,89	5,67±1,38
НАДГДГ	38,58±3,62	143,65±13,32	P<0,001
НАДИЦДГ	1,47±0,28	1,38±0,23
НАДФИЦДГ	15,38±2,38	13,55±3,00
ГР	2,45±0,24	6,53±1,06	P<0,001

Также при панкреатите при сравнении с контролем выявлено снижение активности двух ферментов, функционирующих на начальных этапах ЦТК: НАД- (1,38±0,23 мкЕ/10000 кл.; P1<0,001) и НАДФИЦДГ (13,55±3,00 мкЕ/10000 кл.; P1<0,001). Можно предположить, что эффективность ЦТК по наработке АТФ на начальных этапах не превышает возможности цикла у контрольной группы или даже снижена.

Таким образом, при экспериментальном панкреатите у крыс метаболизм клеток поджелудочной железы характеризуется следующими особенностями:

снижением интенсивности энергопродуцирующих реакций цикла трикарбоновых кислот (ЦТК), что подтверждается уменьшением в 3 раза, по сравнению с показателем здоровой ткани, активности одной из реакций заключительного, наиболее продуктивного по выработке АТФ, этапов цикла, контролируемой НАДМДГ, и сохранением на уровне контрольных значений активности реакций начальных этапов цикла (НАДИЦДГ, НАДФИЦДГ);
повышенным (вероятно, для компенсаторного увеличения объема субстратного потока по циклу трикарбоновых кислот и количества вырабатываемой АТФ) использованием в ЦТК субстратов с аминокислотного обмена, о чем свидетельствует в 3 раза более высокий, чем в контроле, показатель НАДГДГ;
интенсификацией работы гликолиза за счет повышенной подачи на него как субстратов с липидного обмена (Г3ФДГ), так и лактата (ЛДГ);
усиленным удалением с ЦТК субстратов, несмотря на снижение их объема в цикле, через реакцию, катализируемую НАДФМДГ (по-видимому, на липидный обмен по пути малат-пируват-ацетилКоА);
снижением утилизации глюкозы по пентозо-фосфатному пути (ПФП) и, следовательно, выработки его конечного продукта – рибозо-5-фосфата, а также НАДФН, необходимых для синтеза РНК и других пластических процессов в клетках; это обстоятельство подтверждается резким снижением активности ключевого фермента ПФП – Г6ФДГ;
повышением активности ГР, что, с одной стороны, свидетельствует об активации глутатионовой системы антиперекисной защиты в клетках, а с другой – о повышении интенсивности транспорта в клетки аминокислот, который в значительной степени обеспечивается системой глутатиона.

Определение показателей липидного спектра ткани поджелудочной железы крыс позволило установить следующее. При развитии экспериментального панкреатита отмечено весьма значительное увеличение в клетках железы содержания СЖК (8,37±1,16%; P<0,001) и снижение доли ТАГ (19,35±3,10%), что соответственно, повышало показатель соотношения СЖК/ТАГ (0,48±0,10; P<0,05). Отношением СЖК/ТАГ определяется направленность процессов в системе «липогенез-липолиз» и увеличение показателя указывало на активизацию липолиза в ткани поджелудочной железы при ОП. Cодержание в клетках ХОЛ было снижено (9,95±1,30%; P<0,1), соответственно соотношение липидных фракций ХОЛ/ФЛ также уменьшалось (1,13±0,26%; P<0,01). Увеличение доли одного из основных структурных компонентов мембраны – ФЛ (9,72±1,16%) при панкреатите можно расценить как компенсаторную реакцию, направленную на снижение дестабилизации и повышение проницаемости клеточных мембран ткани поджелудочной железы (табл. 16).

Таблица 16

Обьем липидных фракций (%) и их соотношение в ткани поджелудочной железы крыс при экспериментальном панкреатите

Показатели	Контроль (n=10)	Панкреатит (n=10)	Достоверность различий параметров клинических групп
ФЛ	7,32±0,96	9,72±1,16
ХОЛ	13,86±1,66	9,95±1,30	P<0,1
СЖК	3,40±0,76	8,37±1,16	P<0,01
ТАГ	23,30±2,57	19,35±3,10
ЭХ	51,47±4,70	52,61±4,68
ХОЛ/ФЛ	1,91±0,07	1,13±0,26	P<0,01
СЖК/ТАГ	0,15±0,04	0,48±0,10	P<0,05

ЭХ являются запасной формой холестерина и в зависимости от условий и потребностей клетки осуществляется либо гидролиз, либо синтез холестерина. При панкреатите содержание эфиросвязанного холестерина не изменяется в сравнении с контролем (52,61±4,68%). Вероятно, это можно объяснить сдвигом динамического равновесия системы ХОЛ-ЭХ в сторону последнего.

Указанные изменения объема различных фракций липидов расценены нами как свидетельство активации липидного обмена в клетках поджелудочной железы при отечной форме панкреатита. Это состояние сопровождается преимущественным усилением в клетках интенсивности липолитических процессов за счет ограничения синтеза ТАГ – энергоемких внутриклеточных метаболитов. Различными исследователями отмечалась прямо пропорциональная зависимость между величиной СЖК/ТАГ и выраженностью процессов липолиза. Интенсификация жирнокислотного обмена сопровождается перераспределением потоков субстратов, циркулирующих в обмене липидов: происходит повышение количества метаболитов, поступающих на обмен ЖК и ограничивается их объем в обмене ХОЛ. Последнее обстоятельство приводит к изменению соотношения двух основных структурных компонентов биомембран – ХОЛ/ФЛ, снижение которого за счет уменьшения доли холестерина в мембранах, как известно, увеличивает их проницаемость для прохождения в клетки субстратов, а из них – продуктов жизнедеятельности, внутриклеточных ферментов.

* * *

Таким образом, развитие патологического процесса в поджелудочной железе при остром панкреатите сопровождается ингибированием энергопродуцирующих процессов и снижением адаптивных возможностей клеточных элементов ткани и их реактивности по отношению к гуморальным факторам регуляции. Метаболические процессы характеризуются нерациональным использованием аминокислот для выработки АТФ в ЦТК, что, в совокупности со снижением интенсивности реакций ПФП, ограничивает восстановительные пластические процессы в клетках. Структурные изменения в мембранах указывают на активацию перекисных процессов, вызывающих в качестве защитной реакции повышение активности антиперекисной системы глутатиона и усиление субстратного потока на липидный обмен для восстановления и сохранения мембранных структур.

Учитывая данные стендового опыта, нами было высказано предположение о целесообразности включения в схему лечения больных острым панкреатитом метаболических иммунокорректоров.

Следующим этапом исследования было изучение на крысах эффективности лаважа поджелудочной железы ОФР.

5.2. Влияние озонированного физиологического раствора на структурно-метаболические параметры ткани поджелудочной железы при остром панкреатите в эксперименте

После лаважа брюшной полости озонированным физиологическим раствором активность ферментов в ткани поджелудочной железы у экспериментальных животных (группа 3) существенно изменялась. Происходящие изменения были направлены в сторону возвращения ферментных показателей к контрольному уровню. Так, достоверно менее высоким, чем во 2-й группе (животные с панкреатитом без лечения), становились показатели активности Г3ФДГ (63,47±6,44 мкЕ/10000 кл.; P<0,05), ЛДГ (14,54±1,60 мкЕ/10000 кл.; Р<0,0 5), НАДФМДГ (5,44±0,81 мкЕ/10000 кл.; Р<0,01), НАДГДГ (47,39±5,77 мкЕ/10000 кл.; Р<0,001), ГР (2,74±0,48 мкЕ/10000 кл.; Р<0,01). Более высокой, чем во 2-й группе определялась активность НАДМДГ (95,60±13,10 мкЕ/10000 кл.; Р<0,01), Г6ФДГ (5,36±0,84 мкЕ/10000 кл.; Р<0,1). В тоже время, большинство изменявшихся показателей (за исключением НАДМДГ, НАДГДГ, ГР) за 3 дня применения озонированного физиологического раствора не достигало уровня их значений, определявшихся в контрольной группе животных (рисунок 12).

Применение озонированного физиологического раствора при экспериментальном панкреатите у крыс вызывает изменения активности внутриклеточных метаболических ферментов ткани поджелудочной железы, которые приводят к нормализации обменных процессов в ее клетках. Это происходит за счет повышения активности энергопродуцирующих реакций ЦТК при снижении использования в нем субстратов с аминокислотного обмена; снижения интенсивности реакций гликолиза как за счет субстратов липидного обмена (Г3ФДГ), так и за счет лактата; уменьшения объема субстратов, удаляемых с ЦТК на липидный обмен; умеренного повышения утилизации глюкозы в ПФП; снижения активности глутатионовой системы антиперекисной защиты и транспорта в клетки аминокислот.

Рис. 12. Изменение активности ферментов в ткани ПЖ на фоне озонотерапии

Изменения отмечены и в липидном спектре ткани поджелудочной железы. Так, уменьшалось содержание СЖК (5,56±1,17%; Р<0,1) и, соответственно, меньше становилось соотношение СЖК/ТАГ (0,27±0,06; Р<0,1). Уменьшение показателя СЖК/ТАГ указывает на переход процесса с липолиза в сторону выраженного липогенеза и свидетельствует о снижении утилизации липидов тканями. Установлено повышение проницаемости мембран за счет увеличения доли ФЛ (8,25±1,62%), повышался показатель содержания ХОЛ (12,61±2,22%), который достоверно не отличался от уровня контроля, это приводило к контрольному значению и соотношение фракций ХОЛ/ФЛ (1,94±0,68%) и, вероятно, к восстановлению мембранной проницаемости. Снижение потребности клеток в холестерине при озонотерапии приводило к повышению содержания эфиросвязанного холестерина. Данные представлены на рисунке 13.

Рис. 13. Объем липидных фракций (%) и их соотношения в ткани ПЖ крыс при остром панкреатите и на фоне лечения ОФР

Таким образом, применение озонированного физиологического раствора для лаважа брюшной полости создавало условия, способствующие нормализации липидного спектра ткани поджелудочной железы при экспериментальном панкреатите у крыс.

* * *

В результате исследования сделано заключение о том, что применение в течение 3-х дней лаважа брюшной полости озонированным физиологическим раствором при экспериментальном панкреатите крыс вызывает изменения процессов тканевого обмена в поджелудочной железе. Они заключаются в направленности реакций к нормализации внутриклеточной энергопродуцикции, аминокислотного и липидного обменов, повышения пластического потенциала внутриклеточного метаболизма. Это связано с уменьшением проницаемости мембранных структур клеток железы и снижении интенсивности в них липолитических процессов.

Глава 6. Результаты лечения больных с применением методов иммунокорригирующей терапии

6.1. Изменения иммунного статуса больных острым панкреатитом в результате применения озонотерапии

Динамика показателей лейкограммы и иммунного статуса больных острым панкреатитом на фоне озонотерапии приведена в таблицах 17 и 18.

После 8 дней лечения наблюдалась положительная динамика относительного показателя содержания в периферической крови лимфоцитов – он повышался в 3,5 раза (Р<0,05). Весьма значительными были снижение общего количества лейкоцитов крови (7,50±0,3* 10⁹; Р<0,05 ) с изменениями их различных популяций, а также показателя СОЭ, который уменьшился до 7,20±1,84мм/ч (Р<0,05).

Таблица 17

Динамика показателей крови больных ОФОП, получавших на фоне традиционного лечения озонотерапию(M±m)

Показатели	При поступлении (А), n=20	8-е сутки озоно-терапии (В), n=20
Hb,г/л	128,60±3,61	112,60±2,80 ^*
СОЭ,мм/ч	19,00±1,65	7,20±1,84^*
Лейкоциты, *10⁹/л	11,90±0,80	7,50±0,30^*
П/я,%	17,40±0,51	5,47±0,18^*
С/я,%	63,70±1,22	57,5±1,08^*
Лимф.,%	10,50±1,09	35,06±0,69^*
Эозин.,%	0,50±0,24	0,85±0,30
Моноц.,%	5,50±0,79	5,44±0,27

Примечание: * – достоверность различий показателей В по отношению к А (р< 0,05).

По мере уменьшения интоксикации и улучшения состояния больных динамика изменений показателей иммунограммы в группе с озонотерапией была более выраженной, чем в группе больных без иммунокоррекции. Число лимфоцитов составило 2,3±0,11* 10⁹/л; Т-лимфоцитов 65,2±1,80%, Т-хелперов – 30,7±1,9%, Т-супрессоров – 32,6±1,29% (P<0,001). Изменения активности гуморального звена в процессе лечения подтверждались уменьшением концентрации в сыворотке крови больных иммуноглобулинов А (1,79±0,06 г/л; P<0,01), М (1,29±0,06г/л; P<0,01), при некотором увеличении уровня IgG (10,79±0,06г/л) (табл. 18).

Таблица 18

Динамика показателей иммунного статуса больных ОФОП, получавших на фоне традиционного лечения озонотерапию (M±m)

Показатели	Контроль	При поступлении (А), n=20	8-е сутки озоно-терапии (В), n=20
Лимфоциты,10 *9/л	2,05±0,06	1,21±0,19	2,30±0,11^*
Т-лимфоциты,абсол.	0,97±0,03	0,91±0,09	0,98±0,07
Т-лимфоциты,%	48,40±1,40	43,84±1,23	65,20±1,80^*
Т-хелперы,%	31,94±1,40	22,6±1,12	30,70±1,90^*
Т-супрессоры,%	30,51±1,10	39,65±0,68	32,60±1,29^*
ИРИ	1,07±0,05	0,51±0,01	1,05±0,07^*
IgA, г/л	1,51±0,09	1,91±0,06	1,54±0,07^*
IgG, г/л	10,33±0,36	9,01±0,41	10,05±0,07
IgM, г/л	1,20±0,06	1,71±0,05	1,21±0,07^*

Примечание: * – достоверность различий показателей В по отношению к А (р< 0,05).

Таким образом, озон оказывает иммунокорригирующее действие при комплексном лечении больных острым панкреатитом, которое проявляется через изменения популяционного и субпопуляционного состава ИКК и активности гуморального звена иммунитета. Действуя на клеточное звено иммунитета, озон уменьшает Т-иммунодефицит.

6.2. Влияние применения глутоксима в комплексном лечении больных острым панкреатитом на иммунологические показатели и метаболические параметры организма

Характерным для острого панкреатита можно считать иммунодефицитное состояние, выражающееся в нарушениях со стороны клеточного звена иммунной системы.

Изучение структурно-метаболических параметров лимфоцитов показало, что состояние иммунодефицита, отмечаемое при ОП, сопровождается изменениями обменных процессов в лимфоцитах и их мембранных структурах. Активность в лимфоцитах ферментов цикла Кребса, гликолиза, пентозофосфатного пути и системы глутатиона зависит от формы острого панкреатита. Анализ полученных данных выявил наличие некоторых изменений метаболизма, отражающих механизмы реагирования лимфоцитов на то состояние напряжения, которое определяет для них воспаление в поджелудочной железе и потребность формирования на него иммунного ответа.

В последние годы усиливается интерес к роли глутатиона и связанных с ним ферментных систем, так как предполагается, что глутатион регулирует концентрацию реакционноспособных интермедиантов (активные формы кислорода) эндо- и экзогенного происхождения на безопасном для организма уровне [50, 51, 180]. Так как при остром панкреатите происходит активация системы перикисного окисления, целесообразно было включить в схему лечения больных глутоксим. Группу сравнения составили больные острым панкреатитом, получающие традиционную терапию.

Из представленных в таблице результатов видно, что изменения гемо- и лейкограммы больных отечной формой острого панкреатита до начала лечения соответствовали описанным ранее нарушениям, встречающимся при панкреатите.

После 5 дней лечения наблюдалась положительная динамика показателей СОЭ, количества лейкоцитов в периферической крови и процентного содержания их популяций. При этом большинство показателей лейкограммы больных, получавших глутоксим, приближалось к норме (табл. 19).

Таблица 19

Динамика показателей анализа крови больных отечной формой острого панкреатита в зависимости от применяемой схемы лечения (M±m)

Показатели	Группа больных, получающих традиционную терапию (n= 20)		Группа больных, получающих на фоне традиционной терапии глутоксим (n= 9)
Показатели	А	В	А	В
Hb,г/л	133,00±2,81	108,30±1,73 P2<0,001	130,50±3,21	123,30±2,76 P1<0,001
СОЭ,мм/ч	23,00±1,56 P1<0,001	15,31±0,71 P1<0,001 P2<0,001	21,01±1,61	4,80±0,44 P1<0,001 P2<0,001
Лейкоциты, *10⁹/л	12,60±0,20	10,60±0,13 P1<0,01 P2<0,001	12,25±0,5	6,80±0,23 P1<0,001 P2<0,001
П/я,%	19,60±1,91	9,60±0,13 P1<0,01 P2<0,001	18,50±1,21	2,31±0,18 P1<0,001 P2<0,001
С/я,%	65,61±0,81	72,60±1,19 P2<0,001	64,65±1,52	57,44±1,34 P1<0,001 P2<0,01
Лимф.,%	11,30±1,05	16,60±0,7 P2<0,01	10,90±1,07	34,16±0,78 P1<0,001 P2<0,001
Эозин.,%	0,30±0,02	0,60±0,019 P2<0,001	0,40±0,12	0,83±0,41
Моноц.,%	4,30±0,38	6,39±0,37 P2<0,01	4,37±0,32	6,26±0,24 P2<0,001

Примечание: Р1-достоверность различий параметров доноров к клиническим группам; Р2-достоверность различий показателей А/В.

Показатели иммуннограммы также имели тенденцию к «нормализации»: уменьшалась лимфопения, увеличивалось количество Т-лимфоцитов и Т-хелперов при снижении числа Т-супрессоров. По мере уменьшения интоксикации и улучшения состояния больных динамика изменений большинства указанных показателей в группе с глутоксимом была более выраженной, чем в группе больных, получающих традиционную терапию.

Изменения активности гуморального звена в процессе лечения подтверждались достоверным уменьшением концентрации в сыворотке крови больных иммуноглобулинов А, М (табл. 20).

Таблица 20

Показатели иммунитета больных отечной формой острого панкреатита в зависимости от применяемой схемы лечения (M±m)

Показатель	Группа больных, получающих традиционную терапию (n= 20)		Группа больных, получающих на фоне традиционной терапии глутоксим (n= 9)
Показатель	А	В	А	В
Лейкоциты, *10⁹/л	12,6±0,91 P1<0,001	10,6±0,18 P1<0,01 P2<0,01	12,25±0,5	6,8±0,23 P1<0,001 P2<0,001
Лимфоциты, *10⁹/л	1,0±0,2 P1<0,001	1,81±0,02 P1<0,001 P2<0,01	1,10±0,18	2,5±0,13 P1<0,001 P2<0,001
Т-лимфоциты, абсол.	0,9±0,1	0,94±0,05	0,90±0,08	1,01±0,04
Т-лимфоциты,%	35,84±1,17 P1<0,001	45,84±1,74 P2<0,01	39,42±1,20 P1<0,05	50,3±1,24 P1<0,1 P2<0,001
Т-хелперы,%	17,6±1,23 P1<0,001	28,65±1,87 P1<0,001 P2<0,01	20,1±1,17	32,73±1,52 P2<0,001
Т-супрессоры,%	46,75±0,41 P1<0,001	37,75±1,32 P1<0,01 P2<0,01	42,5±0,54 P1<0,001	31,6±1,33 P1<0,01 P2<0,001
ИРИ	0,37 ±0,02 P1<0,001	0,79±0,06 P1<0,001 P2<0,01	0,43±0,01 P1<0,05	1,13±0,04 P1<0,001 P2<0,001
IgA, г/л	2,07 ±0,12 P1<0,001	1,79±0,06 P1<0,001 P2<0,05	1,99±0,09	1,48±0,07 P1<0,01 P2<0,001
IgG, г/л	9,67 ±0,24	10,79±0,06	9,34±0,32	10,9±0,41 P2<0,01
IgM, г/л	1,67 ±0,08 P1<0,001	1,29±0,06 P2<0,01	1,69±0,07	1,19±0,05 P2<0,001

Для определения механизмов действия глутоксима на метаболические реакции при ОП, в цельной крови исследовалась активность внутриклеточных НАД(Ф)-зависимых ферментов, показатели которых позволяют оценить характер и направленность регуляторных влияний (ЦНС, ВНС, эндокринной системы) на обменные процессы. Определение ферментов, катализирующих окислительно-востановительные реакции, дает возможность выявить нарушения в организме процессов окислительного фосфорилирования, гликолиза, цикла Кребса (Колб В.Г., 1986) (табл. 21).

Таблица 21

Динамика показателей метаболических ферментов крови (мкЕ/10000 клеток) больных, получающих на фоне традиционной терапии глутоксим (M±m)

Ферменты	Больные с глутоксимом (n=9)
Ферменты	А	В
Г6ФДГ	0,022±0,010	0,044±0,017
Г3ФДГ	0,007±0,003	0,032±0,009 P<0,05
ЛДГ	0,335±0,127	0,029±0,010 P<0,05
НАДМДГ	0,646±0,223	0,031±0,014 P<0,05
НАДФМДГ	0,046±0,019	0,042±0,022
НАДФГДГ	0,014±0,004	0,043±0,022
НАДГДГ	1,034±0,597	5,189±2,616 P<0,1
НАДИЦДГ	0,023±0,018	4,005±1,831 P<0,1
НАДФИЦДГ	0,087±0,026	0,691±0,352
ГР	0,017±0,006	0,329±0,158 P<0,1

Примечание: Р-достоверность различий показателей А/В.

Проведенные исследования позволили отметить наличие существенных изменений в динамике метаболических параметров цельной крови больных, получавших глутоксим. В крови больных увеличилась активность Г6ФДГ (0,044±0,017 мкЕ/10000кл.), которая, по-видимому, отражала интенсификацию реакций ПФП и способность метаболизма к синтетическим процессам. Об усилении процессов антиоксидантной защиты свидетельствовало повышение ГР (0,329±0,158 мкЕ/10000 кл.; P<0,01).

Усиление энергопродукции в ЦТК происходило за счет повышения поступления в него внемитохондриальных субстратов: повышалась активность НАДГДГ (5,189±2,616 мкЕ/10000 кл.; P<0,1), НАДИЦДГ (4,005±1,831 мкЕ/10000 кл.; P<0,1), НАДФИЦДГ (0,691±0,75 мкЕ/10000 кл.). По снижению интенсивности заключительных реакций ЦТК (активность НАДМДГ равна 0,031±0,014 мкЕ/10000 кл.; P<0,05) вероятно, можно предположить активацию малат-аспартатного звена при применении глутоксима.

Несмотря на интенсивность реакций в ЦТК, возростала активность гликолиза (повысился показатель Г3ФДГ (0,032±0,009 мкЕ/10000кл.; P<0,05)).

Учитывая литературные данные о важности определения ЛДГ в крови при острой фазе заболевания [87], снижение активности этого фермента (0,029±0,010 мкЕ/10000кл.; P<0,05) является положительным прогностическим признаком.

Учитывая, что НАДФ-зависимые дегидрогеназы отражают метаболические процессы как в организме вообще, так и в очаге воспаления в частности (Колб В.Г., 1986), можно сделать заключение о том, что применение глутоксима при остром панкреатите вызывает стимуляцию обменных процессов, интенсивность которых снижена при ОП, а также их перестройки и приближение к уровню, характерному для здоровых. Это происходит за счет повышения активности энергопродуцирующих реакций ЦТК при усилении использования в нем субстратов из аминокислотного обмена; снижения интенсивности реакций гликолиза за счет субстратов липидного обмена; умеренного повышения утилизации глюкозы в ПФП; повышения активности глутатионовой системы антиперекисной защиты и транспорта в клетки аминокислот.

6.3. Сравнительная характеристика эффективности предложенных методов

В работе были предложены следующие методы иммунокоррекции при остром панкреатите: внутривенные инфузии озонированного физиологического раствора (больные группы В); внутримышечные инъекции глутоксима больным (больные группы С). Наши методики проводились в комплексе с традиционной терапией. Сравнение проводили с больными, получавшими только традиционную терапию (группа А).

В группе В и С, по сравнению с группой больных А, лейкоцитоз снижался интенсивней в 1,5 раза. Можно предположить, что при использовании указанных иммунокорригирующих средств у больных, получавших озонотерапию и глутоксим, быстрее происходило купирование островоспалительной реакции и снижение интоксикации. Наряду с этим и показатель лимфоцитов достигал нормы и был в 2 раза выше, чем в группе А (рисунок 14), что также подтверждало выраженное детоксицирующее действие использованных нами средств.

В иммунном статусе больных также отмечено повышение показателя Т-хелперов, которое было более существенным в группе В. В то же время интенсивнее снижение показателя Т-супрессоров было в группе больных С.

Со стороны гуморального звена иммунитета существенных различий между исследуемыми группами не было выявлено (рисунок 15).

Рис. 14. Динамика показателей анализа крови больных острым панкреатитом, в зависимости от применяемой схемы лечения

Рис. 15. Динамика показателей иммунного статуса больных острым панкреатитом, в зависимости от применяемой схемы лечения

Для оценки эффективности предложенных методов лечения производилось определение и структурно-метаболических параметров лимфоцитов (табл. 22).

Таблица 22

Метаболическая активность лимфоцитов (мкЕ/10000 клеток) больных острым панкреатитом, в зависимости от схемы лечения (M±m)

Параметры	Больные до лечения (n=20)	Больные с традиционным лечением (n=20)	Больные, получавшие озон(n=20)	Больные, получавшие глутоксим (n=9)
Г6ФДГ	0,003±0,001	0,002±0,001	0,009±0,003 P<0,001	0,004±0,001
Г3ФДГ	0,104±0,056	0,692±0,364	0,036±0,017	1,083±0,523 P<0,1
ЛДГ	0,001±0,001	0,033±0,014 P<0,05	0,008±0,004 P<0,1	0,049±0,021 P<0,05
МДГ	0,008±0,005	0,003±0,001	0,074±0,051	0,015±0,006
НАДФМДГ	0,002±0,001	0,004±0,001	0,008±0,002 P<0,05	0,007±0,003
НАДФГДГ	0,001±0,001	0,003±0,001	0,006±0,001 P<0,01	0,006±0,002 P<0,05
НАДГДГ	0,004±0,001	0,063±0,023 P<0,05	0,362±0,212 P<0,1	0,716±0,391 P<0,1
НАДИЦДГ	0,001±0,001	0,157±0,066 P<0,05	0,625±0,278 P<0,05	0,580±0,325 P<0,1
НАДФИЦДГ	0,001±0,001	0,010±0,005 P<0,1	0,029±0,016 P<0,1	0,080±0,050
ГР	0,019±0,006	0,043±0,035	0,003±0,002 P<0,05	0,179±0,047 P<0,01

Примечание: Р-достоверность различий параметров больных до и после лечения.

Установлено, что при озонотерапии повышалась утилизация глюкозы в ПФП, о чем свидетельсвовала возросшая активность Г6ФДГ (0,009±0,003 мкЕ/10000 кл.; P<0,001).

Изменения активности Г3ФДГ были разнонаправленные: если в группе С он повышался (1,083±0,523 мкЕ/10000 кл.; P<0,1), то в группе В отмечалось его снижение (0,036±0,017 мкЕ/10000 кл.).

Повышение показателя ЛДГ зафиксировано во всех исследуемых группах больных, но интенсивнее оно было у больных, получавших глутоксим (в группе А 0,033±0,014 мкЕ/10000 кл.; P<0,05; в группе В 0,008±0,004 мкЕ/10000 кл.; P<0,1; в группе С 0,049±0,021 мкЕ/10000 кл.; P<0,05).

Активность ферментов, катализирующих заключительные реакции ЦТК также повышалась (НАДМДГ группе В составила 0,074±0,051 мкЕ/10000 кл., в группе С – 0,015±0,006 мкЕ/10000 кл.; НДФМДГ в группе В была равна 0,008±0,002 мкЕ/10000 кл.; P<0,05, в группе С – 0,007±0,003 мкЕ/10000 кл.), причем интенсивнее это повышение отмечалось в группе больных, получавших озон.

Интенсивность процессов цикла Кребса возрастала в лимфоцитах больных всех групп за счет активности следующих ферментов: НДФГДГ (в группе В – 0,006±0,001 мкЕ/10000 кл.; P<0,01; в группе С – 0,006±0,002 мкЕ/10000 кл.; P<0,05); НАДГДГ (в группе А – 0,063±0,023 мкЕ/10000 кл.; P<0,05; в группе В – 0,362±0,212 мкЕ/10000 кл.; P<0,1; в группе С – 0,716±0,391 мкЕ/10000 кл.; P<0,1); НАДФИЦДГ (в группе А – 0,010±0,005 мкЕ/10000 кл.; P<0,1; в группе В – 0,029±0,016 мкЕ/10000 кл.; P<0,1; в группе С – 0,080±0,050 мкЕ/10000 кл.); НАДИЦДГ (в группе А – 0,157±0,066 мкЕ/10000 кл.; P<0,05; в группе В – 0,625±0,278 мкЕ/10000 кл.; P<0,05; в группе С – 0,580±0,325 мкЕ/10000 кл.; P<0,1). Наиболее значительно это было выражено в лимфоцитах у больных, получавших глутоксим. Более высоким у больных, получавших глутоксим, определялся и показатель ГР (0,179±0,047 мкЕ/10000 кл.; P<0,01).

Таким образом, в группе больных, получавших традиционную терапию, регистрировалось снижение выраженности метаболических изменений, характерных для иммунодефицита, за счет повышение активности реакций ЦТК и гликолиза. Озонотерапия в еще большей степени усиливала эффективность работы ЦТК за счет дополнительного потока субстратов из цитозоля (НАДФИЦДГ), с аминокислотного обмена (НАД- и НАДФГДГ). Важным моментом можно считать и повышение показателя Г6ФДГ, подтверждающую интенсификацию реакций ПФП, которые способствуют усилению пролиферативной активности лимфоцитов.

Из метаболических эффектов глутоксима следует указать интенсификацию гликолиза (в значительной мере – за счет субстратов липидного обмена), более активное, чем при озонотерапии, использование в ЦТК аминокислот и активацию ГР. Последнее обстоятельство может быть объяснено как усилением транспорта аминокислот в клетки, так и повышением активности системы антиперекисной защиты глутатиона, что, вероятно, является патогенетическим эффектом глутоксима при остром панкреатите.

При сравнении результатов исследования липидного спектра лимфоцитов больных ОП с разными схемами лечения установлено следующее. Как указывалось в главе 3, у больных острым панкреатитом происходят изменения, направленные на снижение проницаемости клеточных мембран. После 8 дней традиционной терапии (группа А) повышалась текучесть липидного бислоя мембран лимфоцитов за счет снижения ХОЛ (17,65±0,75%; P<0,05), уровень СЖК сохранялся высоким (18,92±0,81%; P<0,001), что свидетельствует о повышенной активности липолиза (и, вероятно, ПОЛ, так как эти процессы, как правило, являются взаимостимулирующими).

У больных, получавших озонотерапию в течении 8 дней (группа В), происходили следующие изменения липидного спектра по сравнению с больными группы А: показатель ХОЛ приближался к норме (18,42±0,47%; P<0,001), повышалось содержание ФЛ (27,08±1,46%) и за счет этого понижался показатель ХОЛ/ФЛ (0,68±0,04; P<0,001). Снижение ТАГ (20,19±1,37%; P<0,001) в лимфоцитах больных группы В, по-видимому, можно объяснить тем, что с одной стороны субстратные потоки в липидном обмене преимущественно направлены на синтез ФЛ и ХОЛ, увеличивающихся в лимфоцитах этих больных, а с другой стороны – повышенным использованием ТАГ, характерным для напряженного функционирования лимфоцитов. Отношение СЖК/ТАГ, определяющее направленность процессов в системе «липогенез-липолиз», было еще меньше, чем в группе А, и достигало уровня контрольной группы. Это указывало на более выраженное ингибирование процессов липолиза.

Изменения липидного спектра лимфоцитов больных, получавших глутоксим (группа С), были подобны отмечаемым в группе В, но были более выражены и свидетельствовали о том, что применение данного препарата у больных ОП в еще большей степени способствовали нормализации липидного обмена лимфоцитов и восстановлению их функциональных способностей (рисунок 16).

Рис. 16. Объем липидных фракций (%) лимфоцитов больных острым панкреатитом, в зависимости от схемы лечения

Таким образом, включение в схемы лечения больных острым панкреатитом озонированного физиологического раствора и глутоксима позволило получить вполне удовлетворительные клинические результаты. Кроме того, динамика иммунологических и метаболических показателей лимфоцитов больных острым панкреатитом, наблюдавшаяся после лечения, подтверждала достоверность теоретических выводов о механизмах нарушений функциональных возможностей лимфоцитов и метаболических изменений в ткани поджелудочной железы остром панкреатите, а также возможность «нормализации» их с помощью озонотерапии или метаболического иммунокорректора глутоксима.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Заболеваемость острым панкреатитом из года в год неуклонно растет [24, 47, 103, 126]. Причиной этого является как увеличение патологии гепатобилиарной зоны, так и улучшение качества диагностики легких форм острого панкреатита. Несмотря на улучшение диагностики и методов лечения смертность при остром панкреатите в Российской Федерации не имеет тенденции к снижению [3, 5].

Важным моментом в патогенезе острого панкреатита считается формирование иммунопатологических нарушений. Варианты этих нарушений значительно различаются: от иммунодефицитных состояний по клеточному звену иммунитета до аутоиммунных реакций [18, 23, 32, 105, 106].

Лечение эндотоксикоза и гнойных осложнений у больных острым панкреатитом на фоне иммунодефицитного состояния является достаточно сложной клинической задачей [123, 128, 207, 217].

Учитывая важность иммунологических нарушений в патогенезе острого панкреатита необходимо продолжать их изучение. Они напрямую связаны с поиском основных причин формирования при остром панкреатите иммунодефицитных и аутоиммунных реакций, патогенез которых до конца не ясен [150, 197].

Знание иммунопатогенеза заболевания позволит проводить рациональную иммунокорригирующую терапию заболевания, несомненно, усилит эффективность всего комплекса лечебных мероприятий при остром панкреатите. Поэтому, поиск методов и схем иммунокорригирующей терапии при ОП остается актуальной задачей клинической иммунологии.

Также существенную роль играет повышение активности ферментов в сыворотке крови при целом ряде заболеваний прежде всего связана с цитолизом (лизисом и некрозом клеткок) и выходом энзимов из поврежденных органов и тканей в кровяное русло. При этом активность фермента снижается в поврежденном органе и одновременно повышается в плазме крови [74]. Поэтому так важно определение концентрации ферментов в ткани органа. Кроме того, при различных патологических процессах в результате общей реакции организма на раздражение происходит нарушение процессов окислительного фосфолирования, гликолиза, транспорта АТФ, изменяется проницаемость клеточных мембран, повышается синтез ферментов по механизму обратной связи. Проявление в полном обьеме функциональных возможностей клеток в воспалительных процессах определяется внутриклеточным метаболизмом, обеспечиваемым определенным уровнем активности ферментов, липидным спектром и состоянием клеточной мембраны [26, 132].

Поэтому, целью проводимого исследования явилось изучение показателей иммунитета и структурно-метаболических параметров лимфоцитов и ткани поджелудочной железы при остром панкреатите для выделения информативных критериев прогноза тяжести заболевания и возможных осложнений.

В экспериментальной части работы изучено влияние воспаления на структурно-метаболические параметры поджелудочной железы. Установлено: при остром панкреатите снижаются энергопродуцирующие и адаптивные возможности клетки; активируются перекисные процессы в мембранах панкреоцитов. Защитно-приспособительным процессом является повышение активности системы глутатиона и усилением липидного обмена. Таким образом, при остром панкреатите внутриклеточный метаболизм клеток поджелудочной железы на высоте процесса направлен, в первую очередь, на выработку структурных компонентов, защищающих клетку от гибели, а уже потом на процессы, обеспечивающие полноценность иммунного ответа.

Учитывая полученные данные, бвл сделан вывод о необходимости проведения метаболической коррекции при остром панкреатите. Следующим этапом исследования было изучение на крысах эффективности лаважа поджелудочной железы ОФР.

Применение в течение 3-х дней лаважа брюшной полости озонированным физиологическим раствором при экспериментальном панкреатите вызвало изменения процессов тканевого обмена в поджелудочной железе. Они заключались в направленности реакций к нормализации внутриклеточной энергопродукции, аминокислотного и липидного обменов, повышения пластического потенциала внутриклеточного метаболизма. Это объясняется уменьшением проницаемости мембранных структур клеток железы и снижении интенсивности липолитических процессов в них.

В следующем разделе работы были поставлены задачи: оценить показатели иммунного статуса больных различными формами острого панкреатита в период обострения и выздоровления; определить у этих больных показатели активности внутриклеточных ферментов лимфоцитов (Г6ФДГ, ЛДГ, Г3ФДГ, НАДМДГ, НАДФМДГ, НАДИЦДГ, НАДФИЦДГ, НАДГДГ, НАДФГДГ, ГР). Для уточнения внутриклеточных механизмов формирования иммунологических нарушений, данные иммунного статуса и структурно-метаболические параметры лимфоцитов больных ОП сопоставлены с аналогичными показателями здоровых людей. В результате анализа данных, полученных после обследования 83 больных (больных отечной формой – 54; больных панкреонекрозом – 29) были выделены особенности метаболического и иммунного статуса больных ОП.

У больных отечной формой острого панкреатита имеется Т-иммунодефицита 1-2 степени тяжести, при сохранении у них функции гуморального звена иммунной системы в острый период заболевания. Функциональные возможности лимфоцитов можно характеризовать как сниженные и в первую очередб за счет недостаточно высокой активности энергопродуцирующих реакций цикла трикарбоновых кислот, интенсивная работа которых является необходимым условием активации клеток для разрешения острого воспалительного процесса.

Для панкреонекроза характерны более глубокие нарушения в иммунной системе: Т-иммунодефицит тяжелой степени тяжести, повышение Ig A, M. При ДФОП отмечены изменения ферментных показателей лимфоцитов, характеризующие еще менее эффективную работу ЦТК. В лимфоцитах этой группы больных поток субстратов по гликолизу в меньшем обьеме пополняется за счет липидного обмена.

У больных острым панкреатитом выявлены патологические изменения в липидном обмене: выраженный липогенез, снижение активности процессов эстерификации холестерина в лимфоцитах, уменьшение обратного транспорта холестерина за счет дестабилизации липидной структуры мембран.

В группе больных, получавших традиционное лечение в лейкограмме наблюдалось снижение уровня лейкоцитов, уменьшилось количество палочкоядерных нейтрофилов, снизилось СОЭ. В иммунном статусе наблюдалось:повышение содержания Т-лимфоцитов и их регуляторных субпопуляций – Т-хелперов. Статистически достоверные изменения происходили к 8-м суткам лечения.

На фоне озонотерапии быстрее купировались основные клинические проявления, что подтверждалось лабораторными показателями: нормализацией количества лейкоцитов и лейкограммы, снижением лейкоцитарного индекса интоксикации. Установлена положительная динамика параметров иммунного статуса у пациентов, получавших озонотерапию, по сравнению с группой, получавших традиционное лечение. Наблюдалсь достоверное увеличение абсолютного количества CD3, CD4 и CD16 клеток, некоторое уменьшение CD22 клеток. Усиление функциональной активности лимфоидных клеток сопровождалось увеличением уровня IgG и IgA. Описанные изменения факторов иммунитета при применении озона являются статистически значимыми. Исследования также показали хорошую переносимость препарата, отсутствие аллергических реакций и побочных эффектов.

Определение НАДФ-зависимых дегидрогеназ лимфоцитов показало, что озон активирует ферменты катализирующие анаболические реакции. Это приводит к активации энергетических процессов в клетке. Активность ряда ферментов, катализирующих энергетические цепи также повысилась после лечения.

Озонотерапия увеличивала содержание фосфолипидов, ускоряла механизм окислительных превращений за счет полиненасыщенных жирных кислот, доказательством тому повышение показателя СЖК/ТАГ. Активный липогенез свидетельствует в пользу снижения утилизации липидов крови и увеличения потока субстратов на ресинтез жира.

Таким образом, озон оказывает иммунокорригирующее действие в комплексном лечении больных острым панкреатитом. Достигнуто сокращение сроков пребывания больных в стационаре в среднем на 2-4 койко-дней, снижение процента развития осложнений и уменьшение тяжести иммунодефицита.

Полученные данные были использованны для изучения эффективности назначаемой иммуномодулирующей терапии. Исходя из наличия у больных структурно-метаболических нарушений в лимфоцитах в схему патогенетической терапии добавляли препарат, влияющий на липидный спектр клеточных мембран, и метаболические стимуляторы иммунитета – глутоксим.

Результаты комплексного лечения оценивались по клиническим и иммунологическим критериям. Клинические критерии включали в себя признаки регрессии воспалительного процесса – уменьшение жалоб на боли в эпигастрии, тошноту, нормализацию температуры тела.

К иммунологическим критериям относили количество лимфоцитов, зрелых Т-лимфоцитов и, соответственно с этим, наличие или отсутствие иммунологической недостаточности по Т-клеточному звену; учитывалось также и соотношение иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов.

К 5-м суткам проводимой терапии у больных острым панкреатитом была достигнута нормализация клинико-лабораторных показателей.

Эффективность предлагаемых методов доказана клиническими наблюдениями больных острым панкреатитом. Анализ результатов позволяет считать, что предлагаемые варианты использования озона и глутоксима позволяют эффективно воздействовать как на иммунную систему, обеспечивая повышение активности энергопродуцирующих реакций. Благодаря этому в клиническом плане отмечено более быстрое купирование островоспалительных явлений, снизилась частота развития осложнений, что позволило сократить пребывание больных в стационаре в среднем на 2-4 дня.

ВЫВОДЫ

При остром панкреатите развивается иммунологическая недостаточность, одним из ведущих компонентов которой являются изменения в клеточном звене иммунной системы. У больных отечной формой преимущественно регистрируется Т-иммунодефицит 1-2-й степени тяжести, а у больных панкреонекрозом – Т-ИД 2-3 степени тяжести.
В формировании ИД при остром панкреатите наряду с количественными изменениями клеточного звена иммунитета одним из ведущих механизмов развития иммунной недостаточности является метаболический иммунодефицит. Наиболее выражены метаболические изменения в лимфоцитах при панкреонекрозе.
Изменения метаболизма лимфоцитов при остром панкреатите характеризуются снижением интенсивности синтетических реакций пентозофосфатного пути и энергопродуцирующих реакций гликолиза и цикла Кребса. Показатели липидного обмена клеток отражают активацию в них процессов липолиза и накопление холестерина, уменьшающего проницаемость мембран для субстратов и рецепторов. Совокупность изменений структурно-метаболических параметров лимфоцитов отражает снижение их функциональных возможностей в иммунном ответе.
В эксперименте установлено, что в ткани поджелудочной железы при остром панкреатите происходит ингибирование реакций цикла Кребса, снижение синтетических возможностей пентозофосфатного пути и активное использование субстратов аминокислотного обмена в энергопродуцирующих процессах, а субстратов липидного обмена – в гликолизе. Липидные показатели свидетельствуют об активации процессов липолиза в ткани поджелудочной железы при остром панкреатите.
Метаболические изменения в лимфоцитах и ткани поджелудочной железы являются показанием для применения средств, корригирующех метаболизм. Использование глутоксима в комплексном лечении больных острым панкреатитом позволяет добиться выраженного иммунокорригирующего эффекта: снижения лимфопении, уменьшения выраженности Т-ИД, увеличения соотношения Тх/Тc. Проведение озонотерапии в течение 8 дней снижает тяжесть иммунодефицитного состояния и уменьшает метаболические нарушения в лимфоцитах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Больным острым панкреатитом, поступающим в хирургические отделения, необходима консультация клинического иммунолога и проведение иммунологического обследования для определения степени выраженности иммунодефицита и подбора оптимального варианта коррекции иммунодефицита.
Степень выраженности иммунологических и структурно-метаболических нарушений в лимфоцитах можно использовать для оценки степени тяжести патологического процесса и прогноза заболевания.
У больных острым панкреатитом целесообразно применять внутривенную озонотерапию. Внутривенные инфузии озонированного физиологического раствора с концентрацией озона 4-6 мг/л. Однократно необходимо вводить 400 мл. ОФР. Курс лечения включает от 3 до 5 процедур в зависимости от динамики показателей иммуннограммы.
У больных с острым панкреатитом предпочтительно использовать глутоксим. В лечебных целях следует применять глутоксим в дозе 10 мг один раз в сутки в течение 5 дней.

ЛИТЕРАТУРА

1. Абдулаев А.Г., Мовчун А.А., Винницкий Л.И. Факторы хирургического риска у больных с незлокачественными обьемными образованиями печени и значение иммунных исследований в оценке его степени // Хирургия.-1998.-№6-С.88-91.
2. Абарцумян Р.Г., Бегбергенов Б.М. Определение лейкоцитарного индекса интоксикации в препаратах крови с зоной сухого красителя // Лаб.дело. – 1986. – № 9. – С.534-535.
3. Алиев В.А. Корреляционная связь ферментов лейкоцитов в норме и при действии токсических факторов // Лаб.дело. – 1984. – № 8. – С.465-468.
4. Альперович Б.И., Казанцев Н.И., Мерзликин Н.В. Причины летальности при остром панкреатите и пути ее снижения // Сов. медицина. – 1991. – № 8. – С.61-63.
5. Артемьева Н.Н., Лисочкин Б.Г.,Савинов И.П. Хронический панкреатит и рак поджелудочной железы // Вестн. хирургии.-1988.-№6-С.31-35.
6. Артемьева Н.Н., Подгорняк М.Ю. Причины летальных исходов при остром панкреатите // Вестн.хирургии. – 1986. – №12. – С.34-36.
7. Атанов Ю.П. Клинико-морфологические признаки различных форм деструктивного панкреатита // Хирургия. – 1991. – № 11. – С.62-68.
8. Агроскин Л.С., Папаян Г.В. Цитофотометрия: аппаратура и методы анализа клеток по светопоглощению. – Л.: Наука, 1979. – 259 с.
9. Авдовенко А.Л., Сажин В.П., Юрищев В.А. Лечение травматического панкреатита // Матер. конф. хирургов. – Москва, 2000. – С. 67-68.

10. Архипова Н.А., Байнязова А.И. Информативность цитохимических показателей крови при оценке степени метаболических нарушений у недоношенных детей, перенесших гипоксию // Лаб. дело. – 1977. – №8. – С.462-464.

11. Ашрафов А.А., Алиев С.А., Зейналов С.М. Хирургическое лечение острого панкреатита в сочетании с конкрементами желчевыводящих путей // Хирургия. – 1996. – № 2. – С.12-16.

12. Барабой В.Н. Перекисное окисление, биоэнергетика в механизме стресса // Нарушения биоэнергетики в патологии и пути их восстановления. – М., 1993. – С.27-32.

13. Барановский П.В., Рудык Б.И. Определение циркулирующих иммунных комплексов методом спектрофотометрии //Лаб.дело. – 1982. – №12. – С.35-37.

14. Баумхакл У., Фодемар С., Крейчова Х. Энзимотерапия острых и хронических воспалительных процессов // Системная энзимотерапия: исследования и клиническая практика / Под ред. К.Ноуза, З. Масиновски, Р. Ноуза. – Мюнхен, Прага, – 1994. – С. 27-30.

15. Бебуришвили А.Г., Пугачева Л.Л., Козлов М.П. Иммунные нарушения и их коррекция при остром панкреатите и гнойном перитоните // Хирургия.-1992.-№7-8.-С.114-118.

16. Бейум А. Выделение лимфоцитов, гранулоцитов и макрофагов // Лимфоциты: выделение, фракционирование и характеристика / Под ред. Дж.Б.Натвига, П.Перлмана, Х.Вигзелля. – М, 1980. – С.9-12.

17. Белоцкий С.М., Крастин О.А., Карпинская Т.Г. Влияние операции на систему фагоцитов больного // Хирургия. – 1985. – №2. – С. 92-94.

18. Бережная Н.М. Экспрессия мембранных Ig различных изотипов и функциональня активность В-лимфоцитов // Иммунология. – 1994. – №4. – С.28-31.

19. Борисова М.А., Овчаренко Н.И., Спахов А.С. Некоторые суправитальные способы цитохимического определения активности лактатдегидрогеназы и сукцинатдегидрогеназы в клетках крови // Лаб. дело. – 1975. – № 12. – С. 723-725.

20. Борисова М.А., Овчаренко Н.И.,Шпак С.И., и др. Суправитальные способы цитохимического определения активности альфа-глицерофосфатдегидрогеназы и глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в лейкоцитах периферической крови // Лаб. дело. – 1983. – № 9. – С. 8-10.

21. Бояринов Г.А., Тарасова А.И., Зеленое В.М., Смирнов В.П. Влияние озонированного кислорода на микроциркуляцию и реологические свойства крови при искусственном кровообращении // Озон в биологии и медицине: Тез. докл. 1-й Всерос. науч.-практ. конф.- Ниж.Новгород, 1992. – С.112-114.

22. Богданов С.Н. Тепловидение в дифференциальной диагностике острых холециститов и панкреатитов // Хирургические аспекты гепатодуоденальной зоны: Сб. науч. тр. – Горький,1984.-С.13-16.

23. Богер М.М. Панкреатиты (физиологический и патофизиологические аспекты). – Новосибирск: Наука, 1984. – 218с.

24. Браун А.Д., Моненок Т.П. Неспецифический адаптационный синдром клеточной системы. // Л.: Наука, 1987. – 230с.

25. Брискин Б.С., Яценко А.А., Назаров В.Н. Зависимость результатов лечения острого панкреатита от правильности диагностики стадий заболевания // Вестн.хирургии. – 1996. – № 5. – С.21-24.

26. Брискин Б.Г., Савченко З.С. Иммунная недостаточность у больных с хирургической инфекцией // Врач. – 1993. – № 12. – С.5-8.

27. Брондз Б.Л., Рохлин О.В. Молекулярные и клеточные основы иммунологического распознавания. – М.: Наука, 1978. – 293с.

28. Буеверов А.О. Медиаторы воспаления и поражение поджелудочной железы // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 1999. – № 4. – С.15-18.

29. Буланова Е.Г. и др. Исследование внутриклеточного аденозинтрифосфата в мононуклеарных клетках периферической крови человека при помощи биолюминесцентного анализа // Иммунология. – 1994. – №3. –С.55-57.

30. Булыгин Г.В., Камзалакова Н.И., Андрейчиков А.В. Метаболические основы регуляции иммунного ответа. – Новосибирск: Наука, 1999. – 344с.

31. Булыгин Г.В., Казакова Г.Н., Каспаров Э.В. Особенности структурно-метаболических параметров Т- и В-лимфоцитов здорового человека и при некоторых патологических состояниях. – Красноярск, 1998. – 127с.

32. Булыгин Г.В. Метаболический статус лимфоцитов периферической крови в механизмах адаптации человека к новым экологическим условиям: Автореф. дис. …д-ра.мед.наук. – Томск, 1992. – 34с.

33. Булыгин Г.В. Структурно-метаболический статус лимфоцитов крови в динамике начального периода адаптации человека к условиям Заполярья // Вестн. РАМН. – 1993. – №8. – С.43-46.

34. Буриев И.М., Вихорев А.В. Опыт применения сандостатина для профилактики послеоперационных осложнений в хирургии поджелудочной железы // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 1994. – № 3. – С.80-83.

35. Бурлакова Е.Б. Роль липидов в передаче информации в клетке // Биохимия липидов и их роль в обмене веществ. – М., 1981. – С.23-25.

36. Бурневич С.З., Гельфанд Б.Р., Орлов Б.Б., Цыденжапов Е.Ц. Деструктивный панкреатит: современное состояние проблемы // Вестн. хирургии. -2000. — № 2 – С.116-122.

37. Бэнкс П.А. Панкреатит: Пер. с англ.-М.:Медицина,1982.-208с.

38. Вагнер Е.А., Хлебников В.В., Терехина Н.А. и др. Антиоксиданты в лечении больных холелитиазом // Вестн.хирургии. – 1997. – № 5. – С.36-39.

39. Веселов В.Ф., Проценко В.А. Влияние ферментов протеолиза и их ингибиторов на поглощение кислорода тканью мозга крыс и ее антитриптическую активность // Укр. биохим. журн. – 1981. – № 4. – С. 106-108.

40. Вельбри С.К. Иммунологическая диагностика заболеваний поджелудочной железы. – М.: Медицина, 1985. – 187с.

41. Верник С.Д. Влияние протеолитических энзимов на фагоцитоз // Клинич. хирургия. – 1977. – №10. – С.93.

42. Видмайер У., Рау Б., Бегер Г. Хирургическое лечение панкреонекроза // Анналы хирургической гепатологии: Науч.-практ. изд. – М., 1997. – Т.2. – С.47-57.

43. Винник Ю.С. Применение электрохимических методов детоксикации при остром панкреатите. – М.: Изд-во «Растр», 2000. – 155с.

44. Винник Ю.С. Острый панкреатит: патогенез, клиника, лечение: Автореф. дис. …д-ра.мед.наук. – Красноярск, 2000. – 55с.

45. Винник Ю.С., Гульман М.И., Якимов С.В. Сочетанное применение озонированного физиологического раствора и антибиотиков в лечении и профилактике гнойных осложнений острого панкреатита. – Красноярск, 2000. – 184 с.

46. Винник Ю.С., Гульман М.И., Попов В.О. Острый панкреатит: вопросы патогенеза, клиники, лечения. – Красноярск – Зеленогорск, 1997. – 208с.

47. Владимиров В.Г., Сергиенко В.И. Острый панкреатит. Экспериментально-клинические исследования. – М.: Медицина, 1986. – 238с.

48. Владимиров Ю.А. Механизмы перикисного окисления липидов и их действие на биологические мембраны // Биофизика. – М., 1975. – Т.5. – С.44-58.

49. Вольф М., Рансберг К. Лечение ферментами. – М.: Мир, 1976. – 233 с.

50. Голубев А.Г., Дильман В.М. Механизмы метаболической иммунодепрессии // Физиология человека. – 1981. – №3. – С.559-571.

51. Гольдберг А.А., Поберезкина Н.Б. Роль антиоксидантных факторов в патогенезе острого панкреатита // Клинич.хирургия. – 1987. – № 1. – С.23-24.

52. Гостищев В.К., Синовец А.А. Диагностика и лечение интоксикационного синдрома при разлитом перитоните // Вестн. хирургии. – 1986. – №12. – С.43-46.

53. Гублер Е.В., Генкин А.А. Применение непараметрических критериев статистики в медико-биологических исследованиях. – Л.: Медицина, 1973. – 193с.

54. Гульман М.И., Винник Ю.С., Мамаев Г.В. Причины дыхательной недостаточности при остром панкреатите // Хирургия. – 1990. – № 7. – С.123-127.

55. Гульман М.И., Винник Ю.С., Каспаров Э.В. и др. Озонотерапия. – Красноярск: Сибирь, 2001. – 62с.

56. Гусаров Ю.П. Фагоцитарная активность и некоторые цитохимические показатели нейтрофилов у больных раком желудка, леченных 5-фторурацилом // Лаб.дело. – 1981. – №8. – С.465-468.

57. Громашевская Л.Л., Касаткина М.Г. Различия ферментативной активности сыворотки крови у здоровых людей в зависимости от возраста и пола /обзор лит. // Лаб.дело. – 1990. – №5. – С.4-9.

58. Диагностика и лечение острого панкреатита / Л.Д.Тараненко, А.Ф.Медведенко, Н.А.Синепуров и др.//Клинич.медицина. – 1985. – №1. – С.102-106.

59. Диагностика и лечение острого панкреатита / Д.М.Далгат, М.Ш.Магомаев, Р.Т.Меджидов, К.М.Курбанов // Вестн.хирургии. – 1986. – №4. – С.29-33.

60. Диагностика и лечение панкреатогенных перитонитов / В.И.Филин, Г.П.Гидирим, А.Д.Толстой и др. // 31 Всесоюзный съезд хирургув: Тез. докл. и сообщ., Ташкент, 17-19 сент. 1986 г. – Ташкент, 1986. – С.73-74.

61. Диттмар Д.Ф. Системная энзимотерапия: исследования и клиническая практика, Под ред. К.Ноуза, З.Масиновски, Р.Ноуза. – Мюнхен. – Прага, 1994. – С. 35-36.

62. Дюбенко К.П. Характеристика поджелудочной железы в первые часы развития острого панкреатита // Врачеб.дело. – 1985. – №12. – С.19-23.

63. Дюбенко К.А., Дегтярева Л.В. Динамика изменений в поджелудочной железе при остром экспериментальном панкреатите // Врачеб.дело. – 1986. – №10. – С.83-86.

64. Дыньков С.М., Насонов Я.А., Кузнецов А.А., Тодрик А.Г. и др. Диагностика и лечение острого билиарного панкреатита // Анналы хирургии. – 2000. – № 2. – С.30-35.

65. Ермолов А.С., Ходарева Н.Н., Иванов П.А., Ишмухаметов А.И. Компьютерно-томографическая семиотика острого панкреатита // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 1996. – № 4. – С.48-53.

66. Ерюхин И.А. Перитонит. Проблемы и перспективы // Вестн.хирургии. – 1986. – №7. – С.3-7.

67. Жухаров Л.С., Голованов С.А. Содержание липидов в различных видах лейкоцитов периферической крови здоровых людей // Гематология и трансфузиология. – 1983. – №9. – С.14-16.

68. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Будурова М.Д. и др. Комплексное ультразвуковое исследование при остром панкреатите // Анналы хирургии. – 1999. – № 3. – С.36-42.

69. Земсков Н.Н. Специфическая и неспецифическая иммунокоррекция // Успехи современной биологии.-1997.- № 3 – С.261-267.

70. Иванов Ю.В., Мозгалин А.Г. Современные аспекты хирургического лечения острого панкреатита (обзор лит. за 1990-1998 гг.) // Анналы хирургии. – 1999. – № 3. – С.9-12.

71. Иммунокоррекция при остром панкреатите / В.С.Веселов, А.Д.Толстой, В.Д.Краснорогов и др. // Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы: Тез.докл.Всесоюз.науч.конф., Киев, 21-22 янв. 1988 г. – Киев,1988. – С.14.

72. Интенсивное лечение больных острым панкреатитом / Д.И.Кривицкий, Н.Г.Поляков, В.А.Шуляренко и др. // Врачеб.дело. – 1986. – №5. – С.26-28.

73. Казанцев Г.Б. Выбор лечебной тактики при панкреонекрозе: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 1990. – 21с.

74. Камзалакова Н.И. Иммунокоррекция в комплексном лечении гнойной хирургической инфекции: Автореф. дис. …канд. мед. наук. – Красноярск, 1990. – 21с.

75. Кобыляцкий И.Т. Изменения гемограммы при различных формах острого панкреатита // Клинич.хирургия. – 1977. – №10. – С.93.

76. Ковальчук Л.В., Чередеев А.Н. Актуальные проблемы оценки иммунной системы человека на современном этапе // Иммунология. – 1990. – № 5. – С.4-7.

77. Козлов В.А., Козлов И.В., Головко Е.Б. Принципы хирургического лечения деструктивных форм панкреонекроза // 1-й Междунар. конгресс хирургов. – М., 1995. – С.171-173.

78. Комбинированная коррекция иммунных нарушений у больных перитонитом / Л.О.Шкроб и др. // Проблемы неотложной хирургии: Сб. науч. тр. – М., 1998. – С.73-74.

79. Конторщикова К.Н. Биохимические основы эффективности озонотерапии // Озон в биологии и медицине: Тез.докл. 2 Всерос.науч.-практ..конф. – Ниж. Новгород, – 1995. – С.8.

80. Конторщикова К.Н. Перекисное окисление липидов при коррекции гипоксических нарушений физико-химическими факторами: Дис. ….д-ра.биол.наук. – Ниж.Новгород, 1992. – 273с.

81. Корреляционный анализ интенсивности цитохимических реакций и фагоцитарной активности нейтрофилов крови / В.М.Котельникова, С.М.Дульцина, Е.Б.Чавчанидзе, Г.И.Козинец // Лаб.дело. – 1987. – №8. – С.598-601.

82. Костюк Г.Я., Бобрик И.И., Терентьев Г.В. Клиническре значение гипертензии в выводном протоке поджелудочной железы// Врачеб.дело. – 1986. – №10. – С.81-83.

83. Кочнев О.С., Ким И.А., Давлеткильдиев Ф.А. и др. Выбор времени и метода операции при остром панкреатите // Вестн. хирургии – 1981. – № 3. – С.42-48.

84. Краснорогов В.Б., Костюченко А.Л., Смелянский А.И. Упреждающая тактика лечения тяжелого острого панкреатита // Terra Medica. – 1998. – № 3. – С.59.

85. Кратасюк В.А., Петушков В.Н., Фиш А.М. Способ определения активности протеаз. А.С. – № 1067441. – Опубл. 1981.

86. Кребс Г., Корнберг Г. Превращения энергии в живых системах: Пер. с англ. – М.:Медицина, 1959. – 662с.

87. Колб В.Г., Зубовская Е.Т. Интерпретация некоторых энзимологических показателей при заболеваниях внутренних органов // Здравоохранение Беларуссии. – 1986. – №9. – С.62-66.

88. Кригер А.Г. Хирургическое лечение панкреонекроза (Обзор) // Вестн.хирургии. – 1985. – №4. – С.135-138.

89. Кубышкин В.А. Панкреонекроз. Диагностика и лечение: Дис. … д-ра мед. наук. – М., 1986. – 384с.

90. Кубышкин В.А. Дренирующие операции при остром панкреатите // Хирургия. – 1996. – № 1. – С.29-32.

91. Кузин М.Н. Диагностика острого панкреатита // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 1999. – № 5. – С.6-10.

92. Лаптев В.В., Пивазян Г.А. Иммунологические аспекты острого панкреатита (Обзор лит.) // Хирургия. – 1986. – №3. – С.142-150.

93. Лаптев В.В., Пивазян Г.А., Шаповальянц С.Г. Иммунорегуляция при лечении больных острым панкреатитом // Вестн.хирургии. – 1987. – №3. – С.40-43.

94. Лебедев К.А., Понякина И.Д. Иммунограмма в клинической практике. – М.: Наука, 1990. – 224с.

95. Ленинджер А.Л. Биохимия. Молекулярные основы структуры и функции клетки: Пер. с англ. – М.: Мир, 1974. – 957с.

96. Лечение диффузного перитонита / Р.А.Нихинсон, Е.П.Данилина, А.Г.Гитлина и др. // Хирургия. – 1994. – № 11. – С.22-26.

97. Лищенко А.Н., Лаптев В.В. Гнойные осложнения панкреонекроза // Хирургия. – 1995. – № 1. – С.62-65.

98. Лопухин Ю.М., Кулаев Д.В., Ковальчук Л.В. Экстракорпоральная иммунокоррекция // Клинич.медицина. – 1986. – №3. – С.11-17.

99. Луцевич Э.В., Чепленко Г.В., Калтаев К.К. Аутоферментная агрессия и лимфатическая система при хроническом постнекротическом панкреатите // Анналы хирургии. – 1998. – № 6. – С.65-72.

100. Луцевич Э.В., Чепеленко Г.В., Калтаев К.К. Гастрогенная компенсация нарушений внешнесекреторной функции поджелудочной железы // Анналы хирургии. – 1999. – № 5. – С.58-63.
101. Луцевич Э.В., Чепеленко Г.В., Калтаев К.К. Роль ангиографии в диагностике угасания функции поджелудочной железы при постнекротическом хроническом панкреатите // Анналы хирургии. – 1999. – № 3. – С.43-52.
102. Малиновский Н.Н., Агафонов Н.П., Решетников Е.А. Лечение острого деструктивного алиментарного панкреатита // Хирургия. – 2000. – № 1. – С.4-7.
103. Малярчук В.И., Лебедев Н.В., Хараламбус С. Папиллотомия // Анналы хирургии. – 2000. – № 2. – С.19-23.
104. Мамакеев М.М., Сопуев А.А., Иманов Б.М. Хирургическое лечение острого деструктивного панкреатита. // Хирургия. – 1999. – № 12. – С.28-32.
105. Маянский А.Н., Маянский Д.Н. Очерки о нейтрофиле и макрофаге. – Новосибирск: Наука, 1989. – 344с.
106. Мидленко В.И. Клинико-патогенетическое значение иммунологических сдвигов у больных острым панкреатитом: Автореф.дис…канд.мед.наук. – Барнаул, 1984. – 23с.
107. Мишин В.Ю. Компьютерная томография и ультрозвуковое исследование в диагностике и лечении заболеваний поджелудочной железы // Вестн. рентгенологии и радиологии. – 1997. – № 5. – С.21-24.
108. Молитвослов А.Б., Кадощук Ю.Т., Гасс М.В. Современные принципы консервативного лечения острого панкреатита // Хирургия. – 1994. – №6. – С.38-41.
109. Мумладзе Р.Б., Чудных С.М., Колесова О.Е. и др. Перспективные направления терапии острого панкреатита // Аналлы хирургии. – 1996. – № 3. – С.37-41.
110. Назаров И.П., Винник Ю.С., Волошенко Е.В., Попов А.А. Изменение иммунитета и его коррекция в хирургии и анестезиологии: Метод. рекомендации. – Красноярск, 1991. – 25с.
111. Назаренко П.М., Никулин В.В., Пономаренко А.А. Хирургическое лечение острого билиарного панкреатита // Хирургия. – 1997. – № 9. – С.23-25.
112. Нарциссов Р.П. Диагностическая и прогностическая ценность цитохимического определения дегидрогеназ лимфоцитов / Вестн. АМН СССР. – 1978. – №7. – С.71.
113. Некоторые критерии прогноза билиарного панкреатита / Ю.Э.Маяннисте, Х.С.Поола, В.А.Вальдес и др. // Вестн.хирургии. – 1987. – №7. –С.32-34.
114. Неприна Г.С., Ярема А.А., Пантелеева Е.С. Динамика теофиллинчувствительных Т-лимфоцитов у больных лимфогрануломатозом // Иммунология.- 1980.-№6-С.59-64.
115. Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., Шаповальянц С.Г. Современные аспекты лечения деструктивного панкреатита // Хирургия. – 1988. – № 10. – С.16-21.
116. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., Лаптев В.В. Панкреонекроз (клиника, диагностика, лечение). – М.: Медицина, 1994. – 264с.
117. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., Лаптев В.В., Михайлусов С.В. Комплексное лечение деструктивного панкреатита в зависимости от фазы заболевания // 1-й междунар. конгресс хирургов. – М., 1995. – С.158-160.
118. Ногаллер А.М., Казарина В.Д. Аутоиммунные нарушения у больных панкреатитом // Сов.медицина. – 1981. – №6. – С.25-29.
119. Нутт Х.Р. Значение гуморальных и клеточных иммунологических реакций при острой и хронической фазах панкреатита: Атореф.дис…канд.мед.наук. – Тарту, 1980. – 29с.
120. Панцырев Ю.М., Мыльников А.Г., Федоров Е.Д. и др. Острый билиарный панкреатит: возможности диагностики и лечения // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 1999. – № 2. – С.73-80.
121. Пенин В.А., Емельянов С.И., Рыбаков Г.С. и др. Энтеральная коррекция гомеостаза при остром панкреатите // Хирургия. – 1996. – № 2. – С.8-12.
122. Петров Р.В., Михайленко А.А. Оценка состояния здоровья практически здоровых лиц с помощью иммунологических показателей // Иммунология. – 1990. – №1. – С. 60-64.
123. Петушков В.Н. Биолюминесцентный анализ ферментных систем // Молекулярные механизмы клеточного гомеостаза. – Новосибирск, 1987. – С.204-216.
124. Петров Р.В. Иммунология и иммуногенетика. – М.: Медицина, 1976. – 336с.
125. Пиковский Д.Л., Макаров Н.А., Градусов В.П., Мухин А.С. Практика хирургии панкреонекроза // 1-й междунар. конгресс хирургов. – М., 1995. – С.163-165.
126. Пирс Э. Гистохимия теоретическая и прикладная.: Пер. с англ. – М.: Иностр. лит., 1962.- 962 с.
127. Подеров В.Н., Трофимов В.А., Власов А.П. и др. Перекисное окисление липопротеидов крови при остром панкреатите // Патофизиология органов и систем. Типовые патологические процессы (экспериментальные и клинические аспекты): Тез.докл.конф. – М., 1996. – С.202.
128. Постникова Т.Н., Коновалова Э.В. Функциональная активность нейтрофилов крови при хроническом панкреатите // Клинич.медицина. – 1987. – №9. – С.85-88.
129. Портной Л.М., Араблинский А.В. Лучевая диагностика заболеваний поджелудочной железы // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 1994. – № 4. – С.99-105.
130. Поярков В.Д. Возможности использования неспецифических факторов иммунитета в прогностических целях // Хирургия. – 1978. – №5. – С.56-59.
131. Приезжева В.Н., Никанорова Г.Б. Компьютерная томография в диагностике деструктивного панкреатита // Вестн. рентгенологии и радиологии. – 1996. – № 4. – С.93.
132. Пугаев А.В., Багдасаров В.В., Сирожитдинов К.Б. Влияние длительности динамической кишечной непроходимости на возникновение гнойных осложнений при остром панкреатите // Вестн. хирургии. – 1996. – № 1. – С.41-43.
133. Распознавание и комплексное лечение острого деструктивного панкреатита / В.С.Земсков, А.А.Гольдберг, Е.Б.Колесников и др. // Врачеб.дело. – 1987. – №4. – С.33-35.
134. Результаты хирургического лечения острого холецистопанкреатита / И.А.Салихов, А.А.Агафонов, М.И.Маврин, В.М.Маврин // Вестн.хирургии. – 1987. – №4. – С.28-31.
135. Роль иммуносупрессии в комплексном лечении острого панкреатита / Ю.Г.Шапошников, Е.А.Решетников, Н.А.Мясникова, И.Е.Кондратьева // Хирургия. – 1980. – №1. – С.85-89.
136. Роль молекул средней массы в патогенезе эндотоксикоза при перитоните / И.А.Ерюхин, В.Я.Белый, М.Д.Ханевич и др. // Вестн.хирургии. – 1987. – №1. – С.5-9.
137. Роль ангиографии в диагностике угасания функции поджелудочной железы при хроническом рецедивирующем постнекротическом панкреатите / Г.В.Чепленко, Э.В.Луцевич, К.К.Калтаев и др. // Проблемы неотложной хирургии: Сб. науч. тр. – М., 1998. – С.70-71.
138. Рябов В.И., НоздрачевВ.И. Гнойные осложнения острого панкреатита // Вестн. хирургии. – 1980. – № 11. – С.40-44.
139. Савельев В.С., Буянов В.М., Кубышкин В.А., Жадкевич М.М. Прогнозирование течения острого панкреатита // Хирургия.-1981-№10-С.47-51.
140. Савельев В.С., Буянов В.М., Огнев В.Ю. Острый панкреатит. – М.: Медицина, 1983.- 240 с.
141. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И. и др. Оптимизация лечения панкреонекроза: роль активной хирургической хирургической тактики и рациональной антибактериальной терапии // Анналы хирургии. – 2000.- № 2. – С.12-16.
142. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А. и др. Деструктивный панкреатит в свете современных представлений о сепсисе // Анналы хирургии. – 1999.- № 5. – С.26-29.
143. Савельев В.С., Кубышкин В.А. Панкреонекроз. Состояние и перспектива // Хирургия.-1993-№6-С.22-28.
144. Савельев В.С., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Вопросы классификации и хирургической тактики при панкреонекрозе // Анналы хирургии.-1999- № 4. –С.34-38.
145. Савченко А.А. Нарушение метаболического статуса лимфоцитов и иммуноэндокринного взаимодействия в патогенезе вторичных иммунодефицитов и гиперактивного состояния иммунной системы: Автореф. дис. …д-ра.мед.наук. – Томск, 1996. – 34с.
146. Савченко А.А., Сунцова Л.Н. Высокочувствительное определение активности дегидрогеназ в лимфоцитах периферической крови человека биолюминесцентным методом // Лаб. дело. – 1989. – №11. – С.23-25.
147. Сажин В.П., Авдовенко А.Л., Глушко В.А. и др. Хирургическое лечение острого деструктивного панкреатита // Хирургия. – 1994. – № 3. – С.56-59.
148. Сажин В.П., Жаболенко В.П., Маскин С.С. и др. Сравнительные аспекты диагностики заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны // Хирургия. – 1997. – № 3. – С.45-48.
149. Смирнов Д.А. Острый панкреатит и биоантиоксиданты // Хирургия. – 1994. – № 3. – С. 30-32.
150. Солодовникова Ф.Н., Дмитриев В.В. Состояние углеводно-энергитического метаболизма в динамике ДВС-синдрома у детей с гнойно-воспалительными заболеваниями // Педиатрия. – 1991. – №6. – С.10-14.
151. Состояние лимфатической системы при панкреатите / Э.В.Луцевич, Г.В.Чепленко, К.К.Калтаев и др. // Проблемы неотложной хирургии: Сб. науч. тр. – М., 1998. – С.46-47.
152. Строев Е.А. Дегидрогеназы челночных циклов и их значение в регуляции обмена веществ тканей животных // Дегидрогеназы в норме и патологии. – Горький, 1980. – С.28-36.
153. Скуя Н.А. Заболевания поджелудочной железы. – М.: Медицина, 1986. – 238с.
154. Состояние иммунологической реактивности организма при разлитом перитоните / И.А.Ерюхин, Ю.Н.Зубжицкий, В.Я.Белый, М.Д.Ханевич // Вестн.хирургии. – 1982. – №5. – С.11-15.
155. Сипливый В.А., Тесленко С.Н., Петюнин А.Г. и др. Хирургическое лечение деструктивных форм острого панкреатита // Матер. конф. хирургов. – Москва, 2000. – С. 118-119.
156. Толстой А.Д., Краснорогов В.Б., Гольцов В.Р., Двойнов В.Г. Концепция «обрыва» панкреонекроза – ключ к решению проблемы деструктивного панкреатита // Вестн. хирургии. – 2001. – № 6. – с.26-30.
157. Тоскин К.Д., Старосек В.Н. Хирургическая тактика при остром панкреатите // Клинич.хирургия. – 1984. – №11. – С.41-42.
158. Тотолян А.А., Фрейдлин И.С., Шамкова Н.В. Усовершенствование технологии некоторых тестов первого уровня оценки иммунного статуса // Лаб.дело. – 1987. – №11. – С.863-867.
159. Топчиашвили З.А., Кацарава М.М., Метревели Р.Е., Сепашвили Б.С. Лечение острого деструктивного панкреатита // Хирургия. – 1990. – № 10. – С.89-94.
160. Тюлькова Н.А., Антонова Э.В. НАД(Ф)Н-реагент для биолюминесцентного анализа. – Красноярск/ИБФ, 1991. – 18 с. – (Препринт / СО АН СССР, Институт биофизики СО АН СССР: №157Б).
161. Утешов Б.С., Арзамасуев Е.В. Об оценке иммунотоксичности при доклиническом изучении биологически активных соединений // Эксперим. и клинич. Фармакология. – 1996.-№3.-С.3-8.
162. Филин В.И. Острые заболевания и повреждения поджелудочной железы: Руководство для врачей. – Л.: Медицина, 1982. – 248с.
163. Циркулирующие иммунные комплексы в сыворотке крови при остром панкреатите /С.А.Шалимов,
164. Шабадаш А.Л. Цитологические и цитохимические представления о барьерных механизмах в клетках // Гисто-гематологические барьеры: Тр.совещ. – М., 1961. – С. 381-394.
165. Шапошников А.В., Куракин В.Г., Найанар Р. Экономические аспекты применения сандостатина в профилактике острого послеоперационного панкреатита // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 1996. – № 4. – С.85-89.
166. Штофин С.Г., Воевода Д.И., Зайтудинов Ю.Г. и др. Блокаторы кальциевых каналов в профилактике полиорганной недостаточности при деструктивном панкреатите // Хирургия. – 1999. – № 4. – С.40-42.
167. Филиппович Ю. Б. Основы биохимии. – М.; СПб: Агар; Лань, – 1999. – 507с.
168. Федоров Н.А. Нормальное кроветворение и его регуляция. – М.: Медицина, 1976. – 543 с.
169. Харченко В.П., Синев Ю.В., Виноградова М.А. и др. Эндоскопическая ультрасонография в диагностике заболеваний желудка, желчевыводящих путей и поджелудочной железы // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 1996. – № 3. – С.96-98.
170. Хирургические методы иммунотерапии в комплексном лечении аутоиммунного панкреатита / И.В.Ярема, Н.Н.Сильманович, В.К.Ткачев и др. // Достижения медицинской науки в практику: Матер. Симпоз. – М., 1997. – С.68-70.
171. Alexander E.Z. Human lymphocytes similarity of B and T cell surface morphology // Science. – 1975. – Vol.188. – P.4189.
172. Amigorena S. et al. Ion channel and B cell mitogenesis // Mol.Immunol. – 1990. – Vol.27, №12.- P.1259-1268.
173. Amirata E., Livingston D.N., Elcavage J. Octreatide acetate decreased pancreatic complications after pancreatic trauma // Amer.J.Surg. – 1994. – Vol.168, № 4. – P.345-347.
174. Anderson M.C., Schiller W.R. Acute pancreatitis // Surg. Annu.-1973.-Vol.5, № 3.-P.335-354.
175. Ayala A. et al. Malic enzime levels are increased by the activation of NADPH-consuming pathways: detoxification processes // FEBS Lett. – 1986. – Vol. 202, №1. – P.102-106.
176. Beger Y., Uhl W. Surgical therapy of acute pancreatitis // J.Helv.Chir.Acta. – 1992. – Vol.59. – P.47-60.
177. Biological basis of immunodeficiency / E.W.Gelfand et al. – New York: Raven Press, 1980. – 318 p.
178. Bradley E.L. A clinically based classification system for acute pancreatitis // Summary of the International sympysium on acute pancreatitis, Atlanta, Sept. 11-13 – 1992. – P.117.
179. Braganza I.M. The patogenesis of chronic pancreatitis // Q.J. Med. – 1996. – Vol.89, P.243-250.
180. Bray T.M., Taylor C. Enchancement of tissue glutation for antioxidant and immune functions in malnutrihon // Biochem. Pharmacol. – 1994. – Vol.47, № 12.- P.213-2123.
181. Brottomley G.M. et al. Cholesterol depletion from biomemranes of murine lymphocytes and human tonsil lymphocytes. Transformation effect // FEBS Lett. – 1980. – Vol.119, № 2. – P.261-264.
182. Board M. et al. Maximum activities of key enzymes of glycolisis, glutaminonolysis, pentoze phosphate pathway and tricarboxylic acid cycle in normal, neoplastic and suppressed cells // Biochem.J. – 1990. –Vol.265, № 2. – P.503-509.
183. Borie D., Frileux P., Levy E. et al. Chirurgie des pancreatites aigues necrosantes. Drainage actif prolonge chez 157 patients consecutifs // Press. Med. – 1994. – Vol.23. – P. 1064-1068.
184. Chacrabarti R.C. et al. Changes in glucose transport and transporter isoformes during the activation of human peripherial blood lymphosytes by phytohemagglutinin // J.Immunol. -1994. – Vol.152, № 6. – P.2660-2668.
185. Christophic C., Hughes E.S.R., Moderno F. Prognostic significance of the absolute lymphocyte count in acute pancreatitis // Amer.J.Surg.-1985.-Vol.150,N3-P.295-299.
186. Christou N.V., Mannik J.A., West M.A., Kasper D.L. Lymphocytemacrophage interactions in the response to surgical infections // Arch. Surg. – 1987. – Vol. 122, № 2. –P. 239-251.
187. Cohen J., Glauser M.P. Septic shok: treatment // Lancet. – 1991. – Vol.338. – P.736-739.
188. Cohen M.S. Molecular events in the activation of human neutrophils for microbial killing // Clin. Infect. Dis. – 1994. – Vol.18, Suppl.2. – P.170-180.
189. Correlation of immune and nutritional status with wound complications in patients undergoing abdominal surgery / V.K. Shukla, S.K.Roy, J.Kumar et al. // Amer.Surg. – 1985. – Vol.51, №8. – P.442-445.
190. Crenzfeldt W.,Zankisch P. Intensive medical tretment of severe acute pancreatitis // Word J. Surg.-1981.-Vol.5,N3.-P.341-350.
191. Curi R. et al. Pyruvat metabolism by lymphocytes: evidense for additional ketogenetic tissue // Biochem. Int. – 1989. – Vol.19, № 4. – P.755-767.
192. Curley P. Endotoxin, cellular immune dysfunction and acute pancreatitis // Ann.R. Coll. Engl. – 1996. – Vol.78. – P.531-535.
193. Dobbibs W.O. Human intestinal intraepithelial lymphosytes // Gut. – 1986, № 27. – P.972.
194. Dominguez-Munoz J.E., Malfertheiner P. Management of severe acute pancreatitis // Gastroenterologist. – 1993. – Vol.1. – P.248-256.
195. Egidio A., Schein M. Surgical strategies in the treatment of pancreatic necrosis and infection // Br.J.Surg. – 1991. – Vol.78, № 2. – P.133-137.
196. Ihse I., Andersson R., Axellson J. Pancreatitic pain: is there a medical alternative to surgery? // Digestion. – 1993. – Vol.54, (Suppl 2). – P30-34.
197. Imrie C. Prognosis of acute pancreatitis // Ann.Ital.Chir. – 1995. – Vol.66, № 2. – P.187-189.
198. Farcas G. Open abdomen in the treatment of necrosis in acute pancreatitis // Or. Vol. Hetill. – 1998. – Vol.31. – P. 531-535.
199. Fisher D.B., Mueller G.C. Studies on the mechanisms by which PHA rapidly stimulates phospolipid metabolism of human lymphocytes // J.Biochem. Biophis.Acta. – 1972. – Vol.248. – P.434-436.
200. Fisher R.A. Analysis of membrane helfs: cholesterol// Proc.Natl.Acad.Sci.USA. – 1976. – №73. – P.173-177.
201. Fitzpatrick L. et al. Glucose and glutamine metabolism of a murine B-lymphocyte hybridoma grown in batch culture // Appl. Biochem. Biotechn. – 1993. – Vol.43, № 2. – P.93-116.
202. Folsch U.R., Nitshe R., Ludtke R. et al. Early ERCP and papillotomy compared with conservative treatment for acute pancreatitis. The German Study Group on Acute Biliary Pancreatitis // N. Engl. J. Med. – 1997. – Vol.336, № 4. – P.237-242.
203. Gaulton G.N. et al. Regulation and function of an insulin-sensitive glycosyl-phosphatidylinositol during T lymphocyte activation // Cell. – 1988. – Vol.53, №8. – P.963-970.
204. Ge F., Guillory J. Identification of the NADPH-binding protein of the neutrophil superoxide-generating oxidase of guinea pigs // Appl. Biochem. Biotechn. – 1994. – Vol. 19, Part.1. – P.111-128.
205. Gebhardt C. Therapeutic strategy in acute pancreatitis. Two surgical procedure // Fortchr. Med.-1984.-Vol.102, №.9.-P.215-217.
206. Goldlyne M.E., Stobo J.D. Immunoregulatory role of prostaglandins and related lipids // Brit. Rev. Immunol. – 1981. – Vol.2, №3. – P.189-223.
207. Gonzalez M., Pablo P.L. Different antioxidant system in lymphocytes and erytrocytes // Clin.Chem. – 1994. – Vol.40, № 6.- P.1124-1129.
208. Goodridge A.G. et al. Regulation of transcrirtion of the Malic enzyme Gene // J. Cell. Biochem. – 1991. – Suppl. 15E. – P.13.
209. Gyr K.E., Meier R. Pharmacodynamic effects of Sandostatin in the gastrointestinal tract // Metabolism. – 1992. – Vol.41, № 9, Suppl.2. – P.17-21.
210. Hamberg U. Influences on the kinin system by proteolysis in plasma // Proc. Roy. Sol. (London) – 1969. – V. 173, №1032. – P. 393-406.
211. Hamvas J. et al. Somatostatin treatment of peritoneal pleural effusions associated with acute pancreatitis // 2-nd United European Gastroenterology Week. – Barselona, 1993. – P.A238.
212. Hessel S.J., Siegelman S.S., McNeil B.J. et al. A prospective evaluation of computed tomography and ultrasound of the pancreas // Radiology. – 1982. – Vol.143. – P.129-133.
213. Hitzig W.N. Klinik von Immunodefecten // Gelden Herte. – 1990. – Bd.30, №2. – S.80-91.
214. Holborow J., Lessof M. Immune mechanism in desease // Med. Itt. (Gr.Br.). – 1984. – Vol.2, №6. – P.229-237.
215. Hotchkiss R.D. A microchemical reaction resulting in the staining of polysaccharide structures in fixed issue preparations // Arch. Biochem. – 1948. – V.16. – P. 131-141.
216. Human T-lymphocytes, their differentiative history and functional program/ S.F.Schlossman et al.// Progr. Immunol. 5 Int.Cong. Immunol. – Tokyo, 1984. – P.1069-1078.
217. Javed M.N. et al. Mitochondrial lactate dehydrogenase in rabbit tissues // Biochem. Soc. Trans. – 1990. – Vol.18, № 2. – P.16-20.
218. Johnson R.M. et al. Oxidant damage to erythrocyte membrane in glucose-6-phosphate degydrogenase deficiency: correlation with in vivo reduced glutathione concentration and membrane protein oxidation // Blood. – 1994. – Vol.83, № 4. – P.1117-1123.
219. Jondal M. et al. Surface markers on human T and B lymphocytes // J. Exp. Med. – 1972. – Vol.136, №2. – P.207-215.
220. Kaplow L. A histochemical procedure for localizing an evacuating leucocyte alcaline phasphatase activity in Smears of blood marrow // Blood. – 1955. – V.10. – P. 1023-1029.
221. Kawarada Y., Iwata M., Takahashi H. Surgery in acute pancreatitis // Intern. J. Pancreat. – 1991. – Vol.9. – P.59-66.
222. Keast D., Newstolme E.A. Effect of B-cell and T-cell mitogens on the maximum activities hexokinase, lactate dehydrogenase, citrate synthase and glutaminase in bone marrow cells and thymocytes of the rat during 4 hours of culture // Int.J.Biochem. – 1991. – Vol.23, № 9. – P.823-827.
223. Kivisaari L., Somer K., Standertskjold-Nordenstam C. et al. A new method for the diagnosis of acute haemorrhagic-necrotizing pancreatic using contrast-enhanced CT // Gastrointest. Radiol. – 1984. – Vol.9. – P.27-30.
224. Khansari D.N. et al. Effects of stress on the immune system // Immunol. Today. – 1990. – Vol.11, № 4. – P.170-175.
225. Klashka F. Oral enzimes – new approach to cancer treatment // Forum. Med. Verl. Ges. – 1996. -V.2.- Р. 102.
226. Klein A.et al. NADP+-reduction by human lymphocytes // Clin. Exp.Immunol. – 1990. – Vol.82, № 1. – P.170-173.
227. Kletzien R.F., Harris P.K., Foellmi L.A. Glucose-6-phosphate dehydrogenase: a “housekeeping” enzime subject to tissue-specific regulation by hormons, nutrients and oxidant stress//FASEB J. – 1994. – Vol.8, № 2. – P.174-182.
228. Lacombe P. et al. Glutatione status of rat thymocytes and splenocytes during the early events of their con A proliferative responses // Biochemistry. – 1997. – Vol.69, № 1. – P.37-47.
229. Lankisch P. Morbidity and mortality in acute pancreatitis // Gastroenterology. – 1996. – Vol.34. – P.371-377.
230. Lankisch P.G., Buchler M., Mossner J., Muller-Lissner S. A Primer of Pancreatitis. – Berlin: Springer Verlag, 1997. – 68p.
231. Mendes N.F. T-cell marcers // Progress in Immunology. – Amserdam, 1974. – Vol.3. – P.299-303.
232. Morgenroth K., Kozuschek W. Pancreatitis. – Berlin; New-York: De Gruyter, 1991. – P.33-74.
233. Mossner J., Adler G., Folsch U.R., Singer M.V. Erkankungen des exkretorischen Pancreas. – Stuttgart: Gustav Fischer Verlag, 1995. – 504S.
234. Mirayma K.M., Drew J.B. Does Somatostatin analogue prevent experimental acute pancreatitis // Arch.Surg. – 1990. – Vol.125. – P.1570-1572.
235. Ohlsson K., Genell S. Pathophysiology of acute pancreatitis // Pancreatic Disease. – London – Berlin, 1991. – P.214-226.
236. Oxidants and antioxidants in immune regulation and immunopathology / Droge W. et al. // Biol.Chem.Hoppe-Seyler. – 1992. – Bd.373, № 9. – S.740-741.
237. Pre I. Radicaux Libres et peroxydation lipidique. Aspect deneraux // Sem. Hop. (Paris). – 1992. – Vol.68, №41. – P.1430-1437.
238. Quglino D., Hayhol F. Acetone fixation for the cytochemical demonstration of dehidrogenase in blood and bone marrow ctlls // Nature.- 1960. -V.1.- P. 85-86.
239. Rabenec L., Feistein A., Horwits R. A new clinical prognostic staging system for acute pancreatitis // Amer. J. Med. – 1993. – Vol.95. – P.61-70.
240. Radicaux liberes et peroxydation lipidique. Aspects phisiopathologiques // Sem. Hop.(Paris). – 1993. – Vol.66, №1. – P.29-39.
241. Sandstrom P.A. et al. Lipid hydroperoxidas induced apoptosis in T-cell displaying a HIV-associated glutathione peroxidase deficiency // J. Biol. Chem. – 1994. – Vol.269, №2. – P.798-802.
242. Sequential damage in mitochondrial camplexes by peroxidative stress / Benzi G. et al. // Neurochem. Res. – 1991. – Vol.16. – P.1295-1302.
243. Shaposhnikov A.V. Effect of Sandostatin on bile secretion after operations on bile passages // Management of perioperative complications in gastrointestinal surgery: Associated meeting of 10^th World Congress of Gastroenterology. – Los Angeles, 1994. – P.26.
244. Schilmerich J. Interleukins in acute pancreatitis // Scand. J. Gastroent. – 1996. – Vol.219. – P.37-42.
245. Schroder T., Sainio V., Kivissaari L. Pancreatitic resection versus peritoneal lavage in acute necrotizing pancreatitis // Ann. Surg. – 1991. – Vol. 214. – P.663-666.
246. Sokolova A. Behandlung des multiplen Myeloms mit Enzimen // Eds. Wzarba Y., Klein M.-W., Miehlke et al. Sistemische Enzymtherapie. Aktueller Stand and Fortschritte. – Munchen: MMW Medizin Verlag, 1996. – 112s.
247. Sundqvist K.E. et al. Role of NAD-linced malic enzymes as regulation of the pool size of tricarboxyc acid-cycle inermediates in the perfused rat heart // Biochim.J. – 1987. – Vol.243, №3. – P.853-857.
248. Trede M., Carter D.C. Surgery of the Pancreas. – Edinburgh: Churchill Livingstone, 1993. – 655 p.
249. Tsai K., Wand S., Chen T. Oxidative stress: an important phenomenon with pathogenetic significance in the progression of acute pancreatitis // Gut. – 1998. – Vol.42. – P.850-855.
250. Uhl W., Isenmann R., Buhler M. Infections complicated pacreatitis // New Horizons. – 1998. – Vol.6. – P. 1572-1579.
251. Ult W. Prophylaxis of complications after pancreatic surgery. Results of a multicentre trial in Germany // Report of a symposium held during the 24^th Annual Meeting of the European Pancreatic Club, (Germany). – Ulm, 1996. – P.113-114.
252. Yoshino M., Murakami K. Role of glutamate dehidrogenase reaction in the control of citrate pool in yeast // Int.J.Biochem. – 1993. – Vol.25, №12. – P.1723-1729.
253. Yearbook of intensive care and emergency medicine / Ed. J. L. Vincent. – Berlin, 1999. – P.716.
254. Wilson P.G., Ogunbiyi O., Neoptolemos J.P. The timing of endoscopic sphincterotomy in gallstone acute pancreatitis // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. – 1997. – №9. – P.137-144.

Zoller W.G., Wagner D.R., Adler G. Acute pancreatitis: Papillotomy, Yes or No? // Hepatogastroenterology. – 1994. – Vol 41. – P. 303-305.

3-4 главы 3-й части 5-6 главы 4 часть

Профилактика послеоперационной гиперкоагуляции и тромбоэмболических осложнений методом пролонгированной адреноганглиоплегии

Posted on 08.08.201605.05.2026 by GlavVrach

1.1.5. Профилактика послеоперационной гиперкоагуляции и тромбоэмболических осложнений методом пролонгированной адреноганглиоплегии

Проблема предупреждения и лечения нарушений свертываемости крови является актуальной в современной теоретической и клинической медицине, что обусловлено распространенностью тромбоэмболических поражений и их значительным ростом в последние годы. Тромбоэмболические осложнения занимают одно из первых мест среди послеоперационных осложнений. По сводным данным отечественных и иностранных авторов, приводимым Д.П.Павловским с соавт., частота послеоперационных осложнений в виде тромбозов и эмболий колеблется от 0,25 до 22,6 процента. В настоящее время тромбозы и эмболии занимают 2-3 место среди других послеоперационных осложнений и составляют от 14 до 23 процентов. Как причины летальных исходов они уступают первое место только перитониту и смертность от них по отношению ко всем умершим составляет 31,4 процента. Среди оперированных пожилых и старых людей тромбоэмболии встречаются в 11 раз чаще, а летальность от них в 12 раз выше, чем в возрасте до 60 лет (М.П.Постолов, В.П.Антипин).

Несмотря на попытки целенаправленной профилактики, в последние годы число тромбоэмболических осложнений увеличивается. В этой связи поиск эффективных методов предупреждения и лечения гиперкоагуляции крови и тромбоэмболических осложнений у оперированных больных является оправданным.

Изменение гемостаза у оперированных больных

Оперативные вмешательства создают много предпосылок для сдвигов в свертывающей и антисвертывающей системах крови, которые носят рефлекторно-гуморальный характер (Г.А.Ловачева). Любое повреждение тканей и попадание продуктов их распада в кровь может вызывать внутрисосудистую коагуляцию. Операционная стимуляция симпатической нервной системы снижает объем циркулирующей плазмы, увеличивает вязкость и свертывающую способность крови (Н.Т.Терехов). Гиперкатехоламинемия и кортизонемия способствует выбросу из тромбоцитов АТФ, которая под действием клеточной АТФ-азы превращается в АДФ, что приводит к фиксации фибриногена на поверхности тромбоцитов и эритроцитов, изменяя их физико-химические свойства. Гипокинезия и гиподинамия облегчают формирование предтромботического состояния. Для них характерно эмоциональное и функциональное напряжение симпатической нервной системы и связанная с этим гиперкоагуляция. Повышение свертываемости крови под действием глюкокортикоидов (концентрация которых резко увеличивается у оперированных больных) отмечают многие авторы (П.В.Сергеев с соавт. и др.).

В патогенезе нарушений свертываемости крови у оперированных больных принимают участие и многие другие факторы (кровопотеря, гипоксия, ацидоз, накопление молочной кислоты и др.).

Действие разнообразных патологических агентов на систему свертывания крови приводит к гиперкоагуляции и в определенных случаях вызывает образование множественных тромбов в микрососудах жизненно важных органов (Г.Селье, 1966). Внутрисосудистое свертывание крови, агрегация тромбоцитов и тромбоз является специфическими или неспецифическими компонентами различных по этиологии заболеваний. Операционная травма нарушает свертываемость крови в результате освобождения тромбопластина, активаторов плазминогена, нарушения сосудистой стенки и реакции симпато-адреналовой системы. В этих условиях защитной реакцией организма является гиперкоагуляция, которая сохраняется, как правило, до 5-6 дня после операции. Опасность тромбоза в послеоперационном периоде существует практически у каждого оперированного больного, особенно в первую неделю после операции.

Проведенные исследования показывает значительную роль внутрисосудистого свертывания крови в возникновении и развитии послеоперационных сердечно-легочных осложнений. Возникновению рассеянного внутрисосудистого свертывания крови способствует замедление капиллярного кровотока (артериальная гипотензия, вазоконстрикция, открытие артериовенозных шунтов, раскрытие многих капилляров) и попадение в кровь факторов свертывания (Г.М.Соловьев, Г.Г.Радзивил).

При определенных условиях гиперкоагуляция крови может переходить в гипокоагуляцию (тромбогеморрагический синдром, ДВС, коагулопатия потребления, геморрагический диатез и др.) и сопровождаться тяжелыми гоморрагиями (М.С.Мачабели; Б.А.Кудряшов; В.А.Люсов с соавт; Гардавей; Раби). Некоторые операционные осложнения, шок, перитонит, сепсис нередко сопровождаются повышенной кровоточивостью.

В связи с тем, что лечение возникших тромбоэмболий далеко не всегда бывает успешным, многие авторы отдают предпочтение проведению профилактических (активный режим, нормализация микроциркуляции, кровообращения, дыхания, водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия и др.) и специфических (антигкоагулянты, фибринолитические средства) мероприятий (А.А.Суханов, В.А. Суханов; Д.П.Павловский; Д.Ф. Скрипниченко с соавт.). По мнению Г.М.Соловьева и Г.Г. Радзивила, при лечении нарушений свертываемости крови необходимо воздействовать на главные причины – гемодинамическую, гематологическую и реологическую.

В настоящее время в многочисленных последованиях доказана эффективность антикоагулянтной терапии в предупреждении послеоперационных тромбозов и эмболий. Она позволяет снижать число тромбоэмболий у оперированных больных до 0-1 процента (Д.П.Павловский с соавт.). Однако специфическая терапия антикоагулянтами по многим причинам сложна, требует постоянного контроля, дает значительное количество геморрагических осложнений, нередко с летальным исходом – в 30-40 процентов случаев (Д.П.Павловский с соавт.; Пичлер с соавт.). По мнению Г.Селье, введение гепарина может вызвать тромбо-геморрагический синдром.

Следует также учитывать, что тромбоэмболические осложнения часто развиваются внезапно и это не позволяет в достаточной мере использовать современные методы диагностики и лечения. По мнению некоторых авторов, частота тромбоэмболических осложнений остается высокой, а 59-70 процентов всех тромбозов оканчивается эмболией легочной артерии. Смертельная тромбоэмболия легочной артерии возникает после операций на легких (по поводу рака) у 6-37 процентов больных (С.П.Свиридова).

Из сказанного выше следует, что, несмотря на достигнутые успехи, профилактика нарушений свертываемости крови у оперированных больных остается одной из важных проблем современной хирургии и анестезиологии-реаниматологии. В этой связи интересно было проследить влияние продленной умеренной ганглионарной блокады (ПУГБ) без гипотонии на состояние свертываемости крови у больных, подвергнутых оперативным вмешательствам на органах брюшной полости.

Подробному анализу подвергнуты показатели гемостаза, количество и характер тромбоэмболических осложнений у 1420 больных, оперированных на органы брюшной полости, как в плановом порядке, так и по экстренным показаниям. Из них у 618 больных применялась продленная умеренная ганглионарная блокада без гипотонии и у 100 больных – продленная адреноганглиоблокада.

Методика продленной умеренной ганглионарной блокада без гипотонии

Для создания ПУГБ у большинства больных использовали ганглиолитик пентамин. У части больных применяли бензогексоний или ганглерон. Принципиальной разницы в действии этих ганглиолитиков мы не заметили, однако действие пентамина было более мягким и постоянным.

Первую дозу пентамина вводят больным внутримышечно за 30-40 минут до начала наркоза. Доза пентамина для первичного введения выбирается небольшой – 0,3-0,4 мг/кг (обычно 25 мг), ее вводят больным в палате, одновременно с премедикацией анальгетиками, холинолитиками и антигистаминными средствами. Следует подчеркнуть необходимость и важность внутримышечного введения пентамина перед наркозом. Это, во-первых, является разрешающей дозой, создающей тахифилаксию к гипотензивному действию и выясняющей чувствительность больного к ганглиолитику. Во-вторых, это позволяет нивелировать влияние эмоционального напряжения на нейроэндокринную систему и вагусного действия барбитуратов во время водного наркоза. В результате вводный наркоз и интубация протекают более гладко, с меньшими сдвигами со стороны микро- и макроциркуляции, других функций больных. Предупреждение стрессовой реакции с помощью ганглиолитиков в самом начале операционного периода позволяет избежать нарушения свертываемости крови у больных во время операции, что во многом предопределяет отсутствие неблагоприятных сдвигов гемостаза в послеоперационном периоде.

После индукции больного в наркоз, дополнительно, внутривенно вводят пентамин по 5-10 мг через каждые 5-15 минут до развития выраженного ганглионарного блока. Достаточная ганглионарная блокада определяется наличием следующих признаков: сухая, теплая, розовая кожа, расширенный с ослаблением или потерей реакции на свет зрачок, стабилизация артериального давления и пульса на уровне близком к исходному, независимо от этапов операции. Доза пентамина, вводимого за операцию варьирует от 30 до 150 мг в зависимости от чувствительности к нему больного и продолжительности операции.

В послеоперационном периоде для пролонгирования ганглионарной блокады пентамин вводят внутримышечно или подкожно. Его введение начинают через несколько часов после окончания операции, когда уменьшается действие операционной дозы. В первые операционные сутки обычно делают 2-3 внутримышечные инъекции пентамина по 25 мг. В последующие 5-7 суток пентамин вводят 4 раза в день по 25 мг. При выборе дозы и частоты введения пентамина для создания ПУГБ учитывается тот факт, что пентамин в дозе 0,05-0,1 мг/кг уже обладает блокирующим эффектом (А.А.Шалимов, А.А.Шифрин; А.Грольман). Учитывается также, что действие ганглиоблокаторов продолжается до 4-6 часов и более (Ю.Д.Яцожинский, Н.С.Пенькова; Н.В.Лян, А.А.Тогайбаев). По мнению Б.Е. Вотчала, действие бензогексония длится 6-8 часов, еще более длительное время имеет пентамин, эффективный только при парентеральном введении. Наши наблюдения также показывают, что в послеоперационном периоде достаточно 3-4 введений пентамина по 25 мг, чтобы получить постоянный достаточный ганглионарный блок в течение суток.

В случае использования для ПУГБ ганглерона его доза такая же, как и пентамина. Доза бензогексония для ПУГБ составляет 1/2 пентамина.

Методика продленной адреноганглиоблокады без гипотонии

Для пролонгированной стресс-протекции можно использовать и сочетанное применение ганглиолитиков с а- и b-адренолитиками. В этом случае в премедикацию, наряду с пентамином (0,5 мл 5% раствора), включают внутримышечно а-адренолитик пирроксан (0,5 мл 1% раствора) и b-адреноблокатор обзидан (1 мл 0,1% раствора). В послеоперационном периоде пролонгированая адреноганглиоблокада (ПАГБ) пентамином, пирроксаном и обзиданом в указанных выше дозировках проводится внутримышечно (возможно смешивание в одном шприце) 3 раза в сутки в течение 5-7 дней. Использование адреноганглиолитиков в таких небольших дозировках не вызывает артериальной гипотонии, но эффективно предупреждает гиперреакции нейроэндокринных систем оперированных больных (И.П.Назаров).

Влияние продленной умеренной адреноганглионарной блокады на свертываемость крови и количество тромбоэмболических осложнений у оперированных больных

Изучение коагуляционных свойств крови показало, что в первый день после операции у больных контрольной группы (без применения адреноганглиолитиков) отмечается достоверное укорочение времени кровотечения на 18 секунд по сравнению с дооперационным уровнем. Одновременно отмечается ускорение свертываемости крови: начало свертывания укорачивается на 84 секунды, а конец – на 89 секунд. Отмечается также достоверное увеличение протромбинового индекса с 96 до 104 процентов и тенденция к увеличению концентрации фибриногена. Все эти изменения свидетельствуют об усилении коагуляционных свойств крови у больных в первые сутки после операции.

На третьи сутки после операции гиперкоагуляционные свойства крови у больных контрольной группы еще более усиливаются и достигают максимума. При этом время кровотечения сокращается на 10 секунд, начало свертывания крови наступает на 98 секунд раньше, а конец свертывания на 119 секунд быстрее, чем в дооперационном периоде. Одновременно отмечается резкое возрастание концентрации фибриногена в крови – до 843 мг%, что превышает дооперационную величину более чем в два раза. Достоверно увеличивается также протромбиновый индекс и достигает 110 %. В этот же период у 7,4% больных отмечено появление продуктов деградации фибрина (ПДФ), как маркеров ДВС синдрома.

В последующем на 5-7 день после операции гиперкоагуляционные свойства крови больных контрольной группы постепенно уменьшаются, но остаются более выраженными, чем до операции. Так, время кровотечения на 5-7 день после операции остается меньше исходной величины на 11-16 секунд, начало свертывания крови на 5 день наступает на 71 секунду раньше, а конец свертывания – на 72 секунды быстрее, чем до операции. На 7-й день после операции свертываемость крови приближается к исходным величинам. Концентрация фибриногена у больных на 5-7 день остается высокой и колеблется от 825 до 800 мг%. Протромбиновый индекс также достоверно выше исходной величины и составляет 109-107 %.

На 10 день после операции большинство изучаемых показателей гемостаза, за исключением фибриногена, приближаются к исходным. К выписке больных из стационара у них сохраняются признаки гиперкоагуляции. Свертываемость крови достоверно выше исходной величины, начало свертывания на 57 секунд быстрее, а конец свертывания на 49 секунд. Концентрация фибриногена в крови сохраняется высокой и на 26,2% превышает дооперационную величину. Время кровотечения и протромбиновый индекс достоверно не отличаются от исходных величин.

Приведенные выше данные свидетельствуют, что операционная травма и другие стрессовые воздействия приводят к повышению коагуляционных свойств крови у больных в послеоперационном периоде. Наиболее выраженная гиперкоагуляция отмечается на 3-5 день после операции, в последующем она уменьшается, однако и к выписке больных из стационара не все показатели гемостаза достигают исходных величин. Неслучайно гиперкоагуляция крови у 2,3% больных в послеоперационном периоде сопровождалась тромбоэмболиями. При этом тромбозы и тромбофлебиты периферических вен, в которые проводили вливания различных растворов, мы учитывали. Тромбоэмболии легочной артерии отмечены у 0,16% больных, тромбоз мезентериальных сосудов – у 0,32%, тромбоз воротной вены – у 0,16%, инфаркт миокарда – у 1,68%. К тромбоэмболическим осложнениям мы отнесли и случаи послеоперационных инфарктов миокарда, причиной которых в подавляющем большинстве случаев является тромбоз коронарных артерий (Р.Н.Лебедева, Т.П.Юдина; Б.А.Денисенко с соавт.; Trigano, и др.).

Полученные нами результаты, свидетельствующие о развитии гиперкоагуляции у больных в послеоперационном периоде, совпадают с данными других авторов (А.И.Трегубенко; Г.М. Соловьев, Г.Г.Радзивил; Д.П. Павловский с соавт.; С.П. Свиридова; М.П.Постолов, В.П. Антипин; И.П.Назаров).

В отличие от больных контрольной группы, на фоне ПУГБ пентамином в послеоперационном периоде не отмечено достоверного укорочения времени кровотечения. Напротив, на 3-й и 5-й день после операции у них отмечается тенденция к удлинению времени кровотечения (на 2-12 секунд, однако этот сдвиг не достоверен (Р>0,05). В последующие дни после операции, до выписки больных из стационара достоверных изменений времени кровотечения также не отмечается.

Свертываемость крови больных на фоне ПУГБ также не претерпевает существенных изменений в послеоперационном периоде. Только на 10-й день после операции отмечается достоверное укорочение времени начала свертываемости крови – на 43 секунды по сравнению с исходной величиной. В остальные сроки наблюдения время начала и окончания свертываемости крови колеблется как в сторону увеличения, так и уменьшения, достоверно не отличаясь от исходных величин.

Протромбиновый индекс у больных на фоне ПУГБ без гипотонии в послеоперационном периоде достоверно не изменяется. Его колебания не превышают 2-3 процентов. Концентрация фибриногена в крови у больных исследуемой группы в первые 3 дня после операции существенно не отличается от исходной величины. В последующие дни, вплоть до выписки из стационара, наблюдается достоверное увеличение концентрации фибриногена до 506-620мг%.

Гиперфибриногенемия объясняется, по-видимому, как реакция организма в ответ на воспаление (Л.Г.Климацкая). Известно, что фибриноген крови играет защитную роль при воспалительных процессах в организме, вызванных различными этиологическими факторами (И.И.Котляров, А.Н.Помаскина). Повышение уровня фибриногена обеспечивается активизацией фибриногенообразовательной функции печени под влиянием веществ, вырабатываемых в воспалительном очаге (Тукадо, Окамото).

При сравнении концентрации фибриногена у больных контрольной и исследуемой групп, найдено, что его увеличение значительно меньше на фоне ПУГБ без гипотонии. Так, если на 3-7 день после операции у больных контрольной группы фибриноген увеличивается на 108,7-98,0% по сравнению с исходной величиной, то в исследуемой группе это увеличение составляет только 3,8-48,7 %.

Проведенные нами исследования говорят о благоприятном влиянии ПУГБ без гипотонии на коагуляционные свойства крови оперированных больных. Ганглиолитики, применяемые по предлагаемой методике, позволяют предупредить гиперкоагуляцию крови и уменьшить число тромбоэмболических осложнений с 2,3 до 0,32%. Выраженной гиперкоагуляции и осложнений, связанных с повышенной кровоточивостью у больных не наблюдается. Применение ПУГБ не сопровождается резкими сдвигами в коагулограмме, как это бывает при применении прямых или непрямых антикоагулянтов, и поэтому не требует обязательного строгого и постоянного контроля свертываемости крови.

Нами было изучено состояние гемостаза у 100 больных, которые для пролонгированой адреноганглиоблокады (ПАГБ) получали пентамин в сочетании с пирроксаном и обзиданом. У данных больных в послеоперационном периоде не отмечено достоверного укорочения времени кровотечения. Напротив, с первого дня у них наблюдалась тенденция к удлинению времени кровотечения, а на третий день этот показатель повышался на 11%. В последующие дни существенных изменений времени кровотечения не отмечалось. Несмотря на небольшое укорочение начала свертываемости крови в 1-5 день (на 12-24%), эти изменения были значительно менее выраженными, чем в контрольной группе. Окончание свертываемости крови удлинялось с 1 по 7 день на 9-19%, в остальные сроки этот показатель не отличался отисходной величины. Протромбиновый индекс с первого дня после операции был ниже исходного на 8,5-15,5%, концентрация фибриногена не отличалась от исходной величины. В последующие дни уровень фибриногена увеличивался на 13-46%. В данной группе ПДФ не обнаружены. Тромбоэмболических осложнений на фоне ПАГБ у больных не наблюдалось.

Полученные нами данные, подтверждают результаты исследований авторов, применявших ганглиолитики по другим методика. Так, А.В.Вальдман с соавт. указывают на благоприятное воздействие некоторых ганглиолитиков (пирилен, димеколин) на процессы свертывания крови – на усиление фибринолитической активности, уменьшение уровней фибриногена и протромбина. На удлинение тромбинового времени, снижение концентрации фибриногена, повышение фибринолитической и фибриногенолитической активности под влиянием ганглиолитика гигрония указывают М.А.Уманский с соавторами. Данные авторы полагают, что способность гигрония активизировать антисвертывающую систему крови не зависит от непосредственного воздействия его на систему гемостаза, а связано со снижением артериального давления. В наших исследованиях, показавших снижение коагуляционных свойств крови у больных в послеоперационном периоде под влиянием пентамина, артериальная гипотония не развивалась. Тем не менее, пентамин предупреждал повышение свертываемости крови у оперированных больных. Этот факт мы связываем с предупреждением пентамином гиперреакции симпато-адреналовой системы и надпочечников в ответ на хирургическую и анестезиологическую агрессию. На увеличение свертываемости крови под влиянием симпато-адреналовой системы и кортикоидов указывают многие авторы (П.В.Сергеев с соавт.; Н.Т.Терехов).

Следует учитывать также тот факт, что предотвращение излишней реакции нейроэндокринной системы у больных под влиянием ПУГБ и ПАГБ без гипотонии позволяет значительно уменьшить и смягчить патологические сдвиги со стороны периферической и центральной гемодинамики, метаболизма и кислородного баланса, снизить количество осложнений в операционном и в послеоперационном периодах (И.П.Назаров с соавт.). Это, несомненно, положительно сказывается на гемостазе оперированных больных.

Выше приведенные данные говорят о том, что у больных, оперированных на органах брюшной полости, в послеоперационном периоде развивается гиперкоагуляция крови (максимально на 3-5 день), сопровождающаяся в 2,3% случаев развитием тромбоэмболических осложнений. Использование пролонгированой стресс-протекции ганглиолитиками и адреноблокаторами без гипотонии позволяет предупредить послеоперационную гиперкоагуляцию и снизить число тромбоэмболических осложнений в 7 раз.

Возможные осложнения и противопоказания к применению продленной умеренной адреноганглионарной блокады

В отдельных случаях при применении ПУГБ и ПАГБ может развиваться артериальная гипотония ниже 80 мм рт. ст. Данные случаи гипотонии встречаются редко и наблюдаются в основном при наличии у больных выраженной гиповолемии или при сочетанном применении ганглиолитиков и других гипотензированных средств (дроперидол, папаверин, дибазол, тубарин, фторотан, раусидил и др.). Обычно артериальная гипотония может развиваться только на первые введения ганглиотиков (в операционной, когда больной находится под непрерывным наблюдением анестезиолога). В последующем, после возникновения феномена тахифилаксии к гипотензивному действию, артериальное давление не снижается даже при изменении положения тела больного. Поэтому, опасаться ортостатического коллапса или ограничивать активность больных (как неспецифическую профилактику тромбоэмболий) в послеоперационном периоде на фоне стресс-протекции не следует.

При значительном снижении артериального давления (менее 70 мм рт. ст.) может наблюдаться замедление скорости кровотока, что способствует тромбообразованию. Поэтому, при возникновении артериальной гипотонии необходимо принять меры по ее устранению. Обычно гипотония легко и быстро устраняется увеличением скорости введения инфузионных сред, внутривенным введением 5-10 мл 10 процентного раствора хлористого кальция, 20 мл 40 процентной глюкозы, 15-30 мг преднизолона, 0,2-0,3 мл эфедрина или мезатона в разведении на 10-20 мл физиологического раствора или 5 процентной глюкозы.

При артериальном давлении не ниже 80 мм рт. ст. скорость кровотока обычно не увеличивается более чем на 2-3 секунды, не выходя за пределы норм. А если учесть, что адреноганглиолитики улучшают интенсивность кровотока в микроциркуляционном русле, усиливают активность эндогенного гепарина, повышают фибринолитическую, фибриногенолитическую и антитромбиновую активность крови, то опасаться тромбоэмболических осложнений при данных цифрах артериального давления не следует. Напротив, проведенные исследования показывают, что пролонгированная стресс-протекторная терапия в значительной степени предупреждает гиперкоагуляцию крови у оперированных больных.

Чрезмерной гипокоагуляции при применении адреноганглиолитиков по данной методике не наблюдается. Тем не менее, следует учитывать, что на фоне ПУГБ и ПАГБ применение других средств, уменьшающих коагуляционные свойства крови (прямые и непрямые антикоагулянты, фибринолизин, ацетилсалициловая кислота и др.) может приводить к повышенной кровоточивости. Поэтому их совместное применение должно быть строго обосновано и всегда тщательно контролироваться показателями коагулограммы не реже, чем через 4-6 часов. Впрочем, строгий контроль за свертываемостью крови необходим и в тех случаях, когда антикоагулянты применяются и без адреноганглиолитиков.

Иногда при использовании ганглиолитиков может наблюдаться временное снижение остроты зрения (мидриаз с расстройством аккомодации). Снижение остроты зрения обычно небольшое, всегда обратимо и не требует специального лечения. Острота зрения восстанавливается после отмены ганглиолитиков.

Относительным противопоказанием к применению ПУГБ и ПАГБ без гипотонии являются выраженные гипотония, гиповолемия и гипогликемия (ганглиолитики повышают активность эндогенного инсулина). После предварительной инфузионно-трансфузионной терапии и ликвидации выраженного дефицита ОЦК, применение адреноганглиоплегии без гипотонии помогает быстрее устранить нарушения волемии, микро- и макроциркуляции, органной гемодинамики, метаболизма, улучшить реологические свойства крови. У больных с низкими цифрами сахара крови или с сахарным диабетом, получающих инсулин, следует в динамике контролировать содержание сахара в крови, а корригирующую дозу инсулина уменьшить на 1/3-1/2 обычной дозы.

Противопоказанием для b-адреноблокаторов является синусовая брадикардия, полная или неполная атриовентрикулярная блокада, выраженная сердечная недостаточность, бронхиальная астма и склонность к бронхоспазму.

Изменение иммунитета у детей с разными формами ожогового шока

Posted on 08.08.201605.05.2026 by GlavVrach

Содержание 3-й главы Вторая часть монографии

3.5.4. Изменение концентрации циркулирующих иммунных комплексов у детей с различной тяжестью ожогового шока

С другой стороны, сенсибилизация организма к антигенам нормальных тканей может привести к аутоагрессии, сопровождающейся резким повышением концентрации в крови циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Иммунные комплексы обладают опосредованным органно-повреждающим действием. Отложение ЦИК в микрососудах и на поверхности мембран вызывает их повреждение, ухудшает мембранный и транскапиллярный транспорт, а при кожной пластике способствует отторжению аутотрансплантантов (Булыгин с соавт., 1999; Воронин Е.С, Петров А.М., 2002; Колкер И.И.,1986; Мальцева М.А., 1994; Назаров И.П. с соавт., 2000).

Концентрация ЦИК у детей контрольной группы с легким ОШ в первые сутки возрастала более чем в 3 раза по сравнению со средней нормой (до 169,9 усл.ед.) и оставалась выше нее на протяжении всех этапов исследования. Самой высокой концентрация ЦИК была на 1-е и 7-е сутки (больше нормы на 239,8 и 215,6%) С 14 суток начинается медленное снижение уровня ЦИК, но и к 21 дню он остается выше нормы на 143,2%, не достигая физиологических колебаний.

В основной группе детей с легким ОШ в первые сутки увеличения ЦИК не наблюдалось, напротив, отмечено небольшое снижение ( на 39,2%) в пределах физиологических колебаний (рис.3.21). На 7-е сутки уровень ЦИК у детей не отличался от нормы, тогда как в контрольной группе было 3-х кратное увеличение. К 14 суткам концентрация ЦИК увеличилась в два раза по сравнению со средней нормой, но была существенно ниже, чем в контрольной группе (на 24,3%).

Таблица 3.27

Изменение концентрации ЦИК у обожженных детей контрольной группы (М+m, P), n=32

Этапы

ЦИК у детей с

легким ОШ

ЦИК у детей с

тяжелым ОШ

ЦИК у детей с

крайне тяжелым

ОШ

Средн. норма

50,0+3,63

1 сутки

169,9+3,45

P<0,001

431,1+8,97

<0,001

408,7+6,78

<0,001

7 сутки

157,8+2,98

P<0,001

359,6+6,78

<0,001

337,6+5,98

<0,001

14 сутки

130,8+3,45

P<0,001

189,7+5,87

<0,001

214,0+3,78

<0,001

21 сутки

121,6+4.06

P<0,001

157,1+4,98

<0,001

171,4+3,87

<0,001

Примечание: P – достоверность по сравнению с нормой.

Таблица 3.28

Изменение концентрации ЦИК у обожженных детей основной группы (М+m, P), n=34

Этапы

ЦИК у детей с

легким ОШ

ЦИК у детей с тяжелым ОШ

ЦИК у детей с

крайне тяжелым

ОШ

Средн. норма

50,0+3,63

1 сутки

30,4+4,07

P<0,001

P₁<0,001

9,6+3,64

<0,001

26,4+2,97

<0,001

7 сутки

50,1+2,89

P>0,5

P₁<0,001

80,1+4,08

<0,001

94,8+5,46

<0,001

14 сутки

99,0+4,09

P<0,001

P₁<0,001

111,7+2,89

<0,001

104,5+5,06

<0,001

21 сутки

75,1+3,46

P<0,001

P₁<0,001

82,9+5,34

<0,001

65,9+4,78

<0,001

Примечание: P – достоверность по сравнению с нормой, Р₁ – достоверность по сравнению с контрольной группой

К 21-м суткам уровень ЦИК в ОГ снижался до 75,1 усл.ед., возвращаясь в пределы физиологических колебаний. При этом, в сравнении с контрольной группой, концентрация ЦИК была достоверно меньше на 38,2%.

Концентрация ЦИК у детей контрольной группы с тяжелым ОШ в первые сутки возрастала в 8,4 раза по сравнению со средней нормой (до 431,1 усл.ед.) и оставалась выше неё на протяжении всех этапов исследования. Самой высокой концентрация ЦИК была на 1-е и 7-е сутки (больше нормы на 762,2 и 691,2%) С 14 суток начинается медленное снижение уровня ЦИК, но и к 21 дню он остается выше нормы на 214,2%.

В основной группе детей с тяжелым ОШ в первые сутки увеличения ЦИК не наблюдалось, напротив, отмечено существенное снижение от средней нормы (на 80,8%), но в пределах физиологических колебаний. На 7-е сутки уровень ЦИК у детей был выше средних нормальных значений на 60,2%, не выходя за пределы физиологических колебаний, тогда как в контрольной группе было более, чем 7-ми кратное увеличение. К 14 суткам концентрация ЦИК увеличилась в 2,2 раза по сравнению со средней нормой, но была существенно ниже, чем в контрольной группе (на 41,4%). К 21-м суткам уровень ЦИК в ОГ снижался до 82,9 усл.ед., находился в пределы физиологических колебаний. При этом, в сравнении с контрольной группой, концентрация ЦИК была достоверно меньше на 47,2%.

Концентрация ЦИК у детей контрольной группы с крайне тяжелым ОШ в первые сутки возрастала в 8,2 раза по сравнению со средней нормой (до 408,7 усл.ед.) и оставалась выше неё на протяжении всех этапов исследования. Самой высокой концентрация ЦИК была на 1-е и 7-е сутки (больше нормы на 717,4 и 575,2%) С 14 суток начинается снижение уровня ЦИК, но и к 21 дню он остается выше нормы на 242,8%.

В основной группе детей с крайне тяжелым ОШ в первые сутки увеличения ЦИК не наблюдалось, напротив, отмечено существенное снижение от средней нормы (на 47,2%), но в пределах физиологических колебаний. На 7-е сутки уровень ЦИК у детей был выше средней нормальной величины на 89,6%, не выходя за верхние пределы нормы, тогда как в контрольной группе увеличение было в 6,7 раза. К 14 суткам концентрация ЦИК увеличилась в 2,1 раза по сравнению со средней нормой, но была существенно ниже, чем в контрольной группе (на 51,2%). К 21-м суткам уровень ЦИК в ОГ снижался до 65,9 усл.ед., возвращаясь в пределы физиологических колебаний. При этом, в сравнении с контрольной группой, концентрация ЦИК была достоверно меньше на 61,5%.

Рис. 3.21. Изменения концентрации ЦИК у детей с разными степенями ожогового шока

В 1-7-е сутки у детей контрольной группы с крайне тяжелой ожоговой травмой увеличение уровня ЦИК было несколько меньше, чем при тяжелой травме, что, очевидно, было связано с угнетением реактивности детей при крайне тяжелом ОШ. На 14-е и 21-е сутки у больных контрольной группы с крайне тяжелой ожоговой травмой снижение уровня ЦИК было более медленным, чем при тяжелом ОШ. На фоне стресспротекции у детей с тяжелым и крайне тяжелым ОШ выход концентрации ЦИК за верхнюю границу нормы на 11,7 и 4,5% наблюдался только на 14 день.

В целом можно отметить, что уровень ЦИК у детей на фоне стандартной терапии резко возрастает уже с первых суток и не нормализуется даже к 21-му дню. Концентрация ЦИК увеличивается пропорционально тяжести ожоговой травмы. Дополнительное использование стресспротекторов в комплексной терапии детей позволяет надежно предотвратить повышение концентрации ЦИК и снизить степень аутоагрессии. Это, несомненно, является положительным фактом, так как высокие концентрации ЦИК обладают опосредованным органно-повреждающим действием, вызывают повреждение клеточных мембран и микрососудов, ухудшают мембранный и транскапиллярный транспорт, а при кожной пластике способствуют отторжению аутотрансплантантов (Булыгин с соавт., 1999; Воронин Е.С, Петров А.М., 2002; Колкер И.И.,1986; Мальцева М.А., 1994; Назаров И.П. с соавт., 2000).

3.5.5. Гнойно-септические осложнения и летальность у обожженных детей

Количество осложнений и летальных исходов у обожженных детей в конечном счете определяет качество лечения, а также свидетельствует об эффективности применяемых методов терапии. Клинический анализ причин осложнений и смерти при термической травме у 160 детей показал, что в основном они развиваются в период токсемии и септикотоксемии. Использование стресспротекторов приводит к снижению числа токсических и гнойно-септических осложнений у детей с ожоговой болезнью в 1,5 раза, а общей летальности обожжённых детей с 4,6% до 2,1%.

Количество и характер осложнений, летальность в контрольной и основной (на фоне стресспротекции) группах приведены в таблице 3.29. В контрольной группе те или иные осложнения наблюдались у 24 из 32 детей (75%), а умерло 3 ребенка (9,4%). В основной группе на фоне стресспротекции осложнения наблюдались только у 4 из 34 детей (11,7%), а летальных исходов не было. При этом имевшие место осложнения в основной группе встречались существенно реже, чем в контрольной группе. Так, ARDS в основной группе наблюдался в 2 раза реже, парез кишечника и пневмония в 3 раза. Такие серьезные осложнения, которые наблюдались в контрольной группе как кровотечение из стрессовых язв ЖКТ, энцефалопатия, деструкция легких, плеврит, бакэндокардит, тромбофлебит, сепсис у детей на фоне стресспротекции не встретились ни разу (рис. 3.22).

Таблица 3.29

Токсические, гнойно-септические осложнения и летальность у обожженных детей

Осложнение	Контрольная группа (N=32)	Основная группа (N=34)
ARDS	2	1
Парез кишечника	6	2
Кровотечение из стрессовых язв ЖКТ	2	Нет
Ожоговая энцефалопатия	3	Нет
Пневмония	3	1
Бактериальная деструкция лёгких	1	Нет
Плеврит	1	Нет
Бакэндокардит	1	Нет
Тромбофлебит	3	Нет
Сепсис	2	Нет
Умерло	3	Нет

Рис. 3.22. Осложнения и летальность

На основании проведенных исследований мы считаем возможным сделать выводы, что включение аналога лей-энкефалина – даларгина, α2-агониста – клофелина и ганглиоблокатора пентамина в комплексную терапию тяжелообожжённых детей уменьшает нейровегетативные сдвиги, предупреждает неблагоприятные изменения концентрации гормонов коры надпочечников, щитовидной и поджелудочной желёз, гипер- и гипогликемию, нарушение периферической и центральной гемодинамики, волемии и оказывает выраженное антистрессорное действие как в ОШ, так и в последующий после шока период ООТ. Благодаря этому организм тяжелообожжённого ребёнка в периоды ОШ и ООТ находится в более оптимальном функциональном состоянии, что снижает выраженность эндотоксикоза, частоту и тяжесть токсических и гнойно-септических осложнений и общую летальность. Всё это позволяет нам рекомендовать сочетанное применение даларгина, пентамина и клофелина в комплексной терапии тяжелообожжённых детей.

Практические рекомендации

Назначение даларгина ребёнку в состоянии ожогового шока нужно проводить сразу после катетеризации центральной вены. Препарат вводить внутривенно на фоне жидкостной реанимации методом титрования со скоростью 3,0 мкг/кг/час до выведения ребёнка из состояния ожогового шока.

По достижению положительного ЦВД и до выведения ребёнка из ожогового шока в терапию подключать клофелин со скоростью 0,3 мкг/кг/час. При появлении отрицательных значений ЦВД и (или) снижении АДс титрование клофелина временно прекращают, а скорость инфузионно-трансфузионной терапии повышают на 20-25%. Даларгин и клофелин применяют у тяжелообожжённых детей с учётом общепринятых показаний и противопоказаний.

Противопоказанием для применения даларгина является индивидуальная непереносимость препарата, выражающаяся в виде аллергической реакции. Противопоказанием для применения клофелина можно считать синусовую брадикардию и отрицательные значения ЦВД. Опасаться постуральных реакций после применения клофелина нецелесообразно, поскольку тяжелообожжённые дети находятся исключительно на постельном режиме. Редкие и незначительные (на 10-15 мм рт. ст.) снижения АДс и ЦВД на фоне применения клофелина легко купируются временным прекращением или снижением скорости введения препарата и увеличением объёмно-скоростной характеристики инфузионной терапии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В данной работе произведено исследование Т-лимфоцитов у 14 детей, перенесших аненотонзиллэктомию в условиях внутривенной анестезии калипсолом + седуксеном (1 группа) и калипсолом + седуксеном + пентамином (2 группа). Количественный состав в двух изучаемых группах по 7 человек. Средний возраст детей составил 6,2+2,1 и 6,4+3,1 лет. Первая группа была контрольной, во 2-й группе детей дополнительно в премедикацию включали пентамин в дозе 0,2-0,25 мг/кг, а во время анестезии его вводили в/венно по 0,1-0,2 мг/кг до достижения достаточной ганглиоплегии.

Изучено также влияние операционной травмы и анестезии на изменения Т-лимфоцитов в крови у 14 больных, которым были проведены санирующие операции на ухе под внутривенной анестезией калипсолом + седуксеном (1-я группа) и калипсолом + седуксеном + пентамином (2-я группа). Средний возраст 1-й исследуемой группы составил 5,6+2,7 лет, 2-й – 5,9+3,1 лет. Группы были сопоставимы по количественному составу и объему оперативного вмешательства. Забор крови для исследования производили из периферической вены на трех этапах: 1 – исходное значение (в палате), 2 – на операционном столе после окончания операции и анестезии, 3 – на пятый день после операции.

Изучалось также влияние препаратов калипсола и пентамина, используемых для обеспечения анестезиологического пособия у детей, на Т-лимфоциты в условиях in vitro. Изучаемую группу составили относительно здоровые дети в количестве 20 человек, средний возраст которых был 6,0+2,9 лет. Дозы препаратов рассчитывались, исходя из той концентрации, которая бывает в крови у больных во время анестезии. Проведена оценка клеточного звена иммунитета, субпопуляций Т-лимфоцитов в периферической крови у 20 здоровых детей в возрасте от 5 до 14 лет. Данные показатели приняли за норму для детей.

Работа основана также на результатах исследования, проведённого у 70 тяжелообожжённых детей, госпитализирован-ных в отделение реанимации через 1-2 часа после ожога в состоянии ожогового шока (ОШ) различной степени тяжести. Дети из контрольной и основной (со стресспротекцией) групп были сравнимы по факторам, способным влиять на исход травмы (возраст, пол, площадь и глубина ожогов, степень тяжести ОШ, методы интенсивной терапии).

В контрольную группу вошли 34 ребёнка с ОШ различной степени тяжести, которым применяли принятую в отделении терапию шока. Основную группу составили 36 детей, которым дополнительно вводили стресспротекторы. Больше всего было детей в возрасте от 1-го до 3-х лет (38.6%), меньше всего – детей до 1-го года. В качестве интегрального критерия тяжести обожжённых детей испльзовали не индекс Франка, как это принято у взрослых, а степень ОШ.

Методика применения стресспротекторов (даларгина, клофелина и пентамина) на фоне комплексной терапии ожоговой болезни заключалась в следующем. Детям из основной группы, дополнительно с момента катетеризации центральной вены, на фоне принятой в отделении противошоковой терапии, до выведения ребёнка из состояния ОШ начинали непрерывно вводить отечественный аналог лей-энкефалина – даларгин со скоростью 3,0 мкг/кг/час. После достижения положительных значений ЦВД терапию дополняли титрованием центрального α2-адреномиметика клофелина со скоростью 0,3 мкг/кг/час. После выхода больных из ОШ клофелин отменяли. Для продолжения нейровегетативной защиты вводили пентамин в дозе 1,5 мг/кг/сут, до 35 суток при тяжелом поражении.

Наряду с исследованиями гемодинамики и рутинными клиническими и биохимическими анализами, проводилось определение гормонов радиоиммунологическими методами с использованием стандартных тест-наборов. В контрольной и основной группах целенаправленно произведено изучение показателей клеточного и гуморального иммунитета, степени интоксикации (ЦИК), частоты осложнений и общей летальности. Исследования проводились в первые, 7, 14 и 21 сутки после ожоговой травмы.

Оценку субпопуляций лимфоцитов и анализ полученных данных проводили методом проточной цитофлуориметрии на цитофлуометре FACScan (Becton Dickinson Immunocytometry, США). Количество ЦИК в сыворотке крови определяли методом преципитации с 3,5% р-ром полиэтиленгликоля (ПЭГ). Определение количества иммуноглобулинов в сыворотке крови проводили методом радиальной иммунодиффузии в геле. В основу этого положен метод Манчини.

В первую очередь мы стремились определить степень и характер изменений стрессорной реакции детей в ответ на операцию на ЛОР-органах и ожоговую травму. Нам представлялось, что в начале следует определить те изменения эндокринного гомеостаза, которые возникают у детей при воздействии на них агрессорных факторов (операционной и ожоговой травмы), а в последующем сопоставить их с возникающими у этих детей нарушениями иммунитета.

Изменения гормонального гомеостаза у оперированных детей

В связи с этим, нами проведено исследование гормонального гомеостаза у 28 детей, оперированных на ЛОР-органах под внутривенной анестезией на основе калипсола. В основную группу, оперированных на фоне стресспротекции ганглиолитиками (пентамин), вошло 14 детей, в контрольную (без стресспротекции) – также 14 человек.

В дооперационном периоде в обеих группах концентрация кортизола в сыворотке крови превышала нормальную величину на 54,6–57,8 %, что свидетельствовало о напряжении функции коры надпочечников у детей перед предстоящей операцией. Повышенная реакция коры надпочечников привела к увеличению концентрации сахара в крови, по сравнению с нормой, на 32,5–31,0 %, что, в свою очередь, способствовало более напряженной работе поджелудочной железы, выразившейся в увеличении уровня С-пептида на 53,7–58,3 % и содержания инсулина на 22,3 – 22,7 %.

К концу операции в контрольной группе наблюдался дальнейший подъем кортизола на 93,9 %. Данный сдвиг способствовал ухудшению углеводного обмена, происходило нарастание гликемии — на 199,8 %, повышение уровня С-пептида – на 139,4 % и инсулина – на 100,0 % (относительно нормы).

В послеоперационном периоде концентрация кортизола оставалась повышенной в течение 5 суток на 128,2–67,9 %, с последующим возвращением к норме на 7 сутки. Уровень сахара оставался повышенным до конца исследуемого периода на 114,1–17,8 %. Если учитывать разброс физиологической нормы, то 7-е сутки характеризуются нормальным содержанием сахара. Изменение концентрации сахара отразилось и на функции поджелудочной железы: в 1–5-е сутки С-пептид превышал норму на 128,0–36,6 %, с последующим возвращением к нормальным величинам на 7-е сутки. Концентрация инсулина оставалась повышенной от нормы с первых до 7-х суток на 97,5–26,3%.

Использовании ганглиолитиков в основной группе позволило снять излишнюю гормональную реакцию детей. Концентрация кортизола была повышенной, по сравнению с нормой, только к концу операции и в первые сутки на 19,5–21,5%. С 3-х суток до конца наблюдения концентрация кортизола существенно не отличилась от нормы. Исходная повышенная величина кортизола достоверно снижалась на всех этапах послеоперационного периода на 24,2–37,5%. При сравнении с контрольной группой уровень кортизола к концу операции был на 42,9% меньше, а в 1–5-е сутки – на 47,1-38,7%.

Менее выраженная кортизолемия способствовала тому, что концентрация сахара в крови детей на фоне стресспротекции, вообще, не выходила за рамки физиологической нормы и не превышала исходного значения на всех исследуемых этапах. При сравнении между группами гликемия к концу операции была меньше на 57,1%, а в 1–7-е сутки достоверно ниже на 40,9-18,4%.

Концентрация С-пептида, исходно повышенная, к концу операции на фоне стресспротекции достоверно снизилась на 21,7% по сравнению с исходной величиной, хотя и оставалась выше нормы на 24,0%. В послеоперационном периоде она не отличалась от нормы и не превышала исходного показателя. По сравнению с контрольной группой уровень С-пептида у детей с ганглиоплегией к концу операции был существенно ниже на 48,2%, а в 1-3 день – на 42,6-44,0%. На 5-7 день этот показатель между группами не имел существенного различия.

Уровень инсулина у больных основной группы был выше к концу операции и в первые сутки послеоперационного периода на 21,7–24,5 %. На других этапах показатели не отличались от нормы. Исходная величина инсулина на этапах наблюдения достоверно не изменялась. По сравнению с контролем, уровень инсулина в основной группе был меньше к концу операции на 37,2%, а в послеоперационные дни – на 43,1-19,1%.

Сравнение концентраций кортизола, сахара, С-пептида и инсулина показывает, что в основной группе детей на фоне стресспротекции ганглиолитиками увеличение показателей было значительно меньше, чем в контроле, быстрее наступала нормализация, исследуемые параметры были ниже исходных и в высокой степени достоверно отличались от таковых в контрольной группе.

Таким образом, операционная травма и периоперационная ситуация являются для детского организма мощным стрессом, о чем свидетельствует достоверное увеличение кортизола, инсулина, С-пептида и сахара к концу операции и в первые 5-7 дней после неё. Использование стресспротекторных препаратов (ганглиоли-тиков) у детей основной группы, как дополнительного метода защиты от операционного стресса, позволило предупредить гиперергическую реакцию коры надпочечников, оптимизировать углеводный обмен и функцию поджелудочной железы, что свидетельствует о надежной защите от операционной травмы и других стрессогенных параоперационных воздействий.

Функция щитовидной железы (ЩЖ) в послеоперационном периоде недостаточно изучена, вообще, а в условиях ганглиоплегии у детей, оперированных на ЛОР-органах, не исследовалась. Активность ЩЖ мы оценивали по содержанию в сыворотке крови тироксина (Т4), трийодтиронина (T3) и тироксинсвязываю-щего глобулина (ТСГ).

В дооперационном периоде в контрольной и основной группах отмечено достоверное повышение T3 на 18,6–17,4 %, Т4 — на 14,5–14,2 % и ТСГ — на 10,3–15,4 % по сравнению с нормой. Выявленная гиперфункция ЩЖ в предоперационном периоде говорила о наличии у детей существенного стрессорного состояния. В контрольной группе к концу операции отмечалось дальнейшее повышение Т3 — на 49,4 %, при снижении Т4 — на 47,0 % и ТСГ — на 10,3 %. Данные исследования подтверждают углубление стрессовой реакции под влиянием непосредственной операционной травмы.

В послеоперационном периоде в 1-е сутки уровень Т3 превышал норму на 23,8 %, в дальнейшем на 3-5 сутки наблюдалось снижение T3 — на 25,6–10,5 %. На 7-е сутки данный показатель не выходил за рамки нормальной величины. К концу операции показатели Т3 были выше исходных цифр на 26,0%. Концентрации Т4 и ТСГ оставались сниженными до конца исследуемого послеоперационного периода на 49,0–32,1 % и на 20,5–5,1 % соответственно от нормы и на 8,0-12,0% – от исходного уровня.

Повышение уровня Т3 на фоне снижения концентрации Т4 и ТСГ способствует ранней активации катаболических процессов у оперированных детей в послеоперационном периоде. Проведение стресспротекции ганглиолитиками стабилизи-ровало функцию ЩЖ. Так, показатель Т3 к концу операции и на дальнейших этапах исследования достоверно не отличался от нормы и не превышал исходного уровня. Тироксин и ТСГ к концу операции и в первые сутки были выше нормы только на 8,3–5,1% и 7,7-5,1% соответственно, в дальнейшем не отличались от нормального уровня.

У детей на фоне стресспротекции, по сравнению с контрольной группой, к концу операции концентрация Т3 достоверно была меньше на 28,8%, и существенно не отличалась в послеоперационные дни. Показатель Т4 в основной группе на протяжении всего исследования достоверно был выше, чем в контроле, к концу операции – на 104,5%, а в послеоперационные дни – на 94,5-100,0-54,5-54,2%, соответственно 1, 3, 5 и 7 суткам. При этом, уровень Т4 и ТСГ существенно не отличался от нормы, за исключением конца операции и в первый день после неё.

Как видно из полученных данных, стресспротекция ганглиолитиками уменьшала инверсию Т4 в Т3, тем самым предупреждала повышение катаболизма за счет нарастания трииодтиронина. Повышение ТСГ к концу операции и в первый день свидетельствовало о том, что гормоны ЩЖ находились в связанном с белками состоянии — депо гормонов, которое реализовалось по мере необходимости. В противовес этому в контрольной группе ТСГ понижался до 7-х суток. Свободные гормоны больше, чем связанные, ответственны за интенсификацию метаболизма.

Таким образом, наши исследования показывают, что дополнительная защита детей от хирургической агрессии стресспротекцией ганглиолитиками позволяет уменьшить или предупредить отрицательные функциональные сдвиги ЩЖ у детей, как в операционном, так и в послеоперационном периодах. Необходимо отметить, что стресспротекция не угнетала активность ЩЖ, а адаптировала её на уровне стресс-нормы.

В целом, исследование показателей некоторых основных звеньев нейроэндокринных систем свидетельствует, что в дооперационном периоде у детей контрольной и основной групп отмечается достоверное увеличение концентрации кортизола, сахара, С-пептида, Т4, Т3, ТСГ. Напряженное функционирование нейроэндокринных систем, вероятно, связано со стрессовым влиянием основного заболевания и эмоциональным напряжением перед предстоящей операцией.

В конце операции у детей контрольной группы происходит резкая активация коры надпочечников с увеличением кортизола в крови — на 93,9% от нормы. Отмечено и существенное возрастание функции щитовидной и поджелудочной желез, о чем говорит повышение Т3 – на 49,4%, снижение Т4 – на 47,0% и ТСГ – на 10,3 %, увеличение сахара – на 199,8%, С-пептида – на 139,4% и инсулина – на 100,0%.

Значительно возросшая активность нейроэндокринных систем у детей данной группы продолжала сохраняться и в ближайшие дни послеоперационного периода. До 5-х суток включительно оставался повышенным уровень кортизола в крови (на 128,2-67,9 %). Показатели Т4 и ТСГ прогрессивно снижались до 3–5-х суток и на 7-е сутки были ниже нормальных величин на 32,1% и 5,1%. Концентрация T3, увеличившаяся к 1-м суткам на 23,8%, на 3-и и 5-е сутки была достоверно ниже нормы на 25,6-10,5% и возвращалась к нормальным показателям только на 7-е сутки. Уровень сахара оставался повышенным в 1–7-е сутки на 114,1-17,8%.

Длительная гиперкортизолемия и гипергликемия способствовали увеличению С-пептида и инсулина, показатели которых оставались увеличенными до 7-х суток на 128,0–36,6 % и 97,5–26,3 % соответственно.

Проведенные исследования показывают, что возникновение гиперреакции нейроэндокринных систем в дооперационном периоде продолжает увеличиваться к концу операции и сохраняться в течение ближайших 5–7-ми дней послеоперационного периода. Чрезмерная реакция вышеупомянутых систем сопровождалась выраженными нарушениями иммунитета (см. ниже).

У детей, получавших ганглиолитики, увеличение кортизола отмечено только к концу операции и в первые сутки на 19,5–21,5%. Концентрация кортизола возвращалась к норме на 3 сутки. Значительно раньше, по сравнению с контролем, нормализовались показатели активности щитовидной и поджелудочной желез. Величина Т3 на послеоперационных этапах не изменялась. Т4 и ТСГ к концу операции и в первые сутки были выше нормы только на 8,3–5,1% и 7,7–5,1% соответственно, в дальнейшем не отличались от нормы. Показатели С-пептида отличались от нормы лишь к концу операции (увеличение на 24,0%), инсулина – к концу операции и в первые сутки (увеличение на 21,7–24,5%). Концентрация сахара у больных данной группы, вообще, не выходила за рамки физиологической нормы.

Приведенные данные показывают, что стресспротекция ганглиолитиками оказывает выраженное защитное действие на нейроэндокринные системы оперированных детей, которые нормализуются на 1-3-и сутки послеоперационного периода. При сравнении с контрольной, в основной группе показатели достоверно были ниже, порой в несколько раз, и нормализовались быстрее. Ганглиоплегия не угнетала полностью ответные реакции нейроэндокринных систем, а только предотвращала излишние, чрезмерные, патологические изменения.

Ганглиоплегия по предложенной методике позволяет значительно уменьшить гиперреакцию коры надпочечников, щитовидной и поджелудочной желез у детей во время операции и смягчить развитие этой реакции в послеоперационном периоде. Соответственно изменениям стрессреализующим нейроэндокрин-ным системам, менялся и иммунитет детей, подвергнутых агрессорным воздействиям (см. ниже).

Изменение гормонального гомеостаза у обожженных детей

В первые часы после травмы отмечена резкая стимуляция различных звеньев нейроэндокринной системы у пациентов обеих групп, о чем свидетельствует увеличение по сравнению с нормой кортизола почти в 3 раза, инсулина в 2 раза, ТТГ в 1,9 раза и Т4 в 1,8 раза.

По выходу из состояния ожогового шока и развитию периода острой ожоговой токсемии (ООТ) содержание кортизола в сыворотке крови у детей, получавших стандартную терапию, на 7-е сутки после травмы постепенно снижалось, однако достоверно превышало норму в 1,8 раза. В основной группе детей, получавших стресспротекторы, уровень кортизола в сыворотке крови был выше средневозрастной нормы лишь в 1,1 раза.

На 14-е сутки после травмы в группе 1-ой концентрация указанного гормона превышала средневозрастную норму в 1,17 раза, а в группе 2-й происходила нормализация его уровня.

Содержание инсулина в период ОШ в обеих группах детей превышало средневозрастную норму в 2 раза. В период ООТ происходило постепенное снижение уровня инсулина и к 14-м суткам он достигал пределов средневозрастной нормы.

Индекс «кортизол/инсулин» в период ОШ в 1-й и 2-й группах превышал средневозрастную норму в 1,3 и 1,2 раза. В дальнейшем исследуемый параметр снижался и к 14 суткам после травмы в 1-й группе превышал нормальные значения на 12,7%, тогда как во 2-й группе он достигал пределов нормы уже к 7 суткам.

Уровень тиреотропного гормона в обследуемых группах в период ОШ превышал средневозрастную норму примерно в 2 раза, с последующим снижением к 14 суткам. При этом если уровень ТТГ во 2-й группе достигал значений контроля к 7 суткам, в дальнейшем значительно не изменяясь, то в группе 1 отмечалась депрессия исследуемого параметра к 14 суткам после травмы до 66% от нормальных значений.

Концентрация Т3 в сыворотке крови на первые сутки достоверно не отличалась от нормальных показателей в обеих группах. По мере развития ожоговой болезни отмечался его постепенный рост, более выраженный в 1-й (199,4% к 14 суткам, по сравнению со 121,4% – во 2-й группе). Это объясняется тем, что трийодтиронин более активен в организме по сравнению с тироксином и на 7-е и 14-е сутки происходит его конверсия в Т3. На 7-е и 14-е сутки после ожоговой травмы в группе детей, получавших стресспротекторы, Т3 остается более стабильным, что не приводит к выраженному снижению уровня тироксина в крови.

В крови детей первой группы изменения Т4 носили двухфазный характер: на 1-е и 7-е сутки концентрация гормона превышала норму на 77,4% и 21,7% соответственно, а на 14-е сутки отмечались признаки истощения Т4 (уменьшение на 73,3%). Снижение его уровня в крови ниже нормальных показателей в 1-й группе на 14-е сутки после травмы может свидетельствовать о развитии латентной надпочечниковой недостаточности. В группе 2-й на фоне стресспротекции признаков истощения Т4 не отмечалось. Содержание Т4 на всех этапах исследования превышало средневозрастную норму от 75,2% (в период ОШ) до 16,1% (ООТ).

Высокая концентрация кортизола и других контринсулярных гормонов способствовала достоверному повышению концентрации сахара в крови детей обеих групп в период ОШ в 1,5 раза. На всех последующих этапах исследования, несмотря на гиперинсулинемию, уровень гликемии у детей 1-ой группы был достоверно ниже нормального уровня, максимально снижаясь на 28,6% к 14 суткам. У детей из 2-й группы на фоне стресспротекции снижение уровня сахара в крови было менее значимым.

При анализе некоторых физиологических параметров организма обращают на себя внимание следующие закономерности. С момента развития ОШ, значения индекса стресса находятся в диапазоне «реакции активации» в обеих исследуемых группах. К 7 суткам после травмы значения исследуемого параметра во 2-й группе перемещаются в интервал «реакции адаптации» и остаются на данном уровне в течение всего исследования, тогда как в 1-й группе «реакции адаптации» развивается только к 14 суткам.

Значения индекса Кердо в группах обследуемых пациентов в период ОШ многократно повышены (примерно на 1900%) по сравнению с контролем. В дальнейшем происходит постепенное снижение исследуемого параметра, более выраженное во 2-й группе. К 21 суткам после травмы значения индекса Кердо все еще остаются на высоком уровне и превышают нормальные показатели на 652,7% в 1-й группе и 468,4% – во 2-й.

Показатели минутного объема кровообращения в 1-й и 2-й группах в период ОШ выше средневозрастного уровня, примерно, в 2 раза. В дальнейшем происходит постепенное снижение исследуемого параметра, более выраженное во 2-й группе. Однако к 21-м суткам после травмы значения минутного объема все еще остаются на высоком уровне, превышая контрольные показатели на 21,9% в 1-й группе и на 15,7% – во 2-й.

Таким образом, проведенные исследования показывают, что шокогенная ожоговая травма инициирует выраженую гиперергическую реакцию различных звеньев эндокринной системы детей, что проявляется в резком повышении уровня кортизола, инсулина, тиреотропного гормона, тироксина и сахара крови в первые трое суток после ожога. Через трое суток наступает истощение тиреотропного гормона и тироксина, через 7 суток достоверно снижается концентрация кортизола, а через 2 недели после травмы – инсулина, тироксина и тиреотропного гормона. На протяжении всего периода ООТ отмечается достоверное снижение концентрации сахара в крови. Дисфункция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и гипоталамо-тиреоидной систем, поджелудочной железы и углеводного обмена стандартной терапией ожогового шока не устраняется.

Применение стресспротекторов в комплексной терапии ожогового шока достоверно уменьшает выраженность гиперергической реакции эндокринной системы, предупреждает истощение её компонентов и развитие последующей недостаточности, позволяет сохранить способность ребёнка поддерживать адаптивный уровень эндокринного гомеостаза в условиях тяжёлой ожоговой травмы.

Изменение клеточного иммунитета детей при операционной травме

Изучение клеточного иммунитета при ЛОР-операциях у детей выявило следующие нарушения, возникающие под влиянием хирургического стресса.

Влияние стресспротекции ганглиолитиками на клеточный иммунитет детей после аденотонзиллэктомии

Установлено, что в 1-й группе больных, оперированных без стресспротекции пентамином, уже до операции отмечается снижение общего количества тЕ-РОК по сравнению с группой здоровых детей на 29,6% и уменьшение субкласса ранних розеткообразущих клеток индукторов/хелперов на 28,8%. Одновременно выявлено повышение клеток предшественников тимоцитов сЕ-РОК на 54,2% от исходного значения.

После проведенного оперативного вмешательства общее количество тЕ-РОК достоверно снижается как от исходного значения на 15,6%, так и от контрольного на 40,6%. Отмечается достоверное снижение cупреcсоров/киллеров как от исходной величины, так и от контрольной, соответственно, на 18,1% и 23,7 %. Уменьшается количество субкласcа стабильных на 114% и безосадочных клеток – на 140% от исходного значения. Соотношение основных регуляторных субклассов рЕ-РОК и вЕ-РОК составило 0,97, при превалировании супрессорной активности.

На пятый день послеоперационного периода общее количество тЕ-РОК начинает восстанавливаться, приближаясь к исходному уровню. Следует отметить, что наблюдается дальнейшее снижение рЕ-РОК как от исходных данных, так и от контрольных, на 6,9% и 33,7%, соответственно. Количество супрессоров/киллеров остается сниженным по сравнению с контролем на 15%. Соотношение рЕ-РОК к вЕ-РОК составляет 0,9 при повышенном содержании супрессоров.

Таким образом, у детей, перенесших аденотонзиллэктомию в условиях внутривенной анестезии калипсолом + седуксеном, отмечается иммуносупрессивное влияние операционной травмы и анестезии. Данные изменения в Т-клеточном звене иммунитета сохраняются и в послеоперационном периоде с постепенным возвращением к исходному состоянию.

Резюмируя результаты исследований, можно выделить следующие эффекты влияния операционной травмы и анестетика калипсола на изменение субпопуляций Т-лимфоцитов. Хирургическая травма является главным фактором, способствующим развитию стресс-реакции (Б.Н.Зырянов с соавт., 1982; В.П.Гадалов, 1985; И.П.Назаров с соавт.,1989, 1991). Последняя проявляется в эндокринных изменениях, в результате которых наблюдается активация системы гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников с повышением в крови больных содержания катехоламинов (В.Б.Мищенко, 1972) и глюкокортикоидов (Е.Н.Маломан с соавт.,1975; И.П.Назаров, 1989; Е.В.Волошенко, 1991).

Дополнительное стимулирующее воздействие на симпато-адреналовую систему оказывает калипсол. Наблюдается увеличение концентрации норадреналина, адреналина, кортизола (T.Oyma, 1973). В свою очередь, адреналин, обладая иммунносупрессорным действием, снижает процент Т-лимфоцитов (хелперов), сохраняя при этом уровень Т-супрессоров без изменения. Из перечисленных гормонов наибольшее иммуносупрессивное воздействие оказывает кортизол, который вызывает усиление дифференцировки пресупрессоров в супрессоры. Супрессоры, в свою очередь, тормозят пролиферацию клеток, выработку антител различных классов (Р.В.Петров, 1983; В.П.Лозовой с соавт., 1986; В.А.Ляшенко с соавт, 1988; И.П.Назаров, 1989, 1991; E.L.Reinhers, C.F.Schlossman, 1980).

Учитывая данные изменения, представляется возможным использование нейровегетативного торможения пентамином с целью профилактики отрицательного влияния операционной травмы и анестезии на Т-клеточное звено иммунитета.

При исследовании показателей Е-РОК в крови детей, оперированных в условиях ганглиоплегии, обнаружено следующее. Найдено, что во 2-й группе больных на этапах наблюдения общее содержание тЕ-РОК достоверно не отличается от исходных значений. После операции отмечено снижение тЕ-РОК по сравнению с контролем на 18,1 %, что было значительно меньше, чем в 1-й группе. Как рЕ-РОК, так и вЕ-РОК сохранялись на исходном уровне, достоверно не отличались на этапах исследования, а также от контрольных значений. На 5-е сутки послеоперационного периода установлено достоверное увеличение малодифференцированных клеток тимоцитов сЕ-РОК на 60%.

Обобщая полученные результаты, можно утверждать, что у детей, перенесших оперативное вмешательство под внутривенной анестезией калипсолом + седуксеном с дополнительной антистрессорной защитой пентамином, сдвиги в иммунной системе отмечаются в меньшей степени и быстрее устраняются, чем в 1-й группе. Ганглиоплегия способствует уменьшению стрессовой перестройке организма в ответ на операционную травму, быстрее восстанавливает адекватный эндокринный ответ в послеоперационном периоде, в результате чего нормализуется количественный состав Е-РОК в периферической крови. Гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде в исследуемых группах не наблюдалось.

Влияние стресспротекции ганглиолитиками на клеточный иммунитет детей после санирующих операций на ухе

Отмечено, что в 1-й группе больных исходное содержание общего количества тЕ-РОК достоверно снижено по сравнению с контролем (на 28,8%). В ходе исследования тЕ-РОК уменьшалось от исходного значения на втором и на третьем этапах, соответственно, на 35,5% и 37,3%. Снижение общего количества тЕ-РОК в послеоперационном периоде, по сравнению с контролем, еще больше углублялось (на 55,3%). Содержание рЕ-РОК и вЕ-РОК в крови у детей на этапах наблюдения достоверно изменялось только по сравнению с контролем, в процентном отношении превалировали супрессоры над хелперными клетками.

Следовательно, у детей с наличием гнойно-воспалительного процесса среднего уха выявлено исходное снижение общего содержания тЕ-РОК. После произведенного оперативного вмешательства в условиях внутривенной анестезин калипсолом степень иммунодепрессии углубляется.

С целью уменьшения иммунодепрессивного влияния операции и анестезии использована дополнительная ганглионарная блокада пентамином. При этом обнаружено, что на этапах исследования количество тЕ-РОК так же снижается: после экстубации – на 33,6 %, на 5-е сутки послеоперационного периода – на 32,9% от исходного значения, что указывает на меньшую иммуносупрессию, чем в 1-й группе. По сравнению с контролем тЕ-РОК уменьшаются статистически достоверно, но менее интенсивно, чем в 1-й группе. Количество рЕ-РОК и вЕ-РОК в периферической крови на этапах достоверно не отличается от исходного уровня, превосходство сохраняется за хелперной активностью Е-РОК. Показатели рЕ-РОК и вЕ-РОК достоверно снижены лишь по сравнению с контролем.

При анализе течения послеоперационного периода у данной категории больных выявлено одно осложнение – тяжелая пневмония с экссудативным плевритом у ребенка 1-й исследуемой группы. Таким образом, использование ганглиоплегии способствует уменьшению степени иммуносупрессии у больных при санирующих операциях на ухе.

Влияние калипсола, пентамина, калипсола + пентамина на Т-лимфоциты в условиях in vitro

При проведении пробирочных проб с препаратами установлено угнетение розеткообразования, как при применении калипсола, пентамина, так и при их комбинации. Следует отметить, что калипсол подавлял активность Е-рецепторов Т-лимфоцитов – у 18 человек отмечалось снижение розеткообразования от 77,5% до 28,3% от исходного значения (в среднем на 49%). В одном случае наблюдали стимуляцию розеткообразования, в другом – отсутствие изменений.

Ранее проведенные исследования в условиях in vitro показывают, что кетамин мало влияет на хемотаксис полиморфноядерных лейкоцитов, не изменяет митогенного ответа Т-лимфоцитов, не угнетает реакции бластотрансформации Т-лимфоцитов как у взрослых, так и у детей (В.П.Гадалов, 1985; Н.В.Лян с соавт., 1986). Данных по исследованию влияния калипсола в условиях in vitro на Т-лимфоциты, определяемые в периферической крови методом розеткообразования, мы не встретили.

При исследований изменений Т-клеточного звена иммунитета при использовании пробирочной пробы с ганглиоблокатором пентамином обнаружено подавление Е-рецептора Т-лимфоцитов, которое проявляется в снижении общего количества тЕ-РОК от исходного значения в 20 случаях от 89,2% до 22,8% (в среднем на 63,3%). Использование комбинации двух препаратов калипсола и пентамина в пробирочной пробе также выявило подавление Е-резеткообразования в 18 случаях от 83,8% до 28,6% (в среднем на 50,4%) от исходного значения.

Таким образом, при проведении пробирочных проб с препаратами, используемыми для комбинированной анестезии у детей во время ЛОР-операций, обнаружено снижение общего количества тЕ-РОК, что связано, вероятно, с подавлением активности Е-рецепторов Т-лимфоцитов. Известно, что Е-рецепторы характеризуются рядом свойств, к которым относятся постоянно осуществляемые и регулируемые процессы его синтеза, сбрасывания и реабсорбции, а также способности связывать различные вещества. В данном случае, возможно подавление активности Е-рецептора, его сбрасывание и нарушение связи между рецепторами и эритроцитами барана, что приводит к снижению общего количества тЕ-РОК. В условиях in vitro подавление розеткообразования, возможно, следует рассматривать как косвенный показатель высокой функциональной активности Т-клеток. Напротив, стимуляция Т-розеткообразования может служить показателем низкой функциональной активности Т-лимфоцитов (В.С.Кожевников, 1981; И.С.Фрейдлин, 1984; А.А.Ярилин, 1985; Б.Д.Брондз, 1987; В.А.Ляшенко с соавт., 1988; S.Lmatibul, A.Shore, 1978; E.L.Reinhers, C.F.Schlossman, 1980).

Следовательно, в условиях in vitro калипсол в сочетании с пентамином приводит к угнетению розеткообразования, а в условиях in vivo метод комбинированной анестезии калипсолом с ганглиоплегией пентамином способствует уменьшению иммуносупрессии в ответ на хирургический стресс. Механизм уменьшения степени иммуносупрессии во время оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде при использовании данной комбинации препаратов осуществляется через влияние на нейроэндокринную систему.

Обобщая полученные результаты исследования, можно заключить:

1. У здоровых детей г.Красноярска отмечается снижение общего количества тЕ-РОК, обусловленное климатогеографическими и промышленно-производственными особенностями региона.

2. Внутривенная анестезия калипсолом + седуксеном во время аденотонзиллэктомии оказывает умеренное воздействие на Т-клеточное звено иммунитета, вызывая активацию Т-супрессорной активности. В послеоперационном периоде восстановление уровня тЕ-РОК к исходному значению отмечается на 5 сутки. Однако, при этом сохраняется супрессивное влияние операционной травмы, проявляющееся в снижении субкласса рЕ-РОК, включающих в себя индукторы/хелперы.

3. У больных с гнойно-воспалительными заболеваниями внутреннего уха и сосцевидной области выявлено снижение исходного значения как тЕ-РОК, так и количественного состава Т-клеточного звена иммунитета. Операционная травма на фоне анестезии калипсолом + седуксеном вызывает активацию киллерно/супрессорных Т-лимфоцитов, которая сохраняется и на 5-е сутки послеоперационного периода.

4. Стресспротекция ганглиолитиками надежно предотвращает иммуносупрессию, возникающую у детей в послеоперационном периоде в ответ на хирургическую и анестезиологическую агрессию при ЛОР-операциях, выполненных под внутривенной анестезией калипсолом + седуксеном.

Изменение иммунитета у обожженных детей на фоне стресспротекции

Возникающая при ожогах гиперергическая реакция нейроэндокринных систем способствует глубокой депрессии, как клеточного, так и гуморального иммунитета, а при неизбежном инфицировании ран ведет к развитию грозных инфекционных осложнений. Использование стресспротекторов у взрослых больных ожоговой болезнью, позволяет существенно снизить иммунодепрессию и уменьшить количество гнойно-септических осложнений (М.А.Мальцева, 1994; Ж.Н.Кокоулина, 1998; И.П.Назаров, Ж.Н.Кокоулина, 2000). Однако этот вопрос у обожженных детей практически не изучался

Состояние иммунитета у обожженных детей и его коррекция путем сочетанного применения стресспротекторной терапии, как составной части комплексного лечения, изучено нами у 32 пациентов контрольной и 34 – основной группы.

Изменение иммунитета у детей с легким ожоговым шоком

Результаты исследования клеточного и гуморального иммунитета у основной группы детей с легким ожоговым шоком, в интенсивной терапии которых использовали стресспротекторы, показали, что уровень Т-общих лимфоцитов в первый и 7 день был существенно ниже нормы (на 23,2% и 21,2%). Это было несколько меньше, чем в контроле (снижение на 33,2 и 24,6%). На 14 сутки концентрация Т-общих клеток в основной группе нормализовалась, а на 21 день достоверно превысила норму на 15,2% и была существенно выше, чем в контроле (на 24,6%).

Хелперное звено клеточного иммунитета у детей основной группы существенно снижалось (на 35,7%) только в первый день, а в последующем достоверно не отличалось от нормальных показателей, в то время как в контроле нормализация Т-хелперов наступала с 14 суток.

Т-супрессоры в основной группе на фоне стресспротекции в 1 и 7 день не претерпевали существенных изменений. На 14 и 21 сутки они увеличивались на 56,4 и 58,9%. Существенных различий при этом между основной и контрольной группами не выявлено.

По показателю ИРИ определенная разбалансировка в соотношении хелперного и супрессорного звена клеточного иммунитета у детей основной группы наблюдалась в 1 и 21 день. При этом ИРИ был снижен на 31,1 и 29,5%, соответственно дням. На 7 и 14 день ИРИ существенно не отличался от нормы, в то время как в контрольной группе ИРИ был существенно ниже на всем протяжении исследования.

Фагоцитарный индекс у детей основной группы достоверно снижался по сравнению с нормой во все дни ожоговой болезни, с максимумом на 14 сутки (на 41,7%). Однако по сравнению с контрольной группой снижение ФИ на 7 день было существенно ниже (на 26,3%), чем в контроле (на 51,5%).

Сравнивая изменения клеточного иммунитета при легком ожоговом шоке у детей контрольной и основной групп можно заключить, что в обеих группах детей возникали существенные нарушения иммунитета в первые дни после травмы. В последующие 14 и 21 дни развивались реакции компенсаторного напряжения или нормализации отдельных показателей. При этом, нарушения у детей на фоне стресспротекции были менее выраженными и нормализовались быстрее.

Изучение гуморального иммунитета у детей основной группы показало достоверное угнетение IgA в 1 и 7 день после травмы (снижение на 49,6 и 51,0%). На 14 сутки наступала нормализация этого показателя, а на 21 день происходило его увеличение на 30,6%. В контрольной группе нормализации этого показателя не наблюдалось, а увеличение больше нормы наступало раньше – на 14 сутки и было более значительным.

Изменения IgG в основной группе также носили двухфазный характер. На 7 день он существенно снижался (на 25%), а на 14 сутки повышался (на 32,2%). На 21 день наступала его нормализация. Снижение IgG на 7 день в контрольной группе было более выраженным (на 55,6%), а нормализации его не наступало и на 21 день. Иммуноглобулин-М проявлял тенденцию к увеличению с первых суток, которая становилась достоверной на 7-21 день (увеличение на 72.9, 85,9 и 83,5%). По сравнению с контрольной группой это увеличение было более плавным, без тенденции к уменьшению в первые сутки и менее значимым возрастанием на 14 сутки (85,9%, против 136,5% – в контроле).

В целом по контрольной группе можно констатировать существенное ухудшение у детей в первые 7 суток после ожоговой травмы как клеточного, так и гуморального иммунитета, с последующей нормализацией на 14-21 сутки некоторых показателей клеточного иммунитета (Т-общие и Т-хелперы) и компенсаторным возрастанием Т-супрессоров и иммуноглобулинов всех классов. Однако некоторые показатели иммунитета детей (ИРИ и фагоцитарный индекс) остаются существенно нарушенными и к 21 дню, что свидетельствует об определенной разбалансировке иммунитета детей и через 3 недели после ожоговой травмы. В основной группе на фоне стресспротекции у детей с легким ожоговым шоком в первые дни возникало менее выраженное угнетение иммунитета, которое быстрее и эффективнее коррегировалось, чем в контрольной группе.

Изменение иммунитета у детей с тяжелым ожоговым шоком

Изучение клеточного иммунитета в основной группе показало, что стресспротективное действие ганглиолитиков оказывало положительное влияние на изменения иммутитета у детей с тяжелой ожоговой травмой. Общие Т-лимфоциты на всем протяжении наблюдения до 21 суток включительно не изменялись относительно нормы. При этом, в отличие от контрольной группы, в первый день не отмечалось выброса стрессовых лимфоцитов, а на 21 сутки не было снижения Т-общих клеток. Более благополучными были изменения и со стороны хелперов и супрессоров. Т-хелперы на первые и 7 сутки не претерпевали существенных изменений, а на 14 и 21 день достоверно возрастали (на 27,6 и 18,9%). В контрольной же группе Т-хелперы в это время с 7 по 21 сутки достоверно были ниже нормы на 74,5-27,9%, и меньше, чем в основной группе на 332,9-83,2-65,0% соответственно дням.

Т-супрессорное звено клеточного иммунитета в основной группе существенно и стабильно увеличивалось от нормы на 47,6-31,5-78,0 и 72,1% соответственно 1-7-14-21-х суток. По сравнению с контролем, Т-супрессоры в основной группе в первый день существенно не отличались, на 7 день были ниже на 31,4%, а на 14 и 21-е сутки – выше на 25,6 и 88,7%.

Иммунорегуляторный индекс у детей на фоне стресспротекции существенно снижался в 1 день на 25,4%, а на 14 и 21-е сутки – на 28,7-31,1%. Однако снижение ИРИ в основной группе на 14 сутки было достоверно меньше, чем в контроле (на 45,0%), а на 7 день данный показатель не имел существенных различий с нормой. В контроле в это время был «провал» ИРИ до 0,16 и разница с основной группой достигала 543,7%. Во все дни наблюдения ИРИ в основной группе не снижался менее 0,84, в то время как в контроле на 7 и 14 сутки он достигал 0,16-0,60. Эти данные указывают на то, что тяжелая ожоговая травма и в основной группе вызывает определенную разбалансировку в соотношении хелперов и супрессоров в 1-й и 14-21 день. Однако степень этих нарушений была в высокой степени менее выраженная, чем в контрольной группе.

Фагоцитарный индекс в основной группе существенно снижался на всем протяжении исследования на 15,7-26,3%. Однако это снижение было достоверно меньшим, чем в контроле – разница между группами достигала в первые сутки 24,4%, на 7-14-21-й день – 79,5-60,1-52,8%.

Изучение гуморального иммунитета у детей основной группы при тяжелой ожоговой травме показало, что IgA в первые 7 дней существенно снижается на 70,0-30,0%. На 14 сутки он компенсаторно возрастает на 33,3%, а на 21-й день существенно не отличается от нормы. Иммуноглобулин-G снижался только в первый день (на 30,1%), на 7-е сутки происходила его нормализация, а на 14 и 21-й день компенсаторное увеличение на 24,2-15,3%. Существенных изменений IgM в первые сутки не наблюдалось, а на 7-14 и 21-е сутки происходило его компенсаторное увеличение на 103,5-90,6 и 85,9% соответственно.

В целом по гуморальному иммунитету при тяжелой ожоговой травме на фоне стресспротекции можно отметить, что его угнетение наблюдалось только в 1-й (IgG) и 7-й (для IgA) день. Снижения IgM, вообще, не наблюдалось. С 7-14 дня начиналось компенсаторное увеличение всех иммуноглобулинов, что, несомненно, являлось положительным фактом. В сравнении с группой детей, не получавших ганглиолитики, важно отметить, что в контроле на протяжении всех этапов наблюдения иммуноглобулины А, G и М резко снижались, компенсаторного увеличения и нормализации не наступало и на 21-й день.

Таким образом, можно констатировать, что тяжелая ожоговая травма приводит к резкой и длительной разбалансировке клеточного иммунитета у детей. Особенно страдает гуморальный иммунитет – до 21-го дня включительно наблюдается резкое угнетение всех классов иммуноглобулинов. На фоне комплексной терапии с включением стресспротекции ганглиолитиками угнетения хелперного звена клеточного иммунитета у детей не возникает (как это наблюдается в контроле), а снижение ИРИ менее значимое. Особенно благоприятное действие стресспротекция оказывает на гуморальный иммунитет. Угнетение его менее значимое, чем в контроле, и наблюдается только в первый (для IgG) и по 7 день (для IgA). В последующие дни происходит положительная компенсаторная реакция – увеличение всех классов иммуноглобулинов или их нормализация.

Изменение иммунитета у детей с крайне тяжелым ожоговым шоком

На фоне стресспротекции на первые сутки у детей основной группы, в отличие от контрольной, не наблюдалось гиперергической реакции клеточного иммунитета со стороны Т-общих, хелперов и супрессоров. Т-общие лимфоциты во все дни наблюдения были достоверно ниже нормы на 33,5% (в первый день) и на 23,7-11,2% – в 7-21 день. Принципиально изменения Т-общих клеток носили такой же характер, как и в контрольной группе (за исключением первого дня). Однако степень угнетения Т-общих клеток в контрольной группе была достоверно большей (на 32,0-29,0%), за исключением 21-го дня.

Хелперное звено иммунитета у детей основной группы в первый день снижалось на 29,1% от нормы, а в последующие дни – на 40,5-25,8%, что достоверно было меньше, чем в контроле на 7 и 14 день (на 78,7 и 43,8%). В отличие от контрольной, в основной группе в 1, 7 и 14 день не происходило увеличения Т-супрессоров, а они оставались в пределах нормы. Только на 21 день отмечено снижение их на 34,0% (без существенной разницы от контрольной группы).

О более благоприятных изменениях клеточного иммунитета говорил и показатель ИРИ. Так, в первый день он существенно не отличался от нормы, на 7 и 14 день он снижался на 36,1 и 34,4%, а на 21 сутки – нормализовался. Для сравнения в контрольной группе снижение ИРИ на 7 и 14 день было достоверно более значительным (на 86,9 и 55,7%), а на 21 день нормализации его ещё не наступало (был ниже на 26,2%).

На основании приведенных данных, можно заключить, что на фоне стресс протекции в первый день дети не реагировали гиперергической реакцией клеточного иммунитета и, вероятно, поэтому в последующие дни степень угнетения клеточного иммунитета у них была существенно меньше, чем в контроле. Соотношение хелперов и супрессоров к 21-му дню нормализуется.

Фагоцитарный индекс детей на фоне стресспротекции претерпевал более благоприятные изменения, чем в контроле. Так, в первый день он не имел существенных отличий от нормы, а на 7 и 14 день он снижался (на 41,4 и 46,8%) менее значимо, чем в контроле (на 67,1 и 64,4%). На 21-й день фагоцитарный индекс в основной группе пришел к норме. Менее выраженные изменения наблюдались у детей основной группы и со стороны гуморального иммунитета. Так, степень угнетения IgA у детей контрольной группы на 7, 14 и 21 сутки составляла 83.7, 79,7 и 77,7%, тогда как, в основной группе она была существенно меньше – 75.0, 55,0 и 59,3%.

Изменение концентрации циркулирующих иммунных комплексов у детей с различной тяжестью ожогового шока

Продукты тканевой деструкции в ожоговой ране, видоизмененные собственные белки способствуют выработке антител и развитию аутосенсибилизации. При ожоговой травме процессы, развивающиеся в результате аутосенсибилизации, направлены на привлечение в очаг тканевой деструкции фагоцитирующих клеток, сенсибилизированных лимфоцитов, на изоляцию и отторжение разрушенной ткани и, как следствие, на заживление ран. С другой стороны, сенсибилизация организма к антигенам нормальных тканей может привести к аутоагрессии, сопровождающейся резким повышением концентрации в крови циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), и целому ряду осложнений.

В основной группе детей с легким ОШ в первые сутки увеличения ЦИК не наблюдалось, напротив, отмечено небольшое снижение (на 39,2%) в пределах физиологических колебаний. На 7-е сутки уровень ЦИК у детей не отличался от нормы, тогда как в контрольной группе было 3-х кратное увеличение. К 14 суткам концентрация ЦИК увеличилась в два раза по сравнению со средней нормой, но была существенно ниже, чем в контрольной группе (на 24,3%). К 21-м суткам уровень ЦИК в ОГ снижался до 75,1 усл.ед., возвращаясь в пределы физиологических колебаний. При этом, в сравнении с контрольной группой, концентрация ЦИК была достоверно меньше на 38,2%.

В основной группе детей с тяжелым ОШ в первые сутки увеличения ЦИК не наблюдалось, напротив, отмечено существенное снижение от средней нормы (на 80,8%), но в пределах физиологических колебаний. На 7-е сутки уровень ЦИК у детей был выше средних нормальных значений на 60,2%, не выходя за пределы физиологических колебаний, тогда как в контрольной группе было более, чем 7-ми кратное увеличение. К 14 суткам концентрация ЦИК увеличилась в 2,2 раза по сравнению со средней нормой, но была существенно ниже, чем в контрольной группе (на 41,4%). К 21-м суткам уровень ЦИК у детей на фоне стресспротекции снижался до 82,9 усл.ед. и входил в пределы физиологических колебаний. При этом, в сравнении с контрольной группой, концентрация ЦИК была достоверно меньше на 47,2%.

В основной группе детей с крайне тяжелым ОШ в первые сутки увеличения ЦИК не наблюдалось, напротив, отмечено существенное снижение от средней нормы (на 47,2%), но в пределах физиологических колебаний. На 7-е сутки уровень ЦИК у детей был выше средней нормальной величины на 89,6%, не выходя за верхние пределы нормы, тогда как в контрольной группе увеличение было в 6,7 раза. К 14 суткам концентрация ЦИК увеличилась в 2,1 раза по сравнению со средней нормой, но была существенно ниже, чем в контрольной группе (на 51,2%). К 21-м суткам уровень ЦИК у детей на фоне стресспротекции снижался до 65,9 усл.ед., возвращаясь в пределы физиологических колебаний. При этом, в сравнении с контрольной группой, концентрация ЦИК была достоверно меньше на 61,5%.

В целом можно отметить, что уровень ЦИК у детей на фоне стандартной терапии резко возрастает уже с первых суток и не нормализуется даже к 21-му дню. Концентрация ЦИК увеличивается пропорционально тяжести ожоговой травмы. Дополнительное использование стресспротекторов в комплексной терапии детей позволяет надежно предотвратить повышение концентрации ЦИК и снизить степень аутоагресии. Это, несомненно, является положительным фактом, так как высокие концентрации ЦИК обладают опосредованным органно-повреждающим действием, вызывают повреждение клеточных мембран и микрососудов, ухудшают мембранный и транскапиллярный транспорт, а при кожной пластике способствуют отторжению аутотрансплантантов (Булыгин с соавт., 1999; Воронин Е.С, Петров А.М., 2002; Колкер И.И.,1986; Мальцева М.А., 1994; Назаров И.П. с соавт., 2000).

Гнойно-септические осложнения и летальность у обожженных детей

Клинический анализ причин осложнений и смерти при термической травме у 160 детей показал, что в основном они развиваются в период токсемии и септикотоксемии. Использование стресспротекторов приводит к снижению числа токсических и гнойно-септических осложнений у детей с ожоговой болезнью в 1,5 раза, а общей летальности обожжённых детей с 4,6% до 2,1%. Количество и характер осложнений, летальность в контрольной и основной группах были следующими.

В контрольной группе те или иные осложнения наблюдались у 24 из 32 детей (75%), а умерло 3 ребенка (9,4%). В основной группе на фоне стресспротекции осложнения наблюдались только у 4 из 34 детей (11,76%), а летальных исходов не было. При этом имевшие место осложнения в основной группе встречались существенно реже, чем в контрольной группе. Так, ARDS в основной группе наблюдался в 2 раза реже, парез кишечника и пневмония – в 3 раза. Такие серьезные осложнения, которые наблюдались в контрольной группе, как кровотечение из стрессовых язв ЖКТ, энцефалопатия, деструкция легких, плеврит, бакэндокардит, тромбофлебит, сепсис у детей на фоне стресспротекции не встретились ни разу.

На основании проведенных исследований, считаем возможным сделать выводы, что включение аналога лей-энкефалина – даларгина, α2-агониста – клофелина и ганглиоблокатора – пентамина в комплексную терапию тяжелообожжённых детей уменьшает нейровегетативные сдвиги, предупреждает неблагоприятные изменения концентрации гормонов коры надпочечников, щитовидной и поджелудочной желёз, гипер- и гипогликемию, нарушение периферической и центральной гемодинамики, волемии и оказывает выраженное антистрессорное действие, как в ОШ, так и в период ООТ. Благодаря этому организм тяжелообожжённого ребёнка в периоды ОШ и ООТ находится в более оптимальном функциональном состоянии, что снижает выраженность вторичного иммудодефицита, эндотоксикоза, частоту и тяжесть токсических и гнойно-септических осложнений и общую летальность. Всё это позволяет нам рекомендовать сочетанное применение даларгина, пентамина и клофелина в комплексной терапии тяжелообожжённых детей.

Обобщая результаты исследований у оперированных и ожоговых больных, можно сделать следующее заключение.

В данной работе впервые, с позиций оценки влияния сильного стресса, сопоставлены изменения иммунитета у детей при различных агрессорных воздействиях. На основании исследований, отражающих функциональное состояние клеточного и гуморального иммунитета, уровня стресс гормонов, показана целесообразность и эффективность использования ганглиолитиков, даларгина и клофелина для профилактики и лечения вторичного иммунодефицита у детей при операционной и ожоговой травме. Проведенные исследования позволили разработать рациональные и безопасные варианты иммунокорригирующих стресспротекторных методик, а также научно обосновать показания и противопоказания к их применению у детей при операционной и ожоговой травме. Использование ганглиолитиков, даларгина и клофелина позволяет предотвратить или уменьшить выраженные функциональные нейрогуморальные сдвиги и связанные с этим вторичные нарушения иммунитета в организме детей, подвергшихся оперативной или ожоговой травме.

В практику анестезиологии-реаниматологии и педиатрии внедрен простой, доступный, не требующий специальной аппаратуры, метод эффективной защиты детей от стресс опосредованных нарушений иммунитета при агрессорных воздействиях. Методика стресспротекции позволяет создать оптимальные условия для проведения комплексного лечения детей в операционном, послеоперационном и посттравматическом периодах, существенно снизить число гнойно-септических осложнений. Внедрение практических рекомендаций по применению стресспротекции в профилактике и лечении вторичного иммунодефицита детей позволяет существенно повысить эффективность и безопасность оперативных вмешательств и интенсивной терапии ожоговой болезни у детей.

На основании вышеизложенного, можно сделать следующие основные выводы:

Выраженный стресс в ответ на операционную и ожоговую травму приводит к развитию вторичного иммунодефицита у детей.
Использование стресспротекторов (ганглиолитиков, даларгина и клофелина) обеспечивает достаточную нейро-вегетативную защиту детей от агрессорных воздействий.
Применение стресспротекторов, предупреждая гиперергическую стрессорную реакцию, позволяет эффективно профилактировать и лечить вторичные нарушения иммунитета у детей при оперативной и ожоговой травме.

Содержание 3-й главы Вверх Вторая часть монографии

ЛИТЕРАТУРА:

1. Абрамов, В.В. Асимметрия нервной, эндокринной и иммунной систем / В.В. Абрамов, Т.Я. Абрамова. – Новосибирск : Наука, 1996. – 97 с.
2. Авакян О.М. Фармакологическая регуляция функции адренорецепторов. – М.: Медицина, 1988. – 256с.
3. Авруцкий М.Я., Азизов Ю.М., Мушхин Л.В. Некоторые механизмы внутривенного гелий-неонового лазерного облучения крови при анестезии//Анестезиол. и реаниматол. – 1993. – №5. – С.43-44.
4. Авруцкий М.Я., Катковский Д.Г. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на основные биологические процессы и гомеостаэ больных//Анестезиол. и реаниматол. – 1991 . – №5. – С.74-78.
5. Азолов, В.В. Состояние и современные проблемы совершенствования специализированной помощи больным с ожогами в РСФСР / В.В. Азолов, Н.А. Пономарёва, В.А. Жегалов. // Сов. мед. – 1991. – № 9.–С.3-5.
6. Актовегин в реаниматологии/О.П. Врублевский, В.Н. Кузнецов, Г.В. Алексеева и др.//Новые аспекты применения актовегина в клинической практике. – М., 1993. -С.42-52.
7. Актуальные вопросы иммунофармакотерапии/И.С. Гущин, В.П Лесков., Н.С. Прозоровский и др. – М., 1987. – 60с.
8. Алекманская Л.А. Влияние синтетического энкефалина на содержание катехоламинов в надпочечниках белых крыс при остром инфаркте миокарда//Нейропептиды, их роль в физиологии и патологии: Тез. докл. I Всесоюзн. конф. –Томск, 1985. -С.24-25.
9. Александрова Л.А., Басиладзе Л.И., Шабуневич Л.В. Фотоактивирующее действие излучения гелий-неонового лазера на церулоплазмин человека//Действие низкоэнергетического лазерного излучения на кровь: Сб. науч. тр. – М., 1989. – С.3-4.
10. Анализ основных результатов научных исследований по проблеме ожоговой болезни/В.В. Азолов, Н.А. Пономарева, В.А. Беляков и др.//Актуальные вопросы патогенеза, клиники и лечения ожоговой болезни: Сб. науч. тр. – Горький, 1990. – С.3-80.
11. Аносов А.К., Рощупкин Д.И. Биофизика. – 1983. – Т.28, вып. 5. – С.893-902.
12. Арьев, Т.А. Термические поражения / Т.А. Арьев. – Л. – М., 1966. – 190 с.
13. Ассман, Д. Чувствительность человека к погоде / Д. Ассман. – Л., 1966. – С. 212.
14. Ашурметов Р.И., Касымов Ш.З., Касымов А.Х. Применение лазеров в хирургии и медицине. – М., 1988. – С.122-123.
15. Баленко А.А., Ткач Ю.В. Лечение ожоговых ран излучением ге-лий-неонового лазера//Современные средства первой помощи и методы лечения ожоговой болезни: Тез. докл. Ш Всесоюз. конф. по травме. – М., 1986. -С.102.
16. Бердышев Г.Д. Гипотеза о системных механизмах действия лазерного излучения//Действие низкоэнергетического лазерного излучения на кровь. – М., 1989. -С.178-180.
17. Беркович, А.Н. Аналгезия клофелином в ближайшем послеоперационном периоде // Тез. докл. всесоюзн. конф с междунар. участием: Синтез, фармакология и клинические аспекты новых обезболивающих средств, г. Н. Новгород, сентябрь 1991 / Под ред. Ю.Д. Игнатова. – Новгород, 1991. – С. 161 – 162.
18. Бик В.Г., Юрмин Е.А. Применение физических и химических факторов в комплексном лечении глубоких ожогов//Современные средства первой помощи и методы лечения ожоговой болезни: Тез. докл. Ш Всесоюз. конф. по травме. – М., 1986. -С.111-112.
19. Брондз Б.Д. Т-лимфоциты и их рецепторы в иммунологическом распознавании /Отв. ред. А.В.Зеленин; АН СССР, Ин-т белка. – М.: Наука, 1987. – С. 391-459.
20. Бутаева И.С. Гемодинамический эффект плазмозаменителей, применяемых для лечения ожогового шока у детей//Гематол. и трансфузиол. –1991. – № 3. – С.25-26.
21. Вальдман, Б.М. Среднемолекулярные пептиды крови как эндогенные регуляторы перекисного окисления липидов в норме и при термических ожогах / Б.М. Вальдман // Вопр. мед. химии. – 1991. – Т.37, № 1. – С. 23 – 26.
22. Верещагина Е.С., Храпункова Г.Г. Нарушение вентиляционной функции у детей с обширными ожогами в период токсемии//Актуальные вопросы патогенеза, клиники и лечения ожоговой болезни: Сб. науч. тр. -Горький, 1990. –С.92-94.
23. Вертлимд А., Суджян А.В. Внутривенное питание. – М. – Стокгольм, 1984. -300с.
24. Веряев М.И., Гаусман Б.Я. Комбинированное применение ультрафиолетового и гелий-неонового лазерного излучения в комплексном лечении гнойных ран//Современные методы лазерной терапии. – М., 1988-89. -С.30.
25. Виноградов В.М., Дьяченко Л.К., Тимофеев В.В. Новые аргументы в пользу ганглионарного блока без гипотонии. – Л., 1962. – Т.143. -С.142-145.
26. Вихриев Б.С., Бурмистров В.М. Ожоги. – Л.: Медицина, 1981. – 326с.
27. Влияние внутрисосудистого лазерного облучения крови на состояние иммунной системы больных хроническим остеомиелитом/В.К. Гостищев, Л.О. Шкроб, В.А. Веретьянов и др.//Хирургия. – 1991. -№9. –С.98-101.
28. Влияние ганглионарной блокады на гемодинамические показатели и активность надпочечников/Б.Е. Стрельников, С.М. Палюхов, А.Ф. Пономарев, А.А. Петров//Хирургия. –1975. -№2. – С.111-117.
29. Влияние гемосорбции на газообмен в легких у гериатрических больных распространенным перитонитом/М.Р. Рудин, В.В. Демидкин, А.В. Бельков и др.//Тез. докл. IV Всерос. съезда анестезиологов и реаниматологов, Одесса, 9-10 июня 1994. – М -, 1994. -С.258-259.
30. Влияние опиоидных пептидов на заживление экспериментального инфаркта миокарда/В.А. Виноградов, Ю.С. Эгамов, В.М. Полонский и др.//Бюлл. эксперим. биол. и мед. – 1988. – №3. – С.259-261.
31. Влияние электросна на содержание энергетических субстратов в крови у обожженных детей/М.Г. Шайхутдинов, Ф.Х. Камилов, Д.Ф. Шариков и др.//Современные средства первой помощи и методы лечения ожоговой болезни: Тез. докл. III Всесоюз. конф. по травме. – М., 1986, -С. 188-189.
32. Волошенко Е.В. Длительная антистрессорная терапия адреноганглиолитиками у хирургических больных. // Дис. канд.,- Красноярск, 1991. – С.185.
33. Габриэлян Э.С. Нарушение суспензионной стабильности крови при ожоговой болезни//Патол. физиол. и эксперим. терапия. – 1987. -№2. -С. 34-35.
34. Гадалов В.П. Иммунологические аспекты операционного стресса //Анестезиол. и реаниматол . – 1985 . – № 3. – С. 69-72.
35. Гаркави, Л.Х. Антистрессорные реакции и активационная терапия / Л.Х. Гаркави, Е.Б. Квакина, Т.С. Кузьменко.– М.: Имедис, 1998. – С. 656.
36. Гембицкий, Е.В. Патология внутренних органов при травме / Е.В. Гембицкий, Л.М. Клячкин, М.М. Кириллов. – Москва: Медицина, 1994. – 173 – 218 с.
37. Герасимова, Л.И. Основные принципы лечения больных в острых периодах ожоговой болезни / Л.И. Герасимова // Анестезиол. и реаниматол. – 1995. – №4. – С. 19 – 24.
38. Гелий-неоновый лазер в комплексной терапии гипотиреоза/Л.П. Григорьева, А.М. Грановская-Цветкова, Т.В Ибрагимов и др.//Современные методы лазерной терапии. – Рязань, 1988. – С.98.
39. Гемосорбция и реинфузия УФ-облученной собственной крови в лечении термических ожогов/В.М. Дугина, Д.Д. Ковальчук, Т.Н. Обыденникова и др.//Современные средства первой помощи и методы болезни: Тез. докл. III Всесоюз. конф. по травме. – М., 1986. –С.162-163.
40. Гемосорбция при ожоговой болезни – успехи и перспективы/ П.И. Булай, А.Б. Кирковский, Л.И. Мазур и др.//Современные средства первой помощи и методы лечения ожоговой болезни: Тез. докл. III Всесоюз. конф. по травме. – М., 1986. – С. 159-150.
41. Гемосорбция у обожженных/Б.С. Вихриев, Л.А. Кузнецова, Е.А. Баутин и др. //Нарушения гомеостаза и их коррекция при ожоговой травме: Сб. науч. тр. – М., 1982. -С.59- 62.
42. Герасимова Л.И. Оценка нарушений гомеостаза, как основа для разработки программ комплексного лечения обожженных//Нарушения гомеостаза и их коррекция при ожоговой травме. Сб. науч. тр. – М., 1982. –С.3-4.
43. Говорин Н.В., Ложкина А.Н. Влияние нейролептических препаратов на свертываемость крови и фибринолиз//Гематол. и трансфузиол. – 1991. -№ 6. – С. 32-33.
44. Гольдфарб Ю.С. Физико-химические методы гемотерапии при острых экзо- и эндотоксикозах//Анестезиол. и реаниматол. – 1995. – N 5. – 48с.
45. Гущин И.С., Лесков В.П., Прозоровский Н.С. Экстракорпоральная иммунофармакотерапия//Актуальные вопросы клинической и экспериментальной аллергологии и иммунологии. – Каунас, 1986. – С.59-60.
46. Деденко И.К. Влияние внутривенного лазерного облучения на гомеостаз больных острым панкреатитом//Действие низкоэнергетического лазерного излучения на кровь: Сб. науч. тр. – М., – 1989. – С.84.
47. Демидов Н.А. Инфузионно-трансфузионные среды, применяемые при лечении ожоговой болезни: Метод. рекоменд. – Л., 1981, -49с.
48. Динамика уровня гормонов у обожженных / П.П. Голиков, Л.И. Герасимова // Нарушения гомеостаза и их коррекция при ожоговой травме: Сб. науч. тр. – Москва, 1982. – С. 19 – 23.
49. Долгушин И.И., Эберт Л.Я., Лифшиц Р.И. Иммунология травмы. – Свердловск, 1989. – 188с.
50. Долечек, Р. Ожоговый стресс и его эндокринологические последствия (обзор) / Р. Долечек // Acta chirurgiae plasticae. – 1984. – № 2. – С. 105 -123.
51. Егоров В.М., Козин В.К. Сравнительная оценка некоторых видов премедикации у детей//Анестезиол. и реаниматол. – 1978. – №5. – С.10-13.
52. Жуманкулов М.С., Плужников М.С., Шабуневич Л.В. Действие излучения гелий-неонового лазера на процессы свободно-радикального окисления в крови в зависимости от дозы облучения//Действие низкоэнергетического лазерного излучения на кровь: Сб. науч. тр. – М., 1989. -С.15-16.
53. Заболевания вегетативной нервной системы / А.М. Вейн. – Москва: Медицина, 1991. – 624 с.
54. Ильинский, О.Б., Слепушкин, В.Д., Васильев, С.В. Нейропептиды, их роль в физиологии и патологии: Сб. научн. Тр. – Томск, 1985. – С.119-120.
55. Зайцев А.А., Игнатов Ю.Д, Кузнецова О.Ю. Применение клофелина для купирования болевого синдрома у больных с острым инфарктом миокарда//Анестезиол. и реаниматол. – 1988. – № 6. – С.30-33.
56. Зелесков В.М. Достижения в исследовании физиологии и метаболизма фагоцитов //Журн. Микробиол., эпидемиол. и иммунол. – 1985. – № 12. – С. 85-92.
57. Золотухин С.Е., Лавриненко С.В., Росанов Ю.В. Новые способы и устройства для экстракорпоральной селективной детоксикации//Актуальные проблемы и перспективы развития соврем. реаниматологии: Матер. междунар. симп., М., 16-18 марта 1994. –М., 1994. –С.123-124.
58. Зырянов Б.Н., Лян Н.В., Гуляев Г.В. Применение ганглиолитиков при обезболивании онкологических больных. – Томск: Изд-во ун-та, 1982. – 278 С.
59. Иммунодефицитные состояния под. ред. проф. Смирнова В.С. г.Санкт-Петербург Фолиант 2000г.
60. Иммунология Э.Н.Шляхов, Л.П.Андриеш г.Кишинев Штиинца 1985г.
61. Иммунология 1 – 2 том под ред. У.Пола г.Москва Мир 1988г.
62. Иммунофан – пептидный препарат нового поколения в лечении инфекционных и онкологических заболеваний: свойства, область применения/В.И. Покровский, В.В. Лебедев, Т.М. Шелепова и др. //Практикующий врач. – 1998. – N1. – С.14-15.
63. Иммунология №3, 2000г. Л.П.Титов, стр. 29 – 33.
64. Иммунология №6, 2000г. И.Г.Чеснокова, стр. 39-42.
65. Иммунофан – регуляторный пептид в терапии инфекционных и неинфекционных болезней/В.В. Лебедев, Т.М. Шелепова, О.Г. Степанов и др. –М.: Праминко, 1998. – С.15-17.
66. Интенсивная терапия ожоговой травмы (часть 1)/ И.П.Назаров, Г.Д.Кокоулина, М.А.Мальцева и др.//Вестник интенсивной терапии. – 1994. – №2. – С.6-19.
67. Интенсивная терапия при лечении ожоговой токсемии и ее осложнений/В.И. Точилин, В.П. Самсонов, Ф.Ф. Борисов и др.//Современные средства первой помощи и методы лечения ожоговой болезни: Тез. докл. III Всесоюз. конф. по травме. – М., 1986. – С.169-170.
68. Использование клеток-продуцентов медиаторов иммунного ответа для иммунокоррекции/ И.С. Гущин, В.П. Лесков, Н.С. Прозоровский и др.//Моноклональные антитела в микробиологии и вирусологии. – М., 1985. – С.136-140.
69. К вопросу о целесообразности применения глюкокортикоидов у больных с ожоговым шоком/ И.П. Назаров, А.А. Попов, А.В. Светлаков и др.//Актуальные вопросы клинической медицины. – Новосибирск, 1993. – С. 128-129.
70. Каменщиков, А.В. Динамика основных адаптивных гормонов и гормональная терапия ожогового шока у детей младшего возраста / А.В. Каменщиков // Травматол. и ортопедия. – 1994 . – № 9. – С. 12-14.
71. Каменщиков, А.В. Обоснование глюкокортикоидной терапии ожогового шока у детей раннего возраста / А.В Каменщиков: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Москва, 1994. – 21 с.
72. Камилов, Ф.Х. Нарушения обмена веществ и его регуляции при ожоговой болезни в детском возрасте. Лекция для студентов, клинических ординаторов и врачей / Ф.Х. Камилов, Э.Г. Давлетов, Ф.А. Сагидуллин. – Уфа, 1990. – 32 с.
73. Камкалидзе М.В. Нарушение микроциркуляции при ожоговой болезни и ее восстановление//Современные средства первой помощи и методы лечения ожоговой болезни: Тез. докл. III Всесоюз. кон. по травме. – М., 1986. -С.170-172.
74. Каплан, Е.Я. Оптимизация адаптивных процессов организма. / Е.Я. Каплан, О.Д. Цыренжапова, Л.Н. Шантанова. – Москва: Наука, 1990. – С. 94.
75. Кетлинский С.А., Симбирцев А.С., Воробьев А.А. Эндогенные иммуностимуляторы – М., – СПб: Гиппократ, 1992. – 254с.
76. Клинико-биохимические показатели крови ожоговых больных и их коррекция/Г.И. Кривокалинская, В.М. Клокова, П.А. Русских и др.//Современные средства первой помощи и методы лечения ожоговой болезни: Тез. докл. III Всесоюз. кон. по травме. – М., 1986. – С.260-261.
77. Клинико-лабораторные критерии оценки эффективности гемо-сорбции у обожженных/Б.С. Вихриев, Л.А. Кузнецова, З.А. Турикова и др.//Современные средства первой помощи и методы лечения ожоговой болезни: Тез. докл. Ш Всесоюз. конф. по травме. – М., 1986. – С.144-145.
78. Клинико-физиологические эффекты использования актовегина в комплексе интенсивной терапии/Э.М. Николаенко, Л.М. Фигурова, А.В. Волкова и др.//Новые аспекты применения актовегина в клинической практике. – М., 1993. -С.32-41.
79. Клиническая иммунология и аллергология под ред. Л.Йегера г.Москва Медицина 1990г.
80. Кожевников B.C. Метод идентификации Т-лимфоцитов человека, несущих высокоафинные рецепторы для эритроцитов барана /Внедрение новых методов в практическое здравоохранение и научно-исследовательскую работу. – Новосибирск, 1981. – С.74-75.
81. Кожевников В.С. Патогенетическая гетерогенность посттравматических иммунодефицитов. Диагностика и коррекция: Автореф, дис. … д-ра мед. наук. – Новосибирск, 1994. -36с.
82. Козинец Г.П. Обоснование проведения и эффективность различных методов дезинтоксикации организма при ожоговой болезни//Клин. хирургия, 1991. –№3. – С.34-35.
83. Козинец Г.П., Сосюра Т.В., Грибовод А.Ф. Влияние гемосорбции на токсические свойства кожи и характер воспалительной реакции обожженной зоны//Современные средства первой помощи и методы лечения ожоговой болезни: Тез. докл. Ш Всесоюз. конф. по травме. – М., 1986. – С.142-143.
84. Колкер И.И. Иммунологические аспекты ожоговой болезни //Современные средства первой помощи и методы лечения ожоговой болезни: Тез. докл. Ш Всесоюз. конф. по травме. – М., 1986. – С.191-192.
85. Корригирующие механизмы плазмафереза при некоторых угрожающих жизни состояниях/А.А. Постников, А.А. Божьев, С.В. Модел и др.//Актуал. проблемы и перспективы развития соврем. реаниматологии: Матер. междунар. симп., М., 16-18 марта 1994. -М., 1994. -С.163-164.
86. Коробов, Н.В. Даларгин – опиоидоподобный пептид периферического действия / Н.В. Коробов // Фармакол. и токсикол. – 1988. – № 4. – С. 16 – 20.
87. Кузин М.И., Сологуб В.К. Ожоговая болезнь. – М.: Медицина, 1982. -159с.
88. Кузин М.И., Сологуб В.К. Основные принципы лечения обожженных//Современные средства первой помощи и методы лечения ожоговой болезни: Тез. докл. Ш Всесоюз. конф. по травме. – М., 1986. -С.3-8.
89. Кулинский В.И., Назаров И.П., Ольховский И.О. Биохимические основы использования и эффективности клофелина в повышении устойчивости к гипоксии и операционной травме//Биохимия – медицине. Молекулярные механизмы формирования патологических состояний. – Л., 1988. -С.85.
90. Кулинский В.И., Ольховский И.А., Ковалевский А.Н. Защитное действие агонистов a2-адренорецепторов при гипоксической гипоксии//Бюлл. экоперим. биол. и мед. -1986. -№ 6. -С.669-671.
91. Курашвили Л.В. Метаболизм липопротеидов при ожоговой болезни//Клин. мед. -1986. -№ 9. -С.109-111.
92. Лебедев В.В., Покровский В.И., Писарев В.М. Новый лекарственный препарат, содержащий синтетический регуляторный пептид и его клинико-иммунологическая эффективность при лечении вирусных и бактериальных инфекций//Международный симпозиум по аллергологии и клинической иммунологии. –Алма-Ата, 1992. –С.181.
93. Лебедева Р.Н., Полуторнова. Т.В. Некоторые аспекты патогенеза и лечения полиорганной недостаточности//Анестезиол. и реаниматол. – 1995. – № 2. – С.83.
94. Лемус В.Б., Давыдов В.В. Нервные механизмы и кортикостероиды при ожогах. – Л: Медицина. –1974. – 182с.
95. Лешин А.А., Писарев В.М., Кремлев С.Г. Фактор некроза опухоли и возможности коррекции его продукции у больных с гнойно-септическими осложнениями терминальных состояний//Анестезиол. и ренимататол. –1993. – N2. –С.38-40.
96. Лихванцев, В.В. Перспективы использования малых регуляторных пептидов в анестезиологии и интенсивной терапии (теоретические аспекты) / В.В. Лихванцев, В.И. Смирнова, А.Е, Ситников // Вестник интенсивной терапии. – 1994. – №1. – С. 39 – 43.
97. Лозовой В.П., Кожевников В.С., Набиулмян Р.Р. Патогенез некоторых форм иммунодефицитов: проблема диагноза и терапии //Иммунодефициты и аллергология: Тез.докл./Под ред. Р.В.Петрова. – М.: 1986. – С.159.
98. Лопаткин Н.А., Лопухин Ю.М. Эфферентные методы в медицине. – М.: Медицина, 1989. – 352с.
99. Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С. Обоснование принципиальной возможности использования гемосорбции в комплексном лечении ожоговой болезни//Нарушения гомеостаза и их коррекция при ожоговой травме: Сб. науч. тр. –М., 1982. –С.55-59.
100. Лукомский Г.И., Алексеева М.Е., Павлютенков М.Г. Плазмаферез в комплексном лечении больных с разлитым перитонитом// Актуальные вопросы абдоминальной хирургии. – Л., 1989. – С.75-76.
101. Лян Н.В., Смольянинов Е.С. Влияние нейровегетативного торможения на иммунологические показатели онкохирургических больных //Анестезиол. И реаниматол. – 1986. – № 3. – С.27-29.
102. Ляшенко В. А., Дроженников В.А., Шолотковская И.М. Механизмы активации иммунокомпетентных клеток. – М.: Медицина, 1988. – С. 224-238.
103. Маломан Е.Н., Ставинский Р.А. Глюкокортикоидная функция коры надпочечников при осложненных формах желчнокаменной болезни //Хир.,- 1975. – № 10. – С.100-106.
104. Мальцева М.А. Применение внутривенного лазерного облучения крови в сочетании со стресс-протекторными и адаптагенными препаратами в комплексной терапии ожоговой болезни: Автореф. дис. …канд. мед. наук. – Красноярск, 1994. – 22с.
105. Мацяк Ю.А., Масляк В.М., Тимочко М.Ф. Влияние излучения гелий-неонового лазера на состояние энергетического обмена после операции в аноректальной области//Действие низкоэнергетического лазерного излучения на кровь: Сб. науч. тр. – М., 1989. – С.129-130.
106. Машковский М.Д. Лекарственные средства. – М.: Медицина, 1993. -2т. – 685с.
107. Медицинская микробиология, иммунология и вирусология А.И.Коротяев, С.А.Бабичев г.Санкт-Петербург Специальная литература 1998г.
108. Меерсон Ф.З., Каган В.Е., Береснева З.В. Влияние антиоксиданта на выносливость и физические нагрузки людей//Теория и практика физкультуры. -1983. -№ 8. -С.14-19.
109. Меерсон Ф.З., Пшенников М.Г. Адаптация к стрессорным ситуациям и физическим нагрузкам. – М.: Медицина, 1988. –256с.
110. Меркулов И.В. Профилактика гемодинамических осложнений при проведении плазмафереза в послеоперационном периоде//IV Всесоюз. съезд анестезиологов и реаниматологов: тез. докл. Одесса, 13-16 декабря 1989. – М., 1989. -С.427-428.
111. Методы интенсификации комплексной детоксикационной терапии обожженных/В.К. Сологуб, А.М. Марчук, Т.Л.Заяц, В.А.Лавров// Современные средства первой помощи и методы лечения ожоговой болезни: Тез. докл. Ш Всесоюз. конф. по травме. – М., 1986. -С.140-142.
112. Механизмы ингибиции фактора некроза опухоли альфа-синтетическим гексапептидом – иммунофаном/ В.М. Писарев, А.В. Тутельян, А.В Данилина и др.//Вопр. мед. химии. – 1995. -№2. – С.32.
113. Милдронат – биопротектор: Метод. рекоменд./Ин-т органич. синтеза Латв. академии наук. – Рига, 1990. -18с.
114. Милдронат – кардиопротектор, средство повышения работоспособности/Ин-т органич. синтеза АН Латв. ССР. – Рига, 1988. -4с.
115. Михайлов Н.В., Зеленов Ю.Н., Михайлов А.Н. Влияние лазерного излучения на показатели крови, активность гормонов, антител и ноцицепции меланина в красном костном мозге//Действие низкоэнергетического лазерного излучения на кровь. Сб. науч. тр. – М., 1989. – С.25-27.
116. Михайлова, Н.Н. Влияние даларгина на показатели водно-солевого обмена у крыс при краш-синдроме / Н.Н. Михайлова, В.Д. Слепушкин, В.Н. Вялова // Вестник интенсивной терапии. – 1994. № 1. – С. 47 – 49.
117. Мищенко В.Б. Сосудистая стенка как эффекторный регулятор процесса свертывания крови и фибринолиза //Автореф. дисс. докт. мед. наук. – Новосибирск. – 1972.
118. Муразян Р.И., Панченков Н.Р. Экстренная помощь при ожогах. – М.: Медицина, 1983. – 128с.
119. Назаров И.П. Состояние некоторых нейроэндокринных систем у больных в операционном и послеоперационном периоде в условиях продленной ганглионарной блокады с нормотонией//Анестезиол. и реаниматол. –1981. – N5. – С.17-21.
120. Назаров, И.П. Длительная антистрессорная терапия ганглиолитиками в предоперационном периоде во время и после операции / И.П. Назаров: дис. … д-ра мед. наук. – Л., 1982. – 300 с.
121. Назаров И.П. Профилактика иммунодепрессии у хирургических больных //Акт. вопр. реконструктивной и восстановительной хирургии. – часть 1. – Иркутск, 1989. – С.91-92.
122. Назаров И.П., Винник Ю.С., Волошенко Е.В. и др. Изменение иммунитета и его коррекция в хирургии и анестезиологии. – Красноярск, 1991. – С.25.
123. Назаров, И.П. Интенсивная терапия ожогового шока / И.П. Назаров, А.А. Попов. – Красноярск, 1994. – 23 с.
124. Назаров, И.П., Попов, А.А., Кокоулина, Г.Д. Интенсивная терапия ожоговой травмы. Ч. II / И.П. Назаров, А.А. Попов, Г.Д. Кокоулина // Вестник интенсивной терапии. – 1995. – № 1. – С. 23 – 26.
125. Назаров, И.П., Попов, А.А., Кокоулина, Г.Д. Интенсивная терапия ожоговой травмы. Ч.I / И.П. Назаров, А.А. Попов, Г.Д. Кокоулина // Вестник интенсивной терапии. – 1994. – № 2. – С. 16 – 19.
126. Назаров, И.П. Использование дипривана и клофелина для оптимизации анестезии у ожоговых больных / И.П. Назаров и др. // V съезд анестезиологов России. – Москва, 1994. – С. 76.
127. Назаров И.П., Винник Ю.С., Колегова Ж.Н. Интенсивная терапия термической травмы: Монография /Краснояр. гос. ун-т. Красноярск, 2000. 364 с.
128. Назаров И.П., Дыхно Ю.А., Островский Д.В. Стресспротекция в хирургии повышенного риска, том 1: Монография: Красноярск, 2003. – 374 с.
129. Нейропептиды. Их роль в физиологии и патологии/В.Д. Слепушкин, Г.К. Золоев, В.А. Виноградов и др. – Томск: изд-во Том. ун-та, 1988. – 144с.
130. Некоторые вопросы экстракорпоральной детоксикации крови в комплексе лечения ожоговой болезни/Б.С. Турсунов, Х.М. Муртазаев, Д.А. Туйчиев и др.//Сб. науч. тр. посвящ. 85-летию со дня рожд. А.А. Вишневского. – М., 1991. – С.162-165.
131. Некоторые особенности инфузионной терапии при тяжелом течении ожоговой болезни у детей/Н.Д. Казанцева, А.Г. Баиндурашвили, А.И. Григорьев и др.//Актуальные вопросы патогенеза, клиники и лечения ожоговой болезни: Сб. науч. тр. – Горький, 1990. -С.132- 138.
132. Обоснование возможности применения активированных лимфоцитов для коррекции иммунодефицитных состояний/В.П. Лесков, Н.С. Прозоровский, И.С. Гущин и др.//Проблемы профилактики, диагностики и лечения аутоиммунных заболеваний и иммунодефицитов. Всесоюз. конф.: тез. докл.– Новосибирск, 1985 – Т.2. – С.85-86.
133. Ожоги под ред. проф. Б.С.Вихряева г.Ленинград Медицина 1986г.
134. Ожоги руководство Б.А.Парамонов и соавт. г.Санкт-Петербург СпецЛит 2000г.
135. Ожоги у детей. Пер. с англ./Под ред. Х.Ф. Карваяла, Д.Х. Паркса. – М.: Медицина, 1990. – 510с.
136. Ойвин И.А., Каминский Л.С. Статистическая обработка результатов экспериментальных исследований//Патол. физиол. и эксперим. терапия. – 1964. -№14. -С.77.
137. Определение продукции супероксида полиморфно-ядерными лейкоцитами для диагностики и прогнозирования ожогового сепсиса/А.А. Алексеев, А.А. Карелин, А.Г. Глоба и др.//Хирургия. – 1993. – № 4. – 57с.
138. Опыт применения гемосорбции в комплексном лечении тяжелообожженных/В.И. Рудаев, Е.М. Альтшулер, Г.П. Красильников и др.//Современные средства первой помощи и методы лечения ожоговой болезни: Тез. докл. III Всесоюз. конф. по травме. – М., 1986. -С.166-167.
139. Остапенко В.А. Механизмы лечебного действия гемосорбции// Эфферентная терапия. – 1995. –Т.1, N2. – С.20-25.
140. Павловский М.П., Орел Г.Л. Влияние излучения гелий-неонового лазера на перекисное окисление липидов сыворотки крови в эксперименте// Действие низкоэнергетического лазерного излучения на кровь: Сб. науч. тр. – М., 1989. – С.35.
141. Панчеников Н.Р., Куразова Р.И. Иммунологическая коррекция гомеостаза при ожоговой болезни//Нарушения гомеостаза и их коррекция при ожоговой травме. Сб. науч. тр. – М., 1982. – С.79-83.
142. Пекарский Д.Е., Шалимов А.А. Ожоговый шок. – Киев: Здоров”я, 1976. – 191с.
143. Первеев В.И. Прямые замещения крови и обменный плазмаферез в комплексном лечении тяжелообожженных. – Томск: Изд-во Том. ун-та, 1988. –192с.
144. Петров Р.В. Иммунология. – М.: Медицина, 1983. – 368 с.
145. Повстяной Н.Е. Физические методы лечения обожженных//Клин. хирургия. -1988. -№3. –С.62-65.
146. Поиск средств, повышающих устойчивость организма к ожоговой травме/Г.И. Степанюк, А.А. Столярчук, В.П. Бобрук и др.// Современные средства первой помощи и методы лечения ожоговой болезни: Тез. докл. Ш Всесоюз. конф. по травме. – М., 1986. –С.277-278.
147. Попов, А.А. Сочетанное применение стресс-протекторных, адаптогенных препаратов и эфферентные методы детоксикации в интенсивной терапии ожоговой болезни / А.А. Попов: Автореф. дис. … д-ра. мед. наук. – Екатеринбург, 1996. – 40 с.
148. Попова Е.А. Оптимизация интенсивной терапии эндотоксикозов у ожоговых больных: Автореф. дис. …канд. мед. наук. – Красноярск, 1995. – 23с.
149. Применение антисинегнойной плазмы в лечении обожженных/ А.Г. Кардовский, Г.А. Зайцев, В.И. Шардаков и др.//Актуальные вопросы патогенеза, клиники и лечения ожоговой болезни. Сб. науч. тр. – Горький, 1990. – С.115-119.
150. Применение плазмафереза в комплексном лечении перитонитов/ А.В. Бугров, В.С. Миронов., О.А. Стремоухов и др.//Актуал. проблемы и перспективы развития соврем. реаниматологии: Матер. междунар. симп., М., 16-18 марта 1994. – М., 1994. – С.90-92.
151. Применение тотальной внутривенной анестезии с использованием клофелина у больных гипертонической болезнью/ А.Е. Дубицкий, Д.К. Лисняк, И.В. Глоба и др.//Клин.хирургия. –1991. – N12. –С.6-7.
152. Редькин Ю.В., Фоминых С.Г. Типичные изменения эритрона в посттерминальном периоде и возможности их регуляции опиоидными пептидами//Актуал. проблемы и перспективы развития соврем, реаниматологии: Матер. междунар. симп. М., 16-18 марта 1994 – М., 1994. -С.170.
153. Роль экстракорпоральной гемосорбции в интенсивной терапии критических состояний у больных перитонитом и острой кишечной непроходимостью/В.Г. Рябцев, Б.С. Мысловатый, Ю.Б. Куцый и др.//IV Всесоюз. съезд анестезиологов и реаниматологов: тез. докл. Одесса, 13-16 декабря 1989. – М., 1989. -С.477-479.
154. Савицкий А.В. Патогенетические принципы сорбционной деток-сикации организма в раннем периоде ожоговой токсемии: Автореф. дис... – канд. мед. наук. – М., 1986. – 23с.
155. Сайфулин Ф.Ф., Красовская В.Г. Послеоперационное обезболивание клофелином и ненаркотическими анальгетиками в акушерской практике//Анестезиол. и реаниматол. -1993. -№3. -С.40-43.
156. Сащенков В.А. Тюкина А.А. Коррекция инсулино-резистентности у обожженных с помощью альфа-токоферола//Современные средства первой помощи и методы лечения ожоговой болезни: III Всесоюз. конф. по травме. М., 1986. – С.173-174.
157. Свиридова С.П., Шишкин М.Н. Изменение процессов перекисного окисления липидов при облучении донорской крови гелий-неоновым лазером//Действие низкоэнергетического лазерного излучения на кровь. Сб. науч. тр. – М., 1989. – С.44. – 67.
158. Селье, Г. Очерки об адаптационном синдроме / Г. Селье. – Москва: Медицина, 1960. – 254 с.
159. Серых М.М. Некоторые итоги изучения влияния лазерного излучения на обмен веществ у животных и микроорганизмов//Биологическое действие лазерного излучения. – М., 1984. –С.104.
160. Слепушкин В.Д., Родионов С.А., Золоев Г.К. Влияние синтетического аналога энкефалина даларгина на микроциркуляцию при экспериментальном перитоните у крыс//Кровообращение. – 1988. – N4. С.51-53.
161. Смагин В.Г., Виноградов В.А., Булгаков С.А. Лиганды опиатных рецепторов. – М.: Наука, 1983. – 210с.
162. Снижение риска осложнений методов детоксикации/И.П. Вере-щагин, В.Н. Кохно, Б.А. Мартынов и др.//IV Всерос. съезд анестезиологов и реаниматологов: тез. докл., М., 9-10 июня 1994. – М., 1994. -С.43.
163. Сологуб В.К., Яковлев Г.Б., Лагвилава М.Г. Новые возможности лечения обширных и глубоких ожогов//Современные средства первой помощи и методы лечения ожоговой болезни: Тез. докл. III Всесоюз. конф. по травме. – М., 1988. -С.55-57.
164. Состояние вегетативного гомеостаза при использовании низкоинтенсивного гелий-неонового лазера как компонента комбинированной анестезии/ М.Я. Авруцкий, Л.В. Мусихин, И.Е. Фикельштейн и др.//Анестезиол. и реаниматол. – 1992. – №1. – С.17-20.
165. Тараканов А.В. Фармакологические аспекты клинического применения клофелина в анестезиологии//Анестезиол. и реаниматол. -1991. -№ 6. -С.71-75.
166. Тимогексин – новый лекарственный препарат, содержащий синтетический регуляторный пептид и клинико-иммунологические аспекты его применения при инфекционной патологии/В.В. Лебедев, В.И. Покровский, В.М. Писарев и др.//Человек и лекарство. I Российский национальный конгресс. – М., 1992. – С.101.
167. Федоровский Н.М. Комбинированная эфферентная детоксикация в комплексном лечении эндотоксикоза//IV Всерос. съезда анестезиологов и реаниматологов: матер., – М., 1994. – С.90-91.
168. Физиология адаптационных процессов /Под ред. Ф.З. Меерсона. – Москва: Наука, 1986. – 639 с.
169. Фрейдлин И.С. Система мононуклеарных фагоцитов – Л.: Мед., 1984. – 272 с.
170. Швецов Б.Н., Гоголев Л.С. Инфузионная терапия ранней стадии ожоговой болезни в условиях реанимационно-анестезиологического отделения//Современные средства первой помощи и методы лечения ожоговой болезни: Тез. докл. III Всесоюз. конф. по травме. – М., 1986. -С.161-162.
171. Шевцова О.М., Свекло Л.С. Опыт применения эфферентных методов в терапии критических состоянии//Актуал. проблемы и перспективы развития современной реаниматологии: Матер. междунар. симп., М., 16-18 марта 1994. – М., 1994. – С.202-203.
172. Экспериментальное обоснование возможности использования пептидов в качестве антиатерогенных средств/В.Д. Слепушкин, Г.К. Золоев, В. Хавенсон и др.//Междунар. конф. по профилактической кардиологии: тез. докл. –М., 1985. –С.238.
173. Экспериментальное обоснование экстракорпоральной иммунофармакотерапии/ И.С. Гущин, В.П. Лесков, Н.С. Прозоровский и др.//Актуальные вопросы иммунофармакологии. – М., 1987. – С.71-82.
174. Эффективные методы в комплексном лечении больных с тяжелыми ожогами/Г.Я. Левин, Н.Н. Царевский, О.А. Исаченкова, А.В.Неделяева: Метод. рекоменд. – Нижний Новгород, 1991. – 15с.
175. Юдина С.М., Гапанов А.М. Экстракорпоральная иммунофармакотерапия больных сепсисом и тяжелой гнойной инфекцией//Вестник интенсивной терапии. – 1995. – №5. – 23с.
176. Ярилин А. А. Чувствительность Т-лимфоцитов человека к теофилину //Клеточные факторы регуляции иммуногенеза. – Новосибирск. – 1985. – С.24-39.
177. Akihide O.R., Abergel P., Uitto J. Laser modulation of human immune system inhibition of limphocyte proliferation by a gallium-arsenide laser at iow energy//Laser Surg. Med. –1987. – V.7, N. 2. –P.19-201.
178. Akram, С. Plasma renin and occurrence of hypertension in children with burn injuries / С. Akram [et al.]. – J. Trauma, 1984. – Р. 20, 130.
179. Altered gene transcription after burn injury results in depressed T-lymphocyte activation/ A.F. Horgan, M.V. Mendez, D.S. O Riordain et al.//Ann Surg. – 1994. – V.220, N. 3. – P.342-351.
180. Anderson B.O., Bensard D.D., Harken A.H. The role of platelet activating factor and its antagonists in shock, sepsis and multiple organ failure//Surg. Gynec. Obstet. – 1991. – V.172. – P.415-424.
181. Antonacci A.C., Good R.A., Cupta S. T-cell subpopulations follouing thermal injury//Surg. Gynec. Obstet. – 1982. – V.155, N. 1. – P.1-8.
182. Arturson G. Burn shock//Triangle. – 1974. – V.13, N 3. – P.105-119.
183. Babior B.M., Kipnes R.S., Curchette G.M. Biological defense mechanisms. The production by leukocytes of superoxide, a potential bactericidal agent//J.Biol. – 1973. – V.52. – P.741-744.
184. Baracos V. Stimulation of muscle protein degradation and prostaglandin E2 release by leukocytic pyrogen (interleukin-1). A mechanism for the increased degradation of muscle proteins during fever//New Engl. J. Med. – 1983. – V.308. – P.553-558.
185. Baud L. Dexamethasone and hydrogen peroxide production by mesangial cells during phagocytosis//Amer.J.Physiol. – 1986. – Vol.250. – P.596-604.
186. Beasley D., Schwartz J.H.J., Brenner B.M. Interleukin 1 induces prolonged L-arginine-dependent cyclic guanosine monophosphate and nitrite production in rat vascular smooth muscle cells//J. Clin. Invest. – 1991. – V.87. – P.602-608.
187. Bone R.C. Gram-negative sepsis: a dilemma of modern medicine/ Clin.Microb.Rev. – 1993. –V.6, N. 1. –P.57-68.
188. Busse R., Mulsch A. Induction of nitric oxide synthase by cytokines in vascular smooth muscle cells//FEBS Lett. – 1990. – V.275. – P.87-90.
189. Butler R.R. Thromboxane and prostacyclin production during septic shock//Advanc. Shock Res. – 1982. – V.7. – P.133-145.
190. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis/R.C. Bone, R.A. Balk, F.B. Cerra et al.//Chest. – 1992. – V.101, N. 6. – P.1644-1655.
191. Deitch E.A., Majjema K., Berg R. Effect of oral antibiotics and bacterial overgrowth on the translocation of the GI tract microflora in burned rats//J. Trauma. – 1985. – V.25. – P.385-392.
192. Depressed respiratory function in stable patients after acute opiate intoxication//C. Woisetschlager, D. Seidler, G. Roggla et al.//Abst. 7-th Europian Congress on Intensive Care Medicine. – Innsbruck, 1994. – V.20. –S.123.
193. Dinarello C.A. Biology of interleukin – 1//FASEB J. – 1988. – V.2. – P.108-115.
194. Dinarello C.A. The proinflammatory cytokines interleukin-1 and tumor necrosis factor and treatment of the septic shock syndrome//J. Infect. Dis. – 1991. – V.163. – P.1177-1184.
195. Effect of plasma exchange of acute pancreatitis/H.Vamanchi, K.Fareda, M.Sunamura et al.//Tohoku J.Exp. Med. –1985. – V.145, N.1 –P. 103-104.
196. Effects of extracorporeal circulation on plasma beta-endorphin-like-immunoreactivity in humanus/M.Yamashita, T.Kudo, A.Matsuki et al.//Anest. Reanim. Intensiv. Ther. –1985. –V.17, N. 3. –P.184-187.
197. Getto C.E. Preoperative depression//Emotional and psychological responsses to anaesthesia and surgery. – New-York-London-Toronto-San-Francisco, 1983. –N. 18. –P.23.
198. Gump F.E., Price J.B., Kinney J.M. Blood flow and oxygen consumption in patient with severe burns//Surg. Gynec. Obstet. –1970. – V. 130, N. 1. -P.23-28.
199. Gottardis, M. Das Verhalten der frein Thyroxin und Trijodthyronin – Serumkonzentrationen nach kurzandauernden balancierten Inhalationsnarkosen / M. Gottardis, N. Multz, H. Fill // Anaest hesist. – 1987. – Bd. 6, №3. – S. 132 – 136.
200. Hammerschmidt D.E., Jacob H.S. Adverse pulmonary reactions to transfusion//Advanc. Intern. Med. – 1982. – V.27. – P. – 511-530.
201. Hempel S. Reduced prostacyclin formation after reoxygenation of anoxic endothelium//Amer. J. Physiol. – 1990. – V.259. – P.738-745.
202. Henderson B., Poole S., Wilson M. Bacterial Modulins: a novel class of virulence factors wiht cause hast fissue patology by inducig cytokine syntesis// Microb. Rev. – 1996. – V.60, N. 2. – P.316-341.
203. Hunt T.K. Wound management and infection//J.Trauma. – 1979, – V.19, N. 11. – P.890-893.
204. Kinetics of soluble interleukin-2 receptor after mechanical and burn trauma/C. Schinkel, S. Zimmer, P.J. Durda et al.//J. Burn Care Rehabil. – 1997. – V.18, N. 3. P.210-213.
205. Klebanoff S.I. Antimicrobial mechanisms in neutrophilic polymorphonuclear leukocytes//Sem. Heap. – 1975. – V.12. – P.117-142.
206. Klotz U. Wirkungen und Nebenwirkung der Benzodiazepine//Anasth. Intensiv. Ther. Notfallmed. – 1988. – Bd.23, N3. –S.122-126.
207. Lefer A.M. Eicosanoids as mediators of ischemia and shock//FASEB J. – 1985. – V.44. – P.275-280.
208. Lmatibul S., Shore A/, Dosch H.M. Theophylline modulation of E-rosette formation: an indicator of T-cell maturation //Clin. Exp. Immynol. -1978. -Vol. 33, N. 3. -P. 503-513.
209. Meakins J.L. The surgical intensive care unit: current concepts in infection//Surg. Clin. Amer. – 1980. – V.60. – P.177-132.
210. Micawa, K. Oral clonidine premedication reduced postoperative pain in children / K. Micawa [et al.] // Anesth. Analg., 1997, Jan., 84(1). – Р. 229.
211. Michie H.R. Interleukin-2 initiates metabolic responses associated with critical illness in humans//Ann. Surg. – 1988. – V.208. – P.493-503.
212. Movat H.Z. Acute inflammation and a Shwartzman-like reaction induced by interleukin-1 and tumor necrosis factor. Synergistic action of the cytokines in the induction of inflammation and microvascular injury//Amer. J. Path. – 1987. – Vol.129. – P.463-476.
213. Multiple organ failure. Patient care and prevention/Ed. A.E. Baue. – 1990. – P.81-83.
214. Najjar V.A. The antineoplastic effects of tuftsin and tuftsinyltuftsin on B16/5B melanoma and L1210 cells//Ann.N.Y. Acad. Sci. – 1983. – V.419. – P.1-11.
215. Natanson C. Role of endotoxemia in cardiovascular dysfunction and mortality. Escherichia coli and Staphylococcus aureus challenges in a canine model of human septic shock//J. Clin. Invest. – 1989. – V.83. – P.243-251.
216. Nathan C.F. Secretory products of macrophages//J. Clin Invest. -1987. – Vol.79. – P.319-326.
217. Nuytinck J.K.S. Multiple-organ failure and sepsis without bacteria. An experimental model//Arch. Surg. – 1986. – V.121. – P.886-890.
218. O Brien A.D. Genetic control of susceptibility to Salmonella typhimurium in mice: role of the LPS gene//J.Immunol. – 1980. – V.124. – P.220-224.
219. Oyma T. Endocrine responses to anaesthetic agents. –Brit. J. Anaesth., 1973, v. 45, № 3, p. 276-281.
220. Pulmonary microembolization in severe thermal injury/ F.T. Rapoport, R. Bachvaroff, M. Nemirovsky et al.//Proc. Soc. exp. Biol. (N-Y). – 1972. –V.139, N. 3. -P.1013-1016.
221. Reinhers E.L., Schlossman C.F. The dfferentiation and function of human T-lymphocytes //Cell. – 1980. – Vol. 19, N. 4. – P. 821-827.
222. Reticuloendothelial system function. Mediator Release and Endotoxemia after Trauma/ D. Remmers, H.C. Pare, A. Dwenger et al.//Abst. 7-th European Congress on Intensive Care Medicine. Innsbruck, -1994. -V.20. –S.88.
223. Solomkin J.S. Neutrophils dysfunction during the course of intra-abdominal infection//Ann Surg. – 1981. – V.194, N 1. – P.9-17.
224. Stress ulcer prophylaxis in burned patients: In whom. With what. A comparative analysis of 526 patients/ T. Raff, B. Hartmann, R. Hornung et al.//Abst. 7-th European Congress on Intensive Care Medicine. Innsbruck, – 1994. -V.20. – S.87.
225. Tracey K.J. Comparison of numerical and phenotypic leukocyte changes during constant hydrocortisone infusion in normal humans with those in thermally injured patients//Surg. Gynec. Obstet. – 1987. – V.164. – P.415-422.
226. Tsunakawi S., Nathan C.F. Release of arachidonate and reduction of oxygen. Independent metabolic bursts of the mouse peritoneal macrophage//J. Biol Chem. – 1986. – V.261. – P.1563-1570.
227. Uso della clonidina nell anestesia per if patiente ipertesia notapreventiva/ A. Altissimi, P. Torroni, M.P. Lettieri et al.//Minerva anestesiol. –1983. -V.49, N. 7/8. –P.424-434.
228. Vanght J.L., Mathiasen J.R., Raffa R.B. Utilization of muopioid receptor deficient mice prove delta-opioid receptor mediated analgesia: Diffrentiation between spinal and supraspinal receptor mechanismus//Pain. –1987. –P.248.
229. Warner A.E., Molina R.M. Uptake of bloodborne bacteria by pulmonary intravascular macrophages and consequent inflammatory responses in sheep//Amer. Rev. Resp. Dis. – 1987. – V.136. – P.683-690.
230. Yicks H.C., Mowbray A.G., Yhap E.O. Cardiovascular ettects of catecholamine responses to high-dose fentanyl-O2 for induction anesthesia in patients with ischemic coronary artery disease//Anesth. Analg. -1981. – V.67, N. 8. – P.563-568.

Содержание 3-й главы Вторая часть монографии

Предыдущая глава К содержанию монографии Следующая глава

Стреспротекторная премедикации и обезболивание в стоматологии

Posted on 08.08.201605.05.2026 by GlavVrach

ГЛАВА 15. Стреспротекторная премедикации и обезболивание в стоматологии

Содержание 15-й главы:

Введение

15.1. Стоматологический стресс и его профилактика (обзор литературы)

15.1.1. Влияние стоматологического стресса на гомеостаз больных

15.1.2. Боль и обезболивание как проблемы стоматологии

15.1.3. Особенности проведения стоматологических вмешательств у пациентов «повышенного риска»

15.1.4. Премедикация в стоматологии

15.1.5. Предпосылки к использованию стресспротекторов в стоматологической практике

15.2. Общая характеристика больных. Методики антистрессорной защиты клофелином и пентамином. Методы исследования

15.2.1. Общая характеристика больных

15.2.2. Методика стресспротекторной защиты клофелином и адреноганглиолитиками

15.2.3. Методы исследования

15.3. Изменение показателей центральной и периферической гемодинамики на фоне стресспротекторной премедикации у больных повышенного риска при стоматологических вмешательствах

15.3.1. Изменение центральной гемодинамики и микроциркуляции у стоматологических больных с исходной артериальной гипертензией

15.3.2. Изменение центральной гемодинамики и микроциркуляции у стоматологических больных с исходной артериальной гипотензией

15.3.3. Изменение центральной и периферической гемодинамики у стоматологическихбольных пожилого и старческого возраста

15.4. Состояние болевой чувствительности и эндокринного гомеостаза у стоматологических больных в условиях стресспротекции

15.4.1. Изменение болевой чувствительности стоматологических больных на фоне стресспротекции клофелином и адреноганглиолитиками

15.4.2. Изменение функционального состояния эндокринной системы у стоматологических больных в условиях стресспротекторной премедикации

15.5. Стреспротекторная премедикация у кардиологических больных в терапевтической стоматологии

15.5.1. Влияние премедикации на электровозбудимость зуба и содержаниее гормонов коры надпочечников и щитовидной железы

15.5.2. Показатели центральной гемодинамики у кардиологических больных без применения стресспротекторных препаратов

15.5.3. Показатели центральной гемодинамики у кардиологических больных с примененем стресспротекторных препаратов

15.6. Изменение показателей периферической гемодинамики на фоне антистрессорных премедикаций у кардиологических больных при стоматологических вмешательствах

Список литературы к 15-й главе

Введение

Успешное лечения зубов во многом определяется состоянием физиологических функций больного во время проведения стоматологических процедур. Известно, что нервно-психическое напряжение и страх на приеме у врача-стоматолога испытывают до 84% больных (Бизяев А.Ф., Лепилин А.В., Козловская В.Ф., 1986). Особую актуальность эта проблема приобретает у больных «повышенного риска» (с гипертонической болезнью, ИБС, постинфарктным кардиосклерозом, сахарным диабетом, сердечно-сосудистой недостаточностью, пожилого и старческого возраста). Во время и после лечения данных категорий больных может наблюдаться развитие сердечной и коронарной недостаточности, нарушение ритма сердца, гипертонический криз, а также инфаркт миокарда (Шугайлов И.А., 1998).

Любое стоматологическое вмешательство вызывает болевые ощущения и вегетативные сдвиги, связанные с этим (подъем АД, тахикардия и др.). Обуславливается это тем, что челюстно-лицевая зона имеет мощную рецепторную инервацию (Петрикас А.Ж., 1997; D.H. Glick, 1962; W.E.Bell, 1989; D.A.Falace et al., 1992). Эмоциональный стресс и болевые ощущения приводят не только к затруднению проведения самого стоматологического вмешательства и снижают его качество, но и, главное, к развитию психовегетативных расстройств в организме пациентов. Важно и то, что наличие у больного хронического или острого сопутствующего заболевания, пожилого возраста, существенно осложняет проведение местной анестезии и лечебных манипуляций, повышает риск осложнений (Бажанова Н.Н., 1986; Бизяев А.Ф., 1989; Минкин Р.Б., 1994).

Поэтому врач обязан заботиться не только о качестве стоматологического лечения, но, главное, об обеспечении безопасности проводимого вмешательства и создание комфорта больному при лечении.

В настоящее время стали уделять больше внимания разработке эффективных методов обезболивания, при которых с целью подготовки (премедикации) используются фармакологические препараты, избирательно влияющие на ЦНС и стресс реализующие механизмы (Николаенко С.А., 2000). У больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями некоторые авторы рекомендуют применять местные анестетики без вазоконстрикторных добавок для исключения симпатомиметических эффектов (Lipp M. et al., 1995). Однако это может снизить эффективность самого обезболивания.

В настоящее время накоплен положительный опыт клинического применения стресспротекторных препаратов (ганглиолитиков, адренолитиков, клофелина и даларгина) в общехирургической практике и хирургической стоматологии (Васильев С.В., 1993; Евсюкова с соавт. 1994; Нумеров А.С., Хацкевич Г.А., Зайцев А.А., 1995; Назаров И.П. с соавт., 2000; Fanini D., Poglio M., Marci M.C.,1998).

Наряду с этим, практически отсутствуют сведения о применении этих препаратов, а также сочетанного их использования с местными анестетиками в терапевтической стоматологии у больных «повышенного риска». Исходя из выше изложенного, мы попытались восполнить существующие пробелы.

Целью работы явилось совершенствование методов премедикации и обезболивания у больных «повышенного риска» при терапевтических стоматологических вмешательствах с использованием стресс-протекторных свойств ганглиолитиков, адренолитиков, клофелина и даларгина.

В связи с этим были сформулированны задачи исследования:

Изучить влияние психоэмоционального напряжения, местной анестезии и стоматологических вмешательств на состояние болевой чувствительности, периферической и центральной гемодинамики, оксигенации и эндокринного гомеостаза больных с «повышенным риском» при лечении стоматологических заболеваний.
Выявить наиболее значимые стрессогенные этапы стоматологических вмешательств у больных «повышенного риска».
Изучить влияние стресспротекторной премедикации ганглиолитиками, адренолитиками и клофелином на состояние болевой чувствительности, периферической и центральной гемодинамики, оксигенации и эндокринного гомеостаза больных с «повышенным риском» при лечении стоматологических заболеваний.
Провести сравнительный анализ эффективности предлагаемых методик стресспротекторной премедикации у больных «повышенного риска» на основе изучаемых показателей гомеостаза.
Определить дифференцированный подход к назначению тех или иных стресспротекторов в зависимости от сопутствующего заболевания (гипертоническая болезнь, ИБС, сердечная недостаточность), и состояния больных (гипер- и гипотензия, пожилой и старый возраст).

В результате, на основании исследований, отражающих функциональное состояние центральной и периферической гемодинамики, уровня стресс гормонов, показана целесообразность и эффективность использования ганглиолитиков, адренолитиков, клофелина и даларгина при лечении стоматологических заболеваний у больных «повышенного риска». Изучено влияние стресспротекторной премедикации на порог болевой чувствительности зуба. Проведенные исследования позволили разработать рациональные и безопасные варианты стресспротекторных премедикаций, а также научно обосновать показания и противопоказания к их применению у больных с «факторами риска». Даны практические рекомендации по применению эффективных методов комбинированного обезболивания на основе местных анестетиков и стресспротекторных препаратов.

В практику стоматологии внедрен простой, доступный, не требующий специальной аппаратуры, метод эффективной защиты больных «повышенного риска» от психоэмоциональной и стоматологической агрессии. Использование ганглио- и адренолитиков, клофелина и даларгина в премедикации позволяет предотвратить или уменьшить выраженные функциональные гемодинамические и нейро-гуморальные сдвиги в организме больных с сопутствующими заболеваниями, создать оптимальные условия для проведения стоматологического лечения. Премедикация с использованием стресспротекторов (ганглиолитиков, адренолитиков, клофелина и даларгина) обеспечивает достаточную нейро-вегетативную защиту больных «повышенного риска» и увеличивает эффективность местного обезболивания во время стоматологического лечения. Внедрение практических рекомендаций по применению стресспротекции в лечении стоматологических больных «повышенного риска» позволяет существенно повысить эффективность и безопасность стоматологических вмешательств у тяжелых категорий больных.

15.1. Стоматологический стресс и его профилактика (обзор литературы)

15.1.1. Влияние стоматологического стресса на гомеостаз больных

Одним из главных вопросов, который продолжает оставаться в центре внимания стоматологов, является проблема защиты больных от отрицательного влияния стоматологического вмешательства и адекватности обезболивания. Чрезмерная стрессорная реакция, возникающая уже до стоматологического вмешательства под влиянием болевого приступа, основного и сопутствующих заболеваний, интоксикации, нарушений КЩС и ВЭО, гиповолемии и психоэмоционального напряжения, во время стоматологического лечения ещё более возрастает и приводит к высокому уровню нейроэндокринной напряженности. Это, в свою очередь, ведет к значительной интенсификации метаболизма, выраженным сдвигам гемодинамики и другим неблагоприятным изменениям, которые могут вызывать различные системные расстройства и осложнения (Бажанов Н.Н., 1986; Заноздра Л.Н., 1988; Мишунин Ю.Н. с соавт., 1998; Николаенко С.А, 2000).

Само стоматологическое вмешательство порождает разнообразные тканевые повреждения на месте травмы. Помимо этого, любое стоматологическое вмешательство вызывает комплексные расстройства деятельности различных органов и систем больного. Обусловлено это тем, что одновременно с разрушающим воздействием на ткани, стоматологическое вмешательство вызывает интенсивное раздражение нервных окончаний в зоне манипуляций (Bell W.E., 1989; Вейн А.М., Авруцкий М.Я., 1997). Передача импульсов, необычных по своему характеру и амплитуде в высшие нервные центры способствует появлению функциональных нарушений ЦНС, которые, в свою очередь, могут вызывать различные, порой очень тяжелые, биохимические, гормональные и функциональные расстройства на уровне всех аппаратов и систем организма. Вот почему, местная, сильно выраженная агрессия никогда не остается локализованной — она вызывает последствия, сказывающиеся на всем организме (Мишунин Ю.Н. с соавт., 1998; Назаров И.П., 1999; Николаенко С.А., 2000).

Резкое и интенсивное раздражение нервных структур, вызываемое стоматологическим вмешательством приводит к возникновению нервных импульсов, передающихся по восходящим путям (афферентное звено рефлекторной дуги) в высшие нервные центры, как по путям соматической чувствительности, так и по волокнам вегетативной нервной системы (Bell W.E., 1989). Следуя по этим путям, нервные импульсы достигают уровня таламуса, который представляет из себя важный центр, интегрирующий всю периферическую афферентную импульсацию. Часть нервных импульсов по таламокортикальным путям передается в кору головного мозга, вызывая сознательные ощущения (боль, страх), имеющие большое значение для последующего развертывания постагрессивной реакции. Из центра возбуждение спускается по двум эфферентным путям: через задний отдел гипоталамуса в грудной и поясничный отдел спинного мозга и, пройдя цепочку симпатических ганглиев, попадает в соответствующие органы (симпатический путь), через передний отдел гипоталамуса в черепной и крестцовый отдел спинного мозга, также вызывая инервацию органов и тканей (парасимпатический путь). Первичное активирование ретикуло-кортико-ретикулярной цепи осуществляется нервными механизмами. В последующем начинает действовать гуморальный механизм, характеризующийся повышением концентрации некоторых гормонов и медиаторов (катехоламины, АКТГ, глюко- и минералокортикоиды, АДГ, ацетилхолин, серотонин, гистамин и др.).

Стоматологическое вмешательство со всеми его составными элементами (страхом, болью, травмой, анестезией и др.) является выраженной агрессией против уравновешенных систем организма. Стоматологическое вмешательство, вследствие возникновения психоэмоционального напряжения, мощного потока патологической импульсации из зоны манипуляций, резкой стимуляции симпато-адреналовой системы (САС), надпочечников и других эндокринных систем, вызывает в организме целый ряд неблагоприятных сдвигов, что может привести к срыву систем адаптации и возникновению осложнений (гипертонический криз, НМК, ОИМ, гипергликемия и другое) (Бизяев А.Ф., 1989; Dionne R., 1998). В связи с этим, необходимость активного вмешательства в формирование и сохранение адаптивных сил организма, преупреждения осложнений, особенно у больных «повышенного риска», не вызывает сомнений.

С целью полноценной защиты больных от стоматологической агрессии в разные годы предлагались и использовались местная и общая анестезия, различные виды премедикации и потенцирования местной анестезии (С.А.Николаенко, 2000 и др.). Однако всем им присущи, наряду с положительными качествами, и определенные недостатки, не позволяющие добиться идеальной защиты больных. Многие наркотические вещества блокируют нервные субстраты, которые поддерживают состояние бодрствования, но оставляют интактными или существенно не затрагивают ноцицептивную сенсорную систему и процессы интеграции болевых реакций. Даже при глубоком наркозе определенная порция ноцицептивной импульсации из зоны вмешательства может поступать в ЦНС и активировать вегетативный аппарат, что вызывает спазм сосудов, нарушение периферической циркуляции, уменьшение артериовенозной разницы по кислороду, рост лактата и метаболического ацидоза, торможение диуреза (Назаров И.П., 1999). Данные изменения нередко встречаются при стоматологических вмешательствах, проводимых под различными методами анестезии, и расцениваются как «недостаточность анестезии». Кроме того, при проведении стоматологических вмешательств требуется наличие анестезиологической группы и дорогостоящей аппаратуры.

Ещё Л.А.Орбели (1938) отмечал, что первым звеном, на которое должно быть обращено внимание, является самый аппарат болевой чувствительности. Если не создать условий для выключения раздражающего агента, вызывающего болевые ощущения, то ничего достигнуть нельзя. Однако во многих случаях этого может оказаться недостаточно, надо воздействовать на симпатические узлы. Взгляды выдающегося отечественного физиолога стали прочным достоянием современной науки. Так, Ю.Н.Шанин (1982) отмечает, что сильная избирательная и управляемая анальгезия является сердцевиной анестезии, залогом защиты структуры и функции жизненно важных систем во время и после вмешательств. Говоря о длительной перидуральной блокаде, автор отмечает её уникальную способность вызывать не только избирательное обезболивание, но и торможение излишней эфферентной симпатической импульсации, особенно нарушающей кровообращение в малом круге и моторику кишечника, угнетающей реактивность организма и создающей тем самым почву для инфекционных осложнений.

Белоярцев Ф.Ф. (1974, 1977) полагал, что адекватность анестезии «в смысле полноценности изоляции внутренней среды от возмущающего влияния операционной травмы целиком определяется выраженностью антиноцицептивного эффекта наркотических веществ». С этим некоторые авторы (И.П.Назаров, 1999) соглашаются только частично, т.к. действуют ещё ваговагальные рефлексы и гуморальная регуляция в ответ на травматизацию тканей, ацидоз, биогенные амины, гипоксию, на накопление кининов, гистамина, серотонина, ферритина. Все это может гуморально вызывать стимуляцию САС и надпочечников, расстройства гомеостаза (В.Ф.Хоменко с соавт.,1974; В.В.Королев с соавт.,1977; И.Теодореску Ексарку, 1972; П.К.Лунд, 1975; И.П.Назаров, 1999). К примеру, ацидоз и без шока способен вызывать легочную вазоконстрикцию и освобождение катехоламинов (А.В.Облывач, 1978). Во время стоматологической агрессии существует много причин для ацидоза (травма тканей, боль, нарушения кровообращения, гипоксия и др.), а значит не только боль, но и эти факторы, вызывая ацидоз, способствуют выбросу катехоламинов и развитию стрессорной реакции.

Анализ многочисленных данных литературы, а также собственных исследований, позволил А.В.Вальдману (1981) утверждать, что раз возникнув, болевой патологический синдром не обусловлен афферентным притоком из зоны ирритации, а имеет гораздо более сложные механизмы. Поэтому, по-видимому, одной блокады ноцицептивной импульсации и анальгезии недостаточно, чтобы предупредить гиперреакцию САС и надпочечников, а также неблагоприятные ответные реакции со стороны органов и систем больных. В этой связи признается целесообразным подавление вегетативных реакций дополнительно и на уровне эффекторов (И.П.Назаров,1973, 1999; А.З.Маневич, В.И.Салалыкин, 1977; Ю.Н.Шанин, 1982). Этим объясняется интерес к применению препаратов, позволяющих избирательно блокировать эфферентные пути и эффективно предупреждать нежелательные вегетативные и нейроэндокринные реакции организма на травму и другие агрессорные воздействия. Более полноценную защиту можно получить сочетанием анестезии со стресс-протекторными веществами (Б.Н.Зырянов с соавт.,1982; И.П.Назаров,1983; Т.М.Дарбинян с соавт.,1986; Д.В.Островский, 1994; С.А.Николаенко, 2000).

15.1.2. Боль и обезболивание как проблемы стоматологии

Совершенствование методов обезболивания в стоматологии является одной из актуальных и не до конца решенной проблемой. Дело в том, что до сих пор у подавляющего числа больных (более 95% по данным В.И.Стош с соавт., 1998) стоматологические вмешательства осуществляются без выключения сознания под местной анестезией или вообще без анестезии. В тоже время челюстно-лицевая область является зоной с высокой степенью инервации, кровоснабжения и мощной рефлексии. В связи с этим, любое стоматологическое вмешательство сопровождается выраженными болевыми ощущениями и вегетативными сдвигами (С.А.Николаенко, 2000). Осуществлению эффективного обезболивания препятствует и стоматофобия – страх людей перед стоматологическим вмешательством, который испытывает до 84% пациентов (А.Ф.Бизяев, 1989; R.Dionne, 1998). Эмоциональное напряжение, возникающее у больных ещё до стоматологического вмешательства, существенно меняют физиологический и биохимический гомеостаз больных, изменяют порог болевой чувствительности.

Такие манипуляции врача-стоматолога, как препарирование кариозных полостей, экстирпация или ампутация пульпы зуба приводят к стимуляции тройничного нерва через афферентные пути и ганглии. В результате возникает характерная симптоматика тройнично-вагального рефлекса. Осуществлению эффективного обезболивания препятствует и то, что предметом вмешательства являются непрокалываемые и непроходимые для иглы ткани. При этом ткани зуба имеют различную болевую чувствительность. Пульпа зуба обладает самой высокой чувствительностью, менее чувствителен дентин, а у эмали она отсутствует. Порог болевой чувствительности к электрическому току у пульпы очень низкий (3-10 мкА), в то время, как у тканей парадонта он в несколько раз выше (120-200 мкА) (Л.Р.Рубин, 1953). Порог чувствительности пульпы к электрическому току может несколько увеличиваться с возрастом (М.Л.Заксон, 1993). Характерным признаком пульпитной боли является приступообразность и плохая локализованность. Последнее свойство связано с тем, что представительство пульпы каждого зуба в коре ничтожно мало. Переодонтальная боль более локализована вследствие того, что она развивается от импульсов, идущих из периапикальной области, имеющей дополнительно механорецепторы (А.Ж.Петрикас, 1997). В связи с этим зубную одонтогенную боль можно разделить на висцеральную (пульпитную) и мышечно-скелетную (периапикальную или периодонтальную) (W.E.Dell, 1989).

В России устойчивый страх, существующий у людей перед стоматологическим вмешательством, вероятно, связан с тем, что у 85% больных при терапевтических стоматологических манипульциях анестезия вообще не проводится. В тоже время в современной зарубежной одонтологии на всех этапах лечения предпочтение отдается применению местной анестезии (N.B.Jordensten, G.Hayden, 1980; А.Ж.Петрикас, 1997). При этом используются различные методики местной анестезии (поверхностная, инфильтрационная, проводниковая). В зависимости от способа введения местного анестетика различают инъекционную (инфильтрационную и проводниковую) и неинъекционную (апликационную) анестезию. Прерывание болевой чувствительности при инъекционной анестезии происходит в месте введения анестетика (инфильтрация) или по ходу нерва в непосредственной близости от него (Б.С.Уваров, 1997).

Местной анестезией добиваются блокады болевой импульсации от периферических нервных рецепторов к спинному мозгу. Добиваются этого местными анестетиками, чаще всего из группы амидов. Препараты из этой группы имеют определенные преимущества (большая продолжительность действия, высокая диффузионная способность, стойкость при хранении) перед другими. Особое место среди этих препаратов занимает «Мепивакаин» (Изокаин, Мепидонт, Карбокаин, Мепивастезин, Скандикаин, Мепикатон, Скандонест), разрешенный к применению в РФ. Мепивакаин в 2% растворе сравним по активности и токсичности с 2% раствором Лидокаина, но действует длительнее (Sortino F. et al., 1989). Более длительный эффект Мепивакаина по сравнению с другими анестетиками связан с тем, что он не обладает сосудорасширяющим действием. В связи с этим его используют в стоматологии без добавления вазоконстрикторов в виде 3% раствора, преимущественно у пациентов, имеющих повышенную чувствительность к адреналину или к его стабилизатору бисульфиту (Уоткинс Д., 1991). Продолжительность действия 3% Мепивакаина при обезболивании пульпы продолжается от 20 до 40 минут, а мягких тканей – до 2-3 часов при проведении инфильтрационной анестезии. Для сравнения при использовании 2% Лидокаина без вазоконстриктора продолжительность действия соответственно составляет 5-10 минут и 1,5-2 часа (С.А.Рабинович, О.Н.Масковец, 1999; L. Checchi et al., 1989; R.F. Hickey et al., 1993; T.Fosel et al., 1994). Считается, что основным отличием между 3% раствором Мепивакаина и 2% раствора Лидокаина с аденалином 1: 100000 является меньшая продолжительность первого (S.Malamed, 1994). При вмешательствах на тканях пародонта под инфильтрационной анестезией 3% Мепивакаином эффективное и достаточное по продолжительности обезболивание достигалось в 90,2% случаев (Е.Н.Анисимова с соавт., 1999). Ввиду отсутствия у мепивакаина (без вазоконстриктора) выраженного сосудорасширяющего действия, его рекомендуют применять у больных с тяжелой эндокринной и сердечно-сосудистой патологией, в детском и пожилом возрасте.

В последнее время находят распространение и препараты, созданные на базе артикаина, являющиеся производными тиофена (Е.Н.Овсянникова, 1998; A.Dudkievicz et al, 1987; S.S.Andren, 1993). По данным некоторых авторов, препараты на основе артикаина (Альфакаин, Септонест, Ультракаин, Убестезин) имеют высокую эффективность и безопасность (Е.В. Зорян с соавт., 1996; Л.А. Григорьянц, А.П.Шафранский, 1999; H.Lemay et al., 1984; A.Cowan, 1997). Однако по данным Борнкессель Б. (1999), эффективность обезболивания не превышает 76,8%. У определенного числа людей (от 0,13 до 0,26%) при использовании Артикаина могут проявляться и побочные реакции в виде артериальной гипотензии, головной боли и тошноты (Е.В.Зорян с соавт., 1999). Наличие у препарата сосудорасширяющего действия диктует необходимость использования его в сочетании с вазоконстрикторами.

Правильный выбор местного анестетика у каждого конкретного больного требует учета не только продолжительности действия препарата в соответствии с запланированным видом стоматологического вмешательства, но и показаний и противопоказаний к использованию вазоконстрикторов с учетом основного заболевания пациента. Особое внимание при этом обращают на больных «повышенного риска» с кардиоваскулярной патологией, заболеваниями легких, аллергией, бронхиальной астмой с повышенной чувствительностью к сульфитам (Д.Уоткинс, 1991). Проводя местную анестезию, следует иметь ввиду, что на продолжительность и адекватность обезболивания большое влияние оказывает правильность технического исполнения, наличие воспалительного процесса в месте инъекции анестетика, анатомические особенности, что обуславливает индивидуальную вариабильность эффективности анестезии. Большое влияние на эффективность обезболивания оказывает и дополнительное использование некоторых фармакологических препаратов и стресспротекторов в премедикации до стоматологической агрессии (С.А.Николаенко, 2000).

15.1.3. Особенности проведения стоматологических вмешательств у пациентов «повышенного риска»

Страх и эмоциональное напряжение, боль приводят к развитию стрессорной реакции у пациентов на стоматологическом приеме. Высокий уровень нейроэндокринной напряженности, в свою очередь, вызывает значительную интенсификацию метаболизма, выраженные сдвиги гемодинамики и другие неблагоприятные изменения, различные системные расстройства (И.П.Назаров, Ю.С.Винник, 2002). Зачастую такие реакции носят чрезмерный, патологический характер и могут поставить под сомнение благополучный исход стоматологического вмешательства. Неспецифическая стрессорная реакция, возникающая в ответ на агрессорные воздействия, приводит к развитию единого, общего по клинической симптоматике и направленности постагрессивного синдрома. При этом возникают нарушения артериального давления, ЧСС, дыхания, периферического кровообращения, метаболических процессов (гипергликемия, гипокалиемия и др.). Увеличение уровня гормонов в крови, слюне и моче (катехоламины, глюкокортикостероиды) при стоматологических вмешательствах может достигать такового для больных, подвергнутых большим полостным операциям (Н.Н.Боженов, 1986; Palmer Bouva C. et al., 1998).

По данным многих авторов (А.Ж.Петрикас, 1997; С.А.Николаенко, 2000; Kim Y. et al., 1993; Primosch R. et al., 1993), функциональные изменения, возникающие при лечении зубов, у пациентов повышенного риска (с сопутствующей общесоматической патологией и пожилых людей) существенно усугубляются. В связи с этим, а также с тем, что в Красноярском крае пожилые и старые люди составляют более 16% населения (Г.Н.Гончарова, 1998), проблема стоматологического лечения данных больных является актуальной. При этом следует учитывать, что сердечно-сосудистые заболевания у них регистрируются в 90% случаев, а ИБС – у 52%.

По свидетельству V.Holthaus (1991), кардиологические больные при стоматологических вмешательствах подвергаются чрезвычайной опасности, что связано как с тяжестью самого кардиологического заболевания, так и с изменениями нагрузки на сердечно-сосудистую систему до-, во время и после лечения. Действительно, нагрузка на сердце резко возрастает, что связано с чувством страха, болью, изометрическим напряжением мышц, положением пациента (Engel G., 1971; Roskamm N. et ai., 1982), а также с местной анестезией (С.Л.Эпштейн, 1987; С.А.Николаенко, 2000; Voy E.D., 1978). Под влиянием указанных фактов, а также регуляторных механизмов со стороны вегетативной нервной и гуморальной систем, у больных возникают существенные изменения тонуса сосудов, частоты, ритма и силы сердечных сокращений, уровня артериального давления и частоты дыхания (С.И.Вольвач с соавт., 1988). Существенно увеличивается в крови кардиологических больных и уровень кортизола, тиреотропного гормона и трииодтиронина, увеличивается систолическое и диастолическое артериальное давление, ЧСС, существенно возрастает механическая работа левого желудочка (МРЛЖ), потребность миокарда в кислороде (ПМО₂), ухудшаются все показатели периферического кровообращения (С.А.Николаенко, 2000).

Даже от звука включенной бормашины у тревожных пациентов учащается ЧСС на 10-15 ударов в минуту, ЧД увеличивается в 2-3 раза, а АД – на 10-25 мм рт.ст. В ответ на стоматологическое вмешательство и местную анестезию с добавлением вазоконстрикторов первоначально АД повышается, а на ЭКГ появляются признаки гипоксии миокарда, аналогичные таковым на ранних этапах инфаркта миокарда. В последующем через 5-6 часов после лечения вновь отмечается подъем АД, могут выявляться признаки коронарной недостаточности. У пациентов группы риска подобные изменения могут появляться при любых стоматологических вмешательствах на амбулаторном приеме (Е.В.Васманова с соавт., 1996; В.И.Стош с соавт., 1998).

Пациентам с кардиологической патологией при стоматологическом лечении угрожает развитие или усиление сердечной и коронарной недостаточности, срыв сердечного ритма (В.Н.Александров с соавт., 1978; А.В.Кучерявый, 1988; Ю.М.Поздняков с соавт., 1997; А.П.Рид с соавт., 1997). При этом ухудшение состояния пациентов связывают не только с самим стоматологическим вмешательством, но и с местной анестезией с добавлением вазоконстрикторов (V.Santoro et al., 1998). Cодержание вазоконстрикторов в любой момент может спровоцировать приступ у пациентов с нарушениями сердечного ритма. Во время стоматологического лечения у больных с сердечной недостаточностью в 8-10 раз чаще развивается инфаркт миокарда, по сравнению с пациентами, не отягощенных кардиальной патологией. У пациентов с гипертонической болезнью во время стоматологического вмешательства может развиться гипертонический криз, причиной которого, наряду с болью и психоэмоциональным напряжением, могут быть используемые при анестезии вазоконстрикторы. В результате резкого подъема АД может наступить коронарная недостаточность, инфаркт миокарда, отек легкого и другие осложнения. Немаловажным является и тот факт, что у гипертоников местная анестезия может вызвать и быстрое падение АД со всеми вытекающими отсюда нежелательными последствиями.

В связи с этим многие авторы рекомендуют отказаться от вазоконстрикторных добавок или использовать их в минимальных количествах (R.Davenport et al., 1990; L.Frabetti et al., 1992; M.Lipp et al., 1995).

Известно, что лица пожилого возраста имеют ослабленное здоровье, сниженные кардиопульмональные резервы и «букет» сопутствующих заболеваний. Наиболее частыми заболеваниями у таких пациентов являются гипертоническая болезнь, сердечная недостаточность, цереброваскулярные нарушения, эмфизема легких, сахарный диабет и почечная недостаточность. У больных, имеющих сопутствующие заболевания и существенные изменения активности адаптивных систем под влиянием стоматологического лечения и сопутствующих ему страху и боли могут развиваться серьезные нарушения жизнедеятельности организма (С.Ф.Грицук, 1998).

Изучая реакции организма на стоматологическую агрессию, многие авторы указывают, что, кроме обезболивания, необходимо добиваться уменьшения психического восприятия и торможения нейровегетативных реакций у пациентов до-, и во время лечения зубов. Однако данная дополнительная защита не должна вызывать полную ликвидацию реакции напряжения, а приводить к разумному сглаживанию её, устранению гиперергических реакций и их патологических последствий. Ответные реакции организма не должны выходить за пределы «стресс-нормы», не превышать физиологических пределов (И.П.Назаров, 1983; 1999; В.Л.Ваневский с соавт., 1988; А.А.Абрамов, 1992; Е.В.Волошенко, 2000).

С целью предоперационной подготовки и увеличения эффективности местной анестезии некоторые авторы используют фармакологические средства, избирательно влияющие на функциональную активность различных отделов ЦНС. Интегративное влияние на компоненты восприятия и проведения болевой импульсации на фоне нейровегетативного торможения обеспечивает более полноценную анестезию, которая способна не только предупреждать повреждающее воздействие агрессорных влияний, но и стимулировать защитные реакции (Г.А.Шифрин, 1993; В.М.Женило с соавт., 1998; С.А.Николаенко, 2000).

15.1.4. Премедикация в стоматологии

Значительную роль в предотвращении психоэмоциональ-ного напряжения, как перед анестезией, так и во время стоматологического вмешательства играет медикаментозная подготовка — премедикация.

В историческом аспекте преданестезиологическую подготовку применяют с 1850 г. и связывают этот факт с именем Lorenco Bruno из Турина (В.Н. Цибуляк, 1983), использовавшего морфин для премедикации. Далее стали сочетать наркотический анальгетик с ваголитиком. Атропин устраняет мускариновый эффект ацетилхолина путем конкуренции в области мускариновых рецепторов. Он не влияет на выделение ацетилхолина в области холинергических нервных окончаний. В терапевтических дозах атропин может в начале снижать частоту ритма сердца как частичный агонист ацетилхолинового типа либо как стимулятор центра блуждающего нерва в продолговатом мозге. Затем развивается тахикардия, особенно у лиц молодого возраста с высоким тонусом блуждающего нерва (В.Н. Цибуляк, 1983). Сердечные аритмии возникают редко. Атропин расслабляет гладкую мускулатуру бронхов и бронхиол. Он снижает секреторную активность желез полости рта, носа, глотки и бронхов. Данный препарат уменьшает моторную функцию желудочно-кишечного тракта. Он устраняет спазмогенный характер морфина на кишечник (Р.С. Сатоскар, С.Д. Бандаркар, 1986). Все перечисленные свойства, а также блокирование рвотного центра и уменьшение вагальных рефлексов на ларингоскопию, интубацию трахеи, раздражение брыжейки при абдоминальных операциях заставляет прибегать к введению ваголитиков (D.M. Coventry et al., 1987).

В дальнейшем, учитывая, что многие наркотические анальгетики, ингаляционные и неингаляционные анестетики, операционная травма способствуют выделению биологически активных веществ (гистамин, кинины), к вышеуказанным препаратам присоединили антигистаминные. Особенно широкое применение в премедикации нашли антигистаминные препараты, действующие на Н₁-рецепторы. Они предотвращают бронхоспазм, вазодилятацию и образование отека под воздействием гистамина. Большинство антигистаминных препаратов оказывает холинолитическое и серотонинолитическое действие (Л.А. Горячкина с соавт., 1987). Таким образом, сформировалась первая, наиболее распространенная и просуществовавшая до наших дней схема преднаркозной медикаментозной подготовки: наркотический анальгетик — ваголитик — антигистаминный препарат.

Эта премедикация не обладала достаточным седативным эффектом, но имела целью подавление нежелательных реакций организма на подкорковом уровне в ответ на болевые и другие агрессорные воздействия. Однако с препаратами всего лишь трех групп решить все задачи премедикации было невозможно.

С появление барбитуратов и малых транквилизаторов в разработке схем премедикации взяла верх линия максимальной седации. Под воздействием седативных средств и сильного анальгетика достигался эффект центральной релаксации с психическим и эмоциональным безразличием к окружающей обстановке, отсутствие чувства страха и тревоги. Эти препараты, избирательно воздействуя на таламус, гипоталамус, ретикулярную формацию и гамманейроны, вызывают состояние психической индифферентности, подавление моторной активности и анальгезию без наступления наркотического сна (А.А. Бунятян с соавт., 1983; А.А. Папин с соавт., 1985; А.Э. Пионтек, Н.С. Давыдова, 1985; L. Manehikanti et al., 1987). Появились работы о снижении концентрации глюкокортикостероидов в крови больных после введения седуксена (Н.И. Сергиенко с соавт., 1986).

Учитывая недостатки барбитуратов, в первую очередь, существенное угнетение гемодинамики со снижением сердечного выброса на 45-50% (А.А.Бунатян, А.В.Мещеряков, 1997), исследователи, а также практические врачи все чаще обращаются к малым транквилизаторам, в частности к группе бензодиазепинов (БДП). Препараты указанной группы обладают успокаивающим, снотворным, противосудорожным, миорелаксирующим действием и другими свойствами. Бензодиазепиновые рецепторы располагаются в коре головного мозга, а также в миндалевидном ядре, гипокампе, подбугорье, мозжечке, полосатом теле и спинном мозге. Предполагается, что существует 2 типа БДП рецепторов, один из которых определяет транквилизирующее и противосудорожное свойства, а другой — успокаивающее. Очевидно, что БДП рецепторы связаны с ГАМК-рецепторами. Миорелаксация вызывается блокированием полисинаптических рефлексов.

В составе комбинированного обезболивания при амбулаторных стоматологических вмешательствах с целью воздействия на психоэмоциональный компонент боли применяют препараты бензодиазепинового ряда: диазепам, сибазон, седуксен, реланиум. При включении диазепама в премедикацию отмечено снижение концентрации катехоламинов в крови больных на 13%. При этом препарат не токсичен, а элиминация при использовании высоких доз происходит в сроки, что и в случае применения терапевтических дозировок (И.А.Шугайлов, 1989).

Влияние диазепама (седуксен, реланиум) на сердечно-сосудистую систему по данным разных авторов неоднородно. Baker и Jaatela после введения препарата отмечали тахикардию, Lera и Pallini — отсутствие изменений сердечного ритма. На снижение сократительной cпособности миокарда после введения седуксена указывает ряд авторов (И.П.Назаров, Ю.С.Винник, 1999). В тоже время Андреев Ю.В. с соавт.,(1988), напротив, не обнаружили кардио-депрессивных свойств седуксена, а снижение УИ объясняют проявлением активных метаболитов данного препарата после энтеропеченочного цикла. В работах Dale указывали на систолическую, в публикации Rao — на диастолическую гипотензию. Бунятян А.А. (1983) отмечал небольшое снижение как систолического, так и диастолического давления. Депрессия центральной гемодинамики распространяется на микроциркуляторное русло, что в свою очередь неблагоприятно сказывается на фильтрационной способности почек. По данным R.Miller, L.Siegelman (1998) введение седативных средств не позволяет эффективно профилактировать нарушения сердечного ритма. Неспособные уменьшить гипердинамическую реакцию кровообращения барбитураты и малые транквилизаторы сами вызывают кардиодепрессию и нарушение микроциркуляции (А.Н. Безпальчий с соавт., 1985; В.Я. Орлов с соавт., 1988; В.А. Цветков с соавт., 1988; U. Klotz, 1988). В тоже время у больных пожилого возраста при стоматологических вмешательствах эффективной является премедикация сочетанием сибазона и обзидана (И.В.Химич, 1994).

Более единодушны исследователи в оценке БДП на дыхательную систему. Они сходятся на том, что седуксен обладает способностью увеличивать сопротивление в дыхательных путях, а повышение концентрации углекислого газа в конце выдоха после введения транквилизатора говорит о снижении вентиляции и угнетении дыхания (M.A.Altose, D.W.Hudgel, 1986). Опыт применения данных препаратов в схемах премедикации показал, что они могут вызывать депрессию дыхания, а это, в свою очередь, гипоксию и метаболический ацидоз (А.П. Катушкин, 1987; F. Clergue et al., 1981).

Существуют разноречивые мнения о влиянии диазепама на эндокринную систему. Так, Морозов И.С. считает производные БДП наиболее активными стресс-протекторными средствами. По мнению Голикова П.П., проявляя ингибирующее действие на образование дофамина и норадреналина в структурных образованиях мозга, БДП усиливают торможение в мозге благодаря активации ГАМК. Включение в анестезию транквилизаторов позволяет снизить концентрацию в крови катехоламинов, АКТГ и кортизола, предупредить гипергликемию. В тоже время, в некоторых работах указывается на повышение концентрации катехоламинов, что в свою очередь, вызывая активацию перекисного окисления липидов, может привести к повреждению клеточных мембран. Премедикация промедолом, атропином и седуксеном (диазепамом) не способна предотвратить активацию гормонального звена, что выражается в повышении концентрации катехоламинов, АКТГ, кортизола, АДГ, СТГ, гормонов щитовидной железы, инсулина и глюкозы (Т.М. Дарбинян с соавт., 1982; Т.Ф. Григоренко с соавт., 1986; В.Я. Шибанов с соавт., 1987; H.A.Adams et al., 1987). Обращает на себя внимание тот факт, что даже при внешнем спокойствие в период между премедикацией и вводным наркозом концентрация адреналина увеличивается на 40 % (D.Fell et al., 1985). Это свидетельствует о том, что даже при блокаде психоэмоционального напряжения премедикации разбираемого вида не предупреждают развитие стрессовой гиперреакции по другим каналам. Попытки унифицировать, оптимизировать состав прописей и изменить пути введения препаратов не принесли желаемых результатов: эффективные в одних случаях – они бесполезны в других (В.Н. Цибуляк, 1983; Т.М. Дарбинян с соавт., 1990; И.П. Назаров с соавт., 1999, 2000; L. Monin et al., 1986; M. Ranbord et al., 1986).

Новейшие достижения фармакологии и патофизиологии к середине 60-х годов позволили создать новый метод внутривенного обезболивания – нейролептанальгезию (J.De Castro, 1970). Это был существенный шаг в анестезиологии и хирургии, так как значительно расширялись практические возможности для врачей. Метод смог соединить в себе три основных компонента анестезии: центральная анальгезия (достигалась за счет применения фентанила), седация (за счет нейролептика дроперидола), но самое главное, обладая слабым альфа-адреноблокирующем эффектом, дроперидол мог значительно усилить нейровегетативную защиту (А.А. Бунятян с соавт., 1972; М.Н. Кузин с соавт., 1976). Но со временем выяснилось, что классический метод НЛА, наряду с преимуществами, имеет ряд недостатков (В.М. Егоров, В.К.Козин, 1978; Н.А. Осипова, 1987). Дроперидол, будучи слабым альфа-адренолитиком, в основном влияет на венозный сегмент сердечно-сосудистой системы и вследствие этого не всегда способен предупредить увеличение сосудистого сопротивления артерий (Ю.В. Андреев с соавт., 1988).В то же время, имеются указания на кардиодепрессивный эффект нейролептика (S.Reiz et al., 1981). Анализируя ряд работ (А.У. Лекманов с соавт., 1988; Г.П. Тихонова, 1988), мы обнаружили, что данный препарат может вызывать гипердинамическую реакцию кровообращения с нарушением микроциркуляции, что влечет за собой угнетение органного кровотока с нарушением функций, особенно печени и почек (С.А. Анкудинов с соавт., 1988; В.Г. Васильков с соавт., 1988; А.А. Ложков, 1988; В.А. Спирин, Н.М. Хоменко, 1988; А.А. Тогайбаев с соавт., 1988; G. Cermele et al., 1986). Кроме этого, дроперидол способен вызывать экстрапирамидные реакции (B.M. Melnick, 1988). Существует большое количество публикаций, которые прямо свидетельствуют, что данный препарат, как в премедикации, так и во время анестезии не в состоянии бороться со стрессорными реакциями. Применение НЛА не предупреждает повышение концентрации бета-эндорфиноподобной иммунореактивной плазмы, катехоламинов, кортизола, альдостерона, АКТГ, инсулина, С-пептида и сахара (В.А. Аркатов, В.А. Лазаркевич, 1977; И.Г. Жданов, 1988; В.Л. Лезин, 1988; Х.Х. Хапий с соавт., 1988; B.V. Bormann et al., 1983; K.H. Altemeyer et al., 1983;C. Launo et al., 1985; M. Jamashita et al., 1985).

Таким образом, использование нейролептиков, транквилизаторов, барбитуратов и наркотических анальгетиков не решает задач полноценной премедикации. В связи с этим, вероятно, следует согласиться с авторами (В.Н. Цибуляк, 1983; В.А. Аркатов, А.Я. Артанов, 1986), которые утверждают, что нужно подвергнуть ревизии основной принцип: цель премедикации – максимальная седация. Учитывая, что психоэмоциональное напряжение до стоматологического лечения, производство местной анестезии и само стоматологическое вмешательство запускают неспецифический стрессорный механизм с последующим развитием целого ряда неблагоприятных и патологических сдвигов, можно предположить перспективным включение в преднаркозную медикаментозную подготовку антистрессорных средств, способных предотвращать излишние реакции САС и надпочечников. Однако в стоматологии исследования в этом направлении только начинаются (И.В.Химич, 1994; С.А.Николаенко).

15.1.5. Предпосылки к использованию стресспротекторов в стоматологической практике

Из стресс-протекторных препаратов во врачебной практике получили распространение ганглиоблокаторы. Они, воздействуя на вегетативные ганглии, вызывают перерыв не только центробежных, но и местных висцеро-висцеральных рефлексов (В.В.Закусов, 1957; В.И.Азаров, 1987; В.А.Гусель, И.В.Маркова, 1989). Кроме того, ганглиолитики оказывают тормозящее влияние не только на вегетативные ганглии, но и на хромаффинную ткань надпочечников, что проявляется снижением секреции катехоламинов, глюко- и минералокортикоидов, уменьшением реакции надпочечников на стресс (С.М.Полюхов, 1969; И.П.Назаров, 1981; В.Г.Шаляпина с соавт., 1988). Ганглиолитики вызывают снижение функции щитовидной железы на 25% (Г.П.Смирнов, 1957). При этом, введение гексаметония сопровождается уменьшением основного обмена и потребления кислорода. Он также устраняет нарушения в обмене холинергических и адренергических веществ, способствует выравниванию вегетативных сдвигов, что повышает устойчивость организма к операционной травме и другим агрессорным воздействиям (М.М.Ковалев, Б.Д.Черпак, 1975; Б.Д.Черпак, В.В.Коротченко, 1977; В.П.Осипов, 1982; И.П.Назаров, 1983, 1999).

Ганглиолитики оказывают существенное действие на обменные процессы, находящиеся под влиянием вегетативной инервации (С.В.Аничков, 1974). В нормальных условиях трофика поддерживается нервными влияниями, поступающими по симпатическим нервам, в условиях же чрезвычайной импульсации интенсивность адренергических влияний настолько возрастает, что вызывает нарушение трофических процессов, которое и предотвращается введением ганглиолитиков (И.С.Заводская, Е.В.Морева, 1981). Таким образом, ганглиолитики изменяют обменные процессы в тканях путем воздействия на трофическую функцию нервной системы.

Решающую роль в развитии учения о нервной трофике сыграли исследования, проведенные крупнейшими отечественными физиологами И.П.Павловым, А.Д.Сперанским и Л.А.Орбели. По И.П.Павлову (1951), трофическая функция нервов выражается во влиянии нервной системы на обменные процессы в тканях, которое обеспечивает правильное функционирование органа. Сперанский А.Д. (1937), развивая идеи И.П.Павлова о рефлекторном происхождении дистрофий, показал, что трофические влияния могут осуществляться путем рефлекторных воздействий, звеньями которого являются центростремительная импульсация, функционирование нервных центров и эфферентная импульсация. Дистрофии могут возникнуть в результате нарушения или повреждения этой рефлекторной дуги на любом уровне. В этой связи, интересно высказывание Л.А.Орбели (1966) о том, что основное внимание должно быть обращено на создание таких условий, которые исключили бы возможность ирритации, как болевых нервов, так и адаптационно-трофического прибора. При этом, адаптационно-трофический прибор обладает двусторонним действием: он может и усиливать, и ослаблять процессы. Очевидно, прав С.В.Аничков (1974), указывающий на то, что введение больших доз ганглиолитиков и полное прекращение передачи импульсов через вегетативные ганглии нецелесообразно, т.к. это не только освобождает исполнительные органы от чрезмерной импульсации, но и лишает их нервной регуляции, совершенно необходимой для нормальной жизнедеятельности тканей.

В последнее время все чаще прибегают к использованию адренолитических препаратов с целью нейровегетативной защиты больных от хирургической травмы и других агрессорных воздействий. Более полноценную защиту больных от агрессии можно получить при сочетанном применении ганглио- и адренолитиков. Альфа-адренолитики обладают выраженным и весьма избирательным периферическим и центральным действием, особенно в отношении структур заднего гипоталамуса. Бета-блокаторы, помимо влияния на адренорецепторы, ингибируют конверсию тироксина в трииодтиронин (В.И.Богданов, Г.А.Котова, 1981; Н.Т.Старкова с соавт., 1985; М.И.Балаболкин, 1986), оказывают мембраностабилизирующий эффект, влияют на некоторые транспортные системы клеток (А.В.Вальдма с соавт., 1978; И.С.Фрейдлин, 1984).

Рядом авторов была показана целесообразность комбинации бета- и альфа-адренолитиков. Имеются работы экспериментального характера о совместном применении альфа- и бета-адреноблокаторов с целью снижения активности щитовидной железы (Е.Н.Торбань, 1988). Данная комбинация сильнее действует и на катехоламины, циркулирующие в крови (Д.М.Патон,1982). Именно сочетанное применение препаратов обеих групп наиболее полно воздействует на гормоны стресса (О.М.Авакян,1988; И.П.Назаров с соавт., 1990). Более того, сочетанное применение адреноблокирующих средств снижает риск спазма артерий и нарушений периферического кровотока, позволяет уменьшить, закономерную для альфа-блокаторов тахикардию, значительно снизить дозу применяемых препаратов и получить более полную блокаду стрессовых реакций (В.А.Аркатов с соавт., 1989; А.Г.Шифрин, 1989; И.П.Назаров, 1999: J.R.Nikoletti et al., 1983).

Последние достижения науки указывают на большое значение в формировании болевой реакции, наряду с эндогенной опиоидной системой, адренергических механизмов, а также гуморальных процессов в травмируемых тканях (Н.А.Осипова с соавт.,1990; Ю.Д.Игнатов с соавт.,1991). В реализации анестезии безусловно принимают участие адренергические системы ЦНС. На это указывают исследования, проведенные в эксперименте (А.А.Зайцев,1990; D.P.Clough, R.Hatton,1981; P.M.Edelbrock et al.,1986) и клинике (Ю.Д.Игнатов, А.А.Зайцев,1988;1991; А.Д.Булганин с соавт.,1991). Опиаты и общие анестетики мало влияют на указанные механизмы болевой реакции и не предотвращают связанных с ними расстройств гомеостаза.

В этой связи, на основе концепции об адренергической рецепции болевой чувствительности, перспективным представляется применение клофелина и других альфа₂-адреностимуляторов. По данным В.И.Кулинского с соавт. (1986, 1988), наряду с гипотензивным действием, клофелин обладает выраженной противогипоксической и стресспротекторной активностью.

В настоящее время большое внимание уделяют коррекции вегетативных проявлений боли. В качестве вегетостабилизирующего препарата предложено применять клофелин (И.П.Назаров, 1986-1992; Н.А.Осипова с соавт., 1991; А.В.Тараканов, 1991; В.В. Рафинов, 1992; Д.П.Хлопонин, 1996; Е.Е.Гогин, 1997), который уменьшает гиперергические стрессовые реакции не через эндогенную опиатную систему, а через адренергические механизмы. Обладая анальгетическим, седативным, снотворным действием, антигипоксической и стресспротекторной активностью, клофелин способен улучшить реологические свойства крови и энергетическое обеспечение метаболизма головного мозга и миокарда, снизить работу сердца и общее периферическое сопротивление сосудов. По силе болеутоляющего эффекта клофелин сопоставим с наркотическими анальгетиками, но лишен присущих им побочных эффектов (О.М.Авакян, 1988; В.И.Кулинский, И.А.Ольховский, И.П.Назаров, 1988; Ю.Д.Игнатов с соавт., 1994). Применение клофелина в премедикации у общехирургических больных положительно влияет на психоэмоциональный фон, уменьшает тахикардию при введении холинолитиков, снижает гипердинамические реакции в ответ на анестезиологическую и хирургическую агрессии, хотя и не снимает их полностью (Э.Б. Нисимов, Ю.И. Исаев, 1993; Roberts-Thomson I.C., Jonsson J.R., 1994). Положительные результаты использования клофелина в стоматологии продемонстрировал С.А.Николаенко (2000).

Клофелин, являясь центральным а2-адреномиметиком, возбуждает пресинаптические тормозные адренорецепторы и блокирует высвобождение медиаторов нервными окончаниями, тормозит адренергическую и холинергическую передачу возбуждения в мозге. На периферии клофелин оказывает адренонегативное действие, обладает мощным вегетостабилизирующим действием, намного превосходящим дроперидол. Он не только устраняет прессорные сдвиги АД, связанные с болевым раздражением, но и оказывает болеутоляющее действие. Назначение клонидина до общехирургических операций позволяло снижать расходование общих анестетиков и анальгетиков (В.В. Рафинов, 1992; И.П.Назаров с соавт., 1999; Quintin L., Bouilloc X., Butin E., Bayon M.C., 1996; Roberts-Thomson I.C., Jonsson J.R., 1994).

Клофелин в терапевтических дозах в комплексе многокомпонентной общей анестезии устраняет гемодинамические и эндокринные реакции, связанные с травматичным хирургическим воздействием, повышает эффективность калипсола во время операции, обеспечивает эффективное обезболивание в послеоперационном периоде, позволяет практически полностью исключить применение наркотических анальгетиков на этом этапе лечения. Клофелин безопасен при его использовании для интра- и послеоперационного обезболивания и в связи с неопиатным механизмом болеутоляющего действия, лишен наркогенного потенциала и других опиатоподобных побочных эффектов (И.П.Назаров, 1986; Н.А. Осипова, Ю.Д. Игнатов, М.С. Ветшева, 1989; П.В.Пругов, 1999).

В связи с вышесказанным, ряд авторов с положительным эффектом применяют антистрессорную защиту клофелином (АЗК) и адреноганглиоплегию (АГП) для торможения неблагоприятных проявлений общей реакции организма на хирургическую травму и другие стрессогенные воздействия у больных до-, во время операции и в послеоперационном периоде (И.П.Назаров, 1999; Е.В.Волошенко, 2001). Однако использование клофелина в качестве препарата дополнительной защиты в премедикации и анестезии при стоматологических вмешательствах практически не изучено. Усиление анальгезии под влиянием клофелина при стоматологических вмешательствах показано в исследованиях С.А.Николаенко (2000).

Анализ данных литературы позволяют сделать вывод, что комплекс ответных реакций организма на предстоматологическую ситуацию, стоматологическое лечение и анестезию вызывает в организме качественно новое состояние, которое можно назвать стоматологическим стрессом. При этом данное состояние является неспецифической естественной защитной реакцией организма на агрессивное внешнее воздействие, реализующееся в рамках общего адаптационного синдрома. Однако, ответные реакции организма в подавляющем большинстве случаев носят гиперергический характер и в результате из приспособительных становятся патологическими, приводя к срыву адаптации, что проявляется периферической вазоконстрикцией и нарушениями микроциркуляции, центральной и органной гемодинамики, метаболизма, патологическим депонированием крови, дисфункцией многих органов и систем.

В связи с этим, представляется целесообразным включать в комплекс премедикации и анестезии при стоматологических вмешательствах стресспротекторные препараты, нацеливать защиту не на полную ликвидацию реакции напряжения, а на её разумное сглаживание, устранение гиперергических реакций и их патологических последствий.

Однако в стоматологической практике ганглиоблокаторы и адренолитики в премедикации и во время лечения практически не изучались и не применялись. Недостаточно сведений и о применении в стоматологии клофелина и даларгина. В тоже время, исходя из вышесказанного, можно предположить, что данные антистрессорные препараты могут быть полезными при стоматологических вмешательствах, особенно у больных повышенного риска.

Продолжение 15-главы

К содержанию монографии Следующая, 15-я глава

Стресс-протекция при оперативном лечении ожоговых больных

Posted on 08.08.201605.05.2026 by GlavVrach

ГЛАВА 14. Стресс-протекция при оперативном лечении ожоговых больных (совместно с Ростовцевым С.И.)

Одной из актуальных проблем анестезиологии является изыскание способов предупреждения и устранения нарушений кровообращения у тяжело обожженных в предоперационном периоде и во время операции.

Снижение ОЦК, патологическая импульсация с места травмы, нарушения КОР, ВЭО и другие причины приводят к возникновению неспецифической гиперергической реакции нейроэндокринных систем. Под влиянием стрессорной реакции происходит дальнейшее ухудшение периферического кровотока с выраженным депонированием крови и усилением централизации кровообращения. Чрезмерная стрессорная реакция сопровождается нарушениями со стороны эндокринных систем, гомеостаза и иммунитета (В.В. Азолов с соавт., 1990; А.А. Алексеев с соавт., 1995; Ю.Е. Бабская с соавт., 1985; И.И. Колкер, 1986; С.И. Воздвиженский о соавт., 1989; Н.С. Краснова, П.Е. Анфимов, 1990; А.В. Неделяева, P.M.Кушнер, 1990).

Следовательно, глубокие функциональные нарушения у обожженных приводят к тому, что риск наркоза и оперативного вмешательства у этих больных является крайне высоким, а выбору метода премедикации и обезболивания должно придаваться первостепенное значение, несмотря на то, что сами оперативные вмешательства могут быть и непродолжительными.

Однако наиболее распространенные в настоящее время схемы пре-медикации и анестезии не принесли желаемых результатов: эффективные в одних случаях, в других они оказались бесполезными. Так, применение седуксена не гарантирует от проявления гипертонического криза перед операцией, использование дроперидола вызывает у определенной категории больных парадоксальные реакции (В.М. Егоров, Б.К. Козин, 1978), при получении барбитуратов больные дремлют, но неспокойны. Вероятно, следует согласиться с мнением некоторых авторов, которые предлагают подвергнуть ревизии основной канонический принцип: цель премедикации – максимальная седация (В.Н. Цибуляк, 1983). Кроме того, все перечисленные препараты, несколько уменьшая стрессорную реакцию, связанную с психической травмой, не блокируют другие каналы развития стресса.

В связи о этим, вероятно, оправдано включение в преднаркозную медикаментозную подготовку и анестезию средств, способных предотвращать излишние реакции симпатоадреналовой системы и надпочечников в ответ на сумму стрессогенных факторов (И.С. Заводская, Е.В. Морева, 1981). При этом наряду с препаратами, оказывающими антиноцицептивный эффект, находят применение средства, избирательно блокирующие эфферентное звено нервной системы. Ряд авторов отмечает, что более полноценную защиту от чрезмерной стрессорной реакции в ближайшем дооперационном периоде и во время операции можно получить благодаря включению в премедикацию а₂-агониста клофелина. Данный препарат уже не раз применялся с анальгетической, седативной и антигипоксической целью при экстренных состояниях и на этапах операции (А.А. Зайцев с соавт., 1988; И.П. Назаров с соавт., 1984; 1989; Н.А. Осипова с соавт., 1989; С. Altissimi et al. 1983; M. Ghignone et al., 1986). Однако в отечественной печати мы не обнаружили данных о применении этого препарата с целью нейровегетативной защиты у ожоговых больных в ближайшем дооперационном периоде.

Нами была сделана попытка ответить на вопрос о возможности сочетанного применения клофелина и дипривана для торможения неблагоприятных проявлений общей реакции организма на предоперационную ситуацию, индукцию в наркоз, операционную травму и другие стрессогенные воздействия у ожоговых больных.

При этом было оценено состояние функции коры надпочечников, щитовидной и поджелудочной железы у оперированных ожоговых больных с использованием клофелина и дипривана. Изучено влияние клофелина и дипривана на центральную и периферическую гемодинамику в донаркозном периоде и на этапах анестезии. Оценена безопасность и эффективность применения антистрессорных премедикаций у тяжело обожженных с повышенным операционным рискам (у ожоговых больных с S поражения более 40 %). Исследовано состояние ферментативной активности у ожоговых бальных с различной плошщадью поражения кожи в зависимости от премедикаций и вида анестезии. Обоснованы и определены эффективность и разработаны рекомендации использования клофелина и дипривана в премедикации и во время операции у ожоговых больных.

При составлении антистрессорных схем премедикации мы основывались на накопленном в анестезиологии опыте при работе с препаратами, оказывающими блокирующее действие на вегетативную нервную систему (В.И. Азаров, 1987; В.А. Аркатов, В.А. Новосельцев В.А., 1988; И.П. Назаров, 1983, 1999).

Принципы используемой нами методики заключаются в следующем:

1) у ожоговых больных с площадью (S) поражения до 20 % клофелин использовался только в премедикации в день операции; 2) у тяжело обожженных с S поражения 20–40 % и более 40 %, используемая методика заключалась в следующем. В период ожогового шока (ОШ), после поступления больных в отделение реанимации ожогового центра, с началом инфузионной терапии вводили внутривенно капельно нейропептид даларгин 30 мкг/кг/сут. При достижении положительных цифр ЦВД, с целью снижения гиперергической стрессорной реакции, стабилизации гемодинамики и коррекции метаболизма в состав интенсивной терапии включали клофелин в дозе 1,5 мкг/кг (0,36 мкг/кг/час) внутривенно капельно 1 раз в день в период ОШ, параллельно продолжая инфузионную терапию. После выхода больных из ОШ клофелин отменяли. Для продолжения нейровегетативной защиты внутримышечно вводили пентамин в дозе 1,5 мг/кг/сут., 4 раза в день, до 35 суток. Биопротектор милдронат назначали внутривенно с 1 по 14 сутки в дозе 7 мг/кг/сут., 1 раз в день; актовегин – внутривенно капельно 1 раз в день по 15-20 мг/кг/сут в период ОШ и токсемии. Сеансы ВЛОК (Х- 0,633 мкм, мощность на выходе световода 2 мВт, экспозиция 30 мин) проводили с первых суток (через 6 часов после начала инфузионной терапии), 5–7 сеансов в течение 10 дней.

С целью премедикации за 30-40 минут до поступления в операционную больным исследуемой группы внутримышечно вводили: атропин – 0,014 мг/кг; димедрол – 0,14 мг/кг; промедол – 0,28 мг/кг; реланиум – 0,07 мг/кг; клофелин – 1,5 мкг/кг в/м. В контрольной группе так же внутримышечно вводили: атропин – 0,014 мг/кг; димедрол – 0,14 мг/кг; промедол – 0,28 мг/кг; реланиум – 0,07 мг/кг.

Клинические наблюдения проведены у 200 тяжело обожженных. Контрольную группу (КГ) составили 100 ожоговых больных, которым применяли общепринятую схему премедикации: атропин, димедрол, промедол, реланиум. Исследуемую группу (ИГ) составили 100 ожоговых больных, которым в схему премедикации включали клофелин. У 75 тяжело обожженных с S поражения более 20 % использовалась методика сочетанного применения стресс протекторных, адаптогенных препаратов (СПАП), приведенная выше, и экстракорпоральных методов детоксикации (ЭМД). В зависимости от применяемой анестезии в контрольной и исследуемой группах выделяли подгруппы № 1 (барбитураты + кетамин) и № 2 (диприван + кетамин).

Исследования проведены у обожженных в возрасте от 18 до 82 лет, среди которых преобладали мужчины. Степень тяжести оценивали с помощью индекса тяжести поражения (ИТП) – с учетом площади и глубины поражения.

Больные обеих групп были сопоставимы по полу, возрасту, площади и степени тяжести ожоговых поражений, вводному и основному наркозу, характеру оперативных вмешательств.

Проведено изучение функции надпочечников, щитовидной железы, углеводного обмена, показателей центральной и периферической гемо-динамики, ферментативной активности. Данные показатели изучены у больных в динамике: I этап – исходное (утром в палате до премедикации); 2 этап – после премедикации на операционном столе; 3 этап – после индукции в наркоз; 4 этап – конец операции.

Вследствие значительной площади поражения (S > 20 %) у большинства оперируемых больных, перед нами стояла проблема эффективного, но и наименее опасного метода общей анестезии, т.к. пациенты данной категории имели исходно грубые сдвиги центральной и периферической гемодинамики и значительные функциональные нарушения органов и тканей (парез желудочно-кишечного тракта, гипопротеинемия, печеночно-почечная недостаточность). Время оперативных вмешательств совпало у больных данной категории с окончанием фазы токсемии и началом септико-токсемии (14-30 сутки). Лица этого контингента тяжело переносят оперативные вмешательства из-за уменьшения адаптационных возможностей (А.А. Алексеев с соавт., 1995; Ф.С. Галеев, 1995).

Проведенные нами исследования у больных с S поражения 20–40 %, показали, что на фоне исходных нарушений эмоциональное напряжение приводит к учащению ЧСС в контрольной группе № 1 на 22,8 % и на 24,7 % в контрольной группе № 2 по сравнению с нормой, а после премедикации рассматриваемый параметр превышал нормальную величину на 43,6 % и на 45,I %, соответственно. Тахикардия, несмотря на снижение УО на 9,8–25,2 % (контрольная группа № 1) и на 7,8–23,7 % (контрольная группа № 2), позволяла удерживать МОС на нормальных значениях в контрольной группе № 1 и несколько превышать норму (на 15 %) в контрольной группе № 2. Однако, вследствие тахикардии после доставки тяжело обожженных в операционную, в контрольной группе № 1 произошло увеличение МРЛЖ на 27,4 % и развилась гипертензии (АДс было на 16,7 %, АДд – на 20,I %, САД – на 18,7 %, выше нормы), что явилось одной из причин повышения ПMO₂ на 31,6–67,6 %. ПСС достоверно не изменялось. В контрольной группе № 2 изменения были сходными и достоверно не отличались от таковых в контрольной группе № 1.

Ожоговая травма уже до наркоза ухудшала функциональное состояние миокарда. У больных контрольных групп № 1 и 2, особенно с S поражения более 40 %, снижается МОС на 19,2–23,5 % и на 15,1–21,5 %, МРЛЖ – на 17–18,8 % и на 26,7 %, по сравнению с нормой, что в условиях сохраняющегося периферического вазоспазма (ПСС на 27,2–38,5 % выше нормы), создает угрозу развития недостаточности кровообращения. В таких условиях проведение наркоза у тяжело обожженных является ответственным шагом для анестезиолога.

Проведенные нами исследования подтвердили данные литературы, что применяемые препараты для индукции в наркоз (тиопентал, кетамин) не в силах полностью предупредить изменения гемодинамики под влиянием операционной травмы. Более того, препараты из группы барбитуратов наиболее негативно влияют на состояние кровообращения. У обоженных контрольных групп даже с небольшой площадью поражения (S до 20 %) после индукции в наркоз тиопенталом + кетамином УО снижался на 32,7 % по сравнение с нормой, ЧСС увеличивалась на 78,5 % и ПМО₂ – на 119,6 %. У тяжело обожженных с S более 40 % применение тиопентала вызвало опасное уменьшение УО до 29,8 мл (контрольная группа № 1).

Применение премедикации с включением клофелина и анестезия диприваном, вызывая эффективное торможение нейровегетативной системы, предупреждает неблагоприятные изменения гемодинамики у ожоговых больных с различной площадью поражения, а в ряде случаев даже улучшает условия кровообращения. Артериальное давление поддерживалось на нормальном уровне в исследуемой группе с любой площадью поражения, УО у больных повышался, по сравнению о предыдущим этапом, на 20,4 % (S до 20 %) и на 33 % (S = 20–40 %), при этом ЧСС снижалась на 18,4 % и 19,8 %, а ПМО₂ – на 24,7 % и 19,8 %, соответственно. У тяжело обожженных исследуемых групп с S поражения более 40%, несмотря на значительные исходные нарушения гемодинамики, применение вышеуказанных препаратов позволило оптимизировать показатели кровообращения. В исследуемой группе № 1, на фоне применения клофелина, УО был на 30,6 % выше, чем в контрольной группе, а в исследуемой группе № 2 – на 27–32,6 %. Оптимизация УО сердца на фоне использования стресс-протекторного препарата, позволила уменьшить выраженность тахикардии на 8,6 % и на 8,5 %, по сравнению с исходным этапом. При этом показатели МОС не отличались от контрольных, МРЛЖ нормализовалась, а ПМО₂ была ниже, чем в контроле на 12,7 % и на 12,6 %. В конце операции в исследуемой группе № 1 ПМО₂ была на 10,8 % ниже, чем в контроле, при нормальных МРЛЖ и АДс, при одинаковых с контрольной группой № 1 ПСС и АДд. При применении сочетания дипривана + кетамина в исследуемой группе № 2 УО имел тенденцию к повышению. Гипотонии не наблюдалось, несмотря на снижение цифры МОС – на 16,9–17,1 %, по сравнению с нормой.

Таким образом, включение клофелина в премедикацию позволяет организму больного находится на протяжении операции в наиболее выгодном функциональном состоянии. Кроме этого, во время индукции и поддержания наркоза отмечен четкий потенцирующий эффект клофелина на действие анестетиков, что позволило уменьшить дозу барбитуратов на 25 %, кетамина в 3 раза при сохранении нужной глубины наркоза и стабильных показателей гемодинамики.

Уже в дооперационном периоде организм ожоговых больных находится в состоянии выраженного стресса, при этом изменения нейроэндокринной системы варьировали в зависимости от тяжести поражения. У больных с ожогами до 20 % отмечалась гиперергическая реакция, на что указывало повышение концентрации кортизола на 54,4-61.2 %, инсулина – на 45,3–47,7 %, трийодтиронина – на 20,3–23,3 %, по сравнению с нормальными величинами. В то же время, наблюдалось угнетение выработки ТТГ на 27,9–30,3 % и тироксина – на 18,9–22,I %.

Общепринятые схемы премедикации и анестезии не в состоянии предотвратить или купировать дальнейшее развитие чрезмерной нейроэндокринной реакции стрессогенного характера до операции и на фоне хирургической агрессии, о чем свидетельствовали повышение концентрации кортизола в крови пострадавших с S поражения до 20 % на 127,8 % (контрольная группа № 1 ) и на 135,6 % (контрольная группа № 2) по сравнению с нормой, инсулина – на 80,5 % и 87,5 %, Т₃ – на 82 % и 86,6 %, соответственно группам.

Тяжелая ожоговая травма (S – 20–40 %) приводила к значительным изменениям гормонального уровня (табл. 14.1.; 14.3.) у больных в контрольных группах № 1 и № 2. Концентрация кортизола превышала норму на 58,5 % и 64,2 %, инсулина – на 47,7 % и 53,9 %, Т₃ – на 86,6 % и 91,9 %, при этом наблюдалась гипогликемия на 50,8 % и 48,8 %, снижение концентрации Т₄ по сравнению с нормой на 32 % и 31,3 %, уровень ТТГ достоверно не изменялся. Общепринятая премедикация не в силах устранить данные нарушения, а анестезия с использованием барбитуратов + кетамина вела к дальнейшим нарушениям гормонального гомеостаза. После доставки больных в операционную, концентрация кортизола, несмотря на премедикацию, увеличивалась на 144,3 % (контрольная группа № 1) и 152,3 % (контрольная группа № 2), по отношению к норме, ТТГ – на 288,5 % и 305,5 %. Наблюдалось резкое угнетение функции поджелудочной железы в дооперационном периоде. Концентрация инсулина была снижена на 88 % и 87,1 %, что, очевидно, было связанно с увеличением концентрации кортизола в 1,5 раза по сравнению с исходным этапом. Операционная травма приводила к угнетению функции практически всех исследуемых желез у 30 больных контрольных групп, особенно в группе с тиопенталом + кетамином (концентрация кортизола снижалась на 76 %, по отношению к норме, инсулина – на 59,1 %, сахара – на 55,9 % ТТГ – на 58,2 %, Т₃ – на 11,6 %, Т₄ – на 44 %). Использование дипривана позволило несколько сгладить депрессию эндокринной системы. Концентрация кортизола после операции была снижена на 50,5 %, инсулина – на 48 %, сахара – на 43,7 % и Т₄ – на 15 %, лишь ТТГ превышал норму на 53,9 %, Т₃ не отличался от нормальной величины.

Изучение гормонального уровня у крайне тяжелых больных с площадью поражения более 40 % выявило значительное повышение концентрации кортизола на всех этапах исследования (на 58,1–105,6 %). Однако мы считаем, что данная реакция, очевидно, была связана с применением экзогенных глюкокортикостероидов (преднизолон 10–20 мг/сутки per os с 14–21 суток) у 30 больных контрольных групп, на что указывало резкое снижение инсулина после премедикации на 92,4 % (контрольная группа № 1) и на 92,I % (контрольная группа № 2) по сравнению с исходным периодом, а так же на 87,4 % и 86,2 % по сравнению с нормой. В донаркозном периоде наблюдалось повышение сахара на 212,6 % и на 221,2 %. Вследствие гиперкортицизма Т₄ уменьшался на 58,З % и 57,7 %, при увеличении Т₃ – на 184,9 % и 191,З %, ТТТ – на 270,3 % и 296,4 %.

На фоне анестезии барбитураты + кетамин кортизол превышал норму в контрольной группе № 1 на 58,2 %, сахар – на 163,4 %, ТТГ – на 235,2 %, Т₃ – на 159,З %, при этом снижались концентрация инсулина на 55,5 % и Т₄ – на 53, I %. Применение дипривана у больных контрольной группы № 2 позволило несколько оптимизировать показатели гормонального гомеостаза (нормализовалась концентрация кортизола), но они в значительной степени отличались от нормального уровня: концентрация инсулина была ниже нормы на 26,6 %, Т₄ – на 42,8 %, в то же время уровень сахара превышал норму на 105,6 %, ТТГ – на 112,7 % и Т₃ – на 59,З %.

Использование стресс-протекторного препарата клофелина в премедикации способствует значительному уменьшению гиперергической реакции коры надпочечников и щитовидной железы, в ближайшем дооперационном периоде надежно защищает больных от чрезмерного стрессорного влияния психо-эмоционального напряжения.

Применение клофелина в премедикации у больных исследуемой группы с S поражения до 20 %, позволило нормализовать концентрацию кортизола, гормонов щитовидной железы. После доставки больных в операционную, несмотря на некоторое снижение концентрации инсулина – на 35,2 % (исследуемая группа № 1), гипергликемии не наблюдалось.

Использование стресс-протекторных и адаптогенных препаратов, ВЛОК на этапах ожоговой болезни у тяжело обожженных исследуемой группы (S – 20–40 %) способствовало нормализации (табл. 14.2.; 14.4.) некоторых показателей эндокринного гомеостаза (инсулина, сахара) в дооперационном периоде. Применение клофелина на этом фоне перед операцией у 30 больных позволило избежать разбалансирования нейроэндокринной системы, что выразилось в нормализации концентраций кортизола и инсулина до наркоза, ТТГ был выше нормы на 140 % (исследуемая группа № 1) и 150,9 % (исследуемая группа № 2), Т₃ – на 82 % и 86,1 %, Т₄ уменьшался по сравнению с нормальной величиной только на 14 % и 11,7 %.

Применение клофелина у 30 больных исследуемых групп с крайне тяжелой травмой (S более 40 %) в значительной степени позволило оптимизировать функции изучаемых эндокринных систем. Концентрация кортизола, инсулина, сахара не отличалась от нормальной величины, а уровень ТТГ был ниже, чем в контрольной группе № 2 на 37 %, Т₃ – на 55,7 %, а Т₄ выше – на 66,5 %.

Таблица 14.1.

Изменение концентрации кортизола, инсулина, сахара, ТТГ, тироксина и трийодтиронина у ожоговых больных контрольной группы № 1 с площадью поражения до 20-40 % в операционном периоде на фоне анестезии барбитураты + кетамин (М ± m., Р), n = 15

Показатель

Норма

Исходное

После прем.

Конец операции

Кортизол (нмоль/л)

375.0±20,5

594,3±43,2

<0,001

916,0 ±60,5

<0,001

90,2 ±15,1

<0,001

Инсулин (мкед/мл)

12,8±0,71

18,9±1,67 <0,001

1,5 ±0,3

<0,001

5,24 ±1,18

<0,001

Сахар (ммоль/л)

4,67±0,2

2,3±0,18

<0,001

3,11±0,15

<0,001

2,06±0,21

<0,001

ТТГ (мУл/мл)

1,65 ±0,12

1,41 ±0,1

>0,25

6,41±0,56 <0,001

0,69 ±0,05

<0,001

Тз (нмоль/л)

1,72±0,06

3,21±0,18 <0,001

4,15±0.21 <0,001

1,52 ±0,04

<0,001

Т4 (нмоль/л)

112,0±3,0

75,7 ±2,56

<0,001

67,6 ±1.5

<0,001

62,8 ±1,50

<0,001

Примечание: Р – достоверность по сравнению с нормой

Таблица 14.2.

Изменение концентрации кортизола, инсулина, сахара, ТТГ, тироксина и трийодтиронина у ожоговых больных контрольной группы № 2 с площадью поражения до 20-40 % в операционном периоде на фоне анестезии диприван + кетамин ( М ± m, Р), n = 15

Показатель	Норма	Исходное	После прем.	Конец операции
Кортиэол (нмоль/л) Р	375,0 ±20,5	615,9±48,6 <0,001	946,3±68,1 <0,001	185,6 ±19,3 <0,001
Инсулин (мкед/мл) Р	12,8±0,71	19,7±1,88 <0,01	1.65±0,34 <0,001	6,66 ±1,35 <0,001
Сахар (ммоль/л) Р	4,67±0,25	2,39±0,20 <0,001	3,19±0,17 <0,001	2,63 ±0,28 <0,001
ТТГ (мУл/мд) Р	1,65 ±0,12	1,46±0,11 >0,25	6,69±0,63 <0,001	2,54 ±0,21 <0,001
Тз (нмоль/л) Р	1,72 ±0.06	3,30±0,20 <0,001	4,26±0,24 <0,001	1,64 ±0,06 >0,5
Т₄ (нмоль/л) Р	112,0 +3,0	77,0±2,88 <0,001	68,4±1,69 <0,001	95,8 ±2,56 <0,001

Примечание: Р – достоверность по сравнению с нормой

Таблица 14.3.

Изменение концентрации кортизола, инсулина, сахара, ТТГ, тироксина и трийодтиронина у ожоговых больных исследуемой группы № 1 с площадью поражения 20-40 % в операционном периоде на фоне анестезии барбитураты + кетамин (М ± m, Р), n = 15

Показатель

Норма

Исходное

После прем.

Конец операции

Кортизол (нмоль/л)

375,0±20,5

608,1±52,6 <0,001

406,0 ±48,6

>0,5

414,3 ±38,8

>0,5

Инсулин (мкед/мл)

12,8 ±0,71

16,5 +3,89

>0,5

12,6 ±3,65

>0,5

10,1 ±2,51

>0.5

Сахар (ммоль/л)

4,67±0,25

4,21 ±0,23

>0,1

4,82 ±0,24

>0,5

4,13 ±0,26

>0,1

ТТГ (мУд/мл)

1,65 ±0,12

2,11 +0,18

<0,05

3,96±0,36

<0,001

4,19 ±0,45

<0,001

Тз (нмоль/л)

1,72±0,06

2,98 ±0,1

<0.001

3,13±0.14

<0,001

3,15 ±0,14

<0,001

Т₄ (нмоль/л)

Р

112,0 +3.0

34,1±4,01

<0,001

96,3 ±5,15

<0,05

94,5 ±4,35

<0,001

Примечание: Р – достоверность по сравнению с нормой

Таблица 14.4.

Изменение концентрации кортизола, инсулина, сахара, ТТГ, тироксина и трийодтиронина у ожоговых больных исследуемой группы № 2 с площадью поражения 20-40 % в операционном периоде на фоне анестезии диприван + кетамин (М ± m, Р), n = 15

Показатель

Норма

Исходное

После прем.

Конец операции

Кортизол (нмоль/л)

375,0±20,5

634,4±59,2 <0.001

430,3±54,7

>0,25

346,8±43,2

>0,5

Инсулин (мкед/мл)

12,8±0,71

18,5±4,38

>0,1

14,4 ±4,11

>0,5

9,70±1,89

>0,25

Сахар (ммоль/л)

4,67±0,25

4,33±0,26

>0,25

4,94±0,27

>0,2б

5,58±0,35

<0,05

ТТГ (мУл/мл)

Р

1,65±0,12

2.20±0,20

<0,05

4,14±0,41

<0,001

2,01±0,21

>0,25

Тз (нмоль/л)

1,72±0,06

3,03±0,11

<0,001

3,20±0,16

<0,001

1,96±0,08

<0,01

Т₄ (нмоль/л)

112,0±3,0

86,1±4,51

<0,001

98,9±5,79

<0,05

101,3±3,46 <0,001

Примечание: Р – достоверность по сравнению с нормой

Сочетанное применение дипривана + кетамина на фоне премедикации с клофелином позволяло скоррегировать чрезмерную стрессорную реакцию и увеличивало резервные возможности нейроэндокринной системы на фоне основного заболевания, операционной травмы и анестезии. Состояние большинства показателей гормонального фона при анестезии диприван + кетамин (S до 20 %) не изменялось, за исключением Т₃, который в конце операции был выше нормы на 19,8 %. Использование дипривана у больных исследуемой группы с S поражения 20–40 % позволило поддерживать на нормальном уровне кортизол, инсулин, ТТГ и оптимизировать уровень гормонов щитовидной железы (Т₃ был выше нормы только на 13 %, при уменьшении Т₄ лишь на 10 %), концентрация сахара в крови хотя и превышала среднюю норму на 19,5 %, но не выходила за пределы физиологических колебаний. Применение дипривана у крайне тяжелых больных позволило более надежно защищать организм больных от вегетативных нарушений. Только концентрация Т₃ была выше средней нормы на 15 %, а Т₄ на 21 % – ниже нормальной величины в конце операции, однако эти показатели находились в пределах физиологической нормы.

Проведенные нами исследования показали, что уже в дооперационном периоде у больных с площадью поражения до 20 % наблюдалась активация ферментативной активности. При площади поражения до 20 % психо-эмоциональный стресс, ожоговая травма приводили к некоторой активации ферментной системы уже в дооперационном периоде, на что указывало повышение ACT на 20,7– 53,4 %, АЛТ – на 18,8–19,2 %, ЩФ – на 37,5–73,6 %, по сравнению с нормальными величинами, ЛДГ достоверно не изменялась.

Эндотоксикоз, активация свободно-радикальных процессов и мембранная патология, которые сопровождают больных с S поражения 20–40 %, приводили к значительным нарушениям печеночного метаболизма, что сопровождалось у больных контрольных групп № 1 и № 2 повышением активности ACT на 261,4 % и 264,I %, АЛТ – на 193,3 % и 207,6 %, ЩФ – на 192,2 % и 193,4 %. Уровень ЛДГ достоверно не изменялся.

Изучение ферментативного уровня у крайне тяжелых больных с площадью поражения более 40 % выявило значительное повышение активности до операции. У больных контрольных групп ACT был на 259,8–269,7 % выше нормы; АЛТ – на 291,1–296,4 %; ЛДГ – на 83,6–89,3 %; ЩФ – на 291,7–299 %. Это может свидетельствовать о том, что многие из тяжело обожженных этой группы оперировались на фоне печеночной недостаточности.

Общепринятая премедикация у 30 больных контрольных групп (S поражения до 20 %), не предотвращала развитие гиперергической стрессорной реакции, что не замедлило отразиться на ферментативных изменениях. После доставки больных в операционную активность ACT увеличивалась на 97,6 %. (контрольная группа № 1) и 113,1 % (контрольная группа № 2) по сравнению о нормой, АЛТ – на 77,6 % и 72,8 %, ЛДГ – на 37,З % и 48,9 %, ЩФ – на 71,9 % и 80,7 %. После доставки больных с S поражения 20–40 % в операционную, уровень ACT, несмотря на премедикацию, увеличивался на 296 % (контрольная группа № 1) и на 300 % (контрольная группа № 2) , по отношению к норме, АЛТ – на 213,8 % и 231,7 %, ЛДГ – на 81,8 % и 61,8 %; ЩФ – на 220,7 % и 223,8 %. Общепринятая премедикация у больных с S более 40 %, так же не предупреждала дальнейшее повышение ферментативной активности у больных контрольных групп.

Во всех контрольных группах во время операции и общей анестезии повышалась активность ферментов. В то же время степень этой активности у бальных контрольных групп была различной. В этом плане, на наш взгляд, более оптимально действовала схема анестезии диприван + кетамин (контрольная группа № 2). На фоне этого наркоза уровень ACT (S до 20 %) был выше нормы на 130,3 %, в то время как при анестезии тиопентал + кетамин (контрольная группа № 1) – на 147 %, АЛТ – на 76,3 % и 125,4 %, ЛДГ – на 24,9 % и 60 % (соответственно группам). Лишь активность ЩФ на фоне анестезии диприваном была выше (на 85,6 %), чем в контрольной группе № 1 (на 74,7 %).

Использование дипривана у больных с S – 20–40 % позволило несколько сгладить ферментативную активность: ACT, АЛТ не отличались от исходных показателей, ЛДГ хотя и была на 36,8 % выше исходного, однако ее активность на 30 % ниже, чем в контрольной группе № 1; ЩФ была ниже исходного на 11,8 %. В то же время приходится признать, что применение дипривана не смогло нормализовать ферментативную активность у больных контрольных групп (ACT превышала норму на 240,6 %; АЛТ – на 215,6 %; ЛДГ – на 38,7 % и ЩФ – на 157,2 %).

Применение дипривана у тяжело обожженных с S более 40 % (контрольная группа № 2) позволило несколько оптимизировать показатели ферментативной активности, но они в значительной степени отличались от нормального уровня: ACT была выше нормы на 235,4 %, АЛТ – на 304,5 %, ЛДГ – на 105,8 % и ЩФ – на 247,8 %.

Сочетанное применение стресс-протекторов, адаптогенов и ВЛОК у тяжело обожженных исследуемой группы с площадью поражения более 20 %, на протяжении всей ожоговой болезни, позволило подвести их к оперативному лечению в более благоприятном функциональном состоянии. Так у больных с S площадью поражения 20–40 %, показатели ферментативной активности в значительной степени были ниже, чем в контрольных группах (ACT – на 53–53,8 %; АЛТ – на 45,8–52,I %; ЩФ – на 31,2–32,8 %). Уровень ЛДГ достоверно не отличался от нормы.

Дополнительное включение клофелина в премедикацию (исследуемые группы № 1 и 2) позволило перед операцией у 30 больных (S 20–40 %) поддерживать ферментативную активность на более низком уровне. Это выразилось в поддержании ЛДГ на нормальном уровне, ACT была ниже, чем в контрольной группе № 1 на 59,2 % и в контрольной группе N 2 – на 58,З %, АЛТ – на 42,З % и 56,5 %, ЩФ – на 43 % и 47,7 %. На этом фоне анестезия барбитураты + кетамин и операционная травма вызывают меньшие сдвиги печеночного метаболизма.

Наиболее оптимальные показатели ферментативной активности отмечаются у больных при анестезии диприван + кетамин с клофелином. У больных с S поражения до 20 % данная анестезия позволила нормализовать показатели ACT и АЛТ, а активность ЛДГ и ЩФ была значительно ниже, чем в контрольной группе № 2 (на 30,6 % и 74,2 % соответственно).

Использование дипривана с кетамином и клофелином (S – 20–40 %) позволило поддерживать на нормальном уровне ЛДГ, при этом ACT и АЛТ не отличались от исходного уровня (P > 0,1), а ЩФ была достоверно ниже исходного показателя на 33,2 %. Применение дипривана с кетамином и клофелином у тяжело обожженных с S более 40 % позволило более надежно защищать организм больных от операционной агрессии. Вследствие чего ACT, АЛТ, ЛДГ не отличались от исходного уровня, а ЩФ понижалась на 28,2 %, одновременно они были ниже, чем в контрольной группе № 2 (ACT – на 46,7 %; АЛТ – на 57,2 %; ЛДГ – на 34,1 %; ЩФ – на 46,6 %).

Таким образом, наши исследования показали:

1. Использование в премедикации клофелина в дозе 1,5 мкг/кг оказывает благоприятное воздействие на функционирование нейроэндокринных систем. Сочетанное применение дипривана + кетамина с клофелином надежно предупреждает чрезмерную стрессорную реакцию, но не блокирует ее полностью, в ответ на предоперационную ситуацию, хирургическую агрессию и увеличивает резервные возможности нейроэндокринных систем у больных с различной степенью ожоговой травмы.

2. Общепринятая премедикация с включением атропина, промедола, димедрола и реланиума, а также анестезия барбитуратами + кетамин, не предотвращает нарушений гемодинамики под влиянием анестезиологической и хирургической агрессии. Применение премедикации с включением клофелина и анестезии диприваном + кетамином предупреждает неблагоприятные изменения гемодинамики под влиянием операционной травмы у ожоговых больных с различной тяжестью поражения.

3. Общепринятая премедикация не корригирует исходно повышенную ферментативную активность (ACT, АЛТ, ЛДГ, ЩФ), а анестезия барбитуратами + кетамин и операционная травма приводят к дальнейшему повышению уровня ферментов. Сочетанное применение стресс-протекторных, адаптогенных препаратов, ВЛОК в дооперационном периоде и включение клофелина в премедикацию позволяет уже в донаркозном периоде уменьшить уровень ферментов. На этом фоне анестезия, особенно диприваном + кетамином, и операционная травма вызывают меньшие сдвиги печеночного метаболизма.

4. Разработанная схема стресс-протекторной терапии, премедикации и анестезии не вызывает неблагоприятных изменений гемодинамики, нейроэндокринных систем и ферментативного метаболизма у больных со всеми степенями ожоговой травмы, в том числе и у больных с повышенным операционным риском (с площадью поражения более 40 %).

5. Методика стресс-протекторной терапии и анестезии проста и безопасна в применении, эффективна для торможения неблагоприятных проявлений общей реакции организма на ожоговую и операционную травму, анестетики и другие стрессогенные воздействия, что позволяет рекомендовать ее применение в широкой анестезиологической практике у комбустиологических больных.

Практические рекомендации:

1.Актовегин, даларгин, инстенон, пентамин, милдронат, клофелин и диприван применяют у ожоговых больных с учетом общепринятых показаний и противопоказаний к перечисленным препаратам. Относительными противопоказаниями к применению пентамина и клофелина у ожоговых больных являются: выраженные гипотония, гиповолемия и гипогликемия (ганглиоблокаторы повышают активность эндогенного инсулина). У больных с низким уровнем сахара крови или сахарным диабетом, получающих инсулин, следует в динамике контролировать содержание сахара в крови, а корригирующую дозу инсулина уменьшить на 1/3-1/2 обычной дозы. Клофелин следует применять с осторожностью у больных с тяжелыми изменениями церебральных сосудов и с депрессиями.

2. До начала наркоза рекомендуется провести премедикацию клофелином, что позволяет улучшить сердечную деятельность, периферический кровоток, уменьшить дозу барбитуратов на 25 %, кетамина в 3 раза, предупредить осложнения и повысить безопасность и эффективность анестезии.

3. У больных с S поражения более 20 % интенсивную терапию ожоговой болезни рекомендуется проводить по предложенной методике (И. П. Назаров с соавт., 1990–1999). Глюкокортикостероиды у данной категории больных следует применять при неоднократном лизисе кожного трансплантата, повышении показателей иммуноглобулина-Е и обязательно на фоне сочетанного применения стресс-протекторов, адаптогенов и эфферентных методов детоксикации, что позволит снизить риск возникновения септических осложнений.

4. Учитывая значительные гемодинамические и метаболические нарушения у тяжело обожженных с S поражения более 40 % в дооперационном периоде, на фоне наркоза и операции, рекомендуется исключить барбитураты из схемы анестезии.

5. Сочетанное использование стресс-протекторов, адаптогенов, ВЛОК и дипривана безопасно в применении, может использоваться как эффективный метод лечения ожоговой болезни, преднаркозной медикаментозной подготовки и анестезии у тяжело обожженных с различной площадью поражения, для повышения квалификации реанимационного пособия.

К содержанию монографии Вверх Следующая, 15-я глава

Иммунопатология при остром панкреатите

Posted on 08.08.201605.05.2026 by GlavVrach

II том

Авторы: И.П. Назаров, Ю.С. Винник, П.В. Сарап, С.С. Дунаевская, Т.В. Божко

Сведения об авторах

1 глава 3-й части 2 глава 3-й части

1.1. Острый панкреатит: классификация и патогенез заболевания

ЧАСТЬ 3. Метаболический иммунодефицит у больных острым панкреатитом и методы его коррекции (совместно с Г.В. Булыгиным и С.В. Якимовым)

Содержание 1-й главы:

Глава 1. Иммунопатология при остром панкреатите (обзор литературы)

1.2. Основные аспекты иммунопатогенеза острого панкреатита

1.3. Структурно-метаболические параметры клеток как маркеры их функционального состояния

1.4. Иммунокоррекция при остром панкреатите

1.5. Механизмы действия медицинского озона

ВВЕДЕНИЕ

Заболеваемость острым панкреатитом продолжает из года в год увеличиваться и составляет более 38 пациентов на 100 000 населения в год [9, 141, 155]. 25% от этого числа составляют больные деструктивными формами [104, 198, 221]. Именно эти пациенты представляют наиболее тяжелую в диагностическом, лечебном, социальном и экономическом плане группу больных, что подтверждают данные о высоких показателях летальности, частоты осложнений, сроков госпитализации и расхода экономических ресурсов, используемых при лечении острого панкреатита [4]. Так, летальность при остром панкреатите без дифференциации его многообразных клинических форм и стадий составила в Российской Федерации в 1996-1997 гг. 22,7-23,6%. Наши данные незначительно отличаются от зарубежных, согласно которым летальность при некротическом панкреатите колеблется в пределах 27-45% [197].

Возросшая в последнее время роль иммунологических исследований в хирургии определяется прогрессивным увеличением числа хирургических больных с иммунодефицитами, особенно вторичными, и постоянным повышением резистентности микрофлоры к антибактериальным препаратам [15, 40, 189]. В хирургии принципы иммунологии используются для предупреждения и лечения инфекций, борьбы против острых лекарственных аллергических реакций и коррекции иммунной недостаточности, возникающей вторично в ходе различных хирургических заболеваний [26].

Рядом авторов показано, что при остром панкреатите развиваются иммунопатологические изменения, захватывающие в основном Т-клеточное звено иммунитета [92, 106]. Исследователи отметили, что изменения в иммунном статусе пациентов, больных острым панкреатитом могут варьировать в достаточно широких пределах. На это оказывает непосредственное влияние исходное состояние иммунной системы, форма заболевания и генетическая детерминированность иммунного ответа [33, 185].

Оценка иммунного статуса с использованием показателей, отражающих функциональное состояние иммунокомпететнтных клеток, как доказано многими авторами, позволяет раскрыть наиболее важные особенности механизмов реагирования иммунной системы на воспалительный процесс различной этиологии [112, 145]. Достаточно информативными можно считать показатели липидного спектра и активности внутриклеточных ферментов иммунокомпетентных клеток, которые позволяют не только уточнить функциональные возможности клеток, но и определить наиболее оптимальные пути коррекции нарушений метаболизма клеток иммунной системы [30].

С учетом особенностей внутриклеточного метаболизма и проявлений иммунодефицита у больных острым панкреатитом было сформулировано следующее положение: традиционное патогенетическое лечение больных острым панкреатитом должно проводиться параллельно с их иммунореабилитацией, обязательно включающей в себя кроме иммунотропных препаратов и метаболические корректоры [69].

Истощение системы глутатиона – одно из ранних клеточных проявлений панкреатита [236, 249], поэтому очевидна целесообразность лечения экзогенным глутатионом, которым является препарат глутоксим.

К группе методов, влияющих на иммунную систему, относят озонотерапию. Накоплен большой экспериментальный и клинический материал по использованию этого метода при остром панкреатите [21, 45, 55]. В то же время нет работ, посвященных метаболическим механизмам действия озона на ИКК и поджелудочную железу. Не изучена целесообразность применения этого метода для метаболической иммунокоррекции.

Приведенные данные свидетельствуют об актуальности проблемы и необходимости дальнейших исследований. В связи с этим целью данной работы стало изучение особенностей показателей иммунного статуса и структурно-метаболических параметров лимфоцитов при различных формах острого панкреатита.

В задачи исследования входило:

Определить особенности показателей иммунного статуса у больных различными формами острого панкреатита.
Изучить активность внутриклеточных ферментов лимфоцитов (ГР, Г3ФДГ, ЛДГ, Г6ФДГ, НАДМДГ, НАДФМДГ, НАДФГДГ, НАДГДГ, НАДФИЦДГ, НАДИЦДГ) и липидный спектр этих клеток у больных острым панкреатитом.
Исследовать изменения активности НАД/Ф/-зависимых ферментов показателей липидов в ткани поджелудочной железы в эксперименте.
Изучить эффективность применения метаболических иммунокорректоров при остром панкреатите. Оценить состояние иммунного статуса и структурно-метаболические параметры лимфоцитов после озонотерапии.

Проведено комплексное исследование иммунитета с определением состояния клеточного и гуморального звеньев и параметров активности НАД/Ф/-зависимых ферментов в лимфоцитах, а также липидного спектра ИКК у больных острым панкреатитом. Установлена зависимость тяжести метаболической иммунодепрессии от формы панкреатита.

Впервые получены показатели активности ферментов ткани поджелудочной железы (Г6ФДГ, ЛДГ, Г3ФДГ, НАДМДГ, НАДФМДГ, НАДИЦДГ, НАДФИЦДГ, НАДГДГ, НАДФГДГ, ГР), а также липидного спектра этих клеток, отражающих особенности метаболических изменений при остром панкреатите.

В эксперименте и клинике изучено влияние метода озонотерапии на метаболические процессы в лимфоцитах периферической крови и ткани поджелудочной железы. Исследовано влияние глутоксима на направленность процессов метаболизма в организме при остром панкреатите.

Выявленные изменения иммунитета и структурно-метаболических показателей лимфоцитов дополняют представление об иммунопатогенезе воспалительного процесса при остром панкреатите и механизмах формирования вторичной иммунной недостаточности. Тяжесть иммунодефицита и активность внутриклеточных ферментов в лимфоцитах зависят от формы острого панкреатита.

Результаты работы теоретически обосновывают целесообразность клинического использования иммунотропных препаратов для коррекции метаболической иммунологической недостаточности у больных острым панкреатитом.

Показана целесообразность комплексного клинико-иммунологического обследования с определением структурно-метаболических показателей лимфоцитов у больных острым панкреатитом, результаты которого позволяют объективно оценить форму и степень тяжести иммунодефицита, контролировать эффективность проводимой иммунокорригирующей терапии и определять индивидуальный прогноз (течения и исхода болезни).

Глава 1. Иммунопатология при остром панкреатите (обзор литературы)

1.1. Острый панкреатит: классификация и патогенез заболевания

Возрастающая частота заболевания при остром панкреатите определяет его ведущее место в неотложной абдоминальной хирургии [120, 155]. Многообразие клинических проявлений острого панкреатита и непредсказуемый исход заболевания делают важными методы оценки характера патоморфологического процесса и тяжести полиорганных нарушений [46, 47, 174]. Во многом эти проблемы обусловлены традиционными представлениями о патогенезе деструктивного, воспалительного и септического процессов при панкреонекрозе [23, 37, 58, 125].

Наиболее современной выглядит классификация острого панкреатита, принятая в Атланте (США) в 1992г. Использованная в ней концепция клинического «среднетяжелого» и «тяжелого» течения острого панкреатита, построена на принципах патоморфологии и инфицирования поджелудочной железы и забрюшинного пространства [178]. Согласно решениям симпозиума, выделяют следующие клинические формы острого панкреатита:

1. острый панкреатит средней степени тяжести;

2. острый панкреатит с тяжелым течением;

3. острые жидкостные образования;

4. панкреонекроз стерильный и инфицированный;

5. острая псевдокиста;

6. панкреатогенный абсцесс.

Так называемый средний по тяжести острый панкреатит встречается в 75-80% случаев заболевания больных и соответствует отечной форме панкреатита с микроскопической картиной паренхиматозного и забрюшинного некроза и характеризуется абортивным течением в сроки 48-72 ч комплексной терапии. Тяжелое течение острого панкреатита характеризуется появлением системных полиорганных и местных (некроз, абсцесс, псевдокиста) осложнений. Возможно, но менее вероятно, развитие интерстициального панкреатита в такой ситуации.

Выделение этих форм определяется по принципу фазового развития, своеобразию патогенеза в различные периоды течения патологического процесса в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке, а также по реальным особенностям клинической, лабораторной и инструментальной диагностики, прогнозирования и лечения при остром панкреатите [25, 133, 147].

Савельевым В.С. и соавт. (1999) выделяются основные звенья патогенеза острого панкреатита (рисунок 1) [142, 144].

Рис. 1. Основные звенья патогенеза острого панкреатита

Доказано, что основное место в патогенезе острого панкреатита занимает процесс некробиоза. При панкреонекрозе происходит деструкция мембран и ацинарной клетки с выбросом протеолитических ферментов в интерстиции, что приводит к некрозу ткани поджелудочной железы и клетчатки [7, 62, 63].

Переход процесса от «стерильного» панкреонекроза к инфицированному обусловлен контаминацией условно-патогенной микрофлорой эндогенного, внутрикишечного происхождения [36]. Механизму инфицирования способствует несостоятельность метаболической и барьерной функции желудочно-кишечного тракта, ретикулоэндотелиальной системы печени и легких [44, 54].

1.2. Основные аспекты иммунопатогенеза острого панкреатита

Циркуляция в крови активных продуктов извращенного обмена и токсических внутриклеточных субстанций при остром панкреатите ведет к иммунной депрессии [106]. Участие иммунных механизмов в патогенезе заболевания не вызывает сомнений: деструкция ткани поджелудочной железы и уменьшение общего пула лимфоцитов [6, 177] сопровождаются сенсибилизацией иммунных клеток к антигенам железы и печени [163]. Это сочетается с изменениями количества В- и Т-клеток и их субпопуляций, зависящими от формы заболевания [94, 185]. При отечной форме панкреатита параллельно развитию деструктивных процессов происходит снижение количества Т-хелперов, на фоне Т-иммунодефицита; при гнойном процессе в большей степени выражено снижением количества Т-супрессоров. Увеличение количества В-лимфоцитов, как правило, отмечается преимущественно при отечной форме заболевания [92].

Антитела к ткани поджелудочной железы выявляются в крови обследуемых уже с первых часов заболевания [119], а выработка органоспецифических антител происходит лишь на 10-12 сутки его развития. Образование циркулирующих иммунных комплексов зависит от содержания иммуноглобулинов М и G, а также от размеров очага деструкции и выраженности эндотоксикоза [13]. Специфическая реакция иммунной системы направлена на выведение из организма антигенов в виде иммунных комплексов, которые в свою очередь освобождают анафилотоксин, вызывая клеточный лизис, агрегецию неиммунных лимфоцитов и тромбоцитов и, откладываясь в фильтрационных структурах организма, повреждют их [28].

Роль системы комплемента при панкреатите заключается в том, что компоненты комплемента, активированные протеазами, являются источником биологически активных пептидов, способствующих разрушению паренхимы поджелудочной железы [40, 161].

Проведенные Э.В.Луцевичем и соавт. (1998) гистотопографические и ангио-лимфографические исследования, подтвердили важную самостоятельную роль лимфоидных образований в патогенезе панкреатита. Авторы показали, что при хроническом рецидивирующем панкреатите имеет место вовлечение в патологический процесс морфологических структур лимфатической системы самой поджелудочной железы и регионарных ее отделов. Степень выраженности изменений в лимфатических узлах, отмечаемая исследователями – от отека до формирования некроза. Это обстоятельство позволило выделить авторам новую форму осложненного панкреатита – парапанкреолимфа-аденонекроз. Исследователи отметили также, что некроз в лимфатических узлах развивается не в результате его перехода с паренхимы поджелудочной железы и окружающих тканей на лимфатические узлы, а является следствием аутоферментной агрессии, проявляющейся на территории регионарных лимфатических узлов [99, 100, 101].

Некротический субстрат в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке, иммунодефицитное состояние, как до операции, так и после нее, и дисбактериоз ведут к развитию послеоперационных гнойно-септических осложнений при остром панкреатите [26]. Иммунодефицитное состояние до операции формируется на фоне эндотоксикоза и плазмопотери. Операционный стресс и неадекватная с точки зрения иммунореабилитации терапия способны существенно усугублять имеющийся иммунодефицит. Дальнейшее распространение гнойной хирургической инфекции определяется двумя факторами: иммунным статусом организма и особенностями возбудителя. Существенное влияние на развитие этого процесса оказывает и нейроэндокринная система, тесно связанная с иммунной системой и осуществляющая процессы адаптации к стрессу [1, 17].

Высокая частота гнойно-септических осложнений при хирургическом лечении деструктивного панкреатита, достигающая 47-57% [138], и летальность до 90% [4, 5, 6], побудили исследователей к анализу динамики иммунологических показателей в разные фазы патологического процесса: токсическую, гнойную, в период выздоровления или за 1-3 суток до летального исхода [154]. Во время токсической фазы, развивающейся после операции, отмечалась тенденция к абсолютной лимфопении, снижению количества Т-лимфоцитов, “активных” Т-лимфоцитов, Т-хелперов и Т-супрессоров, при незначительно изменяющихся показателях гуморального иммунитета (В-лимфоцитов и концентрации иммуноглобулинов классов А, M и G). Статистически достоверное повышение спонтанной агломерации лейкоцитов указывало на умеренную активность воспалительного процесса. Тенденция к повышению С-реактивного белка свидетельствовала о существенном увеличении в крови иммуносупрессивных факторов.

Для оценки возможных изменений в иммунологическом статусе больных острым деструктивным панкреатитом А.И.Шугаевым и соавт. (1993) [7] проведенно исследование, учитывающее степень поражения поджелудочной железы. Деструктивный панкреатит сопровождался нарушением дифференцировки иммунокомпетентных клеток, о чем свидетельствовало выраженное снижение числа Т-клеток, и, в меньшей мере, В-лимфоцитов, а также увеличение О-клеток. Более значительные нарушения процессов дифференцировки наблюдались в группе больных с объемом поражения поджелудочной железы более 50%, что было связано с избыточным накоплением как токсических продуктов метаболизма, так и бактериальных токсинов. Одновременно с нарушением процессов дифференцировки иммунокомпетентных клеток существенно изменялся объем отдельных субпопуляций Т-лимфоцитов, а вовлечение в процесс малодифференцированных клеток, какими являются О-лимфоциты, отражало снижение иммунологической реактивности больных в целом.

Изменения соотношений отдельных популяций и субпопуляций лимфоцитов при деструктивном панкреатите сопровождались и изменениями функциональной активности системы гуморального иммунитета. У больных с клиническими симптомами эндогенной интоксикации наблюдалось снижение уровня иммуноглобулинов класса G, сохранявшееся в течение всего периода исследования; со стороны иммуноглобулина А существенной динамики отмечено не было [4, 18].

Для больных панкреонекрозом в разгар заболевания характерно уменьшение содержания Т-лимфоцитов на 77,4+4,9% с дисбалансом иммунорегуляторных субпопуляций, снижением антителообразования и функциональной активности фагоцитарного звена. Динамика изменений параметров клеточного звена, констатируемых у больных отечной формой острого панкреатита, имеет те же тенденции, но значительно менее выраженные. На этом фоне легко возникают иммунопатологические реакции, вызывающие послеоперационные осложнения со стороны поджелудочной железы [92].

Бебуришвили А.Г. и соавт. (1992) представлена схема иммунопатогенеза острого панкреатита (рисунок 2) [15].

Рис. 2. Звенья иммунопатогенеза острого панкреатита

Таким образом, иммунопатогенез острого панкреатита связан, как со степенью поражения железы, так и с состоянием исходной иммунореактивности больного.

1.3. Структурно-метаболические параметры клеток как маркеры их функционального состояния

1.3.1. Активность НАД /Ф/-зависимых ферментов лимфоцитов в оценке функционального состояния иммунной системы

Используемые в клинике на сегодняшний день показатели иммунного статуса, не отражают полностью состояние функциональной активности иммунокомпетентных клеток и малоинформативны для прогноза исхода заболевания. Направление, разрабатываемое в настоящее время – оценка функционального состояния иммунной системы по структурно-метаболическим параметрам иммуннокомпетентных клеток.

Известно, что проявление в полном объеме функциональных возможностей ИКК в процессах распознавания и формирования иммунного ответа происходит лишь при соответствующем состоянии внутриклеточного метаболизма [10, 32, 33, 57, 76]. Он в значительной мере обеспечивается определенным уровнем активности внутриклеточных ферментов и липидного обмена. Нарушения последнего, исходные или сформировавшиеся на высоте интоксикации при гнойной хирургической инфекции, врожденные или приобретенные ферментопатии приводят к структурно-функциональным расстройствам клеточных мембран иммунокомпетентных клеток. Это, в свою очередь, оказывает значительное влияние на их функциональную активность и, несомненно, способствует развитию метаболических иммунодефицитов.

Определение активности ряда ферментов лимфоцитов при различных заболеваниях и патологических состояниях имеет высокую прогностическую значимость. Р.П.Нарциссовым (1978) разработан спектр методов, позволяющих по активности ферментов в лимфоцитах осуществлять не только оценку их функциональных возможностей, но и использовать при диагностике различных патологических процессов и для прогноза тяжести и длительности заболевания [112].

Большое количество проведенных исследований позволило к настоящему времени выявить особенности активности НАД/Ф/-зависимых дегидрогеназ в популяции лимфоцитов периферической крови при различных состояниях иммунитета [31, 150].

Появившиеся в последнее десятилетие результаты исследований позволяют представить некоторые механизмы, связывающие внутриклеточные метаболические процессы в лимфоцитах с их функциональной активностью. Например, установлены активация ферментов пентозофосфатного цикла и гликолиза в РБТЛ и увеличение активности всех ферментов гликолиза и цикла Кребса при митогенной стимуляции Т-лимфоцитов; показана зависимость экспрессии на лимфоцитах отдельных антигенов от содержания в клетках аденозина и аденозиндифосфорной кислоты; отмечено значительное увеличение активности аденозиндезаминазы, 5-нуклеотидазы, АМФ-аминогидролазы и аденилатциклазы, а также ускорение катаболизма АТФ при стимуляции тимоцитов с применением КОН А [184, 222].

Связи показателей внутриклеточного метаболизма лимфоцитов с функциональным состоянием иммунной системы убедительно подтверждаются не только результатами экспериментальных исследований, но и клинико-лабораторными данными оценки иммунитета. С помощью корреляционного анализа показано сопряжение метаболизма иммунокомпетентных клеток и продукции иммуноглобулинов. Исследования метаболизма лимфоцитов при общей вариабельной гипогаммаглобулинемии показало снижение таких ферментов, как ЛДГ, НАДМДГ, кислая фосфатаза и каталаза [32, 145].

К числу наиболее информативно отражающих основные параметры внутриклеточного метаболизма лимфоцитов можно отнести несколько дегидрогеназ.

Глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа (Г6ФДГ) является ключевым ферментом пентозофосфатного пути – от этого фермента зависит, подвергнется ли глюкоза гликолизу или будет утилизироваться в ПФП. Глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа достаточно тесно взаимосвязана с ферментами антиоксидантной защиты и катаболизма ксенобиотиков; например, известно о кофакторной взаимосвязи между Г6ФДГ и глютатионредуктазы (ГР). Активность Г6ФДГ особенно высока в растущих, пролифирирующих и находящихся в состоянии активации лимфоцитах [86, 182, 184].

Глицерол-3-фосфатдегидрогеназа (Г3ФДГ) существует в двух формах – цитоплазматической и внутримитохондриальной. В цитоплазме осуществляет взаимосвязь между системой липидного обмена и гликолизом. При взаимодействии НАДГ3ФДГ и его внутримитохондриальной ФАД-зависимой формы осуществляется работа альфа-глицеролфосфатного челночного механизма, обеспечивающего перенос водорода внутрь митохондрий; активность последнего зависит от наработки НАДФН в цитоплазме клеток и от окисления субстратов в митохондриях [20].

Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) катализирует реакцию, находящуюся на разветвлении анаэробного и аэробного превращения пирувата. В результате аэробной реакции ЛДГ (лактат-пируват), которая является одним из важных показателей обеспечиваемой гликолизом доли энергетического потенциала метаболизма в цитоплазме, нарабатывается основное количество НАДН. Важная роль гликолиза в обеспечении функциональных возможностей клетки подтверждается рядом авторов, установивших его активацию (наряду с активацией ПФП) при реакциях бласттрансформации лимфоцитов [19, 87].

Две изоцитратдегидрогеназы (НАД- и НАДФ-зависимая ИЦДГ) контролируют метаболизм соответствующего субстрата цикла трикарбоновых кислот. Активность фермента НАДИЦДГ отражает субстратный поток по циклу, обусловливающий поддержание необходимой концентрации НАДН и энергетического потенциала митохондрий. При снижении интенсивности субстратного потока и недостатке водорода в митохондриях может включаться одна из вспомогательных реакций цикла, регулируемая НАДФИЦДГ; однако следует учитывать, что подобный компенсаторный механизм ограничен во времени.

Два фермента участвуют в реакциях метаболизма малата, образующегося в цикле Кребса – НАДМДГ и НАДФМДГ. НАДМДГ является одним из важнейших ферментов ЦТК, регулирующий в нем поток субстратов и влияющий совместно с глутаматдегидрогеназами на окислительное фосфорилирование. НАДФМДГ (малик-фермент) контролирует одну из так называемых шунтирующих реакций, активизирующихся при необходимости ускорения прохождения субстратов по метаболическим путям. В ходе этой реакции происходит превращение яблочной кислоты в пируват с восстановлением НАДФ+ до НАДФН, который затем используется в процессе синтеза. НАДФМДГ имеет функциональные связи с внутриклеточными системами антиоксидантной защиты [95, 175].

Важная роль в функционировании цикла Кребса принадлежит ферментной системе глутаматдегидрогеназ, причем прямые реакции, контролируемые НАДГДГ и НАДФГДГ обеспечивают поступление на цикл субстратов с аминокислотного обмена, а в ходе обратных реакций (обратные НАДГДГ и НАДФГДГ) из аммония и глутарата синтезируются глутаминовая кислота и по величине показателя ферментной активности можно оценить интенсивность субстратного потока с цикла Кребса на обмен аминокислот [152].

Глутатионредуктаза (ГР) – фермент, обеспечивающий регенерацию глутатиондисульфида в восстановленный глутатион, который функционирует в системе антиоксидантной защиты клеток и участвует в транспортировке в них белка. ГР находится в тесной взаимосвязи с описанным выше ферментом Г6ФДГ и в свою очередь активно влияет на жизнедеятельность лимфоцитов, в частности – на процесс их пролиферации и бласттрансформации. Последнее обстоятельство обусловлено, вероятно, и активной ролью глутатиона в транспорте аминокислот в клетки [180].

Булыгиным Г.В. и соавт. (1999) схематично представлены основные пути метаболизма в лимфоцитах, где отражены наиболее важные реакции углеводного, липидного, белкового и других видов обмена клетки, катализирующие их ферменты, субстраты, продукты реакций и направления субстратных потоков (рисунок 3) [30].

Рис. 3. Схема основных метаболических путей лимфоцита

Примечание:	Г – глюкоза,	Г-6-Ф – глюкозо-6-фосфат,
	D-P6 – D-рибоза,	Г-3-Ф – глицерол-3-фосфат,
	П – пируват,	Л – лактат,
	АцКоА – ацетил-КоА,	Ц – цитрат,
	ИЦ – изоцитрат,	a-КГ – a-кетоглутарат,
	М – малат,	ОкАц – оксалоацетат.

Таким образом, проведенные ранее исследования доказали высокую информационную ценность определения метаболических параметров в оценке состояния иммунной системы.

1.3.2. Современные методы определения активности ферментов

В настоящее время все большее распространение получает биолюминесцентный метод оценки активности ферментов в лимфоцитах, разработанный в 1989 г. А.А. Савченко и Л.Н. Сунцовой [146]. Используя высокочувствительные биолюминесцентные методы определения активности ключевых ферментов метаболизма в лимфоцитах, можно составить цельное представление о его функциональной активности при самых различных физиологических и патологических состояниях организма.

Под биолюминсценцией понимают особый вид хемилюминесцентных реакций, отличающихся тем, что образование эмиттера катализируется люциферазой. Перспективность применения биолюминесцеции в медицинских исследованиях определяется следующими достоинствами этого метода [29, 85, 123, 160]:

Большая разрешающая способность (теоретическая возможность измерять единичные молекулярные события).
Высокая специфичность, определяющаяся нахождением в основе метода ферментативной реакции.
Энергетическое обеспечение этого метода осуществляется через общие метаболические пути клетки, что позволяет использовать цепи сопряжения ферментов с люциферазой через их субстраты или искусственно строить эти цепи таким образом, что большинство ключевых метаболитов (соответственно, и антиметаболитов) может быть измерено через биолюминесценцию.
Немаловажно и то, что биолюминесцентные методы являются экспресс-методами.

В лаборатории цитологии Института медицинских проблем Севера СО АМН ССР разработаны методики определения активности дегидрогеназ в цельной крови, биоптатах печени и поджелудочной железы, позволяющие получить информацию об особенностях метаболических процессов в тканях указанных органов [39, 164].

1.3.3. Определение липидов для оценки структурно-функционального сотояния мембран клеток

Состояние мембраны – важный критерий оценки функциональной активности клеток, так как через мембрану осуществляется транспорт ионов, субстратов и кофакторов для всех видов обмена и поэтому от их характеристик напрямую зависит, как метаболическая активность лимфоцита, так и его участие в иммунных реакциях [181].

Известно, что биомембраны характеризуются гетерогенной организацией, в них присутствуют как белковые, так и липидные молекулы. Входящие в липидный спектр мембраны молекулы определяют основные характеристики мембраны – текучесть, упругость, подвижность рецепторных молекул. Фосфолипиды составляют от 39 до 61% и являются основным компонентом биомембраны. Значительную долю в мембранах занимает холестерин – от 13,6 до 21,2%; остальная часть приходится на нейтральные липиды и гликолипиды. Фосфолипиды для мембранных структур являются основным динамическим компонентом, поддерживающим оптимальное структурно-функциональное состояние путем сбалансированных реакций распада и синтеза, обмена между отдельными субклеточными образованиями [67]. Фосфолипидный состав биомембран в значительной степени подвержен регуляторным влияниям организма. Например, при стрессорных воздействиях избыток катехоламинов вызывает активацию перекисного окисления липидов, которое изменяет или повреждает липидный бислой.

Отмечены определенные перестройки в мембранах лимфоцитов при вторичных иммунодефицитных состоянях. Для них характерно увеличение в мембране доли холестерина, который снижает текучесть мембраны, и снижение количества фосфолипидов. Значимое изменение липидного спектра лимфоцитов происходит при гнойной хирургической инфекции, отмечено, что в период разгара заболевания в мембране увеличивается содержание трудноокисляемых фракций липидов [35].

Свободные жирные кислоты и триглицериды (триацилглицериды) в значительной степени используются как энергетические субстраты; в организме существует тесная связь взаимопревращений этих двух групп липидов.

1.4. Иммунокоррекция при остром панкреатите

Острый панкреатит, как следует из вышесказанного, сопровождается иммунодефицитным состоянием. Показания к использованию иммуностимулирующих препаратов определяется ответом на вопрос о биологическом смысле послеоперационной иммунодепрессии (является ли она результатом «естественной профилактики» аутоиммунных реакций или дает только отрицательный физиологический эффект). Поэтому показания к применению иммуностимуляторов должны быть строго индивидуальны.

По данным литературы [69] минимальные нарушения в клеточном звене (дефицит Т-лимфоцитов менее 33%) не требуют назначения специфической иммунокорекции. При выявлении у больного Т-иммунодефицита средней степени (дефицит Т-лимфоцитов 33%-66%) с целью его коррекции применяются иммунокорригирующие средства. Выявление же у больного дефицита Т-лимфоцитов более 66% в сочетании с крайне тяжелым течением генерализованного гнойного процесса требуют проведения иммунозаместительной терапии [74].

После операции коррекция иммуносупрессии предполагает прежде всего использование средств неспецифической иммуностимулирующей терапии, под которой понимаются всесторонняя коррекция гомеостаза, устранение ноцицептивных факторов (боли, страха, возбуждения), адекватное парентеральное питание. В ряде случаев коррекции гомеостаза может быть достаточно для нормализации иммунного ответа. Важным моментом является профилактика инфекции (необходимость возможно более раннего удаления катетеров, канюль и т.д.) [59, 78].

Остается высокой частота развития гнойных осложнений при панкреонекрозе. Профилактика инфекции может быть достигнута только при воздействии в трех направлениях: удалении некротического очага, стимуляции иммунной системы (Т-клеточного иммунитета) и подбор оптимальной антибиотикотерапии против вероятной патогенной или условно-патогенной микрофлоры. С.Н.Богдановым (1990) были определены показания к иммунопрофилактике при наличии факторов риска инфекции: крупноочаговом или распространенном некротическом панкреатите в сочетании с местным парапанкреатитом, в возрасте старше 60 лет, ранних резекциях поджелудочной железы (с сохранением селезенки), паллиативных операциях (без устранения этиологического фактора заболевания), сахарном диабете, хронических очагах инфекции, применении в послеоперационном периоде иммунодепрессантов (цитостатиков и кортикостероидов). Вышеперечисленные факторы относятся к клиническим показаниям для проведения активной иммунопрофилактики после операции. К иммунологическим критериям относятся: абсолютная лимфопения, Т-клеточный иммунодефицит, дисбаланс Т-хелперов и Т-супрессоров (особенно дефицит Т-хелперов), при относительно нормальных или сниженных показателях гуморального иммунитета (В-лимфоцитов и иммуноглобулинов М, А, G) и при умеренном повышении спонтанной агломерации лейкоцитов (от 30 до 50%) [15, 71].

При высоком риске развития септической инфекции: сочетании распространенного панкреонекроза с обширным некрозом забрюшинной клетчатки, полиорганной недостаточностью, резекцией поджелудочной железы со спленэктомией, дренированием сальниковой сумки, послеоперационным декомпенсированным сахарным диабетом и гнойным панкреатитом – в раннем послеоперационном периоде вначале следует проводить пассивную иммунопрофилактику ( иммуноглобулинами и антистафилококковой плазмой ), в сочетании с антибиотикопрофилактикой, а с 5-6 суток – активную иммуностимуляцию. Иммунологическими критериями для пассивной иммунопрофилактики являются: присоединение к клеточному дефициту еще и гуморального (низкое содержание В-лимфоцитов, а также иммуноглобулинов М, А, G ), при низких или неадекватных показателях спонтанной агломерации лейкоцитов ( ниже 30% или выше 60%) [69].

Один из важных факторов при остром панкреатите – аутосенсибилизация организма. Поэтому предложено коррекцию направлять не столько на иммуностимуляцию, сколько на создание мягкой супрессии. Это может быть осуществлено с помощью эндолимфатического введения цитостатических препаратов. Уменьшенные дозы 5-ФУ и фторурацила, не оказывая цитотоксического действия, вызывают супрессивный эффект [56, 118, 135].

Возникновение при панкреатите тяжелых изменений в лимфатической системе следует рассматривать как свидетельство необходимости проведения ранней интенсивной иммунокорригирующей лимфотропной терапии, а также мер, стимулирующих органный и регионарный дренаж лимфы [93, 98].

У больных панкреатитом И.В.Яремой и соавт. (1997) использовались хирургические методы иммуновосстановительной терапии: иммуносупрессивный (наружное дренирование грудного лимфатического протока с эксфузией центральной лимфы, эндолимфатическое введение гормональных препаратов), иммуностимулирующий (эндолимфатическое введение иммуномодуляторов), сочетанный, комбинированный, заместительный и сорбционный. Показания к использованию того или иного метода определяются на основании иммунологического мониторинга и, в экстренных случаях, по уровню семенного индекса токсичности [170].

С клиническими проявлениями недостаточности иммунной системы (в первую очередь это проявляется наличием хронического воспалительного процесса или часто рецидивирующими заболеваниями, такими как ОРЗ, бронхит, герпес, фурункулез и др.) сталкиваются врачи любой специальности. Однако до сих пор имеется предубежденность относительно целесообразности использования иммуномодуляторов. Это мнение сформировалось с одной стороны, как следствие сложности интерпретации, а зачастую и невозможности выполнения иммунологических анализов, с другой – низкой эффективностью иммуномодуляторов первого поколения. Однако за последние 10 лет углубились знания о работе иммунной системы и созданы новые высокоэффективные и безопасные препараты, без применения которых лечение многих заболеваний сегодня невозможно.

Иммуномодуляторы – лекарственные средства, обладающие иммунотропной активностью, которые в терапевтических дозах восстанавливают функции иммунной системы [15, 71].

Глутоксим является структурным аналогом естественного метаболита – окисленного глутатиона. Искусственная стабилизация дисульфидной связи окисленного глутатиона позволяет многократно усилить физиологические эффекты, присущие естественному немодифицированному окисленному глутатиону. Глутоксим активирует антиперекисные ферменты глутатионредуктазу, глутатионтраснсферазу и глутатионпероксидазу, которые в свою очередь активируют внутриклеточные реакции тиолового обмена, необходимые для нормального функционирования внутриклеточных регуляторных систем. Работа клетки в новом окислительно-восстановительном режиме определяет иммуномодулирующий и системный цитопротекторный эффект препарата.

Глутоксим разрешен МЗ РФ [50] в качестве средства профилактики и лечения вторичных иммунодефицитных состояний, ассоциированных с радиационными, химическими и инфекционными факторами; при опухолях любой локализации как компонент противоопухолевой терапии с целью повышения чувствительности опухолевых клеток к химиотерапии, в том числе при развитии частичной или полной резистентности; при острых и хронических вирусных гепатитах (В и С); для потенцирования лечебных эффектов антибактериальной терапии хронических обструктивных заболеваний легких; для профилактики послеоперационных гнойных осложнений и повышения устойчивости организма к разнообразным патологическим воздействиям – инфекционным агентам, химическим и/или физическим факторам (интоксикация, радиация и т.д.) [51, 77].

1.5. Механизмы действия медицинского озона

Открытый еще в 1885 году голландским физиком Мак Ван-Марумом, озон начал использоваться в практических целях только с 1938г. Повсеместное внедрение озонотерапии в клиническую практику сдерживалось слабой исследованностью биологического действия озона на организм, трудностью осуществления дозированного введения озона, громоздкостью аппаратуры. В последние годы в нашей стране и за рубежом создано новое поколение медицинских генераторов озона, позволяющих в течение длительного времени получать в стабильных концентрациях озон, как из медицинского кислорода, так и из атмосферного воздуха [21].

Озон-молекула, образованная тремя атомами кислорода, имеет одну свободную связь, обеспечивающую высокую активность данной молекулы. В основе получения озона лежит реакция расщепления молекулы кислорода на атомы при действии тихого или барьерного электрического разряда.

Обладая высокой реактогенной способностью, озон активно вступает в реакции с различными биологическими объектами, в том числе со структурами клетки. В силу плотной упаковки липидов и белков в биомембранах именно последние выступают в роли основной мишени биологического действия озона на клетку. По мере нарастания дозы озона в плазматической мембране модифицируются силы межмолекулярного воздействия, это проявляется изменением зарядового состояния поверхности. Растет гидрофильность, изменяется микровязкость анулярного и бислойного липида. Происходят изменения физического и структурного состояния мембран, связанные с окислительной деструкцией липидов и белков.

Барабой П.В. и соавт. (1993) представлены некоторые окислительные процессы, происходящие в организме, инициатором которых также является озон (рисунок 4) [12].

ОСНОВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ	ВОССТАНОВЛЕНИЕ КИСЛОРОДА	ПЕРЕКИСНОЕ ОКИСЛЕНИЕ ЛИПИДОВ
СХЕМА ОКИСЛЕНИЯ
ИНИЦИАТОРЫ ОКИСЛЕНИЯ	Доноры е*, цитохромы, НАДФ-Н, радиация, металлы переменной валентности, оксигеназы, оксидазы, пероксидазы и др.	Активные формы кислорода, металлы переменной валентности, облучение , окислители

Рис. 4. Образование активных форм кислорода и перекисное окисление липидов

Существуют следующие способы применения озона: локальная местная терапия, инфильтрация краев раны озонированными растворами, обработка ран и полостей организма озонированными растворами, ректальное введение газообразного озона, методика большой аутогемотерапии, малой аутогемотерапии, внутривенное, внутриартериальное и внутрисуставное введение озоно-кислородных смесей, озонирование аллокрови [55].

Согласно последним данным [79], существенных различий со стороны всего спектра биохимических, биологических и других эффектов в зависимости от способов применения медицинского озона не отмечается. Даже при местном применении озонированных растворов, либо озон-кислородной воздушной смеси (полученной из атмосферного воздуха и кислорода), наблюдаются как местные метаболические изменения, так и изменения на уровне всего организма.

Авторами указываются следующие механизмы действия озона: прямое действие озона, обнаруживаемое главным образом при локальном применении и проявляющееся в виде химиотерапевтической дезинфицирующей активности, вызывающей нарушение целостности оболочки микробов вследствие окисления фосфолипидов и липопротеидов; взаимодействие с вирусами, приводящее к повреждению протеинов наружной мембраны и полипептидных цепей нуклеиновых кислот, что нарушает способность вирусов прикрепляться к клеткам; системный эффект вследствие индуцируемых озоном низких концентраций перекисей [55, 80].

Окислительное действие озона может проявляться по-разному: 1) окисление, в котором играет роль лишь один атом кислорода из молекулы озона; 2) окисление с участием всех трех атомов кислорода; 3) окисление с образованием соединений исходного вещества с молекулой озона – озониды [38].

Озон, как сильный окислитель в высоких концентрациях токсичен, оказывает резко выраженное раздражающее действие на верхние дыхательные пути, бронхи, легкие, вызывая их спазм. Однако, концентрации озона, существующие в природных условиях, оказывают стимулирующее влияние на организм, повышая устойчивость к холоду, гипоксии, действию токсических веществ, увеличивая уровень гемоглобина и эритроцитов в крови, фагоцитарную активность лейкоцитов, иммунобиологическую устойчивость, улучшая функцию легких, нормализуя артериальное давление [55].

Выделяют следующие эффекты озонотерапии [79]:

1. Повышение парциального давления кислорода и сдвиг рН в щелочную сторону.

2. Уменьшение дефицита буферных оснований, как более быструю реакцию на озонотерапию по сравнению с оксигенацией.

3. Активацию кислородзависимых процессов в эритроцитах и других клетках крови, в результате которых нормализуется перекисное окисление липидов (ПОЛ) и происходит регуляция структурно – функциональных элементов мембран клеток. При этом возрастает деформабельность эритроцитов, улучшаются реологические свойства крови.

4. Интенсификацию кислородзависимых реакций в органных клетках, вызывающую снижение уровня продуктов углеводного, липидного и белкового обменов.

В литературе имеются данные по изучению влияния озона на ПОЛ у лабораторных животных. Под влиянием озона снижаются показатели диеновых конъюгатов, малонового диальдегида, оснований Шиффа в 3-5 раз. Одновременно отмечается достоверное повышение каталазной и супероксиддисмутазной активности эритроцитов крови. Хемолюминесцентные исследования выявили повышение общей антиоксидантной активности плазмы, что авторы объясняют повышением концентрации в ней липопротеиидов, церулоплазмина, альбумина, серотонина, инсулина в течение недели после инфузии озонированного физиологического раствора. Однако отмечалось некоторое снижение уровня α-токоферола, что можно объяснить повышением концентрации в крови низкомолекулярных пероксидов, перекисных радикалов, озонидов после введения озонированного раствора [127].

Через инициацию свободнорадикальных реакций ПОЛ, реализуется целый ряд терапевтических эффектов медицинского озона. Образующиеся при озонолизе короткоцепочечные и гидрофильные перекиси влияют на клеточный метаболизм, взаимодействуя в первую очередь с глутатионовой системой, увеличивается активность ферментов, заинтересованных в метаболизме кислорода и ослабляющих ПОЛ: глутатионпероксидазы, глутатионредуктазы, супероксиддисмутазы, каталазы, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. При высоких концентрациях, вводимых парентерально, отмечался рост содержания конечных продуктов ПОЛ с одновременным снижением первичных продуктов свободнорадикальных реакций. Обрыв процесса на первой стадии может быть объяснен окислением самим озоном диеновых конъюгатов в момент первичной атаки [80, 218].

Свободные радикалы кислорода, образованные при разложении озона в жидкой среде, стимулируют не только антиоксидантную систему крови, но и способствуют улучшению микроциркуляции на тканевом уровне [21, 38].

Владимиров Ю.А. исследовал механизмы действия перекисного окисления липидов на биологические мембраны (рисунок 5) [48].

Рис. 5. Основные причины изменения стационарного состояния свободно-радикального окисления в организме

Описанные выше эффекты, стимулируют фагоцитарную активность лейкоцитов, как неспецифического звена клеточной защиты, являющегося кислородзависимым процессом. При взаимодействии лейкоцитов с чужеродными объектами происходит стимуляция их поверхности, иногда называемой “дыхательной вспышкой”. Потребление кислорода при этом может повышаться в несколько раз. Поэтому фагоцитоз в значительной степени зависит от концентрации кислорода в периферической крови, а также и от доступа кислорода в рану [149, 207].

Не могут не вызвать интерес иммуностимулирующие свойства внутрисосудистой инфузии растворов озона в отношении клеток-фагоцитов, а именно нейтрофильных лейкоцитов. Внутрисосудистая инфузия растворов, содержащих озон в концентрации 4-6 мг/л, приводила к мобилизации гуморального звена противоинфекционной защиты – повышению фагоцитарной активности нейтрофилов. В экспериментальной работе выявлено достоверное увеличение циркулирующего пула нейтрофилов у животных при экстракорпоральной обработке крови озоном. Отмечено, что подобное вмешательство снижает токсичность плазмы, повышает биоцидный потенциал крови и стимулирует выброс костным мозгом форменных элементов крови – палочкоядерных форм нейтрофильных лейкоцитов в ответ на спровоцированную действием озона нейтропению [236].

Одним из значительных терапевтических эффектов озонотерапии является ее антимикробное действие. Минимальные дозы озона вызывают локальные повреждения мембран, прекращая процесс деления бактериальных клеток. Более высокие дозы вызывают повреждения ряда ферментативных, транспортных и рецепторных систем, обеспечивающих жизнедеятельность бактериальной клетки, что приводит к ее гибели в результате поражения дыхания и возрастания проницаемости цитоплазматической мембраны [45].

В литературе много данных о применении озонотерапии в различных областях медицины.

В хирургической практике озонотерапия наиболее широко применяется в гнойной хирургии, в частности при перитонитах. Выявлены основные механизмы, обеспечивающие гомеостаз при различных формах перитонита, при этом важную патогенетическую роль играет способность озона обеспечивать динамическое равновесие свободно—радикального окисления и антиоксидантной системы, стимулировать микросомальное и ферментативное перекисное окисление, продукты которого стабилизируют показатели гомеостаза, контролируют сосудистый тонус и проницаемость капилляров [21, 45]. Озонотерапия способствует мобилизации гуморального звена системы противоинфекционной защиты организма, стойко нормализует показатели фагоцитарной активности.

Таким образом, данные литературы свидетельствуют о высокой терапевтической эффективности комплексной озонотерапии при лечении больных с разнообразной патологией (прежде всего воспалительными заболеваниями, сопровождающимися нагноением), обусловленной не только прямым и опосредованным бактерицидным действием озона, но и его выраженными детоксикационными, иммуностимулирующими, регенераторными свойствами, а также корригирующим влиянием на основные составляющие кислородного гомеостаза (про- и антиоксидантных систем). Представляется целесообразным использование методики внутрисосудистой озонотерапии для стимуляции фагоцитоза и коррекции синдрома эндогенной интоксикации, в особенности у больных с печеночной дисфункцией.

* * *

Данные литературы подтверждают актуальность изучения иммунной системы при остром панкреатите. Достаточно полно изучено состояние клеточного, гуморального и фагоцитарного звеньев иммунитета. Выявлены нарушения в антиоксидантной системе организма.

Однако более полное представление о характере нарушений в иммунной системе при остром панкреатите возможно, на наш взгляд, за счет сопоставления данных, полученных традиционными методами оценки иммунного статуса и определения структурно-метаболических параметров клеток (активность ферментов лимфоцитов и липидный спектр).

Проведенный анализ литературы, касающийся иммунологических нарушений при остром панкреатите, показал недостаточную изученность проблемы метаболических иммунодефицитов.

Серьезного внимания заслуживает факт наличия метаболических иммунодефицитов у пациентов с другими хирургическими заболеваниями – гнойной хирургической инфекцией, перитонитами. Доказана высокая диагностическая значимость метаболических показателей у этих пациентов.

Учитывая недостаточную изученность метаболизма лимфоцитов у больных острым панкреатитом, а тем более ограниченный объем данных о влиянии терапии на метаболизм ИКК, считаем целесообразным проведение углубленного исследования этой проблемы.

1 глава 3-й части 2 глава 3-й части

Характеристика собственных наблюдений и методов исследования

Posted on 08.08.201605.05.2026 by GlavVrach

1-я глава 5-й части 2-я глава 3-я глава 5-й части

Глава 2. Характеристика собственных наблюдений и методов исследования

2.1. Общая характеристика клинического материала

Материалом для настоящей работы явилось изучение результатов лечения 126 оперируемых больных детей с распространенными формами перитонита аппендикулярного генеза. Лечение больных детей проводилось в детском хирургическом отделении Краевого центра детской хирургии на базе Городской Клинической больницы №20 им. И. С. Берзона г. Красноярска в период с 1987 по 2002 гг.

В работе мы руководствовались классификацией перитонитов, рекомендованной объединенным пленумом проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Гнойная хирургия» от 21.04.99г.:

По распространенности процесса:

местный.
распространенный:

диффузный
разлитой

По характеру экссудата:

серозный
серозно-фибринозный
гнойный

Для оценки стадий перитонита использовали классификацию С. Я. Долецкого, В. Е. Щитинина, А. В. Араповой (1982г.). Определение тяжести поражения основывалось на клинических симптомах, оценке лабораторных исследований и на изменениях, обнаруженных во время оперативного лечения (форма аппендицита, степень изменения брюшины, характер и количество выпота в брюшной полости, степень выраженности пареза кишечника) (таб. 1).

Проведенный анализ за 5 лет свидетельствует об отсутствии тенденции к снижению числа распространенных форм аппендикулярного перитонита в детском возрасте (рис. 1).

При анализе выявлено, что в 1998 г. на 801 больного с аппендицитом, поступившего в клинику детской хирургии г. Красноярска приходилось 87 больных с распространенным перитонитом, что составило 10,9%. На 1999 г. на 765 больных с аппендицитом поступило 78 больных с распространенным перитонитом, то есть 10,2%. В 2000 г. на 858 больных с аппендицитом – 59 больных с распространенным перитонитом (6,9%). В 2001 г. количество больных с распространенным перитонитом составило 7,4% (48 больных) на 650 больных с аппендицитом.

Таблица 1

Стадии разлитого аппендикулярного перитонита

Клинические характеристики	Стадии
Клинические характеристики	I – начальная	II – разгара	III – конечная
Давность заболевания	2-3 дня	2-4 дня	более 4-6 дней
Состояние больного	средней тяжести	средней тяжести, тяжелое	тяжелое, очень тяжелое
Нарушение гомеостаза	минимальные	выражены	выражены значительно
Форма аппендицита	флегмонозный, гангренозный	гангренозный, гангренозно – перфоративный	перфоративный
Изменения брюшины	гиперемия	гиперемия, отечность, фибринозные наложения	инфильтрация, грубые фибринозные наложения, межпетлевые гнойники
Выпот	серозно – гнойный	обильный, гнойный, жидкий	обильный, гнойный, с резким запахом, густой
Парез кишечника	нет	умеренный	выраженный

Рис. 1. Частота соотношения неосложненных форм аппендицита и перитонита в детском возрасте

В 2002 г. количество больных с распространенным перитонитом возросло до 9,3% (68 больных) на 734 больных с аппендицитом. Отсутствие тенденции к снижению уровня распространенных форм перитонита свидетельствовало о сложностях раннего выявления аппендикулярных перитонитов.

Среди наблюдаемых больных значительно преобладали дети старшей возрастной группы, т.е. от 8 до 15 лет -83 ребенка (66%). Значительно больше пациентов мужского пола – 78 (62%). Дети младшей возрастной группы – дети до 3 лет – составили 22 (17,5%). Эта категория больных наиболее трудна в диагностическом и лечебном плане. Распределение больных по полу и возрасту представлено следующим образом (таб. 2).

Исследуемые больные чаще всего поступали из районов Красноярского края – в 73 случаях (58%), городскими жителями являлись 53 больных (42%) (таб. 3). Давность заболевания в различных возрастных группах представлена в таблице 4.

У подавляющего большинства больных – 100 (80%) давность перитонита была от 4 до 7 дней, а у 16 (12%) пациентов давность перитонита превышала 7 суток. Самая большая давность перитонита характерна для детей старшей возрастной группы. Было установлено, что это чаще всего связано с поздней обращаемостью и самолечением на дому. Основная причина у детей младшей возрастной группы – это трудность диагностики.

Таблица 2

Распределение больных распространенным перитонитом по возрасту и полу

Возраст

до 3 лет

4-7 лет

8-15 лет

Всего

Девочки

(7,8%)

(10,2%)

(20%)

(38%)

Мальчики

(9,7%)

(6,3%)

(46%)

(62%)

Всего

(17,5%)

(16,5%)

(66%)

126

(100%)

Таблица 3

Распределение больных распространенным перитонитом по территориальному признаку (126 больных)

Место жительства больных	Кол-во пациентов	%
Город	53	42
Районы края	73	58

Таблица 4

Давность перитонита в различных возрастных группах

Давность заболевания

Возраст

До 3 дней

От 4 до 7 дней

Более 7 дней

Всего

до 3 лет

(4%)

(12%)

(1,6%)

(17,6%)

4-7 лет

(3%)

(11,5%)

(2%)

(16,5%)

8-14 лет

(1%)

(56,5%)

(8,5%)

(66%)

Всего

(8%)

100

(80%)

(12%)

126

(100%)

В момент поступления или постановки диагноза состояние у 89 больных (71%) было очень тяжелым, у 37 (29%) больных расценивалось как крайне тяжелое.

По данным проведенного анализа боли в животе отмечались у 98% больных. В 78% случаях боль начиналась подостро с локализацией в области пупка или эпигастрии, была постоянного характера. В 22% случаев боль была интенсивной и начиналась остро на фоне полного здоровья. В последующем отмечалось перемещение боли в правую подвздошную область в 74% случаев, а в 26% случаев сохранялась болезненность во всех отделах живота без четкой локализации.

Повышение температуры отмечалось у 92,8% больных: субфебрильного характера в первые сутки заболевания у 64% больных (37,4 – 37,8), в поздние сроки заболевания достигала фебрильных цифр на 2 – 3 сутки у 36% больных, принимая гектический характер.

Тахикардия до и свыше 110 уд/мин была выраженной у 82,4% обследованных детей. Снижение АД до и ниже 110/60 мм.рт.ст отмечалось у 73,7% пациентов.

Практически постоянными симптомами воспаления в брюшной полости являлись тошнота и рвота, которые наблюдались в 74,6% случаев. Отмечаемая в ранние сроки от начала заболевания как 1 – 2-х кратная у 87% больных, последняя носила рефлекторный характер, в дальнейшем становилась многократной у 13% больных, с примесью желчи, состояние детей быстро ухудшалось.

Язык, как правило, был обложен белесоватым налетом, в ряде случаев был сухой. Живот участвовал в акте дыхания, в 21,7% случаев отмечалось вздутие живота, задержка стула и газов. Разжиженный стул был отмечен у 35,5% больных, как правило, на 2 – 3 сутки заболевания при локализации воспалительного процесса в малом тазу.

Клинические проявления распространенных аппендикулярных перитонитов в детском возрасте представлены в таблице 6.

Симптом раздражения брюшины (Щеткина – Блюмберга) был отмечен в 97,3% случаев. Пассивное мышечное напряжение было выявлено у 92% больных. В ряде случаев, при ретроцекальном расположении червеобразного отростка, гипертрофии больного, раннем детском возрасте и, в связи с этим, негативной реакцией на осмотр, отмечались трудности пальпаторной оценки данного симптома. При пальцевом ректальном исследовании в 81% случаях отмечалась пастозность и болезненность свода прямой кишки.

Таблица 6

Частота клинических проявлений у больных перитонитом (n=126)

Клинические проявления	Частота в %
Изменение поведения ребенка (беспокойство)	100
Боли в животе	98,2
(+) симптом Щеткина-Блюмберга	97,3
Жажда	94,8
Повышение температуры	92,8
Одышка свыше 24 р/мин.	87,2
Тахикардия до и свыше 110 уд/мин	82,4
Рвота	74,6
Снижение АД до и ниже 110/60 мм.рт.ст.	73,7
Сухость кожных покровов	63,1
Нарушение сна	58,6
Стул: нормальный задержка жидкий	42,8 21,7 35,5

На обзорной рентгенограмме брюшной полости у большинства больных выявлены множественные горизонтальные уровни жидкости и газа в кишечнике, что свидетельствовало об имеющейся кишечной непроходимости, возможно, динамического плана, у 28 больных (23%) при наличии перфорации полого органа определялся свободный газ в брюшной полости.

По анализам крови у большинства больных отмечалась склонность к анемии (эритроциты <3,2×10¹²л. – у 89 больных (70,6%), гемоглобин <120 г/л. – у 111 (88%). Также выявлен лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, токсическая зернистость нейтрофилов. Уровень ЛИИ >2 и средней молекулы >0,4 у.е. выявлен более чем у 80% больных при поступлении, что в сочетании с клинической картиной характеризовало высокую степень интоксикации (таб. 7).

Таблица 7

Клинические показатели крови больных перитонитом на момент поступления (n=126)

Показатели	Количество больных
Показатели	Абс. число	%
Эритроциты <3,2×10¹²л.	89	70,6
Гемоглобин <120 г/л	111	88,0
СОЭ >12 мм./ч	124	98,4
Лейкоциты >10×10³л	115	91,3
Палочкоядерные нейтрофилы >6 %	124	98,4
Сегментоядерные нейтрофилы >57%	73	58,0
Лимфоциты <30%	117	92,8
Моноциты <5%	103	81,7
ЛИИ>2	109	86,5
Средние молекулы >0,4 у.е.	102	81,0

При поступлении у больных с распространенной формой перитонита отмечались биохимические нарушения, проявляющиеся в снижении количества белка (<60 г/л) у 23 больного (18,2%), уровень мочевины свыше 9 ммоль/л – у 11 (8,7%), креатинин более 0,1 ммоль/л – у 12 пациентов (9,5%).

Электролитные нарушения проявлялись в виде гипокалиемии (<3,8 ммоль/л) у 29 пациентов (23,1%), гипонатриемии (<130 ммоль/л) – у 14 (11,1%), снижение хлора ниже 95 ммоль/л – у 18 больных (14,3%). Превышение уровня билирубина (>20 мкмоль/л) отмечается у 24 (19%), АлАТ и АсАТ (>0,7 ммоль/л) у 18 (14,3%) и у 17 (13,5%) пациентов соответственно (таб. 8).

Тяжесть состояния больных объективно характеризовалась наличием полиорганной недостаточности (таб. 5).

Чаще всего встречалась дыхательная в сочетании с сердечно-сосудистой недостаточностью – у 79 (62,7%) больных проявления дыхательной, сердечно – сосудистой, печеночной и почечной недостаточностей – у 31 (24,6%).

Таблица 8

Биохимические показатели крови больных перитонитом на момент поступления (n=126)

Показатели	Количество больных
Показатели	Абс. число	%
Общий белок <60 г/л	23	18,2%
Билирубин >20 мкмоль/л	24	19%
АлАТ >0,7 ммоль/л	18	14,3%
АсАТ >0,7 ммоль/л	17	13,5%
Мочевина >9 ммоль/л	11	8,7%
Креатинин >0,1 ммоль/л	12	9,5%
К плазмы <3,8 ммоль/л	29	23,1%
Na плазмы <130 ммоль/л	14	11,1%
Cl плазмы <95 ммоль/л	18	14,3%

Таблица 5

Проявления полиорганной недостаточности у больных распространенным перитонитом (n=126)

Недостаточность	Частота	%
Дыхательная + сердечно- сосудистая	79	62,7%
Дыхательная + сердечно- сосудистая + печеночная + почечная	31	24,6%
Дыхательная + сердечно- сосудистая + печеночная	9	7,2%
Дыхательная + сердечно- сосудистая + почечная	7	5,5%

Прогрессирование воспалительного процесса в брюшной полости характеризовалось изменениями гомеостаза, и больной вступал в критическую фазу, когда оперативные вмешательства и анестезия могли привести к срыву компенсаторных механизмов и резкому ухудшению состояния больного. Этим и объясняется настоятельная необходимость проведения предоперационной подготовки с целью коррекции основных патофизиологических сдвигов и создания оптимальных условий для выполнения операции. Объем и сроки предоперационной подготовки зависили от тяжести состояния больного, степени нарушения гомеостаза и гемодинамических нарушений.

Для расчета жидкости в предоперационном периоде использовали формулу Рачева:

Предоперационная подготовка заключалась в следующем: с целью профилактики аспирации и рвоты обязательно устанавливался желудочный зонд. Дезинтоксикационная терапия включала введение коллоидных и кристаллоидных растворов согласно возрастных норм в сочетании с десенсибилизирующей терапией и ингибиторами протеолиза, борьбу с гипертермией. За 30 мин. до оперативного вмешательства применялась антибактериальная терапия в виде цефалоспоринов 2-3 поколения.

Продолжительность предоперационной подготовки решалась индивидуально и не превышала 4 часов. Об эффективности ее говорило снижение температуры, улучшение показателей гемодинамики и почасового диуреза соответственно инфузионной терапии. Интенсивная корригирующая терапия продолжалась и во время оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде.

Как видно из таблицы 9 при проведении оперативного вмешательства по вскрытии брюшной полости выявлено: обильное количество гнойно-фибринозного экссудата с резким гнилостным запахом, петли кишок резко отечны, раздуты с обильным фибринозным налетом. У 120 больных (95,2%) червеобразный отросток некротически изменен. У 6 (4,7%) больных обнаружен некроз передней брюшной стенки с эвентрацией, некроз забрюшинной клетчатки – в 9 (7,1%) случаях. При ревизии – множество межкишечных абсцессов выявлено в 125 (99,2%) случаях, поддиафрагмальный и подпеченочный абсцессы – 89 (70,6%), абсцесс Дугласа – 104 (82,5%). Перфорации кишечника выявлены 28 раз (23%), из них некроз тонкой кишки – 16 (12,6%), толстой кишки –7 (5,5%). В 5 (4%) случаях отмечалось сочетание перфораций толстой и тонкой кишок.

Таблица 9

Интраоперационные проявления распространенного перитонита (n=126)

Проявления	Частота
Проявления	Абс. число	%
Межкишечные абсцессы	125	99,2
Некроз червеобразного отростка	120	95,2
Абсцесс Дугласа	104	82,5
Поддиафрагмальный и подпеченочный абсцессы	89	70,6
Перфорация кишечника: Тонкая кишка Толстая кишка Сочетание	28 16 7 5	23,0 12,6 5,5 4
Некроз забрюшинной клетчатки	9	7,1
Некроз брюшной стенки с эвентрацией	6	4,7

При обнаружении участков некроза кишечной стенки, ушивание дефекта или наложение анастомоза не производилось. При обнаружении множественных перфораций на расстоянии от 30 до 40 см производилась резекция данного участка с наложением двойной стомы. Если дефекты расположены на расстоянии более 40 см друг от друга, то накладывались две или три кишечные стомы.

Начиная со вторых суток, производилось введение химуса в отводящий отдел, что способствовало компенсации патологических потерь через свищ и механической тренировке отводящего отдела кишечника. После купирования воспалительного процесса в брюшной полости, но не ранее 6 месяцев, при удовлетворительном самочувствии ребенка и сохраняемой массе тела производились поэтапные реконструктивные операции.

При проведении бактериологического исследования экссудата брюшной полости выявлено, что в большинстве случаев высевалась E. сoli в чистой культуре – 66 (52,4%) или ее ассоциации с другими грамотрицательными микроорганизмами – 15 (12%). Значительно реже выявлялись Pseudomonas aur. – 11 (8,7%), St. aureus – 9 (7%), Klebsiella spp. у 5 (4%) больных. Отрицательные результаты бактериологического исследования у 12 (9,5%) пациентов (таб. 10).

Таблица 10

Возбудители перитонита (n=126)

Вид возбудителя	Частота
Вид возбудителя	Абс.	%
E. coli	66	52,4
E. coli в ассоциации (Pseudomonas aur., Klebsiella spp., St. аureus)	15	12,0
Микрофлора не выявлена	12	9,5
Pseudomonas aur.	11	8,7
St. Aureus	9	7,0
Klebsiella spp.	5	4,0
Proteus vulgaris	3	2,4
Alcaligeus	3	2,4
Citrobacter	2	1,6

Полученная патогенная флора обладала значительной резистентностью ко всем препаратам пенициллина, левомицетина. При этом отмечалась высокая чувствительность микрофлоры на антибиотики группы карбапенемов, цефалоспоринов 2-3 поколения, аминогликозидов.

Для анализа результатов лечения больные с распространенным перитонитом были подразделены на 2 группы сравнения в зависимости от метода дренирования брюшной полости.

Основная группа представлена 72 больными (57%), в комплексном лечении которых применяли методику «управляемой лапаростомии». Истории болезни были отобраны из архивов ГКБ №20 методом «случайной выборки».

В контрольную группу исследования включены 54 пациента (43%) с распространенными формами перитонита аппендикулярного генеза, лечение которых проводилось традиционным способом, включающим устранение источника инфекции, декомпрессию кишечника, санацию и дренирование брюшной полости, ушивание лапаротомной раны.

Основные клинико-лабораторные данные, полученные при обследовании, проанализированы, унифицированы и приведены в единую систему с целью правильной сравнительной оценки результатов лечения основной и контрольной клинических групп.

2.2. Методы исследования и оперативного лечения

Обследование больных с тяжелыми формами перитонита включало оценку общего состояния и местного статуса по общепринятой схеме (анамнестические данные, обследование по органам и системам, термометрия, лабораторные исследования крови, мочи), а также микробиологические, биохимические и иммунологические исследования. Предпочтение отдавали использованию наиболее информативных и доступных в клинической практике лабораторных методов.

Бактериологическое исследование заключалось в идентификации видового состава микрофлоры брюшной полости, его количественной оценке в динамике и определение чувствительности к антибиотикам. Видовую структуру возбудителей изучали по общепринятым методикам (бактериоскопия окрашенных по Грамму мазков, посевы на различные питательные среды). Для культивирования анаэробов применяли посевы в условиях, исключающих доступ воздуха. Чувствительность микрофлоры к антибиотикам определяли методом диффузии в агар с использованием бумажных дисков. Количественная оценка производилась по методу Гоулда (в модификации Ю.М. Фельдмана с соавт., 1984 г.), оценивалось количество микробов в 1 мл экссудата брюшной полости на интраоперационном этапе и в процессе лечения на 5, 10 сутки послеоперационного периода (отделяемое по дренажу).

С целью оценки тяжести интоксикации определяли лейкоцитарный индекс интоксикации (Л.И.И.) по формуле, предложенной Я.Я. Кальф – Калифом:

по Я.Я. Кальф-Калифу, в норме у здоровых людей ЛИИ равен 1,0±0,5.

Определение молекул средней массы (МСМ) проводили по методике выявления суммарного уровня средних молекул, получаемого после отделения основной массы крупнодисперсных белков 10% раствором трихлоруксусной кислоты с последующим спектрофотометрическим исследованием полученной фракции при длине волны 254 нм (по Габриэляну Н.И., 1983 г.).

Исследование иммунного статуса:

определение количества Т-лимфоцитов методом спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана (M. Jondal et. al., 1972г.)
в 10 мкл. крови подсчитывалось количество лейкоцитов и лимфоцитов в камере Горяева, используя краситель Задорожного-Дознарова.
определение аутобляшкообразующих клеток (АБОК) по Canningham A. (1965г.) в модификации Клемпарской Н.Н. (1969г.).
определение фагоцитарной реакции нейтрофильных лейкоцитов крови проводили по методике количественного определения поглощенных и переваренных нейтрофилами микроорганизмов при совместной инкубации исследуемой крови с микробной тест культурой (по Васильеву Н.В., Одинцову Ю.Н., Федорову Ю.В., 1972 г.).
количественное определение иммуноглобулинов осуществлялось методом радиальной иммунодиффузии (G. Mancini et al., 1965 г.).
циркулирующие иммунные комплексы выявляли в сыворотке крови (по Гриневич Ю.А., Алферову А.Н., 1981 г.).
кинетика генерации активных форм кислорода (АФК) клетками гранулоцитарно – макрофагального ряда (ГМК) в системе цельной крови по Tono – Oka T. Et al. (1983г.) в модификации Земского В.М. и др. (1987г.).

В группу «Норма» вошли дети от 2 до 14 лет – 35 детей. Разница показателей Т-лимфоцитов, АБОК, лейкоцитов, иммуноглобулинов не была статистически значимой между отдельными возрастными группами. Поэтому в работе были использованы средние значения этих показателей.

Данные клинического обследования, бактериологических, иммунологических методов исследования обработаны на персональном компьютере, на базе процессора AMD Athlon XP 2600+. Статистический анализ полученных результатов производился с помощью пакета статистических программ «Statistica for Windows, 6.0» с использованием t-критерия Фишера-Стьюдента. За достоверность различий между сравниваемыми показателями принимали значение Р<0,05.

Хемилюминесцентный метод исследования иммунного статуса

В работе применено аппаратно-програмное обеспечение хемилюминесцентного анализа. Использован высокочувствительный 36 канальный автоматизированный, работающий в режиме счета фотонов «Хемилюминометр–3601» с термостатированием и перемещением образцов крови, а также использован пакет программ «Lgraf exe», позволяющий провести анализ, диагностику, статистическую обработку хемилюминесцентных кривых, сравнение их параметров, представить кривые в графическом и цифровом выражении (181, 182).

Генерация АФК измерялась методом люминолзависимой хемилюминесценции в полистироловых кюветах «Clicon» в цельной крови.

В кювету вносили 200 мкл люминала в концентрации 2,2х10^-4/л, 100мкл гепаринизированной крови, разведенной в 10 раз неокрашенным раствором Хенкса, 50 мкл взвеси частиц латекса размером 2,4 мкм в концентрации 5х10⁸ частиц/мл, опсонизированных инактивированной сывороткой крови от 10 доноров.

Время записи кинетики хемилюминесцентной реакции составило 90 минут при 37ºС. Для хемилюминесцентного анализа генерации АФК использовались характеристики кривой: площадь под кривой (S-импульса за 90 минут), площадь на один лейкоцит и на фагоцитирующую клетку (S/L, S/F имп/кл), амплитуда пика (J maximal), время достижения максимума (Тmaximal), центр площади (Т-center), смещение кривой вверх и вниз (SPфPE 1 и 2) и симметрия кривой (simmetria).

Интегральный уровень параметров кривой генерации АФК определяли в оценочном показателе Е, характеризующем девиацию (отклонение в %) параметров кривой генерации АФК больного от параметров среднестатистической кривой нормы, принимаемой за начало отсчета (0), значения которой в пределах 30% в сторону превышения или снижения принимались за отклонения в пределах нормы.

Кривые генерации АФК всех обследованных детей обрабатывались статистически на компьютере IBM АТ 286 с помощью программы «Lgraf exe».

Полученные данные подвергнуты качественному и количественному анализу.

Техника варианта лапаростомии

Под эндотрахеальным наркозом после лапаротомии или релапаротомии при ревизии брюшной полости устранялся источник перитонита. Брюшная полость тщательно санировалась. К раствору фурацилина 1:5000 (1 литр) при 2-3 промывании добавлялось 50 мл 3 % раствора перекиси водорода. Выделяющийся при этом атомарный кислород губительно действовал на аэробный компонент микрофлоры, соединяясь, образуя пену, с частицами детрита, гноя и микробов, удаляемых в процессе диализа. Это подтверждается снижением микробного числа в 1 мл. экссудата с 10¹⁵перед промыванием до 1,5*10²и менее после промывания брюшной полости (рац. предложение № 618). Далее санация продолжалась растворами антисептиков (раствор фурацилина 1:5000, 0,5% раствор диоксидина) в количестве 4-6 литров (до чистых промывных вод), с удалением последних электроотсасывателем.

При проведении данной методики обязательным условием являлось интубирование тонкого кишечника назогастральным или трансанальным способом с учетом анатомических особенностей детского организма. Далее, производилось дренирование брюшной полости резиновыми выпускниками через контрапертуры в обеих подвздошных областях с учетом расположения основного источника перитонита. После чего возможно наложение лапаростомы, которое заключается в следующем:

Рис. 2. Укладывание перфорированной пленки из пищевого целлофана.

На петли кишок, «шинированных» интубационным зондом в виде горизонтальных или вертикальных «батарей», укладывалась стерильная перфорированная, пропитанная 1% раствором диоксидина, пленка из пищевого целлюлозы для снижения риска травматизации кишечника и профилактики прорастания марлевой салфетки грануляциями (рац. предложение № 629) (рис. 2). Использовали отечественную целлофановую пленку с эффектом полупроницаемой мембраны, применяемую в пищевой промышленности: ТУ-606, И 39-78 с толщиной стенки до 0,2 мм и размерами пор от 1,5 до 3,0 нм. Для стерилизации пленку помещали в раствор фурацилина 1:5000. При таком способе стерилизации посевы с мембран роста флоры не дают в 100% случаев (Б.С. Граков, Е.А. Селезов, А.Г. Швецкий, 1988г.).

Рис. 3. Укладывание «матрицы»

Поверх пленки укладывалась марлевая салфетка («матрица»), также пропитанная 1% раствором диоксидина, края которой из брюшной полости выступали на переднюю брюшную стенку до 1,5 – 2 см. (рис. 3).

Рис. 4. Укладывание гофрированных салфеток

Матрицу покрывали гофрированными маленькими салфетками в виде «черепицы», что способствовало значительному увеличению площади всасывания (рац. предложение № 630) (рис. 4). Края раны сводились с диастазом 4-6 см редкими швами (2-3), захватывающими кожу и подкожно-жировую клетчатку. Поверх швов укладывалась асептическая повязка, обильно смоченная 1% раствором диоксидина (рис. 5).

Рис. 5. Общий вид лапаростомы.

Наличие такого грозного осложнения, как перфорация кишки (тонкой или толстой), когда нами выводилась илео или колостома, не являлось противопоказанием для наложения лапаростомы (рис. 6).

Рис. 6. «Управляемая лапаростомия» у больного 2,5 лет с наложенной колостомой по поводу перфорации толстой кишки

Лечение этих больных проводилось в специализированном реанимационном отделении. Два раза в сутки через контрапертуры в брюшную полость вводилось до 10 мл 0,5% раствор диоксидина в зависимости от возраста ребенка.

Мы успешно внедрили на базе 1 Детского хирургического отделения Городской клинической больницы №20 методику, предложенную кемеровскими хирургами, заключающуюся в вентральном ротировании больных в послеоперационном периоде. После планового обезболивания больной укладывался на живот на 10 – 15 мин. После этого вновь возвращался в обычное положение. За сутки этот прием выполнялся до 3 раз. Проведение приема вентральной ротации у больного с перитонитом в условиях открытого ведения брюшной полости улучшало дренирующие свойства лапаростомы за счет оттока гнойного экссудата (рац. предложение № 622).

Первые перевязки проводились через 12-24 часа, которые включали смену салфеток до матрицы, в связи с обильным гнойно-фибринозным отделяемым из брюшной полости. Это обусловлено обильной экссудацией брюшины в первые 18-24 часа послеоперационного периода. Проведение данной манипуляции занимало не более 15-20 минут и положительно сказывалось на дальнейшем течении заболевания.

Ревизия и санация брюшной полости производилась каждые 24-48 часов. Операция проводилась в операционной под общим обезболиванием с соблюдением всех принципов полостной операции. После снятия наводящих швов, удалялись все повязки (салфетки и «матрица»), снималась целлофановая пленка, электроотсасывателем удалялся свободный гнойный выпот с пленками фибрина, осторожно разделялись спаянные между собой и передней брюшной стенкой петли кишечника, далее электроотсасывателем удалялось содержимое формирующихся абсцессов. Особое внимание уделялось ревизии подпеченочного, поддиафрагмального и Дугласово пространств. Следующим этапом являлась санация брюшной полости растворами антисептиков в количестве 4-6 литров (раствор фурацилина 1:5000, 0,5% раствор диоксидина) до чистых промывных вод с одновременным удалением некротических тканей и фибрина с петель кишечника (по возможности).

1-я глава 5-й части 2-я глава 3-я глава 5-й части

Пролонгированная стресспротекция в интенсивной терапии острой кровопотери

Posted on 08.08.201605.05.2026 by GlavVrach

2.3. Пролонгированная стресспротекция в интенсивной терапии острой кровопотери

Лечение больных с острой кровопотерей (желудочно-кишечные кровотечения, внематочная беременность и др.) является трудной и актуальной проблемой хирургии и анестезиологии-реаниматологии. Консервативное лечение больных с желудочно-кишечными кровотечениями все еще дает большой процент летальности (до 11%) и часто не позволяет остановить начавшееся кровотечение. По данным Е.Л.Березова консервативная терапия не эффективна у 10-34% больных с кровотечениями. Операционный риск у этих больных очень высок, а летальность колеблется от 10,7 до 43 % (С.П.Чекотаев с соавт., 1986 и др.)

Решающим для благоприятного исхода интенсивной терапии и оперативных вмешательств у больных с кровотечениями является сохранение достаточного объема циркулирующей крови (ОЦК). Кровопотеря приводит к уменьшению ОЦК и сопровождается усиленным освобождением норадреналина постганглионарными симпатическими нервными окончаниями и выделением адреналина и норадреналина надпочечниками (А.Г.Земляной с соавт.). Увеличение содержания катехоламинов вызывает спазм прекапилляров и открытие артерио-венозных анастомозов, сужение сосудов тканей на периферии и централизацию кровообращения. Вначале это позволяет поддерживать кровоснабжение жизненно важных органов на достаточном уровне. В дальнейшем у больных развивается секвестрация и агрегация эритроцитов, вазоконстрикация не только на периферии, но и жизненно важных органах, что приводит к гипоксии, некротическим изменениям в тканях и способствует переходу кровопотери в необратимое состояние.

Изменения гемодинамики, возникающие в ответ на кровотечение, несомненно, носят компенсаторный характер. Однако, когда они чрезмерны по силе или продолжительности, они из приспособительных превращаются в патологические (И.Теодороску Ексарку, 1972). В этих условиях даже самая энергичная гемотрансфузионная терапия не всегда позволяет получить положительные результаты. В этой связи поиск эффективных методов лечения больных с острой кровопотерей является оправданным.

Использование продленной ганглионарной блокады без гипотонии в комплексе интенсивной терапии и операции у больных с острой кровопотерей способствует улучшению результатов лечения и снижению количества осложнений и летальности у этой тяжелой категории больных.

Предпосылки к использованию ганглиолитиков и методики применения у больных с острой кровопотерей

Достижения современной трансфузиологии, анестезиологии-реаниматологии и хирургии позволяют получить положительные результаты у многих тяжелых больных с острой кровопотерей. Однако в отдельных случаях даже самая энергичная гемотрансфузионная и другая интенсивная терапия не в состоянии предупредить необратимые изменения у больных.

Кровопотеря вводит в действие у больных стрессовый механизм с гиперреакцией симпато-адреналовой системы, надпочечников и посредством его приводит к нарушению микроциркуляции и депонированию крови. Централизация кровообращения, секвестрация и агрегация эритроцитов неизбежно вызывают выраженные нарушения обменных процессов и гипоксию тканей. При кровопотере более 10% от исходного объема влияние механизмов компенсации гиповолемии может вызвать декомпенсацию органов, что связано с вазоконстрикцией. Расстройства микроциркуляции приводят в дальнейшем к необратимым изменениям в органах и вторичной сердечной недостаточности.

Поэтому вряд ли следует считать, что ответная реакция организма на кровопотерю всегда и полностью является компенсаторной и полезной. Если вне стен клиники она позволяет сохранить работу жизненно важных органов на определенный промежуток времени ценой нарушения деятельности других органов и систем, то в условиях клиники и современной интенсивной терапии (восполнение дефицита ОЦК, достаточное введение энергетических и пластических веществ и др.) гиперреакция симпато-адреналовой системы и надпочечников не может считаться всегда целесообразной. Напротив чрезмерная активность этой системы или продолжительность ее действия может служить причиной многих нежелательных сдвигов в организме больных и вызывать ряд тяжелых осложнений. Особенно это касается ситуации, когда вслед за гиперреакцией нейрогуморальной системы наступает ее истощение.

Стрессовый механизм с гиперреакцией симпато-адреналовой системы и надпочечников плохо устраняется трансфузионной терапией и усиливается операционной травмой. Кровопотеря и операционная травма действуют в данном случае в одном направлении – они резко усиливают тонус симпато-адреналовой системы и выброс гормонов надпочечников. Поэтому необходимо воздействовать именно на этот стрессовый механизм, устранить его или, по крайней мере, уменьшить его развитие.

Средством патогенетически обоснованным в этом плане, являются ганглиолитики, блокирующие патологическую импульсацию из операционной раны и, что особенно важно, уменьшающие гиперреакцию симпато-адреналовой системы, надпочечников на кровопотерю, операционную травму и другие стрессовые воздействия (В.М.Виноградов с соавт., 1962; С.М.Полюхов с соавт., 1969; И.П. Назаров, В.С.Головин, 1975; А.А.Шалимов, Г.А.Шифрин, 1975; В.И.Азаров, 1992; И.П.Назаров, 1999).

В литературе имеются положительные отзывы о применении искусственной гипотонии ганглиолитиками при гастродуоденальных кровотечениях (И.Л.Рубанович с соавт., 1976). Однако использование одноразового введения достаточно больших доз ганглиолитиков, предлагаемое авторами и сама искусственная гипотония не всегда безопасны для больных с острой кровопотерей, требуют массивных переливаний крови и кровезаменителей. Следует стремиться избежать выраженной гипотонии, но получить блокаду вегетативной нервной системы, уменьшить гиперреакцию симпато-адреналовой системы, надпочечников и снизить катаболизм у больных.

Было разработано две методики применения ганглиолитиков в зависимости от степени кровопотери, основанные на явлении тахифилаксии к гипотензивному действию, что позволяло избежать артериальной гипотонии. Данные методики предполагают применение ганглиолитиков не только в момент нанесения операционной травмы, как это принято большинством авторов, но и в дооперационном периоде для нивелирования реакций организма, связанных с кровопотерей, психическим напряжением, основным и сопутствующими заболеваниями; во время вводного наркоза, что позволяет уменьшить отрицательные эффекты наркотических веществ и интубации трахеи; во время операционной травмы и, чему следует придавать особенно большое значение, в послеоперационном периоде в течение 5-10 дней, когда на больного воздействует ряд стрессовых факторов (импульсация с места операционной травмы, гиповолемия, действие некоторых гуморальных веществ из операционной раны, нарушение питания, эмоциональное напряжение, вынужденная гипокинезия и др.).

Первую методику пролонгированной ганглионарной блокады (ПРГБ) без гипотонии применяют у больных с нетяжелой кровопотерей при отсутствии выраженных нарушений периферического кровообращения (дефицит ОЦК до 15%, гематокрит не ниже 30%, а гемоглобин – 100 г/л, ЦВД не менее 20 мм водн. ст.). Эта методика не отличается от применяемой у больных без гиповолемии и заключается в следующем. В комплекс интенсивной терапии включается пентамин, который вводится больным внутримышечно по 0,5 мл 5% раствора через каждые 6 часов. В случае проведения оперативных вмешательств, за 30-60 минут до операции больному внутримышечно вводят 25 мг пентамина (0,5 мл 5% раствора). После вводного наркоза дополнительно внутривенно вводят по 5-10 мг пентамина через каждые 5-15 минут до развития достаточного ганглионарного блока. Достаточная ганглионарная блокада определяется наличием следующих признаков: сухая и теплая кожа, расширенный с ослаблением или потерей реакции на свет зрачок, стабилизация артериального давления и пульса на нормальном уровне независимо от этапов операции. В послеоперационном периоде пентамин вводится больным внутримышечно по 25 мг 3-4 раза в сутки в течение 5-10 дней.

Вторую методику ПРГБ без гипотонии применяют у больных с кровопотерей более 15% ОЦК, при наличии выраженных нарушений микроциркуляции и центральной гемодинамики. Прежде, чем начать введение пентамина, проводится инфузионная терапия кровезаменителями (полиглюкин, реополиглюкин, раствор Рингера, 5% раствор глюкозы и др.) и кровью до тех пор, пока цифры ЦВД перестают быть отрицательными. Затем, продолжая инфузионную терапию, начинают фракционное внутривенное введение пентамина в малых дозах – по 2,5-5,0 мг через каждые 5-10 минут. После создания устойчивости к гипотензивному действию пентанина (феномен тахифилаксии, который возникает после 3-5 введения пентамина), дозу последнего увеличивают до 10-15 мг на введение. В случае консервативного лечения, после нормализации периферического кровообращения переходят на внутримышечное введение пентамина по 25 мг через каждые 6 часов. При проведении оперативных вмешательств, наркоз и операцию начинают на фоне достаточного ганглионарного блока, продолжая внутривенное введение пентамина через 5-20 минут в дозе 5-15 мг на введение. Расход пентамина за операцию составляет 0,8-1,4 мг/кг веса. В послеоперационном периоде после нормализации периферического кровотока пентамин вводят, также как и по первой методике, внутримышечно по 25 мг 3-4 раза в сутки в течение 5-10 дней.

Для ПРГБ можно использовать не только пентамин, но и бензогексоний. При этом доза бензогексония для ПРГБ составляет 1/2 пентамина. Следует отдать предпочтение пентамину, который действует более мягко.

Применение наркотических веществ, анальгетиков и релаксантов на фоне пролонгированной ганглионарной блокады без гипотонии у больных с острой кровопотерей

У больных с острой кровопотерей для наркоза выбирают анестетики наименее токсичные и безопасные в плане возникновения неуправляемой гипотонии (закись азота, эфир, циклопропан, оксибутират натрия, центральные анальгетики, виадрил, кетамин, седуксен).

Преднаркозная премедикация назначается за 30-40 минут до наркоза. При этом внутримышечно вводятся анальгетики (промедол 2% – 0,5-1,0 мл.), холинолитики (атропин или метацин 0,2% – 0,5-1,0 мл.) и антигистаминные вещества (димедрол 1% – 1-2 мл.). У больных с тяжелой кровопотерей и резкими нарушениями периферического кровотока премидикация может быть сделана внутривенно за 5-10 минут до наркоза с уменьшением дозы вводимых веществ на 1/3-1/2.

Вводный наркоз проводят внутривенно кетамином, тиопенталом, гексеналом, седуксеном, виадрилом, оксибутиратом натрия или их комбинацией. Следует отдать предпочтение кетамину, оксибутирату натрия (2-6 грамм) с небольшим добавлением тиопентала или гексенала (1% раствор 100-150 мг.). Использование кетамина или оксибутирата натрия для вводного и основного наркоза уменьшает гипотензивное действие ганглиолитиков и расширяет показания к применению ганглионарной блокады у больных с острой кровопотерей. Методом выбора для вводного наркоза может быть сочетание введения седуксена (в дозе не более 10 мг.) с оксибутиратом натрия (2-6 грамм). Заметного влияния виадрила на гипотензивное действие ганглиолитиков не отмечается, обычно артериальное давление остается на цифрах близких к исходным.

У больных с выраженной кровопотерей вводный наркоз может быть проведен ингаляционно эфиром. При этом больные с гиповолемией быстро (3-4 минуты) входят в наркоз, у них не наблюдается выраженной стадии возбуждения и нарушений гемодинамики. При проведении основного наркоза эфиром в сочетании с ганглионарной блокадой, концентрация эфира для поддержания III1 стадии обычно составляет 2,0-3,5 об. %, а в комбинации с 50-70% закиси азота – 1,0-1,5 об.%. При этом ганглиолитки позволяют инвелировать отрицательный симпатомиметический эффект эфира.

Закись азота, циклопропан или их комбинация (смесь Шейн-Ашмана) практически не токсичны и не снижают артериальное давление у больных с кровопотерей. Применение ганглиолитиков при этих видах наркоза, позволяет усилить анальгетический эффект анестетиков и устранить адреномиметическое действие циклопропана на сердечно-сосудистую систему больных. Однако циклопропан в настоящее время в России не производится.

Методом выбора у больных с гиповолемией следует считать оксибутиратово (4-8 грамм) – закисно-кислородный (1:1) наркоз с фракционным введением фентанила (по 1-2 мл. через каждые 15-20 минут), а также атаралгезию с добавлением оксибутирата натрия или небольших доз кетамина.

Нейролептанальгезия с ганглиоплегией у больных, оперированных по поводу острого кровотечения, является одним из лучших методов анестезии. Отсутствие токсического влияния на организм больных и возможность получения хорошей вегетативной блокады, позволяет проводить операции со стабильными показателями гемодинамики у тяжелых больных. Однако необходимо помнить о синергизме гипотензивного действия дроперидола и ганглиолитиков. Поэтому во время анестезии количество вводимого дроперидола необходимо уменьшить в 2-4 раза по сравнению с его обычной дозой. У больных с тяжелой гиповолемией лучше вообще отказаться от применения дроперидола и использовать только введение фентанила в сочетании с закисью азота или другими анестетиками.

Фторотан и азеотропная смесь на фоне действия ганглиолитков могут приводить к выраженной гипотонии за счет снижения сердечного выброса и уменьшения тонуса сосудов. Кроме того, у больных с тяжелой кровопотерей в той или иной степени страдает функция печени и почек, а неблагоприятное действие фторотана на ядерные субстанции гепатоцитов может значительно ухудшить их состояние и привести к печеночно-почечной недостаточности. Следует также учитывать, что использование фторотана не позволяет, в случае необходимости, применять симпатомиметики для реанимации больных с терминальными состояниями, которые могут развиться во время операции. Все это заставляет с большой осторожностью относиться к применению фторотана и азеотропной смеси в сочетании с ганглиолитиками у больных с острой кровопотерей. Опытный анестезиолог может использовать фторотан у больных с легкой степенью кровопотери, но при этом концентрация фторотана должна быть уменьшена до 0,4-0,7 об.%, т.к. он может резко усилить гипотензивное действие ганглиолитков. Нежелательно по этой же причине применение дипривана с ганглиолитиками на фоне гиповолемии.

Во время анестезии с ганглионарной блокадой можно применять релаксанты деполяризующего и недеполяризующего типа действия. Деполяризующие релаксанты не усиливают гипотензивный эффект ганглиолитиков, тогда как недеполяризующие этому способствуют. Поэтому, использовать недеполяризующие релаксанты следует в сниженной дозировке при длительных оперативных вмешательствах.

Проводя анестезию с ганглионарной блокадой у больных с острой кровопотерей необходимо избегать одновременного введения веществ, способствующих появлению гипотонии (дроперидол, тубарин, новокаин внутривенно или в брыжейку, обзидан, дибазол, папаверин и др.), чтобы не суммировать их гипотензивный эффект. В случае необходимости применения этих веществ, следует соблюдать определенный выжидательный интервал между их введением и уменьшать дозу на 1/3-1/2 от обычной.

Применение ганглиолитиков в послеоперационном периоде не исключает применение обезболивающих средств. Для этого используют промедол, анальгин, оксибутират натрия, антигистаминные вещества, подкожные введения циклопропана (15-25 мл-кг веса). Ганглиолитики потенцируют действие анальгетиков и позволяют получить более полное обезболивание.

Изменение гемодинамики, ОЦК и других показателей у больных с острой кровопотерей на фоне пролонгированной ганглиоплегии (собственные исследования)

У больных оперированных по поводу кровотечений без применения ганглионарной блокады отмечаются значительные изменения гемодинамики. Несмотря на проведение премедикации с включением промедола и антигистаминных веществ, при поступлении больных в операционную у них отмечается увеличение систолического и диастолического артериального давления, тахикардия, достоверно уменьшается ударный объем (УО) сердца и увеличивается периферическое сосудистое сопротивление (ПСС), что связано с психоэмоциональным напряжением перед операцией.

После индукции в наркоз и интубации трахеи неблагоприятные сдвиги гемодинамики еще больше усугубляются. В травматичный момент и к концу операции у больных удерживается значительная тахикардия, остается сниженным УО сердца. Под влиянием наркотических веществ отмечается некоторое улучшение периферического кровотока со снижением ПСС.

В послеоперационном периоде у больных, не получивших ганглиолитики, наихудшие показатели гемодинамики отмечаются в первый день. У них остается выраженная тахикардия и низкий УО сердца. Периферический кровоток плохой, о чем свидетельствуют высокие цифры ПСС и данные плетизмографии. В последующие дни происходит медленное улучшение показателей гемодинамики, на 7-е сутки они достоверно не отличаются от исходных.

Применение ганглионарной блокады в донаркозном периоде позволяет устранить отрицательное влияние психоэмоционального напряжения, вводного наркоза и интубации трахеи на гемодинамику больных. Так, в донаркозном периоде у больных с исходной гипотонией, после создания ганглионарной блокады систолическое артериальное давление увеличивается в среднем на 16 мм рт. ст., а диастолическое снижается на 6 мм рт. ст., ЦВД увеличивается на 19 мм водн. ст., что связано с возрастанием УО сердца на 15 мл., МОС – на 1,5 л/мин. и редепонированием крови. Улучшается периферический кровоток (ПСС снижается на 435 дин.сек.см.⁵), кожа становится сухой и теплой, увеличивается диурез до 30-50 мл/час, появляется капиллярный пульс.

После интубации трахеи на фоне ганглионарной блокады систолическое и диастолическое артериальное давление достоверно не изменяются. Минутный объем сердца несколько увеличивается (на 19%), улучшается периферический кровоток со снижением ПСС на 12%.

На фоне ганглионарной блокады не проявляется отрицательное действие операционной травмы на гемодинамику больных. В отличии от больных контрольной группы, не отмечается уменьшения УО сердца, а МОС выше исходной величины на 21-26%. Устраняется централизация кровообращения и уменьшается ПСС на 17-25%. Учащение пульса у больных на фоне ганглионарной блокады значительно меньше, чем в контрольной группе.

В послеоперационном периоде ПРГБ позволяет избежать снижения УО сердца в первые дни, а с пятого дня он становиться достоверно больше дооперационной величины на 16-21%. На протяжении всего послеоперационного периода артериальное давление у больных сохраняется в пределах нормальных величин, ПСС меньше исходной величины на 12-30%. Улучшение периферического кровообращения подтверждается данными плетизмографии. На фоне ПРГБ амплитуда и площадь объемного пульса в 1,5-3 раза больше, а модуль упругости – меньше, чем у больных контрольной группы.

Веские данные в пользу применения ПРГБ у больных с кровопотерей получены при изучении объема циркулирующей крови и ее составных частей. Определение ОЦК показало, что в дооперационном периоде у больных имеется дефицит ОЦК и ГО с одновременным избытком ОЦП по сравнению с должными величинами. К концу операции у больных, не получивших ганглиолитики, происходит дальнейшее уменьшение ОЦК и ГО на 2,5% и 6,2%, несмотря на переливание крови в объеме превышающем операционную кровопотерю на 50 %. Это свидетельствует о депонировании крови под влиянием операционной травмы.

В первый день после операции у больных, оперированных без применения ганглиолитиков, ОЦК и ГО возвращаются к дооперационным величинам. В последующем до 10 послеоперационного дня у больных не отмечается достоверного улучшения показателей ОЦК и ГО, т.е. дооперационный дефицит остается не устраненным, несмотря на то, что им переливалась кровь в количестве 635 мл за послеоперационный период.

На фоне ганглионарной блокады дефицит ОЦК и ГО у больных к концу операции достоверно уменьшается на 3,7 % и 9,1 %. Благоприятные изменения ОЦК и ГО не связаны с переливанием больших объемов крови или более интенсивным темпом гемотрансфузий, чем у больных контрольной группы, а возникают в результате редепонирования крови под влиянием ганглиолитиков.

Вероятно, количество физиологически и патологически депонированной крови у различных больных колеблется в достаточно широких пределах, поэтому ошибочно было бы предпологать, что проведение ПРГБ гарантирует выход из депо и включение в кровоток 1-1,5 литров крови. У большинства больных это действительно так. Но у больных истощенных, с длительно протекающим заболеванием и кровотечением, с перитонитом и рядом других состояний количество депонированной крови может оказаться значительно меньше. Напротив, у некоторых больных, например, с циррозом печени, особенно со спленомегалией, и при предшествующей выраженной стресс-реакцией количество крови, могущее включиться в кровоток под действием ПРГБ, составляет иногда значительно большее количество. Ранее нами это было показано при консервативном лечении больных циррозом печени с исходной панцитопенией, когда в течение 5-7 дней на фоне ПРГБ без переливания донорской крови удавалось увеличить показатели красной и белой крови на 16,6 – 66,3%. Вышесказанное не освобождает автоматически врача от необходимости постоянного контроля показателей красной крови, ОЦК и гемодинамики. При наличии периферического спазма сосудов концентрационные показатели крови (Нв, Нt, количество эритроцитов), взятой из пальца, могут оказаться непомерно высокими из-за застоя, сладжирования и депонирования крови в капиллярном русле. В этом случае показатели, более соответствующие действительному состоянию ОЦК и ГО, необходимо определять в крови, взятой из вены или артерии.

Более положительная динамика ОЦК и ГО отмечается у больных, получавших ганглиолитики и в послеоперационном периоде. Уже в первый день ОЦК и ГО достоверно превышают дооперационные величины, а к пятому дню дефицит ОЦК уменьшается с 17,2 проц. до 11,8 проц., ГО – с 47,2 проц. до 34,5 проц. Изучение динамики ОЦК в зависимости о тяжести дооперационной кровопотери выявило положительное влияние ПРГБ при всех степенях гиповолемии. Наиболее выраженное положительное влияние ПРГБ отмечается у больных с тяжелой и крайне тяжелой кровопотерей.

Хочется подчеркнуть, что ПРГБ показывает принципиальную возможность «переливания», если можно так выразиться, аутокрови без извлечения её из сосудистого русла, путем перемещения из депо в зону активной циркуляции. Это позволяет снизить объем или исключить переливание донорской крови, увеличить эффективность гемотрансфузий. На основании многолетнего опыта, считаем, что «гемотрансфузии» аутокрови без извлечения её из сосудистого русла, это перспективное и действенное направление в инфузионно-трансфузионной терапии и интенсивной терапии кровопотери.

У многих больных с гиповолемией в дооперационном периоде отмечается метаболический ацидоз, который усиливается под влиянием операционной травмы и требует проведения коррекции бикарбонатом натрия. На фоне ПРГБ расход бикарбоната натрия необходимый для устранения метаболического ацидоза в 2-2,5 раза меньше, чем у больных не получавших ганглиолитики. Это связано с более быстрой нормализацией микроциркуляции крови и улучшением кровообращения в почках. При этом диурез у больных быстро достигает нормальных величин и превышает таковой у больных контрольной группы.

В послеоперационном периоде у большинства больных, не получавших ганглиолитики, уже с первых суток развивается метаболический алкалоз в сочетании с гипокалиемией, достигающей максимума на 5 сутки. Отмечается также снижение артерио-венозной разницы по кислороду до 1,2-1,8 об %, что связано с уменьшением рО₂ в артериальной и повышением – в венозной крови. Резко ухудшается усвоение кислорода тканями – КУО₂ в 4-5 раз ниже нормальной величины.

В послеоперационном периоде у больных на фоне ПРГБ метаболический алкалоз и гипокалиемия встречаются в 2 раза реже, показатели кислородного баланса удерживаются на цифрах, близких к нормальным.

Послеоперационное применение ганглиолитиков способствует более быстрому устранению пареза желудочно-кишечного тракта больных. К 3 суткам на фоне ПРГБ перестальтика восстанавливается у всех больных, а отхождение газов – у 96 проц. В то время как у больных, не получивших ганглиолитики, к этому сроку перестальтика отсутствует у 23% больных, а отхождение газов – у 44%.

Активация моторики желудочно-кишечного тракта под влиянием ПРГБ одновременно способствовала и освобождению его от излившейся в просвет крови, что немаловажно для уменьшения аутоинтоксикации и предупреждения печеночно-почечной недостаточности, особенно у больных циррозом печени. Послеоперационная ганглиоплегия помогает также предупредить гиперкоагуляцию крови и последующую коагулопатию потребления, которая может явиться причиной повторных тяжелых кровотечений. Это положение справедливо и в отношении консервативной терапии эзофагогастродуоденальных кровотечений.

Более положительная динамика кровообращения, волемии и других показателей на фоне ПРГБ без гипотонии позволяет увеличить эффективность гемотрансфузионной терапии, уменьшить количество осложнений у больных с исходной гиповлемией и снизить у них летальность на 5,3 проц.

Возможные осложнения при использовании пролонгированной ганглионарной блокады без гипотонии у больных с острой кровопотерей

Во избежание ортостатического коллапса, транспортировка больных в операционную и обратно должна осуществляться с осторожностью в горизонтальном положении на каталке. Для предупреждения постуральных реакций, перед транспортировкой показано внутривенное введение больным кардиамина (2-3 мл.) или хлористого кальция (10% раствор 5-10 мл).

В отдельных случаях у больных после введения ганглиолитиков может наблюдаться гипотония ниже 80 мм рт. ст. Обычно эта гипотония кратковременная и легко устранима. В большинстве случаев она свидетельствует о наличии у больных выраженной гиповолемии. Поэтому необходимо увеличить скорость инфузий, ввести внутривенно 10 мл. 10 проц. раствора хлористого кальция, 20 мл 40 проц. глюкозы. Только при неэффективности этих мероприятий используют сосудосуживающие вещества. Для этого внутривенно вводят 0,2-0,3 мл. эфедрина или мезатона в разведении на 10-20 мл. физиологического раствора или 5% глюкозы. Более высокие дозы сосудосуживающих веществ вводить не следует, т.к. это может вызвать чрезмерную гипертензию.

На фоне массивного кровотечения может возникнуть резкая гипотония, которая требует быстрого переливания в 2-3 вены крови и кровезаменителей. Опасность перегрузки правого желудочка при этом меньше, чем без ганглионарной блокады. Используется также внутривенное введение хлористого кальция, преднизолона (30-120 мг.), гидрокортизона (125-500 мг.), сердечных глюкозидов (строфантин или корклюкон 0,3-0,5 мл.), АТФ (2-4 мл.). При неэффективности выше перечисленной терапии внутривенно вводится 0,3-0,6 мл. эфедрина или мезатона в разведении.

Децентрализация кровообращения, возникающая после введения ганглиолитиков, может приводить к быстрому вымыванию кислых продуктов из тканей и поступлению их в кровоток. При этом, сдвиг реакции в кислую сторону будет тем сильнее, чем длительнее и выраженнее была централизация кровообращения до введения ганглиолитиков. Быстрое усиление метаболического ацидоза может вызывать сердечную, сосудистую недостаточность и ряд других неблагоприятных сдвигов в организме больных. Поэтому необходимо одновременно с введением ганглиолитков начинать внутривенное переливание 4% раствора бикарбоната натрия в количестве 100-250 мл с последующим контролем показателей кислотно-щелочного равновесия.

Нарушение выделительной функции почек, иногда наблюдаемое у больных с острой кровопотерей может способствовать накоплению ганглиолитков в организме и возникновению гипотонии. Поэтому у данных больных дозу ганглиолитиков следует уменьшить в 1,5-2 раза до нормализации диуреза. Следует также учитывать, что больные с гипертонической болезнью более чувствительны к гипотензивному действию ганглиолитиков.

У больных с сопутствующим сахарным диабетом при проведении ПРГБ следует в динамике контролировать содержание сахара в крови, а коррегирующую дозу инсулина уменьшить на 1/3-1/2 обычной дозы, т.к. ганглиолитики повышают активность эндогенного инсулина.

На фоне ПРГБ иногда может отмечаться мидриаз с расстройством аккомодации, что снижает остроту зрения. Это явление кратковременное и всегда устраняется после отмены ганглиолитков. В отдельных случаях может отмечаться сухость во рту – специального лечения это не требует.

Точное соблюдение методик ПРГБ в зависимости от тяжести кровопотери, детальные знания фармакодинамики ганглиолитиков, умение врача предвидеть, предупреждать и быстро устранят возможные осложнения, позволят снизить их число до минимума и с большой пользой для больных с острой кровопотерей использовать многие положительные стороны ганглионарной блокады без гипотонии.

Широкое внедрение в практику метода ПРГБ без гипотонии позволит добиться более положительной динамики кровообращения, волемии и других показателей у больных с различной степенью исходной гиповолемии. Применение ганглионарной блокады по предлагаемой методике позволит (без существенного изменения общепринятой инфузионно-трансфузионной терапии) улучшить исходы консервативного и хирургического лечения больных с кровотечением и снизить у них летальность.

Изменение клеточного и гуморального звена иммунитета у больных в послеоперационном периоде на фоне длительной стресспротекторной терапии

Posted on 08.08.201605.05.2026 by GlavVrach

Предыдущая глава Глава 9 Следующая глава

9. Изменение клеточного и гуморального звена иммунитета у больных в послеоперационном периоде на фоне длительной стресспротекторной терапии

ГЛАВА 9. Изменение клеточного и гуморального звена иммунитета у больных в послеоперационном периоде на фоне длительной стресспротекторной терапии

Содержание 9-й главы:

9.1. Стресс-протекция ганглиолитиками как метод коррекции иммунитета у хирургических больных

9.2. Изменение клеточного звена иммунитета у хирургических больных в послеоперационном периоде на фоне адреноганглиоплегии

В начало 9-й главы К содержанию монографии

Актуальность проблемы гнойной послеоперационной инфекции чрезвычайно велика (М.И. Кузин, 1986; Г.И. Цибуляк, 1995; А.Н. Орлов, 1996). Гнойные осложнения в послеоперационном периоде в настоящее время стали столь же частыми, как и в до антибиотическую эру, и, несмотря на прогресс медицины, нет способа предотвратить их абсолютно надежно (И.С. Фрейдлин, 1984; В.М. Залесков, 1985; Г.А. Рябов, 1989). Чрезвычайно актуальной остается проблема внутригоспитальной инфекции. Необходимо отметить и возросшую роль в развитии инфекционных осложнений ятрогенных влияний (инвазивные методы контроля, ангиосепсис), вызванных самим прогрессом медицины (Ю.Н. Белокуров с соавт., 1983; Г.И. Цибуля, 1995).

В хирургии достаточно широко используются различные методы иммунологической коррекции. Это применение специфических фармакологических корректоров типа Т- и В-активина, левамизола и др. Сюда же следует отнести трансфузиологические методы иммунокоррекции (переливание нативной плазмы, гаммаглобулинов). Необходимо отметить и иммунокоррегирующее действие экстракорпоральных методов детоксикации и фотомодификации крови (А.Г. Чучалин, 1989). Однако многим из этих методов присущи определенные недостатки. Это и необходимость детального исследования всех звеньев иммунной системы для ее специфической фармакотерапии (что далеко не всегда возможно), и дефицит многих препаратов (плазма, ее компоненты, полиглобулины), и имеющийся риск передачи таких инфекций как ВИЧ, гепатитов, других вирусных и бактериальных заболеваний.

Перечисленных недостатков, на наш взгляд, лишен метод продленной ганглиоплегии, предложенный и разработанный с целью нивелирования отрицательных стрессовых факторов операционной травмы и оптимизации нейрогуморального ответа организма в ответ на нее (И.П. Назаров, 1982, 1999; 2010).

В начало 9-й главы К содержанию монографии

9.1. Стресс-протекция ганглиолитиками как метод коррекции иммунитета у хирургических больных

Проведено изучение гуморального и клеточного звена иммунитета у 50 больных, оперированных по поводу калькулезного холецистита. Концентрацию сывороточных Ig определяли методом Манчини, клеточный иммунитет – по Кожевникову (1981). Показатели иммунитета изучали в динамике – перед операцией и на протяжении 10 суток послеоперационного периода. Исследуемую группу соствили 25 больных, получавших до операции, во время анестезии и в послеоперационном периоде длительную антистрессорную терапию ганглиолитиками (пентамин – 1,5 мг/кг/сут). Контрольную группу составили 25 пациентов, которым вышеназванная терапия не проводилась. Для определения средней нормы, для жителей г. Красноярска, гуморального иммунитета были проведены исследования у 12 здоровых доноров, получены следующие результаты: IgМ – 1,98 ± 0,03; IgА – 2,28 ± 0,1; IgG – 12,46 ± 0,31.

В дооперационном периоде у больных обеих групп выявлены достоверные изменения показателей гуморального звена иммунитета по сравнению с нормой (таблица 9.1, рис. 9.1). В контрольной и исследуемой группе IgA были снижены на 17–20 %, IgM – на 31–34 %, а IgG повышены на 26–32 % по сравнению со средними нормальными показателями. Это говорило о том, что в предоперационном периоде в результате основного, сопутствующих заболеваний, психо-эмоционального стресса у больных обеих групп отмечаются выраженные изменения иммунологических показателей. Повышенный уровень IgG обусловлен, вероятно, наличием у этих больных воспалительного процесса.

Оперативное вмешательство сопровождалось заметным стрессорным снижением исходных показателей. В контрольной группе Ig А, М и G снизились на 23, 31 и 33 %, в исследуемой группе эти изменения были менее выражены (6, 4 и 19 %). На 3-и сутки отмечается активация гуморального иммунитета у больных исследуемой группы с увеличением содержания всех классов Ig (на 22, 12 и 5 %). При этом количество IgА и М превысило исходные показатели на 14 и 8 %. В контрольной группе на 3-и сутки повышение содержания IgА было менее значительным (на 13 %), соджержание IgМ осталось на уровне 1-х суток, а уровень IgG продолжал снижаться (на 7 %). На 8-е сутки послеоперационного периода показатели IgА и IgМ в контрольной группе вернулись на исходный уровень, но оставались достоверно ниже нормальных. На фоне применяемой ганглиоплегии содержание IgМ достигло среднего нормального показателя, а содержание IgА превысило последний на 10 %. Содержание IgG на 8-е сутки в обеих группах достоверно не различалось и было в пределах нормы.

Таблица 9.1.

Содержание Ig у хирургических больных на фоне ганглиоплегии в послеоперационном периоде (М±m, Р, n=25)

Показатель

Норма

Группы больных

Исходное до операц.

1 сутки

3 сутки

8 сутки

Ig А,

г/л

2,28±0,1

Р₁

Р₂

1,88±0,17

<0,05

1,82±0,12

<0,05

1,53±0,14

<0,05

1,71±0,11

<0,05

1,74±0,11

<0,05

2,08±0,11

<0,05

2,04±0,16

2,5±0,15

<0,05

Ig G,

г/л

12,46±0,31

Р₁

Р₂

15,73±0,92

<0,05

16,48±0,85

<0,05

11,87±0,84

13,35±1,05

11,09±0,71

13,95±0,77

<0,05

12,47±0,75

12,68±0,66

Ig М,

г/л

1,98±0,03

Р₁

Р₂

1,37±0,09

<0,05

1,31±0,07

<0,05

1,05±0,11

<0,05

1,26±0,13

<0,05

1,054±0,11

<0,05

1,41±0,14

<0,05

1,47±0,13

<0,05

1,9±0,15

<0,05

P₁– достоверность с нормой; Р₂– достоверность между группами.

Таким образом, динамика содержания Ig классов А, М, G у больных, оперированных по поводу калькулезного холецистита, в послеоперационном периоде в исследуемой группе имела те же черты, что и в контрольной. Однако для исследуемой группы характерно менее выраженное снижение количества Ig в 1-е сутки после операции, ранняя активация гуморального звена иммунитета и более быстрое возвращение к нормальным показателям.

В дооперационном периоде у больных обеих групп отмечено снижение показателей клеточного иммунитета на 23–36 %. В первые 5 суток у больных контрольной группы абсолютное число Т-лимфоцитов еще уменьшалось на 18–22 %. Угнетение клеточного иммунитета сохранялось в течение 10 суток, в основном за счет преобладания Т-супрессоров над Т-хелперами. Дисбаланс соотношения этих клеток достигал 0,6 (при норме 1,2). Одновременно отмечалось снижение и общей субпопуляции Т-лимфоцитов. Количественные характеристики общей субпопуляции и индекс соотношения основных регуляторных субклассов не возвращались к норме и к 10-м суткам.

Рис. 9.1. Динамика содержания Ig класса A, G, M в послеоперационном периоде.

В исследуемой группе в послеоперационном периоде наблюдалось менее выраженное снижение количества Т-клеток, а активация клеточного иммунитета наблюдалась уже на 3-и сутки. К 10-м суткам концентрация общих Т-лимфоцитов превосходила исходный показатель и возвращалась в пределы физиологических колебаний. Дисбаланс соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров после операции был меньше, чем в контрольной группе (0,65 – 1,17) и полностью устранялся к 10 дню.

Даже при не осложненном течении послеоперационного периода максимальное снижение хелперов и супрессоров в контрольной группе наблюдалось на 3–5-е сутки на 68 и 31 % соответственно, достигая исходно сниженного уровня на 10-й день, оставаясь, однако, ниже физиологических границ нормы. В исследуемой группе активация субклассов Т-лимфоцитов наблюдалась уже на 3-и сутки с возвращением к исходному уровню на 7-й день. К 10-м суткам концентрация хелперов и супрессоров в исследуемой группе существенно не отличалась от нормы.

Таким образом, снижение абсолютного и относительного числа Т-клеток в исследуемой группе имело те же особенности, что и в контрольной. Однако для исследуемой группы характерно более кратковременное и менее выраженное снижение количества Т-клеток, ранняя нормализация клеточного иммунитета. Иммунозащитное действие ганглиоплегии приводило к снижению числа гнойно-инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.

В начало 9-й главы К содержанию монографии

Операционная травма, анестезия и другие стрессогенные факторы, действующие во время операции и в послеоперационном периоде, вызывают значительные изменения иммунологических показателей у хирургических больных (Б.С. Бирискин с соавт., 1976; В.С. Кожевников, И.А. Волчек, 1984; В.П. Гадалов, А.Ш. Григорян, 1989; I. Cordier, I. Reuillard, 1982). Ранее в литературе встречались сообщения о коррекции иммунологических показателей в послеоперационном периоде ганглиолитиками (И.П. Назаров, 1982). Данных о влиянии длительного совместного использования ганглио- и адренолитиков на иммунный статус больных в литературе не обнаружено.

Как известно, в центре кооперативных и регуляторных взаимоотношений в процессе развития иммунного ответа стоит популяция Т-лимфоцитов (Б.Д. Брондз, 1987). Кроме того, Т-лимфоциты играют важную роль в модуляции факторов естественной резистентности (Р.В. Петров, 1983; И.С. Фрейдлин, 1984; В.М. Зелесков, 1985).

К определению субпопуляций Т-лимфоцитов по их фенотипическим маркерам существует несколько подходов – исследования поверхностных антигенов с помощью моноклональных антител (E.L. Reinhers, C.F. Schlossman, 1980), определение чувствительности Е-розеткообразования к теофиллину ( S. Limatibul, 1978). При этом ни один из перечисленных методов не является идеальным, т.е. не дает картины полного соответствия маркерных и функциональных тестов (А.А. Ярилин, 1985). В.С. Кожевников, И.А. Волчек (1984) показали значение функциональной активности субклассов Т-лимфоцитов, различающихся по характеристикам Е-рецептора, и их роль в патогенезе вторичных иммунодефицитов.

В связи с недостаточным числом исследований количественных и функциональных изменений субпопуляций Т-лимфоцитов у хирургических больных в послеоперационном периоде нами с помощью набора методов розеткообразования с эритроцитами барана предпринята попытка исследования субклассов Т-лимфоцитов, pазличающихся по степени дифференцировки и выполняемым функциям.

У всех больных было исследовано общее количество лейкоцитов, лимфоцитов периферической крови и 3 вида розеткообразующих клеток (рЕ-РОК, вЕ-РОК, тЕ-РОК), выполняющих различные функции в иммунном ответе и отличающихся по афинности, подвижности, способности к pеабсорбции, плотности Е-рецептора и экспрессии структуры, воспринимающей Е-рецептор (В.С. Кожевников, 1981). Больные разделены на две группы – контрольную и исследуемую по 20 человек в каждой. Изучение показателей клеточного иммунитета у больных проводилось в условиях стандартной методики премедикации, вводного и основного наркоза. У больных исследуемой группы дополнительно проводили антистрессорную терапию адреноганглиолитиками по описанной выше методике.

Важно отметить, что исследования, проведенные in vitro (у 10 здоровых доноров), выявили отсутствие влияния адреноганглиолитиков (пентамин, обзидан, пирроксан – в физиологических концентрациях) на количество Е-розеткообразующих клеток с эритроцитами барана (табл. 9.2).

Таблица 9.2.

Влияние адреноганглиолитиков на количество Е-розеткообразующих клеток in vitro ( %) (М+м, Р, n = 10).

Е-РОК	Норма	Пентамин	Пирроксан	Обзидан
ТЕ-РОК	64,2±0,48	63,4±0,87 0,25	65,1±1,41 0,5	65,7±1,19 0,25
РЕ-РОК	33,3±1,09	34,2±1,30 0,5	32,7±1,05 0,5	33,9±1,0 0,5
ВЕ-РОК	37,3±0,74	36,8±0,97 0,5	36,3±1,08 0,25	38,0±0,94 0,5

В дооперационном периоде у больных контрольной и исследуемой групп выявлено исходное достоверное (Р < 0,001) угнетение показателей клеточного звена иммунитета по сравнению с нормой (табл.9.3 –9.4, рис. 9.2). В контрольной группе тЕ-РОК были снижены на 24,5 %, рЕ-РОК – на 34,8 % и вЕ-РОК – на 23,4 %. В исследуемой группе снижение тЕ-РОК отмечено на 25,4 %, рЕ-РОК – на 36 % и вЕ-РОК – на 25,3 %. Все это подтверждает неблагоприятное влияние предоперационной ситуации на иммунологические показатели больных.

Оперативное вмешательство ещё более угнетало показатели клеточного звена иммунитета. В контрольной группе с 1-го по 10-й день послеоперационного периода, на фоне общепринятой терапии, наблюдалось транзиторное снижение абсолютного и относительного количества Т-клеток и их субпопуляций (по сравнению с нормой): тЕ-РОК – на 25,4 – 43,6 %, рЕ-РОК – на 37,5 – 68,2 % и вЕ-РОК – на 23,1 – 31,5 %. Соотношение рЕ-РОК/вЕ-РОК находилось в пределах 0,57-1,01 (при норме 1,22). Количественные характеристики общей субпопуляции и субклассов Т-лимфоцитов возвращались к норме только к концу второй недели послеоперационного периода.

Таблица 9.3.

Относительное содержание Е-РОК у больных в послеоперационном периоде ( %) (M ± m, P, n = 20).

Е-POK			Норма	Исходное	1 день	3 день	5 день	7 день	10 день
рЕ-РОК	К	P₁	33,3 ± 1,05	21,7 ±1,37 <0,001	12,0 ±1,21 <0,001	10,6 ±1,5 <0,001	11,8 ±1,43 <0,001	16,9 ±1,37 <0,001	20,8 ±1,5 <0,001
	И			21,3 ±1,35	12,8 ±1,21	14,7 ±1,44	16,3 ±1,38	21,5 ±1, 4	26,7 ±1,47
		Р₁		<0,001	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
		Р₂		>0,5	>0,5	<0,05	<0,05	<0,02	<0,01
	К			20,9 ±0,93	19,6 ±1,01	18,7 ±1,05	19,9 ±1,03	21,0 ±0,9	20,5 ±0,86
	К	P₁	27,3	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
вЕ-РОК	И	P₁ P₂	±0,86	20,4 ±0,9 <0,001 >0,5	20,0 ±0,93 <0,001 >0,5	21,3 ±0,96 <0,001 >0,05	22,7 ±1,01 <0,001 >0,1	22,5 ±1,09 <0,001 >0,25	22,8 ±1,01 <0,001 >0,05
	К			48,5 ±l,0l	37,6 ±l,07	36,2 ±1,12	40,4 ±l,09	43,3 ±1,05	47,9 ±0,96
	К	P₁	64,2	<0,01	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
тЕ-РОК	И		±0,92	47,9 ±1,03	40,2 ±1,1	43,1 ±1,08	43,9 ±1,63	48,5 ±1,01	59,7 ±0,9
		Р₁		<0,001	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
		Р₂		>0,5	>0,05	<0,001	<0,02	< 0,001	<0,001
	К			1,04	0,61	0,57	0,59	0,80	1,01
	К			±0,08	0,09	±0,11	±0,08	0,08	0,07
pE-POK		Р₁	1,22	>0,05	<0,001	<0,001	<0,001	< 0,001	<0,02
вЕ-РОК	И		±0,06	1,04	0,64	0,69	0,72	0,96	1,17
				±0,1	±0,11	±0,06	±0,05	±0,06	±0,06
		Р₁		>0,1	<0,001	<0,001	<0,001	<0,002	>0,5
		Р₂			>0,5	>0,25	>0,1	>0,1	>0,05

Р₁ – достоверность в группе,

P₂ – достоверность между группами.

Таблица 9.4.

Абсолютное содержание Е-РОК у больных в послеоперационном периоде (кл/мкл) (M ± m, Р, n = 20).

Е-РОК			Норма	Исходн.	1 день	3 день	5 день	7 день	10 день
	К			380	173	147	167	270	385
pЕ-POK	К	Р₁	679	±42.0 <0,001	±17,7 <0,001	±18,5 <0,001	±19,8 <0,001	±29,6 <0,001	±46,2 <0,001
			±58,4	343	166	204	239	344	699
	И	Р₁		±36,9 <0,001	±16,9 <0,001	±24,6 <0,001	±28,4 <0,001	±38,9 <0,001	±60,1 >0,5
		Р₂		>0,5	>0,5	>0,05	<0,05	>0,1	<0,001
				366	282	259	273	336	379
вЕ-РОК	К	Р₁	557	±39,5 <0,01	±35,7 <0,001	±34,1 <0,001	±29,4 <0,001	±36,2 <0,002	±38,4 <0,02
			±58,4	328	260	296	333	360	597
	И	Р₁		±34,2 <0,001	±30,4 <0,001	±33,6 <0,001	±39,2 <0,001	±45,2 <0,01	±62,6 >0,5
		Р₂		>0,5	>0,5	>0,25	>0,1	>0,5	<0,01
				848	541	503	559	693	886
тЕ-РОК	К	Р₁	1309	±34,8 <0,001	±27,7 <0,001	±26,9 <0,001	±29,1 <0,001	±31,7 <0,001	±43,9 <0,001
			±62,1	771	522	599	545	776	1564
	И	Р₁ Р₂		±33,5 <0,001 >0,l	±29,2 <0,001 >0,5	±28,9 <0,001 <0,02	±28,5 <0,001 <0,05	±35,4 <0,001 >0,05	±74,4 <0,01 <0,001

Р₁ – достоверность в группе,

P₂ – достоверность между группами.

Рис. 9.2. Относительное содержание рЕ-РОК , вЕ-РОК и тЕ-РОК у больных в послеоперационном периоде (различия по сравнению с нормой на всех этапах исследования достоверны – Р < 0,05).

В исследуемой группе в послеоперационном периоде наблюдалось менее выраженное снижение количества Т-клеток (рис. 9.2), активация клеточного иммунитета наблюдалась уже на 2–3-и сутки наблюдаемого периода. Угнетение иммунитета характеризовалось снижением pЕ-POK – на 19,8–61,6 %, вЕ-РОК – на 16,5–26,7 % и тЕ-РОК – на 7,7–37,4 %. Надо отметить, что соотношение основных регуляторных субклассов (рЕ-РОК/вЕ-РОК) в исследуемой группе было выше и составило 0,64–1,17.

При не осложненном течении послеоперационного периода субпопуляции Т-лимфоцитов достигали исходного уровня на 10-е сутки в контрольной группе, в исследуемой – на 7-8, причем на 10 сутки показатели приходили к норме, с увеличением общей субпопуляции (тЕ-РОК) на 19,5 % выше нормы.

Снижение абсолютного и относительного числа Т-клеток в исследуемой группе имело те же черты, что и в контрольной. Для исследуемой группы характерно более кратковременное снижение относительного и абсолютного количества Т-клеток. В то же время в исследуемой группе относительные показатели Т-клеток и Т-субпопуляций были выше, чем в контрольной. Увеличение количества Т-клеток, вероятно, является следствием применявшегося у этих больных полного комплекса антистрессорной терапии.

Количество лейкоцитов у больных обеих групп в послеоперационном периоде увеличивалось. Максимальный лейкоцитоз отмечен в первые сутки: в контрольной группе – на 79,8 %, в исследуемой – на 73,5 %. В контрольной группе лейкоцитоз сохранился до 10 суток (Р < 0,001) с некоторым снижением на 5-е сутки (Р < 0,05). В исследуемой группе количество лейкоцитов на 5–7-й день не отличалось от исходного (Р > 0,5), на 10-е сутки уровень лейкоцитов возрос на 54,5 % (Р < 0,001) по сравнению с исходным. Лейкоцитоз, возникающий на 10-е сутки, по-видимому, связан с присоединением у некоторых больных гнойно-инфекционных осложнений.

Послеоперационный период в контрольной группе характеризовался лимфопенией с максимальным снижением лимфоцитов в 5-е сутки на 21,7 % (P < 0,001), в дальнейшем данный показатель не отличался от исходного состояния (Р > 0,25). В исследуемой группе достоверных изменений количества лимфоцитов в 1–7 сутки не отмечено, а к 10 дню абсолютное количество лимфоцитов увеличивалось на 63 % выше исходного состояния (P < 0,001).

Обсуждая полученные данные, нельзя не учесть существенного влияния гормонального фона и медикаментозного лечения на состояние иммунной системы. Известно, что при различных стрессовых состояниях, когда уровень глюкокортикоидов в крови увеличивается, происходит снижение пула рециркулирующих лимфоцитов, прежде всего Т-клеток (Р.В. Петров, 1983). Повышение уровня глюкокортикоидов может снижать количество розеткообразующих клеток, а также менять соотношение субпопуляций. Нашими исследованиями убедительно доказано, что в послеоперационном периоде в контрольной группе на протяжении пяти суток сохранялась выраженная гиперкортизолемия, увеличение кортизола отмечено на 128,8–71 % (Р < 0,001) по сравнению с нормой. В контрольной группе на протяжении всего послеоперационного периода концентрация кортизола достоверно не изменялась. Таким образом, одной из причин снижения количества Т-клеток у хирургических больных может стать увеличение уровня глюкокортикоидов.

Как известно, уровень инсулина также оказывает существенное влияние на состояние иммунной системы (М.И. Копейка, 1983). По данным Л.Я. Петриевой с соавт., (1982), введение мышам инсулина способствует увеличению массы тимуса, селезенки, нарастанию числа ядерных клеток в этих органах и в периферической крови, стимулирует Т-зависимый иммунный ответ и усиливает реакцию гиперчувствительности замедленного типа. Однако, по данным В.А. Козлова с соавт., (1980), В.П. Гадалова (1985), инсулин ингибирует гуморальный иммунный ответ на эритроциты барана. Установлено также, что рецептор к инсулину может быть маркером активизированных лимфоцитов. Роль инсулиновых рецепторов может заключаться в обеспечении энергетических потребностей лимфобластов в периоде, предшествующем их делению, за счет увеличения проникновения в клетки глюкозы и аминокислот (В.А. Ляшенко, 1988).

Исследования концентрации инсулина у больных в послеоперационном периоде, проведенные нами выше, показали, что в контрольной группе достоверное повышение инсулина отмечено с 1 по 10-е сутки включительно на 101,5–31,6 %, тогда как в исследуемой группе повышение инсулина было только в первые сутки на 27,6 % (Р < 0,02), в дальнейшем показатели инсулина достоверно не отличались от нормы.

Таким образом, увеличение уровня инсулина также может играть роль в подавлении иммунного ответа у хирургических больных.

У хирургических больных до проведения оперативного вмешательства в результате основного, сопутствующих заболеваний, психоэмоционального стресса отмечаются выраженные изменения гуморального и клеточного иммунитета.

В послеоперационном периоде у больных, в связи с хирургическим вмешательством и наркозом, развивается гиперреакция САС и надпочечников и, как следствие,вторичный иммунодефицит.

Использование пролонгированной антистрессорной терапии (ганглиолитики, адреноганглиолитики) у хирургических больных позволяет смягчить нейроэндокринную напряженность и иммунодепрессию в первые 3–5 дней после операции, способствует ранней активации как гуморального, так и клеточного звена иммунитета и более быстрому возвращению к норме (на 8–10-е сутки) исходных показателей. Это позволяет считать использованные методы антистрессорной терапии одним из действенных способов предотвращения вторичного иммунодефицита и гнойно-инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.

Предыдущая глава Вверх Следующая глава

Стресспротекция при операциях у больных с патологией печени и желчных путей

Posted on 08.08.201605.05.2026 by GlavVrach

Предыдущая глава Глава 8 Следующая глава

8. Стресспротекция при операциях у больных с патологией печени и желчных путей

ГЛАВА 8. Стресспротекция при операциях у больных с патологией печени и желчных путей

Содержание 8-й главы:

8.1. Кровообращение печени у здоровых собак в условиях операционной травмы и стресспротекции ганглиолитиками

8.2. Кровообращение печени у собак с экспериментальным циррозом в условиях стресспротекции ганглиолитиками

8.3. Кровообращение печени у больных в условиях операционной травмы и стресспротекции ганглиолитиками

8.4. Функциональные сдвиги, способствующие развитию острой печеночной недостаточности, и состояние функций печени у больных на фоне продленной стресспротекции ганглиолитиками.

Вверх К содержанию монографии

Почти половина всех оперативных вмешательств в брюшной полости (по нашим данным 43,3%) приходится на больных с патологией печени и желчных путей. Острая печеночная недостаточность (ОПН) является частой причиной неблагоприятных исходов хирургического лечения заболеваний печени и желчных путей (А. В. Смирнов, Ю. Н. Гольман, 1972; И.П.Назаров, 1999). Актуальность проблемы предупреждения ОПН обуславливается еще и тем, что уже развившаяся печеночная кома трудно поддается самой энергичной терапии, а смертность при ней чрезвычайно высока (А. Ф. Блюгер, М. С. Лишневский, 1973; С. Н. Соринсон, Е. М. Воронина, 1973; Е.В.Волошенко, 2001).

Недостаточное количество исследований и противоречивость данных литературы побудило нас изучить возможности применения стресспротекции методом пролонгированной ганглионарной блокады с нормотонией (ПГБН) для улучшения печеночного кровотока и предупреждения острой печеночной недостаточности (ОПН) у больных. Методика ПГБН применена у 263 больных, оперированных на печени и желчных путях. Для контроля исследована группа 260 больных, оперированных без применения ГЛ. Характер заболеваний, по поводу которых оперировались больные и частота острой печеночной недостаточности у них представлены в таблице 8.1. Контрольная и исследуемая группы были сопоставимы по тяжести заболевания, проводимым операциям, виду анестезии и возрасту. Операции проводил один и тот же коллектив хирургов.

Определение кровообращения в печени осуществлялось, как в эксперименте, так и в клинике методом прямой реогепатографии (РГГ).

Экспериментальные исследования проведены на 18 собаках. Контрольную группу животных составили 6 собак, у которых были определены нормальные показатели РГГ, а также изменение этих показателей в условиях операции (сужение задней полой вены), проводимой под эфирным эндотрахеальным наркозом с ИВЛ кислородом на фоне ганглионарной блокады (ГБ).

Исследуемую группу составили 12 собак с экспериментальным циррозом печени, созданным по методике М. И. Гульмана и Ф. П. Чавкунькина (1969). Экспериментальный цирроз печени по этой методике получали путем сужения задней полой вены собак на 1/3 диаметра с последующей затравкой четыреххлористым углеродом в дозе 0,3 мл на 1 кг массы животного с интервалами 4—5 дней в течение 4—6 месяцев. Для пролонгирования действия четыреххлористый углерод вводили внутримышечно в соотношении 1:1 со стерильным персиковым маслом.

В контрольной группе животных реогепатограммы (РГГ) записывали три раза. Первая запись проводилась после лапаротомии (нормальные показатели РГГ), вторая — после сужения задней полой вены и третья — после создания ГБ с нормотонией фракционным внутривенным введением пентамина по 2,5—5 мг через 5—7 минут в общей дозе 1 мг/кг веса животного.

У собак с экспериментальным циррозом печени РГГ записывалась после лапаротомии и после создания ГБ на фоне продолжающихся хирургических манипуляций (проведение гепатопневмопексии, катетеризации бедренной артерии и др.). Методика ГБ и анестезии была такой же, как и в контрольной группе животных.

Анализируя РГГ мы обращали внимание на рисунок кривой, учитывали характер подъема систолической волны, ее амплитуду, форму вершины, характер спуска кривой, глубину и расположение инцизуры, величину диастолической волны, дополнительные волны в диастоли-ческом отрезке кривой и наличие пресистолической волны. Определялись также в конкретных числовых единицах временные и амплитудные показатели отдельных фаз реографического цикла.

Таблица 8.1.

Характер заболевания и частота острой печеночной недостаточности (ОПН) у оперированных больных

Диагноз	Контрольная группа		Исследуемая группа
	количество больных	из них с ОПН	количество больных	из них с ОПН
	количество больных	из них с ОПН	количество больных	из них с ОПН
Желчнокаменная болезнь	85	1	89	—
Острый холецистит	75	2	77	1
Опухоль панкреато-дуоденальной зоны	43	3	42	2
Опухоль печени и желчных путей	18	1	19	3
Цирроз печени	17	5	19	1
Хронический бескаменный холецистит	12	—	8	—
Эхинококк печени	10	4	9	1
Всего:	260	16 (6,15%)	263	8 (3,04%)

Математическому анализу подвергнуты следующие показатели РГГ. Амплитуда систолической волны (AS) в омах, время распространения пульсовой волны — Qx (в секундах), интервал от зубца Q на ЭКГ до начала подъема реографической кривой. Длительность анакротической фазы (Та), определяемая от начала систолической волны до ее вершины и характеризующая тонус и эластичность артерий. Длительность катакротической фазы (Тв) — от вершины систолической волны до конца диастолической волны. Географический индекс (РИ), равный амплитуде систолической волны деленной на калибровочный индекс — является показателем величины систолического притока крови. Частота пульса (ЧП) определялась по ЭКГ, которая записывалась одновременно с РГГ. Амплитудно-частотный показатель (АЧП), равен РИ деленному на величину R—R по ЭКГ — характеризует интенсивность кровообращения. Показатель кровотока печени (ПКП), равен амплитуде систолической волны, умноженной на частоту пульса в 0,1 минуту времени. Период максимального наполнения сосудов, равен длительности анакротической фазы, деленной на R—R по ЭКГ (вычислен в %% ко всей продолжительности сердечного цикла).

Перечисленные выше показатели отражают основные амплитудные и временные параметры РГГ (X. 3. Ярулин, 1967; И. И. Неймарк с соавт., 1975; Г. П. Матвейков, С. С. Пшоник, 1976).

8.1. Кровообращение печени у здоровых собак в условиях операционной травмы и стресспротекции ганглиолитиками

Прежде чем начать изучение действия ГЛ на кровообращение функционально неполноценной печени (цирроз), были записаны РГГ у 6 здоровых собак в условиях операции и стресспротекции ГЛ.

При визуальной оценке РГГ здоровых собак, записанных сразу после лапаротомии, было отмечено, что кривая состоит из правильно чередующихся реографических волн. Систолическая волна почти у всех собак характеризовалась крутым подъемом, диастолическая более пологим спуском. Пресистолическая волна отсутствовала. Вершина систолической волны представляла собой куполообразное или заостренное образование. На спуске волны иногда отмечался дополнительный диастолический зубец с низкой амплитудой.

Данные о динамике показателей РГГ здоровых собак в условиях операции и ГБ представлены в таблице 8.2. Как видно из приведенной таблицы, после сужения задней полой вены показатели РГГ у собак значительно ухудшаются. Амплитуда систолической волны и РИ достоверно уменьшаются на 20% по сравнению с исходными цифрами, что указывает на снижение систолического притока крови к печени. Отмечается снижение АЧП на 28%, а ПКП — на 23,9%, что свидетельствует об уменьшении интенсивности и объема кровотока в печени.

При сужении задней полой вены, естественно создается механическое затруднение, блокада оттока крови из печени. Данная хирургическая манипуляция производилась для создания экспериментального цирроза печени. Она приводила к уменьшению времени распространения РГ волны (Qx), некоторому увеличению длительности анакроты (Та) и катакроты (Тв), что говорило о повышении тонуса артериальных сосудов и затруднении оттока крови из печени.

После сужения задней полой вены на всех РГГ собак появлялась пресистолическая волна, что свидетельствовало о затруднении оттока крови из печени. В. Г. Акопян с соавт. (1975), применяя прямую РГГ в клинике у детей с циррозом печени, нашли, что при существовании «блокады оттока» из печени на РГГ появляется пресистолическая волна. Наши экспериментальные наблюдения подтверждают вывод этих авторов.

Таблица 8.2.

Показатели РГГ у здоровых собак в условиях операции и ганглионарной блокады с нормотонией

Показатели PГГ	После лапаротомии	После сужения задней полой вены	После создания ганглионарного Блока
AS, ом	0,165±0,005	0,132±0008 <0,01	0,201±0003 <0,001
РИ	1,65±0,09	1,32±0,10 <0,05	2,01±0,15 <0,01
АЧП	4,46±0,24	3,30±0,3 <0,02	4,67±025 <0,01
ПКП, %	100±2,8	76,1±3,2 <0001	106+2,2 <0001
Qx, сек	0,12±0003	0,10±0,001 <0,001	0,14±0,002 <0,001
Та, сек	0,11 ±0,005	0,12±0,002>0,05	0,10±0,003 <0,001
Тв, сек	0,26±0,008	0,28±0,004 <0,05	0,33±0,01 <0,001
Период максимального наполнения сосудов, %	29±1,2	30±1,6 >0,5	23±1,1 <0,01
Частота пульса (ЧП)	160±5,0	152±4,3 >0,5	140±5,1 >0,1

*P — в сравнении с данными «После сужения задней полой вены»

После создания ГБ с нормотонией пентамином в дозе 1 мг/кг веса, показатели РГГ собак значительно улучшались по сравнению с предыдущим этапом, а в ряде случаев и по сравнению с исходными данными (табл. 8.2.). На РГГ отмечено уменьшение или исчезновение пресистолической волны и смещение дикротического зубца к основанию. Амплитуда систолической волны увеличилась и превысила исходный уровень на 21,8%. РИ увеличивается на 52,3%, АЧП — на 41,5%, а ПКП — на 29,9% по сравнению с данными после сужения задней полой вены, что свидетельствовало об увеличении систолического притока, интенсивности кровотока и объема кровообращения в печени под влиянием ГЛ.

Под влиянием ГБ время распространения РГ волны увеличивалось на 0,04 сек., а длительность катакроты на 0,05 сек. по сравнению с предыдущим этапом. Одновременно отмечено уменьшение длительности анакроты на 0,02 сек и периода максимального наполнения сосудов — на 7%. Эти данные говорили о снижении тонуса сосудов печени.

Полученные данные позволяют считать, что ГБ с нормотонией у здоровых собак способствует улучшению кровообращения печени в условиях эфирного наркоза и операционной травмы. Он улучшает не только приток крови к печени, но и ее отток, что, вероятно, связано со снятием спазма приводящих и отводящих сосудов печени.

8.2. Кровообращение печени у собак с экспериментальным циррозом в условиях стресспротекции ганглиолитиками

При визуальной оценке РГГ собак с экспериментальным циррозом печени до создания ГБ, отмечалась более низка амплитуда систолической волны, чем у здоровых собак. Вершина ее была уплощена, растянута. У некоторых собак РГГ представляли собой волнообразную кривую с плохо выраженными дополнительными зубцами.

При анализе временных и амплитудных показателей РГГ собак с циррозом печени найдено, что большинство из них отражало нарушение кровообращения в печени по сравнению с нормальными показателями РГГ здоровых собак, полученными на соответствующем этапе операции (после лапаротомии). Отмечалась низкая AS, малый РИ и низкий АЧП, выраженная тахикардия, резкое снижение ПКП — он был в два раза меньше, чем у здоровых собак (табл. 8.3, рис. 8.1. и 8.2.).

После создания ганглионарного блока AS увеличивалась с 0,08 до 0,122 ом. Улучшался объемный кровоток и интенсивность кровообращения в печени, о чем говорило увеличение РИ на 52,5%, ПКП — на 28% и АЧП — на 31,6%. Отмечалось снижение тонуса печеночных сосудов, что подтверждалось увеличением времени Ох на 0,057 ceк. и уменьшением продолжительности анакроты (Та) на 0,02 сек. Период максимального наполнения сосудов снижался на 10%, что говорило об улучшении артериальной кровоснабжения печени. Все изменения были достоверными (Р<0,05).

В качестве примера приводим данные реограмм, записанных в опытах N 169 и N 171 у собак с искусственно созданным циррозом печени. При визуальной оценке найдено, что исходные РГГ (а) имеют низкую амплитуду систолической волны, она растянута, куполообразная. После создания ГБ наблюдаются существенные изменения РГГ: форма кривой стала более отчетлива, увеличивалась амплитуда систолической волны, отмечается более крутой спуск диастолической волны, что говорит об улучшении печеночного кровообращения.

Реографический индекс

Рис. 8.1. Изменение РИ реогепатограммы собак с экспериментальным циррозом печени в условиях операции и стресспротекции ганглиолитиками

Амплитудно-частотный показатель

Рис. 8.2. Изменение АЧП реогепатограммы собак с экспериментальным циррозом печени в условиях операции и стресспротекции ганглиолитиками

Таблица 8.3.

Показатели РГГ собак с экспериментальным циррозом печени в условиях операции и ганглионарной блокады с нормотонией

Показатели РГГ	Норма	До ганглионарного блока	На фоне ганглионарного блока
AS, ом	0,165±0,005	0,080±0,004	0,122±0,008	<0,001
РИ	1,65±0,09	0,80±0,10	1,22±0,12	<0,02
АЧП	4,46±0,24	2,28±0,13	3,00±0,17	<0,01
ПКП, %	100±2,8	100±3,1 (52,6±2,1)	128±2,8 (67,4±2,3)	<0,001
Qх, сек	0,12±0,003	0,093±0,004	0,150±0,001	<0,001
Тальфа, сек	0,11±0,005	0,12±0,003	0,10±0,002	<0,001
Тбэта, сек	0,26±0,008	0,23±0,009	0,31±0,008	<0,001
Период максимального наполнения сосудов, %	29±1,2	34±2,1	24±1,7	<0,002
Частота пульса (ЧП)	160±5,0	174±2,6	146±8,0	<0,01

P — в сравнении с данными «До ганглионарного блока»,

ПКП — в скобках указаны данные в сравнении с нормой.

Экспериментальные наблюдения показали, что в условиях нарушенного печеночного кровотока, возникшего в результате цирроза печени и операционной травмы, ГБ с нормотонией позволяет значительно улучшить кровообращение печени. Однако наличие органических изменений печеночной паренхимы не дает возможности полностью нормализовать кровоток.

8.3. Кровообращение печени у больных в условиях операционной травмы и стресспротекции ганглиолитиками

В клинике РГГ была записана у 23 больных, оперированных по поводу желчно-каменной болезни и хронического холецистита. Первая запись РГГ производилась после лапаротомии до создания ГБ, вторая — во время основного этапа операции в условиях ГБ с нормотонией. Операции проводили под комбинированным эндотрахеальным наркозом. Глубина наркоза соответствовала Ш₁ стадии.

При оценке РГГ больных до создания ГБ часто наблюдали волнообразность кривой с потерей отдельных составных элементов, характерных для РГГ здорового человека. Амплитуда систолической волны была низкая, вершина представляла собой купол, иногда определялось наличие пресистолической волны, что свидетельствовало о спазме сосудов. Преобладающим элементом РГГ являлась ее волнообразность. Показатели РИ и АЧП были резко снижены, время распространения реографической волны укорочено (табл. 8.4.).

Полученные нами данные совпадают с результатами, приводимыми в литературе. По мнению А. Е. Дубицкого (1977), оперативное вмешательство в условиях эфирного наркоза сопровождается значительными изменениями печеночного кровотока, который медленно восстанавливается в послеоперационном периоде. Операция, осуществляемая под НЛА, сопровождается менее выраженными изменениями печеночного кровотока и более быстрым восстановлением его в послеоперационном периоде. Хирургическая травма вызывает нарушение гемодинамики портальной системы и печени с наличием спазма сфинкгерного аппарата печени и замедлением кровотока в ней (Р. И. Новикова с соавт., 1977). После операции холецистэктомии у больных отмечается снижение локального печеночного кровотока (Е. А Дамир с соавт., 1977). У больных циррозом печени во время оперативных вмешательств также отмечено ухудшение печеночного кровотока. В раннем послеоперационном периоде печеночный кровоток медленно и не полностью восстанавливался (К. А. Цыбырнэ с соавт., 1975).

Таблица 8.4.

Показатели РГГ больных, оперированных в условиях ганглиоплегии

Показатели РГГ	До ганглионарного блока	На фоне ганглионарного блока
AS, ом	0,035± 0,001	0,090±0,002	<0,001
РИ	0,35± 0,08	0,9±0,09	<0,001
АЧП	0,50± 0,09	1,14±0,07	<0,001
ПКП, %	100± 2,9	228±3,4	<0,001
Qх, сек	0,12± 0,002	0,18±0,003	<0,001
Тальфа, сек	0,16± 0,003	0,14±0,002	<0,001
Тбэта, сек	0,54± 0,008	0,65±0,01	<0,001
Период максимального наполнения сосудов, %	23,0±1,8	17,0±1,3	<0,05
Частота пульса (ЧП)	86±2,0	76±4,0	<0,05

Реографический индекс

Рис. 8.3. Изменение РИ реогепатограммы больных, оперированных в условиях стресспротекции ганглиолитиками

Амплитудно-частотный показатель

Рис. 8.4. Изменение АЧП реогепатограммы больных, оперированных в условиях стресспротекции ганглиолитиками

После создания ГБ у больных, реографические показатели, характеризующие кровоток в печени, значительно увеличились (табл. 8.4., рис. 8.3. и 8.4.). Почти в 3 раза возросли AS и РИ, АЧП — в 2,3 раза, ПКП составил 228%. Продолжительность анакроты сократилась на 0,02 сек, а катакроты увеличилась на 0,11 сек. Время распространения реографической волны увеличилось на 0,06 сек, сократился период максимального наполнения сосудов на 6%, отмечено урежение пульса на 10 уд/мин. Сдвиги показателей РГГ после создания ГБ с нормотонией свидетельствовали об устранении спазма печеночных сосудов и улучшении кровоснабжения печени.

Таким образом, экспериментальные и клинические наблюдения показывают, что заболевания печени (цирроз — в эксперименте и желчно-каменная болезнь, хронический холецистит — в клинике) и операционная травма приводят к выраженным неблагоприятным нарушениям кровообращения печени. Предлагаемый метод ГБ с нормотонией значительно улучшает показатели органного кровообращения печени за счет снятия спазма сосудов, что позволяет рекомендовать ее применение у хирургических больных с нарушенной функцией печени.

Предыдущая глава Вверх Следующая глава

Нарушение кислотно-щелочного равновесия (КЩР) и электролитного обмена, возникающие у хирургических больных, способствуют развитию ОПН. Метаболический ацидоз приводит к увеличению образования аммиака в почках. При дефиците калия возникает внеклеточный алкалоз, приводящий к повышению уровня свободного аммиака в крови больных, который, поступая в нервные клетки мозга (степень проникновения аммиака через гематоэнцефалический барьер прямо пропорциональна рН крови), приводит к развитию печеночной энцефалопатии (Н. Б. Козлов, 1971; А. Ф. Блюгер, М. С. Лишневский, 1973; Sh. Sherlock, 1963).

Изучение КЩР у наших больных показало, что в контрольной группе во время операции развивается метаболический ацидоз (РН=7,30±0,009, ВЕ=-3,7±0,82 мэкв/ л), а в послеоперационном периоде — метаболический алкалоз. Наибольшая степень алкалоза наблюдалась на 5 день после-операции (РН=7,44±0,010, ВЕ=+7,4±0,98 мэкв/ л), он встречался у 85% больных и сочетался с гипокалиемией (3,7±0,05 мэкв/л в плазме и 71,3±1,9 мэкв/л в эритроцитах).

Применение ПГБН предупреждало развитие метаболического ацидоза во время операции (РН=7,35±0,011, ВЕ=+0,4±0,78 мэкв/л). Частота метаболического алкалоза в послеоперационном периоде уменьшалась более чем в два раза — он наблюдался у 39% больных, причем средняя величина BE не превышала +2,6±0,84 мэкв/л. Концентрация калия в плазме и эритроцитах оставалась в пределах нормы (4,4±0,06 и 86,6±2,4 мэкв/л, соответственно). Различие во всех изучаемых показателях между контрольной и исследуемой группами было достоверным (Р<0,05).

Проведено также изучение КЩР у больных в динамике во время операции и в послеоперационном периоде в зависимости от характера основного заболевания. При этом больные контрольной и исследуемой групп были разделены на 4 подгруппы: 1. с желчно-каменной болезнью; 2. с опухолью печени, желчных путей и панкреатодуоденальной зоны; 3. с циррозом печени; 4. с альвеолярным эхинококком печени.

К концу операции у больных контрольной группы (без ПГБН), независимо от характера основного заболевания, развивался достоверный сдвиг в сторону метаболического ацидоза (табл. 8.5.). Наибольший метаболический ацидоз отмечен у больных с эхинококком и циррозом печени, а наименьший — у больных с желчно-каменной болезнью, у большинства которых была проведена холецистэктомия. У всех больных, за исключением с желчно-каменной болезнью, к концу операции показатели КЩР выходили за пределы физиологических колебаний — РН была от 7,29 до 7,27, a BE от -4,2 до -5,5 мэкв/л.

Таблица 8.5.

Отклонения от исходных показателей кислотно-щелочного равновесия у больных в зависимости от характера основного заболевания (М-М, Р)

Диагноз	Группа больных	Число больных	Конец операции				3 день			5 день
Диагноз	Группа больных	Число больных	РН	РСО₂	ВЕ	РН	РСО₂	ВЕ	РН	РСО₂	ВЕ
Желчнокаменная болезнь	К	39	-0,04	-2,5	-3,9	+0,03	-2,1	+1,6	+0,04	-1.9	+2,5
	К		<0,05	>0,05	<0,001	>0,05	>0,05	>0,05	<0,05	>0,05	<0,05
	ПГБН	39	-0,01	-0,8	-0,9	+0,04	-8,1	-1,1	+0,05	-7,0	+0,2
	ПГБН		>0,5	>0,5	.0,25	<0,05	<0,001	>0,05	<0,01	<0,001	>0,5
Опухоль печени, жел. путей и панкр. дуод. зоны	К	28	-0,09	-1,6	-6,8	+0,06	-1,7	+3,9	+0,06	-1,3	+5,0
	К		<0,001	>0,05	<0,001	<0,01	>0,05	<0,001	<0,01	>0,05	<0,001
	ПГБН	33	-0,01	-0,8	-1,2	+0,08	-7,2	+2,4	+0,09	-7,5	+2,9
	ПГБН		>0,5	>0,5	>0,05	<0,001	<0,001	<0,05	<0,001	<0,001	<0,01
Цирроз печени	К	6	-0,12	-4,0	-10,3	+0,04	-2,4	+1,9	+0,05	-1,7	+3,1
	К		<0,05	>0,05	<0,001	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05	>0,25	<0,05
	ПГБН	7	-0,07	-1,3	-6,0	+0,02	-6,8	-2,0	+0,02	-6,6	-1,8
	ПГБН		<0,05	>0.25	<0,01	>0,25	<0,05	>0,05	>0,25	<0,05	>0,05
Альвеолярный эхинококк печени	К	7	-0,15	-4,3	-13,3	+0,01	-3,0	-0,9	+0,03	-2,1	+1,4
	К		<0,001	>0,05	<0,001	>0,5	>0,05	>0,25	>0,05	>0,05	>0,05
	ПГБН	6	-0,10	-2,0	-8,9	0	-6,9	-3,8	0	-7.8	-4,4
	ПГБН		<0,01	>0,05	<0,001	—	<0,05	<0,05	—	<0,05	<0,05

У больных исследуемой группы, оперированных по поводу желчно-каменной болезни и опухоли печени, желчных путей и панкреатодуоденальной зоны, к концу операции достоверных изменений КЩР не развивалось (табл. 8.5.). У больных циррозом и эхинококком печени к концу операции отмечен сдвиг в сторону метаболического ацидоза с уменьшением BE на 6,0 и 8,9 мэкв/л, соответственно. Однако при сравнении с контрольной группой, этот сдвиг был меньше в 1,7 раза при циррозе и в 1,5 раза при эхинококке печени. При этом, показатели КЩР у больных циррозом печени были следующими: РН=7,34, РС02 — 48,3 мм рт. ст., ВЕ=-0,3 мэкв/л, у больных эхинококком: РН=7,34, РС02 — 48,1 мм рт. ст., ВЕ=-0,4 мэкв/л, т. е. метаболический ацидоз практически отсутствовал.

В послеоперационном периоде у больных контрольной группы, независимо от характера основного заболевания, развивался сдвиг в сторону метаболического алкалоза, достигавший максимума на 5-е сутки. Только у больных эхинококком печени сдвиг в сторону метаболического алкалоза на 5-е сутки был недостоверным по сравнению с исходной величиной. Однако следует отметить, что у данных больных уже в дооперационном периоде был выраженный метаболический алкалоз (ВЕ=+9,1 мэкв/ л), а к пятому послеоперационному дню он еще больше увеличивался (ВЕ=+10,5 мэкв/л, Р>0,05).

У всех больных контрольной группы на 5 день после операции показатели метаболического звена КЩР выходили за пределы нормы: РН=7,42—7,47, ВЕ=+5,1 — +10,5 мэкв/л, что свидетельствовало о развитии у них метаболического алкалоза. Напряжение углекислоты в крови больных не претерпевало существенных изменений (Р>0,05).

У больных исследуемой группы, оперированных на фоне стресспротекции ганглиолитиками по поводу желчно-каменной болезни и цирроза печени, достоверных изменений метаболического звена КЩР в послеоперационном периоде не отмечалось (табл. 8.5.). У больных с опухолью печени, желчных путей и панкреатодуодснальной зоны на 3—5 день после операции развивался сдвиг в сторону метаболического алкалоза с увеличением BE на 2,4—2,9 мэкв/л. Однако это увеличение BE было в 1,6—1,7 раза меньше, чем у больных контрольной группы.

У больных с эхинококком печени в послеоперационном периоде на фоне ПГБН происходил достоверный сдвиг метаболического звена в сторону ацидоза с уменьшением BE на 3,8—4,4 мэкв/л. Однако этот сдвиг лишь свидетельствовал об уменьшении метаболического алкалоза, имевшегося у данных больных в дооперационном периоде. Так, до операции показатели КЩР больных эхинококком печени были следующими: РН=7,44, РС02 — 50,1 мм рт. ст., ВЕ=+8,5 мэкв/л, а на 5 день после операции — РН=7,44, РСО, — 42,3, ВЕ=+4,7 мэкв/л, т. е. происходило улучшение показателей КЩР.

Напряжение угольной кислоты в крови больных исследуемой группы в послеоперационном периоде уменьшалось на 5,1—8,1 мм рт. ст. по сравнению с исходной величиной, оставаясь в пределах нормы (РСО₂ колебалось в пределах нормы от 39,4 до 44,2 мм рт. ст.).

Таким образом, проведенные исследования показали, что у больных контрольной группы, независимо от характера основного заболевания, развиваются однотипные по направленности изменения КЩР в операционном и послеоперационном периодах. Во время операции у них наблюдается сдвиг в сторону метаболического ацидоза, а в послеоперационном периоде — в сторону метаболического алкалоза. В количественном отношении характер основного заболевания определенным образом сказывался на нарушениях КЩР во время операции. Наименее устойчивыми к развитию метаболического ацидоза во время операции являются больные эхинококком и циррозом печени. Определенной зависимости степени послеоперационного метаболического алкалоза от характера основного заболевания не отмечается.

Применение ПГБН способствует предупреждению метаболического ацидоза во время операции и метаболического алкалоза в послеоперационном периоде у больных, независимо от характера основного заболевания. В ряде случаев, при выраженных исходных нарушениях, ГБН способствует нормализации показателей КЩР.

В контрольной группе больных в послеоперационном периоде наблюдалось ухудшение кислородного баланса. Снижалось РО₂ в артериальной крови и увеличивалось в венозной, уменьшалась артерио-венозная разница по кислороду с 5,4 до 1,7 об % (Р<0,05). Достоверно ухудшался коэффициент утилизации кислорода тканями с 0,20 до 0,12—0,06. Применение ПГБН способствовало поддержанию кислородного баланса на дооперационном уровне (Р>0,25).

В предупреждении ОПН большое внимание уделяется профилактике кишечной аутоинтоксикации (С. Н. Соринсон, Е. М. Воронина, 1973). Наличие пареза кишечника способствует накоплению в крови больных токсических веществ (фенолы, паракрезол, аммиак), что может спровоцировать ОПН (N. Markoff, Е. Kaiser, 1962; Sh. Sherlock, 1963). Как показали наши наблюдения, у 46% больных контрольной группы в послеоперационном периоде наблюдался парез кишечника продолжительностью от 5 до 6 суток. На фоне ПГБН деятельность желудочно-кишечного тракта восстанавливалась в течение 3 суток, а парез кишечника, разрешившийся к концу 4 суток, отмечен только у 19% больных.

Под влиянием ПГБН отмечалось улучшение выделительной функции почек. Так, в контрольной группе диурез во время операции составил 0,7 мл/мин, в исследуемой он был выше — 1,1 мл/мин. В первые дни после операции диурез в контрольной группе был на 39—54% ниже дооперационного, а в исследуемой на 20—31%. Сохранение достаточного диуреза у больных исследуемой группы, несомненно, способствовало выведению токсических веществ через почки и уменьшало нагрузку на печень.

Проведение функциональных проб печени подтвердило целесообразность использования ГЛ для предупреждения ОПН. Изучение билирубина у больных, не имеющих механической желтухи, показало, что в первые послеоперационные дни в исследуемой группе увеличивается на 21—23% общий билирубин за счет непрямой фракции (табл. 8.6.). У больных, не получивших ГЛ, общий билирубин увеличивается значительно больше (на 60—65%) за счет нарастания более чем в 3 раза прямой фракции.

Таблица 8.6.

Изменение билирубина крови у больных, оперированных на печени и желчных путях (M+m. P)

Этап исследования	Группа больных	Число больных	Общий билирубин, мг	Прямой билирубин, мг	Непрямой билирубин, мг
До операции	К	21	1,09±0,08	0,28±0,04	0,81±0,08
До операции	ПГБН	22	1,27±0,09	0,61±0,05	0,66±0,07
1 день	К	19	1,74±0,10	0,34±0,05	1,40±0,09
	К	19	<0,001	>0,25	<0,001
	ПГБН	20	1,54±0,10	0,54±0,04	1,00±0,08
	ПГБН	20	<0,05	>0,25	<0,002
3 день	К	18	1,80±0,11	0,90±0,07	0,90±0,07
	К	18	<0,001	<0,001	>0,25
	ПГБН	20	1,19±0,08	0,26±0,07	0 93±0,07
	ПГБН	20	>0,5	<0,001	<0,01
5 день	К	19	1,10±0,09	0,37±0,03	0,73±0 06
	К	19	>0,5	>0,5	>0,25
	ПГБН	18	1,56±0,14	0,48±0,06	1,08±0,09
	ПГБН	18	>0,05	>0,05	<0,001
7 день	К	16	1,48±0,12	0,75±0,06	0,73±0,07
	К	16	<0,01	<0,001	>0,25
	ПГБН	17	1,76±0,10	0,78±0,05	0,98±0,06
	ПГБН	17	<0,002	<0,02	<0,001
10 день	К	19	1,50±0,10	0,98±0,08	0,52±0,06
	К	19	<0,002	<0,001	<0,01
	ПГБН	18	1,36±0,09	0,33±0.06	1,03±0,09
	ПГБН	18	>0.5	<0.001	<0.001

Определение содержания сахара в крови показало, что в исследуемой группе к концу операции он увеличивался на 31%, а в контрольной — на 71% (табл. 8.7.). В послеоперационные дни у больных на фоне ПГБН гипергликемии не наблюдалось, тогда как у больных контрольной группы и на 3 день после операции содержание сахара в крови было на 69% выше исходного.

Изучение белковой функции печени показало, что в послеоперационном периоде возникает гипопротеинемия у больных обеих групп (табл. 8.8.). Однако степень гипопротеинемии у больных, получавших ГЛ, была меньше. В первые 5 дней после операции общий белок в контрольной группе снижался на 14—17%, а альбумины — на 14—20%, в исследуемой группе снижение было, соответственно, на 5—10% и на 12—13%. В контрольной группе больных общий белок и альбумины остаются ниже исходной величины вплоть до выписки из стационара. В исследуемой группе содержание общего белка в крови приближается к исходной величине при выписке больных из стационара (Р>0,5), а сдвиги альбуминов были недостоверными (Р>0,05). Содержание глобулинов в крови больных контрольной группы приближаются к исходному значению начиная с 7-го послеоперационного дня (Р>0,05), а в исследуемой группе раньше — с 3-го дня.

В контрольной группе больных альбуминово-глобулиновый коэффициент к 10-му дню достоверно снижается и не возвращается к исходному значению к моменту выписки больных из стационара. В исследуемой группе больных в 1,7 день и при выписке из стационара отмечено достоверное увеличение А/Г коэффициента (в пределах нормы), в остальные дни он существенно не отличался от исходного.

Эти данные указывали, что белковая функция печени на фоне ПГБН изменялась меньше, чем у больных контрольной группы.

Проба Вельтмана в контрольной группе увеличивалась в 1, 5 и 7 дни после операции (табл. 8.7.), оставаясь, однако, в пределах нормы (норма — до 7 пробирки, Н. П. Медведев, 1967). В исследуемой группе наблюдался противоположный сдвиг — проба уменьшалась с 1-го послеоперационного дня, оставаясь в пределах нормы.

Тимоловая проба до операции была увеличена в обеих группах, больше в исследуемой (табл. 8.7.). Нормальной пробу мы считали в пределах от 0 до 4,7 ед. (Н. П. Медведев, 1967). В контрольной группе больных тимоловая проба увеличивалась на 5 день, в остальные дни она не отличалась от исходной величины. В исследуемой группе к концу недели тимоловая проба была ниже исходной величины на 31,2%. В другие дни она не отличалась от исходной.

В последние годы все большую роль в диагностике гепатопатий приобретают ферментные сывороточные тесты (М. Д. Подильчак, 1967; 3. А. Бондарь, 1972; Л. Л. Громашевская с соавт., 1973; М. И. Кузин с соавт., 1976). Наиболее полную информацию дает комплексное исследование ряда ферментов — ферментного спектра (А. В. Сучков, 1968; А. А. Покровский, 1962, 1969). Нами изучались аспарагиновая (ACT) и аланиновая (АЛТ) трансаминазы, щелочная фосфатаза (ЩФ).

Таблица 8.7.

Изменение сахара крови, пробы Вельтмана и тимоловой у больных, оперированных на печени и желчных путях (n, M+m. Р)

Этап исследования	Группа больных	Сахар, мг%	Проба Вельмана, пробирка	Проба тимоловая, Ед
До операции	К	44	15	18
	К	82,8±3,24	5,9±0,19	12,5±1,4
	ПГБН	53	15	18
	ПГБН	83,0±3,05	6,8±0,15	17,3±1,9
Конец операции	К	40
	К	141,6±5,10<0,001	—	—
	ПГБН	50
	ПГБН	108,7±4,59<0,001	—	—
1 день	К	42	15	16
	К	140,6±6,35<0,001	7,0±0,20<0,001	14,7±1,5>0,25
	ПГБН	49	15	17
	ПГБН	98,0±4,80<0,01	6,1±0,21<0,02	15,2±1,7>0,25
3 день	К	40	14	15
	К	139,9±5,39<0,001	6,2±0,17>0,1	15,3±1,7>0,1
	ПГБН	51	13	19
	ПГБН	90,0±3,19>0,1	5,6±0,23<0,001	17,0±2,0>0,5
5 день	К	44	12	16
	К	90,в±2,23<0,05	6,5±0,18<0,05	18,7±2, <0.02
	ПГБН	47	14	15
	ПГБН	95,0±4,28<0,05	5,1±0,16<0,001	14,4±1,2>0,1
7 день	К	38	12	15
	К	82,0±5,92>0,5	7,5±0,24<0,001	13,0±2,3>0,5
	ПГБН	48	12	14
	ПГБН	98,0±5,18<0,02	5,7±0,19<0,001	11,9±1,8<0,05
10 день	К	34	13	13
	К	84,2±4,84>0,5	5,8±0,15>0,5	15,3±1,7>0,1
	ПГБН	40	14	14
	ПГБН	80,0±1,98>0,25	6,0±0,22<0,01	13,2±2,2>0,1
Выписка	К	40	11	11
	К	77,1±2,87>0,1	5,8±0,21>0,5	13,1±2,1>0,5
	ПГБН	41	12	12
	ПГБН	92,0±4,87>0,1	6,0±0,24<0,01	16,0±0,9>0,5

Таблица 8.8.

Изменение белков крови у больных, оперированных на печени и желчных путях (М±m, P)

Этап исследования	Группа больных	Число больных	Общий белок, Г%	Альбумины, Г%	Глобулины, Г%	А/Г коэффициент
До операции	К	23	7,33±0,10	4,67±0,19	2,66±0,12	1,76±0,07
До операции	ПГБН	22	7,07±0,12	4,30±0,21	2,77±0,23	1,55±0,09
1 день	К	19	6,10±0,14	3,75±0,21	2,35±0,09	1,59±0,09
	К		<0,001	<0,002	<0,05	>0,1 —
	ПГБН	19	6,70±0,16	4,69±0,29	2,01±0,19	2,32+0,15
	ПГБН		>0,05	>0,25	<0,02	<0,001
3 день	К	18	6,18±0,13	3,87±0,09	2,3+0,09	1,67±0,12
	К		<0,001	<0,001	<0,02	>0,5
	ПГБН	18	6,49±0,12	3,77+0,25	2,72+0,23	1,39+0,10
	ПГБН		<0,001	>0,1	>0,5	>0,1
5 день	К	17	6,27±0,07	4,00±0,15	2,27+0,09	1,76±0,10
	К		<0,001	<0,01	<0,01	—
	ПГБН	18	6,35±0,19	3,72±0,22	2,63+0,14	1,41±0,12
	ПГБН		<0,002	>0,05	>0,5	>0,25
7 день	К	18	6,46±0,10	4,00+0,07	2,46±0,13	1,63±0,11
	К		<0,001	<0,001	>0,05	>0,25
	ПГБН	19	6,33±0,16	4,13+0,31	2,20±0,19	1,88±0,14
	ПГБН		<0,001	>0,5	>0,05	<0,05
10 день	К	17	6,65±0,13	3,93+0,23	2,72+0,18	1,44+0,12
	К		<0,001	<0,02	>0,5	<0,05
	ПГБН	17	6,38±0,20	3,94+0,27	2,44±0,15	1,61±0,08
	ПГБН		<0,01	>0,25	>0,1	>0,5
Выписка	К	18	6,91±0,11	4,10+0,15	2,81±0,09	1,46±0,11
	К		<0,01	<0,02	>0,25	<0,05
	ПГБН	19	6,98±0,13	4,47+0,16	2,51±0,10	1,78±0,06
	ПГБН		>0,5	>0,5	>0,25	<0,05

До операции ACT, АЛТ и ЩФ были увеличены в обеих группах больных (табл. 8.9.), что указывало на нарушение функции печени. Аспарагиновая трансаминаза в контрольной группе незначительно увеличивалась (Р>0,1) в 1—3 день, а с 7-го существенно уменьшалась и к выписке была ниже исходной величины на 49,1%, оставаясь, однако, выше нормы (норма 3—10 ед., Н. В. Семенов, 1971). В исследуемой группе отмечалась тенденция к нормализации ACT. В первый день она снижалась на 38,0% по сравнению с исходной величиной. На 3—5 день отмечено увеличение ACT по сравнению с первым днем, но в эти дни она не отличалась от исходной величины. В последующие дни ACT прогрессивно снижалась и к выписке больных из стационара достигала границ нормы.

Таблица 8.9.

Изменение ферментативного спектра у больных, оперированных на печени и желчных путях (n, M±m, Р)

Этап исследования

Группа больных

ACT,

ед.

АЛТ,

ед.

АСТ/АЛТ коэффициент

ШФ,

Ед.

До операции

ПГБН

22,8±1,9

22,6±2,1

18,3±1,6

19,7±1,7

—

1,25±0,08

—

1,15±0,10

9,5±1,5

9,8±1,6

1 день

К

ПГБН

26,3±1,8

>0,1

14,0±2,8

<0,02

22,5±1,3

<0,05

17,3±1,8

>0,25

—

1,17±0,07

>0,25

—

0,81±0,08

<0.002

10,1±2,1

>0,5

8,6±2,0

>0,5

3 день

ПГБН

24,0±2,1

>0,5

21,0±1,7

>0,5

21,0±1,4

>0,1

14,0±2,0

<0,05

—

1,14±0,09

>0,25

—

1,50±0,14

<0,05

15,6±1,9

<0,02

10,8±2,0

>0,5

5 день

ПГБН

18,1±2,3

>0,1

19,1±2,2

>0,1

16,3±2,1

>0,25

14,5±1,5

<0,05

—

1,11±0,08

>0,1

—

1,32±0,12

>0,25

13,8±1,5

<0,05

6,6±1,1

>0,1

7 день

ПГБН

14,0±1,9

<0,002

13,8±3,1

<0,02

16,7±2,3

>0,5

12,8±2,1

<0,02

—

0,84±0,10

<0,002

—

1,08±0,09

>0,5

12,3±2,3

>0,25

8,5±1,4

>0,5

10 день

ПГБН

10,5±3,4

<0,002

11,0±1,8

<0,001

10,8±1,9

<0,01

10,2±1,9

<0,001

—

0,97±0,09

<0,02

—

1,08±0,08

>0,5

11,4±1,8

>0,25

5,5±1,0

<0,05

Выписка

ПГБН

11,6±2,3

<0,001

9,1±2,4

<0.001

15,0±2,1

>0,1

7,0±2,3

<0.001

—

0,77±0,11

<0,001

—

1,30±0,10

>0.25

6,5±1,7

>0,1

6,2±0,9

<0.05

В контрольной группе в первый день после операции отмечалось увеличение АЛТ на 22,9% по сравнению с исходной величиной. В последующем АЛТ несколько снижалась и достоверно не отличалась от дооперационном величины вплоть до выписки больных из стационара (за исключением 10 дня). В исследуемой группе с 3-го послеоперационного дня отмечено достоверное уменьшение АЛТ и к выписке больных из стационара она достигала нормальной величины.

Коэффициент АСТ/АЛТ у больных контрольной группы в послеоперационном периоде проявлял тенденцию к уменьшению, а с 7-го дня он становился достоверно меньше исходной величины и был ниже единицы, тогда как в норме он должен быть выше единицы (И. А. Кассирс-кий, 1970; М. И. Кузин с соавт., 1976). В исследуемой группе АСТ/АЛТ коэффициент был больше единицы на всех этапах наблюдения, за исключением первого дня.

Активность ЩФ в контрольной группе увеличивалась в 3—5 день на 64,2—45,3% от исходной величины (Р<0,05). В последующие дни она медленно снижалась и не отличалась от исходной величины, оставаясь выше нормы (норма — 1,5—5 ед., Н. П. Медведев, 1967; М. И. Кузин с соавт., 1976). В исследуемой группе активность ЩФ в первые 7 дней не претерпевала существенных изменений, а в последующем достоверно снижалась, приближаясь к нормальным величинам.

Приведенные данные свидетельствуют, что ПГБН в значительной мере предупреждает неблагоприятные изменения ферментативного зеркала у больных, оперированных на печени и желчных путях. Это указывает на меньшие нарушения функции печени у больных в послеоперационном периоде.

При исследовании молочной и пировиноградной кислот также отмечена лучшая динамика изменений у больных, получавших ганглиолитики. Известно, что значительная роль в нарушениях КЩР принадлежит нелетучим кислотам. К ним относятся продукты метаболизма гликолигической цепи — молочная и пировиноградная кислоты. Они отражают состояние метаболизма в тканях, а их накопление свидетельствует о переходе обмена на анаэробный цикл при кислородной недостаточности (М. М. Абакумов, 1968; П. В. Кузионов, 1967; А. А. Шипов, 1970; М. С. Маргулис с соавт., 1975; И. И. Неймарк с соавт., 1975).

Нами, одновременно с показателями КЩР, у 51 больного, оперированных на печени и желчных путях, проводилось исследование содержания молочной (МК) и пировиноградной (ПВК) кислот в сыворотке крови. Из них 26 больных составили исследуемую группу (с применением ПГБН).

За нормальные величины МК мы приняли 7—13 мг% (в среднем 10 мг%), ПВК — 0,5—1,2 мг% (0,85 мг%). Примерно на такие же величины указывают Н. В. Семенов (1971), И. И. Неймарк с соавт., (1975), И. Тодоров (1963), Я. Ошацкий (1967).

Изменение содержания МК и ПВК, а также коэффициента ПВК/МК и эксцесс-лактата (ExL) у больных в операционном и послеоперационном периодах представлены в таблице 8.10. и на рисунке 8.5.

В дооперационном периоде показатели МК и ПВК в обеих группах больных были примерно одинаковыми и превышали нормальные величины, что свидетельствовало о некоторых нарушениях окислительно-восстановительных процессов в тканях. Сдвиги эксцесс-лактата при этом были минимальными.

В конце операции в контрольной группе больных отмечено увеличение МК на 24,8%, при недостоверном увеличении ПВК (Р>0,05) по сравнению с исходными величинами. Эксцесс-лактат, который является одним из критериев тканевого метаболизма (К. П. Иванов, 1968; W. Е. Huckabee, 1958, 1961, 1963; Н. W. Wallance et al., 1974), к концу операции увеличивается до 2,25 мг% (Р<0,001), что свидетельствовало о возникновении в тканях кислородной задолженности. Уменьшение коээфициента ПВК/МК говорило об угнетении процессов окисления (А. А. Шалимов с соавт., 1977).

В послеоперационном периоде у больных контрольной группы в 1—5 день отмечалось достоверное увеличение лактата на 20,0—47,3%, наиболее выраженное на третьи сутки после операции. В последующие дни наблюдения содержание МК приближалось к исходной величине (Р>0,25). Увеличение концентрации лактата у больных соответствовало повышению РН крови в первые дни после операции. Эти наши данные подтверждают сведения, имеющиеся в литературе, указывающие, что метаболический алкалоз сопровождается накоплением в организме МК (W. Е. Huckabee, 1958). Уровень ПВК также достоверно увеличивался в 1—5 день на 12,3—23,9% по сравнению с исходной величиной.

У больных контрольной группы в 1—3 день наблюдалось уменьшение коэффициента ПВК/МК с 0,084 до 0,074—0,070, что свидетельствовало об угнетении окислительных процессов в организме. Достоверное увеличение эксцесс-лактата до 1,57—4,19 мг% в первые 5 дней после операции свидетельствовало о нарушении периферического кровообращения и снабжения тканей кислородом. Это находило подтверждение при изучении кислородного баланса организма.

Приведенные данные показывают, что у больных контрольной группы к концу операции, а также в первые 5 дней после операции на печени и желчных путях отмечается ухудшение тканевого метаболизма с увеличением МК, ПВК и эксцесс-лактата, уменьшением коэффициента ПВК/МК. Эти данные свидетельствуют о возникновении кислородной недостаточности и угнетении окислительных процессов в тканях у больных под влиянием хирургической травмы и других стрессорных факторов.

Таблица 8.10.

Изменение содержания молочной (МК) и пировиноградной (ПВК) кислот, коэффициента ПВК/МК и эксцесс-лактата (ExL) у больных в операционном и послеоперационном периодах (М±m, P)

Этап исследования	Группа больных	Число больных	МК, мг%	ПВК, мг%	ПВК/МК коэффициент	ExL, мг%
До операции	К	25	16,5±0,50	1,38±0,07	0,084±0,003	+0,27±0,24
До операции	ПГБН	26	16,2±0,48	1,41±0,06	0,087±0,002	-0,38±0,28
Конец операции	К	24	20,6±0,64	1,56±0,08	0,076±0,002	+2,25±0,26
	К	24	<0,001	>0,05	<0,05	<0,001
	ПГБН	25	15,5±0,70	1,35±0,06	0,088±0,003	-0,50±0,21
	ПГБН	25	>0,25	>0,5	>0,5	>0,5
1 день	К	22	21,4±0,62	1,60±0,06	0,074±0,003	+2,58±0,23
	К	22	<0,001	<0,02	<0,02	<0,001
	ПГБН	23	14,2±0,45	1,28±0,05	0,090±0,002	-0,86±0,25
	ПГБН	23	<0,01	>0,05	>0,25	>0,1
3 день	К	24	24,3±0,70	1,71±0,08	0,070±0,004	+4,19±0,35
	К	24	<0,001	<0,002	<0,01	<0,001
	ПГБН	23	12,3±0,80	1,17±0,07	0,095±0,003	-1,46+0,28
	ПГБН	23	<0,001	<0,01	<0,01	<0,01
5 день	К	22	19,8±0,48	1,55±0,04	0,078±0,002	+1,57±0,26
	К	22	<0,001	<0,05	>0,05	<0,001
	ПГБН	21	12,8±0,48	1,26±0,08	0,098±0,004	-2,02±0,24
	ПГБН	21	<0,001	>0,1	<0,02	<0,001
7 день	К	21	17,0±0,75	1,42±0,05	0,083±0,004	+0,30±0,25
	К	21	>0,5	>0,5	>0,5	>0,5
	ПГБН	23	13,4±0,65	1,34±0,04	0,100±0,005	-2,36±0,25
	ПГБН	23	<0,001	>0,25	<0,02	<0,001
10 день	К	20	16,0±0,50	1,40±0,06	0,087±0,003	-0,47±0,38
	К	20	>0,25	>0,5	>0,25	>0,05
	ПГБН	21	13,9±0,64	1,36±0,05	0,098±0,003	-2,10±0,22
	ПГБН	21	<0,01	>0,5	<0,01	<0,001

У больных исследуемой группы к концу операции существенных изменений МК, ПВК, коэффициента ПВК/ МК и эксцесс-лактата не возникало (Р>0,25).

В послеоперационном периоде уже с первого дня наблюдалось достоверное снижение МК на 12,3% по сравнению с исходной величиной. На 3—5 день на фоне ПГБН происходило дальнейшее снижение показателя МК (на 21,0—24,1%) и он возвращался в пределы нормы. После отмены ГЛ, на 7—10 день отмечено некоторое увеличение содержания МК по сравнению с пятым днем, но оно оставалось достоверно ниже исходной величины. Уровень ПВК у больных на фоне ПГБН проявлял тенденцию к уменьшению, которая становилась достоверной на третий день (Р<0,01). В последующие дни уменьшение концентрации ПВК было не существенным (Р>0,1) по сравнению с исходной величиной.

Изменение эксесс-лактата

Рис. 8.5. Изменение эксцесс-лактата у больных в операционном и послеоперационном периодах

Применение ПГБН способствовало достоверному увеличению коэффициента ПВК/МК с третьего послеоперационного дня, что является доказательством существенного усиления окислительных процессов в организме. Использование ГЛ предупреждало появление избытка лактата у больных. Напротив, с 3-го дня отмечалось достоверное уменьшение этого показателя, что служило доказательством хорошего периферического кровотока и достаточного снабжения тканей кислородом на фоне ганглиоплегии.

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют, что ПГБН способствует предупреждению неблагоприятных сдвигов метаболизма в организме больных под влиянием операций на печени и желчных путях. Применение ГЛ в послеоперационном периоде приводит к улучшению кислородного снабжения тканей и быстрой нормализации окислительно-восстановительных процессов в организме оперированных больных.

Общее благоприятное влияние ПГБН на функции оперированных больных мы связываем с торможением излишней эфферентной импульсации в вегетативных ганглиях и уменьшением реакции симпатико-адреналовой системы и надпочечников на операционную травму. Так, к концу операции концентрация адреналина (А) и норадреналина (НА) в крови больных контрольной группы повышалась в два раза. На фоне ГЛ их концентрация увеличивалась значительно меньше (на 20% и 34%). В послеоперационном периоде концентрация А и НА в контрольной группе постепенно снижалась, но оставалась выше нормы до 10 дня. На фоне ПГБН повышение концентрации А и НА в послеоперационном периоде было меньше (максимальное увеличение А на 9%, против 87% в контрольной группе), а нормализация этих показателей наступала раньше — к 5 дню. Изучение 17-ОКС крови, 17-КС и 17-ОКС мочи показало уменьшение реакции коры надпочечников на операционную травму на фоне ПГБН. Так, в первые послеоперационные дни экскреция 17-КС с мочой у больных исследуемой группы на 35—90% меньше, чем у больных контрольной группы.

Все это оказывает положительное влияние на функции печени и способствует уменьшению частоты ОПН в послеоперационном периоде у больных, получавших ГЛ, с 6,15% до 3,04%, т.е. в два раза.

Таким образом, проведенные экспериментальные и клинические наблюдения показали, что основное заболевание и операционная травма вызывают выраженные нарушения не только центральной гемодинамики, но и в первую очередь, органного кровообращения в печени. Нарушения печеночного кровообращения характеризуются спазмом сосудов, уменьшением интенсивности и объема органного кровотока. На этом фоне в послеоперационном периоде развиваются значительные нарушения функций печени, а у ряда больных и острая печеночная недостаточность.

ПГБН улучшает показатели, как центральной гемодинамики, так и органного кровообращения в печени у больных за счет снятия спазма приводящих сосудов. Это увеличивает артериальное кровоснабжение печени, интенсивность и объем органного кровотока. В свою очередь-улучшение кровоснабжения печени на фоне ПГБН позволяет поддерживать функциональное состояние печени на более высоком уровне.

Кроме того, ПГБН предупреждает развитие факторов, таких как гипоксия, нарушение КЩР и электролитного баланса, кишечная аутоинтоксикация, низкий диурез, способствующих возникновению ОПН у больных, оперированных на печени и желчных путях.

Благоприятное действие ПГБН на функциональную способность печени оперированных больных связано с торможением излишней рефлекторной активности и уменьшением реакции симпатико-адреналовой системы и надпочечников в ответ на операционную травму и другие стрессорные воздействия. Не случайно, частота ОПН на фоне стресспротекции ганглиолитиками уменьшается в два раза.

Предлагая использовать ПГБН для предупреждения печеночной недостаточности, мы понимаем, что столь патогенетически сложное состояние не может быть излечено каким-либо одним препаратом. Однако включение ГЛ в комплекс анестезии и интенсивной терапии может значительно улучшить исходы хирургического лечения больных с заболеваниями печени и желчных путей.

Содержание монографии

Методика анестезии и стресспротекции клофелином и адреноганглиолитиками

Posted on 08.08.201605.05.2026 by GlavVrach

Предыдущая глава / Глава 2 / Следующая глава

ГЛАВА 2. Методика анестезии и стресспротекции клофелином и адреноганглиолитиками

Содержание главы:

2.1. Общая характеристика больных

2.2. Методика анестезии и длительной антистрессорной терапии (ДАСТ) адреноганглиолитиками (АГЛ)

2.3. Методика антистрессорной защиты клофелином (АЗК)

2.4. Методика ганглиоплегии

2.1. Общая характеристика больных

Проведено изучение функции симпатоадреналовой системы, коры надпочечников, щитовидной и поджелудочной желез, показателей гемодинамики, клеточного и гуморального звена иммунитета и некоторых обменных процессов у 652 больных, оперированных на органах брюшной полости. Данные показатели изучены у больных в динамике – до операции, на различных этапах операционного и послеоперационного периодов.

Исследуемую группу составили 395 больных: у 145 пациентов использовали клофелин до, во время операции и анестезии, и в послеоперационном периоде; у 200 больных для создания антистрессорной защиты использовали адреноганглиолитики, и у 50 – ганглиолитики. В контрольной группе было 257 больных, которым дополнительную антистрессорную защиту не проводили.

Среди оперированных больных женщины составили 59,0 %. В контрольной группе женщин было 159, мужчин – 98; в исследуемой – 226 и 169 соответственно. Средний возраст больных контрольной группы составил – 45,8 ± 1,8 года, исследуемой – 48, ± 2,2. Распределение по возрастным группам представлено в табл. 2.1.

Таблица 2.1.

Распределение больных по возрастным группам

Возраст в годах	Контрольная группа	Исследуемая группа	Всего
14 – 20	1	2	3
21 – 30	21	28	49
31 – 40	62	79	141
41 – 50	58	104	162
51 – 60	62	90	152
61 – 70	35	61	96
71 – 80	16	28	44
Старше 80 лет	2	3	5
ВСЕГО:	257	395	652

Распределение больных по характеру заболевания представлено в табл. 2.2.

Таблица 2.2.

Распределение больных по характеру заболевания

Диагноз	Контрольная группа	Исследуемаягруппа	Всего
Желчнокаменная болезнь	119	182	301
Острый холецистит и холецистопанкреатит	30	29	59
Хронический бескаменный Холецистит	10	7	17
Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки	50	98	148
Перфоративная язва желудка	5	6	11
Опухоль желудка	4	12	16
Кишечная непроходимость	5	6	11
Опухоль толстого кишечника	4	7	11
Вентральная грыжа	16	25	41
Прочие заболевания	14	23	37
ИТОГО:	257	395	652

Характер проводимых оперативных вмешательств, представлен в табл. 2.3. Наиболее часто (55,5 %) осуществлялись холецистэктомии в чистом виде или в сочетании с холедохотомией и дренированием желчных путей. Значительный процент оперативных вмешательств составили резекции желудка (23,9 %), осуществляемые по поводу язвенной болезни, кровотечений и опухолей желудка.

По экстренным и срочным показаниям оперировано 15,0 % больных, из них в контрольной группе 8,9 %, в группе с применением клофелина 21,4 %, с применением адреноганглиолитиков – 19 % и при использовании ганглиолитиков – 12 %.

Продолжительность операций в контрольной группе составила в среднем 125,3 ± 17,3 минуты, в исследуемой – 159,7 ± 19,4 минут. Более длительные оперативные вмешательства в исследуемой группе связаны с большим количеством операций на желудке.

Таблица 2.3.

Характер оперативных вмешательств

Операции	Контрольная группа	Исследуемаягруппа	Всего
Холецистэктомия, холецистэктомия с холедохотомией	90	160	250
Лапароскопическая холецистэктомия	57	55	112
Резекция желудка	50	104	154
Пластика вентральной грыжи	25	31	56
Гастроэнтероанастомоз	13	13	26
Панкреатодуоденальная резекция	3	7	10
Ушивание перфоративной язвы желудка	1	1	2
Вскрытие абсцессов брюшной полости	5	8	13
Эзофагопластика	4	6	10
Гемиколонэктомия	4	7	11
Гастротомия	2	1	3
Прочие операции	3	2	5
ИТОГО:	257	395	652

Подавляющее большинство больных оперировано в условиях атаралгезии (53,1 %) и НЛА (29,9 %), у 10,1 % больных применялась анестезия калипсолом и фентанилом и у 6,9 % больных другие виды анестезии (фентанил + оксибутират натрия + N₂О; фторотан + фентанил; калипсол + реланиум + фторотан и др.), см. табл. 2.4.

У большинства больных (67,2 %) наблюдались различные сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь, атеросклероз, коронарокардиосклероз, ишемическая болезнь сердца, эмфизема легких, сахарный диабет, постинфарктное состояние и др.

При сравнении контрольной и исследуемой групп отмечается, что больные, получающие антистрессорную терапию, были несколько тяжелее контрольных, что связано с большим количеством операций на желудке и более длительными оперативными вмешательствами.

Таблица 2.4.

Распределение больных в зависимости от вида анестезии

Анестезия	Контроль	АЗК	АГП	ГЛ	Всего
Атаралгезия	121	78	109	38	346
НЛА	79	42	65	9	195
Калипсол, фентанил	26	16	21	3	66
Прочие	31	9	5	—	45
Итого:	257	145	200	50	652

Однако следует отметить, что детализация влияний различных стрессовых факторов (основное заболевание, операционная травма, продолжительность операции) на организм больных не входит в основную задачу исследования. Не отрицая важности влияния отдельных стрессорных факторов, необходимо отметить, что до операции, во время оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде эти факторы действуют на больного не по отдельности, а все вместе, что в конечном итоге и определяет исход лечения. Поэтому целесообразно определить суммарные изменения в организме в ответ на ряд стрессовых факторов, действующих на хирургических больных. Необходимо выяснить, как будут защищать больных от агрессивного действия этих факторов различные виды антистрессорной терапии.

В начало 2 главы К содержанию монографии

2.2. Методика анестезии и длительной антистрессорной терапии (ДАСТ) адреноганглиолитиками (АГЛ)

Принцип используемой нами методики заключается в длительном сочетанном применении адреноганглиолитиков, дезагрегантов и реологически активных препаратов. Адреноганглиолитики обладают прямым антистрессорным действием, они способны блокировать излишние реакции симпатоадреналовой системы и надпочечников, возникающие у больных до, во время и после операции.

Создание эффекта сбалансированного нейровегетативного торможения возможно и четко достигается препаратами, точка приложения которых – вегетативные ганглии, а также альфа- и бета-адренорецепторы (О.М. Авакян, 1988). Следовательно, рациональное адреноганглиоторможение, а не блокада данных рецепторов с выключением всех компенсаторных механизмов способно обеспечить важнейшие условия нейровегетативной стабилизации функций организма.

Для создания ДАСТ у большинства больных использовали ганглиолитик – пентамин, альфа-адренолитик – пирроксан, бета-блокатор – обзидан, и дезагреганты – трентал или курантил. У части больных применяли бензогексоний, бутироксан. Принципиальной разницы в действии этих адреноганглиолитиков мы не заметили, однако действие пентамина и пирроксана было более мягким и постоянным.

Медикаментозную подготовку перед операцией определяли основное и сопутствующие заболевания, состояние больных и экстренность оперативных вмешательств. При плановых операциях в предоперационном периоде (за 2–3 дня до операции) больным назначалась следующая терапия:

Пентамин – 1,2 мг/кг/сут, в/м.
Пирроксан – 0,2–0,4 мг/кг/сут, в/м.
Обзидан – 40 мкг/кг/сут, в./м.
Компламин – 6–12 мг/кг/сут, в/м.
Реополиглюкин 400 мл + курантил 0,1 мг/кг (трентал 1,3мг/кг) внутривенно капельно.

При необходимости количественный и качественный состав варьировали в зависимости от конкретной клинической ситуации. У отдельных больных препараты применяли в таблетированном виде в эквивалентных дозах.

Медикаментозная подготовка накануне операции на ночь включала в себя назначение снотворных и транквилизаторов (ноксирон, реланиум) в общепринятых дозировках.

Если по каким-либо причинам не удавалось провести в предоперационном периоде вышеперечисленную терапию (23 % больных), то первую дозу адреноганглиолитиков вводили больным внутримышечно за 30–40 минут до начала наркоза. Доза пентамина для первого введения – 0,3-0,4 мг/кг, пирроксана – 0,15 мг/кг, обзидана – 0,015–0,02 мг/кг. Эти препараты вводили больным в палате в одном шприце с анальгетиками (промедол – 0,3 мг/кг), холинолитиками (атропин – 0,005–0,01 мг/кг), антигистаминными средствами (димедрол – 0,3 мг/кг) и транквилизаторами (седуксен – 0,07–0,13 мг/кг). Во избежание постуральных реакций в операционную больные доставлялись на каталке.

Следует подчеркнуть необходимость и важность введения адреноганглиолитиков перед наркозом. Это, во-первых, является разрешающей дозой, создающей тахифилаксию к гипотензивному действию и выясняющей чувствительность больного к адреноганглиолитикам. Во-вторых, это позволяет нивелировать влияние эмоционального напряжения на нейроэндокринную систему и вагусного действуя барбитуратов во время вводного наркоза. В результате вводный наркоз и интубация трахеи протекают более гладко, с меньшими сдвигами со стороны микро- и макроциркуляции, других функций больных.

В операционной начинали капельное внутривенное введение реополиглюкина 400 мл + курантил 0,1 мг/кг (трентал 1,3 мг/кг) + пирроксан 0,15 мг/кг.

При проведении вводного наркоза отдавали предпочтение комбинации седуксен 10–30 мг + оксибутират натрия 4–8 г, фентанил 0,005 % – 2,0–4,0 мл, ардуан 1–2 мг (тубарин 5 мг), дитилин – 100–120 мг.

После индукции в наркоз производили интубацию трахеи, больной переводился на автоматическую ИВЛ закисно-кислородной смесью (2:1 или 3:1). После чего в мышцу вводили 1–2 мл компламина. Основной наркоз поддерживали дробным введением фентанила (2,9–5 мкг/кг/ч).

Во время анестезии продолжали капельное введение реополиглюкина с дезагрегантами и адренолитиками. Пентамин вводился по 2,5–10 мг внутривенно через 5–20 минут, в общей дозе за операцию 1–1,2 мг/кг массы тела больного. При необходимости (гипертензия и тахикардия свыше 100 уд/мин) вводили внутривенно дробно 1 мг обзидана. Достаточная адреноганглиоплегия определялась наличием следующих признаков: сухая и теплая кожа, отрицательный симптом «бледного пятна» (симптом Гведела), расширенный с ослаблением или потерей реакции на свет зрачок, стабилизация артериального давления и пульса на уровне, близком к исходному, независимо от этапов операции.

В послеоперационном периоде для пролонгирования ДАСТ адреноганглиолитики вводили внутримышечно или подкожно. Данная терапия начиналась через несколько часов после окончания операции, когда уменьшалось действие операционной дозы. В первые операционные сутки обычно делали 2–3 внутримышечные инъекции пентамина по 25 мг, 1–2 внутримышечные инъекции пирроксана по 10 мг и обзидана по 1 мг. При выборе дозы и частоты введения пентамина, пирроксана и обзидана для создания ДАСТ учитывали тот факт, что пентамин в дозе 0,05–0,1 мг/кг уже обладает блокирующим эффектом (И.П. Назаров, 1990). Учитывали также, что действие ганглиоблокаторов продолжается до 4–6 часов и более (П.К. Дьяченко с соавт., 1987; А.М. Дядюрко с соавт., 1987). В такие же временные промежутки действуют альфа- и бета-адреноблокаторы (Ю.И. Зимин, 1981; Ю.Д. Виноградов с соавт., 1991). Наши наблюдения также показывают, что в послеоперационном периоде в сутки достаточно 4 введений пентамина по 25 мг, 3 введений пирроксана и обзидана соответственно по 10 мг и 1 мг. В послеоперационном периоде продолжают капельное внутривенное введение реополиглюкина (400 мл) с дезагрегантами (курантил, трентал) 1 раз в сутки. Применение адреноганглиолитиков не исключало использование наркотических и ненаркотических анальгетиков, эффективность которых усиливалась в результате потенцирующего действия препаратов ДАСТ. Предлагаемая терапия проводилась в течение 5–7 дней после операции.

В случае наличия у больных некомпенсированных гипотонии и гиповолемии, выраженных нарушений периферического кровотока (6 % больных) адреноганглиолитики вводили не внутримышечно, а малыми дозами внутривенно фракционно (пентамин – 2,5–5 мг; обзидан – 0,3–0,5 мг; пирроксан – 2–5 мг) или капельно на фоне энергичной инфузионно-трансфузионной и другой корригирующей терапии (бикарбонат натрия, ингибиторы протеолиза, антигистаминные и антикининовые препараты). Это позволяло избегать артериальной гипотонии и своевременно и эффективно устранять нарушения микроциркуляции.

ДАСТ применяли с учетом общепринятых показаний и противопоказаний к перечисленным препаратам. Особенно учитывали состояние некорригированных гиповолемии, гипотонии, гипогликемии, гипокоагуляции, сосудистой недостаточности, геморрагического гастрита, паренхиматозные кровотечения. Методику ДАСТ использовали на фоне специфического лечения, назначаемого в зависимости от той или иной конкретной клинической ситуации.

Необходимость применения ДАСТ в послеоперационном периоде была обусловлена тем, что не только во время оперативного вмешательства, но и после него в течение нескольких дней существует мощный поток патологической импульсации и ряд других стрессогенных факторов, вызывающих различные осложнения (П.Л. Горизонтов с соавт., 1966).

В начало 2 главы К содержанию монографии

2.3. Методика антистрессорной защиты клофелином (АЗК)

Способ заключается во включении клофелина в премедикацию, использовании его в ходе операции и в течение 3–-5 дней в послеоперационном периоде.

Медикаментозную подготовку перед операцией определяли основное и сопутствующие заболевания, состояние больных и экстренность оперативных вмешательств. Медикаментозная подготовка накануне операции на ночь включала назначение снотворных и транквилизаторов в общепринятых дозировках.

Клофелин включали в премедикацию внутримышечно в дозе 1,5 мкг/кг за 30–40 минут до начала операции совместно с наркотическим анальгетиком промедолом (0,3 мг/кг), холинолитиком атропином (0,01мг/кг), антигистаминным препаратом (димедрол – 0,3 мг/кг) и транквилизатором (реланиум – 0,1 мг/кг). При продолжительных оперативных вмешательствах клофелин вводили дополнительно во время операции внутривенно в дозе 1–1,5 мкг/кг со скоростью не выше 0,05 мкг/кг/мин.

В послеоперационном периоде клофелин назначался в течение 3–5 дней внутримышечно в дозе 1–1,5 мкг/кг три раза в сутки.

У больных гипертонической болезнью, пользовавшихся ранее клофелином для снижения артериального давления, в предоперационном периоде назначали его за несколько дней до операции в таблетированной форме по 75–150 мкг три раза в день. Применение его в премедикации, во время и после операции не отличалось от такового у больных без гипертонической болезни.

В начало 2 главы К содержанию монографии

2.4. Методика ганглиоплегии

В основу метода ганглионарной блокады положена присущая всем ганглиолитикам тахифилаксия к их гипотензивному действию. Для создания ганглиоплегии использовали пентамин у большинства больных.

Первую дозу пентамина вводили больным в палате внутримышечно за 30–40 минут до начала наркоза (после стандартной премедикации – наркотический анальгетик, холинолитик, антигистаминный препарат). Доза пентамина для первого введения была не большой – 0,35–0,55 мг/кг массы тела (обычно 25 мг). Необходимость введения пентамина перед наркозом объясняется тем, что во-первых, эта доза является разрешающей, создающей тахифилаксию и выясняющей чувствительность больного к ганглиолитикам, во-вторых, это позволяет нивелировать влияние психического напряжения на нейро-эндокринные системы и вагусного действия барбитуратов во время вводного наркоза.

Вводный наркоз проводили по описанной выше методике. После интубации трахеи и перевода больного на ИВЛ дополнительно, внутривенно вводили пентами по 5–10 мг через каждые 5–15 минут, до развития выраженного ганглионарного блока (сухая теплая кожа, расширенный с ослаблением или потерей реакции на свет зрачек, стабилизация АД и пульса на уровне, близком к исходному не зависимо от этапов операции). Доза пентамина, вводимого за операцию, варьировалась от 30 до 150 мг, в зависимости от чувствительности к нему больного и продолжительности анестезии. Обычно расход пентамина составлял от 0,8 до 1,4 мг/кг массы тела (в среднем 0,92 мг/кг).

В послеоперационном периоде для пролонгирования ганглиоплегии пентамин вводился внутримышечно. Эти введения начинали через несколько часов после окончания операции, когда прекращалось действие операционной дозы. В первые операционные сутки обычно делали 2–3 иньекции по 25 мг. В последующие 5 суток пентамин вводили 3–4 раза в день по 25 мг.

Сведения о даларгине и методах его применения будут приведены в главах 11, 12, 13 и 14.

Предыдущая глава / Глава 2 / Следующая глава

Интенсивная терапия заболеваний органов дыхания у детей

Posted on 08.08.201605.05.2026 by GlavVrach

ЧАСТЬ 4. Критические состояния у детей

4.1. Интенсивная терапия заболеваний органов дыхания у детей

(И.П.Назаров, С.И.Назарова)

Заболевания органов дыхания занимают ведущее место в структуре патологии детского возраста. Анатомические, физиологические и иммунологические особенности новорожденных и детей первых 3 лет жизни влияют на течение патологического процесса и тактику оказания неотложной помощи детям с заболеваниями органов дыхания. Одним из ведущих синдромов при заболеваниях органов дыхания у детей является острая дыхательная недостаточность. Данных о частоте случаев ОДН у детей практически нет. Эпидемиологические исследования ограничены группами больных, находящихся в реанимационных отделениях. Тем не менее, ОДН занимает одно из первых мест в структуре младенческой смертности (37-47%), заболеваемости, частоте различных осложнений патологии легких.

Дыхательная недостаточность не только осложняет течение основного заболевания, но и определяет его тяжесть и служит частой непосредственной причиной летального исхода. Медицинскую помощь детям с тяжелой ДН оказывают не только реаниматологи, но и педиатры. Однако по-прежнему нет единого подхода к диагностике и лечению ОДН. В обычных соматических отделениях нет даже минимальной диагностической аппаратуры для определения сатурации и газов крови.

Анатомо-физиологические особенности детей в своей совокупности предопределяют то, что система дыхания не имеет значительных функциональных резервов. При стрессовых ситуациях, чрезмерных нагрузках, многих заболеваниях у детей раннего возраста наиболее сильно страдает система дыхания. На первый год жизни приходится 2/3 летальных исходов, связанных с ДН. По некоторым данным смертность при респираторных заболеваниях составляет около 12,5 на 1000 детей в возрасте до года, у детей до 16 лет она не превышает 1/12 этого числа.

Узость просвета верхних дыхательных путей, обильная васкуляризация слизистой оболочки дыхательного аппарата, обилие рыхлой соединительной ткани в подслизистом слое, относительно большая толщина альвеолярных перегородок, а также незрелость и легкая ранимость дыхательного и сосудодвигательного центров, терморегуляции часто приводят к быстрому развитию острой дыхательной, сердечно-сосудистой недостаточности при заболеваниях органов дыхании у детей. Наиболее узким местом трахеобронхиального дерева является трахея в области подсвязочного пространства.

Сужение трубки в этом месте всегда уменьшает поток воздуха, идущего в лёгкие. Однако если у старших детей это редко вызывает гипоксию, то у младенцев приводит к тяжелой ДН. При утолщение слизистой на 1 мм у детей старшего возраста просвет дыхательных путей сужается на 20%, у новорожденного – на 75%. Это сужение возникает при крупозных заболеваниях, и помощь в подобных ситуациях должна оказываться незамедлительно.

Относительно широкие и короткие трахея и бронхи у детей раннего возраста способствуют проникновению аэрогенной инфекции в дыхательные пути, а относительно узкий просвет мелких бронхов, рыхлый подслизистый слой и богатая васкуляризация благоприятствуют развитию бронхообструктивного синдрома. Гистологическая структура бронхов характеризуется слабостью гладких мышц, бедностью эластических волокон.

В грудном возрасте нарушение проходимости дыхательных путей часто связаны с обструктивным бронхитом, бронхиолитом. У детей раннего возраста угол отхождения обоих бронхов от трахеи почти одинаков и инородные тела так же часто попадают в правый, как и в левый бронх.

Большую роль в злокачественном течение пневмонии, появлении тяжёлых осложнений у детей 1-го года жизни играет относительная узость бронхиол и мелких бронхов. При прогрессировании пневмонического процесса альвеолы в зоне воспаления разрушаются, образуется небольшая полость, которая, как правило, прорывается в просвет мелкого бронха. У маленьких детей просвет бронха узкий, экссудат практически закупоривает бронх. Тем самым гнойный очаг не опорожняется, увеличивается в размерах, окружающая паренхима легко разрушается. В итоге появившийся внутрилёгочный абсцесс часто прорывается в плевральную полость. Незрелость плевры, функциональное недоразвитие альвеол способствуют более частым плевральным осложнениям при пневмониях у детей.

Незрелость и высокая чувствительность к токсинам центральной нервной системы детей часто приводят к развитию у них экзо- и эндотоксикоза с судорожным синдромом, гипертермии, полиорганной недостаточности.

Частому поражению дыхательного аппарата способствуют несовершенство неспецифических и специфических факторов защиты органов дыхания, а также общее снижение иммунологической реактивности организма ребенка.

Важное образование – глоточное лимфатическое кольцо, у детей, особенно 1-го года жизни, развито недостаточно. Только на 2-3 году лимфоидная ткань начинает разрастаться. Считается, что посредством миндалин иммунная система получает первичную информацию о чужеродных антигенах, поступающих в организм ингаляционным и пероральным путями. Здесь во многом формируются системные и, особенно, местные иммунологические реакции по отношению к условнопатогенной флоре носо- и ротоглотки.

При воспалительных заболеваниях органов дыхания у детей нередко на первый план выступают синдромы, угрожающие их жизни (гипертермический, судорожный, бронхообструктивный, токсикоза, острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности и т.д.) В связи с этим, в педиатрии, наряду с этиотропной, широко применятся “посиндромная” терапия.

Неотложные мероприятия должны быть направлены в первую очередь на борьбу с ведущим синдромом, угрожающим жизни больного ребенка.

Неотложная помощь при гипертермическом синдроме

Гипертермический синдром является одним из ведущих при острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ), бронхиолитах, острой пневмонии. В патогенезе гипертермии одним из основных звеньев является не только действие эндотоксинов, но и спазм сосудов с нарушением периферического кровообращения, возникающий на фоне инфекции и относительной гиповолемии, гиперсимпатикотонии, что затрудняет теплоотдачу на фоне повышения теплопродукции. Повышение температуры тела до 38-39°С является защитной реакцией организма, так как образование интерферона при фебрильной температуре происходит в 2-3 раза активнее, чем при нормальной. Повышение температуры тела более 39°С может вызвать фебрильные судороги, особенно у детей с органическими поражениями нервной системы, страдающих экссудативным диатезом, рахитом. Кроме того, выраженная гипертермия усиливает гипоксию, увеличивает обмен веществ на 15% на каждый градус с повышением потребности в кислороде и энергетических веществах. Стойкий спазм периферических сосудов, нарушения реологии крови, эндотоксикоз и гиперметаболизм в течение нескольких часов приводят к тяжелой полиорганной недостаточности, отеку легких, декомпенсации кровообращения. Повреждающий эффект лихорадки особенно очевиден при гиперпирексии – температура тела выше 40.5 градуса и гипертермическом синдроме – температура 39.5-40 градусов, но у детей с неблагоприятным преморбидным фоном возможен и при более низкой температуре.

В начальный период ребенок возбуждён, характерны гипертермия и тахикардия, отмечается тремор конечностей, кожа нормальной окраски или гиперемирована. Соотношение между ректальной и кожной температурой не нарушено (ректальная на 0,3-0,4°С выше температуры в подмышечной ямке), развивается гипервентиляционный синдром, обусловленный перевозбуждением дыхательного центра («красная лихорадка»). В последующем отмечаются более выраженные признаки поражения ЦНС. Характерны двигательная заторможенность, маскообразное лицо, судороги. Нарушения микроциркуляции возникают в связи со спазмом периферических сосудов на фоне их повышенной проницаемости. Кожа бледная, отмечается мраморность кожи конечностей и туловища, уменьшается разница между ректальной и кожной температурой, нарастают гипертермия, тахикардия, одышка («бледная лихорадка»). В связи с развитием ДВС-синдрома на коже появляется петехиальная сыпь.

В терминальной стадии, когда гипертермия сменяется гипотермией, развиваются метаболический алкалоз, анурия, гипотензия, брадиаритмия, третья фаза ДВС-синдрома (рвота “кофейной гущей”, легочные и кишечные кровотечения, геморрагическая сыпь на коже), лечебные мероприятия часто оказываются безуспешными.

В тех случаях, когда нарушения кровообращения и гипоксия сохраняются и углубляются, развивается отек-набухание мозга, проявлением которого будет внутричерепная гипертензия с напряжением и выбуханием родничка, злокачественная гипертермия до 40 градусов, не поддающаяся обычной жаропонижающей терапии. Учащение дыхания, происходящее параллельно подъему температуры, сменяется периодическим дыханием, либо задержками вдоха на высоте судорожного приступа. Пульс учащается до 180-200 ударов в минуту, начальная артериальная гипертония сменяется гипотонией. Развивается кома.

Начиная лечение гипертермического синдрома нужно помнить, что достаточное введение жидкости, средств, предотвращающих угнетение потовых желез, избежание перегревания и укутывания ребенка могут привести к снижению температуры тела.

1. Назначение дополнительного количества жидкости необходимо любому лихорадящему ребёнку для профилактики обезвоживания.

2. Лечение начинают с физических методов охлаждения, как при перегреве, так и при инфекционной причине лихорадки. Физические методы увеличивают отдачу тепла с поверхности тела и их обычно применяют при t тела выше 39 градусов. Ребенка следует раздеть, обтереть кожу водой с температурой 30-32 градуса в течение 5 минут, каждые пол часа, при этом температура тела снижается на 1-2°С. Обтирание водой комнатной температуры оказывает меньший жаропонижающий эффект; добавление уксуса, водки не увеличивает эффект. Допустимы обдувание тела ребенка вентилятором. При гиперпирексии показаны охлаждающие ванны: ребёнка погружают в ванну с водой на 1 градус ниже, чем t тела и далее постепенно охлаждают до 37 градусов. Купание должно проводится около 10 минут, при этом теплоотдача будет в 3 раза выше, чем после влажных обтираний (Н.П.Шабалов, 2000). При отсутствии стула необходимо сделать очистительную клизму водой комнатной температуры.

3. Жаропонижающие, аргументы против:

а) лихорадка может служить единственным диагностическим и прогностическим индикатором заболевания. б) лихорадка – защитная реакция организма, усиливает иммунный ответ. в) жаропонижающая терапия несёт в себе и определенный риск, включающий побочные эффекты.

Считается, что показаниями для введения антипиретиков является температура выше 38,5-39 градусов, а при наличии озноба и у детей с отягощенным преморбидным фоном, а также у детей плохо переносящих гипертермию, их вводят и при более низкой температуре. Обычно используют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). По выраженности жаропонижающего действия, они расположены в следующем порядке: вольтарен-анальгин-индометацин-напроксен-амидопирин-ибупрофен-бутадион-парацетамол-аспирин. Наиболее безопасным жаропонижающим является парацетамол (панадол), который назначают по 10-15 мг/кг на прием (до 60 мг/кг/сут.). Важное преимущество парацетамола перед другими НПВП заключается в том, что он не уменьшает диурез. Очевидно, что у лихорадящих детей раннего возраста со склонностью к отёку мозга, токсикозам, судорогам это имеет очень важное преимущество. Максимум эффекта отмечается через 0.5-2 часа, действие продолжается 3-4 часа. В свечах эффект наступает через 30-60 минут (доза – 15-20 мг/кг). Ибупрофен по 5-10 мг/кг на прием, также эффективен (иногда может вызывать диспептические расстройства, редко – нефро- и гепатотоксичность). Суточная доза не должна превышать 25-30мг/кг. Эффект возникает через 0.1-1 час. В прежние годы широко применяли амидопирин – 4 мг/кг разовая доза, но сейчас от него отказались из-за возможного неблагоприятного влияния на гемопоэз и других осложнений (провоцирование судорожного синдрома). В случае необходимости быстро снизить температуру в нашей стране по-прежнему вводят внутримышечно 50% раствор анальгина по 0,1-0,2 мл/10 кг , хотя за рубежом он снят с производства в связи с возможными его побочными эффектами (повышение судорожной готовности, поражение почек, гипопластическая анемия, внезапная смерть). Аспирин (ацетилсалициловая кислота) для снижения температуры у детей в последнее время не применяют, ввиду доказанной связи с развитием синдрома Рея (острая энцефалопатия с жировой дегенерацией печени) у больных гриппом, ветрянной оспой и другими вирусными инфекциями. Отказ от применения аспирина в США привел к 20-кратному снижению частоты синдрома Рея. Кроме того, аспирин оказывает гастропатическое действие (эрозии слизистой оболочки желудка вплоть до развития язв), повышается кровоточивость.

4. Патогенетическая терапия направлена, прежде всего, на устранение адренергических эффектов и неадекватной реакции ЦНС (возбуждения, гипертермии и усиленного катаболизма). Необходимо ликвидировать перераздражение центральной нервной системы, уменьшить тонус симпатической части вегетативной нервной системы, нормализовать кровообращение, уменьшить гипоксемию и тканевую гипоксию, нормализовать кислотно-основное состояние и водно-электролитный баланс.

В связи с этим возникает необходимость в применении препаратов, обладающих седативным действием, нейролептиков (дипразина, тизерцина, дроперидола, седуксена, реже оксибутирата натрия). Установлено, что у детей с «белой» лихорадкой, т. е. с выраженными клиническими признаками централизации кровообращения с нарушением микроциркуляции, приём НПВП недостаточно эффективен. При возбуждении ребенка могут применяться различные комбинации седативных, нейроплегических и антипиретических средств (литические смеси). Однако выше перечисленные препараты являются сильно действующими и могут вызывать ряд осложнений, вплоть до остановки дыхания, поэтому следует строго соблюдать их дозировки (особенно при комбинированном применении с учетом взаимного потенцирования). Непременным условием их применения является необходимость наличия аппаратуры для ИВЛ и обученного персонала. Литическая смесь, состоящая из аминазина 0.5-1.0 мл 2.5% раствора и дипразина (пипольфена) 0.25 мг/кг (разовая доза) внутримышечно или внутривенно введенная, потенцирует действие жаропонижающих препаратов и оказывает транквилизирующее действие (В.К.Таточенко, 1997). Возможно сочетание пипольфена с дроперидолом 0.05-0.1мл/кг 0.1 % р-ра на введение через каждые 6-8 часов. Особенно рекомендуется такая смесь для детей в возрасте от 1 месяца до 1 года с температурой выше 39.2 градусов. Дети с холодной, мраморной с синюшным оттенком кожей при высокой температуре нуждаются, наряду с введением антипиретиков, в растирании кожи до её покраснения. Жаропонижающий эффект за счет расширения кожных сосудов можно получить после введения никотинамида по 0,005-0,01мг 2-3 раза в день, никотиновой кислоты 1 мг/кг на приём. При этом, учитывают повышенную рефрактерность детского организма к сосудорасширяющим препаратам, что позволяет шире применять препараты, имеющие эффект центральной и периферической блокады. В связи с этим, распространение находят как фармакологические препараты, непосредственно воздействующие на сосудистую стенку (но-шпа, папаверин, никотиновая кислота, компламин, никошпан, фентоламин, пирроксан, дегидроэрготамин, орнид), так и ганглиолитики. Оптимальная доза ганглиолитика пентамина для детей первого года жизни составляет 1-2 мг/кг массы тела, для более старших детей – вдвое меньше. Исчезновение бледности, мраморности кожи, уменьшение степени цианоза, более успешное преодоление гипертермии и отека мозга, увеличение темпа мочеотделения при олигурии, снижение выраженности пареза кишечника свидетельствуют о положительном влиянии ганглиоплегии. Данные положительные эффекты ганглиолитиков могут быть закреплены а-адреноблокаторами, дезагрегантами (М.И.Лыткин с соавт.), при обязательном контроле за артериальным давлением. Сосудорасширяющий, диуретический, иммунорегулирующий и седативный эффект регуляторного пептида даларгина позволяет надеяться, что в ближайшее время он будет шире применяться в терапии детей с заболеваниями дыхательных путей для коррекции гипертермии и эндотоксикоза. Первый опыт его эффективного использования в детской комбустиологии уже имеется (И.П.Назаров, В.А.Мацкевич, 1997-1999). Папаян А.В., Цыбулькин Э.К. рекомендуют при стойкой злокачественной гипертермии внутривенное введение 0.25 % раствора новокаина 2мл/кг.

При правильной дозировке жаропонижающих препаратов и параллельно проводимой этиотропной терапии температура инфекционного характера, как правило, временно или стойко снижается. Отсутствие эффекта через 1 ч после проведения мероприятий по борьбе с гипертермией указывает на неинфекционный генез гипертермии.

5. При токсикозе повышается активность лизосомных ферментов, усиливающих фибринолиз и некроз. Особенно опасна данная ситуация для детей с недостаточностью a₁-антитрипсина. В таких случаях показаны ингибиторы протеолиза: трасилол (контрикал), гордокс, кислота аминокапроновая. Трасилол вводят внутривенно капельно в дозе 500 ЕД/кг массы в 50-100 мл 5 % раствора глюкозы, 5 % раствор кислоты аминокапроновой – в дозе 5 мл/кг массы тела.

В субкомпенсированной и декомпенсированной стадии токсикоза показаны глюкокортикостероидные препараты, которые усиливают антитоксическую функцию печени, оказывают выраженное противоотечное и противовоспалительное действие. Их вводят внутривенно капельно из расчета на преднизолон по 2-10 мг/кг массы ребенка. Вышеперечисленные мероприятия проводят на фоне оксигенотерапии, дифференцированной инфузионной терапии под контролем электролитного состава крови, кислотно-основного состояния, ЦВД.

Неотложная помощь при судорожном синдроме

Судорожный синдром довольно часто осложняет течение ОРВИ у детей. При фебрильных судорогах жаропонижающие средства комбинируют с противосудорожными препаратами. Экстренная помощь включает, прежде всего, обеспечение оптимального положения – на боку, с головой, опущенной ниже туловища (во избежание аспирации желудочного содержимого). Не следует активно использовать физические методы охлаждения, ибо дискомфорт, который они могут вызвать у ребенка – провокатор судорог. Конечно, стремление выяснить генез лихорадки, назначение жаропонижающих средств, а также поиски данных за нейроинфекцию и при любых сомнениях в пользу менингита, производство люмбальной пункции – важные звенья лечения. В момент судорог назначают диазепам или лоразепам (ативан). Разовая доза 0,5 % раствора диазепама детям до 6-месячного возраста составляет обычно 0,2-0,3 мл, после 6 мес – 0,5 мл, от 1 года до 3 лет – 0,7-1 мл.(0.2-0.5 мг/кг). Если судороги уже закончились, на 8-10 дней назначают фенобарбитал 4-5 мг/кг или диазепам, который применяют в свечах 0.2-0.45 мг/кг или внутрь 0.5мг/кг. Если приступ продолжался больше 10 минут, в первый день дают нагрузочную дозу фенобарбитала 15-20 мг/кг. Дифенин, финлепсин не эффективны. Существует 2 схемы профилактики фебрильных судорог у детей – длительная и интерметирующая. По данным П.А. Тёмина, частота трансформации фебрильных судорог в эпилепсию невелика, поэтому в последнее время больше сторонников 2-ой схемы. Она включает в себя противосудорожные и жаропонижающие препараты при первых признаках инфекционного заболевания у детей в прошлом перенёсших фебрильные судороги (диазепам 0.6-0.8 мг/кг сутки).

Из других противосудорожных препаратов используют седуксен, реланиум 0,5% раствор внутримышечно или внутривенно по 0,3-0,5 мг/кг массы тела. Дегидратационный и противосудорожный эффект дает магния сульфат 0,2 мл/кг массы 25 % раствора внутривенно. При неэффективности вышеуказанных препаратов применяют натрия оксибутират, который потенцирует и пролонгирует действие наркотических и аналгезирующих препаратов, повышает устойчивость тканей к гипоксии, оказывает гипотермическое, седативное и мышечно-расслабляющее действие. Натрия оксибутират нужно сочетать с препаратами калия (панангин внутривенно в дозе 0,5 мл/кг массы). Он противопоказан при гипокалиемии и нарушениях ритма сердца. Противосудорожное действие препарат оказывает в дозе 50-100 мг/кг массы тела (0,25-0,5 мл 20 % раствора на 1 кг массы). При не прекращающихся судорогах и угрозе развития отека мозга назначают дроперидол в дозе 0,5 мг/кг массы, но не более 10 мг на введение (0,1-0,2 мл 0,25 % раствора на 1 кг массы, но не более 5 мл на введение). Необходимо помнить, что в отдельных случаях на этот препарат может отмечаться парадоксальная реакция и усиление судорог. Иногда применяют клизмы с 1 % раствором хлоралгидрата (детям до года – 15-20 мл, от 1 года до 3 лет-30-40 мл).

Одной из причин упорных судорог у детей является гипокальциемическая спазмофилия, что требует введения солей кальция в возрастных дозировках. Быстрый эффект может быть получен при внутривенном введении 10% раствора глюконата кальция в возрастных дозировках. Более точно дозу 10% раствора глюконата кальция можно определить по формуле: 4 х [2,5 – Ca сыворотки ммол/л] х вес (кг) х К, где К – доля внеклеточной жидкости, равная 0,4 в возрасте до 3 месяцев и 0,3 – более 3 месяцев.

С целью повышения сократительной способности миокарда, улучшения почечного кровообращения показаны быстро действующие сердечные гликозиды: строфантин, коргликон, которые вводят внутривенно капельно в 5-10 % растворе глюкозы в дозе 0,004 мг/кг массы тела (ребенку в возрасте до 1 года – 0,1 мл на введение, от 1 года до 3 лет – 0,15-0,2 мл, в возрасте 3-4 лет – 0,25-0,3 мл).

При отсутствии эффекта от применения жаропонижающих препаратов, малых транквилизаторов, средств, улучшающих периферическое кровообращение и сократительную способность миокарда, назначают большие транквилизаторы (дроперидол или аминазин). Необходимо помнить, что большие транквилизаторы потенцируют действие препаратов, угнетающих центральную нервную систему, в том числе аналгезирующих, наркотических и противосудорожных препаратов.

Эти свойства диктуют необходимость снижения дозировки потенцируемых препаратов при сочетании их с большими транквилизаторами на 50 % (для предупреждения угнетения жизненно важных центров головного мозга).

Аминазин снижает тонус скелетных мышц, двигательную активность и температуру тела, обладает противорвотным действием, уменьшает проницаемость капилляров, угнетает интероцептивные рефлексы, подавляет метаболизм, что особенно важно при гипертермии и судорожном синдроме. Данный препарат противопоказан при глубокой коме, так как он может усугубить состояние больного из-за блокады лимбико-стволовых структур мозга. Суточная доза аминазина составляет 1 мг/кг массы. Вводят его внутримышечно или внутривенно капельно в два приема (разовая доза 0,02 мл 2,5 % раствора на 1 кг массы).

Дроперидол, блокируя симпатико-адреналовую систему, оказывает быстрое и выраженное противорвотное, седативное, противосудорожное действие, снижает температуру тела, улучшает периферический кровоток и работу сердца, оказывает противоаритмическое действие. Разовая доза дроперидола составляет 0,1-0,2 мл 0,25 % раствора на 1 кг массы, но не более 5 мл на инъекцию.

При появлении признаков отека мозга – выбухание родничка и глазных яблок, гиперрефлексия, судороги, нистагм, страбизм, наряду с противосудорожными, мочегонными, нейролептическими препаратами, внутривенно вводят гипертонические растворы: одногруппную плазму, 10-15 % альбумин в дозе 5-10 мл/кг массы тела. Объем вводимой жидкости при отеке мозга не должен превышать объема диуреза. Назначают мочегонные средства – фуросемид или лазикс, внутримышечно или внутривенно в дозе 1-3 мг/кг массы в сутки, маннит 10-15 % раствор или мочевину и глицерин в дозе 1 г/кг массы в сутки 30% раствора, глюкокортикостероидные препараты – преднизолон – 2-3 мг/кг массы, гидрокортизон – 5-6 мг/кг массы).

Интервалы последующего введения противосудорожных седативных средств выбирают таким образом, чтобы действие вводимых препаратов обеспечивало спокойное состояние ребенка, предупреждение судорог, снижение частоты дыхания и тахикардии. Немедленное прекращение судорог может быть достигнуто внутривенным введением барбитуратов (тиопентала, гексенала в 0,5-1% растворе из расчета 6-8 мг/кг массы тела). При необходимости внутривенное введение барбитуратов может быть заменено на внутримышечное из расчета 20-25 мг/кг, что обеспечивает противосудорожный эффект в течение 1,5-2 часов.

Хлоралгидрат, натрия оксибутират, дроперидол, магния сульфат, тиопентал натрия, гексенал противопоказаны при нарушении дыхания, так как все эти препараты угнетают дыхательный центр и могут вызвать остановку дыхания. В связи с этим, данные препараты обычно используются анестезиологами-реаниматологами в палатах интенсивной терапии, где имеются все условия для проведения вспомогательной и ИВЛ, других экстренных мер.

Противосудорожную терапию необходимо сочетать с оксигенотерапией, перед началом которой следует убедиться в проходимости дыхательных путей. В целях нормализации тонуса периферических сосудов и улучшения выделительной функции почек проводят форсированный диурез, внутривенно вводят папаверина гидрохлорид и дибазол в дозе 1-2 мг на год жизни (по 0,1 мл 2 % раствора папаверина гидрохлорида и по 0,2-0,3 мл 0,5 % раствора дибазола на год жизни). Папаверина гидрохлорид, понижая тонус и уменьшая сократительную способность гладких мышц, оказывает спазмолитическое и сосудорасширяющее действие. Дибазол снимает спазм сосудов и гладких мышц внутренних органов. Спазмолитические препараты не только улучшают периферическое кровообращение, но и потенцируют действие жаропонижающих средств. Выраженным спазмолитическим, сосудорасширяющим и мочегонным действием обладает эуфиллин, который назначают в дозе 0,1 мл 2,4 % раствора на год жизни внутривенно капельно в изотоническом растворе глюкозы или натрия хлорида. Однако эуфиллин повышает потребность сердечной мышцы в кислороде, увеличивает частоту сердечных сокращений (ЧСС), усиливает шунтирование крови. Для уменьшения побочных явлений введение эуфиллина необходимо сочетать с оксигенотерапией.

Для улучшения периферического кровообращения, уменьшения периферического сопротивления и улучшения сердечной деятельности можно назначать ксантинола никотинат (компламин), сочетающий в себе свойства теофиллина и никотиновой кислоты. Разовая доза ксантинола никотината для детей первого года жизни составляет 0,05-0,1 г (0,3-0,6 мл 15 % раствора внутримышечно или внутривенно капельно). При введении препарата ребенок находится в горизонтальном положении (возможен ортостатический коллапс, особенно при внутривенном введении). Его не следует назначать совместно с гипотензивными средствами и сердечными гликозидами.

Другие меры по терапии отека-набухания мозга изложены в лекции по терапии тяжелой черепно-мозговой травмы (т.1) При остановке дыхания внутривенно вводят 0,2-0,5 мл 1,5% раствора этимизола, при неэффективности переводят на вспомогательное дыхание или ИВЛ.

Неотложная помощь при стенозирующем ларинготрахеобронхите

У детей раннего возраста тяжелым респираторным заболеванием, которое требует оказания неотложной помощи, является острый стенозирующий ларинготрахеобронхит (ОСЛТБ). В подавляющем большинстве случаев причиной ОСЛТБ является вирусная инфекция. Чаще всего стеноз гортани вызывается вирусами парагриппа и гриппа. Круп, вызванный вирусом гриппа, протекает тяжело. Он может развиться также после кори, коклюша, ветряной оспы. Отек гортани может быть и аллергической природы. Повторные эпизоды часто обозначают как спастический круп. В его возникновении играют роль аллергические состояния или реактивность дыхательных путей, но клинические проявления неотличимы от таковых при вирусном крупе. Кроме того, возникновение спастического крупа часто провоцируется вирусной инфекцией.

Наиболее часто ОСЛТБ развивается у детей с аномалиями конституции, рахитом, врожденным стридором. Основными патогенетическими факторами острого стенозирующего ларингита являются отек слизистой оболочки, наличие воспалительного экссудата в просвете дыхательных путей и нервно-рефлекторный спазм мышц гортани. По этому принципу некоторые авторы выделяют формы крупа: отёчную, спастическую и гиперсекреторную в зависимости от преобладающего механизма.

Поскольку диаметр дыхательных путей у детей грудного и раннего возраста небольшой, даже незначительное набухание слизистой оболочки приводит к выраженному уменьшению поперечного сечения путей и возрастанию сопротивления воздушному потоку. Так, отек слизистой оболочки на 1 мм приводит к сужению просвета дыхательных путей на 75%. Наименьший диаметр дыхательных путей у грудного ребенка определяется на уровне перстневидного хряща, его просвет сужается ещё больше во время вдоха, это выражается в инспираторном стридоре.

Отек голосовых связок проявляется дисфонией. При наличии сужения гортани для обеспечения адекватной вентиляции легких компенсаторно в фазе вдоха увеличивается разрежение в нижних дыхательных путях и альвеолах. Это приводит к увеличению притока крови к правым отделам сердца и сердечного выброса, чрезмерному кровенаполнению внутренних органов и усилению отека слизистой оболочки гортани. Накопление в воспалительных тканях недоокисленных продуктов обмена и гистаминоподобных веществ, увеличивая проницаемость мембран, способствует еще большему нарастанию отека слизистой оболочки дыхательных путей. При нарушении проходимости дыхательных путей возрастает работа органов дыхания, значительно повышается потребность тканей в кислороде. Увеличение работы дыхания проявляется ретракцией, тахипноэ и включением в работу дополнительных групп мышц. Постепено развиваются нарушение газообмена с последующим развитием гипоксемии, цианоза и накоплением СО2, нарушаются функции всех органов и систем. Это поздние признаки, которые могут быть предвестниками полной непроходимости дыхательных путей и остановки дыхания.

В зависимости от выраженности стеноза и степени кислородной недостаточности выделяют четыре стадии заболевания. При стенозе I степени состояние ребенка удовлетворительное. Периодически появляются “лающий” кашель и затрудненное шумное дыхание с втяжением “податливых мест” грудной клетки. В состоянии покоя дыхание нормальное, признаков дыхательной недостаточности нет.

При стенозе II степени состояние ребенка средней тяжести. Появляется выраженная инспираторная одышка с участием вспомогательных мышц даже в покое. Дыхание шумное, слышно на расстоянии. Отмечаются втяжение всех “податливых мест” грудной стенки, цианоз слизистых оболочек, носогубного треугольника. Кашель грубый, “лающий”, частый. Кислородная недостаточность носит субкомпенсированный характер.

При стенозе III степени (преасфиктической) состояние ребенка тяжелое. Кислородная недостаточность резко выражена. Ребенок возбужден, мечется. Кожа бледная, иногда с серым оттенком, покрыта холодным потом. Отмечается цианоз губ, носогубного треугольника, носа, кончиков пальцев. Резко выражена инспираторная одышка (даже во время сна). Частые приступы “лающего” кашля. В легких резко ослабленное дыхание. Тахикардия, тоны сердца ослаблены. Пульс частый, слабого наполнения.

При стенозе IV степени (асфиктической) состояние ребенка крайне тяжелое. Кожа и слизистые оболочки бледные с серым оттенком. Отмечаются вялость, сонливость, снижение температуры тела, расширение зрачков. Дыхание поверхностное, временами с остановкой. Тоны сердца глухие, брадикардия. Пульс нитевидный или не пальпируется. В терминальной стадии наблюдаются судороги, потеря сознания, непроизвольное мочеиспускание.

При обследовании наиболее важное значение имеют следующие признаки: степень обструкции, включая стридор, межрёберная ретракция, раздувание крыльев носа, окраска кожных покровов и степень сохранения сознания. Возможно использование бальной системы оценки, например по L.L. Downes и R.S. Raphaelu.

Клические признаки	Бальная оценка
	0	1	2
Дыхательные шумы:
На вдохе	Норма	Жесткие, с хрипами	Замедленные
Стридор	Нет	На вдохе	На вдохе и выдохе
Кашель	Нет	Осиплость при плаче	Лающий звук
Межрёберная ретракция и раздувание крыльев носа	Нет	Раздувание крыльев носа и надгрудинные ретракции	Как и при балле 1 плюс межреберные ретракции
Цианоз	Нет	При дыхании атмосферным воздухом	При вдыхании 40% кислорода

Лечение: Направлено на удаление предварительно разжиженной слизи из дыхательных путей и уменьшение отёка на критически узких участках.

Воздух в помещении, где находится ребенок со стенозом гортани, должен быть теплым и достаточно влажным. Больного следует поместить в комфортные условия. Важное значение имеет покой, поскольку утомление и плач могут ухудшить состояние. Димедрол или пипольфен, действуя седативно, способствуют улучшению состояния. Нужно следить за достаточной гидратацией. Иногда используются паровые ингаляции, они противопоказаны при отёчных формах, в стадии суб- и декомпенсации. При нетяжёлом состоянии ребенку дают теплое щелочное питье. Чаще всего лёгкие формы в лечении не нуждаются, заболевание протекает нетяжело и заканчивается спонтанно через 3-5 дней. Нельзя насильно поить или кормить ребенка, так как это может усилить рефлекторный спазм. При всех степенях стеноза применяются муколитики, при наличии очень вязкой мокроты используются ферменты (например, ацетилцистеин).
Оральная и инфузионная терапия. Жидкости вводятся в объёме, необходимом для поддержания водного баланса (или несколько большем); возмещается дефицит жидкости в организме. В отсутствии токсикоза применяется оральная регидратация. В большинстве случаев крупа средней тяжести и при тяжёлой его форме осуществляется внутривенное вливание жидкости.
Поскольку умеренная гипоксемия может не сопровождаться цианозом следует провести анализ газового состава крови, если РаО2 ниже 60 мм рт. ст. показан увлажнённый кислород. При лечении используются концентрации, позволяющие поддерживать его напряжение в артериальной крови выше 70-80 мм рт. ст. Гиперкапния РаСО2 выше 45 мм рт. ст., как правило, свидетельствует об утомлении и обусловливает необходимость очень тщательного наблюдения, следует предвидеть возможность интубации..
Назначаются жаропонижающие средства при температуре выше 38,5 С, поскольку при повышенной температуре работа дыхания как известно увеличивается.
Применяется рацемический адреналин. Обычно его вводят вместе с кислородом в виде аэрозоля из расчёта 0,5-1 мл на 3 мл физиологического раствора за 5-10 минут или 0,1 % раствор 1-2 мл через небулятор. Этот препарат очень эффективен, так как выше уже было сказано, что уменьшение отёка на 1мм у детей раннего возраста увеличивает просвет дыхательных путей на 75%. Во время лечения необходим ЭКГ-мониторинг и контроль за частотой сердцебиений для своевременного выявления признаков избыточного симпатического действия. Следует отдавать себе отчёт в том, что данный препарат имеет не только положительные стороны, действие этого препарата является транзиторным и он не оказывает влияния на вирусную инфекцию, течение заболевания, при длительном применении возможны трофические расстройства. Такое лечение можно повторять каждый час. Потребность в более частом введении препарата указывает на неэффективность лечения и необходимость интубации. Сходным действием обладают ингаляции нафтизина 5 мл 0.05% раствора в 5 мл воды 10 минут через ультразвуковой ингалятор. Некоторые авторы рекомендуют применять атровент при наличии в отделении небулайзеров.
Относительно использования кортикостероидов единого мнения нет. Одни считают, что кортикостероиды положительно влияют на течение болезни, другие же не разделяют этой точки зрения. Ингаляции стероидов – (дозированный аэрозоль Бекотид и др.), по ряду данных даёт сходный эффект с адреналином. Возможно, введение внутримышечно дексаметазона в дозе 0,3 мг/кг. При поступлении и спустя 2 часа используется его введение в виде аэрозоля с помощью ультразвуковых ингаляторов. При стенозе 3 степени внутривенно струйно вводят в 10% растворе глюкозы гидрокортизон в дозе 5-6 мг/кг массы (внутривенная трахеотомия). При отсутствии гидрокортизона внутривенно вводят любой кортикостероидный препарат в максимальной разовой дозе. Кроме кортикостероидных гормонов некоторые авторы рекомендуют использовать внутривенно струйно 0,3 мл 5% раствора эфедрина гидрохлорида. Если в течение 1-2 часов стеноз не уменьшается, повторно внутривенно вводят максимальные дозы кортикостероидных гормонов (гидрокортизон в дозе 5-10 мг/кг массы, преднизолон в дозе 3-5 мг/кг массы). Кафедра детских инфекций г. Красноярска рекомендует использовать глюкокортикостероиды в дозе 5 мг/кг при 2 степени стеноза и 5-10 мг/кг – при 3 степени по преднизолону. Эффект стероидов отчётлив при рецидивирующем крупе. Обучение родителей их введению при первых признаках болезни, например, преднизолон 20 мг внутрь или 30 мг внутривенно, снижает тяжесть её проявлений, эффективен и адреналин подкожно 0,01мл/кг 0,1% раствора, но не более 0,3 мл (В.К.Таточенко, 1997).
При стенозе 2-3 степени, в некоторых случаях, для восстановления или улучшения проходимости дыхательных путей под общим наркозом проводят прямую ларингоскопию с отсасыванием патологического содержимого, промыванием дыхательных путей теплыми растворами антисептиков, 0,5 % раствором новокаина, изотоническим раствором натрия хлорида и орошением подскладочного пространства растворами адреналина гидрохлорида (1:1000), кортикостероидных гормонов, протеолитических ферментов. В случае ухудшения состояния ребенка через 3-4 часа от начала лечения показана повторная прямая ларингоскопия. Если во время ларингоскопии определяется фибринозно-гнойная или язвенно-некротическая форма ОСЛТБ (в последнее время процент от всех форм невелик), показана трахеостомия под наркозом с последующим неоднократным туалетом трахеи и бронхиального дерева через трахеостому.
Интубация показана тем больным, у которых, несмотря на описанное выше лечение, наблюдается одно из следующих состояний:

А) Гипоксемия (РаО2 ниже 50 мм рт. ст.) при концентрации вдыхаемого О2 выше 50%

Б) Гиперкапния, ацидоз – РаСО2 выше 55 мм рт.ст. при рН меньше 7,35.

В) Нарастающая усталость, сонливость или отсутствие реактивности.

Трахеостомия может быть методом выбора в некоторых учреждениях, где нет условий для проведения назотрахеальной интубации у маленьких детей. При стенозе III—IV степени дети подлежат немедленной интубации с отсасыванием содержимого из дыхательных путей и проведением всего комплекса мероприятий интенсивной терапии. Если после дезинтубации состояние ребенка не улучшается, ему проводят интенсивную терапию еще в течение 2-3 суток до полной ликвидации стеноза. В случае нарастания стеноза после интубации ребенку под эндотрахеальным наркозом проводят нижнюю трахеотомию. Необходимо помнить, что трахеотомия чревата серьезными осложнениями у детей раннего возраста. Поэтому делать операцию следует лишь при использовании всего комплекса консервативных мероприятий.

9. Показания для назначения антибиотиков возникают редко.

10. Мочегонные применяются, когда нет возможности использования глюкокортикостероидов, интубации.

Неотложная помощь при бронхиолите

Наиболее часто бронхиолитом болеют дети первого полугодия жизни и особенно в возрасте 5-6 мес.

Этиология острого бронхиолита вирусная, причем чаще всего возбудителем заболевания является PC-вирус и вирус парагриппа, реже – грипп А и В, аденовирусы. Патофизиологические механизмы развития заболевания связаны с обструктивным синдромом. Сужение просвета мелких бронхов и бронхиол происходит вследствие их отека и инфильтрации, скопления слизи и клеточного детрита. Это способствует возникновению микроателектазов, чередующихся с эмфизематозными участками, в результате чего резко нарушается вентиляция легких и быстро прогрессирует дыхательная недостаточность. Диффузия газов через альвеолокапиллярную мембрану и перфузия при бронхиолите не нарушаются.

В клинике бронхиолита на первый план выступают, признаки выраженной дыхательной недостаточности. Состояние детей тяжелое. Кожа бледная, с цианотичным или серым оттенком. Дыхание частое, нередко 60-80 в 1 мин. В акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы. Наблюдается увеличение переднезаднего размера грудной клетки. Возможны гипоксические судороги, остановка дыхания. В легких на фоне ослабленного дыхания на всем протяжении выслушиваются мелкопузырчатые крепитирующие хрипы, как на вдохе, так и на выдохе. Картина “влажного легкого” часто дополняется сухими или разнокалиберными влажными хрипами, меняющимися или исчезающими при кашле. Часто выражены симптомы эксикоза.

На рентгенограмме легкие вздуты, нарушена структура корней, отмечаются пестрота и нечеткость легочного рисунка, понижение прозрачности за счет микроателектазов. Создается картина “мозаичного” легкого.

Анализы крови без патологических изменений. Может наблюдаться незначительный лейкоцитоз за счёт лимфоцитов.

Дифференцировать в первую очередь необходимо бронхиолит и токсическую пневмонию, бронхиальную астму. В отличие от пневмонии при бронхиолите нет очаговости, процесс диффузный, анализы крови в норме. Приступ бронхиальной астмы у детей первого года жизни наблюдается крайне редко. У таких детей отягощен алергологический анамнез, наблюдается выраженный эффект от применения бронхолитических препаратов, которые при бронхиолите практически не улучшают состояния ребенка.

Лечение

1. Оксигенотерапия. При возможности определяют газовый состав крови, так как оценить уровень гипоксемии клинически трудно. Нормальный уровень оксигенации обычно достигается при использовании 30-40% кислорода, подаваемого через палатку или лицевую маску. При нарастающей гиперкапнии, при невозможности скорегировать гипоксию назначением кислорода (РаО2 меньше 60 и РСО2 больше55 мм рт. ст.) и если ребёнок не может откашливать бронхиальное содержимое показано дыхание под повышенным давлением на выдохе по Грегори или ИВЛ.

2. Оральная регидратация и инфузионная терапия. Потери жидкости увеличиваются в связи с повышением температуры тела, одышкой, что требует соответствующего восполнения. С другой стороны ОРВИ сопровождается повышенной секрецией АДГ, что ведет к снижению диуреза и задержке воды в организме, ранимость эндотелия легочных капилляров возрастает, так что введение больших объёмов солевых растворов внутривенно может способствовать развитию отёка лёгких. Растворы для оральной регидратации (оралит, регидрон) вводят пополам с водой, чаем – 100 мл/кг/д. В случаях эксикоза, проводят инфузионную терапию под контролем ЦВД и диуреза. Суточную потребность определяют как 50% расчётной, причём внутривенно вводят не более 1/3 Введение больше 20-30 мл/кг/д не рекомендуется из-за опасности отёка лёгких..

3. Кортикостероидные препараты, по данным ряда авторов, не оказывают существенного действия, однако при тяжелом течении бронхиолита их принято назначать в обычных дозах (гидрокортизон по 3-5 мг/кг массы тела, преднизолон по 1-2 мг/кг массы в сутки).

4. Можно вводить в виде аэрозолей минеральную воду, 1-2 % раствор натрия гидрокарбоната или хлорида, гидрокортизон, что иногда позволяет добиться разжижения секрета, уменьшить отек слизистой оболочки бронхов.

5. Спазмолитические препараты, бронходилататоры, как правило, мало влияют на проходимость бронхов. Антигистаминные препараты используются лишь у больных с кожной аллергией, на процессы в бронхах они не влияют и могут усилить сгущение слизи. Использование но-шпы, папаверина не даёт эффекта и не должно применяться.

6. Вибрационный массаж и дренаж положением уже со 2-го дня позволяет улучшить эвакуацию мокроты и снизить выраженность бронхообструкции.

7. Учитывая вирусную этиологию бронхиолита показаны интерферон, рибонуклеаза, гамма-глобулин. Наиболее эффективен препарат рибоварин. Применяются ингаляции в виде мелкодисперсного аэрозоля, в течение 1-2 часа, на протяжении 3-5 дней.

Антибиотики следует назначать лишь при подозрении на осложнение бронхиолита пневмонией (гипертермия, “асимметрия” данных физических методов исследования, изменения в анализах кpови).

Неотложная помощь при пневмониях

Тяжёлые пневмонии у детей раннего возраста нередко осложняются развитием критических состояний. Ведущим синдромом у многих является ОДН, гипертермический, интоксикационный синдромы, реже встречается сердечно-сосудистая недостаточность, ДВС синдром, инфекционно-токсический шок, нарушения водного баланса.

При пневмонии у детей можно наблюдать все 3 формы дыхательной недостаточности (механическая, вентиляционная, распределительно-диффузионная). Интенсивная терапия независимо от причин и механизмов развития ОДН строится на 3 основных принципах: обеспечение проходимости дыхательных путей, оптимизация газового состава вдыхаемой смеси, замещение спонтанной вентиляции искусственной.

1. Восстановление проходимости верхних дыхательных путей заключается в устранении причин обструкции. Это достигается разжижением мокроты щелочными ингаляциями с одновременным применением ферментов и муколитиков, активацией кашлевого рефлекса, лечебной гимнастикой. Ингаляции с эуффилином и гидрокортизоном уменьшают отёчность слизистой трахеобронхиального дерева и снимают спазм. Одновременно проводят аспирацию мокроты через носоглотку при помощи электроотсоса.

2. Оксигенотерапия (дифференцированный подход). При гипоксии, гипокапнии, обусловленной гипервентиляцией показано вдыхание газовой смеси с невысокими концентрациями О2 до 20%, более высокие концентрации приводят к усилению ацидоза. При гипоксии, гиперкапнии – содержание О2 40-60% Подача О2 может осуществляется через катетеры, маски, кувезы, кислородные палатки.

Клинические признаки, свидетельствующие о необходимости применения О2, разнообразны и встречаются в сочетании (цианоз, тахипноэ, артериальная гипо- и гипертензия, тахи- и брадикардия, метаболический ацидоз). Объективный критерий – РО2 ниже 70 мм.рт.ст.

3. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) применяется при остановке дыхания, гиповентиляции, при значении РСО2 50-60 мм.рт.ст.

4. Гипербарическая оксигенация (ГБО) может быть применена в случаях резко выраженной гипоксии, глубокой интоксикации, нарушении деятельности ЦНС, анемии. Действие ГБО основана на значительном повышении (сверхвысоком) РО2 , приводящем к увеличению содержания О2 в плазме, максимальному насыщению гемоглобина, что обеспечивает оксигенацию ишемизированных тканей даже при нарушении гемодинамики и анемии.

Однако следует помнить, что в процессе оксигенотерапии могут возникнуть осложнения связанные с гипероксией. У новорожденных наблюдаются ретинопатия (спазм сосудов сетчатки с последующим рубцеванием), бронхолёгочная дисплазия, связанная с отёком и пролиферацией альвеолярных мембран с исходом в фиброз, нарушение сурфактанта, развитие ателектазов.

Тактика лечения зависит от возраста ребёнка, вида осложнения, состояния больного, объёма поражения легких.

5. Наличие плевральных осложнений диктует необходимость проведения мероприятий, направленных на разгрузку и санацию плевральной полости. Проводятся плевральные пункции, дренирование плевральной полости с пассивным и активным дренированием. Высокие концентрации антибиотиков в экссудате при оральном, внутримышечном и внутривенном его введении делают нецелесообразным внутриплевральное введение. Метапневмонический плеврит не требует усиления антибактериальной терапии. При уточнённом иммунопатологическом характере выпота (цитоз менее 1500 кл в мкл) повторные пункции не показаны. Целесообразно назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). При длительном сохранении температурных волн применяются кортикостероиды.

Особое место среди пневмоний принадлежит стафилококковой пневмонии.

Стафилококк поражает преимущественно детей раннего возраста, пневмония протекает тем тяжелей, чем младше возраст ребёнка. Стафилококки выделяют ферменты, которые разрушают лёгочную ткань и образуются абсцессы. Присоединение плевральных осложнений резко ухудшает состояние детей и прогноз. Применяется антистафилококковая плазма, гамма-глобулин. Напряженные полости дренируют по Манальди либо проводят бронхоскопическую окклюзию приводящего бронха. Введение антипротеаз с целью профилактики этого осложнения может быть оправдано в первые дни болезни при наличии признаков, указывающих на возможность развития деструкции (ранний возраст, массивная пневмоническая инфильтрация, гнойный плеврит, гиперлейкоцитоз и высокий цитоз экссудата, высокая фибринолитическая активность крови и плевральной жидкости). Назначают гордокс в дозе 5000 ЕД/кг/сутки или контрикал 1000 ЕД/кг/сутки на 3-4 дня.

6. В комплекс лечебных мероприятий входят, конечно, этиотропная терапия – антибиотики (схемы применения антибиотиков при вне и внутрибольничных пневмониях смотри в книге В.К. Таточенко, 1997), посиндромная терапия – лечение токсикоза, коррекция водно-электролитных нарушений, лечение гипертермического синдрома, постуральный дренаж, вибромассаж грудной клетки.

Инфекционно-токсический шок. Это наиболее тяжелое осложнение острой пневмонии, которое требует введения, наряду с антибиотиками, симпатомиметических средств (допамин адреналин, мезатон), высоких доз кортикостероидов, борьбы с ДВС-синдромом. Эффективный способ лечения – плазмаферез, (удаление 1.5-2 объемов циркулирующей плазмы за 24-36 часов) после стабилизации состояния и выведении из шока (Ф. К. Манеров).

Сердечно-сосудистая недостаточность требует введения кардиотонических средств. Применяют внутривенное введение коргликона 0,06% или строфантина 0,05% в дозе 0,02 мл/кг, как экстренную меру. Для длительной терапии вводят дигоксин внутрь в поддерживающей дозе (0,012 мг/кг детям в возрасте до 2-х лет и 0,01 мг/кг – более старшим). Применяются негликозидные инотропы.

Отек легких обычно относится ко второму типу (некардиогенный) и характеризуется нарастанием дыхательной недостаточности, появлением рассеяннных влажных мелкопузырчатых хрипов, гиперкапнией. Обычно развивается при избыточной инфузионной терапии (более 50-80 мл/кг/сутки, преимущественно кристаллоидов). Прекращение инфузии или снижение объема до 15-20 мл/кг (с добавлением не менее 1/3 коллоидов) – необходимая предпосылка лечения этого типа отека легких; ИВЛ проводится в режиме положительного давления на выдохе.

Нарушение водного баланса. Клинические признаки выраженной дегидратации наблюдаются редко, однако олигурия отмечается, как правило. Это связанно с выбросом АДГ и направлено на сохранение жидкости в организме. Поэтому наиболее безопасным методом гидратации является оральный. Для большинства детей парентеральная регидратация не только не нужна, но и может быть опасной (перегрузка малого круга кровообращения, развитие РДС взрослого типа).

ДВС синдром – для пневмонии характерен гиперкоагуляционный сдвиг свертывающей системы: гиперфибриногенемия, уменьшение времени свёртывания крови, коррелирующие с тяжестью процесса и, обычно, не требующие коррекции. Специальной коррекции требуют дети с экспансивным ростом пневмонической инфильтрации, обычно при грамотрицальной этиологии процесса и неэффективности терапии. Признаки ДВС синдрома: крайне тяжелое состояние, нарушение микроциркуляции (бледность, мраморность кожных покровов, похолодание конечностей), уменьшение количества тромбоцитов, появление ПДФ. Эти признаки являются показанием для назначения гепарина внутривенно капельно или подкожно (200-400 ЕД/кг/сутки в 4 приёма), коррекции реологии крови (реополиглюкин) и ацидоза (внутривенное введение 4% раствора соды в количестве, равном половине произведения дефицита оснований ВЕ и веса ребенка);есть указания на эффективность введения глюкокортикостероидов. Следующая фаза ДВС синдрома – развитие геморрагического синдрома – требует снижения дозы гепарина до 50-100 мг/кг/сутки, проведения заместительной терапии свежезамороженной плазмой 5-10 мл/кг, назначения ингибиторов протеолиза.

В литературе имеются указания на применения при острой пневмонии многих десятков средств “патогенетической терапии”. Использование так называемых дезинтоксикационных, стимулирующих, общеукрепляющих средств, адаптогенов, иммуномодуляторов и т.д., инфузий крови и плазмы по широким показаниям не только не улучшает прогноза заболевания, а часто является причиной нежелательных реакций и осложнений (В.К. Таточенко, 1997).

Аспирация инородного тела

Попадание инородного тела в дыхательные пути ребёнка является неотложным состоянием, требующим немедленного распознавания и лечения. Поскольку среди пострадавших большой процент составляют дети в возрасте менее 2 лет, установить факт аспирации при сборе анамнеза часто бывает невозможно. Поэтому данный диагноз следует заподозрить у любого ребёнка с расстройством дыхания. Примечательно то, что больные часто обращаются к врачу только через 1-7 дней после аспирации. Мелкие, не вызывающие раздражения, предметы могут не давать симптомов в течение длительного времени, если только воспаление при аспирации не обострится каким-либо дополнительным процессом. Ввиду этого, необходимо собрать подробный анамнез с учётом эпизода аспирации, приступов удушья или просто попадания в руки ребёнка пищевых продуктов из перечня наиболее вероятных в отношении аспирации за несколько недель до обращения в клинику.

К сожалению, классическая триада – затруднённое свистящее дыхание, кашель и приглушенные дыхательные шумы – наблюдается только у 65% больных, у которых инородное тело располагается в нижних дыхательных путях. При попадании в верхние дыхательные пути у больного наряду с другими признаками диспноэ наблюдается инспираторный стридор. При оседании предмета в нижней части – экспираторный стридор. Кровохаркание иногда бывает единственным проявлением или симптомом данного состояния. Инородные тела чаще оседают в правом бронхе, чем в левом.

1. При подозрении на обструкцию верхних дыхательных путей следует провести рентгенографию шейного отдела в боковой и переднезадней проекции. Поскольку попадание крупного инородного тела в верхние дыхательные пути может вызвать тяжёлое расстройство дыхания, срочность диагностики и лечения может быть спасительной для жизни. Предположительный диагноз ставится на основании признаков нехватки воздуха, наличии афонии, возбуждения больного и часто сжатия в области глотки.

2 .Лечебные мероприятия включают удары по спине, приём Хёймлиха и толчки в области грудной клетки. При отсутствии необходимого оборудования (на дому, на улице) детей первых месяцев жизни укладывают на живот (лицом вниз) на левое предплечье врача и указательным и средним пальцем фиксируют голову и шею. Предплечье опускают вниз на 60 градусов. Ребром ладони правой руки наносят короткие удары между лопатками. У детей старше года при инородных телах проводят маневр Хёймлиха: укладывают больного на бок, врач кладёт ладонь левой руки на эпигастральную область, а кулаком правой руки наносит 5-8 ударов под углом 45 градусов в сторону диафрагмы. У старших школьников можно делать короткие энергичные надавливания на эпигастральную область, стоя сзади больного. Диафрагма поднимается вверх и повышенное давление в дыхательных путях с током вохдуха может удалить инородное тело. Хотя по поводу наибольшей эффективности какого-либо из этих способов мнения расходятся, их применение в комбинации доказало свою целесообразность и показано тем пострадавшим, которые не в состоянии кашлять. Если состояние ребёнка нетяжёлое, то его следует госпитализировать, не пытаясь удалять инородное тело.

3. При более тяжёлом состоянии сразу начинают с интубации трахеи либо с трахеостомии.

4. При подозрении на непроходимость нижних дыхательных путей необходимо сделать рентгенограммы грудной клетки при вдохе и выдохе с целью выявления возможной гиперинфляции на стороне обструкции, обусловленной действием инородного тела по типу шарикового клапана. В случае поступления больного через несколько дней после аспирации у него могут обнаруживаться ателектазы и уплотнение в лёгких. Инородные тела в трахеобронхиальном дереве нерентгеноконтрастны в большом проценте случаев; у 1/3 всех пострадавших на ранних рентгенограммах могут отсутствовать какие-либо изменения. С помощью рентгеноскопии можно проследить движение средостенья при дыхании, что связано с действием инородного тела по типу шарикового клапана.

5 .Бронхоскопия позволяет поставить окончательный диагноз, являясь одновременно лечебной процедурой. При выраженном эндобронхите показаны глюкокортекостероиды за 1-2 дня до бронхоскопии.

Литература:

1.Интенсивная терапия в педиатрии. Том 1: Пер. с англ. /Под ред. Дж. П. Моррея. – М.: Медицина, 1995.- 464 с.

2.В.К.Таточенко Педиатру на каждый день. Справочник по лекарственной терапии. Москва.- 1997.- 218 с.

3.С.В.Рачинский, И.К.Волков Альвеолиты и обструктивные бронхиты у детей. – Москва.- 1996.

4.Зильбер А.П. Дыхательная недостаточность.- М.: Медицина, 1989.- 512 с..

5.В.К.Таточенко, А.М.Фёдоров Острые пневмонии у детей.- Москва.- 1995.

6.Шабанов Н.П. Детские болезни.- С-Петербург.- 2000.

7.Чиркин А.А. и др. Диагностический справочник терапевта. //2-е изд..-Мн.: Беларусь, 1993.- 688 с.

8. Интенсивная терапия: пер. с англ. доп. //гл.ред.А.И.Мартынов – М.: Медицина, 1998.-640 с.

9. Эди М.Ж., Тайрер Дж.Х. Противосудорожная терапия: пер. с англ. – М.: Медицина, 1983.- 384 с.

10.Назаров И.П., Мацкевич В.А., Кокоулина Г.Д. Эндокринный гомеостаз у детей с тяжелым ожоговым шоком и последующей острой ожоговой токсемией в условиях применения даларгина и клофелина. //мат. научн. конф., посвященной 90-летию со дня рождения профессора А.М.Дыхно.- Красноярск.- 1999.- с.201-207.

11.Назаров с соавт. Применение даларгина и клофелина в интенсивной терапии детей с ожоговым шоком.- Шестой Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов.- М., 1998.- с.182.

12.Назаров с соавт. Перспективы применения даларгина для лечения ожогового шока у детей.- Тез. Х1 Всероссийского пленума правления общества и федерации анестезиологов и реаниматологов.- Омск.- 1997.- с.168.

Стресспротекция при симультанных операциях в онкологии

Posted on 08.08.201605.05.2026 by GlavVrach

К содержанию монографии

ГЛАВА 17. Стресспротекция при симультанных операциях в онкологии (совместно с Ю.А. Дыхно)

Содержание 17-й главы:

17.1. Вопросы терминологии

17.2. Исторические аспекты проведения симультанных операций

17.3. Хирургическое лечение больных с симультанной патологией

17.4. Пролонгированная стресспротекция как метод защиты от хирургической агрессии

17.5. Стресспротекция ганглиолитиками и дроперидолом при симультанных операциях (собственные исследования)

17.5.1. Клиническая характеристика групп наблюдения

17.5.2. Методы исследования

17.6. Результаты применения стресспротекции у оперированных онкологических больных

17.6.1. Собственная классификация симультанных операций

17.6.2. Элементы анестезиологического обеспечения симультанных операций

17.6.3. Анализ осложнений симультанных операций

Литература к 17-й главе

К содержанию 17-й главы К содержанию монографии

Операции в онкологии являются большой медико-социальной проблемой. Сочетание двух и более хирургических заболеваний часто является показанием к проведению симультанных операций. По данным современных авторов, распространенность этих сочетаний достигает 63%.

Однако фундаментальных исследований, посвященных углубленному и комплексному изучению симультанных операций у онкологических больных, разработке критериев возможности их проведения, необходимости дополнительных методов анестезиологической защиты, практически не проводилось.

В данном разделе работы мы попытались устранить существующий пробел. Проведенные исследования показали, что применение стресспротекции в практике симультанных операций у онкологических больных позволяет сократить пребывание их в стационаре, уменьшить риск повторных оперативных вмешательств, предупреждает возможные осложнения симультанных операций, экономит государственные денежные ресурсы.

17.1. Вопросы терминологии

Симультанной операцией следует называть хирургическое вмешательство, одновременно производимое на двух или более органах по поводу разных, не связанных между собой заболеваний (Кнох Л.Д., Фельтшинер И.Х., 1976; Reifferscheid М., 1971). Термин «симультанные операции» впервые упоминается Reifferscheid в статье “Одновременное вмешательство в брюшной полости – хирургические аспекты” (Reifferscheid М., 1971). Название происходит от английского слова simultaneously – одновременность. Имеются синонимы данного названия: одновременные, одномоментные операции, которые можно применять наравне с термином «симультанные» (Кнох Л.Д., Фельтшинер И.Х., 1976; Максимов В.Ю., 1984; Шалимов С.А., Земсков В.С., Саенко В.Ф., Злой В.В., 1982; Земляной А.Г., Малкова С.К., 1986; Скиба В.В., Чмель В.Б., Бучнев В.И., 1992; Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е., 1994; Деенчин П., 1995).

Ряд авторов настаивает на термине «сочетанные» операции как наиболее правильном, мотивируя тем, что одновременные и одномоментные операции выполняют в одно и то же время разные бригады хирургов (Милонов О.Б. и др., 1982; Перельман М.И., 1996). Некоторые специалисты к симультанным операциям относят вмешательства при первично – множественных злокачественных опухолях (Пачес А.И., Пропп Р.М., 1984).

Мы полагаем, что операции при первично – множественных злокачественных опухолях следует относить к сочетанным оперативным вмешательствам. Термин «симультанные» – к сочетанию рака или доброкачественного процесса с другой патологией, но не рака. Термин «сочетанные одномоментные операции» (Федоров В.Д., 1993) неверен в своем принципе и вносит путаницу в терминологию.

К числу симультанных не относятся операции на двух или более органах, пораженных одним заболеванием: злокачественные новообразования, гнойно-воспалительное расплавление, множественные травматические поражения органов или операции, направленные на восстановление проходимости желудочно-кишечного тракта и желчевыводящих путей. Термины «комбинированные» и «расширенные» операции, применяемые в онкологии, нельзя отождествлять с симультанными операциями, особенностью которых следует считать расширение объема вмешательства для лечения нескольких заболеваний (Кнох Л.Д., Фельтшинер И.Х., 1976). П. Деенчин (1994) неверно относит к одномоментным вмешательствам при раке молочной железы, операции радикальную мастэктомию и овариоэктомию.

При симультанных операциях различаются основной этап и сопутствующий, которых может быть несколько: первый, второй и т.д. Основным этапом называется операция, направленная на устранение наиболее опасного для жизни больного патoлогического процесса, независимо от дооперационной диагностики, операционного доступа, порядка проведения основного и сопутствующего вмешательства (Кнох Л.Д., Фельтшинер И.Х., 1976).

17.2. Исторические аспекты проведения симультанных операций

Симультанные операции в хирургии применяются довольно давно. Одномоментные операции малого объема (например, аппендэктомия вместе с овариоэктомией или резекцией Меккелева дивертикула в сочетании с герниотомией) выполнялись уже в тридцатых годах нашего столетия. Тогда же появились и первые сообщения о сочетании средних и даже тяжелых полостных операций.

Так, А.В. Вишневский еще в 1932 году сообщил о выполненной им под местной анестезией одномоментной операции на трех органах. Он из люмботомического доступа удалил правую почку в связи с пионефрозом, желчный пузырь по поводу хронического калькулезного холецистита и правую половину толстой кишки, пораженную раком. Исход операции благополучный (Вишневский А.В., 1951).

Симультанные операции свойственны школе основоположника хирургии Красноярска и края профессору А.М. Дыхно. Им опубликована монография «О комбинированных заболеваниях органов брюшной полости» (Дыхно А.М., Нечаев С.К., 1948). Он и его ученики неоднократно демонстрировали на краевом обществе хирургов больных после резекции желудка и холецистэктомии или холецистэктомии и аппендэктомии. Профессор В.П. Красовская (1999) вспоминает, что демонстрация таких пациентов производила настоящий фурор, но не всеми одобрялась. Так профессор И.П. Колесниченко после одной из таких демонстраций выступил с критикой увеличения объёма вмешательства и в заключении сказал – «Безумству храбрых поем мы песню». Александр Михайлович Дыхно парировал – “Рожденный ползать летать не может».

17.3. Хирургическое лечение больных с симультанной патологией

Частота сочетанных хирургических заболеваний по данным разных авторов (Авакян Р.Б., 1984; Гуща А.Л. и др., 1986) колеблется от 2.8% до 63%. Сочетания язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и холециститом (триада Gasten) составляет 7,2% (Авакян Р.Б., 1984; Гуща А.Л. и др., 1986), а с дивертикулёзом толстой кишки (триада Saint) – 3,4 – 12,7% (Авакян Р.Б., 1984; Гуща А.Л. и др., 1986), заболеваний органов брюшной полости и мочевыводящих путей – 2,8 – 63% (Буянов В.М., Маховский В.З., 1990).

Значительным процентом сочетаний многих заболеваний обосновывается мнение ряда авторов об их взаимообусловленности, Н.Н. Каншин (1967), Р.Б. Авакян (1984) установили взаимосвязь между грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и калькулёзным холециститом. По данным Н.Н. Каншина (1984), раздражение блуждающего нерва при язвенной болезни приводит к спастическому укорочению пищевода и образованию тракционной грыжи. Патогенетическая взаимообусловленность этих заболеваний проявляется участием и печёночных ветвей блуждающего нерва (Авакян Р.Б., 1984).

Отдельные авторы отмечали рефлекторное влияние холелитиаза на продольную мускулатуру пищевода. Появлению грыжи пищеводного отверстия способствуют спазм и стеноз привратника, вызывающие повышение внутрижелудочного давления (Ковалев А.И., 1988). Поэтому грыжа пищеводного отверстия чаще встречается при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (Дибижаева Г.В., 1976; Авакян Р.Б., 1984; Гуща А.Л. и др., 1986; Ковалев А.И., 1988).

Возникновение патологических висцеро-висцеральных рефлексов может вызвать дискенезию желчного пузыря и желчных путей, нарушение функции пилородуоденальной зоны, холестаз и образование желчных камней (Дибижаева Г.В., 1976; Авакян Р.Б., 1984; Гуща А.Л. и др., 1986).

В свою очередь, длительная патологическая импульсация с рецепторов блуждающих нервов при хроническом холецистите также может привести к возникновению тракционной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (Авакян Р.Б., 1984). При этом определенную роль в образовании калькулёзного холецистита играют возраст больного, хронические запоры, инфекция желчевыводящих путей, нарушение метаболизма желчных кислот и холестеролов, нарушение липидного обмена (Авакян Р.Б., 1984).

Наличие камней в желчном пузыре по данным О.С. Шкроб и др. (1983) является фоном для развития рака желчного пузыря, что обусловливает показания к холецистэктомии, как одномоментному этапу операции (цит. по Буянову В.М., 1990).

Клинические наблюдения отдельных авторов (Боткин С.П., 1899) говорят о том, что почка при её опущении может вызвать желтуху в результате натяжения нисходящей части двенадцатиперстной кишки и её сдавления у места впадения общего желчного и панкреатического протоков. Согласно теории Edebols (Вишневский А.В., 1950), правая почка в начальной стадии опущения смещается во внутрь и вниз, давит на головку поджелудочной железы. Последняя в свою очередь сдавливает поднимающуюся между нею и позвонком верхнюю брыжеечную вену.

Хронический венозный застой в червеобразном отростке нарушает кровообращение в нём и вызывает расстройство его питания. Подтверждением этого, по мнению автора, является устранение болей при хроническом аппендиците после нефропексии. А.С.. Гинзбург (1928) и другие отмечают наличие прямого лимфатического пути между червеобразным отростком и правыми придатками. По паракавальным лимфатическим сосудам имеется взаимосвязь червеобразного отростка с печенью, желчным пузырём, правым придатком (цит. по Буянову В.М., 1990). В данной связи изменённому отростку суждено играть роль этиологического фактора в возникновении воспалительных заболеваний указанных органов. И.Х. Дзирне (1914) и другие доказали возможность развития тяжёлых расстройств рефлекторного характера со стороны желчного пузыря и внепечёночных желчных ходов при наличии подвижной почки (цит. по Буянову В.М., 1990).

По мнению П.И. Гельфер (1914), в результате сдавления смещённой почкой восходящего отдела толстой кишки, страдает функция слепой кишки, что подтверждается во время операции (Буянов В.М., Маховский В.З., 1990).

Клинические наблюдения Л.И. Романа, Э.Л. Хавина (1971) и В.З. Маховского (1989) показали, что забрюшинное пространство у больных нефроптозом выполняется жировой клетчаткой, занимающей освободившееся место смещённой почки, частью нисходящей или восходящей толстой и двенадцатиперстной кишкой с выпяченным или фиксированным к окружающим тканям брюшинным мешком. Вот почему трудно сместить почку в её физиологическом положении без предварительного освобождения из утраченного ею пространства. Следствием развивающегося склероза паранефральной клетчатки при нефроптозе является и сужение пиелоуретрального сегмента (цит. по Буянову В.М. с соавт., 1990).

Таким образом, как правило, имеется причинная связь между изменениями в одном органе и развитием болезненных процессов в другом, причём порой без выраженных субъективных и клинических проявлений до тех пор, пока эти изменения не перешли в сферу патологических и функциональных. Всё это требует одномоментной хирургической коррекции сочетающихся заболеваний (Буянов В.М., Маховский В.З., 1990; Weiвaurer W., 1971).

Однако существует иное мнение. Ряд авторов полагают, что язва двенадцатиперстной кишки и рак желудка не более чем случайное совпадение (Salzer G.M., Kutschera H., 1968; Horntrich J., Keuntje H., 1975). Но при этом устранение обоих заболеваний возможно, несмотря на высокую летальность и осложнения (Picha E., 1950; Schreiber H.W., 1965; Napieralski K., 1967; Kapral W., 1968; Reifferscheid M., 1971; Dichtl K., 1972).

M. Schmolke и I. Ulmer (1986) рекомендуют аппендэктомию у гинекологических больных как одномоментную только в связи с показаниями, выявленными при лапаротомии (цит. по Буянову В.М., Маховскому В.З. 1990). Этого мнения придерживаются Н.Н.Малиновский с соавт. (1983) и N. Massoudnia (1975). А.С. Гинзбург (1928) пишет – «Отсутствие более или менее выраженных субъективных и клинических явлений со стороны отростка нисколько не исключает наличие в нём воспалительных изменений, ибо пока эти изменения не перешли дальше слизистой аппендицит может не причинять болей и оставаться клинически латентным». Wiliams и Slatter (1986) во время 500 операций на женских половых органах удалили одновременно червеобразный отросток, который в 1/3 наблюдений представлялся изменённым в различной степени. У этих больных аппендицит до операции ничем не проявлялся, в 1/5 наблюдений находился в причинной связи с заболеваниями женской половой сферы.

В некоторых случаях хирургическая тактика основывается на учете превентивных показаний к выполнению симультанной операции по поводу эаболеваний, которые в последующем могли обусловить тяжелые осложнения, что потребовало бы повторных неотложных оперативных вмешательств (цит. по Буянову В.М., Маховскому В.З. 1990). По этому поводу имеются единичные наблюдения. В.В. Скиба с соавт. (1992) провели симультанную операцию у больной эхинококкозом печени, калькулезным холециститом, пупочной грыжей, фибромиомой матки, поликистозом яичников. Б.П. Дудкин с соавт. (1992) выполнили симультанную операцию при раке слепой кишки, аневризме брюшной аорты, калькулёзном холецистите у больного старческого возраста. Взвешенный подход позволил избежать осложнений, снизить риск высокотравматического вмешательства. Однако разрозненные наблюдения не позволяют правильно выбрать тактику лечения подобной патологии, а также адекватно оценить риск симультанных операций.

В абдоминальной хирургии симультанные операции применяются широко, и им посвящёно большое количество публикаций (Кнох Л.Д., И.Х. Фельтшинер, 1976; Поташев Л.В., Седов В.М., 1979; Дмитриев А.Е. и др., 1976; Милонов О.Б. и др., 1971, 1982; Федоров В.Д. и др. 1983, 1987, 1993; Малиновский Н.Н., 1983; Авраамов Ю.Ю., 1984; Земляной А.Г., Малкова С.К., 1986; Тимербулатов В.М. и др., 1987; Буянов В.М., Маховский В.З., 1990; Пашкевич В.И. и др., 1992).

Ярким примером симультанного этапа операции является холецистэктомия (Милонов О.Б., 1971; Королев Б.А., Яшанин Ю.В., 1979; Максимов В.Ю., Мышкин К.И., 1980; Шалимов С.А.и др., 1982; Гуща А.Л. и др., 1986; Мяянисте Ю.Э. и др., 1986; Федоров В.Д. и др., 1988, 1990; Успенский Л.В. и др., 1989; Siewert J.R., Castrup H.J., 1981). W.C. Tomprins с соавт. (1973) считают, что калькулёзный холецистит может служить источником осложнений после любых оперативных вмешательств. По их данным у 3,8% больных, имеющих камни в желчных путях и перенесших операции на других органах брюшной области, в раннем послеоперационном периоде возникает острый холецистит, обусловливающий летальный исход в 10,9% случаев.

Эти данные подтверждают исследования В.Д Федорова (1990). Осложнения, связанные с холецистэктомией (симультанной операцией) составили 4,7%. Особенностью симультанных операций на желчных путях является порядок их выполнения. Данные операции всегда целесообразно начинать с холецистэктомии и других операций на желчных путях, так как опасность инфицирования брюшной полости при них значительно меньше, чем при операциях на кишечной трубке (Федоров В.Д., 1993).

Таким образом, отказ от санации желчных путей у лиц, оперированных по поводу заболеваний кишечника, не только обусловливает необходимость последующей операции, но и таит реальную опасность возникновения острого холецистита и других осложнений желчнокаменной болезни в раннем послеоперационном периоде (Максимов В.Ю., Мышкин К.И., 1980; Федоров В.Д., Камаев Д.К., 1990). При отказе в выполнении симультанной операции существует реальный риск совершить ошибку в диагностике острого холецистита в раннем послеоперационном периоде, когда на фоне раневой боли, воспалительных сдвигов в формуле крови, применение наркотических анальгетиков, в ряде случаев крайне сложно своевременно обнаружить катастрофу в брюшной полости, что может привести к печальному исходу.

Симультанные операции на желчных путях являются лишь небольшим разделом подобных операций. А.Г. Земляной с соавт. (1986) имеет опыт лечения 693 больных, которым было произведено 1496 операций на органах брюшной полости. Восемьдесят восемь больных имели 3 сочетающихся заболевания, им произведено 264 операции, 11 имели 4 заболевания (44 операции), 594 имели 2 заболевания (1178 операций). Осложнения составили 3,8%, летальность – 1,5% , все они были связаны с основной патологией.

Анализ симультанных операций некоторыми авторами связан со спецификой работы клиник. Дело в том, что авторы приводят анализ экстренно проводимых операций при сочетанных заболеваниях различных органов (Дмитриев А.Е. и др., 1976; Поташев Л.В., 1977). Ориентироваться на них не всегда возможно. Во-первых, в условиях ургентного стационара не осуществляется полноценное обследование пациента специалистами узкого профиля ввиду их отсутствия или в ночное время суток. Зачастую после минимальных диагностических процедур и краткой предоперационной подготовки (выведение из шока) или даже без нее, больной попадает на операционный стол. Естественно в таких случаях речь не идёт о расширении объёма. Во-вторых, экстренные симультанные операции в онкологии представляют редкий случай.

Сообщения об операциях на легких и других органах, как правило, ограничивают специальные проблемы, как сочетание резекции легкого по поводу рака или доброкачественного процесса с аортокоронарным шунтированием (АКШ) в различных его вариантах. Подобные наблюдения приведены не только зарубежными авторами, как было ранее. М.И Давыдов (1999) выполнил АКШ при ишемической болезни сердца (7 пациентов) и операции при пороках сердца в симультанном режиме.

Материалы об операциях на легких и органах шеи, брюшной полости и забрюшинного пространства невелики (Арзамасцев С.Я., Брауде В.И., 1988; Гаусман Б.Я. и др., 1990; Перельман М.И., 1996). М.И. Перельман проанализировал 32 случая операций на легких и других органах. Наблюдается расхождение в терминологии – в наблюдение включены пациенты с первично – множественными злокачественными опухолями, а также пациенты, которым производили комбинированные вмешательства (удаление отдаленных метастазов).

В зарубежной литературе A. Brutel-de-la-Riviere с соавт. (1995) приводят анализ 79 пациентов, оперированных в I979 – 1993гг. в возрасте 52 – 77 лет по поводу рака легкого и сопутствующей патологии сердца. Авторы использовали аппарат искусственного кровообращения. Операции на легких выполнены по онкологическим принципам. Летальность – 6,3%. Семь пациентов оперированы повторно в раннем послеоперационном периоде по поводу кровотечения. Авторы пришли к выводу, что симультанные операции могут быть благополучно выполнены, имеют низкие операционные осложнения и летальность, характеризуются хорошими отдалёнными результатами выживаемости.

A. Rosalion с соавт. (1993) 10 пациентам провели симультанные вмешательства – коронарную реваскуляризацию и операцию на лёгком (в онкологических объёмах) без летальных исходов. Среднее пребывание больных в стационаре составило 20 дней. Авторы уверены в благополучном результате симультанных операций у специально отобранных пациентов.

R. Korfer и H. Greve (1992) проанализировали результаты лечения онкологических больных с сопутствующими болезнями сердца, которые требовали хирургической коррекции. Авторы активно пропагандируют симультанные вмешательства и считают, что стратегия должна основываться только на прогнозе злокачественного новообразования.

A. Yamaguchi с соавт. (1992) приводят случай симультанной операции у 76 – летнего больного раком лёгкого и ишемической болезнью сердца. Через стернотомический доступ было проведено аортокоронарное шунтирование и верхняя лобэктомия. Послеоперационный период протекал без особенностей, при этом осложнений со стороны сердца не было. Авторы подчеркивают необходимость строгих показаний к проведению симультанных вмешательств.

J.P. Adant с соавт. (1990) с 1985 по 1989 годы провели симультанные вмешательства на лёгких и сердце 6 пациентам в возрасте 52 – 68 лет. При этом два пациента имели метастазы в лёгкое из новообразований толстой кишки (операции по этому поводу были проведены ранее). Операции на легком проводились после вмешательства на сердце, через стернотомию, имели типичный онкологический объем. Только в случаях гамартом, производилась клиновидная резекция лёгкого. Все пациенты эксктубированы в день операции. Один из пациентов умер на 12 сутки после операции от нарушения ритма сердца и развивающейся его недостаточности. Авторы положительно отзываются о симультанных операциях и считают, что стернотомический доступ не является ограничением к вмешательству на легком.

M.B. Lund с соавт. (1990) одномоментно оперировали трёх пациентов с сердечной патологией и раком легкого в 1984 – 1988гг. и считают необходимым применение симультанных операций. Исход всех вмешательств благополучен. В течение 4-х лет ни один из пациентов не имеет клинического проявления патологии легких. Авторы считают возможным применение симультанного вмешательства только в том случае, если удаление опухоли легкого происходит только в объеме клиновидной резекции или лобэктомии. С этим естественно согласиться нельзя, даже если нет клинического проявления рака легкого, данными авторами нарушаются основные принципы онкопульмонологии.

T. Onohara с соавт. (1996) оперировали 16 пациентов раком различных органов брюшной полости, причем 8 пациентов оперировано по поводу рака желудка, остальные – по поводу других опухолей желудочно-кишечного тракта. Пяти пациентам проведена симультанная операция – удаление аневризмы аорты и её протезирование. Все операции прошли успешно. По мнению авторов, прогноз выживаемости зависит только от стадии рака.

S.C. Campbell с соавт. (1993) обобщил опыт лечения 34 пациентов с раком почки, у которых была выраженная сопутствующая патология почечной артерии (30 больных), фиброплазия почечной артерии (2), аневризма почечной артерии (1) и артериовенозный порок развития (1). Восьми пациентам выполнена одномоментная резекция почки (6) или нефрэктомия (2).

Об опыте выполнения хирургических вмешательств при лечении больных туберкулезом легких с сопутствующими заболеваниями сообщили С.Я. Арзамасцев, В.И. Брауде (1988); А.А. Воробьев и др. (1989). Ими отмечается, что на фоне туберкулеза часто развивается рак.

Несмотря на различие симультанных операций в хирургии онкологических больных, нельзя не упомянуть об операциях при первично – множественных злокачественных опухолях, частота которых составляет около 13% (Давыдов М.И., 1999.). Такие операции скорее можно назвать мультиорганными или сочетанными. М.И. Давыдов (1999) приводит название «неклассифицируемые», так как объём оперативного вмешательства существенно превышает границы резекции поражённых органов и тканей, которые не указываются даже в современных хирургических руководствах. Это одна из современных проблем в онкохирургии и анестезиологии, разработку которой осуществляют ведущие отечественные онкологи. Среди них одну из лидирующих позиций занимает М.И. Давыдов. В периодической печати имеются единичные наблюдения, посвящённые хирургическому лечению первично – множественных опухолей (Пачес А.И., Пропп Р.М., 1984; Арзамасцев С.Я., Брауде В.И., 1988; Гаусман Б.Я. и др., 1990; Перельман М.И., 1996). Б.Я. Гаусман с соавт. (1990) наблюдали больного после одномоментной пульмонэктомии слева и резекции гортани по поводу синхронного рака. Послеоперационный период у больного протекал без осложнений.

С.Я. Арзамасцев и В.И. Брауде (1988) произвели прецизионную резекцию правого легкого по поводу плоскоклеточного неороговевающего рака и ларингэктомию по поводу диффузной плазмоцитомы гортани. Пациент благополучно выписался из клиники. Авторы отмечают, что плазмоцитома гортани является казуистическим наблюдением. Кроме того, они считают, что имеется редкое сочетание опухолей различного гистогенеза в пределах органов дыхания.

А.И.Пачес, Р.М. Пропп (1984) имеют опыт одномоментного хирургического лечения синхронно возникающих опухолей: у 2 больных на щитовидной и молочной железе, у 2 – на щитовидной и околоушной железах, а также 18 наблюдений доброкачественного процесса в щитовидной железе, из которых у 6 пациентов были неврогенные опухоли шеи. У 5 – произведена паротидэктомия, у З – ампутация матки, у 3 – ларингэктомия и операция Крайля, у 1 – резекция легкого. Ни у одного из оперированных больных осложнений не было.

М.И. Давыдов с соавт. (1994, 1999) делает вывод о несомненной целесообразности одномоментного радикального хирургического лечения первично-множественных опухолей, при условии, что каждая из них резектабельна и вмешательства переносимы больным. Авторы наблюдали 26 пациентов с первично-множественными синхронными опухолями в сочетании с поражением легких, при этом 13 пациентов оперированы в симультанном режиме. Авторы считают, что при оценке непосредственных результатов хирургического лечения больных с первично-множественным синхронным поражением выполнение симультанных операций оправданно, при условии адекватного анестезиологического пособия и интенсивной послеоперационной терапии.

Послеоперационная летальность одинакова (7,7%) в группах пациентов, оперированных в последовательном и симультанном режимах. Основной причиной смерти являются функциональные и терапевтические осложнения. Такой опыт торакоабдоминального отделения РОНЦ имени Н.Н. Блохина свидетельствует, что при отработке хирургических и анестезиолого-реанимационных аспектов, симультанные операции должны стать стандартным вмешательством при лечении больных с cинхронными опухолями, что позволит без ухудшения непосредственных результатов рассчитывать на улучшение отдаленных. Основным критерием определения показаний к симультанным операциям является возможность выполнения онкологически адекватного радикального вмешательства с учетом характера обеих первичных опухолей.

В работах П. Деенчина (1975); О.Б. Милонова с соавт. (1982); В.М.Буянова и В.З. Маховского (1990); М.И. Перельмана (1996); J.Horntrich, H. Keuntje (1975) приведены данные о медико-экономических преимуществах симультанных операций. Указано, что сокращаются сроки госпитализации и нетрудоспособности, а также экономятся затраты на лечение. При этом щадится психика больного, которого обследуют и оперируют один раз и который один раз переживает трудности послеоперационного периода. Кроме того, сокращаются расходы по оплате листка нетрудоспособности, а также уменьшается количество непроизведенной продукции на производстве.

В отечественной литературе вопросы проведения симультанных операций в зависимости от желания пациента не приводятся. В зарубежной печати имеются данные о заинтересованности пациента в проведении симультанной операции из–за запланированного длительного нахождения его вне медицинской помощи (Simonowitz D.A., White T.T., 1979), а также вопросы согласия больного на подобные оперативные вмешательства (Eber G., 1971, 1975; Eber G., Wirtz G., 1987).

Выше мы неслучайно указали на многочисленные варианты симультанных операций, что требует не только высокой квалификации хирургов в каждом конкретном случае, но и надлежащего анестезиолого-реанимационного обеспечения.

Следует отметить, что обширные оперативные вмешательства, несмотря на применение современных методов анестезиологической защиты, несут в себе значительные элементы шока и могут вызывать целый ряд патологических изменений в организме. Даже при глубоком наркозе определенная порция ноцицептивной импульсации из операционной раны может поступать в ЦНС и активировать вегетативный аппарат, что вызывает спазм сосудов, нарушение периферической циркуляции, уменьшение артерио-венозной разницы по кислороду, рост лактацидемии и метаболического ацидоза, торможение диуреза. Данные изменения постоянно встречаются при операциях, проводимых под различными методами анестезии, и расцениваются как «недостаточная анестезия» (Белоярцев Ф.Ф., 1977; Назаров И.П., 1999, 2002, 2006).

Таким образом, у больных во время и после симультанных операций возникают значительные, чаще всего неблагоприятные, изменения периферической, центральной и органной гемодинамики, требующие проведения соответствующей корригирующей терапии и дополнительных методов защиты от хирургической агрессии.

Вегетативно-эндокринная реакция, возникающая после хирургической агрессии, затрагивает практически все виды метаболизма. Обмен веществ характеризуется при этом не только выраженным катаболическим характером белкового метаболизма, но и быстрым истощением запасов углеводов при ограниченном использовании в этих условиях жиров. Основным проявлением катаболической фазы является увеличение основного обмена, а также нарушение окислительных процессов с повышением содержания молочной и пировиноградных кислот, отрицательный азотистый баланс, нарушение водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния.

Прямое повреждение органов и тканей манипуляциями хирурга, патологическая импульсация с места операционной травмы, а также выраженные изменения САС, надпочечников, щитовидной железы, периферической, органной и центральной гемодинамики, метаболизма, газообмена и другие, на что было обращено внимание выше, приводят к неблагоприятным сдвигам в работе буквально всех органов и систем больного. Отмечается повреждающее влияние операционного стресса на функциональное и морфологическое состояние сердца, печени, почек, желудочно-кишечного тракта, легких, на изменения красной и белой крови, иммунитета, состояние ЦНС и гемостаза хирургических больных. Не зря среди анестезиологов бытует шуточный афоризм: «Не верь хирургам, что у больного есть только тот орган, на котором они оперируют».

17.4. Пролонгированная стресспротекция как метод защиты от хирургической агрессии

Одним из главных вопросов, который продолжает оставаться в центре внимания анестезиологов, является проблема защиты больных от тяжелой операционной травмы, особенно при симультанных операциях, и адекватности общей анестезии. Это неудивительно, так как чрезмерная стрессорная реакция, возникающая уже в дооперационном периоде под влиянием основного и сопутствующих заболеваний, интоксикации, химиотерапии, рентгеновского облучения, нарушений КЩС и ВЭО, гиповолемии и психоэмоционального напряжения, во время оперативного лечения ещё более возрастает и приводит к высокому уровню нейроэндокринной напряженности. Это, в свою очередь, ведет к значительной интенсификации метаболизма, выраженным сдвигам гемодинамики и другим неблагоприятным изменениям, которые вызывают не только местные поражения, но и различные системные расстройства. Применяемые в настоящее время для премедикации и индукции в наркоз анестетики, наркотические анальгетики и седативные препараты не всегда и не в полной мере способствуют снижению возникших чрезмерных реакций, а часто даже сами усугубляют их. Проведение же на таком нейроэндокринном уровне тяжелого оперативного вмешательства грозит самыми тяжелыми осложнениями.

Реакции организма на симультанное оперативное вмешательство часто становятся чрезмерными, теряют свой компенсаторный характер и тогда развиваются те или иные осложнения. Возникновение чрезмерно интенсивных системных реакций может иметь такие же тяжелые последствия, как и неспособность к их возникновению. Оперативное вмешательство со всеми его составными элементами (страхом, болью, травмой, кровопотерей, анестезией и др.) является выраженной агрессией против уравновешенных систем организма.

Операция, вследствие возникновения мощного потока патологической импульсации из операционной раны, резкой стимуляции САС, надпочечников и других эндокринных систем, активации ПОЛ, прямого повреждающего действия на органы и ткани, вызывает в организме целый ряд неблагоприятных сдвигов, что может привести к истощению и срыву систем адаптации. В связи с этим, необходимость активного вмешательства в формирование и сохранение защитных сил организма при симультанных оперативных вмешательств в онкологии не вызывает сомнений.

Нет и, наверное, не будет одного препарата, обеспечивающего все компоненты общей анестезии и адекватной защиты больного от хирургической агрессии. Это возможно только при использовании фармакологически разнонаправленных средств. В этой связи признается целесообразным подавление вегетативных реакций не только на уровне ноцицептивных (афферентных) систем, но и дополнительно на уровне эффекторов. Этим объясняется интерес к применению препаратов, позволяющих избирательно блокировать эфферентные пути и эффективно предупреждать нежелательные вегетативные и нейроэндокринные реакции на хирургическую травму. Более полноценную защиту можно получить сочетанием общей и региональной анестезии со стресс-протекторными веществами (Назаров И.П., 1973, 1983, 1999, 2006; Маневич А.З., Салалыкин В.И., 1977).

Однако определить степень нужного торможения (а не блокады!) вегетативной и нейрогуморальной систем трудно и этот вопрос недостаточно разработан, особенно в отношении симультанных операций. В тоже время, отношение анестезиологов в свете современного развития анестезиологии и реанимации к симультанным, а также обширным комбинированным операциям прогрессивно. Имеется ряд методик анестезиологического и реанимационного обеспечения во время и после многочасовых травматических вмешательств у больных с исходно тяжелым состоянием обменных процессов, часто сочетающимися с резкими нарушениями гемодинамики и дыхания (Смирнова В.И., 1991).

Достижения анестезиологии и реаниматологии последних лет и совершенствование хирургической техники позволили успешно выполнять очень сложные и высокотравматичные вмешательства, которые по классическим представлениям считались трудно переносимыми или даже несовместимыми с жизнью (Горобец И.С. и др., 1999). Выше названные авторы проанализировали течение раннего послеоперационного периода у 65 взрослых пациентов, которым были выполнены операции на 3 – 9 жизненно важных органах. Послеоперационная летальность составила 13,8%. При этом, не производился какой-либо отбор больных, исходя из функциональных противопоказаний. У 19 больных операционная кровопотеря была более 50% объема циркулирующей крови, у 15 – выше 100%, максимально до 250% объема циркулирующей крови. Среднее пребывание в отделении реанимации составило 5,25 койко-дней. Полученные результаты убедительно свидетельствуют о принципиальной переносимости мультиорганных онкологических операций.

17.5.1. Клиническая характеристика групп наблюдения

Клинические исследования проведены на базе Красноярского онкологического диспансера в пяти его отделениях: онкохирургическом, торакальном, онкоурологическом, онкогинекологическом и в отделении опухолей головы и шеи.

Под наблюдением было 227 онкологических больных. В зависимости от проведенных операций больные были разделены на две группы. Первая, исследуемая, состояла из 65 онкологических больных, которым были выполнены симультанные операции. В контрольную группу, составленную методом слепого выбора, вошли 162 онкологических больных, аналогичных больным исследуемой группы по возрасту, полу, стадии злокачественного процесса, сопутствующей патологии, степени операционного анестезиологического риска, оперированных только по основному онкологическому заболеванию.

Таблица 17.1.

Распределение больных по возрасту.

Возраст в годах	Исследуемая группа	Контрольная группа	Всего
20-29	3	6	9
30-39	9	19	28
40-49	17	49	66
50-59	17	45	62
60-69	17	40	57
70-79	2	3	5
Всего	65	162	227

Среди оперированных больных преобладали женщины – 69,6%. В исследуемой группе больных женщин было 46 (70,8%), мужчин 19 (29,2%), в контрольной – женщин – 112 (69,1%), мужчин – 60 (30,9%).

Средний возраст больных исследуемой группы составил 51 год, контрольной группы – 50,2 года. Распределение больных по возрастным группам представлено в таблице 17.1.

Большинство больных было старше 40 лет (83,7%). Около 1/3 больных (27,3%) были люди пожилые и старые в возрасте от 61 до 79 лет.

Распределение больных по характеру основного и сопутствующего заболевания в исследуемой группе представлено в таблице 17.2.

Контрольная группа больных была представлена следующей патологией (табл. 17.3.).

Таблица 17.2.

Распределение больных по характеру основного и сопутствующего заболевания в исследуемой группе

Диагноз		Кол-во больных
Основная патология	Сопутствующая патология
Рак легкого	Узловой зоб	5
	Локализованная мастопатия	2
	Киста перикарда	1
Рак молочной железы	Миома матки	3
	Локализованная мастопатия	2
	Гамартома легкого	1
	Узловой зоб	1
	Калькулезный холецистит	1
	Киста яичника	1
Рак прямой кишки	Калькулезный холецистит	4
	Киста яичника	3
	Миома матки	1
	Хронический аппендицит	1
Рак поджелудочной железы	Калькулезный холецистит	2
Рак поджелудочной железы	Киста яичника	1
Гемангиома печени	Калькулезный холецистит	2
Рак щитовидной железы	Киста шеи	2
	Локализованная мастопатия	7
	Липома подмышечной области	2
	Гемангиома губы	1
	Голубой невус	1
	Аденома околоушн. слюн.железы	1
Рак почки	Калькулезный холецистит	2
	Миома матки	1
	Хронический аппендицит	1
Рак мочевого пузыря	Аденома предстательной железы	5
	Вентральная грыжа	3
	Нефросклероз	1
Аденома предстат. Железы	Дивертикул мочевого пузыря	1
Полип уретры	Локализованная мастопатия	1
Миома матки	Узловой зоб	1
	Калькулезный холецистит	1
	Нефросклероз	1
Киста яичника	Локализованная мастопатия	1
Киста яичника	Деструктивно – язвенный цистит	1
Всего		65

Как следует из таблиц 17.2., 17.3., основная патология рак легкого был у 12,3% больных (у 12,3% больных в контрольной группе и у 12,3% – в исследуемой) рак молочной железы – у 14,1% (14,2% – в контрольной и 13,9% – в исследуемой), рак щитовидной железы – 22% (22,2% – в контрольной и 21,5% – в исследуемой), опухоли печени, поджелудочной железы и кишечного тракта – 21,1% (21% – в контрольной и 21,5% – в исследуемой), онкоурологическая патология – 23% (22,9% – в контрольной и 23,1% – в исследуемой) онкогинекологическая патология – 7,5% (7,4% – в контрольной и 7,7% – в исследуемой).

Таблица 17.3.

Характер заболевания больных контрольной группы

Диагноз	Кол – во больных
Рак легкого	20
Рак молочной железы	23
Рак прямой кишки	24
Рак поджелудочной железы	4
Рак щитовидной железы	36
Рак почки	13
Рак мочевого пузыря	24
Миома матки	7
Киста яичника	5
Доброкачественные новообразования печени	8
Всего	162

Объем проведенных симультанных оперативных вмешательств в исследуемой группе представлен в таблице 17.4.

Из одного оперативного доступа было оперировано 33 (50,8%) больных, из двух – 32 (49,2%).

В контрольной группе больных были выполнены следующие операции (табл. 17.5.).

Таким образом, распределение больных по полу, возрасту, характеру основного заболевания, виду основной операции в контрольной и исследуемой группах было примерно одинаковым.

Все больные оперированы в плановом порядке. Наркоз комбинированный интубационный, с применением автоматической искусственной вентиляции лёгких аппаратом РО-6. За 30 мин. до наркоза вводили дроперидол в дозе 5 мг внутримышечно. Индукцию в наркоз производили тиопенталом в расчётной дозе 5-7 мг/кг, фентанилом 100 мкг, дроперидолом 5 мг однократно внутривенно. Поддержание анестезии осуществляли фторотаном 0,3-0,8 об.%.

В случае применения нейровегетативной блокады, использовали продленную ганглионарную блокаду с нормотонией пентамином по методу И.П. Назарова (1999). Для этого за 30 минут до наркоза вводили

Таблица 17.4.

Характер симультанных оперативных вмешательств у больных исследуемой группы

Основная операция	Симультанная операция	Кол-во больных
Расширенная лобэктомия	Гемитиреоидэктомия	5
	Сектор. рез. молочной железы	2
	Удаление кисты перикарда	1
Радикальная мастэктомия по Пейти	Надвл. ампут. матки с придатк.	3
	Овариоэктомия	1
	Сект. рез. другой мол. Железы	2
	Плоскостная резекция легкого	1
	Холецистэктомия	1
Расш. сектор. резекция молоч. жел. По Н.Н.Блохину	Субтотальная резекция щитовидной железы	1
Брюшно – промежностная экстирпация прямой кишки	Холецистэктомия	3
	Надвл. ампут. матки с придатк.	1
	Тубовариоэктомия	2
Брюшно–анальная рез. пр. кишки с низведением сигм-й	Тубовариоэктомия	2
Передне–нижняя рез. пр. к.	Аппендэктомия	1
Субтот. Дист. рез. подж. жел	Холецистэктомия	3
Клиновидн. резекция печени	Холецистэктомия	2
Гемитиреоидэктомия	Сект. резекция мол. Железы	7
	Субт. рез. околоушн. слюн. Жел.	1
	Удаление кисты шеи	2
	Удаление липомы подмыш. обл.	2
	Удаление гемангиомы губы	1
	Иссеч. невуса с пласт.мест.ткан.	1
Нефрэктомия с расширенной забрюшинной лимфаденэктомией	Холецистэктомия	2
	Надвл. амп. матки с придатками	1
	Аппендэктомия	1
Резекция мочевого пузыря	Аденомэктомия	5
	Грыжесеч. С разл. вид. пластики	3
	Нефроуретерэктомия	1
Аденомэктомия	Иссеч. диверт. мочевого пузыря	1
Иссечение полипа уретры	Сект. резекция молочн. Железы	1
Надвлагалищная ампутация матки с придатками	Холецистэктомия	1
	Субтот. Рез. щитовид. Железы	1
	Нефроуретерэктомия	1
Овариоэктомия	Сект. резекция молочн. Железы	1
Овариоэктомия	Резекция мочевого пузыря	1
Итого		65

Пентамин в дозе 0,5 мг/кг внутримышечно и далее внутривенно фракционно по 5-10 мг через каждые 5-15 мин. в дозе 0,8-1,4 мг/кг массы тела.

Контроль достаточности ганглиоплегии проводили по сухой и тёплой коже, отсутствию симптома “белого пятна”, расширенному, с потерей реакции на свет зрачку, стабилизации артериального давления и пульса на цифрах, близких к исходным. Вазопрессоры не применяли. В послеоперационном периоде для пролонгирования антистрессорного эффекта применяли пентамин внутримышечно по 25 мг 3 раза в день операции, и далее в той же дозе, но уже 4 раза в сутки в течение пяти суток.

Таблица 17.5.

Характер оперативных вмешательств у больных контрольной группы.

Объем оперативного вмешательства	Кол-во больных
Расширенная лобэктомия	20
Радикальная мастэктомия по Пейти	23
Брюшно – промежностная экстирпация прямой кишки	12
Брюшно – анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной	6
Переднее – нижняя резекция прямой кишки	6
Субтотальная – дистальная резекция поджелудочной железы	4
Гемитиреоидэктомия	36
Нефрэктомия с забрюшинной лимфаденэктомией	13
Резекция мочевого пузыря	24
Надвлагалищная ампутация матки с придатками	7
Овариоэктомия	5
Клиновидная резекция печени	8
Итого	162

17.5.2. Методы исследования

На госпитальном этапе всем пациентам независимо от локализации опухолевого процесса проводили определенный комплекс диагностических обследований.

Комплекс включал развернутый анализ крови, биохимический анализ крови с показателями свертывающей системы, анализ крови на ВИЧ, RW, Hbs антиген, общий анализ мочи, ультразвуковая компьютерная томография печени (УЗКТ) аппаратом Нitachi – EUB 515 A, спирография аппаратом Spirosift 3000, электрокардиография аппаратом Bioset 6000, рентгенграфия грудной клетки аппаратом РУМ 20.

Более углубленные инструментальные и физиологические методы исследования проводили в зависимости от локализации опухоли по показаниям специалистов соответствующего профиля, а также терапевта. У больных раком легкого проводили углубленное рентгенобследование, спирографию, электрокардиографию; больным с опухолью печени – ультразвуковое компьютерное исследование и компьютерную томографию печени, биохимический анализ крови с определением уровня трансаминаз печени; больным раком толстой кишки проводили в обязательном порядке фиброколоноскопию, а пациентам с опухолями мочеполовой системы – цистоскопию и экскреторную урографию.

В дооперационном периоде опухоли наружных локализаций, а также опухоли, доступные инструментальному осмотру, подвергали аспирационной биопсии с цитологическим исследованием (не менее трех раз при неинформативном анализе). Все опухолевые процессы до операции были верифицированы. Интраоперационно удаленные органы и ткани подвергали срочному гистологическому исследованию по замороженным срезам с ожиданием гистологического ответа на операционном столе. Через 7-10 дней после операции получали окончательный плановый гистологический анализ. Препараты красили гематоксилин – эозином.

Исследовали показатели гемодинамики (артериальное давление, пульс, минутный и ударный объемы сердца, центральное венозное давление) у 227 онкологических больных, оперированных на разных органах. Данные показатели изучены у больных в динамике – в начале операции, во время травматичного этапа операции, в конце операции.

Исследуемая группа разбита на две подгруппы. Первая – 33 онкобольных, которым во время операции и в течение 5 суток после операции применяли продленную ганглионарную блокаду с нормотонией (подгруппа 1А). Другую группу составили 32 онкобольных, которым не применяли продленную ганглионарную блокаду с нормотонией (подгруппа 1Б). В контрольной группе без симультанных операций (162 пациента) ганглионарную блокаду не применяли.

Для оценки состояния гемодинамики были изучены показатели систолического и диастолического давления по тонометрическому методу Короткова. Производили подсчет пульса. С целью ориентировки в направлении сдвигов сердечной гемодинамики использовали формулу J. Starr (1954): УО = 100 + 0,5 ПД – 0,6 ДД – 0,6 В (мл/сокр), где 100 – постоянное число, ПД – пульсовое давление, ДД – диастолическое давление, В – возраст, УО – ударный объем сердца. Минутный объем сердца (МОС) находили по формуле МОС = УО х пульс (мл/мин). Данные показатели оценивали в начале операции, в момент травматичного этапа операции и в конце вмешательства.

Кроме того, исследовали уровень гемоглобина периферической крови, подсчитываемый колориметрическим методом на аппарате КФК 2МП, в дооперационном периоде, сразу после операции, в послеоперационном периоде, на момент выписки из стационара.

Сравнение пациентов исследуемой и контрольной групп осуществляли по показателям состояния гемодинамики. В контрольной группе не применяли дополнительной защиты от хирургической агрессии в виде нейровегетативных блокад. В исследуемой группе нейровегетативные блокады применили у 50,8% больных, которым производили симультанные оперативные вмешательства. В исследуемой группе проведено сравнение показателей гемодинамики у пациентов, которым применяли нейровегетативную блокаду с пациентами без таковой.

Центральное венозное давление (ЦВД) определяли в подключичной вене аппаратом Вальдмана.

Функцию внешнего дыхания изучали определением минутного объема дыхания (МОД), частоты дыхания (ЧД), дыхательного объема (ДО), минутного поглощения кислорода (ПО₂), коэффициента использования кислорода (КИО₂), жизненной емкости легких (ЖЕЛ). В качестве функциональной пробы сердечно-сосудистой системы определяли пробы Штанге и Генча.

Исследование кровопотери (К) производили взвешиванием салфеток с кровью и вычислением по формуле (Виноградов В.В., Рынейский С.В., 1954):

К=В / 2 + 15 – 20%

где: В – общий вес салфеток с кровью.

Полученные данные были обработаны методом вариационной статистики с определением средней арифметической простой (М), и средней квадратической ошибкой (м). Степень достоверности различий вычисляли по таблице Student. Различие оценивали как достоверное, начиная со значений Р<0,05 (Каминский Л.С., 1964; Бессмертный Б.С., 1967).

Кроме того, использовали нейросетевую компьютерную программу «Модели», разработанную сотрудниками института Биофизики СО РАМН кандидатом математических наук В.А. Охониным и сотрудником Щемель А.Л. (руководитель – профессор Р.Г. Хлебопрос, 1997). Программа «Модели» предназначена для оперативного синтеза по эмпирическим, табличным данным аналитических моделей с регулируемым уровнем сглаживания эмпирических данных. Синтезируемые аналитические модели приближенно воспроизводят характерные для исходного объекта причинно-следственные связи в той мере, в какой эти связи проявили себя при отборе эмпирических данных. Имея аналитическую модель, можно вместо экспериментов с исходным объектом прибегать к численным экспериментам с моделью (Охонин В.А. и др., 1997).

Обработку полученных данных производили на IBM – совместимом персональном компьютере на базе процессора Intel Pentium-IV-2000 c применением пакета стандартных приложений Microsoft Office 2000 – Microsoft Word и электронных таблиц Microsoft Excel со статистическими функциями.

Продложение 17-й главы