Стресспротекция как метод коррекции иммунитета у хирургических больных

1-я глава              2-я глава               3-я глава

Содержание монографии

Глава 2. Стресспротекция как метод коррекции иммунитета у хирургических больных

Содержание 2-й главы: Актуальность проблемы 2.1. Влияние стресспротекции ганглиолитиками на иммунитет больных, оперированных на желчных путях (совместно с А.А.Антиповым) 2.2. Влияние стресспротекции адреноганглиолитиками на иммунитет больных в плановой абдоминальной хирургии (совместно с Е.В. Волошенко)        Изменение показателей красной и белой крови

Актуальность проблемы послеоперационной гнойной инфекции чрезвычайно велика [1, 2, 3, 4]. Вопросы её профилактики и лечения, которые, с началом внедрения антибиотиков казалось бы были близки к успешному решению, вновь приобрели былую актуальность. Гнойные осложнения послеоперационных ран в настоящее время стали столь же частыми как и в доантибиотическую эру, и, несмотря на прогресс медицины, нет способа предотвратить их абсолютно надежно [5]. По данным литературы отмечен значительный рост частоты хирургической инфекции [2, 4]. Так, за последние десятилетия сепсис стал встречаться в 2-4 раза чаще [6, 3]. Несмотря на современные достижения хирургии и реаниматологии, создание новых мощных антибактериальных препаратов, исходы лечения сепсиса остаются неблагоприятными. Уровень летальности при нем составляет 25-30%, а в случае развития сепсиса после брюшно-полостных вмешательств число смертельных исходов достигает 90%. Непосредственными причинами летального исхода являются септический шок, плевропневмонии, гнойный миокардит, ОПН, тромбоэмболия легочной артерии [4]. Чрезвычайно актуальной остается проблема внутригоспитальной инфекции. Необходимо отметить и возросшую роль в развитии инфекционных осложнений ятрогенных влияний (инвазивные методы контроля, ангиосепсис), вызванных самим прогрессом медицины [7, 4].

В настоящее время не вызывает сомнения и тот факт, что реализация гнойно-инфекционных осложнений становится возможной в связи с развитием иммунно-биологической несостоятельности у данного конкретного пациента, поражением каких-либо звеньев специфической и (или) неспецифической систем защиты организма. Состояние естественной резистентности организма – важный фактор, определяющий механизмы защиты от инвазии микробов [4]. Поэтому актуальность исследования нарушений иммунной системы и выявление способов иммунокоррекции у хирургических больных имеет важное значение в профилактике послеоперационных гнойно-инфекционных осложнений.

В хи­рур­гии дос­та­точ­но ши­ро­ко ис­поль­зу­ют раз­лич­ные ме­то­ды им­му­но­ло­ги­че­ской кор­рек­ции. Это при­ме­не­ние спе­ци­фи­че­ских фар­ма­ко­ло­ги­че­ских кор­рек­то­ров ти­па Т– и В-ак­ти­ви­на, ле­ва­ми­зо­ла (де­ка­рис) и дру­гие. Сю­да же сле­ду­ет от­не­сти транс­фу­зио­ло­ги­че­ские ме­то­ды им­му­но­кор­рек­ции (пе­ре­ли­ва­ние на­тив­ной и ги­пе­рим­мун­ной плаз­мы, раз­лич­ных гам­мог­ло­бу­ли­нов). На­ко­нец, не­об­хо­ди­мо от­ме­тить им­му­но­кор­ри­ги­рую­щее дей­ст­вие экс­т­ра­кор­по­раль­ных ме­то­дов де­ток­си­ка­ции и фо­то­мо­ди­фи­ка­ции кро­ви (УФО, ВЛОК) [8].

Несомненно, что все выше перечисленные и другие не названные методы, играют важную роль в решении вопросов профилактики и лечения инфекционных осложнений. Однако, следует отметить и ряд существенных недостатков, присущих многим из этих методов. Это и необходимость детального исследования всех звеньев иммунной системы для ее специфической фармакоррекции, что далеко не всегда возможно, и дефицит многих препаратов (плазма, ее компоненты, полиглобулины). Наконец, имеющийся риск передачи таких инфекций как ВИЧ, гепатитов, других вирусных и бактериальных заболеваний при использовании компонентов донорской крови.

Перечисленных недостатков, на наш взгляд, лишен метод продленной ганглионарной блокады с нормотонией, предложенный и разработанный с целью нивелирования отрицательных стрессорных факторов операционной травмы и оптимизации нейрогуморального ответа организма в ответ на нее [9]. Любое оперативное вмешательство является мощным стрессом, в ответ на который организм включает целый ряд приспособительных и патологических реакций. Степень восстановления нарушенного гомеостаза, а также развитие регенеративных процессов во многом определяется свойствами иммунной системы. Согласно данным литературы различные факторы операционной травмы, наряду с большинством местных и общих анестетиков, оказывают иммунодепрессивное воздействие [10, 11, 12, 13]. Эффективность метода продленной стресс-протекции в отношении коррекции нарушенных показателей Т-клеточного звена иммунитета была убедительно показана ранее для различных категорий больных, оперированных в плановом порядке [10, 11, 14].

Вверх

2.1. Влияние стресспротекции ганглиолитиками на иммунитет больных, оперированных на желчных путях (совместно с А.А.Антиповым)

Целью настоящего исследования являлась оценка влияния стресс– протекторной анестезии и терапии на показатели иммунитета больных, оперированных по поводу острого холецистита.

Про­ве­де­но изу­че­ние гу­мо­раль­но­го зве­на им­му­ни­те­та у 65 боль­ных в воз­рас­те от 26 до 58 лет. Оп­ре­де­ля­ли кон­цен­тра­цию сы­во­ро­точ­ных Ig ме­то­дом Ман­чи­ни. По­ка­за­те­ли гу­мо­раль­но­го им­му­ни­те­та изу­ча­ли в ди­на­ми­ке – ве­ноз­ную кровь для ис­сле­до­ва­ния бра­ли пе­ред опе­ра­ци­ей, на 1, 3, и 8 су­тки по­сле­опе­ра­ци­он­но­го пе­рио­да. Ис­сле­дуе­мую груп­пу (ИГ) со­ста­ви­ли 40 боль­ных, по­лу­чав­ших до опе­ра­ции, во вре­мя ане­сте­зии и в по­сле­опе­ра­ци­он­ном пе­рио­де дли­тель­ную ан­ти­стрес­сор­ную те­ра­пию (ДАСТ) – пен­та­мин 1,5 мг/кг/су­тки. В кон­троль­ной груп­пе (КГ) бы­ло 25 боль­ных, ко­то­рым ДАСТ не про­во­ди­ли. Рас­пре­де­ле­ние боль­ных по воз­рас­ту и по­лу в КГ и ИГ бы­ло при­мер­но оди­на­ко­вым. Осу­ще­ст­в­ля­лась хо­ле­ци­стэк­то­мия в чис­том ви­де или в со­че­та­нии с хо­ле­до­хо­то­ми­ей и дре­ни­ро­ва­ни­ем желч­ных пу­тей. Опе­ра­тив­ное вме­ша­тель­ст­во про­во­ди­ли под мно­го­ком­по­нент­ной ане­сте­зи­ей с ис­поль­зо­ва­ни­ем се­дук­се­на, фен­та­ни­ла, дро­пе­ри­до­ла, ка­лип­со­ла и за­ки­си азо­та с эн­дот­ра­хе­аль­ной ИВЛ.

При­ме­няе­мый ме­тод ДАСТ ос­но­ван на при­су­щей всем ганг­лио­ли­ти­кам та­хи­фи­лак­сии к их ги­по­тен­зив­но­му дей­ст­вию, что по­зво­ля­ло из­бе­жать ар­те­ри­аль­ной ги­по­то­нии без при­ме­не­ния ва­зо­прес­со­ров [5]. За 30-40 ми­нут до ввод­но­го нар­ко­за, од­но­вре­мен­но с пре­ме­ди­ка­ци­ей аналь­ге­ти­ка­ми, хо­ли­но­ли­ти­ка­ми, ан­ти­гис­та­мин­ны­ми сред­ст­ва­ми в об­ще­при­ня­тых до­зи­ров­ках, боль­ным вво­ди­ли в/м 25 мг пен­та­ми­на. По­сле ввод­но­го нар­ко­за и ин­ту­ба­ции тра­хеи до­пол­ни­тель­но в/в вво­ди­ли по 5-10 мг пен­та­ми­на че­рез ка­ж­дые 5-15 ми­нут до раз­ви­тия дос­та­точ­но­го ганг­лио­нар­но­го бло­ка. Рас­ход пен­та­ми­на за опе­ра­цию со­став­лял в сред­нем 0,9 мг/кг. В по­сле­опе­ра­ци­он­ном пе­рио­де пен­та­мин вво­ди­ли в/м по 25 мг 4 раза в су­тки в те­че­ние 5 дней. Дос­та­точ­ная ганг­ли­о­п­ле­гия оп­ре­де­ля­лась на­ли­чи­ем сле­дую­щих при­зна­ков: су­хая те­п­лая ко­жа, от­ри­ца­тель­ный сим­птом “блед­но­го пят­на”, рас­ши­рен­ный с ос­лаб­ле­ни­ем или по­те­рей ре­ак­ции на свет зра­чок, ста­би­ли­за­ция АД и пуль­са на уров­не, близ­ком к ис­ход­но­му не­за­ви­си­мо от эта­пов опе­ра­ции.

За средние нормальные величины гуморального иммунитета, учитывая неоднородность данных литературы и специфику климата г. Красноярска, были приняты показатели иммунной системы доноров (Смола В.Ф., Смирнова С.В., Ковалевский А.Н.): Ig G – 12,46 г /л, Ig M – 1,98 г /л, Ig A – 2,28 г /л.

В дооперационном периоде у больных КГ и ИГ выявлены достоверные изменения показателей гуморального звена иммунитета по сравнению с нормой (график 1). В КГ IgA были снижены на 17,5%, IgM – на 30,8%, IgG – повышены на 26,2% в сравнении со средними нормальными показателями. В ИГ снижение IgA отмечено на 20,2%, IgМ – на 33,9%, повышение IgG – на 32,3%. Это говорит о том, что до проведения оперативного вмешательства в результате основного, сопутствующих заболеваний, психоэмоционального стресса у больных обеих групп отмечаются выраженные изменения иммунологических показателей. Исходные показатели в КГ и ИГ достоверно не различались. Повышенный уровень IgG обусловлен, вероятно, наличием у этих больных воспалительного процесса.

График 1. Динамика содержания Ig класса А, G, М у больных, оперированных по поводу холецистита

* – Р < 0,05 (по сравнению с нормой)

В КГ на 1 су­тки от­ме­ча­лось умень­ше­ние со­дер­жа­ния в кро­ви Ig клас­сов A, M и G со­от­вет­ст­вен­но на 22,8 %, 30,5 % и 32,5 %. В ИГ в это вре­мя на­блю­да­лось ме­нее вы­ра­жен­ное сни­же­ние Ig. Ак­ти­ва­ция гу­мо­раль­но­го им­му­ни­те­та на­блю­да­лась уже на 3-и су­тки по­сле опе­ра­ции. В ИГ на 3-и су­тки от­ме­ча­лось уве­ли­че­ние со­дер­жа­ния в кро­ви Ig клас­сов А, M и G со­от­вет­ст­вен­но на 21,6 %, 11,9 % и 4,5 %. При этом ко­ли­че­ст­во IgА и IgМ пре­вы­си­ло ис­ход­ные по­ка­за­те­ли на 14,3 % и 7,6 %. В КГ на 3-и су­тки по­сле опе­ра­ции со­дер­жа­ние IgA по­вы­си­лось на 13,7 %, IgG сни­зи­лось на 7 %, со­дер­жа­ние IgM ос­та­лось на преж­нем уров­не по срав­не­нию с пер­вы­ми сут­ка­ми. При не­ос­лож­нен­ном те­че­нии по­сле­опе­ра­ци­он­но­го пе­рио­да у боль­ных КГ со­дер­жа­ние Ig A и М в кро­ви на 8-е су­тки дос­ти­га­ло ис­ход­но­го уров­ня, при этом ко­ли­че­ст­во IgA уве­ли­чи­лось на 17,2 %, IgМ – на 39,5 % по срав­не­нию с 3-им днем по­сле опе­ра­ции, IgG по­вы­ша­лись на 12,4 %, при­бли­жа­ясь к сред­ним нор­маль­ным по­ка­за­те­лям. В ИГ со­дер­жа­ние IgG на 8-е су­тки по­сле опе­ра­ции умень­ши­лось на 10 % по срав­не­нию с 3-им днем, так­же при­бли­зив­шись к сред­не­му нор­маль­но­му по­ка­за­те­лю. Со­дер­жа­ние IgА и IgМ в ИГ к это­му вре­ме­ни воз­рос­ло на 20,2 % и на 34,8 % со­от­вет­ст­вен­но, при этом дос­то­вер­но пре­вы­сив по­ка­за­те­ли КГ. На 8-ые су­тки по­сле­опе­ра­ци­он­но­го пе­рио­да на фо­не при­ме­няе­мой ме­то­ди­ки со­дер­жа­ние IgА в кро­ви боль­ных пре­вы­си­ло ис­ход­ное зна­че­ние на 37,4 %, IgМ – на 45%.

Ана­лиз ре­зуль­та­тов про­ве­ден­ных ис­сле­до­ва­ний по­ка­зал, что в пре­до­пе­ра­ци­он­ном пе­рио­де у боль­ных КГ и ИГ от­ме­ча­ют­ся вы­ра­жен­ные из­ме­не­ния им­му­но­ло­ги­че­ских по­ка­за­те­лей в срав­не­нии с нор­мой. Опе­ра­тив­ное вме­ша­тель­ст­во со­про­во­ж­да­ет­ся за­мет­ным стрес­сор­ным сни­же­ни­ем ис­ход­ных по­ка­за­те­лей им­му­ни­те­та, ко­то­рое в ИГ на 1-е су­тки по­сле опе­ра­ции бы­ло ме­нее вы­ра­же­но. На 3-и су­тки от­ме­ча­ет­ся ак­ти­ва­ция гу­мо­раль­но­го им­му­ни­те­та у боль­ных ИГ с уве­ли­че­ни­ем со­дер­жа­ния всех клас­сов Ig. В КГ на 3-и су­тки по­вы­ше­ние со­дер­жа­ния IgА и IgМ бы­ло ме­нее зна­чи­тель­ным, а уро­вень IgG про­дол­жал сни­жать­ся. На 8-е су­тки по­сле­опе­ра­ци­он­но­го пе­рио­да по­ка­за­те­ли IgА и IgМ в КГ вер­ну­лись на ис­ход­ный уро­вень. На фо­не же при­ме­няе­мой ме­то­ди­ки ганг­ли­о­п­ле­гии по­ка­за­те­ли IgA и IgM зна­чи­тель­но пре­вы­си­ли ис­ход­ный уро­вень. При этом, со­дер­жа­ние IgM дос­тиг­ло сред­не­го нор­маль­но­го по­ка­за­те­ля, а со­дер­жа­ние IgA пре­вы­си­ло по­след­ний на 9,6%. Со­дер­жа­ние IgG на 8-е су­тки в КГ и ИГ дос­то­вер­но не раз­ли­ча­лось, од­на­ко сни­же­ние в по­сле­опе­ра­ци­он­ном пе­рио­де в ИГ бы­ло ме­нее вы­ра­же­но.

Таким образом, динамика содержания Ig классов А, М и G у больных, оперированных по поводу острого холецистита в послеоперационном периоде в ИГ имела те же черты, что и в КГ. Однако для ИГ характерно менее выраженное снижение количества Ig в первые сутки после операции, ранняя активация гуморального звена иммунитета и более быстрое возвращение к нормальным показателям. Очевидно, это является следствием применения у данных больных методики стресс-протекторной анестезии и длительной антистрессорной терапии.

Нами проведено исследование показателей клеточного иммунитета у 20 больных на фоне общепринятой послеоперационной терапии (контрольная группа) и у 20 больных, которым на фоне обычной терапии дополнительно проводили ДАСТ по описанной выше методике (исследуемая группа). Иммунный статус исследовали за 1-2 дня до операции, в 1, 3, 5, 7, 10 и 14 сутки послеоперационного периода.

В дооперационном периоде у больных контрольной (КГ) и исследуемой (ИГ) групп отмечено снижение показателей клеточного иммунитета на 23-36 % (график 2). В первые 5 суток у больных КГ абсолютное число лимфоцитов уменьшалось на 18-22 %.Угнетение клеточного иммунитета стабильно сохранялось в течение 10 суток, в основном за счет преобладания Т-супрессоров над Т-хелперами. Дисбаланс соотношения этих клеток достигал 0,6 (при норме – 1,2). Максимальное снижение Т-хелперов и Т-супрессоров наблюдалось на 3-и сутки, соответственно на 68 и 31 %. Одновременно отмечалось снижение и общей субпопуляции Т-лимфоцитов. Количественные характеристики общей субпопуляции и субклассов Т-лимфоцитов возвращались к норме только к концу второй недели послеоперационного периода.

График 2. Динамика содержания Т-клеток в крови больных, оперированных по поводу холецистита

* – Р< 0,05 ( по сравнению с нормой ) 

В ИГ в послеоперационном периоде наблюдалось менее выраженное снижение количества Т-клеток, угнетение иммунитета характеризовалось снижением Т-хелперов – на 20-60 %, Т-супрессоров – на 16-26 %, общих Т-лимфоцитов – на 27-37 %. Активация клеточного иммунитета наблюдалась уже на 3-и сутки исследуемого периода. К 10-м суткам отмечено увеличение абсолютного содержания Т-хелперов – на 100 %, Т-супрессоров – на 82 % и Т-общих – на 120 %. При этом все показатели клеточного иммунитета входили в пределы физиологической нормы, в то время как в КГ к этому сроку нормализации количества Т-общих, Т-хелперов и Т-супрессоров не происходило. Дисбаланс соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров был меньше, чем в КГ (0,65-1,17).

Таким образом, при не осложненном течении послеоперационного периода субпопуляции Т-лимфоцитов достигали исходного уровня на 10-е сутки в КГ, в ИГ – на 7-е сутки, а на 10-е приходили к норме. Снижение абсолютного и относительного числа Т-клеток в ИГ имело те же черты, что и в КГ, однако для ИГ характерно более кратковременное снижение относительного и абсолютного количества Т-клеток. Одновременно в ИГ относительные показатели Т-клеток и Т-субпопуляций были выше, чем в КГ. Увеличение количества Т-клеток, вероятно, является следствием применявшейся у этих больных антистрессорной терапии ганглиолитиками.

На основании проведенных исследований можно сделать следующие выводы:

1. У больных с острым холециститом до проведения оперативного вмешательства в результате основного, сопутствующих заболеваний, психоэмоционального стресса отмечаются выраженные изменения гуморального и клеточного иммунитета.

2. В послеоперационном периоде у больных, в связи с хирургическим вмешательством и наркозом, развивается вторичный иммунодефицит.

3. Использование ДАСТ ганглиолитиками у больных с острым холециститом позволяет смягчить иммунодепрессию в первые 3 дня после операции, способствует ранней активации как гуморального, так и клеточного звена иммунитета и более быстрому возвращению к норме (на 7–10-е сутки). Это позволяет считать пролонгированную ганглиоплегию одним из действенных способов предотвращения вторичного иммунодефицита в послеоперационном периоде.

Вверх

ЛИТЕРАТУРА

 

1. Кузин М.И. // Хирургические болезни. – М., 1986. – С.673.

2. Орлов А.Н. Закрытая травма живота. – Красноярск, 1996. – С.82.

3. Стручков В.И., Гостищев В.К., Стручков Ю.В. Руководство по гнойной хирургии. – М., 1984. – С.512.

1. Цыбуляк Г.И. Лечение тяжелых и сочетанных повреждений. – С-Петербург,1995. – С.423.
2. Плоткина И.С. // Хирургия. – 1975. – N11. – С.141-148.
3. Савельев В иммунодепрессии у хир.С., Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р. /Хирургия. – 1976. – N6. – С.42-52.
4. Белокуров Ю.Н., Граменицкий А.Б., Молодкин В.М. / Сепсис. – М.,1983. – С.128.
5. Иммунокоррекция в пульмонологии. /Под общ. ред. А.П.Чучалина.-М.,1989. – С.256.
6. Назаров И.П. Использование пентамина для ликвидации послеоперационного метаболического алкалоза у больных, оперированных на гепатобилиарной системе //Вопросы экспериментальной и клинической медицины, вып.I. – Красноярск, 1973. – С.66-69.
7. Волошенко Е.В. Длительная антистрессорная терапия адреноганглиолитиками у хирургических больных. // Дис. канд.,– Красноярск, 1991. – С.185.
8. Назаров И.П. Профилактика иммунодепрессии у хирургических больных //Акт. вопр. реконструктивной и восстановительной хирургии. – часть 1. – Иркутск, 1989. – С.91-92.
9. Назаров И.П., Винник Ю.С., Волошенко Е.В. и др. Изменение иммунитета и его коррекция в хирургии и анестезиологии. – Красноярск, 1991. – С.25.
10. Руководство по анестезиологии. /Под. ред. А.А.Бунятяна. – М.,1994 – С.327-328.
11. Тихонова Г.В. Внутривенная комбинированная анестезия при ЛОР-операциях у детей. // Дис. канд.,– Красноярск, 1990. – С.221.

Вверх

2.2. Влияние стресспротекции адреноганглиолитиками на иммунитет больных в плановой абдоминальной хирургии (совместно с Е.В. Волошенко)

Как известно, в центре кооперативных и регуляторных взаимоотношений в процессе развития иммунного ответа стоит популяция Т-лимфоцитов (2). Кроме того, Т-лимфоциты играют важную роль в модуляции факторов естественной резистентности (4, 12, 13).

К определению субпопуляций Т-лимфоцитов по их фенотипическим маркерам существует несколько подходов – исследования поверхностных антигенов с помощью моноклональных антител (16), определение чувствительности Е-розеткообразования к теофиллину (15). При этом ни один из перечисленных методов не является идеальным, т.е. не дает картины полного соответствия маркерных и функциональных тестов (6, 14). В.С.Кожевников, И.А.Волчек (1984) показали значение функциональной активности субклассов Т-лимфоцитов, различающихся по характеристикам Е-рецептора, и их роль в патогенезе вторичных иммунодефицитов.

В связи с недостаточным числом исследований количественных и функциональных изменений субпопуляций Т-лимфоцитов у хирургических больных в послеоперационном периоде нами с помощью набора методов розеткообразования с эритроцитами барана (5) предпринята, попытка исследования субклассов Т-лимфоцитов pазличающихся по степени деференцировки и выполняемым функциям.

У всех больных было исследовано общее количество лейкоцитов, лимфоцитов периферической крови и 3 вида розеткообразующих клеток (рЕ-РОК, вЕ-РОК, тЕ-РОК), выполняющих различные функции в иммунном ответе и отличающихся по афинности, подвижности, способности к pеабсорбции, плотности Е-рецептора и экспрессии структуры, воспринимающей Е-рецептор. Больные разделены на две группы – контрольную и исследуемую по 20 человек в каждой. Первую (контрольную) группу (КГ) составили больные, которым длительная антистрессорная терапия (ДАСТ) не проводилась. Во вторую (исследуемую) группу (ИГ) вошли больные, которым, начиная с премедикации, применяли адреноганглиолитики. В обеих группах возрастной и половой состав, диагнозы (язвенная болезнь желудка, калькулезный холецистит), а также характер операций не различались, послеоперационный период протекал без тяжелых осложнений. Изучение показателей клеточного иммунитета у больных проводилось в условиях стандартной методики премедикации, вводного и основного наркоза.

Премедикация в КГ была стандартная: промедол 20 мг, атропин 1 мг, димедрол 20 мг, седуксен 10 мг. В ИГ к вышеперечисленным препаратам добавляли: ганглиолитик – пентамин 25 мг, а-адренолитик – пирроксан 10 мг и в-адренолитик – обзидан 1 мг.

Вводный наркоз проводили одинаково в КГ и ИГ. Использовали барбитураты 8,5 мг/кг, оксибутират натрия 50 мг/кг, реланиум 0,2 мг/кг. Интубацию трахеи производили после введения дитилина (1,3 мг/кг).

Основную анестезию поддерживали фентанилом (0,01-0,02 мг/кг) через 15-30 минут по ходу операции, на фоне ингаляции закиси азота с кислородом (2:1). В ИГ дополнительно во время операции внутривенно вводили пентамин фракционно по по 5-10 мг в суммарной дозе 1-1,2 мг/кг, при необходимости – обзидан (0,015 мг/кг) и пирроксан (0,15 мг/кг).

Гемодинамика во время анестезии и операции поддерживалась на уровне, близком к исходному. Средняя продолжительность операции составляла 2,5 часа. Кровопотеря при операциях гемотрансфузии не требовала. Инфузионная терапия во время и после операции включала введение каллоидов и кристаллоидов.

В послеоперационном периоде в ИГ, дополнительно к традиционной терапии, вводили в/м: пирроксан – 0,25-0,5 мг/кг/сут., обзидан 0,05 мг/кг/сутки и пентамин – 1,2 мг/кг/сутки. Суточную дозу вводили в три приема. Данная терапия проводилась в течение 5-7 дней.

Важно отметить, что исследования, проведенные in vitro (у 10 здоровых доноров), выявили отсутствие влияния адреноганглиолитиков (пентамина, пирроксана, обзидана – в физиологических концентрациях) на количество Е-розеткообразующих клеток с эритроцитами барана (табл. 1).

Таблица 1

Влияние адреноганглиолитиков на количество Е-розетко-образующих клеток

in vitro (%)

В дооперационном периоде у больных контрольной и исследуемой групп выявлено исходное достоверное (Р<0,001) угнетение показателей клеточного звена иммунитета по сравнению с нормой (табл. 2-3). В контрольной группе тЕ-РОК были снижены на 2 4,5%, рЕ-РОК – на 34,8% и вЕ-РОК – на 23,4%. В исследуемой группе снижение тЕ-РОК отмечено на 25,4%, рЕ-РОК – на 36% и вЕ-РОК – на 25,3%. Это говорит о том, что уже до проведения оперативного вмешательства в результате основного, сопутствующих заболеваний, психоэмоционального стресса у больных обеих групп отмечается выраженное снижение иммунологических показателей.

Оперативное вмешательство сопровождалось ещё более заметным стрессорным угнетением показателей иммунитета. В КГ с 1 по 10 день послеоперационного периода на фоне общепринятой терапии наблюдалось транзиторное снижение абсолютного и относительного количества Т-клеток и их субпопуляций (по сравнению с нормой): тЕ-РОК – на 25,4-43,6%,

Таблица 2

Относительное содержание Е-РОК у больных в послеоперационном периоде (%) (n, M ± m, P)

Примечание: Р1 – достоверность в группе, P2 – достоверность между группами.

 

Таблица 3

Абсолютное содержание Е-РОК у больных в послеоперационном периоде (кл/мкл) (n, M ± m, Р)

Примечание: Р1 – достоверность в группе, P2 – достоверность между группами.

рЕ-РОК – на 37,5-68,2% и вЕ-РОК – на 23,1-31,5%. Соотношение рЕ-РОК/вЕ-РОК находилось в пределах 0,57-1,01 (при норме 1,22). Количественные характеристики общей субпопуляции и субклассов Т-лимфоцитов возвращались к норме только к концу второй недели послеоперационного периода.

В ИГ в послеоперационном периоде отмечалось менее выраженное снижение количества Т-клеток (табл. 2-3), активация клеточного иммунитета наблюдалась уже на 2-3 сутки наблюдаемого периода. Угнетение иммунитета характеризовалось снижением pЕ-POК – на 19,8-61,6%, вЕ-РОК – на 16,5-26,7% и тЕ-РОК – на 7,7-37,4%. Надо отметить, что соотношение основных регуляторных субклассов (рЕ-РОК/вЕ-РОК) в ИГ было выше и составило 0,64-1,17.

При не осложненном течении послеоперационного периода субпопуляции Т-лимфоцитов достигали исходного уровня на 10 сутки в КГ, в ИГ – на 7-8, причем на 10 сутки показатели приходили к норме, с увеличением общей субпопуляции (тЕ-РОК) на 19,5% выше средней нормы.

Снижение абсолютного и относительного числа Т-клеток в ИГ имело те же черты, что и КГ. Для ИГ характерно более кратковременное снижение относительного и абсолютного количества Т-клеток. В то же время, в ИГ относительные показатели Т-клеток и Т-субпопуляций были выше, чем в КГ. Увеличение количества Т-клеток, вероятно, является следствием применявшегося у этих больных полного комплекса антистрессорной терапии.

Вверх

Изменение показателей красной и белой крови

Операционная травма и другие стрессогенные воздействия вызывают значительные количественные и качественные изменения клеточных элементов крови (П.В. Сергеева с соавт., 1983; М.В. Марук с соавт., 1984; В.П. Гадалов, 1985). Даже при отсутствии инфекции в ра­не в первые 24–36 часов после операции у больных может отмечаться лейкоцитоз до 20 000 и более в 1 мл крови, который постепенно уме­ньшается в течение 2–4 дней и представляет собой нормальную ответ­ную реакцию при хирургической агрессии. Послеоперационный лейкоцитоз возникает вследствие рефлекторного воздействия очага травмы и воспаления на перераспределение крови в организме (увели­чение количества лейкоцитов в периферической крови за счет лейкоцитов крови внутренних органов), изменения ритма лейкопоэза и разру­шения лейкоцитов, миграции их в воспалительный очаг. На количество лейкоцитов в крови влияют продуктов нарушенного обмена и тканевого распада, а также особого фактора белковой приро­ды, образующегося в очаге воспаления (И. Теодореску Ексарку, 1972).

В организме оперированных больных отмечаются не только количественные, но и качественные изменения лейкоцитов. Наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличивается фагоцитарная активность лейкоцитов. Эти изменения зависят от множества факторов и коорди­нируются гипоталамическими нервными центрами (И.А. Фрид, 1984; В.П. Гадалов, А.Ш. Григорян, 1989).

Со стороны красной крови больных в послеоперационном периоде чаще всего возникает уменьшение количества эритроцитов и HB, что связано не только с операционной кровопотерей, но и с угне­тением эритропоэтической функции костного мозга, патологи­ческим депонированием крови в результате операционного стресса (Н.Ф. Мистакопуло, E.Г. Жуковская, 1983; Л.Д. Чиркова, 1986). На возникновение гипохромной анемии, сопровождающей травму, по-видимому, имеет значение и ряд других факторов: повы­шенный катаболизм, уменьшение синтеза белка, в том числе и гемоглобина, гиповитаминоз и др. (И.П. Назаров, 1982; А.П. Зильбер, 1984).

Исследования красной крови (количество эритроцитов, HB, Ht, СОЭ) и белой крови (количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула) проведено у 40 больных на фоне ДАСТ и у 40 боль­ных контрольной группы.

До операции концентрация HB у больных контрольной и исследуемой групп составляла 125,0 и 125,8 г/л (табл. 4, рис. 1). В послеоперационном периоде концентрация НB у больных кон­трольной группы была достоверно ниже (за исключением первого дня) исходной величины. При этом отмечено постепенное снижение концентрации НB с 123 г/л в 1-й день до 114,4 г/л к 10-му дню. Не­обходимо отметить, что гемотрансфузии во время операции и в после­операционном периоде у больных контрольной и исследуемой групп не проводились, длительность инфузионной терапии у больных составила 3–5 суток, в объеме в 1-е двое суток – 2400–2800 мл, на 3-и сутки – 1600–2000 мл, в последующем при восстановлении функции ЖКТ по мере увеличения энтерального питания объем инфузионной терапии уменьшался. Соотношение коллоидов и кристаллоидов составляло 2 : 1.

У больных на фоне ДАСТ (исследуемая группа) в первые сутки после операции концентрация НB достоверно не отличалась от исход­ной величины (Р > 0,25), но была достоверно выше, чем в контрольной группе (Р < 0,05). В дальнейшем в течение 5 дней после операции до­стоверных изменений концентрации НB на отмечено (Р > 0,1).

Стабилизацию уровня НB можно связать с выходом крови из депо под влиянием адреноганглиолитиков. После отмены препаратов ДАСТ, на 7 день со­держание НB в крови больных достоверно снизилось и оставалось на этом уровне до 10 дня.

Аналогичные изменения наблюдаются и при измерении уровня веноз­ного Ht (табл. 4, рис. 1).

Количество эритроцитов в контрольной группе изменялось следующим образом. До операции содержание эритроцитов составляло 3,6 ± 0,11 * 10¹²/л. В послеоперационном периоде в 1-й день количес­тво эритроцитов было несколько ниже дооперационной величины, но достоверных отличий не было (Р > 0,25). К 3-му дню отличие становилось существенным (Р < 0,05), затем к 5-му дню наблюдается повышение количества эритроцитов до 3,41 ± 0,11 * 10/л (Р > 0,1) и вновь происходит достоверное снижение к 7 – 10-му дню до 3,27 ± 0,12 (Р < 0,05).

В исследуемой группе уровень эритроцитов после операции не от­личался от исходного (Р > 0,1), а начиная с 3-х суток и до 10-х, отмечается достоверное снижение количества эритроцитов, но это снижение менее выражено, чем у больных в контрольной группе, достоверная раз­ница выявлена на всех этапах, кроме 5-х суток.

Приведенные данные свидетельствуют, что ДАСТ предупреждает не­благоприятное действие операционной травмы и других стрессовых факторов на показатели красной крови больных в послеоперационном пери­оде и значительно уменьшает их сдвиги.

Таблица 4

Показатели красной крови у больных контрольной и исследуемой групп в послеоперационном периоде (n, M ± m, P)

 

Примечание: P – по сравнению с исходным, Р₁ – по сравнению с контрольной группой.

 

Изучение СОЭ показало, что в обеих группах в послеоперацион­ном периоде СОЭ была достоверно ускорена. Причем, нарастание СОЭ в исследуемой группе было выражено сильнее (Р < 0,001). Однако этот факт не может свидетельствовать об усилении агрегации, так как ис­следования Г.М. Савельевой с соавт., показали, что СОЭ при небольшом числе эритроцитов может быть значительно повышена, в то время как агрегация выражена слабо. Следует также принять во вни­мание мнение В.А. Левтова с соавт., что СОЭ в клинической практике имеет значение как ориентировочный суммарный показатель суспензионной стабильности крови, обусловленный не только агрега­цией эритроцитов, но и другими факторами.

Количество лейкоцитов у больных обеих групп в послеоперационном периоде увеличивалось (табл. 5–6). Максимальный лейкоцитоз в обеих группах отмечен в 1-е сутки, затем количество лейкоцитов возвращалось к норме, а к 7 – 10-м суткам опять отмечался лейкоцитоз, связанный, по-видимому, с присоединением у некоторых больных гной­но-инфекционных осложнений.

В обеих группах в послеоперационном периоде наблюдалась лим­фопения с максимальным снижением в 1-й день, однако,в исследуемой группе с 5-го дня процентное содержание лимфоцитов возвращалось в пределы нормы, в то время как в контрольной группе лимфопения наб­людалась вплоть до 10-го дня. Необходимо отметить увеличение в исследуемой группе абсолютного количества лимфоцитов к 10-му дню на 63 % по сравнению с исходным.

Количество моноцитов достоверно не изменялось в обеих группах. Достоверное снижение количества эозинофилов у больных обеих групп отмечалось с 1-го по 3-й день после операции, но выраженной эозинопении не было. К 7-му дню количество эозинофилов в обеих группах повышалось до верхней границы нормы.

Нейтрофильный сдвиг наблюдался в обеих группах, но у больных контрольной группы увеличивались как сегментоядерные, так и палочкоядерные нейтрофилы (максимум в 1–3-й день). В исследуемой группе нейтрофильный лейкоцитоз был в основном за счет увеличения сегментоядерных, палочкоядерные за пределы нормы в послеоперационном пе­риоде не выходили.

Рисунок 7.2. Изменение показателей гемоглобина, гематокрита и количества эритроцитов у больных в послеоперационном периоде

(* – Р < 0,005 по сравнению с первым этапом)

Таблица 5

Лейкоцитарная формула у больных в послеоперационном периоде, в тысячах (n, M ± m, P)

Таблица 6

Изменение белой крови у больных в послеоперационном периоде, в процентах (n, M ± m, P)

В исследуемой группе плазматические клетки, миелоциты и юные формы не встречались, а в контрольной группе патологические клетки были обнаружены у 54,8 % больных в 1-й день и у 46 % и 25 % – в 3-й и 7-й день соответственно (табл. 6).

Проведенные нами исследования показывают, что в случае применения ДАСТ не происходит угнетения физиологической компенсаторной реакции системы белой крови больных в ответ на оперативное вмешательство и гнойно-инфекционные осложнения в послеоперационном периоде. Появление у больных контрольной группы плазматических клеток, миелоцитов и юных форм, длительная лимфопения, сдвиг влево лейко­цитарной формулы свидетельствуют о недостаточной антистрессорной защите. Менее выраженные и кратковременные изменения белой крови у больных, получающих ДАСТ, указывают на снижение влияния операцион­ной травмы и связанного с ней психо-эмоционального напряжения. К тому же быстрое возвращение к норме и даже увеличение к 10 дню (по сравнению с исходным) количества лимфоцитов у больных исследу­емой группы косвенно свидетельствуют о возможном стимулирующем влиянии ДАСТ на иммунную систему.

Обсуждая полученные данные, нельзя не учесть существенного влияния гормонального фона и медикаментозного лечения на состояние иммунной системы. Известно, что при различных стрессовых состояниях, когда уровень глюкокортикоидов в крови увеличивается, происходит снижение пула рециркулирующих лимфоцитов, прежде всего Т-клеток. Повышение уровня глюкокортикоидов может снижать количество розеткообразующих клеток, а также менять соотношение субпопуляций. Нашими исследованиями убедительно доказано, что в послеоперационном периоде в КГ на протяжении пяти суток сохранялась выраженная гиперкортизолемия – увеличение кортизола на 128,8-71% (Р<0,001) по сравнению с нормой. Гиперкортицизм сопровождался уменьшением числа лимфоцитов на 18-22% и повышением количества лейкоцитов в первые сутки более, чем на 100%. В ИГ применение ДАСТ позволило снизить реакцию коры надпочечников. Лишь в первые сутки уровень кортизола превышал норму на 21%, в последующем на протяжении всего послеоперационного периода концентрация кортизола достоверно не изменялась. Это положительным образом сказалось на изменении количества лимфоцитов – в течение недели не происходило достоверного снижения их количества.

Исследования концентрации инсулина у больных в послеоперационном периоде, проведенные нами, показали, что в КГ достоверное повышение инсулина отмечено с 1 по 10 сутки включительно на 101,5-31,6%, тогда как в ИГ повышение уровня инсулина было только в первые сутки на 27,6% (Р<0,02), в дальнейшем показатели инсулина достоверно не отличались от нормы.

Показатели кортизола и сахара подтверждают наличие стресса в послеоперационном периоде у больных КГ и практическое его отсутствие у больных, получавших ДАСТ адреноганглиолитиками. Это может свидетельствовать, что одной из причин снижения количества Т-клеток у хирургических больных является увеличение уровня глюкокортикоидов, а, возможно, и наличие излишней реакции всей системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники. Как известно, уровень инсулина также оказывает существенное влияние на состояние иммунной системы (1, 10). По данным Л.Я. Петриевой с соавт., введение мышам инсулина способствует увеличению массы тимуса, селезенки, нарастанию числа ядерных клеток в этих органах и в периферической крови, стимулирует Т-зависимый иммунный ответ и усиливает реакцию гиперчувствительности замедленного типа. Однако, по данным В.А.Козлова с соавт., (8), В.П. Гадалова (3), инсулин ингибирует гуморальный иммунный ответ на эритроциты барана. Установлено также, что рецептор к инсулину может быть маркером активизированных лимфоцитов. Роль инсулиновых рецепторов может заключаться в обеспечении энергетических потребностей лимфобластов в периоде, предшествующем их делению, за счет увеличения проникновения в клетки глюкозы и аминокислот (9). Таким образом, увеличение уровня инсулина также может играть роль в подавлении иммунного ответа у хирургических больных.

Из всего вышесказанного можно сделать вывод, что уже в дооперационном периоде у хирургических больных под влиянием стрессорных факторов (основное заболевание, психоэмоциональное напряжение, боль и др.) отмечается повышение уровня кортизола, сопровождающееся снижением показателей клеточного звена иммунитета. Операционный и анестезиологический стресс, послеоперационная ситуация резко увеличивают уровень кортизола и инсулина в крови больных на протяжении 7-10 дней, что приводит к угнетению иммунитета и развитию вторичного иммунодефицита.

Использование ДАСТ адренгоганглиолитиками по предлагаемой методике способствует уменьшению гиперреакции надпочечников и положительным образом сказывается на изменении клеточного иммунитета. Стресс-протекторная терапия адреноганглиолитиками позволяет смягчить иммуносупрессию в первые дни после операции, а к 10 дню полностью нормализовать клеточный иммунитет. Иммунозащитное действие ДАСТ приводит к снижению числа гнойно-инфекционных осложнений (на основе детального анализа около 500 больных) в послеоперационном периоде в 2,5 раза. Это позволяет считать адреноганглиоплегию эффективным методом предупреждения вторичного иммунодефицита у хирургических больных и рекомендовать ДАСТ к применению в практической работе хирургических и анестезиолого-реанимационных отделениях.

Вверх

ЛИТЕРАТУРА

 

1. Аренгауз Н.М. Анестезиологическое обеспечение больных с сопутствущим сахарным диабетом //Анестезиол. и реаниматол. – 1987. – № 3. – С. 63-70. 
2. Брондз Б.Д. Т-лимфоциты и их рецепторы в иммунологическом распознавании /Отв. ред. А.В.Зеленин; АН СССР, Ин-т белка.-М.: Наука, 1987. – С. 391-459. 
3. Гадалов В.П. Иммунологические аспекты операционного стресса //Анестезиол. и реаниматол .-1985 .-¹3. – С. 69-72. 
4. Зелесков В.М. Достижения в исследовании физиологии и метаболизма фагоцитов //Журн. Микробиол., эпидемиол. и иммунол. – 1985.-№ 12. – С. 85-92. 
5. Индукция дифференцировки Т-лимфоцитов человека тимическими факторами АТФ-6 (Т-активином) /В.С.Кожевников, В.И.Коненков, И.В.Санина и др. //Иммунология. – 1985. – № 4. – С. 34-37. 
6. Ковальчук Л.В., Чередеев А.Н. Диагностика и коррекция нарушений иммунной системы //Казанский мед. журнал. – 1986. – Т.67, ¹ 4.-С.289-294. 
7. Кожевников B.C. Метод идентификации Т-лимфоцитов человека, несущих высокоафинные рецепторы для эритроцитов барана /Внедрение новых методов в практическое здравоохранение и научно-исследовательскую работу. – Новосибирск, 1981. –С.74-75. 
8. Козлов В.А., Цирлова И.Г., Орловская И.А. Влияние экзогенного инсулина на антителообразование in vitro и in vivo //Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. – 1980. – № 9. – С .57-60. 
9. Ляшенко В. А., Дроженников В .А., Шолотковская И.М. Механизмы активации иммунокомпетентных клеток. – М.: Медицина, 1988. – С. 224-238. 
10. Оценка прогностического значения эндокринных стрессовых нарушений у больных разлитым перитонитом /Г.А.Рябов, А.И. Бабков, Б.Д. Савчук и др. //Анестезиол. и реаниматол. – 1989. – 3. – С. 11-15. 
11. Петриева Л.Я., Белокрылов Г. А., Сафонов Б.Н. Действие инсулина на иммунную систему и разные формы иммунного ответа у мышей //Иммунология. – 1968. – №2. – С. 41-43. 
12. Петров Р.В. Иммунология. – М.: Медицина, 1983. – 368 с. 
13. Фрейдлин И.С. Система мононуклеарных фагоцитов. – Л. Медицина, 1984. – 272 с. 
14. Ярилин А. А. Чувствительность Т-лимфоцитов человека к теофилину //Клеточные факторы регуляции иммуногенеза. – Новосибирск. – 1985. – С.24-39.
15. Lmatibul S., Shore A/, Dosch H.M. Theophylline modulation of E-rosette formation: an indicator of T-cell maturation //Clin. Exp. Immynol. -1978. -Vol. 33, N. 3. -P. 503-513.
16. Reinhers E.L., Schlossman C.F. The dfferentiation and function of human T-lymphocytes //Cell. – 1980. – Vol. 19, N. 4. – P. 821-827. 

1-я глава         Вверх         3-я глава

Содержание монографии