Бонусы до 25 000 рублей за депозит, моментальные выводы денежных средств, все это пинап официальный сайт регистрация. Pin-up только лицензионные автоматы от топовых операторов. Играть и выигрывать!
Глава 3. АНЕСТЕЗИЯ С ИСКУСТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИЕЙ ЛЕГКИХИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ЗАЩИТОЙ КЛОФЕЛИНОМ ПРИЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ВИДЕОХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯХ (совместно с П.В.Пруговым)
Глава 2. СТРЕССПРОТЕКТОРНАЯ ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ, СО СПОНТАННЫМ ДЫХАНИЕМ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯХ (совместно с Д.А.Караваевым)
Глава 6.КОРРЕКЦИЯ КИСЛОРОДНОГО И МЕТАБОЛИЧЕСКОГОБАЛАНСОВ СТРЕССПРОТЕКТОРАМИ И АДАПТОГЕНАМИ ПРИОЖОГОВОЙ ТРАВМЕ
Глава 8. ХРОНИЧЕСКИЙ БОЛЕВОЙ СТРЕСС И ЕГО КОРРЕКЦИЯ
Глава 4.СТРЕССПРОТЕКТОРНАЯ СПИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ С АДРЕНОГАНГЛИОЛИТИКАМИ (совместно с Тереховым Н.И.)
Глава 7. НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА СО СТРЕССПРОТЕКТОРАМИ ПРИ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ
ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ им. В.Ф.Войно-Ясенецкого»
Кистозные дилатации желчного дерева, вовлекающие в процесс внепеченочные желчные пути, является довольно редкой аномалией, которая была впервые зафиксирована Vater и Ezler в 1723г.
Первое полное клиническое описание кистозных трансформаций желчных протоков представил Douglas в 1953 г., что нашло отражение в классификации T. Todani и соавторов, согласно которой различают 5 типов кист желчных протоков.
Распространенность совокупности кист желчных протоков приблизительно от 1 на 13 тыс. до 1 на 2 млн. населения. Кисты желчных путей более распространены в Азии, чем в западных странах. Приблизительно 33 — 50% сообщений об этом поступают из Японии, где частота упомянутых кист приближается к 1 на 1000 населения.
Необходимость изучения данной патологии обусловлена тем, что кистозные трансформации желчного протока встречаются довольно часто среди всех пороков пищеварительной системы. Современные взгляды на генез данного порока, классификацию и хирургическую тактику весьма разнообразны.
Кисты общего желчного протока диагностируются чаще у детей старшей возрастной группы. Это объясняется тем, что формирование кисты из врожденного структурно-патологического протока происходит в возрасте 3-4 лет, а иногда только в пубертатном или подростковом возрасте. В редких наблюдениях кисты общего желчного протока были обнаружены при пренатальной ультраэхографии во время беременности 15 недель.
Точная причина образования кист общего желчного протока остается неясной, так как большинство авторов считают, что они врожденные. Однако 20% полагают, что патология билиарного дерева формируется в течение жизни под влиянием ряда факторов.
С доступностью УЗИ, КТ, МРТ появилась возможность не только ранней диагностики кистозной трансформации общего желчного протока, динамического наблюдения за больными с целью контроля размеров дилятации, но и выбора оптимального срока хирургического вмешательства. Оно позволяет получить данные не только о самом существовании кисты, её размерах и положении, но и даёт представление о стенках кисты, её содержимом, взаимоотношениях с окружающими органами, характере изменений в последних.
Целью исследования являлся анализ диагностической тактики и методов хирургического лечения при кистозных трансформациях общего желчного протока.
Исследование и лечение проводилось на период с 2000 — 2007г. на базе детского хирургического стационара МУЗ ГКБ №20 им. И.С. Берзона г. Красноярска, в котором проходили лечение 17 детей в возрасте от 1 мес. до 14 лет с врожденными кистами желчных протоков. При обследовании детей использовали клинико-лабораторную диагностику и инструментальные методы исследования: УЗИ в 100%, КТ — 50%, интраоперационная холецистография — 40%, ЭРХПГ -20%, лапароскопия — 20%. Эхографически киста общего желчного протока определялось как округлое или овальное анэхогенное образование, локализующееся в области головки поджелудочной железы и не связанное с желчным пузырем. Компьютерная томография полностью подтвердила данные, полученные при сонографическом исследовании. Следует отметить, что использование эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии позволяет выявить наиболее точную картину поражения общего желчного хода при сохранности проходимости в дистальной его части.
Результаты. Проведено обследование и лечение 17 детей. Из них больных девочек-12 человек (70, 5%), мальчики — 5 человек (29,5%). Из анамнеза известно, что 4 ребенка (24%) поступили в связи с подозрением на острое хирургическое заболевание органов брюшной полости; 9 детей (52%) после планового обследования (УЗИ) наблюдались и лечились у педиатра по поводу дискинезии желчевыводящих путей (ЖВП) в течение 6 месяцев — 1 года; 4 детей (24%) были направлены для планового обследования из инфекционных отделений после исключения вирусных гепатитов.
Таким образом, анамнез свидетельствовал о большом разнообразии проявлений болезни и сложности диагностики.
Пациенты с кистами общего желчного протока по возрасту подразделяются на 2 группы. К первой группе относятся младенцы моложе 1 года с гепатомегалией или без очевидного увеличения размеров печени, имеющие обструктивную желтуху и ахоличный кал. Ко второй группе относятся дети старше 1 года с так называемой взрослой формой кисты общего желчного протока.
Основными симптомами у детей с врожденными кистами общего желчного протока были следующие: болевой синдром (тупые приступообразные боли в правом подреберье) 33,3%, желтуха — 25%, наличие пальпируемой опухоли — 33,3%, тошнота, снижение аппетита, слабость, утомляемость — 58,3%, бессимптомное течение заболевания отмечалось — 41,6%. Однако у пациентов, как правило, присутствуют лишь один или два из этих симптомов.
Изменение лабораторных показателей носили следующий характер: анемия — 83,3%, ускорение СОЭ — 50%, увеличение уровня щелочной фосфатазы — 75%, увеличение уровня IgG, IgM (мезенхимальный воспалительный синдром) — 58,3%, снижение уровня фибриногена, ПИ, коагулаз (гепатодепрессивный синдром) — 58,3%.
Дифференциальная диагностика проводилась с хроническими гепатитами, объемными образованиями печени, опухолями и аномалиями правой почки, врожденными и паразитарными кистами печени и поджелудочной железы, холециститом.
Ультразвуковое исследование выполнено всем больным детям в 100%, что позволило в 60% поставить диагноз киста холедоха, КТ 7 детям (38%) с целью дифференциальной диагностики и уточнения топического расположения кисты, интраоперационная холецистография в 4случаях (22 %), ЭРХПГ 3 пациентам (20%), лапароскопия 3 пациентам (20%).
Использование последовательного обследования пациентов позволило в 82% не только диагностировать заболевание, но и выявить тип кистозной трансформации в предоперационном периоде, что позволило провести адекватную предоперационную подготовку и определить необходимый объем оперативного вмешательства.
Так, тип А кистозной трансформации выявлен 7 случаях (41%), тип В выявлен в 9 случаях (52%), тип С — 1 случай (7%).
После установления диагноза необходимо устранение порока в кратчайшие сроки.
Самый предпочтительный метод лечения таких пациентов — полное хирургическое иссечение кисты. Выполнены следующие виды оперативных вмешательств: цистодуоденостомия, дренирование холедоха по Керу — 5,9%; цистоеюностомия с У-образной выключенной петлей тонкой кишки по Ру-Герцену — 23,5%; резекция кисты, пластика холедоха — 5,9%; иссечение кисты по Lilly J. (1978), гепатикоеюноанастомоз с двойной антирефлюксной защитой — 17,6%; резекция кисты, анастомоз между общим печеночным протоком и У-образной петлей тонкой кишки (гепатикоеюноанастомоз по Ру-Герцену) с двойной антирефлюксной защитой — 47%.
Всем больным выполнена холецистэктомия для ликвидации возможного осложнения — калькулезного холецистита.
В лечении кистозных трансформаций общего желточного протока имеет большое значение послеоперационная терапия, которая направлена на снижение проявления клинических симптомов. Для успешного лечения применяют седативные препараты. Целесообразнее применение легких (дневных) транквилизаторов: беллатаминала, беллоида, рудотеля. Необходимо назначать диетотерапию (5-й стол), что является хорошим стимулятором желчеотделения. Лекарственная терапия проводится в соответствии с характером поражения желчевыводящих путей. Используются препараты, стимулирующие желчеобразовательную функцию (холеретики): аллохол, холензим; препараты, стимулирующие желчевыделительную функцию печени и снижающие тонус желчных путей (холекинетики): холецистокенин, питуитрин и т.д. Также проводится заместительная терапия ферментами: фестал, панзинорм. При гиповитаминозах необходим заместительный курс лечения витаминами перорально или парентерально в зависимости от тяжести проявлений, наличия желтухи, ответа на лечение.
Отдаленные результаты лечения больных детей с кистозными трансформациями холедоха прослежены в сроки от 3 до 5 лет с момента хирургического вмешательства. Хороший результат получен в 78% случаев, признаки гастродуоденита не обнаружены. При рентгенографии с контрастированием рефлюкс не выявлен, лабораторные показатели в пределах возрастной нормы. Удовлетворительный результат получен у 4 больных (22% случаев), т.е. отмечались минимальные признаки гастродуоденита, при рентгенологическом исследовании контрастом выявлен рефлюкс до 1,5-2,5 см.
Таким образом, обнаружение кистозной структуры во внепеченочных отделах желчных путей предполагает диагноз кисты общего желчного протока, после чего диагноз должен быть верифицирован путем последовательных ультраэхографий. Своевременное и по показаниям оперативное вмешательство, позволяет улучшить отдаленные результаты лечения больных с кистозными трансформациями желчевыводящих путей, после чего отмечается быстрое восстановление двигательной активности, уменьшение болевого синдрома и отсутствие грозных осложнений, таких как калькулезный холецистит, холестаз. Проведение наименее агрессивных хирургических вмешательств, с учетом детского возраста позволяет облегчить течение послеоперационного периода и ожидать хорошие непосредственные и ближайшие результаты.
Все эти пациенты нуждаются в последующих периодических осмотрах с целью раннего выявления осложнений и возможной малигнизации.
«Врач-философ подобен богу.»
Гиппократ.
В медицину идут преимущественно добрые и отчаянно смелые люди, в критической ситуации забывающие о себе и готовые на все ради облегчения страданий и спасения других людей.
Первым при появлении на свет новорожденный видит врача, доктор сопровождает человека всю его жизнь вплоть до последнего вздоха. Если рождение нового человека – это радость, триумф природы, то смерть в цивилизованном обществе всегда горе, трагедия. Так, профессия врача бросает его от возвышенного, великолепного до низменного, ужасного, и, увы, далеко не всем удается с этими потрясениями справиться.
В народе говорят, что врачом надо родиться. Нужна особая душевная склонность. Стремление к врачеванию естественно и заложено в человеке еще со времен его животного состояния. Альтруизм, очевидно, генетически сохраняемое и передаваемое чувство, заложенное в каждом человеке, но последующее его развитие крайне индивидуально и зависит от многих привходящих обстоятельств, и, в первую очередь от семьи, душевного климата и воспитания в ней, насаждаемых приоритетов в обществе, повседневного окружения и личного опыта.
Доброта и милосердие, чуткость и сострадание, как правдивость и честность, прививаются с детства исподволь и постоянно, — важнейшие качества, ценимые в любом человеке, но именно для врача они незаменимы.
Выбор профессии — всегда трудное решение, и порой на это уходит много лет проб и разочарований, но дети из врачебных семей чаще подготовлены всей жизнью семьи, разговорами, примерами побед, неудач и без принуждения и больших колебаний стремятся идти по стопам родителей. Многие из них страстно преданы врачеванию и становятся хорошими специалистами.
Эта жизненная традиция сохраняется с древних времен и широко принята во всем мире. Кстати, и в других профессиях семейные традиции дают лучшие результаты. Доктора всегда представляли наиболее образованную и культурную основу элиты общества, и это тоже притягивало молодых людей к выбору профессии врача. Поступить на медицинский факультет и учиться на нем всегда было очень трудно.
Обучение платное, мотивация огромная, работают студенты чрезвычайно напряженно, и, тем не менее не все из них могут получить диплом врача. Отсеиваются не только случайные люди, которые разочаровались в медицине, но и те, кому учеба оказалась не по силам.
Никакая другая профессия не завлекает человека глубже, полнее, на всю жизнь, чем медицина, ибо врач всегда и везде, в любой ситуации – врач. Ступив на эту стезю, человек не только каждодневно, без перерыва учится, но и постоянно воспитывается. Учителя, примеры необходимы, но главное – самообразование, самовоспитание, познать себя по Сократу.
Медицина — истинное, полное человековедение. Познаются тело, физиология, патология, генетика человека от зародыша до старика, но и его психика, эмоции, интеллект, душевные свойства, социальные качества. Все это каждый раз врач, обследовав пациента и проведя глубокий анализ, должен интегрировать в сложнейшее заключение – индивидуальность. В том особая суть и основа специфического для медика клинического мышления, позволяющего в итоге из массы информации и вариантов выбрать оптимальный для диагностики, лечения и предупреждения болезни у конкретного человека.
В медицинском вузе дают базовое образование, требующее последующей глубокой специализации в выбранной определенной области. На сегодня насчитывает около 100 врачебных специальностей. Понятно, что все обо всем знать невозможно. Профессиональные практические навыки, умения, рукоделие, работа с больным, с аппаратурой, лабораторные исследования, иными словами, ремесло совершенствуется непрерывно, день за днем, обновление знаний в медицине происходит каждые полтора-два года.
Наиболее полная эффективность этой колоссальной работы возможна только в том случае, если у врача сформировано умение тщательного анализа и глубокого клинического мышления.
Какие бы ни внедрялись в практику сложнейшие приборы, кибернетика с ее мгновенными расчетами, полнейшей справочной памятью симптомов, болезней, рецептов и т.д., генетика и математика с точными расчетами риска наследственных болезней, компьютерная томография, наглядно демонстрирующая морфологию пораженных тканей и органов, ядерно-магнитный резонанс, заново открывший состояние и деятельность головного мозга, эндоскопия и другие новейшие технические средства диагностики и лечения — все они, хоть и хорошие и даже великолепные, но лишь помощники думающего врача. Только он сводит всю информацию в стройную систему и дает направление ее деятельности, только ему дано познать своеобразие личности пациента.
За годы пребывания в вузе студента не только учат профессии врача, но и создают, лепят, воспитывают нового, особого человека, мышление, поведение, имидж которого отличны от других людей. Формируется характер общительного, приветливого, доброжелательного и уравновешенного, гуманного человека высокой общей культуры, эрудированного и жизнерадостного, располагающего к себе, умеющего держать под контролем свои эмоции.
Разумеется, это главное направление, цель, воспитать и обучить будущего врача, но конечный результат далеко не однозначен, ведь люди разные. На подготовку врача высшей квалификации уходит 12-14 лет.
Врач по закону страны и по совести отвечает за здоровье и жизнь каждого своего пациента, ему не дается право на ошибку. Высокий профессионализм и честность — обязательные требования к врачу. Однако врач не может лечить лучше, чем он обучен. Поэтому совершенствование его квалификации, постоянная ориентация на новое, прогрессивное – личная и общественная забота.
Здоровые люди редко, к сожалению, навещают врача, хотя, несомненно они тоже нуждаются периодически в его советах. Обычно приходят на прием больные, страдающие, порой измученные болью, теми или иными физическими и душевными расстройствами.
Больной человек капризен, раздражен, сосредоточен на своих неприятных ощущениях, не спит, не ест, настроение угнетено, психика деформирована, его мучают страхи, тревоги, тяжкие, горькие мысли, безразличие окружающих, как им кажется, к их переживаниям. Врач должен все увидеть, понять, обязательно психологически поддержать пациента и его семью, вселить надежду на лучший исход.
Это непростое дело, и познает его врач начиная со студенческой поры и всю жизнь, набираясь опыта, коммуникабельности, умения найти подход к любому человеку. Важен такт, внимательность и эмпатия, терпимость, сохранение сдержанности и спокойствия, но и умение проявить решительность, активность и быстроту действий в критических ситуациях. Больного не следует обманывать, оставляя и в тяжелых случаях место для оптимизма, пусть даже осторожного, зыбкого.
Еще в древности Гиппократ подчеркивал морально-этический аспект в поведении и деятельности врача, нашедшее отражение в своде правил – знаменитая клятва Гиппократа, которая в последующие 2500 лет практически мало изменилась.
Внешний вид и поведение врача, его речь, одежда, обувь, халат, взгляд, чистота рук и ногтей, украшения, часы на руке и прочее – все тут же схватывается и оценивается пациентом и нередко влияет на его отношение к врачу.
Но в любом случае у пациента не должны возникать неприятные эмоции от встречи с врачом. Пациент должен быть готов раскрыть ему не только все свои жалобы и соматические проблемы, но и душевное состояние, тревоги и затруднения, — от врача нет секретов. Лишь полнота взаимопонимания может стать предпосылкой рациональной тактики врача.
У врача тоже складывается определенное впечатление о пациенте, которое далеко не всегда благоприятное, но врач всегда обязан проявлять приветливость и добрый тон. Установлено, что если врач дает рекомендацию не курить, а сам курит, то его совету следуют немногие. Когда тучный доктор предлагает диету, то пациенты это воспринимают с недоверием, глядя на него, и так во всем – авторитетен ли врач.
За первые 15-20 секунд беседы больного с врачом устанавливается коммуникация, если врач доброжелательно встретил пациента, попросил рассказать о жалобах и проявил видимое внимание и терпение к его словам. По крайней мере, две минуты пациент должен говорить, прежде чем врач начнет направлять беседу в нужное русло.
Торопливость, безразличие и хмурость, раздражение врача разрушают веру в него, столь необходимую для установления взаимопонимания и выполнения в последующем его рекомендаций.
В поликлиники повторно обращаются от 60 до 80% больных с психосоматическими жалобами, и если доброе, уверенное, оптимистическое слово врача помогает практически каждому пациенту, то для этой группы больных оно несет исключительно сильный терапевтический заряд.
Каждый врач обязан владеть навыками психотерапевта. Именно таких докторов любят пациенты. Нам всегда хочется, чтобы все люди, независимо от пола, возраста и профессии, были добрыми, терпимыми, хорошими, а если это не так, то как-то смиряемся с этим как с реальностью жизни.
И только врачу не разрешается быть плохим, он должен соответствовать высшему идеалу, без малейшего изъяна. Но тем-то и отлична реальность от идеала, к которому необходимо стремиться, что достичь его невозможно. Бесчисленное своеобразие характеров, судеб, условий жизни, работы, семьи, здоровья, даже климата и погоды, времени суток – все влияет на любого человека и его отношения с окружающими.
В последние несколько десятилетий происходит непрерывная научная революция, создается качественно новая медицина. Многие ее достижения стремительно (где есть экономические, моральные и политические возможности) внедряются в практику.
Благодаря широкой вакцинации детей и взрослых практически ликвидированы наиболее массовые инфекции (корь, коклюш, дифтерия, полиомиелит, краснуха, ветряная оспа, гепатиты А и В, менингит, туберкулез и др.), антибиотики фантастически резко (почти до нуля) снизили летальность при острой пневмонии и многих инфекциях, ревматизм уменьшился более чем в 10 раз, и соответственно резко, до единичных случаев, уменьшилось формирование ревматических пороков сердца.
На первый план выходят хронические болезни, при которых в современных условиях правильного лечения, питания, режима пациент может жить вполне удовлетворительно десятки лет.
Идет успешное наступление на сердечно-сосудистые, онкологические, гематологические, эндокринные и другие заболевания. Широко и повсеместно используется не только большой перечень новейших лекарственных препаратов, но и имплантированные водители ритма сердца, замена клапанов сердца, прямые вмешательства на сосудах сердца: баллонная дилатация и интракоронарное стенирование, аортокоронарное шунтирование.
Современная диагностика и лечение болезней пищеварительного тракта уже немыслимы без эндоскопии любого участка, биопсии и местного лечебного воздействия. Новая методика компьютерной томографии (виртуальная КТ) позволяет увидеть в различных ракурсах и компьютерного моделирования все сосуды сердца, мышцы, оценить их состояние, а при исследовании желудочно-кишечного тракта существенно сократить частоту колоноскопии, т.к. при КТ видно больше, точнее и объемно.
Более 80% детей, заболевших острым лейкозом, излечиваются. Создание на основе генной инженерии лекарственных препаратов (гормонов, антибиотиков, иммунопрепаратов и пр.) и продуктов питания изменило к лучшему жизнь эндокринных, онкологических, гематологических и других больных.
В ближайшие 3-5 лет в этом направлении ожидается новый грандиозный прорыв. Пересадка тканей, отдельных органов (почки, сердце и др.) и их комплексов насчитывает в мире много десятков тысяч случаев. Внекорпоральное оплодотворение становится рутинной процедурой, принесшей счастье более 300 тысячам семей. Изотопная диагностика и лечение быстро прогрессируют, находя все более широкие показания. Эндоскопические и лапароскопические операции явили собой новую эру в хирургии, сделав ее более доступной из-за ее меньшей травматичности большому числу больных.
Перечислять революционные достижения современной медицины можно до бесконечности, и каждую неделю мир узнает о новых успехах. Следует напомнить, что возможны они стали только на основе прогресса физики, химии, биологии, кибернетики и других научных дисциплин. Но для внедрения в медицину практическую потребовалось значительно изменить знания и психологию врачей, то есть опять и опять их учить и переучивать. Одна за другой возникают на потребу дня все новые специальности, создаются лучшие возможности для более точной диагностики и «адресной» терапии.
Человек един, и у какого бы специалиста он ни лечился, он все равно возвращается к основному, к своему врачу – педиатру или терапевту, который первым выявил болезнь, направил к определенному специалисту, а затем совместно с ним продолжает лечение и реабилитацию.
Главная тяжесть коренных преобразований в медицине приходится именно на это звено здравоохранения. От того, будет ли участковый педиатр или терапевт хорошо образован, информирован и знаком с новейшими успехами в медицине, умеет ли он клинически мыслить, зависит своевременность диагностики и начала лечения, то есть судьба пациента.
Не противопоставление, а, напротив, единый сплав клинического обследования и мышления в сочетании с самой передовой технико-инструментальной и лабораторной диагностикой, дополненной специализированной помощью, представляет лицо современной прогрессивной медицины. К сожалению, в некоторых странах пациенты, общественность и власти не знают и не понимают, насколько изменились врачи и медицина.
Деятельность врача это поистине осознанная необходимость, ограниченная рамками, в первую очередь, его совестью и воспитанием гуманиста. Это самый беспощадный регулятор, но и его сила небеспредельная. Множество внешних факторов отнюдь не укрепляют его, норовят размыть, разрушить, и, чтобы этого не произошло, медицинское начальство и сообщество (ассоциация, союз и т.п.) вводят строгий перечень административных и так называемых биоэтических ограничений и запретов, основанных частично на клятве Гиппократа, но с современными ужесточающими добавками. Давят на свободу действий врача и отдельные пациенты, предъявляющие всевозможные требования, и местная община, не упускает случая показать свою власть желтая пресса. Наконец, обрамляет все ограничения закон – Уголовный кодекс. Разумеется, во главу всего справедливо поставлена забота о больном, и ограничения преследуют благую цель не повредить ему.
Гиппократу принадлежит замечательная фраза, в которой четко сформулированы главные условия врачевания на все времена: (Не только сам врач должен употреблять в дело все необходимое, но и больной, и окружающие, и все внешние обстоятельства должны способствовать врачу в его деятельности).
Врач не может проводить обследования и лечение без согласия больного или его родственников, когда пациент не дееспособен, — так называемое информационное согласие. Если больной отказался и не выполняет рекомендации врача, то винят все же врача : («не объяснил», «не уговорил», «не доказал» и т.п. Без всяких скидок от врача требуется полная отдача – профессиональная и человеческая, даже в условиях риска его здоровью и самой жизни.
Практически каждый врач, вступая в контакт с инфекционным больным, многократно подвергается угрозе заражения. Недавно газеты писали о хулиганских нападениях на врачей в Харькове, Новосибирске и др., в Израиле в связи с нападением на врачей объявили 4-часовую забастовку, в Англии и Австралии для защиты врачей ужесточили законы. Впрочем, агрессия на врачей была и в далеком прошлом. Но тогда ресурсы лечения были крайне скудные, смертность высокая и недовольство широко распространено. Правители, не поддерживающие медицину, прямо или косвенно подрывают ее авторитет и, соответственно, способствуют неоправданным нападкам на нее и врачей. Огульные, ложные, провокационные обвинения врачей и позорные уголовные преследования были в 20-30-х годах и особенно в 50-х годах прошлого века.
Причин для конфликта с врачом много. Обычно они субъективные и при взвешенном отношении не должны быть. Из-за плохо организованной работы в поликлиниках большие очереди, и пациент заходит в кабинет врача «взвинченным».
На прием больного врачу выделено 6-10 минут, что недостаточно для полноценного обследования и назначения лечения. Но если врач поторопится, то качество его работы падает, а недовольство пациента возрастает.
Если же врач уделит ему больше внимания и времени, то начнется скандал в коридоре, который перекинется и в кабинет врача. Прокуренная, испитая мать молча соглашается с рекомендациями врача относительно ее ребенка, но, как правило, их не выполняет.
Напротив, заботливая бабушка жалуется, что ее толстенький внук пяти лет плохо ест, задает десятки вопросов, ответов не слушает и заключает: « Я своих вырастила без ваших нововведений», уходит недовольная и жалуется на плохого, по ее мнению, врача.
С утра уже плохое настроение, озлобленность на всех и вся у женщин из проблемных семей (алкоголизм, наркотики, бедность, неустроенность, мать-одиночка, больные в семье и пр.). Особенно ее раздражает врач-женщина, красиво или броско одетая, с дорогими украшениями, обильным макияжем. Тут достаточно одного неосторожного слова, и, как от искры, вспыхивает скандал, крики, ругань. Тем более что за это не наказывают.
Но это лишь поверхностный пласт, основа противоречий глубже. Кто не слышал о вреде курения, наркотиков, алкоголя, ожирения, гиподинамии! Но уже к 15 годам более четверти подростков постоянно курят, каждый третий хотя бы раз в неделю выпивает, двое-трое на класс потребляют наркотики, физическая активность низкая в более половине случаев. С возрастом эти пагубные привычки нарастают, мало кто из молодых людей думает о своем здоровье. Нет в семье и в обществе крайне важного примата здоровья. Об этом-де должны заботиться врачи, как об учебе – учителя, а о правопорядке – милиция.
Иждивенческие настроения проявляются как в нежелании отказаться от вредных привычек (себя ограничить!), так и в повышенных и необоснованных требованиях к врачу. Принято ходить больным на работу, школу, даже детский сад. СМИ восхищаются артистом, вышедшим больным на сцену или спортсменом, который, будучи больным, выступал на соревнованиях. Это же преступление, и нет ему оправдания! Во всех подобных случаях в последующем тяжелое течение болезни, осложнения и даже хронизация патологического процесс, а затем ранний уход со сцены и из спорта. И опять претензия: (врач недостаточно хорошо лечил, запустил).
Быстрое расслоение общества по доходам и отставание в этом отношении врачей (их зарплата составляет сегодня лишь 60-65% от средней зарплаты по стране) резко ухудшило их имидж. Низкая зарплата при чрезвычайно высокой нагрузке. Одни вынужденно ушли из медицины, другие стали вымогать взятки, третьи – все силы сосредоточили на выживании. Тут уж не до психологии, глубокого анализа и клинического мышления. Работают по принципу лишь бы не пропустить опасный случай, а так – по старинке, попроще, побыстрее, без разговоров. Все это видно и авторитет врачей покатился вниз.
Отмечена и другая негативная тенденция: число врачей уменьшается (в Израиле на 5% в год; к 2010 году в США будет нехватать 100-150 тысяч врачей). Из-за трудности работы и давления недобросовестных пациентов и их юристов, массово подающих необоснованные судебные иски и сделавших на этом, по существу, рэкет-бизнес, уходят на более спокойную работу врачи из особенно трудных и уязвимых областей – хирурги, гинекологи, анестезиологи, неонатологи. Необходимо большее вознаграждение за их труд.
Прогресс современной цивилизации идет, главным образом, в технике, но психология людей, их медицинская образованность, культура меняются чрезвычайно медленно. Масса популярной литературы с противоречивыми и нередко ложными советами, то же на ТВ. Людям начинает казаться, что они разбираются в медицине, и на приеме требуют от врача тех или иных разрекламированных препаратов, обследований, консультаций, в которых они вообще не нуждаются.
Повод для ссор и жалоб. В кабинет врача заходит женщина. «Я шла мимо и подумала, что мы скоро едем отдыхать, так вот сделайте моему сыну УЗИ». «Зачем здоровому ребенку УЗИ?» – удивляется врач. Еще одна жалоба.
В США врачи общей сети в 60% случаев назначают антибиотики не по показаниям, а чтобы не ссориться и ублажить пациентов. Оглушающая и отупляющая реклама на всех каналах ТВ, на радио, в газетах заставляет людей без ведома врачей (без рецептов!) потреблять «безвредные» лекарства или так называемые биодобавки, в которых нередко оказываются лекарства. Например, в продуктах для похудания при проверке нашли эфедрин.
Наиболее опасна ложь, несущая в себе частицу правды. Я придерживаюсь четкой аксиомы: в природе нет безвредных лекарств, даже вода в определенных условиях применения может стать опасной. Только врач должен решить, что хорошо и что плохо для данного конкретного человека.
Это касается и диет, свистопляска вокруг которых вызвана и усиленно раздувается в мире современными СМИ и всякого рода безграмотными кумирами, и уже принесла горе и несчастье многим тысячам легковерных людей, чаще подросткам и женщинам.
В некоторых геохимических провинциях широко и оправданно применяется фторирование воды, йодирование соли. Младенцам и женщинам во время беременности и кормления грудью дают витамины и железо. Но и эта необходимая профилактика небезобидна, у некоторых индивидуумов, хоть сравнительно редко, но возможны неблагоприятные последствия, что нельзя не учитывать и требует врачебного контроля. Наблюдал я немало случаев развития острого гастрита у взрослых, принимавших в больших дозах (0,5-1 г) витамин С для профилактики гриппа, всевозможные аллергические реакции на витамины, которые свободно продаются и рекламируются. Реклама подкрепляется звучными именами ученых.
«Профилактику» аскорбиновой кислотой рекомендовал крупный ученый, нобелевский лауреат, но несведущий в практической медицине. В другом случае некий специалист по моторам, академик советовал лечить атеросклероз привязыванием ноги к батареям центрального отопления и перекачиваясь в пятки на носок. Подобную дичь издали книгой, не проведя даже медицинской консультации, если не автора, то хотя бы книги. Был и такой горе-профессор, заявивший в печати, что в основе пьянства в стране лежит кефир, которым злонамеренно кормят младенцев. Ну, а что говорить простому человеку, если известная академик, носитель великой фамилии в научной литературе утверждает, что можно видеть с закрытыми глазами, что мышление дается богом, что известная Ванда истинный прорицатель.
Воистину прав Мольер: «Когда говорит человек в мантии и шапочке, всякая галиматья становится ученостью, а всякая глупость – разумной речью» («Мнимый больной»). Полным-полно опусов о якобы положительной и отрицательной энергии, о ее передаче на расстоянии и даже из космоса, о некой ауре вокруг головы, о выдуманном биополе, о связи с загробным миром , о «пришельцах»”.
Каких только сказок не придумает народ, особенно если их подхватывают и растиражируют падкие на сенсации СМИ. Но когда известный терапевт придумывает и выдает за правду подобные мифы, серьезно говорит о структурированной воде, якобы обладающей длительной памятью и целебными свойствами, и рекомендует при диабете применять такую воду, а не инсулин, становится страшно за больных и медицину, которую гнобят как явные невежды, так и люди с дипломами и званиями.
Невольно согласишься с С. Лецом, что «в каждом веке есть свое средневековье». Вот через такие дебри явного невежества и псевдонауки, заполонивших общество, приходится пробиваться навстречу друг другу врачу и пациенту.
Создание между врачом и пациентом взаимопонимания и согласия дает наилучшие результаты лечения и профилактики болезни. Пациент может выбирать врача и вариант рекомендуемого ему лечения. В таком случае возрастает надежда, что он заинтересованно выполнит весь курс предложенного лечения (на сегодня более 60% пациентов не заканчивают лечение или даже не выкупают лекарства). В свою очередь, врач не должен оказывать медицинское обслуживание, которое запрещено законом.
Права и обязанности врача и пациента тесно связаны, хотя обычно пишут только о правах пациентов и лишь об обязанностях врачей, о должной их этике и поведении. Между тем культура общения, этика, поведение пациентов непосредственно влияют на взаимоотношения с медперсоналом, настроение, работоспособность врачей и медсестер и, в конечном счете, эффективность обследования и лечения. Совершенно очевидно, что нет никакого смысла ссориться и настраивать против себя врача. Специалист, выбитый из колеи оскорблением, скандалом, находится в психологическом шоке, он временно хуже видит и слышит, трясутся руки (выброс адреналина) и не может полноценно работать, иногда в течение нескольких часов или даже дней. Врач – очень чувствительный человек и требует защиты.
Партнерские отношения врач-пациент (семья) отнюдь не исключают активную роль врача, оказывающего положительное психологическое воздействие и назначающего лекарства, диету, отдых-нагрузки и весь образ жизни, который порой заметно отличается от бывшего ранее.
Именно в этом самая сильная сторона врачевания: узнать причину болезни, устранить ее и рекомендовать соблюдать такие условия жизни, какие будут оптимальными для здоровья. На этом пути наряду с субъективными факторами со стороны медицины и пациентов существуют громадные затруднения, вызванные условиями жизни. Любая государственная система, политическая власть призвана, в первую очередь, заботиться о народе, обеспечить воспроизводство населения, его жизнь и здоровье, что является необходимой предпосылкой стабильного успешного экономического, культурного, политического и социального развития страны.
Финансирование и обеспечение здравоохранения всем необходимым для успешной деятельности врачей окупается сторицей, не говоря уже о громадном моральном и политическом эффекте. Известно, что деньги, вложенные в здравоохранение, дают в несколько раз большую отдачу, чем вложенные в промышленность. Например, раннее выявление и предупреждение развития клиники только гипотиреоза, муковисцидоза и фенилкетонурии дает экономический эффект, равный зарплате врача на протяжении всей его деятельности.
Сохранение жизни и здоровья младенца дает стране дополнительно несколько десятков тысяч рублей. А сколько сотен миллиардов рублей экономии и сотен тысяч спасенных жизней дали профилактические прививки, позволившие практически ликвидировать в стране самые распространенные инфекции. Неправы те, кто безграмотно относит медицину к отраслям, не производящим материальные ценности.
Самая большая ценность – жизнь и здоровье человека. Медики не только лечат, но и настойчиво указывают на причины болезней, нередко из-за этого вступая в жесткое противостояние с несправедливой, нерачительной властью, с промышленниками, ради своей прибыли готовых уничтожить все вокруг, вплоть до самой планеты, с людскими суевериями, невежеством, отжившими представлениями и традициями, пагубными привычками, разрушающими здоровье не только свое, но и последующих поколений. Например, если женщина курит, то этим вредит не только себе и своим детям, но даже у ее внучки, не видевшей бабушку, чрезвычайно высок риск заболеваний органов дыхания и других систем организма (последствия эпигенетических нарушений).
По данным ВОЗ от 60 до 80% всех болезней обусловлены неблагоприятными экономическими, социальными и экологическими условиями жизни людей. Разумеется, в каждой стране, в каждом регионе имеются свои главные повреждающие факторы, но в любом случае сам факт их существования говорит о пренебрежении к людям, к их здоровью и жизни. В США у 50% умерших смерть наступила в результате злоупотребления алкоголем, наркотиками, курения, неправильного питания, ожирения, депрессии и недостаточного лечения из-за отсутствия у бедных медицинской страховки.
В национальном бюджете США на здравоохранение выделяется 11-14% от ВВП (огромная сумма), при этом на каждого человека должно приходиться по 2 тыс. долларов в год. Однако мощные медицинские и околомедицинские корпорации, используя различные лазейки и комбинации, присваивают себе большую часть этих средств. Например, устанавливают произвольные высокие цены на аппаратуру, обследование и лечение, пребывание в больнице и др.
В Англии на одного человека приходится 900 долларов в год, а показатели заболеваемости и смертности не хуже, чем в США. В Израиле здравоохранение получает более 8% от ВВП, но в связи с ростом стоимости медицины, и особенно новейших противоопухолевых препаратов, каждый год возникают финансовые проблемы, вплоть до протестных демонстраций, пикетов, голодовок с требованием к правительству о выделении дополнительных ассигнований на лечение.
В бывшем СССР выделяли 5,3%, а в России в 90-е годы — 2,5% от ВВП, в последние 2-3 года финансовые вливания в медицину и здесь заметно увеличились. Разумеется, важно их грамотное использование. Например, в развитых странах послеоперационный больной уходит домой на 2-й, реже на 3-й день, то же и после родов. Это позволило в 3 раза сократить число дорогих койко-дней на одного пациента, снизить частоту внутрибольничных инфекций и резко увеличить пропускную способность больницы.
Дорогая диагностическая аппаратура загружается почти круглосуточно, быстро возрастает ее рентабельность. Государственное здравоохранение, существовавшее в СССР, стало тормозом во внедрении в широкую практику передовых наукоемких, но дорогих методов диагностики и лечения, применявшихся в развитых странах. В то же время четкая структура здравоохранения, всеобщая доступность, эффективность в профилактике инфекций, исключительный энтузиазм и чрезвычайная преданность врачей своему делу были передовыми и потому могли длительное время скрывать громадные провалы во многих разделах медицины и медицинской науки, генетики, фармакологии, кардиохирургии, трансплантологии и др.
Дает сбои государственное и общественное здравоохранение и в США, все более поглощаемое частной медициной. Разорительной оказалась бесплатная медицина в Англии, Швеции и ряде других стран. Анализ мирового опыта не дает примера оптимальной организации здравоохранения в какой-либо стране. Сосуществование в определенных пределах государственных, общественных и частных подразделений (госпиталей, диагностических центров, поликлиник и др.) является, видимо, наиболее подходящей формой обеспечения медицинской помощью всего населения и сохранения при этом конкуренции услуг там, где нет непосредственной угрозы жизни пациента.
Родовспоможение, лечение детей и инвалидов, срочная медицинская помощь по жизненным показаниям должны быть обеспечены государством каждому человеку. Здравоохранение, медицина не являются чем-то изолированным «вещью в себе» а представляют, неотъемлемую, составную часть общества. Справедливость и социальный уровень государства, прежде всего, проявляется уровнем защиты детей, больных, инвалидов, здоровья населения.
Положение о всеобщей, равной доступности качественной медицинской помощи закреплено статьей Конституции и многократно провозглашается политиками, чаще демагогически. Но в повседневной жизни от декларации до ее реализации все еще большая дистанция.
Нигде в мире нет подлинного равенства. Бюджетных средств никогда и нигде не бывает достаточно для удовлетворения бурно растущих потребностей. Поэтому привлечение в медицину общественных и частных капиталов, государственная и общественная поддержка крупных пожертвований и создание специальных фондов, — являются серьезное подкрепление здравоохранению. Возможно, эта традиция возродится в новой России.
Во многих странах мира получила развитие страховая медицина, призванная привлечь средства граждан в медицину. Создается несколько больничных касс, конкуренция между которыми может удешевить и поднять качество медицинской помощи.
Серьезной и полезной формой взаимодействия врачей, больных, их семей и общественности стала организация во многих странах общественных центров по некоторым болезням. Например, центр гемофилии в Канаде объединил этих больных, выпускает брошюры, помогает их обучению самопомощи и самоконтролю, физиолечению, созданию в школах специальных условий, предупреждающих травматизм, учебе и освоению профессии, обеспечению лекарствами, лоббировал принятие законов о первоочередном их трудоустройстве и ограничению увольнения, о социальной поддержке. Более продуктивной стала их связь с врачами и медсестрами, лучше реабилитация, выше психологический настрой и самооценка. По похожему принципу функционируют общества больных диабетом, бронхиальной астмой, муковисцидозом и др.
Привлечение семей и общественности к проблемам хронических больных и инвалидов помогает вовлечь многих этих людей в жизнь общества, поднять качество их жизни. Последнему служит участие инвалидов в занятиях спортом и даже регулярнх спортивных соревнованиях. Государственные приоритеты в оздоровлении окружающей среды, подкрепленные массовой пропагандой здорового образа жизни для всех, могут стать важнейшим аргументом, делающим жизнь качественной.
Врачи забили тревогу по поводу влияния вредностей, попадающих в воздух, воду, землю, продукты, на здоровье людей. Накопление в организме человека вредных веществ способно вызвать в половых клетках мутации генов и эпигенетические изменения, отдаленные последствия которых, возможно, могут стать угрозой для выживания человечества. Время для сомнений прошло, меры необходимо принимать в аварийном порядке, но все еще мало стран, где защита и восстановление природы проводится.
В Западной Европе строгие законы, громадные штрафы и жесткое общественное порицание за загрязнение воздуха, земли и воды экономически, политически и психологически заставили отказаться от одних производств, резко улучшить технологические процессы других, внедрить очистные сооружения, сделать задачу здоровых условий жизни общенародной не на словах, а на деле. Одновременно энергично ведется борьба с курением, пьянством, ожирением.
В результате впервые за многие годы в этих странах происходит отчетливое снижение сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, увеличилась продолжительность жизни. Стоит вспомнить, что довольно скоро после начала энергичной борьбы с пьянством в СССР в 80-х годах прошлого века тоже произошло отчетливое снижение травматизма и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.
Врачи – население – государство (власть) — это единство, без которого невозможно сохранить здоровье народа. Каждое звено имеет свои специфические и общие проблемы, в предупреждении и устранении последних — смысл единства. Поэтому, когда медицина оказалась в запущенном состоянии, а зарплата врачей упала ниже прожиточного минимума, воспринимать это можно было как всеобщее несчастье, лично затронувшее каждого человека.
По многочисленным данным, в это время резко выросли травматизм, заболеваемость, смертность, до критического уровня упала рождаемость. Реакция власти на устранение возникшего прорыва оказалась слишком замедленной, поздней и часто неквалифицированной, что могло отражать разрыв связи с двумя другими звеньями указанного единства.
Недавнее резкое повышение оплаты труда врачей первичного звена (педиатров и терапевтов) — необходимый и правильный шаг, но если при этом самый опытный врач, заведующий отделением в больнице или поликлинике, специалист, без которого невозможно обойтись (невропатолог, кардиолог и др.) получает зарплату вдвое меньше медсестры, то это наглядно указывает на низкий уровень знания и понимания специфики системы здравоохранения.
Наука никогда не развивалась столь стремительно, но и не было прежде столько рисков и опасностей, вызванных многими из этих достижений. Парадокс науки связан с тем, что каждое новое открытие несет в себе не только очередное благо для человека, но и создает возможность появления отрицательных влияний на человека, его среду обитания и в ряде случаев риск использования изобретения в преступных целях, вплоть до терроризма.
Не всякая перемена безобидна и служит только прогрессу. Новшество, предлагаемое для медицины, требует крайней осторожности. В Европе новое лекарство проверяют до 5 лет, в США – до 7 лет, но и эти сроки не всегда оптимальные. Так, дочери женщин, лечившихся гормональными препаратами (эстрогены) по поводу привычных выкидышей, в пубертатном периоде (14 лет) заболевали раком, а у самих женщин чаще развивался рак грудной железы. Чтобы обнаружить эти осложнения, необходим был многолетний теснейший контакт семьи с лечащим доктором, конечно, только при взаимном внимании и заботе.
Современный мир тонет в обильной информации и шуме, вызывающих почти у 90% жителей мегаполисов массу жалоб и недомоганий, названных информационным неврозом. Выявить это новое заболевание под силу лишь квалифицированному врачу после подробной беседы и осмотра, занимающих гораздо больше выделяемых 6-10 минут. Подобную, но еще более тяжелую ситуацию мы видим и среди врачей, которые чрезвычайно перегружены работой и всевозможными стрессами. Практически никто не работает 6 часов, а обычно гораздо больше, но даже дома, на отдыхе мысли о неясном или тяжелом больном не оставляют врача, часто пациенты ему звонят домой.
В больнице врач дежурит 24 часа без права сна и часто остается на следующий день (даже в операционной ). На врача давит груз ответственности и переживаний за жизнь и судьбу пациента. Он пытается облегчить состояние больного до последней минуты; ему приходится сообщить родственникам о печальном исходе; в другом случае он сообщает родителям о неизлечимости их ребенка, о тяжелой инвалидности, порой ему приходится признать свою беспомощность – не все еще медицина может или нет нужных условий, лекарств, аппаратуры и т.д.
В поликлинике многочасовой непрерывный поток больных с самыми разными жалобами, характерами, настроением, претензиями. Какие нервы это могут выдержать?! Поэтому у 50-60% наиболее ответственных и квалифицированных врачей периодически наступает тяжелое нервное истощение от всех этих переживаний и сочувствий. Доктору становится трудно идти на работу, особенно в конце недели, говорить с пациентами, персоналом, даже в семье. Мучают постоянная усталость, головная боль, тяжелые мысли, боль в сердце, все раздражает.
Или, наоборот, безразличие, ничего не замечает, не реагирует, нет эмоций и др. Самостоятельно врач не может оценить и понять свое состояние. Это состояние называется синдромом эмоционального выгорания. Отдых на пару недель, перемена обстановки помогают справиться с возникшими изменениями. Каждому врачу тяжело, но особенно трудно педиатрам — невозможно привыкнуть и не переживать страдания и гибель ребенка. Но очередному пациенту безразличны переживания врача, его интересует лишь собственное здоровье. Он прав. Общество, СМИ, власть должны понимать исключительное своеобразие деятельности врача и максимально ему способствовать, ограждая от посторонних затруднений.
В мире остается масса нерешенных проблем, так или иначе связанных с медициной, но появились и нарастают снежным комом новые и очень трудные социально-медицинские проблемы. Опережающая стратегия их преодоления не только не выработана, но всячески затушевывается политиками, спекулирующими на народных чувствах, невежестве, подверженных скрытой и явной манипуляцией со стороны СМИ, различных партий и религий. Не идти в хвосте событий, но на основе изменений в обществе, науке, медицине предвидеть их развитие и заранее принимать меры, особенно в области законодательства.
С одной стороны, увеличение активной, качественной продолжительности жизни, а с другой – быстро нарастающая доля в структуре населения старых, больных людей, нуждающихся в постоянной опеке и материальном обеспечении. С одной стороны, дорогие новейшие методы выхаживания глубоко недоношенных, травмированных в родах детей, больных с врожденной патологией, а с другой — многие из них остаются жить тяжелыми инвалидами без перспективы улучшения и требуют многие годы особого ухода и дорогого пребывания в больнице.
Эффективное лечение и продление жизни, а соответственно, появление потомства у генетических больных, чего ранее не было (например, муковисцидоз, ФКУ и др.), приводит к накоплению в популяции носителей патологических генов и возрастанию риска большего числа таких больных (ухудшение генофонда).
Успехи генной инженерии, видимо, вскоре помогут в коррекции или даже излечении больных гемофилией, но не их потомства. Генетическое консультирование могло бы помочь в предупреждении рождения больных с психической и другой тяжелой патологией, но нет соответствующих законов, и многие семьи, по моим наблюдениям, идут на риск рождения детей-инвалидов, возлагая тяжесть лечения и расходы по их обеспечению на общество. В оправдание используется превратно понятая политкорректность.
Это весьма деликатная область, и решать проблему нужно деликатно. Демографический нерегулируемый взрыв в странах Африки и Азии вызван и поддерживается достижениями медицины в ликвидации болезней этих регионов и вступает в острое противоречие с экономическими, культурными и политическими возможностями в этих странах.
Никакие запреты не могут остановить развитие науки. Успехи генетики и биофизики открыли невиданные благоприятные возможности в медицине, биологии и других науках, но появился большой риск преступного использования науки. Недавний скандал с известным южнокорейским специалистом в области изучения стволовых клеток и клонирования показал настоятельную необходимость государственного контроля (не запрета!) в этой области науки. Эвтаназия, аборты, клонирование – не медицинские, а больше социально-этические проблемы, где врачи должны выступать в роли ведущих экспертов.
Врач по определению не может проводить эвтаназию, поскольку это противоречит клятве Гиппократа и гуманному его воспитанию. Кроме того, это приведет к тяжелой психологической травме врача и разрушит его главный побудительный мотив действии – всегда спасать жизнь человека. Проблема абортов, конечно, выдуманная фанатиками от религии и политиками.
Цивилизованные методы контрацепции в развитых странах позволили резко сократить число абортов. Широкое санитарное просвещение и рано начинаемое половое воспитание (а не ханжеское умалчивание) позволят и дальше снижать частоту абортов, разумно и взвешенно относиться к беременности, браку и рождению ребенка. Именно это рекомендуют врачи, но не всегда понимает и принимает общество.
Выращивание тканей и органов из стволовых клеток, клонирование, несомненно, новый и перспективный путь завтрашней медицины. Государственные поддержка и контроль необходимы, слишком много вокруг этого спекуляций и жульничества. Трансплантация печени или сердца стоят сегодня до 50 тысяч долларов. Нетрудно догадаться, как чрезвычайно дорого будет стоить искусственно вырастить нужный орган и затем пересадить его пациенту.
Имущественное неравенство вновь станет на пути социальной справедливости и общедоступности медицинской помощи, и опять гнев падет на врачей. Перспектива, в течение которой удастся осуществить замену негодного органа и сделать этот процесс относительно доступным, может растянуться на много десятилетий.
Новые идеи, устремленные в будущее, часто не в силах отвергнуть старые, но упорно живучие предрассудки, обычаи, традиции, невежество широких масс народа. Ведущим ориентиром в столь нелегком деле являются профессионалы, специалисты, хорошо изучившие проблему.
Врачи – это специалисты, рекомендации которых по здоровому образу жизни, сохранению и развитию здоровья каждого человека, воспроизводству поколений являются основными как для всего общества, так и для отдельного человека. Врачи это знают, надо, чтобы и остальные это понимали, знали и выполняли.
ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ им. В.Ф.Войно-Ясенецкого»
Проблема эффективного лечения распространённого гнойного перитонита (РГП) остаётся актуальной и в начале XXI века. Только в России ежегодно оперируют более 300000 больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. В 15-25% течение ургентных хирургических заболеваний осложняется перитонитом. Развитие теоретической и практической хирургии не привело к радикальному решению проблемы лечения РГП. Летальность при распространенном перитоните, по данным разных авторов, колеблется от 10% до 60%, а при госпитальном перитоните может достигать 90% [7, 9, 14].
Сегодня имеются все основания утверждать, что в основе неблагоприятного исхода лечения распространенного перитонита лежит формирование реакции генерализованного воспаления, инициированной инфекционным агентом. Развитие органно-системных повреждений, прежде всего, связано с неконтролируемым распространением из первичного очага инфекционного воспаления провоспалительных медиаторов эндогенного происхождения, с последующей активацией под их влиянием макрофагов, нейтрофилов, лимфоцитов и ряда других клеток в других органах и тканях, вторичным выделением аналогичных эндогенных субстанций, повреждением эндотелия и снижением органной перфузии и доставки кислорода [4, 5, 10].
Суммарные эффекты, оказываемые медиаторами, формируют синдром системной воспалительной реакции (ССВР), защитная функция которого трансформируется в патологическую при выбросе в системный кровоток большого количества провоспалительных медиаторов, осрофазовых белков, способных активировать макрофаги, тромбоциты, выброс из эндотелия молекул адгезии и продукцию гормона роста. Развивающаяся острофазовая реакция контролируется эндогенными антагонистами, такими как IL-4, IL-10, IL-13, растворимые рецепторы к TNF и др., получивших название антивоспалительных медиаторов. За счет поддержания баланса между про– и антивоспалительными медиаторами создаются предпосылки для уничтожения патогенных микроорганизмов, поддержания гомеостаза. Однако при выраженном воспалении некоторые цитокины: TNF-a, IL-1, IL-6, IL-10 могут приникать в системную циркуляцию, накапливаться там в количествах, достаточных для реализации повреждающих эффектов. В случае неспособности регулирующих систем к поддержанию гомеостаза, деструктивные эффекты цитокинов и других медиаторов начинают доминировать, что приводит к нарушению проницаемости и функции эндотелия капилляров, запуску синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, формированию отдаленных очагов системного воспаления, развитию моно– и полиорганной дисфункции [6, 8, 12, 13].
На стадии синдрома СВР с позиций взаимодействия про– и антивоспалительных медиаторов возможно условное выделение двух периодов. Первый, начальный – период гипервоспаления, характеризующийся выбросом сверхвысоких концентраций провоспалительных цитокинов, окиси азота, что способствует развитию шока и формированию в ранние сроки синдрома полиорганной недостаточности (ПОН). Однако уже в данный момент происходит компенсаторное выделение антивоспалительных цитокинов, скорость их секреции, концентрация в крови и тканях постепенно нарастает, с параллельным снижением содержания медиаторов воспаления. Развивается компенсаторный антивоспалительный ответ, сочетающийся снижением функциональной активности иммуннокомпетентных клеток – период «иммунного паралича» [2, 3, 11].
Лечение распространенного гнойного перитонита включает полноценную хирургическую санацию очага инфекции, адекватную антимикробную и дезинтоксикационную терапию. Вместе с тем, поддержание жизни больного, предотвращение и устранение органной дисфункции невозможны без проведения целенаправленной иммунокоррекции.
Включение в комплекс интенсивной терапии распространенного гнойного перитонита препаратов, способных регулировать продукцию медиаторов воспаления позволит управлять системной воспалительной реакцией, а также предупреждать истощение иммунокомпетентных клеток и развитие вторичного иммунодефицита. Учитывая сложность возникающих иммунных нарушений, целесообразным является применять комплексное иммуномодулирующее воздействие, направленное на ослабление иммуносупрессорного влияния группы эндогенных противовоспалительных медиаторов и дозированное увеличение продукции цитокинов с иммуностимулирующей активностью. В этой связи перспективным является исследовать эффективность применения синтетического иммуномодулирующего препарата «Галавит».
Материал и методы. Работа была выполнена на кафедре общей хирургии Красноярской государственной медицинской академии, расположенной на базе МУЗ ГКБ №7 г. Красноярска. Всего обследовано 58 больных с различными заболеваниями органов брюшной полости, осложненными распространенным перитонитом. В группу сравнения вошло 28 больных, в исследуемой группе было 30 человек. Группы были сопоставимы по половым, возрастным показателям, тяжести заболевания. Среди обследуемых были лица обоего пола в возрасте от 17 до 68 лет, среди них было 38 мужчин (65,5%) и 20 женщин (34,5%). Больные были разделены на 2 группы. В первую включено 28 пациентов, которых лечили в соответствии с общепринятыми принципами, у 30 больных 2 группы лечение было дополнено галавитом.
Оценка тяжести состояния больного проводилась на основе Мангеймского перитонеального индекса. Индекс предполагает балльную оценку присутствующих у пациента факторов риска, на основании которой выделяют три степени тяжести перитонита. Группы были сопоставимы по тяжести перитонита.
Все больные были оперированы в течение первых 6 часов с момента поступления в стационар. Объём операции определялся в зависимости от источника перитонита. После устранения источника перитонита оперативным путём всем больным проводили безаппаратную санацию брюшной полости, назоинтестинальную интубацию, дренирование брюшной полости 4-я и более силиконовыми дренажами.
У больных 1 группы лечение включало антибиотикотерапию, интенсивную инфузионную терапию, коррекцию гемодинамических, водно-электролитных нарушений, дезинтоксикацию. В случае необходимости осуществляли инотропную стимуляцию и аппаратную поддержку дыхательной деятельности. Антибиотикотерапию осуществляли сочетанием цефалоспоринов 3-4 поколений с метронидазолом, фторхинолонов с метронидазолом либо карбапенемами.
У пациентов 2 группы в комплекс медикаментозной терапии включали галавит. Препарат вводили внутримышечно, дозу подбирали индивидуально, основываясь на выраженности иммунных нарушений. В первые сутки поступления перед выполнением оперативного вмешательства вводили 200 мг препарата однократно, через 8 часов повторно вводили еще 100 мг галавита внутримышечно. В течение последующих 3-4 суток иммунокоррекцию осуществляли введением однократно 200 мг препарата в сутки. В остальные дни галавит вводили по 100 мг в сутки внутримышечно до нормализации уровня провоспалительных цитокинов, после чего продолжали введение препарата по 100 мг один раз в 48 часов.
Для исследования состояния иммунной системы у больных с распространенным гнойным перитонитом определяли показатели, характеризующие клеточное звено иммунитета – количество иммунокомпетентных клеток с различными фенотипами поверхностных рецепторов, субпопуляции лимфоцитов; показатели гуморального иммунитета – концентрацию сывороточных иммуноглобулинов (Ig) классов М, G, А, уровень циркулирующих иммунных комплексов и антителобляшкообразующих комплексов. Производили подсчет иммунорегуляторного индекса (Т-хелперы/Т-супрессоры), фагоцитарного индекса.
Изучали концентрацию IL-2, IL-6, TNF-a, оксида азота с помощью набора реактивов фирмы BIOSOURCE (Франция) методом твердофазного иммуноферментного анализа. Исследование апоптоза иммунокомпетентных клеток периферической крови проводили с помощью набора реактивов Apo Direct Kit (BD Phar Mingen, Германия). Мазки, приготовленные из лейкоцитарной взвеси сыворотки крови, окрашивали по методу TUNEL.
Для статистической обработки полученных результатов применялись параметрические и непараметрические методы. Проверку соответствия анализируемых параметров нормальному распределению проводили с помощью критерия согласия (X2). В случае отклонения от нормального распределения для сравнения данных использовали непараметрические критерии Вилкоксона (для связанных) и Манна-Уитни (для несвязанных) выборок. При соответствии данных нормальному распределению использовали t-критерий Стьюдента. Достоверными считали различия при р<0,05. Математическая обработка результатов проводилась с помощью пакета прикладных программ «Statistica» Version 5.0 (Stat Soft, USA).
Результаты и обсуждение. При поступлении у больных с распространенной формой гнойной инфекции брюшной полости, изменения клеточного звена иммунитета проявлялись снижением процентного содержания основных фракций Т-лимфоцитов – CD2+ (48,2 плюс/минус 4,1%), CD4+ (28,5 плюс/минус 2,3%). Процентное содержание CD8+ также было снижено и составляло 21,9 плюс/минус 3,4%. Абсолютное количество лимфоцитов было ниже нормальных значений, однако иммунорегуляторный индекс (ИРИ) соответствовал норме.
Исследование гуморального звена иммунитета показало повышение уровня Ig A (5,2 плюс/минус 0,5 г/л), содержание антителобляшкообразующих комплексов (АБОК) увеличивалось до 8,6 плюс/минус 1,5%, что достоверно выше нормальных значений. Уровень Ig M умеренно превышал нормальные значения (1,5 плюс/минус 0,3 г/л).
Исходно низкие показатели фагоцитарного индекса (23,6 плюс/минус 2,7%) у больных группы сравнения свидетельствуют о нарушении первой линии антимикробной защиты организма.
На 14 сутки наблюдения изменения в иммунограмме больных соответствовали иммунодефициту средней или тяжелой степени. Отмечено снижение абсолютного количества лимфоцитов, фракций Т-лимфоцитов CD2+, CD4+ на фоне статистически значимого увеличения уровня CD8+ (26,7 плюс/минус 0,5%) по сравнению с исходными значениями (р<0,05). Происходило снижение иммунорегуляторного индекса. В эти же сроки зафиксировано увеличение уровня антителобляшкообразующих комплексов (13,6 плюс/минус 1,8%) и концентрации циркулирующих иммунных комплексов (101,6 плюс/минус 3,3 у.е.).
Анализ изменения гуморального звена иммунитета выявил тенденцию к снижению уровня основных фракций иммуноглобулинов на протяжении всего периода наблюдения.
У пациентов с распространенным гнойным перитонитом, на фоне манифестации синдрома системной воспалительной реакции уже на первой неделе после операции прослеживается тенденция к снижению функциональной активности системы иммунитета. На 14 сутки изменения иммунологического статуса можно расценить как тяжелый иммунодефицит.
Максимально высокий уровень концентрации фактора некроза опухоли и IL-6 наблюдался в первые наблюдения, причем значения этих показателей превышали нормальные более чем в 2,5 и в 4,6 раза, соответственно. Концентрация оксида азота в эти сроки также существенно превышала норму. Уровень IL-2 в крови больных распространенным гнойным перитонитом, в отличие от IL-6 и TNF-a, снижался.
Исследование изменений уровня оксида азота показало, что наиболее высокие цифры зарегистрированы на третьи сутки наблюдения (58,9 плюс/минус 3,6 мкмоль/мл). На 10 сутки концентрация снижалась до 36,4 плюс/минус 2,9 мкмоль/мл, но далее на протяжении всего периода наблюдения прослеживалась тенденция к увеличению показателя.
При исследовании интенсивности процессов апоптоза иммунокомпетентных клеток периферической крови у больных 1 группы оказалось, что пик апоптоза иммунокомпетентных клеток и сегментации нейтрофилов был зафиксирован на 5 сутки наблюдения и составил 21%.
Полученные данные подтверждают наличие взаимосвязи между высоким уровнем TNF-a, уровнем NO и интенсивностью процессов апоптоза иммунокомпетентных клеток. Медиаторный взрыв приводит к массивной гибели клеток неспецифической защиты (нейтрофилы, макрофаги) и Т-лимфоцитов, что сопровождается развитием на 5-7 сутки иммунодепрессии, обусловленной истощением резервов неспецифического звена и функциональной недостаточностью клеточного звена иммунитета.
В группе сравнения у 20 больных (71,4%) потребовалась однократная повторная санация брюшной полости, в 7 случаях (25%) релапаротомии выполнялись трижды. Среднее количество санаций на одного пациента в 1 группе составило 2,2.
В раннем послеоперационном периоде наиболее часто развивались системные осложнения – острая сердечно-сосудистая недостаточность (25%), дыхательная недостаточность (14,3%), печеночно-почечная недостаточность (21,4%). Гнойные осложнения регистрировались, как правило, в начале второй-третьей недели послеоперационного периода, что соответствовало срокам развития вторичной иммунной недостаточности. Чаще всего отмечалось нагноение послеоперационной раны (17,9%), вторичный перитонит (14,3%), формирование межкишечных абсцессов (14,3%), перфорация кишечника (7,1%), сепсис (7,1%), пневмония (10,7%). Летальность в группе сравнения составила 32,1% (9 человек).
Оперативное лечение, выполняемое в экстренном порядке, способствует поддержанию гиперпродукции медиаторов воспаления, высокие концентрации которых направляют свое повреждающее действие уже не только на инфекционные агенты, но и на собственные клетки, в том числе и на иммуннокомпетентные. В результате цитокинового дисбаланса и угнетения специфического и неспецифического звеньев иммунной системы происходит прогрессирование иммунодефицита, что создает предпосылки для неблагоприятного исхода заболевания.
Поэтому помимо выполнения общепринятых принципов лечения распространенного гнойного перитонита общих особое значение приобретают мероприятия по восстановлению иммунного гомеостаза. Игнорирование этого постулата может привести к генерализации воспалительного процесса и развитию тяжелых послеоперационных осложнений. Несмотря на то, что необходимость и эффективность применения иммунных препаратов в хирургической практике не вызывает сомнений, к сожалению, до настоящего времени иммунокорригирующие воздействия не входят в комплекс обязательных лечебных мероприятий у больных с гнойной инфекцией брюшной полости. И если необходимость антибактериальной терапии с учетом чувствительности изолированной микробной флоры у больных с распространенным гнойным перитонитом в настоящее время не вызывает сомнений, то иммунокорригирующие воздействия не являются обязательными в программе лечения и зависят от возможностей клиники.
На раннем этапе развития заболевания, а также в предоперационном периоде необходимо подавление избыточной продукции провоспалительных цитокинов. На фоне системной воспалительной реакции операционная травма приводит к дополнительной выработке провоспалительных цитокинов, что способствует быстрому истощению ИКК и развитию тотальной недостаточности иммунной системы. В этот период важно не только восстановить количественный состав иммунокомпетентных клеток (на уровне клеток-предшественников), но и увеличить их функциональную активность – цитотоксичность специфических и естественных киллеров, а также активированных моноцитов, макрофагов, способность различных клеток к синтезу цитокинов, секреции иммуноглобулинов и, наконец, устойчивость клеток к апоптозу и проапоптогенным воздействиям.
Эффективность применения галавита изучена у 30 больных хирургическими заболеваниями брюшной полости, осложненными распространенным гнойным перитонитом, которые составили 2-ю группу. Все больные 2-й группы были оперированы в первые 6 часов с момента поступления в стационар. Объём операции определялся в зависимости от источника перитонита.
Длительность проведения иммунной терапии, направленной на коррекцию дефектного звена иммунитета, в каждом конкретном случае определяли индивидуально в зависимости от состояния больных и данных специального иммунологического исследования в динамике. Анализ полученных результатов позволил сформулировать общие принципы иммунокоррекции у больных с гнойной инфекцией брюшной полости в предоперационном и в послеоперационном периодах.
На фоне лечения галавитом на 7 сутки наблюдения происходило достоверное повышение содержания фракции CD2+ (66,5 плюс/минус 3,2%) по сравнению с исходными показателями, возрастал фагоцитарный индекс.
На 14 сутки наблюдения у больных 2-й группы восстанавливались значения относительного и абсолютного содержания лимфоцитов крови, фракций CD2+, CD4+ и иммунорегуляторного индекса. Концентрация иммуноглобулинов Ig A, Ig G, Ig M соответствовала норме и достоверно отличалась от первоначальных показателей.
Иммунокоррекция с помощью галавита способствовала нормализации концентрации IL-2, которая достигала нормальных величин (136,3 плюс/минус 5,2 пкг/мл). Тенденция к повышению показателя сохранялась на протяжении 7 суток наблюдения, в эти сроки зафиксирована максимальная концентрация IL-2 (168,1 плюс/минус 3,1 пкг/мл). Далее происходило умеренное снижение показателя, и до конца наблюдения его значения находились в пределах нормы.
В группе сравнения нормальные значения уровня IL-2 зафиксированы только на 5 сутки, а к концу наблюдения происходило их снижение до критически низких цифр.
Применение галавита позволило на третьи сутки снизить концентрацию IL-6 в 1,8 раза, а на 5-е сутки данный показатель достигал нормальных значений (289,5 плюс/минус 4,2 пкг/мл).
При поступлении концентрация TNF-a у больных 2-й группы, как и в группе сравнения, в несколько раз превышала нормальные значения. Начиная с третьих суток уровень TNF-a у пациентов исследуемой группы был достоверно ниже, чем в группе сравнения, а на 5-е сутки достигал верхней границы нормы (6,8 плюс/минус 1,5 пкг/мл). На 7-е сутки концентрация TNF-a вновь возрастала, после чего прослеживалась тенденция к нормализации показателя.
До операции концентрация оксида азота у больных 2-й группы составляла 38,4 плюс/минус 1,6 мкмоль/мл и достоверно не отличалась от показателей группы сравнения. На третьи сутки отмечено достоверное снижение показателя до 29,6 плюс/минус 1,2 мкмоль/мл, в отличие от больных 1-й группы, у которых в этот период наблюдалось значительное увеличение уровня оксида азота. Пик концентрации оксида азота у больных исследуемой группы зафиксирован на 7 сутки (41,4 плюс/минус 2,2 мкмоль/мл), после чего было отмечено снижение показателя до нижней границы нормы.
У больных 2-й группы не происходило критического увеличения концентрации NO на третьи сутки наблюдения. Вероятно, стабилизация концентрации оксида азота на ранней стадии заболевания способствует снижению индукции синтеза провоспалительных цитокинов, предупреждая, тем самым, чрезмерный выброс противовоспалительных цитокинов и, следовательно, развитие истощения и декомпенсации иммунной системы организма.
Активация нитроксидергической системы на 7-е сутки является результатом направленного действия провоспалительных цитокинов для обеспечения адекватной антимикробной защиты. Уменьшение же концентрации оксида азота в эти сроки у больных 1-й группы свидетельствует о снижении способности организма противостоять микробной агрессии.
Необходимо отметить, что максимальные значения уровня оксида азота и TNF-a наблюдались в одни и те же сроки, что, вероятно, обусловлено стимулирующим влиянием иммуномодулирующей терапии галавитом на механизмы антимикробной защиты и клеточное звено иммунитета. Положительное влияние иммунокорригирующей терапии было зарегистрировано и при исследовании динамики апоптоза иммунокомпетентных клеток периферической крови.
На протяжении первых 5 суток во 2-й группе наблюдался низкий процент апоптоза ИКК, на 7-е сутки происходило его умеренное увеличение (до 8%), после чего показатель достоверно снижался до 5%, в дальнейшем уровень апоптоза ИКК имел тенденцию к снижению, и к концу наблюдения регистрировалась минимальная величина показателя.
Таким образом, результаты применения галавита в комплексном лечении больных с распространенным гнойным перитонитом показали, что препарат обладает направленным иммуномодулирующим воздействием, предотвращает избыточную продукцию медиаторов воспаления в раннем послеоперационном периоде заболевания, способствует устранению цитокинового дисбаланса и предупреждает развитие вторичной иммунной недостаточности.
Сравнительный анализ частоты развития осложнений выявил, что у больных исследуемой группы среднее количество осложнений на пациента составило 0,53, тогда как в группе сравнения данный показатель был равен 1,36. Структура и характер осложнений по группам представлен в таблице №1.
У пациентов 2-й группы потребовалось меньшее количество санаций брюшной полости. В исследуемой группе одна санация выполнена у 16 больных (53,3%), две – у 11 больных (36,7%), и 2 пациентам (6,7%) выполнено три санации. Среднее количество санаций брюшной полости на пациента в первой группе составило 2,2, во 2-й группе – 1,46.
Таблица 1
|
Осложнения |
Номера групп |
|
|
1 группа, n=28 |
2 группа, n=30 |
|
|
Сердечно-сосудистая недостаточность |
7/25% |
4/13,3% |
|
Дыхательная недостаточность |
4/14,3% |
3/10% |
|
Печеночно-почечная недостаточность |
6/21,4% |
2/6,6% |
|
Сепсис |
3/10,7% |
1/3,3% |
|
Пневмония |
3/10,7% |
1/3,3% |
|
Перфорация кишечника |
2/7,1% |
— |
|
Вторичный перитонит |
4/14,3% |
2/6,6% |
|
Межкишечный абсцесс |
4/14,3% |
— |
|
Нагноение п/операционной раны |
5/17,9% |
3/10% |
|
Среднее количество осложнений на больного |
1,36 |
0,53 |
|
Летальность (n/%) |
9/32,1% |
5/16,7% |
Таким образом, в группе больных, получавших иммунокорригирующую терапию с применением галавита, реже развивались системные и местные осложнения, снизилась летальность.
1. Нарушение цитокиновой регуляции является одной из причин развития системной воспалительной реакции в первые 3-4 суток послеоперационного периода, предопределяет развитие вторичного иммунодефицита тяжелой степени. В период клинических проявлений ССВР у больных РГП происходит повышение уровня провоспалительных цитокинов – IL-6 и фактора некроза опухоли и снижение концентрации IL-2. Гиперпродукция провоспалительных цитокинов, в частности, TNF-a, способствует синтезу избыточного количества оксида азота и прогрессированию синдрома системной воспалительной реакции. Высокие концентрации NO вызывают активацию апоптоза иммунокомпетентных клеток периферической крови, в результате фоне клиники системного воспаления у больных РГП развивается функциональная недостаточность иммунной системы.
2. Применение иммуномодулирующего препарата «Галавит» оказывает стабилизирующее влияние на уровень цитокинов и оксида азота и способствует уменьшению тяжести системной воспалительной реакции в ранние сроки послеоперационного периода у больных, оперированных по поводу распространенного гнойного перитонита. На 2-3 неделе послеоперационного периода применение галавита способствует предупреждению развития недостаточности как неспецифических, так и специфических механизмов иммунной системы, снижению частоты развития системных и гнойных осложнений перитонита, позволяет уменьшить показатели летальности.
Список литературы:
1.Бебуришвили, А.Г. Иммунные нарушения и их коррекция при остром панкреатите и гнойном перитоните / А.Г. Бебуришвили, Л.Л. Пугачева, М.П. Козлов // Хирургия. – 1992. – №7-8. – С. 114-118.
2. Белокуров, Ю.Н. Эндогенная интоксикация при острых хирургических заболеваниях / Ю.Н. Белокуров, В.В. Рыбачков. – Ярославль: ДИА-пресс, 2000. – 284 с.
3.Белушкина, Н.Н. Молекулярные основы апоптоза / Н.Н. Белушкина, Х.А. Хасан, С.Е. Северин // Вопр. биол. медицины и фармац. химии. – 1998. – №4. – С. 15-23.
4. Бондаренко, В.М. Антимикробная активность окиси азота и ее роль в инфекционном процессе / В.М. Бондаренко, Н.А. Виноградов, В.В. Малеев // Журн. микробиологии. – 1999. – №5. – С. 61-67.
5.Динамика содержания конечного продукта оксида азота в различных биологических жидкостях при перитоните / П.П. Голиков, Г.В. Пахомова, И.С. Утешев и др. // Вестн. интенсивной терапии. – 2000. – №4. – С. 31-33.
6. Ерюхин, И.А. Хирургический сепсис (дискуссионные аспекты проблемы) / И.А. Ерюхин, С.А. Шляпников // Хирургия. – 2000. – №3. – С. 44-46.
7.Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции / Ю.М. Гаин, С.И. Леонович, Н.В. Завада и др. – Минск: Юнипресс, 2001. – 255 с.
8.Иммуномодулирующее действие естественного комплекса цитокинов на пролиферацию лимфоцитов и естественных киллеров человека in vitro / К.С. Павлова, А.П. Шпакова, В.М. Дронова и др. // Иммунология. – 2000. – №2. – С. 32-35.
9.Федоров В.Д., Гостищев В.К., Ермолов А.С., Богницкая Т.Н. Современные представления о классификации перитонита и системах оценки тяжести больных // Хирургия. – 2000. – №.4. – С. 58-62.
10. Bone, R.C. Sepsis, SIRS and CARS / R.C. Bone // Crit. Care Med. – 1996. – V. 24. – P. 1125-1129.
11. Leithauser, B. Multiple organ failure: hemostasis and mediators in septic patients / B. Leithauser, F.R. Matthias // Thromb. Haemost. – 1993. – V. 69, №6.– P. 726.
12. Opal, S.M. Anti-inflammatory cytokines / S.M. Opal, V.A. DePalo // Chest. – 2000. – V. 117, №4. – P. 1162-1172.
13. Pro versus anti inflammatory cytokine profile in patients with severe sepsis: a marker for prognosis and future therapeutic options / C.A. Cogos, E. Drosou, H.P. Bassaris, A. Skoutelis // J. Infec. Dis. – 2000. – V. 181, №1. – P. 176-180.
14. Van der Poll, T. Bacterial sepsis and septic shock. Cytokines and anticytokines in the pathogenesis of sepsis / T. van der Poll, S.J.H. van Deventer // Infect. Dis. Clin. N. Am. – 1999. – V.13, №2. – P. 413-426.
ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ им. В.Ф.Войно-Ясенецкого»
Кафедра хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии,
отделение челюстно-лицевой хирургии ККБ, г. Красноярск
Известно, что существует способ оперативного лечения, при котором под общим обезболиванием проводят разрез, огибающий угол нижней челюсти, послойно рассекают ткани (кожу, подкожно-жировую клетчатку, платизму, собственную фасцию шеи), расслаивая ткани, доходят до угла нижней челюсти, с последующим отсечением по нижнему краю угла нижней челюсти сухожилия медиальной крыловидной мышцы, вскрытием гнойного очага и дренированием крыловидно-нижнечелюстного пространства[1].
Однако недостатком известного способа является травматичность операции и возможность повреждения краевой ветви лицевого нерва в переднем отделе раны, где она проходит в поднижнечелюстную область. Также в результате отсечения сухожилия медиальной крыловидной мышцы существует высокая вероятность развития длительной послеоперационной контрактуры нижней челюсти.
Цель работы: разработать новый способ хирургического лечения флегмон крыловидно-нижнечелюстного пространства и провести его клиническую апробацию.
Мы предлагаем оперативное лечение флегмон крыловидно-нижнечелюстного пространства проводить следующим образом: под интубационным наркозом, после двукратной обработки операционного поля проводим разрез в зачелюстной области между передним краем кивательной мышцы и задним краем ветви нижней челюсти, отступая от условной точки угла нижней челюсти по верхней шейной складке кверху на 2,0-2,5 см и книзу на 2,5-3,0 см, при этом краевая ветвь лицевого нерва проходит над жевательной мышцей выше на 1,0-1,5 см от нижней точки угла нижней челюсти наклонно вниз в поднижнечелюстную область, то есть вне операционной раны, что предотвращает ее повреждение. Рассекаем кожу, подкожно-жировую клетчатку, подкожную мышцу и собственную фасцию шеи. Задненижний отдел околоушной слюнной железы вместе с капсулой отсекаем от переднего края кивательной мышцы и околоушную слюнную железу приподнимаем крючком кверху и кпереди. Обнажаем задний край ветви нижней челюсти, после чего рассекаем по заднему внутреннему краю ветви нижней челюсти на длину 8-10 мм сухожилие медиальной крыловидной мышцы у крыловидной бугристости нижней челюсти, смещаем медиальную крыловидную мышцу кнутри или частично отсепарировываем от кости ее сухожилие, расслаиваем клетчаточное пространство между внутренней поверхностью ветви нижней челюсти и наружной поверхностью медиальной крыловидной мышцы, сохраняя прикрепление в полном объеме или большей части медиальной крыловидной мышцы к нижней челюсти. Проводим эвакуацию гнойного отделяемого из крыловидно-нижнечелюстного пространства. Рану обильно промываем растворами антисептиков, дренируем трубчатым и перчаточным дренажами, накладываем повязку с левомеколем. (удостоверение на рационализаторское предложение №2448 от 03.03.08г.).
Результаты лечения предлагаемым способом 12 пациентов с диагнозом «флегмона крыловидно-нижнечелюстного пространства», показали, что в послеоперационном периоде у всех больных отсутствовали признаки повреждения краевой ветви лицевого нерва, отмечался хороший отток гнойного экссудата в повязку, быстрое очищение раны и уменьшение воспалительного инфильтрата. В результате чего дренирование раны прекращали через 5-6 дней после оперативного лечения, а вторичные швы при необходимости накладывали в среднем на 6-7 сутки после вскрытия флегмоны. Благодаря сохранению прикрепления большей части медиальной крыловидной мышцы к нижней челюсти, было установлено более быстрое восстановление функции жевания и отсутствие контрактуры нижней челюсти у данных пациентов.
У всех больных были получены положительные результаты лечения, а сроки госпитализации составили в основном от 7 до 8 дней. В дальнейшем пациенты были выписаны на амбулаторное долечивание у стоматолога хирурга по месту жительства.
У 15 пациентов контрольной группы с флегмонами крыловидно-нижнечелюстного пространства оперативное лечение проводили по общепринятой методике. В послеоперационном периоде у данной группы больных отмечался более выраженный послеоперационный отек мягких тканей, раны очищались медленнее, дренирование продолжали 8-9 дней, а вторичные швы накладывали через 9-10 дней после вскрытия абсцесса или флегмоны. Кроме этого у всех больных контрольной группы в послеоперационном периоде отмечалось стойкое и длительное ограничение открывания рта и нарушение функции жевания и пережевывания пищи, которое не устранялось даже интенсивной механотерапией. У трех пациентов контрольной группы имелись признаки повреждения краевой ветви лицевого нерва, что потребовало дополнительного лечения у невропатолога. У одного пациента контрольной группы произошло дальнейшее распространение гнойного процесса в клетчаточные пространства дна полости рта, что также потребовало повторного экстренного оперативного вмешательства. Сроки госпитализации пациентов контрольной группы составляли от 10 до 12 дней.
Достоинства предлагаемого способа заключаются в исключении возможности повреждения краевой ветви лицевого нерва, в хорошем оттоке гнойного экссудата из крыловидно-нижнечелюстного пространства, при этом снижается риск дальнейшего распространения гнойно-инфекционного процесса в клетчаточные пространства дна полости рта и шеи. Благодаря сохранению прикрепления большей части медиальной крыловидной мышцы к нижней челюсти, отмечается более быстрое восстановление функции жевания у пациентов и отсутствие контрактуры нижней челюсти, что позволяет проводить полную реабилитацию пациентов в более ранние сроки.
Список литературы:
1. Робустова Т.Г. «Хирургическая стоматология» М. 2003. -504 с.