Кача: река таежная. Часть вторая

Часть первая. Часть вторая

Таёжные цветы Галине, моей спасительнице

Подарил цветы Галинке. Смутилась, зарделась и полыхнула теплом из своих глаз на меня. Видя недоуменный интерес в глазах ребят, пришлось рассказать о вчерашнем спасении. Ребята зааплодировали.

Вскоре пришел Владимир Николаевич и принес несколько добытых кедровок и рябчиков, считай, обед обеспечен. На завтрак перловая с тушёнкой каша, чай и кусочек хлеба. Последнюю оставшуюся буханку хлеба Ульяна спрятала на черный день.

Посовещались и решили, что на запланированные дни без хлеба мы не проживем. У детей ВОЙНЫ своё отношение к хлебу – страх его потерять и снова остаться голодными. Всю жизнь меня преследует жуткое воспоминание, как мама в два-три часа ночи бежит к окошечку в магазине, чтобы занять очередь за скудным хлебом по карточкам, простоять до утра на морозе в надежде в страшной давке (однажды сломав руку) получить заветные кусочки хлеба. И не дай Бог после этого опоздать на работу хотя бы на 10 минут! Действовали законы военного времени.

Решили, что после обеда сегодня мы с Владимиром Николаевичем отправляемся в Красноярск за хлебом. Пока девочки ощипывают птиц, наш учитель рассказывает нам условия жизни в тайге. Отходить от избы только в приделах видимости и только вдвоём, с собой брать палки для того, чтобы можно было придавить змею, каждый час обязательно осматривать себя на предмет клещей, круглосуточно поддерживать костер для защиты от зверя.

 

После обеда собираемся в Красноярск. Владимир Николаевич объясняет остающимся ребятам, как жить без нас. Главным поваром на «кухне» остается Ульяна. Командиром над всеми назначается Иван. Это крепко скроенный мужичок, спокойный и рассудительный. Учитель передает ему ружье и оставляет Ивану 2 патрона с дробью. Наказывает из ружья не стрелять, только в самом крайнем случае, если появится медведь, и то только стрелять не в него, а в воздух.

С собой мы берем мой маленький топорик и спички. Рюкзаки на плечи и вперед. Перешли речку вброд, поднялись по косогору вверх и двинули вниз по течению реки, но не у самой воды, а по горам. Река остается внизу, видна лишь её узенькая лента. Идти по горам легче. Преимущество в том, что не надо брести по воде и переходить реку. Но есть и недостатки, ведь у воды меньше комаров и мошки, прохладный воздух. А здесь сразу набрасываются комары и мошка, приходится на соломенную шляпу натянуть москитную сетку. Однако через некоторое время становится ясно, что москитная сетка, неплохо защищает от комаров, но от москитов и мошки не спасает, они находят бреши в сетке. Вскоре веки глаз уже чешутся и отекают. Я давно знаю, что в округе, если есть хоть один комар, то он обязательно найдет меня. Наверное, я «сладкий». Владимир Николаевич чувствует себя свободно даже без сетки и успокаивает меня – «Привыкнешь, через 3 дня никаких отеков не будет».

Примерно через час Владимир Николаевич видит, что я изнемогаю от укусов мошки, и предлагает мне залезть на дерево. Я спрашиваю, пошутил ли он. Он говорит — «А ты попробуй, залезь на дерево!». Приходится соглашаться с предложением, благо рядом подходящая сосна. Влезаю повыше и попадаю в рай, там нет ни каких комаров и мошки. С удовольствием сбрасываю москитную сетку и с наслаждением вдыхаю густой таежный воздух. В лесу тихо, только слышно пение и голоса отдельных птиц, поющих коротко с большими перерывами, да где-то стучит дятел. Шумнее всего ведут себя сороки, даже осенняя задумчивость и грусть уходящего лета и тепла им нипочем. Светло, солнечно и задумчиво, грустно, спокойно вокруг.

Но хватит наслаждаться, ведь пора двигать дальше. Я иду впереди, а Владимир Николаевич сзади. Через некоторое время я чувствую, что сзади на мое плечо ложится рука учителя и шепотом он говорит — «Стой тихо. Погляди вперед на дерево». А на дереве я увидел удивительную картину.

На ветке, нависая над тропкой, готовая к прыжку нацелилась рысь. Четко видны кисточки на ее ушах.

Владимир Николаевич делает мне знак свернуть с тропы в чащу тайги. Так мы проходим некоторое время, и когда становится ясно, что рысь далеко и на нас нападать не собирается, Владимир Николаевич поясняет, что так на тропах рысь стережет свою добычу. Она способна прыгнуть сверху на косулю, схватить за горло и задушить её. Известны случаи нападения и на человека.

В последующи годы, путешествуя по тайге, я ни раз видел следы рыси на песке и на снегу. Однажды зимой на речке Туй-Дай, идя по каньону среди отвесных скал, мы видели огромные следы рыси, шагая бквально по её следу. Я даже подумал ни леопард или тигр это был. Мы были безоружны в коньоне шириной 5-7 метров и хорошо, что эта встреча с хищником не состоялась. Но видеть рысь на дереве больше не приходилось.

Дальнейший наш путь по реке прошел без каких-либо происшествий. Вечером вышли на назначенный полустанок — разъезд номер 113. Ожидать попутный товарняк пришлось довольно долго, поезда на этом полустанке практически не останавливались. Наконец вечером подошёл подходящий товарняк, мы запрыгнули в вагон и поехали в Красноярск. Довольно долго ехали, останавливаясь практически у каждого «столба». В Красноярск вернулись уже ночью. Идти до дома с вокзала предстояло почти полгорода, поэтому Владимир Николаевич меня не отпустил. Мы зашли в кафе на вокзале и перекусили, с обеда мы ничего не ели. Когда чууть рассвело отправились по домам, договорившись встретиться часам к 8 на вокзале.

Утром, как и договаривались, встретились с Вадимом Николаевичем на железнодорожном вокзале. В маленьком магазинчике на Привокзальной площади загрузили свои рюкзаки хлебом, осталось теперь только дождаться подходящего поезда. Как по заказу он тут же появился. Машинист сказал нам, что тавварнняк будет останавливаться на короткое время на полустанке, который нам нужен. Поехали, товарняк двигался довольно быстро с малыми остановками, а мы после бессоной ночи дремали. Часам к 10 появился нужный нам полустанок. Быстро выпрыгиваем, благодарим машиниста, машем ему руками на прощание.

Начинаем спуск к реке, к тропинке по которой мы вчера уже проходили. Утро туманное и прохладное.

Через полчаса мы уже добрались до знакомой тропинки по горам над рекой. Постепенно туман рассеивается, выглядывает солнышко. День солнечный, но чуть блеклый, уже не такой пронзительно яркий, как вчера. На небе легкая поволока и солнышко светит притушено по-осеннему. Да и вообще день задумчиво-грустный. Лес за два дня заметно изменился: на многих березах уже есть желто-золотые листья, на черемухе и осинах — красные на все оттенки, кое где ветки уже оголенные. В самом лесу холодновато, лучи солнца его ещё не прогрели. Примерно 10 градусов тепла. Сегодня мы не бредем по реке, но трава в холодной росе, попадаются и грязные места, так что ногам в кетах мокро и холодно. Чтобы согреться и для тренировки (приятное с полезным) устроили небольшую пробежку по тропинке, идущей по косогору.

Остановились, прислушались. Тихо, тихо, только какая-то птичка тоскливо пискнет и замолчит, пискнет и надолго умолкнет. Видно и она о чем-то тоскует в этот задумчивый осенний день.

Дальнейший путь по тайге проходил без приключений. В знакомом месте рыси мы не обнаружили, очевидно она решила сменить место своей охоты. Недалеко от нашего лагеря на высоком берегу Качи увидели замечательный высокий кедр с большими шишками. Мы решили, что надо попробовать сбить шишки в подарок нашим ребятам, для этого вырубили длинную палку с крючком на конце. Я полез на кедр и достигнув веток с шишками начал сбивать их, а Владимир Николаевич подбирал и складывал в рюкзак. Когда уже была сбито достаточно шишек, я вдруг посмотрел вниз на далекую ленточку реки и понял что очень боюсь высоты. Невольно вцепился в дерево руками и крепко обнял ствол. Но надо было спускаться вниз. Если верх залазить всегда легче, видно за какие ветки хватаешься, то вниз ноги ищут ветки вслепую, а тут ещё боязнь высоты. Благополучно спустился и с облегчением выдохнул. Но изумительно красивую картину высоеченого кедра почти на обрыве скалы и далекую ленточку реки, видную с него, я запомню на всю жизнь.

 

Пошли дальше и вскоре появилась наша стоянка, вброд перешли Качу и ребята нас встретили криком Ура. «Кричали девушки Ура и в воздух чепчики бросали». А мы с учителем с раадостью удостоверились, что все ребята здоровы и никаких экстремальных ситуаций не было.

Человек с ружьём Иван, остававшийся за главного, рапортует Владимиру Николаевичу, что ничего экстраординарного за время нашего отсутствия не произошло, патроны не расстреляны, ружье исправное и возвращается учителю. Принесенные шишки розданы ребятам, которые с радостью пытаются их пощелкать. Но орех ещё не совсем созрел и шишки покрыты смолой. Но ничего страшного, стоит только поджарить немножко их на костре и можно наслаждаться свежим орехом. А моей спасительнице Галинке особенный подарок — шишки на отломанной ветке кедра.

Вечером собрались у костра. Сам костёр соорудить просто. Два бревна кладут рядом на землю, вплотную друг к другу, а третье — на них сверху, вдоль. Поджигают костёр с середины, огонь постепенно распространяется в стороны, горит долго открытым пламенем и очень жарок. Когда он немного прогорит и пламя поутихнет, то жара даёт ещё значительно больше. На его устройство уходит минимум времени — кинул три бревна друг на друга, поджёг их и грейся, вари еду, суши одежду.

Если использовать длинные бревнышки, то за ночь не приходится его «подкармливать». Для ночного костра подходит любое сухое дерево, которое не стреляет искрами. Больше всего искр даёт пихта. Этот костер ценен ещё тем, что горит долго, около него всегда светло, что отпугивает зверя.

Кстати, много лет спустя, сплавляясь по р. Сисим, я убедился в спасительных свойствах такого костра. Просыпаюсь на рассвете. Костер наш ещё горит. Поднял голову и вдруг замечаю в высокой траве в метрах 4-5 от байдарки и костра широкую круговую протоптанную тропу. Мысль моментально срабатывает: «Пока мы спали, медведь бродил вокруг нашей байдарки и костра!». Трясу за плечи Володю: «Вставай, медведь рядом». Напарник быстро соображает, в чем дело. Оставаться явно опасно. Медведь в любую секунду может скатиться с не высокого пригорка или вынырнуть из травы. Мысли работают ясно, а движения – быстро. Байдарку на воду, вещи и весла в руки, правая нога в байдарку, а левая на берегу, готовая в любой мент оттолкнуться. Стоим в ожидании светлого времени около минуты. И тут все наши проблемы с сумерками внезапно решает хозяин тайги. С пригорка раздается мощный рык медведя. Левая нога в доли секунды отталкивается от берега, плюхаемся в байдарку и полетели к шивере, несколько раз шоркаем по камням и вскоре скатываемся в более спокойную и глубокую воду. Стало светлее и байдарка наша летит ласточкой. До свидания негостеприимный хозяин!

 

Нужно отметить, что вечерами у костра нам никогда не было скучно, ребята ещё во многом были талантливы. Сегодня, например, был вечер Лёньки. Леонид был красивый парень, с удивительно тонко устроенной душой и уникальной памятью. Он мог целыми часами читать стихи, хотя сам не был поэтом. Особенно он любил стихи Есенина. Наши девушки буквально млели, слушая его выступления, особенно, когда стихи Есенина ещё звучали под аккомпанемент гитары Николая. Сегодня Леонид был в ударе и плавно переходил по просьбам девочек со стихов Есенина на Лермонтова или Пушкина и Тютчева.

Григорий у нас был танцором, он действительно выступал за коллектив танца Дворца Пионеров. Удивительно пластичный парень, очень хорошо танцующи не только русские народные танцы, но ещё и классические танго или вальс. Людмила обладала удивительно сильным и красивым голосом. Она была солисткой в нашем школьном хоре, куда, кстати, меня тоже привлекали. Я старался улизнуть, но это практически не удавалось, завуч уже знала, что я буду выходить через черный ход, и возвращала в хор, где я тоже был запевалой в некоторых песнях. Но больше всего мне нравилось играть в футбол или хоккей или заниматься спортивной гимнастикой.

Все ребята завидовали Николаю, который виртуозно играл на гитаре. Я, например, всё время хотел научиться, но так и не хватило времени. Вообще нужно сказать, что в послевоенное время мы дети и большинство народа, когда делали какое-то дело, обычно напевали песни под настроение. Это сейчас редко кто поет, а мы у костра составляли неплохой дружный хор. Был среди нас и «хулиган» Витька, огонь и непоседа, всё время что-то делал, встревал беспардонно в разговоры, иногда шутил не очень пристойно. Сегодня на ночь, например, громко спросил горное эхо: «Кому не спится в ночь глухую?» Ясно, что громко и многократно ответило эхо. Девчонки засмущались и быстро пошли спать.

Ночью было холодно, но чуть теплее, чем накануне, когда мы грелись у костра. Утром сплошной туман, который солнышко одолело только часам к одиннадцати. После завтрака отправляюсь в лес у реки – пробежаться, посмотреть, послушать природу, а может по пути и грибов набрать. Бегу дальше из этого смешанного мрачноватого бора. К 12 часам потеплело, появились стрекозы. Грибов в траве довольно много – рыжики, грузди, волнушки, сыроежки, маслята, и даже единичные лисички. А вот у самой реки на пнях расселись опята. Удивительно, как много грибов! А ведь уже было холодно. Выходит лес своим теплом согревает своих ребят.

Начинаю собирать опята. Одно удовольствие, обошел с ножичком вокруг пня и холщёвый мешок полон. Как же я сплоховал и не взял больше тары. А ведь опята так и просятся взять их с собой. Но как говорят, голь на выдумки хитра. Снял с себя одно трико и начал заполнять его опятами. Вскоре обе штанины трико набиты опятами. Перевалил туго набитые штанины через плечо (одна впереди, другая сзади) – очень удобно нести, и зашагал к избе, представляя каким хохотом встретят ребята. По пути один раз провалился в болотную жижу, холодно, ноги промокли насквозь и окоченели. Но грибной азарт берет верх, продолжаю собирать грибы. Однако промерзшая штурмовка стягивает холодом спину. Нужно возвращаться к ребятам, а опята могут подождать и до завтра. Грибной обед и так обеспечен.

Пора подумать о рыбалке. Леску и крючки прихватило ещё из дома. Остается соорудить удочку. У реки в тальнике нашел подходящую ветку, длинную и гибкую. Вот и удочка готова. Червей оказалось вполне достаточно в траве у самой кромки берега, подмываемого водой. Накопал целую баночку из-под тушенки, сверху прикрыл мхом. Завтра черви очистятся от земли и вот самая красивая для рыбок наживка. Галина наблюдает, что я готовлюсь к рыбалке, она попросила ее взять с собой. Берём котелок и отправляемся вниз по реке, там интересные места, где плес заканчивается крутым скатом под скалу, где глубина и, наверное, нас ждет рыба. Крючок червячок и рыбка. Активней клевали ельчики, а вот хариус попал всего 2 раза.

За 2 часа наполнили котелок. Уха готова. Почистили рыбу и отнесли нашим девочкам поварам. Есть чем угостить.

Ну почему хорошо берёт ельчик и плохо хариус? Наверное, надо сделать мушку. Это я уже давно умел делать. Беру клочок медвежьей шкурки, который подарил мне мой сосед по дому, охотник Николай Михайлович. Медвежий волос не намокает в воде, мушка как живая играет на волнах. У девочек попросил красных ниток и начал делать мушки. Витька хулиган вмешивается в процесс приготовления мушек и говорит: «Игорь, ты почему черные волосы берёшь медвежьи, говорят, что на рыженький волос лучше клюет рыбка». При этом хитро поглядывает на Катерину, которая даже осенью вся в веснушках и с рыжей копной волос. Екатерина прекрасно понимает намек, молча поднимается, идёт и приносит клок прямых рыжих волос. Этот же говорит: «Так, а откуда ты взяла волос, надо же курчавенький, курчавенький». Катерина сказала: «Дурак!» и убежала.

К вечерней рыбалке мушки готовы и можно попробовать рыбачить на прежнем месте. Вечерний клев на удивление хороший. Причём, попались хорошие хариусы, один большой примерно 900 г.

Галинке так понравилась рыбалка, что она попросила: «Дай я попробую!» Конечно, я дал, и она быстро натаскала несколько рыбин. Я в это время сделал вторую удочку, и начали рыбалку на двоих. Мы набрали рыбы еще большой котелок.

Уже когда начало немного темнеть, взялся большой ленок, которого мы с трудом вытащили на берег. Он был красавец с удивительной окраской и весом, наверное, килограмма полтора или больше. Большой рыбный день получился хорошим, есть чем угостить ребят.

Сегодняшний вечер у костра был вечером Людмилы, которая под тихий перезвон гитары Николая исполняла романсы. Кстати, хочу сказать, что Людмила в последующем стала заслуженной артисткой Союза и России. У костра сильно похолодало, комары и мошки исчезли, дышалось легко и свободно. Засиделись допоздна, так не хотелось расходиться от костра.

Так и последующие дни с питанием у нас получалось всё хорошо. Мы с Галинкой ловили рыбу, Иван с Владимиром Николаевичем ходили и стреляли кедровок и даже куропаток, остальные собирали грибы и их сушили, чтобы отвезти домой. Постепенно территория вокруг нас освоена хорошо. Оставалось только слазить ещё на гору у подножия которой стояла наша изба. Эта гора интересна тем, что заканчивается скальной отвесной стенкой, высота которой была метра два. Вот однажды мы отправились на эту гору посмотреть сверху что там. Когда подошли к каменной стенке до вершины, которой я мог дотянуться руками. Я подтянулся на руках и тут же откинулся назад, потому что мне в лицо, шипя, уставилась медянка, одна из самых ядовитых змей.

Я отпрянул и полетел с горы, мгновенная реакция спасла от укуса змеи. Она грелась на каменной плите, а я нарушил её покой. Ребята видя, что я качусь с горы, спросили меня что случилось. Вот и пришлось им рассказать про медянку, которая грелась на солнышке, а я ей помешал. Слава богу, она меня не ужалила. Охотников лезть на гору больше не нашлось.

Необходимо отметить, что Владимир Николаевич и в походе был для нас учителем. Было заведено каждое утро перед завтраком, проводить зарядку для всех. Учитель много нам рассказывал, особенно за костром, про лесных обитателей и о природе тайги. Он пояснял, как отличить по виду и звукам голоса птиц, какие грибы съедобные, которые несъедобные, и как их безопасно применять. Потом еще устраивал экзамены по грибам. Обучал много и по условиям существования и безопасности в тайге. Как то он задал нам вопрос, чем отличаются двери в квартире и в нашей избе. Мы затруднились ответить, только шустрый Витька сказал, что в городе дверь в квартиру открывается внутрь, а в таежной избе наружу. Владимир Николаевич еще подсказал, что в таежной избе нет ручки для открытия двери. Все это важно потому, что медведь идет упором вперед и дверь в избу не откроется. А ручка отсутствует потому, чтобы медведь не смог ее зацепить лапой и открыть дверь.

Однажды, видя, как много мы с Галиной вылавливаем хариуса и линка, предложил сделать «холодильник», чтобы можно было сохранить рыбу и увезти в город. Саперной лопаткой выкопали яму, которую заполнили травой осокой, рыбу укладываем на траву и сверху еще прикрываем травой. Каждый день, добавляя рыбу, повторяли этот прием с травой. И, действительно, за дни пребывания мы накопили прекрасно сохраненный запас рыбы, чтобы каждому хватило увезти по несколько рыбин домой. Следует отметить, что на «вольных хлебах» и хорошем питании, и практически стерильном воздухе тайги, все мы прекрасно себя чувствовали и не болели. Напротив, все порозовели и посвежели.

Вот и подходит к финишу наше пребывание в тайге. Природа словно извинялась за доставленные нам неприятности в 1-ый день. Все последующие дни были без дождей. Да и комаров и мошек стало заметно меньше. Клещей снимали с себя уже нечасто. Никаких признаков заболевания от укуса клещей ни у кого не появилось, по видимости все они были незаразные. А завтра дорога домой. Сегодня вечером все собрались у костра. Настроение у всех в нашей дружной команде отличное. Все действительно за эти дни сдружились, не было ни одной конфронтации. Сейчас все дружно помогали друг другу, и каждый делал свое дело: кто рубил дрова, кто добывал провизию. Вечером значительно похолодало, исчезли все комары и мошки, дышалось очень легко. Небо проявилось удивительно яркими звездами, а луна казалась огромной, такой близкой которой никогда в городе не увидишь. Шел неспешный разговор. Леонид из своей огромной памяти извлекал стихи, особенно удачно звучали сегодня стихи Тютчева на природе. Николай беспрерывно виртуозно играл на гитаре, и Людмила высоким звонким голосом пела, ее голос резонировал по всей округе. В общем, все были душевно настроены и довольны друг другом.

Вдруг наш хулиган Витька спросил Владимира Николаевича — «А вы убивали на войне?» Все сразу притихли. Владимир Николаевич со вздохом ответил: «О войне говорить трудно. У вас детей войны тоже свои тяжелые воспоминания. Я знаю, что из всех ребят, только у двоих отцы вернулись домой, фашисты уничтожили очень многих наших людей, поэтому надо было давать им отпор. Но сейчас другое время, надо восстанавливать страну и это зависит от вас». Повисла грустная тишина, каждый из нас погрузился в свои воспоминания войны и послевоенных лет. Чтобы немножко разрядить обстановку я рассказал ребятам как я торговал на базаре малиной, который был возле городского сада. Мы с бабушкой выращивали в своём огороде малину, потом собирали и продавали на базаре. Однажды бабушке надо было отлучиться, и она мне сказала: «Игорек, продавая баночку ягоды, скажи, за 5 продам, за 3 не отдам». Мне было года четыре, звонки голосом я стал кричать, зазывая покупателей — «За 3 продам, за 5 не отдам». Вокруг нас уже стали собираться люди, смеясь над моим высказыванием, но никто не воспользовался моей ошибкой. Скоро появилась бабушка, окружающие люди сказали – «Какой молодец у вас внучок!». После рассказа «продавца» ребята заулыбались и напряжение спало. А Владимир Николаевич взял гитару Николая и спел красивым баритоном песни Константина Симонова о войне.

Жди меня, и я вернусь.

Только очень жди

Жди, когда наводят грусть

Желтые дожди,..

Бьётся в тесной печурке огонь,

На поленьях смола, как слеза.

И поёт мне в землянке гармонь

Про улыбку твою и глаза…

Голос Владимира Николаевича звучал удивительно мягко и красиво. Мне даже показалось, что в учителя наши девочки все сразу влюбились. Закончив петь, он сказал, что пора всем спать и завтра трудный поход.

Утром, как всегда, пробежка, зарядка, затем завтрак и подготовка к походу домой. Загружаем рюкзаки-котомки своими вещами, делим поровну добытых рыб и подстреленных птиц. Конечно, тщательно заливаем костер, рядом оставляем нарубленные дрова. Остается только проститься с гостеприимной избушкой, которая нам давала приют 10 дней. В избе на палочке оставляем булку хлеба, соль, спички и мешочек перловой крупы. Так заведено, чтобы усталый путник мог сразу утолить свой голод, разжечь костер. Двери избы оставляем открытыми. Владимир Николаевич говорит, что если дверь оставить закрытой, то, во-первых может тяжело уставший человек не открыть её, бывали случаи, когда измотанный человек просто подал возле закрытой двери. А во-вторых медведь, если учует пищу, закрытые двери не помогут, он разнесет всё. Наши удочки с мушками оставляем возле избы. Наверное, скоро придут, заготовили кедровых орех и им понадобится рыбка. Спасибо за приют Таежная изба!!!

Дальше выстроилась походная цепочка. Как всегда Владимир Николаевич впереди, а мы с Галинкой замыкающие. Отправляемся в путь. Уровень воды в Каче существенно меньше, дождей не было, вода прозрачная и удивительно вкусная. Переходим Качу вброд и поднимаемся на пригорок. Дальше наш путь идет по направлению, уже пройденному нами с Владимир Николаевичем, когда ходили за хлебом. По ходу несколько раз делали привал, залазили на сосны, «прячась» от комаров и мошки. Девочки, конечно, стеснялись лезть на дерево, только одна Ульяна ловко на него влезала и посмеивалась над остальными оставшимися на Земле. В общем, часов через 5 мы благополучно вышли к полустанку 113.

Ожидать попутного товарняка пришла довольно долго, как правило, проезда не останавливались на полустанке, проходили мимо. Наконец, вдали показался товарняк, который начал притормаживать. С удивлением увидели, что из кабины машиниста кто-то нам машет рукой. К нашей радости оказалась, что это тот пожилой машинист, который подвозил нас до станции Кача. Приоткрыв окошечко, машинист крикнул, что стоянка всего 1 минута, чтобы быстрее загружались в знакомый уже товарный вагон. Поезд тронулся и через пару часов в Красноярске. Говорим огромное спасибо машинисту. Как всегда мама мне говорила, за добро надо платить добром, машинисту в подарок два хороших хариуса. Он пригласил нас к путешествию ещё в следующий раз. До встречи добрый человек!

 Как хорошо возвращаться домой всегда радостно и отрадно, что этот Дом у нас есть. Конечно, наши родители очень волновались, отправляя нас в такой дальний поход. Наверное, это понимать по-настоящему я начал тогда, когда уже сам стал родителем. Но Большое спасибо маме и бабушке что, они старались так воспитывать меня, чтобы я знал, умел и понимал больше, был приспособлен к последующей взрослый нелегкой жизни. И конечно, огромное спасибо нашему Владимиру Николаевичу, который взвалил на себя такой ответственный груз похода в тайгу целой оравы ребят. Этот удивительный поход, наглядный урок на природе остался с нами на всю жизнь.

30 марта 2017 г.

Презентация: Анестезия и интенсивная терапия в травматологии и ортопедии

Презентация к лекции:

Анестезия и интенсивная терапия в травматологии и ортопедии

Автор: проф., академик РАЕН И.П. Назаров

Смотреть презентацию в формате PDF

Памяти доктора Геннадия Мельникова

Следующая часть

Книга посвящена памяти Геннадия Яковлевича Мельникова. В нее вошли воспоминания родных, друзей и коллег Геннадия Яковлевича Мельникова.


Предисловие

Эта книга воспоминаний о Геннадии Яковлевиче Мельникове – отце, муже, руководителе, друге, соратнике, враче, ученом, патриоте города, спортсмене, ярком и талантливом человеке.

Книга увидела свет благодаря родным и друзьям, которые хотели, чтобы память о нем сохранилась. Отрезок времени, в который уложилась его насыщенная жизнь – юность, молодость, зрелость, где были радости, ошибки, боль, разочарования, созидание, успехи, всего 57 лет – такая малость.

Писать о человеке, которого знали многие, нелегко. Иногда пережитое с ним может заслонять что-то важное, и возможно, в этой книге мы сознательно ушли от стройности изложения: одно не вытекает из другого. В ней нет излишне красивых образов, но есть главное – уважение к таланту врача, преданность другу, любовь к отцу и мужу. Здесь нет истины в последней инстанции: воспоминания разнятся, затушевываются и стираются временем, заставляют оборачиваться в надежде увидеть его знакомый силуэт. У кого-то из тех, кто делится своими эмоциями, это благодарность за то, что он изменил жизнь, вернул утраченное здоровье, помог профессиональным советом, был наставником, любящим мужем, хорошим другом, заботливым и любящим дедом.

Среди тех, чьи воспоминания включены в книгу, нет равнодушных, нет и душевной анестезии – воспоминания о нем проникнуты теплом и бессилием от того, что вернуть его невозможно. Книга о Геннадии Яковлевиче Мельникове – это еще и осознание того, какой человек был рядом с нами, понимание его целостности, анализ собственной жизни и радость того, что судьба дала возможность общения с этим человеком. Воспоминания не ушли в небытие вместе с ним, а значит, и память о Геннадии Мельникове хранится в наших сердцах.

Редколлегия

Евгений Мельников. История семьи Мельниковых

Предки отца по мужской линии в 1910 году переехали в Сибирь из Каменец-Подольской губернии Российской империи, теперь это территория Западной Украины. Дед отца Мельниковский Стефан Теодорович происходил из поляков и при переезде в Сибирь сменил имя на Мельникова Степана Федоровича. В Сибири Мельниковы поселились в подтаежной деревне Вторая Николаевка, на территории современного Идринского района Красноярского края.

Дед Степан Мельников был грамотным, окончил реальное училище, знал несколько языков, владел инженерным делом, любил читать, в доме была своя небольшая библиотека. На реке Убее построил мельницу и обмолачивал зерно для крестьян с округи, а также изготавливал своими руками мебель, домашнюю утварь, инструменты на продажу.

Мельниковы Яков Степанович, Петр, Зоя, Ксения Перфильевна, Виктор

 

Мельниковы Виктор, Геннадий, Ксения Перфильевна, Яков Степанович, Петр.  

В центре Конопелько Прасковья – бабушка по материнской линии

Бабушка Домна Павловна была дочерью сельского священника. В семье было четверо детей, младший Яков унаследовал от отца любовь к чтению и учению. Это впоследствии повлияло на выбор профессии учителя. Яков Степанович прожил почти 90 лет, весь непростой для нашей страны 20-й век. Работал учителем истории и директором во многих школах Идринского и Краснотуранского районов, парторгом. Прошел всю войну в артиллерии на переднем крае, чудом пережил 2-месячное окружение и голод в болотах во время Любанской наступательной операции под Ленинградом, был несколько раз ранен и контужен, награжден медалями «За отвагу», «За боевые заслуги», «За оборону Ленинграда», «За победу над Германией». Окончил войну в звании сержанта в Германии. Был человеком честным, справедливым, принципиальным в отстаивании своей точки зрения, в силу своей профессии любил читать и систематизировать знания и передавать их другим. Был прекрасным рассказчиком, открытым, простым в общении, любил людей. Стремление к знаниям, учебе, постоянному профессиональному росту передалось и старшему сыну Петру, и младшему Геннадию, а также старшей дочери Зое.

Предки по линии матери переехали в Сибирь из Витебской губернии, теперь Белоруссии, по Столыпинской реформе переселения малоземельных крестьян для освоения пустующих территорий Сибири. Жили в деревне Иннокентьевка Идринского района. Родители матери Порфирий и Прасковья Конопелько держали крепкое хозяйство, занимались хлебопашеством. В семье было пятеро детей. Мама отца Ксения Порфирьевна была младшей дочерью, получила всего 3 класса образования и стала помогать родителям в работе, а работы в деревне всегда было много. Трудолюбие, доброта, скромность, щедрость, оптимизм – эти качества делали маму центром всей семьи до самого ухода из жизни. 

Родители – Мельниковы Яков Степанович и Ксения Перфильевна

При этом жизнь была очень суровой: во время войны пришлось работать на заготовке леса, тянуть на себе в отсутствие мужа все хозяйство, потерять от болезней двух маленьких детей, впоследствии переживать длительную тяжелую болезнь среднего сына. После войны, когда жизнь стала налаживаться, семья часто переезжала с места на место по работе Якова Степановича, которого переводили для открытия новых школ в районе. Родилось три сына: Петр, Виктор и Геннадий. Жили очень скромно, но мама всегда направляла сыновей учиться. Сначала в 7-летней школе в деревне, потом в интернате в районном центре.

Она рассказывала: «В деревне над нами смеялись, говорили – Мельниковы бедные, а все учатся и учатся». Про отца она рассказывала: «Гена самый хозяйственный был, я могла на него в 10 лет оставить все хозяйство и не беспокоиться, всегда будет порядок». Эта его белорусская черта отражалась и в работе, когда он руководил 2500 коллективом и всю больницу воспринимал как свой дом. Трудолюбие и стремление всегда делать свою работу качественно – это от мамы. Отдельно следует сказать о роли старшей сестры и брата в жизни отца. Сестра, Реут (Мельникова) Зоя Яковлевна, 1936 года рождения, старше отца на 17 лет. В ее семье отец жил во время учебы в мединституте после приезда из деревни в Красноярск.

Тесные отношения сохранялись всю жизнь, отец всегда любил приезжать к сестре, делился с ней своими размышлениями, помогал в разных вопросах. В годы работы главврачом он часто ездил в Красноярск по делам и говорил: «Заеду к Зое на борщ». Она, как самая старшая в роду Мельниковых, пережила всех братьев. Зоя Яковлевна удивляет своей любовью к жизни, людям, животным, растениям, к своей Родине, Сибири. Она очень интересный, разносторонний собеседник, в уголках ее памяти много необычных значимых событий из жизни семьи и страны в целом. У Зои Яковлевны золотые руки, она многому научилась еще в детстве от своей бабушки по матери, до сих пор коротает сибирские зимы за рукоделием, вышиванием, а летом наводит красоту на дачном участке.

Старший брат Мельников Петр Яковлевич был для отца во многом ориентиром. Человек с необычной для сельского мальчика судьбой. Получил профессию учителя, работал в школе, в комсомоле, был 3-м секретарем Крайкома комсомола. Потом по 
комсомольскому набору закончил Краснознаменный институт 1-го управления КГБ СССР, теперь это СВР.

Стоят: крайняя справа Мельникова Зоя, Ксения Перфильевна с маленьким Геной на руках. Сидят: Мельниковы Виктор, Яков Степанович, Петр

В дальнейшем была многолетняя работа дипломата-разведчика в Португалии, Испании. Человек с широчайшим кругозором, яркой харизмой, великодушный, прекрасный рассказчик. Профессионал с большой буквы. Почетный разведчик РФ, награжден многими наградами. Все свои отпуска он проводил на родине, в Сибири. Обожал рыбалку, поездки на Север. Отец многому учился у него, сопровождал в поездках на рыбалку. Первые выезды отца за границу в начале 90-х были в Португалию к брату. Круг друзей из комсомола он «передал» отцу. Из них Петр Пимашков, Валентина Ярошевская, Валентина Иванова, Виктор Кардашов, Евгений Ветров. Внезапную смерть брата отец переживал очень тяжело, до конца жизни не смог смириться с этим. Ушли из жизни отец и Петр практически в одном возрасте – в 57 и 58 лет с перерывом в 6 лет.

Средний брат Виктор всю сознательную жизнь болел эпилепсией, жил с родителями. Человек изначально творческий, хорошо рисовал, писал стихи, но болезнь помешала найти свое призвание в жизни. Это была боль всей семьи, отец привозил врачей и лекарства, в последние годы работы в КБ-51 организовал кабинет по исследованию и лечению патологий головного мозга. Как он говорил, это был его вклад в понимание причин этой болезни.

Следующая часть

Коматозные состояния (презентация к лекции)

Презентация «Коматозные состояния» 


Авторы: профессор, академик РАЕН и МАНЭБ Назаров И.П. и д.м.н. Волошенко Е.В. 

Смотреть презентацию в формате PDF


Воспоминания. Будни фронтового госпиталя

Продолжение личностно-биографического повествования «Ровесница лихого века», Т.П. Сизых

Предыдущая часть

Следующая часть

Cодержание книги

О Димке и Вадимке

У Надежды Алексеевны были помощники согласно табелю: кассир-бухгалтер, завспецчастью (медицинский статистик). В 1943 году прибились к их госпиталю два паренька, которых по возрасту не взяли в армию. Они решили сами пробраться на фронт и, прячась по вагонам, добрались до Украинского фронта и стали трудиться в ее фронтовом госпитале. Один был из села – колхозник Вадимка, а другой Димка – студент из Одессы. Они были для нее, как начмед свидетельствовала, «беда и выручка». Они четко, оперативно всегда выполняли все ее поручения.

Сложно было всегда при размещении и разворачивании госпиталя на новом месте,  как и при сворачивании. Получив приказ о передислокации госпиталя и по прибытии его на новое место, нужно было провести разведку местности. Найти сохранные помещения, хотя бы для операционных и для нетранспортабельных тяжелых раненых, а также найти надежные источники воды. Нужны были дрова, так как автоклавы работали только на данном топливе, а также котлы для нагрева воды, чтобы помыть, напоить, накормить раненых, и для белья. При этом здания занимаемые госпиталем, колодцы должны были быть расположены рядом с железнодорожной одноколейкой, чтобы разгрузка и погрузка раненых проходила  в оптимальных условиях и быстро. Всю эту организационную работу помогали начмеду выполнять Димка и Вадимка. Помогали ей еще два прибившихся пожилых, пенсионного возраста, мужчины, которые служили конюхами. Они были ее дополнительными глазами, ушами и руками. Она их как могла «берегла».

Телефонной или какой-либо другой связи госпиталь не имел. Поэтому они выполняли роль и посыльных и связных. Были они умными, послушными, трудолюбивыми, исполнительными, а главное, на них можно было положиться, то есть верными, честными и ответственными. «Хорошие были ребята, дисциплинированные», – сказала с любовью Надежда Алексеевна.

Хитрость начмеда

Уже будучи в Германии, в последние месяцы войны штабные работники 1-о Украинского фронта изыскивали внутренние резервы для пополнения войск пехотно-стрелковой действующей армии. Бои шли кровопролитные и с большими санитарными потерями. Поэтому штабом было решено пополнить ряды пехоты, за счет сотрудников госпиталей. Зная, что во время войны прибивались мужчины ко многим госпиталям фронта.

Прибыли в их фронтовой госпиталь из штаба три офицера. Спрашивают начмеда «Есть у вас молодые мужчины в госпитале не медработники? Нет ли запрятанных портных, сапожников, кучеров?» Надежда Алексеевна четко отвечает: «Нет». « Но у вас же были при госпитале ребята?» «А вот теперь нет!» «Мы вам не верим!»

Обошли они не раз все подразделения госпиталя, но ребят, Димку и Вадимку, так    и не нашли. Рассказывает Надежда Алексеевна: «Я шла напролом. Я знала, что они ни чего мне не сделают. Уволить из армии в конце войны не могут. А главное, за что? Не за что. Судить полевым судом? Вряд ли».

Ранее этих ребят я предупредила: «Как увидите, начальники едут, так бегом ко мне». Уехала первая штабная комиссия ни с чем. Велю мальчишкам: «Ребята, караульте! Будьте на чеку, они наверняка в другой раз приедут. А не то отправят вас на фронт».

Как словом, так и делом. Появились другие члены комиссии. Прибывший майор говорит: «Товарищ начмед! Мы вам не поверили и второй раз приехали. Спрашиваем вас, среди дезинфекторов, прачек, есть мужчины?» Она им отвечает: «Ищите майор. Найдете, ваши будут». Майор придрался к слову «ищите»: «Ты капитан, женщина умная, но сказала «ищите». Значит, они есть?»

Вспоминая, Надежда Алексеевна говорит: «В душе я себя ругала. Вот дура, такое ляпнуть». Обошел майор с членами комиссии все подразделения госпиталя, и опять не нашли нестроевиков Димку и Вадимку. Вернулся он к начмеду, и говорит ей: «Вы очень умная и хитрая женщина. И так, как вы себя вели, мы к вам более не приедем, и искать не будем. Я много в жизни повидал, но таких упертых» как вы, не встречал! к таким, как вы, у меня огромное уважение. Товарищ начмед, все-таки скажи нам, где вы их спрятали? Я их тебе оставлю». Надежда Алексеевна ему в ответ: «Прячу? Найдите, и они ваши будут». Он ей в унисон,   к сказанному: «В пору нам к тебе идти учиться. Да такую серьезную, умную и верткую,   я не встречал. Как ловко у тебя получается! Тридцать лет служу в армии, а женщина менятаки обманула». Так, ни с кем, не солоно хлебавши, они и в этот раз отъехали.

А прятала начмед своих помощников в своей комнате, под собственной кроватью, заправленной до пола серым одеялом. Во-первых, если бы она их отдала, она понимала, что мальчишки к строевой службе не готовы, они не обучены. Шла тотальная мобилизация, и они пойдут для массовой погибели. И в последние дни войны погибнут. Этого она, по своему разумению за их безупречную службу в госпитале, допустить не могла. И как могла, она их защищала. А во-вторых, она как останется без их помощи? Она будет что, «без рук»? Так ей удалось спасти Димку и Вадимку от неминуемой смерти. Это ли не милость Всевышнего?

Работа с офицером Смерша

При фронтовом госпитале, где трудилась Н. А. Бранчевская с 1943 по 1945 год, работал один и тот же офицер Смерша. Был он самостоятельным и ответственным человеком, при этом отзывчивым и добрым. Когда в госпитале были острые, напряженные моменты, при выгрузке, погрузке раненых, мотании бинтов, он не чванился своим особым положением  и не гнушался этих работ, а активно включался и помогал медперсоналу.

С самого начала деятельности начмеда при фронтовом госпитале он как-то вызвал ее  и твердо сказал: «Будешь выполнять беспрекословно мои распоряжения? Никогда не спрашивая: «Почему? Зачем так, а не иначе?» Следовательно, не рассуждая, не спрашивая, нужно поступить так, как скажу! Работал офицер Смерша только с начмедом и комиссаром госпиталя.

Поступила летучка с ранеными. Он, бывало, к начмеду подойдет и скажет: «Этого раненого не эвакуируй, пока Смерш не даст на это команду». Мне приходилось находить какие-то медицинские обоснования для задержки раненого во фронтовом госпитале и дать соответствующее распоряжение заведующему отделением. Пройдет день-два, он дает распоряжение: «Начмед, такого-то раненого можно эвакуировать». Тогда начмед персоналу разрешала отправить его в тыл с ближайшей санлетучкой. Однажды им задержанного раненого забрали особисты (Смерш).

Много пришлось ему работать и помогать врачам госпиталя в работе с симулянтами  и агравантами на житомировчине.

Когда кончилась война и госпиталь расформировали, офицер Смерша исчез, даже не попрощавшись.

Инспекция госпиталя сотрудниками штаба фронта

За все годы войны была одна инспекция – проверка организации работы госпиталя. Перед наступлением на Краков госпиталь посетил начальник медико-санитарной службы I и II Украинского штаба фронта. Фронтовой госпиталь тогда был максимально приближен к боевым позициям. Госпиталь оказывал не только квалифицированную, но и первую, врачебную помощь раненым, которых практически доставляли с поля боя. На сколько они отстояли от линии боев, кто их считал и мерил? Замечает Надежда Алексеевна: «Начальник управления медслужбы штаба фронта поставил задачу приблизить их госпиталь к линии фронта, так как вы возьмете на себя функции медсанбата». Так они уже до конца войны и несли эту ношу. Поэтому к ним доставляли в госпиталь прямо с танка, с поля боя раненых с ожогами не совместимыми с жизнью, а не в медсанбат.

Однажды в госпиталь прибыла комиссия штаба фронта для ревизии его работы. В одно время с ними с фронта прибыла санлетучка с ранеными. Надежда Алексеевна отбыла с персоналом организовывать разгрузку санлетучки, не обращая внимания на ревизионную комиссию. .Делала свое дело с медперсоналом, обошла все вагоны, узнала от начальника медслужбы санлетучки, где наиболее тяжелые раненые. Затем залезла на грузовую машину (были  в Польше и Германии госпиталя-полуторки и две телеги с лошадьми) и громко, не крича, приказала: «Слушайте меня! В первую очередь выносим тяжелых раненых из таких-то вагонов. Для этого машины подогнать к 3-й и 4-й теплушкам. Легко раненые сами идут в госпиталь, кто может». После 3-го и 4-го вагонов будем разгружать с 4-го по 6-й вагон. На фронте санлетучки приходили обычно с 6–8 вагонами раненых.

Подполковник, начальник комиссии, вынужден был пойти к санлетучкам и увидеть, начмеда Н. А. Бранчевскую, в действии. Потом одному из сотрудников он скажет: «Голос  у вашего начмеда, как у доброго дьяка». Поскольку он сам видел и слышал распоряжения Н. А. Бранчевской при разгрузке санлетучки. Ревизия прошла благополучно. Отметив, что организация работы фронтового госпиталя соответствовала требованиям времени, приказам, инструкциям соответствующим, была слаженной, организованной и качественной. В госпитале была жесткая дисциплина, и спуску начмед никому не давала, а прежде всего себе.

Условия работы фронтовых госпиталей

Фронтовым госпиталям приходилось работать в экстремальных условиях. Площадки, здания, для размещения госпиталя они искали сами. Центрального водоснабжения, отопления и тем паче электричества они не имели. Никаких движков у них не было. Рентгенаппарата также не было, хотя к ним большинство поступало воинов с осколочными и огнестрельными травмами и травматическими ранениями конечнойстей и тела.

Передислоцируясь на новое место,« они всегда с собой забирали все, что имели: столы, кровати, оборудование, инструменты и все то, что могло гореть. На новом месте сразу начинали обходить разрушенные и полуразрушенные дома и квартиры, собирая все, что может гореть. Очень рады были, когда обнаруживали ножницы в домах. Это был большой дефицит для фронтовых госпиталей. Госпиталь с собой возил до 130–150 ножниц. Такое количество нужно было для разрезания огромных бабин марли на куски, на бинты и другой перевязочный материал разных размеров; тампоны, шарики и салфетки. Рады были, если находили белье постельное, полотенца для нужд госпиталя.

Когда разворачивался госпиталь, то в первую очередь изучали местность в поисках источника водоснабжения (реки, колодца и других).

Будни фронтового госпиталя

Будни фронтового эвакогоспиталя слагались из подготовительных организационных работ, чтобы он мог в любое время дня и ночи выполнять свое предназначение.

«Если сказать в нескольких словах, чем мы занимались, – говорит Надежда Алексеевна, – это принимали раненых, оперировали и отправляли в тыл. И это по кругу все повторялось изо дня в день: принять, прооперировать, эвакуировать.

Принять раненых – это значит, необходимо встретить санлетучку или автомашины с ранеными. Выгрузить из вагонов, доставить в госпиталь, провести их санобработку и сортировку. Определить очередность потока раненых в операционную. Провести санитарную обработку раненых. Наконец напоить их кипятком, накормить.

Второй этап – прооперировать. Венцом работы фронтового госпиталя, для чего они и были предназначены – это было проведение первичной хирургической обработки ран. Далее раненых гипсовали, одевали, кормили и готовили к отправке в тыловые эвакогоспиталя. Отправляли на эвакуацию в глубокие тыловые госпиталя тех раненых, которые по состоянию здоровья смогут претерпеть дорожные испытания, со стойкими гемодинамическими показателями. Не подлежащим к эвакуации – крайне тяжелым раненым – оказывали хирургическую и консервативную помощь и выхаживали. Для них возили кровати, создавали специальные палаты, как и для легкораненых. В 1943 году первое время они возили до 100 кроватей, но из-за сложности с транспортом пришлось число их поубавить. Поэтому госпиталь перестал за собой возить в таком количестве кровати, как и тумбочки. Оставляли десяток кроватей, которые с собой возили для тяжелейших раненых. Если нужно было больше их, то брали в жилых домах, освобожденных от оккупации территорий. Так выходили из положения. Времени «рассусоливать» у нас на фронте не былосказала Надежда Алексеевна.

Легкораненых лечили до выздоровления. Из крайнетяжелых раненых, бывало, что часть из них выходили из критического состояния. При стойких показателях гемодинамики (пульса, АД), эвакуировали в тыловые эвакогоспиталя для дальнейшего лечения. Большая же часть из этой группы – тяжелейших раненых, уходили из жизни из-за ран, не совместимых с жизнью.

Поэтому одной из задач фронтового госпиталя было захоронение воинов, умерших   в госпитале.

Их фронтовой госпиталь принимал на себя раненых в конечности в кости таза. Поступали без рук, без ног, как правило, минометчики. Пехотинец, если на мину попадет, то, как правило, все конечности отрывало. Поэтому чаще такие раненые погибали от массивных кровотечений еще на поле боя и при его транспортировке.

Редко кто из них выживал, немногих из них успевали довезти во фронтовой госпиталь. Такая же судьба была воинов с ранениями в живот, таз, грудную клетку и голову. Они погибали, редко выживали, и тогда попадали во фронтовой госпиталь.

Черепно-мозговых травм было меньше, так как для них были специализированные фронтовые госпиталя с ранениями в голову (нейрохирургические). Среди этой группы также была большая смертность.

Наибольшее число раненых было с осколочными повреждениями и огнестрельными,  в конечности. Говорила Надежда Алексеевна: «Когда нет ног у раненого, а руки есть, он сохраняет облик человека. А когда нет ни рук и ни ног – это страшно. Лежит перед вами  не человек, а обрубок. Кровопотеря у таких раненых была большая. В госпиталь кровь для переливания доставляли в специальных ящиках. Но чаще прибывала кровь с просроченными сроками. Поэтому переливали стерильные жидкости для восполнения объема жидкости, редко проводили прямое переливание крови от сотрудников к раненому».

Предыдущая часть         Следующая часть

Cодержание книги

Вверх


Лиссабонская декларация о правах пациента

Лиссабонская декларация о правах пациента принята 34-й Всемирной Медицинской Ассамблеей. Лиссабон, Португалия, сентябрь–октябрь 1981 года. (с учетом изменений и дополнений, внесенных 47-й Генеральной Ассамблеей. Бали, Индонезия, сентябрь 1995 г.)

Перейти к содержанию «Права и обязанности врачей»

В последние годы отношения между врачами, пациентами и широкой общественностью претерпели значительные изменения. Хотя врач должен действовать в интересах пациента сообразно своей совести, необходимы также соответствующие гарантии автономии и справедливого отношения к пациенту. Настоящая Декларация утверждает основные права, которыми, с точки зрения медицинскою сообщества, должен обладать каждый пациент. Врачи и прочие лица или учреждения, участвующие в оказании медицинской помощи, несут солидарную ответственность за признание и поддержку указанных прав. Если в какой-либо стране положения законодательства или действия правительства препятствуют реализации ниже перечисленных прав, врачи должны стремиться всеми доступными средствами восстановить их и обеспечить их соблюдение.

В контексте биомедицинских исследований на людях – в том числе биомедицинских исследований терапевтического характера – испытуемый имеет те же нрава, что и любой пациент в ходе обычного терапевтического процесса.

ПРИНЦИПЫ

 
1. Право на высококачественное медицинское обслуживание

а) Любое лицо имеет право на соответствующее медицинское обслуживание без каких-либо ограничений.
б) Любой пациент имеет право получать помощь врача, который, по его мнению, имеет право принимать профессиональные медицинские и этические решения независимо от постороннего влияния.
в) Лечение любого пациента проводится исключительно в интересах его здоровья. Лечение проводится в соответствии с общепринятыми медицинскими принципами.
г) Обеспечение качества всегда должно являться неотъемлемой частью здравоохранения. В частности, врачам следует принять на себя обязанности по обеспечению качества предоставляемых медицинских услуг.
д) В случаях, когда необходимо делать выбор между потенциальными пациентами для проведения какого-либо конкретного лечения при наличии ограниченных ресурсов, все пациенты имеют право на участие в справедливом отборе для указанного лечения. Такой отбор должен совершаться с учетом медицинских критериев и без какой-либо дискриминации.
е) Пациент имеет право на постоянное медицинское обслуживание. Врач обязан координировать обоснованный медицинский процесс в сотрудничестве с другими представителями здравоохранения, участвующими в лечении пациента. Врач не имеет права прекращать лечение пациента, если дальнейшее лечение является обоснованным по медицинским соображениям, без оказания пациенту разумного содействия и предоставления достаточной возможности по поиску альтернативных способов получения медицинской помощи.

2. Право на свободу выбора

 а) Пациент имеет право свободно выбирать и менять врача, больницу или учреждение здравоохранения, независимо от того, находятся ли они в частном или государственном секторе.
б) Пациент имеет право на любом этапе обратиться за консультацией к другому врачу.

3. Право на самоопределение

a) Пациент имеет право на самоопределение и на принятие независимых решений относительно своего здоровья. Врач обязан сообщить пациенту о последствиях его решения.
б) Умственно полноценный совершеннолетний пациент имеет право соглашаться на любую диагностическую процедуру или терапию, а также отказываться от них. Пациент имеет право на получение информации, необходимой для принятия им решений. Пациент должен иметь четкое представление о целях и возможных результатах любого теста или лечения, а также о последствиях своего отказа.
в) Пациент имеет право отказаться от участия в каком-либо исследовании или медицинской практике.

4. Пациент в бессознательном состоянии

a) Если пациент находится в бессознательном состоянии или по иным причинам не в состоянии изъявить свою волю, по мере возможности, необходимо получение согласия, основанного на полной информации, законным образом назначенного представителя, когда такая возможность предусмотрена законодательством.
б) Если законным образом назначенный представитель отсутствует и при этом требуется незамедлительное медицинское вмешательство, согласие пациента может подразумеваться, за исключением случаев, когда прежние твердые заявления или убеждения пациента несомненно говорят о том, что пациент отказался бы от такого вмешательства в указанной ситуации.
в) При этом врачам всегда следует попытаться спасти жизнь пациента, находящегося в бессознательном состоянии в результате попытки самоубийства.

5. Неправоспособный пациент

а) Если пациент является несовершеннолетним или неправоспособен по каким-либо иным причинам, требуется согласие законным образом назначенного представителя, когда такая возможность предусмотрена законодательством. Тем не менее, пациент должен принимать непосредственное участие в принятии решения в максимально допустимом объеме.
б) Если неправоспособный пациент в состоянии принимать рациональные решения, его решения должны учитываться и он имеет право запретить разглашение информации его законным образом назначенному представителю.
в) Если законным образом назначенный представитель или лицо, уполномоченное пациентом, не дает согласия на лечение, которое, по мнению врача, отвечает интересам здоровья пациента, врачу следует оспорить указанное решение в соответствующем правовом или ином учреждении. В чрезвычайной ситуации врачу следует действовать в интересах здоровья пациента.

6. Процедуры, проводимые против воли пациента

Диагностические процедуры или лечение могут проводиться против воли пациента в исключительных случаях, конкретно предусмотренных законом, в соответствии с принципами медицинской этики.

7. Право на получение информации

a) Пациент имеет право на получение информации о себе, содержащейся в любой из его медицинских записей, а также быть полностью информированным относительно состояния своего здоровья, включая медицинские факты. Однако конфиденциальная информация в отношении третьих лиц, содержащаяся в записях пациента, не должна предоставляться пациенту без разрешения такой третьей стороны.
б) В исключительных случаях информация может быть скрыта от пациента при наличии достаточных оснований для предположения, что такая информация создаст серьезную угрозу его жизни или здоровью.
в) Информация должна сообщаться в соответствии с особенностями местной культуры и таким образом, чтобы она была понятна пациенту.
г) По прямой просьбе пациента информация может ему не предоставляться, если только это не требуется для спасения жизни другого лица.
д) Пациент имеет право выбирать лицо, которому следует сообщать сведения о нем (если таковое имеется).

8. Право на конфиденциальность

а) Вся идентифицируемая информация относительно состояния здоровья пациента, диагноза, прогноза и лечения, а также любая иная информация личного характера считается конфиденциальной даже после смерти пациента. В исключительных случаях потомки могут получить право доступа к информации, касающейся риска наследственных заболеваний.
б) Конфиденциальная информация может быть разглашена только в том случае, если пациент даст прямое согласие или такое разглашение прямо предусмотрено законом. Информация может сообщаться другим учреждениям здравоохранения исключительно по мере необходимости, если пациент не дал прямого согласия.
в) Все идентифицируемые сведения о пациенте должны охраняться. Защита сведений осуществляется в соответствии с порядком их хранения. Лица, от которых могут исходить идентифицируемые сведения, должны быть защищены в аналогичном порядке.

9. Право на санитарное просвещение

а) Каждое лицо имеет право на санитарное просвещение, которое поможет ему делать обоснованный выбор в отношении своего здоровья и предоставляемых медицинских услуг. Задачей просвещения является сообщение информации о здоровом образе жизни и методах предупреждения и выявления заболеваний на ранних стадиях. Следует делать особый упор на персональную ответственность каждого за свое здоровье. Врачи обязаны активно участвовать в процессе просвещения.

10. Право на человеческое достоинство

a) Следует всегда уважать человеческое достоинство и право пациентов на неприкосновенность частной жизни, а также их культурные и моральные ценности при оказании медицинской помощи и в ходе практического медицинского обучения.
б) Пациент имеет право на облегчение своих страданий с использованием существующих знаний в области медицины.
в) Пациент имеет право на гуманный уход в случае неизлечимой болезни и предоставление возможностей для достойного и наименее болезненного ухода из жизни.

11. Право на религиозную поддержку

а) Пациент имеет право воспользоваться духовной или моральной поддержкой, включая помощь служителя любой религиозной конфессии, или отклонить ее.

Перейти к содержанию «Права и обязанности врачей»

Кача: река таежная

Автор профессор Назаров И.П.

 

Каждый житель Красноярска знает реку Кача, пронизывающую почти всю левобережную часть города и впадающую в Енисей вблизи вантового моста на Стрелке. По-тюркски Кача называлась Изыр-Су (в переводе – «стремительно несущаяся»). В последние десятилетия река по сути дела превратилась в сточную канаву города, правда с облагороженными каменными плитами берегами.

А ведь старшее поколение горожан в детстве купались в чистой и более полноводной реке. Особенно популярным для купания было место возле Юдинского моста, с песчаными берегами и глубокой водой. В настоящее время только в весенние паводки река очищает сама себя, становится бурной, полноводной и нередко подтапливает близстоящие дома. Откуда берется этот мощный весенний поток?

Наверное, не многие красноярцы знают, что Кача берет свое начало в отрогах Саян выше одноименной железнодорожной станции, и протекает среди живописных таежных берегов. Мне эти места знакомы ещё со времен путешествий в школьные годы.

В нашей школе физруком работал замечательный человек Владимир Николаевич. В последний год ВОВ он хватил лиха в сражениях с фашистами в составе мотострелкового взвода. После демобилизации поступил в Красноярский педагогический институт на факультет физической культуры и, закончив его, с упоением занялся мирным трудом – обучением нас школьников различным видам спорта. Он проводил не только уроки физкультуры, но и вовлекал нас в кружки по гимнастике, волейболу, баскетболу, футболу и легкой атлетике. В любое время дня и вечера его можно было застать в школе, проводящим какую-либо спортивную секцию.

Родившийся и выросший в одной из таежных деревень, Владимир Николаевич хорошо знал и любил природу, был заядлым путешественником и охотником. Любовь к природе и путешествиям по замечательным окрестностям Красноярска он прививал и нам, организовывая различные походы. Вначале это были однодневные походы на Столбы, Базаиху, Гремячий ключ и другие места.

Довольно часто по понтонному мосту мы уходили вверх по острову Отдыха в малопосещаемые места и устраивались на ночь у костра. Вечером в 10 часов до 6 утра понтонный мост разводили для судоходства, и путь к дому нам был отрезан. По сути дела мы оказывались в лесу на берегу протоки Енисея – на необитаемом острове. Кроме романтики в этом был и прагматичный момент. Сейчас это трудно представить, но в первые послевоенные годы в Енисее ещё водились ценные породы рыб. Обычно, закинув вечером в реку «закидушку», утром мы вытаскивали с них по 1-3 стерлядки.

Уха была изумительно вкусной, да ещё удавалось порадовать маму и бабушку (отец пропал без вести на фронте).

Постепенно в этих походах мы приобретали необходимые знания, сноровку, выносливость, умение ориентироваться в лесу. Сложился костяк команды, и мы начали в каникулы выезжать в более длительные походы в тайгу с ночевками.

Особенно мне запомнился 10-дневный поход в верховья таежной Качи.

Было это в девятом классе. Как заранее мы договаривались, собрались на вокзале Железнодорожном рано утром, когда только рассвело. Радостная встреча после летних каникул, рассказы о том, кто как отдыхал, шутки, смех. За лето все повзрослели и возмужали, успели загореть.

По словам Владимира Николаевича, нашего руководителя, нам предстояло доехать до станции Кача. А дальше проделать путь пешком 20 километров до таежной избы. Конечно, ни о каком пассажирском поезде речи и не могло быть, шёл девятый год после войны и денег у нас никаких. Оставалась вся надежда на то, что подойдет какой-то «товарняк» и удастся уговорить смотрящего, подвезти нас до самой реки в товарном вагоне. У меня с собой был простенький фотоаппарат «Юность». Я запечатлел на фото нашу группу. По нынешним временам группа наша выглядела не совсем приспособленной к походу в тайгу.

Действительно, достаточно взглянуть на фотографию, чтобы понять, что возможности для настоящей экипировки в тайгу у нас не было. Кто-то в телогрейке, кто-то в брезентухе, на девочках платки и даже туфельки. Несколько странно выглядят 3 человека. На головах у них мексиканское «сомбреро», соломенная шляпа с большими полями. Но это не какой-то особый шик или мода, шляпы имели чисто практическое значение.

 

  Наша группа перед походом в тайгу Качи. 20 августа 1954 г.

 

Известно, что в тайге нас поджидали полчища комаров. Поэтому на «сомбреро» натягивалась москитная сетка, поля шляпы не позволяли ей близко прикасаться к лицу, что не давало возможности комарам впиться в кожу лица и шеи. Мы все были одеты, как могли позволить скудные послевоенные возможности.

Но главное мы были молоды, здоровы и полны сил покорять новые вершины!

В ожидании «попутки» перетрясли все свои скромные запасы продовольствия. Конечно мальчики, как джентльмены, переложили в свои котомки и рюкзаки все запасы девочек, чтобы облегчить им поход.    Как оказалось потом, это решение было не совсем правильным.

Вскоре со стороны моста через Енисей, то есть в нужном нам направлении с востока на запад, появился паровоз с грузовыми вагонами «теплушками». Как нам и нужно было, паровоз притормозил у пирона и Владимир Николаевич поспешил к машинисту договариваться о поездке. Скоро он появился с машинистом, улыбчивым пожилым человеком, который подвел нас к одной из теплушек и, приоткрыв её двери, в шутку сказал: «Залезайте, прокачу с комфортом. Я как будто специально для вас подстелил соломки. Быстро залезайте, через 5 минут отправляемся».

Нужно сказать, что в то время (период Великая Отечественная война и первые послевоенные годы) люди были добрее и старались помогать друг другу. После победы над фашистами страна интенсивно восстанавливалась и люди с энтузиазмом и подъемом брались за Мирный труд, помогая друг другу, не рассчитывая получить за это денежное вознаграждение.

 

Мы быстро попрыгали в вагон, пахнущий свежим сеном, и вскоре под стук колес замелькали дома пригорода Красноярска, а затем чудесные леса и поля, окружающие наш город. Состав продвигался неторопливо с короткими остановками на промежуточных станциях. Часа через два мы прибыли на станцию Кача.

Выпрыгнули из вагона и обнаружили, что небо начали затягивать тучи и стал накрапывать небольшой дождь. Но, что нам дождь, что нам зной, когда мои друзья со мной!

Владимир Николаевич дал нам несколько минут для того чтобы мы могли привести себя в походное состояние и наши девочки сменили туфельки на более подходящие обувки, которые были в рюкзаках. По железнодорожным путям перешли мостик через речку Кача и по косогору спустились к тропинке, идущей по левому берегу реки. Настроение бодрое, весёлая атмосфера, смех, разговоры. Ну как отпущенные на волю «мустанги». Вытянувшись в цепочку, Владимир Николаевич, а за ним «гусята», зашагали по тропинке вниз по течению реки. Дождь усиливался, минут через 20 все уже были мокрыми, но на ходу весело и тепло. Постепенно втягиваемся в ритм ходьбы, разговоры стихают. Обращаю внимания, что в реке вода начинает мутнеть, а течение убыстряется. По небу плывут черные тучи, и река от дождя начинает быстро взбухать. Постепенно тропинка становиться менее заметной, горы все ближе. Через некоторое время мы подходим к скалам, которые почти у воды. Тем временем река на глазах становится мутной, полноводной и приближается к тропинке от идущих дождей. По сути дела, уровень воды стремительно повышается и начинает прижимать нас к скалам. Временами тропинка уже под водой и приходится идти непосредственно у гор. Наконец тропинка уперлась в отвесную скалу. Бурлящий и стремительный поток вплотную ударяется в каменную преграду и не позволяет пройти нам дальше.

Приходится вернуться несколько назад и попытаться обойти скалу сверху. По крутому склону поднимаемся в гору. Трава и камни мокрые, ноги скользят, это с трудом позволяет нам одолеть негостеприимную гору. Тяжело дышать, накапливается усталость и тут уже не до разговоров. Постепенно молча преодолеваем этот трудный участок и вновь спускаемся к реке. Пора передохнуть, попить воды и съесть по кусочку сахара или конфетку (припасли для девочек). Привал.

Передохнули и снова в путь. По-прежнему продолжается дождь и это, от части, хорошо – нет комаров. Тропинка местами ныряет в воду. По-видимому, высокий уровень воды не только нам мешает, но и вынуждает змей выползать из своих подтопляемых нор. Уже дважды видел, как змеи, грациозно изгибаясь, переправляются через реку.

Постепенно накапливается усталость и с каждым километром рюкзак становится уже не 30 килограммов, а ощутимо тяжелее. Вот относительно пологие места вновь сменяется горой, которую можно обойти только верхом. Вновь взбираемся наверх, катимся по скользкой траве и камням. Минут через тридцать преодолеваем очередное препятствие.

Владимир Николаевич командует привал, и все мы в изнеможении падаем на землю. Особенно заметно выдохлись мальчики, поэтому наш руководитель с согласия девочек рекомендует перераспределить тяжести в рюкзаках. Какая-то часть продуктов перемещается из рюкзаков мальчиков к девочкам. В последующих походах по тайге, особенно в жизни и работе анестезиологом-реаниматологом я не раз наблюдал большую устойчивость женского организма к тяжелым нагрузкам, травмам, кровопотере, чем у мужчин. Так распорядилась Природа.

Спрашиваю Владимира Николаевича: «Сколько еще осталось идти?» Ответ не внушает оптимизма: «Приблизительно прошли половинку пути» Выдохлись так, что непонятно как мы преодолеем оставшуюся половинку пути до избы. Это только в последующие годы я убедился, что если человеку кажется, наступил предел и невозможно его преодолеть, он способен пройти путь ещё в 2-3 раза дольше.

С трудом поднимаемся, хватит спать, необходимо и дальше шагать. Владимир Николаевич говорит мне: «Иди последним, подталкивай отстающих, не давай никому останавливаться». Надо сказать, что физическая подготовка у меня была лучше, чем у остальных ребят. Уже в 13 лет я играл во взрослых командах по футболу и по хоккею. В последнее время усиленно тренировался в сборной по хоккею с мячом. Это была наша знаменитая команда, которая через полтора года в Мурманске выиграла бронзовые медали чемпионата Советского Союза среди юношей и стала в последующем основой прославленного клуба «Енисей». В нашей команде играли такие известные хоккеисты как Ю. Непомнящий, О. Мальцев, Б. Бутусин и другие. Поэтому, ввиду моей тренированности, нагрузки в походе мне давались легче и, зная это, Владимир Николаевич решил поставить меня в конце цепочки. При этом он посоветовал: «Оглядывайся назад, медведи любят идти по следу человека». Тогда я расценил это как шутку, но в последующих походах в Саянах я убедился, что учитель был прав.

А дождь всё шёл, река бурлила. В одном месте снова пришлось переходить горку поверху. У многих силы уже настолько были измотаны, что я наблюдал, как люди могут идти, засыпая на ходу. Минут через 30 уже приходилось делать привал. На привале люди буквально засыпали, свесив голову на грудь. Что самое трудное, практически никак не удавалось уговорить мальчиков и девочек идти дальше. Приходилось буквально «пинками» поднимать их и двигаться дальше. Благо, наш учитель сказал, что осталось совсем немного. Снова в путь. 

Как уже было заведено, я иду последним, а передо мной шагает Галинка, которая держится молодцом. Надо сказать, дождь начал ослабевать, хотя река ещё более полноводная, приходится идти буквально по кромке воды и земли. Местами бредём даже по воде, не обращай внимания уже на то, что в наших кетах булькает вода. В одном месте моя правая нога попадает на скрытую под водой наклонную каменную плиту, и начинает скользить в реку. При этом меня разворачивает спиной к реке по скользкой плите. Я начинаю погружаться в холоднючую, стремительно несущуюся воду. При этом у меня сковывает все тело, и я не могу двинуть ни рукой, ни ногой, даже позвать голосом Галинку, идущую впереди меня. С ужасом понимаю, что течением меня сбивает в реку. Вот уже вода касается моего рюкзака, что ещё больше стягивает меня в бурный поток. Тяжеленный рюкзак сбросить с плеч я не в состоянии – полный паралич. Исход ясен, с этим грузом я утону. Может импульс животного страха в моём взгляде, который я бросил в затылок Галинки, был такой силы, что она повернулась, мгновенно поняла ситуацию, подбежала ко мне, протянула руку в самый последний момент, когда у меня уже не было надежды, и вытащила из реки. Несколько минут неподвижно сижу, понимая, что только чудо меня спасло, и это чудо была Галинка, которая потрясено, смотрит на меня и плачет. Но надо догонять остальных ребят. Выжимаю мокрые брюки, и двигаемся дальше.

Кстати, этот феномен двигательного паралича при внезапном погружении в холодную воду я запомнил навсегда. Уже, будучи врачом по утрам перед работой я совершал пробежки по набережной Енисея, и каждый раз купался (моржевал) летом и зимой. При этом я заходил в воду медленно по колено, опускал руки в реку, обрызгивал себя водой, медленно заходил дальше, и только после этого полностью погружается в воду и плыл 20-30 метров. Такой прием повалял мне избежать двигательного паралича, несмотря на то, что, как известно, температура воды в Енисее 6-8 градусов, а зимой ещё со снежной кашей.

Как только мы с Галинкой сделали первые шаги, дождь внезапно прекратился, блеснул луч солнца, как бы показывая нам, что жизнь прекрасна и удивительна, что судьба позволила мне и дальше наслаждаться этим миром. Горы несколько отодвинулись от реки и она, разливаясь широким плёсом с перекатом, поворачивала вправо. За перекатом на пригорке виднелась изба. Оставалось только перейти вброд шумный перекат. Беру Галинку за руку и вместе, так надежней в горном потоке, чтобы не сбила вода, бредём на другой берег. Глубина небольшая, всего по колено, но последние шаги в быстром потоке даются очень тяжело. Становится понятной поговорка «последний шаг он самый трудный» Действительно ноги как гири и переставлять их очень тяжело. Благополучно выбираемся на берег и присоединяемся к нашим ребятам, которые раньше перешли вброд, разморенные сидят на камнях, и поваленной колодине. Д о ш л и! Вот так природа за счет дождя и взбесившейся реки превратила наш, в общем-то, казалось, нетрудный поход в тяжелейшее испытание для нас. Но мы молодцы, выдержали!

Слышен стук топора и вскоре Владимир Николаевич появляется с большим обрубком сухостойного дерева, рубленым для костра. Скоро костер уже полыхает. Наш учитель просит всех переодеться, снять мокрую одежду и проверить себя на наличие клещей. Оказалось, что на каждом из нас много клещей, некоторые даже пришлось вытаскивать как впившиеся в кожу. Учитель распорядился переодеться в сухую одежду, но когда наши рюкзачки-котомки мы раскрыли, то оказалось, что у всех одежда промокла от дождя. Многим пришлось высушивать одежду на себе или на палках возле костра. Мой рюкзак, который я сшил сам из старой брезентовой куртки, оказался надежным, несмотря на дождь и купание в реке, продукты и одежда в нём были сухие. Видя, что мая спасительница, которая почти по пояс влетела в воду, вытаскивая меня из реки, вся ёжится от холода, предложил свою теплую рубашку. В благодарность смущённая улыбка и волна тепла из её глаз.

Пора подкрепить свои силы умаянным спутникам. На костре уже варится вкусная похлебка и весело бурлит чай из таёжных трав. Пора доставать кружки и ложки. Ревизия продуктов, которые были в наших рюкзаках, показала, что они все замокли, полиэтиленовых мешочков в то время не было. Самое печальное, что хлеб весь пришел в негодность, превратившись в кашу. Только в моём не промокшем рюкзаке сохранилось 5 сухих булок хлеба. И это на 10 дней?

Избушка, в которой нам предстояло жить, оказалась достаточно просторной. По левой и правой стороне её были устроены лежанки с сохранившейся подстилкой из соломы.

Таежная избушка явно была рассчитана ни на одного охотника, а на целую бригаду. Владимир Николаевич предложил располагаться девочкам на правых нарах, а мальчикам на левых. При этом попросил посмотреть внимательно в соломе наличие мышей и змей. Вооружившись палкой с раздвоенным концом, чтобы сразу прижать голову змеи, прочесал все нары. Оказалось, что есть только вкусно пахнущая солома и никаких змей. Так что умаянная группа людей за здоровье может не опасаться. При осмотре оказалась, что возле избы находится «колот» – бревешко для сбивания орех ударом по стволу кедра и небольшой самодельный стол, за который мы уселись с жадностью, с голодовки пополнять свои силы.

А кругом в лучах заходящего солнца тайга сверкала своими изумрудными каплями дождя на траве и хвое кедров. Настоянный на хвое воздух был свеж и упоителен. Тут же обнаружилось, что кругом идет жизнь. Кедровки стучат на кедрах, а вдалеке слышны посвисты рябчиков. Бурная река, успокаивающаяся после дождя, что-то нам напевала своими перекатами воды. В общем, кругом суровая красота нашей тайги. Вся одежда высушена, у костра разговоры уставших людей смолкают, пора спать. Владимир Николаевич перед порогом на земле протягивает веревку с вплетенным конским волосом, уверяя, что можно спать с открытой дверью и не одна змея через эту веревку не переползет. Скоро все уже сладко спят.

Я сквозь дрему слышу какой-то непонятный звук, какой-то шелест и не пойму, откуда он исходит, прислушиваюсь, как будто звук идет рядом с открытой дверью. Звук то стихает, то возобновляется снова. Потихоньку встаю, чтобы не разбудить ребят, подхожу к открытой двери и вижу, что всё кругом залито ярким светом. Полнолуние, видно ночью как днем. Непонятный звук повторяется, на пне недалеко от избы вижу удивительную картину: две змеи, словно в танце, грациозно извиваясь, поднимаются кверху, издавая тот самый непонятный звук, когда они трутся своей чешуей, вертикально поднимаются, обхватывая друг друга. Это было поразительное зрелище, которое я никогда больше в жизни не видел.

Сзади тихонько подошла Галинка, которая оказывается тоже проснулась от этого непонятного звука, и мы долго еще наблюдали эту завораживающую почти мистическую картину танцующих змей в свете яркой луны. Какая музыка заставила так танцевать грациозно змей? Явно не игра флейты индийского чародея, очевидно игра самой Природы, музыка Любви!

Проснулся рано, ребята ещё спят. Утро прохладное и яркое солнце. Воздух чист, прозрачен и свеж. Видно всю окружающую тайгу с «пиками» елей, сосен и кедров, врезающихся в небо. Трава на открытых местах в инее, а в лесу – нет. Гриб подберезовик покрыт инеем и поблескивает на солнце. Интересно, что червивый гриб как будто промерз совсем, а чистый крепок и ещё полон жизни. С деревьев под влиянием солнышка капает капель (тает иней) – словно дождь идет в лесу. А рядом плёс реки со сверкающей гладкой поверхностью воды.

Вокруг кипит жизнь. Вот радуется солнцу маленькая птичка, черная шляпка и спинка, белая шейка, серая грудка, черный хвостик. Острым длинным клювом шустро ищет червячков на дереве, не обращая внимания на то, что я стою почти рядом с ней. Две белки выкидывают выкрутасы в 5-10 метрах от меня и совсем не боятся человека – кружатся и кружатся друг за другом на сосне. Веселая игра пушисто-коричневых озорниц. Ни ветерка, река как зеркало, в котором отражается великолепие золотистого в свете солнца уже осеннего леса. Но вот низко-низко, почти касаясь воды, пролетела стая уток, со свистом рассекая воздух. Наверное, скоро полетят в теплые края и проводят тренировочные полеты.

Нарвал таёжный букет моей спасительнице. Расшевелил костер, сходил на речку, набрал большой чан воды для чая. Уровень реки за ночь значительно упал, вода стала прозрачной. Вернулся к костру, где уже готовила завтрак Ульяна. Ульяна крупная девушка, она старше всех на год, домовита, и сразу берёт в свои руки нехитрые хлопоты по приготовлению пищи. Владимира Николаевича не видно, ружья его тоже нет. Наверное, пошел охотиться. И действительно, через некоторое время слышны выстрелы, охота началась. Звуки выстрелов явились как бы сигналом нашим лежебокам, и вскоре вся команда высыпала из избы. Побежали на речку умываться. Настроение у всех хорошее. А наши девочки с отдохнувшими и умытыми лицами без косметики выглядели просто великолепно.

Часть вторая

Конференция «Лучевая диагностика онкологических заболеваний» в Красноярске

Национальная школа рентгенорадиологии РОРР
«ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ»

Для рентгенологов, врачей ультразвуковой диагностики, радиологов, онкологов, врачей общей практики

7-8 апреля, Красноярск

 

Организаторы конференции:

Российское общество рентгенологов и радиологов

Министерство здравоохранения Красноярского края

ФГБОУДПО «Российская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

ГБОУ ВПО «Красноярский Государственный медицинский университет имени проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого»

КГБУЗ «Красноярский краевой клинический онкологический диспансер им. А.И. Крыжановского»

Конгресс-оператор: СТО Конгресс

 

 

МЕРОПРИЯТИЕ АККРЕДИТОВАНО

В СИСТЕМЕ НЕПРЕРЫВНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

 

ПРОГРАММА КОНФЕРЕНЦИИ

07.04.17 г. 

пятница 

 

 

08.00 – 09.00 

Регистрация участников: холл з-й этаж 

 

09.00 – 09.15  

Открытие конференции. Приветствия 

 

Актовый зал 

  • · Министерство здравоохранения Красноярского края
  • · Главный специалист по лучевой и инструментальной диагностике Минздрава России
  • · Ректор Красноярского государственного медицинского университета
  • · Директор краевого онкологического диспансера
  • · Главный внештатный специалист по лучевой  диагностике Минздрава Красноярского края
  • ·Заведующая кафедрой лучевой диагностики Красноярского ГМУ

09.15 – 10.45 

Первое заседание

Актовый зал 

09.15 – 09.30

Организация онкологической службы в Красноярском крае

Модестов А.А.

09.15 – 09.30

Актуальные вопросы онкологии в Красноярском крае

Зуков Р.А.

09.30 – 10.00

Аденокарцинома легкого

Тюрин И.Е.

10.00 – 10.30

Рак желудка

Сташук Г.А.

10.30 – 11.00

Алгоритм лучевого исследования при опухоляхкостно-мышечной системы

Кочергина Н.В.

11.00 – 11.15

Перерыв 

 

11.15 – 13.45

Мастер классы 

Актовый зал и … 

40 мин

Рак легкого

Тюрин И.Е.

40 мин

Рак желудка

Сташук Г.А.

40 мин

Алгоритм лучевого исследования при опухолях костно-мышечной системы

Кочергина Н.В. 

13.45 – 14.15

Перерыв 

 

11.15 – 13.45

Семинар для врачей ультразвуковой диагностики: «Возможности УЗД в онкологии» 

Жестовская С.И. Зал Ученого Совета 100 человек

14.15 – 15.45 

Второе заседание

 

Актовый зал 

14.15 – 14.45

Опухоли ободочной кишки

Сташук Г.А.

14.45 – 15.15

Первичные опухоли костно-мышечной системы

Кочергина Н.В.

15.15 – 15.45

Роль УЗИ с внутривенным контрастированием в онкологии

Жестовская С.И., Евдокимова Е.Ю.,

Куприянова М.В.

15.45 – 16.00

Перерыв 

 

14.30 – 16.00 

Семинар для врачей онкологов: «Возможности ПЭТ/КТ исследований в онкологии»

 

Зуков Р.А., Тюрин И.Е., Чанчикова Н.Г. Зал телеконференций 45-50 человек

16.00 – 18.00

Третье заседание

 

Актовый зал 

16.00 – 16.40

Новые достижения и инновации в визуализации онкологических заболеваний

Жестовская С.И.

Тюменцев Н.В.

16.40 – 17.00

Двух-энергетическая МСКТ в онкологии

Карлова Е.А.

17.00– 17.30

Опухоли прямой кишки

Сташук Г.А.

17.30 – 18.00

Опухоли средостения. Злокачественные лимфомы

Тюрин И.Е.

 

 

 

08.04.17 г.

Суббота 

Четвертое заседание

 

Актовый зал

09.00 – 09.30

Значение ПЭТ/КТ в диагностике онкологических заболеваний

Чанчикова Н.Г.

09.30 – 10.00

Скрининг рака молочной железы

Кочергина Н.В.

10.00 – 10.30

Скрининг рака легкого. Очаги в легких, выявленные при КТ

Тюрин И.Е.

10.30 – 10.45

Перерыв

 

10.45 – 12.45

Пятое заседание

Актовый зал 

10.45 – 11.15

Метастазы в кости

Кочергина Н.В.

11.15 – 11.45

ОФЕКТ/КТ в дифференциальной диагностике метастазов в кости

Шумилина Н.Ю.

11.45 – 12.15

Метастазы в печень

Сташук Г.И.

12.00 – 12.30

Метастазы в легкие

Тюрин И.Е.

12.30 – 13.00

Перерыв

 

13.00 – 15.00

Мастер классы

Актовый зал и … 

40 мин

Очаговые диссеминации в легких

Тюрин И.Е.

40 мин

Очаговые образования в печени

Сташук Г.А.

40 мин

Диссеминированные поражения костей

Кочергина Н.В.

15.00 – 15.15

Закрытие конференции.

Выдача сертификатов НМО

Тюрин И.Е.

Жестовская С.И.

ЛЕКТОРЫ:

  • Тюрин Игорь Евгеньевич –д.м.н., профессор, заведующий кафедрой рентгенологии и радиологии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования, научный руководитель Национальной школы рентгенорадиологии Российского общества рентгенологов и радиологов (РОРР), вице-президент РОРР (Москва)

  • Евдокимова Елена Юрьевна – к.м.н., доцент кафедры лучевой диагностики, Красноярский Государственный медицинский университет имени проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого(Красноярск)

  • Жестовская Светлана Ивановна – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой лучевой диагностики, Красноярский Государственный медицинский университет имени проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого(Красноярск)

  • Зуков Руслан Александрович – заведующийкафедрой онкологии и лучевой терапии с курсом ПО, Красноярский Государственный медицинский университет имени проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого(Красноярск) (Красноярск)

  • Карлова Елена Анатольевна – к.м.н., ассистент кафедры лучевой диагностики, Красноярский Государственный медицинский университет имени проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого (Красноярск)

  • Кочергина Наталья Васильева – д.м.н., ведущий научный сотрудник отдела лучевой диагностики Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина, профессор кафедры рентгенологии и радиологии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования (Москва)

  • Куприянова Марина Владимировна– заведующая отделением функциональной и ультразвуковой диагностики Красноярскогокраевогоклиническогоонкологического диспансера им. А.И. Крыжановского (Красноярск)

  • Модестов Андрей Арсеньевич – к.м.н., главный врач Красноярского краевого клинического онкологического диспансера им. А.И. Крыжановского, доцент кафедры онкологии и лучевой терапии с курсом ПО, главныйвнештатныйспециалист онколог министерства здравоохранения Красноярского края

  • Сташук Галина Александровна – д.м.н., главный научный сотрудник рентгенологического отдела, профессор кафедры лучевой диагностики Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф.Владимирского (Москва)

  • Тюменцев Николай Владимирович — главный внештатный специалист по лучевой и инструментальной диагностике Минздрава Красноярского края, заведующий рентгенологическим отделением, Краевая клиническая больница (Красноярск)

  • Шумилина Наталья Юрьевна – заведующая отделением радионуклидной диагностики,Краевой онкологический диспансер им. А.И. Крыжжановского (Красноярск)

  • Чанчикова Наталья Геннадьевна — главный внештатный специалист радиологМинздрава Красноярского краядиректор Центра ядерной медицины, Федеральный Сибирский научно-клинический центр ФМБА России (Красноярск).

Некоторые аспекты компенсации морального вреда

Сегодня многие граждане, испытывая негативные эмоции, если их права нарушены, заявляют: «Требуем компенсацию морального вреда!».  Часто эти требования попадают в суд, но не всегда удовлетворяются, в первую очередь, потому, что обыденное представление о моральном вреде неверное – люди думают, что компенсацию морального вреда можно взыскать за все, что угодно. 

Обратимся к закону. В соответствии со ст.151 Гражданского кодекса РФ, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

Согласно ст.1099 Гражданского кодекса, моральный вред, причиненный действиями (бездействием), нарушающими имущественные права, подлежит компенсации только в случаях, прямо предусмотренных законом.

Если вашу машину поцарапали, или вашу квартиру затопило, вы не можете взыскать с обидчика компенсацию морального вреда, как бы не были глубоки ваши переживания.

Итак, требовать компенсацию морального вреда можно, если физические или нравственные страдания возникли в связи с посягательством обидчика на ваши неимущественные права (нематериальные блага): жизнь, здоровье, достоинство личности, личную неприкосновенность, честь и доброе имя, деловую репутацию, личную и семейную тайну, право свободного передвижения, право на имя, право авторства, – все то, что, как правило, принадлежит человеку от рождения, неотчуждаемо и непередаваемо. 

Если нарушены иные ваши права, взыскать компенсацию вы вправе, только если существует закон, прямо предусматривающий, что в вашем случае можно требовать компенсации морального вреда.

Наиболее часто применяются Закон о защите прав потребителей и Трудовой кодекс, допускающие компенсацию морального вреда  в случаях нарушения прав потребителя, прав работника. Законодательство предусматривает компенсацию морального вреда государственными (муниципальными) органами, если те совершают незаконное действие (бездействие) при рассмотрении обращения гражданина.

Помимо того, что в суде нужно будет указать на закон – основание требования компенсации морального вреда, по общему правилу придется доказывать следующие обстоятельства: 

  • факт нарушения ответчиком вашего права;

  • факт ваших физических или нравственных страданий;

  • причинно-следственную связь между нарушением ответчиком вашего права и вашими физическими или нравственными страданиями;

  • характер и степень физических или нравственных страданий, что влияет на размер компенсации морального вреда. 

Гражданину, если он решил заявить иск о компенсации морального вреда, рекомендуется обратиться за советом к юристу, так как уже очевидно, что подобная категория дел требует применения специальных юридических знаний. 

Если вам предстоит доказать ваши физические и нравственные страдания,  советую основываться на свидетельских показаниях общающихся с вами людей, не обязательно родственников.

Истец, доказывающий в суде свои нравственные переживания, должен обязательно обращаться к судье и к ответчику, апеллируя к их человеческим эмоциям. Полезно задать вопрос присутствующему в зале суда вашему обидчику: «испытывали бы вы отрицательные эмоции в подобной ситуации?» В общем, взыскивая компенсацию морального вреда, вы должны сделать все, чтобы доказать суду тяжесть ваших физических или нравственных переживаний. 

Самым объективным доказательством будет документ лечебного учреждения, куда вам пришлось обращаться в связи с понесенными физическими и нравственными переживаниями, – выписка из медицинской карты, справка.

Те самые серьезные нравственные переживания, которые в конечном итоге побуждают человека обратиться в суд за компенсацией морального вреда, всегда выходят за рамки обычных негативных эмоций. Это, кстати, надо учитывать, чтобы отличить действительный моральный вред от надуманного. 

Нравственные переживания (моральный вред) как правило, отражаются на психике человека: он становится нервным, постоянно переживает стыд, обиду, унижение, иногда теряет сон.

Помощь в этом случае оказывает врач. Он опишет испытываемые вами симптомы, даст необходимые рекомендации. Выписка из медицинской карты с описанием вашего состояния послужит доказательством в суде.

В тех же дорожно-транспортных происшествиях,  куда мы часто попадаем не по своей вине, если есть ссадины и ушибы, рекомендуется обратиться в травмпункт. Справка, фиксирующая ваши травмы, «физические переживания», в совокупности с другими документами,  подтверждающими вину другой стороны в произошедшем ДТП, позволят вам взыскать компенсацию морального вреда.  

И если в момент причинения вам морального вреда у вас ухудшилось самочувствие, поднялось давление, так что пришлось вызывать скорую, – врач обязательно документально зафиксирует причину подобной реакции вашего организма, это опять же поможет вам в суде. Следует отметить, что взыскание в суде компенсации морального вреда (физических страданий) отличается от возмещения вреда, причиненного повреждением здоровья. 

Согласно ст.1085 Гражданского кодекса, при причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение и др., если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.

Если повреждение здоровья не настолько сильное, что потерпевший потерял заработок, или по каким-то другим причинам использовать ст.1085 ГК для защиты прав невозможно, физические страдания – моральный вред – можно компенсировать на основании ст.151 Гражданского кодекса РФ. 

Так же можно одновременно потребовать возмещения вреда, причиненного повреждением здоровья, и компенсацию морального вреда.

Главное отличие морального вреда – его оценку дает пострадавший в исковом заявлении, определяя сумму компенсации абсолютно произвольно. Окончательный размер компенсации морального вреда утверждается судом при вынесении решения. Получается, размер компенсации морального вреда не имеет установленных законом критериев, не объективен. 

Но и в целом, согласитесь, применение денежной оценки к физическим и нравственным страданиям не объективно. Это в своем роде фикция, используемая в законе.

Невозможно оценить здоровье и жизнь человека, невозможно деньгами излечить душевные страдания. Известны слова классика о стоимости слезинки ребенка.

При всем при этом, несомненно, сложившаяся сегодня судебная практика по компенсации морального вреда не соответствует действительному общественному отношению к жизни, здоровью, иным нематериальным благам. Получают огласку судебные решения, когда за многолетние физические страдания, в том числе, понесенные по вине лечебных учреждений, потерпевшие получают смехотворные компенсации.

Изменить подход государства к оценке морального вреда человека может только гражданское общество, которое должно одновременно само изменяться, повышая ценность нематериальных благ и уважение людей друг к другу.

Воспоминания. Устройство фронтового госпиталя

Продолжение личностно-биографического повествования «Ровесница лихого века», Т.П. Сизых

Предыдущая часть

Следующая часть

Cодержание книги

Структура и мощность фронтового госпиталя

Фронтовой госпиталь, если под Житомиром был рассчитан на 700 раненых с 7 отделениями, то в Польше он был уже на 1000–1200 мест. В Германии же, в период наступательных боев он уже разворачивался, следуя за войсками, на 1400–1500 мест.

Разворачивалось уже в операционной не 7 столов, а 12. Открывали до 10 и более перевязочных столов. К концу войны в Восточной Германии, количество оперстолов и перевязочных, соответственно увеличивалось до – 20.

Кадры госпиталя

Максимально во фронтовом госпитале трудилось 250 медработников. Врачей в Польше было 12 человек плюс начмед. Кроме врачей был комендант, комиссар (политрук), офицер Смерша. Начальник госпиталя не имел медобразования, и соответственно не оперировал. К концу войны уже работало 20 врачей. Среди них был ведущий хирург, который был единственный врач-мужчина. Он был прекрасный специалист, высокой профессиональной категории хирург. Остальное большинство хирургов – было переобучено по ходу работы госпиталя (в боевых условиях) из бывших стоматологов, гинекологов и терапевтов. Большинство из них заведовали отделениями (заведующий на 100 коек). Присылали в 1945 году выпускников медвузов. Готовили их вузы по сокращенной программе, то есть еще неразумеющие и ничего не умеющие. Их хирургическим практическим навыкам, надо было, как говорится на ходу учить, это ложилось на плечи непосредственно ведущего хирурга.

Основная масса среднего медперсонала представлена была фельдшерами и медсестрами, в том числе подготовленными за 6 месяцев обществом Красного Креста. Младший медперсонал – это были санитарки, девушки, призванные в армию в возрасте 19–25 лет. Только операционных сестер было 12, перевязочных – 10, в гипсовальной столько же и т. д. В Германии их число удвоилось.

Общее количество медсестер и санитарок Н. А. Бранчевская уже не помнит. Были в госпитале и вольнонаемные рабочие – это повара, санитары, два конюха, два дневальных у начмеда (Димка и Вадимка), секретарь-кадровик, бухгалтер и рабочие, два денщика-дневальных у ведущего хирурга и начальника госпиталя.

Управление фронтового госпиталя

Фронтовой госпиталь подчинялся напрямую Центральному медицинскому управлению фронта (вначале Воронежского, а с сентября 1943 года до конца войны – Первого Украинского фронта). Начальником медицинской службы был Щербо.

После победы в Германии были оставлены оккупационные войска, в том числе войска Первого Украинского фронта.

Фронтовой госпиталь возглавлял начальник госпиталя, у которого было пять заместителей, первый – начальник по медицинской части (начмед Н. А. Бранчевская), второй – начпроду (начальник по обеспечению госпиталя продовольствием). Третий – начальник обозно-вещевой, или начальник по административно-хозяйственным вопросам. Он обеспечивал котлами, автоклавами, операционными столами, всем, что может гореть (дровами), керосином, коптилками, посудой и котелками, в Германии – фонарями, движком и так далее. Четвертый

–  начфин, начальник по финансовым вопросам (выдача зарплаты персоналу госпиталя по аттестатам и пересылка части денежных средств в Россию, их семьям, родителям).

Пятый был начальник по аптечным вопросам, она обеспечивала госпиталь марлей, гипсом, эфиром, хлороформом и другими медикаментами – йод, спирт, мазь Вишневского и медицинским инструментарием.

Начальник по медицинской части фронтового госпиталя и его обязанности 

В обязанности капитана III ранга, заместителя начальника по медицинской службе фронтового госпиталя входило все, что касалось организации качественной жизнедеятельности данного учреждения по обеспечению хирургической медицинской помощи раненным воинам с огнестрельными и осколочными ранениями опорно-двигательного аппарата. Приказ на фронте нужно было выполнять беспрекословно и в срок, независимо от обстоятельств и условий.

Это прежде всего:

–  оперативное, по приказу штаба фронта, свертывание госпиталя, его передислокация, развертывание в течение суток на новом месте его расположения;

–   получение инструментария, перевязочного материала и заготовка бинтов, салфеток, шариков, гипсовых бинтов в таком количестве, которое позволит принимать большие потоки раненых и больных и не одни сутки;

–  обеспечение всего необходимого для проведения санитарно-гигиенических мероприятий (стрижка, бритьё, помывка раненых, борьба с завшивленностью, стирки, штопка белья и его дезинфекция);

–   работа с кадрами, умение их мобилизовать на выполнение приказа штаба фронта, независимо от условий окружающей обстановки, качественно оказать хирургическую, квалифицированную помощь всем раненым в каком бы количестве они ни поступали на всем протяжении времени, хотя бы и беспрерывно в течение нескольких суток;

–  воспитание у сотрудников чувства долга, ответственности и патриотизма;

–  планомерное осуществление контроля за выполнением всех видов лечебно-профилактической деятельности госпиталя и за качеством оформления медицинской документации;

–  организация в сжатые сроки в ночное время разгрузки и сортировки раненых, с приходящих санлетучек, или с доставленных другими видами транстпорта (полуторка, «студебекер» и другие);

–  организация доставки раненных воинов от санлетучки в госпиталь и их размещение и сортировка;

–  быть готовыми, всех прооперированных раненых, подготовленных к эвакуации в тыл (вслед за выгрузкой), провести за короткий срок доставку на ж.д. станцию и их оперативную погрузку в ту же санлетучку, что доставляла ночью раненных воинов. Чтобы санлетучка ушла под прикрытием покрова ночи во избежание налетов фашистской авиации;

–   обеспечение госпиталя водой, топливом (дровами), светильниками (коптилками, керосиновыми лампами и так далее) для бесперебойного хода работы в операционной, гипсовальных, перевязочных, автоклавной;

–  при любом сбое в работе заместитель начальника по медицинской части должен был найти оптимальное решение и вопреки всем условиям добиться все-таки выполнения приказа штаба фронта;

–  обязана была обеспечить оперативное,« консервативное лечение крайнетяжелых и легкораненых, не подлежащих эвакуации;

–  начальник по медицинской части как оперирующий хирург должна оперировать раненых, особенно при больших их потоках;

–  организация захоронения умерших от ран, не совместимых с жизнью, совместно с начальником по административно-хозяйственным вопросам госпиталя;

–  совместно с политруком, офицером Смерша, была начмед ответственна за обеспечение политико-воспитательной работы, дисциплины, за создание культурно-нравственного климата в коллективе госпиталя и среди ранбольных.

Все это творила, несла сию ношу, обеспечивала маленькая, щупленькая, худенькая,   в 1 метр 47 см., молодая тридцатилетняя с небольшим женщина, твердая, как она сама о себе

говорила, в требовании жесткая по выполнению стоящих задач и приказов, с зычным, громким командирским голосом, нравственно целеустремленная, могущая ставить перед коллективом цель и добиваться ее достижения. Она имела в своей стати честь и достоинство. Так не изменив себе, она прошла Великую Отечественную войну целомудренной, с чистой совестью и сердцем, поэтому не понимала невоздержанность и блудодеяния женщин.

Задачи фронтового госпиталя, прием и обработка раненых

Фронтовой эвакогоспиталь по получении приказа из штаба фронта на передислокацию должен был в назначенное место добраться в указанное время. В течение суток необходимо было развернуть госпиталь и приступить к выполнению своих задач. В Германии, когда наступление войск было практически непрерывное, на развертывание госпиталя давали время менее суток. Казалось бы, ставились невыполнимые задачи. Приказ не обсуждался, а неукоснительно выполнялся и в должный срок. На фронте дисциплина – залог успеха и Победы. Сейчас, вспоминая, Надежда Алексеевна говорит: «Условия, в которых приходилось развертывать госпиталь не способствовали выполнению приказа. А приказ неукоснительно нужно было выполнять. Можешь не можешь, это никого не касалось. Главное – это результат, никого не интересовали твои при этом проблемы, препятствия. Война – приказ – это что смертный приговор. Обязан выполнить чего бы тебе ни стоило. И ведь выполняли! Теперь сама этому удивляюсь, как это мы могли выполнять?» Госпиталь был обязан всегда быть готовым принять раненых, а значит, нарезать и намотать километры бинтов, простерилизовать инструменты и салфетки, провести санобработку, прооперировать, чаем напоить, накормить и эвакуировать раненых в тыл.

Н. А. Бранчевская как начмед фронтового эвакогоспиталя была ответственна за четкое выполнение приказа штаба фронтового госпиталя по своевременному его развертыванию  и свертыванию. Она, повторяя, говорила: «Наши функции были просты! Это разгрузка санитарных летучек, размещение раненных воинов в палаты – санпропускника. Оперативно обязаны были осуществлять санобработку раненых. Провести сортировку раненых, решить кого на операционный стол в первую очередь, кого чуть позже, кого к ведущему хирургу, кого к рядовым хирургам. Затем решить, кто подлежит эвакуации, а кто нет.

Всем раненым нужно было оказать хирургическую помощь. Провести ревизию раны, хирургическую обработку, а кого-то и прооперировать. Как правило, они занимались первичной хирургической обработкой ран (удаление инородных тел, мертвых, нежизнеспособных тканей), провести окончательную хирургическую остановку кровотечения – перевязка сосудов. Главное, нужно было оперативно подготовить после оказания хирургической помощи, к эвакуации раненых в тыловые госпиталя. По прибытии ночью санитарной летучки осуществить быстро, как разгрузку свежих раненых, так и в течение часа погрузку прооперированных и отправить санлетучку этой же ночью в тыл для дальнейшего лечения.

Необходимо было организовать палатку и лечение для тяжелораненных воинов, которые по состоянию здоровья не подлежали дальнейшей эвакуации. Если у тяжелораненых состояние через неделю, другую стабилизировалось, а на это уходили дни, недели, то их так же эвакуировали в тыл. А пока за их жизнь боролись врачи фронтового госпиталя.

Однако нередко их не удавалось спасти. Сотрудники госпиталя обязаны были их похоронить. И каждый раз, где бы ни был развернут госпиталь, рядом вырастали погост и холмики наших воинов, погибших в госпитале.

Для организации работы фронтового эвакогоспиталя нужны были: помещения, источник воды, квалифицированные кадры, перевязочный материал (марля, бинты, салфетки, тампоны, вата), гипс, для дачи наркоза – эфир, хлороформ, новокаин, а также спирт и йод. Нужны были дрова для дровяного автоклава в целях стерилизации инструментария и перевязочно-операционных материалов, а также для кипячения воды в железной бочке для устроения чая раненным воинам.

Обычно фронтовые эвакогоспиталя разворачивали в маленьких городках и поселках. Такое размещение защищало фронтовой эвакогоспиталь от воздушных налетов фашистов. Как рассказывает Надежда Алексеевна, за годы ее работы с 1943 по 1945 год – это были уже годы наших наступательных боев ее госпиталь не подвергался ни разу воздушным бомбежкам. В Германии немецкие самолеты уже не вели воздушных боев, и их в небе не было. В небе господствовали тогда наши самолеты, не то что в первые годы ВОВ. Из записей   в военном билете Н. А. Бранчевской, в разделе VI «Ранения и контузии» на странице 11, указано рукописно – «не имеет».

Как видим, задачи стояли перед госпиталем довольно разнообразные, весьма объемные, ответственные и сложные, а порой почти неподъемные и невыполнимые. Роль начмеда в работе госпиталя была огромна, и от четкой организации ею этого процесса зависел весь коллектив, его настрой, исполнительская дисциплина и качество медпомощи.

Предыдущая часть         Следующая часть

Cодержание книги

Вверх

История кафедры детской хирургии КрасГМА

В.А. Юрчук, А.Н. Дарьина, З.В. Васильева


Красноярская государственная медицинская академия им. В.Ф. Войно-Ясенецкого, ректор – д. м. н., проф. И.П. Артюхов


Зарождение детской хирургии в Красноярском крае уходит корнями в начало 60-х годов XX века. В Красноярском медицинском институте приближался первый выпуск педиатрического факультета (1964 г.), в связи с чем были созданы кафедры педиатрического факультета (приказ № 241 от 26 июля 1963 г.). В том числе возникла необходимость преподавания детской хирургии и создания для неё лечебной базы. Так, в 1961 году при городской клинической больнице (ГКБ) № 20 г. Красноярска было организовано первое в крае детское хирургическое отделение (ДХО) на 40 коек. В последующем оно было увеличено до 60, затем – до 100 коек, а в 1968 году на его основе создано 2 отделения: детское хирургическое и детское ортопедо-травматологическое по 60 коек каждое.

Если сделать экскурс в нашу не очень долгую историю, то, прежде всего, надо отдать должное заведующей кафедрой факультетской хирургии профессору В.Ф. Гливенко, которая явилась инициатором создания в 1963 году курса детской хирургии. У истоков кафедры стояли В.П. Красовская и З.В. Васильева, которая стала первой аспиранткой по детской хирургии, защитившей под руководством профессора Гливенко диссертацию, посвящённую состоянию белкового обмена у новорождённых с гнойно-септической патологией.. Ответственность за детскую хирургию Вера Филипповна возложила на к. м. н. Валентину Павловну Красовскую, которая и стала первой заведующей детским хирургическим отделением, а в 1972 году после защиты докторской диссертации на тему «Клинико-цитологическая диагностика опухолей в детском возрасте» – и первой заведующей кафедрой детской хирургии в Красноярском медицинском институте. Под её руководством было защищено 7 кандидатских диссертаций. Основными научными направлениями кафедры были гнойно-септическая хирургия и онкопатология детского возраста. Профессор В.П. Красовская внесла большой вклад в становление и развитие всей службы детской хирургии в нашем крае. Благодаря её активной позиции в 1986 году на базе МУЗ ГКБ № 20 сдан в эксплуатацию дополнительный корпус для детской хирургии, за счёт чего клиника расширилась с двух до пяти отделений. Также были созданы детские хирургические отделения в ряде районных центров Красноярского края. В.П. Красовская руководила кафедрой в течение 21 года, в настоящее время находится на заслуженном отдыхе.

С 1993 года кафедрой заведует Владимир Андреевич Юрчук. Его кандидатская диссертация была посвящена диагностике и лечению острого гематогенного остеомиелита у детей. В 2001 году им успешно защищена докторская диссертация по гепатохирургии детского возраста и присвоено звание «профессор».

Со дня основания курса детской хирургии работали ассистентами З.В. Васильева (сейчас доцент кафедры) и И.В. Нерсесянц (профессор, работает за границей). В дальнейшем в коллектив кафедры вошли А.П. Колесниченко (в настоящее время профессор, зав.кафедрой детской реаниматологии), в 1971 году – ассистенты А.Н. Дарьина, Г.А. Буслова, С.Н. Маркин, в 1972 году – Г.Ф. Зуева, М.М. Архипенко, В.А. Юрчук, далее – В.А. Сермягин (1975 г.), И.В. Киргизов (1990 г.), Э.В. Портнягина (1991 г.), В.А. Дударев (1995 г.), Н.А. Аксёнова (2002 г.), Е.Л. Воробьёва (2004 г.) Дважды была сотрудником кафедры (1969-1972 г.г. и 1993-1998 г.г.) замечательный врач-ортопед практического здравоохранения и Педагог с большой буквы – Л.И. Гладкова.

В настоящее время в штате кафедры восемь сотрудников, все – выпускники Красноярского медицинского института, который с 1998 года имеет статус академии. Остались на своих местах бессменные представители старшего поколения – З.В. Васильева, А.Н. Дарьина, В.А. Юрчук, среднего – В.А. Сермягин, Э.В. Портнягина, и работают молодые сотрудники – В.А. Дударев, Н.А. Аксёнова, Е.Л. Воробьёва.

Детская хирургия, как учебная дисциплина, весьма разнопланова и включает в себя несколько разделов: абдоминальную, торакальную, гнойную хирургию, урологию, онкологию, ортопедию, травматологию, нейрохирургию детского возраста, хирургию новорождённых. В связи с этим сотрудники кафедры ориентированы на все представленные разделы, но, конечно же, имеется и более узкая направленность каждого из преподавателей. Так, зав. кафедрой профессор В.А. Юрчук – единственный на кафедре хирург, занимающийся вопросами гепатохирургии у детей, в том числе сосудистыми анастомозами. Ассистент М.М. Архипенко, пришедший в детскую практику из взрослой торакальной хирургии, много сделал для развития данного раздела на кафедре детской хирургии. Доцент З.В.Васильева занималась хирургией новорождённых, сейчас отвечает за детскую травматологию. А.Н. Дарьина, ответственная ранее за ургентную хирургию и урологию, в настоящее время курирует раздел онкологии детского возраста. В.А. Сермягину поручена хирургия новорождённых, Э.В. Портнягина является доцентом по детской урологии, ассистент В.А. Дударев преподает ортопедию, ассистент Н.А. Аксёнова ответственна за ФУВ. В общем, кадровый состав кафедры представлен высококвалифицированными специалистами, оказывающими хирургическую помощь детям от 0 до 14 лет во всех разделах детской хирургии на высочайшем техническом уровне. В настоящее время шесть сотрудников кафедры имеют высшую квалификационную хирургическую категорию – профессор В.А. Юрчук, доценты З.В. Васильева, Э.В. Портнягина, ассистенты А.Н. Дарьина, В.А. Сермягин, Н.А. Аксёнова. Два человека имеют звание «Заслуженный врач РФ»: В.П. Красовская и М.М. Архипенко, пятеро – «Отличники здравоохранения» – В.А. Юрчук, З.В. Васильева. А.Н. Дарьина, Э.В. Портнягина, В.А. Сермягин. Все эти сотрудники составляют костяк клиники, являются ветеранами, неоднократно имели поощрения и грамоты от Красноярской государственной медицинской академии, городского и краевого Управлений здравоохранения, МУЗ ГКБ № 20. Имея богатый практический опыт, они свои знания и умения передают студентам КрасГМА и врачам отделений, а также курсантам ФУВ, проходящим обучение на кафедре. За 45 лет существования кафедры детской хирургии (с 1963 по 1972 годы – курса, а с 1972 г. по настоящее время – полноценной кафедры) обучены десятки тысяч студентов педиатрического и лечебного факультетов. Кафедрой через интернатуру и клиническую ординатуру подготовлено для работы детскими хирургами более 300 человек и обучено на ФУВе (с 1997 г.) почти 200 врачей: педиатров, хирургов общего профиля и детских хирургов. Сейчас в городе и крае трудится 120 детских хирургов, из них врачи высшей и первой квалификационной категории составляют 90%. Все сотрудники клиники являются выпускниками кафедры, высококлассными специалистами. Среди наших выпускников есть профессора и доценты, работающие на других кафедрах, есть главные врачи, внештатные специалисты города и края, заведующие отделениями, депутаты ЗС города. За все годы существования кафедры было подготовлено и защищено 5 докторских (В.П. Красовская, А.П. Колесниченко, И.В. Нерсесянц, В.А. Юрчук, И.В. Киргизов) и 14 кандидатских диссертаций. В настоящее время ведётся работа над двумя докторскими и тремя кандидатскими диссертациями. Кафедра успешно сотрудничает с ведущими центральными клиниками страны в г.г.Москве и Санкт-Петербурге. Основными направлениями научной деятельности кафедры являются гнойно-септическая патология, заболевания гепато-панкреатической зоны, урология, проктология: изучаются вопросы нарушений системы гемостаза, иммунологического статуса, различных видов обмена. Сотрудниками клиники опубликовано свыше 1000 печатных работ, в том числе две монографии (В.П. Красовская, «Клинико-цитологическая диагностика опухолей в детском возрасте», 1972 г.; В.П. Красовская, А.Н. Дарьина, «Перитониты у детей», 1983 г.), пять научно-практических сборников, посвящённых актуальным проблемам детской хирургии. Работники кафедры выступали с докладами в г.г. Москве, Ленинграде (Петербурге) и за рубежом (Рига, Минск, Душанбе, Сингапур), постоянно участвуют в работе научного хирургического общества, имеют 30 патентов на изобретения, а также более 200 рационализаторских предложений, которые внедрены в практику здравоохранения.

Кафедра под руководством внештатного главного детского хирурга УЗ края профессора В.А. Юрчука оказывает большую помощь практическому здравоохранению: первичная подготовка детских хирургов через интернатуру и клиническую ординатуру, обучение и переподготовка специалистов на курсах постдипломного образования, выпуск методических пособий и рекомендаций по различным темам детской хирургии через УЗ края и т. д.

На кафедре активно работает СНО, которому исполнилось 35 лет. Ежегодно СНО представляет научные доклады студентов на Всесоюзную, а теперь на Всероссийскую студенческую научно-практическую конференции (всего 105 докладов и 198 публикаций в центральной печати). За активное участие в научно-исследовательской работе СНО кафедры детской хирургии ежегодно награждается медалями, дипломами I-II-III cтепеней Всесоюзных и Всероссийских студенческих научных конференций. На итоговую научно-практическую студенческую конференцию в КрасГМА каждый год представляется по 6-9 докладов, всего 247 студенческих работ. Таким образом, всего за 35 лет студентами опубликовано 445 печатных работ, а также студенты СНО являлись соавторами 29 рационализаторских предложений. Студенты СНО участвовали в конкурсах им. И.И. Гительзона, им. В.Ф. Войно-Ясенецкого, являлись лауреатами и дипломантами этих конкурсов, получали гранты. Студенческий научный кружок кафедры детской хирургии занимает одно из первых мест на педиатрическом факультете, награждён Почётной грамотой Администрации КрасГМА. Бессменным руководителем СНО кафедры является асс. В.А. Сермягин.

Кафедрой проводится большая учебно-методическая работа: составлены вновь и обновлены учебно-методические комплексы по 63 темам детской хирургии, подготовлены тесты (1000) с ответами для компьютерного обучения, а также ситуационные и проблемные задачи, деловые игры, выпущены учебные пособия: «Стандарты диагностики и алгоритмы практических навыков в детской хирургии» под ред. В.А.Юрчука, А.Н. Дарьиной (2005 г.), «Актуальные вопросы детской онкологии» (А.Н. Дарьина, В.А. Юрчук и др., 2007 г.).

Базой кафедры является детская хирургическая клиника МУЗ ГКБ № 20 им. И.С. Берзона, представленная, как уже говорилось выше, пятью отделениями. В клинике имеется пять операционных, в каждом отделении – перевязочные, манипуляционные, процедурные, эндоскопические кабинеты для проведения бронхоскопии, цистоскопии и прочих специальных исследований. С учётом того, что клиника располагается в крупнейшей в городе многопрофильной больнице, широко используются современные методы диагностики и лечения, такие как КТ, МРТ, УЗИ с допплерографией, нейросонография, радиоизотопные, ангиографические, гемостазиологические исследования, а также эфферентные методы экстракорпоральной детоксикации (АУФОК, плазмаферез, лазеротерапия), эндоскопические исследования и операции и пр.

С постройкой на базе МУЗ ГКБ № 20 дополнительного здания (в 1986 г.) несомненно выиграла и кафедра. В настоящее время кафедра располагает восемью тематически оснащёнными учебными кабинетами для каждого преподавателя. Одна из учебных комнат оборудована стеклянным куполом для просмотра студентами операций.

В ноябре 2006 г. введён в эксплуатацию новый хирургический корпус при ГУЗ ККДБ, также являющийся в настоящее время базой нашей кафедры. В создании и организации хирургической службы при ККДБ большая роль принадлежала действующему заведующему кафедрой. Новая хирургическая клиника лицензирована по двум разделам детской хирургии: онкологии и хирургии новорождённых, как самым трудным дисциплинам с недостаточно благоприятными результатами. Клиника построена и оборудована по последнему слову техники, что даёт возможность осуществлять диагностику и лечение больных с использованием современных технологий. Для диагностики широко применяются мультиспиральный компьютерный томограф, цифровой рентген-аппарат, эндоскопическая аппаратура, допплерография, современнейшие лабораторные исследования. Операционный блок соответствует всем современным требованиям, выполнен из конструкций системы «TRESPA» (Германия). Для поддержания равномерной температуры, влажности и вентиляции установлена система ламинарных потоков «ВАЙСС» с подачей стерильного воздуха, с устройством климат-контроля. Обеззараживание воздуха во всех помещениях корпуса осуществляется бактерицидными ультрафиолетовыми облучателями-рециркуляторами «ДЕЗАР». Операционные оснащены современной аппаратурой: эндохирургическим комплексом для проведения торакальных, абдоминальных, урологических операций, электрокоагулятором с блоком подачи аргона, электрохирургическим аппаратом для радиочастотной абляции опухолей, генератором для электролигирования сосудов LIGA SURE-8, хирургическим ультразвуковым сканером, передвижным интраоперационным рентгенаппаратом с ангио-приставкой для интраоперационной ангиографии во время операции, хирургической лупой с осветителем, видеокамерой с выходом цифрового сигнала в учебную комнату и.т.д.

Современные технологии позволяют выполнять эндоскопические операции, а также сложные хирургические вмешательства у новорождённых и онкологических больных. Новые условия и слаженная работа в комплексе с педиатрической и реанимационной службами позволили значительно улучшить результаты лечения данных категорий больных. В качестве иллюстрации можно привести тот факт, что если до 1986 г. все новорождённые с диагнозом «атрезия пищевода» имели неблагоприятные исходы, а в последующие годы выживал только каждый второй-третий ребёнок, то в новых условиях за один год существования хирургической службы в ККДБ все восемь детей с данной патологией выписаны после операции с полным выздоровлением. Улучшение результатов лечения отмечается и при прочей тяжёлой патологии (в частности, при других врождённых пороках развития, некротическом энтероколите детей грудного возраста, некоторых онкологических заболеваниях). На новой базе есть прекрасно оборудованная учебная комната, оснащённая телевизором, имеющим связь с интраоперационной видеокамерой, что позволяет, благодаря выходу цифрового сигнала в учебную комнату, осуществлять просмотр операций студентами в режиме реального времени. Имеется также ДВД-система для демонстрации учебных фильмов.

За годы существования детской хирургической службы в Красноярском крае вылечены сотни тысяч детей с хирургической патологией, а летальность снижена с двузначных цифр до десятых долей процента. В течение последних 15 лет клиника не имеет летальных исходов от аппендикулярного перитонита. Но жизнь не стоит на месте, возникает необходимость решения всё новых и новых вопросов. Если конкретизировать проблему, то в плане новых лечебных технологий, в первую очередь, речь идёт об эндоскопической хирургии, что уже успешно осуществляется в наших клиниках.

С учётом мировых тенденций считаем перспективными направлениями:

– более широкое внедрение в клиническую практику эндоскопических операций, как в абдоминальной, торакальной хирургии, так и в урологии и травматологии;

– использование микрохирургической техники при проведении операций в хирургии новорождённых, при пороках развития сосудистой системы, в т.ч. при синдроме портальной гипертензии, в нейрохирургической практике и др. патологии;

– разработку, применение интраоперационных экспресс-методов в диагностике опухолей и выработку рациональной тактики лечения детей с различными онкологическими процессами;

– внедрение новых технологий в лечении ортопедических и травматологических заболеваний у детей (эндоаппаратов для восстановления тазобедренных суставов при болезни Пертеса, аппарата Костюка с биокерамическим покрытием, аппарата «Шеврет» и т.д.).

Таким образом, кафедра детской хирургии КрасГМА представлена достойным коллективом, обучающим студентов на высочайшем уровне, соответствующем требованиям высшей школы. Улучшение всех показателей деятельности нашей кафедры стало возможным благодаря совершенствованию знаний сотрудников, накоплению ими огромного опыта по своей специальности, а также улучшению оснащения клинических баз.

History of child’s surgery chair of KRASNOYARSK STATE MEDICAL ACADEMY

В.А. Юрчук, А.Н. Дарьина, З.В. Васильева

V.A. Yurchuk, A.N. Darina, Z.V. Vasileva

Krasnoyarsk state medical academy named in honour of V.F. Vojno-Yasenetskij

The article includes the following information about the history of childrens surgery service in Krasnoyarsk region, since 60 years of XX centuries, and faculty of childrens surgery KSMA for 35 years of its existence, the continuity of generations and prospects of development. Available achievements as in educational process, methodical and scientific work and in medical activity are submitted too.

СЕПСИС – проблемы, достижения, перспективы

СЕПСИС – проблемы, достижения, перспективы



Профессор, академик РАЕН и МАНЭБ

Назаров И.П.

КрасГМУ

Читать лекцию-презентацию (полный вариант) в формате PDF

Проспективное исследование (январь 1993 г. – апрель 1994 г.) на базе восьми высокоспециализированных медицинских центров США. 1342 случая сепсиса, экстраполированный уровень больничной заболеваемости составил 2,0 + 0,16 на 100 больных.


Во французском исследовании частота сепсиса в отделениях интенсивной терапии крупных клиник варьировала от 9% до 10,3%. В голландском исследовании зарегистрировано 1,36 случая сепсиса на 100 больных.

Факторы, способствующие повышению заболеваемости сепсисом:

  • Агрессивная химиотерапия и лучевая терапия онкологических больных.

  • Возрастающее применение кортикостероидных и иммуносупрессивных препаратов у пациентов с небактериальными воспалительными заболеваниями и трансплантацией органов.

  • Динамика демографических показателей: увеличение продолжительности периода высокого риска возникновения сепсиса — выхаживание новорожденных с высокой степенью недоношенности, увеличение продолжительности жизни и количества пожилых лиц, онкологических больных и пациентов с нарушенной функцией жизненных органов, диабетом, гранулоцитопенией.

  • Развитие медицины, расширение использования инвазивных устройств: хирургических протезов, оборудования для дыхательной и ингаляционной терапии, внутрисосудистых и мочевых катетеров, парентерального питания.

  • Бессистемное использование антимикробных препаратов, создающее условия для размножения, колонизации и развития инфекции более агрессивными и резистентными к антибиотикам микроорганизмами.

  • Снижение летальности в начальной фазе травматического, ожогового и геморрагического шока стало “компенсироваться” увеличением тяжелых инфекционных осложнений в послешоковом периоде.

Диагностика сепсиса и органной дисфункции при сепсисе

Клинико-диагностическая значимость лабораторных показателей SIRS и сепсиса при инфицированном панкреонекрозе

Показатель

Чувствительность, %

Специфичность, в %

Прогностическая значимость, %

Прокальцитонин > 0,5 нг/мл

84.4

83.3

93.1

Лейкоциты > 12х109

42.6

77.8

92.4

ЛИИ, ед. > 1.53 ед.

83.2

53.6

87.8

СОЭ, мм/час > 15

92.4

17.6

89.9

С-реактивный белок, прокальцитонин и TREM-1

Характеристические кривые для диагностики сепсиса

С-реактивный белок

0,77

Прокальцитонин

0,85

TREM-1 > (=) 60 нг/мл

0,97

Диагностика возможна при площади под характеристической кривой более 0,8 точна — при UROC более 0,9.

TREM-1

TriggeredReceptors Expressed on Myeloid Cells (TREM) -рецепторы – группа рецепторов, отвечающих за созревание и активацию миелоидных клеток, усиление воспалительного ответа.

 

Тропонин — маркер повреждения миокарда при сепсисе

Теория

  • Повреждение кардиомиоцитов приводит к выделению в кровь сердечных тропонинов I и T(TnI, TnT), маркер повреждения – концентрация тропонина более 0,4 нг/мл
  • Возможные причины повреждения кардиомиоцитов при сепсисе: микротромбозы, нарушения проницаемости мембраны кардиомиоцитов, шок, гипотензия, апоптоз кардиомиоцитов, использование инотропов
  • Увеличение концентрации тропонина при сепсисе связано с неблагоприятным исходом

Медиаторы септического воспалительного ответа:

  • эндотоксин;

  • экзотоксин, части клеточной мембраны Грам — бактерии;

  • комплемент;

  • лейкотриены, простагландины, простациклин;

  • цитокины:TNF,интерлейкин-1,интерлейкин-6,интерлейкин-8;

  • полиморфноядерные лейкоциты, моноциты, макрофаги, тромбоциты;

  • гистамин, клеточные адгезивные молекулы;

  • каскад коагуляции, фибринолитическая система;

  • фактор активации тромбоцитов;

  • токсические метаболиты кислорода и другие свободные радикалы;

  • кинин-калликреиновая система, катехоламины, стресс-гормоны.

Читать лекцию-презентацию (полный вариант) в формате PDF

Сепсис определяется как патологический процесс, являющийся фазой развития любого инфекционного заболевания с различной локализацией, вызванного условнопатогенными микроорганизмами, в основе которого лежит реакция системного воспаления на инфекционный очаг.


Международная терминология, принятая на конференции Американской Коллегии грудных хирургов и Общества специалистов интенсивной терапии (АССР/SCCM Consensus Conference Committee) США, 1992

Бактериемия

Наличие жизнеспособных бактерий в крови

Синдром системного воспалительного ответа (ССВО)

Системная воспалительная реакция, на различные тяжелые повреждения тканей, проявляющаяся двумя или более из следующих признаков:

1) температура тела выше 38оС или ниже 36оС;

2) тахикардия более 90 уд/мин.;

3) частота дыхания более 20 /мин или РаСО2 ниже 32 мм.рт.ст.

4) число лейкоцитов более 12 * 10 9 /л или менее 4 * 10 9/ л или более 10% молодых их форм.

Сепсис

Системная реакция на инфекцию (ССВО при явном выявленном очаге инфекции). Проявляется так же, как ССВО.

Тяжелый сепсис

Сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, гипоперфузией или гипотензией. Нарушения перфузии могут включить молочнокислый ацидоз, олигурию или острое нарушение сознания и др. Гипотензия — систолическое артериальное давление ниже 90 мм.рт.ст. или снижение более, чем на 40 мм.рт.ст. по сравнению с обычным уровнем при отсутствии др. причин гипотензии.

Септический шок

Сепсис с гипотензией, сохраняющийся, несмотря на адекватную коррекцию гиповолемии + нарушения перфузии (молочнокислый ацидоз, олигурия, нарушение сознания и др.)

Синдром полиорганной дисфункции (СПД)

Нарушение функций органов у больного, находящегося в тяжелом состоянии (самостоятельное, без лечения, поддержание гомеостаза невозможно)


Теория хаоса и воспаление

Новая концепция сепсиса

Основа системной воспалительной реакции не только и не столько действие про- и противовоспалительных медиаторов, а осциляторные мультисистемные взаимодействия ® не монотонная реакция, но симфония хаоса.

Обследование больного с подозрением на сепсис:

Обязательное обследование:

  • Общий анализ кpови и мочи.

  • R-графия легких.

  • Система гемостаза (обязательно тромбоциты).

  • Электролиты плазмы.

  • Посев крови, раневого отделяемого и др. на флору.

  • ЭКГ.

  • Показатели белкового и азотистого обмена.

  • ЦВД.

  • Диурез.

  • Гликемия.

При возможности:

  • Параметры гемодинамики СИ и ОПСС.

  • КЩС и газы крови.


Интенсивная терапия тяжелого сепсиса


Патогенетическая терапия 
Научно-методические разработки

  • Ранняя целенаправленная терапия

  • Активированный протеин С

  • Поливалентный Ig, обогащенный IgM

  • Ингибиторы NO-синтазы (метиленовый синий)

  • Антагонисты эндотелиновых рецепторов (тезосентан)

  • Интенсивная инсулинотерапия

  • Малые дозы кортикостероидов

  • Тканевые ингибиторы металлопротеаз (TIMP 1,2)

  • Блокаторы TREM-рецепторов?

  • Сенситайзеры кальция (левосимендан)


Лечение сепсиса


Приоритетные методы, эффективность которых доказана обширной клинической практикой или в проспективных контролируемых рандомизированных исследованиях.

 

  • Антибиотикотерапия

  • Инфузионно-трансфузионная терапия, инотропная и сосудистая поддержка (при шоке)

  • Респираторная поддержка

  • Нутритивная поддержка

Дополнительные методы лечения сепсиса


  • Коррекция гемокоагуляционных расстройств с помощью гепаринов (стандартный, низкомолекулярный)

  • Использование стресспротекторов (даларгин, пентамин, клофелин)

  • Пролонгированная гемофильтрация при развитии ПОН.

  • Заместительная иммунотерапия внутривенным введением полиглобулинов предназначенными для внутривенного введения: интраглобин (IgG), пентаглобин(IgG и IgM). 

Респираторная поддержка 
Теория – «Малые» Vt – снижение летальности

Основная

Контрольная

ДО,

мл/кг

6.2±0.8

11.8±0.8

Pплато, см H2O

25±6

33.8±8

p<0.001

Летальность

31%

39,8%

р=0.007

Читать лекцию-презентацию (полный вариант) в формате PDF

Ранняя целенаправленная терапия


Моноцентровое исследование, 263 пациента.

Использование стратегии ранней (первые 6 часов) целенаправленной терапии приводит к снижению летальности на 16% (p=0,009), по сравнению с “отсроченной” терапией.

Основные принципы эмпирической антибактериальной терапии.

  • Антибиотик широкого спектра с бактерицидным типом действия или комбинация препаратов, обладающих активностью в отношении потенциально возможных возбудителей

  • Внутривенный путь введения антимикробных средств

  • Выбор дозы и кратности введения препарата зависят от типа бактерицидности и наличия постантибиотического эффекта, чувствительности микроорганизмов

  • После уточнения характера микрофлоры и ее чувствительности коррекция в лечении

Стартовая “неадекватная терапия” у критических пациентов с тяжелыми инфекциями

 

Заблуждение

  • Есть время начать с одного режима терапии, а затем, при необходимости, сменить на более широкий по спектру (эскалация).

Факт

  • К росту летальности приводит неадекватность стартовой антибактериальной терапии.


В настоящее время — в Эру Резистентности — препараты не следует удерживать в статусе “резервных”


  • Имея дело с тяжелым пациентом, начинайте с адекватного стартового эмпирического режима терапии (например, с имипенема).

  • Используйте полученные микробиологические данные и клинический ответ пациента в качестве основания для фокусировки терапии (де-эскалация), укорочения курса терапии или ее окончания.

Антимикробная терапия
Практика — ренессанс «старых» антибиотиков


  • Ни одного антибиотика среди 89 одобренных новых лекарственных средств (2002 г)

  • Среди 506 новых лекарств, разрабатываемых крупнейшими компаниями, только 6 антибиотиков (2004 г)

  • Ренессанс «старых» антибиотиков: полимиксины, фосфомицин, фузидин, хлорамфеникол, нетилмицин, ко-тримоксазол, рифампицин

РАННЯЯ ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПСИСЕ


  • Когда Вы слышите:
    СЕПСИС !
  • Думайте:
    ГИПОВОЛЕМИЯ !
  • и
    ЛЕЧИТЕ АДЕКВАТНО !

РАННЯЯ НАПРАВЛЕННАЯ ТЕРАПИЯ

ЦЕЛИ:

Центральное венозное давление 8-12 мм рт. ст. 

Среднее артериальное давление >(=) 65 мм рт. ст. 

Диурез >(=) 0.5 мл/кг/ч 

SvcO2 >(=) 70%

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОМ СЕПСИСЕ


  • Поддерживайте у пациента

    НОРМОВОЛЕМИЮ

  • Избегайте

    ГИПОВОЛЕМИИ

  • Опасайтесь

    ГИПЕРВОЛЕМИИ


ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ


  • Гиповолемия (абсолютная, относительная) является начальным компонентом септического шока (шок с низким выбросом)

  • Возмещение объема увеличивает сердечный индекс на 25-40% (Pckmn M.J., CCM, 1983)

  • Объемная поддержка приводит к нормализации или увеличению СВ у 90% больных (Prillo NEJM, 1983)

  • Инфузионная терапия переводит шок с низким выбросом в шок с высоким выбросом


  • Преимущества современных растворов ГЭК 

– Эффективное восполнение объема 

– Отсутствие влияния на свертываемость крови 

– Отсутствие влияния на функцию почек 

– “Лекарственные эффекты”

   Уменьшение капиллярной утечки 

   Уменьшение воспалительного ответа 

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОМ СЕПСИСЕ


  • Побочные эффекты избытка кристаллоидов 

– Нарушение функции желудочков, ишемия миокарда

– Нарушение функции легких (отек, ателектазирование, пневмония)

– Отек периферических тканей, снижение тканевой оксигенации, увеличение времени заживания ран

– Гиперкоагуляция, тромбоз глубоких вен голени

– Парез кишечника, не усвоение пищи, транслокация

– Электролитные нарушения, цидоз

– Отрицательное влияние на иммунную систему

 

  • Мониторинг органной функции
  • Перегрузка кристаллоидами может быть крайне опасной
  • Избегать продолжительного положительного баланса жидкости
  • Не забывать про коллоиды

Читать лекцию-презентацию (полный вариант) в формате PDF

ШУНТИРУЮЩАЯ ТЕОРИЯ СЕПСИСА


  • Слабые отделы микроциркуляторного русла (СОМР) – отделы капилляров, шунтирующиеся во время гипоксемии и сепсиса

  • PO2-провал – POв микроциркуляторном русле меньше, чем POв венозном русле

  • Дефицит экстракции кислорода возникает несмотря на достаточную доставку кислорода

  • Для открытия СОМР и улучшения экстракции кислорода нужна вазодилатация

МИКРОЦИРКУЛЯЦИЯ ПРИ СЕПСИСЕ

СЕПСИС:

  • Увеличивает количество капилляров с остановившимся кровотоком

  • Снижает функциональную плотность капилляров

  • Увеличивает тканевой объем

 

В начальный период лечения следует использовать коллоидные препараты


  • Хорошее восстановление волемии

  • Продолжительный эффект

  • По каким критериям выбирать коллоидный препарат?

Микроциркуляция и сепсис


  • Септический шок = Эндотелит

– Капиллярная утечка

– Активация эндотелиальных клеток с отеком и экспрессией молекул адгезии.

  • Преимущества ГЭК

– Эффект «закрытия» капилляров от утечки?

– Угнетение активации эндотелия

– Снижение высвобождения ксантиноксидазы после ишемии – реперфузии

  • Реологические свойства

– Уменьшение вязкости

 

Преимущества ГЭК при восполнении объема у пациентов с сепсисом, сопровождающимся капиллярной утечкой


  • Уменьшение активации эндотелиальных клеток

  • В отличие от экзогенного альбумина лучше держится в сосудистом русле

  • Меньше влияет на объем внесосудистой воды в легких

  • Оказывают меньшее влияние на газообмен в легких

XXI век. Новые данные о патогенезе сепсиса: клетка


Нейтрофилы и сепсис, провоспалительное действие

  • TNFальфа и IL-1бэта, хемоаттрактанты в очаге 

  • Нейтрофилы

  • Миграция лейкоцитов к очагу воспаления

    Адгезия (интегрины, селектины)

    Секреция протеаз, свободных радикалов, лейкотриенов, эндотелинов, эйкозаноидов

  • Повреждение эндотелия

    Воспаление

    Гиперкоагуляция

PIRO
новая концептуальная модель (2002)

  • P – Predisposition = предрасположенность, преморбид

– Социально-демографические особенности и функциональные резервы

– Сопутствующие заболевания

– Генетические факторы

  • I – Infection = инфекция

  • R – Response = реакция = системное воспаление

  • O – Orgn dysfunction = органная дисфункция

XXI век. Новые данные о патогенезе сепсиса: гуморальный иммунитет

Детерминанта тяжести сепсиса – дисбаланс иммунитета и депрессия всех эндогенных механизмов противоинфекционной защиты.


Коррекция иммунитета при сепсисе


  1. Иммуностимуляторы и иммуокорректоры (тималин,имунофан и др.).

  2. Заместительная иммунотерапия (интраглобин-IgG, пентаглобин-IgG, IgM).

  3. Физические методы (УФО, ВЛОК).

  4. Метаболическая иммунотерапия (реамбирин, глютоксим, пирацетам, эсенциале, милдронат, эспа-липон и др.)

  5. Стресспротекция (пентамин, даларгин, клофелин, пирроксан)

  6. Экстакорпоральная иммунофармакотерапия (ЭИФТ)

Генетические факторы и сепсис

Геномный полиморфизм рецепторов CD14 (С-159Т и ТТ) определяет риск развития СШ и летального исхода – 71% в группе ТТ-генотипа, 48% – у больных с другим генотипом CD14 (Gibot S. et l., 2002).

Растворимый рецептор CD14 — противовоспалительное действие


  • Усиливает передачу связанного с клетками ЛПС на липопротеины

  • Уменьшение индуцированной ЛПС реакции моноцитов

ЛПС-связывающий белок, противовоспалительное действие

 

Связывает ЛПС, переносит ЛПС на CD14, усиливая клеточный ответ на ЛПС в 1000 раз.


  • Высокая концентрация ЛПС-СБ (прогрессирование инфекции, сепсис)

  • угнетение передачи ЛПС с CD14 на TLR4/MD2

  • угнетение воспалительной реакции на ЛПС

 

Лептин, провоспалительное действие


  • Увеличивается в ранней стадии при увеличении концентрации TNF, IL-1 и ЛПС

  • Усиливает фагоцитарную и бактерицидную активность макрофагов и нейтрофилов

  • Определяет фенотип Т-лимфоцитов при сепсисе (усиливает дифференцировку Т-хелперов в 1 тип)

  • Уменьшает апоптоз Т-лимфоцитов

 

Читать лекцию-презентацию (полный вариант) в формате PDF


Лептин и длительный сепсис
иммуносупрессия


  • Сепсис затяжного течения (дефицит лептина)

  • инсулинорезистентность, гиперкатаболизм, гипотиреоз, гипокортицизм

  • Сниженный метаболизм и нарушение функции митохондрий

  • «Малые» дозы гидрокортизона

    Инсулинотерапия (контроль гликемии)

Маннозосвязывающий лектин, провоспалительное действие

 

Связывается с микробной клеткой, неспецифически активирует систему комплемента, напрямую расщепляет С3.

 

Маннозосвязывающий лектин (MBL)
иммуносупрессия

  • Дефицит MBL – увеличенный риск развития сепсиса, септического шока и летального исхода

  • Инсулинотерапия нивелирует отрицательные эффекты низкого уровня лектина

  • Контроль гликемии при сепсисе (один из механизмов влияния контроля гликемии на выживаемость при сепсисе).

    Рекомбинантный MBL — потенциальное средство терапии сепсиса

 

Лимфоциты и сепсис

  • Лимфопения

  • «Передифференцировка» противовоспалительных Т-хелперов 1 в противовосполительные Т-хелперы 2.

  • Усиление апоптоза

Дисфункция митохондрий при сепсисе

Новая концепция — дизоксия


  • Неудачи тактики супранормальной доставки кислорода ввиду нарушенной утилизации кислорода клетками и прогрессирования дистрофии миокарда

  • Экстракция кислорода не изменяется или снижается при сепсисе

Оксид азота (II) и сепсис 
Угнетение клеточного дыхания (дизоксия)

 

  • Ингибирует комплексы 1, 2, 4 и 5 цепи переноса электронов

  • Уменьшает образование ацетилКоА из пирувата – субстратный голод цикла Кребса

 

XXI век 
Новые данные о патогенезе сепсиса: органная дисфункция


Легкие и сепсис
«Саморазрушение» экстрацеллюлярной матрицы


TNFa и IL-1бэта 

Желатиназы (ММР 2, ММР 9) 

  • разрушение коллагена базальной мембраны эпителия легких,

  • увеличение проницаемости альвеоло-капиллярной мембраны,

  • рекрутмент нейтрофилов

Система кровообращения и сепсис

Новая концепция – «трагедия» микроциркуляции и дисфункция миокарда

  • Угнетение активности b- и -рецепторов миокарда ограничение инотропной и хронотропной реакции

  • NO депрессивное действие на кардиомиоциты (цГМФ)

  • Нарушения транспорта Са++

  • Снижение чувствительности миофибрилл к Са++

  • Увеличение концентрации эндогенных катехоламинов, но уменьшение их эффективности вследствие окисления супероксидазой

Острая почечная недостаточность при сепсисе

«Старая» концепция 

ОПН при сепсисе является следствием длительной гипотензии, нарушения почечного кровообращения (преренальная ОПН).


Применение гидрокортизона при септическом шоке


  • Заключение CORTICUS Study group:

– Гидрокортизон эффективен при своевременном применении у больных с септическим шоком при гипотензии, резистентной к применению вазопрессоров

Острая почечная недостаточность при сепсисе

Новая концепция

  • ОПН редко развивается как моноорганная дисфункция (ренальная ОПН — компонент МОД) и является индикатором тяжести состояния

  • Пациенты с ОПН умирают не от ОПН

  • Реальная летальность значительно выше прогнозируемой по шкалам (например, PCHE II, SOF)


Заместительная почечная терапия

Практика

  • До сих пор нет консенсуса по оптимальным режимам ЗПТ

  • По-видимому, замещение более 35 мл/кг/ч улучшает выживаемость при ОПН

  • Нет преимущества продленных процедур по сравнению с интермиттирующими (кроме септического шока, отека головного мозга)

Гемофильтрация при при септическом шоке
«PRO!»

Авторы

Вид исследования

Методика

Наблюдавшийся эффект

Oudemans- van Straaten, 1999

Проспективное

HV-CVVH

Снижение летальности

Bellomo, 1998

Рандомизированное

HV-CVVH

Уменьшение дозировки кардиотоников

Grootendorst, 1996

Проспективное

HV-CVVH

Снижение летальности

 Matamis, 1994

Проспективное

LV-CVVH

Не выявлено

Новые технологии экстракорпоральной детоксикации при сепсисе


  • Высокообъемная гемофильтрация

  • Плазмафильтрация

  • Плазмафильтрация с адсорбцией

  • Сорбция эндотоксина


Иммуноглобулины при сепсисе

Обоснование

  • Нейтрализация эндотоксина

  • Усиление фагоцитоза

  • Модуляция выброса цитокинов из мононуклеаров

 

IgG+IgM при сепсисе

Мета-анализ

Cochrne Institution: 11 исследований, всего 492 пациента!

Тип Ig

Число пациентов

Относительный риск

IgG

298

0,73 (0,57-0,93)

IgG+IgM

194

0,48 (0,30-0,76)

Последний мета-анализ, 2007: из 1003 исследований с 1988 по 2006 гг идеологии доказательной медицины соответствуют только 14, 1484 пациента!

 

Тип Ig

Число пациентов

Относительный риск

IgG или IgG+IgM

1484

0,66 (0,53-0,83)

IgG+IgM

545

0,48 (0,35-0,75)

Иммуноглобулины при сепсисе

 
Возможные причины ошибок мета-анализов

  • Недостаточные дозы

  • Геторогенная популяция больных

  • Не включены неопубликованные многочисленные отрицательные иследования

  • Невысокое качество проведенных исследований, (нарушена методология, низкий уровень доказательности)

 

Использовать или не использовать иммуноглобулины при сепсисе?

Пока не проведено широких методологически качественных исследований ответ на этот вопрос:

– иммуноглобулины G – нет

– поликлональные иммуноглобулины GM – да

(метаанализ показывает, что поликлональные иммуноглобулины снижают леталльность при сеписе на 34%)

Селен при сепсисе

 
Фармакодинамическое обоснование

  • Защита эндотелия

  • Регуляция метаболизма клетки

  • Регуляция арахидонового каскада

  • Угнетение выработки ядерного фактора NFkB

  • Индукция апоптоза активированных мононуклеаров

  • Дефицит селена при сепсисе – фактор неблагоприятного исхода

Организационные и технологические принципы Красноярского краевого гнойно-септического центра

  • В единый комплекс объединены реаниматологическое, хирургическое отделения, операционный блок

  • На этапе проектирования предусмотрены специфические технологические возможности (централизованный источник отрицательного давления, реанимационная барокамера «Енисей», системы климат-контроля и циркуляции воздуха, боксированные реанимационные палаты)

  • Разработаны МЭСы, позволяющие реализовывать современные протоколы лекарственного обеспечения больных с гнойными заболеваниями

  • Созданы условия для эффективного междисциплинарного взаимодействия (хирурги, реаниматологи, иммунологи, клинические фармакологи, интервенционные радиологи, специалисты в области инвазивного ультразвука и.т.д.)

В настоящих условиях усилия клиницистов должны быть сосредоточены на ранней диагностике сепсиса, своевременной санации очага инфекции и проведении комплексной патогенетически обоснованной интенсивной терапии.


Основные причины неэффективности новых направлений лечения сепсиса


  • Несоответствие экспериментальных данных клинической патофизиологии сепсиса (антиэндотоксиновые препараты)

  • Неадекватные показания – быстрота каскадных нарушений при сепсисе

  • Неадекватные дозы

  • Гетерогенность сепсиса

  • «Магическая пуля» (?) при сепсисе нереальна (аналогия с лечением рака) («нет одного размера на всех»)

Практические рекомендации

Реальная оценка

Широко распространенные во всем мире практические рекомендации в основном основаны на результатах моноцентровых исследований (кортикостероиды, контроль гликемии, ранняя целенаправленная терапия) или одного рандомизированного контролируемого, но неоднозначного исследования (активированный протеин С). С другой стороны, безопасные и потенциально высокоэфективные препараты (Ig) не рекомендованы к применению.

Национальные рекомендации

(«Сепсис в начале XXI века», 2004)

Международные рекомендации по терапии тяжелого сепсиса и септического шока, 2008

Препараты выбора при септическом шоке – норадреналин и допамин

Препараты выбора при септическом шоке – норадреналин и допамин

«малые» дозы гидрокортизона при септическом шоке эмпирически

«малые» дозы гидрокортизона при рефрактерном к ИТ септическом шоке

дыхательный объем менее 10 мл/кг ИМТ, давление плато менее 30 мбар

дыхательный объем 6-8 мл/кг ИМТ, давление плато менее 30 мбар

целевой уровень гемоглобина 70-90 г/л

целевой уровень гемоглобина 70-90 г/л

Профилактика тромбоза глубоких вен

Профилактика тромбоза глубоких вен

Профилактика стресс-язв (ингибиторы пртонной помпы, H2-блокаторы)

Профилактика стресс-язв (ингибиторы пртонной помпы, H2-блокаторы)

Контроль гликемии

Контроль гликемии


Генетические факторы и сепсис

  • Увеличение риска летального исхода (в 5 раз) при инфекционном заболевании детей тех родителей, которые умерли по той же причине (Sorensen T.I. et l., 1988)

  • Перспективы – в изучении и нахождении эффективных способов профилактики и коррекции общих реакций макроорганизма, в первую очередь неспецифических, в ответ на агрессорные воздействия (инфекцию). Когда мы научимся эффективно блокировать начальные этапы чрезмерного выброса гормонов стресса, эндотоксинов, интерлейкинов, ПОЛ, протеолитических ферментов и др., мы не будем иметь тяжких следственных реакций (иммунодепрессия, ПОН и др.) и существенно продвинемся в лечении сепсиса.

Глубокоуважаемые коллеги, благодарю за внимание!

Читать лекцию-презентацию (полный вариант) в формате PDF

Швецкий Александр Генрихович

Швецкий А.Г. родился 29.03.1930 г. в г. Днепропетровске. Отец – архитектор, мать – преподаватель. Во время ВОВ находился в эвакуации в г. Ереване. После войны отца направили на работу в г. Львов, где в 1953 г. я с отличием закончил лечебный факультет Львовского мединститута. 3 года работал врачом Полярной авиации на Земле Франца Иосифа и хирургом на о. Диксон; затем заведовал хирургическими отделениями ЦРБ в Львовской области. В Красноярск приехал по приглашению проф. В.И. Рожанского. С ноября 1960 г. Заведовал отделением в больнице Неотложной хирургии, а с марта 1961 г. работал в Красноярском мединституте в должности ассистента кафедры общей хирургии. В 1967 г. защитил кандидатскую диссертацию «Сравнительная оценка резекции желудка типа Бильоль-1 и еюногастропластики». С 1969 г. — доцент кафедры общей хирургии. С 1979 г. — доцент, а с апреля 1994 г. зав. кафедрой хирургических болезней № 2. В 1996 г. присвоено звание профессора КрасГМА, в 1998 г. – звание Почетного профессора КрасГМА.


За время работы А.Г. Швецкий постоянно читал лекции и вел занятия со студентами, ординаторами и врачами. При проверке студенческого рейтинга оценки преподавателей постоянно получал высший балл.


Александр Генрихович — один из зачинателей программированного обучения и контроля в институте. Он является автором первых в КрасГМИ программированных методических пособий «Асептика и антисептика», «Кровотечение, остановка кровотечения, переливание крови и кровезаменителей» (1970); «Алгоритм действий хирурга, вскрывшего брюшную полость с диагнозом «острый аппендицит» (1976). Несколько лет руководил комиссией по Научной органихации труда при парткоме института. Уже в 1970 г. им был организован тестовый экзамен по общей хирургии; с 1976 г. использовался специальный перфопланшет для программированного контроля подготовки студентов к занятиям (рац. предложения КрасГМИ № 410 и 411 от 10.02.76).


Под его руководством подготовлена база данных для текущего и итогового тестового контроля знаний субординаторов и интернов-хирургов (более 1,5 тыс. тестовых задач). Разработана компьютерная программа для реализации тестового контроля, который с 1992 г. с успехом использован для отбора претендентов в субординатуру по хирургии, а с 1995 г. — на Государственных экзаменах по хирургии. На кафедре был организован компьютерный класс, который использован для компьютерного тестового контроля. Организовано его использование смежными кафедрами, базирующимися в ККБ.

Изданы методические рекомендации: «Тестовый контроль в ВУЗе» и «Рейтинговая оценка знаний студентов», «Вопросы гнойной и неотложной хирургии» (принципы диагностики и лечения и тесты для самоконтроля), «Антибиотикопрофилактика и антибиотикотерапия в современной хирургии», «Философские проблемы диагноза».


Впервые в России издано учебно-методическое руководство «Стандарты диагностики и тактики в хирургии» (Новосибирск, «Наука» 1999; второе издание в 2000 г.). Учебно-методическое руководство для преподавателей и студентов «Абдоминальная хирургия» отмечено дипломом как «Лучшее учебно-методическое пособие 2000 г.».


На протяжении 15 лет руководил комплексными прикладными научно-практическими разработками профилактики заболеваемости в геологии и цветной металлургии, являлся ответственным исполнителем межотраслевой комплексной научно-практической программы «Гнойная хирургическая инфекция» Новосибирского филиала АМН. При выполнении этой программы было получено 18 авторских свидетельств, защищено 14 кандидатских и одна докторская диссертация. Был руководителем шести кандидатских и консультантом трех докторских диссертаций.


Благодаря усилиям А. Швецкого в институте и в крае начали развиваться такие научно-практические направления как лазерная терапия, иммунодиагностика и иммунокоррекция. В организованной им лазерной лаборатории не только защищено 5 кандидатских диссертаций, но и подготовлено 30 врачей лазеротерапевтов. В качестве лектора он участвовал в «лазерных школах» в Алма-Ате, Бишкеке, Юрмале. Организованный им при кафедре хирургии курс иммунологии выделился в самостоятельную кафедру.


Дважды он получал гранты Краевого Фонда Науки. По заданию Министерства Геологии РСФСР много лет вел работу по изучению механизмов действия и возможностей клинического применения Саянского мумие закончившуюся изданием монографии «Мумие — неспецифический биогенный стимулятор» (1991). Активно участвовал в разработке и внедрении метода раневого диализа, является соавтором монографий «Полупроницаемые мембраны в лечении и профилактике хирургической инфекции» (1988), «Полупроницаемая мембрана в колопроктологии». (1999). Всего им опубликовано более 150 работ; получено 8 авторских свидетельств на изобретение и 2 приоритетные справки на патент России, 35 рационализаторских предложений. Руководимые им студенческие работы неоднократно занимали призовые места и были удостоены премий.


А.Г. Швецкий имеет высшую врачебную категорию. Он с 1994 по 2000 г. руководил хирургической клиникой на базе Краевой клинической больницы № 1, постоянно консультировал в больницах города и края, внедрял передовые методы лечения и организации труда, вел сложную судебно-медицинскую экспертизу. По его инициативе в ККБ создан один из первых в России Гнойно-септический центр.


За время работы А.Г. Швецкий неоднократно редактировал сборники научных трудов и материалы конференций, был автором рекламных брошюр «Для поступающих в ВУЗ»; систематически выступал в периодической печати по различным вопросам здравоохранения. Три года он был руководителем группы экспертов Краевого Фонда Науки; на протяжении многих лет возглавлял БРИЗ КрасГМА, являлся председателем методического совета по хирургии. С 1996 по 2000 г. — Президент Правления ассоциации хирургов края.


Его работа неоднократно отмечалась благодарностями и грамотами института, МЗ и краевых организаций; он имеет звание «Лучший наставник КрасГМИ», награжден юбилейной медалью «За доблестный труд», знаками: «Победитель социалистического соревнования» и «Отличник здравоохранения».


Его хобби – чеканка – вызывало большой интерес на выставках творчества преподавателей, а слайды, снятые в туристических поездках по Индии, Юго-Восточной Азии, Средиземному морю в 80-х годах неоднократно демонстрировались студенческой аудитории.

Воспоминания. Это было на Украине

Продолжение личностно-биографического повествования «Ровесница лихого века», Т.П. Сизых

Предыдущая часть

Следующая часть

Cодержание книги

Было на фронте тяжело и трудно. Шли кровавые будни войны, в них жизнь каждого была на грани со смертью. Однако – это была и еще большая жизненная школа.

Госпиталь начмеда Н. А. Бранчевской располагался под Житомиром в двухэтажном здании. Через дорогу на горе стоял действующий храм. В обязанности начмеда входило и захоронение умерших раненых. Ей нужно было решить вопрос: где можно захоронить умерших раненых?

Пошла начмед в храм и нашла священнослужителя (батюшку). Она у него спросила: «Можно ли на кладбище захоронить умерших от ран воинов?» Священник сказал: «Да, их можно захоронить у церкви, прилегаемой к кладбищу, как офицеров, так и солдат.

Умерших хоронили в гробах. Гробы делал сам заместитель начальника госпиталя по обозно-вещевой службе.

Надежда Алексеевна просила священника, чтобы умершие воины были захоронены  по православному христианскому обряду. Были выкопаны рабочими могилы, и на кладбище священник умерших отпел – совершил панихиду по убиенным.

Той же весной под Житомиром в 1943 году во фронтовом госпитале отмечали Великий Праздник праздников – Пасху.

В воскресный пасхальный день из освобожденного поселка Украины в их госпиталь пришли женщины и стали просить Надежду Алексеевну, разрешить им навестить раненых и преподнести им пасхальные угощения (куличи, яйца, выпечку). Надежда Алексеевна им ответила: «Пожалуйста, приезжайте». Причем это решение начмед приняла единолично,  не спрося разрешения политрука и начальника госпиталя.

Женщины-украинки после пережитой оккупации приехали в красочных вышитых национальных одеждах на арбе (телеге), с впряженной лошадью и большущим ящиком даров. А день был теплый, солнечный. Природа проснулась, появились листья на деревьях и травка покрывала зеленым покровом землю.

«Когда женщины приехали и стал известен повод их визита, то комиссар майор Каян, как сейчас его помню, был белорус, – говорит Надежде Алексеевне: «Знаешь, а ведь нельзя Пасху в военном госпитале праздновать». А приехало до 40 женщин. Но подумав, он решил «Пусть придут и поздравят!».

Теперь задача, как собрать раненных воинов и где?

Надежде Алексеевне приходит простое решение. Она просит женщин разделиться на группы, соответственно поделив привезенные угощения. Женщины поделили угощения, и получилось хорошо. Они прошли по палатам, где находились не ходячие раненые. Заходя в палату, они поздравляли раненых, по-православному возглашая: «Христос Воскрес!»,  а слышали в ответ дружные радостные восклицания воинов «Воистину Воскрес!»

Женщины раненым пропели тропарь: «Христос Воскресе из мертвых, Смертью смерть поправ, и сущим во гробе живот даровав!» А после, как полагается, троекратно возглашали «Христос Воскрес!» и трижды целовались с раненым. И так с каждым. А раненные воины дружно отвечали «Воистину Воскрес!» Радость воссияла на лицах раненых. Будто дома побывали.

Ходячим же раненым женщины-украинки накрыли столы с привезенными пасхальными кушаньями. Столы принесли из церкви.

Одна из женщин спросила начмеда и комиссара за застольем: «А можно пригласить нам батюшку в госпиталь, чтобы он поздравил тяжелых раненых?» Комиссар задумался, ведь он знал, что не положено по уставу это делать. Шел 1943 год. То ли он знал из печати об изменениях, произошедших «в головах» правительства Советского государства – о том, что в стране начали открывать храмы и священников стали допускать вести службы. То ли сам, на свой страх и риск принял по тем временам свое решение. Он им утвердительно ответил «Пусть батюшка придет».

Война всех старила


(Слева) 1938 год. Надежда Алексеевна Бранчевская – врач акушер-гинеколог в предвоенные годы работы в роддоме № 1 г. Красноярска на фоне памятнику Святителю Луки (открытому в 2003 году); (Справа) 1944 г. На фронт ушла не расставаясь с детством – игрушкой-медведем.

(Слева) Война. Конец 1943 года. После битвы под Курском. (Справа) 1943 г. «Маме и папе на память» от дочери Надежды Алексеевны Бранчевской.

Служба во фронтовом госпитале



1945 г. В такиих условиях оперировали, переливали кровь только в Восточной Германии, когда госпиталя получили движки.

1944 г. Фронтовые ближайшие помощники, боевые друзья начмеда Н. А. Бранчевской. Слева направо: Маша – зав. спецчастью, Вадимка, Надежда Алексеевна Бранчевская, бухгалтер Виктория и студент Димка.

Начмед вызвала начальника отделения тяжелораненых и предупредила ее о предстоящем приходе священника. Женщины пригласили настоятеля храма. Священник пришел, побывал в каждой палате. Было много раненных воинов, в тяжелом состоянии лежащих, этого отделения. Священник поздравил с Праздником праздников – Пасхой, и всех благословил, окропил святой водицей и осенил крестным знамением.

Приходят раненые из других отделений к начмеду и спрашивают: «Почему священник к нам не зашел?» Надежда Алексеевна вспоминает и говорит: «Мы, врачи, были в шоке. Настолько было для нас неожиданна живая вера, живущая в сердцах раненных воинов. Казалось бы, которая должна была быть уничтожена двадцатьюпятью годами идеологии жесточайшего безбожия и атеизма. А оказывается, этого не произошло. Вера была в них жива, но тайная. Теперь, она говорит, только через 60 лет после Великой Отечественной войны дошло до меня. Сколь важна была вера в Бога для тех, кто ежесекундно был рядом со смертью, лицом к лицу. Вера помогала русскому рядовому воину и офицеру, находить духовные силы, волю, мужество в сражениях за Отечество и преумножать ее. В настоящее время хорошо описано, как солдаты перед боем в ВОВ молились, ставя на бруствер икону Божьей Матери, а кто тайком про себя молился. С молитвами, с Богом и с крестным знамением они поднимались и шли в бой. Большинство ушли на фронт с материнским благословением.

Как теперь Надежда Алексеевна вспоминает и говорит, тогда для них, врачей, живой отклик веры в Бога, проявившийся у раненных воинов, рядовых и офицеров, для них – «было дикостью». Как это атеисты безбожного государства просили прийти к ним в палаты священника. На их глазах «несовместимое совместилось».

Однако же сама Надежда Алексеевна тут же замечает: «Захоронение умерших раненных воинов – это была ее прямая функциональная обязанность, и она сама всегда стремилась похристиански это сделать».

Теперь она говорит: «Не помню, давала ли мне мама молитву-оберег». Видимо, Евлампия Акиловна вшила ей крестик и молитву в одежду, в которой уходила на фронт, не сказав даже ей об этом. Или дочь об этом запамятовала, без этого истинно верующая мать – Евлампия Акиловна – не могла отправить дочь на фронт, без материнского благословения на передовую линию боевых действий фронта. Она, глубоко верующий, воцерковленный человек, не могла дочь отпустить без молитвы, крестика – символа Иисуса Христа и его воскрешения. Это святая святых для матери. Конечно, на вокзале она явно мысленно осенила животворящим крестом дочь перед отбытием эшелона, дабы не дать повода атеистам-коллегам поиздеваться над нею. Мысленно же, безусловно, она и не раз ее осенила крестом   и благословила и прочла много раз, сотни раз молитву «Господи помилуй». Ведь она стояла на вокзале в единственном числе долго-долго, до той поры, пока из поля зрения не скрылась из вида последняя теплушка поезда. Это видела, лежа на нарах, в окошечко ее дочь Надежда. А она все стояла и возносила Иисусу Христу, Царице Небесной, скоропомощнику в пути, Николаю Чудотворцу, свои молитвы просительные. Просила Господа Бога его благословения на путь, на работу, на то, чтобы Пресвятая Богородица и Ангел-хранитель оградили дочь  и всех отправляемых на фронт от беды. Чтобы она благополучно здоровой вернулась домой. Об этом она молилась непрестанно, утром и вечером, во все дни и ночи войны. Молитвы матери были услышаны Богом, и дочь Надежда вернулась с фронта живой, а главное, невредимой. Это ли не чудо, подаренное им?

Ее госпиталь ни разу не подвергался за все годы бомбежкам – налетам фашистской авиации. Даже в Германии, где они уже выполняли функции медсанбата и фронтового госпиталя. Она не имела, как и ее подчиненные, ранений. Это ли не чудо? – повторюсь еще раз. «Просите, будьте упорны, неустанны, и вам будет дано.» Просительные молитвы матери были услышаны. Она ни разу на фронте не болела. Поскольку она была всегда под покровом Божией Матери, Николая Угодника, Ангела Хранителя, и самого Господа Бога.

Предыдущая часть         Следующая часть

Cодержание книги

Вверх

Результаты применения стресспротекции у оперированных онкологических больных

К содержанию 17-й главы          К содержанию монографии

17.6. Результаты применения стресспротекции у оперированных онкологических больных

 

17.6.1. Собственная классификация симультанных операций 

 

Существующие классификации симультанных вмешательств, имеют те или другие, более или менее существенные недостатки и не отвечают задачам практического здравоохранения в онкохирургии и анестезиологии.

Нами предложена классификация симультанных операций, в основу которой положено разделение объёма операций (А) на 7 категорий сложности, принятое в работе Российского онкоцентра им. Н.Н. Блохина, и степень анестезиологического риска (Б) по Дарбиняну Т.М. (1973) в соответствии с физическим состоянием больного.

Степени анестезиологического риска в соответствии с физическим состоянием больного (Б):

 

I. Больные у которых нет органических заболеваний или у которых заболевание локализовано и не вызывает системных расстройств.

II. Больные с легкими или умеренными системными расстройствами, которые только незначительно нарушают нормальную жизнедеятельность и общее физиологическое равновесие.

III. Больные с тяжелыми системными расстройствами, серьезно нарушающими нормальную жизнедеятельность.

IV. Больные с крайней степенью системных расстройств, которые резко нарушают нормальную жизнедеятельность, становятся опасными для жизни.

Мы считаем, что тяжесть симультанных операций (ТСО) характеризуется следующей формулой – ТСО = А1 + А2 + Б,

где А1-категория сложности основного оперативного вмешательства; А2-категория сложности симультанного оперативного вмешательства; Б-степень анестезиологического риска. «А» соответствует от 1 до 7 баллов, «Б» от 1 до 4 баллов.

В зависимости от суммы баллов мы разделили оперативные вмешательства на 4 группы:

ТСО=до 5 баллов – легкое оперативное вмешательство

ТСО=6-8 баллов – оперативное вмешательство средней тяжести

ТСО=9-11 баллов – тяжелое оперативное вмешательство

ТСО=12 баллов и больше – крайне тяжелое оперативное вмешательство

Согласно предложенной классификации ТСО наблюдаемые нами пациенты распределились следующим образом (табл. 17.6.).

Таблица 17.6

Распределение больных в зависимости от тяжести симультанной операции

Тяжесть операции

Количество пациентов

Легкие

1

Средней тяжести

25

Тяжелые

35

Крайне тяжелые

4

Всего

65

Таким образом, большинству больных [64 (98.5%)] произведены разной степени тяжести симультанные операции. С нашей точки зрения данная классификация приемлема не только в онкологии, но и в хирургии, т.к. оценка тяжести операции производится с учетом трёх вышеизложенных параметров.

К содержанию 17-й главы            К содержанию монографии

17.6.2. Элементы анестезиологического обеспечения симультанных операций

Нами проведен ретроспективный анализ 65 наркозных карт при симультанных оперативных вмешательствах у онкологических больных. Главными задачами анестезиолога являются адекватная оценка сопутствующей патологии, предупреждение возможных осложнений во время наркоза, гладкое его течение. Эти задачи отражаются в оценке операционного анестезиологического риска (ОАР). Мы придерживались предложенной Т.М. Дарбиняном (1973) классификации ОАР.

Оценка операционного риска в предоперационном периоде является обязательным элементом, настораживая анестезиолога и хирурга в плане выбора объема и характера вмешательства, возможных осложнений и летального исхода.

Распределение пациентов исследуемых подгрупп 1А и 1Б по степеням операционного анестезиологического риска отражено в таблице 17.7.

Большое количество наблюдаемых больных из исследуемых подгрупп 1А и 1Б имело сопутствующую соматическую патологию. Характер соматических расстройств приведен в таблице 17.8. 

Большинство больных (57%) оперировано с высокой и высшей степенями ОАР.

Таблица № 17.7.

Распределение больных по степеням операционного анестезиологического риска (по Дарбиняну).


У ряда больных имелось сочетание данных заболеваний, что требовало соответствующей предоперационной подготовки с применением сердечных гликозидов, нитратов, ганглиоблокаторов, санационой фибробронхоскопии и мероприятий, улучшающих реологические свойства мокроты и повышающих дренажную функцию легких. Коррекцию патологических состояний осуществлял лечащий врач при консультационной помощи терапевта и анестезиолога. Длительность предоперационной подготовки составляла от 7 до 14 дней.

Таблица 17.8.

Сопутствующая соматическая патология у пациентов, которым проводились симультанные оперативные вмешательства

Заболевания

Количество пациентов

Ишемическая болезнь сердца

22

Стенокардия I,II,III функциональных классов

10

Сердечная недостаточность I-IIА

21

Кардиосклероз

16

Хронический бронхит

22

Пневмосклероз

9

Эмфизема

5

Вентиляционная недостаточность I-II степени

15

Гипертоническая болезнь

19

Всего

139

Санационную бронхоскопию при операциях на легких выполняли в конце операции. Во время проведения таких операций недопустимо затекание гноя, мокроты и крови в легкое противоположной стороны.

Предоперационную антибактериальную терапию проводили с учетом антибиограммы бактериальной флоры мокроты. Дальнейшую коррекцию данных патологических состояний осуществлял анестезиолог во время операции. Нами проводилась проба Штанге и проба Генча пациентам, которым предстояла торакотомия (9 больных – исследуемая подгруппа 1А с применением нейровегетативной блокады и 20 – контрольная группа). Результаты данных исследований приведены в таблице 17.9.

Результаты проведенных обеих проб производили с аналогичными показателями на момент госпитализации.

Данные пробы Штанге в обеих группах достоверно различались непосредственно перед операцией и на пятые сутки после операции (Р<0.05), показатели десятых суток после операции достоверно не различались от показателей пятых суток после операции в обеих группах(Р>0.05).

При проведении пробы Генча имелась схожая динамика в обеих группах. Достоверное различие наблюдалось непосредственно перед операцией (Р<0.05). При дальнейшем сравнении в обеих группах достоверного различия не было (P>0.05).

 

Таблица 17.9.

Функциональные пробы у наблюдаемых пациентов (в секундах; M ± m, P)

Периоды исследования

Проба Штанге

Показатели на момент госпитализации

Показатели непосредственно перед операцией

Пятые сутки после операции

Десятые сутки после операции

Подгруппа 1А

31,1

±3,1

34,9

±3,9

<0.05

31,3

±3,9

<0.05

33.8

±3.8

>0,1

Контрольная группа

31

±3,0

34,7

±3,7

<0.05

30.7

±3.7

<0.05

33.7

±3.6

>0.1

Проба Генча

Подгруппа 1А

21,4

±2,2

23,5

±2,3

<0.05

22.1

±1.8

>0.1

22.6

±1.9

>0.5

Контрольная группа

21,1

±2,0

23.0

±2.1

<0.05

22.0

±1.7

>0.1

22.6

±1.8

>0.5

Из приведенных данных следует, что изменения показателей обеих групп примерно равны. Положительная динамика обусловлена купированием выраженных явлений хронической обструктивного бронхита за счет уменьшения количества мокроты, улучшения бронхиальной проходимости.

Таким образом, предоперационная подготовка включала в себя стандартный комплекс лечебных мероприятий, направленный на компенсацию жизненно важных систем организма. Достоверное снижение показателей пробы Штанге (Р<0.05) во всех группах на пятые сутки после операции обусловлены наличием раневой боли. Компенсация данных показателей происходит на десятые сутки, к моменту снятия швов.

Мы исследовали показатели гемодинамики у пациентов всех групп (табл. 17.10 – 17.12). Сравнение показателей травматичного этапа операции во всех случаях проводили с показателями начала операции (до интубации).

Из таблицы 17.10 следует, что имеется достоверное изменение всех исследуемых показателей у пациентов контрольной группы, при проведении травматичного этапа операции, в сравнении с началом операции (до интубации). Статистически достоверны (P<0.05) различия показателей в конце операции систолического, диастолического АД и МОС. Различие показателей в конце операции частоты пульса, УО сердца недостоверно (Р>0.05).

Таблица 17.10

Показатели гемодинамики у больных контрольной группы в операционном периоде (n, M ± m, P)

Период исследования

Показатель

Начало операции

Травматич-ный этап операции

Окончание операции

Пульс,

уд. в мин

162

85,3 ± 1.7

162

87.8 ± 1.8

<0.001

162

86.6 ± 1.8

>0.1

АД сист.

мм рт. ст.

162

129.3 ± 2.4

162

117.8 ± 2.5

<0.001

162

125.9 ± 2.5

<0.001

АД диаст.,

мм. рт. ст.

162

80 ±1.4

162

73.5 ± 1.6

<0.001

162

79.6 ± 1.2

<0.001

УО, мл

42,7 ± 2.1

46.6 ± 1.9

<0.001

44.9 ± 2.2

>0.1

МОС, л/мин

3,8 ±0.21

4.1 ± 0.24

<0.01

3.8 ± 0.2

<0.01

ЦВД,

мм водн. ст.

20

90,4 ± 6.3

20

120.2 ± 6.6

<0.001

20

100.3 ± 3.5

<0.001

Результаты исследований, представленные в таблице 17.11, свидетельствуют о том, что пульс вначале операций у пациентов, которым были проведены симультанные операции без ганглиоблока, был изначально частым, что связываем с эмоциональным стрессом перед хирургическим вмешательством. Имеется достоверное изменение артериального давления, УО сердца на всех этапах операции и МОС в конце операции (Р<0.05). Изменения показателей пульса и МОС травматичного этапа операции статистически недостоверны (P>0.05). Центральное венозное давление у пациентов данной группы не определяли ввиду того, что не была катетеризирована центральная вена.

Результаты исследований, представленные в таблице 17.12., показывают, что имеется статистически достоверное различие (Р<0.05) всех исследуемых параметров гемодинамики, кроме пульса. Изменение показателей пульса на всех этапах операции статистически недостоверно (Р>0.05).

Таблица 17.11.

Показатели гемодинамики у больных исследуемой подгруппы 1Б, которым не применяли нейровегетативную блокаду (n, M ± m, P), n=32

Период исследования

Показатель

Начало операции

Травматичный этап операции

Окончание операции

Пульс, уд. в мин

90,1 ± 4.0

89,1 ± 4.6

>0.5

88,8 ± 5.2

>1.0

АД сист. мм рт. ст.

124,7 ± 4.7

111.3 ± 5.8

<0.001

122,8 ± 3.9

<0.001

АД диаст., мм. рт. ст.

79,1 ± 2.9

70,6 ± 3.9

<0.001

77,8 ± 2.2

<0.001

УО, мл

44,4 ± 2.3

47.1 ± 2.0

<0.01

44.2 ± 2.1

<0.01

МОС, л/мин

4,2 ± 0.21

4.3 ± 0.25

>0.5

3.7 ± 0.20

<0.001

Показатели гемодинамики в группах представлены на рисунках 17.1-17.6.

Представление о сравнительных параметрах систолического артериального давления дает рисунок 17.1.

На рисунке 17.1 представлено, что показатели систолического артериального давления в подгруппах 1А и 1Б достоверно не различаются (Р>0.05) в начале и в конце операции. Систолическое артериальное давление подгруппы 1А и 1Б достоверно различалось только во время травматичного этапа операции (Р<0.05).

Сравнительные параметры диастолического артериального давления представлены на рисунке 17.2.

Таблица 17.12.

Показатели гемодинамики у больных исследуемой подгруппы 1А, которым применяли нейровегетативную блокаду (n, M ± m, P)

Период исследования

Показатель

Начало операции

Травматичный этап операции

Окончание операции

Пульс, уд. В мин

33

83,6 ± 3.7

33

83,6 ± 4.4

>1.0

33

84,0 ± 3.3

>1.0

АД сист. мм рт. ст.

33

133,9 ± 6.2

33

117,2 ± 5.8

<0.001

33

128,5 ± 4.6

<0.001

АД диаст., мм. рт. ст.

33

82,4 ± 3.7

33

72,7 ± 3.6

<0.001

33

81,2 ± 3.2

<0.001

УО, мл

44,7 ± 1.9

53.4 ± 2.0

<0.001

46.9 ± 2.0

<0.001

МОС, л/мин

3,8 ± 0.19

4,6 ± 0.21

<0.001

4,0 ± 0.23

<0.001

ЦВД, мм водн. ст.

9

85.3 ± 6,5

9

105.4 ± 5.9

<0.001

9

91.3 ± 6.4

<0.001

Рисунок 17.1.

Знаком* отмечено достоверное (Р<0.05) различие показателей при сравнении значений между подгруппами 1А и 1Б.

1 – систолическое артериальное давление до интубации, 2 – систолическое артериальное давление при проведении травматичного этапа операции, 3 – систолическое артериальное давление в конце операции.

 

Рисунок 17.2.

Рисунок 17.3.

Знаком* отмечено достоверное (Р<0.05) различие показателей при сравнении значений между подгруппами 1А и 1Б.

1 – показатели пульса до интубации, 2 – показатели пульса при проведении травматичного этапа операции, 3 – показатели пульса в конце операции.

Рисунок 17.4.

1 – ударный объем сердца до интубации, 2 – ударный объем сердца при проведении травматичного этапа операции, 3 – ударный объем сердца в конце операции.

 

Рисунок 17.5


1 – минутный объем сердца до интубации, 2 – минутный объем сердца при проведении травматичного этапа операции, 3 – показатели минутного объема сердца в конце операции.

Из рисунка 17.3 следует, что достоверное различие показателей пульса (Р<0.05) между подгруппами имеется на всех этапах операции. Пульс исследуемой подгруппы 1А стабилен во время всей операции и соответствует средней норме. Скачкообразное колебание пульса наблюдали в контрольной группе. В исследуемой подгруппе 1Б цифры стабильны, но высоки.

На рисунке 17.4 показана динамика ударного объема сердца у пациентов всех групп.

В исследуемой подгруппе 1А, при применении нейровегетативной блокады, имеется достоверное увеличение ударного объема сердца во время травматичного этапа и в конце операции. Различие показателей ударного объема сердца начала операции в подгруппах недостоверно.

На рисунке 17.5. показана динамика минутного объема сердца (МОС). Изменение показателей МОС статистически достоверно на всех этапах операции. 

Стабильные показатели ударного и минутного объемов сердца на фоне увеличения центрального венозного давления (ЦВД) у пациентов контрольной группы косвенно свидетельствуют о снижении сократительной способности миокарда. Центральное венозное давление у больных 1А подгруппы во время травматичного этапа и в конце операции не превышало нормы и достоверно отличалось (Р<0.05) в меньшую сторону от показателей контрольной группы.

Таким образом, нейровегетативная блокада повышает сократительную способность миокарда. Рисунки 17.4 и 17.5 отражают общую тенденцию к достоверному росту (P<0.05) УОС и МОС (кроме МОС в травматичный этапа операции в подгруппе 1Б (P>0.05) у пациентов всех групп во время травматичного этапа операции, но наиболее она выражена у пациентов, которым применяли продленную ганглионарную блокаду с нормотонией (подгруппа 1А). При этом у данной подгруппы значения УОС и МОС к концу операции были выше (P<0.05), чем на начало операции. Изменение показателей минутного объема сердца при сравнении подгрупп статистически достоверно (Р<0.05) на всех этапах операции.

Динамика изменений показателей гемоглобина приведена в таблице 17.13.

Результаты исследований, представленные в таблице 17.13., свидетельствуют о том, что все пациенты имели одинаковый уровень гемоглобина в предоперационном периоде. После операции гемоглобин снижался у больных всех групп (P<0.05), но при этом у пациентов исследуемой 1А подгруппы это не было так стремительно и его цифры оставались на средних физиологических отметках. У больных 1Б подгруппы и контрольной группы он был одинаково низок.

 

Таблица 17.13.

Показатели уровня гемоглобина крови (гр/л) у пациентов всех групп (n, M ± m, P)

уровень гемоглобина до операции

уровень гемоглобина после операции

Уровень гемоглобина на момент выписки из стационара

Исследуемая подгруппа 1А

33

125.8 ± 3.3

33

121.6 ± 2.8

<0.01

33

128.9 ± 3.4

<0.001

Исследуемая подгруппа 1Б

32

125.9 ± 5.6

32

100.4 ± 4.1

<0.001

32

111.6 ± 4.7

<0.001

Контрольная группа

162

125.8 ± 2.5

162

98.8 ± 1.7

<0.001

162

111.5 ± 2.0

<0.001

На момент выписки из стационара у пациентов исследуемой 1А подгруппы гемоглобин соответствовал дооперационному уровню (P>0.05), а у больных 1Б подгруппы и контрольной группы его уровень восстанавливался одинаково, но так и не достиг исходных цифр (P<0.05).

На рисунке 17.6 показаны сравнительные характеристики гемоглобина всех групп.

Достоверное различие гемоглобина (P<0.05) имеется после операции и на момент выписки из стационара. Различие уровней гемоглобина до операции в подгруппах недостоверно (Р>0.05). Достоверное различие обусловлено применением нейровегетативной блокады, которая приводит к увеличению гемоглобина за счет включения ранее депонированной крови в активную циркуляцию.

Средняя интраоперационная кровопотеря в исследуемой группе составила 5,7 мл/кг (в подгруппе 1А 5,8 мл/кг, в подгруппе 1Б 5,6 мл/кг), в контрольной группе 4,2 мл/кг.

Гемотрансфузии во время операции в 1А подгруппе производили 4 раза (в среднем 400 мл нативной плазмы и 125 мл консервированной крови), в 1Б подгруппе – 7 раз (в среднем 650 нативной плазмы и 200 мл консервированной крови). В контрольной группе гемотрансфузии производили 34 раза (в среднем 520 мл нативной плазмы и 160 мл консервированной крови).

Рисунок 17.6.


1 – уровень гемоглобина до операции.

2 – уровень гемоглобина непосредственно после операции.

3 – уровень гемоглобина на момент выписки из стационара.

Инфузионная терапия во время операции в исследуемой группе составила 14,2 мл/кг и состояла на 32,7% из коллоидов и на 67,3% из кристаллоидов. В контрольной группе соответственно 13,2 мл/кг, 29,8%, 70,2% из кристаллоидов.

Таким образом, применение нейровегетативной блокады приводит к увеличению ударного и минутного объемов сердца. Центральное венозное давление при этом не превышает нормы. Повышение уровня гемоглобина у больных с применением нейровегетативной блокады не связано с гемотрансфузиями, а обусловлено редепонированием крови.

Эти данные подтверждены результатами нейросетевого анализа (табл. 17.14.).

Из таблицы 17.14. следует, что самообучающаяся нейросетевая компьютерная программа в 63,1% случаев не видит разницы между обычными и симультанными операциями. Но при этом редко (6,2% случаев) принимает обычные операции за симультанные. Большой процент (88,8%) угадываний применения ганглиоблокаторов происходит из-за динамики гемоглобина. И, наоборот, при отсутствии нейровегетативной блокады всего в 8,2% случаев программа дает ошибочный ответ. На основе вышеприведенных данных имеется отличие показателей гемодинамики у пациентов исследуемой 1А подгруппы от других групп, что подтверждено не только данными статистики, но и гибкой самообучающейся компьютерной нейросетевой системой.

Таблица 17.14.

Нейросетевое распознавание типа вмешательства по динамике гемоглобина

Количество симультанных операций

65(100%)

Из них выглядят как несимультанные

41(63,1%)

Количество несимультанных операций

162(100%)

Из них выглядят как симультанные

10(6,2%)

Применение нейровегетативной блокады

33(100%)

Из них выглядят как без блокады

7(21,2%)

Кол-во пациентов без нейровегетативной блокады

194(100%)

Из них выглядят как с нейровегетативной блокадой

16(8,2%)

Нами проведено изучение показателей функции внешнего дыхания у 9 пациентов, оперированных в симультанном режиме по поводу рака легких (табл. 17.15.)

 

Таблица 17.15

Изменение функции внешнего дыхания у онкопульмонологических больных (n, M±m, P), n=9

Показатели внешнего дыхания

Показатели на момент госпитализации

Показатели до операции

Третьи сутки после операции

Седьмые сутки после операции

МОД, л

9.5 ± 1.2

9.1 ± 1.3

>0,5*

9.3 ± 0.9

>0,1

8.7 ± 1.0

>0,1

ЧД

21 ± 1.3

17 ± 1.4

<0,001*

22 ± 1.2

<0,001

18 ± 1.6

<0,001

ДО, мл

448 ±13.4

520 ± 14.2

<0,001*

424 ± 16.3

<0,001

484 ± 12.7

<0,001

ЖЕЛ (%)

74 ± 2.8

92 ± 1.3

<0,001*

71 ± 2.3

<0,001

90 ± 1.4

<0,001

ПО2, мл

258 ± 9.5

310 ± 10.2

<0,001*

252 ± 8.8

<0,001

286 ± 9.4

<0,001

КИО2

27.2 ± 1.4

34.1 ± 1.6

<0,001*

27.1 ± 1.9

<0,001

32.8 ± 1.5

<0,001

* Сравнение производилось с показателями на момент госпитализации.

Где МОД – минутный объем дыхания, ЧД – частота дыхания, ДО – дыхательный объем, ЖЕЛ – жизненая емкость легких в процентах к должным величинам, ПО2 – поглощение кислорода, КИО2 – коэффициент использования кислорода.

Таким образом, имеется достоверное различие (Р<0.05) всех показателей функции внешнего дыхания (кроме МОД, где P>0.05). На фоне проводимой предоперационной подготовки происходит увеличение жизненой емкости легких и дыхательного объема, растет поглощение кислорода и коэффициент его использования. Наряду с этим уменьшается частота дыхания.

Аналогичная динамика прослеживается в послеоперационном периоде. Снижение функциональных способностей легких в раннем послеоперационном периоде связано со стремлением больного к поверхностному и частому дыханию. Поэтому в послеоперационном периоде мы применяли дыхательную гимнастику и раннюю активизацию больных для профилактики гипостатических пневмоний. Показатели нормализовывались к 7 суткам после операции и достигали уровня предоперационных величин.

Кроме того, нами в 9 случаях применялась управляемая гипотония (пентамин в дозе 0,75 мг/кг + дроперидол в дозе 0,5 мг/кг). При этом все случаи относились к вмешательству на легких и средостении. Артериальное давление постепенно снижалось с началом разреза. Далее на этапе пневмолиза и выполнения объема оперативного вмешательства – применяли управляемую гипотонию. После удаления препарата цифры АД несколько увеличивались, но не достигали уровня начала операции (табл. 17.16.). Повышение артериального давления способствовало контролю гемостаза и его тщательному осуществлению.

Применение управляемой гипотонии способствовало облегчению работы хирургической бригады ввиду того, что на фоне уменьшения капиллярного кровотечения операционное поле оставалось сухим.

Таблица № 17.16.

Показатели артериального давления у пациентов, которым применялась управляемая гипотония (n, M±m, P), n=9

Начало операции

Применение управляемой гипотонии

Показатели АД после выполнения объема на легком

Окончание операции

Сист. АД

135.6 ± 5,2

90 ± 4.9

<0,001*

106.7 ± 5.0

<0,001

125.6 ± 5.1

<0,001

Диаст. АД

84.4 ± 4.9

56.7 ± 4.7

<0,001*

66.7 ± 5.0

<0,001

81.1 ± 4.9

<0,001

*Сравнение производили с показателями начала операции.

Изменение показателей артериального давления было достоверным (р<0.05) на протяжении всех этапов операции.

При выполнении сопутствующего этапа операции средней, тяжелой и крайне тяжелой степени сложности применяли двух легочную вентиляцию. С переходом на этап торакотомии производили переинтубацию главного бронха, противоположного оперативному вмешательству. Мы применяли автоматическую искусственную вентиляцию легких (АИВЛ) с соблюдением соответствующих расчетных дыхательных объемов и созданием положительного периодического давления конца выдоха через каждые 100 циклов, что компенсирует монотонность аппаратного дыхания, так как однолегочная вентиляция сопровождается ателектазом легкого на стороне операции и эффектом шунта, приводящим к гипоксемии. Течение анестезии было гладким. Летальных исходов не было.

Таким образом:

1. Симультанные операции требуют активной коррекции сопутствующей патологии в предоперационном периоде, которая продолжается во время операции для благоприятного течения анестезии.

2. Торакотомию выполняем вторым этапом операции для нахождения больного как можно больше времени в условиях двух легочной вентиляции.

3. Проводимые симультанные операции не требуют более сложного технического анестезиологического обеспечения, но в то же время необходимо применение нейровегетативной блокады для стабильного течения наркоза.

4. Применение защиты в виде нейровегетативных блокад приводит к включению ранее депонированной крови в активную циркуляцию, что подтверждается увеличением ударного и минутного объемов сердца, увеличением уровня гемоглобина (не за счет гемотрансфузии), а также данными нейросетевого компьютерного анализа.

5. Применение управляемой гипотонии способствует облегчению работы хирургической бригады ввиду того, что на фоне уменьшения капиллярного кровотечения операционное поле остается сухим.

К содержанию 17-й главы            К содержанию монографии

17.6.3. Анализ осложнений симультанных операций

 

Из 65 больных, подвергшихся симультанным операциям, осложнения возникли у 4 (6,2%) пациентов, причем в общей структуре осложнений нехирургического характера не было (табл.17.17.). Все они были связаны с основным этапом симультанной операции.

У одной пациентки в послеоперационном периоде было два осложнения – дважды желудочное кровотечение из эрозий желудка и свищ поджелудочной железы.

Осложнения возникли у 2-х больных в группе тяжёлых и у 2-х – в группе крайне тяжёлых симультанных операций (табл.17.18.). Ни одно из этих осложнений не было связано с операцией по поводу сопутствующего заболевания.

Таблица 17.17.

Характер послеоперационных осложнений.

Хирургические осложнения

Количество осложнений

Количество операций

Некроз стенки мочевого пузыря

1

Ректовагинальный свищ

1

Эрозивный гастрит, кровотечение, свищ поджелудочной железы

1

Лимфорея

1

Всего

4 (6,2%)

65

Таблица 17.18.

Распределение симультанных операций по тяжести оперативного вмешательства в группе больных с осложнениями.

Тяжесть оперативного вмешательства

Общее количество операций

Количество больных с осложнениями

Легкие

1

Средней тяжести

25

Тяжелые

35

2

Крайне тяжелые

4

2

Всего

65

4

Больной С. 54 лет. (ист. болезни № 5727/519) госпитализирован в отделение онкоурологии КОД 3.11.95. Диагноз: рак мочевого пузыря III ст., гематурия, уретерогидронефроз справа. Сопутствующая патология: нефросклероз правой почки, хронический гнойный обструктивный бронхит, ремиссия; эмфизема; пневмосклероз; ВН I-II: гипертоническая болезнь I-II; хронический гастрит (ремиссия). Анестезиологический риск III балла. Предполагается произвести резекцию мочевого пузыря (А1 = 3 балла) и нефрэктомию (А2 = 3 балла). ТСО=3+3+III=9 баллов – относится к группе тяжелых оперативных вмешательств согласно нашей классификации. 14.11.95 операция № 399. Эндотрахеальный наркоз. Срединная лапаротомия. Субтотальная резекция мочевого пузыря, нефроуретероэктомия справа. Кровопотеря 300 мл. На 3 сут. после операции появились боли в животе, симптомы раздражения брюшины, лейкоцитоз крови 14,5х109. Диагностирован острый живот, перитонит. 21.11.95 операция № 410. Релапаротомия. При ревизии обнаружен некроз стенки мочевого пузыря, мочевой серозно – фибринозный перитонит. Произведено ушивание дефекта стенки мочевого пузыря, санация брюшной полости 10 литрами раствора фурацилина, дренирование паравезикальной клетчатки и малого таза через контрапертуру на переднюю брюшную стенку 2-мя вакуум – активными дренажами. Купировать перитонит проводимыми консервативными мероприятиями не удалось. На 15 сут. произведена ре-релапаротомия, повторная санация брюшной полости 18 литрами раствора с помощью аппарата «Гейзер». Сформирована уретерокутанеостома. В качестве препарата для проведения антибактериальной терапии использовали «Тиенам». Перитонит купирован. Рана зажила первичным натяжением. Больной выписан домой в удовлетворительном состоянии. Мочеиспускание по уретерокутанеостоме. Осмотрен пациент через 3 мес., состояние удовлетворительное.

Больная Д. 59 лет, (ист. болезни №2515/461) находилась в хирургическом отделении КОД с 11.5.95 по 26.6.95. Диагноз: опухоль хвоста поджелудочной железы. Сопутствующие заболевания: хронический калькулезный холецистит, гипертоническая болезнь II ст. Анестезиологический риск III балла. Предполагается произвести резекцию поджелудочной железы (А1 = 6 баллов) и холецистэктомию (А2 = 3 балла). ТСО=6+3+III=12 баллов – относится к группе крайне тяжелых оперативных вмешательств.

18.5.95 операция № 484: лапаротомия. При ревизии обнаружена опухоль хвоста поджелудочной железы 3х4 см. (гистологически – рак). Произведены: субтотальная дистальная резекция поджелудочной железы, спленэктомия (при мобилизации поджелудочной железы была повреждена капсула селезёнки), холецистэктомия. Кровопотеря 800 мл. Послеоперационный период осложнился свищом поджелудочной железы и эрозивным гастритом. Дважды было эрозивное кровотечение из желудка с развитием геморрагического шока и острой постгеморрагической анемии. Активными консервативными мероприятиями (препараты крови, гемостатики, Н2-блокаторы, белковые препараты, стресс-протекторы) удалось остановить кровотечение, заживить эрозии. Больная выписана в удовлетворительном состоянии.

Больная Т. 50 лет, (ист. болезни №6142/1030) госпитализирована в хирургическое отделение КОД 20.11.97. Диагноз рак прямой кишки III Б. Сопутствующая патология: миома матки, нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу. Анестезиологический риск III балла. Предполагается произвести брюшно-анальную резекцию прямой кишки (А1 = 5 баллов) и надвлагалищную ампутацию матки (А2 = 3 балла). ТСО=5+3+III=11 баллов – относится к группе крайне тяжелых оперативных вмешательств. 2.12.97 операция №1142. Лапаротомия, брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмы, надвлагалищная ампутация матки без придатков. Кровопотеря 250 мл. Во время операции имелись большие технические трудности, связанные с разделением спаек в малом тазу и воспалительной инфильтрацией, вызванной опухолью прямой кишки. Послеоперационный период осложнился несостоятельностью швов анастомоза, ректовагинальным свищом (каловые массы отходят через влагалище и естественным путем в одинаковом объеме). В виду тяжести состояния больного использовали Тиенам. Швы с передней брюшной стенки сняты в срок. От предложенной разгрузочной сигмостомы больная отказалась. Выписана в удовлетворительном состоянии. Обратилась через 6 мес. Наложена асцендостома.

Больная Е. 54 лет, (ист. болезни №2106/333) 5.05.96. поступила в отделение торакальной хирургии КОД по поводу рака правой молочной железы IIА, после дистанционной гамма терапии (СОД 36 Гр). Сопутствующая патология: узловой эутиреоидный зоб III ст. хронический обструктивный бронхит, пневмосклероз, вентиляционная недостаточность II степени. Анестезиологический риск III балла. Предполагается произвести радикальную мастэктомию (А1 = 3 балла) и субтотальную резекцию щитовидной железы (А2 = 4 балла). ТСО=3+4+III=10 баллов – относится к группе тяжелых оперативных вмешательств. 15.5.96 операция №281: радикальная мастэктомия по Пейти справа, субтотальная резекция щитовидной железы. Кровопотеря 200 мл. Послеоперационный период осложнился длительной лимфореей из зоны операции на молочной железе. Переведена в отделение химиотерапии в удовлетворительном состоянии для продолжения комплексного лечения.

Таким образом:

а) все осложнения хирургического плана возникли по поводу основного заболевания,

б) при проведении симультанных операций не наблюдались осложнения «терапевтического» характера,

в) осложнения возникли в группах тяжелых и крайне тяжелых оперативных вмешательств. Данная категория больных требует тщательной коррекции сопутствующих заболеваний в предоперационном периоде.

Следует отметить, что в группе больных с послеоперационными осложнениями мы не применяли нейровегетативную блокаду во время операции.

Выводы:

 

1. Симультанные операции требуют активной коррекции сопутствующей патологии в предоперационном периоде, которая продолжается во время операции.

2. Нейровегетативная блокада стресспротекторами ганглиолитиками и дроперидолом способствует стабильному течению наркоза, приводит к редепонированию крови, что подтверждается увеличением уровня гемоглобина и данными нейросетевого компьютерного анализа.

3. Симультанные операции имеют выраженное медико-экономическое преимущество перед последовательно выполняемыми плановыми операциями (И.П.Артюхов, 2003).

Практические рекомендации:

 

1. При проведении симультанных операций онкологическим больным в предоперационном периоде необходимо пользоваться предложенной классификацией определения тяжести симультанной операции для адекватной оценки степени риска её проведения, а также для предупреждения возможных послеоперационных осложнений

2. Для защиты пациента от хирургической агрессии следует применять продленную ганглиоблокаду с нормотонией. Для этого перед операцией нужно вводить пентамин внутримышечно в дозе 0,35 – 0,55 мг/кг за 30 минут до наркоза. Во время наркоза пентамин вводится внутривенно фракционно по 5-10 мг через каждые 5-15 минут в дозе 0,8-1,4 мг/кг массы тела. Контроль ганглиоплегии необходимо проводить по сухой и тёплой коже, отсутствию симптома “белого пятна”, расширенному с потерей реакции на свет зрачку, стабилизации АД и пульса на цифрах, близких к исходным. В послеоперационном периоде, для пролонгирования антистрессорного эффекта, пентамин применяется внутримышечно по 25 мг каждые шесть часов в течение 5 суток.

3. При проведении операций на легких и органах средостения торакотомию следует осуществлять вторым этапом операции и использовать управляемую гипотонию.

Следующая глава

К содержанию 17-й главы            К содержанию монографии

30-31 марта: МАСТЕР-КЛАСС ПО УЗД И ДУПЛЕКСНОМУ СКАНИРОВАНИЮ АРТЕРИЙ И ВЕН В НОРМЕ И ПРИ ПАТОЛОГИИ ОТДЕЛЬНЫХ БАССЕЙНОВ

30-31 марта 2017 г.


МАСТЕР-КЛАСС ПО УЗД И ДУПЛЕКСНОМУ СКАНИРОВАНИЮ АРТЕРИЙ И ВЕН В НОРМЕ И ПРИ ПАТОЛОГИИ ОТДЕЛЬНЫХ БАССЕЙНОВ.

ФГБУ Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии г. Красноярск

Приглашенный лектор
Шульгина Людмила Эдуардовна

Доктор медицинских наук, зав. отделением функциональной диагностики КГБУЗ «Краевая клиническая больница», главный внештатный специалист по функциональной диагностике МЗ Алтайского края, председатель Алтайского отделения РАСФД.

                                                                30.03.17

9.00-9.30- регистрация участников

9.30 Ультразвуковая диагностика атеросклеротического поражения артерий каротидного бассейна.

10.30 Аневризмы брюшного отдела аорты. Ультразвуковые особенности осложненных и неосложненных аневризм.

Вопросы и обсуждение. 

12.30 – 13.00 Кофе-брейк

13:00-15:00 Практика — демонстрация 2-3х пациентов по темам лекций.

                                                                 31.03.17

9.30 Дуплексное сканирование и другие функциональные методы в определении тактики ведения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей.

10.30  «Подводные камни» в ультразвуковой диагностике симптомных и асимптомных тромбозов глубоких вен.

Вопросы и обсуждение.

12:30-13:00 Кофе-брейк

13.00 – 15.00 Практика: демонстрация 2-3х пациентов по темам лекций.

Место проведения:

Красноярск, ул. Караульная, 45
Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии г. Красноярск
Конференц-зал, 4 этаж

Контактная информация:

ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии»

ул. Караульная, д.45

г. Красноярск, Российская Федерация

Приемная ФЦ ССХ: +7 (391) 226-82-68

Координатор: Машукова Наталья Олеговна

Моб.тел: +7 (908) 212-23-15

mashukovano@krascor.ru

office@krascor.ru 

ЦИКЛЫ ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова ведет свою историю с 1907 года, от медицинского факультета высшего учебного заведения, основанного академиком В.М. Бехтеревым.

Сохраняя заложенные традиции высокого уровня медицинского образования на протяжении более века, академия входит в число ведущих в России высших учебных заведений сраны, осуществляя подготовку кадров по широкому кругу специальностей медико-профилактического и лечебного профиля.

ЦИКЛЫ повышения квалификации в 2015 году СМОТРИТЕ ЗДЕСЬ

В 1986 году с целью обеспечения преемственности в вопросах подготовки специалистов и их последующего дополнительного профессионального образования был организован факультет усовершенствования врачей (ФУВ), который в 2006 году отметил свое 20-тилетие. Позднее ФУВ объединили с факультетом повышения квалификации преподавателей в факультет повышения квалификации и профессиональной переподготовки (ФПК), это название сохранилось до настоящего времени. ФПК является одним из подразделений Управления последипломного профессионального образования академии. В своей работе ФПК руководствуется Законами РФ «Об образовании» и «О высшем и послевузовском профессиональном образовании», Лицензией на право осуществления образовательной деятельности (А № 226679 от 14.05.2007 г.), приказом министерства здравоохранения и социального развития РФ № 112н от 11 марта 2008 года (Приложение 1).

В настоящее время в составе ФПК работает 6 кафедр и 5 курсов медико-профилактического профиля:

  • Кафедра профилактической медицины ФПК с курсами:

комплексных проблем охраны здоровья населения,

медицины труда, гигиены и эпидемиологии на транспорте,

питания человека,

охраны здоровья детей и подростков, социальной педиатрии и валеологии.

  • Кафедра социальной гигиены, охраны прав потребителей и благополучия населения ФПК
  • Кафедра санитарно-гигиенических лабораторных исследований ФПК
  • Кафедра гигиенического воспитания, обучения и организации медицинской профилактики ФПК
  • Курс эпидемиологии и паразитологии ФПК кафедры эпидемиологии
  • Кафедра гигиены и эпидемиологии с основами лабораторного дела ФПК (г. Липецк)
  • Кафедра организации госсанэпидслужбы, гигиены и эпидемиологии ФПК (г. Вологда)

Кроме перечисленных кафедр и курсов ФПК повышение квалификации и профессиональную переподготовку по специальностям, предусмотренным для специалистов с базовым образованием «медико-профилактическое дело», проводят также и подразделения академии, не входящие в состав ФПК.


Сведения об обеспечении и организации учебного процесса

Основной учебной базой ФПК является СПб ГМА им. И.И. Мечникова.

Кафедры и курсы медико-профилактического профиля работают также на базах учреждений Роспотребнадзора в Санкт-Петербурге, Ленинградской, Вологодской, Липецкой областей.

Преподаватели ФПК — высоко квалифицированные, профессионально эрудированные специалисты, имеющие большой опыт педагогической, научной и практической деятельности. Среди них более 110 докторов и кандидатов наук, члены-корреспонденты академий, руководители учреждений здравоохранения, заслуженные врачи. На ФПК работает кафедра новых технологий обучения, способствующая постоянному совершенствованию учебного процесса.

Традиционные виды обучения на ФПК сочетаются с активными формами получения информации: деловыми играми, решением ситуационных задач, использованием интернета, работой в библиотеке СПб ГМА, в Российской национальной библиотеке и других научных библиотеках Санкт-Петербурга. При необходимости в учебный процесс включаются элементы дистанционного обучения. Часть занятий проводится на базе компьютерного класса при участии квалифицированных программистов. Перечисленное обеспечивает высокую профессиональную подготовку слушателей по всем указанным выше специальностям.

ФПК осуществляются следующие виды обучения:

общее усовершенствование и сертификация специалистов на сертификационных циклах (СЦ) продолжительностью 144 или 216 часов с выдачей свидетельства государственного образца, а также выдачей или продлением сертификата специалиста государственного образца;

повышение квалификации специалистов на циклах тематического усовершенствования (ТУ) с выдачей удостоверения (при продолжительности обучения от 72 до 100 часов) или свидетельства (при продолжительности обучения свыше 100 часов) государственного образца;

аттестационные циклы продолжительностью до 500 часов с выдачей свидетельства государственного образца и сертификата академии, удостоверяющего освоение специалистами определенных программ;

краткосрочное повышение квалификации (при продолжительности до 48 часов) с выдачей соответствующего сертификата академии;

стажировка на рабочем месте с выдачей сертификата академии;

профессиональная переподготовка (продолжительность обучения от 500 до 1000 часов и свыше 1000 часов) с выдачей диплома о переподготовке и сертификата специалиста;

ФПК разрабатывает программы стажировки и тематического усовершенствования по индивидуальным запросам учреждений согласно профилю академии.

В соответствии с Лицензией А № 226679 от 14.05.07 г. и приказом Минздравсоцразвития России № 112н от 11.03.08 г. на ФПК проводится обучение специалистов с высшим образованием по специальностям:

  • Социальная гигиена и организация госсанэпидслужбы
  • Эпидемиология
  • Вирусология*
  • Бактериология*
  • Паразитология
  • Дезинфектология
  • Клиническая лабораторная диагностика*
  • Общая гигиена
  • Гигиена детей и подростков
  • Коммунальная гигиена
  • Гигиена питания
  • Гигиена труда
  • Гигиеническое воспитание
  • Санитарно-гигиенические лабораторные исследования

* Обучение по этим специальностям проводится по мере формирования групп и только на внебюджетной основе.

Специалисты со средним медицинским образованием обучаются по следующим специальностям:

  • Гигиена и санитария
  • Эпидемиология (паразитология)
  • Дезинфекционное дело
  • Гигиеническое воспитание
  • Лабораторное дело (для санитарно-гигиенических и бактериологических лабораторий)

Формы обучения на ФПК:

очная — с отрывом от работы 6 или 8 академических часов в день по шестидневной рабочей неделе;

очная с элементами дистанционного обучения — с отрывом от работы в течение 2-4 недель и последующим дистанционным обучением;

прерывистая — без отрыва от работы, занятия могут проводиться в вечернее время или по расписанию в определенные дни недели (для специалистов Санкт-Петербурга, Ленинградской, Вологодской и Липецкой областей).

Помимо указанных в плане стационарных (в Санкт-Петербурге) циклов для специалистов с высшим и средним образованием обучение может быть организовано кафедрами факультета в виде выездных циклов по заявкам территорий.

Иногородние слушатели в Санкт-Петербурге обеспечиваются общежитием. Стоимость проживания (на 01.11.08 г.) — 330-380 рублей в сутки.

Адрес общежития: Санкт-Петербург, пр. Энгельса, 63 (ст. метро «Удельная»).

Финансовые условия 

Обучение на ФПК осуществляется по плану и вне плана. Обучение на цикле, проводимом в соответствии с утвержденным учебно-производственным планом для учреждений Министерства здравоохранения и социального развития, осуществляется на бюджетной основе бесплатно. Обучение работников учреждений МЗ и СР на внеплановых циклах, а также обучение специалистов, не работающих в учреждениях МЗ и СР производится на внебюджетной основе платно на основе полной компенсации расходов на обучение.

Полная компенсация расходов на обучение осуществляется в соответствии с утвержденным по кафедре прейскурантом на основании заключения договоров с юридическими или физическими лицами по безналичному или наличному расчету. Справки о стоимости платных циклов можно получить в деканате и на кафедрах по указанным ниже телефонам.

Договор с юридическим лицом составляется по преставлению деканата ФПК отделом договоров академии и направляется заказчику для окончательного оформления. В этом случае слушатель, прибывший на цикл, должен иметь при себе окончательно оформленный договор, платежное поручение или гарантийное письмо об оплате, а также доверенность на подписание акта приемки-сдачи работы от соответствующей организации. Акт приемки-сдачи подписывается академией и слушателем по окончании цикла.

Внимание! В случае если договор между академией и юридическим лицом не оформлен к началу цикла, слушатель может прибыть на цикл, имея при себе доверенность от руководителя учреждения на заключение договора и акта приемки-сдачи работ, а также гарантийное письмо об оплате. Акт приемки — сдачи подписывается слушателем и академией по окончании цикла.

Договор с физическим лицом заключается по прибытии слушателя на цикл. Оплата осуществляется слушателем после заключения договора в кассу академии. Акт приемки-сдачи подписывается слушателем и академией по окончании цикла.

При проведении цикла с использованием дистанционных технологий договор должен быть оформлен до начала очной части цикла.

При проведении выездных циклов финансовые условия оговариваются договором, который заключается между СПбГМА и учреждением, организующим обучение до начала цикла. После заключения договора заказчик осуществляет полную оплату или предоплату в соответствии с договором. В случае предоплаты, полная оплата осуществляется до окончания цикла. Акт приемки — сдачи подписывается заказчиком и академией по окончании цикла.

На бюджетных и внебюджетных циклах осуществляется оплата стоимости оформления выдаваемых документов в соответствии с утвержденным прейскурантом.

Стоимость выдаваемых документов государственного образца: диплома о переподготовке — 100 рублей, сертификата специалиста — 80 рублей, свидетельства и удостоверения — 30 рублей. Продление сертификата специалиста — 30 рублей. Стоимость сертификата академии, удостоверяющего освоение специалистом определенной программы — 50 рублей, стоимость сертификата академии о краткосрочном повышении квалификации — 50 рублей.

Оплата за оформление выдаваемых документов осуществляется по направлению деканата ФПК наличными деньгами в кассу академии непосредственно слушателем с выдачей приходного ордера.

Документы об обучении выдаются слушателям только после произведения физическим или юридическим лицом на стационарном или выездном цикле полной оплаты по договору, а также оплаты за выдаваемые документы и оформления акта приемки — сдачи работы.

Оплата проезда слушателей к месту учебы и обратно, проживания в общежитии или гостинице, командировочных расходов осуществляется за счет средств направляющей стороны или лично слушателя.

Условия комплектации циклов 

Комплектация циклов складывается из нескольких этапов.

Деканат ФПК высылает по почте в Управления Роспотребнадзора и ФГУЗ «Центры гигиены и эпидемиологии», а также другим желающим организациям календарный план проведения циклов. По желанию календарный план может быть выслан организации по электронной почте. Календарный план представляется на сайте академии. Кроме этого, кафедры могут высылать дополнительно информационные письма по почте или по электронной почте о проведении циклов.

Комплектация циклов осуществляется на основании:

заявки местных органов здравоохранения РФ и руководителей учреждений, не относящихся к системе МЗ и СР РФ;

заявлений врачей и специалистов со средним медицинским образованием, желающих пройти обучение.

Внимание! Заявки и заявления должны подаваться по определенным формам, приведенным в Приложениях 2 и 3 с учетом требований приказа МЗ и СР РФ № 112н от 11.03.08 г. (Приложение 1).

Заявки на обучение просим направлять по почтовому адресу: 195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47, Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова, Управление последипломного профессионального образования, деканат ФПК. Можно направить заявки по факсу или по электронной почте.

Телефон/факс: (812) 543-17-64

E-mail:  fpkpp@mail.ru

Справки по телефонам: 543-17-64, 543-77-00.

Только после рассмотрения заявок от местных органов здравоохранения РФ и руководителей учреждений, не относящихся к системе МЗ и СР РФ, деканат ФПК высылает им путевки на циклы.

Для специалистов, обращающихся от своего личного имени (по заявлениям), путевка не нужна, но им высылается приглашение на соответствующий цикл.

Если обучение будет осуществляться на внебюджетной основе (платной), отдел договоров академии по представлению деканата ФПК высылает заказчику или заявителю договор для оформления.

В случае поступления заявки на выездной цикл обучения группы слушателей (форма заявки дана в Приложении 4), деканат высылает заказчику информацию о возможности обучения соответствующего контингента. В ответ заказчик направляет в деканат приказ о направлении слушателей на цикл. Отдел договоров академии по представлению деканата ФПК направляет заказчику договор для оформления. Далее все должно соответствовать требованиям, изложенным в разделе «Финансовые условия».

В случае невозможности зачисления слушателя на цикл в соответствии с существующими правилами деканат ФПК высылает заказчику соответствующую информацию. Деканат ФПК может рекомендовать альтернативные варианты обучения (например, в очной или очно-заочной интернатуре, на цикле тематического усовершенствования и т.д.).

Условия зачисления слушателей на цикл

Слушатель должен предъявить по прибытии на цикл следующие документы:

— путевку, оформленную в установленном порядке с подписью главного врача и печатью учреждения или приглашение для физических лиц, или, в случае выездного цикла, приказ о направлении на обучение слушателя от соответствующей организации;

— все необходимые документы о своей профессиональной деятельности (см. ниже);

— все документы, подтверждающие выполнение финансовых условий (см. раздел «Финансовые условия»).

Зачисление на цикл производится приказом ректора академии по представлению деканата ФПК и согласованию проректора по последипломному образованию на основании служебной записки, составленной куратором цикла и подписанной заведующим кафедрой только после предъявления всех перечисленных выше документов.

Для зачисления на сертификационный цикл впервые (СЦ), аттестационный цикл (АЦ), цикл профессиональной переподготовки (ПП) специалисты представляют следующие документы о профессиональной деятельности:

— характеристику-представление на специалиста для получения сертификата по конкретной специальности (результативность деятельности, деловые и профессиональные качества, объем выполняемой работы, врачебные ошибки и т.п.), подписанную руководителем учреждения с печатью учреждения;

— копию диплома об окончании медицинского учебного заведения;

— копию свидетельства об окончании интернатуры, ординатуры, или аспирантуры;

— копии дипломов кандидата или доктора медицинских наук, ученого звания (если есть);

— копии первых страниц авторефератов (если защищены диссертации);

— копию диплома о профессиональной переподготовке (если есть);

— копии удостоверений и свидетельств о повышении квалификации;

— копии ранее полученных сертификатов (если есть);

— копию трудовой книжки, заверенную в отделе кадров с записью «работает по настоящее время»;

— копии свидетельств о браке или о его расторжении при изменении фамилии.

Для продления сертификата специалисты представляют следующие документы о профессиональной деятельности:

  • характеристику-представление на специалиста (результативность деятельности, деловые и профессиональные качества, объем выполняемой работы, врачебные ошибки и т.п.), подписанную руководителем учреждения с печатью учреждения;
  • сертификат и его копию;
  • копию трудовой книжки с записью «работает по настоящее время»;
  • копии свидетельств о браке или о его расторжении при изменении фамилии.

Для зачисления на цикл тематического усовершенствования(ТУ), на цикл краткосрочного повышения квалификации специалисты представляют следующие документы о профессиональной деятельности:

— копию диплома;

— копии свидетельств о браке или о его расторжении при изменении фамилии.

Копии и выписки из документов должны быть заверены руководителем и печатью учреждения с указанием даты. Все документы должны быть вложены в прозрачную папку.

При оформлении на цикл необходимо иметь при себе паспорт или документ его заменяющий.

Квалификационный экзамен на получение сертификата специалиста, аттестационный экзамен на получение сертификата академии об освоении программы включают в себя:

— зачеты по практическим навыкам и умениям (принимаются к рассмотрению копии реальных документов, свидетельствующие об эффективности надзора за подконтрольными объектами; копия выполненного специалистом аналитического отчета по состоянию окружающей среды и здоровью населения; копии материалов научно-практической работы);

— тестовый контроль знаний (каждый экзаменуемый получает из тестовой программы по специальности, утвержденной МЗ РФ, не менее 100 тестовых заданий, отобранных случайным способом непосредственно перед экзаменом в присутствии всех членов экзаменационной комиссии; тестовый экзамен считается сданным, если экзаменуемый правильно ответил не менее чем на 70% предложенных тестов. При количестве правильных ответов от 70 до 79% он получает оценку «удовлетворительно», 80-89% — «хорошо», 90% и более — «отлично»);

— заключительное собеседование.

Соискатель, не сдавший один из этапов экзамена, к дальнейшим испытаниям не допускается. Не выдержавшим экзамен выдается свидетельство установленного образца о прохождении обучения на соответствующем цикле.

Условия обучения и выдачи документов

Слушатель обязан выполнять все требования кафедры к учебному процессу, не пропускать занятия без уважительной причины, в случае пропуска занятий по уважительной причине предъявить соответствующий документ.

Документы, свидетельствующие об успешном завершении цикла, выдаются слушателю после соблюдения всех требований к условиям зачисления, обучения и сдачи экзаменов, оплаты стоимости оформляемых документов, а также в случае платного обучения после поступления в академию окончательно оформленного договора, произведения полной оплаты по договору, оформления акта приемки-сдачи работы.

Кафедра профилактической медицины ( зав.кафедры профессор Маймулов Валерий Георгиевич- тел.факс (812)543-9318)

1.1.Курс комплексных работ охраны здоровья населения

(зав. курсом профессор Чернякина Татьяна Сергеевна — тел. 8-950-028-61-93

15.06.09-04.10.09
05.10.09-05.11.09
   —  Общая гигиена (Специалисты Управлений Роспотребнадзора с высшим медицинским образованием медико-профилактического профиля*.

Санитарные врачи ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» с высшим медицинским образованием медико-профилактического профиля)

05.10.09-24.10.09  Гигиена и санитария (Специалисты Управлений Роспотребнадзора со средним медицинским образованием, помощники санитарных врачей отделов гигиены питания, гигиены труда, гигиены детей и подростков, коммунальной гигиены).

1.2. Курс питания человека (зав. курсом профессор Белова Людмила Васильевна — тел. (812) 54-4941)

12.05.09-11.06.09

12.10.09.-12.11.09  Гигиена питания

(Специалисты органов и учреждений Роспотребнадзора с высшим медицинским образованием медико-профилактического профиля. Врачи ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» с высшим медицинским образованием медико-профилактического профиля, в том числе санитарные врачи ведомственных учреждений)

1.3. Курс охраны здоровья детей и подростков, социальной педиатрии и валеологии.

(зав. курсом профессор Якубова Ирек Шавкатовна — тел. (812) 543-1747)

01.06.09-05.11.09 в т.ч. дистанц. часть обучения (заочная) 01.06-03.10
05.10.09-05.11.09 (очное обучение)  Гигиена детей и подростков. (Вопросы государственного регулирования в области обеспечения условий воспитания и обучения детей и подростков

Санитарные врачи ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии», имеющие специальность по диплому «Медико-профилактическое дело», не имеющие сертификата по специальности «Гигиена детей и подростков»)

1.4. Курс медицины труда, гигиены и эпидемиологии на транспорте

(зав. курсом профессор Нехорошев Александр Сергеевич — тел.  (812) 545-1339)

05.10.09-04.11.09 Гигиена труда (Специалисты Управлений Роспотребнадзора и ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» с высшим медицинским образованием медико-профилактического профиля. (специалисты по надзору, контролю и экспертизе условий труда)

05.10.09-04.11.09 Надзор за условиями труда. Экспертиза факторов производственной среды и трудового процесса (Специалисты по надзору, контролю, экспертизе условий труда)

05.10.09-04.11.09 Гигиена и эпидемиология на водном и воздушном транспорте.

(Специалисты (врачи, инженеры,) Управлений Роспотребнадзора и ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» по надзору, контролю, экспертизе на водном и воздушном транспорте)

2. Кафедра санитарно-гигиенических лабораторных  исследований

( Зав.кафедрой доцент Дмитриев А.В. тел. 543-0292)

 12.05.09-23.06.09 Санитарно-гигиенические лабораторные исследования

(Специалисты лабораторий санитарно-гигиенического профиля с высшим образованием)

07.09.09-03.10.09 Лабораторное дело (Специалисты лабораторий санитарно-гигиенического профиля со средним образованием)

12.10.09-28.11.09 Санитарно-гигиенические лабораторные исследования

(Специалисты лабораторий санитарно-гигиенического профиля с высшим образованием)

30.11.09-26.12.09  Вопросы лабораторного контроля и оценки качества измерений

(Специалисты лабораторий санитарно-гигиенического профиля)

3. Кафедра социальной гигиены, охраны прав потребителей и благополучия населения. (зав. кафедрой доцент Малеванный Игорь Николаевич — тел. 448-1233*119; 543-1817)

12.10.09-09.11.09

23.03.09-18.04.09

Ведение социально-гигиенического мониторинга с использованием геоинформационных систем

(Руководители и специалисты структурных подразделений Территориальных управлений (отделов) Роспотребнадзора и Центров гигиены и эпидемиологии)

18.05.09-15.06.09

18.05.09-24.10.09


Социальная гигиена и организация госсанэпидслужбы(Руководители Территориальных управлений (отделов) Роспотребнадзора и Центров гигиены и эпидемиологии) 

25.05.09-20.06.09  Социальная гигиена, организация и проведение контрольных и надзорных мероприятий по обеспечению санэпидблагополучия и защиты прав потребителей ТУ

(Руководители и специалисты Территориальных управлений (отделов) Роспотребнадзора и Центров гигиены и эпидемиологии)

23.11.09-19.12.09  Информационно-аналитическое обеспечение социально-гигиенического мониторинга окружающей среды и здоровья населения. Санитарная статистика

(Руководители и специалисты структурных подразделений Территориальных управлений (отделов) Роспотребнадзора и Центров гигиены и эпидемиологии)

4.  Кафедра гигиенического воспитания, обучения  и организации медицинской профилактики  (зав. кафедрой профессор Мишкич Ирена Антоновна — тел. (812) 544-70-17, 543-7700, 543-17-64, 543-02-14

16.03.09-15.04.09; 01.06.09-02.07.09; 14.09.09-14.10.09; 16.11.09-16.12.09

Гигиеническое воспитание

(Врачи и должностные лица ФГУЗ Центр гигиены и эпидемиологии», государственные советники управлений ФС Роспотребнадзора, врачи медико-профилактического профиля других учреждений)

01.06.09-02.07.09; 14.09.09-14.10.09; 16.11.09-16.12.09

Гигиеническое воспитание

(Помощники санитарных врачей, инструктора по гигиеническому обучению)

14.09.09-14.10.09; 16.03.09-15.04.09

Избранные вопросы гигиенического воспитания

(Врачи и должностные лица ФГУЗ Центр гигиены и эпидемиологии», государственные советники управлений ФС Роспотребнадзора, врачи медико-профилактического профиля других учреждений. Помощники санитарных врачей, инструктора по гигиеническому обучению)

5. Кафедра гигиены и эпидемиологии с основами лабораторного дела (базовый центр в Липецке) (зав.кафедрой профессор Савельев Станислав Иванович — тел. 8(0742) 247-144)

Март — июнь 2009 Актуальные вопросы гигиены детей и подростков (Специалисты Управлений Роспотребнадзора и ФГУЗ) 

Апрель 2009 Лабораторное дело (в бактериологии) (Фельдшеры-лаборанты бактериологических лабораторий)

Апрель 2009 Эпидемиология (совместно с кафедрой эпидемиологии с курсом эпидемиологии и паразитологии ФПК) (Специалисты Управлений Роспотребнадзора и ФГУЗ, госпитальные врачи-эпидемиологи)

Октябрь-декабрь 2009 Организация надзора в области защиты прав потребителей 

(Специалисты Управлений Роспотребнадзора)

Октябрь 2009 Гигиеническое обучение (Помощники санитарного врача)

Ноябрь 2009 Санитарно— микробиологические лабораторные исследования в Госсанэпиднадзоре (Фельдшеры-лаборанты) 

Декабрь 2009 Организация деятельности госсанэпидслужбы в условиях бюджетирования, ориентированного на результат (Специалисты Управления Роспотребнадзора) 

* даты проведения циклов необходимо уточнить на кафедре

6. Кафедра организации госсанэпидслужбы, гигиены и эпидемиологии (базовый центр в Вологде) (зав. кафедрой профессор Лимин Борис Васильевич — тел. 8(8172) 755-199)

Апрель 2009  Санитарно-гигиенические лабораторные исследования (совместно с каф. санитарно-гигиенических лабораторных исследований ФПК)

(Врачи санитарно-гигиенических лабораторных исследований)

 Май 2009

Общая гигиена (совместно с каф. профилактической медицины ФПК) (Лаборанты — микробиологи производственных лабораторий) 

Июнь, сентябрь 2009 Санитарно-бактериологический контроль объектов внешней среды 

(Лаборанты-микробиологи производственных лабораторий)

Сентябрь 2009  Дезинфекционное дело (Инструкторы-дезинфекторы) 

Октябрь 2009 Гигиена и санитарии (Помощники санитарного врача)

Ноябрь 2009 Эпидемиология (Помощники эпидемиолога) 

  • даты проведения циклов необходимо уточнить на кафедре

7. Курс эпидемиологии и паразитологии кафедры эпидемиологии (зав. курсом доцент Васильев Константин Дмитриевич — тел. (812)543-1321, 544-2294, зав. кафедрой профессор Зуева Людмила Павловна — тел. (812) 543-0241)

30.03.09-25.04.09 Госпитальная эпидемиология. Инфекционный контроль в ЛПУ 

(Врачи и старшие медицинские сестры ЛПУ, эпидемиологи ЛПУ и учреждений санэпидслужбы)

11.05.09-06.06.09 Эпидемиология (выездной) (Врачи-эпидемиологи учреждений санэпидслужбы и ЛПУ)

25.05.09-20.06.09  Госпитальная эпидемиология. Инфекционный контроль в ЛПУ (выездной) ( Врачи и старшие медицинские сестры ЛПУ, эпидемиологи ЛПУ и учреждений санэпидслужбы)

05.10.09-14.11.09 Эпидемиология (Врачи-эпидемиологи учреждений санэпидслужбы и ЛПУ) 

16.11.09-12.12.09  Эпидемиология (выездной) (Врачи-эпидемиологи учреждений санэпидслужбы и ЛПУ)

30.11.09-26.12.09 Госпитальная эпидемиология. Инфекционный контроль в ЛПУ 

(Врачи и старшие медицинские сестры ЛПУ, эпидемиологи ЛПУ и учреждений санэпидслужбы).

«О внесении изменений в отдельные законодательные акты РФ в целях повышения уровня материального обеспечения отдельных категорий граждан»

10 вопросов и 10 ответов по бесплатным путевкам детям

Опыт мамы в получении бесплатной путевки своим детям

Федеральный закон Российской Федерации от 28 апреля 2009 г. N 72-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в целях повышения уровня материального обеспечения отдельных категорий граждан» 
Опубликовано 5 мая 2009 г. 
Вступает в силу: 5 мая 2009 г. 

Принят Государственной Думой 15 апреля 2009 года
Одобрен Советом Федерации 22 апреля 2009 года

Статья 1

Внести в Федеральный закон от 17 декабря 2001 года N 173-ФЗ «О трудовых пенсиях в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 52, ст. 4920; 2003, N 48, ст. 4587; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 8, ст. 605; 2007, N 40, ст. 4711; N 45, ст. 5421; N 49, ст. 6073; 2008, N 52, ст. 6224) следующие изменения:

1) в статье 14:

а) пункты 1-4 изложить в следующей редакции:

«1. Размер базовой части трудовой пенсии по старости устанавливается в сумме 2 562 рубля в месяц.

2. Лицам, достигшим возраста 80 лет или являющимся инвалидами, имеющими ограничение способности к трудовой деятельности III степени, размер базовой части трудовой пенсии по старости устанавливается в сумме 5 124 рубля в месяц.

3. Лицам, на иждивении которых находятся нетрудоспособные члены семьи, указанные в подпунктах 1, 3 и 4 пункта 2 и пункте 3 статьи 9 настоящего Федерального закона, размер базовой части трудовой пенсии по старости устанавливается в следующих суммах:

1) при наличии одного такого члена семьи — 3 416 рублей в месяц;

2) при наличии двух таких членов семьи — 4 270 рублей в месяц;

3) при наличии трех и более таких членов семьи — 5 124 рубля в месяц.

4. Лицам, достигшим возраста 80 лет или являющимся инвалидами, имеющими ограничение способности к трудовой деятельности III степени, на иждивении которых находятся нетрудоспособные члены семьи, указанные в подпунктах 1, 3 и 4 пункта 2 и пункте 3 статьи 9 настоящего Федерального закона, размер базовой части трудовой пенсии по старости устанавливается в следующих суммах:

1) при наличии одного такого члена семьи — 5 978 рублей в месяц;

2) при наличии двух таких членов семьи — 6 832 рубля в месяц;

3) при наличии трех и более таких членов семьи — 7 686 рублей в месяц.»;

б) абзац первый пункта 42 изложить в следующей редакции:

«42. Лицам, проработавшим не менее 15 календарных лет в районах Крайнего Севера и имеющим страховой стаж не менее 25 лет у мужчин или не менее 20 лет у женщин, размер базовой части трудовой пенсии по старости устанавливается в сумме 3 843 рубля в месяц.»;

в) пункты 43 — 49 изложить в следующей редакции:

«43. Лицам, указанным в пункте 42 настоящей статьи, достигшим возраста 80 лет или являющимся инвалидами, имеющими ограничение способности к трудовой деятельности III степени, размер базовой части трудовой пенсии по старости устанавливается в сумме 7 686 рублей в месяц.

44. Лицам, указанным в пункте 42 настоящей статьи (за исключением лиц, достигших возраста 80 лет или являющихся инвалидами, имеющими ограничение способности к трудовой деятельности III степени), на иждивении которых находятся нетрудоспособные члены семьи, указанные в подпунктах 1, 3 и 4 пункта 2 и пункте 3 статьи 9 настоящего Федерального закона, размер базовой части трудовой пенсии по старости устанавливается в следующих суммах:

1) при наличии одного такого члена семьи — 5 124 рубля в месяц;

2) при наличии двух таких членов семьи — 6 405 рублей в месяц;

3) при наличии трех и более таких членов семьи — 7 686 рублей в месяц.

45. Лицам, указанным в пункте 42 настоящей статьи, достигшим возраста 80 лет или являющимся инвалидами, имеющими ограничение способности к трудовой деятельности III степени, на иждивении которых находятся нетрудоспособные члены семьи, указанные в подпунктах 1, 3 и 4 пункта 2 и пункте 3 статьи 9 настоящего Федерального закона, размер базовой части трудовой пенсии по старости устанавливается в следующих суммах:

1) при наличии одного такого члена семьи — 8 967 рублей в месяц;

2) при наличии двух таких членов семьи — 10 248 рублей в месяц;

3) при наличии трех и более таких членов семьи — 11 529 рублей в месяц.

46. Лицам, проработавшим не менее 20 календарных лет в местностях, приравненных к районам Крайнего Севера, и имеющим страховой стаж не менее 25 лет у мужчин или не менее 20 лет у женщин, размер базовой части трудовой пенсии по старости устанавливается в сумме 3 330 рублей 60 копеек в месяц.

47. Лицам, указанным в пункте 46 настоящей статьи, достигшим возраста 80 лет или являющимся инвалидами, имеющими ограничение способности к трудовой деятельности III степени, размер базовой части трудовой пенсии по старости устанавливается в сумме 6 661 рубль 20 копеек в месяц.

48. Лицам, указанным в пункте 46 настоящей статьи (за исключением лиц, достигших возраста 80 лет или являющихся инвалидами, имеющими ограничение способности к трудовой деятельности III степени), на иждивении которых находятся нетрудоспособные члены семьи, указанные в подпунктах 1, 3 и 4 пункта 2 и пункте 3 статьи 9 настоящего Федерального закона, размер базовой части трудовой пенсии по старости устанавливается в следующих суммах:

1) при наличии одного такого члена семьи — 4 440 рублей 80 копеек в месяц;

2) при наличии двух таких членов семьи — 5 551 рубль в месяц;

3) при наличии трех и более таких членов семьи — 6 661 рубль 20 копеек в месяц.

49. Лицам, указанным в пункте 46 настоящей статьи, достигшим возраста 80 лет или являющимся инвалидами, имеющими ограничение способности к трудовой деятельности III степени, на иждивении которых находятся нетрудоспособные члены семьи, указанные в подпунктах 1, 3 и 4 пункта 2 и пункте 3 статьи 9 настоящего Федерального закона, размер базовой части трудовой пенсии по старости устанавливается в следующих суммах:

1) при наличии одного такого члена семьи — 7 771 рубль 40 копеек в месяц;

2) при наличии двух таких членов семьи — 8 881 рубль 60 копеек в месяц;

3) при наличии трех и более таких членов семьи — 9 991 рубль 80 копеек в месяц.»;

2) в статье 15:

а) пункты 1 и 2 изложить в следующей редакции:

«1. Размер базовой части трудовой пенсии по инвалидности в зависимости от степени ограничения способности к трудовой деятельности устанавливается в следующих суммах:

1) при III степени — 5 124 рубля в месяц;

2) при II степени — 2 562 рубля в месяц;

3) при I степени — 1 281 рубль в месяц.

2. Лицам, на иждивении которых находятся нетрудоспособные члены семьи, указанные в подпунктах 1, 3 и 4 пункта 2 и пункте 3 статьи 9 настоящего Федерального закона, размер базовой части трудовой пенсии по инвалидности устанавливается в следующих суммах:

1) при III степени:

при наличии одного такого члена семьи — 5 978 рублей в месяц;

при наличии двух таких членов семьи — 6 832 рубля в месяц;

при наличии трех и более таких членов семьи — 7 686 рублей в месяц;

2) при II степени:

при наличии одного такого члена семьи — 3 416 рублей в месяц;

при наличии двух таких членов семьи — 4 270 рублей в месяц;

при наличии трех и более таких членов семьи — 5 124 рубля в месяц;

3) при I степени:

при наличии одного такого члена семьи — 2 135 рублей в месяц;

при наличии двух таких членов семьи — 2 989 рублей в месяц;

при наличии трех и более таких членов семьи — 3 843 рубля в месяц.»;

б) пункты 22 -25 изложить в следующей редакции:

«22. Размер базовой части трудовой пенсии по инвалидности лицам, проработавшим не менее 15 календарных лет в районах Крайнего Севера и имеющим страховой стаж не менее 25 лет у мужчин или не менее 20 лет у женщин, устанавливается в зависимости от степени ограничения способности к трудовой деятельности. Лицам, работавшим как в районах Крайнего Севера, так и в приравненных к ним местностях, при определении количества календарных лет работы в районах Крайнего Севера в целях установления размера базовой части трудовой пенсии по инвалидности каждый календарный год работы в местностях, приравненных к районам Крайнего Севера, считается за девять месяцев работы в районах Крайнего Севера. Размер базовой части трудовой пенсии по инвалидности устанавливается в следующих суммах:

1) при III степени — 7 686 рублей в месяц;

2) при II степени — 3 843 рубля в месяц;

3) при I степени — 1 921 рубль 50 копеек в месяц.

23. Лицам, указанным в пункте 22 настоящей статьи, на иждивении которых находятся нетрудоспособные члены семьи, указанные в подпунктах 1, 3 и 4 пункта 2 и пункте 3 статьи 9 настоящего Федерального закона, размер базовой части трудовой пенсии по инвалидности устанавливается в следующих суммах:

1) при III степени:

при наличии одного такого члена семьи — 8 967 рублей в месяц;

при наличии двух таких членов семьи — 10 248 рублей в месяц;

при наличии трех и более таких членов семьи — 11 529 рублей в месяц;

2) при II степени:

при наличии одного такого члена семьи — 5 124 рубля в месяц;

при наличии двух таких членов семьи — 6 405 рублей в месяц;

при наличии трех и более таких членов семьи — 7 686 рублей в месяц;

3) при I степени:

при наличии одного такого члена семьи — 3 202 рубля 50 копеек в месяц;

при наличии двух таких членов семьи — 4 483 рубля 50 копеек в месяц;

при наличии трех и более таких членов семьи — 5 764 рубля 50 копеек в месяц.

24. Лицам, проработавшим не менее 20 календарных лет в местностях, приравненных к районам Крайнего Севера, и имеющим страховой стаж не менее 25 лет у мужчин или не менее 20 лет у женщин, размер базовой части трудовой пенсии по инвалидности в зависимости от степени ограничения способности к трудовой деятельности устанавливается в следующих суммах:

1) при III степени — 6 661 рубль 20 копеек в месяц;

2) при II степени — 3 330 рублей 60 копеек в месяц;

3) при I степени — 1 665 рублей 30 копеек в месяц.

25. Лицам, указанным в пункте 2 [4] настоящей статьи, на иждивении которых находятся нетрудоспособные члены семьи, указанные в подпунктах 1, 3 и 4 пункта 2 и пункте 3 статьи 9 настоящего Федерального закона, размер базовой части трудовой пенсии по инвалидности устанавливается в следующих суммах:

1) при III степени:

при наличии одного такого члена семьи — 7 771 рубль 40 копеек в месяц;

при наличии двух таких членов семьи — 8 881 рубль 60 копеек в месяц;

при наличии трех и более таких членов семьи — 9 991 рубль 80 копеек в месяц;

2) при II степени:

при наличии одного такого члена семьи — 4 440 рублей 80 копеек в месяц;

при наличии двух таких членов семьи — 5 551 рубль в месяц;

при наличии трех и более таких членов семьи — 6 661 рубль 20 копеек в месяц;

3) при I степени:

при наличии одного такого члена семьи — 2 775 рублей 50 копеек в месяц;

при наличии двух таких членов семьи — 3 885 рублей 70 копеек в месяц;

при наличии трех и более таких членов семьи — 4 995 рублей 90 копеек в месяц.»;

3) пункт 1 статьи 16 изложить в следующей редакции:

«1. Размер базовой части трудовой пенсии по случаю потери кормильца устанавливается в следующих суммах:

детям, указанным в подпункте 1 пункта 2 статьи 9 настоящего Федерального закона, потерявшим обоих родителей, или детям умершей одинокой матери (круглым сиротам) — 2 562 рубля в месяц (на каждого ребенка);

другим нетрудоспособным членам семьи умершего кормильца, указанным в пункте 2 статьи 9 настоящего Федерального закона, — 1 281 рубль в месяц (на каждого члена семьи).».

Статья 2

Часть третью статьи 271 Закона Российской Федерации от 15 мая 1991 года N 1244-I «О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС» (в редакции Закона Российской Федерации от 18 июня 1992 года N 3061-I) (Ведомости Съезда народных депутатов РСФСР и Верховного Совета РСФСР, 1991, N 21, ст. 699; Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1992, N 32, ст. 1861; Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 35, ст. 3607; 2008, N 9, ст. 817; N 29, ст. 3410; N 52, ст. 6224) изложить в следующей редакции:

«Ежемесячная денежная выплата устанавливается в размере:

1) инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы — 1 544 рублей;

2) гражданам, указанным в пункте 3 части первой статьи 13 настоящего Закона, — 1 544 рублей;

3) гражданам, указанным в пунктах 1 и 4 части первой статьи 13 настоящего Закона, а также гражданам, указанным в пункте 6 части первой статьи 13 настоящего Закона из числа граждан, эвакуированных (в том числе выехавших добровольно) в 1986 году из зоны отчуждения, — 1 236 рублей;

4) детям и подросткам в возрасте до 18 лет, проживающим в зоне отселения и зоне проживания с правом на отселение, эвакуированным и переселенным из зон отчуждения, отселения, проживания с правом на отселение, включая тех, которые на день эвакуации находились во внутриутробном состоянии, а также детям первого и последующих поколений граждан, указанных в пунктах 1-3 и 6 части первой статьи 13 настоящего Закона, родившимся после радиоактивного облучения вследствие чернобыльской катастрофы одного из родителей, — 772 рублей;

5) гражданам, указанным в пунктах 7-9 части первой статьи 13 настоящего Закона, — 309 рублей;

6) детям и подросткам в возрасте до 18 лет, постоянно проживающим в зоне с льготным социально-экономическим статусом, — 464 рублей.».

Статья 3

Абзац первый пункта 1 статьи 91 Закона Российской Федерации от 15 января 1993 года N 4301-I «О статусе Героев Советского Союза, Героев Российской Федерации и полных кавалеров ордена Славы» (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 7, ст. 247; Собрание законодательства Российской Федерации, 2005, N 30, ст. 3133; 2007, N 1, ст. 16; 2008, N 9, ст. 817; N 29, ст. 3410; N 52, ст. 6224) изложить в следующей редакции:

«1. Героям или полным кавалерам ордена Славы по их заявлению ежемесячная денежная выплата устанавливается в размере 36 410 рублей.».

Статья 4

Пункт 4 статьи 23 [1] Федерального закона от 12 января 1995 года N 5-ФЗ «О ветеранах» (в редакции Федерального закона от 2 января 2000 года N 40-ФЗ) (Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, N 3, ст. 168; 2000, N 2, ст. 161; 2004, N 35, ст. 3607; 2008, N 9, ст. 817; N 29, ст. 3410; N 52, ст. 6224) изложить в следующей редакции:

«4. Ежемесячная денежная выплата устанавливается в размере:

1) инвалидам войны — 3 088 рублей;

2) участникам Великой Отечественной войны — 2 316 рублей;

3) ветеранам боевых действий из числа лиц, указанных в подпунктах 1-4 пункта 1 статьи 3 настоящего Федерального закона, лицам, награжденным знаком «Жителю блокадного Ленинграда», — 1 699 рублей;

4) военнослужащим, проходившим военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащим, награжденным орденами или медалями СССР за службу в указанный период, лицам, работавшим в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, членам экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств, членам семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, членам семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также членам семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда — 927 рублей.».

Статья 5

Часть 2 статьи 281 Федерального закона от 24 ноября 1995 года N 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, N 48, ст. 4563; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1, ст. 25; 2008, N 9, ст. 817; N 29, ст. 3410; N 52, ст. 6224) изложить в следующей редакции:

«2. Ежемесячная денежная выплата устанавливается в размере:

1) инвалидам, имеющим III степень ограничения способности к трудовой деятельности, — 2 162 рублей;

2) инвалидам, имеющим II степень ограничения способности к трудовой деятельности, детям-инвалидам — 1 544 рублей;

3) инвалидам, имеющим I степень ограничения способности к трудовой деятельности, — 1 236 рублей;

4) инвалидам, не имеющим степени ограничения способности к трудовой деятельности, за исключением детей-инвалидов, — 772 рублей.».

Статья 6

Первое предложение части 1 статьи 6 [2] Федерального закона от 9 января 1997 года N 5-ФЗ «О предоставлении социальных гарантий Героям Социалистического Труда и полным кавалерам ордена Трудовой Славы» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 3, ст. 349; 2006, N 20, ст. 2157; 2008, N 9, ст. 817; N 29, ст. 3410; N 52, ст. 6224) изложить в следующей редакции: «Героям Социалистического Труда и полным кавалерам ордена Трудовой Славы по их заявлению ежемесячная денежная выплата устанавливается в размере 26 847 рублей.».

Статья 7

Часть 1 статьи 65 Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607; 2008, N 9, ст. 817; N 29, ст. 3410; N 52, ст. 6224) изложить в следующей редакции:

«1. На оплату предоставления гражданину набора социальных услуг направляется 641 рубль в месяц, в том числе:

на оплату социальной услуги, предусмотренной пунктом 1 части 1 статьи 62 настоящего Федерального закона, — 570 рублей;

на оплату социальной услуги, предусмотренной пунктом 2 части 1 статьи 62 настоящего Федерального закона, — 71 рубль.

Сумма средств, направляемая на оплату предоставляемого гражданину набора социальных услуг (социальной услуги), подлежит индексации в порядке и сроки, которые установлены законодательством Российской Федерации для индексации ежемесячных денежных выплат.».

Статья 8

Часть первую статьи 41 Федерального закона от 10 января 2002 года N 2-ФЗ «О социальных гарантиях гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 2, ст. 128; 2004, N 35, ст. 3607; 2008, N 9, ст. 817; N 29, ст. 3410; N 52, ст. 6224) изложить в следующей редакции:

«Статья 41. Граждане, подвергшиеся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, имеют право на ежемесячную денежную выплату. Ежемесячная денежная выплата устанавливается в размере:

1) гражданам, получившим суммарную (накопленную) эффективную дозу облучения, превышающую 25 сЗв (бэр), — 1 236 рублей;

2) гражданам, получившим суммарную (накопленную) эффективную дозу облучения более 5 сЗв (бэр), но не превышающую 25 сЗв (бэр), детям в возрасте до 18 лет первого и второго поколения граждан, получивших суммарную (накопленную) эффективную дозу облучения более 5 сЗв (бэр), страдающим заболеваниями вследствие радиационного воздействия одного из родителей, — 387 рублей.».

Статья 9

Внести в Федеральный закон от 22 декабря 2008 года N 269-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в целях повышения уровня материального обеспечения отдельных категорий граждан» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 52, ст. 6224) следующие изменения:

1) статью 2 исключить;

2) часть 1 статьи 10 признать утратившей силу;

3) часть 4 статьи 11 признать утратившей силу.

Статья 10

1. Лица, получившие в соответствии с Федеральным законом от 29 декабря 2006 года N 256-ФЗ «О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей» государственный сертификат на материнский (семейный) капитал, проживающие на территории Российской Федерации, имеют право на единовременную выплату в размере 12 000 рублей за счет средств материнского (семейного) капитала.

2. В случаях, предусмотренных частями 4 и 5 статьи 3 Федерального закона от 29 декабря 2006 года N 256-ФЗ «О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей», право на единовременную выплату имеет ребенок (дети в равных долях) по достижении им (ими) совершеннолетия либо приобретении им (ими) дееспособности в полном объеме. Единовременная выплата может быть получена при условии достижения ребенком (детьми) совершеннолетия либо приобретения им (ими) дееспособности в полном объеме по 31 декабря 2009 года включительно и если указанная единовременная выплата ранее не была получена его (их) родителями (усыновителями) или иным законным представителем.

3. Заявление о предоставлении единовременной выплаты подается в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации независимо от срока, истекшего со дня рождения (усыновления) второго, третьего ребенка или последующих детей:

не позднее 31 декабря 2009 года — в случае, если право на дополнительные меры государственной поддержки в соответствии с Федеральным законом от 29 декабря 2006 года N 256-ФЗ «О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей» возникло (возникает) с 1 января 2007 года по 30 сентября 2009 года включительно;

не позднее 31 марта 2010 года — в случае, если право на дополнительные меры государственной поддержки в соответствии с Федеральным законом от 29 декабря 2006 года N 256-ФЗ «О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей» возникает с 1 октября 2009 года по 31 декабря 2009 года включительно.

4. Размер материнского (семейного) капитала, установленный в соответствии с Федеральным законом от 29 декабря 2006 года N 256-ФЗ «О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей», уменьшается на сумму единовременной выплаты, которая перечисляется на счет лица, открытый в российской кредитной организации.

5. Порядок осуществления единовременной выплаты за счет средств материнского (семейного) капитала, а также правила подачи заявления о ее предоставлении устанавливаются федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения и социального развития.

Статья 11

Установить, что в 2009 году общий объем средств, предусмотренных в федеральном бюджете в виде субвенций бюджетам субъектов Российской Федерации на осуществление переданных в соответствии с частью 1 статьи 41 Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» полномочий, определяется в соответствии с методикой, утвержденной Правительством Российской Федерации, исходя из численности граждан, включенных в Федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи, и не отказавшихся от получения социальной услуги, предусмотренной пунктом 1 части 1 статьи 62 указанного Федерального закона, а также с учетом норматива финансовых затрат в размере 480 рублей в месяц на одного гражданина, получающего государственную социальную помощь в виде указанной социальной услуги.

Статья 12

1. Настоящий Федеральный закон вступает в силу со дня его официального опубликования, за исключением статьи 1 настоящего Федерального закона.

2. Статья 1 настоящего Федерального закона вступает в силу с 1 декабря 2009 года.

3. Действие положений части третьей статьи 271 Закона Российской Федерации от 15 мая 1991 года N 1244-I «О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС» (в редакции настоящего Федерального закона), абзаца первого пункта 1 статьи 9 [1] Закона Российской Федерации от 15 января 1993 года N 4301-I «О статусе Героев Советского Союза, Героев Российской Федерации и полных кавалеров ордена Славы» (в редакции настоящего Федерального закона), пункта 4 статьи 231 Федерального закона от 12 января 1995 года N 5-ФЗ «О ветеранах» (в редакции настоящего Федерального закона), части 2 статьи 281 Федерального закона от 24 ноября 1995 года N 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» (в редакции настоящего Федерального закона), части первой статьи 62 Федерального закона от 9 января 1997 года N 5-ФЗ «О предоставлении социальных гарантий Героям Социалистического Труда и полным кавалерам ордена Трудовой Славы» (в редакции настоящего Федерального закона), части 1 статьи 65 Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (в редакции настоящего Федерального закона), части первой статьи 41 Федерального закона от 10 января 2002 года N 2-ФЗ «О социальных гарантиях гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне» (в редакции настоящего Федерального закона) распространяется на правоотношения, возникшие с 1 апреля 2009 года.

4. Положения статьи 10 настоящего Федерального закона применяются до 1 мая 2010 года.

Президент Российской Федерации
Д. Медведев

Воспоминания. Встреча с главнокомандующим конной армии С. М. Буденным

Продолжение личностно-биографического повествования «Ровесница лихого века», Т.П. Сизых

Предыдущая часть

Следующая часть

Cодержание книги

В те же дни произошло еще одно памятное событие в жизни Надежды Алексеевны.

Н. А. Бранчевская возвращалась со штаба фронта и встретилась с легендарным маршалом Советского Союза (1935 г.), трижды Героем Советского Союза, главнокомандующим конными войсками Семеном Михайловичем Буденным. А было это так.

Идет она по жуткой грязи, черноземке, в прямом смысле слова, утопая «по колено» в ней, боясь поскользнуться и упасть, держась руками за палисадник у дома. Поэтому она смотрела не вперед и не по сторонам, а только под ноги. Шла она с одной мыслью, куда ловчее поставить ногу, чтобы вылезти из грязи и не упасть. На пути ее посреди дороги стоял у дома постовой – солдат с ружьем. Посмотрела она на него мимоходом, а он в эту минуту, молча, глазами, будто подмигивает ей и подает какие-то знаки. Вроде как ей нужно посмотреть назад. К тому же палисадник закончился, и ухватиться уже было не за что.

«Выхожу из-за палисадника и оглядываюсь. И тут увидела сидящего на крылечке дома Семена Михайловича Буденного. Он был в брюках с красными лампасами, в белой нательной рубашке. Колено одной ноги, было прижато к груди, а другое обычно согнутое. Главное, что запомнилось Н. А. Бранчевской – это его усищи и курительная трубка. Он сидел на крыльце и курил свою трубку. Когда она увидела Семена Михайловича, только тогда поняла, почему часовой ей подмигивал. Все произошло автоматически, на ходу.

С. М. Буденный посмотрел на Н. А. Бранчевскую. Она ему тут же откозыряла – отдала честь. На нее вдруг нашла оторопь, она напугалась, и всю ее почему-то сильно затрясло. Может быть – это вкупе с событиями, связанными с Заместителем Наркома обороны Л. С. Мехлисом, и неожиданная встреча еще с одним членом ЦК КППС, командармом армии С. М. Буденным и вылилась в нервную разрядку.

Видела она и буденовских знатных лошадей. Кавалерия состояла из добротных крупных, крепкого сложения лошадей, довольно резвых.

Н. А. Бранчевская при нашей встрече, в конце своего рассказа, воскликнула: «Ох, какие были лошади у Буденного!» Они были повзводно или все белые или все вороные, или все рыжей масти. Кавалеристы были одеты в бурки, башлыки, папахи. Папаха была спереди, поперек с красной прошивкой, а башлык у буденовцев был весь красного цвета. Красоту да величество оставили они в памяти Надежды Алексеевны. Иногда, бывало, случались на фронте и приятные встречи и события.

Шекспировские драмы и трагедии войны

Надежда Алексеевна была непосредственно на фронте с февраля 1943 по апрель 1946 года. Она начала свой фронтовой путь, когда наши войска готовились к оборонительным боям, чтобы измотать противника и отразить наступление врага и самим затем пойти в наступательное сражение – к битве за Курскую дугу, с последующим развитием наступления пяти фронтов и по всем линиям фронтов. Так, немцам пришлось подчиниться воле нашего народа. Н. А. Бранчевская с коллективом фронтового госпиталя участвовала в оборонительных боях в составе Воронежского, а затем в наступательных боях Украинского фронта. С весны 1944 по ноябрь 1945 года она с госпиталем участвовала в боях за освобождение Польши и окраин Восточной Германии. С ноября 1945 по февраль 1946 года служила в Германии, но уже при почти что свернутом фронтовом госпитале.

В 1961 году Октябрьский военный комиссариат г. Красноярска, полковник Мясников, 21 января выдал капитану медицинской службы, в отставке Н. А Бранчевской документ, подтверждающий, что она проходила службу с 5/VII 1941 по 15 марта 1946 годов в кадрах Советской армии. Справка выдана на основании ее личного дела для предъявления по месту работы.

Однажды в госпиталь доставили очередной санлетучкой сотни полторы раненых. Шла обыденная повседневная разноплановая работа с ними.

Как-то вскоре, как они развернули госпиталь под Житомиром и когда Надежда Алексеевна работала у операционного стола, подходит к начмеду медсестра и плача говорит: «Надежда Алексеевна, я больше не могу! Подойдите к раненому и сами поговорите с ним».

Освободившись, подойдя к раненому, Надежда Алексеевна увидела мальчика, как позже выяснится, ему было всего 19 лет. Он москвич, из интеллигентной семьи. Отец – профессор Московской консерватории, когда началась война, он вступил в добровольческую бригаду, ушел на фронт защищать Москву, где в первом бою и погиб. Получив известие о гибели отца, сын, талантливый пианист, учащийся Московской консерватории по классу фортепиано, тоже пошел добровольцем на фронт. Так случилось, что и ему в первом же бою, осколками, оторвало обе руки – руки пианиста! Находился раненый в возбужденном шоковом состоянии, в стадии эйфории (когда человек в сознании, неадекватно возбужден). Он просил, умолял сообщить матери, что он погиб. Заявляя, что он жить не хочет и не может. Он убеждал, что для матери такое сообщение будет более гуманным. Мать узнает, что сын погиб, и это горе она переживет. А если он такой вернется домой, то он все последующие годы будет причинять ей боль и страдание. Всю ее оставшуюся жизнь он будет мучить ее неиссякаемой болью. Будет своим уродством мучить мать каждый день, тем медленно ее убивать. Крик и настойчивые просьбы увечного юноши, еще только что приоткрывшего дверь в свою жизнь, лишали последних духовных и нравственных сил начмеда и весь медперсонал госпиталя. Сотрудников госпиталя потрясла судьба воина – юноши-пианиста и постигшее горе их семью – гибели еще и его отца.

Эти духовные, рвущие сердце и душу страдания воинов были самыми тяжелыми испытаниями в деятельности всего медицинского коллектива госпиталя, которые были в основном женщины. Женщина, рожденная для любви, материнства, доброты, каждый раз сопереживая, умирала вместе с воинами. Это Надежду Алексеевну за один год превратило из нежной, обаятельной женщины в состарившую суровую и жесткую женщину, что видно при осмотре ее фотографий военного времени в сравнении с довоенным временем, когда она была в Ялте. Как и всех сотрудников госпиталя. Когда Н. А. Бранчевскую призвали на фронт боевых действий, ей исполнилось лишь 32 года. На военных фотографиях, уже через год службы на фронте, мы видим женщину в 45–50 лет. Так война старила наших соотечественниц и соотечественников. Сохранилась фотография студентов, поступивших в Красноярский медицинский институт в 1946 году, то есть в первую осень после Великой Отечественной войны. Видно, как разнятся лики на ней стоящих студентов, вернувшихся с фронта (Ф. Ф. Костюк, П. Г. Макаров) и юных студенток, которые только что окончили школу в 1946 году и сразу смогли поступить в мединститут. Прошедшие фронт лица суровые, сдержанные, сосредоточенные, прошедшие фронтовую жизнь, боль ранений и утрату боевых друзей. А рядом с ними юные, чистые, мягкие, нежные лица девчат, живших в тылу и окончивших школу. Опыт войны фронтовиков сформировал их как личность. Пришедшие же со школьной скамьи в вуз, они только вступали в жизнь. Поэтому их лица полны романтики и надежд. Хотя в тылу был голод, нищета, нужда, страдания от утраты отца, брата на войне. Ужасы войны изуродовали их душу и сердце. Хотя и тыловая молодежь была тоже серьезной, рано созревшей и уже ответственным поколением.

Предыдущая часть         Следующая часть

Cодержание книги

Вверх

Ж.Ж. Рапопорт: «Научная школа в медицине»

Нет стремления более естественного,
чем стремление к знанию.

М. Монтень

Научной школой называют относительно самостоятельную и несколько обособленную группу ученых, работающих по определенной единой или близкой тематике, развивающих главные идеи основателя этого научного направления, или школы.

Научный лидер, Учитель – это обычно крупный ученый, авторитетный и хорошо известный в своей области знаний, внесший большой вклад в науку. У него чаще имеются, воспитанные им, ученики, успешные последователи, которые стали, в свою очередь, достаточно известными учеными, и тоже воспитавшие уже своих учеников – второе, третье и большее поколения. Такое формальное определение и построение структуры научной школы, видимо, весьма удобно для всякого рода упрощенных компьютерных, административных унификаций и трактовок. Его порой даже обусловливают необходимостью обязательного наличия у лидера определенного числа учеников (докторов наук) и количества монографий.

Однако подобный узко утилитарный подход не отражает глубинной сути этого традиционного, крайне ценного и перспективного научного и своеобразного культурально-этического феномена, который объективно не может иметь ни четких границ, ни жестких количественных оценок. Да, и не нуждается научная школа в каких-либо ограничениях, жестких рамок. Исторический пример. Всего лишь одна небольшая книга А.Л.Чижевского (“Земное эхо солнечных бурь“.1925 г.) принесла ему быструю и почетную известность во всем мире, приоритетное признание за ним и Россией нового, оригинального и плодотворного направления в науке и, увы, много лет тюремного заключения (идеологически не угодил власти). Последователи А.Чижевского, никогда не видевшие его, живущие и работающие в разных странах, обоснованно считают его своим научным предшественником и учителем.

Впервые я прочитал эту удивительную и красивую идею А.Чижевского в конце 50-х годов, работая в г.Ленинграде. Мои научные интересы тогда были другими, но через несколько лет, приступив к работам в Заполярье, я не мог не вспомнить о нем с большим уважением. Его исследования ценны и сегодня.

У А.Л.Чижевского не было требуемых сегодня пяти монографий и учеников докторов наук, но все культурные люди понимают, что его работы положили начало созданию в России, а затем и в мире, самостоятельной научной школы, науки, направления – космической биологии.

Зато на горе стране “успешно“, по мнению власти, функционировала более 30 лет фальшивая “научная школа“ Т.Д. Лысенко, проповедовавшая вслед за “лидером” лженауку, уничтожившая в стране истинную биологическую науку и истинных ученых. В этой “школе“ были десятки или даже сотни докторов и кандидатов наук, много членов академий и директоров научных институтов. Тягчайшие и преступные последствия лысенковщины (“научной школы“) полностью не искорены до сих пор. Примеров подобного или противоположного рода, увы, известно не мало.

Формальная количественная оценка в таком деликатном вопросе, как признание научной школы, не может служить критерием истины.

Научные философские (Аристотель, Сократ, Платон) и медицинские (Гиппократ, Гален и др.) школы известны с древних времен своими трудами, оригинальностью, вкладом в науку и практику. Пользу их для науки и культуры, для прогресса цивилизации невозможно переоценить. Медицинские научные школы издревле являлись чрезвычайно ценным кладезем знаний, поскольку умения и знания с годами не терялись, постоянно накапливались и очищались от ошибок, переходили из поколения в поколение. С ними школа успешно развивает и укрепляет свой стиль и лучшие научные и врачебные традиции, уважение и память о научных и клинических предшественниках, научный метод и рациональную методологию. Научная школа учит, воспитывает, и защищает своих лидеров и последователей от лживых нападок всяческих невежд и злопыхателей. Все, как в хорошей традиционной семье с несколькими поколениями, в которой сызмала учат различать добро и зло, правду и ложь.

Научная школа постоянно настроена на новое, прогрессивное, не отбрасывая, однако, так называемое, старое. Жизнь такова, что в науке новое сегодня, завтра уже считается устаревшим. Смысл научной школы в медицине – в разумном сочетании новых знаний с полезными сведениями прошлого опыта.

Каждый человек на протяжении жизни в большей или меньшей мере учится у многих людей в разных учреждениях, но Учителем своим в науке он называет все же кого-то одного или двух ученых. Эмоционально и полно об этом сказал Г.Селье: “Ни один ученый не появляется спонтанно без предшественников, но в отличие от сына по крови, сын по разуму может, по крайней мере, выбрать себе родителя“. Выбор далеко не прост, не сразу и не каждому удается самому понять и оценить роль того, кто поднял его до научных высот, научил, вдохновил, указал дорогу в науке, и кого он считает своим Учителем. Это может быть результатом более или менее длительной совместной работы, частых обсуждений научных тем, публикаций, но главное – оригинальность и перспективность идей Учителя, глубина его эрудиции, и значимость личности. Г.Гельмгольц писал: “Кому пришлось быть в соприкосновении с человеком первой величины, у того на всю жизнь изменяется духовный масштаб“. Для меня таким Учителем и ориентиром в науке стал иммунолог, микробиолог академик Владимир Ильич Иоффе. С ним я работал почти 10 лет и участвовал в написании фундаментальной книги “Иммунология ревматизма“.Л., 1962.

В другом, гораздо более редком случае, всего одна встреча, одна яркая плодотворная беседа, когда Учитель сумел развернуть, глубоко обосновать и внушить необычную ценную идею, гипотезу, – ставшую для его последователя путеводной нитью в науке на многие-многие годы. Эта редкая встреча становится важнейшей в жизни, и такой человек считает Учителем именно этого ученого. Нередко другие, посторонние люди по стилю и направленности публикаций, активности и принципиальности в науке, своеобразию традиций и работы клиники, кафедры, лаборатории и т.п., – говорят, что это стиль, школа такого-то ученого.

Люди, как и сама жизнь, многолики. У некоторых из них возникают не простые, порой драматические ситуации, когда, например, перейдя в новое учреждение, в новый коллектив с иным руководителем, – и тогда ради конъюнктурных соображений, – они отказываются от своего Учителя или публично не называют его. Особенно часто это случалось, когда Учитель подвергался преследованиям, травле, замалчиванию. В истории советской науки таких примеров слишком много, и вызваны они в то зловещее время были репрессивными властями. Достаточно вспомнить хотя бы неоднократные разгромы крупных и достойных научных школ философов, психологов и физиологов, биологов и генетиков, историков, экономистов, лингвистов и литераторов, преступное “дело врачей“ и т.д. и т.п. Тогда люди были запуганы и обмануты, зомбированы. Однако конформизм не исчез и сегодня. В последние годы он вызывается зачастую уже не столько страхом за свою жизнь, сколько примитивными карьерными соображениями. Это уже печальный пример ущербной, низкой нравственности и морали.

Очень давно великий Эзоп изрек непреходящую истину: “Благодарность – признак благородства души“. Увы, не каждому человеку даны или, точнее, воспитаны благородство души, совести, чести и память благодарности. Распространено ущербное мнение, что в новое время довлеет иная мораль и потому в нынешнюю меркантильную эпоху не модны стали честь, достоинство и совесть, а главным стал – капитал. Подобное поветрие, к сожалению, проникло и в среду людей, занимающихся наукой, но которых А.Эйнштейн, Г.Селье и другие лидеры науки 20-го века не считают вправе относить к настоящим ученым. Разумеется, и это весьма индивидуально, как и все в жизни. Однако я верю, что не перевелись еще достойные, прекрасной души и совести люди в мире. К радости моей я даже знаю нескольких таких людей.

Научная школа в клинической медицине отличается большим своеобразием, отличным от других наук. В работе клиники наука и клиническое мышление, практическая врачебная деятельность (врачевание) пронизывают друг друга, функционируют и развиваются в теснейшем единении, как правило, под руководством одного и того же лидера. Цель у этих двух направлений одна – сохранить здоровье, увеличить продолжительность и качество жизни человека, защитить его от болезней. Но при этом пути и средства достижения заветной цели у них свои, отличные. Связано это с тем, что научная работа и клиническая деятельность как бы не были тесно взаимосвязаны, – имеют свои внутренние значительные принципиальные особенности.

наукаСовременная наука требует неукоснительного выполнения научного метода (объективности, доказуемости, повторяемости, проверяемости и т.д.) и следования научной методологии. Наука всегда направлена на установление нового знания, формирование новой теории, выведение общих закономерностей. Она основывается на идее, подтвержденной фактами и эффективным предсказанием. К ним относятся выяснение причины (этиологии) болезни, условий (факторов риска), благоприятствующих развитию следствия (патогенеза), характера компенсаторно-приспособительных реакций и т.д. Значительная часть научных исследований ведется вне клиники – в лабораториях, специализированных учреждениях, нередко в эксперименте на животных. Заканчивается большой этап научного исследования обоснованными новыми рекомендациями для практической медицины в предупреждении, диагностике, лечении болезни, а также прогнозированием дополнительных последующих исследований, указанием на новые вопросы и выявленные проблемы.

Клиническая школа призвана обучить и воспитывать у врача особый тип клинического мышления, сочетание практических умений (рукоделие) с применением новейших научных достижений, включая технику и технические навыки. Человеку, идущему в науку, надо обладать любопытством и наблюдательностью, быть начитанным и достаточно образованным, чтобы в какой-то мере иметь собственные суждения. Важны также такие черты характера, как настойчивость, усидчивость, стойкость к неудачам и к успеху. Научную работу предпочтительно, по моему опыту, начинать в молодом возрасте (студент, начинающий врач), когда еще свежи впечатления, энтузиазм, мечты и воображение, мозг пока не забит “книжной премудростью“, и не тяготит быт.

Напротив, клиническое мышление трудно усвоить молодому врачу, не имеющему достаточного лечебного и жизненного опыта, не накопившего еще много вопросов медицинских, деонтологических и социальных к Учителю и даже к себе. Впрочем, все изменчиво, индивидуально и нет в этом одинаковых правил для всех.

Научное исследование – всегда поиск неизвестного, спорного и результат непредсказуем. Даже отрицательный вывод может нести серьезный научный интерес, как например, в моей работе (1958 г.), в которой было на основе наших экспериментальных данных опровергнуто предложение акад.О.Тейшла (Чехословакия) о применении стрептокиназы для выявления ревматизма.

Клиническая работа – всегда психологическая и лечебная помощь конкретному человеку, распознавание, избавление и предупреждение болезни.

Эксперимент на человеке недопустим ни этически, ни юридически. Применяются апробированные и разрешенные методы и средства профилактики и лечения, приносящие облегчение и пользу пациенту. Но… медицина и деятельность врача во многом парадоксальны, противоречивы и динамичны. Мы никогда наверняка не можем предугадать, как пациент отреагирует на апробированный и, тем более новый, метод иили лекарственное средство, продукты питания, обычный или специальный режим, на ту или иную нагрузку. Каждое наше вмешательство – это по существу, клинический эксперимент, в ходе которого мы фиксируем каждый шаг динамики состояния и изменения реакций больного и, соответственно, меняем, уточняем или продолжаем избранную тактику. В том-то и состоит искусство клинициста, что на основе его обширных знаний, глубоко проанализированного личного опыта, учета аналогий, ассоциаций, интуиции и новейших научных данных – врач кропотливо познает индивидуальные особенности пациента. Он также строго научно последовательно и обосновано строит индивидуальную систему лечения, приспособленную к данному пациенту. Наука стремится к максимальным теоретическим обобщениям, а в клинике – вся деятельность направлена на максимальную индивидуализацию. Однако, несмотря на указанные значительные и очевидные различия, в медицине научную и клиническую деятельность врача объединяет нечто общее – единая научная методология. Это такая философия, которая помогает структурировать научное мышление, логику и порядок действий, помогает нам проникнуть в глубины познания, связать и дать объяснение, как клиническим наблюдениям, так и результатам экспериментов. В медицине почти во все периоды ее существования преобладали материалистические суждения о человеке, его функциях и болезнях, хотя эти представления в основном были примитивными, во многом наивными, часто вперемежку с идеализмом и мистикой. Для современных врачей материализм – естественная философия, но и сегодня у большинства из них нет четкого, последовательного материалистического мировозрения, а тем более диалектического представления о биологических и социальных факторах жизнедеятельности человека. Это относится, в первую очередь, к пониманию проблем возникновения или не возникновения болезней, причин и факторов риска болезней, так называемых “функциональных нарушениях“, физического и когнитивного развития детей, проблем геронтологии, трансплантологии и т.д., но особенно – к трактовке мышления, психологии, пограничных состояний и психических заболеваний.

К сожалению, ни семья, ни школа и даже институт не учат и не формируют у молодежи научно обоснованные формы мышления, – они мало или совсем не знакомы с законами логики, правилами индукции и дедукции, интуиции, с системным анализом и синтезом, построением умозаключений, гипотез. Философия, как предмет, носила в медицинском институте формальный, догматический характер и не развивала ни мышление, ни четкое мировоззрение. В западной медицине основные усилия направлены на подготовку врача, хорошо владеющего практическими навыками, знающего биохимию, клиническую фармакологию и т.п., но фактически оторванного от каких-либо теоретических размышлений. Последнее отдано на откуп теоретикам медицины, работающим, как правило, вне клиники.

Врач-практик и врач-исследователь, не наученный размышлять, не владеющий научным методом, диалектическим мышлением, – остается на уровне посредственного или даже более или менее успешного ремесленника. При всем уважении к ремеслу, к умению, – приходится все же признать, что этого, увы, недостаточно ни в работе клинициста высшего уровня, ни в деятельности ученого, претендующего на глубину создаваемой им теории, и ее объяснения.

“Врач, преисполненный величайшей симпатией к больным, но без необходимых знаний, может им принести огромное зло“ (И.И.Мечников). Это, кстати, и напоминание тем современным руководителям здравоохранения, которые пытаются, вопреки эпохе и научно-практической целесообразности, заменить врача-педиатра семейным врачом в работе по наблюдению и лечению детей.

Революционные научные достижения последних 50-ти лет привели к большим технологическим успехам и создали основу для дальнейшего расслоения медицины и выделения более 100 “узких“ специальностей. Специализация – явление времени, она необходима. Несомненно, такая специализация приносит гораздо более быструю и эффективную помощь пациентам, особенно при тяжелой патологии (болезни сердца и сосудов, почек, печени, сахарный диабет, болезни щитовидной железы, глаз, уха и т.д.), и особенно при неотложных состояниях. В то же время, подобная чрезмерная “зауженность“ лишает специалиста общего видения человека, оценки его биологической и социальной индивидуальности. Врач перестает интересоваться пациентом в целом и пропускает болезни других органов, не может дать развернутые советы. Целостность организма и состояние его нейрогуморальных реакций является главным ориентиром для квалифицированного врача, независимо от его специализации. Ментальность врача-практика, не освоившего научную методологию, уменьшает его профессиональный рост, поскольку ему с каждым годом все труднее принять и понять новейшие теоретические достижения и, главное, правильно анализировать свой же опыт работы.

На долю руководителя клиники выпадает труднейшая задача – обучить и воспитать персонал клиники в каждом пациенте видеть особую личность и соответственно этому планировать и проводить всю лечебную, воспитательную и профилактическую деятельность.

Широко принятые в коллективе слова – руководитель, заведующий, шеф, – носят явный официальный, административный статус, но слово Учитель – это скорее личное, интимное представление о человеке, не всегда совпадающее с его должностью и взаимоотношением (например, для сотрудников из других учреждений). Между этими понятиями довольно нередко нет совпадений: руководитель, заведующий отнюдь не всегда и даже не для всех подопечных, становится Учителем. Поэтому и портрет такого ученого по-разному видится в разное время и разным людям даже из того же коллектива. В этом отношении интерес представляет полушутливый эпизод (из “ Физики шутят“). На встрече с учеными в г.Москве Н.Бора спросили, почему у него так много учеников. Бор скромно ответил: “Потому, что я не боялся сказать им, что я дурак“. Лев Ландау, переводивший беседу, сказал: “Потому, что я не боялся сказать им, что они дураки“. Присутствовавший при этом П.Л.Капица поправил перевод и пояснил, что это не случайная оговорка, а стиль двух школ. Хочу особенно подчеркнуть, что П.Капица очень ценил Л.Ландау и проявил себя героем – он спас Л.Ландау от неминуемой смерти в сталинской тюрьме в 1938 году.

Учитель вырабатывает свой стиль общения с учениками, он педагог и психолог, не скупится на поощрение и хвалу при успехе, но и строгий отец, критикующий ошибки и недостатки сотрудников. Абсолютно недопустимы при этом грубость, ругань, крик, оскорбления. Шеф-ученый – абсолют вежливости и культуры.

Врач-Учитель, конечно, признанный и ведущий авторитет как клиницист и ученый в своем коллективе и за его пределами. Его диагностические и лечебные назначения и рекомендации принимаются сотрудниками не по “долгу службы и подчинения“, а как результат глубокого обоснования и искреннего согласия с ним. Во многих случаях во время клинического обхода или отдельной консультации идет совместное, взаимно уважительное обсуждение с врачами, где мнение каждого сотрудника выслушивается и серьезно взвешивается. Такое деловое поведение Учителя не только идет на пользу общего дела лечения больных, но и показывает его демократизм, способность спокойно воспринимать и обсуждать вопросы, возражения, другие предложения. Однако окончательное решение, требующее проявления воли, смелости, личной ответственности, Учитель всегда берет на себя. В сомнительных, трудных для диагностики и лечения, случаях он повторно возвращается к тому же пациенту, вновь советуется с коллегами и приглашает по необходимости других специалистов. Чувство коллегиальности и простота общения, отзывчивость, искренность, доступность и соучастие, ответственность и сильная воля, – характеризуют его высокие душевные качества, отражают Личность. Он самокритичен и приучает своих сотрудников и учеников правильно воспринимать рациональную критику без страха и истерик.

 Между сотрудниками и Учителем всегда должна сохраняться отчетливая дистанция, свидетельствующая о высоком уважении к нему, и исключающая какие-либо панибратские отношения. Это, конечно, не исключает совместные походы на отдыхе, участие в спортивных мероприятиях, в коллективных празднованиях.

Учитель как личность, профессионал, общественный деятель, просветитель формируется упорным трудом на протяжении многих лет. Он, обучая других, непрерывно учится сам, используя для этого многие методы (семинары, конференции, курсы и особенно – каждодневную самостоятельную работу). Чрезвычайно важна для профессора в этом отношении постоянная личная работа с пациентами не только в клинике, но и амбулаторно. Не отрываться от повседневной жизни и реальной деятельности врача первого звена. Этот тренинг, как для хирурга операции, держит его в деловом тонусе, позволяет видеть разнообразных больных, включая и тех, кто не госпитализируется. Это же касается и научной работы – предложить и подробно обосновать тему предстоящих исследований, методические и методологические подходы к ее выполнению, наметить контакты в научной группе, а затем постоянно лично контролировать ход исследований, первоначальные результаты, их достоверность, необходимость методических и иных коррекций. От него ученики и коллеги всегда ждут услышать не только новейшие сведения, но и его личную трактовку, отношение к новшеству. Нарастающее лавиной обилие медицинской научной информации, распространяемой не только в специальной сети, но и в совершенно безграмотных СМИ, ставит часто врачей в трудное положение. Внедрять, применять или подождать? Указания, предписания из руководящих инстанций, конечно, частично помогают, но лишь …частично, и не всегда своевременно. Пациенты и их родственники знакомятся с новинками (интернет, СМИ) и требуют у врача немедленного их применения, не взирая на реальную их надобность. Почти 60 лет моей работы врачом не поколебали моего главного принципа – умеренный консерватизм. Тщательная личная проверка предложений, заслуживающих внимания, и лишь затем решение: не применять или крайне осторожно начать клиническую проверку. Несколько примеров. Появилось в журнале предложение – широко использовать цитостатики при многих заболеваниях. Его тут же подхватили в нескольких клиниках страны, включая сибирские. Некоторых коллег я предупредил об опасности для пациентов. У нас в клинике был достаточный опыт применения подобных препаратов и, конечно, расширять зону для их показаний не только не было нужды, но и опасно. Дальнейшие разочарования многих врачей лишь подтвердили мою осторожность. Киевские педиатры и МЗ СССР предложили применять витамин Д-2 в мегадозах в лечебной практике. Крайне рискованное и, главное, научно не доказанное, то есть не обоснованное предложение. В красноярском крае мы не стали следовать этим опасным рекомендациям и избежали тех тяжелых последствий гипервитаминоза, о которых вскоре сообщили из других регионов страны.

Однако мы первыми с успехом начали применять низкотемпературный лазер в терапевтических целях (получен Диплом ВДНХ СССР), длительное промывание бронхиального дерева при тяжелой бронхиальной астме и бронхообструктивных синдромах, интенсивную терапию при тяжелых состояниях у младенцев, фототерапию и т.д.

Отказ от поспешных и необоснованных, на мой взгляд, рекомендаций и, напротив, разработка и внедрение собственных новых методов лечения требуют глубочайшего изучения, неоспоримых доказательств, обсуждения в коллективе, юридических разрешений и личного внедрения (при участии врачей клиники). В этой трудной работе тест один – благополучие пациента (эффективность и безопасность). Зависть, злопыхательство, закулисные интриги, необоснованная лживая критика, – все это не может нас поколебать, когда на основе неопровержимых доказательств мы убеждены в правильности нашей тактики. Я никогда не избегаю дискуссий, доказывая с фактами в руках нашу правоту. Так, разработанная нами новая система интенсивной терапии позволила в первые же 2 года ее внедрения в 3–4 раза снизить больничную летальность в нашей клинике. Небольшая брошюра (Ж.Рапопорт, Е.А.Помыкалова “Лечение токсикозов у детей“) стала настольным пособием во всех детских отделениях Красноярского края и других областей страны. Врачи края прошли у нас специальное обучение, переняли и внедрили методики, – детская смертность по красноярскому краю существенно снизилась. Это ли не школа! Действенная, наглядная, жизненная школа. Так, сотрудники клиники и врачи края осваивали системный анализ в решении сложных вопросов повседневной деятельности.

Созданный нами, совместно с терапевтами и хирургами, первый в мире пульмоно-аллергологический центр, – стал высшей школой научных разработок, новейшего лечения и обучения большого числа врачей. Наши монографии (“Бронхиальная астма“, “Хроническая пневмония у детей“, “Интенсивная терапия в пульмонологии”, “Металлоаллергозы”) награждены дипломами как лучшие книги. Они стали настольными книгами для тысяч врачей по всей стране. Нашему коллективу удалось практически до нуля снизить летальность детей при бронхиальной астме и хронической пневмонии. Многие десятки статей, более десяти кандидатских диссертаций на эти злободневные темы, сотни обученных врачей, – все это признаки медицинской научной и клинической школы. Кстати, все эти признаки были признаны в МЗ России и в АМН (меня назначили членом проблемных комиссий в АМНСССР по ревматологии, аллергологии, пульмонологии).

Научная клиническая школа только тогда эффективно работает, когда она находится в гуще событий, берет на себя решение актуальных вопросов новой организации здравоохранения, новых способов лечения и профилактики, углубленных научных исследований, обучения врачей и студентов.

Общение с пациентами показывает нам трудности распознавания болезней, многообразие клинических вариантов проявления и течения патологического процесса, особенности защитных реакций организма, ход компенсаторно-приспособительных процессов, влияние лечения. Каждый больной  это новая проблема. Поэтому так важно показать сотрудникам и учащимся всю сложность и многопроблемность клинической медицины и конкретные непростые вопросы, подлежащие научному изучению. Так, между клиникой и наукой устанавливается не шаткий мостик, а крепкое взаимодействие, перерастающее в творческое единство.

Сердечная недостаточность относится к числу ведущих расстройств в патологии детей. Наше стремление преодолеть эту патологию стало основой большой серии научных работ при острой и хронической пневмонии, ревматизме, сахарном диабете 1 типа и т.д. Если начальные наши исследования посвящались в основном только функции сердечной мышцы, то вскоре стала очевидна ограниченность такого подхода. Идея системного анализа и синтеза требовала изучения всех подсистем (условно автономные системы), занятых транспортом и использованием кислорода. Все эти элементы (вентиляция, кардиоваскулярный аппарат, красная кровь, диссоциация оксигемоглобина и усвоение кислорода тканями) составили единую морфофункциональную систему транспорта и потребления кислорода. Методология исследования каждого компонента системы соответствовала представлениям о связи части с целым, о наличии положительных и отрицательных обратных связях в составе единой системы и с другими факторами организма. Основным признаком степени эффективности системы служила расчетная величина потребления кислорода в млкг массы тела. Тест настолько нагляден и достоверен, что мы использовали его при соответствующих исследованиях адаптации детей на Севере и в г.Красноярске, при гиподинамии, при занятиях спортом, в зависимости от климато-погодных и экологических условий, у детей с ожирением (начало метаболического синдрома) и т.д. Частично эта работа начиналась и проводилась совместно с институтом биофизики СО АНР (акад.И.И.Гительзон.). В исследованиях стационарных и экспедиционных (Заполярье) участвовали десятки сотрудников и практических врачей , часть которых по этим материалам затем защитили кандидатские и докторские диссертации.

Подобное планирование и проведение исследований строилось на базе тесной кооперации, общей главной идеи, взаимопомощи и товарищеских взаимоотношений, то есть возникла и успешно развивалась оригинальная научная школа. По обширным материалам исследований была издана обобщающая первая в мировой литературе книга (Ж.Рапопорт “Адаптация ребенка на Севере“, Л.,1979), представлены доклады на международных форумах. Не менее важно, что нами (Ж.Ж.Рапопорт, В.К.Сологуб) было обосновано и представлено в Правительство СССР предложение о создании в г.Красноярске специального института по изучению медицинских проблем Севера. Вскоре такой институт был создан и функционирует уже более 30 лет.

В работе врача всегда необходимы коммуникация и взаимопонимание с пациентом и его семьей. Но если у лечащего врача есть на это некоторое время, то у профессора на обходе минимум времени, а заключение его может определить всю последующую жизнь больного. Поэтому профессору необходима чрезвычайная концентрация внимания, мобилизация своих знаний и интуиции, и, конечно, поддержка окружающих. Дисциплина в палате, внимание и дисциплина сотрудников, выверенный доклад ординатора. Мне довелось участвовать и видеть много клинических обходов разного типа ведущих педиатров страны (А.Б.Воловик, А.Ф.Тур, М.С.Маслов, Э.Фридман, В.П.Бисярина, Ю.Ф.Домбровская, Г.Н.Сперанский, Н.С.Кисляк, А.М.Абезгауз и другие). Каждый профессор, естественно, имел свои характерологические и профессиональные особенности, но общим была высочайшая культура общения, обследования и рекомендаций, отношений с коллегами и родственниками пациентов, чистота и ясность речи. Никакой “вельможности“, только дело. Особенно запоминались обходы моего Учителя профессора А.Б.Воловика. Аркадий Борисович в окружении сотрудников заходил в больничную палату с улыбкой на лице, и тут же произносил какую-нибудь шутливую фразу. Он никогда не торопился, не сердился, не ругал персонал (во всяком случае, мне не довелось это слышать). Дети его обожали, он для каждого ребенка имел стишок, пару слов песенки, шутку и обязательно – ободрение. Но вот, выслушав доклад лечащего врача, он садился около пациента, улыбка сменялась серьезным выражением лица, он – весь внимание, сосредоточенность. Профессор осматривал внимательно ребенка, тщательно обследовал строго системно и детально аускультировал. Пользовался для выслушивания только простым стетоскопом, хотя нам не запрещал применять фонендоскоп. Аркадий Борисович настолько глубоко изучил тоны сердца, что впервые в мире дал описание особого “дующего тембра систолического шума“, как ранний признак ревматического эндокардита. 

Высокий профессионализм в сочетании с искренней добротой и тщательным следованием правил деонтологии давал яркий портрет прекрасного детского врача, выдающегося клинициста, Учителя большой научной школы в медицине.

Специально хочу заметить исключительную важность для врача правильной и чистой русской речи, недопущение в ней медицинских и бытовых вульгаризмов, жаргона, примеси криминальной “лексики”. Никогда ни в одной педиатрической клинике я не слышал указанных загрязнений речи, словечек, которые могли бы кого-то обидеть. Культура человека, его уважение к окружающим в большой мере определяется чистотой речи, богатым словарным запасом, самим тоном как человек говорит. Воспитание речевой культуры – дело долгое, но необходимое.

Молодым, да и достаточно опытным врачам, важно систематически слушать лекции (особенно проблемные лекции) и присутствовать (участвовать) на обходах большого ученого, клинициста. Для подробного тематического разбора, тщательного анализа течения болезни чаще специально подбираются особенно трудные для диагностики и лечения пациенты. На этих разборах наглядно проявляется оригинальность и сила мышления, клинических подходов профессора, логика диалектического анализа и синтеза, то новое, порой неожиданное, чего нет в книгах, а выработано всем его опытом, глубокими размышлениями. Клинический обход – это школа для врачей, но не в малой мере – экзамен для самого профессора.

Поскольку сотрудники обычно заранее готовятся к обходу, то они активно участвуют в дискуссии, которую опытный Учитель педагогически осторожно как бы экспромтом провоцирует, стараясь при этом никого не обидеть, помогает высказаться. Столкновение мнений, новых знаний, сообщения специалистов, динамическое наблюдение за больным, – все это служит отличной школой действенной выработки диалектических приемов, развития глубинного обстоятельного мышления. Так, исподволь формируется клиницист, приобретается смелость, научный скептицизм и независимость рационального мнения. Одновременно в ходе дискуссии указываются противоречия между официально существующей парадигмой и новыми фактами, то есть на важные направления медицинской науки, которые еще недостаточно развиты и требуют пересмотра. У слушателей формируется интерес к возможному научному исследованию затронутых проблем. Клиника дает задание науке.


Об эффективности клинической научной школы можно и должно судить по таким объективным результатам, как реальные достижения в принципиальных научных и клинических проблемах. Разработка новых оригинальных трактовок происхождения и развития патологического процесса (теория) и построение на этой основе эффективных методов диагностики, и главное – лечения и профилактики (практика). Доказательством служат действительные снижения летальности, смертности, детской смертности, улучшение физического и когнитивного развития детей, повышение способности к адаптации, продление качественной жизни. Врач-ученый работает не для себя, а для людей – здоровых и больных, и ориентиром для оценки труда его школы служат не число учеников и печатных работ, а заметное улучшение здоровья людей.

Учитель показывает, объясняет, помогает, создает необходимые условия для получения знаний, но учится каждый человек самостоятельно в силу своей мотивации, характера, воли, имеющихся генетических возможностей и приобретенных с детских и школьных лет умений учиться. Реальность жизни такова, что не каждый врач может стать клиницистом, и не каждый кандидат наук – ученый. Как для первого, так и для второго требуется сочетание многих объективных и субъективных условий.

Философ Платон говорил: “Наилучшее воспитание молодых людей, да и самих себя, заключается не во внушениях, а в явном для всех осуществлении в собственной жизни того, что внушается другому“.

Научная медицинская школа всегда явление индивидуальное, ограниченное эпохой, временем, местом, идеями. Она создается лидером и его соратниками, она живет в мыслях, делах, идеях, в памяти, и в научном, клиническом стиле его учеников и последователей.

Профессор Жан Жозефович Рапопорт.
rapojan@mail.ru

Tl. 773240789 Rapoport J. str.Karkum 39, 17095. Nazeret Ilit, Israel.

СТАТЬЯ ОПУБЛИКОВАНА В ЖУРНАЛАХ ПЕРВАЯ КРАЕВАЯ №1 и №2 2013г. А ТАКЖЕ В ИНТЕРНЕТЕ НА САЙТЕ ЖУРНАЛА.


Keywords – teacher and disciple. problems of pediatrics; science and scientists.

Читайте также: