Следующая глава
Содержание монографии
ЧАСТЬ 1. Травма
1.1. Операционная травма
В своей профессии, как хирург, так и анестезиолог-реаниматолог сталкиваются с больными, имеющими выраженные и множественные сдвиги гомеостаза. К этому приводят основное и сопутствующие заболевания, психоэмоциональное напряжение, боль, страх, кровопотеря, и, конечно, сама операционная травма. Без коррекции и устранения нарушений гомеостаза часто невозможно взять больного на операцию, тем более провести оживление. При этом очень важен вопрос диагностики имеющихся нарушений гомеостаза и целенаправленной их коррекции. Нужна разнообразная и дорогостоящая аппаратура, мониторы, позволяющие в динамике отслеживать функции больных, и набор лечебных средств и препаратов. Кроме того, фактором, затрудняющим адекватную коррекцию гомеостаза больных, поступающих в клинику, является дефицит отпущенного на диагностику и лечение времени. В плановой хирургии это часы или несколько дней, в экстренной – минуты, реже часы. А у больных с терминальными состояниями счет идет уже на секунды, реже – минуты. Если за это время не принять правильного решения и не провести коррекцию гомеостаза, то благоприятного исхода хирургических операций и, тем более, реанимации вряд ли следует ожидать. И здесь сразу встает проблема быстрейшего получения и обработки информации о состоянии гомеостаза, внутренней среды человека. Принятие решения о способах коррекции выявленных нарушений и, естественно, проведение самих корригирующих мер также требует времени, знаний и умений.
В настоящее время медицинская наука много знает о человеке, о тех десятках и сотнях различных нарушений гомеостаза, тонких сдвигах, не только на уровне органов и систем, но и на клеточном и субклеточном уровнях. Врач не всегда может усвоить эти знания в полном объеме и применить их на практике. Так обозначилась проблема «избыточной информации». Часто только узкий специалист способен разобраться в тех или иных сдвигах гомеостаза, но и он не «увидит» организм в целом, а будет исправлять только нарушения в «его» области. Даже если создать огромный компьютерный банк данных, заложить в него все, что мы знаем о нарушениях гомеостаза и способах его коррекции, то и это полностью не решит проблемы лечения больных. Представим, что компьютер выдал нам данные о нескольких десятках поломок в гомеостазе человека и рекомендации как каждый из них исправить. Десятки поломок – это не преувеличение, а наша повседневная практика у хирургических и реанимационных больных. Для того, чтобы ликвидировать эти поломки, врачу пришлось бы назначить больному десятки или сотни лекарственных препаратов, целенаправленно действующих на те или иные сдвиги гомеостаза. Ясно, что мы не можем это выполнить не принеся больному дополнительного вреда, связанного с лекарственной полипрогмазией. У постели больного часто необходимо отсеять «излишнюю» информацию, найти основные интегральные показатели, характеризующие состояние той или иной функции, системы и организма в целом, логически осмыслить имеющуюся информацию и выделить главные отправные причины поломок и патологических реакций, в последующем вызывающие множество вторичных, следственных нарушений гомеостаза. Хороший врач всегда умеет выделить главные причины и механизмы в заболеваниях конкретных больных, воздействует именно на них, а не гоняется за следствиями. Организм сам способен устранить многие нарушения, нужно только помочь ему заблокировать главные повреждающие факторы и механизмы. Речь не идет о панацее от всех бед. Но все же уже сейчас можно предложить ряд подходов и лечебных мероприятий, медикаментов, способных, действуя всего на 1-2 системы организма, ликвидировать множественные следственные нарушения гомеостаза. Например, исследования, проводимые нами в течение 25 лет, показали, что применение стресс-протекторных препаратов, воздействующих непосредственно на неспецифический стрессовый механизм, способно предупредить множественные поломки и нарушения гомеостаза, связанные с чрезмерной стрессовой реакцией в ответ на заболевание, операционную травму, кровопотерю, боль, психическое напряжение, страх, оперативное вмешательство, анестезию. В целом удавалось значительно лучше защитить больного от хирургической агрессии и в 1,5-2 раза снизить летальность.
Многолетний клинический опыт и специальные исследования позволяют нам утверждать, что системный подход к коррекции гомеостаза имеет явные преимущества перед бытующим сейчас в анестезиологии-реаниматологии симптоматическим и посиндромным. Выявление изначальных точек повреждения гомеостаза и нахождение эффективных методов и средств воздействия на нарушенные системы позволяет предупредить и ликвидировать множественные следственные нарушения внутренней среды организма и существенно улучшить результаты лечения многих категорий тяжелых и оперированных больных. С этих позиций следует рассмотреть влияние операционной травмы на организм больных и методы защиты от хирургической агрессии.
Содержание монографии
1.1.1. Влияние операционной травмы на гомеостаз больных
В операционном и послеоперационном периодах на организм больного действует ряд неблагоприятных факторов (основное заболевание, хирургическое вмешательство, боль, кровопотеря, анестезия и другие), которые вызывают не только местные поражения, но и различные системные расстройства.
Необходимость активного вмешательства в формирование защитных сил организма не вызывает сомнения. Повышение способности организма принять дополнительные повреждения во время операции является важнейшей задачей хирургии и анестезиологии, предоперационной подготовки больных. Представляя значимость, действенность и интенсивность защитно-компенсаторных системных реакций можно целенаправленно стимулировать, или наоборот, уменьшать эти реакции, способствуя быстрейшему и с меньшими затратами выздоровлению больных после хирургических вмешательств.
Системные реакции больного на хирургическую операцию
В результате хирургической травмы в организме больного развивается системная комплексная реакция с появлением множественных изменений. В ближайшее время после хирургического вмешательства организм нуждается в повышенных количествах энергии для обеспечения работы перегруженных органов и систем, восстановления нарушенного равновесия. Эта первая стадия постагрессивной системной реакции характеризуется интенсивными катаболическими процессами, являющимися источником энергии (фаза катаболизма). При этом катаболизируются не только запасы углеводов и жиров, но и некоторые структурные компоненты тканей, играющие определенную роль для сохранения жизни. Фаза катаболизма длится 3-7 дней при не осложненном течении послеоперационного периода. Продолжительность и интенсивность её во многом определяется травматичностью оперативного вмешательства и адекватностью защиты от хирургической агрессии [1,2].
Вслед за катаболической фазой возникает переходная стадия, во время которой отмечается состояние расстроенного метаболического равновесия. Обычно эта стадия короткая и составляет 1-2 дня. В последующем, при выздоровлении после хирургического вмешательства, организм проходит анаболическую стадию, характеризующуюся преобладанием анаболических процессов и восстановлением запасов углеводов, жиров, а также структурных белков, израсходованных в первую стадию. Анаболическая стадия длится от двух до пяти и более недель в зависимости от тяжести оперативного вмешательства, распространенности местных поражений, продолжительности и интенсивности катаболических процессов.
В основе возникновения и осуществления катаболической фазы лежат многочисленные механизмы, одни из которых начинают действовать немедленно, другие несколько отсрочено. Резкое и интенсивное раздражение нервных структур, вызываемое хирургическим вмешательством, приводит к возникновению нервных импульсов, передающихся по восходящим путям в высшие нервные центры как по путям соматической чувствительности, так и по всем волокнам вегетативной нервной системы. Следуя по этим путям, импульсы достигают уровня таламуса, который представляет из себя важный центр, интегрирующий всю периферическую афферентную информацию. Часть нервных импульсов по таламокортикальным путям передается в кору головного мозга, вызывая сознательные ощущения (боль, страх), имеющие большое значение для последующего развертывания постагрессивной реакции [1,2,3].
Наиболее быстрый ответ на операционную агрессию осуществляется за счет прямой инервации. Раздражения, возникающие под влиянием стрессорных факторов, передаются по главным восходящим путям и коллатералям в ретикулярную формацию и кору головного мозга. Спускается возбуждение по двум эфферентным путям: через задний отдел гипоталамуса в грудной и поясничный отдел спинного мозга и, пройдя цепочку симпатических ганглиев, попадает в соответствующие органы (симпатический путь); через передний отдел гипоталамуса в черепной и крестцовый отдел спинного мозга (парасимпатический путь). Первичное активирование ретикуло-кортико-ретикулярной цепи осуществляется нервными механизмами. В последующем начинают действовать гуморальные механизмы, характеризующиеся повышением концентрации некоторых гормонов и мидиаторов (АДГ, АКТГ, катехоламины, ацетилхолин, гистамин, серотонин и другие). Таким образом, в ответ на хирургическую агрессию в организме больного возникает ответная реакция при помощи двойного механизма – вегетативного и эндокринного. Первый из них возникает быстро, но он меньшей продолжительности. Второй же приходит в действие медленнее, но его действие более продолжительное.
Вслед за нанесением хирургической травмы, в результате раздражения гипоталамических центров нервными и гуморальными механизмами, в организме возникает СИМПАТОАДРЕНАЛОВАЯ РЕАКЦИЯ. Она заключается в быстрой разрядке катехоламинов – «гормонов агрессии» из высших вегетативных образований и надпочечниковых желез. Существует система «Битва-бегство», названная так Кенноном [4]. Дорсомедиальная часть миндалевидного тела, по-видимому, представляет наивысший центр нейрогуморальной регуляции. Нисходящий поток из этого центра проходит латеральный и задний отдел гипоталамуса, грудной отдел спинного мозга, чревной ганглий и поступает в мозговой слой надпочечников, вызывая выброс адреналина (А) и норадреналина (НА). Особо следует отметить, что в механизме выделения катехоламинов из надпочечных желез участвуют не только нервные факторы, но и гуморальные. Известно, что такие факторы, как ацидоз, гипоксия, гиперкарбия, а также вещества, выделяемые из пораженных тканей (гистамин, серотонин и другие), действуют непосредственно на надпочечниковые железы и стимулируют гипоталамические катехоламино-секреторные центры. В результате концентрация катехоламинов в крови больных быстро повышается. С учетом влияния гуморальных факторов в развитии стрессорных реакций в ответ на операционную травму, наивно было бы полагать, что адекватность защиты больных от хирургической агрессии зависит только от полноценности обезболивания или анестезии. В операционном и периоперационном периодах у больных постоянно возникают различные причины (переливание кислых инфузионных растворов, кровопотеря, травма тканей, эндотоксикоз и др.), приводящие к ацидозу, гипоксии, накоплению биологически активных веществ (БАВ). А значит, даже в условиях адекватного обезболивания, у больных возникает стимуляция симпатоадреналовой системы (САС) и выраженная стрессорная реакция со всеми её отрицательными последствиями. Отсюда практический вывод – для полноценной защиты больных от хирургической агрессии необходимо сочетанное применение современных методов анестезии и стресс-протекторных препаратов (ганглиоблокаторы, симпатолитики, адренолитики, центральные агонисты, даларгин и др.).
Интенсивность САС оперированных больных зависит от многих факторов: травматичности оперативных вмешательств, величины кровопотери, адекватности обезболивания, характера применяемых анестетиков и дополнительных методов защиты.
Катехоламины запускают адрено-кортикальную ось. Септально-гипоталамический комплекс представляет собой высший центр адрено-кортикальной оси. Возбуждение передается в срединный бугор гипоталамуса, где выделяется кортикотропин-рилизинг фактор (КРФ), который, попадая в гипоталамо-гипофизарную воротную систему, в дальнейшем проходит через область воронки к клеткам переднего гипофиза, те в свою очередь, реагируют на КРФ, выделяют АКТГ в кровь, который способствует интенсификации функции коры надпочечников.
Одновременно с САС, но более медленно и с большей продолжительностью возникает комплексная ответная реакция эндокринной системы. При этом наиболее важное значение имеет гиперфункция системы гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников. Ещё в 1909 году А.А.Богомольцем [5] была высказана мысль о важном значении гормонов коры надпочечников (минерало- и глюкокортикоидов) в реакции организма на вредные воздействия. В последующем это нашло широкое экспериментальное и клиническое подтверждение в работах Г.Селье [6] и других авторов. Неоднократно было подтверждено усиление функции системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники при воздействии на организм агрессорных факторов, в том числе оперативной травмы [2,7,8,9]. Эта система активируется при любой операции даже в условиях общей анестезии и непосредственно под влиянием её. Регуляция функции коры надпочечников осуществляется гуморальным путем при помощи гормона гипофиза АКТГ. Считается, что выделение гипофизарно-кортико-супраренальных гормонов является обязательным для выживания. Тогда как, освобождение других гормонов (антидиуретического, щитовидного, соматотропного, инсулина, глюкогона) имеет лишь вторичное значение, будучи, вероятно, следствием изменений гомеостаза или же некоторых постагрессивных реакций.
Соматотропная ось также начинается с комплекса перегородка-гиппокамп. Далее импульс, пройдя воротную гипоталамо-гипофизарную систему, стимулирует выработку в переднем гипофизе соматотропин-рилизинг-фактором (СРФ) соматотропного гормона с дальнейшим транспортом его в кровь, что приводит к выбросу минералокортикоидов. Афферентная импульсация из волюмо-, баро- и хеморецепторов сосудистого аппарата почек вызывает возбуждение системы ренин-ангиотензин-альдостерон. При этом выделяется почечный инкрет – ренин, который при взаимодействии с ангиотензиногеном образует неактивное вещество – ангиотензин-1, переходящий под действием специального конвертирующего энзима крови в активный вазопрессор – ангиотензин-2. Действуя как вазоконстриктор непосредственно на периферическое сосудистое русло, он повышает артериальное давление (АД). Под влиянием ангиотензина-2 повышается секреция альдостерона корой надпочечников с последующей задержкой натрия и воды с увеличением ОЦК. В тоже время вагусная афферентная импульсация оказывает влияние и на центры гипоталамуса, регулирующие секрецию антидиуретического гормона (АДГ). Данный гормон стимулирует реабсорбцию воды в дистальных канальцах и одновременно угнетает реабсорбцию хлорида натрия, итогом чего является резкое уменьшение диуреза.
Последней осью, которая начинается с комплекса перегородки-гипокамп, является тиреоидная, Похожими механизмами через тиротропин-рилизинг-фактор (ТРФ) и образование тироидстимулирующего гормона в щитовидной железе происходит выработка трийодтиронина и тироксина с выбросом этих гормонов в кровь [10].
Рассмотрев основные пути развития стрессорной реакции в ответ на оперативное вмешательство и другие стрессогенные факторы, следует остановиться на характеристике некоторых основных гормонов, выделяемых в момент нейро-вегетативной бури.
Катехоламины (А и НА). Их действие многообразно, так как они являются медиаторами и гормонами одновременно, регуляторами многих физиологических функций и процессов. Они оказывают выраженное влияние на сердечно-сосудистую систему и органы пищеварения, на гладкие мышцы, на обмен веществ. Норадреналин является медиатором адренергической системы, а А оказывает действие не только сам по себе, но и через продукты своего межуточного обмена, которые иногда вызывают противоположный эффект. Об этом нужно помнить врачам увлекающимся введением значительных доз А в короткий промежуток времени. Адреналин в процессе обмена веществ превращается в катализатор разнообразных биохимических процессов. Катехоламины действуют на рабочие клетки различных органов, которые снабжены «адренотропными рецепторами». При этом может проявляться как стимулирующее, так и тормозящее действие катехоламинов в зависимости от того, какими рецепторами (альфа- и бета-рецепторы) представлена симпатическая нервная система в данном органе или ткани. Выброс этих активных веществ приводит к тотальной вазоконстрикции, нарушению микроциркуляции и, как следствие, к гипоксии печени, почек, сердца и других органов [11]. Катехоламины вызывают учащение пульса, дыхания, спазм кровеносных сосудов, повышение диастолического АД, потливость, способствуют появлению аритмий сердца. Адреналин вызывает постравматическую гипергликемию в результате образования глюкозы из гликогена в печени, снижение в крови уровня альфа-аминокислот. Он раздражает переднюю долю гипофиза с усилением выделения АКТГ, который, в свою очередь, вовлекает в стрессорную реакцию гормоны коры надпочечников. При отклонении содержания катехоламинов от нормы они могут вызывать различные расстройства физиологических и биохимических взаимоотношений в организме и ряд тяжелых осложнений. Операционная стимуляция САС, наряду с кровопотерей, приводит к нарушению микроциркуляции и снижению кровоснабжения жизнено важных органов и тканей, увеличивает вязкость крови, снижает ОЦК, повышает свертывающую способность крови.
Наибольшее повышение уровня катехоламинов в крови больных наблюдается в травматичный этап операции. В день операции экскреция катехоламинов повышается, постепенно нормализуясь к концу первой недели после операции.
Кортизол – основной гормон коры надпочечников. Он усиливает синтез глюкозы (глюконеогинез), увеличивает выделение свободных жирных неэстерифицированных кислот (ЖНЭК) в систему кровообращения, кетоновых тел. Имеются различные точки зрения о влиянии кортизола на организм при операционной травме и связанной с ней стрессорной реакцией. Так, по мнению В.А.Гологорского с соавт.[12], функция кортизола при стрессе заключается в защите внутриклеточных структур от разрушения и высвобождения протеолитических ферментов. Однако, с точки зрения Г.А. Рябова [7], увеличение концентрации кортизола при длительном и тяжелом стрессе ведет к резкому снижению концентрации тиреоидных гормонов, истощению бета-клеток инсулярного аппарата. Очевидно, все зависит от степени выраженности реакции коры надпочечников.
Хирургическая травма вызывает интенсивное стимулирование коры надпочечников и повышение концентрации глюко- и минералокортикоидов в крови больных. Считается, что любая агрессия повышает потребность тканей в глюкокортикоидах, однако интимный механизм тканевого действия этих гормонов остается спорным. Известно, что эти гормоны усиливают действие катехоламинов на сердечно-сосудистую систему и катаболические процессы, необходимые для поддержания энергетического обмена. Они вызывают усиленный катаболизм белков и способствуют образованию сахаров из аминокислот (глюконеогенез).
Катаболическое действие глюкокортикоидов ведет к некрозам и атрофии тимико-лимфатической системы, возникает распад лимфоцитов и плазматических клеток, уменьшается количество эозинофилов. Глюкокортикоиды угнетают воспалительную реакцию организма за счет уменьшения проницаемости стенок капилляров и активации процессов всасывания и фагоцитоза. Имеются данные об изменении иммунитета под влиянием АКТГ и глюкокортикоидов, что на фоне ослабления барьерной функции воспалительной реакции способствует распространению инфекции в организме.
Высокие концентрации глюкокортикоидов в крови оперированных больных могут вызывать ряд неблагоприятных реакций со стороны органов и систем. Они сказываются на всех видах обмена веществ, способствуют тромбоэмболическим осложнениям, понижают устойчивость организма к инфекции, снижают воспалительную реакцию, замедляют заживление ран, вызывают перераспределение катионов, жидкости и ухудшают работу сердечно-сосудистой системы у оперированных больных. Кроме того, гиперфункция надпочечников может быстро привести к острой адренокортикальной недостаточности, которая вызывает, в сою очередь, тяжелые осложнения, вплоть до гибели больных.
АКТГ способствует интенсификации окисления липидов и стимулированию кетогенеза и, главное, активации коры надпочечников.
В ответ на стрессорное воздействие операционной травмы усиливается выделение альдостерона и антидиуретического гормонов, влияющих на изменения водно-электролитного обмена. Альдостерон оказывает большое влияние на выделение натрия и калия с мочой, на перемещение натрия через клеточные мембраны. Антидиуретический гормон (АДГ) воздействует на почки, вызывая усиление реабсорбции воды на уровне дистальных изветых и собирательных канальцев, что приводит к уменьшению диуреза и повышению концентрации мочи.
Гормоны щитовидной железы являются показателями выраженности нейро-эндокринной реакции. Они повышают общий метаболизм, расход кислорода и теплообразование в тканях. Расход кислорода больше всего увеличивается в сердце и печени. Повышение метаболизма также ведет к расстройству как центральной гемодинамики (тахикардия, повышение ПСС и АД), так и органного кровотока [13]. Исследования ряда авторов [10] свидетельствуют о том, что гормоны щитовидной железы повышают чувствительность некоторых тканей к катехоламинам. Мы уже касались выше взаимосвязи коры надпочечников с гормонами щитовидной железы. Развивая дальше эту мысль, следует обратить внимание на взаимное влияние рассматриваемых гормонов. В частности, гипертиреоидизм может вызвать латентную или явную надпочечниковую недостаточность [14]. В тоже время, кортизол угнетает выработку тироксинсвязывающего глобулина, тем самым способствует активации трийодтиронина и одновременно усиливает конверсию тироксина в трийодтирпонин, что также ведет к повышению активности последнего, а именно он вызывает указанные выше патологические явления в организме.
Операция и наркоз способствуют гипергликемии. Это связано со стрессовым увеличением в крови концентрации катехоламинов и контринсулярных гормонов (АКТГ, тиреоидные гормоны, глюкокортикостероиды). В норме глюкоза действует стимулирующе прямо на бета-клетки поджелудочной железы и усиливает экзоцитоз содержащих инсулин и С-пептид гранул.
Инсулин утилизирует глюкозу в большинство тканей, особенно в печень, мышцы и жировую ткань [13]. Недостаток инсулина, кроме гипергликемии, ведет к накоплению лактата, пирувата, образованию кетоновых тел, возникновению метаболического ацидоза [3].Концентрация С-пептида в крови выше концентрации инсулина потому, что, в противовес инсулину, соединительный пептид не задерживается в печени. Поэтому, определение уровня С-пептида является более надежным индикатором секреции инсулина, чем определение собственного инсулина [13]. Уровень инсулина в крови после первого всплеска в ответ на возрастание концентрации сахара в крови, остается постоянным, несмотря на гипергликемию. Само хирургическое вмешательство повышает концентрацию инсулина в крови больных во время операции и в течение нескольких дней после. Гиперинсулинемия, по-видимому, является следствием повышения сахара в крови и представляет вторичную ответную реакцию, помогающую сохранить уровень клеточных окислений глюкозы в противовес тормозящему действию гипофизарно-кортикосупраренальных гормонов.
Нарушения гемодинамики и метаболических процессов в катаболическую фазу
Под влиянием операционной травмы в организме больных возникают глубокие и разнообразные нарушения во всех органах и системах, но наибольшее значение имеют сдвиги гемодинамики и метаболизма. Причем, в случае благоприятного исхода, нарушения гемодинамики ликвидируются в течение нескольких часов или дней, тогда как метаболические расстройства сохраняются более длительно. Очевидно, это связано с тем, что нарушения обменных процессов обусловлены прежде всего патологическими последствиями хирургической агрессии.
Изменения гемодинамики, возникающие в ответ на хирургическую травму и кровопотерю, носят компенсаторный характер. Однако, когда они чрезмерны по силе или продолжительности, они из приспособительных превращаются в патологические, приводящие к глубоким нарушениям кровообращения и метаболизма. Во время оперативных вмешательств могут возникать вагусные рефлексы и выделяться из пораженных тканей сосудорасширяющие вещества, что приводит к потере тонуса сосудов и возникновению артериальной гипотонии. В ответ на гипотонию происходит быстрая симпато-адреналовая реакция, способствующая восстановлению системного АД.
Другой фактор, нарушающий периферическое и центральное кровообращение, это снижение объема эффективно циркулирующей крови. Уменьшение ОЦК, характерное для хирургических вмешательств, может быть связано с кровотечением, секвестрацией крови, с плазмопотерей, дегидратацией и другими факторами.
Нарушения гемодинамики во время хирургических вмешательств чаще всего носят характер периферических, изменяющих перфузию тканей и метаболизм. Отрицательные микроциркуляторные сдвиги в последующем сами становятся причиной болезнетворных взаимообуславливающих реакций и сопровождаются гипоксией тканей и органов, накоплением патологических и недоокисленных продуктов обмена веществ. Кроме того, стимуляция САС под влиянием операционной травмы сопровождается увеличением вязкости крови, снижением ОЦК, повышением свертываемости крови, что приводит к замедлению кровотока и стазу крови в капиллярах, микротромбозам. Это, в свою очередь, ещё в большей степени нарушает микроциркуляцию и может привести к необратимым изменениям в жизнено важных органах.
Операционная травма вызывает централизацию кровообращения за счет спазма периферических сосудов, выраженную тем сильнее, чем больше кровопотеря и уменьшение ОЦК. Гемотрансфузии, осуществляемые во время операции, не предупреждают в полной мере, а может быть, даже усугубляют расстройства микроциркуляции и тканевого метаболизма. Снижение емкости сосудов, централизация кровообращения осуществляются сокращением сосудов и вводом в действие сосудистых шунтов. Сужение сосудов в начале не является генерализованным, преобладает в коже и мышцах конечностей. Интенсивно суживаются сосуды и нарушается кровоток также в почках, печени, кишечнике, желудке, селезенке и легких. Приток крови к головному мозгу и в коронарные сосуды в начале изменяется минимально. Это связано с тем, что данные сосуды подвергаются воздействию метаболических веществ, накапливающихся в сердечной мышце и нервной ткани, которые обладают сосудорасширяющим эффектом и нейтрализуют действие постагрессивных сосудосуживающих рефлексов. Есть данные, которые говорят о том, что возникающие во время оперативных вмешательств нарушения микроциркуляции лежат в основе развития послеоперационных пневмоний, печеночной и почечной недостаточности.
Централизация кровообращения в начале является полезной компенсаторной реакцией, позволяющей поддерживать кровоснабжение жизнено важных органов на достаточном уровне. Однако положительный эффект достигается ценой перегрузки сердца и, что особенно важно, ишемией обширных тканевых территорий. Поэтому данная сосудистая реакция не должна продолжаться длительное время, так как она готовит условия для декомпенсации кровообращения. В дальнейшем у больных развивается секвестрация и агрегация эритроцитов, вазоконстрикция не только на периферии, но и в жизнено важных органах, что приводит к гипоксии, некротическим изменениям в тканях и способствует переходу больных в необратимое состояние.
Во время травматичных оперативных вмешательств с выраженной кровопотерей происходит выключение части крови из кровообращения, т.е. идет депонирование крови. У большинства оперированных больных отмечается развитие гиповолемии, причиной которой может быть невосполненная кровопотеря, секвестрация и депонирование крови. При этом дефицит ОЦК соответствует объему и травматичности оперативных вмешательств и его можно считать критерием травматичности операции и адекватности анестезии, ведения операционного и послеоперационного периодов.
После оперативных вмешательств неизбежно развивается нормохромная макроцитарная анемия, наиболее важной чертой которой является относительное угнетение эритропоэтической функции костного мозга. Нарушения эритропоэза нарастают с увеличением кровопотери и объема переливаемой гомологичной крови. Вероятно, угнетение эритропоэза не является основной причиной анемии в послеоперационном периоде, тем более что оно наблюдается далеко не всегда. Не исключено, что причиной анемии является также повышенный катаболизм белков, в том числе и гемоглобина. Несомненно, что одной их главных причин послеоперационного дефицита ОЦК и анемии является депонирование крови в микрососудистом русле оперированных больных. Подтверждением этого является успешная профилактика и лечение анемии и гиповолемии пролонгированной антистрессорной терапией стресс-протекторами с дезагрегантами [2,15].
Естественно, что операционная травма, вызывая значительные нарушения сосудистого тонуса и ОЦК, приводит и к выраженным сдвигам со стороны работы сердца. При этом закономерно выявляется снижение сократительной способности миокарда, которое сопровождается уменьшением ударного объема сердца и пульсового наполнения аорты и легких. При хирургических вмешательствах в силу снижения венозного возврата уменьшается наполнение желудочков сердца кровью и, соответственно, снижается УО, что обусловливает тенденцию к уменьшению АД и приводит к мобилизации компенсаторных механизмов со стороны сердца и сосудов. Сохранение достаточного сердечного выброса при наличии сниженного УО может быть достигнуто увеличением контрактильности и (или) частоты сердечных сокращений. Оба эти пути невыгодны для самого сердца, так как сопровождаются повышенной нагрузкой на него, увеличением потребности миокарда в энергетических веществах и кислороде, что не всегда может быть обеспечено, особенно у больных с недостаточностью дыхания, кровообращения и коронарного кровотока. Не случайно среди анестезиологов популярен метод увеличения притока крови к сердцу при помощи увеличения объема и скорости инфузий с целью усиления (согласно закона Старлинга) сердечного выброса. К сожалению не все анестезиологи в настоящее время используют на практике наиболее выгодный способ повышения производительности сердца – уменьшение постнагрузки, за счет снижения периферического сосудистого сопротивления (ПСС) при помощи вазодиллятаторов, ганглиолитиков, а-адреноблокаторов и дезагрегантов. В тоже время грамотное применение этой методики (без получения артериальной гипотонии, с профилактикой синдрома реперфузии) позволяет существенно снизить нагрузку на сердце, облегчить его работу и увеличить производительность.
Хирургическая травма вызывает нарушение гемодинамики портальной системы и печени с наличием спазма сфинктерного аппарата печени и замедлением кровотока в ней. Эти изменения создают неблагоприятные условия для функционирования печеночной паренхимы и нередко являются причиной печеночной недостаточности.
Следует отметить, что оперативные вмешательства, несмотря на применение современных методов анестезиологической защиты, несут в себе элементы шока и могут вызывать целый ряд патологических изменений в организме. Даже при глубоком наркозе определенная порция ноцицептивной импульсации из операционной раны может поступать в ЦНС и активировать вегетативный аппарат, что вызывает спазм сосудов, нарушение периферической циркуляции, уменьшение артерио-венозной разницы по кислороду, рост лактацидемии и метаболического ацидоза, торможение диуреза. Данные изменения постоянно встречаются при операциях, проводимых под различными методами анестезии, и расцениваются как «недостаточная анестезия» [16].
Таким образом, у больных во время и после операции возникают значительные, чаще всего неблагоприятные, изменения периферической, центральной и органной гемодинамики, требующие проведения соответствующей корригирующей терапии и дополнительных методов защиты от хирургической агрессии.
Вегетативно-эндокринная реакция, возникающая после хирургической агрессии, затрагивает практически все виды метаболизма. Обмен веществ характеризуется при этом не только выраженным катаболическим характером белкового метаболизма, но и быстрым истощением запасов углеводов при ограниченном использовании в этих условиях жиров. Основным проявлением катаболической фазы является увеличение основного обмена, а также нарушение окислительных процессов с повышением содержания молочной и пировиноградных кислот, отрицательный азотистый баланс, нарушение водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния.
Отрицательный азотистый баланс характеризуется распадом белков как за счет его «подвижной» части, так и за счет белков, содержащихся в клетках органов и тканей. Гипопротеинемия усиливается в первые дни после операции. При этом катаболизм белков прямо пропорционален увеличению содержания гидрокортизона в крови больных.
После операции у больных возникает гипергликемия, сопровождающаяся иногда глюкозурией. Наблюдается также снижение чувствительности глюкозы к инсулину и нарушение усвоения глюкозы. Запасов гликогена в печени, являющегося ближайшим источником глюкозы, хватает на покрытие энергетических нужд лишь на несколько часов. Поэтому сразу после операции начинают действовать процессы глюконеогенеза – синтеза глюкозы из не углеводного материала (из веществ промежуточного обмена углеводов, белков и жиров). При недостатке углеводов в организме происходит усиленный распад белков, начинают использоваться жировые резервы. Мобилизация жиров из депо представляет полезный механизм, т.к. окисление жиров дает наибольшую часть энергии, которую потребляет организм после операции. Однако мобилизация жиров из депо может оказать и вредный эффект. Так, повышение в крови свободных жирных неэстерифицированных кислот приводит к усилению свертываемости крови и увеличению отложения жира в печени, миокарде и других органах, что обуславливает патологические изменения в них (жировая дистрофия). В связи с этим, у хирургических больных широко используют инфузии растворов глюкозы, пополняющие запасы углеводов и предотвращающие отрицательные эффекты катаболизма белков и жиров.
Энергетический метаболизм после хирургических вмешательств резко активируется, основной обмен повышается на 10-15%, а у отдельных больных – на 140-150%. Особенно заметно повышение энергетического метаболизма у больных с гипертермией, так как увеличение температуры тела на 1 градус увеличивает потребность организма в калориях на 10-20%. Усиление энергетического метаболизма требует достаточного количества метаболитов, подлежащих окислению в цикле Кребса, и увеличения доставки кислорода для нормального протекания этой реакции. Повышенное количество кислорода, необходимое для окисления, не всегда может быть обеспечено, так как в послеоперационном периоде у больных наблюдаются значительные вентиляционные и циркуляционные нарушения.
Несмотря на антидиуретический эффект операционной травмы и освобождение значительного количества эндогенной воды в результате усиленного катаболизма веществ, у больных после хирургической агрессии может наблюдаться уменьшение интерстициальной жидкости и гиповолемия. К этому могут приводить кровопотеря, обильное потоотделение, рвота, потеря желудочно-кишечных соков и выход жидкости в полости организма, ограничение приема воды во время и после операции.
В первые дни после операции отмечается фаза острых расстройств электролитного обмена со снижением внеклеточного калия и задержкой в организме натрия. Это требует введения больным в первые дни после операции растворов, содержащих ионы калия и ограничения солей натрия. В этих условиях «физиологический раствор» хлористого натрия, который до сих пор довольно часто вводят послеоперационным больным в значительных количествах, оказывается «антифизиологическим». Гипернатриемия приводит к задержке воды в организме и ряду тяжелых осложнений (метаболический алкалоз, отек мозга, легких и др.). Особенно опасно введение большого количества физиологического раствора оперированным детям, у которых, кроме указанных осложнений, может возникать «солевая лихорадка». Поэтому его количество не должно превышать 20% от всей вводимой жидкости больным в первые дни после операции.
У оперированных больных наблюдаются также значительные нарушения кислотно-щелочного состояния (КЩС). В операционном периоде у больных развивается метаболический ацидоз, а в послеоперационном – метаболический алкалоз (максимально на 3-5 день после операции), который сочетается с гипокалиемией и гопохлоремией. Причиной нарушений КЩС у оперированных больных могут быть многие факторы – операционная травма, кровопотеря, переливание растворов, имеющих кислую реакцию, в том числе консервированной крови, применяемые для обезболивания наркотические вещества, способ и степень искусственной вентиляции легких, положение больного на операционном столе, нарушения гемодинамики, гипоксия и другое.
Возникновение выраженного ацидоза или алкалоза может вызывать в организме больного целый ряд тяжелых нарушений: сердечно-сосудистую недостаточность, расстройства водно-электролитного обмена, гипоксию тканей, парез кишечника, печеночную недостаточность и другое. Поэтому предупреждению и устранению нарушений КЩС у оперированных больных следует придавать самое серьезное значение.
Прямое повреждение органов и тканей манипуляциями хирурга, патологическая импульсация с места операционной травмы, а также выраженные изменения САС, надпочечников, щитовидной железы, периферической, органой и центральной гемодинамики, метаболизма, газообмена и другие, на что было обращено внимание выше, приводят к неблагоприятным сдвигам в работе буквально всех органов и систем больного. Отмечается повреждающее влияние операционной травмы на функциональное и морфологическое состояние сердца, печени, почек, желудочно-кишечного тракта, легких, на изменения красной и белой крови, иммунитета, состояние ЦНС и гемостаза хирургических больных. Не зря среди анестезиологов бытует шуточный афоризм: «Не верь хирургам, что у больного есть только тот орган, на котором они оперируют».
Пожалуй, наиболее характерной чертой катаболической фазы послеоперационного периода, операционного стресса является повышение деятельности САС, надпочечников с последующим развертыванием всей картины единого, общего по клинической симптоматике и направленности постагрессивного синдрома. Если и наблюдается некоторая разница в состоянии больных в зависимости от объема операции, кровопотери, основного заболевания и другого, то это касается, как правило, только количественной стороны вопроса, но не затрагивает общей направленности сдвигов в организме оперированных больных.
По-видимому, следует согласиться с Г.Л.Ратнером [17], который указывает, что природа не должна бы защищать организм от операции, проводимой во благо его, однако она не отличает операцию от случайной травмы и реагирует на неё как на агрессию. Умело, блокируя рецепторы, пути, ганглии и центры нервной системы, а также гуморальную систему больного, можно как бы обмануть организм, лишая его сигналов о происходящей хирургической агрессии. Если не происходит включения компенсаторных, приспособительных или защитных механизмов, то анестезиолог может провести операцию и анестезию с минимальной потерей сил и энергии организмом. Однако такой путь защиты больного от хирургической агрессии разработан ещё не полностью. Однако в последние годы вопросы ноцицептивной защиты от операционной травмы, патофизиологические механизмы болевого синдрома и его лечения интенсивно изучались и принесли определенные успехи, очем будет сказано ниже.
Содержание монографии
1.1.2. Антиноцицептивная защита от операционной травмы. Современные методы лечения боли
Механизмы патологической боли
Каждый человек в своей жизни испытывал боль – неприятное ощущение с негативными эмоциональными переживаниями. Часто боль выполняет сигнальную функцию, предупреждает организм об опасности и защищает его от возможных чрезмерных повреждений. Такую боль называют физиологической.
Восприятие, проведение и анализ болевых сигналов в организме обеспечивают специальные нейрональные структуры ноцицептивной системы, входящие в состав соматосенсорного анализатора. Поэтому боль можно рассматривать как одну из сенсорных модальностей, необходимую для нормальной жизнедеятельности и предупреждающую нас об опасности.
Вместе с тем существует и патологическая боль. Эта боль делает людей нетрудоспособными, снижает их активность, вызывает психо-эмоциональные расстройства, приводит к региональным и системным нарушениям микроциркуляции, является причиной вторичных иммунных депрессий и нарушения деятельности висцеральных систем. В биологическом смысле патологическая боль представляет опасность для организма, вызывая целый комплекс дезадаптивных реакций.
Боль всегда субъективна. Конечная оценка боли определяется местом и характером повреждения, природой повреждающего фактора, психологическим состоянием человека и его индивидуальным жизненным опытом.
В общей структуре боли выделяют пять основных компонентов:
- Перцептуальный – позволяет определить место повреждения.
- Эмоционально-аффективный – отражает психо-эмоциональную реакцию на повреждение.
- Вегетативный – связан с рефлекторным изменением тонуса симпато-адреналовой системы.
- Двигательный – направлен на устранение действия повреждающих стимулов.
- Когнитивный – участвует в формировании субъективного отношения к испытываемой в данный момент боли на основе накопленного опыта.
По временным параметрам выделяют острую и хроническую боль.
Острая боль – новая, недавняя боль, неразрывно связанная с вызвавшим ее повреждением. Как правило, является симптомом какого-либо заболевания. Исчезает при устранении повреждения.
Хроническая боль – часто приобретает статус самостоятельной болезни. Продолжается длительный период времени. Причина этой боли в ряде случаев может не определяться.
Ноцицепция включает 4 основных физиологических процесса:
1. Трансдукция – повреждающее воздействие трансформируется в виде электрической активности на окончаниях чувствительных нервов.
2. Трансмиссия – проведение импульсов по системе чувствительных нервов через спинной мозг в таламокортикальную зону.
3. Модуляция – модификация ноцицептивных импульсов в структурах спинного мозга.
4. Перцепция – финальный процесс восприятия передаваемых импульсов конкретной личностью с ее индивидуальными особенностями, и формирование ощущения боли (рис.1).
Рис. 1. Основные физиологические процессы ноцицепции
В зависимости от патогенеза болевые синдромы подразделяются на:
- Соматогенные (ноцицептивная боль).
- Нейрогенные (нейропатическая боль).
- Психогенные.
Соматогенные болевые синдромы возникают вследствие стимуляции поверхностных или глубоких тканевых рецепторов (ноцицепторов): при травме, воспалении, ишемии, растяжении тканей. Клинически среди этих синдромов выделяют: посттравматический, послеоперационный, миофасциальный, боли при воспалении суставов, боли у онкологических больных, боли при поражении внутренних органов и многие другие.
Нейрогенные болевые синдромы возникают при повреждении нервных волокон в любой точке от первичной афферентной проводящей системы до кортикальных структур ЦНС. Это может быть результатом дисфункции самой нервной клетки или аксона вследствие компрессии, воспаления, травмы, метаболических нарушений или дегенеративных изменений. Пример: постгерпетическая, межреберная невралгия, диабетическая нейропатия, разрыв нервного сплетения, фантомно-болевой синдром.
Психогенные – в их развитии ведущее значение отводится психологическим факторам, которые инициируют боль при отсутствии каких-либо серьезных соматических расстройств. Часто боли психологической природы возникают вследствие перенапряжения каких-либо мышц, которое провоцируется эмоциональными конфликтами или психосоциальными проблемами. Психогенная боль может являться частью истерической реакции или возникать как бред или галлюцинация при шизофрении и исчезать при адекватном лечении основного заболевания. К психогенным относят боли связанные с депрессией, которые не предшествуют ей и не имеют какой-либо другой причины.
Согласно определению Международной ассоциации по изучению боли (IASP – Internatinal Association of the Stady of Pain):
«Боль – это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с реальным или потенциальным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения».
Это определение свидетельствует о том, что ощущение боли может возникать не только при повреждении ткани или в условиях риска повреждения ткани, но даже при отсутствии какого–либо повреждения. Интерпретация человеком болевого ощущения, его эмоциональная реакция и поведение могут не коррелировать с тяжестью повреждения.
Патофизиологические механизмы соматогенных болевых синдромов
Клинически соматогенные болевые синдромы проявляются наличием постоянной болезненности и/или повышением болевой чувствительности в зоне повреждения или воспаления. Пациенты легко локализуют такие боли, четко определяют их интенсивность и характер. Со временем зона повышенной болевой чувствительности может расширяться и выходить за пределы поврежденных тканей. Участки с повышенной болевой чувствительностью к повреждающим стимулам называют зонами гипералгезии.
Выделяют первичную и вторичную гипералгезию.
Первичная гипералгезия охватывает поврежденные ткани. Характеризуется снижением болевого порога (БП) и болевой толерантности к механическим и термическим стимулам.
Вторичная гипералгезия локализуется вне зоны повреждения. Имеет нормальный БП и сниженную болевую толерантность только к механическим раздражителям.
Рис. 2. Схема проводящих нервных путей и некоторых нейротрансмиттеров, участвующих в ноцицепции
Механизмы возникновения первичной гипералгезии
В зоне повреждения выделяются медиаторы воспаления, включающие брадикинин, метаболиты арахидоновой кислоты (простагландины и лейкотриены), биогенные амины, пурины и ряд других веществ, которые взаимодействуют с соответствующими рецепторами ноцицептивных афферентов (ноцицепторами) и повышают чувствительность (вызывают сенситизацию) последних к механическим и повреждающим стимулам (рис.2).
В настоящее время большое значение отводится брадикинину, который оказывает прямое и непрямое действие на чувствительные нервные окончания. Прямое действие брадикинина опосредуется через β2-рецепторы и связано с активацией мембранной фосфолипазы С. Непрямое действие: брадикинин воздействует на различные тканевые элементы – эндотелиальные клетки, фибробласты, тучные клетки, макрофаги и нейтрофилы, стимулирует образование в них медиаторов воспаления (например, простогландинов), которые, взаимодействуя с рецепторами на нервных окончаниях, активируют мембранную аденилатциклазу. Аденилатциклаза и фосфолипаза С стимулируют образование фрементов, фосфорилирующих белки ионных каналов. В результате, изменяется проницаемость мембраны для ионов – нарушается возбудимость нервных окончаний и способность генерировать нервные импульсы.
Сенситизации ноцицепторов при повреждении тканей способствуют не только тканевые и плазменные алгогены, но и нейропептиды, выделяющиеся из С-афферентов: субстанция Р, нейрокинин А или кальцитонин-ген-родственный пептид. Эти нейропептиды вызывают расширение сосудов, увеличивают их проницаемость, способствуют высвобождению из тучных клеток и лейкоцитов простогландина Е2, цитокининов и биогенных аминов.
На сенситизацию ноцицепторов и развитие первичной гипералгезии влияют также афференты симпатической нервной системы. Повышение их чувствительности опосредуется двумя путями:
1) за счет повышения сосудистой проницаемости в зоне повреждения и увеличения концентрации медиаторов воспаления (непрямой путь);
2) за счет прямого воздействия норадреналина и адреналина (нейротрансмиттеров симпатической нервной системы) на α2-адренорецепторы, расположенные на мембране ноцицепторов.
Механизмы развития вторичной гипералгезии
Клинически область вторичной гипералгезии характеризуется повышением болевой чувствительности к интенсивным механическим стимулам вне зоны повреждения и может располагаться на достаточном удалении от места повреждения, в том числе и на противоположной стороне тела. Этот феномен может быть объяснен механизмами центральной нейропластичности, приводящими к стойкой гипервозбудимости ноцицептивных нейронов. Это подтверждают клинико-экспериментальные данные, свидетельствующие о том, что зона вторичной гипералгезии сохраняется при введении местных анестетиков в область повреждения и исчезает в случае блокады активности нейронов заднего рога спинного мозга.
Сенситизация нейронов задних рогов спинного мозга может быть вызвана различными видами повреждений: термическими, механическими, вследствие гипоксии, острого воспаления, электрической стимуляции С-афферентов. Большое значение в сенситизации ноцицептивных нейронов задних рогов придается возбуждающим аминокислотам и нейропептидам, которые высвобождаются из пресинаптических терминалей под действием ноцицептивных импульсов: нейромедиаторы – глутамат, аспартат; нейропептиды – субстанция Р, нейрокинин А, кальцитонин-ген-родстственный пептид и многие другие. В последнее время важное значение в механизмах сенситизации придается оксиду азота (NO), который в мозге выполняет роль нетипичного внесинаптического медиатора.
Возникшая вследствие повреждения тканей сенситизация ноцицептивных нейронов не нуждается в дополнительной подпитке импульсами из места повреждения и может сохраняться несколько часов или дней и после прекращения поступления ноцицептивных импульсов с периферии.
Повреждение тканей вызывает также повышение возбудимости и реактивности ноцицептивных нейронов и в вышележащих центрах, включая ядра таламуса и соматосенсорную кору больших полушарий.
Таким образом, периферическое повреждение тканей запускает каскад патофизиологических и регуляторных процессов, затрагивающих всю ноцицептивную систему от тканевых рецепторов до корковых нейронов.
Наиболее важные звенья патогенеза соматогенных болевых синдромов:
- Раздражение ноцоцепторов при повреждении тканей.
- Выделение алгогенов и сенситизация ноцицепторов в области повреждения.
- Усиление ноцицептивного афферентного потока с периферии.
4. Сенситизация ноцицептивных нейронов на различных уровнях ЦНС.
В связи с этим патогенетически обоснованным при соматогенных болевых синдромах считается применение средств, направленных на:
- подавление синтеза медиаторов воспаления – использование нестероидных и/или стероидных противовоспалительных препаратов (подавление синтеза алгогенов, снижение воспалительных реакций, уменьшение сенситизации ноцицепторов);
- ограничение поступления ноцицептивной импульсации из зоны повреждения в ЦНС – различные блокады местными анестетиками (предотвращают сенситизацию ноцицептивных нейронов, способствуют нормализации микроциркуляции в зоне повреждения);
- активацию структур антиноцицептивной системы – для этого в зависимости от клинических показаний может быть использован целый набор средств, снижающих болевую чувствительность и негативное эмоциональное переживание:
1) медикаментозные средства – наркотические и ненаркотические анальгетики, бензодиазепины, агонисты α2-адренорецепторов (клофелин, гуанфацин) и другие;
2) немедикаментозные средства – чрезкожная электронейростимуляция, рефлексотерапия, физиотерапия.
Рис. 3. Многоуровневая антиноцицептивная защита
Патофизиологические механизмы нейрогенных болевых синдромов
Нейрогенные болевые синдромы возникают при повреждении структур, связанных с проведением ноцицептивных сигналов независимо от места повреждения боль проводящих путей. Доказательством этого являются клинические наблюдения. У пациентов после повреждения периферических нервов в области постоянной болезненности, помимо парестезии и дизестезии, отмечается повышение порогов на укол и болевой электрический стимул. У больных с рассеянным склерозом, страдающих также приступами болевых пароксизмов, склеротические бляшки обнаружены в афферентах спиноталамического тракта. У пациентов с таламическими болями, возникающими после цереброваскулярных нарушений, также отмечается снижение температурной и болевой чувствительности. При этом очаги повреждений, выявленные компьютерной томографией, соответствуют местам прохождения афферентов соматической чувствительности в стволе мозга, среднем мозге и таламусе. Спонтанные боли возникают у людей при повреждении соматосенсорной коры, являющейся конечным корковым пунктом восходящей ноцицептивной системы.
Симптомы, характерные для нейрогенного болевого синдрома: постоянная, спонтанная или пароксизмальная боль, сенсорный дефицит в зоне болезнености, аллодиния (появление болевого ощущения при легком неповреждающем воздействии: например, механическое раздражение кисточкой определенных кожных участков), гипералгезия и гиперпатия.
Полиморфизм болевых ощущений у разных пациентов обусловлен характером, степенью и местом повреждения. При неполном, частичном повреждении ноцицептивных афферентов чаще возникает острая периодическая пароксизмальая боль, подобная удару электрического тока и длящаяся всего несколько секунд. В случае полной денервации боли чаще всего имеют постоянный характер.
В механизме аллодинии большое значение придается сенситизации нейронов широкого динамического диапазона (ШДД-нейроны), которые одновременно получают афферентные сигналы от низкопороговых «тактильных» α-β-волокон и высокопороговых «болевых» С-волокон.
При повреждении нерва возникает атрофия и гибель нервных волокон (преимущественно гибнут немиелинизированные С-афференты). Вслед за дегенеративными изменениями начинается регенерация нервных волокон, которая сопровождается образованием невром. Структура нерва становится неоднородной, что является причиной нарушения проведения возбуждения по нему.
Зоны демиенилизации и регенерации нерва, невромы, нервные клетки дорзальных ганглиев, связанные с поврежденными аксонами, являются источником эктопической активности. Эти локусы ненормальной активности получили название эктопических нейрональных пейсмекерных мест, обладающих самоподдерживающейся активностью. Спонтанная эктопическая активность вызвана нестабильностью мембранного потенциала вследствие увеличения на мембране количества натриевых каналов. Эктопическая активность имеет не только увеличенную амплитуду, но и большую продолжительность. В результате возникает перекрестное возбуждение волокон, что является основой для дизестезии и гиперпатии.
Изменение возбудимости нервных волокон при повреждении происходит в течение первых десяти часов и во многом зависит от аксонального транспорта. Блокада аксотока задерживает развитие механочувствительности нервных волокон.
Одновременно с увеличением нейрональной активности на уровне задних рогов спинного мозга в эксперименте регистрируется усиление активности нейронов в таламических ядрах – вентробазальном и парафасцикулярном комплексах, в соматосенсорной коре больших полушарий. Но изменения активности нейронов при нейрогенных болевых синдромах имеют ряд принципиальных отличий по сравнению с механизмами, приводящими к сенситизации ноцицептивных нейронов у пациентов с соматогенными болевыми синдромами.
Структурной основой нейрогенных болевых синдромов является агрегат взаимодействующих сенситизированных нейронов с нарушенными тормозными механизмами и повышенной возбудимостью. Такие агрегаты способны развивать длительную самоподдерживающуюся патологическую активность, для которой не обязательна афферентная стимуляция с периферии.
Формирование агрегатов гиперактивных нейронов осуществляется синаптическими и несинаптическими механизмами. Одним из условий образования агрегатов при повреждении нейрональных структур является возникновение устойчивой деполяризации нейронов, которая обусловлена:
- выделением возбуждающих аминокислот, нейрокининов и оксида азота;
- дегенерацией первичных терминалей и транссинаптической гибелью нейронов заднего рога с последующим их замещением глиальными клетками;
- дефицитом опиоидных рецепторов и их лигандов, контролирующих возбуждение ноцицептивных клеток;
- повышение чувствительности тахикининовых рецепторов к субстанции Р и нейрокинину А.
Большое значение в механизмах образования агрегатов гиперактивных нейронов в структурах ЦНС отводится подавлению тормозных реакций, которые опосредуются глицином и гаммааминомасляной кислотой. Дефицит спинального глицинергического и ГАМК-ергического торможения возникает при локальной ишемии спинного мозга, приводящей к развитию выраженной аллодинии и нейрональной гипервозбудимости.
При формировании нейрогенных болевых синдромов деятельность высших структур системы болевой чувствительности изменяется настолько, что электростимуляция центрального серого вещества (одна из важнейших структур антиноцицептивной системы), которая эффективно используется для купирования болей у онкологических больных, не приносит облегчения пациентам с нейрогенными болевыми синдромами (БС).
Таким образом, в основе развития нейрогенных БС лежат структурно-функциональные изменения в периферических и центральных отделах системы болевой чувствительности. Под влиянием повреждающих факторов возникает дефицит тормозных реакций, это приводит к развитию в первичном ноцицептивном реле агрегатов гиперактивных нейронов, которые продуцируют мощный афферентный поток импульсов, последний сенситизирует супраспинальные ноцицептивные центры, дезинтегрирует их нормальную работу и вовлекает в патологические реакции.
Основные этапы патогенеза нейрогенных болевых синдромов
- образование невром и участков демиенилизации в поврежденном нерве, являющихся периферическими пейсмекерными очагами патологического электрогенеза;
- возникновение механо- и хемочувствительности в нервных волокнах;
- появление перекрестного возбуждения в нейронах задних ганглиев;
- формирование агрегатов гиперактивных нейронов с самоподдерживающейся активностью в ноцицептивных структурах ЦНС;
- системные нарушения в работе структур, регулирующих болевую чувствительность.
Учитывая особенности патогенеза нейрогенных БС, оправданным при лечении данной патологии будет использование средств, подавляющих патологическую активность периферических пейсмекеров и агрегатов гипервозбудимых нейронов. Приоритетными в настоящее время считаются:
антиконвульсанты и препараты, усиливающие тормозные реакции в ЦНС – бензодиазепины; агонисты рецепторов ГАМК (баклофен, фенибут, вальпроат натрия, габапентин (нейронтин); блокаторы кальциевых каналов, антагонисты возбуждающих аминокислот (кетамин, фенцеклидин мидантан ламотриджин); периферические и центральные блокаторы Nа-каналов.
Острая боль
Обезболивание включает в себя:
1. анестезиологическое пособие при операциях и в ближайшем послеоперационном периоде;
2. купирование болевого синдрома при самых различных заболеваниях.
В первом случае следует сначала ответить на вопрос «по поводу чего будет проводиться обезболивание», имея в виду объем оперативного вмешательства и его локализацию. Операция, вследствие возникновения мощного потока патологической ноцицептивной импульсации из операционной раны, резкой стимуляции симпатоадреналовой системы (САС), надпочечников и других эндокринных систем, активации ПОЛ, высвобождения медиаторов воспаления, прямого повреждающего действия на органы и ткани, вызывает в организме целый ряд неблагоприятных сдвигов, что может привести к истощению и срыву систем адаптации, о чем было сказано выше. Поэтому уже в процессе выполнения операции необходима надежная многоуровневая антиноцицептивная анестезиологическая защита, которая должна непрерывно продолжаться в период посленаркозной и послеоперационной адаптации и далее в ранний послеоперационный период.
Достаточно условно разделяют операции на мало- умеренно- и высоко травматичные. Очевидно, что после малых операций требуется в основном «гуманитарный» эффект обезболивания, обычно достигаемый назначением анальгетиков из группы НПВС.
Болеутоление при операциях средней травматичности (на органах брюшной полости, грудной клетки) должно содержать в себе элементы ноцицепции, для чего уже может оказаться недостаточной монотерапия каким-либо одним анальгетиком.
Высокотравматичные вмешательства в особенности характерны для современной онкологической хирургии. Операции такого рода всегда сопряжены с мощнейшей ноцицептивной импульсацией из обширнейших зон хирургического повреждения и последствиями массивного цитолиза.
Даже при радикальном удалении опухоли в организме, вероятнее всего, остаются микрометастазы и опухолевые клетки, циркулирующие в крови. Поэтому степень стимуляции гормональной системы во время оперативного вмешательства может регулировать условия для приживления опухолевых клеток и развития микрометастазов, делая их более или менее благоприятными. Следовательно, наркоз, не являясь лечебным фактором (в отношение злокачественного процесса), может оказывать влияние на стимулирующий злокачественный рост эффект операционной травмы. Это тем более важно, что стимуляция функции надпочечников приводит к угнетению иммунитета.
Оперативные вмешательства в онкологической клинике выполняются у ослабленных больных, отягощенных в большинстве своем выраженными сопутствующими заболеваниями, предшествующей химиотерапией, рентгенотерапией. Однако, в онкоанестезиологии проблема адекватности анестезии неравнозначна проблеме ”щадящих” видов наркоза. Чем поверхностнее наркоз, тем выше уровень в крови соматотропного гормона, который является эндогенным канцерогеном (И.А. Фрид с соавт., 1976, 1984). Таким образом, можно предположить, что более глубокий наркоз благоприятнее влияет на отдаленные результаты лечения онкологических больных и в большей степени показан, чем противопоказан.
Многие хирурги и анестезиологи в России и за рубежом методом выбора при высокотравматичных операциях считают эпидуральную анестезию/анальгезию – способ лечения и профилактики ноцицепции, связанной с хирургическим вмешательством. Эпидуральная анестезия не лишена определенных недостатков и противоречий. Разрабатываются и изучаются различные варианты ее использования, в том числе с применением новых препаратов.
Изучение реакции организма на хирургическую травму показало, что кроме обезболивания и миорелаксации, целесообразны угнетение психической реакции, блокада патологических рефлексов, торможение вегетативной нервной системы и эндокринного аппарата, гиперэргические реакции которых сами могут явиться причиной серьезных нарушений в состоянии больных (Ф.Ф. Белоярцев, 1977). Более полноценную защиту больных от операционной травмы можно получить сочетанием общей и региональной анестезии со стресс-протекторными веществами (Б.Н. Зырянов с соавт., 1982; И.П. Назаров, 1983 – 2004; Т.М. Дарбинян с соавт., 1986). Например, с клофелином. Обезболивающее действие клофелина и его структурных аналогов (гуанфацин, лофексидин, ксилозин и др.) в отличие от наркотических анальгетиков сопряжено с эффективным предупреждением нарушений гемодинамики, связанных с ноцицептивной афферентацией, и обеспечивает адекватное обезболивание в условиях клиники.
Перспективно использование даларгина в премедикации и схемах общей анестезии у онкологических больных, так как препарат ограничивает активность симпатоадреналовой системы, что имеет существенное значение, как для ближайших, так и отдаленных результатов лечения. Препарат в терапевтических дозах не имеет побочных эффектов опасных для жизни пациента, хорошо переносится больными различных возрастных групп.
Даларгин – синтетический опиоидный гексапептид, который представляет собой тирозил-2-аланинл-глицил-фенилаланил-лейцил-аргинина диацетат и является лей-энкефалином. Даларгин используют в сочетании с морфином, промедолом, а так же с местными анестетиками. Даларгин не вызывает зависимости, при его использовании не развивается тахифилаксия (или развивается очень медленно), и поэтому он пригоден к длительному применению. Кроме того, даларгин не относится к официальному списку наркотических и сильнодействующих веществ, доступен для покупки в широкой аптечной сети и не обладает нежелательными свойствами наркотических аналгетиков.
Даларгин рекомендуют вводить внутривенно – болюсно по 1 мг на этапе премедикации, в самый травматичный период операции, перед окончанием операции. Установлено, что течение анестезии с использованием даларгина в качестве дополнительного компонента наркоза в процессе выполнения обширных онкологических операций отличается стабильностью, отсутствием реакций кровообращения по величинам АД, ЧСС, показателям кортизола и уровню гликемии. Выход из наркоза пациентов, получающих даларгин в общей схеме обезболивания, не сопровождался мышечным гиперкинезом и нарушениями микроциркуляции, проявляющимися акроцианозом, холодными кожными покровами. Посленаркозная аналгезия сохранялась до 4±0, 5 часов.
Более подробно дополнительная защита от хирургической агресии будет приведена ниже в разделе 1.1.3.
Послеоперационное обезболивание
В последние годы существенно возрос интерес к проблеме послеоперационной боли и методам борьбы с ней, что обусловлено появлением современных эффективных методов анальгезии и осознанием роли адекватного обезболивания в послеоперационной реабилитации пациентов, особенно высоких степеней риска.
Сами по себе послеоперационные болевые ощущения представляют только видимую часть айсберга, являясь первопричиной развития патологического послеоперационного синдромокомплекса. Острая боль повышает ригидность мышц грудной клетки и передней брюшной стенки, что ведет к снижению дыхательного объема, жизненной емкости легких, функциональной остаточной емкости и альвеолярной вентиляции. Следствием этого является коллапс альвеол, гипоксемия и снижение оксигенации крови. Затруднение откашливания мокроты на фоне болевого синдрома нарушает эвакуацию бронхиального секрета, что способствует ателектазированию легких с последующим развитием легочной инфекции.
Боль сопровождается гиперактивностью симпатической нервной системы, что клинически проявляется тахикардией, гипертензией и повышением периферического сосудистого сопротивления. Помимо этого, симпатическая активация вызывает послеоперационную гиперкоагуляцию и, следовательно, повышает риск тромбообразования. На этом фоне у пациентов высокого риска, особенно страдающих недостаточностью коронарного кровообращения, высока вероятность резкого увеличения потребности миокарда в кислороде с развитием острого инфаркта миокарда. По мере развития ишемии, дальнейшее увеличение ЧСС и повышение АД увеличивают потребность в кислороде и расширяют зону ишемии.
Активация вегетативной нервной системы на фоне болевого синдрома повышает тонус гладкой мускулатуры кишечника со снижением перистальтической активности и развитием послеоперационного пареза. Парентеральное и эпидуральное введение морфина может усиливать и продлевать данный эффект, в то время как эпидуральное введение местных анестетиков способствует его разрешению.
Интенсивная боль является одним из факторов реализации катаболического гормонального ответа на травму: задержки воды и натрия с увеличением секреции АДГ и альдостерона, а также гипергликемией за счет гиперсекреции кортизола и адреналина. Отрицательный азотистый баланс в послеоперационном катаболическом периоде нарастает за счет гиподинамии, отсутствия аппетита и нарушения нормального режима питания.
Невозможность ранней мобилизации пациентов на фоне неадекватной анальгезии повышает риск венозного тромбообразования (Tuman et а1, 1991).
В ряде исследований показано существенное ухудшение иммунного статуса и повышение частоты септических осложнений периоперационного периода при неадекватном купировании послеоперационной боли, особенно у пациентов повышенного риска (Yeager, 1988).
И, наконец, ноцицептивная стимуляция боль-модулирующих систем спинного мозга может привести к расширению рецепторных полей и повышению чувствительности боль воспринимающих нейрональных структур спинного мозга. Результатом является формирование хронических послеоперационных нейропатических болевых синдромов, в основе которых лежат вышеупомянутые пластические изменения ЦНС.
В частности, известно, что от одной до двух третей пациентов, перенесших операции на грудной клетке, в течение длительного времени страдают от постторакотомических болей (Kalso et al, 1992). Частота их развития зависит от интенсивности боли в раннем посленаркозном периоде и адекватности анальгезии в течение первой послеоперационной недели. Стойкие болевые синдромы после других типов операций развиваются чаще, чем это принято считать (Bell and Vindenes, 1994; Cousins, 1994).
В 1990 г. в Великобритании было проведено масштабное мультицентровое исследование состояния послеоперационного обезболивания, результаты которого оказались катастрофическими, поскольку адекватность анальгезии, по субъективным оценкам пациентов, не превышала 50% (Owen et al., 1990). На основании этих данных в Европе начался бум исследований, посвященных изучению механизмов послеоперационной боли, разработке новых методик анальгезии, оптимизации организационных подходов к ведению больных в послеоперационном периоде, поиску новых эффективных аналгетиков.
Значительное повышение качества послеоперационного обезболивания стало возможным благодаря внедрению в клиническую практику таких высокотехнологичных методик, как контролируемая пациентом анальгезия (КПА) и длительная эпидуральная анальгезия (ДЭА). /КПА или АУП – анальгезия, управляемая пациентом./ Их успех основан на оптимизации способа введения анальгетика, что является одним из основных факторов эффективности послеоперационного обезболивания. Известно, что время резорбции препарата из мышечной ткани и, особенно, подкожно-жировой клетчатки весьма вариабельно. Кроме того, при данном способе назначения анальгетика, его плазменная концентрация колеблется от пиковой до субанальгетической, а эффективная доза близка к той, которая вызывает угнетение дыхания (Hopf, Weitz, 1994).
Методика КПА позволяет пациенту самостоятельно вводить себе анальгетик, руководствуясь субъективным восприятием болевых ощущений. Устройство для КПА представляет собой автоматический шприц с микропроцессорным управлением, приводимый в действие кнопкой, находящейся в руках больного. Предварительно медицинским персоналом выбирается программа КПА, определяющая разовую дозу анальгетика, скорость ее введения и минимальный интервал времени между введениями (лок-аут). Чаще всего болюсная доза морфина варьирует от 0,5 до 2,5 мг, а минимальный интервал, в течение которого пациент не может активизировать автоматический шприц — от 5 до 10 минут. Методика КПА основана на принципе обратной связи. Оптимальная плазменная концентрация анальгетика как бы определяется самим пациентом на основании удовлетворения его потребности в обезболивании. Таким образом, нивелируются индивидуальные фармако-динамические и фармакокинетичес-кие особенности действия отдельных препаратов у различных пациентов.
В настоящее время считают, что КПА на основе внутривенного введения морфина показана пациентам с низким риском развития сердечно-легочных осложнений, перенесших хирургические вмешательства, требующие введения опиоидных анальгетиков, как минимум, в течение 2-х послеоперационных суток. В данной методике нуждаются от 10 до 30% больных (Breivik, 1995). В то же время столь современный метод послеоперационного обезболивания не лишен серьезных недостатков, которые могут привести к витальным осложнениям. Причиной наиболее серьезных осложнений КПА (угнетение дыхания, чрезмерная седация) является передозировка анальгетика, связанная с ошибками при заполнении автоматического шприца, установкой неадекватного режима инфузии, а также неисправностью оборудования. Риск возникновения депрессии дыхания увеличивается при применении режима постоянной фоновой инфузии малых доз опиоидных анальгетиков в дополнение к контролируемым пациентом болюсным введениям. Условия безопасности пациента предполагают мониторирование жизненно важных функций (пульсоксиметрия, капнометрия), что в совокупности с высокой стоимостью устройств для КПА делает данный метод малодоступным для большинства отечественных клиник.
Послеоперационная длительная эпидуральная анальгезия абсолютно показана у пациентов с высоким риском развития сердечно-легочных осложнений после торакальных, абдоминальных, ортопедических операций. В применении данной методики нуждаются от 5 до 15% хирургических больных (Breivik, 1995). Кроме того, ДЭА является методом выбора послеоперационного обезболивания в торакальной хирургии.
Анальгетический эффект ДЭА может, быть достигнут при помощи эпидурального введения следующих препаратов:
- опиоидных агонистов, ингибирующих синаптическую передачу болевых импульсов за счет действия на пресинаптические опиоидные рецепторы (торможение высвобождения субстанции Р из первичных афферентных нейронов) и постсинаптические рецепторы (гиперполяризация мембран нейронов задних рогов);
- адренергических агонистов, тормозящих передачу болевых импульсов за счет воздействия на постсинаптические адренергические рецепторы;
- местных анестетиков, угнетающих аксональную и синаптическую возбудимость ноцицептивных нейронов.
Различные механизмы действия указанных препаратов позволяют использовать комбинации их малых доз с целью достижения синергистического анальгетического эффекта. В частности, считают, что малые дозы местных анестетиков облегчают связывание опиоидов с рецепторами, потенцируют действие опиоидов на пресинаптические кальциевые каналы за счет снижения проводимости С-волокон задних корешков воротной зоны (Tejwani, 1992). Данная комбинация эффективна и у пациентов, толерантных к опиоидным анальгетикам (Ready, Edwards, 1992). Наиболее часто комбинируют 0,125% бупивакаина или 0,2% ропивакаина с морфином, фентанилом или меперидином. Доказан дозосберегающий эффект комбинирования α2-адренопозитивных препаратов и опиоидов. В частности, 150 мкг клонидина при эпидуральном введении удваивают продолжительность анальгетического действия 100 мкг фентанила.
Гидрофильные опиоиды (морфин) при эпидуральном введении характеризуются медленным развитием анальгетического эффекта (20—90 мин), но значительной его продолжительностью (до 24 часов). Это обусловлено медленной диффузией опиоидов через твердую мозговую оболочку в спинномозговую жидкость с последующим распространением в краниальном направлении. Таким образом, эпидуральное введение морфина на поясничном уровне способно обеспечить адекватную анальгезию даже после операций на органах грудной клетки. При этом эффективная анальгетическая доза составляет 1/5 соответствующей дозы при внутривенном введении. Доказано, что период послеоперационного восстановления (активизация пациента, нормализация аппетита, перевод на амбулаторный режим), существенно короче у больных с послеоперационной ЭА (4,8±0,2 дней) по сравнению с теми, кому внутримышечно вводился морфин «по требованию» (7,8±0,6 дней) (Moore, 1990).
Использование липофильных опиоидов (фентанил) требует установки эпидурального катетера соответственно сегментарному уровню повреждения.
Недостатки ДЭА: 1) менее чем у 6% пациентов при эпидуральном введении опиоидов наблюдаются тошнота и кожный зуд.
2) Снижение тонуса мышц нижних конечностей за счет моторной блокады отмечают не более 2% больных при размещении катетера в грудных сегментах (Breivik, 1995). В тех случаях, когда кончик катетера располагается ниже L2, для достижения адекватной анальгезии требуется более высокая скорость инфузии. Кроме того, в большей степени блокируются нервные корешки, что сопряжено с развитием мышечной слабости нижних конечностей в послеоперационном периоде у 40% пациентов (Niemi et al., 1995).
3) Крайне редко (0,07% по данным Breivik, 1995) наблюдаются признаки раздражения мозговых оболочек по типу асептического менингита, самостоятельно купирующиеся после удаления эпидурального катетера.
4) Одним из наиболее грозных осложнений ДЭА является образование эпидуральной гематомы с компрессией спинного мозга и развитием параплегии. Факторами, предрасполагающими к развитию данного осложнения, являются: а) травматичная пункция и катетеризация эпидурального пространства, б) исходные нарушения гемостаза, в) антикоагулянтная терапия.
До сих пор нет единого мнения о том, является ли последний фактор противопоказанием к проведению ДЭА. Большинство специалистов считает возможным применение данной методики обезболивания у пациентов с высоким риском сердечно-легочных осложнений, получающих антикоагулянты. При этом желательно установить катетер до начала антикоагулянтной терапии и не удалять до ее прекращения (Dawson, 1995). Необходимо тщательное наблюдение за пациентами с целью своевременного выявления симптомов эпидуральной гематомы. Имеются данные о том, что воспаление индуцирует генез новых периферических опиоидных рецепторов (Dickenson, 1994). Периферическое введение опиоидов позволяет избежать проявления их центральных побочных эффектов наряду с достижением адекватной аналгезии в условиях воспаления.
Значительный интерес вызывает внутрисуставное введение опиоидов для обезболивания после артроскопических операций на коленном суставе (морфин 10—15 мг в разведении до 50 мл физиологического раствора). Качество аналгезии при этом превышает аналогичный эффект местных анестетиков, причем, что особенно важно, обезболивание сохраняется при движениях в суставе (Lyons, 1995).
В последние годы чаще стали использовать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в качестве послеоперационных анальгетиков. Назначение НПВП рекомендуется ВОЗ в качестве «первого шага» послеоперационного обезболивания (Rummans, 1994). Возрождение интереса к препаратам данной группы объясняется расширением представлений о механизмах их воздействия на острую боль. В течение многих лет считали, что эффект НПВП обусловлен исключительно их обратимым ингибирующим воздействием на периферический синтез простагландинов, т. е. торможение периферической гипералгезии (McCormack, Brune, 1991). Однако, на протяжении последнего десятилетия были получены доказательства центральных механизмов действия НПВП и близкого к ним парацетамола, который вообще не оказывает воздействия на периферический синтез простагландинов. В частности, было показано, что НПВП угнетают таламический ответ на ноцицептивную стимуляцию, препятствуют повышению концентрации простагландинов в спинномозговой жидкости в ответ на активацию NMDA-рецепторов (N-метил-D-аспартат, в синапсах спинного мозга), тормозят развитие вторичной гиперальгезии (McCormack, 1994).
Назначение НПВП в клинике должно увязываться с этиологией послеоперационной боли. Наилучший анальгетический эффект препаратов данной группы отмечен в стоматологии, ортопедии и после лапароскопических вмешательств.
Наиболее мощным действием обладают ацелизин – (по 1 г 3 раза в сутки), диклофенак-Na (75—100 мг 2 раза в сутки), пироксикам (10 мг 2—3 раза в сутки), достаточно безопасные при кратковременном применении (Осипова Н. А. и соавт, 1994; Ready, Edwards, 1992). Наибольшие успехи послеоперационного обезболивания при помощи НПВП связаны с внедрением в клиническую практику кеторолака-трометамина (30—50 мг 3 раза в сутки). Считают, что по анальгетическому эффекту данный препарат приближается к морфину.
Целебрекс, бектра – ингибиторы циклооксигеназы-2. Однократный прием бектра в дозе 40 мг при острой боли обеспечивает избавление от неё на 24 часа. По силе обезболивания бектра находится на уровне наркотических анальгетиков.
После полостных операций рационально сочетать нестероидные противовоспалительные препараты с опиоидными анальгетиками, что позволяет снизить потребность в последних на 20-30%. Доказан синергизм анальгетического действия опиоидов и НПВП (Kehlet, Dahl, 1993). Большинство препаратов данной группы имеет длительный период полувыведения, что предупреждает резкое возобновление болевых ощущений.
Эффективность НПВП повысилась с внедрением в клиническую практику форм для внутривенного введения (кеторолак, диклофенак, пропацетамол). Они отличаются быстрым развитием анальгетического эффекта и значительным проникновением через гематоэнцефалический барьер с реализацией центральных механизмов действия.
Побочные эффекты НПВП связаны с торможением синтеза простагландинов (повышенная кровоточивость, ульцерогенное воздействие на желудочно-кишечный тракт, нефротоксическое действие) и проявляются, преимущественно, при длительном их назначении. Описан случай некроза ягодичной мышцы в месте иньекции 75 мг диклофенака-Na (Breivik, 1995).
Определенные перспективы повышения качества послеоперационного обезболивания связаны с использованием препаратов, активных в пределах NMDA-рецепторного комплекса, роль которого в развитии послеоперационного болевого синдрома упоминалась выше. Практически единственным доступным в клинике антагонистом NMDA-рецепторов является кетамин. Уникальным свойством NMDA-рецепторов является вольтаж-зависимый магниевый (Мg 2+) блок рецепторных каналов. При нормальном потенциале покоя NMDA-канал блокирован ионами Мg 2+. Активация канала происходит только в том случае, когда мембрана клетки частично деполяризована активацией других (He-NMDA)-peuenTopOB возбуждающими аминокислотами (аспартат, глутамат), при этом из NMDA-рецепторного канала удаляется Мg 2+. Активация NMDA-рецепторного канала ведет к стойким изменениям нейрональной возбудимости с повреждением тормозящих ноцицепцию нейронов и усилению боли.
Кетамин в субанестетических дозах оказывает неконкурентное блокирующее действие на NMDA-рецепторы на различных уровнях ЦНС, в частности, спинном мозге, таламусе, неокортексе, действуя подобно ионам Мg 2+. Имея положительный заряд, он входит в открытый ионный канал и блокирует его (Eide et al, 1995). Таким образом, снижается интенсивность острой боли и предупреждается формирование вторичной гиперальгезии.
Инфузия кетамина со скоростью 0,2 мг/кг/мин в течение 24 часов после операции и 0,1 мг/кг/мин в последующие 24 часа практически полностью устраняет развитие вторичной гиперальгезии (Parsons, 1997). Назначение кетамина в послеоперационном периоде позволяет значительно снизить потребность в опиоидах, а их комбинирование может восстановить анальгетический потенциал последних.
Сходные механизмы определяют анальгетический эффект сульфата магния. Длительная инфузия сульфата магния со скоростью 2,5 мл/час значительно снижает потребность в послеоперационном введении опиоидов, а также интенсивность боли в покое. Считают, что Мg 2+ входит в ионные каналы NMDA-рецепторов и блокирует их вольтаж-зависимым путем, ограничивая ионные потоки. Снижение плазменной концентрации Мg коррелирует с увеличением интенсивности болевых ощущений, поэтому предупреждение периоперационной гипомагниемии играет существенную роль в снижении интенсивности послеоперационного болевого синдрома (Tramer, 1996).
В настоящее время ведется поиск новых блокаторов NMDA-рецепторов, отличающихся большей селективностью действия и, соответственно, лишенных отрицательных (психомиметических) свойств кетамина.
Осиповой Н.А. с соавт. (МНИОИ им. П.А.Герцена) накоплен положительный опыт применения для интра- и послеоперационного обезболивания при обширных внутриполостных операциях в онкологии анальгетика периферического действия – ингибитора синтеза кининов (периферических медиаторов боли, активирующих ноцицепторы) – контрикала. Это позволило улучшить качество послеоперационной анальгезии и уменьшить потребность в опиоидах.
Поскольку операционная травма способствует выделению биологически активных веществ (гистамин, кинины), в премедикацию целесообразно добавлять антигистаминные препараты – блокаторы гистаминовых Н1 – рецепторов. Препараты этой группы, уменьшая реакцию организма на гистамин, снимают вызываемые гистамином спазмы гладкой мускулатуры, уменьшают проницаемость капилляров, предупреждают развитие вызываемого гистамином отека тканей, уменьшают гипотензивное действие гистамина. Оказывают холинолитическое и серотонинлитическое действие.
Останавливаться на таких рутинных методиках послеоперационного обезболивания, как системное введение опиоидов, агонистов-антагонистов и ненаркотических анальгетиков по требованию пациента не будем. Их доля в общей структуре применяемых методов анальгезии достаточно велика, недостатки общеизвестны.
Резюмируя вышесказанное, следует отметить, что оптимального метода послеоперационного обезболивания в настоящее время нет. Все указанные методики, в том числе и самые современные, наряду с определенными преимуществами обладают серьезными недостатками. Основным же недостатком, является вторичность послеоперационной анальгезии по отношению к развившемуся болевому синдрому, в основе которого лежат пластические изменения функциональной активности ноцицептивной системы.
В связи с этим, значительный интерес представляет клиническая реализация концепции предупреждающей анальгезии, сформировавшаяся на протяжении последнего десятилетия (Woolf, Chong, 1993). Следует сказать, что еще в 1913 г. Джордж Вашингтон Крайль высказал предположение о том, что интенсивность послеоперационной боли зависит от адекватности защиты структур ЦНС от операционной травмы. Он же предложил гипотезу «anoci-association», содержащую рекомендации по достижению полной антиноцицепции при помощи подбора и комбинации анальгетических агентов. В 1924 г. Джон Ланди, первый руководитель отдела анестезиологии клиники Мэйо и автор термина «сбалансированная анестезия», подчеркнул значение выбора периоперационной анестезиологической тактики для последующего развития послеоперационного болевого синдрома. Основой предупреждающей (в англоязычной литературе — pre-emptive) анальгезии является предотвращение пластических изменений нейрональной активности боль-воспринимающих структур ЦНС за счет полной блокады или максимального ограничения интенсивности периоперационного ноцицептивного входа. Клиническим результатом является предотвращение развития послеоперационного болевого синдрома или максимальное снижение его интенсивности. Основное условие — лечебные мероприятия должны быть начаты до начала хирургического вмешательства, так как для развития гиперальгезии критично, чтобы первичные импульсы из зоны травмы достигли задних рогов спинного мозга. В то же время, если гиперальгезия уже развилась, она не нуждается в «поддержке» импульсами из поврежденных тканей (Torebjork et al., 1992).
Целью различных методик предупреждающей анальгезии является предупреждение центрального сенситизирующего эффекта хирургических процедур за счет ограничения передачи ноцицептивной информации через первичные ноцицептивные афференты и центральные боль проводящие пути. Особое внимание следует уделить пациентам с предоперационным болевым синдромом. Предварительная (до хирургического вмешательства) ноцицептивная стимуляция вызывает фоновую сенситизацию нейронов задних рогов спинного мозга (ЗРСМ), что является основой развития интенсивного болевого синдрома после операции. Причем, чем интенсивнее предоперационные боли (например, при ишемической гангрене конечности), тем быстрее достигается критический порог сенситизации.
Оптимальной методикой, позволяющей полностью блокировать ноцицептивный вход любой интенсивности, является длительная эпидуральная анальгезия с сочетанным введением местных анестетиков и морфина (5-8 мг/сут). Эпидуральное введение опиоидов эффективно предупреждает вызванное ноцицептивной стимуляцией повышение возбудимости задних рогов, причем необходимая доза в 10 раз ниже аналогичной при системном введении (Woolf, Wall, 1986).
Показано, что даже относительно короткий (12-18 час) безболевой период накануне операции позволяет существенно снизить интенсивность последующих болевых ощущений (Овечкин А. М. и др, 1996. Bach et а1, 1988). Неадекватная предоперационная анальгезия не предотвращает передачи ноцицептивной информации и значительно снижает эффективность предупреждающей анальгезии.
Даже при отсутствии предоперационного болевого синдрома целесообразно эпидуральное введение 3-5 мг морфина за 35—40 мин до начала операции в том случае, если компонентом анестезии является эпидуральная блокада. Из эпидурального пространства морфин диффундирует через твердую мозговую оболочку и взаимодействует непосредственно с опиатными рецепторами желатинозной субстанции, подобно эндогенным опиоидам, блокируя высвобождение субстанции Р и прерывая передачу болевого импульса на уровне первой релейной станции. Кроме того, показано, что опиаты индуцируют открытие К+ каналов, что ведет к гиперполяризации мембраны и снижению кальциевых потоков (Brennum et al.,1994). Предварительное эпидуральное введение опиоидов позволяет предотвратить индуцированную операционной травмой сенситизацию ноцицептивных нейронов ЗРСМ (Woolf, Chong, 1993).
Известно, что феномен взвинчивания активности ноцицептивных нейронов зависит от активации NMDA-peцепторов. Следовательно, центральная сенситизация, вызванная тканевым повреждением, воспалением, повреждением нерва и ишемией может быть предотвращена блокадой NMDA-рецепторов (Осипова Н. А., 1998). Перед кожным разрезом больной должен получить внутривенно 25—30 мг калипсола вне зависимости от избранного метода интраоперационной анестезии. Кетамин тормозит развитие феномена взвинчивания, но не первичный ответ нейронов ЗРСМ на ноцицептивную стимуляцию, в то время как морфин угнетает первичный ответ, не влияя на взвинчивание (Breivik, 1995).
Одним из ключевых моментов предупреждающей анальгезии является выбор метода анестезии во время операции. На основании современных клинических и экспериментальных исследований установлено, что общая анестезия, устраняя перцепцию боли, не обеспечивает блокаду прохождения ноцицептивных импульсов даже на супрасегментарном уровне, не говоря уже о спинальном уровне (Осипова Н. А., 1998). Общая доза опиоидных анальгетиков, введенных в системный кровоток, не обеспечивает достаточной блокады опиатных рецепторов задних рогов спинного мозга. Слабо анестезированный спинной мозг во время операции подвергается мощной бомбардировке повреждающими стимулами, что вызывает вышеуказанные пластические изменения ЦНС. Таким образом, степень адекватности анестезии сегодня определяется качеством защиты спинного мозга. Поэтому регионарная анестезия с полной блокадой афферентной ноцицептивной импульсации в том или ином варианте должна являться обязательным и основным компонентом интраоперационной защиты.
При вмешательствах на нижней половине тела предпочтительна центральная нейрональная блокада, т. е. эпидуральная или спинальная анестезия (И.П.Назаров, Н.И.Терехов, 2000-2003). Было предпринято сравнительное исследование с целью изучения эффективности двух методик, а также комбинированной спинально-эпидуральной анестезии в профилактике послеоперационного болевого синдрома. Оптимальный эффект был достигнут при помощи спинальной и спинально-эпидуральной анестезии (Овечкин А. М. и др., 1999). Почему предупреждающее действие спинальной анестезии более выражено по сравнению с эпидуральным блоком? В настоящее время доказано, что для предотвращения гиперактивации нейронов ЗРСМ интраоперационная сенсорная блокада должна простираться от уровня Т5 до S5 (Shir et al., 1994; Liu et al., 1995). Введение 4 мл 0,5% раствора спинального маркаина через межпозвонковый промежуток L3—L4 через 15—20 минут позволяет достичь необходимой протяженности блокады. Снижение скорости инъекции обеспечивает большее распределение анестетика в равной степени выше и ниже места инъекции. При эпидуральной анестезии с расположением катетера в поясничных сегментах верхний уровень блока редко превышает Т10. Очевидно, низкий уровень сенсорной блокады снижает эффективность предупреждающей анальгезии.
Преимущество комбинированной спинально-эпидуральной техники – она позволяет преодолеть недостатки вышеупомянутых методик и сочетать их преимущества – глубокую сенсомоторную блокаду с широким сегментарным распределением, достигаемую при помощи спинальной анестезии, и возможность пролонгированной послеоперационной анальгезии посредством эпидуральной блокады.
Сенсорная бомбардировка задних рогов длится не только во время операции, но и на протяжении раннего послеоперационного периода. Таким образом, для предупреждения центральной сенситизации важно блокировать сенсорный вход на протяжении ряда дней. Неуспех ряда клинических исследований с предоперационным введением короткодействующих анальгетиков и анестетиков может быть объяснен игнорированием того факта, что центральная сенситизация и «взвинчивание» могут сформироваться и в послеоперационном периоде. Продленная ЭА должна осуществляться непрерывно в течение 5-6 суток послеоперационного периода. Наиболее перспективно использование современных местных анестетиков длительного действия, обладающих минимальным токсическим потенциалом (ропивакаин), в низких концентрациях (0,2%), обеспечивающих адекватную сенсорную и минимальную моторную блокаду.
В послеоперационном периоде, помимо профилактики вторичной ги-перальгезии, обусловленной центральными механизмами, должное внимание необходимо уделить предупреждению периферической гиперальгезии, основой которой является массивное выделение алгогенных пептидов в послеоперационной ране. Центральную роль в сенситизации периферических нервных окончаний к воздействию других трансмиттеров боли играет увеличение синтеза простагландинов, особенно Е2. Потому целесообразно парентеральное введение нестероидных противовоспалительных препаратов, блокирующих циклооксигеназные энзимы и снижающих интенсивность тканевого воспаления.
При слабой и умеренной послеоперационной боли эффективно назначение внутрь салицилатов, аспирина, диклофенака 75 мг/сут, дифлунизала, трисалицилата холина магния, р-Аминофенолов (ацетаминофен) и производных пропионовой кислоты – ибупрофена, напроксена, напроксена натрия, индолов (индометацин, кеторолак).
Превентивная антибактериальная терапия тоже может рассматриваться в качестве одного из компонентов комплекса предупреждающей анальгезии.
При операциях средней травматичности, особенно у пациентов пожилого возраста, рекомендуется пероральное обезболивание гуанфацином, которое по эффективности не уступает парентеральному обезболиванию с использованием анальгина, дроперидола и димедрола (Носков И.Ю.).
Гуанфацин – центральный β2-адреномиметик, возбуждает пресинаптические тормозные адренорецепторы, блокирует высвобождение медиаторов, тормозит адренергическую и холинергическую передачу импульсов в мозге. Гуанфацин назначают перорально в дозе 2 мг в первые 1-2 часа после операции и в последующем через 12 часов. Оперированным на желудочно-кишечном тракте гуанфацин назначают сублингвально. При применении препарата наблюдается снижение исходно повышенного АД, урежение ЧСС, отсутствует отрицательное влияние на функцию желудочно-кишечного тракта, дыхания.
Таким образом, лечение послеоперационного болевого синдрома должно иметь мультимодальный характер и основываться на принципах предупреждающей анальгезии. Максимальные усилия должны быть направлены на профилактику послеоперационной боли. Методику послеоперационной анальгезии следует выбирать с учетом характера перенесенного хирургического вмешательства, наличия сопутствующей патологии и степени ее компенсации. Принцип сбалансированности послеоперационного обезболивания подразумевает комбинированное назначение анальгетиков с различным механизмом действия и, желательно, синергистическим анальгетическим эффектом. Длительная эпидуральная анальгезия с сочетанным использованием местных анестетиков и опиоидов представляется наиболее доступным и адекватным методом послеоперационного обезболивания.
Больным в критическом состоянии не рекомендуется назначать для рутинной обезболивающей терапии меперидин, агонисты/антагонисты опиатов (бупренорфин и др.), нестероидные противовоспалительные препараты. Не следует использовать у больных в критическом состоянии для рутинной седативной терапии в течение длительного времени следующие препараты: этомидат (амидат), кетамин (кеталар), барбитураты – тиопентал (пентотал) и пентобарбитал (нембутал), хлорпромазин (аминазин) и дроперидол.
В раннем послеоперационном периоде разработана методика внутривенной продленной анальгезии седуксеном, анальгином, но-шпой, что дает возможность при меньших дозах препаратов обеспечить полноценный анальгетический эффект.
Хронический болевой синдром
Хроническая боль «из сторожевой собаки нашего организма превращается в бешеного пса», а это представляет собой серьезную угрозу для жизни. Предотвращение этого бессмысленного процесса является первоочередной задачей врача любой специальности, особенно анестезиолога, часто встречающегося с больными, имеющими хронический болевой синдром. Анестезиолог обязан ориентироваться в лечении хронического болевого синдрома, имеющего отличия от острой боли, и использовать свои знания в этом вопросе у постели хирургического и реанимационого больного, как до, так и после оперативного вмешательства.
Хроническую боль надо рассматривать не как симптом, а как самостоятельное патологическое явление. Боль превращается в серьезную стрессовую помеху для нормального функционирования организма, «раскачивает» психическое равновесие вплоть до декомпенсации, затрудняет, а порой делает невозможным социальное общение. Хроническая боль – явление не временное и не продолжение острой боли, а ситуация, требующая индивидуального подхода к выбору лечения. При затяжных болях, развиваются изменения в центральной и периферической нервной системе, носящие, в зависимости от степени выраженности, преходящий или необратимый характер.
Известно, что на уровне спинного мозга в стволах болепроводящей системы при тяжких хронических болях могут происходить «пластические» изменения. В аналогичной степени возможно распространение проекционных областей болевого ареола в больном мозге на соседние области. На основании этих патофизиологических изменений, получивших экспериментальное подтверждение при исследовании на животных, можно сделать вывод о том, что только при консервативном лечении болей с самого начала можно воспрепятствовать возникновению хронического болевого синдрома (болезни).
Многие виды болей, оставаясь без должного внимания, хронифицируются, приводя к развитию хронической болевой болезни, но некоторые боли уже с самого начала имеют хроническую природу. Они способны трансформироваться в болевую болезнь: головные боли, лицевые боли, боли в области спины и позвоночника, мышечно-скелетные боли, вегетативные рефлексные дистрофии, мышечные боли, послеоперационные боли, боли, возникающие из-за применения медикаментов, невралгии вследствие опоясывающего лишая, фантомные боли, боли в культе, невропатии, раковые боли, психогенные боли, другие боли деафферентационного происхождения.
Для больных хронической болевой болезнью характерны:
- длительный анамнез боли,
- многократные и неудачные попытки лечения,
- частые смены врачей,
- сложности с лекарствами,
- возможные операции,
- альгогенные психосиндромы,
- психосоциальные последствия.
Устранение боли у онкологических больных одна из сложных и очень значимых процедур, особенно трудно устранять боли связанные с изменениями в костях.
Лечение хронического болевого синдрома представляет достаточно серьезную проблему. В зависимости от предполагаемого типа и интенсивности ХБС применяют различные подходы к его устранению. Наиболее оптимальным является метод комплексной фармакотерапии, основанный на применении периферических и центральных анальгетиков различной силы действия в сочетании с адьювантными лекарственными средствами. Метод эффективен, прост и доступен для самостоятельного применения тяжелобольными при наличии неинвазивных (оральных, ректальных) лекарственных форм препаратов и может быть использован как в стационаре, так и в амбулаторных условиях.
В традиционном варианте, рекомендованном комитетом экспертов ВОЗ в 1988 г. для лечения ХБС нарастающей интенсивности, применяют ненаркотические и наркотические анальгетики по трехступенчатой схеме. Этот метод заключается в последовательном применении анальгетиков возрастающей силы действия по мере увеличения интенсивности боли, причем важным условием является начало фармакотерапии при появлении первых признаков боли, пока не развилась вся сложная цепная реакция, характеризующая ХБС.
Согласно схеме ВОЗ при слабой боли назначают ненаркотические анальгетики (1-я ступень), при нарастании боли до умеренной на второй ступени переходят к слабым опиоидам (кодеин), а при сильном ХБС на третьей ступени – к сильным опиатам (морфин).
Схема фармакотерапии 2. В отличие от традиционной, эта схема предусматривает при неэффективности ненаркотической терапии 1-й ступени переход на трамадол (вместо кодеина), а при дальнейшем нарастании ХБС – на бупренорфин (вместо морфина).
МНИОИ им. П.А.Герцена предложена к применению (1993) альтернативная схема:
Слабая боль – ненаркотический анальгетик
– адъювантная терапия
Умеренная боль – трамадол
– ненаркотический анальгетик
– адъювантная терапия
Сильная боль – бупренорфин
– ненаркотический анальгетик
– адъювантная терапия
Для повышения эффективности проводимой терапии рекомендуется придерживаться следующих принципов:
1. Дозу анальгетика подбирать индивидуально в зависимости от интенсивности и характера болевого синдрома, добиваясь устранения или значительного облегчения боли.
2. Назначать анальгетики строго «по часам», вводя очередную дозу препарата до прекращения действия предыдущей.
3. Анальгетики применять «по восходящей», то есть от максимальной дозы слабо действующего опиата к минимальной дозе сильно действующего.
4. Предпочитать неинвазивные лекарственные формы (подъязычные и защечные таблетки, капли, свечи).
Арсенал болеутоляющих средств, в настоящее время, достаточно многообразен, и дает возможность оптимального выбора анальгетиков, их сочетаний друг с другом и с адъювантными средствами. Между тем для практических целей выгоднее использовать сравнительно ограниченный набор лекарственных средств, позволяющий проводить дифференцирован-ную терапию боли.
В лечебную практику в последние годы введены такие препараты, как МСТ-континус, бупренорфин, просидол.
МСТ-континус (таблетки морфина сульфата) – истинный опиатный анальгетик, обладающий выраженной анальгетической эффективностью при сильном ХБС (3-я ступень). Таблетированная форма препарата предупреждает развитие выраженных побочных действий, характерных для наркотических анальгетиков. МСТ-континус позволяет контролировать интенсивную боль в течение 12 часов, что дает возможность его широкого применения в амбулаторно-поликлинической практике. Дозировка зависит от тяжести болевого синдрома, возраста пациента и предыдущего применения анальгетиков. Обычно терапию начинают с 30 мг каждые 12 часов, при необходимости увеличивая дозу до 60 мг каждые 12 часов. У пациентов, переходящих с парентерального приема морфина на пероральный прием МСТ-континус, дозировка первоначально должна быть увеличена, чтобы избежать уменьшения анальгетического эффекта. Обычно такое увеличение должно составлять 50-100% от применявшейся дозы.
Бупренорфин (норфин, анфин, но-пен, сангезик, темгезик, торгесик и др.) – полусинтетический агонист-антагонист опиатных рецепторов, превосходящий по анальгетической активности морфин и имеющий менее выраженные побочные действия. Бупренорфин высоко эффективен при лечении хронической боли большой интенсивности (3-я ступень). Действие сублингвальной таблетки начинается в среднем через 15 минут и достигает максимума уже к 35-й минуте, продолжительность анальгезии – 6-8 часов. Побочные эффекты бупренорфина (депрессия дыхания, лекарственная зависимость, задержка мочи, запоры, рвота) в сравнении с опиатами не опасны. Они выражены значительно меньше, если больной не глотает слюну до полного рассасывания таблетки и в начале терапии соблюдает постельный режим в течение 1 часа после приема разовой дозы. К недостаткам бупренорфина относят отсутствие увеличения анальгетического эффекта при необходимости повышении суточной дозы более 3 мг. В этой ситуации рекомендован перевод больного на МСТ-континус.
Заслуживает внимания новый отечественный опиатный анальгетик просидол, относящийся к группе истинных наркотиков. Защечные таблетки просидола сравнимы по эффективности с инъекциями и отличаются высокой биоусвояемостью и быстрым наступлением анальгезии (10-30 минут). Продолжительность анальгезии индивидуально колеблется от 2 до 6 часов и сокращается по мере увеличения длительности терапии. Начальная суточная доза просидола составляет 80-120 мг (4-6 таб.), а спустя 2-3 недели она возрастает в 1,5-2 раза, как это характерно и для морфина. Просидол рекомендуется назначать при неэффективности трамала, т.е. он является промежуточным средством между 2-й и 3-й ступенями фармакотерапии ХБС. Просидол хорошо переносится пациентами. Побочные эффекты (седация, тошнота, рвота, затрудненное мочеиспускание) возникают менее чем в половине случаев и обычно нивелируются самостоятельно в течение недели.
Длительная эпидуральная анестезия является методом выбора у больных со злокачественными новообразованиями с вторичными изменениями в костях, то есть у тех, у кого оральные и парентеральные методы приема аналгетиков не дают удовлетворительных результатов, у больных, хроническая болевая болезнь у которых уже есть, или высока вероятность ее возникновения. Выявлено, что при эпидуральном введении даларгина с наркотическими аналгетиками существенно увеличивается время аналгезии, толерантность к последним развивается медленнее, снижается их суточная потребность (А.В.Николаев, 1997).
В эпидуральное пространство вводился 1 мг даларгина в сочетании с лидокаином в дозировке 50±10 мг на 20-25 мл дистиллированной воды (1 группа); 1 мг даларгина в сочетании с 2,5 мг морфина (2 группа); 1 мг даларгина в сочетании с 10 мг промедола (3 группа); только морфин (4 группа).
После однократного введения длительность аналгезии составила в 1 группе 351±237 мин, во 2 группе 562±384 мин, в 3 группе 409±256 мин, в 4 – 370±160мин. При проведении продленной эпидуральной анестезии доза даларгина составляла 1-3 мг/сут (18-43 мкг/кг/сут). У пациентов 2 и 3 групп суточная доза наркотических аналгетиков, вводимых в эпидуральное пространство, составила 5-10 мг морфина и 30-40 мг промедола соответственно, в 4 группе 20-25 мг морфина в сутки.
При лечении острой и хронической боли нельзя забывать и о психофармакотерапии. Особенно у пациентов с признаками невроза и повышенной эмоциональной лабильностью. Порой достигают поразительных результатов, используя комбинации антидепрессантов и нейролептиков без использования анальгетиков, как правило, после многочисленных неудачных попыток их назначения, в том числе в гигантских дозах. У пациентов, склонных к депрессии, в особенности, если был допущен так называемый «прорыв боли», необходимо сочетать послеоперационное обезболивание с применением седативных средств и/или антидепрессантов.
Вспомогательные средства для лечения хронической боли
Адъюванты – это такие фармакологические средства, у которых основным действием не является обезболивание, но которые могут дополнять действие анальгетиков, делая его более эффективным. Поэтому они также называются ко-анальгетиками, или вспомогательными препаратами. Некоторые адъюванты имеют собственные анальгетические свойства. Они могут ослаблять побочные эффекты опиоидов за счет снижения дозы последних без вреда для контроля боли. Адъюванты устраняют симптомы, которые обостряют восприятие боли, снижая тем самым потребность в анальгетиках.
Антагонисты NMDA-рецепторов
Кетамин. Ослабляет центральную сенситизацию, усиливая анальгезию в субанестетических дозах. При хронической боли не используется сам по себе, а только в комбинации с другими медикаментами для подкожного введения. Применяется короткими курсами в 3-5 дней, которые затем повторяются по мере надобности. При подкожном введении основной побочный эффект кетамина (галлюцинации) встречается реже. Если они все же появляются, необходимо назначить мидазолам (дормикум).
Вспомогательные средства для лечения нейропатической боли
Антиаритмические средства – мексилетин, флекаинид и лидокаин. Используются при боли, рефрактерной к другой адъювантной терапии. Не являются препаратами первой линии и обычно используются только после лечения трициклическими антидепрессантами и противоэпилептичес-кими средствами. Флекаинид вызывает значительную депрессию кардиаль-ной проводимости и сократимости и противопоказан при декомпенсирован-ной левожелудочковой недостаточности или ишемии миокарда.
Противоэпилептические средства – карбамазепин, габапентин. Стабилизируют возбудимость мембраны нейронов на спинальном и супраспинальном уровне, или усиливают действие главной ингибиторной сети с участием ГАМК.
Вальпроат натрия – угнетает повышенную активность нейронов за счет пре- и постсинаптического действия с вовлечением ГАМК.
Клонидин.
Трициклические антидепрессанты – амитриптилин, коаксил.
Кортикостероиды.
Бензодиазепины. Потенцируют действие ГАМК на соответствующие рецепторы, тормозя нейрональную активность.
Блокаторы кальциевых каналов – нифедипин. Используется для снятия спазма гладкой мускулатуры.
Вспомогательное место в анестезиологии занимает центральная регионарная электростимуляционная анальгезия. Она не имеет слишком широкого применения, но ее преимущества удачно используются в тех ситуациях, где необходимо свести к минимуму токсические эффекты общей анестезии (обезболивание в акушерстве, у гериатрических пациентов, при сверхдлительных хирургических вмешательствах, у больных с нарушением функции паренхиматозных органов).
Литература
Содержание монографии Вверх Продолжение
