|
Лекция Периоперационная злокачественная гипертермия Профессор, академик РАЕН Назаров И.П. Красноярский государственный медицинский университет |
Платить взнос в Фонд ОМС или довольствоваться урезанным пакетом бесплатной медпомощи. Такой ультиматум безработным россиянам хочет поставить Совет Федерации.
Председатель СовФеда Валентина Матвиенко предложила в обязательном порядке взимать с неработающих россиян взносы в Фонд ОМС, либо уменьшить объем медпомощи для таких граждан. По словам сенатора, каждый год региональные власти тратят около 40 миллиардов рублей на социальные взносы за безработных.
Матвиенко порекомендовала министерству финансов и минздраву до октября подготовить поправки в закон, которые бы повлияли на неплательщиков.
На тему применения «санкций» к неработающим высказался и председатель комитета СовФеда по социальной политике Валерий Рязанский. Он подчеркнул, что инвалиды, пожилые люди, дети и временно безработные россияне по-прежнему должны получать бесплатную медпомощь в полном объеме. Те же, кто работает неофициально и не делает отчислений в фонд ОМС, по мнению Рязанского, обязаны лечиться по полису добровольного медстрахования. На Pin-Up Casino играю чуть больше месяца, и за это время уже смог отобрать для себя самые нагретые слоты. Не нужно быть наивным и думать, что вероятность выигрыша на всех автоматах одинаковый. Если протестируете 10-20 слотов, то уже сможете сложить картину и отобрать для себя самые выгодные игры Pin up . Не откладывайте в дальний ящик – регистрируйтесь и зарабатывайте! Это касается и безработных, которые не состоят на бирже труда.
В то же время сенатор отметил: скорая и неотложная медпомощь гарантирована всем гражданам российской Конституцией.
Читайте также:
10 бесплатных медуслуг, за которые чаще всего берут деньги с пациентов
Россиянки, которые успеют дважды стать мамой до 30 лет, получат дополнительные меры поддержки от государства. Разработать пакет таких мер планируют в Минтруда.
По словам главы ведомства Максима Топилина, россиянки стали позже рожать первенца, и это проблема. Одним материнским капиталом ее не решить, нужны дополнительные меры, считают в Минтруда. В министерстве собираются разработать «поощрительные» меры, которые будут стимулировать женщин родить до 30-ти двух малышей или больше.
Если в ближайшие 2-3 года меры поддержки заработают, коэффициент рождаемости в стране вырастет до 1,9-1,95, прогнозирует Топилин. Министр уточнил: рожать после 30 тоже хорошо, но лучше сделать это в более раннем возрасте. Это оптимально для здоровья ребенка и самой женщины.
Глава Минтруда подчеркнул, что планы о дополнительной помощи женщинам не отменят уже действующий материнский капитал. Эта мера «оправдала надежды и не исчерпала себя», заявил министр.
Читайте также:
За отказ от аборта и оставленного в роддоме ребенка хотят платить 250 тысяч
|
Презентация к лекции Анестезиология и реаниматология – как наука и практика на современном этапе Автор: профессор, академик РАЕН Назаров И.П.
|
Носовое кровотечение у детей встречается довольно часто. В большинстве случаев кровотечение происходит из передних отделов носовой перегородки (зона Кисельбаха), где имеется поверхностное сплетение кровеносных сосудов. Поговорим о частых случаях кровотечений из носа – причины и первая помощь.
Причины носового кровотечения делятся на местные и общие:
К общим заболеваниям-причинам, приводящим к носовым кровотечениям, относят: гипертоническую болезнь, ВПС, хронические заболевания печени и почек, авитаминозы, патологию свертывающей системы крови. В период полового созревания, может быть «физиологическое носовое кровотечение» – у девочек в период менструации.
К местным причинам носового кровотечения относят: травмы, передний сухой ринит, трофические язвы, искривление носовой перегородки, аномалии развития сосудистой системы полости носа – различной локализации расширения артерий и вен, специфические заболевания носа (туберкулез, сифилис), новообразования.
Диагностика носового кровотечения из передних отделов полости носа затруднений не представляет. Носовые кровотечения из задних отделов полости носа может проявляться кровохарканием, рвотой с кровью. Необходим осмотр задней стенки глотки, в положении больного сидя (видна свежая кровь из полости носа).
Исследования: общий анализ крови, коагулограмма, протромбин, общий анализ мочи, биохимия крови, Нbs-антиген, группа крови, резус-фактор, при необходимости рентгенография ЛОР органов, компьютерная томография черепа (при тяжелых травмах).
В подавляющем большинстве случаев источником носового кровотечения является сосудистое сплетение (зона Киссельбаха), оно расположено в переднем отделе перегородки носа. Чтобы остановить носовое кровотечение, необходимо:
рукой прижать крыло носика к перегородке на той стороне, где имеется кровотечение;
удерживать 10-15 минут до образования кровяного сгустка, как правило, этого бывает достаточно.
В случае, если кровотечение не прекращается, вставьте в нос тампон, смоченный в сосудосуживающем ростворе (3% перекись водорода, Нафтизин, Санорин, Галазолин, Отривин, Тизин). При этом голова ребенка должна быть наклонена немного вперед, ни в коем случае не запрокидывайте голову малыша!
Если кровотечение вызвано инородным телом, не пытайтесь достать его сами: оно может сместиться и попасть в дыхательные пути, спровоцировав удушье. Извлечь инородное тело должен специалист.
При необильных кровотечениях перечисленных мер вполне достаточно для остановки кровотечения. Во время оказания помощи необходимо контролировать общее состояние ребенка, степень сознания, пульс, артериальное давление. После остановки кровотечения отсмаркивание и физическая нагрузка недопустимы как минимум сутки, чтобы не спровоцировать повторное кровотечение.
Госпитализация показана при массивных кровотечениях (вытекание струей без сгустков), если после самостоятельной остановки кровотечения в течение 20 минут оно не прекращается или возобновляется или общее состояние ухудшается, необходимо срочно доставить ребенка в ближайшее медицинское учреждение для оказания первой врачебной.
Будьте здоровы!
|
Презентация к лекции Авторы: Назаров И.П., Красавина Е.Ю, Брюханова П.А. Эффективность периоперационной диагностики и коррекции окислительного стресса
|
В красноярской «глазной» больнице появилось новое микрохирургическое оборудование для операций при катаракте и отслойке сетчатки.
Микрохирургические системы, стоимостью в 6 миллионов рублей, установлены в больнице в рамках программы модернизации. Новое оборудование позволяет наименее травматично оперировать больных с катарактой и отслойкой сетчатки.
В сентябре в офтальмологической больнице провели 120 щадящих вмешательств. За год офтальмологи выполняют больше 6 тысяч операций по удалению катаракты с имплантацией искусственного хрусталика. Медики делают минимальные самогерметизирующиеся проколы – это позволяет не накладывать швов.
Врачи красноярской «глазной» больницы давно освоили микроинвазивные технологии. А один из специалистов – Леонид Солдатов – в прошлом году победил во всероссийском конкурсе минздрава в номинации «Лучший врач-офтальмолог».
Читайте также:
Назаров И.П., Волошина Н.В.
Красноярский государственный медицинский университет им. В.Ф.Войно-Ясинецкого, ректор – д.м.н., проф. И.П.Артюхов; кафедра анестезиологии – реаниматологии ИПО – зав. д.м.н., проф. А.И.Грицан; Краевая клиническая больница – гл.врач Б.П.Маштаков
Развитие человечества не стоит на месте, а прогресс движется вперед семимильными шагами, и проблемы у современного социума возникают все более и более глубокие. Данной глобальной проблемой синдромом выгорания ученые заинтересовались еще в 60-х годах. Выделил, как самостоятельную единицу в 1974 году американский психолог Фрейденбергер. Он описал: деморализацию, состояние крайней усталости, разочарования, которые наблюдал у работников психиатрических учреждений. Разработанная им модель в дальнейшем позволила оценивать данные психической дезадаптации у медицинских работников, так как они находятся в тесном контакте общения с больными людьми, требующими постоянной заботы, внимания, сдержанности.
Презентация к лекции «Синдром выгорания врачей и медсестер»
Специальные исследования, проведенные ВОЗ, посвященные проблеме психической дезадаптации субъектов социономических видов деятельности, позволили выделить синдром психического выгорания или синдром «Staff burnout». Несмотря на то, что синдром выгорания, как значимая проблема современного общества и здравоохранения, обозначен ещё в 1974 году, однако до сих пор он трактуется неоднозначно и единого мнения о его содержании не существует. Недостаточно изучен этот синдром для различных врачебных специальностей, не определена система отбора врачей в ту или иную специальность и практически не отработаны меры профилактики или сглаживания синдрома выгорания.
Синдром эмоционального выгорания – это выработанный личностью механизм психологической защиты в форме полного или частичного исключения эмоций в ответ на избранные психотравмирующие воздействия. Это приобретенный стереотип эмоционального, чаще всего профессионального, поведения. Выгорание отчасти функциональный стереотип, поскольку позволяет дозировать и экономно расходовать энергетические ресурсы. В то же время могут возникать его дисфункциональные следствия, когда выгорание отрицательно сказывается на исполнении профессиональной деятельности и отношениях с партнерами. Иногда синдром эмоционального выгорания обозначается понятием «профессиональное выгорание», что позволяет рассматривать это явление в аспекте личной деформации под влиянием профессиональных стрессов[2, 7, 10] .
Главной причиной синдрома эмоционального выгорания считается психологическое, душевное переутомление. Когда требования (внутренние и внешние) длительное время преобладают над ресурсами (внутренними и внешними), у человека нарушается состояние равновесия, которое неизбежно приводит к синдрому эмоционального выгорания. Установлена связь выявленных изменений с характером профессиональной деятельности, сопряженной с ответственностью за судьбу, здоровье, жизнь людей. Эти изменения расценены как результат воздействия продолжительного профессионального стресса. Среди профессиональных стрессов, способствующих развитию СЭВ, отмечается обязательность работы в строго установленном режиме дня и ночи, большая эмоциональная насыщенность актов взаимодействия [5,8].
Известно, что работа анестезиологов-реаниматологов считается одной из самых напряженных и вредной для здоровья врача.
Психоэмоциональное напряжение анестезиолога-реаниматолога, соприкасающегося с больными, находящимися в критических состояниях, очень высоко. Врач понимает, что даже небольшая его ошибка в отношении оперированного больного или, тем более, находящегося в тяжелом или терминальном состоянии, может стоить жизни его пациенту. И это налагает огромную нагрузку на психику и другие физиологические функции анестезиолога-реаниматолога [4,5,6,7]. Ни с чем нельзя сравнить тот психологический удар, который получает врач, когда, несмотря на все усилия анестезиологического коллектива, больной все же погибает. Многочасовые и многодневные переживания случившейся ситуации (а все ли я сделал правильно и в достаточной ли мере?) надолго выбивают врача из колеи. А если действительно была допущена врачебная ошибка, и от этого пострадал пациент, то чувство вины многие годы напоминает о себе, а в отдельных случаях не позволяет продолжить свою профессиональную деятельность[7]. Большинство врачей анестезиологов-реаниматологов отмечают, что одной из самых травмирующих ситуаций для них является необходимость общения с родственниками умершего больного. Разговор с ними, сопереживание горю родственников, объяснение причин смерти их родного человека – это всегда тяжелый эмоциональный стресс для врача. Так складывается одна из составляющих профессии – социономический контакт (человек – человек).
Но современная анестезиология и реаниматология это ещё и высоко технологический процесс. Высокие технологии, конечно, несут в себе новые возможности диагностики и лечения заболеваний, однако они предъявляют к врачу повышенные требования во владении сложной наркозно-дыхательной, мониторной и другой аппаратурой, а может быть главное – интенсификации мыслительных процессов для переваривания многочисленных данных о больном. Не зря говорят: «Чем меньше я знаю, тем мне спокойнее». Так появляется ещё одна составляющая профессии анестезиолога реаниматолога технономическая (контакт человек – техника), так же способствующая выгоранию врача [7,8].
Персонал отделений анестезиологии-реаниматологии в своей работе действует в трех направлениях: 1. Плановое; 2. Операционное; 3. Экстренная ситуации. Врач осознает, что от его действий зависит дальнейшая жизнь и здоровье данного пациента. Это и налагает огромную нагрузку на психическое и физическое состояние врача. СЭВ является комбинацией физического, эмоционального и когнетивного истощения или утомления, при этом главным фактором является эмоциональное истощение. Дополнительные компоненты «burnout» являются следствием поведения (купирование стресса), ведущего к деперсонализации или собственно когнетивно-эмоциональному выгоранию, которое выражается в редуцировании персональных достижений [8,9,10] .
В настоящее время нет единого взгляда на структуру СЭВ, но, несмотря на это, можно сказать, что он представляет собой личностную деформацию вследствие эмоционально затрудненных и напряженных отношений в системе человек – человек. Последствия выгорания могут проявляться как в психосоматических нарушениях, так и в сугубо психологических (когнетивных, эмоционнальных, мотивационно – установочных) изменениях личности. То и другое имеет непосредственное значение для социального и психосоматического здоровья личности [9,11,13].
Существует двухфакторный подход, согласно которому в СЭВ входят:
1. эмоциональное истощение – «аффективный фактор» (жалобы на плохое физическое самочувствие, нервное напряжение),
2. деперсонализация – «установочный» фактор, проявляется в изменении отношения к себе и к пациенту.
Анализ ранее проведенных исследований показывает, что синдром выгорания неизбежно сопровождается эмоциональным истощением различной степени, деперсонализацией, редукцией личных достижений с проявлением причинно-следственной зависимости от внутреннего психологического опыта субъекта, от психологически травмирующего содержания этого опыта [2,4,5,12] . Не случайно профессия анестезиолога-реаниматолога является одной из самых рискованных. По данным Blikbern W.N. (2003), эмоциональное истощение у врачей анестезиологов-реаниматологов встречается в 7 раз чаще, чем у других специалистов, а по числу суицидальных попыток анестезиологов-реаниматологов обошли только психиатры (Silverstein J.H., 1993). Очень ранимой у анестезиологов-реаниматологов оказывается не только эмоциональная и психологическая деятельность, но и сердечнососудистая. Так, у данных специалистов в 4 раза чаще и на 8 лет раньше, чем у дерматологов, возникает ишемическая болезнь (3).
Интересные данные приводят авторы [4,5]. В их исследованиях анестезиологи-реаниматологи были разбиты на три группы в зависимости от стажа работы: первая – до 5 лет, вторая – до 10 лет и третья – более 10 лет. Обнаружено, что изменения ЧСС и АД у врачей зависят не только от стажа работы, но и от ожидания аварийной ситуации в дневное или ночное время. Исследование врачей по уровню нервно-психической устойчивости с помощью цветового теста М.Люшера показало (табл.1), что с увеличением стажа переживание психотравмирующих обстоятельств снижается, также как неудовлетворенность собой с 56 до 10% и с 40 до 12,1%, соответственно (Что это защитная реакция организма, отстраненность от травмирующих моментов или снижение чувства сострадания и милосердия?). Напротив, редукция профессиональных обязанностей, эмоциональная отстраненность, тревога, депрессия и личностная отстраненность от пациента, увеличиваются с 28 до 47,5%, с 4 до 32,5%, с 4 до 24,2% и с 0 до 20%, соответственно.
Конечно, в ответ на тяжелую психоэмоциональную и физическую нагрузку, сопровождающих работу врача анестезиолога, организмом и личностью врача вырабатывается определенная психологическая защита, которая получила название деперсонализация.
Материал и методы:
Исследование осуществлено на основе тестирования 110 врачей анестезиологов-реаниматологов и 104 медицинских сестер отделений АиР крупных лечебных учреждений г.Красноярска и курсантов циклов усовершенствования. Использовали следующие методики: вопросник на «выгорание» К. Маслач и С. Джексон в модификации Н.Е. Водопьяновой [2], методика диагностики уровня «эмоционального выгорания» В.В. Бойко[1]. Критерии включения: врачи и медицинские сестры со стажем работы по специальности не менее 1 года, отсутствие хронических заболеваний в стадии субкомпенсации (бронхиальная астма, сахарный диабет и цирроз печени). Выделяли 3 группы исследования в зависимости от стажа работы по специальности до 5 лет, до 10 лет и более 10 лет.
Результаты исследования:
Исследования показали, что для смягчения психической травматизации, связанной с сопереживанием пациенту, бессознательной идентификации себя с больным (хороший врач всегда ставит себя на место больного – Седхем), врач пытается избежать контакта с пациентом путем назначения ему седативных препаратов, обезличивания (фраза «старик на капельнице»), рационализации (отказ или сокращение разъяснений клинической ситуации больному). В некоторых учреждениях этому способствует и порочная организация экстренной службы, когда анестезиолог по звонку из операционной «больной на столе» впервые встречается с пациентом на операционном столе.
Специфика контингента больных, поступающих по экстренным состояниям (до 60-70% бомжи, наркоманы и другие асоциальные элементы), крайняя тяжесть состояния пациентов позволяют некоторым врачам не скрывать своего негативного отношения к таким лицам, отказываться от индивидуального подхода к лечению. Этому способствует и дефицит необходимых препаратов, когда анестезиолог-реаниматолог вынужден делать выбор, какому больному ввести дефицитный препарат. Чувство долга и милосердия подсказывает врачу, что этот препарат нужен и тому, и другому пациенту. Однако финансово-экономическая ситуация и «стандарт» лечения не позволяет этого сделать. Необходимость вести «отбор» больных также тяжелым бременем ложится на душу анестезиолога-реаниматолога, заставляет его мучиться чувством вины перед пациентом, которому он не смог лучшим образом оказать помощь (хотя и не по своей вине).
Наши исследования, проведенные ещё в 80-е годы на базе ЖДБ ст. Красноярск показали, что даже «спокойная» работа, когда анестезия протекает без осложнений, повышает ЧСС у анестезиологов на 20-35%, наиболее выражено у врачей со стажем до 5 лет, а АД – на 21-36%, чаще у врачей со стажем более 10 лет. В случае возникновения тяжелых осложнений во время операции у врачей мгновенно проявлялась тахикардия до 120-150 уд/мин, а АД часто превышало 200 мм рт. ст. Наибольшая адаптация к экстренной ситуации наблюдалась у врачей со стажем от 5 до 10 лет. В 3-ей группе врачей со стажем работы более 10 лет отмечалось повышение АД и ЧСС, как в экстренной ситуации, так и в ночное время (возрастные особенности, патология ССС). Отмечалось выраженное психоэмоциональное возбуждение (нервозность, ощущение тревоги, страха).
Взятие крови у врачей на стресс гормоны также подтвердило психоэмоциональное напряжение анестезиологов во время анестезии. Часто к концу операции концентрация кортизола, адреналина и норадреналина у врачей превышала показатели у оперированных больных и была на 90-340% выше исходной величины. Наиболее остро реагировали молодые анестезиологи.
В 2007-2010 годах нами были проведены исследования врачей и сестер отделений анестезиологии и реанимации ККБ г. Красноярска, которые были разбиты на аналогичные три группы в зависимости от стажа работы. Исследования практически подтвердили проведенные ранее и показали, что плановая (спокойная) анестезия без осложнений увеличивает ЧСС у врачей на 25-35% в 1-ой группе, а АД повышает на 20-35% у врачей во 2-й группе. В случае возникновения осложнений во время операции у врача быстро появляется тахикардия до 120-140 ударов в минуту и АД повышается до 170-200 мм рт. ст. Наибольшая адаптация в экстренных случаях наблюдалась у врачей 2-ой группы. В группе врачей со стажем более 10 лет наблюдалось повышение АД и ЧСС, как в экстренной ситуации, так и в ночное время.
Исследования сестер данных отделений, показали, что плановая (спокойная) работа не вызывала волнения, а при экстренных мероприятиях у медицинских сестер в 1-ой группе отмечалось повышение ЧСС и АД в 78.9% случаев, наблюдалось психоэмоциональное возбуждение (некоторые терялись, поддавались панике). Во 2-ой группе отмечалось повышение ЧСС до 100 ударов в минуту, при незначительном повышении АД на 5-10%. В 3-ей группе психоэмоциональное состояние было более стабильное и повышение АД и ЧСС не более чем на 15% от нормы. Психоэмоциональное состояние медицинской сестры во многом зависело от опытности врача и его психоэмоционального поведения во время работы.
Синдром тревожности у медицинского персонала со стажем работы до 5-ти лет, возникает в 70% случаев чаще в ночное время и при экстренных ситуациях. На этот синдром влияет множество факторов; усталость, большое количество дежурств, наличие дополнительного места работы, психоэмоциональное состояние в семье, низкий уровень заработной платы и т.д. Процентное соотношение синдрома тревожности, амбициозности личности, эмоционального истощения, личной отстраненности, физического утомления прямо пропорционально проценту СЭВ. СЭВ чаще отмечается у врачей со стажем более 10-ти лет.
При анализе этих исследований была выделена категория медперсонала, которая сменяла место работы каждые 5-7 лет, в этих случаях процент СЭВ снижался на 10,5%. При смене трудовой деятельности (в плане узкой специализации) у данной категории уровень тревожности менее выражен, у них в большинстве случаев стаж работы более 10-ти лет.
Интересно высказывание одного врача: «Я отработал в анестезиологии и реаниматологии по любви 20 лет. Стал «выгорать» и понял, что нужно частично менять вектор профессиональной деятельности. Последние два года работаю заведующим отд. гемодиализа. Морально отдохнул и вновь с удовольствием по совместительству дежурю один раз в неделю в экстренной анестезиологии. Когда-то я отслужил два года срочной службы солдатом ВДВ, поэтому могу сравнить: врач отделения гемодиализа и врач ОАРИТ, это тоже, что солдат стройбата и десантник. Удачи десантникам!»
Эмоциогенные факторы вызывают нарастающее чувство неудовлетворенности, накопление усталости, что ведет к срывам в работе, истощению и выгоранию. Сопутствуют этому физические симптомы: астенизация, частые головные боли и бессонница. Кроме этого возникают психологические и поведенческие симптомы: чувства скуки и обиды, снижение энтузиазма, неуверенность, раздражительность, неспособность принимать решения. Ещё одно признание врача: «Я работаю анестезиологом-реаниматологом в отдаленной от города ЦРБ 15 лет. Звонок ночью как очередь из автомата направленного в тебя… И это ещё не всё, работаю один на весь район без права выезда, эти ночные экстренные, когда сидишь, дома и не знаешь, что будет через пять минут, а оплата просто издевательство!». В данном случае налицо выраженное эмоциональное выгорание анестезиолога-реаниматолога. (Ещё один не исследованный вопрос – может быть анестезиологи-реаниматологи, работающие без поддержки коллег в отдаленных районах, выгорают быстрее?) В результате всего этого снижается эффективность профессиональной деятельности. Нарастающее чувство неудовлетворенности профессией ведет к снижению уровня квалификации и обусловливает развитие процесса психического выгорания. Может быть не случайно число врачебных ошибок в ЦРБ превышает таковые в крупных городских и краевых отделениях анестезиологии и реаниматологии?
«Выгоревший» специалист анестезиолог-реаниматолог в медицине критических состояний смертельно опасен для пациентов!
Неслучайно в Международных стандартах безопасной анестезиологической практики (Приняты Международной Федерацией Обществ Анестезиологов 13 июня 1992 г.) говорится: «Необходимо обеспечить достаточное количество подготовленных анестезиологов, чтобы они могли практиковать по высоким стандартам. Для профессионального развития, администрирования, исследований и преподавания должно быть выделено достаточное количество времени.
Есть все основания считать, что синдром выгорания является неотъемлемой составляющей профессии врача анестезиолога-реаниматолога. При этом выраженность синдрома нарастает с увеличением стажа работы и может существенно повлиять на здоровье врача и его отношение к пациентам. Не секрет, что многие молодые врачи, столкнувшись с суровой действительностью своей профессии, не выдерживают её накала и вынуждены менять специальность. А в некоторых странах существует даже негласное правило время от времени менять персонал отделений анестезиологии и реаниматологии, как врачей, так и сестер работающих в операционных и палатах интенсивной терапии. Кстати, на сестер падает не меньшая психологическая нагрузка, чем на врачей, а по данным [6], у медицинских сестер ОРИТ эмоциональное выгорание развивается достоверно чаще и при меньшем стаже работы. Однако этот вопрос требует дальнейшего изучения.
Волей-неволей сами врачи начинают искать (сознательно или интуитивно) выход или разгрузку от постоянных стрессовых нагрузок. Одни начинают заниматься активно спортом, рыбалкой, охотой, туризмом. Особенно полезно выбивание «клин клином», когда профессиональные нервно-психологические переживания меняются на другие острые ощущения. Например, охота на зверя в тайге или байдарочный сплав по горным порожистым рекам. Один заядлый байдарочник говорит: «Когда идешь через порог, или вытаскиваешь на спиннинг большущую рыбину, то твои мысли о больнице и переживания о пациентах моментально улетучиваются». Не случайно, среди анестезиологов-реаниматологов так много охотников, спиннингистов и экстремальных туристов. К сожалению, среди врачей анестезиологов-реаниматологов не так уж мало людей снимающих психологическую профессиональную нагрузку алкоголем или (редко) наркотиками. Этот «выход», конечно, тупиковый.
Какими же качествами должен обладать врач анестезиолог-реаниматолог, чтобы не выгорать, сохранить здоровье и много лет удерживаться на высоком профессиональном уровне, не потерять милосердное отношение к пациентам? Безусловно, этот вопрос требует тщательного дальнейшего изучения. Следующий вопрос: Как правильно вести отбор врачей в эту трудную специальность? На наш взгляд, одним из действенных способов отбора является участие студентов в кружке СНО на кафедре анестезиологии и реаниматологии. Именно там будущий врач получает азы специальности и видит её не только «романтические», но и теневые стороны. Именно, работая в СНО, студент через определенное время сможет задать себе вопрос: «Смогу ли я?». Преподаватели же, работая с данным студентом, изучают, присматриваются к нему и прикидывают, сможет ли данный студент стать врачом анестезиологом-реаниматологом. Мы не случайно упомянули слово «прикидывают». Ведь точных прогностических критериев до сих пор не существует, вот мы и «прикидываем». Наш многолетний опыт подсказывает, что меланхолики, вообще, не пригодны к этой профессии. Холерики быстро все схватывают и обучаются. Однако в дальнейшей работе они излишне суетливы, из-за чего нередко допускают ошибки и быстро выгорают. Флегматики трудно входят в профессию, часто процесс их обучения затягивается. Однако, усвоив определенный набор профессиональных навыков, они надежно работают в спокойной обстановке, но не всегда оказываются на высоте в экстремальных ситуациях. Лучшие анестезиологи-реаниматологи получаются из сангвиников. Они устойчиво работают и в спокойной, и в экстренной ситуации.
Конечно, при отборе претендентов мы учитываем и целый ряд других факторов: действенную доброту, милосердие, пытливый ум, логическое мышление, быстроту реакции, умение работать в коллективе и другое. Анестезиология-реаниматология требует от врача огромных знаний во многих областях медицины, поэтому «хорошая» голова данному специалисту нужна обязательно. Не случайно, в анестезиологию-реаниматологию мы отбираем только хорошистов и отличников, конечно, с учетом и других факторов. Чем правильнее мы проведем отбор врачей в эту трудную специальность, тем меньше они будут ошибаться в своей дальнейшей работе, реже испытывать травмирующие нервнопсихические моменты, в меньшей степени будут выгорать и тем большая польза от них будет пациентам.
Профилактические и лечебные меры при СЭВ, на наш взгляд, во многом схожи: то, что защищает от развития данного синдрома, может быть использовано и при его лечении. Профилактические, лечебные и реабилитационные мероприятия должны направляться на снятие действия стрессора и рабочего напряжения, повышение профессиональной мотивации, выравнивание баланса между затраченными усилиями и получаемым вознаграждением. При появлении и развитии признаков СЭВ у работника необходимо обратить внимание на улучшение условий его труда (организационный уровень), характер складывающихся взаимоотношений в коллективе (межличностный уровень), личностные реакции и заболеваемость (индивидуальный уровень).
На наш взгляд, существенная роль в борьбе с СЭВ отводится, прежде всего, самому работнику. Соблюдая перечисленные ниже рекомендации, он не только сможет предотвратить возникновение СЭВ, но и достичь снижения степени его выраженности. Определение краткосрочных и долгосрочных целей (это не только обеспечивает обратную связь, свидетельствующую о том, что работник находится на верном пути, но и повышает долгосрочную мотивацию); достижение краткосрочных целей – успех, который повышает степень самовоспитания; использование «тайм-аутов», что необходимо для обеспечения психического и физического благополучия (отдых от работы); овладение умениями и навыками саморегуляции (релаксация, идеомоторные акты, определение целей и положительная внутренняя речь способствуют снижению уровня стресса, ведущего к выгоранию); профессиональное развитие и самосовершенствование (одним из способов предохранения от СЭВ является обмен профессиональной информацией с представителями других служб, что дает ощущение более широкого мира, нежели тот, который существует внутри отдельного коллектива, для этого существуют различные способы – курсы повышения квалификации, конференции и пр.); уход от ненужной конкуренции (бывают ситуации, когда ее нельзя избежать, но чрезмерное стремление к выигрышу порождает тревогу, делает человека агрессивным, что способствует возникновению СЭВ); эмоциональное общение (когда человек анализирует свои чувства и делится ими с другими, вероятность выгорания значительно снижается или процесс этот оказывается не столь выраженным); поддержание хорошей физической формы (не стоит забывать, что между состоянием тела и разумом существует тесная связь); неправильное питание, злоупотребление спиртными напитками, табаком, уменьшение веса или ожирение усугубляют проявления СЭВ.
В целях направленной профилактики СЭВ, вероятно, следует:
стараться рассчитывать и обдуманно распределять свои нагрузки; учиться переключаться с одного вида деятельности на другой; проще относиться к конфликтам на работе; не пытаться быть лучшим всегда и во всем.
Многие высказанные выше суждения, конечно, же, являются субъективными. Однако стройной, научно обоснованной системы отбора врачей в эту тяжелую профессию, профилактики синдрома выгорания и реабилитации анестезиологов-реаниматологов пока не существует. Необходимы дальнейшие серьезные исследования в данной области.
Основная литература:
1. Бойко В. В. Энергия эмоций в общении: взгляд на себя и на других. – М., 1996. – 238 с.
2. Водопьянова Н.Е. Синдром «психического выгорания» в коммуникативных профессиях // Психология здоровья / Под. ред. Г.С. Никифорова. – СПб.: Изд-во Спб ГУ, 2000. – 498 с.
3. Зильбер А. П . Этика и закон в медицине критических состояний // Этюды критической медицины. – Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ, 1998., Т.4. – 560 с.
4. Ловчев А.Ю., Корячкин В.А Синдром выгорания как проявление профессионального стресса в трудовой деятельности врачей анестезиологов-реаниматологов /Всероссийский съезд «Современные направления и пути развития анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации», М.: 2006.– с.6-7.
5. Ловчев А.Ю, Корячкин В.А., Уваров Д.Н. Влияние социума на профессиональную дезадаптаацию врачей анестезиологов-реаниматологов /Всероссийский конгресс анестезиологов и реаниматологов.– Санкт-Петербург: 2008,– с.412-413.
6. Миронов П.И. Распространенность и структура синдрома «профессионального выгорания» у врачей и медицинских сестер отделений интенсивной терапии //Всероссийский съезд «Современные направления и пути развития анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации», М.: 2006.– с.7-8.
7. Назаров И.П. Профессиональное выгорание врачей анестезиологов-реаниматологов //Первая краевая № 31, 2008. – с. 52-53.
8. Назаров И.П., Волошина Н.В. Синдром эмоционально выгорания персонала отделений анестезиологии и реаниматологии /Современные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии, – Красноярск: 2011.-с.92-98.
9. Орел В.Е. Феномен « выгорания» в зарубежной психологии: эмпирические исследования и перспективы // Психологический журнал. 2001. Т. 22, № 1. – С. 90–101.
10. Ронгинская Т. И . Синдром выгорания в социальных профессиях // Психологический журнал. 2002. Т. 23, № 3. – С. 85–95.
11. Робертс Г.А. Профилактика выгорания // Обзор современной психиатрии. 1998. № 1. – С. 39–46.
12. Трунов. Д.Г. «Синдром сгорания». Позитивный подход к проблеме // Журнал практического психолога. 1998. № 5. – С. 84.
13. Федоровский Н.М., Григорьева О.М. К вопросу о «синдроме профессионального выгорания» у анестезиологов-реаниматологов // Вестник интенсивной терапии. 2004. Приложение к № 5 «Современные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии». – С. 65–66.
Признаки отравления бытовым газом: тяжесть в голове, головокружение, шум в ушах, рвота, покраснение кожи, резкая мышечная слабость, частое сердцебиение, сонливость.
При тяжелом отравлении — потеря сознания, непроизвольное мочеиспускание, побледнение или посинение кожи, поверхностное дыхание, судороги.
1. Вынесите пострадавшего на свежий воздух.
2. Расстегните одежду, восстановите проходимость дыхательных путей, следя за тем, чтобы не западал язык.
3. Уложите пострадавшего (ноги должны быть выше тела). Приложите холод к голове.
4. Разотрите тело и грудь, укройте потеплее и дайте понюхать нашатырный спирт. Если началась рвота, поверните на бок.
5. При остановке или замедлении дыхания (до 8 вздохов в минуту) начинайте искусственную вентиляцию легких. Чтобы самому не отравиться, вдох делайте через мокрую марлевую повязку (носовой платок), а при выдохе пострадавшего отклоняйтесь в сторону.
6. При улучшении состояния пострадавшего — давайте обильное питье (чай, молоко, кефир).
Катаракта (от греч. Katarrhaktes – водопад), помутнение хрусталика глаза, препятствующее прохождению лучей света в глаз и приводящее к снижению остроты зрения. Термин катаракта отражает неправильное представление древних греков, по которому причиной катаракты является излияние мутной жидкости между радужной оболочкой и хрусталиком.
При катаракте происходит постепенная потеря зрения. Чаще всего это заболевание является возрастным, то есть развивается как следствие общего процесса старения организма. Реже встречается врожденная и травматическая катаракты.
На развитие этого заболевания влияют многие факторы: нарушение обмена веществ и авитаминоз, нервно-психическое перенапряжение, травмы, загрязнение окружающей среды, избыток солнечного излучения, радиация. Обычно катаракта развивается на обоих глазах, хотя один глаз может быть поражен на несколько месяцев (или даже лет!) раньше другого. Главными признаками заболевания являются затуманенность зрения, снижение остроты зрения вдаль и вблизи, которое не удается исправить с помощью очков. В запущенных случаях глаз может различать только свет.
Единственный способ лечения катаракты – хирургическое вмешательство.
Справка
Первые упоминания о хирургическом лечении катаракты встречаются еще в древнем индийском манускрипте, датированным пятым веком до Рождества Христова. Описанный там метод – «реклинация» – заключается в том, что врачеватель с помощью иглы прокалывал роговицу и смещал мутный хрусталик вниз в стекловидное тело, обеспечивая тем самым прозрачность оптических сред. Даже в настоящее время такая процедура применяется в некоторых малоразвитых странах при невозможности применения более современных способов лечения.
В медицине довольно мало таких областей, которые так усовершенствовались в результате научно-технического прогресса как хирургия катаракты. Еще относительно недавно хирургическое лечение катаракты подразумевало многие годы полуслепой жизни в ожидании «созревания» катаракты, продолжительный, со многими ограничениями послеоперационный период в сочетании с толстенными очками или контактными линзами для получения функционального зрения после операции.
В настоящее время операция по удалению катаракты – это относительно простая, безопасная, практически амбулаторная процедура. Время до полного восстановления после операции значительно сократилось. Как следствие последних достижений в хирургии катаракты, множество людей получает хорошее зрение с минимальной зависимостью от различного рода очков и контактных линз.
При простом удалении мутного хрусталика, для относительно нормального зрения требуется дополнительная коррекция с помощью очень толстых очков – свыше +12 диоптрий. Поэтому современные методы лечения катаракты основаны на замене помутневшего хрусталика искусственным. Самым совершенным, на сегодняшний день, методом удаления катаракты и самым распространенным в развитых странах мира является метод факоэмульсификации. В нашей стране наиболее популярен другой – экстракапсулярная экстракция катаракты.
Экстракапсулярная экстракция катаракты подразумевает большой широкий разрез (10-12 мм) через который удаляется ядро хрусталика и хрусталиковые массы. Хрусталиковая сумка остается нетронутой. После удаления помутневшего хрусталика в нее имплантируется искусственный. Во время проведения данной операции ядро хрусталика удаляется так, чтобы оставить заднюю капсулу хрусталика на месте. Хирург удаляет ядро единым блоком. Искусственный хрусталик может быть поставлен как в заднюю, так и в переднюю камеру глаза, и удерживается гибкими петлями или усиками. Эта операция позволяет в значительной мере сохранить правильное анатомическое строение глаза, но, из-за большого разреза, обширной зоны вмешательства и наложения больших швов, требует длительного реабилитационного периода и часто приводит к развитию высокого послеоперационного астигматизма, так как швы натягивают роговицу. Послеоперационный период сопровождается длительной реабилитацией и необходимостью снимать швы в сроки от 3 месяцев до 1 года после операции. Операция выполняется сначала на одном глазу, и только через некоторое время на другом, чтобы пациент всегда мог пользоваться хотя бы одним глазом.
К сожалению, несмотря на все эти недостатки, такие операции все еще выполняются во многих офтальмологических клиниках России. Это происходит, во-первых, из-за отсутствия в этих клиниках совершенного оборудования и инструментария и, во-вторых, из-за технической простоты и традиционности этих операций.
Самым нетравматичным и безопасным методом на сегодняшний день во всем мире признана факоэмульсификация. Эта методика, впервые предложенная еще в 60-х годах американским офтальмохирургом Чарльзом Келманом, в дальнейшем прошла быстрый путь развития и сейчас является самой популярной во всем мире. А в настоящее время она все больше и больше завоевывает Российскую офтальмологию. В наиболее прогрессивных офтальмологических клиниках нашей страны опыт проведения таких операций составляет уже более 15-20 лет.
Факоэмульсификация заключается в удалении катаракты с помощью ультразвука через очень маленький самогерметизирующийся микропрокол (2,5 мм). Через этот микропрокол в помутневший хрусталик вводится ультразвуковой зонд. Разрушенное ультразвуком до состояния эмульсии вещество хрусталика отсасывается из глаза специальным прибором – факоэмульсификатором. Во время проведения данной операции ядро хрусталика удаляется так, чтобы сохранить его капсулу. После этого через тот же микропрокол в хрусталиковую капсулу вводится гибкий сворачивающийся искусственный хрусталик с памятью формы и удерживается там гибкими опорными элементами.
При этом применяется анестезия только в виде капель, без уколов и без боли. Такая операция абсолютно безболезненна, не провоцирует развитие послеоперационного астигматизма и обеспечивает быстрое анатомическое и функциональное восстановление глаза. Микропрокол настолько мал, что герметизируется самостоятельно, сразу после окончания операции. Поэтому процедура не требует наложения швов и сводит до минимума опасность возникновения осложнений в руках опытного хирурга.
Несмотря на столь сложные для непосвященного человека манипуляции, эта операция длится всего около 10-15 минут и проводится амбулаторно под местным (капельным) наркозом. Уже через 1-2 дня после операции можно возобновить зрительные нагрузки: свежим взглядом смотреть телевизор, читать, писать, шить, купаться и спать (в любом положении).
Таким образом, факоэмульсификация обладает многими преимуществами:
безопасность и безболезненность;
быстрая реабилитация;
отсутствие длительных ограничений зрительных нагрузок;
достижение высокой остроты зрения в короткие сроки;
отсутствие послеоперационного астигматизма;
отсутствие необходимости удалять швы.
Однако преимущества этого метода проявляются только при сочетании нескольких важных условий: точного соблюдения всех технологических этапов операции, использовании высококачественного дорогостоящего оборудования, инструментов, расходных материалов и искусственных хрусталиков и высокой квалификации хирурга. Все это может себе позволить только достаточно обеспеченная клиника, очень высокого класса.
Исходя из всего изложенного понятно, что себестоимость такой операции и, следовательно, ее стоимость достаточно высока. Однако в данном случае достигаемая цель оправдывает затраченные средства.
Отдельной темой для разговора являются искусственные хрусталики, которые имплантируются в глаз после удаления катаракты. Сегодня в мире имеется огромное количество самых разных моделей хрусталиков и фирм, их производящих. Хрусталики бывают жесткими и мягкими (складывающимися). При использовании технологий малых разрезов, таких, как факоэмульсификация, целесообразно имплантировать только мягкие, складывающиеся хрусталики, для того, чтобы провести имплантацию через тот же микропрокол, через который была удалена катаракта. В случае имплантации жесткого хрусталика, прокол приходиться увеличивать до 5-6 миллиметрового разреза, при этом опять же требуется наложение швов. Из-за этого преимущества операции частично теряются.
Успешность проведенной операции во многом определяется качеством материала и качеством поверхности искусственного хрусталика. Для производства хрусталиков наиболее высокого качества требуются особые дорогостоящие технологии. На сегодняшний день имеются несколько самых известных мировых производителей хрусталиков. Большинство офтальмохирургов признают, что наиболее качественными, хотя и дорогостоящими, являются хрусталики линии Acrysof производства компании Alcon (США). Эти хрусталики имеют идеально гладкую поверхность и не повреждают ткани, имеют малую толщину, что позволяет имплантировать их через микропрокол. Они выполнены из биологически инертного материала и поэтому не вызывают воспаления, на всю жизнь остаются идеально прозрачными, а так же обеспечивают максимальную защиту сетчатки от разрушающего действия солнечных ультрафиолетовых лучей.
Уникальной является последняя разработка компании Алкон – хрусталики Acrysof Restor. В таком хрусталике имеются различные фокусные расстояния, как для «дали», так и для «близи», что позволяет получить после операции максимально высокую остроту зрения вдаль и вблизи без очков. Особенно важно применение такого хрусталика для активных людей трудоспособного возраста, жизнь и профессиональная деятельность которых связана с периодическим изменением расстояния до рассматриваемых предметов (книжный текст, компьютер, вождение автомобиля, занятия спортом и проч.) и для тех, кто не может или не хочет носить очки.
Медицинские исследования установили, что люди, которые мало потребляют витамин С, в большей степени подвержены развитию катаракты. Этот факт имеет отношение к роли витамина С как антиоксиданта. Даже если катаракта уже появилась, витамин С может замедлить ее развитие и улучшить зрение при приеме 500 мг витамина один раз в день.
Витамин Е – другой сильный антиоксидант, также играет важную роль в защите хрусталика от катаракты. Начните с дозы в 100 МЕ и продолжайте, таким образом, в течение одной недели. Но помните, что у многих людей витамин Е увеличивает кровяное давление.
Селен – микроэлемент, необходимый организму для синтеза собственного мощного дезактиватора свободных радикалов, глутатионпероксидазы, которая защищает хрусталик от возрастных изменений. Принимая небольшую дозу селена, можно снизить потребление витамина Е.
Бета-каротин, предшественник витамина А, также предохраняет глаза от окислительных процессов и возрастных изменений. Поскольку бета-каротин не так токсичен, как витамин А, побочные эффекты менее вероятны.
Дефицит цинка способствует образованию катаракты у лабораторных животных (включая рыб), а также у человека. Потребление цинка имеет особое значение для пожилых людей, которые часто страдают недостаточностью этого микроэлемента.
Рацион, богатый простыми сахарами, может способствовать развитию катаракты. Следует сократить употребление сахарозы. Необходимые вам сахара должны поступать главным образом из свежих фруктов и молочных продуктов, причем общее количество даже этих сахаров нужно ограничить так, чтобы они составляли 30-50% всех потребляемых углеводов.
Задать вопрос автору, другие статьи
Читайте также:
С 17 по 19 мая в Новосибирске пройдет выставка медицинского оборудования, инструментов и материалов «Медима Сибирь – 2016»
На выставке представят медицинские изделия, расходные материалы, медицинское оборудование и технику, программное обеспечение для медицинских учреждений, а также фармацевтические препараты и БАДы.
Посетители выставки смогут в короткие сроки выбрать интересующую продукцию и заключить контракты на поставку: медицинских изделий, оборудования, расходных материалов и фармацевтических препаратов для использования в собственной организации или для последующей реализации; ознакомиться с новинками, получить консультации специалистов и обменяться опытом.
Деловая программа
В рамках выставки «Медима Сибирь – 2016» пройдут значимые для специалистов мероприятия, среди которых:
— IV Международная конференция «Современные методы в практике ухода за больными: паллиативная помощь»;
— Всероссийская научно-практическая конференция «Роль первичной медицинской профилактики в укреплении общественного здоровья»;
— Конференция «Рак молочной железы. Проблемы, пути решения»;
— Межрегиональный форум «Инфосибирь 2016»;
— Форум здоровья для пациентов «Заботимся о здоровье вместе!».
Официальная поддержка выставки
Министерство здравоохранения Новосибирской области.
Министерство промышленности, торговли и развития предпринимательства Новосибирской области.
Сибирское отделение Российской академии наук.
Получить бесплатный электронный билет на выставку можно на сайте проекта.
«ITE Сибирь»
Новосибирск, ул. Станционная, 104 (МВК «Новосибирск Экспоцентр»)
Тел. +7 (383) 363-00-63
Email: medima@sibfair.ru
www.medimaexpo.ru
Ю.А. Дыхно
Начало плановой торакальной хирургии у онкологических больных было положено в середине прошлого столетия известным советским хирургом профессором Александром Михайловичем Дыхно. С его именем связаны операции при раке легкого, пищевода, кардиального отдела желудка, печени, ободочной и прямой кишки, при опухолях и кистах средостения. Результаты этой работы нашли отражение в опубликованныхстатьях, докладах на заседании Академии медицинских наук, I Всероссийском пленуме хирургов, проходившем в Красноярске (1957), многих конференциях, в монографии «Рак желудка» (1955).
В 1967 году онкологический диспансер переехал из краевой больницы №1 в типовое здание, где операции на легких продолжил заслуженный деятель науки РФ профессор Юрий Моисеевич Лубенский, а затем его ученик профессор Борис Степанович Граков, который непродолжительное время (1970-1973) заведовал кафедрой хирургии педиатрического факультета Красноярского медицинского института(онкодиспансер был базой кафедры).
Официальная дата организации отделения торакальной хирургии в Красноярском онкологическом диспансере — февраль 1977 года. Первым его заведующим был Александр Степанович Павлючек — разносторонний хирург, всовершенстве владеющий абдоминальной хирургией и операциями при мягкотканных новообразованиях. В течение шести предшествующих лет он неоднократно проходил специализации по торакальной хирургии в Новокузнецке,Казани, Москве (ВОНЦ).
Александр Степанович — прекрасный клиницист, практик, уделял большое внимание всестороннему обследованию больных, тщательной предоперационной подготовке и взвешенному подходу к выбору объема хирургическихвмешательств. В основном, выполнялись лобэктомии и значительно реже пульмонэктомии. В успешном проведении операций неоценимую помощь ему оказывал анестезиолог Герман Никонович Любичев.
С первых дней и по настоящее время в отделении работают Виктор Константинович Бельтюков и Лев Степанович Микитин, которые пришли в онкодиспансер после окончания Красноярского медицинского института.
Большую роль в организации и становлении отделения сыграла главный врач онкодиспансера Светлана Евгеньевна Нелидова. Будучи в командировках в столице и других городах страны, она педантично изучала работу аналогичных отделений, их структуру, оснащение. Благодаря ее настойчивости и таланту организатораотделение укрепилось кадрами (терапевт Людмила Ивановна Лебедева, эндоскопист Сергей Борисович Одинокий), была выделена палата интенсивной терапии для оперированных больных.
С марта 1977 года отделением руководил кандидат медицинских наук Анатолий Михайлович Липатов, до этого работавший старшим научным сотрудником Всесоюзного онкологического научного центра АМН. Его учителем вторакальной хирургии был известный профессор-онколог Анатолий Иванович Пирогов. Анатолий Михайлович был сторонником комбинированных методов лечения рака легкого — сверхэкономные операции (сегментарные иполисегментарные резекции) с последующей химио-или лучевой терапией. Это новое направление позволило сократить количество послеоперационных осложнений и летальных исходов. Наработанный отделением материал лег воснову докторской диссертации сотрудника Томского онкологического института B.C. Сиянова. Анатолий Михайлович продолжил в Красноярске начатую в онкоцентре работу над докторской диссертацией, посвященнойкомбинированному лечению рака проксимального отдела желудка, однако тяжелая болезнь и преждевременная смерть (1991) не позволили ему завершить исследование. В течение полугода после смерти A.M. Липатова отделением заведовали B.C. Бояринов, А.В. Першин.
В конце 1991 года отделение возглавил доктор медицинских наук профессор Юрий Александрович Дыхно. Его учителями в торакальной хирургии были академик А.А. Вишневский, заслуженный деятель науки РФ профессор Ю.М.Лубенский, профессора М.М. Воропаев, Т.Т. Даурова, Е.А. Печатникова и др. Он дважды (1977,1987) стажировался во Всесоюзном онкологическом центре АМН у профессоров Б.Е. Петерсона и Г.В. Фалилеева, а в 1992 году — уакадемика М.И. Давыдова.
Ю.А. Дыхно внедрил в работу отделения расширенные операции при раке легкого, пищевода, желудка с обязательной лимфодиссекцией в средостении, грудной и брюшной полостях, ангиобронхопластические операции, резекции трахеи, реконструктивно-пластические операции при раке молочной железы, медиастиноскопию, торакоскопию, лапароскопическую холецисто- и гастростомию и многое другое.
Наибольшее число больных находится в отделении торакальной хирургии со злокачественными новообразованиями легких. В течение года лечение получают 240-260 пациентов. Им выполняют только расширенные операции: лоб-, билоб- и пульмонэктомии.
В последние несколько лет наши стремления направлены на осуществление ангиобронхопластических вмешательств, которые позволяют оказывать радикальную помощь больным, ранее считавшихся неоперабельными из-за возраста и выраженных функциональных (вентиляционных) нарушений. В настоящее время выполнена 21 операция такого объема. Максимальный срок наблюдения — 5 лет. К сожалению, столь малое количествобронхопластичес-ких операций связано прежде всего с тем, что большинство пациентов, поступающих на лечение, имеет выраженную местную распространенность опухолевого процесса.
Больных с опухолями трахеи можно условно разделить на две группы. Первая — первичные опухоли, чаще всего цилиндромы, и вторая — вторичные стенозирующие процессы, когда опухоль располагается в смежном органе и прорастает трахею. Больных, входящих в первую группу, прооперировано 18 человек. Резецировано от 3 до 9 колец. Во время операции обязательно проводим гистологическое исследование ткани трахеи по линии отсечения. Игнорирование этого ведет к процидиву заболевания. Что касается второй группы больных, то операция, как правило, заканчивается удалением пораженного органа (чаще щитовидной железы) и циркулярной или клиновидной (окончатой) резекцией трахеи. Совместно сзаведующей отделением ОГШ Ф.Б. Хлебниковой прооперировано 9 больных с благоприятным исходом.
Ежегодно в отделении находится до 30 больных с опухолями и кистами средостения. Большая часть этих больных поступает в запущенных стадиях заболевания, с выраженной сердечно-легочной недостаточностью, синдромомверхней полой вены (СВПВ). В период подготовки к операции, для уменьшения СВПВ больные получают гормональные, мочегонные и бронхолитические препараты, а в ряде случаев химиопрепараты. Как правило, на 3-5-е сутки с момента начала лечения состояние больных улучшается: уменьшается одышка,выраженность СВПВ, больные могут спать лежа. Именно в эти «светлые» дни мы верифицируем процесс, проводя или парастернальную медиастинотомию, или торакоскопию (торакотомию), СПВП является абсолютнымпротивопоказанием к медиастиноскопии.
Если при лимфопролиферативных заболеваниях средостения основная задача верифицировать процесс и в последующем подвергнуть больного химио-лучевой терапии, то при мезенхимальных и эпителиальныхновообразованиях стараемся или удалить опухоль, или методом кускования уменьшить ее объем с последующим применением специального лечения.
К опухолям средостения относится загрудинный (внутригрудной) зоб. На достаточно большом материале, охватывающем лечение более 80 больных, дважды был использован комбинированный торакальный и шейный доступ. Во всех остальных случаях — доступ по Микуличу, из которого возможно убрать даже большие кистозные или узловые формирования щитовидной железы. Операции на щитовидной железе выполняем под эндотрахеальным наркозом, что позволяет хирургу провести тщательную ревизию сосудисто-нервного пучка на шее и в переднем средостении.
При кардиоэзофагеальном раке сотрудники отделения отказались от операции по А.Г. Савиных и стали выполнять операцию по Гарлоку, а в последние годы — радикальную операцию Льюиса. Этому переходу способствовало научное исследование Ю.В. Батухтиной, показавшее, что из левосторонего доступа в VII межреберье (операция Гарлока) невозможно осуществить полноценную лимфодиссекцию в средостении. В настоящее время выполнено 63 операции типа Льюиса и 15 onераций типа Гарлока.
При выборе объема хирургического лечения рака пищевода отделение прошло путь от операции Торака — В.Д. Добромыслова, С.С. Юдина, А.Г. Савиных, Киршнера до операции Льюиса. На этом поисковом этапе быловыполнено три экстирпации пищевода из абдомино-цервикального доступа, пропагандируемого некоторыми хирургами. Однако этот метод, предложенный Rutkowski в 1923 году, был актуален в то время, когда отсутствовал эндотрахеальный наркоз (необходимо было избежать вскрытия плевральной полости), и хирурги не выполняли лимфодис-секцию.
С позиции современных знаний и технических возможностей выбор хирургического доступа зависит от локализации опухоли в пищеводе. Так, при поражении средней или нижней трети пищевода на первом этапе выполняем лапаротомию, а при раке верхней трети грудного отдела — торакотомию.
При операциях на пищеводе для формирования анастомоза в средостении предпочитаем использовать целый желудок (операция Льюиса). И только при кардиоэзофагеальном раке, когда невозможно выполнитьпроксимальную резекцию желудка, чаще используем тонкую и реже толстую кишку (изоперистальтический трансплантат). Однако при экстирпации пищевода и желудка и формировании пищеводно-кишечного соустья на шеевосстановительный этап операции осуществляем трансплантатом толстой кишки, поскольку тонкокишечный трансплантат, вопреки рекомендациям Б.А. Петрова и др., довести до шеи не представляется возможным.
В выборе тонко- или толстокишечного трансплантата основываемся на рекомендациях профессора A.M. Дыхно, который в 1953 году на заседании академии медицинских наук в Томске, оппонируя мнению С.С. Юдина, А.Г.Савиных и многих других хирургов при послеожоговых стриктурах и опухолях пищевода, использовал толстую кишку, видя в ней неоспоримые преимущества перед тонкой.
По нашему мнению, необходимо более сдержанно подходить к третьему этапу трехзональной лимфодиссекции при раке пищевода. Считаем, что операция на лимфоузлах шеи показана при опухолях верхней трети пищевода. Всего выполнено пять трехзональных лимфодиссекции, и в одном случае были обнаружены метастазы в лимфоузлах.
Что касается комбинированного метода лечения рака пищевода, то мы отказались от предоперационной лучевой терапии, поскольку увеличивается количество гнойных осложнений в средостении и плевральной полости,несостоятельностей швов анастомоза, пневмонии, и применяем ее в послеоперационном периоде, облучая надключичную и паракардиальную зоны и ложе пищевода. Комбинированному лечению по этой методике подвергнуто 38 больных.
При операциях на пищеводе наиболее частыми осложнениями являются пневмония и несостоятельность швов анастомоза.
Пневмония была причиной летальных исходов у 11 больных. Нами были использованы различные варианты антибактериальных препаратов, которые применяли с профилактической целью. К сожалению, это не спасало отосложнений. В последние два года назначаем тиенам, вводя 1 гр препарата внутривенно за час до операции, и продолжаем его введение в послеоперационном периоде по 0,5 г — 4 раза в день в течение 5-7 суток. В выборетиена-ма учитывали широкий спектр его действия на грамм-отрицательную и грамм-положительную флору, а также то, что больные до поступления в отделение неоднократно подвергались антибиотикотерапии для лечениясопутствующей легочной патологии (хронический обструктивный бронхит, пневмония и др.), и, следовательно, их микрофлора была достаточно резистентной к антибиотикам широкого спектра. Выбранные нами препарат и метод его введения положительно сказались на профилактике легочных и других воспалительных осложнений.
Прививка от пневмококка: как ставить, показания и противопоказания
В результате несостоятельности швов пищеводно-желудочного анастомоза погибли 6 больных. В последние годы мы отдаем предпочтение методу анастомозирования полых органов, предложенному академиком М.И. Давыдовым, — концебоковой анастомоз, который позволил исключить столь грозное осложнение.
Мы с успехом применяем этот же метод анастомозирования при гастрэктомии и считаем, что широкое внедрение концевого анастомоза по Ру неоправданно — слишком велика опасность несостоятельности его швов. Метод Ру используем только при анастомозировании тонкокишечного трансплантата с пищеводом в плевральной полости.
При раке молочной железы в отделении широко применяем экономные (радикальная резекция, квадрантэктомия) реконструктивнопластические (одномоментные и отсроченные) операции. Основное условие выполнениярадикальной резекции молочной железы — возможность удаления опухоли вместе с окружающими тканями на расстоянии 3,5 см от видимой границы опухоли. Операция противопоказана при центральной локализации рака, инфильтративно-протоковом и мультицентрическом росте опухоли, наличии микрокальценатов в оставшейся части молочной железы и маленькой молочной железе.
У больных после радикальной мастэктомиии для устранения косметического дефекта используем TRAM — лоскут, выкроенный из гипогастральной области передней брюшной стенки. Мы сторонники одномоментных операций (РМЭ + пластика TRAM — лоскутом), поскольку их косметический результат лучше, чем при отсроченных вмешательствах (нет послеоперационного рубца на передней грудной стенке, цвет кожи живота и передней грудной стенки значительно отличается).
Считаем перспективным и другой метод пластической операции после РМЭ — имплантация силиконового эндопротеза. Мы не имеем достаточного опыта, чтобы более четко сформировать показания к этой операции. Мы не используем в качестве «донора» широчайшую мышцу спины, так как невозможно сформировать трансплантат достаточного объема. Кроме того, возникает дефект мягких тканей спины.
При доброкачественных новообразованиях молочной железы и локализованных дисгормональных формированиях пользуемся параареолярным или субмаммарным доступами. Безусловно, эти больные подвергаются тщательному обследованию: УЗИ молочных желез, маммография, а во время операции — срочное гистологическое исследование удаленного препарата.
Подводя итог сказанному, можно отметить, что в отделении сформировался сплоченный коллектив единомышленников, профессионалов. Хирурги отделения имеют высшую квалификационную категорию, владеют полным объемом хирургической помощи онкологическим больным, хорошо ориентируются в вопросах комбинированного лечения.
Это Виктор Константинович Бельтюков, Игорь Николаевич Денисов, Олег Станиславович Лотов, Алексей Васильевич Крат, Лев Степанович Микитин, терапевт Ольга Ивановна Тыжнова.
Успешное выполнение многочасовых и травматичных операций, эффективная интенсивная терапия послеоперационного периода обеспечивается высококвалифицированной работой врачей-анестезиологов Сергея Владимировича Евсюкова и Юлии Викторовны Говорушкиной.
Неоценимую помощь в работе оказывают медицинские сестры и санитарки отделения, во главе которых опытная старшая медицинская сестра высшей квалификационной категории Нина Павловна Чумакова.
Ежегодно в отделении проходят лечение более 750 онкобольных, хирургическая активность превышает 87%. Выполняются операции 5-7-й категории сложности (согласно классификации Российского онкологического центра), послеоперационная летальность от 1,73 до 2,42%.
|
Задайте свой вопрос онкологам. Онлайн. Бесплатно. |
Каковы дальнейшие планы отделения? Прежде всего они связаны с оснащением отделения современным оборудованием. В частности, для операций на бифуркации трахеи нам необходим аппарат ВЧ вентиляции легких, без которого невозможно осуществить адекватный эндотрахеальный наркоз; для операции на средостении — электрический стернотом, который не только рассекает ткань грудины, но и одновременно коагулирует внутрикостныесосуды, что является профилактикой формирования гематом, нагноения, остеомиелита грудины.
Успех операций неразрывно связан с современной дыхательной аппаратурой и приборами мониторинга, с наличием многофункциональных операционных столов и бестеневых ламп.
Нам необходимы: бронхоскоп для проведения санационной бронхоскопии в до- и послеоперационном периоде, методист по лечебной физкультуре, психотерапевт. Это позволит улучшить результаты лечения онкоторакальных больных.
Отделение малоинвазивной хирургии онкодиспансера: метод химиоэмболизации
Продолжение книги «Врачевание» (размышления детского врача).
Следующая часть
4.4. Отношения и противоречия между пациентом и врачом
Еще в древности Гиппократ подчеркивал важную роль морально-этического аспекта в поведении и деятельности врача. Он выразил основные требования в кодексе, вошедшим в историю медицины под названием “клятва Гиппократа “, и сохранившемся в мало измененном виде на протяжении 2500 лет, вплоть до наших дней. В этом великолепном своде правил практически все учтено, и сегодня врач, давая клятву, фактически следует заветам великого врача.
Внешний вид и поведение врача, его речь, взгляд, прическа, одежда, халат, обувь, чистота рук и ногтей, часы на руке, украшения и пр. — все тут же схватывается взглядом и оценивается пациентом, что нередко влияет на его последующее доверие и отношение к врачу. Даже в этом, как не покажется странным, могут гнездиться будущие проблемы контакта врач—пациент, врач — родственники, родители больного. Люди таковы, что при всем желании все-таки невозможно угодить во всем, всем и всегда: врач то слишком молод, то, напротив, в возрасте, активный, раздражен или невозмутимый, слишком спокоен, мужчина или женщина, с улыбкой или безучастный, толстый или худощавый, бритый или с усами и бородой, в очках или без, пышущий здоровьем или болезненного вида, бледный, той или иной расы, цвета кожи, национальности, речь правильная, литературная или с жаргоном, с акцентом, с затруднениями, знакомый или неизвестный врач, местный или приезжий, иммигрант и т.д. и т.п. Если врач скромно одет, говорит тихо, как бы застенчив, не напористый, — то порой мыслит “опытный“ пациент — скорее всего бедный, ничего не знает, никто к нему не обращается“, а если, напротив, врач по виду богат, хорошо одет, дорогие часы, современная машина, быстр, энергичен, уверен в себе, указывает медсестре, то у некоторых пациентов тоже могут возникнуть недобрые предположения типа— “ хапуга, выкачивает деньги от больных, вот и разбогател“. Но в целом, люди стремятся к тому, кто увереннее себя держит и имеет более солидный вид. Вне всякой логики, но именно ему верят больше. Многое зависит и от культуры учреждения, обстановки при ожидании и в кабинете врача, вежливости и организованности персонала. Лучше, когда пациент заранее запишется на прием и подготовится к встрече с врачом, продумает свои вопросы.
Пациент должен быть готов раскрыть врачу не только все свои жалобы и соматические проблемы, но и свое душевное состояние, свои тревоги и затруднения, — от врача нет секретов. И в этом надо помочь больному, проявив свою искреннюю заинтересованность и доброжелательность. В любом случае у пациента не должны возникать неприятные эмоции от встречи с врачом. Лишь полнота доверия и взаимопонимания, уважения может стать предпосылкой рациональной тактики врача. Исследованиями, проведенными в Англии и других странах, установлено, что если врач дает, например, рекомендацию не курить, а сам курит, то его совету следуют только единичные больные. Когда тучный доктор предлагает следовать диете, то пациенты, глядя на него, воспринимают это с недоверием или скрытой насмешкой. Также пренебрежительно отнесутся они и к другим его советам. И так во всем — авторитетен ли врач, какая идет о нем молва среди персонала и пациентов. Свой имидж доктору следует блюсти и соответствовать ему.
В первые 15—20 секунд беседы врача с пациентом между ними устанавливается начальная коммуникация, если врач доброжелательно его встретил, попросил рассказать о жалобах и проявил видимое больному внимание, терпение и сочувствие к его словам. Не следует торопить пациента и смотреть на часы. По крайней мере, 1,5—2 минуты он может говорить, прежде чем врач начнет направлять беседу в нужное ему русло. Торопливость, безразличие, раздражение, хмурость или неадекватная жалобам больного улыбка врача, — разрушают веру пациента в него, веру, столь необходимую для установления полного взаимопонимания, доверия и выполнения в последующем его рекомендаций. В поликлиники повторно обращаются от 60% до 80% больных с психосоматическими жалобами и, если доброе, уверенное, оптимистическое слово врача помогает практически каждому пациенту, то для этой группы больных оно несет исключительно сильный терапевтический заряд.
Современный врач обязан владеть навыками психотерапии и широко применять ее. Эмоциональное воздействие врача на больного и его окружение — важнейший фактор в лечении. Именно таких докторов любят, им верят пациенты. Назначая лечение, врач выясняет, может ли семья приобрести лекарства, выполнить диету, охранительный режим, подходящие ли условия дома, семейные отношения и т.д. “ Врачи — естественные адвокаты бедных “, — говорил большой ученый Р.Вирхов. К сожалению, далеко не каждой семье по силам выполнить рекомендации врача в полном объеме. А.Бокерия (2010 г.), ссылаясь на оценки многих исследований, указывает, что почти 40% всех детей России живут в бедных семьях. Пора, давно пора понять обществу и власти, что лечение ребенка не должно зависеть от полноты кошелька родителей.
Нам всегда хочется, чтобы все люди, независимо от пола, возраста, профессии были отзывчивыми, добрыми, терпимыми, хорошими, а если это все-таки не так, то как-то смиряемся с этим как с данной реальностью жизни, от нас не зависящей. И только врачу не разрешается быть ни плохим профессионалом, ни тем более плохим человеком. Он всегда должен соответствовать в представлении пациента высшему идеалу, без малейшего изъяна. И действительно, вся система многолетней упорной трудоемкой работы по подготовке врача направлена именно на это. Но … Л.Н.Толстой (роман “ Воскресенье “) писал: — “ Каждый человек носит в себе зачатки всех свойств людских, иногда проявляет одни, иногда другие, и бывает часто совсем не похож на себя … “. Тем-то и отлична реальность от идеала, к которому, конечно, необходимо стремиться, что достичь его невозможно. Среди врачей могут быть мечтатели и реалисты, альтруисты и эгоисты, увы, встречаются и стяжатели, есть бесстрашные и не очень решительные, трудоголики и изредка лентяи. С годами, врач может стать циником, душевно уставшим, эмоционально опустошенным, но жестоких, безжалостных среди них почти не бывает. За более 60 лет присутствия и работе в гуще медицины я таких не встречал. Бесчисленное своеобразие характеров, затейливых судеб, условий работы, жизни, семьи, здоровья, даже климата и погоды, времени суток и др., — все-все влияет на настроение и поведение любого человека и его отношения с окружающими. Понимание — не есть оправдание, но хоть что-то объясняет в хитросплетении характеров и поведения людей.
Во все времена старые профессора ворчливо попрекали молодых врачей, новое поколение в недостаточном внимании к больным, в неумении увидеть в каждом пациенте личность, индивидуальность. В последние 30—50 лет они часто сетуют еще и на излишнее увлечение лабораторными и особенно техническими, инструментальными методами диагностики, на потерю клинического мышления, забвение наставлений классиков медицины. Не могу с ними согласиться. Чаще вижу, что старшее поколение просто отстает, не успевает за семимильными шагами роста и развития всех направлений медицины и их достижений, которые были бы абсолютно невозможны без новой техники и лабораторных исследований. В медицине я более 60 лет, в те же годы в нашей семье работали и продолжают традицию 8 врачей (четыре поколения), учебу у меня прошли несколько тысяч врачей, — могу утверждать: и 50 лет назад глубокое клиническое мышление встречалось отнюдь не часто, да и сегодня оно далеко не всеми потеряно.
Каждое поколение знает и умеет больше, чем предыдущее. Правда, теплоты и душевности в отношениях, как между собой, так и с пациентами заметно поубавилось. Но такова новая эпоха, где преобладают эгоизм, чрезмерный рационализм, попрана душевность. И главное — совершенно нереально сопоставлять возможности медицины сегодня с тем, что было еще совсем недавно, всего лишь 50 или даже 20 лет назад. В последние несколько десятилетий происходит не просто непрерывная научная революция, но создается качественно новая медицина. Многие ее достижения стремительно (там, где созданы необходимые экономические, моральные и политические условия) внедряются в практику, оказывая влияние, как на отдельного индивида, так и на все общество, и даже — на биосферу планеты. Быстрыми темпами снижается смертность, особенно детская, заметно увеличивается продолжительность жизни (особенно женщин), быстро возрастает в обществе доля пенсионеров (уже более 15%) , инвалидов и старых людей, для которых необходимы специальный уход, особое питание, лечение. Все это создает новые большие медицинские и не менее важные социальные проблемы, роль которых в экономически развитых странах нарастает с катастрофической быстротой.
Успехи медицинской науки и здравоохранения проявились, в первую очередь, в резком уменьшении смертности, обусловленной массовыми инфекционными заболеваниями. Всеобщая вакцинация детей и взрослых позволила практически ликвидировать в развитых странах корь, коклюш, полиомиелит, дифтерию, краснуху, ветряную оспу, менингит, гепатиты А и В, до единичных случаев свести туберкулез. О натуральной оспе, холере, чуме вспоминают как о далеком мифическом прошлом. Антибиотики фантастически резко (почти до 0) снизили летальность от острой пневмонии и многих инфекций, острая ревматическая лихорадка снижена более чем в 15 раз и, соответственно, до единичных случаев уменьшилось формирование ревматических пороков сердца. Кажется еще недавно, каких-то 15—20 лет назад ликвидация стеноза митрального отверстия была наиболее частой операцией в кардиохирургии. Успехи в ревматологии свели эту процедуру до небольшого числа случаев. Воистину — хирургия хороша там, где плоха терапия! Вслед за развитыми странами, инфекции ликвидируются, следовательно, быстро снижается смертность и в странах третьего мира (Латинская Америка, Африка, Азия). На первый план выходят хронический болезни, при которых в современных условиях адекватного лечения, питания, режима человек может жить вполне удовлетворительно еще десятки лет, чего в недалеком прошлом невозможно было достичь. Продолжается довольно успешное в ряде развитых стран наступление на заболевания сердечно-сосудистые, онкологические, эндокринные, гематологические и др. Изменились и принципы лечения — хирургия успешно вторглась в традиционную область терапии. Широко и повсеместно используются не только большой перечень новейших лекарственных препаратов, но и имплантированные водители ритма сердца, замена его поврежденных клапанов, прямые вмешательства на сосудах сердца (баллонная дилатация и интракоронарное стенирование, аортокоронарное шунтирование), “ чистка“ крупных сосудов. Современные диагностика и лечение болезней желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) уже немыслимы без эндоскопии любого его участка, биопсии и местного лечебного воздействия.
Новая методика компьютерной томографии (виртуальная КТ) позволяет увидеть в различных ракусах и компьютерного моделирования абсолютно все сосуды сердца, мышцы, оценить их состояние; а при исследовании ЖКТ существенно сократить частоту более травматичной ректо-колоноскопии, так как при КТ видно больше, точнее, объемно и не травматично. Исследование тонкого кишечника проводится микровидиокамерой, заключенной в капсулу размером 11мм на 26 мм. Пациент проглатывает капсулу и в течение 6 часов она каждые 2 секунды делает снимки и передает их на приемное устройство (прикрепленное на животе пациента). По ходу тонкого кишечника капсула передвигается в результате перистальтики кишечника, передает почти 50000 снимков, которые затем обрабатывает компьютер. Выделяется капсула естественным путем вместе с калом (капсула разового использования). Лапароскопические операции проводятся уже через один небольшой разрез (Single port laparoscopy). Эта методика, максимально щадящая, и ускоряет выздоровление пациента после операции. Почечный диализ, искусственная почка не только длительно сохраняют жизнь, но и изменили к лучшему качество жизни и прогноз почечных больных. Изотопная диагностика и лечение быстро прогрессируют, находя все более широкие показания. Эндоскопические и лапароскопические операции явили собой новую эру в хирургии, сделав ее более доступной из-за гораздо меньшей травматичности и опасности большому числу больных. Сегодня хирурги осваивают сложную и требующую ювелирной точности технику операций на особых компьютерах-тренажерах, воспроизводящих в натуральном цвете абсолютно точную картину послойно анатомическую, топографическую оперируемого органа и характер происходящих по ходу операции изменений. Компьютер сообщает о допущенных неточностях и возможных осложнениях. Только пройдя такую учебу и полностью освоив технику операции, хирург допускается к работе с больными. Успешно проведено несколько сложных операций, выполненных роботом под руководством хирурга, находившегося в другом помещении. Имплантация искусственных суставов при переломах у больных остеопорозом и у стариков стала обязательной и обычно вполне успешной вне зависимости от возраста пациентов. А еще совсем недавно подобные больные были обречены. Интенсивно развиваются нейрохирургия, микрохирургия и др. Более 80% детей, заболевших острым лейкозом, излечиваются, что еще 10—15 лет тому назад даже трудно было предположить.
Создание на основе генной инженерии лекарственных препаратов (гормонов, антибиотиков, иммунопрепаратов и пр.) и продуктов питания совершенно изменило к лучшему жизнь эндокринных, онкологических, гематологических, почечных и других больных. В ближайшие 5—7 лет в результате успехов генетики в этом направлении ожидается новый грандиозный прорыв. Успешные пересадки тканей, отдельных органов (почка, печень, сердце, легкое и др.) и их комплексов насчитывают в мире уже много десятков тысяч случаев. Внекорпоральное оплодотворение (репродуктивная технология) становится рутинной процедурой. На очереди дня клонирование органов и разработка в клинических условиях терапии стволовыми клетками. Перечислять революционные достижения современной медицины можно до бесконечности, и каждую неделю мир узнает о новых успехах. Следует учитывать, что возможны они стали только вследствие прогресса физики, химии, биологии, генетики, математики, кибернетики и других научных дисциплин. Но для внедрения в медицину практическую потребовалось значительно изменить теоретические знания, практические умения и саму психологию врачей, то есть опять их учить и переучивать. Расшифрованы молекулярные механизмы наследственных и многих болезней, соответственно, меняются трактовки происхождения и развития болезней, их диагностика (до возникновения клинических признаков патологии), лечение и профилактика. Одна за другой возникают на потребу дня все новые специальности, создаются лучшие возможности для более ранней и точной диагностики и “адресной“ терапии.
Между врачом и пациентом “выстраивается“ много технических средств, аппаратов, технического персонала, лабораторий. Создается реальная угроза ослабления и потери психологического контакта и эмоциональной близости между лечащим врачом и больным.
Человек един и, у какого бы специалиста он не лечился, он все равно возвращается к основному, к своему врачу — педиатру или терапевту, который первым заподозрил или выявил болезнь, направил к соответствующему специалисту, а затем продолжает лечение и реабилитацию более или менее длительное время обычно совместно с этим специалистом. Главная тяжесть коренных преобразований в медицине приходится именно на это первичноезвено здравоохранения. От того будет ли участковый педиатр или терапевт хорошо образован, информирован и знаком с новейшими успехами в медицине, умеет ли он клинически мыслить — зависит своевременность диагностики и начала лечения, то есть судьба пациента. Не противопоставление, а напротив, единый сплав клинического обследования и мышления в сочетании с самой передовой технико-инструментальной и лабораторной диагностикой, дополненной специализированной помощью — представляют лицо современной медицины.
Работа врача всегда, а сегодня особенно сродни научному поиску. Он стремится на основе тщательного обследования пациента установить его обычное, привычное состояние, отклонения от нормы, наличие признаков патологии, их своеобразие у данного человека, определить предшествующий фон здоровья и его нарушения. Как правило, заболевание возникает в предварительно “ подготовленном“ организме, где уже есть какие-то изменения, ведущие к снижению устойчивости к болезнетворным факторам. Редко болезнь бывает одна, чаще — имеется комплекс повреждений, вызванных прежними и новыми патологическими воздействиями. В этом хитросплетении повреждений врач подробно разбирается и делает свое заключение, отражающее своеобразие индивида и особенности его болезней. Соответственно выявленной индивидуальности назначается лечение, которое стратегически стандартно при данной патологии (например, антибиотики при острой пневмонии), но тактически — весьма индивидуально, поскольку учитывает наследственность, прошлые реакции на лекарства и их сочетания, возраст, массу тела, эффективность препарата у данного человека, и другие особенности пациента в динамике. Старый спор: лечить ли болезнь или больного — отдает схоластикой. Любой практический врач скажет, что он лечит болезнь у конкретного больного. Этим все сказано — и стратегия и тактика лечения пациента на время остроты процесса и в последующем, в период реабилитации и профилактики рецидивов.
Врач ищет истину. Новая медицина и новый врач с новой методологией и мировоззрением. На подготовку современного врача высшей квалификации уходит в среднем 12—14 лет интенсивных учебы и труда. По уровню знаний и умений он сегодня не уступает сотрудникам клинических больниц, а по опыту — может и превосходит. Доктор новой формации. Поэтому у меня возникает величайшее недоумение и сожаление, что в некоторых странах ни пациенты, ни общественность, ни власти не знают и не понимают насколько изменились врачи и вся медицина, насколько сильно стало их прямое и косвенное влияние на состояние и жизнь общества. Достаточно напомнить, например, что по рекомендациям детского психиатра Б.Спока несколько десятилетий вся Америка и во многих других странах воспитывали детей. Значительная часть психологии миллионов людей нового поколения была заложена советами Б.Спока. Как обычно принято: его хвалили за умные советы, но если что-то не получалось, то его же и ругали. Все меняется, жизнь чрезвычайно динамична, и конечно, ни один человек, даже очень мудрый, не может быть властелином душ на все случаи жизни и навсегда.
Деятельность врача во все времена, а ныне особенно, ограничена множеством условностей и запретов. Главный регулятор — это совесть и честность врача, его воспитание, культура, нравственность. Да, это основа основ, в чем я убедился, работая со многими сотнями врачей. К этим ограничениям руководство здравоохранением и медицинских сообществ (Союз, Ассоциация и т.п.) вводят еще строгий перечень административных и, так называемых, биоэтических ограничений и запретов, основанных частично на клятве Гиппократа, но с современными ужесточающими добавками. Обрамляет все ограничения закон — уголовный кодекс. Практика последних лет показала необходимость законодательного регулирования многих новшеств, и особенно в связи с интенсивной коммертизацией всего и в том числе медицины. К этому относятся: забор донорских органов и их хранение, трансплантация; банки крови, костного мозга, спермы и яйцеклеток, тканей, стволовых клеток, и их использование; генетический паспорт и его использование; репродуктивные технологии, аборт; обеспечение прав детей и психических больных; клинические испытания лекарственных средств. А также инструментальные и лабораторные обследования и многое другое, связанное с бурным научным прогрессом и риском использования его достижений в криминальных целях. Религия, не будучи компетентной, тоже, к сожалению, нередко вмешивается в медицинские дела. Например, запрещает, несмотря на согласие родственников, изъятие органов у умерших, патологоанатомическое вскрытие, даже переливание крови и др. В этом тоже необходима врачу помощь закона и общественности.
Гиппократу принадлежит замечательная фраза, в которой сформулированы все главные условия врачевания на все времена: — “не только сам врач должен употреблять в дело все необходимое, но и больной, и окружающие, и все внешние обстоятельства должны способствовать врачу в его деятельности“. Врач не может проводить обследование и лечение без согласия на то больного или его родственников, когда пациент не дееспособен или ребенок, — так называемое, информационное согласие. Оно предусматривает равноправные отношения врач—пациент. Но больной не сведущ в медицинских делах и даже после разъяснений врача, ему трудно принять решение, и он часто перекладывает его на врача. Следовательно, все-таки врач ответственное лицо, на которого надеется пациент. Если больной отказался и не выполняет рекомендаций врача, то винят все же врача: — “не объяснил “, “не уговорил”, “не доказал” и т.п.
Работа врача не только сложная, трудоемкая, изматывающая, подрывающая здоровье (особенно дежурства, разрушающие биоритмы) , но и опасная. Без всяких скидок от врача требуется полная отдача: профессиональная и человеческая, даже в условиях риска его здоровью и самой жизни. Практически каждый врач, вступая в контакт с инфекционным больным, особенно при обследовании, процедурах, родах, операции, реанимации — многократно подвергается угрозе заражения. Понятно, это издержки профессии, ничем, увы, не компенсируемые. Но нередко врач подвергается словесной или физической агрессии, — это уже издержки опустившихся в своей нравственности людей и общества. Агрессия — генетически передаваемое свойство, которое в цивилизованном обществе с детства подавляется соответствующим воспитанием семьей и окружением. То, что было жизненной необходимостью на заре становления человечества, во времена варварства — совершенно неприемлемо в современном обществе, считающим себя культурным, развитым, цивилизованным. Уже в заповедях Моисея, которым более 4000 лет и вошедшим в главные религии мира и кодексы поведения, введены запреты, специальные механизмы сдерживания агрессии. Хорошие манеры, улыбчивость, вежливость, доброжелательность, прочные моральные устои, желание и умение предугадывать последствия своих поступков, — все это тормозит агрессивность, является нормой поведения. Напротив, распущенность, озлобление, даже без конкретного адреса, бескультурье и вседозволенность, часто отсутствие видимого сопротивления и угрозы уголовного наказания, — толкает некоторых людей на ссору, скандал, агрессию, вандализм. Воспитанный человек держит свои эмоции, плохое настроение в узде, не позволяет им проявиться, а невоспитанный — даже кичится своей дикостью, разнузданностью, наглостью, совершает отвратительные поступки. Хорошо известно — чем ниже культура, тем выше агрессивность, чем ниже внимание и забота властей и общественности о медиках, тем хуже и опаснее им живется и труднее работать. Периодически газеты сообщают о хулиганских нападениях на врачей в больницах, поликлиниках и особенно на скорой помощи. Впрочем, агрессия на врачей была и в далеком прошлом, особенно во время тяжелых эпидемий. Но тогда ресурсы лечения были крайне скудные, смертность высокая и недовольство людей широко распространено. Ни в прошлом, ни тем более в современных условиях нет никакого оправдания нападениям на врачей, это позор общества, разрушающего самое себя.
В.Вересаев подробно писал о диких и бессмысленных холерных бунтах в России, в которых гибли и врачи. Но он, увы, не написал, и мало, кто знает, что опасную эпидемию холеры уже тогда можно было предупредить и спасти людей.
Микробиолог В.Хавкин, которому по национальному признаку не дали работать в России, был принят на должность библиотекаря в г.Париже в институт Пастера. Днем он выполнял обязанности в библиотеке, а вечерами настойчиво и успешно работал в лаборатории. Он первым в мире изготовил и предложил России бесплатно вакцину против холеры. Царское правительство высокомерно отвергло этот дар, и в результате почти 300000 человек умерли от холеры. В это же время в Индии с помощью того же В.Хавкина эпидемию холеры успешно подавили, а вскоре им же приготовленная специальная противочумная вакцина позволила прервать и эпидемию чумы. Эти величайшие достижения спасли миллионы жизней, и были по достоинству оценены во всем мире, кроме … России. Правители, не поддерживающие медицину, прямо или косвенно подрывают ее авторитет и, соответственно, способствуют неоправданным нападкам на нее и врачей. Формируют негативное отношение к ним в широких слоях населения.
Огульные, ложные, провокационные обвинения на врачей и позорные уголовные преследования в б.СССР были в 20-х, 30-х годах и особенно в 50-х годах прошлого века. Люди в стране подвергались массированному воздействию ложной, циничной пропаганды, умело манипулировавшей сознанием миллионов. Им настойчиво прямо и исподволь внушали, что газеты, радио, ТВ всегда говорят только правду, и люди верили в любую ложь об “убийцах в белых халатах“, в кражах медиками детей, человеческих органов, в массовых отравлениях и в прочие ужасы.
“В тоталитарном государстве СМИ обладают почти неограниченной возможностью воздействовать на мысли каждого“ — справедливо утверждает известный психолог Бруно Беттельгейм. Каково в такой ситуации обывателю, замученному собственными неурядицами в семье, на работе, с соседями, на улице? Он начинает верить в явную чушь, вопреки логике и разуму, и его доверие к врачу падает. При болезни уже идет не к врачу, а к “травнице”, ворожее, колдуну и т.п. Почва “ подогрета“ и причиной для конфликта с врачом может послужить все, что угодно. Обычно поводы весьма субъективные и при взвешенном, разумном отношении не должны были бы быть. Из-за плохо организованной работы в поликлинике в период респираторных инфекций возникают большие очереди и пациент, просидевший в коридоре больше часа, заходит в кабинет врача уже “ взвинченным “. На прием больного врачу выделяется 6—10 минут, что абсолютно недостаточно для полноценного обследования и назначения лечения. Но если врач поторопится, то качество его работы падает, а недовольство пациента возрастает. Если же врач уделит ему больше времени и внимания, то начинается скандал в коридоре, который перекинется и в кабинет врача.
Прокуренная, испитая мать молча соглашается с рекомендациями врача относительно ее ребенка, но, как правило, их не выполняет. Врачу и медсестре приходится специально дополнительно навещать эту семью. Отнюдь, не всегда с достаточным успехом, увы. Другой частый пример. Заботливая бабушка старой закалки жалуется, что ее толстенький 5-ти летний внук плохо ест, по ее мнению. Она задает десятки вопросов, ответов не слушает и заключает, — “ Я своих вырастила без ваших нововведений “, уходит недовольная и жалуется на плохого, по ее мнению, врача. Уже с утра плохое настроение, озлобление на всех и вся у женщин из проблемных семей (алкоголизм, наркотики, бедность, неустроенность, больные в семье, мать-одиночка и т.п.). Особенно ее раздражает врач женщина красиво или броско одетая, со многими украшениями, обильным макияжем. Тут достаточно одного неосторожного слова и, как от искры, вспыхивает скандал, крики, ругань, оскорбления. Нередко повод для ссоры — необоснованные требования пациента бесплатных лекарств, процедур, консультаций, госпитализации, справок, предоставления инвалидности и других социальных пособий.
Врач действует в соответствии с законом, но в итоге виновным считают все же его. Даже вмешивающиеся СМИ и руководство здравоохранения, района, города, разбирающие жалобу, не обращаются к закону, чаще не читали и не знают его, а недовольство пациента возлагают, как это не звучит дико, — на врача. Так им спокойнее и проще, чем объяснять жалобщику, что “сладких пряников для всех всегда не хватает “ (Б. Окуджава). Но все же это лишь поверхностный пласт, основа противоречий гораздо глубже и более старая. Кто не слышал о пагубных последствиях курения, наркотиков, алкоголя, гиподинамии, неправильного питания. Но уже к 15 годам жизни более 13 подростков (мальчиков и девочек) постоянно и много курят (ВОЗ,2009, — Россия занимает первое место в мире по числу курящих детей и подростков); каждый второй—третий, хотя б раз в неделю, а многие чаще, выпивают (в том числе, и водку); двое—трое на класс потребляют наркотики; пониженная физическая активность чаще, чем в половине случаев. С возрастом эти вреднейшие привычки охватывают гораздо большее число людей, то есть мало, кто из молодежи серьезно думает о своем здоровье, о его роли в жизни. Нет в семье и в обществе крайне важного приоритета здоровья. Об этом-де должны заботиться врачи, как об учебе — учителя, а о правопорядке — милиция. Иждивенческие настроения проявляются, как в нежелании отказаться от вредных привычек (себя любимого ограничить?!), так и в повышенных и совершенно необоснованных требованиях к врачу. Пьяница страдает от язвенной болезни желудка, но пить водку не перестает, и возмущается, что “таблетки не помогают“. Больной хроническим обструктивным бронхитом (СОРD) откашливает гнойную мокроту, но по-прежнему курит, и ругает врачей, что они-де не умеют лечить. Все эти пьяницы, курильщики, наркоманы — вызвали свои болезни фактически сами, по их “ доброй“ воле. Они практически все время болеют, дня не бывают здоровыми, много лечатся, лежат в больницах, хуже работают, рано умирают. За все это платят не они (их взнос ничтожный), а общество, то есть те, кто не подвержен этим вредным пристрастиям — люди, заботящиеся о своем здоровье. Та же история и с ожиревшими, как правило, вскоре приобретающими сахарный диабет 2-го типа и сердечно-сосудистые болезни. Где же справедливость? Как же соотнести это с равными правами на лечение? Страховые компании во всем мире это решили просто: “хочешь курить, быть толстым, пьянствовать — это твое право, но взносы по страховке плати гораздо большие .“ А как ведет себя система здравоохранения? Опять пресловутая политкорректность…В США, Европе число курильщиков резко снизилось и вот уже появились достоверные сведения о заметном снижении частоты опухолевых и сердечно-сосудистых заболеваний. Борьба с табачными концернами трудная, их проправительственное лобби сильное, но все же во многих странах под давлением общественности приняты ограничительные законы на рекламу и курение. Борьба продолжается и не всегда достаточно успешная. Трудно преодолеть инерцию мышления. К сожалению, нашлись “ученые“, которые по заказу могущественных и богатых табачных фирм проводили “исследования”, призванные доказать, что курение не очень вредно. Выдающийся писатель и врач Ф.Рабле почти 500 лет назад заметил: — “Наука без совести — это не что иное, как падение души“. Увы, деньги правят миром, совращая даже ученых.
Подобных примеров масса и все они конфликтные, не хотят многие люди понимать, что возникновение болезни нередко связано с их невежеством, безобразным отношением к своему здоровью, да и к здоровью окружающих (пассивное курение), что каждое заболевание всегда оставляет тот или иной след в организме, укорачивающий в итоге жизнь.
Принято ходить больным в школу, на работу, даже в детский сад. СМИ героизируют и восхищаются артистом, вышедшим больным на сцену, или спортсменом, который, будучи больным, с высокой температурой выступал на соревнованиях, спасал, видите ли, престиж страны. Это же преступление по отношению к человеку, и нет ему оправдания! Во всех подобных случаях в последующем отмечается тяжелое течение болезни, осложнения и даже хронизация патологического процесса, а затем — преждевременный уход со сцены, из спорта и из жизни. И опять претензии: — “врач недостаточно хорошо лечил, запустил”. Наши исследования показали, что среди спортсменов с уровнем квалификации выше 1-го разряда почти нет совершенно здоровых. А много ли есть долгожителей среди чемпионов … Увы.
Быстрое расслоение общества по уровню доходов и чрезвычайное отставание в этом отношении врачей резко ухудшило их имидж в глазах пациентов, в самооценке, привело к распространенной депрессии. Низкая зарплата при чрезвычайно высокой профессиональной нагрузке и исключительно высокой ответственности. Часть врачей были вынуждены уйти из медицины и искать другие заработки для спасения семьи; другие, поправ свою честь и принципы, стали стяжателями (взятки, псевдолечение, неоправданные пластические и другие операции, лечение псевдостволовыми клетками и другие мошенничества); третьи — все силы и внимание сосредоточили на элементарном выживании. Тут уж не до высокой психологии, глубокого анализа и клинического мышления. Работают по принципу: – “лишь бы не пропустить опасный случай; только без жалоб“,а так — по старинке, попроще, побыстрее, без лишних разговоров. Все это не скроешь, видно. Авторитет врачей в такой безобразной обстановке покатился вниз, а вернуть его будет не просто и не скоро. Главный ущерб — чрезвычайный рост заболеваемости. В мире отмечена и другая негативная тенденция: число врачей в развитых странах стало отчетливо уменьшаться. Например, в США не хватает 100—150 тысяч врачей, в Израиле ежегодно становится на 4% меньше врачей и их уже приглашают из других стран. Из-за крайне низких заработков, трудности работы, частых дежурств, давления недобросовестных пациентов и их юристов, массово подающих необоснованные судебные иски против врачей, и сделавших на этом по существу рекет-бизнес, уходят на более спокойную работу врачи из особенно трудных и уязвимых областей — хирурги, гинекологи, анестезиологи, неонатологи.
Прогресс современной цивилизации идет, главным образом, в технике и науке, в производстве и потреблении многообразных товаров, но психология людей, их культура, медицинская образованность и активность меняются чрезвычайно медленно. Масса популярной литературы и программы на ТВ, к удивлению, не улучшили положение, а даже ухудшили. Слишком много противоречий и очень много необоснованных советов. Но людям-то начинает казаться, что они все знают, разбираются в медицине и на приеме кто робко, а кто и нагло с ухмылочкой указывают врачу, какой надо поставить диагноз и какие выписать лекарства, обязательно указанные в последних рекламах, куда и к кому направить на обследование и консультацию. И это притом, что ни в чем из перечисленных требований они не нуждаются. Возникает довольно стандартный и частый повод для ссоры и жалоб. И это перестало быть редкостью. Еще случай. В кабинет педиатра заходит энергичная женщина и с порога: — “Я шла мимо и подумала, что мы скоро едем отдыхать, так вот сделайте моему сыну УЗИ “. “Зачем здоровому ребенку УЗИ “ – удивляется врач. Еще одна жалоба. В США врачи общей сети в 60% случаев назначают антибиотики не по показаниям, а чтобы не ссориться и ублажить пациентов. Типичная беседа, которую я случайно услышал. Одна немолодая женщина рассказывает другой, что врач назначил ей таблетки. Собеседница в ответ: “Разве это лечение; вот я заставила своего врача назначить мне уколы “.
Психологическое давление пациентов, СМИ, административные воздействия руководства и властей на врача все усиливается, нет ему предела. Всегда слышим фразу: “Врач должен“, к месту и не к месту. А разве пациент не должен? Вовремя приходить на прием (преимущественно по предварительной записи), вежливо говорить с врачом, прилично себя вести, быть готовым к осмотру. Пациент в своих же интересах должен сообщать врачу и не скрывать известные ему причины болезни (половой контакт, травма, потребление недоброкачественных напитков и пищи, опьянение, курение, наркотики, особенности работы, поездки, скрытые под одеждой язвы и раны, своеобразие диеты, спорта, отягощенную наследственность и т.д.). Он обязан строго выполнять все рекомендации врача, сообщать о наблюдении у другого врача или “целителя“ и о приеме назначенных ими препаратов. Если он не решил все свои проблемы, то следует повторно посетить врача, но не уклоняться от лечения. Трагедией века стало чрезмерно распространенное самолечение, о чем мы с В.А.Адо писали в нашей массовой брошюре “ Лечение и самолечение“ еще много лет назад.
Оглушающая и отупляющая сверх обильная реклама на всех каналах ТВ, радио и в газетах буквально заставляет людей поверить в нее. В результате, они без ведома врачей (без рецептов!) потребляют те или иные “ безвредные“ лекарства или, так называемые, биодобавки, в которых нередко оказываются тоже лекарственные препараты, не указанные в инструкции к препарату. Например, в продуктах “для похудания“ при проверке нашли эфедрин. Не стоит забывать — наиболее опасна ложь, содержащая в себе, хотя бы частицу правды. Но если врач критикует такую порочную и опасную практику, объясняет пациенту, что рекомендации эти строго не проверены клинически, объективно не доказана их эффективность (кстати, как и в большинстве предложений альтернативной медицины), что они порой опасны для здоровья (например, избыточное потребление белков, витаминов, аминокислот, минеральных солей и др.), — и врач в глазах пациента уже оказывается невежей, консерватором, ретроградом, несведущим, и вообще надо поискать более покладистого врача. Я давно пришел к четкому заключению — в природе и фармакопее нет безвредных лекарств. Даже вода в определенных условиях применения может стать опасной. Лишь врач должен решить, что хорошо и что плохо для данного конкретного человека со всем его генетическим и фенотипическим своеобразием.
Исследования, проведенные мною совместно с В.Г.Безгачевым, показали, что одно и то же лекарство расщепляется и выводится из организма у одного ребенка через 6 часов, а у другого — только через 12 часов. Именно этот путь оценки действия и безвредности препарата становится будущим научно обоснованной индивидуальной фармакотерапии.
Современная медицина может быть только научной, которую, разумеется, можно дополнять методами народного врачевания, если их польза и безвредность строго проверены и доказаны специальными клиническими исследованиями в нескольких независимых учреждениях, как это принято и в научной медицине (Доказательная медицина). Это касается и разнообразных диет, шум и свистопляска вокруг которых вызвана и усиленно раздувается в мире (надо полагать не бесплатно) современными СМИ и всякого рода безграмотными кумирами с “клиповым сознанием“, и уже принесли горе и несчастье многим тысячам легковерных людей, преимущественно подросткам и женщинам.
В некоторых геохимических провинциях широко и оправданно по медицинским показаниям применяется фторирование воды, йодирование соли и пищи. Младенцам и женщинам во время беременности и грудного вскармливания дают определенные витамины и препараты железа. В Канаде в период 1997—2007 годы повсеместно обогащали злаковые продукты фолиевой кислотой. У детей женщин, потреблявших во время беременности такую муку, снизилась частота врожденных тяжелейших повреждений головного и спинного мозга, черепа и позвоночника. Успех очевиден. Однако любая массовая профилактика требует врачебного контроля, поскольку , хоть и редко, но нельзя исключить непредвиденные неблагоприятные индивидуальные реакции. Но если эти рекомендации, как правило, строятся на основе многолетних и тщательных научных исследований и обычно, кроме специалистов, мало кто знает авторов трудоемкой работы, то вот модные, сенсационные предложения лечения и профилактики разных болезней чаще не имеют прочного обоснования, но зато прикрываются известными именами и охотно тиражируются неграмотными СМИ. Например, известный биохимик, нобелевский лауреат, несведущий в практической медицине, предложил через СМИ применять большими дозами аскорбиновую кислоту для предупреждения гриппа. Идею подхватили во всем мире — очень уж просто. Но… никому не помогло, да и не могло помочь, а вот масса случаев острого раздражения желудка и других более тяжелых осложнений зафиксирована врачами.
Звучные имена — находка для рекламы, а честные критические заявления специалистов не допускаются до публики. Некий академик (технолог в области моторов) советовал на полном серьезе лечить атеросклероз периодическим привязыванием ноги к батареям центрального отопления и перекачиваться с пятки на носок. Подобную дичь издали в б.СССР книгой, не проведя даже медицинской консультации, если не автора, то хотя бы книги. Несколько других академиков, далеких от медицины, и политиков патронировали экстрасенсов и не пропускали в прессу критические замечания, хотя все научные независимые проверки однозначно давали отрицательные заключения — нет особых полей, нет отрицательной или положительной энергии, эффект, когда он возникает, психотерапевтический. Был и такой черносотенный горе-профессор, заявивший в печати, что в основе пьянства в стране лежит кефир, которым злонамеренно кормят детей раннего возраста.
Ну, а что думать и говорить простому человеку, когда известная академик, носитель знаменитой фамилии в научном журнале и на ТВ утверждает, что можно видеть с закрытыми глазами, что мышление дается богом, что некая Ванда — прорицатель. Не возвращаются ли времена Лысенко, Лепешинской, Бошьяна, когда лжецам и проходимцам присуждали Государственные премии, почетные звания при полной поддержке власти? Воистину прав Мольер: — “ …когда говорит человек в мантии и шапочке, всякая галиматья становится ученостью, а всякая глупость — разумной речью (Мнимый больной) “.
Полным полно в СМИ, падкой на сенсации, как бы они плохо не пахли, опусов о якобы положительной и отрицательной энергии, о ее передаче на расстояние и даже из космоса. Пишут о некоей особой ауэре вокруг головы, о выдуманном особом биополе, который не доказуем, о существовании загробного мира и связи с ним, о “ пришельцах“, влияющих на население Земли, о ясновидении, о телепатии, о живой воде и т.п. Почти все газеты, журналы, главные каналы ТВ регулярно (!) публикуют гороскопы, “прогнозы” астрологов, в которых нет, и не может быть ни слова правды. Астрология — это псевдонаука, что доказано уже несколько столетий назад и многократно подтверждалось и ныне. Вред этих “прогнозов” в наукообразном обмане и нередким отрицательном психологическом воздействии на чрезмерно доверчивых людей. Каких только сказок не придумает народ, во все времена люди создавали и охотно верили в чудеса, и это будет всегда. Но есть непреложное требование — долг ученого, честность. Строгая объективность, многократная и многосторонняя проверка любых открытий, не выдавать за истину то, что хочется или кажется, а не то, что есть на самом деле. Печально, когда известный терапевт подхватывает и выдает за правду разные лживые выдумки и мифы, серьезно говорит о структуированной воде, якобы обладающей длительной памятью и целебными свойствами, и рекомендует ее применять в лечении, вместо лекарств; опять пишет и говорит о телепатии, как факте, хотя проверки в том же городе, да и во всем мире, уже много лет как доказали отсутствие таковой. Еще свежи воспоминания, когда по радио и телевидению на всю страну показывали “ чудеса “ Чумак и Кашпировский, а у врачей в последующие дни было полно больных, поверившим этим “ пророкам“ и прекративших прием лекарств. Прав С.Капица, когда сказал: “…повышенный интерес к экстрасенсам и увлечение ими есть свидетельство духовного кризиса общества“. Невольно согласишься с С.Лецом, что “…в каждом веке есть свое средневековье“. Вот через такие дебри явного невежества, лжи и псевдонауки, заполонивших общество, приходится пробиваться навстречу друг другу пациенту и врачу. Создание между ними полного взаимопонимания и согласия дает наилучшие результаты лечения и профилактики болезни. Врач создает и внедряет с пациентами и обществом культуру здоровья.
Пациенту предоставляется право выбирать врача и вариант рекомендованного ему лечения. В таком случае возрастает надежда, что он заинтересованно выполнит весь курс предложенного лечения (на сегодня более 60% пациентов не заканчивают назначенное лечение, забывают регулярно принимать или даже не выкупают лекарства). В свою очередь, врач не должен оказывать медицинское обслуживание, которое запрещено законом. Права и обязанности пациентов и врачей тесно связаны, хотя обычно пишут лишь о правах пациентов и только об обязанностях врачей, о должной их этике и поведении. Между тем, этика, поведение пациентов и их родственников непосредственно влияют на взаимоотношения с медперсоналом, на настроение, работоспособность врачей и медсестер и, в конечном счете, на эффективность обследования и лечения. Совершенно очевидно, что нет никакого смысла ссориться и настраивать против себя врача. Специалист, выбитый из колеи оскорблением, скандалом, находится в психологическом шоке, он хуже видит и слышит, трясутся руки (выброс адреналина) и не может полноценно работать, иногда в течение нескольких часов или даже дней. Врач — очень чувствительный человек, большую часть времени находящийся в психологическом напряжении, он нуждается в защите обществом и властью.
Партнерские отношения врач—пациент (семья) отнюдь не исключают активную позицию врача, оказывающего положительное психологическое воздействие и назначающего лекарства, диету, рациональные отдых и нагрузки, и весь образ жизни, который порой заметно отличен, от бывшего ранее. Именно в этом самая сильная сторона врачевания: узнать причину болезни, устранить ее и рекомендовать соблюдать такие условия жизни, какие будут оптимальными для здоровья данного человека. На этом пути, наряду с субъективными факторами, как со стороны медицины, так и пациентов, существуют объективные громадные затруднения, вызванные условиями жизни, состояния общества.
Предыдущая часть Следующая часть
11 сентября в Красноярске встретят День трезвости. Праздник отметят крестным ходом, богослужением и концертом.
Горожане, желающие принять обет трезвости, смогут сделать это в воскресенье в Покровском кафедральном соборе. В 9 часов в храме начнется божественная литургия. А с 12 часов – крестный ход. Колонна двинется по проспекту Мира в сторону поклонного креста на Стрелке.
На время шествия (с 11:30 до 13:00) перекроют движение на участке: Покровский кафедральный собор (ул. Сурикова, 26) – проспект Мира – ул. Каратанова – ул. Карла Маркса – набережная Енисея. На набережной возле «Капитанского» клуба в 15 часов стартует праздничный концерт.
В прошлом году к празднованию Дня трезвости присоединилось около 250 красноярцев.
Читайте также:
Миновала пора первых грибов. Белые в сметанном соусе, тушеные лисички с картошкой – как жадно это уплеталось поначалу! Теперь захотелось чего-нибудь эдакого. Вам тоже? Как насчет тостов с лисичками, нежнейшего крем-супа с опятами? Или ленивого гречневого ризотто, или… А, впрочем, выбирайте сами!
«Пища богов», – говорили о грибах древние греки. Они были уверены: создания леса, впитавшие запах земли, дарят молодость и долголетие. А вдруг? Есть же в грибах микроэлементы, белок, витамины. Только хитин портит репутацию. Из-за плохой усвояемости этого полисахарида грибы заклеймили «тяжелой едой». Еще шляпкоголовых часто упрекают за их природный талант – впитывать все, как губка. Увы, это не только запахи леса и трав, влага чистых подземных ручейков. Это еще тяжелые металлы, яды из сточных вод и прочие вредности, которыми грибы напитываются, если растут в плохом месте. Где найти хорошую грибницу, как отличить съедобный гриб от ядовитого, истинный от ложного, мы уже рассказывали.
Теперь – о другом. О душистых ароматах, о переливах вкуса, о тонких сочетаниях и нежных консистенциях. Словом, о том, за что мы любим грибы, вопреки всякому хитину!
В разгар сезона белых грибов, лисичек, груздей и опят неуместно заикаться о каких-нибудь шампиньонах. Разве скажут о них с детской радостью: «Шампиньоны пошли!». Знаю, эти грибы воспеты гурманами. И все-таки не шампиньоны, а белые грибы древний римский ученый Плиний Старший назвал «единственной пищей, воистину достойной утонченных особ». В одном только благородном аромате «белого» можно различить 70 оттенков!
Внешне «мясистый» белый гриб-боровик содержит всего 28 калорий (в 100 г). И много полезного: витамины группы В, калий, железо, фосфор, селен и протеин. Белок из грибов, кстати, лучше усваивается после термической обработки.
Читайте также:
Как собирать белые грибы и хранить
Гриб грибу рознь. Свойства грибов
Автор рецепта, российский шеф-повар Алексей Зимин, называет это блюдо «ленивым гречневым ризотто».
Для 4 порций понадобится 400 г гречневой крупы, 400 г свежих белых грибов, 100 г сыра пармезан, 100 г сливочного масла, 1 головка репчатого лука, 100 мл растительного масла, соль по вкусу.
Мелко режем лук. В глубокую сковородку или сотейник вливаем 50 мл растительного масла и жарим лучок, пока он не станет прозрачным. Сюда же добавляем грибы и жарим до тех пор, пока из грибов не испарится большая часть сока. Убираем лук с грибами с огня и принимаемся за гречку. Раскаляем в кастрюле оставшееся растительное масло, обжариваем в нем крупу 5 минут, постоянно помешивая. Высыпаем в кастрюлю грибы с луком, перемешиваем и тушим еще 2-3 минуты. После заливаем крупу водой, (она должна покрыть смесь в кастрюле примерно на два пальца) солим, доводим до кипения. Затем ставим кастрюлю в разогретую до 200 градусов духовку на 20-30 минут. Посматриваем время от времени, не выкипела ли вода. Если нужно, добавляем еще немного кипящей воды. В готовую кашу кладем сливочное масло, нарезанное небольшими кубиками, и тертый пармезан. Перемешиваем, даем гречке настояться минут 5. Готово!
Киш – это открытый пирог. С ним придется повозиться, особенно если сами возьметесь замешивать песочное тесто. Но результат того стоит!
На 8 порций берем для теста: 200 г муки, 100 г сливочного масла, 2 яйца, щепотку соли. Для начинки: 300 г свежих белых грибов, 200 г сыра гауда, 1 яйцо, 2 стебля лука-порея, 100 мл жирных сливок, 1 ст. ложку крахмала, 100 мл сметаны, 2 ст. ложки растительного масла, соль и перец по вкусу, немного сливочного масла.
Режем сливочное масло кубиками, просеиваем муку с щепоткой соли. Взбиваем миксером или в комбайне. Вводим охлажденные желтки 2 яиц, замешиваем тесто. Если надо, добавляем пару столовых ложек холодной воды. Заворачиваем тесто в пищевую пленку, даем настояться 20 минут. В это время обжариваем нарезанный лук-порей на сковородке с растительным и сливочным маслом. Через 2-3 минуты перекладываем лук в миску. На освободившейся сковородке несколько минут жарим грибы (их нужно порезать небольшими пластиками). Трем сыр на крупной терке. Половину сыра смешиваем с луком-пореем, крахмалом.
Тесто раскатываем в круг и аккуратно переносим в форму. Очень хорошо, если форма круглая, с невысокими бортиками и диаметром сантиметров в 25. Разравниваем тесто в форме, прокалываем его вилкой. Проколы должны быть частыми, как «тире» из точек, а между ними – промежутки нетронутого теста. Разогреваем духовку до 200 градусов, печем тесто 15 минут. Готовим заправку: взбиваем яйцо со сливками и сметаной. Солим, перчим, добавляем остатки тертого сыра и перемешиваем.
Через положенные 15 минут достаем основу пирога из духовки, равномерно выкладываем на нее смесь из сыра и лука, сверху грибы. Заливаем пирог сливочной заправкой и отправляем обратно в духовку на 40 минут (сбавляем градус до 160-180). Поглядываем за пирогом, как подрумянится – достаем!
* Чтобы песочное тесто получилось мягким и пластичным, все ингредиенты должны быть холодными. Вымешивать тесто нужно максимально быстро. Если купите готовое, остудите с часок в холодильнике.
Прекрасная идея для завтрака – быстро и сытно!
Для 4 порций возьмем 4 крупных яйца, 100 г лисичек, 1 ст. ложку рубленого зеленого лука, 1,5 ст. ложки оливкового масла, 0,5 стакана жирных сливок, 1 чайная ложка измельченного свежего тимьяна, свежемолотый черный перец и соль по вкусу.
В сковородке с 1 столовой ложкой разогретого масла обжариваем до мягкости (4-5 минут) грибы и тимьян. Солим, перчим, выкладываем на тарелку. В другой миске взбиваем яйца, сливки и лук. Выливаем оставшееся оливковое масло на сковороду, туда же – яичную массу и грибы. Солим и перчим по вкусу. Жарим до готовности.
«Сезонная» закуска на скорую руку.
Для 2 порций берем 2 мини-багета или 1 большой (подойдет любой: белый, бородинский, цельнозерновой), 500 г свежих мелких лисичек, 4 ст. ложки мягкого сыра типа «Альметте», 2 небольших головки лука-шалота, 1 лимон, несколько веточек петрушки, 2 зубчика чеснока, 8 ст. ложек оливкового масла, 2 чайные ложки сливочного масла, 2 щепотки черного свежемолотого перца, 2 щепотки крупной соли.
Режем багет тонкими ломтиками. Выстилаем противень пекарской бумагой, выкладываем багет, сбрызгиваем его 1-2 ст. ложками оливкового масла и отправляем на пару минут в разогретую духовку. Нарезаем лук тонкими кольцами, а чеснок – тоненькими ломтиками. Разогреваем в сковороде сливочное и оливковое масло (3-4 ложки), обжариваем лук и чеснок, перчим. Сюда же добавляем очищенные лисички, все перемешиваем, солим. Мелко рубим петрушку – и тоже в сковородку. Жарим до готовности грибов.
Трем цедру лимона на мелкой терке, чтоб получилась четверть чайной ложки. Выжимаем 1 ст. ложку лимонного сока. В тарелке мнем вилкой сыр, добавляем цедру и сок лимона, остатки оливкового масла. Все перемешиваем. Намазываем сырную массу на поджаренный хлеб, а сверху выкладываем грибы. Готово!
Такие лисички одинаково хороши и как самостоятельное блюдо и как гарнир к куриному филе, индейке.
Для 2 порций понадобится 500 г свежих лисичек, 2 помидора, 5 зубчиков чеснока, 1 головка репчатого лука, 6-8 веточек укропа, 10 г мака, соль и перец по вкусу.
Тщательно моем лисички, обжариваем целиком на сильном огне (можно добавить немного масла). Добавляем в сковороду нарезанный полукольцами лук и мелко порубленный чеснок. Жарим до золотистости. Режем дольками помидор – и в сковородку с грибами. Тушим 2-3 минуты солим, перчим. Выкладываем лисички с помидорами на тарелку, посыпаем маком. Подаем с веточками укропа.
Напоследок рецепт нежного супа с опятами.
На 4 порции возьмем 500 г свежих опят (замороженные тоже подойдут), 3 средних картошки, 1 головку репчатого лука, 1 стакан жирных сливок, 50 г сливочного масла, соль и черный перец по вкусу, 2 лавровых листа (по желанию).
В подсоленной воде 20 минут варим опята (замороженные грибы просто размораживаем). Режем кубиками картофель, отвариваем в 1 литре воды. Если хочется, добавляем лаврушку. Пока варится картошка, мелко режем лук, растапливаем на сковороде сливочное масло. Жарим лучок до мягкости, высыпаем в сковороду грибы, тушим минут 15. Грибы и картофель готовы – пора измельчить их блендером или миксером. «Картофельную» воду не сливаем: еще пригодится. А вот лавровый лист больше не нужен.
Пюре из грибов и картошки возвращаем в кастрюлю с водой, хорошо мешаем, доводим до кипения. Выключаем огонь. Вливаем в суп сливки, снова перемешиваем и оставляем на плите минут на 5. Все! Приятного аппетита!
Анастасия Леменкова
Читайте также:
Продолжение книги «Врачевание» (размышления детского врача).
Все витамины обладают полифункциональностью, участвуют в многочисленных реакциях, комбинируются с другими витаминами и микроэлементами, действуют одновременно в большинстве органов и тканей. Комплексное взаимодействие и взаимовлияние не устраняет, однако, важную роль специфичности каждого из этих компонентов. В этом проявляется их индивидуальная незаменимость, которая наблюдается даже при полноценном в других отношениях питании.
В ноябре 2003 года в Израиль поступила, изготовленная на базе сои молочная смесь для детского питания фирм Humana и Remedia (Германия), в которой по преступной халатности работников фирм не оказалось витамина В-1 (тиамина). В сопроводительных документах это не было указано. Около 5000 младенцев, в том числе с дня рождения, начали вскармливаться исключительно или почти исключительно этой молочной смесью. Спустя несколько дней — неделю, дети начали болеть. В крайне тяжелом состоянии около 30 детей были госпитализированы с клиникой нейротоксикоза (рвота, сменившаяся угнетением сознания, сонливостью, арефлексией, судорогами) и сердечной недостаточностью. У всех этих младенцев обнаружена острая нехватка витамина В1. Болезнь алиментарного происхождения бери-бери явилась причиной смерти троих детей и еще у 40 младенцев возникли затем необратимые изменения головного мозга, тяжелые нарушения развития — инвалидность. По распоряжению министерства здравоохранения всем детям, получавшим смесь Remedia, внутримышечно ввели тиамин. Последующее регулярное наблюдение в течение 8 лет показало, что в условиях высоко квалифицированного физического и психологического воспитания, полноценного питания большинство детей развивались относительно удовлетворительно, учатся со сверстниками в обычных школах. По-видимому, у большинства из них был некоторый запас витамина В1 за счет предыдущего нормального питания, и у младенцев от здоровых матерей. Поэтому срочно принятые меры позволили предупредить у многих детей более тяжелые последствия. Однако, по наблюдениям доктора А.Фаталь-Валевски, спустя 8 лет от начала болезни, у 80% этих детей отмечаются нарушения развития речи и у 50% — некоторые затруднения преимущественно тонкой моторики, единичные случаи эпилепсии и значительных неврологических нарушений, ухудшения слуха и зрения (наблюдения и лечение продолжаются).
Известно, что витамин В1 обычно в организме не депонируется и его запасы практически полностью исчезают через 4—10 дней, если прекращается его поступление извне. Данная молочная смесь содержала весь необходимый набор витаминов (кроме тиамина), минералов, белков, жиров, углеводов. Но замены витамину В1 нет, он должен поступать в организм ежедневно.
Витамин В-1 (тиамин), входя в каталитические центры многих ферментов, воздействует на работу митохондрий, на окислительно-восстановительный процесс в каждой клетке, на метаболизм глюкозы, способствует восстановлению главной энергетической молекулы — АТФ в ЦНС, в сердечной мышце, печени и других органах. Витамин В1 участвует и в каталитических процессах прямого и окислительного декарбоксилирования кетокислот. Тиамин повышает эффективность использования в ходе метаболизма пантотеновой кислоты, сберегает расход в организме аскорбиновой кислоты и облегчает ее эффективное использование в ферментативных системах; оказывает также антиоксидантное действие. Наряду с выраженным коферментным действием, отмечена роль тиамина в процессах кроветворения и стероидогенеза. Он стимулирует иммунитет, улучшает трофику нервной системы, головного мозга, сердечно-сосудистой системы, способствует синтезу ацетилхолина, оказывает большое влияние на рост и развитие детей. Содержится тиамин в растительной и животной пище. В толстом кишечнике тиамин синтезируется микробиотой, но у новорожденных детей еще не произошло достаточное заселение кишечника микробами-сапрофитами. Витамин В1 термоустойчив, при варке пищи не разрушается. Недостаток витамина В1 приводит к повреждению структуры митохондрий и к многообразным нарушениям обмена веществ, трофики тканей, к накоплению в крови и органах молочной и пировиноградной кислот, к падению содержания транскетолазы, к нарастающей тяжести метаболического ацидоза. Дефицит витамина В1 чаще возникает при длительном использовании рафинированных продуктов питания (общеизвестно — белый рис), голодании, патологии всасывания в кишечнике, разрушающем действии антибиотиков на кишечную флору, дисбактериозе. Усиленное расходование тиамина в ходе метаболизма отмечается при повышенном потреблении в пище углеводов, а также при больших физических нагрузках, у тяжелых кардиологических, эндокринных (сахарный диабет), неврологических и других больных, при алкоголизме. В северных районах страны, где основным продуктом питания служит свежая рыба, у детей может возникнуть недостаточность витамина В1, так как в рыбе содержится фермент тиаминаза, разрушающий тиамин. Поскольку рыба богата витамином А, то иногда в организме ребенка развивается диспропорция: излишек витамина А при недостаточности витамина В1.
К ранним признакам дефицита тиамина относятся: общая слабость, запоры, стойкое падение аппетита и тошнота, депрессия, нарушения походки, сна, памяти и внимания. Затем появляются боль в ногах, ощущение ползания мурашек, гиперестезия, “мраморный“ рисунок кожи и холодные конечности. По мере нарастания тяжести болезни снижаются сухожильные рефлексы, развиваются полиневрит, парезы и параличи, сердечная недостаточность и отеки. Острая, тяжелая недостаточность витамина В1 характеризуется картиной метаболического ацидоза, выраженными мозговыми симптомами: судороги, отсутствие сознания, кома, рвота, а также признаками застойной сердечной недостаточности. Тиамин давно и широко применяется в лечебной практике, чаще в сочетании с другими витаминами группы В. Он хорошо известен врачам. С лечебной целью препараты витамина В1 назначаются детям внутрь в дозе 5—10 мг дважды в день или реже в инъекциях внутримышечно по 0,5 мл 5% раствора. Витамин В1 может вызвать аллергические реакции, возможно, за счет сопутствующих компонентов лекарства. Я наблюдал распространенные аллергические реакции на прием витамина В1 в таблетках, и при внутримышечном его введении. Гипервитаминоза В1 обычно не бывает, поскольку тиамин водорастворим и излишки его в организме выводятся мочой. Однако при значительной передозировке витамина В1 возникают раздражительность, тахикардия, легкий тремор, местные аллергические сыпи и отеки.
Витамин К — обладает способностью вызывать коагуляцию крови. Он растворим в жирах. Состоит из группы органических веществ, близких между собой по химическому строению. Различают по происхождению — витамин К из растений (филлохинон), животного происхождения — (менахинон), бактериального происхождения (менаквинон), и большое число искусственно синтезированных веществ, вызывающих свертывание крови. Преодолевая в составе хиломикрон кишечную стенку, витамин К в крови соединяется со специфическим транспортным альбумином и депонируется в печени, сердце, селезенке и в жировой ткани. Здесь в ходе метаболизма он активируется и переходит в активную форму — менахинон-4. Коферментная функция витамина К состоит в участии в биохимическом процессе гамма-карбоксилирования остатков глутаминовой кислоты в молекуле препротромбина и нескольких других белков. Это придает им способность связывать ионизированный кальций и стимулировать каскад реакций, приводящих к свертыванию крови. Антигеморрагическое воздействие оказывают также витамины С и Р. Наряду с этой основной функцией, витамин К способствует синтезу регуляторных белков, обеспечивающих взаимодействие с рецепторами клеточных мембран. Он принимает участие в окислительно-восстановительных процессах в клетках, в обмене веществ в соединительной и костной тканях, а также влияет на работу почек, и благоприятствует образованию главного источника энергии в организме — АТФ. Витамин К занимает важное место в усвоении кальция, обеспечивая взаимодействие последнего с витамином Д, минерализацию костей. С этим связано стимулирующее влияние на витамин К-зависимый белок Gas-6, регулирующий рост гладкомышечных клеток, работу мышц, укрепление костей, перистальтику желудочно-кишечного тракта.
Очевидно витамин К иили его метаболиты обладают и гормональной способностью. Они эффективно воздействуют на гены, регулирующие синтез в эндоплазматическом ретикуле тромбоцитов специфических белков, способных к образованию белковой мелкоячеистой сети и коагуляции. В сердце и легких также выявлены особые белки, образование которых возможно лишь при участии витамина К.
Формирование и восстановление костной ткани, ее рост — это сложный комплексный процесс, в котором участвуют витамины А, Д, С, белок остеокальцин, другие белковые регуляторы, паратгормон, минералы (Ca, Mg, Zn) и другие. Роль витамина К в этом процессе большая, так как уже на самых ранних стадиях создания ткани кости он стимулирует пролиферацию и дифференциацию остеобластов, обеспечивающих костный рост, использование кальция, взаимодействие его с витамином Д. Витамин К является фактором транскрипции синтеза белков костной ткани, идущих на ее построение. Он участвует и в укреплении стенки кровеносных сосудов.
В продуктах питания (зелень, морковь, фрукты, растительное масло, яйца, печень, и т.д.) витамин К содержится обычно в большом количестве. Для его всасывания в кишечнике требуется наличие в продуктах питания жира, а также нормальная функция образования и выделения желчи, деятельность пищеварения. Синтез в толстом кишечнике микробиотой витамина К весьма значительное, но все-таки недостаточно большое для обеспечения всех физиологических потребностей организма.
У новорожденных детей кишечник стерильный, собственной выработки витамина К еще нет и потому риск кровоизлияний и кровотечений гораздо больший, чем у более старших детей и взрослых. Дефицит витамина К возникает при повреждении кишечного бактериального синтеза, а также при затруднениях всасывания и утилизации его у больных с нарушенным желчеотделением, поражением печени, больших и длительных расстройствах пищеварения. Повышенно склонны к возникновению гиповитаминоза К новорожденные и недоношенные дети, строгие вегетарианцы, пожилые люди. Частой причиной недостаточности витамина К становится интенсивная терапия антибиотиками, и массивное использование лекарственных препаратов — антагонистов витамина К. В таких случаях возможны внутренние кровоизлияния, и в связи с нарушением синтеза гамма-карбоксиглутаминового белка происходит окостенение хрящей, деформация развивающихся костей, отложение кальция на стенках кровеносных сосудов.
Передозировка витамина К возникает при ошибочном повышенном его введении пациентам. В связи с увеличением вязкости крови имеется риск гиперкоагуляции и тромбообразований, которые угрожают тяжелыми осложнениями и смертью. Между витамином К и витаминами А и Е существуют сложные противоположные отношения: большая доза витамина А затрудняет усвоение витамина К, и может привести к кровоизлиянию.
Недавно появились работы, в которых сообщают об эффективности нормального потребления (в составе пищи) витамина К в предупреждении риска возникновения рака желудка, молочных желез, яичников, толстой кишки, почек и мочевых путей. По-видимому, положительный результат связан не столько непосредственно с витамином К, сколько с тем, что при правильном здоровом питании люди получают весь комплекс натуральных необходимых защитных ингредиентов. Оптимальная доза витамина К по рекомендации США составляет для взрослых 120 мкгсутки. На лекарственные формы витамина К возможны аллергические реакции.
Витамин В-3 (ниацин, РР, никотиновая кислота, никотинамид)— обладает широким спектром действия, включая гормоноподобное, и является одним из популярных лекарственных средств. Содержится в животной (печень, мясо и рыба) и растительной (арахис, гречка, бобовые и др.) пище, и его много в дрожжах. Ниацин синтезируется в организме человека при участии витаминов В2 и В6 из незаменимой аминокислоты — триптофана. Этой аминокислоты содержится много в перечисленных продуктах, в молоке, твороге. Из пищи, богатой триптофаном, бактериальная флора кишечника тоже способна синтезировать никотиновую кислоту, которая затем всасывается в кровь. Ниацин первоначально откладывается в печени, где превращается в никотинамид, обладающий фармакологическим действием, и входящий в структуру более 300 окислительно-восстановительных ферментов. В качестве кофактора в составе ферментов кодедегидрогеназ I и II (NAD+ в NADP+) ниацин способствует переносу водорода в окислительно-восстановительных реакциях и тканевом дыхании в клетках, повышая энергетический уровень клеток и способствуя детоксикации. Неоцин участвует также в метаболизме и биосинтезе протеинов (стимулирует утилизацию растительных белков), пуринов, аминокислот. Никотиновая кислота — важный регулятор обмена липидов: она оказыает антилиполитическое действие, подавляет липолиз и освобождение свободных жирных кислот (СЖК) из жировой ткани. Ниацин влияет на метаболизм углеводов, стимулируя гликогеноз; умеренно повышает (регулирует) фибринолитическую активность крови, оказывая антикоагулянтный эффект, а также стимулирует иммунную систему.
Ниацин — значительный антиатерогенный фактор. Под его влиянием ингибируется печеночная секреция ЛОНП и, соответственно, снижается в крови уровень общего холестерина, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП — наиболее атерогенный ингредиент в организме). Одновременно повышается содержание липопротеинов высокой плотности (ЛПВП увеличиваются на 25% при приеме никотинамида). Этому же способствует гипотензивный (сосудорасширяющий) эффект и нормализация микроциркуляции под влиянием никотиновой кислоты. Ниацин положительно воздействует на секреторную и моторную функцию желудка, на деятельность печени и поджелудочной железы. Витамин В3 оказывает регулирующее влияние на функцию щитовидной железы, надпочечников, содержание глюкозы в крови и др. Важнейшей биологической функцией ниацина является его абсолютная необходимость в производстве и метаболизме многих гормонов. Это влияние осуществляется посредством регулирующего действия витамина В3 и его метаболитов на генетический аппарат клеток эндокринных желез и нервных центров. Ниацин стимулирует выработку гормона роста, участвует в синтезе тироксина, инсулина, кортикостероидных гормонов, женских и мужских половых гормонов.
Дефицит ниацина связан как с дефектами питания (однообразный рацион, бедный триптофаном — кукуруза, белый рис, вареный горох и т.п.), так и в основном с нарушением его синтеза в кишечнике и всасывания при тяжелых расстройствах пищеварительного тракта, поносах, патологии печени, при массивном лечении антибиотиками. Витамин В3 необходим в пище ежедневно, суточная потребность взрослого человека составляет 15—20 мг. Недостаток никотиновой кислоты в организме приводит к снижению энергетического обеспечения головного мозга и других органов. Начальными признаками гиповитаминоза служат жжение во рту, глоссит, анорексия, понос, головная боль, раздражительность, переходящая в подавленность, депрессию. Повышается чувствительность кожи к солнечному облучению.
На высоте процесса типичной является триада признаков (депрессия, диарея, дерматит), свойственная пеллагре. У детей на первый план выступают симптомы поражения пищеварительной системы (стоматит, глоссит, диспепсия), расстройства деятельности центральной и периферической нервной системы, дерматит, анемия. Для старших детей и взрослых характерны сухость и пигментация кожи на свободных от одежды участках — шея, руки, ноги (в виде коричневых “перчаток“ и “чулок”), а также психотические нарушения. Заболевание чаще протекает тяжело и требует интенсивного, комплексного лечения с введением никотиновой кислоты не только per os, но и внутримышечно или внутривенно.
Исследование, проведенное в Новой Зеландии (80000 детей), показало, что регулярное профилактическое применения физиологических доз никотинамида, позволило на 50% снизить риск возникновения сахарного диабета 1 типа.
Гипервитаминоза В-3 обычно не бывает, поскольку излишки его вымываются из организма с мочой. Однако длительный прием больших доз никотиновой кислоты может вызвать желудочно-кишечные нарушения, риск возникновения жировой дистрофии печени, снижение толерантности к глюкозе, повышение в крови концентрации мочевой кислоты, холестаз. Превышение дозы никотиновой кислоты в 100 мг вызывает покраснение лица, головную боль, снижение артериального давления, зуд и чувство жжения кожи, обострение приступов бронхиальной астмы. Противопоказанием для лечебного применения никотиновой кислоты служат гиперчувствительность, болезни печени, глаукома. Ниацин не следует принимать совместно с витаминами В1, В6, В12, и с тетрациклином, гидрокортизоном, эуфиллином, салицилатами, симпатомиметиками. Никотинамид вызывает меньше нежелательных побочных реакций и может применяться вместо никотиновой кислоты. При значительных реакциях на ниацин его можно заменить пищевыми продуктами, которые богаты триптофаном и метионином (сыр), или назначить метионин в виде лекарственного препарата. Чрезвычайно широкий спектр полезного действия ниацина позволяет его рекомендовать при многих патологических состояниях, но наличие повышенной чувствительности к никотиновой кислоте требует осторожного подхода к ее применению, замене никотинамидом, и обязательного врачебного контроля.
Биотин (витамин Н, витамин В-7, Bisepiderm) — водорастворимый витамин группы В. Он обладает свойствами коэнзима, как все витамины, но и отчетливо выраженными признаками, подобными гормональному действию. Содержится в продуктах животного и растительного происхождения, в достаточном количестве эффективно синтезируется в толстом кишечнике нормальной микробиотой человека. У новорожденных детей кишечник стерильный и потому легче возникают явления дефицита биотина. Биологическая активность биотина — переносчика карбоксила — связана с участием его в качестве простетической группы в составе ферментов (карбоксилазы и др.), катализирующих реакции карбоксилирования. Эти процессы сопряжены с использованием и распадом энергетического блока АТФ, и реакции транскарбоксилирования (без участия АТФ), ведущих к обмену карбоксильными группами, участвующих в метаболизме субстратов. Роль биотина в этих процессах очень важна. Его участие обеспечивает как распад и сжигание жиров, так и синтез высших жирных кислот, белков, пуриновых нуклеотидов (они входят в структуру нуклеиновых кислот). Биотин концентрируется в печени, как и фермент глюкокиназа, которая при участии биотина и инсулина вызывает каскад последовательных реакций, приводящих к синтезу гликогена в печени и мышцах. В обмене глюкозы участвуют также содержащие биотин ферменты — пируватдегидрогеназа и транскетолазы. В ходе этого процесса 16 из 20 аминокислот метаболизируются и преобразуются в глюкозу. Синтез глюкокиназы и глюконеогенез — важнейшие функции биотина.
Для превращения биотина в активную форму требуется участие микроэлемента магния. Биотин проходит внутрь клеток через мембрану против градиента Na+, и при участии переносчика — специфического транспортного белка. Важным структурным компонентом клеточных мембран являются липидные и липопротеиновые комплексы, включающие высшие жирные кислоты и белки, синтезированные при участии биотина.
Биотин оптимизирует усвоение белков, жирных кислот, углеводный обмен и минеральный метаболизм. Признаки дефицита цинка уменьшаются при нормальном уровне биотина в организме. Действие биотина более эффективное при сочетании его с фолиевой и пантотеновой кислотами, с тиамином. Гистоны (ядерные белки, нуклеопротеины) при участии ферментных систем образуют комплексное соединение с биотином и, в зависимости от изменчивости пространственной конфигурации белков, влияют на экспрессию генов. Таким путем биотин регулирует уровень активности генов. Эта группа генов управляет, в свою очередь, динамикой чувствительности инсулиновых тканевых рецепторов, выработкой, утилизацией и метаболизмом инсулина, печеночной и панкреатической глюкокиназы. В итоге, все это определяет усвоение глюкозы из крови. Как известно, регуляция большинства функций в организме носит двусторонний антагонистичный характер. В данном случае, биотин, способствуя глюконеогенезу, одновременно подавляет активность энзима, который способен активизировать производство глюкозы печенью — печеночную фосфоэнолпируват карбоксилазу. Биотин осуществляет внутриядерный гормональный контроль активности генов, обеспечивающих регуляцию метаболизма углеводов, липидов, белков, а также развитие плода. Влияние этой группы генов (генетическая сеть) распространяется на формирование и функционирование у плода скелета, хрящевой, соединительной и костной тканей, костного мозга и синтеза гема, мужских половых желез, нервной системы, иммунитета, поддержание клеточного гомеостаза.
К числу факторов, ведущих к изнашиванию и старению организма, относится гипоксия, нарушающая биосинтетические функции митохондрий, повреждающая ДНК и затрудняющая синтез гема. Гем — составная часть кислородсвязывающих белков и коферментов оксидоредуктаз. Недостаток в организме биотина, пантотеновой кислоты, микроэлементов (железа и цинка) усугубляет эти разрушительные процессы и способствует ускорению старения. Для биосинтеза митохондриального белка используется метильная группа, источником и переносчиком которого служат фолат и холин. В защите от разрушения митохондриального генома также активно участвует витаминный комплекс: фолиевая кислота, витамины В6 и В12. Возможно, восстановление этих микронутриентов до нормального уровня улучшит синтез гема митохондриями эритробластов и замедлит течение процессов старения. Установлены многие подробности генетического механизма, в котором биотин участвует на транскрипционном и посттранскрипционном уровнях, пути взаимодействия биотина и экспрессии генов и их сетей.
Дефицит биотина в организме встречается весьма редко, так как он содержится почти во всех продуктах и синтезируется в кишечнике. К настоящему времени описано более 140 вариантов генетических дефектов фермента биотинидаза, который регулирует метаболизм биотина. Недостаточность фермента ведет к падению активности голокарбоксилазной синтетазы и при этом существенно уменьшается содержание биотинированных гистонов. Биотин плохо утилизируется и не активизируется. Врожденный биотинзависимый множественный карбоксилазный дефицит протекает тяжело, выявляется в первые недели жизни. Рано возникает метаболический ацидоз, появляются рвота, апатия, диарея, судороги. По мере прогрессирования болезни нарастают изменения пищеварительного тракта, типичны поражения кожи, волос, ногтей, нарушения психического развития. Весьма характерный признак — моча больного приобретает запах, подобный запаху кошачьей мочи. Заболевание — аутосомное рецессивное, отмечается с частотой 1 случай на 50—60 тысяч детей. У 55% больных развивается постепенно нейросенсорная тугоухость. Могут быть и менее тяжелые формы болезни. Комплексное лечение с применением биотина дает положительный результат даже при тяжелых проявлениях болезни. Несмотря на редкость заболевания, в 25 странах введен скрининг новорожденных для выявления врожденного дефекта и раннего начала лечения. Недостаточность биотина чаще связана с врожденным или приобретенным нарушением системы пищеварения: повреждением отщепления белков от биотина в продуктах питания, затруднением всасывания в кишечнике и утилизации витамина. Низкое содержание биотина отмечается нередко как результат повышенного его расходования при стрессах, различных болезнях (особенно при длительном парентеральном питании), алкоголизме, курении, спортивных перегрузках. Дисбактериоз, весьма нередкое состояние при интенсивном лечении антибиотиками, тоже частая причина дефицита биотина даже при удовлетворительном питании. Иногда недостаток биотина в организме вызывается чрезмерным потреблением яичных сырых белков. Авидин, содержащийся в яичных белках, является антивитамином биотина. Во время беременности в связи с физиологической нагрузкой почти у каждой второй женщины выявляется некоторый дефицит биотина. Зародыш человека высоко чувствителен к даже небольшой недостаточности витамина. Это создает высокий риск нарушений внутриутробного развития и особенно развития симптома ”заячьей” губы. У старших детей и взрослых признаки недостаточности биотина проявляются преимущественно поражением кожи (сухая, шершавая, красная, дерматит), алопецией и ломкостью ногтей. Отмечаются также апатия, избыточная сонливость, мышечная слабость, отсутствие аппетита, тошнота, атрофия сосочков языка. Дети плохо растут, длительно сохраняется или даже нарастает патологическая неврологическая симптоматика. Исследование крови указывает на высокий уровень глюкозы и холестерина, анемию. Назначение биотина обычно дает быстрый положительный результат. Спустя несколько дней от начала лечения улучшается состояние языка, пищеварения, нервной системы, кожи, волос, нормализуется уровень глюкозы в крови и т.д. Суточная потребность в биотине — изменчивая величина и колеблется у детей от 10 до 50 мкгсут, у взрослых — от 30 до 100 мкгсут. Биотин весьма эффективно помогает в лечении больных сахарным диабетом (у них снижается уровень глюкозы в крови), а также больным, страдающим себорейным дерматитом, экземой, болезнями волос, ногтей, кожи, и облегчает течение ФКУ (фенилкетонурии).
37Л – стало плохо на улице, 69Р – дома без сознания, 96К… Все аббревиатуры человеческих бед он знает наизусть. За полминуты поймет, как спасти больного. А спасать от чего только не приходится: инфаркт, отравление, тяжелейшие травмы, остановка сердца. Кажется, всё было за 28 лет работы на «скорой». Мой собеседник – Алексей Гнедаш, врач Красноярской станции скорой медицинской помощи, немного уставший, но неунывающий.
Алексей Альбертович встречает меня возле подстанции №1. Высокий, худощавый, с усами и серебристой бородкой – он почти такой же, как на редких фото в интернете. И только глаза (теперь-то вижу, голубые) живее блестят на солнце. Доктор щурится. Мы входим внутрь. Минуем большой гараж с желтыми машинами «скорой», служебные помещения, диспетчерские. Идем в свободный медкабинет. Я не задаю привычного вопроса «сколько у нас времени?», потому что беседа оборвется, как только по селектору объявят четвертую бригаду кардиологов. Это бригада Алексея Гнедаша.
Ту-ду-ду – запиликало из диспетчерской: «Девятнадцатая – на вызов». «У каждой бригады – свой номер. У общепрофильных он двузначный, – рассказывает врач. – Есть еще реанимационные, кардиологические бригады». Последние спасают больных с инфарктом, аритмией, стенокардией, гипертоническими кризами, сердечной недостаточностью, остановкой сердца и др.
«Сегодня еще не было сложных случаев. Выезжали на высокое давление, кризы, – перечисляет Алексей Альбертович. – Тяжелые больные будут ночью. С 2 ночи до 6 утра чаще всего развиваются инфаркты и инсульты. «Сезонный» пик сердечно-сосудистых катастроф – весна и осень, когда все до седьмого пота трудятся на дачах, потом убирают урожай. Чрезмерные физические нагрузки действуют как спусковой крючок, если у человека есть предрасположенность к инфаркту: в сосуде «сидит» тромб или холестериновая бляшка. Бляшка лопается, закупоривает коронарный сосуд, либо его закрывает тромб – развивается инфаркт. Клетки миокарда (сердечной мышцы) гибнут».
Благо, сейчас медики «скорой» могут провести догоспитальный тромболизис – еще до больницы «растворяют» тромб в сосуде специальным препаратом. Чем быстрее это сделают, тем больше клеток миокарда выживет, и тем меньше риск смертельно опасных осложнений. Хуже, когда первый и единственный симптом инфаркта – остановка сердца. Если сердце не бьется, но головной мозг еще жив, (это состояние называют клинической смертью) пациента оживляют разрядом дефибриллятора. На все про все 3-6 минут – потом будет поздно.
Еще меньше времени у врача, чтоб оценить, насколько плохи дела больного и как его спасать. «По нормативам на это отводится 30 секунд. Хотя иногда уже с порога оцениваю ситуацию. Установил: пациент в «клинической», начинаю реанимацию. Медлить нельзя: каждая минута задержки снижает эффективность реанимации на 10%, – говорит Алексей Гнедаш. – Порой первую помощь пытаются оказать родственники, но не всегда делают это правильно. Вместо того, чтоб повернуть голову на бок, запрокидывают ее назад, когда человек лежит на спине без сознания. Из-за этого язык «западает» и закрывает вход в гортань – так можно задохнуться».
Ту-ду-ду – снова донеслось из диспетчерской. Алексей Альбертович замолкает и прислушивается: «Вторая бригада!».
«А начинается все в основном с гипертонии, – продолжает доктор. – У большинства наших пациентов она уже выявлена, но лишь единицы постоянно пьют лекарства, поддерживающие давление на нормальном уровне. Одним лень, у других нет денег на таблетки, третьи «принципиально» не принимают гипертензивные препараты, потому что у них давление – 130-140. Но это до поры-до времени. Потом либо инсульт, либо инфаркт. А человеку всего 40-50 лет или того меньше».
Читайте также:
Основные принципы оказания скорой медпомощи
Как в Красноярске зарождалась скорая медицинская помощь
Хотя профиль Алексея Гнедаша – кардиология, спасает он не только сердечников. Если нужно, едет на любой вызов. «Бригады на подстанции взаимозаменяемые, – объясняет он. – Если все «реаниматоры» заняты и случилось ДТП, выезжаем мы. Если нет нас, а поступил кардиологический вызов, едут реаниматоры или общепрофильная бригада.
С общего профиля все когда-то и началось. В 1988 году студент Гнедаш впервые пришел на красноярскую станцию скорой помощи. Решил: понравится – останусь. Остался. Три года проработал в общепрофильной бригаде, а с 1993 перешел в специализированную кардиологическую. За без малого 30 лет на «скорой» каких только случаев не было. Страшные аварии, тяжелые травмы, падения с высоты, суициды, отравления, поножовщина, «огнестрелы», кома…
У каждого несчастья свой код – две цифры и буква. Так компьютер шифруют все поводы обращений на «03», чтоб быстрее распределить вызовы по бригадам. «У бригад общего профиля кодовая буква – Л, у реаниматоров – Р, у кардиологов – К, – рассказывает мой собеседник. – Если мне передают «96К», уже знаю: «скорую» для пациента вызвал участковый врач или общепрофильная бригада – нужна подмога кардиологов. А если код 31Л, значит, человеку стало плохо на улице, 73Л – температура, 69Р – дома без сознания».
За сутки в Красноярске больше тысячи раз вызывают «скорую», а когда бушует грипп – все 1,5-2 тысячи раз. В городе 7 подстанций скорой помощи. Первая, где работает Алексей Альбертович, обслуживает Центральный и Железнодорожный районы. Но при необходимости бригаду могут «перебросить» на вызов в другой район левобережья. «К пациенту мы должны добраться максимум за 20 минут. В своих районах успеваем, а если отправят в Солнечный, попробуй туда из центра через все пробки вовремя приехать. Да еще когда на дороге не пропускают, – сетует доктор. – Хотя сейчас стало полегче: тех, кто не уступает дорогу «скорой», теперь чаще наказывают, и штраф там приличный».
Так почему же некоторым приходится часами ждать приезда медиков? «Все вызовы, поступившие на «03», дифференцируются по срочности. В первую очередь бригады отправляют к пациентам с отравлением, подозрением на инфаркт и инсульт и другими жизнеугрожающими состояниями. Потом уже неотложная помощь: выезды на температуру, головные боли и прочее, – уточняет врач. – В пиковые периоды (эпидемия гриппа, вспышка инфекций, массовые отравления) «неотложку» действительно ждут по несколько часов. Пациенты возмущаются, но мы физически не успеваем быстро приехать ко всем. Врачей и фельдшеров не хватает».
При этом драгоценное время иногда уходит на необоснованные вызовы. Врача «скорой» просят сделать УЗИ на дому, свозить бабушку на МРТ. Или прямо заявляют: «Не смогли взять талончик на прием в поликлинику – вызвали вас». Бывает и наоборот: те, кому нужна экстренная медпомощь, не спешат набирать «03». «Помню, выезжали к 40-летнему пациенту, – приводит пример Алексей Альбертович. – Мужчина пришел в 8 вечера с работы, почувствовал сильную боль в груди…и до 7 утра искал в интернете ответ, почему так заболело. Потом пришла жена с работы и вызвала «скорую». Оказалось, инфаркт. С момента его развития прошло 13 часов! А ведь 80% клеток миокарда гибнут в первые 4 часа».
Есть в практике врачей «скорой» случаи другого порядка, когда вызвавшие их хамят, угрожают, нападают. «Долго едем», «не везем пациента в больницу», – Алексей Гнедаш перечисляет поводы для агрессии. – Как мы можем увезти, если у человека нет показаний для госпитализации? Некоторых это не волнует. Они не хотят следить за «лежачими» родственниками и требуют: «Забирайте, куда хотите!». А когда отказываешь, начинают пугать минздравом, президентом».
Что уж говорить о вызове на поножовщину и пьяные разборки – здесь дело может зайти дальше угроз. «Весной была история: женщина поругалась с сожителем, и ее сын этого сожителя пырнул ножом, – вспоминает врач. – Когда мы приехали, сын сильно возмущался, что, мол, так долго. Рвался сопровождать пострадавшего в больницу на нашей машине. Пришлось вызвать полицейских. Когда они приезжают, смелость и наглость сразу улетучиваются».
Доктор ненадолго задумывается: «Раньше к медикам относились лучше. Нашу работу называли медицинской помощью, а не услугой. Это понятие «медицинская услуга» укоренилось в сознании людей. Иногда пациенты так и говорят: «Мы 20 минут назад заказ на «скорую» сделали, а вас все нет». Заказ. Будто мы – такси».
Уже знакомый звук из диспетчерской. Объявили одиннадцатую бригаду. Очередная тройка – врач и два фельдшера – спешит на вызов. Потом опять на подстанцию или к следующему пациенту, если вызов передадут в машине по рации. За сутки бывает 8-10 вызовов, а когда грипп – по 13-15. Если выдастся свободное время, можно отдохнуть, но спать не положено. «Поначалу тяжеловато было на дежурствах: ночью только забылся, чуть задремал – на вызов. И опять, и опять, – вспоминает Алексей Альбертович. – Со временем привычка выработалась: ополоснул лицо холодной водой – все, готов».
Чтоб работать в «скорой», нужно ко многому привыкнуть и многое уметь. Первое –быстро соображать и ловко работать руками: аккуратно наложить шину, умудриться попасть в вену, которая порой тоньше иголки, прочистить дыхательные пути. Второе – не бояться крови и открытых ран. Зрелища бывают жуткие: поезд «отрезал» ноги, оторвало конечности в ДТП, человек упал с высоты…Третье – «отключить» брезгливость. Иначе как оказать помощь грязному бомжу? «Вонь, вши, туберкулез – это минимум у такого пациента, – спокойно замечает врач. – Могут быть инфицированные раны, пневмония или весь «джентельменский набор»: ВИЧ, гепатит, сифилис. Работаем в перчатках, а иногда и в маске. Без нее не обойтись, когда заходишь к запущенному лежачему больному, за которым никто не следит. Человек по уши в экскрементах, на теле пролежни с кулак».
Кого бы ты не спасал, не обойтись без надежных коллег. Со многими фельдшерами своей подстанции Алексей Гнедаш работает по 15-20 лет. За эти годы научились понимать друг друга с полуслова.
Наверное, портрет Алексея Альбертовича будет не полным, если я не скажу, что во всероссийском конкурсе минздрава он занял 3-е место в номинации «Лучший врач скорой медицинской помощи». Сам победитель говорит: «Столь высокой оценки своей работы не ожидал». Он вообще не привык рассчитывать на признание собственных заслуг, ждать благодарности от пациентов:
– Нас нечасто благодарят. Когда приезжаем на вызов, пациенты не в том состоянии, чтоб рассыпаться в сантиментах. Некоторые потом звонят на подстанцию или на «03», передают бригаде спасибо. Это приятно, но я не жду благодарности от больных – так проще работать.
***
– Алексей Альбертович, вы почти 30 лет на «скорой». Не устали от этой работы?
– Усталость накапливается временами. Когда идет много тяжелых больных подряд, когда негатив выплескивается из смены в смену, когда разрываешься между пациентами в эпидемии. Когда не удается спасти…Смерти бывают редко – 1-2 случая в год. Но это всегда долго прокручиваешь в голове. Хотя знаешь: все, что мог, сделал. Вот упал человек с 7 этажа, везешь в больницу, а он не дотянул каких-то 5 метров (доктор замолкает).
– Что вас спасает от выгорания?
– Ощущение, которое бывает, когда помог сложному больному, вытащил человека с того света. Это придает сил работать, несмотря ни на что, и снова понять: ты трудишься не зря.
Анастасия Леменкова
Читайте также:
Сергей Скрипкин: «Врачи Скорой помощи пережили тяжелые времена»
А.М. Лубнин, В.И. Трубников, А.А. Сурин
КГУЗ «Краевая клиническая больница», г. Красноярск
ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский унивеситет»
В последние годы развитие мировой медицины характеризуется как технологический взрыв. При этом травматология и ортопедия являются одной из наиболее интенсивно развивающихся отраслей. Подобное объясняет и быстро растущая потребность населения в высокотехнологичных ортопедических операциях, и тот факт, что технологии, используемые в ортопедии, ассимилируют новейшие достижения в металлургии, биохимии, материаловедении. Потребность в обеспечении населения высокотехнологической медицинской помощью (ВМП) в различных отраслях медицины составляет не менее 60%, и травматология является одной из первых в этом списке.
В памяти еще сохранились времена, когда основным методом лечения переломов являлось скелетное вытяжение, а высокотехнологичной считалась методика Илизарова. Между тем существующие сегодня технологии позволяют восстанавливать функцию поврежденного сегмента в минимальные сроки, еще до снятия послеоперационных швов. В лечении повреждений и заболеваний суставов передовые позиции заняла артроскопия.
Долгое время артроскопия позиционировалась как малоинвазивный метод удаления менисков коленного сустава. Бытовало ошибочное мнение (порой и среди травматологов), что мениски нужно непременно удалять, и это является основной целью операции. Однако современный уровень развития артроскопии предполагает проведение, прежде всего, реконструктивно-восстановительных операций практически на всех синовиальных суставах и некоторых непреформированных пространствах.
Спектр артроскопических вмешательств, проводимых в Красноярске в краевой больнице, включает реконструктивные операции на плечевом суставе, санационные и декомпрессивные артроскопии голеностопного, локтевого суставов, субакромеального и карпального пространств.
Между тем патология коленного сустава традиционно занимает ведущее место в структуре артроскопий. Этот сустав наиболее подвержен как травмирующим воздействиям, занимая до 10% всех травм опорно-двигательного аппарата, так и дегенеративно-дистрофическим проявлениям, наиболее частым из которых является остеоартроз (гонартроз). Ведущую роль в развитии гонартроза (особенно у молодых пациентов), по нашему мнению, являются повреждения внутренних структур сустава. Кроме того, причинными могут выступать такие факторы, как генетическая неполноценность хряща, избыточная нагрузка, обусловленная профессией или повышенной массой тела, обменные артропатии, ревматические и специфические поражения синовии. Симптомы гонартроза не зависят от первопричины и проявляются механическими болями, крепитацией, синовитом, нарушением функции. Исходом в конечной стадии является разрушение сустава и стойкая утрата трудоспособности. В связи с этим крайне важна своевременная диагностика внутренних поражений коленного сустава. Развитие артроскопии позволило сделать большой шаг в решении этой проблемы.
В краевой клинической больнице начиная с 1999 года было выполнено свыше 2 тысяч артроскопических операций. В последнее время отмечается тенденция к увеличению доли жителей Красноярска. Среди наших больных мы не отмечали существенной разницы в соотношении женщины — мужчины. Изолированные повреждения внутрисуставных структур встречались в 62%, сочетанные в 38%. Изолированные повреждения хряща встречались лишь в 3% случаев, в остальных же они сочетались с повреждением других внутрисуставных структур. Сопутствующие повреждения суставного хряща различных степеней по Outerbridge выявлены у 22% пациентов. Предоперационное клиническое обследование в сочетании с рентгено- и ультрасонографией позволило диагностировать 3-4-ю степени хондромаляции во многих случаях уже на догоспитальном этапе, подтвержденных впоследствии артроскопически. Мы считаем это важным деонтологическим моментом, позволяющим своевременно настроить пациента на особый функциональный режим в послеоперационном периоде.
Мы согласны с большинством авторов, что ведущую роль в развитии остеоартроза играет острая и (или) хроническая травма хрящевого покрова. Такая травматизация может быть обусловлена как блокадами сустава, так и нарушением взаимоотношений суставных концов вследствие повреждения капсульно-связочных структур. Посему цель профилактики остеоартроза в такой ситуации определяет следующие задачи: устранение блокирующего фактора, восстановление взаимоотношений в феморо-пателлярном суставе, реконструкция капсульно-связочных структур по показаниям либо их компенсация брэйсами в сочетании с ЛФК.
Разрывы менисков являются наиболее частой причиной риска развития остеоартроза из вышеперечисленных. Резекция мениска является наиболее простой процедурой с точки зрения техники в хирургическом лечении патологии колена. В отношении этого считаем, что термин «менискэктомия» стал архаизмом. На сегодня определено, что резекция этого образования должна проводиться максимально экономно, поскольку объем резекции влияет на стабильность сустава и равномерность распределение нагрузки. При определенном типе разрыва возможен шов (реконструкция) мениска. Появилось достаточное разнообразие техник шва мениска по технике all-inside, то есть изнутри-кнаружи, однако дороговизна имплантатов препятствует их широкому использованию. Между тем нами осуществлена реконструкция менисков у 38 пациентов (преимущественно спортсменов) с хорошими отдаленными результатами (наблюдение более шести месяцев), при этом большая часть операций финансировалась за счет федеральных квот на МВП.
Рассматривая острую травму колена, сопровождающуюся гемартрозом, нужно подчеркнуть, что такая травма не является абсолютным показанием для артроскопического вмешательства, а в ряде случаев артроскопия даже противопоказана. Проанализировав опыт диагностики и лечения таких пациентов, мы выявили отсутствие повреждения внутренних структур сустава в 42% обращений с острой травмой. В связи с этим рекомендуем соблюдать следующий алгоритм:
1. Первые трое суток осуществляются гипотермия и иммобилизация колена, общая аналгезия. После уменьшения болей необходима консультация атроскописта для проведения клинических тестов.
2. В случае повреждения связок решается вопрос о целесообразности их реконструкции, и если таковая отсутствует, проводится лечебная физкультура с применением наружных аппаратов.
3. Артроскопия проводится в отдаленном периоде в случае появления блокад либо некомпенсированной нестабильности.
Вывихи надколенника. Образуются в результате травмы на фоне феморо-пателлярной дисплазии. Частота — до 10% от всех повреждений коленного сустава. Патология, которая в случае острой травмы всегда сопровождается гемартрозом, но не требует срочной артроскопии. Нами накоплен достаточный опыт в лечении этой патологии с применением артроскопической техники. Предпочтение, как правило, отдаем медиальной фиксации порции собственной связки надколенника с целью восстановления баланса поддерживающих связок надколенника и устранения его ротационного смещения.
Повреждения крестообразных связок коленного сустава возникают в результате травм с высокой энергией и зачастую сочетаются с повреждением хрящей и менисков. Пациенты, не испытывающие потребности в занятии спортом, как правило, не имеют проблем после санационной артроскопии. Однако для спортсмена или пациента с высокой функциональной потребностью такое повреждение препятствует привычным занятиям спортом, является фактором, значительно ухудшающим качество жизни.
Мы накопили значительный опыт реконструкции крестообразных связок. В качестве трансплантата используем аутосухожилия тонкой и полусухожильной мышц (75% мировой практики), в качестве средств фиксации предпочитаем пины Rigid Fix на бедре и систему Biointrafix на tibia. Эти системы фиксации являются наиболее популярными в мире и используются в лучших клиниках спортивной медицины. Перспективным направлением в развитии технологии реконструкции крестообразных связок является техника double bandle, внедрение которой в ККБ мы планируем в самое ближайшее время.
Внутрисуставные переломы — тяжелая патология, приводящая к развитию остеоартроза в половине случаев при условии идеальной репозиции отломков. Артоскопическая техника позволяет осуществлять точную репозицию с минимальной травматизацией суставной капсулы. Движения в суставе после артроскопически контролируемого остеосинтеза начинаются со следующего дня. Функциональные результаты, как правило, превосходят исходы после традиционной открытой техники остеосинтеза.
В лечении дегенеративных поражений хряща мы придерживаемся схемы: неглубокая хондромаляция и хондральные переломы должны быть обработаны механически или в сочетании аблационной пластикой поверхности хряща. Затем назначаются хондропротекторы, физиопроцедуры, противовоспалительные препараты, рекомендуется снижение ходьбы и осевых нагрузок до шести месяцев, проводятся курсы любрикантов. В случае глубоких поражений хряща аблационная хондропластика больше вредна, чем эффективна, должны применяться пособия с целью стимуляции подлежащей субхондральной зоны либо пластика пораженного участка. В последующем — решение экспертных вопросов, проведение курсов ЛФК, ношение брэйсов типа Bledsoe Truster, разгружающих пораженную зону, применение НПВП, физиопроцедур, санаторно-курортное лечение, решение вопроса о протезировании.
Таким образом, артроскопическая техника является методом выбора в лечении патологии коленного и других суставов. Эндоскоп позволил переосмыслить взгляды на различную патологию, в том числе проблемы остеоартроза. Мы имеем возможность увидеть зарождающийся дегенеративный процесс в суставе и воздействовать на него. Однако, несоответствие рентгенологических данных, отражающих лишь косвенные изменения внутренних структур и визуальной картины патологического процесса, достаточно велико. В связи с этим приходится сожалеть, что артроскопическая картина в форме видеозаписи не имеет той экспертной значимости, какой обладает рентгенограмма, а диагноз хондромаляция III степени нагружаемой зоны мыщелка при достаточно хорошей рентгенологической картине вызывает непонимание некоторых коллег, занимающихся вопросами медицинской экспертизы.
Важным фактором, влияющим на исход лечения, является своевременная обращаемость пациентов. Но зачастую приходится сталкиваться с ситуацией, когда пациентам не выдают направление в поликлинику ККБ, даже несмотря на их неоднократные просьбы. Таким образом, улучшению результатов лечения и предотвращению тяжелых дегенеративных осложнений способствует не только дальнейшее совершенствование лечебных технологий, но и организационные решения по обеспечению доступности консультативной помощи в поликлинике ККБ, своевременная обращаемость, просветительская работа среди населения, тесное взаимодействие ортопедов-травматологов на разных уровнях, сотрудничество смежных с артрологией специальностей.
В больнице скорой медицинской помощи им. Н.С. Карповича заведующая физиотерапевтическим отделением Людмила Сифоркина трудится уже 40 лет. «Столько не живут», – шутит она, говоря о своем стаже. А ведь придя в БСМП молодым специалистом, Людмила Сифоркина не думала, что задержится здесь надолго.
– После выпуска из красноярского мединститута меня и других «краснодипломников» отправили работать в дома престарелых, – вспоминает доктор. – О физиотерапии я тогда и не помышляла – грезила кардиологией. С 4-го курса выбрала эту специализацию, писала научные статьи, выступала на конференциях и мечтала поскорее окунуться в практику. Но в медучреждении, где мне хотелось работать, свободных мест не было. Мне предложили немного поработать в БСМП физиотерапевтом. Эта профессия поначалу меня не прельщала. И немудрено: из 7 лет обучения в мединституте на курс физиотерапии отводилось дней шесть. Что за это время можно узнать? В общем, сначала меня страшно тянуло в другое русло – к врачам-клиницистам. Я даже по совместительству дежурным терапевтом проработала 5 лет. А потом постепенно влилась в физиотерапию, стала выступать с докладами в обществе физиотерапевтов, которое организовала замечательный врач Елена Яковлевна Дыхно.
В 1981 году Людмила Сифоркина сама возглавила это общество и отделение физиотерапии в БСМП. Заведует и тем, и другим уже 34 года. Правда, общество физиотерапевтов сегодня называется иначе – Научно-практическое общество «Восстановительная медицина» им. Е.Я. Дыхно.
– Честно говоря, мне обидно, что из названия нашего общества и московского НИИ курортологии и физиотерапии (ныне – Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии), где я училась в аспирантуре, исчезло слово «физиотерапия», – признается Людмила Николаевна. – Это же огромный пласт методов и знаний, который имеет право на самостоятельность. Но сейчас физиотерапию, психологическую реабилитацию, оздоровление любят называть «восстановлением». Значение физиотерапии вообще часто незаслуженно принижают. Слышу иногда: «Да что там эта физиотерапия – одно УВЧ». А ведь все, что окружает нас в природе, есть в аппаратах отделения физиотерапии, вся шкала электромагнитных колебаний представлена здесь. Да, физиотерапия – вспомогательный метод лечения, однако без него ни в одном клиническом отделении не обойтись, а их БСМП – 22. Чаще всего к нам направляют пациентов из легочного, сосудистого отделений, отделения хирургии, неврологии. Спектр задач широкий: можем и от облысения лечить, и на ноги после инсульта ставить, и «разрабатывать» нужные участки тела после травм. За эту многогранность я и полюбила физиотерапию. Сейчас понимаю: не попала бы в эту профессию, многого б себя лишила в жизни. Не встретила бы столько прекрасных наставников и коллег, не узнала столько интересного в науке!
Открывать для себя что-то новое, заниматься наукой Людмила Сифоркина не перестает никогда. За плечами – аспирантура, обучение рефлексотерапии в Китае, курсы Су-Джок терапии, ЛФК, спортивной медицины, а есть еще 140 собственных научных работ.
– Врачу все время нужно быть в поиске, учиться, – считает Людмила Николаевна. – Доктор не должен думать: «Я свое дело знаю, а вот это не по моей части». Надо изучить столько методик и подходов, сколько можешь запомнить. Именно это может пригодиться, когда другие методы не работают.
Сейчас на повестке у заведующей физиотерапевтическим отделением – подготовка к октябрьской конференции по новым методам восстановительного лечения. «Хочу сделать для коллег что-то интересное, пригласить ведущих специалистов», – делится планами Людмила Николаевна. Она вообще человек творческий. Может не только научную конференцию организовать, но и сценарий сочинить для праздничного мероприятия в коллективе, и выставку фотографий в больнице открыть.
– Я обожаю театр, музыку и потому сама люблю готовить программы для праздников, дней рождений. Так здорово, когда проводишь какое-то мероприятие в коллективе и видишь, как коллеги, у которых каждый день столько ответственной тяжелой работы, становятся беззаботными как дети. Сохранить внутри себя ребенка, на мой взгляд, очень важно для человека. А иначе мы перестаем жить по-настоящему.
Настоящими, доверительными, по мнению Людмилы Сифоркиной, должны быть и отношения врача с пациентом. Больные для нее – не просто люди, которым нужно оказать медпомощь. «Приходит человек на прием – и он уже мне становится как родной, я хочу скорее ему помочь. А для этого нужна духовная связь с пациентом, его доверие мне как специалисту. Тогда будет и взаимопонимание, лечение пойдет быстрее», – говорит Людмила Николаевна. Но «чем быстрее, тем лучшее» – не принцип ее работы. Людмила Сифоркина, напротив, скрупулезно изучает историю болезни пациента, снимки (вот и сейчас на ее столе пара чьих-то «рентгенов»), чтобы подобрать оптимальные методики.
Даже в экстраординарных ситуациях этот доктор не растеряется.
– Врач иногда должен быть немножко артистом – ситуации ведь разные бывают на работе, – говорит моя собеседница, вспоминая случай из практики. – Много лет назад была история. Сижу, работаю в кабинет и вдруг – слышу какой-то рык в коридоре. «Что это?»,– спрашиваю у медсестры. «Икоту» ведут», – говорит. Это у одного из пациентов после операции «сбился» нерв – началась икота и не проходит уже 5 дней. Остановить ее никак не получалось. Только представьте: несколько дней подряд человек без остановки икает – это ж с ума сойти можно! Пациент сам измучился, и персонал устал от этих звуков. И вот мужчину ведут ко мне. Еще когда он был за дверью, я поняла, что сейчас должна быть не Людмилой Николаевной, а волком, тигром, чтобы встреча со мной стала встряской для пациента и этот замкнутый круг мучений наконец прервался. Помню, больной вошел, а я сжала кулаки, стукнула по стулу и говорю так грозно: «Сейчас все прекратится! Ложитесь на кушетку!». Мужчина опешил, лег, я быстро воткнула ему три иглы в нужные точки. Пациент хотел было снова икнуть, а я опять ему – «Все!». И прошла икота. Тут я, конечно, тон сменила, успокоила мужчину, и он впервые за несколько дней нормально поспал.
За годы работы у Людмилы Сифоркиной таких запоминающихся случаев накопилось немало – как и регалий за достойный труд. Среди почетных званий – «Заслуженный врач России», член-корреспондент РАЕН, победитель Всероссийского конкурса врачей (Людмила Николаевна заняла второе место в номинации «Лучший врач медицинской реабилитации»). Но о наградах Людмила Николаевна говорит не очень охотно – не любит хвалиться и считает, что громкие звания – не главный показатель профессионализма. Зато своих коллег она хвалить может долго, признается: «Об отделении могу сутками говорить, ведь у нас работают прекрасные люди, изумительные специалисты».
Спрашиваю напоследок:
– О чем вы мечтаете, Людмила Николаевна?
– Хочу, чтоб мне вторую жизнь подарили – в этой, боюсь, не успею сделать все, что задумала. Столько планов еще и идей, и столько прекрасного в нашей жизни!
В министерстве здравоохранения Красноярского края продолжает работу «горячая линия» для населения по общим вопросам и вопросам лекарственного обеспечения граждан.
Так, на линию по теме лекобеспечения за сентябрь поступило 235 обращений. По состоянию на 29.10.08г. поступило 213 звонков. Средняя обращаемость в день составляет 11 человек. Большая часть вопросов связана с отсутствием лекарственных средств в аптеках, также достаточно часто граждане обращаются по проблеме выписки льготных рецептов. На большую часть звонков специалист министерства, как правило, реагирует оперативно. Если информация требует проверки, ответ по обращению дается в течение недели.
По вопросам постановки льготных рецептов на отсроченное обеспечение, а также по наличию лекарственных средств по льготным рецептам можно обратиться по тел. 265-14-36.
Кроме того, по тел. 265-03-07 можно обратиться к специалисту по общим вопросам медицинского обслуживания населения. Средняя обращаемость по общим вопросам — в пределах 100 звонков в месяц. Чаще всего речь идет о получении высокотехнологичных видов медицинской помощи в крае и за его пределами.
Время работы специалистов «горячей линии»: 9.00 – 17.00.
Телефоны «горячей линии»:
— 265-14-36;
— 265-03-07.
Горячая линия «Право на здоровье» тел.8 800 700 000 3. Работает круглосуточно.
