Январь 2018 - Страница 2 из 2 - Медицинский Портал MedPort

Речь идет о готовом к употреблению листовом салате, который продается во всех супермаркетах. Такую незавидную репутацию салат завоевал себе из-за того, что в упаковках салата содержатся бактерии, от которых без тепловой или химической обработки практически невозможно избавиться. Об этом заявил британский эксперт бактериологии, профессор Джозеф Пеннингтон. Он утверждает, что гамбургер будет более безопасен, нежели тот салат, который в нем есть, поскольку мясо обычно проходит обязательный жесткий контроль, а салат нет.

Чем можно заразиться, употребляя недостаточно промытый упакованный салат? Это листерии (жизнеспособны в большом температурном диапазоне и являются внутриклеточными паразитами), сальмонелла, криптоспоридии (простейшие одноклеточные организмы, вызывающие заболевания желудочно-кишечного тракта). Причем риск очень даже реален, последствия же очень даже существенные. А единственная возможность, по словам профессора, обезопасить этот продукт – это облучить его. Но, разумеется, никакое общество не пойдет на такой шаг.

Потребителям можно лишь посоветовать одно: очень тщательно промывайте салат перед употреблением! Даже если на упаковке написано, что он вымыт и готов к употреблению.

Опасность нисколько не преувеличена: как-то в Британии по причине недостаточно хорошо промытого шпината произошло массовое заражение криптоспоридиями (около трехсот человек). А в 2012 году в 10 штатах США были изъяты из продажи упаковки салата некоторых торговых марок из-за того, что в них были обнаружены листерии.

Источник Сибирский медицинский портал

Часть 1. Часть 2

Как говорила героиня Раневской в известном советском фильме, «Ох уже эти микробы. Ведь они такие маленькие! Мне соседка рассказывала: у них даже ножек нет. Когда они рождаются, их даже собственная мама не видит». Однако эти микроскопические твари доставляют массу проблем – вызывают самые разные болезни и в прямом смысле ежедневно убивают десятки человек на Земном шаре. Давайте разберемся – как сделать вынужденное соседство чуть приятнее и правильно вести себя в этом опасном-опасном мире.

Война миров

Как известно, мы живем в нестерильной среде, которая кишмя кишит разными микроскопическими существами – от миниатюрных, но все же многоклеточных паразитов, до вирусов, которые по сравнению даже с бактериями кажутся крошечными. Все эти живые существа являются «подопечными» микробиологов и врачей-инфекционистов. В чем разница? Бактерии – это чаще всего одноклеточные организмы, состоящие из клеточной стенки, ядра и прочих различных органоидов в зависимости от вида и стадии развития. Вирусы же нельзя назвать организмами в полном смысле этого слова, это простейшая форма жизни, микроскопическая частица, представляющая собой молекулы ДНК или РНК, заключенные в белковую оболочку. Несмотря на то, что вирусы по сути представляют собой обломки генетического материала, они вполне способны жить и чаще всего делают это в макроорганизмах, активно размножаясь и чаще всего нанося вред в виде соответствующей болезни.

Впрочем, возможно и незаметное до поры сожительство – носительство или заболевание в латентной (скрытой) форме.

На Земле исторически сложилось так, что микромир (бактерии, вирусы) в ходе эволюции находится в постоянном противостоянии макромиру (животные, человек). Многоклеточные организмы обзавелись иммунитетом, но не смогли уничтожить одноклеточные и по сей день являются и домом, и питательной средой для десятков тысяч видов и сотен тысяч штаммов микробов и вирусов.

Справедливости ради стоит сказать – у микромира есть представители, которые сохранили в этой войне нейтралитет, а некоторые даже приносят макроорганизмам пользу – например, лактобактерии, живущие в кишечнике человека и животных и помогающие в пищеварении.

Техника безопасности

Коль скоро мы определились с тем, как «страшно жить» в нашем мире, то стоит обсудить правила «техники безопасности» для желающих быть здоровыми и служить полигонами размножения полчищам ненасытных микробов. В этом сложном вопросе нам поможет разобраться Елена ТИХОНОВА, врач-инфекционист, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии КрасГМУ.

– Елена Петровна, в последнее время часто можно услышать высказывания о том, что излишняя чистота, которой поддерживаются хорошие хозяйки в квартирах и других помещениях, не только не полезна, но и вредна. Так ли это?

– Как говорится, все что чересчур – то вредно. Конечно, пользуясь мощными антисептиками, хозяйки убивают в своем жилище довольно большую часть микрофлоры. Как правило, первыми гибнут менее устойчивые микроорганизмы. На смену им приходят более «сильные». Однако не это определяет вероятность заражения инфекционными заболеваниями. Во-первых, все мы не сидим дома, а выходим на улицу, проводим значительное количество времени в других помещениях, повлиять на микрофлору которых мы не в состоянии. Во-вторых, на факт заражения влияет так называемая инфицирующая доза, то есть от одной-двух бактерий, попавших в организм, заражения не произойдет – иммунная система тут же нейтрализует агрессоров. В-третьих, во многих случаях решающую роль играет иммунный статус человека – здоров ли он или его иммунитет подорван.

А для хороших хозяек принципиальным должен стать вопрос именно чистоты, то есть отсутствия в доме питательной среды для бактерий, и просто эстетики, а не стерильности.

– Правы ли работники роддомов и больниц, делающие уборку с растворами «хлорки» и кварцующие помещения по нескольку раз в день?

– Правы. И в тех, и в других учреждениях находятся либо новорожденные, либо больные – это те самые люди, чей иммунитет слаб. Кроме того, существуют СанПины – нормативы обработки медицинских учреждений.

– Сегодня на рынке услуг здоровья – назовем это так, потому что не все таковые можно назвать медицинскими услугами, – появилась масса компаний, которые предлагают диагностику по капле крови, по радужной оболочке глаза, и т.д. Как правило, все специалисты этих фирм утверждают, что их простая диагностика может со 100-процентным попаданием поставить верный диагноз, а прием БАДов избавиться от всех болезней, включая инфекционные и даже гельминтозы. Как Вы относитесь к такого рода услугам?

– Спрос рождает предложение. Конечно же, люди хотят чуда – вот выпил пилюлю и выздоровел, и помолодел, как в сказке от молодильных яблочек. Только в жизни так не бывает. Все мы знаем примеры поздней диагностики, которая привела к трагичным последствиям, а уж про самолечение и говорить нечего – это то, что в случае с инфекционными, да и многими другими заболеваниями, организм не прощает. Что касается диагностики по капле крови – если человек пришел на нее, что называется, своими ногами, его кровь вряд ли содержит бактерии. Если микроорганизмы есть в крови и ликворе – это уже генерализованный процесс, иными словами, сепсис. В таком состоянии больному уже не до БАДов. И уж тем более прием пищевой добавки не избавит от инфекции в крови через 20 минут, как заявляют и «наглядно показывают» так называемые нутрициологи. Диагностика же представляет собой сложный процесс, требующий специального высшего образования. Судите сами – результаты проводимых нами серологических проб бывают как ложноположительными, так и ложноотрицательными – в этом случае диагноз ставится исходя из комплекса клинических проявлений и результатов других анализов, косвенно указывающих на диагноз. Здесь важен и опыт, и просто специализация.

– В начале сезона отпусков хочу спросить про инфекционные опасности, таящиеся в путешествиях.

– Да, это актуальный вопрос. Ежегодно к нам поступают пациенты с различными экзотическими инфекциями. Перед поездкой, когда вы уже определились со страной, нужно хотя бы проштудировать Интернет в поисках информации о местных инфекциях, способах их распространения и сделать соответствующие выводы. А лучше прийти в центр АнтиСПИД, проконсультироваться и поставить необходимые прививки. Я бы советовала, например, прививку от гепатита А ставить всем отпускникам, едущим, например, в Египет. А тем, кто едет в центральную Африку или Индию, заранее по назначению врача провести профилактику против малярии. И, конечно, в сам тур запастись лекарственными препаратами (антибиотики типа норбактина или ципрофлоксацина; энтеросорбенты – фильтрум или смекта, неосмектин; ферментные препараты – панкреатин или креон) на случай кишечной инфекции. При грамотной подготовке и соблюдении правил личной гигиены отдых не будет ничем не омрачен.

Автор Евгения Арбатская

Источник Сибирский медицинский портал

Читайте также:

Путешествие инфекционистов в Таиланд

Мнимые паразитарные заболевания

Инфекции экзотических стран

Пусть моется тот, кому лень чесаться…

Храни свой храм в чистоте!

«Я нашел свою вторую половинку», «противоположности притягиваются», «это мое второе я», «они такие разные»… Сколько похожих фраз мы слышим о супружеских парах, но что стоит за ними? Партнер (партнерша) – это недостающая половина тебя, то же самое, что и ты, или абсолютно другой человек? Что вас так привлекло друг в друге? Пожалуй, эта загадка из тех, которые все же можно разгадать.

Родом из детства

– С самого раннего детства каждый из нас ищет что-то свое. Это во многом зависит от архетипа семьи, воспитания, характера и факторов среды, в которой этот характер формировался, – считает семейный психотерапевт Ирина Лебедева. – Как нет ни одного похожего человека на земле, так нет ни одной похожей супружеской пары. С детства в ребенке живет идеал, который толкает на поиск своего второго «я». Поэтому противоположности не являются такими уж противоположностями, мы ищем партнеров по схожести воспитания и семей, в которых выросли.

По мнению Ирины Лебедевой, нас бессознательно притягивают люди, в которых мы узнаем черты значимых людей (целеустремленность, стремление к защищенности или, наоборот, желание верховодить), и те, кто имеют схожий семейный опыт: строгое воспитание, малоэмоциональный климат в семье, потерю близкого. Даже если в семьях супругов, на первый взгляд, нет ничего общего, оно скрыто в подсознательных желаниях. Выбор партнера во многом зависит от ситуаций, переживаемых в детстве, и от того, какой по счету вы ребенок в семье. Старшие дети всегда более ответственны, они привыкли следить за младшими и потому выбирают спутника, за которого можно взять ответственность, решать насущные проблемы. Младшие дети обычно находятся в ситуации защищенности, безопасности и опеки, поэтому тянутся к партнерам, которые могут дать им эту защиту.

Характер тоже играет немаловажную роль. Если ребенок с детства привык выражать протест, действовать вопреки воли родителей, то выбирает партнера, с которым можно проявить свою «поперечность», который будет терпеть. В подсознании самой послушной и прилежной девочки часто «сидит» желание похулиганить, особенно если родители это запрещали. Поэтому нередко отличницы выбирают в мужья «плохих мальчиков», чтобы реализовать потайные желания. И наоборот: хулиганистые мальчишки стремятся к примерным девочкам, дабы компенсировать свою заносчивость прилежанием и послушанием.

Зачастую мы сходимся с людьми, которых знаем, с которыми учились в одной школе, на одном курсе или вместе посещали спортивную секцию. Мы выбираем тех, кто имеет схожие интересы и пережил аналогичные ситуации. Чаще всего партнеров выбирают по принципу «потому что мы очень похожи», а не наоборот. Сложившийся типаж спутника жизни, к которому нас тянет, во многом отражает желание не выходить из первых отношений. Поэтому даже меняя партнеров, люди обнаруживают, что все они похожи друг на друга, похожи на одного из родителей или, наоборот, непохожи. Последнее объясняется стремлением найти в партнере недостающие с детства черты мамы или папы.

Один и тот же сценарий

Некоторые партнеры подсознательно ищут отношений, приносящих им боль, так как привыкли получать боль в детстве. По большому счету, ребенок знает о семейных отношениях только то, что видел и пережил в собственной семье. Он принимает как должное все, что там было, будь то насилие, холодность, равнодушие, обман, агрессия отца или авторитарность матери. Несозревший в данном случае ребенок будет искать схожих ситуаций в отношениях, проигрывая один и тот же сценарий. Если в жизни взрослого человека нет напряженных сходных моментов из детства, это может вызывать в нем даже тревогу. Он будет стремиться создавать эти ситуации сам, чтобы успокоиться.

В отношениях мы часто воспроизводим аналогичную атмосферу родительской семьи. Например, девочкой восхищались в детстве, превозносили на пьедестал исключительности. Неудивительно, если она выберет в мужья закомплексованного и неуверенного в себе мужчину, на фоне которого снова будет «звездой». Нередки случаи, когда неприспособленные к жизни, инфантильные мальчики выбирают в жены сильных и решительных женщин, похожих на их маму, которые будут решать их проблемы.

Еще Зигмунд Фрейд заметил, что каждый из нас сходится с теми людьми, которые уже живут в подсознании. Сначала мы рисуем образ партнера в своей голове, а только потом встречаем его в реальности. Вторая половина притягивается потому, что ее образ давно живет в подсознании, и это не принц на белом коне или спящая красавица, а человек, которого мы знали и ждали давным-давно. Во встрече с ним «задействованы» как минимум 6 человек: бабушки и дедушки с обеих сторон, первая любовь в детском саду, любимый дядюшка (тетушка), двоюродная сестра, оставившая неизгладимое впечатление в душе маленького человечка, или другие не посторонние люди.

Тяга к новизне или уход от одиночества

Случается и наоборот: ребенок, привыкший к размеренной жизни в семье, жаждет новизны, острых ощущений и подсознательно стремится найти человека, непохожего ни на одного из родителей. Им движет желание реализовать скрытые мечты с новым партнером. «С одной стороны, мы хотим ощущать безопасность, а с другой стороны, нас всегда тянет что-то новое, неизведанное, – говорит психотерапевт. – Но если глубоко разбирать семейную историю, обнаруживается, что у мамы или папы-новатора тоже была скрытая жажда к новизне, проявившаяся в случайной измене или в участии однажды в сомнительном мероприятии».

Каждый ребенок эмоционально связан с матерью, с раннего детства им движет иррациональный страх остаться одному без мамы. Именно убегая от одиночества, мы ищем тесных связей с партнером, который поможет и защитит, если мы останемся беспомощными. Нередко дети из детских домов выбирают именно такого партнера, который не бросит и позаботится. Дети, выросшие в неполных семьях, воспитывавшиеся очень заботливой матерью, чаще всего ищут партнера, о котором будут самозабвенно заботиться. Если же мать не понимала своего ребенка, он недополучил тепла и ласки, остро нуждался в чутком присутствии и понимании, то будет изо всех сил стремиться найти партнера, который поймет его, приласкает и приголубит. Нередко в этом случает партнеры попадают в эмоциональную зависимость друг от друга, растворяются в партнере, что влечет неприятные последствия. Слепая любовь не дает возможности понять, что в отношениях необходимо не только уметь получать, но и отдавать. Многих недолюбленных детей отношения даже страшат, ведь они не привыкли кому-то открываться, а открываясь, боятся неоправданных ожиданий и причиненной боли.

Стремление к идеалу

– Нередко встречаются пары, в которых один из партнеров выбрал другого только потому, что в нем есть положительные качества, которые он пожелал бы иметь себе, – продолжает психотерапевт Ирина Лебедева. – Женщины, подсознательно считая себя глупыми и наивными, выбирают уверенных в себе партнеров, воплощающих мудрость, умеющих принимать взрослые решения. Партнеры также могут «передавать» и непривлекательные качества друг другу. В психологии это называется «обмен диссоциациями». В этом случае выбор падает на спутника, способного стать носителем свойств, которые мы не принимаем в себе. Обычно это бывает у сильной женщины, испытывающей страх перед активными действиями. Она выбирает слабого партнера, неспособного к решительным действиям, перенося на него свои страхи.

Мы ищем партнера, похожего на того, каким бы мы хотели стать сами, или видим в нем другого, способного играть роль той части себя, чаще всего слабой, непривлекательной, отвергаемой подсознанием. Если же человек считает идеалом себя, будет искать союзника по принципу полного сходства, даже внешнего. Это свойственно нарциссическому типу партнера. Такой человек желает, чтобы в его паре говорили и думали об одном и том же, чтобы партнер восхищался его исключительностью. Это часто разрушает отношения.

«Поиск Эдипа»

С точки зрения психоанализа, человек выбирает партнера, образ которого у него соотносится с образом одного из родителей. И даже когда человек выбирает противоположный тип – жену, непохожую на маму, или мужа, непохожего на папу, – идет внутренний конфликт с одним из родителей, поиск его разрешения «от противного». Поэтому нередко девочки из богатых семей выбирают в мужья бедных музыкантов, мальчики из необразованных семей – девочек с развитым интеллектом. Такой радикальный выбор объясняется защитой от «эдиповой» модели, которая угрожает инцестом.

Часто людей притягивают и общие комплексы, заложенные в них с детства. Партнеры с общими комплексами подпитываются друг от друга неспособностью решать проблемы, культивируя их друг в друге. По этому принципу соединяются в пары инвалиды, слепые, глухие или слабослышащие, толстяки или, наоборот, худощавые. Если худой мужчина выбирает в жены полную женщину, это скорее свидетельствует о том, что он ждет от нее защищенности, как от кормящей матери, которой, возможно, не имел в детстве. Женщина, выбирая мужа плотного телосложения, также стремится к некогда недополученной защите.

– В большинстве случаев образ родителя не накладывается на образ партнера со знаком «плюс» или «минус», а наоборот, полностью совпадает с реальным представлением об отце и матери, которое у каждого сложилось с младенчества, – резюмирует психотерапевт.

Любовь по запаху

В выборе партнера немаловажную роль играет и биологический фактор. Партнеры при первых встречах узнают друг друга по запаху, по тем феромонам, которые у них выделяются. Биологи объясняют это тем, что мозг ищет в другом человеке недостающие факторы поддержания иммунной системы. Если иммунная система одного защитит от одних болезней, иммунная система другого – от других. Значит, иммунитет совместного ребенка будет еще крепче.

Запахи передают генетическую информацию об иммунитете. У человека существует две системы обоняния, кроме основной. Есть еще и вомероназальная, которая способствует выяснению сексуальных предпочтений. Улавливая тонкие запахи тела, мозг посылает сигналы в эндокринную систему. После вырабатываются гормоны и начинается любовь.

Таким образом, выбор партнера зависит от многих факторов: биологических, психологических, социальных, психофизических, факторов семейного воспитания. Чаще всего нами движет сразу несколько «своих» причин, по которым мы из тысячи выбираем единственного(ую) и неповторимого(ую), с которым шествуем по жизни рука об руку.

Законы семейных отношений, или Семь шагов до любви

Автор Юлия Савельева

В настоящее время человечество зашло в тупик в вопросе борьбы с госпитальной инфекцией. Все существующие средства (дезинфектанты, антибиотики) либо не справляются с появляющимися резистентными штаммами микроорганизмов, либо требуют чрезмерно большой экспозиции и концентрации. Увеличение доз и использование более агрессивных агентов приводит лишь к усилению их токсического действия на человека, накоплению в организме, угнетению иммунной системы и т.п.

Компания CHRISAL(Бельгия) нашла совершенно иной подход к проблеме, так называемое «управление средой на микробиологическом уровне». С помощью интенсивных научных методов и апробационных тестов, компания CHRISAL успешно претворила в жизнь идею применения пробиотиков как средства для обработки и очистки среды от патогенных микроорганизмов.

Все продукты серии PIP БиоПро содержат в виде основного материала пробиотические бактерии (Bacillus sp.) и энзимы. Размещение спор пробиотиков в моющем растворе стало возможно за счёт разработки уникального нехимического отделителя (моющего компонента, не разрушающего микроорганизмы).

Механизм действия
После нанесения раствора на поверхность пробиотические бактерии выходят из спорового состояния и начинают интенсивно делиться, распространяться по поверхности и поглощать органический материал.
Содержащиеся в растворе энзимы помогают на начальном этапе активации, разрушая сложные органические молекулы и формируя тем самым благоприятную питательную среду. В дальнейшем пробиотики начинают вырабатывать собственные энзимы, разрушая биопленки, содержащие в себе патогенные, условно-патогенные бактерии и вирусы.

Оставшись без защиты биофильтра патогенная микрофлора становится менее устойчивой к факторам окружающей среды и вступает в конкурентную борьбу с пробиотическими бактериями за питательный материал. Пробиотические бактерии вытесняют патогены по методу конкурентного ингибирования и запускают механизм обмена информационными молекулами между патогенами (чувство кворума), что приводит к уменьшению количества патогенных микроорганизмов (погибают или переходят в споровое состояние).
Таким образом пробиотические бактерии, содержащиеся в продуктах PIP БиоПро, постепенно распространяются на весь биоценоз «больничной экосистемы» и замещают собой патогенные культуры, что непосредственно ведет к снижению риска перекрестного заражения больных, персонала и посетителей.

Эффективность
Для подтверждения эффективности продуктов PIP БиоПро было проведено их широкомасштабное клиническое испытание в больнице г. Локерен (Бельгия) в сотрудничестве с Гентским университетом и компанией Avecom. В рамках двухэтапного исследования было осуществлено сравнение между химической очисткой/дезинфекцией и очисткой с помощью пробиотических продуктов PIP БиоПро.

Данное исследование подтвердило, что очистка с помощью PIP БиоПро превосходит химическую очистку и оказывает положительное воздействие на окружающую среду и пациентов.

Регулярное использование PIP БиоПро дает:
– стабильное снижение количества патогенных микроорганизмов:
– Coliforms на 50% *
– S. aureus (в том числе MRSA) на 80%*
– Clostridium difficile на 90% *
(* по данным исследования в больнице «АЗ Локерен»)
– решение проблемы резистентности
– формирование стабильной и здоровой микрофлоры помещений (благоприятствует процессу выздоровления)
– исключение использования агрессивных агентов в местах не требующих строгой стерильности (безопасны для персонала и пациентов, не аллергены)
– стабильный и пролонгированный эффект (до 72 часов при однократном нанесении)
– эффективное очищение без повреждения поверхности
– экологическую безопасность (биоразлагаемы, не содержат фосфатов)
– решение проблем с утилизацией, хранением и использованием защитных средств (не требуются)
– экономическую выгоду.

Продукты серии PIP БиоПро доступны к применению по следующим направлениям:
1. PIP для здравоохранения. При ежедневной уборке помещений решает проблему внутрибольничных инфекций
2. PIP для ветеринарии. Использование для ухода за животными и местами их содержания позволяет исключить возникновение таких заболеваний как маститы, дерматиты, мокрицы и т.д.
3. PIP для пищевой промышленности. При замене традиционных средств на ПИП приводит к формированию нормального бактериального фона, что положительно влияет на качество продуктов и сроки их хранения. Канализационные стоки очищаются от органики и патогенных бактерий.
4. Бытовая серия PIP позволяет очистить дом от патогенных бактерий, постельного (пылевого) клеща и неприятных запахов. В первую очередь высоко оценят продукт аллергики, астматики, дети и пожилые люди.
5. Применение PIP для общественных мест (учреждения, транспорт) приводит снижению затрат на здравоохранение (оплату больничных листов), за счет уменьшения контаминации патогенными микроорганизмами объектов с большим скоплением людей.

В России начал действовать новый порядок проведения диспансеризации. Из первого ее этапа исключили часть анализов, а некоторые обследования «передвинули» на более поздний возраст.

В краевом минздраве пояснили: теперь пациенты не будут сдавать общий анализ крови и мочи во время 1-го этапа диспансеризации. У обследующихся возьмут кровь «на холестерин» и «сахар». Как и прежде, пациенты будут проходить флюорографию и электрокардиографию. Только ЭКГ «передвинули» на более поздний возраст: выявлять риски болезней сердца и сосудов у мужчин будут с 36 лет, а у женщин после 45-ти. Более молодым пациентам ЭКГ сделают, только если у них есть показания. Прежде электрокардиография полагалась всем пациентам с 21 года.

Изменения коснулись и других исследований. Маммографию станут проводить пациенткам 39-49 лет, внутриглазное давление измерят у людей старше 60-ти, а ПСА-тест (помогает обнаружить рак простаты) будут сдавать мужчины от 45 лет до 51 года.

Какие болезни помогает выявить и предупредить диспансеризация, читайте здесь

С утра надеты белые халаты,
Все как один, — вперед на вызова!
Вот тут и начинается, ребята,
особенная Ваша маета.
Вот тут и начинается работа,
Без грома, без сенсаций, на износ,
До боли в мышцах, до седьмого пота.
Надежда и отчаянье всерьёз.
А утром – ни о чём не забывая,
Под монотонный ливневый мотив
Вы так уютно дремлете в «маршрутке»,
По-детски набок голову склонив…

Автор врач Скорой медицинской помощи (фамилия не известна,
будем рады, если поможете установить авторство)

6 апреля 1918 года заседание Красноярской Городской Думы. С докладом «Об организации экстренной медицинской помощи в г. Красноярске» выступает заведующий медико-санитарным Бюро врачебно-санитарного отдела Н.Знаменский:

«…учитывая, что работа эта тяжелая, в помощь врачу нужно выделить сестру милосердия. Кроме того, необходимо два служителя, телефон, оборудование и выезд… …лошадь должна быть хорошая, т.е. спокойная, с хорошим ходом, сильная; экипаж крытый, рессорный, зимой сани с меховым одеялом; кучер трезвый и знающий город. Дежурному персоналу должен быть предоставлен чай с сахаром и хлебом…»

В обсуждении вопроса об организации экстренной помощи в Красноярске участвует и Городской Голова, большевик Я.Ф. Дубровинский. Он, в свою очередь, убежден: «…оказание скорой медицинской помощи должно быть бесплатным и этот принцип должен быть ясным для населения».

В итоге, Городская Дума единогласно постановила: проект организации экстренной медицинской помощи в Красноярске утвердить с внесением расхода по содержанию скорой медицинской помощи в общую смету города на 1918 г. Так, первой в Сибири появилась красноярская скорая медицинская помощь.

Тогда помощь на станции Скорой оказывали с 9 часов вечера до 9 часов утра. Несмотря на холод и голод, отсутствие электроэнергии и дров, при минимальном количестве медикаментов и недостатке перевязочных средств, а иногда и обслуживая пешком, продолжали оказывать экстренную помощь первые врачи, медсестры и сиделки: Гаас В.П., Калашникова А.К., Трацевская В.Г., Буракова А.К., Краснопевцева Я., Диан Л.В., Комаровская В.Г., Михайлова В.А., Марсова М.

В 1924 году в Красноярске проживало 63 233 жителей. За 4 месяца станция обслужила 1639 вызовов. Вызова принимала дежурная телефонистка Губернской больницы и передавала врачам устно или письменно. Штат станции состоял из трех врачей, трех кучеров и поломойки. Поводом вызова на дом были: ««отравления, внезапные тяжелые заболевания, приступы грудной жабы, бронхиальной астмы, упадок сердечной деятельности, тяжелые травмы». Кучер подавал дежурную гужевую повозку, на которой и осуществлялся выезд. В среднем, количество вызовов на дом в месяц составляло от 100 до 200.

О том, как сейчас работает Скорая медицинская помощь Красноярска мы разговариваем с главным врачом Сергеем Скрипкиным.

Сергей Анатольевич, у Вас впереди праздничные мероприятия, поздравления, надеюсь, награждения…. Сегодня же хотелось бы поговорить о том как изменилась за почти вековую историю служба Скорой медицинской помощи в Красноярске и, самое главное, что мы имеем сейчас, потому что каждый житель города так или иначе сталкивался с работой врачей и фельдшеров неотложки.

Сейчас Скорая медицинская помощь Красноярска это 100 автомобилей, выходящих на линию ежесуточно, из них 19 специализированных бригад — реанимационные, кардиологические, детские реанимационные, неврологические, психиатрические. Все остальные это взрослые и детские, врачебные и фельдшерские бригады. Работает в Скорой тысяча человк. В среднем, у нас около тысячи вызовов в сутки. За 2012 год было 423 тысячи вызовов, получается, каждый второй житель Красноярска обращался за скорой помощью.

По сравнению с другими городами-миллионниками, это большая загрузка?

Средняя нагрузка на одну бригаду у нас 12-13 вызовов в сутки. Это если не брать пиковые периоды — когда грипп, десятидневные новогодние праздники. В Томске, например, 16-18 вызовов в сутки, в Новосибирске столько же, так что наш коллектив, а это тысяча сотрудников справляется с теми задачами, которые стоят перед нами — быстро, четко и грамотно оказывать помощь на догоспитальном этапе.

Вы возглавили Скорую в конце 90-х, для врачей это было страшное время — зарплаты нет, медикаментов нет и я помню, как снимала сюжеты о том, что фельдшеры, врачи скорой приезжали на вызов со сломанным тонометром, зеленкой и несколькими стандартами примитивных таблеток… Что принципиально изменилось с тех пор?

Да, это были тяжелые годы. Я сам, работая на Скорой с 1988 года, все это прошел, у нас в сумках не было практически ничего. При желании помочь пациенту, при знании что и как нужно делать, мы не имели возможности и просто приходилось выступать в качестве извозчиков, чтобы привезти пациента в больницу — там было больше медикаментов, оснащение было, у нас же не было практически ничего. Я стал главным врачом в 1999 году. Были голодовки, потому что по несколько месяцев не получали мы зарплату, а если быть точнее, то задерживали на 6-7 месяцев. В Кировском районе врач покончил жизнь самоубийством от такой жизни. Когда ситуация дошла до предела, мы встречались с мэром Красноярска и с депутатами, они поняли, что Скорая помощь должна быть в приоритете, что на нас надо обратить внимание и решать наши проблемы. Нам удалось доказать, что Скорая это очень важное звено и без наличия медикаментов в сумке, без аппаратуры и автомобилей невозможно качественно оказывать помощь.

И ситуация изменилась — в 2004 году ввели в эксплуатацию новую подстанцию в Ленинском районе, в 2005 — в Свердловском районе, в 2008 введена в Советском районе Красноярска, причем такого уровня подстанций Скорой помощи в Сибирском федеральном округе не было, недавно подобная построена в Томске. Сейчас строится подстанция в Центральном районе, в планах строительство в других районах города.

Когда в Скорую начали вкладывать деньги, значительно повысились зарплаты, появились новые машины, реанимобили, оборудование, медикаменты, к Вам пошли специалисты и все, казалось бы, наладилось, зарплату повысили. Но в этом году произошел выброс негатива в отношении Скорой помощи, по времени эта негативная информация совпала с появлением в Красноярске первой частной скорой помощи. Будем надеяться, что это совпадение. Тем не менее, как внедрение частного бизнеса в оказание скорой помощи изменило Вашу работу и ситуацию в целом?

Сказать, что вот они пришли и мы это как то почувствовали в плане помощи — об этом и речи нет. Они работают в том сегменте, в каком Скорая помощь не занимается — перевозка и транспортировка больных из дома в больницу и обратно, в основном, это их контингент. Единственное, что жалко, что туда ушли квалифицированные кадры.

Потому что зарплата больше?

И потому что зарплата больше, и потому что нагрузки меньше, ответственности меньше. Или перевозить больных или оказывать им помощь, принимать решения. Или ты по 13 вызовов обслуживаешь и оказываешь помощь или 2-3 вызова… Но, хочу заметить, что ушли не те, кто отработал в Скорой 10-20 лет, ушла молодежь.

Работа на Скорой врачом или фельдшером, мне кажется, это уже диагноз, потому что далеко не каждый сможет круглые сутки на колесах оказывать помощь в самых разных условиях. Профессиональных грамотных кадров не хватает в разных областях, но когда речь идет о здоровье, медицине, очевидно, что мы медленно, но верно идем к кадровой яме. Кто сейчас работает в Скорой?

Вы правы. Это очень важная тема не только для Скорой, но и для всего первичного звена, она существует и усугубляется. Несмотря на то, что принята кадровая программа и начали целевую подготовку студентов для Красноярска, но это те, кто придет в медицину через 6-7 лет. А как эти годы работать? Мы различными способами организационными пытаемся закрыть этот колоссальный дефицит. За счёт вакантных ставок мы имеем возможность увеличивать зарплату людям.

Какая у вас зарплата?

В среднем, врач за июль 2013 года получил 41 400 рублей, но это не одна ставка. Средний медперсонал около 30 тысяч, младший медперсонал — 14 с половиной тысяч рублей. Кто хочет работать и зарабатывать, он вполне может это делать.

А во сколько государству обходится один вызов Скорой?

Согласно программе госгарантий один вызов стоит около 1700 рублей.

Врачи жалуются на то, что Скорую вызывают не всегда правильно и по делу. Объясните, когда Скорую нужно вызывать не медля, а когда можно обойтись без вызова.

Ответ на этот вопрос можно разделить на то, что прописано в нормативных документах и на то, что есть на самом деле. В нормативных документах написано, что скорая экстренная помощь оказывается в том случае, если состояние пациента жизнеугрожающее. Неотложная — а это не скорая помощь, это амбулаторно-поликлиническая сеть, это состояние не угрожает жизни пациента — голова болит, температура. Понимаете, люди вызывая Скорую говорят «мне плохо», а что плохо? Но мы не имеем права отказывать, принимаем вызов и выезжаем.

Уже несколько лет у нас есть старший врач, который по телефону общается с человеком, помогает сориентироваться — нужно или нет вызывать Скорую. Опытный врач с высшей категорией выясняет, что происходит с человеком, если необходимости вызывать Скорую нет, дает советы что и как делать, к какому врачу обратиться. Люди так привыкли, что можно вызывать Скорую помощь и это проще. Кадровый голод в первичном звене, в поликлиниках стало меньше участковых врачей, сложно к ним попасть, проще вызывать Скорую помощь, мы еще и передаем вызов участковому в поликлинику. Понятно, что человеку так удобнее — не надо стоять в очереди, ждать записи, к тебе приедут и все сделают. Поэтому, пусть каждый помнит, что вместо того, чтобы сходить в поликлинику, вы вызываете бригаду, в другом месте, где действительно нужна экстренная помощь, когда жизни человеку что то угрожает, туда мы приедем позже…

Скорую научились уважать, пропускать на дорогах, принимать в квартирах?

На дорогах стали относится гораздо лучше, стали пропускать. Мы понимаем, что бывают ситуации когда перепрыгнуть и перелететь невозможно, но то, что могут, водители делают и пропускают наши машины, прижимаются даже там, где, казалось, нельзя. Спасибо автолюбителям. А вот по населению по-разному относятся на вызовах. Вот последний случай две недели назад фельдшер получил удар в лицо — перелом костей носа, черепно-мозговая травма. Приехали на вызов, пьяному сожителю пациентки что то не понравилось, в итоге — нападение на фельдшера.

А на что в вашей работе жалуются пациенты?

Бывают моменты, когда мы грубим. Бывают моменты, что мы долго едем. Как я уже говорил вызова бывают экстренные и неотложные — на экстренные мы выезжаем сразу же, не медля, на неотложные по мере освобождения бригады.

Сибирский медицинский портал поздравляет всех ваших сотрудников с юбилеем. Терпения вам, здоровья,оставайтесь впредь нашим надежным тылом.

Спасибо! Хочу поздравить всех своих коллег с нашим праздником!

Автор Наталья Жабыко

Источник Сибирский медицинский портал

К содержанию 13-й главы К содержанию монографии

13.3. Состояние центральной и периферической гемодинамики в периоперационном периоде, изменение объема интраоперационной кровопотери и инфузии, концентрации гемоглобина у пациентов, оперируемых по поводу диффузно-токсического зоба с применением стресспротекторов (клофелина и даларгина)

Оперативное вмешательство представляет собой выраженную форму агрессии, на которую организм реагирует комплексом сложных реакций. Их основу составляет высокий уровень нейроэндокринной напряженности, сопровождающейся значительной интенсификацией метаболизма, выраженными сдвигами гемодинамики, изменениями основных функций органов и систем. Очевидно, общая анестезия должна уменьшить выраженность этих реакции или полностью предупредить их. Чем полнее она этого достигает, тем она адекватнее.

Очень важен тот факт, что причиной этих реакций являются болевые импульсы, механические, физические раздражители, кровопотеря, сдвиги газообмена, которые резко усиливают нейрогуморальную и рефлекторную деятельность на всех уровнях. К этому необходимо приплюсовать нередко весьма выраженные сдвиги, обусловленные фармакологическими свойствами используемых препаратов.

Одной из актуальных проблем современной анестезиологии по- прежнему остается поиск новых способов предупреждения и устранения нарушений системной гемодинамики, колебания артериального давления и частоты сердечных сокращений, изменение сердечного и ударного индексов, общего периферического сопротивления и, в особенности, нарушения микроциркуляции (Ch. Flynn,1996).

Мониторинг сердечно-сосудистой системы, как элемент функционального наблюдения, представляет собой неотъемлемую часть клинической анестезиологии. Резкие изменения показателей артериального давления и ЧСС на этапах периоперационного периода свидетельствуют о значимых изменениях в организме пациента в ответ на оперативное вмешательство и анестезию. Большое значение имеет мониторинг не только артериального давления и частоты сердечных сокращений, но и таких показателей производительности миокарда как ударный и минутные объёмы сердца, характеризующие его насосную функцию, являющиеся интегральными показателями работы сердца и центральной гемодинамики в целом.

Используемые в настоящее время анестезиологические схемы не всегда и не в полной мере, способны предупреждать гипердинамические реакции со стороны сердечно-сосудистой системы, что диктует необходимость поиска новых способов защиты пациентов от избыточной реакции симпато-адреналовой системы в ответ на операционный стресс.

В данном разделе работы мы сделали попытку ответить на вопрос о возможности применения клофелина и даларгина у пациентов, оперируемых по поводу ДТЗ в плановом порядке, и оценить эффективность данных препаратов с целью предупреждения и коррекции периоперационных нарушений центральной гемодинамики.

К содержанию 13-й главы К содержанию монографии

13.3.1. Состояние центральной гемодинамики у пациентов, оперируем по поводу диффузно-токсического зоба с применением стресс протекторной терапии (клофелином и даларгином) и без таковой

Нами изучалось состояние центральной гемодинамики у 120 пациентов, на 15 основных этапах периоперационного периода. Результаты исследований приведены на рисунках 3.1.-3.10.

Исходные показатели центральной гемодинамики у больных в обеих группах достоверно не отличались друг от друга.

Проводя этапное наблюдение за изменениями центральной гемодинамики, мы обнаружили, что у пациентов контрольной группы уже на предоперационном этапе, до начала индукции в анестезию, отмечается достоверное повышение АДс, АДд, САД и ЧСС (р<0,05) по сравнению с исходными показателями. Так, после выполнения премедикации, у пациентов контрольной группы отмечается достоверное повышение АДс на 4,8% (р<0,001), АДд на 6,9% (р<0,001), САД на 5,5% (р<0,01), ЧСС на 4,4% (р<0,05) относительно исходных значений (рис. 3.1.).

Обращает на себя внимание и тот факт, что у 4 пациентов контрольной группы с исходной артериальной гипертензией, плановое оперативное вмешательство пришлось отменить в связи с высокими цифрами артериального давления, выше 180/100 мм.рт.ст., в день операции, несмотря на постоянный прием гипотензивных препаратов в предоперационном периоде, что по нашему мнению безусловно связано с психо-эмоциональной реакцией пациента на ожидание операции и наркоза.

После проведения индукции в анестезию у пациентов контрольной группы отмечается достоверное (p<0,001) увеличение показателей АДс на 6,5%, АДд на 8,4%, САД на 7,1%, ЧСС на 7,4% по сравнению с исходными данными (рис 3.1.).

Наиболее значимые изменения показателей центральной гемодинамики у больных контрольной группы отмечались на этапе интубации трахеи, которые проявлялись в достоверном (p<0,001) увеличении показателей АДс на 9,6%, АДд на 13,9%, САД на 11,5%, ЧСС на 15,3% в сравнении с исходными данными и на 4,5%, АДд на 6,5%, САД на 5,6%, ЧСС на 10,4% (p<0,001) по сравнению с этапом премедикации.

Этап доступа к щитовидной железе характеризовался достоверным снижением АДс на 11,1% (p<0,001), АДд на 7,7% (p<0,001), САД на 9,2% (p<0,001), ЧСС на 9,6% (p<0,001) по сравнению с этапом интубации трахеи, а в сравнении с исходным этапом снижение АДс на 1,4% (p>0,05), и повышением АДд на 5,8% (p<0,001), САД на 2,1% (p<0,05), ЧСС на 5,1% (p<0,001) (рис. 3.1.-3.2.).

Рис. 3.1. Сопоставление среднего значения АДс у пациентов контрольной группы на основных этапах операции (n=60)

На этапе удаления щитовидной железы регистрировалось повышение АДс на 7,4% и АДд на 12,8%, САД на 9,9%, ЧСС на 10,5% (p<0,001), при экстубации трахеи — повышение АДс на 7,9%, АДд на 14,6%, ЧСС на 14,3% (p<0,001) по сравнению с исходным этапом (рис. 3.1.-3.2.). К этапу перевода пациента из операционной параметры центральной гемодинамики оставались по-прежнему выше исходных АДс на 1,1% (p>0,1), АДд на 5,1% (p<0,001), САД на 2,8% (p<0,01), ЧСС на 7,5% (p<0,001). Через сутки после оперативного вмешательства были достоверно повышенными АДд на 2,8% (p<0,05) и ЧСС на 4,4% (p<0,001) по сравнению с исходным этапом. На вторые и третьи сутки после оперативного вмешательства достоверных отличий АДс, АДд, САД, ЧСС от исходных цифр у пациентов контрольной группы нами зарегистрировано не было (рис. 3.2.).

Рис. 3.2. Динамика АДс (мм/рт/ст) и ЧСС (уд/мин) по группам (р<0,001)

Во время операции 47 пациентам (78,3%) контрольной группы дополнительно вводились b-блокаторы с целью купирования нарушениями ритма (синусовая тахикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия).

В ближайшем послеоперационном периоде эпизоды гипертензии и тахикардии отмечены у 38 (63,3%) больных контрольной группы.

Анализируя динамику изменения артериального давления и ЧСС в контрольной группе больных, видно, что резкие изменения АДс, АДд, САД, ЧСС на травматичных этапах операции и анестезии требуют от организма пациентов хороших резервных возможностей, а их ограничение является одним из факторов резко повышающим риск анестезиологического пособия и оперативного вмешательства в целом.

Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что у больных контрольной группы наблюдаются значимые изменения артериального давления и ЧСС, которые являются следствием воздействия на организм пациента стрессовых и иных неблагоприятных факторов, действующих на организм пациента в периоперацинном периоде. Данные нарушения не блокируются полностью премедикацией, анестезией, инфузионной терапией и усиливаются под влиянием оперативного вмешательства.

Анализ показателей центральной гемодинамики у пациентов исследуемой группы показал, что в предоперационном периоде, на первых четырех этапах исследования (за 3 дня, за 2 дня, за 1 день до операции, премедикация), на фоне применения клофелина и даларгина отмечается планомерное снижение АДс, АДд, САД, ЧСС по сравнению с исходными показателями, но в пределах физиологической нормы. За 2 дня до операции регистрировалось достоверное снижение АДс на 4,2% (p<0,005), АДд на 4,3% (p<0,01), САД на 4,2% (p<0,01), ЧСС на 3,9%. (p<0,05) по сравнению с первым этапом. После выполнения премедикации АДс ниже исходных цифр на 3,4% (p<0,01), АДд на 5,3% (p<0,001), САД на 4,5% (p<0,001), ЧСС на 4,6% (p<0,05). Данные изменения показателей центральной гемодинамики положительны и обусловлены стабилизацией нейровегетативной системы на фоне применения клофелина и даларгина, так как само поступление в стационар для большинства пациентов уже является стрессовой ситуацией (рис. 3.2.-3.3.).

На интраоперационном периоде в исследуемой группе изменения параметров центральной гемодинамики, по сравнению с контрольной группой, были менее значимыми в количественном и качественном отношении. Этап индукции в анестезии характеризовался недостоверным повышением АДс на 0,9%, АДд на 1,8%, САД на 1,4%, снижением ЧСС на 0,3% по сравнению с предыдущим этапом премедикации. Наиболее травматичные этапы операции и анестезии (интубация трахеи, доступ, удаление щитовидной железы, экстубация трахеи) не приводили к достоверным изменениям параметров центральной гемодинамики АДс, АДд, САД, ЧСС у пациентов исследуемой группы (рис. 3.2.-3.3.).

На этапе интубации трахеи сдвигов гемодинамики практически не было, происходило недостоверное увеличение показателей АДс на 0,6%, АДд на 0,1%, САД на 0,2%, ЧСС на 0,8% по сравнению с предыдущим этапом индукции в анестезию. Сравнивая этап интубации трахеи в контрольной и исследуемой группах, определяется достоверное различие по всем основным параметрам центральной гемодинамики. Так, в исследуемой группе АДс было на 9,2% (р<0,001), АДд 17,6% (р<0,001), САД 13,6% (р<0,001), ЧСС 20,6% (р<0,001) ниже чем, у пациентов контрольной группы (рис. 3.1.-3.2.).

Этап доступа к щитовидной железе у пациентов исследуемой группы не вызывал резкого снижения АД и ЧСС, по сравнению с показателями центральной гемодинамики пациентов контрольной группой, и не имел достоверных отличий как от предыдущего этапа интубации трахеи (АДс снижалось на 1,1%, АДд на 0,01%, САД на 0,5%, ЧСС на 1,7%), так и в сравнении с этапом премедикации (повышение АДс на 0,3% и АДд 1,6% на 1,1%, САД на 1,3%, снижение ЧСС на 0,3%) (рис. 3.2.-3.3.).

На этапе удаления щитовидной железы у пациентов исследуемой группы не определялось достоверных изменений АД и ЧСС в сравнении с предыдущим этапом. Отмечалось недостоверное повышение АДс на 1,2% (p>0,1), САД на 0,2% (p>0,1), ЧСС на 1,2% (p>0,05), снижение АДд на 0,5% (p>0,5). По сравнению с аналогичным этапом контрольной группы АДс ниже на 7,7% (р<0,001), АДд на 17,5% (р<0,001), САД на 13,0% (р<0,001), ЧСС на 16,2% (р<0,001). Конец операции сопровождался снижением АДс на 1,5% (р<0,05), АДд на 1,1% (р>0,2), САД на 1,3% (р>0,05), ЧСС на 1,1% (р>0,1) по сравнению с этапом удаления щитовидной железы.

Этап экстубации трахеи характеризовался недостоверным повышением АДс на 1,0% (р>0,05), АДд на 1,4% (р>0,05), САД на 1,3% (р>0,05) по сравнению с предыдущим этапом и достоверным снижением АДс на 2,3%(р<0,05), АДд на 3,6% (р<0,01), САД на 2,9% (р<0,05), ЧСС на 3,2 (р<0,01) по сравнению с исходными данными (рис. 3.2.- 3.3). На следующем этапе, переводе пациентов из операционной, определялось снижение АДс на 1,1% (р>0,05), АДд на 2,0% (р<0,05), САД на 1,6% (р<0,05), ЧСС на 2,2% (р<0,05) в сравнении с этапом экстубации трахеи.

В первые сутки после оперативного вмешательства отмечалось недостоверное повышению АДс на 0,7% (р>0,3), АДд на 0,1% (р>0,8), САД на 0,4% (р>0,5), ЧСС на 0,8% (р>0,1) по сравнению с этапом перевода пациентов в палату, а соотносительно с исходными данными АД и ЧСС оставались достоверно ниже АДс на 2,7% (р<0,05), АДд на 5,8% (р<0,001), САД на 4,3% (р<0,001), ЧСС на 4,7% (р<0,01), оставаясь в пределах нормы. На вторые сутки после оперативного вмешательства достоверных отличий параметров центральной гемодинамики (АДс, АДд, САД, ЧСС) от предыдущего этапа нами зарегистрировано не было. Через три дня после операции оставались достоверно ниже исходных цифр АДс на 3,1% (р<0,05), САД на 2,3% (р<0,05), ЧСС на 3,4% (р<0,05) (рис. 3.2.), не выходя за пределы нормы.

В качестве тестов адекватности гемодинамики у оперируемых больных мы использовали ШИ Альговера-Бури (N = 0,3 — 0,8 усл.ед.) и индекс двойного произведения MVО₂ (N = 9000 – 12000 усл. ед.), отражающий потребность миокарда в кислороде (рис.3.4.).

Рис. 3.3. Сопоставление среднего значения АДс у пациентов исследуемой группы на основных этапах операции (n=60)

При оценке изменения показателей шокового индекса Альговера — Бури в обеих группах видно, что наименьшие изменения отмечаются у пациентов исследуемой группы, что связано с отсутствием развития артериальной гипотонии и тахикардии (рис. 3.4.).

У пациентов контрольной группы, по сравнению с исходными данными, отмечается достоверное повышение ШИ на этапах интубации трахеи на 6,4% (р<0,05), доступа к щитовидной железе на 6,4 % (р<0,05), экстубации трахеи на 6,4% (р<0,05). Обращает на себя внимание и тот факт, что к этапу завершения операции и перевода пациента из операционной ШИ у пациентов контрольной группы был выше исходных значений на 6,4% (р<0,01), что объясняется тенденцией АДс к снижению на фоне относительно высоких цифр ЧСС. Резкое увеличение ШИ на основных этапах операции и анестезии (интубация трахеи, доступ к щитовидной железе, экстубация трахеи) показывает какие трудности испытывает сердечно-сосудистая система пациентов контрольной группы, пытаясь нивелировать гемодинамические нарушения, возникающие на данных этапах.

В исследуемой группе на всех этапах периоперационного периода ШИ оставался стабильным. Достоверных отличий от исходных цифр нами зарегистрировано не было (рис. 3.4.).

Рис. 3.4. Динамика ШИ (р<0,05) и MVO2 (р<0,001) по группам

Исходные значения MVO2 в обеих группах достоверно не отличались и находились в пределах нормы (рис. 3.4.). Анализируя показатели, индекс двойного произведения у пациентов контрольной группы видно, что уже на первых четырех этапах предоперационного периода (за 3 дня до операции, за 2 дня до операции, за 1 день до операции, премедикация) отмечается значимое увеличение MVO2. За день до операции индекс двойного произведения в контрольной группе был достоверно выше исходных цифр на 5,6% (р<0,01). После выполнения премедикации индекс двойного произведения был выше исходных цифр на 9,6% (р<0,001). На этапе индукции в анестезию отмечалось достоверное повышение MVO2 на 14,6% (p<0,001), при интубации трахеи — на 26,5% (p<0,001), на этапе удаления щитовидной железы — на 18,9% (p<0,001), при экстубации трахеи — на 23,1% (p <0,001) по сравнению с первым. После перевода пациента из операционной и в первые сутки после операции, MVO2 по-прежнему оставался достоверно выше исходных цифр на 8,8% и 5,4% соответственно.

Данные изменения MVO2 у пациентов контрольной группы указывали на резкое повышение потребления миокарда кислорода на наиболее травматичных этапах операции и анестезии (индукция в анестезию, интубация трахеи, удаление щитовидной железы, экстубация трахеи), с одновременным увеличением нагрузки на него и компенсацией сердечной деятельности малоэффективным путем за счет увеличения ЧСС.

В предоперационном периоде индекс двойного произведения у пациентов исследуемой группы имел тенденцию к снижению за счет стабилизации показателей АДс и ЧСС. После выполнения премедикации MVO2 был ниже исходных значений на 8,3% (p<0,01), а по сравнению с аналогичным этапом контрольной группы ниже на 17,0% (p<0,001), что мы расцениваем как положительный факт рис. 3.4.). Этап индукции в анестезию характеризовался недостоверным повышением MVO2 на 0,5% (р>0,5) по сравнению с предыдущим этапом. На этапе интубации трахеи происходило недостоверное, по сравнению с этапом индукции в анестезию, увеличение MVO2 на 1,5% (р>0,3), а в сравнении с контрольной группой MVO2 было в высокой степени ниже на 32,3% (р<0,001). Достоверное снижение MVO2 отмечается на этапе доступа к щитовидной железе как по сравнению с предыдущим этапом, так и с исходными данными на 2,9% и 9,2% соответственно.

На этапе удаления щитовидной железы MVO2 был достоверно ниже на 6,6% (р<0,05), а в конце операции на – 9,6% (р<0,01) в сравнении с первым этапом. В дальнейшем, на этапе экстубации трахеи, происходило достоверное повышение индекса двойного произведения на 3,9% в сравнении с предыдущим этапом, а в сравнении с аналогичным этапом контрольной группы MVO2 оставался достоверно ниже на 27,9% (р<0,001) (рис. 3.4.). Этап перевода пациента из операционной характеризовался снижением MVO2 на 3,7 (р<0,05).

В раннем послеоперационном периоде на этапах: 1сутки, 2 сутки, 3 сутки после операции происходило недостоверное повышение индекса двойного произведения в сравнении с этапом перевода пациента из операционной. На 3 сутки после операции MVO2 оставался достоверно ниже как в сравнении с исходными данными на 6,6% (р<0,05), так и с таким же этапом в контрольной группе на 5,8% (р<0,05) (рис. 3.4.).

Данные изменения MVO2 у пациентов исследуемой группы свидетельствовали об отсутствии увеличения потребности сердца в кислороде на травматичных этапах операции и о том, что миокард работает в наиболее экономичном для него режиме.

Для определения величины сердечного выброса нами использовалась модифицированная (И.Б. Заболотский и соавт., 1998) формула Стара (I. Starr, 1954). Потенциальная привлекательность неинвазивных методов мониторинга заключается в достаточно точном и физиологичном определении состояния сердечно сосудистой системы при отсутствии большого риска, присущего инвазивному обследованию. Неоднократные сопоставления величин, определенных неинвазивным способом и зарегистрированных одновременно путем катетеризации артерии, демонстрировали существование сильной корреляционной связи между полученными результатами (И.П. Назаров и соав., 2001; A. Sapinski, 1994; P.G.Hanson, 1995).

Исходные данные УО в группах достоверно не отличались. Обращает на себя внимание исходно низкий УО сердца в обеих группах (68,3 мл и 69,6 мл), что ниже физиологической нормы на 9,8% и 7,7% (N=75±5 мл по В.Д. Малышеву, 2000) (рис. 3.5).

В предоперационном периоде у пациентов контрольной группы на этапах за 3 дня, за 2 дня, за 1 день до операции происходит достоверное снижение УО. За день до оперативного вмешательства УО был достоверно ниже исходных цифр на 9,1% (р<0,05), а в сравнении с нормой на 19,8% (р<0,001). На фоне возрастающих нагрузок на сердечно-сосудистую систему наиболее травматичные этапы операции и анестезии (интубация трахеи, доступ к щитовидной железе, удаление щитовидной железы, экстубация трахеи) характеризовались значимым и достоверным снижение УО.

На этапе интубации трахеи снижение было на 14,6% (р<0,01), на этапе доступа к щитовидной железе на- 15,9%(р<0,001), при удалении щитовидной железы на-16,1%(р<0,001), на этапе экстубации трахеи на 19,6%(р<0,001) по сравнению с исходными цифрами (рис 3.5). Данные изменения нами интерпретировались как не способность сердечной мышцы поддерживать УО на адекватном уровне в условиях интраоперационного стресса. К этапу перевода пациента из операционной, УО оставался ниже первоначальных данный на 9,2% (р<0,05).

На третий день после операции достоверной разницы УО с первым этапом нами отмечено не было, однако в сравнении с нормой УО оставался ниже на 6,4% (р<0,05).

Исходные значения МОС у пациентов обеих групп соответствовали физиологической норме (N=5-7 л по В.Д. Малышеву, 2000), без достоверной разницы между группами.

Рис. 3.5. Динамика УО (р<0,001) и MOС по группам

Достоверных изменения МОС у пациентов контрольной группы на всем протяжении периоперационного периода, нами отмечено не было, что, безусловно, связано с компенсацией минутного объёма сердца наиболее неэффективным путем за счет увеличения числа сердечных сокращений.

Анализируя изменения УО у пациентов исследуемой группы, нами было отмечено, что на фоне применения клофелина и даларгина ещё до премедикации, за день до операции, отмечается достоверное повышение УО на 4,4% (р<0,05). В дальнейшем, на всех этапах интраоперационного периода, достоверных изменений УО и МОС у пациентов исследуемой группы нами зарегистрировано не было. Однако, сравнивая аналогичные этапы у пациентов исследуемой и контрольной групп, УО был достоверно выше в исследуемой группе. Так, за день до операции УО был выше на 16,1 (р<0,001), после выполнения премедикации УО на — 13,6 (р<0,001), на этапе интубации трахеи УО на — 20,8% (р<0,001), при удалении щитовидной железы на — 24,3% (р<0,001), при экстубации трахеи на — 26,6% (р<0,001), на этапе перевода пациента из операционной на 17,7% (р<0,001), через двое суток после операции на 8,3% (р<0,01) (рис 3.5).

Учитывая различия в росте и весе больных как внутрии группы, так и между исследуемыми группами пациентов, изменения величины ударного и минутного объёма сердца, целесообразней проводить анализ ударного и сердечного индексов (рис. 3.6.-3.7.).

При поступлении в стационар УИ в контрольной и исследуемой группе составляли 36,3±1,16 мл/м² и 36,8±0,73 мл/м² соответственно, без достоверной разницы между группами (р>0,9). Обращает на себя внимание исходно низкие цифры УИ по сравнению с физиологической нормой (N=47±9 мл/м² — для мужчин, 42±8 мл/м² — для женщин, по И.С Колестникову с соавт., 1981) (таб. 3.5., рис 3.6.).

Проводя этапный анализ УИ у пациентов контрольной группы, отмечается планомерное снижение данного показателя на всем протяжении предоперационного и интраоперационного периода. Так, за сутки до операции УИ был ниже исходных цифр на 9,3% (р<0,05). На этапе интубации трахеи отмечается снижение УИ на 14,5% (р<0,01), удалении щитовидной железы на 15,9% (р<0,01) по сравнению с исходными данными.

Минимальное значение УИ у пациентов контрольной группы регистрируются на этапе экстубации трахеи 30,3±0,88 мл/м²,что на 19,8% (р<0,01) ниже исходного. В послеоперационном периоде отмечается постепенное повышение УИ. Через двое суток после оперативного вмешательства, УИ у пациентов контрольной группы соответствовал исходным цифрам 35,9±0,84 мл/м²(р>0,7) (рис. 3.6.).

Основываясь на показателях УИ (по И.С Колестникову с соавт., 1981; И.П. Назаров., 1999), кроме физиологических колебаний УИ в пределах нормы, мы различали умеренную сердечную недостаточность (УИ=36-29 мл/м²), выраженную сердечную недостаточность (УИ=28-19 мл/м²), резко выраженную сердечную недостаточность (УИ= меньше 18 мл/м²). Так, на всем протяжении операционного периода УИ у пациентов контрольной группы был ниже 36 мл/м², что свидетельствует о развитии умеренной сердечной недостаточности и не способности сердечной сосудистой системы пациентов контрольной группы адекватно реагировать в условиях интраоперационного стресса.

Рис. 3.6. Динамика УИ (р<0,001) и СИ (р<0,05) по группам

Снижение СИ у пациентов контрольной группы было менее выраженным по сравнению с УИ, что объясняется учащением ЧСС, носящей компенсаторный характер. Однако на наиболее травматичных этапах операции даже компенсаторная тахикардия не способна была компенсировать резкое уменьшение СИ. Так, на этапе доступа к щитовидной железе СИ был ниже исходных цифр на 10,4% (р<0,05) (рис. 3.6.).

Анализируя изменения УИ у пациентов исследуемой группы, мы отмечаем повышение показателя на первых четырех этапах исследования в сравнении с исходными данными. За сутки до операции УИ был выше на 4,6% (р>0,05), а в сравнении с контрольной группой на 5,9% (р<0,05).

Во время операции достоверных изменений УИ у пациентов исследуемой группы нами зарегистрировано не было. На этапе интубации трахеи УИ был выше исходных показателей на 3,5% (р>0,05) и на 20,2% (р<0,001) по сравнению с аналогичным этапом в контрольной группе, на этапе удаления щитовидной железы на — 4,9% (р>0,05) и 23,3% (р<0,001) соответственно, к этапу экстубации трахеи на — 3,8% (р>0,1) и 26,1% (р<0,001), при переводе пациента из операционной на — 5,7% (Р>0,05) и 17,2% (р<0,01) (рис. 3.6.).

В раннем послеоперационном периоде УИ оставался выше исходных значений на 6,5% (р<0,05) через сутки после операции, на 5,1% (р<0,05) на второй день после операции.

Изменения сердечного индекса у пациентов исследуемой группы на большинстве этапов периоперационного периода носили несущественный и недостоверный характер и практически не отличались от исходных цифр за счет хорошего сердечного выброса. Минимальные значения СИ регистрировались на этапе доступа к щитовидной железе, что было несущественно ниже исходных значений на 3,5% (р>0,5), но на 7,4% (р>0,05) выше, чем в контрольной группе.

При оценке динамики изменений ОПСС и МРЛЖ у пациентов контрольной группы, определяется прямая зависимость, когда на фоне нарастающего ОПСС компенсаторно повышается и МРЛЖ. На этапе интубации трахеи ОПСС увеличивалось на 8,9%, МРЛЖ на 11,3% (р<0,01) по сравнению с исходными цифрами, на этапе удаления щитовидной железы ОПСС возрастало на 11,6% (р<0,05) и МРЛЖ на 4,1% соответственно. Однако на этапе доступа к щитовидной железе, на фоне возрастающих цифр ОПСС 1731,2±74,01 дин. сек. см^-5, что на 7,7% (р<0,05) выше исходных цифр, происходило значимое снижение МРЛЖ 6630,21±138,57 кГм/мин, что на 8,1% меньше по сравнению с первым этапом. Данный факт нами интерпретировался как срыв адаптационных механизмов, проявляемый в декомпенсации сердечно-сосудистой системы и неспособности сердечной мышцы адекватно реагировать в условиях интраоперационног стресса (рис. 3.7.).

На всем протяжении периоперационного периода значимых изменений ОПСС у пациентов исследуемой группы нами зарегистрировано не было. Цифры ОПСС оставались стабильными и достоверно не отличались от исходных. В свою очередь, стабильные показатели ОПСС позволили миокарду пациентов исследуемой группы работать в наиболее экономичном для него режиме, о чем свидетельствует стабильность МРЛЖ (рис. 3.7.).

К этапу премедикации отмечается недостоверное снижение МРЛЖ на 4,2% по сравнению с исходными цифрами, а в сравнении с аналогичный этапом в контрольной группе МРЛЖ ниже на 5,6% (р>0,1), на этапе индукции в анестезию ниже на 5,1% (р>0,1) и на 11,1% (р<0,01), при интубации трахеи ниже на 3,0% (р>0,6) и на 12,8% (р<0,01) соответственно. На этапе удаления щитовидной железы происходило недостоверное снижение МРЛЖ на 2,6% (р>0,7), при экстубации трахеи на 2,2% (р>0,6) (рис. 3.7.). В раннем послеоперационном периоде достоверных отличий МРЛЖ, по сравнению с первым этапом, нами зафиксировано не было.

Рис. 3.7. Динамика МРЛЖ и ОПСС (р<0,05) по группам

Анализируя динамику изменения УИ, УО, СИ, МОС, МРЛЖ, ОПСС и MVO2 мы отмечаем, что применение клофелина и даларгина начинает купировать операционный стресс и соответствующие реакции сердечно-сосудистой системы с первого этапа исследования, не вызывая в свою очередь нарушение гомеостаза. Увеличивая показатели сердечного выброса при уменьшении ЧСС, МРЛЖ, ОПСС и особенно MVO2, стресс протекторная и адаптогенная терапия (клофелином и даларгином) создает более благоприятные условия для работы миокарда, что предотвращает срывы и декомпенсацию сердечно-сосудистой системы при адаптации организма в условиях операционного стресса.

К содержанию 13-й главы К содержанию монографии

13.3.2. Состояние периферической гемодинамики у пациентов, оперируемых по поводу диффузно-токсического зоба с применением стресс протекторной и адаптогенной терапии и без таковой

Для формирования более полного представления о состоянии гемодинамики во время операции целесообразно оценивать состояние периферического кровообращения, так как наиболее ранней реакцией организма на стрессовое воздействие, в том числе и на операционную травму, является изменение периферической циркуляции крови (И.П. Назаров, 1999).

Оперативное вмешательство является причиной выраженных изменений периферического кровообращения, которые могли бы привести к значимым нарушениям гемодинамики, если бы не срабатывали адаптационные механизмы. При этом развиваются корреляционные изменения сосудистой, сердечной деятельности и ОЦК. На сложные механизмы регуляции периферического кровотока могут оказывать действие продолжительность и травматичность оперативного вмешательства, вид анестетика, величина кровопотери, ОЦК и другие факторы (W.F. Ganong, 1998; A. Dimitrov, 1999).

Нами проведено исследование микроциркуляции методом пальцевой плетизмографии у 25 пациентов контрольной и 22 пациентов исследуемой групп, путем определения показателей объёмного пульса на основных этапах оперативного вмешательства.

Динамика изменений показателей объёмного пульса у пациентов контрольной группы представлены на рис. 3.8. При поступлении пульсовая волна h, <альфа, образованный восходящей (анакротой) частью платизмографической кривой, сумма внутренних просветов сосудов Vo достоверно не отличались от нормальных показателей. Сниженными были объёмный кровоток S на 14,3% (р<0,05), а модуль упругости сосудов Е₀ и <бетта, образованный нисходящей (катакротой) частью платизмографической кривой, повышенными на 26,8 (р<0,05) и на 59,3% (р<0,001) соответственно.

Отмечено, что после проведения премедикации происходит достоверное снижение пульсовой волны h на 80,0% (р<0,001), объёмного кровотока S на — 152,3% (р<0,001), уменьшение угла подъёма альфа на — 25,9% (р<0,01), суммы внутренних просветов сосудов Vo на — 83,8% (р<0,001), увеличение модуля упругости Е₀ на — 117,8% и угла спуска бетта на — 30,4 (р<0,01), по сравнению как с нормальными величинами, так и с исходными данными, что объясняется резким повышением тонуса сосудов и снижением периферического кровотока на фоне психоэмоционального напряжения в ожидании операции и анестезии (рис. 3.8.).

Этап интубации трахеи, являясь сильным стрессовым фактором, приводил ещё к более значимым нарушениям периферического кровотока. Существенно снижались показатели кровенаполнения (h на — 125,0%, S на — 245,1%, <альфа на 30,3%), увеличивался модуль упругости (Е₀ на 183,9%) и уменьшался внутренний диаметр сосудов (Vo на 123,2%). При этом все показатели достоверно отличались от нормы (р<0,001).

Рис. 3.8. Динамика площади плетизмографической кривой S и суммарного внутреннего радиуса сосудов Vo, (р<0,001) по группам

На этапе удаления щитовидной железы у пациентов контрольной группы периферический кровоток оставался сниженным, а тонус сосудов повышенным. Об этом говорили достоверно сниженные по сравнению с нормой цифры: h на 28,5%, S — на 105,2%, Vo на 22,5%, а также увеличение модуля упругости сосудов Е₀ на 76,8. При экстубации трахеи по-прежнему оставались сниженными h на 46,9% (р<0,01), <альфа на 24,1% (р<0,01), на S на 105,8% (р<0,001), Vo на 37,4% (р<0,01) и увеличенным Е₀ на 76,8 (р<0,001) и <бэта на 17,7 (р<0,05) в сравнении с нормальными величинами.

На этапе перевода пациентов из операционной, некоторые показатели плетизмограммы соответствовали пределам нормы, такие как h, Vo, и достоверно не отличались от исходных данных. Однако объёмный кровоток S оставался достоверно ниже нормы на 33,1%, <альфа на 5,7%, и повышенными модуль упругости сосудов Е₀ на 21,4% и <бэта на 56,5% (рис 3.8.).

У пациентов исследуемой группы исходные показатели платизмограммы, достоверно не отличались от таковых в контрольной группе. На фоне применения клофелина и даларгина в предоперационном периоде состояние периферического кровотока существенно улучшалось (рис 3.8.). Так, снижение модуля упругости Е0 на 30,9% и увеличение внутреннего радиуса сосудов Vo на 27,5% на этапе премедикации свидетельствовали о снижении тонуса периферических сосудов, а увеличение амплитуды плетизмографической кривой h на 27,8%, объёмного кровотока S — на 19,0% указывают на повышение интенсивности периферического кровотока. Эти данные показывают, что включение клофелина и даларгина в премедикацию и как компонентов предоперационной подготовки, значительно нивелирует отрицательное влияние предоперационного эмоционального напряжения на периферический кровоток пациентов исследуемой группы.

Интубация трахеи на фоне стресс протекторной и адаптогенной терапии не вызывала ухудшения микроциркуляции. Достоверно не отличались от нормы S, Vo, Е0 и <альфа. Оставались повышенными h на 27,7%(р<0,05) и <бэта на 64,9 (р<0,05) в сравнении с нормальными величинами. При сравнении этапа интубации трахеи в исследуемой и контрольной группах, нами было отмечено, что амплитуда плетизмографической кривой h, углы <альфа и <бэта, объёмный кровоток S и внутреннего радиус сосудов Vo были достоверно (р<0,001) выше в исследуемой группе h на 178,1%, <альфа на 31,1%, <бэта на 29,9%, S на 252,4%, Vo на 133,9%, а модуль упругости ниже на 174,1% (р<0,001) (рис. 3.8.).

На этапе удаления щитовидной железы картина периферического кровотока у пациентов исследуемой группы существенно не изменялась. Пульсовая волна h была выше на 31,9% (р<0,01), объёмный кровоток S, угол альфа, Е0 внутренний радиус сосудов достоверно не отличались от нормальных показателей. При эктубации трахеи амплитуда плетизмографической кривой волна h была выше на 32,4% (р<0,01), объёмный кровоток S на 12,6% (р<0,05), Vo на 26,6% (р<0,01), а модуль упругости сосудов ниже на 30,9% (р<0,01), в сравнении с исходными данными.

Приведенные выше цифры свидетельствуют о том, что на фоне стресс протекторной и адаптогенной терапии клофелином и даларгином, операционная травма не приводила к неблагоприятным изменениям периферического кровообращения и способствовала его интенсификации за счет снижения тонуса сосудов. При переводе пациентов из операционной показатели плетизмограммы (<альфа, S, Е0) достоверно не отличались от нормы, а Vo оставался выше нормы на 12,0% (р<0,05) (рис. 3.8.).

Таким образом, изучение периферического кровообращения методом пальцевой плетизмографии показало, что эмоциональное напряжение, интубация и экстубация трахеи, операционная травма приводят к выраженному ухудшению микроциркуляции крови, что проявляется повышением тонуса периферических сосудов и уменьшением объема и интенсивности кровотока. Стресс протекторная и адаптогенная терапия клофелином и даларгином является эффективным средством в предупреждении нарушения микроциркуляции под влиянием стрессовых факторов у пациентов, оперируемых по поводу диффузно-токсического зоба, на всем периоперационном периоде.

К содержанию 13-й главы К содержанию монографии

13.3.3. Сравнительная характеристика объёма интраоперационной кровопотери и инфузии у пациентов контрольной и исследуемой групп

Объём интраоперационной кровопотери в контрольной группе составил 3,3±0,36 мл/кг, что на 73,7% (p<0,001) больше, чем в исследуемой — 1,9±0,22 мл/кг (рис. 3.9.). Как видно на рисунке 3.9., в исследуемой группе у одного пациента интраоперационная кровопотеря составила свыше 12,6 мл/кг, и была обусловлена ятрогенным повреждением яремной вены.

Несмотря на применение в исследуемой группе препаратов, обладающих выраженным гипотензивным эффектом, объём инфузионной терапии составил 6,1±0,36 мл/кг, что на 80,3% (p <0,001) меньше, чем в контрольной группе 11,0±0,54 мл/кг.

Это обусловлено большей стабильностью центральной гемодинамики и отсутствием необходимости ее коррекции увеличением интраоперационной инфузии, а также эффектом редепонирования, проявляемого в увеличении концентрации гемоглобина и объёма циркулирующей крови под влиянием клофелина и даларгина (таблица 3.9., рис 3.10.). Подобные изменения объёма циркулирующей крови при оперативных вмешательствах отмечали и другие авторы (И.П. Назаров, 1999; П.В. Пругов, 2002).

Рис. 3.9. Распределение объёма интраопераоперационной кровопотери

Рис. 3.10. Сопоставление среднего значения объёма интраоперационной инфузии по группам (n=60)

К содержанию 13-й главы К содержанию монографии

13.3.4. Сравнительная характеристика концентрации гемоглобина у пациентов контрольной и исследуемой групп

Исходно концентрация гемоглобина у больных контрольной и исследуемой групп достоверно не отличалась друг от друга. Во время операции, на этапе удаления щитовидной железы, когда отмечается наибольшая кровопотеря, у пациентов контрольной группы отмечается достоверное снижение гемоглобина на 10,6% (р<0,001), в то время как в исследуемой группе только на 3,8% (р<0,05) (таб. 3.1.). Через сутки после операции отмечается недостоверное повышение концентрации гемоглобина в контрольной группе на 1,2% по сравнению с предыдущим этапом, но оставалась достоверно ниже исходных цифр на 9,3%. Такое существенное снижение гемоглобина во время и после операции было связано не только с объёмом кровопотери, но и с депонированием крови под влиянием хирургической агрессии.

Таблица 3.1.

Изменение концентрации гемоглобина (г/л) по группам (M±m, р)

Этапы исследований	Исследуемая группа n=14	Контрольная группа n=16
1. При поступлении	119,2±2,24	118,5±2,68 p>0,05
2. Во время операции (удаление щитовидной железы)	107,8±2,57 p1<0,001	114,1±2,17 p<0,001 p1<0,05
3. Через день после операции	109,1±2,14 p1<0,001 p2>0,05	117,7±2,56 p<0,001 p1>0,05 p2<0,05

Примечание: р – по сравнению с контрольной группой

р1 – по сравнению с первым этапом

р2 – по сравнению с предыдущим этапом

У пациентов исследуемой группы через сутки после оперативного вмешательства концентрация гемоглобина достоверно не отличалась от исходной величины. Данные положительные результаты, вероятно, связаны с профилактикой депонирования крови и выходом ранее депонированной крови в активную циркуляцию под влиянием стресс протекторной и адаптогенной терапии клофелином и даларгином. В пользу этого предположения говорит и улучшение показателей микроциркуляции.

Резюме:

Результаты проведенных исследований центральной и периферической гемодинамики свидетельствуют о том, что гемодинамические нарушения являются неотъемлемой частью традиционного анестезиологического пособия. Метод стресс протекторной и адаптогенной терапии клофелином и даларгином предупреждает отрицательные влияния стрессовых факторов на производительность сердца, что позволяет считать данный метод безопасным в плане предупреждения возникновения нарушений системной гемодинамики. Применение данных препаратов в качестве компонентов предоперационной подготовки и анестезиологического пособия, по сравнению с рутинно используемыми методиками, создает наиболее благоприятные условия для работы миокарда.

Изменения показателей АД и ЧСС в исследуемой группе, по сравнению с контрольной, менее выраженные. Данная методика стресс протекторной и адаптогенной терапии позволила избежать эпизодов гипертензии, тахикардии при ларингоскопии, интубации на травматичных этапах операции. Увеличение в динамике УИ, при стабильных показателях СИ, сопровождающиеся уменьшением МРЛЖ, MVO2 и ОПСС, свидетельствуют о том, что миокард работает в наиболее экономичном режиме. Отсутствие гемодинамических расстройств во время проведения оперативного вмешательства на наиболее травматичных этапах операции говорит о создании хороших условий для адаптации организма пациента к периоперационному стрессу.

Анализ изменений периферического кровообращения в контрольной группе показал, что эмоциональное напряжение, оперативная травма приводят к выраженному нарушению микроциркуляции крови в результате повышения тонуса периферических сосудов и уменьшения объема и интенсивности кровотока.

Применение клофелина и даларгина позволяет предупредить отрицательное влияние стрессовых факторов на периферический кровоток, способствуя, в свою очередь, его интенсификации за счет снижения тонусов сосудов.

Применение стресс протекторной и адаптогенной терапии клофелином и даларгином до, во время, и после оперативного вмешательства, благоприятным образом сказывается на состоянии центральной и периферической гемодинамики, предупреждая отрицательные влияния стрессовых факторов на производительность сердца, позволяет существенно снизить объём интраоперационной кровопотери и инфузии, предотвращает депонирование крови. Это позволяет считать стресс протекторную и адаптагенную терапию клофелином и даларгином безопасным и целесообразным способом защиты пациента от хирургического стресса при операциях на щитовидной железе.

Продолжение 13-й главы

К содержанию 13-й главы К содержанию монографии

Вместо предисловия

Первая краевая клиническая больница № 1, именем которой назван журнал, – дорога всем тем, кто работает и кто работал в ней раньше. К числу последних относятся сотрудники кафедры детских болезней. Имена профессора Жана Жозефовича Рапопорта, доцентов Марии Семеновны Зыряновой, Клавдии Семеновны Крутянской, Швецкой Аллы Фёдоровны, Леоновой Веры Георгиевны, ассистентов Помыкаловой Елены Александровны, Берниковской Инны Павловны — это достояние первой краевой. Их деятельность была непосредственно связана с детскими, да и не только с детскими отделениями. Недаром эстафету приняли и с успехом продолжили традиции врачи Иванова Эльвира Исаевна, Рыпованова Тамара Ивановна, Вятчина Фаина Александровна, Кулакова Галина Ивановна, Бакланова Кира Николаевна, Бобравничая Альбина Михайловна, Колюжная Тамара Григорьевна. Их много, тех, кто сегодня составляет твердую базу уже другой краевой – детской больницы. Вот уж поистине у достойных родителей – достойный ребёнок.

А те, которые ушли на заслуженный отдых, до сих пор представляют собой своеобразную семью. Это Ивакина Галина Павловна, Потехина Ирина Станиславовна, Сорокина Валентина Григорьевна. Их деятельность совпала с эпохой, названной в предыдущем номере журнала «эпохой Сологуба». И низкий поклон автору мемуаров «Наша кафедра» Клавдии Семёновне Крутянской, которая постаралась воспроизвести события давно минувших дней, в меру своих литературных способностей нарисовала портреты тех, кто достоин подражания в лучших своих качествах, так необходимых молодым коллегам.

Бывший клинический ординатор, старший лаборант, ассистент кафедры, доктор медицинских наук профессор Е.И. ПРАХИН

От автора

Трудно перейти от активной работы педиатра к описанию того, что было когда-то со мной и с теми, кто был рядом. Но считаю своим долгом это сделать. Что-то сохранила моя память, что-то – документы. А главное — это живые люди, которым небезразлична первая краевая, её прошлое, настоящее и будущее. Я благодарна Ефиму Исаковичу Прахину, Виктору Николаевичу Тимошенко, Инне Павловне Берниковской, принявшим участие в подготовке рукописи «Наша кафедра».

Доцент К.С. КРУТЯНСКАЯ

Глава первая

РАПОПОРТ Жан Жозефович

Создание и становление кафедры детских болезней лечебного факультета и факультета усовершенствования врачей связано с деятельностью профессора Ж.Ж. Рапопорта.

Рапопорт Жан Жозефович родился 20 сентября 1930 года в Париже. Основная специальность – педиатр, доктор медицинских наук, профессор с 1970 года. Работал в Красноярском медицинском институте с 1961 года по 1990 годы.

В 1954 году с отличием окончил педиатрический факультет Одесского медицинского института, работал в Донецкой области педиатром. В 1960 году окончил аспирантуру в Ленинградском педиатрическом медицинском институте, в том же году защитил кандидатскую диссертацию. Его учителем был корифей отечественной педиатрии профессор Б.А. Воловик. Докторскую диссертацию на тему «Клиническая характеристика и иммунологический анализ различных проявлений ревматизма у детей» защитил в 1969 году.

С 1961 года работал в КрасМИ ассистентом, затем доцентом кафедры детских болезней. С 1963 г. по 1982 г. заведовал кафедрой детских болезней лечебного факультета с курсом педиатрии ФУВа, а с 1982 года по 1990 год – кафедрой педиатрии № 1 педиатрического факультета и ФУВа КрасМИ.

Ж.Ж. Рапопорт явился инициатором и организатором специализированной медицинской помощи в детской клинике Красноярской краевой клинической больницы № 1 и крае. Основное научное направление — физиология, патология и адаптация ребёнка в условиях Сибири и Севера.

Совместно с сотрудниками Ж.Ж. Рапопорт является автором 15 монографий, 17 монографических сборников, более 500 печатных работ. Монография «Бронхиальная астма» под редакцией Е.Е. Брусиловского и Ж.Ж. Рапопорта (изд. Красноярск, 1969 г.) удостоена Диплома 1 степени на конкурсе «Медицинская книга» в 1970 году; монография «Адаптация ребёнка на Севере» под редакцией Ж.Ж. Рапопорта (изд. Ленинград, 1979г.) получила Диплом 1 степени по МЗ РСФСР; монография «Количественные показатели красной крови у детей» под ред. Ж.Ж. Рапопорта и В. Г. Леоновой (изд. «Наука», Сибирское отделение, 1989 г.) заняла 1 место в конкурсе «Здоровый ребёнок», проводимом Академией медицинских наук в 1991 г.

Под руководством Ж.Ж. Рапопорта выполнено и защищено 3 докторских и 50 кандидатских диссертаций. Им сформирована красноярская педиатрическая школа. Её характерными особенностями является высокая практическая значимость научно-исследовательских и организационно-методических работ, активное участие в выполнении НИР врачей практического здравоохранения.

С 1964 г. на протяжении 15 лет Жан Жозефович возглавлял Проблемную комиссию Минздрава России «Краевая патология и адаптация человека на Севере», внёс большой вклад в развитие исследований по этой проблеме в стране, явился одним из инициаторов открытия Института медицинских проблем Севера в Красноярске.

С 1964 г. по 1990 г. являлся председателем Правления краевого научного общества детских врачей; в 1964 г., 1968 г., 1974 г. избирался членом Правления Всесоюзного научного общества, в 1967 г. — членом Правления Всесоюзного научного общества детских врачей, с 1972 г. — член Проблемной комиссии по ревматизму при Президиуме АМН СССР и член редакционного совета журнала «Педиатрия»; с 1969 г. — председатель медицинской секции Красноярского краевого общества «Знание».

Ж.Ж. Рапопорт представлял красноярскую педиатрическую науку в работе съездов педиатров России, Украины, Белоруссии, Эстонии (1987 г.), Х Европейского конгресса ревматологов (1983г.), XIV Всесоюзного съезда физиологов (1983 г.), IV симпозиума педиатров-нефрологов соц-стран (1986 г.) и др.

За большую научно-педагогическую и практическую деятельность в 1967 г., 1968 г., 1969 г. ему объявлялись благодарности министра здравоохранения РСФСР, в 1968 г. награждён значком «Отличник здравоохранения». За внедрение новых методов лечения, развитие специализированной службы в педиатрии в 1969 г. награждён бронзовой медалью ВДНХ СССР.

(Продолжение следует)

К содержанию 13-й главы К содержанию монографии

13.4. Изменение показателей эндокринного гомеостаза у пациентов, оперированных по поводу диффузно-токсического зоба на фоне применения стресспротекторной терапии (клофелином и даларгином) и без неё

Наиболее актуальным вопросом в современной анестезиологии и хирургии по-прежнему остаётся защита больных от агрессивного воздействия операции и анестезии. Чрезмерные стрессовые реакции, возникающие в дооперационном периоде, во время и после операции, приводят к высокому уровню нейроэндокринной напряженности, что, в свою очередь, ведет к выраженным сдвигам центральной, периферической и органной гемодинамики, централизации кровообращения, увеличению метаболизма и другим неблагоприятным изменениям гомеостаза. Возникающая проблема создает необходимость изучения действия клофелина и даларгина на функциональную активность нейроэндокринной системы пациентов, оперируемых по поводу ДТЗ.

Для определения изменений нейроэндокринной системы в ответ на хирургическую травму нами изучалось состояние гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (пролактин, кортизол), поджелудочной железы (инсулин) у 120 пациентов на трех этапах периоперационного периода (за 3 дня до операции, на этапе удаления щитовидной железы, через 3 дня после операции). Результаты представлены в таблицах 4.1.-4.2. и на рисунках 4.1.-4.4.

Среднее содержание гормонов (пролактин, кортизол, инсулин) в предоперационном периоде у пациентов обеих групп находилось в нормальных пределах без статистически значимых различий между группами (таб. 4.1.-4.2.). Наиболее стрессреактивным гормоном в нашем исследовании, оказался пролактин, что совпадает с мнением ряда других авторов П.С. Ветшев, 2002 (при холецистэктомиях); Г.В. Гвак, 2004 (в детской хирургии).

При анализе изменения концентрации пролактина в сыворотке пациентов контрольной группы на интраоперационном этапе отмечается достоверно возрастание концентрации на 273,6% (р<0,001) по сравнению с исходными данными (рис. 4.1.). Обращает на себя внимание и то, что через 3 дня после оперативного вмешательства, уровень пролактина у пациентов контрольной группы оставался выше исходных показателей на 174,5% (р<0,001), и превышал верхнюю границу нормы на 22,6% (р<0,05).

У пациентов исследуемой группы на всех этапах концентрация пролактина в сыворотке крови находилась в пределах физиологической нормы. На этапе удаления щитовидной железы отмечается недостоверное (р>0,2) повышение концентрации пролактина на 13,9%. В послеоперационном периоде уровень пролактина был ниже исходных показателей на 25,9% (р<0,01), но в пределах физиологической нормы.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о прямой связи между временем возникновения выраженного болевого синдрома и концентрацией пролактина в сыворотке крови.

Таблица 4.1.

Уровень стрессовых гормонов за 3 дня до операции, на этапе удаления щитовидной железы, через 3 дня после операции (M±m, р) у пациентов контрольной группы

Этапы	Контрольная группа n=60
Этапы	Инсулин	Пролактин	Кортизол
Норма	2 – 22 мкМЕ/мл	40-670 мкМЕ/мл	150-710 нмоль/л
За 3 дня до операции	7,1 ± 0,51	299,3±23,21	458,1±24,52
Удаление ЩЖ	24,4 ± 1,33 p < 0,001	1118,3±75,62 p < 0,001	1125,1±58,32 P < 0,001
Через 3 дня после операции	13,9 ± 0,74 p < 0,001 p 1< 0,001	821,6±63,81 p < 0,001 p 1< 0,001	767,2±39,83 p < 0,001 P 1< 0,001

Примечание: р – по сравнению с первым этапом

р1 – по сравнению с предыдущим этапом

Рис. 4.1. Динамика уровня пролактина крови (р<0,001) (N 40-670 нмоль/л)

Таблица 4.2.

Уровень стрессовых гормонов за 3 дня до операции, на этапе удаления щитовидной железы, через 3 дня после операции (M±m, р) у пациентов исследуемой группы

Этапы	Исследуемая группа n=60
Этапы	Инсулин	Пролактин	Кортизол
Норма	2 – 22 мкМЕ/мл	40-670 мкМЕ/мл	150-710 нмоль/л
За 3 дня до операции	6,7± 0,55 p2>0,3	300,6±27,69 р2>0,7	454,2±25,12 p2>0,5
Удаление ЩЖ	8,1±0,51 p<0,01 p2<0,001	342,4±26,39 p>0,2 p2<0,001	479,2±22,08 p>0,4 p2<0,001
Через 3 дня после операции	5,8±0,38 p>0,4 p1<0,01 p2<0,001	238,8±18,33 p>0,1 p<0,01 p2<0,001	396,3±21,36 p>0,1 p1<0,05 p2<0,001

Примечание: р – по сравнению с первым этапом, р1 – по сравнению с предыдущим этапом, р2 – по сравнению с контрольной группой

Повышение содержания пролактина в сыворотке крови пациентов контрольной группы на этапе удаления щитовидной железы сопровождалось также повышением концентрации гормона коры надпочечников – кортизола на 145,6% (р<0,001), что приводило к стимуляции гликогенолиза и усилению работы поджелудочной железы, проявляемому в увеличении уровня инсулина на 243,7% (р<0,001) по сравнению с исходными данными (таб. 4.1., рис 4.3-4.4) Подобные изменения концентрации кортизола и инсулина в своих работах отмечали и другие авторы (Л.В. Фирулев с соавт., 2002; Р.Д. Булатов, 2002), однако исследования проводилось у рожениц при операциях кесарева сечения.

В исследуемой группе на этапе удаления щитовидной железы отмечается недостоверное увеличение концентрации кортизола на 5,5% (р>0,4) и повышение уровня инсулина на 20,9% (р<0,01) по сравнению с исходными данными. В послеоперационном периоде уровень кортизола и инсулина был ниже исходных показателей на 14,6% (р<0,05) и 15,5% (р<0,001), не выходя за пределы нормы (таб. 4.2., рис 4.3-4.4). На всём протяжении периоперацинного периода среднее содержание кортизола и инсулина у пациентов исследуемой группы соответствовало физиологической норме.

Через 3 дня после оперативного вмешательства уровень кортизола и инсулина у пациентов контрольной группы превышал исходные показатели на 67,5% (р<0,001) и 95,8% (р<0,001) соответственно.

Резюме:

Анализируя полученные результаты, можно говорить о том, что при проведении традиционного анестезиологического пособия у пациентов, оперируемых по поводу ДТЗ, происходит активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, характеризующаяся резким повышением концентрации стрессовых гормонов (пролактин, кортизол), а также усилением работы поджелудочной железы, приводящим к гиперсекреции инсулина. Психоэмоциональное напряжение, операционная травма, само анестезиологическое пособие вызывает напряжение нейроэндокринной системы. Общепринятые методики премедикации и анестезиологического пособия не способны предотвращать чрезмерное напряжение гуморальных систем организма.

Применение клофелина и даларгина у пациентов исследуемой группы позволило предупредить гиперергическую реакцию гипофиза, коры надпочечников, поджелудочной железы, что говорит о надежной защите пациентов от операционной травмы и других стрессогенных воздействий. Данная методика стресс протекторной и адаптогенной терапии не приводила к полному угнетению ответных реакций нейроэндокринных систем, а только предотвращала чрезмерные патологические изменения, блокируя избыточную выработку гормонов стресса, предупреждая переход стрессорной реакции в дистресс .

Рис. 4.2. Корреляционная зависимость между временем первого введения наркотических анальгетиков и концентрацией пролактина в сыворотке крови у пациентов контрольной группы на этапе удаления щитовидной железы (n=60)

Рис. 4.3. Динамика уровня кортизола крови (р<0,001) (N 150-710 нмоль/л)

Рис. 4.4. Динамика уровня инсулина крови (р<0,001) (N 2 – 22 мкМЕ/мл)

К содержанию 13-й главы К содержанию монографии

13.5. Изменение показателей кислотно-щелочного состояния, уровня предоперационной седации, расхода анестетиков, времени постнаркозного сна и первого послеоперационного введения наркотических анальгетиков у пациентов контрольной и исследуемой групп

13.5.1. Сравнительная характеристика кислотно-щелочного состояния у пациентов контрольной и исследуемой групп на интраоперационном этапе

Под влиянием операционной травмы и других стрессовых факторов у оперированных больных возникают выраженные нарушения кислотно-щелочного состояния (КЩС), которые, в свою очередь, приводят ко многим патологическим сдвигам в работе органов и систем. Общими в этой реакции являются повышение активности симпатико-адреналовой системы и надпочечников, нарушение микроциркуляции крови. В ответ на патологическую импульсацию из операционной раны и другие стрессорные воздействия у больных возникает спазм периферических сосудов. Ткани начинают страдать от недостатка кислорода, что приводит к накоплению кислых продуктов и развитию метаболического ацидоза и алкалоза (И.П. Назаров, 1999).

Нами изучалось состояние КЩС венозной крови у 14 пациентов каждой группы на трех этапах периоперационного периода. Результаты исследований представлены в таблицах 5.1.-5.2. и рисунках 5.1.-5.2.

До операции данные КЩС у пациентов обеих групп по средним значениям не отличались от нормальных показателей. Больные, которым проводилось данное исследование, сопоставимы по объёму и продолжительности операции, величине кровопотери, сопутствующей патологии (таб. 5.1.-5.2. и рис. 5.1.-5.2.).

Через сутки после оперативного вмешательства, не смотря на то, что показатели КЩС не выходили за пределы физиологической нормы, у пациентов контрольной группы отмечаются более значимые изменения сВase и СНСО3 с развитием компенсированного метаболического ацидоза. Сдвиг в сторону ацидоза был обусловлен уменьшением сВase на 301,5% (р<0,001) и СНСО3 на 21,4% (р<0,001) по сравнению с первым этапом (рис. 5.1.-5.2., таб. 5.1.).

В исследуемой группе через сутки после операции достоверных отличий рН, сВase (в), сНСО3 (в) и рСО2 (в) по сравнению с исходными данными нами зарегистрировано не было (р>0,5)(рис. 5.1.-5.2., таб. 5.1).

Таблица 5.1.

Показатели кислотно-щелочного состояния у пациентов контрольной группы (M±m, р)

Этапы исследований	Контрольная группа n=14
Этапы исследований	рН (в)	сВase (в), mmol/L	СНСО3, mmol/l	pCO2 (в), mm Hg
1. При поступлении	7,43±0,02	0,66±0,41	25,64±0,19	41,24±0,51
2. Во время операции	7,42±0,04 p>0,05	0,37±0,21 p>0,05	25,56±0,18 p>0,1	41,72±0,64 p>0,1
3. Через день после операции	7,36±0,03 p<0,001	-1,99±0,35 p<0,001	21,12±0,15 p<0,001	38,54±0,77 p<0,01

Примечание: р – по сравнению с первым этапом

Рис. 5.1. Динамика рН (в) и сВase (в), mmol/L по группам (р<0,001)

Таблица 5.2.

Показатели кислотно-щелочного состояния у пациентов исследуемой группы (M±m, р)

Этапы исследований

Исследуемая группа n=14

рН (в)

сВase (в),

mmol/L

СНСО3, mmol/l

pCO2 (в), mm Hg

1. При поступлении

7,43±0,03

p>0,5

-0,11±0,76

p>0,05

25,72±0,18

p>0,5

40,03±0,44

p>0,05

2. Во время операции

7,44±0,06

p<0,05

p1>0,05

0,89±0,49

p>0,05

p1>0,05

26,01±0,10

p>0,1

p1>0,05

42,27±0,42

p>0,05

p1<0,05

3. Через день после операции

7,42±0,04

p<0,001

p1>0,05

0,31±0,37

p<0,001

p1>0,05

25,18±0,13

p<0,001

p1>0,05

39,53±0,56

p>0,05

p1>0,05

Примечание: р – по сравнению с контрольной группой

р1 – по сравнению с первым этапом

Рис. 5.2. Динамика сНСО3 (в) и рСО2 (в), mmol/L по группам (р<0,01)

На этапе удаления щитовидной железы достоверных изменений показателей КЩС, по сравнению с исходными данными, у пациентов контрольной и исследуемой групп нами зарегистрировано не было (таб. 5.1.-5.2. и рис. 5.1.-5.2.).

Таким образом, применение клофелина и даларгина позволяет предупредить гиперергическую реакцию гипофиза и коры надпочечников, не приводит к нарушению микроциркуляции и спазму сосудов (глава III, параграф 3.2.) в ответ на хирургический стресс, тем самым предотвращает развитие метаболического ацидоза и алкалоза.

К содержанию 13-й главы К содержанию монографии

13.5.2. Сравнительная характеристика уровня предоперационной седации у пациентов контрольной и исследуемой групп

Премедикация является важным этапом предоперационной подготовки пациентов. Основными задачами которой является – устранение страха, тревожности больного в отношении собственного состояния и прогноза операции, снятия психологического дистресса пациентов, создание благоприятного фона для вводного наркоза, дальнейшей интубации трахеи и течении операции.

Известно, что уже в дооперационном периоде на этапе ожидания операции отмечается напряжение со стороны симпатоадреналовой системы и надпочечников больных, происходит учащение пульса, повышается артериальное давление и периферический тонус. Даже когда основное заболевание не сопровождается значительными патологическими изменениями в организме пациента, само ожидание операции и наркоза вызывает развитие целого ряда адаптационно-защитных реакций, которые зачастую перерастают в патологические. Адекватная премедикация способна нивелировать данные проявления (И.П. Назаров, 2005). Для определения глубины седации и адекватности премедикации нами использовалась шкала Ramsay (M.A.E. Ramsay, 1974). Исследование проводилось у 120 пациентов, результаты представлены в таблице 5.3.

У 80% пациентов контрольной группы эффект премедикации был неудовлетворительный, он выражался в эмоциональном напряжении, тревожности, беспокойстве, страхе пациентов перед операцией.

Обращает на себя внимание и тот факт, что у 4 (6,7%) пациентов контрольной группы с гипертонической болезнью в анамнезе, плановое оперативное вмешательство пришлось отменить, в связи с неадекватностью премедикации, которая проявлялась выраженным беспокойством, страхом и сопровождалась гипертензией.

Таблица 5.3.

Уровень предоперационной седации по Ramsay (через 40 мин. после премедикации) по группам

Показатель	Контрольная гр.	Исследуемая гр.
R0 – Полное бодрствование, ориентация	14 пациентов (23 %)
R1 – Тревожность, беспокойство, страх	34 пациента (57%)
R2 – Больной спокоен, контактен	12 пациентов (20%)	57 пациентов (95%)
R3 – Больной сонлив, выполняет простые инструкции		3 пациента (5%)

В исследуемой группе уровень предоперационной седации в 100 % случаев был адекваватным.

Таким образом, применение клофелина и даларгина позволило усилить седативный эффект премедикации, стабилизировать психоэмоциональный фон пациентов, предупредить неблагоприятные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы (глава III, параграфы 3.1.-3.2.).

К содержанию 13-й главы К содержанию монографии

13.5.3. Сравнительная характеристика расхода наркотических анальгетиков и анестетиков у пациентов контрольной и исследуемой групп на интраоперационном этапе

Расход фентанила во время операции в контрольной группе составил 5,6±0,17 мкг/кг/ч, в исследуемой – 3,6±0,09 мкг/кг/ч, что на 55,5% (p<0,001) меньше, чем в контрольной группе (рис. 5.3.).

Доза фторотана (рис. 5.4.) для поддержания адекватного уровня интраоперационной седации у пациентов контрольной группы составила 1,4±0,02 об%, что на 40,0% больше, чем у пациентов исследуемой группы 1,0±0,02 (p<0,001).

Значимое уменьшение дозы наркотических анальгетиков и гипнотиков у пациентов исследуемой группы обусловлено наличием у применяемых стресспротекторных препаратов (клофелин, даларгин) собственного седативного и анальгетического эффектов, а также способности потенцировать действие анальгетиков и гипнотиков.

Рис. 5.3. Распределение дозы фентанила в операционном периоде

Рис. 5.4. Сопоставление среднего значения дозы фторотана на поддержание анестезии по группам (n=60)

В свою очередь, снижение дозы наркотических анальгетиков и гипнотиков позволило предотравить развитие негативных эффектов, свойственных активации опиоидных рецепторов, таких как послеоперационное угнетение дыхания и сознания, тошнота, рвота, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта (Н. А. Осипова с соавт., 2005).

К содержанию 13-й главы К содержанию монографии

13.5.4. Сравнительная характеристика времени пробуждения и первого введения наркотических анальгетиков у пациентов контрольной и исследуемой групп на послеоперационном этапе

У пациентов исследуемой группы отмечалось более медленное восстановление сознания – 11,4±0,48 мин (р<0,05), чем у пациентов контрольной группы – 8,9±0,48 мин (рис. 5.5.), мы связываем это с более комфортными условиями пробуждения, отсутствием выраженного болевого синдрома и гиперреакции на интубационную трубку пациентов.

Рис. 5.5. Сопоставление среднего значения времени пробуждения (n=60)

В послеоперационном периоде первое введение наркотических анальгетиков у пациентов контрольной группы потребовалось через 138,0±6,37 мин, в исследуемой группе уровень послеоперационной анальгезии оставался адекватным на протяжении 464,3±7,47 мин (р<0,001), что на 236,4% дольше, чем у пациентов контрольной группы (рис. 5.6.). Хороший уровень послеоперационной анальгезии у пациентов исследуемой группы позволил дифференцированно подойти к введению наркотических анальгетиков, тем самым минимилизировать их негативные эффекты.

Рис. 5.6. Сопоставление среднего значения времени первого введения наркотических анальгетиков (n=60)

Таким образом, на основании проведенных исследований можно сделать следующие выводы:

1. В периоперационном периоде у больных, оперируемых по поводу ДТЗ, возникают нежелательные гемодинамические, вегетативные и нейроэндокринные реакции организма, которые отрицательно влияют на течение периоперационного периода и анестезиологического пособия.

2. Методика стресс протекторной и адаптогенной терапии (клофелином и даларгином) не только позволяет избежать эпизодов гипертензии и тахикардии при ларингоскопии, интубации трахеи, на травматичных этапах операции, но и существенно улучшает показатели сердечного выброса и периферического кровотока, уменьшает потребление миокарда кислородом, механическую работу сердца.

3. Применение клофелина и даларгина у пациентов исследуемой группы позволило предупредить гиперергическую реакцию гипофиза, коры надпочечников, поджелудочной железы, что говорит о надежной защите пациентов от операционной травмы и других стрессогенных воздействий. Данная методика стресс протекторной и адаптогенной терапии не приводила к полному угнетению ответных реакций нейроэндокринных систем, а только предотвращала чрезмерные патологические изменения, блокируя избыточную выработку гормонов стресса, предупреждая переход стрессорной реакции в дистресс.

4. Применение клофелина и даларгина у больных, оперируемых по поводу ДТЗ, способствует снижению эмоционального напряжения, тревожности, беспокойства, обеспечивая адекватный уровень предоперационной седации. Позволяет дифференцированно подойти к введению гипнотиков и наркотических аналгетиков, минимизировать их негативные эффекты и дозы.

5. Предложенная схема периоперационного ведения больных, оперируемых по поводу ДТЗ, позволяет предупредить неблагоприятные проявления общей реакции организма, обеспечивает дополнительную анестезиологическую защиту пациентов от хирургической агрессии на фоне гемодинамической, вегетативной и нейроэндокринной стабильности, что благоприятно влияет на течение анестезии и послеоперационного периода.

Врачам анестезиологам-реаниматологам в практической работе можно рекомендовать:

1. В качестве способа профилактики нежелательных вегетативных и нейроэндокринных реакций у пациентов, оперируемых по поводу ДТЗ, рекомендуется использовать стресс протекторную и адаптогенную терапию клофелином и даларгином по следующей схеме: в течение 3 дней до операции в 8.00 часов в/м вводится клофелин 1,2±0,07 мкг/кг и даларгин 14,2±0,08 мкг/кг. В премедикацию, в дополнение к стандартной, в/м за 30-40 минут до операции вводят клофелин 1,4±0,05 мкг/кг, даларгин 13,3±0,01 мкг/кг. Во время анестезии в/в через инфузомат – клофелин в темпе 0,01±0,007 мкг/кг/мин, в дозе не превышающей 1,5 мкг/кг, и даларгин в темпе 0,24±0,09 мкг/кг/мин, в дозе до 3 мг.

2. Стресс протекторную и адаптогенную терапию клофелином и даларгином можно использовать в анестезиологической практике и в качестве компонента предоперационной подготовки больных с ДТЗ, как простой, безопасный и экономичный, не требующий специальной аппаратуры, эффективный антистрессорный метод, оказывающий положительное влияние на многие функции оперированных больных.

3. Клофелин и даларгин применяют с учетом общепринятых противопоказаний к данным препаратам.

Следующая, 14-я глава

К содержанию 13-й главы К содержанию монографии

13.1.3. Особенности предоперационной подготовки и анестезиологического пособия у пациентов, оперируемых по поводу диффузно-токсического зоба

Предоперационный период

Все плановые операции необходимо отложить до тех пор, пока с помощью медикаментозной терапии не будет достигнуто эутиреоидное состояние. Критерием готовности пациента к операции является отсутствие гипертиреоза по данным лабораторной оценки функции щитовидной железы, а также ЧСС покоя не менее 85/мин. (Д. Морган, 2003). В период подготовки к операции больному проводят антитироидную терапию до возможно максимального снятия симптомов тиреотоксикоза (М.Е. Иванцов, 1998). Для предупреждения большой кровопотери во время операции (кровоточивость паренхимы щитовидной железы) в течение 2 недель рекомендуется прием препаратов йода, которые не только снижают клинические проявления тиреотоксикоза, но и уменьшают кровоснабжение щитовидной железы.

Назначение препаратов йода сочетают с b-блокаторами, прием которых необходимо продолжить и в послеоперационном периоде. Недопустима отмена антитиреоидной терапии у больных тиреотоксикозом. Прежде всего это относится к b-блокаторам, резкая отмена которых особенно опасна у больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца, поскольку в таких случаях часто развивается острая ишемия миокарда (М.И Неймарк с соавт., 1996).

Важным этапом предоперационной подготовки является премедикация. Она всегда должна преследовать решение трех основных задач: достижение седативного эффекта, создание потенцирующего эффекта в отношении основного анестетика, торможение нежелательных рефлекторных реакций и подавление избыточной секреции слизистых оболочек дыхательных путей (А.Ю Бредихин, 1996).

Известно, что уже в дооперационном периоде, на этапе ожидания операции, отмечается напряжение со стороны симпатоадреналовой системы и надпочечников, происходит учащение пульса, повышается артериальное давление и периферический тонус. Адекватная премедикация способна нивелировать данные проявления (И.П. Назаров, 2005).

Премедикация не должна носить формальный характер. Ее состав определяется тяжестью заболевания, особенностью соматического и психического статуса пациента. Общепринятая точка зрения, что основной задачей премедикации у пациентов с ДТЗ является достижение полной седатации с целью максимально возможной профилактики различных гемодинамических осложнений во время операции и предупреждения тиреотоксического криза (В.Ю Межин, 2002, Иванцов, 2004).

Интраоперационный период

Проведение субтотальной резекции щитовидной железы целесообразно выполнять в условиях многокомпонентной комбинированной анестезии с тотальной миоплегией и ИВЛ. Во время операции необходим тщательный мониторинг кровообращения и температуры тела. При экзофтальме высок риск повреждения роговицы, что требует хорошей защиты глаз. Головной конец операционного стола можно приподнять на 15-20 градусов, что улучшает отток крови из вен шеи и уменьшает кровопотерю. Перед проведением интубации трахеи целесообразно провести местную анестезию голосовых связок. Проведение армированной эндотрахеальной трубки дистальнее уровня зобов уменьшает риск обструкции дыхательных путей (А.В. Бутров, 1982; А.П. Зильберт, 1985; И.П. Латто с соавт., 1989).

Противопоказано применение препаратов способных вызвать стимуляцию симпатической нервной системы, таких как кетамин, панкуроний, адреномиметики непрямого действия и другие, потому что они могут вызвать чрезмерное увеличение артериального давления и частоты сердечных сокращений (Д.Э. Морган, 2003).

Гипертиреоз часто сочетается с гиповолемией и вазодилятацией, что во время индукции в анестезию может приводить к глубокой гипотонии. Вместе с тем, необходимо поддерживать адекватную глубину анестезии, чтобы предотвратить тахикардию, артериальную гипертонию и желудочковые аритмии при ларингоскопии и хирургической стимуляции.

Для гипертиреоза характерна ускоренная биотрансформация лекарственных препаратов, что теоретически может повысить риск поражения печени при использовании гепатотоксических препаратов. Гипертиреоз существенно повышает потребность в анестетиках и гипнотиках (Д.Э. Морган, 2003).

При выборе анестетика для поддержания наркоза руководствуются особенностями психического и соматического статуса пациента, характером влияния заболевания на систему кровообращения, функциональное состояние паренхиматозных органов и щитовидной железы. У больных с ДТЗ необходимо так же учитывать влияние анестетиков и метода обезболивания на секрецию тиреоидных гормонов, влияние тиреоидных гормонов на течение анестезии, а так же характер предоперационной антитиреоидной терапии (М.Е. Иванцов, 2004). Содержание тиреоидного гормона гипофиза в плазме больного тиреотоксикозом практически не изменяется при анестезии эфиром, фторотаном, тиопенталом натрия, под влиянием нейролептаналгезии. Эфир увеличивает содержание тироксина в плазме крови на 25%, фторотан на 12%. Метоксифлюран существенно не влияет на уровень Т4 в крови, а тиопентал натрия заметно снижает его уровень. Все ингаляционные анестетики, а также морфин, диазепам, кетамин, снижают концентрацию Т3 в плазме в среднем на 30% (М.И. Неймарк и соавт., 1995). Гипертиреоз часто сочетается с миопатиями и миастенией, что требует повышенного внимания при использовании миорелаксантов (T. Oуma 1983).

Следует отметить, что оперативные вмешательства, несмотря на применение современных методов анестезиологической защиты, несут в себе элементы шока и могут вызвать целый ряд патологических изменений в организме пациента. Даже при глубоком наркозе определенная порция ноцицептивной импульсации из операционной раны может поступать в ЦНС и активировать вегетативно-эндокринный аппарат (И.П. Назаров, 2005), что вызывает ряд неблагоприятных реакций, о которых говорилось выше. Данные изменения постоянно встречаются при операциях, проводимых под различными методами анестезии, и расцениваются как «недостаточная анестезия» (Ф.Ф. Белоярцев, 1977), что диктует необходимость применения дополнительных методов защиты пациента от хирургической агрессии.

Послеоперационный период

В раннем послеоперационном периоде возможно развитие острой надпочечниковой недостаточности, если предоперационная подготовка включала применение глюкокортикоидов и b-блокаторов (А.П.Калинин, 1988).

Наиболее серьезным послеоперационным осложнением при гипертиреозе является тиреотоксический криз. Это осложнение обычно развивается через 6-24 ч. после операции, но может возникнуть и интраоперационно, имитирую злокачественную гипертермию. В отличие от злокачественной гипертермии тиреотоксический криз не сопровождается мышечной ригидностью, ни повышением уровня креатинфосфокиназы в плазме, ни выраженным лактат — ацидозом или дыхательным ацидозом (И.И. Дедов, 2000).

Субтотальная резекция щитовидной железы может послужить причиной ряда осложнений. Парез возвратного гортанного нерва вызывает охриплость (при повреждении одного нерва) и ли афонию и стридор (при повреждении обоих нервов). Функцию голосовых связок оценивают при прямой ларингоскопии сразу после экстубации пациента. При неподвижности одной или обеих голосовых связок может потребоваться повторная интубация (Е.А. Валдина, 1993).

Гематома в области операционной раны может вызвать нарушение проходимости дыхательных путей в результате коллапса трахеи у больных с трахеомаляцией. Распространение гематомы на мягкие ткани шеи может привести к смещению трахеи и затруднить дыхание пациента, в этом случае необходимо быстро открыть рану и удалить сгустки, и только затем решить вопрос о повторной интубации трахеи. При непреднамеренном удалении паращитовидных желез возникает гипопаратиреоз, который в течение 24-72 ч. может вызвать острую гипокальциемию (М.И. Неймарк с соавт., 1995).

К содержанию 13-й главы К содержанию монографии

13.1.4. Методы защиты пациента от хирургической агрессии

Анестезиологическое пособие призвано оптимизировать стресс реакции организма в ответ на хирургическое вмешательство. Методы защиты пациента от хирургической агрессии разрабатывались и совершенствовались в течение всего времени применения общей анестезии. Факт неблагоприятного воздействия нейрогуморальных реакций на результаты хирургического лечения в настоящее время не вызывает сомнения. Это воздействие выражается уменьшением массы тела, истощением тканевых резервов, подавлением иммунитета, повышением числа осложнений и летальных исходов в послеоперационном периоде (А.М. Овечкин, 1996). Рефлексы, спровоцированные болью, повышают потребность миокарда в кислороде и увеличивают вероятность фибрилляции, также нарушают функцию дыхания и создают опасность послеоперационной тромбоэмболии, вызывают целый ряд метаболических сдвигов, повышая в свою очередь летальность и число послеоперационных осложнений. Таким образом, «гомеостатическая значимость» хирургических стрессовых реакций ставится под сомнение (Ф.Ф. Белоярцев, 1977; И.П. Назаров, 2005; Н. Kehlet, 1979; N.B. Scott, 1988).

Общепринятая концепция тотальной внутривенной анестезии (TIVA) предполагает достижение адекватного анестезиологического обеспечения сбалансированным введением препаратов различных групп, основой, которой является адекватная анальгезия (Ф.Ф. Белоярцев, 1977; Ю.Н. Шанин, 1982). Дополнительное применение в анестезиологической практике синтетического аналога лей-энкефалина — даларгина и агониста постсинаптических альфа₂-адренорецепторов — клофелина способно нивелировать отрицательное влияние хирургической агрессии на организм пациента. Это послужило основанием для применения данных препаратов в качестве компонента анестезиологической защиты у различной категории хирургических больных (В.И. Кулинский с соавт., 1986, 1988; И.П. Назаров с соавт., 1988, 1991, 1999, 2000, 2002, 2003, 2005; Н.А. Осипова с соавт., 1991, 1994, 1998, 2005; Г.А Шифрин, 1989; А.А.Попов, 1991; О.А.Долина, 1994, 1998; В.А. Михайлович; 1996; Е.В. Волошенко, 2000; С. А. Артемьев, 2003 V.J Ramesh, 1997; H.T. Bergendahl, 1999; D. Deyne, 2002).

К содержанию 13-й главы К содержанию монографии

13.1.4.1. Клофелин

Клофелин (клонидин) синтезирован в 1962 году. Клофелин, как агонист постсинаптических альфа₂-адренорецепторов в ЦНС, вызывает гипотензию, брадикардию, аналгезию, седативный эффект, способствует высвобождению гормона роста. Периферическое действие клофелина проявляется в усилении сокращения гладких мышц, агрегации тромбоцитов, липолизу, угнетении секреции инсулина и ренина. Возбуждение пресинаптических альфа₂— адренорецепторов в ЦНС угнетает выделение норадреналина, ацетилхолина, дофамина, возбуждающих аминокислот (М. Джабери, 1990; М. Aho, 1990).

Клиническое применение препарата позволило установить его выраженный седативный эффект с уменьшением у больных страха и тревоги перед началом операции и вводного наркоза (Е.В. Волошенко, 1991, 2000; Д.В. Островский, 1994; В.В. Алексеев, 1994; И.Б. Заболотских, 1999; В.Л. Виногpадов с соавт., 2002; И.П. Назаров, 1988, 2005; С. Ambrose, 2000; L.H. Eberhart, 2000; Т.Frank, 2000; М. Jones et al., 2001; M.P. Shelly, 2001). Положительные эффекты клофелина, как компонента премедикации у пациентов с заболеванием щитовидной железы, отмечены некоторыми авторами (М.И. Неймарк, 1996; В.Ю Межин, 2002; М.Е. Иванцов, 2004).

Известно, что ларингоскопия и интубация трахеи могут вызвать ряд нежелательных побочных эффектов, которые наиболее опасны у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, повышенным внутричерепным давлением, патологией сосудов головного мозга. Предварительное введение клофелина позволяет предупреждать гипердинамические реакции со стороны сердечно-сосудистой системы, стабилизируя АД и ЧСС, концентрацию кортизола и катехоламинов (Д.А. Захаpов, 1999; А. Г Явоpовский с соавт., 2000; Я.Х. Туракулов, 2004; И.П. Назаров, 2005; F. Marinangeli, 2000). Уменьшается количество экстрасистол. Не столь выражено повышается и внутричерепное давление, что более безопасно для нейрохирургических больных (С.П. Шефеp с соавт., 1999; В.А. Полонская, 2004). Указанные положительные свойства клофелина отмечаются и при вводном наркозе (А.В. Тараканов, 1991; Н.А.Осипова, 1991; В.Л. Виноградов, 2001; И.П. Назаров, 2005).

Применение клофелина позволяет уменьшить расход анестезирующих средств и вспомогательных препаратов. Уменьшается расход дроперидола, наркотических анальгетиков, улучшается течение нейролептаналгезии, атаральгезии (А.В.Николаев, 1999; Д.Г. Мицуков, 2004; И.П. Назаров, 2005).

Интересно использование диуретического эффекта клофелина у больных в послеоперационном периоде. Этот эффект проявляется как при дегидратации, так и на фоне инфузии растворов NaCI. Предполагают, что диуретическое действие клофелина является центральным и связано с высвобождением натрийурического фактора, опосредованного центральной стимуляцией опиоидных рецепторов и альфа2-адренорецепторов. Во время анестезии увеличивается клубочковая фильтрация на 25% при неизменной реабсорбции, что приводит к повышению минутного диуреза на 25% (В.В. Рафинов, 1992).

Предложено также использовать клофелин для послеоперационного обезболивания, так как клофелин обладает достаточно выраженным анальгетическим свойством (А.А. Зайцев с соавт., 1986; А.М. Вейн, 1999; И.Л. Добpыднев, 1999; M.D. Owen, 1997).

Особенностью клофелина является способность предупреждать неблагоприятные гемодинамические сдвиги, сопровождающие болевые ощущения (Ю.Ю. Киpячков с соавт., 2000; С. К. Слинько, 2000; О.С. Геодакян с соавт., 2000; В. А. Волчков, 2003; И.П. Назаров, 2005). Этого свойства нет у опиоидных анальгетиков. Клофелин мало влияет на дыхание (возникает умеренное брадипное), не вызывает лекарственную зависимость, обладая в свою очередь выраженным анальгетическим эффектом (А.А. Зайцев, 1988). Толерантность к болеутоляющему действию клофелина развивается медленно. Препарат сохраняет аналгетическую активность в ситуации толерантности к морфину. Отсутствие наркогенного потенциала делает этот препарат безопасным и доступным для клинического применения (А.В. Тараканов, 1991).

Применение клофелина в качестве компонента общей анестезии значительно усиливает нейровегетативную защиту организма (В.И Кулинский и соавт., 1986, 1988; Т.С Таран, 2002; М.Е. Иванцов, 2004; З.З. Надирадзе, 2004; В.Н. Тумак, 2004; И.П. Назаров 1988, 2005), предотвращает гемодинамические и эндокринные стрессовые реакции во время операции (В.А Гурьянов, 1989), снижает потребность в опиатах, обеспечивает анальгезивный эффект, сохраняющийся в раннем послеоперационном периоде. Способность клофелина оказывать симпатодепримирующее действие, устранять гемодинамические эффекты активации симпатико-адреналовой системы, снижать артериальное давление, урежать частоту сердечных сокращений определяет перспективность применения данного препарата в качестве компонента интра — и послеоперационного обезболивания у больных с тиреотоксикозом (М.И. Неймарк с соавт., 1996).

Однако самостоятельное применение клофелина все же менее эффективно, чем при комбинации с наркотическими и ненаркотическими аналгетиками. Клофелин потенцирует аналгетический эффект кетамина и приводит к достоверному торможению ноцицептивных гемодинамических реакций (А.Д. Булганин, 1991; Ю.Д. Игнатов, 1996). Включение клофелина в премедикацию (в дозе 1,5 мкг/кг) и в/в введение его интраоперационно (в дозе 1 мкг/кг) устраняет гиперкатехоламинемию, снижает выброс гормонов в кровь из депо, без торможения их синтеза, уменьшает периферическое сосудистое сопротивление, предупреждая нарушения микроциркуляции и тканевую гипоксию (С.А. Пасько, 1990; А.А. Попов, 1991; С.Г. Леушин, 1991; В.В. Рафинов, 1992; И.П. Назаров, 1988, 2005).

В ряде работ (М.И. Неймарк с соавт., 1995, В.Ю Межин, 2002, Иванцов, 2004) описаны преимущества анестезиологического пособия у пациентов с заболеваниями щитовидной железы, с включением в него клофелина. Данный препарат существенно усиливает нейровегетативную защиту пациентов, предупреждает развитие гипердинамических реакций кровообращения на травматичных этапах операции. Однако ни в одной из этих работ не говорится о возможности комплексного использования клофелина в анестезиологической практике и периоперационном периоде у больных с диффузно-токсическим зобом.

К содержанию 13-й главы К содержанию монографии

13.1.4.2. Даларгин

Опиоидная система является основной антиноцицептивной системой человека, а, следовательно, от веществ данной группы можно ожидать высокой анальгетической активности. Кроме того, в настоящее время доказано влияние опиодэргической системы в регуляции клеточного метаболизма, формировании стресс-реализующих и стресс-лимитирующих процессов (П.В. Сергеев с соавт., 1974; В.Д. Слепушкин, 1988, 1993; Н.А. Осипова, 1994, 1998; С.Д. Варфоломеев и соавт., 1999; Г.В. Гвак, 2004).

Даларгин явился одним из первых стабильных аналогов лей-энкефалина с преимущественно периферическим механизмом действия. Применение даларгина приводит к понижению систолического и диастолического артериального давления (при гипертензии) и урежению частоты сердечных сокращений (В.Д.Слепушкин, 1996, 1997). Даларгин улучшает микроциркуляцию, лимфоциркуляцию и лимфооток, повышает устойчивость к гипоксической гипоксии (Ю.П. Малышев, 2002; С.В. Свиридов, 2002; Д.С. Яснев с соавт., 2004), обладает аритмогенным и антиишимическим действием (Г.К. Золоев, 1988; C.Д. Михайлова, 1991; С. В. Васильева ,1993; Т.И Грекова, 1994; Д.Н. Чесноков, 2002; L.N Maslov, 2000).

Даларгин тормозит моторику желудка с одновременным уменьшением объема секреции желудочного сока, приводит к торможению базальной и стимулированию экзосекреторной функции поджелудочной железы, в результате чего в составе панкреатического сока резко уменьшается активность протеаз, липазы, амилазы, усиливается лимфодренаж поджелудочной железы (Н.В.Коробов, 1988).

Даларгин способен блокировать активность симпатоадреналовой системы при стрессе, снижать чувствительность миокарда к катехоламинам, ограничивать (но не угнетать) активность большинства эндокринных структур в ответ на стресс (В.Д. Слепушкин с соавт., 1997). Позволяет предотвратить чрезмерную активацию системно — воспалительной реакции организма пациента на хирургическую агрессию (А.Н. Истомин, 2004).

Обнаружено, что при умеренном стрессе даларгин способен повышать катаболические процессы и ускорять развитие фазы резистентности. При более выраженном стрессе, он способствует сохранению компенсаторных резервов, ослабляя степень тканевого катаболизма (Н.В.Коробов, 1988). Даларгин, обладая слабоанальгетическими свойствами, потенцирует действие других препаратов, используемых для внутривенного наркоза (калипсол, морфин, фентанил) (Д.Г. Мицуков, 2004). При использовании даларгина появилась возможность уменьшить дозировки наркотических анальгетиков в 3-4 раза. Снижение дозы наркотических анальгетиков повлекло за собой уменьшение выраженности побочных эффектов, таких как послеоперационное угнетение дыхания, послеоперационная тошнота и рвота, задержка восстановления сознания (М.Е. Исакова с соавт., 1994; А.В. Николаев, 2002).

Использование даларгина при операциях в гепатодуоденальной зоне реализует его гепатопротекторный и панкреопротекторный эффекты (И.Е. Голуб, 2004).

Даларгин предупреждает развитие полиорганной недостаточности при назначении его пострадавшим с признаками травматического шока, он способствует нормализации параметров кровообращения, кислотно-основного состояния и гомеостаза (А.Ю. Бредихин с соавт., 1996; В.А. Власенко с соавт., 1995; А.В. Николаев и соавт., 1999, 2000).

При тяжелой черепно-мозговой травме, данный препарат улучшает функциональное состояние стволовых структур, полушарий головного мозга, снижает частоту шокового легкого (Д.Н. Чесноков, 2000), препятствует ишемии головного мозга при нейрохирургических операциях (С.В Одинцов, 2004; В.А. Полонская, 2004).

Упоминаний о применение даларгина у пациентов, оперируенмых по поводу ДТЗ, в литературе нами не найдено.

Резюме:

Имеющиеся данные литературы позволяют сделать вывод, что операционный стресс (психоэмоциональное напряжение, хирургическая травма, кровопотеря, побочное действие анестетиков) приводит к развитию целого комплекса ответных реакций организма. Эти реакции, в подавляющем большинстве, носят гиперргический характер и в результате чего из приспособительных становятся патологическими, приводя к срыву адаптации, что выражается в нарушении центральной и периферической гемодинамики, микроциркуляции, метаболизма и другим нежелательным сдвигам в организме пациентов.

Стрессовые механизмы с гиперреакцией симпатико-адреналовой системы и надпочечников плохо устраняется традиционной анестезией и усиливается операционной травмой. Поэтому необходимо воздействовать именно на стрессовый механизм, устранить его или, по крайней мере, уменьшить его развитие.

На наш взгляд, применение стресс протекторной и адаптогенной терапии (клофелином и даларгином) в периоперационном периоде у пациентов, оперируемых по поводу ДТЗ, будет способствовать снижению гиперергическоской стрессорной реакции на фоне гемодинамической, вегетативной и нейроэндокринной стабильности, что благоприятно повлияет на течение анестезии и послеоперационного периода.

Отсутствие сведений по совместному применению клофелина и даларгина в периоперационном периоде у данной категории больных, побудило нас провести данное исследование, результаты которого приведены ниже.

К содержанию 13-й главы К содержанию монографии

13.2. Объекты и методы обследования

13.2.1. Объекты исследования

Данная работа основана на результатах исследования, проведенного в течение 2002 — 2004 гг. на базе Красноярской краевой клинической больницы, отделения эндокринной хирургии, у 120 пациентов с диагнозом диффузно- токсический зоб. Среди обследованных больных было 26 мужчин (21,7%) и 94 женщин (79,3%) в возрасте от 22 до 68 лет. По возрасту, больные распределились следующим образом: от 21-35 лет – 15 человек (12,5 %), 36-50 лет – 64 человека (53,3 %), старше 50 лет – 41 человек (34,2%). Стаж заболевания составил: менее 2 лет — 31 чел. (25,9%), от 2 до 5 лет — 79 чел. (65,8%), от 6 до 9 лет — 6чел. (5%), 10 лет и более — 4 чел. (3,3%) (таб. 2.1., рис. 2.1.).

Диагноз ДТЗ формулировался в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения от 1994 г., и подтверждался у всех больных на основании данных клинико-лабораторных (определение в сыворотке общего тироксина (Т4) и трийодтиронина (ТЗ), и свободного (Т4), тиреотропный гормон ТТГ) и функциональных методов исследования (УЗИ с определением объема и положения железы, биопсия щитовидной железы под контролем УЗИ с последующим гистологическим исследованием полученного материала).

Тиреотоксикоз средней тяжести наблюдался у 63 пациентов (52,5 %), тиреотоксикоз с тяжелым течением у 57 человек (47,5%). Увеличение щитовидной железы I ст. 4 человека (3,3%), II ст. 116 человек (96,7%). Объем щитовидной железы от 31 мл. до 241 мл. (таб. 2.1., рис. 2.2.). Объективный статус по классификации американского общества анестезиологов (ASA) II — 37 (30, 8%), III — 75 (62,5%), IV — 8 (6,7%).

В соответствии с целью и задачами данного исследования, в зависимости от варианта ведения периоперационного периода, пациенты были разделены на две группы. Первая группа (контрольная), (n=60) — пациенты получающие стандартную терапию, II группа (исследуемая), (n=60) — пациенты, в стандартную терапию которых, была включена стресс протекторная и адаптогенная терапия клофелином и даларгином.

Анализ эффективности предлагаемой стресс протекторной и адаптогенной терапии клофелином и даларгином проводился с учетом основных принципов рандомизированных исследований. Больные обеих групп были сравнимы по возрасту, полу, тяжести тиреотоксикоза, объему щитовидной железы, сопутствующей патологией, объективному статусу, операционной травме, продолжительности операции.

Распределение больных по возрасту в обеих группах было примерно одинаковым (рис. 2.1.). Больше всего пациентов было в возрасте от 36-50 лет: в контрольной группе 31 пациент (51,6%), в исследуемой — 33 пациента (55%).

Таблица 2.1.

Средний возраст, масса тела, объем щитовидной железы, время операции. (M±m, р), (n=120)

Параметры	Контрольная гр.	Исследуемая гр.
Возраст, (лет)	46,7±1,35	47,3±1,41 р>0,8
Масса тела, (кг)	77,7±1,09	78,1±1,01 р>0,6
Объём щитовидной железы, (мл)	69,3±5,63	66,1±4,54 р>0,4
Время операции, (мин)	133,5±4,43	132,9±4,72 р>0,6

Примечание: р — по сравнению с контрольной группой

Средний объем щитовидной железы в группах достоверно (р>0,5) не отличался. В контрольной группе 69,3±5,63 мл исследуемой 66,1±4,54 мл. (рис.2.2.).

Наиболее часто встречаемая сопутствующая патология: в 96,7 % случаев отмечалось смещение трахеи и пищевода, что подтверждалось клиническими и рентгенологическими методами исследования (таб. 2.2.).

Всем пациентам была выполнена субтотальная резекция щитовидной железы по О.В. Николаеву по достижению медикаментозного эутериоза в плановом порядке, в условиях многокомпонентной комбинированной анестезии с тотальной миоплегией и искусственной вентиляцией легких, по следующей схеме.

Рис. 2.1. Распределение пациентов по возрасту в группах

Премедикация у пациентов контрольной группы в/м за 30-40 мин. до операции промедол 0,19±0,03 мг/кг, реланиум 0,12±0,04 мг/кг, димедрол 0,18 ± 0,03 мг/кг. Индукция в анестезию в/в фентанил 0,12±0,05 мг, тиопентал натрия 4,3±0,09 мг/кг. Интубация трахеи проводилась после создания полной миоплегии дитилином 1,7±0,02 мг/кг. ИВЛ в условиях миорелаксации тракриумом в дозе 0,5±0,01 мг/кг/час. Поддержание анестезии — (фторотан 1,4±0,02 об%, фентанил 5,6±0,17 мкг/кг/час).

Продолжительность оперативного вмешательства в контрольной группе 133,5±4,43 минут, в исследуемой 132,9 ±4,72 (р>0,5) (рис. 2.3.).

Рис 2.2. Распределение в группах по объёму щитовидной железы

Таблица 2.2.

Распределение больных по сопутствующей патологии в группах

Патология	Контрольная гр.		Исследуемая гр.			Итого
	Кол-во	%	Кол-во	%		Кол-во		%
Смещение трахеи и пищевода	57	47,5	59	49,2	116		96,7
Функциональная дисфония гортани	39	32,5	37	30,8	76		63,3
Гипертоническая болезнь	22	8,3	24	20	46		38,3
Тиреотоксическая кардиомиодистрофия	21	17,5	21	17,5	42		35
Тиреотоксическая кардиомиодистрофия с хр. формой фибри- Ляции предсердий	17	14,2	19	15,8	36		30
ИБС	16	13,3	15	12,5	31		25,8

Рис. 2.3. Сопоставление средней продолжительности оперативного вмешательства по группам (n=60)

К содержанию 13-й главы К содержанию монографии

13.2.2. Методика стресс протекторной и адаптогенной терапии клофелином и даларгином в периоперационном периоде у больных, оперируемых по поводу диффузно-токсического зоба

Данная методика применялась с учетом общепринятых показаний и противопоказаний к перечисленным препаратам, использовалась на фоне основного лечения ДТЗ, назначаемого в зависимости от конкретной клинической ситуации. У пациентов исследуемой группы в течение 3 дней до операции в 8.00 часов в/м вводился клофелин 1,2±0,07 мкг/кг и даларгин 14,2±0,08 мкг/кг. В премедикацию, в дополнение к стандартной, в/м за 30-40 минут до операции вводили клофелин в дозе 1,4±0,05 мкг/кг и даларгин 13,3±0,01 мкг/кг. Во время анестезии в/в через инфузомат — клофелин в темпе 0,01±0,007 мкг/кг/мин, в дозе не превышающей 1,5 мкг/кг, и даларгин в темпе 0,24±0,09 мкг/кг/мин, в дозе до 3 мг.

К содержанию 13-й главы К содержанию монографии

13.2.3. Методы исследования

Для оценки состояния центральной и периферической гемодинамики изучались следующие показатели: систолическое артериальное давление (АДс, мм.рт.ст.), диастолическое артериальное давление (АДд, мм.рт.ст.), частоту сердечных сокращений (ЧСС, уд/мин) определяли в динамике монитором «Agilent-М3046А» фирмы «Hewlett Packard».

Пульсовое артериальное давление (ПД мм.рт.ст.) ПД =АДс — АДд (Б. Фолков, Э. Нил, 1976).

Среднее динамическое артериальное давление (САД, мм.рт.ст.) САД = АДд + 1/3 (АДс — АДд) (Б. Фолков, Э. Нил, 1976).

Ударный объем сердца (УОС, мл.) вычисляли по модифицированной формуле Стара (I. Starr, 1954), предложенной коллективом авторов Кубанской медицинской академии (И.Б. Заболотский с соавт., 1998): УОС = (90,97 + (0,54 х ПД) -(0.57 х АДд) — 0,61 х В), х К, где В — возраст в годах, К — возрастной коэффициент (1.25 — до 35 лет, 1,55 — от 36 до 60, 1,7- старше 60 лет.

Минутный объем сердца (МОС, мл/мин) определяли МОС = УОС х ЧСС

Общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС, дин.сек.см^-5) ОПСС = 1332 х 60 х САД/МОС, где 1332 – коэфффициент перевода относительных единиц в абсолютные, выраженные в системе СGS (Н.Н. Савицкий с соавт., 1966).

Ударный (УИ, мл/м²) и сердечный индексы (СИ, мл/мин/м²) рассчитывали по формулам: УИ = УО/S (A. Gayton, 1969), СИ = МОС/S (A. Gayton, 1969), где S – поверхность тела, S = (4 х Р + 7) / (90 + Р), где Р — вес больного.

Механическую работу левого желудочка (МРЛЖ кГм/мин) определяли по формуле МРЛЖ = 0,0136 х МОС х САД (J. Eckenhoff et al., 1948).

Адекватности гемодинамики оценивали, определяя — шоковый индекс Альговера — Бурри (ШИ) = ЧСС/АДс., N = 0,3 — 0,8 усл.ед. (M. Allgovwer, C. Burrii, 1967).

Потребность миокарда кислородом или двойное произведение (МVO₂) = ЧСС х АДс., N = 9000 – 12000 усл. ед. (J. Eckenhoff et al., 1948).

Регистрацию объёмного периферического пульса осуществляли методом плетизмографии на аппарате «Agilent-М3046А» фирмы «Hewlett Packard», используя безымянный палец кисти. При этом определяли следующие показатели плетизмограммы: максимальную амплитуду объёмного пульса — h, площадь плетизмографической кривой — S, углы альфа и бета, модуль упругости — Е₀=ПД/h, суммарный внутренний радиус сосудов Vo=АДд/Е₀ (Н.М. Алтунян, С.Х. Дрампян, 1977).

Кислотно-щелочное состояние определяли на газоанализаторе ABL- 700 серии, на трех этапах исследования: за 3 дня до операции, на этапе удаления щитовидной железы, через 1 день после операции. Исследовалась венозная кровь. Исходя из данных литературы и собственных исследований, за норму для венозной крови мы приняли: рН — 7,35-7,45 mm Hg, ВЕ — -2 — +2 mmol/l, рСО₂ (вена) — 35-48 mm Hg, СНСО₃ 21,6-26,9 mmol/l (Ф.И. Комаров c соавт., 1981).

Проводился контроль уровня стрессовых гормонов в плазме крови (инсулин, пролактин, кортизол) иммуноферментным методом (ИФА) на трех этапах исследования: за 3 дня до операции, на этапе удаления щитовидной железы, через 3 дня после операции. Нормальные показатели содержания гормонов в сыворотке крови здоровых мужчин и женщин: кортизол 150-710 наномоль/л, пролактин N 40-670 мкМЕ/мл, инсулин N 2 – 22 мкМЕ/мл.

Уровень седации определялся по шкале Ramsay (M. A. Ramsay, 1974) через 40 минут после проведения премедикации.

Определение кровопотери (К) производили взвешиванием салфеток с кровью и вычислением по формуле В.В.Виноградова, 1954: К=В/2+15 — 20%, где В — общий вес салфеток с кровью.

Статистическая обработка данных производилась с использованием общепринятых параметрических и непараметрических методов сравнения. Параметрические данные представлены в виде средних величин со средней квадратической ошибкой. Для сравнения параметрических (количественно нормально расположенных признаков) в группах применяли «t»-критерий Стьюдента в условиях заданной доверительной вероятности, равной 95%. Различие считалось достоверным при p<0,05. Межгрупповое сравнение значимости клинических и параметрических параметров при равном количестве наблюдений проводили с помощью парного критерия Уилкоксона, а при непарном количестве наблюдений — критерия Манна-Уитни.

Для исследования взаимосвязи нормально распределенных количественных признаков использовали параметрический корреляционный анализ Пирсона.

Статистическая обработка результатов произведена с помощью пакетов прикладных программ STATISTIKA v. 6.0 (StatSoft-Russia1999) и BIOSTATISTICA (S.A. Glantz, 1999). При проведении статистической обработки данных и интерпретации полученных результатов учитывали современные международные требования к представлению результатов статистического анализа в статьях и диссертациях (О.Ю. Реброва, 2002).

Продолжение 13-й главы

К содержанию 13-й главы К содержанию монографии

В Минусинске появился реабилитационный центр для детей с ДЦП и другими болезнями центральной нервной системы. Центр частный, однако пройти там реабилитацию часть ребятишек смогут бесплатно по квоте от государства.

В новой клинике дети с заболеваниями ЦНС пройдут полный курс реабилитации с лечебной физкультурой, физиотерапией и медицинским массажем. В первой очереди центра (вторую достроят к концу года) разместились операционные, бассейн, диагностическое оборудование, а во втором корпусе планируют открыть собственную лабораторию с современной высокоточной медтехникой. Уже сейчас в клинике работают реабилитолог, хирург, кардиолог, клинический психолог.

На открытии реабилитационного центра побывал министр здравоохранения Красноярского края Вадим Янин. Он отметил, что новая клиника имеет «социальную направленность», поэтому часть услуг детям там будут оказывать за счет государства. «В нашем крае и Российской Федерации есть программы, где государственный заказ выполняет частное медучреждение. Допустим, мы выбираем тариф для реабилитации ребенка с ДЦП на 21 день и делаем госзаказ в частную клинику. С руководителем нового минусинского центра мы обсуждали такую возможность», – пояснил министр.

В Красноярск приехали специалисты по аква-реабилитации детей с ДЦП

Инклюзия – это мы! Детские лагеря для особых детей

Иногда в жизни нам приходится сталкиваться с неадекватным поведением наших близких, знакомых, коллег. Что делать в этом случае? Как успокоить человека? Как себя вести с ним? Что можно говорить, а что нельзя? Куда обращаться в таких случаях?

Первым делом необходимо оценить ситуацию и принять решение о последующих ваших действиях. Если человек представляет угрозу для своей жизни или жизни других, то необходимо вызывать скорую помощь.

До приезда скорой помощи НЕЛЬЗЯ:

Спорить и убеждать человека в нереальности того, что с ним происходит. Одним из признаком психического заболевание является отсутствие понимания своей болезни.
Убеждать больного в незначительности того, что с ним происходит.
Смеяться над его ощущениями.
Удивляться и пугаться.
Обманывать.
Ставить какие-либо условия («если не успокоишься, не буду больше с тобой разговаривать»)
Угрожать (нельзя пугать психиатрами).
Идти на поводу больного, когда он требует подтверждения истинности болезненных переживаний.

НЕОБХОДИМО:

Попытаться найти общие точки соприкосновения

Попытаться быть терпеливым и гибким
Быть спокойным, не терять самообладания
Показать, что вы понимаете его и ищите выход из ситуации
Отметить, что возможно и другое объяснение его проблемы.

Как правило, психические заболевания редко развиваются в короткий промежуток времени. Период от начала заболевания до обращения к специалисту растягивается до двух лет, особенно при постепенном развитии болезни; только треть пациентов попадает в поле зрение психиатров в течение первых 2-3 месяцев.

Прежде чем проблемы увидит наметанный глаз специалиста, вам предстоит разобраться в себе или в своем близком самостоятельно, увидеть необычное в поведении, поступках, высказываниях и переживаниях. Важны не только симптомы болезни в отдельности, а их сочетание, длительность, последовательность, последствия в социальной жизни человека (влияние на трудоспособность и поведение человека).

Читайте также:
Шизофрения: симптомы и диагностика

Симптомы психических расстройств

Необходимо обращать внимание на следующие симптомы:

Изменение характера
Непроходящая усталость, вызванная неадекватными причинами
Постоянное сомнение и проверка своих решений и поступков
Непонятные и странные ощущения в теле, необычно описываемые человеком («как будто змея заползла», «множество червяков ползают под кожей»)
Бессонница, ночные кошмары или яркие фантастические сновидения
Признаки депрессии
Длительное время приподнятое настроение, сексуальная раскрепощенность.
Неадекватные реакции на раздражители (например, при смешной ситуации человек начинает рыдать и наоборот)
Охлаждение к прежним привязанностям
Отстранение от семейных дел
Раздаривание любимых вещей
Уход из дома без предупреждения на длительный срок

Наиболее частое заблуждение людей, что психические расстройства сопровождаются бредом и галлюцинациями, и только при их возникновении необходима консультация психиатра. Да, они довольно часто присутствуют в структуре симптомов болезни, но не являются обязательными.

Бредовые идеи (ревности, преследования, отравления и т.д.) – это ложные убеждения (с точки зрения человека, принадлежащего к той же культурной и социальной группы), которые индивидум отстаивает с непоколебимой решительностью и твердостью, даже если есть разумные доводы и доказательства противоположного. Вот поэтому нет смысла разубеждать пациента, призывать его к логическим рассуждениям.

Галлюцинации – образ в сознании человека при отсутствии внешних раздражителей и неотличимый им от реальности. Чаще всего встречаются слуховые обманы восприятия (различные голоса либо в внутри головы либо снаружи, в пустой комнате, часто комментирующего, осуждающего, обвиняющего характера), реже встречаются зрительные, тактильные, вкусовые и т.д.

Обратите внимание, если ваш близкий или знакомый человек начинает постоянно к чему-то прислушиваться, затыкать уши, беспричинно смеяться, часто спрашивает у людей, слышат ли они что-то, «видят ли это», начинает сообщать нереальные сведения. Не пытайтесь переубедить человека в обратном, так как он может замкнуться в своих переживаниях. Поступки становятся нелепыми, т.е. непонятными и странными для окружающих.

Психические заболевания, как и любые соматические заболевания, требуют немедленной специализированной помощи. Нельзя обращаться за помощью к «знакомым», к «бабушкам», «экстрасенсам», тем более давать какие-либо лекарственные препараты по совету «подруги».

Помните: чем раньше будет оказана помощь, тем вероятнее, что эффект от лечения будет длительным и повторного обращения не потребуется.

Задать вопрос автору, другие статьи психиатра

В очередной раз кофе подверглось «нападкам» со стороны ученых. Ранее неоднократно проводились исследования в области влияния кофе на здоровье человека. Обычно в этой схватке весы правосудия перевешивали в сторону отрицательного воздействия столь любимого многими напитка. В чем только его не обвиняли: что кофе очень вреден для сердца и при беременности, что из-за кофеина кальций плохо усваивается и многое другое. Разумеется, «темная сторона» этого напитка проявляется лишь в случае его чрезмерного употребления, об этом следует упомянуть, дабы не огорчать обычных любителей кофе, которые меру знают.

Но любопытное сопутствующее заключение сделали шведские ученые, исследуя влияние кофе на онкологические заболевания груди. Выяснилось, что, кроме уменьшения рисков возникновения онкологии у дам с пышными формами, уменьшается и сама молочная железа.

Надо сказать, что такого вывода никто не ожидал. Всего три чашки кофе в день способны уменьшить грудь на 17 процентов в среднем. Дело в том, что, по мнению ученых, существует определенный ген, который имеется у 60 процентов прекрасного пола и который под действием кофеина подвергается серьезной мутации, сокращая размер груди.

Но, как говорится, нет худа без добра: подобная мутация очень даже на руку дамам с пышным бюстом, ведь именно у тех женщин, чей размер груди велик, риск развития онкологии значительно возрастает.

Источник Сибирский медицинский портал

Российский программист Валерий Спиридонов разработал автопилот для инвалидных кресел. Система Clever Chair позволяет тяжелобольным людям управлять креслом не вручную, а командой голоса или с помощью смартфона.

Устройство для легкого управления электрическим инвалидным креслом Спиридонов разрабатывает несколько месяцев вместе с международной командой инженеров. По словам программиста, его система Clever Chair – это «доступный автопилот для инвалидов». Устройство включает блок управления, камеры и инфракрасные датчики пространства, которые отслеживают местоположение пользователя, а также приложение для смартфона.

Обладатель автопилота Clever Chair сможет управлять инвалидным креслом, лишь произнося названия нужных пунктов: «кухня», «спальня», «туалет» и т.д. Это очень удобно для тяжелобольных людей, которым трудно управлять креслом вручную.

Прототип новой системы уже протестирован. Чтобы собрать деньги на выпуск первой пробной партии автопилотов, Валерий Спиридонов открыл сбор средств на интернет-платформе IndieGoGo. Планируется, что пока система Clever Chair будет стоить не дороже 200 долларов.

Напомним, Валерий Спиридонов решился стать кандидатом на первую в мире пересадку головы из-за редкой генетической болезни – синдрома Верднига – Гоффмана. Недуг постепенно ослабляет мышцы человека. Сейчас, по признанию самого программиста, болезнь не позволяют ему поднимать предметы тяжелее 200 грамм.

Прорыв красноярских врачей: новое лицо с помощью эпитезов

Традиционный утренний кофе – не самый полезный напиток для пробуждения. Последние исследования, проведенные в США, свидетельствуют о том, что даже три чашки кофе ежедневно могут стать причиной слепоты, а именно глаукомы, поскольку в кофе содержатся некоторые вещества, которые и приводят к нарушениям функционирования зрительного нерва.

Британские ученые предложили список продуктов, которые станут прекрасной заменой утреннему кофе. На первом месте стоит обычная питьевая вода – она безопасна и способствует пробуждению, а также прекрасно снимает усталость и напряжение.

Шоколад тоже может стать отличным бодрящим средством по утрам, потому что в его составе есть вещества, которые вырабатывают эндорфин, а также тонизируют, что повышает объем энергии.

Любопытно, что в этом списке «пробуждающих» продуктов есть красное яблоко. Если съесть красное яблоко с утра, то легкое пробуждение обеспечено – оно насытит организм не только клетчаткой, но и витаминами. Не менее полезными продуктами утром признаны орехи, зеленый чай и овсяная каша, а также рыба и курица.

Таким образом, исследователи подводят к тому, что для бодрости утром не требуется обязательно кофеин, но в первую очередь – сбалансированное питание, продуманный завтрак.

Источник Сибирский медицинский портал

Центр развития семейных форм воспитания поблагодарил команду Сибмедпортала за информационную поддержку. Благодаря ей все больше детей-сирот из Красноярского края обретают новую семью!

Команда Сибирского медицинского портала признательна специалистам Центра развития семейных форм воспитания и его руководителю Ольге Борисовне Абросимовой за теплые слова! Мы рады и дальше помогать Центру в его благом деле!

Месяц: Январь 2018

Самым опасным для здоровья продуктом из магазина назван листовой салат

Вынужденное соседство, или Не будите во мне зверя

Война миров

Техника безопасности

Эта встреча была не случайна или По какому принципу подбираются пары

Родом из детства

Один и тот же сценарий

Стремление к идеалу

Принципиально новый подход к проблеме внутрибольничных инфекций

Из программы диспансеризации убрали часть бесплатных обследований

95 лет Скорой медицинской помощи Красноярска — от трезвого кучера до тысячи выездов в сутки и ежедневная борьба за жизнь

Состояние центральной и периферической гемодинамики в периоперационном периоде

Из истории первой краевой клинической больницы № 1

Вместо предисловия

Глава первая

РАПОПОРТ Жан Жозефович

Особенности предоперационной подготовки и анестезиологического пособия у пациентов, оперируемых по поводу диффузно-токсического зоба

В крае открылся новый центр для реабилитации детей с ДЦП

Что делать при первых признаках психического заболевания?

Симптомы психических расстройств

Три чашки кофе в день уменьшают размер груди почти на 20%

Кандидат на пересадку головы изобрел автопилот для инвалидного кресла

Утреннему кофе нашли пробуждающую замену

Сибмедпортал поблагодарили за помощь детям-сиротам