Продолжение книги «Врачевание» (размышления детского врача).
Предыдущая часть
Следующая часть
Содержание книги
4.4. Отношения и противоречия между пациентом и врачом
Еще в древности Гиппократ подчеркивал важную роль морально-этического аспекта в поведении и деятельности врача. Он выразил основные требования в кодексе, вошедшим в историю медицины под названием “клятва Гиппократа “, и сохранившемся в мало измененном виде на протяжении 2500 лет, вплоть до наших дней. В этом великолепном своде правил практически все учтено, и сегодня врач, давая клятву, фактически следует заветам великого врача.
Внешний вид и поведение врача, его речь, взгляд, прическа, одежда, халат, обувь, чистота рук и ногтей, часы на руке, украшения и пр. — все тут же схватывается взглядом и оценивается пациентом, что нередко влияет на его последующее доверие и отношение к врачу. Даже в этом, как не покажется странным, могут гнездиться будущие проблемы контакта врач—пациент, врач — родственники, родители больного. Люди таковы, что при всем желании все-таки невозможно угодить во всем, всем и всегда: врач то слишком молод, то, напротив, в возрасте, активный, раздражен или невозмутимый, слишком спокоен, мужчина или женщина, с улыбкой или безучастный, толстый или худощавый, бритый или с усами и бородой, в очках или без, пышущий здоровьем или болезненного вида, бледный, той или иной расы, цвета кожи, национальности, речь правильная, литературная или с жаргоном, с акцентом, с затруднениями, знакомый или неизвестный врач, местный или приезжий, иммигрант и т.д. и т.п. Если врач скромно одет, говорит тихо, как бы застенчив, не напористый, — то порой мыслит “опытный“ пациент — скорее всего бедный, ничего не знает, никто к нему не обращается“, а если, напротив, врач по виду богат, хорошо одет, дорогие часы, современная машина, быстр, энергичен, уверен в себе, указывает медсестре, то у некоторых пациентов тоже могут возникнуть недобрые предположения типа— “ хапуга, выкачивает деньги от больных, вот и разбогател“. Но в целом, люди стремятся к тому, кто увереннее себя держит и имеет более солидный вид. Вне всякой логики, но именно ему верят больше. Многое зависит и от культуры учреждения, обстановки при ожидании и в кабинете врача, вежливости и организованности персонала. Лучше, когда пациент заранее запишется на прием и подготовится к встрече с врачом, продумает свои вопросы.
Пациент должен быть готов раскрыть врачу не только все свои жалобы и соматические проблемы, но и свое душевное состояние, свои тревоги и затруднения, — от врача нет секретов. И в этом надо помочь больному, проявив свою искреннюю заинтересованность и доброжелательность. В любом случае у пациента не должны возникать неприятные эмоции от встречи с врачом. Лишь полнота доверия и взаимопонимания, уважения может стать предпосылкой рациональной тактики врача. Исследованиями, проведенными в Англии и других странах, установлено, что если врач дает, например, рекомендацию не курить, а сам курит, то его совету следуют только единичные больные. Когда тучный доктор предлагает следовать диете, то пациенты, глядя на него, воспринимают это с недоверием или скрытой насмешкой. Также пренебрежительно отнесутся они и к другим его советам. И так во всем — авторитетен ли врач, какая идет о нем молва среди персонала и пациентов. Свой имидж доктору следует блюсти и соответствовать ему.
В первые 15—20 секунд беседы врача с пациентом между ними устанавливается начальная коммуникация, если врач доброжелательно его встретил, попросил рассказать о жалобах и проявил видимое больному внимание, терпение и сочувствие к его словам. Не следует торопить пациента и смотреть на часы. По крайней мере, 1,5—2 минуты он может говорить, прежде чем врач начнет направлять беседу в нужное ему русло. Торопливость, безразличие, раздражение, хмурость или неадекватная жалобам больного улыбка врача, — разрушают веру пациента в него, веру, столь необходимую для установления полного взаимопонимания, доверия и выполнения в последующем его рекомендаций. В поликлиники повторно обращаются от 60% до 80% больных с психосоматическими жалобами и, если доброе, уверенное, оптимистическое слово врача помогает практически каждому пациенту, то для этой группы больных оно несет исключительно сильный терапевтический заряд.
Современный врач обязан владеть навыками психотерапии и широко применять ее. Эмоциональное воздействие врача на больного и его окружение — важнейший фактор в лечении. Именно таких докторов любят, им верят пациенты. Назначая лечение, врач выясняет, может ли семья приобрести лекарства, выполнить диету, охранительный режим, подходящие ли условия дома, семейные отношения и т.д. “ Врачи — естественные адвокаты бедных “, — говорил большой ученый Р.Вирхов. К сожалению, далеко не каждой семье по силам выполнить рекомендации врача в полном объеме. А.Бокерия (2010 г.), ссылаясь на оценки многих исследований, указывает, что почти 40% всех детей России живут в бедных семьях. Пора, давно пора понять обществу и власти, что лечение ребенка не должно зависеть от полноты кошелька родителей.
Нам всегда хочется, чтобы все люди, независимо от пола, возраста, профессии были отзывчивыми, добрыми, терпимыми, хорошими, а если это все-таки не так, то как-то смиряемся с этим как с данной реальностью жизни, от нас не зависящей. И только врачу не разрешается быть ни плохим профессионалом, ни тем более плохим человеком. Он всегда должен соответствовать в представлении пациента высшему идеалу, без малейшего изъяна. И действительно, вся система многолетней упорной трудоемкой работы по подготовке врача направлена именно на это. Но … Л.Н.Толстой (роман “ Воскресенье “) писал: — “ Каждый человек носит в себе зачатки всех свойств людских, иногда проявляет одни, иногда другие, и бывает часто совсем не похож на себя … “. Тем-то и отлична реальность от идеала, к которому, конечно, необходимо стремиться, что достичь его невозможно. Среди врачей могут быть мечтатели и реалисты, альтруисты и эгоисты, увы, встречаются и стяжатели, есть бесстрашные и не очень решительные, трудоголики и изредка лентяи. С годами, врач может стать циником, душевно уставшим, эмоционально опустошенным, но жестоких, безжалостных среди них почти не бывает. За более 60 лет присутствия и работе в гуще медицины я таких не встречал. Бесчисленное своеобразие характеров, затейливых судеб, условий работы, жизни, семьи, здоровья, даже климата и погоды, времени суток и др., — все-все влияет на настроение и поведение любого человека и его отношения с окружающими. Понимание — не есть оправдание, но хоть что-то объясняет в хитросплетении характеров и поведения людей.
Во все времена старые профессора ворчливо попрекали молодых врачей, новое поколение в недостаточном внимании к больным, в неумении увидеть в каждом пациенте личность, индивидуальность. В последние 30—50 лет они часто сетуют еще и на излишнее увлечение лабораторными и особенно техническими, инструментальными методами диагностики, на потерю клинического мышления, забвение наставлений классиков медицины. Не могу с ними согласиться. Чаще вижу, что старшее поколение просто отстает, не успевает за семимильными шагами роста и развития всех направлений медицины и их достижений, которые были бы абсолютно невозможны без новой техники и лабораторных исследований. В медицине я более 60 лет, в те же годы в нашей семье работали и продолжают традицию 8 врачей (четыре поколения), учебу у меня прошли несколько тысяч врачей, — могу утверждать: и 50 лет назад глубокое клиническое мышление встречалось отнюдь не часто, да и сегодня оно далеко не всеми потеряно.
Каждое поколение знает и умеет больше, чем предыдущее. Правда, теплоты и душевности в отношениях, как между собой, так и с пациентами заметно поубавилось. Но такова новая эпоха, где преобладают эгоизм, чрезмерный рационализм, попрана душевность. И главное — совершенно нереально сопоставлять возможности медицины сегодня с тем, что было еще совсем недавно, всего лишь 50 или даже 20 лет назад. В последние несколько десятилетий происходит не просто непрерывная научная революция, но создается качественно новая медицина. Многие ее достижения стремительно (там, где созданы необходимые экономические, моральные и политические условия) внедряются в практику, оказывая влияние, как на отдельного индивида, так и на все общество, и даже — на биосферу планеты. Быстрыми темпами снижается смертность, особенно детская, заметно увеличивается продолжительность жизни (особенно женщин), быстро возрастает в обществе доля пенсионеров (уже более 15%) , инвалидов и старых людей, для которых необходимы специальный уход, особое питание, лечение. Все это создает новые большие медицинские и не менее важные социальные проблемы, роль которых в экономически развитых странах нарастает с катастрофической быстротой.
Успехи медицинской науки и здравоохранения проявились, в первую очередь, в резком уменьшении смертности, обусловленной массовыми инфекционными заболеваниями. Всеобщая вакцинация детей и взрослых позволила практически ликвидировать в развитых странах корь, коклюш, полиомиелит, дифтерию, краснуху, ветряную оспу, менингит, гепатиты А и В, до единичных случаев свести туберкулез. О натуральной оспе, холере, чуме вспоминают как о далеком мифическом прошлом. Антибиотики фантастически резко (почти до 0) снизили летальность от острой пневмонии и многих инфекций, острая ревматическая лихорадка снижена более чем в 15 раз и, соответственно, до единичных случаев уменьшилось формирование ревматических пороков сердца. Кажется еще недавно, каких-то 15—20 лет назад ликвидация стеноза митрального отверстия была наиболее частой операцией в кардиохирургии. Успехи в ревматологии свели эту процедуру до небольшого числа случаев. Воистину — хирургия хороша там, где плоха терапия! Вслед за развитыми странами, инфекции ликвидируются, следовательно, быстро снижается смертность и в странах третьего мира (Латинская Америка, Африка, Азия). На первый план выходят хронический болезни, при которых в современных условиях адекватного лечения, питания, режима человек может жить вполне удовлетворительно еще десятки лет, чего в недалеком прошлом невозможно было достичь. Продолжается довольно успешное в ряде развитых стран наступление на заболевания сердечно-сосудистые, онкологические, эндокринные, гематологические и др. Изменились и принципы лечения — хирургия успешно вторглась в традиционную область терапии. Широко и повсеместно используются не только большой перечень новейших лекарственных препаратов, но и имплантированные водители ритма сердца, замена его поврежденных клапанов, прямые вмешательства на сосудах сердца (баллонная дилатация и интракоронарное стенирование, аортокоронарное шунтирование), “ чистка“ крупных сосудов. Современные диагностика и лечение болезней желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) уже немыслимы без эндоскопии любого его участка, биопсии и местного лечебного воздействия.
Новая методика компьютерной томографии (виртуальная КТ) позволяет увидеть в различных ракусах и компьютерного моделирования абсолютно все сосуды сердца, мышцы, оценить их состояние; а при исследовании ЖКТ существенно сократить частоту более травматичной ректо-колоноскопии, так как при КТ видно больше, точнее, объемно и не травматично. Исследование тонкого кишечника проводится микровидиокамерой, заключенной в капсулу размером 11мм на 26 мм. Пациент проглатывает капсулу и в течение 6 часов она каждые 2 секунды делает снимки и передает их на приемное устройство (прикрепленное на животе пациента). По ходу тонкого кишечника капсула передвигается в результате перистальтики кишечника, передает почти 50000 снимков, которые затем обрабатывает компьютер. Выделяется капсула естественным путем вместе с калом (капсула разового использования). Лапароскопические операции проводятся уже через один небольшой разрез (Single port laparoscopy). Эта методика, максимально щадящая, и ускоряет выздоровление пациента после операции. Почечный диализ, искусственная почка не только длительно сохраняют жизнь, но и изменили к лучшему качество жизни и прогноз почечных больных. Изотопная диагностика и лечение быстро прогрессируют, находя все более широкие показания. Эндоскопические и лапароскопические операции явили собой новую эру в хирургии, сделав ее более доступной из-за гораздо меньшей травматичности и опасности большому числу больных. Сегодня хирурги осваивают сложную и требующую ювелирной точности технику операций на особых компьютерах-тренажерах, воспроизводящих в натуральном цвете абсолютно точную картину послойно анатомическую, топографическую оперируемого органа и характер происходящих по ходу операции изменений. Компьютер сообщает о допущенных неточностях и возможных осложнениях. Только пройдя такую учебу и полностью освоив технику операции, хирург допускается к работе с больными. Успешно проведено несколько сложных операций, выполненных роботом под руководством хирурга, находившегося в другом помещении. Имплантация искусственных суставов при переломах у больных остеопорозом и у стариков стала обязательной и обычно вполне успешной вне зависимости от возраста пациентов. А еще совсем недавно подобные больные были обречены. Интенсивно развиваются нейрохирургия, микрохирургия и др. Более 80% детей, заболевших острым лейкозом, излечиваются, что еще 10—15 лет тому назад даже трудно было предположить.
Создание на основе генной инженерии лекарственных препаратов (гормонов, антибиотиков, иммунопрепаратов и пр.) и продуктов питания совершенно изменило к лучшему жизнь эндокринных, онкологических, гематологических, почечных и других больных. В ближайшие 5—7 лет в результате успехов генетики в этом направлении ожидается новый грандиозный прорыв. Успешные пересадки тканей, отдельных органов (почка, печень, сердце, легкое и др.) и их комплексов насчитывают в мире уже много десятков тысяч случаев. Внекорпоральное оплодотворение (репродуктивная технология) становится рутинной процедурой. На очереди дня клонирование органов и разработка в клинических условиях терапии стволовыми клетками. Перечислять революционные достижения современной медицины можно до бесконечности, и каждую неделю мир узнает о новых успехах. Следует учитывать, что возможны они стали только вследствие прогресса физики, химии, биологии, генетики, математики, кибернетики и других научных дисциплин. Но для внедрения в медицину практическую потребовалось значительно изменить теоретические знания, практические умения и саму психологию врачей, то есть опять их учить и переучивать. Расшифрованы молекулярные механизмы наследственных и многих болезней, соответственно, меняются трактовки происхождения и развития болезней, их диагностика (до возникновения клинических признаков патологии), лечение и профилактика. Одна за другой возникают на потребу дня все новые специальности, создаются лучшие возможности для более ранней и точной диагностики и “адресной“ терапии.
Между врачом и пациентом “выстраивается“ много технических средств, аппаратов, технического персонала, лабораторий. Создается реальная угроза ослабления и потери психологического контакта и эмоциональной близости между лечащим врачом и больным.
Человек един и, у какого бы специалиста он не лечился, он все равно возвращается к основному, к своему врачу — педиатру или терапевту, который первым заподозрил или выявил болезнь, направил к соответствующему специалисту, а затем продолжает лечение и реабилитацию более или менее длительное время обычно совместно с этим специалистом. Главная тяжесть коренных преобразований в медицине приходится именно на это первичноезвено здравоохранения. От того будет ли участковый педиатр или терапевт хорошо образован, информирован и знаком с новейшими успехами в медицине, умеет ли он клинически мыслить — зависит своевременность диагностики и начала лечения, то есть судьба пациента. Не противопоставление, а напротив, единый сплав клинического обследования и мышления в сочетании с самой передовой технико-инструментальной и лабораторной диагностикой, дополненной специализированной помощью — представляют лицо современной медицины.
Работа врача всегда, а сегодня особенно сродни научному поиску. Он стремится на основе тщательного обследования пациента установить его обычное, привычное состояние, отклонения от нормы, наличие признаков патологии, их своеобразие у данного человека, определить предшествующий фон здоровья и его нарушения. Как правило, заболевание возникает в предварительно “ подготовленном“ организме, где уже есть какие-то изменения, ведущие к снижению устойчивости к болезнетворным факторам. Редко болезнь бывает одна, чаще — имеется комплекс повреждений, вызванных прежними и новыми патологическими воздействиями. В этом хитросплетении повреждений врач подробно разбирается и делает свое заключение, отражающее своеобразие индивида и особенности его болезней. Соответственно выявленной индивидуальности назначается лечение, которое стратегически стандартно при данной патологии (например, антибиотики при острой пневмонии), но тактически — весьма индивидуально, поскольку учитывает наследственность, прошлые реакции на лекарства и их сочетания, возраст, массу тела, эффективность препарата у данного человека, и другие особенности пациента в динамике. Старый спор: лечить ли болезнь или больного — отдает схоластикой. Любой практический врач скажет, что он лечит болезнь у конкретного больного. Этим все сказано — и стратегия и тактика лечения пациента на время остроты процесса и в последующем, в период реабилитации и профилактики рецидивов.
Врач ищет истину. Новая медицина и новый врач с новой методологией и мировоззрением. На подготовку современного врача высшей квалификации уходит в среднем 12—14 лет интенсивных учебы и труда. По уровню знаний и умений он сегодня не уступает сотрудникам клинических больниц, а по опыту — может и превосходит. Доктор новой формации. Поэтому у меня возникает величайшее недоумение и сожаление, что в некоторых странах ни пациенты, ни общественность, ни власти не знают и не понимают насколько изменились врачи и вся медицина, насколько сильно стало их прямое и косвенное влияние на состояние и жизнь общества. Достаточно напомнить, например, что по рекомендациям детского психиатра Б.Спока несколько десятилетий вся Америка и во многих других странах воспитывали детей. Значительная часть психологии миллионов людей нового поколения была заложена советами Б.Спока. Как обычно принято: его хвалили за умные советы, но если что-то не получалось, то его же и ругали. Все меняется, жизнь чрезвычайно динамична, и конечно, ни один человек, даже очень мудрый, не может быть властелином душ на все случаи жизни и навсегда.
Деятельность врача во все времена, а ныне особенно, ограничена множеством условностей и запретов. Главный регулятор — это совесть и честность врача, его воспитание, культура, нравственность. Да, это основа основ, в чем я убедился, работая со многими сотнями врачей. К этим ограничениям руководство здравоохранением и медицинских сообществ (Союз, Ассоциация и т.п.) вводят еще строгий перечень административных и, так называемых, биоэтических ограничений и запретов, основанных частично на клятве Гиппократа, но с современными ужесточающими добавками. Обрамляет все ограничения закон — уголовный кодекс. Практика последних лет показала необходимость законодательного регулирования многих новшеств, и особенно в связи с интенсивной коммертизацией всего и в том числе медицины. К этому относятся: забор донорских органов и их хранение, трансплантация; банки крови, костного мозга, спермы и яйцеклеток, тканей, стволовых клеток, и их использование; генетический паспорт и его использование; репродуктивные технологии, аборт; обеспечение прав детей и психических больных; клинические испытания лекарственных средств. А также инструментальные и лабораторные обследования и многое другое, связанное с бурным научным прогрессом и риском использования его достижений в криминальных целях. Религия, не будучи компетентной, тоже, к сожалению, нередко вмешивается в медицинские дела. Например, запрещает, несмотря на согласие родственников, изъятие органов у умерших, патологоанатомическое вскрытие, даже переливание крови и др. В этом тоже необходима врачу помощь закона и общественности.
Гиппократу принадлежит замечательная фраза, в которой сформулированы все главные условия врачевания на все времена: — “не только сам врач должен употреблять в дело все необходимое, но и больной, и окружающие, и все внешние обстоятельства должны способствовать врачу в его деятельности“. Врач не может проводить обследование и лечение без согласия на то больного или его родственников, когда пациент не дееспособен или ребенок, — так называемое, информационное согласие. Оно предусматривает равноправные отношения врач—пациент. Но больной не сведущ в медицинских делах и даже после разъяснений врача, ему трудно принять решение, и он часто перекладывает его на врача. Следовательно, все-таки врач ответственное лицо, на которого надеется пациент. Если больной отказался и не выполняет рекомендаций врача, то винят все же врача: — “не объяснил “, “не уговорил”, “не доказал” и т.п.
Работа врача не только сложная, трудоемкая, изматывающая, подрывающая здоровье (особенно дежурства, разрушающие биоритмы) , но и опасная. Без всяких скидок от врача требуется полная отдача: профессиональная и человеческая, даже в условиях риска его здоровью и самой жизни. Практически каждый врач, вступая в контакт с инфекционным больным, особенно при обследовании, процедурах, родах, операции, реанимации — многократно подвергается угрозе заражения. Понятно, это издержки профессии, ничем, увы, не компенсируемые. Но нередко врач подвергается словесной или физической агрессии, — это уже издержки опустившихся в своей нравственности людей и общества. Агрессия — генетически передаваемое свойство, которое в цивилизованном обществе с детства подавляется соответствующим воспитанием семьей и окружением. То, что было жизненной необходимостью на заре становления человечества, во времена варварства — совершенно неприемлемо в современном обществе, считающим себя культурным, развитым, цивилизованным. Уже в заповедях Моисея, которым более 4000 лет и вошедшим в главные религии мира и кодексы поведения, введены запреты, специальные механизмы сдерживания агрессии. Хорошие манеры, улыбчивость, вежливость, доброжелательность, прочные моральные устои, желание и умение предугадывать последствия своих поступков, — все это тормозит агрессивность, является нормой поведения. Напротив, распущенность, озлобление, даже без конкретного адреса, бескультурье и вседозволенность, часто отсутствие видимого сопротивления и угрозы уголовного наказания, — толкает некоторых людей на ссору, скандал, агрессию, вандализм. Воспитанный человек держит свои эмоции, плохое настроение в узде, не позволяет им проявиться, а невоспитанный — даже кичится своей дикостью, разнузданностью, наглостью, совершает отвратительные поступки. Хорошо известно — чем ниже культура, тем выше агрессивность, чем ниже внимание и забота властей и общественности о медиках, тем хуже и опаснее им живется и труднее работать. Периодически газеты сообщают о хулиганских нападениях на врачей в больницах, поликлиниках и особенно на скорой помощи. Впрочем, агрессия на врачей была и в далеком прошлом, особенно во время тяжелых эпидемий. Но тогда ресурсы лечения были крайне скудные, смертность высокая и недовольство людей широко распространено. Ни в прошлом, ни тем более в современных условиях нет никакого оправдания нападениям на врачей, это позор общества, разрушающего самое себя.
В.Вересаев подробно писал о диких и бессмысленных холерных бунтах в России, в которых гибли и врачи. Но он, увы, не написал, и мало, кто знает, что опасную эпидемию холеры уже тогда можно было предупредить и спасти людей.
Микробиолог В.Хавкин, которому по национальному признаку не дали работать в России, был принят на должность библиотекаря в г.Париже в институт Пастера. Днем он выполнял обязанности в библиотеке, а вечерами настойчиво и успешно работал в лаборатории. Он первым в мире изготовил и предложил России бесплатно вакцину против холеры. Царское правительство высокомерно отвергло этот дар, и в результате почти 300000 человек умерли от холеры. В это же время в Индии с помощью того же В.Хавкина эпидемию холеры успешно подавили, а вскоре им же приготовленная специальная противочумная вакцина позволила прервать и эпидемию чумы. Эти величайшие достижения спасли миллионы жизней, и были по достоинству оценены во всем мире, кроме … России. Правители, не поддерживающие медицину, прямо или косвенно подрывают ее авторитет и, соответственно, способствуют неоправданным нападкам на нее и врачей. Формируют негативное отношение к ним в широких слоях населения.
Огульные, ложные, провокационные обвинения на врачей и позорные уголовные преследования в б.СССР были в 20-х, 30-х годах и особенно в 50-х годах прошлого века. Люди в стране подвергались массированному воздействию ложной, циничной пропаганды, умело манипулировавшей сознанием миллионов. Им настойчиво прямо и исподволь внушали, что газеты, радио, ТВ всегда говорят только правду, и люди верили в любую ложь об “убийцах в белых халатах“, в кражах медиками детей, человеческих органов, в массовых отравлениях и в прочие ужасы.
“В тоталитарном государстве СМИ обладают почти неограниченной возможностью воздействовать на мысли каждого“ — справедливо утверждает известный психолог Бруно Беттельгейм. Каково в такой ситуации обывателю, замученному собственными неурядицами в семье, на работе, с соседями, на улице? Он начинает верить в явную чушь, вопреки логике и разуму, и его доверие к врачу падает. При болезни уже идет не к врачу, а к “травнице”, ворожее, колдуну и т.п. Почва “ подогрета“ и причиной для конфликта с врачом может послужить все, что угодно. Обычно поводы весьма субъективные и при взвешенном, разумном отношении не должны были бы быть. Из-за плохо организованной работы в поликлинике в период респираторных инфекций возникают большие очереди и пациент, просидевший в коридоре больше часа, заходит в кабинет врача уже “ взвинченным “. На прием больного врачу выделяется 6—10 минут, что абсолютно недостаточно для полноценного обследования и назначения лечения. Но если врач поторопится, то качество его работы падает, а недовольство пациента возрастает. Если же врач уделит ему больше времени и внимания, то начинается скандал в коридоре, который перекинется и в кабинет врача.
Прокуренная, испитая мать молча соглашается с рекомендациями врача относительно ее ребенка, но, как правило, их не выполняет. Врачу и медсестре приходится специально дополнительно навещать эту семью. Отнюдь, не всегда с достаточным успехом, увы. Другой частый пример. Заботливая бабушка старой закалки жалуется, что ее толстенький 5-ти летний внук плохо ест, по ее мнению. Она задает десятки вопросов, ответов не слушает и заключает, — “ Я своих вырастила без ваших нововведений “, уходит недовольная и жалуется на плохого, по ее мнению, врача. Уже с утра плохое настроение, озлобление на всех и вся у женщин из проблемных семей (алкоголизм, наркотики, бедность, неустроенность, больные в семье, мать-одиночка и т.п.). Особенно ее раздражает врач женщина красиво или броско одетая, со многими украшениями, обильным макияжем. Тут достаточно одного неосторожного слова и, как от искры, вспыхивает скандал, крики, ругань, оскорбления. Нередко повод для ссоры — необоснованные требования пациента бесплатных лекарств, процедур, консультаций, госпитализации, справок, предоставления инвалидности и других социальных пособий.
Врач действует в соответствии с законом, но в итоге виновным считают все же его. Даже вмешивающиеся СМИ и руководство здравоохранения, района, города, разбирающие жалобу, не обращаются к закону, чаще не читали и не знают его, а недовольство пациента возлагают, как это не звучит дико, — на врача. Так им спокойнее и проще, чем объяснять жалобщику, что “сладких пряников для всех всегда не хватает “ (Б. Окуджава). Но все же это лишь поверхностный пласт, основа противоречий гораздо глубже и более старая. Кто не слышал о пагубных последствиях курения, наркотиков, алкоголя, гиподинамии, неправильного питания. Но уже к 15 годам жизни более 13 подростков (мальчиков и девочек) постоянно и много курят (ВОЗ,2009, — Россия занимает первое место в мире по числу курящих детей и подростков); каждый второй—третий, хотя б раз в неделю, а многие чаще, выпивают (в том числе, и водку); двое—трое на класс потребляют наркотики; пониженная физическая активность чаще, чем в половине случаев. С возрастом эти вреднейшие привычки охватывают гораздо большее число людей, то есть мало, кто из молодежи серьезно думает о своем здоровье, о его роли в жизни. Нет в семье и в обществе крайне важного приоритета здоровья. Об этом-де должны заботиться врачи, как об учебе — учителя, а о правопорядке — милиция. Иждивенческие настроения проявляются, как в нежелании отказаться от вредных привычек (себя любимого ограничить?!), так и в повышенных и совершенно необоснованных требованиях к врачу. Пьяница страдает от язвенной болезни желудка, но пить водку не перестает, и возмущается, что “таблетки не помогают“. Больной хроническим обструктивным бронхитом (СОРD) откашливает гнойную мокроту, но по-прежнему курит, и ругает врачей, что они-де не умеют лечить. Все эти пьяницы, курильщики, наркоманы — вызвали свои болезни фактически сами, по их “ доброй“ воле. Они практически все время болеют, дня не бывают здоровыми, много лечатся, лежат в больницах, хуже работают, рано умирают. За все это платят не они (их взнос ничтожный), а общество, то есть те, кто не подвержен этим вредным пристрастиям — люди, заботящиеся о своем здоровье. Та же история и с ожиревшими, как правило, вскоре приобретающими сахарный диабет 2-го типа и сердечно-сосудистые болезни. Где же справедливость? Как же соотнести это с равными правами на лечение? Страховые компании во всем мире это решили просто: “хочешь курить, быть толстым, пьянствовать — это твое право, но взносы по страховке плати гораздо большие .“ А как ведет себя система здравоохранения? Опять пресловутая политкорректность…В США, Европе число курильщиков резко снизилось и вот уже появились достоверные сведения о заметном снижении частоты опухолевых и сердечно-сосудистых заболеваний. Борьба с табачными концернами трудная, их проправительственное лобби сильное, но все же во многих странах под давлением общественности приняты ограничительные законы на рекламу и курение. Борьба продолжается и не всегда достаточно успешная. Трудно преодолеть инерцию мышления. К сожалению, нашлись “ученые“, которые по заказу могущественных и богатых табачных фирм проводили “исследования”, призванные доказать, что курение не очень вредно. Выдающийся писатель и врач Ф.Рабле почти 500 лет назад заметил: — “Наука без совести — это не что иное, как падение души“. Увы, деньги правят миром, совращая даже ученых.
Подобных примеров масса и все они конфликтные, не хотят многие люди понимать, что возникновение болезни нередко связано с их невежеством, безобразным отношением к своему здоровью, да и к здоровью окружающих (пассивное курение), что каждое заболевание всегда оставляет тот или иной след в организме, укорачивающий в итоге жизнь.
Принято ходить больным в школу, на работу, даже в детский сад. СМИ героизируют и восхищаются артистом, вышедшим больным на сцену, или спортсменом, который, будучи больным, с высокой температурой выступал на соревнованиях, спасал, видите ли, престиж страны. Это же преступление по отношению к человеку, и нет ему оправдания! Во всех подобных случаях в последующем отмечается тяжелое течение болезни, осложнения и даже хронизация патологического процесса, а затем — преждевременный уход со сцены, из спорта и из жизни. И опять претензии: — “врач недостаточно хорошо лечил, запустил”. Наши исследования показали, что среди спортсменов с уровнем квалификации выше 1-го разряда почти нет совершенно здоровых. А много ли есть долгожителей среди чемпионов … Увы.
Быстрое расслоение общества по уровню доходов и чрезвычайное отставание в этом отношении врачей резко ухудшило их имидж в глазах пациентов, в самооценке, привело к распространенной депрессии. Низкая зарплата при чрезвычайно высокой профессиональной нагрузке и исключительно высокой ответственности. Часть врачей были вынуждены уйти из медицины и искать другие заработки для спасения семьи; другие, поправ свою честь и принципы, стали стяжателями (взятки, псевдолечение, неоправданные пластические и другие операции, лечение псевдостволовыми клетками и другие мошенничества); третьи — все силы и внимание сосредоточили на элементарном выживании. Тут уж не до высокой психологии, глубокого анализа и клинического мышления. Работают по принципу: – “лишь бы не пропустить опасный случай; только без жалоб“,а так — по старинке, попроще, побыстрее, без лишних разговоров. Все это не скроешь, видно. Авторитет врачей в такой безобразной обстановке покатился вниз, а вернуть его будет не просто и не скоро. Главный ущерб — чрезвычайный рост заболеваемости. В мире отмечена и другая негативная тенденция: число врачей в развитых странах стало отчетливо уменьшаться. Например, в США не хватает 100—150 тысяч врачей, в Израиле ежегодно становится на 4% меньше врачей и их уже приглашают из других стран. Из-за крайне низких заработков, трудности работы, частых дежурств, давления недобросовестных пациентов и их юристов, массово подающих необоснованные судебные иски против врачей, и сделавших на этом по существу рекет-бизнес, уходят на более спокойную работу врачи из особенно трудных и уязвимых областей — хирурги, гинекологи, анестезиологи, неонатологи.
Прогресс современной цивилизации идет, главным образом, в технике и науке, в производстве и потреблении многообразных товаров, но психология людей, их культура, медицинская образованность и активность меняются чрезвычайно медленно. Масса популярной литературы и программы на ТВ, к удивлению, не улучшили положение, а даже ухудшили. Слишком много противоречий и очень много необоснованных советов. Но людям-то начинает казаться, что они все знают, разбираются в медицине и на приеме кто робко, а кто и нагло с ухмылочкой указывают врачу, какой надо поставить диагноз и какие выписать лекарства, обязательно указанные в последних рекламах, куда и к кому направить на обследование и консультацию. И это притом, что ни в чем из перечисленных требований они не нуждаются. Возникает довольно стандартный и частый повод для ссоры и жалоб. И это перестало быть редкостью. Еще случай. В кабинет педиатра заходит энергичная женщина и с порога: — “Я шла мимо и подумала, что мы скоро едем отдыхать, так вот сделайте моему сыну УЗИ “. “Зачем здоровому ребенку УЗИ “ – удивляется врач. Еще одна жалоба. В США врачи общей сети в 60% случаев назначают антибиотики не по показаниям, а чтобы не ссориться и ублажить пациентов. Типичная беседа, которую я случайно услышал. Одна немолодая женщина рассказывает другой, что врач назначил ей таблетки. Собеседница в ответ: “Разве это лечение; вот я заставила своего врача назначить мне уколы “.
Психологическое давление пациентов, СМИ, административные воздействия руководства и властей на врача все усиливается, нет ему предела. Всегда слышим фразу: “Врач должен“, к месту и не к месту. А разве пациент не должен? Вовремя приходить на прием (преимущественно по предварительной записи), вежливо говорить с врачом, прилично себя вести, быть готовым к осмотру. Пациент в своих же интересах должен сообщать врачу и не скрывать известные ему причины болезни (половой контакт, травма, потребление недоброкачественных напитков и пищи, опьянение, курение, наркотики, особенности работы, поездки, скрытые под одеждой язвы и раны, своеобразие диеты, спорта, отягощенную наследственность и т.д.). Он обязан строго выполнять все рекомендации врача, сообщать о наблюдении у другого врача или “целителя“ и о приеме назначенных ими препаратов. Если он не решил все свои проблемы, то следует повторно посетить врача, но не уклоняться от лечения. Трагедией века стало чрезмерно распространенное самолечение, о чем мы с В.А.Адо писали в нашей массовой брошюре “ Лечение и самолечение“ еще много лет назад.
Оглушающая и отупляющая сверх обильная реклама на всех каналах ТВ, радио и в газетах буквально заставляет людей поверить в нее. В результате, они без ведома врачей (без рецептов!) потребляют те или иные “ безвредные“ лекарства или, так называемые, биодобавки, в которых нередко оказываются тоже лекарственные препараты, не указанные в инструкции к препарату. Например, в продуктах “для похудания“ при проверке нашли эфедрин. Не стоит забывать — наиболее опасна ложь, содержащая в себе, хотя бы частицу правды. Но если врач критикует такую порочную и опасную практику, объясняет пациенту, что рекомендации эти строго не проверены клинически, объективно не доказана их эффективность (кстати, как и в большинстве предложений альтернативной медицины), что они порой опасны для здоровья (например, избыточное потребление белков, витаминов, аминокислот, минеральных солей и др.), — и врач в глазах пациента уже оказывается невежей, консерватором, ретроградом, несведущим, и вообще надо поискать более покладистого врача. Я давно пришел к четкому заключению — в природе и фармакопее нет безвредных лекарств. Даже вода в определенных условиях применения может стать опасной. Лишь врач должен решить, что хорошо и что плохо для данного конкретного человека со всем его генетическим и фенотипическим своеобразием.
Исследования, проведенные мною совместно с В.Г.Безгачевым, показали, что одно и то же лекарство расщепляется и выводится из организма у одного ребенка через 6 часов, а у другого — только через 12 часов. Именно этот путь оценки действия и безвредности препарата становится будущим научно обоснованной индивидуальной фармакотерапии.
Современная медицина может быть только научной, которую, разумеется, можно дополнять методами народного врачевания, если их польза и безвредность строго проверены и доказаны специальными клиническими исследованиями в нескольких независимых учреждениях, как это принято и в научной медицине (Доказательная медицина). Это касается и разнообразных диет, шум и свистопляска вокруг которых вызвана и усиленно раздувается в мире (надо полагать не бесплатно) современными СМИ и всякого рода безграмотными кумирами с “клиповым сознанием“, и уже принесли горе и несчастье многим тысячам легковерных людей, преимущественно подросткам и женщинам.
В некоторых геохимических провинциях широко и оправданно по медицинским показаниям применяется фторирование воды, йодирование соли и пищи. Младенцам и женщинам во время беременности и грудного вскармливания дают определенные витамины и препараты железа. В Канаде в период 1997—2007 годы повсеместно обогащали злаковые продукты фолиевой кислотой. У детей женщин, потреблявших во время беременности такую муку, снизилась частота врожденных тяжелейших повреждений головного и спинного мозга, черепа и позвоночника. Успех очевиден. Однако любая массовая профилактика требует врачебного контроля, поскольку , хоть и редко, но нельзя исключить непредвиденные неблагоприятные индивидуальные реакции. Но если эти рекомендации, как правило, строятся на основе многолетних и тщательных научных исследований и обычно, кроме специалистов, мало кто знает авторов трудоемкой работы, то вот модные, сенсационные предложения лечения и профилактики разных болезней чаще не имеют прочного обоснования, но зато прикрываются известными именами и охотно тиражируются неграмотными СМИ. Например, известный биохимик, нобелевский лауреат, несведущий в практической медицине, предложил через СМИ применять большими дозами аскорбиновую кислоту для предупреждения гриппа. Идею подхватили во всем мире — очень уж просто. Но… никому не помогло, да и не могло помочь, а вот масса случаев острого раздражения желудка и других более тяжелых осложнений зафиксирована врачами.
Звучные имена — находка для рекламы, а честные критические заявления специалистов не допускаются до публики. Некий академик (технолог в области моторов) советовал на полном серьезе лечить атеросклероз периодическим привязыванием ноги к батареям центрального отопления и перекачиваться с пятки на носок. Подобную дичь издали в б.СССР книгой, не проведя даже медицинской консультации, если не автора, то хотя бы книги. Несколько других академиков, далеких от медицины, и политиков патронировали экстрасенсов и не пропускали в прессу критические замечания, хотя все научные независимые проверки однозначно давали отрицательные заключения — нет особых полей, нет отрицательной или положительной энергии, эффект, когда он возникает, психотерапевтический. Был и такой черносотенный горе-профессор, заявивший в печати, что в основе пьянства в стране лежит кефир, которым злонамеренно кормят детей раннего возраста.
Ну, а что думать и говорить простому человеку, когда известная академик, носитель знаменитой фамилии в научном журнале и на ТВ утверждает, что можно видеть с закрытыми глазами, что мышление дается богом, что некая Ванда — прорицатель. Не возвращаются ли времена Лысенко, Лепешинской, Бошьяна, когда лжецам и проходимцам присуждали Государственные премии, почетные звания при полной поддержке власти? Воистину прав Мольер: — “ …когда говорит человек в мантии и шапочке, всякая галиматья становится ученостью, а всякая глупость — разумной речью (Мнимый больной) “.
Полным полно в СМИ, падкой на сенсации, как бы они плохо не пахли, опусов о якобы положительной и отрицательной энергии, о ее передаче на расстояние и даже из космоса. Пишут о некоей особой ауэре вокруг головы, о выдуманном особом биополе, который не доказуем, о существовании загробного мира и связи с ним, о “ пришельцах“, влияющих на население Земли, о ясновидении, о телепатии, о живой воде и т.п. Почти все газеты, журналы, главные каналы ТВ регулярно (!) публикуют гороскопы, “прогнозы” астрологов, в которых нет, и не может быть ни слова правды. Астрология — это псевдонаука, что доказано уже несколько столетий назад и многократно подтверждалось и ныне. Вред этих “прогнозов” в наукообразном обмане и нередким отрицательном психологическом воздействии на чрезмерно доверчивых людей. Каких только сказок не придумает народ, во все времена люди создавали и охотно верили в чудеса, и это будет всегда. Но есть непреложное требование — долг ученого, честность. Строгая объективность, многократная и многосторонняя проверка любых открытий, не выдавать за истину то, что хочется или кажется, а не то, что есть на самом деле. Печально, когда известный терапевт подхватывает и выдает за правду разные лживые выдумки и мифы, серьезно говорит о структуированной воде, якобы обладающей длительной памятью и целебными свойствами, и рекомендует ее применять в лечении, вместо лекарств; опять пишет и говорит о телепатии, как факте, хотя проверки в том же городе, да и во всем мире, уже много лет как доказали отсутствие таковой. Еще свежи воспоминания, когда по радио и телевидению на всю страну показывали “ чудеса “ Чумак и Кашпировский, а у врачей в последующие дни было полно больных, поверившим этим “ пророкам“ и прекративших прием лекарств. Прав С.Капица, когда сказал: “…повышенный интерес к экстрасенсам и увлечение ими есть свидетельство духовного кризиса общества“. Невольно согласишься с С.Лецом, что “…в каждом веке есть свое средневековье“. Вот через такие дебри явного невежества, лжи и псевдонауки, заполонивших общество, приходится пробиваться навстречу друг другу пациенту и врачу. Создание между ними полного взаимопонимания и согласия дает наилучшие результаты лечения и профилактики болезни. Врач создает и внедряет с пациентами и обществом культуру здоровья.
Пациенту предоставляется право выбирать врача и вариант рекомендованного ему лечения. В таком случае возрастает надежда, что он заинтересованно выполнит весь курс предложенного лечения (на сегодня более 60% пациентов не заканчивают назначенное лечение, забывают регулярно принимать или даже не выкупают лекарства). В свою очередь, врач не должен оказывать медицинское обслуживание, которое запрещено законом. Права и обязанности пациентов и врачей тесно связаны, хотя обычно пишут лишь о правах пациентов и только об обязанностях врачей, о должной их этике и поведении. Между тем, этика, поведение пациентов и их родственников непосредственно влияют на взаимоотношения с медперсоналом, на настроение, работоспособность врачей и медсестер и, в конечном счете, на эффективность обследования и лечения. Совершенно очевидно, что нет никакого смысла ссориться и настраивать против себя врача. Специалист, выбитый из колеи оскорблением, скандалом, находится в психологическом шоке, он хуже видит и слышит, трясутся руки (выброс адреналина) и не может полноценно работать, иногда в течение нескольких часов или даже дней. Врач — очень чувствительный человек, большую часть времени находящийся в психологическом напряжении, он нуждается в защите обществом и властью.
Партнерские отношения врач—пациент (семья) отнюдь не исключают активную позицию врача, оказывающего положительное психологическое воздействие и назначающего лекарства, диету, рациональные отдых и нагрузки, и весь образ жизни, который порой заметно отличен, от бывшего ранее. Именно в этом самая сильная сторона врачевания: узнать причину болезни, устранить ее и рекомендовать соблюдать такие условия жизни, какие будут оптимальными для здоровья данного человека. На этом пути, наряду с субъективными факторами, как со стороны медицины, так и пациентов, существуют объективные громадные затруднения, вызванные условиями жизни, состояния общества.
Предыдущая часть Следующая часть
Содержание книги
Вверх
Предыдущие статьи:
.jpg)
Вакцинация – по-прежнему самый эффективный способ защиты от гриппа. Чтобы встретить эпидемию гриппа во всеоружии, желательно сделать прививку уже в октябре, крайний срок – за 2-3 недели до начала эпидемии. Бояться прививок не стоит: вакцина не содержит живые вирусы, а потому не может вызвать грипп, чего многие опасаются. Слабая иммунная реакция на вакцину (невысокая температура, боль в мышцах) возможна, если человек недомогает или недавно переболел. Но в таких случаях прививку и не делают: перед вакцинацией врач спрашивает о состоянии здоровья, измеряет температуру.
Долгое время артроскопия позиционировалась как малоинвазивный метод удаления менисков 
В лечении дегенеративных поражений хряща мы придерживаемся схемы: неглубокая хондромаляция и хондральные переломы должны быть обработаны механически или в сочетании аблационной пластикой поверхности хряща. Затем назначаются хондропротекторы, физиопроцедуры, противовоспалительные препараты, рекомендуется снижение ходьбы и осевых нагрузок до шести месяцев, проводятся курсы любрикантов. В случае глубоких поражений хряща аблационная хондропластика больше вредна, чем эффективна, должны применяться пособия с целью стимуляции подлежащей субхондральной зоны либо пластика пораженного участка. В последующем — решение экспертных вопросов, проведение курсов ЛФК, ношение брэйсов типа Bledsoe Truster, разгружающих пораженную зону, применение НПВП, физиопроцедур, санаторно-курортное лечение, решение вопроса о протезировании.
Кстати, Золушка – пример «хорошего бедняка». Не задумывались об идеологической подоплеке этой сказки? Сказка ведь родилась в средневековой феодальной Франции, она учила крестьян смирению и покорности. В советской интерпретации был сделан акцент на трудолюбие Золушки и ее моральные качества, выводилась мораль – будь добрым и трудолюбивым и тебе воздастся. Однако идея социальной пассивности никуда не девалась, просто уходила на второй план. А вот в многочисленных интерпретациях этого сюжета, клонируемых буржуазной массовой культурой, средневековая мораль снова на первом месте: будь смиренным, терпи, не бунтуй, учись радоваться своей бедняцкой жизни, она не так уж плоха, и однажды будет тебе счастье, приедет принц на белом коне.
