Содержание 3-й главы Продолжение 3-й главы
Содержание монографии
3.3.2. Эндокринный гомеостаз детей при ожоговой травме на фоне стресспротекции даларгином, клофелином и пентамином (совместно с С.А.Артемьевым)
Ожоговое поражение, являясь сильнейшим стрессовым воздействием, запускает комплекс нейрогуморальных реакций, который по своей силе и продолжительности носит гиперергический характер (Каменщиков А.В., 1994; Камилов Ф.Х., 1990; Каплан Е.Я., 1990; Мальцева М.А., 1994; Akram C., 1984). Нервные импульсы с ожоговой поверхности являются пусковым механизмом этого комплекса, избыточная функция которого в дальнейшем поддерживается биологически активными веществами, циркулирующими в кровеносном русле в повышенных концентрациях. На фоне нейроэндокринного напряжения усугубляются нарушения гемодинамики, развивается депрессия клеточного и гуморального звеньев иммунитета (Абрамов В.В., 1996; Долечек Р., 1984; Каменщиков А.В., 1994; Antonacci A.C., 1982). Когда стрессорная реакция и эндокринный ответ на нее превышают порог компенсации, наступает стадия истощения. При этом под воздействием стресса происходит повреждение различных органов и систем, в частности, желез внутренней секреции (Азолов В.В., 1991; Гембицкий Е.В., 1994; Голиков П.П., Герасимова Л.И., 1982; Селье Г., 1960; Меерсон Ф.З., 1986). Традиционные методы интенсивной противошоковой терапии не предотвращают патологических сдвигов эндокринного гомеостаза, что проявляется в нарушении функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой, гипоталамо-тиреоидной систем, поджелудочной железы (Арьев Т.В., 1966; Герасимова Л.И., 1995; Долечек Р., 1984; Gottarlis M., 1987).
Добиться снижения гиперергической реакции со стороны нейроэндокринной системы можно с помощью стресс-протекторных препаратов (Мальцева М.А., 1994; Назаров И.П. с соавт., 1994; Попов А.А., 1996). Некоторые авторы считают (Вальдман Б.М., 1991; Ильинский О.Б. с соавт., 1985; Коробов Н.В., 1988), что отечественный синтетический аналог лей-энкефалина – даларгин предупреждает неадекватную истощающую гиперфункцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечникового комплекса и препятствует угнетению гипофизарно-тиреоидной системы под воздействием стресса (Лихванцев В.В., 1994; Михайлова Н.Н. с соавт., 1994).
Более полноценную защиту от патологических реакций на ожоговую травму можно получить и включением в комплексную терапию адреноганглиолитиков (Герасимова Л.И., 1995; Мальцева М.А., 1994; Назаров И.П., 1994, 1995, 2003). В литературе имеются данные по применению клофелина у взрослых пациентов с ожоговой травмой (Беркович А.Н., 1991; Булганин А.Д., 1991; Micawa K., 1997). Под его воздействием происходит снижение гиперергической реакции симпато-адреналовой системы (Мальцева М.А., 1994; Назаров И.П. с соавт., 1982, 2003; Попов А.А., 1996).
Физиологическим параметром, позволяющим оценить состояние вегетативной нервной системы (ВНС), является индекс Кердо (ИК), положительные цифры которого свидетельствуют о преобладании у индивида симпато-адреналовой системы (САС), отрицательные – парасимпатической (ПСО) (Ассман Д., 1966). Кроме того, определение минутного объема крови (МО) непрямым способом Лилье-Штрандера и Цандера (Вейн А.М., 1991), возрастающего параллельно активации симпато-адреналовой системе, дает дополнительную возможность определения вегетативного тонуса организма.
В 1975 году Л.Х.Гаркави с соавторами (1998) предложена оценка стадии стрессовой реакции организма по показателям лейкоцитарной формулы периферической крови (индекс стресса – ИСтр). Шкала неспецифических адаптационных реакций основана на высокой степени корреляции между лейкограммой и «гормональным зеркалом» организма и представлена реакцией «тренировки» (ИСтр – от 0,81 до 0,51) и реакцией «активации» (ИСтр – от 0,50 до 0,30). Далее следуют типичные для стресса реакции организма, известные по описанию Г.Селье (1960).
Ниже приведены результаты исследования некоторых компонентов эндокринного гомеостаза, проведенные у тяжелообожженных детей групп 1 и 2 в динамике лечения. Материал для исследования забирали в период ожогового шока (ОШ) и острой ожоговой токсемии (ООТ).
В первые часы после травмы отмечена резкая стимуляция различных звеньев нейроэндокринной системы у пациентов обеих групп (табл. 3.10; рис. 3.3., 3.4., 3.5., 3.7.), о чем свидетельствует увеличение по сравнению с нормой кортизола почти в 3 раза, инсулина в 2 раза, ТТГ в 1,9 раза и Т4 в 1,8 раза.
Таблица 3.10
Изменение некоторых параметров гормонального гомеостаза детей с ОШ тяжелой степени на 1-е сутки после ожога (M ± m)
|
Показатели
|
Контроль (n=25)
|
1 группа (n=16)
|
2 группа (n=37)
|
|
Кортизол
нмоль/л
|
490,00±19,0
|
1494,40±108,20
P1<0,001
|
1425,70±110,40
P1<0,001
|
|
Инсулин
мкЕ/мл
|
16,70±0,65
|
38,30±2,26
P1<0,001
|
38,10±3,38
P1<0,001
|
|
Кортизол/инсулин
|
29,34±1,92
|
39,02±2,88
P1<0,01
|
37,42±2,26
P1<0,01
|
|
ТТГ
mUI/ml
|
2,15±0,10
|
4,22±0,75
P1<0,01
|
4,01±0,56
P1<0,01
|
|
Трийодтиронин
нмоль/л
|
1,68±0,04
|
1,73±0,12
|
1,84±0,15
|
|
Тироксин
нмоль/л
|
100,30±2,93
|
177,90±10,10
P1<0,001
|
175,70±11,10
P1<0,001
|
|
Сахар крови
ммоль/л
|
4,44±0,25
|
6,90±0,89
P1<0,05
|
6,70±0,59
P1<0,001
|
Примечание: P1 – достоверность различий с контролем. Между группами достоверных отличий не получено.
По выходу из состояния ожогового шока и развитию периода ООТ содержание кортизола в сыворотке крови у детей в группе 1 на 7-е сутки после травмы постепенно снижалось, однако достоверно превышало норму в 1,8 раза (табл. 3.10, рис. 3.3). В группе 2 уровень кортизола в сыворотке крови был выше средневозрастной нормы лишь в 1,1 раза. На 14-е сутки после травмы (табл. 3.12., рис.3.3.) в группе 1 концентрация указанного гормона превышала средневозрастную норму в 1,17 раза, а в группе 2 происходила нормализация его уровня.
Содержание инсулина в период ожогового шока в обеих группах обследуемых было достоверно высокое (табл. 3.10), превышая средневозрастную норму в 2 раза. В период развития ООТ происходило постепенное снижение уровня исследуемого показателя, и к 14-м суткам (табл. 3.12.) последний достигал пределов средневозрастной нормы. Вероятно, в ответ на ожоговую травму, за счет нервной импульсации и выраженных нарушений гомеостаза, повышается функциональная активность поджелудочной железы, сопровождающаяся увеличением концентрации инсулина в крови. Дальнейшее снижение уровня инсулина объясняется тем, что в условиях преобладания процессов катаболизма и высоких энергозатрат организм находится в состоянии голодания, а при голодании секреция инсулина снижается.
Индекс «кортизол/инсулин» в период ожогового шока в 1-й и 2-й группах превышал средневозрастную норму в 1,3 и 1,2 раза; соответственно (табл. 3.10.). В дальнейшем исследуемый параметр снижался и к 14 суткам после травмы в 1-й группе превышал нормальные значения на 12,7%, тогда как во 2-й группе этот же показатель достигал пределов нормы уже к 7 суткам исследования (табл. 3.11., 3.12.; рис. 3.4). Нарастание данного индекса в период ожогового шока в исследуемых группах пациентов и его последующее более медленное снижение в 1-й группе свидетельствует о напряженности адаптационных реакций и более выраженной тенденции в сторону их истощения.
Уровень тиреотропного гормона в обследуемых группах достоверно не отличался и в период ожогового шока превышал средневозрастную норму примерно в 2 раза, с последующим снижением к 14 суткам (табл. 3.10, 3.12; рис. 3.5). Повышение уровня исследуемого гормона в плазме крови на первые сутки после травмы можно объяснить следующим. В норме тиреоидные гормоны ингибируют секрецию ТТГ по принципу отрицательной обратной связи. Возможно, в период ожогового шока уровень трийодтиронина снижается, а тироксин на фоне нарушения процессов энергообеспечения в организме не может конвертироваться в Т3, что и приводит к повышению уровня секреции тиреотропного гормона с целью коррекции возникших нарушений гомеостаза. При этом если уровень ТТГ во 2-й группе достигал значений контроля к 7 суткам (табл. 3.10), в дальнейшем значительно не изменяясь, то в группе 1 отмечалась депрессия исследуемого параметра к 14 суткам после травмы до 66% от значений контрольной группы.
Таблица 3.11
Изменение некоторых параметров гормонального гомеостаза детей с ОШ тяжелой степени на 7-е сутки после ожога (M ± m)
|
Показатели
|
Контроль (n=25)
|
1 группа (n=16)
|
2 группа (n=37)
|
|
Кортизол
Нмоль/л
|
490,00±19,0
|
890,70±47,40
P1<0,001
|
545,00±42,6
P2<0,001
|
|
Инсулин
мкЕ/мл
|
16,70±0,65
|
24,30±2,03
P1<0,001
|
18,60±1,62
P2<0,05
|
|
Кортизол/инсулин
|
29,34±1,92
|
36,65±2,16
P1<0,01
|
29,30±1,82
P2<0,05
|
|
ТТГ
mUI/ml
|
2,15±0,10
|
2,31±0,49
|
2,01±0,50
|
|
Трийодтиронин
Нмоль/л
|
1,68±0,04
|
2,87±0,84
|
2,01±0,32
|
|
Тироксин
Нмоль/л
|
100,30±2,93
|
122,10±9,26
P1<0,05
|
117,10±7,98
P1<0,1
|
|
Сахар крови
Ммоль/л
|
4,44±0,25
|
3,25±0,49
P1<0,05
|
4,95±0,18
P2<0,01
|
Примечание: P1 – достоверность различий с контролем; P2 – достоверность различий показателей между группами.
Таблица 3.12
Изменение некоторых параметров гормонального гомеостаза детей с ОШ тяжелой степени на 14-е сутки после ожога (M ± m)
|
Показатели
|
Контроль (n=25)
|
1 группа (n=16)
|
2 группа (n=37)
|
|
Кортизол
Нмоль/л
|
490,00±19,0
|
575,30±53,10
|
448,10±22,40
P2<0,05
|
|
Инсулин
МкЕ/мл
|
16,70±0,65
|
17,40±2,21
|
16,90±1,21
|
|
Кортизол/инсулин
|
29,34±1,92
|
33,06±1,63
|
26,51±1,58
P2<0,01
|
|
ТТГ
MUI/ml
|
2,15±0,10
|
1,42±0,32
P1<0,05
|
1,98±0,43
|
|
Трийодтиронин
Нмоль/л
|
1,68±0,04
|
3,35±0,77
P1<0,05
|
2,04±0,43
|
|
Тироксин
Нмоль/л
|
100,30±2,93
|
73,50±4,16
P1<0,001
|
116,40±5,70
P1<0,05 P2<0,001
|
|
Сахар крови
Ммоль/л
|
4,44±0,25
|
3,17±0,43
P1<0,01
|
3,79±0,18
P1<0,05
|
Примечание: P1 – достоверность различий с контролем; P2 – достоверность различий показателей между группами.
Концентрация трийодтиронина в сыворотке крови на первые сутки исследования достоверно не отличалась от нормальных показателей в обеих группах (табл. 3.10., рис. 3.6.). По мере течения ожоговой болезни отмечалась тенденция к его постепенному росту в исследуемых группах, более выраженная в 1-й (199,4% к 14 суткам, по сравнению со 121,4% – во 2-й группе). Это объясняется тем, что трийодтиронин более активен в организме по сравнению с тироксином и на 7-е и 14-е сутки происходит его конверсия в Т3. В первые сутки после травмы этого не происходит, что является, по-видимому, отражением нарушения энергетического обмена организма на клеточном уровне. На 7-е и 14-е сутки после травмы в группе 2 исследуемый показатель остается более стабильным (табл. 3.11., 3.12.), что не приводит выраженному снижению уровня тироксина в плазме крови.
В сыворотке крови детей из первой группы содержание тироксина достоверно отличалось от нормы на всех этапах исследования (табл. 3.10., 3.11., 3.12., рис. 3.7.). При этом изменения носили двухфазный характер: на 1-е и 7-е сутки исследования концентрация гормона превышала норму на 77,4% и 21,7% соответственно, а на 14-е сутки отмечались признаки истощения Т4 (на 73,3% по сравнению с показателями в контроле).
В группе 2 на фоне стресспротекции признаков истощения не отмечалось. Содержание Т4 на всех этапах исследования достоверно превышала средневозрастную норму в пределах от 75,2% (в период шока) до 16,1% (к концу периода ООТ). Высокие показатели Т4 в период ожогового шока объясняются несколькими причинами. Альбумин имеет повышенную селективную активность к тироксину, а ожоговая болезнь характеризуется гипопротеинемией и как ранним явлением этого – гипоальбуминемией, в частности. Так же, на первые сутки исследования еще не происходит конверсии тироксина в трийодтиронин, что, в свою очередь, является отражением нарушения процессов энергетического обмена в организме на фоне травматического стресса. Все это ведет к повышению уровня исследуемого показателя в плазме крови. Снижение уровня тироксина в плазме крови ниже контрольных показателей в группе 1 на 14-е сутки после травмы может свидетельствовать о начале развития латентной надпочечниковой недостаточности.
Высокая концентрация кортизола и других контринсулярных гормонов способствовала достоверному повышению концентрации сахара в крови детей обеих групп в период ожогового шока в 1,5 раза (табл. 3.10., рис. 3.8.). На всех последующих этапах исследования (табл. 3.11.), несмотря на гиперинсулинемию, уровень гликемии у детей 1-ой группы достоверно уступал нормальному уровню, максимально снижаясь на 28,6% по сравнению с показателями контроля к 14 суткам (табл. 3.12.). У детей из группы 2 снижение уровня сахара в крови происходило более плавно.
При анализе некоторых физиологических параметров организма обращают на себя внимание следующие закономерности. С момента получения травмы и развития ожогового шока значения индекса стресса находятся в диапазоне «реакции активации» в обеих исследуемых группах (табл. 3.13., рис. 3.9.). Однако к 7 суткам после травмы значения исследуемого параметра во 2-й группе перемещаются в интервал «реакции адаптации» и остаются на таком уровне в течение всего периода исследования (табл. 3.14.), тогда как в 1-й группе «реакции адаптации» развивается только к 14 суткам после травмы (табл. 3.15.).
Таблица 3.13
Изменение физиологических параметров организма детей с ОШ тяжелой степени на 1-е сутки после ожога (M ± m)
|
Показатели
|
Контроль (n=25)
|
1 группа (n=16)
|
2 группа (n=37)
|
|
Индекс стресса
|
1,11±0,05
|
0,46±0,05
P1<0,001
|
0,44±0,03
P1<0,001
|
|
Индекс Кердо
|
3,26±1,20
|
62,09±1,24
P1<0,001
|
58,94±1,13
P1<0,001
|
|
Минутный объем
|
3502,72±77,23
|
7612,16±319,81
P1<0,001
|
7109,95±244,85
P1<0,001
|
Примечание: P1 – достоверность различий с контролем. Между группами достоверных отличий не получено.
Значения индекса Кердо в группах обследуемых пациентов в период ожогового шока многократно повышены (примерно на 1900%) по сравнению с показателями контрольной группы (рис. 3.10.). В дальнейшем происходит постепенное снижение исследуемого параметра, более выраженное во 2-й группе. К 21 суткам после травмы (табл. 3.16) значения индекса Кердо все еще остаются на высоком уровне и превышают нормальные показатели на 652,7% в 1-й группе и 468,4% – во 2-й группе.
Таблица 3.14
Изменение физиологических параметров организма детей с ОШ тяжелой степени на 7-е сутки после ожога (M ± m)
|
Показатели
|
Контроль (n=25)
|
1 группа (n=16)
|
2 группа (n=37)
|
|
Индекс стресса
|
1,11±0,05
|
0,37±0,02
P1<0,001
|
0,84±0,06
P1<0,01
P2<0,001
|
|
Индекс Кердо
|
3,26±1,20
|
52,17±2,02
P1<0,001
|
44,00±1,58
P1<0,001
P2<0,01
|
|
Минутный объем
|
3502,72±77,23
|
6337,28±191,10
P1<0,001
|
5560,78±176,96
P1<0,001
P2<0,01
|
Примечание: P1 – достоверность различий с контролем; P2 – достоверность различий показателей между группами
Таблица 3.15
Изменение физиологических параметров организма детей с ОШ тяжелой степени на 14-е сутки после ожога (M ± m)
|
Показатели
|
Контроль (n=25)
|
1 группа (n=16)
|
2 группа (n=37)
|
|
Индекс стресса
|
1,11±0,05
|
0,57±0,03
P1<0,001
|
0,90±0,07
P1<0,05
P2<0,001
|
|
Индекс Кердо
|
3,26±1,20
|
38,87±1,90
P1<0,001
|
33,17±1,88
P1<0,001
P2<0,05
|
|
Минутный объем
|
3502,72±77,23
|
5162,18±203,17
P1<0,001
|
4950,20±144,65
P1<0,001
|
Примечание: P1 – достоверность различий с контролем; P2 – достоверность различий показателей между группами
Показатели минутного объема в 1-й и 2-й группах в период ожогового шока выше средневозрастного уровня примерно в 2 раза (рис. 3.11.). В дальнейшем происходит постепенное снижение исследуемого параметра, более выраженное во 2-й группе. Однако к 21-м суткам после травмы значения минутного объема все еще остаются на высоком уровне, превышая контрольные показатели на 21,9% в 1-й группе и на 15,7% – во 2-й группе (табл. 3.16.).
Таблица 3.16
Изменение физиологических параметров организма детей с ОШ тяжелой степени на 21-е сутки после ожога (M ± m)
|
Показатели
|
Контроль (n=25)
|
1 группа (n=16)
|
2 группа (n=37)
|
|
Индекс стресса
|
1,11±0,05
|
0,76±0,04
P1<0,001
|
0,99±0,04
P2<0,001
|
|
Индекс Кердо
|
3,26±1,20
|
21,28±1,52
P1<0,001
|
15,27±1,40
P1<0,001
P2<0,01
|
|
Минутный объем
|
3502,72±77,23
|
4269,49±138,73
P1<0,001
|
4052,22±93,73
P1<0,001
|
Примечание: P1 – достоверность различий с контролем; P2 – достоверность различий показателей между группами.
При этом из вышеприведенного анализа некоторых интегральных физиологических параметров видно, что эти изменения, более выраженные и продолжительные, чем изменения гормонального гомеостаза. Данные тенденции свидетельствуют о том, что при развитии тяжелого ожогового шока, как первого этапа ожоговой болезни, и далее в течение всего периода наблюдения развивается гиперергическая реакция не только со стороны отдельных систем органов, но и организма как единого целого.
Рис. 3.3. Динамика уровня кортизола крови детей с ОШ тяжелой степени при стандартной терапии (1 группа) и с использованием стресс-протекции (2 группа)
Рис. 3.4. Динамика индекса кортизол/инсулин детей с ОШ тяжелой степени при стандартной терапии (1 группа) и с использованием стресс-протекции (2 группа)
Рис. 3.5. Динамика уровня тиреотропного гормона крови детей с ОШ тяжелой степени при стандартной терапии (1 группа) и с использованием стресс-протекции (2 группа)
Рис. 3.6. Динамика уровня трийодтиронина крови детей с ОШ тяжелой степени при стандартной терапии (1 группа) и с использованием стресс-протекции (2 группа)
Рис. 3.7. Динамика уровня тироксина крови детей с ОШ тяжелой степени при стандартной терапии (1 группа) и с использованием стресс-протекции (2 группа)
Рис. 3.8. Динамика уровня сахара крови детей с ОШ тяжелой степени при стандартной терапии (1 группа) и с использованием стресс-протекции (2 группа)
Рис. 3.9. Динамика уровня индекса стресса детей с ОШ тяжелой степени при стандартной терапии (1 группа) и с использованием стресс-протекции (2 группа)
Рис. 3.10. Динамика уровня индекса Кердо детей с ОШ тяжелой степени при стандартной терапии (1 группа) и с использованием стресс-протекции (2 группа)
Рис. 3.11. Динамика уровня минутного объема сердца детей с ОШ тяжелой степени при стандартной терапии (1 группа) и с использованием стресс-протекции (2 группа)
Резюме
Шокогенная ожоговая травма инициирует выраженую гиперергическую реакцию различных звеньев эндокринной системы детей, что проявляется в резком повышении уровня кортизола, инсулина, тиреотропного гормона, тироксина и сахара крови в первые трое суток после ожога. Через трое суток наступает истощение тиреотропного гормона и тироксина, через 7 суток достоверно снижается концентрация кортизола, а через 2 недели после травмы – инсулина, тироксина и тиреотропного гормона. На протяжении всего периода ООТ отмечается достоверное снижение концентрации сахара в крови. Дисфункция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и гипоталамо-тиреоидной систем, поджелудочной железы и углеводного обмена стандартной терапией ожогового шока не устраняется. Применение стресспротекторов в комплексной терапии ожогового шока достоверно уменьшает выраженность гиперергической реакции эндокринной системы, предупреждает истощение её компонентов и развитие последующей недостаточности, позволяет сохранить способность ребёнка поддерживать адаптивный уровень эндокринного гомеостаза в условиях тяжёлой ожоговой травмы.
Содержание 3-й главы Вверх Содержание монографии
3.4. Изменение клеточного иммунитета при ЛОР-операциях у детей на фоне стресспротекции ганглиолитиками
3.4.1. Влияние стресспротекции ганглиолитиками на клеточный иммунитет детей после аденотонзиллэктомии
Результаты изучения изменений Е-РОК у оперированных детей представлены в таблице 3.17 и на рисунке 3.12. При этом установлено, что в 1-й группе больных, оперированных без стресс-протекции пентамином, уже до операции отмечается снижение общего количества тЕ-РОК по сравнению с группой здоровых детей на 29,6 % и уменьшение субкласса ранних розеткообразущих клеток индукторов/хелперов на 28,8 %. Однако выявлено повышение клеток предшественников тимоцитов сЕ-РОК на 54,2 % от исходного значения. После проведенного оперативного вмешательства общее количество тЕ-РОК достоверно снижается как от исходного значения на 15,6 %, так и от контрольного на 40,6 %. Отмечается достоверное снижение cупреcсоров/киллеров как от исходной величины, так и от контрольной, соответственно, на 18,1 % и 23,7 %. Уменьшается количество субкласcа стабильных на 114 % и безосадочных клеток — на 140 % от исходного значения. Соотношение основных регуляторных субклассов рЕ-РОК и вЕ-РОК составило 0,97, но статистически недостоверно, при превалировании супрессорной активности.
На пятый день послеоперационного периода общее количество тЕ-РОК начинает восстанавливаться, приближаясь к исходному уровню. Следует отметить, что наблюдается дальнейшее снижение рЕ-РОК как от исходных данных, так и от контрольных на 6,9 % и 33,7 %. Количество супрессоров/киллеров сохраняется сниженным по сравнению с контрольной группой на 15 % (Р<0,05), и с исходным значением, но статистически недостоверно. Соотношение рЕ-РОК к вЕ-РОК составляет 0,9 при повышенном содержании супрессоров по сравнению с хелперами.
Таким образом, у детей, перенесших аденотонзиллэктомию в условиях внутривенной анестезии калипсолом + седуксеном, отмечается иммуносупрессивное влияние операционной травмы и анестезии. Данные изменения в Т-клеточном звене иммунитета сохраняются и в послеоперационном периоде с постепенным возвращением к исходному состоянию.
Резюмируя результаты исследований, можно выделить следующие эффекты влияния операционной травмы и анестетика калипсола на изменение субпопуляций Т-лимфоцитов. Хирургическая травма является главным фактором, способствующим развитию стресс-реакции (Б.Н.Зырянов с соавт., 1982; В.П.Гадалов, 1985; И.П.Назаров с соавт.,1989, 1991). Последняя проявляется в эндокринных изменениях, в результате которых наблюдается активация системы гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников с повышением в крови больных содержания катехоламинов (В.Б.Мищенко, 1972) и глюкокортикоидов (Е.Н.Маломан с соавт.,1975; И.П.Назаров, 1989; Е.В.Волошенко, 1991).
Таблица 3.17
Изменение Е-РОК в периферической крови у больных в операционном и послеоперационном периодах, перенесших аденотонзиллэктомию, n, (М+m), Р
|
Количественная характеристика
Е-РОК %
|
Группы
Больных
|
Этапы исследования
|
|
1
|
2
|
3
|
|
ТЕ-РОК
|
К
|
34,85 + 2,7
|
—
|
—
|
|
1
|
24,57 + 0,7
|
20,7 + 0,7 < 0,001
|
22 + 1,3 > 0,1
|
|
Р1
|
< 0,002
|
< 0,001
|
< 0,001
|
|
2
|
33,85 + 5,2
|
28,57 + 2,1 > 0,25
|
32,71+ 3,6 > 0,5
|
|
Р1
|
> 0,5
|
> 0,05
|
> 0,5
|
|
РЕ-РОК
|
К
|
22,6 + 2,0
|
—
|
—
|
|
1
|
16,1+ 1,8
|
16,4 + 3,9 > 0,5
|
15,0+ 2,5 > 0,5
|
|
Р1
|
< 0,02
|
> 0,1
|
< 0,002
|
|
2
|
25,4 + 4,3
|
20,6 + 4,5 > 0,1
|
21,4+ 2,1 > 0,25
|
|
Р1
|
> 0 ,25
|
> 0,5
|
> 0,5
|
|
ВЕ-РОК
|
К
|
22,0 + 1,9
|
—
|
—
|
|
1
|
20,5 + 1,3
|
16,8 + 1,5 < 0,05
|
16,5 + 2,4 > 0,1
|
|
Р1
|
> 0,5
|
< 0,05
|
< 0,05
|
|
2
|
20,8 + 4,2
|
21,5 + 5,5 > 0,5
|
20,5 + 4,0 > 0,5
|
|
Р1
|
> 0,5
|
> 0,5
|
> 0,5
|
|
СЕ-РОК
|
К
|
4,65 + 1,1
|
—
|
—
|
|
1
|
8,57 + 1,2
|
4,0 + 1,0 < 0,002
|
5,42 + 1,66 > 0,1
|
|
Р1
|
< 0,02
|
> 0,5
|
> 0,5
|
|
2
|
6,1+ 1.51
|
9,7 + 3,1 > 0,25
|
9,8+ 1,3 < 0,05
|
|
Р1
|
> 0,25
|
> 0,5
|
> 0,5
|
|
БЕ-РОК
|
К
|
0,93 + 0,36
|
—
|
—
|
|
1
|
1,71 + 0,45
|
0,71+ 0,4 > 0,05
|
2,0+0,3 > 0,5
|
|
Р1
|
> 0,1
|
> 0,5
|
< 0,05
|
|
2
|
0,57 + 0,15
|
0,28 + 0,15 > 0,1
|
0,48 + 0,3 > 0,5
|
|
Р1
|
> 0,25
|
> 0,1
|
> 0,25
|
|
Тр/в
|
К
|
0,93 + 0,3
|
—
|
—
|
|
1
|
0,7 + 0,1
|
0,97 + 0,2 > 0,5
|
0,9 + 0,2 > 0,5
|
|
Р1
|
> 0,5
|
> 0,5
|
> 0,5
|
|
2
|
1,2 + 0,3
|
0,9 + 0,1 > 0,25
|
1,04 + 0,2 > 0,5
|
|
Р1
|
> 0,5
|
>0 ,5
|
> 0,5
|
Примечание: К — контрольная группа (здоровые), I- при анестезии калипсолом + седуксеном, 2 — калипсолом + седуксеном + пентамином; I этап — исходное значение (в палате), 2 этап — после экстубации, 3 этап — на 5-й день после операции; Р1 — рассчитано по отношению к контрольной группе.
Дополнительное стимулирующее воздействие на симпато-адреналовую систему оказывает калипсол. Наблюдается увеличение концентрации норадреналина, адреналина, кортизола (T.Oyma, 1973). В свою очередь, адреналин, обладая иммунносупрессорным действием, снижает процент Т-лимфоцитов (хелперов), сохраняя при этом уровень Т-супрессоров без изменения. Из перечисленных гормонов наибольшее иммуносупрессивное воздействие оказывает кортизол, который вызывает усиление дифференцировки пресупрессоров в супрессоры. Последние, в свою очередь, как субпопуляции, тормозят пролиферацию клеток, выработку антител различных классов (Р.В.Петров, 1983; В.П.Лозовой с соавт., 1986; В.А.Ляшенко с соавт, 1988; И.П.Назаров, 1989, 1991; E.L.Reinhers, C.F.Schlossman, 1980).
Учитывая данные изменения, представляется возможным использование нейровегетативного торможения пентамином с целью профилактики отрицательного влияния операционной травмы и анестезии на Т-клеточное звено иммунитета.
При исследовании показателей Е-РОК в периферической крови у больных, оперированных в условиях ганглиоплегии, обнаружено следующее (табл.3.17.). Найдено, что во 2-й группе больных на этапах наблюдения общее содержание тЕ-РОК достоверно не отличается от исходных значений. После операции отмечено снижение тЕ-РОК по сравнению с контрольной на 18,1 %, что было значительно меньше, чем в 1-й группе. Как рЕ-РОК, так и вЕ-РОК сохранялись на исходном уровне, достоверно не отличались на этапах исследования и от контрольных значений. На 5-е сутки послеоперационного периода установлено достоверное увеличение малодифференцированных клеток тимоцитов сЕ-РОК на 60 %.
Рис. 3.12. Изменение клеточного иммунитета у детей после аденотонзиллэктомии
Обобщая полученные результаты, можно утверждать, что у больных, перенесших оперативное вмешательство под внутривенной анестезией калипсолом + седуксеном с дополнительной антистрессорной защитой пентамином, сдвиги в иммунной системе отмечаются в меньшей степени и быстрее устраняются, чем в 1-й группе. Ганглиоплегия способствует уменьшению стрессовой перестройке организма в ответ на операционную травму, позволяет надежно блокировать патологические реакции из области операционной раны, восстанавливает эндокринный ответ в послеоперационном периоде, в результате чего нормализуется количественный состав Е-РОК в периферической крови (И.П.Назаров с соавт., 1989, 1991; Е.В.Волошенко, 1991). Положительное влияние ганглионарной блокады по уменьшению иммунодепрессии во время оперативного вмешательства подтверждается данными исследования у взрослых больных (Б.Н.Зырянов с соавт., 1982; И.П.Назаров, 1989). Гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде в исследуемых группах не наблюдалось.
Содержание 3-й главы Вверх Содержание монографии
3.4.2. Влияние стресспротекции ганглиолитиками на клеточный иммунитет детей после санирующих операций на ухе
Данные исследования клеточного иммунитета у оперированных детей представлены в таблице 3.18. и на рисунке 3.13. При этом отмечено, что в 1-й группе больных исходное содержание общего количества тЕ-РОК достоверно снижено по сравнению с контрольной (на 28,8 %). В ходе исследования тЕ-РОК уменьшалось от исходного значения на втором и на третьем этапах, соответственно, на 35,5 % и 37,3 %. Снижение общего количества тЕ-РОК в послеоперационном периоде, по сравнению с контролем, еще больше углублялось (на 55,3 %). Содержание рЕ-РОК и вЕ-РОК в периферической крови у больных на этапах наблюдения достоверно изменялось только по сравнению с контрольной группой, в процентном отношении превалировали супрессоры над хелперными клетками.
Таблица 3.18
Изменения Е-РОК в периферической крови у детей после санирующих операций на ухе, выполненных под внутривенной анестезией калипсолом + седуксеном, калипсолом + седуксеном + пентамином, (М+m ), Р
|
Количественная характеристика
Е-РОК %
|
Группы
больных
|
Этапы исследования
|
|
1
|
2
|
3
|
|
тЕ-РОК
|
К
|
34,8 + 2,7
|
—
|
—
|
|
1
|
24,8 + 3,7
|
16,0 + 1,67 < 0,02
|
15,57 + 1,6 <0,02
|
|
Р1
|
< 0,02
|
< 0,001
|
< 0,001
|
|
2
|
26,8 + 3,4
|
17,81 + 2,1 < 0,05
|
18,0+ 2,2 < 0,02
|
|
Р1
|
< 0,05
|
< 0,01
|
< 0,001
|
|
рЕ-РОК
|
К
|
22,61 + 2,0
|
—
|
—
|
|
1
|
12,7+ 3,1
|
10,27 + 1,8 > 0,5
|
9,85+ 2,1 > 0,25
|
|
Р1
|
< 0,01
|
< 0,001
|
< 0,001
|
|
2
|
13,8 + 2,3
|
12,0 + 2,4 > 0,5
|
12,4+ 1,6 > 0,5
|
|
Р1
|
< 0 ,01
|
< 0,002
|
< 0,01
|
|
вЕ-РОК
|
К
|
22,0 + 1,96
|
—
|
—
|
|
1
|
11,1 + 1,8
|
11,8 + 2,8 > 0,5
|
10,0 + 1.5 > 0,5
|
|
Р1
|
> 0,001
|
< 0,01
|
< 0,001
|
|
2
|
13.2 + 2, 4
|
11,5 + 2,4 > 0,5
|
11.2 + 1,5 > 0,25
|
|
Р1
|
< 0,01
|
< 0,002
|
<0,001
|
|
сЕ-РОК
|
К
|
4,65 + 1,16
|
—
|
—
|
|
1
|
3,57 + 1,6
|
3,42 + 0,75 > 0,5
|
4,0 + 0,75 > 0,5
|
|
Р1
|
< 0,5
|
> 0,25
|
> 0,5
|
|
2
|
3,85+ 1.9
|
5,85 + 1,6 > 0,25
|
2,14+ 0,6 > 0,25
|
|
Р1
|
> 0,5
|
> 0,5
|
< 0,05
|
|
бЕ-РОК
|
К
|
0,93 + 0,36
|
—
|
—
|
|
1
|
2,0 + 0,3
|
1,57+ 0,75 > 0,5
|
2,14+0,6 > 0,5
|
|
Р1
|
< 0,02
|
> 0,5
|
> 0,1
|
|
2
|
1,0 + 0,6
|
2,0 + 0,9 > 0,25
|
1.85 + 1,05 > 0,5
|
|
Р1
|
> 0,5
|
> 0,5
|
> 0,5
|
|
Тр/в
|
К
|
1,02 + 0,3
|
—
|
—
|
|
1
|
1,6 + 0,2
|
0,8 + 0,09 < 0,001
|
0,9 + 0,07 < 0,002
|
|
Р1
|
< 0,05
|
> 0,5
|
> 0,5
|
|
2
|
1,04 + 0,2
|
1,03 + 0,3 > 0,5
|
1,1 + 0,3 > 0,5
|
|
Р1
|
> 0,5
|
> 0 ,5
|
> 0,5
|
Примечание: * – Р1 рассчитано по отношению к контрольной группе
Следовательно, у детей с наличием гнойно-воспалительного процесса среднего уха выявлено исходное снижение общего содержания тЕ-РОК. После произведенного оперативного вмешательства в условиях внутривенной анестезин калипсолом степень иммунодепрессии углубляется.
С целью уменьшения иммунодепрессивного влияния операции и анестезии использована дополнительная ганглионарная блокада пентамином. При этом обнаружено, что на этапах исследования количество тЕ-РОК так же снижается: после экстубации — на 33,6 %, на 5-е сутки послеоперационного периода — на 32,9 % от исходного значения, что указывает на меньшую иммуносупрессию, чем в 1-й группе. По сравнению с контрольной группой тЕ-РОК уменьшаются при исследовании статистически достоверно, но менее интенсивно, чем в 1-й группе. Количество рЕ-РОК и вЕ-РОК в периферической крови на этапах достоверно не отличается от исходного уровня, превосходство сохраняется за хелперной активностью Е-РОК. Данные показатели рЕ-РОК и вЕ-РОК достоверно снижены лишь по сравнению с контролем.
Рис. 3.13. Изменение клеточного иммунитета у детей после санирующих операций на ухе
При анализе течения послеоперационного периода у данной категории больных выявлено одно осложнение — тяжелая пневмония с экссудативным плевритом у ребенка 1-й исследуемой группы.
Таким образом, использование ганглиоплегии способствует уменьшению степени иммуносупрессии у больных при санирующих операциях на ухе.
Содержание 3-й главы Вверх Содержание монографии
3.4.3. Влияние калипсола, пентамина, калипсола + пентамина на Т-лимфоциты в условиях in vitro
Результаты исследований представлены в таблицах 3.19 и 3.20. При проведении пробирочных проб с препаратами установлено угнетение розеткообразования как при применении калипсола, пентамина, так и при их комбинации. Следует отметить, что калипсол подавлял активность Е-рецепторов Т-лимфоцитов – у 18 человек отмечалось снижение розеткообразования от 77,5% до 28,3% от исходного значения (в среднем на 49%). В одном случае наблюдали стимуляцию розеткообразования, в другом – отсутствие изменений.
Таблица 3.19
Характер действия калипсола и пентамина на тЕ-РОК у здоровых детей в условиях in vitro
|
Действие препарата
|
Название препарата |
| калипсол |
пентамин |
калипсол + пентамин |
|
Подавление розеткообразования
|
18 (90%) |
20 (100%) |
18 (90%) |
|
Стимуляция розеткообразования
|
1 (5%) |
— |
1 (5%) |
| Отсутствие изменений |
1 (5%) |
— |
1 (5%) |
Таблица 3.20
Влияние калипсола и пентамина на относительное содержание (%%) тЕ-РОК при экспозиции in vitro
| Количество тЕ-РОК при экспозиции in vitro |
| Здоровые дети |
калипсол |
калипсол+пентамин |
пентамин |
| 34,8+2,7 |
17,8+2,7 |
17,3+2,3 |
13,1+1,9 |
| Р |
<0,001 |
<0,001 |
<0,001 |
Ранее проведенные исследования в условиях in vitro показывают, что кетамин мало влияет на хемотаксис полиморфноядерных лейкоцитов, не изменяет митогенного ответа Т-лимфоцитов, не угнетает реакции бластотрансформации Т-лимфоцитов как у взрослых, так и у детей (В.П.Гадалов, 1985; Н.В.Лян с соавт., 1986). Данных по исследованию влияния калипсола в условиях in vitro на Т-лимфоциты, определяемые в периферической крови методом розеткообразования, мы не встретили.
При исследований изменений Т-клеточного звена иммунитета при использовании пробирочной пробы с ганглиоблокатором пентамином обнаружено подавление Е-рецептора Т-лимфоцитов, которое проявляется в снижении общего количества тЕ-РОК от исходного значения в 20 случаях от 89,2% до 22,8% (в среднем на 63,3%).
Использование комбинации двух препаратов калипсола и пентамина в пробирочной пробе также выявило подавление Е-резеткообразования в 18 случаях от 83,8% до 28,6% (в среднем на 50,4%) от исходного значения.
Таким образом, при проведении пробирочных проб с препаратами, используемыми для комбинированной анестезии у детей во время ЛОР-операций, обнаружено снижение общего количества тЕ-РОК, что связано, вероятно, с подавлением активности Е-рецепторов Т-лимфоцитов. Известно, что Е-рецепторы характеризуются рядом свойств, к которым относятся постоянно осуществляемые и регулируемые процессы его синтеза, сбрасывания и реабсорбции, а также способности связывать различные вещества. В данном случае, возможно подавление активности Е-рецептора, его сбрасывание и нарушение связи между рецепторами и эритроцитами барана, что приводит к снижению общего количества тЕ-РОК. В условиях in vitro подавление розеткообразования, возможно, следует рассматривать как косвенный показатель высокой функциональной активности Т-клеток. Напротив, стимуляция Т-розеткообразования может служить показателем низкой функциональной активности Т-лимфоцитов (В.С.Кожевников, 1981; И.С.Фрейдлин, 1984; А.А.Ярилин, 1985; Б.Д.Брондз, 1987; В.А.Ляшенко с соавт., 1988; S.Lmatibul, A.Shore, 1978; E.L.Reinhers, C.F.Schlossman, 1980).
Следовательно, в условиях in vitro калипсол в сочетании с пентамином приводит к угнетению розеткообразования, а в условиях in vivo метод комбинированной анестезии калипсолом с ганглиоплегией пентамином способствует уменьшению иммуносупрессии в ответ на хирургический стресс. Механизм уменьшения степени иммуносупрессии во время оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде при использовании данной комбинации препаратов осуществляется через влияние на нейроэндокринную систему.
Резюме
1. У здоровых детей г.Красноярска отмечается снижение общего количества тЕ-РОК, обусловленное климато-географическими и промышленно-производственными особенностями региона.
2. Внутривенная анестезия калипсолом + седуксеном во время аденотонзиллэктомии оказывает умеренное воздействие на Т-клеточное звено иммунитета, вызывая активацию Т-супрессорной активности. В послеоперационном периоде восстановление уровня тЕ-РОК к исходному значению отмечается на 5 сутки, при этом сохраняется супрессивное влияние операционной травмы, проявляющееся в снижении субкласса рЕ-РОК, включающих в себя индукторы/хелперы.
3. У больных с гнойно-воспалительными заболеваниями внутреннего уха и сосцевидной области выявлено снижение исходного значения как тЕ-РОК, так и количественного состава Т-клеточного звена иммунитета. Операционная травма на фоне анестезии калипсолом + седуксеном вызывает активацию киллерно/супрессорных Т-лимфоцитов, которая сохраняется и на 5-е сутки послеоперационного периода.
4. Стресспротекция ганглиолитиками надежно предотвращает иммуносупрессию, возникающую в послеоперационном периоде у детей в ответ на хирургическую и анестезиологическую агрессию при ЛОР-операциях, выполненных под внутривенной анестезией калипсолом + седуксеном.
В заключение данного раздела следует отметить, что оценка тяжести операционного стресса и адекватности анестезиологической защиты должна проводиться на основании анализа функциональной активности комплекса гормональных систем, так же как степень выраженности послеоперационной иммуносупрессии определяться изучением ряда иммунологических тестов, которыми располагает в настоящее время клиническая иммунология. Это обусловлено сложностью функционирования иммунной и гормональных систем, их взаимоотношений на фоне исходной патологии организма, эмоционального и непосредственно операционного стресса, воздействия лекарственных и анестезиологических средств. Один из путей предупреждения послеоперационных осложнений и заболеваемости в результате иммуносупрессии – совершенствование известных и разработка новых методов анестезии, премедикации, послеоперационной анальгезии и дополнительной защиты с учетом тяжести хирургической травмы, исходного состояния эндокринной и иммунной систем. Определенный шаг в этом направлении представляет метод длительной антистрессорной терапии ганглиолитиками.
Содержание 3-й главы Вверх Продолжение 3-й главы
Содержание монографии
.JPG)
.JPG)
.JPG)
.JPG)
.JPG)
.JPG)
.JPG)
.JPG)
.JPG)
.JPG)
.JPG)
.JPG)
.JPG)
.JPG)
.JPG)
.JPG)
.JPG)
.JPG)
.JPG)
.JPG)
.JPG)
.JPG)
.JPG)
.JPG)
.JPG)
.JPG)
.JPG)
.JPG)
.JPG)
.JPG)
.JPG)
.JPG)
.JPG)
.JPG)
.JPG)
.JPG)
.JPG)
.JPG)
.JPG)
.JPG)
В результате выяснилось, что около 40 процентов участников обоих полов страдали нарушением сна (например, сон был тревожным или долго засыпали). Интересно, что у женщин нарушения сна связаны были с повышенным уровнем стресса, гнева, депрессии, агрессии, тогда как у мужчин этой связи не наблюдалось. Кроме того, у этих женщин было повышенное содержание инсулина в крови и они были больше повержены сердечно-сосудистым заболеваниям.
После показа спектаклей на закрытии слета зрители буквально были очарованы игрой непрофессиональных актеров. И вот почему? Реальные персонажи на сцене свободно общались со зрителями. Приглашенные гости активно задавали вопросы героям. Такое общение способствовало формированию навыков уверенного поведения уважающей себя личности, умеющей анализировать и контролировать ситуацию и свое ответственное поведение за собственное здоровье. Впоследствии именно такая личность сможет реализовать полученные знания, умения и навыки, как в волонтерской деятельности, так и в личной жизни.
Помимо основной работы в секциях, на слете проводились факультативные занятия: