Предыдущая глава Глава 4 Следующая глава
К содержанию монографии
ГЛАВА 4. Состояние эндокринного гомеостаза в операционном и послеоперационном периодах у больных в условиях стресспротекторной терапии
Содержание 4-й главы:
4. Состояние эндокринного гомеостаза в операционном и послеоперационном периодах у больных в условиях стресспротекторной терапии
4.1. Изменение эндокринного гомеостаза в дооперационном периоде у хирургических больных при проведении лапароскопической холецистэктомиии на фоне АЗК
4.2. Изменение функционального состояния эндокринной системы у хирургических больных в операционном и ближайшем послеоперационном периодах в условиях АЗК и АГП
4.3. Состояние эндокринного гомеостаза у хирургических больных в послеоперационном периоде на фоне ДАСТ АГЛ
4.3.1. Состояние симпатоадреналовой системы
4.3.2. Состояние функции коры надпочечников, поджелудочной железы и углеводного обмена
4.3.3. Изменение показателей активности щитовидной железы
4.4. Состояние эндокринного гомеостаза у больных в операционном и послеоперационном периодах в условиях продленной ганглиоплегии
4.4.1. Состояние симпатикоадреналовой системы у больных в операционном и послеоперационном периодах
4.4.2. Изменение функции коры надпочечников и содержания серотонина у больных в операционном и послеоперационном периодах
Наиболее характерной чертой операционного стресса у хирургических больных является повышение деятельности симпатоадреналовой системы, надпочечников с последующим развертыванием всей картины единого, общего по клинической симптоматике и направленности постагрессивного синдрома.
Большинство современных вариантов общей анестезии не всегда способны предотвратить возникновение чрезмерных реакций нейроэндокринной системы (В.И. Азаров, 1987).
Из антистрессорных препаратов наибольшее распространение в хирургической и анестезиологической практике получили ганглиоблокаторы. Препараты данной группы снижают секрецию катехоламинов надпочечниками (В.Г. Шаляпина с соавт., 1988). Применение ганглио-литиков вызывает снижение концентрации глюкозы в крови, т. к. они повышают активность эндогенного инсулина.
В последнее время внимание анестезиологов все чаще привлекает использование адренолитиков с целью нейроэндокринной защиты.
Альфа-адренолитики, по данным А.В. Вальдмана с соавт., (1978), обладают выраженным и весьма избирательным адреноблокирующим периферическим и центральным действием. Включение в анестезию препаратов данной группы позволяет снизить концентрацию катехоламинов, АКТГ и кортизола (А.П. Зильбер, 1977).
Бета-блокаторы способствуют снижению концентрации глюкозы, помимо влияния на адренорецепторы препараты этой группы ингибируют инверсию тироксина в трийодтиронин, способствуя переходу T3 в обратный Т4, т.е. в менее активное состояние (В.И. Богданов, Г.А. Котова, 1981; Н.Т. Старкова, 1985; М.И. Балаболкин, 1986).
В работах С.Н. Лынева с соавт., (1989), А.Г. Шифрина (1989) показана целесообразность использования адреноганглиолитиков во время операции; авторы пришли к выводу, что нейровегетативное торможение адреноганглиолитиками предупреждает чрезмерную активность гипофизарно-надпочечниковой системы (подтверждаемое стабильностью содержания АКТГ, кортизола в плазме крови), стабилизирует показатели центральной гемодинамики.
Нейровегетативное торможение данными препаратами ограничивает ответную реакцию организма на хирургическую агрессию пределами адаптационной стресс-нормы.
Продолжая поиск препаратов, обладающих стресспротекторными свойствами, исследователи стали обращаться к антигипертензивному препарату – клофелину (клонидину). Клофелин, кроме анальгетического действия, оказывает и выраженный психоседативный эффект (А.А. Зайцев, 1984; И.П. Назаров с соавт., 1988; 1991; 1999; 2007; Д.В. Островский, 1994). Действуя на пресинаптические альфа-2-адренорецепторы, он тормозит высвобождение катехоламинов из депо (И.В. Макркова, В.И. Калиничева, 1987; R. Martin et all., 1984). Отмечается также снижение концентрации кортизола и гормонов щитовидной железы, что приводит к стабилизации пульса, увеличению ударного и сердечного индекса, уменьшению ПСС и улучшению микроциркуляции (И.П. Назаров с соавт., 1984, 1988, 1991; Р.Н. Лебедева, О.В. Русина, 1990; Д.В. Островский, 1994). В литературе есть сообщения о включении клофелина в премедикацию (А.А. Попов, 1991), в анестезию у больных пожилого и старческого возраста (О.А. Долина с соавт., 1991), при операциях на органах брюшной полости (С.А. Пасько, 1990; В.В. Рафинов, 1992), у ЛОР-онкологических больных (С.Г. Леушин, 1991).
Таким образом, имеющиеся в литературе данные говорят о перспективности использования клофелина у хирургических больных.
Однако некоторые аспекты применения АЗК и ДАСТ АГЛ остаются пока недостаточно изученными, в частности, не исследовано влияние различных видов антистрессорной защиты на объем циркулирующей крови у хирургический больных, не достаточно изучены возможности применения этих методов у больных с различным исходным состоянием кровообращения. Поэтому представляется целесообразным дальнейшая клиническая апробация методов антистрессорной защиты на различных этапах анестезиологической защиты у хирургических больных с целью комплексной оценки влияния данных методов на гемодинамику, волемию и степень стрессорной реакции, уточнения показаний и, возможно, противопоказаний к их применению.
В начало 4-й главы К содержанию монографии
4.1. Изменение эндокринного гомеостаза в дооперационном периоде у хирургических больных при проведении лапароскопической холецистэктомиии на фоне АЗК
В контрольной группе (табл. 4.1, рис. 4.1) до премедикации отмечаются концентрации ТТГ, Т3, Т4, кортизола, не превышающие допустимых границ нормы. Однако обращают на себя внимание значения ТТГ и кортизола, близкие к верхней границе, что, возможно, свидетельствует об уже имеющемся напряжении эндокринных систем в дооперационном периоде и указывает на то, что организм больных до операции находится в состоянии активации компенсаторных механизмов.
После проведения стандартной премедикации в контрольной группе перед операцией отмечаются возрастание концентраций ТТГ на 27 %. Т3 — на 9 % при снижении содержания Т4на 24 %, что говорит о возникновении стрессовой реакции ЩЖ и является ответом организма на эмоциональное напряжение перед предстоящим вмешательством.
Повышение концентрации кортизола на 35 % в сравнении с исходным уровнем также свидетельствует об активации КН, причем содержание кортизола на этом этапе превышает границы нормы и показывает значимую активацию стрессорных механизмов в предоперационном периоде.
Таблица 4.1.
Изменение концентрации гормонов ЩЖ и КН в контрольной и исследуемой группах в дооперационном периоде (M ± m, * – p<0.05 – по сравнению с первым этапом
|
Показатель
|
Исходное
|
Премедикация
|
Интубация
|
|
ТТГ К
|
2,833±0,133
|
3,500±0,165*
|
3,583±0,158*
|
|
(нмоль/л) И
|
2,633±0,087
|
3,333±0,133*
|
3,467±0,133*
|
|
Т3 К
|
1,923±0,009
|
2,093±0,016*
|
2,336±0,016*
|
|
(нмоль/л) И
|
1,929±0,009
|
2,060±0,017*
|
2,247±0,035*
|
|
Т4 К
|
126,714±0,421
|
95,714±0,714*
|
77,571±0,528*
|
|
(нмоль/л) И
|
127,714±0,778
|
97,143±0,800*
|
78,714±0,944*
|
|
Кортизол К
|
586,143±2,931
|
793,714±2,514*
|
853,429±7,400*
|
|
(нмоль/л) И
|
579,143±2,807
|
773,000±8,062*
|
833,429±10,158*
|
На 3 этапе – после интубации – отмечается дальнейшее увеличение содержания ТТГ и Т3 – на 32 % и 21 % соответственно, в сравнении с исходным уровнем. Содержание Т4 снижается до 39 % от исходного при одновременном возрастании концентрации кортизола (выше на 46 % исходного уровня).
В исследуемой группе (табл. 4.1, рис. 4.1) до премедикации содержание ТТГ, Т3, Т4 и кортизола также не превышает допустимых границ нормы, однако концентрации ТТГ и кортизола, как и в контрольной группе, достаточно высоки. В целом же достоверного различия исходных показателей ЭГ на первом этапе исследований в дооперационном периоде не отмечается.
После премедикации, на операционном столе в исследуемой группе наблюдается возрастание концентраций ТТГ, Т3 на 24 % и 7 %. Снижение Т4 на 24 %. Увеличение концентрации кортизола отмечается на 33%. Как и в контрольной группе, содержание кортизола выше границ нормы, однако возрастание несколько меньше в процентном отношении.
После интубации отмечено возрастание ТТГ на 26%. Т3 на 17 %, снижение Т4 на 38%. Концентрация кортизола увеличивается на 44 %.
Анализируя изменения в группах. следует отметить стрессовую направленность и существенную активацию эндокринных стрессорных механизмов как после премедикации, так и в ответ на ларингоскопию и интубацию трахеи.
Обращает на себя внимание снижение уровня Т4 при одновременном возрастании уровней Т3, ТТГ в обеих групах после премедикации и после интубации, что следует понимать как изменения, характеризующие гиперергическую стрессорную реакцию ЩЖ. Также отмечаются высокие уровни содержания ТТГ и кортизола в группах, причем имеется возрастание концентраций указанных параметров ЭГ выше границ норм метода, что характеризует значительную активацию КН в ответ на действующие стресс факторы после доставки в операционную несмотря на проведенную премедикацию.
Вводный наркоз, ларингоскопия и интубация трахеи вызывали дальнейшее развитие стрессорной реакции, что выражалось в увеличении содержания ТТГ, Т3, кортизола, снижении Т4.
Приведенные выше данные свидетельствуют о наличии значимых изменений эндокринного гомеостаза в обеих группах. Выбранные параметры ЭГ – указанные уровни гормонов ЩЖ и КН – отражают состояние стресса и в первую очередь реагируют изменением концентрации в периферической крови при воздействии на организм стрессорных воздействий. Отмечается, что характер изменения в группах одинаков на этапах исследования и имеет одинаковую направленность – наблюдается активация стрессорных механизмов в ответ на действующие стресс-факторы.
Включение в премедикацию клофелина способствовало некоторому уменьшению гиперреакции КН и ЩЖ, что выражалось меньшим содержанием ТТГ, Т3 и кортизола после премедикации и интубации трахеи, меньшим относительным (процентным) изменением параметров по сравнению с дооперационнм уровнем – первым этапом исследования. Тем не менее, сравнивая значения показателей ЭГ в группах, основным фактом следует считать, что клофелин не угнетает стресс-ответ, реакцию ЭГ на действующие факторы, но в достаточной мере позволяет активировать адаптационно-компенсаторные механизмы.
Рисунок 4.1. Изменение гормонов ЩЖ и КН у больных в предоперационном периоде (* – Р < 0,005 по сравнению с исходным).
Несомненно, что стрессорные и иные неблагоприятные факторы, действующие на организм до и во время вмешательства, вызывают изменения в эндокринном гомеостазе. Неадекватная преднаркозная подготовка, высокий дооперационный уровень нейроэндокринного напряжения, неадекватная анестезиологическая защита совместно с изменениями системного и регионального кровотока могут приводить не только к перенапряжению адаптационно-компенсаторных механизмов, но и полностью их дискредитировать и поставить под вопрос дальнейшее проведение вмешательства. Чрезмерная стрессорная реакция, возникающая до и во время вмешательства, приводит к высокому уровню нейроэндокринной напряженности. Следует также учитывать, что излишнее блокирование может вести к угнетению нейрогуморальной реакции, не обеспечивать в полной мере активацию защитных механизмов, что также нежелательно.
Изучение эндокринных реакций является необходимым не только для понимания процессов, происходящих в организме в ответ на стрессорные воздействия, но и для оценки выраженности этих изменений, оценки адекватности проводимой защиты.
Таким образом, уровень содержания гормонов свидетельствует о том, что организм до операции находится в состоянии активации эндокринных стрессовых систем. В ответ на действующие стрессорные, эмоциональные и иные неблагоприятные факторы отмечается дальнейшая активация эндокринных механизмов, что свидетельствует о наличии стрессорного воздействия. Использование дополнительной нейровегетативной защиты клофелином в достаточной мере позволяет активировать защитные механизмы, не сопровождается чрезмерной реакцией КН, ЩЖ, что способствует предупреждению существенных неблагоприятных изменений.
В начало 4-й главы К содержанию монографии
4.2. Изменение функционального состояния эндокринной системы
у хирургических больных в операционном и ближайшем послеоперационном периодах в условиях АЗК и АГП
Проблема защиты больных от агрессивного воздействия операции и анестезии – один из главных вопросов, привлекающих внимание анестезиологов и хирургов. Чрезмерная стрессорная реакция, возникающая в дооперационном периоде, во время и после операции приводит к высокому уровню нейроэндокринной напряженности, что, в свою очередь, ведет к выраженным сдвигам центральной, периферической и органной гемодинамики, интенсификации метаболизма и другим неблагоприятным сдвигам (П.Л. Горизонтов, Т.Н. Протасова, 1966; И. Теодореску Ексарку, 1972; И.П. Назаров, 1981; Р.С. Сатоскар, С.Д. Бандаркар, 1986). В связи с этим важным было изучить влияние нейровегетативного торможения клофелином и адреноганглиолитиками на функциональную активность нейроэндокринной системы.
Мы иследовали состояние симпато-адреналовой системы, активность щитовидной железы, надпочечников, поджелудочной железы и углеводного обмена. Для этого определяли концентрацию в сыворотке крови тироксина (Т4), трийодтиронина (Т3), и тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ), уровень кортизола, сахара, инсулина и С-пептида, а также содержание адреналина (А) и норадреналина (НА) в моче. Изучение этих показателей активности эндокринной системы в контрольной и исследуемых группах с применением АЗК и АГП, представлены в таблицах 4.2–4.4 и на рисунке 4.2.
У больных всех трех групп до премедикации (исходная) коцентрация кортизола превышала норму на 57 %, 56,8 %, 58,3 % соответственно. Увеличение содержания гормона коры надпочечников сопровождалось повышением концентрации сахара крови на 34 %, 31,9 %, 31 % по сравнению с нормой, что в свою очередь, способствовало более напряженной работе поджелудочной железы, выразившееся в увеличении уровня С-пептида на 58,9 %, 65,1 %, 59,4 % и тенденции возрастания уровня инсулина на 30,1 %, 27,9 % и 28 % соответственно. Утром в день операции у больных отмечена гиперфункция щитовидной железы, что выразилось в повышении концентрации Т3 на 15,7 %, 16,3 %, 15,7 %, T4 на 10,7 %, 15 %, 13 %, ТСГ на 7,7 %, 7,7 % и 10,3 % соответственно. Выделение А и НА с мочой в дооперационном периоде у больных контрольной и исследуемых групп было у верхней границы нормы.
Таким образом, уже в дооперационном периоде организм хирургических больных находится в состоянии нейроэндокринной напряженности под влиянием психоэмоционального стресса и основного заболевания. Активацию нейро-эндокринной системы в дооперационном периоде наблюдали также и другие авторы (В.А. Гологорский с соавт., 1988; Г.Н. Гиммельфарб, Н.В. Белецкая, 1992; И.П. Назаров с соавт., 1992), что, по их мнению, является типичной неспецифической реакцией на предстоящее оперативное вмешательство.
Таблица 4.2.
Изменение концентрации гормонов щитовидной железы, кортизола, С-пептида, инсулина и сахара в сыворотке крови больных контрольной группы ( М ± m; Р ), n = 20
|
Показа-тель
|
Норма
|
Периоды исследования
|
|
исх.
|
д/о
|
п/и
|
т/э
|
к/о
|
ч/ч
|
|
Кортизол,
нмоль/л
Р1
|
375
±20.0
|
588.7
±15.5
<0.001
|
862.1
±42.1
<0.001
|
795.2
±20.2
<0.001
|
795.5
±22.1
<0.001
|
790.1
±26.6
<0.001
|
798.0
±30.3
<0.001
|
|
С-пептид,
пмоль/л
Р1
|
1.75
±0.12
|
2.78
±0.25
<0.002
|
3.85
±0.33
<0.001
|
4.05
±0.33
<0.001
|
4.10
±0.29
<0.001
|
4.11
±0.31
<0.001
|
4.12
±0.34
<0.001
|
|
Инсулин,
пмоль/л
Р1
|
126.8
±7.2
|
165.0
±18.1
>0.05
|
230.1
±14.1
<0.001
|
245.2
±17.7
<0.001
|
253.4
±16.6
<0.001
|
253.8
±15.0
<0.001
|
255.1
±14.2
<0.001
|
|
Сахар,
ммоль/л
Р1
|
4.67
±0.25
|
6.26
±0.71
<0.05
|
11.16
±0.52
<0.001
|
14.22
±0.85
<0.001
|
14.01
±0.52
<0.001
|
13.91
±0.73
<0.001
|
12.79
±0.69
<0.001
|
|
Т3,
нмоль/л
Р1
|
1.72
±0.05
|
1.99
±0.11
<0.05
|
2.10
±0.13
<0.01
|
2.30
±0.14
<0.001
|
2.44
±0.19
<0.001
|
2.48
±0.15
<0.001
|
2.31
±0.16
<0.001
|
|
Т4,
нмоль/л
Р1
|
112.0
±3.00
|
124.0
±4.65
<0.05
|
96.3
±2.35
<0.001
|
79.5
±2.25
<0.001
|
79.3
±3.02
<0.001
|
61.0
±2.01
<0.001
|
60.8
±2.20
<0.001
|
|
ТСГ,
мкмоль/л
Р1
|
0.39
±0.002
|
0.42
±0.015
<0.05
|
0.36
±0.010
<0.01
|
0.34
±0.016
<0.002
|
0.34
±0.017
<0.01
|
0.34
±0.012
<0.001
|
0.33
±0.016
<0.001
|
Р1 – достоверность с нормой.
Таблица 4.3.
Изменение концентрации гормонов щитовидной железы, кортизола, С-пептида, инсулина и сахара в сыворотке крови больных с применением АЗК ( М ± m; Р ), n = 20.
|
Показа-тель
|
Периоды исследования
|
|
исх.
|
д/о
|
п/и
|
т/э
|
к/о
|
Ч/ч
|
|
Кортизол,
нмоль/л
Р1
Р2
|
587.9
±30.6
<0.001
>0.5
|
390.9
±18.1
>0.5
<0.001
|
400.1
±14.5
>0.25
<0.001
|
404.3
±20.6
>0.25
<0.001
|
445.5
±18.8
<0.02
<0.001
|
446.2
±19.2
<0.02
<0.001
|
|
С-пептид,
пмоль/л
Р1
Р2
|
2.89
±0.25
<0.001
>0.5
|
2.02
±0.16
>0.1
<0.001
|
2.05
±0.15
>0.1
<0.001
|
2.02
±0.19
>0.1
<0.001
|
2.05
±0.12
>0.1
<0.001
|
2.12
±0.14
<0.05
<0.001
|
|
Инсулин,
пмоль/л
Р1
Р2
|
162.2
±19.2
>0.05
>0.5
|
140.3
±10.1
>0.25
<0.001
|
140.1
±9.8
>0.25
<0.001
|
138.8
±10.2
>0.25
<0.001
|
138.8
±9.1
>0.25
<0.001
|
141.4
±10.0
>0.25
<0.001
|
|
Сахар,
ммоль/л
Р1
Р2
|
6.16
±0.55
<0.02
>0.5
|
5.19
±0.42
<0.25
<0.001
|
5.71
±0.36
<0.05
<0.001
|
5.69
±0.41
<0.05
<0.001
|
5.97
±0.59
<0.05
<0.001
|
5.99
±0.44
<0.01
<0.001
|
|
Т3,
нмоль/л
Р1
Р2
|
2.00
±0.12
<0.05
>0.5
|
2.00
±0.11
<0.05
>0.5
|
1.83
±0.11
>0.25
<0.01
|
1.89
±0.14
>0.5
<0.01
|
1.88
±0.06
<0.05
<0.001
|
1.86
±0.10
>0.1
<0.02
|
|
Т4,
нмоль/л
Р1
Р2
|
128.8
±6.02
<0.02
>0.5
|
120.2
±2.90
<0.05
<0.001
|
112.1
±2.66
>0.5
<0.001
|
110.7
±2.52
>0.5
<0.001
|
100.1
±2.55
<0.01
<0.001
|
102.1
±3.03
<0.05
<0.001
|
|
ТСГ,
мкмоль/л
Р1
Р2
|
0.42
±0.014
<0.05
—
|
0.40
±0.015
>0.5
<0.05
|
0.41
±0.017
>0.1
<0.01
|
0.38
±0.012
>0.25
<0.05
|
0.36
±0.011
<0.01
>0.1
|
0.37
±0.014
>0.25
<0.05
|
Р1 – достоверность с нормой.
Р2 – достоверность с контролем.
Таблица 4.4.
Изменение концентрации гормонов щитовидной железы: кортизола, С-пептида, инсулина и сахара в сыворотке крови у больных с применением АГП ( М ± m; Р ), n = 20.
|
Показа-тель
|
Периоды исследования
|
|
исх.
|
д/о
|
п/и
|
т/э
|
к/о
|
ч/ч
|
|
Кортизол,
нмоль/л
Р1
Р2
Р3
|
593.7
±35.5
<0.001
>0.5
>0.5
|
390.0
±33.3
>0.5
<0.001
>0.5
|
397.5
±30.1
>0.25
<0.001
>0.5
|
401.9
±31.6
>0.25
<0.001
>0.5
|
450.5
±25.6
<0.05
<0.001
>0.5
|
450.4
±31.1
<0.05
<0.001
>0.5
|
|
С-пептид,
пмоль/л
Р1
Р2
Р3
|
2.79
±0.22
<0.001
>0.5
>0.5
|
1.83
±0.12
>0.5
<0.001
>0.25
|
1.95
±0.15
>0.25
<0.001
>0.5
|
1.93
±0.16
>0.25
<0.001
>0.5
|
2.10
±0.10
<0.05
<0.001
>0.5
|
2.12
±0.13
<0.05
<0.001
—
|
|
Инсулин,
пмоль/л
Р1
Р2
Р3
|
162.3
±16.8
>0.05
>0.5
>0.5
|
140.1
±9.5
>0.25
<0.001
>0.5
|
145.9
±9.1
>0.05
<0.001
>0.5
|
147.9
±9.2
>0.05
<0.001
>0.5
|
160.0
±10.5
<0.01
<0.001
>0.1
|
163.1
±11.1
<0.01
<0.001
>0.1
|
|
Сахар,
ммоль/л
Р1
Р2
Р3
|
6.12
±0.65
<0.05
>0.5
>0.5
|
5.15
±0.45
>0.25
<0.001
>0.5
|
5.50
±0.31
<0.05
<0.001
>0.5
|
5.50
±0.30
<0.05
<0.001
>0.5
|
6.01
±0.54
<0.05
<0.001
>0.5
|
5.96
±0.49
<0.02
<0.001
>0.5
|
|
Т3,
нмоль/л
Р1
Р2
Р3
|
1.99
±0.12
<0.05
>0.5
>0.5
|
1.93
±0.13
>0.1
>0.25
>0.5
|
1.78
±0.11
>0.25
<0.01
>0.5
|
1.80
±0.08
>0.25
<0.01
>0.5
|
1.90
±0.09
>0.05
<0.001
>0.5
|
1.85
±0.08
>0.1
<0.02
>0.5
|
|
Т4,
нмоль/л
Р1
Р2
Р3
|
126.6
±5.65
<0.05
>0.5
>0.5
|
118.5
±3.51
>0.1
<0.001
>0.5
|
115.5
±3.12
>0.25
<0.001
>0.25
|
114.1
±3.66
>0.5
<0.001
>0.25
|
120.2
±2.40
<0.05
<0.001
<0.001
|
120.9
±2.88
<0.05
<0.001
<0.001
|
|
ТСГ,
мкмоль/л
Р1
Р2
Р3
|
0.43
±0.020
<0.05
>0.5
>0.5
|
0.37
±0.016
>0.1
>0.5
>0.1
|
0.38
±0.012
>0.25
<0.05
>0.1
|
0.38
±0.010
>0.25
<0.05
—
|
0.41
±0.009
<0.05
<0.001
<0.001
|
0.40
±0.012
>0.25
<0.001
>0.05
|
Р1 – достоверность с нормой.
Р2 – достоверность с контролем.
Р3 – достоверность с АЗК.
Рисунок 4.2. Изменение концентрации кортизола, инсулина и сахара у больных в операционном периоде (* – Р < 0,05 по сравнению с нормой).
В дальнейшем у больных контрольной группы, несмотря на проведенную премедикацию промедолом, атропином и димедролом, после поступления в операционную наблюдался подъем концентрации в крови кортизола на 130 % от нормы, сахара на 139 %, С-пептида на 120 %, инсулина на 81 %. Отмечены неблагоприятные изменения уровня гормонов щитовидной железы. При значительном повышении концентрации Т3 (на 22,1 %) наблюдается снижение содержания Т4 (на 16,3 %) и ТСГ (на 8,3 %). В литературе имеются подобные сведения об активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и симпато-адреналовой систем в этот период, о выбросе в кровь так называемых «стрессовых» гормонов, несмотря на клинически эффективную премедикацию (Л.Е. Панин, 1983; Г.Н. Гиммельфарб, Н.В. Белецкая, 1992; J. Walsh et all., 1987). Общепринятая премедикация не предотвращает напряжения гуморальных систем организма, однако несмотря на это гемодинамические сдвиги могут не развиваться за счет усиленного синтеза простагландинов группы Е и цАМФ, что имеет компенсаторное значение.
Анестезия с использованием атарактиков, фентанила и закиси азота, у больных контрольной группы не предотвращала чрезмерную реакцию коры надпочечников и щитовидной железы в ответ на операционную травму. Концентрация кортизола, максимально повышаясь в травматичный этап операции (на 112,1 %), к концу операции и в ближайшем послеоперационном периоде значительно (Р < 0,001) превышала норму (на 110,7–112,8 %). Максимальное повышение концентрации Т3 (на 44,2 %) отмечено к концу операции, при снижении Т4 и ТСГ на 45,5 % и 12,8 %, а через 1 час после операции – на 45,7 % и 15,4 % соответственно. Данные сдвиги способствовали ухудшению углеводного обмена, что выразилось в повышении концентрации сахара крови, максимально на 204,5 % от нормы после ларингоскопии и интубации трахеи, уровня С-пептида и инсулина, концентрация которых, постепенно повышаясь, превысила норму в ближайшем послеоперационном периоде на 135,4 % и 101,2 %.
В день операции ( после проведенного оперативного вмешательства) у больных контрольной группы отмечено достоверное увеличение экскреции А и НА с мочой на 218,3 % и 182,9 % соответственно, что указывало на выраженную активацию симпатоадреналовой системы.
У больных с применением АЗК премедикация позволила к моменту поступления в операционную снять излишнюю гормональную реакцию. Так концентрация кортизола, С-пептида и сахара крови уменьшалась по сравнению с исходными величинами на 33,5 %, 30,1 %, 15,7 % соответственно и достоверно не отличалась от нормы. Отмечалось возвращение к нормальным величинам и концентрации ТСГ при некотором (на 6,7 %) снижении уровня Т4 и неизменном Т3.
Вводный наркоз, ларингоскопия и интубация трахеи, а также травматичный этап операции на фоне АЗК не оказывали существенного влияния на состояние эндокринного гомеостаза – все изучаемые показатели, за исключением сахара крови, достоверно не отличались от нормальных величин (Р> 0,05). К концу операции наблюдалось повышение по сравнению с нормой уровня кортизола на 21,5 %, Т3 – на 9,3 %, при снижении Т4 на 10,6 % и ТСГ – на 7,7 %. Через 1 час отмечено возвращение показателей Т3 и ТСГ к норме, при сохранении сниженным Т4. На протяжении всей операции и в раннем послеоперационном периоде уровень сахара крови был выше нормы на 21,8-28,3 %. Указанные показатели были ниже исходных величин и достоверно (Р < 0,001) отличались от таковых у больных контрольной группы.
Применение адрено- и ганглиолитиков оказывало сходное с клофелином действие, способствовало нормализации гормональной реакции после премедикации и в течение всей операции. Лишь к концу операции отмечено статистически значимое увеличение концентрации кортизола на 20,1 %, С-пептида на – 20 %, инсулина – на 27 %, Т3 – на 7,3 % и ТСГ – на 5,1 %. Указанные изменения сохранялись и в раннем послеоперационном периоде. На всех этапах исследования, за исключением момента поступления в операционную, у больных отмечалось повышение на 17,8–28,7 % содержания сахара в крови. Следует отметить, что все указанные показатели были ниже исходных, сохранялись в пределах нормальных величин до конца операции и в высокой степени достоверно (Р < 0,001) отличались от таковых у больных контрольной группы.
У больных оперированных с применением АЗК и АГП (табл. 4.2–4.4, рис. 4.2) в день операции не отмечено достоверного повышения экскреции катехоламинов с мочей, по сравнению с нормой и исходными показателями , уровень А и НА был на 44,8–45,6 % и 48,1–47,4 % соответственно ниже, чем у больных контрольной группы. По соотношению НА/А у всех больных преобладало адреналовое звено САС.
Таким образом, проведенные исследования показывают, что в дооперационном периоде у всех больных отмечается достоверное увеличение концентрации кортизола, С-пептида, сахара, Т3, Т4, ТСГ. Содержание инсулина в сыворотке крови, А и НА в моче достигает верхней границы физиологической нормы. Напряжение нейроэндокринной системы, вероятно, связано со стрессорным влиянием основного заболевания и психоэмоциональным напряжением перед операцией. Значительно возросшая активность нейроэндокринной системы не купировалась у больных контрольной группы премедикацией и анестезией, сохранялась на протяжении всей операции и в раннем послеоперационном периоде. Чрезмерная эндокринная реакция сопровождалась выраженными нарушениями центральной и периферической гемодинамики, ухудшала функционирование важнейших органов и систем (см. гл. 3).
Применение АЗК и АГП в премедикации и использование в ходе операции позволило снять излишнюю гормональную реакцию симпато-адреналовой системы, коры надпочечников и щитовидной железы, значительно улучшило углеводный обмен в ближайшем дооперационном периоде, во время операции и в раннем послеоперационном периоде. Предотвращение гиперреакции эндокринной системы стало одним из важнейших факторов защиты организма больных от хирургической агрессии, что позволило избежать многих неблагоприятных сдвигов у оперированных больных.
В начало 4-й главы К содержанию монографии
4.3. Состояние эндокринного гомеостаза у хирургических больных в послеоперационном периоде на фоне ДАСТ АГЛ
4.3.1. Состояние симпатоадреналовой системы
О состоянии функции симпатоадреналовой системы (САС) у больных мы судили по экскреции адреналина (А) и норадреналина (НА) с мочой. В дооперационном периоде выделение А и НА у больных контрольной и исследуемой групп было у верхней границы нормы (табл. 4.5, рис 4.3).
В день операции у больных контрольной группа отмечено достоверное (Р < 0,01 и Р < 0,001) увеличение уровня А и НА в моче на 306,8 % и 224,6 % соответственно, что указывало на выраженную активацию САС.
В послеоперационном периоде у больных контрольной группы количество А оставалось достоверно повышенным до конца исследуемого периода на 294,5–241,1 %. Выделение НА на вторые сутки превышало исходное значение на 297,4 % (Р < 0,001). В дальнейшем отмечалось некоторое снижение экскреции, но и на 6–8 сутки уровень НА превышал исходную величину на 91,3–96,1 % (Р < 0,01).
Приведенные данные свидетельствуют, что под влиянием хирургической агрессии, анестезии, эмоционального напряжения и других стрессовых факторов у больных контрольной группы развивается гиперергическая реакция САС как во время операции, так и в ближайшие дни послеоперационного периода. При этом коэффициент НА/А снижался с 2,12 до 1,69 (Р < 0,01) в день операции, что указывало на усиление активности адреналового звена САС, к 4 суткам это соотношение достоверно увеличивалось до 2,59 (Р<0,01), 6–8-е сутки характеризовались преобладанием гормонального звена САС (снижение коэффициента НА/А до 1,22-1,28).
Таблица 4.5.
Изменение экскреции адреналина и норадреналина с мочой у больных в послеоперационном периоде (n ,M ± m, Р)
|
Показатель
|
Норма
|
Э т а п ы и с с л е д о в а н и я
|
|
Исходн.
|
День опер.
|
2 сут.
|
4 сут.
|
6 сут.
|
8 сут.
|
|
Адрена-лин,
мкг/сут
n = 10
|
12,86
|
К
|
Р1
Р2
|
14,6 ±2,3l >0,5
|
59,4
±13,1
<0,0l
<0,01
|
57,6 ±9,83 <0,002 <0,001
|
38,1 ±6,52 <0,01 <0,001
|
46,1 ±8,50 <0,01 <0,001
|
49,8 ±10,13 <0,01 <0,01
|
|
±1,73
|
И
|
Р1
Р2
Р3
|
15,5 ±2,53 >0,25
—
>0,5
|
22,9
±4,18 >0,05
>01
<0,02
|
34,5 ±4,05 <0,001 <0,01 <0,05
|
25,4 ±3,48 <0,01 >0,05
>0,l
|
28,2
±3,l2 <0,002 <0,02 >0,05
|
15,6 ±5,63 >0,5
>0,5 <0,01
|
|
Норадреналин,
(мкг/сут)
n = 10
|
27,9
|
К
|
Р1
Р2
|
30,9 ±5,58 >0,5
|
100,3 ±16,0 <0,002
< 0,001
|
122,8 ±l3,5 <0,001 <0,001
|
98,6 ±18,6 <0,01 <0,002
|
59,1 ±7,03 <0,01 <0,01
|
60,6 ±6,75 <0,01 <0,01
|
|
±6,65
|
И
|
Р1
Р2
Р3
|
29,7 ±6,04 >0,5
—
>0,5
|
41,4
±11,4 >0,25 >0,25 <0,01
|
55,8 ±10,7 <0,05 >0,05 <0,001
|
51,3 ±13,0
>0,l
>01
<0,05
|
44,4 ±7,97 >0,1
>0,1
>0,l
|
27,8 ±8,01 >0,5
>0,5 <0,01
|
|
НА/А,
n = 10
|
2,17
|
К
|
Р1
Р2
|
2,12 ±0,06>0,5
|
1,69
±0,09 <0,01 <0,01
|
2,13 ±0,06
>0,5
>0,5
|
2,59 ±0,11 <0,02 <0,01
|
1,28 ±0,06 <0,001 <0,001
|
1,22 ±0,14 <0,001 <0,001
|
|
±0,11
|
И
|
Р1
Р2
Р3
|
1,92 ±0,08 >0,05
—
>0,05
|
1,81
±0,03
<0,01
>0,1
>0,1
|
1,62
±0,08
<0,001
<0,02
<0,001
|
2,02 ±0,04
>0,l
>0,25 <0,001
|
1,57 ±0,08 <0,001 <0,01 <0,02
|
1,78
±0,04
<0,01
>0,1
<0,01
|
P1 – по сравнению с нормой. Р2 – по сравнению с исходным.
Р3 – по сравнению с контрольной группой
Рисунок 4.3. Изменение экскреции адреналина и норадреналина с мочой и соотношение НА/А у больных в послеоперационном периоде
(* – Р < 0,05 – по сравнению с нормой).
У больных исследуемой группы (табл. 4.5, рис. 4.3), оперированных под прикрытием адреноганглиолитиков, в день операции не отмечено достоверного повышения А и НА по сравнению с нормой и исходными показателями, уровень катехоламинов был в 2,6–2,4 раза ниже, чем в контрольной группе. По соотношению НА/А преобладало адреналовое звено.
В послеоперационном периоде на фоне ДАСТ у больных данной группы отмечено повышение А (по сравнению с нормой) со 2-х по 6-е сутки на 168,3–119 %, причем это повышение было достоверно меньше, чем в контроле (Р < 0,05). По сравнению с исходным достоверное увеличение А отмечено во 2 и 6 сутки на 122,6–81,9 %, что опять же значительно меньше, чем в контрольной группе. На 8 сутки показатели А не отличались от нормы (Р > 0,5).
Уровень НA достоверно повышался только во 2-е сутки на 100 % (Р < 0,05). От исходной величины показатели не отличались. При сравнении с контрольной группой на основных исследуемых этапах (кроме 6-х суток) экскреция НА была значительно меньше. Коэффициент НА/А, начиная со дня операции и в послеоперационном периоде (кроме 4 суток), достоверно снижался, что говорило о преобладании адреналового звена.
Изучение экскреции катехоламинов с мочой у больных исследуемой группы свидетельствует о предупреждении чрезмерной реакции САС в послеоперационном периоде применением адреноганглиолитиков по предлагаемой методике. В то же время ДАСТ полностью не угнетала компенсаторные реакции САС на стрессовые воздействия. Достоверное увеличение концентрации А наблюдалось только на 2–6-е сутки после операции — на 109,1–79,9 %, НА на 2-е сутки — на 100 %, при этом оно было существенно меньше, чем в контрольной группе на этих же этапах (348–196,3 % — А и 340,1 % — НА). К концу недели экскреция катехоламинов у больных, получавших адреноганглиолитики, не отличалась от нормальных величин, в то время как в контроле уровень катехоламинов был достоверно выше исходных и нормальных цифр.
Изучение коэффициента НА/А показало, что в контрольной группе на 2–4-е сутки преобладало медиаторное звено САС, в то время как в исследуемой чаще активировалось адреналовое звено САС.
Таким образом, использование адреноганглиолитиков позволяет в значительной мере уменьшить гиперергическую реакцию САС у хирургических больных в послеоперационном периоде, что свидетельствует о надежной защите от операционной травмы и других агрессивных воздействий.
В начало 4-й главы К содержанию монографии
4.3.2. Состояние функции коры надпочечников, поджелудочной железы и углеводного обмена
Данные об изменении уровня кортизола, сахара, инсулина и С-пептида у больных контрольной и исследуемой групп представлены в таблице 4.6 и на рисунке 4.4.
В дооперационном периоде у больных в обеих группах концентрация кортизола в сыворотке крови превышала среднюю нормальную величину на 56,4–59 % (Р < 0,001), что свидетельствовало о напряжении функции коры надпочечников перед предстоящей операцией. Повышенная реакция коры надпочечников привела к увеличению концентрации сахара в крови по сравнению с нормой на 30,8–33,8 % (Р < 0,05), что, в свою очередь, способствовало более напряженной работе поджелудочной железы, выразившейся в увеличении уровня С-пептида на 53,8–61,1 % (P < 0,002) и тенденции возрастания содержания инсулина на 25,2–27,9 % (Р > 0,05).
Таким образом, уже в дооперационном периоде организм хирургических больных находился в состоянии нейроэндокринной напряженности.
К концу операции в контрольной группе наблюдался дальнейший подъем кортизола на 112,8 % (Р < 0,001). Данный сдвиг способствовал ухудшению углеводного обмена, происходило нарастание гликемии — на 197,6 %, повышение уровня С-пептида – на 137,1 % и инсулина – на 98,7 % (относительно нормы). По сравнению с исходным повышение исследуемых показателей составило; кортизола — на 36,1 % (Р < 0,001); сахара — на 122,4 % (Р < 0,001); С-пептида — на 49,8 % (Р < 0,01) и инсулина — на 55,3 % (Р < 0,001).
В послеоперационном периоде концентрация кортизола оставалась повышенной в течение 5 суток (по сравнению с нормой) на 128,8–71 % (Р < 0,001), с последующим возвращением к норме на 7 сутки (Р > 0,05).
При сравнении с исходным показателем гиперкортизолемия сохранялась в течение первых суток (Р < 0,001), на 3–5-е сутки показатели не отличались от исходных и на 7–10-е сутки отмечено достоверное снижение на 26,6–31,8 % (Р < 0,001) от исходных величин.
Таблица 4.6.
Изменение концентрации инсулина, С-пептида, кортизола и сахара в сыворотке крови у больных в послеоперационном периоде (n, M + m, Р)
|
Показатель
|
Hop-
мa
|
Э т а п ы и с с л е д о в а н и я
|
|
|
ма
|
Исходн.
|
к.опер.
|
1 сут.
|
3 сут.
|
5 сут.
|
7 сут.
|
10сут.
|
|
Инсулин, (пмоль/л)
|
128,4
|
К
|
Р1
Р2
|
164,2 ±18,4 >05
|
255,1 ±14,4 <0,001 <0,001
|
258,7 ±13,2 <0,001 <0,001
|
245,7
±10,1 <0,001
<0,001
|
195,1 ±11,3<0,001 >0,l
|
169,3 ±10,7 <0,002 >0,5
|
200,4 ±11,6 <0,001 >0,l
|
|
n = 20
|
±7,1
|
И
|
Р1
Р2
Р3
|
160,7 ±158 >0,05
—
>0,5
|
158,2
±11,2 <0,05 >0,5
< 0,001
|
163,9 ±12,7 <0,02 >0,5 <0,001
|
139,4 ±9,9 >0,25 >0,25 <0,001
|
135,7 ±8,7 >0,5 >0,1 <0,001
|
136,1 ±9,2 >0,5 >01 <0,02
|
140,9 ±10,0>0,25 >0,25 <0,001
|
|
С-пептид,
|
1,75
|
К
|
Р1
Р2
|
2,77 ±0,26 <0,002
—
|
4,15 ±0,30 <0,001 <0,01
|
3,98 ±0,24
<0,001 <0,01
|
3,68 ±0,33 <0,001 >0,05
|
2,34 ±0,19 <0,02 >0,l
|
2,01 ±0,15 >0,l <0,05
|
3,09 ±0,29 <0,001 >0,25
|
|
(пмоль/л)
n = 10
|
±0,11
|
И
|
Р1
Р2
Р3
|
2,82
±0,21
<0,002
—
>0,5
|
2,12
±0,11
<0,05
<0,02
<0,001
|
2,26
±0,25
>0,05
>0,1
<0,001
|
2,05
±0,18
>0,1
<0,02
<0,001
|
2,03
±0,21
>0,25
<0,05
>0,25
|
2,07
±0,23
>0,1
<0,05
>0,5
|
2,12
±0,23
>0,1
<0,05
<0,02
|
|
Кортизол,
|
375,0
|
К
|
Р1
Р2
|
586,5 ±16,0
<0,001
—
|
789 ±28,9 <0,001 <0,001
|
858 ±45,5 <0,001 <0,001
|
637,5 ±4l,8 <0,001 >0,25
|
641,5 ±24,6 <0,001 >0,05
|
430,6 ±24,6 >0,05 <0,001
|
400,6 ±32,6 >0,5 <0,001
|
|
(нмоль/л)
n = 20
|
±20,5
|
И
|
Р1
Р2
Р3
|
596,3 ±37,8 <0,001
—
>0,5
|
450,1 ±31,5 <0,05 <0,01
< 0,001
|
454,1 ±31,3 <0,05 <0,01
<0,001
|
399,1 ±28,8 >0,25 <0,001 < 0,001
|
395,2 ±21,5 >0,25 <0,001 <0001
|
372,5 ±26,1>0,5
<0,001 >0,l
|
351 ±l9,4>0,25 <0,001 >0,l
|
|
Сахар, (моль/л)
|
4,67
|
К
|
Р1
Р2
|
6,25 ±0,7 <0,05
—
|
13,9 ±0,62 <0,001 <0,001
|
9,31 ±0,29 <0,001 <0,001
|
6,95 ±0,25 <0,001 >0,25
|
6,46 ±0,09 <0,001 >0,5
|
5,55 ±0,23 <0,001 >0,25
|
5,42 ±0,13 <0,001 >0,25
|
|
n = 20
|
±0,25
|
И
|
Р1
Р2
Р3
|
6,11 ±066 <0,05
—
>0,5
|
6,03
±0,38
<0,01
>0,5
<0,001
|
5,98 ±0,29 <0,001 >0,5 <0,001
|
5,50 ±0,22 <0,001 >0,25 <0,001
|
5,07
±0,32
>0,05
>0,1
<0,001
|
4,88
±0,25
>0,25
>0,1
<0,05
|
5,04 ±0,25 >0,1 >0,1 >0,1
|
Р1 – по сравнению с нормой; Р2 – по сравнению с исходным; Р3 – по сравнению с контрольной группой
Уровень сахара оставался повышенным (от средних нормальных величин) до конца исследуемого периода на 99,7–16 % (Р < 0,001). Если учитывать разброс физиологической нормы, то 7–10-е сутки характеризуются нормальным содержанием последнего. По сравнению с исходным гипергликемия отмечена только в 1-е сутки (Р < 0,001). Изменение концентрации сахара отразилось и на функции поджелудочной железы: в 1–5-е сутки пептид-С превышал норму на 127,4–33 %, с последующим возвращением к нормальным величинам на 7-е сутки (Р > 0,1). К 10-м суткам вновь отмечено повышение С-пептида на 76,6 % (Р < 0,001). Исходные показатели С-пептида были достоверно превышены лишь в 1 сутки (Р < 0,01), на 7-е сутки концентрация С-пептида снижалась на 27,4 % (Р < 0,05), на остальных этапах исследования показатели не различались. Концентрация инсулина оставалась повышенной с первых до 10-х суток на 101,5–31,8 %. Исходные значения сохранялись увеличенными в 1–3-и сутки на 57,5–49,6 % (Р < 0,001).
Использовании адреноганглиолитиков в исследуемой группе позволило снять излишнюю гормональную реакцию (табл. 4.6, рис. 4.4). Так концентрация кортизола оставалась повышенной (по сравнению с нормой) лишь к концу операции и в первые сутки на 20–21,1 % (Р < 0,05).
Исходная величина кортизола достоверно снижалась на всех этапах послеоперационного периода на 23,8–41,1 %. При сравнении с контрольной группой уровень кортизола в 1–5-е сутки был значительно меньше (Р < 0,001). Менее выраженная кортизолемия способствовала тому, что концентрация сахара в крови вообще не выходила за рамки физиологической нормы и не превышала исходного значения на всех исследуемых этапах. При сравнении между группами гликемия в 1–7-е сутки была достоверно ниже (Р < 0,001 и Р < 0,05).
Концентрация С-пептида также существенно не изменялась, в послеоперационном периоде она не отличалась от нормы и не превышала исходного показателя.
Уровень инсулина у больных исследуемой группы (Р1) был выше к концу операции и в первые сутки послеоперационного периода на 23,2–27,6 % (P < 0,05 и Р < 0,02), на других этапах показатели не отличались от нормы. Исходная величина достоверно не изменялась.
Сравнение концентраций кортизола, сахара, С-пептида и инсулина еще раз подтверждает, что в исследуемой группе увеличение показателей было значительно меньше (иногда в несколько раз), чем в контроле, быстрее наступала нормализация, исследуемые параметры были ниже исходных и в высокой степени достоверно (Р < 0,001) отличались от таковых в контрольной группе.
Рисунок 4.4. Изменение концентрации кортизола, инсулина и С-пептида в сыворотке крови у хирургических больных (*- Р< 0,05 по сравнению с нормой.).
Таким образом, длительное использование стресс-протекторных препаратов (адреноганглиолитиков) у больных исследуемой группы позволило предупредить гиперергическую реакцию коры надпочечников, оптимизировать углеводный обмен и функцию поджелудочной железы, что свидетельствует о надежной защите от операционной травмы и других стрессогенных воздействий.
В начало 4-й главы К содержанию монографии
4.3.3. Изменение показателей активности щитовидной железы
Функция щитовидной железы (ЩЖ) в послеоперационном периоде не достаточно изучена вообще, а в условиях продленной адреноганглиоплегии не исследовалась.
Активность ЩЖ оценивали по содержанию в сыворотке крови тироксина (Т4), трийодтиронина (T3) и тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ).
Изменения данных гормонов представлены в таблице 4.7 и рисунке 4.5.
В дооперационном периоде во всех группах отмечено достоверное (Р < 0,05) повышение T3 на 15,1–16,9 %, Т4 — на 10,6–11,5 % и ТСГ — на 7,7–12,8 % по сравнению с нормой. Выявленная гиперфункция ЩЖ в предоперационном периоде способна осложнить течение анестезии и ближайшего послеоперационного периода.
В контрольной группе к концу операции отмечалось дальнейшее повышение Т3 — на 45,3 %, при снижении Т4 — на 45,7 % и ТСГ — на 12,8 %. Данные исследования подтверждают углубление стрессовой реакции.
Послеоперационный период характеризовался снижением Т3, но в 1-е сутки уровень гормона превышал норму на 22,6 %, в дальнейшем наблюдалось достоверное снижение T3 — на 13,4–29,1 % (3–5 сутки). На 7-е сутки данный показатель не выходил за рамки нормальной величины (Р > 0,25). К концу операции и в 1-е сутки показатели Т3 были выше исходных на 26,3–6,6 %. Концентрация Т4 и ТСГ оставались сниженными до конца исследуемого периода на 50,2–32, % (Р < 0,001) и на 23,1–7,7 % (Р < 0,05) соответственно.
Таблица 4.7.
Изменение показателей функционального состояния щитовидной железы у хирургических больных (n , M ± m, Р)
|
Показатель
|
Норма
|
Э т а п ы и с с л е д о в а н и я
|
|
Иcходн.
|
К. опер.
|
1 сут.
|
3 сут
|
5 сут.
|
7 сут.
|
|
|
|
|
|
1,98
|
2,50
|
2,11
|
1,49
|
1,22
|
1,51
|
|
|
|
|
|
±0,10
|
±0,18
|
±0,16
|
±0,09
|
±0,19
|
±0,17
|
|
Т3,
|
|
К
|
Р1
|
<0,05
|
< 0,001
|
<0,05
|
<0,05
|
<0,05
|
>0,25
|
|
нмоль/л
|
1,72
|
|
Р2
|
—
|
<0,02
|
>0,5
|
<0,002
|
<0,01
|
<0,05
|
|
n = 15
|
±0,06
|
|
|
2,01
|
1,89
|
1,79
|
1,66
|
1,62
|
1,84
|
|
|
|
И
|
Р1
Р2
Р3
|
±0,11
<0,05
—
>0,5
|
±0,08
>0,1
>0,25
<0,01
|
±0,08
>0,25
>0,1
>0,05
|
±0,09
>0,5
<0,05
>0,1
|
±0,10
>0,25
<0,02
>0.05
|
±0,12
>0,25
>0,1
>0,1
|
|
|
|
К
|
|
123,9 ±4,75
|
60,8
±2,0
|
59,3 ±2,31
|
55,8
±l,98
|
73,1 ±6,06
|
75,4
±7,2
|
|
Т4,
|
|
|
Р1
|
<0,05
|
<0,001
|
<0,001
|
<0,001
|
<0,001
|
<0,001
|
|
нмоль/л
|
112,0
|
|
Р2
|
|
< 0,001
|
<0,001
|
<0,001
|
< 0,001
|
<0,001
|
|
n =15
|
±3,0
|
И
|
|
128,8 ±5,78
|
120,8 ±2,93
|
118,7 ±1,26
|
115,1 ±l,7l
|
114,3 ±2,09
|
116,9 ±2,59
|
|
|
|
|
Р1
|
<0,01
|
<0,05
|
<0,05
|
>0,25
|
>05
|
>01
|
|
|
|
|
Р2
|
—
|
>0,1
|
>0,1
|
<0,05
|
<0,05
|
>0,05
|
|
|
|
|
Р3
|
>0,5
|
< 0,001
|
<0,001
|
<0,001
|
<0,001
|
< 0,001
|
|
|
|
|
|
0,42
|
0,34
|
0,33
|
0,30
|
0,31
|
0,36
|
|
|
|
К
|
|
±0,014
|
±0,012
|
±0,016
|
±0,010
|
±0,011
|
±0,014
|
|
ТСГ,
|
|
|
Р1
|
<0,05
|
<0,001
|
< 0,001
|
<0,001
|
<0,001
|
<0,05
|
|
Мкмоль/л
|
0,39
|
|
Р2
|
—
|
<0,002
|
<0,001
|
<0,001
|
<0,001
|
>0,25
|
|
n = 15
|
±0,002
|
|
|
0,44
|
0,41
|
0,42
|
0,40
|
0,38
|
0,40
|
|
|
|
И
|
Р1
Р2
Р3
|
±0,021
<0,05
—
>0,25
|
±0,009
<0,05
>0,1
<0,001
|
±0,010
<0,01
>0,25
<0,001
|
±0,013
>0,25
>0,05
<0,001
|
±0,025
>0,5
>0,05
<0,02
|
±0,027
>0,5
>0,1
>0,1
|
Р1 – по сравнению с нормой, Р2 – по сравнению с исходным, Р3 – по сравнению с контрольной группой.
Рисунок 4.5. Изменение показателей функционального состояния щитовидной железы у больных в послеоперационном периоде (* – Р < 0,005 по сравнению с нормой).
Дисбаланс Т3 на фоне низкого уровня Т4 и ТСГ не будет способствовать ранней активации метаболических процессов у хирургических больных в послеоперационном периоде.
Включение в терапию адреноганглиолитиков стабилизировало функцию ЩЖ. Так, показатель Т3на дальнейших этапах исследования достоверно не отличался от нормы и не превышал исходного уровня. Т4 и ТСГ к концу операции и в первые сутки были выше нормы на 7,8–6 % и 5,1–7,7 % соответственно, в дальнейшем не отличались от последней.
Данная терапия уменьшала инверсию Т4 в Т3. Повышение ТСГ свидетельствовало о том, что гормоны ЩЖ находились в связанном с белками состоянии — депо гормонов, которое реализовалось по мере необходимости. Свободные гормоны больше, чем связанные, ответственны за метаболизм.
Выше представленные данные показывают, что дополнительная защита больных от хирургической агрессии стресс-протекторным методом с пролонгированным использованием адреноганглиолитиков позволяет уменьшить или предупредить отрицательные функциональные сдвиги ЩЖ у больных как в операционном, так и в послеоперационном периодах. Необходимо отметить, что ДАСТ не угнетала активность ЩЖ, а адаптировала ее на уровне стресс-нормы.
Проведенные исследования некоторых показателей основных звеньев нейроэндокринных систем свидетельствуют, что в дооперационном периоде у больных контрольной и исследуемой групп отмечается достоверное увеличение концентрации кортизола, сахара, С-пептида, Т4, Т3, ТСГ. Содержание катехоламинов в моче, инсулина в сыворотке крови достигает верхней границы физиологической нормы. Напряженное функционирование нейро-эндокринных систем, вероятно, связано со стрессовым влиянием основного заболевания и эмоционального напряжения перед предстоящей операцией.
В день операции (после оперативного вмешательства) у больных контрольной группы происходит резкая активация САС и коры надпочечников с увеличением экскреции А и НА с мочой на 306,8 % и 224,6 % соответственно, кортизола в крови — на 112,8 %. Отмечено и существенное возрастание функции щитовидной и поджелудочной желез, о чем говорит повышение Т3 – на 45,3 %, снижение Т4 – на 45,7 % и ТСГ – на 12,8 %, увеличение сахара – на 197,6 %, С-пептида – на 137,1 % и инсулина – на 98,7 %.
Значительно возросшая активность нейроэндокринных систем у больных данной группы продолжала сохраняться и в ближайшие дни послеоперационного периода. Показатели катехоламинов (как А, так и НА) оставались достоверно повышенными до 8-х суток на 241 % и 96 %. Преобладало повышение активности симпатического звена САС с увеличением коэффициента НА/А в первые дни после операции до 2,59 (4 сутки). До 5-х суток включительно оставался повышенным уровень кортизола в крови (на 71 %). Изменялась и продукция гормонов ЩЖ. Так показатели Т4 и ТСГ прогрессивно снижались до 3–5-х суток и на 7-е сутки были ниже нормальных величин на 32,7 % и 7,7 %. Концентрация T3, увеличившаяся к 1-м суткам, на 3-и сутки была достоверно ниже нормы и возвращалась к нормальным показателям только на 7-е сутки.
Вышеперечисленные изменения сказались на функциональном состоянии поджелудочной железы и углеводном обмене. Уровень сахара оставался повышенным в 1–5-е сутки на 99,3-38,3 %.
Длительная гиперкортизолемия и гипергликемия способствовали увеличению С-пептида и инсулина, показатели которых остававшись увеличенными до 10-х суток на 127,4–76,6 % и 101,5–56,1 % соответственно (кроме 7-х суток для С-пептида, Р>0,1).
Вышеизложенные наблюдения показывают, что возникновение гиперреакции нейроэндокринных систем в дооперационном периоде продолжает сохраняться и в течение ближайших 5–7-ми дней послеоперационного периода, а по отдельным показателям и до 10-х суток. Чрезмерная реакция вышеупомянутых систем сопровождается выраженными нарушениями центральной и периферической гемодинамики, страдают функции важнейших органов и систем.
У больных, длительно получавших адреноганглиолитики, в день операции не наблюдалось достоверных изменений (по сравнению с нормой) А и НА. Концентрация НА повышалась в послеоперационном периоде только на 2 сутки (100 %). Уровень А превышал норму на 2–6 сутки (168,3–119 %), что было значительно меньше, чем в контроле. По коэффициенту НА/А преобладало адреналовое звено САС (кроме 4 суток).
Концентрация кортизола возвращалась к норме на 3 сутки, максимальное увеличение глюкокортикоида отмечено к концу операции и в первые сутки на 20–21,1 %.
Значительно раньше, по сравнению с контролем, нормализовались показатели активности щитовидной и поджелудочной желез. Величина Т3 на дальнейших этапах не изменялась. Т4, ТСГ к концу операции и в первые сутки были выше нормы на 7,8–6 % и 5,1–7,7 % соответственно, в дальнейшем не отличались от нормы. Показатели С-пептида отличались от нормы лишь к концу операции (увеличение на 21,1 %), инсулина к концу операции и в первые сутки (увеличение на 23,2–27,6 %). Концентрация сахара у больных данной группы вообще не выходила за рамки физиологической нормы.
Приведенные данные показывают, что пролонгированная адреноганглиоплегия оказывает выраженное защитное действие на нейроэндокринные системы оперированных больных, они нормализуются на 3-и сутки послеоперационного периода (за исключением А, концентрация которого к 6 суткам была на 38,8 % меньше, чем в контроле). При сравнении между группами, в исследуемой — показатели достоверно были ниже, порой в несколько раз. Адреноганглиоплегия не угнетала полностью ответные реакции нейроэндокринных систем, а только предотвращала излишние, чрезмерные, патологические изменения.
ДАСТ по предложенной методике позволяет значительно уменьшить гиперреакцию САС, коры надпочечников, щитовидной и поджелудочной желез у больных во время операции и смягчить развитие этой реакции в послеоперационном периоде.
В начало 4-й главы К содержанию монографии
4.4. Состояние эндокринного гомеостаза у больных в операционном и послеоперационном периодах в условиях продленной ганглиоплегии
Известно, что одним из проявлений «вегетативной бури», возникающей у больных под влиянием операционной трамы, является гиперергическая реакция со стороны симпатико-адреналовой системы (САС) и коры надпочечников (КН) — (Ю.Н. Шанин с соавт., 1963, 1978; Г.М. Соловьев с соавт., 1965; Т. М. Дарбинян, Ф. Р. Черняховский, 1965; А.А. Шалимов с соавт., 1975, 1977; Г.В. Гуляев с соавт., 1978; В.В. Баум, 1982; F.D. Moore, 1959; Я. Ошацкий, 1967). Состояние нейроэндокринных систем играет важную роль в условиях хирургической агрессии. Даже успешно выполненная операция при неадекватной реакции этих систем может явиться причиной ряда осложнений (П.К. Дьяченко, В.М. Виноградов, 1962; В.А. Кованев, 1966; С.М. Полюхов, 1969; А.Г. Земляной с соавт., 1974; Н.Т. Терехов, 1976; Ю.Н. Шанин с соавт., 1978). Гиперреакция нейроэндокринных систем вызывает патологические эффекты и является пусковым моментом многих сдвигов и осложнений у оперированных больных. Еще более тяжелые последствия вызывает недостаточность функции САС и КН, следующая за гиперергической реакцией.
В этой связи, актуальным является поиск лекарственных средств, которые могли бы уменьшить гиперкортицизм, вызываемый хирургической травмой и другими стрессорными факторами, и те нежелательные изменения в организме, которые связаны с этим синдромом (И.А. Фрид, К.В. Яременко, 1975). Поэтому следует признать перспективным применение у хирургических больных ГЛ, уменьшающих патологическую эфферентную импульсацию, проходящую через вегетативные ганглии, и оказывающих тормозящее влияние на хромаффинную ткань надпочечников (П.П. Денисенко, 1959; И.М. Шарапов, 1960; Л.П. Бакулева с соавт., 1973; К. Nador, 1960).
На факт торможения САС и КН у больных в условиях ГБ, которая применялась во время операции, указывали некоторые авторы (В.П. Осипов, 1963; В.А. Кованев» 1966; Б.Е. Стрельников с соавт., 1975; С.М. Полюхов, В.М. Карпенко, 1975; D. Paradis, 1955; R.W. Steenburg et al., 1961). Однако в доступной литературе отсутствуют данные об изменении функции САС и КН у хирургических больных на фоне длительного непрерывного (до операции, во время ее проведения и в течении 5 дней после операции) применения ГЛ. В этом плане было интересно и важно проследить, как ПГБН будет сказываться на функциональном состоянии САС и КН оперированных больных.
Нами изучалось функциональное состояние некоторых нейроэндокринных систем у 66 больных контрольной группы и у 72 — исследуемой (с ПГБН), оперированных по поводу различных заболеваний (табл. 4.8). По характеру заболевания, операции, анестезии, возрасту и полу контрольная и исследуемая (с ПГБН) группы были сопоставимы. Возраст больных составлял в среднем в контрольной группе 48,9 года, а в исследуемой — 49,3. Оперативные вмешательства производились под эндотрахеальным эфирно- или эфирно-закисно-кислородным наркозом с искусственной вентиляцией легких в III 1 стадии. Холецистэктомия, холецистэкгомия с холедохотомией была проведена у 41 больного контрольной группы и у 46 исследуемой, резекция желудка — у 19 больных каждой группы, билиодигестивные анастомозы — у 5 и 6 больных соответственно, панкреатодуоденальная резекция — у одного больного в каждой группе. Длительность операций составляла в среднем в контрольной группе 115 минут, в исследуемой — 121.
С целью получения нормальных величин было проведено также обследование 30 взрослых, практически здоровых людей. Полученные при этом данные (табл. 4.9 и 4.10) значительно не отличались от приводимых в литературе (Н.А. Юдаев, Ю.А. Панков, 1958; М.А. Крехова, 1960, 1965; Н.А. Юдаев, 1961, 1968; А.М. Бару, 1962; Э.Ш. Матлина, В.В. Меньшиков, 1967; В.В. Меньшиков, 1973).
Освещение вопроса о функциональном состоянии САС и КН у больных с различной патологией не являлось целью данной работы. Как показывают данные литературы и наши наблюдения, характер заболевания и острота патологического процесса отражаются на функциональном состоянии САС и КН. Так, мы могли отметить, что у больных с острым холециститом уровень катехоламинов и кортикостероидов превышал их концентрацию у больных с желчно-каменной болезнью вне стадии обострения или у больных с язвенной болезнью желудка. Однако у больных с различной исходной патологией под влиянием операционной травмы, кровопотери и других стрессорных факторов возникают однонаправленные сдвиги в функциональном состоянии САС и КН (А.Г. Земляной с соавт., 1974; В.Д. Михалев, 1977; Ю.Н. Шанин с соавт., 1978; В.В. Спас, В.В. Баум, 1979). При этом наиболее характерной чертой катаболической фазы является повышение деятельности САС и КН с последующим развертывание всей картины единого, общего по клинической симптоматике и направленности постагрессивного синдрома (И.Я. Усватова, 1968; А.А. Бунятян с соавт., 1972; Т.М. Дарбинян, 1973; Г.В. Гуляев с соавт., 1977; Г.А. Рябов, И.И. Юрасов, 1978; Ю.Н. Шанин с соавт., 1978; Т. Оуата et al., 1972; И. Теодореску Ексарку, 1972; А.У. Уилкинсон, 1974).
Однонаправленность изменений функционального состояния САС и КН у больных с различной исходной патологией под влиянием операционной травмы и других стрессорных факторов, а также то, что состав контрольной и исследуемой групп был практически одинаков с качественной и количественной сторон по основному заболеванию, характеру и длительности операции, анестезии, полу и возрасту больных, позволили нам объединить больных с различной патологией и проследить у них сдвиги в состоянии САС и КН под влиянием суммы агрессорных факторов, действующих во время операции и в послеоперационном периоде.
Таблица 4.8
Характер заболеваний у оперированных больных
|
Диагноз
|
Количество больных
|
|
Контрольная группа
|
Исследуемая группа
|
Всего
|
|
Желчно-каменная болезнь
|
26
|
30
|
56
|
|
Острый холецистит
|
15
|
16
|
31
|
|
Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки
|
12
|
11
|
23
|
|
Рак желудка
|
7
|
8
|
15
|
|
Опухоль панкреатодуоденальной зоны
|
6
|
7
|
13
|
|
Всего:
|
66
|
72
|
138
|
Исследование гормонов в моче проводили за день до операции, в крови до начала анестезии, операции и по окончании их, а также на 1, 3, 5, 7 и 10 день после операции. Мы стремились провести эти исследования таким образом, чтобы определить в какой степени операция, анестезия, кровопотеря и другие факторы, действующие во время и после операции, оказывают непосредственное суммарное влияние на функциональное состояние САС и КН оперированных больных. Детализация влияний различных стрессорных факторов (основное заболевание, операционная травма, кровопотеря, эфир и др.) на САС и КН больных не входила в план данной работы. Это отдельная проблема, которая уже нашла определенное отражение в литературе. Не отрицая важности знаний влияния отдельных стрессорных факторов на состояние САС и КН, все же хотелось бы отметить, что эти факторы действуют на больного не по отдельности, а все вместе, что в конечном итоге и определяет исход лечения больного. Поэтому мы стремились определить суммарные изменения функции САС и КН в ответ на ряд стрессорных факторов, действующих на больных до, во время и после операции. Важно было проследить также, как будет защищать больных от стрессорного воздействия этих факторов ПГБН.
В начало 4-й главы К содержанию монографии
4.4.1. Состояние симпатикоадреналовой системы у больных в операционном и послеоперационном периодах
О состоянии функции САС у больных мы судили по концентрации адреналина (А) и норадреналина (НА) в крови, а также по экскреции их с мочой.
В дооперационном периоде у больных контрольной и исследуемой групп отмечено достоверное (Р1 < 0,05)* увеличение уровня НА в крови по сравнению с контрольными цифрами, полученными у здоровых людей (табл. 4.9, рис. 4.6). Это было связано, по-видимому, со стрессорным влиянием основного заболевания и эмоционального напряжения перед операцией, которое не устранялось премедикацией. Остальные показатели активности САС не отличались от нормальных (Р1 > 0,05).
К концу операции у больных контрольной группы отмечено достоверное (Р < 0,001) увеличение уровня А и НА в крови на 105,4 и 81,8 % соответственно. При этом, коэффициент НА/А снижался с 2,38 до 2,10 (Р < 0,01), что указывало на усиление активности адреналового звена САС.
В послеоперационном периоде в 1–3 день у больных отмечено увеличение концентрации А в крови на 86,5–40,5 % (Р < 0,05). На 5–7 день после операции концентрация А в крови хотя и не имела существенного различия с исходной величиной (Р > 0,1), но оставалась выше нормальной (Р < 0,002). Достоверное увеличение концентрации НА в крови больных отмечено с 1 по 5 день после операции (на 59,1 – 39,7 %, Р < 0,05). Нормализация содержания А и НА в крови больных происходила к 10-му послеоперационному дню. Уменьшение коэффициента НА/А с 2,38 до 2,03–2,21 у больных в первые дни после операции указывало на преобладание тонуса адреналового звена САС. К 10-му дню отмечено уравновешивание и нормализация (Р > 0,5) медиаторного и адреналового звена.
Таблица 4.9.
Изменение концентрации катехоламинов в крови и суточной экскреции их с мочой у больных, оперированных на органах брюшной полости (n, M±m, Р)
|
Показа-тели
|
Контроль
|
Группа больных
|
До опера-ции
|
Конец опера-ции
|
1 день
|
З день
|
5 день
|
7 день
|
10 день
|
|
Адрена-лин плазмы, мкг/л
|
0,25±0,04
|
К
|
18
|
18
|
18
|
17
|
17
|
17
|
16
|
|
0,37
|
0,76
|
0,69
|
0,52
|
0,47
|
0,43
|
0,25
|
|
±0,06
|
±0,05
|
±0,07
|
±0,04
|
±0,04
|
±0,05
|
±0,05
|
|
|
<0,001
|
<0,001
|
<0,05
|
>0,1
|
>0,25
|
>0,1
|
|
ПГБН
|
20
|
19
|
20
|
19
|
18
|
18
|
18
|
|
0,34
|
0,41
|
0,37
|
0,36
|
0,36
|
0,26
|
0,24
|
|
±0,05
|
±0,08
|
±0,03
|
±0,04
|
±0,07
|
±0,08
|
±0,09
|
|
|
>0,25
|
>0,5
|
>0,5
|
>0,25
|
>0,5
|
>0,25
|
|
Норадре-налин плазмы, мкг/л
|
0,59±0,07
|
К
|
17
|
18
|
16
|
16
|
15
|
17
|
15
|
|
0,88
|
1,60
|
1,40
|
1,15
|
1,17
|
0,80
|
0,60
|
|
±0,08
|
±0,11
|
±0,15
|
±0,10
|
±0,08
|
±0,07
|
±0,09
|
|
|
<0,001
|
<0,01
|
<0,05
|
<0,02
|
>0,25
|
<0,02
|
|
ПГБН
|
20
|
20
|
18
|
19
|
17
|
17
|
16
|
|
0,84
|
1,13
|
0,72
|
0,69
|
0,56
|
0,61
|
0,55
|
|
±0,09
|
±0,10
|
±0,07
|
±0,05
|
±0,07
|
±0,06
|
±0,08
|
|
|
<0,05
|
>0,25
|
>0,1
|
<0,02
|
<0,05
|
<0,02
|
|
Коэффи-циент НА/А крови
|
2,36±0,092
|
К
|
2,38
|
2,10
|
2,03
|
2,21
|
2,49
|
1,86
|
2,40
|
|
±0,071
|
±0,073
|
±0,089
|
±0,051
|
±0,060
|
±0,140
|
±0,092
|
|
|
<0,01
|
<0,01
|
<0,05
|
>0,1
|
<0,001
|
>0,5
|
|
ПГБН
|
2,47
|
2,75
|
1,95
|
1,91
|
2,15
|
2,10
|
2,29
|
|
±0,084
|
±0,114
|
±0,094
|
±0,099
|
±0,082
|
±0,122
|
±0,087
|
|
|
<0,05
|
<0,001
|
<0,001
|
<0,01
|
<0,02
|
>0,l
|
|
Адрена-лин мочи, мкг/сутки
|
10,0±0,48
|
К
|
16
|
—
|
15
|
15
|
15
|
16
|
15
|
|
11,1
|
13,0
|
14,3
|
12,3
|
10,8
|
12,0
|
|
±0,58
|
±0,44
|
±0,52
|
±0,39
|
±0,45
|
±0,67
|
|
|
<0,01
|
<0,001
|
>0,05
|
>0,5
|
>0,25
|
|
ПГБН
|
18
|
—
|
16
|
17
|
16
|
15
|
15
|
|
11,2
|
11,9
|
11,4
|
9,2
|
9,9
|
10,5
|
|
±0,62
|
±0,38
|
±0,55
|
±0,60
|
±0,48
|
±0,56
|
|
|
>0,25
|
>0,5
|
<0,05
|
>0,05
|
>0,25
|
|
Норадре-налин мочи, мкг/сутки
|
14,8 ±0,8
|
К
|
16
|
—
|
16
|
16
|
15
|
16
|
15
|
|
15,3
|
19,5
|
18,3
|
15,9
|
14,0
|
15,8
|
|
±0,74
|
±0,60
|
±0,54
|
±0,42
|
±0,50
|
±0,42
|
|
|
<0,001
|
<0,002
|
>0,25
|
>0,1
|
>0,5
|
|
ПГБН
|
18
|
—
|
17
|
17
|
16
|
16
|
15
|
|
15,5
|
16,8
|
14,9
|
14,7
|
16,1
|
15,3
|
|
±0,68
|
±0,29
|
±0,36
|
±0,44
|
±0,36
|
±0,50
|
|
|
>0,05
|
>0,25
|
>0,25
|
>0,25
|
>0,5
|
* Р — в сравнении с этапом «до операци Р1 — в сравнении с нормой («контроль»), Р2 — в сравнении между контрольной и исследуемой группами.
Рисунок 4.6. Изменение концентрации катехоламинов в крови у больных, оперированных на органах брюшной полости
Рисунок 4.7. Изменение суточной экскреции с мочой катехоламинов у больных,оперированных на органах брюшной полости
Подтверждением гиперреакции САС у больных контрольной группы явилось усиление экскреции катехоламинов с мочой (табл. 4.9, рис. 4.7). Достоверное увеличение (Р < 0,01) экскреции А (на 17,1–28,8 %) и НА (на 19,6–27,4 %) отмечено у больных в первые 3 дня. В последующие дня выделение А и НА с мочой существенно не отличалось от исходной и нормальной величины (Р и Р1 > 0,05).
Приведенные данные показывают, что под влиянием хирургической травмы, анестезии, эмоционального напряжения и других стрессорных факторов возникает гиперергическая реакция САС как во время операции, так и в течение первых дней после нее.
У больных исследуемой группы, оперированных под прикрытием ГБ, к концу операции концентрация А в крови не отличалась от исходной (Р > 0,25) и нормальной (Р1 > 0,05) величин (табл. 4.9, рис. 4.6). Уровень НА в крови больных на этом этапе превышал исходную величину на 34,5 % (Р < 0,05). Об усилении симпатического звена САС говорило также увеличение коэффициента НА/А с 2,47 до 2,75 (Р < 0,05).
По сравнению с контрольной группой, у больных, оперированных на фоне ПГБН, увеличение концентрации А и НА к концу операции было значительно меньше. Так, если в контрольной группе концентрация А и НА увеличивалась в 2,1 и 1,8 раза, то в исследуемой это увеличение было меньше — в 1,2 и 1,3 раза соответственно. Различие в показателях А и НА между группами было достоверным (Р2 < 0,001).
В послеоперационном периоде на фоне ПГБН концентрация А в крови больных не претерпевала существенных изменений (Р > 0,25). Уровень НА в крови проявлял тенденцию к уменьшению по сравнению с исходной величиной с 1 дня, которая становилась достоверной с 5-го дня (Р < 0,02). Однако это уменьшение было в пределах физиологических колебаний, т. е. происходила нормализация концентрации НА в крови (Р > 0,25). Уменьшение коэффициента НА/А с 2,47 до 1,91–2,15 в первые 7 дней говорило об относительном преобладании адреналового звена САС.
Изучение экскреции катехоламинов с мочой у больных также говорило об отсутствии стимуляции САС в послеоперационном периоде на фоне ПГБН (табл. 4.9, рис 4.7). Увеличение уровня А в моче у больных в первые 3 дня (на 1,8—6,2 %) было несущественным (Р > 0,25). На 5 день выделение А с мочой уменьшалось на 17,8 % по сравнению с исходной величиной, но существенно не отличалось от нормальной величины (Р1 > 0,25). В последующие дни выделение А с мочой было в пределах нормы. Существенных отклонений в экскреции НА с мочой у больных в послеоперационном периоде не выявлено (Р > 0,05).
Приведенные данные показывают, что ПГБН позволяет значительно уменьшить гиперергическую реакцию САС у больных во время операции (достоверно усиливается только симпатическое звено) и предотвратить развитие этой раекции в послеоперационном периоде.
В начало 4-й главы К содержанию монографии
4.4.2. Изменение функции коры надпочечников и содержания серотонина у больных в операционном и послеоперационном периодах
Данные об изменении уровня 17-ОКС, серотина в крови и суточной экскреции 17-ОКС и 17-КС с мочой у больных контрольной и исследуемой групп представлены в таблице 4.10 и на рисунках 4.8 и 4.9. Как видно из этой таблицы и рисунков, в дооперационном периоде изучаемые показатели существенно не отличались от нормы (Р2 > 0,1) и были примерно одинаковыми в контрольной и исследуемой группах (Р2 > 0,25).
Адекватным показателем интенсивности реакции КН на операционную травму является концентрация свободной фракции 17-ОКС в крови больных (И.Я. Усватова, 1964; Л.А. Тимофеев, Н.Б. Мыльцева, 1976; Т. Oyama et а1., 1970). Изучение этого показателя у больных контрольной группы выявило значительное усиление функции КН к концу операции. Увеличение свободных 17-ОКС в крови к этому периоду составило 89,5 % от исходной величины (Р < 0,001), что свидетельствовало о резком усилении глюкокортикоидной функции КН в ответ на операционную травму и другие стресорные факторы. В послеоперационном периоде у больных в течение первых пяти дней также отмечалось усиление функции КН. При этом, концентрация свободных 17-ОКС в крови была выше исходной на 53,8–43,4 %. Об усилении функции КН у больных контрольной группы говорило также увеличение экскреции с мочой 17-ОКС и 17-КС. Так, количество свободных 17-ОКС, выводимых с мочой, достоверно увеличивалось с первого по 10 день включительно на 145,8–358,3 % по сравнению с исходной величиной. Максимальное увеличение экскреции свободных 17-ОКС отмечено на 5 день, когда она превышала исходную величину в 3,6 раза.
Известно, что суммарные 17-КС мочи не являются строго специфичными для оценки функции КН (Н.А. Юдаев, 1968). Удельный вес фракции 17-КС, происходящих из 17-ОКС, составляет не более 10 %, остальные 90–95 % 17-КС образуются из продуктов метаболизма тестостерона, т. е. имеют андрогенное происхождение (В. А. Кованев, 1966). Однако в сочетании с другими тестами, 17-КС также помогают оценить функцию КН у больных (В.В. Меньшиков, 1973).
Изучение суммарных 17-КС у больных контрольной группы показало, что их экскреция с мочой увеличивается в первые три дня после операции на 28,8–25,4 % по сравнению с исходной величиной. В последующие дни выделение 17-КС приближается к дооперационной величине и не выходит за пределы физиологических колебаний.
Учитывая данные литературы (Н.Д. Татаркина, 1969; Е.Н. Маломан, Р.А. Ставинский, 1975; А.А. Ашрафов, 1977, 1978), указывающие на снижение андрогенной функции в послеоперационном периоде, увеличение экскреции 17-КС больных контрольной группы можно расценивать как показатель глюкокортикоидной функции КН.
Приведенные данные свидетельствуют, что под влиянием оперативного вмешательства и других стрессорных факторов у больных контрольной группы возникает выраженная гиперреакция КН как в операционном, так и в послеоперационном периодах.
Резкая стимуляция нейроэндокринных систем стрессорными факторами вызвала истощение функции САС и КН у 5 больных контрольной группы, что потребовало проведения энергичной заместительной гормонотерапии для устранения тяжелой гипотонии.
У больных исследуемой группы к концу операции также происходило достоверное (Р < 0,01) увеличение содержания свободных 17-ОКС в крови (на 54,6 %), но оно было значительно меньше, чем в контрольной группе (на 89,5 %, при Р2 < 0,01).
В послеоперационном периоде у больных исследуемой группы достоверное увеличение уровня 17-ОКС в крови (на 53,8 %) и экскреции их с мочой (на 113,6 %) отмечено только в первый день. После отмены ГЛ, на 7-й день после операции вновь наблюдалось достоверное увеличение количества 17-ОКС в суточной моче (на 122,7 %) с нормализацией этого показателя к 10-му дню (Р > 0,5). Достоверных изменений экскреции суммарных 17-КС с мочой не отмечено.
Факт усиления экскреции свободных 17-ОКС у больных после прекращения ПГБН мы связываем с устранением защитного действия ГЛ. Подтверждением этому служат 3 наших наблюдения, когда по тем или иным причинам введение ГЛ больным прекращали ранее 5 дней после операции. В этих случаях уже на следующий день после отмены ГЛ отмечалось значительное увеличение содержания свободных 17-ОКС в крови и экскреции их с мочой. Данный факт показывает прямое защитное действие ГЛ на функцию КН и в тоже время ставит вопрос о необходимости более длительного, чем в течение 5 дней, применения ГЛ у больных в послеоперационном периоде.
Недостаточность функции КН у больных на фоне ПГБН встречалась реже, чем в контрольной группе — у двух из 72 больных.
Приведенные данные показывают, что ПГБН оказывает выраженное защитное действие на функцию КН оперированных больных. Она значительно уменьшает реакцию КН в ответ на операционную травму и другие стрессорные факторы. Нормализация функции КН у больных на фоне ПГБН происходит быстрее, чем в контрольной группе — на 3 день после операции. Применение ПГБН позволяет уменьшить количество случаев недостаточности функции КН у оперированных больных.
Таблица 4.10.
Изменения концентрации 17-ОКС, серотонина в крови и суточной экскреции 17-ОКС и 17-КС с мочой у больных, оперированных на органах брюшной полости (n, M±m, Р)
|
Показа-тели
|
Контроль
|
Группа больных
|
До опера-ции
|
Конец опера-ции
|
1 день
|
3 день
|
5 день
|
7 день
|
10 день
|
|
17-ОКС
плазмы,
мкг %
|
12,8±1,60
|
К
|
27
|
28
|
26
|
25
|
26
|
24
|
24
|
|
14,3
|
27,1
|
22,0
|
20,5
|
20,7
|
14,8
|
13,6
|
|
±1,90
|
±1,85
|
±1,05
|
±0,98
|
±1,02
|
±1,30
|
±1,1
|
|
|
<0,001
|
<0,001
|
<0,01
|
<0,01
|
>0,5
|
>0,5
|
|
ПГБН
|
30
|
30
|
29
|
28
|
29
|
27
|
27
|
|
13,0
|
20,1
|
20,0
|
1б,7
|
15,2
|
16,3
|
12,б
|
|
±1,81
|
±1,9б
|
±1,57
|
±1,90
|
±1,32
|
±1,40
|
±1,18
|
|
|
<0,01
|
<0,01
|
>0,1
|
>0,25
|
>0,1
|
>0,5
|
|
Серото-нин
плазмы,
мкг/мл
|
0,32±0,02
|
К
|
15
|
—
|
15
|
15
|
14
|
13
|
13
|
|
0,29
|
0,21
|
0,23
|
0,20
|
0,27
|
0,29
|
|
±0,02
|
±0,03
|
±0,02
|
±0,03
|
±0,01
|
±0,03
|
|
|
<0,02
|
<0,05
|
<0,01
|
>0,25
|
—
|
|
ПГБН
|
14
|
—
|
13
|
13
|
12
|
12
|
12
|
|
0,26
|
0,24
|
0,27
|
0,23
|
0,20
|
0,2б
|
|
±0,03
|
±0,01
|
±0,02
|
±0,02
|
±0,03
|
±0,01
|
|
|
>0,5
|
>0,5
|
>0,25
|
>0,1
|
—
|
|
17-ОКС
моча,
мг/сутки
|
0,2110,05
|
К
|
20
|
—
|
21
|
19
|
20
|
18
|
18
|
|
0,24
|
0,59
|
0,63
|
0,86
|
0,74
|
0,80
|
|
±0,04
|
±0,08
|
±0,11
|
±0,12
|
±0,09
|
±0,13
|
|
|
<0,001
|
<0,001
|
<0,001
|
<0,001
|
<0,001
|
|
ПГБН
|
20
|
—
|
21
|
21
|
20
|
19
|
18
|
|
0,22
|
0,47
|
0,20
|
0,24
|
0,49
|
0,24
|
|
±0,05
|
±0,09
|
±0,03
|
±0,07
|
±0,09
|
±0,04
|
|
|
<0,02
|
>0,5
|
>0,5
|
<0,01
|
>0,5
|
|
17-КС
мочи,
мг/сутки
|
7,32±0,80
|
К
|
21
|
—
|
20
|
19
|
20
|
18
|
18
|
|
8,l0
|
10,43
|
10,16
|
9,62
|
8,72
|
8,35
|
|
±0,80
|
±0,84
|
±0,61
|
±0,72
|
±0,56
|
±0,48
|
|
|
<0,05
|
<0,05
|
>0,1
|
>0,5
|
>0,5
|
|
ПГБН
|
22
|
—
|
21
|
20
|
21
|
19
|
19
|
|
8,0
|
8,41
|
8,82
|
7,43
|
8,65
|
8,08
|
|
±0,81
|
±0,б
|
±0,44
|
±0,75
|
±0,40
|
±0,69
|
|
|
>0,5
|
>0,25
|
>0,5
|
>0,25
|
>0,5
|
Рисунок 4.8. Изменения концентрации 17-ОКС, серотонина в крови у больных, оперированных на органах брюшной полости
Рисунок 4.9. Изменения суточной экскреции 17-ОКС и 17-КС с мочой у больных, оперированных на органах брюшной полости
В поддержании вегетативного равновесия немаловажное значение имеет содержание в крови серотонина. Он повышает проницаемость сосудистой стенки и клеточных мембран, стимулирует рост фибробластов, воздействует на многие обменные процессы, сложные акты возбуждения и торможения. Серотонин обнаруживается в значительных количествах в симпатических ганглиях гипоталамуса, среднего мозга, в ядрах продолговатого мозга. Он оказывает непосредственное влияние на нервные центры, на тонус сосудов, стимулирует моторную деятельность желудочно-кишечного тракта, участвует в развитии различных видов отека и многих других патологических процессов (Е.А, Громова, 1966; Р.Н. Шастин, 1966).
Содержание серотонина в крови больных контрольной и исследуемой групп в дооперационном периоде существенно не отличалось от нормальных величин (табл. 4.10, рис. 4.8).
В послеоперационном периоде у больных контрольной группы в течение первых пяти дней отмечалось достоверное снижение уровня серотонина в крови на 20,7–31,0 % по сравнению с дооперационной величиной. К 7 дню после операции происходила нормализация содержания серотонина в крови больных.
Возможно, что обнаруженное нами снижение уровня серотонина в крови больных контрольной группы в первые дни после операции было следствием увеличения содержания в крови глюкокортикоидов. Известно, что глюкокортикоиды обладают тормозящим влиянием на активность декарбоксилазы 5-окситриптофана, что приводит к уменьшению синтеза серотонина (Р.Н. Шастин, 1966). Вероятно также, что снижение содержания серотонина в крови является результатом нарушения кислородного баланса в тканях. В условиях кислородного голодания метаболизм переключается на анаэробный тип, уменьшается количество АТФ, с которым связан серотонин. Определенное значение, по-видимому, может иметь и дефицит витамина В6, что приводит к снижению активности фермента 5-гидрокситриптофандекарбоксилазы, участвующего в синтезе серотонина.
В отличие от больных контрольной группы, у больных на фоне ПГБН существенных изменений концентрации серотонина в крови в послеоперационном периоде не обнаружено (Р > 0,1). Это свидетельствует о том, что ГЛ предотвращают изменения под воздействием операционной травмы такого важного биогенного амина, участвующего в физиологических и патологических реакциях, каким является серотонин.
Проведенные исследования показывают, что в дооперационном периоде у больных контрольной и исследуемой групп отмечается достоверное увеличение концентрации НА в крови, что связано со стрессорным влиянием основного заболевания и эмоционального напряжения перед операцией.
К концу операции у больных контрольной группы происходит резкая активация САС с увеличением концентрации А в крови на 105,4 %, а НА — на 81,8 %. Коэффициент НА/А снижается с 2,38 до 2,10, что указывает на повышение активности адреналового звена САС.
В послеоперационном периоде у больных контрольной группы в первые 5 дней отмечается гиперреакция САС, о чем говорит увеличение концентрации А (на 86,5–40,5 %) и НА (59,1–30,7 %) в крови больных и усиление экскреции их с мочой (А — на 17,1–28,8 %; НА — на 19,6–27,4 %). Преобладает повышение активности адреналового звена САС с уменьшением коэффициента НА/ А в первые дни после операции.
У больных контрольной группы во время операции и в течение первых дней после операции отмечается резкое усиление функции КН, о чем говорит увеличение концентрации свободных 17-ОКС в крови больных к концу операции на 89,5 % и на 53,8–43,4 — в послеоперационном периоде. Об усилении функции КН у больных в послеоперационном периоде говорит также усиление экскреции с мочой 17-ОКС и 17-КС.
Эти данные показывают, что под влиянием хирургической агрессии, эмоционального напряжения и других стрессорных факторов у больных возникает гиперергическая реакция САС и КН как в операционном периоде, так и в течение первых 3–5 дней после операции.
Гиперреакция САС и КН у хирургических больных сопровождается выраженными нарушениями периферической, органной и центральной гемодинамики, ОЦК, электролитного, кислотно-щелочного и кислородного баланса организма, функционального состояния печени. В отдельных случаях резкая стимуляция нейроэндокринных систем приводит к истощению САС, КН и к тяжелым, трудно устраняемым осложнениям.
У больных, оперированных на фоне ПГБН, увеличение концентрации А и НА к концу операции значительно меньше, чем в контрольной группе. Так, к концу операции у больных, получивших ГЛ, увеличение концентрации А на НА было на 20,5 % (Р > 0,25) и 34,5 % (Р < 0,05), тогда как в контрольной группе это увеличение составило, соответственно, 105,4 и 81,8 % (Р < 0,001). В послеоперационном периоде у больных на фоне ПГБН стимуляции САС не наблюдается, на что указывает отсутствие достоверных сдвигов концентрации А и НА в крови больных и эскреции их с мочой.
У больных исследуемой группы к концу операции происходит достоверное увеличение содержания свободных 17-ОКС в крови (на 54,6 %), но оно значительно меньше, чем в контрольной группе (на 89,5 %).
В послеоперационном периоде у больных на фоне ПГБН увеличение концентрации свободных 17-ОКС в крови отмечается только в первый день (на 53,8 %). Существенное увеличение экскреции свободных 17-ОКС с мочой отмечается также только в первый день. Достоверных изменений суммарных 17-КС в суточном количестве мочи у больных в послеоперационном периоде не наблюдается. ПГБН предотвращает также изменения уровня серотонина в крови оперированных больных.
Приведенные данные показывают, что ПГБН оказывает защитное действие на нейроэндокринные системы оперированных больных. Она позволяет значительно уменьшить гиперергическую реакцию САС у больных во время операции и предотвратить ее развитие в послеоперационном периоде. ПГБН значительно уменьшает гиперреакцию КН в ответ на операционную травму и другие стрессорные факторы. В послеоперационном периоде она позволяет быстрее (на 3 день), чем у больных контрольной группы, достичь нормализация функции КН. Применение ПГБН предотвращает истощение функции САС и КН у оперированных больных, а также снижение уровня серотонина.
Предыдущая глава Вверх Следующая глава
К содержанию монографии
Задайте вопрос врачу. Онлайн. Бесплатно.
