Сибирское медицинское обозрение, 2006,1
Л.П. Ковалева, Т.П. Сизых
Иркутский государственный медицинский университет, ректор − д.м.н., проф. В.И. Малов; кафедра факультетской терапии, зав. − д.м.н. Ф.И. Белялов
Проблема хронического холецистита (XX) до сих пор до конца не решена, и заболевание наносит большой экономический ущерб [15]. Заболеваемость XX продолжает увеличиваться. Так, в 1977-1979 гг. распространенность была 3,9 на 1000 населения [16], в то время как в 2000 г. она уже составила 7 [32]. По поводу XX в 13,3% случаев больные госпитализируются по два, три и более раз, причем до 6,8% − в том же году [57]. Страдает взрослое население различной патологией желчевыделительной системы в 50-60% случаев [14].
Хронический бескаменный холецистит (ХБХ) регистрируется в 2,5-22,0% от всех случаев доброкачественных заболеваний ЖП [13]. Начиная с 20-летнего возраста, частота образования желчных камней увеличивается с каждым десятилетием. Их находят в 5% случаев у женщин в возрасте 30 лет, в 15% − в 40, в 25% − у 60-летних. У женщин чаще встречаются лишь холестериновые камни, пигментные камни находят у обоих полов одинаково часто. Хроническим каменным холециститом (ХКХ) страдает почти каждая пятая женщина и каждый десятый мужчина. ХКХ встречается в 6-29% всех аутопсий [14, 15, 16]. В России ежегодно количество холецистэктомии превышает 110 тысяч, что уступает только грыжесечению (до 205 тысяч в год) [21].
Летальность при плановой холецистэктомии составляет 0,5-0,8% [32]. Холецистэктомия стала наиболее частой после аппендектомии операцией в мире, однако она не избавляет от обменных нарушений, приводящих к образованию желчных конкрементов. Каждый четвертый, страдающий XX или являющийся камненосителем, погибает именно от этого заболевания [32]. После холецистэктомии у больных развивается осложнение − постхолецистэктомический синдром, распространенность которого, по данным литературы, колеблется от 23,2% до 50,8%. Причем причинами тому являются в 65,6% случаев повторный холедохолитиаз, или в 10,6% − стриктура терминального отдела общего желчного протока, или в 18,7% − сочетание обеих вышеперечисленных причин [33].
XX − хроническое полиэтиологическое воспалительное заболевание желчного пузыря (ЖП), сочетающееся с функциональными нарушениями (дискинезиями ЖП и сфинктерного аппарата ЖВП) и изменениями физико-химических свойств и биохимической структуры желчи (дисхолией) [12]. По определению других авторов, хронический бескаменный холецистит (ХБХ) − собирательное понятие, включающее в себя изменения стенки ЖП как воспалительного, так и врожденного характера (перегибы, аномалии развития пузырной артерии и пузырного протока) или приобретенные (холе-стероз, папилломатоз, полипоз, дивертикулез) [62]. По определению МКБ 10, под понятием термина XX подразумевается воспалительное заболевание, вызывающее поражение стенки ЖП, образование в нем камней и моторно-тониче-ских нарушений билиарной системы.
Проблема заболеваний ЖВП парадоксальна по своей сути. С одной стороны, это очевидное состояние, связанное с образованием камней в ЖП, а с другой − это воспалительное заболевание. Однако до сегодняшнего дня нет единой точки зрения на то, возможно ли воспаление без образования камней или же оно всегда завершается камнеобразова-нием. Нет единого мнения по вопросу о распространенности различных форм холецистита, его этиологии, патогенезе, клинических проявлениях и даже способах лечения [57. 59,60,65].
Проблема актуальна еще и тем, что XX часто (в 43,9%) осложняется патологией желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). По данным УЗИ, панкреатит выявлен среди них в 81,8% случаев, а по ферментативной активности − в 14,5%. Язву луковицы двенадцатиперстной кишки (ДПК) при XX находят в 20% случаев. При оперативном лечении с острым приступом XX обнаруживается в 50% случаев деструктивный процесс как в ЖП, так и в ЖВП [2,19]. Летальность среди последних колеблется от 5 до 15%, хотя при плановой холецистэктомии она равна менее 1% [32].
XX является актуальной медицинской проблемой. Подтверждением тому является частое развитие калькулезного процесса в ЖП и ЖВП. По данным У. Лейшнера [32], от всех выполненных холецистэктомии по поводу ХБХ в 1-10% случаев обнаружен калькулез. У больных, которым исключили наличие ХКХ при углубленном обследовании, во время операции их находили в желчных протоках в 7% случаев. В связи с этим бескаменный характер воспаления ставится под сомнение [3].
Заболевание наносит большой экономический ущерб. Каждый четвертый, страдающий холециститом или являющийся камненосителем, погибает именно от этого заболевания [3]. Общий экономический ущерб по XX в России составляет 67,3 млн. руб. в год [15].
Рост заболевания четко связан с возрастом [4]. Причем надо заметить, что ХБХ чаще стал встречаться в молодом возрасте, то есть в 30-34 года [30]. Однако, по данным ряда авторов, в 42,25% случаев XX наблюдается уже у лиц в возрасте 20 лет и даже более раннем [20]. Чаще XX в молодом возрасте страдают женщины. Отношение мужчин к женщинам составляет 1/1,6 [30, 56]. В старших возрастных группах разница в соотношении мужчин к женщинам стирается [4]. Наиболее интенсивный рост заболеваемости отмечен в возрасте 41-50 лет. Причем среди мужчин она выросла в 3,2, а среди женщин − в 2,6 раза. По данным аутопсии XX был диагностирован в 6,55% случаев от материалов всех вскрытий среди мужчин и в 24,25% − среди женщин. XX называют болезнью 5 F: female − женщина, forty − возраст, fertile − много беременностей, fat − ожирение, fair − светлые волосы[И].
К факторам риска развития XX, кроме беременности и ожирения, относят нарушение режима, длительный прием холино-литиков, ганглиоблокаторов, эстрогенов, а также и сахарный диабет, подагру, гиперлипопротеинемию [12,14,15,16].
Ряд авторов определенную роль отводит генетическим маркерам в развитии XX, в частности это группа крови В (III) типа, Rh (-), антиген гистосовместимости HLA A3, А30, В5. Генетическими протекторами XX являются группа крови 0 (I), HLA B8, В14 [17]. АР. Фукс в качестве фактора риска еще рассматривал состав питьевой воды [52].
Существует несколько десятков гипотез о патогенезе XX и его причинах. Наиболее распространенная теория − инфекционная. Основана она на выявлении различной микрофлоры в желчи, стенке ЖП и конкрементах [65]. Продукция слизи бактериями ЖП, возможно, − пусковой механизм в формировании билиарного сладжа (БС) [58, 59]. По мнению ряда авторов, роль инфекции в развитии XX не ясна, так как кана-ликулярным путем инфекция в ЖП попасть не может. По мнению других, причиной XX могут быть Helicobacter pillory и лямблии [55]. ВТ. Волковым и рядом других авторов высказана мысль об участии нанобактерий в механизмах микроли-тиаза, которые приводят к формированию камней во многих органах организма, в том числе и в ЖП, то есть к ХКХ [9]. По мнению других, острый процесс в ЖП возникает только в результате непроходимости или затруднении оттока желчи, на фоне чего создаются благоприятные условия для жизнедеятельности микробов [6]. По мнению других авторов, бактерии играют важную роль только в развитии осложнений (например, эмпиемы и восходящего холангита) [28].
Теория повреждающего действия ферментов поджелудочной железы − так называемые ферментативные холециститы, находит своих сторонников. Холецистопанкреати-ты среди всех холециститов встречаются в 11,9% случаев, а по отношению к больным острым панкреатитом частота встречаемости XX возрастает до 35,6%. Сочетание панкреатита и XX колеблется от 44 до 91% [43,44]. Но, по мнению Т.В. Шаак, для развития холецистита необходимо создание непроходимости для оттока в двенадцатиперстную кишку [60].
Химические теории развития XX подразумевают изменения состава пузырной желчи, что может повреждать стенку ЖП [7-10]. Противники этой теории свидетельствуют, что длительный застой желчи − это уже вторичное состояние при патологии сфинктерного аппарата ЖП и ЖВП [27, 39,40].
Авторы гипотезы первичного поражения печени считают, что она, изменяя концентрацию и соотношение между отдельными ингридиентами желчи, опять же только в сочетании с дискинезией и застоем в ЖП и ЖВП, приводит к развитию XX. При гепатите ослабляется концентрационная функция ЖП, нарушается его двигательная функция, что приводит к дискинезии и началу патологического процесса [46,47,61].
Главенствующую роль в патогенезе развития XX у лиц пожилого возраста отводят сосудистому фактору. Любые изменения пузырной артерии: атеросклероз, тромбоз, эмболия, сдавление воспалительным инфильтратом, приводят к резкому нарушению питания стенки ЖП и даже к некрозу [4].
Обнаружение холестероза или липоидоза ЖП при XX подтверждает его холестерозное происхождение в 24,1% случаев у больных ХБХ и в 57,5% − при ХКХ. Холестероз ЖП − патологическое состояние, которое связано с абсорбцией и накоплением в стенке ЖП липидов из желчи на фоне изменения концентрации аполипопротеинов и сопровождаю
щееся изменением его функции [8, 22,41].
Относительно новой является гипотеза развития XX под действием лецитина, который является одним из важных составляющих компонентов желчи. При застое желчи под влиянием фосфалипазы А он превращается в лизолецитин, который очень агрессивен и повреждает клеточные мембраны [64].
Дефицит незаменимых жирных кислот в мембранах клеток, обусловленный активацией ПОЛ в условиях истощения резервов антиоксидантной системы, также является одним из механизмов становления XX [36].
Приверженцы аллергической гипотезы развития XX обосновывают ее нарушением иммунологической реактивности организма. Заболевания ЖКТ сопровождаются нарушением цитокинового баланса, при обострениях язвенной болезни (ЯБ), при XX максимально увеличиваются интер-лейкины. На ранних сроках интерферон-у, интерлейкины-1, интерлейкины-8, на поздних − α-фактор некроза опухоли, интерлейкин-6, интерлейкин-4, при умеренной активности − интерлейкины увеличиваются в 3-5 раза [53, 54].
XX почти всегда сопровождает доброкачественные опухоли ЖП − полипоз, аденоматоз, аденомиоматоз, а также опухолевидные процессы. Иную точку зрения имеет АС Ермолаев [18], который считает, что, наоборот, причиной поли-повидных и опухолевых образований ЖП может быть XX.
Некоторые авторы первичность холецистита отрицают, по их мнению, XX всегда вторичный процесс и есть результат функциональных нарушений желудка, двенадцатиперстной кишки, дисбактериоза, различных воспалительных заболеваний печени и поджелудочной железы. Доказательством тому наличие в 87,4% случаев среди больных XX сопутствующей патологии ЖКТ, в частности в 63% − заболеваний двенадцатиперстной кишки (ДПК). К тому же в 75% случаях больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки развивается дискинезия ЖВП. Особенно важна патология холедохопанкреатической зоны. НА. Скуя считает, что нормальная функция желчевыделительной системы (ЖВС) зависит во многом (если не всегда) от эукинетиче-ской деятельности двенадцатиперстной кишки − этого «маятника» ЖКТ, а также от регулярного опорожнения толстого кишечника [45]. Я.Д. Витебский предложил клапанную теорию развития заболеваний ЖКТ, в то числе и XX. По его мнению, в основе XX лежит хроническое нарушение дуоденальной проходимости (ХНДП) [6].
Последнее время идет оживленная дискуссия вокруг вопроса застоя желчи и образования желчного осадка, так называемого билиарного сладжа (БС), который является переходной стадией образования камней ЖП и причиной желчной колики, острого панкреатита, острого холецистита. При наличии БС в 50% случаев у больных он в течение 3 лет исчезал без лечения, сохранялся в 20% случаев, не проявляясь клинически, в 10-15% были боли в правом подреберье, а в 5-15% образовывалось желчные камни. Формируется БС в период беременности, при быстром снижении массы тела, лечении некоторыми препаратами, при тяжелых заболеваниях, длительном, полном парентеральном питании, трансплантации костного мозга и паренхиматозных органов [25, 29,42,47].
Высказывается мнение, что в образовании БС важную роль играет b-глюкоронидаза, вырабатывающаяся эпителием желчных путей, и ее активность зависит от физико-химических свойств желчи, а также от нарушений функций слизистой оболочки ЖП и его сократительной способности [58].
Ряд авторов придерживается точки зрения, что разделять XX на дискинезию желчевыводящих путей, ХБХ и каменный холецистит нельзя. Это все есть стадии одного процесса. Такой точки зрения придерживаемся и мы.
XX начинается с дисфункции ЖП. При застое желчи в желчных путях желчь продолжает секретироваться печеночными клетками, но течет непрерывно обратно в кровь и в лимфу печени. Это может происходить и при нормальном и даже пониженном давлении, если имеется гипотонус и застой в желчных путях. Опорожнение ЖП осуществляется благодаря активному сокращению его мускулатуры и усилению перистальтической деятельности сфинктера Од-ди. При этом сокращение ЖП является прерывистым процессом, а выделение пузырной желчи − неравномерным. Во время пищеврения в ЖП поступает печеночная желчь, причем частота таких поступлений колеблется. В пузырном протоке во время пищеварения существует меняющийся по направлению ток желчи, основной − из ЖП в общий желчный проток и периодический − движение печеночной желчи в ЖП. Смена направления тока желчи происходит каждые 1-2 мин. Акт еды и прохождения пищи по пищеводу рефлекторно вызывает изменение тонуса ЖП. Изменение тонуса ДПК на короткое время прерывает выход желчи в кишку. Соприкосновение кислого химуса с сосочком рефлекторно вызывает его спазм. Это обстоятельство и, возможно, повышение давления в двенадцатиперстной кишке при переходе в нее пищи из желудка являются одной из причин того, что сфинктер Одди вначале реагирует спазмом, длящимся от 4 до 10 мин., иногда и до 30 мин., а ЖП расслабляется и в него поступает печеночная желчь. При дисфункции спазм может длиться намного больше, что ди-скоординирует работу ЖВП [10, 11].
Функциональные расстройства билиарного тракта способствуют изменению сократительной способности ЖП, которая является результатом прямого воздействия холецисто-кинина на сарколемную мембрану гладкой мускулатуры ЖП. In vitro амплитуда сокращения миоцитов ЖП, извлеченных во время холецистэктомии у больных ЖКБ, в 10 раз снижена в ответ на действие холецистокинина, а мышечная масса − в 2 раза больше по сравнению со здоровыми. Это создает условия для застоя. В свою очередь, застой желчи и развивающиеся в желчных путях воспалительные процессы приводят к развитию выраженных морфологических изменений печеночной паренхимы и понижению функции печеночных клеток. В результате в ЖП поступает «литогенная желчь» измененного химического состава [63].
Биохимические нарушения в самом ЖП (повышение концентрации холестерина, кальция, снижение рН, фосфо-липидов, желчные кислоты (ЖК), диспротеинемия, усиленная экскреция мукоидных субстанций эпителием ЖП) и в меньшей степени в желчных ходах способствуют дальнейшему камнеобразованию. Даже умеренное снижение содержания ЖК в желчи приводит к нарушению ее коллоидной устойчивости. Синтез ЖК, происходящий в гепатоцитах, теснейшим образом связан с метаболизмом холестерина и в основном зависит от синтетической функции печени. В ин-тактном ЖП желчные кислоты всасываются быстрее холестерина, а при воспалении разница в абсорбции этих веществ возрастает. Желчные кислоты оказывают стабилизирующее действие на холестерин лишь в присутствии фосфо-липидов, в частности лецитина. Растворимость холестерина в растворе лецитина в 8 раз превышает таковую в растворе содержимого желчных путей [58, 59].
Процесс формирования желчных камней − это результат совокупности метаболического заболевания печени (образование дестабилизированной желчи), нуклеации (термодинамическое состояние равновесия системы золя желчи), кристаллизации в муциновом матриксе, гипофунции ЖП [58, 59].
Классификаций XX наработано достаточно много. В МКБ 10 XX разделяется на без (шифр К 81) и с холелитиазом (шифр К 80).
Ряд врачей пользуется классификациями, предложенными Ю.М. Дедерер (1983) и С.А. Дадвани [15]. ЦНИИ гастроэнтерологии (А.А. Ильченко) на 3-м съезде гастроэнтерологов 1 февраля 2002 г. предложил новую классификацию ЖКБ с учетом сладж-синдрома [23, 24], в которой выделяются:
1. Начальная, или предкаменная, стадия: а) густая неоднородная желчь, б) формирование БС: микролиты, замазкооб-разная желчь;
2. Формирование желчных камней: а) по локализации (в ЖП, в общем желчном протоке, в печеночных протоках).
б) по количеству конкрементов (один, множественные).
в) по составу (холестериновые, пигментные, смешанные).
г) по клинике (латентное, с клиникой, болевая, диспепсия,
под маской других заболеваний);
3. Хронический рецидивирующий калькулезный холецистит;
4. Осложнения.
Из осложнений самыми частымы являются хронический и острый панкреатит, холангит, холедохолитиаз, склерози-рующий папиллит, внутренние свищи. Реже встречаются водянка ЖП, гнойный холецистит, хроническая эмпиема ЖП. отключенный ЖП, рак ЖП. Причем в 70,7% случаев у больных раком ЖП обнаруживают конкременты [2, 14, 32].
Диагностировать ХБХ намного труднее, чем ХКХ [26]. Диагностика XX строится на данных опроса, осмотра, учета данных анамнеза, клинических проявлений, лабораторных и инструментальных исследований. Жалобы и анамнестические данные имеют большое значение в диагностике XX. Они позволяют получить представление о харакгере болевого синдрома, выяснить факторы, способствующие обострению или уменьшению боли. A.M. Вейн, Б.В. Головский указывают на наибольшую диагностическую ценность клинического исследования больного, так как вспомогательные методы исследования позволяют только уточнить характер процесса в билиарной системе, не раскрывая характер и не определяя вида лечения [5]. Анализ анамнестических данных показал, что у большинства больных ХКХ начинался незаметно, имея «скрытое, замаскированное» течение, только боль в правом подреберье или усиление диспепсии заставляли обратиться к врачу [2].
В основном больные XX предъявляют жалобы на боль в правом подреберье, причем в 90% случаев она тупая, ноющая. Характер боли зависит от типа дискинезии. При гипертонической дискинезии боль чаще носит интенсивный приступообразный характер, провоцируется эмоциональными перегрузками, приемом обильной, жирной, жареной пищи [37,49]. Однако при длительном течении боль может утрачивать приступообразный характер, так как из-за склероза стенок ЖП сократительная способность его полностью нарушается. У всех больных XX имеется диспепсический синдром [41], при застое желчи − наличие синдрома холестаза, который проявляется кожным зудом, а в фазу обострения − повышением температуры, тошнотой и рвотой. У всех больных имеются изменения в эмоционально-вегетативной сфере [38]. После болевого приступа в 2,16-12,4% случаев у больных отмечают иктеричность склер, кожи. При сопутствующем реактивном гепатите можно обнаружить «сосудистые звездочки», у некоторых больных в области правого подреберья заметна зона гиперпигментации (от частого применения грелки) [2].
Я.С. Циммерман, Б.В. Головский [57] предложили рабочую классификацию клинических признаков ХБХ, связанных: с сегментарными рефлексами билиарной системы (болевые точки Маккензи, Боаса, зоны Захарьина-Геда, симптом Алиева); рефлекторными болевыми точками и зонами вне сегментов иннервации билиарной системы (симптомы Бергмана, Ионаша, Харитонова, Мюсси, Лапинского, так называемый правосторонний реактивный вегетативный синдром (ПРВС)); непосредственным раздражением ЖП (симптом Ортнера, Кера, Мерфи, Образцова) или опосредованным его раздражением (симптомы Василенко, Гаусмана, Сквирского и др.). Наиболее часто у больных XX обнаруживаются положительные симптомы Ортнера (в 59,83 ± 1,67% случаев), Мерфи (в 48,95 ± 1,17%), Кера (в 47,9 ± 1,7%), Мюсси (в 20,34 ± 1,34%). Выявление признаков первой группы говорит о декомпенсации XX, второй − о тяжести процесса, третьей − о фазе ремиссии [64].
По данным гемограммы, в фазу обострения XX наблюдается лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ. Важным является динамическое наблюдение за параметрами анализа периферической крови [12,14].
Определение в сыворотке крови ферментов печеночных клеток и покровного эпителия ЖВП относят к диагностическим тестам XX. Так, при XX возможно проследить мезенхи-мально-воспалительный, холестатический и цитологический синдромы. При дисфункции ЖП всегда повышается содержание холестерина в крови, желчных кислот, параллельно этому в крови нарастает содержание жирных кислот и фосфолипидов. Диагностическое значение имеет определение содержания в сыворотке крови диастазы и липазы для уточнения развития осложнения − панкреатита и его роли в следственно-причинных взаимосвязях с течением основного заболевания [1].
Большую роль в диагностике XX отводят фракционному дуоденальному зондированию, которое позволяет получить более четкое представление о функциональном состоянии ЖП и ЖВП, литогенности желчи (определение холято-холе-стеринового индекса, скорости нуклеации), а также рН-ме-трия пузырной желчи, помогает выявить нарушение сократительной и концентрационной способности ЖП. К физико-химическим методам диагностики XX относят: определение индекса насыщения холестерина нативной желчи, времени нуклеации и преципитации кристаллов его моногидрата в нативной желчи in vitro. Наиболее точным методом исследования индекса литогенности является одновременное определение желчных кислот, фосфолипидов, холестерина и сопоставление полученных данных в треугольнике систем координат по Адмиранду и Смолу [48, 58, 59].
После внедрения в практику УЗИ рентгенологические методы диагностики потеряли приоритетное значение, так как оно обладает высокой разрешающей способностью в диагностике XX По диагностической эффективности только КТ (при условии выполнения срезов через каждые 2 мм) может быть сопоставима с УЗИ. Однако, по данным В.А. Бородач [3], диагностическая разрешающая способность УЗИ достигает лишь 50-57%. Около 9-10% случаев при УЗИ у больных ХКХ результаты были ложно-отрицательными и только в 1% отмечалась визуализация конкрементов в общем желчном протоке. При безжелтушной форме XX процент ошибок при УЗИ составлял от 19 до 37,5% [3].
Гепатобилисцинтиграфия имеет большие преимущества перед сцинтиграфией и сканированием печени, так как, помимо анатомо-функционального состояния органа, позволяет судить о состоянии желчевыводящих путей и ЖП [14].
В лечении XX большое место отдается диетотерапии (уменьшение суточного рациона с разгрузочными днями, исключение продуктов с раздражающим действием на ЖКТ, жиров животного происхождения, включение в диету продуктов с липотропными свойствами). При XX с ги-помоторной функцией ЖП рекомендуются продукты с хо-ликинетическими свойствами. Это молочно-растительная пища, сливочное масло, различные растительные масла. При XX с гипермоторной функцией ЖП рекомендуется исключить прием холодных напитков, алкоголь, продуктов с высоким содержанием холестерина (жиры животного происхождения, копчености, мозги, рыба и мясо жирных сортов) [31, 34,35].
Показано назначение терапии желчегонными препаратами у ослабленных больных после перенесенных острых заболеваний, при нарушении всасывания питательных средств в ЖКТ, дискинезия ЖП и ЖВП, ХБХ без обострения, гипо-моторных дискинезиях толстой и тонкой кишки, заболеваниях печени без признаков активности [43, 51, 61]. Все желчегонные средства разделяют на холецистокинетиче-ские − усиливающие сократительную способность ЖП и снижающие тонус сфинктера Одди (сернокислая магнезия, многоатомные спирты, никодин, гимекромон, домперидон, миотропные спазмолитики); холеретические − увеличивающие образование желчи в печени (препараты, содержащие желчные кислоты и их соли − аллохол, холензим, фестал и эссенциальные желчные кислоты − хенофальк, урсофальк), средства растительного происхождения и химического синтеза (гепабене, сибектан, гимекромон, цветки бессмертника). Применяя различные сборы трав, надо не забывать о том, что большинство трав не прошло серьезной клинической апробации как в отдельности, так и в компоненте друг с другом. И поэтому недопустимо и опасно использовать их в качестве желчегонных при холестазах, гепатитах и хроническом панкреатите. При применении препаратов, содержащих желчные кислоты, надо знать, что они увеличивают функциональную нагрузку на гепатоциты, истощают в них детоксицирующие субстанции и антиоксиданты (глютатион и др.). Особенно это касается многокомпонентных составов китайского и тибетского происхождения. Препараты с желчными кислотами противопоказаны больным с язвенной болезнью, эрозивным гастритом, панкреатитом, поносами, не связанными со стеатореей, при активных гепатитах и циррозах печени любой этиологии. К недостаткам лечения препаратами с желчными кислотами относят большую продолжительность лечения (12-18 мес), трудность определения оптимальной дозировки препарата, их дороговизну, побочные действия, частое рецидивирование холестериновых камней, избирательность действия только на холестериновый холелитиаз. При назначении всех желчегонных препаратов необходимо исключить блокаду тока желчи внутри печени − внутрипеченочный холестаз (гепатоцеллюлярный, каналикулярный, дуктулярный) [43, 51,61].
Учитывая роль инфекционного агента в генезе обострения XX, больному в период обострения необходимо назначение антибактериальных препаратов. Препаратами выбора являются метронидазол, ампициллин и гентамицин, пе-нициллины, активные в отношении псевдомонад, имипе-нем/циластатин, пиперацилин-тазобактам. Препаратами резерва являются цефалоспорины 2-3-го поколения [2, 15]. Преимуществом лекарственной терапии является комплексное воздействие на гепатобилиарную систему (стимуляция секреции желчи, увеличение содержания в ней холатов и других органических соединений, повышение тонуса ЖП). Успех лечения XX может быть достигнут только путем комплексной терапии, воздействующей как на местные, так и на общие звенья патологического процесса [2, 15].
THE MODERN ASPECTS OF CHRONIC CHOLECYSTITIS
LP. Kovaleva, T.P. Sizyh
Irkutsk state medical university
The scientific review of chronic cholecystitis is available in this article. Classification, etiology, pathogenesis, clinical diagnosis and treatment are also given.
Литература
1. Баранов Н.П. Диагностическое значение изоферментов аспарта-тамино-трансферазы, малатдегидрогиназы, щелочной фосфата-зы, алькогольдегидрогеназы и холинэстеразы в сыворотке крови при заболеваниях печени: автореф. дне…. канд. мед. наук. − М., 1984. − 30 с.
2. Болезни печени и желчевыводящих путей: рук-во для врачей / Под ред. ВТ. Ивашкина. − М., 2002,− 416с.
3. Бородач ВА, Бородач А.В., Шкуратова А.И. Ультразвуковое иссле¬дование и компьютерная томография в диагностике холелитиаза // Вестник хирургии. − 2000. − Т. 159, № 6. − С. 20-24.
4. Валенкевич Л.Н. Гастроэнтерология в гериатрии. − Л., 1987. − С. 168.
5. Вейн А.М. Вегетативные и эмоциональные нарушения в патогене зе хронического холецистита // Тер. архив. − 1977. − № 10. − С. 107-110.
6. Витебский ЯД. Патология желчных путей в свете клапанной га строэнтерологии. − Курган, 1983. − 128 с.
7. Вихрова ТВ., Сильвестрова СЮ. Биохимические показатели пу зырной желчи у больных с билиарным сладжем // Гастроэнтеро логия. − 2003. − № 2-3. − С. 35.
8. Вихрова ТВ., Сильвестрова СЮ. Особенности биохимического состава желчи и липидного спектра крови у больных с различны ми формами билиарного сладжа // Эксп. гастроэнтерол. − 2004. − № 1. − С. 54.
9. Волков ТВ., Волкова Н.Н., Смирнов Г.В., Цырков Г.И. Перспективы изучения нанобактерий в пульмонологии // Сиб. мед. журнал. − 2003.-№6.-С. 11-15.
10. Ганиткевич Я.В. Роль желчи и желчных кислот в физиологии и патологии организма (эспериментальное исследование). − Киев: Наукова думка, 1980. − С. 8-12.
11. Ганиткевич Я.В., Корбач Я.И. Исследование желчи (биохимиче ские и биофизические методы). − Киев: Высшая школа, 1985. − 136 с.
12. Глоуцал Л. Заболевания желчного пузыря и желчных путей. − Прага, 1967. − С. 85-97.
13. Гонтарь А.И. Рак желчного пузыря // Хирургия. − 2001. − № 3. − С. 19-23.
14. Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Клиническая гастроэнтерология. − М, 2001. − С. 318-335.
15. Дадвани С.А., Ветшев П.С., Шулутко AM., Прудков М.И. Желчнока менная болезнь. − М.: Видар-М, 2000. − 138 с.
16. Дедерер Ю.М., Крылова Н.П., Устинова Г.Г Желчнокаменная бо лезнь. − М.: Медицина, 1983. − 172 с.
17. Евсеева И.В. Установление в условиях поликлиники генетическо го риска развития хронического холецистита // Тер. архив. − 1994. − Т 66, № 1. − С. 67-70.
18. Ермолаев А.С., Рудин Э.П. Полиповидные образования желчного пузыря: клинико-морфологические аспекты проблемы // Рос. мед. журн. − 2003. − № 2. − С. 3-6.
19. Жерлов Г.К., Котель А.П., Симоненко В.П. и др. Функциональное состояние печени и желчного пузыря после субто тальной резекции желудка и гастрэктомии с формировани ем искусственного желудка // Клин. мед. − 2002. − № 12. − С. 45-47.
20. Иванченко АА, Шарашкина И.В. Диспепсия при дискинезиях желчевыводящих путей // Экспериментальная гастроэнтерол. − 2004. − № 1. − С. 55-56.
21. Ильченко АА Желчнокаменная болезнь: холецистэктомия или профилактика // Экспериментальная гастроэнтерол. − 2004. -№ 1. − С. 56.
22. Иванкевич РА Свиридова А.В., Грачева СВ. Патогенез холестеро-за желчного пузыря // Клин. мед. − 2002. − № 2. − С. 14-13.
23. Ильченко АА Классификация желчнокаменной болезни // Тер. архив. − 2004. − № 2. − С. 75-78.
24. Ильченко АА К вопросу о класификации желчнокаменной бо лезни // Экспериментальная гастроэнтерол. − 2004. − № 1. -С. 8-12.
25. Ильченко АА, Делюкина О.В. Билиарный сладж как начальная стадия желчнокаменной болезни // Экспериментальная гастро-энтерол. − 2004. − № 1. − С. 56.
26. Исмаилов УС Диагностика холедохолитиаза // Эксперимен тальная гастроэнтерол. − 2004. − № 1. − С. 58.
27. Калинин А. Дисфункция желчного пузыря и сфинктера Одди (принципы лечения) // Врач. − 2002. − № 10. − С. 26-29.
28. Коротько ГГ., Фаустов ЛА, Решетова И.В. и др. Холецистит и хо-лелитиаз // Экспериментальная гастроэнтерол. − 2004. − № 1. − С. 59.
29. Коу СВ., Селиджа ДжГ, Ли СП. Желчный осадок // Межд. журн мед. практики. − 2000. − № 10. − С. 38-48.
30. Курилович С.А. Распространенность и факторы риска развития желчнокаменной болезни в женской популяции Новосибирска / Тер. архив. − 2000. − Т. 72, № 2. − С. 21-25.
31. Крюкова АЛ., Кофанова ЮА, Курамшина ОА Пищевой фактор в формировании патологии билиарной системы. Роль образова-тельных программ в терапевтической коррекции у студенческой молодежи // Экспериментальная гастроэнтерол. − 2004. − № 1. − С. 59.
32. Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желч ных путей. − М, ГОЭТАР-МЕД 2001. − 258 с.
33. Липницкий Е.М., Рубашникова Е.В. Механизм холелитиаза / Междун. мед. журнал. − 2001. − № 2. − С. 164-169.
34. Липницкий Е.М., Рубашникова Е.В. Профилактика камнеобразо-вания при холецистите // Вестник РАМН. − 2001. − № 2. − С. 14-18.
35. Лоранская Т.И. Лечебное питание при холецистите // Мед. се стра. − 2001. − № 6. − С. 7-9.
36. Лузина Е.В., Алексеенко Ю.И. Состояние системы ПОЛ-антиок-сиданты при хроническом бескаменном холецистите // Гастро-энтерология. − 2003. − № 2-3− − С 98.
37. Лоранская И.Д., Мошарова Е.В., Кукушкин М.Л., Майчук Е.Ю Восприятие боли и особенности психоэмоционального состояния у больных с функциональными заболеваниями желч ного пузыря // Экспериментальная гастроэнтерол. − 2004. − № 1. − С. 60-61.
38. Маев И.В., Бердштейн Л.М. Психосоматические аспекты заболеваемости желудочно-кишечного тракта // Клин. мед. − 2000. − №11. -С. 8-13.
39. Минушкин О.Н. Общие принципы и место Одестона в лечении билиарной дисфункции // Русс. мед. журнал. − 2003. − Т. 5, № 2. -С. 67-71.
40. Миронов В.И. Синдром желчной гипертензии и его роль при па тологических состояниях билиопанкреатодуоденальной зоны // Сиб. мед. журнал. − 2000. − № 4. − С. 10-16.
41. Николаева А.Г., Бураков И.И., Соболева Л.В. Диспепсия билиарно-го типа и транспорт липидов // Экспериментальная гастроэнте рол. − 2004. − № 1. − С. 62.
42. Охлобыстин А.В. Расстройства моторики желчевыводящих пу тей: классификация, диагностика и лечение // Русс. мед. журнал. − 2003. − Т. 5, № 2. − С. 63-66.
43. Охлобыстин АВ. Диагностика и лечение нарушений моторики желчевыводящих путей // Клин, фармокология и терапия. − 2002. − № 5. − С. 40-43.
44. Пикурин СМ. Нарушение желчевыводящей системы при хрони ческих заболеваниях гастробилиарной зоны // Военно-меди цинский журнал. − 2003. − Т. 324, № 1. − С. 73-74.
45. Скуя Н.А. Заболевания холангиодуоденопанкреатической зоны. − Рига: Зинатне, 1981. − 215 с.
46. Савельев B.C., Петухов В.А., Нарпкин А.В., Фомин Д.К. Внепеченочные билиарные дисфункции при липидном дистресссиндроме: этопатогенез, диагностика и принципы лечения // Болезни органов пищеварения: Прилож. к журн. «Русский мед. журн.». − 2002. − Т. 4, № 2. − С. 62-69.
47. Сильвестров С.Ю., Ильченко АА, Дроздов В.Н. и др. О причинах возникновения билиарного сладжа // Тер. архив. − 2003. − Т. 75, № 2. − С. 38-41.
48. Турьянов А.Х., Волевач Л.В., Павлова ГА. и др. Биохимическое ис следование желчи при заболеваниях желчевыводящей системы у лиц молодого возраста // Вестник последипломного мед. образования. − 2003. − № 2. − С. 62-65.
49. Федосеенко М.В., Шиляев Р.В., Рюмин Д.В. и др. Биологическая роль Mg, К, Zn в регуляции функций и развитии заболеваний пи-щеварительной системы (обзор литературы) // Вестник последи пломного мед. образования. − 2003. − № 2. − С. 59-62.
50. Федоров Н.Е., Немцов Л.М., Солодков АЛ. и др. Показатели секре ции холецистокинина, вегетативной регуляции сердечного ритма и уровень тревожности у больных с моторной дисфункцией желчного пузыря // Эксперимент, гастроэнтерол. − 2004. − № 1. − С. 50-54.
51. Филимонов A.M. Лечение хронического бескаменного холецис тита // Эксперимент, гастроэнтерол. − 2004. − № 1. − С. 66.
52. Фукс АР. Материалы по эпидемиологии хронических заболева ний желчевыводящих путей в Иркутской области: Автореф. дис…. канд. мед. наук. − Иркутск, 1973. − С. 3-16.
53. Царегородцева Т.М., Зотина Н.М., Серова Т.Н. и др. Интерлейки-ны при хронических заболеваниях органов пищеварения // Тер. архив. − 2003. − Т. 75, № 2. − С. 7-9.
54. Царегородцева Т.М., Серова Т.И., Орлова Ю.Н., Делюкина О.В. Со держание цитокинов при желчнокаменной болезни // Экспери ментальная гастроэнтерол. − 2004. − № 1. − С. 67.
55. Цуканов В.В., Грищенко Н.Н. Ассоциация Helicobacter pylori и хронический холецистит // Экспериментальная гастроэнтерол. − 2004. − № 1. − С. 68.
56. Цуканов В.В., Тонких Ю.Л., Куперштейн Е.Ю., Гаркун О.Л. Распро страненность холелитиаза у населения Сибири // Эксперимен тальная гастроэнтерол. − 2004. − № 1. − С. 68.
57. Циммерман Я.С., Головский Б.В. Хронический бескаменный хо лецистит // Клиническая медицина. − 1984. − № 5. − С. 129-135.
58. Чупин СП., Никифоров СБ. Физико-химическая характеристика желчи в норме и при патологии гепатобилиарной системы (кли-нико-экспериментальное исследование). − М.: Аутопан, 1994. − 102 с.
59. Чупин СП., Никифоров СБ., Тюрюмин Я.Л., Грицких ГЛ. Новые подходы к ранней диагностике, патогенезу и лечению холесте-ринового холелитиаза. − М, 1994. − 173 с.
60. ШаакТ.В. Ферментативные холециститы. − Л., 1974. − 150 с.
61. Яковенко Э.П. Желчегонные препараты в клинической практике // Гастроэнтерология. − 2003. − № 2. − С. 21-27.
62. Brijesh С, Deepak К., Agarwal A. et al. Bile lithogenicity and gallblad der emptying in patients with microlithiasis; effect of bile acid thera py// Gastroenterol. − 1998. − N 115. − P. 124-128.
63. Kennedy A.L., Saccone G.T., Mawe G.M. Direct neuronal interactions between the duodenum and the sphincter of Oddi // Curr. Gastroenterol. Rep. − 2000. − Vol. 2, − N 2. − P. 104-111.
64. Kloezko I., Lewandowski I.I. et al. Activation of hemostasis in patients with chronic cholecystitis // Pol Merkuriusz Lek. − 2001. − Vol. 550, N 10. − P. 19-20.
65. Kuntz E., Kuntz H.D. Hepatology Principles and practice: history, morphology, biochemistry, diagnostics, clinic and therapy. − Berlin: Heidelberg; New York: Springer Verlang, 2000. − 825 p.
По мнению Юнга, существуют два компонента сознания, два архетипа. Персона – личность социума, допустимая маска, которую можно показать другим и самому себе. Персона необходима для выживания в обществе и часто скрывает подлинное «Я», которое может навсегда остаться так и нереализованным. Тень – второй архетип – часть «Я», включающая в себя личностные характеристики, противоположные Персоне. Тень часто проявляется в сновидениях и несет в себе следы истинного «Я». Постепенно индивидуум обращает все меньше внимания на те желания, которые мешают ему сохранять «положительный» имидж, тогда Тень становится гуще. Но в определенный момент человек теряет контроль над своими поступками и начинает вытворять необъяснимое. Чередуя свои положительные и отрицательные качества, он ведет «двойную жизнь». Например, может пристраститься к спиртному, сигаретам, наркотикам, зависеть от сладкого или от другого человека. При этом его пристрастия играют роль канала между двумя мирами, светом и тенью. Поэтому так важно «пролить свет» на свою Тень, ибо она будет жить своей отдельной жизнью.
Особенно огорчает, что объектом проекции могут оказаться дети, родители или супруги. Семейные ссоры возникают на почве неприятия в себе каких-либо черт личности, а ответственность перекладывается на близких. Поэтому многие конфликты, по мнению психологов, вполне предсказуемы.
Для выявления проекций психологи советуют составить два списка. Первый включает в себя особенности поведения людей, их черты характера и проявление эмоций, которые не импонируют вам. Затем надо выбрать из этого списка именно те пункты, мысль о которых приводит в бешенство и вызывает острую ненависть. Конечный список и будет отражением негативных теневых качеств вашей личности. Второй список должен содержать те положительные качества в людях, которые вы уважаете и которыми восхищаетесь. Эти качества символизируют положительную сторону вашей Тени.
И все же петух – не консерватор. Иначе был бы он глашатаем рассвета, видел бы первым начало нового дня? Петух несет обновление, предупреждает о переменах. А потому в 2017-ом многим придется «перестроиться», свернуть с проторенной дорожки, наконец сделать сложный выбор. Сохранять семью или разорвать изживший себя союз, оставаться на бесперспективной, но стабильной работе или рискнуть старым местом ради новых карьерных высот и т.д. В любом случае надо совершенствоваться, трудиться, не опускать рук. Петушок это оценит и подбросит шансы-зернышки. Главное – заметить их, не «щелкать клювом»!
– Очень важно вовремя начать лечение, тогда оно даст хороший результат, – говорит Татьяна Анатольевна. – От туберкулеза можно вылечиться, но как скоро это произойдет, во многом зависит от самого пациента. Тем, кто своевременно обратился к врачу, будет достаточно медикаментозной терапии и физиолечения в течение 6-8 месяцев, а больным «запущенным» туберкулезом придется лечиться до 2 лет. Им потребуются более серьезные процедуры и, возможно, хирургическое удаление пораженной части легкого. В любом случае, пациенту надо набраться терпения, поверить в свое выздоровление – тогда он преодолеет недуг.
Спрашивается, почему мы, будучи привитыми от туберкулеза в детстве, вообще можем заболеть? Потому что иммунитет, полученный от