Месяц: Декабрь 2016

Почему дети не хотят учиться в школе?

Posted on by GlavVrach

 

Детям больше нужен пример для
подражания, чем критика. 

(Ж. Жубер)

Ни для кого не секрет, что основной проблемой современной средней школы является нежелание многих детей учиться, начиная с первого класса. Я, как родитель, сама столкнулась с этой проблемой, когда моя младшая дочь пошла в первый класс. Выполнение домашних заданий с ней стало для меня каторгой.

– Я ничего не понимаю!

– Мне твоя школа не нужна!

– Сама иди учись в свою школу!

И это еще далеко не все фразы, которые мне пришлось выслушать от дочери в процессе «обучения». Никакие доводы по поводу того, что учиться надо, что школьные знания помогут поступить в институт, получить образование, а затем и хорошую высокооплачиваемую работу, не помогали. Ребенку было неинтересно учиться. Запреты на просмотр телевизора и пользование компьютером тоже не давали никаких результатов.

– Ну и не нужен мне твой компьютер, я поиграю в куклы.

Играть! Вот, что ей было нужно, но никак не учиться. Я хваталась за голову, разговаривала с учителем, которая заверила меня, что Оля, очень способная девочка, она может хорошо усвоить любую тему, но не хочет. Учитель видела причину в ее лени. А я все время поражалась, как ребенку не лень заниматься бисероплетением, аппликацией, шитьем платьев для кукол, а вот учиться лень? Она с интересом смотрела познавательные программы по телевизору, типа Дискавери о животных или «Галилео».

Так не шатко не валко, перебиваясь с тройки на четверку, с боем, слезами и скандалами мы закончили начальную школу. «Вам будет очень тяжело с Олей!» – в один голос заявляли нам знакомые и родственники. Морально я приготовилась к этой тяжелой участи. В этом году Оля пошла в пятый класс, и, что поразительно, я не узнаю своего ребенка. Она сама без напоминания делает домашние задания, с легкостью справляется с математикой, приносит мне тетради только на проверку. Что же сделал с девочкой пятый класс? Оказывается, дело здесь не в классе, а в возрасте, ребенок повзрослел и стал наконец понимать очевидные вещи.

В 6-7 лет, когда ребенок идет в первый класс, у него еще нет мотивации к учебе. Наши дети не такие, какими были мы, точно так же как мы отличаемся от своих родителей. Они живут в другой стране, при другом общественном строе. Аргументы, которые как-то затрагивали нас, до них часто попросту не доходят. Пятнадцать – двадцать лет назад наши родители оперировали понятием какого-то «долга» (то ли перед родиной, то ли перед, родителями, то ли вообще непонятно перед кем). Но этот метод действовал на сознание детей, насмотревшихся фильмов про героев Великой Отечественной, самоотверженность строителей БАМа, космонавтов и т.д. Неспроста многие дети того поколения мечтали стать космонавтами. К тому же перед глазами был яркий пример родителей. Отец вставал в полшестого утра и спешил на завод, возвращался затемно, объясняя это тем, что он должен усиленно работать, чтобы прокормить семью. Мать тоже вставала рано, успевая приготовить завтрак, обед и ужин на всю семьи, сбегать на работу, а вечером еще и всех обслужить. Надо – и все тут! А дети должны хорошо учиться и радовать родителей в награду за их тяжелый труд.

Для сегодняшних детей объявление о том, что они должны учиться, ничего не значит. Ставятся под сомнение заявления о том, что благодаря хорошей учебе можно чего-то добиться в жизни. Наши дети не так глупы, как нам кажется, и каждый день видят людей, которые хорошо живут вовсе не за счет учебы. Например, тете Клава купила себе машину, а сама работает уборщицей на трех работах, зарабатывает больше денег, чем мама, работающая в офисе. А сосед дядя Ваня с образованием три класса, работает газоэлектросварщиком и получает больше, чем папа на инженерной работе. К тому же дети, особенно младше 12 лет, в большинстве своем не очень способны к прогностическому мышлению. Задумываться сегодня о том, что будет с ними через пять-шесть лет, да еще как-то подчинять этому сегодняшние поступки – непосильный труд для их разума.

Дети, которых отдают в школу, часто не понимают, зачем это нужно. Учиться трудно: нужно зубрить домашние задания, писать контрольные, ребенку вместо этого хочется развлекаться, смотреть телевизор, играть на компьютере, гулять с друзьями. Школа для него становится сплошной принудиловкой. Увещевания родителей о поступлении в институт и обретение после этого высокооплачиваемой работы не дают никаких результатов. Ведь тетя Клава с дядей Ваней не имеют высшего образования, а обеспечены лучше, чем его родители. Во главу угла ставятся материальные ценности. Для достижения которых – все средства хороши. Также, в последнее время, у детей перед глазами – примеры «легких» заработков, этому способствуют телевидение и другие средства массовой информации. Зачем учиться, если можно заработать промоутером, раздавая листовки на улицах? Или как любимый герой кинофильма перекрашивать и продавать угнанные автомобили, девочки так вообще считают, что достаточно удачно выйти замуж за богатого бизнесмена, и ты обеспечена на всю жизнь! Многие дети считают, что их всю жизнь будут обеспечивать родители.

Еще одной причиной нежелания детей учиться является гиперопека родителей. Большинство детей невнимательны, расторможены, не собраны потому, что за свое дошкольное время так и не научились управлять собой. В последние годы изменилось и отношение к воспитанию ребенка. Если раньше родители работали с утра до вечера, предоставляя ребенку полную самостоятельность, то сейчас у ребенка есть надзиратель в лице няни, мамы бабушки. Появилась такая возможность в обществе. Поэтому многое делается и решается за ребенка. Родители, сами того не замечая, решающие еще до школы все проблемы ребенка, удивляются, почему он не может справиться с простейшей задачкой по математике.

Изменились и требования к знаниям в современной школе. Сегодня, придя в первый класс, ребенок должен уметь читать, писать и считать. Поэтому многие дети по-настоящему начинают учиться уже с 4-5 лет и знают почем фунт лиха. Лет двадцать назад не было таких требований, основной задачей для первоклашек было научиться читать и писать, все первоклашки были равны в плане последовательного получения знаний. Поэтому в начальной школе большинство детей училось с удовольствием, а комплексный подход к полученным знаниям применялся лишь в пятом-шестом классе. Сейчас при поступлении в первый класс умение читать одно из основных условий поступления, поэтому большинство детей читают и пишут — хуже или лучше. Следовательно, многим хватает первого класса, чтобы примитивное заучивание надоело. Сегодня задача этого возраста — дать приемы взаимодействия с теми смыслами жизни, которые ребенок открыл для себя в дошкольном возрасте, — смыслами профессиональной, общественной, семейной жизни. К сожалению, школьные предметы в начальных классах не имеют к этому никакого отношения, они не дают необходимые средства для решения задач развития, так как не объясняют школьнику, что делать с полученными знаниями, зачем они нужны этому конкретному ребенку. Наше школьное образование никак не связано ни с реальными потребностями детей, ни с жизнью.


Многое зависит и от учителя. Учитель должен научить ребенка учиться. Но что делать, если ребенок не хочет этого? Значит, надо выявить слабую сторону каждого ребенка, чтобы впоследствии поработать над этим индивидуально. Но не все учителя идут на это, редко оставляют каждого отдельного ученика после уроков, не ведут должной работы с родителями. Родители, в свою очередь, заняты, прежде всего, заработками, дабы прокормить ребенка, а обучением, по их мнению, должна заниматься школа. Так и переводят стрелки.

Хорошего учителя, что называется, от Бога, в наше время найти нелегко, но тем не менее советую перед тем как отправлять ребенка в первый класс, серьезно и ответственно подойти к выбору учителя, что теперь возможно. Педагог должен, прежде всего, заражать детей собственным примером. Быть активным участником общественного движения, разбираться в различных сферах жизни, а главное, любить свое дело, с желанием браться за решение возникающих проблем. У моей дочери в начальной школе была старенькая учительница-пенсионерка, с большим опытом работы в советские времена, но уставшая от нововведений, к которым ей было сложно приспособиться. В результате, и подход к обучению у нее был устаревший. В пятом классе к нам пришла молодая, но строгая учительница (строгость в отношении современных детей это хорошо), умеющая организовать класс и поддерживать дисциплину. Я считаю, молодые учителя, которые быстро адаптируются в современных условиях школьной программы гораздо надежней старых учителей, не приемлющих динамичных изменений.

Так что же все-таки делать, если ребенок не хочет учиться?

Постоянное принуждение и понукание – это не выход. Если ваш ребенок сопротивляется вам, вы должны радоваться, а не возмущаться. Это значит, что у него есть силы и здоровье, чтобы не дать вам задавить свою личность. Надо промотивировать ребенка. Прежде всего, нужно понять, что именно интересно вашему ребенку. Если он, скажем, увлекается автомобилями, любит читать книги, смотреть фильмы на эту тему, спросите, не хочет ли он стать механиком или водителем. Если ребенок вообще не проявляет никакого интереса к школьной учебе, попробуйте отдать его в кружки. Не исключено, что внешкольные занятия, которые, как правило, проходят в непринужденной или игровой форме, пробудят в нем интерес к какому-либо предмету.

Я, например, вижу, что моя доченька очень артистична, у нее много энергии, а также она любит что-нибудь делать руками. Я определила ее в кружок народного танца, где она может сполна выплеснуть свою неуемную энергию. В школе она посещает дополнительное занятие под названием «Театр». У нее неплохо получается, поэтому я предложила ей готовить себя к профессии артиста. Так же я объяснила ей, что для поступления в любое учебное учреждение надо будет сдавать школьные экзамены. Оля с радостью согласилась, стала с удовольствием посещать и танцы, и театральную студию, она же будет актрисой, а для этого надо учиться. Поскольку она любит рукоделие, в свободное время посещает кружок бисероплетения. Таким образом, развивая разные навыки, какую-нибудь профессию она все равно освоит.

Очень важно, каждый день, при каждом удобном случае показывать детям, что знания, образование делают жизнь человека интересной, наполненной, расширяют границы доступного ему мира. Доступного не в плане – «взять и съесть», а в плане – «понять». Объяснять нужно на доступных ребенку примерах. Сейчас немногие дети хотят стать космонавтами, но многие мечтают о бизнесе. Большинство из них абсолютно не представляют себе, что это такое. Объясните им. Сумейте доказать, что бизнес – это в первую очередь правильное понимание ситуации и поступков людей, а во вторую – управление всем этим в интересах дела. Сообщите им о том, что существует специальная наука, занимающаяся всем этим, и к тому времени, когда они вырастут, никакой бизнес без применения этой науки будет попросту невозможен. Если ребенок не поймет этого в начальной школе, то обязательно осознает с возрастом.

Важно также, поддерживать ребенка во всех его неудачах, если ребенок в основном пребывает в напряжении, страхе, ощущает себя неуспешным, неуверенным, плохим, у него останется ощущение, что мир злой и несправедливый. На личном примере нужно показать ему, что это не так, что в мире есть много интересного и увлекательного, а чтобы все это понять и освоить, нужно учиться. Если у ребенка перед глазами будут неунывающие родители, легко справляющиеся с любой проблемой, работающие на любимой работе и имеющие хобби и увлечения по душе, дети будут стремиться к этому идеалу, каковым для них, в первую очередь, являются родители.

Автор Юлия Савельева
Источник Сибирский медицинский портал

Россиянин в зеркале соцопросов – какой он?

Posted on by GlavVrach

Статистика – очень важная наука. «Если бы не было статистики, мы бы даже не подозревали о том, как хорошо мы работаем», – говорил персонаж популярного некогда фильма. Статистические данные позволяют нам составить объективное представление о том или ином явлении. Со статистикой не поспоришь. Однако статистические данные бывают разно рода. Совершенно особые статистические данные дают нам так называемые социологические опросы.

Во-первых, неоднократно указывалось на то, что соцопросы недостаточно объективны. Потому что нельзя проверить репрезентативность выборки (а часто и вообще ничего нельзя проверить – может, авторы все придумали). Потому что люди, отвечающие на вопросы, могут врать, выдавать желаемое за действительное и т.п. Наконец, потому что, формулируя определенным образом вопросы, можно подталкивать респондентов к определенным ответам.

«Как вы относитесь к открытию нового завода по переработке отходов, который даст городу тысячи рабочих мест?». И «Как вы относитесь к открытию нового завода по переработке токсичных отходов в черте города?». Речь об одном и том же заводе, просто у него, как и у любого явления, есть хорошие и плохие стороны, как расставили акценты – такие ответы и получили. Это уже почти классическое. А еще можно задать в вариантах ответов «выбор без выбора», вбросить сомнительную информацию в самом вопросе («Что вы думаете о том, что наш губернатор – вор?») и т.д. и т.п.

Во-вторых, столь же неоднократно указывалось на то, что соцопросы являются инструментом не только выявления, но и формирования общественного мнения. Это, собственно, напрямую вытекает из необъективности опросов и подстраивания их результатов под требования опрашивающего. А многие люди не имеют своего четко сформированного мнения по каким-либо вопросам, и познакомившись с результатами опроса, неосознанно формируют его (чаще всего примыкая к большинству – так устроена психика).

Несмотря на все сказанное (а может, как раз и вследствие этого), мы постоянно знакомимся с разнообразными данными соцопросов по всем аспектам жизни – от религии и политики до моды и бытовых пристрастий. Соцопрос ВЦИОМ 2013 г. показывает, что 67% россиян доверяют соцопросам. Задача данной статьи – рассмотреть некоторые популярные данные, полученные в ходе соцопросов, но не отдельно (как они обычно подаются), а в связи с другими данными. Это поможет нам взглянуть на результаты опросов более объективно.

В статье будут рассматривать данные опросов, проводимых ФОМ, ВЦИОМ, «Левада-центром», реже другими организациями, я не буду всякий раз упоминать источник данных в целях экономии места, буду делать это только в особых случаях. Впрочем, вся информация, которая будет использоваться в статье, взята мною из открытых источников, и любознательных читатель, забив те или иные данные в поисковик, сможет легко узнать, откуда они взяты. По возможности я буду указывать только хронологические данные, показывающие, в каком году был проведен тот или иной опрос.

Ну что, поехали?

Религия

Как известно, Россия очень религиозная, в первую очередь, православная страна. По данным на 2012-13 годы, от 41 до 74% (разные источники дают замечательный разброс, что само по себе интересно) россиян являются (считают себя) православными христианами. Процент религиозности населения растет стремительными темпами. 30 лет назад верующих всего было процентов 20, а сейчас их (разных конфессий) около 80-90%. Народ уверовал, причем внезапно. При этом только 11% (2008 г.) россиян считают, что религия дает человеку спасение и путь к вечной жизни (как оно, собственно, положено верующим). Остальные рассматривают религию как психотерапию (считают, что она дает утешение, примирение, обретение смысла жизни и т.п.) или вообще затрудняются ответить, что она дает.

Несмотря на то, что почти все россияне верующие, безоговорочно верят в Бога только 32% опрошенных (2008 г.), остальные верят с разнообразными оговорками и сомнениями либо не верят. Как можно быть верующим и не верить в Бога? Лично я не знаю. Но, оказывается, можно. Степень веры населения неоднородна в разных местах. В маленьких деревнях и крупных мегаполисах она максимальна, минимальна – в небольших городках. Причины такого распределения – тема для социологических и психологических изысканий.

Основные постулаты любой традиционной религии вовсе не являются безоговорочными для большинства россиян (из которых большинство, напоминаю, верующие).

  • 51% (2008 г.) опрошенных молятся не чаще чем пару раз в год (в том числе 34% не молятся вообще никогда).

  • В ад и дьявола верят 40%, в загробную жизнь – 31-45%, в религиозные чудеса – 49%.

  • Религиозные обряды регулярно совершают примерно 2-9% населения (впрочем, с этой статистикой категорически не согласны деятели РПЦ, они считают, что данные намеренно занижены).

  • 27% (2008 г.) не знают ни одной (!) из десяти христианских заповедей (а перечислить их все вообще могут лишь единицы).

  • 73% не соблюдают поста.

  • Регулярно посещают церковь раз в неделю лишь 3%.

Таким образом, мы видим, что большинство населения России считают себя верующими, в основном православными, но при этом они, похоже, верят в какого-то своего Бога, отличного от того, которого подразумевает официальная церковь. Интересно, что доля верующих в последние годы растет, а вот доля посещающих храмы и исполняющих обряды наоборот падает. Парадокс?

По мнению иерархов РПЦ, «верующие», не верящие ни Бога, ни в дьявола и не посещающие церковь, как и прочее подобное безобразие, является «следствием 70-летнего коммунистического ига». В этом контексте неясно, какое иго довлело над США, где 87% (+/- по разным данным) населения христиане, но при этом только половина из них (из этих христиан, а не из всего населения, 2009 г.) считает верными основные принципы, изложенные в Библии, в дьявола верят 27%, а 81% считают, что следование библейским принципам есть признак духовной незрелости.

Кстати, вера и доверие Церкви в сознании людей вовсе не тождественны: среди православных 14% (2009 г.) не доверяет РПЦ (против 32% среди представителей других конфессий и 45% среди атеистов). Получается, что верующие не доверяют Церкви, а атеисты доверяют. Снова парадокс.

Кроме Бога россияне верят и во многое другое:

  • в летающие тарелки (34% – 2003 г.);

  • астрологические прогнозы (42% – 2003 г.);

  • в привидения (25% – 2003 г.);

  • в приметы (57% – 2000 г., 19-52% – 2011-13 гг.);

  • в вещие сны (52% – 2000 г., 42% – 2013 г.);

  • в колдовство (36% – 2016 г.);

  • в телепатию (40% – 2009 г.).

Да и как не верить во все это, когда на страницах «Российской газеты» (учредителем которой, напоминаю, является Правительство Российской Федерации) регулярно печатается гороскоп, а в прайм-тайме крупных телеканалов идут «Битвы экстрасенсов» и шоу с участием астрологов. Неужели эта страна запустила когда-то в космос первый спутник и первого человека? Да нет, не эта, той уже нет. В Америке, впрочем, дела не лучше, там в религиозные чудеса верят 82% (2003 г.), в привидения и НЛО по 34% (2003 г.), 13% (2013 г.) населения уверены, что президент Обама и есть натуральный антихрист, а 4% считают, что миром правят маскирующиеся под людей инопланетяне.

Медицина

Теперь поговорим о медицине и здравоохранении, о том, что всем нам особенно близко.

В 1978 г. советское здравоохранение было признано лучшим в мире (ну, хорошо, не лучшим, а «одним из лучших», и не здравоохранение в целом, а организация первичной медико-санитарной помощи, это принципиально ничего не меняет). А 2016 г. в рейтинге здоровья по версии журнала «Ланцет» Россия заняла 119-е место (из 188) рядом с Украиной и Сирией и 55-е место (из 55) по версии агентства Bloomberg. Чиновники Минздрава на эту тему немедленно заявили, что западные рейтинги специально так составляются, чтоб нас опустить, что там не те критерии оценки, устаревшие данные. Да, все это, конечно, так и есть, только в старом добром 1978-м проклятые буржуи все-таки признали нас лучшими. Почему-то. Неужели относились по-другому? 

Можно многое сказать про здравоохранение. Про оптимизацию, последствия которой любой, наверное, медик ощутил на себе – оптимизацию, так сказать, структурную, когда несколько учреждений объединяются в одно, а потом лишнее обрезается и сокращается и оптимизацию финансовую, в результате которой зарплата медицинских работников уменьшается. Про взятки (уголовно наказуемое деяние) и про «откаты» с «распилами» (суть то же самое, но в рамках закона). Про многое можно. Но тема статьи не совсем в этой плоскости. Тема у нас – статистика, в частности соцопросы. Так что давайте об этом.

Для начала просто статистика, чтоб понимать картину.

  • Финансирование здравоохранения формально вроде как не снижается («В этом (2015 г.) году было чуть побольше, в следующем году ожидается чуть поменьше, но в целом вот эта усредненная величина должна быть», – сказал народу Путин). Однако если оценивать этот уровень с учетом инфляции и снижения ВВП (в процентах от которого он обычно считается), то, по мнению экспертов, в 2016 г. по сравнению с 2013 г. оно сократилось на 20-30% (постепенно сокращалось все эти годы).
  • Количество медицинских учреждений в целом уменьшилось на 20 тыс. за последние 20 лет. Количество санаторно-курортных учреждений – на 12,5 тыс. с 1985 года (а было их всего в тот славный год около 14 тыс., то есть осталось 1500). Количество ФАПов сократилось на 2% (по данным за один только 2014 г.). Кажется, это в процентах немного, а в абсолютных числах – 659 ФАПов.
  • В 2016 г. количество врачей сократилось на 23 тысячи (с 2014 по 2016 гг.; дефицит составляет 22%), количество стационарных коек на 81 тыс. (по другим данным более чем на 1000 тыс.). При этом средняя зарплата медработника по стране (2016 г.) официально составила 45 000 руб. (если вы медработник, то сравните свою зарплату с этой, порадуйтесь за тех медработников, зарплаты которых позволили высчитать такую «среднюю»).

Как-то так получается, что вся статистика здравоохранения не очень веселая. Но уж какая есть. Честно пытался что-нибудь веселое найти в этой сфере, но находятся только всплески радости по поводу отдельных фактов – открыли кардиоцентр, открыли еще какой-то центр, купили томограф для такой-то больницы. И еще есть много веселых обещаний от чиновников разных рангов на тему того, что в самое ближайшее время медицину мы наладим и все проблемы решим.

Показатели здоровья

Качество здравоохранения позволяют также оценить показатели здоровья (косвенно, а не напрямую, потому что здоровье зависит не только от здравоохранения, но все же). Как у нас с ними?

  • По средней ожидаемой продолжительности жизни в 2010 г. Россия (по данным ООН) была на 136 месте (из 198) между Ираком и Таджикистаном (впрочем, статистика ООН опять, хоть и ненамного, но разошлась с официальной российской). С тех пор продолжительность выросла, собственно, она стабильно растет с начала 2000-х, в 2014 г. составила 70,9 лет, а в 2016 г. министр Скворцова заявила, что этот показатель увеличился до 72,06 лет. Жить стали дольше. Это достижение!

  • Далее смотрим на заболеваемость. По соматическим заболеваниям в целом за последние годы заболеваемость выросла, но ненамного, и, говорят, это за счет лучшей диагностики и большей выявляемости.

  • Алкоголизм – примерно 1.1% (2014 г.) против 1.5% (2010 г.). Пить стали меньше. Немного. Наркомания – 0.2% (2014 г.) против 0.22% (2010 г.). Примерно та том же уровне. Но это официально состоящих на учете наркоманов и алкоголиков. А так их больше. По данным ФСКН (2013 г.) – наркоманов 8 млн (то есть примерно 5.6% от населения, каждый двадцатый россиянин – наркоман), а тех, кто когда-либо пробовал наркотики, – 12 млн (8.19%). Среди стран мира по числу алкоголя на душу населения остаемся в числе лидеров – около 20 л на душу в год.

Платная и бесплатная медицина

Невозможно не сказать, что по мере того, как государственная бесплатная медицина переживает разнообразные кризисы и реформы, платная (и при этом тоже частично государственная) медицина чувствует себя гораздо лучше. Существующие в здравоохранении тенденции, складывается ощущение, направлены на формирование «медицины двух коридоров» – для платежеспособных (достойное качество) и для прочих (низкое качество и низкая доступность). Платежеспособная часть населения с радостью приемлет эти изменения: «При СССР я на койке 2 недели провалялся. В частной клинике пару раз заехал на анализы, а вся операция с реабилитацией уложилась в 3 часа. Совсем не сравнить зубную часть. Изуродованные при СССР зубы выправил только при России. Жалко, что приходится ещё оплачивать «бесплатную медицину». Так бы частная обходилась дешевле», – заявляет на одном из форумов какой-то обеспеченный пациент. Его позиция типична для представителей его класса. Но, к сожалению, таких, как он, немного. Остальным остается вспоминать с ностальгией то время, когда они могли проваляться на койке 2 недели, выйти здоровыми, теперь они в лучшем случае будут ждать этих двух недель в очереди длиною в жизнь, а в худшем – просто тихо помрут дома от своих болезней.

Прочитавшим этот абзац может показаться, что автор сгущает краски. Автору так не кажется. Автор рисует достаточно вероятный, с его точки зрения, сценарий будущего. Если что-то изменится и случится иначе — дай-то бог (которого нет)! Автор будет только счастлив.

В ходе реформ здравоохранения ключевой становится фигура рядового врача-бюджетника. Эта фигура демонизируется благодаря деятельности СМИ, распространению информации об эпизодах взяточничества, халатности, непрофессионализма среди врачей, обсуждению этих случаев на разнообразных ток-шоу и т.п. Все это, напоминаю, касается врача только бюджетной сферы, врач частной клиники, напротив часто является носителем позитивных характеристик и противопоставляется образу бюджетного врача, а представитель медицинского чиновничества или администрации и вовсе рисуется персонажем кристально положительным — он, не жалея себя, внедряет разнообразные полезные инициативы партии и правительства и всей душой радеет за народ. Рядовой врач оказывается в этой ситуации меж двух огней — он испытывает негатив со стороны пациентов, в глазах которых он назначается виновником за все беды здравоохранения, и давление со стороны начальства, выражающееся часто в навязывании принципов работы, несовместимых с качественным оказанием медицинской помощи (сокращение времени приема, увеличение нагрузки, сокращение льгот и перечней медицинских услуг для групп пациентов, увеличение «бумажной» работы, отнимающей время на собственно работу с больными и т.п.).

Труд рядового врача бюджетной сферы, который продолжает, несмотря на все это, работать, оказывать помощь больным, есть без преувеличения Подвиг. Медицина в России держится не на руководителях и администраторах, зарплаты которых позволяют высчитать среднюю в 45 000, а на рядовых терапевтах, педиатрах, хирургах, врачах скорой помощи.

«Пускай колпак надеть общественное мненье 
Пытается мне то ль шута, то ль палача, 
Продолжу, несмотря на все гоненья, 
Носить я гордо звание врача!»


 (М.А. Моткин, 2015)

Качество медицинской помощи и имидж врача

Ну а теперь к соцопросам. 82% (2015 г.) россиян считает, что качество медицинской помощи зависит в основном от квалификации врача и только 26% – от системы организации здравоохранения. Как мы и говорили, именно врач в глазах больного отвечает за все. Около трети россиян не доверяют врачам (2015 г.). В свете сказанного это не удивляет. Удивляет другое. За последние 10 лет количество недоверяющих уменьшилось (доверяют 65% в 2015 г. против 60% в 2006 г.), сейчас больше людей считают, что врачи достаточно квалифицированы, чем наоборот (43% против 34%), в то время как 10 лет назад было иначе (соответственно 34% против 45%). Впрочем, по другим данным 49% (2015 г.) отмечает низкую квалификацию врачей. Также за последние 10 лет люди стали чаще обращаться к врачам, меньше заниматься самолечением и больше доверять традиционной медицине, чем нетрадиционной (в 2002 г. доверяло традиционной 70% в 2015 г. – 89%). Эти данные позволяют видеть не отчетливую, но вроде как намечающуюся положительную тенденцию – растет авторитет врача и медицины, к людям приходит правильное понимание ситуации. Вопреки ли реформе это происходит или же есть какие-то незаметные пока положительные тенденции, сказать сложно. Хочется верить, конечно, в последнее.

Большинство россиян 60-81% (2015 г.) обращаются к услугам государственной медицины (оставшиеся – к частной, нетрадиционной, либо ждут, что само пройдет). При разделении медицины на хорошую – платную и бесплатную – такую, какая есть, большинству из нас достанется последняя, первую не потянем. Впрочем, это и так ясно, бедных всегда больше чем богатых.

На текущий год 80% россиян не может купить лекарства из-за их дороговизны. По данным на 2015 г. около 40% россиян отмечают сложности с тем, чтобы попасть вовремя к необходимому специалисту, примерно половина соглашается с тем, что реформа, направленная на укрупнение ЛПУ, сделала доступность медицинской помощи ниже, 38% отметили проблемы с доступностью стационарной медицинской помощи, 45% заявили, что в той или иной форме столкнулись с вымогательством взяток. Это частности.

А теперь в целом:

  • Только 10% считают, что дела в нашем здравоохранении обстоят хорошо (32% – что плохо, 49% – удовлетворительно; 2015 г.). Для сравнения в 2006 г. 58% считало, что плохо, 30% – что удовлетворительно. Прогресс, скажете вы? Может и прогресс. А может, просто люди научились терпеть и удовлетворяться имеющимся – все хорошо в 2006 г. было только у 7%, то есть хорошего за эти годы стало больше ненамного. Впрочем, есть и другие данные.

  • Только 13% населения (2015 г.) считают, что медицинская помощь в России улучшилась, а 42% – что ухудшилась (в том числе 27% – что значительно ухудшилась).

  • 66% убеждены, что за последнюю пятилетку годы медицинская помощь ухудшилась.

  • 22% считают, что здравоохранение ухудшилась за последние 2 года, 34% – что принципиально не изменилась.

  • 65% (2015 г.) оценивают качество медицинских услуг в бюджетных ЛПУ как низкое (чаще это люди с высоким достатком – 69%, реже с низким – 59%), а по третьим (2013 г.) уже 77% россиян не удовлетворены качеством предоставляемой им медицинской помощи. Вот такое вот расхождение.

Самые хорошие данные по оценке населением медицины дает ФОМ, средние ВЦИОМ, а самые плохие – «Левада-центр».

В целом, анализируя это нагромождение данных, можно сделать вывод о том, что большинство населения не считает ситуацию в отечественной медицине хорошей и, скорее всего, даже удовлетворительной. При этом большинство соглашается с тем, что с каждым годом дела все хуже.

Образование

А как обстоят дела с наукой и образованием? Не секрет, что одним из важных направлений реформы образования является разделение его, как и медицины, на две ветви («два коридора») – разностороннее качественное образование для тех, кто может это себе позволить, и образование, формирующие мозаичную картину мира и узкоспециализированные навыки, для прочих (большинства). На это направлена и «болонская система» с бакалавриатами и магистратурами, и разнообразные нововведения в школьной программе. Народ видит это и таким положением дел недоволен.

  • Около 80% (2015 г.) опрошенных справедливо считают, что цель образования — воспитание гармонично и всесторонне развитой личности (а не «квалифицированного потребителя» или «профессионала по закручиванию гаек ключом на 18»). Большинство соглашается с тем, что советскую систему образования в этом отношении можно взять за образец.

  • 28% (2016 г.) работодателей оценивают качество высшего образования в России как низкое, 55% – как среднее. 91% из них считает, что выпускникам не хватает практических навыков, 53% – что теоретических знаний.

В школе основным объектом дискуссий продолжает оставаться ЕГЭ.

  • 70% россиян (2016 г.) считают, что в старших классах учителя не обучают учеников как положено, а натаскивают их на ЕГЭ (от чего качество образования снижается). Несмотря на это, родители учеников школьным образованием в целом, как ни странно, довольны. Доля в целом довольных колеблется в последние годы в районе 70-80%. В общем же (не только среди родителей школьников) 52% опрошенных (2015 г.) считает, что современное российской образование со своими задачами не справляется. Насколько они правы, позволят понять нижеследующие данные.

  • По данным 2011 г. (знаменитый опрос ВЦИОМ) 32% россиян считают, что Солнце вращается вокруг Земли, 20% считают, что Земля делает полный оборот вокруг Солнца за месяц, 55% убеждены, что вся радиоактивность на Земле — дело рук человеческих, впрочем, 11% полагают, что от радиоактивности (в частности, молока) можно избавиться кипячением, 18% уверены, что атомы меньше электронов, 29% – что первые люди появились в эпоху динозавров, 20% – что пол ребенка зависит от генов матери, 46% (!) – что антибиотики убивают вирусы. Ну и так далее.

  • 15% россиян (2004 г.) не знают кто такой Ленин, 26%, может, и слышали о нем, но не могут припомнить, чем он известен. Только 22% знают дату начала Второй мировой войны, 58% считают (неверно), что она совпадает с датой нападения Германии на СССР, остальные вообще не в курсе. Каждый десятый респондент не знает кто был противником СССР в Второй мировой, а каждый четвертый – не знает кто был союзником. Около половины признались, что они знать ничего не знают о т. н. «пакте Молотова-Риббентропа», однако в другом вопросе 82% тех же опрошенных не постеснялись дать этому пакту ту или иную оценку. Без сомнения, это очень печальные данные.

Политика

32% (2015 г.) не верят официальной статистике (23% верят, 41% – когда как). 41% (2015 г.) россиян уверены, что чиновники врут всегда или почти всегда (17% – что они всегда или почти всегда говорят правду, остальные – что могут врать и говорить правду по ситуации). По другим данным вообще только 4% считают, что чиновники не врут. 35% россиян (2014 г.), считают, что коррупция в стране неискоренима, около 80% уверены, что ей поражена вся вертикаль власти.

Как мы видим, когда речь идет о конкретных вопросах, россияне отмечают разнообразные негативные тенденции. Однако совокупность этих негативных тенденций дает, как ни странно, в сознании граждан результат противоположный.

  • 61-63% россиян считают сегодняшнюю (2016 г.) Россию великой державой.

  • Курс развития страны одобряют полностью 37% и частично 39% (21% не одобряют). Как же так – везде проблемы, но курс правильный и живем в великой стране. Не возникает ли тут логического противоречия? Видимо, у большинства не возникает. Одна часть мозга видит кучу нерешенных проблем, другая, радуется за великую державу, между собой они не общаются. Примерно это и называют терминами «клиповое мышление» и «мозаичное сознание». Для формирования такого мышления и сознания используются механизмы «культуры», образования, СМИ. Впрочем, это не тема данной статьи, кому интересно – сами погуглите.

Когда-то государство старалось, чтобы каждый гражданин испытывал личную ответственность за общее дело и стремился внести в него свой посильный вклад. Нынче не так. Людям внушается мысль о том, что политика – удел избранных, а также что честным людям туда не попасть (и, соответственно, незачем стараться).

  • В результате только 12% (2016 г.) считают, что такие, как они, способны влиять на принятие государственных решений.

  • 75% вообще не желают иметь отношения к политике по разным причинам. «Не надо думать, с нами тот, кто все за нас решит» – похоже, эти слова отлично подходят для описания мировоззрения большинства россиян. Образ того, «кто решит», тоже сформирован.

  • 63% опрошенных соглашаются с тем, что власть в России сосредотачивается в руках Путина и это идет стране на благо.

  • 30,6% россиян вообще уверены, что наилучшей формой правления для России будет монархия (за президентскую республику 31,1%).

  • 82% россиян доверяют Путину, 84% готовы поддержать его на президентских выборах. При этом те, кого все же несколько напрягает несоответствие правильности пути и величия России той картине, которую они ежедневно видят за своим окном, находят, судя по всему, объяснение и утешение в проверенной формуле «добрый царь – злые бояре».

  • 42% (2015 г.) полагают, что президенту преподносят информацию в искаженном и неполном виде, а 14% считают, что от президента вообще скрывается правда, он живет в «Матрице». Что характерно, по данным опроса, проведенного в мае 2016 г. 51% респондентов затруднились назвать какие-либо достижения Путина за последний год. Впрочем, 42% не смогли назвать и поступки или решения Путина, которые бы им не понравились. Такое ощущение, что половина россиян вообще не в курсе, чем занимался Путин последний год. Что не мешает 84% поддерживать его.

  • В том же 2016 г. 61% россиян не смогли припомнить каких-либо достижений своей страны за последние 15 лет.

  • А четырьмя годами ранее 70% опрошенных затруднились назвать хоть одно достижение России с момента распада СССР. Что опять же нисколько не мешает 63% считать Россию путинскую великой державой. Можно сделать вывод о том, что вера людей в Путина и величие России глубоко иррациональна. В путина верят как в Бога (и процент верующих близкий).

  • При этом около 90% россиян получают основную информацию о мире из телевизора и 67% (2016 г.) телевизору доверяют.

  • Когда разваливали СССР, всюду вопили о проклятом тоталитаризме, о злом КГБ, об ужасно несправедливом и бессмысленном «вторжении» советских войск в Афганистан, о том, что всем нужна свобода во всех ее проявлениях и т.п. Сейчас (2016 г.) 42% опрошенных считают, что власть должна продолжать «закручивать гайки», свыше 90% уверены, что Россия должна вмешиваться в дела ЛНР и ДНР, в том числе 40% – что необходимо ввести туда войска. 30% одобрили бы отправку российских войск для наземной операции в Сирии. 80% считают, что у России есть враги и 75% уверены, что это, в первую очередь, западные страны во главе с США.

  • В отношении внутренней политики 61% россиян готовы ограничить свои свободы ради порядка в стране (видимо ни эти люди, ни авторы соцопросов не понимают, что любое государство ограничивает свободы людей ради порядка). Или, может, они готовы ради большего порядка к большим ограничениям? Порядок понимается некоторыми своеобразно.

  • 80% за цензуру в искусстве.

  • 72% считают, что искажение информации в СМИ допустимо в государственных интересах.

  • 60% выступают за смертную казнь.

  • Определенный процент согласен с тем, что нужно ликвидировать проституток (19%), наркоманов (18%), религиозных сектантов (25%), гомосексуалистов (21%) и детей, родившийся неполноценными (2%). Не проституцию и наркоманию они хотят ликвидировать, а проституток и наркоманов, чувствуете разницу? Так-то.

  • 78% (2016 г.) процентов россиян считают себя патриотами, но при этом только 44% знаю, в честь какого события 12 июня они отмечают так называемый «День России», а 16% россиян не в курсе, как выглядит российский флаг (по другим данным только 64% смогли правильно назвать цвета флага и прядок их чередования, но, несмотря на это, 67% заявили, что флаг России вызывает у них гордость и восхищение). Кстати, во времена «перестройки» большинство граждан в числе свобод, которые ограничивает им тоталитарное советское государство, называли невозможность свободно перемещаться по миру, ездить, там, туристами в разные америки и европы. Так вот, по последним данным только 6% россиян планировали выезжать за рубеж на отдых в 2016 г. 6% – тех, кто имеет возможность воспользоваться этой свободой, ради которой (в том числе) они их родители развалили великое государство.

Семья

Что касается семьи, то большинство россиян за семью. 80% предпочитают жить в браке, 90% видят смысл жизни в семье и детях. Молодцы. Однако по официальной статистике в 2015 г. на 1,215 млн браков пришлось 0,735 млн разводов. В 2014-м – на 1,2 млн браков – 0,695 разводов. Больше половины браков заканчиваются разводами. Почему так? Хотят создавать семью, да не умеют? А вот например в 1950-м на 1,22 млн браков 0,049 млн разводов, в 1960-м – на 1,5 млн браков – 0,184 млн разводов. Есть разница.

Наркотики и алкоголь

88% россиян заявляют, что они никогда не употребляли наркотики (если брать данные ФСКН, напомню, то таких должно быть 91,2%), но что особенно интересно, 80% утверждает, что вообще живого наркомана никогда в жизни не видели. 64% (2014 г.) россиян считают, что наркоманы виноваты в своих проблемах сами. При этом 77% тех же россиян (в том же опросе) считают, что наркомания – это болезнь, а не преступление. Но при этом же 56% полагают, что за употребление наркотиков следует ввести уголовную ответственность. А 18%, как мы помним, за то, чтобы наркоманов просто ликвидировать. В головах у россиян по вопросам наркомании явная путаница. Что в целом неудивительно, ведь однозначной, внутренне непротиворечивой теории, объясняющей суть наркомании как медицинского и социального явления, на сегодняшний день, увы, нет, есть только разные деятели, которые судят об этом со своих колоколен и говорят, порой, вещи противоположные.

С той или иной частотой употребляют алкогольные напитки 74% (2009 г.) россиян. За последние годы это число несколько уменьшилось. Тех, кто выпивает несколько раз в неделю – 8%, 23% – 2-3 раза в месяц, 18% – раз в месяц, остальные реже. 24% совсем не употребляют. Что делают 100-74-24 = 2% неясно. Видимо, это те, кто затруднились ответить. Судя по этим данным, злоупотребляющих алкоголем в России не так уж и много. Впрочем, разные эксперты ведут свою статистику и называют свои цифры (до 40% злоупотребляющих). Да и статистика, о которой мы говорили в разделе «Медицина» не радует. И, кстати, многие граждане совершенно искренне не считают алкоголем пиво, а некоторые даже и шампанское (это как врач говорю, исходя из опыта общения с больными), наверное, это сказывается на данных опросов. 72% россиян в той или иной мере согласились с тем, что в снятии стресса алкоголем нет ничего дурного.

Выводы

Что же в итоге? Я ни в коей мере не претендую на какие-либо неоспоримые выводы. Но от выводов вообще удержаться я не могу. Кроме выводов, надеюсь, что разные приведенные в статье данные, а особенно их взаимоотношения, покажутся интересными тем, кто пытается исследовать те или иные проблемы.

  • В данной статье не ставилась задача охватить и проанализировать все сферы жизни. Мы остановились лишь на некоторых. Остались в стороне преступность и ЖКХ (впрочем, здесь, если верить опросам, дела неплохи – 71% респондентов всем довольны). Ничего не сказано про бедность (об этом есть отдельный цикл статей). Есть и другие аспекты жизни, о которых можно бы было поговорить.

  • Соцопросы недостаточно объективны – они дают порой противоречивые данные, не всегда совпадающие с информацией, полученной другими методами. Но в комплексном анализе данные соцопросов могут пригодиться, они позволяют взглянуть на ту или иную ситуацию глазами простых людей, составить мнение о мотивах их поступков.

  • Соцопросы показывают, что в последние годы людям стало жить лучше. В разных аспектах. В частном и в целом. Не особенно намного, но лучше. И это также подтверждается другими данными. Что радует.

  • Соцопросы, однако, показывают также, что россияне видят множество нерешенных проблем в самых разных сферах. Эти проблемы объективны, их существование подтверждается и другими данными. И это неудивительно, ведь россияне сталкиваются с этими проблемами каждый день в своей повседневной жизни. В то же время очевидных достижений россияне в последние годы не фиксируют.

  • Но при этом они оценивают ситуацию в стране в целом положительно, доверяют лидеру и считают, что все будет хорошо. И это тоже не удивительно, ведь они, в массе, черпают информацию из телевизора и доверяют ей.

  • Логического противоречия между предыдущими двумя пунктами в голове среднего россиянина не возникает. Думается, в этом есть и заслуга образования. И растущей религиозности, которая плохо совместима с рациональным мышлением. Но также это является и результатом действия некоторых психологических механизмов. Россияне не знают и не хотят знать, как обстоят дела на самом деле. Они верят в бога, Путина и Великую Россию. Когда речь идет о нюансах, они готовы отмечать недостатки и судить о них, когда речь о глобальном они говорят «чур меня» и «это не моего ума дело». 

  • Средний россиянин обнаруживает внезапную (возникшую в течение последних максимум 10 лет – на эту тему данных я не привел, пусть это утверждение останется на моей совести) склонность к силовому решению проблем. Вплоть до ликвидации определенных групп населения. В сочетании с убеждением в величии своей страны и ее лидера и категорическим отсутствием желания искать конкретные основания для этого величия в текущей ситуации… Нет, к черту. Хватит этих рассуждений. И исторические параллели тоже оставлю при себе.

Конечно же, друзья мои, все сказанное является всего лишь моим частным мнением, оно может быть следствием неправильной интерпретации фактов и иных причин. Конечно же, вы не должны примерять на себя личину этого среднестатистического россиянина, портрет которого я намалевал (или примеряйте ее частями – то что нравится берите, остальное выбрасывайте, списывайте на некомпетентность автора). Ну или, во всяком случае, я уверен, что вы относитесь к тем процентам населения, на которые распространяются только положительные выводы моей статьи. Удачи вам.

Автор врач-психоневролог Максим Попов

6 рецептов вкусных теплых салатов

Posted on by GlavVrach

Зима – лучшее время, чтобы распробовать теплые салаты. Сытные и легкие, с мясом, фасолью, сочными овощами… Даже с макаронами! Вот несколько рецептов на любой вкус.


Теплый салат с кабачком и грецкими орехами

Быстрый и нехлопотный салатик. А если захотите – закуска к мясу. 

Для 4 порций берем 3-4 небольших цуккини, 100 г грецких орехов, пучок петрушки, 4 ст. ложки оливкового или растительного масла, 2 зубчика чеснока, черный свежемолотый перец и соль по вкусу.



Нарезаем кабачки средними кубиками и обжариваем до легкой золотистости в сковороде с разогретым маслом. Лучше взять большую сковородку, чтоб цуккини «улеглись» в один слой, или пожарить в два захода на маленькой. Закончив с кабачками, мелко рубим петрушку, измельчаем грецкий орех (в среднюю крошку. Чуть поостывшие цуккини перекладываем в миску. Выдавливаем туда пару зубчиков чеснока, добавляем петрушку и орехи. Солим, перчим по вкусу, перемешиваем – и сразу едим!

Теплый салат со стручковой фасолью, курицей и перцем

То, что надо, когда хочется чего-нибудь «существенного», но не тяжелого. 

Для 4 порций салата возьмем 500 г замороженной стручковой фасоли, 250 г куриного филе, 1 красный болгарский перец, 1 головку репчатого лука, 4 ст. ложки растительного или оливкового масла для жарки, 1 ст. ложку соевого соуса,1 ст. ложку бальзамического уксуса, 50 мл воды, соль, черный перец и сушеный укроп по вкусу.



2-3 минуты припускаем фасоль в кипящей подсоленной воде. Куриное филе режем полосками и обжариваем до готовности. Освобождаем перец от семян, шинкуем полосками и так же – репчатый лук. В сковородке, где жарилась курица, 5-7 минут тушим лук и перец. «Подселяем» к ним фасоль, томим еще минут пять. Готовим заправку: соевый соус, уксус, укроп, молотый перец взбиваем венчиком в 50 мл горячей воды (можно добавить соль – ориентируйтесь по вкусу). Поливаем курицу и овощи заправкой, смешиваем. Готово!

Читайте также:

Рецепт салата с проростками фасоли

Салат из фасоли с яблоком

Салат из зеленой фасоли и помидоров черри

Еще одна вариация на тему стручковой фасоли. 

На 3 порции берем 400-500 г фасоли, 300 г помидорок черри, половину лимона, 1 ст. ложку кунжутных семечек, 2 ст. ложки оливкового масла, черный перец и соль по вкусу, несколько стеблей зеленого базилика или сушеный базилик по вкусу.



Погружаем зеленую фасоль в кипящую воду на 3-4 минуты (если хотите, чтоб фасоль была помягче, после этого потушите ее 5-7 минут в сковороде). Разрезаем все помидоры напополам. Смешиваем выжатый лимонный сок с оливковым маслом, кунжутными семечками, порубленным базиликом, солью и перцем. Поливаем этой заправкой помидоры и соединяем в миске с теплой фасолью. Перемешиваем и тут же подаем.

* Не любите салаты с «кислинкой» – замените лимонный сок соевым соусом.

Яркий салат с чечевицей и овощами

Для такого салата подойдет любая чечевица. Красную стоит варить не больше 15 минут, коричневую – минут 25, а зеленую – 25-30 минут. 

Для 3-4 порций понадобится 150 г чечевицы, 1 морковь, половина головки репчатого лука, пара горстей консервированной кукурузы, 2 зубчика чеснока, несколько веточек зеленого лука, 2 лавровых листа, 300 мл воды, соль по вкусу. Для заправки: 3 ст. ложки оливкового масла, 1 ст. ложка бальзамического уксуса, 1 ч. ложка горчицы, перец чили по вкусу.



Отвариваем чечевицу в 300 мл подсоленной воды (можно кинуть в кастрюлю лаврушку) на среднем огне. Пока готовятся бобовые, шинкуем соломкой морковь, режем лук кубиками, мелко рубим чеснок. Обжариваем все до мягкости. Смешиваем вареную чечевицу с морковью, луком и чесноком и укладываем горкой на плоском блюде. Делаем заправку из горчицы, бальзамического уксуса, оливкового масла и мелко порезанного перца чили (точнее, кусочка в 1-2 см). Посыпаем чечевицу с овощами кукурузой, равномерно поливаем заправкой. Украшаем салат мелко нарезанным зеленым лучком. Едим тепленьким!

Читайте также:

Рецепты согревающих напитков

Готовим сбитень дома

Теплый салат с говядиной и грибами

Для 4 порций берем полкилограмма говяжьей мякоти, 12 свежих шампиньонов, пару горстей свежей рукколы, 4 ст. ложки соевого соуса, 4 ст. ложки оливкового масла, растительное масло для жарки, 2-3 зубчика чеснока, 2 ст. ложки лимонного сока, молотый черный перец по вкусу.



Мякоть говядины режем поперек волокон небольшими тонкими ломтиками. Отбиваем. Обжариваем в растительном масле с 1 чайной ложкой соевого соуса по паре минут с каждой стороны. Чистим шампиньоны, режем вдоль тоненькими пластиками и слегка подрумяниваем на сковороде. Теперь – заправка для салата. Смешиваем соевый соус, оливковое масло, давленый чеснок. На плоском блюде делаем зеленую «подушку» из нарезанной рукколы. На нее по кругу выкладываем грибы и говядину, посыпаем черным перцем, а сверху поливаем заправкой. Готово!

Салат с макаронами и брокколи

Непривычное, но весьма удачное сочетание. Для салата подойдут макароны-спиральки или обычные трубочки-перья. 

На 4 порции возьмем 200 г макарон, 8-10 соцветий замороженной или свежей брокколи, 2 помидора, 1 желтый болгарский перец, полпучка свежей петрушки, 4 чайных ложки лимонного сока, 5 ст. ложек оливкового масла, соль и черный перец по вкусу.



Варим макароны по инструкции на упаковке и откидываем на дуршлаг. Если брокколи замороженная, сначала заливаем ее кипятком. Через минуту сливаем воду, обсушиваем капусту салфетками или бумажным полотенцем. Чуть подрумяниваем брокколи на сковороде с парой столовых ложек масла, солим. Очищаем перец от семян, режем небольшими кубиками. Так же – помидоры. Для заправки смешиваем оставшееся оливковое масло, лимонный сок, порубленную петрушку, соль и перец. Выкладываем в салатник макароны, овощи и заправляем соусом. Аккуратно перемешиваем – и сразу на стол! Приятного аппетита!

Анастасия Леменкова

Красноярске начали разработку новой городской целевой программы в области здравоохранения

Posted on by GlavVrach

Власти краевого центра приступают к разработке новой городской целевой программы в области здравоохранения. Как сообщили ИА KNews в пресс-службе красноярского городского Совета депутатов, по результатам работы «круглого стола» парламентарии планируют совместно с администрацией города в кратчайшие сроки разработать и принять городскую комплексную целевую программу «Развитие отрасли здравоохранения на 2009—2011 годы».

Напомним, заседание «круглого стола» по вопросам реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» в городе состоялось 10 ноября. В нем приняли участие министр здравоохранения Красноярского края Вадим Янин, начальник управления по реализации приоритетных национальных проектов правительства Красноярского края Игорь Степаненко, начальник главного управления здравоохранения Красноярска Виктор Шевченко, руководители крупнейших лечебных учреждений города.

Помимо поручения, касающегося разработки программы, которой будет заниматься профильная комиссия Горсовета и специалисты мэрии, по итогам обсуждения было принято решение предложить министерству здравоохранения края принять программу финансирования системы высокотехнологичной помощи. Кроме того, депутаты попросят министерство подготовить законодательную инициативу по расширению программы финансовой поддержки системы родовспоможения. В качестве возможных вариантов решения задачи предлагается введение «Губернаторского родового сертификата» или дополнительное финансирование учреждений родовспоможения и детства в Губернаторской программе «Демография».

Также городские парламентарии намерены обратиться к депутатам Законодательного Собрания края, Государственной Думы, Федерального Собрания, представителям общественных организаций, медицинских сообществ, средств массовой информации, администрации города и правительства края с просьбой поддержать принятые на «круглом столе» решения и инициативы.

«Депутаты обсудили проблемы здравоохранения в преддверии принятия трехлетнего бюджета, — пояснили в пресс-службе. — В настоящий момент рассматривается целевое финансирование — программы, а затем уже парламентарии обратятся собственно к бюджету. Развитие здравоохранения, с точки зрения депутатов, имеет первостепенную значимость. Тем более что эта программа предполагает строительство нескольких крупных объектов — таких как, инфекционная больница и крупные поликлиники, например, в мкрн. Северный».

Лечение гормонами: как принимать гормональные препараты

Posted on by GlavVrach

Cовременная медицина, в частности ревматология, предполагает назначение гормональных препаратов – кортикостероидов. Использование их достаточно широко, и всегда процесс лечения должен контролироваться узким специалистом.

Аутоиммунные заболевания, такие как системная красная волчанка, системные васкулиты, требуют назначения больших доз гормональных препаратов. Более того, прием длительный, практически пожизненный. 

Лечение гормонами – польза и вред

Практически всегда со стороны пациента имеет место негативное отношение к лечению гормонами. Действительно, гормональные препараты – это «палка о двух концах», то есть можно говорить и о пользе, и о вреде. Здесь важно четко понимать, для чего назначается препарат, каких побочных эффектов следует ожидать и как их свести к минимуму. Среди самых тяжелых осложнений – кушингоид, артериальная гипертензия, стероидный сахарный диабет, остеопороз.

Как правило, лечащий врач объясняет необходимость приема гормонов, ведь часто под угрозу поставлена жизнь пациента. И цена отказа от лечения может оказаться слишком высокой. И тогда польза лечения гормонами перевешивает их возможный вред, осложнения. Всегда следует помнить, что интересы врача и пациента совпадают. 

Лечение гормонами

Как принимать гормональные препараты

Существуют определенные правила, которых необходимо придерживаться при приеме гормональных препаратов:

Принимать в утренние часы

Гормональные препараты

Принимать гормональные препараты следует в ранние утренние часы, при назначении большой дозы – в первую половину дня. Именно такой прием соответствует циркадным ритмам выработки преднизолона надпочечниками. При соблюдении этого правила максимально повышается эффективность лечения. Все препараты принимаются во время или сразу после еды, запивать необходимо чистой водой, молоком. Ни в коем случае ни соком, ни газированными напитками, которые в принципе исключаюся.

Нельзя резко обрывать терапию

Быстро оборвать терапию гормонами возможно только при кратковременном приеме (не более 10 дней). При длительном приеме так поступать нельзя, велика опасность обострения заболевания либо осложнений со стороны надпочечников. Как правило, максимальная (подавляющая) доза препарата назначается на срок 6-8 недель, с дальнейшим медленным снижением дозы до поддерживающей.

Диета: отказаться от легкоусвояемых углеводов

Избежать нарушений углеводного обмена – так называемого стероидного диабета поможет соблюдение диеты. Здесь важно изменить вкусовые привычки, полностью исключить легкоусвояемые углеводы (торты, пирожные, конфеты, бананы), обратить внимание на калорийность продуктов. Приветствуются овощи, фрукты, зелень, кисломолочные продукты, каши (кроме манной), нежирное мясо и т.д. Электронные весы помогут контролировать прибавку веса.

КурагаВключить в рацион продукты, богатые калием и кальцием

При необходимости длительного лечения следует ввести в свой рацион продукты, богатые калием и кальцием. Это позволить избежать таких осложнений, как нарушение ритма, мышечные судороги, остеопороз. Приветствуются на столе сухофрукты (курага, чернослив), кунжутное семя, творог и т.д. Кроме того, обязателен прием препаратов кальция с витамином Д3 (1-1,5г кальция и 400-800 ед. витамина Д в сутки). По последним исследованиям, важен так называемый второй (поздний) ужин, например стакан кефира в 22:00. Это позволяет избежать вымывание кальция из костей, и как следствие – развития остопороза. В случае же, если избежать остеопороза не удалось, назначаются противоостеопоретические препараты («Бонвива», «Фосамакс» и др.). В таком случае контроль осуществляет ревматолог центра остеопороза.

Защитить желудка

Даже при отсутствии патологии желудка (гастрит, эрозии, язва) необходимо параллельно проводить защиту слизистой желудка, принимая так называемые ингибиторы протонной помпы («Омепразол», «Париет» и др).

Контролировать давление

Контроль давленияНеобходимо постоянно контролировать артериальное давление, для своевременного назначения гипотензивных препаратов. В диете – ограничить употребление соли, жидкости. Это уменьшит водную нагрузку на организм, и как следствие – отеки и повышение АД.

Кушингоид

Так называемый кушингоид, т.е. перераспределение жировой массы на верхний плечевой пояс («лунообразное» лицо, стрии), в большей или меньшей степени встречается всегда при приеме гормонов. Это осложнение ожидаемое, более того, говорит об отсутствии у пациента стероидорезистентности, что немаловажно в получении максимально хорошего эффекта от лечения. Следует помнить, что эти проявления временные и уходят по мере снижения дозы кортикостероидов.

Избегать инфекций

Максимально избегать контакта с инфекциями, т.е. не посещать места большого скопления людей (супермаркеты, общественный транспорт), не контактировать с болеющими людьми. Следует помнить, что во время приема гормональной терапии восприимчивость к инфекциям резко возрастает. Ношение марлевой повязки – как один из барьеров на пути инфекции.

Предупредить врача

При необходимости оперативного лечения (полостные операции, манипуляции у стоматолога) необходимо поставить доктора в известность о том, что вы принимаете гормональный препарат. Доза в таком случае увеличивается на короткий срок.

В завершение хотелось бы добавить, что взаимодействие врача и пациента, так называемый комплайнс, крайне важно в достижении положительного эффекта в лечении заболевания. Почти так же, как поддержка семьи, родственников, коллег. Очень много информации находится в открытом доступе (интернете), но для ее правильной интерпретации необходимо специализированное образование и опыт. Поэтому назначать и контролировать прием гормонов должен только врач.

Автор статьи ревматолог, терапевт Данилова Галина Валерьевна

Современные подходы в детской гастроэнтерологии, гепатологии и диетологии

Posted on by GlavVrach

Европейское общество детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (ESPGHAN) – международное научное общество, основанное в 1968 году. С момента основания ESPGHAN пропагандирует медицинские и научные знания по детской гастроэнтерологии, гепатологии и диетологии.

Научная деятельность ESPGHAN направлена на стандартизацию подходов питания и лечения заболеваний у детей на основании принципов доказательной медицины, экспертного мнения ведущих специалистов, объединенных в рабочие группы по изучению проблемы.
Общество ведет активную образовательную деятельность во всем мире – ежегодно проводятся летние школы, исследовательские семинары и конференции для молодых ученых.
Детский гастроэнтеролог Университетской клиники  к.м.н. Чикунов Владимир Викторович  прошел обучение в рамках международного курса последипломного образования по детской гастроэнтерологии, гепатологии и нутрициологии (Eastern Summer School European Society Foe Pediatric Gastroenterology, Gepatology and Nutriciology).

Лекции, семинары и мастер классы проводили ведущие специалисты в области детской гастроэнтерологии, гепатологии и нутрициологии – профессора из Италии, Словении, Испании, Польши, Германии и других стран Европы. Организаторами со стороны России выступили сотрудники кафедры педиатрии РМАПО (зав. кафедрой д.м.н., проф. И.Н. Захарова).

В программе школы можно выделить несколько ключевых тем, которые активно обсуждались:
•    современные подходы к диагностике целиакии
•    воспалительные заболевания кишечника
•    микрофлора человека, пробиотики
•    пищевая аллергия
•    заболевания печени
•    хроническая диарея

Программа Школы ESPGHAN включала цикл лекций ведущих специалистов, а также работу в небольших группах с разбором клинических случаев. Во время лекций проводилось интерактивное голосование по вопросам, сформулированных лектором, что позволяло каждому слушателю участвовать в обсуждении проблемы, а лектору получать «обратную связь».

Первый день школы был посвящен проблеме целиакии, ее распространенности, важности выявления, представлен европейский консенсус по диагностике данного заболевания (2011 г.). В настоящее время целиакия рассматривается как системное аутоиммунное заболевание у лиц с генетической предрасположенностью. В лекции подчеркивалась важность своевременной морфологической диагностики заболевания на фоне диеты без ограничения глютена в рационе ребенка, современные методы иммуноферментного анализа, позволяющие контролировать соблюдение безглютеновой диеты, а также генетические исследования HLA DQ2/DQ8 фенотипа, играющие важную роль в диагностике заболевания. Доклад вызвал большой интерес слушателей.

Неизменный интерес вызвало сообщение профессора Р. Socha (Польша) по проблеме холестаза у детей, в рамках которого на самом современном уровне рассматривались холестатические болезни. Кроме того, бурное обсуждение вызвала проблема неонатальных желтух. Неонатальное поражение печени встречается при наследственных, метаболических, инфекционных заболеваниях и пороках развития печени. В лекции рассматривался алгоритм обследования и лечения таких детей.

Свой цикл лекций профессор педиатрического отделения медицинского университета Варшавы, ученый секретарь Hania Szajewska начала с обсуждения проблемы острого гастроэнтерита у детей. В настоящее время распространенность ОГЭ у детей в Европе составляет 0,5–1,9 случаев в год у одного ребенка моложе 3 лет. Наиболее часто ОГЭ у детей развивается в результате ротавирусной инфекции, наиболее распространенными бактериальными возбудителями в странах Европы являются Campilobacter или Salmonella. В докладе рассматривалась диагностика и основные принципы лечения. Особое значение в настояшее время отводится пероральной регидратации. Также в лекции рассматривались показания к проведению антибиотикотерапии, назначению противорвотных средств, сорбентов, антисекреторных препаратов, цинка, про- и пребиотиков, средств, угнетающих моторику с позиций доказательной медицины.

Свою вторую лекцию профессор Hania Szajewska посвятила вопросам введения прикорма. В докладе был отражен взгляд ESPGHAN на эту проблему и представлены оптимальные сроки введения прикормов, определенные в результате исследований, проведенных с позиций доказательной медицины. В докладе указывалось, что как раннее введение прикорма (ранее 4 месяцев жизни), так и позднее (позже 7 месяцев жизни) связано с увеличением риска развития аллергических, аутоиммунных заболеваний (сахарного диабета 1-го типа и целиакии). Основываясь на результатах мировых исследований, ESPGHAN разработал рекомендации по оптимальному сроку введения прикормов: с 17 й по 26 ю неделю жизни ребенка.

В программу Конгресса вошло несколько специальных заседаний и отдельных докладов по вопросам применения пробиотиков. При этом затрагивались фундаментальные аспекты данной проблемы: функции кишечной микрофлоры, взаимодействие между микрофлорой и организмом хозяина. Ряд докладов были посвящены пребиотикам и пробиотикам. Отмечено большое значение кишечной микрофлоры для нормального функционирования пищеварительного тракта и всего организма в целом. Рассмотрены вопросы применения пребиотиков и пробиотиков для коррекции нарушений микрофлоры кишечника, в том числе у детей раннего возраста с применением смесей для искусственного вскармливания.  

Во время проведения подобных школ мировые эксперты формируют международные стандарты решения самых распространенных проблем детского питания и пищеварения и обучают современным методикам лечения и профилактики заболеваний местных специалистов.

Три дня работы школы были интересны и плодотворны. Темы были актуальны, а их рассмотрение прошло на высоком научном уровне и, как всегда, с учетом интересов практических врачей.  

По материалам, подготовленным В.В. Чикуновым, к.м.н. детским гастроэнтерологом Университетской клиники

Что делать, если ребенок не выговаривает звук Л

Posted on by GlavVrach

В последнее время меня часто спрашивают, как научить ребенка произносить звук [л]? Думаю, настала пора поговорить об этом. Звук [л] – следующий по сложности произношения после звуков [р] и [р’], и чтобы научиться говорить его правильно, потребуется немало усилий. Многие считают, что исковерканное [л] – это наследственное и уже не подлежит корректировке. В этом есть доля правды.

Часто вижу, что многие в семье вместо [л] так и норовят сказать [в]. Признаюсь, что этот ламбдацизм, а именно так по-научному называется искажение или отсутствие звука [л], есть и в моей семье. Мой папа и его братья коверкали [л], потом я, и моя дочь, и двоюродный племянник по этой линии тоже «вэкали». Искажение одного или нескольких звуков членами одной семьи, говорит лишь о том, что ребенок неправильно этот звук слышал и видел своими глазками неверную артикуляцию. Вот и научился по подражанию. Когда стала работать логопедом, я исправила свое [в] на внятный [л] и также позанималась со своей доченькой. Теперь мы чисто говорим. Да, это сложно и не быстро, но возможно! При правильном подходе и систематических занятиях с логопедом и дома можно научиться четко и красиво говорить этот прекрасный [л], а если необходимо, то и его мягкий вариант.

Читайте также:

Если ребенок не произносит букву Р – советы логопеда

Что делать, если ребенок путает и пропускает буквы?

Пропедевтика

Перед тем, как начать коррекцию звукопроизношения, нужно собрать необходимую информацию об интересующем звуке. Итак, что мы знаем о производстве звука [л]? [Л] – это сонорный звук, он произносится только при участии голоса, шум отсутствует.

Правильная артикуляция при звучании [л] – губы растянуты в улыбку и меняют свое положение в зависимости от последующего гласного. Если это [у] или [о] – значит губы немного вытягиваются вперед, если [ы] – еще больше растягиваются в улыбку. Кончик языка заостряется и поднимается за верхние зубы, средняя его часть при этом опущена, а задняя – поднята. Боковые края языка также опущены. Таким образом, мы этого не видим, но язык у нас во рту приобретает форму седла. Голосовые складки так же незаметно для нас сомкнуты и слегка вибрируют. Воздушная струя проходит по бокам, как раз в том месте, где боковые края язычка опущены, и через раздвинутые в улыбку губы воздух вместе со звуком прорывается наружу.

Произношение звука [л’] отличается тем, что губы еще больше растягиваются в стороны, кончик языка дотрагивается до передних зубов, а его средняя часть слегка приподнята, впрочем, как при произнесении любых мягких согласных. Недаром все мягкие согласные еще называют палатализованными (от латинского palatum — среднее нёбо), так как при их производстве средняя часть спинки языка поднимается к среднему нёбу. Я иногда еще смеюсь, объясняя детям и родителям, что язык в этом случае сбоку напоминает палатку.

Читайте также:

Причины и разновидности дислалии

Учимся читать правильно

Артикуляционная гимнастика

Следовательно, чтобы правильно воспроизвести звук [л], необходимо разрабатывать язычок и губы. В этом нам поможет артикуляционная гимнастика. [Л] – звук верхнего подъема языка, поэтому язычок я советую «разминать» с самого раннего детства, такими потешными упражнениями, как «лошадка». Простое поцокивание в игровой форме очень хорошо тренирует мышцы языка. К сожалению, многие дети, приходя ко мне в первом классе, не умеют делать «лошадку» вовсе. Поэтому у них нет большинства звуков верхнего подъема. Язык мертвым грузом лежит на дне ротовой полости и не может сам без помощи нижней челюсти дотронуться до нёба, издавая характерное поцокивание. Постепенно мы с ребятишками начинаем двигать язычком, как получится. Уже через месяц после таких ежедневных «подергиваний» – выходит полноценное цоканье и правильная «лошадка», то есть движения языка должны быть автономными, нижняя челюсть при этом неподвижна. Также я советую уже с года практиковать такое упражнение верхнего подъема как «вкусное варенье», облизывание кончиком языка верхней, а затем и нижней губы, параллельно разрабатывая круговую мышцу губ.

Итак, какие упражнения нам нужны для постановки звука [л]:

  • «Улыбка»;

  • «Улыбка-трубочка»;

  • «Лопата»;

  • «Вкусное варенье»;

  • «Ежик»;

  • «Качели»;

  • «Часики»;

  • «Почистим зубки языком»;

  • «Маляр»;

  • «Лошадка»;

  • «Грибок»;

  • «Индюк»;

  • «Парус»;

  • «Пароход».

Особо хочу остановиться на последних двух упражнениях, они как раз направлены на правильное произношение [л].

«Парус» – это упражнение способствует укреплению мышц языка, тренируя его верхний подъем. Рот широко открыт, прямой язык (не нужно заворачивать в рулончик), поднимается наверх и, соприкасаясь острым кончиком с верхними альвеолами, стоит ровненько за верхними зубами, сначала на счет до 10, далее от раза к разу увеличивая «стойку» на десять пунктов, доводя до 40.

«Пароход» – постановочное упражнение для звука [л]. Распластанный язык высунуть изо рта, прикусив зубами кончик, губы раздвинуть в улыбку, произносить долго: «ыыыыыыыыыыыыыыыыыыыыыыы», который плавно перейдет в «ыыылллллллллллллллллл».

Читайте также:

Речевые нарушения у детей

Несколько способов развития речи

Виды ламбдацизма

Перед тем, как перейти к постановке звука, надо выяснить, каков вид нарушения данного звукопроизношения.

Губно-губное [л]

В этом случае при воспроизводстве звука участвуют губы и вместо [л] мы слышим [у]: «уампа», уапата, уошка» и т.п.

Губно-зубное [л] 

В производстве звука участвуют губы, которые соприкасаются с зубами и мы слышим [в], язык при этом не поднимается за верхние зубы, а остается лежать посередине ротовой полости. Мы слышим «вапа» – вместо «лапа», «вотка» – вместо «лодка», «шва», вместо «шла и т.д.

Редуцированный [л] 

Случай, когда [л] заменяется на короткий [й]. Кончик языка не достает до верхних зубов, а остается посередине ротовой полости, средняя его спинка поднимается кверху. В результате: «япша», «йижи», «юк».

Межзубное произношение

Кончик языка вываливается между зубов, этот вид больше всего соответствует правильной артикуляции, [л] при этом немного смягчается.

Смягченное произношение

Это когда вместо твердого [л], мы слышим мягкий [л]. В этом случае спинка языка поднимается к нёбу, это часто возникает в связи с тем, что язык находится в гипертонусе. Звук [л’] чаще всего заменяется на [й].

Коррекция при ламбдацизме

Первым этапом коррекции обязательно будет артикуляционная гимнастика. Если делать вышеуказанные упражнения каждый день, то уже через неделю будет хороший результат.

Второй этап постановочный. Зависит от вида нарушения, если произношение межзубное, редуцированное или смягченное, то необходим зондовый массаж языка. При межзубном [л] необходим стягивающий массаж, который поможет мышцам держать язычок за зубами. При смягченном и редуцированном произношении важно делать расслабляющий массаж, чтобы устранить гипертонус языка или, как я говорю деткам, «разбить комок в языке», который мешает язычку принимать форму седла при произнесении [л], напрягается и не зависимо от воли ребенка поднимается кверху.

После тщательного массажа и тренировочных упражнений устанавливаем уклад: губы растянуты в улыбку, кончик языка находится между зубками, (именно так мы начинаем, потом язычок сам «уйдет» в ротовую полость), давим зубами на высунутый язык так, чтобы передняя его часть задралась к верхним альвеолам, а средняя часть при этом автоматически провисла и произносим: «лллллллы, ллллллы». Если при этом слышим «уууууы», то помогаем пальцами, опуская нижнюю губу вниз. Если слышим «вввввы», то пальцами раздвигаем губы в сторону. Если слышится все-таки мягкий звук, то просим ребенка, чтобы он высунул язык еще больше вперед, прикусывая уже передне-среднюю его часть. При межзубном произношении просим ребенка высунуть кончик языка между зубами, дунуть на него и погудеть. Получается сигнал близкий к звуку [л]. Продолжаем эти произносительные упражнения до тех пор, пока не услышим чистый [л]. Осуществляем постоянный контроль за положением губ, они могут автоматически вытягиваться вперед или нижняя губа западает за верхние зубы; а также за языком: широкий язык выдвинут между зубов, прикусываем: «лллыыы», «ллллыы», «лллыы».

Часто постановка звука [л] идет от гласных звуков [а], [у] или [ы]. Предлагается потянуть гласный, ищем тот, от которого пойдет именно у вашего ребенка, при этом просим протолкнуть кончик языка между зубами и закусить посередине, губы раздвинуты в улыбку. Далее переводим язычок в зазубное положение и просим ребенка поднять узкий кончик языка к верхним альвеолам. Контроль – за губами!

Третий этап – автоматизация звука, если мы услышали чистое звучание изолированного [л], то начинаем его отрабатывать сначала в закрытых слогах: «ал», «ол», «ыл», «ил», «ул» и т.п. Когда произносим [л] – прикусываем кончик языка и раздвигаем губы в улыбку, делаем медленно, методично. Затем переходим к автоматизации открытых слогов: «ла», «лы», «лэ». Слоги «ло» и «лу» немного сложноваты для автоматизации, поскольку следующие за [л] гласные [о] и [у] потребуют движения губ вперед, поэтому отрабатываем позвуково, сначала [л] – прикусывая язык, раздвигая губы, а затем [о] или [у].

Далее следует отработка звука в словах, начинающихся на [л], затем со звуком [л] на конце слова, завершаем с [л] в середине слова. Затем переходим к фразам, предложениям и связной речи. Именно в такой последовательности. Если у ребенка идет стойкая замена звука [л] на какой-либо другой – [в], [я], [д], [з] или [р], то еще необходима работа по дифференциации смешиваемых звуков на специально подобранном речевом материале, а также развитие фонематического слуха.

Звук [л’] ставится по подражанию, то есть ребенку достаточно показать, где находится язычок – стучит за верхними зубками и поет песенку «ля-ля-ля-ля-ля-ля-ля-ля» (губы раздвинуты в улыбку, обязательно)! Зрительно малыш может запомнить уклад, никакой механической помощи не требуется.

Этап коррекции звукопроизношения [л] при систематических занятиях дома и с логопедом может занять от одного до трех месяцев, это зависит от анатомических особенностей строения артикуляционного аппарата ребенка, его усидчивости, мотивации, желания научиться правильно говорить и, конечно, от родителей, которые будут умело мотивировать, поощрять малыша в случае успеха, терпеливо следить за правильной артикуляцией и чистым произношением. На автоматизацию звука [л’] обычно уходит меньше времени. При правильной методичной работе успех будет гарантирован. Желаю удачи!

Юлия Савельева


Врач с «умными» руками. Чудо мануальной терапии

Posted on by GlavVrach

К расхожему утверждению «все болезни — от нервов» наше компьютеризированное время присоединило не менее емкую формулу: все проблемы — от позвоночника. И с каждым годом болезни, поражающие его, молодеют. В этой связи мануальная терапия стала восприниматься как настоящее чудо.

Древнее искусство

Как известно, спрос рождает предложение, но стоит ли доверять первому встречному. Дилетант способен даже при простой ситуации вызвать самые серьезные осложнения у пациента, а вот врач-профессионал с «умными» руками при самой серьезной органической патологии определит перечень возможных лечебных приемов для облегчения состояния больного. Одним из таких врачей по праву можно назвать Геннадия Кутина, мануального терапевта санатория Medical Park «Загорье». Практический стаж его работы мануальщиком более двадцати лет.

– Мануальная терапия – это искусство древних костоправов, – говорит Геннадий Константинович. – Ее главное достоинство в том, что она решает проблемы, которые никакими другими средствами вылечить невозможно – ни мазью, ни таблетками. А мануальная терапия не только полностью удалит боль, но и вылечит больной орган. Ведь зажатые нервные окончания спинномозговых корешков перестают питать и соседние органы, причиняя дополнительную боль.

Поэтому лечиться нужно у профессионального врача и желательно в комплексе. Как раз в «Загорье» под руководством доктора Кутина работает целое отделение мануальной терапии. Эффективность лечения, конечно же, зависит от длительности существования болевых синдромов, от возраста пациента и от возможностей всего организма в целом. Облегчение может наступить уже на первом сеансе. А возможно понадобится несколько курсов в сочетании с физиолечением и физическими упражнениями, после которых клиент уезжает совсем другим человеком: восстанавливается объем движения, уходят боли, улучшается мозговое кровообращение, нормализуется давление, осанка становится прямой, а походка легкой.

И оздоровиться, и насладиться

Как известно, болезнями позвоночника чаще всего страдают заядлые трудоголики, у которых нет времени на полноценный отдых и занятия спортом. Как правило, у них нет времени и на лечение, если конечно, не скрутит совсем. Поэтому «Загорье» разработало специальную программу выходного дня «Здоровый позвоночник». За два дня врачи предлагают пройти лечебную физкультуру, вытяжение, механический и ручной массажи, сауну с бассейном и фитобочку. Такая профилактика поможет вовремя начать процедуру излечения без отрыва от работы. Вкупе с лечебными процедурами выздоровлению способствует красивейшая природа мест, где расположился санаторий, свежий воздух предгорья Западных Саян и живительная вода из нарзанных источников. Да и сам санаторий не отстает от мировых тенденций в сфере здравоохранения. Современный медицинский корпус оборудован новейшей аппаратурой, штат сотрудников постоянно повышает свою квалификацию, беря на вооружения новейшие технологии. Повышается и уровень сервиса. Многие постоянные клиенты отмечают, что гостиничный комплекс ничуть не хуже заграничных курортов – два бассейна, тренажерные залы, бары и рестораны, клубы, школа танцев, экскурсионные и развлекательные программы.

После возвращения поддержать или улучшить эффект от лечения можно в медицинском центре «Medical Park» г. Красноярска. Здесь же вы можете пройти предварительную диагностику и оформить санаторно-курортную карту. Кстати, для всех клиентов предусмотрены накопительные дисконтные карты, единая система скидок действует на услуги и санатория, и партнера в Красноярске – медицинского центра «Medical Park».

Расписание прямых перелетов из Красноярска в Таиланд, Испанию, Турцию, Грецию и др. страны

Posted on by GlavVrach

Сезон летних отпусков в разгаре – самое время планировать путешествия! А мы расскажем, куда можно улететь из Красноярска без пересадок и утомительных ожиданий в аэропорту. Расписание прямых авиарейсов в Таиланд, Турцию, Египет, Испанию и другие страны – в нашем материале.

Туроператор «Tez Tour»

Таиланд из Красноярска

Расписание авиарейсов Красноярск – Бангкок

Рейс

Вылет

Прилет

I4 9611

I FLY

26.06. 2014. 11:45

26.06. 2014. 17:25

03.07.2014. (время не указано)

03.07.2014. (время не указано)

10.07.2014.

10.07.2014.

17.07. 2014

17.07. 2014

24.07.2014

24.07.2014

31.07.2014

31.07.2014

07.08.2014

07.08.2014

14.08.2014

14.08.2014

21.08.2014

21.08.2014

28.08. 2014

28.08. 2014

Греция из Красноярска

Расписание авиарейсов Красноярск – Ираклион

Рейс

Вылет

Прилет

I4 9411

I FLY

28.06.2014 09:35

28.06.201412:05

12.07. 2014 10:30

12.07. 2014 13:45

26.07.2014 10:30

26.07.2014 13:45

09.08.2014 10:30

09.08.2014 13:45

23.08.2014 10.30

23.08.2014 13:45

Турция из Красноярска

Расписание авиарейсов Красноярск – Анталья

Рейс

Вылет

Прилет

I4 9327

I FLY

20.06.2014 11:30

20.06.2014 13:20

21.06.2014 09:35

21.06.2014 11:25

24.06.2014 05:35

24.06.2014 07:25

27.06.2014 11:30

27.06.2014 13:20

29.06.2014 04:25

29.06.2014 06:15

01.07.2014 05:35

01.07.2014 07:25

04.07.2014 05:00

04.07.2014 06:50

05.07.2014 09:30

05.07.2014 11:20

08.07.2014 06:00

08.07.2014 07:50

11.07.2014 05:00

11.07.2014 06:50

13.07.2014 05:40

13.07.2014 07:30

15.07.2014 06:00

15.07.2014 07:50

18.07.2014 05:00

18.07.2014 06:50

19.07.2014 09:30

19.07.2014 11:20

22.07.2014 06:00

22.07.2014 07:50

25.07.2014 05:00

25.07.2014 06:50

27.07.2014 05:40

27.07.2014 07:30

29.07.2014 06:00

29.07.2014 07:50

01.08.2014 05:00

01.08.2014 06:50

02.08.2014 09:30

02.08.2014 11:20

05.08.2014 06:00

05.08.2014 07:50

08.08.2014 05:00

08.08.2014 06:50

10.08.2014 05:40

10.08.2014 07:30

12.08.2014 06:00

12.08.2014 07:50

15.08.2014 05:00

15.08.2014 06:50

16.08.2014 09:30

16.08.2014 11:20

19.08.2014 06:00

19.08.2014 07:50

22.08.2014 05:00

22.08.2014 06:50

24.08.2014 05:40

24.08.2014 07:30

26.08.2014 06:00

26.08.2014 07:50

29.08.2014 05:00

29.08.2014 06:50

Болгария из Красноярска

Расписание авиарейсов Красноярск – Бургас

Рейс

Вылет

Прилет

KAR 1603

IKAR AIRLINES

11.07.2014 11:20

11.07.2014 13:20

23.07.2014 11:20

23.07.2014 13:20

04.08.2014 11:20

04.08.2014 13:20

16.08.2014 11:20

16.08.2014 13:20

28.08.2014 11:20

28.08.2014 13:20

Испания из Красноярска

Расписание авиарейсов Красноярск – Барселона

Рейс

Вылет

Прилет

KAR 4419

IKAR AIRLINES

25.06.2014 10:00

25.06.2014 12:00

08.07.2014 10:00

08.07.2014 12:00

21.07.2014 10:00

21.07.2014 12:00

03.08.2014 10:00

03.08.2014 12:00

Уточнить расписание авиарейсов, наличие и стоимость билетов можно по тел. справочной службы «Tez Tour» 8 800 700 78 78.

Туроператор «Pegas Touristik»

Египет из Красноярска


Расписание авиарейсов Красноярск – Шарм-эль-Шейх

Рейс

Вылет

Прилет

KRASNOYARSK-SHARMELSHEIKH

KAR 1967 Ikar airlines

03.07.2014 – 08.00

03.07.2014 – 10.05

KRASNOYARSK-SHARMELSHEIKH

KAR 1967 Ikar airlines

16.07.2014 – 08.00

16.07.2014 – 10.05

KRASNOYARSK-SHARMELSHEIKH

KAR 1967 Ikar airlines

29.07.2014 – 08.00

29.07.2014 –10.05

KRASNOYARSK-SHARMELSHEIKH

KAR 1967 Ikar airlines

11.08.2014 – 08.00

11.08.2014– 10.05

KRASNOYARSK-SHARMELSHEIKH

KAR 1967 Ikar airlines

24.08.2014 – 08.00

24.08.2014 – 10.05


Расписание авиарейсов Красноярск – Хургада

Рейс

Вылет

Прилет

KRASNOYARSK-HURGHADA KAR 1963 Ikar airlines

07.07.2014 – 08.00

07.07.2014 – 10.05

KRASNOYARSK-HURGHADA KAR 1963 Ikar airlines

20.07.2014 – 08.00

20.07.2014 – 10.05

KRASNOYARSK-HURGHADA KAR 1963 Ikar airlines

02.08.2014 – 08.00

02.08.2014 – 10.05

KRASNOYARSK-HURGHADA KAR 1963 Ikar airlines

15.08.2014 – 08.00

15.08.2014 – 10.05

KRASNOYARSK-HURGHADA KAR 1963 Ikar airlines

28.08.2014 – 08.00

28.08.2014 –10.05


Греция из Красноярска

Расписание авиарейсов Красноярск – Ираклион

Рейс

Вылет

Прилет

KRASNOYARSK– HERAKLION KAR 1627 Ikar airlines

27.06.2014 – 10.00

27.06.2014 – 12.30

KRASNOYARSK– HERAKLION KAR 1627 Ikar airlines

10.07.2014 – 10.00

10.07.2014 – 12.30

KRASNOYARSK– HERAKLION KAR 1627 Ikar airlines

23.07.2014 – 10.00

23.07.2014 –12.30

KRASNOYARSK– HERAKLION KAR 1627 Ikar airlines

05.08.2014 – 10.00

05.08.2014 –12.30

KRASNOYARSK– HERAKLION KAR 1627 Ikar airlines

18.08. 2014 – 10.00

18.08. 2014 –12.30

KRASNOYARSK– HERAKLION KAR 1627 Ikar airlines

31.08.2014 – 10.00

31.08.2014 –12.30


Таиланд из Красноярска

Расписание авиарейсов Красноярск – Бангкок

Рейс

Вылет

Прилет

KRASNOYARSK– BANGKOK N42411 Nord Wind

26.06.2014 – 00.55

26.06.2014 – 06.55

KRASNOYARSK– BANGKOK N42411 Nord Wind

09.07.2014 – 05.00

09.07.2014 –11.00

KRASNOYARSK– BANGKOK N42411 Nord Wind

22.07.2014 – 05.00

22.07.2014 – 11.00

KRASNOYARSK– BANGKOK N42411 Nord Wind

04.08.2014 – 05.00

04.08.2014 – 11.00

KRASNOYARSK– BANGKOK N42411 Nord Wind

17.08.2014 – 05.00

17.08.2014– 11.00

KRASNOYARSK– BANGKOK N42411 Nord Wind

30.08.2014 – 05.00

30.08.2014 – 11.00


Расписание авиарейсов Красноярск – Пхукет

Рейс

Вылет

Прилет

KRASNOYARSK– PHUKET N42475 Nord Wind

27.06.2014 – 01.30

27.06.2014 – 08.00

KRASNOYARSK– PHUKET N42475 Nord Wind

10.07.2014 – 06.00

10.07.2014 – 12.30

KRASNOYARSK– PHUKET N42475 Nord Wind

23.07.2014 – 06.00

23.07.2014 – 12.30

KRASNOYARSK– PHUKET N42475 Nord Wind

05.08.2014 – 06.00

05.08.2014 – 12.30

KRASNOYARSK– PHUKET N42475 Nord Wind

18.08.2014 – 06.00

18.08.2014 – 12.30

KRASNOYARSK– PHUKET N42475 Nord Wind

31.08.2014 – 06.00

31.08.2014 – 12.30


Вьетнам из Красноярска

Расписание авиарейсов Красноярск – Пху Куок

Рейс

Вылет

Прилет

KRASNOYARSK– PHU-QUOC PQC KAR 2545 Ikar airlines

02.07.2014 – 06.00

02.07.2014 – 12.00

KRASNOYARSK– PHU-QUOC PQC KAR 2545 Ikar airlines

15.07.2014 – 06.00

15.07.2014 – 12.00

KRASNOYARSK– PHU-QUOC PQC KAR 2545 Ikar airlines

28.07.2014 – 06.00

28.07.2014 – 12.00

KRASNOYARSK– PHU-QUOC PQC KAR 2545 Ikar airlines

10.08.2014 – 06.00

10.08.2014 – 12.00

KRASNOYARSK– PHU-QUOC PQC KAR 2545 Ikar airlines

23.08.2014 – 06.00

23.08.2014 – 12.00


Расписание авиарейсов Красноярск – Нячанг

Рейс

Вылет

Прилет

KRASNOYARSK– NHA TRANG KAR 2511 Ikar airlines

06.07.2014 – 04.00

06.07.2014 – 12.30

KRASNOYARSK– NHA TRANG KAR 2511 Ikar airlines

19.07.2014 – 04.00

19.07.2014 – 12.30

KRASNOYARSK– NHA TRANG KAR 2511 Ikar airlines

01.08.2014 – 04.00

01.08.2014 – 12.30

KRASNOYARSK– NHA TRANG KAR 2511 Ikar airlines

14.08.2014 – 04.00

14.08.2014 – 12.30

KRASNOYARSK– NHA TRANG KAR 2511 Ikar airlines

27.08.2014 – 04.00

27.08.2014 – 12.30


Болгария из Красноярска

Расписание авиарейсов Красноярск – Бургас

Рейс

Вылет

Прилет

KRASNOYARSK – BURGAS KAR 1603 Ikar airlines

29.06.2014 – 11.35

29.06.2014 – 13.00

KRASNOYARSK – BURGAS KAR 1603 Ikar airlines

11.07.2014 – 11.20

11.07.2014 – 13.20

KRASNOYARSK – BURGAS KAR 1603 Ikar airlines

23.07.2014 – 11.20

23.07.2014 – 13.20

KRASNOYARSK – BURGAS KAR 1603 Ikar airlines

04.08.2014 – 11.20

04.08.2014 – 13.20

KRASNOYARSK – BURGAS KAR 1603 Ikar airlines

16.08.2014 – 11.20

16.08.2014 – 13.20

KRASNOYARSK – BURGAS KAR 1603 Ikar airlines

28.08.2014 – 11.20

28.08.2014 – 13.20


Испания из Красноярска

Расписание авиарейсов Красноярск – Барселона

Рейс

Вылет

Прилет

KRASNOYARSK – BARCELONA KAR 4419 Ikar airlines

25.06.2014 – 10.30

25.06.2014 – 12.55

KRASNOYARSK – BARCELONA KAR 4419 Ikar airlines

8.07.2014 – 10.00

8.07.2014 – 12.00

KRASNOYARSK – BARCELONA KAR 4419 Ikar airlines

21.07.2014 – 10.00

21.07.2014 – 12.00

KRASNOYARSK – BARCELONA KAR 4419 Ikar airlines

03.08.2014 – 10.00

03.08.2014 – 12.00

KRASNOYARSK – BARCELONA KAR 4419 Ikar airlines

16.08.2014 – 10.00

16.08.2014 – 12.00

KRASNOYARSK – BARCELONA KAR 4419 Ikar airlines

29.08.2014 – 10.00

29.08.2014 – 12.00


Прямые вылеты из Красноярска в Турцию:

  • 26, 28, 30 июня

  • 1, 5, 7, 9, 11, 13, 14, 18, 20, 22, 24, 26, 27, 31 июля

  • 2, 4, 6, 8, 9, 13, 15, 17, 19, 21, 22, 26, 28, 30 августа

Уточнить расписание авиарейсов, наличие и стоимость билетов можно по тел. справочной службы туроператора «Pegas Touristik» (391) 200 80 02, 8 800 700 87 47.

Туроператор «CORAL TRAVEL»

Турция из Красноярска

Расписание авиарейсов Красноярск – Анталья

Рейс

Вылет

Прилет

Emelyanovo – Antalya : UT 5055 Boeing-757 Charter

25.06.2014 – 05:40

25.06.2014 – 07:35

Emelyanovo – Antalya : UT 5055 Boeing-757 Charter

28.06.2014 – 06:05

28.06.2014 – 08:15

Emelyanovo – Antalya : UT 5155 Boeing-757 Charter

30.06.2014 – 09:20

30.06.2014 – 11:15

Emelyanovo – Antalya : UT 5055 Boeing-757 Charter

01.07.2014 – 03:00

01.07.2014 – 05:20

Emelyanovo – Antalya : UT 5055 Boeing-757 Charter

02.07.2014 – 05:40

02.07.2014 – 07:35

Emelyanovo – Antalya : UT 5155 Boeing-757 Charter

03.07.2014 – 08:45

03.07.2014 – 10:40

Emelyanovo – Antalya : UT 5055 Boeing-757 Charter

05.07.2014 – 06:05

05.07.2014 – 08:15

Emelyanovo – Antalya : UT 5155 Boeing-757 Charter

07.07.2014 – 09:20

07.07.2014 – 11:15

Emelyanovo – Antalya : UT 5055 Boeing-757 Charter

09.07.2014 – 05:40

09.07.2014 – 07:35

Emelyanovo – Antalya : UT 5155 Boeing-757 Charter

10.07.2014 – 08:45

10.07.2014 – 10:40

Emelyanovo – Antalya : UT 5055 Boeing-757 Charter

12.07.2014 – 06:05

12.07.2014 – 08:15

Emelyanovo – Antalya : UT 5155 Boeing-757 Charter

14.07.2014 – 09:20

14.07.2014 – 11:15

Emelyanovo – Antalya : UT 5055 Boeing-757 Charter

15.07.2014 – 03:00

15.07.2014 – 05:20

Emelyanovo – Antalya : UT 5055 Boeing-757 Charter

16.07.2014 – 05:40

16.07.2014 – 07:35

Emelyanovo – Antalya : UT 5155 Boeing-757 Charter

17.07.2014 – 08:45

17.07.2014 – 10:40

Emelyanovo – Antalya : UT 5055 Boeing-757 Charter

19.07.2014 – 06:05

19.07.2014 – 08:15

Emelyanovo – Antalya : UT 5155 Boeing-757 Charter

21.07.2014 – 09:20

21.07.2014 – 11:15

Emelyanovo – Antalya : UT 5055 Boeing-757 Charter

23.07.2014 – 05:40

23.07.2014 – 07:35

Emelyanovo – Antalya : UT 5155 Boeing-757 Charter

24.07.2014 – 08:45

24.07.2014 – 10:40

Emelyanovo – Antalya : UT 5055 Boeing-757 Charter

26.07.2014 – 06:05

26.07.2014 – 08:15

Emelyanovo – Antalya : UT 5055 Boeing-757 Charter

26.07.2014 – 06:05

26.07.2014 – 08:15

Emelyanovo – Antalya : UT 5155 Boeing-757 Charter

28.07.2014 – 09:20

28.07.2014 – 11:15

Emelyanovo – Antalya : UT 5055 Boeing-757 Charter

29.07.2014 – 03:00

29.07.2014 – 05:20

Emelyanovo – Antalya : UT 5055 Boeing-757 Charter

30.07.2014 – 05:40

30.07.2014 – 07:35

Emelyanovo – Antalya : UT 5155 Boeing-757 Charter

31.07.2014 – 08:45

31.07.2014 – 10:40

Emelyanovo – Antalya : UT 5055 Boeing-757 Charter

02.08.2014 – 06:05

02.08.2014 – 08:15

Emelyanovo – Antalya : UT 5155 Boeing-757 Charter U-Tair

04.08.2014 – 09:20

04.08.2014 – 11:15


Китай из Красноярска

Расписание авиарейсов Красноярск – Пекин

Рейс

Вылет

Прилет

Emelyanovo – Beijing, Capital : S7 507 Airbus-320 Regular

26.06.2014 – 21:05 

26.06.2014 – 01:05+1

Emelyanovo – Beijing, Capital : S7 507 Airbus-320 Regular

03.07.2014 – 21:05

03.07.2014 – 01:05+1

Emelyanovo – Beijing, Capital : S7 507 Airbus-320 Regular

10.07.2014 – 21:05

10.07.2014 – 01:05+1

Emelyanovo – Beijing, Capital : S7 507 Airbus-320 Regular

17.07.2014 – 21:05

17.07.2014 -01:05+1

Emelyanovo – Beijing, Capital : S7 507 Airbus-320 Regular

24.07.2014 – 21:05 —

24.07.2014 – 01:05+1

Emelyanovo – Beijing, Capital : S7 507 Airbus-320 Regular

31.07.2014 – 21:05

31.07.2014 – 01:05+1

Emelyanovo – Beijing, Capital : S7 507 Airbus-320 Regular

07.08.2014 – 21:05

07.08.2014 – 01:05+1

Emelyanovo – Beijing, Capital : S7 507 Airbus-320 Regular

14.08.2014 – 21:05

14.08.2014 – 01:05+1

Emelyanovo – Beijing, Capital : S7 507 Airbus-320 Regular S-7 airlines

21.08.2014 – 21:05

21.08.2014 – 01:05+1

В справочной службе «CORAL TRAVEL» сообщили, что из Красноярска также будут осуществляться прямые перелеты в Пхукет, Крит, Вьетнам и др. туристические направления, но расписание этих авиарейсов пока недоступно. Уточнить расписание, наличие и стоимость билетов можно по тел. 8 800 250 10 11.

Туроператор «Натали Турс»

Прямые перелеты из Красноярска этим летом открыты только в Испанию

Расписание авиарейсов Красноярск – Барселона

Рейс

Вылет

Прилет

KRASNOYARSK – BARCELONA UN091

04.07.2014 – 10.00

04.07.2014 – 12.30

KRASNOYARSK – BARCELONA UN091

18.07.2014 – 10.00

18.07.2014 – 12.30

KRASNOYARSK – BARCELONA UN091

01.08.2014 – 10.00

01.08.2014 – 12.30

KRASNOYARSK – BARCELONA UN091

15.08.2014 – 10.00

15.08.2014 – 12.30

KRASNOYARSK – BARCELONA UN091

29.08.2014 – 10.00

29.08.2014 – 12.30

Уточнить расписание, наличие и стоимость билетов можно по тел. справочной службы 8 800 700 17 71.

Что интересного было на втором краевом Форуме молодых врачей?

Posted on by GlavVrach

В этом году медучреждения Красноярского края ощутимо пополнились молодыми врачами: теперь почти треть всех работающих докторов – специалисты до 35 лет. Многих из них ждет проверка на прочность: испытания превратностями системы здравоохранения, первые разочарования и не всегда справедливая критика общества. О проблемах в отношениях пациентов и врачебного сообщества, путях их решения и способах сделать медицину в крае лучше много говорили на минувшем втором краевом Форуме молодых врачей. Думается, информацию к размышлению там почерпнули не только начинающие доктора.

Чего хотят пациенты?

Современный врач – каким его хотят видеть пациенты и руководители медучреждений? Об этом, выступая на форуме, рассуждал главный врач краевой клинической больницы Егор Корчагин: «Профессионализм – не единственное, в чем нуждаются наши пациенты. Для них не менее важно участливое отношение доктора. Недаром во врачебном уставе 1857 года говорилось, что первый долг всякого врача – быть человеколюбивым и готовым к оказанию деятельной помощи. Как мы оказываем эту помощь? Заполняя историю болезни, мы пишем: больной жалуется на то-то и то-то или отрицает то-то и то-то. Но мы никогда не используем слово «страдает», а ведь именно страдания разного рода приводят человека в больницу. Так обращаем ли мы должное внимание на страдание пациента? Пытаемся ли вселить в него надежду на выздоровление, доступно объяснить, как его будут лечить? Нам-то хорошо известны схемы и нюансы лечения, а пациент ничего об этом не знает и боится неизвестности».

Американская «прививка» для краевой медицины

Груз страха, боли и немощности, лежащий на плечах пациента, главврач «краевой» призвал облегчать качественной медицинской помощью и чутким отношением к нуждам больного. «Нужды пациента – на первом месте» – под таким девизом больше 150 лет работает всемирно известная американская частная клиника Мейо, – привел пример Егор Корчагин. – Заметьте, это в США – глубоко капиталистической стране. Конечно, в Мейо трудятся не бессребреники: клиника зарабатывает огромные деньги и огромные же средства вкладывает в научные исследования, разработки, направленные на сохранение здоровья пациентов.

По мнению Корчагина, нашим больницам стоит перенять основные принципы работы успешной клиники Мейо: эффективное взаимодействие всего медперсонала, постоянное совершенствование сотрудников, умение признавать свои недостатки. «Когда пациент жалуется на работу медучреждения или врача, мы зачастую сразу начинаем защищаться, – заметил он. – Но если спокойно воспринять критику, можно извлечь из нее пользу, стать лучше. И приблизиться к идеалу врача – человечному, профессиональному, ответственному специалисту. Такие доктора будут востребованными в любой медицинской организации и в обществе в целом».

Острые вопросы – за круглым столом

Общество сегодня не очень-то лояльно к медикам. Может, в больницах стало меньше хороших врачей? Или людей не устраивает сама система здравоохранения в стране? А, может, проблемы в отношениях пациентов и врачебного сообщества не так велики, как их раздувают СМИ? Чтобы разобраться в этом, за круглым столом с символичным названием «Врач и общество. Проблемы и пути решения» собрались молодые и опытные специалисты, министр здравоохранения края Вадим Янин, члены Общественного совета при краевом минздраве и др.

– Врач отвечает за жизнь и здоровье – это самое дорогое для каждого из нас. А потому все, что связано с медициной, особенно негативные события, всегда вызывает в СМИ и обществе ощутимый резонанс, – начала разговор руководитель пресс-службы красноярского кардиоцентра, модератор круглого стола Наталья Жабыко. – Да, журналисты порой создают скандал на пустом месте. Но, наверное, нельзя отрицать, что отношения медицинского сообщества и остального социума стали более напряженными в последние годы. Как думаете, почему?

Ренат Курбанисмаилов, акушер-гинеколог клинической больницы №4:

– У меня встречный вопрос: почему мы изначально противопоставляем врача обществу? Даже наш круглый стол называется «Врач и общество», хотя мне кажется, что было бы правильней говорить «врач в обществе».

О советском здравоохранении и западной медицине

С этим согласился декан лечебного факультета красноярского медуниверситета Олег Штегман:

– Не думаю, что есть какой-то явный раскол между врачами и не врачами. Я бы выделил другую проблему: пациенты часто критикует систему здравоохранения, но при этом не слишком-то требовательны к себе. Одни не хотят следить за здоровьем и менять свой образ жизни, пока болезни не принесут им серьезных проблем. Другие игнорируют профилактические мероприятия или назначения врача. Однако ответственность за подпорченное здоровье большинство пациентов возлагают на докторов.

Вадим Янин:

– Эти «отголоски» советской ментальности еще долго будут жить в нашем сознании. Я имею в виду систему здравоохранения советских времен, при которой вся ответственность за здоровье населения лежала на медиках, а сами врачи в идеале должны были быть бессребрениками и активными строителями коммунизма. На мой взгляд, такая система не состоялась. Чем быстрее мы придем к другому пониманию здравоохранения, тем лучше. Но это долгий путь.

Наталья Жабыко:

– По моему непрофессиональному мнению, в советское время врачи оказывали медицинскую помощь, а не медицинскую услугу, и делали это с большей самоотдачей, чем сейчас.

Вадим Янин:

– У нас в стране любят спорить, что мы оказываем – медицинскую помощь или услугу. На Западе, к примеру, это одно и то же, потому что там медицина развивалась как самостоятельный бизнес. А в нашей стране медицину в свое время перевели на уровень соцобеспечения, поэтому медпомощь в России – до сих пор скорее социальная, чем конкретно медицинская услуга.

Сообщество без общности?

На круглом столе отметили, что нынешний Форум молодых врачей собрал заметно меньше участников, чем ожидалось. И это в лишний раз показало: стремление сообща обсуждать и решать проблемы здравоохранения есть не у многих медиков.

«В медицине есть все для создания мощной корпоративной культуры: закрытость, общие цели и правила, определенная иерархия и, пожалуй, самая богатая среди профессиональных сообществ символика. Но самой этой культуры по-прежнему нет, – посетовал председатель Союза молодых врачей Красноярского края Андрей Газенкампф. – Наверное, мы сами в этом виноваты. Если врачебное сообщество останется инертным, отношение социума и руководства системы здравоохранения к нам вряд ли изменится».

Наталья Жабыко:

– Согласна. Я глубоко уважаю врачей, но должна заметить, что медики отчасти сами провоцируют критику в свой адрес. Вы не отстаиваете интересы коллег перед СМИ, когда вы правы, а когда не правы – отказываетесь признать свои ошибки и недостатки в работе. В то же время я знаю конкретные примеры, когда грамотная политика руководителя лечебного учреждения помогла кардинально изменить общественное мнение о больнице. Так, лет 10 назад о клинической больнице №4 на Кутузова отзывались не очень хорошо, но с приходом Альбины Павловны Фокиной отношение пациентов к этому учреждению стало меняться. Что сделала главный врач? Она создала сайт и открыла свой личный интернет-кабинет, где напрямую общалась с пациентами, разбирала их претензии и жалобы.

Лада Корнеева, заместитель начальника отдела развития здравоохранения и государственно-частного партнерства минздрава края:

– Раз уж мы заговорили о претензиях, замечу, что пациенты жалуются в основном не на низкий уровень профессиональных знаний и умений медработников, а на их недостаточную коммуникабельность. Допустим, врач хорошо прооперировал, но грубо поговорил, ничего не объяснил и т.д.

Дмитрий Горбунов, кардиохирург Федерального центра сердечно-сосудистой хирургии Красноярск, кандидат медицинских наук:

– Мы сегодня не раз проводили параллели с Западом. Там, надо признать, не скупятся на социальную рекламу, которая должна формировать положительный образ клиник в глазах пациентов. Еще за рубежом медицинское сообщество умеет правильно преподносить свои достижения, в хорошем смысле рекламировать своих специалистов, медцентры, где они работают. А ведь нам тоже есть, чем гордиться! Взять хотя бы краевую больницу, онкологический центр, кардиоцентр – эти медучреждения занимают высокие позиции на уровне страны.

О престиже и призвании

На круглом столе затронули и вопрос престижа профессии врача. Действительно ли медицинские специальности сдают позиции в рейтинге других профессий или быть врачом сегодня так же престижно, как раньше?

– Коллеги, оказываясь в незнакомой компании, вы стыдитесь сказать, что работаете врачом? – спросил у молодых специалистов Вадим Янин. – (Тишина). Думаю, нет. Как и прежде, доктор сегодня остается уважаемым человеком.

– Получается, что к врачам по отдельности общество относится нормально, а к корпорации медиков – нет? – задался вопросом председатель Общественного совета при минздраве Красноярского края Игорь Зализняк. – По поводу престижа профессии: многие современные врачи связывают с этим понятием какие-то свои ожидания, ощущение, что общество им что-то должно. Не советую взращивать в себе эти мысли – без них легче жить и работать.

Дмитрий Горбунов:

– Кстати, об ожиданиях. Я преподаю в красноярском медуниверситете, и студенты часто спрашивают: «где я буду работать?», «сколько я буду получать?». Мое поколение реже задавало такие вопросы наставникам.

– В медицину нет смысла идти за большими деньгами – их получают единицы, – обратилась к молодым врачам заведующая отделением кардиологии краевой больницы Светлана Крыжановская. – Если уж вы выбрали профессию врача своим призванием, нужно быть терпимее к тем, кто приходит к вам за помощью, и друг к другу тоже. А все время пенять на систему здравоохранения… Она никогда не была идеальной. Я выросла в семье врачей и знаю это. Но ведь система – это и мы с вами тоже. Если каждый постарается стать лучше, изменить общую картину будет проще.

Девиз «начни с себя» стал лейтмотивом этого круглого стола. И хотя дискуссия продлилась почти два часа, многим, кажется, еще было, что сказать. Значит, есть повод встречаться чаще.

Анастасия Леменкова

Юрий Борисович Исаков: «РУСАЛ Медицинский Центр — высокое качество медицины, доступное всем»

Posted on by GlavVrach

Не секрет, что в условиях рынка промышленные гиганты, как правило, избавляются от непрофильных активов, в частности, от ведомственных медицинских учреждений. Объединенная Компания РУСАЛ в этом отношении стала исключением, не только не отказавшись от медицинских активов, а напротив, объединив их в «РУСАЛ Медицинский Центр» – корпоративного провайдера медицинских услуг. В течение нескольких лет был сделан своего рода переворот в медицинском обеспечении работников алюминиевой промышленности: компания перенесла акцент с «лечения болезни» на профилактику заболеваний у здоровых людей и предупреждение обострений у работников с хроническими заболеваниями, было закуплено новое диагностическое оборудование, приглашены на работу высококвалифицированные врачи – всё это определило специализацию Медицинского Центра – ранняя диагностика на высшем уровне и профилактика заболеваний. В настоящее время возможности современной медицины стали доступны не только работникам РУСАЛа. Любой человек, который хочет пройти быстро и качественно полное обследование, уже сегодня может стать клиентом Медицинского Центра Компании РУСАЛ и, что немаловажно, без очередей и за один день. Об этом и многом другом мой разговор с Генеральным директором «РУСАЛ Медицинский Центр» Исаковым Юрием Борисовичем.

Медицинские стандарты Компании РУСАЛ

– Юрий Борисович, немногим крупным предприятиям России со сменой формы собственности удалось сохранить непрофильные активы. РУСАЛ стал исключением, создав свой Медицинский Центр…

– Действительно, в наследство от советского времени в регионах присутствия Компании достались различные непрофильные медицинские активы, в том числе медико-санитарные части (МСЧ). До последнего времени отсутствовала общая система управления и оценки деятельности этих медучреждений, они работали по устаревшим нормативным документам, принимаемые ими профилактические меры были явно недостаточными. В 2005 году Компания РУСАЛ создала единую корпоративную медицинскую службу – РУСАЛ Медицинский центр (РМЦ) – с филиалами в основных регионах присутствия: Красноярске, Новокузнецке, Саяногорске, Ачинске и Братске.

После укрупнения Компании посредством слияния с СУАЛом и Гленкором за основу в Объединенной Компании были взяты управленческие стандарты РУСАЛа. Так, в 2007 году было принято решение об интеграции медицинских активов в состав корпоративного Медицинского Центра.

В связи с этим, во втором полугодии 2007 года мы провели большую подготовительную работу по интеграции медицинских активов СУАЛа. В 2008 году зарегистрировано и открыто на территории РФ 8 филиалов РМЦ: в Иркутской, Волгоградской, Мурманской, Свердловской, Оренбургской областях, а также в Республике Карелии.

После проведенной интеграции численность обслуживаемого контингента приближается к 80 тысячам человек. Это работники, труд которых, как правило, связан с целым рядом вредных и опасных факторов. Перечень профессий, имеющих профессиональные вредности, составляет около 500 рабочих специальностей. При этом необходимо понимать, что у каждой рабочей специальности свои «вредности», свои ограничения. Несомненно, что для медицинского обслуживания такого «контингента» требуются высококвалифицированные специалисты с большим опытом работы. Именно такие люди и работают сейчас в Медицинском Центре.

РУСАЛ Медицинский Центр администрирует медицинское обеспечение сотрудников Компании не только в России, но и за её пределами: на Украине, в Армении и частично в странах Африканского континента, таких как Нигерия, Гвинея.

В настоящее время идет строительство 2-х новых предприятий Компании в Красноярском крае (поселок Богучаны) и Иркутской области (город Тайшет). В рамках оказания медицинской помощи работникам этих заводов РУСАЛ Медицинский Центр сопровождает строительство, по завершению которого вместе с запуском заводов будут открыты и филиалы РМЦ. Уже в этом году на стройплощадках организована работа здравпунктов. Строители обеспечены действующими в Компании стандартами медицинского обеспечения.

Формирование единой медицинской службы на производстве отвечает основным приоритетам политики Компании и направлено на создание оптимальных условий труда на всех производственных участках, продление профессионального долголетия.

– Медицинский Центр Русал перед собой задачу сохранить и улучшить здоровье человека, который работает на Вашем предприятии. Это при всей вредности алюминиевого производства?

– Да, безусловно. Задача наша состоит в том, чтобы при «входе на производство» и «выходе из Компании» состояние здоровья работника было без отрицательной динамики.
Задачи в области охраны здоровья и медицинской профилактики – это снижение трудопотерь работников по заболеваемости, снижение случаев вновь выявленных профзаболеваний, вывод работников, имеющих хронические заболевания, из вредных и опасных условий труда.

Наши стандарты медицинского обеспечения основаны на принципах последовательности, преемственности и непрерывности на всех этапах оказания медицинской помощи.
Так, например, произошли важные, на мой взгляд, изменения: введено круглосуточное дежурство на всех промплощадках, график приема докторов в поликлиниках стал более удобным для работников (практически во всех регионах поликлиники работают с 08-00 до 20-00), введен документооборот на основе электронных медицинских записей и т.д.

Несомненно, задачи, поставленные Компанией перед Медицинским Центром Русал, амбициозны, масштабны и новы. Они, конечно, требуют помимо материальных затрат, привлечение значительных интеллектуальных и информационных ресурсов. Поэтому РУСАЛ активно взаимодействует с широким кругом авторитетных научно-исследовательских и образовательных институтов.

– Штаб-квартира и аппарат управления Медицинского Центра Русал находится в Красноярске, как построена работа с филиалами?


– Большая часть активов компании находится за Уралом, поэтому было принято решение: Центральный офис «РУСАЛ Медицинский Центр» разместить в Красноярске. Структура Центрального офиса включает три департамента по основным направлениям работы РМЦ. Лечебно-профилактическую деятельность координирует и направляет главный врач РМЦ. Клинико-экспертную работу курирует руководитель КЭР. Организуют и управляют бизнес-процессами на местах директора филиалов РМЦ. Логистика взаимодействия Центрального офиса с филиалами построена на базе современных медиа-ресурсов, IP-технологий, цифровой телефонии и внутрикорпоративного интернета. При этом географическая удаленность не влияет на оперативность работы. Сотрудники всех филиалов постоянно находятся в электронной сети Компании. Все филиалы оснащены самыми современными средствами коммуникации. У каждого врача в кабинете имеется персональный компьютер с возможностью выхода не только во внутреннюю сеть Компании, но и в глобальную сеть. Одним из правил работы в Компании является постоянное присутствие в электронной почте, благодаря этому каждый сотрудник Компании, в том числе и медицинские работники, всегда, как говорится, «в теме» по своему направлению работы. И, что немаловажно, без отвлечения от своих непосредственных функциональных обязанностей. Например, при решении спорных профессиональных вопросов наш врач из филиала в Мурманской области без проблем может посоветоваться с главным врачом или со своим коллегой из любого другого филиала. На это уйдет несколько минут, а пациент сразу получит грамотное коллегиальное заключение.

– Человек, работая на алюминиевом заводе в Красноярске, по уровню получает такую же помощь, как работник завода из другого региона России или в Африке?

– Вне зависимости от места нахождения работника в данный момент, медицинские стандарты позволяют работникам Компании получать полноценное медицинское обеспечение на всех филиалах РМЦ. Стандарты медицинского обеспечения для работников Компании РУСАЛ едины независимо от региона.

Остановлюсь, пожалуй, на пяти основных моментах:
1. Расположение медицинских подразделений в непосредственной близости к производственным участкам: медицинские услуги осуществляются на производственных площадках; обеспечивается минимальный отрезок времени до начала оказания помощи (в среднем интервал составляет от 1 до 4 минут); осуществляется постоянный мониторинг санитарно-гигиенического состояния рабочих мест; контролируется укомплектованность цеховых аптечек.

2. Постоянная готовность к оказанию неотложной медицинской помощи: круглосуточный режим работы здравпунктов, единый алгоритм действий при неотложных состояниях, здравпункты оснащены и стандартизированы по классам в зависимости от следующих факторов:
а) возможности доставки больного или пострадавшего с использованием различных транспортных средств,
б) удаленности от стационарного территориального учреждения здравоохранения,
в) в зависимости от климати¬ческой зоны.

3. Оснащение современным медицинским оборудованием, наличие высококвалифицированных медицинских кадров, использование новейших медицинских технологий, предоставление всего объема необходимой помощи вне зависимости от региона и вида деятельности предприятия.

4. Взаимодействие и преемственность медицинского персонала между филиалами при оказании медицинской помощи, плюс корпоративные информационные технологии и коммуникации, соблюдение стандарта ведения медицинской документации (единая база электронных медицинских карт). Структурированное взаимодействие филиалов с территориальными лечебными учреждениями по принципу «от первичного обращения за медицинской помощью до проведения полного объема необходимых ле¬чебно-диагностических и реабилитационных, восстановительных мероприятий».

5. Профилактическая работа основывается на результатах мониторинга здоровья работников Компании. Мониторингу подлежат: предварительные (при приеме на работу) и периодические (ежегодные) профилактические медицинские осмотры работников с индивидуальной оценкой профессиональной годности, предрейсовые и послерейсовые осмотры водителей транспортных средств, учет и анализ временной нетрудоспособности, заболеваемость и травматизм, профилактические мероприятия по предупреждению заболеваний, результаты санаторно-курортного лечения и реабилитационные мероприятия в соответствии с индивидуальными показаниями.

Кто хорошо диагностирует, тот хорошо лечит

– Юрий Борисович, если говорить о стандартах корпоративного медицинского обслуживания, Вы обозначили их как «стандарты выше государственных», что это означает?

 
– Социальные обязательства Компании не должны подменять социальные обязательства государства, их финансирование не должно наносить ущерб выполнению Компанией своих непосредственных производственных целей.

Мы одни из первых, среди крупных российских работодателей, провели детальный анализ заболеваемости своего персонала, определив в его структуре практически здоровых работников, а также работников, требующих постоянного медицинского наблюдения, или не способных выполнять определенные виды работ из-за состояния своего здоровья.

В 2006 году Компанией было принято решение о дополнительных мероприятиях в рамках медицинского обеспечения работников, так например: во-первых, организована всеобщая диспансеризация работников Компании. Для организации медицинского диспансерного наблюдения все работники Компании были разделены на четыре группы, отражающие состояние здоровья: Д1 — практически здоровые, Д2 — люди с компенсированными хроническими заболеваниями, не имеющие серьезных трудопотерь, Д3 и Д3А — работники с острыми либо периодически обостряющимися заболеваниями, ведущими к значительным трудопотерям.

Качественный состав групп Д3 и Д3А был проанализирован. Преимущественно эти группы состояли из работников с риском внезапной смерти, профессиональными заболеваниями, риском развития профзаболеваний, а также часто и длительно болеющие по иным соматическим заболеваниям. Данные выводы позволили взять группы Д3 и Д3А на особый контроль. На предприятиях для работников из этих групп было организовано динамическое наблюдение с частотой 1 раз в месяц, с регулярным проведением предсменного имедицинского осмотра. Все необходимые лечебно-диагностические и реабилитационные мероприятия эти сотрудники получали за счет средств Компании по различным Программам.

Во-вторых: врачебные кадровый состав по плановым приемам и приемам по обращаемости в острый период был расширен, кроме общетерапевтического направления начали работать узкоспециализированные врачи: кардиолог, пульмонолог, невролог дерматовенеролог, хирург, травматолог, окулист, отоларинголог, гинеколог.

В-третьих: работники Компании на всех промплощадках обеспечены стоматологической помощью.

Кроме того, перечень диагностических обследований тоже значительно увеличился: рентгеновские исследования, ультразвуковая и функциональная диагностика, эндоскопия. Всё это позволило заговорить уже о диагностике на ранних стадиях заболевания, когда возможностей приостановить течение болезни гораздо больше.

Организован допуск во вредные и опасные условия труда подрядчиков, работающих на промплощадках Компании, что относительно позволяет влиять на снижение травматизма.
Заработали «школы здоровья», началось обучение работников, имеющих хронические заболевания навыкам жизни без рецидивов (без обострений).

Помимо этого, РУСАЛ полностью берет на себя расходы по системе добровольного медицинского страхования работников. Полис ДМС обеспечивает рабочим доступ практически к полному набору качественных амбулаторно-поликлинических услуг. В рамках договора со страховыми Компаниями сотрудники имеют возможность пользоваться услугами квалифицированных врачей-специалистов, в том числе проходить необходимые лабораторные и инструментальные исследования.

– Помимо социальной составляющей, работник бесплатно для себя может пройти качественное обследование, при необходимости получить лечение, в этом есть и прямая заинтересованность работодателя…

– Эффективность индивидуальной работы очевидна: показатель «число дней нетрудоспособности на 1 работающего в год» на предприятиях Компании имеет стойкую тенденцию к снижению. Только за 2007 год на предприятиях Компании, обслуживаемых РМЦ, снизились трудопотери по причине заболеваний на 7,8% а в сравнении с 2004 годом на 19,8%, за последние полтора года уменьшилось в три раза число работающих с профессиональными заболеваниями, а число впервые выявленных профессиональных заболеваний снизилось на 1%.

– Расскажите о врачах, о той команде, которая работает в Медицинском Центре Русал…

– «Костяк» коллектива, это в первую очередь высокие профессионалы и команда единомышленников, разделяющая философию работодателя. С созданием медицинского Центра, врачебный состав поменялся почти на 50 %. Интенсивный ритм работы. Современный взгляд на организацию медицинского обеспечения. Высокие требования к качеству оказания медицинских услуг. Работа по типу выездных бригад на другие филиалы на территории РФ и за её пределы. Навыки работы с новейшими средствами коммуникации – всё это выдерживают, конечно, не все. Поэтому с нами сегодня безусловно лучшие люди!

– Когда Центр открывался, руководство РУСАЛа обещало серьезные финансовые вложения именно в оборудование…

– Только за последние 3 года Компанией инвестировано в развитие медицинской службы порядка 60 миллионов рублей. Закуплены современные многофункциональные комплексы и приборы: цифровые рентгеновские установки с возможностями флюорографических исследований, ультразвуковые стационарные аппараты и портативные с полным комплектом трансдьюсеров и цветовым допплером, велоэргометры, тредмиллы, современные высокотехнологичные эхокардиографы и это далеко не полный перечень.

Ни для кого не секрет, что профессии в алюминиевой промышленности достаточности тяжелые. И у работников большая нагрузка приходится на опорно-двигательный аппарат и костно-мышечную систему. В связи с этим в 2006 году Компанией было закуплено несколько реабилитационно-восстановительных комплексов «DAVID» – это целая система лечебно-оздоровительных тренажеров, позволяющих протестировать каждую мышцу и сустав с определением функциональных возможностей человека. Прошло 2 года, но до сих пор даже в крупных городах, таких как, Красноярск подобных комплексов всего два, и один из них – наш.

– Юрий Борисович, я обратила внимание, что здание медицинского Центра Русал теперь вынесено «за забор», означает ли это, что всем спектром Ваших возможностей могут воспользоваться не только работники предприятия?

– Да, действительно, корпоративными поликлиниками Русал Медицинский Центр  могут пользоваться не только сотрудники Компании РУСАЛ, но и другие жители, которые в основном прикреплены к медучреждениям по месту жительства.

Мы к этому пришли на всех предприятиях, дав возможность, работающим на заводе, привести членов семьи и открыли поток платных услуг. И основное, чем мы интересны людям – это классная диагностика. Оборудование, хорошие врачи – практики, которые дают качественное заключение. Ну а тот, кто хорошо диагностирует, тот и хорошо лечит. У нас своя, хорошо оснащенная клиническая лаборатория, в которой проводится широкий спектр исследований.

– Посетители нашего портала часто задают вопрос: где в Красноярске можно пройти полное обследование за один день, без очередей? У Вас такое возможно?

– Разделение потоков пациентов с предварительной записью способствует спокойной и «непривычной» для лечебных учреждений обстановке. Благодаря средствам корпоративных коммуникаций, пациенты заранее знают: в котором часу, и в каком кабинете будет ждать их цеховой врач. Заблаговременно работника уведомят о его визите в поликлинику, будь то плановый профосмотр, или диспансерный прием.

Оперативность обследований и получение результатов в этот же день не влияет на качество медицинского обслуживания. Тому подтверждение – мнение претендентов, впервые трудоустраивающихся на работу в Компанию, проходящих предварительный профилактический медосмотр в течение одного дня – «такое обслуживание может быть только в частной зарубежной клинике». С 09-00 до 16-00 человек успевает пройти следующий комплекс медицинских мероприятий: сдать анализы крови и мочи, флюорографическое обследование, сделать ЭКГ (при необходимости эхокардиографию), спирографию (с измерением объёма легких), ультразвуковые исследования (по назначению врачей), получить результаты обследований. Затем без очередей посетить специалистов – профпатолога, хирурга, окулиста, отоларинголога (включая аудиограмму), стоматолога, невролога, пульмонолога, дерматовенеролога, терапевта. В 16-00 получает заключение профпатолога «о годности либо об ограничениях» работы в выбранной им профессии.

Грамотное администрирование в медицине

– Вы затронули очень важную вещь – «грамотное администрирование». Нужно ли разделять именно административные дела и медицинское обслуживание в лечебном учреждении?

– Я считаю, разделение должно быть. Врач это особая каста. Связано это с множеством факторов, главный из них – ответственность за жизнь другого человека. Это люди творческие, весь их потенциал должен быть направлен на принятие правильных медицинских решений. Давайте заниматься тем, чему нас учили в ВУЗах. Управленцы должны обеспечить производственникам (в нашем случае врачам) возможность беспрепятственно выполнять свою работу.

– Не каждый хороший врач может быть хорошим управленцем?

– Да, и жизнь это наглядно подтверждает. Управление – это тема, требующая профессиональных знаний и навыков, да и тяга к управлению есть не у каждого.

– Сейчас необходимость реформирования отрасли здравоохранения обсуждается на самых разных уровнях. Каковы проблемы на Ваш взгляд – на взгляд профессионального управленца?

– Мне кажется, в корне изменить все в одночасье не получится. Для того чтобы произошли качественные изменения, недостаточно укомплектовать клиники дорогим оборудованием и хорошо подготовленными медицинскими кадрами, для этого надо менять сознание наших людей. Каждому человеку необходимо заботиться о сохранении своего здоровья, своевременно заниматься самопрофилактикой, а не самолечением.

Если говорить об инструментах администрирования, то у нас в Компании они есть: важным элементом профилактики, формирования культуры здорового образа жизни являются «школы здоровья».

 
По результатам профосмотров сотрудников медики выявляют группы риска, связанные с вредными производственными факторами, сочетающиеся с наличием сопутствующих соматических заболеваний. Для них проводятся специальные занятия. Эта форма коллективного воспитания позволяет повысить уровень санитарной культуры, побороть пассивное отношение к собственному здоровью. Одна из важнейших задача «школ здоровья» – активное противодействие употреблению алкоголя, табака, наркотиков. На занятиях также преподаются навыки оказания первой медицинской помощи.

Это элемент некой внутренней культуры человека по отношению к собственному здоровью. Человек начинает заботиться о здоровье по собственному убеждению. Вот здесь, мне кажется, основной посыл, над которым надо работать. Менять нужно многое, но прежде всего внутреннее сознание каждого отдельно взятого человека. Древняя восточная мудрость гласит: «врачу перестают платить тогда, когда он начинает лечить». Фразе этой тысячи полторы лет, я услышал ее задолго до того, как моя деятельность пересеклась с медициной. Но именно сейчас я осознал ее в полном объеме. Уже работая в Медицинском Центре и ежедневно соприкасаясь с проблемами людей, потерявших здоровье, я бросил курить. Отлично себя чувствую. Считаю, что личный пример тоже должен иметь место в работе профессионального управленца.

– Юрий Борисович, у вас довольно нетипичная трудовая история для руководителя медицинского учреждения. У Вас два высших образования, но медицинского среди них нет…

– У меня именно «управленческих» образований два, последнее из которых это степень МВА в Высшей Школе Международного Бизнеса Академии Народного Хозяйства при Правительстве РФ в 2005 году. На руководящих должностях в области управления персоналом работаю с 1996 года. Отсюда и связь с медициной. В мою зону ответственности всегда входили вопросы медицинского обеспечения работников. Поэтому сегодняшняя работа мне близка и понятна.

– Управление в медицине отличается от управленческой функции в других сферах?

– Нет. Медицина, как бизнес, основная задача, которого удовлетворить пожелания клиента, не отличается от любого другого процесса управления. Есть, конечно, специфика, которую нужно изучать, но ведь она есть в любой сфере.

До КРАЗа я работал на предприятиях РУСАЛа в Латинской Америке, на Украине, там руководители медицинских частей были у меня в прямом подчинении. Поэтому проблемы, потребности в медицинском обеспечении, мне понятны давно. Сейчас задача администрирования выглядит так – есть пожелания работодателя – в каком виде он хотел бы получать медицинские услуги и каких целей он хотел бы достичь тратя на это деньги. Наша задача – донести это до медиков, вместе с ними построить бизнес-процесс таким образом, чтобы он удовлетворял потребности клиента. Более того, удовлетворить потребности не только нашего работника, но и любого человека, который обращается в наш Медицинский Центр.

– Юрий Борисович, что бы Вы хотели пожелать посетителям Сибирского медицинского портала?

 
– Многие из нас, наверное, не раз слышали шутку: «Сначала мы тратим здоровье для того, чтобы заработать деньги, а потом тратим деньги, чтобы вернуть здоровье». В каждой шутке есть доля истины. Всем посетителям Вашего портала я желаю, как можно быстрей понять истину – болезнь легче предупредить, чем лечить. Думайте о своем здоровье всегда. Не только тогда, когда факт болезни свершился, а когда Вы ещё молоды и как будто здоровы, а рука тянется за очередной сигаретой, когда отказываетесь от участия в спортивных мероприятиях, когда «разгружаетесь» после рабочей смены не в бассейне, а за «рюмочкой». Осознайте, что здоровье, действительно бесценно. И если приходит беда, то восстановить здоровье, порой, уже нельзя ни за какие деньги. Приходите своевременно на профилактические осмотры, за консультацией и просто для того, чтоб врач Вам сказал: «Вы здоровы, патологии нет». Берегите здоровье, занимаетесь профилактикой, а РУСАЛ Медицинский Центр будет всегда рад Вам помочь.

Хроническая обструктивная болезнь легких

Posted on by GlavVrach

По материалам журнала
«Сибирское медицинское обозрение»

И.В. Демко, Е.А. Пучко, Е.Н. Шарайкина, А.В. Шульмин, Л.К. Данилова, А.В. Солдатова, М.М. Петрова

ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет

имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого»

КГУЗ «Краевая клиническая больница», г. Красноярск

 

В июне 2004 г. Всемирная организация здравоохранения приняла документ – Global Alliance against Chronic Respiratory Diseases (GARD), согласно которому ряд стран всего мира активно включились в программу активного выявления хронических заболеваний органов дыхания, в том числе хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). История начала внедрения этого проекта в России принадлежит Рязанской области, однако широкой поддержки он не получил, в связи с чем 26.06.2008 году главный терапевт России, ведущий пульмонолог страны, академик А.Г. Чучалин выступил с инициативой поддержать всемирный проект и обозначил ряд регионов, которые должны принять участие в этом глобальном международном исследовании, в том числе Красноярский край.

Для реализации целей и задач, определенных GARD, создан координационный центр, включающий специалистов ГОУ ВПО КрасГМУ имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Росздрава, КГУЗ «Краевая клиническая больница». Определены территории, где будет проводиться исследование. Это сельскохозяйственные районы юга края: Минусинский, Краснотуранский, Курагинский, Шушенский, центральная зона – Сухобузимский район, города Красноярск, Железногорск. С целью привлечения большего количества регионов в эту программу и информирования об актуальности проблемы хронических неспецифических болезней органов дыхания предлагаем обзор о наиболее актуальной проблеме патологии органов дыхания – хронической обструктивной болезни легких.

1. Что такое ХОБЛ, и почему об этом заболевании так много говорят?

  

Хроническая обструктивная болезнь легких – медленно прогрессирующее заболевание с системными проявлениями, характеризующееся не полностью обратимым ограничением воздушного потока вследствие хронического воспаления в дистальных отделах нижних дыхательных путей в ответ на ингаляции частиц или газов.

Уже около 20 лет эта терминология используется специалистами в области респираторной медицины во всем мире. Хронический бронхит не является ХОБЛ и не относится непосредственно к ХОБЛ, но служит одним из факторов риска ХОБЛ. Хронический бронхит характеризуется как заболевание, сопровождающееся кашлем с отделением мокроты продолжительностью три месяца в году в течение не менее двух лет подряд, без нарушения функции внешнего дыхания (ФВД) во время ремиссии, не связанное с локальным или генерализованным поражением бронхолегочной системы в рамках других нозологий (пневмония, бронхоэктазы, туберкулез, рак легкого).

Хронический кашель и выделение мокроты часто предшествуют развитию ограничения скорости воздушного потока в течение многих лет, хотя не у всех, у кого имеется продуктивный кашель, развивается ХОБЛ. Вместе с тем у некоторых пациентов значимые симптомы ограничения скорости воздушного потока развиваются без кашля и продукции мокроты. Наиболее частой (95% случаев) причиной ХОБЛ является курение.

ХОБЛ чаще возникает после 40 лет, а эпидемиологические данные свидетельствуют о большей распространенности ХОБЛ среди мужчин. Исследования Всемирной организации здравоохранения показали, что средние цифры распространенности ХОБЛ в мире составляют 9,34/1000 и 7,33/1000 среди мужчин и женщин соответственно. В среднем ежегодно на каждые 30-45 случаев ХОБЛ выявляется 5-7 новых. По официальным данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ, распространенность ХОБЛ в России составляет около 1% населения, по другим данным, зарегистрировано 2,4 млн. больных ХОБЛ. Однако данные эпидемиологических исследований позволяют предположить, что на самом деле число больных ХОБЛ может составлять около 16 млн. человек. Распространенность ХОБЛ неуклонно увеличивается.

Как причина летальности ХОБЛ занимает 4-е место в мире в возрастной группе старше 45 лет и является единственным заболеванием, при котором летальность продолжает увеличиваться. За последние несколько лет значительно изменилось отношение к ХОБЛ как к неизлечимому и быстро прогрессирующему заболеванию. В настоящее время используется следующая формулировка этой болезни: ХОБЛ – заболевание, которое можно предотвратить и лечить, характеризующееся некоторыми значительными внелегочными проявлениями, которые обусловливают тяжесть и вариабельность течения болезни у разных пациентов. Легочный компонент ХОБЛ выражается необратимым и прогрессирующим ограничением воздушного потока и сопровождается специфическим воспалительным процессом, возникающим в ответ на воздействие раздражающих частиц и газов. 


Учитывая социальное значение ХОБЛ, большинством ведущих научных обществ разработаны стандарты лечения этого заболевания, освещающие основные положения проблемы ХОБЛ и подходы к лечению.

Можно сформулировать основные характеристики, свойственные для этого многокомпонентного заболевания:

  • Хроническое воспаление, обусловленное раздражающими частицами и газами.
  • Поражение ткани легких и воздухоносных путей.
  • Прогрессирующая бронхиальная обструкция (сужение воздухоносных путей).

Одна из клинических особенностей ХОБЛ заключается в неуклонном прогрессировании патологических нарушений функции легких. Известно, что клинические симптомы появляются только в развернутой стадии болезни. Ранние стадии заболевания протекают скрытно и зачастую остаются недиагностированными. В этой связи возрастает значение функциональных методов исследования, например, спирометрии, позволяющих пациентам с первыми признаками ХОБЛ правильно поставить диагноз и назначить эффективную лекарственную терапию.

В результате привлечения внимания к проблеме ХОБЛ мировой общественности, а также проведения крупномасштабных эпидемиологических, клинических и молекулярно-генетических исследований удалось получить важнейшую информацию, позволяющую по-новому взглянуть на перспективы фармакотерапии:

  • ХОБЛ – заболевание, которое можно предотвратить и лечить.
  • Воспаление наряду с бронхиальной обструкцией является основополагающим в патогенезе расстройств.
  • Поражение дыхательных путей сопровождается выраженным системным компонентом, который наряду с нарушениями дыхательной функции и другими сопутствующими состояниями оказывает влияние на течение заболевания.
  • Прогрессирование может различаться у разных пациентов.

При оценке заболеваемости регистрируются посещение врача, вызовы скорой медицинской помощи и госпитализации. В связи с широким распространением расходы, связанные с заболеваемостью и преждевременной летальностью, могут представлять серьезную экономическую и социальную проблему для государства, общества и системы здравоохранения.

2. Причины возникновения и прогрессирования


Развитие и прогрессирование ХОБЛ напрямую связаны с факторами риска, вызывающими заболевание, среди которых наибольшее значение имеет курение. На остальные факторы риска (вдыхание вредных частиц или газов на производстве, инфекционные заболевания в детстве) приходится не более 5%. Еще у 1% пациентов ХОБЛ может развиваться при наличии генетической предрасположенности – дефицита альфа -1 – антитрипсина – белка, вырабатываемого в печени и защищающего ткань легких от повреждающего действия фермента эластазы.

Среди основных профессиональных факторов риска наиболее значимыми являются кадмий и кремний, в развивающихся странах показана роль воздействия продуктов сгорания топлива в плохо вентилируемых помещениях, неблагоприятной экологической обстановки. Низкий вес при рождении, частые респираторные инфекции, сопутствующие заболевания (бронхиальная астма или туберкулез) и другие факторы также ассоциируют с высокой вероятностью развития ХОБЛ.

Суммация факторов риска окружающей среды и генетической предрасположенности приводит к развитию хронического воспалительного процесса с вовлечением всех морфологических структур бронхов, ткани легких и альвеол. Локализация воспаления и особенности факторов, запускающих развитие заболевания, определяют специфику патологического процесса при ХОБЛ.

Практически все клеточные элементы дыхательной системы под влиянием факторов риска активируются и участвуют в воспалительной реакции, способствующей разрушению ткани легких и структурных единиц, принимающих участие в газообмене. Это приводит к тому, что в процессе прогрессирования заболевания постепенно утрачивается обратимый компонент (спазм гладкой мускулатуры, отек слизистой бронхов, секреция слизи) и увеличивается значение необратимых изменений, приводящих к развитию эмфиземы.

Одним из важных элементов, приводящих к ухудшению состояния пациента с ХОБЛ, является расстройство газообмена, проявляющееся в снижении насыщения кислородом артериальной крови и задержке выделения углекислого газа, принимающие хронический характер. Все это создает условия для повышения давления в системе легочной артерии и формирования легочного сердца. Развитие и прогрессирование хронического легочного сердца приводит к недостаточности кровообращения и в 30% является причиной летального исхода при ХОБЛ. Другим фактором риска, способствующим усугублению дыхательных нарушений, является сохранение бактерий в легких, приводящее к повторным легочным инфекциям, способствующим развитию обострений, требующих госпитализации больного в стационар.

3. Какие симптомы могут свидетельствовать о наличии ХОБЛ?


Клиническая картина ХОБЛ зависит от характера и интенсивности воздействия факторов риска, стадии заболевания и скорости прогрессирования. Первыми признаками, являющимися причиной обращения к врачу, являются:

  • Постоянный кашель.
  • Появление мокроты.
  • Одышка.

Слизистая мокрота выделяется в небольшом количестве утром и приобретает гнойный характер при присоединении инфекции, что расценивается как обострение. По мере прогрессирования ХОБЛ промежутки между обострениями становятся короче.

Существуют различные методы диагностики дыхательных расстройств (функциональные и лабораторные), наиболее простым и распространенным из которых является спирометрия. На основании показателей спирометрии используется медицинская классификация, отражающая степень нарушений, а объем форсированного выдоха за секунду (ОФВ1) является общепринятым показателем для оценки степени обструкции при ХОБЛ.

Важно различать стабильное течение и обострения ХОБЛ, при которых, как правило, нарастает интенсивность симптоматики.

Вследствие того, что ХОБЛ является медленно, но постоянно прогрессирующим заболеванием, своевременная диагностика заболевания является важным фактором, способствующим увеличению продолжительности и качества жизни.

4. Современные методы лекарственной терапии


Целью лечения ХОБЛ является снижение темпов прогрессирования сужения дыхательных путей и развития дыхательной недостаточности, уменьшение частоты и продолжительности обострений, повышение переносимости физической нагрузки и улучшение качества жизни.

Нужно понимать, что важнейшим элементом, без которого лечение ХОБЛ будет неэффективно, это ограничение, а если это достижимо, то и прекращение действия факторов риска, главным из которых является курение.

Современная тактика лечения включает несколько компонентов:

  • обучение пациентов;
  • терапия, направленная на расширение просвета бронхов (бронходилатирующая);
  • противовоспалительная терапия;
  • терапия, регулирующая секрецию и отхождение мокроты;
  • антибактериальная терапия в период обострений;
  • коррекция дыхательной недостаточности;
  • реабилитация.

В образовательные программы включается обучение способам применения лекарственных средств (использование специальных средств доставки препаратов в дыхательные пути – ингаляторов, спейсеров, небулайзеров), основным правилам самоконтроля, в том числе с использованием пикфлоуметров (приборов для самостоятельного контроля дыхательной функции), навыкам оценки состояния и мерам по самостоятельному оказанию экстренной помощи при ухудшении состояния.

Препаратами выбора с доказанной эффективностью являются длительнодействующие бета-агонисты, длительнодействующие антихолинергические препараты, ингаляционные глюкокортикоиды (стероиды) и фиксированные комбинации длительнодействующих бета-агонистов с глюкокортикоидами (сальметрол/флутиказона пропионат, будесонид/формотерол). Ингаляционные методы доставки препаратов предпочтительны. 

Наиболее известным из антихолинергических препаратов является ипратропиум бромид. Бронходилатирующий эффект после одной дозы ипратропиума бромида наступает обычно через 30-45 мин. В нескольких исследованиях была показана эффективность для предотвращения обострений при использовании комбинаций ипратропиума с альбутеролом.

Антихолинергический препарат длительного действия – тиотропиум бромид. Плохая всасываемость через слизистую оболочку бронхов обеспечивает низкую частоту нежелательных лекарственных реакций при применении ингаляционных холинолитиков.

Специализированные бета-рецепторы, отвечающие в легких за их раскрытие, присутствуют на гладкомышечных клетках, а также тканях воздухоносных путей, сосудах, некоторых клетках воспаления и скелетных мышцах. Селективные (действующие только на определенный тип бета-рецепторов) бета-2-агонисты обладают быстрым действием, проявляющимся уменьшением обструкции и выраженности дыхательных расстройств. При легком течении ХОБЛ рекомендуется применение ингаляционных бронходилататоров короткого действия, их действие начинается через несколько минут, достигая максимума через 15-30 мин. и продолжается в течение 4-5 часов.

Бета-2-агонисты длительного действия (сальметерол и формотерол) более удобны для применения и способны независимо от изменений функции легких улучшать клинические симптомы и качество жизни пациентов с ХОБЛ, а также снижать число обострений. Показана способность сальметерола защищать респираторный эпителий от повреждения, вызываемого бактериями, что может приводить к снижению числа обострений ХОБЛ.

Глюкокортикоиды (ГК), или стероиды, обладают наибольшим спектром противовоспалительного действия и снижают содержание провоспалительных клеток в легких, тормозят их активацию. Использование только ГК в качестве терапии ХОБЛ не рекомендовано, т.к. длительное их применение может приводить к развитию нежелательных лекарственных реакций (стероидная миопатия) и увеличивает риск развития пневмонии. Тем не менее при длительном применении ингаляционные ГК позволяют снизить частоту обострений ХОБЛ в 2 раза.

Существенно повышается эффективность ингаляционных ГК при их фиксированной комбинации с длительнодействующими бета-2-агонистами. Показано, что использование комбинации сальметерол/флутиказона пропионат улучшает качество жизни пациентов, приводит к снижению частоты обострений, в сравнении с плацебо и имеет тенденцию к повышению выживаемости в течение трех лет терапии.

Важными компонентами лечения ХОБЛ являются оксигенотерапия и легочная реабилитация, а в период бактериальных обострений – антимикробная терапия.

Классификация ХОБЛ по степени тяжести (GOLD 2008)

Стадия Характеристика
I. Легкая ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%; ОФВ1 ≥ 80% от должных величин. Хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда
II. Среднетяжелая ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%; 50% ≤ ОФВ1 < 80% от должных величин. Хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда
III. Тяжелая ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%; 30% ≤ ОФВ1 < 50% от должных величин. Хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда
IV. Крайне тяжелая ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%; ОФВ1 < 30% от должных величин или ОФВ1 < 50% от должных величин в сочетании с хронической ДН или правожелудочковой недостаточностью

 

Обозначения:

ОФВ1 – объем форсированного выдоха за первую секунду;

ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких;

ДН – дыхательная недостаточность.

Все приводимые значения ОФВ1 в классификации являются постбронходилатационными.

Если после приема бронходилататора ОФВ1 < 80% от должного значения и одновременно ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%, это свидетельствует о наличии не полностью обратимой бронхообструкции. Если ОФВ1 ³ 80% от должного значения и одновременно ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%, это может быть ранним признаком развивающейся бронхообструкции.

Обструкция считается хронической, если она регистрируется как минимум 3 раза в течение года, несмотря на проводимую терапию.

При наличии хронического легочного сердца даже при ОФВ1 > 30% течение ХОБЛ расценивается как крайне тяжелое.

При формулировке диагноза указывается нозология (ХОБЛ), клинический тип болезни (преимущественно бронхитический или эмфизематозный), степень тяжести течения (стадия I-IV), фаза болезни (обострение или ремиссия), обострение гнойного бронхита, наличие осложнений (легочное сердце, дыхательная недостаточность, недостаточность кровообращения).

Схема лечения больных на различных стадиях ХОБЛ вне обострения (GOLD, 2007, с дополнениями)

 

 

Стадия I (легкая) Стадия II (среднетяжелая) Стадия III (тяжелая) Стадия IV (крайне тяжелая)
Исключение факторов риска. Вакцинация противогриппозной вакциной. Ингаляционные броходилататоры короткого действия по необходимости
Не показано
  • Регулярный прием:
    • М-холинолитиков короткого и длительного действия ± ингаляционных b2-агонистов длительного действия
    • комбинации М-холинолитика + b2-агониста короткого действия
    • ингаляционных b2-агонистов длительного действия ± теофиллинов длительного действия
  • Реабилитационные мероприятия
Не показано
  • ИГКС – при частых обострениях за последние 3 года
  • ИГКС + b2-агонисты длительного действия –показание те же, что и для ИГКС
  • Реабилитационные мероприятия
Не показано
  • Длительная оксигенотерапия при хронической ДН (более 15 час. в сутки)
  • Определение показаний для хирургического лечения буллезной эмфиземы

Лечение ХОБЛ при стабильном состоянии (основные принципы):

  • Ступенчатое увеличение объема терапии в зависимости от тяжести течения ХОБЛ.
  • Обучение пациентов, исключение или уменьшение влияния факторов риска (уровень доказательности А).
  • Ни одно из имеющихся лекарственных средств (ЛС) не замедляет долгосрочного снижения легочной функции при ХОБЛ (уровень доказательности А). 
  • Медикаментозная терапия используется для профилактики и контроля симптомов, сокращения частоты обострений и повышения толерантности к физической нагрузке.
  • Бронходилататоры занимают центральное место в симптоматической терапии ХОБЛ (уровень доказательности А). 
  • Предпочтительной является ингаляционная терапия (уровень доказательности А). 
  • М-холинолитики короткого действия – ипратропия бромид (атровент) – обладают более продолжительным бронхолитическим эффектом по сравнению с b2-агонистами короткого действия – сальбутамол, фенотерол (беротек) (уровень доказательности А).
  • М-холинолитик длительного действия – тиотропия бромид – при однократном применении обеспечивает бронходилатирующий эффект продолжительностью более 24 час. (уровень доказательности А). 
  • Комбинация b2-агониста короткого действия и М-холинолитика (беродуал) обладает преимуществом перед монотерапией этими препаратами в отношении степени улучшения и длительности поддержания ОФВ1 без развития тахифилаксии в течение 90 дней лечения (уровень доказательности А). 
  • Теофиллины длительного действия (теопэк, теотард) могут быть эффективны при ХОБЛ, но с учетом их потенциальной токсичности являются ЛС второй линии (уровень доказательности В). Теофиллины могут быть добавлены к регулярной ингаляционной бронхолитической терапии при более тяжелом течении болезни.
  • Все категории бронходилататоров повышают толерантность к физической нагрузке даже при отсутствии изменений ОФВ1 (уровень доказательности А). 
  • Комбинация бронходилататоров повышает эффективность терапии и снижает риск побочных эффектов в сравнении с увеличением дозы одного препарата (уровень доказательности А).
  • Выбор между b2-агонистами, М-холинолитиками, теофиллином или комбинацией этих препаратов зависит от доступности и индивидуального ответа на лечение в виде купирования симптомов и отсутствия побочных эффектов.
  • Длительная терапия ингаляционными ГКС (ИГКС) – бекламетазон, будесонид, флутиказон – не влияет на долгосрочное прогрессирующее снижение ОФВ1 у больных ХОБЛ, однако результаты крупномасштабных многоцентровых рандомизированных клинических исследований (РКИ) позволяют рекомендовать назначение регулярной терапии ИГКС пациентам с клиническими симптомами ХОБЛ, ОФВ1 < 50% от должного (ХОБЛ III и IV стадии) и повторяющимися обострениями (3 раза и более за последние три года) (уровень доказательности А).
  • ИГКС назначают только на фоне регулярной бронхолитической терапии. Эффективность лечения ИГКС или комбинированными ингаляционными препаратами (фиксированная комбинация ИГКС и b2-агониста длительного действия – серетид, симбикорт) оценивается через 6-12 недель их применения.
  • Терапия ИГКС + b2-агониста длительного действия (серетид) улучшает качество жизни, снижает частоту обострений и смертность (уровень доказательности А). 
  • Комбинация ИГКС и b2-агонистов длительного действия более эффективна в терапии ХОБЛ, чем применение отдельных компонентов (уровень доказательности А).
  • Ответ на короткий курс системных ГКС не является точным прогностическим признаком долговременного ответа на лечение ИГКС.
  • Длительное лечение системными ГКС не рекомендуется в связи с неблагоприятным соотношением эффективности и риска (уровень доказательности А). 
  • Для предотвращения инфекционных обострений ХОБЛ целесообразна ежегодная вакцинопрофилактика гриппа (уровень доказательности А) и вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции раз в 3-5 лет.
  • При тяжелой дыхательной недостаточности показана длительная кислородотерапия (более 15 час. в сутки) (уровень доказательности А). 
  • Хирургическое лечение: буллэктомия приводит к уменьшению одышки и улучшению функции легких у больных ХОБЛ (уровень доказательности С). Оперативная редукция объема легких остается паллиативной хирургической процедурой с неподтвержденной эффективностью и не может быть широко рекомендована.
  • У пациентов с любой стадией ХОБЛ высокой эффективностью обладают физические тренирующие программы, повышающие толерантность к физической нагрузке и уменьшающие одышку и усталость (уровень доказательности А).
  • Регулярное лечение бронхолитиками длительного действия – сальметерол (серевент), формотерол (форадил, оксис) – более эффективно и удобно для пациента, чем лечение бронхолитиками короткого действия, но и более дорогостоящее (уровень доказательности А).

Сегодня очевидно, что ХОБЛ – это многокомпонентное заболевание с ведущей ролью воспаления. В ближайшее время будут появляться новые препараты и классы препаратов, которые способны не только снизить темпы прогрессирования снижения функции легких, но и сократить число обострений и улучшить качество жизни пациентов.

Литература

  1. С.Н. Авдеев. Роль легочной гиперинфляции в патогенезе ХОБЛ. Эффективность поддерживающей терапии в уменьшении легочной гиперинфляции. Пульмонология. 2004; 6:101-110.
  2. А.С. Белевский. Хроническая обструктивная болезнь легких: Практическое пособие для пациентов. М.: Издательство «Атмосфера», 2003.
  3. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO workshop report. 2008.
  4. Murray C.J.L., Lopez A.D. Quantifying the burden of disease and injury attributable to ten major risk factors. Jn: Murray C.J.L., Lopez A.D., ed. The global the burden of disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020. Cambridge (MA): Harvard University Press; 1996. 35-41.
  5. Хроническая обструктивная болезнь легких: Практическое руководство для врачей. М.; 2007.
  6. Клинические рекомендации по хронической обструктивной болезни легких. А.Г. Чучалин, М., 2006 г. с. 240.
  7. Хронический бронхит. Роль бактериальной инфекции и антибиотиков при обострении хронического бронхита. С.Н. Авдеев, А.Г. Чучалин, CONSILIUM TEOLICUM, 2000, том 2, № 10, с. 418-425.
  8. Обструктивные болезни легких. Я.Н. Черняев, М.В. Самсонова, С.Н. Авдеев, А.Г. Чучалин. CONSILIUM TEOLICUM, 2001, том 3, № 3, с. 108-133.
  9. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения, больных с неспецифическими заболеваниями легких (взрослое население). А.Г. Чучалин. М. 2006. с. 22-32.

Росздравнадзор забраковал популярное лекарство от язвы и гастрита

Posted on by GlavVrach

Росздравнадзор приостановит продажу двух серий таблеток «Де-нол». Партии популярного препарата для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта не соответствовали требованиям качества.


Из российских аптек изымут две серии некачественного «Де-нола» производства ЗАО «Р-ФАРМ». Одна из серий – 18012015 – 120-миллграммовых таблеток, покрытых пленочной оболочкой (8 шт.), не соответствовала требованиям по количественному определению оксида висмута. А серия таблеток 138032015 не прошла проверку  по показателю «Количественное определение».

Препарат «Де-нол» назначают для лечения гастрита, язвы желудка, двенадцатиперстной кишки и других болезней желудочно-кишечного тракта.

Добавим, что в начале этого года Росздравнадзор обнародовал анти-рейтинг недобросовестных производителей лекарств. В списке оказалось около 70 торговых наименований российских препаратов и 33 импортных. 

Читайте также:

Тысячи упаковок лекарства для диабетиков изымут из аптек

Росздравнадзор забраковал несколько серий отечественного антисептика

Диагностика неотложных состояний у больных с сахарным диабетом

Posted on by GlavVrach

Глубокие и разнообразные нарушения метаболических процессов, присущие сахарному диабету, могут при определённых условиях приводить к тяжелейшим осложнениям, представляющим непосредственную угрозу жизни больного и требующим ургентной помощи. К числу таких критических состояний принадлежат:


1. Кетоацидоз и его крайнее выражение – кетоацидемическая диабетическая кома.

2. Гиперосмолярная кома.

3. Лактацидемическая (молочнокислая) кома.

4. Гипогликемическая кома, возникающая вследствие передозировки сахароснижающих средств, в первую очередь, конечно, инсулина.

1. Диабетический кетоацидоз и кетоацидемическая кома

Важное значение в ведении больных с сахарным диабетом имеет лечение осложнений и сопутствующих заболеваний: патологии сердца, почек, печени, нервной системы, поражений нижних конечностей, болезней глаз. Их лечение осуществляется по общим принципам с привлечением соответствующих специалистов при обязательном достижении максимально возможной в конкретных условиях компенсации обменных процессов, обусловленных сахарным диабетом.

Особую важность имеет правильное лечение наиболее грозного осложнения сахарного диабета – диабетического кетоацидоза и диабетической комы. Различают кетоацидотическую, гиперосмолярную, лактацидотическую разновидности диабетической комы. Выделение мозговой формы диабетической комы является дискутабельным. По-видимому, в понятие мозговой диабетической комы включаются острое нарушение мозгового кровообращения, которое может предшествовать прогрессирующим нарушениям обменных процессов или осложнять их течение, а также отек головного мозга, возникающий в результате неадекватного лечения диабетической комы.

1.1. Патогенез кетоацидотической комы

Диабетический кетоацидоз, переходящий при отсутствии своевременного лечения в диабетическую кетоацидотическую кому, является наиболее часто встречающейся формой тяжелого нарушения метаболических процессов.

Несмотря на огромные успехи в лечении сахарного диабета, до сих пор лица в состоянии кетоацидемической комы составляют 1-6 % всех госпитализируемых по поводу данного заболевания. В общей структуре причин смерти больных сахарным диабетом роль кетоацидотической комы, конечно, невелика (едва ли более 2-4%). Однако частота летальных исходов при развившейся коме колеблется от 5 до 30%.

1.1.1. Причины развития кетоацидоза и комы:

1) Несвоевременное обращение больного с начинающимся инсулинзависимым (ИЗСД) диабетом к врачу или запоздалой диагностикой такого диабета. Известно, что кетоацидемическая кома становится клиническим дебютом приблизительно в 30% всех случаев ИЗСД.

2) Ошибки в организации инсулинотерапии заболевания (неправильный подбор, неоправданное снижение дозы инсулина, замена одного препарата другим, к которому больной оказался малочувствительным)

3) Неправильное поведение и отношение больного к своему заболеванию (нарушение диеты, употребление алкоголя, самовольное изменение дозы инсулина, несистематическое его введение или вообще прекращение лечения).

4) Острые интеркуррентные инфекционные заболевания (особенно гнойные инфекции), острые сердечно-сосудистые заболевания (инсульт, инфаркт миокарда)

5) Физические и психические травмы, хирургические вмешательства, беременность, стрессовые состояния, значительно повышающие потребность в инсулине. В таких случаях, наоборот, больные иногда уменьшают дозу инсулина, мотивируя это плохим аппетитом, повышением температуры, нервными переживаниями, тошнотой и рвотой вследствие токсикоза беременных и т. д.

1.2. Клиническая картина

Клиническому проявлению комы обычно предшествует период декомпенсации сахарного диабета, выражающийся в полиурии, полидипсии, похудании, анорексии, тошноте, рвоте.

Период предвестников может продолжаться несколько дней и даже недель. В некоторых случаях, особенно у детей и лиц молодого возраста, прекоматозное и коматозное состояния могут развиться в течение нескольких часов.

1.2.1. Стадии течения диабетического кетоацидоза:

1. Начинающийся (прогрессирующий) кетоацидоз – прекома

На фоне прогрессирующей декомпенсации диабета (сухость во рту, жажда, полиурия, полидипсия, иногда кожный зуд) уже в этот период отмечаются признаки интоксикации: общая слабость, утомляемость, головная боль, тошнота, позывы на рвоту. Появляется запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Определяется гипергликемия, обычно превышающая 15 ммоль/л., реакция мочи на ацетон становится положительной, отмечается высокая глюкозурия. Если своевременно не начато лечение, метаболические расстройства прогрессируют.

2. Начинающаяся кома

Клинически проявляется усугублением диспепсического синдрома и началом расстройства сознания. Появляется рвота, многократная, не облегчающая состояния больного, иногда неукротимая, усиливающая выраженность водно-электролитных расстройств и приближающая кому. Нарастают вялость, сонливость, апатия, дезориентация во времени и пространстве, спутанность сознания. Затем наступает сопор, сменяющийся комой.

3. Собственно кома

Обращают на себя внимание признаки обезвоживания – кожа сухая, дряблая, холодная на ощупь, может быть со следами расчёсов. Губы сухие, язык обложен грязно-коричневым налётом, с отпечатками зубов по краям. Черты лица заострены, глаза глубоко запавшие, глазные яблоки мягкие при надавливании из-за дегидратации. Тургор кожи и тонус скелетной мускулатуры снижен. Лицо обычно бледное. Температура тела обычно нормальная или снижена (гипертермия всегда является признаком инфекционно-воспалительного заболевания или острого нарушения мозгового кровообращения) При осмотре может отмечаться редкое шумное дыхание типа Куссмауля (при снижении рН крови ниже 7,2), ощущается запах ацетона в выдыхаемом воздухе. В лёгких выслушивается обычно жёсткое дыхание, может быть преходящий шум трения плевры (обусловленный асептическим сухим плевритом). Пульс частый, слабого наполнения, в большинстве случаев синусовый. Нарушения сердечного ритма – желудочковая экстрасистолия, мерцание предсердий -возникают при развитии гипокалиемии. Артериальное давление нормальное или понижено (преимущественно диастолическое), в первую очередь засчёт гиповолемии. Живот в большинстве случаев мягкий, часто удаётся пропальпировать печень, увеличенную всвязи с жировым гепатозом. В неврологическом статусе: снижение чувствительности, рефлексов вплоть до полного их угнетения. Зрачки обычно равномерно сужены. В крови определяется значительное повышение концентрации сахара, обычно превышающее 23 ммоль/л, ацидоз, нередко повышение содержания азотистых шлаков, гипокалиемия. Выявляется нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лекоцитарной формулы влево.

1.2.2. Основные синдромы диабетического кетоацидоза:

Несмотря на сложность патогенеза диабетического кетоацидоза, в нем можно выделить несколько основных синдромов, определяющих тактику ведения больного:

1) инсулиновая недостаточность;

2) гипергликемия;

3) клеточная дегидратация, гиповолемия;

4) наклонность к гиперкоагуляции;

5) гиперосмолярность плазмы;

6) повышение содержания кетоновых тел, кетоацидоз;

7) гипокалигистия, гипокалиемия;

8) сопуствующие заболевания, инфекционные осложнения.

1.2.3. Атипичные варианты кетоацидотической комы

Кетоацидемическая кома может протекать атипично, с преобладанием в клинической картине признаков поражения сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочевыделительной, центральной нервной систем, что вносит определённые трудности в диагностику. Соответственно этому выделяют следующие варианты:

1. Желудочно-кишечная форма

У некоторых больных ещё в стадии прекомы появляется интенсивная боль в животе, нарастающего характера, без чёткой локализации, с напряжением мышц живота и симптомами раздражения брюшины. При этом наблюдается диспепсический синдром от нечастой рвоты слизью и желчью до неукротимой рвоты большим количеством жидкости кофейного цвета, что внушает подозрение на желудочное кровотечение. Причины сильнейшей абдоменалгии и псевдоперитонита при диабетическом кетоацидозе окончательно не установлены. Симптоматика “острого живота” при нейтрофильном лейкоцитозе и сдвиге влево, а также отчётливых признаках интоксикации заставляют иногда оперировать таких больных, отчего их состояние значительно ухудшается.

По общепринятым представлениям, если нет признаков тяжёлого внутрибрюшного кровотечения, как показания к неотложному хирургическому вмешательству, больному следует проводить интенсивную терапию, направленную на купирование кетоацидоза. Если корекция кетоацидоза (в течение 4-5 часов) не устраняет боль, диспепсию и перитонеальные симптомы, следует думать об остром хирургическом заболевании. Этот абдоминальный (псевдоперитонеальный) вариант чаще встречается у лиц молодого возраста.

2. Кардиоваскулярная (сердечно-сосудистая) форма

Чаще встречается у пожилых. Ведущее клиническое проявление – тяжёлый коллапс с тахикардией, нитевиднымпульсом, бледностью, акроцианозом, похолоданием конечностей, различными нарушениями сердечного ритма. В патогенезе этой формы ведущую роль играет гиповолемия со значительным уменьшением массы циркулирующей крови, снижение сократительной способности миокарда в связи с острой метаболической дистрофией миокарда, а также парез периферических сосудов. Наступает глубокое расстройство микроциркуляции с диссеминированным внутрисосудистым микротромбообразованием и ишемизацией тканей, что ещё более усиливает тканевой ацидоз. При данной форме особенно часто развиваются тромбозы венечных (с формированием крупноочагового инфаркта миокарда), лёгочных сосудов (с клиникой ТЭЛА), сосудов нижних конечностей, реже – других органов.

3. Энцефалопатическая форма

Эту форму комы наблюдают у лиц пожилого возраста, страдающих выраженным атеросклерозом мозговых сосудов. При кетоацидозе в связи с гиповолемией, клеточной дегидратацией, ацидозом, нарушением микроциркуляции наступает декомпенсация хронической цереброваскулярной недостаточности. Это проявляется симптоматикой острого нарушения мозгового кровообращения с признаками очагового поражения головного мозга: гемипарезом, асимметрией рефлексов, появлением односторонних пирамидных знаков. В этой ситуации очень трудно решить, кома ли вызвала очаговую неврологическую симптоматику или же инсульт сам по себе стал причиной кетоацидемической комы. Своевременно начатое лечение по мере устранения кетоацидоза приводит к улучшению мозгового кровообращения и сглаживанию церебральной симптоматики.

4. Почечная форма

Развивается обычно у больных с длительно существующим диабетом и диабетической нефроангиопатией. Кетоацидоз нередко сопровождается протеинурией, гематурией, цилиндрурией. Эти изменения в моче в сочетании с небольшой азотемией (обусловленной катаболизмом белков и гемоконцентрацией) иногда заставляют дифференцировать кетоацидотическую кому с уремической. Однако задержка азотистых шлаков не достигает той степени, которая характерна для истинной уремии. В то же время на фоне диабетической нефроангиопатиидаже при высокой гликемии и кетонемии глюкозурия и кетонурия могут быть очень незначительными, а то и вовсе отсутствовать. Говорить о почечном варианте диабетической комы логично тогда, когда падение системного АД и почечного кровотока приводит к анурии, и всё дальнейшее течение болезни определяется острой почечной недостаточностью. Это бывает обычно при значительно выраженном гломерулосклерозе.

1.3. Лабораторные исследования

Обнаруживают изменения в большинстве неспецифические, но достаточно характерные. В клиническом анализе крови выявляют нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево (количество лейкоцитов может достигать 20-30 тыс. в 1 мкл.). Такой лейкоцитоз связан с токсическим раздражением костного мозга, отчасти со сгущением крови, и не может расцениваться как доказательство инфекции, острого воспалительного процесса. В связи с гемоконцентрацией отмечаются относительный эритроцитоз, повышение гематокрита. СОЭ, как правило, увеличена. Моча имеет высокую относительную плотность, содержит большое количество сахара, ацетона, белок, гиалиновые цилиндры, эритроциты. Глюкозурия обычно соответствует уровню гликемии, но при значительном поражении почек, а также в олигурической стадии комы на фоне снижения АД и клубочковой фильтрации глюкозурия может быть незначительной или вообще отсутствовать.

В биохимическом анализе крови – уровень гликемии всегда выше 14-16 ммоль/л, может достигать 35-50 ммоль/л. Общее содержание кетоновых тел в крови повышается иногда до 17,72 ммоль/л (1000 мг%) при норме 0,177 ммоль/л (10 мг%), то есть в несколько десятков – сотню раз. Нарушение кислотно-основного состояния – декомпенсированный метаболический ацидоз – документируется снижением щёлочного резерва крови и уровня свободного бикарбоната; РН крови, составляющий в норме 7,35-7,42, снижается до 7,2-7,0 и ниже. Уровни натрия и хлора обычно понижаются незначительно. Осмолярность крови, в нормальных условиях достигающая 300 ммоль/л, повышается до 350-400 ммоль/л (как следствие дегидратации).

Диабетический кетоацидоз сопровождается выходом ионов калия из клеток во внеклеточное пространство, который начинается ещё в период прекомы. Поэтому, несмотря на большую калийурию и уже наступившую гипокалийгистию, уровень калия в начале коматозного состояния может быть нормальным или даже повышенным (за счёт миграции клеточного калия и гиповолемии). В дальнейшем уровень калия снижается, причём это снижение достигает максимума через 3-4 часа после начала инсулинотерапии. В клинических условиях о появлении гипокалиемии судят по изменениям ЭКГ.

Характерно повышение содержания в крови остаточного азота, мочевины, креатинина, холестерина, триглицеридов, В-липопротеидов. Уровень иммунореактивного инсулина в крови значительно снижен. Фибринолитическая активность крови усилена, особенно в фазе выхода из диабетического кетоацидоза. В целом же, диагностика диабетической комы обычно не вызывает затруднений, и основывается на выявлении гипергликемии, глюкозурии и наличия признаков кетоацидоза и дегидратации.

2. Гиперосмолярная неацидотическая кома

Это своеобразный и более редкий вариант (по сравнению с кетоацидемической комой) острого катастрофического нарушения метаболических процессов при сахарном диабете. В связи с отсутствием абсолютной инсулиновой недостаточности особенностью этого варианта диабетической комы является отсутствие кетоацидоза и преобладанием в патогенетическом механизме очень высокой гипергликемии, в среднем 55 ммоль/л, и достигающей иногда до 100 ммоль/л (чего никогда не бывает при кетоацидемической коме), значительной гиперосмолярностью плазмы, резкой дегидратацией и клеточным обезвоживанием.

Гиперосмолярная кома встречается приблизительно в 10 раз реже, чем кетоацидемическая, однако летальность при ней достигает 50%, несмотря на проводимую терапию. Как правило, она возникает у лиц старше 50 лет с лёгким или среднетяжёлым течение ИНСД, хорошо компенсируемым диетой или препаратами сульфонилмочевины. У большинства больных гиперосмолярная кома возникает при ранее не выявленном и не леченном диабете, а также и в отсутствие его как такового (описаны случаи гиперосмолярной комы после гемодиализа, перитонеального диализа, реанимации при перегрузке растворами натрия хлорида и глюкозы).

2.1. Патогенез

Возникновению комы способствуют:

– недостаточная компенсация ИНСД, избыточное введение углеводов, интеркуррентные инфекции, панкреатиты, хирургические вмешательства, травмы, острые нарушения мозгового кровообращения;

– злоупотребления в лечении иммунодепрессантами, глюкокортикоидами, диуретиками, переливания больших количеств глюкозы и солевых растворов;

– состояния, сопровождающиеся дегидратацией (ожоги, рвота, диарея).

В последние годы гиперосмолярная кома наблюдается также в детском и юношеском возрасте, у 2/3 этих больных она являлась дебютом сахарного диабета.

Ведущую роль в генезе гиперосмолярной комы играют водно-электролитные расстройства, достигающие такой выраженности, какой не наблюдается при диабетическом кетоацидозе. Вследствие высокой осмолярности плазмы и осмотического диуреза возникает прогрессирующая дегидратация. В силу этого нарастают обезвоживание клеток и внеклеточного пространства, гемоконцентрация, активируется система гемостаза, усиливается наклонность к локальному и диссеминированному тромбообразованию. Отсутствие кетоза объясняется ингибирующим действием чрезвычайно высокой гипергликемии.

Гиперосмолярная кома развивается постепенно, ещё медленнее, чем кетоацидемическая. Прекоматозный период сопровождается признаками декомпенсации сахарного диабета (полиурия, жажда), но без диспепсического синдрома, свойственного кетоацидозу, и занимает 7-12 дней. Постепенно, параллельно дегидратации, нарастают слабость, адинамия, появляются расстройства сознания от сонливости до ступора или сопора, но редко достигают степени глубокой комы. В отличие от кетоацидемической при гиперосмолярной коме в клинической картине часто присутствует неврологическая и психоневрологическая симптоматика. Уже в прекоматозном периоде возможны галлюцинации, делириозные нарушения, вестибулярные расстройства, эпилептиформные судорожные приступы. Нередко обнаруживают патологические рефлексы, нистагм, гемипарезы, признаки поражения черепных нервов, симптомы раздражения мозговых оболочек – что в большинстве случаев приводит к ошибочной диагностике цереброваскулярных заболеваний с нарушением мозгового кровообращения.

Частым осложнением гиперосмолярной комы являются тромбозы артерий и вен.

Ещё одна особенность гиперосмолярного синдрома – в отличие от комы при кетоацидозе – высокая лихорадка центрального генеза вследствие дегидратации нейронов гипоталамических ядер (однако при гипертермии всегда следует исключать местный инфекционно-воспалительный процесс в лёгких, желчном пузыре, почках).

При осмотре бросаются в глаза отчётливо выраженные симптомы обезвоживания: заострение черт лица, ввалившиеся глаза, снижение тонуса глазных яблок, тургора кожи. Дыхание частое, поверхностное, но запаха ацетона нет. Пульс частый, малый, слабого наполнения. АД резко снижено, есть явления гиповолемического шока. Живот мягкий, безболезненный. Диурез быстро снижается; чаще и раньше, чем при кетоацидозе, возникает анурия.

2.2. Лабораторные данные

Вследствие дегидратации и сгущения крови отмечается повышенный уровень гемоглобина, гематокрита, количества лейкоцитов. Выявляют необычно высокий уровень сахара в крови (более 35-45 ммоль/л), гипернатриемию (в большинстве случаев), гиперхлоремию, гиперазотемию, гиперпротеинемию. Осмолярность плазмы всегда значительно увеличена, и составляет свыше 330 мосм/л. Калий сыворотки до начала инсулинотерапии обычно повышен или нормален. Содержание липидов увеличено в той мере, в какой это свойственно диабету. Уровень кетоновых тел в крови нормален или увеличен незначительно. РН крови, уровень бикарбонатов не изменены.

В моче определяется глюкоза, реакция мочи на ацетон отрицательная или слабоположительная.

Для подтверждения диагноза достаточно подсчитать осмолярность плазмы (формула приведена выше).

3. Гиперлактацидемическая (молочнокислая) кома

Это тяжёлое осложнение сахарного диабета, развивающееся вследствие накопления в крови и тканях избытка молочной кислоты и вызываемого ею глубокого ацидоза. Прогноз при развитии этого состояния всегда тяжёлый, летальность равна 50-80%.

3.1. Патогенез

В основе патогенеза лактацидотической комы лежит ферментативная недостаточность процессов гликолиза в результате гипоксии, интоксикации или влияния фармакологических средств, вследствие чего нарастает концентрация промежуточного продукта гликолиза – молочной кислоты.

Гиперлактацидемия – синдром неспецифический, её причины могут быть весьма разнообразны. Это прежде всего заболевания, сопровождающиеся тканевой гипоксией, стимулирующей анаэробный гликолиз, конечным метаболитом которого является молочная кислота: шок различного генеза, сердечная и дыхательная недостаточность, анемия, тяжёлые инфекционные болезни, почечная и печёночная недостаточность, хронический алкоголизм. Дисбаланс между продукцией и утилизацией лактата наблюдается при отравлении салицилатами, метиловым спиртом. Описан фармакогенный лактатацидоз, вызываемый бигуанидами (в первую очередь препаратами группы адебита), а также парентеральным введением фруктозы. Наконец, известен так называемый идиопатический лактатацидоз, причина которого не установлена. Примечательно, что почти половина больных с тяжёлым лактатацидозом страдают сахарным диабетом. Обычно лактатацидоз возникает при тяжёлой декомпенсации сахарного диабета, в “чистой форме” присутствует далеко не всегда; может сочетаться в 10-20% случаев с кетоацидемической комой и почти в 50% случаев с гиперосмолярной комой. Значительное накопление лактата в плазме и тканях приводит к выраженному ацидозу, который блокирует адренергические рецепторы сердца и сосудов, снижает сократительную функцию миокарда, в результате чего развивается тяжёлый шок (но не гиповолемический, как при гиперосмолярной коме, а кардиогенный – дисметаболического характера ). Расстройства сознания отчасти обусловливаются ацидозом, отчасти – микроциркуляторными нарушениями и гипоксией мозга, возникающими вследствие шока.

3.2. Клиническая картина

Диагностика лактатацидоза сложна: в его клинике нет специфических симптомов, он развивается обычно на фоне столь тяжёлых заболеваний, которые сами по себе обусловливают глубокие метаболические нарушения и могут вызвать расстройства сознания. Лактацидемическая кома развивается быстрее, чем кетоацидемическая, обычно в течение нескольких часов. В прекоматозном периоде больного беспокоят мышечная боль, слабость, тошнота, рвота, иногда боль в животе. Потере сознания иногда предшествует возбуждение, бред. При осмотре больного признаки дегидратации или не выявляются, или выражены незначительно. Дыхания Куссмауля, запаха ацетона в выдыхаемом воздухе нет. Температура тела несколько понижена. Пульс частый, АД резко снижается. Диурез быстро уменьшается до анурии.

3.3. Лабораторные данные

Имеют ведущее значение в диагностике: характерен выраженный ацидоз (РН менее 7,0-7,2), значительное увеличение содержания лактата (как правило, более 7 ммоль/л при норме менее 1,5 ммоль/л) и менее выраженное – пирувата, при этом их соотношение (в норме 10:1) увеличивается в пользу лактата. Лактатацидоз можно заподозрить по наличию значительного недостатка анионов (в норме менее 20-25 ммоль/л), который высчитывается по формуле: [калий + натрий] – [хлор + гидрокарбонат] = дефицит анионов (ммоль/л). Снижается содержание бикарбоната, резервная щёлочность. При этом в отличие от гиперосмолярной комы гипергликемия очень незначительная либо может отсутствовать, а осмолярность плазмы – нормальная. В отличие же от кетоацидемической комы – нет гиперкетонемии и кетонурии.

4. Гипогликемическое состояние и гипогликемическая кома

Гипогликемическое состояние, крайней степенью которого является гипогликемическая кома, развивается в ответ на быстрое понижение содержания сахара в крови вследствие острого энергетического голодания нейронов головного мозга. Чаще всего оно развивается у больных сахарным диабетом при введении избыточной дозы инсулина или сульфаниламидных препаратов (особенно в сочетании с салицилатами, приёмом алкоголя) на фоне недостаточного потребления углеводов с пищей. Нарушения режима питания обычно встречаются тогда, когда больной забывает или не имеет возможности принять пищу перед наступлением максимального действия введённого сахароснижающего препарата (инсулина) или принимает её в недостаточном количестве. Периодические гипогликемические состояния различной выраженности возникают почти у каждого больного, леченного инсулином.

4.1. Патогенез

Возникновению гипогликемической комы у больных сахарным диабетом способствуют почечная, печёночная недостаточность; гипогликемический приступ может быть спровоцирован интенсивной физической нагрузкой, психической травмой.

При отсутствии сахарного диабета гипогликемические состояния могут возникать при гиперинсулинизме (инсулинома), диффузной гиперплазии b-клеток поджелудочной железы, демпинг-синдроме (у больных после резекции желудка), при недостаточном поступлении углеводов в организм вследствие голодания или нарушения всасывания из ЖКТ, при чрезмерной физической нагрузке и т.д.

С самых ранних стадий гипогликемического синдрома возникают нарушения высших корковых функций – прежде всего интеллектуально-мнестической сферы (как реакция на гипогликемию наиболее чувствительных к ней отделов головного мозга). Вслед за этим нарушается функциональное состояние других, нижерасположенных, более древних и устойчивых к гипогликемии отделов среднего, промежуточного и продолговатого мозга. Вследствие этого дыхание, сосудистый тонус и сердечная деятельность ещё долго сохраняются даже тогда, когда тяжёлая гипогликемия приводит к необратимой декортикации больного. Смерть от гипогликемической комы никогда не бывает внезапной, наступает обычно через несколько дней, даже недель после возникновения комы.

При гипогликемии развивается защитная, компенсаторная реакция, выражающаяся в активации симпато-адреналовой системы и высвобождении в кровь контринсулярных гормонов: адреналина, АКТГ, СТГ, кортизола. Адреналин, в свою очередь, стимулирует выброс глюкагона. В результате усиливается гликогенолиз в печени и глюконеогенез, растёт уровень сахара в крови. Благодаря этому больной может выйти из гипогликемического состояния сам, без посторонней помощи. Иногда спонтанно купируется даже гипогликемическая кома: после нескольких часов бессознательного состояния по мере ослабления действия инсулина и благодаря мобилизации гликогенных ресурсов контринсулярными гормонами больной приходит в сознание.

4.2. Клиническая картина

Она складывается из двух групп симптомов, обусловленных нейрогликопенией и симпатико-адреналовой реакцией на гипогликемию.

Гипогликемическое состояние обычно развивается при снижении содержания сахара менее 2,7 ммоль/л. Однако в его возникновении имеет значение не только абсолютная величина гликемии, но и скорость её снижения. Нередко при медленном уменьшении концентрации сахара больной хорошо чувствует себя при гликемии 1,7 ммоль/л, а при длительной адаптации мозга к высокому содержанию сахара в крови его резкое снижение даже до нормального уровня сопровождается клинической картиной гипогликемии.

Гипогликемическое состояние

Обычно возникает достаточно остро, с появления ощущения общей слабости, чувства голода, дрожания пальцев рук, потливости, иногда головной боли, головокружения, сердцебиения. Очень характерными для гипогликемического приступа считаются парестезии лица (онемение губ, языка, подбородка) и диплопия. В большинстве случаев этот период длится достаточно долго, чтобы опытный больной, уже переживавший подобные эпизоды, успел принять необходимые меры (быстро съесть кусок сахара, хлеба, конфету, выпить сладкого чая).

Если этого не сделано, то нарастает возбуждение, становится профузным потоотделение, появляются признаки дезориентации, неадекватного поведения: больной становится злобным, агрессивным, иногда галлюцинирует, часто совершает бессмысленные поступки, кричит, категорически отказывается от предложения поесть, сделать инъекцию глюкозы. В этот период больной производит впечатление пьяного, и нередко попадает в милицию или медвытрезвитель. Если гипогликемия и здесь остаётся нераспознанной и своевременно не устраняется, то в последующем возникают клонические или тонические судороги, иногда настоящий эпилептический припадок. Психомоторное возбуждение сменяется общей апатией, оглушённостью, сонливостью, затем развивается кома.

Гипогликемическая кома

Как правило, развивается при снижении гликемии до 2,2 ммоль/л и ниже; при быстром падении сахара в крови может развиваться быстро, без предвестников, и даже иногда внезапно.

При непродолжительной коме кожа обычно бледная, влажная, её тургор сохранён, тонус глазных яблок обычный. Зрачки широкие. Язык влажный. Характерна тахикардия. АД нормальное или слегка повышенное. Дыхание обычное. Температура нормальная. Мышечный тонус, сухожильные и периостальные рефлексы повышены. Могут отмечаться мышечная дрожь, судорожные подёргивания мимической мускулатуры.

По мере углубления и увеличения продолжительности комы прекращается потоотделение, учащается и становится поверхностным дыхание, снижается АД, иногда появляется брадикардия. Отчётливо нарастают изменения в неврологическом статусе: появляются патологические симптомы – нистагм, анизокория, явления менингизма, пирамидные знаки, снижается мышечный тонус, угнетаются сухожильные и брюшные рефлексы. В затянувшихся случаях возможен летальный исход.

Особую опасность гипогликемические приступы представляют у пожилых лиц, страдающих ишемической болезнью сердца и мозга. Гипогликемия может осложниться инфарктом миокарда или инсультом, поэтому контроль ЭКГ обязателен после купирования гипогликемического состояния. Частые, тяжёлые, продолжительные гипогликемические эпизоды постепенно приводят к энцефалопатии, а затем и к деградации личности.

4.3. Лабораторная диагностика

Исключительно проста, сводится к обнаружению низкого уровня сахара в крови. В моче сахар может присутствовать в результате глюкозурии, бывшей до развития гипогликемии. Ацетонурия отсутствует. Для подтверждения диагноза можно использовать только экспресс-методы определения сахара в крови с помощью индикаторных полосок. Ждать результаты биохимического исследования крови на сахар ни в коем случае нельзя, нужно сразу начинать лечебные мероприятия.

Читайте также:

Синтетические сахарозаменители

Натуральные сахарозаменители

Фитотерапия при сахарном диабете

Главврач роддома №2 Елена Царюк: «Давать начало новой жизни – это счастье»

Posted on by GlavVrach

В ноябре Красноярский межрайонный родильный дом №2 отпраздновал 50-летие. В юбилейный год роддом возглавила Елена Павловна Царюк. От нового главного врача я узнала, как будет совершенствоваться работа родильного дома и какое современное оборудование для мам и малышей там появилось. А еще Елена Царюк рассказала, как влюбилась в акушерство и предпочла роддом кабинету гастроэнтеролога. 


Елена Павловна, вы пришли в роддом №2 четыре месяца назад. Успели освоиться?

Елена Царюк: Конечно! Я не новый человек в акушерстве. 24 года проработала в родильном доме при 20-й клинической больнице Красноярска. Заведовала отделением, была заместителем главврача по медицинской части. Успевала совмещать административные дела с практической работой. Сейчас тоже хожу в операционные, ассистирую докторам. Смотрю, что может каждый. Когда работаешь в команде, важно быть уверенным, что тебя не подведут. Глядя на коллег в операционных и на консилиумах, когда разбираем сложные случаи, я все больше в этом убеждаюсь. Хочу знать обо всем, что происходит в роддоме, не уходить с головой в административную работу. Пока рутина не затянула (улыбается).

Сложных случаев у вас, наверное, достаточно, ведь роддом специализированный. Вы принимаете преждевременные роды, выхаживаете недоношенных малышей.


Елена Царюк: Примерно 23% всех родов, которые мы принимаем, – преждевременные. У нас рожают женщины со сроком беременности от 34 недель. Если срок меньше, направляем пациентку в Перинатальный центр. Но когда центр закрывается на дезинфекцию, берем на себя все преждевременные роды. Не так давно родился 600-граммовый ребеночек – выходили! Сейчас можно спасти даже таких крохотных младенцев. Чтобы улучшить помощь недоношенным деткам, собираемся приобрести в роддом аппарат искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с высокочастотной нагрузкой.

Елена Павловна, какое новое оборудование появилось в роддоме за последнее время?


Елена Царюк: Совсем недавно освоили аппарат для интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов. Аппарат позволяет вернуть пациентке собственную кровь, потерянную во время операции или из-за кровотечения. Это спасает жизнь в критической ситуации, ускоряет восстановление после операции. И, естественно, своя кровь всегда лучше донорской.

Еще купили в роддом рентген-аппарат. Скоро получим на него лицензию и сможем делать снимки на месте. Это нужно, если поступает женщина, которая не обследовалась на туберкулез, или когда у беременной есть подозрения на пневмонию. Пациенткам не придется ехать на рентген в другие медучреждения, а мы сможем оперативно решать, принять роженицу или направить в специализированный роддом, если выявится патология. Кроме того, рентген-исследования проводят недоношенных детям, находящимся на ИВЛ.

Перед интервью почитала отзывы о вашем роддоме. Они, как и обо всех медучреждениях, разные. Есть хорошие, есть плохие. Некоторые пишут, что роддом переполненный, что приходилось лежать на раскладушке в коридоре…


Елена Царюк: Когда другие родильные дома закрываются на ремонт, у нас становится больше рожениц. Если роддом переполнен, мы тут же сообщаем в министерство здравоохранения края. Минздрав перенаправляет потоки беременных в другие роддома. Пока все улаживается, женщинам иногда приходится несколько часов подождать в коридоре. Такое бывает крайне редко. Стараемся объяснить пациенткам, что не все зависит только от нас. В основном удается найти понимание.

Я вообще за то, чтобы мирно решать проблемы. Если есть претензии и вопросы, пациент может прийти ко мне в любой день, а не только в приемный. Поговорим, разберемся. Чаще всего люди жалуются не на плохо оказанную помощь, а на то, что медперсонал был не учтив, кто-то из врачей резко ответил. Провожу беседы с сотрудниками, заново изучаем этику и деонтологию. Однако претензии пациенток не всегда обоснованы. А кто-то прочтет такие отзывы и составит по ним предвзятое мнение о роддоме.

Я читаю, что о нас пишут в интернете. Там немало признательных отзывов. Но лучшая благодарность – это когда женщина приходят к нам за вторым ребенком. Сейчас можно выбирать роддом, где будешь рожать. Если мамочки возвращаются к нам, значит, доверяют. 

Если женщина попросит, чтоб на родах был именно тот врач или акушерка, с которыми она уже рожала, пойдете на уступки?


Елена Царюк: Идем, когда это возможно. Конечно, не будем экстренно вызывать «того самого» врача среди ночи. А если роды днем и все в плановом порядке, почему бы не пойти навстречу пациентке.

Елена Павловна, какие условия ваш роддом сегодня может предложить беременным? Я – о вместимости палат, родовых залах.


Елена Царюк: У нас четыре индивидуальных родовых зала. Женщина там может рожать с мужем, мамой или подругой – это только приветствуется. Часто пациентки рожают с супругом. Мужчины поддерживают жен во время схваток, пережидают «кульминацию» в коридоре и возвращаются в родзал уже счастливыми отцами.

В палатах мамы лежат с детьми. Некоторые женщины этому не совсем рады. Они хотели бы иногда отдыхать от малышей. Но какой уж тут отдых, когда надо заботиться о своем сокровище (улыбается). Естественно, медики не бросают мам один на один с ребенком. Помогают пеленать младенца, обрабатывать, рассказывают о грудном вскармливании.

Что касается самих палат, то они сейчас одно-, двух-, трех- и четырехместные. Помещения не самые просторные, и санузлов в них нет – издержки старого проектирования. Роддом построили полвека назад, и мы при всем желании не можем кардинально изменить здание. Проводим ремонты, обновляем мебель, стараемся сделать роддом комфортней и чище.

Какие задачи у вас сейчас на повестке?


Елена Царюк: Главная задача – качественно оказывать медицинскую помощь роженицам и их малышам. Для этого мы будем совершенствоваться как профессионалы, продолжим закупать новое оборудование, обновим оснащение в лаборатории. Еще хотим получить разрешение краевого минздрава на проведение самостоятельных родов у женщин с послеоперационным рубцом на матке. Сейчас такие пациентки рожают сами только в Перинатальном центре. У нас они тоже рожали, когда поступали экстренно, и мы уже не могли направить их в Перинатальный центр. Надеюсь, сможем и планово принимать сложных рожениц. Квалификация наших специалистов это позволяет. 

Роддом №2 славен своими врачами, традициями…


Елена Царюк: Да, мне очень повезло с командой. В роддоме опытные акушерки и медсестры, врачи, готовые учиться, перенимать знания коллег из других медучреждений. Им и самим есть чем поделиться с другими. Многие сотрудники имеют высшую квалификационную категорию. А главное, они хорошо понимают, что отвечает сразу за две жизни. Если ты выбрал своим призванием акушерство, всегда должен помнить, какая огромная ответственность на тебе лежит. 

Елена Павловна, а вы почему в свое время выбрали акушерство?


Елена Царюк: Это решилось само собой. До 4-го курса мединститута я хотела стать гастроэнтерологом. Потом у нас началось акушерство, дежурства в родильных домах. Я пришла на роды. Когда ребенок появился на свет, его мама была так счастлива, так благодарна всем, кто был рядом! Вспоминаю – и даже сейчас мурашки бегут по коже. А как я тогда впечатлилась! Решила: пойду в акушеры. И ни разу не пожалела. Да, бывает тяжело. Но когда вижу счастливые глаза мамочек, когда малыш рождается на 8-10 баллов по шкале Апгар, ощущаю такую радость! Это счастье – давать начало новой жизни. 

Анастасия Леменкова

Особенности ЭКГ при остром инфаркте миокарда

Posted on by GlavVrach

Д.А. Кужель, Г.В. Матюшин, Т.Д. Федорова Е.А., Савченко, Т.М. Задоенко
КГУЗ «Красноярская краевая больница № 2»
ГОУВПО «Красноярская государственная медицинская академия»


Электрокардиограмма в 12 стандартных отведениях является методом выбора в диагностике острого инфаркта миокарда (ОИМ). Быстрая и точная диагностика ОИМ жизненно необходима, поскольку дает возможность немедленно начать реперфузионную терапию, что позволяет сократить зону некроза и улучшить прогноз пациента. Одним из общепринятых критериев инфаркта миокарда является подъем сегмента ST в двух или более анатомически смежных отведениях [10]. Важность своевременной идентификации связанного с ОИМ подъема сегмента ST подчеркивает то обстоятельство, что ни депрессия сегмента ST, ни повышение биохимических маркеров кардиального некроза (МКН) в сыворотке крови не являются показаниями для тромболитической терапии [4, 9].

На ранних стадиях ОИМ диагностика может быть существенно затруднена, так как ЭКГ часто является нормальной или несет минимальные отклонения. Более того, только у половины пациентов с ОИМ на первой ЭКГ присутствуют явные диагностические изменения. В то же время примерно у 10% пациентов с доказанным ОИМ (на основании клинических данных и положительных МКН) на ЭКГ вообще не будут развиваться типичные изменения, такие, как подъем или депрессия сегмента ST [4]. Тем не менее в большинстве случаев на серии ЭКГ у лиц с ОИМ наблюдается характерная эволюция, которая обычно соответствует типичным изменениям, наблюдаемым при инфаркте миокарда. В отечественной школе кардиологии принято выделять четыре стадии течения ОИМ [1].

I. Острейшая стадия. В этой стадии, которая продолжается от нескольких часов до нескольких дней, изменения на ЭКГ затрагивают только сегмент ST и зубец Т. Самые ранние признаки острого инфаркта миокарда являются трудно различимыми и включают обычно увеличение амплитуды зубца Т в пораженной области, которые становятся симметричными и направленными (гиперострыми). Как правило гиперострые зубцы T наиболее очевидны в передних прекардиальных отведениях и наиболее заметны, когда доступна для сравнения старая ЭКГ. Изменения амплитуды зубцов T могут наблюдаться в течение нескольких минут от начала инфаркта и сопровождаются соответствующими изменениями сегмента ST. Оптимальным сроком доставки пациента до лечебного учреждения считается интервал до четырех часов от начала ОИМ. К сожалению, изменения на ЭКГ в острейшей стадии инфаркта миокарда нередко не получают должной оценки, что существенно увеличивает сроки доставки пациента до специализированного учреждения и продлевает начало реперфузионной терапии.

II. Острая стадия. В острую стадию, которая длится обычно до одной недели, регистрируется подъем сегмента ST и начинают формироваться зубцы Q. В практике подъем сегмента ST является часто самым ранним признаком ОИМ и становится заметным обычно в пределах нескольких часов от начала симптоматики. На начальных этапах утрачивается характерный для нормальной ЭКГ угол между зубцом Т и сегментом ST. Зубец Т становится широким, а сегмент ST повышается, теряя свою нормальную вогнутость. В течение дальнейшего подъема сегмент ST становится выпуклым вверх. Степень подъема сегмента ST варьирует между небольшими изменениями менее 1 мм до выраженного подъема более 10 мм. Иногда комплекс QRS, сегмент ST и зубец Т сливаются, формируя так называемую монофазную кривую.

III. Подострая стадия. Подострая стадия инфаркта миокарда продолжается до нескольких недель. В течение этой стадии сегмент ST начинает приближаться к изолинии, и формируются отрицательные зубцы Т. В случае трансмурального инфаркта миокарда процесс некроза сопровождается изменениями комплекса QRS, которые включают уменьшение амплитуды зубцов R и развитие патологических зубцов Q. Подобные изменения развиваются в результате утраты жизнеспособного миокарда под регистрирующим электродом, поэтому зубцы Q являются единственным ЭКГ критерием, верифицирующим миокардиальный некроз. Зубцы Q могут развиваться в течение 1-2 часов от начала симптоматики ОИМ, хотя для этого часто требуется от 12 до 24 часов. Наличие патологических зубцов Q, тем не менее, не обязательно указывает на завершенный инфаркт. Если подъем сегмента ST и зубцы Q выявляются на ЭКГ, а боль в груди имеет недавнее начало, пациент может все еще извлечь выгоду от тромболизиса или интервенционного вмешательства.

IV. Рубцовая стадия. Консолидация рубцовой ткани заканчивается в среднем через 8 недель от инфаркта миокарда. В эту стадию происходит реверсия сегмента ST к изолинии и уменьшение амплитуды отрицательных зубцов Т. В случае обширного инфаркта миокарда патологические зубцы Q являются стабильным маркером кардиального некроза. При небольших инфарктах рубцовая ткань может включать жизнеспособный миокард, что может сокращать размер электрически инертной области и даже вызывать исчезновение зубцов Q в перспективе.

Одной из любопытных особенностей ЭКГ при ОИМ является так называемый феномен псевдонормализации. Теория формирования зубцов Q по Вильсону подразумевает формирование так называемого электрического окна в случае некроза, через которое регистрирующий электрод фиксирует электрические потенциалы противоположной стенки. Тем не менее, несмотря на некроз, часть волокон миокарда в зоне инфаркта остается жизнеспособной, что объясняет характерную сглаженность зубцов Q при инфаркте миокарда. Однако потенциалы этих волокон остаются скрытыми за мощным электрическим вектором противоположной стенки. При повторном же инфаркте, который вовлекает противоположную стенку, этот вектор существенно уменьшается, что, в свою очередь, дает возможность регистрировать потенциалы волокон миокарда в области старого рубца. В результате этого в области старого рубца с патологическими зубцами Q (например, в передней стенке) в случае повторного инфаркта противоположной стенки (например, задней) начинают регистрироваться зубцы R. Таким образом, регистрация зубцов R в области, где ранее наблюдались патологические зубцы Q, настоятельно предполагает образование инфаркта в противоположной стенке.

Динамика изменений сегмента ST и зубца Т при ОИМ

ЭКГ картина при инфаркте миокарда имеет свое характерное развитие. Во-первых, подъем сегмента ST, как правило, приводит к формированию зубцов Q. Во-вторых, формирование отрицательных зубцов Т происходит на фоне характерного дугообразного подъема сегмента ST.

Подъем сегмента ST, связанный с инфарктом миокарда в области передней стенки, может сохраняться продолжительное время, если развивается дискинезия или аневризма левого желудочка (ЛЖ). Отрицательные зубцы Т также могут сохраняться в течение длительного периода и иногда оставаться постоянным признаком перенесенного инфаркта миокарда. Нужно отметить, что отсутствие формирования или «восстановление» предварительно инвертированных зубцов T в острую стадию инфаркта миокарда жестко предполагает развитие постинфарктного перикардита [11].

Реципрокная депрессия сегмента ST

Депрессия сегмента ST в отведениях, противоположных пораженной области, иначе называемая реципрокной, является высоко чувствительным индикатором ОИМ. Патогенез реципрокных изменений остается неизвестным. Реципрокные изменения обладают высокой чувствительностью и положительной прогностической ценностью до 90% и наблюдаются примерно в 70% нижних и до 30% инфарктов с поражение передней стенки ЛЖ, хотя, конечно, их отсутствие не исключает диагноз ОИМ [4, 5]. Как правило, депрессия сегмента ST носит горизонтальный или косонисходящий характер. Наличие реципрокных изменений особенно важно, когда имеются сомнения относительно клинического значения регистрируемого подъема сегмента ST. Особо отметим, что реципрокные изменения могут быть единственным признаком ОИМ на фоне еще неочевидного подъема сегмента ST. Подобные ситуации нередко встречаются в случаях инфарктов миокарда с поражением нижней стенки. Присутствие выраженной депрессии сегмента ST в прекардиальных отведениях на фоне нормальной ЧСС или брадикардии у пациента с ишемическим болевым приступом настоятельно требует исключения ОИМ.

Локализация области инфаркта

Подъем сегмента ST, в отличие от его депрессии или инверсии зубца Т, в случае ОИМ достаточно хорошо коррелирует с анатомической областью некроза [2].

Анатомическая взаимосвязь с отведениями [4]

Нижняя стенка – отведения II, III, aVF.

Передняя стенка – отведения V1-V4.

Боковая стенка – отведения I, aVL, V5, V6.

Нестандартные отведения

Правый желудочек – отведения правых отведениях V1R-V6R.

Задняя стенка – отведения V7-V9.

Изменения, зарегистрированные при ОИМ, позволяют ограничить область поражения и, таким образом, определить инфаркт связанную артерию, а в ряде случаев участок ее поражения. Стеноз коронарной артерии в проксимальных отделах, как правило, продуцирует наиболее выраженные нарушения на ЭКГ. В то же время специфичность ЭКГ изменений при ОИМ ограничена большими индивидуальными различиями в коронарной анатомии, а также присутствием существующей ИБС, особенно у пациентов с предыдущими инфарктами, наличием коллатерального кровообращения или операцией аортокоронарного шунтирования. Точность ЭКГ в диагностике ОИМ также ограничена неадекватным отражением на 12 стандартных отведениях задней, боковой и апикальной стенок ЛЖ [4].

Инфаркт миокарда передней стенки

Передне-перегородочный инфаркт с подъемом сегмента ST в отведениях V1-V3 является высокоточным индикатором поражения левой передней нисходящей коронарной артерии (ЛПНК). Подъем сегмента ST в этих трех отведениях и в отведении aVL в совокупности с депрессией сегмента ST более одного мм в отведении aVF указывает на окклюзию проксимального сегмента ЛПНКА. Подъем сегмента ST в отведениях V1, V2 и V3 без существенной депрессии сегмента ST в нижних отведениях предполагает окклюзию ЛПНКА после отхождения первой диагональной ветви.

В ряде случаев ЛПНКА оборачивается вокруг верхушки ЛЖ и кровоснабжает верхушечные отделы нижней стенки в дистальной части задней межжелудочковой борозды. Редко ЛПНКА простирается вдоль всей длины задней борозды, замещая заднюю нисходящую артерию. В случае подъема сегмента ST в отведении V1, V2 и V3 с подъемом ST в нижних отведениях можно предположить окклюзию ЛПНКА дистального отхождения первой диагональной ветви, в области, которая орошает нижнеапикальные отделы ЛЖ [7].

Нижний ИМ

ОИМ с изолированным подъемом сегмента ST в отведении II, III, и aVF обычно связан с поражением правой коронарной артерии (ПКА) или дистальной части огибающей артерии (ОА). Достаточно неприятной особенностью ОИМ с поражением нижней стенки является то, что связанный с инфарктом подъем сегмента ST может формироваться в течение длительного периода, вплоть до двух недель, чтобы стать явным на ЭКГ [4]. Нижняя стенка может кровоснабжаться от правой коронарной артерии (в 80% случаев) или от ОА, являющейся ветвью левой коронарной артерии.

Подъем сегмента ST в отведении III больший, чем в отведении II, а депрессия сегмента ST более одного мм в отведении I и aVL предполагает поражение ПКА, кровоснабжающей нижнюю стенку. В случае кровоснабжения нижней стенки от ОА подъем сегмента ST в отведении III не превышает подъема в отведении II. При этом наблюдается либо подъем сегмента ST в aVL, либо он располагается на изолинии [6, 7].

Инфаркт миокарда правого желудочка

ИМ правого желудочка обычно связан с окклюзией на уровне проксимальных отделов ПКА. Наиболее чувствительным ЭКГ признаком ИМ правого желудочка является подъем сегмента ST более одного мм в отведении V4R с положительным зубцом T в этом отведении [5]. Этот признак редко наблюдается более 12 часов от ОИМ, поэтому правые отведения должны быть зарегистрированы как можно скорее у всех пациентов с инфарктом нижней стенки. На стандартной ЭКГ в 12 отведениях признаками ОИМ с поражением правого желудочка являются подъем сегмента ST в отведении V1 в совокупности с подъемом сегмента ST в отведении II, III и aVF (STIII больше STII).

Инфаркт правого желудочка часто пропускается, так как ЭКГ в 12 стандартных отведениях не обладает высокой чувствительностью при его поражении. В то же время диагноз инфаркт правого желудочка важен, так как может быть связан с состоянием гипотензии, вызванным лечением нитратами или диуретиками. При этом, в отличие от кардиогенного шока, с которым приходится проводить дифференциальную диагностику, пациент хорошо отвечает на введение жидкости.

Примерно в 40% случаев ОИМ нижней стенки осложняется инфарктом правого желудочка [2, 6]. Менее часто правожелудочковый инфаркт связан с окклюзией огибающей артерии и, если эта ветвь доминирующая, может быть связан нижнебоковым инфарктом. Инфаркт правого желудочка может осложнять ОИМ передней стенки и редко может встречаться как изолированное явление [15].

Инфаркт миокарда задней стенки

Задняя нисходящая коронарная артерии (ЗНКА), кровоснабжающая задне-базальные отделы, может быть ветвью ПКА (в 85-90% случаев) либо ветвью ОА (12), что определяет правый или левый тип коронарного кровообращения. Диагноз ОИМ с поражением задне-базальных отделов часто затруднен при использовании ЭКГ в 12 стандартных отведениях, тогда как раннее выявление коронарного тромбоза очень важно с точки зрения назначения тромболитической терапии.

Изменения на ЭКГ при ОИМ задне-базальных отделов косвенным образом проявляются в передних прекардиальных отведениях. Отведения V1-V3 регистрируют потенциалы не только передней, но и противоположной (задней) стенки, и изменения кровоснабжения в этой области находят отражения в этих отведениях. Как правило, наблюдается увеличение зубцов R, которые становятся более широкими и доминирующими, а также депрессия сегмента ST и высоко амплитудные зубцы T, указывающие на заднюю стенку [3]. Использование отведений V7-V9, регистрирующих потенциалы задне-базальных отделов, покажет подъем сегмента ST у пациентов с ОИМ.

Эти дополнительные отведения обеспечивают ценную информацию и помогают в идентификации пациентов, которые могут извлечь пользу от срочной инвазивной терапии. В любом случае регистрация депрессии сегмента ST в отведениях V1-V2 должна служить поводом к исключению ОИМ задне-базальных отделов ЛЖ. В рубцовую стадию на перенесенный инфаркт миокарда задне-базальных отделов будут указывать отношения R/S > 1 в отведении V2 и RV2 > RV6, регистрируемые на фоне горизонтального положении электрической оси сердца [2].

Инфаркт боковой стенки. Поражение в проксимальной области огибающей артерии часто связано с боковым инфарктом и изменениями в отведениях I, aVL, V5-V6. Нередко ОИМ может проявлять себя изменениями, возникающими изолированно в отведении aVL. В таких случаях принято диагностировать ОИМ с поражением высоких боковых отделов ЛЖ [3].

ЭКГ предикторы реперфузии

Патогенетическая терапия ОИМ преследует цель – восстановление кровотока в пораженной артерии. Отсутствие восстановления кровотока (реперфузии) является наиболее мощным предиктором развития систолической дисфункции ЛЖ и риска смерти после ОИМ. В случае отсутствия реперфузии 30-дневная смертность может достигать 15% [14]. В свою очередь, разрешение подъема сегмента ST является индикатором улучшения краткосрочного (30 дневного) и долгосрочного (однолетнего) прогноза [5]. Оценка разрешения сегмента ST также полезна для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения пациента.

Отсутствие разрешения сегмента ST в течение первых 90-120 минут после введения тромболитика должно служить причиной к рассмотрению вопроса о проведении ангиопластики. Специфичным маркером произошедшей реперфузии считается сокращение подъема сегмента ST более 50-70% в отведении с максимальным подъемом, что связано с наиболее благоприятным дальнейшим прогнозом. В то же время рядом авторов предлагается критерий 50% снижения подъема сегмента ST через 60 минут от реперфузионной терапии как предиктор хорошего прогноза у лиц с ОИМ [13]. Учитывая то, что максимальный эффект от последующей после тромболизиса ангиопластики достигается не позднее 6-8 часов от начала клиники ОИМ [14], сокращение срока оценки реперфузии имеет под собой веские основания.

Другие ЭКГ маркеры реперфузии включают инверсию зубца Т в течение четырех часов от начала ОИМ. Инверсия зубца Т, которая происходит в течение первых часов от реперфузионной терапии, является высоко специфичным признаком восстановления кровотока. Инверсия зубца Т, которая развивается более чем через четыре часа, связана с закономерной ЭКГ динамикой при ОИМ и не указывает на восстановление кровотока. Ускоренный идиовентрикулярный ритм 60-120 уд/мин, поздние, парные, желудочковые экстрасистолы также являются высоко специфичным маркером реперфузии. Эти ритмы считаются не опасными и, как правило, не требуют назначения антиаритмической терапии. Полиморфная желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков также может быть связана с реперфузией, однако является редкой и чаще следствие сохраняющейся коронарной окклюзии.

Заключение

В современную эру бурного развития новых технологий, несмотря на почти вековую историю применения ЭКГ в диагностике ОИМ [3], эта методика является надежным методом диагностики, доступным для всех без исключения учреждений здравоохранения.

Литература

1. Сыркин А.Л. Инфаркт миокарда. Москва. МИА. 1998.

2. де Луна А.Б. Руководство по клинической ЭКГ. М. «Медицина». 1993.

3. Костюк Ф.Ф. Инфаркт миокарда. Красноярск, 1993.

4. Edhouse J., Brady W.J., Morris F. ABC of clinical electrocardiography. Acute myocardial infarction. Part I. Clinical review. BMJ, 2002; 324:831-834.

5. Zimetbaum P. J., Josephson M.E. Use of the Electrocardiogram in Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med, 2003; 348: 933-940.

6. Zimetbaum P., Krishnan S., Gold A., et al. Usefulness of ST – segment elevation in lead III exceeding that of lead II for identifying the location of the totally occluded coronary artery in inferior wall myocardial infarction. Am J Cardiol, 1998; 81: 918-919.

7. Herz I., Assali A.R., Adler Y., et al. New electrocardiographic criteria for predicting either the right or left circumflex artery as the culprit coronary artery in inferior wall acute myocardial infarction. Am J Cardiol, 1997; 80: 1343-1345.

8. Engelen D.J., Gorgels A.P., Cheriex E.C., et al. Value of the electrocardiogram in localizing the occlusion site in the left anterior descending coronary artery in acute anterior myocardial infarction. J Am Coll Cardiol, 1999; 34: 389-395.

9. Antman Е.М., et al. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction – Executive Summary. Circulation, 2004; 110: 588-636.

10. The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee. Myocardial infarction redefined – a consensus document of the joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology committee for the redefinition of myocardial infarction. Eur Heart J, 2000; 21: 150-13.

11. Maisch В., et al. Guidelines on the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases Executive Summary. The Task Force on the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. Eur Heart J, 2004; 25(7): 587-610.

12. Mill M.R., Wilcox B.R., Anderson R.H. Surgical Anatomy of the Heart. Cardiac Surgery in the Adult. New York: McGraw-Hill, 2003: 3152.

13. Johanson P., Jernberg Т., Gunnarsson G., et al. Prognostic value of ST-segment resolution – when and what to measure. Eur Heart J, 2003; 24(4): 337-345.

14. Belder M.A. Acute myocardial infarction: failed thrombolysis. Heart, 2001;85: 104-112.

15. Martin T.N., Dargie Н. Silent right ventricular myocardial infarction: the Q wave never lies. Heart, 2004; 90: 1002.

По материалам журнала «Первая краевая»

Читайте на эту тему:

Физическая активность после инфаркта миокарда

На портале открылся личный кабинет врача эндокринолога Осетровой Натальи Борисовны

Posted on by GlavVrach

Осетрова Наталья Борисовна окончила Красноярский медицинский институт. С 1988 года является сотрудником кафедры внутренних болезней № 2 с курсом ПО Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого. В 1995 году защитила кандидатскую диссертацию по теме: «Эффективность эндоваскулярного облучения крови светом гелий-неонового лазера у больных сахарным диабетом и диабетической нефропатией». Автор 60 публикаций, 5 рационализаторских предложений, 1 патента на изобретение. Неоднократно выступала с докладами на ведущих в области эндокринологии Российских конгрессах.
На кафедре является ответственным куратором за цикл эндокринологии, читаю лекции студентам и врачам эндокринологам, обучающимся на курсе эндокринологии ИПО. С 1997 года — доцент кафедры. Врач — высшей категории по терапии, эндокринологии. В настоящее время занимается изучением особенностей артериальной гипертонии у больных сахарным диабетом 2 типа.

Консультация врача эндокринолога

Новогоднее меню для худеющих

Posted on by GlavVrach

Все спрашивают: а что я буду есть на Новый год? Если бы я была на средиземноморской диете, пожалуй бы, сделала салат из вареной спаржи с яйцом, заправленный несладким безкалорийным йогуртом, потом накрутила бы роллы и суси (калифорнийские, филадельфия, сасими со слабосоленой семгой и огурцами), пила бы свежевыжатый сок, потом зеленый чай с ложечкой меда… Но мой муж как услышал это, сразу сказал:
— Ты чего? Аппетит хочешь нам испортить? Будешь как все!
Пришлось согласиться.

Единственное требование, которое я попросила и на которое муж, скрепя, но согласился, — чтобы не было майонеза на столе!!! Потому что сколько мы его едим, не замечая, сколько наша бедная печень, такая милая и простая золушка, должна обработать и взять огонь на себя… А сколько жира в нем… Ужас!

Поэтому решили сделать салат из кукурузы с обжаренными в растительном масле грибами (шампиньоны или лисички — без разницы) и луком. На горячее — рыба семга с большим количеством салата (листьями), мужу еще курицу (он на рыбе далеко не поплывет:)), ну и торт (не мне), а вот мне можно любимых конфет две штуки в честь праздника. И много, много фруктов!

Но к празднику желудка я постараюсь подготовиться заранее. Вначале передвину свой завтрак на полдень. Поем любимой овсянки на воде. 

Говорят, что с 4 до 12 часов организм, чистится от шлаков. Так что лучше его не перегружать. Зато можно есть фрукты и пить свежевыжатые соки.

На ужин сделаю овощной салат (люблю заправлять салаты бальзамическим уксусом, ложкой масла оливкового и соком лимона), снова с кашей или просто с белком (курицей) овощные салаты. С растительным маслом надо осторожнее. Две ложки растительного масла (это всего 10 г) — и салат перестает быть диетическим. Простая арифметика: если в 100 г растительного масла — 90 г жира, то в 10 г его оказывается 9 г. А это 1/3 разрешенной нам дневной нормы жиров.

Если уж вы точно решили не поправляться ни на грамусечку, тогда для теста и молочных соусов выбираем молоко 0,5% жирности. Из салатов исключаем желтки — в белках жира меньше. Отказываемся от консервов — в них много соли, которая задерживает в организме воду, дает отечность и лишний вес. Вечный атрибут праздника — салат «Оливье», который диетологи не одобряют из-за несовместимости продуктов, заправляем соевым фитомайонезом или низкокалорийным, животного происхождения. Из мясного выбираем индейку (не случайно некоторые кухни мира ставят ее во главу рождественского стола) или курицу, так как белое мясо менее калорийно, чем темное.

Праздничный стол могут украсить низкокалорийные щука и треска. Если вы, конечно, ас в их приготовлении.

В качестве заправки к горячим блюдам подойдут овощные соусы, к примеру, «Ткемали». Или томатные соусы со специями (в 100 г томата всего 10 ккал).

Самые низкокалорийные вина — сухие белые (85 Ккал на 100 мл). Водку смешиваем с клюквенным соком или морсом. Тогда калорийность водки (в 100 г пшеничной — 235 Ккал) вдвое уменьшится. Самые калорийные из спиртных напитков — ликеры и бренди. В 100 г этих напитков свыше 350 Ккал. Может, продолжим поднимать тосты под сухое шампанское?

Еще узнала такую хитрость, как наши модели борются с полнотой. Оказывается, с помощью холодной воды. Они регулярно пьют ледяную воду. Организм тратит 40 Ккал, чтобы согреться после стакана такой водички. Если ежедневно выпивать по 1,5 литра, то получится хорошая топка для сжигания калорий. Главное, не переусердствовать и не слечь с ангиной (ой, это про меня. Двойная доза ангины за полгода!).

Я предпочитаю вместо воды, такого аскетического способа, ПОТАНЦЕВАТЬ! Не засиживаться! Пойти по гостям, но не с тем, чтобы снова сесть за стол, а, наоборот, вытащить захмелевших друзей на свежий воздух, чтобы с ними покататься на горках, попрыгать, посмеяться… погулять!

Я думаю, что главное — это веселое, новогоднее настроение, а не то, будет ли на вашем столе сырокопченая колбаса или буженина…

Всех с Новым годом!

Ветрянка – как лечить?

Posted on by GlavVrach

Ветряной оспой (ветрянка) болеют дети чаще младшего возраста, редко заболевают и взрослые. Это высоко контагиозное заболевание, особенно впервые дни, когда вирус выделяется с кожи и слизистой дыхательных путей. Рассмотрим симптомы, диагностку и лечение ветрянки (ветряной оспы).


Возбудителем ветряной оспы является ДНК-содержащий вирус из группы герпес Herpesvirus varicella-zoster.

Путь передачи ветрянки воздушно-капельный, входными воротами для инфекции служит слизистая дыхательных путей. Контактный и другие пути исключены, так как в окружающей среде вирус нестоек и быстро погибает.

Инкубационный период ветрчнки (втеряной оспы) длится 16-18 дней. В детском возрасте инфекция обычно протекает легко без осложнений, у взрослых, напротив, течение заболевания более тяжелое, нередки осложнения. Больной ветрянкой заразен для окружающих за 2-3 дня до появления сыпи и через 5 дней после появления последнего пузырька. На всё это время всякие контакты здоровых не болевших ветрянкой детей с больным запрещаются, так как вероятность заразиться ветряной оспой крайне велика. Не болевшие дети, бывшие в контакте с заболевшим, подвергаются карантину или разобщению сроком на 21 сутки, если точно установлен день контакта, детей изолируют с 11 суток после контакта по 21.

Симптомы ветрянки

Продромальный период ветрянки в основном наблюдается у взрослых, его характеризуют следующие симптомы: головная боль, лихорадка, боль в горле, у детей встречается редко. На фоне полного здоровья ребенка резко поднимается температура до 38 градусов и появляется сыпь. Сыпь при ветрянке представлена папулами красного цвета размером 2-4 мм, которые спустя 5-6 часов превращаются в тонкостенные пузырьки с прозрачным содержимым. «Капли росы на лепестках розы» – типичный симптом ветряной оспы. На следующие сутки содержимое пузырьков мутнеет. Сыпь и пузырьки сопровождаются сильным зудом. Через 2 дня пузырьки изъявляются, выбрасывая миллиарды вирусных частиц в окружающее пространство. На месте пузырьков образуются светло-коричневые корочки, которые через 6-8 дней отпадают, не оставляя и следа.

Сыпь в первую очередь появляется на теле на внутренних поверхностях бедер, затем переходит на лицо, волосистую часть головы. Большее количество сыпи находится на туловище, на конечностях сыпи меньше, она локализуется главным образом на сгибательных поверхностях и кожных складках. Высыпания при ветрянке обычно происходят не одновременно, а как бы толчками в течение 2-5 дней. Вследствие быстрого изменения каждого пузырька на одном участке тела можно видеть их в разных стадиях развития — от пятна до корочки. В последние дни высыпания элементы сыпи становятся более мелкими. У детей в раннем возрасте, одновременно или за несколько часов, на коже может появиться продромальная сыпь.

Ветряная оспа может протекать при нормальной или субфебрильной температуре, но чаще наблюдается лихорадка в пределах 38-38,5.

Осложнения при ветряной оспе

Осложнения при ветряной оспе (ветрянке), обусловленные непосредственно вирусом, редки, к ним относятся развитие крупа, пневмонии, нефрита, энцефалита, серозного менингита. Чаще осложнения вызваны присоединением гнойничковой инфекции (стафилококка, стрептококка, пневмококка), что приводит к образованию гнойничков, абсцессов, лимфаденитов, а у детей первых лет жизни развиваются отиты и пневмонии.

Лечение ветрянки

Этиотропного лечения ветрянки (ветряной оспы) нет. Лечение симптоматическое. Больному ребенку прописывается постельный режим в течение периода высыпания. Тщательный гигиенический уход за больным во избежание вторичного инфицирования. Ежедневная смена постельного и нательного белья больного. Элементы высыпания рекомендуется смазывать 1% спиртового раствора бриллиантового зеленого, он способствует быстрому подсыханию элементов, уменьшает зуд.

Профилактика ветряной оспы

Профилактика ветряной оспы заключается в изоляции больного до пятого дня после появления последних элементов сыпи. После изоляции больного помещение тщательно многократно проветривается, кварцуется. Дети, контактировавшие с больным, подлежат карантину с 11 по 21 день контакта. Усиливается контроль над детьми, не болевшими ветряной оспой, новых детей в группу не принимают до окончания карантина (в течение 21 дня после последнего случая ветрянки).

Задать вопрос педиатру. Онлайн. Бесплатно

                                 ЗАДАТЬ ВОПРОС

Воспоминания. Распоряжение на арест поляков

Posted on by GlavVrach

Продолжение личностно-биографического повествования «Ровесница лихого века», Т.П. Сизых

Предыдущая часть

Следующая часть

Cодержание книги

Согласно дела № 67 на кадрового сотрудника НКВД нашего края, из опроса подсудимого и свидетелей выясняется вся гнусность их деятельности, направленная на лишение свободы и даже жизни на основании доноса или просто составленных списков по национальному признаку, или если офицер, фельдфебель, да служил в армии Колчака, если труженик крестьянин-то кулак, бывший офицер, дворянин и так далее.

Осужденным оказался Анастасенко – лейтенант госбезопасности, начальник XI отдела Красноярского края, который получал распоряжения начальника управления НКВД составить списки на аресты без каких-либо материалов (то есть без доноса – Т. П.), доказывающих их вину, дабы обвинить их в антисоветской агитации, контрреволюционной деятельности, в частности на работников речного пароходства и управления связи г. Красноярска.

Затем он согласно им же составленных списков должен был арестовать всех поляков, эстонцев, латышей и лиц другой национальности, также без какой-либо вины и даже без доносов. При этом предлагалось приписывать им шпионаж польско-националистический против Советского государства. Как показал Анастасенко: «На арест поляков дал распоряжение начальнику УНКВД сам первый секретарь крайкома партии Соболев».

Вот таким образом и был взят Алексей Петрович Бранчевский, просто по распоряжению секретаря крайкома партии. Его как будто метлой смели, лишь потому, что у него фамилия была польская, с суффиксом «ский», хотя по документам являлся русским.

Так, Анастасенко, бездумно подчиняясь распоряжению начальника УНКВД, арестовал 105 человек, из них только 20 (19 %) имели санкцию прокурора на арест (?!). А Севрюков арестовал на железной дороге сто человек. Офицер госбезопасности Анастасенко цифру 105 оспаривает на суде и называет цифру им арестованных лишь 95 (!). Далее он считал, что 53 человека имели по 2–5 доносов (показаний), при этом без конкретных фактов доказательства их вины. Двое из пароходства были арестованы за то, что, ремонтируя пароход, они оставили гайки и болты в машинном отделении, и поэтому они были обвинены во вредительстве. Другой был арестован за то, что прибыл из-за кордона (из-за границы), поэтому был объявлен шпионом. Была арестована одна сотрудница, так как доносивший всего лишь увидел у нее в руках визитку от японского офицера – ее тут же объявили шпионкой, работающий в пользу Японии. Если исключали из рядов коммунистической партии, тут же таковой обвинялся в контрреволюционной деятельности, арестовывался и осуждался тройкой Военной коллегии. А если авария на судне, пожар или на порогах судно затонуло, тут тем более приклеивался ярлык вредительства и контрреволюционные деяния.

Как сам подсудимый Анастасенко свидетельствовал, что он как начальник XI отдела НКВД давал визы, то есть свое согласие на арест. Например, на список в 14 человек, даже не удосужившись проверить, имеется ли на них какой-либо материал (имеется в виду доказательная база или хотя бы донос) об их контрреволюционной деятельности. В этом он признает свою вину. Так, в затоне была арестована целая группа по доносу, пройдет не один год, и вина с них будет снята. Кто чудом остался живым, были освобождены. И в этом Анастасенко также признает свою вину, «что не проверил поступивший ко мне материал, произвел их арест». То есть он его просто не прочитал, вот так просто вершились дела репрессированных.

«Причиной визирования списков им на арест он объясняет большой оперативной работой, нужно было в 1937 и 1938 гг. большое число лиц арестовать. Времени не хватало на оформление их дел» (?!).

«Заместитель начальника госпароходства Гавриленко был арестован Анастасенко за то, что на пароходе «Партиец» он подобрал команду из кулаков…» Кто-то жил в Японии, кто-то в Китае, Румынии, тогда этого было достаточно для ареста и осуждения, даже для высшей меры наказания. Еще пример: «Юшков – кулак, мы получили донесение (донос), что по его вине были сорваны погрузочные работы в красноярском порту, поэтому он был арестован». Голословные обвинения, ничем не аргументированные, являлись основанием для ареста  и расстрела.

Было отдельное распоряжение начальника УНКВД КК о составлении списков на арест харбинцев, как и поляков и т. д. «Все распоряжения давались изустно?! По этим спискам проводились аресты, не имея компрометирующих материалов». А ведь Алексей Петрович Бранчевский служил в Русско-японскую войну машинистом в Харбине, был демобилизован в 1906 году, да еще носил фамилию польскую. Это и явилось обвиняющими фактами для безумных энкавэдэшников для его ареста.

Как свидетельствует подсудимый Анастасенко: «Мне представляют обвинение в том, что я производил аресты по спискам, по этому вопросу я даю показания».

«Бывший начальник УНКВД мне предложил составить списки на поляков, вернувшихся из Польши после 1928 г., которых следовало всех арестовать. Начальник объяснил мне, что скоро должны начаться военные действия и эти люди могут проводить диверсии, я это все передал начальникам отделений, после чего мы составили список на 49 человек, из которых на 26 человек была указана только национальность. Я с этим списком пошел к начальнику УНКВД и доложил ему, что никакого компрометирующего материала на них нет. Он этот список просмотрел и нескольких приказал арестовать, при этом сделал на списке пометки». Далее Анастасенко, оправдываясь, указывает, что «из 49, 21 человека из списка он не арестовал».

Такое распоряжение начальник УНКВД Булычев дал и II транспортному отделению НКВД железной дороги. В результате на основании только польской фамилии А. П. Бранчевский был арестован и осужден. А ведь было распоряжение арестовать, кто поляк по нации, а не по фамилии. Кроме того, должны были арестовать только тех поляков, кто прибыл в Россию после 1928 года. А. П. Бранчевский же жил в Красноярске и трудился машинистом паровоза с 1906 года. Однако это уже детали, тонкости, до них ли было дело, когда план нужно было выполнять.

Оказывается, можно было не выполнять устное распоряжение начальника УНКВД. Анастасенко показывает, что его обязали составить подробные списки на арест также эстонцев и латышей, таковых было 14. Однако он из них ни одного не арестовал, так как он сам свидетельствует «на них не имелось никакого компрометирующего материала», как и на А. П. Бранчевского, а его без доказательной базы и вины арестовали. Получается, работал не думая, а по принципу, как всегда.

Интересно одно из свидетельств подсудимого в отношении лиц, имеющих высшее образование. Он указывает: «Архангельский белый офицер, на которого они имели два донесения (доноса), будто он антисоциалистически настроен и он, по распоряжению начальника УНКВД, был арестован, а когда я стал подписывать обвинительное заключение, увидел, что он имеет высшее образование, поэтому его на тройку пустить было нельзя, и мы начали материал переделывать в суд. В результате он без санкций прокурора просидел 4 месяца.

Как видим, людей арестовывали без санкций прокурора. Оказывается, имеющих высшее образование нужно было их судьбу решать не с кондачка, а через суд и тройку Военного трибунала войск НКВД. Ведь тройка ВТВ НКВД подчинялась тоже госбезопасности. Таким образом, все дела по спискам, составленным по национальному признаку на безвинных людей, решались от ареста до расстрела внутри одной системы НКВД. Никакого контроля за действием этой системы не было, даже контроля тройки, в чем убедимся позже.

Проанализировав 1302 источника информации о репрессированных по «Книге памяти жертв…» на одну букву «Г», установлено, что было арестовано лиц с высшим образованием 2,5 %, со средним – 8,2 %, а из всех рассмотренных было грамотных 62 %. Неграмотных – 4,19 %. У остальных 23,1 % репрессированных не было указано что-либо о полученном ими образовании или отсутствии такового. О чем свидетельствуют аресты всех врачей, фармацевтов Красноярского военного госпиталя и краевого отдела здравоохранения (2004, Т. I и 2005, Т. II). Как видим, с высшим образованием арестовали тоже, хотя эта прослойка населения в 20–30-е годы в России была маленькой.

Видимо, было распоряжение на охрану этой категории людей. Поскольку в крае число специалистов с высшим образование в 20–30 годы было очень невелико, а потребность государства в них, наоборот, была очень большая.

Из круга друзей Надежды Алексеевны Бранчевской были репрессированы с высшим образованием врачи Ширшов Александр Викторович (Васильевич). Родился он в 1887 году в Уфимской губернии, русский, в 1922 году окончил медицинский факультет Томского университета. Врач-инфекционист. 1922–1926, 1935–1937 гг. руководил здравоохранением Енисейской губернии и Красноярского края. На момент ареста трудился заведующим крайздравотделом в городе Красноярске. Арестован был 5 ноября 1937 года в г. Красноярске. Обвинен был в антитеррористической деятельности.

Приговорен 21 июля 1938 года ВС ВК ВС СССР к высшей мере наказания. Расстрелян 21 июля 1938 года в городе Красноярске. Реабилитирован 17 июня 1958 г. ВК ВС СССР (П-9618) («Книга памяти жертв политических репрессий», Красноярск, 2010).

Как видим, его судил ВС ВК ВС СССР – согласно данной аббревиатуре Верховный Совет СССР. И данный суд также был необъективен, так как судил невинных, вынося наказание – расстрел. Однако в 1958 году этот же орган высшей власти его же полностью реабилитировал из-за отсутствия доказательной базы, будто ранее они об этом не ведали, значит, приговаривали, не знакомясь с делом. Никакой логики в действиях энкавэдэшников и ВС ВК ВС СССР увидеть и найти невозможно.

Анастасенко, защищаясь, свидетельствует, что «Оперативным работникам он давал задание, чтобы арестованные показания писали сами, и после этого они передопрашивались прокурором (20 из 105!). Это я делал, чтобы научить работников своего отдела чет ко работать, научить к дисциплине и избежать фальсификации дел» (лукавит, так как сам он списки на невинных поляков, литовцев, эстонцев составлял без визы прокурора – Т. П.).

«Я был убежден, что аппарат у меня работает хорошо и правильно. Поэтому своим работникам я доверял, но они меня сильно подвели». Он также говорит, что «он приводил оперсовещания, на которых особо заострял внимание, чтобы показания не натягивали, предлагал работникам, чтобы они предлагали арестованным показания писать самим».

В деле Алексея Петровича Бранчевского протоколы все оформлены следователем. Написаны им за один присест. Все подписи Бранчевского были подделаны, за исключением одной в конце дела на трехсотой странице.

Даже со слов Анастасенко «на совещаниях начальник не приказывал, не требовал, а предлагал, чтобы показания осужденные сами писали».

Начальник Григорьев Ужурского РОНКВД описал, как воистину велся допрос, как выбивали показания и какими методами и кто писал протоколы. Так что Анастасенко лукавит, изворачивается, выгораживая себя. Григорьев также показал с какой рьяностью работал XI отдел НКВД, возглавляемый Анастасенко, о чем будет ниже изложено.

Анастасенко вменили в вину и то, что он служил в армии Колчака по призыву, хотя и ушел сам к партизанам. Из материалов видно, что офицер госбезопасности Анастасенко сам творил беззаконие, плел сети на ни в чем не повинных, а лишь являющихся поляками, эстонцами. Верша судьбы безвинных, он не заметил, как сам в свои же сети попался. Заигрался.

Он признал свою вину в том, что «были случаи, когда он без достаточных оснований арестовывал граждан, доверяя своим подчиненным». Но он настаивает на том, что он «действительно вскрыл вражеские группы и арестовывал контрреволюционеров, которые были осуждены».

Далее Анастасенко обращает внимание на другие, как он считает, свои  заслуги.

«Я много для советской власти сделал полезного и врагом никогда не был и не буду».

Один из очевидцев по делу Анастасенко свидетельствовал: «За XI отделом арестованных числилось всегда много, потому что арестовывалось помногу, и поэтому допросить всех было невозможно, и некоторые из арестованных более месяца совсем не допрашивались».

Это свидетельство показывает, сколь пристрастно, ретиво и ревниво относился отдел, возглавляемый Анастасенко. Они ведали, что они делали. Не могли не разуметь своих безнравственных, не имеющих оправданий деяний. Могли они мысленно ношу – обвинения, возлагаемую на безвинного человека, примерить по отношению к себе. Стоило им только задуматься, чем это кончится для него и его семьи, возможно, такого размаха террора не было. Его сотрудник отдела Смирнов показал: «Анастасенко настаивал на скорейшем окончании дел» и привел пример. «Так, работник НКВД в течение ночи допрашивал до четырех человек, и все у него признавались, и, по-моему, этим самым давил на нас, чтобы мы на арестованных нажимали, добивались от них признания, в то время как мы не имели никакого

компрометирующего материала о их контрреволюционной деятельности».

Данный сотрудник на вопрос председателя суда показал: «Списки для ареста составлялись по распоряжению Анастасенко и арестовывались по признакам национальности  и эти люди сидели по несколько месяцев, а впоследствии за недоказанностью предъявленного им обвинения в контрреволюционной деятельности освобождались».

Бранчевский А. П. от физического нажима и выбивания признаний был превращен  в глубоко больного человека, без надежды на восстановление здоровья. Он был освобожден через год, а не через несколько месяцев. А ведь день пребывания в руках подобных изверговофицеров, как Анастасенко, годом не перекроешь. Таковых на железнодорожном транспорте претерпевших все муки ада следственного процесса 1937–1939 годов было сто человек, которых арестовал лишь один следователь Севрюков. На суде проведенном в 1956 г. над следователем II транспортного отделения НКВД г. Красноярска Севрюковым, явился лишь один из 100 им репрессированных, остальных уже в живых не было.

Смирнов далее сообщал: «Справки на аресты составляли уполномоченные, которые утверждал Анастасенко и всегда предлагал, что раз сын попа, то нужно прописывать, что занимается антисоветской агитацией, а в отношении националов писалось, что он шпион, и даже было несколько случаев, когда он справки сам направлял. Если какой следователь добивался признания арестованного в его контрреволюционной деятельности, то это ничем не проверялось, а обходилось одним показанием арестованного. Его дела затем посылались на тройку, и человека судили».

Смирнов также констатирует, что «Анастасенко не стремился добывать действительный материал, а выполнял задание начальника УНКВД, чтобы выполнить цифровое задание (задумаемся! – Т. П.), которое давалось по всем отделам. Знаю,  что и остальные отделы под стражей держали людей по одним национальным признакам, а в дальнейшем после суда (Верховного суда) их освобождали». Все выявленные беззаконные деяния офицера госбезопасности Анастасенко, одного из отделов руководителей Красноярского НКВД, ярко показывает все страсти, творящиеся в его душе: корысть, карьеризм, чиноугодничество, гнев, садизм, гордость, тщеславие, зверство и многое, многое другое. Он тешил все свои пороки, так как в НКВД никакого контроля и ответственности за соблюдение законности и прав человека не было. Какое кощунство, а ведь НКВД называли «органом госбезопасности».

Просматривая не все дело А. П. Бранчевского, а всего несколько дозволенных просмотру страниц из них, мы видим все беззакония, творимые следователями. Познав судебные расследования кадрового «деятеля госбезопасности» Анастасенко, оно «полностью раскрыло гнусность дел, творившихся в системе НКВД. До нынешнего дня УФСБ хранит тайны НКВД, не позволяя ознакомиться родственникам полностью с делом и совершенными беззакониями над их отцами, братьями, мужьями. Спрашивается – это, что, тоже относится к госбезопасности, или это относится к охранению чести мундира.

Другой свидетель суда по делу Анастасенко – Попов, сотрудник НКВД, показал: «Первое время работы (с августа 1937) Анастасенко аресты проводил по материалам (по доносам), а потом увлеклись количеством и арестовывали без материалов. Некоторые работники арестованных били, и Анастасенко об этом никому не говорил. Некоторые показания арестованных Анастасенко корректировал сам».

Пазин В. Ф. – начальник III экономического отдела, который работал помощником Анастасенко с 1937 и до его ареста, свидетельствовал: «Когда я начал работать во II отделе, мне бросилось в глаза то, что система арестов была упрощена, и это было по всему управлению; то есть начальник управления предлагал составить списки на националов, кулаков, и по этим спискам производились аресты, несмотря на то, что другого материала (следовательно, даже доноса, не было – Т. П.), уличающего то или иное лицо в его контрреволюционной деятельности, не было, а после ареста начинали выискивать какой-либо материал. Я знаю много случаев, когда Анастасенко некоторым работникам делал замечания на неправильное обращение с заключенными. Виноват ли он в незаконном аресте, я бы сказал, что нет, так как он выполнял распоряжение руководства УНКВД». Начальник УНКВД предлагал делать материалы, несмотря на доказательство о невиновности, доложенные ему Анастасенко.

Вот такова была в 1937 и 1939 годах презумпция невиновности.

Обратим внимание на дату суда – декабрь 1939 года. Дело рассматривалось на той же Военной коллегии СибВО, где вскрылись все ужасы деяний органов государственной безопасности – НКВД, которые открыто и безнаказанно распоряжались жизнью любого человека, превратив арест и убийство невиновного в забаву. Социалистическое государство, «объявившее всему миру и провозглашающее, что оно гуманное государство», где главные постулаты «Свобода, равенство и братство» творили диаметрально противоположное своим лозунгам. Подобные деяния в органах НКВД проходили по всей стране. Вероят но, во главе всей этой компании стояли психически больные люди – Сталин и иже с ним. Известный факт – за диагноз «паронойя», поставленный Сталину, поплатился жизнью академик Бехтерев. При вскрытии трупа Ленина было обнаружено только одно полушарие мозга. Он был однополушарным (Лисичкин «Крестный путь Владыка Луки», 1999). Для однополушарных характерен цинизм, жестокость, кровавая уголовщина.

Дела их были парадоксальны и двойственны. Но почему этому подчинились люди здравого ума? Потому что разрушили православное государство, создали государство атеизма, безбожия, которое подавило все доброе, нравственное в человеке и открыло затвор для темных сил зла. Выпустили джинна с неограниченною свободою страстей, духовных уродов. Вседозволенность НКВД и безнаказанность их преступлений пробуждали чувство животного страха, парализующего человека, в котором жили все народы России. Народ, отличающийся индивидуальностью, духовностью, превратили в толпу, безликую, бездушную массу, подавленную страхом. Разрушили основы Божьего образа человека. В массе уничтожи ли элиту, образованных, высоконравственных, православных, несущих духовное звание, мудрость, доброту, честь, достоинство. У малообразованных, наоборот, будировали, пробуждали все низменные чувства и страсти. Была посеяна идея шпиономании, видеть во всех врага народа. Бог создал человека по подобию и образу своему. Указав «Аз есмь путь, истина и жизнь». И каждому Бог дал свободу выбора идти путем Господа – любви, добра, четко его отличая от зла, или по широкому пути, по которому шли Советы и их руководители. Именно поэтому уничтожался цвет народа – священнослужители, дворяне, купечество, ученые, мыслители, передовое трудовое крестьянство, оболганных и оклеветанных. Уничтожение светлых личностей, святых проповедников позволило пропагандировать путь зла. Большевики-уголовники хорошо понимали, что они делают!

Поэтому черные воронки (хлебовозки, Маруси), легковые «Форды» по ночам совершали свои беззаконные искусственно надуманные, вымышленные деяния – аресты, а затем над арестованными конвейеры – многосуточные допросы с физическими и психическими их истязаниями, побуждая их как можно скорее себя оговорить.

На суде в заключительном слове Анастасенко просит милости и пишет: «Под стражей я просидел один год и два месяца, из них 7 месяцев я сижу в одиночке и за это время очень много передумал и достаточно этим заключением наказан. Кроме того, я потерял много здоровья. Я еще раз повторяю, что я виновен в том, что своим работникам подписывал обвинительные заключения и справки на арест, не проверяя материалов, и в том, что выполнял распоряжение начальника УНКВД арестовывать по одному донесению. Но прошу учесть, что я делал попытки не арестовывать тех, кого предлагал начальник УНКВД арестовать,  а тех, кого арестовал, имел материал, может быть, недостаточный, но все же материал. Кроме того, вскрыл несколько троцкистских и правых организаций, которые прошли на Военной коллегии, и все люди были осуждены». Он просит в конце последнего своего слова на суде «учесть мою долголетнюю работу в органах. Злого умысла у меня не было, я всю свою долголетнюю работу честно работал и прошу дать мне возможность загладить свои проступки честным трудом».

Он называет уничтожение и лишения свободы, ВМН и на 10–15 лет и осуждение без вины людей лишь «своими проступками и честным трудом». Как Чубаров, так и Анастасенко изворачиваются, лгут, перекладывают ответственность на начальника, на подчиненных. А где же личная их ответственность и совесть. Они цепляются за жизнь. Сотрудникам НКВД выносят очень мягкие приговоры. Работникам НКВД вменялось еще обоим обвинение в присвоении государственных средств, и это они тоже называли «честным трудом».

Оказывается, убивая, избивая, осуждая сотни безвинных людей, он это делал, не имея «злого умысла». Читаешь, и не верится, что все эти преступления не дурной сон, а реальность. Как такое могло быть? Покаяться он не мог. Творя зло, он знал и был уверен, что он трудится рука об руку и под прикрытием преступника – начальника НКВД и что их дела останутся безнаказанными. Это их окрыляло. Коммунист был всегда прав, так было в нашей стране и в 20–50-е, 60-е и в 70-е и 80-е годы. Вот только принять мягкое наказание Чубаров на 2,5 года лишения свободы не может, как и Анастасенко на четыре года. Чубаров «хочет и впредь по-большевистски работать на благо социалистической родины».

В «Книге памяти жертв политически репрессированных» мы нашли подтверждение, что донос Чубарова не остался без внимания, люди, им оговоренные, были осуждены. Так, Вишневский Михаил Андреевич родился в 1891 г. в г. Смоленске. Трудился техноруком в Березовской трудколонии. Арестован был 2 ноября 1937 г. сразу, без промедления, после поступившего доноса Чубарова. Обвинен был в контрреволюционной деятельности. Осужден 6 декабря 1937 г. тройкой УНКВД Красноярского края на 10 лет в исправительно-трудовом лагере (ГУЛАГе). В 1956 г. реабилитирован ВТ СибВО (П-4455), то есть вина с него была полностью снята, так как не было объективных доказательств.

Протокол судебного заседания от 4 декабря 1939 г. по обвинению бывшего начальника XI отдела УНКВД Красноярского края лейтенанта госбезопасности Василия Ивановича

Анастасенко, свидетельствует, что он был осужден по ст. 197-7 п. «а» УК РСФСР за грубое нарушение революционной законности, злоупотребление служебными полномочиями и преступно-халатное отношение к своим служебным обязанностям.

Предыдущая часть       Следующая часть

Cодержание книги

Вверх