Школа здоровья «Диабет» Краевой клинической больницы:
Методология, анализ и проблемы
Т.Т.Коновалова, О.В. Боровик, С.А. Догадин
(Краевая клиническая больница, эндокринологическое отделение)
Несмотря на технический прогресс и научные открытия, сделанные в медицине на сегодняшний день, наблюдается значительный рост распространенности хронических заболеваний, которые требуют длительного лечения, в том числе проводимого самими больными. Это относится и к людям, страдающим сахарным диабетом. Но такая самопомощь при хронических заболеваниях возможна лишь в том случае, если больные обучены постоянному контролю за своим заболеванием. Таким образом, у медицинских работников, которые лечат и наблюдают больных с хроническими заболеваниями, появилась дополнительная роль – обучение больных.
Заболевание «Сахарный диабет» – это мировая медицинская и социальная проблема. В мире зарегистрировано более 260 миллионов человек страдающих сахарным диабетом. По официальным данным регистра 2010 года, в России больных сахарным диабетом — 3,3 млн. человек (по неофициальной до 10 млн. человек). В Красноярском крае по данным 2010 года на диспансерном учете по заболеванию состояло 52185 человек, ежегодно выявляется 4000 больных с этой патологией, следовательно, на каждых 200 жителей трое больных диабетом.
Больные диабетом имеют определенные ограничение в активной жизни, меньшие возможности для самореализации, а также раннюю инвалидизацию. Сахарный диабет увеличивает риск развития ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда в 2 раза, патологии почек – в 17 раз, гангрены нижних конечностей – в 20 раз, артериальной гипертензии – в 3 раза. Диабет на первом месте среди причин слепоты, более половины незрячих людей страдают этим заболеванием. Лечение требует огромных расходов, связанных с приемом дорогостоящих препаратов и использованием средств самоконтроля. Несмотря на предпринимаемые усилия медицинской науки и практики, международных организаций, государств и правительств, пока не удается остановить рост этого заболевания.
Обучение больных на сегодняшний день признается во всем мире как основной метод эффективного лечения хронических заболеваний, так как преследует цель профилактической направленности. Диабет, являясь хроническим, неизлечимым заболеванием, требует проведения продолжительного обучения больного.
Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) рассматривает терапевтическое обучение как важнейшее звено лечения всех хронических заболеваний, на базе которого можно успешно применять фармакологические средства. Комплексный подход к рассмотрению вопросов лечения, ухода, профилактики осложнений и ранней реабилитации диктует необходимость рассмотрения его в динамической системе с обратной связью, центральным звеном которой является больной (2).
Обучение больных с сахарным диабетом (СД)- это не просто передача суммы знаний, а формирование мотивации и новых психологических установок с тем, чтобы люди с диабетом смогли взять на себя часть ответственности за лечение своего заболевания, изменить поведение в отношении заболевания. Достижение стойкого улучшения клинико-метаболических показателей, уменьшение риска развития и прогрессирования осложнений СД, улучшение качества жизни пациентов, сокращение расходов медицинских учреждений, личных расходов больных и общества в целом на лечение осложнений (2).
При постановке диагноза СД у человека возникает стресс и страх перед болезнью, восприятие диабета, как непреодолимой жизненной преграды, порой это приводит к капитуляции перед болезнью, происходит отказ от преодоления болезни, общее снижение мотивации, жизненных интересов, целей, планов, нарушение контроля диабета из-за разочарования в жизни и ощущения бессмысленности лечения. В школе здоровья «Диабет» обучение происходит не только для того, как жить с заболеванием, но и как преодолеть психологические трудности.
В России первые школы были созданы в 90-ые годы в Москве. Школа здоровья «Диабет» в Краевой клинической больнице была создана в декабре 2001года на базе эндокринологического отделения благодаря инициативе Г.П. Лака, которая проводила занятия до апреля 2005г. С 2003 года по настоящее время проводятся занятия Т.Т. Коноваловой. Школа «Диабет» представляет собой кабинет, оснащенный наглядными и учебно-методическими пособиями, плакатами, справочной литературой для пациентов (памятки, брошюры), средствами самоконтроля (глюкометрами, тест-полосками), проекционной и видео-аппаратурой, компьютером, телевизором, DVD-плеером, интерактивными картами «Поговорим о диабете», видиофильмами. Кроме этого имеются тонометры, стетоскопы, весы, сантиметровые ленты, таблицы для определения ИМТ. Обучение проводится как индивидуально, так и в группах по 6-12 человек. Группа формируется из больных, находящихся на стационарном лечении в эндокринном отделении ККБ, других отделений: кардиологии, гнойной хиругии, урологии, дневного стационара поликлиники ККБ. Кроме этого обращаются за помощью и консультацией больные из поликлиник города Красноярска по направлению врача эндокринолога. Цикл обучения рассчитан примерно на 5-7 ежедневных занятий.
Обучение проводится по разработанным ВОЗ специальным структурированным программам для школ диабета и утвержденным Минздравом России. Данные программы обучения включают следующие темы занятий, но при этом не являются чем-то стабильным и могут меняться в рамках цикла обучения:
- Сахарный диабет как образ жизни;
- Самоконтроль, как профилактика осложнений;
- Правила питания;
- Диета. Хлебная единица;
- Виды инсулинов. Инсулинотерапия;
- Осложнения при сахарном диабете (острые и хронические);
- Физические нагрузки и коррекция доз инсулина;
- Артериальная гипертония и ИБС.
Групповое обучение базируется на совместном обсуждении с больными основных теоретических вопросов лечения диабета с анализом понимания и усвоения и обязательным практическим тренингом (тестирование, решение ситуационных задач, игры). На занятиях используется интерактивный метод обучения. Данный метод позволяет обмениваться информацией, помогает больному лучше воспринимать новые знания о болезни, а также наличие «обратной связи» позволяет корректировать программу в соответствии с их потребностями. Обучающиеся больные воспринимают и усваивают материал не сразу и не навсегда, поэтому на каждом занятии присутствует повторение и закрепление пройденного материала в различных формах. Основная цель и задача обучения замотивировать больных, чтобы последние осознали, что обучение в Школе диабета — это не просто накопление теоретических знаний и полезной информации по диабету, а приобретение практических навыков, использование полученных знаний в практической жизни.
Какие ожидания у больных от посещения занятий в школе «Диабет»?
«…Хочется лучше разобраться в своем состоянии, заболевании; ..интересуют вопросы правильного питания; ..уже обучался, интересуют новые достижения науки, новые методы лечения диабета; ..интересует самоконтроль и заключение, что пройдена «Школа Диабета»; ..очень боюсь перевода на инсулин — хочу знать, что делать, чтобы этого избежать; ..обеспокоен большим количеством смертей от диабета среди окружающих меня людей; ..жду общения; ..меня врач направила к Вам, я не знаю зачем; ..хочу попробывать отказаться от уколов..»
На первом занятии происходит знакомство с членами группы, предлагается расписание занятий, оценивается исходный уровень знаний с помощью опросника. Занятие длится 45-60 минут. Изложение теоретической части обязательно cопровождается презентацией, наглядными пособиями и происходит в форме диалога, который способствует созданию положительной эмоциональной окраски занятия. Активное участие больных диабетом в такой беседе позволяет быстрее понять материал, способствует их заинтересованности на самостоятельный контроль и достижения целей в лечении заболевания.
Большое внимание уделяется закреплению практических навыков у больных. Такие занятия, как » Самоконтроль», «Инсулинотерапия», «Правила питания», «Физические нагрузки» обязательно предусматривают самостоятельную работу больных.
Например, на занятии по самоконтролю больные учатся измерять сахар в крови с помощью глюкометров, применять другие методы экспресс-диагностики (тест-полоски для определения ацетона, микроальбуминурии). При общении с больными, большинство из них проверяют уровень глюкозы в крови 1 раз в месяц в поликлинике перед приемом врача или при наличии глюкометра только натощак. Этого недостаточно для контроля над диабетом и предупреждения осложнений. Без средств самоконтроля невозможно управлять своим диабетом. Естественно это требует определенных денежных затрат, но лечить осложнения и быть инвалидом значительно дороже. По окончании занятий в школе здоровья «Диабет» больные понимали необходимость и значимость контроля сахара крови в домашних повседневных условиях. Особенно хочется отметить то, что многие больные в 2007-2009 году приходили на занятия уже с глюкометрами. Отмечается увеличение (почти в 2 раза) количества глюкометров среди больных обоих типов СД с 35-50% в 2007г. до 70-75% в 2009г. Полагаем, что это связано с тем, что появилась возможность часть тест полосок к глюкометрам получать по рецептам бесплатно.
На занятиях всем обязательно выдаются «дневники самоконтроля», проговариваются правила их ведения, проверяется их заполнение в последующие дни. Ведение дневника самоконтроля больным диабетом – это необходимая помощь и врачу (сокращается время на приеме на выяснение жалоб и проблем) и самому больному в динамичном наблюдении за заболеванием, его лечении и хороший способ установления взаимопонимания между врачом и пациентом.
На занятии «Инсулинотерапия» обучающие знакомятся со всеми видами инсулина, составляется таблица по продолжительности действия инсулинов, проводиться тренинг по правильной технике инъекций инсулина. С помощью решения ситуационных задач, в которых описываются обычные или необычные житейские обстоятельства, больные учатся изменять режим и дозировку инсулина. Новая методика управления СД – интенсивная инсулинотерапия – основана на поддержании уровня сахара в крови в пределах, максимально близких к норме. Главное преимущество этой методики в том, что она позволяет контролировать диабет самостоятельно. Человек сможет самостоятельно провести анализ крови на сахар, самостоятельно интерпретировать результаты анализа и скорректировать свои дальнейшие действия. Все это позволяет получить максимальную свободу в выборе режима дня, включая питание и физические нагрузки. Таким образом, полноценная жизнь при диабете становится возможной.
В сложных и насыщенных информацией занятиях по теме «Правила питания», которые проводятся в течение 2 дней, используются специальные «микроплакаты» (тарелочки) с изображением различных продуктов и блюд, муляжи фруктов и овощей. Используя их в качестве наглядных пособий, проводятся практические занятия по эквивалентной замене блюд, больные учатся определять количество углеводов в том или ином блюде, используя систему «Хлебных единиц». Подробно оговаривается поведение больного СД за столом в гостях. Больные СД, страдающие избыточным весом, знакомятся с энергетической ценностью продуктов, и основным принципами снижения веса. Уже после 3-4 занятия у больных значительно улучшались показатели сахара крови, которые определялись с помощью глюкометров во время занятий и в эндокринном отделении по гликемическому профилю.
На занятии по теме «Осложнения диабета» подробно обсуждаются вопросы профилактики сосудистых осложнений. Особое внимание уделяется правилам ухода за ногами, т.к. практика подтверждает, что проблемы возникают из-за не своевременной информированности больных в этом вопросе, поздней обращаемости, а последствия очень серьезные, которые в итоге приводят к гангрене и ампутации конечности. Такие осложнения как диабетическая ретинопатия встречается в 90% случаев, диабетическая нефропатия в 25-70%, диабетическая нейропатия в 30-60%, микро- макроангиопатии (гангрена нижних конечностей, инфаркт миокарда и нарушения мозгового кровобращения) в 25-50%. При этом, для многих заболеваний СД является «фоновой» или «конкурирующей» патологией, увеличивающей риск неблагоприятного течения и исхода заболевания (например, туберкулез, гнойные инфекции). Прорабатываются подробно вопросы поведения пациентов при возникновении острых осложнений диабета (неотложных состояний) по профилактике и принятию доврачебных мер при развитии гипогликемических состояний или при угрозе кетоацидоза. Заключительное занятие проводится в форме дискуссии. Обученные больные отвечают на контрольный тест, если есть неверные ответы, они корректируются и объясняются еще раз. И еще раз подчеркивается, что единственно эффективной мерой по предупреждению диабетических осложнений является поддержание нормального уровня содержания сахара в крови. Гарантия успеха лечения – регулярный самоконтроль.
По результатам анализа работы школы здоровья «Диабет» за 9 лет проведено двухчасовых занятий 968, что составило 1936 часов, обучено 1273 больных, из них жителей края 759 человек, из Красноярска – 514. При этом с диабе-том типа 1 — 629 больных (мужчин -57,66%, женщин – 42,46%), с диабетом типа 2 – 644 больных ( мужчин – 42,34%, женщин – 57,54%)(табл.1).
Таблица 1
Характеристика больных диабетом, прошедших обучение
в школе здоровья «Диабет» в 2001-2010 гг.
|
Параметры
|
СД 1 тип
|
СД 2 тип
|
|
абс
|
%
|
абс
|
%
|
|
Количество больных (n=1273)
|
629
|
49,41
|
644
|
50,59
|
|
Мужчины (n=411)
|
237
|
57,66
|
174
|
42,34
|
|
Женщины(n=862)
|
366
|
42,46
|
496
|
57,54
|
|
Районы края (n=759)
|
420
|
55,34
|
339
|
44,66
|
|
Г. Красноярск (n=514)
|
219
|
42,61
|
295
|
57,39
|
|
Уровень знаний до занятий (%)
|
0 — 40%
|
0 — 30%
|
|
Уровень знаний после занятий (%)
|
45-80%
|
40 – 70%
|
|
Возраст пациентов
|
18-45 (Мср. =32,3)
|
40 –69 (Мср.=55)
|
|
Наличие глюкометров (%)
|
73%
|
48,6%
|
По результатам оценки уровня усвоения знаний исходных, так и полученных в ходе занятий выявлено, что исходный уровень знаний при СД типа 1 составил у слушателей в среднем от 0 до 40% (табл.1). При СД типа 2 – от 0 до 30%. По окончании занятий уровень знаний у них возрастал: СД типа 1 до 45-80%, СД типа 2 – от 40-50%. Эти данные зависели от возраста больного, от продолжительности заболевания (впервые выявленный или 10-20 лет), от мотивации больного и стремления узнать о заболевании.
Обучение проходят больные с впервые выявленным диабетом (15,7-14,1%), основное количество обучающихся от года до 10 лет (до 60%), больные диабетом со стажем от 11 до 25 лет (около 20%). Им также необходимо обучение, так как зачастую они имеют устарелые представления о заболевании или вообще никаких, что особенно печально, так как это уже отразилось на течении болезни и развитии осложнений.
За последние 2 года у больных с диабетом отмечается рост интереса к получению знаний о своем заболевании, повышается мотивация. Основное количество больных пришедших на школу посещали занятия впервые 66,96% больных с СД типа 1 и 75,13% с СД типа 2. Количество больных, которые посещали занятия в школах дважды – при СД типа 1- 24,64% и СД типа 2 — 19,72%, однако посещений более 3 раз за время болезни очень низок от 0,4-3%. Хотя по современным представлениям необходимо обновлять знания в школе «Диабет» 1 раз в 3-6 месяцев.
Одна из основных целей работы школы «Диабет» является повышение качества и эффективности обучения пациентов. Больные проходят обучение в школе ККБ во время стационарного лечения. Зачастую, это единственная их возможность повысить уровень знаний о диабете, т.к. многие из них живут в отдаленных городах и поселках края и не в состоянии добраться до районной больницы или поликлиники для посещения занятий, если таковые проводятся. Часто они остаются один на один со своей болезнью. Пожилые люди являются, чуть ли не половиной моих «учеников». Как правило, это люди с низкой способностью к обучению. У многих плохая память, проблемы со зрением, они тяжело воспринимают информацию на слух. Для большей эффективности проводимого обучения используются чаще наглядные пособия (слайды, видеофильмы), чтобы более активно задействовать не только слуховую, но и зрительную память пациентов.
С декабря 2008 года внедрена программа обучения с использованием интерактивных карт больных с СД типа 2 (время для проведения одного занятия: 1-2 часа, число участников: 3-10 человек). Данный способ обучения позволяет усилить восприятие, усвоение новой информации и закрепления знаний о диабете, так как используются следующие компоненты: когнитивный компонент, эмоциональный компонент, практическая активность, проводится обмен опытом в преодолении различных жизненных трудностей. При проведении занятий необходимые материалы: помещение, обучающий комплект (методическое руководство, 4 иллюстрированные карты, карточки с темами для обсуждения, карточки с целевыми значениями). Роль обучающего врача состоит в создании атмосферы доверия и сотрудничества, организация групповой дискуссии значимых вопросов, активное вовлечение в работу всех участников группы.
К сожалению, проведение очных школ в Красноярске и крае ограничено из-за нехватки кадров (врачей эндокринологов), так как обучение пациента – эта целая наука, которая требует от врача знания в области диабетологии, психологии, и педагогике. И в настоящее время проведение занятий школы «Диабет» проводятся в заочной форме. Благодаря Интернету у людей имеется возможность в любое и удобное для них время посетить сайт «Сибирского медицинского портала» и изучить презентации занятий школы здоровья «Диабет» http://www.sibmedport.ru/school.php , задать вопросы врачам эндокринологам и другим специалистам медицины по возникающим проблемам здоровья в любое время.
Доказано, что только состояние нормогликемии может помочь предотвратить возникновение диабетических осложнений. Обучение является краеугольным камнем терапевтического успеха наряду с правилами питания, медикаментозным лечением. Важно и больным с диабетом осознать свое нынешнее положение и необходимость в собственном ежедневном контроле за диабетом. Обучение больных грамотному самоконтролю заболевания при тесной взаимосвязи с лечащим врачом имеет огромное практическое значение, является элементом улучшения диабетологической службы, которые будут обеспечивать обучение больных с СД. Улучшение качества самопомощи может стать реальной профилактикой острых и отдаленных осложнений, что в свою очередь приведет к уменьшению материальных затрат на стационарное лечение и будет выгодно как для больного, так и для государства.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- О.М. Двойнишникова, Е.В. Суркова, М.Ю. Дробижев, М.Б. Анциферов. Факторы эффективности обучения больных сахарным диабетом// Проблемы эндокринологии.- 2003г, №5, С.51-55.
- Терапевтическое обучение больных. Программы непрерывного обучения для работников здравоохранения в области профилактики хронических заболеваний. Отчет рабочей группы ВОЗ.-М., 2001.
- Обучение больных сахарным диабетом/Дедов И.И., Анциферов М.Б., Галстян Г.Р. и др..-М.,1999.
- И.В.Глинкина, Т.И. Романцова, О.В. Роик. Обучение больных сахарным диабетом второго типа/ Лечащий врач,-2001,№9, С.10-15
- «Введение в диабетологию» (Руководство для врачей)-Москва, 1998, Издательство «Берег»
Так рано физиотерапию стали подключать с 2008 года, когда минздрав внедрил новый федеральный проект по лечению инсультных больных. В реабилитации этих пациентов каждый день на вес золота. Чтобы не упустить время и максимально восстановить функции организма, работает целая бригада специалистов: неврологи, физиотерапевты, логопеды и др. «Наша задача – вернуть человека к нормальной жизни, помочь снова выйти на работу или хотя бы самому за собой ухаживать, – продолжает Елена Белезяк. – Не скрою: люди после инсульта – довольно сложные пациенты. Прихожу к ним в неврологию по несколько раз в день: осматриваю, опрашиваю, делаю назначения и обязательно подбадриваю. Ведь инсульт – еще и тяжелый психологический удар для больного. Поэтому у нас в штате есть психологи. Они помогают пациентам и их родственникам преодолеть стресс, мотивируют на выздоровление».
